Bronsic ?...

ELEMENTE DEFINITORII
Cresterea rezistentei la flux a aerului prin cai

respiratorii

REVERSIBILA
-spontan /
-dupa tratament
Inflamatie -mastocit
-eozinofil
- limfocit/granulocit
Hiperreactivitate bronsica
La bolnav cu accese de dispnee si tuse

ETIOPATOGENIE
FENOMENUL IMUN-ALERGIC

a) alergeni
b) teren (ereditatea)
c) reactii alergice
HIPERREACTIVITATEA TRAHEO-BRONSICA

FACTORI PRECIPITANTI

FENOMENUL IMUN-ALERGIC
a).ALERGENII
SUBSTANTE EXOGENE(mai frecvent)
Inhalati-praf de casa(dermatofagoides)
-polenuri
-profesionali
Ingerati medicamente,alimente
Injectati medicamente ,intepaturi de insecte
SUBSTANTE ENDOGENE fungi=aspergilius
ROLUL DOMINANT ALERGENII INHALATI
CARACTER
PEREN SEZONIER

FENOMENUL IMUN-ALERGIC
b). TERENUL

-atopic
-neatopic

c) . R.ALERGICE

-R.imun-alergica imediada =Tip I

-R.imun-alergica intirziata =Tip III

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
TESTUL DE PROVOCARE BR. NESPECIFICA CU :

HISTAMINA
PD2o VEMS ( 8/11 micrmol) METACOLINA
HISTAMINA
spasm,edem
-difuza
ingustarea lumenului br.
-bilaterala
-calibru mic
REVERSIBILA
ESTE COMUNA AMBELOR CATEG.(extrinsec,intrinsec)

Hiperreactivitatea
bronsica
REDUCERE FEV-1

PD 20=cantitatea de
Histamina/metacolina
capabila sa reduca
VEMS cu 20%

ASTM
MODERAT/
SEVER

ASTM
USOR

NORMAL

FACTORI PRECIPITANTI
1.ALERGENI PROFESIONALI peste 2oo -IgE sau

IgG

- indivizi atopici-dezv.rapid si la doze mai mici

- idiv.neatopici -timp indelungat si doze mai mari
Importanta sistemelor de p r o t e c t i e
2.EFORTUL FIZIC SI AERUL RECE
3.POLUAREA ATMOSFEREI......SO2, ..O3
4.EMOTII
5.DROGURI aspirina....betablocantele

FACT.PRECIPITANTI- triada Vidal

ASPIRINA, ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDICE

+polipoza nazala ...+astm

inhiba metabolizarea ac.arahidonic pe calea
ciclo-oxigenazei
deviind-o
...........
prostag land ine
lipo-oxigenaza
leucotriene

FACT.PRECIPITANTI
BETABLOCANTELE

-Inervatie directa parasimpatica

-actiune simpatica mediata de adrenalina circulanta
asupra recept.beta-2 adrenergici
betablocarea prin propranolol
predominenta
vagala
BRONHOCONSTRICTIE
-RECOMANDABIL beta-1 (inalt)selective

Asthma Triggers
Respiratory
Infections

Irritants

Drugs:
NSAIDS
Beta blockers

Endocrine

Weather changes
Cold air

Airway
Inflammation
Allergens

Environment

Additives

Exercise

Emotion

Bronhoobstructia-tipuri

de reactii alerg.

Tip I =IMEDIAT

VEMS
timp 12o
Tip III=R.TARDIVA
Tip I+III comp.DUAL

4 8 12

2o

12

2o

Tip III+hiperreactivitate
br. exagerata =astm cu brohoobstr.permanenta

Rolul mastocitului Astm alergic

Alergen

REACTIA PRECOCE= degranulare Ma

IgE Mastocit-aflat liber in cai aeriene
eliberare de Histamina= permeabilitatea epit.
-eliberarea subst.anafilaxiei
-Pr-st..
-fact.chemotactic neutrofilic(FCN) Tr-xan. -fact.chemotactic eozinofilic (FCE)
Eo si Neutrofile in l-8 ore-urmate de macrofage
leucotriene =spasm muscular
=atrag neutrofile si Eo
- factor activator plachetar(PAF)
- proteina bazica majora eozinofilica

-Reactii alergice
factor alergic
mastocit
leucotriene
atopie
.................. Cromoglicat
-Eo
DEGRANULARE
F.TARDIVA -Li
-histamina
descuamare ep.-Gr
BETA -2
-FCEo FCN
infiltrate cel.
agonisti
FAZA PRECOCE
bronhospasm
bronhospasm
permeabilit.mucoasa
FAZA DE INTRETINERE
hiperreactivitate br.

