CAP. XIII.

SINDROMUL CEFALALGIC

Cefaleea este una din cauzele cele mai frecvente de

consultaie pediatric, o dilem diagnostic, cu multiple cauze. n
practica clinic este foarte important s distingem cefaleea
esenial benign de cefaleea simptomatic care uneori poate
constitui o urgen neurologic.
Fiziopatologie.
Cefaleea are mecanisme diferite care implic:

structurile extracraniene sensibile la durere (piele, esut

subcutanat, muchi, mucoase, dini, unele din vasele mari,
rdcinile cervicale, nervii cranieni, arterele extracraniene,
periostul i sinusurile).

structuri intracraniene (arterele cerebrale i durale, sinusurile

durale i venele mari, dura din jurul lor).

Inflamarea, iritarea, deplasarea, traciunea, dilatarea sau

invazia uneia din aceste structuri produc durerea care este suma
activitii aferenelor nociceptive.
Durerea din structurile extracraniene i intracraniene este
mediat de nervii V, VII, IX, X i nervul cervical superior. Excitaia
nociceptiv se transmite prin rdcinile posterioare la mduva
spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul spinotalamic.
Creierul, craniul, cea mai mare parte a durei, foia ependimar i
1

plexurile coroide sunt insensibile la durere. Senzaia de durere

reprezint suma complex a aferenelor nociceptive i nonnociceptive la care se adaug mediatorii chimici, prostaglandinele
avnd un rol important n
accentuarea durerii (AAS inhib
trecerea acidului arahidonic n prostaglandine). Se ajunge la
mduva spinrii n cornul posterior i apoi prin tractul
spinotalamic.
Diagnosticul.
Pentru un diagnostic corect, este fundamental o anamnez
complet, care trebuie s includ urmtoarele:

Istoricul familial
Vrsta primei apariii
Variaii n timp i
periodicitate
Frecvena
Variaiile n 24 ore
Durata durerii ntr-un
atac
Modul debutului
atacului
Localizarea durerii
iniiale
Localizarea durerii n
plin atac
Caracteristica durerii
Intensitatea durerii

Cefalee similar la rudele de gr.I

copilrie, tineree, adult, btrn
cronic, periodic, sporadic, acumularea
durerii n perioade (cluster), n weekend, menstruaie.
nr. de atacuri pe unitatea de timp, nr. de
zile / lun.
cefalee matinal, de sear, n timpul
nopii.
secunde, minute, ore
hiperacut, acut, gradat
frontal, orbitar, temporal, parietal,
occipital, nucal.
bilateral/unilateral (cu sau fr
schimbarea prii), iradierea, posibila
implicare a feei, umrului,braului.
pulsatil, apstoare, constrictiv,
lancinant, etc.
permite activitatea, mpiedic activitatea,
necesit repausul la pat, influeneaz
starea de bine.
2

Fenomene asociate

Factori predispozani
Medicamente pentru
cefalee

grea, vom, fono i fotofobie, tulburri

vizuale, pierderea funciei
somatosenzoriale sau motorii, injectare
conjunctival, rinoree sau lcrimare
unilateral.
vrst, sex, munc, traumatisme
anterioare
folosirea prezent i efectul anterior al
medicamentelor analgezice.

Interogatoriul trebuie s fie lung i atent deoarece diferite

tipuri de cefalee pot fi intricate. Interogatoriul se completeaz cu
examenul neurologic pentru cutatrea semnelor de localizare,
meningeale sau de HIC (hipertensiune intracranian). Examenul
de fund de ochi se va face pentru cuitarea edemului papilar, se
va lua TA, temperatura i se va face examenul general sistematic.

Clasificarea
Exist diferite clasificri ale cefaleei, bazate pe diferite
criterii localizarea prezumtiv a anomaliei, originea ,
fiziopatologie, simptome. Astfel, exist o cefalee primar, al crei
diagnostic se pune dup ce s-a exclus cefaleea secundar, care
are la baz o cauz organic depistat prin examene
complementare (CT, LCR, RMN). n afara urgenelor neurologice,
acestea sunt indicate numai cnd examenul neurologic nu este
normal, cnd exist edem papilar, cnd cefaleea considerat
benign este atipic.
Pentru practica clinic criteriul temporal este cel mai
folositor. Astfel, cefaleea se clasific n:

