Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs Geriatrie
Curs Geriatrie
DISCIPLINA GERIATRIE
Geriatrie
i
Gerontologie
Cuprins:
INTRODUCERE.
CE ESTE MBTRNIREA?
Definiia mbtrnirii.
Clasificarea procesului mbtrnirii.
Imbtrnirea prematur.
Progeria. Sindromul Hutchinson-Gilfort.
Sindromul Werner.
Sindromul Down.
Sindromul Cockayne
CARE SUNT CAUZELE MBTRNIRII? TEORIILE MBTRNIRII.
Teoria uzurii.
Teoria legturilor intercatenare.
Teoria radicalilor liberi.
Teoria erorilor catastrofale.
Teoria mitocondrial.
Teoria acumulrilor.
Teoria neuroendocrin.
EVALUAREA GERIATRIC.
MBTRNIREA PE APARATE I SISTEME.
Imbtrnirea cutanat.
Imbtrnirea osteo-musculo-articular.
Imbtrnirea aparatului respirator.
Imbtrnirea aparatului cardiovascular.
Imbtrnirea aparatului digestiv.
Imbtrnirea aparatului reno-urinar.
Imbtrnirea sistemul endocrin.
Sindromul de mbtrnire masculin.
Imbtrnirea aparatului vizual.
Imbtrnirea aparatului auditiv.
Imbtrnirea aparatului olfactiv.
PROBLEME SPECIALE N PRACTICA GERIATRIC.
Nutriia.Deshidratarea.
Delirul.
Constipaia.
Tulburrile de mers, instabilitatea i cderile.
Incontinena urinar.
Escarele.
Scopurilengeriatrie:
ngrijirevsvindecare;
mbuntireasaumeninereafuncionalitiiiacalitiivieii;
prevenie;
ngrijireaterminal.
Conceptedebazanngrijireavrstnicului:
meninereavrstnicilornpropriilecasepentructmaimulttimpposibilcusuportadecvat
pentrueiipentruceiceiaunngrijire;
asigurarea unei ngrijiri medicale corespunztoare i continue la trecerea din mediul de
spitalladomiciliu;
dezvoltareauneiplajelargideopiunincepriveteajutorulingrijireavrstnicilor;
creterealegturilordintreserviciileimplicatenngrijireavrstnicului(medicale,sociale);
asigurarea unei evaluri corespunztoare pentru vrstnicul cu dizabiliti prin nfiinarea
unorechipecomunitaredeevaluaregeriatric.
Riscurilespitalizriivrstnicului.
accentuareaatrofieimusculareiarigiditiiarticulare;
cretereaincideneihipotensiuniiortostaticeiarisculuidecdere;
instalareasauagravareahipoxemiei;
accentuareademineralizriiosoase;
cretereaprevaleneiincontineneiurinare;
creterearisculuideescare;
creterearisculuidedezorientaretemporospaial(sindromconfuzionalacut);
nrutireastatusuluinutriional;
creterearisculuideinfeciinozocomiale.
CEESTEMBTRNIREA?
Definiiambtrnirii.
mbtrnireareprezintoafectarefuncional,progresivigeneralizat,avnd
dreptrezultatopierdereacapacitiiadaptativelastress,pierdereamobilitiiiocreterea
risculuidembolnvireideces.
Caracteristicileprocesuluimbtrnirii
1. Modificareacompoziieiorganismului;
2. Scdereacapacitiifuncionale;
3. Reducereacapacitiiadaptativelamodificrileambientale;
4. Cretereasusceptibilitiiiavulnerabilitiilaboal;
5. Cretereamortalitiidupperioadadematurizare.
Clasificareapersoanelornvrst:
vrstacronologicnumruldeanitrii;
ntre65(60)75ani,trecereasprebtrnee perioadadevrstnic;
ntre7585(90)deani,
perioadadebtrn;
peste85(90)deani,mareabtrnee
perioadadelongeviv.
vrstabiologiclegatdecapacitateafuncionalaindividului;
vrstapsihologicmodulncaresepercepefiecarepersoan(subiectiv);
vrstasociallegatdecapacitateadeacontribuilaviaasocietii.
Clasificareaprocesuluimbtrnirii.
mbtrnirea fiziologic", armonioas, reuit, n care vrsta cronologic se
identificcuvrstabiologic;
mbtrnireareuit(fiziologic)sedefinetecai
capacitateadeamenineunriscsczutdeboalsaudizabilitate,
prezenauneicapacitifuncionalefiziceimentalesuperioare
prezenauneiputernicemotivaiideatri.
mbtrnireanefiziologic",carepoatefi:
prematur,cndncepedetimpuriu,sau
accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un
momentdat(duppensionare,dupdecesenfamilie,dupinternri,etc).
mbtrnireaprematur.
Progeria.CauzaesteomutaiengenanumitLMNA(cromozomul1),gencare
codificproducereaproteineiLaminA,componentimportantamembraneinucleuluicelular.
Acest defect al proteinei Lamin A face ca nucleul s devin instabil,i astfels se declaneze
procesuldembtrnire prematur, caracterizatprin:disproporiecraniofacial,micrognaie,
proeminena venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare, distrofie unghial,
tulburri de cretere, boli cardiovasculare (hipertensiunea arterial, accidente vasculare
cerebrale). Trsturile faciale, modificrile ososase i articulare, ale pielii i dinilor devin
manifestedupaldoileaandevia.Duratamediedeviaestede813ani.
Sindromul Werner. Cauza este o deteriorarea unei gene, localizat pe braul
scurt al cromozomului 8, care codific o helicaz, una dintre enzimele necesare n repararea
ADNului. Subiecii cu aceast boal se dezvolt normal pn la pubertate, mbtrnirea
precoce manifestnduse la adultul tnr prin boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2,
cataractiosteoporoz.ngeneralsubieciimornjurulvrsteide40ani.
TEORIILEMBTRNIRII.
Teoriauzurii.(Wearandteartheory)
Organele (ficat, stomac, rinichi,) sunt afectate de toxinele din diet i din
mediulnconjurtor:consumexcesivdegrsimi,dulciuri,alcool,nicotin,razeleultravioletesau
stresurile psihice sau fizice la care supunem organismul. Acest mecanism nu se limiteaz la
organe;elarelocilanivelcelular.
Teorialegturilorintercatenare.(Thecrosslinkingtheory)
Procesuldeglicozilarenonenzimaticestereprezentatdeataareamoleculelor
zaharidice (glucoz sau fructoz), aldehide i/sau cetone de gruprile amino libere ale
proteinelor (procesul se mai numete i reacia Maillard). Se formeaz astfel o protein
glicozilat care poate reaciona cu alte proteine, avnd drept rezultat o legtur ireversibil
ntreceledou.Acestprocesdelegarepoartdenumireadecrosslinking.
Acest proces de crosslinking determin formarea de agregate ireversibile de
proteinenesuturi.Acesteaaufostdenumiteproduifinaliaiglicozilriiavansate(Advanced
GlycosylationEndProductsAGEs),produipostAmadorisauglicotoxine.Eiacioneazapoicu
radicaliiliberideterminndafectaretisular.
OdatformaiAGEsdetermin:
inhibareaprocesuluidetransportcelular;
stimulareacelulelornaproducemaimuliradicaliliberi;
activareacitokinelorproinflamatorii(TNFalfaiIL6);
cretereaactivitiimoleculelordeadeziune;
reducerearateidegradriiproteinelor;
stimulareaapoptozei;
reducereaproliferriicelulare;
proceseimunogenicesaumutagenice.
Lanivelclinic,procesulcrosslinkingcontribuiesemnificativla:
apariiacomplicaiilordiabetuluizaharat;
scdereaimunitii;
creterearisculuideneoplazii;
rigidizarea arterial i a pereilor cardiaci, cu apariia hipertensiunii arteriale sistolice
izolateiadisfuncieidiastoliceaventricululuistng
boalaAlzheimer(prinformareadeamiloid,careesteieltotuntipdeAGEs),
cataract;
afectarerenal;
mbtrniretegumentar.
Teoriaradicalilorliberi.
Radical liber este orice molecul care difer de moleculele convenionale prin
aceeacposedunelectronliber,proprietatecareipermitesreacionezecualtemolecule
ntrun mod distructiv. Radicalii liberi afecteaz cu predilecie moleculele cu durat lung de
via: colagen, elastin, ADN, mucopolizaharide, lipidele din membrana celular sau a
organitelorcelulare(mitocondrie,lizozomi),componentealepereilorvasculari.
Datoritreactivitiilorexagerate,radicaliiliberiauoduratdeviaextremde
scurt. Cea mai lung este de 110 secunde pentru oxidul nitric, iar cea mai scurt, de o
nanosecund,pentruradicalulhidroxil.
Radicaliiliberiaudousursemajore:endogeniexogen.
Surseleendogenesuntreprezentatede:
procesul de generare a energiei din ATP la nivelul mitocondriei (cea mai important
surs);
peroxizomii,organitecelularecaredegradeazaciziigrai;
citocromul P450, localizat ndeosebi la nivelul plmnului i ficatului, intervenind n
detoxifiereaalimentelor,medicamenteloripoluanilorambientali.Radicalulsuperoxid
estenprincipalrezultatulacestuiproces;
fagocitele.
Teoriaerorilorcatastrofale.
Aceast teorie a fost propus de Leslie Orgel n 1963. Ipoteza sa era aceea c
dacapareoeroarenprocesuldetranscripiesaudetranslaiedinsintezauneiproteinedate,
proteina rezultat, defectuoas, ar putea determina o aa zis criz de eroare, adic o
cascaddeprocesebiochimicealteratecarearalterabunafuncionarecelular.
Teoriamitocondrial.
Otrsturaparteamitocondriei,loculprincipaldeproducereaenergieilanivel
celular,estefaptulceaconinepropriulADN(mtADN).RestulANDuluicelularsegsetela
nivelul nucleului (nADN). Aceast trstur care face ca mitocondria s fie distinct fa de
restulorganitelorcelulareridicoproblemmajor.nADNesteprotejatdehistoneidiverse
enzime reparatorii ce minimizeaz afectarea lui de ctre radicalii liberi, spre deosebire de
mtADN care nu beneficiaz de o astfel de protecie. Ca urmare, mtADN este mult mai
susceptibil (de 10 ori mai mult) la aciunea negativ a radicalilor liberi dect nADN. Cum
afectarea mtADN se acumuleaz n timpul vieii individului, iar mtADN codific enzimele
fosforilriioxidative,funcionalitateaacestorascadedramaticntimp,conducndlaunproces
de criz energetic celular. De ce? Pentru c fr ATP nu exist via, iar fr o bun
funcionareamitocondriei,practicnuexistATP.
Dintreacesteaceamaistudiatafostlipofuscina.
Dinpunctdevederechimic,lipofuscinaesteunagregatdeproteine(3058%)i
lipide(1951%)oxidate,cuputernicelegturiintraiintercatenare,ceeaceofaceimposibilde
degradat de ctre sistemele proteolitice celulare. Mai mult, lipofuscina nu poate fi eliminat
prinexocitozdectrecelul.Compartimentulnuclearalcelulei,spredeosebiredecitosol,este
practiclipsitdelipofuscin.
Distribuia lipofuscinei. Celulele care se divid permanent, cum sunt cele din
mduvaosoassauceluleleepitelialealemucoaselor,aucapacitateadeareduceacumularea
delipofuscinprindiviziunecelular.Spredeosebiredeacestea,neuronii,miocitelecardiacei
alemuchiuluischeleticnusuntcapabiledeacestlucru.Lipofuscinasegsetecelmaiadesea
n spaiul perinuclear, dar i lng aparatul Golgi (cord) sau n jurul mitocondriei (ficat), sub
formdestructuriglobuloasecudiametrulntre0,1i5m.
Toxicitateaintracelularalipofuscinei.
efecte toxice datorit capacitii sale de a lega fier, cupru, zinc, magneziu i calciu, ntro
concentraiedepnla2%.Coninutuldefierallipofuscineiesteexplicatdenglobarean
structurasaaproteinelorceconinmetale,inclusivaproteinelormitocondriale.
lipofuscina este un sistem redox activ datorit faptului c 50% din proteinele din unele
molecule de lipofuscin sunt reprezentate de resturi ale subunitii c a ATPsintetazei
mitocondriale; astfel ea este capabil s i faciliteze propria formare, datorit capacitii
saledeperoxidarelipidicioxidareproteic;
scade capacitatea de degradare lizozomal i proteolitic, sisteme care particip la
curareacelularderesturileproteice;
determin umplerea gradual n timp a spaiului citoplasmatic, cu scderea capacitii
funcionale a celulei, i n final moartea apoptotic a acesteia. Volumul celular pe care l
poateocupalipofuscinaajungepnla40%ncelulelembtrnite,ichiar75%lanivelul
neuronilormotorilacentenari.
Terianeuroendocrin.
Homeostaziaimbtrnirea.
Dacorganismulumanarficapabilsrmnntrohomeostazieperfectdela
natere,atuncicretereaidezvoltarealuiarfiimposibil.
