Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Evaluarea in Afectiunile Aparatului Neuro
Evaluarea in Afectiunile Aparatului Neuro
I Anamneza - latura examinrii care culege date de la pacient ce duc spre un diagnostic de probabilitate.
1.
Vrsta
2.
Sexul
3.
Profesiunea i condiiile de munc
4.
Locul naterii, domiciliul, condiiile de via.
5.
Antecedente eredocolaterale (ereditatea)
6.
Antecedente personale
7.
Istoricul afeciunii prezente: - debut; -evoluie; - tratamente anterioare efectuate i rezultatele lor.
O metod de obinere a informaiilor de la pacient este alctuirea unei liste de ntrebri directe, specifice, cu
un rspuns nchis DA/NU, mprind relaia kinetoterapeut pacient, ntr-una de vindectorautoritar - pacient
pasiv. O alt modalitate este discuia-interviu, cu ntrebri deschise, n care pacientul relateaz senzaiile pe care el le
consider importante. Este de preferat ca cele dou metode s fie folosite concomitent, detaliile fiind din ce n ce mai
specifice. n cercetarea istoricului recidivelor trebuie s ne intereseze gravitatea primului episod i a celui mai recent,
cu estimarea numrului i a frecvenei de episoade dintre acestea dou. n ceea ce privete tratamentele anterioare nu
trebuie ns s cdem n greeala de a ne orienta dup judecata pacientului asupra eficacitii sau ineficacitii
tratamentului anterior. Trebuie cunoscut ce medicaie (antialgic, antiinflamatoare sau miorelaxant) a fost sau este
administrat, deoarece simptomele i semnele pot fi influenate (mascate) de acestea. Pentru respectarea principiului
contientizrii i al participrii active se poate cere subiectului opinii sau sugestii asupra problemei lui, obinndu-se
astfel informaii utile privind ceea ce a observat i nvat pacientul din proprie experien sau din contactul cu alte
cadre medicale, ct de mult nelege problema, etc.
II. Examenul general efectuat indiferent unde este localizat afeciunea pe care o acuz pacientul.
1. Tipul constituional (picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf), greutatea i nlimea.
2. Tegumentul i unghiile:
- culoarea (paloare, eritem, cianoz) ce se schimb datorit modificrilor circulatorii locale.
- consistena (subire, suplu, gros, cu vergeturi);
- turgorul (test: timpul de revenire dup o ciupirea de cteva secunde a tegumentului normal revine instantaneu)
gradul de hidratare al tegumentului;
- temperatura (luat prin palpare): - local: - crescut (inflamaie sau activitate vegetativ simpatic
redus) sau sczut (deficitul sangvin sau creterea activitii
vegetative simpatice);
- general (strile de febrilitate-subfebrilitate-hipertermie VEZI la Palpare)
- prezena denivelrilor, chisturilor sau a cicatricilor.
- n algoneurodistrofii (AND), hiperactivitatea sistemului nervos simpatic duce la o hiperhidroz, cu piele neted,
lucioas, cianotic, atrofic i cu exfolierea unghiilor; scderea activitii simpatice poate duce la o piele uscat, de
culoare roz, cu crust;
contuzii, echimoze, plgi (de cauz extern traumatisme diverse, de cauz intern ca n ulcerul varicos,
diabet sau combinate escarele, n prima faz)
- afeciuni dermatologice (micoze, exeme, negi), infecii.
- flictene - apar odat cu creterea frecrii sub presiune dintre tegument i esutul subcutanat;
- esut adipos (cantitatea, consistena, repartizarea regional, celulita, lipoame);
- esutul fibros - noduli periarticulari sau adernd la tegumentul feei palmare a minii ori a regiunii plantare
3. Ganglioni: se noteaz existena eventualelor adenoame.
4. Aparatul cardio-vascular: frecven i ritm cardiac; TA; circulaia periferic (varice, tromboflebite, culoarea i
temperatura extremitilor, culoarea buzelor i a feei);
5. Aparatul respirator: perimetrul i elasticitatea toracic; capacitatea vital; frecven, ritm i tip respirator.
6. Aparat digestiv: tulburri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal i a tonusului muchilor
peretelui abdominal).
7. Aparat uro-genital: tulburri sfincteriene; sarcina (predispune la afeciuni lombo-sacrate i coxo-femurale).
8. Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- i hiperreflexii); sensibilitatea superficial (tactil,
termic, dureroas); sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas); semne
neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul i coordonarea.
9. Examen psihic: grad de nelegere-comunicare, voin, emotivitate, tulburri de comportament
III Examenul aparatului neuro-mio-artro-kinetic
Acest capitol include culegerea informaiilor despre simptomele subiective i obiective.
Aceste date vor contribui la: ntregirea tabloului clinic al pacientului; instituirea unui tratament
corespunztor; constituirea bazei informaionale pentru evaluarea tratamentului.
Simptome subiective
Aceste simptome se culeg prin: A) observaia kinetoterapeutului;
B) informaii obinute de la pacient (referitoare la tulburrile de
sensibilitate - durere, impoten funcional).
A)
Observaia Kt-lui este ndreptat spre atitudinea general a P-lui i spre nivelul funcional al acestuia
atunci cnd intr n cabinet, se dezbrac, n timpul examinrii i/sau edinei de tratament, pleac din
cabinet.
Dac n timpul anamnezei sunt descrise anumite disfuncii, kinetoterapeutul i va cere pacientului (s
ncerce) s execute o activitate anume pentru a determina mai exact gradul i natura disfunciei (dirijnd
astfel observaia, ea se transform n inspecie metod obiectiv de examinare).
Observai i nregistrai atitudinea corporal i a diferitelor segmente (deviaiile posturale, poziii
anormale a segmentelor corporale), caracterele antropometrice (scund, nalt) i somatoscopice (musculatur,
dezvoltarea scheletului), compoziia corporal (adipozitate, distribuia grsimii), mersul, micri particulare
(aezat pe scaun, prinderea obiectelor, etc), utilizarea micrilor compensatorii sau de substituie, utilizarea
aparaturii ajuttoare (crje, orteze, etc.), sau orice anormalitate funcional ce poate interfera cu problema
pacientului (tip respirator, profil psihologic, etc.).
Informaiile obinute de la pacient se refer la urmtoarele aspecte: tulburri de sensibilitate - durere,
impoten funcional.
B) Tulburri de sensibilitate care se prezint sub forma unor senzaii (prezentate de pacient) la nivelul
diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi, nepturi, alturi de simptomele dureroase (ale cror caractere
obiective le vom prezenta la examenul clinic obiectiv). Impotena funcional poate fi: - parial sau total;
- limitat la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre;
- din punct de vedere al evoluiei: progresiv - regresiv, trectoare - definitiv sau staionar.
Cauze generatoare: fracturi osoase; rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare;
reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziunile SNC; crizele pitiatice (o idee fix, obsedant, care
provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente).
2. Simptome obiective
Ele sunt culese prin teste i msurtori specifice ce se efectueaz n funcie de informaiile obinute la
anamnez i la examenul subiectiv al aparatului NMAK. Prezentm n continuare o abordare sistematizat
aplicabil oricrei regiuni. Examinarea clinic va fi organizat dup cum urmeaz: inspecia ; palparea;
percuia i ascultaia; micrile active; teste neuromusculare; micrile pasive. Pentru aplicarea acestor
metode de examinare avem nevoie de urmtoarele instrumente: creion dermatograf, cadran antropometric
(vezi desen), fir cu plumb, centimetru de croitor, compas, ciocan de reflexe, ac, vat, goniometre,
termometru.
Inspecia VEZI CURSUL DE EVALUARE (CEL DE ANUL TRECUT)
Palparea
Palparea este o metod semiologic bazat pe informaiile obinute prin sensibilitatea tactil-termic a examinatorului.
Palparea permite s constatm raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificrile de tonus muscular,
existena mpstrii, modificrile de topotermometrie cutanat.
Mna examinatorului s nu fie rece sau transpirat, unghiile ngrijite i degetele fr inele. Palparea poate fi fcut:
- superficial, prin aplicarea minii i a degetelor fr apsare pe zona examinat (este o examinare preliminar
tehnicilor mai profunde-directe); se obin informaii legate de temperatura zonei, prezena denivelrilor sau a
cicatricilor.
- profund, prin exercitarea unei presiuni, pentru a determina forma, dimensiunea, consistena structurilor subcutanate.
Variante de palpare profund: cu degetele unei mini (pentru zone mici, ganglioni, etc); cu dou mini (pentru sni,
coaps, etc); cu un deget (tueu rectal); cu dou degete i o mn de contrapriz (tueu vaginal).
La fel ca i la inspecie, testele de palpare vor fi organizate urmrind pe de o parte structura osoas (incluznd
tendoanele i ligamentele corespunztoare), iar pe de alt parte pielea i esuturile moi subcutanate.
a) La palparea structurilor osoase se noteaz urmtoarele:
Relaiile interosoase cerceteaz:
- aliniamentul osos pe diferite planuri fa de punctele de referin i unul fa de cellalt (de mare importan n
urmrirea vindecrii fracturilor i n cazurile unor disfuncii ce au la baz o patologie biomecanic);
- mobilitatea anormal n zon nearticular traduce ntreruperea continuitii osoase;
- crepitaiile (foarte aspre) traduc frecarea segmentelor osoase discontinue.
Crepitaia este un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu, legat de existena unor afeciuni ale esuturilor moi ori a
unor afeciuni osoase (pentru detalii despre crepitaie vezi CAP. Auscultaie i percuie).
Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafizelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor.
Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care indic constituirea focarului de pseudartroz, la
fel i normalizarea temperaturii cutanate.
Creterea masei osoase nsoete adesea vindecarea unei fracturi sau o afeciune articular degenerativ. n
articulaiile situate mai superficial modificrile osoase se pot observa la nivelul marginilor articulare.
Sensibilitatea se evideniaz la nivelul periostului, zon foarte bine inervat i extrem de sensibil la palpare ca n:
leziunile ce implic ligamentele i tendoanele apar de obicei la nivelul jonciuni lor cu periostul; leziunile osoase
(contuzia, fractura de stres sau alte tipuri de fractur).
Prin apsarea sistematic a fiecrei apofize spinoase n parte se caut provocarea durerii, deducndu-se
astfel nivelul leziunii. Apariia unei dureri iradiate prin palparea spaiilor paravertebrale la nivelul apofizelor articulare,
lamelor i spaiului interlamelar este un semn patognomic, cu o deosebit valoare diagnostic localizatoare n hernia
discal i n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei sau semnul soneriei) este
declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct i pe traiectul rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se
sau accentundu-se simptomatologia dureroas acuzat de P.