acut
cefaleea
cronic
mixt

Generalizat
Localizat
Recurent
Progresiv
Neprogresiv

1. Cefaleea acut
Cefaleea acut este definit ca un eveniment singular, cu
apariie recent brutal, care nu s-a mai produs anterior. Poate fi
generalizat (1.1) sau localizat (1.2.).
1.1. Cefaleea acut generalizat
Cefaleea acut generalizat se poate asocia cu simptome
neurologice, infecioase, traumatice, vasculare, hipertensiune
arterial sau alte boli extracerebrale (ale ochilor, urechii, nasului,
dinilor, feei).
Dac cefaleea acut este asociat cu semne neurologice,
trebuie diagnosticat rapid pentru a putea interveni deoarece
este mai frecvent asociat cu hemoragiile subarahnoidiene. Ea
necesit internare, CT cerebral fr substan de contrast. Dac
acesta este normal se va face o puncie lombar pentru a elimina
o suspiciune de hemoragie meningean.
n cefaleea acut din encefalopatia hipertensiv apar
tulburri vizuale bilaterale i crize comiiale. Cnd se asociaz cu
transpiraii profuze i palpitaii trebuie cutat un feocromocitom.
Cefaleea acompaniat de febr i sindrom meningeal este
evocatoare de meningit.
Cefaleea instalat brutal, extrem de violent, ca o lovitur
de pumnal, ridic problema unei hemoragii meningeene.
O form aparte de cefalee generalizat este cea legat de
efort (de ex. la adolesceni n timpul alergrii, fotbal, etc). Aceast
durere poate fi sever, pulsatil i poate dura minute pn la ore.
Dac nu se repet necesit doar tratament simptomatic.
1.2. Cefaleea acut localizat din:
- Sinuzit
- cefaleea poate fi singurul simptom sau poate fi asociat
cu rinoree, tuse, fenomene alergice, febr;
- durerea poate fi loalizat la fa, frontal sau proiecat
occipital sau n vertex;
- diagnosticul se poate pune prin Rgfie sinusuri ale feei,
CT cerebral sau RMN;
- tratamentul
include
folosirea
antibioticelor,
decongestionantelor (pe termen scurt), i rar drenajul
chirurgical.
- Otit
- este o frecvent cauz a cefaleei, de obicei localizat
auricular;
4

la copilul foarte mic durerea nu este bine localizat, i

se manifest prin iritabilitate. Examenul timpanului
faciliteaz diagnosticul;
tratamentul include folosirea antibioticelor.

- Afeciunile oculare

glaucom, celulit orbitar, nevrit retrobulbar - sunt

mai rar cauze de cefalee acut;
- tulburrile de refracie ocular, astigmatismul
cauzeaz mai frecvent cefalee cronic neprogresiv.
- Afeciunile dentare
- carii, abcese dentare, disfuncii ale articulaiei
temporomandibulare;
- provoac durere la nivelul urechii, obrajilor, gurii, uni
sau bilateral;
- localizarea durerii i legtura cu masticaia sugereaz
diagnosticul.
- Traumatismele craniene
- cefaleea apare imediat sau dup cteva zile de la
impact, rezolvndu-se dup o perioad de zile sau
sptmni;
- cnd se asociaz i modificarea strii de contien,
vrsturi sau anomalii neurologice focale sunt necesare
investigaii suplimentare (CT);
- dac cefaleea se prelungete peste 12 sptmni de la
traumatism, n absena semnelor de hipertensiune
intracranian i a semnelor neurologice sau de
laborator, cazul trebuie reevaluat n perspectiva unei
tulburri legate mai degrab de stress.
- Nevralgia occipital i a regiunii cervicale superioare - pot fi
legate de lovituri de sport, automobil, malformaii (platibazia,
sindrom Klippel-Feil, anomalie Arnold-Chiari). n aceste cazuri
durerea se extinde n dermatomul al treilea cervical sau
retroauricular. Este necesar RMN al regiunii cervico-medulare.
Ameliorarea se poate obine prin folosirea unei minerve cervicale,
exerciii cervicale uoare, relaxante musculare sau analgezice.
1.3. Cefaleea acut recurent
Sindromul migrenos migrena (M). Este exemplul clasic de
cefalee acut recurent.

Migrena este o afeciune foarte rspndit.

Definiie: Migrena este definit ca o cefalee intemitent, nsoit
de intervale libere de fenomene dureroase n cel puin 3 din
urmtoarele (dup Prensky i Sommer 1979 cf. Swaimann):
- cefalee cu dureri abdominale, grea sau vrsturi;
- hemicranie;
- cefalee pulsatil;
- aur vizual, senzitiv sau motorie;
- revenire complet dup o perioad de odihn;
- istoric familial de migren.
n 1988 IHS (International Headache Society) a publicat noi
criterii pentru diagnosticul migrenei, separate pentru
migrena cu aur i cea fr aur:
Migrena fr aur (veche migren comun) este cea mai
frecvent. Pentru definirea ei sunt necesare:
A. 5 atacuri care s corespund la criteriile B i D;
B. durata 4 72 ore;
C. caracteristici (2 din 4);
- unilateral;
- pulsatil;

Clasificarea cefaleei dup criteriul temporal (dup Swaimann modificat):

