Anexa 3

GHID TRATAMENT N ARTROPATIA PSORIAZIC

1. DATE GENERALE
2.

EVALUARE

CLINIC

FACTORI

CE

INFLUENEAZ

TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRILE GRAPPA. ALGORITM TERAPEUTIC
5. METODE DE TRATAMENT
5.1 Terapia non-farmacologic
5.2 Terapia farmacologic
A. Antiiflamatoare nonsteroidiene
B. Corticoterapia
C. DMARDs
I. Metotrexat
II. Leflunomide
III. Sulfasalazina
IV. Ciclosporina
V. Hidroxiclorochina.Sruri de aur
VI. Psoraleni
VII.Derivati de acid retinoic
VIII.Terapia biologic
Criterii de includere
Scheme terapeutice
Evaluarea rspunsului la tratament
Criterii de excludere
Precaui. Reacii adverse
5.3. Tratamentul chirugical
6. MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII

DECIZIA

1.DATE GENERALE
Artropatia psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cu prevalen
cuprins ntre 0,1 si 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectai de
psoriazis, avnd o distribuie egal ntre sexe. Artropatia psoriazic este
recunoscut a avea potenial eroziv i distructiv la aproximativ 40 60% din
pacieni [1], cu o evoluie progresiv nc din primul an de la diagnostic.
Asemntor cu artrita reumatoid, artropatia psoriazic poate produce leziuni
articulare cronice, deficit funcional i un exces de mortalitate, cu costuri
medicale i sociale semnificative [2].
2.EVALUARE PROGNOSTIC. FACTORI CE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
Pentru confirmarea diagnosticului de psoriazis se recomand folosirea
criteriile CASPAR , avnd o specificitate de 98,7% i sensibilitate de 91,4%.
Artropatia psoriazic este definit dac sunt cumulate 3 puncte prin
sumarea urmtoarelor:
1. leziuni cutanate de psoriazis
a) diagnosticate n prezent de dermatolog, reumatolog
b) identificate n istoricul pacientului, confirmate de medicul de
familie, dermatolog, reumatolog
c) istoric familial de psoriazis la rudele de grd I sau II
2. psoriazis unghial: onicoliz, pitting, hiperkeratoz
3. factor reumatoid negativ (printr-o alt metod dect latex , de preferat
ELISA sau nefelometrie)
4. dactilita tumefacia unui deget in ntregime
a) n prezent diagnosticat de reumatolog
b) n istoric obiectivat de reumatolog
5. obiectivarea radiologic a formrii juxtaarticulare de os nou cu excepia
osteofitelor
Criteriul 1 este notat cu 2 puncte, restul cu 1 punct.
2

Factorii de risc pentru prognosticul rezervat al bolii (boala cu potenial

distructiv eroziv articular) sunt [3]:
- numrul mare de articulaii tumefiate
- VSH cu valori crescute
- eecul la terapii de fond anterioare
- prezena leziunilor distructive articulare (clinic i radiologic)
- pierderea functionalitii (evaluate prin scorul HAQ)
- scderea calitii vieii
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Este reprezentat de inducerea remisiunii bolii sau cel puin inducerea unei
actvitii minime a bolii i ameliorarea calitii vieii.
Remisiunea bolii apare la un numr mic de pacieni (18%) n absena
terapiei continue, aceasta avnd o durata medie de 2,6 ani urmat de obicei de
perioade de recdere [4]
Morbiditatea i mortalitatea Pacienii cu artropatie psoriazic au risc
crescut pentru apariia de afeciuni cardiovasculare (HTA, angor, infarct de
miocard)[5] cu creterea mortalitii[6-8].
Managmentul optim al pacienilor cu artropatie psoriazic const n
combinaia tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic, insuccesul celor
dou terapii impunnd deseori tratament ortopedic. Cele dou tipuri de terapii
trebuie s fie complementare.
Tratamentul trebuie ghidat n funcie de [9,10]:
a. Manifestri clinice actuale ale bolii (axiale, periferice )
b. Simptomatologia pacientului i factori de prognostic
- activitatea bolii/inflamaie
- durere
- nivel de funcionalitate/dizabilitate
- prezena i gradul de extensie al leziunilor cutanate
c. factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent)
d. dorinele i expectativele pacientului
3

Schemele terapeutice trebuie s aib n vedere att afectarea articular

ct i cea cutanat, ori de cte ori este posibil fiind recomandat consultul
dermatologic, fiind cunoscut faptul c anumite terapii utilizate n tratamentul
artritei pot agrava leziunile cutanate[11].
n epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament in cont
de nivelele de eviden rezultate din studii clinice i /sau bazate pe opinia
experilor:
Nivel eviden Ia - meta-analiza studiilor clinice control-randomizate,
Ib- studii clinice control randomizate,
IIa - studii clinice controlate,
IIb terapie cvasiexperimental
III studii descpriptive (comparative, de corelaie,caz control)
IV raportri , opinia/experiena clinic ale experilor
Pe baza acestora se stabilesc gradele de recomandare terapeutic
dupa cum urmeaz:
A = categoria I de eviden
B = categoria II de eviden sau extrapolare din I
C = categoria III de eviden sau extrapolare din I sau II
D = categoria IV de eviden sau extrapolare din II sau III

4. RECOMANDRILE GRAPPA (Group for research and assessment of

Psoriasis and psoriatic athritis)

GRAPPA recomand alegerea tratamentului optimal n funcie de severitatea

bolii.