Punctele de sensibilitate dureroas n nevralgia sciatic de origine discal sunt n ordine descendent
urmtoarele: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (n spaiul
interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe faa posterioar a treimii
superioare a coapsei i pe faa posteroextern a treimii inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului
crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul
medioplantar. Uneori, sciatalgia discal se nsoete numai de prezena ctorva din aceste puncte (de obicei a celor
scrise cu caractere italice).
n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului, un loc mai deosebit l ocup leziunile de menisc. Aceste
afeciuni se manifest prin puncte dureroase ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei
articulare. n primul rnd se stabilete cu exactitate interlinia articular; se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n
care vrful rotulei ajunge exact n dreptul interliniei (un nur aplicat transversal intr n anul interliniei). Punctele
dureroase pot s apar pe tot conturul interliniei articulare, att prin presiune digital (n variate poziii de flexie), ct i
prin pensarea meniscului lezat ntre condilul femural i condilul tibial (alte manevre specifice pentru depistarea
leziunilor de menisc sunt descrise la Micri pasive + Micri active)
Pentru cornul anterior i corpul meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apsndu-se cu pulpa policelui pe interlinia
anterointern i n momentul extensiei P-ul acuz dureri (strigtul meniscului), iar meniscul rupt se simte sub deget;
- semnul Rdulescu: P-ul n DD, clciul aezat pe genunchiul opus, oldul homolateral rotat extern i uor flectat; se
apas cu pulpa policelui pe interlinia antrointern;
Pentru cornul posterior al meniscului intern:
- semnul Payr: P-ul acuz dureri dac st n poziie turceasc;
Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Bragard: durere la apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii de flexie;
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Apley: P-ul n DV, genunchiul la 90; micarea de rotaie nuntru a gambei i apsarea interliniei externe
provoac dureri;
- semnele Cabot (1): durere provocat n palparea interliniei, imediat naintea ligamentului colateral extern;
(2): P-ul n DD, genunchiul flectat la 90 , piciorul homolateral sprijinindu-se cu faa extern pe
genunchiul sntos; cu o mn Kt-ul apas genunchiul pe mas, un deget fiind aplicat pe intelinie, imediat naintea
ligamentului lateral extern; P-lui i se cere s extind genunchiul, n timp ce cu cealalt mn ce cuprinde glezna se
opune rezisten. n cazul unei rupturi, degetul Kt-lui este mpins cu violen de ctre menisc, iar pacientul acuz o
durere vie, care l oprete s continue micarea.
b). La palparea pielii i esuturilor moi subcutanate se nregistreaz n afara aspectelor urmrite n cadrul examenului
general urmtoarele:
La nivelul pielii sesizm:
- elasticitatea tegumentului care se modific att n sensul limitrii, datorit ngrorilor ntinse sau infiltraiilor
limfatice (tegumentul nu se mai poate mica pe esuturile profunde subcutanate), ct i n sensul hiperlaxitii devenind
excesiv de elastic (dnd impresia de tegument de prisos).
- dac tegumentul palmar este ngroat, noduros i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retracia aponevrozei
palmare (boala Dupuytren).
- modificrile de temperatur din starea febril-subfebril, hipo-hipertermie.
n multe din afeciunile aparatului locomotor temperatura corpului crete, instalndu-se o stare subfebril
sau o hipertermie. Noiunea de febr, care apare ca un sindrom al unui proces inflamator, trebuie deosebit de noiunea
de hipertermie, care apare datorit altor cauze, neinflamatorii, motiv pentru care mai este ns denumit i febr
aseptic. Starea febril se instaleaz n afeciunile majore, acute, inflamatorii, infecii microbiene instalndu-se dup
un frison sau direct, alternd i starea general a P-lui. Starea subfebril se datorete infeciilor cronice. Hipertermia
poate avea diverse cauze:
a) la copil, starea de oc nsoit de paloare;
b) diversele traumatisme (n special fracturile) produc febr traumatic datorit proceselor de resorbie
din focarul traumatic;
c) unele tumori maligne (sarcoamele) - febr a neoplasmelor;
d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea unei stri de hipertermie postoperatorie.
Cldura local poate s i scad fa de normal (hipotermie), cum se ntmpl n, paraliziile spastice infantile,
paraliziile traumatice, hemiplegii sau n sechelele de poliomielit.
La nivelul esuturilor moi profunde (fa de piele) se urmresc: esuturile adipoase, muchii, tendoanele, capsulele
articulare, ligamentele, nervii i vasele sangvine. Kt-ul, n dorina de a distinge aceste structuri, nu trebuie s foloseasc
o presiune exagerat de mare (presiune pn la uoara albire a structurii superficiale din zona respectiv). Prin palpare se
obin informaii asupra: consistenei, continuitii i mobilitii esutului moale (n mod normal suplu i uor de micat
fa de esutul mai profund), prezenei zonelor indurate, acumulrilor lichidiene, tonusului muscular, cordoanelor
venoase, nodulilor i golurilor. Soluiile de continuitate n esuturile moi pot fi observate prin palpare.
O manevr special ce determin prezena lichidului intraarticular (indiferent de etiopatogenie) la nivelul
genunchiului este ocul rotulian. Acesta se efectueaz n felul urmtor: cu policele i degetul mijlociu al unei mini,
testatorul apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei, cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac
subcvadricipital; cu policele i degetul mijlociu al celeilalte mini aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i
mprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotul; cu indexul unei
mini (eventual cu ambele indexuri) se apas uor pe rotul i se decomprim ritmic; n cazul n care exist lichid
intraarticular rotula floteaz ca un sloi de ghea mpins n ap i care revine la suprafa dup decomprimare. Dac
revrsarea articular este minim, ocul rotulian nu apare cnd bolnavul este culcat, deoarece lichidul se adun n
prile posterioare, delicve, ale articulaiei i se recomand s se caute ocul rotulian cu pacientul n ortostatism,
genunchiul extins, musculatura coapsei relaxat.
Modificrile reelei venoase subcutanate (varice) - trunchiurile venoase se prezint ca nite cordoane moi i
reductibile, elastice, relativ rezistente la presiune (numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui, iar n locul
ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte uor deprimat cu degetul).
Palparea masei musculare ne d informaii i despre starea funcional a muchiului tradus n: atrofia cu atonie
(sindrom de neuron motor periferic); hipotrofia cu hipotonie (dup aparat gipsat, boli cronice); hipotrofie cu
hipertonie patologic (spasticitatea n leziuniile de NMC); hipertrofie disfuncional (boli neuromusculare ereditare);
hipertrofie funcional cu hipertonie natural (la sportivi )
Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne ce se fac remarcate nc de la examenul general (ori la inspecie),
hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al problemelor de
diagnostic diferenial ele sunt ns strns legate, hipotonia sau atonia muscular nsoind de obicei hipotrofia-atrofia
(vezi examenul general - hipotrofie i atrofie).
n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o reacie antalgic, un grad mai mic sau
mai mare de contractur muscular (antalgic, reflex), cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauz i a feri
bolnavul de durerile provocate de micarea lui. Astfel, n cazul herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit
contraciei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Hipertonia muscular din leziunile neuronului motor central, al cii piramidale sau extrapiramidale, din punct de vedere
clinic este de dou tipuri:
- contractura (spasticitatea) piramidal este intenional, apare sau se exagereaz mai ales cu ocazia micrilor,
imprim segmentelor anumite atitudini particulare i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i
semnul Babinski;
- contractura (spasticitatea) extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca de cear, conservnd micrile
mprimate segmentului i se asociaz cu exagerarea reflexelor de postur (nu cu exagerarea reflexelor osteotendinoase,
clonus sau semnul Babinski).
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general; miotonia congenital (boala
Thomsen) se caracterizeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul unei micri
voluntare; astfel, dac pacientul strnge pumnul, nu mai poate s-l desfac cteva secunde i decontracia se face foarte
lent, nceputul mersului este greoi, uneori chiar penibil (dac n timpul mersului, pacientul trebuie s se fereasc de un
obstacol printr-o micare rapid sau dac are un oc emotiv, brusc intervine un spasm tonic, o nepenire a ntregii
musculaturi ce duce la cdere).
Muchii hipertrofiai funcional au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci.
Auscultaia i percuia
Auscultaia este o metod semiologic cu ajutorul creia se culeg informaii acustice produse n interiorul corpului,
la nivelul diferitelor organe i aparate. n examenului obiectiv al aparatului locomotor este folosit doar pentru a
identifica zgomotele de frecare (crepitaii, cracmente) i/sau trosnitur la micri n articulaii cu sindrom degenerativ
ori cu ajutorul stetoscopului pentru identificarea zgomotelor la nivelul coloanei vertebrale (a nu se confunda cu
zgomotele produse de fenomenul de cavitaie, ce apar atunci cnd flectm lateral trunchiul).
Prezena crepitaiilor n timpul micrilor cu ncrcare, respectiv a celor ce duc la o compresiune a suprafeelor
articulare, indic faptul c:
- suprafeele articulare sunt imperfect congruente;
- exist o frecare crescut ntre tendon i teaca acestuia.
Crepitaiile fine ale unei articulaii indic un nceput de uzur a cartilajului articular sau probleme tendinoase pe cnd
creterea crepitaiilor implic degenerri cartilaginoase considerabile. Un zgomot scrit (nu ca i zgomotul ce-l
produce un copac ce se leagn n btaia vntului) apare deseori atunci cnd componentele osoase ale unei articulaii se
afl ntr-un stadiu avansat al degenerrii.
Percuia const n lovituri ritmice aplicate suprafeei corpului uman, cu scopul de a obine un rspuns acustic din
zona respectiv. Acest rspuns reflect starea fizic a structurilor examinate (mai ales pentru organele interne).
Percuia i auscultaia sunt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice i n special la traumatizaii toracici.
Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie
este de obicei foarte aspr i este cu att mai net, cu ct fragmentele sunt mai numeroase i ajunge n fracturile
cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s apar n cursul micrilor. n rupturile de menisc,
punndu-se urechea pe mna aplicat pe genunchi se poate stabili felul zgomotului, locul de producere, precizndu-se
sediul leziunii.
n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o cavitate nchis (teac sinovial sau burs) conine
o colecie lichidian.
O form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin, care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale
de organizare; ea se datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei pe care o nregistrm
cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad.
Micrile active
Micrile active constituie mijloacele de baz n cadrul tehnicilor de evaluare clinic globale i/sau analitice.
Aceste tehnici vor oferi informaii ce conduc la stabilirea nivelului funcional al pacientului.
Evaluarea pacientului prin micri active are n vedere: durerea, amplitudinea de micare articular i funcia
neuromuscular.
a). Apariia durerii (ntr-un punct, n puncte sau pe un arc, din amplitudinea total de micare) se urmrete n timpul
mobilizrilor, cu sau fr ncrcare (de greutate).
Un arc dureros n zona mijlocie, relativ redus fa de amplitudinea de micare, indic iritarea unei structuri:
- fie prin tracionarea peste o protuberan (cum se ntmpl cu rdcina nervoas fa de discul protruzionat n timpul
flexiei membrului inferior ntins);
- fie prin pensarea ntre dou structuri (cum se ntmpl n inflamaia tendonului muchiului supraspinos, prins n
timpul abduciei braului, ntre tuberculul mare i acromion).
Contracia muscular dureroas, observat n timpul testrii unitii muchi-tendon prin micri conrarezistive, denot,
n majoritatea cazurilor, leziuni la nivelul tendonului, mai rar ntinderi musculare, specifice activitilor sportive.