Acut
Acut
Acut recurent
Cronic progresiv
generalizat(1. localizat(1.2.)
(1.3.)
(2.1.)
1.)
Infecii sistemice Sinuzite
Migrena cu variantele Tumori
Infecii ale SNC Otite
sale
Abcese cerebrale
Intxicaii
Boli oculare
Hematoame subdurale
Postcritic
Afeciuni dentare
Hidrocefalie
Dezechilibru
Traumatisme
electrolitic
Nevralgie occipital
Hipotensiune
Disfuncii ale artic.
Hipoglicemie
temporoPostpuncional
mandibulare
Traumatisme
Embolii
Tromboze
vasculare
Hemoragii

Cronic
neprogresiv(2.2
.)
Contracie
muscular
Conversiune
isteric
Depresie
Anxietate
Reacie de
neadaptare

moderat sau sever;

agravat de activitile fizice de rutin (de exemplu urcatul
scrilor).
D. concomitent cu cefaleea (1 din 2):
- grea i / sau vrstur;
- fotofobie sau fonofobie.
Migrena cu aur (clasic). Pentru definirea ei sunt necesare:
A. Cel puin 2 atacuri care s corespund criteriilor B;
B. caracteristici (3 din 4):
- aur care include disfuncii cerebrale focale sau de trunchi,
reversibile i cuprinde tulburri vizuale omonime cu
hemicrania, parestezii unilaterale, afazie sau dificulti de
vorbire inclasabile, slbiciune;
- aur care se dezvolt gradat n 4 minute sau mai multe, n
succesiune (progresiune migrenoas);
- aura dureaz sub 60 minute;
- cefaleea apare nainte sau n timpul celor 60 minute de aur.
Pentru ambele grupe exist - criterii adiionale antecedente
heredocolaterale pozitive, examen neurologic normal, eliminarea
altor diagnostice organice, neuroimageria normal (se efectueaz
numai n cazurile incerte).
Epidemiologie

prevalena, definit ca numrul de cazuri dintr-o boal ntr-o

populaie dat i la un moment dat, este n cazul migrenei de
aproximativ 4%, i crete n frecven cu vrsta;
prevalena este variabil apreciat conform diferitelor studii (5
10%);
incidena, definit ca nr. de cazuri noi ntr-o populaie dat ( de
exemplu la 100.000), ntr-o perioad dat (1 an) - incidena
familial este de 90%.
debutul este de obicei ntre 10 30 ani dar migrena poate
aprea i sub 10 ani, spre 45ani;
n copilrie bieii sunt mai frecvent afectai dect fetele, fiind
invers dup pubertate.

Majoritate cefaleilor recurente care nu ndeplinesc toate

criteriile necesare diagnosticului de migren la copiii sub 10
ani, evolueaz ulterior ca migrene.

Etiologie
Sunt implicai factorii etiologici declanatori la persoanele
predispuse. Sunt incriminate:
- Ereditatea. Migrena este considerat o afeciune genetic
autosomal dominant cu mare penetran la femei. Probabil
migrena nu este datorat unei singure gene. n ultimii ani s-a
dovedit c o variant de migren (migrena hemiplegic
familial) este transmis legat de o gen situat pe
cromozomul 19. Istoricul familial este pozitiv la 70-90% dintre
pacieni Susceptibilitatea pentru migren este familial,
probabil depinznd de dispoziia neurotransmitorilor, care
fac subiectul predispus la atacuri migrenoase, determinate
regulat de ctre ceasul biologic sau episodic ca rspuns la
stimuli externi.
- Episoadele de migren sunt de obicei precipitate de factori
declanatori ca: modificrile hormonale (menstruauia,
contraceptivele orale), stress-ul (contrarietate, emoii,
anxietate),
personalitatea
(perfecioniti,
psihastenici,
persoanele care se relaxeaz dificil, inteligeni), dieta (alcool,
ciocolat, grsimi, cacaval, vin rou, hipoglicemia de foame),
clima (cldura, vntul, aerul condiionat), factorii senzoriali
(zgomot, miros, lumin), modificrile ritmului de via i somn
(vacane,
voiajuri,
surmenaj,
week-end),
schimbrile
meteorologice
(ploaia,
ceaa,
modificrile
presiunii
atmosferice).
Fiziopatologia migrenei este nc insuficient neleas dar este
sigur c tulburrile de vasomotricitate cerebral joac un rol
important.
Aura se datorete ischemiei arterelor intracraniene ,
simptomele vizuale fiind declanate de ischemia cortexului
cerebral.
Paresteziile la nivelul membrelor, limbii sau feei, precum i
disfazia tranzitorie rezult din spasme ale ramurilor arterei
carotide medii.

