SINDROAMELE

UROLOGICE
Prof. Dr. IOIART IOAN

SINDROAMELE UROLOGICE
Prof. Dr. IOIART IOAN

COLABORATOR
Dr. MUREANU HORIA

Vasile Goldi University Press

2002

REFERENI TIINIFICI:
Prof. Dr. Drgan Petru
Prof. Dr. Miclea Florin
Prof. Dr. Dancu Gheorghe

DEDICAIE
Dedic aceast carte soiei mele Rodica i copiilor mei
Cristian i Cosmin.

MULUMIRI
Mulumesc colaboratorului meu Dr. Horia Mureanu
pentru ajutorul care mi l-a dat n elaborarea acestei cri.

INTRODUCERE

Am scris aceast carte pentru a reda ntr-o manier simpl,

scurt i logic patologia urologic sub form de sindroame.
Cunoaterea acestor sindroame permite elaborarea n
practica clinic a unor algoritme investigaionale prin care se
ajunge uor i totodat rapid la precizarea diagnosticului. Acesta
odat stabilit permite indicarea i aplicarea celor mai eficiente
mijloace terapeutice.
Consider c aceast carte reprezint o util surs de
informare att pentru studeni ct i pentru toi medicii care sunt
angajai n tratarea bolnavilor cu boli urologice.

Prof. Dr. Ioiart Ioan

Cuprins

Colica renal.....7
Hematuria.19
Urina tulbure....26
Piuria..26
Bacteriuria..36
Fosfaturia...37
Uricuria..38
Pneumaturia i fecaluria.39
Chiluria...41
Spermaturia....46
Tulburri de miciune...47
Polachiuria..49
Miciunea dureroas53
Disuria.56
Retenia de urin.....63
Incontinena urinar....77
Anomalii ale diurezei85
Oliguria...85
Anuria.87
Poliuria..100
Durerea localizat la nivelul organelor genitale masculine.102
Bibliografie...106

CUPRINS

Colica renal.. 7
Hematuria.....19
Urina tulbure.....26
Piuria.26
Bacteriuria.37
Fosfaturia..38
Uricuria.39
Pneumaturia .40
Chiluria.....42
Spermaturia...47
Tulburri de miciune.48
Polachiuria.49
Miciunea dureroas...53
Disuria56
Retenia de urin63
Incontinena urinar77
Anomalii ale diurezei.85
Oliguria..85
Anuria87
Poliuria.100
Durerea localizat la nivelul organelor genitale masculine 102
Bibliografie..106

Colica renal

COLICA RENAL
Definiie:
Colica renal este forma de manifestare clinic a suferinei aparatului urinar
nalt datorit hiperpresiunii i distensiei.

Fizopatologie:
Trebuie s reinem urmtoarele elemente fiziopatologice:
- n colica renal exist hipomotilitate ureteral, deci peristaltismul
ureteral nu are nici un rol n provocarea durerii;
- durerea apare ori de cte ori n tractul urinar superior deasupra unui
obstacol, presiunea creste peste 35 mmHg (48 cm ap), indiferent de
etiologia acestuia. Rapid aceast presiune va egala presiunea de
filtrare, fapt pentru care organismul cu ajutorul prostaglandinei E
eliberat de rinichi, va crete presiunea arterial renal, pentru a putea
menine n continuare formarea urinii n rinichiul afectat. Aceasta din
urm va contribui la creterea presiunii i accentuarea dilataiei i
deci implicit la agravarea suferinei clinice a bolnavului prin colic
renal.
- la accentuarea obstacolului n litiaz contribuie spasmul ureteral i
edemul de mucoas urotelial n contact cu calculul datorit
histaminei i altor substane vasoactive, eliberate prin degranulare
mastocitar n submucoas,
- datorita hiperpresiunii pot apare:
- efracii ale fornixului caliceal pe unde urina ajunge n afara
cilor urinare excretorii;
- reflux urinar pielolimfatic, pielocanalicular i pielovenos.

Studiul clinic:
Simptomatologia clinic tipic este caracterizat prin:
1. - debut acut, violent cu durere lancinant lombar n orice moment
al zilei dar mai ales seara.
- n cazul unor recidive, bolnavul poate sesiza prodroame
formate din:
- senzaie de plenitudine lombar;
- polachiurie;
- miciuni imperioase;
- hematurie mic.
7

Colica renal

durerea are intensitate maxim la nceput, rareori fiind

progresiv; aceast durere este atroce, sfietoare, de tensiune
continu cu exacerbri paroxistice ce antreneaz o agitaie
nencetat a bolnavului n ncercarea lui de a-i gsi o poziie
antalgic.
- durerea iradiaz descendent de aceiai parte spre flanc, fosa
iliac i organele genitale externe (labiile mari sau testicul).
- rareori durerea poate fi maxim la nivelul punctelor ureterale
anterioare dnd ocazie unor confuzii diagnostice.
- uneori durerea iradiaz dincolo de sfera genital provocnd
dureri mari cruro-fesiere sau manifestri anale (senzaia de
defecaie dureroas).
2. - tulburri micionale se pot asocia durerii sub forma de:
- hematurie provocat, care urmeaz colica,
- polachiurie i tenesme vezicale n calculii juxtavezicali,
- retenie acut de urin favorizat prevalent de tratamentul
antispastic.
3. - fenomene reflexe care sunt cvasi-constante:
- fenomene circulatorii: paloare, rcirea extremitilor
transpiraii abundente, polipnee, tahicardie dar cu puls bine
btut.
- fenomene digestive: balonare, grea i vrsaturi. Uneori
meteorismul accentuat realizeaz adevrate subocluzii
intestinale dinamice. Alteori vrsaturile abundente i
persistente provoac stri de deshidratare care induc prin
mecanism prerenal insuficien renal acut,
- fenomene nervoase: agitaie continu care ofer un aspect
particular bolnavului cu colic renal.
4. - starea general de regul rmne ne alterat cu temperatur i
tensiune normal.
-

Evoluie:
Colica renal evolueaz n crize succesive de durat variabil.
Perioadele de acalmie survin cu cedarea uneori total a durerii i a
manifestrilor reflexe. Reluarea suferinei poate avea loc n minutele,
orele sau zilele urmtoare. n anumite cazuri colicile renale sunt
subintrnde, ne existnd perioade de remisiuni ci numai ameliorri
trectoare. Odat cu cedarea colicii, bolnavul se simte uurat
prezentnd totodat i poliurie asociat cu hematurie.
8

Colica renal

Examenul clinic:
Colica renal tipic nu se preteaz la confuzie diagnostic deoarece:
- anamneza precizeaz maniera de debut i caracterul colicii
renale,
- inspecia arat:
- bolnav agitat care geme mult,
- ascensionarea testiculului i contracia
burselor scrotale de partea durerii.
- palparea flancului evideniaz o hiperestezie cutanat i uneori o
contractur muscular care ne sperie; nu este vorba de aprare
muscular, iar durerea provocat este costomuscular i nu
abdominal. Prin tueu rectal sau vaginal rareori se poate percepe
un calcul n poziie juxtavezical.
Uneori colica renal este atipic:
1. atipic prin intensitate: forme fruste, adevrate colici renale
"avortate, unde durerea nu are nici intensitatea i nici iradierea din
colica renal tipic. Durerea fix surd lombar sau dintr-un flanc
orienteaz clinic diagnosticul mai mult spre o afeciune reumatismal
sau intestinal.
2. atipice prin sediul durerii: flanc; fosa iliaca; hipogastru sau organele
genitale externe.
3. atipice prin iradierea anterioar a durerii: pseudo-toracice i pseudovezicale.
4. atipice prin intensitatea fenomenelor reflexe: forme gastrice i forme
pseudo-ocluzive.
5. atipice prin complicaii numit i colica renal complicat, cu:
anurie, dac obstrucia este simultan bilateral sau survine
pe rinichi unic (congenital, chirurgical sau funcional),
- febr (colica renal febril) datorit pielonefritei obstructive
asociate,
- hematurie; prevalena hematuriei ne duce cu gndul mai
degrab la tumori urinare dect la litiaz.
Diagnosticul este posibil de stabilit i n aceste forme atipice prin
sumarea argumentelor clinice cu cele paraclinice.
Astfel:
1. anamneza caut s identifice:
- antecedentele litiazice i
- prezena semnelor urinare (polachiune, tenesme vezicale, etc.)
2. examenul clinic arat:
- durere provocat la nivelul punctelor ureterale;
9

Colica renal

- absena febrei i
- puls rapid dar bine btut i tensiune arterial normal
3 .examinarea cito-bacteriologic a urinii poate identifica:
- hematurie,
- piuria cu urocultur pozitiv i
- cristalurie abundent
4. examinri imagistice:
ecografia poate arta:
prezena rinichiului contralateral;
prezena calculului sau/i rsunetul calculului asupra
aparatului urinar superior (fig.1):
indicele parenchimatos,
gradul de dilataie i
leziuni asociate (malformaii congenitale,
chiste renale, tumori i alte cauze obstructive).

ecografie renal

fig. 1

R.S. stng

fig. 2

renala simpl (R.S.) i urografia intravenoas (U.I.V.) elimin

orice dubiu diagnostic.
- R.S. (fig.2) arat:
- umbra rinichiului;
- calculii radioopaci;
- marginea psoasului i
- patologia osoas, ce poate reprezenta factor
etiologic n litogenez (boala Paget, osteoporoza,
etc.)
10

Colica renal

U.I.V. arat:
- prezena rinichiului contralateral;
- localizarea unui calcul radioopac sau radiotransparent ca
i rsunetul lui obstructiv; calculul cu ct este mai jos
situat, este mai obstructiv i anume:
- calculul caliceal poate fi non- obstructiv sau obstructiv
numai pentru calicele respectiv (fig.3);

calcul caliceal inferior radioopac

fig.3

calculul pielic poate fi non-obstructiv sau obstructiv

pentru toate cele trei grupe caliceale (fig.4);

calcul pielic radioopac parial obstructiv fig. 4

11

Colica renal

calculul ureteral este foarte rar non-obstructiv fiind de

regul obstructiv, provocnd dilataie ureteropielocaliceal (fig.5);

calcul ureteral radioopac obstructiv fig. 5

calculul inclavat n colul vezical sau uretra posterioar

(fig.6) produce n mod obinuit retenie acut de urin
cu rsunet posibil asupra tractului urinar superior,
bilateral.

R.S. =calcul radioopac n uretra

prostatic
fig. 6
12

Colica renal

alte cauze ale colicii renale:

- anomalii congenitale (hidronefroze fig.7a, ureterocel
fig.7b, megaureter fig.7c, etc.);

hidronefroz
congenital

c
megaureter
congenital obstructiv
fig.7

ureterocel bilateral ortotopic

stenozele pielice i ureterale tuberculoase (fig. 8a),

vezica
mic
tuberculoas
asociat
cu
ureterohidronefroz uni sau bilateral (fig. 8b),
tumori de tract urinar superior (T.T.U.S.); n care sunt
cuprinse tumori pielo-caliceale i tumorile ureterale.

stenoze t.b.c.

vezic mic t.b.c

b
fig. 8
13

Colica renal

Urografiile trebuiesc dirijate efectundu-se i expuneri tardive deoarece

bolile fiind obstructive ngreuneaz excreia substanei de contrast, fapt
pentru care urmtoarele aspecte sunt obinuit decelate:
- rinichi "mut" unilateral, cnd lipsete eliminarea
substanei de contrast;
- rinichiul alb n care eliminarea substanei de contrast
este mult ngreunat, ea rmnnd concentrat n tubii
colectori , oferind o nefrogram intens.
- rinichiul n staz variabil cu modificri variabile ale
papilelor renale. La nceput papilele se aplatizeaz i apoi
se inverseaz (bule caliceale), fiind reversibile dac
obstacolul este nlturat n primele trei patru sptmni de
la apariie. nlturarea obstacolului dup acest interval de
timp ofer numai rezultat funcional bun, nu i
morfologic (cosmetic).

Diagnosticul diferenial
Se face numai la formele atipice i anume:
- dac durerea predomina n flancul drept excludem:
- colica biliar,
- apendicita retrocecal,
- pancreatita acut.
- dac durerea predomin la nivelul organelor genitale externe se
iau in discuie urmtoarele afeciuni:
- orhiepididimita acut,
- torsiunea de cordon spermatic cu att mai mult cu
ct testiculul este retractat la nivelul orificiului
inghinal extern,
- forma dureroas a unei tumori testiculare.
- absena leziunilor epididimo-testiculare i durerea lombar
provocat ne face s ne gndim la rinichi, fapt pentru care vom
efectua ecografie i U.I.V. care traneaz diagnosticul.
- se va elimina mai ales un sindrom abdominal acut care ar impune
o intervenie chirurgical de urgen:
- peritonita acut unde exist o contractur i nu o aprare
muscular,
- apendicita acut (eroarea este foarte frecvent) n care
durerea este maxim n fosa iliac dreapta; colica renal ns
nu are nici febra nici hiperleucocitoz,
14

Colica renal

ocluzia intestinal se exclude prin ecografie sau/i prin

U.I.V.; s nu uitm ns c n colica renal pot exista nivele
lichidiene intestinale fapt pentru care nu ne vom baza numai
pe examinarea radiologic nativ.

Diagnosticul etiologic:
Dup stabilirea diagnosticului de colic renal vom identifica cauza
prin:
- examen clinic,
- ecografie i
- examen radio-urografic (R.S. + U.I.V.)
Aceste investigri imagistice permit att identificarea nivelului
obstacolului ct i etiologia lui. Sunt cunoscute urmtoarele afeciuni:
Litiaza (pielic sau ureteral) care constituie etiologia colicii
renale n 2/3 din cazuri. Ecografic calculul poate fi identificat
direct sub forma unei imagini ecodense cu con de umbr
posterior sau indirect prin evidenierea stazei supraiacente. Dup
opacitatea la raze X calculii sunt:
- radioopaci: - oxalat de calciu i
- fosfat de calciu
- semiradioopaci:
- fosfai amoniaco-magnezieni i
- cistinici
- radiotranspareni:
- urici (fig.9a,b)i
- xantinici.

calcul pielic drept

imagini lacunare calcul pielic stng

b
fig.9
15

Colica renal

Identificarea factorilor litogeni va permite aplicarea unui tratament

eficace pentru prevenirea recidivelor (metafilaxie).
Stenozele ureterale pot fi:
- intrinseci: - stenoze tuberculoase sau bilharziene
- stenoze
postinflamatorii
sau
posttraumatice
- extrinseci:
- fibroza retroperitoneal idiopatic (autoimun)
sau secundar unor focare infecioase de
vecintate sau unei intoxicri medicamentoase
(methy-sergid). Leziunile ureterale sunt bilaterale
mai evidente n dreptul apofizei transverse a
vertebrelor L4-L5 unde ureterele sunt tracionate
median i ngustate cu staz supraiacent.
Tratamentul
presupune
intraperitonizarea
ureterelor dup ureteroliza minuioas
- stenoze ureterale post-radioterapice; 15% din
histerectomiile lrgite i iradiate neo-adjuvant n
cancerul de col uterin sunt urmate de stenoze
ureterale extrinseci.
- bride conjunctive sau vasculare (foarte rare).
Tumorile sunt rareori responsabile de colica renal. Pot fi:
- tumori urinare:
T.T.U.S. (tumori de tract urinar superior) pot provoca
colica renal numai dac se formeaz cheaguri, datorit
unei hematurii abundente,
Tumori vezicale infiltrative localizate lng orificiul
ureteral,
Carcinomul renal cu hematurie total; cheagurile sanguine
pot provoca obstrucia ureteral i deci colica renal.
- tumori extraurinare:
genitale: - cancer de col uterin
- cancer de prostat;
- fibroame sau chist de ovar inclavat n
ligamentul larg.
adenopatii neoplazice:
- cancer testicular,
- cancer colic,
- boli de sistem.
16

Colica renal

Malformaii congenitale:
- maladia de jonciune pielo-ureteral (hidronefroza congenital),
- sindromul de jonciune pielo-ureteral (hipoplazia de ureter
valve ureterale, bride congenitale sau vasculare),
- ureterul retrocav care de fapt este o anomalie de dezvoltare a
sistemului cav inferior,
- anomalii congenitale ale ureterului
terminal:
- megaureterul congenital;
- ureterocelul sau
- abuarea ectopic (genital) a
ureterului superior n cazul unei
dupliciti pielo-ureterale.
Alte cauze mai rare:
- eliminri urinare de:
- hidatite (din chistul hidatic, fig.10),
- resturi cazeoase i
- fragmente tumorale.
C.T. chist hidatic renal
- necroza papilar
fig. 10
- diabetic sau
- medicamentoas
- polichistoza renal i chistul renal simplu n caz de hemoragii
intrachistice.