Scdereasensibilitiihipotalamicelafeedbackulnegativestemecanismulcare
permite creterea i dezvoltarea. Este de altfel i mecanismul mbtrnirii i a bolilor
mbtrnirii. De exemplu, la un copil, se secret cantiti infime de testosteron. Dac
organismulnostruarmenineoadevratstaredehomeostazie,chiariacestemicicantiti
detestosteronarfisuficientepentruampiedicahipotalamusuliimplicithipofizanaproduce
factorideeliberareirespectivhormonicaresstimulezesecreiadetestosteron.Dacaaarfi
situaia(inunumaipentrutestosteron,daricualihormoni)cretereaidezvoltareanusar
maiproduceiamrmnecopiipentrutotrestulvieii.Dar,ntimpulcopilrieiipubertiise
produceomodificareconstantahomeostaziei,avnddreptrezultatcretereaidezvoltarea.
Problema este c odat ce am atins vrsta adult nu se produce o sistare a
scderii sensibilitii hipotalamusului, i astfel balana homeostatic se altereaz progresiv,
consecinafiindepuizareanfinalaglandelorendocrine,nncercareadeacompensascderea
sensibilitiihipotalamice.
Existmaimultecauzepentrucarecretepragulhipotalamiccuvrsta:
reducerea nivelelor neurotransmitorilor hipotalamici (catecolamin i serotonin n
special);
reducereanumruluidereceptorilanivelhipotalamic;
scdereasecreieidehormonidintimus;
ncrcareagras;
acumularea de leziuni neuronale determinate de nivelele crescute cronic de cortizol
secundarestrilordestressprelungite;
acumulareadecolesterolnmembrananeuronal.
Patrusistemehomeostaticesuntimplicatencretereidezvoltare:
homeostatuladaptativ(axulhipotalamohipofizoadrenal);
homeostatulenergetic(axulhipotalamohipofizotiroidian);
homeostatulimunologic(axulhipotalamohipofizotimic);
homeostatulreproductiv(axulhipotalamohipofizogonadal).
Disfunciahomeostatuluiadaptativ.
Stressul stimuleaz hipotalamusul s produc corticotropinreleasing hormone
(CRH), carela rndulsu determin hipofiza s elibereze hormonul adrenocorticotrop (ACTH)
care induce cortexul adrenal s secrete glucocorticoizi (n principal cortisol) i
dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe msur ce nivelele cortisolului seric cresc, au un efect
inhibitorasuprahipotalamusuluiihipofizei,cuscdereasecreieideCRHiACTH.
Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenial vieii.
Eliberareademicicantitidecortisolpeperioadescurtedetimppermiteorganismuluisfac
fa strilor solicitante. Cortisolul crete glucoza seric, scade sinteza proteic, faciliteaz
mobilizareaacizilorgrai(iutilizarealorcasursdeenergie).Prinstabilizarealizozomilorare
efecteantialergiceiantiinflamatorii.
Expunerea prelungit la nivele crescute de cortisol (cum se ntmpl n strile
prelungite de stress) determin o serie de efecte adverse la nivelul organismului: creterea
glicemiei (diabet zaharat), retenie salin (hipertensiune arterial), scderea imunitii, ulcer
gastric, dureri de cap, scderea densitii osoase (osteoporoz), pierderea a i mai muli
receptorihipotalamici(iastfeluncercvicios)imoarteacelulelorneuronalelanivelcerebral.
Cu naintarea n vrst hipotalamusul devine tot mai puin sensibil la efectul
inhibitoralcortisoluluiseric.Astfel,niveledincencemaimarisuntnecesarepentruinhibarea
secreieihipotalamicedeCRH.Sademonstratcdeinusuntdiferenesemnificativennivelul
bazal al cortisolului la diferite vrste, odat cu mbtrnirea, n situaii de stress nivelele
cortisoluluiplasmaticcrescmairepede,maimultirmncrescutepeoperioadmailung.
Cualtecuvinte,cunaintareanvrst,rspunsullastressestemaiintenside
mailungdurat.Intradevr,dupvrstade40ani,mulioameniauunaspectcaracteristic,
care aduce cu sindromul Cushing (fa n lun plin, obezitate abdominal, scderea
musculaturii la nivelul membrelor inferioare i superioare) ca urmare a expunerii repetate i
prelungitelanivelecrescutedecortisol.
Disfunciahomeostatuluienergetic.
Homeostatul energetic reprezint sistemul responsabil al organismului de
producere i utilizare a energiei. Disfuncia acestui sistem se manifest prin reducerea
intensitiiiniveluluiactivitiifizicecumbtrnirea.
Spre deosebire de homeostatul adaptativ (reprezentat de un sistem cibernetic
clasic),homeostatulenergeticestereprezentatde3sistemeintimcorelate:
interrelaiadintresubstaneleenergeticeihormoni;
axulhipotalamohipofizotiroidian;
producereaintracelulardeenergiedectremitocondrie.
Concomitentscadetoleranalaglucoz,caicapacitateaceluleimuscularedea
utilizaglucoza,crescndastfelniveleleinsulineiiaprndastfelhiperinsilinismul.
Aceastcombinaiedemodificrimetabolice(cretereanivelelorplasmaticeale
glucozei, acizilor grai i insulinei) duce n final la cretrea masi adipoase i scderea masei
muscularelavrstnici.
EVALUAREAGERIATRIC
Obiectiveleevaluriigeriatrice:
identificarea i evaluarea multiplelor nevoi i probleme medicale, psihosociale i
funcionalealevrstnicilor;
evaluarearesurseloricapacitilorindividuale;
determinareanevoilordeasistenmedicali/sausocial;
dezvoltareaunormsuricoordonatedeintervenieasupraproblemelorindividuale.
Scopurileevaluriigeriatrice:
mbuntireastriidesntateavrstnicilor;
ameliorareafuncionalitiiiprevenireainstalriidizabilitii;
ameliorareacalitiivieii;
reducereacosturilorserviciilordesntate.
Componenteleevaluriigeriatrice:
medical:anamneza,ex.obiectiv,ex.paracliniceidelaborator;
cognitiv(MinimentalstateevaluationMMSE);
afectiv(Scalageriatricdeevaluareadepresiei);
nutriional(MininutritionalAssessmentMNA);
socialeconomicambiental.
Anamneza.
Anamneza complet i amnunit reprezint elementul cel mai important n
elaborareadiagnosticuluiievitareainteraciunilormedicamentoase.
Oanamnezutilinclude:
stabilireaacuzeiprincipale;
istoriculboliiactuale;
antecedentele personale patologice (inclusiv medicaia; atenie la plantele
medicinale!!!);
antecedenteleheredocolaterale;
anamnezasocial.
Exist o serie de factori care fac ca anamneza la pacientul vrstnic s fie mai
provocatoare, mai dificil i de mai lung durat, necesitnd uneori chiar etape succesive n
obinereaei,ianume:
dificultidecomunicare:afectareasenzorial(auz,vz),tulburrilecognitiveinivelul
educaional i socioeconomic. Acetia din urm au un efect profund asupra
vocabularuluipacientuluiiimplicitasupracapacitiidenelegereiexprimare.
lipsaraportriiunorsimptome.Cauzelesuntmultiple:
o o seam de acuze sunt atribuite mbtrnirii i prin urmare nu sunt
contientizatecaacuzepatologice;
o frica(deboal,demanoperediagnosticeiterapeutice,deposibilitateanclcrii
intimitii);
o lipsaunorsimptome(IMAindolor);
o tulburriledememoriesaualteafectricognitive.
acuzele multiple: adeseori anamneza vrstnicului are un caracter haotic, acetia fiind
adesea mari povestitori; n afar de aceasta, multiplele comorbiditi, manifestrile
somatice din bolile psihice ca i agravarea sau exagerarea simptomelor secundar
afeciunilorpsihice,faccaanamnezasfieextremdelaborioas.
Anamnezasocial.
Evaluarea statusului socioeconomic (i abilitatea de a funciona n cadrul lui)
este crucial n determinarea potenialului impact a unei boli asupra strii de sntate i
necesitiiasisteneimedicale.
La fel de important este i evaluarea tririlor i ateptrilor familiei. Multe
familiicareaunngrijirevrstnicisuferinziauatitudinidiferitefadeacetiasaudesituaian
careseafl:
sentimentedemnie,avnddengrijitunmembrudefamiliedependent;
sentimentedevinovie,sentimentulneputineideafacemaimultpentruceipecarei
aungrij;
ateptrinerealiste,caresebazeazadeseapelipsainformriicorecteafamilieiipot
interferacubunangrijireavrstnicului.
Examenulobiectiv.
Particularitatea examenului obiectiv n geriatrie const n recunoaterea i
separareamodificrilorlegatedembtrnire,decelelegatedediversepatologii.
Examinridelaboratoriparaclinice.
ParametriidelaboratorcareNUseschimbsecundarmbtrnirii:
hemoglobinaihematocritul;leucocite;trombocite;
electrolii:sodiu,potasiu,clor,bicarbonat,calciu,fosfor;
ureea;
testelefuncionalehepatice:transaminaze,bilirubina,timpdeprotrombin;
TSH.
Oricevalorianormalealeacestorparametriinecesitevaluarediagnostic!!!
Vitezadesedimentareahematiilor
(VSH)
Glicemia
Creatininaseric
Albuminaseric
Fosfatazaalcalin
Fierulseric,capacitateadelegarea
fierului,feritina
Antigenulspecificprostatic
Sumaruldeurin
Radiografiatoracic
Radiografiaosoas
Electrocardiograma
Creterimoderate(1020mm)potfisecundarembtrnirii.
Scadetoleranalaglucoz;creterimoderatentimpulafeciuniloracutesuntfrecvente.
Datoritscderiimaseimusculareiscderiiproducieizilnicedecreatinin,valorilalimita
superioaranormaluluisaucreterichiarmicialeacesteia,potsemnificaafectareafuncieirenale.
Valoareamediescade(0,5g/ml)cuvrsta,nspecialnafeciuniacute;ngeneralindic
subnutriie.
Creteriminimesuntcomune.ncazulunorcreterimaimaritrebuiefacutevaluareahepaticsau
aboliiPaget.
Valorilescazutenu suntnrelaiecunaintareanvrstingeneralridicsuspiciuneade
sngerrigastrointestinaleocultesausubnutriie.
Poateficrescutlapacienicuhipertrofiebenigndeprostat.Valoriimportantcrescutesau
creterealorntimprelativscurtridicsuspiciuneadeafectaremalignaprostatei.
Piuriasaubacteriuriaasimptomaticsuntfrecventeirareorinecesittratament;hematuriaeste
nsanormalinecesitevaluarediagnostic.
Modificrileinterstiiale suntfrecvente labtrni.
Scdereadensitiiosoaseridicsuspiciuneadeosteoporozinecesitevaluareprin
osteodensitometrie.
CretereadurateiundeiPiaintervaluluiPR,deplasarealastngaaaxuluiQRS,scderea
amplitudiniicomplexuluiQRSiaundeiT.
10
GERONTOLOGIE.
MBTRNIREAPEAPARATEISISTEME.
11
MBTRNIREACUTANAT.
mbtrnireacutanatesteconsecinaadouprocesestrnsntreptrunse:
mbtrnireaextrinseci,
mbtrnireaintrinsec(cronologic).
mbtrnireafacialesterezultatulexpuneriilasoare(mbtrnireextrinsec)n
proporiede80%.
mbtrnirea intrinsec, cronologic, are o predispoziie genetic. Pielea
mbtrnitsecaracterizeazclinicprinpierdereatexturiinormale,aelasticitii,afermitii,a
tonusului.
Modificrimorfologiceifuncionalealepieliinprocesuldembtrnire:
scadecapacitateaderennoireacelulelorepidermuluicusubiereaacestuia;
cretetimpuldetranzitalcelulelorstratuluicornos;
aplatizareangrorilorepidermalecareptrundntrepapileledermice(reteridges);
aplatizareajonciuniidermoepidermice,cuscdereasuprafeeiacesteia,iastfelcreterea
fragilitaiipieliiiscdereatransferuldenutrienintredermistraturileepidermale;
diminu cantitatea de fibre de colagen la nivelul dermului (scdere cu 1% pe decad) ca
urmare a senescenei fibroblatilor i a creterii activitii colagenazelor, metaloprotei
nazelor; de asemenea, crete proporia de colagen glicozilat, ce influeneaz apoptoza
(moarteacelular);semodificraportuldiferitelortipuridecolagenlaniveluldermului(la
tineri colagenul I segsete n proporie de 80%, iar colagenul III n proporie de 15%; la
btrni raportul dintre colagenul III i I crete n special pe seama scderii colagenului I).
Dermulsesubiazcu20%;
alterareafibrelordeelastincungroareaincolcirealor;
scadeproporiaglicozaminoglicanilor,maialelanivelulepidermului;
scadesecreiasebaceeisudoripar;pieleacaptunaspectuscat,xeros;
scadegrsimeasubcutanat;
scadenumrulterminaiilornervoase,avaselorcapilareiaglandelorsudoripare;
scadecapacitiidetermoreglare;
scadesensibilitatealaarsuri;
scadecapacitateadesintezavitamineiD;
scadenumruliactivitateacelulelorLangerhans(macrofageletegumentare),cuscderea
capacitiidevindecarearnilor;
modificrile de pigmentaie: consecina acumulrii de lipofuscin i a prezenei
melanocitelorncuiburilaniveluljonciuniidermoepidermice;
foliculiipiloi:
atrofie;
pierderedemelanocitedelabazafoliculului(grizonare).
unghii
ncetinireaprocesuluidecreterelongitudinal;
cretereagrosimiiacestora;
procesdencurbare(onicogrifoz).
12
MBTRNIREAOSTEOMUSCULOARTICULAR.
La brbai osul trabecularare o scdere constant < 1% pe an, iar osul cortical
scadecu0,20,3%pean.