Pacientul acuz de obicei o durere mai mare n timpul detensionrii (relaxrii), dect n timpul maximei contracii
(alungirea ce apare n timpul relaxrii muchiului tracioneaz fibrele respective cauznd o durere mai mare dect
scurtarea fibrelor n timpul contraciei).
b). Amplitudinile de micare articular pe care subiectul le poate performa se cerceteaz prin tehnici standardizate,
cunoscute sub denumirea de testare articular, goniometrie sau testing articular. VEZI CAPITOLUL DE LA
FINAL
Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate:
0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar
3 mobilitate normal
4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular
Peste o anumit limit, creterea mobilitii (dup cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativ
deoarece tensiunea articulaiilor devine permanent activ. Prin compromiterea stabilitii articulare pasive, respectiv a
aparatului capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) rmne doar componenta de stabilitate activ, asigurat de
contracia tonic a musculaturii periarticulare. n cazul oboselii sau a relaxrii acestor muchi crete riscul de luxaii sau
entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor micri n afara amplitudinilor fiziologice normale, n timp, va
determina o uzur prematur a cartilajelor respectivelor articulaii.
c). Testele ce includ micri active contra unei rezistene apreciaz nivelul funcional al esutului musculotendinos. n
mod tradiional se evalueaz iniial componenta neurologic a contraciei musculare
folosindu-se testele
neuromuculare (VEZI TESTAREA MANUAL A FOREI MUSCULARE Chiriac + Cap.11.4.2. Sbenghe)).
Puine afeciuni neurologice au ca rezultat scderea forei unui singur muchi.
n cazul unei fore mai reduse fa de normal, fr durere, se presupune leziune neurogen periferic (SNMP) sau
tendino-muscular (prin ntreruperea complet a continuitii esutului, se suprim posibilitatea conducerii sensibilitii
dureroase).
Testele ce folosesc micrile contrarezistive determin existena leziunilor sau a pierderii continuitii esutului
musculotendinos. Astfel, aplicarea unei rezistene ce dezvolt contracie muscular izometric, tensioneaz doar
muchiul i tendonul, fr a implica alte structuri articulare (totui, chiar n cazul efecturii corecte a testului, n
majoritatea cazurilor, vor fi prinse i compresionate i alte esuturi, ns efectele sunt neglijabile).
Testele musculare se fac n poziii ale segmentelor, n care aciunea cuplului muchi-tendon este cel mai bine
izolat i este la o lungime optim n care poate dezvolta o for maxim (de obicei ntr-o poziie mijlocie). Respectarea
poziiei de testat necesit o stabilizare foarte bun a articulaiei respective.
Testarea capacitii normale de meninere a unei contracii (testarea rezistenei musculare) se face astfel:
- o greutate de sub 15% din fora muscular maxim poate fi meninut nelimitat;
- o greutate de 50 % din fora muscular maxim poate fi meninut timp de 1 min;
- meninerea greutii la nivelul forei musculare maxime 6 sec. (fr ca greutatea s fie i ridicat).
Tehnicile de evaluare clinic prin micri active pot fi:
a) TESTE generale folosite n toate patologiile (de obicei pentru pacienii cu handicap mare) + Sbenghe cap. 11.5.1
+ 11.5.2 . + 11.5.5.
Cele ce vizeaz activitile vieii zilnice (ADL-urile Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer
indicaii valabile pentru stabilirea adevratei amplitudini de micare sau asupra forei P-lui, ci mai degrab asupra
capacitii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac unui pacient i se cere s se pieptene i el, n ncercarea
de a realiza sarcina, are dificulti, nu se poate determina dac micarea este limitat de durere, de disfuncie neuromuscular sau de disfuncie articular.
Totui, n examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performanele funcionale ale unui segment, sunt folosite
iniial aceste micrile active globale n cadrul activitilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare i pentru coloana
vertebral micrile active se vor testa prin micri de ncrcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mersntoarcere-aezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere micri funcionale (ex. rotaiile n articulaia
umrului se vor testa cernd pacientului s-i ating ceafa i apoi sacrul).
Generaliti n evaluarea general global:
Ierarhizarea activitilor este important (exemplu: ducerea minii la gur, din punc de vedere funcional
este mai important dect activitatea de gtit).
Nu se emite o opinie definitiv asupra capacitii funcionale a unei activiti care poate fi testat n mai
multe variante (teste care dau cuantificare diferit).
Se are n vedere faptul c evaluarea testatorului poate s nu fie identic att fa de propria testare
(internare-ieire), ct i fa de a altor evaluatori; totui ei trebuie s posede cunotine teoretice i practice
nedifereniabile simitor.
Scala de testare s fie sensibil, pentru a sesiza chiar i modificrile minore ale nivelului funcional.
Orice evaluare va avea n vedere una sau mai multe din urmtoarele capitole:
I. Mobilitatea: transfer culcat aezat; cobort urcat n pat; aezat ortostatism; mers; urcat , cobort trepte;
n cas sau n afara acesteia.
II. Autongrijirea: splat; mbrcat; utilizare WC, du, baie; pieptnat, brbierit, fardat.
III. Funcia motorie: control postural; status funcional segmentar ( membru superior/inferior, articulaie, muchi,
nerv, prize-pense).
IV. Cogniia: orientarea temporo spaial, nelegerea, atenia, rezolvarea de probleme, memoria, judecata,
comportamentul.
V. Comunicarea: verbal; nonverbal - alfabetul Braille (pentru nevztori)
- limbajul semnelor (pentru deficieni de auz)
VI. Funciile senzitiv senzorial: superficial, profund, discriminativ.
VII. Activiti gospodreti interioare (n cas)
VIII. Activiti n afara casei: grdinrit, cumprturi.
IX. Viaa comunitar: activiti recreativ- sportive, cultural- religioase.
X.. Abiliti profesionale
XI. Hobby
XII. Capaciti educaionale (la copii).
Aspectele ce apar n timpul activitilor fizice: oboseal, incoordonare, tulburri de echilibru, etc; latura psihologic
(gradul de inteligen, afectitatea, voina); compliana asupra tratamentului (colaboreaz, refractar); aspectele sociale
vor fi urmrite permanent i n general notate de Kt (fr s fie nevoie de ntrebri directe specifice).
Dac dorim cuantificarea unora dintre aceste aspecte se culeg informaii mai concrete referitoare la: situaia
familial (st cu soul/soia, st singur, instituionalizat); situaia financiar (l ngrijete familia, are venit propiu, este
asigurat, sau cheltuielile sunt suportate de o fundaie sau de un centru de reabilitare); domiciliul (rural, urban);
imobilului n care locuiete (parter sau/cu etaj, balustrad extern/intern, scar interioar, lift, mprirea suprafeei de
locuit, dotarea camerei de baie i WC) SAU se folosesc teste specifice.
- La testele cu rspuns nchisda-nu, dac rspunsul este ambiguu, se va nota cu X (testul se reia cu alt ocazie).
- n cazul n care un test nu poate fi aplicat sau nu este relevant n situaia unui pacient, n rubrica de evaluare se trece
N.A. (Not avaible = netestabil).
- Dup evaluarea global a P-lui se formuleaz un rezumat al problemelor, n urma cruia se face o stabilire a
prioritilor de tratament-recuperare; aceast stabilire se va face n funcie de mijloacele, metodele i posibilitile ce
pot fi folosite, vis--vis de obiectivele i scopurile propuse.
- Evaluarea final, pe lng scopul calitativ-statistic de apreciere a tratamentului, are i rolul de a comunica familiei
sau instituiilor de asisten, necesitile pacientului (orteze, proteze, aparatur medical ajuttoare, adaptri la
domiciliu, la locul de munc).
ntrebri model ce sunt aplicate n interviul P-lui: Reueti s execui aciviti dorite de tine? Ce nu poi face? Ce
este mai greu pentru tine? Ce activitate important pentru tine nu o poi realiza? Ce activitate important realizezi cu
mare greutate? Care sunt limitele cursului vieii Dumneavoastr? Care este poziia ta n viaa familial? ..etc.
n evaluarea global se folosesc mai multe scale de apreciere a nivelului funcional (fiecare centru de
recuperare poate s-i ntocmeasc propria fi i scal de evaluare n funcie de specificul patologiei tratate). n
continuare vom descrie dou dintre cele mai uzitate (la noi n ar) scale de apreciere: indicele Barthel, indicele Barthel
extins, scala i Gradul de Independen Funcional (GIF).
b). TESTE specifice
Se aplic n urma prelucrrii informaiilor obinute pn n acest moment (anamnez, examen general, examenul
subiectiv al aparatului NMAK, examinarea obiectiv a capacitii funcionale) pentru a ntregi informaiile despre
patologia pacientului. Acest lucru se obine prin culegerea de noi date, n conformitate cu diagnosticul medical
(afeciuni: neurologice centrale sau periferice, reumatologice, traumatice, cardio-vasculare, respiratorii, etc).
Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se ncepe cu pacientul n decubit dorsal; din aceast poziie i se cere s
se arcuiasc i s se sprijine singur numai pe cap i pe clcie; dac aceast micare nu se poate realiza este posibil o
suferin vertebral (semnul Anghelescu).
Semnul Soto-Hall este folosit n afeciunile cronice ale coloanei: P-lui aflat n DD, i se cere s flecteze coloana
vertebral, de la cervical n jos; dac P-ul acuz o durere violent, localizarea durerii dezvluie nivelul leziunii. Apoi Plui i se cere s coboare singur din pat, urmrindu-se modul n care execut micarea; dac pentru a se ridica n poziia
aezat se sprijn cu minile (napoia trunchiului) de pat (semnul Amoss pozitiv).
Din ortostatism P-lui i se cere s-i aplece trunchiul nainte:
dac sarcina se face cu coloana rectilinie i foarte rigid proces distructiv vertebral;
dac se apleac cu dificulatate i prin rsucire (inndu-se cu mna de spate) lombosciatic (datorat
de obicei unei compresiuni discale);
cifozele costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate n aceast poziie.
Semnul caurii (frngerii), apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz: pacientul n ortostatism; flexia
lateral este posibil i armonic (cu ncurbare constant) de partea concav, n timp ce flexia lateral de partea convex
este mult limitat, avnd o curbur dizarmonic, n care segmentul distal al coloanei rmne fixat, micarea efectunduse din poriunile superioare ale coloanei.
n hernia de disc lombar, n funcie de nivelul conflictului radiculodiscal, tulburrile de motilitate constau n
pareze/paralizii ale grupelor musculare ale piciorului. Dac P-ul nu poate s umble pe clcie (semnul clcielui
Allajouanine-Thurel) hernie L4 L5; dac nu poate s stea pe vrfuri (semnul vrfului Chiray-Roger) hernie L5 S1.
Micarea activ a centurii scapulare se determin att prin fixarea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea
acestuia, n timp ce pacientului i se cere s mite braul n toate direciile i sensurile. n fractura extremitii externe a
claviculei, pacientul nu i poate pune mna pe vertex (semnul Brasdorf); n luxaia scapulohumeral, pacientul nu
poate pune mna pe umrul opus (semnul Degas); n paralizia obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne
a braului, pacientul nu-i poate duce mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace i innd antebraul orizontal
(semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului
recrutului - Yves Bourde).
Micarea de abducie activ a umrului poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul umrului dureros, de unde i
denumirea de sindromul arcului dureros; un arc dureros ntre 60 i 120 abducie leziuni n regiunea subacromial;
un arc dureros spre 180 leziuni n regiunea acromioclavicular.
