N.

ROBNESCU
n colaborare cu:

V. MARCU, MRIA MERTOIU,

LIGIA ROBNESCU, MRIA MONICA STANCIU

REEDUCAREA

NEURO-MOTORIE
Recuperare funcional i readaptare
EDIIA A III-A REVIZUIT I ADUGIT

EDITURA MEDICAL
B U C U R E T I , 2001

Abrevieri n text

ASCHFR

= Asociaia de Sprijin a C o p i i l o r H a n d i c a p a i Fizic R o m n i a

ADL

= Activity D a y Living

ADP

A c i d adenozindifosforic

ATP

Acid adenozintrifosforic

EEG

Electroencefalogram

EMG

= Electromiogram

= Greutate

Hz

= Hertzi

IMC

= Infirmitate Motorie Cerebral

MIS

= M e m b r u l Inferior Stng

MID

= M e m b r u l Inferior D r e p t

NDT

= Neurological Developmental Treatment (Bobath)

OMS

= Organizaia M o n d i a l a Sntii

ONU

= Organizaia N a i u n i l o r U n i t e

Pa

= Perimetru abdominal

Pt

= P e r i m e t r u toracic

PSC

= Paralizie Spastic C e r e b r a l

QI

= Coeficient (quotient) intelectual

Rr

= Reacie reflex

RTC

= Reflex Tonic Cervical

RTCA

= Reflex Tonic Cervical A s i m e t r i c

RTCS

= Reflex Tonic Cervical Simetric

Sm

= Spasm muscular

SNC

= Sistem N e r v o s Central

= Talie

UV

= Ultraviolete.

Sumar
Partea
FIZIOLOGIA

I
MICRII

Cap. I - FUNCIA NERVOAS

ACTUL REFLEX
REFLEXELE M E D U L A R E
C O N T R O L U L CENTRILOR NERVOI SUPERIORI
ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE T R U N C H I U L U I CEREBRAL
Reacii de postur
FUNCIA MOTORIE A C E R E B E L U L U I
FUNCIA MOTORIE A SCOAREI CEREBRALE
RELAIILE DINTRE SCOARA I F O R M A I U N I L E RET1CULARE
IMPORTANA C U N O T I N E L O R FIZIOLOGIEI SISTEMULUI NERVOS ASUPRA
REEDUCRII NEURO-MOTORII
Cap 2
FUNCIA MUSCULAR
'
MODIFICRILE BIOCHIMICE
Ultrastructura
TRANSMITEREA N E U R O - M U S C U L A R . Unitatea motorie
MECANICA MUSCULAR
Cap. 3 - FUNCIA OSTEO-ARTICULAR
Articulaiile
STRUCTURA ARTICULAIEI
MICAREA ARTICULAR
Cap. 4 - DEZVOLTAREA MICRII
STADIUL MICRILOR NEORGANIZATE 0-3 LUNI (DENHOFF)
STADIUL MICRILOR N E C O O R D O N A T E 4-6 LUNI (DENHOFF)
STADIUL DE DEBUT AL C O O R D O N R I I 7-10 LUNI (DENHOFF)
STADIUL C O O R D O N R I I PARIALE 10-24 LUNI ( D E N H O F F )
STADIUL C O N T R O L U L U I TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF)
MICAREA AUTOMAT
MERSUL
PREHENS1UNEA

13
13
17
20
21
26
27
28
30
31
33
33
34
35
37
39
40
40
43
45
47
52
53
57
58
62
64
66

Partea a 11-a
EVALUAREA
Cap.
Cap.
Cap.
Cap.
Cap

I - EXAMINAREA NEUROLOGIC
2 - EXAMINAREA ORTOPEDIC
\
3 - EXAMINAREA ANTROPOMETRIC I FUNCIONAL
4
EVALUAREA HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC
E X A M E N U L ELECTRIC
5
EVALUAREA HANDICAPULUI N INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL

71
76
81
85
87
94

Cap. 6 - ALTE CRITERII DE EVALUARE A INFIRMITII MOTORII

Cap. 7 - EXAMENUL NEURO-MOTOR IN PRIMUL AN DE VIA - LIGI A ROBNESCU ..
ANALIZA REZULTATELOR E X A M E N U L U I N E U R O L O G I C
INVESTIGAII PRENATALE

1
1
i|
1

Partea
a IlI-a
HANDICAPUL
Cap.

1 - DESPRE HANDICAP
CLASIFICARE ETIOLOGIC

Cap.

Cap.

Cap.
Cap.
Cap.
Cap.

Cap.
Cap.

READAPTAREA

HANDICAPATULUI

CADRU ORGANIZATORIC
3 - MIJLOACE FIZIOTERAPICE
HIDROTERAPIA
BALNEOTERAPIA
TALASOTERAPIA
FANGOTERAPIA
HELIOTERAPIA
CL1MATOTERAP1A
ACTINOTERAPIA
TERMOTERAPIA
CRIOTERAPIA
ELECTROTERAPIA
4 - ERGOTERAPIA, de LIGIA R O B N E S C U
5 - PRO TEZA REA - OR TEZA REA, LIGIA ROBNESCU
6 - CHIRURGIA ORTOPEDIC
7 - READAPTAREA
EDUCAIONAL l SOCIAL
ROLUL FAMILIEI
EDUCAIA N COAL
PROFESIONALIZAREA
ROLUL SOCIETII
ROLUL ORGANIZAIILOR N O N G U V E R N A M E N T A L E - MARIA-MONICA
STANCIU
8 ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERRII FUNCIONALE I ALE INTEGRRII
SOCIALE A HANDICAPATULUI - V. MARCU
9 - CTEVA
GNDURI DESPRE LEGISLAIA DE PROTECIE A HANDICAPAILOR
IN ROMNIA - MARIA-MONICA STANCIU

Partea a IV-a
METODE KINE TO TERA PE U TI CE N REEDUCAREA NEUR O-MO TORIE
I
N
RECUPERAREA
FUNCIONAL
Cap.

Cap.

GIMNASTICA

MEDICAL

KINETOTERAPIA

PASIV

Generaliti
TRATAMENTUL POSTURAL
MASAJUL
MOBILIZRILE ARTICULARE
TRACIUNILE ARTICULARE
SUSPENSIA
POSTURILE OSTEO-ARTICULARE
STIMULAREA ELECTRIC

.-.

Cap.

Cap.

'

Cap.

Cap.

Cap.

Cap.

3
KINE
TO
TERA
PI
A
ASISTAT
POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE

KINETOTERAPIA

ACTIV

188
188

MECANOTERAPIA
KINETOTERAPEUTUL
4 - APUCAII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE
GIMNASTICA PROFILACTICA
REFACEREA FOREI M U S C U L A R E
G I M N A S T I C A DE RELAXARE
Masajul reflex i alte metode de terapie reflex
G I M N A S T I C A RESPIRATORIE
GIMNASTICA CORECTOARE
5 - GIMNASTICA MEDICAL DE CORECTARE A DEVIAIILOR VERTEBRALE
SCOLIOZA
:
TEHNICA N I E D E R H O F F E R
M E T O D A R. K.LAPP
M E T O D A FRANCOISE MEZ1ERES
M E T O D A KABAT
CIFOZELE
:
6
REEDUCAREA NEURO-MOTOR1E - Metode analitice
M E T O D A K.ENNY
Fundamentare teoretic
Caracterele sindromului clinic
Mijloace terapeutice
CLASIFICAREA l TIPURILE M U C H I L O R
R E E D U C A R E A NEURO-MOTORIE PROPRIU ZISA
Indicaii metodice
'
Exerciii pentru muchii braului, antebraului i minii
Exerciii pentru muchii trunchiului
Exerciii pentru muchii membrelor inferioare
Aspecte critice
METODA PHELPS
7 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE. Metode globale
METODA M A R G A R E T ROOD
M E T O D A KABAT ( M E T O D A D E F A C I L I T A R E P R O P R I O C E P T I V N E U R O MUSCULAR)
Alternarea antagonitilor
METODA BOBATH
M E T O D A T E M P L E FAY
M E T O D A VOJTA
'.
METODA BRUNNSTROM
Tratamentul kinctic al hemiplegiei
Tehnica Bcrta Bobath
,
Tehnica Le Mctaycr
METODA FRANKEL
8 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE - Metode funcionale
METODA TARDIEU
METODA PETO
METODA CARR i SHEPHERD

191
191
193
193
193
194
195
195
195
197
197
201
201
203
203
204
209
209
209
210
212
214
215
216
219
219
219
221
222
224
224

Cap. 9 - DECONTRACTURAREA

227
237
239
247
250
255
257
257
259
261
266
266
268
269
271

ANEXE
Anexa I
Anexa II

- MUCHII MAI IMPORTANI Al CORPULUI O M E N E S C

- TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE N BOLILE ARTI
CULARE LA COPII
T.

277
281

Anexa III

- TABEL S I N O P T I C AL S I M P T O M E L O R I M P O R T A N T E I P R I N C I P I I L O R
DE TRATAMENT N BOLILE SISTEMULUI NERVOS
Anexa IV - SUGESTII TERAPEUTICE N C O N T R A C T U R I L E MAI DES NTLNITE N
I.M.C. - MRIA MERTOIU
BIBLIOGRAFIE

Partea I

FIZ|OLOGIAMICR||

CAPITOLUL

FUNCIA NERVOAS
1

ACTUL REFLEX
F o r m a cea m a i s i m p l d e m i c a r e este m i c a r e a reflex. E a e s t e t o t o d a t actul
reflex cel m a i b i n e c u n o s c u t . D i n p u n c t de v e d e r e g e n e r a l , orice r e a c i e a o r g a n i s m u l u i
- fie ea m o t o r i e , s e c r e t o r i e sau v a s o - m o t o r i e -, c a r e c o n s t i t u i e r s p u n s u l la o e x c i t a i e ,
s e n u m e t e act reflex. A c e a s t t r a n s f o r m a r e , sau m a i b i n e zis, t r a n s m i t e r e d e e n e r g i e
are loc ntr-un c e n t r u n e r v o s , n u m i t c e n t r u reflex. C e l m a i s i m p l u c e n t r u reflex al
micrii este m d u v a spinrii.
O m i c a r e reflex, n e x p r e s i a sa c e a m a i s i m p l , se c o m p u n e din trei faze
succesive:
1. E x c i t a r e a n e r v u l u i senzitiv;
2 . E x c i t a r e a c e n t r u l u i reflex i n t e r m e d i a r ;
3. E x c i t a r e a n e r v u l u i m o t o r i m i c a r e a reflex c a r e o n s o e t e .
E x c i t a i a s e n z i t i v este n r e g i s t r a t de o r g a n i s m prin receptorii si. D u p funcia
lor sau, m a i b i n e zis, d u p felul s e n z a i i l o r pe c a r e le n r e g i s t r e a z , S h e r r i n g t o n a
clasificat r e c e p t o r i i n:
a) exteroceptori, c a r e n r e g i s t r e a z s e n z a i i l e l u m i i e x t e r i o a r e : a u z , vz, m i r o s ,
gust, p a l p a r e ( e l e m e n t e s e n s i b i l e la p r e s i u n e , dar i la d u r e r e , sau la d i f e r e n e de
t e m p e r a t u r ) i
b) interoceptori, care n r e g i s t r e a z s e n z a i i l e din i n t e r i o r u l o r g a n i s m u l u i i c a r e
se mpart n: v i s c e r o c e p t o r i , care culeg informaiile de la diverse o r g a n e , fiind regulatori
ai vieii v e g e t a t i v e m a i ales i proprioceptori c a r e c u l e g informaii d i r e c t de la m u c h i ,
t e n d o a n e i a r t i c u l a i i .
Cu 25 de ani n a i n t e de S h e r r i n g t o n , 1. M. S e c e n o v v o r b e a d e s p r e a c e s t s i m
m u s c u l a r o b s c u r , c a r e m p r e u n c u s e n z a i i l e c u t a n a t e i o p t i c e c o n s t i t u i e , c u m s-ar
s p u n e , n d r u m t o r u l p r i n c i p a l al c o n t i i n e i n p r o c e s u l de c o o r d o n a r e a m i c r i i . . .
Prin u r m a r e , atta t i m p ct se p r o d u c e o c o n t r a c i e m u s c u l a r , de la n i v e l u l pielii i
al muchilor segmentului n micare sosesc continuu n centrii nervoi excitaii
senzoriale, care i s c h i m b caracterul c o r e s p u n z t o r modificrilor micrii i d e t e r m i n ,
prin aceasta, orientarea actelor motorii consecutive. Senzaiile cutanate i musculare
c a r e n s o e s c n c e p u t u l , sfritul i toate fazele fiecrei c o n t r a c i i m u s c u l a r e d e t e r m i n
d u r a t a ei i s u c c e s i u n e a n c a r e se c o n t r a c t diferiii m u c h i " * .
Secenov M. I. - Fiziologhia nervnonoi sistem - p. 22-1886.

14

Reeducarea neuro-motorie

P r e z e n a a c e s t e i i n e r v a i i s e n z i t i v e a m u c h i u l u i a fost d e m o n s t r a t de
S h e r r i n g t o n . S e c i o n n d r d c i n i l e a n t e r i o a r e - m o t o r i i - el a observat c nu toate fibrele
d i n n e r v i i m u c h i u l u i d e g e n e r e a z , d e c i o p a r t e d i n ele, circa o t r e i m e , sunt s e n z i t i v e .
S e c i o n a r e a u l t e r i o a r a r d c i n i l o r p o s t e r i o a r e - s e n z i t i v e d u c e la d e g e n e r a r e a i a
fibrelor r m a s e i n d e m n e d u p p r i m a e x p e r i e n .
P r o p r i o c e p t o r i i acestui s i m m u s c u l a r o b s c u r " sunt r e p r e z e n t a i d e : fusurile
m u s c u l a r e , c o r p u s c u l i i G o l g i din t e n d o a n e , c o r p u s c u l i i Vater-Pacini i t e r m i n a i i l e
n e r v o a s e libere d i n c a p s u l a a r t i c u l a r i s i n o v i a l .
C o r p u s c u l i i G o l g i sunt alctuii d i n m i c i c a p s u l e fibroase, d e form c i l i n d r i c
sau fusiform, n interiorul crora se gsete o b o g a t arborizaie de fibre d e m i e l i n i z a t e ,
p r o v e n i n d d i n t r - u n a sau d o u fibre n e r v o a s e . R e p r e z e n t n d c a m o t r e i m e din fusurile
m u s c u l a r e , ei sunt situai i m e d i a t sub j o n c i u n e a m u s c u l o - t e n d i n o a s i au funcia de
a d e t e c t a t e n s i u n e a fibrelor t e n d o n u l u i n t i m p u l c o n t r a c i e i m u s c u l a r e .
F u s u r i l e m u s c u l a r e s u n t r e p r e z e n t a t e d i n 2 - 1 0 fibre m u s c u l a r e s u b i r i ,
s p e c i a l i z a t e , b o g a t inervate, c a r e a u rolul
s informeze centrul nervos asupra
g r a d u l u i de r e l a x a r e a m u c h i u l u i .
C o r p u s c u l i i G o l g i sunt a e z a i n
s e r i e " cu m u c h i u l , - c o n t r a c i a m u
chiului respectiv amplific stimulul lor -.
n t i m p ce fusurile m u s c u l a r e sunt aezate
n p a r a l e l " - c o n t r a c i a fibrei m u s c u l a r e
d i m i n u n d s t i m u l u l pe care-1 t r a n s m i t e .
M a t t h e w s d e o s e b e t e r e c e p t o r i d e tip A .
Fig. 1 - Diagrama unui aci reflex simplu, a) proprioi cxtcrorcccptori; b) ganglion senzitiv; c) neuron cu p r a g de e x c i t a i e s c z u t - fusurile
senzitiv; e) neuron motor; J) calc eferent; g) plac m u s c u l a r e - i uniti de tip B, cu p r a g
motorie.
de e x c i t a i e relativ ridicat - c o r p u s c u l i i
G o l g i ( F i g . 1 i 2).

Fig. 2 - Relaia dintre luxurile musculare i corpusculii Golgi fa de fibrele

musculare - Bucla y: I fus muscular (dispus n paralel cu fibra muscular, astfel
nct contracia muscular slbete tensiunea asupra fusului; 2 - fibr muscular;
3 - corpuscul Golgi (dispus n scrie" cu fibra muscular); 4 - motoncuron;
5
neuron gamma; 6 - neuron intermediar.

Funcia nervoas

15

Cile de transmisie . Senzaiile culese de proprioceptori sunt transmise spre

m d u v a s p i n r i i p e c a l e a r d c i n i l o r p o s t e r i o a r e , p r i n fibre a f e r e n t e m i e l i n i z a t e .
G r u p a I este alctuit din:
- F i b r e m i e l i n i c e p r i m a r e ( 1 A ) ale fibrelor intrafusale ( t e r m i n a i i
a n u l o s p i r a l e ) , cu o v i t e z de c o n d u c e r e r i d i c a t 8 0 - 1 2 0 m/s i
- F i b r e m i e l i n i c e ( I B ) p r o v e n i n d din c o r p u s c u l i i G o l g i , c u o v i t e z d e
c o n d u c e r e a s e m n t o a r e i c a r e , ajunse n m d u v , au o a c i u n e i n h i b i t o a r e a s u p r a
m o t o n e u r o n i l o r m u c h i u l u i d i n care p r o v i n i o a c i u n e e x c i t a t o a r e a s u p r a m u c h i l o r
antagoniti.
G r u p a a 11 - a este a l c t u i t din fibre m i e l i n i c e s e c u n d a r e ( I I ) , cu o v i t e z
d e c o n d u c e r e m a i m i c ( 3 0 - 7 0 m/s), r e s p o n s a b i l e n u m a i d e r e g l a r e a tonusului muscular.
Grupa
Grupa

a
a

1 1 1 - a p r o v i n e de la r e c e p t o r i i d u r e r i i , iar
I V - a este a l c t u i t din fibre v e g e t a t i v e s i m p a t i c e .

Att p e n t r u reflectivitate, dar m a i ales p e n t r u m e c a n i s m u l de reglare a t o n u s u l u i

m u s c u l a r , nu s u n t de neglijat r e c e p t o r i i c u t a n a i , a r t i c u l a r i i l i g a m e n t a r i .
T r a n s m i t e r e a n e r v o a s p o a t e a v e a loc d a t o r i t p a r t i c u l a r i t i i pe c a r e o au ce
lulele m u s c u l a r e , c e l u l e l e g l a n d u l a r e i n special c e l u l e l e n e r v o a s e de a fi e x c i t a b i l e .
M o d i f i c a r e a m e d i u l u i e x t e r n sau intern, f i e e a m e c a n i c , t e r m i c , c h i m i c e t c , d e n u m i t
stimul, p r o d u c e o m o d i f i c a r e a p o t e n i a l u l u i de m e m b r a n , care se e x t i n d e r a p i d pe
toat suprafaa celulei, datorit p r o p r i e t i i d e c o n d u c t i v i t a t e sau a u t o p r o p a g a r e . A c e a s t
m o d i f i c a r e p r o p a g a t a p o t e n i a l u l u i de m e m b r a n se n u m e t e impuls. I m p u l s u l este
forma de t r a n s m i t e r e a energiei n e r v o a s e . T r a n s m i t e r e a n e r v o a s este, deci, o m a n i f e s t a r e
e l e c t r i c sau, m a i c o r e c t s p u s , e l e c t r o c h i m i c , d e n u m i t potenial ele aciune.
U n i m p u l s n e r v o s i a n a t e r e prin s c d e r e a p o t e n i a l u l u i d e m e m b r a n p n l a
o v a l o a r e c r i t i c n u m i t prag. O d a t a c e s t p r a g a t i n s , p o t e n i a l u l de a c i u n e se
d e c l a n e a z n a x o n i celul, indiferent de calitatea, valoarea sau intensitatea stimulului.
A c e a s t c a l i t a t e d e t e r m i n c u n o s c u t a lege tot sau nimic", c a r e t r a d u c e faptul c
celula n e r v o a s r s p u n d e cu un m a x i m de i n t e n s i t a t e la un s t i m u l dat, p o t e n i a l u l de
a c i u n e n e a v n d a m p l i t u d i n i v a r i a t e . D e s i g u r , acest lucru t r e b u i e n e l e s n u m a i c a
m o d e l e x p e r i m e n t a l . I n t e n s i t a t e a s t i m u l u l u i este t r a n s m i s n e u r o n u l u i m o t o r n u p r i n
c a l i t a t e a sa i n t r i n s e c , ci p r i n f r e c v e n a d e s c r c r i i .
Se n u m e t e perioad de laten t i m p u l scurs din m o m e n t u l excitrii n e r v u l u i
senzitiv p n n m o m e n t u l apariiei r s p u n s u l u i motor, deci t i m p u l n e c e s a r depolarizrii
totale a membranei.
S i n a p s a . I m p u l s u l n e r v o s ajunge l a n e u r o n i i m o t o r i din c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale
m d u v e i s p i n r i i , d e u n d e t r e c e p r i n f i b r e l e m o t o r i i s p r e m u c h i , n c h i z n d astfel
arcul reflex s o m a t i c s p i n a l . E x i s t arcuri reflexe m o n o s i n a p t i c e , n calea c r o r a se afl
o s i n g u r c e l u l n e r v o a s i a r c u r i m u l t i s i n a p t i c e , n c a r e c a z se i n t e r p u n d o u sau m a i
multe celule.
S i n a p s a este o m o d a l i t a t e de t r a n s m i t e r e a excitaiei p a r t i c u l a r s i s t e m u l u i
n e r v o s . A a c u m a d e m o n s t r a t R a m o n y Cajal, s i n a p s a r e p r e z i n t o r e g i u n e de
c o n t i g u i t a t e i nu u n a de c o n t i n u i t a t e , de u n d e r e z u l t o serie de funcii. T r a n s m i t e r e a
la n i v e l u l s i n a p s e i e s t e un p r o c e s b i o c h i m i c . B u t o n i i p r e s i n a p t i c i (circa o m i e n jurul
n e u r o n u l u i u r m t o r ) fabric i d e p o z i t e a z o s u b s t a n t r a n s m i t o a r e - un h o r m o n ,
care p o a t e fi facilitator sau inhibitor. Se c u n o s c peste 30 de tipuri de astfel de s u b s t a n e
i d e s i g u r m u l t e a l t e l e v o r m a i fi d e s c o p e r i t e . n g e n e r a l se c r e d e c fiecare b u t o n
p r e s i n a p t i c s e c r e t un s i n g u r fel de h o r m o n . D i n t r e aceti h o r m o n i e x c i t a t o r i s c i t m :
a c e t i l c o l i n a , n o r e p i n e f r i n a , d o p a m i n a , acidul g l u t a m i c , e n k e f a l i n a , e n d o r f i n a .

Reeducarea neuro-motorie

16

E x c i t a b i l i t a t e a n e u r o n u l u i d e p i n d e de trei factori:
a) N a t u r a de b a z a a c e s t u i n e u r o n .
b ) N u m r u l s i n a p s e l o r e x c i t a t o a r e c a r e a c i o n e a z ntr-un a n u m i t t i m p . Unii
n e u r o n i nu au m a i m u l t de 5 s i n a p s e ( c o n t a c t e ) , n t i m p ce alii au 100 i c h i a r 1000
de s i n a p s e .
c) N u m r u l s i n a p s e l o r i n h i b i t o a r e . Se c o n s i d e r c la nivelul e n c e f a l u l u i m a i
m u l t de o t r e i m e d i n t r e s i n a p s e sunt i n h i b i t o a r e , ele a v n d un rol d e o s e b i t n r e g l a r e a
funciilor n e r v o a s e .
S i n a p s a a s i g u r t r a n s m i t e r e a ntr-un s i n g u r s e n s , c o n s t i t u i n d o a d e v r a t valv
cu s e n s u n i c . Ea a s i g u r p o s i b i l i t a t e a amplificrii excitabilitii n e r v o a s e , p r i n faptul
c permite descrcri rapide repetate (500-1000 de impulsuri de secund), permite
d e z v o l t a r e a f e n o m e n e l o r d e facilitare, d e o s e b i t d e i n t e r e s a n t e p e n t r u p o s i b i l i t i l e d e
reeducare.
Facilitarea este starea care u u r e a z excitabilitatea n e u r o n u l u i motor. C u n o s c n d
deci d e b i t e l e a f e r e n t e e x c i t a t o a r e c a r e c o n v e r g c t r e u n grup d e n e u r o n i m o t o r i , c e
efectueaz contracia unui a n u m i t m u c h i , folosind i sursele stimulatoare de vecintate,
p u t e m s n t r i m r s p u n s u l a c e s t o r a , m r i n d astfel t i m p u l p o t e n i a l u l u i d e m e m b r a n
de la 0,5-1 ms la 1 0 - 1 5 m s . E s t e c e e a ce se n t m p l n m e t o d e l e de facilitare
p r o p r i o c e p t i v ( K a b a t d e ex.), d e s p r e c a r e v o m vorbi m a i d e p a r t e .
Inhibiia este o alt funcie s i n a p t i c , d a t o r i t c r e i a n e u r o n u l p o s t s i n a p t i c nu
r s p u n d e , r s p u n d e m a i n c e t sau i n c o m p l e t . Exist n u m e r o a s e f o r m e d e inhibiie m a i
ales la nivelul s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l . La nivelul m e d u l a r , cea mai e v i d e n t inhibiie
este c e a p r o d u s p r i n s i n a p s e l e c a r e t r i m i t i m p u l s u r i a f e r e n t e din m u c h i i a n t a g o n i t i .
A c e a s t form de inhibiie se m a n i f e s t c o n f o r m principiului inervaiei reciproce, d u p
care fiecare n e u r o n m o t o r p r i m e t e , p e lng i m p u l s u r i l e aferente e x c i t a t o a r e , i m p u l s u r i
a f e r e n t e i n h i b i t o a r e din m u c h i i a n t a g o n i t i celui pe care-1 inerveaz (Fig. 3).
IMPULSURI
ARCURI

OMOLATERALt

MONOSINAPTICE

REFLEXE
OE
NTINDERE.
TONUS

S'

POSTURA

INELARE
SPIRALE (FUSI

-_

IA
OMONIM

IA
HE T. S I N
IA

IMPULSURI C 0 N T R 0 L A T E R A L E

HEI. A N TAS

ARCURI M U L !
EFLORESCENT
1
J

El EXIE PIRE

j
1

"El ' '

NOC'C:-PT(v

!
RR.CEAG
;
SAU
i
iNVERS
j MIOTATIC
j MPOTRIVA
1 SUPRANC

. fJEFLEX

1FUSI

TAC VIL -

II

PRESOP.

IN.CLI T !

r; flMINAII

11!.

ti, L I 8 E 3 -

IV

CO:P:.:'CL_L.:.

E
E
NEURON
MOTOR

II
IN MUSC!

OMONIM

._

;a

UNUI
MUCHI
EXTENS

CUTANAT
III,IV

HE T S!l>'

EFLORESCENT
(FUS)
TACTIL

PRESOR
TERMINAII
NERV. L I 3 E R E

IA

1B

ANULLWIRAL

IFUSi
C 0 R R USCULUL

GOLGI

EXTENSIE
NCRUCIAT
PIRE'
EXTENSIE
NCRUCIAT

REFLEXUL

tf.UPSON

H E T ANTAG

RECEPTOR

'IPU. FI9RL'

TIPUL FIBREI
ARC

Fig. 3
extensor.

11 NERV

AL

IB

GOLG.

11 NERV
MUSCULAR

RECEPTOR

NSHAW

Diagrama debilelor aferente segmentate care converg ntr-un neuron motor al unui muchi
Influena fiecrui debit este indicat ca excitatoare (E) sau inhibitoare (I) (dup Ruch
i lulton 148).

 n sfrit

u n u l t i m f e n o m e n p e care-1 v o m m e n i o n a e s t e a c e l a a l f i c l u z m , < * r e

f c d e s c r c a r e . D a c n t r - u n n e u r o n s o s e t e u n i m p u l s e x c i t a t o r , u n alt t m p u l s e x c i t a t o r
refractar, c a r e face c a e l s n u p o a t r s p u n d e l a cel d e a l d o i l e a i m p u l s . A r e l o c
a s i M o stare de o d u n e .
T o a t e f e n o m e n e l e d e s c r i s e m a t s u s s u n t e x p r e s i a principiului convergentei,
p r i n c a r e m \ e \ e g e m ap\u\ c u n n e u r o n m o t o r s a u u n g r u p d e n e u r o n i m o t o i i p o t
o surs periferic sau central p o a t e p r i m i simultan impulsuri facilitatoare de la n e u r o n i i

muchilor stabilizatori, proximali, de la muchi auxiliari ai micrii respective, ca i

d e l a n e u r o n i i m u c h i u l u i a n t a g o n i s t h e t e r o l a t e r a l ; iar p e d e alt p a r t e , s p r i m e a s c
impulsuri inhibitorii de la m u c h i i antagoniti, sau de la m u c h i u l o m o n i m heterolateral,
conform

legilor

inervaiei

reciproce

Sherrington.

P e d e a l t p a r t e , n s , s i n a p s a n u p o s e d c a p a c i t a t e a d e a transmite n m o d
c o r e c t f r e c v e n a i m p u s u r i l o r p r i m i t e n t e r m i n a i i l e p r e s i n a p t i c e . D a t o r i t a c e s t u i fapt,
d e s c r c a r e a se p o a t e modifica pe m s u r ce strbate un lan de sinapse. S i n a p s a

reprezint i un p u n c t fragil, p u t n d u - s e b l o c a uor p r i n : i s c h e m i e , asfixie, m e d i c a m e n t e

d e c o n e c t a n t e . Ea a s i g u r o s e c u r i t a t e r e d u s m e c a n i s m e l o r reflexe.

REFLEXELE

MEDULARE

Reflexul n o c i c e p t i v de flexie. D a c se aplic o p i c t u r de acid sau o n e p t u r

p e p i c i o r u l u n e i b r o a t e d e c a p i t a t e n t r e g m e m b r u l inferior s e f l e c t e a z . A c e s t reflex
de a p r a r e a p a r e i la p a c i e n i i cu s e c i u n e de m d u v , la c a r e o r i c e activitate v o l u n t a r
n m e m b r e l e i n f e r i o a r e e s t e i m p o s i b i l . A c e s t reflex u t i l i z e a z a r c u r i m u l t i s i n a p t i c e
a v n d c a r a m u r i a f e r e n t e f i b r e din s u b g r u p u r i l e beta i d e l t a , nervi s e n z i t i v i c a r e
p l e a c din t e r m i n a i i l e libere s u b c u t a n a t e . A c e s t reflex s e p a r e c m o d u l e a z n m a r e
p a r t e i p i r e a , d e i S h e r r i n g t o n a artat c a l t e r n a n a r i t m i c a pirii t r e b u i e s fie
u n a u t o m a t i s m m e d u l a r c a p a b i l s s e p r o d u c , n t r - o o a r e c a r e m s u r , i fr
c o o r d o n a r e a a d e c v a t i n a b s e n a r e c e p t o r i l o r c u t a n a i i p r o f u n z i .
R e f l e x u l de n t i n d e r e , d e n u m i t i reflex miotatic, e s t e cel d a t o r i t c r u i a se
p o a t e m e n i n e p o s t u r a o r t o s t a t i c . A c e s t a este reflexul p r i n c a r e s e m e n i n e t o n u s u l
musculaturii. Poziia vertical se menine (mpotriva gravitaiei) printr-o contracie
r e g u l a t i s u s i n u t a m u c h i u l u i n t i n s , c o n t r a c i e r e g l a t p r i n t r - u n b o m b a r d a m e n t
i n t e n s i a s i n c r o n a l n e u r o n i l o r m o t o r i d e c t r e i m p u l s u r i a f e r e n t e . Reflexul m i o t a t i c
folosete i m p u l s u r i l e v e n i t e pe cile I A din fusurile m u s c u l a r e . B i n e n e l e s , aa c u m
v o m v e d e a , reflexul e s t e c o n t r o l a t d e f o r m a i u n i l e n e r v o a s e s u p e r i o a r e .
Tot S h e r r i n g t o n este acela care a d o v e d i t sursa aferent p r o p r i o c e p t i v m u s c u l a r
n fiziologia a c e s t u i reflex. A n i m a l u l d e c e r e b r a t p r i n s e c i u n e m e d i o - c o l i c u l a r este
u n a n i m a l rigid ( r i g i d i t a t e d e d e c e r e b r a r e ) . S e c i o n n d r d c i n i l e p o s t e r i o a r e - c a l e a
aferent - a c e a s t r i g i d i t a t e d i s p a r e . L a a n i m a l u l n o r m a l , s e c i o n a r e a r d c i n i l o r
p o s t e r i o a r e d u c e la p i e r d e r e a c o n t r o l u l u i micrilor, dei fora m u s c u l a r r m n e intact.
H i p e r t o n i a o b i n u t p r i n d e c e r e b r a r e este o h i p e r t o n i e a m u s c u l a t u r i i care se o p u n e
gravitaiei. A a c u m v o m v e d e a , d e c e r e b r a r e a a n u l e a z factorii i m p o r t a n i d e i n h i b i i e
i r e g l a r e a reflexului m i o t a t i c , c a r e a p a r e astfel e x a g e r a t .
M e n i n e r e a n o r m a l a t o n u s u l u i m u s c u l a r este rezultatul i m p u l s u r i l o r e x c i t a t o a r e
i inhibitoare ce se transmit neuronilor motori. Fusurile musculare, datorit gradului
lor de n t i n d e r e sau s c u r t a r e , n funcie de p o z i i a s e g m e n t u l u i r e s p e c t i v fa de

18

Reeducarea neuro-motorie

ortostatism, t r a n s m i t c o n t i n u u n e u r o n i l o r m o t o r i . impulsuri excitatorii. Aceste impulsii

e x c i t a t o r i i sunt m o d u l a t e , pe de o p a r t e , p r i n m e c a n i s m e l e s i n a p s e i nsi, n c a i
a c i o n e a z p r o p r i e t i l e de i n h i b i i e i o c l u z i e de c a r e v o r b e a m m a i sus, iar. pe de ah
p a r t e , d e a c t i v i t a t e a n e r v o a s s u p e r i o a r . A m v z u t c a c e a s t activitate i n h i b i t e
c e n t r a l d i s p a r e p r i n d e c e r e b r a r e , d u c n d l a h i p e r t o n i e (Fig. 4 ) .
E l e m e n t e l e c e n t r a l e i sta
bilesc influenele lor inhibitorii .
s u p r a s i n a p s e i m e d u l a r e prin dou
ci m a i i m p o r t a n t e : u n a prin i n t a
m e d i u l celulelor Renshaw*, mici u
t e r n e u r o n i s i t u a i n r e g i u n e a as
tero-intern a cornului anterior, car
stabilesc c o n e x i u n i de inhibiie .
n e u r o n i i m o t o r i i, a d o u a , printr-u
m e c a n i s m p r o p r i u de reglare a
sului. B a r k e r a artat c fibrele 11
terfusale primesc o inervaie noton
p r o p r i e , care servete ca mijloc d
i n f l u e n a r e a s e n s i b i l i t i i recef
torilor; a c e s t e fibre m o t o r i i m o r "
fusul n m a i m i c sau mai m a r e t a
s i u n e , att ct este n e c e s a r ca sa
sibilitatea lui s fie m a x i m ; acest*
s u n t fibrele gamma ( F i g . 5).
n afara rolului direct asupi
t e n s i u n i i fusurilor m u s c u l a r e , sn
t e m u i gamma are un i m p o r t a n t n
Fig. 4 - Diagrama buclei periferice a mecanismului
i n f o r m a i o n a l n ceea ce p r i v e g
reflexului de ntindere (miotatic) (dup Ruch i Fulton-/4#).
corectitudinea rspunsului mott
n e u r o n u l u i . A c e a s t a c t i v i t a t e r e g l a t o a r e se e x e r c i t att la n i v e l m e d u l a r , ct i pra
control superior, mai ales din substana reticular (Fig. 6).
De fapt nu este v o r b a de un circuit, ci de o b u c l , p e n t r u c de la n e u r o n
gamma p l e a c a f e r e n t e s p r e fusurile m u s c u l a r e , d a r aferenta se t e r m i n pe n e u r o n
alfa. D a c c i r c u i t u l s-ar n c h i d e tot pe n e u r o n u l gamma m u c h i u l s-ar gsi ntrc o n t r a c i e c o n t i n u . Tot din b u c l fac p a r t e i e l e m e n t e l e aferente care m e r g la n e u r o *
i n t e r c a l r i , prin c a r e se s t a b i l e t e c o n t a c t u l cu c e n t r i i s u p e r i o r i .
A c t i v i t a t e a r e g l a t o a r e a s i s t e m u l u i gamma face p o s i b i l t r a n s m i t e r e a mesajek
d e s p r e n t i n d e r e a m u c h i u l u i r e s p e c t i v n o r i c e c o n d i i i , chiar c n d m u c h i u l Ol
c o n t r a c t a t sau c n d c o r p u l are o p o s t u r n e o b i n u i t .
n 1960, E i z a g u i r e o b i n e , n u r m a s t i m u l r i i fibrelor gamma c o n t r a c i i dil
u n e l e r a p i d e i t o t a l e i altele lente, c a r e nu a s c u l t de legea tot sau n i m i c " . Aiv't
c o n t r o l u l c e n t r a l al c o n t r a c i e i m u s c u l a r e se p a r e c se face p r i n d o u feluri de fia
gamma-1 i gamma-2. H i p e r a c t i v i t a t e a de tip gamma-] a fusurilor cu sac n u c l a
d u c e la s p a s t i c i t a t e ( h i p e r s e n s i b i l i t a t e fusorial d i n a m i c ) , iar h i p e r a c t i v i t a t e a de 3
gamma-2 a fusurilor cu lan n u c l e a r d u c e la rigiditate p a r k i n s o n i a n ( h i p e r s e n s i b i l i i
Circuitul Renshaw este constituit dintr-o ans recurent (feedback) dc inhibiie. n m o m e *
descrcrii motoncuronului o colateral merge la interneuronul Renshaw i printr-o farmacodinamic speai
modereaz activitatea motoncuronului, meninnd o frecven dc descrcare a impulsurilor s c i a
(5-33/ s e c ) . Sc crede c influena sa este mai puternic asupra motoncuronilor tonici.

19

Funcia nervoas

articulaii

Fig. 5 - Diagramei simplificat a posibilitilor de modificare a inervaiei tonice la nivel medular.

FM - fusuri musculare; IP-inhibiic presinaptic; N1A - interneuron activator; Nil - interneuron inhibitor;
TRS - tract rcticulospinal; CP - calc piramidal; CR - celul Rcnshaw (dup A. Stupplcr-/f52).

TRACTUL
CORTICO-SPINAL
PIRAMIDAL

CEREBEL

FORMAIUNI
RETICULARE
_.._.,
S i
ariNU

CEREBELOS

NEURONUL
v - MOTOR

Fig.

Influentele

FUS

sistemelor alpha

1w

MUS

CULAR

ITRACTUL
IVESTIBULOI SPINAL
I

TRACTUL
RETICULOSPINAL

NEURONUL
rx - MOTOR

i gamma asupra fusului

i F u l t o n - W ) .

muscular (dup

Grccn,

citat

din

Ruch

20

Reeducarea neuro-motorie

fusorial s t a t i c ) . D e t e r m i n a r e a a c e s t o r s i s t e m e este, b i n e n e l e s , dificil i nu att de

clar p r e c i z a t . D e c e r e b r a r e a , e f e c t u a t n t r e t u b e r c u l i i c v a d r i g e m e n i , p r o d u c e o acti
v i t a t e f u s i - m o t o r i e e x a g e r a t a e x t e n s o r i l o r , a t t n p l a n s t a t i c , ct i d i n a m i c .
D e c e r e b r a r e a s p i n a l n u p r o d u c e s p a s t i c i t a t e d e c t n p l a n d i n a m i c , a c t i v n d flexorii.
R e z u l t d e aci c a c t i v i t a t e a d i n a m i c e s t e d e p e n d e n t n m a r e p a r t e d e a c t i v i t a t e a
m e d u l a r , n t i m p c e a c t i v i t a t e a s t a t i c n e c e s i t m a i ales u n c o n t r o l c e n t r a l .
D i n c o l o de e x a g e r r i l e i m p o r t a n e i b u c l e i gamma n c e r c e t r i l e de n e u r o f i z i o l o g i e , a c e a s t a t r e b u i e p r i v i t ca un m o d u l a t o r al t o n u s u l u i m u s c u l a r i al m i c r i i ,
n micarea contientizat, n care intervine controlul structurilor superioare, sistemul
n e r v o s c e n t r a l s e p o a t e lipsi d e f u n c i a a c e s t u i reglator.
R e f l e x u l t e n d i n o s sau reflexul de secus este b i n e c u n o s c u t d i n c l i n i c , fiind
o m a n i f e s t a r e parial a reflexului de n t i n d e r e . L o v i r e a t e n d o n u l u i p r o d u c e n t i n d e r e a
t e n d o n u l u i i r s p u n s u l i m e d i a t al m u c h i u l u i ( c o n t r a c i e ) .
Reflexul b r i c e a g " , d e n u m i t i reflex miotatic invers, se p r o d u c e prin i n t e r m e d i u l
fibrelor I B p l e c a t e din c o r p u s c u l i i G o l g i , f i i n d u n arc bisinaptic c u u n n e u r o n intermediar.
Am a m i n t i t m a i sus c fibrele I B au un rol i n h i b i t o r a s u p r a n e u r o n i l o r m o t o r i
sinergici c u m u c h i u l din c a r e p r o v i n e d e s c r c a r e a ; c o n c o m i t e n t , e i t r i m i t b u t o n i
facilitatori la n e u r o n i i m o t o r i ai m u c h i l o r a n t a g o n i t i i au rolul de a p r o d u c e un
efect reflex d e i n h i b i i e a u t o g e n , ferind astfel m u c h i u l d e s u p r a n c o r d a r e . A c i u n e a
a c e a s t a este foarte b i n e d o v e d i t p e a n i m a l u l d e c e r e b r a t : d a c s e n c e a r c forarea
rigiditii u n u i m e m b r u se va n t m p i n a o r e z i s t e n , care c e d e a z ns la un m o m e n t
dat, c o n s t a t n d u - s e c h i a r c o n t r a c i a m u c h i l o r a n t a g o n i t i m u c h i l o r h i p e r t o n i c i . A r e
loc o flexie b r u s c , aa c u m s c a p l a m a u n u i b r i c e a g a t u n c i c n d se n c h i d e .
R e f l e x u l se n t l n e t e i n p a t o l o g i a u m a n n l e z i u n i l e g r a v e ale s u b s t a n e i
reticulare.
Reflexul Phillipson este d a t o r a t aciunii facilitatoare a fibrelor 1 B din m u c h i u l
n t i n s a s u p r a e x t e n s o r u l u i c o n t r a l a t e r a l . Este v o r b a d e efectul inervaiei n c r u c i a t e
S h e r r i n g t o n . n c a z u r i l e clinice, o d a t c u c o n t r a c i a a n t a g o n i t i l o r d i n cadrul reflexului
b r i c e a g s e p o a t e o b s e r v a i c r e t e r e a rigiditii n e x t e n s o r i i c o n t r o l a t e r a l i .
A l t e reflexe m e d u l a r e p a t o l o g i c e , i n d i c n d n t r e r u p e r e a a c i u n i i i n h i b i t o a r e a
centrilor superiori sunt:
a) Reflexul Babinski: e x t e n s i a d e g e t u l u i m a r e al p i c i o r u l u i i a b d u c i a d e g e t e l o r
ca r s p u n s la o e x c i t a i e c u t a n a t p l a n t a r . A c e s t reflex este p a t o g n o m o n i c p e n t r u
lezarea cilor piramidale.
b) Reflexul Hoffmann, c a r e se p r o d u c e la p e r c u i a feei p a l m a r e a u l t i m e i
f a l a n g e a m e d i u s u l u i , r s p u n s u l c o n s t n d ntr-o flexie b r u s c , ca o s e c u s , a c e l o r l a l t e
d e g e t e , a d d u c i a i flexia d e g e t u l u i m a r e .
c) Clonusul e s t e r e z u l t a t u l d i s p a r i i e i s i n c r o n i s m u l u i d e s c r c r i i n e u r o n u l u i
m o t o r . Se p u n e de o b i c e i n e v i d e n la n i v e l u l t r i c e p s u l u i sural i c o n s t dintr-o serie
de contracii - s e c u s e - ce se p r o d u c la n t i n d e r e a b r u s c a t e n d o n u l u i ahilian, r e s p e c t i v
flexia d o r s a l a p i c i o r u l u i . n c a z u r i l e m a i g r a v e e s t e suficient p e r c u i a t e n d o n u l u i ca
reflexul m i o t a t i c s a p a r s u b a c e a s t f o r m e x a g e r a t .