Artrite periferice

Forma uoar
<5articulaii
afectate
Fr

Forma moderat
>5articulaii

Forma sever
>5articulaii

afectate
afectate
leziuni Prezena leziunilor Leziuni radiologice

radiologice
radiologice
Fr
afectare Afectare

severe
Afectare

funcional

funcional sever

funcional

moderat
Impact minim pe Impact
moderat Impact sever pe
calitatea vieii
pe calitatea vieii
calitatea vieii
Evaluarea pacient Evaluarea pacient Evaluarea pacient
Afectarea

forma uoar
forma moderat forma sever
<5%
din
S <10% din
S >10%
din

cutanat

corporal

Afectarea axial

Entezite

corporal

corporal

PASI, DQLI<10

PASI>10,

PASI<5

Fr rspuns la DLQI>10

asimptomatic

terapia topic

Durere

uoar, BASDAI>4,

fr

afectare afectare

funcional

funcional
fr >2 locuri, afectare >2 locuri, afectare

afectare

funcional

funcional
Dactilita

Fr rspuns la
terapia topic
Afectare

funcionala
1-2 locuri

funcional

sau

absena

Durere

rspunsului
Forme erozive sau Absena

absent.uoar

afectare

fr

rspunsului

afectare funcional

funcional
PASI- psoriasis activity score index, DLQI- dermatology life quality index

Recomandri de tratament
FORME DE BOAL

TRATAMENT

NIVEL

DE

RECOMANDARE
Forme periferice
Uoare

AINS
Corticosteroizi

A
D

intraarticular
Sulfasalazin

Leflunomide
Metotrexat
Ciclosporin
Inhibitori TNFalpha

A
B
B
A

AINS

Kinetoterapie
Analgezice
Msuri educaionale
Injectare intraarticular

A
A
A
A

corticosteroizi
Inhibitori TNFalpha

AINS

Moder

Fizioterapie
Corticosteroizi
DMARDs

D
D
D

ate
Sever

Inhibitori TNFalpha

AINS

Mod
erate
Severe

Forme axiale
Uoare
Moderat
e

Modera
te
Severe
Entezite
Uoar
e

e
Dactilite

Corticosteroizi
DMARDs
Inhibitori TNF alpha

Rezistente

D
D
A

(Infliximab)

RECOM
ANDRI
GRAPPA

ARTRITA PERIFERIC

AFECTARE
CUTANAT I
UNGHIAL

AFECTARE AXIAL

AINS
STEROIZI IA
DMARD-URI MTX,CSA,SSZ,LEF
BIOLOGICE

PUVA/UVB
TERAPIE
SISTEMIC
(MTX,CSA)
BIOLOGICE

FIZIOTERA
PIE
BIOLOGICE

DACTILITA

ENTESITA

AINS
BIOLOGICE

AINS
FIZIOTERA
PIE
BIOLOGICE

AINS

5. METODE DE TRATAMENT
5.1. Terapia non-farmacologic cuprinde msuri educative i terapia fizical

Exerciiul fizic (grad de recomandare A n afectarea axia li D n

entezite)

Msurile educative (grad de recomandare n afectarea axial) au avut

beneficii pe termen scurt asupra unor indici subiectivi

(anxietate,

motivarea pacientului), fr efect asupra durerii, fiind ns considerate

costeficiente.

5.2. Terapia farmacologic

A.Antiinflamatoarele non-steroidiene (grad de recomandare A n afectarea
periferic uoar, axial uoar i entesita uoar, D n dactilit)
Indicaie
AINS reprezint prima alegere n formele uoare de boal i n special n
afectarea de tip spondilit secundar[9,10]. Exist cteva semnale legate de
posibila agravare a leziunilor cutanate de psoriazis concomitent administrrii
acestora, fapt care ns nu a fost dovedit prin studii randomizate, placebo
controlate[11,12].
Tipul de AINS ales
Nu exist niciun studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui AINS
asupra celorlalte. Se pot utiliza AINS clasice, COX-2 selective sau specifice[13].
n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori individuali ai
pacientului

(afeciuni

gastrointestinale,

astm,

afeciuni

hepatice,

insuficiena renal, boli cardiovasculare)

Probleme legate de toxicitatea AINS
1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pn n saptamna
30
de sarcin (datorit riscului de nchidere precoce al canalului arterial) i
paracetamolul
2) toxicitatea gastrointestinal a AINS
Sunt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale AINS
a) vrsta peste 65 ani
b) antecedente de ulcer, hemoragie digestiv superioar
c) asocieri medicamentoase-anticoagulante, corticosteroizi, antiagregante
d) utilizarea prelungit la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f) prezena Helicobacter Pylori
g) comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat
8

AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,

hemoragie digestiv actual/recent i vor fi folosite cu precauie, obligatoriu cu
protecie gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt
contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestiv active.
Pentru diminuarea riscului apariiei toxicitii gastrointestinale se recomand
a) utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe durate
ct mai
scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
b) utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
c)

asocierea inhibitorilor de pomp protonic (scad riscul de ulceraii

gastrice i duodenale) sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai prost tolerat).
Dei blocanii H2 scad riscul ulceraiilor duodenale, iar doza dubl scade riscul
ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , niciunul nu este aprobat pentru
reducerea toxicitii gastrointestinale a AINS.
3) Pacieni cu boli cardiovasculare
Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clas al coxibilor,
corelat cu doza i perioada de utilizare, neexistnd dovezi concrete c utilizarea
concret a aspirinei n doza antiagregant scade acest risc. Studii recente
(MEDAL-diclofenac versus etoricoxib) aduc dovezi c nici AINS clasice nu sunt
lipsite acest risc. n plus se pare c utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen)
scade efectul antiagregant al acesteia. Pna la elucidarea acestor aspecte se
recomand respectarea indicaiilor EMEA/FDA-folosirea dozelor mici pe perioade
ct mai scurte
4) La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie volemic, terapie diuretic
concomitent, insuficien cardiac, boli renale preexistente, ciroza hepatic cu
ascit) se recomand precauie n adminstarea AINS att clasice ct i COX2
selective pentru evitarea insuficienei renale funcionale.
B.Corticoterapia Utilizarea corticoterapiei orale pe termen lung trebuie s fie
evitat la pacienii cu artropatie psoriazic deoarece poate duce la apariia
psoriazisului pustular. n ceea ce privete administrarea intraarticular (grad de
9

