EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV

1. Secreia salivar
1.1. Recoltarea salivei
1.2. Examenul macroscopic al salivei
1.3. Debitul salivar
1.4. pHul salivar
1.5. Densitatea salivei
1.6. Examenul microscopic al salivei
1.7. Compoziia chimic a salivei
1.7.1. Mucinele
1.7.2. Enzimele importante ale salivei
1.7.2.1.Evidenierea activitaii enzimatice a alfa-amilazei

2. Explorarea funciei gastrosecretoare

2.1. Recoltarea sucului gastric
2.1.1.Tubajul a jeun
2.1.2.Testul cu histamin
2.1.3. Testul de stimulare cu insulin
2.1.4. Testul cu pentagastrin
2.1.5. Testul cu rini schimbtoare de ioni

2.2.Analiza sucului gastric

2.2.1. Examenul macroscopic
2.2.2. Examenul microscopic
2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric

2.3. Explorarea radiologic a stomacului

2.4. Explorarea endoscopic a stomacului

3. Explorarea funcional a secreiei i excreiei biliare

3.1. Examenul microscopic al bilei
3.2. Examenul chimic al bilei
1

3.3. Analiza calculilor biliari

4. Explorarea funcional a pancreasului exocrin

4.1. Teste directe de explorare
4.1.1. Testul cu secretin
4.1.2. Teste combinate
4.1.3. Teste indirecte de explorare

4.2. Explorri enzimatice ale pancreasului

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria
4.2.1.1. Dozarea activitii amilazei n ser Metoda
Wohlgemuth
4.2.2. Lipaza pancreatic

4.3. Teste de citoliz pancreatic

4.4. Explorarea capacitii digestive pancreatice

5. Explorarea funcional hepatic

5.1. Teste pentru explorarea funciilor metabolice i de
detoxifiere (sindrom hepatopriv)
5.1.1. Explorarea capacitii de sintez a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice (proteinemia total i
fraciunile proteice plasmatice - electroforeza, ceruloplasmina
(cupro oxidaza), testele de coagulare, kallikreinogenul,
pseudocolinesteraza)
5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice i lipoproteice
(lipemia total, lipidograma, colesterolemia, lipoproteine atipice
lipoproteina X, acizii biliari)
5.1.3. Teste de explorare a funciilor de epurare plasmatic
5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftalein (BSP)
5.1.3.2. Testul cu verde de indocianin
5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131
5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198
5.1.3.5. Amoniemia
5.1.3.6. Aminoacizii
2

5.2. Teste pentru explorarea funciei excreto-biliare

5.2.1. Bilirubina
5.2.2. Enzime indicatoare ale disfunciei excreto-biliare
5.2.2.1. Gammaglutamiltranspeptidaza ( GT)
5.2.2.2. Fosfataza alcalin (FA)
5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP)
5.2.2.4. 5`-nucleotidaza

5.3. Teste pentru explorarea integritii celulare

5.3.1. Teste enzimatice
5.3.1.1. Transaminaze
5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)
5.3.1.3. Lactat-dehidrogenaza (LDH)
5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)
5.3.1.5. Aldolaza hepatic
5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaz (OCT)
5.3.1.7. Izocitrat-ehidrogenaz (ICDH)
5.3.2. Teste biochimice
5.3.2.1. Sideremia
5.3.2.2. Cupremia

5.4. Manifestri reactive mezenchimale (sindromul inflamator)

5.4.1. Variaii cantitative ale proteinelor plasmatice
5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG,
IgM)
5.4.1.1.1. Imunoglobulinele tip A
5.4.1.1.2. Imunoglobulinele tip G
5.4.1.1.3. Imunoglobulinele tip M
5.4.2. Teste de labiliate seric (teste de disproteinemie)
5.4.2.1. Testul cu timol (McLagan)
5.4.2.2. Reacia Hanger (cu cefalin-colesterol)
5.4.2.3. Reacia Takata-Ara (cu clorur mercuric)
5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat se zinc)

5.5. Determinri imunologice complementare

5.5.1. Antigene i anticorpi virali
5.5.2. Antigene oncofetale
3

5.5.2.1. Alfa-1-fetoproteina (AFP)

5.5.2.2.Antigenul carcinoembrionar (CEA)

5.6. Explorarea radiologic a ficatului, a cilor biliare i

veziculei biliare

6. Explorarea absorbiei intestinale

6.1. Examene hematologice
6.1.1. Hemoleucograma
6.1.2. Electrolii serici
6.1.3. Sideremie
6.1.4. Colesterolemie
6.1.5. Timp de protrombin
6.1.6. Calcemie
6.1.7. Proteinemia total i electroforeza proteinelor serice
6.1.8. Concentraia seric a vitaminei B12, acidului folic i acizilor biliari

6.2. Examenul materiilor fecale

6.3. Examene funcionale

7. Explorarea intestinului gros

7.1. Examenul coprologic
7.1.1. Examenul macroscopic
7.1.2. Examenul microscopic

7.2. Examenul chimic

7.3. Examenul radiologic al intestinului gros
7.4. Explorarea endoscopic a intestinului gros

1. SECREIA SALIVAR

Saliva din cavitatea bucal este un amestec al produsului de secreie a celor trei
perechi de glande salivare mari (parotide, sublinguale, submaxilare) i a
numeroaselor glande mici diseminate n mucoasa bucal (mai abundente n zona
palatin i labial).
Glanda parotid (gland exocrin seroas) produce o saliv fluid, bogat n
fermeni numit saliv de masticaie i digestie (aproximativ 25% din totalul
secreiei salivare); glanda submaxilar (gland mixt sero-mucoas) produce o
saliv ce umezete limba i nlesnete simul sapid numit saliv de gustare (70%
din totalul secreiei salivare; glanda sublingual (gland mucoas) secret o saliv
filant, vscoas, bogat n mucus, care aglutineaz particulele alimentare i
favorizeaz deglutiia, numit saliv de deglutiie (5% din totalul secreiei
salivare).

1.1. Recoltarea salivei

n clinic, pentru recoltarea salivei se folosesc dou metode: drenajul i
suciunea. Drenajul const n colectarea salivei ce se scurge peste buza inferioar,
timp de 5 minute, la un subiect care prezint narinele pensate i efectueaz o
respiraie oral. Suciunea presupune recoltarea salivei prin aspiraie cu ajutorul
unei pompe de vid.
Pot fi recoltate i separat numai saliv parotidian (cu ajutorul capsulei Lashley)
sau sublingual (cu segregatorul Schneyer).

1.2. Examenul macroscopic al salivei

Saliva total de repaus este un lichid incolor, transparent sau translucid (datorit
aglomerrilor opalescente leucocite i celule epiteliale), puin filant, cu gust fad i
aproape inodor.

1.3. Debitul salivar

Secreia salivar la om este continu. n stare de veghe, exist o permanent
stimulare minim spontan (Babkin 1950), realizat de ctre factori psihici sau

excitani chimici (din compoziia salivei), mecanici (prin manevre de recoltare de la

nivelul cavitii bucale sau din alte zone digestive stomac etc.).
Debitul salivar de repaus este de 0,3 0,5 ml/min, cu variaii individuale foarte
mari datorit excitabilitii diferite a mecanismelor de reglare; n timpul somnului
valoarea debitului salivar scade la aproximativ 0,05 ml/min.
Debitul salivar bazal variaz cu vrsta, cantitatea i calitatea alimentelor
ingerate (n timpul digestiei debitul salivar variaz ntre 20 300 ml/min), sarcina,
febra, consumul de medicamente anticolinergice etc.
Cantitatea de saliv secretat zilnic reprezint aproximativ 1 1,5 litri, cea mai
mare cantitate fiind eliminat n cursul alimentaiei.
Accentuarea secreiei de saliv (sialoreea) poate apare n unele intoxicaii (Hg,
Pb, Bi, As, alcaloizi etc.), dup administrarea de substane medicamentoase sau toxice
(muscarina, fizostigmina, neostigmina, colina, acetilcolina etc.), odat cu senzaia de
grea (inclusiv n timpul rului de mare sau de altitudine, n iritaiile meningee
(meningit, migren) ca i n toate cazurile de excitaie local la nivelul cavitii bucale
sau pe traiectul nervului trigemen.
Reducerea secreiei de saliv (hiposialia, xerostomia) poate apare n strile de
deshidratare masiv, administrarea de medicamente parasimpaticolitice (atropina), n
afeciuni locale sau generale care afecteaz glandele salivare (sindrom Gougerot
Sjgren, sarcoidoz, sindrom Miculitz, stomatite severe).

1.4.

pHul salivar

Reacia chimic a salivei mixte este uor acid, pH-ul salivar variind ntre 5,75
7,05.
Saliva parotidian este mai acid (5,81 cu limite 5,45 6,06); saliva submaxilar are
un pH de 6,39 cu limite ntre 6,02 7,14.
Tabel nr.1 - Valori ale pH-ului salivar:
pH
Saliv parotidian
Saliv sublingual
pH-ul lingual

Aduli
5,5
6
6,5-7,0

Copii
5,5
6
6,9-7,4

Reacia salivei este paralel cu pH-ul sanguin, respectiv cu concentraia

substanelor ce determin sistemele tampon.

Ph-ul salivar se determin cu ajutorul hrtiei indicator universal, care se aplic

n trei zone diferite ale cavitii bucale:
n dreptul celui de-al doilea molar superior, la locul de deschidere al canalului
Stenon prin care se elimin saliva parotidian;
la locul de deschidere al canalului Wharton, pe planeul bucal n vrful
carunculei sublinguale, lateral de frul lingual (pentru saliva glandelor
submaxilare);
pe regiunea dorsal a limbii.

Fig.1. Hrtie indicator universal

pH-ul salivar crete dup administrarea unor cantiti crescute de substane alcaline,
ceea ce dovedete rolul glandelor salivare n mecanismele de reglare ale echilibrului
acido-bazic.
La un pH apropiat de neutralitate, saliva este saturat n calciu. Alcalinitatea
salivar favorizeaz formarea calculilor salivari (sialolii), iar acidifierea i alte
modificri ale compoziiei salivare creeaz condiii pentru producerea cariilor dentare.

1.5.

Densitatea salivei

Densitatea salivei variaz ntre 1002 1008 (1012); este mai mic dect
densitatea plasmei sanguine (1026).

1.6.

Examenul microscopic al salivei

Materiale necesare:
-microscop optic;
-lame de sticl curate i degresate;
-alcool metilic;
-soluie de albastru de metilen 1%.
Tehnica de lucru:
Se ntinde uniform o pictur de saliv pe o lam degresat ise las s se usuce
la temperatura camerei. Se acoper lama cu alcool metilic 5-10 min n scopul fixrii
preparatului. Se ndeprteaz alcoolul i frotiul se acoper cu albastru de metilen 1%.
Dup 1-2 min se spal lama i se las la uscat la temperatura camerei. Frotiul se
examineaz la microscopul optic cu obiectivul cu imersie.
Interpretare: La examinarea frotiului de saliv se pot observa: leucocite, celule
epiteliale descuamate, bacterii, filamente de mucin i uneori resturi alimentare, toate
colorate n albastru.

Fig.2. Examen microscopic saliv

1.7.

Compoziia chimic a salivei

Saliva conine aproximativ 99,4% ap i 0,6% reziduu uscat (0,4% substane

organice i 0,2% substane anorganice).
Substanele organice salivare sunt reprezentate de: 1/ substane azotate proteice
mucin (are proprietatea dea precipita sub aciunea acizilor), albumin, globuline,
enzime (amilaz, lizozim), aglutinogene din sistemul ABO, kallicrein (substan
vasoactiv cu aciune vasodilatatoare) etc. ; 2/ substane azotate neproteice uree, acid

uric, creatinin i aminoacizi; 3/ substane organice neproteice, majoritatea neazotate

acid lactic, citric, vitamine, alcool etc.
Substanele anorganice salivare sunt reprezentate de cloruri, fosfai, sulfai,
bicarbonai de calciu, magneziu etc., sruri ale unor metale grele (Pb, Hg, Cd, Bi, As, I
etc.).
1.7.1. Mucinele
Mucinele dau reacia biuretului pozitiv, reacie caracteristic legturilor
peptidice (-CO-NH-). Aceasta se bazeaz pe reacia cu srurile de cupru, n mediu
alcalin, cnd se formeaz un complex colorat n violet.
Reactivi:
- soluie de NaOH 10%
-soluie de sulfat de cupru (CuSO4) 1%
Tehnica de lucru:
-ntr-o eprubet se pipeteaz 1 ml saliv la care se adaug 1 ml ap distilat;
La zona de contact a celor dou lichide se formeaz un inel colorat n violet.
- se adaug 2 ml NaOH 10% i 1-2 picturi de CuSO4 1%;
1.7.2. Enzimele importante ale salivei:
Alfa-amilaza (ptialina sau glicozid hidroxilaza) se gsete n cantitate de pn
la 300mg/100 cm3 saliv (55% din populaie prezint <150mg/100 cm3, 31%
din populaie prezint ntre 150-300 mg/100 cm3 saliv, iar 14% depesc 300
mg/100cm3 saliv).
Condiii optime pentru aciunea amilazei salivare:
1. temperatura aproximativ 37 380 C;
2. pH 6,9 (6,6 7,2);
3. existena electroliilor n soluie;
4. existena halogenilor n ordinea importanei: Cl, Br, I;
5. prezena Ca2+ cu rol activator;
6. lipsa srurilor metalelor grele (rol inhibitor).
Amilaza

salivar

hidrolizeaz

legturile

alfa

1-4

glucozidice

ale

poliglucosanilor (amidon, amilopectin, glicogen, dextrin). n molecula acestora,

enzima atac a II-a legtur de la extremitatea reductoare, dnd natere dizaharidului
maltoz.

1.7.2.1.Evidenierea activitaii enzimatice a alfa-amilazei

Principiul metodei:
Amilaza salivar hidrolizeaz amidonul copt sau fiert n proporie de pn la
80% n maltoz, 20% rmnnd sub form de dextrin stabil, rezistent la aciunea de
desfacere n maltoz.

ALBASTRU = IOD IODURAT + AMIDON fiert sau copt

+H2O
AMIDON HIDROSOLUBIL
+H2O PTIALINA
VIOLET = IOD IODURAT + AMILODEXTRINA + MALTOZA
+H2O PTIALINA
ROU = IOD IODURAT + ERITRODEXTRINA + MALTOZA
+H2O PTIALINA
INCOLOR = IOD IODURAT + ACRODEXTRINA + MALTOZA
+H2O PTIALINA
MALTOZA

Amidonul, n prezena soluiei Lugol (iod-iodurat 1), d culoarea albastr. Pe

msur ce se diger, prin scindarea moleculei, culoarea vireaz spre violet, rou i apoi
incolor.
Tehnica de lucru:
-

Se folosesc 6 eprubete; n fiecare eprubet se pun cte 4 5 cm 3 soluie

1% amidon fiert, solubil. Se adaug n fiecare eprubet cte 4 picturi
soluie Lugol 1. Coninutul tuturor eprubetelor capt culoarea
albastr.

Prima eprubet are rol de martor. Va rmne albastr.

n a 2-a eprubet se pune 1 cm 3 saliv ce a fost fiart n prealabil (prin

fierbere este distrus ptialina care este termolabil); i aceast eprubet
va rmne albastr.

n urmtoarele 4 eprubete se pune saliv nefiart, cte 1 cm3.

Cnd culoarea coninutului eprubetelor ncepe s vireze spre violet,

rou , eprubetele respective se fierb pentru a inactiva ptialina, astfel
nct se oprete procesul de hidroliz al amidonului la stadiul de
amilodextrin i eritrodextrin. n a 5-a eprubet, cnd coninutul
devine incolor, aceasta se fierbe pentru a opri procesul de hidroliz la
stadiul de acrodextrin. Ultima eprubet, dup ce culoarea a virat spre
10

incolor, mai trebuie lsat 5 -10 minute la 370C pentru a se putea obine
scindarea complet a acrodextrinei pn la maltoz.
Lizozimul, enzim bactericid, este o mucoprotein i are ca aciune liza
energic a streptococilor, stafilococilor, proteus, brucella etc.
Enzime lipolitice i proteolitice n cantiti infime ce apar libere n saliv dar,
nu sunt secretate de glandele salivare, ele provenind din corpurile degradate ale
leucocitelor, bacteriilor sau ale celulelor epiteliale.

11

2. EXPLORAREA FUNCIEI GASTROSECRETOARE

Sucul gastric este produs de multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice,
organizate n structuri glandulare cu morfologie i funcii diferite, situate n variate
zone topografice ale stomacului. (tabelul 1)
Tabelul 1. Topografia, morfologia i secreia celulelor glandelor gastrice
Regiunea
Cardial

Celule
Celule mucoase

Secreia
Mucosubstane

Celule parietale

HCl, substane de grup sanguin

(marginale)

Fundic

Celule principale

Pepsinogen

(zimogene)
Celule superficiale

Electrolii, mucus

Celule parietale

HCl, factor intrinsec, substane de

grup sanguin

Celule principale

Pepsinogen, electrolii

Celule mucoase

Mucosubstane

Celule endocrine

Piloric

Tip D

Somatostatina

Tip EC1

Histamina, kinine

Tip P
Celule mucoase

Substana P, bombesina
Mucosubstane, electrolii

Celule endocrine
Tip G

Gastrina

Tip D

Somatostatina

Tip P

Bombesina

Zilnic se secret aproximativ 1200 1500 ml suc gastric, cu variaii n funcie

de alimentaie ca i de ali factori (psihici, vrst, sex etc.).
Secreia este maxim n timpul fazelor digestive i minim interdigestiv i n
timpul somnului. Secreia gastric variaz, de asemenea, n funcie de masa celulelor

12

parietale, fiind mai mare la brbat dect la femeie (atingnd un maxim ntre 20 30
ani) i diminund odat cu atrofia mucoasei.

2.1. Recoltarea sucului gastric

Recoltarea sucului gastric se face prin tubaj cu ajutorul sondei Einhorn. Sonda
Einhorn este un tub din cauciuc elastic cu lungimea de 1,5 m i un diametru de 4 5
mm, care prezint la o extremitate o oliv metalic nichelat, cu multiple orificii.
Lungimea sondei este marcat din 5 n 5 cm, ncepnd de la oliva (pentru a cunoate n
orice moment al sondajului profunzimea la care sonda a ptruns n tubul digestiv).
Recoltarea sucului gastric se face dimineaa pe nemncate a jeun i dup o excitare
produs fie cu ajutorul unui prnz de prob, fie prin diverse substane cu aciune
farmacologic (alcool, histamin, cofein, insulin etc.).
Tubul se introduce pacientului n poziie eznd n cavitatea bucal sau, n
cazuri speciale, n cavitatea nazal. Se recomand bolnavului s nghit, respirnd
profund. Cnd tubul ajunge n dreptul arcadei dentare la diviziunea 45 55 mm, se
recolteaz n eprubet sucul gastric.

2.1.1.Tubajul a jeun
Tubajul a jeun este recomandat n scopul recoltrii sucului gastric de staz,
dup un post alimentar i hidric de 12 ore. Dup introducerea sondei n stomac
(marcajul sondei trebuie s indice 50 cm de la arcada dentar pentru persoane de talie
medie i 70 cm de la arcada dentar pantru longilini) se extrage sucul gastric de staz
(30 -50 ml).
Tabel 2. Valori normale ale secreiei bazale de suc gastric
Vrsta

Secreia bazal

Nou-nscui

(ml/min)
0,20 0,45

6 luni

0,25 1,10

7 12 luni

0,40 1,5

1 -2 ani

0,70 1,8

2 -5 ani

0,50 2,20

5 -10 ani

1,10 3,30

10 15 ani
Aduli

2,70 3,60
40 80 (ml/h)

13

2.1.2.Testul cu histamin
Testul cu histamin (Kay) corespunde criteriilor tiinifice de apreciere a
funciei secretorii a stomacului. Histamina este mediatorul chimic al gastrinei n
procesul de stimulare a secreiei acide de ctre celulele parietale din zona fundic a
stomacului.
Experimental, (Kay 1953), s-a ajuns la notiunea de test maximal cu histamin,
care exprima ideea stimulrii ntregii populaii de celule parietale dup administrarea
unei doze adecvate de histamin (0,025 mg/kg corp). Pentru evitarea reaciilor adverse
determinate de histamin se recomand administrarea prealabil de antihistaminice
(romergan, o fiol, i.m.) care atenueaz simptomele generale produse de histamin
(cefalee, vertij, tahicardie, congestia feei, hipotensiune arterial) fr a influena
efectul stimulant asupra celulelor parietale gastrice. Testul este cotraindicat la pacienii
cardiovasculari, la cei cu afeciuni renale sau alergice.
De asemenea, n acelai scop s-a preconizat nlocuirea histaminei cu un analog
sintetic, clorhidratul de betazol (Histalog; 1,5 mg/kg corp i.m.), ns costul ridicat al
acestuia i limiteaz foarte mult utilizarea.
Examenul secreiei gastrice va urmri cantitatea de suc gastric secretat,
aciditatea sucului gastric n secreia bazal i posthistaminic (recoltat n patru probe
separate la interval de 15 minute dup injecie) i, uneori, cantitatea de mucoproteine,
pepsinogen.
Debit
DAB = debit acid bazal

Volum secreie (ml/or)

60 20

(basal acid output)

DAM = debit acid maximal

250

(maximal acid output)

Secreie gastric nocturn (dup 12 ore de post

50 - 150

alimentar)
Testul cu histamin este un test dinamic, putnd fi considerat ca o biopsie
funcional (Lambling) n anumite stri patologice (ulcer gastric i ulcer duodenal) se
produc creteri de volum secretor de 200 300 ml cu aciditate foarte ridicat, n timp
ce n cancerul gastric este sczut i nsoit de aclorhidrie.