Tratamentul:
Msuri de ordin general
- reducerea consumului de lichide in scopul reducerii diurezei
(a formrii urinii),
- alimentaie uoara hiposodat pentru a nu provoca sete,
- caldur local, avnd efect antispastic.
Tratamentul medicamentos:
- antialgice: Algocalmin, Tramal, Dolcontral etc.
- antispastice: Papaverina, Piafen, No-Spa, Buscopan etc.
- antiinflamatorii: Indometacin, Diclofenac, Piroxicam (are efect
antiprostaglandina E, contribuind astfel la scderea filtratului
glomerular),
- antihistaminice: Claritine, Tavegyl, Nilfan, Clorfenoxamin, etc.; se
reduce edemul uroteliului n contact cu calculul prin efect
antihistaminic (histamina rezultat din degranularea mastocitelor),
17

Colica renal

infiltrarea lojei renale cu 20-30 ml. xilin sau Novocain 1 %,

puncia efectundu-se pe linia axilar posterioar, cu bolnavul n
procubit, acul fiind orientat nuntru i n sus 30,
- plasarea endoscopic a unei sonde ureterale autostatice, pe lng un
obstacol mic duce rapid la nlturarea durerii. Calculul poate fi
eliminat spontan dup suprimarea sondei (stenting terapeutic),
- ndeprtarea calculului poate fi un mijloc terapeutic util dac
suferina clinic este mare chiar dac calculul, dup mrime, poate fi
eliminat i spontan.
- nefrostomia percutanat n caz de hidronefroz acut, ca alternativ la
plasarea endoscopic a unei sonde ureterale autostatice.
Tratamentul colicii renale complicate
Hematuria de regul rareori este abundent fiind regresiv la
administrarea de hemostatice (Vitamina K, Adrenostazin, Etamsilat),
Colica renal cu anurie este o urgen urologic. Tratamentul se face
difereniat n funcie de faza clinic a insuficienei renale acute:
- n faza de toleran clinic (in primele 3-5 zile de instalare) se
ridic obstacolul sau numai se scurtcircuiteaz, prin plasarea
unei sonde ureterale autostatice pe cale endoscopic.
- n faza de uremie, drenajul urinar este primordial, putnd fi
efectuat percutanat (nefrostomia percutanat) sau endoscopic
(sonda ureteral autostatic). Etiologia obstructiv se va ridica
dup normalizarea constantelor biologice. Dializa extrarenal
este rareori indicat.
Colica renal cu febr (colica febril) se trateaz asemntor cu anuria
obstructiv dar se adaug antibioterapie cu spectru larg, nc de la
internare (Gentamicin, Pierami, Ciprofloxacin, Cefalosporine etc.). De
regul obstacolul este nlturat dup remiterea fenomenelor infecioase.
-

18

Hematuria

HEMATURIA TOTAL
Hematuria, definit prin prezena sngelui n urin este un semn de
boal care adesea devine simptom relevant pentru o serie de afeciuni severe
urologice, nu rareori tumorale.
n faa unei hematurii se pun dou probleme eseniale de elucidat:
- afirmarea hematuriei
- depistarea cauzei hematuriei

Afirmarea hematuriei
Afirmarea hematuriei nu ntmpin nici o dificultate dac amploarea
ei este mare i mai ales dac urina conine cheaguri de diferite dimensiuni i
culori (roii sau negre).
Nu trebuie s lum drept hematurie, urinile contaminate de
sngerrile genitale fiziologice ori patologice (rolul unui examen clinic
atent) sau uretroragiile. n aceasta ultim situaie sngerarea are origine sub
sfincterian, survenind n afara miciunilor fiind cauzat cel mai frecvent de
traumatismele sau tumorile uretrei. Afirmarea hematuriei devine mai
delicat dac ea este de mic amploare oferind numai o tent roiatica urinii.
n asemenea situaii dovedirea hematuriei va fi efectuat prin examen
citologic al sedimentului urinar, efectuat pe urina proaspt emis, deoarece
urinile hipotone, n timp, pot duce la distrugerea hematiilor cu eliberare de
hemoglobin.
Nu trebuie s lum de asemenea drept hematurie modificrile de
coloraie aduse urinii de urmtorii factori:
- colorani alimentari (rubarba),
- colorani chimici medicamentoi (Piramidon, laxative pe baza de
fenolftalein) pigmeni biliari,
- pigmeni eliberai din melano-sarcom,
- porfirinele urinare n exces i
- eliminarea unor mari cantiti de urai.
Examenul citologic al sedimentului urinar este capabil de asemenea
s diferenieze hematuria de eliminrile urinare de hemoglobin liber care
caracterizeaz hemoglobinuriile.

19

Hematuria

Uneori hematuria este gsit numai infraclinic, ocazional, prin

examenul microscopic al sedimentului urinar considernd c numrul de
hematii pe minut care depete 1000 este patologic.

Depistarea cauzei hematuriei

Gsirea cauzei hematuriei poate fi uneori uoar, iar alteori foarte
dificil, mai ales dac inem cont ca i n condiiile actuale cele mai
moderne de explorare, un numr de bolnavi rmn etichetai ca prezentnd
hematurii eseniale".
Hematurii cu etiologie evident sau deja cunoscut:
1. Hematurii ce apar la bolnavi tratai i urmrii pentru o afeciune
urologic deja cunoscut. Aceasta hematurie denumita de Marion
"episodic, poate modifica decizia terapeutic.
2. Hematurii care survin in cadrul unor afeciuni medicale:
- boli hemoragipare (purpura, leucemie, etc.)
- boli infecioase: rujeola, scarlatina, febra tifoid ori streptococii
faringo-amigdaliene capabile s genereze glomerulonefrit acut.
- supradozaj terapeutic cu anticoagulante, antitrombinice (trebuie
s inem cont ns c o leziune urologic latent poate sngera
sub tratament anticoagulant).
- boli cardio-vasculare:
- embolii de arter renal,
- maladia Osler,
- periarterita nodoas.
3. Hematurii traumatice
- n cursul accidentelor unde impactul traumatismului sugereaz
originea hematuriei cu excepia politraumatizailor unde nu putem fi
siguri clinic asupra sediului sngerrii. De regul traumatismele
lombare genereaz hematurii totale prin ruptura traumatic a rinichiului,
iar fracturile i traumatismele de bazin hematurie prin ruptur sau
contuzie vezical.
- hematurii dup manevre endoscopice
- cateterism uretral sau ureteral;
- cistoscopie.
- hematurii postoperatorii dup operaii urologice pe aparatul urinar
superior sau inferior.
Hematurii relevatoare
Ele pun probleme etiologice dificile fapt pentru care se cere s fie
efectuat un examen urologic complet i metodic.
20

Hematuria

1. Anamneza trebuie s obin date att cu privire la caracterul spontan sau

provocat al hematuriei ct i asupra coexistenei i a altor simptome.
Durerea de tipul colicii renale orienteaz asupra topografiei renale a
hematuriei putnd oferi date asupra etiologiei. Se consider c hematuria
care urmeaz colica este probabil de origine litiazic, iar cea care precede
colica cunoate adesea o etiologie tumoral. Durerile vezicale mai ales dac
iradiaz spre gland, coexistnd cu tulburri de miciune (polachiurie,
disurie) orienteaz diagnosticul spre o afeciune vezical (litiaz, tumori).
Anamneza trebuiete astfel dirijat nct s reias i caracterul iniial,
terminal sau total al hematuriei.
2. Examenul urinii emis n plin hematurie cu proba celor trei pahare a lui
Guyon ofer de asemeni date eseniale i anume:
- hematuria verificat terminal este de origine vezical,
- hematuria verificat iniial este de origine uretro-prostatic.
Hematuria iniial este adesea asociat cu hematuria terminal n
afeciuni uretro-cervico-prostatice.
- hematuria total pur nu are nici o semnificaie topografic
asupra originii hematuriei deoarece att n cele renale ct i cele
provenite din aparatul urinar inferior, dac sunt abundente au
caracter de totalitate.
Din cele artate reiese c numai hematuria pur iniial i terminal are o
valoare orientativ de localizare topografic.
3. Examenul clinic poate orienta de la nceput diagnosticul oferind
argumente etiologice importante i anume:
- palparea foselor lombare poate decela un rinichi mare tumoral sau o
polichistoz renal bilateral voluminoas simetric sau asimetric,
- tueul rectal sau vaginal la care se asociaz i palparea hipogastric cu
vezica goal, poate decela un voluminos adenom periuretral sau o
tumor vezical infiltrativ,
- examenul organelor genitale externe poate evidenia varicocel recent
aprut, att de caracteristic unui adenocarcinom renal cu invadare
venoas renal ori cav.
4. Ecografia ca mijloc de extensie al examenului clinic poate uneori
identifica de urgen cauza hematuriei: tumora renal, tumora de bazinet sau
tumora vezical. Alteori, poate localiza numai sediul ipotetic al hematuriei
depistnd o staz uretero-pielo-caliceal provocat posibil de o tumor
ureteral.
5. Explorarea radio-urografic (fig. 1a,b,c) trebuiete efectuat de urgen
n mod ideal n plin hematurie i aceasta din dou motive:
21

Hematuria

a
tumor pielocaliceal

b
tumor de ureter

tumori vezicale

c
fig.1

- adesea hematuria este capricioas n timp;

- dac examenul radio-urografic nu deceleaz leziunea
etiologic provocatoare a hematuriei se indic uretrocistoscopia de urgen pentru a preciza sediul vezical,
uretro-cervical ori renal drept sau stng al hematuriei
(fig. 2a,b,c).

a
tumor vezical
aspecte endoscopice

b
cancer de prostat

c
tumor de ureter
fig.2

Topografia hematuriei fiind astfel stabilit, se va recurge la examinri

ulterioare pentru obinerea unui diagnostic etiologic (repetarea urografiei,
uretero-pielografie retrograd, uretero-pieloscopie retrograd, arteriografie,
T.C., R.M.N. tomografie spiral).
Aceste explorri vor fi completate de examinri bacteriologice
(urocultura i cutarea B.K. n urin) pentru a se depista o eventual infecie
urinar specific sau nespecific.
22

Hematuria

Cauzele hematuriei n funcie de caracteristicile ei clinice:

- Hematurie verificat iniial este de origine uretro-prostatica i
recunoate urmtoarele cauze: adenomul de prostat, cancerul de
prostat, prostatita cronic i tumori ale uretrei supra-sfincteriene.
- Hematuria verificat terminal are urmtoarele cauze posibile:
tumori vezicale, diverticul vezical mai ales dac se asociaz cu
tumora (fig. 3) sau calcul n diverticul, cistite acute sau cronice
(specifice sau nespecifice), uretro-cervico-trigonitele, calcul vezical,

tumor vezical n diverticul (imagine lacunar)

fig. 3

corpii strini vezicali, bilharzioza vezical, endometrioza vezical,

angiomul i varicele vezical.
Cauzele hematuriei cu topografie renal:
- adenocarcinomul renal (fig. 4a,b);

a
T.C. tumor renal dreapt
fig.4

b
cavografie

c
U.P.R. tumor
bazinetal stg.
23

Hematuria

tumorile de ci urinare (fig.4c );

chiste voluminoase simple sau hemoragice;
rinichiul polichistic (fig.5a);
litiaza reno-ureteral;
tuberculoza renal;
hidronefroza indiferent de cauz;

a
T.C. rinichi polichistic

b
Arteriografie selectiv dreapt
n traumatism mediorenal
fig. 5

traumatismele renale (fig.5b)

infarctul spontan renal;
angioamele venoase;
necroza papilar;
pielonefritele i
uneori glomerulonefritele "focale" de obicei cu caracter
subacut.
La bolnavii vzui dup episodul hematuric, dificultile de
diagnostic etiologic devin i mai mari, mai ales dac examenul radiourografic este normal, iar uretero-cistoscopia nu deceleaz o cauz ureterocervico-vezical a sngerrii.

24

Hematuria

Concluzii
Trebuie s reinem urmtoarele aspecte:
Hematuria s nu fie tratat niciodat simptomatic cu hemostatice pentru
ca ntrzie nespus de mult diagnosticul etiologic cu repercusiuni att de
grave asupra vieii bolnavului.
Bolnavul cu hematurie trebuie de urgen internat n secia de urologie
capabil s asigure att diagnosticul etiologic ct i tratamentul
corespunztor.
Investigarea paraclinic (ecografia, urografia i cistoscopia) a unui
bolnav cu hematurie, trebuie efectuat n plin hematurie, obligator n
ziua internrii lui n spital.

25

Urina tulbure

URINA TULBURE
n mod normal urina proaspt emis este transparent ns diferit
colorat n funcie de diurez: apoas n poliurie, galben-citrin n diurez
normal i galben portocaliu n oligurie.
n anumite condiii urina devine tulbure, principalele cauze fiind:
1. Piuria,
2. Bacteriuria,
3. Fosfaturia,
4. Uricuria,
5. Pneumaturia i fecaluria,
6. Chiluria i
7. Spermaturia.

PIURIA
Definiie: prezena puroiului n urin nseamn piurie.
Urina piuric este o urin tulbure care de regul alarmeaz bolnavul
aducndu-l la medic care poate astfel relativ precoce s identifice boala care
a provocat-o. Nu orice urin tulbure nseamn piurie. Exist dou situaii n
care urina este tulbure dar bolnavul nu are piurie, i anume:
- urina tulbure prin hiperfosfaturie; adugarea a ctorva
picturi de acid acetic sau sulfosalicilic n urin duce la limpezirea rapid a
acesteia n asemenea situaii;
- urini tulburi prin hiperuricurie; nclzirea uoar a urinii la
40-50C, prin trecerea eprubetei deasupra unei flcri duce la limpezirea
urinii n caz de hiperuricurie, lsnd tulbure urina piuric.

Caracterele unei piurii

Pentru a se putea interpreta corect, se va examina numai urina
proaspt emis. Urina care st la temperatura camerei se poate tulbura
datorit procesului de fermentare.
Vor fi identificate prin anamnez i examen clinic femeile cu
leucoree abundent care pot astfel prin contaminare prezenta piurie. n
asemenea situaii se permite recoltarea urinii vezicale prin cateterism
uretro-vezical, precedat de toaleta vaginal.
26

Urina tulbure

Urina piuric examinat cu ochiul liber poate fi:

- filamentoas,
- opalescent sau
- purulent.
Urinile filamentoase se observ la brbai cu afeciuni inflamatorii uretrale.
Sunt descrise urmtoarele feluri de filamente avnd i semnificaii diferite:
- filamente fine, lungi flotante n urin, indicnd existena unei
uretrite superficiale,
- filamente groase, grele, depunndu-se repede la fundul
eprubetei, semnificnd o infecie a glandelor uretrale;
- filamente scurte, n virgule care sunt de origine prostatic.
Proba celor trei pahare poate oferi semne orientative topografice
asupra bolii cauzatoare de piurie astfel:
- urina iniial tulbure este n favoarea unei uretrite,
- urina terminal tulbure semnific o uretro-prostatit,
- ntreaga urin tulbure caracterizeaz o afeciune reno-vezical.
Urina bolnavului tuberculos urinar este o urin care i-a pierdut
luciul i strlucirea.
Aceste distincii sunt util de cunoscut dar ele nu au dect valoare
orientativ.
Urina net purulent conine flocoane, grunji puruleni sau chiar
puroi franc. Ele semnific existena unei infecii severe dar nu orienteaz
asupra localizrii bolii.
Cistitele vechi sau cistitele secundare unor tumori vezicale sau
aprute pe reziduu vezical sunt putride, uor de recunoscut.
Urinile care se stratific dar rmn tulburi corespund unei piurii
renale: acestea sunt urinile renale ale lui Guyon. Invers, o urin purulent
care nu las prin stagnare dect o tulbureal discret semnific rareori o
afectare renal important.
Poliuria, diminund piuria ofer urinii tulburi un aspect mai palid,
dect aceeai piurie n oligurie.
Examenul cito-bacteriologic al urinilor (E.C.B.U.) arat n caz de piurie:
- la examenul sumar de urin:
- albumina +, care este o albuminurie leucocitar; albuminuria nu
depete ns niciodat, dac este dozat cantitativ 1,5 g/l,
- puroi ++ la adugarea hidroxidului de sodiu i agitarea eprubetei.
- n sedimentul urinar:
- exist numeroase leucocite alterate i grupate.
- germeni piogeni banali sau B.K. urinar.
27

Urina tulbure

- urocultura:
- este pozitiv pe medii obinuite de cultur dac piuria este
declanat de germeni piogeni i
- steril dac este vorba de tuberculoz urinar; n aceast ultim
eventualitate identificarea prin culturi microbiene a B.K. necesita
medii speciale (Leoevenstein, Petragnani etc.).
Alte cauze posibile ale piuriei amicrobiene:
- calculi urinari sau
- tumori vezicale.
n urma acestor examinri se poate confirma piuria i identifica
germenele responsabil. Rmne s identificm etiologia bolii.

Diagnosticul etiologic
Anamneza precizeaz:
- data debutului piuriei,
- caracterul constant sau intermitent; constatarea unor emisiuni
abundente i intermitente corespund de regul evacurii unor
supuraii circumcise renale sau prostatice ori evacurii unui
diverticul vezical;
- care sunt simptomele urologice asociate piuriei (disuria,
polachiuria, durerile micionale sau hematuria);
- forma de prezentare:
- acut,
- subacut sau
- cronic.
Piuria acut caracterizeaz cistita acut format din urmtoarea
triad simptomatic: polachiurie, dureri micionale i piurie.
Pielonefrita acut ofer de asemenea un exemplu de piurie acut
deoarece triada simptomatologica asociaz: durere lombar uni sau
bilateral, febr i piurie.
Dac diagnosticul etiologic este mai uor n piurii acute deoarece
contextul simptomatologic fiind suprtor aduce bolnavul la medic, nu
acelai lucru se poate spune n piuriile cronice, unde piuria poate fi perfect
tolerat de bolnav; debutul i originea bolii sunt dificil de stabilit n aceste
situaii. n general piuria cronic complic o staz urinar provocat de o
leziune congenital sau achiziionat, acompaniindu-se frecvent cu litiaza
urinar fosfo-amoniaco-magnezian (piuria cu germeni ureazici).
Examenul clinic poate evidenia:
- rinichi mrii de volum,
- glob vezical cronic,
28

Urina tulbure

- boli ale prostatei sau

- boli uretrale.
Examinri complementare vor fi indicate pe baza unui raionament clinic.
Cu rol n stabilirea diagnosticului etiologic este:
- ecografia, ca mijloc de extensie a examenului clinic,
- examenul radio-urografic,
- uretro-cistografia
- pielografia retrograd sau antegrad i
- uretro-cistoscopia.
Toate investigaiile endoscopice se vor face sub antibioterapie
profilactic.

Etiologia
n urma anamnezei, examenului clinic i
complementare se pot identifica urmtoarele etiologii:
la nivelul aparatului urinar superior
- anomalii congenitale ale rinichiului:
- de poziie,
- de conexiune reciproc (fig.1a,b),

a
rinichi placentar

rinichi n potcoav

examinrilor

b
fig.1..

29

Urina tulbure

grad 1

boli ale ureterului terminal (reflux vezico-renal = R.V.R. fig.2,

3a,b, ureterocel, megaureter congenital = M.U.C.fig. 3c).

grad 2

grad 3

grad 4
grad 5
clasificarea gradelor de reflux fig.2

a
R.V.R. stng gr.3

30

b
R.V.R. bilateral grad 3

c
M.U.C. bilateral grad 3

fig.3

stenoze ureterale: - intrinseci (calculi, tumori fig.4a);

- parietale (ureterite nespecifice fig.4b sau
specifice fig.4c);
- extrinseci (fibroza retroperitoneal, boli de
sistem etc.).

Urina tulbure

a
tumor ureter

b
ureterit nespecific

anomalii congenitale de
retrocav fig.5a),

ureter (ureter dublu sau bifid, ureter

a
ureter retrocav

c
ureterit specific
fig.4 (aspecte endoscopice)

b
hidronefroz congenital

c
hidronefroz congenital
fig. 5

maladii i sindroame de jonciune pielo-ureteral (fig.5b, 5c),

calculi i tumori pielo-caliceale (fig. 6a),

31

Urina tulbure

a
tumor caliceal

tuberculoz renal

tuberculoza renal (fig. 6b),

abcese renale deschise n cile urinare,
pionefroze (fig. 7) etc.

a
rinichi ecografic cu caviti dilatate

32

b
fig.6

b
rinichi drept mut urografic
fig. 7

la nivelul aparatului urinar inferior:

- stenozele (stricturile) de uretr indiferent de localizare i
etiologie: congenitale, inflamatorii i traumatice,
- malformaii congenitale uretrale (valvele de uretr: posterioare
i anterioare),

Urina tulbure

bolile prostatei (adenom, cancer, prostatite cronice nespecifice

sau specifice).
bolile colului vezical:
- maladia congenital sau secundar a colului vezical (fig.
8 a,b,c)

b
c
distensie vezical prin maladie de col vezical fig. 8

boli vezicale:
- corp strin,
- tumori,
- calculi,
- diverticuli.
O caracteristic comun a acestor afeciuni este c ele provoac la
nceput staz urinar care favorizeaz apariia infeciei i deci a piuriei.
afeciuni din vecintate:
- digestive (apendicite, sigmoidite, diverticulite);
- genitale (piosalpinx, etc.).
Aceste afeciuni se complic de regul cu formarea unor abcese care
se pot deschide spontan n calea urinar producnd fistule genito-urinare sau
digestivo-urinare.
Vrsta i sexul pot influena etiologia bolii. Ca regul general se
admite c bolile congenitale sunt etiologii mai frecvente la copii iar cele
achiziionate se diagnosticheaz mai ales la adultul tnr i oamenii btrni,
indiferent de sex. Sexul poate influena etiologia bolii n cteva momente ale
vieii femeii:
33

Urina tulbure

dup cstorie (cistitele de deflorare);

n sarcin;
n perioadele menstruale;
la menopauz sau dup aceast perioad.