recomandare A n afectarea sacroiliac uoar, D n afectarea articular

periferic uoar, dactilit, entezite)

trebuie evitat injectarea prin placa

psoriazic[11,12].
C. Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice- DMARDs
Pacienii cu forme moderate sau severe de boal necesit de la nceput
medicaie remisiv. Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este
obligatoriu n toate formele active ale bolii i trebuie nceput ct mai devreme de
la stabilirea diagnosticului (ideal n primele 6 sptmni de la diagnostic).

I) Metotrexatul (grad de recomandare B n artrit,

D n entesita

moderat/sever, A n psoriazisul cutanat)

n pofida faptului c exist foarte puine studii clinice randomizate care s
ateste eficacitatea acestei terapii, metotrexatul rmne alegerea de prim
intenie n tratarea artropatiei psoriazice, fiind util n egal msur n controlul
afectrii cutanate[14-17].
Se pot folosi doze de 7,5-25mg/spt oral sau injectabil[18].
Pacienii care nu rspund la dozele de 25 mg/sptmn administrate
timp de 6 pn la 8 sptmni este puin probabil s rspund ulterior la aceast
schem terapeutic.
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: intolerana digestiv, creterea
enzimelor

hepatice[19],

anomalii

hematologice

(anemie,

leucopenie,

trombocitopenie), reacii cutaneomucoase (rash cutanat, aftoz bucal ,

alopecie), pulmonare (dispnee, tuse, fibroz pulmonar) i renale (la doze mari
poate determina insuficien renal acut prin precipitarea n tubi). Acestea
impun monitorizare lunar TGO, TGP, hemograma si creatinina n primele 6 luni,
apoi la 1-2 luni , radiografie pulmonar la iniierea terapiei apoi la un an/n funcie
de simptomatologia pacienilor. Administrarea concomitent a acidului folic
1mg/zi n zilele fr metotrexat scade toxicitatea acestuia.
n

ceea

ce

privete

biopsia

hepatic

anterioar

administrrii

metotrexatului, nu exist un consens general; Academia Americana de

10

Dermatologie (AAD) i Fundaia Naional de Psoriazis nu recomand n mod

curent biopsia hepatic[20,21], n timp ce Colegiul American de Reumatologie
(ACR) o recomand la pacienii cu istoric de consum de alcool, cretere
persistent a transaminazelor, infecie cronic cu virusul hepatitic B sau C[22].
II) Leflunomide (grad de recomandare A n artrita moderat/sever, psoriazisul
cutanat i D n entesita moderat)
Poate fi utilizat inclusiv ca prim alegere , fiind o alternativ la metotrexat
sau cnd metotrexatul este contraindicat.
Exist cteva studii clinice randomizate care atest eficacitatea acestei
terapii n controlul att al afectrii articulare ct si cutanate[23,24].
Se folosesc doze de 20 mg/zi
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: intolerana digestiv ( diaree),
creterea enzimelor hepatice. Acestea impun monitorizare lunar TGO, TGP, n
primele 6 luni, apoi la 1-2 luni.
III) Sulfasalazina (grad de recomandare A n artrita moderat/sever, psoriazisul
cutanat i D n entesita moderat)
Utilitatea ei n artropatia psoriazic a fost dovedit, ameliornd de
asemenea i leziunile cutanate de psoriazis[25-30].
Nu influeneaz evoluia formelor axiale,
Doza eficient de sulfasalazin este de 2-3g/zi oral, tratamentul fiind iniiat
cu 500mg/zi i crescut progresiv pn la doza eficient.
Sulfasalazina este bine tolerat. Reaciile adverse care pot aprea sunt:
intolerana digestiv (grea,vrsturi, dureri abdominale), citoliza hepatic,
anomalii hematologice
(leucopenie, trombopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, hemoliza-subiecii
cu deficit de G6-PD), rash cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroas a
tratamentului prin hemogram i transaminaze la interval de 2-4 sptmni n
primele 3 luni, ulterior la 3 luni.

11

IV) Ciclosporina (grad de recomandare Bin artrita moderat/sever,

D n

entesita moderat, A n psoriazisul cutanat i C n cel unghial )

Datele de eficien terapeutic sunt obinute din 2 studii clinice
randomizate, dublu orb, controlate[31,32].
Doza eficient este de 3-5 mg/kc/zi
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt: toxicitate renal, HTA,
manifestri neurologice diverse. Se recomand anterior instituirii terapiei
evaluarea riguroas a funciei renale precum i monitorizare lunar a creatininei
n primele 6 luni, apoi la 1-2 luni
V) Alte DMARDs
Hidroxicloroquina - exist studii izolate referitor la utilizarea ei n doze de
400 mg/zi la pacienii cu artropatie psoriazic. Se poate utiliza de asemenea
cloroquina la o doza de 3,5 mg/kg/zi [33]. Exist ns cteva raportri legate de
exacerbarea leziunilor cutanate de psoriazis secundare administrrii acesteia.
Srurile de aur n special forma injectabil pot fi o alternativ terapeutic
n doza de 50 mg/sptmn [34] sub control hematologic (supresie medular) i
renal (sindrom nefrotic secundar nefropatiei membranoase)
Azatioprina beneficiaz de un singur studiu clinic controlat care
dovedete eficien att articular ct i cutanat la doze de 150 mg/zi[35,36].
Necesit monitorizare hematologic, hepatic i renal
VI) Psoralen i lumina ultraviolet (PUVA)
Sugestii legate de eficiena PUVA n tratamentul artropatiei psoriazice
survin n urma unor studii necontrolate care au constatat ameliorarea artritei n
special la pacienii care au avut ameliorarea leziunilor cutanate. Utilizarea
acesteia este recomandat pacienilor cu psoriazis sever [37]. Se poate utiliza n
combinaie cu DMARD-uri (date neconcludente). Fototerapia i terapiile topice
vor fi recomandate n colaborare cu servicii de dermatologie.
VII) Derivaii de acid retinoic
12