Pathway of Allergic Response

Acute allergen exposure

Acute rhinitis symptoms

Sneezing
Cough
Rhinorrhea
Watery eyes
Congestion
Itchy eyes
Pruritus

Repeated allergen exposure

Chronic rhinitis symptoms

Congestion
Snoring
Nasal obstruction
Chronic cough

Early
events

Mast Cell

Eosinophil

Late
events

Aggravated by nonallergen exposure

Neutrophil

Astm-CLASIFICARE
ASTM ALERGIC-EXTRINSEC

1.forma atopica
2.forma neatopica
3.forma mixta
ASTM CRIPTOGENETIC-INTRINSEC

astm alergic
1.F. ATOPICA astm cu reagine(IgE)

-R.imun-alergica de tip I
Caracteristici
-reactivitate anormala mostenita
-plamin exagerat de permeabil la subst.exterioare
-antigen anticorpi sp.(reagine IgE) degranulare M
rapid bronhoobstructie remisie rapida
-teste cutanate(inhalative)+90% la copii ,5o% adulti
-sputa Eo ,singe IgE
-apare in copilarie,tineri
-manif.alergice asociate-urticarie,exema,edem angioneurotic, soc anafilactic

.astm alergic
2.FORMA NEATOPICA astm cu precipitine(IgG)

R.alergica tip III

-alergenele exterioare patrund greu in plamin
-formare de anticorpi circulanti(IgG)
-expuneri repetate titrul antic.circulanti
ani
limita critica
se depun si in peretele bronsic
-bronhoobstructia se declanseaza tardiv(4-8 ore)
-dureaza mult(24-48 ore)
-manifestari clinice de tip peren(nu sezonier)
-pacientul inhaleaza ziua criza noaptea
astm p r o f e s i o n a l

.
3.Astm extrinsec(alergic)MIXT Tip I+III

-initial atopic
-ulterior se formeaza precipitine
-testul de provocare bronsica comportament dual
ASTM CRIPTOGENETIC-INTRINSEC
-debut in a doua parte a vietii
-alergenul nu poate fi identificat
-testarile neconcludente
-exista hiperreactivitate br.prin predominenta vagala

Simptomatologie-criza de astm
INTRE CRIZE-ASIMPTOMATIC
Conditii de aparitie

-expunere acuta la alergeni

-raspuns la infectii bronsice
-iritanti respiratori
-in timpul somnului

-stress emotional
-efort fizic
-aspirina,medicamente
-fara cauza evidenta

Criza de astm(atac)
Debut

-de obicei brusc

-precedata de prodroame-rinita,traheita
Durata-minute-ore
Caractere dipneei
-weezing+anxietate expir prelungit bradipnee
-tuse initial seaca....apoi expectoratie perlata
Ex.clinic
-torace destins,hipersonor
-murmur vezicular inasprit ,expir prelungit
-romflante,sibilante , buloase persista ore-zile

Atacul sever de astm

Forma dramatica

asfixie continua sau atacuri

succesive
Semne respiratorii-torace blocat in inspir
-tahipnee, murmur vezic Raluri
S.cardio-vasc.-cord pulmonar subacut
S.neurologice agitatie somnolenta coma exitus
Cauze -droguri inadecvate ,sistare medicatie ,expunere

brutala la alergeni

Astm- ex.complementare
Spirometria DG(+) si etiologic

-dg.dif.cu bronhoobstructia fixa

-pentru aprecieri prognostice
Se practica:-izolat(cu sau fara bronhoobstructie)
-zilnic ,controlat(peak flow charts)
-cu testul de efort
-ca test de bronhodilatatie
-in teste de provocare
-sub corticoterapie (>15%)
Teste de provocare
teste cutanate

DG+ astm alergic 1.anamneza

2.teste cutanate
3.T.provocare spec
1.Anamneza-pozitie cheie

-antecedente familiale ,personale-alergice

-relatia simptom-timp(sezonier,peren,..nocturn)
-posibili factori alergici la domiciliu
-relatie simptome loc de munca -concediu

