Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tratamentul Ortopedico Chirurgical Şi Kinetoterapia in Afecţiuni Ale Aparatului Locomotor
Tratamentul Ortopedico Chirurgical Şi Kinetoterapia in Afecţiuni Ale Aparatului Locomotor
Prefa
Lucrarea redactat sub coordonarea dr. Mihai Nicolescu, intitulat Tratamentul
ortopedico-chirurgical i kinetoterapia n afeciunile aparatului locomotor, dorete s vin, n
primul rnd, n sprijinul studenilor specializrilor de kinetoterapie i fiziokinetoterapie, fiind
prima lucrare cu acest gen de adresabilitate, din ar .
Progresele medicinii, n general, i ale terapiei fizice, n particular, au evideniat
necesitatea unei lucrri care s ofere informaii de actualitate.
Pornind de la baze teoretice bine structurate, de la prezentarea unor metode moderne de
tratament ortopedico-chirurgical, doctorul Mihai Nicolescu i echipa sa de colaboratori, cadre
didactice cu experien i practicieni unanim recunoscui, a deschis drumul spre aplicarea
kinetoterapiei n afeciunile aparatului locomotor pe principiul suveran al individualizrii, n
funcie de tipul afeciunii, evoluie, sechele, caracteristici de vrst sex, ocupaie etc. Toate acestea
au avut un singur scop: contiina viitorilor profesioniti trebuie s se ghideze dup axioma Nu
exist boli, ci bolnavi!
Autorii au neles c un bun recuperator trebuie s aib o privire de ansamblu asupra
patologiei i evoluiei pacientului, pentru a putea colabora n beneficiul acestuia i n cunotin de
cauz.
Lucrarea nu dorete s ofere reete de reeducare. Reliefarea mecanismului de producere
a traumatismelor, etapelor de tratament ortopedico-chirurgical, etapelor i mecanismelor de
refacere osteo-articular, a posibilelor complicaii/sechele, are drept scop stimularea gndirii
studenilor. Pe aceste date, extrem de valoroase, apoi pe baza indicaiilor metodice, ei vor fi
capabili s-i construiasc propriul program de recuperare, corelat cu bilanul funcional i
caracteristicile pacientului. Este, de altfel, un merit deosebit al lucrrii.
Tendina de chirurgicalizare n tratamentul fracturilor permite o recuperare rapid i
spectaculoas uurnd munca recuperatorului i permindu-i s-i concentreze eforturile spre
reinseria socio-profesional a pacientului.
n concluzie, att partea de traumatologie i ortopedie, ct i cea de kinetoterapie, cuprind
cele mai recente concepte i metode de tratament, prezentate ntr-o schem logic, dovedind o
informare la zi, dar i experiena pedagogic a autorilor.
Apreciem c lucrarea de fa este binevenit att pentru procesul de instruire a studentului
n kinetoterapie, ct i a absolvenilor care doresc s-i reactualizeze cunotinele n patologia
aparatului locomotor. Cartea poate fi util, n mare msur, i studenilor la medicin, care doresc
s mbrieze specializarea de balneologie i recuperare medical sau celor care doresc s-i
completeze tratamentele propriilor bolnavi, n practica viitoare.
CUPRINS
Prefa ................................................................................................................................................................................5
Capitolul 1.
GENERALITI ..................................................................................................................................9
1.1. Rezistena mecanic a osului .................................................................................................................................9
1.2. Forele suportate de scheletul osos......................................................................................................................10
1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire ..................................................................10
1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor.....................................................................................................................11
1.4.1. Tratamentul ortopedic ..................................................................................................................................11
1.4.2. Tratamentul chirurgical ...............................................................................................................................11
1.5. Formarea calusului...............................................................................................................................................14
1.5.1. Consolidarea osului cortical .........................................................................................................................14
1.5.2. Consolidarea osului spongios........................................................................................................................15
1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor ............................................................................................16
1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor ....................................................................................17
1.7. Fracturile diafizare ale adultului ........................................................................................................................18
1.7.1. Clasificarea fracturilor .................................................................................................................................19
1.8. Complicaiile fracturilor ......................................................................................................................................23
1.8.1. Complicaii imediate .....................................................................................................................................23
1.8.2. Complicaii secundare...................................................................................................................................23
1.8.3. Complicaii tardive........................................................................................................................................24
1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare ................................................................................................................25
Capitolul 2.
ROLUL I IMPORTANA KINETOTERAPIEI N RECUPERAREA AFECIUNILOR
TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR ..............................................................27
2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor
.......................................................................................................................................................................................27
2.1.1. Parametri generali.........................................................................................................................................27
2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic..................................................................31
2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic..............................................................................................32
Capitolul 3.
AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE COLOANEI VERTEBRALE................37
3.1. Fracturile coloanei vertebrale .............................................................................................................................37
3.1.1. Traumatismele coloanei cervicale ................................................................................................................37
3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare ......................................................................................43
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar ..........................................................................50
3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale ....................51
3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice ....51
3.3. Afeciuni algice netraumatice ale coloanei vertebrale cervicale.......................................................................54
3.3.1. Examinarea clinic a coloanei cervicale............................................................................................................54
3.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7) .................................57
3.3.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale dorso-lombare
fr leziuni neurologice...........................................................................................................................................77
Capitolul 4.
AFECIUNI TRAUMATICE I ORTOPEDICE ALE CENTURII SCAPULARE ....................80
4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare .......................................................................80
4.2. Fracturile omoplatului .....................................................................................................................................81
4.3. Fracturile claviculei..............................................................................................................................................82
4.3.1. Complicaii .....................................................................................................................................................83
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic...................................................................................................................83
4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul .............................................84
4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial ...........................................................................................85
4.4. Luxaia acromio-clavicular ...........................................................................................................................88
Fig 49. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei...............................................................................88
acromioclaviculare ......................................................................................................................................................88
4.4.1. Mecanismul de producere.............................................................................................................................89
4.5. Luxaiile umrului................................................................................................................................................89
4.5.1. Mecanismul de producere.............................................................................................................................89
4.5.2. Tabloul clinic..................................................................................................................................................90
4.5.3. Complicaii .....................................................................................................................................................91
4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr ........................................................................92
4.5.5. Luxaia recidivant de umr ........................................................................................................................94
4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului .............................................................................................96
4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului ................................................................97
6
Capitolul 1.
BIOMECANICA
GENERALITI
OSULUI.
APLICAII
TRATAMENTUL
FRACTURILOR
1.1. Rezistena mecanic a osului
Studii de traciune
Rezistena mecanic a osului depinde de intervalul de timp ct acioneaz solicitarea asupra sa.
Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dect pentru a-l rupe
lent. De asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. El este mai
rezistent la compresiunea longitudinal dect la compresiunea n sens transversal sau tangenial.
Studii de torsiune
Diafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent
pentru un minimum de material. Se poate observa astfel lrgirea canalului medular la vrstnici,
datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fcndu-se prin ndeprtarea
materialului din axul osos, ceea ce conserv o rezisten satisfctoare a acestuia.
Rezistena osoas la oboseal
Wolff i Culman au observat c organizarea traveelor colului femural urmrete traiectoria
solicitrilor principale. Ei au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau
microdeformri fiziologice. Dac osul este suprasolicitat, se va adapta pn ntr-un anumit punct,
apoi se va necroza. Din contr, dac este solicitat insuficient, osul va deveni mai fragil; acest
fenomen este cunoscut sub numele de stress shielding i apare n cazul protezelor rigide, n zona
de contact a protezei cu osul.
Dac nivelul solicitrilor depete pragul admisibil, se pot produce fracturi de oboseal, a cror
patogenie asociaz factori mecanici i ischemici.
Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect,
aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii
exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.
10
la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai
risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.
Tijele
Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a
asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la
extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.
Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data
de coala din Strassbourg, este perforat la cele doua extremiti i
4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei.
Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile,
metafizare
complexe.
Riscurile
de
pseudartroz
legate
de
12
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i
fixatoare circulare elastice (tip Ilizarov).
Fixatorul
extern
evit
infecia
prin
absena
sistem
permite
ncrcarea
imediat
13
14
15
17
Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos
adaptativ.
Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu
apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.
Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc
progresiv.
19
Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize,
realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.
Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei
fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei.
Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.
Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i
perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.
Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse,
care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.
Mecanisme asociate
Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai multe cazuri i realizeaz o
diversitate de leziuni complexe diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre
complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.
Alte tipuri de traumatisme
Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare puternice din tetanos, epilepsie,
electrooc sau n cazul iradierii, prin fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei
osoase.
Tipuri de fracturi diafizare
a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup
eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de
exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite).
b) Fracturi complete (Fig 4)
c) Fracturi simple
Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult
sau mai puin perpendicular pe axul diafizar, fiind relativ stabile din
punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana
interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna
rupt n acest tip de fractur, ceea ce face ca fracturile transversale s
fie instabile din punct de vedere ligamentar.
20
21
deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas
este intact, poate fi redus manual si stabilizat.
Diagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena
edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.
Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste
manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.
Scopurile examenului clinic
Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz.
Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul
diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.
Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i
n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va
institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.
Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal
i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase,
prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.
Diagnosticul radiologic
Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va
cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.
Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii
fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare
subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai
moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea
prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea
diagnosticului.
Evoluie
Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere
radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a
osului sntos, situat la distan de focar.
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii
i a evoluiei structurii acestuia.
22
Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va
msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de
decomprimare a lojelor musculare.
Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale
membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul
anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena
varicelor, imobilizarea prelungit la pat).
Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia
sunt imobilizai intempestiv.
Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.
Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei
deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un
tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.
Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos
ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar
humeral.
24
Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la
nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.
Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale
Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul
alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai
buna stabilizare a montajului).
Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor
introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i
rotaiei fragmentelor.
Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia
unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de
ncrcare n timpul mersului.
Osteosinteza extern cu fixator
Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile,
introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit
reducerea i imobilizarea focarului de fractur.
Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar
acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii
vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar.
Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori
care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite
fiind diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a
esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.
26
Capitolul 2.
2.1. Organizarea
programului
de
kinetoterapie
afeciunile
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical
completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O 2 , ergografie,
dinamometrie etc.).
Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de
gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o
edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30
min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de
sport i dans.
Parametri locali
Parametrii locali ce trebuie luai n considerare sunt urmtorii :
a) Scopul/scopurile recuperrii
n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
-
prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i
la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la
normal.
28
29
3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie
manual.
b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.
Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea
programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi
sau al unui picior paralitic.
c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de
exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint
tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac
exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate
realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.
d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor,
programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de
recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare
muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de
evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.
n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele :
1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul
operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n
care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de
aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de
exerciiu.
2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se
ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este
indicat, posturile alternante.
3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i
pasive.
4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten.
5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare
mai complexe.
Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n
mare, n urmtoarele patru grupe :
- bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ;
- bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;
30
33
34
nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza
datelor personale.
Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii
obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori ndelungat, incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav,
ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie
chiar relative, nc dup primele edine de tratament.
Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai
mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i
nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine forele, au voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt.
Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul
recuperrii.
Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i
fiziologiei sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n
colaborarea cuplului bolnav-kinetoterapeut.
Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosebirile specifice referitoare la
calitile fizice. Mobilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la brbai.
Vrsta reprezint un alt factor legat de bolnav, cu influene apreciabile asupra duratei
recuperrii. La copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se obin mai uor, spre deosebire de
cei vrstnici, la care vindecarea este mult mai anevoioas.
b)
35
Localizarea interveniei chirurgicale la nivelul articulaiilor (pri moi, ligamente, capsul, sinovie)
determin o recuperare mai anevoioas i uneori chiar incomplet.
Interveniile chirurgicale localizate pe muchi, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun
o imobilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat.
n sfrit, particularitile localizrii anatomice a interveniei determin uneori net durata i
succesul recuperrii. Astfel, cotul rmne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate
ortopedic sau chirurgical pretinznd n mod obinuit cteva luni de tratament, iar succesul
aflndu-se deseori sub semnul incertitudinii.
ntre celelalte articulaii nu se poate stabili o ordine a receptivitii la tratamentul recuperator.
De obicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rectigare rapid a acestei
caliti. La articulaiile la care fora este calitatea primordial (articulaiile membrelor
inferioare), mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind expresia creterii elasticitii nu
numai a prilor moi proprii articulaiei (capsul articular, ligamente), ci mai ales a tendoanelor i
muchilor periarticulari (de exemplu : refacerea flexiei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa
de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imobilizri ndelungate n flexie plantar).
c)
36
Capitolul 3.
traumatismului
cauzal).
doua
37
Incidena
Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917
traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns,
procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai
ridicat).
Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani.
Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil),
accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din
fracturile coloanei cervicale.
Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de
locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).
