Anatomie Si Embriologie Anul I MEDICINA Note de Curs Sem

Anatomie i Embriologie
CURSUL 1
COLOANA VERTEBRAL
COLOANA VERTEBRAL N NTREGIME
Dimensiuni
Lungimea coloanei vertebrale este n medie de 73 cm la
brbat i 63 cm la femeie, reprezentnd astfel 40% din lungimea
total a corpului.
Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza
sacrului unde msoar 11 cm. De aici merge descrescnd att n
jos, ct i n sus.
Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor
vertebre lombare unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct
i n jos.
Curburi
Coloana vertebral nu este rectilinie, ci prezint dou feluri
de curburi :
n plan sagital
n plan frontal
1. Curburile n plan sagital (antero-posterior)
Sunt orientate fie cu convexitatea nainte cnd se numesc
lordoze, fie cu convexitatea napoi cnd se numesc cifoze.
Coloana vertebral prezint 4 curburi :
1) curbura cervical cu convexitatea nainte(lordoza)
2) curbura toracal cu convexitatea napoi(cifoza)
3) curbura lombar cu convexitatea nainte (lordoza)
4) curbura sacrococcigian cu convexitatea napoi (cifoza)
n timpul vieii intrauterine coloana vertebral prezint o
singur curbur cu convexitatea napoi.
La nou-nscut coloana vertebral prezint un unghi
lombosacral
ce
separ
cifoza
cervicotoracal
de
cea
sacrococcigian.
7
Adrian BEZNEA
Lordoza cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul

ridicrii capului de ctre sugar.
Lordoza lombar apare n jurul vrstei de 2 ani i se
datoreaz staiunii verticale i locomoiei.
Curburile sagitale sunt dobndite n cursul vieii.
2. Curburile n plan frontal (transversal)
Sunt mai puin pronunate ca cele n plan sagital. n mod
obinuit ntlnim:
1) curbura cervical cu convexitatea la stnga;
2) curbura toracal cu convexitatea la dreapta
3) curbura lombar cu convexitatea la stnga.
Curbura toracal este primar, fiind determinat de
traciunea muchilor mai dezvoltai la membrul superior drept ;
celelalte dou curburi sunt compensatorii, avnd scopul de a
restabili echilibrul corporal. La stngaci, curburile frontale sunt
ndreptate n sens invers.
Conformaia exterioar
Coloana vertebral considerat n totalitatea ei prezint:
faa anterioar
faa posterioar
dou fee laterale
1. Faa anterioar este format de o coloan cilindric,
rezultat din suprapunerea corpurilor vertebrelor.
2. Faa posterioar prezint pe linia median procesele
spinoase, care formeaz mpreun creasta spinal. Procesele
spinoase se pot explora cu mult uurin, mai ales n timpul
flectrii trunchiului. La limita dintre coloana cervical i toracal
se vizualizeaz foarte net procesul spinos al vertebrei C 7 (vertebra
proeminent); pornind
de la acest proces spinos, se poate
numerota fiecare vertebr.
n continuarea proceselor spinoase se exploreaz creasta
sacral median, iar n plica interfesier se pot palpa coarnele
sacrale, coarnele coccigelui i hiatul sacral.
De fiecare parte a crestei spinale se gsesc anuri
profunde, numite anuri vertebrale ;ele adpostesc muchi ce
acioneaz asupra coloanei vertebrale.
3.
Feele
laterale
prezint :
vrful
proceselor
transversare, pediculii vertebrali, gurile intervertebrale i
poriunile laterale ale corpilor vertebrali.
8
Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat

imediat sub procesul mastoidian.
Canalul vertebral
Este format prin suprapunerea gurilor vertebrale. Canalul
vertebral se continu n sus cu cavitatea neurocraniului, iar n jos
se deschide prin hiatul sacral. Canalul vertebral urmrete toate
inflexiunile coloanei vertebrale.
Diametrele canalului vertebral variaz ; ele sunt mai mari
n regiunea cervical i lombar, n raport cu mobilitatea mai
mare a coloanei vertebrale n aceste regiuni. n regiunea toracal,
unde mobilitatea coloanei vertebrale este mai redus, diametrele
canalului vertebral sunt mai mici.
IMPORTANA FUNCIONAL A COLOANEI VERTEBRALE
Coloana vertebral este caracteristic vertebratelor i
ndeplinete trei roluri majore:
1. Protecia mduvei
n canalul vertebral se gsete mduva spinrii nvelit de
meninge. Rolul protector al coloanei vertebrale este evident,
anterior fiind format de puternicele corpuri vertebrale,iar posterior
de arcurile vertebrale suprapuse. Uneori, fracturile coloanei
vertebrale pot interesa mduva sau (i) meningele.
2. Rolul static
n ortostatism (staiunea vertical) coloana vertebrala
reprezint un ax solid ce susine capul, trunchiul i membrele
superioare; ea transmite apoi greutatea la pelvis i la membrele
inferioare.
Dezvoltarea mare a vertebrelor lombare se explic prin
greutatea pe care trebuie s o susin. Curburile sagitale ale
coloanei vertebrale au ca rezultat mrirea rezistenei.
Coloana vertebrala poate prezenta i curburi patologice,
ca urmare a exagerrii curburilor normale:
Cifoza patolologic se caracterizeaz prin accentuarea
convexitii posterioare.
9
Adrian BEZNEA
Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea

convexitii anterioare.
Scolioza const in exagerarea curburilor n plan frontal.
Curburile patologice ale coloanei vertebrale pot fi:
ereditare sau
dobndite.
Dezvoltarea i funcionarea unor viscere pot fi influenate n
sens negativ de ctre curburile patologice ale coloanei vertebrale.
3. Rolul biomecanic
Coloana vertebrala este antrenat n micri numeroase i
ample; graie acestora, corpul are o mare mobilitate.
DEZVOLTAREA COLOANEI VERTEBRALE
Mezenchimul sclerotomial migreaz n sptmna a 4-a
spre linia median, nconjurnd notocordul i tubul neural care s-a
format napoia lui. Acest mezenchim pstreaz dispoziia
segmentar a somitelor din care pornete; ntre segmente se
gsesc arterele intersegmentare.
Segmentele caudale ale sclerotoamelor se densific prin
coninut celular, deosebindu-se de segmentele craniale, care
rmn mai puin dense.
La formarea corpurilor vertebrale precartilaginoase
particip un segment mai dens i unul mai puin dens din dou
sclerotoame succesive; ntre partea dens i partea mai puin
dens a aceluiai sclerotom se formeaz discul intervertebral,
care nchide n el resturi din notocord
Formarea intersegmentar a vertebrelor definitive permite
musculaturii care se dezvolt din miotoame s rmn
segmentar i s se insere pe dou vertebre succesive. Tot
secundar acestei evoluii, vasele, iniial intersegmentare, ajung la
nivelul mijlocului corpului vertebrelor.
Nervii rahidieni (spinali) pstreaz poziia lor segmentar
primar, formndu-se la nivelul discurilor intervertebrale;ieirea
lor din canalul rahidian se face prin gurile intervertebrale sau
interpedunculare.
Dup stadiul precartilaginos, n sptmna a 7-a ncepe
condrificarea prin doi centri care apar n corpul vertebrei i prin
cte unul n fiecare jumtate a arcului vertebral, care se formeaz
nconjurnd tubul neural.
10
Cei patru centri alctuiesc vertebra cartilaginoas, care

n sptmna a 9-a i ncepe osificarea.
Formarea coloanei vertebrale - etape:

A. Sptmn a IV a de dezvoltare
B. Condensarea i proliferarea sclerotomului caudal
se produce n jumtatea cranial a sclerotomului
cranial
C. Formarea corpului vertebral precartilaginos
11
Adrian BEZNEA
CURSUL 2
CAVITILE SEROASE ALE TRUNCHIULUI
GENERALITI
Organele interne sunt adpostite,cea mai mare parte, n
cavitile seroase ale trunchiului. Cavitile seroase ale trunchiului
sunt:
cavitatea pericardic
cavitatea pleural
cavitatea peritoneal
cavitatea vaginal a testiculului derivat din cavitatea
peritoneal
Aceste caviti seroase se dezvolt din celomul
intraembrionar.
FORMAREA CAVITILOR SEROASE
Dezvoltarea celomului intraembrionar i a cavitilor
seroase ce deriv din el este legat de evoluia mezodermului.
n sptmna a 3-a de via intrauterin, din linia
primitiv se difereniaz mezodermul intraembrionar, care
este cea de a treia foi a discului embrionar, dispus ntre
ectoderm i endoderm. Odat cu formarea sa el se organizeaz,
alctuind mezodermul paraaxial, intermediar, i lateral.
Mezodermul paraaxial situat de o parte i de alta a
notocordului, se segmenteaz n direcie cranio-caudal, formnd
somitele sau segmentele mezodermului.
Mezodermul intermediar d natere cordoanelor
nefrogene. (fig. 2.1.)
Mezodermul lateral, nesegmentat n totalitate, se
continu cranial cu mezodermul nesegmentat cefalic, iar
marginile discului embrionar cu mezoblastul extraembrionar.
Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de
partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran
orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul
12
cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena

unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule
celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima
schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).
Formarea mezodermului intermediar

A. seciune transvers prin embrionul de 19 zile
B. seciune transvers prin embrionul de 20 zile
Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de

partea opus, cranial de lama precordal, viitoarea membran
orofaringian. n aceast regiune se difereniaz mezodermul
cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena
unor vezicule cptuite cu celule mezoteliale numite vezicule
celomice precefalice aprute n mezenchim, ia natere prima
schi a cavitii pericardice (primordium pericardii).
Odat cu formarea somitelor, mezodermul lateral ncepe s
se cliveze cranio-caudal n cele dou lame numite somato i
splanchnopleura.
Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de

dezvoltare:
13
Adrian BEZNEA
A.
B.
C.
Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea

extraembrionar
Comunicare aproape ncetat
La sfritul sptmnii 4 mezodermul splahnic este
continuu cu cel somatic, i cavitile sunt complet
nchise
Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral

se dispune sub ectoderm iar splanchnopleura sau lama visceral
rmne ataat de endoderm. ntre aceste dou lame se
schieaz de o parte i de alta celomul intraembrionar primitiv,
care n partea cranial comunic bilateral cu cavitatea pericardic
primitiv, care este situat median.
Cavitatea pericardic primitiv ncepe s se formeze
cranial de viitoarea membran orofaringian. Mai trziu, prin
creterea rapid a veziculelor cerebrale cu schiarea extremitii
cefalice i creterea pronunat n lungime a peretelui dorsal al
corpului embrionar, se produce flexiunea cranio-caudal a
acestuia cu concavitatea ventral. Corpul embrionului ia forma
literei C cu convexitatea dorsal.
Tubul cardiac primitiv i cavitatea pericardic format n
jurul su, i schimb poziia, basculeaz, situndu-se caudal de
stomodeum n partea ventral a regiunii brahiale, respectiv a
faringelui, unde formeaz umfltura cardiac (proeminenia
cordis).
Dorso-lateral, cavitatea pericardic primitiv comunic n
acest stadiu cu canalele pleuroperitoneale dezvoltate
progresiv de o parte i de alta a tubului intestinal primitiv i a
mezenterului su dorsal i ventral.
La embrionul
de 2,5 mm lungime,
celomul
intraembrionar comunic bilateral, n partea caudal a canalelor
pleurale, cu celomul extraembrionar. Acesta s-a format n
sptmna a 2-a de via intrauterin n mezoblastul
extraembrionar. Prin creterea amniosului i formarea pereilor
antero-laterali ai trunchiului,cavitatea celomului extraembrionar
se reduce treptat i dispare. Din el rmne o mic poriune la
nivelul cordonului umbilical numit celom umbilical (caeloma
umbilicale).
ntre sptmnile 6-10 de via intrauterin, n celomul
umbilical herniaz temporar ansele intestinului mijlociu
(mesenteron), formnd hernia sau omfalocelul umbilical
fiziologic.
n sptmna a 10-a, dup repoziia anselor n cavitatea
abdominal, celomul umbilical dispare n totalitate n cordonul
umbilical.
La embrionul cu 20 de somite (de aprox. 3 mm),din perele
ventral al intestinului anterior, caudal de pungile brahiale, ia
natere mugurele laringotraheal (tubus laringotrahealis). Din
14
umfltura caudal a mugurelui laringotraheal se dezvolt mugurii

pulmonari, care cresc extensiv n mezenchimul nconjurtor din
viitorul mediastin i n canalele pleurale.
Celomul intraembrionar primitiv sau cavitatea
pericardopleuro-peritoneal se va septa, dnd natere n
stadiile ulterioare cavitilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea
celomului
se
realizeaz
prin
formarea
diafragmei, care va despri cavitile pleurale i pericardic
din torace de cavitatea peritoneal.
Membranele pleuropericardice vor contribui la separarea
cavitilor pleurale de cea pericardic.
Formarea diafragmei este un proces complex la care
particip septum trasvers, membranele pleuroperitoneale,
mezenterul dorsal primitiv (mezoesofag) i parial somatopleura
peretelui dorso-lateral al trunchiului (fig. 2.3.).
Dezvoltarea diafragmului
Cavitatea vaginal a testiculului deriv i ea
embriologic din celomul intraembrionar. Ea ncepe s se formeze
n luna a 3-a intrauterin ca un diverticul al peritoneului parietal
numit procesul vaginal al peritoneului, n viitoarea regiune
inghinal.
n cursul acestei luni, procesul vaginal strbate canalul
inghinal, ajungnd pn la orificiul su superficial. n luna a 7-a el
ajunge n scrot, pregtind astfel calea de coborre a testiculului
(descensus testis).
La sexul feminin procesul vaginal nu depete orificiul
superficial al canalului inghinal, iar la sfritul lunii a 3-a ncepe s
involueze i se nchide.
15
Adrian BEZNEA
Canalul peritoneovaginal prin care iniial cavitatea

peritoneal comunic cu cavitatea vaginal a testiculului,
involueaz dup natere i se nchide, partea din scrot devenind
cavitate scrotal.
n cazurile n care canalul peritoneovaginal nu se
oblitereaz, prin el se produc herniile inghinale congenitale.
Prin involuia sa incomplet, pot rmne la nivelul
funiculului spermatic mici vestigii diverticulare din care iau
natere chiste ale funiculului spermatic la brbat sau formaiuni
chistice inghinale la femeie(chiste ale canalului Nuck).
16
DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA

Cile respiratorii inferioare i plmnii se dezvolt din
endodermul
peretelui
anterior
al
proenteronului
sau
intestinului anterior. Regiunea peretelui al intestinului din care
se va diferenia aparatul respirator, este situat median sub al 4lea arc branhial i poart numele de cmp sau arie pulmonar.
La acest nivel apare mai nti un an, numit an
laringotraheal sau an pulmonar, care prin evaginare n
direcia anterioar ia form diverticular i apare la embrionul
de trei sptmni (3 mm lungime). Captul superior al acestui
diverticul corespunde viitoarei guri a esofagului. Diverticulul este
mai umflat la extremitatea inferioar.
Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre

diverticulul respirator, inim, stomac i ficat
Acest diverticul crete repede i prin formarea de jos n sus
a unui sept frontal, numit septul traheoesofagian, se separ
progresiv de peretele anterior al viitorului esofag. Din acest
mugure diverticular iau natere de sus n jos:
laringele;
traheea;
bronhiile i plmnii;
mucoasa acestor organe;
epiteliul alveolar.
17
Adrian BEZNEA
Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor

A. 5 sptmni.
B. 6 sptmni.
C. 8 sptmni.
Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din

mezenchimul regional. Scheletul, muchii, vasele i nervii
laringelui se dezvolt din arcurile branhiale.
Condrogeneza prin care din mezenchim se vor forma
inelele cartilaginoase incomplete ale traheei i bronhiilor, ncepe
n sptmna a 8-a i progreseaz de sus n jos. n sptmna a
5-a se difereniaz primele mioblaste ale muchiului traheal.
Mugurii pulmonari primari apar timpuriu i la nceput
sunt asimetrici.
Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul

pleuropericardic care divide poriunea toracic a cavitii
corpului n cavitate pleural i pericardic
18
Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel

stng la embrionul de 5 mm. Mugurele pulmonar drept crete mai
pronunat n direcie infero-lateral, iar cel stng mai mult n
direcie orizontal. Din mugurii pulmonari primari iau natere
mugurii lobari, trei n dreapta i doi n stnga. Acetia cresc
extensiv n mezenchimul din viitorul mediastin i proemin tot
mai mult n canalele pleurale.
Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate

pleural i formarea membranelor pleuropericardice
n interiorul mugurilor lobari ramificaia epitelial bronhopulmonar se continu dicotomic pn la natere cnd se
formeaz 18 generaii de ramificaii, iar dup natere procesul
continu pn cnd ramificaiile ajung la 25 generaii.
n cursul organogenezei plmnul fetal strbate trei
stadii:
pseudoglandular
canalicular
alveolar.
n stadiul pseudoglandular se individualizeaz mugurii
lobari i brohiile.
n stadiul canalicular se formeaz bronhiolele respiratorii.
n stadiul alveolar apar canalele alveolare i alveolele.
19
Adrian BEZNEA
Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor

A. perioada canalicular dureaz din sptmna 16 pn
n 26;
B. perioada sacului terminal ncepe la sfritul celei de-a
6 i nceputul celei de-a 7-a luni.
Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului

i stomacului, formnd plmnului un fel de mezou:
mezopneumonium.
n ceea ce privete forma exterioar, se schieaz mai nti
baza plmnilor datorit faptului c sunt mpini n sus de ficat i
de diafragm. Vrful ncepe s se individualizeze n luna a 3-a.
Aspectul glandular al plmnului se datoreaz faptului c n
viaa intrauterin el nu este funcional, fiind strbtut de o mic
cantitate de snge, care prin canalul arterial trece n cea mai
mare parte n aort. Alveolele sunt deplin formate din luna a 7-a.
Dup prima respiraie plmnul este destins de aer, lund
forma i consistena specifice.
ANOMALII DE DEZVOLTARE A PLMNILOR
Au fost descrise cazuri extrem de rare de agenezie
pulmonar.
Aplaziile i hipoplaziile pulmonare apar prin dezvoltare
insuficient, global sau parial.
Anomaliile de diviziune i de simetrie ale bronhiilor,
destul de frecvente, pot crea dificulti att n explorarea, ct i n
chirurgia plmnului.
20
Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de

arborele traheobronic, fr comunicare aerian, fr funcie
respiratorie, numii sechestraii i dispui n special intralobular.
Anomaliile traheii sunt legate de anomaliile esofagiene,
din cauza originii lor comune. Dezvoltarea defectuoas a septului
easofago-traheal n cea de a 4-a sptmn, poate s duc la o
atrezie esofagian izolat (cazuri foarte rare), asociat de cele
mai multe ori cu o fistul traheal.
Fistula esofago-traheal poate fi dubl (mai rar) sau
unic, format de segmentul caudal sau poststenotic; uneori
comunicarea anormal se constituie ntre esofag i una din
bronhiile principale, mai frecvent cea stng.
Aceste defecte apar cu o frecven de aproximativ 1 la
2000 de nateri i pot beneficia de tratament chirurgical.
Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene
21
Adrian BEZNEA
CAPITOLUL 3
INIMA I PERICARDUL
ORGANOGENEZA
Dezvoltarea cordului, organul central al aparatului
cardiovascular, ncepe nc la embrionul de 1,5 mm, la sfritul
sptmnii a III-a. Circulaia sngelui la embrionul uman apare n
stadiul de 7 somite, respectiv n sptmna a IV-a de via
intrauterin.
De timpuriu, la nivelul extremitii cefalice, anterior de
placa neural i lama procordal (viitoarea membran
bucofaringian), n regiunea numit arie cardiogen, se
difereniaz din mezenchim primele celule angioformatoare.
Acestea vor forma un plex vascular endotelial n strns relaie
cu splanchnopleura, din care iau natere dou tuburi endoteliale,
unul stng i altul drept.
Datorit flexiunii laterolaterale a discului embrionar, cele
dou tuburi se apropie median tot mai mult i, treptat, fuzioneaz
unul cu altul n direcie cranio-caudal. Se formeaz astfel tubul
cardiac primitiv unic, stratul su endotelial devenind
endocardul cordului definitiv (fig. 4.1.)
Concomitent, se formeaz cavitatea pericardic. Tubul
cardiac este suspendat de pericard prin mezocardul dorsal.
Formarea i accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului
embrionar determin bascularea cu 1800 n jurul unui ax
transversal a primordiului pericardului i cordului.
Ca urmare, acestea se vor situa anterior de intestinul
anterior i superior de sacul vitelin i septul transvers unde
formeaz umfltura cardiac (proeminena cordis).
22
Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de

dezvoltare, artnd formarea unui unic tub cardiac din
cele dou primordii
Odat cu aceste procese, celulele mezenchimale din
splanchnopleur se dispun ca o manta n jurul tubului
endocardic. Din ele se vor diferenia celulele musculare ale
miocardului i celulele mezoteliale ale epicardului. Timpuriu,
mezocardul dorsal dispare, iar tubul cardiac rmne legat de
pericard doar la extremiti, n rest fiind liber n cavitatea
pericardic. Tubul cardiac are un capt arterial, cefalic i altul
venos, caudal. ntre extremiti se difereniaz dilataiile,
separate la exterior de anuri. Dilataia dinspre captul arterial
poart numele de bulbul primitiv al cordului (bulbus cordis
primitivus), dup care urmeaz ventriculul primitiv (ventriculus
primitivus) i atriul primitiv (atrium primitivus) n care se
deschide sinusul venos (sinus venosus) care are dou coarne
(cornua sinus), unul stng i altul drept. Comunicarea dintre atriul
primitiv i i ventricul se numete canal atrioventricular
(canalis atrioventricularis). De menionat c iniial atriul primitiv i
coarnele sinusului venos sunt extrapericardice, ele fiind ulterior
ncorporate n cavitatea pericardic.
Bulbul cordului se continu cranial cu sacul aortic sau cu
aortele ventrale din care pleac succesiv arcurile arteriale
aortice sau arterele branchiale, care dup ce strbat antero23
Adrian BEZNEA
posterior arcurile branchiale se deschid n aortele dorsale. La

extremitatea opus n fiecare corn al sinusului venos, se deschid
cte o ven vitelin, vena ombilical i vena cardinal
comun (ductul lui Cubier) format prin fuziunea venei
precardinale cu vena postcardinal de aceeai parte.
n etapa care urmeaz, cordul primordial (cor primordiale)
nu se dezvolt uniform, ci bulbul cordului i ventriculul prezint un
ritm mai rapid de cretere n lungime fa de celelalte caviti ale
sale. Ca urmare, el nu mai rmne rectiliniu, ci se curbeaz, mai
nti lund forma literei U cu concavitatea anterior i la dreapta,
iar apoi forma literei S cordul sigmoid (cor sigmoideum) cu atriul
situat posterior de ventricul.
Schimbrile de poziie ale cavitilor cordului se continu i
n dezvoltarea ulterioar, pn cnd se ajunge la forma sa
definitiv. Concomitent, cordul i pericardul coboar n regiunea
cervical spre torace descensus cordis i tot acum are loc
procesul de septare a cavitilor primitive ale cordului.
Septarea cordului
Separarea sngelui venos de cel arterial la nivelul cordului,
s-a realizat treptat n filogenez. La peti, inima rmne ca un
tub mic cu pri mai dilatate dispuse succesiv. La amfibieni,
atriul primitiv se septeaz n dou caviti. Un atriu primete
sngele circulaiei sistemice i altul sngele oxigenat din plmni.
Ventriculul, camera de expulzie a cordului, rmne unic. Ca
urmare, septarea la aceste vertebrate este incomplet, sngele
fiind amestecat. La reptile, separarea se extinde i la ventriculi.
Dar, cu excepia crocodililor, la care septul intraventricular este
aproape complet, la celelalte reptile sngele se amestec n mare
parte. La vertebratele cu snge cald, psri, mamifere, la care
metabolismul mai intens cere un sistem circulator mai eficient,
separarea ntre inima venoas i cea arterial dup natere este
complet.
Septarea atriului primitiv i soarta sinusului venos
La nivelul canalului atrioventricular, care are poziie
transversal, apar prin proliferarea celulelor endocardice dou
proeminene pernue endocardice una ventral i alta dorsal,
denumite n Nomenclatura Embriologic Internaional tuber
endocardiale atrioventriculare. Prin fuziunea lor ia natere septul
intermediar (septum intermedium), care mparte canalul
24
atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i altul

stng.
Concomitent cu acest proces, pe tavanul atriului primitiv se
dezvolt septul prim (septum primum) care crete descendent
spre a fuziona cu septul intermediar. Dar, precednd aceast
fuziune, ntre marginea septului prim i septul intermediar se
delimiteaz un orificiu numit foramen primum.
nainte ca foramen primum s dispar prin obliterare, n
partea central a septului prim, prin proces de resorbie, se
formeaz un alt orificiu numit foramen secundum. Prin acest
orificiu atriul drept este n comunicare cu atriul strng. Tot acum,
de pe tavanul atriului drept se dezvolt septul secund (septum
secundum) care crete descendent i tinde s oblitereze foramen
secundum. Septul secund nu ajunge ns s fuzioneze cu septul
intermediar. Marginea sa liber delimiteaz cu marginea liber a
prii inferioare a septului prin orificiul de comunicare dintre atrii,
numit formen ovale. Marginea liber a prii inferioare a septului
prim ndeplinete rol de valv la nivelul de foramen ovale. El
mpiedic trecerea sngelui din atriul stng n cel drept,
permind doar trecerea n sens invers. n acest fel, o parte a
sngelui din atriul drept trece n atriul stng i mai departe n
circulaia general (sistemic), ocolind astfel circulaia mic sau
pulmonar, cci dup cum se tie pn la natere plmnul fetal
nu ndeplinete funcii de hematoz.
Dup natere, n mod normal, foramen ovale se nchide i
ntreg sngele venos din atriul drept trece n ventriculul drept i
de aici la plmn pentru hematoz. nchiderea se realizeaz prin
fuziunea septului prim cu cel secund. Datorit creterii presiunii n
atriul stng, septul prim este mpins ctre cel secund, realiznd
astfel fuziunea i separarea complet a celor dou atrii. Marginea
septului secund devine limbul fosei ovale (limbus fossae ovalis).
Odat cu schimbarea poziiei atriului primitiv, se schimb i
poziia sinusului venos al inimii. De asemenea, cornul drept al
sinusului venos crete mai rapid dect cel stng. Aceste din urm,
prin obliterarea prii terminale a venei viteline stngi i a venei
ombilicale stngi, primete o cantitate mai mic de snge. n final,
cornul stng al sinusului venos devine sinus coronar, cea mai
mare ven a inimii, care colecteaz sngele venos din pereii
cordului. Treptat, sinusul venos i cornul su drept care crete
rapid vor fi ncorporate n atriul drept. Ostiul sinoatrial, iniial n
poziie transversal, devine vertical. El are form oval i este
25
Adrian BEZNEA
mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin

fuziunea extremitilor craniale ale acestor valvule venoase, se
formeaz septum spurium. Dup ncorporarea sinusului venos n
atriul drept, septum spurium devine creast terminal (crista
terminalis) a atriului drept, marcnd n interior limita dintre partea
sinusal i atriul drept propriu-zis, creia la suprafa i
corespunde anul terminal(sulcus terminalis). Totodat,
valvula stng a ostiului sinoatrial involueaz i dispare, iar
valvula dreapt va da natere valvulei venei cave inferioare
(Eustachio) i valvulei sinusului coronar al inimii (Thebesius).
n atriul stng se deschide vena pulmonar care are
patru aflueni venoi mari. n cursul dezvoltrii, vena pulmonar
va fi ncorporat n peretele atriului stng, iar cei patru aflueni ai
si ajung s se deschid n atriu, formnd cele dou vene
pulmonare drepte i dou vene pulmonare stngi (fig. 4.2.).
Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