Dozele utilizate sunt de 25-100 mg/zi. Instalarea rspunsului terapeutic

este lent (4 luni)[38]. Pot produce sindrom sicca sever i hiperlipemie.
Studiile clinice au fost efectuate cu etetrinat, dar acesta a fost retras de pe
pia datorit toxicitii sale. Eficiena terapiei cu acitretin (alt derivat) este
nesigur n artropatia psoriazic.
VIII. Terapia biologic
Inhibitorii de TNF (grad de recomandare A n psoriazisul cutanat, unghial,
artrita periferic, afectarea axial, entesita i dactilita severe)
Studii de imunohistochimie au demonstrat c citokina major care ntreine
procesul inflamator cronic este TNF, la fel ca n poliartrita reumatoid, ceea ce
a dus la ncercarea utilizrii terapiei anti TNF i la pacienii cu artropatie
psoriazic. n baza studiilor clinice, care au evideniat o ameliorare rapid,
semnificativ i de durat a simptomatologiei i statusului funcional, trei tipuri de
inhibitori de TNF sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu artropatie
psoriazic: Infliximab i Etanercept - 2003, Adalimumab - 2006. Ei i-au dovedit
eficiena att asupra manifestrilor articulare ct i cutanate ale bolii [39-54).
Criterii de includere a pacienilor cu artropatie psoriazic n tratamentul cu
blocani

de

TNF

(Infliximabum,

Adalimumabum,

Etanerceptum,

Golimumabum)
1. Diagnostic cert de artropatie psoriazic.
2. Pacieni cu artropatie psoriazic sever, activ, non responsiv la tratamentul
remisiv clasic corect administrat, att ca doze ct i durat a terapiei. Un pacient
cu artropatie psoriazic poate fi considerat ca non responder la terapia remisiv
clasic n cazul persistenei semnelor i simptomelor de artropatie psoriazic
activ, n ciuda a cel puin 2 cure terapeutice cu cte un preparat remisiv,
administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/sptmn pentru
Methotrexatum;

20

mg/zi

pentru

Leflunomidum;

2000

mg/zi

pentru

Sulfasalazinum; 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puin 12

sptmni fiecare;

13

3. Forma activ de artropatie psoriazic se definete ca prezena a cel puin 5

articulaii dureroase i tumefiate (evaluarea articular la artropatia psoriazic se
face pentru 78 articulaii dureroase i 76 articulaii tumefiate; prezena dactilitei
sau a entezitei se cuantific ca o articulaie), n cel puin 2 ocazii diferite,
separate ntre ele printr-un interval de cel puin o lun, mpreun cu cel puin 2
criterii din urmtoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o or;
b. proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat cantitativ, nu se admit
evaluri calitative sau semicantitative);
c. evaluarea global a pacientului privind evoluia bolii (pe o scal de 0
10, care noteaz cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un
scor ntre 6 i 10;
d. evaluarea global a medicului privind evoluia bolii (pe o scal de 0
10, care noteaz cu 0 = boala inactiv i 10 = boala foarte activ), cu un
scor ntre 6 i 10.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu artrita psoriazic de
a dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast populaie are risc mare de
TB. Evaluarea riscului

va cuprinde anamneza, examen clinic, radiografie

pulmonar, IDR la PPD i /sau teste de tip IGRA - Quantiferon TB Gold. Pentru
pacienii cu IDR la PPD>5mm i. sau testai pozitiv la Quantiferon se indic
consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau rifampicin.
Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se impune la
iniierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac VHC.
Scheme terapeutice cu blocani de TNF
La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu blocani
TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i caracteristicile
produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care l consider adecvat,
urmnd apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel
:
14

1. Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta

nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe
piaa farmaceutic), n doze de 5 mg/kgc, n PEV, administrat n ziua 0 i apoi la
2 i 6 sptmni, ulterior la fiecare 8 sptmni. n caz de rspuns insuficient se
poate crete treptat doza de infliximabum pn la 10mg/ kgc sau se poate
reduce intervalul dintre administrri pn la 4-6 sptmni.
2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptamn sau 50 mg o dat pe
sptmn, subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci cnd
acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este
disponibil pe piaa farmaceutic).
3. Adalimumabum: 40 mg o data la 2 sptmni, subcutanat. Se poate utiliza
asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive
de toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic).
n cazul n care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu
Methotrexatum, medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului,
asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.
4. Golimimabum: 50 mg administrat subcutanat o dat pe lun, n aceeai dat
a fiecrei luni, singur sau in asociere cu Metotrexatum
Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocani de TNF
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atta vreme ct pacientul
rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) i nu dezvolt
reacii adverse care s impun oprirea terapiei.
Evaluarea rspunsului la tratament se face la fiecare 24 sptmni de tratament
efectiv.
Rspunsul la tratament este apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de
articulaii tumefiate i / sau dureroase, a reactanilor de faz acut a inflamaiei, a
evalurii globale a pacientului i a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia
existenei unui rspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puin 2 parametri
din cei 4 urmrii (ntre care cel puin un scor articular), n lipsa nrutirii oricrui
parametru urmrit.
15

