Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Obiective educationale
Ce trebuie sa stiti
Sa enumerati toate tipurile de hernii existente
Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie
Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal
Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple
Ce trebuie sa faceti
Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local
Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala
Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic
Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie
Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie
DEFINIII
Hernia = o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prin apariia unei soluii de
continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezisten mecanic
natural sczut i exteriorizarea spontan, parial sau total, temporar sau permanent, a
unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (peritoneu
i tegument).
Elementele morfologice ale unei hernii sunt:
-traiectul herniar
-sacul herniar
-coninutul herniei
Traiectul herniar reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se
produce soluia de continuitate a peretelui parietal.
Acesta poate fi :
- un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) de ex. n hernia ombilical
- un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) i un orificiu superficial
(subcutanat) de ex. n hernia inghinal oblic extern
Sacul herniar este o prelungire peritoneal care nvelete organele exteriorizate. Are 2
poriuni:
- colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngust, inextensibil situat la
nivelul inelului herniar
- corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform 1 , cu
prelungiri numite diverticuli)
Coninutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen
(epiploon, intestin, colon, apendice, anex).Cel mai frecvent herniaz epiploonul i
intestinul.
Eventraia = exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale restante
(peritoneu, piele) printr-un defect parietal aprut n urma aciunii unui factor extern.
Defectul parietal prin care se produce eventraia este de obicei o cicatrice cu rezisten
sczut dup o incizie chirurgical abdominal (mult mai rar cicatrice dup un
traumatism).
Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventraii:
-defectul parietal
-sacul de eventraie
-coninutul eventraiei
CLASIFICAREA HERNIILOR
1.Clasificare topografic a herniilor:
- hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din aceast
categorie fac parte
- herniile regiunii inghino-femurale
- herniile inghinale
- herniile femurale
- herniile liniei albe
- herniile epigastrice (supraombilical)
- herniile ombilicale
- herniile subombilicale (sunt rare)
- herniile liniei semilunare, denumite i hernii spiegeliene
- hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin cteva zone anatomice
predispuse:
- triunghiul Petit
- patrulaterul Grynfeld vezi figura de mai jos
hernii ale planeului perineal rare
hernii ale peretelui abdominal
antero-lateral
triunghiul Petit
DIAGNOSTICUL HERNIILOR
Anamneza
Pacientul cu o hernie relateaz apariia unei formaiuni tumorale ntr-o zon predispus;
uneori apariia formaiunii este legat de un efort declanator; formaiunea i modific
volumul cu poziia (apare sau crete n volum n ortostatism i dispare sau scade n volum
la trecerea n clinostatism)
Durerea nu este un simptom caracteristic pacienilor cu hernie necomplicat; uneori la
debut poate aprea o durere uoar (ruptura peretelui abdominal). Dei herniile
necomplicate nu sunt dureroase, totui herniile mici (femural, epigastric, spigelian)
pot fi dureroase (datorit pensrii i traciunii peritoneului bogat inervat). Alteori
pacienii cu hernie relateaz o senzaie de traciune, de jen local.
Condiiile de munc atrag uneori atenia asupra efortul fizic.
Antecedentele pot fi uneori importante, evideniid condiii etiopatogenetice:
-afeciuni care slbesc peretele abdominal (denutriia, boli caectizante - cancer,
tuberculoz - , obezitatea, sarcini repetate)
sau
-afeciuni care cresc presiunea intraabdominal (tusea cronic, constipaia cronic,
miciuni dificile, tumori, ascit)
Examenul obiectiv local
Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi n clinostatism.
La inspecie se poate decela:
- prezena tumorii herniare
- expansiunea la tuse a tumorii herniare (n cursul tusei, datorit creteri presiunii
intraabdominale viscerele abdominale sunt mpinse n sacul herniar) vezi figura de mai
jos.
La palpare se apreciaz :
-reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar n abdomen): prin mpingere
blnd (taxis) coninutul herniei poate fi mpins n abdomen vezi i figura de mai jos.
Reductibilitatea este o trstura caracteristic herniilor.
