Sunteți pe pagina 1din 50

DISFUNCIA HEPATICA

FUNCTIILE FICATULUI
Ficatul indeplineste in organism o serie de functii in
vederea mentinerii constantei mediului intern
(homeostazia), functii care-l fac indispensabil vietii.

1. Functia de secretie a bilei (biligeneza)-functie


specifica hematocitului;

FUNCTIILE FICATULUI
2. Functia metabolica
substantele absorbite la nivelul intestinului sunt
transportate pe calea venei porte la ficat, unde sufera o
serie de transformari chimice:
- metabolismul glucidic: consta intr-o serie de reactii
ce au ca rezultat mentinerea
constanta a concentratiei glucozei in sange. Aceste
reactii se realizeaza in cadrul unor procese complexe (glic
ogenogeneza, gliconeogeneza, glicogenoliza);
3

FUNCTIILE FICATULUI
- metabolismul lipidic: lipidele absorbite la nivelul
intestinului sunt preluate de hepatocit, la nivelul caruia au
loc: oxidarea acizilor grasi, sinteza trigliceridelor, a
fosfolipidelor si a colesterolului;

- metabolismul proteic:
aminoacizii care provin din procesele de catabolism
ale proteinelor ori din absorbtia intestinala sunt supusi unor
reactii de degradare, dezaminare, transmitere etc.,ori sunt
utilizati pentru sinteza de proteine

FUNCTIILE FICATULUI
- rolul ficatului in metabolismul hormonilor

glucocortizoizii sunt metabolizati exclusiv de catre ficat,


estrogenii au sediul principal al metabolizarii in ficat,
hormonii tiroidieni sunt inactivati si eliminati prin bila
hormonii medulosuprarenalieni au ciclu
enterohepatic foarte limitat

FUNCTIILE FICATULUI
3. Functia ficatului in coagulare
o parte dintre factorii care intervin
in pocesul de coagulare (fibrinogenul,protrombina,
heparina) sunt sinetizati in ficat.

4. Functia de dezoxifiere
o serie de substante toxice produse in organism
(ammoniac, fenol,etc.) sau patrunse accidental, sunt
metabolizate la nivelul ficatului si transformate in produsi
ce pot fi reutilizati de organism ori eliminati.
6

FUNCTIILE FICATULUI
5. Functia de depozit
la nivelul hepatocitului poate fi depozitata o gama
larga de compusi:
vitaminele A,K,B2,B6,B12, acidul folic si acidul
pantotenic, se gasesc in cantitati mult superioare celor din
alte organe ori din sange;
metalele fier, cupru;
o parte din volumul sanguine stagnant.

FUNCTIILE FICATULUI
6. Capacitatea de regenerare
dupa o hepatectomie partiala regenerarea incepe
dupa 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile si se
termina in 14 zile.
7. Sinteza fermentilor, mentinerea echilibrului acidobazic, echilibrarea perturbarilor circulatorii etc

Trei categorii de condiii n care


patologia hepatic este ntlnit
Pacieni la care suferina hepato-biliar domin tabloul clinic
prin decompensarea de organ sau complicaii ce amenin
viaa.
Pacieni care vor suferi sau au suferit o intervenie
chirurgical major asupra ficatului: hepatectomii pariale,
transplant hepatic.
Pacieni care au suferit o intervenie chirurgical de orice
natur, pe fondul unei suferine hepatice cronice,
compensate pn in momentul interveniei.

DECOMPENSARE HEPATICA
Insuficiena hepatic fulminant
Complicaii ale hepatopatiilor cronice (ciroza);

Hemoragia digestiv
Peritonita bacterian spontan
Sindromul hepato-renal
Sindromul hepato-pulmonar (hipoxemia)
Encefalopatia hepato-portal/coma hepatic
Decompensri metabolice

Angiocolita acut
Sindromul budd chiari
Hepatopatii induse medicamentos
10

INSUFICIENA HEPATIC
FULMINANT
Este afectarea sever a funciilor hepatice la pacieni
fr istoric de antecedente hepatice i care evolueaz
spre encefalopatie i uneori com ntr-un interval de 8
sptmni de la prezentarea iniial.