Pentru Golimumab: Datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de

obicei ntre 12 i 14 sptmni de tratament (dup 3-4 doze).
La pacienii a cror greutate depete 100 kg i la care nu se obine un rspuns
clinic adecvat dup 3 sau 4 doze, poate fi luat n considerare creterea dozei de
golimumab la 100 mg o dat pe lun.
1. Ameliorarea se definete prin:
1.1. scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr.
articulaii tumefiate);
1.2. scderea cu cel puin o unitate a evalurilor globale (VAS) (pacient i
medic);
2. Inrutairea se definete prin:
2.1. creterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaii dureroase, nr.
articulaii tumefiate);
2.2. creterea cu o unitate sau mai mult a evalurilor globale (VAS) (pacient i
medic) .
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la
terapie i poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la
tratamentul administrat.
Se consider cazul ca non responder / responder parial dac dup 24
sptmni de tratament nu indeplinete criteriile de ameliorare menionate
anterior sau prezint un criteriu de nrutire.
n aceste condiii, n cazul DCI infliximabum se poate reduce intervalul dintre
administrri la 4-6 sptmni sau se crete doza cu reevaluare ulterioar.
La pacienii non responderi la tratamentul biologic administrat sau care au
dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament, n
baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul
curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului biologic cu un alt
preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai ncercat).
n cazul n care medicul curant constat lipsa de rspuns la tratamentul
administrat sau apariia unei reacii adverse care s impun oprirea
16

tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice nainte

de mplinirea celor 24 de sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de
eficacitate.
Complexitatea

riscurile

terapiei

biologice

impun

supravegherea

permanent a pacientului de ctre medicul curant ntru-un centru de

specialitate reumatologie.
Criterii de excludere din tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor :
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoz activ,
infecii oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienii produsului
folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul DCI
infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum, DCI adalimumabum i
DCI golimumabum);
8. afeciuni maligne;
9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
10. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de TNF
11. Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
Precauii pentru tratamentul cu blocani de TNF a pacienilor :
Blocanii TNF se evit la pacienii cu infecie cronic VHB datorit posibilitii
reactivrii infeciei virale i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic
VHC, cu avizul i recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli
infecioase i cu monitorizare atent.

17

Algoritm de tratament artropatie psoriazic

Terapii de fond
Methotrexatum 20 mg/sapt.
Leflunomidum 20 mg/zi
Sulfasalazinum 2000 mg/zi
Ciclosporinum 3- 5 mg/kg

Boala activ dup minim 2 cure DMARD la doze maxime

recomandate/tolerate minim 12 spt.:
> 5 articulaii dureroase i tumefiate
> 2 din urmtoarele 4
VSH > 28 mm/h

2 evaluri

repetate la interval de minim o lun

CRP > 20 mg/l
VAS pacient > 6
VAS medic > 6
.

Iniiere anti TNF alpha:

Infliximabum 5 mg/kg PEV la 0, 2, 6 spt.
Etanerceptum 25 mg sc X2/spt. sau 50 mg/spt.
cu MTX
Adalimumabum 40 mg sc X2/lun
Golimumabum 50mg sc X1/lun

18

asociate

Reevaluare la 24 spt.

Ameliorarea se definete:
scderea cu cel puin 30% a scorurilor articulare; scderea cu cel
puin o unitate a evalurilor globale (VAS)

nrutirea se definete:
creterea cu cel puin 30% a scorurilor articulare; creterea cu cel
puin o unitate a evalurilor globale (VAS)

Reacii adverse ale terapiei anti TNFa

reacii adverse acute legate de perfuzie (febr, frison, urticarie, prurit,
hipotensiune, dispnee) sau reacii adverse la locul injectrii
creterea frecvenei infeciilor, n special reactivarea unei tuberculoze latente
apariia anticorpilor antimolecul chimeric cu creterea reaciilor adverse
legate de perfuzie i pierderea n timp a eficacitii
fenomene autoimune, inclusiv lupus-like

fenomene

cardiovasculare

(agravarea

insuficienei

cardiace,

aritmii,

tromboflebite)
fenomene digestive (grea, diaree, dureri abdominale)
fenomene neurologice (sindrome demielinizante)
fenomene hematologice (anemie, trmbocitopenie, leucopenie, afeciuni
limfoproliferative)
Una dintre problemele majore legate de utilizarea terapiei biologice este
legat de reactivarea tuberculozei latente, n condiiile n care Romnia este una
dintre rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea impune la iniierea

