Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Constante biologice.
Mineralizarea osului n perioada de cretere presupune o absorbie crescut a calciului,
fosforului, vit.D i altor vitamine i minerale (Zn, Cu, Mg).
Calciul constitue circa 1.9% din masa corporal. Coninutul de Ca n organism: la nou nscut
30 g, la vrsta de un an 70 g, un adult conine 1-2kg. Circa 98% de Ca se afl n oase i dini,
doar 1-2% n alte esuturi.
Necesarul fiziologic n Ca: se consider 200 mg/zi pentru sugar, 800 mg/zi copil 1-5 ani, 1200
mg/zi adolescent (Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, 2010). Remodelarea
osului: circa 500mg de Ca zilnic se fixeaz i prsete osul.
n norm : Ca seric 2,5-2,7 mmoli/l
P seric 1,25-1,6 mmoli/l
Raport Ca/P este 2/1.
Absorbia Ca: maximum n duoden, jejun. Absorbia activ circa 50-30% din Ca alimentar (mai
crescut n perioada de cretere, depinde de nivelul calciemiei). Limiteaz absorbia de Ca:
cantitate crescut de lipide, fosfai, fitai, oxalai.
Eliminarea Ca: fecalii, excreia urinar (50-300mg/zi, reabsorbia activ Ca stimulat de PTH,
corelat i de nivelul calciemiei), secret n tubul digestiv (100-200mg/zi); pierdere prin sudoare
(100mg/zi); ncorporare n oase. Meninerea balanei calciului depinde de eficiena absorbiei
intestinale. Deficitul de PTH, Vit D, afeciuni intestinale, deficit de aport provoac tulburri
ale homeostaziei calciului. n forme uoare poate fi compensat prin micorarea eliminrii renale
i intestinale. S-a dovedit: o cauz de hipocalcemie poate fi sensibilitatea sczut a enterocitelor
la calcitriol, numr sczut de receptori pentru calcitriol pe enterocite.
Fosforul. Fosforul este un alt component major al minaralizrii osului, dar particip n aproape
toate procesele metabolice din organism. Cantitatea total de fosfor la un adult este circa 1 kg,
85% se afl n schelet. Absorbia P din alimente (lactate, ou, carne, cereale) este circa 70-80%.
Poate fi influenat de antacide. Controlul homeostaziei fosforului este la nivelul rinichilor.
Fosforul filtrat glomerular se reabsoarbe n tubul proximali 85-90% (la acest nivel se regleaz).
Metabolismul vitaminelor D.
Vitamina D este factorul cheie n procesul de reglare a mineralizrii osoase. Vitamina D este o
grup de vitamine liposolubile. Dintre cei zece compui sterolici bine studiate, dou forme
relevante fiziologice majore sunt vit.D2 (ergocalciferol) i vit.D3 (colecalciferol). Vit.D3,
colecalciferolul este produs n pielea vertebratelor din provitamina 7-dehidrocolesterol sub
aciunea razelor ultraviolete (RUV) la lungimi de unde ntre 290-320 nm, din sursele solare sau
artificiale. Vit.D2 (ergocalciferol) se conine ntr-o gam mic de alimente i este absorbit din
intestine: pete, lapte, ou, carne. Absorbia vit.D are loc n intestinul subire n prezena acizilor
biliari, patrunzind in patul sanguin prin intermediul chilomicronilor limfei. Sursele de vit.D la
om: 80-90% vit.D3, 10-20% vit.D2. Vitamina D nu poate aciona asupra metabolismului CaP n
forma n care este absorbit, deaceea aceasta mai ntii se metabolizeaz n compui metabolici
activi. Activarea acestora are loc n 2- 3 trepte, prin dubla sau tripla hidroxilare la nivel hepatic
i renal.
METABOLISMUL VITAMINEI D
Indiferent de origine, vit. D este preluat n snge de o globulin pn la nivel hepatocit
Provitamina D3
Vitamina D3
(7 Dehidro-colesterol)
(Colecalciferol)
U.V.
