CURS GENETICA

PROFILAXIA BOLILOR GENETICE

Screening ul populational al bolilor genetice se defineste ca identificarea
prezumtiva a unei boli sau a unui defect genetic nerecunoscut clinic, prin aplicarea
unor proceduri ce pot fi realizate rapid si ieftin in scopul sortarii persoanelor
apparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala
(Mausner si Bahn, 1974)
Profilaxia primar a bolilor genetice urmrete evitarea apariiei acestor
afeciuni i se realizeaz prin dou mari direcii de aciune:
(1) Prevenirea apariiei (producerii) i/sau transmiterii (propagrii) mutaiilor.
Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar putea preveni producerea
unor mutaii. Identificarea agenilor mutageni este posibil prin intermediul unor teste
de mutagenez i aceasta permite evitarea lor prin msuri adecvate de securitate i
educaie; din pcate un procent important de mutaii se produc spontan ca urmare a
erori de replicare, a dezaminrii i a agresiunilor endogene ce nu pot fi evitate.
Contracepia i/sau fecundarea in vitro. Atunci cnd unul din membrii cuplului este
afectat se poate evita naterea unui copil bolnav folosind contracepia voluntar,
temporar (mecanic, hormonal) sau
definitiv (ligatura de trompe/canale
deferente); o soluie alternativ este fecundarea in vitro folosind n locul gameilor
persoanei afectate gamei de la un donator normal.
Reducerea vrstei reproductive sub 35-38 de ani la femei i 45 de ani la brbai ar
putea scdea riscul producerii unor gamei cu anomalii cromosomice (la femei) sau al
unor mutaii genice (la brbai).
Transmiterea mutaiilor la descendeni ar putea fi influenat prin: diagnosticul
presimptomatic al purttorilor de mutaii dominante (naintea reproducerii lor),
depistarea heterozigoilor (purttori de mutaii recesive), evitarea cstoriilor
consanguine (care cresc probabilitatea ntlnirii a doi heterozigoi) i acordarea
sfatului genetic.
(2) Prevenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie genetic poate fi realizat
prin:
cunoaterea factorilor care determin predispoziia genetic la boal,
identificarea rudelor sntoase ale bolnavilor care motenesc genele de predispoziie,
evitarea factorilor de mediu care determin transformarea predispoziiei genetice n
boal.
Profilaxia secundar presupune depistarea precoce a bolii i/sau evitarea
complicaiilor sale. Acest lucru este posibil prin urmtoarele aciuni:
(1) Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormal n cuplurile cu risc genetic
crescut
Screeningul i diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se realizeaz de obicei la
12 sptmni de gestaie i mai rar n trimestrul II, la 16 sptmni doznd
concentraia unor markeri biochimici n serul matern, care se modific semnificativ n
sarcinile cu fetui prezentnd defecte de tub neural deschise, sindrom Down sau alte

