HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN (HTIC)

Definiii

STROKE-UL: dezvoltarea rapid a unor semne clinice de

perturbare focal (sau global) a unor funcii cerebrale, ce
simptome care dureaz 24 de ore sau mai mult, sau care conduc
la moarte fr o alt cauz aparent dect cea de origine
vascular (OMS):
- o ocluzie arterial trombotic sau embolic
- ruperea unei artere n parenchimul cerebral
- ruperea unei artere n spaiul subarahnoidian.
STROKE-UL CUPRINDE:
- infarctul cerebral ischemic i hemoragic
- hemoragia intracerebral
- hemoragia subarahnoidian.

 HTIC este definit prin creterea presiunii hidrostatice a LCR peste 15 mm col Hg.
Valoarea normal a presiunii LCR este aprox. de 10 mm col Hg n poziie culcat (7-15 mm
col Hg)

Coninutul cutiei craniene:

Parenchimul cerebral: 80-85%
Snge + LCR: 20%

LCR = lichid cefalorahidian

LEC = lichid extracelular

 Cutia cranian inextensibil conine masa encefalului, snge i LCR. Orice cretere a unuia
din elementele coninute produce HIC:
o Creterea masei cerebrale: proces expansiv, edem.
o Creterea volumului sanghin cerebral: tromboflebit cerebral, compresiune n
mediastin, vasodilataie.
o Creterea cantitii de LCR: hidrocefalie, prin obstrucia cilor de scurgere a LCR.
Greutatea creierului aprox. egal cu 1,4 kg.
Vasele reprezint 25-30% din volumul total al creierului. Lungimea total a capilarelor
cerebrale este de 650 de km.

Volumul sanghin cerebral (CBV)

CBV depinde de CPP i de autoreglarea diametrului vascular.
- cnd CPP scade se produce vasodilataia arteriolar pentru a menine constant CBF.
- cnd CPP crete se produce constricia arteriolar, scderea CBV i, deci, a ICP.
Vasodilataia cerebral se mai produce n caz de:
- hipoxie (PaO2<50 mmHg)
- PaCO2: ntre valorile PaCO2 = 30-50 mmHg, ntre PaCO2 i CBF este o relaie linear.

LCR-ul
70% - produs n plexurile coroide
30% - intr n ventriculi prin ependim ca lichid extracelular n exces
Rata de producere:
0,35ml/min
20ml/or , cu un turnover zilnic de 5 ori
500ml/zi
Volumul LCR : 150 ml (75 ml n cutia cranian, 75 ml la nivel spinal).

Absorbia prin:
- 80% - granulaiile arahnoidiene (Pachioni)
- 20% - tecile nervilor spinali
- spaiile perivasculare Virchow-Robin

CONCEPTE N NELEGEREA HTIC:

1. Doctrina Monro (1783) i Kellie (1824): suma volumelor intracraniene a sngelui, creierului,
LCR i a altor componente (tumor, hematom) este constant dup fuziunea suturilor i orice
cretere a unui component trebuie s duc la o scdere egal a altui component. Coninutul
intracranian este incompresibil.
2. Aceste volume snt coninute ntr-un container complet nchis, inextensibil.
3. Presiunea este distribuit egal n toat cavitatea intracranian (controversat).

FACTORI CARE AFECTEAZ ICP

Cresc ICP

Scad ICP

Hipercarbia

Hipocapnia

Hipoxia (PaO2<50 mmHg)

Hiperoxia

Epilepsia

Hipotermia

Hipertermia

Barbituricele

Congestia venoas
- presiune intratoracic crescut
- ncrcare cu lichide

MSURAREA HTIC
Unitile de msur pentru presiunea intracranian snt: mm Hg, torr, cm ap i Pascal.
1 mm Hg (torr) = 1,36 cm H2O
1 cm H2O= 0,735 mm Hg (torr)
1 kPa=7,501 torr

CONSECINELE HTIC
1. Angajarea cerebral
Tipuri:
angajarea girusului cincular sub coasa creierului
hernierea uncusului lobului temporal n fanta lui Bichat, comprimnd nervul cranian III i trunchiul
cerebral
hernierea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital datorit unui proces expansiv din fosa
posterioar - duce la compresiune bulbar
hernierea transtentorial n sus a structurilor diencefalice i mezencefalice

Puncia lombar sau drenajul ventricular extern pot provoca o herniere cerebral n caz de HTIC i snt prohibite.

2. Consecine asupra nervului optic

HTIC antreneaz un edem papilar urmat de atrofie optic ireversibil i cecitate.
3. Consecine circulatorii.
HTIC moderat:
Debitul sanghin cerebral este meninut datorit:
i. Creterii TA sistemice
ii. Vasodilataiei arteriolo-capilare cerebrale
HTIC important:
Debitul sanghin cerebral scade i apare ischemia cerebral.