COLECALCIFEROL
Bol alimentar
FICAT
25- HIDROXILAZ
Hidroxilare n poziia 25
25 - HO - CC
Hidroxilare
n poziia 1
PARATHORMON (+)
1 - HIDROXILAZ
Calcitonin (+)
NIVELUL CALCEMIEI ( - )
1,25- (HO)2 - CC
Enterocit
Os
1,24,25 - (HO)3 - CC
24,25 - (HO)2 - CC
Rol necunoscut
cantitii de matrice proteic osoas necalcefiat asa numitul esut osteoid, care are o rezisten
mecanic scazut. n acest fel se produc deformrile osoase i facturile. Hiperplazia esutului
osteoid duce la aparitia mtniilor, hgrorilor osoase etc. Osteomalacia lipsa mineralizrii sau
demineralizarea oaselor formate. De menionat: implicarea osoas este simetric (cu excepia
craniului) i nedureroas, predomin la nivelul regiunilor n cretere (metafizele oaselor lungi).
Ca o manifestare a hiperparatiroidismului aminoacidurie generalizata (glicina, serina, histidina,
acid glutaminic) - uneori pn la 200500mg/zi. Ca o consecin se produce: disproteinemia,
hipoalbuminemia, hiperbetaglobulinemie etc.
Deficitul de vit. D conduce la micsorarea nivelului acidului citric n snge, care in norma
participa activ la procesul de mineralizare osoasa.
Reducerea accentuata a concentratiei de bicarbonat seric duce la acidoza metabolica. Are loc
dereglarea metabolismului lipidic, proteic si glucidic.
Ca consecinta a hipofosfatemiei, dereglrii metabolismului, acidozei - are loc diminuarea brusca
a sintezei ATP-ului, care reprezint sursa principal de energie celulara ceea ce conduce la
dereglri i mai severe de metabolism proteicoglucidic (astfel se ncheie un cerc vicios).
Hipocalcemia duce la modificarea raporturilor ionice n sectorul extracelular, de care depinde
excitabilitatea neuromusculara (apariia tetaniei rahitogene). Ca consecin a acidozei si
concentratiei scazute de ATP se dezvolta hipopotasemia, slabiciunile musculare, dereglari
metabolice (anemie, malnutriie etc.).
Clasificarea rahitismului
Gradul de gravitate (I, II, III), uor, mediu, grav
Perioada: debut, stare, reconvalescen, sechele
Evoluia: acut, subacut, recidivant
Complicaii: tetanie rahitogen, hipervitaminoza D
Muchi
Oase
Altele
Paraclinic
Radiologic
Valori normale
Rahitism
biochimic
59,8 5,05 p / l Nivel
normal
Calciul seric 2,2 - 2,7 mmol / l
1,5-1,61 mmol / l Norma
Fosforul
2:1
1,7(2) : 1
Raport Ca:P
Magniu seric 0,8 -1,0 mmol / l Norma
Fosfotaze alc. 200 UI/dl
Norma/
Perioada de
debut
Nivel crescut
Rahitism
fluorid
Nivel crescut
Perioada de
vindecare
Nivel normal
2-3 : 1
1,5 : 1
Norma
3: 1
Echilibru
acido- bazic
pH = 7,35
Norma
Rahitism carential n debut: principalul indiciu este hipofosfatemia. Analiza de urina: fosfaturie,
aminoacidurie, bicarbonatii crescui. Rahitism carential n faza de vindecare: cel mai important
test se socoate normalizarea fosfatazei alcaline.
Diagnostic diferential.
Craniotabesul: osteogenesis imperfecta, hidrocefalie
Matanii costale: condrodistrofie, scorbut
Leziuni epifizare: sifilis, rubeola, infecie cu virusul citomegalic, deformaii congenitale
Hipoparatiroidism
Afeciuni perinatale ale SNC (hipoxie cronic intrauterin, traumatisme intranatale).
Diferite forme de miatonii.
Ghibus rahitismal cu afectarea coloanei vertebrale de origine specific (tuberculoz).
Alte maladii rahitismale determinate ereditar (diabet fosfat, rahitismul Fanconi, acidoza
tubular renal, pseudohipoparatiroidismul).
Profilaxia rahitismului.