19

tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea TBC active sau
latente:
- istoric corect (antecedente de Tbc, factori de risc) ,
- examen fizic, examen radiologic (mai recent de 3 luni)
- IDR la PPD i/ sau teste de tip IGRA- Quantiferon TBGold efectuate n
colaborare cu servicii de pneumoftiziologie. .
1. Pacienii cu modificri radiologice/simptomatologie compatibil cu Tbc activ
vor fi investigai suplimentar (examen de sput, bronhoscopie, lavaj, biopsie
pleural/ganglionar). Dac boala activ este confirmat se va face tratament
conform schemelor standard. Terapia biologic va fi temporizat minim 2 luni de
la iniierea tratamentului tuberculostatic, de preferat pn la incheierea unei cure
complete de tratament eficient
2.a) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care au primit tratament
tuberculostatic
corect trebuie monitorizat periodic prin radiografii pulmonare i culturi din sput la
fiecare 3 luni
b) Pacieni cu modificri radiologice sechelare care nu au primit tratament
tuberculostatic corect sau acesta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros
pentru excluderea bolii active. Ulterior se recomand chimioprofilaxie cu
Izoniazid timp de 6 luni sau Izoniazid+Rifampicin timp de 3 luni naintea
iniierii terapiei biologice.
3. La pacieni fr modificri radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin
IDR la PPD
Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin
induraie de 5 mm sau mai mult este considerat pozitiv:
persoanele infectate cu HIV
un contact recent cu o persoan bolnav de TBC
persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei
TBC anterioare
pacieni transplantai
20

 persoane care sunt imunosupresate din alte cauze (ex.: cei care primesc
echivalentul a >15mg/zi de prednison timp de o lun sau mai mult, cei care
primesc tratament cu antagoniti de TNF-alfa)
induraie de 10 mm sau mai mult este considerat pozitiv la:
imigrani recent (< 5 ani) din ri cu prevalen mare a TBC
utilizatorii de droguri injectabile
rezideni i angajai ai instituiilor cu risc nalt
personalul de laborator mycobacteriologic
persoane cu condiii clinice care-i plaseaz la risc nalt
copiii <5 ani
copiii i adolescenii expui adulilor din categoriile cu risc nalt
induraie de 15 mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice
persoan, inclusiv la cei fr un risc cunoscut de TBC.
Pentru pacienii cu IDR la PPD >5mm i/sau testai pozitiv la Quantiferon se
indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu hidrazid sau
rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament
profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice la iniierea terapiei
biologice se recomand screening pentru AgHBs i Ac antiVHC
5.3. Tratamentul chirurgical
Eecul terapiei farmacologice i nonfarmacologice la pacienii cu boal
agresiv impune corectarea chirurgicala a complicaiilor.
Probabilitatea interveniei chirurgicale crete o dat cu durata bolii[68].
Cele mai frecvente manevre sunt[69,70]:
-

artroplastie de genunchi sau old

artroplastia articulaiilor mici

chirurgia reconstructiv a minii sau piciorului

6. Evaluarea rspunsului la tratament

21

Sunt utilizate mai multe instrumente[3,66,67]:

-

rspunsul ACR 20, 50, 70

indicele compozit DAS 28, mai puin eficient dect n PR deoarece nu

evalueaz articulaiile piciorului, frecvent afectate n artropatia psoriazic

Recomandrile OMERACT vizeaz evaluarea activitii bolii pe urmtoarele

domenii:
-

Articulaiile periferice (NAD, NAT) de preferat evaluare a 66/68 articulaii

Evaluare severitii distruciei articulare (limitarea micrilor, anchiloza)

Evaluarea mobilitii spinale (unde este cazul)

Dactilita evaluare clinic, echografic, RMN

Tendinita evaluare clinic, echografic, RMN

Entezita evaluare clinic, echografic, RMN

Evaluarea afectrii cutanate (PASI)

Evaluarea funcional, impactul asupra calitii vieii

(SF36, PsAQoL,

DLQI)
-

Scalele VAS pentru durere , activitatea bolii

Bibliografie
1. Gladman, DD, Shuckett, R, Russell, ML, et al. Psoriatic arthritis (PSA): An
analysis of 220 patients. Q J Med 1987; 62:127.
2. Gladman, DD, Antoni, C, Mease, P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology,
clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 2005; 64 Suppl
2:ii14.
3. Ritchlin,

CT,

Kavanaugh,

A,

Gladman,

DD,

et

al.

Treatment

recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1387.

4. Gladman, DD, Hing, EN, Schentag, CT, Cook, RJ. Remission in psoriatic
arthritis. J Rheumatol 2001; 28:1045.
5. Gladman, DD, Ang, M, Su, L, et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic
arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68:1131.
6. Ali, Y, Tom, BD, Schentag, CT, et al. Improved survival in psoriatic arthritis
with calendar time. Arthritis Rheum 2007; 56:2708.
22

7. Gladman, DD. Mortality in psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2008;

26:S62.
8. Shbeeb, M, Uramoto, KM, Gibson, LE, et al. The epidemiology of
psoriatic arthritis in Olmsted County, Minnesota, USA, 1982-1991. J
Rheumatol 2000; 27:1247.
9. Bruce, IN, Gladman, DD. Psoriatic arthritis: recognition and management.
BioDrugs 1998; 9:271.
10. Cuellar, ML, Citera, G, Espinoza, LR. Treatment of psoriatic arthritis.
Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:483.
11. Goodfield, M. Skin lesions in psoriasis. Baillieres Clin Rheumatol 1994;
8:295.
12. Abel, EA, DiCicco, LM, Orenberg, EK, et al. Drugs in exacerbation of
psoriasis. J Am Acad Dermatol 1986; 15:1007.
13. Sarzi-Puttini, P, Santandrea, S, Boccassini, L, et al. The role of NSAIDs in
psoriatic arthritis: evidence from a controlled study with nimesulide. Clin
Exp Rheumatol 2001; 19:S17.
14. Willkens, RF, Williams, HJ, Ward, JR, et al. Randomized, double-blind,
placebo controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic
arthritis. Arthritis Rheum 1984; 27:376.
15. Abu-Shakra, M, Gladman, DD, Thorne, JC, et al. Long-term methotrexate
therapy in psoriatic arthritis: Clinical and radiologic outcome. J Rheumatol
1995; 22:241.
16. Soriano, ER, McHugh, NJ. Therapies for peripheral joint disease in
psoriatic arthritis. A systematic review. J Rheumatol 2006; 33:1422.
17. Chandran, V, Schentag, CT, Gladman, DD. Reappraisal of the
effectiveness of methotrexate in psoriatic arthritis: results from a
longitudinal observational cohort. J Rheumatol 2008; 35:469.
18. Hamilton, RA, Kremer, JM. Why intramuscular methotrexate may be more
efficacious than oral dosing in patients with rheumatoid arthritis. Br J
Rheumatol 1997; 36:86.