CONTROLUL CENTRILOR NERVOI SUPERIORI

S e c i o n a r e a m e d u l a r , e x p e r i m e n t a l sau t r a u m a t i c , face s d i s p a r a c t i v i t a t e a
reflex periferic. D a c b o l n a v u l e s t e ns b i n e ngrijit, a c e s t e reflexe r e v i n d u p 23 s p t m n i . M a i nti se r e s t a b i l e t e reflexul B a b i n s k i , apoi a p a r reflexele a n a l e i

Funcia nervoas

21

g e n i t a l e , a p o i reflexul de flexie. R e t l e x u l de n t i n d e r e nu r e v i n e d e c t r a r e o r i i a t u n c i
n u r e z i s t d e o b i c e i l a n t i n d e r e a p a s i v , d e c i n u p o a t e a s i g u r a funciile p o s t u r a l e .
D u p c t e v a luni, reflexele t i n d s d e v i n e x a g e r a t e i a p a r reacii g e n e r a l i z a t e , c a r e
iau n u m e l e de reflexe de mas. Astfel, d a c se z g r i e faa p l a n t a r , se p r o d u c e flexia
forat a m e m b r e l o r (un reflex nociceptiv de flexie exagerat), t r a n s p i r a i e p r o f u z ,
c o n t r a c i a v e z i c i i u r i n a r e i a r e c t u l u i , u n e o r i cu e v a c u a r e a a c e s t o r a . Alteori, reflexele
de mas se dezvolt spontan, chiar n somn.
R e f l e x e l e a u t o m a t e , v e g e t a t i v e , sunt s u p r i m a t e . L a n c e p u t , din p r i m e l e luni,
p i e l e a este u s c a t i c a l d , d a t o r i t separrii e l e m e n t e l o r a u t o n o m e d e i m p u l s u r i l e
d e s c e n d e n t e v a s o c o n s t r i c t o a r e . Apoi, n fazele mai trzii, pielea este ud n p e r m a n e n .
A c e s t e t u l b u r r i d e a d a p t a r e d u c l a f o r m a r e a d e e s c a r e g r e u d e ngrijit i c a r e s e
vindec greu.
C a r e este e x p l i c a i a a c e s t o r f e n o m e n e ?
D i s p a r i i a reflexelor i m e d i a t d u p s e c i o n a r e a m d u v e i este d a t o r a t u n u i oc,
d e n u m i t de M a r s h a l l H a l i oc spinal" ( 1 8 5 0 ) . S h e r r i n g t o n a d e m o n s t r a t a c e s t fapt
ntr-o e x p e r i e n r m a s c e l e b r : d a c s e s e c i o n e a z m d u v a reflexele d i s p a r ; d a c ,
d u p r e v e n i r e a reflexelor m e d u l a r e se p r a c t i c o n o u s e c i u n e , sub nivelul celei
p r e c e d e n t e reflexele nu m a i sunt a b o l i t e . o c u l are loc n u m a i la n t r e r u p e r e a cilor
centrale; secionarea aceasta ntrerupe aciunea facilitatoare a prosencefalului asupra
m e c a n i s m u l u i excitrii n e u r o n u l u i m o t o r .
M c C o u c h i F u l t o n au d e m o n s t r a t a c i u n e a facilitatoare a c o r t e x u l u i a s u p r a
reflexelor s p i n a l e n felul u r m t o r : prin e m i s f e r e c t o m i e au obinut d i m i n u a r e a reflexelor
n m e m b r e l e c o n t r o l a t e r a l e ; d a c la a c e s t e a n i m a t e se face o s e c i u n e m e d u l a r , o c u l
s p i n a l s e p r o d u c e n a c e s t c a z n u m a i n m e m b r u l inferior d e p a r t e a e m i s f e r e c t o m i e i ,
care mai are controlul corticalitii.

ROLUL CENTRILOR RETICULARI.

REFLEXELE TRUNCHIULUI CEREBRAL
F u n c i i l e f o r m a i u n i l o r r e t i c u l a r e au fost d e d u s e , n m a r e p a r t e , din s t u d i e r e a
lor p e a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e . S i s t e m u l r e t i c u l a r a c i o n e a z m a i ales p r i n i n t e r m e d i u l
fibrelor gamma. Pe a c e e a i cale i p r i n i n t e r m e d i u l s i s t e m u l u i r e t i c u l a r i m a n i f e s t
a c i u n e a i f o r m a i u n i l e c e r e b e l o a s e i, p a r i a l , c e l e c e r e b r a l e .
F u n c i a p o s t u r a l , c u rol d e o s e b i t n m o t i l i t a t e a a n i m a l e l o r e v o l u a t e , e s t e
localizat n trunchiul cerebral, cerebel i ganglionii bazali. Rspunsurile motorii
d a t o r a t e u n u i g r u p d e reflexe n o r m a l e d e p o s t u r , c o o r d o n a t e l a n i v e l u r i s u b c o r t i c a l e ,
p o a r t d e n u m i r e a d u p S c h a l t e n b r a n d - mobilitate principal, iar a c e s t e reflexe,
e l i b e r a t e de c o n t r o l u l s u p e r i o r - reflexe primitive.
M e n i n e r e a p o s t u r i i r e z u l t d i n i n t r i c a r e a c o m p l e x a u n o r reflexe, al c r o r
s e d i u c e n t r a l , dar nu ultim, se afl n n u c l e i i b a z a l i . O r i e n t a r e a c a p u l u i , p o z i i a lui,
m e n i n e r e a p e m e m b r e sunt rezultatul activitii reflexe a u n u i m a r e n u m r d e m u c h i .
A c e s t e reflexe, reflexe posturale. au fost s t u d i a t e i d e s c r i s e de R u d o l f M a g n u s * , n
u r m a u n o r e l e g a n t e e x p e r i e n e , c a r e a u fost n c u n u n a t e c u p r e m i u l N o b e l .

' Magnus R.
Animal Posturc. C'roonian Lccturc, Proc.Roy.Soc.Med, 1952, 98 B, 339. citat de
Voiculcscu V., Stcriade M., n: Din istoria cunoaterii creierului, Edit. tiinific. Bucureti, 1963.

Reeducarea neuro-motorie

22

M e c a n i s m e l e d e p o s t u r sunt r e z u l t a t u l i n f o r m a i i l o r p r i m i t e d e l a u r m t o r i i
r e c e p t o r i , luai n c o n s i d e r a i e d e c t r e M a g n u s :
a) labirintul, a s u p r a p o z i i e i c a p u l u i n s p a i u ;
b ) p r o p r i o c e p t o r i i m u s c u l a t u r i i cefei, a s u p r a p o z i i e i c a p u l u i n r a p o r t c u
trunchiul;
c) proprioceptorii din muchii trunchiului i ai m e m b r e l o r asupra poziiei
t r u n c h i u l u i i a m e m b r e l o r n spaiu. Un rol d e o s e b i t n a c e a s t funcie o au p r o
p r i o c e p t o r i i articulari, c a r e i n f o r m e a z a s u p r a p o z i i e i diferitelor s e g m e n t e , a g r a d u l u i
de flexie al a r t i c u l a i i l o r .
d ) e x t e r o c e p t o r i i c u t a n a i n r e g i s t r e a z p r e s i u n e a exercitat p e a n u m i t e suprafee
a l e c o r p u l u i i d e c i p o z i i a c o r p u l u i n r a p o r t c u s u p r a f a a d e sprijin;
e) r e c e p t o r i i v i z u a l i .
R e f l e x e l e a c e s t e a sunt reflexe d e tip e v o l u a t , n e c e s i t n d a c i u n i m u s c u l a r e
c o m p l e x e , g r a d a t e , c o o r d o n a t e , d e m a r e f i n e e . P e a n i m a l u l n t r e g , reflectivitatea
p o s t u r a l este c o n t r o l a t i d e c e l e l a l t e etaje ale s i s t e m u l u i n e r v o s : c e r e b e l u l , n u c l e i i
c e n u i i de la b a z a e n c e f a l u l u i i, n s p e c i a l , c o r t e x u l .
D u p n a t u r a r e c e p t o r i l o r senzitivi, M a g n u s a s i s t e m a t i z a t reflexele p o s t u r a l e n:
1. reacii statice locale,

p r o v o c a t e de s t i m u l i g r a v i t a i o n a l i ;

2. reacii statice segmentare,

c a r e i au o r i g i n e a n efectele u n e i m i c r i a s u p r a

extremitii opuse;
3. reacii statice generale,

c a r e d e t e r m i n p o z i i a c a p u l u i n spaiu, p r i n s t i m u l i

p o r n i i d i n labirintul m e m b r a n o s i r e c e p t o r i i m u s c u l a t o r i i g t u l u i .
R e a c i a s t a t i c l o c a l este u n reflex d e m e n i n e r e a o r t o s t a t i c u l u i , r s p u n s u l
m i o t a t i c , de n t i n d e r e , la forele g r a v i t a i o n a l e .
M o d u l de p r o d u c e r e a a c e s t u i reflex a fost d e s c r i s de M a g n u s la un c i n e
d e c e r e b r a t . L a acest a n i m a l , atingerea p e r n i e l o r labei u n u i m e m b r u p r o d u c e d e c l a n a r e a
u n e i rigiditi a c c e n t u a t e . E x t r e m i t a t e a u r m e a z d e g e t u l e x a m i n a t o r u l u i c a u n m a g n e t ,
fapt

cunoscut

astzi

sub numele

de

reacie pozitiv

de sprijin

sau

reacie magnet.

R e a c i a este c a r a c t e r i s t i c i a n i m a l e l o r n o r m a l e , d a r n u m a i n p o z i i e d e sprijin, i e a
d i s p a r e d u p s e c i o n a r e a s a u a n e s t e z i e r e a n e r v i l o r c u t a n a i ; e a e s t e foarte slab l a
a n i m a l u l t a l a m i c . L a a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e , spre d e o s e b i r e d e c e l e i n t a c t e , r e a c i a e s t e
mult mai accentuat n decubit dorsal.
R e f l e x u l e s t e p r o v o c a t iniial d e u n s t i m u l e x t e r o c e p t o r , d a r acest s t i m u l n u
e s t e r e c e p t o r u l a d e v r a t a l reflexului d e n t i n d e r e . S t i m u l u l c u t a n a t d i n p e r n i e l e labei
p r o d u c e un reflex de d e s f a c e r e ( a b d u c i e ) a d e g e t e l o r p i c i o r u l u i , de aci, p r i n n t i n d e r e a
m u c h i l o r i n t e r o s o i p l e a c u n s t i m u l p r o p r i o c e p t i v , c a r e d e c l a n e a z r e a c i a static
d e n t i n d e r e . C n d p i e l e a e s t e a n e s t e z i a t , reflexul n u m a i are loc, d a r a p a r e d e n d a t
c e s e d e p r t e a z n t r e ele d e g e t e l e p i c i o r u l u i , d e c i s e d e c l a n e a z calea p r o p r i o c e p t i v .
R e a c i a este p r e z e n t i l a o m , d a r s e p u n e m a i g r e u n e v i d e n .
La bolnavul spastic, aceast reacie este fundamental, formnd baza expresiei
rigiditii n e x t e n s i e a m e m b r u l u i inferior de sprijin i e s t e c a r a c t e r i s t i c m o d u l u i n
c a r e aceti b o l n a v i se r i d i c i se a e a z pe s c a u n sau c u m c o b o a r o scar.
B o b a t h d e s c r i e i o reacie negativ de sprijin, pe c a r e o f o l o s e t e i ca m e t o d
t e r a p e u t i c . D a c u n u i b o l n a v spastic ( c u l e z i u n e c e r e b r a l ) , cu o m a r e r i g i d i t a t e , i se
face

flexia

d o r s a l p u t e r n i c a d e g e t e l o r de la p i c i o r i se m e n i n e astfel c t e v a

s e c u n d e , m p o t r i v a r e z i s t e n e i , se o b s e r v flexia g e n u n c h i u l u i i a o l d u l u i . E s t e ca i
c u m m e m b r e l e i n f e r i o a r e a r o b o s i " i b o l n a v u l t r e b u i e s se a e z e {34).

23

Funcia nervoas

Reaciile statice segmentare se traduc prin:

A. Reflexul de extensie ncruciat, c a r e c o n s t ntr-o c r e t e r e a r e a c i e i de
s u s i n e r e de o p a r t e , a t u n c i c n d m e m b r u l h e t e r o l a t e r a l e s t e o b l i g a t s se flecteze ca
rspuns la un stimul nervos.
L a b o l n a v u l s p a s t i c , i n t e r v e n i a a c e s t u i reflex e s t e vizibil n u m a i a t u n c i c n d
u n m e m b r u inferior este i n d e m n ( h e m i p l e g i e ) sau c n d s p a s t i c i t a t e a e s t e r e d u s . C n d
m e m b r u l i n d e m n s e flecteaz, m e m b r u l inferior spastic intr n c o n t r a c t u r n e x t e n s i e ,
att d a t o r i t reflexului de e x t e n s i e , ct i a r e a c i e i statice l o c a l e . Le h e m i p l e g i e ,
a c e a s t r e a c i e este m a n i f e s t a t att p r i n faptul c flexia m e m b r u l u i inferior b o l n a v
p o a t e fi e d u c a t n m o m e n t u l sprijinului pe m e m b r u l inferior s n t o s , ct i p r i n faptul
c sprijinul se face n e x t e n s i a p u t e r n i c a m e m b r u l u i inferior bolnav, d e z e c h i l i b r n d
m e r s u l i o b l i g n d p a c i e n t u l s se n c l i n e de p a r t e a b o l n a v .
- Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion) este descris astfel de M a g n u s : P o a t e
fi u o r p u s n e v i d e n la n i v e l u l m e m b r e l o r a n t e r i o a r e sau p o s t e r i o a r e ale a n i m a l e l o r
n o r m a l e , c h i a r d u p e x t i r p a r e a c e r e b e l u l u i sau a c o r t e x u l u i anterior. S p r e s u p u n e m
c a n i m a l u l st n p i c i o a r e pe o m a s i u n a d i n labe, d r e a p t a a n t e r i o a r de e x e m p l u ,
e s t e r i d i c a t p r i n r e a c i a n e g a t i v d e sprijin. T o n u s u l e x t e n s o r i l o r a c e s t u i m e m b r u e s t e
e v a l u a t c o n s t a n t p r i n u o a r e flexii p a s i v e ale a r t i c u l a i e i c o t u l u i . M n a e x a m i n a t o r u l u i
m p i n g e u o r t o r a c e l e a n i m a l u l u i s p r e d r e a p t a : se s i m t e a t u n c i o c r e t e r e a t o n u s u l u i
e x t e n s o r i l o r c o t u l u i i, n sfrit, m e m b r u l se n t i n d e c o m p l e t i m p i e d i c p a r t e a
a n t e r i o a r a c o r p u l u i s c a d de a c e a p a r t e " * .
La b o l n a v u l spastic, reacia p o a t e avea loc, dar, c n d ea se p r o d u c e , se realizeaz
cu o for de e x t e n s i e att de p u t e r n i c ( e x a c e r b a t de r e a c i a static de sprijin), n c t
n u are f u n c i e p r o t e c t o a r e .
B. Aciunea
ntinderii unui membru asupra
tonusului membrului opus.
Dac
u n u i a n i m a l n p i c i o a r e i se p r o v o a c reflexul d e d e p l a s a r e " (vezi m a i sus), m e m b r u l
c o n t r o l a t e r a l va a v e a t e n d i n a s se flecteze. A c e a s t a e s t e o r e a c i e i n d e p e n d e n t de
reflexele l a b i r i n t i c e i c e r v i c a l e .
R e a c i i l e statice g e n e r a l e au la b a z s t i m u l i i p l e c a i d i n m u s c u l a t u r a cefei i
d i n labirintul m e m b r a n o s . M a g n u s le-a n u m i t reflexe de ,,atitudine".
A. Reflexele tonice ale cefei (RTC) au fost studiate prin distrugerea e x p e r i m e n t a l
a l a b i r i n t e l o r i e l i m i n a r e a s u r s e l o r de e x c i t a i e p e n t r u reflexele de p o s t u r . R e a c i i l e
s u n t i n t e n s e la p i s i c i l e d e c e r e b r a t e i au fost de a s e m e n e a clar p u s e n e v i d e n la
m a i m u e l e l a b i r i n c t o m i z a t e , d u p e x c l u d e r e a b i l a t e r a l a z o n e l o r m o t o r i i i p r e m o t o r i i
din scoara cerebral.
a) RTC rotatoare asimetrice. R o t a r e a c a p u l u i ntr-o p a r t e face s c r e a s c
reflexele m i o t a t i c e d e n t i n d e r e n m e m b r e l e d e a c e a p a r t e i r e l a x e a z m u s c u l a t u r a
n m e m b r e l e de p a r t e a o p u s r o t a i e i (se p r o d u c e flexie) (vezi fig. 8, 9 i 10).
b) RTC de extensie. La a n i m a l e l e d e c e r e b r a t e extensia capului p r o v o a c e x t e n s i a
m e m b r e l o r a n t e r i o a r e i r e l a x a r e a n flexie a m e m b r e l o r p o s t e r i o a r e . A n i m a l u l ia
p o z i i a pisicii c a r e p r i v e t e n sus la o a l a cu l a p t e de pe o etajer ( F i g . 7 a).
c) RTC de flexie. Flexia anterioar a capului p r o d u c e flexia m e m b r e l o r anterioare
i e x t e n s i a m e m b r e l o r p o s t e r i o a r e . A n i m a l u l ia p o z i i a pisicii c a r e se uit sub o
canapea (Fig. 7 b).
S e m n i f i c a i a d e o s e b i t a r e f l e x e l o r t o n i c e ale cefei a fost l m u r i t de M a g n u s .
Iat o d e s c r i e r e fcut de a c e s t a : S p r e s u p u n e m c n t i m p ce pisica st n p i c i o a r e
n m i j l o c u l c a m e r e i , un o a r e c e a l e a r g de-a l u n g u l p e r e t e l u i , la d r e a p t a pisicii.
Magnus R. - Kdrpersiellung, Edit. Springcr - Berlin. 1924.

Reeducarea neuro-motorie

2 4

Fig.

7 - Reprezentarea schematic a aciunii reflexului tonic cervical simetric,

a) R.T.C. dc extensie; b) R.T.C. de flexie.

Fig. 8 - Reflex tonic cervical asimetric. Rotarea capului faciliteaz

extensia membrului superior dc partea feei i flexia celui dc partea
cefei. Membrele inferioare se posturcaz n funcie dc flexia sau
extensia capului.
E x c i t a n i i optici i a c u s t i c i a c i o n e a z a s u p r a t e l e r e c e p t o r i l o r pisicii: ca u r m a r e c a p u l
pisicii se n t o a r c e spre d r e a p t a . Astfel sunt d e c l a n a t e reflexele t o n i c e ale cefei prin
c a r e laba a n t e r i o a r d r e a p t s e e x t i n d e c u p u t e r e , astfel n c t s u p o r t s i n g u r cea mai
m a r e p a r t e a greutii c o r p u l u i , m p i e d i c n d u - 1 s se p r b u e a s c . L a b a a n t e r i o a r
s t n g nu are de s u p o r t a t nici o g r e u t a t e . Ea se r e l a x e a z sub influena reflexului t o n i c
cervical a s i m e t r i c . n acelai t i m p , distribuia excitabilitii n centrii motori ai m d u v e i
este reajustat, astfel n c t , d a c p e n t r u u n m o t i v o a r e c a r e n c e p m i c r i d e alergare,
p r i m u l p a s va fi fcut de a c e l e m e m b r e c a r e nu p a r t i c i p la s u s i n e r e a c o r p u l u i " . '
R. Magnus - Ibid, Op. citat.

F u n c i a nervoas

25

P r e z e n a reflexelor t o n i c e c e r e b r a l e la copil
este p a t o g n o m o n i c pentru leziunile

cerebrale

(Fig. 9).
R T C au fost descrise la ft i la n o u - n s c u t .
M a g n u s nu le-a ntlnit la c o p i l u l n o r m a l , iar
Schaltenbrand, rareori.
Insistm asupra acestor reflexe posturale
d e o a r e c e ele sunt
diagnosticul

un semn

paraliziei

foarte preios n

spastice cerebrale, fiind

c u a t t m a i vii i p e r s i s t n d c u att m a i m u l t , c u
ct c a z u l e s t e m a i grav. W a l s h (184) a c o n s t a t a t
c reacia

este mai p r o n u n a t dac copilul

spastic ntoarce singur capul i mai marcat dac

micarea

se

face

mpotriva rezistenei.

Dup

Bobath, reacia este mai puternic n decubit

dorsal

sau

poziie

eznd,

cu

capul

h i p e r e x t e n s i e ( F i g . 10, 11).
C o n s e c i n e l e p e r s i s t e n e i a c e s t o r reflexe la
copilul

cu

deosebit

paralizie

de

spastic

importante.

cerebral

Poziia

sunt

membrelor

d e t e r m i n a t de p o z i i a c a p u l u i l m p i e d i c s-i
m e n i n e c h i l i b r u l ; copilul m i c e s t e mpiedicat s
se rostogoleasc. n cazurile grave el nu poate
folosi m e m b r u l s u p e r i o r de p a r t e a feei ( c a r e se

Fig. 9 - Atitudine determinat de reflexul

tonic cervical asimetric (copil normal).
Acest reflex primitiv poate fi prezent pn
la 3 luni.

afl n e x t e n s i e p u t e r n i c ) p e n t r u a se a l i m e n t a . n c a z u r i l e p e r s i s t e n e i R T C A exist
riscul d e z v o l t r i i u n e i s c o l i o z e . R T C S i n f l u e n e a z p r o f u n d p o s t u r a n p a t r u l a b e " .
C o p i i i spastici c u a c e s t e reflexe n u
se

pot

sprijini

perioare dect

pe

membrele

dac

se

su

face p a s i v

extensia capului. De ndat ce capul

e s t e lsat liber, el c a d e n fa i
membrele

superioare

se

flecteaz,

p i e r z n d u - i p o s i b i l i t i l e de sprijin.
In acelai m o d - e x t e n s i a p u t e r n i c a
c a p u l u i - va realiza flexia m e m b r e l o r
i n f e r i o a r e , d a c exist o s p a s t i c i t a t e
n e x t e n s i e a acestora. R T C reprezint
o c a u z i m p o r t a n t n i m p o s i b i l i t a t e a
c o p i i l o r cu P S C de a d e p i stadii
p r i m a r e de e v o l u i e , d a r t o t o d a t , b i n e c u n o s c u t e , ele sunt un s u p o r t
-

patologic

desigur

pentru

un

t r a t a m e n t k i n e t i c folositor. U n i i c o p i i
m a i m a r i , cu intelect b u n , - c a z u l
atetozicilor
singuri

mai
nvee

ales
s-i

-,

reuesc

foloseasc

p o z i i a c a p u l u i p e n t r u realizarea u n o r

Fig 10 - Atitudinea membrelor la un copil cu I.M.C.,

determinat de R.T.C.A. Membrul superior de partea cefei
sc flecteaz, ia atitudinea purttorului de secure".

Reeducarea neuro-motone

26

micri mai libere, mai puin

spastice. Aceste cazuri, de men
i n e r e a e c h i l i b r u l u i i d i m i n u a r e a
spasmului tricipital. prin flexia
c a p u l u i i u o a r a lui r o t a r e s u n t
destul de frecvente la copii cu
sindroame piramido-extrapiramidale. U n i i folosesc f l e x i a c a p u l u i
p e n t r u a fi c a p a b i l i s se r i d i c e de
p e s c a u n . n acest c o n t e x t , t r e b u i e
s apreciem c torticolisul spas
m o d i c este a d e s e a efectul a c e s t u i
m o d de echilibrare a tonusului
m u s c u l a r g e n e r a l , prin i n t e r v e n i a
R T C (vezi fig. 11).
B.
Reflexele
tonice
labi
rintice se d e o s e b e s c de r e a c i i l e t o
nice ale cefei p r i n s e c i o n a r e a , n
e x p e r i m e n t , a p r i m e l o r p a t r u r
dcini p o s t e r i o a r e ale m d u v e i
c e r v i c a l e . E l i m i n n d astfel c i l e
aferente ale r e c e p t o r i l o r m u s c u l a
turii gtului, a v e m c e r t i t u d i n e a c
modificrile posturii de repaus
provocate de schimbrile de poziie
ale a n i m a l u l u i sunt p r o d u s e de
reflexe de origine labirintic. Aceste
reflexe dispar, de altfel, d u p ce se
Fig. 11 - Torticolis spasmodic la un copil marc cu sindrom face i l a b i r i n t e c t o m i a
piramido-cxtrapiramidal.

REACII

DE POSTUR

A. Reflexe de redresare. C e n t r u l a c e s t o r reflexe se g s e t e n t a l a m u s i ele se

s t u d i a z p e a n i m a l u l d e c o r t i c a t , l a c a r e s e c i u n e a are loc d e a s u p r a m e z e n c e f a l u l u i ,
respectiv deasupra nucleului rou.
Un astfel de a n i m a l e s t e c a p a b i l s se r e d r e s e z e , s ia p o z i i e o r t o s t a t i c i s
m e a r g i m e d i a t d u p d e c o r t i c a r e . La p r i m a t e - la care influena c o r t i c a l a s u p r a ariei
m o t o r i i este m a i m a r e - a c e s t lucru nu m a i este posibil.
Reflexele d e r e d r e s a r e sunt d e t e r m i n a t e d e rolul utriculei din c a n a l e l e s e m i
circulare n m e n i n e r e a ortostatismului. Reflexele de redresare constituie o particularitate
a o r g a n i s m e l o r a n i m a l e : a c e e a de a p s t r a o a n u m i t o r i e n t a r e a c a p u l u i i a c o r p u l u i
n spaiu. A n i m a l u l se r i d i c n a c e l a i fel: nti c a p u l , apoi t r u n c h i u l , apoi se ridic
pe picioare.
a) Reflexele de redresare labirintic.

D a c l u m un iepure n m i n i i1 a p l e c m

ntr-o p a r t e , el va c u t a s m e n i n c a p u l ridicat. A c e a s t reacie are loc i a t u n c i cnd

a n i m a l u l este legat la o c h i , d a r d i s p a r e de n d a t ce se distrug o t o l i t e l e . Reflexul de
r i d i c a r e a c a p u l u i este e s e n i a l i este p r i m u l t i m p al redresrii n t r e g u l u i c o r p .

Funcia nervoas

27

b) Reflexe de ridicare a corpului cu aciune asupra capului. S u n t reflexe ale

primatelor, cinilor i pisicilor t a l a m i c e i sunt d a t o r a t e e x t e r o c e p t o r i l o r de pe suprafaa
corpului stimulai n m o d asimetric. Dac un animal decorticat, labirintectomizat i
legat la o c h i este a e z a t pe o m a s n d e c u b i t lateral, el va ridica t o t u i c a p u l n
p o z i i e n o r m a l . D a c pe d e a s u p r a lui, pe c e a l a l t s u p r a f a lateral a c o r p u l u i lui se
a a z o s c n d u r grea, a p r o a p e e g a l cu g r e u t a t e a c o r p u l u i a n i m a l u l u i , reflexul de
r e d r e s a r e a c a p u l u i n u s e m a i p r o d u c e . E x t e r o c e p t o r i i c u t a n a i sunt s t i m u l a i n m o d
s i m e t r i c i n u m a i p o t diferenia p o z i i a c o r p u l u i n s p a i u . R e d r e s a r e a s e p o a t e deci
p r o d u c e i n a b s e n a s t i m u l i l o r v i z u a l i i labirintici, p r i n s t i m u l a r e a a s i m e t r i c a
e x t e r o c e p t o r i l o r de o s i n g u r p a r t e a c o r p u l u i . Astfel a n i m a l u l tie c este c u l c a t i
pe ce parte.
c) Reflexul de redresare a cefei i u r m e a z , n e x p e r i e n a de m a i sus, r i d i c a r e a
c a p u l u i n p o z i i e n o r m a l . La p r i m a t e , reflexul de r e d r e s a r e a cefei se n s o e t e de
reflexul d e p r e h e n s i u n e . M e m b r e l e d e d e a s u p r a , d e p a r t e a o p u s celei p e c a r e st
c u l c a t a n i m a l u l , s e flecteaz, n t i m p c e c e l e d e d e d e s u b t s e e x t i n d . n t o a r c e r e a
a n i m a l u l u i p e c e a l a l t p a r t e i n v e r s e a z reflexele.
d) Reflexe de redresare a corpului cu aciune asupra corpului. A c e s t e r e f l e x e
s e d a t o r e a z tot e x t e r o c e p t o r i l o r . D a c c o r p u l i u m e r i i a n i m a l u l u i sunt m e n i n u i n
p o z i i e lateral, m e m b r e l e p o s t e r i o a r e a u o p o z i i e o r i z o n t a l , r e a c i e c a r e n u m a i are
loc p r i n a p l i c a r e a u n e i g r e u t i pe s u p r a f a a s u p e r i o a r a a n i m a l u l u i .
e) Reflexe de redresare optic. A n i m a l u l se p o a t e o r i e n t a foarte b i n e n spaiu
i n u m a i c u ajutorul v e d e r i i . n g e n e r a l , a c e s t e reflexe s e p r o d u c n u m a i l a a n i m a l u l
ntreg, d o v e d i n d c centrul lor reflex este cortexul. La p r i m a t e ns, reflexul de r e d r e s a r e
optic se poate p u n e n eviden i dup ce zonele corticale i precorticale motorii au
fost e l i m i n a t e c o m p l e t , b i l a t e r a l .
B. Reacii de aezare, reacii de srire, reacii de accelerare. A c e s t e r e a c i i
d e p i n d d e s c o a r i c e r e b e l , p e n t r u p r o d u c e r e a lor fiind n e c e s a r i n t e g r i t a t e a a c e s t o r
zone.
Reaciile de accelerare sunt v e s t i b u l a r e (se p r o d u c i la a n i m a l e l e l e g a t e
o c h i ) i se d e o s e b e s c n r e a c i i l i n e a r e i reacii u n g h i u l a r e .
- I a t tipul de reacie de accelerare linear, c a r e e s t e , n a c e l a i t i m p , i
r e a c i e v e s t i b u l a r de a e z a r e : o p i s i c , l e g a t la o c h i , este b r u s c a r u n c a t n a e r
c a p u l n j o s ; m e m b r e l e sale a n t e r i o a r e s e e x t i n d , d e g e t e l e s e d e p r t e a z i p i s i c a
cdea pe pmnt n picioare.

la
o
cu
va

- In accelerarea unghiular, n c a r e a r u n c a r e a se face cu r o t a i e , a p a r reacii

c o r e s p u n z t o a r e n m u c h i i cefei, ai m e m b r e l o r i t r u n c h i u l u i n v e d e r e a a c e l u i a i
s c o p , i a n u m e de m e n i n e r e a e c h i l i b r u l u i . E l e se n s o e s c i de reacii n m u s c u l a t u r a
ochilor, t r a d u s e prin n i s t a g m u s . D i n aceast c a t e g o r i e face parte i reflexul de p r e g t i r e
pentru sritur", despre care v o m vorbi mai jos.

FUNCIA MOTORIE A CEREBELULUI

R o l u l c r e i e r u l u i m i c n f i z i o l o g i a m i c r i i n u este nc p e d e p l i n c u n o s c u t . S e
c o n s i d e r c, de s i n e stttor, c e r e b e l u l nu a r e o a c t i v i t a t e m o t o r i e p r o p r i e . E x c i t a r e a
suprafeei sale c u m i c r o e i e c t r o z i n u e s t e c a p a b i l s d e t e r m i n e m i c a r e a n v r e u n
s e g m e n t a l c o r p u l u i o m e n e s c . n a b s e n a lui, ns, micrile e x e c u t a t e sunt d e z o r d o n a t e ,
fr s c o p .

Reeducarea neuro-motorie

28

E s t e d o v e d i t c, c h i a r d a c n u are o a c t i v i t a t e m o t o r i e p r o p r i e , c e r e b e l u l e s t e
u n c e n t r u d e m a r e i m p o r t a n n fiziologia m i c r i i . S-au d e m o n s t r a t att activiti
i n h i b i t o a r e , ct i s t i m u l a t o a r e . D a c la a n i m a l u l d e c e r e b r a t sau d e c o r t i c a t se a p l i c
pe locul anferior al c e r e b e l u l u i o e x c i t a i e f a r a d i c , r i g i d i t a t e a m e m b r e l o r d i s p a r e ,
a n i m a l u l n e m a i f i i n d n stare s se m e n i n n p i c i o a r e . G. R o s s i a d e m o n s t r a t i
a c i u n e a s t i m u l a t o a r e a c e r e b e l u l u i : e x c i t a r e a e l e c t r i c a z o n e i lui m o t o r i i este c a p a b i l
s n t r e a s c m i c a r e a p r o d u s prin e x c i t a r e a z o n e i m o t o r i i a c o r t e x u l u i , n aa fel
n c t m i c a r e a s se p r o d u c la o i n t e n s i t a t e s u b l i m i n a l de e x c i t a r e a s c o a r e i ,
i n t e n s i t a t e la care m i c a r e a nu are loc fr e x c i t a r e a c o n c o m i t e n t a c e r e b e l u l u i .
C e r e b e l u l a r e c o n e x i u n i a n a t o m o - f i z i o l o g i c e att cu c o r t e x u l , ct i cu c e l e l a l t e
formaiuni nervoase: sistemul extrapiramidal, ganglionii bazali, elementele prop r i o c e p t i v e , labirintul m e m b r a n o s , d a t o r i t c r o r a i n t e r v i n e n e x e c u t a r e a m i c r i i i
n m e n i n e r e a p o s t u r i i ca un c o o r d o n a t o r .
R o l u l c e r e b e l u l u i e s t e de a c o o r d o n a c o l a b o r a r e a a r m o n i o a s a a g o n i t i l o r cu
a n t a g o n i t i i , cu sinergitii i fixatorii. P e n t r u a c e a s t a , c e r e b e l u l , folosind i n f o r m a i i l e
p r o p r i o c e p t i v e a s u p r a situaiei m u c h i l o r l a u n m o m e n t dat, d e t e r m i n t i m p u l e x a c t d e
i n t r a r e sau de ieire din c o n t r a c i e a u n u i m u c h i . D i n c o n t r o l u l e x a c t al a c e s t o r d o u
elemente primare (timp i intensitate) rezult controlul precis al celorlalte elemente
s e c u n d a r e : fora, viteza, a m p l i t u d i n e a , d i r e c i a , c o n t i n u i t a t e a , p o r n i r e a l a t i m p . " *
n r e z u m a t , cerebelul n d e p l i n e t e d o u funcii f u n d a m e n t a l e - p r i m a , p r e d i c t i v :
d i n i n f o r m a i i l e p r o p r i o c e p t i v e p o a t e p r e z i c e " c n d o a n u m i t p a r t e a c o r p u l u i va
ajunge la poziia dorit ( c o m a n d a t ) ; a d o u a funcie este inhibitoare (dumpingfunction),
p r i n care m i c a r e a este oprit c n d a ajuns la p u n c t u l dorit. Se e l i m i n astfel dismetria.
L e z i u n e a c e r e b e l u l u i p r o d u c e t r e m o r f i n , d i s m e t r i e , d i s c r o n o m e t r i e , m e r s ataxic,
d i s a r t r i e . S-a c o n s t a t a t ns c o p e r s o a n fr c e r e b e l p o a t e t o t u i s n d e p l i n e a s c
c e l e m a i m u l t e m i c r i , c h i a r c u p r e c i z i e , d a c l e e x e c u t foarte ncet. C e r e b e l u l
reprezint deci un sistem de control al micrilor rapide.

FUNCIA MOTORIE A SCOAREI CEREBRALE

.

n c d i n s e c o l u l al X V I I - l e a s-a stabilit faptul i n c o n t e s t a b i l c e n c e f a l u l e s t e

s e d i u l m i c r i l o r v o l u n t a r e , tot d e a t u n c i c o n s i d e r n d u - s e i p o t e t i c c e r e b e l u l c a c e n t r u
al micrii involuntare.
R o l u l s c o a r e i c e r e b r a l e n funcia m o t o r i e i l o c a l i z a r e a acestei funcii pe
s u p r a f a a ei au fost s t u d i a t e p r i n c e r c e t a r e a a r h i t e c t o n i c i i i a cilor de c o n d u c e r e ,
prin e x p e r i m e n t fiziologic i prin cercetare clinic i e x p e r i m e n t a l n timpul
interveniilor neuro-chirurgicale.
D a c n u r m cu un s e c o l p r o b l e m a l o c a l i z r i i funciilor c r e i e r u l u i , i n c l u s i v a
celei m o t o r i i , d d e a n c n a t e r e l a d i s c u i i n t r e e c h i p o t e n i a l i t i ( c a r e s u s i n e a u c
funciile nu au o l o c a l i z a r e p r e c i s , n t r e a g a s u p r a f a a c r e i e r u l u i fiind sediul u n o r
funcii g e n e r a l i z a t e ) i p s i h o m o r f o l o g i ( c a r e s u s i n e a u l o c a l i z a i o n i s m u l e x t r e m ) , nici
astzi aceste controverse nu au ncetat.
Istoria m o d e r n a localizrii centrilor m o t o r i n c e p e n 1870 cu fiziologii g e r m a n i
F r i t s c h i H i t z i g , c a r e au d e m o n s t r a t p o s i b i l i t a t e a de a e x c i t a cu c u r e n t electric s c o a r a
c e r e b r a l a c i n e l u i , e x p l o r n d - o i n r e g i s t r n d r s p u n s u r i l e c o r e s p u n z t o a r e fiecrei
z o n e (cu m i j l o a c e d e s t u l d e g r o s o l a n e fa d e m i c r o e x c i t a t o r i i folosii a s t z i ) .
Krcindlcr A., Voiculescu V. - Anatomo-fiziologia clinica a sistemului nervos central, Edit.
Academici R.P.R.'; p. 276, Bucureti, 1957.

Funcia nervoas

29

E x p e r i e n e l e lui C. i O. Vogt pe Macacus au d u s la c o n c l u z i a c c i r c u m v o luiunea c e n t r a l a n t e r i o a r e s t e c m p u l p r i n c i p a l al a n a l i z a t o r u l u i m o t o r , c m p u l 4

fiind c m p u l m o t o r primar, c m p u l 6a - c m p u l s e c u n d a r , iar c m p u l 6b - c m p u l
m o t o r teriar. P e b a z a o b i n e r i i u n o r m i c r i i z o l a t e , p r i n excitaii d e m i c i n t e n s i t a t e ,
pragale, care nu antreneaz o grup muscular mare, Marion Hines credea c n
c o r t e x p o t fi r e p r e z e n t a i c h i a r m u c h i i s e p a r a i , iar alii au ajuns la c o n c l u z i a c n
s c o a r sunt r e p r e z e n t a i nu n u m a i m u c h i i , ci i fibrele m u s c u l a r e . Studiile r e c e n t e
ne-au artat ns c funciile m o t o r i i au o d i s t r i b u i e difuz n c o r t e x .
La o m , p r i m a o b s e r v a i e a r o l u l u i m o t o r al scoarei c e r e b r a l e a p a r i n e lui
B o y l e , c a r e , n 1 6 6 7 , a d e s c r i s un caz de fractur a c r a n i u l u i cu n f u n d a r e , n s o i t de
paralizii i t u l b u r r i de s e n s i b i l i t a t e la n i v e l u l b r a u l u i i al p i c i o r u l u i c o n t r o l a t e r a l e .
A c e s t e s e m n e c l i n i c e au d i s p r u t n u r m a o p e r a i e i p r i n c a r e c o m p r e s i u n e a a fost
nlturat.
Z o n a m o t o r i e a scoarei c e r e b r a l e u m a n e c o r e s p u n d e , n linii g e n e r a l e , cu
a c e e a de la a n i m a l e l e s u p e r i o a r e .
Aria motorie principal a

fost delimitat, prin

excitarea p u n c t e l o r situate

de-a

lungul m a r g i n i i a n t e r i o a r e a c i r c u m v o l u i u n i i c e n t r a l e , a d i c a c m p u r i l o r 4 i 6.
C e l u l e l e B e t z d i n stratul V al a c e s t o r c m p u r i c o n s t i t u i e o r i g i n e a cii p i r a m i d a l e ,
sistemul descendent principal care conduce impulsurile motorii.
D e l i m i t a r e a anterioar a acestei arii nu este b i n e precizat. Aceast arie constituie
n

cea

mai

mare

msur

originea

sistemului

extrapiramidal.

Acest

sistem

se

d e o s e b e t e a n a t o m o - f u n c i o n a l p r i n a c e e a c, aa c u m i arat n u m e l e , el nu t r e c e p r i n
p i r a m i d e l e b u l b a r e i l a n u r i l e sale n e u r o n a l e s u n t n t r e r u p t e s i n a p t i c n g a n g l i o n i i
bazali sau ali n u c l e i s u b c o r t i c a l i .
Aceast

origine

comun poate

explica

multe

fapte

observate

consecutiv

s e c i o n r i i cii p i r a m i d a l e . Astfel la pisici i m a i m u e n acest c a z nu d i s p a r e n t r e a g a

a c t i v i t a t e m o t o r i e . E s t e a d e v r a t c m i c a r e p i e r d e din finee, p r e c i z i e i g r a d a i e , d a r
a n i m a l u l e s t e n c apt s se c a e r e i s p r i n d . C e v a m a i m u l t , e x c i t a r e a girusului
p r e c e n t r a l d u p p i r a m i d o t o m i e d n a t e r e la m i c r i de felul c e l o r c i t a t e m a i sus, dar
n u l a m i c r i izolate ale u n o r m u c h i sau s e g m e n t e .
Aria

motorie

secundar

este

reprezentat

de

mica

suprafa

din

prelungirea

lateral a g i r u s u l u i p r e c e n t r a l p n la m a r g i n e a scizurii Sylvius, d e s c o p e r i t de Sugar,

Chusid i F r e n c h . n a c e a s t r e g i u n e i m a g i n e a c o r p o r a l k i n e s t e z i c este r e p r e z e n t a t
n o r d i n e i n v e r s fa de aria m o t o r i e p r i m a r .
Aria motorie suplimentar este c o n s t i t u i t de p a r t e a m e d i a n a c m p u l u i 6.

a c e a s t arie a r h i t e c t u r a t o p o g r a f i c este m a i p u i n o r g a n i z a t . R s p u n s u r i l e m o t o r i i a u
loc la p r a g u r i de e x c i t a i e m a i n a l t e i ele s u n t m u l t m a i u o r afectate de a n e s t e z i e .
Aici r s p u n s u r i l e au m a i de g r a b un c a r a c t e r p o s t u r a l , sunt b i l a t e r a l e i au o e x c i t a i e
ce t i n d e s faciliteze e x c i t a i a u r m t o a r e . A c e a s t suprafa nu c o n t r i b u i e la c a l e a
p i r a m i d a l , d a r are c o n e x i u n i n t i n s e c u s t r u c t u r i l e t r u n c h i u l u i c e r e b r a l , efectele sale
m o t o r i i fiind p r o d u s e prin i n t e r m e d i u l s i s t e m u l u i e x t r a p i r a m i d a l .
Alte arii

suplimentare.

Exist

arii

motorii

s u p l i m e n t a r e pe

aproape ntreaga

s u p r a f a a e n c e f a l u l u i . P e n f i e l d i W e l c h au d e s c r i s o z o n s e z o r i o - m o t o r i e a c c e s o r i e
pe s u p r a f a a i n t e r n a e m i s f e r e l o r c e r e b r a l e , a n t e r i o r de lobul p a r a c e n t r a l i de z o n a
m o t o r i e a s c o a r e i . A c e s t e o b s e r v a i i au fost c o n t r o l a t e i de alii.
A c e s t e d a t e ne r e l e v c o r g a n i z a r e a a n a t o m o - f u n c i o n a l a s i s t e m u l u i n e r v o s
central este mult mai complex dect se crede n general.