38
Fig.7 Segmentul vertebral mijlociu: peretele vertebral posterior, cei doi pediculi, masivele
articulare, lamele vertebrale
Dup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu
prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se
consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei
entorse grave.
Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa posterioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se
asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul
vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta
compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia
fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare.
n practic, ndeprtarea chirurgical a compresiunii anterioare
permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie
caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul
dispariiei compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dac
manevrele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat
decompresia chirurgical.
Fig.10 Traumatism prin hiperextensie.
40
Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din
spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei
ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la
hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste
altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea
anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune.
Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali),
ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale,
provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard,
deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai
radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o
smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o
fractura-luxaie posterioar.
n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i
spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente.
n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este
comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei
supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.
Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:
a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la
nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii
impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore.
b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar
microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea
41
n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat
c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n
general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile
canalului medular.
Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45
de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde
capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.
42
mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori
neurologice.
Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la
nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile
nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o
radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.
Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot
apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii
mduvei pe acest fragment osos.
O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului
posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt
cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea
leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti.
Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele:
a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat
centurii de siguran (seat belt fracture) Fig.
15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra
dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu
leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul
interspinos, ligamentele articulare).
45
Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul verebral mijlociu i arcul posterior
(Fig.17). Leziunea discal este supra- si subiacent corpului fracturat. Apare o ndeprtare a
faetelor articulare (diastazis articular) i o ndeprtare a pediculilor vertebrali ntre ei.
Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian
(Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate
avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul
interspinos.
Fig. 18. Fractura tip tear drop .
n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea
sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive)
Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.
46
47
Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al paraplegiei, integritatea cordoanelor
care inerveaz perineul traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.
Examenul radiologic
Acesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. Mobilizarea pacientului pe masa
radiologic este deosebit de blnd, condus de medic i
trebuie s evite torsiunea pacientului.
Analiza radiografiilor rahidiene ne permite sa recunoatem
dou elemente importante: traiectul de fractura si deplasarea.
Traiectele au fost in mare parte descrise, dar trebuie sa
insistam asupra lezrii segmentului vertebral mijlociu (Fig.
21), de care sunt legate frecvent leziunile neurologice. El este
format din zidul vertebral posterior cu discul si ligamentele
posterioare, pediculii, istmurile, fatetele articulare si lamele
vertebrale.
Fig.21 Segmentul vertebral mijlociu.
Tomodensitometria este din ce n ce mai des utilizat chiar n urgen. Se poate efectua cu sau fr
injectarea substanei de contrast i realizeaz un bilan osos, discal i mai ales medular.
Din punct de vedere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la nivelul
corpului, pediculilor, masivului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate
n canalul rahidian.
Din punct de vedere discal, tomodensitometria relev posibila hernie discal care proemin n canal,
iar din punct de vedere medular, mduva poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin
fragmentele osoase.
Rezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special
radcinile i mduva, evideniind hemoragiile intra - sau perimedulare, inclusiv edemul interstiial
al esutului nervos.
48
49
Harrington).
Fixarea
anterioar
sau
dubl
3.2. Principii
ale
tratamentului
kinetoterapeutic
afeciunile
kinetoterapeutic
al
din decubit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten
manual pe faa antero-intern a coapsei stngi i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a
coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se
schimb partea.
ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la nivelul centurii scapulohumerale:
bolnavul, n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei
umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i posterioar a umrului. Acest exerciiu,
care are ca punct de plecare centura, permite obinerea unor contracii a muchilor flexori
profunzi, predominent unilateral (partea opus rezistenei).
Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit ventral, picioarele dezlipite
de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei stngi, cu o mn i cu cealalt
pe faa antero-extern a coapsei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers.
Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal,
membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul
opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a minilor.
n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculoarticular a rahisului dorso-lombar.
Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectat
Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup
acordul chirurgului.
Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical.
Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s
renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament
kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin,
pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca
ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile.
Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai
etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul recuperrii este de
a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
52
53
manevr
cervicale
Examenul clinic va fi completat cu examenul neurologic
care poate pune in evidenta: tulburari motorii la nivelul
membrelor, tulburari senzitive, prezenta reflexelor osteotendinoase, semnul de iritatie piramidala, anomalii ale
simpaticului cervical (sindrom Claude-Bernard-Horner cu
mioza, ptoza, enoftalmie).
Examenele paraclinice
Radiografia este examenul de electie.
1) Radiografia de profil arat (Fig.28):
a) curbura global a coloanei cervicale: pierderea lordozei
fiziologice poate apare in leziunile disco- ligamentare posttraumatice
Fig. 28 - Radiografie de profil,
normal a coloanei cervicale
55
56
traumatismele vertebrale;
osteomielita;
57
abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare, dar a cror gravitate este mult
mai mic, sunt:
- contractura muscular paravertebral cervical acut;
- fibrozitele localizate;
- tendinita sternocleidomastoidianului;
- infecii faringiene;
- nevralgia occipital Arnold.
Din punct de vedere clinic, cervicalgiile au o evoluie intermitent, pot iradia spre coloana toracic
nalt sau n regiunea sub-occipital. Episoadele dureroase acute produc torticolis, care antreneaz o
poziie antalgic n flexie lateral - rotaie, cu redoare i
contractur muscular.
Radiografiile nu arat modificri patologice structurale, dar pot
apare tulburari de statica vertebrala (hiperlordoza, rectitudinea
coloanei cervicale) (Fig. 32).
58
Examenul clinic arat limitarea micrilor coloanei cervicale (active i pasive), mai marcate pe
rotaie i flexii laterale, cu contractura musculaturii paravertebrale cervicale i a trapezului.
Examenul neurologic poate evidenia prezena unei nevralgii cervico-brahiale sau a unei mielopatii
cervicale (la nivelul membrelor inferioare).
Radiografiile sunt efectuate n incidene diferite. Radiografia de profil (Fig.33) arat prezena unei
hiperlordoze sau a unei rectitudini cervicale, pensarea discurilor intervertebrale, prezena
osteofitelor anterioare, condensarea osului subcondral. Radiografia de fa vizualizeaz artroza
uncovertebral i ultimele discuri intervertebrale cervicale. Radiografia oblic arat starea gurilor
de conjugare.
Tratamentul const n repaus n perioadele dureroase acute, utilizarea ortezelor (colar cervical)
intermitent, manipulari vertebrale (fr a declana durerea i n absena semnelor neurologice),
elongaiile vertebrale cu valoare antalgic, kinetoterapie i fizioterapie (masaj decontracturant,
tehnici miotensive, unde scurte, infraroii, reeducare activ ).
Tratamentul medicamentos const adesea n administrarea de antialgice (paracetamol, aspirina),
antiinflamatoare nesteroidiene n puseele acute, miorelaxante.
Uneori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic (tumori vertebrale osteomielit), alteori este
mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, unco-discartroza vertebral).
Artroza regiunii cervico-occipitale
Poate fi occipito-atlantoidian sau atlanto-axoidian, mai frecvent unilateral. Durerile au sediu
occipital, iradiaz spre umr sau regiunea retro-auricular i sunt mai pronunate noaptea.
Examenul clinic arat limitarea rotaiei, flexiei laterale, cu pstrarea flexiei anterioare.
Radiografiile arata pensarea articular i osteocondensare, iar n cazurile mai grave subluxaia
lateral i rotatorie la nivelul C1-C2.
Tratamentul este frecvent ineficace si consta in administrarea de antialgice.
Mielopatia cervical
Mielopatia cervical se datoreaz prezenei cervicartrozei i a unei stenoze constituionale a
canalului vertebral. Mduva spinrii este comprimat n regiunea anterioar de prezena
modificrilor disco-osteofitice, apare degenerescena cordoanelor posterioare i laterale, leziuni la
nivelul substanei cenuii cu necroza vascular i apariia de caviti.
Mielopatia afecteaz de obicei persoanele peste 60 de ani i este mai frecvent la brbai. Se
constat modificri senzitive la nivelul membrelor inferioare (parestezii, disestezii), semne
piramidale (hipertonie, deficit motor).
59
Semnul Lhermitte (Fig.34) este patognomonic (senzatie de soc electric la nivelul membrelor
inferioare in momentul flexiei anterioare a gatului). Membrele superioare pot fi sediul unei nevralgii
cervico-brahiale. Modificrile sfincteriene sunt rare i tardive i pot fi de tip miciune ntrziat sau
imperioas. Evoluia spontan a bolii este lent.
Examenul paraclinic imagistic
Radiografia evideniaz semne de cervicartroz i ngustarea canalului
cervical rahidian (diametru antero-posterior mai mic de 11 mm, raportul
diametru antero-posterior al canalului vertebral - diametru anteroposterior al corpului vertebral corespunzator mai mic de 0,8).
RMN este foarte valoroas i arat modificrile la nivelul sacului dural
i a mduvei, stenoza, care poate fi anterioar discal sau posterioar
prin ngroarea ligamentelor galbene i artroza interarticular
posterioar, leziunile medulare (ischemie, edem, necroza), starea
rdcinilor nervoase spinale.
Diagnosticul diferenial al mielopatiei cervicale se face cu alte forme
de compresiune medular (hernie, tumori, malformatii vasculare),
siringomielie.
Lhermitte
(flexia-extensia
61
63
odontoide peste 3 mm (Fig. 36). Apar dureri cervicale nalte sau posterioare cu caracter inflamator,
intermitent. Pot apare si alte modificari, de exemplu: subluxatia laterala a atlasului, subluxatia
rotatorie atlanto-axoidiana, dislocarea apofizei odontoide.
Coloana cervical medie poate prezenta modificri de tip
artroza inter-apofizara posterioara (15% din cazuri), subluxatii
alecorpurilor vertebrale.
cervical
superioar
poate
prezenta
artroza
interapofizar
posterioar,
64
const
exereza
mpiedicarea
apariiei
recidivelor.
Figura 39 - Osteoblastom al elementelor vertebrale
posterioare(vertebra L5)
65
c) Condroamele sunt tumori benigne care provin din multiplicarea patologica a celulelor
cartilajului de crestere. Localizarea cervicala se face la nivelul arcului posterior, iar imaginea
radiologica este reprezentata de o hipertransparenta inconjurata de osteocondensare. Tumorile
multiple pot degenera sarcomatos (cresterea brusca a volumului tumorii si aparitia fenomenelor
dureroase).
d) Chisturile anevrismale sunt localizate frecvent la nivel C1-C2, pe arcul posterior. Chistul poate
rupe corticala si invada partile moi. Din punct de vedere histologic se caracterizeaza prin
prezenta unor lacune pline cu sange, separate de travee fibroase, si contine tesut osteoid,
cartilaginos, celule inflamatorii si celule gigante.
Tumorile maligne cervicale
a) Metastazele osoase cervicale sunt rare si au un prognostic grav datorita complicatiilor
neurologice care pot apare. Tumora primar are frecvent localizare mamar, prostatic, renal,
pulmonar, tiroidian.
Simptomele clinice sunt dominate de cervicalgii cu caracter nocturn, rebele la tratament, rar de
nevralgie cervico-brahial progresiv, intens, uneori
bilateral, care poate evolua spre compresiune
medular cu deficit motor progresiv, tulburri
senzitive i sindrom piramidal.
Radiografiile evideniaz imagini osoase litice ale
corpurilor vertebrale sau ale arcului posterior (Fig.
40). Leziunile litice la nivelul pediculilor vertebrali
se vad pe radiografiile oblice.
n 25% din cazuri, metastazele pot fi de tip osteocondensant (cancere prostatice) (Fig. 41) sau
mixt. Discul intervertebral este conservat.
Tratamentul const n radioterapie i/sau tratament chirurgical, n paralel cu chimioterapia
tumorii primare.
66
Koch
(morb
Pott
cervical).
Factorii
67
Fig.
43
spondilodiscita
Scintigrafie
L4-L5
osoas
(hiperactivitate
segmentar stng)
68
69
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de multe
ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere.
Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale
efectuate din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive
de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare
ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia
apofizelor unciforme.
Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz
inflamatorie.
Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l
constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi
confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente
micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena
terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea minervei 24 de ore din
24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i pentru efectuarea unor
tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii, prin relaxarea
musculaturii i blocarea influxurilor nervoase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare
medulo-corticali.
Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj
cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se
maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu
durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.
Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint
postura antalgic, ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru
bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor.
Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de
curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de
producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul
edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a
aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven:
CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural
transcutanat) etc.