Durerea pulsatil este dat de dilatarea ramurilor carotidei

externe sau prin edemaierea pereilor si.
Este posibil ipoteza unui eveniment neuronal primar care
s iniieze modificrile vasculare i biochimice.
n prezent exist mai multe teorii referitoare la
fiziopatologia migrenei:
Teoria vascular - propus de Graham i Wolff (1938)
susine c aura din migren este cauzat de vasoconstricia
intracerebral, iar faza dureroas de vasodilataia extracranian a
arterei carotide externe, cu implicarea receptorilor nociceptivi
perivasculari. mpotriva acestei teorii pledeaz imposibilitatea de
a explica toate fazele atacului migrenos, ameliorarea durerii cu
medicamente nonvasoactive i lipsa evidenierii modificrilor
vasculare prin studiile de debit sanguin. Pentru aceast teorie
pledeaz efectul benefic al tratamentului de ergotamin care
reduce amplitudinea pulsaiilor arterelor temporale i scad
durerea.
Ipoteza neuronal consider migrena ca o disfuncie
neuronal primar care iniiaz modificrile vasculare i
biochimice. Argumentele n favoarea acestei ipoteze sunt studiile
scderii debitului sanguin ncepnd cu aura i persistnd i n faza
dureroas. Ar rezulta o ischemie responsabil de simptomele
neurologice (Lauritzen, 1983).
Ipoteza
neurotransmitorilor.
Rolul
neurotransmitorilor n vasoconstricia i vasodilataia episodic
este desigur important dar insuficient clarificat, dei dintre
neurotransmitori rolul serotoninei (cunoscut a produce
vasoconstricie n unele structuri vasculare i vasodilataie n
altele) este cel mai bine definit. Serotonina (5hydroxytryptamina
= 5 HT) scade n snge nainte i n timpul migrenei i crete n
urin dup episod. Rolul serotoninei este susinut de cercetrile
care au artat c scderea ei din SNC precipit cefaleea. n plus,
majoritatea drogurilor folosite n tratamentul acut sau n profilaxia
migrenei acioneaz asupra receptorilor 5 HT producnd
constricia vaselor craniene i ameliorarea sau oprirea migrenei.
Aspecte clinice generale
trsturile tipice ale cefaleei migrenoase:
- de obicei debutul este brusc, cu creterea itensitii n
minute sau ore.
- de obicei este unilateral i pulsatil, dar la copii poate fi
bifrontal, bitemporal, constant;
10

- apare la orice or din zi, predominnd dimineaa;

- este accentuat de activitate;
- dureaz de la 30 minute la cteva zile;
- deseori se asociaz cu simptome gastrointestinale
(anorexie, grea, vrstur), manifestri cutanate
vegetative (paloare, extremiti reci, transpiraii), simpome
cardiace (puls accelerat, HTA);
- copilul cere camer ntunecat, linite, ncearc s
doarm pentru a face s dispar simptomele. La trezire i
revine sau cefaleea, oboseala pot persista 1 2 zile;
- frecvena atacurilor este variabil de la cteva atacuri n
toat viaa la cteva atacuri / sptmn;
- factorii favorizani sunt stress-ul, oboseala, menstruaia,
traumatismele craniene, alcoolul, cofeina, medicaia, dieta;
- nainte de pubertate apare egal la ambele sexe (chiar mai
frecvente la biei). Dup pubertate incidena crete n
favoarea fetelor;
- n 75% din cazuri exist istoric familial de migren.
1. Migrena fr aur (comun)
- este cea mai frecvent form de migren la copil;
- este forma descris anterior;
- la copil exist semne prodromale: disforie, oboseal, modificri
dispoziionale, iritabilitate; copilul poate fi palid, ncercnat.
Aceste semne dureaz n general aproximativ 30 minute apoi
urmeaz cefaleea generalizat bifrontal sau bitemporal, dureri
abdominale, vom, inapeten.
2. Migrena cu aur (clasic)
- se produce mai rar la copii i adolesceni ( 1/3 din cazurile de
migren );
- de obicei apare trziu dup-amiaza, dar cu naintarea n vrst
apare tot mai spre diminea;
- episoadele apar de obicei 1-2 pe lun, dureaz 1-6 ore, iar cu
naintarea n vrst devin mai lungi, mai frecvente i mai greu de
tratat;
- IHS (International Headache Society) o restrnge la cea
precedat de aur vizual (scotomul sclipitor, cea, flash-uri
luminoase, hemianopsie, tulburri de vedere cu amputarea
obiectelor). Cefaleea apare dup dispariia aurei vizuale i are
caracter de hemicranie. Dac aura este lateralizat, cefaleea care