.
2.teste cutanate-baza dg.de alergie

-se pun in evidenta numai antc.din piele

-concluzia nu este categorica
-se interpreteaza in context clinic +/- T.provocare specif.
3.Teste de provoc.br. Specifice /nespecifice
Singura dovada certa ca alergenul este cauza
astmului
Indicatii
-anamn.(+) T.cut.(-)
-T.cut.(+)-anamn.(-)
-T.cut. Neinterpretabile

Contraindicatii
-episod acut
-gravide
-astm avansat

Astm nealergic
Teste de provocare br.nespecifice (+)
T.de provocare br. Specifice (-)
Anamneza (-), (+/-)
T.cutanate fals(+),echivoce,sau(-)

Astm -Evolutie-Prognostic
Posibilitati evolutive

-vindecare spontana sau sub tratament

-ameliorare
-stabila
-agravare
deces(insuf.respiratorie ,CPC)
Prognostic depinde de Complicatii
-infectii,bronsiectazii,CPC,
-pneumotorax,fracturi costale
-nevroze -psihoze

Astm-tratament

MODALITATI TERAPEUTICE
Tratament preventiv etiologic
-evictia alergenilor specifici/iritanti
Trat.protector nespecific
-Stabilizatori ai membranei mastocitului
Cromoglicatul disodic(Intal); nedocromil;cromolin;
-Antagonistii receptorilor de Leucotriene :
montelukast(Singulair);omalizumab
Trat.patogenetic si simptomatic

.trat.protector
Tratamentul protector nespecific

1. Cromoglicatul disodic(Intal)
-stabilizarea membranei mastocitului(imp.degranularea
-fara efect direct bronhodilatator si antiinflamator
-stopeaza reactia alergica(imediata si tardiva)
INDICATII-astm alergic sezonier
-astm atopic la tineri
-astm la gravide
-astm indus de ef.fizic
Mod de adm.-capsule de inhalat(20mg) 4 x 1/zi
-spray(1 puf=5mg) 4 x 2 puf

trat.protector

2.Antagonistii receptorilor de leucotriene

Specific pentru mediatorul major(IgE)
Doza orala zilnica (2x1)
Control precoce(preventiv)
Adjuvant al terapiei CSI
In astmul indus de efort
Astm indus de aspirina

FACT.PRECIPITANTI- triada Vidal

ASPIRINA, ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDICE

+polipoza nazala ...+astm

inhiba metabolizarea ac.arahidonic pe calea
ciclo-oxigenazei
deviind-o
...........
ZILEUTON
prostag land ine
lipo-oxigenaza
leucotriene

Trat.patogenic
In orice forma de astm
Conditionat de gravitate

*CORTICOSTEROIZII(1-a intentie)
* BETASTIMULENTELE(a 2-a int)
*METILXANTINELE(alternativa)
*ANTICOLINERGICELE
De rezerva *LTRA-blocante de receptori leucotriene
-stabilizatoare mastocitare
Montelukast,Cromolyn,Nedocromil,Omalizumab

corticosteroizii
Inhalativi (de regula !)

-Indicatii-medicatie de prima intentie(astm persistent!

Beclometasone 50, 100 si 25o mcg/puf
Budesonide 1oo,2oo si 4oo mcg/puf
Pe cale generala((in situatii speciale)
-Indicatii atacul sever de astm
-astm cu dispnee permanenta
M.de actiune-scade edemul,viscozitatea si secr.bronsice
-inhiba fosfo-diesteraza
-creste productia de adenilciclaza
Doze cit mai mici posibile..........perioada limitata

abrevieri
ICS-corticoizi inhalativi
SABA-beta-2 adrenergici cu durata scurta de actiune
LABA-beta -2 adrenergici cu durata lunga de actiune
LTRA-antagonisti ai receptorilor de leukotriene
Anti-IgE-anticorpi monoclonali anti-IgE(omalizumab

ICS

DOZA /ZI
L.....M......H
Beclometasone
(QVAR 50,100 mcg
BECOTIDE)
<8oomcg
Fluticasone
Flovent-Flixotide
25,50,125,25o mcg
L...........M...........H..
<25o;250-500;>5oo
Budesonide
Pulmicort,100,200,
400 mcg
L............M...........H.
<4oo;400-800;>8o0

EFECTE CLINICE EF.SECUNDARE

- simptomele
-exacerbarile
-spitalizarile
-mortalitatea
-Pt.prevenirea
recidivelor
-Doze M/H apte
pentru control
-Dublarea dozelor
nu rezolva
exacerbarea