70
cnd
ionogalvanizare,
personal,
ap
se
opteaz
respectarea
distilat,
pentru
normelor
soluie
curentul
galvanic
metodologice
medicamentoas
devine
adecvat,
special
obligatorie
soluii
de
pentru
(compres
protecie,
durat
antalgic
dup
tehnica
TENS
poate
fi
efectuat
de
ctre
DURERE
CONTRACTUR
71
mobilitii
coloanei
vertebrale
tonusului
muscular
cervicale,
cel
puin
pn
la
valorile funcionale;
- reechilibrarea
refacerea
echilibrului
fiziologic
dintre
72
combinate
cu
ntinderi
cuprinse
de
cele
esuturile
ale
dou
esuturilor.
mini
suferind
Se
realizeaz
procese
de
cu
ambele
deformare
prin
pliului
spinoase,
unde
cutanat
esuturile
la
nivelul
sunt,
de
cefei,
obicei,
pe
toat
infiltrate.
lungimea,
Manevrele
se
deasupra
execut
mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur
ce durerea scade;
f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului
unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i
de-a lungul claviculei;
g) presiuni
exercitate
cu
toat
palma
pe
masele
musculare
sau
presiuni
digito-
73
Fig. 44
74
Fig. 45
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de:
durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se execut
doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa numitului trustncredere n terapeut.
Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul
aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare articular
i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul
traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 1015 grade a coloanei vertebrate cervicale.
Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie
de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n
traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast
durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri
traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului,
pentru reechilibrarea tonusului muscular.
Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune
realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular
crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra
rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.
n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare
posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare.
Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii
musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.
75
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se
accentueaz, trebuie abandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului (normal
2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate
de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt
obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv.
Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care,
pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine
seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii,
afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.).
Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei
constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz
concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm
cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s
menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde
susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime
o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se
menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate
simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere
puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel
occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii
contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o
contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie
pornete din aceast poziie).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana
vertebral dorsal superioar.
Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii
factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional,
sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt
urmate cu contiinciozitate.
76
77
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent
progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
- conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
- ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene;
- asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
- meninerea
unui
tonus
bun
forei
de
contracie
musculaturii
spinale
dorso-lombare;
- meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
- prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia
completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului.
O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt
foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism.
n primele 48 de ore (Etapa I) , bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se
nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n
bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz.
n a treia zi (Etapa a II a) se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie
n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea
a 30 de zile.
ntre 30 i 45 de zile de la traumatism (Etapa a III a), continund exerciiile n lordoz, se introduc
progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.
ntre 45 i 60 de zile (Etapa a IV a) se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la caz se
permit posturile n cifoz.
notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.
evita
spoiturile
violente,
prefernd
sporturi
ca:
not,
mar,
mers
pe
biciclet
(n limite rezonabile).
79
Capitolul 4.
Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre
membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.
Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de
muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.
80
fracturi
extraarticulare
fracturi
81
construcia
air-bag-ului
lateral.
fractur
claviculei
82
4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie
sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial
corect constituie piatra angular a succesului.
Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv,
elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare.
Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare
pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea
precoce.
83
examinat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt bine vizibile fracturile glenei i disjunciile
sterno-claviculare.
Examinarea prin RMN d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i
musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stabilitatea centurii scapulare.
84
Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia,
precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii
subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia
sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n
paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice.
Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor
moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile
radiologic.
Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie
radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena
sngelui n LCR).
Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare.
Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile
anatomo-patologice.
Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic
normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile
tratamentului chirurgical direct.
Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot
confirma prezena unei reinervri infraclinice.
Tratamentul ortopedic
In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical
dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute,
se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase.
Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul
la care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.
Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie.
Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor
articulare.
Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG,
iar dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie.
Tratamentul chirurgical
In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a
nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate
funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare,
86
87
dintre
suprafaa
articular
88
subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea
subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).
Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei
anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de
pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale
capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale
marginii anterioare a cavitii glenoide.
89
90
4.5.3. Complicaii
Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.
Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce fracturi ale
extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral, fractura colului anatomic
sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare (trohiter) humeral. De asemenea poate
apare i fractura marginii anterioare a cavitii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru
instalarea luxaiei recidivante de umr.
Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase periarticulare. Plexul
brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii capului femural n axil i s apar
pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai frecvent afectat este nervul circumflex (axilar),
situaie n care se instaleaz o zon de hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a
muchiului deltoidian (Fig 52). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul
vascular axilar, prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea
unui sindrom de ischemie periferic.
Fig. 52. Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat
cu ocazia luxaiei scapulohumerale.
Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd
cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se
instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou
sptmni de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru
sptmni de la accident.
91
scurt
reducerea
timp
se
dup
poate
accident,
face
fr
n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional.
Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l
aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general.
-
Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate) (Fig.53);
pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu
ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o
traciune n axul membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de
traciune necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment
n care se percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea
anterioar a glenei).
-
Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se
Procedeul Mothes (Fig 55). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o
traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind
realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul
humeral din axil spre n afar pn se gsete
n dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se
imprim braului o micare de rotaie intern i
anteducie i capul humeral se reduce.
Procedeul Djanelidze (Fig 56) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul
suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul
membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al
pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.
93
95
96
tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate,
(fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar
pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 59 B1, B2, B3).
Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt
fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 59 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului
cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic
nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a
umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu
o luxaie a capului humeral.
98
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau
ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului
chirurgical.
Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate
deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un
hematom compresiv n regiunea axilar.
4.6.4. Evoluie
Vindecarea se produce prin consolidarea focarului in aproximativ 3 sptmni. Recuperarea poate fi
ndelungat i dificil, chiar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale
muchilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. Astfel apare o capsulit retractil cu
aderena fundurilor de sac sinoviale (inferior) i artrofibroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare
periarticulare (subacromial) sau osificri periarticulare.
Nu exist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea
mare a fragmentelor i asocierea luxaiei cu fractura.
n final, prognosticul bun pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n majoritatea
cazurilor.
99
100
indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic
scurt.
Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.61): fracturi oblice,
spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe
(C1,C3).
Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se
schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu
nclecare sau chiar rotaie.
4.7.2. Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni
vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui
oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate
determina o lezare global a plexului brahial.
102
103
ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. Acest
conflict provoac o inflamare a bursei sub-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul evoluiei
supraspinosul, subspinosul i lunga poriune a bicepsului;
-
scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita subcoracoidian poate interesa, secundar, tendonul subscapularului.
Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor
suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie
intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia
membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.
Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii:
anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor
coifului);
Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului
superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu adducie
i rotaie intern (conflict antero-intern).
Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului
Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii
(conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate
104
Fig. 63. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal
fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie
asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.
Fig. 64. Testul HAUWKINS (conflict antero-intem): umrul i cotul sunt flectate Ia 90
Examinatorul imprim o rotaie interna forat.
105
Fig. 65. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului
antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici
oscilaii verticale, zona conflictual.
106
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului,
cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).
Situaii ntlnite:
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o
dovad a unei eventuale rupturi de tendon.
107
Fig. 68. Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supraspinos, n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu
cotul flectat i mna sprijinit pe umrul opus.
Fig. 69. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i
micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..
Fig. 70. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).
108
Fig. 72 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n
ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui.
Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).
109
termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent),
masajul loco-regional,
exerciii Codman
general,
durerea
este
prezent
mai
mult
timp
impotena
funcional
se
ntinde pe 8 sptmni;
- scurtarea
tendonului
(ca
urmare
suturii)
induce
tendina
la
blocare
ntr-un
anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete;
- atenie
la
micrile
de
retropulsie
braului
efectuate
cu
cotul
ntins
articulaiei
gleno-humerale
se
amn
pentru
etapa
treia
cnd
retropulsie.
luxaiile
posterioare
este
interzis
rotaia
intern
115
Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie (dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile).
n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi.
Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se
acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine
ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii
regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din
primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie,
electroterapie antalgic).
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att
micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv
articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de
nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente
antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii:
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului
mixt, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii
tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie
se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
116
Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului
ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul
programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat o rezolvare spontan
cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l
an de evoluie).
Tratamentul kinetoterapeutic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor active i
fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant
(anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.).
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea
c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz
mult mai lent.
capsulei articulare. Dup poziia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme : subclavicular,
subcoracoidian (cea mai frecvent) i subglenoidian. De fapt, o form poate trece oricnd n alta.
Luxaia posterioar sau subspinal este rar.
La subiecii tineri (1030 ani), se poate ntlni luxaia recidivant, explicat prin distrucia
progresiv a fasciculului median al ligamentului glenohumeral, formndu-se o adevrat camer de
luxaie". Peste 45 de ani, luxaia recidivant este rar. Azi, se apreciaz c luxaia recidivant nu are
mecanisme deosebite, ci este consecina unei prime luxaii prost tratate. Uneori luxaia recidivant are
la bz o leziune osoas de la prima luxaie (fragment smuls din marginea anterioar sau posterolateral a glenei).
De obicei, luxaiile snt determinate de cderi pe bra. Teoria modern a producerii luxaiei este teoria
hiperextensiei". Se tie din mecanica umrului c pentru a avea o abducie complet trebuie s asociem
rotaia extern, iar pentru a obine o anteducie complet cuplm rotaia intern. n cazul asocierilor
inverse (abducie + rotaie intern i antepulsie + rotaie extern) micarea este limitat de arcul
acromiocoracoid. Dac n acest moment este aplicat o for (cderea pe mn spre exemplu) arcul
acromiocoracoid devine un adevrat pivot, iar fora va luxa nainte i n jos capul humeral.
Luxaia posterioar prinde braul n abducie i antepulsie, dislocnd capul humeral ndrtul
omoplatului.
Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism
direct, sau indirect al umrului :
capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ;
capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-1 ating ;
uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta"),
In luxaia posterioar :
braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici revenirea
la poziia indiferent de rotaie ;
coracoida este mult evideniat ca relief ;
uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.
Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului
circumflex (luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine
glenoid, de trohiter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt
grave prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate
de recidiv a luxaiei. Exist ns, asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin
pericolul necrozei capului humeral.
Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.
120
121
mai ales atenie deosebit la abducie. Se va putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la
unghiuri joase, care s nu depeasc 70. Sunt permise circumduciile.
n luxaiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind
permise i chiar necesare pentru fixarea anterioar a capului humeral rotaiile externe ;
exerciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu braul n poziie
joas ;
la sfritul primei luni, reluarea micrilor interzise trebuie s se fac iniial la nivel
jos de amplitudine, sub 6070. Este vorba de micrile simple, analitice. Micrile
combinate (de exemplu abducie cu rotaie extern i retroducie etc.), se introduc mai trziu,
dup ce micrile analitice de elevaie au depit 90, adic aproximativ dup 4560 de zile.
Din acest moment, orice micare, inclusiv cu ncrcare, este permis, se poate intra complet;
deci, n schema general a fazei a III-a i a urmtoarelor
122
pentru
rectigarea
123
Capitolul 5.
Fig.73.
Arhitectura
trabecular
principale
de
compresi-une;
2.Travee
secundare
de
compresiune;
La persoanele n vrst, o parte din traveele osoase se resorb, determinnd o fragilitate crescut a
extremitii proximale a femurului si deci predispoziia lor la fracturi.
Vascularizaia capului femural (Fig.74) este precar i asigurat n principal de un cerc
arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i
124
125
5.1.1.3. Clasificare
Dintre numeroasele clasificri propuse n timp, o reinem pe cea a lui Delbet, n fracturi subcapitale,
medio-cervicale i bazi-cervicale.
Cea mai acceptat este ns clasificarea vascular a lui Garden (1961) ce are drept criteriu gradul
deplasrii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentaie. Amplitudinea deplasrii crete
proporional riscul lezrii vaselor nutritive ale capului si deci incidena necrozei osoase (Fig. 75).
5.1.1.5. Tratament
Tratamentul, prin excelen chirurgical, are drept scop principal ridicarea n ortostatism a pacientului i dac este posibil, mersul cu ncrcare precoce.
Chirurgul are dou alternative. Prima este osteosinteza solid
n vederea obinerii consolidrii care permite mobilizarea
precoce a pacientului sau chiar mersul cu ncrcare.
Complicaiile osteosintezei sunt necroza i pse-udartroza. A
doua opiune este artroplastia, care permite n toate cazurile
mobilizarea i ncrcarea precoce. Nici artroplastia nu este
scutit de complicaii, iar longevitatea sa nu este garantat.
Fig.76
urubul-plac D.H.S. (Dynamic Hip Screw)
1.OSTEOSINTEZA
Mijloacele de osteosintez au evoluat continuu,
pentru ca, n prezent, toate preferinele s se ndrepte ctre
urubul plac DHS (Dynamic Hip Screw - Fig. 76). Acesta se
126
Pentru a preveni apariia cotiloiditei, deci reintervenia, unii chirurgi chiar recurg la artroplastia
total demblee (de la nceput). Datorit complicaiilor care pot surveni (infecie, luxaie,
decimentare precoce datorit osteoporozei), dar i a costurilor ridicate, aceast indicaie rmne
excepional.
ngrijirile postoperatorii
Sunt caracteristice chirurgiei vrstnicilor constnd n: nursing, tratament anticoagulant, mobilizarea
n fotoliu i mersul cu ncrcare de ndat ce este permis.