23

19. Lindsay, K, Fraser, AD, Layton, A, et al. Liver fibrosis in patients with
psoriasis and psoriatic arthritis on long-term, high cumulative dose
methotrexate therapy. Rheumatology (Oxford) 2009; 48:569.
20. Kalb, RE, Strober, B, Weinstein, G, Lebwohl, M. Methotrexate and
psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. J
Am Acad Dermatol 2009; 60:824.
21. Menter, A, Korman, NJ, Elmets, CA, et al. Guidelines of care for the
management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of
care for the management and treatment of psoriasis with traditional
systemic agents. J Am Acad Dermatol 2009; 61:451.
22. Kremer, JM, Alarcon, GS, Lightfoot, RW Jr, et al. Methotrexate for
rheumatoid arthritis. Suggested guidelines for monitoring liver toxicity.
American College of Rheumatology. Arthritis Rheum 1994; 37:316.
23. Scarpa, R, Manguso, F, Oriente, A, et al. Leflunomide in psoriatic
polyarthritis. J Clin Rheumatol 2002; 8:286.
24. Kaltwasser, JP, Nash, P, Gladman, D, et al. Efficacy and safety of
leflunomide in the treatment of psoriatic arthritis and psoriasis: a
multinational, double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial.
Arthritis Rheum 2004; 50:1939.
25. Dougados, M, van der Linden, S, Leirisalo-Repo, M, et al. Sulfasalazine
in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized, multicenter,
double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995; 38:618.
26. Gupta, AK, Grober JS, Hamilton, TA, et al. Sulfasalazine therapy for
psoriatic arthritis: A double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol
1995; 22:894.
27. Clegg, DO, Reda, DJ, Abdellatif, M. Comparison of sulfasalazine and
placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations
of the seronegative spondyloarthropathies: a department of veterans
affairs cooperative study. Arthritis Rheum 1999; 42:2325.

24

28. Clegg, DO, Reda, DJ, Mejias, E, et al. Comparison of sulfasalazine and
placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1996;
39:2013.
29. Rahman, P, Gladman, DD, Cook, RJ, et al. The use of sulfasalizine in
psoriatic arthritis: A clinic experience. J Rheumatol 1998; 25:1957.
30. Jones, G, Crotty, M, Brooks, P. Interventions for psoriatic arthritis.
Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD000212.
31. Mahrle, G, Schulze, HJ, Brautigam, M, et al. Anti-inflammatory efficacy of
low-dose cyclosporin A in psoriatic arthritis. A prospective multicentre
study. Br J Dermatol 1996; 135:752.
32. Fraser, AD, van Kuijk, AW, Westhovens, R, et al. A randomised, doubleblind, placebo controlled, multi- centre trial of combination therapy with
methotrexate plus cyclosporin in patients with active psoriatic arthritis.
Ann Rheum Dis 2004.
33. Gladman, DD, Blake, R, Brubacher, B, Farewell, VT. Chloroquine therapy
in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992; 19:1724.
34. Palit, J, Hill, J, Capell, HA, et al. A multicentre double-blind comparison of
auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with
psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990; 29:280.
35. Levy, JJ, Paulus, HE, Barnett, EV, et al. A double-blind controlled
evaluation of azathioprine treatment in the rheumatoid arthritis and
psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972; 15:116.
36. Lee, JC, Gladman, DD, Schentag, CT, Cook, RJ. The long-term use of
azathioprine in patients with psoriatic arthritis. J Clin Rheumatol 2001;
7:160.
37. Perlman, SG, Gerber, LH, Roberts, M, et al. Photochemotherapy and
psoriatic arthritis. A prospective study. Ann Intern Med 1979; 91:717.
38. Klinkhoff, AV, Gertner, E, Chalmers, A, et al. Pilot study of etretinate in
psoriatic arthritis. J Rheumatol 1989; 16:789.
39. Saad, AA, Symmons, DPM, Noyce, PR, Ashcroft, DM. Risk and benefits
of tumour necrosis factor-alpha inhibitors in the management of psoriatic
25