CONSIDERATII

+Cure scurte
In control slab la
-uscarea gurii
doza M/H +
-ragusala(se recom.
-LABAsau LTRA
spacer)
+Cura lunga....
-osteoporoza
-cataracta
-glaucom
La doza >500mcg

Exacerbari:
-SABA
-prednison 7-10zile

Rezistenta la corticosteroizi
Reflux gastro-esofagian
Sinuzite
Aspergilioza alergica
Comorbiditati
Cardiace
Fumat

Expuneri cronice la noxe ( industriale)

BETA-2 agonisti
Actiune efect bronhodilatator prin:

-relaxare directa a musculaturii br.,

-actiune antiinflamatoare nesemnificativa
- stimuleaza sistemul adenil-ciclaza-AMPc
Indicatii-med.bronhodilatatoare - astm ca si in BPOC
-SABA-in atacul de astm trat. de prima intentie
-LABA-trat.de fond trat.de a 2-a intentie
-se prefera prep.selective / inalt selective
-se potenteaza reciproc cu metilxantinele

BETA-2 agonisti
ACTIUNE
SCURTA

ACTIUNE
PRELUNGITA

SELECTIVE

INALT
SELECTIVE

SALBUTAMOL
(Salbutamol)

SALMETEROL
(Serevent)

SALBUTAMOL

SALMETEROL

FENOTEROL
(Berotec)

FORMOTEROL
(Oxeze)

TERBUTALINA
(Bricanil)

Asocieri numai cu LABA

FORMOTEROL
TERBUTALINA

Formoterol+budesonid=SYMBICORT
Salmeterol+Fluticazone=SERETIDE

3.Metilxantine 4.anticolinergice
METILXANTINE

-inhiba fosfodiesteraza
-a nu se depasi doza de 1,2g/24 ore
-se potentiaza cu beta-2 adrenergicele
-numai dupa coretarea hipoxiei
ANTICOLINERGICE
-receptori muscarinici(M3-br.mari, M3 si M1 br.mici)
-efect aditiv cu Beta-2
-bromura de ipratropium-Atrovent 3-4 x 1-2 puf
fara indicatie in astm.....doar in BPCO

Clasificarea severitatii astmului

intermitent

persistent

INTERMITENT/
USOR

PERSISTENT
USOR

PERSISTENT
MODERAT

PERSISTENT
SEVER

SIMPTOME
1-2 ACCESE/sapt
Asimptomatic
intre crize

>2 /saptamina
Nu zilnic
Act.fizica minor
afectata

Zilnice
Beta-2 zilnic
Activitate fizica
afectata

Continue
PERMANENTE
Activ.fizica
limitata

SIMPTOME
NOCTURNE
<2 pe luna

3-4 /luna

>1 /saptamina
Nu in fiecare

>1 /saptamina .
(FRECVENTE)

>8o%

6o-8o%

<6o%

2o-30%

>3o%

>3o%

PEF/ideal >80%
Variabilitate
PEF<2o%

.tratament-functie de severitate
FORMA CLINICA

TRATAMENT IN CRIZA

TRATAMENT DE FOND

ASTM INTERMITENT

SABA- LA NEVOIE
-inainte de efort
-inainte de expuneri

NU NECESITA

ASTM PERSISTENT
USOR

SABA
NU peste 3-4 ori/zi

ICS <250mcg /zi

TEOFILINA RETARD

ASTM PERSISTENT
MODERAT

SABA
1-2 x 3-4 ori/zi
CS per os 7-10 zile

ICS 25o-500mcg/zi
+LABA
TEOFILINA RETARD

ASTM PERSISTENT
SEVER

SABA 2-3 x 3-4 ori/zi

CS per os 7-10 zile

ICS 500-1000mcg/zi
+LABA
+CS PARENTERAL /OS

Summary of the

EPR-3, Page 36-38

New Strategies of the EPR-3

Expert Panel Report-3 /2007

EVALUARE

MANAGEMENT

SEVERITATE

GRAVITATEA
INTRINSECA

INITIEREA TRAT.
DUPA GHIDURI

CONTROLUL

GRADUL DE REDUCERE A
FIECARUI SIMPTOM

Dupa initierea trat.

conform ghidurilor
APRECIEREA MENTINERI
SAU AJUSTARII TRAT.

