CURS 11

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI CALCIULUI, FOSFAILOR i MAGNEZIULUI

Capitole:
I. Reglarea metabolismului fosfo-calcic: rolul parathormonului (PTH), calcitoninei i
vitaminei D
II. Bilanul i repartiia calciului n organism; hipo- i hipercalcemii.
III. Bilanul fosfailor; hipo- i hiperfosfatemii.
IV. Bilanul magneziului; hipo- i hipermagneziemii

I. Reglarea metabolismului fosfocalcic

Metabolismul fosfo-calcic este reglat de: PTH, vitamina D i calcitonin (Tabelul 1).
Tabelul 1. Principalii factori implicai n reglarea metabolismului fosfo-calcic:
mecanismele de aciune i efectele asupra calcemiei i fosfatemiei
(TD = tubul distal)
Intestin
PTH

Calcitonin

Os

abs intest resorbiei

osoase

resorbiei
osoase

Vitamina D abs intest mineraliz

resorbiei

Rinichi

Ca

Fosfatemie

reabs de

Ca
excreia de
fosfat
stimularea 1
hidroxialzei
excreiei

renale de Ca,
fosfai, Mg

reabs de
Ca i fosfai
n TD

1. Parathormonul (PTH): este secretat de ctre cele 4 glande paratiroide, situate pe faa
posterioar a tiroidei, n condiii de hipocalcemie (Fig. 1).
Stimulii secretiei:
pe suprafaa membranei paratiroidelor exist receptori pentru ionii de calciu (calcium
sensing receptors), care sesizeaz rapid modificrile calcemiei. Producia de PTH este
reglat de concentraia calciului ionizat.
fosfaii nu au efect direct asupra secreiei de PTH; acioneaz indirect prin formarea unui
complex cu calciul, reducnd concentraia plasmatic a calciului.
vitamina D activ inhib producia de PTH printr-un mecanism feed-back negativ
incomplet elucidat
Obs: Calcium sensing receptor (CASR): proteina membranar existent n paratiroide, rinichi, celulele C
tiroidiene cu rol:
La nivelul paratiroidelor: ajusteaz secreia de PTH n funcie de modificrile calcemiei
La nivel renal: ajusteaz rebsorbia de Ca n funcie de nivelul calcemiei

Efecte:
PTH determin hipercalcemie i hipofosfatemie prin urmatoarele mecanisme:
la nivel intestinal: crete absorbia de calciu i fosfai n celulele intestinale prin
activarea vitaminei D
la nivel renal:
- crete reabsorbia calciului la nivelul tubilor distali (TD) i ansei Henle (aH)
- crete excreia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+ dependent de fosfat n tubii
proximali (TP)
- stimuleaz hidroxilarea renal a vitaminei D
- crete excreia urinar de bicarbonat acidoz tubular renal (hipercloremic)
la nivel osos:
- crete numrul de osteoblaste (formarea osului) i osteoclaste (distrugerea osoas)
- crete eliberarea de calciu din os, astfel:
= ntr-o prim etap crescnd eliberarea calciului din lichidul osos
= n a doua etap, prin creterea resorbiei osului mineralizat
- crete i eliberarea de fosfai din os n lichidul extracelular (dar fosfaii sunt eliminai la
nivel renal)
Ca ionizat
inhibarea secreiei

abs intest
de Ca (activarea
vit. D)

inhibarea transportorului
Na+ dependent de
fosfat n TP i TD hfosfatemie

PTH

reabs Ca
n TD i aH

excreiei urinare
de bicarbonat n TPacidoz
tubular renal (Hcloremic)
stimularea resorbiei osoase
nr. osteoblati, osteoclaste
(eliberarea de Ca din oase)

Hcalcemie

meninerea Ca n LEC

eliberarea Ca din
lichidul osos

resorbia osului
mineralizat
(eliberare de Ca i fosfai
n LEC)

Figura 1. Efectele parathormonului asupra calcemiei i fosfatemiei

Obs.: La nivelul esuturilor exist 2 tipuri de receptori pentru PTH:
PTH-1: recunoate PTH i PTHrP (PTH related peptide), fiind prezent n rinichi i os;
PTH-2: specific numai pentru PTH; prezent la nivel cerebral, muscular, endoteliului vascular.
PTHrP este secretat de ctre celulele tumorale i este cauza hipercalcemiei severe din bolile maligne (prin
aciune pe os i rinichi).