Reeducarea neuro-motorie

30

RELAIILE DINTRE SCOAR

l F O R M A I U N I L E R E T I C U L A R E
a c e r e b r a l e s t e l e g a t p r i n i n t e r m e d i u l u n u i m a r e n u m r d e fibre
d e s c e n d e n t e i a s c e n d e n t e cu f o r m a i u n i l e c e n u i i s u b c o r t i c a l e i, n p r i m u l r n d , cu
c o r p u l striat i cu t a l a m u s u l .
fel, cortexul p r e m o t o r p r i m e t e stimuli i t r a n s m i t e aceste informaii c o r p u l u i
c a u d a t i p u t a m e n u l u i . A c e s t e d o u f o r m a i u n i r e t i c u l a r e , c u n o s c u t e i sub n u m e l e d e
neostriatum p r i m e s c s t i m u l i i de la substantia nigra. Ali a x o n i s u n t t r i m i i de aci
la globus pallidum i au, p r o b a b i l , un rol inhibitor. Globus pallidum t r i m i t e e f e r e n e
att la scoara m o t o r i e , ct i la c e a p r e m o t o r i e p r i n c a l e a v e n t r a l o - a n t e r i o a r i
n u c l e i i latero-ventrali ai t a l a m u s u l u i , ct i la n e u r o n i i m o t o r i m e d u l a r i ( F i g . 12).
A<upra rolului a c e s t o r f o r m a i u n i s u b c o r t i c a l e s-au fcut n u m e r o a s e s p e c u l a i i .
Dei pe atunci se cunotea experimental numai participarea sa n meninerea tonusului
m u s c u l a r i n p r o c e s e l e de o r i e n t a r e n
g e n e r a l , Pavlov aprecia astfel acest r o l : Z o n a
s u b c o r t i c a l este o surs de e n e r g i e p e n t r u
n t r e a g a a c t i v i t a t e n e r v o a s s u p e r i o a r , iar
s c o a r a d e i n e rolul de m e c a n i s m de r e g l a r e a
acestei fore o a r b e , dirijnd-o cu s u b t i l i t a t e i
frnnd-o".*
Numeroase experiene au demonstrat
j u s t e e a acestei p r e r i .
P r i m a d o v a d d a t e a z din 1949, c n d
M o r u z z i i M a g o u n au a r t a t c e x c i t a r e a
formaiunii reticulare produce o cretere a
p o t e n i a l e l o r e l e c t r i c e din s c o a r .
E x p e r i e n e l e a u artat c f o r m a i u n e a
reticular este un n u c l e u i m p o r t a n t de t r a n s m i
tere a i m p u l s u r i l o r a f e r e n t e , pe care le m o
dific, le n u a n e a z , le n t r e t e sau di
minueaz, n raport cu condiiile de adaptare
cerute de mediu.
I n t r a n s m i t e r e a e f e r e n t , n u c l e i i in
Fig. 12
Nucleii reticulari - Putamcnul (PU)
t e r m e d i a r i s e i n t e r p u n cii e x t r a p i r a m i d a l e ,
i nucleul caudat (NC) reprezint neostriatumd i r i j n d astfel p l a s t i c i t a t e a m i c r i i . D i s
ul; Nucleul Pallidum (P) reprezint paleo
striatum-u\\ CO - stratul optic al talamusului;
t r u g e r e a a c e s t u i releu p r o d u c e m o d i f i c r i , aa
CI - corpul lui Luys; ZI - zona incerta; LN c u m d e m o n s t r a Behterev n sensul spaslocus niger; NR - n u c l e u l rou ( d u p
ticitii m u s c u l a r e i al unor reflexe de
D. Truscclli
177).
apucare forat".
L e z i u n i l e g a n g l i o n i l o r b a z a l i , ale s u b t a l a m u s u l u i i ale s u b s t a n e i nigra sunt
a s o c i a t e cu tulburri n t o n u s u l m u s c u l a r i m i c r i l e i n v o l u n t a r e ( d i s k i n e z i i ) . L e z i u n e a
n u c l e i l o r s u b t a l a m i c i p o a t e d u c e l a h e m i b a l i s m d e p a r t e a o p u s , d a t o r i t scoaterii
globusuhti pallidum de sub influena i n h i b i t o a r e a a c e s t o r a . T r e m o r u l n r e p a u s , ca i
rigiditatea de r e p a u s ntlnite n b o a l a P a r k i n s o n ar p u t e a fi c o n s e c i n e l e imposibilitii
neostriatum-u\m de a i n h i b a globus pallidum. L e z i u n i l e care p r o d u c a t e t o z a i c o r e e a
ar p u t e a fi localizate n s t r i a t u m . T r e b u i e s a r t m , ns, c a c e s t e c u n o t i n e se
b a z e a z p e d a t e a n a t o m o - p a t o l o g i c e s r a c e i c o n t e s t a b i l e . (!!)
Pavlov 1. P.

Fiziologhia viei nervnoi deialelnosti,

1930, 32, 3.

Funcia nervoas

31

N i c i d a t e l e e x p e r i m e n t a l e n u s u n t c o n c l u d e n t e . D a c s t i m u l a r e a globus
pallidum-ului la om (ca i a n u c l e u l u i ventral a n t e r i o r ) p o a t e p r o d u c e h i p e r k i n e z i e ,
d i s t r u g e r e a lui nu are efecte i m p o r t a n t e . D i s t r u g e r e a c h i r u r g i c a l a n u c l e i l o r v e n t r a l i
a n t e r i o r i i laterali a i t a l a m u s u l u i p o a t e d i m i n u a m i c r i l e a t e t o z i c e , d a r este u r m a t
frecvent d e r e c i d i v e .
Tot aa, se c o n s i d e r c n u c l e i i c e n u i i au un rol d e o s e b i t n c o n t r o l u l excitaiei
a f e r e n i a l e a c o r t e x u l u i . C n d a c e s t e r e l e e sunt d i s t r u s e , i n f o r m a i a p r o p r i o c e p t i v
devine monstruoas, de unde persistena atitudinilor grosiere. Dup D e n n y Brown,
d a c l e z i u n e a este m a s i v , r e a c i i l e labirintice s u n t f a v o r i z a t e , p o s t u r i l e d e p i n z n d d e
poziia capului. Se cunosc posturi distonice provocate experimental i prin excitarea
l o b u l u i p a r a m e d i a n c e r e b e l o s ( n u c l e u l v e n t r a l lateral a l t a l a m u s u l u i p r i m e t e e f e r e n e
cerebeloase).
D u p c u m s p u n e Truscelli: N i m e n i n-a l o c a l i z a t v r e o d a t u n centru, d i s t r u s ,
s p r o v o a c e o a t e t o z , c e e a ce p a r e s d e m o n s t r e z e clar c diferitele pri c o m p o n e n t e
ale s i s t e m u l u i e x t r a p i r a m i d a l sunt un a n s a m b l u r e g l a t o r c o m p l e x " * (7 77).
M i c a r e a i n v o l u n t a r - s p u n definitoriu A r s e n i , H o r v a t h L e n k e i C i u r e a este d a t o r a t u n o r leziuni la n i v e l u l s i s t e m u l u i e x t r a p i r a m i d a l . Dei filogenetic m a i
v e c h i , s i s t e m u l e x t r a p i r a m i d a l este mai p u i n e l u c i d a t , d a t o r i t c o m p l e x i t i i sale.
Influena s a a s u p r a m o t i l i t i i ( t o n u s m u s c u l a r , m i c r i a u t o m a t e , i n h i b a r e a m i c r i l o r
i n v o l u n t a r e ) s e e f e c t u e a z p r i n t r - o serie d e f o r m a i u n i m u l t i p l e c u proiecii c o r t i c a l e
i ci a f e r e n t e p o l i s i n a p t i c e s c u r t e . La o m , o r i c e l e z i u n e a s i s t e m u l u i e x t r a p i r a m i d a l
d u c e la m o d i f i c r i de t o n u s i la a p a r i i a de m i c r i i n v o l u n t a r e " (10).

IMPORTANA CUNOTINELOR FIZIOLOGIEI SISTEMULUI

NERVOS ASUPRA REEDUCRII NEURO-MOTORII
C u n o a t e r e a a n a t o m i e i i fiziologiei s i s t e m u l u i n e r v o s reprezint astzi un lucru
de la sine n e l e s p e n t r u cei ce se o c u p de r e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e . A n c e r c a s
a m e l i o r e z i situaia m o t o r i e a u n u i h a n d i c a p a t cu o l e z i u n e n e r v o a s , fr s c u n o t i
n a m n u n t fiziologia n o r m a l , c a u z e l e situaiei l e z i o n a l e i m a i ales m e c a n i s m e l e
p r i n c a r e a c e a s t a p o a t e f i a m e l i o r a t este o p r o b l e m d e m o r a l i t a t e . I m p o s t u r a n u are
ce c u t a aci, la n i v e l u l c u n o t i n e l o r a c t u a l e .
A m a m i n t i t deja d e s p r e i m p o r t a n a r e f l e x e l o r p o s t u r a l e , att p e n t r u stabilirea
d i a g n o s t i c u l u i la copilul foarte m i c , ct i r o l u l l o r n r e l a x a r e a a n u m i t o r m i c r i .
E f e c t e l e sunt b e n e f i c e i e v i d e n t e , d a r . . . t r e b u i e b i n e c u n o s c u t e .
E s t e foarte i m p o r t a n t influena facilitatoare i i n h i b i t o a r e pe c a r e o p r i m e s c
n e u r o n i i m o t o r i din m d u v a spinrii. Pe c u n o t i n a a c e s t o r date se b a z e a z - d u p
c u m v o m v e d e a m e t o d a de facilitare n e u r o - p r o p r i o c e p t i v a lui K a b a t , ca i m e t o d a
c o m p l e m e n t a r de a l t e r n a r e a a n t a g o n i t i l o r . C u n o a t e r e a legilor inervaiei n c r u c i a t e
a lui S h e r r i n g t o n p o a t e d i m i n u a s p a s t i c i t a t e a la un c o p i l (efectele sunt b e n e f i c e m a i
ales la c o p i l u l m i c ) cu h e m i p l e g i e .
M e t o d a B o b a t h - d e s p r e care muli se l a u d c o p r a c t i c - nu p o a t e fi a p r e c i a t
d e c t de c t r e cei care c u n o s c foarte b i n e fiziologia i p a t o l o g i a t o n u s u l u i m u s c u l a r ,
efectele reflexelor p o s t u r a l e - p e r s i s t e n t e - la c o p i l u l m i c cu l e z i u n e c e r e b r a l i bineneles - dezvoltarea neuro-motorie a copilului.
Truscelli D.
Cahicrs du C E N T R E dc D O C U M E N T A T I O N ct d ' I N F O R M A T I O N sur la
rccducation dc rinfirmitcc motrice cerebrale, 1979, 78, 2 1 .

32

Reeducarea neuro-motorie

C h i a r K e n n y i-a b a z a t m e t o d a s a p e c u n o t i n e n e u r o - f i z i o l o g i c e ( p o a t e
d i s c u t a b i l e ) d e s p r e rolul a r i i l o r m o t o r i i c e r e b r a l e . R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e , d e c i
r e c u p e r a r e a funcional a leziunilor n e u r o l o g i c e , trebuie s fie s u b o r d o n a t cunotinelor
de neuro-fiziologie.
U n e x e m p l u p e r t i n e n t n i s e p a r e a c e l a a l s p a s t i c i t i i - u n u l din a s p e c t e l e
m a j o r e ale l e z i u n i l o r n e r v o a s e . C u m a m r e z o l v a a c e a s t p r o b l e m fr c u n o a t e r e a
a m n u n i t a r o l u l u i s i s t e m u l u i gamma n r e g l a r e a t o n u s u l u i m u s c u l a r . P o a t e c
i m p o r t a n a b u c l e i gamma a fost e x a g e r a t n c e r c e t r i l e n e u r o - f i z i o l o g i c e . n m i c a r e a
c o n t i e n t i z a t . La o m u l n o r m a l , c o n t r o l u l c o r t i c a l i s u b c o r t i c a l s-a d o v e d i t m u l t m a i
i m p o r t a n t i el se p o a t e lipsi de funcia a c e s t u i s i s t e m .
L e z a r e a s i s t e m u l u i gamma sau e l i b e r a r e a sa de c o n t r o l u l c e n t r a l , aa c u m se
n t m p l n c a d r u l encefalopatiilor, p r e z i n t totui i m p o r t a n t e c o n s e c i n e n n e l e g e r e a
f i z i o p a t o l o g i e i spasticitii i n a p l i c a r e a p r a c t i c a m s u r i l o r t e r a p e u t i c e .
A c e s t e c u n o t i n e a s u p r a t o n u s u l u i m u s c u l a r - n c i m p e r f e c t c o n t u r a t e - ne
c o n d u c l a c t e v a c o n c l u z i i p r a c t i c e p r i n c a r e p u t e m s i n h i b m spasticitatea, factor
predominant n clinica paraliziilor spastice cerebrale:
a) Putem scdea exagerarea informaiei afereniale (proprioceptive i
e x t e r o c e p t i v e ) sau a eferenei gamma.
b) P u t e m s c d e a e f e r e n i e r e a gamma a s u p r a p l c i i m o t o r i i p r i n infiltraie
a l c o o l i c a p u n c t e l o r m o t o r i i ale nervilor, sau a r d c i n i l o r n e r v o a s e ( m e t o d a T a r d i e u ) .
c) P u t e m a c t i v a rolul i n h i b i t o r a! c o r t e x u l u i - p r i n n e u r o t r o f i c e .
d) P u t e m i n h i b a a f e r e n t e l e i n t r a m e d u l a r e e x c i t a t o a r e - p r i n n e u r o l e p t i c e - (dar
acest l u c r u nu se p o a t e face s e l e c t i v ) .
e ) P u t e m i n h i b a m e c a n i s m e l e reflexe p r i n k i n e t o t e r a p i e :
- d i m i n u a r e a i n f l u e n e l o r n o c i v e ale reflexelor p r i m i t i v e ;
- a l t e r n a r e a c o n t r a c i e i a n t a g o n i t i l o r ( K a b a t ) , sau a m u c h i l o r o m o n i m i
controlaterali (inhibiie ncruciat);
- o r g a n i z a r e a m i c r i i n c a d r u l u n o r p o s t u r i e l e m e n t a r e , n o r d i n e a d e z v o l t r i i
lor ( B o b a t h ) e t c .

CAPITOLUL

FUNCIA
MUSCULAR
!
Rezultatul ntregii activiti n e r v o a s e , pe care am descris-o n capitolul p r e c e d e n t ,
n c e e a c e p r i v e t e m i c a r e a e s t e c o n t r a c i a m u s c u l a r . M u c h i u l este acela, c a r e p r i n
c o n t r a c i a sa, p r o d u c e m i c a r e a , g e n e r a t i c o n t r o l a t de activitatea s i s t e m u l u i n e r v o s .
M u c h i u l s c h e l e t a l r e p r e z i n t m i j l o c u l p r i n care o r g a n i s m u l r e a c i o n e a z fa d e
mediul extern".*
E f e c t u a r e a m i c r i i e s t e r e z u l t a t u l unei activiti c o m p l e x e , d e t e r m i n a t d e
p r o c e s e d i v e r s e , aa c u m a r t a m , p e care abia n c e p e m s l e c u n o a t e m tot m a i b i n e .
n t r e e l a b o r a r e a reflex a activitii s i s t e m u l u i n e r v o s i c o n t r a c i a p r o p r i u - z i s se
i n t e r p u n o serie n t r e a g de f e n o m e n e , c a r e , n m a r e , se n l n u i e s c ; astfel: 1) i m p u l s u l
n e r v o s e s t e c o n d u s de-a l u n g u l a x o n u l u i n e u r o n u l u i m o t o r , l a t e r m i n a i a s a din p l a c a
neuro-muscular; 2) impulsul declaneaz, la nivelul terminaiei, eliberarea de
a c e t i l c o l i n ; 3) a c e t i l c o l i n a p r o v o a c o d e p o l a r i z a r e a m e m b r a n e i fibrei m u s c u l a r e ,
iniiind un i m p u l s n fibr; d e p o l a r i z a r e a este u r m a t de o c o n t r a c i e fazic s c u r t ,
d e n u m i t secus, d e c i : t r a n s m i s i e n e u r o - m u s c u l a r , c u p l a j u l e x c i t a i e - c o n t r a c i e ,
contracie.
S e c u s a a c e a s t a , d e n u m i t d e F e n n e x p l o z i e " t r e b u i e s ne-o i m a g i n m s u b
a s p e c t u l u n e i serii d e m o d i f i c r i b r u t e , dar r e v e r s i b i l e . D a c l u m n c o n s i d e r a i e c
un a x o n m o t o r i n e r v e a z n t r e 3 i 150 de fibre m u s c u l a r e ne n c h i p u i m c a c e a s t
e x p l o z i e ar realiza o m i c a r e foarte r a p i d i p u t e r n i c , cel m a i a d e s e a i n u t i l i z a b i l
p e n t r u o r g a n i s m . C u m se p r o d u c e g r a d a i a lent, eficient, s u s i n u t , a c o n t r a c i e i
u n u i m u c h i , aa c u m o t i m din a c t i v i t a t e a m o t o r i e o b i n u i t a a n i m a l e l o r ?

MODIFICRILE
n

BIOCHIMICE

1868, K u h n e x t r a g e din m u c h i miozina,

o s u b s t a n i n t e r m e d i a r ntre

p a r a g l o b u l i n i fibrin. I a t c t e v a din c a r a c t e r e l e ei a n a l i t i c e : c o a g u l e a z la 5 5 C ,
d e s c o m p u n e energic la rece apa o x i g e n a t , t i n c t u r a de gaiac ( d n d o c o l o r a i e albastr,
ca i fibrina), este m a i p u i n s o l u b i l n c l o r h i d r a t u l de a m o n i a c , ceea ce o d e o s e b e t e
de s i n t o n i n .
n 1939 E n g e l h a r d t i L i u b i m o v a au artat c m i o z i n a are proprieti e n z i m a t i c e ,
fiind c a p a b i l s s c i n d e z e a c i d u l a d e n o z i n trifosforic ( A T P ) . M a i trziu, tot ei au
' Schaltcnbrand G. - Dtsch.Z.Nervenheilk.,

87. 23,

1925.

Reeducarea neuro-motorie

34

d e m o n s t r a t c A T P p r o v o a c o modificare a calitilor m e c a n i c e ale fibrelor de miozin,

a c e s t e a d e v e n i n d m a i e x t e n s i b i l e . De aci, a fost suficient un p a s p e n t r u ca E r d o s s
descopere

binecunoscuta rigiditate

cadaveric nu este altceva dect

expresia

b i o c h i m i c a dispariiei a c i d u l u i adenozintrifosforic. D a c u n u i m u c h i relativ p r o a s p t

p r e l e v a t de la un c a d a v r u i se a d a u g ATP, acesta i r e c a p t elasticitatea. P r o p r i e t i l e
m u c h i u l u i n u s u n t d e c i d a t o r a t e n u m a i p r o t e i n e l o r sale, c i i i n t e r r e a c i i l o r a c e s t o r a
c u ATP, a c e s t n u c l e o t i d m a c r o e r g i c c a r e g u v e r n e a z c o n t r a c i a .
De fapt, se tie de m u l t c m i o z i n a este a l c t u i t din d o u p r o t e i n e : a c t i n a i
miozina. Ele se deosebesc prin gradul de vscozitate, prima fiind mai vscoas.
Actomiozina se d e s c o m p u n e n c o m p o n e n t e l e sale n soluii saline foarte c o n c e n t r a t e ,
l a c a r e s e a d a u g c a n t i t i m i n i m e d e ATP.
M i o z i n e i i se a t r i b u i e d o u activiti e n z i m a t i c e : 1. de tip a d e n o z i n trifosfataz
i 2. de tip d e z a m i n a z , care desface g r u p e l e 6 - a m i n o ale a d e n o z i n e i .
A c t i n a este c u n o s c u t in vitro sub d o u f o r m e : actina G ~ forma n e p o l i m e r i z a t
i actina F - f o r m a p o l i m e r i z a t . A c t i n a p o l i m e r i z e a z n c o n t a c t cu ATP, p o l i m e r i z a r e a
fiind c a t a l i z a t de p r e z e n a m i o z i n e i i n e c e s i t n d , ca e l e m e n t indispensabil, m a g n e z i u l .
Proteinele reprezint 16,5-20,9% din compoziia chimic a muchiului, 9 0 %
dintre a c e s t e a f i i n d r e p r e z e n t a t e d e : m i o z i n , actin, t r o p o m i o z i n i t r o p o n i n . R e s t u l
c o n i n u t u l u i p r o t e i n i c este r e p r e z e n t a t d e m e m b r a n e l e c e l u l a r e i alte e n z i m e , c u m a r
f i c e l e n e c e s a r e glicolizei.
I a t p r o c e s u l b i o c h i m i c al c o n t r a c i e i , aa c u m e x p l i c S z e n t - G y o r g y (163):
1. In repaus a c t i n a i m i o z i n a se g s e s c n stare d i s o c i a t .
2. Excitaia. U n d a de excitaie tulbur echilibrul sarcinilor i d e t e r m i n formarea
c o m p l e x u l u i miozin-actin-ATP, c o m p l e x perfect reversibil. A c e a s t a este a c t o m i o z i n a .
U n d a d e e x c i t a i e p e r s i s t suficient n m u c h i p e n t r u a p r o d u c e a c e s t f e n o m e n , dar e a
d i s p a r e cu m u l t n a i n t e ca ciclul s fie c o m p l e t . *
3. Contracia.

A c t o m i o z i n a , n p r e z e n a ATP, se c o n t r a c t .

n acelai t i m p ,

m i o z i n a a c i o n e a z ca o e n z i m d e s f o s f o r i l n d A T P n a c i d a d e n o z i n - d i f o s f o r i c .
4. Relaxarea.

Sursa de energie - A T P - este r e f c u t p r i n refosforilarea acidului

difosforic. I o n u l de fosfor n e c e s a r este luat p r i n d e s f a c e r e a c r e a t i n fosfatului. D a c nu

exist creatin fosfat, m u c h i u l se a d a p t e a z situaiei, c r e n d A T P cu ajutorul m i o k i n a z e i ,
c a r e d e s f a c e a c i d u l a d e n o z i n difosforic. o m o l e c u l fiind folosit p e n t r u r e f a c e r e a
ATP, iar alta f o r m n d a c i d u l a d e n o z i n m o n o f o s f o r i c .
S u r s a d e e n e r g i e c h i m i c este p r o c u r a t d e b i n e c u n o s c u t u l p r o c e s a l glicolizei
m u s c u l a r e ( c i c l u l K r e b s ) . Alte surse de e n e r g i e p o t fi:

d e s f a c e r e a fosfagenului, a

a c i d u l u i a d e n i l i c m u s c u l a r , p r e c u m i o x i d a r e a g r s i m i l o r . T r a n s f o r m r i l e c h i m i c e ale
a c e s t o r a au ca u l t i m r e z u l t a t f o r m a r e a de a p , b i o x i d de c a r b o n , acid lactic i a c i d
piruvic.

ULTRASTRUCTURA
E x a m e n u l fcut c u m i c r o s c o p u l o p t i c , m i c r o s c o p u l p o l a r i z a n t , m i c r o s c o p u l
e l e c t r o n i c i p r i n difracia r a z e l o r X, a a r t a t c c e l u l e l e m u c h i u l u i striat sunt
m u l t i n u c l e a t e , cu m u l t e m i t o c o n d r i i , a v n d p n la 40 mm l u n g i m e i g r o s i m i ntre 10
i 100 m i l i m i c r o n i .
* Impulsul nervos dcpolarizcaz membrana (sarcolcma), aceasta devenind permeabil pentru ionii
... care, unindu-sc cu troponima C, duc la schimbarea configuraiei tropomiozinci. Acest lucru
-tactul ntre subuniti ale actinci i capetele unghiulare ale miozinei.

Funcia muscular

35

M i o f i b r i l e l e au fost o b s e r v a t e de K o l l i k e r i Briicke n c din 1888. Ei au artat

c a c e s t e m i o f i b r i l e sunt c o m p u s e din b e n z i n t u n e c o a s e A (anizotrope), cu o b a n d
de densitate mai m i c ntre ele - b a n d a H (discul mijlociu Hensen) - i benzi l u m i n o a s e
(izotrope), cu o fie de d e n s i t a t e m a i m a r e n mijlocul lor - linia Z (Discul Krause).
Intervalul ntre dou benzi Z constituie sarcomerul, unitate funcional lung
d e 2 - 3 m i l i m i c r o n i . C u ct a c e s t e s a r c o m e r e sunt m a i m i c i i m a i n u m e r o a s e , c u att
m u c h i u l este m a i p u t e r n i c . C o n t r a c i a s e p r o d u c e p r i n a l u n e c a r e a fibrelor d e a c t i n
i m i o z i n a , unele p e s t e altele. M u c h i u l i s c h i m b lungimea, dar l u n g i m e a bastonaelor
i a f i l a m e n t e l o r r m n e a c e e a i . T e o r i a este ntrit de faptul, de m u l t c u n o s c u t , al
c o n s t a n e i l u n g i m i i b e n z i i A n t i m p u l c o n t r a c i e i . D u p A. F. H u x l e y , s c u r t a r e a a c t i v
e s t e d e t e r m i n a t d e g e n e r a r e a u n o r fore d e t r a n s l a i e relativ, c a r e s e d e z v o l t n t r e
f i l a m e n t e l e de a c t i n i m i o z i n a .
M e m b r a n a Z - f o r m a t d i n d i s c u r s u r i l e n t u n e c a t e d i n b e n z i l e i z o t r o p e (clare)
- care se gsete sub forma unui plan c o n t i n u u prin miofibrile i este fixat la m e m b r a n a
fibrei, p a r e i n c l u s n m e c a n i s m u l cuplajului e x c i t a i e - c o n t r a c i e , dar ntr-un m o d n c
n e c u n o s c u t . A. F. H u x l e y s u g e r e a z c a c e s t cuplaj p o a t e fi e l e c t r i c : p r i n d e p o l a r i z a r e
m e m b r a n a Z ar s e c r e t a o s u b s t a n a c t i v a t o a r e , care ar m o d i f i c a a c t i n a s u b i a c e n t .

TRANSMITEREA NEURO-MUSCULAR
C o n t r a c i a m u s c u l a r n u d e p i n d e d e i n t e n s i t a t e a s t i m u l u l u i . D i n acest p u n c t d e
v e d e r e , ea se s u p u n e legii tot sau nimic". G r a d a r e a forei de c o n t r a c i e a m u c h i u l u i
e s t e o b i n u t p r i n r i t m u l n c a r e s e s u c c e d s t i m u l i i . C o n t r a c i a este m a i p u t e r n i c
a t u n c i c n d s t i m u l i i se s u m e a z p r i n r e p e t a r e a lor la un astfel de interval n c t al
d o i l e a s t i m u l s a j u n g l a m u c h i n a i n t e d e t e r m i n a r e a c i c l u l u i c o n t r a c i i , dar n u
n a i n t e ca s t r e a c p e r i o a d a refractar a m u c h i u l u i . Cu ct a c e s t interval este m a i
scurt, c u att c r e t e t e n s i u n e a i z o m e t r i c , sau s c u r t a r e a m u c h i u l u i .
Unitatea motorie, u n i t a t e a f u n c i o n a l a m u c h i u l u i , nu c o r e s p u n d e celei
a n a t o m i c e ; ea este a l c t u i t dintr-un neuron, un axon i grupul de fibre musculare
inervat de el. D u p m o d u l n care a c e s t e u n i t i m o t o r i i ale u n u i m u c h i intr n
f u n c i u n e - c o n c o m i t e n t , a s i n c r o n , s u c c e s i v - se o b i n e g r a d a r e a m i c r i i n c e e a ce
p r i v e t e i n t e n s i t a t e a , d u r a t a , v i t e z a e t c . E s t e e v i d e n t deci c m u c h i u l n t o t a l i t a t e a s a
n u s e s u p u n e legii t o t sau n i m i c " .
L e g e a tot sau nimic" a fost e n u n a t de B o w d i c h i B a y l i s s astfel: U n o c
de i n d u c i e p o a t e p r o d u c e sau nu o c o n t r a c i e m u s c u l a r , n funcie de i n t e n s i t a t e a sa,
iar d a c d n a t e r e u n e i c o n t r a c i i , a t u n c i e l d n a t e r e c o n t r a c i e i m a x i m e , care p o a t e
f i p r o v o c a t d e o r i c e i n t e n s i t a t e d e s t i m u l n c o n d i i a m u c h i u l u i din acel m o m e n t " .
L e g e a s e a p l i c t u t u r o r m e m b r a n e l o r e x c i t a b i l e i d e r i v din nsi n a t u r a a c e s t o r
m e m b r a n e , care s e c a r a c t e r i z e a z p r i n : a ) a b s e n a r s p u n s u r i l o r g r a d a t e l a s t i m u l i
g r a d a i ; b ) e x i s t e n a u n u i p r a g d e e x c i t a i e ; c ) e x i s t e n a u n e i p e r i o a d e refractare
p o s t e x c i t a i e ; d) a b s e n a s u m a i e i ; d) c a p a c i t a t e a de a p r o p a g a r s p u n s u l . n b a z a
a c e s t o r c a r a c t e r e t r a g e m c o n c l u z i a c, d i n t r e toi factorii c a r e i n f l u e n e a z a m p l o a r e a
r s p u n s u l u i ( t e m p e r a t u r , P H , s u b s t a n e c h i m i c e etc.) i n t e n s i t a t e a s t i m u l u l u i n u are
nici-o influen, cu c o n d i i a s fie d e a s u p r a p r a g u l u i de e x c i t a i e .
L e g e a tot sau n i m i c " - d u p c u m s p u n e a m - s e a p l i c n u m a i m e c a n i s m u l u i
de c o n t r a c i e al unitii m o t o r i i , dar nu m u c h i u l u i n t o t a l i t a t e . i c h i a r n p r i v i n a
unitii m o t o r i i s-au f o r m u l a t r e z e r v e . M u c h i u l n totalitatea sa r e u e t e s se sustrag
acestei legi, s realizeze m i c a r e a gradat, variat i m o d u l a t , prin contracia asincron,

36

Reeducarea neuro-motorie

pe e t a p e , a diferitelor uniti m o t o r i i ale sale. I m p u l s u r i l e a p a r la p e r i o a d e diferite, cu

frecvene diferite n u n i t i l e m o t o r i i ale u n u i m u c h i .
Viteza de c o n d u c e r e n fibra m u s c u l a r e s t e r e l a t i v r e d u s i a n u m e de 5 m/s.
A c e a s t a n s e a m n c ntr-o fibr m u s c u l a r de 10 cm i m p u l s u l u i i t r e b u i e , ca s
ajung din c e n t r u l su la c a p t u l fibrei, 10 m s , c e e a ce r e p r e z i n t un t i m p c o n s i d e r a b i l
din t i m p u l contraciei nsi, care este de 30 m s . P e n t r u o a s e m e n e a vitez de c o n d u c e r e ,
r i t m u l de d e s c r c a r e a i m p u l s u r i l o r este de 5-25/s p e n t r u c o n t r a c i a p o s t u r a l reflex,
c o n s i d e r a t m i n i m u m p e n t r u o s u m a i e eficient.
F e n o m e n u l intim d e t r a n s m i t e r e n e u r o - m u s c u l a r este u n f e n o m e n n e u r o - c h i m i c .
D e p o l a r i z a r e a t e r m i n a i e i d e n u d a t e p r o v o a c p u n e r e a n libertate a unei c a n t i t i m i c i
d e a c e t i l c o l i n ; a c e a s t a este e l i b e r a t d e u n m a r e n u m r d e m i c i z o n e , n u m r u l lor
crescnd direct proporional cu concentraia de calciu i invers proporional cu
concentraia de magneziu.

Fig. 13 - Diagrama regiunii plcii terminale.

1 - axon; 2 - m i t o c o n d r i c ; 3 - vezicule cu
a c e t i l c o l i n ; 4,5 - s a r c o l c m ; 6 - p a l i s a d c ;
7 - fant sinaptic; 8 - nucleu; 9 - fibr muscular
(dup Stamatoiu, Aagian i Vasilcscu - 159).

Fig.

14 - Diagrama reprezentnd zonele de leziuni

(cifre romane) in bolile unitii motorii.
1 distrugerea brusc (poliomielita acut anterioar)
sau lent (atrofia muscular progresiv) a neuronului
motor; // - distrugerea brusc a axonului (leziuni
traumatice periferice; /// - dereglarea sinapsei
ncuro-muscularc (miastenia gravis); IV - leziunea
membranei fibrelor muscularc-(miotonia); V- bolile
mecanismului contracii (miopatii) (dup Woodbury
i Ruch).

n p l a c a t e r m i n a l a c e t i l c o l i n intr n c o m b i n a i e cu un r e c e p t o r p e n t r u a
p r o v o c a d e p o l a r i z a r e a m e m b r a n e i m u s c u l a r e . Tot n p l a c a t e r m i n a l se afl i e n z i m a
acetilcolinesteraz, care distruge rapid, n cteva milisecunde, complexul
acetilcolin-receptor. Datorit acestei distrugeri rapide, aciunea acetilcolinei poate
d e v e n i r e p e t i t i v , r s p u n z n d n o i l o r s t i m u l i n e r v o i . P e r i o a d a refractar, n c a r e
muchiul nu rspunde impulsului nervos, nu este altceva dect perioada n care
c o m p l e x u l a c e t i l c o l i n - r e c e p t o r nu a fost n c d i s t r u s de e n z i m a a c e t i l c o l i n e s t e r a z .
C o m p l e x u l a c e t i l c o l i n - r e c e p t o r are o a c i u n e de c r e t e r e a p e r m e a b i l i t i i m e m b r a n e i
fa de unii ioni.
A c e a s t funcie n e u r o - c h i m i c este m o d i f i c a t de n u m e r o i factori fizici i
c h i m i c i . C i t m d i n t r e acetia: b l o c a r e a r e c e p t o r i l o r prin c u r a r a i i n h i b a r e a c a p a c i t i i
a c e t i l c o l i n e s t e r a z e i de a h i d r o l i z a a c e t i l c o l i n p r i n a c e t i l c o l i n e s t e r a z e ( p r o s t i g m i n ,
d i i z o p r o p i l f l u o r o f o s f a t ) ( F i g . 13 i 14).

Funcia muscular

37

MECANICA MUSCULAR
Efectul u l t i m al c o n t r a c i e i m u s c u l a r e este a c e l a de a r e a l i z a m i c a r e a p r i n
a p r o p i e r e a sau deprtarea prghiilor o s o a s e ale s e g m e n t e l o r c o r p u l u i , care se d e p l a s e a z
n j u r u l axei articulaiei dintre e x t r e m i t i l e o s o a s e . Efectul acestei contracii se t r a d u c e
p r i n lucru mecanic, m s u r a t n kg/sec.
Fora sc msoar cu unitile de for, exprimate prin produsul dintre sarcin (greutate) i
acceleraie.
Sc folosesc:
Din-u\ reprezentnd fora care accelereaz o mas dc un gram la un centimetru pe secund la
ptrat.
Newlon-u\ reprezint fora care accelereaz o mas dc un kilogram la un metru pe secund la
ptrat.
Kilogram-ul forj sau kilogram-ul greutate este fora cu care o mas dc 1 kg este atras spre
centrul pmntului. Gravitaia standard este considerat a fi 9,80665 (la nivelul mrii, la 45 latitudine
nordic). Aceasta sc nmulete cu masa i sc mparte la secunde la ptrat.
O alt unitate dc msur dc lucru, energic i cantitate dc cldur este Joul-w\ (J), echivalnd cu
lucrul mecanic produs dc o for dc 1 Newton, al crui punct dc aplicare sc deplaseaz cu 1 m n direcia
forei. Erg-a\ reprezint echivalentul a 107 Jouli.
G r a d u l d e c o n t r a c i e a m u c h i u l u i l a u n m o m e n t dat e s t e d e p e n d e n t d e :
a) lungimea muchiului; b) grosimea muchiului i c) sarcina de executat. Din punctul
de v e d e r e al r a p o r t u l u i d i n t r e l u n g i m e i t e n s i u n e se r e c u n o s c : o lungime de echilibru
i una de repaus.
Lungimea de echilibru este r e p r e z e n t a t de l u n g i m e a m u c h i u l u i relaxat, nefixat,
la c a r e t e n s i u n e a de r e p a u s este O. E s t e v o r b a d e s i g u r de o v a l o a r e relativ, m u c h i i
g s i n d u - s e n p e r m a n e n t t e n s i u n e (este c u n o s c u t faptul c s e c i o n a r e a t e n d o n u l u i
produce scurtarea muchiului respectiv cu cea 20%).
Lungimea de repaus este a c e a l u n g i m e a m u c h i u l u i la care se dezvolt t e n s i u n e a
de c o n t r a c i e m a x i m (vezi i clasificarea K e n n y ) . A s u p r a l u n g i m i i de r e p a u s a
m u c h i u l u i exist opinii diferite. D u p unii, a c e a s t l u n g i m e ar fi egal cu v a l o a r e a
e x t e n s i e i m a x i m e . R a l s t o n c r e d e c l u n g i m e a d e r e p a u s este m a i m i c d e c t e x t e n s i a
m a x i m . K e n n y a r a t c l u n g i m e a d e r e p a u s este diferit p e n t r u fiecare m u c h i n
p a r t e , e a f i i n d legat d e funcia m u c h i u l u i respectiv. A s u p r a acestei teorii v o m r e v e n i
n detaliu n cadrul capitolului dedicat metodei respective.
T e n s i u n e a d e c o n t r a c i e c r e t e m a i m u l t sau m a i p u i n liniar o d a t c u c r e t e r e a
l u n g i m i i iniiale, p n la m a x i m , d u p c a r e se d e z v o l t o c o n t r a c i e m a i m i c . n linii
mari, aceast lungime optim de contracie corespunde lungimii de repaus.
R e l a i a d i n t r e t e n s i u n e i g r o s i m e a m u c h i u l u i face p o s i b i l c a l c u l u l d u p c a r e
fora muscular absolut este e g a l cu t e n s i u n e a e x p r i m a t n k i l o g r a m e pe c e n t i m e t r u
ptrat de seciune transversal funcional.
n sfrit, n r a p o r t cu s a r c i n a de e x e c u t a t , c o n t r a c i a este r a p i d la o s a r c i n
e g a l cu z e r o i s c a d e n v i t e z p n la a n u l a r e a m i c r i i , n faa unei sarcini foarte
mari, cnd muchiul se contract izometric.
A p l i c a i a b i n e c u n o s c u t e l o r legi ale p r g h i i l o r din m e c a n i c la funcia m u s c u l a r
e s t e de d a t v e c h e . P u n c t u l de inserie a m u c h i u l u i este p u n c t u l de a p l i c a r e a forei,
c a r e d u p a e z a r e a sa fa de r e z i s t e n R i p u n c t u l de sprijin O - r e s p e c t i v a x u l

Reeducarea neuro-motorie

38

articular - formeaz o
p r g h i e de g r a d u l I, II
sau III; n c o r p u l o m e
n e s c se c u n o a t e o sin
gur prghie de gradul II;
piciorul n sprijin pe
vrfuri ( F i g . 15).

'0

SI

Aplicarea legilor
prghiilor la mecanica
m u s c u l a r are o m a r e
importan biomecanica.
Pe de o p a r t e , d a t o r i t
acestor legi, prin cu
Fig. 15 - Modele de prghii n biomecanica uman; A - gr. I;
B - gr. II; C - gr. III (dup Al. Rdulescu i Baciu, 131).
n o a t e r e a r e z i s t e n e i i a
lungimii braului pr
g h i e i , s e p o a t e d e t e r m i n a fora m u s c u l a r ( p a r a l e l o g r a m u l forelor); iar p e d e alt
p a r t e , p r i n v a r i e r e a a c e l o r a i d a t e - l u n g i m e a p r g h i e i i r e z i s t e n a - se p o a t e r e e d u c a
fora m u s c u l a r , u u r n d sau n c r c n d m u n c a p e care m u c h i u l o are d e n d e p l i n i t .
C o n t r a c i a m u s c u l a r p r o p r i u - z i s se clasific n r a p o r t cu calitatea lucrului de
n d e p l i n i t . C o n t r a c i a m u s c u l a r e x e r c i t o t e n s i u n e ntre inseriile sale.
A c e a s t t e n s i u n e este u r m a t de o b i c e i de o s c u r t a r e a m u c h i u l u i , c o n t r a c i e
se n u m e t e izotonic.
D a c t e n s i u n e a n u p r o d u c e s c u r t a r e a m u c h i u l u i , a c e a s t a fiind m p i e d i c a t d e
un o b s t a c o l , o alt for, sau de c o n t r a c i a e g a l a a n t a g o n i s t u l u i , contracia se n u m e t e
izometric.
E x i s t i o c o n t r a c i e m u s c u l a r la c a r e fora c a r e se o p u n e fiind m a i m a r e
d e c t a c e e a a m u c h i u l u i , reuete s-1 n t i n d , n t i m p ce el se c o n t r a c t activ. A c e a s t
c o n t r a c i e se n u m e t e excentric, s p r e d e o s e b i r e de c o n t r a c i a cu s c u r t a r e , care se
n u m e t e concentric. E s t e c a z u l lucrului n efort al m u c h i l o r a n t a g o n i t i sau de
c e d a r e a m u c h i u l u i n c o r d a t n faa r e z i s t e n e i m a i m a r i sau a forei g r a v i t a i o n a l e
(Tabelul I).
care

TABELUL I

Tipul

contraciei

Scurtare (izotonic)
lzomctric
Lungire

Funcia
Acceleraie
Fixare
ncetinire

Fora extern
care se opune
muchiului
Mai mic
Egal
Mai mare

Lucrul
mecanic
extern
Pozitivt
Nici un fel
Negativ

de
a

Ritmul
furnizare
energiei

Crete
Descrete

C o n t r a c i a i z o m e t r i c r e a l i z e a z totui o s c u r t a r e a m u c h i u l u i , p r i n n t i n d e r e a
pe c a r e o e x e r c i t a s u p r a f o r m a i u n i l o r fibro-elastice ale inseriilor sale. A c e a s t
s c u r t a r e este n m e d i e d e 1 0 % din l u n g i m e a sa. I n acest caz, e n e r g i a n e t r a n s f o r m a t
n l u c r u m e c a n i c se degaj sub f o r m de c l d u r .

CAPITOLUL

FUNCIA OSTEO-ARTICULARA

Sistemul osos, s c h e l e t u l , r e p r e z i n t s u p o r t u l m a t e r i a l
al m e c a n i s m e l o r m i c r i i , p r g h i i l e cu ajutorul c r o r a se
e x e c u t lucrul m e c a n i c . O s u l t r e b u i e privit n s i ca organ,
el fiind s e d i u l u n o r s c h i m b u r i d i n a m i c e , p r i n r e s o r b i e i
construcie c o n t i n u . Osul este un depozit de sruri m i n e r a l e ,
cu ajutorul c r u i a se r e a l i z e a z h o m e o s t a z i a s a n g u i n , dar
i un furnizor de p r o t e i n e , n c a z e x t r e m .
S c h e l e t u l o m e n e s c a r e 108 o a s e d i s p u s e p e r e c h i
simetrice, cu excepia: vertebrelor, sacrului, coccisului,
sternului, celor d o u m a x i l a r e , osului frontal, e t m o i d , sfenoid
i occipital. Sunt oase lungi (oasele s e g m e n t e l o r de m e m b r e ) ,
scurte i p l a t e . Pe suprafaa lor se g s e s c n u m e r o a s e
n e r e g u l a r i t i , apofize, s p i n e , suprafee r u g o a s e , pe care se
insera m u c h i i sau t e n d o a n e l e lor.
F o r m a o a s e l o r , c a i s t r u c t u r a lor s u n t d e t e r m i n a t e
de f o r e l e m u c h i l o r i de d i r e c i a lor de a c i u n e , pe de o
p a r t e , dar i de liniile de r e z i s t e n fa de fora
gravitaional. Aceast m o d e l a r e este vizibil mai ales la
n i v e l u l epifizelor. L u c r u l e s t e c u n o s c u t d e m u l t i n c d e
l a 1828 D e l p e c h i-a f o r m u l a t l e g e a c a r e - i p o a r t n u m e l e :
Extremitile
osoase
care formeaz
o
articulaie,
supuse
ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic i
continu,
i micoreaz acolo volumul, pe cnd n locul
unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obinuit
i mresc volumul".
Wolff ( 1 8 7 0 ) c o m p l e t e a z a c e a s t
lege, o b s e r v n d c n l o c u l u n d e o s u l s e m i c o r e a z are
loc o c o n d e n s a r e t r a b e c u l a r , iar a c o l o u n d e s e d i l a t s e
p e t r e c e o r e s o r b i e : Dac se schimb arhitectura intern
a
osului printr-o permanentizare
a poziiei
anormale
a
uneia
dintre
extremitile
sale
articulare,
obligatoriu
i
concomitent se schimb
i forma
lui
exterioar.
Fiecrei
forme a osului i corespunde o arhitectur intern,
care
se poate calcula matematic; de asemenea,
orice modificare

Fig. 16 - Seciune frontal

printr-un OS lung (tibie): I diafiz; 2 - pcriost; 3 - com
pact; 4 - canal medular; 5 ~
metaiiz superioar; 6 metafiz inferioar; 7 - cartilaj dc
c r e t e r e ; 8 - epifiz supe
rioar; 9
epifiz inferioar
(dup Baciu, 13).