Astfel,femeileatingmairapidpraguldefractur,carereprezintnivelulcritic
demasosoaslacarechiartraumatismeminorepotdeterminafracturi.
Modificristructuraleifuncionalemusculare:
scdereamaseimusculare(ariaseciuniitransversaleafibrelormusculare);
scdereanumruluidefibremusculare(nspecialdetipII);
alterrialejonciuniineuromusculare;
pierdereadeneuronimotoriperiferici,cudenervareanspecialafibrelormuscularedetip
II;
alterarea functionalitii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca++ i ca
urmarencetinireacontracieiirelaxriimusculare;
scdereasintezeilanurilorgrelealemiozinei;
scderea functionalitii lanului respirator mitocondrial, cu scderea consecutiv a
produceriideenergie.
Modificribiochimice,structuraleifuncionalearticulare:
reducereaconinutuluinap,proteoglicaniicondroitinsulfai;
cretereacheratinsulfailoriaciduluihialuronic;
pierderidetesutcartilaginos,carecaptunaspectneregulat,franjurat.
scdereacapacitiicartilajuluideadaptarelastresmecanicrepetat.
13
MBTRNIREAAPARATULUIRESPIRATOR.
Respiraiapulmonarserealizeazprinconlucrareaatreimecanisme:
ventilaiapulmonar;
difuziuneagazelorprinmembranaalveolocapilar;
perfuziacusngeacapilarelorpulmonare.
Ventilaiapulmonaresteasiguratdecomplianaaparatuluirespirator,careare
doucomponente:complianatoracicicomplianapulmonar.
Complianatoracicscadecumbtrnireadatoriturmtorilorfactori:
modificrileformeiistructuriitoraceluiosteoarticular(rigidizareacutieitoracice);
o calcificareaarticulaiilorsternocostaleicostovertebrale;
o ngustareadiscurilorintervertebrale;
o osteoporoza vertebral, cu fracturi pariale sau complete ale vertebrelor, ce
conduclaaccentuareacifozeidorsaleicretereadiametruluianteroposterioral
toracelui.
modificrilenfuncionalitateamusculaturiirespiratorii;
obezitatea;
gravitaia(poziiasubiectului).
Complianapulmonarcretecumbtrnirea.
Modificrimorfologiceifuncionalepulmonarecumbtrnirea:
cretediametrulducteloralveolare;
alveolele devin mai largi i mai puin adnci (mai plate), secundar unui proces de
degenerare a fibrelor elastice, care devin rupte i ncolcite; aplatizarea alveolelor
pulmonaredeterminscdereasuprafeeialveolarecu0,27m2/an(dela75m2la30ani
la 60 m2 la 70 ani). Lrgirea spaiilor alveolare este omogen, spre deosebire de
distribuia neomogen ntlnit n emfizemul pulmonar. Dei aceste modificri sunt
histologicdiferitedeemfizemulpulmonar(undeexistdistruciialepereiloralveolari),
eleaufostdenumitetotuiemfizemsenil;termenulnumaiestefolositnprezent.
nusenregistreazmodificrialecalitiisaucantitiisurfactantului;
nuexistmodificrialepneumocitelordetipII;
scade numrul celulelor epiteliale glandulare de la nivelul cilor aeriene mari; aceasta
conducelaoscdereaproducieidemucus;
scadefrecvenabtilorcililor,cucretereatimpuluidecleareancemucociliar;
scadefunciadeepuraremucociliar.
accentuarea dezechilibrului ventilaie perfuzie (V A/Q), cu o cretere pe de o parte a
zonelor slab ventilate (i datorit creterii volumului de nchidere), dar perfuzate
corespunztor(cretereaspaiuluimort),ipedealtparteacelornormalventilate,dar
prost perfuzate, avnd drep consecin scderea oxigenrii arteriale (PaO2) cu vrsta.
ValorialePaO2ntre8085mmHgpotficonsideratenormalelapersoanelepeste75ani.
cretevaloareadifereneipresiuniialveoloarterialeaoxigenului;
14
scadecapacitateadetransferaCO2.
Rspunsulventilatorlahipoxie,inspeciallahipercapnie,estereduslabtrnicupn
la 50%, secundar scderii controlului de la nivelul chemoreceptorilor centrali (crosa
aorticibulbulcarotidian)iperiferici;
scadepercepiadispneeiasociatecuhipercapnia,hipoxiasaubronhoconstricia;
scadereflexuldetuse;
creteprevalenatulburrilordeventilaielegatedesomn.
Testelefuncionalepulmonarenmbtrnireanormal.
cretevolumulrezidual(510%pedecad);
scadecapacitateavital(2030ml/an);
capacitateapulmonartotalnusemodific;
creteraportulvolumrezidual/capacitatepulmonartotal;
cretecapacitateafuncionalreziduale(cu13%pedecad),ceeacefacecavrstnicii
srespirelavolumemaimaridecttinerii;
cretevolumuldenchidere;
scade volumul expirator maxim pe secund (VEMS, FEV1) i capacitatea vital forat
(FVC),maiacceleratlabrbaidectlafemei;
valoarea normal a raportului FEV1/FVC este ntre 0,7 i 0,8. Valori sub 0,7 reprezint
markeri de obstrucie aerian, cu excepia vrstnicilor la care valori de 0,650,7 pot fi
normale.Deaceea,lavrstniciipeste70aniserecomandutilizareavaloriide0,65ca
valoarelimitsubcaresseconsidereprezenaobstrucieilafluxulaerian;
semodificiformacurbelorflowvolume,avndunaspectobstructivchiarilaceice
nuaufumatniciodat;(acestaspectpoatefinormallabtrni);
nu se nregistreaz modificri specifice ale formei curbei de volum, dei valoarea
debituluiinspiratormaximscadecumbtrnirea.
15
MBTRNIREAAPARATULUICARDIOVASCULAR
mbtrnireavascular.
Componentamorfologicambtrniriiarterialesauremodelareaarterial.
creterea n diametru a arterelor elastice. Arterele musculare nu i modific, sau i
modificfoartepuindiametrul;
cretereanlungimeaarterelor,ceeaceexplicaspectultortuosalaorteiialmarilor
trunchiuriarterialeobservatlabtrni.Acestemodificrisuntindependentedevalorile
tensiuniiarteriale;
ngroareapereteluiarterial,nspecialpeseamaintimei(chiarilaindivizicuinciden
redus a aterosclerozei); distribuia valorilor intimemedii este mai mare la btrni.
Cauzelengroriiintimemedii:
o activarea i proliferarea fibrelor musculare netede (secundar traumatismelor
vascularerepetate)iulteriormigrareaacestoraspreintimprindiscontinuitile
delanivelullamineielasticeinterne;
o hipertrofiacelulelormuscularenetede;
o migrareacelulelorhematopoieticestemnstratulsubendotelialidiferenierea
ulterioarncelulemuscularenetede;
o nlocuireaelastineicucolagen;
o subiereai fragmentarea elastinei; deficien n sinteza elastinei i accelerarea
degradriiei;
o glicozilareanonenzimaticaproteinelordinperetelevascular(reaciaMaillard).
pierderea omogenitii formei i orientrii celulelor endoteliale ce predispune la
creterea turbulenei la nivelul interfeei sngeendoteliu i creterea permeabilitii
endoteliale.
Componentafuncionalambtrniriiarterialesaudisfunciaendotelial.
Principalelemodificrialefuncieiendotelialelegatedembtrniresunt:
scdereaeliberriideEDHF
scdereasintezeidePGI2
scdereasintezeiieliberriideoxidnitric
cretereadegradriioxiduluinitric
cretereasintezeiieliberriideendotelin
Consecinelembtrniriiarteriale.
o Morfologic:
rigidizarearterial;
o Funcional:
scadecomplianaarterial;
o Clinic:
creteTAsistoliciscadeTAdiastolic;
creteprevalenahipertensiuniiarterialesistoliceizolate;
cretepresiuneapulsului;
cretevitezaundeidepuls(dela5m/sla1012m/s);
cretepostsarcinaventricululuistng:
apare hipertrofia ventricular stng
creteconsumuldeoxigen
16
mbtrnireacardiac.
cretereuoarndimensiuniaatriuluistng;
ventricululstngdevinemaigrosimaisferic;cretereauoarndimensiuniaseptului
interventriculariapereteluiposterioralVS;
ngroareaicalcificareavalvelor(ndeosebiaortic);
dilatareainelelorvalvulare;
cretereagrsimiiepicardice;
scdereadensitiireeleicapilare;
scderea rspunsului miocardic la stimularea betaadrenergic: (scderea nr. de
receptori beta, alterarea legturii dintre proteina G i adenylciclaza, reducerea
capacitiideactivareaadenylciclazei);
cretereaproporieideesutelasticicolagenlanivelulsistemuluiexcitoconductor;
acumularea de esut adipos n jurul nodului sinusal se, uneori determinnd separri
chiartotalealeacestuiaderestulesutuluimiocardic;
scadenumruldecelulepacemakerlanivelulnoduluisinusal;
calcificarea prii stngi a scheletului cardiac cu creterea incidenei blocurilor atrio
ventricularesauintraventriculare;
performanasistolicderepausaVSnusemodificcumbtrnirea(fraciadescurtare,
fraciadeejecie);
cretereaFElaefortestemairedus;
performana diastolic a VS este afectat de procesul de mbtrnire. Umplerea
diastolic precoce scade cu aproximativ 50% ntre 20 i 80 ani. Umplerea diastolic
tardiv,secundarcontracieiatriale,cretecuvrsta,(determinocreterelegatde
mbtrnireadimensiuniloratriuluistng).
17
MBTRNIREAAPARATULUIDIGESTIV.
Modificriesogastrointestinalenprocesuldembtrnire.
subiereamucoaseiesofagiene;
reducereamusculaturiiesofagiene;
crestereanumruluicontraciilorneperistaltice,cuapariiadisfagiei;
scdereaamplitudiniicontraciilorperistalticealemusculaturii;
creteincidenadiverticuliloresofagieni.
atrofiamucoaseigastrice,cucretereaincideneigastriteiatrofice(16%lapersoanelepeste
70ani);cretereaincideneiaclorhidiei;
scadereaactivitiipepsinei;
cretereanivelelorplasmaticealegastrinei;
evacuarea stomacului nu este afectat cnd mesele conin mai puin de 500 Kcal, fiind
ncetinitdacdepescaceastvaloare;
creteincidenaulcerelorgastriceiacarcinomuluigastric.
vilozitiledelanivelulintestinuluisubiredevinmailateimaiscurte.
crete populaia bacterian la nivelul intestinului subire. Aceast populaie bacterian, pe de o
parte acioneaz competitiv n absorbia vitaminei B12, iar pe de alt parte este responsabil de
intoleranalalactozlauniibtrni;
esteafectatabsorbianutrienilor,sczndabsorbiagrsimilor,acalciuluiiafierului.
timpuldetranzitdealungulintestinuluisubirenusemodific.
atrofieacelulelormucoaseiiaglandelordinsubmucoaslanivelulcolonului.
hipertrofia muscularei mucoasei i scleroz arteriolar, cu creterea incidenei colitei
ischemice.
alterareamotilitiiparietale,cuncetinireatranzitului intestinalesteurmatdecreterea
prevaleneiconstipaieihabituale.
modificarea florei bacteriene, cu scderea numrului de bifidobacterii i creterea
numruluidefungiienterobacterii.Caurmarelabtrnicreterisculdiareilorinfecioase.
Modificrihepatobiliopancreaticenprocesuldembtrnire.
ficatulsereducendimensiuni(ntre6i28%nintervalul4065ani);
fluxulsanguinhepaticscadecupnla30%;
dilatareacilorbiliare:limitasuperioaradiametruluiciibiliareprincipalelabtrnifiind
de8,5mm;
microscopic:
o pseudocapilarizarea sinusoidelor hepatice (creterea grosimii celulelor
endotelialecu4080%ioreducerecu6080%afenestraiilor);
o cretereanvolumahepatocitelor(cuscdereanumruluiacestora);
o cretereanumruluihepatocitelorbinucleate;
o scdereaconinutuluidereticulsarcoplasmic;
o scdereaactivitiilizozomaleiaunorenzimemicrozomale(CYP3A).
18
19
MBTRNIREAAPARATULUIRENOURINAR
A.MODIFICRIMORFOLOGICE.
dimensiunilerinichilorcrescpnlavrstade4050ani,dupcaresearelocoreducerea
acestora;
pierdere progresiv a masei renale, evident n primul rnd la nivelul cortexului (pot fi
ntlnitereducerialecortexuluirenaldepnlajumtatedinvaloareamaxim),ntimpce
medulararenalestengeneralneafectat;
creteprevalenachistelorrenalesimple(30%lapeste50ani).
Glomeruliirenali:
scadeprogresivnumruldeglomerulinormali;
scadeprogresivdimensiuneaglomerulilorrestani;
cretenumruldeglomerulisclerozai,ndeosebiacelordinregiuneacortical;
cretenumruldeglomerulicuunturintrearteriolaaferenticeaeferent,ndeosebila
niveljuxtamedular;
membranabazalglomerularsengroa;
cretematriceamezangial;
Tubuliirenali:
scdenumrul,volumulilungimealor;
cretenumruldediverticulilanivelultubuluicontortdistalicolector;
atrofiacelulelortubulare.