Partea peretelui atriului stng dintre vrsarea venelor
pulmonare stngi i drepte provine din peretele venei pulmonare
i nu din cel al atriului primitiv. Totodat, la nivelul atriului drept i
stng se dezvolt cte un diverticul care devine auricul drept i
auricul stng (urechiue).
Septarea ventriculului primitiv i soarta bulbului cordului
Septarea ventriculului primitiv se realizeaz prin formarea
septului interventricular (septum interventriculare). Aceasta
apare n sptmna a IV-a pe planeul ventriculului primitiv. El
crete ascendent ctre perniele sau tuberculii endocardici care
26
prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul n acest

stadiu nu este septat complet. ntre marginea semiinelar liber a
septului muscular i perniele endocardice, se delimiteaz
orificiul interventricular (foramen interventriculare).
Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu

foramenul interventricular primar, i comunicarea atriului
stng cu ventriculul stng primitiv
Acest orificiu se va nchide odat cu formarea prii
membranoase (pars membranacea) a septului interventricular
care rezult din fuziunea septului spiral bulbar cu septul
intermediar.
Odat cu septarea ventriculilor din partea proximal a
bulbului cordului, care se septeaz prin apariia septului spiral
aorticopulmonar, se formeaz i se ncorporeaz n ventriculul
drept definitiv
conul
arterial
(conus arteriosus)
sau
infundibulum. n partea stng din el ia natere vestibului
aortic.
Partea distal a bulbului cordului poart numele de trunchi
arterial (truncus arteriosus) care, prin formarea septului spiral
27
Adrian BEZNEA
aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i

trunchiului pulmonar (truncus pulmonaris).
Dup individualizarea ostiilor atrioventriculare, prin
formarea septului intermediar, din mezenchim se difereniaz
valvele tricuspid i mitral sau dicuspid, legate prin cordaje
tendinoase de muchii papilari la nivelul ostiilor arteriale prin
septarea trunchiului arterial de ctre septul aorticopulmonar, se
formeaz valvulele semilunare pulmonare, una anterioar i
dou posterioare i valvulele semilunare aortice, dou
anterioare i una posterioar.
esutul nodal al inimii, format din nodul sinoatrial,
nodul
atrioventricular,
fasciculul
sau
trunchiul
atrioventricular cu crusdexter i crussinister, precum i
reeaua Purkinje, se dezvolt prin diferenierea local a
celulelor muchiului cardiac. El este aezat sub andocard i ncepe
s bat ritmic din sptmna a IV-a.
Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile
28
CURSUL 4
ANOMALIILE CONGENITALE ALE INIMII
Se produc n timpul cardiogenezei i formrii vaselor mari,
aproximativ ntre a 20-a i a 50-a zi a dezvoltrii intrauterine,
perioad n care pot fi tulburate fenomenele delicate ale
embriogenezei aparatului cardiovascular. Se pot produce defecte
de incorporare a inimii, avnd drept rezultat defecte de poziie; se
poate produce o dezvoltare incomplet sau fuzionarea unor pri
care sunt de obicei distincte; se pot resorbi pri care n mod
normal trebuie s rmn (defecte septale); pot s apar vase
ntr-un loc anormal, rmn vase care trebuie s se oblitereze sau
dispar vase care trebuie s rmn. Cum diversele mecanisme
embriogenetice, puin cunoscute n intimitatea lor, au loc
simultan, apar destul de frecvent anomalii complexe, adevrate
sindroame malformative.
Anomaliile aparatului cardiovascular reprezint aproximativ
2% din totalul bolilor cardiace i 30% din totalul malformaiilor pe
aparate i sisteme.
Cauzele anomaliilor aparatului cardiovascular nu se cunosc
cu certitudine. Se tie astzi c rubeola contractat de mam n
primele dou luni i jumtate de sarcin produce anomalii ale
aparatului cardiovascular ntr-o proporie de 10%, iar diabetul
prinilor n proporie de 2,5%.
La animale, oareci i obolani, s-au obinut anomalii ale
aparatului cardiovascular prin administrare de albastru tripan,
prin avitaminoza A, prin raze ionizante, prin hipoxie; aceste
rezultate nun pot fi extrapolate la om dect cu pruden.
Nu se cunosc nc factori genetici care produc anomalii ale
aparatului cardiovascular, iar n situaia n care exist anomalii
cardiovasculare la mai muli membri ai aceleiai familii, nu se
cunoate mecanismul de transmitere. Datorit progreselor
tiinei, majoritatea acestor animalii beneficiaz astzi de
tratament chirurgical.
Anomaliile cromozomilor se asociaz cu cardiopatiile
congenitale: ntr-o proporie de 30-40% trizomia 21, 50% trizomia
13-15 i 80% trizomia 18. n ceea ce privete ordinea frecvenei,
pe primele locuri apar defectele de septare i apoi persistena
canalului arterial.
Anomaliile de poziie ale inimii sunt defecte de
ncorporare, incompatibile cu viaa (exemplu, exocardia) sau
29
Adrian BEZNEA
compatibile cu viaa (ca situs inversus asociat cu cel visceral,

cnd anomalia se petrece foarte devreme, n timpul segmentrii,
sau izolat ca n dextropoziia cordis primaria). Defecte ale
migrrii aeaz inima n regiunea cervical, toracic superioar
(inima n pictur), abdominal, lombar sau n hemitoracele
drept (dextropoziia primar, asociat de cele mai multe ori i cu
alte anomalii).
Anomaliile de vascularizaie ale inimii intereseaz n
special dezvoltarea arterelor coronare: lipsa unei coroane,
originea ei nalt, din aort sau din pulmonar.
Anomaliile sistemului excitoconductor sunt mult mai
rare.
Anomaliile de septare ale inimii, constituite n
sptmnile 4, 5 i 6 se prezint solitare sau sunt asociate cu alte
defecte ale inimii, constituind anomalii cardiace complexe.
Defectele de sept atrial (DSA) mbrac mai multe aspecte,
dup vrsta la care a aprut defectul.
Inima
trilocular
(uniatrial,
biventricular)
este
consecina nedezvoltrii n totalitate a septului interatrial, cu
persistena atriului unic, stare normal n sptmna a 4-a
intrauterin.
Persistena lui ostium primum, normal n sptmna a
5-a, se prezint ca un orificiu situat deasupra valvulelor,
tricuspid i mitral, prin care trece sngele din atriul drept n cel
stng.
Persistena lui ostium secundum (persistena orificiului
Botallo) apare ca un orificiu larg n mijlocul septului; acest defect
este constituit probabil la sfritul sptmnii a 5-a i nceputul
celei de-a 6-a, fie printr-o resorbie exagerat a septului prim, fie
prin dezvoltare insuficient a septului secund.
nchiderea prematur a orificiului interatrial n cursul
vieii intrauterine aduce dup sine o hipertrofie a inimii drepte
(atriu i ventricul) i moartea n primele momente dup natere.
Dei n primele 6 luni dup natere septum primum i
secundum fuzioneaz complet, comunicarea interatrial va
rmne la 20-25% din adulii normali ca un orificiu permeabil
pentru sond; aceasta ns nu antreneaz unt cardiac i nu se
consider anomalie.
Defectul de sept atrial asociat cu stenoza mitral este
cunoscut sub numele de sindromul Lutembacher cu unt
stnga-dreapta.
Prin absena contopirii plicilor endocardice din strmtoarea
atrioventricular persist un ostium atrioventricular comun, numit
canal atrioventricular comun; anomalia este asociat cu
comunicare interatrial i interventricular.
30
Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale

peretelui interventricular aprute n sptmna a 6-a, prin
agenezia poriunii membranoase a septului, mei frecvent, sau a
poriunii sale musculare, putnd s mearg pn la absena total
a septului interventricular. Rareori se ntlnete aspectul de
ventricul unic, neseptat: inima trilocular, biatrial i
univetricular; malformaia este cianogen.
Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a

septului interventricular
Defectele septale atriale sau ventriculare se asociaz
uneori n sindroame constante, binecunoscute, care beneficiaz
de tratament chirurgical.
Boala Ebstein este un sindrom care apare mai rar, avnd
ca semn principal dezvoltarea anormal a valvulei tricuspide, care
este atrezic i mai joc implantat. Aceast malformaie este o
boal cianogen i se asociaz cu:
comunicarea interatrial;
comunicarea interventricular;
atrofia ventriculului drept;
hipertrofia ventriculului stng.
Sunt si alte sindroame cianogene corelate cu circulaia
pulmonar redus. Din aceast categorie fac parte anomaliile
bulbului arterial, asociate cu comunicare interventriular.
Anomalia bulbului arterial se produce n timpul sptmnii a 6a, prin septarea lui incomplet; din el rmne o poriune aorticopulmonar comun, numit trunchi arterial comun, prin care
se golesc ambele ventricule.
31
Adrian BEZNEA
Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are

originea n trunchiul comun
Tetralogia Fallot se produce prin diviziunea inegal a
bulbului arterial, care determin:
stenoza arterei pulmonare;
deplasarea spre dreapta a aortei (aorta clare);
defect de sept interventricular i, n consecin,
hipertrofia ventriculului drept.
Tetralogia Fallot
A. Vedere de suprafa
B. Cele patru componente ale defectului
32
Trilogia Fallot cuprinde:

stenoza pulmonar;
hipertrofia ventriculului drept;
comunicare interatrial.
Prin coborrea nespiralat a septului arterial se poate
realiza transpunerea invers a orificiilor arteriale (ale aortei i ale
arterei pulmonare), anomalie numit transpoziia vaselor mari;
este asocial cu comunicarea interventricular n poriunea
membranoas a septului.
Transpoziia vaselor mari

Anomaliile valvulelor semilunare. Mai cunoscut este
stenoza valvulelor arterei pulmonare. Pentru a fi compatibil
cu viaa, stenoza complet este asociat cu persistena
comunicrii interatriale, prin care sngele trece din inima dreapt
n inima stng i cu persistena canalului arterial.
n caz de atrezie a valvulelor aortice cu fuziunea lor
complet, aorta, ventriculul stng i atriul stng sunt atrofiate;
coexist un canal arterial larg. Defectul apare prin insuficienta
absorbie a mezenchinului valvular n timpul formrii valvulelor.
Anomaliile arterelor mari. Una din cele mai frecvente
anomalii vasculare este persistena canalului arterial. n mod
normal, obliterarea lui se realizeaz prin proliferarea intimei, dup
luna a III-a de via intrauterin; persistena lui poate fi solitar
sau asociat cu alte anomalii.
Coarctaia aortei, sau strmtarea accentuat a lumenului
aortic, se realizeaz prin neobinuita proliferare a intimei,
secundar unei anomalii a tunicii medii a aortei. Coarctaia poate
33
Adrian BEZNEA
s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial,

amnunt important n chirurgie.
Coarctaie de aort
A. tipul preductal
B. tipul postductal
Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar.

Arcul aortic dublu se formeaz prin persistena arcului
aortic drept; rezult astfel un inel aortic n jurul viscerelor gtului,
inel vascular care poate determina tulburri prin compresiune.
Absena crjei aortice, prin obliterarea anormal a
arcului arterial IV stng este nsoit de persistena unui larg
canal arterial, care suplinete local aorta. n aceste cazuri,
arterele carotide sunt singurele ramuri ale aortei ascendente.
Anomaliile arcului aortic IV pot fi ntovrite de
anomalii de origine ale arterelor subclaviculare i carotide.
Variaiile aortei descendente sunt destul de frecvente, n
special n regiunea renal, unde arterele regionale provin din
arterele mezonefrosului.
Anomaliile venelor. Sistemul cav, avnd o dezvoltare
complex i complicat, este sediul unor anomalii variate, dar
foarte bine compensate. Sunt cunoscute mai ales unele din ele,
ntlnite mai frecvent.
Absena venei cave inferioare este suplinit prin marea
ven azigos i este asociat cu vrsarea direct n atriul drept a
venelor hepatice.
Vena cav inferioar dubl n segmentul ei inferior
apare prin persistena venei sacrocardinale stngi.
34
Dubla ven cav superioar este consecina persistenei

venei cardinale craniale stngi, cu absena trunchiului venos
brahiocefalic stng. Se formeaz astfel vena cav superioar
stng, care se deschide prin sinusul coronar n atriul drept.
Sunt cazuri n care persist numai vena cav superioar
stng i sngele din dreapta este deviat n stnga prin trunchiul
venos brahiocefalic i prin vena azigos stng.
Se poate ntmpla ca venele pulmonare s nu se deschid
toate n atriu, uneori chiar nici una, ele devenind tributare unei
vene cave superioare stngi anormal prezent, venei azigos sau
trunchiului brahiocefalic stng. Alteori poate persista sistemul
venei cardinale stngi, cu deschiderea venei hemiazigos n sinusul
coronar.
S-a observat i o dezvoltare defectuoas a venei cave
inferioare n regiunea prerenal, compensat prin dezvoltarea
sistemului vascular azigos.
35
Adrian BEZNEA
CURSUL 5
MEDIASTINUL
Mediastinul, o alt regiune de importan vital a cavitii
toracice, ocup partea median, dintre cei doi pulmoni, a acestei
caviti.
El este turtit lateral i se ntinde mult antero-posterior dar n
special n nlime, fund un culoar anatomic de trecere att n
perioada fetal, ct i la adult. La embrion, gtul, viitorul torace i
abdomenul, comunic larg ntre ele. Ulterior, formarea organelor
cervicotoracice i alungirea corpului embrionului, implic o migrare
general n sens craniocaudal. Astfel se explic de ce unele
organe (cordul, diafragma) au sursa de inervaie i uneori de
vascularizaie la nivelul gatului. La sfritul lunii a 3-a intrauterine,
mediastinul apare complet constituit, umplut cu mezenchim, i se
ntinde antero-posterior ntre stern i coloana vertebral, iar
supero-inferior, de la baza gtului la diafragm.
Limita superioar a mediastinului corespunde planului
aperturii superioare.
Limita lui inferioara este reprezentat de partea central
a feei superioare a diafragmei. n cele 2/3 anterioare diafragma
este aproape orizontal. n 1/3 posterioar diafragma coboar
oblic spre coloana lombar, ceea ce alungete vertical mediastinul
pn la limita inferioar a coloanei toracice.
nlimea mediastinului n partea lui anterioar este mai
mica i corespunde nlimii sternului ntre recesurile pleurale
costomediastinale.
Lateral, mediastinul este limitat de pleurele mediastinale.
Acestea se muleaz strns pe organele mediastinului ntre care
tind s se insinueze i astfel nu au o dispoziie paralela ntre ele.
n ceea ce privete grosimea mediastinului, acesta crete
ctre partea inferioar unde se afla cordul. Ea rmne mic
posterior de cord, unde mediastinul prezint o zon de grosime
mijlocie.
Limita anterioara a mediastinului difer la adult de cea de
la nou-nscut. La adult distana dintre cele dou recesuri pleurale
costomediastinale este foarte ngust n poriunea mijlocie a
36
sternului, iar superior i inferior de acesta, se delimiteaz cte o

arie triunghiular care corespunde timusului i respectiv cordului.
La copil, cordul are raport mai redus cu peretele anterior toracic,
fiind acoperit de timus care este foarte dezvoltat i coboar pn
la nivelul ventriculului drept. n acest fel recesurile
costomediastinale sunt deprtate lateral, mai ales n partea
superioar, limitnd ntre ele o arie triunghiular cu baza
superioar, ntins din dreptul cordului pn la manubriul sternal.
La nou-nscutul care nu a respirat, limita ntre pleura
mediastinal i cea costal este mai deprtat de stern, deoarece
pulmonii nc nu s-au extins n toat cavitatea pleural. Primele
respiraii modific aceste raporturi. Sternul se deprteaz de
coloan, iar recesurile pleurale i marginale anterioare ale
pulmonilor se apropie de linia median. Expansiunea pulmonilor
se realizeaz la nceput n partea inferioar, dar n cursul primei
sptmni prin aerarea i a prilor superioare ei se insinueaz
ntre timus i peretele toracic. Spaiul ocupat de timus ajunge n
acest fel mai ngust dar mai adnc antero-posterior. Dup o luna,
situaia devine asemntoare celei de la adult, iar ntre cele doua
triunghiuri libere, recesurile pleurale se apropie att de mult nct
n unele cazuri se depesc unul pe altul.
Mediastinul nu este nici o cavitate i nici un sept, ci o
regiune visceral ocupat de organe strns legate ntre ele,
care realizeaz un tot. n el se gsesc:
cordul cu pericardul i vasele mari;
partea toracic a canalului alimentar;
partea mijlocie si inferioar a arborelui respirator
extrapulmonar;
timusul;
o reea vascular limfatic complex presrat cu staii
ganglionare;
trunchiurile nervoase;
esut conjunctiv mediastinal.
Acest esut umple spaiile dintre organe sub forma i
grosimi variabile, asigurndu-le acestora o anumit independen
anatomo-funcional. Textura histologic este realizat de:
fibroblaste;
adipocite;
substan fundamental;
fibre colagene i elastice, cu densitate, suplee, permeabilitate
si laxitate variabil n funcie de specia animal, de individ si
de regiunea considerat.
37
Adrian BEZNEA
Acest esut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de

a umple golurile, ci are elemente active receptive la influene
mecanice, clinice, neurovegetative, hormonale etc.
Structura Iui este fix i rigid n jurul inimii, a trunchiurilor
arteriale i a traheii, care sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai
puin ferm i mai labil n jurul vaselor venoase i limfatice, a
esofagului i a nervilor. Ca zon de rezisten se admit:
ligamentul sternopericardic;
teaca conjunctiv periesofagotraheal care este totui
neomogen i discontinu;
ligamentul interpleural care unete fundurile de sac pleurale
interazygoesofagian i interaorticoesofagian sub forma unei
condensri n plan frontal;
densificrile perivasculare;
celelalte ligamente pericardice etc.
Zonele de mare suplee sunt locul n care de altfel se
produc herniile mediastinale i se gsesc n prile anterosuperioare (posterior de manubriu) i respectiv postero-inferioare
(posterior de cord) ale mediastinului. n mediastin se descriu dou
formaiuni adipoase bine constituite, reprezentate de corpul
adipos retrosternal i spaiul subcardiac.
Faptul c n pneumomediastin aerul ptrunde n tot
mediastinul, dovedete inconsistena sau caracterul incomplet,
discontinuu, al diverselor septuri care sunt larg permeabile la aer
si apar lipsite de semnificaie funcional.
Aa cum s-a descris, mediastinul nu este un spaiu nchis, ci
comunic cu regiunile vecine.
Superior, lipsa limitelor anatomice face ca unele procese
patologice cervicale s poat migra sau s se poat extinde n
mediastin sau invers (ex. gua toracic).
Inferior, diafragma prezint la nivelul ei numeroase orificii
care permit legtura cu cavitatea abdominal.
Lateral, anurile costale situate prin definiie posterior i
n afara limitelor teoretice nu ar trebui ataate spaiului visceral
medio-toracic, dar absena limitelor nete cu partea posterioar a
mediastinului, precum si interaciunile patologice care se
ntlnesc n mod obinuit ntre aceste zone contigui, determin n
practic s fie incluse n mediastin.
De asemenea, n hil, esutul mediastinal se continu fr
limit cu esutul interstiial peribronic i pulmonar aa nct
stabilirea unei demarcaii nu poate fi dect convenional.
Patologia acestei regiuni impune ca pe de o parte cele dou
bronhii principale cu toat originea extrapulmonar s nu fie
38
ataate mediastinului, ci sistemului respirator de care sunt

indisociabile patologic. Cancerele bronice sunt considerate astfel
afeciuni pulmonare care doar n mod secundar invadeaz i n
mediastin. Pe de alta parte ganglionii limfatici din hil pn la
ganglionii interbronici trebuie considerai ca aparinnd
mediastinului deoarece patologia lor nu poate fi disociat de
aceea a ganglionilor situai n plin mediastin.
Din
punct
de
vedere
funcional, mediastinul
realizeaz un tot cruia i se atribuie un rol de:
echilibrare;
amortizare;
izolare a elementelor pe care le conine;
n hemodinamica circulaiei venoase de ntoarcere, precum i
alte roluri dintre care unele ipotetice.
n ceea ce privete primul rol, trebuie menionat c
mediastinul
prin
intermediul
pleurelor
sufer
variaiile
manometrice i cinetice ale ciclului respirator. El i mrete
volumul n inspiraie odat cu cutia toracic, deformrile
respiratorii fiind absorbite n special la nivelul celor dou zone
slabe. n el se transmit impulsurile sistolodiastolice ale masei
cardioaortice sau modificrile din timpul deglutiiei. La toate
aceste solicitri el opune o rezisten plastic legat de structura
sa anatomic.
Rezult astfel o adaptare semiactiv-semipasiv la
modificrile de form, poziie i presiune, prin care organele
mediastinale sunt sustrase influenei ritmice a micrilor
respiratorii, avnd asigurat i independena motorie reciproc
necesar bunei lor funcionri. Mediastinul joac deci un rol de:
amortizor;
lubrifiant;
izolant, asigurnd un echilibru static i dinamic ntre cele doua
hemitorace.
Situaia lui median se pstreaz nu doar n caz de simetrie
a presiunilor din cele dou caviti pleurale, ci i n caz de
pneumotorax unilateral, prin funcia sa regulatoare proprie.
Presiunea n interiorul mediastinului este egal cu cea
atmosferic.
ntoarcerea venoas este favorizat de aspiraia diastolic a
cordului i de aspiraia toracic n inspiraie (vis fronte) fapt mai
evident la cei cu mediastin suplu la care exist o aritmie cardiac
legat de respiraie.
mprirea mediastinului s-a fcut dup criterii anatomice
diferite, anatomochirurgicale, radiologice etc., dar toate acestea
39
Adrian BEZNEA
nu sunt dect convenionale deoarece nu au substrat anatomic

evident cu toate c prezint o real importan practic.
n sens vertical s-a descris un mediastin superior i altul
inferior cu limita la nivelul planului orizontal care trece prin partea
superioar a arcului aortic, fie la cel prin bifurcaia traheii.
n sens artero-posterior s-a descris un mediastin anterior
i altul posterior, separat printr-un plan frontal tangent la faa
anterioar a bifurcaiei traheii. Partea anterioar care n acest caz
cuprinde 2/3 din mediastin este sub-mprit fie n dou etaje
(inferior cardiac i superior), fie n trei (inferior cardiac, mijlociu al
marilor vase i superior timic). n sfrit, sunt autori care descriu o
loj mediastinal mijlocie limitat de un plan pre- i altul retrotraheobronic, n care lateral este nglobat hilul.
mprirea anatomo-radiologic n 9 cmpuri prin dou
planuri orizontale i dou frontale este, de asemenea,
convenional, dar este util n practic, pentru localizarea mai
uoara a unui proces patologic la nivelul mediastinului.
Nomenclatura Internaional recunoate o parte superioar,
mediastinul superior, i inferior de acesta, mediastinul anterior,
mijlociu i posterior.
Mediastinul superior (mediastinum superius) se ntinde
de la planul aperturii toracice pn la planul care trece prin
unghiul sternal i faa inferioar a corpului vertebrei T4, fiind
mrginit anterior de manubriul sternal, posterior de primele 4
vertebre toracice, iar lateral de pleurele mediastinale. n
mediastinul superior sunt cuprinse:
originile muchilor sternohioidieni i sternotiroidieni;
partea inferioar a muchilor lungi ai gtului;
arcul aortic cu vasele care pleac din el (trunchiul
brahiocefalic, artera carotid comun stnga i artera
subclavie stnga);
venele brahiocefalice i partea superioar a venei cave
superioare;
vena intercostal superioar stnga;
nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recurent stng;
traheea;
esofagul;
ductul toracic;
resturile timusului;
ganglionii limfatici (paratraheali, mediastinali anteriori i o
parte din cei traheobronsici).
40
Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins

ntre corpul sternului i pericard. ntre unghiul sternal i perechea
a 4-a de cartilaje costale el este foarte ngust datorit apropierii
celor dou recesuri pleurale costomediastinale care la copil pot fi
chiar suprapuse unul altuia. n esutul conjunctiv lax care umple
mediastinul anterior se gsesc:
ligamentele sternopericardice;
2-3 ganglioni limfatici;
mici ramuri mediastinale ale arterei toracice interne.
Mediastinul mijlociu (mediastinum medium) cuprinde:
inima cu pericardul;
aorta ascendent;
partea intrapericardic a venei cave superioare;
partea terminal a venei azygos;
bifurcaia traheii cu cele dou bronhii principale;
trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta i stnga;
venele pulmonare drepte i stngi;
nervii frenici;
o parte a plexului cardiac;
civa ganglioni limfatici traheobronici.
Mediastinul posterior (mediastinum posterius) are ca
limit anterioar bifurcaia traheii, venele pulmonare, pericardul i
partea posterioar a diafragmei, care este mult nclinat inferior
n aceast treime posterioar. Dispoziia diafragmei face ca
nlimea mediastinului posterior s corespund la toat
ntinderea ultimelor vertebre toracice. n mediastinul posterior se
gsesc:
esofagul;
aorta descendent toracic;
venele azygos i hemiazygos;
canalul toracic;
nervii vagi i splanchnici;
ganglionii limfatici mediastinali posteriori.
41
Adrian BEZNEA
CURSUL 6
ABDOMENUL I PELVISUL
Abdomenul i pelvisul formeaz partea mijlocie i inferioar
a trunchiului. Pereii lor delimiteaz n interior cavitile viscerale,
abdominal i pelvin. Limitele de suprafa ale abdomenului i
ale pelvisului nu corespund ns limitelor interioare ale cavitii
abdominale i pelvine. Acest fapt este determinat de trecerea
omului la poziia vertical sau ortostatic.
Pereii abdomenului i pelvisului mpreun cu cei ai
toracelui sunt perei ai trunchiului i din punct de vedere
funcional ei se integreaz unitar n aparatul de susinere i
micare aparatul locomotor.
6.1. LIMITELE ABDOMENULUI I ALE PELVISULUI
Limita de suprafa dintre abdomen i torace este mai jos
situat dect limita interioar dintre cavitatea toracic i cea
abdominal. Ea ncepe de la vrful apofizei a XII-a, extremitatea
anterioar a XI-a, arcul costal cartilaginos (arcus costalis) denumit
clinic rebordul coastei, ntlnindu-se cu cea din partea opus la
baza procesului xifoid. n interior, datorit formei i poziiei
diafragmei, cavitatea abdominal proemin adnc n torace.
Diafragma este un muchi inspirator care formeaz ntre
cavitatea toracic i abdominal un perete musculoaponevrotic
mobil. n timpul expiraiei, cupola diafragmatic dreapt ajunge
cu convexitatea ei maxim la nlimea spaiului al IV-lea
intercostal pe linia medioclavicular. n inspiraie, diafragma
coboar, la dreapta ajungnd pe linia medioclavicular, la
marginea superioar a cartilajului coastei a VI-a, iar la stnga
pn n dreptul spaiului VI intercostal. Centrul tendinos al
diafragmei, cu partea sa pericardic puin nclinat spre stnga,
se proiecteaz n expiraie pe corpul vertebrei T10, iar n inspiraie
la marginea inferioar a vertebrei T11.
Limita de suprafa dintre abdomen i pelvis nu se
suprapune nici ea celei interioare. Ea pornete de la un reper
format de vrful apofizei spinoase a vertebrei L5, urmnd de o
42
parte i de alta crestele iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i