Reeducarea neuro-motorie

40
a
arhitecturii
exterioar
".

interne

trebuie

determine,

tot

matematic,

anumit

form

A c e s t e m o d e l r i , sub influena forelor m e c a n i c e , au loc prin p r o c e s e de resorbie

i c o n s t r u c i e ( o s t e o g e n e z ) , n c a r e c e l u l a o s o a s - osteocitul - d e v i n e c o n s t r u c t o r
(osteoblast) s a u d i s t r u g t o r - (osteoclast) ( F i g . 16).
S t r u c t u r a i n t i m este a l c t u i t d i n s u b s t a n e o r g a n i c e , d i s p u s e m o l e c u l a r n
fibre c o l a g e n e i e l a s t i c e , c e l u l e o s o a s e i s u b s t a n e a n o r g a n i c e : sruri m i n e r a l e i
ap. M a t e r i a e s t e o r g a n i z a t a p o i n s i s t e m e l e h a v e r s i e n e . A c e a s t c o m p a c t o s o a s
n c o n j o a r c a n a l u l m e d u l a r , n c a r e se g s e t e m d u v a o s o a s , i este m b r c a t n
periost. n z o n a metafizar se g s e s c cartilagiile de cretere, iar epifizele sunt m b r c a t e
n cartilajul a r t i c u l a r ( F i g . 17).

Fig. 17 - Articulaii diferite: genunchi i umr cu axele dc micare; articulaia complex a gtului minii
(dup Encycl. Med. Chir.-Kinesitherapie, voi. 1).

ARTICULAIILE
Articulaia este un organ complex, a crui funcie este aceea de a permite deplasarea a dou
oase, unul fa de cellalt, astfel nct s se realizeze micarea unui segment al corpului nostru" (132).
Dup Tcstut, articulaia poate fi definit ca .. ansamblu! prtilor moi, prin care se unesc dou sau mai
multe oase vecine".
Forma diverselor articulaii este condiionat dc funcia pe care o au, adaptat filogenctic. Se
descriu:
1. Articulaii fixe - sinartroze -, n care nu exist micri propriu-zisc. Acestea sunt simfizclc,
care, dup esutul care le unete se mpart n simfibroze, sincondroze sau sinostoze, cnd mczcnchimul
se osific.
2. Articulaii semitnobilc - amfiartroze, hemiartroze, schizartroze.
3. Articulaii mobile - diartroze.

STRUCTURA ARTICULAIEI
E x t r e m i t i l e o s o a s e ale a r t i c u l a i i l o r sunt m o d e l a t e d u p m i c r i l e articulaiei
r e s p e c t i v e . F a c t o r i c o m p l e c i i n t e r v i n n d e t e r m i n a r e a f o r m e i , de la g e n e t i c la
g r a v i t a i e ; n t r e a c e t i a u n rol i m p o r t a n t l j o a c locul inseriilor m u s c u l a r e . A a c u m
a r t a m , a r h i t e c t u r a t r a b e c u l a i e i o s o a s e e s t e influenat de fore g r a v i t a i o n a l e i de
sensul micrii.

Funcia osteo-articular

41

Cartilajul articular - d i a r t r o d i a l sau de n c r u s t a r e -, care m b r a c e x t r e m i t i l e

o s o a s e n u n t r u l articulaiilor, este un cartilaj h i a l i n . El este a r m a t de o r e e a de fibre
de c o l a g e n , c a r e sunt d i s p u s e a r h i t e c t u r a l n aa fel n c t s s u p o r t e forele, u n e o r i
foarte m a r i , ce se e x e r c i t a s u p r a lui. G r o s i m e a cartilajului este variabil, fiind m a i
m a r e n z o n e l e de p r e s i u n e m a i r i d i c a t . Cartilajul este m a i g r o s la copii i se s u b i a z
pe m s u r ce osul c r e t e i epifiz r e s p e c t i v se osific.
Cartilajul d i a r t r o d i a l este u n e s u t b r a d i t r o f i c , c u m e t a b o l i s m foarte sczut, n u
are o v a s c u l a r i z a i e p r o p r i e , h r n i n d u - s e p r i n i m b i b i i e din e s u t u l s u b c o n d r a l i din
lichidul s i n o v i a l ; troficitatea i c r e t e r e a sa se g s e s c sub d e p e n d e n e h o r m o n a l e .
Cartilajul prezint d o u caracteristici eseniale p e n t r u funcia sa: este c o m p r e s i b i l
i elastic, j u c n d rolul u n u i a m o r t i z o r .
Capsula articular unete extremitile osoase, izolnd coninutul articulaiei.
E a n u este a l t c e v a d e c t c o n t i n u a r e a p e r i o s t u l u i e x t r e m i t i l o r o s o a s e , p r e z e n t n d u - s e
ca un m a n o n , a crui inserie se face n j u r u l epifizelor a r t i c u l a r e , la articulaiile cu
m i c r i l i m i t a t e , sau la n i v e l u l m e t a f i z e i la a r t i c u l a i i l e cu m i c r i a m p l e . C a p s u l a
articular se c o m p u n e din d o u straturi, c o r e s p u n z t o a r e celor dou straturi periostatice:
a) Stratul extern, fibros, este ntrit de f o r m a i u n i m a i d e n s e : ligamentele
articulare. A c e s t e a sunt l o n g i t u d i n a l e , o b l i c e sau o r b i c u l a r e . C n d au rolul de a l i m i t a
m i c r i l e de l a t e r a l i t a t e , aa c u m se n t m p l la g e n u n c h i sau la a r t i c u l a i a g l e z n e i , se
n u m e s c ligamente funiculare. E x i s t i l i g a m e n t e n i n t e r i o r u l u n o r articulaii, c u m
sunt l i g a m e n t e l e n c r u c i a t e d i n a r t i c u l a i a g e n u n c h i u l u i sau l i g a m e n t u l r o t u n d din
articulaia o l d u l u i . R o l u l a c e s t o r l i g a m e n t e este acela de a m r i c o n t e n i a s u p r a f e e l o r
articulare.
b) Stratul intern al c a p s u l e i e s t e f o r m a t din m e m b r a n a s i n o v i a l . A c e a s t a
h e r n i a z s u b c a p s u l a fibroas i m b r a c f o r m a i u n i l e c o n t i n g e n t e articulaiei, c u m a r
fi l i g a m e n t e l e i n t r a a r t i c u l a r e i t e n d o a n e l e u n o r m u c h i , ntre c a r e f o r m e a z funduri
d e sac ( p u n g i l e s i n o v i a l e ) , c u rol m e c a n i c i m p o r t a n t .
L i c h i d u l s i n o v i a l este un t r a n s s u d a t al m e m b r a n e i s i n o v i a l e , la c a r e se a d a u g
p r o d u s u l de d e s c u a m a r e al s t r a t u r i l o r superficiale ale s i n o v i a l e i i ale c a r t i l a g i i l o r
a r t i c u l a r e . Pe l n g r o l u l su n u t r i t i v p e n t r u cartilajul articular, p o s e d i pe a c e l a de
lubrifiant, indispensabil micrii articulare. El m i c o r e a z frecarea suprafeelor
a r t i c u l a r e , d e o a r e c e a l u n e c a r e a s e face n g r o s i m e a a c e s t u i strat d e lichid, p r i n
r o s t o g o l i r e a m a c r o m o l e c u l e l o r lui, c o m p a r a b i l cu a c e e a care se face pe r u l m e n i .
P e n t r u a n e l e g e a c e s t lucru, e s t e suficient s c o m p a r m m i c a r e a n o r m a l cu a c e e a
c a r e s e p r o d u c e n s i n o v i t a c r o n i c fibroas p o s t t r a u m a t i c , n c a r e s c l e r o z a r e a
m e m b r a n e i sinoviale d u c e la d i m i n u a r e c o n s i d e r a b i l a transsudaiei lichidului sinovial.
B u r e l e i i fibro-eartilaginoi sunt f o r m a i u n i i n e l a r e , de form t r i u n g h i u l a r pe
s e c i u n e transversal, care c o m p l e t e a z p e m a r g i n e cavitile articulare ale e n a r t r o z e l o r
- old, u m r - , m r i n d astfel s u p r a f a a a r t i c u l a r c o n i n t o a r e , d a r c o n t r i b u i n d mai
ales la o c o n t e n i e m a i b u n a c a p u l u i a r t i c u l a r n c a v i t a t e .
D i s c u r i l e i m e n i s c u r i l e a r t i c u l a r e s u n t f o r m a i u n i fibroase c a r e s e d e z v o l t
n unele articulaii pentru a mri congruena suprafeelor articulare (temp o r o - m a n d i b u l a r , g e n u n c h i ) , d n d m a i m u l t s e n s i b i l i t a t e . P e d e alt p a r t e ns,
a c e s t e formaii sunt s u p u s e u n o r p r e s i u n i d e o s e b i t e , d e v e n i n d s u b i e c t u l unei p a t o l o g i i
posttraumatice.
I n e r v a i a a r t i c u l a r e s t e foarte b o g a t . B o g i a d e r e c e p t o r i e x p l i c d u r e r i l e
v i o l e n t e - care p o t d u c e la s i n c o p - n c a z u l t r a u m a t i s m e l o r a r t i c u l a r e i o b l i g la
n u m e r o a s e p r e c a u i i n t r a t a m e n t u l de r e c u p e r a r e a a r t i c u l a i i l o r b o l n a v e . Cu a c e a s t
bogie de inervaie, articulaia apare ca un veritabil organ senzorial periferic,

42

Reeducarea neuro-motorie

n r e g i s t r n d ( p r o p r i o c e p i e ) m o d i f i c r i l e cele m a i v a r i a t e : g r a v i t a i o n a l e , m e c a n i c e ,
t e r m i c e , o s m o t i c e etc.
Vascularizaia articulaiilor este c a r a c t e r i z a t printr-o a b u n d e n d e a n a s t o m o z e
arterio-venoase de tipul unturilor:
Clasificarea articulaiilor. Din punct dc vedere morfologic, Galicn mprea articulaiile n:
- synchondroze, n care unirea oaselor se face prin cartilaje;
- synervroze, n care unirea arc loc prin ligamente;
- syssarcoze, n care unirea se face prin muchi, iar mai trziu s-a adugat:
- meningose, unite prin membre.
Comisia internaional dc Nomenclatur Anatomic mparte articulaiile n: articulaii fibroase,
cartilaginoasc i sinoviale.
Din punct dc vedere funcional (dup Enciclopedia medico-chirurgical" - voi. 1, pag. 1-26007
A ! " noiunea dc grad dc mobilitate aparine lui Bichat-1802), deosebim:
- Synartroze - articulaii imobile;
- Amfiartroze - articulaii semimobilc i
- Diartroze - articulaii mobile.
A c e s t e a d i n u r m s u n t cele c e n e i n t e r e s e a z n m o d deosebit. E l e s e d e o s e b e s c
d u p a) forma lor g e o m e t r i c ( c i l i n d r u , sfer, t r o c l e e etc.) i d u p cte g r a d e de
m i c a r e p e r m i t ( u n a , d o u s a u trei, p l u s m i c r i l e d e r o t a i e ) .
D i n acest p u n c t de v e d e r e , d i a r t r o z e l e se m p a r t n 7 feluri:
1. Articulaiile plane ( a r t r o d i i ) p e r m i t un g r a d foarte r e d u s de m i c r i , aa c u m
s e n t m p l n a r t i c u l a i i l e o a s e l o r c r a n i e n e sau n c a l c a n e o - c u b o i d i a n . P r i n m i c r i
de a l u n e c a r e p e t r e c u t e ntr-o serie de astfel de articulaii, a c e s t e a p o t fi m a i m o b i l e ,
aa c u m s e n t m p l n a r t i c u l a i i l e i n t e r a p o f i z a r e ale c o l o a n e i d o r s a l e .
2. Articulaiile cilindroide ( t r o h o i d e ) , n c a r e un cilindru plin se m b i n cu o
suprafa c i l i n d r o i d s c o b i t . T i p u l a c e s t a d e a r t i c u l a i e este r e p r e z e n t a t d e a r t i c u l a i a
r a d i o - c u b i t a l , c i l i n d r u l radial r o t n d u - s e n suprafaa s e m i l u n a r a c u b i t u s u l u i .
3. Articulaiile elipsoide ( c o n d i l i e n e ) . In a c e s t e articulaii un s e g m e n t c o n v e x
(elipsoid) c o r e s p u n d e unui s e g m e n t concav, p e r m i n d d o u grade de libertate a micrii
(cu o a r e c a r e m i c r i a c c e s o r i i ) . A r t i c u l a i a m e t a c a r p o - f a l a n g i a n este tipul u n e i astfel
d e articulaii.
4. Articulaiile sferoidale ( e n a r t r o z e ) sunt r e p r e z e n t a t e de o sfer m b u c a t
ntr-o c a v i t a t e , p e r m i n d astfel trei g r a d e de libertate a micrilor. A c e s t tip e s t e
a c e l a al a r t i c u l a i i l o r u m r u l u i ( g l e n o - h u m e r a l ) i o l d u l u i ( c o x o - f e m u r a l ) .
5. Articulaiile n arnier ( t r o h l e e n e ) sunt a l c t u i t e dintr-o suprafa o s o a s n
form de s c r i p e t e i u n a n f o r m de c i l i n d r u scobit, n c a r e se p r o d u c e un s i n g u r g r a d
de m o b i l i t a t e . Articulaia gleznei (tibio-tarsian) i cea h u m e r o - c u b i t a l sunt e x e m p l e l e .
6. Articulaiile condilare sunt articulaii e l i p s o i d e d u b l e la n i v e l u l fiecreia.
A r t i c u l a i a f e m u r o - t i b i a l a g e n u n c h i u l u i este e x e m p l u l .
7. Articulaii n form de a ( t o r o i d e ) , n care fiecare suprafa a r t i c u l a r
p r e z i n t o c u r b u r c o n c a v i u n a c o n v e x . E x e m p l u l ne e s t e oferit de a r t i c u l a i a
sacro-iliac.
E x i s t i false articulaii, care p e r m i t m i c a r e a ntre p i e s e o s o a s e , fr s
prezinte elementele caracteristice articulaiei (suprafee osoase, sinovial, ligamente),
cel m u l t o b u r s s e r o a s . Astfel se p r e z i n t suprafaa s c a p u l o - t o r a c i c , pe c a r e a l u n e c
o m o p l a t u l n a b d u c i e .
O n o i u n e i m p o r t a n t a n a t o m o - p a t o l o g i c este a c e e a de congruen - a d i c
p a r a l e l i s m u l s u p r a f e e l o r a r t i c u l a r e . C n d a c e s t p a r a l e l i s m este t u l b u r a t d e d i v e r s e
c a u z e a p a r e i n c o n g r u e n a , care va g e n e r a nu n u m a i tulburri funcionale, ci i a d e v r a t e

Funcia osteo-articular

43

leziuni. n l o c u r i l e u n d e p r e s i u n e a d i n t r e s u p r a f e e l e a r t i c u l a r e este m a i m a r e , s e
p r o d u c e cu t i m p u l o densificare a t r a b e c u l a i e i o s o a s e , iar cartilajul a r t i c u l a r sufer
u l c e r a i i . E s t e u n u l d i n t r e p r o c e s e l e d e g e n e r a t i v e ale artrozelor.

MICAREA ARTICULAR
M i c r i l e a r t i c u l a r e sunt l i m i t a t e d e f o r m a e x t r e m i t i l o r o s o a s e , d e e l e m e n t e l e
f i b r o c a p s u l a r e ( l i g a m e n t e n special) i d e n t i n d e r e a f o r m a i u n i l o r m u s c u l a r e . D e i
u l t i m u l i m p e d i m e n t p a r e cel m a i fragil, el este i m p o r t a n t p r i n a c e e a c a s u p r a lui
p u t e m s a c i o n m n o i . Este a d e v r a t c d u p p a r a l i z i a u n u i m u c h i sau a unui g r u p
m u s c u l a r v o m o b s e r v a c r e t e r e a a m p l i t u d i n i i m i c r i i o p u s e funciei m u c h i u l u i
respectiv, dar este tot att de a d e v r a t c p u t e m suplini funcia f r e n a t o a r e a u n u i
l i g a m e n t p r i n c r e t e r e a forei m u s c u l a r e a m u c h i l o r care se o p u n m i c r i l o r a n o r m a l e
g e n e r a t e d e lipsa l i g a m e n t u l u i respectiv.
M i c r i l e a r t i c u l a r e sunt d e t e r m i n a t e de f o r m a articulaiilor i se m p a r t n
4 grupe principale:
1. Micri de alunecare se o b s e r v n a r t i c u l a i i l e p l a n e ale diartrozelor, a d e s e a
i m p e r c e p t i b i l e , aa c u m a m exemplificat p e n t r u articulaiile interapofizare ale c o l o a n e i
v e r t e b r a l e d o r s a l e . O m i c a r e a p a r t e de a l u n e c a r e e s t e m i c a r e a de nutaie, ce are loc
n a r t i c u l a i a sacro-iliac n t i m p u l s a r c i n i i .
2. Micri de rotaie. A c e s t e a sunt de d o u feluri: a) simple, c n d m i c a r e a se
face n axul m i c r i i a r t i c u l a r e , ca la u m r , sau n a r t i c u l a i a r a d i o - h u m e r a l ; sau cu
b) deplasarea osului n j u r u l altui os, aa c u m r a d i u s u l se r o t e t e fa de c u b i t u s .
M i c a r e a d e r o t a i e este i n t e r n sau e x t e r n d u p c u m s e r o t e a z osul r e s p e c t i v fa
de axul m e m b r u l u i sau al t r u n c h i u l u i . S p u n e m axul sagital al t r u n c h i u l u i fiindc exist
m i c r i de r o t a i e e x t e r n i i n t e r n ale t r u n c h i u l u i i ale e x t r e m i t i i cefalice.
3. Micri de opoziie. n m i c a r e a de o p o z i i e u n u l d i n t r e s e g m e n t e l e o s o a s e
se m o b i l i z e a z fa de cellalt s e g m e n t , cu c a r e f o r m e a z o a r t i c u l a i e , ntr-un a n u m i t
sens i n s e n s u l o p u s . A c e s t e m i c r i se clasific n r a p o r t cu p l a n u l fa de c a r e au
loc (a nu se c o n f u n d a cu o p o z i i a p o l i c e l u i ) .
a) C e l e care se p e t r e c paralel cu p l a n u l sagital al c o r p u l u i se n u m e s c micri de
flexie i de extensie. M i c r i l e de flexie sunt m i c r i de n d o i r e fa de poziia ortostatic
tip, m i c r i care n linie reflex a p a r i n reflexului n o c i c e p t i v de flexie. M i c r i l e de
e x t e n s i e s u n t m i c r i l e care au loc n s e n s u l n d r e p t r i i p o z i i e i o r t o s t a t i c e i c h i a r a
e x a g e r r i i lui. M i c r i l e de flexie au loc p r i n n c h i d e r e a u n g h i u l u i anterior, cu e x c e p i a
g e n u n c h i u l u i , a r t i c u l a i i l o r p i c i o r u l u i ( n u a g l e z n e i ) i a d e g e t e l o r de la picior.
E x i s t flexie i e x t e n s i e a t r u n c h i u l u i i a c a p u l u i .
La umr, m i c a r e a de flexie, de ridicare a braului prin nainte, nu este propriu-zis
o m i c a r e de flexie. T e r m e n u l este a c c e p t a t p e n t r u s i m p l i f i c a r e . U n i i prefer t e r m e n u l
de anteproiecie (i r e s p e c t i v de retroproiecie p e n t r u m i c a r e a de e x t e n s i e ) , dar nici
a c e s t t e r m e n nu este d i n t r e cele m a i p r o p r i i , d a t fiind c o n f u z i a ce se p o a t e face cu
m i c a r e a de acest fel p r o p r i e m a x i l a r u l u i inferior. C r e d e m c m a i coreci ar fi t e r m e n i i
de anteducie i
retroducie.
b) M i c r i l e care se p e t r e c n p l a n frontal, p e r p e n d i c u l a r pe p l a n u l sagital se
n u m e s c m i c r i de abducie i de adducie, d u p c u m m i c a r e a se face n s e n s u l
n d e p r t r i i sau a p r o p i e r i i de p l a n u l s a g i t a l .
n c e e a ce p r i v e t e m n a , m i c a r e a de a b d u c i e i de a d d u c i e a d e g e t e l o r se
face fa de axul m i n i i , c a r e trece p r i n m i j l o c u l d e g e t u l u i mijlociu, i nu fa de

44

Reeducarea neuro-motorie

p l a n u l sagital a l c o r p u l u i . Astfel, d e s f a c e r e a d e g e t e l o r d e v i n e a b d u c i e , iar a p r o p i e r e a

lor (funcia i n t e r o s o i l o r p a l m a r i ) d e v i n e a d d u c i e . In a c e l a i m o d se a p r e c i a z i
m i c r i l e s i m i l a r e ale d e g e t e l o r de la picior.
Tot la n i v e l u l m i n i i , p e n t r u m i c a r e a de s e m i c i r c u m d u c i e a p o l i c e l u i , g r a i e
creia d e g e t u l m a r e este p l i m b a t p r i n faa c e l o r l a l t e d e g e t e , s e folosete t e r m e n u l d e
opoziie a policelui. O p o z i i a policelui este de fapt r o t a r e a m e t a c a r p i a n u l u i din a b d u c i e
m a x i m n a d d u c i e . L a actul p r e h e n s i u n i i p o l i c e - i n d e x , sau p o l i c e - m e d i u s s e a s o c i a z
de o b i c e i i flexia p o l i c e l u i .
4. Micarea de circumducie este o m i c a r e de frond, n care s e g m e n t u l articular
distal d e s c r i e n spaiu un con, cu b a z a m a i m a r e sau m a i m i c , vrful cruia aflndu-se
n axul articulaiei. M i c a r e a este c a r a c t e r i s t i c p e n t r u articulaiile u m r u l u i i oldului,
d a r ea se p o a t e p r o d u c e i la n i v e l u l c a r p i a n ( m n a fa de a n t e b r a ) i, ntr-o o a r e c a r e
m s u r , i la picior.
M i c r i de c i r c u m d u c i e p u t e m face cu e x t r e m i t a t e a cefalic, fa de t r u n c h i i
cu t r u n c h i u l , fa de b a z i n .
C n d v o r b i m despre micrile s e g m e n t e l o r osoase sau ale m e m b r e l o r n totalitate,
noiunile se complic ntructva.
M i c a r e a de rotaie a a n t e b r a u l u i , n care r a d i u s u l se r o t e a z n j u r u l c u b i t u s u l u i
se n u m e t e micare depronaie (rotaia intern) i micare de supinaie (rotaie extern).
D u p c u m v o m v e d e a ntr-un p a r a g r a f u r m t o r , s e v o r b e t e d e m i c a r e d e
s u p i n a i e i p r o n a i e i la n i v e l u l p i c i o r u l u i .
C e v a m a i m u l t , m p r u m u t n d din t e r m i n o l o g i a a n g l o - s a x o n , v o r b i m d e s p r e
postur pronat (n p r o n a i e ) sau supinat - la n i v e l u l c o r p u l u i n n t r e g i m e , d u p
c u m a c e s t a - m a i a l e s la c o p i l u l m i c - se g s e t e cu faa n j o s - p e b u r t " - p e n t r u
p r o n a i e , s a u cu faa n sus, p e n t r u s u p i n a i e .
E x t r e m i t a t e a cefalic i t r u n c h i u l p r e z i n t i m i c r i de flexie lateral. P r i n t r - o
astfel de m i c a r e a c o l o a n e i l o m b a r e se p o a t e p r o d u c e ridicarea bazinului de o parte.
M i c r i l e de ridicare i coborre s u n t m a i d e g r a b specifice m a n d i b u l e i .
La nivelul piciorului, d u p c u m s p u n e a m , flexia g l e z n e i are loc prin n c h i d e r e a
u n g h i u l u i a n t e r i o r , n t i m p ce flexia p i c i o r u l u i - din m e d i o - t a r s i a n - are loc p r i n
n c h i d e r e a u n g h i u l u i plantar. P e n t r u a d e o s e b i a c e s t e n o i u n i , unii folosesc t e r m e n i i de
flexie dorsal a piciorului i flexie plantar a piciorului ( c a r e p r e s u p u n e i e x t e n s i a
gleznei).
P i c i o r u l are, d u p c u m t i m i m i c r i de a b d u c i e i a d d u c i e i m i c r i de rotaie,
i n t e r n i e x t e r n . M i c a r e a de a d d u c i e a p i c i o r u l u i , c o m b i n a t cu r o t a r e a i n t e r n se
n u m e t e anteversia piciorului, sau, p r i n a n a l o g i e cu m n a , supinaia piciorului. E s t e
p o z i i a d i f o r m i t i i varus a p i c i o r u l u i s t r m b c o n g e n i t a l . I n v e r s , m i c a r e a de a b d u c i e a
p i c i o r u l u i c o m b i n a t cu r o t a r e a sa e x t e r n , p o a r t n u m e l e de retroversia piciorului, sau
pronaia p i c i o r u l u i . E s t e p o z i i a d i f o r m i t i i p i c i o r u l u i plat-valg.
E x i s t o c a t e g o r i e de m i c r i c a r e p o t fi definite i p r i n d i f o r m i t a t e a o r t o p e d i c
a s e m n t o a r e . Astfel, m i c i l e m i c r i de l a t e r a l i t a t e ale c o t u l u i i ale g e n u n c h i u l u i m i c r i p a s i v e , m a i ales - , c a r e s u n t d e fapt m i c r i d e a b d u c i e i d e a d d u c i e , sunt
d e n u m i t e u n e o r i m i c r i n valgus sau n varus. De a s e m e n e a , p e n t r u m i c a r e a de
e x t e n s i e a p i c i o r u l u i se folosete n o i u n e a de micare n echin .a.m.d.
P r o c e s u l de r e e d u c a r e i de r e c u p e r a r e f u n c i o n a l c e r e o c u n o a t e r e p r e c i s a
b i o m e c a n i c i i fiecrei articulaii n p a r t e , a g r a d u l u i de m i c r i p o s i b i l e , a l i m i t e l o r lor
i a a x u l u i n c a r e ele se p e t r e c ; a c e a s t a este o c e r i n e l e m e n t a r p e n t r u ca p r o c e s u l
t e r a p e u t i c s se d e s f o a r e n stricte c o n d i i i fiziologice i, n p r i m u l r n d , c o n f o r m
p e r c e p t u l u i h i p o c r a t i c , primum non noncere.

CAPITOLUL

DEZVOLTAREA MICRII
(Dezvoltarea neuro-motorie)

D u p c u m se tie, m i c r i l e o m u l u i p a r c u r g o l u n g i c o m p l i c a t c a l e de
d e z v o l t a r e . In a c e a s t d e z v o l t a r e un rol p r i m o r d i a l r e v i n e scoarei c e r e b r a l e i evoluiei
sale f i l o g e n e t i c e . A c e a s t e v o l u i e c o n s t n f o r m a r e a c e l o r ase straturi c o r t i c a l e ,
c a r a c t e r i s t i c e o m u l u i a d u l t i diferenierii c e l u l e l o r n e r v o a s e tipice p e n t r u fiecare
strat. S c o a r a c e r e b r a l a n o u - n s c u t u l u i difer de s c o a r a a d u l t u l u i nu prin n u m r u l
de c e l u l e , care nu se m r e t e o d a t cu c r e t e r e a , ci p r i n c a r a c t e r u l i m r i m e a c e l u l e l o r
n e r v o a s e . I n d i c e l e cel m a i i m p o r t a n t de m a t u r a r e a s t r u c t u r i i h i s t o l o g i c e a e n c e f a l u l u i
l c o n s t i t u i e m i e l i n i z a r e a a x o n i l o r c e l u l e l o r n e r v o a s e , m i e l i n i z a r e care s e p r o d u c e p e
r e g i u n i , n o r d i n e a a p a r i i e i lor filogenetice. Astfel, n c e a m a i m a r e p a r t e a s c o a r e i
acest p r o c e s n c e p e n p r i m a l u n de via e x t r a u t e r i n ; n c i r c u m v o l u i u n e a p r e c e n t r a l
el n c e p e n l u n a a p a t r a , iar n r e g i u n e a t e m p o r a l - n luna a asea. C o n c o m i t e n t are
loc i p e r f e c i o n a r e a funciilor c o r t i c a l e .
O t e o r i e p u t e r n i c afirmat este cea c o n f o r m c r e i a d e z v o l t a r e a m o t o r i e a o m u l u i
u r m e a z c i l e d e d e z v o l t a r e o n t o g e n e t i c e . A c e a s t tez este s u s i n u t n g e n e r a l d e
a u t o r i i a m e r i c a n i , dei tot un a u t o r a m e r i c a n , Ausubel,* este cel care r e c u n o a t e c:
i n d i v i d u l p o a t e s t r e a c de la un stadiu de d e z v o l t a r e m o t o r i e la un altul n u m a i pe
b a z a m a t u r r i i n e r v o a s e , fr a fi e x p e r i m e n t a t fizic a s p e c t e l e stadiului a n t e r i o r " . *
P e n t r u ali a u t o r i , g r a d u l c o m p l e x de d e z v o l t a r e p s i h i c a o m u l u i face ca
d e z v o l t a r e a sa m o t o r i e s fie c o m p l e t diferit de c e a a a n i m a l e l o r . S p r e d e o s e b i r e de
o m , l a u n e l e a n i m a l e , c o m p o r t a r e a m o t o r i e d e tip a d u l t s e d e z v o l t foarte p r e c o c e ;
astfel, p u i u l de giraf se r i d i c n p i c i o a r e i p o a t e alerga n c e a de a asea zi, iar p u i u l
de c o b a i se c o m p o r t ca a d u l t u l din a d o u a zi.
F a p t e l e c a r e c a r a c t e r i z e a z p r o c e s u l de d e z v o l t a r e al m i c r i l o r la a n i m a l e i
la c o p i l ne p e r m i t e s a d o p t m u r m t o a r e a c o n c l u z i e e n u n a t de S e c e n o v : Cu ct
rolul pe
mai
final,

1958.

care

l joac scoara

neorganizate
adic

sunt

cerebral

micrile

complexitatea

dezvoltarea

nou-nscutului,
diversitatea

cu

micrii
att

micrilor

mai

este

mai

important

mare,
este

cu

att

rezultatul

adulilor"."

' Ausubel D. P. - Theory and problems ofchild development, Edit. Grunc and Straton, New-York,
Secenov M. 1. - Fiziologhii Nervnoi Sistem!,

1886.

46

Reeducarea neuro-motorie

D e z v o l t a r e a m o t o r i e este c o n d i i o n a t t o t o d a t d e c u n o a t e r e a p e c a r e c o p i l u l
o face a s u p r a m e d i u l u i n c o n j u r t o r cu ajutorul o r g a n e l o r sale de s i m . O c a n t i t a t e
c o n s i d e r a b i l de i m p u l s u r i s e n z o r i a l e c o n t r i b u i e la d e z v o l t a r e a micrii. Toate o r g a n e l e
de sim - toi e x t e r o c e p t o r i i - s u n t folosite: a u z u l i vzul, p r o p r i o c e p i a k i n e t i c i
s i m u l tactil. C o p i l u l n v a de fapt s e n z a i a de m i c a r e i iat de c e . p o a t e , e s t e m a i
b i n e s v o r b i m d e s p r e dezvoltarea senzorio-motorie. C o p i l u l n v a a c e a s t s e n z a i e
a m i c r i i p r i n r e p e t a r e a c o n t i n u a ei. La r n d u l su, d e z v o l t a r e a m i c r i i lrgete
aria cunoaterii, explorarea mediului nconjurtor i totodat posibilitile de
comunicare.
R a p o r t u l n t i m p ntre d e z v o l t a r e a o r g a n e l o r d e sim i m i c a r e este c o m p l e t
diferit la om i la a n i m a l e . La m a i toate animalele, micrile sunt organizate n m o m e n t u l
naterii, sau, n o r i c e c a z se f o r m e a z n a i n t e ca o r g a n e l e de s i m s n c e a p s
f u n c i o n e z e d e p l i n . La o m , n s , a n a l i z a t o r i i s u p e r i o r i - optic i a c u s t i c - se d e z v o l t
nainte ca m i c a r e a s se o r g a n i z e z e , d o v a d faptul c se pot forma reflexe c o n d i i o n a t e
cu p u n c t de p l e c a r e la n i v e l u l lor n c de la sfritul p r i m e i luni de via, m o m e n t n
c a r e m i c r i l e sunt n c t o t a l n e c o o r d o n a t e , i n c o m p l e t e i fr finalitate. O r d i n e a
d e z v o l t r i i m i c r i l o r e s t e de a s e m e n e a diferit la om i a n i m a l e . D a c la puii de
a n i m a l e a p a r e n p r i m u l r n d l o c o m o i a , l a c o p i l a p a r m a i nti m i c r i l e c a p u l u i , apoi
m i c r i l e m e m b r e l o r s u p e r i o a r e - p r e h e n s i u n e a - i n u m a i u l t e r i o r a p a r m i c r i l e
laterale p e n t r u m e n i n e r e a c o r p u l u i i d e p l a s a r e a a c e s t u i a : n t o a r c e r e a pe s p a t e i pe
b u r t , t r r e a ( r e p t a i a ) , e d e r e a , r i d i c a r e a n p i c i o a r e i, n cele din u r m , m e r s u l .
S e p o a t e s p u n e c nsi d e z v o l t a r e a scoarei c e r e b r a l e este d e p e n d e n t d e
experiena motorie, care organizeaz scoara cerebral, mrete viteza conexiunilor
t e m p o r a r e , faciliteaz u n r s p u n s p r e c i s i c o m p l e x . n m o d auxiliar, tot m i c a r e a este
a c e e a c a r e p e r m i t e m b o g i r e a s e n z o r i a l a celorlali a n a l i z a t o r i . I m a g i n e a flcrilor
n u r e p r e z i n t m a r e l u c r u p e n t r u i n t e l i g e n a c o p i l u l u i m i c , d a c lor n u l i s e a s o c i a z
senzaia t e r m i c i e v e n t u a l c e a d u r e r o a s , senzaia intensitii lor n r a p o r t cu distana.
S r e c u n o a t e m c t r e c e r e a d e l a u n s t a d i u m o t o r l a altul superior, c h i a r d a c n u
necesit o anumit experien motorie intermediar, necesit obligatoriu o acumulare
d e n o i d a t e s e n z o r i a l e . E s t e astzi u n fapt b i n e stabilit c deficientul m o t o r e s t e u n e o r i
i un d e b i l m i n t a l nu n u m a i p r i n l e z i u n e a o r g a n i c , ci i p r i n lipsa c u n o a t e r i i pe c a r e
ar t r e b u i s o furnizeze m i c a r e a .
S t u d i u l d e z v o l t r i i p s i h o - m o t o r i i a c o p i l u l u i este n plin p r o g r e s i r e z u l t a t e l e
sale n e v o r m b o g i c u noi p o s i b i l i t i d e e d u c a i e i r e e d u c a r e .
C u n o a t e r e a a m n u n i t a d e z v o l t r i i n e u r o - m o t o r i i a c o p i l u l u i n o r m a l are o
d e o s e b i t i m p o r t a n p r a c t i c . n afara c u n o a t e r i i de sine i m a i a l e s de a u r m r i cu
satisfacie p r o g r e s e l e fcute d e u n c o p i l , e v e n t u a l c o p i l u l n o s t r u , v o m m a i s u b l i n i a c:
a) Pe de o p a r t e , ea c o n s t i t u i e u n e o r i s i n g u r u l e l e m e n t de d i a g n o s t i c la un
copil, n p r i m u l a n d e via, c n d s e m n e l e c l i n i c e ale unei e v e n t u a l e l e z i u n i c e r e b r a l e
sunt d e o b i c e i slab e x p r i m a t e .
b ) P e d e alt p a r t e , t r a t a m e n t u l k i n e t i c t r e b u i e s in s e a m a n u d e vrsta
c r o n o l o g i c a c o p i l u l u i , ci de v r s t a sa b i o l o g i c , deci de stadiul su de d e z v o l t a r e
psiho-motorie. D u p cum v o m vedea, urmrirea n tratament a secvenelor normale de
dezvoltare n e u r o - m o t o r i e constituie unul din principiile de baz ale reeducrii
neuro-motorii.
D a t e l e de m a i j o s r e p r e z i n t o m b i n a r e a c e r c e t r i l o r m a i m u l t o r a u t o r i celebri
prin lucrrile lor n a c e s t d o m e n i u (2, 24, 31, 45, 55, 65, 150 . a.), p r e c u m i p r e r e a
experienei noastre.

Dezvoltarea micrii

47

S T A D I U L I ( 0 - 3 LUNI). S T A D I U L M I C R I L O R
NEORGANIZATE (DENHOFF).
S T A D I U L P R I M U L U I M O D E L D E F L E X I E (VOJTA)
A c e s t s t a d i u este c a r a c t e r i z a t p r i n p r o d u c e r e a u n o r m i c r i fr s c o p i fr un
efect a n u m i t , fiind p u t e r n i c s u b o r d o n a t e reflexelor t o n i c e d e p o s t u r . S s u b l i n i e m c
sunt p r e z e n t e reflexele t o n i c e a s i m e t r i c e , n t i m p c e reflexele t o n i c e s i m e t r i c e n u sunt
e v i d e n t e d e c t n cazurile p a t o l o g i c e . Copilul p r e z i n t o p o s t u r simetric, p r e d o m i n n d
t o n u s u l flexorilor. Este ca i c u m p o s t u r a fetal - de g h e m u i r e - s-ar p r e l u n g i n afara
vieii e x t r a u t e r i n e . C o p i l u l n u p o a t e s-i e x t i n d c o m p l e t m e m b r e l e , d a r p o a t e s fac
m i c r i a l t e r n e c u m e m b r e l e inferioare.
n p r i m e l e s p t m n i , copilul n u are c o n t r o l a s u p r a e x t r e m i t i i cefalice. i n u t
n b r a e , c o p i l u l i b l n g n e c a p u l n fa, ntr-o p a r t e sau alta. A b i a c t r e sfritul
lunii a d o u a n c e p e s m e n i n capul n p o z i i e r i d i c a t , la n c e p u t un m o m e n t , apoi
din ce n ce m a i m u l t . n l u n a a treia, o d a t cu t e r g e r e a r e f l e x e l o r t o n i c e p r i m i t i v e ,
c o p i l u l n c e p e s-i c o n t r o l e z e p o z i i a r i d i c a t a c a p u l u i , iar la sfritul lunii, a e z a t
pe b u r t , e s t e c a p a b i l s u r m r e a s c ce se n t m p l n j u r u l su, cu c a p u l n e x t e n s i e ,
rotindu-1. A c e a s t a n u n s e a m n c s u g a r u l n u este c a p a b i l n c din p r i m a l u n s
r o t e a s c c a p u l i s u r m r e a s c ce se n t m p l n c a m e r ( a t u n c i c n d este treaz, c e e a
ce nu i se n t m p l p r e a d e s ) .
J n t o a t a c e a s t p e r i o a d , u r m r i m c u m s u g a r u l , o b i n u i t c u g h e m u i r e a , i
c t i g t r e p t a t t o n u s u l de e x t e n s i e . i e x t i n d e c a p u l i c o r p u l i - eliberat de reflexul
t o n i c c e r v i c a l a s i m e t r i c - se r o s t o g o l e t e pe b u r t . La sfritul c e l o r trei l u n i , ajuns
n d e c u b i t v e n t r a l , se sprijin pe a n t e b r a e i c o a t e , cu p a l m e l e i d e g e t e l e e x t i n s e .
A c e s t m o m e n t r e p r e z i n t n d e z v o l t a r e a m o t o r i e u n p u n c t d e referin; este c e e a c e
n u m i m , d u p B o b a t h , postura ppuii. La a c e a s t e p o c , n a c e a s t p o z i i e , s-ar p u t e a
ca m e m b r e l e i n f e r i o a r e s fie n c u o r flectate i r o t a t e n afar, n c e r c n d s a i b
o b a z de sprijin m a i m a r e . E s t e fotografia clasic de pe b l a n a de u r s sau pe un c o v o r
g r o s , p r i m a a m i n t i r e din a l b u m u l familiei.
Cu a c e a s t a , copilul t r e c e n p r i m u l stadiu de e x t e n s i e al lui Vojta. T o c m a i g r a b a
de o b i n e r e a a c e s t e i extensii d e t e r m i n a a l t d a t n f a a r e a s t r n s a s u g a r u l u i . A s t z i
s e tie c p r o c e d e u l este inutil, d e z v o l t a r e a t o n u s u l u i e x t e n s o r e f e c t u n d u - s e s p o n t a n ,
g r a d a t , n c e p n d cu c a p u l , apoi c o l o a n a i apoi o l d u r i l e . Pe m s u r ce se d e z v o l t
t o n u s u l e x t e n s o r i l o r , m i c r i l e c a p u l u i n spaiu se a m p l i f i c i s c a d e influena R T C ,
c e e a c e face p o s i b i l r o s t o g o l i r e a .
N o u - n s c u t u l p r e z i n t n c de la n a t e r e o serie de reacii primare, care d i s p a r
t r e p t a t n t r e a d o u a i a p a t r a l u n (vezi Tabelul II) i c a r e au fost d e s c r i s e de A n d r e
T h o m a s i S a i n t - A n n e D a r g a s s i e s (2) n t r e 1952 i 1 9 6 3 :
a) Reacia de ortostatism (reacia pozitiv de sprijin). D a c n o u - n s c u t u l este
s u s i n u t de t o r a c e sau de sub axile, n p o z i i e o r t o s t a t i c , se p r o d u c e o e x t e n s i e
p r o g r e s i v a s e g m e n t e l o r m e m b r e l o r inferioare. U n e o r i , p e n t r u p r o d u c e r e a a c e s t u i
reflex este n e c e s a r e x t e n s i a p a s i v a c a p u l u i . A c e a s t r e a c i e local de sprijin d i s p a r e
ctre luna a doua.
C t r e l u n a a 6-a - 7 - a s-ar p u t e a ca a c e a s t r e a c i e s fie n l o c u i t de o faz de
astazie, n c a r e c o p i l u l refuz s se sprijine pe p i c i o a r e , d i m p o t r i v , le flecteaz din
toate ncheieturile.
D a c m e n i n e m s u g a r u l n a c e e a i p o z i i e i l n c l i n m lateral, e v i d e n t c nu
v o r a p r e a n c reacii d e e c h i l i b r u ale m e m b r e l o r s u p e r i o a r e , d a r m e m b r u l inferior

48

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 18 - Mersul automat apare la copilul normal dc

dou sptmni. Persistena sa (n figur este vorba
dc un copil cu P.S.C. de 20 dc luni) este un semn de
ntrziere n dezvoltare, nu arc uimic comun cu mersul
normal i nu trebuie n nici-un caz s constituie
o metod de tratament.

Fig.

19 - Reflexul de ..pire peste obstacol".

de p a r t e a care l n c l i n m , d e c i cel c a r e va s u p o r t a p a r t e din g r e u t a t e a c o r p u l u i su,

i va a c c e n t u a e x t e n s i a , p i c i o r u l r i d i c n d u - s e pe vrf, n e c h i n . Prezena acestui mod
de sprijin dup luna a patra a fost descris de ctre Vojta ca un semn de leziune
piramidal.
b) Mersul automat. N o u - n s c u t u l , m e n i n u t n o r t o s t a t i s m , cu p i c i o a r e l e pe un
p l a n t a r e , d a c este p r o p u l s a t , va face pai, cu r i t m r e g u l a t i cu un b u n rulaj al
piciorului. Mc K e i t h a c o n s t a t a t c m e r s u l a u t o m a t p o a t e s fie r e p r o v o c a t prin extensia
c a p u l u i c h i a r d u p ce r e a c i a s-a ters. (Vezi fig. 18).
c) Reflexul de pire peste obstacol. D a c s u g a r u l m i c este p u s l n g m a r g i n e a
m e s e i , n o r t o s t a t i s m i faa d o r s a l a unui p i c i o r n t l n e t e o b s t a c o l u l m a r g i n i i m e s e i ,
el va flecta s e g m e n t e l e m e m b r u l u i inferior respectiv i va sui piciorul pe m a s . U r m e a z
e x t e n s i a s e g m e n t e l o r de m e m b r u , cu sprijin pe p l a n t , r e a c i a de sprijin i apoi m e r s u l
a u t o m a t . A c e s t reflex este p r e z e n t din a 10-a zi (vezi fig. 19).
B i n e n e l e s , a c e s t e reacii reflexe p r i m i t i v e se terg ctre vrsta de 6 sp
t m n i , a p r n d i n c o n s t a n t i m a i slab e v i d e n i a t e p n c t r e 8-9 s p t m n i .
C o p i l u l n o r m a l n u m a i p r e z i n t a c e s t e reacii d u p d o u luni. D a c acest lucru
se p r o d u c e totui el nu e s t e un m o t i v de l a u d p e n t r u c o p i l , ci t r e b u i e s fie u n u l de
ngrijorare: m a t u r a i a n e r v o a s a c e n t r i l o r m o t o r i nu se p r o d u c e c u m t r e b u i e . Nu
rareori mi-a fost dat s vd prinii - i, din p c a t e , i k i n e t o t e r a p e u i - p r e z e n t n d u - m i
u n copil d e 6 - 7 luni c u p a r a l i z i e s p a s t i c c e r e b r a l , s-1 a d m i r c u m p e t e , c e e a c e
m i e mi s p u n e a m a i d e g r a b d e s p r e g r a v i t a t e a a c e l u i c a z .