Mortalitatea se situeaz ntre 15-25%, dar cifrele par independente de tipul de tratament. Cauzele
deceselor sunt reprezentate de tarele organice preexistente, insuficiena cardio-respiratorie,
tulburrile neurologice, prezena escarelor i a diabetului zaharat.
Cnd putem mobiliza pacientul cu fractura de col femural?
Dac obiectivul osteosintezei (fixarea robust a fragmentelor) este atins, putem autoriza
sprijinul precoce pe membrul operat. Osteoporoza caracteristic vrstnicilor poate reduce priza
materialului n capul femural, deci pacientul poate fi mobilizat la marginea patului sau ntr-un
fotoliu, dar mersul cu ncrcare trebuie amnat dup 2-3 luni. Artroplastia cu protez parial sau
total are avantajul c permite mersul cu sprijin imediat postoperator.
5.1.2.2. Clasificare
Din multitudinea de traiecte care pot afecta masivul trohanterian, Ender a izolat 2 grupe:
.Fracturi stabile reprezentate de fractura cervico-trohanterian (bazi-cervicala)-27%din cazuri i
fractura pertrohanterian simpl-24% din cazuri (Fig 78)
.Fracturi instabile reprezentate de fracturi pertrohanteriene complexe(31%) cu dou sau mai
multe fragmente intermediare, fracturile intertrohanteriene, fracturi trohantero-diafizare i
fracturi subtrohanteriene ( Fig .79).
Utilitatea acestei clasificri se regsete n recomandarea unui anumit tip de osteosintez, mai
robust n cazul fracturilor instabile, iar pe de alt parte, prevede evoluia i posibilitile de
128
Fig.79
Fractura pertrohanterian complex
5.1.2.4. Tratament
Obiectivele tratamentului fracturilor trohanteriene sunt bine stabilite i constau din evitarea
decubitului prelungit, ridicarea pacientului i mersul cu sprijin precoce, dac osteosinteza este
suficient de robust.
Tratamentul conservator prin traciune continu la pat timp de 45-60 zile este recomandabil
pacienilor care nu pot suporta o intervenie chirurgical. Mortalitatea precoce a acestui tip de
tratament este de 24,6 %.
Tratamentul chirurgical permite atingerea obiectivelor menionate anterior, iar mortalitatea
precoce este de numai 14,6%.
Metodele folosite sunt:
129
1.Osteosinteza cu focar deschis cu urub plac DHS sau THS (trohanteric hip screw)
urubul plac imobilizeaz foarte bine fracturile stabile, permind mersul precoce cu ncrcare.
Fracturile complexe cu mare cominuie nu pot fi ns stabilizate numai prin acest material. Este
uneori necesar umplerea spaiului dintre fragmente cu grefe cortico-spongioase sau cu ciment
acrilic. Postoperator, aceti pacieni pot merge fr ncrcare pe membrul operat timp de 2-3 luni,
dup care este permis i sprijinul progresiv.
2. Osteosinteza centro-medular cu focar nchis cu tije elastice Ender sau cui Gamma (cui
centro-medular cu un urub cervico-cefalic)
Osteosinteza biologic cu focar nchis conserv vascularizaia
periostal a fragmentelor osoase, iar materialul este plasat centromedular, n axul liniilor de for.
Tijele
elastice
Ender
(1972)
se
introduc
prin
regiunea
Aceti pacieni pot fi mobilizai precoce, dar dac fractura este cominutiv, ncrcarea se va permite
numai dup 3-4 sptmni.
Cuiul Gamma (Fig.81) asociaz toate avantajele osteosintezei biologice cu focar nchis
(conservarea vascularizaiei fragmentelor, sngerare redus, risc infecios minim), cu o bun fixare
a fragmentelor.
El este format dintr-o tij centro-medular ce poate fi zavort distal, realiznd un montaj static. n
partea superioar acesta prezint un orificiu prin care se introduce un urub pn la nivelul capului
femural, ce se blocheaz la rndul su pe tij. Montajul ia punct de sprijin pe de o parte pe capul
femural, iar pe de alt parte pe diafiza, prin uruburile de zvorire.
Prin aceast metod, o fractur cominutiv este pus n repaus mecanic pn la apariia calusului (12 luni). Dup acest moment, osteosinteza trebuie dinamizat prin ablaia uruburilor de zvorre.
130
131
5.1.3.2. Incidena
Frecventa este diferit n funcie de populaia testat. Intr-un studiu efectuat n Olanda n 1958,
incidena este de 6/1000 locuitori. Fa de totalul urgenelor traumatologice, fracturile de femur
reprezint 5% (Heidelberg, 1958).
Sexul masculin este afectat n 77% cazuri.
Fractura diafizei femurale este mai frecvent la tineri 50% din pacieni avnd sub 30 ani.
In cazul sexului feminin, incidena maxim se situeaz ntre 80-90 ani.
5.1.3.3. Etiologia
Este nevoie de un traumatism de nalt energie, n trei sferturi din cazuri fiind vorba de un
accident de circulaie, ocupanii automobilului fiind afectai n 25% din cazuri, pietonii n 30% din
cazuri, dar mai ales accidente de motociclet, cnd frecventa acestor fracturi poate atinge cifre
impresionante de 70-95% (SUA, Canada, Marea Britanie).Femurul a fost de altfel asimilat cu
caroseria sau paraocul motociclistului. Accidentele casnice i prin arme de foc recunosc cifre
variabile de 7-23%.
5.1.3.5. Clasificare
Sunt descrise dou tipuri de fracturi diafizare:
1.Fracturile cu traiecte simple: transversale, oblice i spiroide (produse prin mecanism de
torsiune) , care reprezint 60% din totalul fracturilor diafizei femurale (Mac Master).
132
5.1.3.6. Evoluie
Corect tratate, fracturile diafizare consolideaz n 3-4 luni, iar cele complexe n aproximativ 5 luni.
n fracturile tratate conservator sau prin osteosinteza cu tij centro-medulara calusul este voluminos
i are origine periostal.
Incapacitatea tranzitorie de munc este variabil (9-24 luni), mai redus dup osteosinteza cu tije (7
luni) fa de cea cu plac (10-12 luni).
Leziunile asociate joac un rol important in prelungirea perioadei de deficit funcional.
5.1.3.7. Complicaii
La socul traumatic asociat se adaug ocul hemoragic datorat sngerrilor locale prin focarul de
fractur i lezarea vaselor musculare. Manifestrile clinice sunt reprezentate de creterea frecvenei
pulsului i respiraiei, scderea tensiunii arteriale, cianoza feei i rcirea extremitilor.
Leziunile traumatice asociate nsoesc frecvent fractura femurului (70% din cazuri) si sunt
reprezentate de deschiderea focarului de fractur (10-20%), leziuni vasculare (1.5%), leziuni
nervoase i musculare.
Leziunile etajate (24% din cazuri), mai frecvent la motocicliti, pot asocia fracturi ale cavitii
cotiloidiene, luxaii ale oldului, fracturi ale colului femural, leziuni ligamentare genunchi, fracturi
de platou tibial i fracturi ale gambei.
Leziunile traumatice la distanta sunt reprezentate de polifracturi i politrauma-tisme i include
fracturi bilaterale de femur, leziuni toraco-pulmonare, abdomi-nale, cranio-cerebrale, fractu-ri de
bazin i fracturi ale coloanei vertebrale (Fig. 83)
133
5.1.3.8. Tratament
1.Ortopedic
Tratamentul
conservator
const
reducerea
imobilizarea
134
i permite stabilizarea
prin orificiile
Un alt incident este fractura iterativ dup ablaia materialului, favorizat de fragilizarea osului prin
atrofia corticalei situat sub plac.
e) Fixatorul extern, folosit curent n fracturile deschise i infectate, este indicat numai excepional n
alte cazuri de fracturi cominutive nchise.
Modelele sunt numeroase, cele mai cunoscute fiind AO, Wagner, Orthofix, Ilizarov.
Fixatorul asigur imobilizarea relativ a fragmentelor fr a plasa material de osteosintez n focar
i este format din broe Kirschner sau fie filetate, implantate n fragmentele osoase, de o parte i de
alta a focarului de fractur i solidarizate la un corp rigid situat la exteriorul segmentului.
136
137
5.1.4.2. Complicaii
Complicaiile secundare sunt comune tuturor fracturilor membrelor inferioare: deplasarea secundar
a fragmentelor, infecia focarului ce se poate propaga n articulaie (factor de mare gravitate) i de
asemeni accidente trombo-embolice. Pentru acestea din urma, tratamentul preventiv este obligatoriu
i const din mobilizare precoce activa, tratament anticoagulant, asociat cu depistarea precoce a
trombozei venoase profunde prin echo-doppler.
138
5.1.4.3. Tratament
Tratamentul vizeaz dou obiective:
A) In plan anatomic: refacerea suprafeei articulare, a axului diafizo-epifizar i a
lungimii normale a femurului.
B) In plan funcional: conservarea
mobilitii
articulare,
posibil
Traciune
continu
transosoas
prin
139
Tratament chirurgical
Osteosinteza modern asigur o reducere anatomic i o contenie
sigur chiar n fracturile cominutive, permind mobilizarea
precoce.
Unul din aceste mijloace este osteosinteza cu urub-plac dinamic
DKS (dynamic condylar screw-Fig.87). Cei doi condili femurali
sunt solidarizai cu ajutorul unui urub ce permite compresiunea, iar
epifiza astfel reconstruit este fixat la diafiza printr-o plac
nurubat ce se articuleaz cu urubul la un unghi de 90 grade.
Pentru stabilizarea unui focar cu cominuie, mai ales la nivelul
corticalei mediale,se poate recurge la grefe autogene corticospongioase care au i rolul de a induce formarea calusului.
Fig. 87. urubul plac D.K.S.
DKS
Ingrijirile postoperatorii
Soliditatea montajului permite mobilizarea precoce a articulaiei din primele zile postoperator.
Pentru fracturile instabile este preferabil instalarea membrului pe o atel electric (aparatul
Kinetec- Fig.88) care mobilizeaz pasiv genunchiul, cu viteza redus i amplitudine reglabil.
Mersul cu ncrcare este permis de principiu dup 90-120 zile, n funcie de tipul fracturii.
Prin folosi-rea acestei metode de
osteosintez, statisticile menioneaz o flexie de peste 90 grade
n 75% din cazuri.
140
5.2.1.1. Clasificare
Exista 2 tipuri importante de fracturi:
- Fracturile care nu lezeaz aparatul extensor al genunchiului: verticale sagitale, fracturi transverse
fr deplasare i fracturi parcelare, n total 8% din cazuri.
141
- Fracturi care lezeaz aparatul extensor, 92% din cazuri, sunt fracturi transversale , cu sau fr
cominuie, ce pot fi plasate n treimea medie, polar superioar sau polar inferioar (Fig 89).
de
fractura:
transversal,
vertical,
Deplasarea
fragmentelor
(diastazisul
Ruptura tendonului cvadricipital, mai ales la persoanele vrstnice, poate fi bilateral i este de
obicei situat chiar deasupra rotulei. n absena tratamentului apare o miozita osifiant.
2.
Ruptura ligamentului rotulian este o leziune a subiectului tnr, ligamentul fiind smuls fie de
Smulgerea tuberozitii anterioare a tibiei este o leziune mai rar, care apare la tineri, prin
142
5.2.1.3. Complicaii
In absena tratamentului, impotena funcional grav este persistent. Deschiderea focarului de
fractur se poate complica cu o artrit septic cu evoluie dramatic. Alte complicaii ale fracturilor
cu deplasare sunt reprezentate de atrofia cvadricepsului, limitarea mobilitii genunchiului i artroza
femuro-patelar.
medie.
Tratament
chirurgical:
143
Avantajele metodei constau din absena durerilor, recuperarea rapid a mobilitii si absena
artrozei, dar fora cvadricepsului scade prin absena rotulei, manifestndu-se prin impresia
pacientului de insecuritate sau chiar cdere.
Complicaiile sunt dominate de artroza femuro-patelar, consecina unei reduceri imperfecte a
suprafeei cartilaginoase a rotulei, favorizat de cominuie. Necroza fragmentelor osoase izolate are
acelai efect. Demontarea parial a osteosintezei creeaz un spaiu sau o treapt ntre fragmente,
urmat de uzura cartilajului femural.