Tratamentul
Tratamentul eficient presupune:
- tratarea etiologiei piuriei i
- antibioterapia eficace contra germenului responsabil.
Tratamentul etiologic presupune aplicarea unor procedee terapeutice
specifice fiecrei afeciuni n parte:
- rezecia endoscopic a unui adenom periuretral (fig. 9),

a
aspect endoscopic nainte de
rezecie

b
aspect endoscopic dup rezecie
fig. 9

- rezecia endoscopic a tumorilor vezicale,

- nefrolitotomia percutan pentru litiaz,
- pieloplastie clasic ori celioscopic sau endopielotomie n
hidronefroza congenital,
- uretrotomia optic intern n stricturi de uretr,
- injectarea de materiale de implant (colagen, silicon, fig.10)
- sau operaii clasice anti-reflux n refluxul vezico-renal,

34

Urina tulbure

a
sering de injectare

b
tehnica injectrii (schem)

c
d
aspecte endoscopice n timpul injectrii

fig.10

implantarea uretero-vezical cu mecanism antireflux n

megaureterul congenital de tip obstructiv (fig. 11),

preoperator
schia operaiei
megaureter congenital de tip obstructiv

postoperator
fig.11

incizia transversal endoscopic a unui ureterocel ortotopic,

(fig. 12), etc.
35

Urina tulbure

a
ureterocel ortotopic
aspect endoscopic

b
schia operaiei
fig. 12

- extragerea endoscopic a unui corp strin,

Antibioterapia va fi declanat numai dup recoltarea urinilor pentru
urocultur.
De regul se folosesc antibiotice cu spectru larg: Gentamicin,
Kanamicin, Biseptol, Norfioxacin, Ciprofloxacin, Cefalosporin, etc.
Aceast antibioterapie nu poate fi eficace dect n absena stazei urinare.
Rareori piuria poate ceda i fr antibioterapie dac tratamentul etiologic
corect aplicat a fost urmat de drenaj urinar normal.

36

Urina tulbure

BACTERIURIA
Definiie: prezena n urina proaspt emis, a unui numr mare de microbi,
piuria fiind absent.

Examenul clinic evideniaz:

-

rareori simptome urinare minore:

- polachiuria i durerile micionale.
- macroscopic urina este normal sau foarte uor tulbure, uniform.
- microscopic:
- germeni patogeni (aici se include i bacilul Koch),
- elemente celulare normale sau uoar cretere a
leucocituriei)
Elementul esenial al bacteriuriei este c ea nu poate fi evideniat dect
dac se face dintr-un anumit motiv urocultura.

Diagnosticul etiologic
Din punct de vedere etiologic avem urmtoarele situaii:
- bacteriurii de eliminare, cnd bacteriuria este consecina unei
bacteriemii ntreinute de focare supurative persistente cu
localizare extraurinar (cutanate, pleuro-pulmonare, osoase,
digestive sau dentare).
- bacteriuria este sechela unei infecii urinare incomplet tratate:
sub antibioterapie piuria dispare dar bacteriuria rmne.
- bacteriuria poate fi de fixaie cnd anumite boli renale constituie
pol de atracie pentru microbii eliminai pe cale urinar.

Tratamentul
Este necesar ntotdeauna deoarece altfel se poate instala n cele din urm
pielonefrit cronic care poate duce la insuficien renal cronic, stadiu
evolutiv ce nu poate fi tratat eficace dect prin dializ extrarenal sau/i
transplant renal.
Tratamentul va fi etiopatogenic i va urmri:
- identificarea i tratarea focarelor extraurinare care ntrein
bacteriuria prin bacteriemie; antibioterapia neoadjuvant i
adjuvant este necesar,
- tratarea corecta a infecilor urinare incomplet tratate; se vor face
cure terapeutice lungi cu antibiotice cu spectru larg asociat cu
vaccin sau autovaccin urinar.
- ndeprtarea sub antibioterapie a bolilor urologice care se
comport ca pol de atracie pentru microbii circulani urinari.
37

Urina tulbure

FOSFATURIA
Definite: Fosfaturia nseamn eliminarea de fosfor prin urin sub form de
fosfai; acesta fiind un fenomen normal, zilnic eliminndu-se 1-2 g de fosfai
prin urin. Sunt cunoscui fosfaii monobazici i dibazici solubili n mediul
acid sau uor neutru.
Cnd prin urin cantitatea eliminat de fosfai crete mult se creeaz
starea numit hiperfosfaturie sau fosfaturie real.
Cnd cantitatea de fosfai eliminai prin urin este normal dar o
parte precipit din cauza creterii (alcalinizrii) pH-ului urinar, se creeaz
starea numit fosfaturie aparent.
Fosfaturia real poate avea urmtoarele cauze:
- aport excesiv de origine alimentar (regim carnat excesiv).
- pierdere renal excesiv sau diabetul fosforic a lui TEISSIER,
care poate apare n stri denutriionale diverse:
- caexie;
- diabet cu acidoz;
- tuberculoz,
- anumite artropatii (Recklinghausen).
Fosfaturia aparent apare datorit creterii pH-ului urinar prin:
- alimentaie fructo-vegetarian,
- medicamente alcaline n tratamentul ulcerului,
- acetazolamida
(Ederenul)
mpiedic
reabsorbia
bicarbonatului urinar.
- hipersecreia gastric din ulcerul duodenal.
Clinic se mainfest prin urini tulburi asociate cu tulburri micionale
moderate (polachiurii i dureri micionale) dar care pot deveni obsedante
pentru bolnav.
Diagnosticul. Urina tulbure prin fosfaturie, se limpezete la adugarea n
eprubet a ctorva picturi de acid sulfosalicilic sau acid acetic.

Tratamentul
38

tratamentul etiologic este cel mai important,

modificarea regimului alimentar spre echilibrat,
acidifierea urinii cu hexametilen tetramin care este un antiseptic
urinar,
cura de diurez,
linitirea psihic a bolnavului.

Urina tulbure

URICURIA
Definiie: eliminarea continu sau intermitent a unor cantiti mari de
acid uric sau/i urai n urin datorit unei hiperuricemii. Aceasta poate fi
primitiv sau secundar.
Hiperuricemia primitiv sau guta este o boal congenital transmis
recesiv, care se caracterizeaz prin creterea acidului uric sanguin datorit
unui exces al purino-sintezei de novo.
Hiperuricemiile secundare, sunt de regul induse prin alimentaie
hipercaloric, hiperlipidic, hiperprotidic i hiperpurinic i mai rare ori
prin citoliz chimic n oncologie.
Toate hiperuricemiile pot duce la apariia urinilor tulburi asociate
sau nu cu litiaz uric i nefrit interstiial. Aceast asociere dicteaz i
simptomatologia clinic.
Urina tulbure prin hiperuricemie se caracterizeaz prin faptul c nu
se limpezete la acid acetic sau sulfosalicilic dar se limpezete la nclzire
uoar 40-50 C trecnd intermitent eprubeta cu urin deasupra unei flcri.
Diagnosticul se stabilete biologic:
- acidul uric sanguin i urinar crescut,
- pH-ul urinar sczut.
Tratamentul este diferit n funcie de forma etiopatogenic i anume:
- regim alimentar hipocaloric, hipolipidic, hipoproteic i apurinic
n hiperuricemiile de aport. Se poate asocia cu succes cura de
diurez i alcalinizarea urinii cu suc de lmie sau bicarbonat de
sodiu.
- tratament uricofrenator (Allopurinol) + uricoeliminator + cur de
diurez i alcalinizarea urinii n gut.
Supravegherea urologic i nefrologic a bolnavilor este obligatorie
deoarece exist riscul litiazic i al insuficienei renale cronice prin nefropatie
interstiial uric.

39

Urina tulbure

PNEUMATURIA
Definiie: eliminarea de gaz in timpul unei miciuni.
Istoric: primul caz a fost publicat in 1671 intr-o lucrare intitulat
Curioziti ale naturii. n 1860 Raborski raporteaz un caz la Paris iar n
1883 Guiard prezint un caz de pneumaturie spontan diabetic.
Etiologia poate fi primitv sau secundar.
Pneumaturii primitive, forte rare datorit produciei de gaz insolubil in
urin cnd infecia urinar este provocat de germeni anaerobi (la
diabetici i neoplazici).
Pneumaturii secundare, mult mai frecvente putnd fi create prin:
- fistule vezico-intestinale (diverticulite, apendicite, cancere
sigmoidiene, ileita terminal, etc.).; cel mai frecvent se asociaz cu
fecaluria. Diferena de presiune existent ntre vezica urinar i
tubul digestiv n favoarea tubului digestiv determin ntotdeauna
ptrunderea coninutului gazo-fecal n tractul urinar i nu a urinii
n tubul digestiv.
- introducerea de aer n timpul manevrelor endoscopice;
- deschiderea n vezic a unor supuraii gazoase cu germeni
anaerobi.
Diagnosticul unei pneumaturii se face uor fiind recunoscut chiar de
bolnav.
- Examenul clinic prin percuie (sonor) i radiografia reno-vezical
simpl pot evidenia gazul din vezic (fig. 13a).
- Urmtoarele investigaii contribuie la stabilirea diagnosticului:
- Examenul ecografic evideniind starea morfologic a tractului
urinar.
- Examenul radio-urografic arat rsunetul pe tractul urinar a unei
fistule sigmoidiene.
- Irigografia, rectoscopia i colonoscopia pot furniza date utile
asupra orificiului digestiv al fistulei ct i despre traiectul fistulos
(fig. 13b).
- Cistoscopia pune n eviden orificiul vezical al fistulei ct i
aspectul mucoasei vezicale din jur.
- Uretroscopia poate fi util diagnosticului n fistulele uretroprostato-rectale aprute n urma chirurgiei deschise a adenomului de
prostat. Ea permite localizarea sub- sau suprasfincterian a fistulei,
40

Urina tulbure

element esenial deoarece cele sub sfincteriene adesea nu necesit

tratament chirurgical.

a
pneumovezic

fistul sigmoido-vezical

b
fig.13

Sunt necesare culturi microbiene pe medii speciale concepute pentru

germeni anaerobi.
Evoluia netratat depinde de etiologie. Unele fistule sunt bine tolerate
(fistulele uretro-rectale subsfincteriene), dar altele de regul duc la cistite
cronice grave cu sau fr litiaz asociat dar cu rsunet cvasi-constant
asupra tractului urinar superior.

Tratamentul
Ori de cte ori exist o staz urinar n pneumaturiile primitive,
se va ndeprta chirurgical boala care a provocat staza. Antibioterapia
specific (Peniciline n doze mari i Metronidazolul) pentru germenii
anaerobi concur la vindecarea bolnavului.
Pneumaturiile secundare pot fi vindecate prin intervenii
chirurgicale corespunztoare la care se asociaz antibioterapia de mai sus.

41

Urina tulbure

CHILURIA
Chiluria este definit prin prezenta chilului alimentar n urin; ea se
datorete unei comunicri abnormale ntre sistemul vascular limfatic i cile
urinare. Urinile sunt fie de culoare alb ca laptele sau numai uor lactescent
n funcie de alimentaie pentru c de fapt chiluria este o chilolimfurie.

Etiopatogenie
Chiluria poate fi observat cel mai adesea n urma afeciunilor
parazitare i mai rar dup afeciuni nonparazitare.
Afeciunile parazitare
Ele sunt recunoscute n regiunile tropicale i subtropicale (China,
Japonia, Indochina, Cyeylon, Malaezia, Egipt, Madagascar, Mauritania,
Guyana i Antile).
Parazitul responsabil este filaria care cunoate dou varieti: Wuchereria
Bancrofti (Filaria de Bancroft) i Brugia Malayi (Filaria de Malaezia).
Excepional de rar chiluria poate fi cauzat de Schistostoma haematobium.
Afeciuni non-parazitare
Ele sunt foarte rare dar foarte variate. Sunt cunoscute:
- malformaiile congenitale ale cilor limfatice,
- infecii renale recidivate cu germeni obinuii,
- compresiuni extrinseci ale cilor limfatice principale (tumora de
carotid, adenopatii mediastinale, anevrisme de aort),
- limfangioame,
- limfosarcoame juxta-renale,
- limfangita tuberculoas retro-peritoneal.
Mecanismul prin care apare n aceste afeciuni chiluria este urmtorul:
datorit unei hiperpresiuni n vasele limfatice (obstrucie intrinsec sau
compresiune) se creeaz o comunicare ntre aceste vase i bazinet (rareori
vezica urinar).
Grsimea absorbit la nivelul intestinului subire sunt drenate n
chilifere sub forma unui lichid alb, lptos. Aceste vase se reunesc, ntr-un
trunchi unic, trunchiul limfatic intestinal care ajunge la cisterna lui Pecquet.
La partea inferioar a acesteia ajung i trunchiurile lombare drept i stng
care colecteaz limfa membrelor inferioare, ale organelor genitale i ale
rinichilor. n trunchiurile lombare limfa este incolor. Aceasta se amestec
n cisterna lui Pecquet cu chilul intestinal. Acest amestec limfatic este drenat
mai departe de canalul toracic care la baza gtului dup ce descrie o cros,
42

Urina tulbure

se vars n vena subclavicular stng. Trunchiurile limfatice lombare

drepte i stngi sunt valvulate astfel nct circulaia nu este posibil dect de
la periferie spre trunchiuri. Cnd apare un obstacol intrinsec sau extrinsec la
nivelul canalului toracic aceste trunchiuri limfatice se dilat, valvele devin
insuficiente fapt pentru care va apare refluxul retrograd al limfei din cisterna
lui Pecquet n aceste trunchiuri limfatice. n mod secundar se va dezvolta o
fin circulaie limfatic colateral avalvulat ns, incapabil s asigure un
drenaj limfatic eficace. Astfel, vasele limfatice prin dilataie vor deveni
varicoase i acolate de peretele bazinetal n care n cele din urma se vor
deschide prin ruptura spontan. Aceste comunicri nou aprute ne avnd
tendin, datorita hiperpresiunii limfatice la vindecare spontan se vor
transforma n fistule pielolimfatice, cauza adevrat a chiluriei.

Studiul clinic
Debutul. Indiferent de etiologie, debutul afeciunii poate fi;
- latent, cnd urina treptat devine lactescent, fr tulburri
funcionale accentuate;
- acut, cnd boala debuteaz brutal sub una din urmtoarele forme:
- lombalgie unilateral asociat cu febr;
- colica renal tipic necomplicat;
- retenie acut de urin, sau
- sindrom vezical numai, format din polachiurie,
dureri micionale sau chiar tenesme vezicale.
Compoziia chilo-limfei va condiiona aspectul urinii care poate fi numai
uor lactescent sau s devin gelatinos ori conine chiar cheaguri chiloase
dure. Debutul uneori poate fi marcat prin hematurie izolat care va evolua
treptat spre hemato-chilurie sau chiar chilo-limfurie.
Perioada de stare.
n cursul chilolimfuriei modificrile de culoare ale urinii se nsoesc
de poliurie (2-3 l/zi) datorit afluxului limfatic; urinile lptoase la emisie,
conine albumin, corpusculi de grsime, limfocite, hematii i fibrin. n caz
de etiologie parazitar se pot decela microfilarii n urin. Dimineaa, pe
nemncate chiluria este nlocuit de limfurie, care nu coloreaz deloc urina.
Intensitatea chiluriei depinde n timpul zilei de aportul de lipide din
alimentaie fapt pentru care un regim alimentar srac n lipide este de
recomandat.

43

Urina tulbure

Evoluia
Afeciunea evolueaz mai ales prin crize dureroase, la intervale
variabile, uneori mai muli ani. Din punct de vedere evolutiv chiluria poate
fi permanent sau numai intermitent. n aceast ultim form, tratamentul
medicamentos poate fi recomandat, dar rezultatele sale nu vor fi
supraestimate deoarece poate fi vorba i de remisiune spontan.
Gravitatea chiluriei ine de faptul ca predispune la complicaii
septice mai ales dac rinichiul antrenat n fistul prezint leziuni
inflamatorii bacteriene.

Examene complementare
n faa unei chilurii, sunt necesare anumite examinri pentru a putea
stabili diagnosticul topografic, apoi cel etiologic, i n cele din urm
rsunetul asupra rinichiului.
1. Confirmarea chiluriei i diagnosticul topografic al fistulei
a. Examenul citobacteriologic al urinii (E.C.B.U.) completat cu examenul
parazitologic.
b. Cistoscopia poate evidenia:
- rarele fistule vezico-limfatice;
- orificiul ureteral de partea cu fistul pileo-limfatic este
congestionat i modificat lund aspectul unei "guri de golf; se
poate vedea chiar eliminarea chilului prin acest orificiu ureteral
modificat. Astfel deci, prin cistoscopie putem stabili diagnosticul
topografic, preciznd sediul leziunii (rinichi drept sau stng) dup ce
am infirmat existena unei fistule vezico-limfatice.
c. Uretero-pielografia retrograd (U.P.R.) permite evidenierea fistulei
pielo-limfatice sau rareori a celor limfatico-caliceale, desennd o "imagine
n me de pr" care semnific refluxul pileo-limfatic.
U.P.R. se va efectua cu blndee pentru a nu crea prin hiperpresiune
brusc, rupturi ale sinusului papilar care pot furniza imagini asemntoare
deoarece poate fi urmat de reflux pielo-venos sau pielo-limfatic.
d. Urografia intravenoas (U.I.V.) cel mei adesea este normal; poate
evidenia eventualele boli renale asociate sau rarele consecine renale ale
chiluriei.
e. Limfografia este util diagnosticului topografic deoarece, permind
opacifierea cilor limfatice pn la crosa canalului toracic, evideniaz
fistula pielo-limfatic; adesea este singura modatitate de diagnostic deoarece
U.P.R.-ul i urografia au fost normale. Substana de contrast liposolubil
folosit pentru limfografie poate fi vizualizat pe radiografliie efectuate n
44

Urina tulbure

timpul i imediat dup examinare. Unii prefer injectarea n limfatice

simultan i a unui colorant (albastru Evans) care coloreaz urina.
f. Limfo-scintigrafla, ofer date mai puin concludente dect limfografia.
2. Stabilirea originii parazitare a afeciunii
Identificarea parazitului n urin este dificil deoarece atunci cnd
leziunile sunt constituite filariile adulte sunt adesea moarte, incapabile de a
produce microfilarii. Un rol important poate fi jucat de intradermoreacia i
reacia de fixare a complementului cu extract antigenic.
3. Originea non-parazitar a afeciunii poate fi identificat prin:
anamnez, (T. B.C., sifilis, etc.), examene clinic i paraclinice adecvate
(inclusiv tomografie computerizat).
4. Aprecierea rsunetului renal se face prin:
- determinarea funciei renale globale (ureea sangvine, creatinina
sanguin, acidul uric sanguin).
- ecografie i
- U.I.V.