Cnd o hernie care devine nereductibil vorbim de hernie cu pierderea dreptului
la domiciliu. Dispariia reductibilitii poate fi determinat de aderenele ntre
coninutul i sacul herniei sau de presiunea intraabdominal ridicat mpiedic
repunerea coninutului n abdomen
Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prin percuie putem aprecia
coninutul herniei:
- sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin
- matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIILOR
Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruia stabilim afeciunea
de care sufer pacientul.
Diagnosticul diferenial este procesul logic prin care excludem afeciunile care au o
simptomatologie similar (asemntoare). Are rolul de a preveni greelile prin confuzia
ntre afeciuni cu simptomatologie asemntoare
n cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toate formaiunile tumorale ale
peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie.
COMPLICAIILE HERNIILOR
Strangularea herniar reprezint principala complicaie a herniilor. Const n
constricia brutal permanent a unui viscer abdominal n interiorul sacului herniar.
Hernia strangulat este diferit de hernia ncarcerat.
- hernia ncarcerat = hernie nereductibil, fr suferina vascular a coninutului herniar
- hernia strangulat = hernie nereductibil cu suferina vascular (ischemie) a coninutului
herniar
6
Orice hernie abdominal se poate complica prin strangulare, dar complicaia apare mai
des n cazul herniilor mici, n special herniile femurale.
Tabloul clinic al strangulrii herniare este cel de ocluzie intestinal:
- durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare
- vrsturi: la nceput alimentare, apoi bilioase i n final fecaloide
- oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale)
- alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie
La examenul local vom decela formaiunea herniar care este nereductibil, dureroas, n
tensiune, fr impulsiune la tuse.
TRATAMENTUL HERNIILOR
Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficient si
produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o eventuala
interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati
care nu suporta interventia chirurgicala.
Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea durabila a
peretelui abdominal.
Etapele tratamentului chirurgical sunt :
o izolarea i eventual deschiderea sacului herniar
o tratarea coninutului
repunerea acestuia n cavitatea abdominal
rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare)
o rezecia sau infundarea sacului herniar
o refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a
herniei prin procedee:
tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu
fire monofilament, intr-o modalitate tension-free adica apozitia
marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci
relaxat)
protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al
unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora
sau pentru intarirea suturilor tisulare)
HERNIILE INGHINALE
Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului
inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) i predomin la sexul masculin.
Canalul inghinal are un traiect oblic ntre straturile musculo-aponevrotice parietale i
este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul rotund al uterului la
femeie.
Canalul inghinal are 4 perei i 2 orificii vezi figura de mai jos.
Pereii canalului sunt:
- peretele anterior format de aponevroza muchiului oblic extern abdominal
- peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femural Poupart)
La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal exist cteva ligamente care ntresc
rezistena peretelui:
-ligamentul ombilico-vezical median
-ligamentul ombilico-vezical lateral
-plica vaselor epigastrice profunde
ntre aceste structuri de ntrire sunt trei fosete care au o rezisten mecanic sczut.
Acestea reprezint locul de producere a herniilor inghinale:
-foseta inghinal lateral lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de
producere a herniilor inghinale oblice externe
-foseta inghinal medie ntre plica vaselor epigastrice profunde i ligamentul
ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe
-foseta inghinal intern ntre ligamentul ombilico-vezical lateral i ligamentul
ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice
interne.
Vezi i figura de mai jos.
Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul
inghinal. Dup acest criteriu herniile inghinale se clasific n:
-punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal
- hernia interstiial - fundul sacului herniar se afl situat ntre cele 2 orificii ale canalului
inghinal
- bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern
- hernia inghino-funicular - fundul sacului coboar ntre orificiul extern al canalului
inghinal i baza scrotului
- hernia inghino-scrotal - fundul sacului herniar se afl n bursa scrotal
10
Diagnosticul
diferenial
al
herniilor
inghinale ia n considerare urmtoarele afeciuni:
- pentru hernia inghino-interstiial
- hernia femural
- adenopatia inghinal
- abcesul rece
- lipomul inghinal
- chistul dermoid
- chistul de cordon spermatic (chistul Nck)
- testiculul ectopic
11
2
3
Diagnosticul varietii herniei (oblic extern, direct) se face prin explorarea digital a
canului inghinal; are valoare orientativ.
Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la
ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface
aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)
13
Procedee protetice
Procedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al
canalului inghinal este intarit de o
proteza de polipropilena suturata
la
fibrele
profunde
ale
ligamentului inghinal si plasata
peste m. oblic intern; in plasa se
decupeaza
un
orificiu
corespunzator orificiului inghinal
profund pe unde va trece
funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface
aponevroza m. oblic extern.
14
Abordul laparoscopic
15
16
HERNIILE FEMURALE
Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul
femural, delimitat ntre:
- ligamentul inghinal (anterior)
- ligamentul pectineal Cooper (postero-medial)
- vena femural (lateral)
17
Tratamentul
Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele tisulare
desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, BassiniKirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin
inserarea unui cilindru/sul (plug) obtinut prin rularea unei plase de polipropilena procedeul Lichtenstein tension-free plug, a unui plug conic preformat op. Trabuco
sau a unei umbrele de polipropilena op. Bendavid.
EVENTRAIILE
Eventraia reprezint ieirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegument
nvelite ntr-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic aprut n urma
cicatrizrii defectuoase a unei plgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal. Mai
sunt denumite i hernii incizionale.
n etiologia eventraiilor sunt incriminai factori locali i factori generali. Dintre acetia
enumerm:
-supuraia plgii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezisten sczut
Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei
18
19
-cicatricea postoperatorie
-o cicatrice hipertrofic poate atrage atenia asupra unei complicaii supurative
intervenit n timpul cicarizrii; pacientul va fi interogat n mod specific asupra
modului de vindecare a plgii
-formaiunea pseudotumoral situat subiacent cicatricei postoperatorii, de consisten
elastic-renitent (cnd conine intestin) sau pstoas (cnd conine epiploon),
reductibil, cu impulsiune la tuse similar cu herniile
Dac n cursul reducerii eventraiei se aud zgomote hidroaerice, coninutul eventraiei
este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subire).
Formularea diagnosticului eventraiei include:
-eventraie
-topografia eventraiei: mediana supra- sau subombilicala,
subcostala, de fosa iliaca dreapta etc
-intervenia dup care a aprut eventraia:
postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc
dac este recidivat
complicaii (dac exist)
Exemplu: Eventraie median subombilical recidivat posthisterectomie.
Subocluzie intestinal.
Tratamentul
Repararea se poate face prin sutura clasica sutura marginilor defectului musculoaponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeele Quenu,
Judd, Welti-Eudel, in siret de pantof etc
Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Plasa poate fi
utilizata pentru substitutie, inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete musculoaponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pentru
intarire, atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal, in teaca
muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-aponevrotic
(mai putin recomandat) intareste aceasta sutura.
Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai utilizata),
poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare avand
anumite avantaje cat si dezavantaje.
Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele intestinale,
situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consecinta, in cazul
utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plasa si ansele
intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneul sacului de
eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-Mesh, cu
compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza aderentele la
viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjunctiva.
20
Activitati
Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acesteia
Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential
Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator utilizat
Vizitati siteul educational WebSurg
http://chapters.websurg.com/en/190/02en190.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242
http://chapters.websurg.com/en/194/02en194.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242
http://chapters.websurg.com/en/195/02en195.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242
si
http://www.scribd.com/doc/2496247/HERNII-EVENTRATII-EVISCERATII
Intrebari recapitulative
Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute
Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip bubonocel? Dar pentru
hernia inghino-scrotala?
21
Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreapta, ovoida, de 8/5
cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in urma cu 3 ore, dupa
un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dureroasa, in tensiune
elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv care nu este
precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru atitudinea terapeutica?
a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale
b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picior plat,
hemoroizi, varice
c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse
d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale
e. Daca pacientul are febra
Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghinala necomplicata
la un adult tanar
a. Postempski
b. Shouldice
c. Kimbarovski
d. Kirschner
e. Oricare din cele de mai sus
Resurse bibliografice:
1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL,
Editura Medical Universitar "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006
2. F. Gavrila, V. Oprea - Elemente de chirurgie n hernia inghino-femural, Ed.
OELTY
22