2. Vitamina D
Vitamina D, dei clasificat drept vitamin, funcioneaz ca i HORMON.
Surse:
Principalele surse de vitamin D sunt:
- sinteza cutanat: razele ultraviolete transform 7-dehidrocolesterolul din epiderm n
colecalciferol (Fig. 3)
- dieta: aportul poate fi sub form de vitamin D2 (ergocalciferol; din surse vegetale) i D3
(colecalciferol; din surse animale).
2

PTH
PTH-R
Gs
OEA

Ac
ATP

AMPc

-legarea PTH
de receptor
-legarea GTP
de Gs
-activarea Ac
-sinteza
AMPc

Figura 2. Receptorul PTH-1

(OEA=osteodistrofia ereditar Albright)
Obs: Colecalciferolul este transportat, legat de albumine i o protein transportoare (vitamin D binding
protein: VDBP), la nivelul ficatului, unde este hidroxilat i rezult 25-hidoxi-colecalciferolul (calcidiolul). La
nivel renal (TCP), are loc o a doua hidroxilare (sub efectul 1-alfa hidroxilazei), rezultnd 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizat de PTH.

Sinteza de vitamin D este crescut de ctre PTH, hipocalcemie, hipofosfatemie i de

catre fosfatonine (FGF23).
Obs. Fosfatoninele sunt proteine, ex:
- Fibroblasts Growth Factor-23 (FGF23):
- Frizzled-related protein 4 (FRP4)
produse de osteoblaste. FGF23 este produs n numeroase esuturi: cord, ficat, tiroid, paratiroide, intestine
subire, os al caror rol fiziologic Nu este elucidat.
Au fost depistate n osteomalacia indus de unele tumori, unele forme de rahitism, n IRC, hiperfosfatemia
fiind principalul stimul al eliberarii lor.
Rol: hormoni fosfaturici (inhib reabsorbia n TCP) (FGF23, FRP4)
Pierderea funciei FGF23 (n afeciuni genetice rare) este asociat cu hiperfosfatemie, calcificri ectopice,
mineralizare anormal.

Efecte:
Vitamina D produce hipercalcemie i hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme
(Fig.3):
la nivel intestinal: stimuleaz absorbia de calciu i fosfai
la nivel osos:
- favorizeaz mineralizarea osului (stimuleaz osteoblastele);
- activeaz resorbia osului eliberarea de Ca (stimuleaz osteoclastele);
- sensibilizeaz osul la aciunea PTH
la nivel renal: crete reabsorbia de Ca i fosfai n TD
Deficitul de vitamin D determin:
RAHITISM (la copil): defect de mineralizare a osului
OSTEOMALACIE (la adult).
Relaia calcitriol-PTH:
- calcitriolul:
sensibilizeaz OSUL la aciunea PTH
favorizeaz creterea glandei paratiroide
3

 determin supresia sintezei i secreiei de PTH

-PTH determin:
activarea vitaminei D (crete activitatea 1 hidroxilazei) absorbiei intestinale a Ca
Vitamina D
SINTEZ
diet (400 UI/zi)

EFECTE

7-dehidrocolesterol
UV
colecalciferol
albumine
transportoare
Ficat

25(OH)
colecalciferol

Rinichi (TP)
1, 25 (OH)2
colecalciferol

calcidiol

Intestin:
abs. de
Ca i fosfat

Rinichi:
reabs de Ca
i fosfai n TD

Os:
- mineralizarea osului
- stimularea osteoclastelor (resorbiei
osului)
eliberarea de Ca

calcitriol

Figura 3. Sinteza i efectele vitaminei D

3. Calcitonina
Este un polipeptid format din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C tiroidiene si care se
elibereaz rapid n circulaie n caz de hipercalcemie. Hipercalcemia stimuleaz eliberarea
calcitoninei prin activarea CASR din celulele C.
Calcitonina determin hipocalcemie i hipofosfatemie prin efectele sale:
la nivel osos:
- inhib resorbia osoas osteoclastic (exist receptori pentru calcitonin la nivelul
osteoclastelor; inhib motilitatea, activitatea secretorie i numrul osteoclastelor)
- blocheaz resorbia osoas indus de PTH i vitamina D
la nivel renal:
- fosfaturie, natriurez minor
- eliminare de calciu
Obs.: Interesul clinic acordat calcitoninei se datoreaz:
- utilizrii ca marker tumoral n carcinomul tiroidian
- utilizrii terapeutice ca inhibitor al resorbiei osoase osteoclastice.

II. Bilanul i repartiia calciului n organism; hipo- i hipercalcemii

Repartiia calciului n organism
Calciul este cea mai abundent substan mineral din organism. Este repartizat n
organism dup cum urmeaz:
99% n oase: cristale de hidroxiapatit; 1% particip la schimburile cu lichidul
extracelular (LEC) tamponarea variaiilor
1% intracelular
0,1-0,2% extracelular
4

Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%. Calciul seric se prezint sub 3 forme:
calciul nedifuzabil: 40% (este legat de albuminele plasmatice):
scderea albuminelor cu 1g % cu 0,75-1 mg % a Ca total
creterea cu 0,10 uniti de pH cu 0,16 mg% a Ca total
calciul complexat: 10%; cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat)
calciul ionizat: 50%;
- este influenat de pH (Fig. 4) i modificarea concentraiei proteinelor plasmatice;
- poate prsi liber compartimentul vascular i s participe la funciile celulare;
- poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.