Profilaxia antenatal i postnatal a rahitismului carential este obligatorie.
Profilaxia antenatal.
Profilaxia nespecific.
alimentaia raional, echilibrat, surse naturale deVit D i Ca (min. 1200 mg Ca zilnic).
regimul de via calitativ, expunere zilnic la aer i soare.
Profilaxia specific.
administrarea vit. D n doz 500 UI zilnic oral n ultimul trimestru de sarcin, sau 1000
UI/zi n situaii speciale, femeilor din grupul de risc
Contraindicaii pentru profilaxia specific cu vit D: vsta peste 35 ani, maladii cronice
cardiovasculare (HTA, angin pectoral i altele), maladii cronice renourinare.
Profilaxia postnatal.
Profilaxia nespecific.
alimentaia natural exclusiv pn la 6 luni, diversificare la timp i corect.
formulele adaptate de lapte n alimentaia artificial, conin 500 UI vit.D/litru.
baia/duul zilnic al sugarului, masajul i gimnastica zilnic din prima lun de via.
expunere zilnic la aer a copilului din prima sptmna.
camera aerisit zilnic, igiena copilului, mbrcmintea copilului.
micarea n aer liber, nclmintea, mersul descul dup 1 an.
Profilaxia specific.
se efectuiaz cu preparate ale Vit.D omologate
este indicat la toi copii din primele sptmni de via.
doza fiziologic recomandat este 500-625 UI de vit D zilnic.
Durata profilaxiei pn la vrsta de 24 luni.
creterea dozei pn la 1000-1200 UI de vit D este necesar n unele situaii: mama nu a
primit vit.D n sarcin; copii prematuri, dismaturi n primele luni de viata; sugarii mici (<3-4
luni) nscui n anotimpul rece; sugari cu mbolnviri frecvente, spitalizri prelungite; sugari cu
hiperpigmentaie cutanat; copii din condiii de mediu precare, instituionalizai, medii poluate;
copii la tratament cronic anticonvulsivant.
Contraindicaii pentru administrare vit D:
calciuria idiopatic (maladia Wiliams-Burne).
hipofosfatazia.
microcefalia, craniostenoz.
afeciuni organice progresive ale SNC.
Tratamentul rahitismului.
1.Obiectivele tratamentului
nlturarea deficienei de vit D.
Corecia hipocalciemiei i normalizarea metabolizmului fosfo-calcic.
Corecia dereglrilor metabolice, electrolitice.
Prevenirea sau corecia deformrilor scheletice rahitice.
Asigurarea creterii i dezvoltrii normale.
Tratamentul va fi individualizat, complex.
1.1 Msuri generale (vezi etiologia).
nlturarea cauzei posibile.
Alimentarea corenspunztor vrstei.
Masaj, gimnastica curativ.
Regimul de via i alimentaia.
-evitarea ridicrii precoce n ezut, a ortostatisului i a mersului (pn la stabilizarea bolii)
-ghete cu sustinator plantar pn la vrsta de 3 ani
-deformrile osoase dup vrsta de 2 ani necesit consult de specialitate ortopedic.
Forme uoare se trateaz prin administrare de vit.D dup cum urmeaz:
2000-3000 UI/zi, oral, 4 spmni
Forme mediu grave de rahitism:
vit.D 3000-6000 UI/zi 5 -6 sptmni, total 180000-230000 UI
Dup finisarea tratamentului specific al rahitismului cu vit.D este necesar de a prelungi
profilaxia specific cu 700 UI/zi pn la vrsta de 2 ani.
n caz de hipocalcemie se va administra calciu pe cale oral doze 50 mg/kg/zi 3-4 saptamani
(forme comune), 6-8 saptamani (forme hipocalcemice).
Alte principii terapeutice.
Modificrile osoase se rezolv chirurgical doar cnd ritmul de cretere s-a ncetinit
Boala diareic acut nu contraindic tratamentul parenteral cu vit.D
Preparatele sub forma de drajeu se administreaz doar la copii mai mari de 2-3 ani
Polivitaminele se recomand doar copiilor mari i doar preparate ce conin 400-500UI vit. D
Rahitismul diagnosticat va fi dispensarizat 3 ani dup vindecare.