Uneori, cu ocazia anumitor micri chiar uzuale (apsarea pe o clan, rsucirea unei chei, agarea de cureaua de
sprijin din tramvai etc.) umrul se poate luxa; produs n repetate rnduri, cauzeaz deficiena de luxaie recidivant de
umr.
Mobilitatea activ este redus n majoritatea afeciunilor cotului, micarea cel mai frecvent limitat fiind extensia; n
fracturile de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman - pozitiv). Dac n timpul
unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei i valgizare a antebraului, oasele acestuia se
luxeaz luxaie recidivant de cot.
Dac micarea de flexie activ cu rezisten a cotului se face cu mai mare for n poziia de pronaie a antebraului
dect n cea de supinaie (semnul Hueter) ruptur a tendonului poriunii lungi a bicepsului; n acest caz corpul
muscular al bicepsului devine din alungit globulos i uor hipoton; alte semne relevante pentru afectarea bicepsului
sunt: semnul Ludington - avnd minile ncruciate pe cretetul capului, pacientul nu poate contracta bicepsul de partea
rupturii; semnul Yergason - contrarea supinaiei active a antebraului provoac durere n culisa bicipital.
n epicondilit (tendinita radialilor - tennis elbow), la contracia izometric contra unei rezistene mari a muchilor
extensori ai pumnului, pacientul acuz dureri centrale pe epicondil, dar care iradiaz spre bra i mai des spre antebra,
ajungnd pn la degete (contracia izometric a celorlalte micri a cotului-pumnului sunt indolore). Urmeaz s se
depisteze care dintre extensori este lezat; dup se se elimin extensorul comun al degetelor, localizarea exact a
sediului leziunii pe unul din cei doi muchi radiali rmne s se fac prin palparea punctului dureros.
n fracturile de cap radial, micarea de pronaie-supinaie este dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui
asupra capului radial.
n paraliziile de cubital, n locul controlrii posibilitii de prindere a unei buci de hrtie ntre faa palmar a policelui
i marginea radial a celui de al II-lea MC, indexul fiind extins (situaie n care, dei muchiul adductor al policelui este
paraliziat, adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a lungului flexor i a lungului extensor al
policelui) se prefer veritabilul semn Froment - cu ct este necesar o for de prindere mai mare, cu att falanga
distal a policelui se va flecta mai mult.
n paralizia de median nu este posibil adducia policelui i flectarea falangelor distale ale indexului; sunt clasice:
semnul Claude - la micarea de nchidere a pumnului, policele nu acoper celelalte degete i semnul Pitres - mna fiind
cu faa palmar pe mas, indicele nu poate zgria suprafaa mesei.
n paralizia de radial nu sunt posibile: extensia minii pe antebra, extensia degetelor i abducia policelui; flexia
degetelor pare i ea abolit, dar dac articulaia pumnului este aezat n poziie funcional, flexia degetelor redevine
normal.
n cazul n care se bnuiete o tenosinovit stenozante se cerceteaz semnul Eichoff-Finkelstein: i se cere pacientului
s-i strng policele n palm cu celelalte patru degete; provocarea unei dureri puternice la stiloida radial este
caracteristic sindromului De Quervain (n care adducia pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a
policelui sunt dureroase; se deosebete de tendinita lungului abductor al policelui, n care aceste micri nu sunt
dureroase).
Teste active de instabilitate a genunchiului:
1. Testul de rsucire Arnold: Poziia pacientului: ortostatism cu sprijin unipodal pe membrul afectat, cellalt membru
flectat din genunchi la 90. Poziia examinatorului: st naintea pacientului fixnd piciorul de sprijin. Manevra:
pacientul ntoarce corpul spre partea membrului inferior afectat. Interpretare: dificultate sau incapacitate de execuie
leziune ligament ncruciat anterior.
Testul de decelerare n cazul n care se observ incapacitatea pacientului de a se opri-frna brusc pe un membru
suspectm o leziune a ligamentului ncruciat anterior.
Evaluarea clinic funcional a leziunilor de neuron motor (a paraliziilor), att de natur central ct i periferic, se
poate face n dou moduri:
a) dup: amploarea disfunciei:
- plegie deficit funcional accentuat sau total disfuncie motorie;
uoar) ca o senzaie de durere arztoare. Un fenomen similar poate s apar n prezena unei leziuni ce implic alte
esuturi care ns sunt inervate de acelai segment nervos vertebral. Explicaia ar fi sumarea la nivelul mduvei spinrii
a unor stimuli ce n mod normal sunt subliminari.
Sensibilitatea profund (vibratorie, de presiune, proprioceptiv, kinestezic, dureroas) nu este ntotdeauna
relevant pentru o anumit patologie, deoarece poate aprea o sensibilitate referit (la fel ca i durerea referit) adic
zona n care pacientul acuz tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: - pacienii cu
afeciuni ale coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate n fese; pacienii cu tendinit a muchiului supraspinos pot
prezenta o sensibilitate n regiunea lateral a braului). Zonele de sensibilitate referit (puncte trigger -puncte trgaci)
se gsesc n anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distan) specific a segmentului. n general
sensibilitatea asociat cu leziunile mai superficiale (afectrile ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund
n mai mare msur cu sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situat mai n profunzime
(compresiunea rdcinii nervului rahidian prin hernia de disc);
Presiunea pe un nerv produce de obicei, n primul rnd o pierdere a conductibilitii de-a lungul fibrelor mielinizate
mari i abia n final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent n primul
rnd prin pierderea simului vibrator, cu reducerea senzaiei la atingere i la stimularea nociceptiv, proporional cu
severitatea i durata presiunii.
n evaluarea funcional a sindromului senzitiv, testele vor fi fcute mai nti pe zonele simetrice sntoase
chestionnd pacientul dac recepioneaz respectivele senzaii. Se noteaz deficitul senzorial i asimetriile de percepie.
Etapele sunt:
- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii nchii. Sensibilitatea se exploreaz din sens proximal spre distal i din sens radial
i ulnar spre regiunea medial;
- Presiunea se testeaz prin presarea pielii cu un obiect bont (creion);
- Vibraia se testeaz cu diapazonul, prin perceperea unei vibraii de 256 Hz (diapazonul se aplic pe suprafaa de
testat);
- Temperatura se testeaz prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu ap cald i una cu ap rece;
- Durerea se testeaz prin neparea cu un ac steril a diferitelor poriuni de piele;
- Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz prin introducerea profund (pn n masa muscular) a unui ac steril.
Manevra poate s dea informaii preioase, mai ales n fracturile mielice de coloan vertebral, deoarece atunci cnd
persist, chiar dac sensibilitatea superficial este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune total de
mduv.
- Propriocepia (simul poziiei) se testeaz prin recepionarea modificrii poziiei diverselor segmente;
- Simul kinestezic const n sesizarea de ctre P. a direciilor de micare ale segmentelor;
- Simul dermolexic const n recunoaterea unei cifre sau litere scrise n palm;
- Stereognozia se verific prin identificarea prin palpare a unui obiect (form, dimensiune, greutate, consisten)
Discriminarea tactil a 2 puncte se testeaz n funcie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin comparaie
cu zona sntoas. Compasul Weber este fixat la o distan de l0 mm ntre vrfurile lui i este aplicat de la pulpa
degetelor n sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie s se albeasc la nivelul la
care se apas cu vrful bont al compasului).
Distana dintre vrfuri scade apoi progresiv, pn cnd P-ul nu mai simte diferit cele dou vrfuri ale compasului.
Distana normal ntre cele dou puncte la nivelul pulpei degetelor este de 2-4 mm, la palm l cm, n partea dorsal a
trunchiului 3-4 cm, iar la coaps 6-7 cm.
Reflexele
Prin reflex se nelege un rspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitaie, stimul. Ele pot fi :
A/ condiionate (dobndite n timpul vieii, cu centrii n scoara cerebral);
B/ necondiionate ( nnscute, cu centrii n etajele inferioare ale sistemului nervos central).
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdominal i se provoac contracia
musculaturii abdominale (D6 D7).
Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal mijlociu (D8 D9).
Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul abdominal inferioe (D10 , D11 i D12).
Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei, provocndu-se retracia testiculului de
partea cercetat (L1).
Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloan
vertebral cu seciune total de mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului superior
cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia plantar a degetelor piciorului.
Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski - reflex patologic), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal.
n aceste cazuri sunt pozitive de obicei i reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia
policelui se nsoete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul
c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminat, n mod normal semnul
Babinski este pozitiv.
Alte reflexe patologice importante, ce apar in afectarea NMC sunt:
* Clonusul rotulei: pacientul n decubit dorsal, examinatorul prinde n pens rotula, o mpinge brusc distal, ncercnd s
o menin contracii involuntare ale cvadricepsului cu ncercarea de ascensionare ritmic a rotulei.
* Clonusul piciorului: decubit dorsal, examinatorul susine cu o mn gamba membrului inferior de testat, care este
ntr-o tripl flexie uoar, cu cealalt mn imprim o flexie dorsal brusc a piciorului, ncercnd s menin aceast
poziie contracia ritmic a tricepsului sural.
SUBCAPITOLUL 10.6 DIN SBENGHE
Evaluarea Coordonarii + Sbenghe pag365-370 + cap. 11.4.4
asimetria: se cere P-lui. s ridice ambele MS i s le opreasc brusc la orizontal; intrarea tardiv n aciune
muchilor antagoniti nu stopeaz aciunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos.
Asinergia-proba nclinrii pe spate , unde la sntoi apare sinergic i o flexie a genunchilor, dar la
cerebeloi nu, acetia cznd pe spate.
- Proba indice-nas: se cere bolnavului s duc degetul arttor pe vrful nasului.
Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas
- atinge cu vrful degetului obrazul opus hipermetrie ataxie cerebeloas.
- Proba clcie-genunchi: bolnavul n decubit dorsal, va duce un clci pe genunchiul opus.
Interpretare identic ca i la proba indice-nas.
- Proba sticlei Grigorescu: se cere bolnavului s introduc de la distan, un deget n gura unei sticle, sau s apuce un
pahar cu ap aezat pe mas.
Interpretare: - nu nimerete inta dismetrie ataxie cerebeloas
- deschide exagerat mna hipermetrie ataxie cerebeloas.
- Proba asimetriei tonice dinamice: se cere bolnavului s ridice ambele brae, s le opreasc brusc la orizontal.
Interpretare: - braul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos.
- Proba Stwart-Holmes: dup flexia antebraului pe bra contra unei rezistene manuale care cedeaz brusc, pumnul va
atinge umrul.
Interpretare: - tricepsul brahial nu acioneaz la timp pentru a frna micarea
Adiadocokinezia - pierderea ndemnrii de a executa rapid micri voluntare succesive.