marginea superioar a simfizei pubiene. Prin trecerea la poziia
vertical, aripile iliace care circumscriu pelvisul mare (pelvis
major) au fost ncorporate n pereii abdomenului, iar limita
inferioar a cavitii abdominale este reprezentat de
strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis superior).
Aripile iliace dublate la interior de muchiul iliac i medial
de muchiul psoas, devin suprafee de sprijin pentru organele
abdominale. Acest proces este consecina traciunii muchilor
extensori ai coapsei asupra osului iliac i a ntregului pelvis osos,
cruia i-au mrit ndeosebi diametrul transversal. Aa se explic
la om proeminena sub tegument a crestelor iliace i apariia
feselor, regiuni i ele caracteristice pentru om.
Pelvisul este nchis inferior de un alt perete mobil
reprezentat de diafragma pelvian, format de muchiul ridictor
anal i muchiul coccigian, sub care se afl regiunile perineului.
Pereii musculoaponevrotici ai abdomenului se ntind
ntre un cadru osos superior, mobil, format de apertura toracic
inferioar i un cadru osos inferior, fix, format de limita superioar
a pelvisului osos. Cele dou inele osoase sunt solidarizate ntre
ele posterior i median de un stlp mobil reprezentat de coloana
vertebral lombar, a crei convexitate proemin n abdomen.
Lordoza coloanei lombare este maxim la L3, regiune n care
cavitatea abdominal este i cea mai ngust n direcia sagital.
De menionat c, de mrimea celor dou inele osoase, de
nlimea coloanei lombare i mrimea lordozei acesteia depinde
n mare msur forma abdomenului.
6.2. FORMA ABDOMENULUI I PELVISULUI
Forma abdomenului este variabil cu vrsta, sexul, tipul
constituional i se modific n diverse stri patologice. Factorii
care determin aceast variabilitate pot fi generali i locali.
La nou-nscut abdomenul este mai voluminos n
poriunea supraombilical. Aceast form este determinat de o
baz larg a toracelui, datorit dimensiunilor mari ale ficatului la
nou-nscut i de faptul c pelvisul la acesta este strmt. Pelvisul
strmt condiioneaz i poziia vezicii urinare, care la nou-nscut
este un organ mai mult abdominal dect pelvin. Circumferina
abdomenului reprezint la nou-nscut, n medie, 56% din
lungimea corpului.
La aduli forma abdomenului difer n condiii normale,
dup sex.
43
Adrian BEZNEA
La brbai normostenici abdomenul este cvasicilindric i

turtit antero-posterior. Distana dintre procesul xifoid i simfiza
pubian reprezint n medie 20% din lungimea corpului, iar
perimetrul abdomenului (talia) circa 45% din lungime. n
comparaie cu normostenicii, la astenici (longilinii) abdomenul
este mai ngust, cu unghiul infrasternal ascuit. La picnici
(brevilini, hiperstenici) abdomenul se prezint mai larg i mai
voluminos, cu unghiul infrasternal mare, obtuz.
La femei abdomenul are dimensiuni mai mari n poriune
infraombilical. Aceast form este condiionat de limea mai
mare pelvisului prin creterea diametrului transvers i de faptul c
baza toracelui este mai redus dimensional. La femei distana
dintre procesul rifoid i simfiza pubian este mai mare de 20% din
lungimea corpului, iar ombilicul este situat mai sus. Abdomenul la
femei este mai nalt prin faptul c sternul este mai scurt, iar
coloana vertebral lombar este mai lung, comparativ cu a
brbatului. Talia reprezint, n condiii normal, circa 42% din
lungimea corpului. Dup sarcini repetate, forma abdomenului se
schimb prin scderea tonusului muscular, depunerea de grsime
n poriunea infraombilical i prin creterea n nlime a
pelvisului.
In senium, coloana vertebral scade n lungime, iar
apertura toracic inferioar i strmtoarea superioar a pelvisului
se micoreaz. Aceste modificri se nsoesc de scderea
tonusului
musculaturii
abdominale,
determinnd
ptozele
viscerale, frecvent ntlnite la btrni, nsoite de modificri de
form a abdomenului i pelvisului.
a. Forma abdomenului este diferit n poziia vertical
a corpului i n decubitus. n poziia vertical, datorit
accenturii curburilor coloanei vertebrale, ndeosebi a lordozei
lombare i a nclinaiei pelvisului, abdomenul este mpovrat i
proemin anterior n poriunea subombilical. Studii prin model
fixat au artat c datorit lordozei coloanei lombare, cea mai
ngust regiune a cavitii abdominale este n dreptul vertebrei L3
i ombilicului. Prin micorarea lordozei lombare, cum se ntmpl
n sarcin, uterul ctig spaiu n abdomen. n decubitus
dorsal, curburile coloanei i nclinaia pelvisului se micoreaz,
iar viscerele se deplaseaz lateral pe coloana vertebral. n
aceste condiii, abdomenul nu mai proemin anterior. n
decubitus lateral drept sau stng, abdomenul devine asimetric.
b. Forma abdomenului se modific n condiii fiziologice
particulare, cum este de exemplu sarcina:
44
n lunile IV-V de sarcin uterul ascensioneaz n abdomen;

odat cu creterea de volum a uterului se reduce treptat
lordoza coloanei lombare i crete capacitatea cavitii
abdominale;
n luna a V-a fundul uterului ajunge n dreptul ombilicului;
n luna a VII-a la jumtatea distanei dintre ombilic i
procesul xifoid;
n luna a VIII-a i jumtate ajunge la procesul xifoid;
fundul uterului coboar n ultimele sptmni ale lunii a IX-a
la 2-3 laturi de deget sub xifoid.
c. Forma abdomenului este dependent n mare msur de
coninutul
su,
respectiv
de
mrimea
viscerelor
parenchimatoase i de gradul de umplere al viscerelor cavitare,
de cantitatea de esut adipos etc.
d. Forma i volumul abdomenului se modific n stri
patologice.
n contractura abdominal din peritonite i colicile
abdominale de cauze diferite, bolnavii iau poziia n coco de
puc. Aceast poziie determin tergerea lordozei lombare,
micorarea nclinaiei pelvisului cu ctigarea de spaiu pentru
viscere i concomitent scderea tonusului peretelui i a presiunii
abdominale, fapt care diminu stimulii dureroi pornii din
peritoneu.
Frecvent se ntlnesc modificri ale formei normale a
abdomenului n afeciunile osoase ale coloanei vertebrale,
toracelui i pelvisului osos, precum i ale membrelor inferioare, ca
de exemplu n cifoze, spondiloze, lordoze, morbul Pott, n bazinele
viciate de cauze diverse, n coxalgie i luxaia congenital de old
etc.
Alte cauze in de pereii musculoaponevrotici ai
abdomenului, ca de exemplu n herniile inghinale, herniile liniei
albe, n eventraii i evisceraii sau sunt determinate de afeciuni
generale i ale organelor intra-abdominale cum sunt:
adipozitatea, strile caectice, ascita (abdomenul de batracian),
contractura abdominal, meteorismul, visceroptoza n scderea
tonusului musculaturii abdominale, tumorile intra-abdominale sau
pelvine .a.
6.3. REGIUNILE ABDOMENULUI (regiones abdominis)

Prin regiunile abdomenului se neleg regiunile
convenionale de suprafa ale pereilor antero-laterali ai
abdomenului, foarte importante n practica medical, deoarece
45
Adrian BEZNEA
fa de aceste regiuni se raporteaz aezarea normal i proiecia

la suprafa a organelor intra-abdominale. La regiunile
abdomenului se refer n cea mai mare parte semnele subiective
i ndeosebi examenul obiectiv al abdomenului la bolnavi i tot el
ajut la formarea diagnosticului de sediu (exemplu, tumora
epigastric, hernie ombilical, hernie inghinal .a.).
Aceste regiuni sunt n numr de nou i sunt delimitate
dup cum vom arta mai jos.
ntre linia de proiecie a diafragmei n partea superioar i
arcurile cartilaginoase ale coastelor (rebordurile costale) inferior,
completate de orizontala care unete extremitatea ventral a
coapselor X, se delimiteaz etajul superior sau toracoabdominal al peretelui abdominal, mprit n trei regiuni:
Median - ntre cele dou reborduri costale se gsete
regiunea epigastric (regio epigastrica), de form
triunghiular cu vrful la procesul xifoid i baza n jos, format
de orizontal.
Lateral de o parte i de alta se afl regiunea
hipocondrului drept (regio hypocondriaca dextra) i
regiunea hipocondrului stng (regio hypocondriaca
sinistra).
ntre limita inferioar a etajului superior i orizontal, care
unete spinele iliace antero-superioare, se delimiteaz etajul
mijlociu al peretelui abdominal, mprit de cele dou verticale
ce merg de la tuberculul pubic la rebordul costal (liniile
pararectale) n trei regiuni. Regiunea ombilical (regio ombilicalis)
numit i regiune mezogastric, este situat median incluznd
ntre limitele ei cicatricea ombilical, iar de o parte i de alta
lateral de ea, se gsesc dou regiuni abdominale laterale, stng
i dreapt (regio lateralis dextra et sinistra) numite clasic flancul
drept i flancul stng.
Etajul inferior al peretelui abdominal, cuprins ntre limita
inferioar a etajului precedent i inferior, linia plicii inghinale, ce
corespunde ligamentului inghinal, tuberculului pubic i marginea
superioar a simfizei pubiene, este mprit de cele dou
verticale dintre tuberculul pubic i extremitatea anterioar a
coastei a V-a n cele trei regiuni. Median se afl regiunea pubic
(regio pubica) clasic numit i regiune hipogastric, iar lateral
regiunea inghinal dreapt i stng (regio inghinalis dextra
et sinistra), ce corespund foselor iliace dreapta i stnga.
Menionm c etajul superior al peretelui abdominal
incluznd regiunea epigastric, hipocondrul drept i stng
corespunde n general etajului supracolic (supramezocolic al
46
cavitii peritoneale). Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul

lor etajului infracolic (inframezocolic) al cavitii peritoneale
(vezi cavitatea peritoneal).
6.4. CAVITATEA ABDOMINAL I PELVIN (cavum abdominis
et cavum pelvis)
Prin cavitatea abdominal i cavitatea pelvin se
nelege spaiul cuprins ntre pereii osteomusculari ai
abdomenului i pelvisului. Ele adpostesc viscerele abdominale i
pelvine. S-a artat c prin trecerea la ortostatism i prin
creterea diametrului transvers al pelvisului sub aciunea
muchilor extensori ai coapselor pe bazin, pelvisul mare (pelvis
major) a fost ncorporat n pereii abdomenului, fosele iliace
interne devenind elemente de susinere ale organelor
abdominale. Ca urmare, cavitatea abdominal se ntinde inferior
pn la strmtoarea superioar a pelvisului (apertura pelvis
superior) prin care comunic larg cu cavitatea pelvin numit i
excavaia pelvian sau canal pelvian, care nu este altceva
dect cavitatea pelvisului mic (pelvis minor).
Comunicarea larg dintre cele dou caviti, continuarea
direct a peritoneului i n multe situaii patologia lor comun, a
determinat pe unii autori s le descrie mpreun sub denumirea
de cavitatea abdominopelvin, cuprins ntre diafragm i
diafragma pelvin.
Cavitatea abdominal i pelvin cuprinde dou mari
compartimente, respectiv cavitatea peritoneal i spaiul
extraperitoneal.
Cavitatea peritoneal (cavum peritonei) reprezint
spaiul virtual dintre foiele: parietal, visceral i mezenterial a
peritoneului. La sexul masculin ea este nchis ermetic, n timp ce
la femei comunic prin ostiul abdominal al tubei uterine cu
exteriorul. Aceast comunicare ar explica posibilitatea propagrii
unor infecii de la exterior ctre peritoneul pelvin (prin vagin,
uter i tuba uterin). Cavitatea peritoneal este cea mai mare
cavitate seroas a peritoneului i se dezvolt din celomul
intraembrionar. Ea adpostete organele peritoneale nvelite n
foia visceral a peritoneului. De aceea, denumirea de viscere
sau organe intraperitoneale este mai puin exact. Organele
peritoneale cu coreciunea de mai sus intraperitoneale in n
cea mai mare parte de tubul digestiv abdominal i glandele sale
anexe, care se dezvolt din tubul intestinal primitiv, precum i
47
Adrian BEZNEA
unele organe genitale (uter, tube uterine) i urinare (vezica

urinar) situate n pelvis.
Cavitatea peritoneal este mprit de colonul transvers
i mezocolonul transvers ntr-un etaj abdominal superior
(glandular) sau etajul supramezocolic, numit i partea
supracolic (pars supracolica) a cavitii peritoneale, iar
subcolonul transvers i mezocolunul su se gsete etajul
abdominal inferior (intestinal), numit i etajul inframezocolic
sau partea infracolic (pars infracolica) a cavitii peritoneale.
Etajul inframezocolic este submprit la rndul su de
ctre mezenter a crui rdcin merge de la flexura
duodenujejunal pn la unghiul ilsocolic n: spaiul
mezentericocolic drept (firida colic dreapt) i spaiul
mezentericocolic stng (firida colic stng).
Spaiul mezentericocolic drept este delimitat de:
mezenter,
colonul ascendent,
colonul i mezocolonul transvers (cele dou treimi drepte).
Spaiul mezentericocolic stng este cuprins ntre:
mezenter,
colonul i mezocolunul transvers (treimea stng) i
colonul descendent, iar prin strmtoarea superioar a
pelvisului comunic larg cu aceasta.
ntre colonul ascendent i peretele lateral al cavitii
abdominale se gsete anul paracolic (sulcul paracolicus)
drept. Acesta ajunge superior pn la ligamentul frenocolic
drept, iar inferior se continu spre pelvis. ntre colonul descendent
i peretele lateral se afl anul paracolic (sulcus paracolicus)
stng, care lateral de mezoul colonului sigmoid se continu i el
spre strmtoarea superioar a pelvisului. Superior, acest spaiu
ajunge pn la ligamentul franocolic stng. Toate aceste spaii nu
au fost omologate n N.A., dar prezint importan clinic.
ntre peritoneul parietal i pereii osteomusculari ai cavitii
abdominale i pelvine se gsete alt spaiu visceral mare, numit
spaiul extraperitoneal. Topografic, acesta este mprit n:
1. spaiul retroperitoneal;
2. spaiul subperitoneal sau pelvi subperitoneal;
3. spaiul preperitoneal.
Cele trei compartimente ale spaiului extraperitoneal
comunic ntre ele dup cum urmeaz: spaiul retroperitoneal,
mai precis, esutul conjunctiv lax i adipos din acest spaiu se
continu superior prin orificiile diafragmei cu esutul conjunctiv
lax din mediastin i inferior cu cel din spaiul subperitoneal.
48
Acesta din urm se continu anterior i superior cu spaiul

preperitoneal.
esutul conjunctiv lax din spaiul retroperitoneal formeaz
fascia subperitoneal (fascia subperitonealis), clasic numit i
fascia urogenital.
Cu excepia spaiului retroperitoneal, celelalte nu sunt
omologate n N.A. Noi le descriem ns, deoarece au importan n
practica medical. Continuitatea dintre ele explic, de exemplu,
posibilitile de difuziune a coleciilor purulente. Totodat, ele
ajut la o mai bun nelegere a topografiei viscerelor abdominale
i pelvine.
1. Spaiul retroperitoneal (spatium retroperitoneale)
este cuprins ntre peretele posterior al abdomenului i peritoneul
parietal posterior. n acest spaiu se afl organele primitiv
retroperitoneale:
rinichii i glandele suprarenale,
ureterele,
aorta i vena cav inferioar cu ramurile lor viscerale i
parietale,
ganglionii limfatici,
simpaticul laterovertebral,
plexurile nervoase autonome.
Tot n acest spaiu se gsesc organele secundar
retroperitoneale, cum sunt:
ultimele trei pri ale duodenului,
capul i corpul pancreasului,
colonul ascendent,
colonul descendent.
2.
Spaiul
subperitoneal
sau
spaiul
pelvi
subperitoneal este delimitat superior de peritoneul parietal
pelvin i inferior, de diagrama pelvin (format de muchiul
ridictor anal i muchiul coccigian) i diafragma urogenital. n el
se gsesc organele extraperitoneale sau subperitoneale cum
sunt:
prostata,
o parte a vezicii urinare,
o parte a rectului,
o parte din colul uterin i vagin,
ureterele pelvine,
ductul deferent,
vase sanguine i limfatice,
nervii i plexurile nervoase autonome pelvine.
49
Adrian BEZNEA
Toate acestea sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax

i adipos, care formeaz paracistium,
parametrium,
paracolpium i paraproctium.
3. Spaiul preperitoneal este delimitat posterior de
peritoneul parietal anterior i fascia vezical, iar anterior de fascia
transversalis i celelalte straturi ale peretelui abdominal anterior.
Inferior, el se continu cu spaiul retropubian (spatium
retropubicum, spatium prevesicale sau cavum Retzii), care ajunge
pn la colul vezicii urinare i ligamentele puboprostatice.
Superior, spaiul preperitoneal se ntinde pn la ombilic, iar
lateral pn la plicile laterale umbilicale mediale, formate prin
obliterarea dup natere a arterelor umbilicale. Pe linia median
sub peritoneu se afl plica umbilical median, format din urac
(urachus) un cordon fibros rezultat din obliterarea ductului
alantoidian. esutul conjunctiv lax din spaiul preperitoneal se
continu prin spaiul retropubian (revezical sau Retzius) cu cel din
spaiul subperitoneal, din jurul organelor pelvine sau cele care
formeaz mezangiile vaselor din pelvis.
6.5. PRESIUNEA ABDOMINAL I POZIIA ORGANELOR
Poziia anatomic a organelor situate n cavitile viscerale
ale trunchiului, toracica abdominal i pelvin, este determinat
att de formaiunile anatomice care leag aceste organe de
pereii cavitilor n care se afl sau ntre ele, ct i de presiunile
existente n aceste caviti i de echilibrul dintre aceste presiuni.
Organele nu sunt fixate rigid n regiunile n care se gsesc,
ci prezint diferite grade de mobilitate, n concordan cu
structura lor i cu funciile pe care le ndeplinesc. Acest fapt
explic, de altfel, modificarea parial a poziiei organelor n
funcie de poziia n care se examineaz bolnavul i care poate da
natere la erori, privind mrimea i proiecia la suprafa a
acestora, n semiotica medical i chirurgical.
Trecerea omului la ortostatism a influenat n mare msur
situsul visceral (aezarea anatomic a organelor n cavitile
trunchiului). Totodat, poziia vertical i gravitaia au schimbat la
om gradul de mpovrare al pereilor trunchiului n comparaia cu
patrupedele. ndeosebi, este important mpovrarea pereilor
musculoaponevrotici antero-laterali ai abdomenului, care prin
contracia lor tonic sau fazic determin i schimb valorile
presiunii intraabdominale i pelvine. n aceste condiii, presiunea
maxim se exercit asupra etajului inferior al peretelui antero50
lateral al abdomenului, ceea ce explic la om frecvena crescut a

herniilor inghinale, eventraiilor i evisceraiilor, dizectazia
muchilor drepi abdominali etc.
n determinismul acestor afeciuni, la mpovrarea crescut
prin gravitaie, se adaug i ali factori condiionai tot de
trecerea la ortostatism, cum sunt texturile aponevrotice ale
peretelui abdominal n regiunile inghinale. Aceast structur
aponevrotic nlocuiete pe cea muscular de la patrupede. Ea a
luat natere ca urmare a creterii diametrului transvers al
pelvisului, sub influena traciunii muchilor extensori ai coapsei
pe bazin, care a ridicat inseria muchilor lai ai abdomenului,
ndeosebi a muchiului oblic intern i muchiului transvers al
abdomenului. La patrupede aceti muchi aveau originea pe
marginea ventral a coxalului, n timp ce la om se ridic pe
creasta iliac i n treimea lateral a ligamentului inghinal. Aceti
factori au determinat i traiectul canalului inghinal la om, cu inelul
(orificiul) superficial, medial i cel profund lateral.
La patrupede cele dou inele se suprapun n axul
ventrodorsal al peretelui, se privesc n oglind, ceea ce determin
i scurtarea traiectului inghinal.
ntre presiunile abdominal i pelvin pozitive i
presiunea negativ din torace, exist o legtur indisolubil, n
sensul c ele se influeneaz reciproc. ntre cele dou presiuni
exist un echilibru care se schimb n trecerea de la poziia
vertical la decubitus.
Presiunea abdominal i pelvin este determinat de
urmtorii factori:
contracia tonic i fazic a muchilor peretelui anterolateral a abdomenului i jocul contracie-relaxare a diafragmei
i diafragmei pelvine;
fora de aspiraie toracic, aceasta ajungnd n aspiraie n
spaiul subfrenic drept i stng la circa 2 kg;
presiunea
atmosferic
ce
comprim
peretele
musculoaponevrotic;
gradul de umplere a organelor cavitare din abdomen i
pelvis;
nchiderea ermetic a cavitii abdominale i pelvine.
Acestor factori li se opune presiunea determinat de:
fora de gravitaie (egal cu greutatea viscerelor);
scderea presiunii negative din torace n inspiraie i ali
factori de mai mic importan n condiii normale (de
51
Adrian BEZNEA
exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la

distan ca deschiderea glotei etc.).
Din cele de mai sus, rezult c n poziia vertical, n axul
longitudinal, exist un gradient al presiunii abdominale i pelvine
ntre diafragma pelvin i di diafragm, care se micoreaz de jos
n sus i c numai n funcie de modificarea celor dou categorii
de factori se poate nelege dinamica normal i patologic a
pereilor abdomenului i pelvisului i consecinele asupra poziiei
i funciilor viscerale.
n sensul datelor expuse, de exemplu, se poate explica
faptul c ficatul, organ parenchimatos foarte greu de circa 1500
g, situat n partea superioar a prii peritoneale i menine
poziia normal nu numai prin legturile peritoneale pe care le are
cu pereii cavitii abdominale i cu organele nvecinate, ci i
graie forei de aspiraie toracic exercitat asupra spaiului
subfrenic i a presiunii intraabdominale sczut n aceast
regiune. Se pot da numeroase alte exemple.
Totodat,
contracia
muchilor
anterolaterali
ai
abdomenului, susinut de contracia diafragmei i diafragmei
pelvine, nchiderea glotei, explic n mare parte mecanismele de
golire a organelor cavitare cum sunt mecanismul defecaiei,
miciunii sau al naterii cu expulzia ftului din uter.
Din jocul acestui sistem unitar toracoabdominal de echilibru
presional se nelege, de asemenea, c modificarea poziiei unui
organ atrage schimbri n poziia organelor nvecinate. n acelai
mod se explic schimbarea de topic abdominal n relaxarea
patologic a diafragmei, cnd cupola relaxat dreapt sau stng
a diafragmei mult mpins n torace deplaseaz n partea opus
inima, pericardul i plmnul.
52
CURSUL 7
APARATUL DIGESTIV
DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV I A MEZOURILOR
Dezvoltarea tubului digestiv abdominal este strns legat
de formarea colonului intraembrionar i de dezvoltarea
peritoneului, ndeosebi a mezourilor. Ea explic modul n care
organele tubului digestiv dobndesc poziia anatomic definitiv
n cavitatea abdominal i pelvin, precum i abaterile de la
normal, respectiv malpoziiile i malformaiile organelor digestive
abdominale i pelvine.
La vieuitoarele mult inferioare (nevertebrate) tubul
digestiv ndeplinete nu numai funcia de nutriie, ci i alte funcii,
pentru care la animalele evoluate se dezvolt organe i aparate
speciale.
La peti, el ndeplinete pe lng funciile de nutriie i
funcii respiratorii, prelund din apa de hran oxigenul.
Trecerea la viaa terestr i schimbarea felului de hran
determin separarea funciilor digestive de cele respiratorii, fapt
reflectat ontogenetic n originea endodermal a aparatului
digestiv i respirator.
Un alt exemplu se ntlnete la viermi, la care epiteliul
intestinal gzduiete i celulele sexuale, care sunt eliminate la
exterior tot prin tubul intestinal (oule de parazii). Ontogenetic,
aceasta ar explica originea endodermal a celulelor germinale
primordiale la om.
n ontogenez, la om, de timpuriu, odat cu rotunjirea
transversal a scutului embrionar (tempus scuti embryonici) i
schiarea pereilor antero-laterali ai trunchiului, endodermului
tavanului sacului vitelin secundar, se transform pe linia median
- ventral de notocord n an intestinal. Concomitent, are loc i
o cretere rapid n lungime, prin care anul intestinal se
transform la extremitatea cranial i caudal n tub intestinal.
Aceasta este situat n planul medio-sagital, paralel cu
53
Adrian BEZNEA
notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul

vitelin.
Seciune transvers prin embrion n diverse etape de

evoluie
La captul cranial, tubul intestinal este nchis de
membrana
bucofaringian
sau
membrana
stomatofaringian (membrana stomatopharingealis n Nomina
Embryologica), care l desparte de stomatodaeum sau
cavitatea bucal primitiv. Caudal, n aceast etap,
membrana cloacal l separa de proctodaeum, viitorul canal
anal. n evoluia ulterioar, partea cranial i caudal a tubului
intestinal crete mai repede dect partea mijlocie, care bate
oarecum pasul pe loc. n acest stadiu, tubului intestinal i se
disting trei pri:
intestinul anterior sau pro-enteron;
intestinul mijlociu sau mesenteron;
intestinul posterior sau terminal, numit n Nomina
Embryologica metenteron.
n cursul organogenezei, din intestinul anterior iau
natere:
faringele,
esofagul i aparatul respirator,
stomacul i duodenul, pn sub diverticulul hepatic,
mugurele pancreatic ventral i dorsal.
54
Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i

esofagului
A. la sfritul sptmnii III
B i C. n timpul sptmnii IV
Din intestinul mijlociu se formeaz:

restul duodenului,
ansa ombilical din care deriv:
o jejunul,
o ileonul,
o cecul,
o colonul ascendent i cele dou treimi drepte ale
colonului transvers.
Intestinul posterior va da natere:
treimii stngi a colonului transvers,
colonului descendent,
colonului sigmoid,
rectului.
Aceste segmente ale tubului digestiv ncep s se schieze
nc din sptmna a IV-a de via. De remarcat c la sfritul
sptmnii a III-a, ncepe s se resoarb membrana
bucofaringian, stabilindu-se comunicarea cu cavitatea bucal.
Membrana cloacal se resoarbe mult mai trziu, n luna a III-a.
Tubul intestinal este legat sagital de peretele posterior al
trunchiului prin mezenterul comun dorsal, format din
splanchnopleura dreapt i stng, dup ce a nvelit intestinul. De
menionat, c att timp ct din tubul digestiv nu s-au
individualizat organele sale definitive i el se afl n plan
55
Adrian BEZNEA
mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de

mezenter comun mezenterium commune. Ulterior, cnd
diferenierea tubului digestiv ncepe, din mezenterul comun
dorsal (posterior) se individualizeaz:
mezoesofagul,
mezogastrul dorsal,
mezoduodenul,
mezenterul ansei ombilicale,
mezocolonul,
mezorectul.
Seciune transvers prin embrionul de sptmna IV, cu

spaiile intercelulare din mezogastrul dorsal
Exist i un mezenter ventral care leag tubul intestinal
de peretele anterior al trunchiului, dar acesta se ntinde numai
pn sub diverticulul hepatic, fiind reprezentat de mezogastrul i
mezoduodenul ventral. Inferior de aceasta din urm, cele dou
jumti ale celomului intraembrionar comunic ntre ele. Prin
mezenterul dorsal, tubul intestinal primete vasele de snge i
nervii. Trunchiul coeliac este afectat intestinului anterior, artera
mezenteric superioar irig intestinul mijlociu, iar mezenterica
inferioar, intestinul posterior.
n dezvoltarea ulterioar, se remarc dou elemente
importante:
1. creterea inegal n lungime i n grosime a diverselor pri
ale tubului intestinal;
56
2. faptul c diferenierea structural a elementelor peretelui