Modificrivasculare.
hialinizareaarterial;
hiperplaziaintimeiiamediei;
modificri sclerotice fiziologice ale pereilor arteriali renali, (ngroarea peretelui i
ngustarea lumenului) care pot merge pn la compromiterea semnificativ a perfuziei
renale,cuapariianefropatieiischemice.
B.MODIFICRIFUNCIONALE.
20
21
MBTRNIREASISTEMULUIENDOCRIN.
A.Adaptareaendocrinlaprocesuldembtrnire.
Hiperparatiroidismulsecundar.
Hiperaldosteronismulprimar.
SindromulCushing.
Treisistemehormonaleprezintoscdereaconcentraieihormonilorcirculani
nmbtrnireanormal:
hormonuldecretereiinsulinlikegrowthfactorI(somatopauz);
dehidroepiandrosteronul;
estrogenul(menopauz)itestosteronul(sindromuldembtrniremasculin).
22
SINDROMULDEMBTRNIREMASCULIN.
Aging Male Syndrome (AMS) reprezint a condiie medical prin care trec toi
brbaiintre35i65ani,dacnivelelesericehormonale(inspecialaletestosteronului(T))
scadconsiderabil,caresecaracterizeazprintromultitudinedemanifestrisomaticeipsihice:
scdereaapetituluisexualicretereaincideneidisfuncieierectile;
modificri ale strii generale asociind oboseal, depresie, mnie, tulburri ale
somnului,alturideoscdereacapacitiiintelectuale;
scdereamaseiiaforeimusculare,asociatcreteriigrsimiiviscerale;
cretereaincideneisindromuluimetabolic;
reducereapilozitiiimodificrialepielii,cumarfiintensificarearidurilorfaciale;
reducereadensitiimineraleosoasecuapariiaosteoporozei.
Modificrihormonalelegatedeprocesuldembtrnirelabrbai.
scadnivelelesericealetestosteronuluiliber(2%/an);
scadesecreiademelatonin,cumodificareaprofiluluisecreieicircadieneaacesteia.Cao
consecin,somnulestesuperficialifragmentat.
23
MBTRNIREAAPARATULUIVIZUAL.
scadegrsimeaorbitarcuapariiaaspectuluiadncitalochilor(enoftalmie);
cretelaxitateapleoapelor,ceconducelaapariiaentropionuluisenil(rsucireaspreinterior
apleoapeiinferioareiiritareacorneeidectregene)iaectropionului;
apareblefaroptoza;
secreialacrimalsereduce;
scadeproduciademucindectrecelulelecalciformeconjunctivale;
se altereaz calitatea lipidelor din secreia glandelor sebacee de la marginea pleoapelor
(glandeleMeibomian);
transparena corneei poate scdea progresiv, datorit faptului c scade numrul celulelor
endoteliale corneene situate pe faa posterioar a corneei, responsabile de meninerea
claritiicorneene;
apare arcus senilis (gerontoxon) care nu are semnificaie patologic; este format din
depozitelipidiceicalciu,localizatlaperiferiacorneei;
diametrulpupileiscadeprogresivdupvrstade15ani.Fibrozairisuluireducecapacitatea
deacomodarelantuneric.Ochiulnecesitdublareailuminriiambientalelafiecare13ani,
pentruaimeninecapacitateaderecunoaterenluminslab.Uneoriculoareairisuluise
estompeaz,fenomenulfiindechivalentulncrunirii;
cristalinulcretendimensiuniidevinemairigid,caurmareaformriicontinuedestraturi
de celule epiteliale pe faa anterioar a acestuia. Consecinele sunt apariia prezbiopiei
(incapacitateadeavedeaclarobiecteledinapropiere)icataracta(centralsauperiferic);
cameraanterioarsengusteazprogresivsecundarngroriicristalinului,ipoateconduce
laapariiaglaucomului;
corpul vitros sufer un proces de lichefiere, avnd drept rezultat separarea de retin. Se
manifestngeneralprinprezenadeflashuridelumin;
crete pleiomorfismul celulelor epiteliului pigmentar retinian, cu scderea numrului de
celule la nivelul polului posterior, precum i scderea concentraiei de melanin cu
afectareafuncieiepiteliuluipigmentarretinian;
membranei Bruch se ngroa, cu alterarea transferului nutriional din capilarele coroidei
spreretinaextern;
deformareacelulelorcubastonaecuscdereafuncionalitiiacestoraiimplicitalterarea
adaptriilantuneric;
deteriorare marcat membranar a celulelor, iar dup 40 ani o scdere dramatic a
numrului acestora ceea ce determin alterarea percepiei cromatice i a interpretrii
spaiale;
scadegrosimeacoroidei;scadedensitateacapilarelorcoroidaleilumenulcapilarelordela
acestnivel;fluxulsanguincoroidalscadecu3542%,iarrezistenavascularcoroidalcrete
cu5793%.
24
MBTRNIREAAPARATULUIAUDITIV.
Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiauditiv.
pavilionulsuferunprocescontinuudecretere;
secreiadecerumenestemaiabundentimaivscoas(creteidimensiuneaglandelor
sebaceedelaacestnivel).Ocluziacompletaconductuluiauditivestefrecventntlnit;
ngroareamembraneitimpaniceipierdereaelasticitii;
scdereaeficieneiarticulaiiloroscioarelor;
disfunciacelulelorproaseexternedeterminopierderedetipsenzorialalauzului,pentru
frecventele nalte; cu mbtrnirea se constat i o scdere a numrului acestui tip de
celule;
afectareapereteluilateralalcochleei,indeosebiastriavascularis,cefacesscadaportul
sanguinlaacestnivel,determinoafectareacanalelorionice,cumodificareagradientelor
electriceinfinaldisfunciacelulelorreceptoare.Acestemodificrisuntcauzedesurditate
detipmetabolic;
disfuncia ganglionului spiral, determin o surditate de tip neural, afectnd ndeosebi
capacitateadenelegereavorbirii.
25
MBTRNIREAAPARATULUIOLFACTIVIGUSTATIV.
Modificrilegatedembtrnirealeaparatuluiolfactivigustativ.
numrulfibrelorlanivelulbulbuluiolfactivscade;
receptoriiolfactiviscadsemnificativprinapoptoz;
activareacortexuluiorbitofrontal,ahipocampuluiitalamusului,caiacerebeluluila
stimuliolfactiviserealizeazmultmaipuinlabtrnicomparativcutinerii;
degenerareapapilelorgustative;
reducereanumruluipapilelorgustative;
ncetinirea procesului de rennoire a papilelor gustative este mult mai lent, i n
special la femei, datorit deficienei estrogenice. Deficiena proteic sau a zincului
afecteazdeasemenearennoireapapilelorgustative;
Efectelesderiicapacitiiosmiceigustativelavrstnici:
scdereacalitiivieii;
cretereaincideneidepresieiiapatiei;
cretereaacuzelornegativeasupragustuluimncrii,cuscdereaapetitului;
cretereatoleraneipentrumirosurileneplcute,cuneglijareaigieneicorporale.
26
PROBLEMESPECIALENPRACTICAGERIATRIC.
27
NUTRIIALAVRSTNIC
Cauzelescderiiponderaleinvoluntarelavrstnic.
ngeneral,cauzelescderiiponderalelapopulaiavrstnicsuntsimilarecucele
din populaia general i pot fi clasificate n organice, psihologice i nonmedicale
(socioeconomice). n plus, la vrstnici se adaug i cauzele fiziologice, legate de procesul
mbtrnirii. Pn la 25% din cazuri cauzele pot rmne necunoscute n ciuda unei evaluri
complete.
Cauzelescderiiinvoluntarengreutatelabtrni:
Fiziologice
Organice
Psihologice
Socioeconomice
Alterareagustului Dentiia
Depresia
Statuseconomic
(srcia)
Capacitateadea
Alterareamirosului Boli(neoplazii,ICC, Evenimente
cotidienestresante cumpramncare
BPOC,IRC,
hipertiroidism)
Medicaia
Singurtatea
Capacitateadeagti
Dereglarea
mecanismului
saietii
Scdereaaciditii
Anxietatea
Abuzulasupra
gastrice
vrstnicilor
Alcoolismul
Scdereamasei
musculare
(sarcopenia)
Tulburrile
Demena
deglutiiei
Dereglareamecanismuluisaietii.
scdereanumruluidereceptoripentruopioide
scdereanivelelorplasmaticeidinlichidulcefalorahidianalopioidelor.
scdereanivelelorsericedeleptin.
28
Tulburriledeglutiiei.
timpuloral:
o scdereasecreieisalivare
o scdereaforeimuscularealimbii
o atrofia/sarcopeniamuchilormarticatori,
o prelungireatimpuluiderspunsmotoralmuchilormasticatori
timpulfaringian:
o scdereapresiuniidecontraciefaringiene
o scdereapliabilitiiepiglotei
o scdereacapacitiisenzorialealaringofaringelui
o osificareacartilajelor
o ptozalaringian.
timpulesofagian,
o amplitudineaivitezaundelorperistalticescade
o apardismotilitiesofagiene
o comprimarea esofagului de coloana vertebral (cifoza senil) sau de aorta
dilatatirigid.
Medicaiajoacunrolimportantnscdereaapetituluiiscdereaponderala
vrstnicului.Mecanismeleprincareintervinsuntnumeroase:
anorexia:amantadina,amfetamine,antibiotice,digoxin,levodopa,metformin,teofilina
xerostomia:anticolinergice,antihistaminice,clonidina,diureticeledeans.
disgeuziai/saudisosmia:allopurinol,IECA,antibiotice,anticolinergice,antihistaminice,
blocanii canalelor de calciu, carbamazepina, preparatele de fier, spironolactona,
statine.
disfagia:antibiotice,bifosfonai,levodopa,AINS,teofilina
greurisauvrsturi:amantadina,antibiotice,digoxin,terapiadesubstituiehormonal,
preparateledefier,levodopa,potasiu,statinele,teofilina.
Diagnosticulmalnutriiei.
Evaluareamedicaltrebuiesnceapcuoanamnezamnunitiunexamen
fiziccomplet,cuaccentpeprincipaliifactorimedicali,funcionali,psihologiciisocioeconomici.
Graduliritmulscderiiponderalepropriuzisereprezintprimainformaiecare
trebuieobinutanamnestic.
Identificarea problemelor funcionale (Activities of Daily Living ADL i
Instrumental Activities of Daily Living IADL) i a celor sociale ce pot interfera cu capacitatea
alimentrii corespunztoare este de importan primordial la vrstnici. Evaluarea funciei
cognitive(MiniMentalStateExaminationMMSE)estedeasemeneanecesar.
Examenul fizic trebuie condus dup informaiile obinute din anamnez, cu
evaluareamanifestrilorlegateprimardedeficienelenutriionale:
Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza folicular, peteii perifoliculare,
dermatitexfoliativ,echimoze,ngroareiuscciune;
Cap:slbiciuneamuchilortemporali;
Pr:rar,subire,uordesmuls;
Ochi:alterareavederiinocturne,fotofobie,arsuri,vascularizatiecornean,xerosis
29
Gura: glosit, sngerare gingival, cheiloza, stomatita angulara, fisuri linguale, atrofie
linguala,limbaroie,striat;
Gt:gu,mrireaparotidelor;
Torace:mtniicostale;
Abdomen:diaree,distensie,hepatomegalie;
Extremiti:edeme,dureriosoase,slbiremuscular;
Unghii:distrofie,liniitransverse;
Neurologice:tetanie,parestezii,hiporeflexie,pierdereasensibilitiivibratorii;
Psihice:demen.
Msurtorileantropometrice.
Indicele de mas corporal [IMC = greutate (kg) / nlime2 (m)] reprezint
raportul greutii (n kg) la ptratul nlimii (n metri). Valorile normale ale IMC la vrstnici
sunt:2429kg/m2.Datorittulburrilordestaticvertebral,aimobilizriilapatsaunscaun
cu rotile i astfel a dificultilor n determinarea corect a nlimii, adesea IMC nu poate fi
utilizatnevaluareanutriionalavrstnicului.
Msurarea pliului cutanat. Este o manevr uor de realizat, nu este influenat
de hidratare, ca greutatea, i este independent de nlime. Msurtorile se efectueaz la
nivelultricepsului,gambei,suprailiacsausubscapular.
Evaluareadelaborator.
Nivelelealbumineiserice:
celmaifrecventutilizatmarkerbiochimicpentruevaluareasubnutriiei;
bunindicatoralstatusuluinutriionaldebaz;
maipuinutilnevaluareaeficacitiiinterveniilornutriionaleacute.
nivelelesericealealbumineisuntdependentede:
volumuluiintravascular,iastfel,secundarhemodiluiei,scderea
nivelelorsericealealbumineicupnla0,5mg%.
inhibsintezaalbuminei).
valori ale albuminemiei mai mici de 3,5 mg% sunt puternic sugestive de
malnutriie, iar valori mai mici de 3,2 mg% reprezint predictori importani ai mortalitii i
morbiditiilavrstnic.
Nivelelesericealecolesterolului:
valorisub160mg%sugereaznivelesczutedelipoproteine.
(pentrucaparetardivnevoluiasubnutriiei).
Prealbumina reprezint o alegere mai bun n evaluarea malnutriiei, avnd timp de
njumtire mai scurt (24 zile). Valorile serice normale ale acesteia sunt de 15,729,6
mg/dl.nmalnutriiauoarvalorilesuntde1215mg/dl,nceamoderatde810mg/dl,
iarnceaseverdesub8mg/dl.