Recuperarea este indispensabil indiferent de metoda de tratament, reeducarea activ a
cvadricepsului ncepnd imediat postoperator i fiind continuat pn la recuperarea complet.
lateral,
care
anuleaz
acest
viciu
de
incongruen. (Fig.91)
144
Menisc
lateral
Capsula
articular
Menisc
medial
Condil
lateral
Ligament
colateral
fibular
Fibula
Tibia
Condil
medial
Ligament
colateral
tibial
Ligament
patelar
Ligament
popliteal
oblic
Ligament
colateral
fibular
Ligament
popliteal
arcuat
Ligament
colateral
tibial
Fibula
Tibia
dou
sau
mai
multe
mecanisme
elementare.
Fig. 93. Mecanismul de valgus, flexie i rotaie
extern a genunchiului n producerea entorsei
gradul I se caracterizeaz printr-o ntindere ligamentar n care exist o rupere parial a fibrelor
care intr n componena ligamentului. Aceasta este o entors benign care nu afecteaz funcia
de contenie a ligamentului.
gradul II se caracterizeaz printr-o rupere complet a unuia sau a mai multor ligamente cu
constituirea unui hematom i apariia instabilitii articulare.
gradul III sau entorsa grav de genunchi cuprinde pe lng afectarea ligamentar, i leziuni
ale capsulei articulare mai ales la nivelul inseriei sale posterioare. Leziunea complet a unuia din
cele dou ligamente ncruciate ne ncadreaz obligatoriu entorsa respectiv n gradul III.
146
La nivelul genunchiului exist cteva asociaii lezionale care sunt mai frecvent ntlnite. De
exemplu, tripla asociere lezional cunoscut sub numele de triada nefast descris de
ODonoghue este reprezentat de leziunea complet a ligamentului colateral medial, a ligamentului
ncruciat anteroextern i a meniscului medial. (Fig. 94) Dac fora traumatismului este mai mare,
poate apare o pentad nefast descris de Trillat fie ntr-un compartiment, fie n cellalt la care,
pe lng leziunile descrise n cadrul triadei, se mai adaug leziunea complet a ligamentului
ncruciat posterointern i dezinseria posterioar a capsulei articulare de la nivel tibial.
n entorsa uoar, pacientul se plnge de durere n punct fix pe faa medial (cel mai frecvent) sau
lateral a genunchiului, nsoit de un grad variabil de impoten funcional. Palparea atent poate
determina cu exactitate ligamentul interesat n entors i chiar locul de origine sau de inserie unde
s-a produs ruperea fibrelor. n aceast
situaie, nu exist acuze sau semne de
instabilitate articular.
respectiv. La palpare se constat ocul rotulian prezent care denot prezena unui revrsat articular
(Fig. 95). Acesta poate fi lichid serocitrin, situaie n care avem de-a face cu o hidartroz, sau snge,
consituind o hemartroz. Diagnosticul diferenial al acestor dou situaii nu se poate face clinic, ci
numai prin puncie articular. Genunchiul se gsete ntr-o atitudine antalgic de uoar flexie care
corespunde unei relaxri musculare i a unei capaciti articulare maxime.
Palparea minuioas a traiectelor ligamentare i mai ales a inseriilor acestora poate decela
formaiunile ligamentare interesate de traumatism. De exemplu, n cazul ligamentului colateral
medial, cel mai frecvent interesat n entorse, este foarte important diferenierea punctelor dureroase
de la nivelul inseriilor femural sau tibial fa de durerea la nivelul interliniului articular care este
n general un semn de afectare meniscal.
Valoarea diagnostic cea mai important o are ns cercetarea micrilor articulare anormale.
Stabilitatea genunchiului n plan frontal se testeaz cu genunchiul n extensie complet i ncercnd
s imprimm gambei micri de lateralitate (varus-valgus) n condiiile n care coapsa este fixat cu
cealalt mn. n mod normal, aceste micri de lateralitate nu trebuie s existe (Fig. 96).
La unele persoane, mai ales femei tinere, exist o laxitate ligamentar constituional care ine de fondul
hormonal i care poate s ne falsifice
rezultatele.
Din
aceast
cauz,
este
Integritatea pivotului central se testeaz prin cteva manevre prin care se verific stabilitatea
genunchiului n plan sagital (anteroposterior).
n cadrul pivotului central, cel mai frecvent implicat n entorse este ligamentul ncruciat
anteroextern.
148
cu
genunchiul
extensie,
stabiliznd cu o mn extremitatea
distal a coapsei, iar cu cealalt mn
trgnd de extremitatea proximal a
gambei nspre n sus (Fig 98).
Fig. 98. Manevra Lachman pentru ligament
ncruciat anteroextern
Dac aceast alunecare este posibil, testul este foarte fidel pentru leziunea izolat a ligamentului
ncruciat anteroextern.Acest test se poate face cu ajutorul unui dispozitiv electronic numit
149
Principalul scop al tratamentului unei entorse de genunchi este pstrarea stabilitii articulare.
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical n funcie de gradul de entors.
n entorsele uoare (gradul I) se imobilizeaz genunchiul ntr-o atel gipsat crurogambier timp
de o sptmn i se administreaz antiinflamatorii i antalgice. n tot acest timp, pacientului i este
permis sprijinul pe membrul pelvin respectiv, iar la sfritul imobilizrii trebuie nceput tratamentul
de reeducare (kinetoterapie) articular i muscular.
n entorsele medii (gradul II), n care exist chiar o leziune complet a ligamentului colateral
medial, se poate folosi tot tratamentul ortopedic prin imobilizarea genunchiului ntr-un burlan gipsat
pentru 21 de zile. Pacientului i este permis sprijinul n aceast perioad i gimnastic izometric la
150
ligamentare
artrotomie,
i
inventarierea
repararea
lor
per
leziunilor
capsulo-
primam.
Leziunile
Dac ruptura lui este n treimea medie, sutura nu mai este posibil i este obligatorie
ligamentoplastia. Dup operaie se imobilizeaz genunchiul ntr-un aparat gipsat femuropodal timp
de ase sptmni, nefiind permis sprijinul pe membrul pelvin operat. Dup scoaterea aparatului
gipsat se reia sprijinul progresiv i se ncepe reeducarea funcional a genunchiului. Se consider c
la trei luni de la operaie se poate rencepe activitatea fizic normal.
revrsatul articular (hidartroza sau, mai rar, hemartroza). Alteori, leziunea de menisc se poate
produce i printr-o simpl genuflexiune mai ales la pacienii hiperponderali sau care poart n acest
timp o greutate.
Palparea genunchiului ne relev prezena revrsatului articular (ocul rotulian prezent) i durere
provocat la nivelul interliniului articular. Uneori, la palparea zonei de leziune meniscal, pacientul
descrie o senzaie dureroas care-i are sediul n centrul genunchiului. {n unele situaii leziunea
meniscal se poate asocia cu rupturi ale ligamentului colateral de aceeai parte sau a ligamentului
ncruciat anteroextern nct diagnosticul de menisc este acoperit de semnele leziunilor ligamentare.
Dac leziunea meniscal nu este recunoscut sau tratat la momentul producerii ei (n faza acut),
ea trece n faza cronic. Simptomatologia se amelioreaz treptat, i chiar leziuni importante, cum ar
fi ruptura n toart de co luxat intercondilian, pot deveni complezente. Cu toate acestea, persist
unele simptome care ne pot orienta spre o leziune veche de menisc cum ar fi: senzaia de scpare,
hidartroz repetat, hipotrofie de muchi cvadriceps, durere pe interliniu articular, producerea unui
declic intern articular prin manevre externe.
Exist numeroase manevre care au fost imaginate pentru a diagnostica leziunile meniscale. Dintre
acestea, cele mai cunoscute sunt testul Steimann, semnul
Bragard, semnul Bohler, semnul Payr, semnul Merke,
testul Apley, testul Fouchet, testul McMurray. Atunci cnd
se examineaz genunchiul, nu toate aceste manevre i teste
sunt folosite. Dintre ele, testul Apley i testul McMurray
se pare c au cea mai mare rat de utilizare:
Testul Apley este cel mai bun test pentru diagnosticul
unei leziuni a meniscului intern (Fig. 101). Pacientul se
gsete n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90 de grade.
Fig. 101. Testul Apley
Se apas cu greutatea corpului pe picior n axul gambei i efectum o micare de rotaie extern
pentru a testa meniscul intern i o micare de rotaie intern pentru a testa meniscul extern. {n caz
de leziune meniscal pacientul simte durere la nivelul interliniului articular respectiv.
154
5.4.5. Tratament
Tratamentul leziunilor meniscale nu mai poate fi discutat dect prin metoda artroscopiei
(endoscopia de genunchi). {n minile unui artroscopist experimentat aceast metod este testul de
155
diagnostic absolut pentru orice deranjament intern al genunchiului. Metoda artroscopic reprezint
de asemeni i mijlocul de tratament al oricrei leziuni meniscale (Fig. 103). Practicarea unei
intervenii chirurgicale asupra meniscului prin
artrotomie
(deschiderea
chirurgical
principii:
meniscectomie
(ablaia
meniscal
(reataarea
fragmentului
(artroscopic i
156
Dup meniscectomia pe cale artroscopic nu este necesar imobilizarea gipsat, pacientul poate
relua mersul cu sprijin la cteva ore de la intervenia chirurgical (n funcie de tipul de anestezie
folosit), iar reeducarea funcional poate ncepe n aceeai zi cu gimnastic izometric i micri de
ridicare a membrului pelvin operat n scopul antrenrii muchiului cvadriceps. Sportivii de
performan se pot ntoarce la antrenamente la aproximativ 2-3 sptmni de la intervenia
chirurgical.
n cazul suturilor meniscale, pacientului nu i este permis sprijinul pe membrul pelvin operat timp
de 6 sptmni, mai ales pentru a evita micrile de rotaie ale genunchiului care pot smulge sutura.
{n schimb reeducarea muscular i micrile active de flexie-extensie ale genunchiului (eventual
folosirea kinetec-ului) pot fi ncepute n ziua interveniei chirurgicale. Dup 6 sptmni sprijinul se
reia progresiv cu ajutorul crjelor i el poate deveni complet la aproximativ 10-12 sptmni de la
operaie. Activitatea sportiv nu poate fi reluat nainte de 4 luni de la intervenia chirurgical.
5.5.1.1. Anatomie
Extremitatea superioar a tibiei este format din dou tuberoziti, plasate n consol fa de diafiz.
Acest lucru le expune fracturrii n momentul unui traumatism violent, cnd forele se transmit
platoului tibial prin intermediul condililor femurali.
Faa superioar este compus din cele dou platouri, concave n plan frontal. Platoul extern este
covex antero-posterior.
ntre platouri se afla masivul spinelor tibiale pe care se inser cele dou ligamente incruciate, ce
formeaz pivotul central.
Structura trabecular a osului spongios este mai dens sub platoul medial i prezint o zon mai
puin rezistent n partea anterioar a platoului lateral, loc n care se produc majoritatea fracturilor.
157
Congruena femuro-tibiala este imperfect. Ea este ameliorat prin meniscurile semicirculare care
impreun cu un puternic aparat capsulo-ligamentar periferic i central confer genunchiului normal
o bun stabilitate.
Cnd acest complex ligamentar este tensionat n poziie de extensie maxim a genunchiului, epifiza
proximal a tibiei este foarte vulnerabil la traumatisme.
5.5.1.3. Clasificare
Leziunile anatomice elementare sunt:
1. Fractur-separare, n care un traiect vertical detaeaz o parte din suprafaa articular,
asemntoare cu o achie (Fig.106 B1).
2. Fractur-tasare, n care condilul femural nfund o zon a platoului lateral, aceasta avnd
aspectul unui mozaic format din mai multe fragmente osteo-cartilaginoase (Fig.106 B2).
3. Fracturile mixte sunt cele mai frecvente i asociaz un fragment separat ce se deplaseaz lateral
cu o zon tasat situat n vecinatatea spinelor tibiale (Fig.106 B3).
158
a mozaicului fragmentelor
articu-lare.
Vidul osos care rezult dup ridicarea acestora
este plombat cu grefe cortico-spongioase (de
preferin autogene) pentru a susine suprafaa
articular reconstruit.
Fig.107. Fractura mixta platou tibial. Osteosinteza cu 2 plci n L.
Se aplic peste focar fragmentul separat cortical i se fixeaz epifiza cu o plac n consol n L sau
T rsturnat.
160
5.5.2.1. Anatomie
Diafiza tibial este un cilindru osos al crui canal medular se lrgeste la cele dou extremiti,
terminndu-se n cte un bloc osos spongios metafizo-epifizar.
161
Peroneul este negligat adesea de chirurgi, el fiind solidarizat la tibie prin ligamentele de la nivelul
articulaiei peroneo-tibiale proximal i distal, dar i prin membrana interosoas , ce joac un rol
important n stabilitatea fracturilor.