2.1.3. Testul de stimulare cu insulin

14

Testul de stimulare cu insulin (Hollander) are valoare n investigarea secreiei

gastrice pentru indicaiile tratamentului chirurgical n ulcer, precum i pentru aprecierea
rezultatelor chirurgiei gastrice.
Testul const n administrarea a 10 20 u.i. insulin cristalizat s.c., iar
procedeul este asemntor cu cel utilizat n cazul testului cu histamin. Aceast metod
permite mai ales aprecierea componentei vagale a secreiei clorhidrice, prin stimularea
nucleului dorsal al vagului, secundar hipoglicemiei provocate (efectul maxim se
produce atunci cnd glicemia scade sub 50 mg%). La vagotomizai sau dup
administrarea de atropin, rspunsul secretor acid lipsete.

2.1.4. Testul cu pentagastrin

Pentagastrina, substitutiv sintetic al gastrinei, este folosit ca stimulator al
celulelor parietale active, administrarea sa ( 6 mg/kg corp s.c. sau i.m.) fiind lipsit de
efecte secundare. Testul evalueaz rspunsul clorhidrosecretor la stimularea hormonal,
vrful secretor aprnd mai rapid dect la testul cu insulin (10 -20 min.).

2.1.5. Testul cu rini schimbtoare de ioni

Testul cu rini schimbtoare de ioni (Gastrotest sau Diagnex Blue) este indicat
n afeciunile tubului digestive, dar este contraindicat cnd acestora li se asociaz boli
pulmonare grave, hipertensiune arterial, miocardite sau hemoragii recente. n aceste
cazuri, sucul gastric poate fi studiat indirect, folosind substane care se descompun n
intestin, se resorb i se elimin prin urin (rini schimbtoare de ioni care se leag de
acidul

clorhidric

din

stomac),

iar

excreia

colorantului

se

msoar

prin

spectrofotometrie sau colorimetrie. Prezena secreiei acide se evalueaz doar calitativ,

neputndu-se face aprecieri cantitative asupra secreiei de suc gastric.

2.2.Analiza sucului gastric

2.2.1. Examenul macroscopic

15

Sucul gastric se recolteaz n vase de sticl pentru a fi analizat mai nti din
punct de vedere macroscopic apreciindu-se: cantitatea, aspectul, raportul de stratificare,
mirosul i culoarea.
1. Cantitatea de suc gastric, ce se msoar cu un cilindru gradat, variaz n
funcie de metoda de recoltare folosit.
2. Aspectul sucului gastric este de lichid clar, vscos, opalescent i filant
(n funcie de calitatea i cantitatea mucusului), iar la 1 2 ore de la
recoltare se separ n dou straturi, unul inferior - format din resturi
alimentare solide - i altul superior - alctuit din lichide i sucul gastric
secretat.
3. Mirosul normal este fad sau uor acid (pronunat acid n caz de
hiperaciditate). Prezena acizilor organici (lactic, acetic, butiric) imprim
sucului gastric un miros acru-rnced; n cancerul gastric mirosul este
fetid iar n ocluzia intestinal superioar i fistula gastro-colic, mirosul
este fecaloid.
4. Culoarea normal a sucului gastric este uor glbuie pn la incolor. n
cazul n care conine bil (reflux biliar) culoarea devine verdegalben,
iar prezena sngelui determin o modificare a culorii de la roie
sangiunolent pn la brunnegricioas, n funcie de vechimea i
cantitatea sngerrii.
5. Greutatea specific (densitatea ) normal a sucului gastric este de 1008
1009 (1006 1010) iar punctual crioscopic este de 0,550C pn la
0,600C.

2.2.2. Examenul microscopic

Examenul microscopic al sucului gastric utilizeaz, fie sedimentul obinut prin
centrifugare (3000 turaii/min), fie prin sedimentare spontan. n acest scop se
pregtesc pe lame curate i degresate preparate proaspete sau colorate.
a) Preparatul nativ
Se aeaz o pictur de sediment pe o lam de sticl, se acoper cu o
lamel i se examineaz la microscop.
Se pot observa: cristale de fosfai amoniaco-magnezieni (cu form tipic
de capac de sicriu sau frunz de ferig) n cazul sucurilor gastrice alcaline sau
neutre; cristale de leucin (sfere mici strlucitoare cu dungi radiare i
concentrice), cristale de tirozin (ace subiri grupate n mnunchiuri duble sau
16

cu aspect de stea) n staza gastric; fibre musculare prezena lor

caracterizeaz ncetinirea evacurii stomacului sau o hiposecreie gastric;
eritrocite n caz de hemoragii, ulceraii etc.
b) Preparatul colorat dup metoda May - Grnwald - Giemsa
Pictura de sediment se ntinde pe lam, se usuc i se coloreaz
asemntor unui frotiu de snge, folosind colorarea panoptic May Grnwald
Giemsa.
Tehnica colorrii panoptice:
Reactivi i materiale necesare:
-Soluie May Grnwald
-Soluie Giemsa;
-Ap distilat;
-Lame de sticl, pipete Pasteur, cronometru.
Etapele colorrii:
1. Fixarea: frotiul se acoper cu un numr cunoscut de picturi din soluia
May Grnwald i se las 2-3 min.
2. Colorarea se execut n doi timpi:
-

se adaug peste soluia May - Grnwald un numr egal de picturi de

ap distilat neutr, se omogenizeaz i se las astfel 2 min;

se ndeprteaz soluia de pe lama de sticl i, fr s se spele, se

acoper lama cu soluie Giemsa diluat n proporie de 1 2 picturi sol
concentrat Giemsa la 1 ml ap distilat neutr. Se ls nrepaus 20
min, apoi lama se spal sub jet puternic de ap i se las n stativpentru
uscare.
ntinderea frotiurilor trebuie executat n primele 15 min pentru a evita

alterarea celulelor. Fixarea frotiurilor trebuie efectuat timp de 30 min cu

amestec eter-alcool. Preparatul se examineaz la microscop cu obiectivul cu
imersie, putndu-se observa celule epiteliale plate (provenite de la nivelul
mucoasei gastrice), leucocite nemodificate sau parial digerate, mucus, rare
microorganisme i levuri.
c) Preparatul colorat cu Sudan III

17

Pictura de sediment de pe lam se amestec cu o pictur de Sudan III

(soluie 0,1% n alcool 600), apoi se acoper cu o lamel i se examineaz la
microscop. Lipidele vor apare colorate n portocaliu, iar prezena lor dup un
prnz de prob n cantitate mare sugereaz o ncetinire a evacurii stomacului.
d) Preparatul colorat cu soluie Lugol
Pe o lam se omogenizeaz o pictur de sediment i de soluie Lugol,
apoi se acoper cu o lamel i se examineaz la microscop. Granulele de
amidon vor apare colorate n albastru, ns prezena lor nu are valoare
diagnostic.

Fig 3. Examenul microscopic al sucului gastric

2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric

I. PH ul sucului gastric se poate determina utiliznd hrtia indicatoare sau
metode colorimetrice. Reacia normal este acid, pH-ul variind ntre 0,8 -1,5
(secreie parietal i extraparietal).
18

II. Determinarea aciditii sucului gastric

Principiul metodei
Sucul gastric conine acid clorhidric liber i combinat (legat de substane
proteice i acizi organici). Dozarea aciditii se face prin metoda volumetric cu NaOH
n/10, n prezena reactivului Tpfer-Linossier.
Materiale necesare
-

balon Erlenmeyer de 100 ml;

biuret tip Mohr;

centrifug;

ap distilat;

reactivi: NaOH n/10 i reactiv Tpfer-Linossier (portocaliu) n

compoziia cruia intr p-dimetilaminoazobenzen, fenolftaleina i
alcool 960.

Acidul clorhidric (HCl) liber vireaz culoarea reactivului n rou, pe cnd, n

lipsa lui, culoare rmne portocalie, acizii organici din sucul gastric nemodificnd
culoarea reactivului.
Tehnica
ntr-un balon Erlenmeyer se introduc 10 ml suc gastric filtrat sau centrifugat,
5 ml ap distilat i 3 4 picturi reactiv Tpfer-Linossier. Datorit acidului clorhidric
liber, lichidul se va colora n rou aprins. Se ncepe titrarea probei cu soluia de NaOH
n/10 pn la virarea culorii spre galben-pai-incolor (p-dimetilaminoazobenzenul are
punctual de viraj la 3,1 4,4). Se noteaz cu n1 numrul de mililitri de NaOH n/10
utilizai i care reprezint titrarea aciditii libere. Se continu titrarea pn apare o
culoare roz (fenolftaleina are punctual de virare dinspre incolor la rou la pH 8,2 10).
Se noteaz cu n2 numrul de mililitri de NaOH n/10 folosii i care reprezint
titrarea acidului clorhidric legat (combinat).
Calcul
Cantitatea de HCl liber i combinat se exprim fie n uniti clinice, fie n grame
la 1000 ml, iar stabilirea acestora se face cunoscnd echivalentul n grame al HCl
pentru 1 ml soluie NaOH n/10 (0,00365) i volumul corespunztor din aceasta folosit
pentru neutralizare.
g HCl liber = n1 x 0,00365 x 100
g HCl combinat = n2 x 0,00365 x 100
Aciditatea total = (n1 + n2) x 0,00365 x 100
Valori normale:
19

n sucul gastric recoltat pe nemncate: aciditatea liber 0,7 g,

aciditatea total

2 g;

dup proba cu alcool: aciditatea liber 0,5 0,8 g, aciditatea total

1,8 - 2 g;

dup proba cu histamin: aciditatea liber 1,7 g, aciditatea total

2 -3 g;

Aciditatea liber i total poate fi expimat i cu ajutorul unitilor clinice

Javorsky. Numrul de ml NaOH n/10 folosii la neutralizarea aciditii libere sau totale
din 100 ml suc gastric reprezint o unitate clinic Javorsky:
Unit. clinice aciditate liber = n1 x 10
Unit. clinice aciditate total = (n1 + n2) x 10
Valori normale: aciditatea liber = 20 40 unit clinice
aciditatea total = 40 - 60 unit.clinice

2.3. Explorarea radiologic a stomacului

Examinarea radiologic a stomacului ncepe cu o radioscopie pe gol pentru
decelarea unui eventual hemoperitoneu (semn important de perforaie a tractului
digestiv) i pentru aprecierea cantitii de lichid din stomac. n continuare, se
administreaz substana de contrast (150 g sulfat de bariu n 200 ml ap) iniial numai
n cte 2 3 nghiituri mici, pentru evidenierea funcionalitii cardiei i a modului de
umplere al stomacului. Se face i analiza reliefului mucoasei gastrice, stratul subire de
bariu ptrunznd n anurile dintre pliurile mucoasei care, radiologic, vor apare sub
forma unor benzi opace, separate de dungi transparente cu grosime de aproximativ
56 mm (pliurile mucoasei). n continuarea examinrii se administreaz i restul
suspensiei baritate, care, prin umplerea stomacului, creeaz un mulaj radiologic al
conturului intern.
Examenul radiologic al stomacului se face n poziie vertical i orizontal
(Trendelenburg) imprimnd pacientului micri permanente de rotaie.
La adult, stomacul are polul superior imediat sub hemidiafragmul stng, de
unde se continu oblic spre dreapta sau paralel cu coloana vertebral. n apropierea
crestei iliace i schimb direcia orientndu-se ascendent spre dreapta sau n sus iar
pilorul se afl n dreptul vertebrei L 2 L3. Forma stomacului este generat de tonusul
acestuia. Radiologic se disting: normoton (n J, crlig), hiperton (n corn) i hipoton.

20

n analiza unei imagini radiologice a stomacului se urmrete prezena

modificrilor funcionale legate de tonus, peristaltism, secreie, ca i a celor
morfologice: poziie, form, volum, mobilitate, contur.

2.4. Explorarea endoscopic a stomacului

Pregtirea pacientului pentru endoscopie: investigaia se face dimineaa pe
nemncate, dup o anestezie prealabil a faringelui (gargar cu xilin) i o eventual
sedare (diazepam 0,2 mg/kg corp i.v.). Subiectul este aezat n decubit lateral stng cu
coapsele uor flectate. n aceast poziie se introduce vrful endoscopului i pacientul
execut micri de deglutiie voluntar astfel nct endoscopul ajunge n esofag i apoi
n stomac.
Exist situaii cnd endoscopia trebuie efectuat fr pregtire prealabil:
hemoragia digestiv superioar (datorit pericolului de aspiraie a coninutului gastric)
sau la pacieni care manifest intoleran la medicamentele utilizate ca premedicaie.
Indicaiile endoscopiei gastrice:
-

sindrom dispeptic cu substrat nerecizat;

ulcer gastric;

anemii pernicioase;

gastrite;

polipi gastrici;

stomac operat;

hemoragie digestiv superioar;

depistarea cancerului gastric.

Contraindicaiile endoscopiei gastrice:

-

criza de astm bronic;

infarct miocardic acut n primele zile.

La o insuflare moderat de aer pentru cercetarea lumenului, stomacul

normal se prezint ca o cavitate mic, ai crei perei prezint numeroase pliuri
longitudinale, acoperite de o mucoas de culoare rou-aprins, lucioas, integr.
Pe msur ce se insufl aer, stomacul se destinde, pliurile se depliaz,
meninndu-se cele de la nivelul marii curburi i ale regiunii unghiului gastric.
La nivelul antrului piloric nu exist pliuri, iar evidenierea lor impune biopsia.
Pilorul apare ca un orificiu regulat, central, spre care mucoasa realizeaz o mic
rozet pliat.

21

3. EXPLORAREA FUNCIONAL A SECREIEI I

EXCREIEI BILIARE
22

Sucul intestinal este un lichid cu reacie alcalin (pH 8 8,5) rezultat din
amestecul secreiei gastrice, biliare, pancreatice, precum i cea proprie a mucoasei
duodenale. Deoarece secreia biliar reprezint aproximativ 66% din cantitatea total de
lichid duodenal, tubajul duodenal costituie n principal o metod de explorarea a
secreiei i exreiei biliare, metod care permite efectuarea unui examen coplet al bilei,
furniznd date utile pentru aprecierea permeabilitii cilor biliare, a proceselor
inflamatorii ale acestora, precum i asupra capacitii de concentrare i contracie a
veziculei biliare i a cilor biliare extrahepatice.
n clinic, cel mai frecvent se practic tubajul duodenal dup tehnica
Meltzer-Lyon. Utilizarea sondei pentru aspiraie dubl, simultan, gastric i
duodenal, are avantajul evitrii contaminrii bilei cu suc gastric.
n cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obine (cronologic i macroscopic)
cele trei tipuri de bil:
A. Bila A sau bila coledocian; se colecteaz nainte de stimulare, este fluid
i are culoare galben. Provine din calea biliar principal, fiind deseori
amestecat cu secreii duodenale. n 5 7 minute se recolteaz 10 -15 ml
bil A.
B. Bila B sau bila vezicular ; vscoas, de culoare brun nchis, apare n
urma stimulrii contraciei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon
pozitiv). Aceasta se realizeaz prin introducerea pe sond a 30 40 ml
soluie sulfat de magneziu 33%, nclzit la 370C sau untdelemn cldu. n
caz de hipotonie vezicular accentuat se injecteaz i.v. colecistokinin
(CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalndu-se rapid, n cteva minute. Dup
scurgerea bilei A (5-7 min) i introducerea substanei colecistokinetice n
duoden se oprete fluxul biliar pentru cteva minute, dup care reapare
bila A (4-8 ml n 2-4 min) i apoi se elimin bila B timp de aproximativ 20
min (40 -50 ml).
C. Bila C sau bila hepatic: fluid, galben-aurie; apare dup evacuarea
veziculei biliare i provin din cile biliare intrahepatice.
Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal:

Imposibilitatea obinerii bilei A poate fi consecina unui spasm sau

a unei afeciuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi;

Prezena sngelui n bil este consecina unui neoplasm vaterian;

23

Lipsa bilei B, cu prezena bilei A i C (proba Meltzer-Lyon

negativ) pledeaz pentru obstrucia canalului cistic (hidrops
vezicular) sau pentru o colecistit scleroatrofic;

Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagr) i n

cantitate mare (80 - 90 ml), adeseori dup dubl stimulare, se
ntlnete n staza vezicular (colecistatonie);

n hiperkinezia vezicular cantitatea cantitatea de bil B este mic,

iar eliminarea se face rapid (sub 20 min) i este nsoit de dureri
de tipul colicilor;

Obinerea unei cantiti mici sau chiar normale de bil B, dar

hipocrom, indic scderea capacitii de concentrare a veziculei
biliare (n colecistita cronic).

Cele trei tipuri de bil extrase vor fi supuse imediat unui examen complet:
macroscopic, microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultur) i parazitologic.
Pentru fiecare eantion de extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bil/min),
cantitatea, aspectul i culoarea.
Cantitatea medie n 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentai de
bil i aproximativ 300 ml suc pancreatic).
Culoarea diferit a celor trei tipuri de bil este proporional cu cantitatea de
bilirubin coninut i exprimat n uniti van den Bergh (1 unitate van der Bergh =
0,50 mg% bilirubin) i au urmtoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B =
60 unit. van der Bergh, bila C = 6 unit. van der Bergh.

3.1. Examenul microscopic al bilei

Acest examen se recomand a fi efectuat imediat dup recoltarea bilei, deoarece
elementele celulare sunt rapid distruse de ctre fermenii digestive. n mod normal, n
sedimentul rezultat prin centrifugarea bilei (1000 turaii/min, 5-10 min) se evideniaz
rare celule epiteliale, 1-2 leucocite, rare cristale de colesterol, bilirubinat i oxalat de
calciu.
Examenul microscopic al bilei:
Elemente
Mucus
Celule epiteliale

Normal
Cantitate
redus
Rare

Patologic
Flocoane de mucus: duodenite i inflamaia cilor
biliare
Sedimentul de tip epitelial coninnd numeroase
celule epiteliale descuamate:
Poligonale,
rotunde
n
hepatite,
24

Leucocite

Cristale

Parazii
Bacterii

angiocolecistite;
Cilindro-conice, nepigmentate n ulcer
duodenal, duodenite;
Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu
nucleu picnotic provenind din canalul
pancreatic
Rare
Sedimentul de tip leucocitar (predominena
leucocitelor PMN) indic o inflamaie a cilor
biliare sau un proces supurativ hepatic;
n colecistite, leucocitele predomin n bila B, iar n
duodenite i n inflamaia cilor pancreatice,
leucocitele predomin n bila A;
Prezena eozinofilelor orienteaz ctre o parazitoz
(helmintiaz)
Absente sau Frecvente cristale de colesterol i de bilirubinat de
rare cristale calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse n
de bilirubinat formaiuni strnse, indic prezena microcalculilor
i oxalat de (microlitiaz);
calciu,
Numeroase cristale de acizi grai (a jeun)
colesterol
prezente n staza gastric
Abseni
Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica,
strongyloides stercoralis
Absente
Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus
etc. Vezica biliar poate fi un rezervor de germeni

Fig. 4. Sediment biliar

3.2. Examenul chimic al bilei

25

Studiul chimic al bilei include dozarea diferiilor constitueni, mai ales:

bilirubin, colesterol, fosfolipide, pigmeni i sruri biliare dar, aceste examene nu se
efectueaz n practica curent.
Tabel nr. 3 Valori normale ale constituenilor biliari
Nr.

Parametru

Bila hepatic (C)

Bila vezicular (B)

crt.
1.

PH-ul

6,8 7,7

78

2.

K+ (mmol/l)

6,5

9,2 (3,2-13,2)

3.

Ca2+ (mmol/l)

10,52 (3,1-17,2)

4.

Na+ (mmol/l)

46

175,4

5.