Nivelelesericealeleptineipotfiutilizatenevaluareastatusuluinutriionalilavrstniciicu
afeciuniacute,cttimp,spredeosebiredealbuminiprealbumin,
niveleleacesteianusuntinfluenatedeafeciuniacute.
valorilelimitsubcarenivelelesericealeleptineisuntconsideratedreptmarker
al malnutriiei sunt 4 g/l la brbai (sensibilitate 0,89 i specificitate 0,82) i 6.48 g/l la femei
(sensibilitate0,90ispecificitate0,83).
30
Numrultotaldelimfocitepoatefiutilizatcamarkeralsubnutriiei.Ovaloaremaimicde
1500/mm3 seasociazcuocretereamortalitii de patruori.Valorisub800/mm3 indic
subnutriiesever.
ALIMENTAIAVRSTNICULUI
Necesitileenergeticealevrstniculuisuntmairedusencomparaiecuadulii:
2100kcal/zilabrbaii1900kcal/zilafemei.
Aportul proteic (cel mai important, proteinele avnd att rol energetic ct i
funcional) trebuie s fie de 0,81g/kg/zi sau mai mare n cazul vrstnicilor subnutrii. Consumul
lipidicnudiferlavrstnicifadeaduli,elreprezentnd30%dintotalulenergetic(dincarenumai
multde10%grsimisaturate).Componentamajornaportulenergetictrebuiesfiereprezentat
deglucide(50%).
Necesaruldevitamineiminerale.Suplimentelenutriionale
VitaminaB12
PrevalenadeficieneidevitaminB12(cobalamin)lavrstniciseestimeazafi
de20%(344%,funciedecriteriileutilizatepentrudiagnostic).DozazilnicdevitaminB12s
fiede3g(46glavrstnici).
CelemaiimportantesursenaturaledevitaminB12 suntcarnea(nspecialficatul
iscoicile),laptele(2,5g/l)ioule(0,60,7g/buc).
CriteriilepentruafirmareadiagnosticuluidehipovitaminozB12lavrstnicisunt:
nivelesericealecobalamineisub150pmol/l,ladoudeterminrisuccesive;
nivelesericealecobalamineisub150pmol/lInivelesericealhomocisteinepeste
13 mol/l SAU ale acidului metilmalonic peste 0,4 mol/l (n absena insuficienei renale i a
deficituluidefolaiivitaminB6);
nivelesericealeholotranscobalamineisub35pmol/l.
Manifestrileclinicealedeficieneidecobalaminsuntnumeroaseipolimorfe:
hematologice (macrocitoz, megaloblastoz medular, trombocitopenie i neutropenie,
anemiehemolitic),
neuropsihiatrice(nevrite,sindroamecerebeloase,depresie,accidentevascularecerebrale),
digestive(glositHunter,icter,dureriabdominale,icter,greuri,vrsturi),
ginecologice(atrofiamucoaseivaginale,infeciiurinare)
vasculare(trombozevenoase,anginpectoral).
CauzeledeficieneidevitaminaB12labtrni:
consumsczutdealimenteledeorigineanimal;
scdereacapacitiideclivareavitamineiB12deproteinadetransport,datoritincidenei
crescuteaaclorhidriei;
scdereacantitiidisponibilepentruabsorbieavitamineiB12 lanivelulintestinuluisubire
proximal(jejun),datoritcreteriipopulaieibacterienelaacestnivelsecundaraclorhidiei;
scdereabiodisponibilitiiproteineidetransportavitamineiB12(transcobalamina).
31
Toisubieciidepeste65ani,malnutrii,instituionalizai,sauceicumanifestri
hematologice sau neuromusculare indiferent de vrst, trebuie evaluai screening pentru
deficienadevitaminB12.
VitaminaDicalciu
Calciul este un nutrient esenial. n timp ce 99% din calciu este prezent la nivelul
scheletului,restulde1%segsetencompartimentulintraiextracelularalorganismului,avnd
rol important n conducerea nervoas, permeabilitatea membranar, contracia muscular i
coagulare.Absorbiaiexcreiacalciuluisemodificcumbtrnirea.Datoritscderiisuprafeeide
absorbieintestinal,areduceriisintezeicutanatedevitaminDiahidroxilriivitamineiDlanivel
renal, a reducerii aportului alimentar de calciu, cu vrsta apare un deficit al calciului circulant,
compensatnsprincretereaabsorbieiacestuiadelanivelososicretereareabsorbieidecalciu
lanivelrenal.Necesarulzilnicdecalciu,dupvrstade50aniestede1200mg(darnumaimultde
1500 mg). i la brbai, aportul zilnic de calciu trebuie s fie de minim 1200 mg, pentru
mbuntirea densitii minerale osoase, ntro msur comparativ cu a femeilor (Reid, 2008).
Aportulmediuzilnicdecalciuprinalimentaiealsubiecilordepeste50aniestede600700mg/zi.
VitaminaDjoacunrolimportantnmeninereastatusuluinormalalsistemului
osos i muscular (inclusiv n prevenia cderilor), n imunitate (vitamina D este un potent
imunomodulator care regleaz prezentarea antigenilor, rspunsul antimicrobian al
macrofagelor, proliferarea celulelor T i producia de citokine), i are un rol profilactic n
patologiacardiovascular(Lee,2008)ioncologic.
MulivrstniciprezintunrisccrescutdedeficiendevitaminD,nspecialcei
cusindroamedemalabsorbie(boalceliac),insuficienrenalcronic,subieciimobilizaila
domiciliusauceicuexpunerereduslasoare.
DeficienafrancdevitaminDsedefinetecanivelesericealeacesteiamaimici
de 10 ng/ml. n prezent, chiar valori sub 32 ng/ml sunt considerate insuficiente. La vrstnici,
prevalenahipovitaminozeiDestede4090%.
32
recomandatnprezentpentruvrstniciestededepartepreamic.nprezentFDArecomand
400UIdevitaminDlasubieciicuvrstantre5170ani,i600UIlaceipeste70ani,ntimp
ce Fundaia Naional American de Osteoporoz recomand o doz de 8001000 UI pentru
aduliidepeste50ani.Evidenelesubliniaznecesitateacafiecaresubiectsprimeascatta
vitamin D ct are nevoie pentru ca nivelele serice ale acesteia s se situeze ntre 32 i 40
ng/ml.
Tratamentulmalnutriiei.
Tratamentulnonfarmacologic.Metode:
minimizarea restriciilor dietetice. Dietele restictive (srace n sare sau grsimi) nu
numaicreducapetitul,daradesorisuntireduseenergetic;
optimizarea aportului energetic prin administrarea de alimente cu coninut energetic
ridicatlamasaprincipal;deasemeneamesemaifrecvente,chiarmairedusecantitativ
potcreteaportulnutriional;
optimizarea consistenei alimentelor. Uurarea mestecrii alimentelor poate stimula
cretereaapetituluiiminimizeazefortulasociatcumestecarea;
evitareaalimenteloributurilorgazoasecarepotconduceladistensiegastriciastfel
lasaietateprecoce;
asigurareauneiigieneoralecorespunztoare;
asigurarea companiei la mas poate asigura creterea apetitului prin mbuntirea
dispoziiei.Deasemenea,ncondiiileprezeneiunordisabilitifizicesaucognitiveeste
necesarajutornprocesulalimentrii;
utilizarea aditivilor aromatici poate contracara creterea legat de vrst a pragului
senzaieigustativesauamirosului;
exerciiul fizic sistematic favorizeaz hipertrofia muscular i astfel creterea masei
musculare,ideasemeneapoatestimulaapetitul;
suplimentarea vitaminic este util, ct timp majoritatea vrstnicilor subnutrii au cel
puinocarenvitaminic;
utilizareaserviciilordeasistensocial.
Tratamentulfarmacologic.
Dei medicamentele pot fi de folos n ameliorarea apetitului i creterea
ponderallavrstniciicuscdereinvoluntarngreutate,elenupotficonsiderateprimalinie
terapeutic. Chiar dac pe termen scurt sunt benefice n creterea ponderal, efectele pe
termenlungasupracalitiivieiivrstniculuinusuntcunoscute.
Oseriedemedicamentesuntutilizatenstimulareacreteriiponderale,darnici
unulnuareacceptulFDAdeutilizarelavrstniciicuscdereponderal.
33
DESHIDRATAREA.
Factorideriscpentrudeshidratarelavrstnici.
febra,vrsturile,diareea;
diabetulzaharat;
BoalaAlzheimer;
dependenadeanturajpentruaprovizionareaculichide;
restriciilelichidienepentruevitareaaccidentelorurinare(incontinena);
medicamente(glicozidelecardiacepotscdeaaportuldelichide,diureticeledeanspot
producehipernatremii,iarlaxativelecrescrisculdedeshidratare).
Necesarulminimdelichidepentruvrstnici.
Aportuldelichidetrebuiesfieechivalentcupierdereadeapprintranspiraie,
perspiraie,respiraie,urinifecale.
FormulaChernoff:
30ml/kg,cuunminimaportde1500ml/zi
(la75kg:
=2100ml/zi)
FormulaGasper:
100ml/kgpentruprimele10kg
+
50ml/kgpentruurmtoarele10kg
+
15ml/kgpentrurestulgreutii
(la75kg:
=2325ml/zi)
34
DELIRUL
Epidemiologie.
npopulaiageneral,vrstnic,neinstituionalizat,prevalenadeliruluiestede
12%,ajungndpnla14%lavrstade85ani.
Maimult,la1030%dintrevrstniciicareseprezintnunitideurgendelirul
esteunsimptomcareprevesteteunprognosticsever.
Factoripredispozaniiprecipitaninapariiadelirului.
Factoripredispozani:
vrstanaintat;
statusulcognitivpreexistent;
valoriletensionaleridicate;
polimedicaia(inspecialmedicamentelecuefectanticolinergic);
anesteziageneral;
sexulmasculin;
consumuldealcoolsaubenzodiazepine;
hipersodemia;
insuficienarenal.
Factoriprecipitani:
infeciile;
malnutriia;
deshidratarea;
imobilizarealapat(grilaje,sondevezicale,perfuziiprelungite);
factoriambientali(deprivareasenzorialiizolareasocial);
pentru pacienii spitalizai, factorii care cresc severitatea delirului sunt
tipul seciei n care sunt internai (ATI, chirurgie), absena ceasului, a
ochelariloriamembrilorfamiliei.
Fiziopatologie.
35
Tabloulclinic.
afectarea strii de contien variaz de la incapacitatea de meninere a ateniei pn la
somnoleniincontien.Formelemoderatedeafectareastriidecontiensuntcele
maifrecventeiadeseanerecunoscute.Existuncontrastparadoxalntrereducereastrii
de contien i creterea capacitii de a se trezi; un btrn somnoros poate trece rapid
ntrostaredevigilencuteamsauagresivitate.
afectareapercepiei.Celmaifrecventntlnitesunthalucinaiilevizuale(insecte,oameni)i
iluziile. Percepia greit a propriului corp nu este rar ntlnit: unii se simt mai mari, alii
mai mici, sau au senzaia de plutire. Interpretarea timpului poate fi afectat: o zi poate
prea ca o sptmn, o sptmn ca i cteva ore. Aceste fenomene nu sunt nici
invariabil prezente, i nici diagnostice. Adesea acestea nu sunt nici chiar raportate de
pacieni,caremaiaunccapacitateadearealizacarputeafietichetaicanebuni.
afectareagndiriiabstracteiacapacitiidenelegere.Logicaijudecatasuntafectatede
delir. Afectarea memoriei este semnul cel mai constant ntlnit n delir. Memorarea este
afectat n principal prin lipsa ateniei i perturbarea strii de contien. Astfel, muli
pacieni, dup revenirea din delir, i amintesc foarte puin din experienele trite, cu
excepiapoateahalucinaiilorbizaresauorifiante.Memoriadescurtduratesteafectat
mai mult ca cea de lung durat, i contribuie la apariia dezorientrii, care mai devreme
saumaitrziuestentlnitndelir(temporalsauspaialcelmaifrecvent,daripentru
persoane).
afectareapsihomotorie.Stareadehiperactivitatecuagitaieestemairarntlnitndelirul
vrstniculuincomparaiecustareadeinactivitate,apatie,deitrecereadelaunalaaltase
poate produce brusc. Tremorul este evident, n special cnd pacientul ncearc s in o
cansauunpahar.
afectarea cicului somnveghe reprezint a doua trstur de baz n delir (prima fiind
afectareacognitiv).Caracteristicesteinversareacicluluinictemeral,cusomnolendiurn
iinsomnienoaptea.
tuburrileemoionale.Cutoatecapatiaesteceamaifrecventcondiientlnitndelirul
vrstnicului, se pot ntlni i mnia, iritarea, teama, consternarea, depresia sau chiar
euforia. Cu excepia apatiei, pentru strile emoionale labilitatea este caracteristic, rsul
fiindurmatdeplns,plnsuldefurie,furiadeteam,iteamadinnouders,sauoricare
din acestea terminnduse printrun somn brusc instalat. Mnia se poate asocia cu
agresiunesauparanoia,fricacuncercareadeascpa,euforiacudezinhibiiesexual,toate
putnd crea dificulti n administrare. Trebuie reinut c orict ar fi pacientul de afectat,
statusulrespectivnudureazfoartemult.