RASPUNS
(RESPONSIVITATE)

STABILIREA GRADATA A
STEP-UP/STEP-DOWN
DOZELOR MINIME CE
TERAPIE PENTRU
CONTROLEAZA ASTMUL CONTROL ASTM

STEPWISE APPROACH FOR MANAGING ASTHMA IN

EPR-3, p333-343
YOUTHS > 12 YEARS AND ADULTS
Persistent Asthma: Daily Medication
Intermittent
Consult with asthma specialist if step 4 or higher care is required
Asthma
Consider consultation at step 3

Step 6
Step 5
Step 4
Step 3
Step 2
Step 1
Preferred:
SABA prn

Preferred:
Low-dose ICS
Alternative:
LTRA
Cromolyn
Theophylline

Preferred:
Medium-dose
ICS

Preferred:
Medium-dose
ICS+LABA

Alternative:
Medium-dose
Low-dose ICS+ ICS+either
either LABA,
LTRA,
LTRA,
Theophlline
Theophylline Or Zileutin
Or Zileutin

OR

Preferred:
High dose ICS
+ LABA

Preferred:
High-dose ICS
+ LABA + oral
Corticosteroid

AND
AND
Consider
Olamizumab for
Consider
Olamizumab for patients with
allergies
patients with
allergies

Patient Education and Environmental Control at Each Step

Step up if
needed (check
adherence,
environmental
control and
comorbidities)

Assess
Control
Step down
if possible
(asthma well
controlled
for 3
months)

Currently Taking Controller

Medications
Classification of Asthma Severity
Lowest level
of treatment
required to
maintain
control

Intermittent

Persistent
Mild

Moderate

Severe

Step 2

Step 3 or 4

Step 5 or 6

Step 1

NAEPP Draft Report, ERP 2007

EPR-3, Page 72-74

Recommended Action for Treatment

Based on Assessment of Control
BINE

INSUFICIENT

Controlat

Controlat

Mentinerea treptei
terapeutice

Creste 1 treapta

Control bun cel putin

3 luni....se poate
scadea 1 treapta

Alternative
terapeutice...pentru

NESATISFACATOR
Controlat

Consider necesara
cura scurta de cortico
Control peste 2-6 sapt
per os.
URCA 1-2 trepte.

Reevaluare la 2 sapt

Efecte secundare

Pentru ef.secundare-alte obtiuni terapeut.

Before stepping up check adherence and environmental control

NAEPP Draft Report, ERP 2007

Tratament-ce trebuie facut !

ICS-in toate formele de astm persistent
PREDNISON-(7-10 zile)-in exacerbari ac.(FEV1<60%)
PREVENTIE SI EVICTIE
PLAN DE ACTIUNE
PEAK FLOW CHART-la domiciliu

Tratament-ce NU trebuie facut

ANTIBIOTERAPIE-la bolnavi cu bronsita ac.+astm
LABA-MONOTERAPIE-la bolnavi naivi ICS
SABA trat.de lunga durata

LTRA monoterapie in astm moderat/sever

Anticolinergice
Remedii alternative (homeoterap.,naturiste)
Ketotifen(numai in rinita alergica)

Guidelines For The Diagnosis and

Management of Asthma (EPR-3)
released: August 28, 2007
Fara(aproape) noutati in medicatie
Restructurari in severitate si control
In domeniul fact.agravanti si de risc
Sase trepte de tratament(step-up/step-down)
Mai multa grija in implementarea ghidurilor de tratament
Folosirea ghidurilora condus la scaderea severitatii si

frecventei simptomelor si a ameliorat calitatea vietii

The 4 Components of Asthma

Management
Componenta 1: Masuri de evaluare si monitorizare a

astmului
Componenta 2: Masuri de educare si angajare
Componenta 3: Controlul factorilor de mediu si

comorbiditatilor
Componenta 4: Medicatia

Severity & Control

are assessed based on 2 domains:

EPR-3, p38-80, 277-345

APRECIEREA STARII PREZENTE

frecventa si severitatea simptomelor
limitarea functionala(clasa functionala)
APRECIEREA RISCULUI
conditii de exacerbare
progresia alterarii functionale
risc de reactii adverse medicamentoase

NAEPP Draft Report, ERP 2007

Classifying Severity for Patients

Currently Taking Controller Medication
Classification of Asthma Severity
Lowest level
of treatment
required to
maintain
control

!!!