11

urmeaz este contralateral. Durerea este localizat n special

frontal orbital sau temporal.
- pot aprea parestezii ale minilor, furnicturi periorale, tulburri
de vorbire;
- de remarcat ca hemicrania apare de obicei pe aceeai parte la
episoade succesive.
- Durata aurei este variabil, de obicei mai puin de 20 de
minute.
3. Migrena complicat (acompaniat) include sindroamele
migrenoase asociate cu disfuncie neurologic. Semnele
neurologice deficitare se consider a fi secundare vasoconstriciei
intracraniene ischemiei i edemului consecutiv. Ele preced,
acompaniaz sau umeaz migrenei.
Sindroamele neurologice acompaniatoare depind de
teritoriul vascular afectat. Majoritatea se recupereaz complet, cu
toate acestea rareori pot exista sechele neurologice secundare
unor infarcte cerebrale.
3.1. Migrena oftalmoplegic reprezint asocierea durerii
orbitare cu o paralizie complet sau incomplet de nervi
oculomotori comuni (perechea a III-a) Bikerstaff 1964 cf
Swaimann tulburri de motilitate ocular, ptoz palpebral,
diplopie i uneori midriaz. Oftalmoplegia poate persista zile sau
sptmni dup ce cefaleea care durase cteva ore a disprut.
Mai rar poate fi afectat n. VI sau n. IV. Dup episoade repetate
aceste semne pot ramne permanente
3.2. Migrena hemiplegic reprezint asocierea cefaleei
cu hemipareze recurente, care pot preceda, acompania sau urma
acesteia. Cefaleea este de obicei contralateral hemiparezei.
Aceasta dureaz mai mult dect cefaleea ore, zile, rar
permanent. Hemipareza poate avea o lateralitate alternant n
episoadele urmtoare. Desigur diagnosticul trebuie susinut cu
pruden, ntruct pot exista anomalii vasculare subiacente ce pot
fi puse n eviden cu mijloace imagistice, de obicei RMN,
deoarece angiografia poate agrava atacul. Pentru sigurana
diagnosticului trebuie eliminate:
- tulburri vasculare cerebrale ocluzive;
- malformaiile arterio-venoase;
- hemoragii cerebrale;
- tumori cerebrale;
- vasculite;

12

- boli mitocondriale (de exemplu MELAS

encefalopatia mitocondrial cu acidoz lactic i
stroke);
- embolii cerebrale la pacieni cu boli cardiace.
Migrena hemiplegic este mai frevent la cpii dect la aduli.
3.3. Migrena arterei bazilare ca disfuncie recurent a
trunchiului cerebral i scoarei cerebeloase, parietale, occipitale i
temporale inferioare. Este mai frecvent la copii dect la aduli.
Clinic se manifest prin:
- tulburri de vedere bilaterale pn la lipsa vederii,
la care se asociaz ameeli, vertij, ataxie, dizartrie,
hemiparez sau teraparez cu pierderea strii de
contien, parestezii oro-bucale cu durat de 45
minute, dup care urmeaz cefaleea occipital.
Cefaleea poate pecede, coexista sau urma atacului.
- simptomele neurologice tranzitorii.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu hemiplegii cauzate
de:
- epilepsii pariale;
- bolile demielinizante;
- infecii;
- traumatisme;
- anomalii congeniale ale regiunii cervico-occipitale;
- hemiplegia alternant a copilului (HAC).
3.4. Migrena acut confuzional
- este de obicei undiagnostic retrospectiv;
- apare n special la adolesceni;
- ncepe cu cefale acut ce este rapid urmat de confuzie i
agitaie i chiar de afazie mixt, avnd o durat de 4-6 ore.
3.5. Sindromul Alice n ara Minunilor
const n
halucinaii vizuale, iluzii vizuale (imagini distorsionate, macropsii,
micropsii), halucinaii olfactive sau gustative nainte, n timpul,
sau dup cefalee. Pot apare tulburarea sensului i percepiei
timpului i a imaginii corporale. Crizele sunt urmate de amnezie
sau de confuzie. Se va lua n considerare diagnosticul diferenial
cu epilepsia.
4. Variantele de migren includ episoade recurente i
tranzitorie de disfuncii neurologice la un migrenos cunoscut, dei
cefaleea poate fi n acest caz de slab intensitate. Apartenena lor
la migren este azi controversat dei n majoritatea cazurilor
istoricul familial este pozitiv. Dintre acestea ar face parte:

13

migrena abdominal - dureri abdominale, grea, vrsturi i

cefalee recurent;
vertijul paroxistic benign, torticolisul paroxistic benign par a
aparine de asemenea migrenelor;
vrsturi ciclice.