- Proba marionetelor: efectuarea micrilor de pronaie i supinaie succesive
Deficit n aceste
rapide.
probe
adiadocokinezie
1). Atingerile corticale -- Ataxia frontal este un dezechilibru, mai mult sau mai puin exprimat, cu retro- i
lateropulsie, mersul putnd fi imposibil de efectuat, n pofida absenei vreunei paralizi. n sindromul parietal exist
tulburri de interpretare somestezic asupra recunoaterii obiectelor (astereognozie) i tulburri de integrare spaial, de
elaborare a imaginii corpului (asomatognzie); echilibrul i mersul sunt perturbate. n sindromul temporal P-ul suport
iluzii de micare de tip girestezic, ce coincid cu crizele comiiale. n sindromul occipital, P-ul prezint iluzii
pseudovertiginoase, amputarea cmpului vizual, tulburri vizuale cu halucinaii vizuale.
2). Atingeri cerebeloase Tulburrile de echilibru se integreaz n tulburri generale ale actelor motrice. Apare
hipermetria, caracterizat printr-o amplitudine exagerat a micrii, n special cnd ea este executat rapid; se pune n
eviden prin probele indice-nas sau clci-genunchi n care P-ul depete inta (nasul respectiv genunchiul) i
prin probaprehensiunii n care mna este exagerat deschis atunci cnd P-ul intenioneaz s apune un obiect.
Staiunea bipodal este instabil, cu picioarele deprtate i braele n abducie. Corpul este animat de oscilaii axiale
neregulate i continui. Instabilitatea se poate limita la cap i trunchi i persist n poziia aezat. nchiderea ochilor nu
agraveaz dect puin tulburrile i nu exist semnul Romberg. Reacia la mpingere (anteroposterioar sau lateral) se
restabilete cu ntrziere, oblignd P-ul s efectueze un pas n spate sau lateral. Mersul este asigurat cu lrgirea bazei de
susinere, cu neregularitatea pasului i cu cderea n lateral; mersul este nesigur (de om beat). Atingerea cerebeloas
poate, pe de alt parte, s stnjeneasc achiziionarea unei compensri corecte n acest caz a unei distrucii labirintice.
3). Atingerea extrapiramidal Boala Parkinson, reprezentativ pentru acest tip de afectare, este reprezentat de triada
- tremurturi, rigiditate, akinezie, este dat de o perturbare a cii nigrostriate cu repercursiuni asupra staticii i
echilibrului. Primul afectat este mersul, a crui demeraj este dificil, ntrziat, P-ul fcnd eforturi pentru primii pai;
mersul este lipsit de suplee, paii sunt mici, precipitai, adesea corpul i capul sunt nainte, iar braele rmn lipite de
trunchi, P-ul pierzndu-i balansul.
Tulburri de echilibru se ntlnesc i n atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare (evident n hemiplegie,
polineuropatie, distrofie muscular) nsoind limitrile de mobilitate i/sau for.
Vertijul ortostatic se leag de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la micarea brusc a capului n
plan vertical (n special la ridicare); se ntlnete mai ales la nceperea unui tratament antihipertensiv (sau la schimbarea
medicaiei). Astfel, se recomand P-lor evitarea ridicrilor brute i se impune o restricie a utilizrii medicamentelor ce
scad vigilena.
Evaluarea cognitiv + Sbenghe cap. 11.4.8.
I. Cogniia reprezint capacitatea individului de a nelege, de a ti, de a lua decizii i de a fi contient de mediul
nconjurtor.
Ea include: atenia, memoria, capacitatea de iniiativ, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintal,
abstractizarea, capacitatea de soluionare a problemelor ivite n via, capacitatea de orientare, abilitatea de a calcula,
integritatea organismului i a organelor. La btrni flexibilitatea scade; apare lentoarea n gndire.
Orientarea este de mai multe feluri:
a. asupra persoanei (cine eti?);
b. asupra locului (unde ne aflm?);
c. asupra timpului (n ce zi/lun/an suntem?);
d. asupra reperelor din mediu (orientare topografic).
Deficitul acestei funcii cognitive se numete dezorientare (cuprinznd aceleai patru clase).
II. Atenia este de dou tipuri: automat; neautomat (Ex: hemiplegicul, n timpul mersului, dac este solicitat s
rspund la o ntrebare, se va opri).Vigilena, ca parte neautomat a ateniei, poate fi perturbat printr-un zgomot
puternic, ce-l oblig pe P.s-i ntrerupe activitatea.
III. Memoria este de mai multe feluri:
- auditiv (i se spun P-lui cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui- se reproducerea n ordine);
-vizual (se d P-lui s citeasc cteva cuvinte, fr legtur logic ntre ele, cerndui-se reproducerea n ordine)
- recent, trecut (se cere P-lui s povesteasc evenimente recente/din trecut). Se acord atenie eventualelor tendine de
fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o alt persoan).
IV. Funciunile executorii privesc urmtoarele aspecte: apatie, indiferen, lipsa spontaneitii. Se noteaz
prezena disfunciei.
V. Abstractizarea urmrete capacitatea P-lui de a efectua: corelri ntre idei, fapte i noiuni; recunoaterea i
extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoaterea absurditilor (simul umorului). Se noteaz prezena
disfunciei.
VI. Contiena i perspicacitatea reprezint capacitatea P-lui de a-i aprecia corect propriile caliti i defecte.
Limitarea prin boal a unora dintre capaciti, solicit capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie s fie corelat
cu nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzndu-i noiunea c nu mai poate merge, se ridic i ncearc/ pornete s mearg
incapacitate de reevaluare a strii funcionale actuale).
VII. Calcularea, cititul i scrisul se evalueaz prin efectuarea propriu-zis a unor calcule matematice simple, prin
citirea unui text simplu i respectiv scrierea unor fraze. Disfunciile sunt numite (n ordine) - n cazul absenei totale:
acalculie, alexie i agrafie;- n cazul tulburrilor funcionale: discalculie, dislexie, disgrafie.
Agnozia se refer la incapacitatea P-lui de a recunoate obiecte familiare din mediul nconjurtor, dei nu
exist tulburri senzitive i senzoriale, fiind expresia unor tulburri de percepie. Distingem: agnozia tactil sau
astereognozia, ca fiind imposibilitatea de a recunoate un obiect palpat cu ochii nchii; agnozia vizual, respectiv
nerecunoaterea obiectului privit, dei vederea este bun i agnozia corporal sau asomatognozia, n care pacientul nui recunoate segmentele corporale sau neag realitatea paraliziei (anosognozie).
Tulburrile de vorbire constau n: afazie- tulburare de limbaj aprut n leziunile emisferului stng, ce
afecteaz att recepia (nelegerea vorbitului i cititul) ct i execuia (vorbitul, scrisul, desentatul) i dizartria
-tulburare de articulare a vorbirii.
Evaluarea apraxiei + Sbenghe cap. 11.4.7
Praxia reprezint abilitatea de a planifica i performa o micare propus de o alt persoan. Disfuncia se numete
apraxie i reprezint absena praxiei, n ciuda faptului c P-ul dispune de mobilitate, for, coordonare i cogniie
suficient pentru a executa respectiva sarcin motric. Bolnavul poate face micarea spontan, dar cnd i propune s
fac gestul respectiv este imposibil. Dac ise acord P-lui un ajutor pentru demararea micrii, el o va putea continua.
Distindem mai multe forme de apraxie:
1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comand, pe care ns l poate
efectua n condiii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu i s-l execute.
2. Apraxia ideaional este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei micri (a secvenelor unei
micri) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o alt micare (la comand sau automat).
3. Apraxia construcional este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comand sau
spontan. Apraxia de mbrcare este incapacitatea individului de a se mbrca (poate fi considerat o form aparte de
apraxie construcional)
Testarea apraxiilor se face prin:
l. Comand se fac solicitri verbale i se ateapt 10 secunde pentru executare;
2. Imitaie Kt-ul efectueaz aciunea i se ateapt 10 secunde pentru executare;
1. Punerea la dispoziie a materialelor / obiectelor necesare.
Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil s execute; 2 - deficit sever (timp ndelungat, greeli multe etc); 1 deficitar (realizeaz testul dar cu mare greutate); 0 normal.
Micarea principal pe care o execut ns coloana policelui este opoziia. Prin flexia ultimelor patru degete mna
formeaz un cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele.
Pensele sunt bi-, tri-, polidigitale, toate prezentndu-se n mai multe variante:
- termino-lateral: prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern a indexului fcut crlig. Astfel
se pot prinde obiecte late, subiri i lungi, cum ar fi farfurie, hurile;
- termino-terminal: prinderea cu pensa curb police-alt deget (index), ca atunci cnd prindem un ac de cusut;
- termino-subterminal: prinderea cu pensa lung police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensul;
- subtermino-subterminal: prindere de for crescut; Ex: inerea unei cri cu primele trei degete
latero-lateral: de mai mic importan funcional; Ex: inerea igrii
Stadiile clinice de evoluie a unei leziuni
n limbaj clinic, atunci cnd ne exprimm n termeni de acut sau cronic vis--vis de o leziune oarecare, nu este
ntotdeauna clar dac (cnd) ne referim la aspectul duratei n timp a respectivei patologii, la aspectul severitii
patologiei sau la aspectul naturii procesului inflamator.
Inflamaia acut este acea etap a unui proces inflamator n care are loc o hiperemie, o cretere a permeabilitii
capilare n sensul pierderii proteinelor i a plasmei, i un influx de granulocite ori alte celule cu rol de aprare.
Inflamaia cronic este caracterizat de procese de reparare, ce implic creterea numrului de fibrocite, creterea
numrului celulelor de construcie tisular i prezena esutului de granulaie.
Leziunea acut este caracterizat de urmtoarele:
- durerea este relativ constant;
- durerea este mai degrab o durere referit, ntr-o arie relativ difuz a segmentului nvecinat;
- creterea temperaturii cutanate deasupra sediului leziunii;
- dificultate n a adormi i/sau un somn dificil.
Leziunea cronic prezint urmtoarele simptome sau semne:
- durerea crete n urma unor activiti i scade n repaus;
- durerea este resimit ntr-o zon relativ localizat, aproape de sediul leziunii, chiar dac adeseori, nu exact
deasupra leziunii;
- nu se nregistreaz endfeel-ul de spasm muscular sau cel gol;
- creterea temperaturii prii implicate este neglijabil sau chiar absent;
- n afara cazurilor n care leziunea se afl la nivelul umrului sau oldului, nu se nregistreaz dificulti n somnul
pacientului.
n continuare oferim un ghid clinic a unor patologii frecvente a structurilor NMAK-ului, care l vor ajuta pe
kinetoterapeut n direcionarea evalurii.
Osul
Semnele clinice determinate de leziunea prin fractur a acestei structuri se evideniaz prin: durere, dezaliniament
osos, disfuncia segmentului i crepitaii. Calusul vicios sau voluminos poate s apar n cursul refacerii esutului osos.
Aceste semne clinice nu sunt suficiente nici pentru diagnostic i nici pentru evaluarea refacerii esutului osos. De aceea
sunt necesare metode imagistice, cu care kinetoterapeutul trebuie s fie familiarizat.
Necroza osoas se evideniaz clinic prin durere i disfuncie, dar este identificat tot radiologic. Ea determin
pierderea congruenei osoase articulare.
Cartilajul articular
Semnele clinice ale degenerrii acestuia se manifest prin crepitaii care apar la micri ce ncarc articulaia
sau supun articulaia la alte fore compresive (de obicei atunci cnd crepitaiile devin clinic detectabile uzura este
vizibil i radiologic se pierde aspectul neted al suprafeei articulare).
