ASISTENA DE URGEN

A PACIENTULUI TRAUMATIZAT
CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A
PACIENILOR TRAUMATIZAI
Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.
Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de Urgen
Director al Centrului Internaional de Medicin de Urgen
M.S. Hershey Medical Center
Penn State University
Hershey, Pennsylvania, USA

SECIUNEA 1:
INTRODUCERE
SCOPURILE CURSULUI DE ASISTEN
MEDICAL DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI
z

z
z

Pregtirea personalului medical pentru

folosirea unor procedee standard de
tratament n cazurile de traum
Sublinierea necesitilor pacienilor cu traum
minor i major
mbuntirea ratei morbiditii i mortalitii
n traum

SECVENE DE BAZ N
TRATAMENTUL TRAUMATIZAILOR

Examinarea primar rapid

nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit
intervenie chirurgical de urgen sau
transfer la o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA

PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar

Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: perifierice i
centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei
vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea
venoas, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul
toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura
plgilor

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA

MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

Statistic anual (SUA):

60 milioane leziuni traumatice
30 milioane au necesitat asisten medical
3,6 milioane au necesitat spitalizare
300.000 au determinat invaliditi
145.000 de decese
Trauma reprezint cea mai important cauz de

deces n primele patru decade de via

CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE

URGEN N TRAUM

Asistena medical de calitate acordat la

timp determin creterea semnificativ a
cazurilor recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n
eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM

APAR N TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Primul moment important - de la cteva secunde

pn la cteva minute dup traumatism:
- Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a
etajului superior al mduvei spinrii
dilacerrilor cordului i a vaselor mari
- Puini traumatizai cu astfel de leziuni
pot fi salvai
- Cel mai bun tratament este prevenirea

DECESELE CAUZATE DE TRAUM

APAR N TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al doilea moment important - de la cteva

minute la cteva ore de la traumatism

- Datorit:
hematoamelor subdurale sau
epidurale
hemo- i pneumotoracelui
rupturilor de splin sau ficat
fracturilor pelviene
pierderi masive de snge datorit
fracturilor multiple
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o
intervenie de urgen bine coordonat

DECESELE CAUZATE DE TRAUM

APAR N TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUP TRAUMATISM

Al treilea moment important - de la cteva zile

la cteva sptmni
- Datorit:
Traumatismelor craniocerebrale
severe
Sepsis
MSOF
Un tratament de urgen corespunztor poate
preveni o parte din decesele din acest
interval

ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD

TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE
ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE
MEDICAL

Pentru pacienii stabili medical secvena standard

este:

anamneza, antecedentele medicale

examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial
Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
stabilirea diagnosticului final

Acest procedeu se modific complet n faa unui

pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care
ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI

MEDICALE DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI

Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple,

se va trata n primul aceea care pune viaa n
pericol imediat
Tratamentele corespunztoare nu trebuie
ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru
a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient
traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N

PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului

sunt (aranjate n ordine descresctoare a
severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini,

compresiune extern

Absena respiraiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii,

aritmii

Procese expansive intracraniene

''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A

TRAUMATIZATULUI

Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana

cervical)
B - respiraie
C - circulaie (atenie la coloana cervical)
D - status neurologic
E - expunere la factori de mediu

Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat,

dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu
deveni hipotermic

CUPRINSUL CURSULUI DE
ASISTEN MEDICAL DE URGEN
N TRAUM: PREZENTRI TEORETICE

Introducere
Evaluarea primar
Ci aeriene/ventilaie
oc/fluide I.V.
Traumatismele toracice
Traumatismele abdominale
Traumatismele pelviene
Traumatismele uro-genitale
Traumatismele cranio-cerebrale
Traumatismele mduvei spinrii
Traumatismele extremitilor
Arsuri

Electrocutarea
Hipotermia i degerturile
Traumatismele pediatrice
Traumatismele la gravide
Mucturile animale, tetanusul,
rabia
Traumatismele faciale
Plgile mpucate
Sutura plgilor
necul
Mucturile de arpe
Managementul traumatizatului n
prespital
Transferul interspitalicesc

CUPRINSUL CURSULUI DE
ASISTEN MEDICAL DE URGEN
N TRAUM: MANEVRE I PROCEDEE

Managementul cilor aeriene / intubaia

Imobilizarea fracturilor i a coloanei
vertebrale
Evaluarea primar simulare
Interpretarea radiografiilor
Linia intraosoas / intravenoas
Anestezia local / Sutura plgilor
Procedee chirurgicale (opional)
Teste scrise i practice

SECIUNEA 2:
EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a

leziunilor respectnd prioritile

Stabilirea

necesitii efecturii
manevrelor de reanimare dup care se
va efectua evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu
multiple victime

SECVENA CORECT DE ASISTENA

MEDICAL DE URGEN A
TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid

Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv

PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII

INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol

imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan
cu examinarea primar
nceperea tratamentului naintea stabilirii
diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE
DEPARTAMENTUL DE URGEN I
ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL

Asistena pacientului este mult mbuntit

cnd exist o comunicare corespunztoare
ntre spital i prespital
Raportul radio sau telefonic n ceea ce
privete pacientul traumatizat trebuie s fie
scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat
ct mai precoce posibil naintea sosirii la
spital

CE INFORMAII TREBUIE S CONIN

RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont
personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N

DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii
i.v. i soluii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie i recipiente de colectare, snge 0
negativ
Alertarea personalului de la:
radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de
nursing i paz

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N

DEPARTAMENTUL DE URGEN NAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
(CONT.)
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii
universale pentru protejarea personalului din departamentul
de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la
pacient: snge sau alte fluide
Acest lucru implic:
protejarea ochilor (ochelari)
mnui
halate impermeabile
materiale protectoare pentru nclminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin
utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la

coloana cervical)
B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen
neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din
examinarea secundar)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce
intr n sala de consultaie:

respir ?
vorbete ?
ce culoare are tegumentul ?
sngereaz ?
este corect imobilizat ?