Diagnosticul de migren este uor atunci cnd caracteristicile

cefaleei i ale aurei corespund criteriilor IHS alturi de un examen
clinic i neurologic normal. n acest caz nu sunt necesare
examinrile complementare.
Este bine de tiut c malformaiile arterio-venoase
intracraniene pot mima migrena de aceea toi pacienii trebuie
evaluai iniial stetoscopic pentru depistarea unor eventuale
zgomote intracraniene.
De asemenea se vor face analizele uzuale. EEG arat la
unii copii disritmii fr semnificaie diagnostic, dar ajut la
diferenierea migrenei complicate de crizele pariale complexe.
Neuroradiologia este n general supraevaluat; se indic doar n:
aur prelungit, cefalee sever unilateral prelungit, migrena
complicat, persistena anomaliilor neurologice post-migrenos,
coexistena migrenei cu crizele focale.
Tratamentul migrenei
- trebuie individualizat dup vrst, frecven i severitatea
atacului;
- principiile majore de tratament include:
- linitirea bolnavului i a familiei;
- ndeprtarea anxietii;
- ndeprtarea evntualilor factori declanatori;
- administrarea unor analgezice simple;
- iniierea unui program de terapie comporamental,
training de relaxare.
Tratamentul migrenei cuprinde:
1. - un tratament al atacului acut (nemedicamentos
i medicamentos);
2. - un tratament preventiv (nemedicamentos i
medicamentos).

1. Tratamentul atacului acut

Tratamentul nemedicamentos se aplic la atacurile acute
singulare uoare sau medii care pot beneficia de un analgezic
14

simplu i de msuri igienice repaos la pat, un somn de cteva ore,

evitarea luminii i zgomotului, nclzirea ncperii, ncetarea
activitii, care amelioreaz de obicei simptomele.
Tratamentul medicamentos vizeaz tratamentul simptomelor
asociate durerea, greaa, voma i scurtarea atacului.
Medicamentele trebuie administrate ct mai precoce, n faza de
aur, dac aceasta exist, pentru a produce avortarea fazei
dureroase ce urmeaz.
Medicaia
analgezic
include
medicamentele
AINS
(antiinflamatoare nesteroidiene), care blocheaz producia
prostaglandinelor implicate n producerea durerii i n procesul
inflamator ce urmeaz distrugerii esuturilor, i n reaciile imune
i n modificrile vasculare. Dintre AINS citm acetaminofenul
(paracetamol, doz maxim 4g), aspirina (doz maxim 2.4g),
fenilbutazon, piroxicam, ibuprofen (Motrin, Advil, Nuprin,
Nurofen), naproxen, naproxen sodium. Unele medicamente din
aceast categorie au fost asociate cu cofeina, pentru potenarea
aciunii analgezice sau cu barbituricele pentru a reduce
anxietatea. Aceste asocieri nu sunt unanim agreate.
70 80% din migrenele uoare sau moderate rspund la
analgezice simple.
Tramadolul (Ultram, Zydol), este un opioid introdus recent,
ce produce analgezie prin dou mecanisme: prin proprietile
opioide precum i prin ntrirea cilor serotoninergice i
adrenergice. Are puine din efectele secundare cunoscute ale
opioidelor, cum sunt depresia respiratorie, constipaia precum i
dependena la acest medicament. Se poate asocia cu un AINS, de
exemplu Ibuprofen, sau cu dipirone (metamizol).
Medicaia antiemetic - metoclopramidul (20 mg), per os
sau i.m. este medicamentul de alegere. Prin aciunea sa i de
stimulare a motilitii gastrice el mbuntete absorbia oral a
celorlalte
medicamente
i
normalizeaz
peristaltismul.
Domperidona este o alternativ antiemetic, n special n
administrare intrarectal.
Medicaia sedativ poate fi benefic deoarece pacientul
necesit odihn. Se prefer bnzodiazepinele.
n atacurile severe i prelungite de migren neresponsive la
AINS sau la medicaia profilactic i care pot ajunge chiar la spital
ca urgene se recomand ergotamina i derivaii
dihydroergotamina (DHE) administrate n special intrarectal sau
parenteral (i.v. sau i.m.), deoarece absorbia este slab n forma
de prezentare de comprimate, dei trebuie reinut posibilitatea
15