Figura 4. Calciul ionizat variaz n funcie de pH

Bilanul calciului (Fig. 5)

Bilanul calciului depinde de:
aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub form de lapte i produse lactate)
absorbie (n duoden i jejun): 40% (200-400 mg/zi); necesit acid gastric (mai ales
pentru carbonatul de calciu)
eliminarea: prin secreiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renal
(200 mg/zi), sudoare
la nivel renal: calciul filtrat este reabsorbit n:
-TCP: reabsorbie pasiv (65%), paralel cu NaCl
-ansa lui Henle: (15-25%) sub aciunea Na+/K+/2Cl- (diureticele de ans l inhib),
controlat de PTH
-TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei (tiazidele cresc reabs Ca);
creterea aportului de sodiu sau cantitatea crescut de Na la nivelul TCD reabsorbia
de calciu n TCD
Concentraiile serice ale fosfatului i calciului sunt strns legate, influenate de hormonul
paratiroidian (PTH) i vitamina D. Produsul: fosfatemie-calcemie este, n mod normal, mai
mic de 60. Cnd acest produs este mai mare de 70, cristalele de fosfat de calciu precipit
la nivelul esuturilor moi.
Hipocalcemia (< 8,8 mg%)
Hipocalcemia este scderea sub 8,8 mg% a calcemiei, n condiiile unei concentraii
normale a proteinelor plasmatice.
Cauze:
1. Capacitate limitat de mobilizare a Ca din os: hipoparatiroidism, hipomagneziemie,
pseudohipoparatiroidism
2. Formarea de complexe: cu fosfaii (n hiperfosfatemii, insuficiena renal), proteinele
(creterea legrii de proteine la pH-ului), acizii grai (pancreatite), citrat (transfuzii rapide
de snge)
3. Reducerea aportului sau absorbiei (malabsorbie, deficit de vitamin D, inhibitorii
pompei de protoni)
5

Poate apare i o pseudohipocalcemie datorit hipoalbuminemiei.

Hipoparatiroidismul: poate apare datorit urmtoarelor cauze:
congenital: sindromul DiGeorge, hipoparatiroidism familial izolat
extirparea accidental a paratiroidelor n chirurgia gtului: adenom tiroidian,
tiroidectomii/rezecii n cancere
boli autoimune: autoanticorpi antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii
Basedow-Graves, vitiligo)
leziuni produse de metale grele (boala Wilson)
tumori metastatice
hipomagneziemie (deficit funcional) i hipermagneziemia

aport de
Ca
1000mg/zi

absorbie
intestinal
40%

<400 mg/zibilan negativ

Vitamina
D, PTH

excreie
renal
200mg/zi

eliminare
fecal
800 mg/zi

bil
suc pancreatic
200mg/zi

filtrat, reabsorbit n
TP, ansa Henle, TD
fosfatemiaXcalcemia<60
>70precipitarea cristalelor de fosfat
de Ca n esuturile moi

Figura 5. Bilanul calciului n organism

Hfosfatemia
hptiroidism
tiroidectomii,
ptiroidectomii
hCa, Hfosfatemie,
tetanie cronic

aport redus
malabsorbie: afeciuni
hepatobilaire, SN
md: anticonvulsivante, rifampicin,
inhibitorii pompei de protoni
expunere redus la soare
deficitul de
vitamin D
pancreatita
acut

hCa
sg conservat,
EDTA

b. renale
IRC

hMg
hproteinemii

Figura 6. Principalele cauze de hipocalcemie

Sindromul DiGeorge (defect embrionar de dezvoltare a organelor derivate din al treilea i

al patrulea arc faringian: timusul, paratiroidele i tractul de ejecie al inimii) se
caracterizeaz prin imunodeficiena celulelor T, anomalii structurale cardiace i anomalii
paratiroidiene (hipocalcemie, tetanie, convulsii).
6

ndeprtarea accidental, devascularizarea sau traumatizarea paratiroidelor n cursul