ncepe cranial i se continu progresiv n direcie caudal.
Epiteliul mucoasei (tunica mucoas) i glandele sunt de
natur endodermal, n timp ce toate celelalte straturi provin din
mezenchinul
splanchnpleurei
(tela
submucoasa,
tunica
muscularis, tunica serosa).
Esofagul urmeaz dup intestinul branhial sau cefalic
(faringe) i iniial este foarte scurt. Din partea sa anterioar, la
captul cranial, se individualizeaz tubul laringotraheal cu mugurii
pulmonari. El crete rapid n lungime n luna a II-a. Aceast
cretere a esofagului este de mare important pentru poziia
definitiv a stomacului. La natere are lungimea de 10 cm i
captul su caudal se proiecteaz pe vertebra a X-a toracic.
Epiteliul mucoasei este iniial unistratificat prismatic, dar prin
multiplicare devine pluristratificat, putnd obstrua n totalitate
lumenul. Ulterior, n el apar vacuole care conflueaz, nct n luna
a III-a lumenul prezint un calibru mult mrit. Perturbri ale
acestui proces pot da natere la atrezii sau stenoze esofagiene. n
luna a VI-a, epiteliul se aseamn cu cel de la adult. Glandele
esofagiene se formeaz la sfritul lunii a III-a i se dezvolt
foarte lent, partea lor secretorie fiind situat n submucoas.
Fibrele circulare se formeaz n luna a II-a, cele longitudinale n
lunile III-IV, iar musculatura mucoasei la sfritul lunii a IV-a. Nu
se tie foarte clar de ce n treimea superioar musculatura este
striat i n rest neted. O ipotez susine c fibrele striate provin
din regiunea branhial.
Stomacul se prezint la sfritul sptmnii a IV-a ca o
dilataie fuziform a tubului intestinal i este situat n planul
medio-sagital. Iniial, el are o poziie nalt, n regiunea cervical,
ceea ce i permite contactul direct cu nervul vag care l inerveaz
i este inclus n mezenchimul septului transvers, din care se va
forma i mezogastrul ventral. n sptmnile IV-VII stomacul este
mpins de cord i plmni spre partea inferioar a toracelui. n
dezvoltarea ulterioar, el i schimb forma i poziia sagital.
Aceste modificri sunt consecina ritmului diferit de cretere al
diverselor pri ale peretelui gastric i a dezvoltrii organelor
nvecinate, ndeosebi a ficatului. Marginea posterioar a organului
crete mai rapid dect cea anterioar; de aceea, ea se curbeaz i
se deplaseaz ctre stnga. n acest fel se difereniaz marea
curbur a stomacului i, superior, dilataia ce formeaz formixul
gastric. Marginea anterioar crete mult mai lent. Ea formeaz
curbura mic a stomacului. Aceleai deosebiri se remarc n
creterea mezogastrului dorsal, care este rapid i a
57
Adrian BEZNEA
mezogastrului ventral, lent. Apariia i dezvoltarea ficatului n

septul transvers i n mezogastrul ventral, fixeaz pilorul n
mezogastrul ventral. Totodat, creterea de volum a ficatului
influeneaz poziia definitiv a stomacului i esofagului. Ca
urmare, faa stng a stomacului devine anterioar, iar cea
dreapt posterioar, proces prin care crete ca ntindere i bursa
omental. Totodat, cardia se deplaseaz la stnga, iar pilorul la
dreapta coloanei vertebrale. Curbura mare privete la stnga i n
jos, iar curbura mic la dreapta i n sus, ctre ficat. Aceast
poziie permite un mai mare grad de umplere a stomacului i
crete mobilitatea organului, favoriznd micrile de evacuare. n
acest sens, forma i poziia stomacului sunt expresia adaptrii
sale funcionale. Epiteliul gastric iniial multistratificat, devine
ulterior unistratificat. Glandele principale preced ca apariie
glandele pilorice. Fermenii proteolitici apar n sucul gastric n
luna a IV-a, iar digestia proteinelor este posibil din luna a VI-a.
Fibrele musculare circulare apar n sptmna a VII-a, cele
longitudinale n luna a III-a, musculara mucoasei n luna a IV-a i
ultimele care apar sunt fibrele oblice.
Intestinul mijlociu (mesenteron) sau ansa ombilical se
deosebete de celelalte pri ale tubului intestinal prin ritmul
rapid cu care crete n lungime.
Iniial, ntre stomac i originea ansei ombilicale se mai
formeaz o mic ans a crei convexitate este orientat spre
dreapta, numit ansa duodenal. Ea se formeaz datorit
faptului c ritmul de cretere a intestinului la acest nivel este mai
mare dect ritmul de cretere a coloanei vertebrale. Din aceast
ans se va dezvolta duodenul, ficatul, cu cile biliare
extrahepatice i pancreasul. Mezenterul dorsal al ansei duodenale
sau mezoduodenul se caracterizeaz prin aceea c este foarte
ngroat la baz. El cuprinde ntr-un pedicul gros vasele viteline
sau omfalomezenterice, mezenterica superioar i mugurele
pancreatic, fapt pentru care W. Vogt l-a numit pediculul
vasculopancreatic. n dezvoltarea ulterioar, datorit creterii n
lungime a duodenului i dezvoltrii pronunate a lobului drept
hepatic, flexura duodenojejunal se deplaseaz pe sub pediculul
vasculopancreatic de la dreapta la stnga, ajungnd sub vasele
mezenterice superioare i la stnga coloanei vertebrale. Odat cu
acestea, se schimb i poziia ansei umbilicale. Ansa umbilical
are un bra descendent i altul ascendent inferior. La cretetul
ansei locul unde braul descendent se continu cu cel ascendent
se afl canalul vitelin (caulis vitellinus) sau canalul omfaloenteric,
care leag ansa ombilical cu sacul vitelin. n dezvoltarea
58
ulterioar, el se nchide i dispare. n 3% din cazuri poate ns

persista un mic diverticul din canalul vitelin (vestigium caulis
vitellini), ce se deschide n ileon la circa 70-80 cm de valvula
ileocecal, numit i diverticulul Mackel. Acesta poate prezenta o
patologie proprie: inflamaii ale diverticulului ulcere ale
diverticulului, ocluzii intestinale prin aderene cu organele vecine.
Braul ascendent al ansei ombilicale se continu cu
intestinul posterior la nivelul flexurii primare a colonului, situat la
nceput n lan medio-sagital. Ea reprezint viitoarea flexur
stng sau lienal a colonului. n dezvoltarea ulterioar, braul
descendent al ansei ncepe s creasc mult mai repede n
lungime dect braul ascendent. Din braul ascendent va lua
natere:
jejunul i
cea mai mare parte a ileonului.
Din braul descedent se va forma:
ultima poriune (70-80 cm) a ileonului,
cecul,
colonul ascendent i
dou treimi proximale sau drepte ale colonului
transvers.
Datorit creterii pronunate n lungime a braului
jejunoileal (descendent) al ansei umbilicale, a creterii n volum a
ficatului, pe de o parte, ct i volumului relativ redus al cavitii
abdominale, pe de alt parte, se produc o serie de schimbri de
poziie ale ansei umbilicale i odat cu ea i a celorlalte pri ale
tubului digestiv abdominal. Aceste schimbri de poziie au fost
descrise la sfritul secolului trecut de chirurgul francez Fredet
sub denumirea de rotaia intestinului, care s-ar realiza n
sens contrar acelor de ceasornic, n patru faze, nsumnd n final
2700. Axul rotaiei ar fi reprezentat de artera mezenteric
superioar.
59
Adrian BEZNEA
Embrion n timpul celei de-a 6-a sptmni, cu fluxul

arterial ctre membre i intestin ; formarea i rotaia
ansei intestinale primitive
Problema a fost reluat i aprofundat ntre 1922-1928 de
ctre Pernkopf.
W. Vogt a demonstrat c duodenul ia parte i el la aanumita rotaie a ansei ombilicale (1931), contrar ideii susinut
de mult vreme c, n momentul cnd ncepe rotaia ansei,
flexura duodenojejunal ar fi deja fixat, ea constituind i axul
rotaiei. El arat c flexura duodenojejunal nu este punctul fix, ci
n acelai timp punctul micat i mictor, i c schimbrile de
poziie fac n jurul pediculului masiv de esut conjunctiv
vasculopancreatic, descris mai sus. Flexura duodenojejunal,
crescnd pe sub acest pedicul spre stnga, ntlnete mezoul
flexurii primare a colonului pe care l mpinge n sus, la stnga i
ctre peretele posterior al abdomenului, unde ulterior mezoul
colonului descendent va forma fascia descris de Toldt, n stnga.
Vogt a mprit i mezenterul dorsal n trei poriuni:
mezogastrul dorsal,
pediculul vasculopancreatic
mezoul cadrului colic primar.
Contribuia lui Pernkopf n acest domeniu este important,
deoarece explic amnunit poziia definitiv a prilor
componente ale tubului digestiv abdominal, formarea mezourilor
i procesele de coalescen peritoneale schematizate n patru
etape sau faze.
60
Prima faz este realizat cnd embrionul msoar circa

15 mm. n acest stadiu, stomacul are poziia schimbat,
mezogastrul dorsal care cuprinde splina i o parte a pancreasului
este orientat spre stnga, ca i marginea posterioar a
stomacului, viitoarea mare curbur a stomacului. Se schieaz
acum bursa omental. Duodenul prezint o convexitate mic, iar
ansa intestinal se afl n plan orizontal. Ea ptrunde n hernia
umbilical. Aceast etap corespunde fazei I a lui Fredet.
n faza a II-a, embrionul are circa 32 mm. Duodenul trece
acum din planul transversal (orizontal) n plan frontal iar braul
descendent sau jejunoileal al ansei umbilicale formeaz prin
cretere n lungime, mici anse n hernia umbilical. Intestinul
terminal este mpins spre stnga. n aceast faz se produce
coalescena ntre mezenter i mezoduoden i se formeaz
rdcina secundat a mezenterului, de forma literei U cu
deschidere ctre stnga. Ea este situat n potcoava duodenal.
Segmentul superior al rdcinii secundare a mezenterului l
formeaz rdcina mezocolonului, iar segmentul inferior, rdcina
mezenterului propriu-zis.
Faza a III-a, cnd embrionul are 60 mm lungime se
caracterizeaz prin poziia anselor din hernia umbilical n
cavitatea peritoneal. Diverticulul cecal i partea proximal a
colonului se afl n dreapta, sub ficat, deasupra anselor jejunale i
ileale n partea dreapt. Se schieaz flexura stng sau ileal a
colonului i omentul mare.
n faza a IV-a, diverticulul cecal se deplaseaz ctre fosa
iliac dreapt, ctigndu-i poziia definitiv. Odat cu aceasta
se formeaz i flexura dreapt a colonului, cadrul colic lund
aspectul definitiv. Tot n aceast faz se formeaz i fascia de
coalescen Toldt, n dreapta. Trziu, dup ce s-a produs
fuzionarea mezocolonului ascendent (fascia Toldt dreapt) i a
mezoduodenului (fascia Treitz), ia natere zona de coalescen
triunghiular ce se ntinde de la flexura duodenojejunal pn n
fosa iliac dreapt. Ca urmare, se stabilete rdcina teriar sau
definitiv a mezenterului. Totodat, partea inframezocolic a
duodenului descendent i partea orizontal a duodenului devin
pentru a doua oar retroperitoneale, formnd ceea ce se numete
pars tecta duodeni.
Propriu-zis se poate afirma c n nici o etap a dezvoltrii
tubului digestiv abdominal nu exist rotaie. Succint, schimbrile
de poziie care au loc pn la dobndirea poziiei definitive sunt
determinate de factorii amintii mai sus: creterea inegal a
braelor ansei, volumul redus la un moment dat al cavitii
abdominale, dezvoltarea ficatului preponderent a lobului drept i
desigur faptul c ntreaga dezvoltare este imprimat genetic.
Creterea accelerat n lungime a braului jejunoileal al ansei ntro cavitate abdominal de volum redus, determin hernierea ntre
sptmnile VI i X a celei mai mari pri a ansei n afara cavitii
61
Adrian BEZNEA
abdominale, respectiv n celomul umbilical (coeloma umbilicale),

rmi a celomului extraembrionar.
Herniere ombilical a anselor intestinale la embrionul de

aproximativ 8 sptmni
n hernia umbilical fiziologic procesul de cretere
continu, iar volumul i el redus al sacului herniar determin
formarea de noi convulute jejunoileale, uor de observat la
microscop n acest stadiu. Ulterior, datorit creterii volumului
cavitii abdominale, ndeosebi a diametrului sagital i a
scurtturii pediculului vascular vitelin are loc repoziia anselor.
Primele intr ansele jejunale care se aeaz la stnga ansei
mediane. Urmeaz ansele ileale ce se dispun la dreapta i ultimul
reintr colonul, mpiedicat s intre mai repede de ctre
diverticulul cecal. Colonul cu cecul la dreapta, situat subhepatic,
rmne deasupra pachetului de anse jejunoileale, iar mezoul
colonului trece transversal peste partea descendent a
duodenului. n acest stadiu, ficatul, de volum mare, mpinge mult
n jos spre fosa iliac cecul, care se afl n continuarea direct a
colonului transvers. Odat cu creterea n lungime a trunchiului,
ncepe s se schieze colonul ascendent, iar la locul de continuare
cu colonul transvers se schieaz flexura dreapt sau hepatic a
colonului. Prin coalescena mezocolonului ascendent cu peritoneul
parietal se formeaz fascia lui Toldt. O fascie asemntoare se
62
formeaz i n stnga prin mpingerea colonului descendent i

mezoul su de ctre ansele intestinale spre peretele posterior al
abdomenului. Colonul transvers i sigmoid i pstreaz mezoul.
Apendicele vermiform se dezvolt din partea caudal a
cecului care regreseaz, micorndu-i calibrul. Abia dup
natere, prin creterea descendent i lateral a fundului cecal,
apare evident separarea ntre cec i apendice.
Cele dou treimi craniale (drepte) ale colonului
transvers iau natere din braul ileocolic al ansei umbilicale, iar
treimea caudal stng din intestinul posterior, cu care are
strnse relaii vasculare i nervoase.
Limita dintre cele dou pri ale colonului transvers,
cunoscut i sub denumirea de punctul Cannon-Boehm,
reprezint locul unde se termin teritoriul de inervaie al vagului
i ncepe cel al nervilor splanchnici pelvini.
63
Adrian BEZNEA
CURSUL 8
DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV I A MEZOURILOR
(continuare)
Intestinul posterior sau metenteron-ul este situat iniial
n planul medio-sagital, dar datorit creterii mari n lungime i
formrii anselor junoileale, unele pri ale sale sunt mpinse spre
stnga i ctre peretele posterior al abdomenului i silite s
formeze coalescene, stabilind astfel poziia cadrului colic
definitiv.
Doar rectul rmne n planul medio-sagital. Din intestinul
posterior iau natere:
treime caudal (stng) a colonului transvers,
colonul descendent,
colonul sigmoid,
partea pelvin a rectului.
Ctre sfritul perioadei de via fetal, colonul sigmoid i
rectul cresc mai mult n lungime dect restul intestinului
posterior, fapt pentru care la natere formeaz cte o ans. Dup
natere, ritmul de cretere a rectului scade, iar colonul sigmoid
formeaz i n stadiul definitiv ansa n form de S i i
pstreaz totodat mezoul (mezosigmoidul). Megacolonul i
dolicocolonul sigmoid, precum i megarectul sunt malformaii
prin cretere n exces a calibrului i lungimii acestor organe.
Dolicocolonul congenital const n alungirea segmentar sau n
totalitatea colonului.
Megacolonul congenital se caracterizeaz prin dilataia
pronunat i ngroarea peretelui colic n totalitate sau numai a
unor pri ale colonului, cel mai frecvent al colonului sigmoid.
Megacolonul congenital produs prin aplazia plexului
mienteric poart i numele de boala lui Hirschprung. Deseori,
cele dou afeciuni se nsoesc i se numesc megadolicocolon.
Partea perineal a rectului se dezvolt din cloac, prin
septarea ei de ctre septul urorectal, ntr-un compartiment
anterior sau sinusul urogenital i altul posterior, rectul.
64
Relaia ntre intestinul terminal i cloac la sfritul

sptmnii 5
Partea inferioar a canalului anal i anusul ia natere din
invaginaia
ectodermului
numit
proctodeum.
Aceast
invaginaie se formeaz sub aciunea inductoare a tubului
intestinal endodermic, respectiv a extremitii caudale a
intestinului posterior. Limita dintre epiteliul de origine
endodermal, cilindric i ectodermal, pavimentos, este
situat mai caudal, deci nu corespunde strict limitei dintre cele
dou origini. Ea se afl n regiunea columnelor i sinusurilor
rectale, unde epiteliul cilindric de origine endodermal se intric
cu epiteliul de origine ectodermal. n general, se poate spune c
partea de origine endodermal a rectului este vascularizat de
artera mezenteric inferioar care irig i celelalte pri ale
intestinului posterior. Partea de origine ectodermal este irigat
de ramurile arterei hipogastrice.
Diferenele de calibru dintre prile tubului digestiv
derivate din intestinul posterior ncep a se stabili n luna a cincea
intrauterin.
Diferenierea straturilor peretelui tubului digestiv se
realizeaz n succesiunea cranio-caudal cu excepia rectului,
care precede celelalte pri. Epiteliul mucoasei, ca i la esofag,
trece n luna a doua printr-un proces intens de multiplicare
celular, ndeosebi la nivelul duodenului i colonului, nct poate
obstrua lumenul. Prin proces de vacuolizare, lumenul apare n
65
Adrian BEZNEA
luna a treia. n cazuri anormale, pot persista atrezii i stenoze ale

duodenului, jejunoileonului sau ale unor poriuni ale colonului.
Vilozitile intestinale apar n luna a treia, mai nti n
duoden i ulterior n jejun, ileon i la nivelul colonului. Ctre
sfritul vieii fetale, ele dispar la nivelul colonului, rmnnd
doar vrful vilozitilor din care se reepitelizeaz mucoasa colic.
Variabilitatea structural a diverselor sectoare ale tubului
digestiv este evident a n a doua jumtate a vieii intrauterine.
n luna a doua i a treia se dezvolt musculatura circular,
n luna a treia apar fibrele longitudinale, iar n luna a patra
musculatura mucoasei. Primele micri peristaltice s-au observat
n sptmnile 11-12.
Tripsina i ali fermeni proteolitici au fost pui n eviden
n intestin n luna a cincea.
Coninutul intestinului n ultima parte a vieii intrauterine
este format dintr-o mas negricioas cu tent verzuie, numit
meconiu. El rezult din lichidul amniotic nghiit, din bil i alte
secreii intestinale i este eliminat n totalitate din tubul digestiv
la 2-4 zile dup natere.
Bursa omental (bursa omentalis) este o dependin a
cavitii peritoneale situat posterior de stomac i omentul mic.
Ea se formeaz n strns relaie cu evoluia mezogastrului dorsal
i se mrete ca ntindere prin schimbarea poziiei stomacului.
Dezvoltarea bursei omentale ncepe nc de la embrionul de 3
mm, la care ntre o prelungire mezenchimal caudal a mugurilor
pulmonari, numita plica paramezenteric, i umfltura
gastric apare un an numit recesul pneumoenteric (recessus
pneumato-entericus). n stnga, acest reces dispare foarte
repede. Plica paramezenteric dreapt crete ns n direcia
caudal, nglobnd n ea ficatul (viitorul lob caudal). Ea va
delimita mpreun cu stomacul recesul hepatoenteric, care se
continu cranial cu recesul pneumoenteric. Recesul
hepatoenteric reprezint viitorul vestibul al bursei omentale i
este mrginit la dreapta de ligamentul venei cave inferioare
(ligamentul hepatocav) sau mezohepar, iar la stnga de
mezogastrul dorsal propriu-zis. n partea inferioar, ntre
mugurele pancreatic i tubul intestinal se afl recesul
pancreatico-enteric. Prin dezvoltarea septului transvers i
formarea muchiului difragm, recesul pneumoenteric se va
separa de cel hepatoenteric i ia numele de bursa
infracardiac. Aceasta dispare la om n mediastinul posterior,
rareori putnd persista un spaiu de 2-3 cm ntre esofag i
diafragm. La unele vertebrate (reptile) bursa infracardiac
66
persist ca a treia cavitate pleural i adpostete lobul

infracardiac al plmnului drept.
Dezvoltarea stomacului cu formarea marii curburi i
creterea mezogastrului dorsal duc la schimbarea poziiei
stomacului, fa de stng, devenind anterioar, iar cea dreapt
posterioar. Prin aceasta, bursa omental se adncete tot mai
mult spre stnga. Totodat, prin creterea pronunat spre
sfritul lunii a doua a mezogastrului dorsal, se formeaz
omentul mare (epiplonul mare). Acesta se va ntinde ca un or
peste colonul transvers i ansele intestinului subire i cuprinde
iniial ntre foiele sale recesul omental al bursei omentale.
Ulterior, prin coalescena foielor i fuziunea omentului cu colonul
transvers, recesul omental dispare, iar partea din mezogastrul
dorsal dintre marea curbur a stomacului i colonul transvers va
forma ligamentul gastrocolic. n stadiul definitiv, ntre acest
ligament, stomac i colonul transvers se delimiteaz recesul
inferior omental (recessus inferior omentalis) al bursei
omentale. ntre ligamentul gastrolienal i cel lienorenal sau
renolienal (lig. lienorenale) se afl recesul lienal (recessus
linenalis) al bursei omentale, iar ntre vena cav inferioar i
esofag, recesul
superior
omental (recessus superior
omentalis). Prin dezvoltarea ficatului n septul transvers i n
mezogastrul ventral, din mezogastrul ventral se vor forma:
omentul mic,
ligamentul falciform al ficatului (mezohepaticul ventral),
ligamentul coronar i
ligamentele triunghiulare, drept i stng.
Posterior de omentul mic i inferior de lobul caudat al
ficatului se afl vestibulul bursei omentale. Intrarea n vestibul
este format de foramen epiploicum (hiatus-ul Winslow)
mrginit:
superior de lobul caudat al ficatului,
inferior de prima poriune a duodenului i de pancreas,
anterior de pediculul hepatic i
posterior de vena cav inferioar.
Foramen bursae omentalis sau orificiul propriu-zis al
bursei omentale, mrginit anterior de mica curbur a stomacului,
iar
posterior
de
plicile
gastropancreatice
(plicae
gastropancreaticae) sau ligamentul profund al stomacului (descris
de Thoma Ionescu) n care se afl artera gastric stng i artera
hepatic, nu a fost omologat n N.A. Bursa omental (bursa
67
Adrian BEZNEA
omentalis) propriu-zis este situat posterior de stomac i

prezint recesurile sau prelungirile descrise mai sus.
Succint s-au prezentat schimbrile i mecanismele prin
care organele canalului alimentar abdominal i ctig poziia
normal n cavitatea abdominal.
Poziia normal a organelor n cavitile viscerale poart
numele de situs solitus, iar opus este noiunea de situs
inversus.
Prin situs inversus se neleg abaterile de la normal
privind poziia sau aezarea definitiv a organelor n cavitile
viscerale toracice, ct i cele abdominale. n aceast situaie,
dou treimi ale cordului i vrful inimii se afl la dreapta, ficatul
este situat n hipocondrul stng, splina n cel drept, cecul i
apendicele n fosa iliac stng etc. n situs inversus parial
sunt interesate numai viscerele toracice (situs inversus toracic)
sau numai cele abdominale: situs inversus abdominal.
O ipotez care tinde s explice cauzele determinante ale
schimbrilor de poziie visceral, susine c n mod normal ar
exista factori determinani ai formei i poziiei care acioneaz
fa de planul simetriei bilaterale n jumtatea stng (antimerul
stng) i n jumtatea dreapt (antimerul drept) al corpului. n
mod normal au aciune predominant factorii din jumtatea
stng (antimerul stng). Cnd devin predominani factorii din
jumtatea dreapt total sau parial, s-ar produce un situs
inversus total sau parial. Poziiile inverse din situs inversus au
fost numite i malrotaii.
Alte vicii de poziie sunt reprezentate de persistena
mezenterului comun i de aa-numitele rotaii incomplete
sau opriri n rotaia ansei ombilicale.
n persistena mezenterului comun, tubul intestinal are
o poziie embrionar, n sensul c att ansele jejunoileale, ct i
ansa colic (cec, colon ascendent, dou treimi craniale ale
colonului transvers) atrn mpreun de mezenterul comun, i
prin aceasta de peretele posterior al abdomenului pe linia mediosagital. Cecul i colonul ascendent sunt n aceast situaie libere
n cavitatea peritoneal, iar flexura colic stng lipsete.
Admind cele patru faze ale rotaiei clasice a intestinului,
G. Tndury (1965) descrie i clasific o serie de schimbri de
poziie ale intestinului determinate de oprirea rotaiei ansei
ombilicale oprirea rotaiei dup 900, ntre 900 i 1800 i ntre
1800 i 2700. Prima categorie (oprirea dup rotaia de 900)
cuprinde cele mai frecvente cazuri. Ea se caracterizeaz prin
situarea la dreapta a tuturor anselor jejunoileale i a fluxurii
68
duodenojejunale, colonul aflndu-se n jumtatea stng. Ultimele

anse ileale sunt situate sub lobul drept hepatic, iar n pediculul
vascular artera mezenteric superioar se afl anterior i la
dreapta venei.
n oprirea rotaiei ntre 900 i 1800, flexura stng a
colonului i colonul descendent sunt n poziie normal, iar flexura
duodenojejunal se afl n stnga vertebrei a 2-a lombare. Colonul
drept situat ventral i mobil are mezou comun cu jejunoileonul.
Oprirea ntre 900 i 1800 se caracterizeaz prin poziia normal a
flexurii colice stngi i a colonului descendent. Flexura
duodenojejunal este situat n stnga lui L2. Colonul drept ns
este situat ventral i mobil, avnd mezou comun cu jejunoileonul.
n oprirea rotaiei ntre 1800 i 2700 poziia intestinului
este aproape normal, dar este mai puin evident coalescena
derivatelor ansei colice drepte. Cecul i prima parte a colonului
ascendent sunt frecvent mobile.
Exist anomalii de poziie care nu sunt legate de aanumita rotaie a intestinului. Dintre acestea fac parte:
cecul n poziie nalt (uneori subhepatic),
colonul transvers retroperitoneal (prin mezocolon scurt
sau lipsa mezocolonului transvers) i
colonul descendent n poziie median.
Pe lng malformaiile congenitale i abaterile de la poziia
normal descrise mai sus, se ntlnesc la nivelul tubului digestiv i
alte malformaii pe care le trecem n revist pentru importana lor
clinic.
La sugar i nou-nscut este frecvent stenoza
hipertrofic a pilorului. Mai rar ntlnit este obstrucia
lumenului prin prezena unei diafragme prepilorice. n ceea ce
privete canalul vitelin, pe lng diverticulul Meckel se pot
ntlni chiste viteline sau enterochistoame, produse prin
fibrozarea i nchiderea canalului vitelin la captul intestinal i
parietal i persistena unei dilataii chistice n partea mijlocie.
Alteori, canalul vitelin poate persista sub forma unei fistule
viteline sau omfaloenterice, cu traiect fistulos ntre ileon i
cicatricea ombilical. Omfalocelul congenital este malformaia
caracterizat prin lipsa repoziiei anselor n cavitatea abdominal
i prezena la natere a herniei ombilicale.
n atreziile i stenozele tubului digestiv se adaug atrezia
rectal, produs prin lipsa de dezvoltare a ampulei rectale sau a
proctodeumului. Imperforaia anal este mult mai frecvent i
se caracterizeaz prin persistena la natere a membranei anale,
69
Adrian BEZNEA
care nchide n stadiile iniiale, caudal, rectul. Alte malformaii