Forme clinice asociate

Sunt cunoscute urmtoarele forme asociate;
- elefantiazisul scrotal;
- elefantiazisul membrelor;
- chiluria care se manifest numai n sarcin, datorit compresiunii
exercitate de uterul gravid care ridic cile limfatice; chiluria
apare la fiecare sarcin dar numai dup 3 luni.

Diagnosticul
n urma examinrilor complementare diagnosticul etiologic i
topografic al chiluriei este posibil. Urina tulbure prin chilurie, se clarific
dup adugarea ctorva picturi de eter.
Prin mijloace specifice se pot elimina din discuie i urinile devenite
tulburi prin fosfaturie sau uricurie.

Tratament
1. Tratamentul chiluriei filariene
a. Tratamentul medical
- poziie decliv,
- dietil-carbamazin (400 mg/zi la adult i 6 mg/kg corp/zi la
copil); tratamentul se va face 3-4 sptmni. Nu trebuie s uitam
c exist i remisiuni spontane prelungite.

45

Urina tulbure

b. Tratamentul chirurgical
Sunt citate vindecri de lung durat dup U.P.R. i/sau lavaj
bazinetal cu ser fiziologic.
Ligaturarea i secionarea tuturor limfaticelor pedicolului renal,
devenite vizibile prin administrarea 4 ore preoperator de 80 g unt, propus
de M. Servelle poate fi urmat de vindecri stabile. Chiar dac se suprim
chiluria, nu sunt excluse alte accidente secundare blocajului limfatic i
canalului toracic cum ar fi chilotoraxul.
Cea mai logic operaie este secionarea ntre ligaturi numai a
limfaticelor angajate n fistul, dup disecarea bazinetului. Identificarea
acestor limfatice se va putea face cu ajutorul unei sonde ureterale montate n
bazinet preoperator, injectindu-se ser fiziologic colorat cu albastru de metil
sau chiar albastru de metil nediluat.
Radioterapia a fost folosit iniial, nu se mai folosete astzi datorit
riscului creat prin nefrita radic.
Profilaxia impune lupta contra artropodelor vectoare i tratarea purttorilor
de microfilarii.
2. Tratamentul chiluriei non-parazitare
Asociaz tratamentul afeciunii cauzale i cel al fistulei pielo- sau
vezico-limfatice, atunci cnd starea bolnavului permite acest lucru.

46

Urina tulbure

SPERMATURIA
Urina amestecat cu produsul ejaculat definete spermaturia.
Aceast stare apare ori de cte ori ejacularea se face retrograd:
- adenoame operate,
- incizii transuretrale ale prostatei bilateral,
- vezici neurologice, etc.
Spermaturia are caracter intermitent, deoarece caracterizeaz numai
prima miciune dup ejaculare.
De asemenea urina este neomogen tulbure cu aspectul unor fulgi de
zpad n urin. Prin examen microscopic pot fi identificai spermatozoizi
n urin. Recoltarea acestora n scopul fertilizrii in vitro sau a
nsmnrii intrauterine este posibil.
Nu necesit tratament, leziunea fiind ntotdeauna definitiv.

47

Tulburri de miciune

TULBURRI DE MICIUNE
Pentru o mai bun nelegere a tulburrilor micionale ne vom referi
mai nti la miciunea normal.

Miciunea normal
Vezica urinar la adult n condiii normale se umple progresiv, de
manier insesizabil adaptndu-se permanent la volum, presiunea
intravezical rmnnd constant (10 cm. ap). Aceast proprietate se
numete compliana i ea se exercit n mod normal pn la atingerea
capacitii sale fiziologice (300 ml) nivel la care detrusorul se pune n
tensiune, crescnd presiunea intravezical la 25 cm. ap.
Acest fapt este urmat de senzaia de plenitudine apoi de nevoia de a
urina. Miciunea se face fr durere, fr efort i de o manier complet
dnd o senzaie de uurare.
n cazuri de excepie, cnd bolnavul nu poate s mearg la urinare din
diverse motive, prin control cortical capacitatea vezical se poate mri
datorit complianei, urmnd ca miciunea s se declaneze ulterior de
regul de o manier imperioas.
Miciunea este posibil datorit a dou mecanisme care acioneaz
sinergic: contracia detrusorului i relaxarea sfincterului striat.
Colul vezical, denumit impropriu sfincter neted, se deschide o dat cu
contracia detrusorului, datorit dispoziiei helicoidale a fibrelor musculare
netede la acest nivel. Se creeaz astfel "plnia micional" prin care urina
vezical este evacuat n exterior prin uretr, uor i complet. Miciunea este
deci consecina unui reflex contient declanat la un anumit grad de umplere
vezical. Ea se produce la subiecii normali de 5-6 ori pe zi.
Guyon clasific tulburrile de miciune astfel:
1. tulburri de frecven:
- polachiuria
2. tulburri de sensibilitate:
- miciunea dureroas i
3. tulburri de evacuare:
- disuria;
- retenia de urin
- incontinena urinar

48

Tulburri de miciune

POLACHIURA
Polachiuria nseamn miciuni frecvente. Creterea numrului de
miciuni diurne i apariia celor nocturne sunt considerate patologice; se
vorbete astfel de polachiuria diurn care perturb viaa social a
individului i cea nocturn cu repercusiuni asupra somnului. Ea nu
reprezint dect un simptom de valoare semiologic variabil, dar care are
avantajul de a fi un semn de alert eficace.
Trebuie sa excludem din discuie anumite modificri fiziologice ce
se pot manifesta prin polachiurie datorit poliuriei i anume:
- consum exagerat de lichide;
- alimentaie cu alimente cu coninut bogat n lichide;
- consumul de cafea, ceai sau vin alb;
- frigul i contactul cu apa pot induce uneori polachiurie fr s
fie vorba de poliurie.

Studiul clinic
Anamneza poate furniza date utile:
- data i modalitatea debutului (simple sau adevrate intolerane
vezicale),
- evoluia polachiuriei: - agravare progresiv ?
- remisiuni i recderi?
- circumstane favorizante:
- postprandial;
- premenstrual;
- dup cltorii prelungite (litiaza);
- emoiile.
- caracterul ei diurn i/sau nocturn,
- caracterul ei izolat sau asociat cu:
- manifestri urinare (dureri, hematurie),
- manifestri digestive;
- manifestri genitale.
- antecedentele bolnavului :
- urinare,
- tuberculoza
Anamneza ne orienteaz n examenul clinic deoarece:
- de regul constana unei polachiurii nocturne i diurne
semnific prezena unei boli organice,
- polachiuria unic diurn, capricioas, are de regul o cauz
banal.
49

Tulburri de miciune

Examenul urinilor permite ncadrarea bolnavilor n:

polachiurii cu urini tulburi prin:
- piurie, cnd se asociaz i durerile micionale. Este vorba n
aceste situaii de o cistit a crei origine trebuie precizat.
- fosfaturie, care dispare prin acidifierea urinii cu acid sulfosalicilic. Urinile examinate mai tardiv pot sedimenta
stratificndu-se.
polachiuni cu urini clare, pot fi:
- cu urini normale i
- cu urini patologice:
- pH - acid;
- uricurie pronunat;
- bacteriurie;
- glicozurie (poliuria diabeticilor)
Se remarc c examenul cito-bacteriologic urinar poate furniza date
importante:
- confirm piuria i/sau bacteriuria,
- constat cristale de urati sau fosfati,
- evideniaz pH-ul urinar acid,
- descoper glicozuria,
- precizeaz c urina este absolut normal.
Examenul clinic, trebuie s fie complet i atent pentru c:
- polachiuria poate apare n orice leziune a aparatului urinar
i/sau genital,
- leziunile organelor vecine pot influena funcionalitatea vezicii
urinare, fcnd s apar polachiuria.
Astfel se va face:
- palparea foselor lombare i a punctelor ureterale,
- examinarea uretrei,
- tueul rectal sau/i vaginal.
Concomitent se va aprecia i perioada hormonal la femei
(premenstrual, sarcina, menopauza, etc.).

Examenele paracilnice sunt de mare importan n stabilirea

diagnosticului etiologic, locul central, fiind ocupat de ecografie, urografie i
uretrocistografie retrograd ( caverne prostatice, reflux vezico-renal, etc.).
n cazuri selecionate n stabilirea diagnosticului se recurge la
uretro-cistoscopie i/sau cistomanometrie.
50

Tulburri de miciune

Factorii etiologici se pot grupa patogenic astfel:

1. polachiurii prin poliurie:
- diabet insipid,
- diabet zaharat,
- insuficien renal,
- unele boli nervoase.
2. polachiurii prin reducerea capacitii vezicale:
- vezica mic scleroas:
- tuberculoas,
- radic,
- cistita interstiial.
- vezica "mic prin compresiune extern realizat de:
- tumori genitale mari,
- sarcin.
- vezica "mic locuit:
- tumori vezicale mari.
3. polachiurii prin iritarea mucoasei vezicale:
- cistite acute i cronice,
- calculi vezicali,
- corp strin,
- tumori vezicale de orice tip de cretere, indiferent de
numr i mrime.
4. polachiurii prin evacuare incomplet (cu reziduu vezical):
- boli care provoac obstrucie subvezical fie c sunt cu
localizare uretral fie ca au topografie cervico-prostatic.
5. polachiurii de origine cervico-prostatic:
- inflamatorii (prostatice);
- tumorale: benigne - adenom;
- maligne - cancere.
6. polachiurii secundare afeciunilor uretrale:
- uretrite acute,
- polip uretral.
7. polachiurii reflexe din litiaza renal n afara oricrei infecii urinare.
8. polachiurii provocate de afeciuni de vecintate:
- intestinale:
- sigmoidite,
- apendicite,
- tumori.
51

Tulburri de miciune

utero-anexiale:
- inflamatorii,
- tumorale,
- premenstruale,
- cistocel.
9. polachiurii din afeciuni neurologice:
- vezica neurologic periferic se manifest de regul datorit
miciunilor automate prin polachiurie asociat adesea cu
incontinen de urin;
- vezica urinar neinhibat, datorit aterosclerozei cerebrale
(atrofia centrilor corticali ai miciunii ).
10. polachiuria esenial ( fr o cauz decelabil) se observ n special
la subiecii nevropai.
Unele din aceste afeciuni prezint preferin de sex i vrst:
- polachiuria la brbaii n vrst este cel mai adesea secundar
bolilor prostatei prin existena reziduului sau a fenomenelor de
ateroscleroz cerebral; la acetia din urm miciunile sunt
neinhibate, polachiuria putnd s dea incontinen de urin prin
urgent micional ( reziduul este nul).
- polachiuria la femei tinere de regul este secundar leziunilor
inflamatorii utero-anexiale, iar la cele n vrst datorit
tulburrilor de static pelvin (cistocel asociat sau nu cu
prolaps genital).
Tratamentul este ntotdeauna necesar, fiind de patru feluri:
- tratamentul simptomatic: antispastice,
antialgice i
antiinflamatorii.
- tratament patogenic: tratamentul afeciunilor de vecintate etc,
- tratamentul etiologic: antibiotice, tratamentul litiazei,
- tratamentul tumorilor vezicale, etc.,
- tratamentul chirurgical de:
- reconstrucie n caz de vezic mic scleroas,
- de exerez pentru anumite tumori genitale feminine
compresive pe vezic.

52

Tulburri de miciune

MIClUNEA DUREROAS
Miciunea normal nu provoac nici o suferin clinic oferind chiar
o senzaie de uurare.
Durerea care precede, acompaniaz sau urmeaz miciunea este
considerat anormal i de regul se asociaz cu polachiuria.

Studiul clinic
Anamneza precizeaz:
circumstanele n care a debutat durerea:
- spontan,
- secundar unei:
- afeciuni digestive,
- cltorii ndelungate,
- activitate sexual prelungit,
- caracterul continuu sau intermitent,
- este numai micional sau cu ntrire micional,
- este sau nu calmat de repaus sau de alte poziii,
- exist sau nu simptome asociate: piurie, hematurie, disurie,
colica renal, etc.
Durerea are sediul n hipogastru putnd iradia:
n jos:
- spre penis sau vulv, fiind un semn important pentru etiologia
litiazic sau corp strin;
- spre perineu i anus cnd ne poate deruta deoarece putem gsi
i hemoroizi sau fisura anal care pot explica aceste dureri.
n sus:- spre rinichi intramicional n caz de reflux vezico-renal.
Raporturile durerii cu miciunea pot fi astfel:
- durerea naintea miciunii cnd vezica este cu capacitate
redus;
- durerea total i continu dar cu ntrire iniial n leziuni
cervico-uretrale ori prostatice sau ntrire terminal asociate cu
tenesme ce fac ca durerea s persiste i dup urinare, n
leziunile vezicale.
Apare falsa nevoie de a urina, ns contraciile vezicale
foarte neplcute nu aduc dect cteva picturi de urin amestecat cu snge
sau numai snge.

53

Tulburri de miciune

Examenul urinilor
Dupa aspectul urinii putem ntlni:
- macroscopic: -urini clare sau urini tulburi prin piurie, leucociturie,
fosfaturie, uricurie, hematurie total.
- microscopic se poate decela: piurie, cristalurie, germeni, celule
maligne, etc.
Examenul clinic va cuprinde:
- examenul uretrei.
- palparea foselor lombare.
- tueul rectal i/sau vaginal.
Examenele paraclinice principale:
- ecografia,
- examen radio-urografic,
- uretrocistoscopia.

Etiologia
Orice afeciune urinar se poate manifesta i prin miciune dureroas.
Afeciunile vezicale provoac durere micional cu ntrire terminal.
Ele pot fi:
- cistite (triada simptomatologic format din: polachiurie, durere
micional i piurie) nespecifice, specifice (tuberculoase) tumorale
sau radice.
- calculul vezical (fig.1) provoac durere
micional cu iradiere n gland. Durerea
poate avea i caracter provocat (declanat de
mobilizare prelungit).
- corpuri strine, se comport asemntor cu
calculii vezicali.
Cauze prostatice (adenom, cancer) creeaz
de regul disurie asociat cu o durere uretral.
Durerea n cancerul de prostat se agraveaz dac calcul vezical radioopac
fig1.
acesta invadeaz trigonul.
Cauze renale: litiaza sau orice alt leziune
obstructiv care n cele din urm se complic cu infecie urinar.
Cauze de vecintate:
- sigmoidite,
- apendicite,
- anexite.
Cauze banale dar frecvente la femei: cistopatie endocrin; pn la un
punct trigonul vezical este oglinda sferei genitale. Poate crea prin persistent
i rezistent la tratamente adevrate nevralgii vezicale.
54

Tulburri de miciune

Tratamentul poate fi:

-

medical:
- antialgice,
- antiinflamatorii,
- antibiotice,
- sedative.
- chirurgical al afeciunii cauzale.

55

Tulburri de miciune

DISURIA
Definiie: Disuria nseamn miciune dificil ce nu poate avea loc dect
cu ajutorul unui efort abdominal.
n prezena unui bolnav disuric sau care pretinde c este disuric
vom recurge la:
- o anamnez minuioasa i
- examinare prin inspecie a unei miciuni.
Anamneza poate preciza:
- data debutului,
- forma de debut: acut sau cronic;
- caracterul intermitent (diurn sau nocturn) sau ciclic (anumite
perioade n decursul unui an).
- evolutivitatea:
- remisiuni tranzitorii sau
- agravare progresiv mai mult sau mai
puin
rapid.

Examinarea prin inspecie a unei miciuni poate arta:

56

disurie iniial, cnd ntre nevoia de urinare i pornirea miciunii exist

un timp de laten de grad variabil n care bolnavul depune un efort
abdominal; aceasta form de disurie este caracteristic bolilor cervicoprostatice la debutul lor.
disurie total cnd ntreaga miciune este dificil. Aceasta form de
disurie are urmtoarele caracteristici:
- este iniial,
- jetul urinar este slab proiectat, cznd mai mult sau mai puin
aproape de vrful pantofului sau n cele din urm pe
genunchiul bolnavului. De aceea muli disurici prefer s
urineze n poziie eznd.
- jetul urinar este continuu sau intermitent; intermitena este
asigurat de bolnav prin creteri ale presiunii abdominale.
- terminarea miciunii se poate face abnormal, pictur cu
pictur asemenea unui robinet nchis care are garnitura
stricat. Nu trebuie s confundm acest lucru cu miciunea
ntrerupt brusc datorit unui calcul vezical sau tumori vezicale
inclavate intramicional n col i nici cu miciunea n doi timpi

Tulburri de miciune

cauzat de diverticul vezical sau reflux vezico-renal. Acest tip

de disurie poate fi provocat de boli cervico-prostatice agravate
prin evoluie sau stricturi uretrale. La acestea din urm, disuria
total este asociat cu angorjarea uretrei datorit dilataiei
sale suprastricturale urmat de incontinen urinar postmicional; urina acumulat suprastrictural va fi eliminat din
uretr dup nchiderea sfincterului striat, pictur cu pictur.
disuria terminal, cnd sfritul miciunii este dificil; ea este provocat
de boli ale vezicii urinare

Examenul clinic va urmri:

identificarea cauzei disuriei prin:

- inspecia meatului (stenoze de meat).
- palparea uretrei (leziuni inflamatorii, tumorale sau litiaz).
- palparea prostatei i a peretelui vezical posterior prin tueu
rectal (boli ale prostatei, tumori vezicale)
repercusiunea bolii asupra aparatului urinar inferior:
- golirea vezicii poate fi complet sau cu reziduu; se va
determina i volumul acestui reziduu prin tueu rectal,
ecografie sau cistografia postmicional.
repercusiunea bolii asupra aparatului urinar superior prin:
- anamnez - prezena eventual a sindromului uremic;
- inspecia i palparea poate decela rinichi mrii de volum prin
dilataie, situaie n care de regul exist insuficien renal.
Stadiul morfo-funcional este denumit retenie cronic
incomplet de urin cu distensie urinar.