SEMNE CLINICE
1. Semne revelatoare
Cefalea
intermitent
matinal
accentuat de tuse, efort, poziia culcat
rezistent la antalgicele uzuale
Vrsturile
survin fr efort, n jet
amelioreaz temporar cefalea
Tulburri psihice: confuzie, lentoare psihic
Tulburri de contien: obnubilare, com
Tulburri vizuale:
diplopie, prin paralezia nervului cranian VI, uni sau bilateral, fr valoare localizatorie
eclipse vizuale (nceoarea vederii, intermitent)
edem papilar bilateral cu AV normal la debut
fundul de ochi poate fi normal la nou-nscui (suturile se desfac) sau vrstnici (spaii de
rezerv prin atrofia cerebral)

2. Examenul neurologic
Semne de angajare cerebral:
Semne care anun sau nsoesc o angajare cerebral:
o Agravarea tulburrilor de contien
o Tulburri circulatorii: tahicardie, bradicardie +HTA (sindrom Cushing),
hipersudoraie.
o Tulburri respiratorii: polipnee
o Tulburri de termo-coagulare: hipotermie
o Tuburri digestive: sughi, hemoragii digestive prin ulceraii gastrice
o Tulburri de tonus: hipertonie cerebral.
Semne evocatoare de angajare temporal
o Com profund
o Midriaz unilateral cu abolirea reflexului fotomotor i ptoza pleoapei superioare
o Hemiplegie contralateral
o Crize de decebrare

Incizura tentoriului

 Semne evocatoare de angajare amigdalian:

o Cefalee occipital
o Atitudinea de ceremonial a capului
o Crize tonice de fos posterioar: accese de hipertonie a capului i membrelor
inferioare cu obnubilare.

FORME CLINICE

La nou nscut:
Creterea perimetrului cranian
Bombarea fontaneei anterioare
Dilataia venelor capului
Ochi n apus de soare
Lipsa edemului papilar
La copil:

Stagnare sau retard n evoluie

Tulburri de comportament

Dificulti colare

INVESTIGAII PARACLINICE
Radiografia de craniu
Disjuncia suturilor (pn la 5 ani)
Impresiuni digitiforme pe bolta cranian
Modificri ale selei turcice (eroziunea dorsului selar)
Deplasarea epifizei calcificate (la adult), datorit unui proces expansiv supratentorial
CT cerebral arat:
Leziunea care produce efectul de mas (tumor, abces)
Edemul cerebral
Hidrocefalia obstructiv
IRM sau angio-IRM (n absena unei leziuni detectabile prin CT):
Relev o tromboflebit cerebral.

ETIOLOGIA HTIC
1. Tumori cerebrale
HTIC este produs de:
Masa tumoral
Edemul peritumoral
Hidrocefalia intern datorat obstruciei circulaiei LCR
2. Cauze vasculare
Hematomul intracerebral, n special cel din fosa posterioar
Infarct cerebral intins
Hemoragie meningee
Tromboflebit cerebral
3. Cauze traumatice
Hematomul extradural
Hematom subdural acut sau cronic
Contuzia cerebral
Hematom intracerebral post-traumatic

4. Encefalopatia hipertensiv
HTA malign este nsoit de edem cerebral
5. Cauze infecioase
Abces cerebral
Encefalit
Meningit bacterian
6. Hidrocefalia congenital
7. HTIC benign = pseudo tumor celebri
Cauza necunoscut
Frecvena crescut la tinerele obeze
Evolueaz progresiv timp de cteva sptmni
CT/IRM snt normale
PL LCR normal, dar hipertensiv
HTIC benign este un diagnostic de eliminare
8. Alte cauze
Medicamentoase: corticoizi, vitamina A, Negram, Tetraciclin.
Toxice: intoxicaia cu plumb, CO.
Endocrine: hipoparatiroidie, boala Adison.
Insuficiena respiratorie cronic: HTIC se datoreaz vaso-dilataiei care
nsoete hipercapnia.

TRATAMENT

HTIC este o urgen neurochirurgical.

Msuri iniiale
Asigurarea unei ventilaii optime (hipercapnia
o n caz de com: IOT i ventilaie asistat
Asigurarea unei ci venoase
Bilan biologic de baz
Efectuarea unui CT-scan de urgen

VD HTIC):

Msuri generale
Ridicarea capului i corpului la 300
Hiperventilaie pentru a obine pa ,CO2 = 3,5 4 kPa
pa ,O2 > 16 kPa
antipiretice n caz de febr
aport de 1000 cm3/zi (ser fiziologic izotonic)

Tratament antiedematos
Corticoizi
o n caz de tumori sau abcese cerebrale
o Solumedrol 2x120 mg/zi
Provocarea unei diureze osmotice cu Manitol 20%
o 0,5 1 g/kgc n bolus (20 min)
o 0,25-0,5 g/kgc la 6-8 ore, maximum 5 zile
o sub controlul osmolaritii serice ( < 320 mOsmoli /litri)
Diuretice:
o Furosemid 1 fiol de 10 mg x 2/zi
Barbiturice (coma barbituric) ultim resort

Tratament etiologic
Neurochirurgical
o Evacuarea unui hematom
o Rezecia unei tumori, abces
o DVE n caz de HI obstructiv
o DVI n caz de HI congenital
Medical:
o Antihipertensive n encefalopatia hipertensiv
o Antibiotice n caz de meningit bacterian
o Anticoagulante n caz de tromboflebit cerebral
o Anticonvulsivante n caz de epilepsie