Vascularizaia diafizei este asigurat de artera nutritiv ce coboar n canalul medular din regiunea
metafizar superioar i se anastomozeaz cu arterele epifizare distale.
Vasele periostale au un rol minim n irigarea corticalei osoase, mai ales la aduli i n special n
prima treime distal, unde diafiza este inconjurat de tegument i tendoane.
Din acest motiv, n fracturile treimii distale i mai ales n cele bifocale (etajate), cnd artera
nutritiva este lezata, consolidarea focarului este mult ntirziat sau eueaz.
162
163
Zvorrea static (bipolar, la ambele extremiti ale tijei) se aplic n special fracturilor
cominutive. Ea neutralizeaz forele de rotaie i impiedic telescoparea fragmentelor (Fig. 109).
Zvorrea dinamic se recomand fracturilor simple, proximale sau distale. uruburile se introduc
la extremitatea unde se afl fragmentul osos mai scurt. Dinamizarea const n ablaia unora dintre
zvorrile (proximal sau distal) a unui montaj static. Ea favorizeaz corticalizarea calusului prin
solicitarea sa n sprijin.
Tratamentul fracturilor deschise trebuie s fie urgent, complet i definitiv. Osteosinteza este gestul
cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este indispensabil pentru consolidare, dar i
pentru vindecarea leziunilor prilor moi i pentru prevenirea
infeciei.
Osteosinteza intern este aplicat numai n primele 6 ore la
fracturile cu deschidere mic a focarului, fapt ce permite sutura
primar a plgii.
n rest, fracturile cominutive nsoite de dilacerri i devitalizri
mai ntinse ale prilor moi sunt osteosintetizate cu un fixator
extern, care nu introduce n focar material strin. Se folosesc mai
frecvent dou modele: fixatorul n hemicadru (Hoffman, AO,
Orthofix - Fig. 110) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil i
care produce leziuni minime la locul de implantare a broelor n
os.
Fig. 110 Fixatorul hemicadru.
5.5.2.5. Complicaii
Complicaiile sunt comune fracturilor n general si celor diafizare n special.
Complicaiile precoce constau din sindromul trombo-embolic, embolia grasoas, infecia, necroza
cutanat, deplasrile secundare i sindromul de loja.
Complicaiile tardive sunt formate din ntrzierile de consolidare, pseudartroza, calusul vicios i
osteita.
Dintre toate, infecia este desigur cea mai redutabil att pe termen scurt ct i la distan. Ea
survine la 3% din totalul fracturilor deschise i nchise.
165
166
5.5.3.1. Clasificare
Dintre numeroasele clasificri descriptive propuse,
va supunem ateniei cea folosit de grupul AO
(Fig. 111).
extraarticulare,
B.
1. Fracturile incomplete , n care este fracturat numai un sector al epifizei : fractura tubercular cu
traiect sagital (B1), fractura cuneo-maleolar tibial (B2), fractura marginal posterioar (B3),
fractura marginal anterioar i fracturile bimarginale.
2. Fracturile complete, n care totalitatea epifizei este
separat de restul diafizei:
3. Fractura supra-articular (extra-articular) simpl
sau cominutiv.
4. Fracturile supra-intra-articulare cu traiect simplu n
T,V, Y (C1) sau cominutive (C2,3).
descompune obligatoriu ntr-o for de compresie i una de alunecare. n realitate, rezultanta dintre
fora traumatic i forele reacionale se propag arareori n axul pilonului. Ea se propag mai
frecvent dup o direcie oblic (excentrat) spre periferie, anterioar (fractura marginal anterioar),
sau posterioar (fractura marginal posterioar).
Etiologia este dominata de accidentele de circulaie i cderile de la nlime. n arile unde se
practic sporturile de iarn, accidentele de schi predomina.
Frecvena a crescut n ultimele dou decenii, depind 20% din ansamblul fracturilor gleznei la
adult. Acestea sunt de dou ori mai frecvente la brbai dect la femei.
Diagnosticul clinic presupune un inventar exact al leziunilor n cadrul unor polifracturi sau
politraumatisme.
Complicaiile locale mai frecvente sunt deschiderea focarului de fractur, decolri tegumentare,
flictene.
Bilantul radiologic trebuie sa cuprinda, pe lng incidentele standard, o tomodensitometrie,
esenial pentru a orienta atitudinea terapeutic.
5.5.3.3. Tratament
Este dominat de doua particulariti anatomice: starea tegumentelor care nconjoar glezna i
afectarea suprafeei articulare.
Deschiderea focarului de fractur impune tratamentul imediat,
complet i definitiv, dup regulile cunoscute ale fracturilor
deschise.
Tratamentul chirurgical trebuie avut n vedere n majoritatea
cazurilor, superioritatea sa fiind incontestabil.
Este tratamentul de elecie n fracturile articulare cu deplasare.
Obiectivele constau n restaurarea suprafeei articulare i
refacerea raporturilor diafizo-epifizare normale. Este de dorit ca
osteosinteza s fie suficient de robust pentru a autoriza
mobilizarea activo-pasiv precoce a articulaiei.
Fig. 113. Fractura de pilon tibial osteosinteza
cu placa epifizara mulat
Osteosinteza cu plac epifizar n T,L (Fig. 113) rspunde cel mai bine acestor obiective, cu
condiia de a nu expune pacientul la riscul de necroz a tegumentelor care acoper segmentul.
168
5.5.3.4. Evoluie
Osteosinteza a ameliorat prognosticul acestor fracturi articulare.
Consolidarea este complet dup 10-20 sptmni, n funcie de amploarea leziunilor.
Complicaiile sunt dominate de 4 factori:
- tulburrile de cicatrizare ale tegumentelor: necroza cutanat, dehiscenta plgii cu expunerea
materialului de osteosintez
- infecia, ce poate compromite funcia articular cnd nu este eradicat i se cronicizeaz imediat
postoperator. Distrucia articular progresiv impune rezecia- artrodez a gleznei.
- deplasrile secundare sunt relativ frecvente datorit instabilitii acestor fracturi i dificultii de a
fixa fragmentele mici si numeroase care o compun.
169
- sindromul algo-neuro-distrofic complic mai ales formele tratate prin traciune sau imobilizate pe
perioade mai lungi n aparat gipsat, fr a se autoriza ncrcarea. n acest caz, tulburrile trofice sunt
frecvente.
Evoluia spre artroza a gleznei este consecina modificrilor suprafeei articulare, reprezentate de
calusul vicios articular, necroza fragmentelor osoase, instabilitatea articular de origine ligamentar
i dezaxarea piciorului. Semnele radiologice ale artrozei sunt adesea precoce, nsoite de dureri i
limitarea mobilitii articulare. Totodat, tolerana funcional n cursul primilor ani se poate
ameliora.
Indicaiile artroplastiei totale a articulaiei gleznei dup apariia artrozei sunt rare. Elecul
tratamentului chirurgical sau ortopedic al fracturilor pilonului conduce cel mai frecvent la artrodeza
articulaiei.
5.5.4.1. Clasificare
Pentru nelegerea fracturilor complexe (bimaleolare) este mai uor sa studiem mai nti leziunile
elementare ale fiecrei maleole n parte.
Fracturile maleolare externe (Fig.115.a) pot avea un traiect transversal, un traiect spiroid sau unul
cominutiv, ultimile dou fiind situate deasupra ligamentelor tibio-peroniere.
170
171
172
corect
peroneului
este
cheia
e.
Fractura
bimaleolar.
Osteosinteza
Fig.115.f. Fractura maleolei peroniere nsoit de diastazis tibioperonier. Osteosinteza maleolei cu plac nurubat i
reducerea diastazisului cu ajutorul unui urub peroneo-tibial.
173
Ingrijiri postoperatorii
Montajul metalic realizat nu permite sprijinul imediat. Cnd leziunile ligamentare nu necesit o
imobilizare gipsat suplimentar, recuperarea se ncepe la 48 ore.
Reluarea mersului cu ncrcare parial este
realizat dup 3-5 sptmni, iar articulaia este
protejata cu un aparat gipsat de mers sau o ortez
de glezn (Fig. 115 g).
Fig.115 g. Orteza de glezn.
Aceasta metod d cele mai bune rezultate,
permite o recuperare rapid a mobilitii i previne
apariia sindromului algo-neuro-distrofic.
Chirurgicalizarea sistematic este la fel de
discutabil ca i tratamentul ortopedic exclusiv.
Decizia se ia n urgen, iar orientarea aleas
depinde de teren (vrst, leziuni cutanate), fracturi asociate si mai ales tipul de fractur, deoarece
fiecare caz are particularitile sale.
10% din gleznele perfect reconstruite vor prezenta o degenerescen artrozic aparent inexplicabila .
Cu toate acestea, nu trebuie uitat tratamentul ortopedic care, pe cazuri bine alese si corect executat,
permite rezultate funcionale la fel de satisfactoare.
Ligamentul talofibular anterior, n grosime de aprox.2,5 mm, reprezint poriunea cea mai
subire i mai fragil a ligamentului colateral lateral. El unete marginea anterioar a fibulei cu
gtul talusului i poate fi vizualizat numai dup ndeprtarea esutului capsular supraadiacent.
-
fibul
la
faa
lateral
175
Ligamentul colateral medial (ligamentul deltoid) are o structur foarte puternic, avnd aspectul
unui evantai de fibre care se inser pe navicular, talus i calcaneu (Fig.117). Din aceast cauz,
ruptura lui se produce foarte rar prin mecanism de eversiune; cel mai frecvent aceast eversiune
forat este nsoit de fractura maleolei tibiale.
gradul I. n acest tip de entors, cea mai uoar, avem de-a face cu o rupere parial a
gradul II. Acest tip de entors este caracterizat prin ruperea complet a fibrelor ligamentare,
nsoit de constituirea unui hematom. n aceast situaie, echimoza este regula, iar amendarea
simptomatologiei se face n interval de cteva sptmni. Un anumit grad de edem i
sensibilitate la mers pot persista pe partea lateral a gleznei, chiar la cteva luni de la accident.
-
gradul III. n acest caz, avem de-a face cu o entors grav de glezn, nsoit i de ruperea
capsulei articulare i cu apariia instabilitii articulare. Inadecvat tratate, aceste tipuri de entors
pot duce la consituirea instabilitii cronice de glezn manifestat prin entorse recurente,
instabilitate i senzaie de resort la mers, imposibilitatea de a fugi i de a sta pe vrful piciorului.
Durerea reapare la mersul pe teren accidentat.
5.6.4. Tratament
Tratamentul entorselor de glezn beneficiaz de metode fizicale, ortopedice i chirurgicale.
Alegerea uneia sau mai multora din acestea se face n funcie de gradul de entors n care de cea
mai mare importan este gradul de instabilitate articular, precum i n funcie de statusul
socioprofesional al pacientului (sportivi de performan, persoane care efectueaz munci fizice etc).
Entorsele benigne (gradul I) se imobilizeaz ntr-un bandaj elastic sau i mai bine prin metoda
strapping-ului. Aceasta const n aplicarea unor benzi adezive elastice longitudinale n form de
177
U pe feele lateral i medial ale gleznei, solidarizate apoi ntre ele prin benzi circulare, toat
aceast nfurare fcndu-se cu piciorul n poziie de flexie dorsal i eversiune. Bandajul se ine
ntre 7 i 14 zile, pacientului fiindu-i permis mersul cu sprijin pe piciorul traumatizat. n aceste
situaii, interzicerea sprijinului pe membrul traumatizat este o greeal deoarece mpiedic
reeducarea proprioceptiv a musculaturii aferente zonei traumatizate. Strapping-ul trebuie nsoit
de un tratament antiinflamator cu antiinflamatorii nesteroidiene, precum i de crioterapie prin
aplicarea unei pungi cu ghea pe faa anterolateral a gleznei. n cadrul acestei metode de
tratament, sunt eseniale reluarea precoce a micrilor active ale gleznei i instituirea unui program
de chinetoterapie care s vizeze tonifierea musculaturii laterale a gambei cu rsunet, prin
intermediul tendoanelor muchilor peronieri, asupra stabilitii compartimentului lateral al
articulaiei.
n entorsele cu leziuni ligamentare complete, n care radiografiile n poziie meninut arat un grad
de instabilitate articular, tratamentul trebuie s fie mai viguros. n literatura de specialitate se mai
discut nc asupra avantajelor i dezavantajelor imobilizrii gipsate, precum i a tratamentului
chirurgical. Cizma gipsat poate fi utilizat n entorsele de gradul II n care avem de-a face numai
cu o leziune a ligamentului talofibular anterior, deci cu grad mic de instabilitate. Imobilizarea
trebuie s dureze ntre 2 i 4 sptmni, cizma gipsat fiind prevzut cu toc de mers pentru a
permite pacientului reluarea precoce a sprijinului pe piciorul traumatizat. Reluarea precoce a
sprijinului este important pentru restabilirea proprioceptivitii normale a zonei afectate de
traumatism. Dup scoaterea aparatului gipsat trebuie nceput un program de kinetoterapie care s
vizeze aceleai obiective ca i n cazul tratamentului prin strapping.