36
delir:
Funciedestareadevigileniactivitateapsihomotoriesedistingtreitipuride
Hiperalerthiperactiv:pacientulesteagitat,distras,suntprezentehalucinaiilei
prezint manifestri vegetative ca tremor, transpiraie, tahicardie, creterea
tensiuniiarteriale,polipnee,guruscatipupiledilatate;
Hipoalerthipoactiv:pacientletargic,necomunicativ,frecventincontinent;
Formamixt,cutrecereimprevizibildelaoformlaalta.
Diagnostic.
Implicaiiclinicealedelirului.
37
Evoluie.
Debutultipicaldeliruluiestebrusc;ntrozipoatefiabsent,pentrucaadouazi
sapar.Simptomeprodromalecanelinite,agitaienocturn,somnolendiurn,iritabilitate,
hipersensibilitate la zgomot i lumin cu cteva zile nainte de debutul acestuia, sunt de fapt
manifestriminorealedelirului.ngeneraldureazpnlaosptmnsaudou(saudescris
cazuri cu durata pn la 6 luni [OMS 1992]), diminund pe msur ce boala subjacent se
amelioreaz;recuperareacognitivestemaitardivdectceafizic.
Prevenieitratament.
Principiigeneraledetratamentadelirului:
prevenirea,identificarea,nlturareai/sautratamentulcauzeisaucauzelorprecipitante
saupredispozantealedelirului;
influenarea tulburrilor comportamentale prin metode nonfarmacologice, sau dac
estenecesarprinmetodefarmacologice;
anticipareaiprevenireacomplicaiilordelirului;
asigurareasuportuluifuncional.
Tratamentulcauzelorpredispozantesauprecipitantealedeliruluipoateconduce
ladispariiaacestuiasaulascurtareadurateilui.Medicamentelereprezintceamaifrecvent
cauzreversibilpentrudelir,iarrecenziamedicaieiurmateesteobligatorielapacienii.Dac
unmedicament estesuspicionatafi cauzadeliruluieltrebuie ntreruptdaceste posibil,sau
38
eventual administrat n doza cea mai mic posibil. Este important de subliniat c i
ntreruperea medicaiei (n particula a psihotropelor) sau a alcoolului poate declana delirul.
Deprivareasenzorialesterareorisinguracauzdedeclanareadelirului,daresteadeseaun
factor important. Dispariia mediului familiar ambiental i personal poate accentua agitaia.
Conduitanecesit:
iluminarecorespunztoare;
utilizareadeceasuriicalendarepentrumbuntireaorientrii;
eliminareazgomotelorneateptateiiritante(alarme);
utilizareaprotezelorauditiveivizuale;
abordareacalmapacientului;
supravegherecontinudinparteapersonaluluimedical;
ncurajareamobilizriiiangajareanactiviticualipacieni;
analgeziesistematiclanevoie(paracetamol);
ncurajareavizitelordinparteafamilieiiprietenilor;
explicarea cauzelor strii confuzionale rudelor; ncurajarea familiei n a aduce lucruri
familiaresaufotografiiiparticiparealarecuperare;
hidratarecorespunztoare;
alimentaiecorespunztoareimobilizarepentruevitareaconstiprii;
oxigenareadecvat(saturaiapeste95%);
asigurareaunorcondiiibunedesomn;
evitareamutrilorinoportune;
evitarearestriciilorfizice;
evitareamedicamentelorcuefecteanticolinergice.
Neurolepticeleclasice.
Haloperidol: tratamentdeelecie
0,250,50mgla4ore,pnlaodozmaximde5mg/24ore.
efectulmaxim,la46oredelaadministrare.
intramuscular,12mg
efectulanticolinergicminim.
contraindicai:boalaParkinson.
Neurolepticeleatipice.
Risperidona: 0,5mgdedouoripezi
efectelesuntasemntoarecualehaloperidolului.
Nusauraportatmanifestriextrapiramidale
Precauiilaadministrareaneurolepticelor:
msurareaintervaluluiQT.Prelungireaacestuiapeste450mssau
peste 255 ms din cel de la nceputul tratamentului oblig la consult cardiologic i reducerea
dozelorsauntrerupereatratamentului.
Benzodiazepinele:
39
Lorazepam: 0,51mg,maxim3mg/24ore
seutilizeaznasocierecuneurolepticele
suntcontraindicatendeliruldinencefalopatiaportalsecundar
acumulriideglutamin;deasemeneatrebuieevitatesauadministratecuprudenlabolnavii
cuinsuficienrespiratorie.
40
CONSTIPAIA.
Constipaiareprezintodereglareheterogencuunspectrulargdesimptomei
manifestri. Constipaia reprezint cauza a multiple controale medicale, reduce semnificativ
calitateavieii,iartratamentulacesteiaestecostisitor.
Epidemiologie.
Prevalena constipaiei este de aproximativ 15% n populaia general (227%).
Prevalena crete exponenial la persoanele peste 65 ani, femeile fiind mai frecvent afectate
dect brbaii. Constipaia reprezint o ngrijorare pentru 45% dintre vrstnicii
neinstituionalizai i o problem serioas de sntate pentru 11% dintre ei. Constipaia
afecteaz6080%dintrepacieniiseciilordegeriatrie.
Definiie.
Criteriile Rome II pentru definirea constipaiei (prezena a dou sau mai multe
dintreurmtoarelesimptome,pentrumaimultde3luniilacelpuin25%dintredefecaii):
dificultateladefecaie;
scauntaresauschibale;
senzaiedeevacuareincomplet;
senzaiedeobstrucieanorectal;
necesitateautilizriidemanoperemanualedeeliminare;
maipuinde3scaunepesptmn;
criteriilepentrucoloniritabilnendeplinite.
Fiziologiacolonicianorectalnormal.
Colonul normal are o multitudine de funcii: concentreaz materiile fecale
datorit capacitii sale de a absorbi apa, i de asemenea electrolii i unii nutrieni; este
responsabil cu fermentarea i absorbia unor carbohidrai; motilitatea normal asigur
transferulconinutuluiileonuluictrecolonulsigmoidirect,undeacestapoatefistocatiapoi
eliminat. Tranzitul normal al materiilor fecale prin colon este de aproximativ 36 ore, fiind
aproximativegaldivizatntrecolonulascendent,transversidescendent.Motilitateanormala
colonuluiesteunprocescomplexcareestesubcomandasistemuluinervosvegetativinecesit
obunfuncionareasistemuluimuscular(attamuchiuluineteddelanivelulcolonului,cti
a celui striat din plaeul pelvin). n motilitatea normal a colonului intervin numeroi
neurotransmitori (acetilcolina, oxidul nitric, peptidul vasoactiv intestinal, substana P),
precumihormoni(estrogenul,progesteronul,hormoniitiroidieni).
Motilitateacolonicimplicmaimultetipuridistinctedeactivitate.
o Contraciile de mic amplitudine sunt responsabile de amestecul materiilor fecale n
interiorulcolonuluiideplasareaconinutuluipedistanescurte.Acestecontraciiau540
mmHgnamplitudine,suntprezentengeneralpostprandialiaparaproximativde60oripe
zi.Acestecontraciiaucarolprincipalexpunerealichiduluidinmateriilefecalelamucoasa
colonicifavorizareaabsorbieiapei.
o Deplasarea materiilor fecale dea lungul colonului este realizat de contraciile de mare
amplitudine(100mmHg),careapardimineaalatrezire,ipostprandial.
o Contraciile segmentare ale colonului sunt nonperistaltice, avnd rol de ntrziere a
deplasriiconinutuluiintestinalpentrufavorizareaabsorbieiapei.Laexamenulbaritatal
colonuluiacesteaaparcahaustre.
41
Evacuarea scaunului din rect este un proces complex, nvat, n mare mare
influenat de normele de convieuire social, proces care, i el, la rndul lui necesit o bun
funcionareasistemuluinervosiaceluimuscular.
Pentrucadefecaiasseproduc,suntnecesarimaimulipai:fecaleletrebuie
streacdinsigmoidnrect;distensiarectaltrebuiesfieperceputcorespunztor;npoziia
ghemuit,unghiulanorectalcrete,devenindmaidrept,pentruapermiteuurareaevacurii;
sfincterulanalinternserelaxeazreflexlastimularearectal,iarsfincterulanalexterntrebuie
relaxat voluntar; se utilizeaz o manevr Valsava crescnduse astfel att presiunea
intraabdominal,cticeaintrarectal,cufacilitareaevacuriiscaunului.
Fiziologiacolonicianorectalcumbtrnirea.
timpuldetranzitcolonicpoatecretecumbtrnireapnla72ore;
percepiadedistensierectalsensibilitatearectal;
sensibilitateaanal;
leziunile nervului ruinos (mai frecvent la femei, secundar traumatismelor din timpul
travaliului);
Clasificareaicauzeleconstipaiei.
Constipaia primar (idiopatic). Incetinirea tranzitului intestinal (i mai ales a
celui rectosigmoidian), hipertonicitatea planeului pelvian (insuficiena coordonrii anorectale
nsoit de hipertonicitate paradoxal a sfincterului anal i a muchilor pelvin folosii la
defecare) i reducerea sensibilitii anorectale reprezint principalele cauze de constipaie
primarsauidiopatic.
Constipaia secundar este rezultatul a numeroase condiii (organice sau
funcionale): obstruciile mecanice (intrinseci sau extrinseci) (tumori maligne sau benigne,
stricturibenignedupepisoadedediverticulit),comorbiditile(hipotiroidism,diabetzaharat,
boala Parkinson, hipopotasemia, hipercalcemia, sindroame demeniale), medicamentele
(anticolinergice, blocante ale canalelor de calciu, opiacee) i stilul i condiiile de via (aport
insuficient de lichide i fibre n alimentaie, accesibilitatea redus la toalet, afectrile
locomotoriialevrstnicului).
Prevalena crescut a constipaiei secundare funcionale la vrstnicii
instituionalizaiesteexplicabiltocmaiprinlimitareamobilizriiiprintrunconsummairedus
deapialimente.Constipaiapoatereprezentaunsemndedeshidratarelabtrni.
Dinpunctdevederefiziopatologicconstipaiasepoateclasifican:
constipaiedetransport:contraciiledepropagarecolonicdemareamplitudinesunt
mai rare (afecteaz preponderent colonul drept) sau sunt normale ca frecven i
amplitudine,darsuntanarhice(afecteazpreponderentcolonulstng);
constipaiedeevacuare(distal):prevalenaacesteiformedeconstipaieestede20%
npopulaiaconstipat.Manifestrileclinicecaracteristicesuntemisiadescaunetarii
fragmentate,caredeterminefortmarepentrueliminare,emisieurmatdesenzaia
de evacuare incomplet. Formarea fecaloamelor este frecvent ntlnit n aceast
form de constipaie. Cauzele sunt contraciile paradoxale puborectale n timpul
defecaiei (anism), hipotonia rectal i afectare complianei rectale, scderea
sensibilitiirectaleimodificrileanatomicealeplaneuluirectal.
constipaiaprinretenie(megacolon,dolicocolon,megarect);
constipaiaprinobstrucie;
constipaiaprindeficitnutriional(fibre,lichide).
42
Tratamentulconstipaiei.
Regimuligienodietetic.
asigurareaunuiorardemasregulat
asigurareaunuiaportdelichideadecvat(2l/zi)
activareaperistaltismuluiintestinal
mecanicfibrevegetale
osmoticmieredealbine
termicapareceajeunsauchimicdulciuri)
Laxativelecuefectdemas(bulklaxatives)
agenihidrofilicicareabsorbapadinlumenulintestinal
reducconsistenascaunului
scadtimpuldetranzitintestinal
suntidealepentrupacieniicuconstipaiefuncional(cutranzitnormal),inspeciallacei
cuconsumredusdefibre
necesitcteva zile pn intr n aciune, i deaceea nu pot fi utilizate pentru rezolvarea
unoracuzeacute.
seadministreaznainteamiculuidejuniacinei,pentrucafibrelesfieincorporateprintre
alimenteleingerate.
creterea progresiv a cantitii de fibre (cu maxim 5 g/sptmn) pnla doza maxim
(2530 g/zi) favorizeaz scderea incidenei efectelor adverse, cum ar fi flatulena,
balonarea i discomfortul abdominal. n cazuri severe pot determina chiar obstrucie
colonic,nspecialdacnuseasociazcuunconsumadecvatdeap.
Laxativeleemoliente(surfactanii)
faciliteaz amestecul apei i a grsimilor din scaun prin reducerea tensiunii superficiale la
interfaaapgrsimenscaun.
sunt de ales la persoanele ce prezint o eliminare dificil a scaunului (btrni, bolnavi
imobilizai la pat), n afeciunile anale acute (hemoroizi, fisuri) i n toate situaiile care
impunevitareaefortuluidedefecare.
utilizarealorexcesivpoateduceladezechilibrehidroelectrolitice,frecventhipokaliemie.
laxativele emoliente nu sunt recomandate ca tratament unic la bolnavii cu tulburri de
motilitate intesinal, pentru c scaunul, chiar moale se poate acumula i s conduc la
obstruciecolonic.
Docusatul sodic (Sintolax, Colace) se administreaz oral, 50400 mg/zi (n doz unic sau
fracionat),saurectal(TherevacPlus)100mg.