Cl- (mmol/l)

104

63,25 (47-107)

6.

Bilirubin (mg/l)

617

717 (286 1250)

7.

Proteine (g/l)

0,713

2,61 (1,73 4,84)

8.

Amilaz (unit. Wohlgemuth)

08

9.

Colesterol (mg/l)

91

2180 7000

10.

Sruri biliare (g/l)

5,83

5,6 47

11.

Densitate

1008 - 1016

1021 - 1024

3.3. Analiza calculilor biliari

Calculii bilari sunt consecina precipitrii unor constitueni biliari, cu predilecie
n sistemul cilor biliare extrahepatice i, n special, n vezicula biliar.
Dup compoziia chimic, calculi biliari se impart n: colesterolici (85 95%),
pigmentari (5 8%), micti i, foarte rar, calculi formai din carbonat de calciu.
Calculii biliari splai i uscai la 1050C sunt supui examenului macroscopic i
chimic.
1. Examenul macroscopic vizeaz forma, culoarea, aspectul, duritatea i
structura calculilor. Arderea ntr-un creuzet a unei mici poriuni din calcul poate
furniza date asupra compoziiei:
-

calculii care conin colesterol ard i se carbonizeaz;

calculii care conin calciu, dup ardere, devin albi-albstrui;

calculi pigmentari, dup ardere, devin brun-verzui;

2. Examenul chimic se efectueaz pe calculi sfrmai (pulbere) i const

26

n identificarea colesterolului, pigmenilor biliari, carbonailor, fosfailor i a calciului.

Tehnica de lucru: iniial se prepar o soluie acetic, fierbndu-se or puin
pulbere n acid acetic 5% apoi se pipeteaz astfel:
-

Pentru identificarea colesterolului:

Soluie acetic
5 picturi
Cloroform
1 ml
Acid sulfuric conc.
0,2 ml
La agitare cloroformul se coloreaz n rou iar acidul sulfuric n verde;
variaiile de culoare indic prezena colesterolului.
-

Pentru identificarea pigmenilor biliari:

Soluie acetic
2 ml
Soluie KNO3 0,5%
0,1 ml
Coloraia verde-albastr indic prezena pigmenilor biliari.
-

Pentru identificarea fosfailor:

Soluie acetic
1 ml
Reactiv sulfo-molibdenic
2 ml
Coloraia galben indic prezena fosfailor.
-

Pentru identificarea calciului:

Soluie acetic
Soluie acetat de sodiu 25%
Soluie oxalat de amoniu 5%

1 ml
1 ml
0,3 ml

4. EXPLORAREA FUNCIONAL A PANCREASULUI

EXOCRIN
Explorarea funcional a pancreasului comport patru grupe mari de investigaii:
teste directe, teste indirecte, explorri enzimatice i a capacitii digestive pancreatice.
27

4.1. Teste directe de explorare

Pentru obinerea sucului pancreatic exist mai multe metode, ce difer dup
tipul de sond utilizat pentru intubaia duodenului i dup agentul secretogog
administrat. Recoltarea se face cu dou sonde Einhorn, una plasat n stomac (pentru
evacuarea sucului gastric), iar cealalt n duoden pentru aspirarea sucului pancreatic.
De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren,
Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraia gastric continu se practic pentru a
evita contaminarea sucului pancreatic cu secreia gastric (aceasta avnd un efect nefast
asupra probei prin neutralizarea bicarbonailor i distrugerea enzimelor).
Dup epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recoteaz bila C
timp de 20 min, care este considerat i proba zero de suc pancreatic. Ulterior, se
administreaz agentul secretogog, urmnd a se recolta suc pancreatic.
Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 8,2 i o fluiditate
invers proporional cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de

0,2

0,3 ml/min). Fiecare eantion va fi supus analizei urmrindu-se diferii parametri, n

funcie de secretogogul utilizat i anume: volumul, concentraia n bicarbonai, enzime
(amilaza, lipaza, tripsina), prezena hemoragiilor oculte i, eventual, citologia.

4.1.1. Testul cu secretin

Secretina stimuleaz secreia hidrocarbonat, rezultatul aciunii acesteia fiind o
secreie abundent de suc pancreatic fluid, srac n enzime dar cu o concentraie
crescut n HCO3- (pn la 145 mEq/l) i un coninut redus de Cl-.
HCO3- din sucul pancreatic are o importan deosebit deoarece neutralizeaz
aciditatea chimului gastric (mpiedicnd astfel aciunea coroziv a acestuia asupra
celulelor duodenale) i alcalinizeaz mediul, realiznd astfel condiii pentru activitatea
enzimelor intestinale.
Secretina se administreaz i.v. sau s.c. n doze variabile de 1,5 2 u/kg corp,
pentru injectare evitndu-se seringile din material plastic deoarece acestea fixeaz
agentul secretogog. Timpul de laten dup injectarea intravenoas de secretin este de
0,5 2 secunde, iar rspunsul secretor maximal se obine dup 10 -15 min. i persist
aproximativ 20 minute.
La testul cu secretin este suficient determinarea a doi parametric: volumul i
concentraia n bicarbonai a sucului pancreatic (valori normale: 2 4 ml/kg corp i
respectiv 90 130 mEq/l).
28

Concentraia bicarbonailor sub 90 mEq/l reprezint un preios indiciu al

disfunciei pancreatice, scderea fiind frecvent mai ales n pancreatita cronic. Valorile
sub 60 mEq/l sunt caracteristice insuficienei pancreatice avansate.
Acest test este util i pentru evidenierea unei insuficiene pancreatice excretorii,
caz n care se administreaz cantiti minime de secretin (20 40 uniti), insuficiente
pentru a produce creteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sntoase. Pot totui
produce creterea amilazemiei n cazul unui obstacol n excreia pancreatic. n
eventualitatea unui rspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de
metilcolin pentru amplificarea efectului secretogog al secretinei. n acest caz, la
subiectul normal, amilazemia va crete, iar n insuficiena pancreatic secretorie va
rmne nemodificat.
Testul maximal cu secretin (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul
standard cu rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale:
Tabelul nr. 1. - Tipuri secretorii
Tipuri secretorii
Volumul sucului pancreatic
Concentraia de HCO3-

Normal
+ 200%
+ 15%

Pancreatit cronic
+ 60%
Scade

Cancer pancreatic
+15%
+10%

4.1.2. Teste combinate

Deoarece testul cu secretin evalueaz numai componenta hidrocarbonat a
secreiei pancreatice, n vederea stimulrii secreiei enzimatice se poate asocia
secretinei una din substanele: pancreozimin, cerulein sau bombesin.
Secretina stimuleaz rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai
ales efectul ecbolic (concentraia enzimelor crescnd de 10 ori). Efectul maximal al
pancreoziminei apare la 2 3 minute de la injectare, iar timpul de njumtire este de
64 90 minute. Se prefer administrarea simultan, n perfuzie endovenoas continu,
timp de o or a 1 1,5 unit/kg corp secretin cu 100 unit pancreozimin (n 200 ml ser
fiziologic). Sucul pancreatic se recolteaz pe o durat de 30 - 80 minute de la iniierea
perfuziei.
Tabelul nr. 2. - Valori medii ale parametrilor studiai cu testul combinat
secretin pancreozimin

29

Parametri
Volumul (ml/30 minute)

Normal
130

Pancreatit cronic
58

HCO3- (mEq/l)

85

52

Amilaz (u/kg/30 minute)

5340

970

Lipaz (u.i./kg/30 minute)

970

235

Tripsin (u.i./kg/30 minute)

370

74

Bombesina, se administreaz asociat cu secretina, efectele sale fiind

predominante asupra volumului i concentraiei amilazei i tripsinei pancreatice. Nu
influeneaz concentraia n bicarbonai.
Dei testelor directe li se recunosc unele dificulti i limite legate de
imposibilitatea recunoaterii leziunilor precoce, obinerea unor rezultate normale n
10% din cazurile de pancreatit cronic, existena unei largi zone de suprapunere a
rezultatelor n pancreatita cronic i cancerul pancreatic ceea ce face dificil
diferenierea lor, actulmente, se consider c testele directe pentru explorarea sucului
pancreatic reprezint metoda cea mai util pentru evaluarea funciei exopancreatice.

4.1.3. Teste indirecte de explorare

A. Testul Lundh se bazeaz pe actiunea aminoacizilor i acizilor grai

din

alimentaie asupra eliberrii pancreoziminei endogene care va stimula, la rndul

su, secreia ecbolic pancreatic. Acest test, considerat util n dignosticul
pancreatitei cronice asociat cu steatoree, exploreaz concentraia n tripsin a
sucului pancreatic.
Pentru realizarea condiiilor fiziologice de stimulare a secreiei pancreatice, se
administreaz n prealabil un prnz de prob standardizat (5% proteine, 6%
grsimi, 15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite n condiiile
existenei unei insuficiene n eliberarea hormonal la nivelul mucoasei
duodenale i intestinale cauzat de diverse afeciuni: duodenite, sprue, enterit
nespecific etc. sau la vagotomizai.
B. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent n
explorarea clinic, acest test utilizeaz o peptid sintetic (N-benzoil-L-tiroxilp-aminobenzoic) care este scindat de chimotripsina pancreatic n benzoil,
tiroxil i acid p-aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit n snge
i apoi excretat n urin, unde concentraia lui va reflecta activitatea
chimotripsinei pancreatice (i indirect funcia pancreasului exocrin).
30

n mod obinuit, se administreaz per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conine

320 mg PABA pur) i se recolteaz dou probe de urin: proba zero, naintea
administrrii peptidei i o prob la 6 8 ore de la ingestia substanei. Cantitatea
excretat de PABA se exprim procentual fa de doza administrat (valori
normale: 46 76% la 6 ore i 59 90% la 8 ore).
C. Testul cu pancreolauril; alilesterazele coninute n sucul pancreatic
hidrolizeaz dilaureatul fluoresceinat rezultnd acid lauric i fluorescein liber
hidrosolubil ce va fi apoi absorbit n intestine, parial conjugat n ficat i
excretat n urin. Capsulele cu pancreolauril se administreaz la mijlocul
micului dejun, compus din 50 g pine alb, 20 g unt i o ceac de ceai, fiind
urmate de ingestia unui ceai cldu ntre a 3-a i a 4-a or a testului. Se
colecteaz urina pe o durat de 10 ore n scopul determinrii fluorescenei.
Testul va fi repetat n a 3-a zi cu capsule de control coninnd fluorescein.
Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

4.2. Explorri enzimatice ale pancreasului

Secreia pancreatic finalizeaz procesele de digestie graie unui numr de enzime ce
sunt deversate n sucul pancreatic.
Secreia enzimatic pancreatic este alctuit din trei grupe de enzime:
proteolitice (tripsina, chimotripsina A i B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza A
i B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A i B,
colesterolesteraza etc.) i glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozeaz
fie n sucul duodenal, fie n snge (explorri directe) sau se studiaz consecinele lor
asupra digestiei (teste coprologice i proba de toleran la amidon - metode
indirecte).

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria

Amilaza, enzima glicolitic elaborat la nivelul granulelor zimogene ale
celulelor acinoase pancreatice i secretat sub form activ, hidrolizeaz legturile
14 -glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon i glicogen) elibernd
maltoz, maltotrioz i dextrine (compus alctuit din 5-6 molecule de glucoz care
include i ramuri unite prin legturi -1-6 glicozidice). Aciunea optim a amilazei
pancreatice este la un pH=6,5-7,2 i n prezena Cl-.
n sucul pancreatic exist 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic.
Modalitile prin care mici cantiti de secreie exocrin pancreatic ptrund n snge n
31

condiii normale i patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul c

amilaza din snge are origine heterogen, provenind din mai multe organe (pancreas,
glande salivare, ficat, musculatura striat, trompe uterine, rinichi, esut adipos, intestin).
Precizarea originii acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei.
Electroforetic i cromatografic din serul i urina normal se separ 2 fraciuni:
rapid ( de origine salivar) i lent (de origine hepatic i pancreatic).
Amilaza hepatic difer imunologic de cea salivar i pancreatic.
Valori normale:
Aduli
Ser
Urin
Suc

u.Ph/l
70-300
100-200
-

u. Wohlgemuth/ml
16-32
16-64
256-2048

u. Somogyi/dl
60-200
35-260 (u. Somogyi/h)
-

U/l
230-2700
5000-8000
-

pancreatic
* u.Ph = Phadebas amylase test

4.2.1.1. Dozarea activitii amilazei n ser Metoda Wohlgemuth

Principiul metodei
Amilaza hidrolizeaz amidonul pn la stadiul de dextrine i maltoz, putnduse determina concentraia minim de enzim care hidrolizeaz o anumit cantitate de
amidon la 370C, ntr-un timp limitat.
Materiale necesare
-

stativ cu eprubete de hemoliz;

termostat;

pipete gradate;

reactivi: soluie NaCl 9 g, soluie de amidon 1 g% (1 ml soluie de

amidon 1g% conine 1 mg de amidon), soluie de iod 0,1N

ser sanguin.

Tehnica de lucru
n 10 eprubete se fac diluii cu ser de la 1/1 la 1/512 dup cum urmeaz:
A
E1
E2
E3
E4
E5
E6
E7
E8
E9
E10
B
1/1
1/2
1/4
1/8
1/16
1/32
1/64 1/128 1/256 1/512
C
2
4
8
16
32
64
128
256
512
1024
Legend: A = numrul eprubetei; B = diluia serului; C = amilazemia exprimat n
uniti Wohlgemuth la 370C, dup 30 minute

32

n prima eprubet (E1) se msoar 2 ml ser, iar n urmtoarele eprubete (E 2

E10) cte 1 ml soluie NaCl 9 g. Din E 1 se ia 1 ml ser, se adaug n E 2 i se agit, apoi
din E2 se ia 1 ml amestec i se introduce n E 3 i se agit. Operaia se repet n acelai
mod pn la ultima eprubet din care se arunc 1 ml de amestec. Se adaug n fiecare
eprubet cte 2 ml soluie de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agit, apoi se in la
termostat, la 370C, timp de 30 minute; se rcesc rapid sub jet de ap i se adaug, n
fiecare eprubet, cte 3 picturi soluie iod 0,1N.
Soluiile coninute n eprubete se vor colora diferit, n funcie de gradul de
hidroliz al amidonului (de la albastru, violet, rou pn la incolor). Activitatea minim
a enzimei este indicat de prima eprubet din serie care prezint culoare roie-albastr.
Calcul:
Cnd culoarea roie-albastr apare n eprubeta E5 calculul se va face pe baza
diluiei din E4 (1/8). Rezultatul se exprim n uniti Wohlgemuth nmulind titrul
diluiei cu 2 ( n fiecare eprubet se gsesc cte 2 mg de amidon). Dac 1/8 ml ser
sanguine hidrolizeaz 2 ml soluie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza n aceleai
condiii x ml soluie amidon 1 g% (x = 16 uniti Wohlgemuth).
O unitate Wohlgemuth reprezint cantitatea de amilaz care hidrolizeaz 1 mg
amidon n 30 minute la 370C.
Creterea valorilor amilazemiei i amilazuriei prezint interes pentru
diagnosticul afeciunilor pancreatice (pancreatit acut, chisturi pancreatice, pancreatit
cronic recurent, cancer de pancreas).
n pancreatita acut creterea amilazei serice i urinare reprezint semnul de
laborator cel mai fidel, avnd utilitate mare n precizarea diagnosticului.
Hiperamilazemia se instaleaz n primele ore de la debut i persist o perioad
variabil de timp (aprox. 3 zile), n funcie de starea de inflamie sau obstrucie a
canaliculelor, de viabilitatea esutului acinos i de modificrile clearance-ului renal al
enzimei. La subiecii sntoi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil
(142 ml/or 28); devine crescut semnificativ n afeciunile pancreatice nsoite de
hiperamilazemie.
Un test fiabil, n pancreatita acut, este considerat clearance-ul renal al amilazei
exprimat n procente fa de clearance-ul la creatinin. Martel i colab. apreciaz
creterea raportului clearance amilaz pancreatic/ clearance creatinin intens sugestiv
pentru diagnosticul de pancreatit acut (chiar i n absena hiperamilazemiei).
Persistena valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denot prezena unui
chist pancreatic. Creteri mai puin importante ale amilazemiei se observ n pancreatita
33

cronic recurent, n cancerul capului de pancreas cu obstrucia canalului Wirsung, n

litiaza i traumatismele pancreasului.
Hiperamilazemia se poate observa i n boli nepancreatice: ulcer duodenal
perforat sau penetrant n pancreas, ocluzie intestinal, parotidit, hepatopatii cronice,
insuficien renal, acidocetoz diabetic, inflamaii pelviene etc.
Macroamilazemia reprezint legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultnd o
macromolecul ce nu poate fi epurat renal i, n consecin, crete valoarea
amilazemiei (situaie ce trebuie difereniat de hiperamilazemia pancratic).

4.2.2. Lipaza pancreatic

Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creterile ei, paralele
cu ale amilazei, se menin timp de 10 14 zile, pe cnd amilazemia poate regresa.

Ser

Metoda titrimetric dup Tietz

Metoda colorimetric

0 0,05 U/l
0,37 2,46 U/l

Lipaza urinar se evalueaz indirect prin metoda ioduriei provocate (testul

Trmoliere), cu lipiodol (2 ml substan conine 1 g iod), a crui eliminare urinar n 24
ore este, de 50%. n pancreatitele cronice, n absena lipazei, eliminarea urinar de iod
scade n mod progresiv. Ioduria sub 20 -30% indic o insuficien pancreatic, cu un
grad de steatoree (n ziua examinrii se va consuma un regim fr grsimi).

4.3. Teste de citoliz pancreatic

n pancretita acut, constant, sunt prezente n sngele bolnavilor anumite
enzime intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza,

ALAT,

1-fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, fosfohexozoizomeraza i exopeptidaza

argininei, cu valori ce depesc limitele normale.

4.4. Explorarea capacitii digestive pancreatice

Analiza coprogramei (studiul debitului global i al diverilor componeni n
fecale) permite evidenierea insuficienei pancreatice, precum i diferenierea ei de
malabsorbie.
Aspectul coprogramei la individual normal, adult i n insuficiena pancreatic
este redat n tabelul de mai jos:
34

Parametri analizai
Cantitatea

Normal
100 250 g fecale/zi

Insuficiena pancreatic
360 g/zi

Reziduu uscat

25 30%

20%

Azotul fecal

2,5 g/zi

Peste 3 g/zi (creatoree)

Lipidele n scaun

Sub 5 g/zi

Peste 10 50 g/zi (steatoree)

Tripsina n fecale

104 /g

Sub 8 /g

Chimotripsina fecal

340 /g

Sub 9 /g

Steatoreea i creatoreea apar la scderi ale secreiei pancreatice exocrine de

peste 90%. Steatoreea pancreatic se difereniaz de steatoreea n malabsorbie prin
absena acizilor grai hidroxilai, prin predominena grsimilor neutre, ca i prin
indicanuria normal. Determinarea ei nu reprezint un indicator al extinderii leziunii
pancreatice. Analiza activitii proteolitice pancreatice permite stabilirea originii
steatoreei, tiut fiind faptul c n malabsorbie activitatea proteolitic este cvasinormal,
spre deosebire de insuficiena exopancreatic (cnd atinge un nivel minim).
Maldigestia grsimilor se exploreaz prin analiza cantitativ i calitativa
grsimilor fecale, precum i prin teste cu lipide radioiodate (trioleina i acidul oleic
marcate cu I131). n prezena unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi
insuficient i se va elimina n fecale peste 5% (n 72 ore), spre deosebire de testul cu
acid oleic marcat, care furnizeaz rezultate normale avnd n vedere funcia intestinal
normal. Proba tranzitului lipidic Warter apreciaz coeficientul de absorbie sau de
utilizare digestiv a unei cantiti cunoscute de grsimi (25 g ulei de msline
administrat p.o.) prin urmrirea eliminrii acestora n fecale. n insuficiena pancreatic,
cantitatea de ulei eliminat depete 15% (valori normale sub 10%).
Maldigestia proteinelor este evaluat prin examen coprologic, metode chimice
i radioizotopice (proteina marcat cu iod radioactiv, dup care se urmrete
radioactivitatea serului). Rezultatele nu sunt ntotdeauna concludente.
Maldigestia amidonului se apreciaz cu ajutorul testului de toleran la amidon
care va fi precedat de cel de toleran la glucoz pentru excluderea unui diabet zaharat
ce ar modifica rezultatele. Testul const n determinarea valorilor glicemiei a jeun i
dup administrarea amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinndu-se
curba glicemiei. n condiii fiziologice are loc o cretere a valorilor glicemiei
asemntoare celei din diabetul zaharat. n cazurile cu deficit de maltaz intestinal se
35

nregistreaz rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbiei maltozei provenite

din degradarea fiziologic a amidonului.