Examene paraclinice
Pe lng examenul clinic, urmrind acelai scop, urmtoarele
examinri sunt utile:
1. Ecografia, ca mijloc de extensie al examenului clinic, poate furniza date
utile asupra:
- uretrei;
- prostatei i
- vezicii urinare.

57

Tulburri de miciune

seciune transversal (D1, D2)

ecografie prostat

seciune longitudinal (D3)

fig.2

Volumul prostatei poate fi calculat aproximativ prin nmulirea celor 3

diametre ntre ele i mprirea la 2 ( Dl x D2 x D3 x 0,52 ) (fig.2). Cu
aceeai formul se poate calcula i volumul reziduului vezical.
- starea aparatului urinar superior (destins sau nu; valoarea
indicelui parenchimatos); rinichii dilatai la un bolnav uremic
prin obstrucie subvezical, avnd indice parenchimatos bun, mai
mare de 1 cm, permite afirmarea reversibilitii insuficienei
renale dup asigurarea unui drenaj urinar adecvat.
2. Renala simpl (R.S.) urografia (U.I.V.) i uretrocistografia
retrograd (fig.3) ofer de asemeni date asupra morfologiei aparatului
urinar.

stricturi uretrale multiple

58

fig.3

Tulburri de miciune

3. Endoscopia (uretrocistoscopia) poate fi necesar uneori att pentru

identificarea cauzei disuriei (maladie de col, tumor vezical situat pe col,
etc.) ct i a patologiei vezicale secundare (diverticuli, calculi, tumori, etc.).
n caz de strictur de uretr examinarea endoscopic se poate face fie cu
uretro-cistoscop fie numai cu uretroscop.

Diagnosticul etiologic
n urma unui examen clinic atent i minuios i a unor examinri
paraclinice, diagnosticul etiologic al disuriei este posibil. Cauzele pot fi:
1. uretrale: - stenoze de meat uretral extern;
- strictura de uretr congenit,
inflamatorie sau
traumatic;
- tumori uretrale;
- calculi uretrali;
- anomalii congenitale ale uretrei:
- hipertrofia de veru montanum;
- polipul uretral;
- valvele uretrale posterioare (fig.4);

valve de uretr posterioar tip 1, 2,3 dup Young

fig. 4

valva uretral anterioar sau diverticulul uretral

anterior (fig 5).
Ultimele dou afeciuni de regul aparin copilului mic.
-

2. prostatice:- leziuni inflamatorii:

- prostatite acute necomplicate sau complicate cu abcesul de
prostat,
- prostatita cronic,
- leziuni tumorale:
- benigne:
adenomul de prostat,
- maligne:
- adenocarcinomul,
59

Tulburri de miciune

uretrografie micional

uretrografie retrograd

fig.5

- sarcomul de prostat,
- carcinomul urotelial de prostat.
3. vezicale: - maladia congenital sau secundar a colului vezical,
- calculii vezicali (fig. 6),

R.S. litiaz vezical multipl

fig. 6.

- tumorile vezicale cu localizare paracervical sau papilare

trigonale plonjante, n timpul miciunii, n colul vezical.
- corpuri strine uitate intra operator sau puse de bolnavul cu
tulburri psihice.
- diverticuli vezicali (fig. 7),
- afeciuni de vecintate cu repercusiune cervico-vezical prin
inflamaie sau invazie tumoral.
60

Tulburri de miciune

diverticuli vezicali multiplii

fig. 7

4. cauze neurologice: vezica neurologic.

5. cauze rare: ureterocel ectopic prolabat n colul vezical.

Tratamentul
Tratamentul se face n mod difereniat n funcie de starea morfo-funcional
a aparatului urinar superior. Astfel:
- distensiile urinare, se trateaz mai nti prin drenaj vezical (uretrovezical sau hipogastric prin cistostomie percutanat); dup normalizarea
probelor de funcie renal global se va trata adecvat cauza disuriei:
- rezecia endoscopic a unui adenom periuretral,
- tratamentul hormonal n cancerul de prostat,
- rezecie endoscopic a valvelor de uretr posterioare (fig.8.a,b),
- uretrotomie optic intern pentru stricturi uretrale, etc.
- bolnavii fr distensie urinar se trateaz cu aceste tehnici de la
nceput, ne fiind necesar drenajul vezical temporar exceptnd reteniile
cronice incomplete de urina cu distensia vezicii la 3-5 litrii; n aceste
situaii drenajul vezical temporar este deosebit de util pentru revenirea
vezicii urinare la o stare care-i va permite contracia normal dup
ndeprtarea obstacolului.

61

Tulburri de miciune

distensie urinar

valv de uretr posterioar

(aspecte preoperatorii)
fig. 8.a

rezec ia valvei

rezultat postoperator imediat

fig.8b

62

Tulburri de miciune

RETENIA DE URIN
Definiie: imposibilitatea pentru un subiect de a golii prin miciune o parte
sau ntreaga cantitate de urina coninut n vezica urinar.

Clasificare
n funcie de modul de debut retenia de urin poate fi acut sau cronic.
1. Retenia acut de urin este o retenie complet (total) unde miciunile
spontane nu mai sunt posibile. Suferina clinic se instaleaz brusc,
inopinat, fr nici o tulburare micional n antecedentele bolnavului.
Apar urmtoarele modificri morfofuncionale:
- la nivelul vezicii urinare:
- distensia acut a vezicii urinare a crei perete se subiaz,
iar mucoasa se congestioneaz (apar echimoze
punctiforme care treptat devin confluente).
- cresterea presiunii endovezicale care se va opune eliminrii
urinii din ureterele terminale n vezic; n mod secundar prin
mecanism retrograd apare dilataia acut a tractului urinar
superior, care va crete presiunea n tubii colectori i interstiiul
renal.
n cele din urm dac nu se asigur drenajul urinii din vezic
se va instala uremia i apoi decesul bolnavului.
Drenajul uretro-vezical temporar (cteva zile), poate face starea
reversibil integral cu reluarea complet a miciunilor spontane;
rareori reversibilitatea este numai parial deoarece miciunile se
reiau cu reziduu vezical variabil fapt pentru care subiectul va trece
n stadiul de retenie cronic incomplet de urin.
2. Retenia cronic de urin poate fi:
- incomplet i
- complet
Retenia cronic incomplet de urin se poate manifesta sub trei forme
anatomo-clinice:
a. fr distensie vezical
b. cu distensie vezical
c. cu distensie urinar

63

Tulburri de miciune

a. Retenia cronic incomplet de urin fr distensie

vezical are urmtoarele caracteristici:
apare cnd reziduul postmicional este sub capacitatea fiziologic a
vezicii urinare
- peretele vezicii urinare se hipetrofiaz prin:
- hiperplazia muscular (multiplicarea celulelor musculare netede);
- hiperplazia interstiial (creterea numrului de fibre elastice).
n urma acestor modificri apar:
- celulele i coloanele; hipertrofia musculaturii vezicale
plexiforme constituie coloanele, iar deprimrile mucoasei
vezicale ntre aceste coloane "celulele"
vezicale iar n cele din urm diverticuli
vezicali (fig.9). Ele pot fi evideniate
foarte bine endoscopic dar i ecografic.
- contraciile vezicale neinhibate, datorit
reducerii
relative
a
inervaiei
parasimpatice inclusiv a plcilor neuromusculare, care nu cunosc fenomenul
de proliferare a celulelor musculare
vezicale
netede.
Uneori,
aceste
aspect endoscopic fig.9
fenomene de adaptare, n lupta contra
unui obstacol subvezical sunt deosebit
de
accentuate,
peretele
vezical
ngroindu-se peste 1 cm fiind cunoscut sub denumirea de
"vezica miocard.
-

b. Retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical,

apare cnd reziduul depete 300 ml (capacitatea fiziologic a vezicii
urinare) putnd ajunge uneori la 5-6 l, dar aparatul urinar superior
rmne intact. Peretele vezical la nceput ngroat, se subiaz; treptat
apare fenomenul de scleroz vezical n care esutul conjunctiv elastic
progresiv este nlocuit cu esut colagen i hialin.
Din punct de vedere neurologic aceast vezic este hipoton putnd
ajunge chiar aton, situaie n care bolnavul nu-i mai poate relua
miciunile spontan dup ndepartarea obstacolului subvezical.

c. Retentie cronic incomplet de urin cu distensie urinar

unde la stadiul precedent se adaug i dilataia tractului urinar superior.
Aceasta dilataie, de regul simetric poate fi consecina unuia din
urmtoarele mecanisme:
64

Tulburri de miciune

reziduu post-micional care prin hiperpresiunea creat se

comport obstructiv n calea eliminarii urinilor din uretere n
vezica urinar;
- refluxul vezico-renal, aprut datorit beanei orificiilor
ureterale induse uneori de vezica de lupta;
- vezica miocard" care stranguleaz ureterele intramurale;
- compresiunea ureterelor juxta-vezicale printr-un adenom
periuretral voluminos.
Dilatatia i hiperpresiunea uretero-pielo-caliceal se va exercita i
-

pe:
esutul periureteral, provocnd periureterite i peripielite de
diverse grade;
- rinichi, unde provoac hiperpresiune intra-tubular i ischemie
interstitial la care n cele din urm se asociaz nefropatia
interstiial bacterian.Treptat esutul nobil renal este nlocuit
de esut cicatriceal fibros, iar indicele parenchimatos
(determinabil ecografic) se reduce.
n urma acestor modificri apare uremia obstructiv care poate fi
reversibil pn la un punct prin drenaj uretro-vezical temporar; alteori
uremia rmne ireversibil bolnavul ne mai putnd fi operat fapt pentru care
sonda uretro-vezical cu caracter permanent este soluia terapeutic de
indicat.
Retenia cronic complet de urin este cea de a doua form de
retenie total de urin care poate apare ca urmare a epuizrii musculaturii
vezicale din stadiile de retenie cronic incomplet de urin cu distensie
vezical sau cu distensie urinar.
Tulburrile micionale de tip obstructiv subvezical (disurie
polachiurie), exist ntotdeauna n antecedentele bolnavului, dar care nu
ntotdeauna sunt sesizate de bolnav. n aceste din urm situaii se poate face
confuzia cu retenia acut de urin.
Miciunile nu se reiau spontan dect dup nlturarea chirurgical a
cauzei etiologice.
Datorit apariiei obstruciei subvezicale i a modificrilor secundare
histomorfologice a detrusorului, apar semnele clinice cunoscute astzi sub
denumirea de simptome ale tractului urinar inferior (STUI) sau Lower
Urinary Tract Symptoms (LUTS) care pot fi:
Simptome de evacuare:
Disurie iniial sau de ateptare
Jet urinar slab proiectat,
-

65

Tulburri de miciune

Miciune derulat cu ajutorul unui efort abdominal,

Senzaie de golire imperfect a vezicii,
Incontinen urinar prin prea-plin,
Retenie complet de urin.
Simptome de stocare:
Polachiurie nocturn i diurn,
Urgen micional cu sau fr incontinen de urin,
Eliminarea unor mici cantiti de urin / miciune,
Dureri pelvi-perineale.
L.U.T.S. (lower urinary tract simptoms) va nlocui termenul de
prostatism fiind specific nafara adenomului de prostat i altor
afeciuni frecvent ntlnite la vrst naintat a ambelor sexe:
instabilitate vezical i diminuarea puterii de contracie a detrusorului.
Termenul de prostatism este considerat neadecvat i confuz,
deoarece nu are specifitate de boal, de vrst i de sex. Se cunosc o serie de
afeciuni la ambele sexe, care se manifest cu simptomatologia clinic
regsit n prostatism.
Pentru clarificarea acestei confuzii, Paul Abrams, n 1993 la Paris, a
propus la Cea de-a doua Consultaie Internaional asupra adenomului de
prostat a terminologiei:
Simptome de stocare n loc de simptome iritative deoarece cuvntul
iritativ ne duce cu gndul mai degrab la inflamaie, care adesea lipsete
la aceti bolnavi.
Simptome de golire n loc de simptome obstructive.
H.B.P. (benign prostatic hiperplazia) pentru definirea histologic a
adenomului de prostat.
B.P.E. (benign prostatic enlagerment) pentru mrirea de volum peste 20
ml(g) evideniabil prin tueu rectal, ecografie sau/i rezonan
magnetic nuclear (RMN).
B.P.O. (benign prostatic obstruction) pentru a defini existena obstruciei
subvezicale date de adenom.
B.O.O. (bladder outflow obstruction) care este un termen pur
urodinamic care certific existena unei obstrucii n calea scurgerii
urinii.
Definirea HBP sub aspect clinic presupune existena a 3 elemente:
mrirea de volum a glandei sau numai a zonei sale de tranziie
obiectivabil prin T.R., ecografie sau/i R.M.N.
s existe L.U.T.S.
66

Tulburri de miciune

prezena B.O.O.
n realizarea acestor simptome msurabile astzi prin scorul
internaional al simptomelor prostatei (I.P.S.S.) pot interveni urmtorii
factori (fig 10):
Volumul prostatei (componenta mecanic),
Numrul i tonusul alfa-receptorilor din musculatura
neted a trigonului, colului, uretrei prostatice i a
prostatei (componenta dinamic),
Modificrile
histo-morfologice
ale
detrusorului,
secundare obstruciei (hiperplazia i hipertrofia celulelor
musculare, creterea fibrelor de colagen n detrimentul
celor elastice) sau unor boi degenerative (diabetul
zaharat, boala lui Parkinson, modificri vasculo-nervoase
legate de vrsta naintat). Aceste modificri perturb de
regul motricitatea detrusorului provocnd vezici
hipoactive sau hiperactive.
Volum
prostat

Starea vezicii
urinare

receptori

Elementele fiziopatologice care genereaz simptomatologia de tract urinar inferior

fig.10

67

Tulburri de miciune

aprox. din timp

Mai mult de din

timp

Aproape ntodeauna

1
dat

De 4
ori

6.n ultima lun ct de des a trebuit s

mpingei sau s forai la nceputul
urinatului ?
7.n ultima lun, de cte ori v-ai trezit
s urinai noaptea ?

Scorul total I.P.S.S. variaz ntre 0 35.

Interpretarea scorului I.P.S.S. este urmtoarea:
uor ntre 0-7
moderat ntre 8-18
sever, peste 18
Scorul total posibil = 35;
68

De 2
ori
De 3
ori

1.n ultima lun ct de des ai avut

senzaia c nu ai golit complet vezica
dup ce ai terminat de urinat?
2.n ultima lun ct de des a trebuit s
urinai din nou la mai puin de 2 ore
dup ultima urinare ?
3.n ultima lun ct de des s-a
ntmplat, ca n timp ce urinai s se
opreasc jetul pentru ca apoi s se reia ?
4.n ultima lun ct de des ai avut un
jet urinar slab ?
5.n ultima lun ct de des vi s-a prut
dificil s amnai urinatul ?

Mai puin de 1
dat din 5
din 5
Mai puinde din
timp
1

deloc
0

Scorul internaional al simptomatologiei prostatei

I.P.S.S.

Tulburri de miciune

Satisfcut si nesatisfcut n egal

msur

Destul de
nesatisfcut

Nesatisfcut

vietii n situatie
actual (urinar),

satisfcut

petreceti tot restul

ncntat

Dac ar fi s v

cum v-ati simi?

ngrozitor

mai putin
satisfcut

I.P.S.S. se repercut n grad variabil asupra calitii vieii

bolnavului care se noteaz ntre 1 i 6. Indicele calitii vieii (Qol=indicele
calitii vieii) se apreciaz astfel:

index de evaluare a calittii vietii Q.o.l.=

De asemeni astzi obstrucia subvezical poate fi determinat prin
urofluometrie (Qmax < 10 ml/s) sau mai bine prin determinarea rezistenei
uretrale care este rezultanta raportului dintre presiunea endovezical i
debitul urinar.

Etiologia
Retenia acut de urin poate fi cauzat de urmtoarele afeciuni:
1. Afectiuni urologice:
boli ale vezicii urinare:
- maladia de col vezical (congenital sau ctigat)
- calculi,
- tumori,
- corpuri strine,
- diverticuli,
- leziuni inflamatorii:
- nespecifice (unele cistite acute)
- specifice (tuberculoase)
boli ale prostatei:
- inflamatorii:
- prostatite acute,
- abcesul de prostat;
69

Tulburri de miciune

tumorale: - benigne: - adenomul de prostat;

- maligne: - adenocarcinomul,
- sarcomul,
- carcinomul urotelial de prostat
boli ale uretrei:
- congenitale:
- stricturi,
- valve de uretr
- anterioar,
- posterioar,
- hipertrofia de verumontanum,
- ctigate: - stricturi,
- inflamatorii: uretrite acute gonococice sau
nongonococice,
- corpuri strine,
- tumori:
- benigne (polip),
maligne
(cancere
uroteliale
sau
non
uroteliale);
- stricturi: - post-traumatice;
- traumatisme:- accidentale
- iatrogene (endoscopice).
leziuni periuretrale:
- abcesul periuretral,
- flegmonul urinos periuretral.
hematurlile mari, indiferent de etiologie pot provoca retenii
acute de urin prin cheaguri sanguine.
Fimoza
2. Afeciuni non-urologice
ginecologice:
- hematocolpos,
- endometrioza,
- tumori ovariene:
- benigne sau
- maligne;
- tumori uterine:
- benigne sau
- maligne;
- prolapsul genital,
- cancerul de col uterin,
- cancer de vagin,
- hematom perineal post-operator
- post-operatorii reflexe.
-

70

Tulburri de miciune

obstetricale:

- post-partum,
- postoperatonii reflex.
chirurgicale:
- postoperatorii reflexe,
- amputaii de rect,
- cancere rectale neoperate,
- peritonite, etc.
anestezice:
- anestezia general,
- anestezia rahidian.
neurologice: Centrul medular al miciunii numit centrul lui Budge
este situat n mduva sacrat S2 care corespunde n proiecie
osoas la prima vertebr lombar. Lezarea acestui centru sau
numai a cilor lui de conexiune cu centrii superiori poate fi
realizat de:
- traumatisme rahidiene,
- scleroza n plci,
- tabes.
Lezarea plexului ruinos i a celui hipogastric, considerate
ci de comanda ale vezicii i ale sfincterului striat pot induce de
asemeni retenia de urin.