sunt reprezentate de fistule rectovaginale, rectovezicale i
rectouretrale care nsoesc de cele mai multe ori imperforaia
anal.
STRUCTURA PERETELUI TUBULUI DIGESTIV
Peretele tubului digestiv, adaptat funciilor de digestie,
absorbie i expulzare a reziduurilor alimentare, prezint din
punctul de vedere al alctuirii sale o structur unitar, dar cu
unele particulariti pentru fiecare segment al su. El este format
pe toat ntinderea tubului digestiv din patru straturi: mucoas,
submucoas, muscular i adventice sau seroas pentru
prile nvelite de peritoneu.
n filogenez, diferenierea acestor straturi se realizeaz
treptat. La nevertebratele inferioare peretele intestinal este
format dintr-un singur strat celular reprezentat de epiteliul
digestiv. Celulele sale, pe lng funciile digestive, prezint cili
vibratili la unele specii, iar la altele la baza celulelor se afl
prelungiri cu proprieti contractile. La anelide apare stratul
mezodermal din care se difereniaz tunica muscular i
submucoasa. Tunica muscular prezint nc de pe acum fibre
circulare i longitudinale, iar la exterior se dispune tunica
seroas. La vertebrate apare lamina propria (corionul
mucoasei) i ncepnd cu petii n partea profund a mucoasei se
dezvolt musculara mucoasei. La psri i mamifere, fibre
musculare din musculara mucoasei ptrund i n vilozitile
intestinale.
La grosimea peretelui se remarc acum, evident, cele dou
straturi specializate funcional: stratul secretor i de absorbie,
n contact cu alimentele reprezentat de mucoas i stratul cu
funcii motorii, format din tunica muscular cu rol n
progresiunea coninutului i, totodat, n evacuarea reziduurilor
alimentare din intestin.
ntre aceste dou straturi se situeaz submucoasa, cu
reeaua vasculonervoas, iar la exterior, favoriznd alunecarea,
tunica seroas. Fibrele colagene din submucoas se spiraleaz
n lungul intestinului, ptrunznd din submucoas n lamina
propria la interior i pn n subseroas la exterior.
I. Tunica mucoas (tunica mucosa) nvelete suprafaa
intern a tubului digestiv. Ca urmare a solicitrilor mecanice ale
bolului alimentar, ea este format dintr-un epiteliu pavimentos
stratificat la nivelul cavitii bucale, faringelui i al esofagului,
70
adaptat funciei de transport. n schimb, de la cardia i pn la

canalul anal, fiind adaptat mai ales pentru funciile de secreie i
absorbie, ea este format dintr-un epiteliu cilindric
unistratificat. Anexat mucoasei, de-a lungul tubului digestiv se
afl un complex aparat glandular, format din glande uni- sau
pluricelulare. Macroscopic, aspectul mucoasei difer de la un
organ la altul, ea prezentnd plici de diverse forme. Dar, graie
unei pturi foarte subiri de esut muscular din constituia ei,
respectiv musculara mucoasei (muscularis mucosae), ea
prezint n acelai timp o mare plasticitate.
II. Submucoasa (tela submucosa), stratul dintre mucoas
i muscular, este format din esut conjunctiv lax, n care se afl
o bogat reea vascular i un plex nervos submucos
(Meissner). La nivelul duodenului, submucoasa conine i glande
care ptrund din mucoas pn n acest strat.
III. Musculara (tunica muscularis), stratul care asigur
dinamica peretelui tubului digestiv, este format din esut
muscular striat cu contracii voluntare, la nivelul pereilor cavitii
bucale, faringelui i jumtii craniale a esofagului. n restul
tubului digestiv ea este alctuit din esut muscular neted. Ca
organizare, fibrele tunicii musculare sunt dispuse n dou straturi:
unul intern, format din fibrele circulare i altul extern, format din
fibre longitudinale care la nivelul intestinului gros se
nmnuncheaz n benzi longitudinale denumite tenii. La nivelul
stomacului se mai afl i un al treilea strat, format din fibrele
oblice, situate nuntrul celor circulare, imediat dup
submucoas.
n anumite zone, fibrele circulare formeaz sfinctere
anatomice care se deosebesc de sfincterele funcionale situate
n alte regiuni ale tubului intestinal, fr condensri evidente de
fibre circulare, dar observabile radiologic.
n muscular se afl plexul nervos mienteric
(Auerbach).
IV. Adventicea (tunica adventitia), format din esut
conjunctiv lax condensat n jurul peretelui, formeaz cel de-al
patrulea strat al faringelui, esofagului i a prii inferioare a
rectului. La toate celelalte segmente ale tubului digestiv stratul
exterior este format de tunica seroas (tunica serosa) care nu
este altceva dect foia visceral a seroasei peritoneale. Tunica
seroas este alctuit dintr-un strat mezotelial, format din esut
conjunctiv dens. Funcional, pe lng faptul c favorizeaz
micrile (alunecarea), tunica seroas are rol de absorbie i chiar
secretor.
71
Adrian BEZNEA
Funciile complexe ale tubului digestiv mai au ca substrat o

bogat reea vascular sanguin i limfatic, precum i o
inervaie adecvat, care se vor descrie la fiecare organ.
72
CURSUL 9
ANOMALIILE APARATULUI DIGESTIV
n general, anomaliile aparatului digestiv se produc:
prin dezvoltare n exces
prin dezvoltare deficitar,
prin oprirea dezvoltrii unor segmente,
prin aezare defectuoas survenit n timpul micrilor de
rotaie, cu sau fr defecte de coalescen, sau
prin defecte histogenetice.
Prin exces de dezvoltare pot aprea duplicaii locale ale
tubului digestiv, care se pot prezenta ca un simplu diverticul sau
ca o veritabil dedublare; aceste anomalii sunt localizate
predominant pe marginea mezenteric a intestinului. Tot n
aceast categorie intr i diverticulul Meckel, cu localizare pe
marginea liber, la 60 - 80 cm de valvula ileocecal.
Prin deficiena procesului de dezvoltare pot s apar
agenezii, aplazii sau atrezii, realiznd tablouri clinice diferite i
punnd uneori probleme dificile de tratament chirurgical.
Anomaliile de poziie se datoreaz mai ales unor defecte
de rotaie asociate cu defecte de coalescen, realiznd tabloul
clinic al accidentelor legate de prezenta mezenterului comun",
dominat mai ales de volvulus.
Perturbri ale histogenezei, ca ultim etap de
dezvoltare, se pot prezenta sub diverse aspecte: boala
Hirschprung sau anomalia plexurilor nervoase intramurale,
mucoviscidoza, care atunci cnd atinge glandele intestinale
realizeaz tabloul ileusului meconial, iar cnd atinge pancreasul
realizeaz boala fibro-chistic congenital; aceast boal
poate afecta i glandele bronice.
La nivelul esofagului se pot ntlni atrezii esofagiene,
care se asociaz n 80-90% din cazuri cu fistule traheoesofagiene. Aceast anomalie are ca mecanism embriogenetic
formarea mugurelui pulmonar, iar ca moment embriogenetic
unirea marginilor anului laringo-traheal i formarea septului
traheo-esofagian, ambele concomitente cu tunelizarea esofagului.
Atreziile esofagiene, defecte de tunelizare asociate sau nu cu
fistula traheo-esofagian, se prezint sub trei aspecte:
absena congenital a esofagului,
atrezie fr fistula i
73
Adrian BEZNEA
atrezie cu fistula traheo-esofagian superioar, inferioar sau

dubl.
Variaii ale atreziei esofagiene i-sau fistulei traheoesofagiene n ordinea frecvenei de apariie:
A.
B.
C.
D.
E.
90%
4%
4%
1%
1%
Stenozele congenitale esofagiene ngusteaz lumenul

esofagului, ca urmare a unui defect al dezvoltrii sale, dar
ngustarea poate fi i consecina unei compresiuni datorate
dezvoltrii anormale a arterei subclaviculare drepte.
Stenoza piloric congenital, prin hipertrofia i
hiperplazia stratului muscular circular, de trei ori mai frecvent la
biei dect la fete, se prezint ca o tumoret cu duritate
cartilaginoas, n regiunea pilorului, respectnd mucoasa i
seroasa regiunii. Nu se cunoate cauza precis a acestei afeciuni;
se pare c n producerea ei intervin factori ereditari, care perturb
histogeneza local a musculaturii pilorice.
74
Atreziile i stenozele duodenale se produc n timpul

recanalizrii acestui segment al tubului digestiv. Dezvoltarea n
exces a duodenului se poate manifesta fie prin formarea unor
diverticuli de mrimea unei alune sau nuci, prezeni totdeauna pe
concavitatea lui, fie prin dedublarea duodenului.
Jejuno-ileonul poate fi sediul unor agenezii (absena
complet a unui segment intestinal, incompatibil cu viaa), unor
aplazii (ngustare cu diferite grade de permeabilitate) sau unor
atrezii cu impermeabilitatea lumenului, realiznd stenoze care au
drept consecin dilatarea segmentului supraiacent i ngustarea
celui subiacent; acestea reprezint substratul morfologic al
ocluziilor intestinale. Excesul de dezvoltare poate prezenta
diverse grade, de la un simplu diverticul pe marginea mezenteric
a intestinului, pn la o adevrat duplicaie.
Formele cele mai frecvente de atrezie intestinal i

stenoze
A. 50%
B. i C. 20%
D. 5%
Vestigii ale canalului vitelin sau vitelointestinal pot

persista uneori i pot mbrca diferite forme.
75
Adrian BEZNEA
Relicvate ale ductului vitelin

Diverticulul Meckel se ntlnete n rndul populaiei ntro proporie de 2%, are o form apendicular i este situat la
aproximativ 80 cm de valvula ileocecal, pe marginea liber a
intestinului. Alteori, are o form de canal permeabil care leag
ileonul de ombilic i realizeaz o fistul entero-ombilical.
Obliterarea lumenului acestui canal duce la persistena unui
cordon fibros ntre ileon i ombilic, iar obliterarea parial poate
determina formarea de chisturi sau fistule oarbe pe traiect.
Mucoasa acestor formaiuni poate fi de tip intestinal, cu insule de
mucoas gastric sau de esut pancreatic.
Anomaliile de poziie ale intestinului subire i gros
reprezint defecte ale rotaiei intestinale i sunt aspecte ale unei
dezvoltri ntrerupte, n mod normal trectoare. Pentru chirurgi
aceste defecte realizeaz sindromul mezenterului comun"; el are
ca semn principal perturbarea tranzitului intestinal.
Absena complet a rotaiei este foarte rar.
Oprirea rotaiei la 90 pstreaz mezenterul n plan
orizontal, cu intestinul subire la dreapta axului mezenteric, iar
cecul i colonul ascendent la stnga. Anomalia se numete
nonrotaie; n mod obinuit nu mai are loc coalescena, care o
poate complica.
Oprirea rotaiei la 180 oprete mezenterul n plan
median, acesta acoperind ansele intestinale, dispuse majoritar la
dreapta. Cecul apare anterior duodenului. Aceast form se
nsoete de fenomene secundare de coalescen i ofer condiii
favorabile pentru volvulus i hernii interne.
Rotaiile inverse sau malrotaiile pot fi explicate prin
inversarea ordinii de revenire a intestinului n abdomen; colonul
reintr primul, devine retroduodenal i se stenozeaz prin acolare.
Ileusul meconial este o afeciune datorat prezenei de
mucus, anormal de vscos, amestecat cu meconiu, care produce
o obstrucie intestinal localizat mai frecvent n ileon. Aceast
afeciune prenatal antreneaz o distensie i hipertrofie a ansei
76
afectate, meconiul fiind foarte consistent i aderent de mucoas.

Ileusul meconial apare n boala fibrochistic a pancreasului
(mucoviscidoza).
Se pare c cecul i apendicele n poziie nalt,
subhepatic sau prerenal, poate s apar la copii ntr-o proporie
de 4 - 5%.
Anomalii ale apendicelui, ca atrezia i dedublarea, au
fost semnalate extrem de rar.
Boala Hirschsprung sau megacolonul congenital este
o boal genetic i afecteaz histogeneza celulelor nervoase
parasimpatice din plexurile intramurale ale intestinului gros;
absena lor coincide cu lipsa de peristaltism a unui segment
intestinal, de obicei ntre anus i sigmoid, ceea ce determin
formarea megacolonului clasic. Se consider astzi c exist
forme lungi, scurte i ultrascurte, juxtaanale, dup dimensiunea
segmentului interesat.
Anomaliile anorectale, prezente ntr-o proporie de
aproximativ un caz la 3000 de nateri, apar n urma tulburrilor
de la nivelul mezenchimului extremitii caudale a embrionului,
produse precoce sau mai tardiv; ele pot realiza diverse aspecte.
Astfel, n anomaliile anorectale superficiale, care
intereseaz n special canalul anal, acesta poate fi acoperit de
membrana anal (cazul imperforaiei membranoase) i asociat
sau nu cu o fistul. n ectopia anal, deschiderea ampulei rectale
se face printr-un traiect fistulos, afuncional, pe rafeul median al
perineului, napoia vulvei sau burselor, sau chiar la nivelul lor.
Anusul ectopic este considerat ca un defect al septului urorectal.
n stenoza anal congenital, anusul se formeaz normal, dar se
deschide la exterior printr-un orificiu microscopic, insuficient.
Anomaliile anorectale profunde se produc n timpul
diviziunii cavitii cloacale i mbrac diverse forme: agenezia
anorectal (n care segmentul atrezic intereseaz anusul, canalul
anal i o parte din rect; se poate asocia cu fistula vezical sau
uretral la biei i fistula vaginal la fete), atrezia rectal pur i
persistena cloacei, prezent numai la fete. n aceast ultima
anomalie, vezica urinar, vaginul i rectul se deschid ntr-o
cavitate unic.
Anomaliile de dezvoltare a peretelui abdominal pot fi
uneori asociate cu anomalii ale tubului digestiv. Astfel, ansele
intestinale, uneori i alte viscere, herniaz prin ombilicul lrgit,
nvelite ntr-o pung format din peritoneu i sacul amniotic, pe
care se inser cordonul ombilical; vasele ombilicale erpuiesc
77
Adrian BEZNEA
ntre cele doua foie. Acest tip de hernie se numete omfalocel

sau exomfalos.
Hernierea coninutului abdominal prin alt parte a peretelui
dect inelul ombilical se numete celosomie; n acest caz cordonul
ombilical este inserat la locul lui.
Anomaliile ficatului sunt relativ puine i se refer la
delimitarea exterioar a lobilor, fr consecine practice
deosebite. Ficatul poate fi ectopic, n herniile diafragmatice i n
celosomii.
Anomaliile cilor biliare intra- i extrahepatice pot s
apar drept consecin a unei anomalii n procesul de canalizare,
care urmeaz n mod normal dup faza de proliferare epitelial a
mugurilor formatori. Aceasta greeal n dezvoltare poate surveni
pe orice segment de canal biliar intra- sau extrahepatic,
producnd de obicei o stenoz cu dilatarea segmentului
supraiacent.
Atrezia veziculei biliare este un defect de permeabilizare
i se poate asocia cu atrezia cilor biliare extrahepatice.
Foarte rar a fost semnalat dedublarea veziculei biliare.
Anomaliile cilor biliare extrahepatice pot s apar fr
interesarea veziculei biliare: agenezia canalului cistic, n care
vezicula biliar se deschide direct n canalul coledoc, atrezia
canalului coledoc, lungimea lui exagerat i existena unor
canale biliare accesorii, ntre vezicula biliar i ficat. Unele din
aceste anomalii sunt mute" din punctul de vedere al
simptomatologiei i sunt descoperite ntmpltor; altele ns au o
simptomatologie precis. Din categoria anomaliilor cilor biliare
extrahepatice cu simptomatologie precis fac parte:
dilataiile congenitale ale veziculei biliare, care pot
interesa partea superioar, inferioar sau toat vezicula
biliar,
diverticulul congenital al canalului hepato-coledoc, care
ia nfiarea unui chist pediculat, i
coledocelul sau dilataia prii terminale a coledocului n
lumenul duodenal. Aceste anomalii, foarte rare, par s fie
aspecte ale histogenezei aberante a cilor biliare.
La nivelul pancreasului pot exista anomalii prin
dezvoltarea i ntlnirea anormal a mugurilor pancreatici:
pancreasul inelar, care ngusteaz lumenul duodenului, cu
repercusiunile cunoscute;
esutul pancreatic ectopic poate s apar oriunde n
mucoasa digestiv, de la esofag pn la diverticulul Meckel.
Prezena de esut pancreatic ectopic poate s fie consecina
78
unei greeli de inducie epiteliomezenchimal, aprut n

timpul dezvoltrii tubului digestiv.
79
Adrian BEZNEA
CURSUL 10
APARATULUI URINAR
DEZVOLTAREA RINICHIULUI I URETERULUI
Aparatul urinar se dezvolt aproape n ntregime din
mezoderm. Materialul nefrogen provine din mezodermul
intermediar situat ntre mezodermul paraaxial, somitic i
lama lateral; el se ntinde cranio-caudal n dreptul somitelor 735, ntre regiunea cervical inferioar i regiunea sacral. Acest
material se segmenteaz, ca i mezodermul paraaxial, n regiunile
cervicala i toracic, formnd nefrotoame, i rmne
nesegmentat n partea lui caudal lombosacral, unde formeaz o
mas nesegmentat, numit blastemul metanefrogen.
Seciune transvers prin embrion n diverse etape de

dezvoltare ale tubului nefretic: A - 21 zile; B - 25 zile
n dezvoltarea rinichiului se succed trei etape, cu trei
forme morfologice: primele dou sunt pasagere - pronefrosul i
mezonefrosul, ultima este permanent - metanefrosul sau
rinichiul definitiv.
80
Relaiile dintre mezodermul intermediar i pronefros,

mezonefros i metanefros
Pronefrosul funcioneaz numai la unii peti inferiori i la
amfibii, n viaa embrionar, iar mezonefrosul prezint aspecte
de funcionare intrauterin la unele mamifere (obolan, pisic) i
reprezint rinichiul definitiv la unii peti i unele psri.
Pronefrosul, la om, este format din aglomerri celulare,
fr lumen, care se altur, se tubulizeaz i edific aproximativ 5
perechi de tubi pronefrotici n dreptul somitelor 5-10. Ei se
dezvolt dorsal, se ndoaie caudal i extremitile acestea
dorsocaudale, unite, formeaz cte un tub colector primar sau
pronefrotic de fiecare parte. Aceti tubi colectori primari se
ndreapt caudal spre cloac, unde se vor deschide. La om se
pare c n pronefros, la captul distal al tubilor, nu se dezvolt
glomeruli i el nu este funcional. Tubii pronefrotici respect
metameria. Ei dispar pn la sfritul primei luni de via embrionar, ncepnd cu cei craniali.
Mezonefrosul sau rinichiul mijlociu ncepe s se dezvolte
la sfritul primei luni, din materialul nefrogen aezat n
continuarea pronefrosului (somitele 11-30); primii tubi mai
pstreaz metameria pronefrosului, dar structura lor se complic
81
Adrian BEZNEA
prin formarea unei dilatri la captul medial, care devine capsula

Bowman. Aceasta primete n concavitatea ei ghemul vascular
(glomerulul) format din arborizaia unei ramuri arteriale venite din
aorta descendent. Tubii mezonefrotici se alungesc, devin
sinuoi i se deschid n canalul colector pronefrotic, care din
acest moment devine canal mezonefrotic, numit i canalul
Wolff.
Tubii mezonefrotici, dezvoltai n regiunea cranial, cte
unul din fiecare nefrotom, ncep s regreseze craniocaudal nc
din sptmna a 4-a. n regiunea toraco-lombar apar mai muli
tubi dintr-un nefrotom; ei se alungesc i se difereniaz ntr-un
segment lateral i un segment medial.
Tubii mezonefrotici ating maximum de dezvoltare la om
n luna a Il-a, cnd ansamblul lor mpreun cu esutul conjunctiv i
vasele formeaz mezonefrosul sau corpii Wolff, ca dou
proeminene simetrice n cavitatea celomic de o parte i de alta
a coloanei vertebrale. n regiunea medial a corpilor Wolff, spre
aort, se dispun glomerulii mezonefrotici, iar lateral tubii i
ductul mezonefrotic sau canalul Wolff. Mezonefrosul se ntinde
n dreptul unui numr de aproximativ 18 somite, sfrind la
somita 28 (L4).
Pe faa anteromedial a mezonefrosului epiteliul celomic
prolifereaz i formeaz o ngroare uor proeminent, numit
creasta genital, ntins n dreptul unui numr de aproximativ
15 somite.
Mezonefrosul regreseaz cranio-caudal; n timp ce tubii de
la captul cranial involueaz, la captul caudal se formeaz ali
tubi noi, aa nct niciodat nu sunt prezeni toi tubii care-l
compun. La sfritul lunii a IV-a mezonefrosul nu mai exist ca
organ; rmn din el numai prile epigenitale, care particip la
formarea gonadelor.
La formarea gonadei masculine particip un numr de
10-12 tubi mezonefrotici din poriunea mijlocie, epigenital, care
intr n legtur cu rete testis. Aceti tubi devin canalele eferente,
care se deschid n canalul Wolff, viitorul canal deferent, i ei
formeaz prima poriune, iniial dreapta, a epididimului. Poriunea
superioar a mezonefrosului persist uneori ca rest embrionar,
format din cteva canalicule mezonefrotice i din partea
corespunztoare a canalelor Wolff, denumit apendix epididymis.
Din tubii mezonefrotici situai sub gonad pot s rmn resturi
embrionare, constituind paradidimul (paradidymis); acestea se
palpeaz ntre canalul deferent i polul inferior al testiculului.
82
Ligamentele mezonefrosului vor deveni ligamentele

gonadelor i ele persist sau nu, n funcie de sexul embrionului.
n afar de formarea canalelor deferente, rolul cel mai important
al canalului mezonefrotic (Wolff) este de a induce formarea
mezonefrosului i a metanefrosului. Este un inductor puternic: n
culturi de esuturi embrionare determin formarea tubilor
mezonefrotici, chiar i n alt tip de mezenchim dect cel nefrogen.
La om nu s-au gsit dovezi de funcionare a
mezonefrosului; cilindrii hialini evideniai n tubii mezonefrosului
au fost interpretai ca un aspect al degenerrii, care se produce n
mod normal n acest organ, la sfritul lunii a Il-a.
Metanefrosul sau rinichiul definitiv se formeaz din
mezodermul nefrogen nesegmentat din regiunea lombosacral
(somitele 29-35), care constituie blastemul metanefrogen.
n dezvoltarea acestei forme renale, cea mai evoluat i
cea mai complex, intervine material mezodermic din dou surse:
din materialul nesegmentat al blastemului metanefrogen, din
care se construiete partea secretoare a rinichiului i din
ramificaiile unui mugure al canalului Wolff, numit mugure
ureteral, din care se edific partea lui excretoare.
n sptmna a 4-a embrionar, din regiunea caudal a
ductului mezonefrotic pornete un mugure canaliculat care,
crescnd, se ndeprteaz de acest duct, se ndreapt cranial i se
bifurc n apropierea blastemului metanefrogen; mugurele devine
ureter. Prima bifurcaie constituie bazinetul primar, iar cele
dou ramuri ale sale ptrund n blastemul metanefrogen, care le
nvelete ca o scufie.
Fiecare ramur se divide din nou i prin diviziuni succesive
se va ajunge la tubi de ordinul 14-15, care ptrund din ce n ce
mai adnc n masa metanefrogen care i acoper n mod egal.
Aceast bogat ramificaie nu se pstreaz n forma ei iniial; n
timp ce ramificaia periferic va continua n blastem, partea iniial, format din tubi de ordinul 1, 2, 3, 4 i 5, este nglobat n
bazinetul primitiv, formnd calicele mari i mici. Ramificaiile
periferice cele mai mici dau tubii drepi i tubii colectori (sistemul
excretor intrarenal), care vor face legtura cu nefronii dezvoltai
din blastemul metanefrogen (partea secretoare a rinichiului).
Blastemul metanefrogen n contact cu tubii colectori
evolueaz, ca i materialul mezonefrogen, dispunndu-se n
grmezi celulare, care se transform n vezicule. Aceste vezicule
se dezvolt i formeaz la o extremitate capsule Bowman, care
recepteaz glomerulii vasculari, iar cealalt extremitate se
alungete mult i se difereniaz, formnd tubii contori
83
Adrian BEZNEA
proximali, ansele Henle i tubii contori distali, care se

deschid n tubii colectori.
n felul acesta, din veziculele renale se dezvolt nefronii,
unitile morfofuncionale ale rinichiului, n numr de aproximativ
3 milioane. O parte din ei dispar, prin regresiune, n timpul
procesului de absorbie a tubilor de ordinul 2, 3, 4, i 5, deci n
timpul formarii calicelor. Rmn permaneni i funcionali
aproximativ un milion de nefroni pentru fiecare rinichi.
Nefrogeneza continu i dup natere, un scurt timp.
Se crede c funcia secretoare a rinichiului ncepe in luna a
IV-a a dezvoltrii intrauterine, dar condiiile circulatorii din acest
timp i existena placentei ca organ epurator fac ca funcia renal
s nu fie solicitat. Secreia este redus i probabil absorbit n
lichidul amniotic.
n dezvoltarea rinichiului menionm topica lui deosebit la
embrion, ft i nou-nscut, ca o consecin a micrii de
ascensiune renal imprimat de creterea mugurelui ureteral i
a creterii extremitii caudale, care i micoreaz curbura
alungindu-se.
Ascensionare renal
Aspectul exterior al rinichiului fetal este lobat, avnd
aproximativ
8-14 lobi. Lobii corespund piramidelor, care se proiecteaz n arii
corticale delimitate de anuri. anurile se terg dup natere, n
prima copilrie, suprafaa rinichiului f i i n d neted la adult.
84
CURSUL 11
DEZVOLTAREA APARATULUI URINAR (continuare)
DEZVOLTAREA CILOR URINARE INFERIOARE
Vezica urinar i uretra sunt n strns legtura cu
evoluia segmentului anterior al cloacei numit sinusul
urogenital; el se separ complet de sinusul anorectal, ncepnd
cu sptmna a 4-a i pn n sptmna a 7-a. Canalele
mezonefrotice (canalele Wolff) se deschid pe faa posterioar
a sinusului urogenital i l mpart n dou poriuni: una
superioar, poriunea urinar a sinusului, n continuare cu
alantoida, i alta inferioar sau poriunea genital a sinusului.
Din poriunea superioar a sinusului urogenital, care se
continu fr o limita precis cu alantoida, va lua natere cea mai
mare parte a vezicii urinare.
Poriunea genital a sinusului urogenital a fost
submprit i ea ntr-un segment superior, vertical sau
pelvian, i un segment inferior, orizontal sau falic.
Dezvoltarea acestor segmente este diferit la cele dou sexe,
fiind legat de dezvoltarea organelor genitale.
Poriunea din canalele mezonefrotice cuprins ntre
emergena mugurelui ureteral i deschiderea lui n sinusul
urogenital se dilat i formeaz dou proeminene sau coarne
pe faa posterioar a sinusului; n fiecare corn se deschid, alturi,
canalul mezonefrotic (Wolff) i ureterul. Prin dezvoltarea
peretelui posterior al sinusului, n sptmna a 7-a, cele dou
proeminene vor fi ncorporate i orificiile ureterelor se dispun n
afara canalelor Wolff. n timpul sptmnii a 8-a, orificiile
ureterale se deprteaz mai mult de canalele Wolff, care rmn
fixe, i se dispun lateral i superior fa de ele. Dezvoltarea
ulterioar a sinusului urogenital determin deschiderea ureterelor
n vezica urinar i a canalelor Wolff, n uretr: poriunea din
peretele vezicii urinare dintre aceste orificii devine trigonul
vezical, de origine mezodermic. Epiteliul trigonului va fi nlocuit
curnd de epiteliul de origine endodermic al ntregii vezici
urinare, care se formeaz din poriunea urinar (endodermic) a
sinusului urogenital. La nivelul mucoasei trigonale pot s
rmn insule epiteliale de tip vaginal (mezodermic).
Prelungirea superioar a alantoidei n cordonul ombilical
regreseaz i se transform ntr-un cordon fibros denumit uraca
85
Adrian BEZNEA
sau ligamentul ombilical median, care se ntinde de la vrful