Este nsoit de cretera bilirubinemiei i o coagulopatie


sever.
Prezint o agresivitate marcat i o instalare rapid.

11

INSUFICIENA HEPATIC
FULMINANT
Bolile hepatice sunt frecvent complicate de o disfuncie
neurologic i psihiatric denumit encefalopatie
hepatic - encefalopatia porto-sistemic.

Encefalopatia hepatic reprezint complicaia major a


IHF, este o deteriorare progresiv a strii de contien
culminnd cu coma profund.

12

Forme clinice
IHF prezint trei forme clinice n funcie de intervalul
de timp scurs ntre primele simptome i instalarea
semnelor de insuficien hepatic:

forma hiperacut 0-7 zile


forma acut 8-28 zile
forma subacut 29 zile-12 sptmni

13

Etiologie
Infecii
Toxice: AFPL (acute fatty liver of pregnancy), HELLP
(hemoliz, enzimelor hepatice, trombocitopenie)
Ischemie/hipoxie
Boli metabolice
Acetaminofen

14

Etiologie
Infecii
virale:hepatite acute virale cu virusuri A, B, C,
nonA, nonB, nonC, agentul delta, D, E

virusul Ebstein-Barr, citomegalic, febrei galbene,


rubeolei, herpesului, varicella-zoster
bacteriene: abcese hepatice, febraQ, sepsa,
legionella pneumophila, TBC

15

Etiologie
Medicamente, toxice industriale i otrvuri:
toxicitate direct: acetaminofen, amiodaron,
aspirin, alcool, metotrexat, tetraclorurile de carbon,
fosfor alb, metale grele, toxine din ciuperci.
interferen cu metabolismul bilirubinei (estrogeni i
androgeni) sau cel proteic (tetraciclin, alcool).

16

Etiologie
Reacii mediate imun:
tip hepatit viral: diclofenac, izofluran, halotan,
izoniazid, fenitoin, methyldopa, oxacilin, sulfonamid
tip hepatit granulomatoas: allopurinol, diltiazem,
hidralazid, fenilbutazon, fenitoin, quinidin
colestaza inflamatorie, clorpromazina, carbazepina,
cimetidina, cotrimoxazolul, eritromicina, estrogenii,
inhibitorii enzimei de conversie, haloperidolul,
sulfonamidele
tip hepatit cronic activ, amiodarona, acetaminofen,
aspirina, diclofenacul, izoniazida, nitrofurantoin,
methyldopa
steatoza hepatic: amiodarona, nifedipina, acidul valproic
17

Etiologie
Ischemia/ hipoxia determin modificri ale pompelor
ionice ce vor duce la pierderea integritii
membranare.

ocluzie hepatic vascular


insuficiena circulatorie acut
insuficiena cardiac dreapt, congestiv
sindrom Budd-Chiari
bacteriemie cu gram negativi i oc
tamponada pericardic
tumori care obstrucioneaz fluxul hepatic
traumatismele hepatice si ale vaselor nutritive
18

Tablou clinic
Anamneza trebuie s includ date despre istoricul de
icter, hepatit viral, transfuzii de snge, abuz de alcool,
expunere la toxice, medicamente hepatotoxice.
Simptomele predominante sunt n legatur cu
dezvoltarea EH.
Examenul fizic trebuie s urmareasc:
dimensiuni - consistena ficat, splin. Ficatul de obicei mai
mare este dificil de evaluat, nefiind dur. Splina se
palpeaz rareori.
semne de icter, ascit, meteorism, ginecomastie
19