Tratamentul chirurgical n entorsele recente este indicat atunci cnd instabilitatea gleznei este
important i traduce i o leziune a ligamentului calcaneo-fibular. Intervenia chirurgical const n
afrontarea i sutura capetelor ligamentare rupte, precum i a breei capsulare care se produce cu
aceast ocazie folosind materiale nerezorbabile. Operaia nu prezint un grad mare de dificultate i
este nsoit de rezultate bune postoperatorii. Dup operaie glezna trebuie imobilizat ntr-un aparat
gipsat femuropodal pentru 4-6 sptmni, mersul cu sprijin fiind permis abia dup suprimarea
imobilizrii cnd se ncepe i programul de kinetoterapie. Recuperarea funcional complet se
produce de obicei la 10-12 sptmni de la intervenia chirurgical.
Problemele terapeutice cele mai dificile le pun instabilitile cronice de glezn care se constituie cel
mai frecvent prin tratarea insuficient a entorselor acute. Dup testarea radiologic a instabilitii
care s obiectiveze gradul de nclinare lateral a trohleei talusului se poate alege una din tehnicile
chirurgicale imaginate pentru reconstrucia aparatului ligamentar lateral devenit incompetent.
178
Cea
mai
utilizat
tehnic
dintre
179
violent cnd apas brusc pedala de frn. ntr-o treime din cazuri, este vorba de o cdere de la
nlime i aici sinucigaii i constructorii ocup un loc important.
Clasificare
Fracturile
parcelare
intereseaz
apofiza
extern,
180
Capitolul 6.
6.1.1. Anatomie
Bazinul osos este format din cele dou oase iliace unite posterior prin sacru i formeaz o consol
ogival pe care se sprijin trunchiul. Anterior, cele dou oase pubiene, unite printr-un solid ligament
pubian formeaz o arcad care confer rigiditate arcului anterior al bazinului.
In staiune vertical, greutatea corpului se repartizeaz
pe 2 direcii (Fig.120): una orizontal, dirijat pe arcul
anterior, ce reprezint reacia solului la greutatea
corpului i una vertical transmis la articulaia coxofemurala prin arcul pelvin.
Fig. 120. Arhitectura bazinului. Repartitia greutii
corpului n ortostatism
Zonele de rezisten sunt reprezentate de ansamblul acestor linii de for (Fig. 120) care formeaz
un inel complet, prin care se transmit solicitrile ce traverseaz inelul pelvin.
Zonele slabe sunt importante deoarece ele reprezint locul de elecie al fracturilor i disjunciilor
centurii pelvine. Ele cuprind: posterior orificiile sacrate si articulaia sacro-iliac cu partea
posterioar a aripii iliace; lateral zona slab este format de cavitile cotiloide, iar anterior de
simfiza pubian i ramurile ilio si ischio-pubiene.
Inelul pelvin este parial deformabil datorit celor 3 articulaii: simfiza pubian i articulaiile sacroiliace, puin mobile dar adaptate pentru a absorbi solicitrile.
181
Exist o interdependen ntre diferitele elemente ale inelului pelvin: o ruptur ntr-un punct are
rsunet asupra ntregului inel i i compromite stabilitatea. Ruptura prii anterioare a bazinului, cea
mai puin rezistent, reprezint primul timp al oricrei fracturi pelvine.
6.1.2. Etiologie
Traumatismul cauzal este ntotdeauna de o mare violen, pe primul loc aflndu-se accidentele de
circulaie, urmate de accidentele de munc i de defenestrri. Aceasta face ca frecvena fracturilor
de bazin n cadrul politraumatismelor s fie de circa 20% (Murtry).
Leziunile asociate sunt numeroase i recunosc o anumit ordine de frecven:
- leziuni abdominale grave (29%): ruptura de splin, ficat, diafragm, dezinserie de
mezenter, ruptura de intestin. Mortalitatea n aceste cazuri atinge 60%
- leziuni craniene (46%). Cnd acestea necesit o intervenie chirurgical mortalitatea atinge
60%
- leziuni toracice (62%)
- leziuni osoase ale membrelor (85%)
- leziuni urinare (12%)
6.1.3. Clasificare
Cea mai simpl este clasificarea descriptiv care se bazeaz pe sediul fracturii.
1.
Fracturile parcelare sunt frecvente dar benigne deoarece nu afecteaz stabilitatea si statica bazinului.
Ele apar de obicei printr-un oc direct. Sunt descrise: fractura izolat a ramului ischio-pubian,
fractura aripii iliace, fracturi parcelare prin smulgere (spina iliac antero-superioar, smulgerea
ischionului, a crestei iliace).
Fracturile sacrului sunt rare. Traiectul este de obicei orizontal, la nivelul orificiului 4 sacrat.
Fracturile coccisului rezult dup o cdere sau o lovitur. Traiectul este transversal, durerea este
intens i nu permite poziia aezat.
2.
Sunt de obicei fracturi grave, instabile, cu efect negativ asupra staticii: disjuncii ale simfizelor
(sacro-iliac sau pubian) sau fracturi care rup n 2 puncte inelul pelvin.
Instabilitatea poate fi transversal, dup o fractur unifocal a inelului fr leziune de partea opus,
fr risc de deplasare vertical.
182
recunoate
compresie
antero-
183
Cnd fractura se produce prin mecanismul de compresie lateral, cel mai frecvent, apar 2 focare:
unul anterior i altul posterior de aceeai parte. Focarul anterior cuprinde ramul ilio-ischio-pubian,
n timp ce focarul posterior este reprezentat de o
ruptur vertical a prii posterioare a aripii iliace
(fractura Malgaigne - Fig.124).
Fig. 124. Fractura Malgaigne.
Alteori focarul posterior este o fractura a aripii sacrate (Voillemier) sau o disjuncie a articulaiei
sacro-iliace homolaterale (Fig. 125).
Deplasarea poate fi important: hemibazinul este ascensionat, iar complicaiile vasculare i
nervoase sunt frecvente.
Fig.125.
Fractura Voillemier.
Alte leziuni sunt mai rare: dubl fractur vertical, bilateral (fractura cvadrupl).
184
sacro-iliac
deplasare
185
Dac reducerea deplasrii nu se obine n 48 de ore, cazul trebuie chirurgicalizat. Metoda nu reduce
deplasarea vertical a hemibazinului. Traciunea continu este efectuat prin intermediul femurului,
cu greuti ce pot depi 15 kg pentru a obine reducerea ascensiunii hemibazinului (exemplu:
fracturi duble verticale homolaterale- Fig. 124).
Hamacul si traciunea in axul membrului se pot asocia.
Fig. 127. Sinteza fracturilor bazinului: a) disjuncia simfizei i a celor dou articulaii
sacroiliace i fractura corpului sacrului; b) nclecare simfizar asociat unei fracturi
posterioare iliace; c)- Fractura Malgaigne (aripa iliac) A vedere anterioar, B- vedere
superioar; d) fractura Voillemier
186
6.1.8. Complicaii
1. Leziunile nervoase sunt dominate de paralizia nervului sciatic. Ele apar n unele fracturi verticale
ale aripioarei sacrate, n fracturile verticale posterioare ale aripii iliace ( Malgaigne- vezi fig.4.24,
4.27) i n marile luxaii sacro-iliace.
Leziunea poate fi tronculara sau radicular prin elongaia plexului de ctre fragmentele osoase
deplasate. Afectarea izolat a sciaticului popliteu extern are un prognostic bun, deoarece
recuperarea este frecvent. Asocierea cu leziuni ale sciaticului popliteu intern este un factor de
gravitate.
2. Complicaiile urinare se ntlnesc n 10-15% din fracturile de bazin. Ele pot pune n pericol viata
pacientului imediat dup accident (mortalitate 30%) sau ulterior pot afecta funciile urinare, iar la
brbat i funcia genital.
Ele se datoreaz mai frecvent leziunilor arcului anterior, fracturilor celor patru pilieri anteriori i
disjunciilor pubiene.
Leziunile urinare sunt variate: ruptura vezicii urinare pline, neparea sa de ctre un fragment osos,
leziuni uretrale (ruptura uretrei membranoase, smulgerea blocului prostato-vezical prin ruptura
aponevrozei perineale, forfecarea uretrei pe ligamentul transvers subpubian).
3. Complicaiile vasculare sunt practic singurele leziuni care pun n pericol viata accidentatului,
deoarece 75% din decese li se datoreaz.
Prognosticul a fost ameliorat prin diagnosticul mai exact datorat arteriografiei, ca i tratamentului
prin embolizare vascular.
Pot fi rupte sau nepate numeroase trunchiuri vasculare (iliaca primitiv, hipogastric, femural
comun) sau colaterale (fesier).
Aceste leziuni vasculare vor determina apariia precoce a hematomului retro-peritoneal care
difuzeaz favorizat de spaiile largi: pelvi-rectal, apoi n tot micul bazin sau uneori pn la
diafragm. El produce un oc hemoragic agravat de un reflex neuro-vegetativ, dar i de un ileus
paralitic cu subocluzie intestinal, de tulburrile respiratorii, compresia venoas, compresia uretrei.
187
Diagnosticul leziunilor vasculare se poate face prin angiografie realizat prin cateterism retrograd
femural sau pe cale axilar. Mai nti se obine o aortografie global de orientare spre o leziune
visceral sau vascular, care este urmat de o arteriografie selectiv abdomino-pelvin ce poate
identifica leziunile tronculare sau colaterale.
Embolizarea este unul din gesturile terapeutice ce are scopul de a suprima printr-un embol fluxul
sangvin n arterele de calibru mic (arterele fesier, ruinoas, obturatoare).
Ligatura chirurgical a axului ilio-femural, a arterei hipogastrice sunt gesturi disperate care pot
salva viaa pacientului dac sunt practicate precoce, cnd reanimarea pacientului nu este eficace
deoarece sursa de sngerare persist.
4. Complicaiile viscerale sunt mult mai rare i apar n fracturile bazinului cu mare deplasare. Putem
ntlni ruptura rectal, asociat de obicei cu ruptura uretrei posterioare, perforaia colonului sau a
intestinului subire prin fragmente 16 uterina (uterul fiind mai vulnerabil in caz de graviditate) i
leziuni ale vaginului.
188
Capitolul 7.
7.1. Coxartroza
7.1.1. Definiie
Este o afeciune cronic, degenerativ ce intereseaz cele trei structuri ale articulaiei:
1.Cartilajul: degenerscenta si uzura sa progresiva, initial in zona portanta (de sprijin) a capului
femural si cartilajului este leziunea esentiala care precede celelalte manifestari.
2.Osul epifizar subcondral, este condensat si se deformeaza (aplatizeaza) proces insotit de rezorbtie
osoasa sub forma de pseudochiste (geode) si de apozitii osoase (osteofite) la periferia suprafetei
cartilaginoase.
3.Sinoviala si capsula sunt sediul unor leziuni de tip reactie pseudoinflamatorie cu hiperplazia
(ingrosarea) capsulei si scleroza franjurilor sinovialei.
Frecventa coxartrozei la europeni este de 3-6% din subiectii de peste 55 de ani, fiind de doua ori
mai rara decat gonartroza (artroza genunchiului). Este ceva mai frecventa la femei. Debutul
durerilor este in medie la 61de ani pentru coxartroza primitiva. Este bilaterala in 45-50% din cazuri
7.1.2. Clasificare
S-a afirmat ca boala artrozica este plurietiologica (cauze multiple) dar monopatogenica (un singur
mecanism). Termenul clasic de diagnostic etiologic este tratat actualmente din unghiul factorilor
de risc preexistenti aparitiei bolii. In aceasta optica nu incriminam o singura cauza ci o patologie
multifactoriala.
Asadar din punct de vedere etiologic se clasifica in coxartroze primitive sau idiopatice (de cauza
necunoscuta) si secundare.
a) Coxartrozele primitive sunt adesea bilaterale, se manifesta dupa 60 de ani si sunt determinate
de factori generali care altereaza metabolismul cartilajului articular ducand la degenerescenta si
uzura sa precoce.
b) Coxartrozele secundare au drept cauza declansatoare factori locali (factori de risc). De
Marneffe si Duquesne propun o clasificare etiologica:
189
190
191
192
193
Perioada terminala: dupa o evolutie lunga si lenta se instaleaza o incapacitate functionala aproape
totala a soldului, datorata blocarii miscarilor, cel mai adesea intr-o pozitie vicioasa, durerile se
accentueaza la cel mai mic efort, mersul este penibil, pacientul nu se poate incalta, imbraca, nu
poate urca scarile etc.