Studiul clinic
Retenia acut de urin este foarte dureroas i asociat cu senzaii
chinuitoare de urinare.
n ciuda eforturilor voluntare, bolnavul nu poate elimina dect
cteva picturi de urin. Acestor eforturi voluntare li se adaug contraciile
involuntare ale vezicii i ale peretelui abdominal care rmn ineficace
asupra miciunii dar exacerbeaz durerea bolnavului.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe identificarea globului vezical prin
inspecie (numai la persoanele slabe), palpare i percuie. Esenial este faptul
ca acest glob vezical este extrem de dureros att spontan ct i la palpare.
Bolnavul se uureaz imediat dup instituirea unui drenaj uretrovezical sau prin cistostomie percutanat.
Retenia cronic incomplet de urin fr distensie vezical se
caracterizeaz prin:
- existenta fenomenelor obstructive vezicale (disurie,
polachiurie) i
- identificarea reziduului postmicional prin percuie i/sau tueu
rectal bimanual.
71

Tulburri de miciune

Ecografic i prin clieu urografic postmicional se poate aprecia i

mai exact reziduul vezical. Proscriem msurarea acestui reziduu prin
cateterism uretro-vezical din cauza infeciilor nosocomiale posibile.
n retenia cronic incomplet cu distensie vezical sau/i urinar,
aprecierile se pot face n mod asemntor:
- clinic (inspecia, percuia, palparea)
- ecografic i
- radio-urografic (dac creatinina sanguin este sub 3 mg%).
Frecvent bolnavii prezint incontinen urinar prin prea plin
asociat sau nu cu semnele clinice ale uremiei.
Examinrile biologice de recomandat acestor bolnavi sunt:
- hemo-leucograma
- ureea i creatinina sanguin

Evolutia
Netratate toate formele de retenie urinar pot provoca moartea
bolnavului prin uremie.
Evoluia tratat este de regul favorabil fiind rare cazurile care
beneficiaz numai de sond uretro-vezical permanent datorit uremie
avansate ireversibile sau reversibile doar parial (creatinina sanguina
rmne peste 3-5 mg). Acest lucru poate fi apreciat aproximativ prin
determinarea ecografic a indicelui parenchimatos renal.
La bolnavul cu distensie vezical i/sau urinar punerea ca prim gest
terapeutic a unei sonde uretro-vezicale poate avea ns urmtoarele
repercusiuni nefavorabile:
- hemoragia ex-vacuo datorit rupturilor capilare de la nivelul
aparatului
urinar
inferior
sau/i
superior
prin
decomprimarea brusc; aceasta poate fi prevenit dac
evacuarea se face progresiv, intermitent n timp ndelungat
(1or).
- riscul septic care poate fi redus prin antibioterapie profilactic
cu spectru larg.
- poliuria hidric, ureic sau prin insensibilitatea tubilor renali
ischemiai la hormonul antidiuretic; aceasta stare poate agrava
insuficiena renal existent sau induce aceasta prin mecanism
prerenal (hipoperfuzie renal prin hipovolemie).

72

Tulburri de miciune

Diagnosticul
Diagnosticul unei retenii de urin n practic se pune n 2 etape:
recunoaterea reteniei:
- foarte uoar n retenia acut;
- uneori dificil la cei cu retenii cronice cu diferite grade de
distensie vezical sau/i urinar; dificultatea este creat ns
de anamneza i examenul clinic insuficient. Examenul
ecografic ca mijloc de extensie a examenului clinic este de
mare importan n stabilirea diagnosticului.
- identificarea cauzei: n practica clinic avem urmtoarele situaii:
cauze evidente:
- afeciunea urologic este uor de diagnosticat clinic:
- fimoza,
- adenomul de prostat,
- cancer de prostat,
- prostatita acut,
- abcesul de prostat,
- strictura de uretr,
- uretrite sau periuretrite.
- retenia survine dup intervenii chirurgicale efectuate pe micul
bazin, perineu sau abdomen fiind vorba de retenii reflexe de
urin; alteori operaia decompenseaz adenomul de prostat
existent deja sub forma latent. Aceasta din urma cauza va
trebui ndeprtat printr-o alt operaie, efectuat dup 2-3
sptmni timp n care bolnavul va purta sonda uretro-vezical
sau cistostomie percutanat.
- stri comatoase,
- boli neurologice: scleroza n plci, paraplegiile,
meningite,
- leziuni genitale feminine (benigne sau maligne)
- leziuni traumatice ale:
- coloanei,
- bazinului,
- aparatului urinar.
cauze mai puin evidente
Pentru identificarea lor este nevoie de;
- o anamnez amnunit,
- examen clinic atent urologic, ginecologic i neurologic,
- analize biologice,
-

73

Tulburri de miciune

examinri paraclinice:
- ecografia,
- radiologice: R.S.+U.I.V. cistografia micional i
postmicional i uretrografia retrograd;
- endoscopice: uretroscopia sau uretrocistoscopia,
- cistomanometria (pentru determinarea tipului de vezic
neurologic).
Aceste etiologii mai puin evidente ale reteniei de urin sunt:
- maladia de col,
- valvele de uretr (anterioare sau posterioare),
- prostatita cronic,
- tuberculoza urinar,
- corp strin endovezical,
- calculi vezicali,
- tumori vezicale,
- diverticuli vezicali,
- boli neurologice:
- tabes,
- scleroza n plci,
- compresiuni medulare.
Vrsta i sexul bolnavului aduc argumente de frecven asupra
etiologiei reteniei de urin. Acestea sunt:
- la brbatul n vrst: - adenomul de prostat,
- cancerul de prostat,
- maladia secundar a colului vezical;
- la brbatul tnr:
- stricturile de uretr,
- prostatita acut,
- abcesul de prostat,
- maladia congenital a colului vezical,
- scleroza n plci la debut.
- la femei:
- tumori genitale,
- maladia congenital sau
- secundar a colului vezical.
- la copii:
- fimoza,
- maladia de col
- malformaii congenitale ale uretrei:
(stricturi congenitale, valve de
uretr etc.)
-

74

Tulburri de miciune

Tratamentul
Se va trata in mod succesiv:
- retenia de urin propriu-zis,
- etiotogia reteniei de urin.
1. Tratamentul reteniei de urin
1.1. Retenia acut de urin se trateaz prin:
- drenarea vezicii cu sonda Foley 16-18 Ch, racordat la punga
colectoare de urin; procedeul se poate executa fr anestezie
sau cu anestezie local (instilarea endo-uretral de Xilina 1 %
sau Xilogel).
- cistostomie a' minima percutanat;
- de prima intenie (risc mic de infecie nosocomial) sau
- dac sonda uretro-vezical nu poate fi pus din diverse
motive (stricturi de uretr, traumatisme etc.). Se folosesc
seturi speciale fabricate de diferite firme (Cistofix, etc.).
Antibioterapia profilactic este
necesar (Biseptol,
Nolicin, Ciprofloxacin, etc.).
1.2. Retenia cronic incomplet de urin far distensie vezical nu necesit
drenaj uretro-vezical exceptnd rarele situaii cnd a declanat o pielonefrit
acut.
1.3. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie vezical se trateaz
prin drenarea urinilor vezicale cu sonda uretrovezical sau percutanat prin
cistostomie. Pentru a putea reveni, vezica se dreneaz 2-3 sptmni
naintea operaiei propuse pentru nlturarea cauzei reteniei de urin. Operat
mai repede, miciunile spontane posibil sa nu se reia din cauza hipotoniei
vezicale secundare denervrii relative parasimpatice. Bolnavul poate fi
operat i mai repede dar va rmne cu sond uretro-vezical 2-3 sptmni
dup operaie. Antibioterapia profilactic este necesar pentru prevenirea
complicaiilor infecioase.
1.4. Retenia cronic incomplet de urin cu distensie urinar
n aceste situaii drenajul uretro-vezical sau mai bine cel vezical
percutanat este indispensabil pentru tratarea distensiei urinare i a
insuficienei renale cronice asociate.
Monitorizarea diurezei este necesar pentru depistarea poliuriei de
decompresie; aceasta cnd apare impune perfuzarea bolnavului cu soluii
electrolitice timp de cteva zile, pn ce diureza se normalizeaz, pentru a
preveni agravarea insuficienei renale prin mecanism prerenal.
75

Tulburri de miciune

Astfel procednd, funcia renal se poate normaliza sau numai

ameliora n 1-4 sptmni n funcie de gradul de reversibilitate a leziunilor
renale.
1.5.Retenia cronic complet de urin se trateaz ca la punctul 3 sau 4.
2. nlturarea cauzei reteniei de urin se face dup un interval variabil
folosind tehnici chirurgicale adecvate:
- rezecia endoscopic pentru:
- maladia de col vezical (incizia transuretral a colului i a
prostatei este o alternativ eficace)
- valva de uretr,
- adenomul de prostat,
- cancerul de prostat,
- tumori vezicale.
- extirparea unor tumori genitale compresive asupra aparatului urinar
feminin.
- uretrotomie optic intern pentru strictura de uretr etc.
Aceste operaii se pot face i dac funcia renal a fost parial
reversibil, cu condiia ca creatinina sanguin s nu depeasc 3 mg%.
Operat, bolnavul va tri uremic mai departe dar cu miciunile spontane
prezente. Cnd creatinina sanguin rmne peste 3 mg% se recomand
derivarea urinilor vezicale cu caracter permanent (sonda uretro-vezical sau
cistostomie permanent). n aceast ultim situaie, sondele de drenaj se vor
schimba o dat la 1-3 luni.
Probleme particulare de tratament se ridic la paraplegici. Pentru a
conserva capacitatea vezical n perioada cnd bolnavul este inert (1-3 luni)
se va prefera:
- fie sondajul uretro-vezical intermitent;
- fie sonda uretro-vezical nfundat cu dop (ne racordat la
punga colectoare de urin); dopul sondei se va scoate pentru
golirea vezicii tot la 3-4 ore.
Acest sistem se va menine pn la revenirea unei anumite activiti vezicale
detectabile i cistomanometric (1-3 luni). De aici ncolo bolnavul se va trata
pentru vezica neurologic (rolul cistomanometriei n determinarea tipului de
vezic neurologic).

76

Tulburri de miciune

INCONTlNENA DE URIN (I. U.)

Definiie:

pierderea involuntar i incontient de urin n grad variabil

prin uretra.

Noiuni de fiziologie normal

n asigurarea continenei normale intervin:
1. vezica urinar prin:
- capacitate fiziologic;
- compliana normal (capacitate de adaptare la
volum).
2. mecanismul sfincterian compus din:
- colul vezical (parte integranta a vezicii urinare);
- uretra proximal i
- sfincterul striat.
Aceste elemente menin un gradient de presiune uretro-vezical de 10
milibari n favoarea uretrei, care mpiedic de fapt fuga de urin prin
uretr. Acest gradient de presiune se menine i la efort cu condiia ca
jonciunea uretro-vezical s fie n poziie intraabdominal, normal. n
aceste condiii orice cretere a presiunii intraabdominale se va exercita
simultan att pe vezic ct i pe uretra proximal, meninnd gradientul de
presiune uretro-vezical din repaus.
Ori de cte ori se altereaz unul din mecanismele normale ale
continenei poate apare incontinen de urin.
Dup mecanismele de producere sunt cunoscute urmtoarele forme de I.U.:

1. Incontinena de urin prin inversarea gradientului de

presiune uretro-vezical
Incontinena urinar de efort la femei (I.U.E.) apare datorit extraabdominalizrii jonciunii uretro-vezicale. n aceste condiii creterea presiunii
abdominale se va exercita numai pe vezica urinar (nu i pe uretra proximal
extraabdominalizat) astfel nct gradientul de presiune uretro-vezical mai nti
se va anula i apoi se va inversa, fapt pentru care urina va "fugi" prin uretr.
Extraabdominalizarea jonciunii uretro-vezicale este consecina slbirii
mijloacelor de suspensie (ligamentele rotunde, lombo-ovariene i utero-sacrate)
i de susinere (muchiul ridictor anal i centrul tendinos al perineului) a
vezicii urinare. Cauzele care induc aceste alterri pot fi:
- obstetricale (majoritatea bolnavelor sunt multipare);
- ginecologice (multe din femei au suferit operaii ginecologice) i
77

Tulburri de miciune

- hormonale (la majoritatea apare incontinena urinar dup

menopauz).
Incontinena urinar post-adenomectomie (clasic sau transuretral)
are urmtoarele caracteristici:
I
- se datoreaz alterrii uretrei paramontanale sau/i a sfincterului
striat, prin operaie;
- se manifest fie prin incontinen urinar prin urgen micional
sau la efort;
- incontinena care persist peste 6 luni de la operaie, rmne
definitiv, necesitnd tratamente chirurgicale urologice speciale
(injectare de colagen sau snge autolog n submucoasa uretrei
paramontanale i presfincteriene, sfinctere artificiale etc.).
Incontinena de urin dup prostatectomii totale poate apare n 5% din
cazuri.
Incontinena urinar dup cistectomii totale sau radicale, urmate de
reconstrucia ortotopic a tractului urinar inferior (neovezica de joas
presiune racordat la uretr)
n aceste ultime situaii incontinena de urina apare datorit unui cumul de
factori:
- absena uretrei prostatice i a colului vezical,
- traumatizarea intraoperatorie a uretrei membranoase i a
sfincterului striat,
- anumite traumatisme chirurgicale ale inervaiei sfincterului
striat.
Interveniile chirurgicale ngrijite, puin traumatizante pot preveni
apariia acestei complicaii invalidante.
Incontinena urinar prin absena parial a sfincterului striat i a
uretrel proximale din epispadiasul gr. III.
Cauze mai rare:
- calcul inclavat n colul vezical sau boala inflamatorie a verummontanumului;
- tumori vezicale papilare dezvoltate pe colul vezical pot induce
retenie sau incontinen de urin;
- cancerul de prostat invadant n uretra prostatic i sfincterul
striat.

2. Incontinena de urin prin distensie vezical (retenie

cronic incomplet de urin cu distensie vezical).
Etiologiile au fost redate n capitolul "Retenia de urin". Clinic se manifest
prin incontinen urinar prin "prea plin.
78

Tulburri de miciune

3. Incontinena de urin prin pierderea capacitii vezicale

(vezica mic)
Vezica urinar poate ajunge mic datorit leziunilor:
- bacilare (fig.11a);
- de cistita interstiial;
- radice;
- neoplazice (vezica urinar locuit de tumor fig.11b);
- calculi vezicali gigani (vezica urinar locuit de calcul gigant)
asociai de regul cu contractarea vezicii urinare pe calcul.

a
vezic mic t.b.c.

b
vezic locuit de tumor vezical fig.11

Tratamentul adecvat este fie mrirea capacitii vezicale cu un

segment intestinal detubulizat (cistoplastie de lrgire) fie cistectomia total
urmat de reconstrucia ortotopic a tractului urinar inferior sau numai
ndepartarea calcululi.

4. Incontinena urinar prin leziuni neurologice:

-

leziuni medulare: paraplegia indiferent de cauz, n faza iniial

atonia detrusorului asociat cu nchiderea colului vezical
provoac distensie vezical i incontinen urinar prin prea
plin; mai trziu, dac arcul reflex medular este intact (leziuni
deasupra lui L1) incontinena poate apare datorit
automatismului vezical.
79

Tulburri de miciune

alte leziuni neurologice:

- hemiplegii;
- tabes;
- ateroscleroze cerebrale.

5. Vezica hiperreflex cu contracii non-inhibate sau parial

inhibate poate apare in:
-

diferite tulburri psihice:

- isterie,
- nevroze, etc.

diferite disfuncii endocrine:

- adenoame suprarenaliene;
- insuficienta hipofizara;
- insuficiena tiroidiana.
Examenul clinic cuprinde:
Anamneza care va preciza urmtoarele:
- tipul de incontinena:
- total,
- de efort,
- prin urgen micional, etc.
- cantitatea de urina pierdut: abundent sau pictur cu pictur;
- caracterul permanent sau numai intermitent,
- evolutivitatea:
- staionar;
- agravare progresiv;
- agravare intermitent (menstruaie);
- antecedente patologice: - uretrite;
- operaii urologice;
- operaii ginecologice;
- numrul de nateri.
Examenul clinic este de mare importan n stabilirea diagnosticului
deoarece permite:
- urmrirea pierderii de urin la efort, bolnavul fiind culcat i apoi n
picioare (mai ales dac culcat incontinena nu poate fi
evideniat).
- examenul urologic complet - se va nota prolapsul genital eventual
asociat i starea perineului anterior i posterior.
Examinri complementare
- uzuale: - ureea sanguin,
- creatinina sanguin,
- hemograma,
- examenul cito-bacteriologic al urinilor.
- speciale, indicate pe baz de raionament clinic:
- ecografia (inclusiv uretral),
-

80

Tulburri de miciune

urografia care va include i clieele cistografice pre-,

intra- i postmictional (fig. 12);
uretro-cistoscopia i
cistomanometria.

a
cistocel

b
fistul vezico-vaginal
fig.12

Forme clinice
n funcie de mecanismele de producere vor apare forme clinice distincte
de incontinen urinar i anume:
- incontinen la cei cu distensie vezical,
- incontinen prin vezic neurologic",
- incontinen post-operatorie la brbat, etc.

Diagnosticul diferenial se face cu:

- fistulele vezico-vaginale (fig. 12b) unde ntreaga cantitate de urin se
pierde prin vagin, datorit existenei unui traiect fistulos ntre vezic i
vagin. Fistula poate fi consecina unor:
- leziuni traumatice chirurgicale nerecunoscute,
- leziuni post-radioterapie,
- leziuni neoplazice.
Fistula poate fi identificat clinic i endoscopic. Tratamentul este
numai chirurgical i presupune:
- dedublarea fistulei (separarea celor dou organe),
- excizia traiectului fistulos,
- sutura separat a celor dou organe.
81

Tulburri de miciune

- fistulele uretero-vaginale, unde comunicarea abnormal exist ntre

ureter i vagin, miciunile spontane pstrndu-se. Diagnosticul
diferenial se poate stabili radio-urografic. Vindecarea poate fi
obinut fie prin montarea endoscopic a unei sonde ureterale
autostatice dac leziunea nu a depit o lun sau chirurgical clasic
(implantare uretero-vezical).
- incontinena urinar postmicional existent la:
- cei cu stricturi ale uretrei anterioare (golirea postmicional a
urinii acumulate suprastrictural);
- cei cu diverticuli uretrali anterior congenitali sau secundari.
- tratamentul n ambele situaii este chirurgical:
- endoscopic (uretrotomie optic intern) pentru strictura de
uretr i
- clasic (excizia diverticulului urmat de uretroplastie) n caz de
diverticul.
- abuarea ectopic extravezical (n meatul uretral sau colul uterin)
a ureterului superior al unei dupliciti pielo-ureterale. Clinic se
manifest prin incontinen urinar cu miciuni pstrate. Diagnosticul
este posibil ecografic i radio-urografic. Tratamentul este chirurgical
clasic:
- implantare uretero-vezical (daca unitatea renal este
funcional)
- hemi-nefro-ureterectomie dac respectiva unitate este distrus
morfo-funcional.
- extrofia vezical ofer la examenul clinic un aspect patognomonic.