Restricia de micre articular poate s apar n urma degenerrii cartilajului sau necrozei osului subcondral (ntr-un
stadiu avansat). Pe acest fond anatomopatologic, la micare, se pot desprinde fragmente de cartilaj n spaiul articular,
alternd astfel mecanica articular.
Fibrocartilajul intraarticular
Afectarea discurilor i meniscurilor fibrocartilaginoase intraarticulare sunt de obicei de origine traumatic. Semnele
clinice ce rezult n urma acestor leziuni sunt:
- Limitarea mobilitii articulare de natur capsular este dat de o inflamaie acut sinovial. Aceast inflamaie
presupune sau ntinderea capsulei, concomitent cu ruperea (smulgerea) discurilor sau meniscurilor intraarticulare, sau
leziunea direct a sinoviei de fragmentele de fibrocartilaj (oareci articulari).
-Pocniturile articulare la anumite micri denot o deplasare mic a unui fragment de fibrocartilaj.
- Blocarea micarii articulare poate fi cauzat de o deplasare semnificativ a unui fragment de fibrocartilaj.
- Cedarea unei articulaii portante la ncrcare (cum se ntmpl deseori la genunchi) poate s apar la perturbri n
mecanica articulaiei respective ( cnd o bucat din cornul unui menisc se afl ntre suprafeele articulare).
- Tulburri de sensibilitate pe traiectul unui nerv rahidian, nsoite sau nu de modificri de tonus muscular, sunt de
obicei consecina presiunii exercitate de hernia (protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros) discului intervertebral, la
nivelul rdcinii nervului.
Capsula articular.
Endfeel-ul de tip spasm muscular apare n inflamaia acut sinovial, micarea articular fiind dureroas.
Inflamaia sinovial este ntlnit n: artrita reumatoid, traumatismele articulare acute, infecii articulare i n urma
artrotomiilor. Ea se manifest printr-o producie crescut de lichid sinovial, ducnd la o distensie capsular i astfel la
pierderea elasticitii capsulare necesare pentru o complet amplitudine de micare. n articulaiile situate mai
superficial, distensia capsular, tradus prin tumefacie articular, se poate observa i palpa.
Micarea articular limitat ntr-un pattern capsular (cu un endfeel caracteristic, semidur) ne va indica fibrozarea
capsular. Ea apare n urma imobilizrii prelungite articulare, datorit unui proces cronic, uor inflamator (aa cum se
ntmpl n afeciunile degenerative articulare) sau ca urmare, n timp, a inflamaiei sinoviale acute.
Pacienii cu o patologie inflamatorie, cronic acutizat, prezint de obicei o combinaie de fibroz capsular, inflamaie
sinovial i o acumulare de lichid intraarticular, ceea ce face ca.
n cadrul traumatismelor o anumit parte a capsulei articulare se poate rupe (aa se ntmpl n cazul luxaiile anterioare
ale umrului, afectnd partea anterioar a capsulei); n cazurile leziunilor mai severe articulaia devine hipermobil,
eventual cu un endfeel dureros, determinat de o contracie protectiv muscular.
Ligamentele
Patologia cea mai frecvent este de natur traumatic.
Durerea apare la tensionarea ligamentar determinat de micrile de joc articular (rularea, alunecarea i rotaia
conjunct ca micri intraarticulare invizibile, ce apar concomitent cu cele obinuite,vizibile), chiar i la o
amplitudine de micare normal.
Hipermobilitatea dureroas la micrile de joc articular denot o ruptur parial a ligamentului. n faza acut a leziunii,
sinovia adeseori se inflameaz, rezultnd o inundare cu lichid; apoi n faza cronic, micrile de joc articular vor
rmne hipermobile dar nedureroase (laxitate articular).
Hipermobilitatea, n majoritatea cazurilor nedureroas (chiar i n faza acut) la micrile de joc articular traduce o
ruptur total a ligamentului. n cazul afectrii i a esutului capsular adiacent, n faza acut, tensionarea capsular
poate provoca durere. n faza cronic, pacientul poate prezenta o fals stabilitate articular. Datorit leziunii
ligamentare, articulaia cedeaz n timpul activitilor dinamice care solicit articulaia pe direcia n care stabilitatea
pasiv este deficitar sau inexistent (stabilitate care a fost asigurat de respectivul ligament).
Bursele
Patologia apare n inflamaia consecutiv unei iritaii cronice, unei infecii, gutei sau mai rar traumatismelor
acute. Se nregistreaz de obicei o sensibilitate crescut n zona afectat.
Durerea, ce duce la instalarea limitrii de micare ntr-un pattern necapsular (se poate ntlni un arc dureros) este indus
de micarea articulaiei apropiate.
Endfeel-ul este adeseori gol i dureros n bursitele acute, deoarece nu apare contracia muscular protectiv ce ar
aps pe structura inflamat i ar duce implicit la creterea durerii.
Tendoanele
Tendinita este o leziune minor a esutului tendinos implicnd microrupturi i un proces inflamator cronic
minor. Mecanismul etiopatologic este n cele mai frecvente cazuri de natur degenerativ, survinnd mai degrab ca
urmare a unei suprasolicitri tisulare dect datorit unui traumatism acut. Procesul are un caracter progresiv, rezultnd
rupturi macroscopice ce pot ajunge pn la ruptura total a tendonului. Clinic, tendinita prezint: semne dureroase ce
apar la contracia puternic a structurilor musculotendinoase implicate, la ntinderea pasiv sau activ a tendonului;
limitare a mobilitii n ambele sensuri;
sensibilitate dureroas la locul leziunii sau durere referit n segmentul
respectiv.
Tenosinovita i tenovaginita reprezint leziuni tendinoase ntr-o zon a tendonului unde trece printr-o teac.
Tenosinovita este o inflamaie a sinoviei ce cptuete teaca respectiv; aceast inflamaie este urmarea unei frecri
crescute (datorit rugozitii tendinoase) ce apare la alunecarea tendonului prin teac. Clinic, se prezint asemntor
tendinitei, cu deosebirea c durerea se produce mai ales la micarea activ.
Tenovaginita apare atunci cnd tendonul alunec n interiorul unei teci tumefiate i ngroate, lucru ce va produce
durere; exemplul clasic l ntlnim n artrita reumatoid. Semnele clinice sunt asemntoare cu tenosinovita, dar
tumefacia tecii tendonului este vizibil i poate fi palpat.
Un rspuns contractil slab i dureros, ntr-o micare rezistiv, traduce ruptura parial a tendonului; n acest caz
i ntinderea pasiv a tendonului va fi dureroas. Un rspuns contractil foarte slab dar nedureros traduce ruptura totale a
tendonului; n acest caz se poate palpa o depresiune la locul rupturii.
Muchii
Patologia cea mai frecvent este de natur traumatic. Traumatismele acute pot produce: hematom intramuscular (care
n timp se poate organiza fibros i prin depunerea patologic a calciului formeaz osificri heterotopice), ntindere sau
ruptur muscular.
Durerea poate s apar la: contracia muscular activ; ntinderea pasiv a muchiului; palparea zonei lezate.
De remarcat faptul c muchiul avnd o vascularizaie bogat i un caracter elastic, nu prezint n general un tablou
degenerativ de suprasolicitare (cum se ntmpl n cazul tendonului).
n cazul unei rupturi pariale (fibrilare) contracia muscular este puternic dar dureroas; deasemenea i ntinderea
pasiv sau palparea muchiului respectiv este dureroas. n cazul rupturii musculare totale, micarea este asigurat de
muchii sinergici, dar se face cu o for sczut i este nedureroas; discontinuitatea poate fi vizibil sau palpat.
Nervii
Mecanismul fiziopatologic cel mai frecvent n afectarea nervilor este reprezentat n special de creterea presiunii
exercitate de ctre structurile nvecinate; aceast cretere a presiunii, afecteaz conductibilitatea ctorva fibre nervoase
sau chiar conductibilitatea ntregului nerv. Leziunile cele mai frecvente apar la nivelul ieirii nervilor spinali (n special
a celor de la nivel cervical inferior i lombar inferior) din gaura de conjugare; cauza o constituie protruzia discului
intervertebral, fracturi ale corpilor vertebrali sau existena osteofiilor. Exist i alte zone, n periferie, ce pot dezvolta
sindrom de compresiune nervoas.
Simptomele subiective constnd n parestezii (senzaie de mii de ace), disestezii (alterarea senzaiei de rspuns la o
stimulare extern) i durere, traduc o afectare a conductibilitii nervului. Aceste simptome subiective apar de obicei
naintea disfunciei neurologice, evideniat clinic prin simptome obiective.
Paresteziile apar la presiune pe nerv (Ex: presiunea pe partea median a cotului va genera o parestezie pe partea ulnar
a minii, parestezie ce dispare dac ndeprtm factorul compresiv), ori n momentul eliberrii presiunii (Ex: atunci
cnd stm un timp ndelungat picior peste picior i resimim parestezia doar la schimbarea poziiei) ori n momentul
nceperii presiunii (Ex: pacienii cu sindrom de tunel carpian, sesizeaz o parestezie chiar la micarea degetelor,
micare ce tensioneaz tendoanele flexorilor degetelor, producnd o presiune pe nervul median). Pacienii ce prezint
un sindrom de apertur toracic, un sindrom de tunel carpian sau pur i simplu cei care stau ntr-o poziie un timp mai
ndelungat (Ex: aezatul pe un scaun cu picioarele ncruciate -picior peste picior- preseaz pe nervul tibial sau
peronier) nu se plng de durere ci de parestezii.
Durerea este prezent ca prim semn n cazul presiunii la nivelul rdcinii nervului fa de presiunea pe traiectul
periferic al nervului (cnd apare parestezie). Astfel, n momentul apariiei presiunii la nivelul rdcinii nervului spinal
(atunci cnd, iniial, sunt stimulate fibrele groase, mielinizate) pacienii descriu durerea de tip dermatomic, bine
localizat i ascuit. Odat cu creterea, n timp sau n intensitate, a presiunii (atunci cnd fibrele groase nceteaz s
mai conduc i se ajunge la stimularea fibrelor subiri, nemielinizate) pacienii descriu durerea de tip sclerotomic,
surd, difuz i continu.
Simptomele obiective se ntlnesc n principal n cazul compresiunii rdcinii nervoase datorate unei hernii de disc. n
debutul acestei patologii este afectat (n sectorul deservit de respectiva rdcin) sensibilitatea vibratorie, datorit
interesrii fibrelor groase, mielinizate, cele mai sensibile la presiune. Urmeaz, n ordine, diminuarea reflexelor osteotendinoase i apoi scderea forei musculare. n final se ajunge la scderea sensibilitii tactile (la atingere uoar) i
mai apoi a celei nociceptive.
Datorit ntreptrunderii dermatoamelor i miotoamelor, ct i datorit faptului c, n marea majoritate, fiecare muchi
sau zon epidermic primete o inervaie de la mai mult dect un singur segment vertebral, chiar i afectarea sever a
unei rdcini nervoase determin un deficit minor.
TESTAREA AMPLITUDINII DE MICARE ARTICULAR GONIOMETRIA +
Sbenghe cap.5.3. + Cap. 11.4.1.
Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una, dou sau trei
liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe de micare. Axul de micare
reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan, n jurul cruia unul din segmentele osoase
se deplaseaz fa de cellalt. Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul
(cum se ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil pentru
determinarea amplitudinilor articulare de micare.
Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn obiectiv de o real
importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i pentru urmrirea tiinific a rezultatelor
terapeutice, a ritmului i a duratei de recuperare.
Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n jurul cruia se realizeaz
micarea. Axele biomecanice sunt plasate teoretic n puncte bine determinate, puncte ce trebuie
reperate pe harta topografic regiunii cercetate.
Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre poziia anatomic 0,
poziia funcional, poziia de repaus i poziia terapeutic a segmentelor corpului.
Astfel, pentru umr:
-poziia anatomic zero (care reprezint poziia de start de referin, din care se face
goniometria) este cea cu braul lipit de torace;
- poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta poziia n care segmentul d maximum de
randament i n care este de recomandat, atunci cnd este cazul, s se fac imobilizarea artrodezarea) prezint o abducie ntre 30 i 60, flexie de 45, rotaii 0;
- poziia de repaus = poziia articular deschis (atunci cnd capsula este maxim relaxat; se
folosete n imobilizrile prelungite pentru a minimiza leziunile articulare, deoarece n
aceast poziie suprafeele articulare se afl ntr-un contact minim fa de oricare alt
poziie - Atenie, nu ca n subluxaie; jocul articular este maxim n aceast poziie) care
este cu umrul flectat-addus i rotat extern;
-poziia terapeutic este i ea cu totul alta, de la caz la caz. Astfel, De Palma nelege prin
poziia terapeutic a umrului abducia braului la 120, cu flexia de 45, deoarece n
aceast poziie musculatura este complet relaxat i permite cu mai mult uurin
reducerea fracturilor regiunii.
Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centrul cercului fiind nsui
axul biomecanic al micrii. n goniometrie punctul final n care segmentul s-a deplasat pe arcul
de cerc ia numele de poziie final. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia
de start i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal, prin raportare la mediile
rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi.
Amplitudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglijeze ns
faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de antrenament a indivizilor.
Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare sunt necesare urmtoarele
instrumente:
- goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin unul mare pentru
articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici);
- creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice;
- mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins pentru examenul oldului,
genunchiului, coloanei vertebrale etc.;
- msu obinuit i un scaun pentru examenul cot, antebra, pumn/mn.
Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc. Prezint o baz dreapt, un
semicerc gradat la 0 - 180 i un indicator ce se rotete n jurul unui ax plasat n mijlocul bazei,
indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de micare. n afara goniometrului clasic s-au
imaginat i numeroase alte tipuri de goniometrie, dintre care reinem, pentru uurin cu care
poate fi folosit i pentru exactitatea lui, hidrogoniometrul tip Geiry, reprezentat de un flotor care
se deplaseaz ntr-o capsul rotund plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.
Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie faptul c determin
amplitudinea de micare ntr-un singur plan, n timp ce micrile articulare sunt combinate i se
efectueaz concomitent n mai multe planuri.
Pentru determinarea amplitudinii articulare se aeaz bolnavul n poziie anatomic i
goniometric zero, astfel ca arcul de cerc se execut micarea s fie liber. Se repereaz axul
biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe tegument, cu ajutorul creionului dermatograf.
Goniometrul se aeaz n acelai plan cu planul micrii, cu baza paralel cu axul longitudinal al
segmentelor care realizeaz micarea i cu semicercul gradat ndreptat spre direcia de micare.
Axul n jurul cruia se mic indicatorul se plaseaz exact n dreptul axului biomecanic al
micrii, indicatorul suprapunndu-se axului lung al segmentului care realizeaz micarea. Odat
cu segmentul care se mic se deplaseaz i indicatorul, notndu-se gradele de la care se ncepe
micarea i gradele la care se termin micarea, calculndu-se amplitudinea de micare. Se va
nota astfel nu numai amplitudinea de micare, ci i poziia arcului de cerc pe care se execut
micarea.
De exemplu: flexia activ a genunchiului se realizeaz, n mod normal, de la poziia zero
pn la 135, pe arcul de cerc 0-135, iar flexia pasiv de la poziia zero pn la 150. Diferena
dintre mobilitatea pasiv i cea activ este de 15.
n mod normal, micarea de extensie se suprapune micrii de flexie ca amplitudine
total, arc de cerc i diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ, deoarece amplitudinea de
micare pe o aceeai direcie este aceeai n ambele sensuri ale micrii. Notaia final se va face
astfel: Flexia-extensia genunchiului {activ = 0-135; pasiv = 0-150
Notaia cuprinde valori: poziia de start; poziia final; amplitudinile totale (active i
pasive).
Primele dou tipuri de valori privind poziia de start, poziia final i poziia arcului de
cerc pe care se realizeaz micarea pun n eviden existena unor tulburri, care limiteaz
micarea la capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ruptur de corn anterior de menisc, extensia
complet a genunchiului nu mai este posibil i micarea redus la o amplitudine de 120 se
efectueaz pe arcul de cerc 15-135. Exact invers se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur de corn
posterior de menisc, n care flexia complet a genunchiului nu mai este posibil, iar micarea
redus se efectueaz tot la o amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120.
Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii
considerate normale, pun n eviden existena fie a unei mobiliti articulare normale, fie a unei
hipermobiliti articulare (clovnism congenital, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaii
balante posttraumatice etc.), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n redori)
sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz, destul de frecvent ntrebuinat n locul
redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare parial a micrii, este greit;
anchiloza nu poate fi dect total.
Diferenele dintre amplitudinile active i pasive, pune n eviden existena unor tulburri
ale capacitii funcionale musculare. O amplitudine pasiv, normal sau chiar exagerat, nsoit
de o amplitudine activ de zero grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii
segmentului interesat.
Scala mobilitii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate i 3 de hipermobilitate:
0 anchiloz articular; l limitare sever; 2 limitare uoar
3 mobilitate normal
4 uoar cretere peste normal; 5 cretere accentuat peste normal; 6 instabilitate articular
COLOANA VERTEBRAL
Prezint micri complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor
intervertebrale: flexie-extensie, flexie lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora
circumducia.
Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan
sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei.
Nivelul la care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz s fie studiat.
Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza goniometrului se aeaz n
dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul primei vertebre lombare,
pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat
trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care stnge subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci 90 pe semicercul gradat) i urmrete
flexia sau extensia, orientndu-se cu vrful lui spre prima vertebr a segmentului studiat. Cnd se
determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va urmri articulaia
atlantooccipital.
Flexia lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa frontal, pe
faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu
indicatorul orientat n poziia de start, vertical.
Cnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil,
deoarece condilii vertebrelor sunt aezai verticali n articulaii i opresc micarea; din aceeai
cauz, n flexie nu se poate nici o nclinare lateral a segemntului lombar.
n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capului. Axul n care
se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al apofizei odontoide. n timpul
micrilor de rotaie a capului, apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, n timp ce inelul
osteofibros al atlasului se rotete n jurul ei.
n articulaia occipitoatlantoidian micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax
transversal ce trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe
coloan ca o prghie de gradul I.
Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlantoidian este de 20,
iar cea de extensie de 30. Aceast amplitudine nu este suficient dect pentru micrile capului,
prin care se confirm ceva. Micarea de flexie lateral este limitat la numai 15 n articulaia
occipitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.
OLD
Flexia-extensia se execut n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin
vrful mrelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului
biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter.Acest ax ar corespunde deci
axului anatomic al colului i capului. Cum ns flexia se nsoete i de o micare de rotaie
nuntru, iar extensia de o micare de rotaie n afar, adevratul ax biomecanic nu se suprapune
nici axului anatomic, nici planului frontal, ci axului central al cavitii cotiloide. Goniometrul se
aeaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendicular pe axul lung al coapsei,
cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, n
dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, P-ul este n DD, iar pentru a extensiei
n DV.
Amplitudinea total de flexie-extensie activ este de 90 120 i este legat de poziia n
care se gsete genunchiul. Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90, prin
punerea sub tensiune a muchilor, posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este flectat, flexia
oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei i ligamentul iliofemural,
micarea fiind limitat de muchii posteriori ai coapsei i de comprimarea esuturilor moi ale
plicii inghinale.Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul iliofemural.
Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse i accentuarea curburii lombare
(n aceast poziie ligamentele iliopubian i ischiofemural se ntind i fixeaz puternic capul n
cavitate).
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care trece
prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa
anterioar a oldului, n plica nghinal, la 1 cm n afara arterei femurale. Goniometrul se aeaz
n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului n plica
inghinal, la 1 cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat astfel n dreptul axei lungi a
coapsei. Amplitudinea max. de abducie este de 60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele
un unghi de 120. n flexia max. a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele capete formnduse un unghi de 140. Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului
iliopretrohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural (cnd coapsa
este n flexie).
Amplitudinea adduciei este de 30. Adducia este limitat de ntlnirea coapselor, iar
cnd acestea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.
Amplitudinea abducie+adducie poate fi mrit prin micrile de compensare ale
bazinului i ale coloanei lombare. n sfoara lateral, abducia real a coapsei pe bazin nu
depete 70 de fiecare parte, dar micarea devine posibil datorit nclinrii bazinului nainte i
accenturii lordozei; astfel, abducia devine micare de flexie.
RI i RE se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical care trece prin centrul
capului. Pentru determinarea lor P-ul este n DV pe mas, cu genunchiul flectat la 90.
Goniometrul se aeaz n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei,
cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul
vertical n sus, suprapunndu-se axului lung al gambei.
Amplitudinea RE este de 35, iar a RI de 15. Cnd coapsa este n flexie i abducie, deci
ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (interne i externe) atinge 100. RE este
limitat de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural i de ligamentul rotund, iar
RI de ligamentul ischiofemural i fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.
GENUNCHI
Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital, n jurul unui ax transversal care
trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic este reperat pa
faa lateral a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor dou treimi
anterioare cu treimea posterioar a condilului femural extern. Deoarece condilii femurali nu au
form sferic, micarea nu se execut n jurul unui ax fix, ci se deplaseaz fa de platoul tibial la
flexie, n sus i napoi, iar la extensie invers.
P-ul este n DV, cu piciorul atrnnd n afara planului mesei (pentru a se obine extensia
total a genunchiului). Goniometrul se aeaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul
axei coaps-gamb, cu acul indicatorului n dreptul axei biomecanice transversale i cu
indicatorul culcat n dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normal a micrii
active de flexie-extensie este de 135, iar a celei pasive de 150.
Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior Winslow i de
ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de ligamentul ncruciat posterior, de muchii
ischiogambieri i de ligamentele laterale, care se ntind n momentul extensiei. Micarea de
flexie este limitat n principal de contactul prilor moi i de muchiul (tendoanele) cvadriceps.
Micrile de rotaie nuntru (RI) i n afar (RE) ale gambei pe coaps se explic prin
nlimea diferit a condililor femurali i se asociaz micrilor de flexie-extensie. Intervin, de
asemenea, i ligamentele ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i
nuntru, n poziia final de extensie. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i
trece prin centrul spinelor tibiale.