194
pensarea
globala
(intregul
spatiu
articular)
195
7.1.5. Tratament
Strategia: singura cauza (factori de risc) care poate fi corectata, si aceasta numai inainte de 45 de
ani, este subluxatia congenitala a soldului. In toate celelalte forme de coxartroza (primitiva sau
secundara) strategia consta in tratament conservator-medical si fizical atata timp cat rezultatele sale
sunt vizibile. Ulterior cand durerile, redoarea si atitudinea vicioasa creaza pacientului o suferinta
majora (pe care el insusi o evalueaza) se indica artroplastia totala a soldului.
virtuti
condroprotectoare
(structuroprotectoare).
si-au
facut
deja
proba.
(Flexodon,Synvisc)
Sansele de succes ale tratamentului cu condroprotectoare sunt de circa 45% (fata de 25% placebo).
Dupa trei luni de tratament mixt (condroprotector+AINS) se va evalua daca se poate renunta la
administrarea de AINS. In caz contrar renuntam la condroprotectoare.
d. Reeducarea functionala are un rol bine definit: nu are actiune antalgica, dar intarzie instalarea
redorii articulare, si a flexumului soldului, ca si a amiotrofiei.
In concluzie tratamentul medical si fizical permite pastrarea unei functii acceptabile timp de 5 pana
la 10 ani.
197
198
metalice poroase (porometal, madreporica) de catre mugurii ososi rezultati din procesul de osificare
endostala a osului gazda.
Fig. 135. Componeta femurala acoperita cu hidroxiapatita (HA)
la nivel matafizar
199
201
Exista si alti factori (musculari, pozitionarea pieselor) care pot influenta momentul mersului cu
incarcare).
Evaluare pacientilor operati pe statistici mari releva rezultate excelente si bune in medie la 80-90%
din pacienti.
7.1.5.4. Concluzii
Coxartroza este o afectiune degenerativa a articulatiei soldului,primara sau secundara ce apare mai
frecvent in a doua jumatate a vietii, ce este insotita de dureri si turburari functionale importante.
Tratamentul radical, chirurgical, artroplastia cu proteza totala este
urmat de o recuperare
functionala spectaculoasa, disparitia durerilor cu reluarea, cel mai adesea a unei vieti sociale
satisfacatoare. Din pacate viata acestor artroplastii este deocamdata limitata, statisticile cele mai
optimiste situand-o intre 10 si 20 de ani.
202
BIBLIOGRAFIE
1. Altman RD, Aven A, Holmberg CE, et al. Capsaicin cream 0.025% as monotherapy for
osteoarthritis: a double-blind study. Semin Arthritis Rheum 1994;23:25-33
2. Anderson J. Grants atlas of anatomy. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1978. Fig. 4-28.
3. Balazs EA. The physical properties of synovial fluid and the special role of HA. In: Helfet A,
ed. Disorders of the Knee. Philadelphia: JB Lippincott, 1982
4. Balazs EA, Denlinger JL. Viscosupplementation: a new concept in the treatment of
osteoarthritis. J Rheumatol Suppl 1993;39:3-9
5. Bell G. Infra radiation modalities. In: Prentice WE, editor. Therapeutic modalities in sports
medicine. 2nd ed. St Louis: Times/ Mirror Mosby; 1990. p. 79-117.
6. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, et al. Validation study of WOMAC: a health
status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug
therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol. 1988;15:1833-1840.
7. Bergfeld J, Ireland ML, Wojtys EM, Glaser V. Pinpointing the cause of acute knee pain.
Patient Care 1997;31(18):100-7.
8. Beynnon B. Biomechanical principles of sports medicine. In: Johnson R, Lombardo J, editors.
Current review of sports medicine. Philadelphia: Current Medicine; 1994. p. 141-55.
9. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an anti-inflammatory dose of
ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen, and acetaminophen in the treatment of patients with
osteoarthritis of the knee.N Engl J Med 1991;325(2):87-91
10. Braham R,Dawson B,Goodman C:The effect of glucosamine supplementation on people
experiencing regular knee pain. Br J Sports Med 2003; 37:45-49.
11. Buchanan, T.S., Lloyd, D.G., 1997. Tuning of muscle activation about the human knee during
isometric flexion-extension and varusvalgus tasks. Journal of Orthopedic Research, 1997; 15, 11
17.
12. Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: part II.
Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68:917-22
13. Cannon GW, Caldwell JR, Holt PA, et al. MK-0966, a specific COX-2 inhibitor, has clinical
efficacy comparable to diclofenac in the treatment of knee and hip osteoarthritis (OA) in a 26-week
controlled clinical trial. (Abstract) Arthritis Rheum 1998;41(Suppl 9):A584
14. Cooper C, Coggon D. Physical activity and knee osteoarthritis. Lancet 1999;353(9171):2177-8
15. Cooperman JM, Riddle DL, Rothstein JM. Reliability and validity of judgments of the
integrity of the anterior cruciate ligament of the knee using the Lachman's test. Phys Ther.
1990;70:225-233.
203
16. Constantin Vasile. Exerciiile fizice n tratamentul reumatismului articular. Ed. Sport-Turism,
Bucureti, 1989
17. Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Where does it hurt? Pain localization in
osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 1998;6:318-323. 18. Deal CL, Schnitzer TJ,
Lipstein E, et al. Treatment of arthritis with capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther
1991;13(3):383-95
19. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Effectiveness of manual physical therapy and
exercise in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;132:173181
20. Dickson DJ. A double-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in
osteoarthritis of the knee. Curr Ther Res 1991;49:199-207
21. Dieppe P, Cushnaghan J, Jasani MK, et al. A two-year, placebo-controlled trial of nonsteroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Br J Rheumatol
1993;32(7):595-600
22. Erpelding JM, Kobs J, Nance CL, et al. Knee and lower leg. In: Snider RK, ed. Essentials of
Musculoskeletal Care. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997:304-65
23. Ettinger WH, Burns R, Messier STP, Applegate W, et al. A randomized trial comparing
aerobic exercise and resistive exercise with a health education program in older adults with knee
osteoarthritis. JAMA 1997;277:2531.
24. Felson DT,Zhang Y,Anthony J. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee
osteoarthritis in women:The Framingham study. Ann Intern Med 1992;116:535-9
25. Felson DT. The course of osteoarthritis and factors that affect it. Rheum Dis Clin North Am
1993;19(3):607-15
26. Fisher NM, White SC, Yack HJ,et al. Muscle function and gait in patients with knee
osteoarthritis before and after muscle rehabilitation. Disabil Rehabil. 1997;19:47-55.
27. Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. The efficacy of perturbation training in
nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physically active individuals.
Phys Ther. 2000;80:128-140.
28. Fitzgerald M. Capsaicin and sensory neurones:a review.Pain1983;15(2):109-30
29. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee
osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 1995;54(5):379-381
30. Galea A, Albers J. Patellofemoral pain beyond empirical diagnosis. Physician Sports Med
1994;22(4):48-58.
204
205
47. Leffler CT, Philippi AF, Leffler SG, et al. Glucosamine, chondroitin, and manganese
ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomized, double-blind,
placebo-controlled pilot study. Mil Med 1999;164(2):85-91
48. Levine JD, Clark R, Devor M, et al. Intraneuronal substance P contributes to the severity of
experimental arthritis. Science 1984;226(4674):547-9
49. Lipsky PE. Role of cyclooxygenase-1 and -2 in health and disease. Am J Orthop 1999;28(3
Suppl):8-12
50. Lussier A, Cividino AA, McFarlane CA, et al. Viscosupplementation with hylan for the
treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol 1996;23(9):157985
51. Magee DJ. Knee. In: Orthopedic physical assessment. 4th ed. Philadelphia: Saunders,
2002:661-763.
52. Marshall KW. The current status of hylan therapy for the treatment of osteoarthritis. Today's
Therapeutic Trends 1997;15(2):99-108
53. Mrza Doina. Metode speciale de masaj. Ed. Plumb, Bacu, 1998
54. McAlindon TE, Wilson PW, Aliabadi P, et al. Level of physical activity and the risk of
radiographic and symptomatic knee osteoarthritis in the elderly: the Framingham study. Am J Med
1999;106(2):151-7
55. McClure PW, Rothstein JM, Riddle DL. Intertester reliability of clinical judgments of medial
knee ligament integrity. Phys Ther. 1989;69:268-275.
56. Meeuwisse W, Matheson G. Drop squat program. Ottawa: Canadian Academy of Sports
Medicine (CASM); 1994.
57. Messier SP, Loeser RF, Hoover JL, et al. Osteoarthritis of the knee: effects on gait, strength,
and flexibility. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:29-36.
58. Minor MA. Exercise in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am
1999;25:397415.
59. Moet Dumitru. ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de Kinetoterapie.
Ed. Deteptarea, Bacu, 1997
60. Mungiu Ostin. Algeziologie special. Editura Polirom, Iai, 2000.
61. Nica Adriana Sarah. Recuperare Medical. Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004
62. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, et al. Body weight, body mass index, and incident
symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology 1999;10(2):161-6
63. O'Reilly SC, Jones A, Muir KR, et al. Quadriceps weakness in knee osteoarthritis: the effect
on pain and disability. Ann Rheum Dis 1998; 57(10):588-94
206
Bucureti, 1997
69. Post W. Patellofemoral pain let the physical exam define treatment. Physician Sports Med
1998;26:68-78.
70. Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and
knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994;121:13340.
71. Reider FD. Results of isolated patellar debridement for patellofemoral pain in patients with
normal patellar alignment. Am J Sports Med 1997;25:663-9.
72. Ries MD, Philbin EF, Groft GD. Relationship between severity of gonarthrosis and
cardiovascular fitness. Clin Orthop Related Res 1995;313:16976.
73. Rogind H, Bibow-Nielsen B, Jensen B, et al. The effects of a physical training program on
patients with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:1421-1427.
74. Roos Ewa. Knee Injury and Knee Osteoarthritis Development, evaluation and clinical
application of patient-relevant questionnaires From the Department of Physical Therapy. University
of Lund, Sweden 1999.
75. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, Ekdahl C, Beynnon BD: Knee Injury and Osteoarthritis
Outcome Score (KOOS)--development of a self-administered outcome measure J Orthop Sports
Phys Ther 1998; 28:88-96
76. Roos EM, Roos HP, Ekdahl C, Lohmander LS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome
Score (KOOS)--validation of a Swedish version. Scand J Med Sci Sports 1998; 8:439-448.
77. Roos EM, Toksvig-Larsen S: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) validation
and
comparison
to
the
WOMAC
in
total
knee
replacement.
207
79. Sartoris DJ, Resnick D. Plain film radiography: routine and specialized techniques and
projections. In: Resnick D, ed. Diagnosis of bone and joint disorders.
3d ed. Philadelphia: Saunders:1-40.
80. Sbenghe Tudor. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor. Ed.
Medical, Bucureti, 1981.
81. Sbenghe Tudor.
Bucureti, 1987.
82. Sbenghe Tudor. Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei. Ed. Medical, Bucureti, 1999.
83. Sbenghe Tudor. Kinesiologie. tiina micrii. Ed. Medical, Bucureti, 2002.
84. Sidenco Elena-Luminia. Coloana vertebral i membrul inferior. Evaluarea mioarticular n
kinetoterapie i n medicina sportiv. Ed. Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2003.
85. Simon LS, Lanza FL, Lipsky PE, et al. Preliminary study of the safety and efficacy of SC58635, a novel cyclooxygenase 2 inhibitor: efficacy and safety in two placebo-controlled trials in
osteoarthritis and rheumatoid arthritis, and studies of gastrointestinal and platelet effects. Arthritis
Rheum 1998;41(9):1591-602
86. Singh G. Recent considerations in nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Am J Med
1998;105(1B):S31-8
87. Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD, et al. Reduced quadriceps strength relative to body
weight: a risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998;41(11):1951-9
88. Smith BW, Green GA. Acute knee injuries: part I. History and physical examination. Am Fam
Physician 1995;51:615-21.
89. Tandeter HB, Shvartzman P, Stevens MA. Acute knee injuries: use of decision rules for
selective radiograph ordering. Am Fam Physician 1999;60: 2599-608.
90. Thachuk C, Irrgang JJ, Starz TW, Levitt DA. Validity of the knee outcome survey in
patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Care and Research. 1997;40:S174.
91. Thachuk C, Irrgang JJ, Starz TW. Responsiveness of a specific measure of physical function
of the knee as compared to a general measure of health status. Arthritis Rheum. 1998;41:S227.
92. Thordarson DB. Running biomechanics. Clin Sports Med. 1997;16:239-247.
93. Uebelhart D, Thonar EJ, Delmas PD, et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the
progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998;6(Suppl A)39-46
94. Van Baar ME, Assendelft JJW, Dekker J, Oostendorp RAB, Bijlsma JWJ. Effectiveness of
exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review of
randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:13619. Education program in older adults
with knee osteoarthritis. JAMA 1997;277:2531.
208
209
210