5. EXPLORAREA FUNCIONAL HEPATIC

Complexitatea structurii, precum i multiplele funcii metabolice ale ficatului,
explic dificultatea explorrii funcionale a acestui organ n clinic. Ficatul deine roluri
fundamentale n toate metabolismele, activitatea sa fiind integrat n ansamblul
anumitor procese ale ntregului organism.
Pe baza funciei sau a reaciei hepatice pe care o investigheaz, Fauvert a
clasificat testele de explorare hepatic n:
1. Teste pentru explorarea funciilor metabolice i de detoxifiere (sindrom
hepatopriv).
36

2. Teste pentru explorarea funciei excreto-biliare.

3. Teste pentru explorarea integritii celulare (sindrom de citoliz
hepatic).
4. Manifestri reactive mezenchimale (sindrom inflamator).
5. Explorri imunologice complementare n scopul detectrii fie a unor
anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

5.1. Teste pentru explorarea funciilor metabolice i de detoxifiere

(sindrom hepatopriv)
5.1.1. Explorarea capacitii de sintez a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice
I. Proteinemia total i fraciunile proteice plasmatice
Proteinele plasmatice sunt sintetizate n cea mai mare parte n ficat, unele n
exclusivitate ( albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc.), iar globulinele n proporie
de 80%. Determinarea proteinemiei totale are importan clinic redus n bolile acute
i de scurt durat, valoare avnd doar variaiile foarte ample.
Determinarea concentraiei proteinelor serice are ca principiu formarea unui
complex colorat n reacia dintre proteine i ionii de cupru, n mediu alcalin a crui
absorbie se citete spectrofotometric, la o anumit lungime de und
Modificrile cantitative ale unora dintre fraciunile plasmatice au valoare clinic
mult mai mare, fiind utile att pentru diagnostic ct i pentru urmrirea evoluiei unor
afeciuni.
Albumina, principala fraciune proteic plasmatic, intervine n reglarea volemiei
i a schimburilor hidro-electrolitice, ca transportor de acizi grai, pigmeni, hormoni,
medicamente, ca rezerv proteic i surs de aminoacizi pentru sinteza de proteine
tisulare.
Metodele de dozare sunt: imunologic, prin IDR i colorimetric. Prin
electroforeza pe hrtie, foi de acetat de celuloz, gel de agar, amidon, se stabilete
procentual ponderea albuminei n ansamblul proteic (n care albumina reprezint
fraciunea cu mobilitatea proteic cea mai mare).
Electroforeza proteinelor
Principiu: electroforeza reprezint migrarea particulelor ncrcate electric dintr-o
soluie coloidal, la polul + sau , la trecerea unui curent electric. Folosind un pH

37

alcalin, fraciunile proteice se ncarc cu sarcin negativ i vor migra spre anod n
funcie de greutatea lor molecular.
Materiale i reactivi:
-

soluia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de

Na (45g);

colorani: lent (Durrum) albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn

(100g), acid acetic glacial (500 ml)
rapid (Grassman) albastru de bromfenol (2g), alcool metilic
(580 ml), acid acetic glacial (500 ml)

- baie de fixare: metanol

- bi de splare: baia 1 i 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na)
- eluant: NaOH 0,4% (0,1 N)
- hrtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm i limea de 2 cm
- aparatul de electroforez compus din redresor sau alimentator de curent
i camera umed
Succesiunea operaiilor:
1. ntinderea benzilor i aplicarea probelor de ser;
2. migrarea electroforetic;
3. fixarea i colorarea benzilor;
4. valorificarea cantitativ.
Tehnica:
a/ Banda de hrtie se mbib cu soluia tampon i excesul se ndeprteaz prin
tamponare ntre dou hrtii de filtru;
b/ Benzile se introduc n camera umed i se conecteaz aparatul la curent
electric timp de aprox. 30 minute;
c/ Dup ntreruperea curentului electric, se pipeteaz 6-8 l ser de cercetat la
3,5-4 cm de polul negativ al benzii;
d/ Dup 10 minute se conecteaz aparatul la curent electric i migrarea se
realizeaz n 16 -18 ore;
e/ Dup migrare, benzile se menin la 80 100 0C pentru 1 2 ore (pentru
precipitarea proteinelor pe band);
f/

Se coloreaz benzile (10 20 minute) i apoi se introduc n soluiile

succesive de decolorare, apoi se usuc la temperatura camerei.

Valorificarea cantitativ se poate realize prin dou metode:

38

1. procedeul direct, de integrare direct a fraciunilor respective cu un

integrator.
Banda trece prin dreptul unei surse de lumin, spoturile absorb din lumin o
cantitate proporional cu grosimea i se obine o diagram ce poate fi descompus prin
extrapolri n curbe Gauss. Sub curba nregistrat apare o integrare care reprezint
corespondentul concentraiei fraciunilor respective.

Fig.5. Electroforeza proteinelor; curba de integrare i valorificarea cantitativ

direct

Se ridic cte o perpendicular din zona de maxim separare dintre fraciuni

(zona cea mai puin colorat) pn ntlnete curba de integrare global. Apoi se
traseaz pe desen o linie cu lungimea de 100 mm (10 cm) de la poriunea superioar a
curbei de integrare pn la linia de baz. Trasm paralele cu abscisa de la punctul de
ntlnire al fiecrei perpendiculare pn ntlnim linia de 10 cm. Se msoar cu rigla pe
aceast linie distana n cm pentru fiecare fraciune proteic i apoi se exprim
procentual (albumina A, -1, -2, i -globuline).
2. evaluare prin elecie; se pregtete o serie de 5 eprubete pentru fiecare
prob.
Se taie benzile (fiecare zon colorat) i se introduc n eprubeta corespunztoare
din seria de 5, n ordinea migrrii: albumine, globulinele alfa 1, alfa 2, beta i gamma.
39

Tierea se face pe zona cea mai puin colorat dintre fraciuni. Se pipeteaz n fiecare
eprubet cte 3 ml NaOH 0,1N. Se astup eprubetele cu dopuri, se agit foarte bine i
se las n repaus 1 h. Se citesc exticiile fiecrei fraciuni n cuva de 1 cm, la
= 590 nm, contra unui martor care se obine prin eluarea unui fragment liber de pe
banda de hrtie de filtru.
Calcul: se face suma extinciilor (E) celor 5 fraciuni ale unei probe
Suma E = EA + E1 + E2 + E + E
Se calculeaz procentajul fiecrei fraciuni fa de aceast sum (considernd
suma E = %);
EA x 100/Suma E = A %
E1 x 100/ Suma E = 1 globuline % etc.
Electroforeza proteinelor pe folii de acetat de celuloz
Aparatur:
-camer umed;
-redresor i dispozitiv de fotometrare (densitometru) adaptat pentru folii de acetat de
celuloz.
Reactivi:
-tampon barbiturat pH = 8,6
-amestec colorant i fixator (colorant Ponceau, acid tricloracetic i acid sulfosalicilic);
-soluie de acid acetic 5%;
-soluie de alcool etilic;
-folii de acetat de celuloz;
Tehnic:
Se umplu cuvele aparatului cu tampon barbiturat i se imerseaz foliile de acetat
de celuloz n tampon, timp de 15 min (avndu-se grij s nu se prind bule de aer n
mediul de acetat de celuloz). Se introduc foliile n camera umed i se aplic 0,25 l
din serul de analizat. Se d drumul la curentul electric pentru obinereea separrii
electroforetice, timp de 20 min.
Dup ntreruperea curentului electric se imerseaz foliile de acetat de celuloz
n amestecul de colorant i fixator timp de 10 min. Se scot foliile din baia de colorant i
se imerseaz n soluii succesive de acid acetic 5%, dup care se usuc la temperatura
camerei i apoi se introduc n soluia de alcool etilic timp de 5 min. Dup uscare la 40 0600C, se fotocolorimetreaz.
Valori normale:
40

Fraciunea

Masa
molecular

Separare pe
hrtie

65.000-69.000

Separare pe
hrtie i
acetat de
celuloz
58 - 66%

49 61%

Concentraia
absolut (g/dl
ser) la 7 g/dl
proteine totale
3,50 5,50

Albumine
Alfa1 globuline

45.000-200.000

3 5%

4 6%

0,14 0,35

Alfa2 globuline

150.000

5 9%

5,25 8,17%

0.35 0,70

Beta globuline

Variabil

6 14%

13,5 16,5%

0,70 1,05

Gamma globuline

156.000

10 - 20%

12 - 20%

0,84 1,40

Proteinemia total
aduli: 6,5 8,5 g/dl
nou-nscui: 4,8 7,3 g/dl
copii pn la 3 ani: 5,4 8,7 g/dl
Raportul albumine/globuline = 1,5 2,5
Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 127%
Implicaii clinice:
proteine totale
Hipoproteinemie absolut

Hiperproteinemie absolut

Aport alimentar insuficient;

Alterarea sintezei i absorbiei proteice (ciroz
hepatic avansat, sindrom de malabsorbie);
Pierderi proteice importante (renale, intestinale,
cutanate - arsuri);
Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme,
infecii grave, tireotoxicoze)
Paraproteinemie (mielom multiplu);
Procese cronice inflamatorii;
Colagenoze;
Ciroze hepatice

albumine
Hipoalbuminemie absolut

Hiperalbuminemie relativ

Deficit de sintez (afeciuni hepatice severe,

analbuminemie <4 g/dl);
Pierderi exagerate (renale, intestinale, supuraii
cronice, afeciuni caectizante);
Deshidratri, hipoglobulinemii

Alfa1, alfa2 globuline

La nivelul fraciunilor electroforetice alfa1 i alfa2 globuline migreaz o serie de
subfraciuni proteice plasmatice: alfa1 i alfa2 lipoproteinele, alfa1 antitripsina,
41

haptoglobinele, alfa2 macroglobulina, ceruloplasmina, transcobalamina, globulina

transportoare de tiroxin (TBG), transcortina (CBG).
Acestea asigur transportul plasmatic al lipidelor, cuprului, vitaminei B 12, tiroxinei,
cortizolului, dar ndeplinesc i funcii de inhibitori proteazici i proprieti
peroxidazice.

Hipo alfa1 - alfa2 globulinemia

Hiper alfa1 - alfa2 globulinemia

Afeciuni hepatice cronice;

Deficit izolat al unei fraciuni proteice:
alfa1 antitripsina (bronite, broniectazii,
emfizem pulmonar), ceruloplasmina
(boala Wilson), haptoglobina (hemolize)
Procese inflamatorii acute i necrotice
(hepatita acut, RAA, colagenoze, infarct
de miocard, neoplasme);
Sindrom nefrotic (alfa2 globuline)

Beta globulinele
n

fraciunea

beta

globulinelor

migreaz

siderofilina,

hemopexina,

beta lipoproteina, beta globulina transportoare de steroizi precum i o parte din

imunoglobulinele de tip M i A.
Hipo beta globulinemia

Hiper beta globulinemia

Afeciuni hepatice cronice;

Deficit izolat al unei fraciuni proteice:
hiposiderofilinemie, alipoproteinemie
beta;
Deficit de anticorpi
Afeciuni hepatice;
Paraproteinemii;
Sindrom nefrotic;
Hiperlipidemii de origini diverse;
Afeciuni tumorale;
Sarcin

Gamma globulinele
Creterea gamma globulinelor (hiper gamma globulinemia) se ntlnete n
afeciuni hepatice cu reactivitate parenchimatoas: hepatit cronic agresiv, ciroz
hepatic.
Hipo gamma - globulinemia

Sindrom nefrotic;
Malnutriie;
Arsuri grave;
Dup radioterapie;
Agammaglobulinemie
42

Hiper gamma - globulinemia

Infecii bacteriene, virotice, parazitare;

Afeciuni hepatice (ciroze, obstrucii ale
cilor biliare);
SIDA, leucemii;
Nefrite, nefroze;
Reacia hiperimun post vaccinare (Ig M);
Colagenoze

II. Ceruloplasmina (cupro oxidaza)

Ceruloplasmina este o metaloglucoprotein sintetizat n ficat, coninnd
0,32% Cu (din greutatea total). Intervine n oxidarea Fe 2+ n Fe3+, fiind implicat n
metabolismul transferinei. Se determin imunochimic (IDR Mancini, Carbonara,
Heeremans) sau colorimetric cu para- fenilendiamin (metoda Ravin).
Valori normale:
Nou-nscui
Copii pn la 14 ani
aduli

mol/l
1,19 2,65
0,66 4,64
2,16 0,51

g/l
0,18 0,40
0,1 0,7
0,326 0,07 (IDR-Mancini)

Implicaii clinice:
-

Valori sczute: boala Wilson (degenerescena hepatolenticular), sindrom

Mekes (degenerescena cerebral i cerebeloas, fire de pr cu structur
histologic modificat, tulburri de cretere);

Valori crescute: inflamaii acute i cronice, ciroz biliar, tireotoxicoza.

III. Testele de coagulare (explorarea funciei de sintez a factorilor

coagulrii)
Ficatul, organul central al homeostaziei coagulrii, realizeaz echilibrul ntre
sinteza unor fraciuni ( I fibrinogen, II protrombin, V proaccelerin, VII
proconvertin, IX Christmas, X Stuart-Prower, XI antecedentul tromboplastinei
plasmatice (PTA), XII Hagemen, XIII fibrinostabilizator), fibrinoliza, inhibitori i
activatori. n hepatopatii, sinteza acestor factori este alterat, cu un aspect specific al
tulburrii capacitii proteinoformatoare a ficatului.
Alterarea sintezei acestor factori nu este uniform, cel mai mult fiind alterat
sinteza factorilor aparinnd complexului protrombinic (II, V, VII, X) i, n special, cea
a factorului VII. Consecutiv acestor tulburri se produc modificri ale coagulabilitii

43

sngelui, manifeste sau latente, dar putnd fi evideniate prin anumite teste de
coagulare.
Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test uor de efectuat care
informez asupra activitii globale a complexului protrombinic.
Timpul de protrombin (PT) reprezint timpul de coagulare a unei plasma
oxalatate sau citratate la adugarea unei soluii de clorur de calciu i a tromboplastinei
tisulare. Timpul Quick ofer informaii asupra activitii complexului protrombinic (II,
V, VII, X).
-

Materiale necesare:
oxalat de sodiu 1,34%;

tromboplastin tisular;

clorur de calciu (CaCl2) M/40

epubete de hemoliz, centrifug, baie de ap, cronometru.

Tehnic:

se prepar tromboplastina calcic (1 mi tromboplastin tisular + 1ml CaCl 2

M/40);

ntr-o eprubet de hemoliz se recolteaz snge venos pe oxalat de sodiu i se

centrifugheaz timp de 5 min la 1000 de turaii/min;

toi reactivii i plasma se menin n baia de ap la 370C;

ntr-o eprubet se introduc 0,1 ml plasm i 0,2 ml tromboplastin calcic i se

declaneaz cronometrul n momentul adugrii acesteia.

Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. i apoi din 2 n 2 sec, prin scoaterea
eprubetei din baia de ap i nclinarea acesteia astfel nct coninutul s se
preling pe peretele de sticl. Cronometrul se oprete cnd se observ apariia
cheagului.
Constatarea unui PT prelungit implic administrarea vitaminei K n injecii

i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la nceputul

terapiei indic deficiena de vitamin K. Meninerea prelungirii PT la acelai interval de
timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arat pierderea capacitii
hepatocitelor de a produce proteine nc din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea
sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagulrii se nsoete de afectarea sintezei
de albumin. Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagulrii ( fibrinogenul,
factorul V) apare n insuficien hepatic sever cnd deja s-au dezvoltat i evideniat
alte complicaii sugestive pentru diagnostic.
Valori normale:
44

Timp de protrombin (Quick) = 12 -15 secunde

Indice de protrombin (indice Quick) = 80 120%
Testele care investigheaz separat proconvertina i proaccelerina reprezint
indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare i sunt pozitive i n cazurile n care timpul
Quick prezint valori normale.
Valori normale:
Proaccelerina = 20 -30 secunde
Proconvertina = 30 -40 secunde
De asemenea, se atribuie valoare diagnostic i prognostic testului Koller, care
evideniaz influena exercitat de administrarea parenteral a vitaminei K (i.m. 10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permind diferenierea
cazurilor datorate carenei de vitamina K de cele determinate de alterarea funcionl
hepatocitar n sinteza protrombinei.
Timpul parial de tromboplastin (PTT) timp de cefalin, test de corectare
a timpului de consum de protrombin reprezint timpul de recalcifiere a unei plasme
deplachetate n prezena unei cantiti optime de cefalin (extract de cloroformat de
tromboplastin tisular).
Acest test exploreaz calea intrinsec a coagulrii - fiind implicai marea
majoritate a factorilor coagulrii (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII).
Valori normale: 40 100 secunde
Implicaii clinice:
PTT alungit: afeciuni hepatice, carena vitaminei K, hemofilie;
Fibrinogenul factorul I al coagulrii, este o 2 globulin sintetizat n ficat,
concentraia sa plasmatic fiind expresia echilibrului dintre producia hepatic i
utilizare.
Valori normale: 200 400 mg/dl ( 5,88 11,76 mol/l)
Implicaii clinice:
Hipofibrinogenemia

Hiperfibrinogenemia

Deficit de sintez: afibrinogenemie

congenital, afeciuni hepatice, caexie
Prin consum excesiv: CID, fibrinoliz
primitiv
Hepatite (fr atingere parenchimatoas
marcat); Afeciuni inflamatorii;
Procese neoplazice (boala Hodgkin,
cancer bronic);
Boli de colagen;
Sarcin

45

III. Kallikreinogenul este sintetizat n hepatocit, concentraia sa plasmatic

putnd fi utilizat ca indicator al alterrii funciei de sintez hepatocitar a ficatului i
reprezint precursorul kallikreinei (oligopeptid cu funcie proteazic ce intervine n
sistemul kallikrein bradikinin, cu actiune asupra musculaturii netede din vase,
determinnd vasodilataie i scderea TA).
Valori normale: 97 25 moli/ml/or
Implicaii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade n hepatite cronice i ciroze.
IV. Pseudocolinesteraza, colinesteraz nespecific, este sintetizat n ficat i
eliberat n ser unde hidrolizeaz mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina
i tributirina.
Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometric (Kalow i
Lindsay) se bazeaz pe faptul c se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci i a
altor esteri ai colinei, ntre care benzoil-colina. Metoda folosete soluie tampon de
fosfai la pH 7,4 i soluie de clorhidrat de benzoil-colin 10-4M
Valori normale: 3000 8000 mUI/ml
Implicaii clinice:
Pseudocolinesteraza scade n: afeciuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxicaii cu
substane organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infecii, deficit genetic.