unei tiroidectomii poate determina hipocalcemie tranzitorie (dup o tiroidectomie subtotal)
sau permanent (dup tiroidectomii radicale).
Hipomagneziemia sever determin:
- un hipoparatiroidism funcional
- creterea rezistenei organelor int la aciunea PTH.
Hipermagneziemia este sesizat de CASR paratiroidieni, ducnd la scderea secreiei de
PTH
Afeciunile renale pot determina hipocalcemie prin:
pierderi de calciu
afectarea hidroxilrii renale a vitaminei D
hiperfosfatemia datorat reducerii filtrrii glomerulare, determin precipitarea srurilor de
calciu i inhibarea sintezei de vitamin D
Hiperfosfatemia determin hipocalcemie prin precipitarea srurilor de calciu i inhibarea
1alfa hidroxilazei (sintezei vitaminei D).
Deficitul de vitamin D este o cauz important de hipocalcemie. Afecteaz mai mult
depozitele osoase dect Ca din lichidul extracelular. Poate fi produs de:
aportul redus
malabsorbie, afeciuni hepatobiliare
medicamente: anticonvulsivante, rifampicin (perturb metabolismul vitaminei D)
expunere redus la soare (n special n climatul nordic)
pierderea renal a proteinei transportoare a vitaminei D n sindromul nefrotic
Acizii grai n exces leag calciul, cu apariia srurilor insolubile, determinnd
malabsorie de calciu. Acizii grai pot fi crescui datorit urmtorilor factori:
stress (epinefrin, cortizol, glucagon, hormon de cretere)
heparin, betaadrenergice
alcool
malabsorbia de lipide
pancreatita acut (inflamaia pancreasului determin eliberarea de enzime proteolitice i
lipolitice; lipoliza determin creterea acizilor grai liberi, care se combin cu Ca i Mg,
formnd spunuri).
Citratul, care complexeaz calciul, este utilizat adesea ca anticoagulant n transfuziile
sanguine; teoretic excesul de citrat din sngele donatorului se combin cu Ca din sngele
celui transfuzat, ducnd la reducerea calciului ionizat. Acest lucru NU se ntmpl n mod
normal, deoarece ficatul capteaz citratul n cteva minute; n transfuziile lente exist un
pericol redus de hipocalcemie.
Pseudohipoparatiroidismul reprezint rezistena organelor int la aciunea PTH,
concentraia PTH fiind normal. Exist 2 tipuri:
tipul I (osteodistrofia ereditar Albright): se caracterizeaz printr-un deficit al stimulrii
proteinei reglatoare a legrii guanin-nucleotidelor Gs. Administrarea de PTH nu
determin fosfaturie sau creterea AMPc urinar. Pacienii prezint: hipocalcemie, defecte
congenitale ale creterii i dezvoltrii scheletului: statur mic, metacarpiene i
7

metatarsiene scurte; obezitate, facies rotund, retardare mental, calcificri ale ganglionilor
bazali.
tipul II: PTH-ul nu determin creterea Ca sau fosfatul urinar, dar crete AMPc.
Simptomele hipocalcemiei sunt datorate creterii excitabilitii neuromusculare i sunt
reprezentate de:
- simptome motorii:
crampe musculare / spasme musculare spontane, involuntare la nivelul membrelor
inferioare
tetanie manifest: spasm carpopedal dureros
tetanie latent: semnul Chvostek, Trousseau
contracia musculaturii netede: laringospasm, bronhospasm, disfagie, colic biliar sau
intestinal
reflexe hiperactive
convulsii generalizate
Pot apare n condiii de alcaloz (hiperventilaie, administrare de bicarbonat, dup
vrsturi, diuretice ce elimin Ca: furosemid), prin scderea calciului ionizat.
- simptome senzoriale:
parestezii: buze, limb, degete
- encefalopatie difuz, uoar depresie/psihoz
- manifestri la nivelul scheletului: osteomalacie, dureri osoase, deformri, fracturi
(deficit cronic)
- manifestri cutanate: tegumente uscate, unghii friabile, pr uscat
Manifestrile sunt mascate n caz de asocierea cu o hipopotasemie
- manifestrile cardiovasculare: constau n:
hipotensiune,
scderea contractilitii, semne de insuficien cardiac
modificri ECG: alungirea intervalului QT (datorit activrii ntrziate a unor canale de K);
ascuirea i inversarea T , aritmii
-alte consecine ale hipoparatiroidismului:
-hipovitaminoz D: deoarece PTH este necesar produciei renale de calcitriol
-HIPERfosfatemia; deoarece PTH favorizeaz excreia de fosfai n tubul proximal
Hipercalcemia ( > 10,5 mg%)
Hipercalcemia reprezint creterea concentraiei calciului seric peste 10,5 mg%.
Cauze:
creterea resorbiei osoase: n hiperparatiroidismul primar, afeciuni maligne, imobilizri
prelungite (figura 7)
creterea absorbiei intestinale: sindromul lapte-alcaline, excesul de vitamin D (rar,
datorit depozitrii hepatice a excesului de vitamin D), granulomatoze
reducerea eliminrii renale: n terapia cu litiu, diuretice tiazidice
Hipercalcemia din bolile maligne apare la 10% din totalitatea cancerelor, n stadiile
terminale, este sever, nsoit de o stare general alterat i indic un prognostic
rezervat. Este nsoit i de scderea concentraiei fosfatului seric. Apare n:
8

 tumori solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sn; produc hipercalcemie datorit
secreiei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor = factor activator al
osteoclastelor)
neoplasme endocrine multiple (multiple endocrine neoplasia, MEN)
mielom multiplu: resorbie osoas local produs de celulele tumorale; citokine cu
activitate de resorbie osoas (IL-1 i TNF = factorul de necroz tumoral)
limfoame i leucemii: sintez crescut de vitamina D
Hiperparatiroidismul primar este provocat de afectarea paratiroidelor n hiperplaziile
primare, adenoame, carcinoame.
Hiperparatiroidismul secundar apare in insuficiena renal cronic (IRC) hipocalcemie, hiperfosfatemie
stimularea permanent i hiperplazia paratiroidelor