Dezvoltarea micrii

49

d) Reflexul Moro. A c e a s t a este o r e a c i e c a r a c t e r i s t i c a n o u - n s c u t u l u i , p r o v o

c a t d e m i c a r e a s u p r a f e e i d e s u s i n e r e , t a p o t a r e a a b d o m e n u l u i ( S c h a l t e n b r a n d ) , su
flarea a s u p r a feei i m a i a l e s de l s a r e a b r u s c n j o s a p a l m e l o r care susin copilul n
decubit dorsal. R e a c i a const n abducia i extensia m e m b r e l o r superioare cu deschiderea
p a l m e l o r i e x t e n s i a d e g e t e l o r n a b d u c i e , u r m a t de (al d o i l e a t i m p ) flexia m e m b r e l o r
s u p e r i o a r e la p i e p t cu s t r n g e r e a p u m n i l o r . M e m b r e l e i n f e r i o a r e u r m e a z o m i c a r e
i n v e r s : flexie n p r i m u l t i m p i e x t e n s i e n cel de al doilea (Fig. 2 0 ) .

b
Fig. 20 - Reflexul Moro: a) prima reacie; b) reacia imediat urmtoare.

U n e o r i o r e a c i e a s e m n t o a r e se p r o d u c e i la un z g o m o t brutal, dar n a c e s t
c a z c o a t e l e nu se e x t i n d i m i n i l e nu se d e s c h i d .
A c e s t reflex a dat n a t e r e la felurite i n t e r p r e t r i . C e a m a i a c c e p t a t astzi este
a c e e a a unei reacii l a b i r i n t i c e . In c e e a ce p r i v e t e p e r s i s t e n a a c e s t u i i m p o r t a n t i
c o n s t a n t reflex exist opinii diferite, aa c u m reiese din Tabelul II. n t i m p ce majoritatea

50

Reeducarea neuro-motorie

a u t o r i l o r se o p r e s c la 3-4 luni, d u p B o b a t h el ar p e r s i s t a p n la 6 luni, r e c u n o s c n d

c n u l t i m e l e d o u luni el este foarte slab.
A m folosit c n d t e r m e n u l d e reflex, c n d p e a c e l a d e r e a c i e . D e fapt, prin
r e f l e x s e n e l e g e u n r s p u n s s t e r e o t i p l a u n a n u m i t s t i m u l . Ori, n c a z u l a c e s t o r
reflexe p r i m i t i v e , ca i n c a z u l reflexelor p o s t u r a l e , r s p u n s u r i l e v a r i a z de la c o p i l
la c o p i l att n c e e a ce p r i v e t e s t i m u l u l , ct i c a l i t a t e a r s p u n s u l u i . Iat de ce se
t i n d e la a d o p t a r e a u n u i alt t e r m e n care e x p r i m m a i b i n e c o n i n u t u l : Reacie reflex.
Tot n c a d r u l a c e s t o r reacii p r i m a r e v o m m a i e n u m e r a :
e) Reflexul de prindere. A p s a i n p a l m a c o p i l u l u i , de la p a r t e a c u b i t a l spre
police, d e g e t u l sau un obiect convenabil ca m r i m e i v o m o b s e r v a c degetele copilului
se n c h i d i p r i n d o b i e c t u l , far m o d u l a r e a forei. R e f l e x u l a p a r e n p r i m a , l u n i
d u r e a z p n la v r s t a de 3 luni.
f) Reflexul de deschidere a minii. D a c pe m n a s t r n s p u m n , de obicei ca
u r m a r e a u n u i reflex de p r i n d e r e , se face o m n g i e r e sau o z g r i e r e u o a r pe
m a r g i n e a c u b i t a l a ei, m n a se d e s c h i d e . R e f l e x u l a c e s t a nu se o b s e r v d e c t n
prima lun.
g) Reacia de supt. I n t r o d u c e r e a n t r e b u z e l e c o p i l u l u i a u n u i d e g e t , a
m a m e l o n u l u i sau c h i a r a unui obiect (un c r e i o n ) p r o d u c e c o n t r a c i a b u z e l o r , a obrajilor
i micrile maxilarelor caracteristice suptului. Despre aceast reacie se poate spune
n m o d s i g u r c e s t e un r e z i d u u a n c e s t r a l - un instinct. Reflexul d i s p a r e c t r e vrsta
d e trei luni, c e e a c e n u n s e a m n c c o p i l u l n u m a i s u g e d u p a c e a s t vrst, dar
s u p t u l n c e t e a z s fie un act reflex, care r s p u n d e u n e o r i i la o s i m p l a t i n g e r e .
h) Reacia implantrii (rooting). La a t i n g e r e a o b r a z u l u i n o u - n s c u t u l u i , acesta
n t o a r c e c a p u l d e p a r t e a r e s p e c t i v . Reflexul este p r e z e n t tot p n l a trei luni.
i) Reflexul punctelor cardinale are trei m o d u r i de s t i m u l a r e :
- D a c a t i n g e m colul gurii, b u z a inferioar se las de a c e a s t p a r t e i l i m b a
s e m i c s p r e l o c u l stimulat. D a c d e g e t u l a l u n e c uor, copilul v a n t o a r c e c a p u l
pentru a urmri degetul.
- S t i m u l a r e a n acelai m o d p e m i j l o c u l b u z e i s u p e r i o a r e p r o v o a c r i d i c a r e a
buzei i n d r e p t a r e a vrfului limbii spre locul s t i m u l a t . D a c d e g e t u l se m i c uor
spre n a s s e v a p r o d u c e e x t e n s i a c a p u l u i .
- S t i m u l a r e a pe mijlocul b u z e i i n f e r i o a r e face s se c o b o a r e b u z a inferioar i
vrful limbii s se n d r e p t e c t r e locul stimulat. D a c d e g e t u l se m i c spre b r b i e ,
m a n d i b u l a s e . d e s c h i d e , iar c a p u l s e flecteaz.
A c e s t reflex e s t e p r e z e n t p n l a v r s t a d e d o u luni.
Ca i n c a z u l reflexelor p o s t u r a l e , p e r s i s t e n a a c e s t o r reacii p r i m a r e d i n c o l o
d e v r s t a s t a n d a r d c o n s t i t u i e s e m n e e s e n i a l e d e d i a g n o s t i c a l lipsei d e m a t u r a r e
n e r v o a s , d e z v l u i n d de o b i c e i o l e z i u n e c e r e b r a l .
In c e e a ce p r i v e t e d e z v o l t a r e a s e n z o r u l u i i a a c t i v i t i l o r g e n e r a l e :
N o u - n s c u t u l r e a c i o n e a z n c din p r i m a s p t m n l a s u n e t u l c l o p o e l u l u i .
F i x e a z c h i p u l a d u l t u l u i ; u r m r e t e cu p r i v i r e a m i c a r e a , n c e t e a z s p l n g c n d i
se v o r b e t e .
La dou luni u r m r e t e un o b i e c t i v pe d i r e c i e o r i z o n t a l de la un c a p t la
cellalt. D i s t i n g e sunete diferite (clopoel de sonerie), distinge i n c o n s t a n t d o u m i r o s u r i
i a p a s i m p l de a p a n d u l c i t (83).
La trei luni d i s t i n g e d o u c u l o r i , de obicei r o u de v e r d e , d e o s e b e t e s u n e t e l e
la o o c t a v , r e c u n o a t e gustul srat, d u l c e , acru (83).
L a n c e p u t n t i n d e m i n i l e spre o b i e c t e , d a r n u t o t d e a u n a l e ajunge. S e a g a
c u reflex d e p r i n d e r e d e p r u l m a m e i sau d e c r a v a t a t a t l u i . P r i n d e o b i e c t e l e care sunt
a p r o a p e de el. La trei luni t r a g e cearaful i l g h e m u i e t e n p a l m e . P r i n d e mai ales

Dezvoltarea micrii

51

o b i e c t e m a i m a r i , n m o d g r o s o l a n , c u p r i z total. L a trei luni p o a t e s-i n t i n d

m i n i l e c o m p l e t . C t r e sfritul p e r i o a d e i i e x a m i n e a z m i n i l e cu i n t e r e s , ca i
p i c i o a r e l e , c o m b i n n d o b s e r v a i a c u m i c a r e a lor. L a n c e p u t folosete a m n d o u
m i n i l e , de o b i c e i le n t i n d e pe a m n d o u , dar de la a 10-a s p t m n n c e p e s
o b s e r v e o p r e f e r i n p e n t r u u n a din ele, a n t i c i p n d d o m i n a n t a .
E x p e r i m e n t a t o r i i ne a s i g u r c n l u n a a treia, copiii p o t face d e o s e b i r e a n t r e
obiectele a p r o p i a t e i cele deprtate, m o t i v p e n t r u care i p e r f o r m a n e l e sale de atingere
a o b i e c t e l o r s u n t m a i b u n e . Se o b i n u i e t e cu a n u m i t e i m a g i n i , c e e a ce n s e a m n c
n c e p e s aib m e m o r i e . R e c u n o a t e c u r n d p e r s o a n a care-1 ngrijete, asociaz p r e z e n a
m a m e i cu a c e e a a m n c r i i . C t r e v r s t a de trei luni r e c u n o a t e p e r s o a n e l e din familie,
le d e o s e b e t e i - e v e n t u a l - i a r a t p r e f e r i n e l e , ca i p e n t r u a n u m i t e o b i e c t e . n
m o d sigur, p r e f e r i m a g i n i l e t r i d i m e n s i o n a l e c e l o r b i d i m e n s i o n a l e , o b i e c t e l e i
p e r s o a n e l e , fotografiilor sau d e s e n e l o r .
ncepe s gngureasc.
Pe m s u r ce se dezvolt tonusul de extensie, influena reflexelor tonice cervicale
s c a d e , c e e a ce face p o s i b i l r o s t o g o l i r e a . St n d e c u b i t ventral, cu b a z i n u l pe p l a n u l
de sprijin, se s u s i n e pe a n t e b r a e i c o a t e , cu p a l m e l e d e s c h i s e , n p r o n a i e . A c e a s t a
este
postura
ppuii.
C o p i i i ns sunt foarte diferii, n c de la a c e a s t v r s t fraged. U n i i d o r m
m u l t , alii p l n g i m e n s , a p a r e n t fr m o t i v , iar e l e m e n t e l e d e e v o l u i e p e c a r e n o i
l e - a m p r e z e n t a t c u a p r e c i e r i m a i m u l t statistice, p o t a p r e a p r e c o c e sau m a i t r z i u
d e c t scrie la c a r t e , fr ca a c e s t l u c r u s se n c a d r e z e n e a p r a t n p a t o l o g i c .
La a c e a s t v r s t , copiii d o r m m a j o r i t a t e a t i m p u l u i , ntre 12 i 14 o r e pe zi, iar
din t i m p u l de v e g h e o m a r e p a r t e e s t e d e d i c a t meselor. C h i a r t r e a z fiind, el nu se

Fig.

21

- Postura

ppuii".

g s e t e n s t a r e de v e g h e , de a t e n i e , n i c i trei sferturi din acest scurt t i m p . n rest,

m n n c , e l i m i n i p l n g e .
n acest t i m p , c o p i l u l n c e p e s-i o r g a n i z e z e viaa, r i t m u r i l e v e g e t a t i v e . El
a t e a p t s fie o b i n u i t cu un p r o g r a m fix de a l i m e n t a i e i s o m n . A c u m i se f o r m e a z
a c e l e reflexe c o n d i i o n a t e , c a r e , b i n e dirijate, vor face ca la trei luni copilul s d e v i n

50

Reeducarea neuro-motorie

a u t o r i l o r se o p r e s c la 3-4 l u n i , d u p B o b a t h el ar p e r s i s t a p n la 6 luni, r e c u n o s c n d
c n u l t i m e l e d o u luni el este foarte slab.
A m folosit c n d t e r m e n u l d e reflex, c n d p e a c e l a d e r e a c i e . D e fapt, prin
r e f l e x se nelege un rspuns stereotip la un anumit stimul. Ori, n cazul acestor
reflexe p r i m i t i v e , ca i n c a z u l reflexelor p o s t u r a l e , r s p u n s u r i l e v a r i a z de la copil
la copil att n c e e a ce p r i v e t e s t i m u l u l , ct i c a l i t a t e a r s p u n s u l u i . Iat de ce sf
t i n d e la a d o p t a r e a u n u i alt t e r m e n c a r e e x p r i m m a i b i n e c o n i n u t u l : Reacie reflexe
Tot n c a d r u l a c e s t o r reacii p r i m a r e v o m m a i e n u m e r a :
e) Reflexul de prindere.
p o l i c e , d e g e t u l s a u un obiect
se n c h i d i p r i n d o b i e c t u l ,
d u r e a z p n la v r s t a de 3

A p s a i n p a l m a c o p i l u l u i , de la p a r t e a c u b i t a l st
c o n v e n a b i l ca m r i m e i v o m observa c d e g e t e l e copil'
fr m o d u l a r e a forei. R e f l e x u l a p a r e n p r i m a , l u r
luni.

f) Reflexul de deschidere a minii. D a c pe m n a s t r n s p u m n , de obi<

u r m a r e a u n u i reflex de p r i n d e r e , se face o m n g i e r e sau o z g r i e r e u c
m a r g i n e a c u b i t a l a ei, m n a se d e s c h i d e . Reflexul a c e s t a nu se o b s e r v d
prima lun.
g) Reacia de supt. I n t r o d u c e r e a n t r e b u z e l e c o p i l u l u i a u n u i '
m a m e l o n u l u i sau c h i a r a unui o b i e c t ( u n c r e i o n ) p r o d u c e c o n t r a c i a buzelor, a
i micrile maxilarelor caracteristice suptului. D e s p r e aceast reacie se pc
n m o d s i g u r c e s t e un r e z i d u u a n c e s t r a l - un i n s t i n c t . R e f l e x u l d i s p a r e c
d e trei l u n i , c e e a c e n u n s e a m n c c o p i l u l n u m a i s u g e d u p a c e a s t
s u p t u l n c e t e a z s fie un act reflex, c a r e r s p u n d e u n e o r i i la o s i m p l ;
h) Reacia implantrii (rooting).
La a t i n g e r e a o b r a z u l u i n o u - n s c i
n t o a r c e c a p u l de p a r t e a r e s p e c t i v . R e f l e x u l este p r e z e n t tot p n la t
i) Reflexul punctelor cardinale a r e trei m o d u r i de s t i m u l a r e :
- D a c a t i n g e m colul gurii, b u z a inferioar se las de a c e a s t
s e m i c s p r e l o c u l s t i m u l a t . D a c d e g e t u l a l u n e c uor, c o p i l u l v a
pentru a urmri degetul.
- S t i m u l a r e a n acelai m o d pe m i j l o c u l b u z e i s u p e r i o a r e pr
b u z e i i n d r e p t a r e a vrfului limbii s p r e locul s t i m u l a t . D a c d e g e
spre nas se va p r o d u c e extensia capului.
- S t i m u l a r e a pe m i j l o c u l b u z e i i n f e r i o a r e face s se c o b o a n
vrful l i m b i i s se n d r e p t e c t r e l o c u l s t i m u l a t . D a c d e g e t u l se

i
n
Un
ne ,
Pref
Plng
ne

cre,

ST/

fi

Pri

in
<nte.
n Pozi

se v o r b e t e .

" Pus
Pe
Mit
n

t'ile

CL

>Icat

fie

La dou luni u r m r e t e un o b i e c t i v pe d i r e c i e or

a p r o a p e de el. La trei luni t r a g e cearaful i l g h e m u i e t e n p a i m e Prii

sC '

fi

Cre'''J^

n c e e a ce p r i v e t e d e z v o l t a r e a s e n z o r u l u i i a activit
N o u - n s c u t u l r e a c i o n e a z n c din p r i m a s p t m n a
Fixeaz chipul adultului; urmrete cu privirea micarea, r

La n c e p u t n t i n d e m i n i l e s p r e o b i e c t e , d a r nu .
c u reflex d e p r i n d e r e d e p r u l m a m e i s a u d e c r a v a t a t a t l u i . Pniiu~

Uri

de vrsta standard constituie semne eseniale de diagnostic

n e r v o a s , d e z v l u i n d de o b i c e i o l e z i u n e c e r e b r a l .

La trei luni d i s t i n g e d o u c u l o r i , de o b i c e i r o u d
la o o c t a v , r e c u n o a t e g u s t u l srat, d u l c e , acru (83).

CU ;

sa.
Di

m a n d i b u l a s e , d e s c h i d e , iar c a p u l s e flecteaz.
A c e s t reflex este p r e z e n t p n l a v r s t a d e d o u l u n i .
Ca i n c a z u l reflexelor p o s t u r a l e , p e r s i s t e n a a c e s t o r rf

cellalt. D i s t i n g e s u n e t e diferite (clopoel d e s o n e r i e ) , d i s t i r

i a p a s i m p l de a p a n d u l c i t (83).

einc
Pra

ora
abd

>nen

t
dis

Dezvoltarea micrii

51

o b i e c t e m a i m a r i , n m o d g r o s o l a n , c u p r i z t o t a l . L a trei luni p o a t e s-i n t i n d

m i n i l e c o m p l e t . C t r e sfritul p e r i o a d e i i e x a m i n e a z m i n i l e cu i n t e r e s , ca i
p i c i o a r e l e , c o m b i n n d o b s e r v a i a c u m i c a r e a lor. L a n c e p u t folosete a m n d o u
m i n i l e , de o b i c e i le n t i n d e pe a m n d o u , dar de la a 10-a s p t m n n c e p e s
o b s e r v e o p r e f e r i n p e n t r u u n a din ele, a n t i c i p n d d o m i n a n t a .
E x p e r i m e n t a t o r i i ne a s i g u r c n l u n a a treia, copiii p o t face d e o s e b i r e a n t r e
obiectele a p r o p i a t e i cele d e p r t a t e , m o t i v p e n t r u care i p e r f o r m a n e l e sale de atingere
a o b i e c t e l o r sunt m a i b u n e . Se o b i n u i e t e cu a n u m i t e i m a g i n i , c e e a ce n s e a m n c
n c e p e s aib m e m o r i e . R e c u n o a t e c u r n d p e r s o a n a care-1 ngrijete, asociaz p r e z e n a
m a m e i cu a c e e a a m n c r i i . C t r e v r s t a de trei luni r e c u n o a t e p e r s o a n e l e d i n familie,
le d e o s e b e t e i - e v e n t u a l - i a r a t p r e f e r i n e l e , ca i p e n t r u a n u m i t e o b i e c t e . n
m o d sigur, p r e f e r i m a g i n i l e t r i d i m e n s i o n a l e c e l o r b i d i m e n s i o n a l e , o b i e c t e l e i
p e r s o a n e l e , fotografiilor sau d e s e n e l o r .
n c e p e s g n g u r e a s c .
Pe m s u r ce se dezvolt tonusul de extensie, influena reflexelor tonice cervicale
s c a d e , c e e a ce face p o s i b i l r o s t o g o l i r e a . St n d e c u b i t v e n t r a l , cu b a z i n u l pe p l a n u l
de sprijin, se s u s i n e pe a n t e b r a e i c o a t e , cu p a l m e l e d e s c h i s e , n p r o n a i e . A c e a s t a
e s t e postura ppuii.
C o p i i i ns sunt foarte diferii, n c de la a c e a s t vrst fraged. Unii d o r m
m u l t , alii p l n g i m e n s , a p a r e n t fr m o t i v , iar e l e m e n t e l e d e e v o l u i e p e care n o i
le-am p r e z e n t a t c u a p r e c i e r i m a i m u l t s t a t i s t i c e , p o t a p r e a p r e c o c e sau m a i t r z i u
d e c t scrie la c a r t e , fr ca a c e s t l u c r u s se n c a d r e z e n e a p r a t n p a t o l o g i c .
La a c e a s t v r s t , copiii d o r m m a j o r i t a t e a t i m p u l u i , n t r e 12 i 14 o r e pe zi, iar
din t i m p u l de v e g h e o m a r e p a r t e e s t e d e d i c a t m e s e l o r . C h i a r t r e a z fiind, el nu se

Fig.

21

Postura ppuii".

g s e t e n s t a r e de v e g h e , de a t e n i e , nici trei sferturi din acest scurt t i m p . n rest,

mnnc, elimin i plnge.
n acest t i m p , copilul n c e p e s-i o r g a n i z e z e viaa, r i t m u r i l e v e g e t a t i v e . El
a t e a p t s fie o b i n u i t cu un p r o g r a m fix de a l i m e n t a i e i s o m n . A c u m i se f o r m e a z
a c e l e reflexe c o n d i i o n a t e , c a r e , b i n e dirijate, vor face ca la trei luni copilul s d e v i n

Reeducarea neuro-motorie

52

linitit, cu o s i n g u r m a s n o a p t e a i gata s p r i m e a s c a l i m e n t e m a i g r o a s e : p i u r e u r i ,
creme, paste.
C o p i l u l tie n c d i n p r i m e l e s p t m n i s r e a c i o n e z e , m i c r i c u n t r e g c o r p u l ,
v o c a l i z r i m a i t r z i u , la s e n z a i a de b i n e , de p l c e r e , de confort, d u p c u m tie s
r e a c i o n e z e n e g a t i v p r i n i p e t e , la d u r e r e , sau la d i s c o n f o r t .
,
C o p i l u l nu p l n g e n u m a i la frig sau la d u r e r e , el p l n g e i de f o a m e , fiindc
a fost trezit d i n s o m n - dei d o a r m e m u l t , nici 3 0 % din s o m n u l lui nu e s t e p r o f u n d
- sau fiindc este ud (i i este frig), sau fiindc este m u r d a r . n c din l u n a a d o u a ,
c o p i l u l u i i p l a c e s fie n c e n t r u l ateniei familiale. Ce mijloc m a i b u n de a-i face
s i m i t p r e z e n a d e c t p l n s u l , strident, susinut, care tie c se va t e r m i n a cu l e g n a t u l
n b r a e . . . i d a c a a p u c a t s n v e e s l b i c i u n e a p r i n t e a s c , ajunge s a d o a r m i s
se scoale n u m a i ntr-un ipt.
Specialitii ne s p u n c m i c i i copii sunt foarte sensibili la m e d i u l familial.
N e c a z u r i l e t a t l u i , o b o s e a l a m a m e i i n e n e l e g e r i l e , m a i ales c n d sunt z g o m o t o a s e ,
sunt m o t i v de p l n s i n e v r o z a c o p i l u l u i . D i n surse a s e m n t o a r e aflm c acei copii
care sunt inui n b r a e p e p a r t e a s t n g , d e p a r t e a i n i m e i m a m e i , p l n g m a i p u i n , c a
i c u m b t i l e inimii a r c o n s t i t u i u n c a l m a n t . F r a n k K a p l a n n e face s r e m a r c m c
n m u l t e p i c t u r i i s c u l p t u r i , de la italienii r e n a t e r i i la M o o r e i P i c a s s o , m a m e l e i
in copilul la sn cu capul pe p a r t e a stng. C e v a m a i mult, aceiai cercettori a m e r i c a n i
ne spun c, p e n t r u acei c o p i i care se linitesc la m u z i c , n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r este
preferat r i t m u l b t i l o r i n i m i i .
i totui, d u p c e a m n d e p r t a t t o a t e m o t i v e l e p e n t r u c a r e c o p i l u l p o a t e s
p l n g , d u p ce este h r n i t , s c h i m b a t i l e g n a t , el p o a t e s p l n g cu o e n e r g i e de
necrezut. De ce? G r e u de spus.

S T A D I U L A L ll-LEA ( 4 - 6 L U N I )
STADIUL MICRILOR NECOORDONATE (DENHOFF).
S T A D I U L I DE E X T E N S I E ( V O J T A )
La p a t r u luni d e s c h i d e c o m p l e t m n a p e n t r u a se sprijini n p o s t u r a p p u i i .
R e i n e c u m n a o b i e c t e , s e a g a d e p r u l i h a i n e l e p e r s o a n e l o r care s e a p l e a c
a s u p r a sa. R d e .
D i s t i n g e d o u s u n e t e c a r e s e d e o s e b e s c c a n l i m e c u 5,5-4 t o n u r i . D e o s e b e t e
soluia d e c l o r u r d e N a 0 , 4 % d e soluia 2 % , soluia d e z a h r 2 % d e cea 1 % i soluia
c a r e c o n i n e 2 0 d e p i c t u r i d e l m i e n 100 m l a p d e cea care c o n i n e n u m a i
16 p i c t u r i .
La 5 luni, c u l c a t pe s p a t e , face m i c r i dirijate p e n t r u a se d e b a r a s a de un
p r o s o p p u s p e fa. P e d a l e a z . i p r i n d e c o a p s a , e v e n t u a l p i c i o r u l . n c e p e s p o a t
fi sprijinit n e z n d . C o n t r o l u l c a p u l u i este foarte b u n .
C r e t e r e a t o n u s u l u i e x t e n s o r d e t e r m i n apariia reflexului L a n d a u . I n h i b a r e a
R T C A d u c e l a d e z v o l t a r e a m i c r i l o r s i m e t r i c e c o n t r o l a t e r a l e . Reflexul M o r o d e s c r e t e
n i n t e n s i t a t e i d i s p a r e . La sfritul acestei p e r i o a d e a p a r p r i m e l e reacii de e c h i l i b r u
n p o z i i i l e c u l c a t pe b u r t i pe spate.
Reflexul Landau
cervicale.

e s t e o c o m b i n a i e de reflexe de r e d r e s a r e i de reflexe t o n i c e

D a c c o p i l u l e s t e r i d i c a t d i n p o z i i a n p r o n a i e ( p e b u r t ) , cu o m n s u b
t o r a c e sau a b d o m e n , el i va e x t i n d e c o l o a n a i va r i d i c a c a p u l . C o n c o m i t e n t se

Dezvoltarea micrii

53

a
b
Fig. 22 - Reflexul Landau:
a) primul timp - dezvoltarea tonusului dc extensie; b) - timpul al doilea.

produce extensia m e m b r e l o r inferioare. Dac din aceast poziie se apas pe cap n

jos (n flexie), t o n u s u l de e x t e n s i e d i s p a r e i m e d i a t i copilul se n m o a i e ca o p p u
de c r p . (Vezi fig. 22 a i b).
Reflexul L a n d a u a p a r e n l u n a a 4-a i d i s p a r e n l u n a a 15-a. N o i l-am m a i
gsit, i n c o n s t a n t , d u p l u n a a 12-a, n t i m p ce p e n t r u B o b a t h p o a t e p e r s i s t a p n la
vrsta de 2 ani, fr s aib s e m n i f i c a i i p a t o l o g i c e .
La 6 luni copilul se r o s t o g o l e t e c o m p l e t , de m a i m u l t e ori. A d u c e un g e n u n c h i
flectat l n g t r u n c h i . C o p i l u l se t r t e n t o a t e s e n s u r i l e i n t o a t e m o d u r i l e . P o a t e
fi p o z i i o n a t n e z n d , i ine c a p u l r i d i c a t i l r o t e a z . E x t i n d e cotul ( a b i a a c u m ! )
i, n d e c u b i t v e n t r a l se p o a t e sprijini pe b r a e l e e x t i n s e . P r i n d e o b i e c t e l e n m o d
precar, cu grif p a l m a r c u b i t a l i o p o z i i e p a r i a l a p o l i c e l u i .
La sfritul a c e s t u i stadiu, c o p i l u l se g s e t e n p l i n p e r i o a d de e x p l o r a r e a
m e d i u l u i n c o n j u r t o r . E x a m i n e a z n d e l u n g a t o r i c e lucru i r e a l i z e a z d i f e r e n a ntre
a c e s t a i m n a care-1 m a n i p u l e a z . i d u c e o b i e c t e l e dintr-o m n n cealalt. Este
avid; s c o t o c e t e prin cutii; p r i n d e u n o b i e c t , s e r e p e d e d u p u n altul, c a u t c u p r i v i r e a
un al treilea. n c e a r c s i m i t e expresii faciale. i r e c u n o a t e n u m e l e c n d este strigat.
A r e gusturi p a r t i c u l a r e la m n c a r e . n c e p e s m a n i p u l e z e s i n g u r b i b e r o n u l . Se s t r d u i e
s r i d i c e d e j o s o b i e c t e l e care-i cad. D o a r m e c a m j u m t a t e din 2 4 d e o r e (Fig. 2 3 ) .

S T A D I U L A L lll-LEA ( 7 - 1 0 LUNI).
STADIUL DE DEBUT AL COORDONRII (DENHOFF).
S T A D I U L A L ll-LEA D E F L E X I E ( V O J T A 6 - 9 LUNI)
La 6 luni copilul se ridic n e z n d din d e c u b i t u s d o r s a l . a d e fr sprijin,
sau cu uor sprijin l o m b a r i i folosete m i n i l e pentru a se j u c a sau pentru m e n i n e r e a
e c h i l i b r u l u i , indiferent d e p o z i i a c a p u l u i .
A c h i z i i a p o s t u r i i e z n d este u n a l d o i l e a p u n c t d e i m p o r t a n n d e z v o l t a r e a
neuro-motorie a copilului (Fig. 24).

54

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 23 - Stadii de dezvoltare din postur pronat (pe burt)

a) Stadiu dc flexie (0-3 luni); b) Ridic capul, sc sprijin pe antebrae (0-3 luni); c) Sc sprijin pe
antebrae i pe genunchi (3-6 luni); d) Sc rostogolete pe spate (3-6 luni); e) Sc sprijin pc mini
i pc genunchi (6-9 luni); /) Sc poate sprijini pc o singur mn, cu cealalt prinde (7 luni); g) Merge
n patru labe" (9 luni); h) Sc sprijin pc un singur genunchi (11 luni); i) St n genunchi (11 luni);
j) Mersul elefantului (12 luni). (Dup Sophie Levilt, 200).

Fig. 24 - Stagii de dezvoltare din postur supinal:

a) Postur n flexie, capul ntors dc o parte (0-3 luni); b) Postur asimetric (0 3 luni); e) Capul i
minile pc lima dc mijloc (4 luni); d) Sc ntoarce pc burt" (6 luni); e) i prinde picioarele (7 luni);
f) i extinde simetric membrele (8 luni); g) i ridic capul cnd este tras n eznd (3-6 luni); h) Prefer
poziia eznd; sc ridic singur (9-12 luni) (dup Sophie Levilt. 200).

Dezvoltarea micrii

55

i n e cte un c u b n fiecare m n , p o a t e
p r i n d e o pastil (cu p e n s t o t a l ) , r i d i c de
t o a r t o c e a c r s t u r n a t . Z g u d u i e p a t u l i
masa, zgrie, se joac cu picioarele. Exa
m i n e a z cu interes o jucrie. Vocalizeaz
c t e v a silabe.
La 8 luni se r o s t o g o l e t e cu a l t e r n a r e a
c o o r d o n a t a flexiei i e x t e n s i e i b r a e l o r i
g a m b e l o r . Se r i d i c e v e n t u a l n p i c i o a r e , dar,
u n e o r i , n c e r c n d s-1 p u n e m n p i c i o a r e , i
flecteaz m e m b r e l e inferioare: faza de astazie,
d e c a r e v o r b e a m m a i sus. A c e a s t faz e s t e
de obicei mai m a r c a t ctre 6 luni, ea
t e r g n d u - s e n l u n a a 8-a. A c e a s t a nu este o
faz o b l i g a t o r i e . La copii cu p a r a l i z i e s p a s t i c
cerebral, forma ataxic, a c e a s t faz se
m e n i n e i d u p un an. P r e h e n s i u n e a se face
cu grif p a l m a r i radial, cu o p o z i i a
p o l i c e l u i . C t r e sfritul a c e s t e i luni a p a r e
reflexul de
pregtire pentru sritur ".
Reflexul de pregtire pentru sritur "
(ready to jump), reacia paraut a lui P a i n e
i O p p e , sau extensiaprotectoare a braelor"
a lui B r o c k i W e c h s l e r ) r e p r e z i n t al t r e i l e a
p u n c t de a f e r i r i n d e z v o l t a r e a n e u r o - m o t o r i e

Fig.
25 - Reflexul ele pregtire pentru
sritur ". Apare dup vrsta dc 8 luni. n cazul
dc fa, extensia membrului superior stng nu
este complet, ceea ce ne face s credem c
este vorba despre o hemiplegie (semn descris
dc ctre autor).

a c o p i l u l u i . Acest reflex este u n u l de a p r a r e , c o n s t n d din e x t e n s i a braelor, a m i n i l o r

i a degetelor, cu d e s f a c e r e a lor n m o m e n t u l n c a r e c o r p u l este pe p u n c t u l de a c d e a
n a i n t e . P e n t r u p u n e r e a lui n e v i d e n se a p l e a c b r u s c copilul inut n p i c i o a r e , sau,
luat n b r a e , n d e c u b i t v e n t r a l , a c e s t a este l e g n a t n a i n t e , ca u n a v i o n n p l a n a r e "
spre p l a n u l m e s e i sau a l p a t u l u i ( F i g . 2 5 ) .
A c e a s t r e a c i e p e r s i s t t o a t viaa, fiind un reflex de a p r a r e , ea r s p u n z n d
de u n e l e leziuni t i p i c e care se p r o d u c n c d e r e : fractura e x t r e m i t i i inferioare a
r a d i u s u l u i , fractura d e c a p r a d i a l e t c . R e a c i a s e p r o d u c e n u n u m a i n c d e r e a n a i n t e ,
ci i la p r o i e c t a r e a lateral sau pe s p a t e (n e z n d ) .
La 9 luni, d a t o r i t d e z v o l t r i i reflexului p r e g t i r e a p e n t r u s r i t u r " , c o p i l u l se
p o a t e r i d i c a n p a t r u l a b e " .
R i d i c a r e a n p i c i o a r e (ntre 9 i 10 l u n i ) se p o a t e face n d o u m o d u r i :
- din p a t r u l a b e " i n d r e a p t t r u n c h i u l i se aga de un s u p o r t ; apoi a d u c e
un p i c i o r n a i n t e - n fandat - ( p o s t u r a c a v a l e r u l u i " ) i se ridic prin sprijin pe a c e s t
m e m b r u inferior;
- se r i d i c sprijinindu-se, c r n d u - s e cu m i n i l e pe p r o p r i i l e sale m e m b r e
inferioare. M i n i l e l ajut n acest caz s e x t i n d g e n u n c h i i , p n c n d - n p i c i o a r e
p o a t e p r i n d e cu m i n i l e un s u p o r t .
De fapt, m o d a l i t i l e de a t r e c e d i n c u l c a t sau din e z n d n o r t o s t a t i s m sunt
m u l t m a i d i v e r s e . S c h i a S o p h i e i L e v i t t ( F i g . 2 6 ) n e arat sugestiv a c e s t e m o d u r i .
La a c e a s t v r s t p r e h e n s i u n e a se face m a i nti ntre p o l i c e i faa e x t e r n a
i n d e x u l u i flectat, apoi cu vrful c e l o r d o u d e g e t e : p e n s fin.
La 10 luni ade fr ajutor, cu b u n c o o r d o n a r e , p r i n d e i se p o a t e roti fr
s p i a r d e c h i l i b r u . T r e c e n p o z i i e v e n t r a l , se t r t e i se ridic din n o u n e z n d .

Reeducarea neuro-motorie

56

Fig.

26 - Modaliti de ridicare in

orloslatism

(dup Sophie Levitt.

200).

E c h i l i b r u l lateral n e z n d este i n d e p e n d e n t d e p o z i i a m e m b r e l o r inferioare. M e r g e

n p a t r u l a b e " , cu n c r u c i a r e h o m o l a t e r a l , de o b i c e i . D e i p o a t e s se r i d i c e n
p i c i o a r e i s fie s u s i n u t c h i a r de o s i n g u r m n , nu are reacii de e c h i l i b r u n
ortostatism.
P r i m e l e trei d e g e t e ale m i n i i c a p t o i m p o r t a n tot m a i m a r e . Este vrsta la
c a r e a p a r e d o m i n a n t a , d r e a p t a n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r ; d e a s e m e n e a preferina p e n t r u
a folosi o a n u m i t p a r t e - j u m t a t e a c o r p u l u i . Se j o a c , a r u n c bile ntr-un p a h a r ,
culege smburi, sun clopoelul.
La sfritul acestui stadiu, copilul r e c u n o a t e b i n e o b i e c t e l e , tie s a s o c i e z e
d o u sau trei, are p r e f e r i n e , le r i d i c de j o s , tie s le c a u t e , d a c sunt a s c u n s e . I m i t
acte s i m p l e , c u m ar fi splatul cu s p u n sau h r n i r e a a l t o r a . i p l a c e s fie b g a t n
s e a m , s s e j o a c e . Este c a p r i c i o s , d u p t o a n e , m o t i v p e n t r u c a r e u n e o r i n i s e p a r e c
p l n g e fr j u s t i f i c a r e .
i identific pri ale c o r p u l u i . Unii autori cred c n c e p e s-i identifice sexul.
E s t e u n e o r i d r g u " fa de a n i m a l e sau fa de p p u , dar se m a n i f e s t z g o m o t o s
c n d v e d e c s e a c o r d a t e n i e altui c o p i l sau u n u i s u b s t i t u t (jucrie, sau a n i m a l ) .
P o a t e u n e o r i s se h r n e a s c singur, c h i a r din c e a c , ajut s fie m b r c a t .
E s t e vrsta l a c a r e a p a r e s e n t i m e n t u l d e t e a m . P o a t e din acest m o t i v are
u n e o r i t u l b u r r i ale s o m n u l u i .
n afar de mama i tata p o a t e p r o n u n a 2 - 3 c u v i n t e , pe cftre le r e p e t cu sau
fr sens. S p u n e nu, pa, flutur m n a n s e m n de r m a s b u n . Este foarte atent c n d
i se v o r b e t e .

Dezvoltarea micrii

57

S T A D I U L A L IV-LEA ( 1 0 - 2 4 LUNI).
STADIUL COORDONRII PARIALE (DENHOFF).
S T A D I U L AL ll-LEA DE E X T E N S I E (VOJTA - 8 L U N I )
La 11 luni c o p i l u l m e r g e n p a t r u l a b e " . n p i c i o a r e p e t e , cu sprijin uor.
St s i n g u r c t e v a s e c u n d e .
La 12 luni nu are n c reacii de echilibru' n m e r s . M e r g e lateral i n n d u - s e
de m o b i l s a u inut de o s i n g u r m n , cu b a z larg de sprijin. P r e h e n s i u n e a e s t e la
a c e a s t v r s t m a i a p r o p i a t de c e a a a d u l t u l u i , dei m a i n t m p i n dificulti la
p r i n d e r e a o b i e c t e l o r m i c i . P r e z i n t p e n s d i g i t a l c u o p o z i i e fa d e d e g e t e l e I I , III
i u n e o r i IV. P o a t e a r u n c a m i n g e a d u p c u m i se arat. C o o p e r e a z la m b r c a r e , t r a g e
piciorul din n c l m i n t e , s c o a t e b r a e l e din v e s t , i p u n e p i e p t e n e l e n pr, d u c e
batiste la n a s .
n t r e 12 i 18 luni d i s p a r e reacia L a n d a u . C o p i l u l c a p t o m a i m a r e m o b i l i t a t e
n m e r s ; se n t o a r c e ntr-o p a r t e sau n a p o i , cu tot c o r p u l ( d i n t r - o b u c a t " , ca
lupul").
La 13 luni m e r g e n sprijin pe
mini i cu m e m b r e l e inferioare extinse
(mersul elefantului").
La 15 luni m e r g e singur, p o r n i n d
i o p r i n d u - s e fr s c a d .
- C o n s t r u i e t e un t u r n , a e z n d
2 - 3 c u b u r i u n u l p e s t e cellalt.
- Introduce mrgele ntr-o sticl de
lapte. Ajut la ntorsul paginilor unei cri.
La 18 luni m e r g e lateral i n d e
p e n d e n t (la 16 1/2 luni n m e d i e ) , t r a g e
jucrii d u p el m e r g n d cu spatele. U r c
scrile i n n d u - s e d e b a l u s t r a d . P o a t e
m e r g e c u p p u a n b r a e . C n d alearg
are t e n d i n a s in g e n u n c h i i e p e n i i
u n e o r i a l e a r g p e vrfuri. S e a l i m e n
teaz singur, dar nu fr s se m u r d
reasc.
La 20 de luni st pe un s i n g u r
p i c i o r cu a s i s t e n .
Fig. 27 - Turnul ele cuburi. La 2 ani, copilul poate
construi turnuri de 6-7 cuburi.
La 21 de luni m o t o t o l e t e hrtia,
d u p d e m o n s t r a i e . C o n s t r u i e t e t u r n u r i s u p r a p u n n d 5-6 c u b u r i .
La 24 de luni c o p i l u l a l e a r g b i n e fr s c a d , de fapt alearg m a i d e g r a b
d e c t m e r g e . U r c i c o b o a r s i n g u r s c r i l e , dar, d a c sunt c e v a m a i n a l t e , d u c e
Reaciile de echilibru. Unii autori consider aceste reacii ca reflexe dc redresare i reacii dc
aprare integrate ntr-un complex dc stereotipic dinamic superioar.
Exist un raport foarte strns ntre capacitatea copilului dc a ndeplini anumite acte motorii, ntre
achiziia ferm a unor posturi i reaciile dc echilibrare corespunztoare acestor posturi. Este dc observat
faptul c reaciile dc echilibrare sunt ulterioare achiziiei unei posturi dc grad superior. Este dc la sine
neles c aceste reacii apar mai greu n condiiile unui fond dc hipertonic muscular i ale prezenei
reflexelor primitive.
Din punct dc vedere terapeutic, aceasta nseamn - ceea ce soii Bobath au spus dc mult
c
nu trebuie s insistm s perfecionm o activitate nainte dc a ti aprut reaciile dc echilibrare din
activitatea anterioar n evoluie.

58

Reeducarea neuro-motorie

a m n d o u picioarele pe aceeai treapt, suind sau c o b o r n d cu acelai picior. R i d i c

o b i e c t e l e d e p e p o d e a fr s c a d . M e r g e r u l n d p i c i o r u l c l c i - d e g e t e " .
i n c e p e s-i

ntoarc

l i n g u r i a n g u r p e n t r u a o

cura

de

dulcea.

ine

creionul cu degetele (nu n p a l m , ca p n a c u m a ) .

P o a t e d e s e n a u n u n g h i s a u u n c e r c , i m i t n d d e s e n u l fcut d e u n a l t u l ( n u t o c m a i
regulat). Construiete turnuri cu 6-7 cuburi. (Fig. 27).
La 30 de luni m e r g e pe vrful d e g e t e l o r pe o linie t r a s a t , d u p d e m o n s t r a i e .
S a r e d e l a o n l i m e d e 2 0 - 3 0 c m c u p i c i o a r e l e l i p i t e . A r u n c m i n g e a (fr d i r e c i e ) ,
m e n m n d u - i e c h i l i b r u l . C o n s t r u i e t e t u r n u r i c u 8 cuburi*.