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice i lipoproteice

Rolul important al ficatului n cadrul metabilosmului lipidic (oxidarea lipidelor,
sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici i corpi cetonici) explic
modificrile acestui metabolism n diverse afeciuni hepatice, care se repercuteaz att
asupra lipemiei totale, ct i asupra principalelor fraciuni lipidice din ser.
I. Lipemia total
Variaiile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostic,
deoarece reflect fidel starea funcional hepatocelular.
Principiul determinrii lipidelor totale din ser prin metoda turbidimetric se
bazeaz pe opalescenaprodus la reacia dintre lipidele din ser i acidul tricloracetic,
opalescen ce este proporional cu concentraia lipidelor din ser.
Valori normale: 500 800 mg/dl
Implicaii clinice:
Hiperlipemia

Obstrucie biliar: extrahepatic(litiazic,

tumoral); intrahepatic (hepatite
medicamentoase, ciroze biliare primitive);
hepatite virale colestatice
46

Hipolipemia

Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl);

Hepatite cronice; ciroze hepatice

II. Lipidograma (fraciuni lipoproteice obinute prin electroforez pe gel de agarozser)

Prebetalipoproteina (VLDL - very low density lipoproteins) transport trigliceride
i 15% colesterol esterificat, 8% colesterol liber.
Betalipoproteina (LDL low density lipoproteins) conine 10% colesterol
esterificat i 41% colesterol liber.
Fraciunea HDL (high density lipoproteins) conine 30% colesterol esterificat i
8% colesterol liber.
III. Colesterolemia
Colesterolul a fost studiat n mod deosebit n hepatopatii, deoarece ficatul
realizeaz sinteza, esterificarea i excreia acestui sterol deosebit de important pentru
organism.
Determinarea colesterolului se poate face cantitativ, in vitro, automat, folosind
analizoare de chimie. Primele metode utilizate implicau extracia colesterolului de ctre
solveni organici urmat de hidroliza alcalin a esterilor de cholesterol. Reacia are o
nalt specificitate dar implic reactivi corozivi. S-a trecut de aceea la proceduri
enzimatice care nlocuiesc saponificarea chimic cu cea enzimatic. Principiul metodei
se bazeaz pe determinarea concentraiei colesterolului dup hidroliza sa enzimatic
urmat de oxidare. Indicatorul, quinoneimina se formeaz din peroxidul de hidrogen i
4-aminoantipirina n prezena fenolului i a peroxidazei:

ColesterolColesterol ester + H2O Colesterol + Acizi grai

esterase
Colesterol
Colesterol + O2 Colestene-3-one + H2O2
oxidase
peroxidaz
2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine quinoneimine + 4H2O
Colesterolemia este supus unor multiple i complexe influene; din acest motiv,
dei prezint modificri evidente n diverse afeciuni hepatice, are o valoare relativ ca
test de explorare funcional hepatic. n schimb, determinarea fraciunii esterificate
(cantitativ) i stabilirea raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un
test important n explorarea hepatic.
47

Valori normale:
Vrsta
Nou-nscut

mmol/l
1,8 2,3

mg/dl
70 90

0 - 19 ani

3,5 4,4

135 170

20 29 ani

3,7 4,7

145 180

30 39 ani

3,9 4,9

150 190

40 - 49 ani

4,5 5,7

175 220

50 59 ani

4,9 6,1

190 235

Peste 60 ani

5,2 6,5

200 - 240

Colesterolul esterificat reprezint 70 80% din colesterolul total ( indice de

esterificare al colesterolului = 0,7 0,8).
Colesterol

Scderi

Creteri

Valori normale:<6,2 mmol/l =

<240 mg/dl

Malabsorbie,
Hiperlipoproteinemii,
Risc moderat:<6,7 mmol/l = maldigestie, caecsie,
hipotiroidie, ciroz biliar,
steatoree, boli hepatice,
sd. nefrotic, gut, diabet
<260 mg/dl
hipertiroidie, -
zaharat, alcoolism
lipoproteinemie
Colesterol HDL
Risc moderat pentru boli cardiovasculare:
F: 1,15 1,68 mmol/l = 45 65 mg/dl
Valori normale: F: >1,68
B: 0,9 1,45 mmol/l = 35 55 mg/dl
mmol/l = 65 mg/dl
Risc mare pentru boli cardiovasculare:
F: <1,15 mmol/l = <45 mg/dl
B: >1,45 mmol/l = 55 mg/dl
B:<0,9 mmol/l = <35 mg/dl
Colesterol LDL
Risc moderat pentru boli cardiovasculare:
3,9 4,9 mmol/l = 150 190 mg/dl
Valori normale:<3,9 mmol/l =
Risc mare pentru boli cardiovasculare:
<150 mg/dl
> 4,9 mmol/l = >190 mg/dl
Implicaii clinice:
Hiperlipoproteinemii
-

forme cu hipercolesterolemie

forme cu fosfolipide crescute

Colestaz intra- i extrahepatic;

ciroz biliar, hipotiroidie, sd. nefrotic
Ciroz biliar, colestaz intra- i
extrahepatic
Afeciuni hepatice severe, sd. de pierdere
al acizilor biliari, hipertiroidie, sd.
malabsorbie i maldigestie

Hipolipoproteinemii

IV. Lipoproteine atipice: lipoproteina x

48

Lipoproteina x este constituit din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) i

proteine (albumin, apoproteina C). Prezena sa are valoare deosebit pentru
diagnosticul colestazei.
V. Acizii biliari
Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic i acidul colic, sunt sintetizai la nivelul
hepatocitelor, plecnd de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt
conjugai cu glicocolul i taurina pentru a forma srurile biliare.
Valori normale:
Acizi biliari (ser)

F: 3,6 9,3 mol/l

B: 1,6 9,2 mol/l
0,3 7,2 mol/l
0,3 3,9 mol/l
2:3

Acidul colic
Acidul chenodeoxicolic
Acid glicocolic/ Acid taurocolic
Implicaii clinice:
-

creterea concentraiei acizlor biliari n ser, cu meninerea n limitele

normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic n icterele obstructive;

scderea concentraiei acizlor biliari n ser i bil, asociat cu diminuarea

raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic i a capacitii de conjugarea a
glicocoluluin afeciuni hepatice severe.

Glucocorticoizii
Cortizonul i corticosteronul sunt sintetizai la nivelul zonei fasciculate a
corticosuprarenalei i metabolizai hepatic prin glucuronoconjugare n sistemul de
oxidare nespecific microzomal.
Valori normale:
Cortizol (ser)

Corticosteron (ser)

Diminea orele 7-8

Diminea orele 7-8

0,22 0,61 mol/l

Seara orele 18-20

8 22 g/dl
Seara orele 18-20

0,19 0,33 mol/l

7,2 17,3 nmol/l

5 12 g/dl
2,5 6 ng/ml

Implicaii clinice:

49

n hepatita cronic i ciroza hepatic valoarea seric a cortizolului i

corticosteronului crete odat cu diminuarea eliminrilor urinare de corticosteroizi,
17-hidroxicorticosteroizi i 17-cetosteroizi.
Valori normale:
17-hidroxicorticosteroizi (urin) = 4 14 mg/24 h
17-cetosteroizi (urin) =

B: 10 -25 mg/24 h;
F: 5 15 mg/24 h

5.1.3. Teste de explorare a funciilor de epurare plasmatic

Proprietatea ficatului de a capta anumite substane prezente n circulaie constituie
principiul testelor de epurare plasmatic, considerate cele mai sensibile metode de
explorare funcional hepatic.
Substanele n stare molecular sunt epurate din plasm cu vitez mare, n principal
de ctre celulele parenchimatoase hepatice, i, n cteva minute, sunt eliminate prin
bil. Substanele constituite din particule cu diametrul mai mare de 1m sunt epurate
din circulaie de ctre celulele reticulohistiocitare (n special sistemul kupfferian
hepatic), care fixeaz timp ndelungat particulele epurate fr a le elimina prin bil sau
a le trece n snge.
5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftalein (BSP) constituie proba care exploreaz cel
mai complet funciile hepatice. BSP este un colorant care, dup injectare i.v. este
transportat de albumin, urmnd un circuit metabolic analog cu al bilirubinei, fiind n
competiie cu aceasta pentru funciile de captare i excreie.
Testul const n administrarea i.v. a 5 mg BSP/ kgcorp. naintea injectrii, se
recolteaz proba zero de snge. Se evalueaz fotometric concentraia BSP n ser la
anumite intervale de timp, variabile n funcie de metoda de exprimare i interpretare a
rezultatelor. Pe baza densitii optice obinute se citete pe curba etalon, stabilit n
prealabil, concentraia substanei n mg, calculndu-se retenia (cantitatea de colorant
prezent nc n snge, exprimat procentual) i clearance-ul (volumul virtual de
plasm pe care ficatul l epureaz de colorant ntr-un minut).
Valori normale:
-

mai puin de 25% dup 15 minute;

0 5% dup 45 minute.
a. Clearance-ul fracionat al BSP

50

Se determin coeficientul de epurare n primele 20 de minute (recoltare la 5, 10,

15 i 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele obinute prin determinarea
fotometric a concentraiei sanguine a BSP pe o anumit perioad de timp n acest
interval, dup transformarea lor n mg/l, se utilizeaz la calcularea clearance-ului
fracionat (K) dup formula:
K =(log C0 + logCt) / t
Unde: log C0 = concentraia mg/l a BSP n ser la timpul zero;
log Ct = concentraia mg/l a BSP n ser la 10 minute;
t = intervalul de timp ntre cel dou valori
Normal K = 0,120 0,180 (medie 0,145 0,35)
Implicaii clinice:
Valoarea normal a clearance-ului fracionat (K) demonstreaz c celulele
hepatice au o funcionabilitate normal i debitul sanguin hepatic i drenajul biliar nu
sunt modificate.
Valorile < 0,110 sunt considerate patologice i pot ine de cauze variate:
-

Ciroza hepatic: 0,030< K >0,090;

Hepatita acut: 0,020< K >0,080;

Insuficien cardiac: 0,080< K >0,130;

Obstrucia cilor biliare: 0,030< K >0,050;

Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100

b. Eliminarea urinar a BSP
Acest test permite explorarea indirect a activitii funcionale hepatice i se

bazeaz pe constatarea c, la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP
injectat este epurat i eliminat prin bil, pe cnd n hepatopatii i obstrucii biliare,
aceast activitate diminu i, ca urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizat de alte
esuturi, iar eliminrile vor fi mai persistente.
Valori normale: eliminarea global a BSP se face numai n prima prob (cea de
la 2 ore), n concentraie de 15 30% i nu depete 3,5 mg.
c. Eliminarea biliar a BSP
Testul se practic concomitent cu determinarea reteniei sau clearance-ului la
BSP i const n determinarea timpului de apariie i a concentraiei colorantulu n bila
recoltat prin tubaj duodenal. Testul eliminrii biliare a BSP exploreaz, att starea
funcional a hepatocitului, ct i permeabilitatea cilor biliare; rezultatele vor fi
modificate n leziunile hepatocelulare i n obstruciile biliare pariale sau totale.

51

n condiii normale, BSP apare n bil la interval de 5 15 minute de la

injectare.
n hepatitele virale acute, hepatitele cronice i cirozele hepatice, timpul de
apariie al colorantului n bil este alungit. n obstruciile biliare pariale eliminarea
biliar a BSP este ntrziat i redus.
5.1.3.2. Testul cu verde de indocianin
Colorantul, injectat i.v. (0,5 mg/kgcorp), se fixeaz rapid i n totalitate de
proteinele plasmatice i, n special de albumine i este epurat de ctre hepatocite de
dou ori mai rapid dect BSP-ul. Spre deosebire de BSP, verdele de indocianin nu se
elimin prin rinichi, nu este reinut de esuturile extrahepatice i se elimin sub form
liber prin bil n proporie de 97%. Acest test este considerat superior celui cu BSP ca
sensibilitate i specificitate.
Valori normale: 12 -18%
5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131
Tetraiodoclorofluoresceina (rozul Bengal), injectat i.v. (1,5 mg/kgcorp) nu se
combin cu proteinele plasmatice, este captat de hepatocite, iar dup 15 40 minute
este eliminat prin bil n intestin.
Marcarea colorantului cu I131 permite, utiliznd un detector de scintilaie plasat
n regiunea hepatic, determinarea captrii hepatice a colorantului i decelarea
radioactivitii intestinale la eliminarea sa n intestin.
Dinamica procesului de captare i clearance-ul sanguin al colorantului vor fi
alterate n hepatitele cronice, cirozele hepatice i obstruciile biliare.
5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198
Clorura de aur (Au198) se afl adsorbit pe particule de gelatin de dimensiuni
variabile (5 40 m) fiind epurate din plasm de celulele Kupffer. Procesul depinde de
fluxul sanguin hepatic.
Testul este mai puin sensibil dect testul cu BSP, deoarece celulele Kupffer sunt
mai puin influenate de aciunea diverselor noxe ca i de variaiile fluxului sanguin
hepatic.Clearance-ul Au198 este normal: 12 18% i este considerat un clearance
kupfferian spre deosebire de celelalte descrise mai sus care sunt clearance-uri
parenchimatoase.

52

n hepatitele acute i steatozele hepatice, clearance-ul fracionat al Au198 este

normal, demonstrnd c fluxul sanguin hepatic nu este alterat. n ciroze hepatice,
cancere primitive hepatice i la aproximativ din cei cu metastaze hepatice nsoite de
colestaz, testul prezint alterri evidente.
5.1.3.5. Amoniemia
Valorile amoniemiei sunt variate, n funcie de metoda de dozare, durata
conservrii i modul prelevrii sngelui (n sngele arterial valorile sunt cu 20 -40%
mai mari comparativ cu cele din sngele venos).
Snge
Plasm

B: 16,6-47,3mol/l
F: 11,5-38mol/l
B,F: 8,82,9mol/l
B: 20-58mol/l
F: 17-51mol/l
B,F: 17,629,4mol/l

B: 28,2-80,4g/dl
F: 19,5-64,6g/dl
B,F: 155g/dl
B: 34-99g/dl
F: 29-87g/dl
B,F: 30-50g/dl

Metoda enzimatic
Metoda enzimatic
Metoda Conway
Metoda enzimatic
Metoda enzimatic
Metoda Reinhold-Ching

La subiecii normali, amoniemia de baz nu se modific n urma unui efort

muscular standardizat (100 micri de nchidere-deschidere a pumnului, n ritm de o
micare/secund).
La pacienii cu afeciuni hepatice, aceast prob induce o hiperamoniemie de
efort, explicat prin incapacitatea funciei ureogenetice a ficatului de a anihila excesul
de amoniac rezultat n urma activitii musculare prin dezaminarea acidului adenilic.
5.1.3.6. Aminoacizii
La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit n funcie de tipul
acestora (dezaminare oxidativ, transaminare, decarboxilare etc.).
n insuficiena hepatic cronic se produce creterea concentraiei serice a
metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului i
glutaminei i scderea concentraiei serice a aminoacizilor cu ramificaii laterale
(leucina, izoleucina, valina).
Raportul dintra aminoacizii ramificai i cei aromatici este, n mod normal, ;
scderea acestui raport constituie un indicator al instalrii comei hepatice.
Valori normale:
Aminoacizi liberi totali (plasm)

B: 2,81 4,05 mmol/l

F: 2,32 3,84 mmol/l

53

Aminoacizi
liberi (ser i
urin)
Acid aspartic

Ser

Urin

mg/dl

mol/l

mg/24 h

mol/24 h

0,2

15

20 30

150 225

Glutamina

7,5

513

Acid glutamic

1,2

81,6

10 15

68 102

Histidina

1,7

110

20 30

129 193

Izoleucina

0,9

68,6

10 15

76,3 114,3

Leucina

1,4

106,7

5 10

38,6 76,3

Metionina

0,5

35,5

5 10

33,5 87

Fenilalanina

1,1

66,6

10 15

60,5 90,8

Prolina

1,9

165

24

17,4 34,8

Tirozina

1,3

71,4

20 30

110 - 166

Valina

1,8

154

15 - 25

128 - 213

n citoliza hepatic valoarea concentariei plasmatice a aminoacizilor liberi

totali poate crete, ca i eliminarea urinar a acestora, n sedimentul urinar putndu-se
observa cristale de tirozin i leucin.
Pentru aprecierea gradului de insuficien hepatic n diferitele hepatopatii se
practic testul de ncrcare cu metionin. Dup ingestia aminoacidului se recolteaz
urina din 24 ore, considerndu-se normal eliminarea a 13% din cantitatea ingerat.
Depirea valorii de 19% este patologic. Testul va fi precedat de suprimarea
medicaiei i un regim alimentar hipoproteic.

5.2. Teste pentru explorarea funciei excreto-biliare

5.2.1. Bilirubina
Bilirubina, principalul pigment biliar, provine n proporie de 85% din
catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine
(mioglobin, citocromi, catalaze, peroxidaze, citocrom-oxidaze).
Dozarea bilirubinei principiu: bilirubina conjugat formeaz cu acidul
sulfanilic diazotat, n mediu neutru, un compus colorat. Bilirubina legat de proteine,
pentru a forma cu acidul sulfanilic acelai compus colorat, trebuie, n prealabil, s fie
tratat cu soluie cofein-benzoat. Compusul colorat azopigmentul, are o culoare roie

54

n mediul acid i neutru i albastru n mediul alcalin. Intensitatea complexului colorat

este direct proporional cu cantitatea de bilirubin.
Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei n ser:
Reactivi:
-soluie cofein-benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, ap
distilat 400 ml);
-ser fiziologic;
-reactiv diazo (reactiv Erlich): soluie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, ap
distilat 1000 ml), soluie B (azotit de sodiu 0,5g, ap distilat 100 ml).
Tehnic:
Reactivul Erlich se prepar n momentul ntrebuinrii: 5 ml soluie A + 0,15 ml
soluie B.
Pentru fiecare prob se numeroteaz 3 eprubete:
-E1 martor (M);
-E2 bilirubina direct;
-E3 bilirbina total.
Se pipeteaz astfel:
Reactivi (ml)
Ser
Ser fiziologic
Cofein benzoat
Soluie diazo
Ap distilat

E1 (M)
0,5
1,75
0,25

E2
0,5
1,75
0,25
-

E3
0,5
1,75
0,25
-

Se agit, se las 5 minute la ntuneric i se citete extincia la spectofotometru la

530 nm, n cuva de 1 cm3.
Calcul:
Extincia se nmulete cu factorul de pant, care pentru cuva de 1 cm3 este 7.
Ext. x 7 = mg%
Pentru bilirubina indirect se scade din valoarea bilirubinei totale cea a
bilirubinei directe.
Valori normale:
Bilirubin (ser)
Nou-nscut (cordon

mol/l

mg/dl

ombilical)

50

3 5 zile

<200

<12

10 zile

<70

<4
55

30 zile

<30

<1,7

BLR total

17,10

1,00

BLR direct

4,28

0,25

Aduli:

Implicaii clinice:
Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborat cu determinri urinare
i coprologice este util pentru diagnosticul diferenial al icterului. Acest sindrom apare
cnd concentraia seric a bilirubinei depete 2 3 mg%.
Ictere
hepatocelulare

Hepatite acute (tip A,B);

Ciroz hepatic;
Hepatite toxice: fosfor, solveni organici,
ciuperci otrvitoare, septicemii;
Insuf. cardiac dreapt;
Sdr. Dubin - Jonson, Sdr. Rotor

Ictere colestatice

Colestaz intrahepatic:
Ictere medicamentoase;
Steatoz hepatic;
Icter colestatic de sarcin;
Metastaze hepatice;
Hepatoame;
Colestaz idiopatic recurent
Colestaz extrahepatic:
Ictere obstructive de cauze diverse
(calculi, stenoze, tumori)

Ictere hemolitice

Hemoliz intra- i extravascular;

eritropoiez ineficient

Hiperbilirubinemie
direct (conjugat)

Hiperbilirubinemie
indirect

Ictere
hepatocelulare

Captare hepatic deficitar:

Sdr. Gilbert (icter familial
nehemolitic)
Deficit al glicuronoconjugrii:
Sdr. Gilbert;
Sdr. Crigler Najjar;
Icter neonatal (imaturitatea
glicuronil-transferazei);
Deficit dobndit al glicuroniltransferazei: inhibiie
medicamentoas, afeciuni
hepatocelulare- hepatite, ciroze,
anastomoze porto-cave
56

Sindromul urinar prezent n hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubin,

urobilinogen-urobilin, porfobilinogen-coproporfirin, sruri biliare.

Bilirubina urinar
n condiii normale, bilirubina este absent n urin, apariia ei fiind consecina

hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirect este insolubil n ap i, de aceea,

nu se elimin ca atare prin bil; fiind legat de albumin nu filtreaz glomerular).

Urobilinogenul. Stercobilinogenul

Valori normale:
Urobilinogen
(urin)
Stercobilinogen
(scaun)
Porfirinele

Aduli
Nou-nscui
Copii
Aduli
Copii

0 6,8 mol/24h
0 6,8 mol/24h
6,8 13,5 mol/24h
68-473mol/24h
5,1 mol/24h

0 4 mg/24h
0 4 mg/24h
4 8 mg/24h
40-280mg/24h
3mg/24h

Porfirinele reprezint compui intermediari ai biosintezei hemoproteinelor.

Hemul sintetizat la nivel hepatic intr n constituia diferitelor enzime (catalze,
peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine n
formarea hemoglobinei.
Sediul hepatic al sintezei i degradrii porfirinelor explic eliminarea urinar i
n fecale a unor cantiti crescute de porfirine i precursori ai acestora n cursul unor
afeciuni hepatice.
Valori normale:
Porfobilinogen (urin)
Uroporfirin total:

6,85 0,75 mol/24h

Urin: 24 72 mol/24h
Scaun: 0,5 nmol/g

1,55 0,17 mg/24h

U: 20 - 60 mg/24h
S: 0,4 g/g

Urin: 0 6 nmol/24h

U: 0 5 g/24h

Uroporfirina III
Coproporfirin total

Urin: 6 66 nmol/24h
Plasm:6 23 nmol/l
Urin: 76,3 305,4 nmol/24h
Scaun: 15,2 6 nmol/g

U: 5 55 g/24h
P: 4 -15 g/l
U: 50 200 g/24h
S: 10 4 g/g

Coproporfirin I

Urin: 15,3 61,1 nmol/24h

U: 10 -40 g/24h

Urin: 61,1 244,3 nmol/24h

U: 40 -160 g/24h

3,8 38,1 mol/24h

0,5 5,0 mg/24h

(determinare
spectrofotometric
dup extracie)

Uroporfirina I

Coproporfirin III
Ac. delta-aminolevulinic
(urin)

57

Implicaii clinice:
Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin creterea eliminrilor urinare de
porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I i III, i eventual de creterea
n fecale a coproporfirinelor I i III.
Porfirii secundare n:

Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I);

Intoxicaii alcoolice, ciroz etilic (coproporfirinurie cu izomeri tip III);

Intoxicaii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorur de carbon, barbiturice.