Complicaii.
Imediate
-infecii recurente, frecvent cile respiratorii
-Retard psiho-motor (pseudoparalizii)
-Tetanie, laringospam, convulsii, moarte subit
-Anemie microcitar hipocrom, hiposideremic
-Fracturi pe os patologic
Tardive.
-Genu varum, genu valgum
-Coxa vara cu tulburri de mers
-Deformarea cutiei toracice cu dereglri respiratorii, dereglri cardiace
-Deformarea bazinului
-Afeciuni dentare: distrofii dentare la copil mare i adult.
Hipervitaminoza D.
Apare ca manifestare de intoxicaie cu doze relativ mici la copii sensibili la vit.D, folosirea
preparatelor impure sau supradozare vit.D. n perioada acut apare febr, agitatie/apatie,
1. In toate formele se va administra calciu. In forma latent pe cale orala (calciu lactic, calciu
gluconic). In forma manifesta, calciu gluconic i/v. lent cate 0,5-1 ml/kg corp/zi n perioadele de
criz, apoi se continu pe cale oral.
2. n crizele de convulsii tonico-clonice este obligatorie i administrarea de anticonvulsivante:
diazepam i/v lent 0,3 mg/kg corp/doz, eventual repetat daca nu cedeaz criza n 5-10 minute.
3. Vitamina D: stoss 100.000 UI i/m doz unic sau 10.000 UI n zi per os 6 8 sptmni
4. Soluie Magnezii sulfurici 25 % - 0,2 ml-0,5ml/kg/zi, apoi Magne B6 per os
5. Se continu apoi profilaxia antirahitic dup schema menionat.
Aport endogen,
Vit D3 colecalciferol,
Piele, prin RUV 280-320 nm,
Circa 2/3 din necesitate
(depozite epiderm, derm)
Proteina transportoare,
1 - 2 globulina
Microsomi hepatici,
prin 25-hidroxilaza
produce hidroxilarea
Normo-hiper Ca
1,24,25(OH)3-D i ali
cca 60 metabolii vit. D
Produce
24,25(OH)2 D3-dihidrocolecalciferol
Placent
nivel seric 1-4 ng/ml, timp - 7 ore.
1,25(OH)2D3-calcitriolul (dihidroxicolecalciferol),
metabolit cel mai activ, nivel seric 0,07-0,1 ng/ml, timp 1/2 cca 6 ore.
- Stimuleaz asigur
mineralizarea osoas
- Stimuleaz absorbie
Ca, P intestine
Glanda paratiroid
parathormonul
La nivel sczut Ca seric
Nivelul osului
-Mobilizarea Ca din os
-Distrucia colagenului
osos
-indirect crete
absorbia Ca intestinal
Nivel renal
-crete reabsorbia Ca,
Mg
-scade reabsorbia
fosfai, aminoacizi,
HCO3
-stimuleaz sinteza
1,25(OH)2D
Intestine
-Sinteza proteinei specifice
-Transportare de calciu
-Transport activ Ca intestine snge
-Reabsorbia P, Na
Sinteza fosfatazei alcaline,
ATP
Vitamina D
Piele, alimentar
Glanda tiroid
Calcitonina
Ficat 25 (OH) D
Rinichi 1,25(OH)2 D
Cu proprieti de hormon
Organele int
Os
Rinichi
-Crete reabsorbia
tubular Ca, P,
aminoacizi
-Scade calciuria,
fosfaturia,
aminoaciduria
Muchi
-Determin nivele
normale ATP, P
-Asigur contracia
muscular
-Asigur sinteza
proteinei musculare
Metabolism celular
-Imunomodulator
-Antiproliferativ
-ciclul Krebs
-Diferenierea celular
-Eritropoiez
Bibliografie
1.Protocoale n ngrijirea copilului. Sub redacia A.Georgescu. Bucureti 1999. Pag.13~31.
2. .. . ., 2006:
336.
3. .., .., .. (, ,
). , 2008.
4. .. .
/2007/ 86/6. 102-106