declanrii vasospasmului periferic. DHE produce constricia

arterei carotide externe i a ramurilor sale, dilatate n timpul
atacului, fr s afecteze debitul sanguin intracerebral. DHE
trebuie administrat ct mai rapid dup debutul atacului. Doza
este de 2 mg la debutul aurei, putndu-se suplimenta cu cte 1
2 mg la 30 60 minute, maximum 4 6 mg pe atac sau 12 mg
sptmnal. Este de evitat la pacienii cu peste 4 6 atacuri pe
lun. La adolescenii sub 14 ani este bine a se limita doza la
maximum 3 mg ergotamin pe atac. Forma de prezentare a
preparatului este ca tablete
a 2 mg pentru administrare
sublingual (Ergomar), sub form de supozitoare se administreaz
cte 1 mg, care se poate repeta dup 45 minute (maximum 2
supozitoare/zi i 4/sptmn). Niciodat nu se va administra ca
medicaie profilactic. Folosirea ergotaminei la copil este dificil
deoarece la acesta aura lipsete adeseori.
Contraindicaii: n bolile hepatice i renale, hipertensiune
arterial insuficient controlat, afeciunile vasculare periferice,
bolile cardiace coronariene. Dintre efectele sale secundare citm
greaa, vrsturile, care ce pot agrava simptomatologia deja
existent, iar la distan DHE poate provoca cefalee
medicamentoas. De aceea trebuie verificat n perioada liber a
migrenei capacitatea bolnavului de a tolera ergotamina.
Combinarea ergoteminei cu un antiemetic cum ar fi
metoclopramidul poate reduce greaa i mri eficacitatea.
De asemenea DHE poate fi combinat cu codeina,
beladona, barbituricele sau cofeina (Cofergat, Migraine, Ergostat,
Ergomar).
Dac tratamentul antimigrenos tradiional este ineficace
(10 20% din cazuri), sau n crizele migrenoase severe,
sumatriptanul (Imigran) se dovedete un medicament eficace i
bine tolerat. Este un agonist potent i selectiv al receptorilor 5 HT,
care produce constricia arterei bazilare i prezumtiv i a altor
artere craniene. Se pot administra subcutanat 6 mg, avnd o
eficacitate rapid, sau per os 50 - 100mg. Contrar ergotaminei,
care este ineficace dac este administrat dup debutul crizei
migrenoase, sumatriptanul este eficace n orice moment al crizei,
dar el nu trebuie administrat n faza prodromal i nici n caz de
crize migrenoase care se prelungesc peste 24 ore. Dac prima
administrare de sumatriptan este ineficient o a doua doz n
cursul aceleiai crize nu va mai fi eficient. Dac migrena reapare
16

doza poate fi repetat, maximum 300 mg / 24 ore. Nu va fi

administrat n acelai timp sau imediat dup ergotamin (se las
un interval de cel puin 24 ore de la administrarea ergotaminei
sau IMAO). Nu se folosete n profilaxie. Dozele variaz dup ri.
O
alt
opiune
este
folosirea
fenotiazinelor
(clorpromazina), care are avantajul de a trata i greaa,
vrstura i de a seda pacientul (25 mg/zi i.m.).
2. Profilaxia atacurilor se realizeaz prin terapie
nemedicamentos i medicamentoas.
Terapia nonmedicamentoas - se bazeaz pe identificarea i
eliminarea factorilor declanatori. De aceea se indic diet
regulat, program de somn normal, evitarea alimentelor care
conin glutamat, nitrii, tiramin (brnzeturi fermentate), alcool i
cofein, evitarea luminii puternice i a celei intermitente. De
asemenea se recomand eliminarea stress-ului, terapii de
relaxare,
psihoterapie
comportamental
(modificarea
evenimentelor din mediu i a comportamentului copilului care
trebuie s nvee s-i minimalizeze durerea).
Profilaxia medicamentoas n sensul folosirii medicaiei zilnice
pentru a reduce frecvena crizelor nu este nici necesar nici de
dorit la majoritatea copiilor.
Ea se indic totui pentru cazurile cu migrene frecvente,
lungi i invalidante (cel puin 3 sptmni pe lun), n situaii n
care profilaxia nemedicamentoas este ineficace, dac nu exist
aur sau dac aceasta exist dar s-a dovedit ineficace.
Tratamentul profilactic de lung durat nu este de dorit, i n orice
caz trebuie revizuit la 6 luni.
Medicamentele utilizate n profilaxia atacurilor migrenoase
se prefer n ordine diferit n funcie de autori. Majoritatea
recomand totui:
Beta-blocani adrenergici (propranolol, nadolol, timolol, etc.) cu
efect profilactic bun, prin dilatarea arterial i scderea
concentraiei prostaglandinelor. Fac excepie situaiile n care
exist contraindicaii (astm bronic, malformaii cardiace). Doza
este de 1 3 mg / kg / zi sau 10 20 mg zilnic cu doze crescute
treptat la 2 sptmni pn la producerea fenomenelor de
bradicardie ( de obicei 80 160 mg / zi ).
Blocanii canalelor de calciu, vasodilatatori care blocheaz
vasoconstricia prevenind intrarea calciului extracelular n
musculatura neted a vaselor. De obicei sunt recomandate