Se va obine o anamnez scurt:

mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

(CONT.)
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la
coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este
incontient

Se va asista respiraia:

se va asculta cu stetoscopul toracele

pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR

IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI
VERTEBRALE CERVICALE
Stabilirea mecansimului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului

Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a
gtului
Alterarea strii de contien (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

(CONT.)
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale,
frecvenei respiraiilor
temperatura, dac se poate msura rapid
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii
externe i se va face hemostaz prin
compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se
ritmul cardiac

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient cale orofaringian

Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este
ineficient

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE
URGEN

IOT efectuat cu capul pacientului susinut de

un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat
Se poate efectua intubaie nazo-traheal
dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua

IOT

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE

n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz

pierderi masive de snge:
se va monta cel puin o linie i.v. Utiliznd o canul groas

(cel puin 18G, se prefer 16-14G)

se administreaz de preferin Ringer Lactat sau Ser
Fiziologic
z soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint
TCC izolat, nchis
z soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul
este hipotensiv
z transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe
uniti dac exist o pierdere masiv evident de snge
sau hipotensiune sever)

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite,
tabolu sangvin, creatinin, CPK, nivelele
sangvine de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)

n cazul n care exist o sngerare masiv

extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a

unor artere lezate vizibile

pansamente sterile cu care se acoper orice
fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat

MSURILE DE REANIMARE CARE

TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)

Dup examinarea toracelui:

dac se suspecteaz pneumotorace sufocant

toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic

n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu
pansament i se va efectua drenaj toarcic
suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac
iminent - pericardiocentez (rar indicat)
gaze arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI
PRIMAR

z Dup

ce examenul primar (ABC i msurile

de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundar

PRIORITILE EXAMINRII
SECUNDARE
z Dezbrcarea

complet a pacientului pentru a

permite examinarea amnunit a acestuia - acest
lucru poate presupune tierea hainelor dac
micrile sunt dureroase pentru pacient
z Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi)
pentru a proteja pacientul de hipotermie
z Se reevalueaz semnele vitale - se va msura
temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n
prealabil

PRIORITILE EXAMINRII
SECUNDARE
z Examinare

complet din cap pn n

picioare
z Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu
exist contraindicaii)
z Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile
de torace, coloana cervical lateral, bazin
z Se va decide dac sunt necesare i alte teste
de laborator

EXAMINAREA SECUNDAR
z
z

z
z

n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului

Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
z
z
z
z
z
z
z

Se evalueaz starea de contien - GCS

Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu
ntotdeauna este de folos

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
z Se imobilizeaz capul i gtul:
se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea

anterioar a gtului i se verific poziia traheei

se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical

z Se

examineaz peretele toracic i claviculele prin

percuie i palpare
z Auscultaie pulmonar i cardiac
z Palparea poriunii superioare a spatelui

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
z
z

z
z
z
z

Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul

Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii
paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana
vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale
Se face un examen vaginal i rectal:
se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tintura de guaiac

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
z Se

palpeaz membrele
z Se evalueaz articulaiile
z Se palpeaz pulsul periferic i se msoar
reumplerea capilar
z Se evalueaz funcia tendoanelor

EXAMENUL DIN CAP PN N

PICIOARE
z Se

evalueaz statusul neurologic - GCS

z Statusul mental/orientare (recunoaterea unor
persoane, orientare n spaiu i timp)
z Examinarea nervilor cranieni II-XII
z Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a
tuturor celor patru membre
z Coordonarea micrilor

EXAMINAREA SECUNDAR
CONSIDERAII ADIIONALE
z Imobilizarea

i pansamentul plgilor
z Curirea plgilor pentru o apreciere mai
bun a profunzimii i extinderii lor
z Corpurile penetrante adnci nu se extrag
dect n sala de operaie (extragerea
prematur poate da exsangvinare, dac
corpul penetrant tampona un vas sangvin
important)

EXAMINAREA SECUNDAR
CONSIDERAII FINALE
z
z

z
z
z

Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz

de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al
trunchiului) sunt: coloan cervical lateral, cranian, bazin (se cer
la efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur
Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii

CONTRAINDICAIILE SONDEI
NAZOGASTRICE I URINARE
z Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii

severe
n asemenea cazuri se introduce sond
orogastric

z Sonda urinar
suspiciunea leziunilor urtrale anterioare - snge

n meatul urinar, prostat nepalpabil, hematom

perineal

DUP EFECTUAREA
EXAMINRII SECUNDARE
z
z
z
z
z
z

Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se

vor face aranjamentele n timp ce pacientul se afl la radiologie
Se va discuta cu aparintorii explicndu-le starea pacientului i
leziunile descoperite
Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare
n continuare nu se va prsi patul acestuia
Se administreaz analgetice dup ce pacientul a fost examinat
complet
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale
Se vor monitoriza: urina i orice alte fluide care se dreneaz

REZUMATUL EXAMINRII
INIIALE
I.Examinarea primar/resuscitare
z A, B, C, D, E
II.Examinarea secundar
z radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar
III.Reevaluare
z diagnostic final
z opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie,
internare la ATI, intrare n sala de operaie, trasnfer la o
alt clinic

DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU

MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE
z

Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit

de situaie:
se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt,

personalul i echipamentul cel mai puin

z

Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este

depit de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei

cu multiple leziuni

CONSIDERAII CU PRIVIRE LA
IMPLICAIA MEDICO-LEGAL
z Dac

leziunea este datorat unei intenii suspectat

criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obicetele

aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit,
gloane, etc.
se vor separa presupusul agresor de victim