Laxativelelubrifiante(uleiurileminerale[oleuldeparafin]
acioneazprinprevenireaabsorbieiapeidincolon.
suntmaipuinrecomandatevrstnicilordeoarece
43
Laxativeleosmotice
substanehiperosmolarenonabsorbabile
acioneazprinreinereaapeinlumenulintestinaliastfelaccelerarereatranzitului.
cele mai utilizate preparate sunt lactuloza, sorbitolul, preparatele cu magneziu (sulfat sau
hidroxid)ipolietilenglicolul.Dizaharidelesintetice(sorbitol,lactuloz)necesitadesea24
48 ore pn la atingerea efectului scontat. Ambele pot produce balonri, flatulen i
diaree. Polietilenglicolul, dei nu are indicaii certe nc la vrstnici, poate fi utilizat pe
perioadescurte,caresnudepeasc2sptmni.
sunt utilizate n special pentru pregtirea colonului pentru manopere diagnostice sau
terapeuticechirurgicale.
riscuri:
o hipermagneziemie, cu depresie, slbiciune muscular i hipotensiune
arterial.
o reteniehidrosalin
Laxativeleiritante
suntreprezentatedeantrachinone(aloe,senna)ibisacodil(Dulcolax).
mecanismdeaciune:
o stimuleaz peristaltica intestinal prin efect iritativ direct asupra
muchiuluinetedalintestinuluisubire
o stimuleaz secreia de ap i electrolii, cu accelerarea tranzitului
intestinal.
au fost puin studiate la vrstnici, i ca urmare utilizarea lor se recomand a se face pe
perioadescurtedetimp.
Dulcolaxul scade eficacitatea anticoagulantelor orale, iar utilizarea lui pe termen lung
provoachipocalcemie,greuriivrsturi.
44
TULBURRILEDEMERS,INSTABILITATEAICDERILE.
Epidemiologie.
Lavrstniciiinstituionalizaiincidenacderiloresteimaimare,fiinddepnla
55%.
Vrstnicii care au suferit o cdere prezint un risc crescut de a cdea din nou.
Pnladoutreimidinvrstniciicareauczutvorrepetaevenimentulnurmtorulan.Riscul
decdereestemareinprimalundupexternareadinspital,indiferentdeafeciuneapentru
careaufostinternai,14%dintreeiprezentndunepisoddecderenacestinterval.
Importanaproblemei.
Modificrialemersuluilabtrni
vitezadedeplasare;
lungimeapasuluiifrecvenalor;
proporia sprijinului pe ambele picioare din totalul timpului de mers la btrni (18% la
tinerivs26%labtrni);
micrilemembrelorsuperioaresuntmairedusentimpulmersului;
oldurile,genunchiiiglezneleauomicarederotaielimitat.
Complicaiilecderilorsuntdenaturfizicipsihic.
traumatisme:
esuturimoi(rabdomioliz,IRA);
osoase(fracturi);
craniene(hematomsubdural)
spitalizri:
complicaiileimobilizrii;
riscdeiatrogenie.
sindromulpostcdere: fricadecdere;
limitareaactivitiifizice;
pierdereancrederiinsine.
45
creterearisculuideinstituionalizare
deces.
Evaluareacderii.
Datoritrisculuicrescutdecderelapersoanelevrstnice,evaluareaanamnestica
unuieventualepisoddecderenantecedentelepersonalepatologiceesteobligatoriudeefectuat
anuallapersoanelevrstnice.
Factorideriscpentrucdere
Factoriintrinseci:
boli;
modificri legate de procesul de mbtrnire a sistemelor implicate n meninerea
echilibrului:
afectareafuncieivizuale:scdereaacuitiivizuale,restrngereacmpului
vizual,scdereacapacittiidepercepieaprofunzimiiiacontrastelor.
afectarea funciei vestibulare: numrul celulelor vestibulare scade cu 20
40% la persoanele trecute de 70 ani, fa de subiecii tineri, iar numrul
fibrelornervuluivestibularscadielecumbtrnirea
scdereafuncieiproprioceptive;
diminuarea reflexelor osteotendinoase: scderea fibrelor nervoase
mielinizate,atrofieaxonal,scdereavitezeideconducerenervoas;
scdereatonusuluimuscular,sarcopenia.
Factoriextrinseci:
medicamente(psihotrope,antiaritmice1a,digoxin,diuretice);
utilizareanecorespunztoareadispozitivelorpentrudeplasare;
factoriambientali(covoare,scri,cabluri,baia,iluminatul,nlimeascaunelor,etc).
IHATEFALLING:
(urscscad)
Inflammationofjoints(orjointdeformity)
Inflamaiaarticulaiilor
Hypotension(orthostaticbloodpressurechanges)
Hipotensiunea
arterial
Auditoryandvisualabnormalities
Afectaresenzorial
Tremor(Parkinson'sdiseaseorothercausesoftremor)
Tremor
Equilibrium(balance)problem
Echilibru
46
Footproblems
Problemealepiciorului
Arrhythmia,heartblockorvalvulardisease
Aritmii
Leglengthdiscrepancy
Ineg.mb.inferioare
Lackofconditioning(generalizedweakness)
Decondiionare
Illness
Boli
Nutrition(poor;weightloss)
Statusulnutriional
Gaitdisturbance
Tulburridemers
TestulcronometratRIDICTEIMERGI(TimedgetupandgoTUG)constn
cronometrareatimpuluinecesarunuisubiectpentruaseridicadepeunscaun,ssedeplaseze
3metri,dupcaressentoarc,srevinlascaunisseaezelaloc.Rezultate:
<10secunde
mobilitatepstrat
1019secunde
aproapeindependent
2029secunde
mobilitateinfluenat
>30secunde
mobilitateafectat
Pegrupedevrstseconsidernormaleurmtoarelevalori:
6069ani8,1secunde(7,99);
7079ani9,2secunde(8,210,2);
8089ani11,3secunde(1012,7).
47
INCONTINENAURINAR
Definiie.
Epidemiologie.
Unraportdin1999aOrganizaieiMondialeaSntiiaconcluzionatcexisto
cretereaprevaleneiIUntimpulperioadeideadulttnr,(prevalena2030%),unpeaklarg
njurulvrsteimedii(prevalena3040%),iapoiocretereconstantlavrstnici(prevalena
3550%).Seestimeazcnlumesuntpeste200milioanedepersoanecuproblemelegatede
incontinenaurinar.
Clasificareaincontineneiurinare.
incontinenaimperioas(urgeincontinence)
o disfunciaevacuatorieaveziciiurinarecupierdereinvoluntardeurin.
o sensoetedemiciuneafrecventicucantitiredusedeurin(polachiurie)
o este ceamaifrecventformdeincontinenurinar lavrstnici,fiindprezentla
4070% dintre vrstnicii care se prezint cu incontinen urinar. Pacienii cu
hiperreactivitateadetrusoruluiprezintcontraciitimpuriiiputernicealeacestuia,
cumultnaintecavezicaurinarsfieplin
o reziduulpostmicionalestenormal(<51ml).
o cauze:
adeseaidiopatic
bolialesistemuluinervoscentralcuafectareainhibiieimiciunii
(hemoragiicerebrale,sclerozmultipl,demenaAlzheimer,boalaparkinson)
nsituaiidecretereastimulriisenzorialeaferentedelavezica
urinar(infeciidetracturinarinferior,uretritatrofic,prolapsuterin).
deefort(stressincontinence)
o pierdereadeurinsecundarcreteriipresiuniiintraabdominale(tuse,rs,strnut,
efortfizic).
o esteceamaifrecventformdeincontinenurinarlafemeilevrstnice
o cauza
multiparitateacombinatcumodificrilesecundarembtrnirii.
postinterveniichirurgicaleurologice
antagonitiialfaadrenergici.
prinpreaplin(secundarobstruciei,sauveziciihiposauatone)
o aparecndvezicaurinaresteincapabildeasegoli,umplereafcnduselalimita
superioardentindereavezicii.
o sentlnetela711%dintrevrstniciicuincontinenurinar
o secaracterizeazprin
o reducereaforeiicalibruluijetuluiurinar
o miciuniincomplete
o senzaiadeevacuareincomplet.
o cauze
obstrucia: hipertrofia benign de prostat, neoplaziile
urogenitale,prolapsurilegenitourinaresevereifecaloamele
48
disfunciacontractilaveziciiurinare:
neuropatiadiabeticsaualcoolic
leziunilemduveispinrii
medicamente
cu
efecte
anticolinergice
(neurolepticele,antidepresivetricicliceimiorelaxantele)
funcional
o pacientulareodizabilitatementalsaufiziccarempiedicurinareanormal,
nurealizeaznecesitateamicionarii(demen),
lipsainteresului(depresie)
limitareamobilitii(secheleAVCsauslbiciune).
o aparatulurinarnsineesteindemn.
Alteclasificri:
neurogen pierderea funcionalittii normale a vezicii urinare secundar afectrii
sistemuluinervos,caredetermincavezicasfiesuprasausubreactiv.
mixt (hiperreactivitatea detrusorului i reducerea contraciei) simptomele de
incontinen imperioas se asociaz cu contracii inadecvate ale vezicii urinare. Reziduul
postmicionalestemaimarede100ml.
reflex golirea vezicii nu poate fi nceput sau ntrerupt n mod voluntar datorit unor
leziunialemduveispinarii(traumatisme,metastaze).
iatrogendiuretice,estrogeni(defaptanalogideestrogen),benzodiazepine.
idiopatic.
Imbtrnireaiincontinenaurinar.Modificrimorfologiceifuncionaleale
tractuluiurinarinferiorcumbtrnirea.
Vezicaurinar
volumul(400ml220ml)imasaveziciiurinare
contractilitateadetrusoruluiicapacitateadeinhibareamiciunii
numrulterminaiilornervoaseaxonalelanivelulmuchiuluidetrusor
eliberareadeACh,darcantitateadeAChlaacestnivel,deoriginenonneuronal
hiperreactivitateadetrusoruluiinstalareabruscanecesitiiimperioasedeaurina
producerea de energie la nivelulnusculaturiinetede vezicale semnificativ rata de
obosealaacesteiaifluxulurinarmaximalntimpulmiciunii
Uretra.
apoziiapereiloruretrei(prindeficienaestrogenic):
subiereamucoaseiireducereacantitiideproteoglicani;
volumuluisubmucoasei
fluxuluisanguinlaacestnivel
numrulidensitateafibrelormuscularestriate,ndeosebilanivelulpereteluianterioral
uretreiproximale.
meatul uretral poate prezenta noduli violacei, de consisten redus, care ns pot
determinadiscomfortiobstrucie.
Prostata
nvolumlamajoritateabrbailor(80%dinvrstniciipeste80ani),
determinobstrucieurinarlajumtatedintreei.
49
Factoripredispozaniaiincontineneiurinare.
Natereapecalevaginal
o afectareneuromuscularaplaneuluipelvin
o detarialefascieipubocervicale
o rotaianjosaveziciiurinareiauretreintimpulnaterii
Cretereaeliminriidelichidentimpulnopii
o modificrilensecreiacircadianahormonuluiantidiuretic
o secreiainadecvatdepeptidnatriureticatrial
Obezitateaifumatul
Factoriiereditari,cumarfideficienelensintezacolagenului
Stareacognitiv,mobilitatea,motivareaidexteritateamanual
Medicamente
Evaluareaincontineneiurinare.
Anamnezaesteutilattpentruobiectivareaincontineneiurinare,ctipentru
depistareaunorcauzedeincontinentranzitorie(incontinentaacut).
Cauzedeincontinenacuta(tranzitorie):(DRIP=pictura,acurge)
D
Delirium/Droguri(medicamente)
R
Reteniedeurin/Reducereamobilitii
I
Infecii/Impaction(fecal)
P
Poliuria/Prostatism
In evaluarea incontinenei urinare este necesar i evaluarea simptomatologiei
tractului urinar inferior. Simptomele tractului urinar inferior sunt definite din perspectiv
subiectivisuntfiedirectexprimatedepacient,fierecunoscuteprinanamnezariguroas,sau
descrisedeanturaj.Simptomeletractuluiurinarinferiorsuntreprezentatede:
1.Simptomededepozitare:
cretereafrecveneidiurneamiciunilor(maimultde8oripezi).Cretereafrecvenei
diurne poate apare n prezenta unei capaciti normale a vezicii, cnd exist un aport
excesivdelichide,sau cndcapacitateaveziciiesteredussecundarhiperreactivitii
detrusorului, scderea complianei vezicii urinare sau creterea sensibilitii vezicii
urinare;
nicturiapacientultrebuiessetrezeascdemaimulteoripenoaptepentruaurina;
miciuneaimperioasnecesitateauneimiciuniimperioasecareestegreudeinhibat;
incontinenaurinaroricescurgereinvoluntardeurin;
enurezisulnocturnpierdereadeurinntimpulsomnului.
50
2.Simptomelegatedemiciune:
scdereaintensitiijetuluideurin;
ntrerupereajetuluideurinntimpulmiciunii;
iniiereacudificultateamiciunii;
necesitateaunuitonusmuscularcrescutniniiereaimeninereajetuluiurinar;
prezenanultimaparteamiciuniiaunuijetextremdeslab,picurat.
3.Simptomepostmicionale:
senzaiadegolireincomplet;
picurarea postmicional este reprezentat de pierderea involuntar de urin imediat
postmicional, n general la brbai dup ce prsesc toaleta, iar la femei n timpul
ridicriidepetoalet.
npracticacurent,labrbai,esteutilchestionarulInternationalProstateSymptomScore:
nultimalun
Deloc
1.Golire
incomplet
Ctdedesaveti
senzaiacvezica
0
urinarnuse
evacueaz
complet?