17

verapamilul, nifedipina, flunarizina, n doze de maximum 320

mg / zi, ns cu o eficien controversat.
Amitriptilina (antidepresiv triciclic cu efecte anticolinergice) se
folosete n tratamentul migrenei cu sau fr depresie asociat
precum i n sindromul migrenei mixte ( 25 mg / zi crescut
treptat la maximum 200 mg dac este bine tolerat). Atenie la
posibilitatea de a induce tulburri de ritm cardiac (torsada
vrfurilor) la copiii cu sindrom QT lung
Antiepilepticele au fost folosite de mult timp n profilaxia migrenei
copilului. Fenitoina i fenobarbitalul se folosesc azi mai puin n
favoarea acidului valproic (Convulex, Depakine, etc.), a
carbamazepinei (Tegretol, etc.) i al Gabapentunului (Neurontin)
care pentru a controla satisfctor migrena necesit nivel sanguin
constant i suficient. Efectele secundare le limiteaz utilizarea.
Pizotifen, Pizotyline, antihistaminic i antiserotoninic este
folosit n migrenele prelungite.
Cyproheptadina (Peritol, Periactin) antihistaminic i
agonist serotoninic, este folosit n profilaxia migrenei.
Methysergid
(Deseril)

un
alcaloid
semisintetic
serotoninergic, este mai puin recomandat la copii, avnd n
vedere efectele sale secundare (fibroza peritoneal).
Durata
tratamentului
profilactic
n
migren
este
controversat. n general aceste medicamente sunt recomandate
a fi folosite 4 6 luni, dup care fie sunt administrate discontinuu
sau se renun n ateptarea evalurii rezultatelor. La muli
pacieni n timpul administrrii medicaiei atacurile sunt
suprimate iar necesitatea relurii tratamentului profilactic apare
la aprox. 50% din copii.
Evoluia migrenei este variabil de la un individ la altul i chiar la
acelai individ. De obicei frecvena diminu i migrena dispare
spre vrsta a 3-a.
Prognosticul, indiferent de tip, este n general bun. Se consider
c debutul naintea pubertii are un prognostic mai bun.
2.1. Cefaleea cronic progresiv
- implic un proces patologic intracranian hidrocefalia, tumorile
cerebrale, abcesele, hematoamele subdurale cronice;
- hipertensiunea intracranian este de obicei prezent, iar
simptomatologia este prin definiie progresiv;

18

- simptomatologia include pe lng cefalee i grea, vrsturi,

tulburri neurologice, crize epileptice, deteriorare intelectual sau
modificri de personalitate;
- examenul clinic poate fi normal sau poate evidenia modificri
neurologice de focar;
- examenele paraclinice ajut diagnosticul (FO, CT, RMN). PL se
practic atunci cnd se suspecteaz o infecie acut sau o
hemoragie subarahoidian.
2.2. Cefaleea cronic neprogresiv
- este mai frecvent reprezentat de cefaleea de tensiune (sau de
contracie muscular);
- este asociat cu cauze emoionale i nu are substrat organic;
- se excepteaz din aceast categorie migrena precipitat de
stress;
este mai frecvent n adolescen i n special la sexul feminin;
- clinic este o cefalee cu intensitate medie, nepulsatil, descris
variabil (presiune, constricie), bilateral, care nu este agravat
de activitatea fizic. Frecvena i intensitatea sunt legate de
factori psihologici. De obicei apare de mai multe ori pe
sptmn, chiar zilnic, poate dura ani de zile.
- anamneza bine realizeaz relev o serie de probleme tensive n
familie, coal (certuri ntre prini, divor, absenteisme colare,
note proaste), tulburri de conduit, depresie moderat, tulburri
de somn, lips de energie, acuze somatice diverse;
- examenul clinic i cele paraclinice sunt normale;
- tratamentul poate fi instituit cu un antidepresiv, sedativ
(amitriptilina), ns efectul nu va fi evident dect dup 3 6
sptmni. Analgezicele nu sunt recomandate;
- cel mai important este tratamentul psihoterapic, att pentru
pacient ct i pentru familia sa. Acesta trebuie s vizeze
evidenierea conflictelor, luarea lor la cunotin de ctre bolnav
i gsirea unor modaliti pentru a le depi. Se poate asocia un
tratament suportiv ca fizioterapia, tehnici de relaxare,
acupunctur, stimulri nervoase transcutanate;
- cefaleea cronic neprogresiv poate aprea i n cazul unor
tulburri psihastenice sau n reacia de conversiune (isteria),
depresia major sau poate fi chiar simulat.
- cefaleea cronic neprogresiv posttramatisme craniocerebrale
diminu de obicei n timp;
- severitatea cefaleei nu este corelat cu intensitatea
traumatismului.
19

3. Cefaleea mixt
- const n coexistena unei cefalei zilnice neprogresive cu cefalee
acut recurent migrenoas;
- stress-ul precipit ambele forme de cefalee la copilul predispus;
- examenul neurologic i cele paraclinice sunt negative;
- tratamentul const n administrarea amitriptilinei;
- evaluarea psihologic i psihoterapia sunt indicate.

20