vezicii urinare la ombilic.
La femeie, uretra, scurt i mai larg, se dezvolt n
ntregime din segmentul urinar al sinusului urogenital; ea se
deschide n vestibulul vaginal, derivat din segmentul pelvian al
sinusului.
La brbat, uretra, format din mai multe poriuni, se
dezvolt mai complex. Poriunea ei cuprins ntre vezic i
deschiderea canalelor Wolff, adic poriunea prostatic
superioar, se dezvolt ca i uretra feminin, din segmentul urinar
al sinusului urogenital. Partea inferioar a uretrei prostatice,
mpreun cu uretra membranoas, se dezvolt din segmentul
pelvian al poriunii genitale a sinusului. Uretra spongioas se
dezvolt din poriunea falic a sinusului urogenital.
ANOMALIILE APARATULUI URINAR
Ele pot interesa rinichiul, cile excretoare sau ambele
componente i sunt interpretate azi ca tulburri de inducie ntre
ureterul primar, ca inductor, i blastemul metanefrogen, ca sistem
competent.
Anomalii ale rinichilor i ureterelor. Agenezia renal
este o anomalie grav uni- sau bilateral, prezent n proporie de
aproximativ 1 la 1 500 de cazuri. La feii de sex feminin ea este
nsoit de lipsa de dezvoltare a cilor genitale feminine,
provenite din partea unit a canalelor Muller. Agenezia bilateral
nu este compatibil cu viaa.
Aplazia i hipoplazia renal sunt anomalii caracterizate
printr-o dezvoltare incomplet.
n aplazia renal nu exist pelvis (bazinet), nu exist
pedicul renal, ureterele sunt slab dezvoltate i fr lumen,
dovedind oprirea precoce n dezvoltare; parenchimul renal este
alctuit din structuri tubulare de tip fetal (cu epiteliu cilindric)
incluse ntr-o mas de esut fibros amestecat cu fibre musculare
netede. Rinichiul este complet afuncional. Cauza aplaziei este
absena procesului de inducie ntre mugurele ureteral i esutul
metanefrogen.
Rinichiul hipoplazic este mai mic de volum, cu numr
redus de lobi (de obicei 3-6, n loc de 8-14); prezint o zon
cortical i una medular, cu glomeruli i tubi normal dezvoltai.
Are funcie secretoare, dar urina este mult redus. Cauza
hipoplaziei este o insuficient divizare a mugurelui ureteral.
86
Formarea rinichiului polichistic este explicat, clasic,

prin lipsa de unire ntre segmentul secretor al rinichiului i cel
excretor, primul dilatndu-se i formnd chisturi n zona cortical,
att de numeroase uneori nct parenchimul renal devine
insuficient funcional. n ultima vreme aceast explicaie a fost
nlocuit cu alta, care consider c anomalia atinge n special
sistemul secretor, insuficient indus, care dezvolta tubi dilatai sau
atrezici; alteori chisturile rezult dintr-o hiperplazie a tubilor
colectori.
Prezenta unui chist solitar este, de asemenea, semnalat,
dar mai rar.
Hidronefroza
congenital
const
din
dilatarea
bazinetului i calicelor n dauna cortexului renal. De obicei apare
n urma unui obstacol pe ureter, n poziie nalt (stenoza sau
cudura la jonciunea pieloureteral, vas aberant, anomalie n
dezvoltarea diverticulului ureteral).
Rinichiul ectopic reprezint o anomalie de migrare. n
mod normal, n ascensiunea sa relativ, rinichiul ajunge din
poziia sacral, initial, n poziie toraco-lombar, prin creterea n
lungime a extremitii caudale a trunchiului. n timpul acestei
miscri, unul sau amndoi rinichii pot fi oprii de pragul arterelor
ombilicale, cu origine n arterele iliace, aprnd astfel situai n
vecintatea lor, cu pedicul vascular la acelai nivel i cu ureter
scurt. Se pare c piedica mecanic joaca rol secundar, mai puin
important dect momentul embriogenetic al induciei.
Rinichiul n potcoav apare ca o semilun cu
concavitatea n sus, rezultnd din unirea polilor inferiori, apropiai
probabil n cursul trecerii lor printre arterele ombilicale; ureterele
se dispun pe faa ventral. Anomalia se prezint ca un defect de
migrare. Cnd cei doi rinichi se unesc prin ambii poli formeaz o
mas renal de form inelara rinichiul n inel".
87
Adrian BEZNEA
A. Rinichi unic pelvin, cu poziia glandei suprarenale pe partea

afectat
B. Rinichi unic, n potcoav
Ureterul dublu sau bifid provine din diviziunea precoce a
mugurelui ureteral. Cnd blastemul se grupeaz izolat n jurul
celor dou uretere, apar doi rinichi de aceeai parte, fiecare cu
ureterul su. Unul dintre rinichi poate rmne n poziie joas,
datorit unui ureter mai scurt.
Mai rar, ureterul se poate deschide n cile genitale la
femeie; la brbat se poate deschide n vezicula seminal, uretr,
rect. O dilatare a ureterului este posibil; ea se asociaz cu o
total lips de mobilitate, realiznd megaureterul. Mai este
posibil i existena unui orificiu ureteral atrezic, la nivelul
implantrii n vezic i a unui traiect ureteral retrocav.
Anomalii ale vezicii urinare. Extrofia vezicii urinare
este de trei ori mai frecvent la biei dect la fete i se traduce
prin exteriorizarea la nivelul peretelui abdominal a feei mucoase
a peretelui posterior al vezicii. La brbai se asociaz cu
epispadias i criptorhidie. La femei clitorisul este bifid. La ambele
sexe exist o separare a oaselor pubiene la nivelul simfizei. Cauza
acestei anomalii este o greeal n dezvoltarea mezenchimului
regiunii cloacale i n formarea tuberculului cloacal. El se
formeaz la mijlocul membranei cloacale, i nu n regiunea ei
cranial, cum ar fi normal. Cnd se produce resorbia membranei
cloacale, vezica este denudat i deschis anterior.
Agenezia vezical este extrem de rar i asociat cu alte
anomalii grave. Poate proveni din nedezvoltarea sinusului
88
urogenital i atunci ureterele se deschid direct ntr-o poriune

dilatat a uretrei; moartea survine prin infecie urinar.
Hipoplazia vezical, extrem de rar i ea; se asociaz cu
una sau mai multe anomalii incompatibile cu viaa.
Vezica urinar dubl, complet sau incomplet, prin
septare longitudinal sau frontal, are o etiologie necunoscut i
este legat, probabil, de tendina de duplicare a cloacei.
Diverticulii vezicali apar extrem de rar; cam 5% din
totalul diverticulilor.
Absena sau atrezia uretrei aduce dup sine o dilatare a
vezicii, care comprim arterele ombilicale, tulburnd circulaia
ombilical. Pot exista fistule vezico-rectale.
De asemenea, sunt semnalate stricturi congenitale ale
uretrei, localizate mai ales la orificiul extern i duplicaii ale
uretrei.
Fistule ale uracei pot persista cnd ea i pstreaz
lumenul; n acest caz, urina se scurge prin ombilic. n alte cazuri
pot exista chisturi pe traiectul uracei, de obicei mucoase, care i
trdeaz prezenta mai trziu.
A. Fistula uracal
B. Chist de urac
C. Sinus uracal
89
Adrian BEZNEA
CURSUL 12
DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL
(SISTEMULUI DE REPRODUCERE)
GLANDELE, CILE GENITALE I ORGANELE GENITALE
EXTERNE
Pn la sfritul sptmnii a 6-a, glandele sexuale
embrionare nu prezint deosebiri morfologice la cele dou sexe,
dei sexul este determinat nc din momentul fecundaiei; este
perioada indiferen.
n sptmna a 4-a, pe faa anterolateral a
mezonefrosului apare o ridictur numit creasta genital,
datorit unei ngrori a epiteliului celomic i unei condensri
mezenchimale subiacente, ntre T6 i S2. Acest epiteliu celomic
ngroat, de la nivelul crestei genitale, a fost numit epiteliul
germinativ Waldeyer.
Relaia dintre creasta genital i mezonefros, cu locaia

ductului mezonefretic
Creasta genital va fi colonizat n sptmna a 5-a de
gonocitele primare, care au fost evideniate la om nc din a 21-a
zi, dispuse ntre endoblastul i splanhnopleura din regiunea
vitelinoalantoidian. Gonocitele primare sunt celule mari, cu
citoplasma granuloas, bogat n lipide, cu un idiozom coninnd
90
doi centrioli i elemente golgiene. Aceste celule se deplaseaz

prin micri ameboidale i, trecnd lateral de tubul digestiv, ajung
n mezenterul dorsal i de acolo ptrund n crestele genitale,
repartizndu-se n epiteliul celomic i n mezenchimul
subiacent.
Epiteliul celomic reacioneaz prolifernd n profunzime i
formnd cordoane sexuale primare, separate de travee
mezenchimatoase. Unii autori consider c aceste cordoane
sexuale primare sunt formate din mezenchimul mezonefrotic
subiacent crestei genitale. Gonocitele invadeaz cordoanele
sexuale i se nmulesc. Aceste cordoane sexuale primare se
anastomozeaz n reea cu tubii contori mezonefrotici,
stabilind astfel prima conexiune urogenital sau organul
Mihalcovicz.
Ductul genital sptmna 6

A. sex masculin
B. sex feminin
Testiculul. La nceputul sptmnii a 7-a, cnd apare

diferenierea gonadelor masculine, cordoanele sexuale primitive
prolifereaz, se anastomozeaz i devin testiculare; ele se separ
de epiteliul celomic printr-un strat de esut conjunctiv. Acest strat
de esut conjunctiv va forma albugineea i din ea pornesc septuri
conjunctive, care vor ptrunde n gland, izolnd lobuli. n
profunzime, cordoanele testiculare intr n legtur cu tubii
drepi i rete testis, formai anterior din conexiunile
urogenitale (organul Mihalcovicz). n luna a IV-a cordoanele
testiculare iau form de ans i se continu cu tubii drepi prin
91
Adrian BEZNEA
capetele anselor. Ansele iau aspect sinuos si devin tubi contori

seminali, care rmn sub forma de cordoane pline pn la
pubertate, cnd capt lumen i devin funcionali. Rete testis se
continu cu tubii secretori mezonefrotici, care devin canale
eferente i se deschid n canalul Wolff, n regiunea epididimar.
Cordoanele testiculare sunt formate din dou linii celulare:
gonocitele, care se vor transforma n luna a V-a de via
intrauterin n spermatogonii, formnd linia seminal, i
celule de origine celomic, care se vor transforma n celule
Sertoli, formnd linia nutritiv.
ncepnd cu
luna a Ill-a de viaa intrauterin, din
mezenchimul intragonadic pericordonal se difereniaz celulele
interstiiale, care dup o evoluie complex ajung s formeze
celulele glandei interstiiale Leydig, cu funcia endocrin;
sunt foarte rare la natere.
Ovarul. Dezvoltarea ovarului ncepe mai trziu dect a
testiculului i are cteva aspecte particulare. Prima generaie de
cordoane sexuale, numite cordoane medulare, aprute n etapa
indiferent, se adncesc in interiorul glandei, detandu-se de
celom; ele se fragmenteaz i regreseaz, n acelai timp,
mpreuna cu conexiunile lor urogenitale. Cordoanele medulare vor
fi nlocuite de esut conjunctiv bogat vascularizat, care va
constitui zona medular a ovarului.
A. Duct genital la femeie, la sfritul lunii II

B. Ductele genitale dup coborrea ovarului
92
Din organul Mihalcovicz poate s rmn un rest

embrionar, rete ovarii, n regiunea hilului ovarian.
Din epiteliul celomic, care i pstreaz nc puterea de
proliferare, se formeaz a doua generaie de cordoane numite
corticale (cordoanele Valentin-Pflger). Aceste cordoane
conin gonocite transformate n ovogonii, care se vor multiplica
n continuare. n luna a IV-a, prin fragmentarea cordoanelor corticale, apar grupri celulare, coninnd fiecare cte o ovogonie.
Pn n luna a VII-a ovogoniile se transform n ovocite
primare, nconjurate de celule foliculare provenite din epiteliul
celomic, acest ansamblu constituind foliculii primordiali. Pn
la natere, ovocitele primare ncep prima diviziune a meiozei i
rmn n stadiul de profaz (status quiescens) pn n
momentul ovulaiei, care ncepe la pubertate. Foliculii primari
sunt n numr de 100.000 400.000 la natere, dispui n zona
cortical a ovarului. Epiteliul crestei genitale se atrofiaz i
formeaz nveliul extern al ovarului.
Cile genitale. Cile genitale se dezvolt din dou perechi
de canale prezente la ambele sexe n perioada nedifereniat a
dezvoltrii gonadelor: canalele Wolff si canalele Mller. Ele vor
evolua diferit, dup diferenierea sexual a ftului.
Canalele Wolff, sau ductele mezonefrotice, apar n
sptmna a 4-a de via intrauterin, ca ducte colectoare ale
tubilor pronefrotici i mezonefrotici i nainte de vrsarea lor n
cloac dau mugurii ureterali.
Canalele Mller apar ceva mai trziu dect canalele
Wolff, prin invaginarea epiteliului celomic, lateral de canalele
Wolff. Ele se deschid n celom la nlimea pronefrosului involuat
i au fost considerate chiar ca tubi pronefrotici persisteni. Aceste
canale coboar spre cloac i se deschid n ea, ntre canalele
Wolff pe care le ncrucieaz pe parcurs. Partea caudal a
canalelor Mller este alturat i proemin n sinusul urogenital,
formnd tuberculul Mller.
Cile genitale masculine se dezvolt din canalele Wolff i
din conexiunile acestora cu gonadele i cu calea urinar. Astfel,
poriunea cea mai cranial a canalului Wolff regreseaz,
participnd la formarea hidatidei pediculate. n dreptul
gonadei, canalul Wolff formeaz epididimul, iniial drept i apoi
foarte sinuos, datorita creterii sale importante n lungime. n
aceast poriune se deschid canalele eferente, care dreneaz
rete testis, tubii drepi i tubii seminiferi, dup pubertate.
93
Adrian BEZNEA
Sub epididim, canalul Wolff formeaz canalul deferent, care

spre captul distal d o evaginare, viitoarea vezicul seminal.
El devine acum canal ejaculator i se deschide n uretra
prostatic, de o parte i de alta a utriculei. De la acest nivel,
calea genital masculin este comun cu calea urinar i se
continu pn la exterior ca uretr.
La brbat canalele Mller regreseaz i dispar la nceputul
lunii a Ill-a. Uneori, din poriunea cranial persist hidatida
sesil (apendix testis), la polul superior al testiculului.
Extremitatea lor caudal rmne cu numele de utricul
prostatic, prezent ntotdeauna pe faa posterioar a sinusului
urogenital, ntre orificiile canalelor ejaculatoare.
Cile genitale feminine se dezvolt n cea mai mare
parte din canalele Mller. Din prima lor poriune, cuprins ntre
orificiul celomic i ncruciarea cu canelele Wolff, iniial vertical i
apoi orizontal, se dezvolt tubele uterine (trompele).
n poriunea a 2-a, dup ncruciare, canalele Mller
fuzioneaz de jos n sus, n sptmna a 8-a. Peretele median,
comun, dispare la sfritul lunii a Ill-a. Din aceast poriune unit
a canalelor Mller, numit canal utero-vaginal, se dezvolt
epiteliul mucoasei uterine i o parte din epiteliul vaginal.
Partea cea mai distal a canalului utero-vaginal, nchis,
proemin pe peretele posterior al sinusului urogenital, formnd
tuberculul Mller. n aceast regiune, peretele sinusului
urogenital se ngroa i formeaz mpreun cu tuberculul Mller
lama
epitelial
vaginal.
Tunelizarea lamei vaginale
prelungete canalul utero-vaginal i formeaz vaginul.
Datorit colaborrii tuberculului Mller si a sinusului
urogenital la formarea lamei epiteliale, epiteliul vaginal ar avea
dubl origine, mezodermic i endodermic. Cu privire la
aceast problem au fost emise i susinute multe teorii
contradictorii. Permeabilizarea vaginului este complet spre luna
a V-a, cnd se formeaz i fundurile de sac vaginale. ntre
vagin i vestibulul vaginal rmne membrana himenal.
Musculatura
uterin,
miometrul,
provine
din
mezenchimul aflat n jurul canalelor Mller contopite. n jurul
vaginului, mezenchimul formeaz o musculatur mai puin
dezvoltat.
n mod normal canalele Wolff regreseaz i dispar la
embrionii de sex feminin. Pot rmne resturi ale acestor canale
(exemplu: hidatida pediculat ataat trompelor uterine din
94
partea cea mai cranial a canalelor Wolff). n dreptul ovarului

poate s rmn un rest din canalul Wolff, care mpreun cu tubii
mezonefrotici
formeaz
epooforonul
sau
organul
Rosenmller. Tubii mezonefrotici persisteni n poriunea
subgonadic formeaz parooforon. Partea caudal a canalelor
Wolff poate persista sub aspectul unor cordoane fibroase, dispuse
lateral de vagin, care pot degenera chistic, numite canalele
Gartner.
Organele genitale externe parcurg i ele, n timpul vieii
intrauterine,
cele
dou
etape
de
dezvoltare:
etapa
nedifereniat i etapa diferenierii sexuale, dup luna a IIIa, cnd se poate recunoate sexul dup morfologia organelor
genitale externe.
n timpul sptmnii a 3-a, mezenchimul regiunii caudale
formeaz n jurul membranei cloacale dou ridicturi discrete,
acoperite de epiblast, care merg s se ntlneasc ventral.
Ridicturile se numesc plici cloacale, iar extremitatea lor
ventral se numete tubercul genital. n sptmna a 6-a, cnd
se face separarea cloacei prin evoluia septului urorectal, sau a
pintenului perineal, plicile cloacale se subdivid n: plici
anale, dispuse n jurul membranei anale, i plici uretrale n jurul
membranei urogenitale.
n sptmna a 7-a, lateral de plicile uretrale apare alt
pereche de proeminene, cu aceeai direcie, formnd plicile
genitale. Toate aceste formaiuni vor evolua diferit la cele dou
sexe.
La feii de sex masculin, ncepnd cu sptmna a 11-a,
tuberculul genital crete simultan cu plicile uretrale. Acestea
mrginesc segmentul falic al sinusului urogenital i, crescnd
mpreun cu tuberculul genital, formeaz penisul. Segmentul
falic al sinusului se prelungete pe faa inferioar a penisului,
determinnd anul urogenital n care endoblastul se ngroa i
devine lama uretral.
Ctre sfritul lunii a Ill-a, plicile uretrale nconjur anul
urogenital i se unesc, ca o punte, delimitnd uretra penian
(spongioas), al crui epiteliu se va forma din lama uretral.
anul urogenital nu ajunge dect pn la originea glandului, care
se dezvolt din tuberculul genital.
Uretra balanic se formeaz n luna a IV-a, prin evoluia,
la extremitatea penisului, a unui cordon epitelial plin, care devine
canal, dnd meatul uretral definitiv, la nivelul glandului.
95
Adrian BEZNEA
Corpul spongios i corpii cavernoi se formeaz din

mezenchimul periuretral. Plicile genitale cresc n direcia
caudal i se unesc, formnd scrotul. Rafeul median al scrotului
i cel al penisului dovedesc originea lor simetric.
La femeie, dezvoltarea este mai simpl i modificrile sunt
mai mici. Tuberculul genital crete mai puin i formeaz
clitorisul, iar plicile uretrale rmn separate i devin labiile
mici. Ele delimiteaz vestibulul vaginal, provenit din anul
urogenital, unde se deschid uretra i vaginul. Plicile genitale
cresc i devin labiile mari. Structurile erectile se supraadaug,
dezvoltndu-se tot din mezenchim.
96
Cursul 13
DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL
(SISTEMULUI DE REPRODUCERE) (continuare)
MIGRAREA GONADELOR SI FORMAREA MEZOURILOR
Testiculul i ovarul i schimb poziia n timpul
dezvoltrii, ajungnd la un nivel topografic inferior celui iniial.
Acest fenomen complex a fost numit descensus i, dei cauzele
lui nu sunt complet elucidate, fenomenul a fost destul de bine
studiat. Un rol important n descinderea testiculului revine
gonadotrofinelor, hormonilor androgeni, precum i creterii
inegale a diferitelor segmente ale corpului; nu este neglijabil
nici rolul factorilor locali.
Gonadele preiau ligamentele mezonefrosului, n timpul
regresiunii acestuia. Ligamentul extremitii cefalice a
mezonefrosului, numit ligament diafragmatic, este pstrat
numai de gonada feminin i devine ligamentul suspensor al
ovarului (sau ligamentul lomboovarian) i ligamentul
tuboovarian.
Ligamentul inferior al mezonefrosului, numit i
ligament inghinal, datorit inseriei n viitoarea regiune
inghinal, se continua pn n plicile genitale; el este preluat de
ambele gonade, sub numele de gubernaculum. Acest ligament
intervine n migrarea gonadelor i persist la feii de sex masculin
ea gubernaculum testis, iar la cei de sex feminin ca ligament
utero-ovarian i ligament rotund al uterului.
Mezoul corpului Wolff, care leag mezonefrosul de peretele
posterior al trunchiului, se subiaz n timpul regresiunii acestuia
i se ataeaz mezoului cordonului urogenital, format de canalele
Wolff i Mller de fiecare parte. Din mezoul cordonului urogenital
se formeaz n bazin mezosalpinxul i mezovarium, ambele
componente ale ligamentelor largi (late). Aceste ligamente se
completeaz medial, n poriunea unit a canalelor Mller, i
formeaz un sept frontal, care mparte pelvisul n dou loji:
rectogenital i genitovezical.
97
Adrian BEZNEA
Partea decliv a lojii posterioare se reduce prin coalescen

i pe acest traiect pot rmne chisturi n mezenchimul dintre rect
i vagin, la femeie, i ntre rect i prostat, la brbat.
Coborrea testiculului ncepe spre sfritul lunii a Ill-a i
se termin n luna a IX-a, cnd testiculul ajunge n scrot, din
poziia primitiv lombar.
Coborrea testicular
A.
B.
C.
D.
n timpul lunii a-II-a

La mijlocul lunii a-III-a
Luna a-VII-a
La scurt timp dup natere
Doi factori locali colaboreaz la aceast micare: primul,

diverticulul vaginal al cavitii celomice, care se aeaz
naintea gonadei i coboar mpreun cu aceasta prin peretele
abdominal, ajungnd n scrot; al doilea, ligamentul inghinal sau
gubernaculum testis, a crui aciune este mult discutat.
Testiculul atinge orificiul profund al canalului inghinal spre
luna a Vl-a, traverseaz canalul n timpul lunii a VII-a i ajunge n
poziie definitiv n luna a IX-a. Diverticulul vaginal formeaz n
scrot cavitatea vaginal, iar tunelul de legtur cu cavitatea
peritoneal formeaz canalul peritoneo-vaginal. Acest canal
regreseaz n mod normal i se transform ntr-un cordon fibros,
la natere sau puin timp dup aceea. Anormal, el poate s
98
persiste, nlesnind hernii inghinale congenitale asociate deseori cu

defecte de migrare, chisturi ale cordonului spermatic sau hidrocel
comunicant. Gubernaculum testis devine ligamentul scrotal.
Micarea de coborre a gonadei feminine este mai
redus; ea se limiteaz numai la cavitatea peritoneal (descensul
abdominal), cobornd puin sub marginea superioar a micului
bazin. Pe traiectul canalului peritoneo-vaginal, la femeie, pot s
apar chisturi ale canalului (Nck), asemntoare cu cele ale
cordonului spermatic la brbai. Dup luna a Ill-a, ovarul i trompa
uterin ncep o micare de bascul, care aduce ovarul n poziia
definitiv.
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL MASCULIN
Anomaliile testiculului pot fi de dezvoltare i de poziie.
Anomaliile de dezvoltare pot interesa numrul,
realiznd anorhismul sau absena testiculului i sinorhismul
sau fuziunea celor dou gonade ntr-o mas mic n interiorul
scrotului sau n abdomen.
Ca anomalii de numr n exces este semnalat
poliorhismul, cu testicule supranumerare, mai frecvent n
stnga.
Anomaliile de structur sunt hipoplazia i atrofia
congenital a unui testicul. Cnd hipoplazia intereseaz ambele
testicule, ea este secundar unei tulburri endocrine.
Anomaliile de poziie se refer la testiculul cobort i
necobort. Din prima categorie citm criptorhidia, sau oprirea
ntr-un punct pe traiectul normal al drumului de coborre, i
ectopia sau aezarea testiculului n alt loc dect pe drumul lui
normal.
Anomaliile testiculului descins sunt inversiunile i
retroversiunile; sunt rare, unilaterale i nu produc tulburri.
Anomaliile organelor genitale externe masculine sunt
frecvente.
Epispadiasul simplu sau asociat cu extrofia vezical
const n absena peretelui superior al uretrei i poate fi complet
sau incomplet.
99
Adrian BEZNEA
Epispadis cu extrofie de vezic urinar. Mucoasa urinar

expus
Hipospadiasul este un defect congenital al uretrei, ea
terminndu-se ventral i posterior de deschiderea normal. Se
pare c vrsta mamei are importan n incidena anomaliei.
Dup locul orificiului de deschidere a uretrei, hipospadiasul poate
fi:
balanic,
penian,
penoscrotal i
perineal.
Hipospadias : variate locaii de deschidere a orificiului

uretral
100
Fimoza congenital este o anomalie caracterizat prin

contractura prepuului, deasupra glandului, care mpiedic
descrcarea normal a urinei; ea se poate asocia cu o stenoza a
meatului uretral.
ANOMALIILE APARATULUI GENITAL FEMININ
Absena i dedublarea congenital a ovarului sunt
foarte rare.
Fuziunea i lobarea ovarelor au fost citate n literatur.
Se mai pot ntlni ectopii ovariene, ca abateri ale micrii
de coborre i tumori congenitale, cunoscute ca chisturi
dermoide i teratoame.
Combinarea esutului ovarian cu cel testicular apare
n glandele numite ovotestis, ca expresie gonadic a
hermafroditismului adevrat.
Anomaliile cilor genitale apar ca defecte de fuziune
total sau parial a canalelor Mller, ca atrezii totale sau pariale
ale segmentelor terminale ale unuia sau ale ambelor canale
Mller sau ca defecte de resorbie a peretelui median comun, cu
fuziunea acestor canale.
Astfel, pot s apar:
uterul dublu,
bicorn,
didelf,
septat,
unicorn, asociate sau nu cu anomalii ale vaginului.
101
Adrian BEZNEA
Principalele anomalii ale uterului i vaginului, cauzate de

persistena septului uterin
De asemenea, vaginul poate s fie:
dublu,
atrofic sau
septat,
aceste anomalii aprnd deseori combinate cu cele ale uterului.
Absena vaginului se poate asocia cu malformaii
renale.
Vaginul hipoplazic este constant n hermafroditismul
feminin i n unele cazuri de pseudohermafroditism masculin.
Organele genitale externe pot fi i ele sediul unor
anomalii congenitale:
fisura congenital a clitorisului,
fuziunea labiilor mici (sinechia vulvei),
hipospadiasul feminin i
epispadiasul feminin.
ANOMALII SEXUALE DE ORIGINE GENETIC
Aberaiile cromozomilor sexuali sau ale gonozomilor
pot fi transmise prin unul din cei doi gamei sau pot s apar n
primele momente ale diviziunii oului.
n urma fecundaiei unui gamet anormal cu unul normal pot
s apar disgenezii gonadice de tipul XXY (sindrom Klinefelter)
cu fenotip masculin i disgenezie testicular sau o digenezie de
tip XO (sindrom Turner), cu fenotip feminin i agenezie
ovarian.
Anomaliile cromozomilor sexuali, care apar n primele
momente
ale
diviziunii
oului,
realizeaz
sindromul
hermafroditismului adevrat, cu cariotip n mozaic, avnd cel
mai frecvent formula XY/XX sau XY/XO, dar pot s existe i
combinaii de trei sau patru linii celulare. Prezena genelor de
masculinizare din cromozomul Y explic gradul diferit de
difereniere a organelor genitale externe.
Anomaliile sexuale de origine hormonal se exprim
prin ntreptrunderea caracterelor sexuale primare i secundare,
realiznd aspectul unui pseudohermafroditism datorat n acest
caz unei anomalii de secreie androgenic.
Pseudohermafroditismul masculin apare prin secreia
insuficient de hormon androgen, la un embrion cu cariotip
normal XY.
102
n forma grav a acestui sindrom rmn vestigii ale