HIPERcalcemia
b. maligne
cc plmni, esofag,
renal, sn, MEN
mielom multiplu

Hptiroidism
primar (adenom,
Hplazie,
carcinom)/

PTHrP
OAF
Osteoliz
citokine
sint vit D

eliminare
md: Li,
diuretice
tiazidice

exces de
vitamina D

resorbiei
osoase
90%

absorbiei intestinale

imobilizare
prelungit

sindr. laptealcaline
OAF= factor activator al
osteoclastelor

Figura 7. Principalele cauze de hipercalcemie

(MEN=neoplasme endocrine multiple)

Medicamente:
litiul, utilizat n tratamentul tulburrilor maniaco-depresive: determin hiperparatiroidism i
hipercalcemie
diureticele tiazidice: cresc reabsorbia calciului n TD (diureticele de ans inhib
reabsorbia de calciu n ansa Henle) i cresc resorbia osoas
Sindromul lapte-alcaline: const n ingestia unor cantiti excesive de calciu (lapte) +
ingestia de bicarbonat sau alte antiacide absorbabile de ctre bolnavii cu ulcer peptic
Excesul de vitamin D poate fi datorat:
-aportului excesiv (n mod normal, excesul de vitamin D este depozitat n ficat)
-granulomatozelor cronice: sarcoidoz, tuberculoz; datorit produciei de calcitriol la
nivelul macrofagelor activate din granulom
Hipercalcemia hipocalciuric familial (Hipercalcemia familial benign)
Cauze: mutaia genei pentru CASR (defect transmis dominant autozomal)
9

Consecine:
-alterarea mecanismului de inhibiie a secreiei de PTH n caz de HIPERcalcemie (nivele
mai mari ale calcemiei sunt necesare pentru a inhiba secreia paratiroidian)
HIPERcalcemie cu PTH N
- mpiedicarea inhibiiei feed-back a reabsorbiei de Ca ca rspuns la o HIPERcalcemie.
Calciul continu s fie reabsorbit n ciuda HIPERcalcemiei. Calciuria este neateptat de
redus, raportat la nivelul calcemiei hipocalciurie relativ
Manifestri:
HIPERcalcemie
PTH N/
hipocalciurie relativ
Semne clinice:
de obicei absente
poate apare: litiaz renal, calculi biliari, pancreatit
Manifestrile hipercalcemiei (Fig. 8):
tulburri neuro-psihice:
- reducerea excitabilitii neuro-musculare: hipotonie muscular, senzaie de slbiciune
- modificri de comportament: tulburri de personalitate, psihoze acute
tulburri cardiace: aritmii ventriculare
-tulburri de relaxare, contractilitate crescut
-creterea sensibilitii la digital (mediat de creterea calciului citosolic)
-segment QT scurtat (activarea accelerat a canalelor de potasiu)
tulburri renale:
-reducerea capacitii de concentrare a urinii: poliurie hipovolemie sete, polidipsie
-calculi renali (oxalat sau fosfat de calciu), nefrocalcinoz
excitabilitatea
neuro-muscular:
slbiciune, stupor,
htonie muscul

tulb gi:
anorexie, g, v,
constip, ulcer
pancreatit

comportament:
tulburri de personalitate,
psihoze acute

manifestri
n HCa

tulb renale

tulb cardiace:
aritmii ventriculare
tulburri de relaxare cu
alterarea performanei
diastolice
contractilitii
QT scurt

cataract

manif. osteoartic:
osteoporoz
osteoliz

capacit de
concentrare
a urinii
diurez apoas
hvolemie

calculi renali
nefrocalcinoz

Crize de HIPERcalcemie:
Poliurie
Sete excesiv
DV
Febr
Alterarea contienei

Figura 8. Manifestrile din hipercalcemii

tulburri gastro-intestinale
- reducerea motilitii tubului digestiv: anorexie, constipaie, greuri, vrsturi
- calcificri ectopice: n ductele pancreatice (pancreatita) i mucoasa gastric (dureri
epigastrice)
- ulcer peptic: datorit stimulrii secreiei de gastrin i inhibrii secreiei pancreatice de
bicarbonat
10

 tulburri osteo-articualre: n hiperparatiroidismul primar crete turn-overul osos;

resorbia osoas excesiv poate cauza osteoporoz i chiste (osteoliz) n osul
demineralizat (osteitis fibrosa cystica), cu: dureri osoase, fracturi patologice
crizele de hipercalcemie: apar n creterile rapide ale calcemiei (boli maligne,
hiperparatiroidism); manifestri: poliurie, sete excesiv, depleie volemic; febr, alterarea
contienei, azotemie
Obs.: Manifestrile din hiperparatiroidismul primar sunt descrise ca: stones, bones, groans and
physiological overtones. Ali autori descriu o triad dureroas: dureri epigastrice, lombare i articulare.