anomalii congenitale. Diagnosticul prenatal se efectueaz prin ecografie fetal,

analiza (cromosomic sau molecular) a celulelor fetale (obinute de obicei printr-o
manevr intervenional: biopsie de viloziti coriale, amniocentez, cordocentez)
sau prin determinri biochimice n lichidul amniotic; se pot obine astfel informaii
diagnostice importante, n funcie de care se va decide sau nu ntreruperea sarcinii.
(2) Prevenirea manifestrilor bolilor genetice sau ale complicaiilor lor la un copil
nscut cu o boal genetic. Acest obiectiv se realizeaz prin screening populaional sau
familial care permite depistarea precoce, la natere sau ulterior n cursul vieii, a
persoanelor cu genotip anormal fr semne clinice de boal sau cu manifestri incipiente.
Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente n anumite
populaii, care nu pot fi diagnosticate clinic la natere, au consecine severe i sunt
costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup apariia manifestrilor clinice; ele
trebuie s beneficieze de un tratament care, aplicat presimptomatic ar putea s reduc
severitatea bolii. n numeroase ri, screeningul nou-nscuilor vizeaz fenilcetonuria
i hipotiroidia congenital.
Screeningul heterozigoilor pentru anumite boli (de exemplu, talasemie, fibroza
chistic) n anumite grupuri etnice, precum i screeningul familial al unor persoane cu
genotip anormal, permite adoptarea de msuri profilactice adecvate.
Screeningul genetic cutarea ntr-o populaie a unor persoane cu anumite
genotipuri care:
(1) sunt deja asociate cu o anumit boal (de exemplu, screeningul neonatal pentru
fenilcetonurie),
(2) pot produce boal la descendenii lor (de exemplu, detectarea purttorilor sntoi
a heterozigoilor pentru gena de talasemie sau a fibrozei chistice).
CRITERIILE DE SCREENING
Orice program de screening populaional trebuie s ndeplineasc o serie de
criterii care in de boal, test i program.
Boala trebuie s fie relativ frecvent n populaia int i s aib efecte poteniale
severe asupra strii de sntate, care s poat fi prevenite sau ameliorate, printr-o
intervenie medical precoce; acest lucru va asigura beneficiul necesar, n msur s
justifice costul programului de screening.
Testele trebuie s fie non-invazive, uor de realizat (eventual prin automatizare) i
ieftine; ele trebuie s aib o acuratee ridicat. Acurateea se refer la capacitatea
testului de a separa indivizii care au boala de cei care nu o au; ea implic dou
componente: sensibilitatea i specificitatea (determinate prin compararea rezultatelor
screeningului cu acelea ale testelor definitive de diagnostic;):
sensibilitatea este abilitatea testului de a identifica corect indivizii care au boala;
ea se msoar prin proporia indivizilor afectai la care testul este pozitiv
(adevrai pozitivi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor fals-negative,
adic a cazurilor neidentificate;
specificitatea este capacitatea testului de a identifica corect subiecii care nu sunt
afectai; ea se msoar prin proporia indivizilor neafectai la care testul este
negativ (adevrai negativi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor falspozitive, (1- specificitatea) adic a cazurilor neafectate incorect depistate;

Programul trebuie oferit n mod corect i echitabil, unui numr ct mai mare de
persoane; participarea trebuie s fie voluntar, bazat pe o informare complet i uor
de neles, care s permit un consimmnt informat. Foarte important este ca
programul s asigure resursele necesare pentru diagnosticul i tratamentul persoanelor
depistate prin screening. Costul programului de screening trebuie s fie rezonabil i
permisibil iar relaia cost-beneficiu corect.

Exemple de screening populational pentru bolile genetice

Screeningul prenatal urmrete identificarea gravidelor cu risc suficient de mare

pentru a justifica aplicarea unor proceduri de diagnostic invaziv care, datorit riscului
medical i costului ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele. Se realizeaz prin
dozarea unor markeri biochimici fetali n serul matern i ecografie fetal pentru a
depista fetuii cu defecte deschise de tub neural (i eventual alte malformaii
congenitale) precum i cei cu sindrom Down (i alte aneuploidii).
Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente
(fenilcetonuria, hipotiroidia congenital .a) care nu pot fi diagnosticate clinic la
natere, au consecine severe i sunt costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup
apariia manifestrilor clinice. Ele trebuie s beneficieze de un tratament care s
reduc att severitatea bolii (dac este nceput presimptomatic) ct i costurile
ngrijirii pacientului (comparativ cu tratamentul nceput postsimptomatic).
Screeningul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o anumit boal monogenic
frecvent ntr-o anumit populaie (talasemie, sicklemie, fibroz chistic, etc),
identific familiile cu risc genetic crescut.

SCREENING PRENATAL PENTRU BOLI GENETICE

1.Screening de trimestru I
Dublu test/ test combinat se realizeaza intre saptamanile 11 13+6z de gestatie.
Se efectueaza o ecografie care stabileste varsta gestationala (masurand CRL) si
care urmareste markeri importanti pentru modificari cromozomiale- translucenta
nucala, prezenta sau absenta osului nasal).
Se dozeaza din serul matern proteina A asociata sarcinii (PAPPA) si fractiunea libera a
HCG secretate de unitatea feto placentara si apoi se calculeaza cu ajutorul unor
software-uri speciale un risc statistic. Screeningul de prim trimestru are o specificitate de
85-90% daca se folosesc si markerii ecografici.Pragul fata de care se considera un test cu
risc crescut este de 1/250. Un test de screening cu risc crescut inseamna ca sarcina este
posibil sa fie cu un fat cu anomalii cromozomiale se recomanda investigatii
suplimentare (diagnostic prenatal)
2. Screening de trimestru II (saptamanile 15- 18 de sarcina) Se va efectua o ecografie
care stabileste varsta gestationala.Se dozeaza din serul matern markeri biochimici:
Triplu test AFP (alfa fetoproteina), E3 (estriol), HCG (gonadotropina corionica
umana)
Cvadruplu test AFP, E3, HCG si inhibina A

Test integrat PAPPA, freeHCG- (in saptamanile 11- 13+6), AFP,E3, HCG si
inhibina A (saptamanile 15- 18) si integrarea datelor obtinute pentru a estima un
risc.
Screening pentru DTN deschise prin masurarea AFP (MoM>2,5 risc crescut)

Tabelul 1. Variaiile markerilor serici materni n diferite afeciuni fetale.