canalelor Mller: vagin rudimentar i uter, alturi de
canale deferente normale i testiculi ectopici. Organele
genitale externe sunt de tip feminin; sexul adevrat se descoper
abia la pubertate.
n formele mai uoare de pseudohermafroditism
masculin se pstreaz fenotipul masculin, iar organele genitale
externe prezint uoare anomalii: penis mic, hipospadias,
scrot vulviform.
Pseudohermafroditismul
feminin
apare
prin
masculinizarea unui ft feminin cu ovare normale i cariotip XX.
Canalele Mller se dezvolt normal i persist alturi de organele
genitale externe anormale: clitoris peniform, tendina la
nchidere a sinusului urogenital i de unire a labiilor mari.
Pe lng originea endogen a anomaliei, datorit secreiei
androgenice exagerate a corticosuprarenalei fetale, pseudohermafroditismul feminin poate s apar i ca urmare a
administrrii exagerate de progestative de sintez sau
anabolizante coninnd androgeni gravidei, fapt dovedit si
experimental.
103
Adrian BEZNEA
CURSUL 14
PERINEUL
GENERALITI
Regiunea perineal sau perineul n sens larg, anatomic,
este constituit de ansamblul prilor moi care nchid n jos
excavaia pelvian. Perineul cuprinde fascii, muchi, vase i nervi
proprii, i este strbtut de conducte aparinnd aparatelor
urogenital i digestiv. Bogia acestor elemente i confer o mare
complexitate i o deosebit importan practic.
Datorita faptului c regiunii perineale i sunt anexate
organele genitale externe, este necesar s o descriem separat la
brbat i la femeie.
Form i situaie. La suprafaa exterioar a corpului,
forma perineului difer dup atitudinea subiectului pe care l
examinm. La subiectul cu coapsele apropiate, n adducie, perineul se prezint sub forma unui an, situat adnc ntre fetele
mediale ale celor dou coapse i ntins de la coccige la simfiza
pubian.
Dac subiectul e aezat n poziia taliei - ca n clinic sau la
disecie - adic culcat pe spate, avnd coapsele n abducie i
flexate pe abdomen, anul de mai sus se deschide i regiunea
perineal se prezint sub forma unui romb cu axul mare orientat
sagital. n acest caz, rombul perineal prezint patru unghiuri,
patru margini i doua axe.
Unghiurile sunt: anterior, format de ligamentul pubian
arcuat al simfizei pubiene; posterior, format de vrful coccigelui;
doua unghiuri laterale, date de tuberozitile ischiadice.
Marginile sunt reprezentate: cele anterioare prin ramurile
ischiopubiene, iar cele posterioare prin ligamentele sacrotuberale.
Axele sunt: una mare, orientat n sens medio-sagital,
unete simfiza pubian cu vrful coccigelui; cealalt mic are o
direcie transversal i unete cele doua tuberoziti ischiadice.
Limite. La suprafaa corpului, perineul se delimiteaz
astfel: lateral - cele doua plice genitofemurale i marginile
inferioare ale muchilor glutei mari; anterior - ligamentul pubian
arcuat al simifizei pubiene, iar posterior - vrful coccigelui. n
104
profunzime, perineul se ntinde pn la fascia pelvian parietal,

care acoper muchii ridictori anali i coccigieni. Acest plan
musculo-fascial separa bazinul de regiunea perineal. Odat cu
aceast regiune vom studia i spaiul pelvisubperitoneal, cuprins
ntre peritoneu i planul musculofascial al ridictorilor anali. Acest
spaiu, dei face parte topografic din bazin - dup cum arat i
numele su - are ns strnse relaii cu organele genitale i cu
perineul, nct studiul lui n acest capitol dobndete o justificare
clinic i didactic.
Menionm, n fine, c linia biischiadic mparte perineul n
dou poriuni, fiecare de form triunghiular, care se altur prin
bazele lor. Triunghiul anterior, se numete perineul anterior sau
regiunea urogenital, iar triunghiul posterior poart numele de
perineul posterior, sau regiunea anal - dup organele care le
strbat.
Not important privind nomenclatura. Am vzut c
prin perineu n sens larg, anatomic, nelegem ansamblul prilor
moi care nchid n jos excavaia pelvian. Spre deosebire de
aceast accepiune, chirurgii neleg prin ,,perineu" doar
poriunea perineului anatomic cuprins ntre anus i baza
scrotului.
Perineul este o regiune foarte complicat. Vom face nti o
prezentare descriptiv a elementelor sale constitutive, dup care
va urma prezentarea topografic a regiunii. Ca o completare, vom
studia spaiul pelvisubperitoneal.
PREZENTARE DESCRIPTIV
Perineul este constituit dintr-o serie de muchi striai, o
serie de fascii, vase i nervi.
Muchii perineului (Musculi perinei)
Aceti muchi se impart n trei grupe:
1) muchii planeului pelvian;
2) muchii perineului anterior i
3) muchii perineului posterior.
nainte de descrierea muchilor propriu-zii, e necesar s
prezentam dou formaiuni caracteristice perineului: centrul
tendinos i ligamentul anococcigian.
Centrul tendinos (Centrum tendineum perinei) numit de
chirurgi corpul perineului, este o formaiune musculo-fibroas,
constituit prin ntlnirea tuturor fasciilor i prin intricarea fibrelor
musculare i tendinoase ale celor mai muli muchi ai perineului
105
Adrian BEZNEA
(este randez-vous"-ul muchilor i fasciilor perineului). Dup

ridicarea pielii, el apare ca un rafeu rafeul anobulbar - ntins de
la orificiul anal la bulbul penisului; n profunzime, centrul tendinos
se ntinde pn la ridictorii anali.
Chirurgii, care n drumul lor spre prostat trebuie sa-l
secioneze, l cunosc ca un nucleu musculo-fibros rezistent, de
culoare roiatic ce ip sub cuit.
Ligamentul anococcigian (Ligamentum anococcygeum)
este o formaiune fibroas liniar, ntins de la coccige la anus.
Muchii planeului pelvian
1. Muchiul ridictor anal (Musculus levator ani) este un
muchi pereche, lat i subire, de form romboidal. Cei doi
muchi coboar oblic de pe pereii laterali ai excavaiei pelviene
spre canalul anal.
Inserii. Originea ridictorului se face de-a lungul unei linii
uor curbe, cu concavitatea n sus, care pornete de pe faa
posterioar a simfizei pubiene, trece peste fascia obturatorului
intern i ajunge la spina ischiadic. Fibrele sale coboar oblic, n
jos, napoi i medial, pentru a se termina pe feele laterale ale
prostatei i rectului, pe centrul tendinos i pe ligamentul
anococcigian.
Originea sa pe fascia obturatorului se face la nivelul unei
formaiuni fiibroase, ngroate, numit arcul tendinos al
muchiului ridictor anal (Arcus tendineus musculi levatoris ani).
Arcada pleac imediat de sub orificiul canalului obturator i
ajunge pn la spina ischiadic.
Muchiul e constituit din dou poriuni distincte: una
pubian i alta iliac.
Poriunea pubian este cea mai puternic i cea mai
important. Pornete de pe faa posterioar a ramurii inferioare a
pubelui i de pe arcul tendinos (intrarea n canalul obturator
rmne deasupra inseriei muchiului, deci n bazin). De aici
fibrele se ndreapt napoi i puin n jos i medial. Unele coboar
pe feele laterale ale prostatei i ale canalului anal, spre centrul
tendinos; altele ocolesc faa posterioar a rectului i se continu
cu cele similare din partea opus formnd anse napoia rectului
(aceste anse menin curbura perineal a rectului).
Se gsesc apoi fibre care coboar amestecate cu fibrele
proprii, longitudinale, ale rectului. n fine, ultimele fibre se inser
pe coccis i pe ligamentul anococcigian.
106
Poriunea pubian are fibrele orientate n general

antero-posterior, de la pube spre coccige. Aceast poriune este
artificial mprit n trei pri incomplet separate ntre ele:
muchiul ridictor al prostatei;
muchiul puborectal i
muchiul pubococcigian.
Fibrele sale cele mai mediale trec napoia i pe dedesubtul
prostatei, ptrund n centrul tendinos, i constituie muchiul
ridictor al prostatei (M. levator prostatae). Lateral de acesta
este dispus muchiul puborectal (M. puborectalis), componenta
cea mai puternic a poriunii pubiene. Fibrele acestuia merg
napoi, trecnd pe feele laterale ale prostatei i ale canalului
anal; nconjoar apoi faa posterioar a rectului i se continu cu
fibrele similare ale muchiului din partea opus. Formeaz n
acest fel o ans ca un U deschis anterior, care determin curbura
perineal a rectului. Fibrele inferioare ale muchiului puborectal
se amesteca cu fibrele longitudinale netede ale rectului. Mai
lateral se afl fibrele pubococcingianului (M. pubococcygeus)
care merg s se insere pe ligamentul anococcigian i pe coccis
(pe margini i pe vrf).
Poriunea iliac sau muchiul iliococcigian (M.
iliococcygeus) are originea pe spina ischiadic i pe partea
posterioar a arcului tendinos al ridictorului. Se inser pe coccis
i pe ligamentul anococcigian. El e de obicei subire i poate fi
nlocuit parial cu o lam fibroas.
Ridictorul anal e acoperit pe cele doua fee ale sale de
cte o fascie. Fascia superioar a diafragmei pelviene
(Fascia diaphragmatis pelvis superior) tapeteaz faa sa pelvian,
iar fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia
diaphragmatis pelvis inferior) acoper faa sa perineal.
Din cele spuse, reiese c direcia fibrelor ridictorului este
oblic nu numai dinainte napoi, ci i de sus n jos, astfel c cei doi
muchi formeaz o plnie cu vrful n jos. Vom vedea c plnia va
fi completat napoi prin cei doi muchi coccigieni. nainte ns,
plnia prezint o despictur, mrginit de cele dou poriuni
pubiene ale ridictorilor (muchii ridictori ai prostatei) i de
simfiza pubian. Este hiatul urogenital, prin care trec uretra i
prostata.
Raporturile ridictorilor sunt uor de neles.
Faa
superioar
sau
pelvian
rspunde
spaiului
pelvissubperitoneal, vezicii urinare, prostatei i rectului.
Faa inferioar sau perineal particip la formarea peretelui
medial al fosei ischiorectale.
107
Adrian BEZNEA
Marginea sa lateral rspunde liniei de inserie a muchiului.

Marginea medial delimiteaz hiatul urogenital i rspunde
uretrei, prostatei, rectului, precum i centrului tendinos i
ligamentului anococcigian.
Marginea posterioar se nvecineaz cu muchiul coccigian.
Aciune. Muchiul ridictor anal are o aciune global, care
este cu mult mai important dect aciunea fiecrei poriuni n
parte. Cei doi muchi formeaz mpreuna cu cei doi coccigieni,
diafragma pelvian (Diaphragma pelvis) care susine organele
pelviene i le menine n poziia lor normal. Este o funciune
deosebit de important pentru economia ntregului organism.
Ridictorul i menine un tonus constant activ, chiar i n timpul
somnului. Contracia diafragmei pelviene contribuie la creterea
presiunii intraabdominale. Creterea acestei presiuni prin
aciunea celorlali perei musculoi ai abdomenului duce la
contracia reflex a planeului pelvian, care se opune deplasrii
forate spre exterior a viscerelor din bazin. Prin slbirea lui se
produce prolapsul rectal i urogenital (prolaps = cdere,
coborre). In afara funciunilor artate mai sus, muchiul mai
particip la comprimarea organelor pelviene (n miciune,
defecaie) n natere, mpreun cu muchii anterolaterali ai
abdomenului i diafragma abdominal.
Ridictorul prostatei duce glanda n sus i nainte,
ridicnd i centrul tendinos, Puborectalul completeaz aciunea
sfincterelor anale. Fasciculele lui care formeaz anse retrorectale,
contractndu-se, apropie peretele posterior de cei anterior al
rectului i n felul acesta se opun progresiunii bolului fecal spre
canalul anal. n timpul defecrii, muchiul se relaxeaz i
uureaz astfel aciunea muchilor anterolaterali ai abdomenului,
a diafragmei i musculaturii intestinale. Fibrele lui descendente,
care se amestec cu cele proprii ale rectului, ridic, trag n sus
canalul anal naintea bolului fecal care coboar. Cnd
puborectalul e contractat, lumenul rectului ia aspectul unei fisuri
transversale i prin tactul rectal se poate simi proeminena
determinat de el pe peretele posterior al rectului.
Inseriile ridictorului pe centrul tendinos ridic perineul n
timpul defecaiei i al naterii.
Pubococcigianul i ischiococcigianul ridic coccigele i
prin el planeul pelvian; aciunea e destul de slab.
Inervaie. Ridictorul are o dubl inervaie. Prin faa sa
pelvian primete cteva filete din ramurile ventrale ale nervilor
sacrai trei i patru (S3,4). Poriunea anterioar a muchiului, mai
ales puborectalul, primete o ramur din nervul ruinos; aceasta
108
se desprinde din ruinos n fosa ischiorectal i abordeaz

muchiul pe faa lui perineal.
2. Muchiul coccigian (M. coccygeus) este o lam
triunghiular musculo-tendinoas situat napoia ridictorului
anal, pe care adesea l continu. Prin vrf se prinde pe spina
ischiadic (faa ei medial) i pe ligamentul sacrospinos; de aici
merge lrgindu-se, pentru a se insera prin baz pe marginile
coccigelui i a sacrului (ultima vertebr).
Inapoia coccigianului se gsete muchiul piriform; ntre ei
se delimiteaz orificiul infrapiriform.
Muchiul coccigian este perforat de al cincilea nerv sacrat
i de nervul coccigian; ambii trec pe faa lui ventral.
Coocigianul particip la formarea planeului pelvian. El
trage coccigele nainte dup ce acesta a fost dus napoi n timpul
defecaiei sau al naterii. Aciunea lui e slab. Este inervat din
nervul al patrulea sacral.
Muchii perineului anterior
Muchii perineului anterior sunt n numr de cinci:
ischiocavernosul,
bulbospongiosul,
transversul superficial,
transversul profund i
sfincterul striat al uretrei.
1. Muchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus) este o
lam muscular alungit, de forma unei jumti de cilindru, care
nvelete rdcina corpului cavernos.
Inserii. Muchiul i ia originea, pe faa medial a
tuberozitii ischiadice i a ramurii ischiopubiene. Fibrele lui
nvelesc parial rdcina corpului cavernos i apoi se fixeaz pe
faa lateral sau pe cea dorsal a corpului cavernos, printr-o lam
aponevrotic ce se continu cu albuginea.
Uneori exist un fascicul detaat al muchiului, care trece
pe faa dorsal a penisului, unindu-se cu cel din partea opus
(fasciculul Houston).
Aciunea. Ischiocavernosul contribuie la meninerea
ereciei; el comprim rdcina corpului cavernos i prin aceasta
gonete sngele spre corpul penisului.
Fasciculul dorsal poate comprima vena dorsal profund a
penisului i prin aceasta ar opri ntoarcerea sngelui i deci ar
avea un oarecare rol n erecie.
2. Muchiul bulbospongios (M. bulbospongiosus). Se
admite i termenul alternativ, muschiul bulbocavernos (M.
109
Adrian BEZNEA
bulbocavernosus). Este un muchi pereche care nvelete ca o

jumtate de cilindru bulbul penisului. Abia separai pe linia
median de un rafeu tendinos, cei doi muchi par fuzionai ntr-un
singur corp muscular impar.
Inserii. i ia originea pe centrul tendinos al perineului i
pe rafeul median de pe faa inferioar a bulbului penisului. De
aici, ocolete faa lateral a acestuia i se fixeaz pe fascia
inferioar a diafragmei urogenitale i pe faa dorsal a penisului.
Muchiul se mparte n trei grupe de fibre: cele posterioare
formeaz o ptur subire ce se fixeaz pe fascia inferioar a
diafragmei urogenitale; cele mijlocii sau uretrale nvelesc bulbul
penisului i se prind pe faa dorsal a albugineei corpului
spongios; cele anterioare sau peniene nconjoar faa lateral a
corpului cavernos i se inser pe albugineea acestuia. Uneori o
parte a acestor fibre trimit o expansiune tendinoas care se
unete cu cea din partea opus i acoper astfel ca o ching
vasele dorsale profunde ale penisului (se numete tot muchiul lui
Houston).
Aciune. Muchiul se contract la sfritul miciunii,
eliminnd ultimele picturi de urin. El se contract ritmic n
timpul ejaculrii, contribuind la propulsarea spermei prin uretra.
Bulbospongiosul particip i la erecie prin fibrele mijlocii care
comprima esutul erectil al bulbului, iar cele anterioare comprim
corpii cavernoi i vena dorsal profund a penisului.
3. Muchiul transvers superficial al perineului (M.
transversus perinei supeficialis) - este o fie muscular ngust i
inconstant.
Inserii. Pleac de pe faa medial a tuberozitii
ischiadice, merge transversal i se mpletete n centrul tendinos.
Aciune. Contracia simultan a celor doi transveri
superficiali pune n tensiune i fixeaz centrul tendinos.
4. Muchiul transvers profund al perineului (M.
transversus perinei profundus) este un muchi pereche.
Inserii. Muchiul se prinde pe faa medial a ramurii
ischiopubiene; de acolo se ndreapt nuntru, terminndu-se pe
centrul tendinos al perineului i pe un rafeu median situat ntre
cei doi muchi.
Raporturi. Muchiul face parte din diafragma urogenital
i e strbtut de numeroase vene. n el sunt cuprinse glandele
bulbouretrale. naintea lui, n acelai. plan, se gsete muchiul
sfincter al uretrei.
Aciune. Transversul profund are o valoare funcional,
prin faptul ca el consolideaz diafragma urogenital, pune n
110
tensiune centrul tendinos i prin aceasta particip la susinerea

organelor pelviene.
Muchiul particip i la erecie. El e strbtut de numeroase
vene care i au originea n organele erectile. Contracia
muchiului comprim venele i n felul acesta se produce o staz
necesar ereciei. El comprim glandele bulbouretrale aflate n
grosimea lui, expulzndu-le coninutul. Comprima, de asemenea,
uretra membranoas, contribuind la propulsarea urinei i a
spermei.
5. Muchiul sfincter al uretrei (M. sphincter uretrae)
este format din fibre striate i nu trebuie confundat cu sfincterul
neted (acesta din urma a fost descris la vezica urinar i la
uretr). Subliniem ca el nvelete prostata i poriunea
membranoas a uretrei, pe cnd sfincterul neted e situat n
interiorul prostatei, n jurul poriunii prostatice a uretrei.
Inserii dispoziie anatomic. Sfincterul striat al uretrei
se ntinde de la diafragma urogenitala pn la colul vezicii
urinare. I se descriu doua poriuni:
a) La nivelul uretrei membranoase formeaz un inel
complet n jurul acesteia (poriunea membranoas);
b) Mai sus, la nivelul prostatei (poriunea prostatic)
muchiul se rupe n dou semi-inele - unul preprostatic,
cellalt retroprostatic. n timp ce fibrele retroprostatice
dispar repede, cele pre-prostatice se ntind mult n sus
pn la colul vezicii urinare.
Sfincterul uretrei se confund napoi cu muchiul transvers
profund, motiv pentru care unii autori i descriu mpreun, ca pe
un singur muchi; nainte ader de ligamentul transvers al
perineului.
Aciune. Sfincterul uretrei are trei funciuni, deopotriv de
importante:
a) o funcie urinar;
b) o funcie genital i
c) o funcie mecanic, de fixare a uretrei.
Funcia urinara: el nchide uretra. Cnd sfincterul neted
i-a epuizat capacitatea ocluziv, intervine sfincterul striat al
uretrei care oprete n mod voluntar miciunea.
Funcia genital: const n expulzarea cu putere a
spermei spre poriunea subjacent a uretrei.
Funcia de fixare a uretrei e realizat prin aderena
muchiului la pube prin intermediul ligamentului transvers al
perineului i prin continuitatea sa cu transversul profund.
111
Adrian BEZNEA
Sfincterul uretrei poate fi puternic contractat, formnd un

spasm, care s mpiedice cateterismul uretral sau s simuleze o
strictur a uretrei.
Inervaie. Toi cei cinci muchi descrii anterior sunt
inervai de nervii perineali, ramuri ale nervului ruinos (S2,3,4 )
Muchii perineului posterior
n aceast regiune gsim un singur muchi. Sfincterul
extern al anusului (M. sphincter ani externus) este un muchi
striat, voluntar, de form ovalar, destul de bine dezvoltat. El
msoar aproximativ 8-10 cm lungime, 3 cm nlime i 1 cm
grosime.
Inserii. Sfincterul extern al anusului are originea pe
ligamentul anococcigian. De aici, fibrele lui descriu dou jumti
de elips care nconjoar anusul i canalul anal, apoi se termin
pe centrul tendinos.
Muchiul este format din trei poriuni incomplet separate:
Poriunea subcutanat (Pars subcutanea) - se fixeaz:
posterior, pe ligamentul anococcigian; anterior, pe centrul
tendinos. Ader la dermul pielii din regiunea anal.
Poriunea superficial (Pars superficialis) alctuiete partea
principal a muchiului i i ia originea pe vrful coccigelui i pe
ligamentul anococcigian. De aici pornesc dou fii musculare
lite care trec pe feele laterale ale canalului anal i se termin
pe centrul tendinos. Acoper sfincterul intern (neted) al anusului.
Poriunea profund (Pars profunda) formeaz un inel
complet n jurul canalului anal i se intric anterior cu ceilali
muchi ai centrului tendinos. Acoper poriunea superioar a
sfincterului intern al anusului. Fibrele sale cele mai profunde se
ntreptrund cu cele ale muchiului puborectal.
Aciune. Sfincterul extern al anusului se afla ntr-o stare de
contracie tonic i, neavnd un muchi antagonist, el ine nchis
anusul i canalul anal. Datorit contraciei lui, canalul anal are
aspectul unei despicturi nguste. El intervine n mod voluntar,
adic activ, cnd trebuie s se opun contraciei muchilor
abdominali i a musculaturii netede a rectului. Sinergiti ai
sfincterului extern sunt ridictorii anali (poriunea puborectal) i
gluteii mari.
Uneori sfincterul extern poate fi paralizat (prin leziuni ale
mduvei spinrii) avnd drept consecin incontinena de materii
fecale. Alteori, dimpotriv se pot instala contracturi spastice,
dureroase, numite tenesme.
112
Inervaie. Muchiul primete o ramur din al patrulea nerv

sacrat i filete provenite din nervii rectali inferiori (S 2,3) ramuri din
nervul ruinos.
Muchiul rectouretral (M. rectourethralis) este format
dintr-un mnunchi de fibre musculare netede, care se ntind de la
rect la poriunea membranoas a uretrei, deasupra centrului
tendinos.
Semnificarea morfologic. Muchii perineului au doua
origini diferite:
1. Muchii ridictori anali i coccigieni deriv din aparatul
caudal al mamiferelor, la care acioneaz asupra cozii; ei au
valoarea unor muchi vertebrali.
Toi ceilali muchi provin din sfincterul primar cloacal.
Odat cu separarea cloacei n sinusul urogenital i canalul
anorectal, se produce i o sub-diviziune a sfincterului ntr-o
poriune ventral, din care deriv muchii perineului anterior i o
poriune posterioar din care provine sfincterul anal extern.
Fasciile perineului
n structura perineului descriem trei fascii: superficial,
mijlocie i profund. n terminologia francez i romneasc
tradiional, aceste fascii sunt numite aponevrozele perineului.
1. Fascia perineal superficial (Fascia; perinei
superficialis) este o formaiune subcutanat care acoper integral
planurile subjacente ale regiunii urogenitale.
Ea are o form triunghiular i ocup spaiul delimitat de
ramurile ischiopubiene. Prin marginile sale laterale, fascia se
inser pe aceste ramuri. Baza se unete - la marginea posterioar
a muchiului transvers profund - cu fascia inferioar a diafragmei
urogenitale. Vrful se continu cu fascia profund a penisului i cu
fascia superficial a muchilor abdominali.
Procesele patologice se pot propaga de la perineu,
deasupra sau dedesubtul acestei fascii, la penis sau la regiunea
inferioar a peretelui abdominal.
2. Fascia perineala mijlocie (neomologat n N.A.) este o
formaiune conjunctiv rezistent i complex.
Structura, dispoziia complex, discuiile n legtur cu
semnificaia ei morfologic, au fcut ca n prezentarea ei s existe
o serie de variante.
Fascia mijlocie are o form triunghiular i e situat ntre
ramurile ischiopubiene. Ea e format din doua foie, ambele
inserate pe aceste ramuri.
113
Adrian BEZNEA
Foia inferioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis.

inferior), numit adesea i membrana perineului (Membrana
perinei), este groas i rezistent. De ea ader intim bulbul
penisului i rdcinile corpilor cavernoi, fascia contribuind prin
aceasta la fixarea corpilor erectili.
Foia superioar (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) este mult mai subire. Cele doua foie se unesc ntre ele
att n partea anterioar, ct i n cea posterioar. Posterior, ele
fuzioneaz la marginea posterioar a transversului profund i
ader apoi la centrul tendinos. Ele se unesc i n partea anterioar, naintea uretrei, constituind o formaiune fibroas,
ngroat i rezistent, numit ligamentul transvers al
perineului (Ligamentum transversum perinei). ntre acesta i
ligamentul arcuat pubian se delimiteaz o fant, prin care trece
vena dorsal profund a penisului.
Cele doua foie ale fasciei mijlocii sunt strbtute pe linia
median de uretra membranoas. n afar de uretra, fascia
mijlocie prezint o serie de orificii pentru trecerea vaselor i
nervilor organelor genitale.
Spaiul delimitat ntre foia superioar i foia inferioar a
fasciei mijlocii se numete spaiul profund al perineului
(Spatium perinei profundum), n care gsim muchii transvers
profund i poriunea inferioar a sfincterului uretrei. Complexul
format din fascia perineal mijlocie i cei doi muchi cuprini ntre
foiele ei, constituie diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale).
3. Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) separ din punct de vedere topografic regiunea perineal de
cavitatea pelvian, motiv pentru care n terminologia tradiional
romneasc este cunoscut i sub numele de fascia endopelvian
sau fascia perineal profund. Ea este o parte component a
conjunctivului pelvian, pe care l vom studia odat cu prezentarea
spaiului pelvisubperitoneal. Fascia pelvian parietal este o
pnz fibroas continu, care cptuete faa superioar a
muchilor planeului pelvian i poriunea pereilor excavaiei
pelviene situat deasupra inseriei acestor muchi.
Reamintim dispoziia acestora. Pe prile laterale ale
excavaiei se gsesc obturatorii interni, iar n partea posterioar piriformii. Ei sunt muchi parietali, ies din pelvis i se inser pe
trohanterul mare. Ridictorii anali au originea pe obturatorii
interni i coboar medial, iar coccigienii se gsesc ntre piriformi i
ridictori. Fascia pelvian parietal rezult din unirea fasciilor
proprii ale tuturor muchilor amintii i reprezint continuarea n
114
bazin - la nivelul liniei terminale a fasciei transversalis

abdominale i a fasciei iliace.
Poriunile componente, corespunznd fiecrui muchi,
ader la pereii osoi n vecintatea imediat a originii muchiului
respectiv. n felul acesta se formeaz loji osteofibroase, care nu
permit migrarea unor colecii (ex. puroi) n lojile vecine.
O meniune aparte merita fascia obturatorului intern
(Fascia obturatoria). Ea prezint o formaiune fibroas numita
arcul tendinos al ridictorului anal, care o mparte n dou
poriuni. Poriunea de deasupra arcului, este mai dens i
particip la tapetarea peretelui excavaiei. Face deci parte din
fascia pelvian parietal. Poriunea de dedesubtul arcului intr n
constituia peretelui lateral al fosei ischiorectale (din perineul
posterior).
Poriunea fasciei pelviene parietale corespunztoare
ridictorului anal nu este alta dect fascia superioar a diafragmei
pelviene. Ea prezint o ngroare fibroas numit arcul tendinos al
fasciei pelviene (Arcus tendineus fasciae pelvis), care ncepe
napoia simfizei pubiene, se ncovoaie peste muchiul ridictor
anal i ajunge pn la spina ischiadic. Arcul rspunde unei linii la
nivelul creia vasele i nervii viscerali se desprind de pe peretele
pelvian; aici esutul conjunctiv pelvian ader puternic la fascia
parietal. (Atenie, nu trebuie confundat cu arcul tendinos al
muchiului ridictor anal!).
Fascia
pelvian
parietal
prezint
doua
fee
(superioar i inferioar) i dou margini (lateral i medial).
Faa superioar privete spre peritoneul pelvian, mpreun
cu care delimiteaz spaiul pelvisubperitoneal. Vine n raport
cu vasele mari ale pelvisului.
Faa inferioar tapeteaz muchii amintii mai sus i vine n
raport cu plexurile mari nervoase (sacrat i coccigian).
Marginea lateral reprezint linia de fixare a fasciei pelviene
parietale i rspunde dinainte napoi: ramurii superioare a
pubelui; trece pe sub orificiul canalului obturator; urc apoi
pn la nivelul liniei arcuate unde fuzioneaz cu fascia iliac;
trece deasupra marii incizuri inschiadice i ajunge la faa
anterioar a sacrului.
Marginea medial rspunde dinainte napoi: prostatei (aici
coboar de-a lungul ridictorului anal pn la diafragma
urogenital); apoi centrului tendinos, rectului (unde se prinde
pe feele laterale ale acestuia), ligamentului anococcigian i n
sfrit sacrului.
115
Adrian BEZNEA
Muchiul ridictor anal este acoperit pe faa lui inferioar