Intermittent

Persistent
Mild

Moderate

Severe

Step 2

Step 3 or 4

Step 5 or 6

Step 1

NAEPP Draft Report, ERP 2007

EPR-3, Page 72-74

Monitoring Asthma
Control

EPR-3, Page 78

Intreaba pacientul

Are agravari nocturne sau dimineata devreme?

A crescut necesarul obisnuit de medicamente inhalatorii?

A avut nevoie de asistenta de urgenta?
Au fost limitari de la activitatea obisnuita?

Care sunt factorii trigger ? (pot fi evitati?)

Atitudini recomandate

Controleaza daca se respecta schema terapeutica

Verifica corectitudinea administrarii medicatiei inhalative
Fa spirometria si compara valorile cu cele anterioare
Ajusteaza medicatia-stabileste dozele cele mai mici care

pastreaza controlul
Strategii de protectie(fact.de mediu)
NAEPP Draft Report, ERP 2007

The Goals of Asthma Therapy:

Achieve Control
Reducerea agravarilor

Prevenirea simptomelor cronice si suparatoare

Folosirea SABA < 2 zile pe sapt.
Mentinerea aproape normala a functiei pulmonare
Mentinerea nivelului normal de activitate
Asigurarea starii de multumire a pacientului

ReducereaRiscurilor

Prevenirea exacerbarilor recurente

Scaderea necesarului de internari
Prevenirea progresiei alterarilor functionale
Stabilirea medicatiei optime (dozele minime eficiente)

Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/epr3/resource.pdf.

Treatment Strategies
Cistiga controlul !!!...

Terapia initiala-energica, sustinuta -pentru

supresia inflamatiei si controlul propt al simptomelor

Mentine controlul
Vizite frecvente cu evaluare clinica si functionala
Modificarile terapeutice depind de evolutie
Scaderea treptei terapeutice-dupa minim 3 luni de

control simptome;
doze minime utile-a se evita ef.sec.

EPR-3, p121-139

Key Educational Messages

Explicarea diagnosticului
Explicarea simptomatologiei(functie de inflamatie)
Rolul controlului versus tratamentul recaderilor
Instructaj repetat de folosire a medicatiei inhalative

Fumatul-rolul de trigger si renuntarea

Monitorizarea individuala si autocontrolul
Necesitatea colaborarii cu medicul curant(step-up/step-down)
Importanta vaccinarilor anuale

NAEPP Guidelines: every patient with persistent asthma

should have a written home management plan

EPR-3, p115-123

EPR-3, p177-184

Comorbiditati defavorabile in Astm

Aspergilioza alergica bronhopulmonara
Refluxul gastroesofagian
Obezitatea
Apneea obstructiva de somn
Rinita/sinuzita
Stress, Depresia, si factori Psihosociali
Medicamente, sulfiti, infectii, hormoni

Concluzii

Evaluarea severitatii,realizarea controlului si

stabilirea responsivitatii terapeutice sunt

elementele cheie in monitorizarea bolnavului astmatic

Esenta terapiei este mentinerea controlului bazat

pe recomandarile NAEPP(National Asthma

Education and Prevention Program)

Evaluarea clinica si autocontrolul sunt metodele

primare de monitorizare a controlului astmaticului

ICS este recomandata ca monoterapie initiala,

indiferent de virsta astmaticului

LABA-este medicatia de a 2-a intentie la

pacienti la care ICS in monoterapie nu poate

Stepwise Approach for Managing Asthma

in Patients Aged 12 Years:
Mild
Moderate
Intermittent
NAEPP Guidelines
Persistent
Persistent
Severe Persistent
Step 6
Step 5
Step 4
Step 3
Step 2

Step 1
Preferred:
SABA prn

Preferred:
Low-Dose ICS (A)
Alternative:
Cromolyn (B),
Nedocromil (B),
LTRA (B),
or
Theophylline (B)

Preferred:
Medium-Dose ICS
(A)
or
Low-Dose ICS +
LABA (A)
Alternative:
Low-Dose ICS
and either
LTRA (A),
Theophylline (B),
or Zileuton (D)

Preferred:
Medium-Dose ICS
+ LABA (B)
Alternative:
Medium-Dose ICS
and either
LTRA (B),
Theophylline (B),
or Zileuton (D)

Preferred:
High-Dose ICS
+ LABA (B)

Preferred:
High-Dose ICS +
LABA
+ Oral
Corticosteroid

and

and

Consider
Omalizumab
for Patients
Who Have
Allergies (B)

Consider
Omalizumab for
Patients Who
Have Allergies