Nivelul markerilor serici materni
Afeciunea fetal
AFP
estriol
neconjugat HCG
moartea fetusului, spina bifida deschis,
crescut
normal
normal
defecte ale peretului abdominal
anencefalie
crescut
redus
normal
hiperplazie corticosuprarenalian congenital
normal
foarte
normal
redus
sindromul Down, sindromul Turner cu higroma redus
redus
crescut
chistic
trisomia 18
redus
redus
redus
monosomia X fr higroma
normal
redus
redus

SCREENING NEONATAL PENTRU BOLILE GENETICE

1. Screening pentru fenilcetonurie (PKU)
PKU este o boal autosomal recesiv, relativ frecvent (1:13.000 nateri), produs de o
deficien a fenilalanin hidroxilazei (gena PAH, cromozomul 12), prima enzim ce
intervine n calea metabolic principal a fenilalaninei; aceasta duce la creterea
concentraiei plasmatice a fenilalaninei i metaboliilor si, cum ar fi fenilpiruvatul
(fenilcetona) i la scderea tirozinei. Boala nu poate fi identificat clinic n primul an
de via si netratat evolueaz n peste 95% din cazuri spre un retard mental profund care
poate fi prevenit prin meninerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o
diet srac n fenilalanin, nceput n primele sptmni de via.
PKU este detectat la nou-nscui prin msurarea fenilalaninei n snge folosind
testul Guthrie de inhibiie bacterian. Cteva picturi de snge, recoltate de regul din
clci la 2-3 zile dup natere, sunt plasate pe o hrtie de filtru special; un eantion din
pictura de snge uscat este plasat pe o plac cu agar i incubat cu o linie de Bacillus
subtillis care necesit fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii bacteriene permite
determinarea cantitii de fenilalanin n proba de snge; testele pozitive sunt de obicei
repetate i urmate de dozarea cantitativ a fenilalaninei (>20 mg/dl n PKU clasic) i
tirozinei n plasm.
2.Screening pentru hipotiroidism congenital
Hipotiroidismul congenital (CH) este o boal frecvent (circa 1:4000 de nateri)
produs de obicei de agenezia tiroidian non-genetic (aport insuficient de iod) i, mai
rar, de hipopituitarism sau de defecte genetice n sinteza tiroxinei, i care, netratat la
timp, evolueaz spre retard mental, hipostatur i facies grosier.

Screeningul neonatal al CH se realizeaz, n prezent, prin msurarea TSH n probe

de snge recoltate a treia zi de via. Tratamentul cu tiroxin (n doz suficient pentru a
menine TSH plasmatic la valori normale) previne dezvoltarea simptomelor severe dar nu
exclude total unele deficite neurologice ce pot aprea mai trziu n via.

SCREENING AL HETEROZIGOTILOR
Tabelul 2.Exemple de programe de screening ale heterozigoilor
(modificat dup Jorde et al, 1999)
Boal
Grup etnic
Frecvena
Frecvena
heterozigoilor cuplurilor
risc
Boala Tay-Sachs
Evrei Ashkenazi
1/30
1/900
-Talasemia
Ciprioi,
greci, 1/30
1/900
italieni
-Talasemia
Asiatici
(sud-est), 1/25
1/625
chinezi
Sicklemia
Afro-americani
1/12
1/150
Fibroza chistic
Europeni (nord-vest) 1/25
1/625