(din fosa ischiorectal) de fascia inferioar a diafragmei
pelviene (Fascia diaphragmatis pelvis inferior).
PREZENTAREA TOPOGRAFIC
Dup cum am artat la nceputul acestui capitol, din punct
de vedere topografic regiunea perineal (Regio perinealis) se
mparte n regiunea anal i regiunea urogenital. Separaia
dintre aceste dou regiuni o face linia biischiadic.
Din studiul descriptiv al perineului a reieit c, datorit
muchilor anexai organelor urinare, genitale, rectului, el are un
important rol n miciune, coit i defecaie. Dar perineul are i un
alt rol, tot att de important: el susine organele pelviene.
Studiul topografic al regiunii perineale ne arat c n
structura ei se gsesc dou diafragme: diafragma pelvian,
format de ridictorii anali i coccigieni, i diafragma urogenital,
format de fascia perineal mijlocie mpreun cu muchii
transvers profund i sfincter al uretrei.
Diafragma pelvian are forma unei plnii, situat
deasupra ntregii regiuni perineale. n partea sa anterioar se
gsete hiatul urogenital, o fanta alungit ovalar, care
constituie o zon slab a ei. Hiatul urogenital e acoperit de placa
triunghiular a diafragmei urogenitale. Aceasta e mai
superficial i se gsete numai n regiunea urogenital (perineul
anterior). ntre marginea posterioar a diafragmei urogenitale i
peretele anterior al rectului rmne i aici o fisur, un alt punct
slab. Acesta va fi nchis de centrul tendinos situat pe un plan i
mai superficial. Rolul formaiunilor amintite n susinerea
organelor pelviene, este mult mai important la femeie.
Regiunea anala (Regio analis)
Regiunea anal sau perineul posterior este situat
napoia liniei biischiadice. Linia e uor de reperat prin palparea
tuberozitilor
ischiadice.
ntruct
regiunea
are
form
triunghiular, vrful acesteia orientat posterior corespunde
gropiei coccigiene (Foveola coccygea).
Form exterioar, explorare. n staiune vertical,
perineul posterior e ascuns n adncimea unui an anteroposterior denumit crena (despictur) ani sau anul interfesier,
delimitat de cele doua fese (Nates sau Clunes). Perineul posterior
poate fi examinat n poziia genu-pectoral a subiectului, prin
ndeprtarea feselor. El se poate explora n ntregime aeznd
116
pacientul n poziia taliei. n centru se vede anusul, situat ntre

dou regiuni bombate (care corespund foselor ischiorectale).
Afeciunile perineului posterior sunt foarte numeroase.
n special trebuie sa notm:
flegmoanele ischiorectale care deformeaz regiunea;
leziunile sifilitice,
leziunile canceroase,
leziunile tuberculoase, ce intereseaz mai cu seama periferia
anusului,
tumorile (hemoroizi, cancer).
Stratigrafie. Dispoziia elementelor perineului posterior
apare clar pe o seciune frontal dus prin rect. Pe linia median
se vede rectul, iar pe prile laterale cei doi ridictori anali cu
direcia lor caracteristic, descendent oblic de sus n jos i
dinafar nuntru. Ridictorul pleac de pe fascia obturatorului intern i se termin la sfincterul anal extern. Toate organele aflate
deasupra ridictorilor fac parte topografic din bazin; toate cele
care se gsesc sub ei, fac parte din perineul posterior.
1. Planurile superficiale sunt:
a) Pielea groas, mobil n regiunea gluteal (fesier), se
subiaz i ader la planurile subjacente pe msur ce se apropie
de anus.
b) esutul celular subcutanat se continu cu corpul
adipos al fosei ischiorectale.
Unii autori descriu o fascie superficial, care se continu cu cea
similar din perineul anterior.
2. Fosele ischiorectale (Fosa ischiorectalis) sunt dou
spaii largi, separate de rect, care ocup aproape tot perineul
posterior. Fiecare fos are o form aproximativ piramidal i
prezint:
Baza, reprezentata de planurile superficiale.
Peretele lateral format de ctre ischion i muchiul
obturator intern acoperit de fascia sa. n aceasta fascie se afla
canalul ruinos Alcock (Canalis pudendalis) prin care cltoresc
vasele ruinoase interne i nervul ruinos.
Peretele medial format de ctre ridictorul anal i
sfincterul anal extern. Reamintim ca aceasta faa a ridictorului e
acoperit de fascia inferioar a diafragmei pelviene (Fascia
diaphragmatis pelvis inferior).
Vrful se gsete la unirea peretelui medial cu cel lateral.
Prelungiri. Fosa ischiorectal trimite o prelungire care se
insinueaz pe deasupra diafragmei urogenitale n perineul
117
Adrian BEZNEA
anterior. Mai are o prelungire sub muchiul gluteu mare n

perineul posterior.
Coninut. n fosa ischiorectal se gsete corpul adipos
(Corpus adiposum fossae ischiorectalis), o mas voluminoas,
areolar, de grsime, compartimentat prin tracturi conjunctive.
n aceast grsime se gsesc importante vase i nervi.
Artera ruinoas intern e situat pe peretele lateral, n
canalul ruinos, i va trebui evitat n incizarea flegmoanelor
fosei. Din ea pleac artera rectal inferioar pentru rect i artera
perineal pentru perineul anterior.
Venele nsoesc arterele omonime: sunt venele rectale
inferioare care se vars n vena ruinoas intern.
Limfaticele nsoesc vasele sanguine i se anastomozeaz
cu cele ale organelor i regiunilor nvecinate.
Nervii provin din nervul ruinos din el pleac nervii rectali
inferiori la rect, sfincterul anal i piele.
Importana practic a fosei ischiorectale si prin ea a
perineului posterior, decurge din faptul c deseori aici se pot
dezvolta flegmoane. Acestea pot bomba la piele sau n rect, pe
unde pot fi deschise chirurgical. Uneori ele perforeaz muchiul
ridictor i se deschid n spaiul pelvisubperitoneal.
Flegmoanele deschise n mod spontan pot lsa fistule n
urma lor. Fistulele mai pot fi consecina unei leziuni anale
marginale. Traiectul fistulelor ischiorectale este extrasfincterian,
al celor anale intra-sfincterian.
Regiunea urogenital (Regio urogenitalis)
Regiunea urogenital, numit curent perineul anterior, se
gsete naintea liniei biischiadice.
Forma exterioar, explorare. Se face n poziia clinic, a
taliei. Pe linia median se gsete o proeminen alungit, bulbul
penisului, ce se continu anterior cu penisul i care poate fi
palpat prin intermediul planurilor superficiale. De la anus pleac
rafeul perineului (Raphe perinei) o linie pigmentata, brun, care
trecnd peste bulbul penisului se continu pe scrot. Lateral se pot
palpa ramurile ischiopubiene. n partea anterioar, regiunea
urogenital e ocupat de organele genitale externe (scrotul,
penisul).
Perineul anterior este foarte deseori modificat, fie prin
leziuni cutanate, fie ale organelor pe care le conine.
Stratigrafia perineului anterior e mult mai complex
dect a celui posterior i se poate evidenia foarte bine printr-o
seciune frontal i aici avem un organ central, median, prostata,
118
care e strbtut de uretr. De o parte i de alta se vd cei doi

ridictori anali, cobornd n plnie ctre diafragma urogenital. n
plan transversal, sub prostat, se afl diafragma urogenital. ntre
diafragma urogenital i fascia perineal superficial se gsete o
loj, destul de bine nchis, care conine rdcinile corpilor
erectili: e loja penian. ntre fascia perineal superficial i piele
avem planul subcutanat. Deasupra diafragmei urogenitale, dar
lateral i dedesubtul ridictorilor, se gsete de fiecare parte,
prelungirea anterioar a fosei ischiorectale. Prin ridictori, am
ajuns la diafragma pelvian care constituie ultimul plan al
regiunii urogenitale.
Mergnd de la suprafa spre profunzime, se succed deci:
1. pielea i esutul subcutanat;
2. loja penian;
3. diafragma urogenital;
4. prelungirea anterioar a fosei ischiorectale;
5. diafragma pelviana.
1. Pielea i esutul celular subcutanat
a) Pielea e subire, pigmentat i presrat cu fire de pr; ea se
continu cu pielea scrotului. Pe linia median prezint rafeul
perineului.
b) esutul celular subcutanat, adesea bogat n grsime, se
continu cu cel din regiunile nvecinate. n el se gsesc fibrele
netede, palide, ale dartosului perineal.
esutul celular poate fi infiltrat (serozitate, urina) i s
deformeze regiunea. Vasele sunt: arterele i venele scrotale
posterioare; limfaticele se duc la nodurile inghinale. Nervii
provin din nervul ruinos.
2. Loja penian sau spaiul superficial al perineului
(Spatium perinei superficiale) e cuprins ntre fascia perineal
superficial i fascia inferioar a diafragmei urogenitale.
Coninutul lojii este format din: cei trei corpi erectili, i
anume: rdcinile corpului cavernos (pe prile laterale) i bulbul
penisului (pe linia median). Fiecrui corp erectil i este anexat un
muchi: ischiocavernoii i bulbospongioii. Tot n loja penian se
gsete muchiul transvers superficial.
Cei trei muchi din aceeai parte delimiteaz triunghiul
ischiobulbar sau al taliei", pentru c pe aici se aborda vezica
urinar.
Loja penian este bine nchis pe prile laterale, unde
fasciile perineale adera strns de ramurile ischiopubiene. Ea e mai
slab nchis n partea anterioar i cea posterioar. Anterior, loja
comunic cu spaiul celular lax al fasciei superficial peniene.
119
Adrian BEZNEA
Posterior, fascia superficial ader slab la diafragma urogenital.

Aa se explic de ce infiltratele inflamatorii i edemele se pot
propaga att de uor, fie la penis, fie n fosa ischiorectal.
n partea posterioar a lojii, intre extremitatea posterioar
a bulbului penisului i faa anterioar a rectului se gsete centrul
tendinos al penisului, asupra importanei cruia am insistat la
nceputul studiului perineului.
Vasele i nervii lojii peniene sunt arterele i venele bulbului
penisului, nsoite de ramuri ale nervilor perineali (din nervul
ruinos).
3. Diafragma urogenital (Diaphragma urogenitale) este
un adevrat schelet musculo-fibros, rigid i rezistent, care
servete la susinerea uretrei i a prostatei. Ea e format din
fascia perineal mijlocie cu cele doua foie ale ei ntre care se
gsesc: muchii transvers profund i sfincterul uretrei, uretra
membranoas, glandele bulbouretrale, vasele ruinoase interne i
nervul dorsal al penisului.
4. Prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale
sunt doi diverticuli simetrici care ptrund adnc n perineul
anterior, pn n vecintatea simfizei pubiene. Fiecare prelungire
are trei perei: a) peretele lateral, e format de obturatorul intern;
b) peretele medial, e format de ridictorul anal; c) peretele
inferior e format de diafragma urogenital. n prelungiri se
gsete grsime, dependin a corpului grsos al fosei
ischiorectale.
5. Diafragma pelviana (Diaphragma pelvis) - este
format aici numai de cei doi ridictori, acoperii pe fiecare fa
de cte o fascie (fascia superioar, respectiv fascia inferioar a
diafragmei pelviene).
Deasupra
fasciei
superioare
se
gsete
spaiul
pelvisubperitoneal.
Spaiul pelvisubperitoneal
ntre pereii cavitii abdomino-pelviene i lama parietal a
peritoneului se delimiteaz spaiul extraperitoneal. El este
umplut de stratul subseros (Tela subserosa), o ptur de esut
conjunctivo-adipos prin care seroasa ader de perei. n bazin
spaiul ia o dezvoltare foarte mare i poart numele de spaiul
pelvisuperitoneal (Spatium pelvis subperitoneale). El este
cuprins ntre planeul pelvian i peritoneu. Acesta coboar de pe
pereii excavaiei pelviene i la o distan destul de mare de
planeu se reflect peste organele pelviene. Aceste organe,
nirate dinainte-napoi, sunt urmtoarele: vezica urinar,
120
organele genitale (prostata, veziculele seminale, ductele

deferente) i ampula rectal.
ntre aceste organe pe de o parte, pereii excavaiei i
peritoneu pe de alt parte, se gsete un esut conjunctiv celuloadipos foarte abundent. Este fascia pelvisului (Fascia pelvis),
esutul conjunctiv pelvisubperitoneal sau conjunctivul pelvian
subseros.
n mod obinuit, prin fascii se neleg nite manoane
fibroase care nvelesc muchii. Ele nvelesc att fiecare muchi,
ct i diferite grupe musculare. Pe lng acest fel de formaiuni
laminare, Nomenclatura Anatomic mai atribuie termenul de
Fascia" i unor mase de esut conjunctiv celulo-adipos de
grosime i abunden variabile, care umplu spaiile dintre diferite
organe. Este i cazul pentru Fascia pelvis.
Descrierea fasciei pelvisului, a conjunctivului pelvian
subseros, ct i terminologia folosit, ridic numeroase dificulti
i difer de la un autor la altul.
Fascia pelvian se divide n trei componente: fascia
parietal, fascia visceral i esutul conjunctiv lax care
umple spaiile dintre diferitele organe i perei.
Fascia pelvian parietal (Fascia pelvis parietalis) ne
este cunoscut de la descrierea fasciilor perineului. Dup cum s-a
artat acolo, ea este o lam fibroas continu, care cptuete
suprafaa interioar a bazinului mic (topografic) i rezult din
fuziunea fasciilor muchilor parietali endopelvieni (obturatori i piriformi) i a diafragmei pelviene (ridictori anali i coccigieni).
Fascia se continu i pe feele pelviene ale sacrului, coccigelui i a
simfizei pubiene.
Fascia pelvian visceral (Fascia pelvis visceralis)
mbrac organele intrapelviene, mai ales vezica urinar, prostata,
veziculele seminale, rectul, sub forma unor teci proprii. Aceste
teci se formeaz n jurul organelor cavitare supuse unor modificri
de form succesive, continue, (umplere-golire) i rezult din
condensarea i consolidarea esutului conjunctiv supus unor
solicitri funcionale permanente, alternante, de tensiunerelaxare. Se formeaz astfel cte o fascie vezical, rectal,
periprostatic.
La nivelul unde organele pelviene strbat planeul pelvian,
fascia parietal se reflect i se continu cu cea visceral.
Toate spaiile rmase libere ntre diferitele viscere, precum
i ntre viscere i pereii pelvieni, sunt ocupate de un esut
conjunctiv celular foarte abundent. Acesta se condenseaz de-a
lungul vaselor i a nervilor intrapelvieni, conine numeroase fibre
121
Adrian BEZNEA
musculare netede i formeaz o serie de lame fibrovasculare.

Celulele musculare ader de pereii subiri ai venelor pelviene
largi, uneori plexiforme. Prin contracia lor, acioneaz asupra
venelor i prin aceasta au un important rol n circulaia sngelui.
Lamele compartimenteaz spaiul pelvisubperitoneal n
spaii secundare ocupate de un simplu esut conjunctiv lax de
umplutur. Acest esut se continu cu esutul conjunctiv
extraperitoneal (pre- i retroperitoneal). Se nelege c o colecie
purulent din spaiul pelvisubperitoneal (destul de frecvent), se
poate propaga la pereii abdominali, cuprinznd spaiile
respective. De asemenea, se poate injecta aer prin fes, la nivelul
orificiului ischiadic mare, n spaiul pelvisubperitoneal. Aerul
difuzeaz n spaiul retroperitoneal i permite vizualizarea pe
filmul radiologic a unor organe din aceasta regiune (rinichi, glande
suprarenale). Procesul se numete retropneumoperitoneu.
esutul conjunctiv lax al spaiului pelvisubperitoneal se
continu la nivelul orificiilor ischiadice (mare i mic) cu cel similar
din regiunea gluteal, iar prin canalul obturator cu cel din
regiunea obturatoare. Coleciile purulente plecate din bazin se pot
astfel propaga la fes sau la coaps.
Lamele
fibro-vasculare
despritorile
spaiului
pelvisubperitoneal - sunt n numr de cinci. Dou sunt orientate
n plan sagital: lamele sacrorectogenitopubiene. Altele trei sunt
dispuse n plan frontal: 1) aripioarele rectului; 2) septul
rectovezicoprostatic; 3) fascia ombilicoprevezical. Dispoziia
lamelor este n mare msur determinat de traiectul vaselor.
Arterele iliace interne sau hipogastrice, care rspund
pereilor laterali ai excavaiei pelviene, au o direcie sagital, fiind
continuate napoi prin arterele sacrate laterale i nainte prin
arterele
obturatoare.
Ele
determin
dispoziia
lamelor
sacrorectogenitopubiene, numite i tecile hipogastricelor.
Lamele scrorectogenitopubiene pleac de pe sacru
(medial de gurile sacrate), merg nainte de-a lungul viscerelor
(rect, prostat), se fixeaz pe feele lor laterale, i se inser pe
oasele pubiene. n partea posterioar, pe laturile rectului i mai
ales ale prostatei, unde particip la delimitarea spaiului
periprostatic, aceste lame sunt bine evideniate. n partea
anterioar lamele sunt mai slab reprezentate, sunt ns
compensate prin prezena ligamentelor puboprostatice (la femeie
vor
fi
ligamentele
pubovezicale).
n
sus,
lama
sacrorectogenitopubian ajunge pn la peritoneu; n jos, se
fixeaz de planeul pelvian de-a lungul arcului tendinos al fasciei
122
pelvisului (Arcus tendineus fasciae pelvis), care a fost descris la

fasciile perineului.
Din artera iliac intern se desprind urmtoarele trei
ramuri, care se ndreapt n plan frontal spre viscerele bazinului:
artera rectal mijlocie, artera vezical inferioara i artera
ombilical. Lamele despritoare determinate de ele sunt:
aripioarele rectului, septul rectovezicoprostatic i fascia
ombilicoprevezical.
Aripioarele rectului se organizeaz pe traiectul arterelor
rectale
mijlocii;
ele
se
ndreapt
de
la
lamele
sacrorectogenitopubiene spre feele laterale ale ampulei rectale i
se fixeaz pe fascia rectal.
ntre rect napoi, vezica urinar i prostat nainte, se
interpune puternicul sept rectovezicoprostatic sau fascia
prostato-peritoneala Denonvilliers. n structura lui se
mpletesc i fibrele provenite din fasciile rectal, vezical i
periprostatic. Septul are o form patrulater. Marginea lui
superioar se prinde pe peritoneul excavaiei rectovezicale; baza
lrgit ader la diafragma urogenital i la centrul tendinos;
marginile laterale rspund lamelor sacrorectogenitopubiene.
Partea superioar a despritoarei rectovezicoprostatice rspunde
napoi rectului, nainte fundului vezicii urinare i veziculelor
seminale ea constituie septul rectovezical (Septum
rectovesicale). Partea inferioar a despritoarei se insinueaz
ntre rect i prostat i constituie septul recto prostatic.
Septul rectovezicoprostatic conine vase sanguine
(vezicale inferioare, defereniale). El este ns o fascie de
coalescen care provine din fuziunea celor dou lame peritoneale
ale excavaiei rectovezicale primare. La embrion, acest fund de
sac coboar pn la diafragma urogenital. Mai trziu, cele doua
foie ale fundului de sac se altur n partea inferioar i
fuzioneaz, dnd natere septului rectovezicoprostatic (sau fasciei
prostatoperitoneale). Partea superioar a fundului de sac
peritoneal primar va deveni excavaia rectovezical a adultului.
Fascia ombilicoprevezical se organizeaz pe traiectul
arterelor ombilicale i a ramurilor lor vezicalele superioare. A
fost descris la raporturile vezicii urinare.
Spaiile secundare rezult din compartimentarea
spaiului pelvisubperitoneal de ctre lamele fibrovasculare pe
care le-am descris. Sunt urmtoarele ase spaii:
1. Spaiile laterorectale, pereche, sunt determinate
ntre muchii ridictori anali, coccigieni, piriformi - lateral, i lama
sacrorectogenitopubian medial. Acest spaiu e bogat n vase i
123
Adrian BEZNEA
n trunchiuri nervoase importante, de unde recomandarea dat

chirurgilor sa nu ptrund n el. De aceea, n interveniile pe rect
cnd trebuie s se rezece sacrul, acesta e secionat medial de
gurile
sacrate,
adic
medial
de
inseria
lamelor
sacrorectogenitopubiene i deci i a zonei periculoase
laterorectale.
2. Spaiul retrorectal, bine dezvoltat; este situat ntre
sacru, napoi rect i aripioarele sale nainte; pe prile laterale
este limitat de lamele sacrorectogenitopubiene. n sus se continua
cu spaiul prevertebral; n jos e nchis prin aderenele fasciei
rectului la muchii ridictori anali i la fascia pelvin parietal.
3. Spaiul prerectal, mrginit ntre rect cu aripioarele sale
i septul rectovezicoprostatic, este slab dezvoltat. Este nchis n
jos de muchii rectovezical i rectouretral i n sus de peritoneu.
4. Spaiul retrovezical este foarte slab reprezentat, fiind
cuprins ntre vezica urinar nainte, veziculele seminale i ductele
deferente napoi. n sus e acoperit de peritoneu, iar n jos e nchis
de aderena veziculelor seminale Ia baza prostatei.
5. Spaiul prevezical a fost studiat la raporturile vezicii
urinare i prezint o mare importan clinic. El e cuprins ntre
fascia transversalis i fascia ombilicoprevezical. Acest spaiu se
ntinde pn la ombilic, deci se gsete att n abdomen, ct i n
bazin. n abdomen el e foarte ngust, fiind redus la o simpl fisur;
n bazin e larg i bine dezvoltat. Aici are forma unei potcoave, a
crui concavitate mbrieaz vezica. esutul celular din acest
spaiu se continu cu cel din regiunile inghinal i femural.
Importana practic a acestor spaii de conjunctiv lax este
considerabil. O inflamaie sau un flegmon se poate localiza la un
singur compartiment (flegmon principal), sau poate cuprinde
ntreg esutul conjunctiv pelvisubperitoneal (celulit difuz.).
124

Anatomie Si Embriologie Anul I MEDICINA Note de Curs Sem

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie Si Embriologie Anul I MEDICINA Note de Curs Sem

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anatomie i Embriologie

Lordoza cervical apare n lunile 3-5 i este rezultatul

Vrful procesului transversar al atlasului poate fi palpat

Lordoza patologic se caracterizeaz prin accentuarea

Cei patru centri alctuiesc vertebra cartilaginoas, care

Formarea coloanei vertebrale - etape:

cardiogen. n stadiul presomitic al dezvoltrii, prin confluena

Formarea mezodermului intermediar

Mezodermul cefalic fuzioneaz pe linia median cu cel de

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de

Cavitatea intraembrionar comunic liber cu cavitatea

Somatopleura sau lama parietal a mezodermului lateral

umfltura caudal a mugurelui laringotraheal se dezvolt mugurii

Canalul peritoneovaginal prin care iniial cavitatea

DEZVOLTAREA APARATULUI RESPIRATOR. ORGANOGENEZA

Embrion de aproximativ 25 de zile, cu relaiile dintre

Etape n dezvoltarea traheei i plmnilor

Celelalte formaiuni din structura lor se dezvolt din

Seciune transvers prin mugurii pleurali artnd faldul

Mugurele pulmonar drept este puin mai mare dect cel

Transformarea canalului pericardioperitoneal n cavitate

Dezvoltarea histologic i funcional a plmnilor

Mezenchimul din jur se continu iniial cu cel al esofagului

Au fost descrise i cazuri de existen a unor lobi izolai de

Varieti de fistule eso-traheale i atrezii esofagiene

Seciune transvers prin embrion, n diverse etape de

posterior arcurile branchiale se deschid n aortele dorsale. La

atrioventricular ntr-un ostiu atrioventricular drept i altul

mrginit de o valvul venoas dreapt i alta stng. Prin

Stadiul final de dezvoltare al venelor mari

prin fuziune au format septul intermediar. Ventriculul n acest

Seciune frontal prin inima embrionului de 30 de zile, cu

aorticopulmonar va da natere prii proximale a aortei i

Seciune frontal prin inima embrionului de 35 de zile

compatibile cu viaa (ca situs inversus asociat cu cel visceral,

Anomaliile de sept ventricular (DSV) sunt defecte ale

Defect localizat la nivelul poriunii membranoase a

Persistena trunchiului arterial. Artera pulmonar i are

Trilogia Fallot cuprinde:

Transpoziia vaselor mari

s fie situat nainte sau dup deschiderea canalului arterial,

Hipoplazia aortei (aorta angusta) apare foarte rar.

Dubla ven cav superioar este consecina persistenei

sternului, iar superior i inferior de acesta, se delimiteaz cte o

Acest esut conjunctiv nu este inert. El nu are doar rolul de

ataate mediastinului, ci sistemului respirator de care sunt

nu sunt dect convenionale deoarece nu au substrat anatomic

Mediastinul anterior (mediastinum anterius) este cuprins

parte i de alta crestele iliace, plicile inghinale, tuberculul pubic i

La brbai normostenici abdomenul este cvasicilindric i

n lunile IV-V de sarcin uterul ascensioneaz n abdomen;

6.3. REGIUNILE ABDOMENULUI (regiones abdominis)

fa de aceste regiuni se raporteaz aezarea normal i proiecia

cavitii peritoneale). Etajul mijlociu i inferior corespund la rndul

unele organe genitale (uter, tube uterine) i urinare (vezica

Acesta din urm se continu anterior i superior cu spaiul

Toate acestea sunt cuprinse n masa de esut conjunctiv lax

lateral al abdomenului, ceea ce explic la om frecvena crescut a

exemplu, scderea tonusului peretelui abdominal sau factori la

notocondrul i comunic ventral larg, n partea mijlocie, cu sacul

Seciune transvers prin embrion n diverse etape de

Etape diferite de dezvoltare ale diverticulului respirator i

Din intestinul mijlociu se formeaz:

mediosagital, mezenterele sunt cuprinse n noiunea de