III. Bilanul fosfailor; hipo- i hiperfosfatemii

Fosfaii sunt prezeni intra- i extracelular sub forma de anioni.
Repartiie:
85% n oase (500-700 g) sub forma cristalelor de hidroxiapatit
1% , n lichidul extracelular: anorganic
n esuturile moi, predominant intracelular: organic
Fosfatul seric: 2,5-4,5 mg% (la adult).
Valorile sunt mai mari la copii datorit hormonului de cretere i nivelului redus al
hormonilor gonadali.
Bilanul fosfailor (Fig. 9):
aportul alimentar: 800-1500 mg/zi; surse: lapte, carne, fructe, legume
absorbie: 80% la nivel jejunal, diminuat de substane ce leag fosfaii: Ca, Mg, Al,
favorizat de vitamina D activ
eliminarea renal: corelat cu fosfatemia; fosfaii sunt reabsorbii n TP sub efectul unui
sistem de cotransport comun cu Na, care este inhibat de PTH, hipocalcemie,
hipomagneziemie

Hipofosfatemia (fosfat seric <2,5 mg%)

Cauze:
reducerea aportului i absorbiei
pierderile renale
acumularea intracelular (Fig. 10 i 11)
reducerea absorbiei intestinale poate fi produs de:
-corticoterapie;
-magneziu;
-antiacide (ce conin hidroxid i carbonat de aluminiu, precum i carbonat de calciu) (pot
reduce fosfatemia n IRC);
-hipotiroidism.
pierderile renale de fosfai pot fi crescute de:
-medicamente: teofilin, corticoterapie, diuretice de ans, tiazidice (interfer cu reabsorbia
de fosfai n TP)
-alcaloza respiratorie (creterea legrii calciului de proteine scderea calciului ionizat
creterea secreiei de PTH i creterea excreiei renale de fosfai (figura 12);
-alcoolismul cronic (creterea excreiei renale + aport redus)
11

-estrogeni: inhib transportorul comun cu Na

-expansiunea de volum diluia Ca creterea secreiei de PTH

aport
alimentar:
800-1500 mg/zi,
80% abs intest n
jejun,

fosfat
seric:
2,5-4,5 mg/dl

eliminare
renal:
corelat cu
concentraia sg

Figura 9. Bilanul fosfailor n organism

Figura 10. Factorii ce influeneaz migrarea fosfailor ntre compartimentul intracelular i extracelular

glucocorticoizii acioneaz la nivel:

-renal: inhib reabsorbia de calciu hipercalciurie hiperparatiroidism secundar;
-intestinal: inhib absorbia de calciu, magneziu, fosfai;
-osos: inhib sinteza de colagen i formarea osului
acumularea intracelular a fosfailor poate fi produs de:
-administrarea de glucoz, insulin;
-perfuzii cu soluii cu un coninut redus de fosfat, realimentarea malnutriilor.
-tumori maligne cu cretere rapid (leucemii acute, limfoame)
-catecolaminele, agonitii beta-adrenergici
Manifestrile din hipofosfatemii se datoreaz
1. deficitului de ATP
2. 2,3 DPG elib. O2 din eritrocite hipoxie
Tulb. hematologice:
microsferocitoz, eritrocite rigide, hemoliz
afectarea chemotactismului, fagocitozei (infecii),
afectarea agregrii plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane)
12

Antiacidele cu Ca: reduc fosfatemia n IRC

hipofosfatemia
<2,5 mg%

acumularea intracelular a
fosfatului, malnutriie:
-glucoz
-adm de insulin n cetoacidoza diab
-Halim cu sol cu con de fosfai
-realim n malnutrii
-alcaloz

aportului/abs intest:
-tratament cu GCC, antiacide
-alim cu coninut de Mg
-Mg, Ca, Al
-htiroidism
-diaree sever
-deficit de vit D
-alcoolici

pierderi renale de fosfai:

-md: teofilin, corticosteroizi,
diuretice de ans
-alcaloz respiratorie
-Hptiroidism
-deficit de vit D
-cetoacidoza diabetic
-defecte tubulare renale (Fanconi)
-alcoolism (+ exceriei renale,
hMg)