Principalele rezultate biologice n diverse tipuri de ictere:

Bilirubin

Urobilinogen

Bilirubin n

Stercobilinogen

Normal

seric
sub 1 mg/dl

urinar
urme

urin
-

fecal
40 280

Icter hemolitic

mg/24h

Icter prin deficit

urme

N,

(Gilbert)
Icter hepatitic

prezent

Icter obstructiv

prezent

enzimatic

complet

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfunciei excreto-biliare

5.2.2.1.Gamma-glutamil-transpeptidaza(-GT)
Gamma-glutamil-transpeptidaza este localizat n special n ficat (n celulele
epiteliale ale canaliculelor biliare i n reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar i n
alte organe: rinichi, splin, pancreas, prostat. Ficatul este considerat sursa activitii
enzimatice normale a serului, n pofida faptului c n rinichi exist cea mai mare
cantitate de enzim. Funcia sa metabolic nu este cunoscut cu certitudine; se
consider c are rol n sinteza proteic: transportor al restului glutamil de la peptide
donatoare ctre aminoacizi sau peptide.
Determinarea

gama-Glutamiltransferazei se bazeaz pe o metod

colorimetric n care substratul L--glutamil-3-carboxi-4-nitroanilina n prezena

58

glicilglicinei este convertit de -GT din prob la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata formrii

acestui compus este proporional cu activitatea -GT prezent n prob i poate fi
msurat kinetic la lungimea de und de 405 nm.

L--glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine
GGT
L--glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate

Valori normale:
-GT (ser)

UI/l
B: 6 28
F: 4 - 18

Implicaii clinice:
Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al
hepatopatiilor de cauz etanolic, cu precocitate n semnalizarea colestazei.
Creterea -GT

Afeciuni hepatice: colestaz intra- i extrahepatic, inducie

enzimatic (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice,
anticonvulsivante, toxice: solveni organici);
Tulburri metabolice: obezitate, hiperlipidemii;
Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii;
Parazitoze: chist hidatic;
Alte afeciuni: pancreatite, afeciuni autoimune: poliartrit
reumatoid.

5.2.2.2. Fosfataza alcalin (FA)

Fosfatazei alcaline serice i se descriu n principal trei forme izoenzimatice
hepatobiliar, osoas i intestinal -, la care se adaug n timpul sarcinii o form
tranzitorie, cea placentar.
Determinarea activitii fosfatazei alcaline (AP) poate utiliza o metod
colorimetric prin care se msoar spectrofotometric rata formrii para-nitrofenolului,
compus colorat galben n urma hidrolizei paranitrofenilfosfatului n soluie alcalin
pentru o lungime de und de 405 nm i o temperatur de 37 C.
AP

59

p- nitrofenilfosfat + H2O fosfat + p-nitrofenol

Valori normale:
Fosfataza alcalin (ser)

UI/l
Aduli: 20 48
Copii 2 15 ani: 38 - 138

(FA)
Implicaii clinice:
Creterea FA

Afeciuni hepatice: colestaz intra- i extrahepatic (++); ciroz

hepatic, ciroz biliar (++), hepatite (+);
Tumori: tumora Grawitz;
Afeciuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante,
mieloscleroz;
Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicin, oxacilin,
allopurinol, fenotiazide, anticoncepionale orale.

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP, catepsina 3)

Leucinaminopeptidaza este o exopeptid prezent la nivelul epiteliului biliar, n
pancreas, rinichi, mucoasa intestinal. Enzima catalizeaz eliberarea hidrolitic a
leucinei N-terminale din peptidele leucinice i analogii de peptide.

Valori normale:
Leucinaminopeptidaza (ser)
(LAP)

UI/l
11 - 35

Implicaii clinice:
Creterea LAP

Procesele ce induc colestaza intra- i extrahepatic;

Ciroza biliar;
Hepatita acut viral;
Sarcina (trimestrul III).

5.2.2.4. 5`- nucleotidaza

5`-nucleotidaza este o fosfataz care acioneaz numai asupra nucleotizilor
fosforilai la carbonul din poziia 5` a ribozei.
Valori normale:
5`-nucleotidaza (ser)

mUI/l
2 - 15
60

Implicaii clinice:
Creterea 5`-nucleotidazei

Afeciuni hepato-biliare: colestaz extrahepatic, hepatom,

ciroz biliar (n concordan cu cretera FA; patologia
osoas nu o influeneaz)

5.3. Teste pentru explorarea integritii celulare

5.3.1. Teste enzimatice
Cercetrile histochimice au precizat localizarea diverselor enzime n interiorul
hepatocitelor. Astfel, intramitocondrial se gsesc enzimele care catalizeaz procesele de
fosforilare oxidativ i de respiraie celular, printre care utilitate diagnostic au
transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza. n citoplasm se
gsesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza i aldolaza), enzimele care
metabolizeaz fructoza, precum i enzimele ciclului ureogenetic (ornitin-carbamiltransferaza).
Aceste enzime, n mod normal, se gsesc n pasm n cantiti mici i cresc
rapid i intens n leziunile hepatocitare, constituind indici valoroi ai suferinei hepatocelulare.
5.3.1.1. Transaminazele
Cele mai utilizate enzime din aceast categorie sunt:

Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvic)

Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetic)

Acestea intervin n metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil

al gruprii NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) ctre cetoglutarat.
Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazeaz pe reacia dintre oxoglutarat cu L- alanina n prezena ALT cu formarea L-glutamatului i piruvatului.
Reacia indicatoare utilizeaz piruvatul pentru determinarea cinetic a consumului de
NADH.
ALT
- oxoglutarat + L- alanina L- glutamate + piruvat
LDH
Piruvat + NADH + H+ L-lactat + NAD+

61

Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazeaz pe reacia dintre oxoglutarat cu L- aspartat n prezena AST cu formarea L-glutamat ului i
oxaloacetatului Racia indicatoare utilizeaz oxaloacetatul pentru determinarea cinetic
a consumului de NADH
AST
- oxoglutarat + L- alanina L- glutamate + oxaloacetat
MDH
Oxaloacetat + NADH + H+ L-lactat + NAD+

Valori normale:
ASAT (ser)

16 U/l

Metoda fotometric (370C)

GOT
ALAT (ser)

12 U/l
12 U/l

Metoda cinetic n UV (250C)

Metoda fotometric (370C)

GPT

12 U/l

Metoda cinetic n UV (250C)

Implicaii clinice:
ASAT, enzima localizat n esuturile cu activitate metabolic intens(n ordine
descresctoare: miocard, ficat, muchi scheletic, rinichi, scoar cerebral, pancreas,
splin i plmn), nregistreaz valori mari serice (rezultat al citolizei) n urmtoarele
circumstane patologice:
Creteri
ASAT

Infarct de miocard;
Afeciuni hepatice: hepatite acute virale, ciroz hepatic,cancer hepatic,
mononucleoz infecioas cu hepatit de nsoire;
Leziuni traumatice musculare, dermatomiozit;
Anemii hemolitice;
Necroz renal acut;
Pancreatit acut;
Accident vascular cerebral

ALAT prezint localizare tisular asemntoare ASAT, ns cele mai mari

concentraii s-au detectat n ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezint n special un
test de afectare hepatic, fiind utilizat n monitorizarea tratamentului hepatitelor acute,
cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau n evidenierea hepatotoxicitii
secundare administrrii unor medicamente. De asemenea, este util n diferenierea
icterelor hemolitice de cele hepato-celulare.
Importan clinic prezint i aprecierea raporturilor:

ASAT/ALAT (de Ritis) normal este supraunitar (1,33); creterea

62

raportului semnaleaz necroza celular, citoliza dar, n mai mic msur, i tulburarea
excreiei biliare.

-GT/ASAT este crescut n hepatopatiile de origine etanolic.

5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)

Aceast enzim acioneaz intens n mitocondriile hepatice cataliznd reacia de
transformare a 2-glutamatului n 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzim.
Valori normale:
GLDH(ser)

B: 4 U/l Metoda cinetic n UV (25 0C)

F: 3 U/l

Implicaii clinice:
Creterea concentraiei GLDH n ser are semnificaie de leziune mitocondrial
hepatocitar fiind remarcat n necroze hepatice, colestaz, alcoolism.
Aprecierea unitar a valorilor transaminazelor i GLDH (prin introducerea lor
n

raportul

Schmidt:

(ASAT+ALAT)/GLDH)

permite

diferenierea

icterului

parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute).

5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH)
LDH-ul, enzima citoplasmatic ce intervine la interconversia lactatului ca
piruvat, este prezent n majoritatea esuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH1,
, LDH5). n esuturile cu fosforilare oxidativ intens (miocard, creier, rinichi)
predomin izoenzimele LDH1 i LDH2, iar n esuturile cu glicoliz anaerob intens
(muchi scheletic, ficat, populaie granulocitar mixt) izoenzimele LDH4 i LDH5.
Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe
reacii de convertire a NAD i a lactatului n cantiti echimolare n egal msur pentru
a forma piruvat i NADH. Rata de formare a NADH este msurat printr-o cretere n
absorban i este direct proporional cu activitatea enzimei.
LD
L-lactat + NAD+ piruvat + NADH + H+

Valori normale:
LDH (ser) activitate enzimatic
total

200 U/min/l; metoda cinetic n UV la 250C

63

Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuat

n gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemneaz
normalitatea fiind urmtoarele:
Izoenzimele
LDH
LDH1
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5

Benzi de poliacetat
%
SI
25 3
0,25 0,03
32,8 4
0,328 0,04
20,8 3,1
0,208 0,031
12,2 2,9
0,122 0,029
8,5 2,7
0,085 0,027

Gel de agar
%
28 4
37,8 5
20,4 3
8,3 3
5,5 1,5

SI
0,28 0,04
0,378 0,05
0,204 0,03
0,083 0,03
0,055 0,015

Implicaii clinice:
LDH total crescut

Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare ntinse,

pancreatit acut, infarct pulmonar, anemii megaloblastice,
hemolize intravasculare severe;

LDH1 crescut

Infarct de miocard, miocardit;

LDH2 crescut

Infarct de miocard, anemii megaloblastice (netratate sau eec

terapeutic), anemii hemolitice, leucoze acute;

LDH3 crescut

Pneumonii ntinse, infarct pulmonar, cancer bronic;

LDH5 crescut

Afeciuni hepatice sau ale cilor biliare

Afeciunea
Infarct de miocard
Miocardite
Pericardit sever
Hepatite
Ciroze hepatice
Icter obstructiv
Metastaze hepatice
Hepatotoxicitate medicamentoas
Colecistite
Ficat de staz
Dermatomiozit
Infarct renal

ASAT
+++

+
++++

++
++
+++
0
+++
++
++

Activitatea enzimatic
LDH total
LDH5
++
+++
+

++++
++++

++
++
++
++
+++
+++
0
0
+++
+++
++
++
++
++

CPK
++++
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+++
0

5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)

SDH este specific afectrii hepatice, avnd valoare pentru diagnosticul pozitiv
i diferenial al hepatitelor virale, pentru urmrirea evoluiei lor i pentru stabilirea
64

prognosticului. SDH are i valoare pentru diagnosticul diferenial etiopatogenic al

icterelor.
Valori normale:
SDH (ser)

< 0,8 u/l (metoda enzimatic n UV la 380C)

Implicaii clinice:
n hepatitele acute se nregistreaz creteri > 17 U/l, iar n cirozele hepatice i
hepatitele cronice s-au semnalat creteri moderate sau chiar activitate normal. n
icterele mecanice activitatea nu este modificat.
5.3.1.5. Aldolaza hepatic
Se cunosc trei tipuri izoenzimatice ale aldolazei: A din muchi, B din ficat i C
din creier. Izoenzimele A i B se gsesc n ser reprezentnd: forma muscular A

(57-

86 % din activitatea total) i forma hepatic B (12-47 % din activitatea total).

Valori normale:
Aldolaza hepatic (ser)

0,5 3,1 U/l (metoda cu citire UV la 250C)

Implicaii clinice:
Creteri ale aldolazei hepatice se ntlnesc n: hepatopatii virale i necrotice,
neoplasme hepatice, distrofia muscular progresiv i n pancreatita acut.
5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaza (OCT)
OCT este o enzim specific hepatic, activ n ciclul ureogenetic KrebsHenseleit, de formare a citrulinei i acidului fosforic.
Valori normale:
OCT (plasm)

0,25 20 U/l (procedeul Reichard)

Implicaii clinice:
Creteri ale OCT se ntlnesc n: hepatite acute virale (creteri pn la 100 de
ori valoarea normal), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (creteri
moderate).
5.3.1.7. Izocitrat-dehidrogenaza (ICDH)
ICDH este specific pentru afectarea hepatic (nu crete n afeciuni ale altor
organe).
Valori normale:
65

ICDH (ser)

0,8 4,4 U/l (metoda cinetic n UV)

Implicaii clinice:
ICDH crete n: hepatite acute virale, hepatite cronice (n forme i n perioade
active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activitii enzimatice are semnificaie
prognostic sever). n cirozele portale etilice i icterele obstructive valorile ICDH sunt
normale.
5.3.2. Teste biochimice
5.3.2.1. Sideremia
Hepatocitele au rol dublu n metabolismul fierului: formeaz proteina de
transport a cationului i l depoziteaz sub form de feritin (Fe 3+) sau hemosiderin.
Prin citoliz Fe se elibereaz i crete n ser.
Determinarea sideremiei se bazeaz pe disocierea de proteina sa transportoare,
transferina, ntr-un mediu acid cu reducerea sa simultan la forma feroas. Ionul feros
este ulterior complexat cu un cromogen, indicator sensibil al fierului, producnd un
cromofor colorat a crui absorbie maxim este la lungimea de und de 5467 nm.
Intensitatea culorii este direct proporional cu concentraia fierului.

Valori normale:
Fe (ser)

Aduli

B: 16,1 21,1 mo/l

F: 14,3 21,5 mo/l

90 140 g/dl
80 120 g/dl

Copii

8,6 15,8 mo/l

48 58 g/dl

Implicaii clinice:
Crerea concentraiei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliz
hepatic, infecioas, viral sau toxic. De asemeni, are valoare n diagnosticul
diferenial al icterelor (sideremie normal n icterul obstructiv i crescut n icterul
hepato-celular).
5.3.2.2. Cupremia
Ficatul reprezint unul din organele ce conin Cu sub form de metal-proteine
pe care le sintetizeaz (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal
realizndu-se preponderent prin bil n intestin.
Valori normale:
66

Cu (ser)

Brbai
Femei
Gravide

11 22 mo/l
13,4 24,3 mo/l
31,5mo/l

70 140 g/dl
85 155 g/dl
200 g/dl

Implicaii clinice:
Cupremia crete n: citoliz hepatic, icter obstructiv, hemocromatoz, afeciuni
maligne, procese infecioase, leucemii.
Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea ctre diagnosticul de hepatit
cnd sideremia crescut este asociat cu cupremie normal, i de icter mecanic cnd
cupremia crescut este nsoit de sideremie normal sau chiar sczut.

5.4. Manifestri reactive mezenchimale

(sindromul inflamator)
Acest sindrom este evideniat de modificrile cantitative ale principalelor
fraciuni proteice plasmatice i de testele de labilitate seric.
5.4.1. Variaii cantitative ale proteinelor plasmatice
n linii mari, variaiile cantitative ale proteinelor plasmatice, cu unele excepii
(gammaglobulinele), au fost analizate anterior (v. explorarea sintezei proteice).
Pentru patologia hepatic dozarea globulinelor gamma prezint valoare
diagnostic i prognostic:

creterea moderat orienteaz spre un proces inflamator sau degenerativ

cu participare mezenchimal, reticuloendotelial (ciroz hepatic, hepatit cronic);

compensat relativ, dar cu tendin evolutiv;

creterea excesiv (mai mult de 35 40%) marcheaz obinuit o hepatit

agresiv, imunologic cronic lupoid sau cu prognostic sever;

scderea semnific procese hepatice grave, avansate (atrofice i

distrofice) cu prognostic defavorabil (de obicei ireversibile).

5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM)
Dozarea imunoglobulinelor nu este important pentru hepatopatiile acute, dar
ofer informaii n patologia cronic.
5.4.1.1.1. Imunoglobulinele de tip A

67

IgA se gsesc n plasm ct i n diverse secreii exocrine (saliv, lacrimi,

secreii gastro-intestinale, nasobronice i urin), fiind secretate de plasmocitele din
corionul mucoaselor respective.
IgA secretor constituie un sistem important care asigur imunitatea local
acionnd n colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigur imunitatea sistemic.
Rata sintezei IgA variaz ntre 4,5 6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului
este de 25,2%, iar timpul de njumtire este de 5,1 zile.
Valori normale:
IgA
(ser)

Vrsta
(ani)

Media

10 -11
12 14
15 20
21 30
31 40
41 50
51 60
61 - 69

89,0
100,0
112,7
120,3
120,1
122,8
132,4
146,8

Brbai (UI/ml)
Domeniul de
siguran (95%)
63,3 125,9
71,1 140,7
80,1 158,5
85,5 169,2
85,4 168,9
87,3 172,7
94,1 186,2
104,4 206,5

Media
87,0
95,3
103,8
108,9
112,1
120,2
131,9
142,1

Femei (UI/ml)
Domeniul de
siguran (95%)
61,8 122,4
67,7 134,1
73,8 146,0
77,4 153,2
79,7 157,7
85,0 169,1
93,8 185,5
101,0 200,0

Implicaii clinice:
IgA crescute

IgA sczute

Hepatite acute prelungite (comune i colestatice, n care sunt

crescute i IgG);
Hepatite cronice postvirale;
Ciroze hepatice;
Hepatite etilice;
Boli autoimune (LED, PR)
Disgammaglobulinemii;
Sdr. de malabsorbie;
Aplazie limfocitar;
Leucemii limfoblastice

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele de tip G

IgG reprezint la omul normal 70 80% din totalul Ig serice fiind prezente n
concentraie medie de 1250 mg/ml ser. Numai aproximativ 40% din totalul acestei clase
se afl intravascular, restul fiind prezent n esuturi.
Rata sintezei IgG este de 25 34 mg /kg/24 h, rata metabolismului este de 4,6
6,9%, iar timpul de njumtire este de 18 23 zile.
Valori normale:
IgG
(ser)

Vrsta
(ani)

Media

Brbai (UI/ml)
Domeniul de siguran
(95%)
68

Media

Femei (UI/ml)
Domeniul de
siguran (95%)

10 11
12 14
15 20
21 30
31 40
41 50
51 60
61 - 69

125,5
126,7
124,7
120,7
123,7
131,5
133,9
136,7

103,8 151,0
104,7 153,3
103,1 150,8
99,6 145,8
102,3 149,6
108,7 159,1
110,7 162,0
113,0 165,4

124,0
127,0
128,8
126,4
124,0
125,4
128,7
126,4

105,9 145,2
108,5 148,7
110,0 150,8
108,0 148,0
105,9 145,2
107,1 146,8
109,9 150,7
107,6 148,0

Implicaii clinice:
IgG cresc mai ales n cursul rspunsului imun secundar i pot exercita efect
inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic rspunsului imun primar), printr-un
mecanism de competiie pentru antigen.
IgG crescute

IgG sczute

Hepatite acute virale (tip A, B);

Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute);
Hepatite cronice agresive i evolutive spre ciroz;
Ciroze hepatice;
Creterea masiv >2000 mg% marcheaz un prognostic sever, mai
ales cnd se asociaz cu cifre mari ale IgA i IgM.
Agammaglobulinemie;
Aplazie limfocitar;
Leucemie cronic limfoblastic;

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele de tip M

IgM, cea mai rspndit i voluminoas imunoglobulin

se gsete n

concentraie medie de 120 mg/100ml ser, avnd rata sintezei de 24 30 mg/kg/24 h, iar
rata catabolismului de 11 18,7%. Clasei IgM i aparin anticorpii naturali ai
grupelor sanguine.
Valori normale:
IgM
(ser)

Vrsta
(ani)

Media

10 11
12 14
15 20
21 30
31 40
41 50
51 60
61 - 69

139,5
136,0
144,7
167,1
163,0
138,0
136,3
153,9

Brbai (UI/ml)
Domeniul de
siguran (95%)
100,4 193,3
98,2 188,4
104,5 200,5
120,6 231,5
117,7 225,8
99,6 191,2
98,4 188,8
111,1 213,2

Implicaii clinice:
69

Media
164,5
172,3
189,5
212,7
208,1
175,1
150,1
164,2

Femei (UI/ml)
Domeniul de
siguran (95%)
116,7 231,9
122,2 242,9
134,4 267,2
150,9 300,0
148,0 293,4
124,2 246,9
106,5 211,6
116,5 231,5

IgM crescute

Hepatite acute virale (tip A,B) cu evoluie prelungit spre

cronicizare;
Hepatite cronice;
Ciroze hepatice;
Macroglobulinemia Waldenstrm;
Mononucleoza infecioas;
Poliartrita reumatoid;
Disgammaglobulinemii
Afeciuni limfoproliferative;
Aplazie limfocitar;
Leucemie limfoblastic cronic

IgM sczute

5.4.2. Teste de labilitate seric (teste de disproteinemie)

Modificarea

raportului

cantitativ

dintre

diferitele

fraciuni

plasmatice

(disproteinemie), precum i prezena n plasm a unor proteine anormale

(paraproteinemia)caracteristice afeciunilor hepatice, au ca efect alterarea echilibrului
coloidal plasmatic, exprimat prin trecerea facil a proteinelor plasmatice din stare de
sol n stare de gel. Aceast tendin este evideniat adugnd serului diferite substane
chimice (sruri ale metalelor bivalente - Hg, Zn, Cu sau substane organice timolul,
fenolul, formolul ce determin precipitarea proteinelor, manifestat sub form de
turbiditate sau floculare. Aceast proprietate st la baza diverselor teste de labilitate
seric.
5.4.2.1. Testul cu timol (Mc Lagan)
Principiu: o soluie de timol cu pH = 7,8 precipit proteinele serice n cazul n
care

exist

labilitate

seric

echilibrului

coloidal,

datorit

creterii

gammaglobulinelor (n special IgM), a betalipoproteinelor sau a scderii albuminelor.