Tratamentul
Este extrem de variat depinznd de etiologia bolii. Vom face referiri numai
la principalele trei grupe de incontinente urinare:
incontinena urinar de efort la femei se trateaz prin una din
urmtoarele tipuri de operaie:
a. operaii de susinere a uretrei prin crearea unui hamac sub uretra
i sub colul vezical unind prin sutur suburetral, pe linia median
elementele fibromusculare existente, deoparte i de alta a uretrei
intre ramurile ischiopubiene (operaia MARION sau KELLY).
b. operaii de suspensie a jonciuni uretro-vezicale, prin
intermediul:
- vaginului (operaia BURCH),
82

Tulburri de miciune

bandelete cu care se cravateaz jonciunea uretro-vezical pot

fi:
- musculare (din marele drept) aa cum a fost
descris de Goebell-Stoeckel,
- aponevroza dreptului (L. Michon) sau fascia lata
(Delinotte),
- materiale sintetice.
Aceste operaii pot fi efectuate i laparoscopic (properitoneal)
c. operaii combinate de susinere i suspensie;
d. operaii care asociaz i cura chirurgical a unui prolaps
genital asociat. (histerectomie vaginal, tripla operaie de la
Mancester)
incontinena urinar din vezica neurologic poate fi tratat prin
urmtoarele mijloace terapeutice:
- tratament medical:
- parasimpaticomimetice (ubretid, betanecolclorid) n
vezica aton;
- parasimpaticolitce (propantelin 25-75 mg/zi, Driptane)
sau deprimante vezicale (Antideprin 2-3 tb./zi), la cei cu
vezica urinar spastic (miciuni automate).
-metode fizice: - electrostimulri externe;
-metode chirurgicale:
- derivaii urinare cutanate continente,
- entero-cistoplastii de lrgire.
incontinena postoperatorie la brbat
Cel mai eficient mijloc terapeutic este cel preventiv folosind tehnici
chirurgicale blnde, bine reglate.
Alte mijloace terapeutice:
- gimnastica micional (oprirea voluntar a jetului n timpul unei
miciuni) de mai multe ori pe zi.
- tratamentul medical: Antideprin (2-3 tb/zi) sau Driptane + Efedrina
(50-70 mg/zi) Propantelin (50-70 mg/zi).
- tratament chirurgical:
- endourologic: injectare de colagen sau snge autolog sub
mucoasa uretral paramontanal i presfincerian,
- protetice: sfinctere artificiale gonflabile plasate n jurul colului
vezical sau al uretrei bulbare;
- derivaii urinare continente tip Mainz I (fig.13a), Hautmann
(fig.13b), Camey Melchior (fig.13c), Studer (fig.13d):
-

83

Tulburri de miciune

cutanate sau
implantri uretero-colice n pung rectosigmoidian tip
Mainz II (fig. 14);

pung recto-sigmoidian Mainz II.

d
fig.13

fig.14

tratamente urologice paleative: folosirea de cleme peniene, care

nchid uretra penian.
Operaiile antiincontinen practicate n scopul creierii unui obstacol
uretral, au fost abandonate din cauza rezultatelor foarte slabe oferite.

84

Anomalii ale diurezei

ANOMALII ALE DIUREZEI

Anomalii ale diurezei pot exista n trei forme de prezentare:
oliguria,
anuria i
poliuria.

OLIGURIA
Definiie: Oliguria se definete prin debit urinar 0,5 ml/min sau 500
ml/24 ore.

Diagnostic diferenial se face cu retenia cronic incomplet de urin

care se manifest prin glob vezical uneori latent instalat.
Diagnostic etiologic se bazeaz pe un anumit numr de elemente
orientative:
evaluarea clinic a strii de hidratare:
- sete,
- modificarea greutii,
- prezena edemelor sau a revrsatelor n caviti seroase,
- pliul cutanat,
- uscciunea mucoaselor,
- repleia venoas i
- tensiunea arterial mai ales n ortostatism.
evaluarea funciei renale prin dozarea ureei sanguine (N6mmol/l)
i a creatininei sanguine (N115mmol/l). O concentraie ureic
normal sau crescut (ureea sangine/ureea urinar10) i un raport
Na/K urinar1, dovedete caracterul funcional al insuficienei renale
eventuale asociate.
evaluarea morfologiei renale prin renal simpl (R.S.) i ecografie
renal cu cutarea unui obstacol (calcul radioopac sau dilataia
cavitilor pielo-caliceale) sau a unor rinichi mici cauzatori de I.R.C.

85

Anomalii ale diurezei

Etiologiile posibile ale unei oligurii sunt urmtoarele:

-

adaptarea fiziologic a rinichiului la aport insuficient sau pierderi

excesive,
pierderi hidrice extrarenale:
- digestive,
- cutanate (cldur, arsuri),
- sechestrarea lichidian n contuzii musculare ntinse,
pierderi hidrice urinare secundare unui diabet decompensat sau
unui tratament diuretic,
insuficiena renal acut indiferent de etiologie sau mecanism
(prerenal, renal sau post renal),
decompensarea unei insuficiene renale cronice,
sindromul nefrotic acut,
decompensarea unei insuficiene cardiace sau hepatice. Existena
unei hiponatremii este atunci element de prognostic nefavorabil.

Conduita de urmat depinde de starea de hidratare a bolnavului. n

prezena semnelor de deshidratare se va face:
tratament simptomatic prin compensarea n primele 12 ore a
jumtii deficitului hidric estimat, prin consum de lichide per os
sau perfuzii i.v. cu NaCl 9 /oo (dac natremia este normal) sau
cu sruri hipotone (dac natremia este crescut). Monitorizarea
diurezei este obligatorie ca i reechilibrarea electrolitic i acidobazic.
tratamentul etiologic va fi specific (tratarea unei acidoze
diabetice, oprirea unui diuretic, tratarea unei diareei, etc.)
Dac bolnavul este hiperhidratat se va face :
tratament simptomatic restricie hidric i sodat, diuretice de
ans i n caz de hiponatremie perfuzii cu soluii hipertone sub
supravegherea strns a natremiei i a osmolaritii plasmatice.
Dac hiperhidratarea este sever n contextul unei insuficiene
renale se impune dializ extrarenal.
tratamentul etiologic:
- tratamentul etiologic al unei insuficiene renale acute sau
cronice,
- nefrostomie percutanat sau stenting ureteral retrograd,
- perfuzii cu albumin n sindromul nefrotic, etc.
86

Anomalii ale diurezei

ANURIA
Definiie: Anuria nseamn absena urinii din vezica urinar, asociat cu
absena senzaiei micionale. Totodat, sunt considerate anurii i oliguriile
extreme unde cantitatea de urin nu depete 200 ml.
Anuria poate aprea n urmtoarele situaii:
Rinichii nu secret urin,
Rinichii secret urin dar aceasta nu ajunge n vezica urinar
datorit unui obstacol ureteral:
simultan bilateral,
unilateral pe rinichi unic congenital, funcional sau
chirurgical.
Clasificarea anuriei din punct de vedere anatomopatologic:
Anuria poate fi:
1. Prerenal
2. Renal
3. Postrenal, numit i anurie prin obstacol sau anurie
obstructiv care este o anurie urologic .
Dac n anuria prerenal i renal tratamentul este eminamente
medical, chiar dac se recurge la dializ extrarenal, n cele obstructive
tratamentul este chirurgical clasic sau endoscopic, urmrindu-se nlturarea
obstacolului ureteral.

Etiologia i mecanismul anuriei.

Funcia renal necesit trei condiii:
Presiune sanguin normal asociat cu integritatea
compoziiei sanguine,
Parenchim renal normal,
Ci urinare permeabile.
Dac una din aceste trei condiii lipsete apare anuria prin:
Scderea tensiunii arteriale sub 60 mm Hg sau perturbarea sever
a echilibrului hidroelectrolitic al sngelui,
Alterarea important a parenchimului renal prin boli care ating
unul din componentele sale structurale: glomerulul, tubii contori
i sau interstiiu renal,
Obstacolul la nivelul cilor excretorii ale tractului urinar
superior.
87

Anomalii ale diurezei

1. Anuria prerenal sau insuficiena renal acut (IRA)

funcional
1.1. Ischemia renal : Rinichii fiind organe bogat vascularizate
sunt extremi de sensibili la variaiile tensiunii arteriale. Este cunoscut astzi
c filtratul glomerular se realizeaz datorit presiunii arteriale renale medii
(75 mmHg = 100cm H2O) transmis integral capilarelor glomerulare la care
se opune presiunea format din suma presiunii coloid osmotice (25 mmHg)
i presiunea intracapilar (10 mm Hg). Aa se explic de ce dac presiunea
arterial maxim scade sub 60 mmHg i n capilarele glomerulare sub 35
mmHg filtratul glomerular nu se mai formeaz.
Tolerana la ischemie a rinichilor este variabil n funcie de
temperatur:
La temperatura corpului rinichiul suport ischemia cald numai
15-20 de minute. Dincolo de acest timp se instaleaz necroza
tubular acut,
care este leziunea anatomopatologic
patognomonic a IRA post-ischemic. Refacerea la normal a
rinichiului este posibil n 1-4 sptmni, timp n care bolnavul
este meninut artificial n via prin dializ extrarenal.
n hipotermie local tolerana la ischemie este de 180-240
minute. Aceast ischemie rece a rinichiului se poate realiza prin
ghea steril sau azot lichid, pediculul renal n totalitate sau
numai artera renal fiind clampat.
Creterea toleranei la ischemie rece a rinichiului este explicat prin
diminuarea metabolismului renal care este minim la 15 C .
Cauze obinuite ce pot provoca ischemie renal sunt:
Srile de oc, indiferent de etiologie,
Obstrucii izolate ale circulaiei renale prin:
- clamparea pediculului sau numai a arterei renale n
nefrotomia bivalv efectuat pentru ndeprtarea calculului
coraliform,
- clamparea aortei deasupra originii arterelor renale n
chirurgia aortei abdominale (anevrism, tromboze, etc.),
- tromboze acute ale arterei renale.
1.2. Dezechilibre hidro-electrolitice: Aceste dezechilibre pot apare
prin:
a) pierderi insuficient compensate (vrsturi, diaree, aspiraii
gastroduodenale, fistule digestive, paracenteze repetate),
88

Anomalii ale diurezei

b) reanimare excesiv cu sruri hipotone care antreneaz edem

celular intrarenal. Asemenea accidente pot aprea i dup
rezecia endoscopic a prostatei, cnd se folosete ca lichid de
irigaie apa steril (sindrom TUR-P),
c) strii anoxice sau hipercapnice capabile s modifice compoziia
acido-bazic a sngelui.

2. Anuria renal (I.R.A. renal)

Aceast form se anurie poate apare ca urmare a urmtoarelor leziuni:
2.1. Leziuni renale cronice terminale, ne mai rmnnd esut
nobil renal. Aceasta este de fapt stadiul terminal al insuficienei
renale cronice prin:
a) Boli urologice: litiaz, t.b.c., cancer pe rinichi unic,
pielonefrita cronic uropatic, (reflux vezico-renal,
megaureter, valv de uretr posterioar sau anterioar,
etc.)
b) Boli nefrologice: glomerulonefrite cronice i pielonefrite
cronice non-uropatice.
2.2. Glomerulonefrite acute, unde anuria este rar. Cnd apare de
regul sete de scurt durat. Extrem de rare ori n aa zisele forme
maligne ale glomerulonefritelor acute, evoluia este progresiv
ducnd la moarte n cteva sptmni sau luni n absena dializei
extrarenale.
2.3. Nefropatiile tubulo-interstiiale acute reprezint majoritatea
anuriilor de cauz renal. Ele pot fi:
a) De origine toxic: tetraclorura de carbon, mercur,
sulfamide, glicol (antigel), clorat de sodiu i potasiu,
relevatori fotografici pe baz de hidro-quinone sau
pyrogalol.
b) Anuria din strile de oc: hemoragic, endotoxinic sau
exotoxinic, pancreatit acut, arsuri, etc. unde se
realizeaz rinichiul de oc prin necroza tubular acut
post ischemic.
c) Anuria din sindromul de zdrobire (Sindromul lui
Bywaters sau crush-injury).
d) Anuria prin erori transfuzionale. Hemoliza care apare i
reprezint cauza principal a anuriei poate apare prin trei
mecanisme:
- distrugerea hematiilor donorului prin anticorpii
receptorului,
89

Anomalii ale diurezei

distrugerea hematiilor receptorului prin anticorpii

donatorului,
- distrugerea hematiilor donorului fragilizate prin
procesul de conservare.
e) Anurii secundare tratamentului citolitic din leucemii sau
alte boli neopalzice. Anuria apare prin blocarea tubilor
colectori cu sruri de acid uric provenii din liza acizilor
nucleici. Ele se asociaz cu hiperuricemie i evolueaz de
regul spre deces. Alcalinizarea urinii cu Uralit sau
bicarbonat de sodiu poate avea alturi de hiperdiureza
provocat un efect protector remarcabil.
De regul leziunile de nefrit tubulo-intestiial acut se vindec prin
refacerea epiteliului tubular lezat ntr-un interval de 1-4 sptmni.
Meninerea n via a bolnavului n aceast perioad se face prin dializ
extrarenal.

3. Anuria post-renal
Acestea sunt anurii tratabile chirurgical clasic sau endoscopic, fiind
caracterizate prin existena unui obstacol la nivelul cilor urinare superioare.
Cele mai frecvente cauze sunt:
3.1. Tumori maligne ale pelvisului, care comprim cele dou
uretere.
- la femei: - tumori genitale benigne,
- cancer de col uterin acre infiltreaz parametrele
- la brbai: - cancerul de prostat dezvoltat centrifug (fig.1) cu
invadarea trigonului sau a ureterelor juxtavezicale.

ureterohihronefroz stng
prin cancer de prostat fig. 1
90

Anomalii ale diurezei

ambele sexe:
- cancer vezical infiltrativ cu localizare trigonal,
- adenopatii retroperitoneale neoplazice,
- infiltraii
neoplazice
retroperitoneale
(limfo-sau
reticulosarcoame, cancere colice),
- fibroza retroperitoneal idiopatic extensiv (fig.2a,b,c):
boal de etiologie neprecizat, caracterizat prin existena
unei plcii scleroase care sufoc organele din jur, n
special ureterele. n mod obinuit aceast boal produce
insuficien renal cronic i nu anurie.

a
obsrucia parial a ambelor
uretere

b
plac fibroas prevascular

c
compresiunea venei cave
inferioare
fig.2.

3.2. Obstrucia ureterelor prin calculi, provoac anurie numai

dac:
- obstrucia ureteral este simultan bilateral (excepional
de rar, fig. 3),

91

Anomalii ale diurezei

litiaz ureteral bilateral obstructiv

fig. 3.

obstrucia ureteral apare pe rinichi unic:

- congenital,
- chirurgical (nefrectomie contralateral),
- funcional (rinichiul contralateral s-a
distrus latent de regul prin aceeai boal
litiazic).
Anuria reflex nu exist. Anuricul litiazic este un bolnav care
pn nu demult a trit cu un singur rinichi (Legue).
3.3. Anuria post-opertorie, prin obstrucia bilateral a ureterelor
care poate apare n urmtoarele circumstane:
Histerectomie transperitoneal:
- leziuni ureterale bilaterale nalte n timpul ligaturii
pediculilor ovarieni sau n cursul peritonizrii,
- leziuni bilaterale joase n timpul ligaturii pediculilor
uterini.
Adenomectomie trasvezical: ureterele pot fi obstruate n
timpul suturii de hemostaz a colului vezical dac nu s-au
reperat orificiile ureterale. Edemul post-operator de la
nivelul orificiilor ureterale poate produce de asemenea anurie
tranzitorie. n aceste ultime cazuri diureza se reia de regul
spontan sau dup tratament antiinflamator i forarea
diurezei.
Uretero-cisto-neostomii bilaterale sau pe rinichi unic, fr
splint, pot fi urmate de anurii de regul tranzitorii prin
edem de implantare.
-

92

Anomalii ale diurezei

S nu uitm ns c n perioada postoperatorie imediat anuria poate

fi i secundar unei transfuzii de snge incompatibil sau unei septicemii cu
sau fr oc endotoxinic. De asemenea trebuie s tim c rareori anuria
rmne misterioas, de etiologii greu de elucidat, rspunznd neadecvat la
tratamentul instituit conform regulilor fundamentale ale reanimrii.