cu

DIAGNOSTIC PRENATAL
Indicatii:
1. Vrsta reproductiv avansat a prinilor
Femeile de peste 35 de ani reprezint indicaia major de DPN deoarece acestea au
riscul naterii unor copii cu aneuploidii egal sau mai mare dect riscul de avort dup
amniocentez.
Brbaii de peste 55 de ani (dup 50 de ani n celulele seminale se acumuleaz un
numr mare de mutaii dominante).
2. Screeningul serului matern pozitiv i/sau semne ecografice de alarm.
3. Prezena unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre prini.
Riscul unei anomalii cromosomice la copil depinde de tipul anomaliei parentale i
sexul printelui purttor.
4. Existena unui copil cu o anomalie cromosomic de novo.
5. Istoric familial de boal monogenic (AR, AD sau LX) care poate fi diagnosticat la
fetus prin analize biochimice sau ADN.
n aceast categorie sunt inclui i prinii depistai ca fiind purttori sntoi prin
programe speciale de screening efectuate n anumite grupuri de populaie n care exist o
frecven nalt a unor mutaii recesive. Pentru bolile recesive legate de X se va stabili
mai nti dac fetusul este de sex masculin i apoi se va recurge la DPN sau la diagnostic
preimplantatoriu.
6. Istoric familial sugestiv pentru o boal legat de X pentru care nu exist un test
specific de DPN.

n acest caz determinarea sexului fetal poate fi util pentru a ajuta prinii cu risc s
decid continuarea sau terminarea sarcinii.
7. Riscul unui defect de tub neural.
Rudele de gradul I ale pacienilor cu DTN vor fi supuse DPN deoarece au un risc crescut
de a avea un copil cu DTN.
8. Rude de gradul I cu o malformaie unic (n special malformaie de cord) sau un
sindrom plurimalformativ (posibil mendelian)
.9 Agresiuni teratogene n cursul sarcinii.
Expunerea gravidelor la teratogeni cunoscui : afeciuni materne (diabet zaharat, epilepsie
tratat cu anticonvulsivante, fenilcetonurie).
10. Istoricul obstetrical pozitiv
n cazul unor avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori, dei exist deseori un
risc mic de recuren, se poate recurge la DPN pentru a evita o nou sarcin anormal.
Tabelul 3. Boli monogenice mai frecvente la care este posibil un DPN prin analiza
ADN
Boli monogenice
Autozomal dominante
Acondroplazia
ADPKD
Sindromul Marfan
Neurofibromatoza tip 1
Distrofie miotonic
Boala Huntington
Autozomal recesive
Anemia falciform
Fenilcetonuria
Boala Gaucher (I, II, III)
Fibroza chistic
Hiperplazia congenital de
suprarenal
Ataxia Friedreich
Atrofia muscular spinal
Talasemiile i
Boala Tay-Sachs
Legate de cromozomul X
Hemofilia A
Sindrom X fragil
Distrofia muscular Duchenne
Deficiena de ornitin
transcarbamilaz
Adrenoleucodistrofia

Metode de diagnostic prenatal

Tabelul 4. Tehnici de diagnostic prenatal
Tehnici de DPN
Timpul
Metode invazive
optim
(n
sptmni)
Tehnici standard

Biopsia de vilozitati 10-12

coriale

Afeciuni diagnosticate

.
Anomalii
monogenice

cromosomice,

boli

Amniocenteza
lichid
celule

16-18

- DTN (determinarea AFP)

- Anomalii cromosomice; unele boli
metabolice
(prin analize enzimatice); unele boli
monogenice (prin analiza ADN).

Cordocenteza

20-40

Anomalii
cromosomice,
boli
hematologice sau
imunologice, boli
monogenice (ADN)

DIAGNOSTIC PREIMPLANTATORIU
Diagnosticul genetic preimplantatoriu (PGD) a fost introdus n 1990 (Handsyside et al) ca
o alternativ la diagnosticul prenatal, pentru cuplurile cu risc crescut de a transmite o
boal ereditar la descendenii lor. n principiu, embrionii sunt produi prin tehnici de
fertilizare in vitro (IVF) i n stadiul de clivare pot fi obinute, prin biopsie embrionar, 12 blastomere, care sunt analizate genetic; apoi embrionii neafectai sunt transferai n
uterul femeii, pregtit pentru sarcin.
Procedurile de diagnostic trebuie s fie precise i rapide pentru a permite transferul
embrionului n aceeai zi cu efectuarea biopsiei; n funcie de indicaia diagnostic se
folosesc curent dou metode: amplificarea genic prin PCR - pentru diagnosticul
mutaiilor genice - i analiza cromosomic prin FISH interfazic pentru stabilirea
sexului genetic al embrionului, screeningul aneuploidiilor pentru cromosomii 13,18,21,
X i Y sau caracterizarea cromosomic a embrionului cuplurilor care au o anomalie
cromosomic echilibrat.Este predispus la erori de diagnostic.
Indicaiile ale diagnosticului genetic preimplantatoriu :
(1) Selecia sexului la embrionii cu mutaii ale cromosomului X. (Determinarea
sexului genetic prin FISH, folosind sonde pentru cromosomii sexuali).
(2) Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutaiilor prin PCR).