Reactivi (pentru 100 de determinri)
-timol 0,4g;
-alcool etilic 5ml;
-acid dietilbarbituric 1g;
-dietilbarbiturat de sodiu 1g;
-clorur de bariu 2g;
-acid sulfuric conc. 100 ml.
Tehnica de lucru:
Reacia se execut numai cu seruri proaspete, limpezi i fr hemoliz. Se
pipeteaz 0,05 ml ser i se adaug 3 ml reactiv de lucru (alctiut din: soluie tampon pH
= 7,8, soluie timol 10%) . Soluia tampon pH = 7,8 se prepar amestecnd 2,76g acid
dietilbarbituric, 2,06g dietilbarbiturat de sodiu i ap distilat 800 ml. Se las la
70

temperatura camerei pentru 30 min, apoi se citete extincia probelor la 660 nm, n cuva
de 1 cm3, utiliznd ca martor soluia de lucru.
Transformarea extinciilor n unitai Mac Lagan
Se pregtete o scar de turbiditate cu clorur de bariu-acid sulfuric, exprimat
n uniti Mac Lagan (uML). Se dizolv 1,15 g clorur de bariu n 100 ml ap distilat,
ntru-un balon cotat. Din aceast soluie se iau 3 ml ntr-un balon i se completeaz
pn la semn cu acid sulfuric 0,2 N. Se formeaz un precipitat de sulfat de bariu.
Aceast soluie prezint o turbiditate de 20 uML (soluie standard). Din aceast soluie
se prepar apoi etalonul de turbiditate, prin diluare cu acid sulfuric 0,2 N dup cum
urmeaz:
Etalonul
Soluia

1
10

2
9

3
8

4
7

5
6

6
5

7
4

8
3

9
2

10
1

standard
H2SO4

0,2 N
uML

20

18

16

14

12

10

Valori normale: 0 4 uML

Implicaii clinice:
Reacia este pozitiv (> 4 uML) n: ciroze hepatice (marcheaz un puseu activ
evolutiv, ictere hepatitice, dup consumul unor medicamente (indometacin,
eritromicin, tolbutamid).
Reacia este negativ n icterele obstructive i hemolitice.
5.4.2.2. Reacia Hanger (cu cefalin-colesterol)
Valori normale: 0 1
Implicaii clinice:
Reacia este considerat pozitiv la valori mai mari de 1, semnificnd creterea
gammaglobulinelor. Destul de sensibil i pozitiv precoce n hepatitele acute, acest
test are valoare deosebit n diagnosticul diferenial patogenic al icterelor, ca i n
evidenierea puseurilor activ evolutive din procesele cirotice.
5.4.2.3. Reacia Takata-Ara (cu clorur mercuric)

71

Reactivul Takata-Ara este o soluie coloidal stabil n prezena albuminei

serice, care acioneaz ca un coloid protector. Globulinele nu au aceast proprietate i,
n cazul schimbrii raportului n favoarea globulinelor, apare floculaia.
Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu
se produce floculare sau apare numai n 1-2 tuburi (reacie negativ). Pozitivitatea
reaciei s-a atribuit scderii albuminelor. n realitate, pozitivitatea reaciei este dat de
prezena unei globuline speciale Takata, care migreaz electroforetic cu beta- i
gammaglobulinele.
Implicaii clinice:
Reacia este util in diagnosticul hepatitelor cronice i al cirozelor, n aprecierea
prognostic, dar i ca un criteriu de evoluie a unei afeciuni hepatice cronice,
inflamatorie sau degenerativ (indicnd fluctuaiile acesteia prin variaiile de intensitate
ale reaciei).
5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat de zinc)
Principiu: serul sanguin tratat cu soluie diluat de sulfat de Zn, tamponat la
pH = 7,6, precipit n prezena gammaglobulinelor. Precipitatul este cu att mai mare
cu ct serul conine cantiti mai mari de gammaglobuline i mai mici de albumine.
Gradul de turbiditate se determin fotometric la 600 nm.
Valori normale: 8 10 uniti de turbiditate
Implicaii clinice:
Reacia pozitiv (> 10 uniti ) semnific creterea gammaglobulinelor, fiind
pozitiv n afeciuni hepatice cronice inflamatorii.
Testele de labilitate seric sunt aplicate pe scar larg n explorarea
hepatopatiilor acute i cronice; cu toate acestea, nu sunt specifice, putnd fi nregistrate
valori crescute n orice sindrom sau boal ce determin labilitate seric proteic
(inflamaii, infecii, sindrom nefrotic, neoplasme).

5.5. Determinri imunologice complementare

Determinrile imunologice complementare sunt efectuate n vederea detectrii
fie a unor anticorpi speciali, fie a unor antigene (virale, de tip oncofetal).
Prin

imunofluorescen

s-au

pus

eviden

anticorpi

antinucleari,

anticitoplasmatici, antimitocondriali i antialbuminici, cu structur dominant de IgM,

n special n hepatita acut icare ar semnala tendina spre cronicizare.

72

5.5.1. Antigene i anticorpi virali

n hepatitele acute virale se evideniaz antigene i anticorpi virali
corespunztori (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii
lor virale, ajutnd astfel diagnosticul etiopatogenic.
Anticorpii anti AgHA pot fi gsii n ser cu titrul crescut n primele sptmni
ale hepatitei i rmn astfel timp ndelungat. Prin imunodifuzia simpl i prin
contaimunelectroforez, pot fi determinate: AgHB, Ac antiHB C, HBS, HBE, (anticorpi
antifraciuni ale virusului hepatitic B). Pentru dozri exacte se aplic metode cu mare
sensibilitate i specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu
varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay).
n ciroza biliar primitiv se evideniaz n serul sanguin anticorpi
antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv i ridic problema originii
imunologice a acestei forme de ciroz; Ac antimitocondriali ajut n diagnosticul
diferenial cu icterul obstructiv colangitic i cu ciroza biliar secundar, n care aceti
anticorpi sunt sczui.
n hepatitele cronice active se evideniaz uneori Ac. antinucleari i
antimitocondriali, antifibr muscular neted i chiar antitiroidieni.
n hepatitele cronice etanolice se evideniaz Ac. antihialini i autoanticorpi,
ceea ce ar demonstra c autontreinerea constituie deseori procesul patogenic
fundamental.
n formele de hepatit cronic denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se
depisteaz foarte muli anticorpi circulani din cei menionai anterior, dar i anticorpi
antimembran hepatocitar, antiglobulinici, hipergammaglobulinemie i prezena
fenomenului lupic.
5.5.2. Antigene oncofetale
Unele procese neoplazice determin apariia unor antigene ce se gsesc n mod
normal n esuturile fetale, dar lipsesc n esuturile adulte bine difereniate.
5.2.2.1. Alfa-1 fetoproteina (AFP)
AFP este o glicoprotein ce se sintetizeaz n ficatul fetal fiind prezent n
sngele fetal pe toat durata gestaiei. Dup natere, va scade treptat, astfel nct, la
adultul normal va avea concentaia de < 15 ng/ml.
Valori normale:
AFP (ser)

Aduli: 2 15 ng/ml;
Gravide (28 36 sptmni de gestaie): 200 500 ng/ml
Ft (sptmna 20 23 de gestaie): 1000 g/ml;
73

La natere: 100 g/ml

Implicaii clinice:
Creteri ale AFP n ser pot apare n: hepatom primar, carcinoame ale tractului
intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliar, teratoame testiculare, boli metabolice
(tirozinoz). Colangioamele nu produc AFP.
n lichidul amniotic, ca i n sngele matern, n stadiul precoce al sarcinii,
valorile mari ale AFP indic malformaii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia,
spina bifida).
5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
CEA, antigen prezent n tumorile embrionare a fost descoperit de Gold i
Freedmann n fragmente de tumori colice.
Valori normale: 2,5 3 ng/ml
Implicaii clinice:
Niveluri mari serice de CEA se observ n: tumori colonice i pancreatice,
metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sn, plmn, ovar, prostat, vezic
urinar, mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fumtori
cronici.
Colestaz

Hepatit acut

Insuficien hepatic

FA

TGP

Quick

-GT

TGO

Colinesteraz

Bilirubin direct

TGP>TGO

Colesterol

Colesterol

GLDH (n necroz

Albumin

Fe

celular)

-Globuline

Tranzaminaze /

Fe

Bilirubin indirect

Ciroz hepatic

-GT
Ficat gras alcoolic

NH3
Ciroz biliar primitiv

Semne de activitate:

-GT

IgM

Globuline

Tranzaminaze

Ac antimitocondriali

IgG

TGO>TGP

(titru>1 : 100)

Fe seric

Colinesteraz

-GT

n funcie de gradul de

Quick

FA

pierdere de parenchim,

IgA

Tranzaminaze

semne de insuficien

Trigliceride
74

hepatic
Fig 3. Rezumat al analizelor de laborator pentru ficat

5.6. Explorarea radiologic a ficatului, a cilor biliare i a

veziculei biliare
naintea acestor explorri este recomandat un regim proteic-hidric de 1-3 zile,
compus din carne la grtar sau fiart, brnzeturi, zeam strecurat de sup sau ciorb,
ceaiuri i lichide nendulcite i puin pine prjit.
Metodele uzuale de explorare radiologic sunt constituite din: radiografia pe
gol, colecistografia per oral (substana opac este Razebilul cp de 75 mg, n cantitate
de 50 55 mg/kg corp, n 4 6 prize, la interval de 1 h, cu 14 h nainte de examinare),
colecistografia intravenoas simpl sau n perfuzie (substana opac este Pobilanul,
compus iodat 1 f i.v. lent sau n perfuzie cu ser fiziologic sau soluie glucozat).
La radiografia pe gol urmrim aspectul opacitii hepatice, dimensiunile,
intensitatea i omogenitatea sa precum i apariia de eventuale formaiuni opace de tip
calcar sau imagini gazoase sau hidroaerice de abcedri n zona hepatic sau n cea a
cilor biliare.
Prin colecistografia per oral, executat la 14 h dup ingerarea substanei opace
(moment de opacifiere maximal a veziculei biliare), urmrim poziia i forma
colecistului, intensitatea i omogenitatea opacifierii, regularitatea conturului i apariia
de eventuale imagini mai intens opace sau mai transparente. Colecistul normal apare
radiologic ca o opacitate piriform, lung de 4 10 cm, paralel cu marginea dreapt a
vertebrelor lombare i situat n unghiul pe care l formeaz coasta a XII-a cu coloana
vertebral. Apoi se administreaz prnzul colecistokinetic (de preferat 3 glbenuuri de
ou crude, marcate cu puin praf de bariu); vezicula biliar normal i reduce la
jumtate volumul i cantitea de substan opac.
Aspectul normal al cilor biliare: canalele biliare opacifiate prezint subramuri
pentru lobii hepatici, care se unesc n genere ntr-un canal biliar drept i unul stng,
omogen opacifiate, regulat conturate i de un calibru 0,5 cm. Canalul hepatic drept i
stng se unesc intrahepatic n zona de contact a lobului drept i stng hepatic, formnd
canalul hepatic comun. De la punctul de unire al acestuia cu canalul cistic ncepe
coledocul care are o direcie uor oblic anterior i intern. La nivelul ampulei Vater, n
zona sfincterian, apare un aspect uor conic (vrf de creion), datorit existenei unui
strat muscular mai gros n peretele ampulei Vater (sfincterul Oddi).
75

Trecerea substanei n duoden se face intermitent, sub aciunea unor contracii

parietale care ngusteaz lumenul pe segmente mai ntinse.

6. EXPLORAREA ABSORBIEI INTESTINALE

Interrelaiile funcionale strnse ntre intestinul subire i celelalte segmente i
aparate implicate n procesele de digestie, absorbie i transport precum i importanta
capacitate de adaptare funcional a intestinului n diverse condiii fac dificil
explorarea sa funcional. Din aceste motive, se folosesc baterii de teste care exprim
indirect starea morfo-funcional a intestinului subire.

6.1. Examene hematologice

Procesele de digestie i absorbie au un rol deosebit de important n meninerea
homeostaziei mediului intern i desfurrii normale a metabolismului, procese care
vor fi variabil influenate i modificate n diferitele procese patologice.
6.1.1. Hemoleucograma
Hemoleucograma poate furniza date cu valoare diagnostic orientativ. Astfel,
malabsorbia fierului, acidului folic (din disbacteriile intestinale) i vitaminei B 12
(anaclorhidrii, leziuni ale ileonului terminal) determin diverse aspecte hematologice
particulare: microcitoz, macrocitoz, megaloblastoz. Astfel, exceptnd sngerrile de
orice natur, lipsa de utilizare medular a fierului i hemoliza acut de cauze variate,
76

apariia unor anemii microcitare pot fi considerate frecvent ca o consecin a unor

afeciuni duodeno-jujenale.
n afeciunile inflamatorii severe (boala Crohn complicat) sau n procesele
neoplazice intestinale (limfoame difuze) se poate ntlni leucocitoz cu neutrofilie sau
cu limfocitoz.
6.1.2. Electroliii serici
Electroliii serici (mai ales Na +, K +, Mg 2+, HCO3-) sunt sczui n afeciunle
intestinale organice ce se nsoesc de vrsturi i diaree. Dozarea lor are i o valoare
terapeutic imediat, de corectarea nivelului lor seric depinznd uneori viaa
bolnavului.
6.1.3. Sideremia
Sideremia este sczut n deficitele de absorbie ale fierului.
Valori normale:
Fe (ser)

mol/l
B: 16,1 21,1
F: 14,3 21,5
Copii: 8,6 15,8

g/dl
90 140
80 120
48 - 88

6.1.4. Colesterolemia
Colesterolul seric nregistreaz valori sczute n afeciunile digestive cu
malabsorbie sever a lipidelor (se exclud afeciunile hepatice care pot da aceleai
modificri).
6.1.5. Timpul de protrombin
Timpul de protrombin este alungit n afeciunile intestinale cu steatoree, ca
expresie a eliminrilor fecale crescute de vitamina K.
6.1.6. Calcemia
Calcemia poate fi sczut n afeciunile digestive cu malasimilaie sever a
lipidelor.
Valori normale: aduli 9 11 mg/dl sau 2,25 2,75 mmol/l
6.1.7. Proteinemia total i electroforeza proteinelor serice
Proteinemia total i electroforeza proteinelor serice pot orienta ctre o
deficien de absorbie intestinal a acestora.
6.1.8. Concentraiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari

77

Concentraiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari pot
prezenta valori sczute n cazuri de malabsorbie.
Valori normale:
Vitamina B12
Ser
Eritrocite
Acid folic
Ser
Eritrocite

pmol/l
148 664
74 - 221
nmol/l
11 57
376 145

pg/ml
200 900
100 - 300
g/l
5 25
166 - 640

6.2. Examenul materiilor fecale

Procesul de digestie i absorbie al alimentelor la nivelul intestinului subire
poate fi evaluat i cu ajutorul examenelor coprologice cantitative i calitative (vor fi
studiate ntr-un capitol separat).

6.3. Examene funcionale

Stabilirea sediului major al deficienelor funcionale (proximal: duoden, jejun,
distal: ileon) se face prin mai multe teste ce au fost denumite teste de solicitare.
Pentru examinatrea sectorului jejunal cel mai utilizat este testul hiperglicemiei
provocate (sinonime: test de toleran la glucoz pe cale oral TTGO, proba de
ncrcare cu glucoz).
Testul const n urmrirea variaiei glicemiei dup administrarea unei cantiti
de glucoz standard (1,75g glucoz/kg corp).
Tehnic:
Proba oral simpl de ncrcare cu glucoz se efectueaz dimineat pe
namncate, dup golirea vezicii urinare. Se recolteaz snge a jeun n scopul
determinrii glicemiei iniiale. Se administreaz per os 100 g glucoz n 250 ml ap. Se
recolteaz snge din 30 n 30 de minute, timp de 3 ore. n paralel se recolteaz
eantioane de urin. Se determin glucoza n probele de snge i se cerceteaz prezena
glucozei n eantioanele de urin. Dac n urina recoltat se gsete glucoz, se
procedeaz la dozarea ei, iar subiectului i se va colecta urina din 24 ore, pentru
determinarea glicozuriei.
Valori normale:
TTGO
Glicemia a jeun iniial
Glicemia maximal
Glicemia la 120 minute

Aduli
< 100 mg%
< 180 mg%
< 120 mg%
78

Copii
< 115 mg%
< 120 mg%
-

Diferena dintre nivelul glicemiei iniiale i a celei maximale poart denumirea

de sgeata hiperglicemic (< 70 mg%)
Normal, unda glicemic nu trebuie s depeasc o durat total de 120 minute
i glicozuria s fie absent. Acest test poate sugera prezena unui diabet zaharat dac
valorile glicemiei a jeun depesc 120 mg%, iar la 2 ore depesc 180 mg%.
Obinerea unei curbe plate pe perioada de 3 ore indic deficiene funcionale jejunale
(test diagnostic pentru sprue).
Testul cu lactuloz const n prelevarea sngelui i determinarea glicemiei
a jeun la intervale de 30 minute timp de 3 ore, dup administrarea a 50 g lactoz. n
condiii normale, peak-ul glicemic depete cu 25% valorile bazale la 60 i la 90
minute de la administrare. Curbele plate din afeciunile jejunale pot sugera un deficit de
activitate lactazic intestinal (ce nu permite scindarea lactozei n glucoz i galactoz)
sau o intoleran la lactoz.
De importan diagnostic deosebit pentru afeciunile jejunale este testul cu
d-xiloz (maximal cu 25 g sau minimal cu 5 g d-xiloz). Dup administrarea substanei
a jeun se recolteaz urina pe o perioad de 5 ore.
Dup testul maximal xilozuria este de minim 4 - 5 g, iar dup testul minim, de
1,6 1,8 g. Valorile trebuie cercetate n funcie de vrst (peste 40 ani absorbia
jejunal a xilozei scade cu 10% pentru fiecare decad de vrst). Dozarea xilozuriei sau
fragmentarea probei urinare n 2 subprobe (de 2 ore i respectiv 3 ore) amplific
acurateea diagnosticului.
Valori normale (la 2 ore dup adminstrarea a 5 g d-xiloz):
Vrsta
10 30 ani
30 50 ani
50 70 ani
Peste 70 ani

mmol/l
4,6 10,5
3,3 9,9
3,3 7,9
2,6 4,6

g/l
0,7 1,6
0,5 1,5
0,5 1,2
0,4 0,7

Probe radiorespirometrice (breath tests)

Utilizarea substanelor grase radioactive (C14, H3), acizii grai i grsimile
neutre corespunztoare (acid palmitic, tripalmitina) poate furniza informaii privind
tulburrile proceselor digestive sau de absorbie intestinal. Administrarea acizilor grai
marcai (C14) i a grsimilor neutre respective se face la interval de o sptmn prin
includerea acestora n prnzuri standard. La 1, 2, 4, 6 i respectiv 8 ore de la
administrare se msoar radioactivitatea aerului expirat (CO2 radioactiv) colectat n
baloane speciale. Rezultatele sunt exprimate n procente fa de doza administrat,
79

curbele realizate indicnd c peak-ul radioactivitii apare la 3 ore de la ingestia

substanelor grase marcate i este de 3 4% din doza administrat.
Curbele normale dup administrarea acizilor grai marcai i aplatizate dup
administrarea grsimilor neutre pledeaz pentru existena unei maldigestii, de obicei de
origine pancreatic, iar curbele plate dup ambele grupe de substane grase sugereaz
predominena procesului de malabsorbie.
Radiorespirometria dup administrarea per os a unor sruri biliare marcate cu
C14 sau H3 (colil14-glicina) exprim starea funcional a ileonului terminal.
Astfel, scderea radioactivitii aerului expirat indic leziuni ale ileonului
terminal, iar creterea acesteia sugereaz o stare de disbioz intestinal.
Testul Schilling const n administearea per os a 0,5 microCi de vitamina B 12 (Co58),
urmat la 2 ore de administrarea a 1000 gamma vitamina B 12 rece neradioactiv
(flushing doses) i msurarea radioactivitii urinare pe o durat de 24 ore.
n mod normal, concentraia vitaminei radioactive excretate este de 15 40%
fa de doza administrat. Obinerea unor valori mai sczute (sub 15%) impune
repetarea examenului dup o sptmn, asociind administrarea vitaminei B 12 i cu
factor intrinsec (30 mg). Meninerea rezultatelor indic un deficit de absorbie ileal a
vitaminei B12.