S T A D I U L A L V-LEA.
STADIUL CONTROLULUI TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF)
n j o s u l paginii v o m r e d a u n e l e criterii

d e a p r e c i e r e ale d e z v o l t r i i m o t o r i i

d u p G e s s e l , S h e r r i d a n i Cratty**, l i t e r a t u r d e r e f e r i n n m a t e r i e .
L a 3 6 d e luni c o p i l u l n o r m a l u r c scrile sprijinindu-se d e b a l u s t r a d i a l t e r n n d
p i c i o a r e l e , d a r c o b o a r c u a m n d o u p i c i o a r e l e p e o t r e a p t i u r c l a fel, d a c n u s e
i n e . M e r g e , u r m r i n d cu a p r o x i m a i e o linie d r e a p t , f c n d 1-3 g r e e l i n 30 m. S a r e
d e p e u l t i m a t r e a p t a s c r i i c u a m n d o u p i c i o a r e l e lipite.
i p u n e s i n g u r g h e t e l e , d a r d e o b i c e i p e d o s ( c e a d r e a p t p e p i c i o r u l s t n g ) .
C o n s t r u i e t e t u r n u r i c u 9 c u b u r i . A r u n c 1 0 m r g e l e n t r - o sticl n 3 0 s e c . D e s e n e a z
un ptrat cu dou greeli, un r o m b cu patru greeli. Copiaz o c r u c e * " .

n afara criteriului construirii turnului dc cuburi (Tardicu) i acela al introducerii perlelor ntr-o
sticl de lapte, folosit dc autorii americani, Skonscn P. M. (The Neurodevelopment and Pediatric Findings
associated with Signi/icant Disabiiities of l.anguage Development - Thcsis - 1978 - The Wolfson Centre
Library - Univcrsity of London) folosete testul mingii: prindere, aruncare, lovire cu piciorul (ut), din
care. pentru exemplificare, vom cita criteriile utului:
Stadiul I: Biei 1 a.-2 a. 6 1. Fete: 1-3 a.
Copilul merge sau alearg spre minge i mai degrab deplaseaz mingea, dect o lovete. Copiii
i pierd echilibrul n momentul lovirii i adesea cad.
Stadiul II: Biei 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a 6 1.-7 a.
Din ortostatism copilul lovete mingea flcctnd gamba i coapsa i meninndu-i echilibrul pc
cellalt picior. Dac alearg spre minge, se va opri n faa ei, sc va pregti sau va potrivi mingea i va
lovi apoi cu piciorul.
Stadiul III: Biei 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a. 6 1.-7 a.
Copilul poate acuma s alerge ctre minge, s o loveasc n timp ce alearg, propulsnd-o cu
oarecare for i n direcie bun. Anticipeaz poziia de ut i i ajusteaz piciorul dc sprijin de o parte
a mingii, nainte dc a-i arunca nainte piciorul dc lovire. Membrul inferior dc sprijin nu este complet
extins, ci uor flcctat n timpul utului, extinzndu-se dup aceea.
Stadiul IV: Biei 4-7 ani Fete 5 a. 6 1. 7 ani
Copilul arc o mai bun orientare i, alergnd, poate s loveasc o minge care vine spre ci, n
direcia necesar i cu for. Poate s anticipeze poziia mingii care vine spre el i s o loveasc n aa
fel nct s sc ntoarc la examinator.
Neurogically

Cratty B. J. - Developmerttal Sequence of Perceptuo-motor Tasks

Handicaped and Retardei Children, New York, Educ. Archiv,

and Movement
1967.

Activities

of

"" n plus, autorii mai sus citai: Alearg i sc ntoarce. Trage jucrii mari alergnd. i ghidoncaz
triciclul, dac merge pc lng cl. Pedaleaz triciclul sau ntr-o main. Imit micri chiar asimetrice, dac
nu sunt prea complicate.

Dezvoltarea micrii

59

L a 4 8 d e luni c o p i l u l c o b o a r s c a r a a l t e r n n d p i c i o a r e l e . St s i n g u r p e u n
picior de la 4 la 8 sec i p o a t e sri p a r c u r g n d 2 m. S a r e n l u n g i m e cu a m b e l e
p i c i o a r e lipite ntre 60 i 85 c m . A r u n c 10 m r g e l e ntr-o sticl de lapte n m a i p u i n
de 2 5 sec.
Se s p a l s i n g u r pe m i n i i pe fa, dei nu p r e a b i n e .
D e s e n e a z u n r o m b c u trei greeli*.
La 5 ani copilul p o a t e sta pe un s i n g u r m e m b r u inferior m i n i m u m 8 sec. M e r g e
pe vrfuri d i s t a n e lungi. A r u n c c e l e 10 m r g e l e ntr-o sticl de lapte n n u m a i 20
sec. D e s e n e a z o c r u c e fr greeal, un c e r c ( n u p r e a r e g u l a t ) , un p t r a t cu 1-2
greeli".
La 5 ani c o p i l u l este gata s-i f o l o s e a s c i s-i d e z v o l t e a p t i t u d i n i l e m o t o r i i
pentru aciuni m a i c o m p l i c a t e : s scrie, s d e s e n e z e , s coas, s c n t e la un instrument,
s d a n s e z e .
La a c e a s t v r s t , d e z v o l t a r e a m o t o r i e a c o p i l u l u i a ajuns la un nivel nalt. S
a m i n t i m d e p e r f o r m a n e l e lui M o z a r t , E n e s c u , R o b e r t o B e n z i , S h i r l e y T e m p l e .a.
Dezvoltarea cilor motorii nu se oprete bineneles aici*", automatizarea actelor
o b i n u i t e , c r e t e r e a vitezei de r e a c i e i a p r e c i z i e i m a i n e c e s i t t i m p . n t r e a c t e l e
simple: mers, hrnire, mbrcare etc. i dezvoltarea micrilor necesare n munc,
art, sport etc. este o c a l e l u n g i grea, n care fiecare act se p e r f e c i o n e a z p n la
d e s v r i r e cu p r e u l u n u i efort, al unei m u n c i dirijate i s u s i n u t e .
n c o n t i n u a r e v o m p r e z e n t a tabelele R e a c i i l o r Reflexe P r i m i t i v e i al Reflexelor
Posturale cu d a t a apariiei i durata manifestrii lor. Tabelele r e p r e z i n t selecia Sophiei
Levitt (200), b a z a t pe lucrrile lui I l l i n g w o r t h (76), B o b a t h (34), Vojta (181), P r e c h t l .
Idem Arunc i prinde mingea cu un control mai bun, un efort mai mic i o mai bun direcie.
Bate mingea i o culege dc jos, aplccndu-i trunchiul.
St singur ntr-un singur picior 3-5 secunde.
Sare pe piciorul drept sau stng distane mai mari.
Imit jocul degetelor, chiar aciuni dc prindere fin.
n mers, mic membrele superioare altern, ca adultul: sc oprete brusc. Sc ntoarce la comand.
Idem, dup aceiai autori, la 5 ani:
Se car n copaci, pc scar, pc aparate.
Este expert n datul pc ghea. Sc d n leagn.
Danseaz, sare, opie n ritm.
Arunc i prinde mingii mai mari n diferite direcii.
Lovete mingea cu piciorul din alergare.
Numr degetele atingndu-lc.
Id., dup aceiai autori:
La 6 ani:
Sc lupt cu altul, sc d peste cap.
Merge cu patine cu rotile (sau cu skale-board).
Suie pc frnghie, ncepe s sar coarda.
St pc un singur picior cu ochii nchii.
Sc apleac s prind mingea.
La 7 ani:
Merge pc o brn ngust i nalt.
Arunc mingea la aproape 10 m.
ncepe s joace jocuri dc echip.

Reeducarea neuro-motorie

60

M i l a n i C o m p a r e t t i , A n d r e - T h o m a s (2). A c o l o u n d e e x i s t m a r i d i f e r e n e d e i n t e r p r e t a r e
( p r e r i l e diferite ale u n o r a u t o r i : S c h a l t e n b r a n d (151), Vassella (179) i u n e o r i B o b a t h ,
s a u o a l t o p i n i e a n o a s t r ) a c e s t l u c r u va fi s p e c i f i c a t .
Am n o t a t cu x p r e z e n a n e t a r e a c i e i r e f l e x e i cu o c n d r e a c i a reflex se
p r o d u c e s l a b sau i n c o n s t a n t .
D a t e l e din a c e s t e t a b e l e t r e b u i e t o t u i p r i v i t e n m o d relativ. D e l a u n c a z l a
altul e x i s t m u l t e d i f e r e n e i d e o s e b i r i l e d e o l u n d o u n u s u n t m o t i v e d e a l a r m a r e .
U n i i c o p i i se r i d i c n p i c i o a r e la 8 l u n i , alii la 18 l u n i , unii c o p i i nu m e r g n i c i o d a t
n p a t r u l a b e e t c . ( T a b e l e l e I I , III i I V ) .
TABELUL II
Reacii reflexe primitive
6

Luni

R.r. dc sugerc

12

10

R.r. dc mpungerc
(rooling)

R.r. a punctelor cardinale

R.r. dc prehensiunc

R.r. dc deschidere
a minii
R.r. dc flexie a plantei
R.r. dc ortostatism

Vassella

Robncscu

obstacol

Bobath

Robncscu

Mersul automatic

R.r. dc pire peste

R.r. dc nclinare a
trunchiului-Galant"
R.r. Moro

Schaltenbrand

Bobath

Vassella

X
0

Reflexul

Landau

Schaltenbrand

Luni
X

Prezent la 12 din 13 copii pan la 15 luni i

inconstant pn la 1 8 luni

Bobath

prezent pn la 2 ani

Vassella

prezent pn la 15 luni

* R.r. Galant
Copilul aezat pc burt; sc face o zgrierc paravertebral: dc acea parte sc produce o
nclinare lateral a trunchiului, eventual cu flexia oldului. In leziunile piramidale, R.r. persist i dup
6 luni, uneori.

Dezvoltarea micrii

61

TABELUL 111
Reflexe posturale
Luni

Vassclla

Schaltcnbrand

Bobath

Robncscu

Sophie Lcvitt

Reacii

10

11

12

statice

Flexia labei piciorului

Tripla

flexie

Extensia spontan

Vezi n Tabelul 11
Asimilabil reaciei magnet"

R.r. dc extensie
ncruciat
R.T.C.A.

R.T.S.C.

Numai n condiii patologice

R.r. cervical dc
redresare'

Vassclla

Bobath

Schaltcnbrand

ndoielnic - prezent la 11 din 50 copii

R.r. dc ndreptare
a corpului
Bobath

Schaltcnbrand

Vassclla

n bloc, dc fapt reflex cervical dc redresare

* Sc pune n eviden prin aezarea copilului n decubit lateral i ntoarcerea pasiv a capului
dc partea cealalt. Este urmat dc rotarea ntregii coloane vertebrale dc partea unde sc ntoarce capul.
Dac sc fixeaz pclvisul, trunchiul urmeaz capul; dac sc fixeaz toracele pclvisul sc roteaz dc partea
opus.
Dup Schaltcnbrand, ntre 2 i 3 ani 5 0 % dintre copii sc ridic prin forma tranzitorie. ntre 4 i
5 ani, 5 din 7 copii sc ridic simetric ca adulii. La 5 ani, toi copiii sc ridic simetric.

TABELUL

IV

Dezvoltarea neuro-motorie
Luni

X
0

X
X

10

//

12

75

18

24

Sc ntoarce pc burt
Bobath
Robncscu
adc fr sprijin
Bobath,

Vassclla

Lc Mctaycr
Robncscu
Faza dc astazic

Vassclla

Reeducarea neuro-motorie

62

continuare
Luni

Tabelul

de p e s
muchi
a ei. n s
Limita c
automat
dar ea p
contiinl
m e s e i p<
film la t
se fac a
ntmpl
imediat
m a r e ca
care-1 pa
neschim'
noastre,
vizual, s
cntecul
dirijeaz
accidenti
A

IV

10

//

12

15

18

24

Se ridic n picioare
cu sprijin
Merge cu ajutor
Sc ridic n picioare
fr ajutor
Merge tar ajutor
Arc echilibru in
ortostatism (Bobath)

S m a i a d u g m c desvrirea dezvoltrii m o t o r i i se n t m p l rareori la 5 ani.

C o p i l u l n o r m a l p r e z i n t n c l a 6 - 7 ani n a p r o a p e 6 0 % d i n c a z u r i d e f i c i e n e d e
c o o r d o n a r e , s i n k i n e z i i , lipsa c o n s e c u t i v de c o n t r o l a p o s t u r i i (19).

MICAREA AUTOMAT
M i c a r e a este o r e a c i e reflex, c a r e se e x e c u t cu un a n u m i t s c o p . M i c a r e a
n u t r e b u i e n e l e a s c a u n s i n g u r act r e z u l t a t din c o n t r a c i a u n u i m u c h i sau a l u n u i
g r u p de fibre m u s c u l a r e ; ea este un act m u l t m a i c o m p l e x , c a r e se e x e c u t c u
i n t e l i g e n " , n v e d e r e a e x e c u t r i i unei a n u m i t e lucrri sau p e r f o r m a n e . ^
C i t m din T e o d o r e s c u E x a r c u ( d u p G a c i n ) : E x e c u t a r e a unei m i c r i v o l u n t a r e
mplic, imediat dup eliberarea contient, urmtoarele etape:
- c o n c e p e r e a c o r t i c a l a actului i a p l a n u l u i m i c r i i ;
- c u l e g e r e a de i n f o r m a i i p r i n r e c e p t o r i a s u p r a d i s t a n e i , naturii efortului ce
t r e b u i e d e p u s , ca i a s u p r a s e c v e n e l o r m i c r i i ;
- i n t r a r e a n f u n c i u n e a s i s t e m u l u i m o t o r e x e c u t i v (tractul p i r a m i d a l i cile
e x t r a p i r a m i d a l e ) p e n t r u a t r a n s m i t e i m p u l s u r i l e m o t o r i i s p r e m o t o n e u r o n i i alfa din
coarnele anterioare;
- c u l e g e r e a informaiilor senzitive-senzoriale asupra poziiei receptorilor
a r t i c u l a r i ( s e n s i b i l i t a t e a p r o p r i o c e p t i v ) - ca i a l u n g i m i i fusurilor m u s c u l a r e , ani
a d u g a n o i - i t r a n s m i t e r e a lor spre c e r e b e l ;
- i n t r a r e a n a c i u n e a s i s t e m u l u i de c o n t r o l ( c o n s t i t u i t n p r i n c i p a l de c e r e b e l )
c a r e a c i o n e a z a s u p r a i m p u l s u r i l o r eferente, att a s u p r a m o t o n e u r o n u l u i alfa, ct i
n c o n j u g a r e cu alte s t r u c t u r i , c u m ar fi f o r m a i u n e a reticularJL a s u p r a m o t o n e u r o n u l u
g a m a " (172).
M i c r i l e se d e s p r i n d prin e x p e r i e n i p r i n r e p e t a r e i f o r m e a z s c h e m e dt
m i c a r e , p e b a z a c r o r a o m u l e x e c u t v a r i a t e l e a c t e m o t o r i i ale vieii d e t o a t e z i l e k
i ale p r o f e s i u n i i sale. A c e s t e s c h e m e de m i c a r e r e p r e z i n t fondul de a u t o m a t i s m a
micrilor.
M i c a r e a a u t o m a t e s t e d e c i o m i c a r e i n v o l u n t a r , c a r e se p r o d u c e , prii
o b i n u i n , fr p a r t i c i p a r e a contiinei. Ea p o a t e s fie o m i c a r e destul de c o m p l i c a t
c u p a r t i c i p a r e a u n o r g r u p e diferite d e m u c h i , d a r t r e b u i e d e o s e b i t d e micrii*
actului reflex s i m p l u - c u m ar fi reflexul de n t i n d e r e , sau de m i c r i l e pe care lt
f a c e m n s o m n , c a r e sunt tot m i c r i i n v o l u n t a r e .

performa
foarte de
maximul
n
automate
este gre
primare :
micrilo
funcie a
Pr
deprindei
"

<.a).
Rspunst
P e n t r u e:
experien
diverselo:
grupe ma
micare,

JL h\
micarea,
efort i f
conexiuni
unei a n u n

structure
n e x e c u t a r e a a c e s t o r m i c r i o b i n u i t e , ale vieii de fiecare zi - Activity Da; a e x t e r o c t
Living, c u m o d e n u m e s c a u t o r i i a n g l o - s a x o n i - c u m ar f: m e r s u l , m n c a t u l , ridicare; for, gra<

Dezvoltarea micrii

63

de pe scaun, t r i c o t a t u l .a.m.d., noi nu s u n t e m c o n t i e n i de f u n c i o n a r e a fiecrui

m u c h i i m p l i c a t i nici nu u r m r i m n m o d direct, voluntar, fiecare m i c a r e sau p a r t e
a ei. n s i ajustarea p o s t u r i i la n e c e s i t i l e efortului este n acest c a z un act a u t o m a t .
Limita dintre m i c a r e a v o l u n t a r i cea a u t o m a t este uneori greu de stabiliy M i c a r e a
a u t o m a t este o m i c a r e perfecionat, att ca e x e c u i e , ct i ca e c o n o m i e funcional;
dar ea p o a t e d e v e n i o r i c n d , n a n u m i t e c o n d i i i , o m i c a r e c o o r d o n a t direct de ctre
contiin, modificat, n ntregul ei sau n u n e l e a s p e c t e particulare. S l u m e x e m p l u l
m e s e i pe c a r e o l u m s i n g u r i , cu g n d u l aiurea, u n e o r i citind ziarul, sau u r m r i n d un
film la t e l e v i z o r : d u c e r e a lingurii la gur, m a s t i c a i a , c h i a r r u p e r e a b u c i l o r de p i n e
se fac a u t o m a t , fr s u r m r i m cu c o n t i i n a n o a s t r a c e s t e g e s t u r i . D a c n s se
n t m p l ceva d e o s e b i t , n i m e r i m p e s t e u n os, sau m n c a r e a este foarte fierbinte,
i m e d i a t d e v e n i m c o n t i e n i : d m afar din gur, m e s t e c m c u grij, d e s c h i d e m g u r a
m a r e ca s r c i m c i o r b a etc. Sau: m e r g e m la serviciu, sau la pia, pe un d r u m pe
care-1 p a r c u r g e m n fiecare zi; m e r s u l n o s t r u este a u t o m a t ; c h i a r r i t m u l este de o b i c e i
n e s c h i m b a t ; ne o p r i m i l u m igri sau ziarul i nici a t u n c i nu c o n t i e n t i z m actele
n o a s t r e , d e c t n m i c m s u r . D a c ns, n t l n i m u n o b s t a c o l , p e care-1 r e c e p t m
vizual, sau, nici att, ne l o v i m de el, d a c a u z i m un z g o m o t d e o s e b i t , c u m ar fi
c n t e c u l unei p s r i , sau fluierul u n u i poliist, i m e d i a t c o n t i i n a p r e i a c o n t r o l u l i
dirijeaz m i c r i l e , n aa fel, nct s r e c e p t m c o r e c t informaiile i s fim ferii de
accidente.
A c e s t e m i c r i a u t o m a t e au o d e o s e b i t i m p o r t a n n m u n c , n art, n
p e r f o r m a n a s p o r t i v . B i n e n e l e s ns c i aici c o n t r i b u i a c o n t i i n e i este n e c e s a r
foarte d e s , fie p e n t r u a p u n e un plus de e x p r e s i v i t a t e , fie p e n t r u c o n c e n t r a r e a n e c e s a r
m a x i m u l u i d e efort.
n m o d c o r e c t s e p o a t e vorbi astfel n u m a i d e m i c r i m a i m u l t sau m a i puin
a u t o m a t e . C h i a r i d e e a v u l g a r a m i c r i i a u t o m a t e c o m p l e t e l i b e r a t de c o r t i c a l i t a t e
este greit. C o r t i c a l i t a t e a i n t e r v i n e m c a r ca e l e m e n t de inhibiie a reflecivitii
p r i m a r e i, sigur, i n p r o c e s u l mai c o m p l i c a t al ajustrii posturilor. A u t o m a t i z a r e a
m i c r i l o r este p n la u r m un act de m e m o r i e ; or a c e a s t a este prin e x c e l e n o
funcie a corticalitii.
P r o c e s u l f o r m r i i d e p r i n d e r i i m o t o r i i t r e c e prin trei stadii p n la g r a d u l de
^ deprindere automat:

'
_ a ) Etapa de nvare ( d e t e r m i n a r e a m i c r i i ) c o n s t n g e n e r a l i z a r e a reaciilor.
R s p u n s u l reflex la diveri s t i m u l i are loc pe b a z a a c t e l o r m o t o r i i d e p r i n s e anterior.
Pentru executarea unor acte deosebite rezult deci necesitatea unor numeroase
e x p e r i e n e att n c e e a ce p r i v e t e efortul fiecrei c o m p o n e n t e a m i c r i i , ct i a
d i v e r s e l o r p o s t u r i n e c e s a r e . M i c a r e a este l a n c e p u t g r e o a i e , c u p a r t i c i p a r e a u n o r
g r u p e m a r i de m u c h i , cu efort deosebit. T r e p t a t , prin a n a l i z a r e z u l t a t e l o r o b i n u t e de
m i c a r e , se d e z v o l t p r o c e s u l de inhibiie difereniat, excitaia se c o n c e n t r e a z .
C|f^ h)Jitapa analizei i sintezei. S c o a r a a n a l i z e a z din ce n ce m a i a m n u n i t
m i c a r e a , d e o s e b e t e e l e m e n t e l e , p a r t i c u l a r i t i l e ei, afl cile cele m a i e c o n o m i c e de
efort i face t o t o d a t o sintez. A p a r e i se c o n t u r e a z tot m a i m u l t s i s t e m u l de
c o n e x i u n i t e m p o r a r e , care c o r e s p u n d excitanilor externi respectivi, legai de executarea
unei a n u m i t e d e p r i n d e r i .
c) Etapa structurrii c o r e s p u n d e o r g a n i z r i i a c e s t o r c o n e x i u n i . M i c a r e a se
s t r u c t u r e a z . CTalte c u v i n t e , se f o r m e a z un s t e r e o t i p d i n a m i c . Prin p a r t i c i p a r e a att
a e x t e r o c e p t o r i l o r , ct i a p r o p r i o c e p t o r i l o r m i c a r e a i c a p t calitile sale: finee,
for, g r a d a r e , r i t m . vitez, caliti c a r a c t e r i s t i c e o a m e n i l o r c u a n t r e n a m e n t superior.

64

Reeducarea neuro-motorie

D i n p u n c t de v e d e r e biomecanic, m i c a r e a se clasific n: a) rectilinie, s a u

t r a n z i t o r i e ; b) angular sau r o t a t o r i e ; c) curbi liniar. A c e s t e a sunt m u l t p r e a b i n e
cunoscute ca s mai dm exemple.
P a r t i c i p a r e a m u s c u l a r ntr-o m i c a r e i n c l u d e m i n i m u m u r m t o a r e l e e l e m e n t e :
a) Motorul primar l c o n s t i t u i e m u c h i u l sau g r u p u l m u s c u l a r care efectueaz
m i c a r e a r e s p e c t i v . n a c e a s t a c i u n e i n t e r v i n e legea for total minim", d u p
care n fiecare a r t i c u l a i e a c i o n e a z u n n u m r m i n i m d e m u c h i n e c e s a r sarcinii d e
n d e p l i n i t . Aa, d e e x e m p l u , p e n t r u p r o n a i a a n t e b r a u l u i e a s e e f e c t u e a z n m o d
n o r m a l de ctre l u n g u l s u p i n a t o r i p t r a t u l p r o n a t o r . n c a z u l n c a r e , ns, este c e r u t
o for m a i m a r e intervin i p r o n a t o r u l r o t u n d i b i c e p s u l .
b) Antagonistul. Contracia m u c h i u l u i sau grupului de muchi antagonist p e r m i t e
e x e c u t a r e a m i c r i i cu p r e c i z i e , fr b r u s c h e e . C o n t r a c i a a n t a g o n i s t u l u i se face s u b
legile inervaiei r e c i p r o c e i a celei n c r u c i a t e ale lui S h e r r i n g t o n i c o m p o r t o m a r e
parte de contracie eccentric.
c) Muchii de fixare sunt a c e i a c a r e susin s e g m e n t e l e de m e m b r u n p o z i i a
f u n c i o n a l o p t i m i ajut ca m i c a r e a s se e x e c u t e cu p u t e r e . Astfel, d a c p r o n a i a se
face cu cotul ntins, stabilizarea t r e b u i e fixat n u m r de rotatorii braului; dac m i c a r e a
se face cu cotul flectat, bicepsul i b r a h i a l u l a n t e r i o r vor fixa poziia braului i a c o t u l u i .
d) Muchii neutralizatori sunt a n t a g o n i t i i c a r e s u p r i m m i c a r e a s e c u n d a r a
m o t o r u l u i p r i n c i p a l . Astfel, n e x e m p l u l de m a i sus, funcia de flexor a m u c h i u l u i
r o t u n d u l p r o n a t o r va fi a n i h i l a t de t r i p c e s u l b r a h i a l .
P a r t i c i p a r e a m u c h i l o r asociai m o t o r u l u i p r i n c i p a l este d e o s e b i t n funcie d e
fora, poziia, a m p l i t u d i n e a e t c , c u c a r e s e e x e c u t m i c a r e . D u p g r a d u l acestei
p a r t i c i p r i W. P. B o w e r clasific m i c r i l e n: a) m i c r i de t e n s i u n e slab (scrisul,
m i c r i d e n d e m n a r e ) ; b ) m i c r i d e t e n s i u n e r a p i d ; c ) m i c r i balistice ( m n u i r e a
b a r o s u l u i , a r u n c a r e a u n e i m i n g i ) i d ) m i c r i d e o s c i l a i e ( p e n d u l a r e a u n u i felinar).
D i n p u n c t d e v e d e r e sportiv, d u p a c i u n e a m o t o r u l u i p r i n c i p a l s e d e o s e b e s c
m i c r i d e : a) v i t e z ; b) d e t e n t ; c) a d r e s ; d) r e z i s t e n ; f) for.
Pentru analiza b i o m e c a n i c a a unei micri trebuie de asemenea luate n
consideraie:
a) Echilibrul corpului. C u n o s c n d m o d u l de sprijin i g r e u t a t e a c o r p u l u i ,
e c h i l i b r u l s e c a l c u l e a z p e b a z a p a r a l e l o g r a m u l u i forelor. F o r a n e c e s a r r e z u l t a t s e
r e p a r t i z e a z m u s c u l a t u r i i care m e n i n e p o s t u r a , c o n f o r m c u i m p o r t a n a , d i r e c i a i
funcia a c e s t o r m u c h i .
b) Lucrul mecanic efectuat de m o t o r u l p r i n c i p a l se c a l c u l e a z pe b a z a legii
prghiilor, cunoscnd lungimea braelor acestor prghii i rezistena.
c) Aciunile
motrice
aferente.
d) Viteza de execuie a micrii.
La a c e a s t a n a l i z m e c a n i c t r e b u i e luai n c o n s i d e r a i e i factorii p s i h o l o g i c i .
M i c a r e a va t r e b u i a p r e c i a t i n funcie de s c o p ( m o t i v a i e ) , de a n t r e n a m e n t u l
v o l i i o n a l , de r e u i t , de p r e c i z i e , de c o n s u m u l de e n e r g i e i a d a p t a r e a f u n c i o n a l a
c e l o r l a l t e o r g a n e i a p a r a t e ( d e a n t r e n a m e n t ) .

MERSUL
M e r s u l este o m i c a r e c o m p l e x a u t o m a t i z a t prin d e p r i n d e r e . n afar de
r e s p i r a i e , nici o alt m i c a r e a n i m a l nu este c o o r d o n a t ntr-o att de m a r e m s u r
ca mersul.

Dezvoltarea micrii

65

A m v z u t m a i n a i n t e felul n c a r e a c e a s t m i c a r e s e d e z v o l t l a c o p i i ; c u r n d
ea d e v i n e o m i c a r e a u t o m a t . Ca o r i c e m i c a r e de acest fel i p o a t e m a i m u l t d e c t
oricare alta, m e r s u l este u n act n e s u p u s c o n t i i n e i . A m artat ns r e l a t i v i t a t e a c u c a r e
t r e b u i e n e l e a s a c e a s t a f i r m a i e . O m i c a r e lipsit c o m p l e t de c o n t r o l u l corticalitii
este d e n e c o n c e p u t ; e l e m e n t e d e m i c i m p o r t a n , i m p r e v i z i b i l e , fac n e c e s a r foarte
des acest control. A u t o m a t i s m u l nceteaz complet n condiii deosebite: mersul pe
p o l e i , sau a t u n c i c n d n e ferim s f a c e m v r e u n z g o m o t , ori p e u n t e r e n a c c i d e n t a t
n e c u n o s c u t e s t e u n m e r s p u t e r n i c c o n t r o l a t d e funciile c o r t i c a l e . F i e c a r e c o n t r a c i e
m u s c u l a r este g r a d a t , c n t r i t , c o r e c t a t .
M e r s u l este o m i c a r e r e c t i l i n i e , cu m a r i variaii i n d i v i d u a l e , n funcie de
e r e d i t a t e , d e p r i n d e r e , g r e u t a t e a d e s u p o r t a t , felul n c l m i n t e i i p a r t i c u l a r i t i l e
m o r f o l o g i c e (un m e m b r u inferior m a i scurt, o d u r e r e n old, b t t u r i e t c ) .
n d e p l a s a r e a sa, c o r p u l o m e n e s c t r e b u i e s n v i n g fora gravitaiei, rezultat din
greutatea c o r p u l u i su, plus p r e s i u n e a atmosferic pe care o suport i rezistena aerului
care i se o p u n e n fa. n p l u s , t r e b u i e a d u g a t viteza de d e p l a s a r e , dat de fora de
p r o p u l s i e , care va trebui s fie cu att m a i m a r e , cu ct viteza vrea s fie m a i m a r e .
Se m a i n o t e a z a d e r e n a s o l u l u i , tiindu-se c este n e v o i e de o for m a i m i c
p e n t r u d e p l a s a r e a n t e r e n n e t e d , d e c t ntr-un t e r e n a l u n e c o s ( g h e a , n o r o i ) sau
a c c i d e n t a t . V n t u l din s p a t e , ca i ineria se n s c r i u ca factori favorabili.
Micarea ncepe cu proiectarea nainte a corpului (creterea tonusului extensor
de p o s t u r ) . U n u l din m e m b r e l e i n f e r i o a r e este d u s n a i n t e , p r i n flexia c o a p s e i i a
g e n u n c h i u l u i . A c e a s t a e s t e perioada de sprijin unilateral (o c i n c i m e din t i m p u l u n u i
p a s ) , n c a r e m e m b r u l i n f e r i o r de sprijin se b l o c h e a z n e x t e n s i e (prin c o n t r a c i a
c v a d r i c e p s u l u i ) . C l c i u l p i c i o r u l u i p r o i e c t a t a n t e r i o r a t i n g e solul ( c o n t r a c i a g a m bierului anterior i a e x t e n s o r u l u i p r o p r i u al d e g e t u l u i m a r e ) , u r m n d perioada dublului
sprijin. n t i m p ce p l a n t a p i c i o r u l u i a n t e r i o r ia c o n t a c t cu solul, de obicei pe m a r g i n e a
s a e x t e r n , p i c i o r u l din s p a t e s e r i d i c p e v r f ( c o n t r a c i a t r i c e p s u l u i s u r a l ) , s e
a c c e n t u e a z e x t e n s i a c o a p s e i p e b a z i n ( c o n t r a c i a fesierilor) i c u ajutorul flexorilor
A

L ii
11

ML

r~^>

i v
f)

I
IIIu 1

Fig. 28
Mersul. A) Sprijin dublu, cu clanul membrului din urm; B) Perioada oscilant; C) Sprijin dublu
de recepie anterioar; D) Sprijin unilateral portant (dup Picra J. B., Grossiord A., n: Encvel. Med. Chir
- Kinesilhercipie, voi. 1, 122).

66

Reeducarea neuro-motorie

h a l u c e l u i - n special - u r m e a z p r o p u l s i a m e m b r u l u i inferior posterior, care d e v i n e

astfel p e n d u l a n t .
M e m b r u l inferior a n t e r i o r i m u t g r e u t a t e a c o r p u l u i d e p e m a r g i n e a e x t e r n
a p l a n t e i pe b o l t a i n t e r n i iat-1 n situaia de a p r e l u a s i n g u r g r e u t a t e a c o r p u l u i al doilea sprijin unilateral -. E x t i n z n d oldul (fesieri) i g e n u n c h i u l ( c v a d r i c e p s ) ,
a c e s t m e m b r u inferior d e v i n e treptat p o s t e r i o r , cellalt m e m b r u inferior depindu-1
n faza sa p e n d u l a n t (Fig. 2 8 , A, B, C, D; F i g . 2 9 ) .

Fig. 29 - Mersul. Rotaia n sens opus a centurilor pclvinc i scapularc

(dup Picra J. B., Grossiord A., 122).

B i n e n e l e s , o a s e m e n e a m i c a r e c o m p l e x se face cu p a r t i c i p a r e a u n o r g r u p e
m u l t m a i largi d e m u c h i . M u s c u l a t u r a t r u n c h i u l u i a s i g u r b a l a n s u l n e c e s a r i m e n i n e
echilibrul. Musculatura membrelor superioare contribuie, de asemenea, la meninerea
e c h i l i b r u l u i ( p e n d u l a r e a r e c i p r o c ) i ajut r i t m u l de n a i n t a r e . U n i i m e r g cu c a p u l
n a i n t e , alii i l e a g n u m e r i i sau r o t e a z o l d u r i l e . R o t a r e a t r a n s v e r s a l a p e l v i s u l u i
i a t o r a c e l u i d e v i n e m a i m i c , pe m s u r ce i n d i v i d u l n a i n t e a z n vrst. i a c e s t e
aciuni s e c u n d a r e , d o b n d i t e prin obinuin, se n c a d r e a z n actul a u t o m a t al m e r s u l u i ,
fiind n a c e e a i m s u r , i p o a t e m a i m u l t , e l i b e r a t e de c o n t r o l u l c o n t i i n e i .

PREHENSIUNEA
P r e h e n s i u n e a este un act de o m a i m a r e finee i c o m p l e x i t a t e d e c t m e r s u l ,
un act m o t o r achiziionat m a i recent n o n t o g e n i e i, bineneles, mai legat de dezvoltarea
ariei m o t o r i i i a encefalului n general. L e g t u r a strns anatomo-funcional a centrilor
m o t o r i i ai m i n i i cu centrii e v o l u a i ai s c o a r e i , ai c u v n t u l u i , ai vorbirii - centrii
s u p e r i o r i ai activitii n e r v o a s e s u p e r i o a r e - este d e m o n s t r a t de p a r t i c i p a r e a pe c a r e
o are m n a n actul vorbirii, al e x p r e s i e i , al m i m i c i i .
P r e h e n s i u n e a nu este ns o m i c a r e e x c l u s i v a p r i m a t e l o r . E x i s t n u m e r o a s e
a n i m a l e - r o z t o a r e m a i ales -, dar i p l a n t i g r a d e ( u r s u l ) , care i a p u c h r a n a cu

D e z v o l t a r e a micrii

67

membrele anterioare, sprijinindu-se numai pe membrele posterioare; acesta este un

act de prehensiune, deosebit de micrile de mpingere, agare, strivire, pe care le
pot executa i alte animale. La primate, prehensiunea capt o varietate i o for mai
mari. La om, opoziia policelui face din mn o unealt de lucru de mare abilitate, p
B i o m e c a n i c a prehensiunii estefoarte greu de scFematizat, pentru simplul motiv
c exist numeroase i variate forme de prehensiune ( F i g . 30). P r e h e n s i u n e a necesit
n primul rnd fora stabilizatoare, neutralizatoare i aiuttoare a mujeujatjJxijLrrigr1101"11!11'
superior. Pentrf^m^Te^rrianipuIafr m a i grele, necesitnd f o r T i n t e r v i n e chiar i
musculatura trunchiului. F i e c r u i m o d de prehensiune, n vederea ndeplinirii u n u i
anume act motor, i corespunde o poziie anumit a ntregului membru superior, ba
chiar a ntregului corp. fixate de grupe ntinse i variate de muchi. S lum exemplul
rsucirii unei chei n broasc:^p_r[nderea cheii ntre police i faa lateral a indexulu^
ndoit este un simplu m o m e n t ; pumnul trebuie stabilizat de muchii cubitali i palmari;
supinatorii v o r executa rsucirea cheii, n timp ce flexorii cotului fixeaz cotul ndoit.

(1
Fig. 30 - Diferite moduri de prehensiune. A) prehensiunea cubital (ctre 6 luni);
h) grif palmar (fr participarea policelui); c) prehensiunea ntre police i faa
lateral a indexului (7 luni); d) opoziia policelui (8 luni); e) pens police
-index-medius-; j) pens fin policc-indcx (minimum 14 luni).
a d d u c t o r i i u m r u l u i a p r o p i e b r a u l de t r u n c h i p e n t r u a facilita s u p i n a i a , t r u n c h i u l se
n c l i n u o r la d r e a p t a .a.m.d.
i n c a z u l p r e h e n s i u n i i , o m a r e p a r t e d i n t r e activiti, cel p u i n cele de r u t i n ,
sunt m i c r i a u t o m a t e ; m u n c i t o r u l n t o a r c e a u t o m a t m a n e t e l e m a i n i i l a c a r e l u c r e a z
de mult vreme; descheiem automat nasturii cmii; d u c e m automat lingura la gur;
s c r i e m a u t o m a t (actul m o t o r , nu cel i d e o - m o t o r ) etc. Aici ns, c o n t r o l u l s u p e r i o r al
scoarei i n t e r v i n e mai d e s i m a i variabil. n u r u b a r e a este un act a u t o m a t p e n t r u un
tmplar, dar nu p e n t r u un individ cu o alt p r o f e s i u n e ; la fel este scrisul. i aici,
c o n t r o l u l s u p e r i o r d e p i n d e de d e p r i n d e r e a m o t o r i e a actului respectiv.
D i n analiza a c e s t o r acte i m p o r t a n t e i cu o b a z de c u n o t i n e morfo-funcionale
c o r e s p u n z t o a r e este posibil s se a n a l i z e z e b i o m e c a n i c i alte micri obinuite o m u l u i ,
c u m a r f i : alergarea, a r u n c a r e a u n o r g r e u t i , sritura, r i d i c a r e a d e p e s c a u n , m a s t i c a i a
etc.
*

Partea a ll-a

EVALUAREA

CAPITOLUL

EXAMINAREA NEUROLOGIC

n c o n t e x t u l acestei p r i , e x a m i n a r e a n e u r o l o g i c v a f i privit c a u n s i m p l u
mijloc d e e v a l u a r e i n u c a reflectarea s e m i o l o g i c n e c e s a r d i a g n o s t i c u l u i . A c e a s t
e x a m i n a r e t r e b u i e fcut n v e d e r e a lmuririlor, n p l u s , p e care l e p u t e m c p t a
p e n t r u a p r e c i z a calitatea m i c r i i , e v e n t u a l p o s i b i l i t i l e ei de a m e l i o r a r e .
Reflectivitatea n e v a l m u r i n p r i m u l r n d a s u p r a t o n u s u l u i m u s c u l a r ; e a este
i un mijloc de l o c a l i z a r e a p o s i b i l e l o r l e z i u n i .
R e f l e x e l e o s t e o - t e n d i n o a s e sunt r e p r e z e n t a t e d e r s p u n s u l m u s c u l a r
l a p e r c u i a t e n d o n u l u i m u c h i u l u i e x p l o r a t . S e e x p l o r e a z m a i frecvent: m a s e t e r u l ,
tricepsul brahial, brahio-radialul, tendonul rotulian pentru cvadriceps i tendonul
achilian pentru tricepsul sural. R s p u n s u l p o a t e fi: exagerat (caracteristic pentru leziunea
cilor p i r a m i d a l e ) , d i m i u a t sau abolit (leziuni ale r d c i n i l o r n e u r o n u l u i m o t o r periferic,
sau ale c i l o r p i r a m i d a l e n f o r m e l e flasce).
R s p u n s u l e x a g e r a t al reflexului o s t e o - t e n d i n o s (n special r o t u l i a n i a c h i l i a n )
se p o a t e m a n i f e s t a p o l i k i n e t i c prin clonus. A c e s t a este r s p u n s u l p r i n t r - o serie de
m i c r i t r e p i d a n t e , cu c a r a c t e r e p i l e p t o i d , la n t i n d e r e a b r u s c a t e n d o n u l u i .
R e f l e x e l e c u t a n a t e sunt r e p r e z e n t a t e d e c o n t r a c i a m u s c u l a r c a efect
a l e x e r c i t r i i t e g u m e n t e l o r c u u n o b i e c t ascuit. C i t m :
- R e f l e x e l e c u t a n a t e a b d o m i n a l e ( s u p e r i o a r e , p e n t r u D 6 - D 7 , mijlocii p e n t r u
D 8 - D 9 i i n f e r i o a r e p e n t r u D 1 0 - D 1 2 ) , reflexele c r e m a s t e r i e n e ( p e n t r u L 1 - L 2 ) i
Reflexul cutanat plantar (Babinski).
Reflexele
d e p o s t u r reprezint rspunsurile musculare l a schimbri
d e p o z i i e , g e n e r a l e sau s e g m e n t a r e , c o n f o r m c e l o r d e s c r i s e d e R u d o l f M a g n u s .
Reflexele
de
postur
s e g m e n t a r e s e produc prin contracia
p e r s i s t e n t a unui m u c h i , a t u n c i c n d se a p r o p i e cele d o u inserii ale t e n d o n u l u i n
m o d p a s i v i s u s i n u t .
S e c a u t reflexele d e p o s t u r ale b i c e p s u l u i b r a n h i a l , ale g a m b i e r u l u i anterior,
ale s e m i t e n d i n o s u l u i e t c .
La c o p i l se v o r c e r c e t a i reflexele de p o s t u r statice g e n e r a l e - reflexele
t o n i c e ale cefei - , reflexele d e r e d r e s a r e i r e a c i i l e p r i m a r e ( m e r s u l a u t o m a t , M o r o ,
L a n d a u e t c ) , d e s p r e c a r e a m vorbit l a locul c u v e n i t . A c e s t e reacii i reflexe sunt
d e o s e b i t de i m p o r t a n t e p e n t r u a stabili d i a g n o s t i c u l i c h i a r g r a v i t a t e a unei leziuni
c e r e b r a l e . C u ajutorul lor p u n e m n e v i d e n n t r z i e r e a n D e z v o l t a r e a N e u r o - M o t o r i e
( I D N ) c u m u l t n a i n t e d e a a p r e a c e l e l a l t e s e m n e c l i n i c e e v i d e n t e . C u ct a c e s t e

Reeducarea neuro-motorie

72

r e a c i i p e r s i s t m a i m u l t d e c t t e r m e n u l l a c a r e ele a r t r e b u i n m o d n o r m a l s d i s p a r ,
c u att l e z i u n e a e s t e m a i g r a v . I n v e r s , p e n t r u a c e l e r e f l e x e c a r e n u s u n t p r i m i t i v e , c i
apar n cursul dezvoltrii (Reflexul Landau, Reflexul pregtirea pentru sritur"),
l e z i u n e a e s t e m a i g r a v c u ct a c e s t e a a p a r m a i t r z i u .
Pentru leziunea piramidal, care nc apare tradus de obicei prin spasticitatc, mai citm n afara
reflexului cutanat plantar Babinski, manifestat prin extensia degetului marc i abducia degetelor la
zgrierca marginii externe a plantei
de la clci spre partea anterioar
(vezi fig. 31):
- Semnul
Oppenheim:
acclai rspuns la excitarea pc faa
anterioar a tibiei.
- Semnul
Rossolimo:
per
cutarea feei plantare a degetelor
produce flexia lor.
-Semnul triplei flexii: exci
tarea nociceptiv a unei zone cu
tanate sublczionalc produce flexia
total' a membrului inferior excitat,
la nivelul oldului, genunchiului i
piciorului.
- Reflexul de extensie n
Traiectul
Normal
Patologic
cruciat: la o excitaie asemntoare
excitaiei
Flexiunea
Extensiunea
celei dc mai sus, alturi dc tripla
flexie a membrului inferior excitat
degetelor
degetului mare
sc p r o d u c e i e x t e n s i a c e l u i l a l t
Fig, 31 - Semnul Babinski (citat dc E. Cmpcanu i colab.)
membru inferior.
- Reflexul Hoffmunn sc produce prin pensarca ultimei falange a degetului median al mnii i const n flexia palmar i adducia
cu opoziie a policelui.
- Reflexul ..briceag", denumit i reflex miotatic invers, sc produce prin intermediul fibrelor 1 B
plecate din corpusculii Golgi. Dac sc ncearc flcctarca unui membru cu oarecare rigiditate - fie ca
datorat unei leziuni piramidale, fie cxtrapiramidalc, aa cum o ntlnim la animalul decerebrat - sc va
constata mai nti o rezisten; aceasta cedeaz la un moment dat brusc, producndu-sc chiar contracia
antagonitilor. Reflexul sc ntlnete n leziunile grave ale substanei reticularc.
- Reflexul Phillipson este datorat aciunii facilitatoare a fibrelor I B din muchiul ntins asupra
cxtcnsorului controlatcral. Odat cu contracia antagonitilor din cadrul reflexului briceag", sc poate
observa i creterea rigiditii n extensorii controlatcrali.
S i n k i n e z i i l e r e p r e z i n t i ele un a s p e c t o b l i g a t o r i u de e x a m i n a t , p e n t r u a a p r e c i a
j u s t calitatea micrilor. Sinkineziile sunt micri a u t o m a t e , involuntare care apar p a r a z i t a r - cu o c a z i a u n o r m i c r i v o l u n t a r e . E l e a p a r n s e g m e n t e l e a f e c t a t e de o
l e z i u n e n e u r o l o g i c , iar l a c o p i i s u n t p r e z e n t e c a e l e m e n t e d e n e m a t u r a i e .
ntre s i n k i n e z i i l e
n

executarea
Pentru

,,probei

de

imitaie

sunt considerate micrile suplimentare

marionetelor".

executarea acestei

probe pacientul,

fie e l

copil,

st n p i c i o a r e s a u

eznd, cu ambele m e m b r e superioare uor deprtate de corp i cu antebraele paralele

c u a x a v e r t i c a l a c o r p u l u i , c u d e g e t e l e m i n i l o r r e l a x a t e i u o r d e p r t a t e n t r e ele.
Se

cere

e x e c u t a r e a r a p i d i

ritmic a

1 0 - 2 0 de

micri

de p r o n a i e - s u p i n a i e .