2.Frecven
Ctdedestrebuie
surinailamai
0
puindedou
ore?
3.Intermiten
Decteoriai
observat
0
ntrerupereai
repornireajetului
ntimpulurinrii?
4.Miciune
imperioas
Decteoriati
0
avutdificultis
amnaiurinarea?
5.Jetslab
Decteoriati
0
avutjetslabn
timpulurinrii?
6.Forare
Decteoria
trebuitsv
0
foraipentru
iniiereaurinrii?
niciodat
7.Nicturie
Decteoriurinai
0
penoapte?
Scor: 17
819
Maipuin
Maimult
Mai
Aproximativ
de
de
puinde
jumtatedin
jumtate
jumtate
1din5
timp
dintimp
dintimp
Aproape
ntot
deauna
1dat
de2ori
de3ori
de4ori
de5ori
afectareuoar
afectaremoderat
51
2035
afectaresever
Examenulobiectivtrebuieorientatnprincipalncutareaunorsemnedeboal
neurologic (demen, boal Parkinson, neuropatie periferic) sau boli generale (insuficien
cardiac, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorie examinarea regiunii pelviene
(uretritatrofic,vaginitatrific,laxitateaplaneuluipelvin,prolapsgenital)irectale.
Determinriledelaboratoriparaclinice.
Examenuldeurinpoateevideniainfeciadeciurinareinferioaresauprezena
glicozuriei. Prezena hematuriei fr infecie sau a unei proteinurii semnificative necesit
evaluareetiologicsuplimentar.
Necesitateaimperioasdeaurinasaucontraciivezicalelamaipuinde300ml
ridic suspiciunea de urge incontinence, manifestare a hipereactivittii detrusorului.
Cistometria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibilitate de 75100%,
specificitatede6989%,avndastfelovaloarepredictivpozitivde7191%.
Evaluareaincontineneiurinaredeefort.
Cu vezica plin, n poziie culcat i dup plasarea unui cmp protector n faa
perineului,pacientaesterugatstueascputernic.Prezenauriniipecmpulprotectorridic
suspiciuneadeincontinendeefort.Apoi,seplaseazdegetelemediculuideoparteidealtaa
52
meatului uretral i se ridic aceste structuri. Pacienta este rugat din nou s tueasc. La
pacientelecuincontinendeefort,ridicareauretreiprevinepierdereadeurin.
Daca nu se evideniaz incontinena urinara n poziie culcat, manevra se va
repeta i n ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin nici n aceast poziie, exclude
diagnosticuldeincontinendeefort.
Complicaiileincontineneiurinare.
Medicale:
escare;
infeciiurinare;
striseptice;
insuficienrenal;
insomnie;
interferareacuactivitiledezicuzi;
depresie;
cretereamortalitii(inclusivcreterearateisuicidului).
Sociale:
pierderearespectuluidesine;
reducereaimplicriisociale;
reducereaactivitiisexuale;
dependen.
Economice
Tratamentulincontineneiurinare.
Tratamentulnonfarmacologicalincontineneiurinare.
Controlulaportuluilichidian.
Renunarealafumat.
Scdereaponderal
Presareaabdomenuluintimpulurinrii
Antrenamentulvezical
Cretereatonusuluiplaneuluipelvin.
ExerciiileKegel
Conurileintravaginalesuntutilizatepentruantrenareamuchilorpelvieni;
Stimulareaelectricutilizeazelectrozivaginalisaurectali.
Stimulareamagnetic.
Tratamentulfarmacologicalincontineneiurinare.
Hiperreactivitateadetrusorului(Vezicaurinarhipereactiv).
anticolinergice
antidepresiveletriciclice
Incontinenaurinardeefort
inhibitoriairecaptriiserotonineiinoradrenalinei
Incontinenaprinpreaplin.
alfablocante
inhibitoriide5alfareductaz
53
ESCARELE.
Definiieiepidemiologie
Escarelereprezintoriceleziunelocalizatapieliii/sauaesuturilorsubjacente,
ngenerallaniveluluneiproemineneosoase,carezultatalpresiuniisaualpresiuniinasociere
cuforedefrecaresauforfecare(NationalPressureUlcerAdvizoriPanelNPUAP,2007)
Escarele sunt rare n populaia general (0,5%), dar sunt frecvent ntlnite la
vrstnici,doutreimidintreeleaprndlapersoaneledepeste70ani.Daclatineriescarele
suntmaifrecventelabrbai,labtrnifemeilesuntcelemaiafectate.
Clasificareaescarelor(NPUAP,2007)
leziunetisularprofund:zonetegumentaredecoloratecupetelocalizatepurpurii
sau maronii, ca manifestare a leziunilor esuturilor moi sujacente, secundare presiunii sau
forfecrii;sepoateprezentaicapustuleplinedesnge;
gradulI:tegumenteintacte,cueritemcutanatcarenudisparedupndeprtarea
presiunii;zonapoatefidureroas,taresaumoale,maicaldsaumairecedectesuturiledin
jur;
gradul II: pierdere de esut care implic epidermul i parial dermul, care se
prezintcaunulcersuperficial,deculoareroiedeschis,fresutnecrotic;sepoateprezenta
icaopustulintact,seroas;
gradul III: pierdere de esut care implic i esutul subcutanat, dar nu depete
fascia; osul, tendonul sau muchiul nu sunt expuse; esutul necrotic poate fi prezent, dar nu
obtureazprofunzimeapierderiitisulare;
Complicaiileescarelor.
locale:abcese,fistuleimalignizare(carcinomcucelulescuamoase)
generale:septicemie,artritseptic,osteomielit,meningit
legate de tratament: reacii alergice la iod, surditate dup administrare
topicdeneomicinsausistemicdegentamicin.
Tratamentulescarelor.
Escarele sunt foarte greu de tratat i de vindecat. Odat aprut, acest tip
deleziuneestefoarterezistentlatratament.
Rata de vindecare la dou luni este de 75% pentru escarele de grad II, i de
numai 17% pentru escarele de grad III i IV. Pn la 23% din escarele de grad II i 48% din
escareledegradIV,rmnnevindecatelaunan.La2ani,8%dinescareledegradII,29%din
celedegradIIIi38%dinceledegradIVrmnnevindecate.
Deaceea,preveniaesteceamaibunmetoddemanagementaescarelor.
54
Msurilegeneraledeprevenireaescarelor.
2.Ingrijireategumentului.
Supravegherepermanentastriipieliinzonelederisc(aceastexaminaresevaface
zilnic la orice schimbare a poziiei bolnavului n cadrul actului igienic obligator cu
palparea tegumentelor n regiunea de risc pentru a depista la timp o induraie, o
pigmentaresauotemperaturlocalridicat);
Curarea sistematic a tegumentelor, cu evitarea apei fierbini i a manoperelor de
frecareiforfecareasuprategumentelor;
Minimizareafactorilorambientalicareduclauscareapielii(umiditate<40%);
Evitareamasajuluipeproemineneleosoase;
Minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesiv secundar incontinenei,
perspiratiei,transpiraieisauscurgerilordelanivelulescarei;
Meninereapectposibilaunuigraddemobilitateiactivitate.
3.Micorareapresiuniilocalecuevitareasupuneriindelungateauneiregiunila
presiuneacorpului,prinmobilizareapacientului,punerealuinfotoliu,verticalizareaieventual
mersprecoce,cusuportauxiliar.
Schimbarea sistematic a poziiei corpului trebuie efectuat la fiecare 23 ore, dei
intervalul optim nc nu este stabilit, acesta innd mai mult de fiecare pacient n parte. De
reinutcntoarcereabolnavuluindecubitlateralsevafacelanumaimultde30gradefade
planulpatului,pentruaevitaescareletrohanteriene.
Saltelelecuaer,apsaugel(staticesaudinamice)suntutilepentrudispersiapresiunii,i
astfelevitareapresiunilortisularemaimaridectpresiuneadeocluziecapilarde32mmHg.n
comparaie cu saltelele obinuite, dispozitivele statice sau dinamice de reducere a presiunii
localecontribuiesemnificativlascdereaincideneiescarelor,precumilambuntirearatei
devindecare.
Principiigeneraledetratament..
RecomandrialeAgencyforHealthCarePolicyandResearchprivindatitudinean
ndeprtarearesturilornecrotice,curareaipansareaescarelor:
1.
ndeprtarea esuturilor devitalizate de la nivelul escarei cnd este oportun
pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgical, mecanic, enzimatic
i/sauautolitic)sefacenfunciedestareapacientuluiideobiectivelepropuse.
55
Pansarea leziunilor depinde de gradul leziunii, scopul fiind obinerea unei leziuni
curate cu apariia esutului de granulaie. n general escarele din stadiul I nu necesit pansare.
Pentruleziunilemaiavansateexistvariateopiunidepansamente:
pansamentealginate(SilvaSorb,Sorbsan)caresuntprodusefibroasederivatediniarbde
mare.SepotutilizanescareledegradII,IIIiIV,attnceleinfectate,ctinceleneinfectate.
Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exudat minim, datorit faptului c favorizeaz
deshidratareaiastfelntrzievindecarealeziunilor.
Controlulcontaminriibacteriene.
56
Recomandri aleAgencyfor HealthCarePolicyandResearch privindatitudinea
fadecolonizareaiinfectareaescarelor:
1. Minimizarea colonizrii escarelor i accelerarea vindecrii prin curare i debridare
eficient. Multiple studii bacteriologice cantitative au gsit o corelaie pozitiv ntre
nivelele crescute de bacterii la nivelul escarei i incapacitatea de vindecare. nivele
crescutedebacteriise gsescnescarelecareconinresturi necrotice.Mirosulurtla
nivelul unei escare se asociaz de regul cu prezena anaerobilor. Curarea i
debridarea eficient ndeprteaz resturile care reprezint support de cretere pentru
bacteriiifavorizeazastfelvindecarea.
2. Nu se utilizeaz culturi bacteriene de la suprafaa escarei pentru diagnosticarea
infectiei,pentructoateescarelesuntpracticcolonizate.Acesttipdeculturidetecteaz
numai contaminarea de suprafa, putnd s nu evidenieze cu adevrat
microorganismulcareproduceinfeciatisular.ConformCentersforDiseaseControland
Prevention, evaluarea gradului i tipului de infecie trebuie realizat prin cultivarea
lichiduluiobinutprinaspiraiedinescarsauaunuifragmentbioptic.
3. Iniiereaunuitratamentde2sptmnicuantibioticelocalpentruescarelecurate,care
nusevindecsauproducexudatdup24sptmnidetratamentcorect.Antibioticul
trebuiesfieeficientasupragermenilorgrampozitivi,gramnegativiianaerobi(Silver
Sulfadiazine [Silvadene, Flamazine], ElectronActive Silver Oxide [Terrasil]). Studiile
clinice au demonstrat eficiena antibioticelor topice n reducerea gradului de
contaminare bacterian la 105 microorganisme/gram de esut sau chiar mai puin.
Aceastscdereacontaminriibacterienesensoetedeombuntiresemnificativ
a aspectului escarei, cu evoluie spre vindecare. Exist posibilitatea unor sensibilizri
alergice la acest tratament ceea ce necesit monitorizare atent pe parcursul
tratamentului.
4. Efectuarea de culturi bacteriene cantitative i evaluarea pacientului pentru depistarea
osteomielitei la escarele care nu rspund la tratament topic. La escarele n care
contaminarea bacterian depete 105 celule/gram de tesut, vindecarea este foarte
dificil. Pe de alt parte sa dovedit c 25% dintre escarele care nu se vindec au
osteomielit subjacent. Cea mai bun metod de evaluare a strii osului subjacent o
reprezintbiopsiaosoascuexamenmorfopatologic.Utilizareauneicombinaiidetrei
teste (leucocite, VSH i radiografia osoas) poate fi util; n prezena celor trei teste
pozitive valoarea predictiv pentru osteomielit este de 69%. Nu sunt precizate n
literatur valorile predictive pozitive sau negative n diagnosticul osteomielitei ale
tomografieicomputerizatesaualerezonaneimagneticenucleare.
5. Nu se utilizeaz antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodium hypochlorite
[Dakin's solution], ap oxigenat, acetic acid) pentru reducerea contaminrii
bacteriene n escar. Nu exist studii care s dovedeasc reducerea contaminrii
bacteriene cu aceste preparate, dar sa dovedit efectul toxic al lor asupra celulelor
reparatoaredelanivelulescarei.
6. Antibioterapia sistemic se administreaz n caz de bacteriemie, sepsis, celulit
pronunatsauosteomielit.Antibioterapiasistemicnuestenecesarpentruescarele
ce prezint numai semne locale de infecie. Bacteriemia i sepsisul asociate escarelor
suntngeneraldeterminatedestafilococulaureu,gramnegativisauBacteroidesfragilis.
Dac un pacient cu escar prezint semne clinice de sepsis (febr, tahicardie,
hipotensiune arterial, deteriorare cognitiv) necesit tratament de urgen cu
antibioticecaresacoperetoatespeciilebacterienemenionate.
7. Protejareaescarelordesursedecontaminareextern(fecale,etc.)
57
Corectareadeficienelornutriionale.
Statusulnutriionalesteconsideratainfluenaincidena,progresiaiseveritatea
escarelor. Prima legtur dintre escare i statusul nutriional a fost evideniat de studiile
epidemiologice,careaupusnevidencpacieniisubnutriiauunriscdedouorimaimare
deafaceescaredectceinormonutrii.
58