Tablou clinic
Ascita poate fi prezent in formele subacute cnd icterul a
precedat cu cteva sptmni instalarea encefalopatiei.
Semne de EH, sindrom asteno-depresiv, sindrom astenoadinamic
Sindrom hemoragipar
Semne cutanate: eritem palmar (eminente tenare/
hipotenare), stelue vasculare
Circulaie colateral superficial
Hipotensiunea este un semn de prognostic grav, frecvent
bolnavii hiperventileaz uor, febra, subfebrilitile pot fi
prezente.
Tipic apare foetorul hepatic, asterixis, confuzie,
obnubilare.
20

Diagnosticul insuficienei hepatice


acute
Acetaminofenic

Non- acetaminofenic

pHa < 7,3

INR > 3,5

INR > 6.5


TQ > 100s

TQ > 50 sec

Creatinina > 3,4 mg%

Creatinina > 3,4 mg%

Encefalopatie III, IV

Icter preced cu > 7 zile


instalarea encefalopatiei
Bi >18mg%
Vrsta < 10 ani, > 40 ani
21

Scala CHILD de evaluare a


rezervei funcionale hepatice
Clasa A risc chirurgical 5%

Bilirubina plasmatic < 2


Albumina plasmatic > 3,5
Ascita absent
Stare nutriional bun
Encefalopatie absent

Clasa B risc chirurgical 10%

Bilirubina plasmatic 2-3


Albumina plasmatic 3-3,5
Ascita uor controlabl
Stare nutriional mediocr
Encefalopatie grad I-II

Clasa C risc chirurgical 50%

Bilirubina plasmatic > 3


Albumina plasmatic < 3,5
Ascita greu controlabil
Stare nutriional deficitar
Encefalopatie grad III-IV

22

Stadializarea clinic a
encefalopatiei hepatice
Stadiul 1. Alterarea comportamentului, insomnii, modificarea
scrisului, ngreunarea vorbirii
Stadiul 2. Ameeli, dezorientare, agitaie, exacerbarea
reflexelor osteotendinoase, creterea tonusului muscular,
clonus.
Stadiul 3. Somnolen, dar pacientul mai poate fi trezit,
confuzie marcat, tulburri de vorbire, hiperreflexie, mioz.
Stadiul 4. Com, midriaz, hipo sau areflexie, absena
rspunsului la stimuli dureroi

23

Cauzele encefalopatiei

Medicamente (analgetice sau sedative)


Dezechilibre electrolitice i deshidratarea
Azotemia
Hemoragia gastro-intestinal
Exces proteic
Constipaia
Hipoxia
Hipoglicemia
24

Complicaii
Neurologice - Edemul cerebral - este principala cauz
de deces.
Semnele comune ale creterii presiunii intracraniene sunt
absente de obicei.
Cel mai precoce semn este reprezentat de creterea
tonusului muscular.
Semnele de focar neurologic lipsesc de obicei, dar atunci
cnd apar ele se datoreaz fie unei hemoragii
intracerebrale, fie hernierii precoce cerebrale i impun
monitorizarea PIC.
25

Complicaii
Cardiovasculare
Sindromul hiperdinamic cu pierderea tonusului
vasomotor poate face dificil diferenierea ntre statusul
hemodinamic cu debit cardiac crescut (un index cardiac
crescut >5L/min/mp) i rezisten sistemic sczut din
insuficiena hepatic avansat i cea din sepsis.
Hipotensiunea este frecvent ca i cauz de hemoragie
i infecie n 60% din cazuri, forma refractar fiind semn
de prognostic infaust.
Se prefer noradrenalina n asociere cu un vasodilatator
al microcirculaiei pentru meninerea consumului de
oxigen tisular.
26

Complicaii
Respiratorii:
Disfuncia respiratorie este adesea datorat stafilococului
auriu, cel mai frecvent izolat din arborele traheo-bronic i
apare la pierderea reflexelor protectoare ale cilor aeriene
(tuse).
Hipoxemia arterial poate fi determinat de anomalii
vasculare pulmonare sau de edem pulmonar.
Suprapunerea unei pneumopatii severe, a unei pneumonii
de aspiraie peste o insuficien hepatic este frecvent
letal.
Protecia cilor aeriene prin intubaie oro- traheal, cnd
riscul de aspiraie este crescut, prefernd o manevr
planificat uneia n urgen.
27

Complicaii
La cei cu edem cerebral se vor lua msurile
necesare pentru a mpiedica creterea PIC n timpul
manevrelor.