Figura 11. Principalele cauze de hipofosfatemie

Figura 12. Relaia dintre alcaloza respiratorie i excreia renal de fosfai

Tulburri neuromusculare:
neuropatie periferic: tremor, parestezii, hiporeflexie
encefalopatie metabolic: iritabilitate, confuzie, com
slbiciune muscular, rabdomioloiz (n sevrajul alcoolicilor), afectarea
musculaturii respiratorii (insuficien respiratorie), cardiomiopatie (insuficien cardiac),
disfagie, oftalmoplegie
Tulburri osoase:
Copii: interfer mineralizarea matricei osoase nou formate rahitism
Aduli: rigidizare articular, dureri osoase, deformri scheletale, osteomalacie

Hiperfosfatemia (fosfat seric >4,5 mg%)

Cauze (Fig. 13):
scderea excreiei renale de fosfat n:
-insuficiena renal acut i cronic (datorit reducerii FG sub 30-50 ml/min);
-hipoparatiroidism
13

 leziunilor tisulare masive (sindromul de liz tumoral cu distrugerea rapid a celulelor

tumorale)
aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative, clisme ce conin fosfai
(hipovolemie), intoxicaia cu vitamin D

IRA/IRC

hptiroidism,
psudohptiroid
excr ren
de fosfati

Hfosfatemia
>4,5 mg%

Aport exogen
laxative, clisme,
antiacide, intox cu vit. D

deficit de Ca:
parestezii,
tetanie

eliberarea
fosfailor ic:
traumatisme
masive,
liz
tumoral,
rabdomioliz,
insolaie, convulsii

calcificri
ectopice

manifestri n
Hfosfatemii

manifestri
CV: hTA,
aritmii cardiace

Figura 13. Hiperfosfatemia. Cauze i manifestri

Sindromul de liz tumoral

Definiie: tulburri metabolice aprute dup iniierea terapiei citostatice
Tulburri:
hiperpotasemie, hiperfosfatemie liza celular rapid
hiperuricemiedegradarea nucleotidelor purinice
hipocalcemiehiperfosfatemie acut (precipitarea Ca n esuturile moi)
Tulburri agravate de depleia volemic, insuficiena renal
Precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de calciu duce la insuficien
renal
Manifestrile din hiperfosfatemii se datoreaz:
deficitului de calciu: exist o corelaie invers ntre nivelele serice ale fosfatului i
calciului seric (cnd cresc fosfaii, scade calciul datorit precipitrii fosfatului de calciu la
nivelul esuturilor moi; produsul calcemie-fosfatemie >70): parestezii, tetanie
calcificrilor ectopice la nivelul esuturilor cu un turnover redus: articulaii (artralgii,
limitarea micrilor), piele (prurit), mucoase, vase (capilare, arteriole, artere), cardiace
(aritmii), oculare
mpiedicrii sintezei vitaminei D active datorit inhibrii alfa-1-hidroxilazei (efect
datorat probabil, creterii FGF23 sub efectul hiperfosfatemiei)
Manifestrile la nivelul scheletului: dureri osoase, fracturi patologice

IV. Bilanul magneziului; hipo- i hipermagneziemii

Magneziul este un important cation (mai ales intracelular) - 24 g n organismul unui adult
normal, repartizat astfel:
50% n oase
49% n celule: 15-30% din Mg intracelular-interschimbabil cu LEC
1% n LEC 20-30% legat de P, 15% complexat cu fosfat sau ali anioni, 55% Mg
liber
14

Mg seric: 1,8-2,7 mg%: 70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice
Nu exist o corelaie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organism
Bilantul magneziului (Fig.14):
aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi
(figura 14)
absorbie intestinal: 25-65% (redus de aportul excesiv de calciu prin competiie la
nivelul unor transportori comuni)
eliminare renal: 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit n TP (50%) i ansa Henle
(sub efectul Na+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ans)
Reabsorbie renal este inhibat de: diureticele de ans, etanol, hipercalcemie,
hipervolemii

Figura 14. Aportul i eliminarea magneziului i hipomagneziemia

Hipomagneziemia ( < 1,8 mg%)

Cauze:
scderea aportului exogen: malnutriie, alimentaie parenteral, diaree, malabsorbie,
abuz de laxative, drenaj nazo-gastric prelungit, aport excesiv de Ca (absorbie: competiie
Ca-Mg la nivelul unor transportori comuni)
creterea pierderilor:
-intestinale: alcoolismul cronic (diaree+scderea aportului exogen)
-renale: alcoolismul cronic (inhibiia reabsorbiei Mg la nivelul tubilor renali), cetoacidoza
diabetic, diureza osmotic, hiperparatiroidism, hiperaldosteronism (duce la expansiune
de volum scderea reabsorbiei de Na i Mg), medicamente (diureticele de ans,
digitala, aminoglicozide), hipercalcemia (inhib sistemul de cotransport: Na, K, Cl
scderea reabsorbiei Mg)
acumularea intracelular a Mg produce o hipomagneziemie relativ; apare n:
-administrarea de glucoz, insulin (administrarea de glucoz stimuleaz eliberarea de
insulin)
-alimentaia parenteral
-alcaloze
15