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 15-20, iar de rotaie pasiv de 35-40.
n RE ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruciate se relaxeaz, n timp ce n
RI se ntind ligamentele ncruciate i se destind ligamentele laterale.
Micrile de nclinare lateral sunt limitate de ligamentele laterale. Cum nclinarea
trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxim odat cu
extensia genunchiului. n flexia complet ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se
menine uor destins. n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.
Deplasarea nainte i napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd genunchiul este
extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul ncruciat anterior limiteaz
deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde
n extensie, se relaxeaz n flexia uoar i se ntinde din nou n hiperextensie, n timp ce
ligamentul ncruciat posterior se ntinde n flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se
ntinde din nou uor n extensie. n semiflexie, deoarece ambele ligamente ncruciate sunt mai
destinse, se poate obine o uoar micare de alunecare anteroposterioar a platoului tibial pe
condilii femurali.
GLEZNA - PICIORUL
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului. Axul biomecanic
n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal, face un unghi de 8 cu linia
bimaleolar, aa nct dac piciorul se aeaz n flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.
Dei n cele mai multe din articulaiile sale micrile sunt foarte reduse sau chiar aproape
neglijabile (de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile
intertarsocuneiforme), n totalitatea lui, piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri
de flexie i extensie, de abducie i adducie, de RI i RE i de circumducie.
Amplitudinile medii normale sunt redate n urmtorul tabel
Flexie dorsal
Extensie (flexie plantar)
Total
Activ
Pasiv
Diferena
20 (0 20)
30 (0 39)
10
35 (0 35)
55 (0 55)
20
55
85
30
Micrile de flexie-extensie se realizeaz deci n special din articulaia gleznei, dar n mai
mic msur intervin i celelalte articulaii.Abducia i adducia ntregului picior se execut mai
cu seam n articulaia subastragalian n jurul acestui ax i are o amplitudine de 10 20C.
Supinaia i pronaia piciorului se fac, n primul rnd, n articulaia mediotarsian i apoi n cea
subastragalian. Dar toate aceste micri nu se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd
inversiunea i eversiunea piciorului. Inversia rezult din asocierea adduciei cu supinaia i
extensia piciorului. Eversia rezult din asocierea abduciei cu pronaia i flexia dorsal a
piciorului.
nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial i astragal, micrile
vor fi limitate de ligamente i de rezistena muscular. n cazul micrilor rapide, muchii
antagoniti intr n contracie i frneaz micarea, nainte ca aceasta s ajung la limit. Deci,
principala frn a micrii o constituie musculatura i de aceea amplitudinea micrilor active
este mai mic dect cea a micrilor pasive. Flexia va fi limitat deci de: factori musculari (n
special rezistena tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioar a capsulei se ntinde
ca i fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale i laterale) i factori osoi (contactul colului
astragalului de marginea anterioar a pilonului). Flexia plantar (extensia) va fi limitat tot de
factorii musculari (rezistena extensorilor), capsuloligamentari (capsula anterior i fasciculul
anterior al ligamentului lateral) i osoi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral,
care vine n contact cu marginea posterioar a tibiei).
Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplic talusul
sub pilonul tibial, ale crui margini anterioar i posterioar mpiedic ieirea talusului;
muchii sunt coaptari activi, iar legamentele laterale asigur o coaptare pasiv. Cnd micarea
depete amplitudinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s
cedeze.
Activ - Pasiv
Abd.-add.
Flexie
Extensie
RI
RE
72 (0 72)
95 (0 95)
20 (0 20)
95 (0 95)
80 (0 80)
72 = 65%
95 = 60%
20 = 33,33%
Rotaie intern
Rotaie extern
95 = 100%
80 = 100%
18 = 13%
35 = 40%
15 20 =
33,33%
26 = 19%
26 = 67%
5 = 3%
+20 = 13,33%
+20 = 33,33%
180 = 100%
180 = 100%
35 = 100%
95 = 100%
80 = 100%
COT
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal care se suprapune
practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va aeza deci n plan sagital, pe faa extern a
cotului, cu baza posterioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebraului. Poziia de start
este cea anatomic, cu cotul extins.
Flexia i extensia active au o amplitudine medie normal de 150 pe arcul de cerc 0
150. Flexia pasiv i extensia pasiv au o amplitudine medie normal de 160.
n faza final a micrii de flexie, mna nu se orienteaz spre umr, ci spre torace,
deoarece axul antebraului nu se suprapune axului braului, ci este dirijat fa de acesta nuntru.
Explicaia const n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei humerale. Micarea
de flexie este oprit, prin ptrunderea ciocului apofizei coronoide n foseta corespunztoare de pe
faa anterioar a paletei humerale, de esuturile moi din plica cotului i de punerea sub tensiune a
ligamentului posterior al articulaiei cotului.
Micarea de extensie este limitat de vrful olecranului, care se oprete n fundul fosei
olecraniene i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. n faza final a
micrii de extensie, axul longitudinal al antebraului nu prelungete rectiliniu axul longitudinal
al braului, ci formeaz ntre ele un unghi obtuz de 170, deschis n afar (valgus fiziologic al
cotului). Explicaia const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei
humerale.
ANTEBRA
Pronaia-supinaia este limitat, n primul rnd, de tonusul muchilor pronatori i
supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor esuturilor moi ale antebraului. Pronaia mai este
limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i comprimarea ntre ele a flexorului profund al
degetelor i a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin i ele: ligamentul ptrat
Denuce al articulaiei radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaiesupinaie, se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supinaiei maxime i la partea lui
posterioar n timpul pronaiei maxime; ligamentul triunghiular al articulaiei radiocubitale
inferioare prin fasciculul su anterior limiteaz supinaia maxim, iar fasciculul su posterior
limiteaz pronaia maxim. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de
la baz are drept consecin imediat apariia luxaiei radiocubitale inferioare.
Determinarea goniometric se poate face indirect: se fixeaz (lipete) braul de trunchi,
cotul la 90 i P-ul ine n mn un b, a crui lungime depeste limea pumnului, orientat n
sus. Goniometrul se plaseaz n plan frontal, pe pumn, paralel cu solul, cu centrul n dreptul
bului i cu indicatorul la 90, urmrind bul.
Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active (n aceast poziie n care
braul bine fixat) este de 180, iar a celei pasive de 190, cu uoare valori mai crescute a
supinaiei comparativ cu pronaia.
Variaiile individuale ale amplitudinii pronaiei-supinaiei, dup J. Lutz
sunt
schematizate n urmtorul tabel.
Vrsta
Sub 7 ani
7 13 ani
20 30 ani
30 60 ani
Peste 60 ani
Sexul
Amplitudinea limit
Valori medii
B i F
B i F
B
F
B
F
B
F
180 180
140 180
124 178
136 186
125 180
135 190
105 170
120 175
155
163
152
161
152
162
143
148
PUMN - MN
Toate micrile gtului minii se efectueaz printr-o deplasare n etaje a segmentelor
regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar primul rnd carpian se deplaseaz pe
segmentul antebrahial. Datorit faptului c primul rnd este situat ntre cele dou suprafee
articulare, reprezentate distal de al doilea rnd carpian i proximal de segmentul antebrahial, el a
fost asemnat ca rol biomecanic cu un menisc, fiind denumit meniscul carpian. Nu trebuie ns
uitat c acest aa-zis menisc este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul i
piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou artrodii.
Micrile minii pe antebra se efectueaz n jurul unui centru, care poate fi considerat c
este osul mare, pivotul central n jurul cruia se deplaseaz celelalte oase carpiene, asemntor
unor satelii.
Amplitudinile medii normale de micare sunt redate n urmtorul tabel.
Extensie
Flexie
nclinare
nclinare radial
Activ
Pasiv
75 (0 75)
85 (0 85)
90 (0 90)
90 (0 90)
cubital
40 (0 40)
45 (0 45)
15 (0 15)
20 (0 20)
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece prin
capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat n tabachera anatomic.
Goniometrul se aeaz n plan sagital, pe faa radial a antebraului, gtului minii i minii, cu
baza proximal i perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului n dreptul
tabacherei anatomice, cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse n continuarea
antebraului. nsumate, micrile de flexie i extensie active au o amplitudine medie de 165, iar
cele pasive de 175.
Amplitudinea de micare reprezint sumaia amplitudinilor de micare ale articulaiilor
radiocarpian i mediocarpian, dar participarea acestora este diferit.
Articulaia
Flexia
Extensia
Radiocarpian
Mediocarpian
50
35
35
50
Deci, articulaia radiocarpian particip mai mult la micarea de flexie, pe cnd cea
mediocarpian mai mult la micarea de extensie. Altfel exprimat, articulaia radiocarpian se
flecteaz mult i se extinde puin, n timp ce articulaia mediocarpian se flecteaz puin, dar se
extinde mult.
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra, ct i de poziia
degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele extinse, iar
extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele sunt flectate.
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior, care trece
prin centrul osului mare. Oasele carpiene basculeaz n jurul acestui centru.
n nclinaia radial, cnd osul mare se nclin n afar, semilunarul se nclin nuntru. n
nclinaia cubital, cnd osul mare se nclin nuntru, semilunarul se nclin n afar, iar
scafoidul sjunge s fie degajat i are un cmp liber de aciune pentru a participa la efectuarea
micrii de opoziie.
Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe faa dorsal a gtului minii, n
depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian.
Goniometrul se aeaz n plan frontal, pe faa dorsal a minii, cu baza proximal i
perpendicular pe axul lung al antebraului, cu axul indicatorului n dreptul depresiunii bazei celui
de al III-lea metacarpian, cu indicatorul n dreptul axului lung al minii extinse, deci al
metacarpianului al III-lea i al mediusului. n total, micrile nsumate de abducie (nclinaie
radial) i adducie (nclinare cubital) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65.
Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare a articulaiilor
radiocarpien i mediocarpian. Dar i aici, ca i la micrile de flexie-extensie, participarea
acestora este deosebit.
Articulaia
Radiocarpian
Mediocarpian
nclinaia radial
nclinaia cubital
5
10
15
25
- o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul cel mai
deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru;
- o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;
- o micare de flexie a ultimei falange pe prima i a primei falange pe metacarpian.
Pentru ndeplinirea micrii de opoziie, policele pleac din poziia de abducie n planul
palmei i extensie maxim, i ajunge n poziia de adducie i de flexie maxim.
Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosin scara clinic 0 8, ce const
n atingerea succesiv cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele i pulpele
celorlalte patru degete. Notaia se face astfel: 0 = police balant; 1 = pulpa policelui poate s
ating baza indexului; micarea este efectuat de adductorul tenar i de flexorul propriu; 2 =
pulpa policelui poate s ating pulpa indexului; micarea este efectuat din partea policelui de
lungul abductor, scurtul extensor i adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate s ating baza
mediusului; micaarea este efectuat de adductorul tenar, flexorul propriu i opozant, care ncep
s intre n aciune; 4 = pulpa policelui poate s ating pulpa mediusului; 5 = pulpa policelui poate
s ating baza inelarului; 6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui
poate s ating baza auricularului; 8 = pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.