arthritis: systematic review and metaanalysis of randomized controlled

trials. J Rheumatol 2008; 35:883.
40. Mease, PJ, Goffe, BS, Metz, J, et al. Etanercept in the treatment of
psoriatic arthritis and psoriasis: a randomised trial. Lancet 2000; 356:385.
41. Mease, PJ, Kivitz, AJ, Burch, FX, et al. Etanercept treatment of psoriatic
arthritis: safety, efficacy, and effect on disease progression. Arthritis
Rheum 2004; 50:2264.
42. Mease, PJ, Kivitz, AJ, Burch, FX, et al. Continued inhibition of
radiographic progression in patients with psoriatic arthritis following 2
years of treatment with etanercept. J Rheumatol 2006; 33:712.
43. de Vlam, K, Lories, RJ, Janssen, S. Sustained improvement in clinical
measures of psoriatic arthritis in etanercept: 3-year results in an inception
cohort. (Abstract) Ann Rheum Dis 2008; 67(suppl II):525.
44. Antoni, C, Dechant, C, Hanns-Martin Lorenz, PD, et al. Open-label study
of infliximab treatment for psoriatic arthritis: clinical and magnetic
resonance imaging measurements of reduction of inflammation. Arthritis
Rheum 2002; 47:506.
45. Feletar, M, Brockbank, JE, Schentag, CT, et al. Treatment of refractory
psoriatic arthritis with infliximab: a 12 month observational study of 16
patients. Ann Rheum Dis 2004; 63:156.
46. Salvarani, C, Cantini, F, Olivieri, I, et al. Efficacy of infliximab in resistant
psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2003; 49:541.
47. Goedkoop, AY, Kraan, MC, Teunissen, MB, et al. Early effects of tumour
necrosis factor alpha blockade on skin and synovial tissue in patients with
active psoriasis and psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63:769.
48. Antoni, CE, Kavanaugh, A, Kirkham, B, et al. Sustained benefits of
infliximab therapy for dermatologic and articular manifestations of
psoriatic arthritis: Results from the infliximab multinational psoriatic
arthritis controlled trial (IMPACT). Arthritis Rheum 2005; 52:1227.

26

49. Antoni, C, Krueger, GG, de Vlam, K, et al. Infliximab improves signs and
symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum
Dis 2005; 64:1150.
50. Kavanaugh, A, Antoni, CE, Gladman, D, et al. The Infliximab Multinational
Psoriatic Arthritis Controlled Trial (IMPACT): results of radiographic
analyses after 1 year. Ann Rheum Dis 2006; 65:1038.
51. Antoni, CE, Kavanaugh, A, van der, HD, et al. Two-Year Efficacy and
Safety of Infliximab Treatment in Patients with Active Psoriatic Arthritis:
Findings of the Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial
(IMPACT). J Rheumatol 2008; 35:869.
52. Mease, PJ, Gladman, DD, Ritchlin, CT, et al. Adalimumab for the
treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis:
results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis
Rheum 2005; 52:3279.
53. Gladman, DD, Mease, PJ, Ritchlin, CT, et al. Adalimumab for long-term
treatment of psoriatic arthritis: forty-eight week data from the adalimumab
effectiveness in psoriatic arthritis trial. Arthritis Rheum 2007; 56:476.
54. Genovese, MC, Mease, PJ, Thomson, GT, et al. Safety and efficacy of
adalimumab in treatment of patients with psoriatic arthritis who had failed
disease modifying antirheumatic drug therapy. J Rheumatol 2007;
34:1040.
55. Seideman, P, Fjellner, B, Johannesson, A. Psoriatic arthritis treated with
oral colchicine. J Rheumatol 1987; 14:777.
56. McKendry, RJ, Kraag, G, Seigel, S, al-Awadhi, A. Therapeutic value of
colchicine in the treatment of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum
Dis 1993; 52:826.
57. Huckins, D, Felson, DT, Holick, M. Treatment of psoriatic arthritis with oral
1,25-dihydroxyvitamin D3: A pilot study. Arthritis Rheum 1990; 33:1723.
58. Buskila, D, Sukenik, S, Holcberg, G, et al. Improvement of psoriatic
arthritis in a patient treated with bromocriptine for hyperprolactinemia. J
Rheumatol 1991; 18:611.
27

59. de Misa, RF, Asana, JM, Harto, A, et al. Psoriatic arthritis: One year of
treatment with extracorporeal photochemotherapy. J Am Acad Dermatol
1994; 30:1037.
60. Grundmann-Kollmann, M, Mooser, G, Schraeder, P, et al. Treatment of
chronic plaque-stage psoriasis and psoriatic arthritis with mycophenolate
mofetil. J Am Acad Dermatol 2000; 42:835.
61. Kraan, MC, van Kuijk, AW, Dinant, HJ, et al. Alefacept treatment in
psoriatic arthritis: reduction of the effector T cell population in peripheral
blood and synovial tissue is associated with improvement of clinical signs
of arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46:2776.
62. Mease, PJ, Gladman, DD, Keystone, EC. Alefacept in combination with
methotrexate for the treatment of psoriatic arthritis: results of a
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum
2006; 54:1638.
63. Papp, KA, Caro, I, Leung, HM, et al. Efalizumab for the treatment of
psoriatic arthritis. J Cutan Med Surg 2007; 11:57.
64. Viguier, M, Richette, P, Aubin, F, et al. Onset of psoriatic arthritis in
patients treated with efalizumab for moderate to severe psoriasis. Arthritis
Rheum 2008; 58:1796.
65. Gottlieb, A, Menter, A, Mendelsohn, A, et al. Ustekinumab, a human
interleukin 12/23 monoclonal antibody, for psoriatic arthritis: randomised,
double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Lancet 2009; 373:633.
66. Gladman, DD, Helliwell, P, Mease, PJ, et al. Assessment of patients with
psoriatic arthritis: a review of currently available measures. Arthritis
Rheum 2004; 50:24.
67. Gladman, DD, Mease, PJ, Strand, V, et al. Consensus on a core set of
domains for psoriatic arthritis. OMERACT 8 PsA Module Report. J
Rheumatol (In press).
68. Zangger, P, Gladman, DD, Bogoch, ER. Musculoskeletal surgery in
psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:725.

28

69. Lambert, JR, Wright, V. Surgery in patients with psoriasis and arthritis.
Rheumatol Rehabil 1979; 18:35.
70. Zangger, P, Esufali, ZH, Gladman, DD, Bogoch, ER. Type and outcome of
reconstructive surgery for different patterns of psoriatic arthritis. J
Rheumatol 2000; 27:967.
71. RCP Golimumab (www.ema.europa.eu)

29