Manifestri :
Hipomagneziemia este nsoit de hipocalcemie i hipokaliemie.
hipopotasemia (hK) apare n hipomagneziemii (hMg) datorit:
-reducerii capacitii renale de conservare a K
-reducerii potasiului intracelular (prin creterea efluxului i scderea influxului de K prin
membranele celulare)
n prezena hMg, hK nu rspunde la terapie!!
Hipocalcemia apare n hMg prin:
-alterarea sintezei i elib PTH
- efectului osos al PTH
-captare crescuta a Ca din ser n schimbul Mg
semne datorate hipocalcemiei: HIPERexcitabilitate neuro-muscular, HIPERreflexie,
crampe musculare
hCa:
-alterarea sint i elib PTH
- efectului osos al PTH
-captare a Ca din ser
n schimbul Mg

manif neuromusculare:
modific de personalitate
tetanie
semne Chvostek,
Trousseau +

Efectele hMg sunt

exagerate de: hK, hCa,
acidoz metabolic

Manifestri n
hipoMg

manif CV:
-tahicardie
-HT
-aritmii ventriculare
(la pacienii digitalizai)
-ECG: lrgirea QRS, alungirea QT, unde T nalte,
inversate, alungirea intervalului PR,
apariia undelor U

hMgeflux de K din miocite K ic

K ic:
-capacit renale
de conservare a K
- K ic ( efluxului
desch canalelor de K;
influxuluiafect
pompei de Na/K)
-n prezena hMg, hK nu
rspunde la terapie

Figura 15. Manifestrile din hipomagneziemii

Hipermagneziemia ( > 2,7 mg%)

Este rar, datorit abilitii rinichiului de a excreta Mg n exces; apare de obicei la cei cu
insuficien renal
Cauze (Fig.16):
Aport excesiv: antiacide, suplimente minerale, laxative, MgSO4
-Risc mai mare la VRSTNICI, datorit reducerii funciei renale i abuzului de antiacide i
laxative.
-MgSO4: utilizat n tratam toxemiei gravidice, hipertensiunii intracraniene, prevenirea
naterii premature; este necesar monitorizarea semnelor de hipermagneziemie
Reducerea excreiei: glomerulonefrite, afeciuni tubulointerstiiale, insuficiena renal
(cea mai frecvent cauz), persoane vrstnice
Distrugerile tisulare: (n arsuri, traumatisme) elibereaz Mg intracelular; determin
HIPERmagneziemie, asociat cu HIPERfosfatemie i HIPERpotasemie
Cetoacidoza diabetic: pseudo-hipermagneziemie datorat deshidratrii; administrarea
de insulin determin migrarea n celule a Mg hipomagneziemie
16

Manifestri (Fig. 16):

Tulburri neuromusculare: Mg blocheaz transmisia neurosinaptic interfernd
eliberarea de acetilcolin blocaj neuromuscular hiporeflexie, slbiciune muscular,
paralizie muscular, afectarea musculaturii respiratorii
La nou nscuii mamelor crora li s-au administrat sulfat de Mg poate apare: insuficien respiratorie,
hipotonie generalizat, hipomotilitatea tractului gastro-intestinal

Tulburri cardiovasculare
vasodilataie hipotensiune
Mg deprim sistemul excitoconductor cardiac
- la un nivel seric de 4.5 mEq/L: este deprimat nodul sino-atrial (apare frecvent fibrilaie
atrial)
- la valori serice mai mari: se alungete intervalul P-R, se lrgete complexul QRS, se
scurteaz intervalul QT
- la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac
Perturbarea hemostazei: alterarea aderrii plachetare i a generrii de trombin
Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibnd eliberarea PTH i reabsorbia
tubular de calciu

HMg
>2,7 mg%
aport excesiv
- med: antiacide,
suplimente minerale,
laxative, MgSO4

excreiei:
-IRA, GN, afec
tubulointerstiiale
-persoane vrstnice

Manifestri
n HMg

>4,9 mg%

Mg PTH hCa
Tulburri
neuromusculare:
-hreflexie, slbiciune muscul, stri
confuzionale
-paralizie muscular ( elib de
acetilcolinblocaj neuromuscular),
la > 12 mg%

Tulburri cardiovasculare:
-blocarea canalelor de Ca
-TA (vd)
-ECG: FC, intervalului PR, QT,
duratei QRS, ale undei T,
<10 mg%: hTA, aritmii cardiace
>10 mg%: confuzie, com
>15 mg%: stop cardiac

Figura 16. Hipermagneziemia. Cauze i manifestri

17