Modelul ventilator se alege i adapteaz n funcie


de efectele urmrite.

28

Complicaii
Discraziile sanguine
Coagulopatia este o problem frecvent n IHF.
Corectarea complet a coagulopatiei n absena
hemoragiei este controversat i poate c nu este
indicat.
n IHF nlocuirea factorilor de coagulare nu previne
sngerrile i unii autori descurajeaz folosirea
profilactic.
Coagulopatiile sunt consecina reducerii sintezei hepatice
a factorilor plasmatici ai coagulrii dar i a accenturii
trombolizei.
Trombocitopenia i disfunciile plachetare sunt frecvente.

29

Complicaii
Renale
Disfuncia renal acut complic 30-70% din cazurile de
IHF, iar insuficiena renal oliguric se asociaz cu
reducerea supravieuirii.
Aproximativ jumtate din hepatici dezvolt insuficien
renal deseori n cadrul sindromului hepato-renal.
Hemodializa convenional nu prezint avantaje privind
mbuntirea supravieuirii pacientului, fiind surclasat de
departe de hemofiltrarea continu venoas (CRRT).

30

complicaii
Infecioase
In insuficiena hepatic se ntlnesc frecvent scderea
aprrii imune i sepsisul.
Pn la 80% din aceti pacieni prezint infecii
bacteriene n prima sptmn petrecut n serviciul de
terapie intensiv. Ori de cte ori starea pacientului se
deterioreaz trebuie s suspectm o infecie.
Pacientul este purttor de catetere (urinar, venoase,
intubaie traheal).

31

Complicaii
Dezechilibrele acido-bazice i hidro-electrolitice
sunt variate:
acidoz lactic prin acumularea lactatului seric datorat
hipoxiei tisulare
alcaloz respiratorie i metabolic
hipokaliemie
hiponatremie de diluie (scderea clearanceului apei
libere)
hipernatremie secundar depleiei hidrice prin diurez
osmotic

Hipoglicemie
32

Prognostic
Mortalitatea este mare, de 80% cu tratament medical,
dependent de vrst.
Mai afectate sunt vrstele mai mici de 11 ani sau mai
mari de 40 de ani.
Rata de supravieuire este de 67% cu hepatita A, 53%
intoxicaia cu acetaminofen, 40% n hepatita B, restul
avnd mai puin de 20% rata de supravieuire.
33

Tratament

Internarea sau transferul n terapie intensiv.


Stabilirea etiologiei i evaluarea prognosticului
Tratarea cauzelor potenial reversibile ale IHF
Instituirea unei terapii suportive optime
Tratamentul i prevenirea altor complicaii
Susinerea funciei hepatice cat mai mult timp pentru a
permite regenerarea hepatic la cei cu prognostic bun.
Pregtirea pentru transplant

34

Msuri generale i specifice


Examinare neurologic de referin cu urmrire la 2-3
ore
Examene de laborator de referin: hemogram complet ,
biochimie, gaze sanguine arteriale, P. T., amoniac, grupa sanguin i
compatibilitatea, serologie, culturi sanguine, concentraia de
acetaminofen sau alte teste diagnostice, examenul urinii, electrolii
urinari , clearance la creatinin.

Hemoleucogram complet i electrolii la fiecare 6 ore. Osmolaritatea


seric la fiecare 6 ore , dac administrm manitol. Gaze sanguine
arteriale la fiecare 6 ore , dac este intubat. Timpul de protrombin la 68 ore , dac prezint coagulopatie.