M i c a r e a s e c o n s i d e r n e c o o r d o n a t c n d s e face c u p a r t i c i p a r e a m i c r i i d e r o t a i e
a b r a u l u i , lent, n e s i m e t r i c fadiadocokinezie) s a u c n d nu se p o a t e e x e c u t a , a n t r e n n d
micrile

ntregului

trunchi

(sinkinezie).

La copilul m i c aceast micare este greu de reprodus, adesea nereuit.

Se

p o a t e c e r e a t u n c i r o t a r e a p e a x u l v e r t i c a l a c i o c a n u l u i d e reflexe ( d u p d e m o n s t r a i e ) .

Examinarea neurologic

73

A c e a s t m i c a r e este t o n i c o k i n e t i c p n la 5 ani, t o n i c la 7 ani i n o r m a l la

8 - 1 0 ani.
P i a n o t a j u l i n t e r d i g i t a l O z e r e t z k i . M e m b r e l e s u p e r i o a r e s e in u o r d e p r t a t e
de c o r p i se c e r e p a c i e n t u l u i , d u p d e m o n s t r a i e , s a t i n g vrful p o l i c e l u i , n m o d
s u c c e s i v de vrful c e l o r l a l t e d e g e t e .
Pentru examinarea sinkineziilor axiale se cere pacientului s deschid gura
foarte m a r e . Sinkineziile se t r a d u c prin e x t e n s i a m i n i l o r i a degetelor. La o d e s c h i d e r e
mai m i c a gurii f e n o m e n u l este m a i n u a n a t , d e b u t n d unilateral, de p a r t e a d o m i n a n t .
La c o p i l , s i n k i n e z i a axial d i s p a r e c t r e v r s t a de 5 ani n 4 0 % din c a z u r i , iar
la 6 ani n 8 0 % din c a z u r i . P e r s i s t e n a s i n k i n e z i e i la c o p i l - s p u n e J. B e r g e s ( 1 9 ) nu are v a l o a r e l e z i o n a l , ci de m a t u r a r e ; ea p o a t e fi c o n s i d e r a t ca un m a r t o r al
p e r s i s t e n e i e x a g e r r i i fondului t o n i c " ( F i g . 3 2 ) .

Fig. 32 - Sinkinezie axial. Copilul d e s c h i d e

m i n i l e c o n c o m i t e n t cu d e s c h i d e r e a gurii la
comand.

S i n k i n e z i i l e d e c o o r d o n a r e s e caut n decubit dorsal, provocnd

s i n k i n e z i i l e de i m i t a i e i o b s e r v n d : flexia sau r o t a i a m e m b r u l u i inferior h o m o l a t e r a l
sau h e t e r o l a t e r a l . E l e sunt rare i au m a i ales o v a l o a r e c a n t i t a t i v .
Probele de echilibrare i coordonare. Aici sunt incluse:
a) Proba deget - nas (vezi fig. 3 3 ) . In c e e a ce p r i v e t e copiii ( n o r m a l i ) , p r o b a
este e x e c u t a t i m p r e c i s i t r e m u r a t n 6 0 % din c a z u r i p n la 3 ani i j u m t a t e . La 4
ani este n u m a i i m p r e c i s i t r e m u r a t n 4 6 % d i n c a z u r i de p a r t e a d o m i n a n t , iar la
4 ani i j u m t a t e este n u m a i i m p r e c i s de p a r t e a m i n o r n 5 0 % din cazuri ( B e r g e s
- 19). I m p r e c i z i a p o a t e fi d i s m e t r i c sau h i p e r m e t r i c .
b) Proba reversrii minii este reuit,
din c a z u r i abia la 6 ani i j u m t a t e .

la c o p i i , p e n t r u a m b e l e p r i , n

70%

Reeducarea neuro-motorie

74

Fig, 33 Proba index-nas.

P e n t r u e x a m i n a r e a c o o r d o n r i i m i c r i l o r m e m b r e l o r inferioare, c o p i l u l t r e b u i e
s se m e n i n (la 6 ani) 10 s e c u n d e pe vrful picioarelor, cu ochii d e s c h i i , b r a e l e
lipite de c o r p , g a m b e l e i p i c i o a r e l e a p r o p i a t e , i s sar ntr-un picior, pe r n d , cu
ambele picioare.
EXAMENUL

I N I I A T I V E I observ:

a) conservarea atitudinilor;

b ) per

s e v e r a r e a m i c r i i ; c) a n t i c i p a r e a m i c r i i . E x i s t o p e r t u r b a r e a iniiativei d a c d o u
d i n a c e s t e p r o b e sunt p o z i t i v e . I n a c e s t c a z s e p r e s u p u n e c m a t u r a r e a funciei m o t o r i i
nu este suficient p e n t r u a p e r m i t e d e p i r e a stadiilor p r i m i t i v e de a c h i z i i e a m i c r i i
sau a p o s t u r i i , p r i n i m i t a i e , i a pasivitii, n g e n e r a l .
Aceste examinri sunt practic evaluate n cadrul calcului nivelului funcional,
p r i n c t e v a p r o b e d e v e n i t e azi n o t e de referin: n i r a r e a m r g e l e l o r pe o s r m ,
a r u n c a r e a a 10 sau 20 de p a s t i l e ntr-un a n u m i t interval de t i m p ntr-o sticl de lapte
sau c o n s t r u i r e a u n u i t u r n d e c u b u r i .
P e n t r u turnul de cuburi se folosesc c u b u r i cu latura de 3 0 - 4 0 m m . P r o b a p o a t e
s fie d e f e c t u o a s i p r i n s p a i a l i z a r e insuficient (deficit i n t e l e c t u a l ) , d a r se vor
u r m r i n special n e r e a l i z r i l e d a t o r a t e factorilor m o t o r i . L a nivelul f u n c i o n a l m o t o r
se folosesc d a t e l e e x p e r i m e n t e l o r lui G e s s e l i A r m a t r u d a (65).

Un c o p i l n o r m a l

t r e b u i e s fac un t u r n d i n d o u c u b u r i la 15 luni, de 3-4 c u b u r i la 18 luni, de 5-6

c u b u r i la 21 de luni, de 6 - 7 c u b u r i la 24 de luni, de 8 c u b u r i la 30 de luni, de 9 - 1 0
c u b u r i la 3 ani. P r o b a p o a t e d e c i s d e f i n e a s c o a n u m i t vrst m o t o r i e .
Se poate remarca,

dup Tardieu

(167),

deficiena de prindere,

diskinezia,

h i p e r m e t r i a , m i c r i l e s a c a d a t e , t r e m o r u l sau c o c o n t r a c i a . D a c t u r n u l s e c o n s t r u i e t e
la m a r g i n e a m e s e i , fr posibilitate de sprijin a cotului, se p o a t e observa imposibilitatea
de m e n i n e r e a a n u m i t o r p o s t u r i . P e n t r u copii m a i m a r i , Tardieu r e c o m a n d s se

Examinarea neurologic

75

c o n s t r u i a s c un t u r n de 4 - 6 c u b u r i i s se c e a r s u p e r p o z a r e a u n u i c u b . Se p o t
o b s e r v a a t u n c i m a i n e t deficienele.
D a c t u l b u r r i l e m o t o r i i sunt u o a r e n p r o b e l e p r e c e d e n t e este i n d i c a t proba
lui Rey. C o p i l u l i a e a z m n a pe m a s , cu p u m n u l u o r flectat. Se cere r i d i c a r e a
i z o l a t a fiecrui d e g e t . I n d e x u l p o a t e fi r i d i c a t izolat la 4 ani. I n e l a r u l nu se ridic
d e c t la 12 ani i nici a t u n c i n t o t d e a u n a . P r o b a este m u l t a m e l i o r a t p r i n exerciii.
Copiii care nva s cnte la pian nu au p r o b l e m e la aceast prob.
E x a m e n u l senzorial. E x a m e n u l clinic, testele pentru vedere i auz sunt
o b l i g a t o r i i . E x a m e n u l sensibilitii t a c t i l e v a n c e p e p r i n d e l i m i t a r e a z o n e l o r e v e n t u a l
fr s e n s i b i l i t a t e , s e v a c e r c e t a e x i s t e n a s e n s i b i l i t i i p r o f u n d e , m o d a l i t a t e a d e
d i s c r i m i n a r e a d o u p u n c t e ( d e p r t a r e a d i n t r e ele) i a d o u i n t e n s i t i d e o s e b i t e ,
d i f e r e n a d i n t r e r e c e i cald, d i s c r i m i n a r e a g n o z i e i faciale e t c . D i n p u n c t de v e d e r e al
gnoziilor, se va cere r e c u n o a t e r e a i d e o s e b i r e a c t o r v a m o d a l i t i : n e t e d , r u g o s ,
ascuit, m o a l e e t c , ca i r e c u n o a t e r e a , fr ajutorul v e d e r i i a c t o r v a forme s i m p l e :
m o s o r , bil, c r e i o n . D u p T a r d i e u (167), la 6 a n i , c o p i l u l t r e b u i e s r e c u n o a s c
8-9 f o r m e .
O alt v a r i a n t , specific e x p l o r r i i s e n z o r i a l e c e r e ca p a c i e n t u l s : e c u n o a s c
cu ochii legai, sau ntr-un sac aceste o b i e c t e cu ajutorul policelui i n u m a i al d e g e t e l o r
2 i 3. Se cere ca fiecare obiect s fie r e c u n o s c u t n m a i p u i n de 30 sec.
Un alt test celebru este acela de culegere al lui Moberg (106). n faa pacientului
sunt a e z a t e c t e v a o b i e c t e m i c i - de o b i c e i 12 - : c h e i e , u r u b , ac de siguran,
m o n e d e m r u n t e , o foaie de hrtie, s m b u r e de a l u n , n u c etc. P a c i e n t u l u i i se cere
s p r i n d a c e s t e o b i e c t e i s le i n t r o d u c ntr-o c u t i e m i c (laturi de 15 c m ) , ct de
r e p e d e p o a t e . Se fac d o u n c e r c r i i se c o t e a z a d o u a .

CAPITOLUL

EXAMINAREA ORTOPEDIC
E x a m e n u l o r t o p e d i c n c e p e cu examinarea posturii. Nu este cazul s i n v e n t a r i e m
aici t o a t e m e t o d e l e de e x a m i n a r e i m s u r a r e a d i f e r i t e l o r d e v i e r i de la n o r m a l : f o n d u l
cadrilat, m s u r a r e a c u r b u r i l o r v e r t e b r a l e , a n l i m i i t r i u n g h i u l u i d i n t r e b r a i t r u n c h i ,
a n c l i n r i i u m e r i l o r i a a rnai d e p a r t e . E x i s t o a p a r a t u r s o f i s t i c a t p e n t r u
d e t e r m i n a r e a a tot felul de diferene m o r f o l o g i c e : rigl de nivel, aparat p e n t r u m s u r a r e a
g i b o z i t i i s c o l i o z e i , p e n t r u n s c r i e r e a p l a n t o g r a m e i , fotografie m o a r a t , t e r m o m e t r u
c u t a n a t , m i o m e t r u , i m u l t e , m u l t e altele. n p r a c t i c ns t i m c nu se folosesc. O
b a n d m e t a l i c , un g o n i o m e t r u , un fir cu p l u m b , o fotografie i radiografiile n e c e s a r e
( p e c a r e s e p o t m s u r a t o a t e d a t e l e d e c a r e a v e m n e v o i e ) s u n t n g e n e r a l suficiente.

Fig. 34 - Examinarea pe fondul cadrilat

( d u p Dufour M., P c n i n o u G., Kinesitherapie, voi. 4, Ed. Flammarion, 1987).

Fig. 35 - Examinarea cu firul cu

plumb (dup aceeai surs).

Examinarea ortopedic

77

La e x a m i n a r e a s t a n d a r d , n p i c i o a r e , d i n fa, d i n spate i din profil, diferitele

abateri d e l a p o s t u r a n o r m a l sunt uor d e r e m a r c a t p e n t r u u n o c h i c u o a r e c a r e
e x p e r i e n . S e v a n o t a : p o z i i a c a p u l u i fa d e t r u n c h i , diferite d e v i a i i ale c o l o a n e i
v e r t e b r a l e - a c c e n t u a r e a c u r b u r i l o r fiziologice la n i v e l u l c o l o a n e i d o r s a l e i l o m b a r e ,
sau a p a r i i a u n o r c u r b u r i n e n o r m a l e n p l a n u l frontal - , p r e c u m i o r i c e m o d i f i c r i n
axele n o r m a l e ale s e g m e n t e l o r m e m b r e l o r . I m p o r t a n t este s d e o s e b i m d e f i c i e n a f i z i c
ce p o a t e s fie c o r e c t a t activ de ctre p a c i e n t i c a r e r e p r e z i n t o s i m p l atitudine
vicioas, de a c e l e m o d i f i c r i definitive - diformiti - pe care nu le m a i p u t e m
c o r e c t a u n e o r i nici pasiv. Se va c o n s e m n a g r a d u l la care o diformitate p o a t e fi c o r e c t a t
pasiv, deci g r a d u l la c a r e este c o n s t i t u i t d i f o r m i t a t e a .
Va fi e x a m i n a t i n o t a t d i f e r e n a de l u n g i m e sau g r o s i m e a m e m b r e l o r , ca i
g r a d e l e de d e v i e r e a a x e l o r s e g m e n t e l o r u n u l fa de altul, fie p i c i o r u l valg, fie g e n u
v a l g u m , fie t o r t i c o l i s u l . A m n u n t e a s u p r a a c e s t o r m s u r t o r i v o r fi d a t e n c a p i t o l u l
despre msurtoarea antropometric.
A c e s t e diferene v o r f i c o n s e m n a t e p e n t r u o r t o s t a t i s m , dar i n p o z i i e e z n d ,
sau c u l c a t , p e n t r u a p u t e a d e o s e b i n ce m s u r i n t e r v i n e gravitaia n p r o d u c e r e a
d i f o r m i t i i . S u n t d e v i a i i d e c o l o a n v e r t e b r a l d a t o r a t e u n o r scurtri m i n o r e ale u n u i
m e m b r u inferior, care n p o z i i e e z n d d i s p a r : scolioza s/atic. Alte d i f o r m i t i
d i s p a r n p o z i i a culcat, d e c i nu p u t e m vorbi de o d i f o r m i t a t e .
Se va e x a m i n a o r i z o n t a l i t a t e a u m e r i l o r i a b a z i n u l u i , m s u r n d u - s e e v e n t u a l
n c l i n a r e a n g r a d e cu ajutorul riglei de n i v e l .
I m p o r t a n t este e x a m e n u l posturii unipede, att p e n t r u a p r e c i e r e a m e n i n e r i i
acestei p o s t u r i - un c o p i l la 4 - 5 ani t r e b u i e s stea ntr-un p i c i o r cel p u i n 8 s e c u n d e
-, ct i p e n t r u c o r e c t i t u d i n e a ei. n m o d n o r m a l , bazinul trebuie s se m e n i n orizontal;
n c l i n a r e a sa de p a r t e a m e m b r u l u i inferior p e n d u l a m arat o i n s u f i c i e n a m u c h i u l u i
fesier m i j l o c i u - semnul Trendelenburg ( F i g . 3 6 ) .

Fig. 36
Semnul Trendelenburg. Fesierul mijlociu normal menine bazinul la orizontal
(A). Fesierul mijlociu deficitar las bazinul s cad dc partea opus (B si C) (dup
CI. Baciu, 13).

7S

Reeducarea neuro-motorie

Bilanul articular se stabilete cu ajutorul goniometrului, a t u n c i c n d exist

limitri ale m i c r i l o r n a r t i c u l a i e . n articulaiile i n t e r e s a t e se e x e c u t activ i apoi
p a s i v t o a t e m i c r i l e a r t i c u l a i e i r e s p e c t i v e , r o t a i i l e i n t e r n sau e x t e r n inclusiv,
c e r n d u - s e e x e c u t a r e a m i c r i i n a m p l i t u d i n e a m a x i m . U n e o r i , m i c a r e a are g r a d e
diferite, care t r e b u i e n s c r i s e ca atare. Astfel, de e x e m p l u , un p i c i o r e c h i n spastic
p o a t e p r e z e n t a iniial o l i m i t a r e a flexiei d o r s a l e de 5 0 (Mx d u p T a r d i e u ) . D a c se
va i n s i s t a uor, e c h i n u l va c e d a u o r i flexia d o r s a l se va o p r i la 35 (Ml d u p
T a r d i e u ) . D a c a p o i v o m flecta g e n u n c h i u l la 90 se p o a t e ca p i c i o r u l e c h i n s r m n
la n u m a i 10 de u n g h i u l d r e p t c a r e r e p r e z i n t p o z i i a fiziologic a articulaiei gleznei,
n a c e s t c a z , v o m c o n c h i d e c p i c i o r u l e c h i n este d a t o r a t n c e a mai m a r e p a r t e
retraciei g a s t r o c n e m i e n i l o r ; scurtarea lungimii lor, prin flexia g e n u n c h i u l u i , las piciorul
e c h i n d o a r la 10, a c e s t e a fiind d a t o r a t e r e t r a c i e i s o l e a r u l u i (165).

Fig. 37 - Examinarea goniometria a) Obiectivarea adducici coapsei n ortostatism;

b) Rotaia intern a coapsei (dup Dufour M., Pcninou G., Kinesitherapie, voi. 2,
Ed. Flammarion, 1987).

Iat un alt caz de retracie a e x t e n s o r i l o r g e n u n c h i u l u i . F l e x i a g e n u n c h i u l u i este

p o s i b i l p a s i v l a 5. D a c ns v o m flecta o l d u l , flexia g e n u n c h i u l u i p o a t e s
d e p e a s c 9 0 . Este e v i d e n t c, n acest caz, r e d o a r e a n e x t e n s i e a g e n u n c h i u l u i este
d a t o r a t n u m a i t e n d o n u l u i d i r e c t al d r e p t u l u i a n t e r i o r al c o a p s e i .
G r a d e l e de l i m i t a r e a micrii se s o c o t e s c n relaie cu p o z i i a a n a t o m i c c o r e c t
a c o r p u l u i i a s e g m e n t e l o r de m e m b r u (vezi M e t o d a K e n n y - T r a t a m e n t u l p o s t u r a l ) .
D u p c e a m stabilit b i l a n u l articular, v o m p r o c e d a l a p a l p a r e a formaiilor
p e r i a r t i c u l a r e i n s p e c i a l a m u s c u l a t u r i i s o c o t i t i n c r i m i n a t . P a l p a r e a ne va da
i n f o r m a i i a s u p r a c a l i t i l o r trofice ale m u s c u l a t u r i i , e v e n t u a l a s u p r a strii sale
h i p e r t o n i c e , a s u p r a r e t r a c i i l o r f i b r o a s e , a e l e m e n t e l o r f i b r o a s e m u s c u l a r e sau
p e r i a r t i c u l a r e . V o m a v e a d e a s e m e n e a i n f o r m a i i a s u p r a calitii t e g u m e n t e l o r , a u n o r
c o r p u r i s t r i n e s a u a n o r m a l e p e care l e p u t e m d e c e l a superficial sau p r o f u n d .
E x a m e n u l o r t o p e d i c v a f i c o m p l e t a t d e e x a m e n e l e r a d i o g r a f i c e n e c e s a r e , ele
constituind documente medico-legale.

7"

Examinarea ortopedic

Tot n c a d r u l e x a m i n r i i o r t o p e d i c e v a f i a n a l i z a t
mersul. El p o a t e fi m u l t m a i b i n e e x a m i n a t cu ajutorul u n u i
trotuar rulant.
Mersul, d u p c u m s p u n e a m , c o m p o r t m a r i varieti
i n d i v i d u a l e . C h i a r l a acelai i n d i v i d , n t r e m e r s u l t i t u b a n t ,
uneori cu g e n u n c h i i e p e n i , ai p r i m e i c o p i l r i i i m e r s u l
nesigur, rigid, cu g e n u n c h i i u o r n d o i i , al b t r n u l u i este
o m a r e d e o s e b i r e . S a u ntre m e r s u l n pantofi plai i m e r s u l
cu o n c l m i n t e cu t o c nalt al a c e l e i a i femei e s t e o
diferen ca de la o p e r s o a n la cu totul alta.
n p a t o l o g i e , a c e s t e d i f e r e n e sunt i m a i m a r i , m a i
n u m e r o a s e , i - se p o a t e s p u n e - c exist f o r m e de m e r s
care s u n t p a t o g n o m o m c e p e n t r u o a n u m i t l e z i u n e , d a c n u
pentru o anumit boal.
V o m t r e c e n revist c t e v a d i n c e l e m a i i m p o r t a n t e :
- chioptarea este d a t o r a t de o b i c e i u n u i m e m b r u
inferior m a i scurt, fie aceast scurtare esenial sau ca u r m a r e
a unei maladii: fractur vicios consolidat, artrit,
poliomielit sau luxaie c o n g e n i t a l . Alteori aceast
chioptare p o a t e fi d a t o r a t unei dureri, aa c u m se n t m p l
n s c i a t i c sau n a r t r o z e l e r e u m a t i c e . n acest caz, d u r e r e a
n u p e r m i t e u n sprijin m a i n d e l u n g a t p e m e m b r u l inferior
respectiv.
- Mersul salutnd - c n d c o r p u l se n c l i n n a i n t e la
fiecare p a s fcut pe m e m b r u l inferior afectat - este de obicei
d a t o r a t u n e i a n c h i l o z e n flexie a o l d u l u i ( c o x a l g i e ) ; d a r el
p o a t e fi d a t o r a t i d u r e r i i m a r i n t r - u n old c o x a r t r o z i c .

Fig. 38 - Mers Putti - Pa

ralizia infantil a cvadri
cepsului (val. = 0).

V o m lua n v e d e r e i n e c e s i t a t e a d e a p l e c a r e p e n t r u
a s u s i n e e x t e n s i a g e n u n c h i u l u i cu ajutorul m i n i i , aa c u m
se n t m p l n p a r a l i z i a infantil a c v a d r i c e p s u l u i . Tot n
poliomielit, n cazul unui picior echin moderat, pacientul
poate m e r g e n acest fel, cu scopul de a proiecta mult anterior
c e n t r u l de g r e u t a t e i a nu c d e a altfel pe spate (Fig. 3 8 ) .
- Mersul sfidtor - n c a r e , d i m p o t r i v , la fiecare
sprijin p e m e m b r u l i n f e r i o r r e s p e c t i v , t r u n c h i u l e s t e n
d r e p t a t i dat pe s p a t e - n t r - u n g e s t t r u f a " . A c e s t m e r s
este c a r a c t e r i s t i c m i o p a t i i l o r , n s p e c i a l a l c e l o r d e t i p
p r o x i m a l . A c e s t m e r s se n t l n e t e ns i n u n e l e p a r a l i z i i ,
c u m ar fi: p a r a l i z i a t o t a l a fesierilor, n c a r e e x t e n s i a
b a z i n u l u i s e face n u m a i c u i s c h i o g a m b i e r i i , a l t e o r i n
piciorul talus (Fig. 39).
Mersul balansat nsoete adesea chioptarea; el
este caracteristic luxaiei c o n g e n i t a l e bilaterale, dar se
n t l n e t e n t o a t e i n s u f i c i e n e l e m u s c u l a t u r i i fesiere ( s e m n
T r e n d e l e n b u r g p o z i t i v ) , f i e e a uni- sau bilateral.
- Mersul titubant. n e s i g u r , cu p a i m i c i i r e p e z i ,
este o form c o m u n ntlnit n senilitate. El este caracteristic
l e z i u n i l o r de tip a t a x i c , d a r i n u n e l e leziuni r e t i c u l a r e , n

Fig. 39 - Mers sfi

dtor - Picior talus
p r i n p a r a l i z i a triccpsului sural (dup
Al.
R d u l c s c u i
CI. Baciu, 131).

80

Reeducarea neuro-motorie

Parkinson. Adesea acest mers se nsoete i de oarecare rigiditate. Acest mers titubant
r e p r e z i n t o f o r m p r i m i t i v de d e z v o l t a r e a m e r s u l u i , pe c a r e o n t l n i m u n e o r i la
c o p i l u l m i c , d a r i n p r i m e l e faze de r e e d u c a r e a m e r s u l u i .
- Mersul cu baz larg de sprijin, a d i c m e r s u l cu m e m b r e l e inferioare u o r
d e p r t a t e , p e n t r u a m r i astfel b a z a de sprijin i a nlesni m e n i n e r e a e c h i l i b r u l u i .
A c e s t m e r s l n t l n i m n m i o p a t i i , n t a b e s , d a r i n u n e l e ataxii c e r e b r e l o a s e . El
r e p r e z i n t i f o r m a de d e b u t a m e r s u l u i sau a r e l u r i i lui, d u p o l e z i u n e care a
n e c e s i t a t n t r e r u p e r e a n d e l u n g a t a p o s i b i l i t i l o r de m e r s .
- Mersul forfecat e s t e c a r a c t e r i s t i c bolii lui Little - p a r a l i z i i l o r s p a s t i c e - i
este datorat contracturii e x a g e r a t e a m u s c u l a t u r i i a d d u c t o a r e a coapselor. El se nsoete
de o b i c e i - n a c e s t c a z - cu flexia g e n u n c h i l o r i p i c i o a r e e c h i n e . n t l n i m n s m e r s
forfecat i n c o x a r t r o z e l e bilaterale, ca un efect al c o n t r a c t u r i i a n t a l g i c e a a d d u c t o r i l o r
(lucru care favorizeaz subluxaia oldurilor).
- Mersul pe vrfuri ( m e r s u l b a l e r i n ) e s t e d a t o r a t s p a s m u l u i sau retraciei
m u c h i l o r tricipitali din p a r a l i z i i l e s p a s t i c e , dar l n t l n i m u n e o r i i n m i o p a t i i .
- Mersul pe clci, cu vrful p i c i o r u l u i r i d i c a t de la sol l n t l n i m n p a r a l i z i a
t r i c e p s u l u i sural, d a r p o a t e fi d a t o r a t i u n e i leziuni a c u t e , d u r e r o a s e a a n t e p i c i o r u l u i
(fractur D e u t s c h l n d e r , o s t e o m i e l i t a m e t a t a r s i e n e l o r e t c ) .
- Mersul cosit, n c a r e un p i c i o r este d u s n a i n t e p r i n t r - o r o t a i e i a b d u c i e a
n t r e g u l u i m e m b r u inferior, este c a r a c t e r i s t i c h e m i p l e g i e i s p a s t i c e i este e x e c u t a t
astfel, p e n t r u a m p i e d i c a piciorul echin s se m p i e d i c e sau s se agate de sol (obstacole
e v e n t u a l e ) . A l t e o r i , p a c i e n t u l r e c u r g e la alt artificiu: de fiecare d a t c n d a t a c solul
cu p i c i o r u l su e c h i n se n a l pe vrful p i c i o r u l u i o p u s - mers nlat --, e v i t n d astfel
mpiedicarea.
M e r s u l d e z o r d o n a t - ultimul pe care-1 c i t m n aceast list, desigur i n c o m p l e t
- este un m e r s , c a r e , aa c u m i a r a t n u m e l e , se face cu foarte m a r e efort: m e m b r e l e
inferioare p a r a r u n c a t e l a n t m p l a r e , a d e s e a c u rotaii inutile, m e m b r e l e s u p e r i o a r e s e
m i c a n a r h i c , cu a m p l i t u d i n i m a r i - h e m i b a l i s m -, c o n t o r s i o n r i ale t r u n c h i u l u i i
fixarea - c h i n u i t " - a c a p u l u i n t r - u n t o r t i c o l i s s p a s m o d i c ( r e g l a r e a reflexelor t o n i c e
cervicale). Mersul acesta este caracteristic sindroamelor atetozice i coreiforme.
A c e s t e a s p e c t e p a t o l o g i c e ale m e r s u l u i se p o t n s o i i de rotaii i n t e r n e sau
e x t e r n e ale m e m b r u l u i inferior sau n u m a i la n i v e l u l u n u i s e g m e n t . P e n t r u al d o i l e a
c a z , s c i t m r o t a i a i n t e r n i n a d d u c i e a p i c i o r u l u i : un e l e m e n t s p a s t i c desigur.
P e n t r u p r i m u l c a z , sunt t i p i c e suplinirile c a r e a p a r n c a z u l p a r a l i z i e i c v a d r i c e p s u l u i
n p o l i o m i e l i t . n c a z u l n c a r e b l o c a r e a e x t e n s i e i g e n u n c h i u l u i se face cu t e n s o r u l
fasciei lata, r o t a i a va fi i n t e r n . n c a z u l n c a r e e x i s t o a r e c a r e v a l o a r e m u s c u l a r a
a d d u c t o r i l o r coapsei, pacientul va prefera blocarea acestei extensii cu ajutorul
c r o i t o r u l u i , care de o b i c e i nu este i n t e r e s a t , i a t u n c i a c e a s t b l o c a r e se va face n
rotaie extern.

CAPITOLUL

EXAMINAREA ANTROPOMETRIC
l FUNCIONAL (GENERAL)

Exist dale s o m a t o m e t r i c e a c r o r c o n s e m n a r e ntr-o F o a i e de O b s e r v a i e Clinic

este o b l i g a t o r i e :
G r e u t a t e a s e m s o a r c u c n t a r u l m e d i c i n a l sau c u b a l a n a r o m a n i p r i v e t e
i n d i v i d u l d e z b r c a t ( c u slip e v e n t u a l ) .
La sugar, c n t r i r e a se face cu c n t a r e s p e c i a l e , c a r e c u p r i n d b i n e s u g a r u l i
a p r e c i a z la n i v e l de zeci de g r a m e .
Talia se m s o a r cu t a l i o m e t r u l ( d e aduli sau s u g a r ) i a p r e c i a z d i s t a n a de
la t a l p la v e r t e x - c l c i u l pe sol i c o l o a n a v e r t e b r a l n e x t e n s i e - p a c i e n t u l n
ortostatism. Se mai msoar: nlimea bustului.
Perimetru! cranian c o n s t i t u i e un i n d i c e i m p o r t a n t p e n t r u d e z v o l t a r e a n o r m a l
a c o p i l u l u i . D i n p c a t e , noi t i m c a c e s t e d a t e s u n t r a r e o r i c o n s e m n a t e n foile de
o b s e r v a i e ; p e n t r u r e c u p e r a r e a Funcional; l u c r u l e s t e grav.
Evident, nu toate datele a n t r o p o m e t r i c e descrise n tratate sunt necesare
o b s e r v a i e i c l i n i c e i e v a l u r i i (n c e e a ce ne p r i v e t e ) . Ce s f a c e m cu u n e l e din ele,
c u m a r fi: alonja, d i a m e t r u l b i a c r o m i a l , d i a m e t r u l a n t e r o - p o s t e r i o r t o r a c i c , d i a m e t r u l
bicretal iliac, d i a m e t r u l b i t r o h a n t e r i a l ( a c e s t e d o u din u r m obligatorii p e n t r u serviciul
de obstetric)?
P e r i m e t r u l t o r a c i c , i n c l u s i v cele n i n s p i r a i e i n e x p i r a i e p r o f u n d , ca i
perimetrul abdominal c o n s t i t u i e n s c h i m b d a t e foarte i m p o r t a n t e , att ca indici de
d e z v o l t a r e , c t i ca e l e m e n t e de o b s e r v a i e c l i n i c . Elasticitatea toracic maxim,
a d i c d i f e r e n a d i n t r e i n s p i r a i a p r o f u n d i e x p i r a i a p r o f u n d , este - de e x e m p l u un e l e m e n t i m p o r t a n t n d i a g n o s t i c u l
i e v a l u r e a b o l i l o r p u l m o n a r e . C u m

am putea aprecia evoluia unei ascite

sau a r a h i t i s m u l u i , la copil, fr datele
perimetrului abdominal?
Pentru msurtorile membrelor
sunt foarte importante:
a)

Msurarea

lungimii

lor:

Pentru membrul superior,

Fig. 40 - Msurarea lungimii membrului inferior sc face
a c e a s t a se face m s u r n d CU b a n d a dc la S.I.A.S. la vrful maleolei interne Kinesilherapie.
v o 1
Hd
m e t r i c ( c e n t i m e t r u l de croitorie)
- Flammariorr, 1987).
-

82

Reeducarea neuro-motorie
distana dintre marginea extern
a a c r o m i o n u l u i i vrful apofiziei
stiloide, c o t u l fiind n e x t e n s i e
m a x i m , iar a n t e b r a u l n supinaie (Fig. 40).
- P e n t r u m e m b r u l in
ferior se iau ca repere spina
iliac a n t e r o - s u p e r i o a r i vrful
m a l e o l e i i n t e r n e , m e m b r u l in
ferior fiind n e x t e n s i e i cu
r o t u l a la zenit. P e n t r u m s u r a r e a
segmentelor, reperul mijlociu
este spaiul interarticular al
genunchiului din partea intern;
coapsa este extins pentru m
surarea coapsei i genunchiul
este semiflectat pentru m
surarea gambei (Fig. 40).
b)
Msurarea
grosimii
segmentelor, p r a c t i c a t n cazul
atrofiilor, se face tot cu b a n d a
metric, la nivelul treimilor
s u p e r i o a r e , m e d i i i inferioare.
La copilul mic aceast m
s u r t o a r e se p o a t e limita la 1/3
s u p e r i o a r i 1/3 inferioar.

Fig. 41 - Msurarea grosimii - circumferinei - membrului

inferior: a) n treimea superioar a coapsei; b) la nivelul
molctului gambei -1/3 superioar (dup Dufour M., Pcninou G.,
Kinesitherapie, voi. 2, Ed. Flammarion, 1987).

M s u r t o r i m a i exacte ale
a c e s t o r d a t e se pot face pe
p l c i l e r a d i o g r a f i c e sau cu mij
loace e l e c t r o n i c e .

INDICII DE DEZVOL
TARE. Din aceste date simple
a n t r o p o m e t r i c e se pot deduce
preioi c o e f i c i e n i sau indici, c a r e r e p r e z i n t u n g r a d d e r e l a i e a r m o n i c d i n t r e
diferite d a t e ori d i m e n s i u n i " (I. L a s c r i A. I o n e s c u " ) .
V o m cita c i v a d i n t r e aceti indici, c a r e i a s t z i , d u p m u l t e zeci de ani,
r e p r e z i n t criterii d e d e z v o l t a r e f i z i c n coli, a r m a t , o r g a n i z a i i s p o r t i v e e t c .
Indicele Broca a p r e c i a z g r e u t a t e a ideal, care ar t r e b u i s fie egal cu n u m r u l
d e c e n t i m e t r i c a r e d e p e s c u n m e t r u din talie. Valorile n p l u s s u n t n e g a t i v e p e n t r u
acest indice. n ceea ce privete valorile n minus:
- pn la 4 cm indicele este f. bun;
pn la 8 cm este bun;
- pn la 12 cm este mediocru;
- pn la 16 cm este slab.
Indicele numeric sau coeficientul de robusticitate Pignet este
d i n t r e Talie i G r e u t a t e plus P e r i m e t r u l T o r a c i c :

rezultatul

diferenei

T - (G + P T )
* I. Lascr i A. Ionescu - Criterii dc apreciere a valorii fizice individuale - Educaia fizic la
individul normal i patologic. Ed.O.N.E.F., 1933, pag. 78-92.

Examinarea antropometric i funcional (general)

I n d i c e l e este foarte b u n
este bun ntre
11 i
este mediocru ntre
21 i
este slab ntre
26 i
este f. slab ntre
31 i

83

n t r e 10 i - 1 0
-20
-25
-30
-35

I n d i c e l e P i g n e t nu e s t e de folosit d e c t p e n t r u indivizi ntre 18 i 30 de a n i .

I n d i c e l e cel m a i folosit a s t z i , f i i n d c n u are l i m i t e d e v r s t i c o r e s p u n d e cel
mai fidel realitii n c e e a ce p r i v e t e d e z v o l t a r e a este a c e l a al lui Vervaeck:
G + PT
T
Indicele Ruffier t i n d e s e l i m i n e a l t e r a r e a i n d i c i l o r n cazuri de o b e z i t a t e . D e c i ,
scade din m e d i a p e r i m e t r u l u i t o r a c i c p e r i m e t r u l a b d o m i n a l i din talie g r e u t a t e a (a
loua cifr se s c a d e din p r i m a ) :
( T - G ) - (Pt. - P a )
Pn la 5 = slab, ntre 5 i 10 = mediocru, ntre 10 i 20 = bun, dc la 20 la 30 = foarte bun.
Criteriul fiziologic de e v a l u a r e e x p l o r e a z m a r i l e funcii ale o r g a n i s m u l u i :
respiraie, c i r c u l a i e , m e t a b o l i s m , n stare de r e p a u s i d u p un efort s t a n d a r d . Prin
teva p r o b e s i m p l e s e p o t o b i n e d a t e p r e i o a s e a s u p r a c a p a c i t i l o r f u n c i o n a l e ale
r.dividului r e s p e c t i v i a s u p r a p o s i b i l i t i l o r sale de a d a p t a r e la efort. P e n t r u s p o r t i v i ,
m u n c i t o r i , elevi, s t u d e n i s e p o a t e n r e g i s t r a g r a d u l d e a n t r e n a m e n t . n t r e a c e s t e d a t e
citm:
Pentru aparatul respirator: n u m r a r e a r e s p i r a i i l o r pe m i n u t i m a i a l e s d a t e l e
r o m e t r i c e (respectiv spirografice). Cu ajutorul spirografului se cerceteaz c a p a c i t a t e a
. m o n a r total, n r e p a u s i d u p un efort s t a n d a r d .
Volumele pulmonare statice sunt reprezentate dc:
- Capacitatea pulmonar total (CPT), adic volumul dc aer coninut n plmni la sfritul unei
-spiraii maxime.
- Capacitatea vital (CV) este volumul dc aer ce poate fi golit prin expiraie forat din capacitatea
- /monar total.
Capacitatea vital sc mparte n: volumul curent (VC), mobilizat n cursul unei ventilaii; volumul
rator de rezerv (VIR), care sc completeaz printr-o inspiraie maxim i volumul expirator de
: -v (VKR), care sc exprim printr-o expiraie forat, dup respiraia normal.
Sc mai iau n consideraie:
Volumul rezidual reprezentat dc diferena dintre Capacitatea Pulmonar Total i Capacitatea
<~:tal.
Capacitatea rezidual funcional, adic volumul dc aer rmas n plmni dup o respiraie
rinuit.
Capacitatea inspiratorii (CI), adic volumul dc aer curent plus volumul inspirator dc rezerv.
Pentru

aparatul

circulator

ntre

metodele

simple

folosite

orice

sal

de

; : n i n a s t i c se iau n c o n s i d e r a i e r i t m u l c a r d i a c ( p u l s u l ) i t e n s i u n e a arterial. A c e s t e a
se m s o a r n r e p a u s i n o r t o s t a t i s m i d u p o p r o b de efort s t a n d a r d (de e x e m p l u
1

Je

genuflexiuni)

(Martinet).

P e n t r u a p r e c i e r e a a d a p t r i i la efort se s t a b i l e s c din d a t e l e de m a i sus coeficieni

funcionali:
Coeficientul

cardio-respirator

apreciaz

raportul

dintre

ritmul

cardiac

cel

espirator ( n o r m a l 3,5-4,5) c a r e t r e b u i e s r m n c o n s t a n t i n t i m p u l efortului.

Coeficientul pulmonar

raporteaz

capacitatea

vital

litri

l o g r a m e . E l e se s i t u e a z n t r e 0,060 (f. b u n ) i s u b 0,050 (slab).

la

greutate

S4

Reeducarea neuro-motorie

Coeficientul Spehl este r e p r e z e n t a t de c a p a c i t a t e a vital n cl n m u l i t cu

g r e u t a t e a n kg i m p r i t la talie n c m . V a l o a r e a 1300 (ntre 2 0 0 0 i 1000) este
considerat medie.
Bineneles c pentru examinarea sportivilor de performan, n laboratoarele
de i g i e n a m u n c i i , ca i n s e r v i c i i l e de r e c u p e r a r e f u n c i o n a l a b o l n a v i l o r
c a r d i o - r e s p i r a t o r i s e f o l o s e s c astzi m i j l o a c e m u l t m a i r i g u r o a s e . A p r o a p e o b l i g a t o r i u
se vor lua n v e d e r e :
- m o d i f i c r i l e n c o n c e n t r a i a de o x i g e n din a r t e r e i din v e n e ;
- t i m p u l de c i r c u l a i e , v o l u m u l s a n g u i n , d e b i t u l atrial;
- variaia n u m r u l u i de e r i t r o c i t e i a c a n t i t i i de p o t a s i u ;
- electrocardiograma;
- m e t a b o l i s m u l b a z a i , m c a r p r i n m s u r a r e a c a n t i t i i d e C O , din aerul e x p i r a t .
Efortul n d e p l i n i t e s t e strict p r o g r a m a t , fie pe o b i c i c l e t e r g o m e t r i c , fie pe
t r o t u a r r u l a n t . C u ajutorul u n o r s e n z o r i e l e c t r o n i c i u n e l e d a t e pot f i n r e g i s t r a t e i d e
la o d i s t a n relativ, n a l e r g a r e pe t e r e n variat, de e x e m p l u .
E v a l u a r e a h a n d i c a p u l u i f i z i c t r e b u i e j u d e c a t n c o n t e x t u l g e n e r a l a l aa-zisului
n o r m a l b i o l o g i c , c o n f o r m vrstei r e s p e c t i v e , a s e x u l u i , a g r a d u l u i de a n t r e n a m e n t etc.
Prin p r o b e de laborator se vor decela e v e n t u a l e a n e m i i , tulburri ale h o m e o s t a z i e i
s a n g u i n e ( c a l c e m i e , f o s f o r e m i e , g l i c e m i e , p r o t e i n e m i e ) sau creterile a n o r m a l e ale
p o t a s i u l u i , ca u r m a r e a efortului.
n c a z u r i l e d e o b o s e a l n e r v o a s , a s t e n i e , sau c n d e x i s t p e r i c o l u l u n o r
echivalene
comiiale
este
necesar
electroencefalograma.
T u l b u r r i l e v e g e t a t i v e v o r fi i n v e s t i g a t e p r i n oscilografe, probe de sudoraie,
termometrie
cutanat,
dermografie
palmar.
n pediatrie, d a t e l e a n t r o p o m e t r i c e - t a l i e , g r e u t a t e , p e r i m e t r u t o r a c i c i
a b d o m i n a l , dar i p e r i m e t r u c r a n i a n - se iau cu a p a r a t u r a d a p t a t c o p i l u l u i n funcie
de vrst, iar a c e s t e r e z u l t a t e in s e a m n afar de vrst, de sex i de v a r i a i i l e
a c e s t o r d a t e , c o n f o r m t a b e l e l o r folosite n m o d c u r e n t . L a copilul m i c v a t r e b u i d e
a s e m e n e a s a v e m o i n f o r m a i e p r e c i s a s u p r a v r s t e i de d e z v o l t a r e , pe care o p u t e m
c p t a c u ajutorul r a d i o g r a f i i l o r c a r e s n e a r a t e a p a r i i a i e v e n t u a l s u d a r e a a n u m i t o r
nuclei osoi.
La copilul m a i m a r e , p e n t r u a p r e c i e r e a g r a d u l u i de m a t u r a r e s e x u a l se a p e l e a z
la p l a n e l e lui T a n n e r , n c a r e d e z v o l t a r e a s e x u a l e s t e a p r e c i a t n 5 g r a d e , d u p
apariia s e m n e l o r s e c u n d a r e , respectiv: d e z v o l t a r e a snilor, p i g m e n t a r e a areolei
m a m e l o n a r e i dezvoltarea pilozitii pubiene.
Periodicitatea e x a m i n r i i a n t r o p o m e t r i c e i funcionale este cerut de d i a g n o s t i c ,
d e e v o l u i a h a n d i c a p u l u i respectiv, d e g r a d u l d e s p e c i a l i z a r e a l instituiei r e s p e c t i v e ,
dar i de vrst.