(3) Purttorii de anomalii cromosomice echilibrate au un risc crescut de a avea

descendeni cu monosomii sau trisomii pariale
n aceste cazuri se folosesc: a) FISH dar numai atunci cnd sunt disponibile sonde
pentru analiza segregrii meiotice a unei translocaii echilibrate; b)studiul cromosomilor
dup conversie interfazic (nucleul interfazic al blastomerului este convertit n nucleu
metafazic dup fuziunea sa cu un ovocit enucleat); c) hibridizare genomic comparativ,
ce implic co-hibridizarea ADN extras din blastomer i a unei probe ADN control cu
cromosomii unei metafaze normale.Toate aceste tehnici sunt scumpe i laborioase.
NOTIUNI DE ETICA MEDICALA
Etica biomedicala sau bioetica se refera la principiile si regulile de conducta pe care
societatea si le stabileste pentru a face fata situatiilor inedite determinate de dezvoltarea
stiintifica biomedicala, si se refera la urmatoarele aspecte :
(1) respectarea autonomiei individului (dreptul de a decide singur, fr nici o
constrngere); luarea deciziei se bazeaz pe consimmntul informat, n conditii de
confidenialitate i respect pentru problemele personale;
(2) nonvtmarea i beneficiul persoanei;
(3) pstrarea confidenialitii i respectarea intimitii;
(4) dreptatea i echitatea accesul tuturor persoanelor la servicii medicale, dublat de
asigurarea c toi indivizii vor fi tratai egal i corect.
Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigide, ci doar ca un cadru care
faciliteaz analiza unor situaii ce presupun combinarea valorilor diferite i ajut la
decantarea a ceea ce este corect i acceptat (sau acceptabil) n raport cu ceea ce este
incorect sau nedrept.
PROBLEME ETICE SPECIFICE UNOR ACTIVITATI DE GENETICA MEDICALA

Sfatul genetic este un proces de comunicare care se ocupa de probleme umane

asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o
familie. Acest proces implica incercarea de a ajuta individul sau familia :
- sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si
managementul disponibil
- sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de
recurenta al bolii la rudele pacientului
- sa inteleaga alternativele pe care le au in contexul riscului de recurenta
- sa inteleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita pentru ei si sa actioneze in
concordanta cu aceasta decizie

Testarea genetica este o denumire generica pentru orice analiza ADN,

ARN sau cromozomiala pentru a detecta mutatiile, genotipurile sau anomaliilor
cromozomiale. Testarea genetica permite :
- confirmarea diagnosticului pacientului cu semne si simptome sugestive pentru o
boala genetica

determinarea prenatala a diagnosticului fetal

identificarea unor riscuri posibile pentru sanatatea unor membri ai familiei
bolnavului diagnostic presimptomatic al persoanelor cu risc crescut de a
mosteni o mutatie dominanta; identificarea heterozigotilor pentru pentru unele
boli recesive autosomale sau legate de cromozomul X, identificarea indivizilor
purtatori ai unor anomalii cromozomiale structurale echilibrate
- identificarea predispozitiei genetice pentru anumite boli, astfel incat sa se
imbunatateasca masurile preventive.
- Predictia unor raspunsuri inadecvate la administrarea unor medicamente.
Procesul de consiliere se desfasoara in 2 etape :
A) inainte de testare, pentru a obtine un consimtamant informat. Medicul trebuie sa
explice pacientului/ parintilor :
scopul testarii, beneficiile si riscurile, sansa unei predictii corecte,
eficacitatea si limitele testului.
Implicatiile/ consecintele ulterioare individuale si familiale
Optiuni si alternative la testare.
B) dupa testare :
comunicarea si explicarea rezultatelor
accesul la informatie conform principiului confidentialitatii- rezultatul se
comunica doar pacientului, sau unei alte persoane doar cu acordul scris al
pacientului.
Pastrarea ADN-ului