Clinica
Anuria evolueaz n trei faze succesive:
Faza iniial de constituire numit i faza de toleran clinic;
Faza uremic, care culmineaz cu coma uremic;
Faza de reluare a diurezei.
Faza iniial sau faza de toleran clinic.
Este dominat de
simptomatologia bolii care a provocat anuria, i anume:
- colica renal uni-sau bilateral n anuria litiazic;
- febr, frisoane i hipotensiune n ocul endotoxinic;
- semne digestive n anuria mercurial, etc.
n aceast faz care ine 3-7 zile se impune stabilirea diagnosticului
etiologic ct i instituirea tratamentului adecvat acestuia.
Pentru stabilirea diagnosticului recurgem la:
- examen clinic:
- absena globului vezical,
- lojile renale dureroase,
- rinichi palpabili.
- ecografia, care evideniaz staza urinar de grad variabil
n anuria obstructiv.
- renala simpl, pune n eviden eventualii calculi
radioopaci
- urografia, rareori se efectueaz, deoarece substana de
contrast se elimin cu mare ntrziere din cauza
obstruciei ureterale.
Numai anuriile obstructive vor fi tratate la urologie, iar cele nonobstructive n seciile de reanimare sau dializ extrarenal..
Faza de uremie sau faza de stare, apare mai mult sau mai puin precoce,
n funcie de catabolismul azotat (febr), dar ntotdeauna urmeaz fazei de
toleran clinic.
Suferina clinic a bolnavului este format din:
- Semne digestive: anorexie, grea, vrsturi, constipaie, gur
uscat i limb sabural.
93

Anomalii ale diurezei

Semne cardio-vasculare: tensiune arterial normal, crescut

sau sczut, tulburri de ritm cardiac, uneori semne de
pericardit.
- Semne nervoase: astenie, fasciculaii i crampe musculare i
crize convulsive (rar).
- Semne respiratorii: tahipnee (pentru a provoca alcaloz
respiratorie) sau edem pulmonar, dac reanimarea bolnavului sa fcut neadecvat cu hiperhidratare.
n absena unui tratament adecvat bolnavul decedeaz n 10-20 de zile
prin com uremic. Acest mod de evoluie este de rareori ntlnit
datorit mijloacelor moderne de reanimare, n care se include i dializa
extrarenal.
Faza de reluare a diurezei. n anuriile prerenale diureza se reia imediat n
timpul testului diurezei provocate cu manitol. Reechilibrarea corect a
bolnavului prin perfuzii va menine i n continuare diureza, protejnd
bolnavul de renalizarea anuriei.
n anuriile renale diureza se reia de regul dup 1-4 sptmni de
dializa extrarenal. Asigurarea unui drenaj urinar eficace n anuriile
obstructive este urmat imediat de reluarea diurezei, adesea abundent
datorit poliuriei ureice, hidrice sau prin perturbarea tranzitorie a
mecanismului de concentrarea a urinii (probabil ischemie tubular n
perioada de hiperpresiune). Pe perioada poliuriei (cteva zile) reechilibrarea
bolnavului prin perfuzie este obligatorie pentru prevenirea strii de
deshidratare extracelular i hiperhidratare celular, care prin mecanism
prerenal poate agrava insuficiena renal.
-

Sindroamele biologice din anurie

Ele apar nc din faza de toleran clinic i se agraveaz att prin
evoluia progresiv a bolii ct i prin unele erori terapeutice ce pot coexista.
Acestea sunt:
1. Retenia azotat: creterea ureei sanguine peste 300 mg % este
responsabil de tulburarea contienei , apariia tulburrilor digestive i a
pericarditei.
2. Tulburri hidrice: hiperhidratarea celular i deshidratarea
extracelular.
(a) Hiperhidratarea celular se manifest clinic prin grea,
vrsturi, cefalee i tulburri ale contienei, iar biologic prin
scderea presiunii osmotice eficace sub -0,53 (N = -0,55
0,57). Se poate calcula presiunea osmotic i n milimoli,
94

Anomalii ale diurezei

multiplicnd exprimat n centime de grad cu 5,4. (Ex: 53x5,4

= 286 mOsm, normalul fiind 300 mOsm.).
(b) Deshidratarea extracelular antreneaz pe plan clinic astenie,
hipotensiune i pliu cutanat persistent, iar pe plan biologic
hemoconcentraie cu creterea concentraiei proteinelor
plasmatice (nivel normal: 70 80 g/l).
3. Dezechilibre ionice
- hiponatremie (N: = 142mEq/l = 3,35 mmoli/l)
- hipocloremie (N: = 103mEq/l = 3,60mmol/l)
- diminuarea bicarbonailor, evaluat prin msurarea rezervei
alcaline (N = 27mEq/l)
- creterea sulfailor, fosfailor, magneziului i a potasiului
(valoarea normal a potasiului = 5 mEq/l).
Hiperpotasemia este deosebit de periculoas deoarece induce decesul
bolnavului prin stop cardiac la valori mai mari de 7,5 mEq/l. n anuria
obstructiv tratamentul chirurgical va fi precedat de dializ extrarenal dac
K 7,5 mEq/l. Exist o corelare progresiv ntre valoarea K seric i
modificrile EKG:
- T nalt i ascuit la K de 7 mEq/l,
- R adnc i S adnc,
- tergerea undei P la K de 9 mEq/l,
- Subdenivelare S-T,
- Alinierea ntr-o singur curb bifazic a
complexului QRS i a undei T la K de 10 mEq/l.
4. Echilibrul acido-bazic, msurat prin pH-ul plasmatic (N = 7,4) i
rezerva alcalin (N = 27mEq/l) se caracterizeaz prin acidoz care
devine extrem de sever n coma uremic.
5. Dezordinile de ordin hematologic ce pot fi ntlnite sunt:
- anemia (poate fi mascat de hemoconcentraie),
- hiperleucocitoza la cei cu component septic,
- tulburri de hemostaz, sunt marcate n anuriile cu hemoliz
datorit scderii fibrinogenului i a proacelerinei. Tulburrile de
coagulare sunt ntlnite dealtfel ntotdeauna n faza uremic a
oricrei anurii.

95

Anomalii ale diurezei

Diagnosticul
1. Afirmarea anuriei este uoar prin anamnez, examen clinic i
echografic, deoarece:
- nu exist urinri spontane,
- vezica urinar este goal sau conine cantiti minime de urin.
2. Identificarea cauzei anuriei este de asemenea posibil prin:
- anamnez:
- manipulri de toxice,
- antecedente litiazice,
- antecedente tumorale vezicale sau prostatice etc.
- examen clinic:
- palparea abdominal i lombar poate identifica o
tumor lombar sau abdominal compresiv
asupra tractului urinar superior.
- prin tueu rectal (T.R.) sau /i vaginal (T.V.) se
poate diagnostica o tumor prostatic, vezical
sau de col uterin.
- echografia difereniaz rapid anuria obstructiv prin evidenierea
stazei uretero-pielo-caliceale sau numai pielo-caliceale,
preciznd adesea i cauza litiazic a obstruciei de cea nonobstructiv. n aceasta din urm indicele parenchimatos este
crescut sau normal, iar cile urinare superioare nu sunt dilatate.
- reno-vezicala simpl ofer date asupra umbrei renale (mrime,
contur) i asupra unor opaciti litiazice sau prin calcificarea
unor leziuni.
- urografia rareori folosit n anurie (n absena echografiei)
poate furniza date privind diferenierea anuriei obstructive de cea
non-obstructiv.
- analize de laborator: creterea leucocitelor i bilirubinemiei
indirecte n hemolizele septice.
Procednd aa, putem avea:
(a) Anurii cu cauze uor identificabile:
- traumatisme,
- arsuri ntinse.
(b) Anurie asociat cu hemoliz:
- diverse septicemii,
- incompatibilitate sanguin cnd transfuzia este urmat de
stare de oc nsoit de dureri lombare, febr i tendin la
hemoragie difuz,
96

Anomalii ale diurezei

extrem de rar poate fi vorba de febr bilioas

hemoglobinuric dat de palsmodium falciparum.
(c) Anuria precedat de colic renal sau lombalgie uni- sau bilateral ne
orienteaz spre originea obstructiv a anuriei.
(d) Anuria aprut n perioada postoperatorie imediat ne oblig s ne
gndim la:
- stare de oc sau colaps,
- insuficien de corecie a pierderilor hidro-electrolitice
sau un exces de hidratare,
- eroare transfuzional unde anuria este progresiv
devenind total numai dup 48 de ore.
- septicemie, mai ales dup operaii endoscopice urologice,
- leziune de ci urinare superioare prin:
- edem tranzitor al orificiilor ureterale n
cazul unor operaii efectuate pe vezica
urinar, uretere terminale sau prostat.
(e) Dac etiologia anuriei nu poate fi afirmat, trebuie s ne gndim la:
- intoxicaii necunoscute cu tetraclorur de carbon, dac
anuria se asociaz cu tulburri digestive, febr i subicter
- litiaz urinar latent n special uric (rolul ecografiei n
depistarea stazei sau/i a calculului).
- fibroza retroperitoneal idiopatic extensiv cu stenoza
extrinsec a ureterelor la nivelul L5.
-

Tratament
1. Anuria prerenal se remite sub administrare de lichide. Acesta se face
numai dac testul diurezei provocate cu manitol este pozitiv. Acest test
se face administrnd 25g de manitol i.v. ultrarapid (1-3 minute)
urmrind diureza n urmtoarele 60 de minute. Dac diureza apare (5060 ml) nseamn c administrarea n continuarea a lichidelor i.v. vor
face starea reversibil la normal. Dac diureza nu apare anuria este
declarat renal i bolnavul este transferat la dializ pentru tratament de
specialitate.
2. Anuriile renale se trateaz prin dializ extrarenal dac:
- ureea sanguin este > 350mg %,
- potasiul sanguin este > 7,5 mEq/l,
- rezerva alcalin mai < 15m Eq/l,
- simptomele clinice nu reacioneaz la tratamentul
medical , indiferent de valoarea analizelor de mai sus.
97

Anomalii ale diurezei

Dializa extrarenal este indicat i n anuria obstructiv n dou

circumstane :
- preoperator dac exist riscul morii prin hiperpotasemie
sau edem pulmonar,
- postoperator dup asigurarea drenajului urinar dac
acesta s-a efectuat n stadiul uremic avansat.
3. Anuriile obstructive postrenale vor fi tratate astfel:
(a) Dac sunt date de tumori maligne genitale sau urinare se poate practica
:
- Nefrostomie stentig antegrad,
- ureterostomie cutanat,
- ureterostomie in situ
(b) Dac etiologia anuriei este litiazic se practic:
- n faz de toleran clinic nefrolitotomie percutanat
(N.L.P. fig. 4.),

fig. 4.

ureteroscopie antegrad sau retrograd (fig.5) sau

fig. 5.
98

Anomalii ale diurezei

operaie clasic n funcie de localizarea calculului i

condiiile tehnice din dotare.
n faza de uremie: drenaj urinar eficace prin nefrostomie
percutanat sau stenting retrograd (fig. 6). Calculul va
fi ndeprtat numai dup normalizarea sau ameliorarea
funciei renale globale.

Stent-ul pentru montare direct fig. 6

(c) Anuriile cauzate prin edem postoperator a orificiilor ureterale vor fi

tratate iniial cu antiinflamatorii i diuretice i numai n cazul unui
insucces prin intervenie chirurgical (ridicarea firelor de sutur., drenaj
ureteral cu tub Redon, etc.)

Rezultate
Evoluia unui bolnav cu anurie tratat depinde att de tipul anuriei
ct i de tratamentul aplicat (timp i calitate).
Astfel anuria prerenal corect tratat este integral reversibil. n
anuria renal diureza se reia dup 1-4 sptmni de dializ extrarenal, iar
n cele obstructive imediat dup realizarea unui drenaj urinar extern sau
intern eficace. Reechilibrarea corect a unui bolnav cu poliurie dup
ndeprtarea unui obstacol permite normalizarea diurezei n 2-5 zile.
Supravegherea post-teraputic a unui bolnav anuric este obligatorie,
deoarece recuperarea funciei renale de regul se realizeaz n sptmni sau
luni de zile.

99

Anomalii ale diurezei

POLIURIA
Definiie: Poliuria se definete prin debit urinar > 1,5 ml/min. sau > 2500
ml/24h.

Diagnosticul etiologic se bazeaz pe acelai elemente de orientare ca la

oligurie:
-

uree urinar diminuat (snge/urin > 10) i osmolaritate urinar

normal sau sczut n prezena semnelor de deshidratare
dovedesc existena unei tulburri de concentrare a urinii la
originea poliuriei.
- renala simpl i echografia caut s identifice existena unei
nefropatii care realizeaz tulburarea mecanismului de
concentrare a urinii (pielonefrita cronic, rinichi polichistici)
Etiologiile posibile ale unei poliurii sunt urmtoarele:
- poliuria dup ridicarea unui obstacol urinar sub- sau
supravezical,
- faza de recuperare funcionale a insuficienei renale acute
oligo-anurice,
- nefropatii congenitale (rinichi polichistici, nefronoftizia),
- nefrite intestiiale cronice:
- pielonefrite,
- nefropatia fenacetinic,
- nefropatia gutoas, etc.
- poliuria osmotic din diabetul zaharat decompensat,
- tratamentul diuretic excesiv adesea asociat cu regim
alimentar hiposodat,
- diabetul insipid,
- potomania.
Dac pierderile urinare prin poliurie sunt insuficient compensate se
poate instala starea de deshidratare i insuficiena renal funcional.

Conduita de urmat depinde de asemenea de starea de hidratare a

pacientului. n prezena semnelor de deshidratare se va face:
- tratament simptomatic: compensarea n primele 12 ore a
jumtate din deficitul hidric estimat prin consum de lichide per
os sau perfuzii i.v. cu soluii izotone (dac natremia este
normal) sau hipoton (dac natremia este crescut).
100

Anomalii ale diurezei

Monitorizarea diurezei este obligatorie ca i echilibrarea

electrolitic i acido-bazic.
- tratamentul etiologic este specific prin tratarea unei cetoacidoze, oprirea tratamentului diuretic, hormon antidiuretic
subcutanat sau un spray nazal.
n absena semnelor de deshidratare se va proceda astfel:
- ajustarea aportului hidro-electrolitic la pierderile urinare. O prob
de restricie hidric poate face diagnosticul diferenial ntre
potomanie i diabetul insipid. Absena rspunsului (n volum i
osmolaritate urinar) la o injecie de hormon antidiuretic permite
stabilirea diagnosticului de diabet insipid nefrogenic.

101

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

DUREREA LOCALIZAT LA NIVELUL

ORGANELOR GENITALE EXTERNE
MASCULINE
Este un semn clinic frecvent ntlnit n practica clinic cel mai
adesea asociat cu alte semne.
Prin anamnez vom preciza:
- maniera de debut: acut sau cronic,
- sediul i iradierea durerii,
- semnele asociate,
- antecedentele personale patologice:
- cistite,
- prostatite sau,
- tuberculoz.
Examenul clinic se va face cu blndee, complet, metodic i bilateral,
la nceput culcat apoi n picioare. Se vor examina succesiv:
- scrotul, notndu-se aspectul general (culoare, edem), prezena
semnelor inflamatorii i prezena unor eventuale fistule cronice.
- vaginala, individualizabil de testicul,
- testiculul care n mod normal este ferm, elastic i regulat.
- epididimul, separat n mod normal de testicul printr-un an. Se
vor palpa succesiv capul, corpul, coada i n cele din urm ansa
epididimo-deferenial.
- orificiile inghinale,
- examinarea se continu cu tueu rectal i ecografie.
Caracterul acut sau cronic al durerii ne orienteaz diagnosticul.

Durerea acut poate fi dat de urmtoarele afeciuni:

a) Epididimita acut, unde mrirea de volum a masei epididimotesticulare se asociaz cu febr i semne locale de inflamaie.
Boala este secundar unei prostatite acute i se vindec de regul
integral prin antibioterapie cu spectru larg efectuat 4-6
sptmni. Orice nodul epididimar de regul caudal rmas dup
acest tratament oblig la epididimectomie de diagnostic,
deoarece etiologia tuberculoas este posibil n 80% din cazuri.
102

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

b) Torsiunea de testicul sub una din variantele sale (intravaginal,

extravaginal i interepididimo-testicular) produce dureri acute n
hemiscrotul ipsilateral cu urmtoarele caracteristici:
- nu se asociaz cu semne de inflamaie,
- febra apare dup 48 de ore de la torsiune,
- hemiscrotul ipsilateral este ascensionat i nu cobort ca n
epididimite,
- ridicarea cu mna a leziuni reduce durerea, deoarece
relaxeaz uor spirele de torsiune; n epididimit aceeai
manevr accentueaz durerea,
- apare la copilul prepubertar, deci naintea debutului vieii
sexuale, fapt pentru care trebuie s admitem idea c
epididimita acut n perioada prepubertar = torsiune de
testicul i oblig la detorsiunea chirurgical de urgen
a testiculului care tolereaz ischemia acut numai maxim
6 ore. Intervenia chirurgical dup acest interval de timp
se soldeaz cu castraie.
c) Torsiunea de organ anex testicular seamn cu epididimita
subacut dar i aici febra urmeaz durerea, iar prin palpare se
percepe o mic tumor la nivelul polului superior testicular.
Extirparea chirurgical de urgen a organului anex torsionat se
impune pentru a prentmpina atrofia postischemic a testiculului
prin edem reflex al cordonului spermatic.
d) Orhitele virale (oreillon) se diagnosticheaz uor prin context
clinic. Vindecarea leziunii poate fi urmat de sterilitate.
e) Forma acut a cancerului testicular este o realitate clinic ce
poate fi precizat prin palpare, echografie (zon hipoechogen) i
diafanoscopie (opac la transiluminare).
f) Traumatismul testicular este diagnosticat prin: anamnez,
examen clinic i echografic. Intervenia chirurgical practicat de
urgen evideniaz hematocel i ruptura albugineei care trebuie
suturat.

Durerea cronic localizat la nivelul organelor genitale externe poate fi

dat de:
a) Hidrocelul secundar sau primar, provocnd dureri de mic
intensitate n hemiscrot, care este mrit de volum, elastic,
transsonic echografic (fig. 1) dar cu evidenierea testiculului i
transiluminabil prin diafanoscopie.
103

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

fig. 1

b) Varicocelul congenital sau secundar, provoac dureri n

hemiscot dup ortostatism prelungit. Dilataiile venoase
evideniate prin ortostatism dispar n clinostatism. Prin Doppler
pot fi evideniate dilataiile venoase subclinice. Tratamentul
chirurgical clasic sau celioscopic realizeaz secionarea ntre
ligaturi a venelor spermatice.
c) Hematocelul posttraumatic, fr ruptura testiculului i
hematocelul secundar unui tumori sau unui chist rupt se poate
diagnostica prin palpare, echografie
(hipoechogen - neomogen, fig.2) i
prin
diafanoscopie
(nu
este
transiluminabil)
d) Tumorile testiculare n forma
standard mresc progresiv n volum
glanda i provoac dureri cronice de
mic
intensitate.
Palparea
epididimului, examenul echografic
(imagine hipoechogen de mrimi
variabile fig. 3b) i diafanoscopia
(opac)
permit
stabilirea
fig.2
diagnosticului.
Determinarea
markerilor tumorali (alfa-fetoprotein
A.F.P. i hormonul corionic gonadotrofic beta -H.C.G.) este
indicat nainte de castraia inghinal.
104

Durerea localizat la nivelul organelor genitale externe masculine

a
testicul normal

b
seminom testicular

fig. 3

e) Epididimitele cronice nespecifice sau specifice se prezint sub

forma unui nodul cefalic, caudal sau bipolar epididimar.
Tratamentul
indicat
este
extirparea
epididimului
(epididimectomie).
f) Chistul cefalic epididimar se prezint sub forma unei
formaiuni tumorale elastice, nedureroas, bine delimitat i
transsonic
echografic.
Tratamentul
este
chirurgical
(chistectomie sau epididimectomie).

105

Bibliografie

BIBLIOGRAFIE

1. Auvert J. et Xerri A.: Anurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069,

B. Ed. 18, rue Seguier, Paris.
2. Denis N.: Hematurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, B10.
Ed. 18, rue Seguier, Paris (6).
3. Emmet J.L.: Clinical Urography, Ed. W.B. Saunders, 1964.
4. Gentilini N.: Chylurie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, B50.
Ed. 18, rue Seguier, Paris (6).
5. Ioiart I.. Nefrectomia total lrgit n tratamentul adenocarcinomului
renal, Tez doctorat, 1989.
6. Ioiart I.: Urologie, Ed. Mirton, Timioara, 1996
7. Patoir G.: Les syndromes urinaires. Encyclopedie Medico-Chirurgicale
(Paris) 18069, A10. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6).
8. Popescu E.: Urologie clinic, Ed. Olimp, 1994.
9. Proca E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII Urologie, Ed.
Medical, Bucureti, 1984.
10. Proca E: Hematuria, Ed. Medical, Bucureti, 1995
11. Rometti A.: Pneumaturie. Encyclopedie Medico-Chirurgicale 18069, D
10. Ed. 18, rue Seguier, Paris (6),
12. Zech P., Perin P. et Laville M.: Nefrologie-Urologie, Ed. MEDSI/Mc.
GRAW-HILL, 1990.

106