35

Msuri generale i specifice


Glicemia la 2-3 ore dac prezint encefalopatie.
Plasarea sondei naso-gastrice n encefalopatia de
gradul II , sau mai avansat, monitorizarea pH-ului
gastric
Terapie cu blocani H2 de rutin

Vitamina K 10 mg zilnic i.v.(nu s.c. sau i.m.).


Lactuloz
36

Msuri generale i specifice


Infuzie lent de glucoz pentru a menine glicemia normal.
Manitol la 4 ore ct este nevoie n caz de hipertensiune
intracranian.
Corectarea tulburrilor electrolitice.
Tratamentul febrei i a agitaiei
CT cranian i EEG pentru encefalopatie gradul II sau mai
mare
Monitorizarea presiunii intracraniene n encefalopatia gradul
III-IV.
Rx toracice de screening
Terapie respiratorie i oxigenoterapie
Corectarea hipoxiei i hipercapniei
37

Msuri generale i specifice


Intubaie i ventilaie mecanic la nevoie
Plasarea unei linii arteriale, a unui cateter venos central sau
cateter arterial pulmonar
Tratamentul hipertensiunii i hipotensiunii cu evitarea
vasodilatatoarelor
Optimizarea statusului volemic i transfuziei dac este
nevoie.
Suportul tensiunii arteriale medii cu dopamin sau
norepinefrin
Initierea la nevoie de tratament diuretic sau hemofiltrarea
continu venoas
Plasm proaspt congelat n perfuzie lent, astfel nct
PT<25-30
Corectarea coagulopatiei n vederea unor proceduri invazive
38

N-acetilcisteina
Indicata la pacientii cu toxicitate indusa de
acetaminophen
Doza de incarcare 140 mg/kg apoi 70 mg/kg la 4 ore
total 17 doze
Oral sau i.v.

39

Msuri generale i specifice


Culturi de supraveghere din: snge, urin, sput, ascit,
bronhoscopie la nevoie
Antibioprofilaxie
Consultarea echipei de transplant privind necesitile
anticipate ale pacientului
Ecografie Doppler pentru a determina permeabilitatea venei
porte i identificarea unor formaiuni n ficat
Tratnd exclusiv encefalopatia de gradul III sau IV
supravieuirea este mai mic de 20% edemul cerebral fiind
cea mai frecvent cauz a decesului.

Trebuie fcute eforturi pentru recunoaterea acelor


pacieni cu IHF a cror singur ans de
supravieuire este transplantul hepatic, pentru a-i
pregti n acest scop.
40

Indicaiile transplantului hepatic


Insuficien hepatic fulminant
acetaminofen
Hepatite non A, non B
Hepatita datorat halothanului

41

Argumente de abinere

Sepsis
ARDS
Edemul cerebral refractar

42

Contraindicaii relative/absolute
Instabilitatea
hemodinamic
Tulburrile psihice
Vrsta naintat

HIV
Neoplasmele
Disfunciile cronice
pulmonare, cardiace,
renale semnificative

43

Metode experimentale
Ficatul bioartificial

44

Sindromul hepato-renal
Hipotensiune arteriala (vasodilatatie
sistemica) +
Oligurie (vasoconstrictie renala) +
Disfunctie heaptica severa

45

Fiziopatologie
Hipoalbuminemie din cauza disfunctiei
hepatice
Vasoconstrictia vaselor din corticala renala

46

Factori precipitanti

HDS la bolnavii cirotici


Sepsis
Diuretice in exces
Paracenteza
Chirurgia HBP

47

Sindromul hepato-renal
Na urinar extrem de scazut: sub 10 mEq/l
Scaderea fractiei ureei excretate sub 20%
Raport mare creatinina u/creatinina serica

48

Insuf renala este functionala


Leziunile hp minime
Functia normala se recastiga daca ficatul se
vindeca
Rinichii la pacientii cu sdr H-R functioneaza
normal la receptori cu functie normala a ficatului
Functia renala se amelioreaza dupa transpl.
hepatic

49

Tratament
Repletie volemica (edemul cerebral,
ascita???)
Albumina i.v.
Transplantul hepatic

50