7. EXPLORAREA INTESTINULUI GROS

7.1. Examenul coprologic
Examenul scaunului este important deoarece aduce informaii orientative asupra
digestiei i absorbiei substanelor alimentare.
Pentru a obine informaii exacte se administreaz n prealabil timp de 3 zile un
regim alimentar standard,cunoscut sub denumirea de prnzul Schmidt-Strassburger
care conine 300 g cartofi, 150-200 g carne, 50-60 g unt. Este luat n considerare
scaunul dup 3 zile.
7.1.1. Examenul macroscopic
Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, consistena,
forma, culoarea, mirosul, resturile alimentare nedigerate i produsele patologice care se
elimin prin materiile fecale.
Cantitatea. n general, omul normal n condiiile unui regim mixt, elimin o
cantitate de 100 250 g materii fecale/zi. Cantitatea de materii fecale eliminate poate
80

depii 1 kg/24 h n funcie de cantitatea i calitatea alimentelor ingerate, de modul n

care se produc n intestin digestia i absorbia alimentelor, dar i de peristaltica
intestinului.
Consistena scaunului normal este pstoas (80% ap). n funcie de coninutul
n ap al materiilor fecale, aceast consisten variaz foarte mult: scaune lichide (ca
apa) i scaune solide (dure, ca piatra-coprolii) cu un coninut hidric foarte sczut.
Forma; Trecerea prin filiera anal d scaunului o form cilindric i un diametru
care variaz ntre 2 5 cm. La suprafaa scaunului, se pot observa strangulri,
determinate de micrile haustrale ale colonului. Variaii de form ale scaunului n
diverse afeciuni:

constipaie cu caracter spastic bile ovalare (scaun de capr);

stricturi rectale creion sau panglic

constipaii rebele, cu atonie intestinal mari fecaloame

Culoarea: n condiiile unei alimentaii mixte, datorit stercobilinei, scaunul are

o culoare brun-cafenie. Variaii de culoare ale scaunului n diverse afeciuni:

negru scaun melenic, moale lucios ca pcura, n hemoragii digestive

alb scaun acolic, n obstrucii pariale sau totale de coledoc;

verde sau galben-verzui n diareea infantil (bilirubina rmne

superioare;

neoxidat sau se oxideaz pn la biliverdin); descrcri biliare pe fond de

colecistatonie (scaun biliar); ingestia unor cantiti mari de zarzavat i legume verzi;

brun-nchis alimentaie carnat, ingestia de afine, ciree negre;

negru mat nelucios, pstos, dup ingestia de crbune, bismut sau fier;

rou hemoragie la nivelul prilor terminale ale intestinului sau n

urma ingestiei de sfecl roie, bulion, unele medicamente etc.

Mirosul; determinat n general de indol, scatol etc.; n regimurile exclusiv
carnate, n care se produc procese de fermentaie putrid, scaunele au miros putrid,
respingtor; n regimurile vegetariene, scaunul prezint un miros mai ters; n procesele
neoplazice de colon sau de rect mirosul scaunului este fetid, cadaveric.
Resturile alimentare nedigerate
Resturi alimentare de origine animal:

esut conjunctiv nedigerat se prezint sub form de fragmente sau

81

lambouri greu de disociat; prezena esutului conjunctiv n scaun semnific o tulburare

n digestia gastric sau o hiperosmolaritate gastric;

grsimi nedigerate apar ca picturi de grsime, care plutesc la

suprafaa soluiei; se cerceteaz originea lor pancreatic, hepato-biliar sau intestinal;

Resturi alimentare de origine vegetal:

fragmente de cartofi, morcovi, citrice, legume verzi etc.; prezena lor n

cantitate mai mare ledeaz pentru insuficien gastric.

Produsele patologice: puroi, mucus, snge, corpi strini sau elemente parazitare

puroi n rectite, anorectite i n procesele cariochinetice

rectosigmoidiene;

mucus - sub form de flocoane vscoase sau filante, neregulate, de

mrimi diferite; sub form de pseudo-membrane sau lambouri mari

(40 50 cm

lungime) n iritaii intestinale (mecanic, toxic, parazitar sau alergic);

snge sub forma unor hemoragii pure n cancerele rectale sau n

hemoroizi; snge amestecat cu mucus n scaunele mucosanguinolente dizenteriforme;

corpi strini semine, smburi de fructe, obiecte (monede, butoni, cuie

elemente parazitare examenul coproparazitologic evideniaz unele

etc.);

infecii cu: protozoare (amibiaza, giardioza, coccidioze intestinale), helmini

(ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza, teniaza), distomatoze hepatice i intestinale,
schistosomiaza etc.
7.1.2. Examenul microscopic (examenul coprologic pentru controlul digestiei)
Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informaii asupra proceselor la
care sunt supuse alimentele n cursul trecerii lor prin tubul digestiv (fibrele musculare,
grsimile, amidonul, celuloza). n acest scop se recomand s se administreze n
prealabil (2 3 zile naintea examinrii) un regim corespunztor ct mai complet
regimul Schmidt-Strassburger.
Reactivi:
-

soluie Lugol (iod 1g, iodur de potasiu 2g ap distilat 100g;

soluie Sudan III (Sudan III 1g, alcool 70% 100 ml);

acid acetic glacial;

ser fiziologic sau ap distilat.

Tehnica de lucru:

82

Fragmentele de materii fecale, recoltate din diferite poriuni ale scaunului, se

dilueaz ntr-un cristalizor cu ap distilat sau ser fiziologic. Se recolteaz o pictur
din lichid i se depune, acoperind cu o lamel, pe jumtatea unei lame. n cealalt
jumtate a aceleiai lame se depune o pictur din sediment i se acoper cu lamel. Pe
o alt lam se recolteaz un fragment (de mrimea unui bob de gru) direct din masa de
materii fecale i se dilueaz cu 1-2 picturi de soluie Lugol; un alt fragment se dilueaz
cu soluie Sudan III; se acoper cu lamele i se examineaz la microscopul optic.

Fibrele musculare apar sub forma unor fragmente mici, ovalare, fr

striaii i cu capetele bine rotunjite (digestie normal). n cazul unei digestii deficitare,
fibrele musculare sunt mai frecvente, parial digerate sau nedigerate, mai lungi, cu
capetele terminate n unghi drept si pstrnd aspectul striat longitudinal i transversal.

Grsimile se pot prezenta sub form de grsimi neutre, acizi grai sau

spunuri:
a/Grsimile neutre picturi clare, incolore sau uor glbui i cu diametru ce
variz de la 1-50 microni. n scaunele steatoreice, bogate n grsimi, picturile de
grsime formeaz lacuri ce acoper ntreg cmpul microscopic. n coloraia Sudan
III, grsimile apar colorate n galben-portocaliu sau roz.
b/Acizii grai se prezint sub form de ace fine i lungi (10-30 microni) sau sub
forma unor globule, asemntoare grsimilor neutre. n examen cu lumin polarizat,
acizii grai se recunosc dup birefringena lor luminoas.
c/Spunurile apar sub forma unor grmezi neregulate, amorfe sau granuloase
sau sub form de ace scurte.
n cazul unei digestii bune, grsimile se gsesc, n general, foarte rar. Prezena
unei cantiti mai mari de grsimi neutre atrage atenia asupra unei insuficiene
pancreato-biliare (maldigestie); o cantitate mai mare de acizi grai i spunuri poate
avertiza asupra unor tulburri de malabsorbie.

83

Fig.6. Fecale examenul digestiei

Amidonul se identific uor prin coloraia albastru nchis cu soluia

Lugol (dac este nedigerat), coloraie violet sau rou (dac este digerat). Prezena unei
mari cantiti de amidon n scaun trebuie pus pe seama unei insuficiene pancreatice.

Celuloza se poate prezenta sub form de celuloz digestibil (provine

din cartofi sau morcovi i, datorit florei microbiene, poate fi scindat parial) i
celuloz nedigestibil (peri vegetali, celule pietroase, vase lemnoase, vase spiralate,
spori de ciuperci, grune de polen etc.).

Cristalele: oxalat de calciu, cristale Charcot-Leyden, hematoidin,

bilirubin.
a/Cristalele de oxalat de calciu form octoedric cu aspect de plic; aceste
cristale provenite din vegetale de obicei sunt dizolvate de acidul clorhidric din sucul
gastric; apariia lor n cantitate mare n scaun poate fi pus pe seama unei insuficiene
gastrice.
b/Cristalele Charcot-Leyden sub forma unor ace bilanceolate; prezena lor
pledeaz pentru o parazitoz intestinal.
c/Cristalele de hematoidin apar sub diferite forme de culoare roie-glbuie sau
brun; prezena lor pledeaz pentru hemoragie digestiv sau o alimentaie cu preparate
bogate n snge.
d/Cristalele de bilirubin se ntlnesc n unele cazuri de diaree i se recunosc
dup culoarea galben-aurie.

Elementele de origine intestinal ntlnite la examenul microscopic al

scaunului:
a/Mucusul se prezint sub forma unor flocoane transparente;
84

b/Celulele epiteliale cilindrice sau pavimentoase, se ntlnesc, ca i mucusul, n

afeciuni inflamatorii intestinale;
c/Globulele roii intacte pledeaz pentru o hemoragie rectal;
d/Globulele albe prezente n numr mare pledeaz pentru un proces inflamator
sau ulcerativ al segmentului terminal al tubului digestiv.

Elementele parazitare: chisturi, larve sau ou de parazii.

Fig. 7. Examen microscopic fecale

7.2. Examenul chimic

a/Dozarea grsimilor
Determinarea cantitii de grsimi fecale este util pentru orientarea
diagnosticului, aprecierea evoluiei afeciunii, a prognosticului, dar i pentru stabilirea
eficienei tratamentului.
Valori normale: <5 g/24 h
b/Azotul fecal
n maldigestia proteinelor cantitatea de azot fecal/24 de ore crete pn la
8 10 g (creatoree).
Valori normale: 2,5 3 g/24 h
c/Amoniacul, indicator al preponderenei proceselor de putrefacie;
Valori normale: 3 mmol/100 g fecale
d/Reacia chimic (pH-ul) normal a fecalelor este neutr sau uor alcalin
(pH=6,87,3);
e/Acizii organici (acetic, butiric, formic), indicatori ai fermentaiei colice au la subiecii
sntoi valori de 15 18 ml HCl 0,1N la 10 g materii fecale.
85

f/Determinarea hemoragiilor oculte (metoda Adler)

Principiul metodei pornete de la faptul c pigmenii sngelui, prin proprietile
peroxidazice pe care le dein, descompun apa oxigenat i pun n libertate oxigenul
activ, care va oxida i va colora benzidina folosit n aceast metod.
Reactivi: acid acetic glacial, benzidin, ap oxigenat;
Tehnic: se dizolv benzidina n 1 ml acid acetic glacial i apoi se adaug o
cantitate mic de materii fecale recoltate din mai multe poriuni ale scaunului. Peste
acest amestec se pipeteaz 1 ml ap oxigenat. n lipsa urmelor de snge, amestecul
rmne incolor i reacia este negativ (-). n prezena sngelui, amestecul se coloreaz
n

verde-albastru deschis sau n albastru nchis, marcnd gradul de intensitate al

reaciei, care se noteaz de la slab pozitiv (+), pozitiv (++) sau intens pozitiv (+++).
n mod normal, n materiile fecale nu se gsete snge. O reacie Adler pozitiv
atrage atenia asupra unei sngerri la un nivel oarecare al tubului digestiv. Pentru
evitarea reaciilor fals pozitive se recomand respectarea unui regim complet lipsit de
carne i legume verzi cu 2 3 zile nainte de examinare.

7.3. Examinarea radiologic intestinului gros

Colonul se examinaz n continuarea examenului gastric cu BaSO 4 per os, care
va da informaii asupra tonusului segmentelor colice i a tranzitului intestinal, ns nu
ofer o imagine radiologic n repleie (de umplere), i de aceea este necesar
completarea examenului cu irigografia sau irigoscopia.

86

Fig. 7. Timpul de trecere al alimentelor prin tubul digestiv

Irigoscopia se execut dup o clism evacuatorie cu 1-1,5 l ap cald cu sare
sau ceai de mueel. Clisma opac (irigografia) se prepar cu 300-400 g Ba la 1500 ml
ap. Se execut mai nti examenul n repleie i se observ poziia, forma, conturul i
mobilitatea fiecrui segment. Apoi se recomand pacientului s evacueze cea mai mare
parte a substanei opace.
Se efectueaz apoi o insuflare de aer sub control radioscopic, pentru a obine o
imagine cu dublu contrast.
Aspectul radiologic al colonului, examinat prin irigoscopie, prezint segmente
destinse, fr haustre sau cu haustre puin adnci. Poate fi evideniat i apendicele,
eventual prin adugarea a 2 lingurie de Na 2SO4 sau MgSO4 la suspensia baritat (proba
Czepa), care ar avea rolul s favorizeze umplerea apendicelui prin lichefierea
coninutului intestinal i excitarea peristaltismului. Chiar i n stare normal, apendicele
poate rmne neumplut sau se umple neomogen, datorit prezenei coproliilor i a
resturilor nedigerabile.
7.4. Explorarea endoscopic a intestinului gros
Tehnicile

endoscopice

de

explorare

rectosigmoidoscopia i colonoscopia.
87

intestinului

gros

cuprind

Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea rectului, sigmoidului i colonului

descendent. Pregtirea pacientului const n regim alimentar fr reziduuri, timp de
24 h, clism seara i cu 3 ore nainte de examinare.
n canalul anal se observ coloanele, valvele i criptele anale Morgagni.
La nivelul coloanelor se afl o poriune circular mai proeminent (zona hemoroidal).
La baza coloanelor se observ o linie ondulat denumit linia pectinee. Coloanele i
valvulele anale nu dispar n timpul deschiderii rectului. Ampula rectal este format din
cteva plici mucoase longitudinale care dispar imediat cnd rectul este destins. Cele
mai importante sunt plicile transversale sau valvulele lui Houston care sunt permanente
i sunt n numr de 3: una pe peretele drept i dou pe peretele stng. Sunt
semicirculare i proemin n ampula rectal. Plica din dreapta este situat la 7 cm de
orificiul anal, iar cele din stnga la 4 cm i, respectiv, 9 cm de orificiul anal.
Cunoaterea sediului, formei i dimensiunilor lor are o mare importan practic
deoarece pot constitui o piedic n introducerea rectoscopului (perforaie rectal sau
lezarea plicilor). Jonciunea restosigmoidian apare ca o cudur tears sau n unghi
ascuit. Sigmoidul se prezint ca un cilindru cu lumen larg i plici mucoase semilunare
proeminente.
Colonoscopia este o metod prin care se vizualizeaz mucoasa tuturor
segmentelor intestinului gros, valvula ileocecal i ileonul terminal, folosind
fibrocoloscopul o aparatur tubular flexibil, prevzut cu un sistem optic i surs de
lumin rece. O colonoscopie perfect impune o pregtire special de curire a
ntregului colon (diet hidrozaharat, ulei de ricin, clism srat 1 l seara, i clism cu
ap simpl 2 l n dimineaa examinri, cu minim 3 ore naintea procedurii) i
premedicaie cu diazepam i mialgin.
Aspectul endoscopic al colonului are urmtoarele caracteristici generale: aspect
cilindroid cu teniile care apar ca nite fii longitudinale, haustrele ca nite pungi i
anuri tranversale asemntoare unor plici mucoase semilunare. Mucoasa are culoare
albicioas-cenuie, formnd cute neregulate, care dispar cnd colonul este destins.
Aspectul endoscopic specific pentru mucoasa colonului i rectului este prezena
desenului vascular submucos.
Particularitile segmentelor colonului sunt: sigmodul are lumen larg i plici
semilunare proeminente; descendentul are lumen ngust i pliuri semilunare terse; la
nivelul flexurilor splenic i hepatic apare o coloraie albstruie prin transparena
colonului, ce reprezint amprenta splinei i respectiv a ficatului; colonul transvers are
plicile mucoase triunghiulare i lumenul larg; colonul ascendent are plici similare, dar
88

mai puin adnci i lumenul mai larg, ca un fund de sac, cu plicile tenilor
proeminente; valvula ileocecal, situat pe peretele intern al ascendentului, la 5-10 cm
de fundul cecului, apare ca o proeminen mucoas circular cu buza superioar mai
mare i concav i buza inferioar mai tears, delimitnd orificiul ileocecal; ileonul
terminal are o mucoas palid, supl, cu pliuri circulare i destinse numai n timpul
insuflaiei.
Cu ajutorul colonoscopului se pot preleva biopsii din orice zon mucoasei
colonului; se pot preciza natura benign sau malign a unui polip, tipul de boal
imflamatorie i zonele de degenerare n bolile inflamatorii cronice colonice.
BIBLIOGRAFIE
1. BADIU. G, IONCIC N., CRISTINA BACIU, TEODORA MIHIANU, SAVU I.
Lucrri practice de fiziologie, vol. III, Editura Univ. Ovidius, Constana 1993: 3-77;
2. BRAUNWALD E., FAUCI A.S., KASPER D., HAUSER ST.L., LONGO D.,
JAMESON L. Harrison-Principiile medicinei interne, Manual de Medicin, Ediia
a15-a, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2004:94-114, 841-882, 1143-1157;
3. HULIC I. Fiziologie uman, Ediia aII-a, Editura Medical, Bucureti,
1996:501-617;
4. ILEANA ION, G. BADIU: FIZIOLOGIE CURS, Editura ExPonto Constanta, 2000,
ISBN: 973-8036-71-2;
5. BADIUG., ILEANA ION: FIZIOLOGIE - EXERCITII SI

PROBLEME

COMENTATE, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-75-5;

6. BADIU G., ILEANA ION, CECILIA ADUMITRESI: ESSENTIAL PHYSIOLOGY,
Publishing Houses of "Andrei Saguna" Foundation - Constanta , 1998; ISBN: 9739262-45 -7;
7. ILEANA ION: MORFOFIZIOLOGIA CAVITATII BUCALE, Editura ExPonto
Constanta 2000, ISBN: 973-8036-56-9;
8. DENISA MIHELE, MARIA PAVLOVICI Biochimie clinic metode de laborator,
Editura Medical, Bucureti, 1996:162-174;
9. SIMONA RDULESCU Parazitologie medical, Editura All, Bucureti, 1992:271283;
10. NATALIA ROOIU, ERBAN M., BADIU G. Biochimie clinic metode i
tehnici de laborator n biochimie, Vol. II, Editura Muntenia & Editura Leda, Constana,
2000:607-630, 647-658;
11. HALL: GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW ,Elsevier Science Health
89

Science div (October 2005)

12. GUYTON ARTHUR: Fiziologie (Editia in limba romana, sub redactia Prof, Dr,
Radu Carmaciu), Editura Medicala Amaltea, WB Saunders, 1997; ISSN 973-97507-10;
13. STANFIELD CINDY L., CANNON JOSEPH G. (CONTRIBUTOR), MARY
JANE NILES (CONTRIBUTOR), WILLIAM J. GERMANN: Principles of Human
Physiology ,Addison-Wesley (December 2006)
14. TEODORESCU EXARCU I., BADIU G. Fiziologie, Editura Medical,
Bucureti, 1993:192-240.
15. SCHFFLER A.,. BRAUN J, U. RENZ Ghid clinic, Editura medical, Bucureti
1995: 248325;

90