CAPITOLUL

EVALUAREA
HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC
E v a l u a r e a m i c r i i n a c e s t c a z se face p r i n s t a b i l i r e a valorii musculare.
face

astzi

dup

metoda

Fundaiei

naionale

a a c u m a fost e a p o p u l a r i z a t d e c t r e

Americane

Luciile Daniels,

pentru
W.

Paralizia

M a r i a n i

Ea se

Infantil,
Catherine

W o r t h i n g h a m n c a r t e a lor a s u p r a a c e s t u i s u b i e c t , a j u n s a s t z i , n t r a d u c e r e a f r a n c e z ,
la e d i i a a 5-a (50).
Idcca folosirii forei gravitaionale ca etalon n testul dc evaluare a muchilor a aparinut
ortopedistului american Robert W. Lovctt n 1912. n 1992. Charles L. Lowman adaug acestei metode
un sistem de cotaic numeric dc la 0 la 5. In 1936, O. Henry i Florcncc P. Kendall, kinctoterapcui la
Spitalul dc Copii din Baltimorc (John Hopkins Hospital), adaug un sistem dc cotaic n procentaje,
100% reprezentnd normalul.
n 1940. Hlconor Kcnny ine s noteze prezena spasmului dureros ( n paralizia infantil) i s-1
noteze cu S sau SS, dup importana sa; dc asemenea, pentru incoordonarca micrii, cu i sau ii.
Prin anii '60, Tardieu ncearc s aplice aceast cotaic pentru valoarea muscular din paralizia
spastic cerebral (vezi capitolul urmtor).
n 1961, Smith, Iddings, Spcnccr i Harrington adaug cotaici numerice semnele + i -.
i a c u m iat:
TABELUL

Evaluarea funcional a muchiului

Metoda

echivalentei formulat de Lovett

(1912), publicat de Wright

Examenul musculuturii dup

Fundaia Naional
American pentru
Paralizie
Infantil
(revizuit n martie 1946)

Normal: Muchiul poate nvinge gravitaia i

fora extern

100%-5-N-normal: amplitudine complet

contra gravitaiei, cu rezisten total

Bine: Muchiul poate nvinge numai gravitaia

75%-4-B-bine: amplitudine complet a micrii contra

gravitaiei, cu rezisten parial

Mediocru: Muchiul poate nvinge condiiile

dc mai sus, numai cnd este ajutat

50%-3-P-pasubil: amplitudine complet a micrii contra

gravitaiei

Ru: Muchiul nu se poate contracta

25%-2-M-mediocru: amplitudine
gravitaia fiind exclus
10%-1-T-trace ( u r m e ) : evidena
produce micare n articulaie

complet

contracturii.

micrii

micrii,
Nu

sc

0%-0-zero: nici o eviden dc contractur S sau SS:

spasm sau spasm important

86

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 42 - Determinarea valorii musculare a cvadricepsului (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu): a) Sc
simte contracia fibrilar i alunecarea rotulci: valoare = 1; b) Sc execut micarea mpotriva gravitaiei:
valoare = 3; c) Micarea sc poate executa mpotriva unei uoare rezistene: valoare = 4; d) Micarea dc amplitudine normal - sc execut sub o rezisten marc: valoare = 5.
D u p c u m s e v e d e n c e l e c t e v a e x e m p l e ilustrate, m e t o d a ine s g s e a s c
p o z i i i l e j u s t e p e n t r u e l i m i n a r e a g r a v i t a i e i i, d e a s e m e n e a , p e n t r u e l i m i n a r e a
i n t e r v e n i e i a l t o r m u c h i , s u p l i n i t o r i . A c e a s t m e t o d a fost c e r c e t a t pe loturi m a r i
de b o l n a v i i de un n u m r m a r e de k i n e t o t e r a p e u i , iar variaiile nu au d e p i t + sau
- 3 % , ceea ce dovedete precizia acestei m e t o d e .
Aplicarea metodei, ns, presupune:
- C u n o a t e r e a p e r f e c t a a n a t o m i e i i b i o m e c a n i c i i ;
- O a n u m i t experien, n special n c e e a ce p r i v e t e rezistena aplicat. A c e a s t
r e z i s t e n t r e b u i e s in c o n t d e v r s t , s t a r e b i o l o g i c , a n t r e n a m e n t e t c ;
- C u n o a t e r e a p o z i i i l o r n c a r e m i c a r e a se p o a t e e x e c u t a fr i n t e r v e n i a
forelor g r a v i t a i o n a l e i a m u c h i l o r c a r e p o t i n t e r v e n i n s u p l i n i r e a m i c r i i .
D i n a m o m e t r i a m s o a r fora m u s c u l a r a m u c h i u l u i s n t o s , c u v a l o a r e
5. D i n a m o m e t r u l a fost i m a g i n a t p e n t r u fora f l e x o r i l o r d e g e t e l o r m i n i i , l o m b r i c a l i i
i n c l u s i v . D a r , c u p u i n i m a g i n a i e , d i n a m o m e t r u l , sau o s e r i e d e d i n a m o m e t r e ,
poate fi adaptat pentru orice grup m u s c u l a r . Cu unele mici excepii, este mai
g r e u d e c e r c e t a t astfel fora u n u i s i n g u r m u c h i . M s u r t o a r e a e s t e f o l o s i t c a
i n d i c e d e d e z v o l t a r e , d a r - fiind r e l a t i v , a t t n c e e a c e p r i v e t e m e n i n e r e a
c a l i t i i a r c u l u i d e o e l , c t i n c e e a c e p r i v e t e fora p e c a r e o o p u n e s u b i e c t u l

Evaluarea handicapului motor periferic

87

Fig. 43 - Determinarea valorii musculare a ischio-gambierilor

(dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu);
a) Sc simte contracia fibrilar: valoare = 1; b) Sc execut micare activ mpotriva gravitaiei: valoare
= 3; c) Micarea sc poate executa sub o rezisten uoar: valoare = 4; d) Bolnavul poate s sc menin
cu bazinul ridicat dc la planul mesei: valoare = 5.
(greu de realizat la copilul sub 7-8 ani) - m s u r t o a r e a nu se prea folosete n
clinica medical, rmnnd o metod pentru sportivul antrenat i pentru urmrirea
creterii forei sale m u s c u l a r e .

EXAMENUL ELECTRIC
Examenul electric este i n d i s p e n s a b i l diagnosticului corect n leziunile s i s t e m u l u i
n e r v o s periferic. E x a m i n a r e a c u p r i n d e e l e c t r o m i o g r a f i a , c r o n a x i m e t r i a i v i t e z a d e
c o n d u c e r e . E x a m e n u l e l e c t r i c c u p a n t o s t a t u l , folosind c u r e n t g a l v a n i c i faradic este
astzi o m e t o d d e p i t .

Reeducarea neuro-motorie

88

Fig. 44 - Determinarea valorii musculare a extensorilor coapsei (dup Daniels i Worthingham - 50); a) la
val. 1 sc accentueaz pliul fesier; b) val. 2 - decubit lateral, genunchiul n extensie; membrul inferior dc
deasupra este meninut dc kinetoterapcut. Se execut extensia coapsei; c) val. 3. Extensia coapsei sc face pc
toat amplitudinea. Ca i la valoarea 2 sc menine bazinul; genunchiul poate fi flcctat, pentru a elimina
aciunea ischio-gambicrilor; d) i e) val. 4 i 5. Extensia coapsei pc toat amplitudinea (sc va ine cont dc
posibila rctracic a dreptului anterior). Flexia genunchiului nu va depi 90, pentru a nu favoriza crampe.

Electromiografia

este

un

examen

obligatoriu

de

referin,

att

pentru

p r e c i z a r e a d i a g n o s t i c u l u i , ct i p e n t r u u r m r i r e a e v o l u i e i i a b e n e f i c i i l o r t r a t a m e n t u l u i
fizical. Pentru datele

foarte v a s t e ale e l e c t r o m i o g r a f i e i ,

c i t i t o r u l s r e c u r g la l i t e r a t u r a de s p e c i a l i t a t e

(128,

spaiul

159,

ne oblig s r u g m

172).

A m fost i n o i i n f l u e n a i d e i d e e a p r e c o n c e p u t c e l e c t r o m i o g r a f i a l a c o p i l u l
m i c e s t e g r e u d e f c u t i d e i n t e r p r e t a t , d a r m a i a d e v r a t e s t e faptul c a m n v a t s

Evaluarea handicapului motor periferic

*0
LlJH!1- *

89

Fig. 45 - Determinarea valorii musculare a adductorilor coapsei (dup Daniels i colab., 50): a) Val.
0 i 1; b) Val. 2. In decubit dorsal, membrul inferior este dus n adducie dc la o abducie dc 25; c) Val.
3. Decubit lateral. Membrul inferior care sc examineaz este pe mas, cellalt este susinut dc kinctoterapcut
la 25 abducie. Membrul dc pe mas este ridicat pn se lipete de cel supraiacent; d) Val. 4 i 5 - sc
aplic rezistena deasupra genunchiului.
ne f o l o s i m de e l e c t r o m i o g r a f i s-1 s o c o t i m un m i j l o c i n d i s p e n s a b i l n d i a g n o s t i c u l
i r e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e , i n d i f e r e n t de vrst.
a) El

este

primul

rnd

un

mijloc

de

diagnostic.

Diagnosticul

distrofiei

m u s c u l a r e p r o g r e s i v e p o a t e f i p u s n a i n t e a m a n i f e s t r i l o r clinice m a n i f e s t e , d u p c u m
el este a c e l a c a r e fixeaz d i a g n o s t i c u l atrofiei n e u r o p a t i c e .
b ) N e p u n e d e c i n e v i d e n l e z i u n e a n e u r o n u l u i m o t o r din c o a r n e l e a n t e r i o a r e
ale m d u v e i , f i e :
- p r i n t r a s e u l c a r a c t e r i s t i c m i o p a t i i l o r n e u r o g e n e (boala

Werdnig-Hoffman), fie:

- prin p r e z e n a oscilaiilor gigante, care ne arat o leziune de p e n c a r i o n (Fig. 48).

Cu t i m p u l i cu o a r e c a r e e x p e r i e n se p o a t e ajunge s d e o s e b i m l e z i u n e a
n e u r o n u l u i m o t o r de o l e z i u n e r a d i c u l a r , de e x e m p l u . D a t e l e e l e c t r o m i o g r a f i c e t r e b u i e
j u d e c a t e n c o n t e x t u l a s p e c t u l u i c l i n i c . H . R a d u s p u n e : n o p i n i a c u r e n t , fasciculaia
r e p r e z i n t e x p r e s i a leziunii p e r i c a r i o n a l e i r a r e o r i a p a r e n leziunile r a d i c u l a r e " (136).
L e z i u n e a plcii m o t o r i i d i n m i a s t e n i e s e t r a d u c e , d e a s e m e n e a , p r i n t r - u n t r a s e u
caracteristic.
c) e l e c t r o m i o g r a f i a ne p o a t e e v i d e n i a c o m p o n e n t a spastic a unei a n u m i t e
contracturi printr-un e x a m e n integrat, comparativ, prin examinare polifazic con-

90

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 46 - Determinarea valorii musculare a gambierului anterior (dup Daniels i colab., 50): a) val.
1 - Tcndonul g a m b i c r u l u i a n t e r i o r sc p a l p e a z ;
b) val. 3 - Pacientul execut flexia dorsal i inversia
piciorului pc toat amplitudinea; c) vai. 4 i 5 - sc
stabilizeaz gamba deasupra gleznei: rezistena sc
o p u n e pc faa d o r s a l i m a r g i n e a i n t e r i o a r a
piciorului.

Fig.

47 - Aprecierea vrstei osoase prin

nucleilor de osiicare.

apariia

Evaluarea handicapului motor periferic

Fig. 48 - Diferite trasee E.M.G.
a) fibrilaic; b) traseu intcrfcrcnial tip
distrofic
muscular
progresiv;
c) traseu n boala Wcrdnig Hoffmann:
oscilaii unice, gigante, relativ ritmice.

c o m i t e n t . P u t e m astfel d e o s e b i la un old spastic flectat n ce m s u r p s o a s u l iliac

p a r t i c i p la a c e a s t flexie sau, la un p i c i o r e c h i n , c o n t r i b u i a g a m b i e r u l u i posterior.
d ) C u ajutorul e l e c t r o m i o g r a f i e i r e p e r m n a i n t e a e x a m e n u l u i clinic i c u m a i
mult obiectivitate apariia unui traseu de reinervare, normalizarea aspectului po
t e n i a l e l o r e l e c t r i c e , d i s p a r i i a oscilaiilor u n i c e g i g a n t e . n paraliziile periferice a c e s t a
este un mijloc r i g u r o s de u r m r i r e a efectelor u n e i a n u m i t e t e r a p e u t i c i .
e) Electromiografia cazurilor de paralizie spastic cerebral, la adolesceni i
la a d u l i ar t r e b u i s c u p r i n d i e x a m e n u l reflexului H. A c e s t a r e p r e z i n t p o t e n i a l u l
muscular survenit imediat dup stimularea nervului respectiv printr-un curent de
i n t e n s i t a t e s u b l i m i n a l . U n d a e s t e c u l e a s n fibrele m u s c u l a r e d e p e n d e n t e d e n e r v u l
r e s p e c t i v . D e s c r i s de H o f f m a n n 1918, el a c p t a t a s t z i n p a r a l i z i a s p a s t i c
cerebral valoare diagnostic, de control i de prognostic n cadrul unui a n u m e
tratament (Fig. 49).
E s t e a d e v r a t ns c aceast e x a m i n a r e n e c e s i t m u l t r b d a r e , t i m p , experien,
e l e m e n t e tot m a i greu d e gsit n p u i n e l e n o a s t r e r e s u r s e .
f) E l e c t r o m i o g r a f i a ne p u n e la n d e m n n m o d m a i p r e c i s i m a i e l e g a n t d e c t
t e h n i c i l e c l a s i c e i: v i t e z a d e c o n d u c e r e n e r v o a s , t i m p u l d e laten i c r o n a x i a .

Fig. 49 - Reflexul li. Creterea intensitii curentului dc

stimulare determin cureni dc aciune n sens descendent,
centrifug, motor, care determin unda M i un sens ascendent,
centripet, senzitivo-motor, genernd apariia undei H. Pc msur
ce intensitatea curentului dc stimulare crete, sc mrete
amplitudinea undei M i scade amplitudinea undei H (dup
B. Agian).

V-

71 J

-v-

ti

Reeducarea neuro-motorie

g) Nu n ultimul rnd, vom revela rolul electromiografiei n stabilirea

diagnosticului de tetanie paratireopriv, destul de frecvent la adolescente i tinere. In
acest caz, un traseu polifazic, cu poteniale ample, n bufeuri, se pune n eviden
dup garotarea braului minimum 5 minute i o serie de ventilaii profunde ale
plmnului (menite s creasc CO, sanguin, deci acidoza). Investigarea are loc n
muchii interosoi ai spaiului II intermetacarpian (Fig. 50).

lliliiii ii imil iii 'ii mii ii i i i

50

msec

100 uV
200uV

50 msec

Fig. 50 - Trasee eleclromiografice: u) Leziunea

plcii motorii - Miastcnic; h) Bufeuri polifazice n
tetania paratireopriv (interosoii spaiului II, dup
garotarc); c) Traseu dc reinervarc n poliomielit.

200pV
500 uV

10 msec

5 msec

Examenul electric cu Fantastului este - aa cum spuneam la nceput

o metod depit. S
amintim totui cteva noiuni necesare:
a) muchii i nervii normali rspund cu aceeai intensitate la stimulii faradic i galvanic, dei
stimulul galvanic, care se produce la nchiderea i deschiderea curentului produs dc o baterie anodic este
mai lung (1/10 s), fa dc cel faradic (0,001 s);
b) nervul degenerat nu rspunde la nici-un stimul;
c) muchiul ai crui nervi sunt degenerai este sensibil la stimuli mai lungi;
d) legea polar: contracia catodic dc nchidere este mai marc dect contracia anodic dc
nchidere, care este mai marc dect contracia anodic dc deschidere, care, la rndul ei, este mai marc
dect contracia catodic dc deschidere.
Reacia de degenerescent parial sc traduce prin:
- mrirea pragurilor dc excitaie pe nerv;
hipocxcitabilitatc faradie i hipcrcxcitabilitatc galvanic pc muchi. Uneori legea polar sufer
derogri, n sensul c pragul este mai mic pentru contraciile la anod, dect cele dc nchidere la catod.

Evaluarea handicapului motor periferic

muchi.

93

Reacia de degenerescent total se traduce prin:

- excitabilitate nul pe nerv;
- incxcitabilitatc faradic i hipocxcitabilitatc galvanic, cu marc ntrziere a contraciei, pentru

Viteza d e c o n d u c e r e n e r v o a s s e c e r c e t e a z astzi c u a p a r a t e s p e c i a l c o n s t r u i t e
p e n t r u acest s c o p . Se c e r c e t e a z pe nervi m i e t i , m a i u o r a b o r d a b i l i , c u m ar fi
sciaticul p o p l i t e u e x t e r n sau c u b i t a l u l , d a c n u este v o r b a d e u n a n u m e n e r v lezat.
A p a r a t e l e a c e s t e a d e c a r e v o r b i m p o t r e g l a i n t e n s i t a t e a , p a n t a d e i n t r a r e sau d e ieire,
deci c a r a c t e r u l s t i m u l u l u i , i au i r e f e r i n e de b i o f e e d b a c k , d e c i p o t s t i m u l a efortul
p e r s o n a l a l i n d i v i d u l u i p e n t r u p r o d u c e r e a unei a n u m i t e c o n t r a c i i .
C r o n a x i m e t r i a m s o a r e x c i t a i a n funcie d e v i t e z a c u r e n t u l u i e l e c t r i c .
C r o n a x i a este t i m p u l de t r e c e r e al c u r e n t u l u i n e c e s a r p e n t r u a o b i n e p r a g u l c o n t r a c i e i ,
cu o intensitate a curentului egal cu dublul reobazei (reobaza fiind intensitatea n e c e s a r
pentru a o b i n e p r a g u l de c o n t r a c i e la o n c h i d e r e p r e l u n g i t a c u r e n t u l u i g a l v a n i c ) .
Datele normale pentru cronaxia muchilor mai
A N E X A I.

importani

se

gsesc

Tot p e n t r u c e r t i f i c a r e a u n u i d i a g n o s t i c n a c e a s t c a t e g o r i e de afeciuni ne
slujim i de d a t e l e l a b o r a t o r u l u i ( n t r e c a r e c r e a t i n e m i a i c r e a t i n f o s f o k i n a z a p e n t r u
distrofia m u s c u l a r p r o g r e s i v ) i u n e o r i de biopsia muscular.

CAPITOLUL

EVALUAREA HANDICAPULUI
N INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL

M e t o d e l e de e v a l u a r e a c a p a c i t i i f u n c i o n a l e e x p u s e p n aici - m e t o d e
a n a l i t i c e - c a p t un c a r a c t e r cu totul relativ a t u n c i c n d i n f i r m i t a t e a m o t o r i e este
g l o b a l sau are o o r i g i n e c e n t r a l . A c e s t e m e t o d e nu iau i nu p o t lua n c o n s i d e r a i e
c o o r d o n a r e a m u s c u l a r , d u p c u m nu in s e a m a de faptul c, n cazul l e z i u n i l o r
c e n t r a l e , c o n t r a c i a m u s c u l a r este v a r i a b i l n funcie d e : e m o i e , s t a r e a d e o b o s e a l ,
fric, p o z i i a c a p u l u i , s i t u a i i n e o b i n u i t e .a.

In asemenea condiii,

evaluarea

h a n d i c a p u l u i m o t o r trebuie s in s e a m a de cu totul ali factori, dect fora de e x e c u t a r e

a u n e i m i c r i . Un test c o r e c t ar t r e b u i s i n c o n t i de t u l b u r r i l e s e n z o r i a l e , gradul
i c a l i t a t e a m i c r i i , u t i l i t a t e a ei f u n c i o n a l , c o m p o r t a m e n t u l i n t e l e c t u a l i social.
B o b a t h s t a b i l e t e p o s i b i l i t i l e f u n c i o n a l e i calitatea lor pe b a z a c u n o t i n e l o r
d e s p r e d e z v o l t a r e a n o r m a l a c o p i l u l u i . El stabilete astfel un n u m r de p o s t u r i , c a r e
se c a p t t r e p t a t n e v o l u i a f i l o g e n e t i c i pe care copilul t r e b u i e s p o a t s le
a d o p t e , pe m s u r ce d e z v o l t a r e a sa m o t o r i e se d e s v r e t e . A m p l i t u d i n e a i calitatea
m i c r i i sunt n o t a t e cu valori de la 0 la - 5, d u p c u m u r m e a z :
0 =
/ =
2 =

.? =
4 5 =

postura respectiv nu poate fi obinut nici pasiv, nici activ, spasticitatca fiind prea puternic,
chiar pentru a aeza copilul n poziia dorit;
copilul poate fi aezat pasiv n poziia dorit, dar nu poate s-i menin singur aceast
poziie;
copilul poate s-i menin tar suport postura-test, dup cc a fost aezat n mod pasiv n
ca. Spasticitatca sau spasmele incrcurcntc sunt mai puin puternice i pot fi controlate
ntr-o oarecare msur dc ctre copil, dei nu este suficient pentru a putea nvinge rezistena
spasmului iniial activ;
copilul poate s sc mite fr ajutor n poziia test. dar o face ntr-un mod anormal (sc
noteaz ceea cc este vicios n micare);
copilul poate s-i ia singur postura test, ca n mod normal, dar micarea este imperfect
ntr-un detaliu minor (care va fi notat);
micare activ normal.

P o s t u r i l e test sunt: I. D e c u b i t d o r s a l . II. D e c u b i t v e n t r a l . III. n t o a r c e r e a d i n

d e c u b i t d o r s a l pe o p a r t e . IV: n t o a r c e r e a din d e c u b i t dorsal n d e c u b i t v e n t r a l . V.
e z n d , o l d u r i l e flectate, c o l o a n a e x t i n s . VI. In g e n u n c h i , c a p u l sus, c o l o a n a n
e x t e n s i e . V I I . n g e n u f l e x i u n e (pe v i n e ) , sprijinit d i n s p a t e . V I I I . n p i c i o a r e , c l c i e l e
p e sol, o l d u r i l e n e x t e n s i e .

Evaluarea handicapului n infirmitatea motorie cerebral

95
TABELUL

Controlul motricitatii de baz n paralizia spastic (dup Bobath)

Data

naterii

Diagnostic
Examinator

Testul posturilor
Poziie

micrilor

supinatu

1. oldurile i genunchii flcctai n mod total.

Braele ncruciate, palmele pc umeri.
2. Aceeai. ntinde M1S.
ntinde M1D.
3. Ridic extremitatea ccfalic.
Poziie

pronat

4. Braele ntinse pc lng cap. Capul sc ridic n

poziie

mijlocie.

5. Braele ntinse pc lng corp. Palmele privesc

n jos.
6. Flecteaz genunchiul stng, cu oldul extins.
Flecteaz genunchiul drept, cu oldul extins.
7. Trunchiul extins, sprijinit pc antebrae. Faa
vertical.
8. Trunchiul este sprijinit numai pc palme, cu
coatele i oldurile extinse.
eznd

drept

9. Plantele mpreunate. oldurile flcctatc i rotate

n afar la min. 45.
10. Genunchii extini i membrele inferioare abdusc
90

100.

11. Gambele flcctatc peste marginea mesei. Hxtindc

genunchiul stng. Hxtindc genunchiul drept.
In

genunchi

12. n patru labe". Spatele i gtul drepte (fr

hipcrcxtcnsic).
a) Greutatea pe cenunchi.
b) Greutatea pc mini.
13. eznd pc unul din membrele inferioare flcctatc.
Trunchiul drept, braele relaxate.
a) Pc genunchiul drept;
b) Pc genunchiul stng.
14. n genunchi, trunchiul drept, capul n mijloc,
oldurile extinse, braele pc laturi.
15. Postur cavaler. Greutatea pc genunchiul drept.
Aceeai. Greutatea pc genunchiul stng.

Nume
Data

Nume
Ohs.

Data

Nume
Obs.

Data

Obs

VI

K l i t l l l l llli'.l liclllu mol

I
. ilhltHIHIfi

Testul posturilor

fi

micrilor

Data

t)hs.

Data

Ohs

Data

laiului I /
Ohs

Pe vine
16. Clciele pc sol, degetele ncflcctatc. Genunchii
orientai n aceeai direcie ca i degetele,
oldurile flcctatc, capul n linie cu trunchiul.
Ortostalismul fi elemente de
17. Stnd. Aliniere corect.

mers

18. Pclvisul i trunchiul aliniate dup piciorul

dinainte. Ambii genunchi extini.
a) MID nainte;
b) M1S nainte.
19. Staiune uniped
a) Sprijin greutatea pc Ml drept.
b) Sprijin greutatea pc MI stng.
20. Sprijin pe clci. MI. Extins i rotat uor n
afar. Ambii genunchi extini.
a) Sc sprijin pc clciul drept.
b) Sc sprijin pc clciul stng.

pat icntului. Valorile 0 p e n t r u u n e l e p o s t u r i p o t c o r e s p u n d e unui c o p i l n o r m a l la o

i iiiliniillale.

m i e i eielu.il

'II

T e s t a r e a micai n \ u i m i t . n e ., i . n e d u p n o r m e l e f u n d a i e i A m a ie.ine pont i ti

Paralizii Infantil, n ceea CC PjVCfte foia, n o t n d u - s e de la 0 la 5. Testarea Ircbun
ns s a p r e c i e z e i v i t e z a i p r e c i z i a m i c r i i .
Viteza m i c r i i i n e s e a m a de a c c e l e r a i a ei fa de v a l o a r e a m u s c u l a r la cu
e p r o d u c e . E s t e c u n o s c u t faptul c, a t u n c i c n d un s p a s t i c a r e de fcui o micare (are
c e r c mai m u l t for, m i c a r e a se face m a i ncet, cu m a i m u l t dificultate. Sc poatt
c h i a r stabili un r a p o r t , c a r e este i n v e r s p r o p o r i o n a l . n e v a l u a r e a T a r d i e u sc notea :l
cu 1 m i c a r e a c a r e e s t e u o r n c e t i n i t i cu L m i c a r e a foarte ncetinit.
R e g u l a r i t a t e a m i c r i i ( p r e c i z i a ) e s t e cel d e - a l t r e i l e a e l e m e n t n

aceti

c a z u r i . D u p c u m m i c a r e a s e f a c e c u s a c a d e m a r i s a u m i c i , m i c a r e a este n o t a i
c u S s a u s.
S p a s m u l a n t a g o n i t i l o r c a r e se o p u n e m i c r i i c e r c e t a t e i face uneori sa apari
chiar micarea contrarie se noteaz cu op (spasm opoziional).
n sfrit, m i c a r e a e x e c u t a t d e g r u p u l m u s c u l a r r e s p e c t i v s e m s o a r m I M adi
(amplitudinea articular a micrii respective).
T e s t a r e a s e face p r i n m i c r i s i m p l e , o b i n u i t e c o p i l u l u i , r e p e t a t e d e M A I muli
ori n a i n t e . Se c e r e astfel c o p i l u l u i s a p u c e un o b i e c t m a i u o r sau m a i greu, sa I dlli la g u r , s se a p l e c e , s se a e z e pe un s c u n e l etc.
Iat un e x e m p l u de n o t a r e : 4 1 S 90, c e e a ce n s e a m n c m i c a r e a respei l

>

se face cu o for de v a l o a r e 4, este u o r n c e t i n i t , p r e z i n t s a c a d e mari i an

a m p l i t u d i n e de 90.
Evaluarea

A u t o r i i a t r a g a t e n i a c h a r t a a c e a s t a t r e b u i e j u d e c a t n funcie d e vrsta

lllllilli i liilllllll .i|i!

dezvoltrii

motorii

dup Margaret

Rood

dup

coala

din

P h i l a d e l p h i a ( D o m a n ) v o r f i s p e c i f i c a t e n c a d r u l d e s c r i e r i l o r m e t o d e l o r respet tivi
P e n t r u c o p i l u l foarte m i c , n afara c o t a i e i A P G A R , c a r e se face la nil

anumit vrst. Nu se p o a t e c e r e u n u i c o p i l de 7 luni, de e x e m p l u , s n d e p l i n e a s c

v o m m a i c i t a t e s t u l M . S . D u b o w i t z i V. D u b o w i t z , ca i pe a c e l a al lui Knobloi h

posturile lest d e o r t o s t a t i s m . A u t o r i i c o n s i d e r m i c r i l e n c a d r u l a c e s t o r p o s t u r i c a

P a s a m a n i c k i S h e r a r d (85).

absolut n e c e s a r e p e n t r u n d e p l i n i r e a ulterioar a a c t e l o r m a i c o m p l e x e : e d e r e , staiune,

mei s etc. U n e o r i h a r t a ia un c a r a c t e r p a r t i c u l a r , u n e l e p o s t u r i fiind i m p o s i b i l e , n t i m p
ce aliclc sunt p e r f e c t n o r m a l e .
Pentru T a r d i e u i c o a l a sa, e v a l u a r e a deficitului m o t o r n p a r a l i z i a s p a s t i c
i e r e b r a l se face - de la 12 s p t m n i la 9 ani - pe trei p l a n u r i : S t a i u n e - l o c o m o i e ,
locuri, mbrcare - Hrnire.
Astfel, la 2 ani, copilul trebuie s: 1. Alerge. S suie i s coboare singur scrile. S tie s cad
pi spate. 2. Construiete un turn cu 6-7 cuburi. nir perle mari. ntoarce paginile cte una. Umple
u i ipicnjtc, frmnt o past. 3. i scoate pantofii, mna din mneca hainei. ncearc s se spele pe mini
i ,.i le usuce. ine o crticioar cu dou mini.
1 a cinci ani - un alt exemplu -: 1. Traverseaz o strad puin frecventat. Sare ntr-un picior.
2. Deseneaz un triunghi. 3. ncheie nasturi mijlocii pc el. Taie jambou sau brnz
i la 7 ani: 1. Coboar singur din autobuz. 2. Taie cu ferstrul n linie dreapt (traforaj)
Deseneaz un romb. 3. Face un nod cu bucl dubl.
Nivelul funcional de evoluie trebuie corelat cu testele de abilitate i de activiti
zilnice, d e s p r e c a r e v o m vorbi n c a p i t o l u l u r m t o r . C o t a r e a e s t e m u l t mai n u a n a t
d e c i l n alte m e t o d e i se face de la 0 la IV, d u p H a n s e n :
l)
Nu exist nici-o tulburare decelabil.
/
Tulbutaic uiiai, pc caic o poale decela numai un specialist.
//
I iilluiiaien pn.ile '..i In- observat l.tia sa fie icnanl pcnliu puiialm
/// I ll 11 MI l in fu icnea/a | > 1111 .i 1 < i r 111 in Imn Imtialilalea sa
/I
I iillniiiiieii inie aiul ile (!i,i\,i. nu al linpicilu.l spei,in|a u n i i

La c o p i l u l m a i m a r e este n e c e s a r o e x a m i n a r e m a i c o m p l e x , care sa tipiiiul

i p r o b e d e , T e r a p i e O c u p a i o n a l , de c o o r d o n a r e , de a b i l i t a t e m a n u a l i dc acti
zilnice mai variate (vezi capitolul urmtor).
n secia de R e c u p e r a r e F u n c i o n a l N e u r o - M o t o r i e C o p i i , n c de la n 11 ii
n Spitalul de Copii d i n str. Clrai, am alctuit o fi de testare funcional, combinAml
fia s o i l o r B o b a t h , c e a a S e r v i c i u l u i de R e a b i l i t a r e c o p i i de la Bellevue ('enk'i

din

N e w York ( D e a v e r 51) i fiele u n o r a u t o r i francezi ( T a r d i e u - 171, C a h u z a c t ( olitri

-45). A c t i v i t i l e i m p o r t a n t e , att p e n t r u d e z v o l t a r e a n e u r o - m o t o r i e (achiziia UTIOI
posturi), ct i pentru activitatea zilnic (privind h r n i r e a , mbrcarea,

|oa

deplasarea), probe de dezvoltare motorie ( c u m ar fi staiunea uniped, tumul dl

cuburi") sunt c o n s e m n a t e n fia noastr. Fiecare activitate, de la rostogolirea pe buri
la u r c a r e a t r e p t e l o r a l t e r n a t i v , de la p r i n d e r e a u n e i j u c r i i la d e c u p a r e a cu foai tei B H
unei i m a g i n i , este n o t a t cu 1-6 p u n c t e , astfel n c t la v r s t a de 7 ani v a l o a r e a u-siiilui
s fie de 100, att p e n t r u m e m b r u l inferior, ct i p e n t r u m e m b r u l supei mi la > opilul
n o r m a l . Se p o a t e astfel n s c r i e pe un grafic e v o l u i a m o t o r i e pentru locomoii
p r e h e n s i u n e , de la n a t e r e la 7

ll

12 ani, c o m p a r a t i v cu o c u r b de e v o l u i e quasi i m u n i i |

( rabelul V I I ) .
P e n t r u S t a b i l i r e a Uliui b i l n n | l i u u | i o m i l globul sc adatig coeficieni penliii
v o r b i r e , a u z , v e d e r e , m i c l i | ' e u | , i ((.h ,i e t i m p o r t a m e n l p s i h i c . i accsi bilan globul
eslc socotii i i o i i n . i l l.i Hm il' |
T u l b u r r i l e (le
limbajului

Iullnii.u11<

VIII

lllll

t' I a .n .1 a i l e ' mu ( l a b e l u l \ ' l l i I .iln-lul VIII l

Hi I

pinpnu n i

e s l c a l e i Iul n s u i i c u i n i l w n l i l i l l

li

"li

I M le d e

pul ll iltilnntli

mmpli'le nl.ii /

iei t

in

ilrtVOlUfl I

a l e i i.itn p s i h o m l c l c i l u a l e . in . 'iu

111 l'IIIIWl in(e I m n l e jjrnvc

Reeducarea neuro-motorie

98

Nivelul global de d e z v o l t a r e . C o p i l u l nor

foaia de observaie a Seciei de Kecur
Date
Nivel func. x 200

cotate i tratate prec-:

funcie de QJ (20% d

n oscrea:
ac n face deosebirea Intre hp& _

- v/r dect w czu/ in care mcar . -.

- .siiul negativ al inteligenei cec.:
:1 sc face astfel: linie curb sau i cu..
: nchis) la 3 ani; ptratul la 4 1/2
^rma general s nu sc apropie dc JI
cu e d e dou unghiuri ascuite
indicarea corecta a noiur,
o a c
mic", .3a spate", ..alturi eu
i la care cl trebuie s deosebea
t

Reeducarea neuro-motorie

98

TABELUL

VW

Nivelul global de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie s nregistreze 100 de puncte ( d i i
foaia de observaie a Seciei de Recuperare funcional neuro-motorie din Spitalul Clinic Titan'
Date

Normal

Nivel funct. x 200

M.I. = 100

20

Nivel func. x 30
M.S. = 100

30

Vorbire

10

(%)

Auz
Vedere
20

Q.

10

Psihic

100

Total

- Deficiena informaiei auditive p o a t e fi un al doilea motiv. n cazul n care

a u z u l e s t e deficitar, v o r b i r e a s e v a f o r m a c u d i f i c u l t a t e , i n d i v i d u l v a v o r b i i n c o r e c t .
cu mari diferene de tonalitate.
- D e f i c i e n e de p e r c e p i e sau de m o t r i c i t a t e a limbii ( t u l b u r r i g n o z i c e , deficiene
p r a x i c e , s a u p a r a l i z i i a l e m u s c u l a t u r i i l i m b i i ) , c a i c e l e ale m u s c u l a t u r i i l a r i n g e l u i .
Tardieu coteaz aceast funcie dup cum urmeaz: 0 = normal, 1 = tulburri decelate dc un
specialist; II = limbaj neles dc ctre oricine, dei cu tulburri; III = copilul nu este neles dect dc ct:;
cei foarte apropiai lui; N = absena limbajului sau imposibilitatea dc a fi neles.
n fia despre care vorbim, limbajul (10% din nivelul global) este cotat: 0 = nu vorbete; 2 =
vorbete nccontrolat; 4 = este greu dc neles; 6 = este neles de cei din jur; 8 = tulburri uoare.
A u z u l i v e d e r e a (cte 5% din nivelul g l o b a l ) s u n t u n e o r i i n t e r e s a t e i contribuie
la handicapul respectiv. Trebuie examinate, cotate i tratate precoce.
E v a l u a r e a i n t e l i g e n e i s e face n f u n c i e d e Q J ( 2 0 % d i n n i v e l u l g l o b a l i
B i n e n e l e s c e s t e c o r e c t c a a c e a s t e x a m i n a r e s fie f c u t d e c t r e u n specialist,
c a r e v a folosi t e s t e a p r o p i a t e v r s t e i

i gradului de cultur al individului (Porshe.

Binet-Simon).
Nu credem c greim, ns, dac vom enumera cteva date sumare, care pot constitui pentr.
kinctoterapcui criterii dc interpretare. Un examen sumar va observa:
- Gnosiile corporale i faciale. n acest sens, sc va face deosebirea ntre lipsa dc informaie dcfcctivitatca integrrii ei.
- Gnosiile spaiale. Sc poate cerc reproducerea unor desene simple - o cas, soarele, un drapel
o scar - sau colorarea unor imagini. Examenul nu arc valoare dect n cazul n care mcar unul din
membrele superioare este indemn. Nu trebuie s punem n bilanul negativ al inteligenei ceea ce este ;
imposibilitate fizic.
Dup Gcsscl (60) evoluia posibilitilor dc desen la copil sc face astfel: linie curb sau vertical
la 2 ani; linie orizontal la 2 1/2 ani; cercul (neregulat, dar bine nchis) la 3 ani; ptratul la 4 1/2 an.
cerndu-sc ca cel puin trei unghiuri s fie nerotunjite, iar forma general s nu sc apropie dc un
dreptunghi: triunghiul trebuie s fie reuit la 5 ani, iar rombul - cu cele dou unghiuri ascuite - la
7 ani. Aceste date sc gsesc n fia noastr.
Sc testeaz dc asemenea o r g a n i z a r e a s p a i a l ; sc cerc indicarea corect a noiunilor
sus", jos", nainte", napoi", lat", ngust", mai marc", mai mic", la spate", alturi" etc. Ir.
testele psihologice aceste deosebiri privesc copilul dc 5 ani, vrst la care cl trebuie s deosebeasc i
partea dreapt dc cea stng.

TABELUL I ///
Profilul dezvoltrii ( d u p D o m a n - D e l c a t o )
Stadiul

dez

voltrii

cere

(Scriere)

sau

Vrsta

brale

1
VII Scoara

expresie

Micarea

Vorbirea

micare

(Citire)
Funcia
minii

Simul

vederii

recepie sau

Simul

senzorii

auzului

Simul

pipitului

D = 3 a

Sc poate folosi

Vocabular complet

Folosirea minii dc

Citirea cuvintelor (cu

nelege ntregul voca

Cunoaterea tactil a

M = 6 a

dc un singur pi

i structur a fra

partea dominant

preferina

bular i fraze dc sine

obiectelor

I = 8 a

cior ntr-un exer

zei Iar greeal

pentru a scrie

dominant)

stttoare

mna dominant)

ochiului

(prefer

ciiu dc ndem
n a r e cu p a r t e a
dominant

VI

D =

2 a

Merge i alearg

2 000 dc cuvinte;

Funcie bimanual,

Recunoaterea sim

nelege peste 2000 dc

D e s c r i e r e a unui o-

M =

4 a

cu alternan

propoziii scurte

dar cu o mn do

bolurilor optice

cuvinte i fraze simple

biect dup recunoa

1 =

5 a

complet

minant

literare n limita ex

terea tactil

perienei

D = 13 1

Merge tar s-i

10-25 dc cuvinte

Mobilizarea simul

Deosebirea

M = 28 1

in echilibrul cu

i legturi dc dou

tan a minilor

lurilor optice simple,

braele

cuvinte

I = 54 1

IV

D =

8 1

M = 16 1
I = 26 1

Pricepe 10-15 cuvinte

Deosebirea

i legtura dintre ele

telor simple, dar nc-

uor diferite

obiec

asemntoarc

Merge cu braele

spon

Convergena rapid,

nelege minimum 2

nelegerea tactil a

ridicate

tane, cu nelesul

cu a c h i z i i a obser

cuvinte

dimensiunii a treia a

just

vrii dc la simplu la

pentru

a-i menine cchilibrul

cuvinte

simbo

profund

obiectelor netede

o
o

(continuare

tabelul
8

Gnozia presiunii

III Creierul

D =

4 1

Sc trte pc

Prehensiune cu

R e c u n o a t e r e a unui

nelege

mijlociu

M =

8 1

mini i ge

grif

d e t a l i u n t r - u n an

deplin a zgomotului

profunde

C u n o a t e r e a contu

Reacie vital la zgo

Sentimentul

rurilor (siluetei)

motul amenintor

iei vitale

Reflex la lumin

Tresrire la zgomot

Reflex

1 = 13 1

semnificaia

VIII)

samblu

nunchi - model
hctcrolatcral

II Puntea

D = 1 1

Sc trte - mo

i p e t e cu reacii

M = 2 1

del homolatcral

ale necesitilor vi

1 = 4 1

I Bulbul

Nou-nscut

Eliberri vitale

excita

tale

Micri ale bra

ipt la natere.

elor i picioa

Plnge

relor, fr mi
cri ale coloanei
vertebrale

Reflex dc prindere

Babinski

Evaluarea handicapului n infirmitatea motorie cerebral

101

P e n t r u a d u l i e x i s t p r o b e m a i p r e t e n i o a s e , c u m a r f i a c e e a a lui G o o d g l a s s
p Kaplan*.
Sc cere desenarea a:
Ceas - cu cifrele orelor i cele dou limbi arttoare.
O margaret - cu petalele desenate simetric.
Elefant. - Crucea roie (fr s ridice creionul dc pc hrtie). - Un cub, dc la care s sc vad
-rrafaa superioar i dou laterale. - O cas vzut n perspectiv, la care s sc vad acoperiul i dou
Dup aceiai autori* evaluarea apraxiilor sc face cernd bolnavului: 1. S tueasc, s strnute,
i ^prind un chibrit; e. S fluture mna, s cheme pe cineva cu mna, s cear tcere cu degetul la buze,
n salute; 3. S se spele pc dini, s se brbiereasc, s mnuiasc ciocanul, fierstrul e t c ; 4. S ia
unui boxer, a unui juctor dc golf, a soldatului care mrluiete pc loc, s stea, s sc ntoarc
iti ori, s sc aeze. Apoi: s ia o marc i s o lipeasc pc o scrisoare, s aeze lumnarea n sfenic
i o aprind etc.
Pentru cercetarea g n d i r i i n o i o n a l e sc cerc definirea unor noiuni sau obiecte uzuale.
La copii - la 4 ani - definirea sc face prin clemente, atribute nccscnialc; - ppua este
_moas", mrul este dulce", gina este alb".
La 5 ani copilul scoate n eviden activitatea la care folosete obiectul: ppua este de jucat",
irul este dc mncat", gina face ou". La aceast vrst copilul poate numi 6 culori.
La 6 ani noiunile sunt definite prin elemente mai bogate: ppua arc ochi, pr, rochi, pantofi",
este rotund, rou, crete n pom", gina arc dou picioare i pene". Copilul arc dup aceast
t posibiliti dc abstractizare (organizare logic, clasificare) i dc a efectua operaii aritmetice.
Pentru cercetarea m a t u r i z r i i s o c i a l - a f c c t i v c , pacientul trebuie urmrit n mediul n
. ire triete, n familie, la locul dc munc, la coal. Sc va observa:
- n ce msur sc adapteaz la o situaie sau ntr-un loc nou.
- Dac este anxios, ncepe s plng n faa unor persoane strine.
- Dac arc crize dc furie, cu repercusiuni asupra celor din jur.
- Este sociabil, sau arc un comportament autic.
- Dac este apatic, lipsit dc orice curiozitate.
La copil, este b i n e ca familia s in un caiet de n o t e cu observaii zilnice sau
reriodice.
S s u b l i n i e m c aceste c t e v a n o i u n i s u n t valabile p e n t r u nespecialiti. P s i h o l o g i i
o r l u c r a c u c r i t e r i i m a i fine.

Goodglass H., Kaplan R. - The Assessmant ofAphasia and related Disorders - Philadelphia,
Lea & Fcbigcr, 1972.

CAPITOLUL

ALTE CRITERII DE EVALUARE

A INFIRMITII MOTORII

Exist n u m e r o a s e criterii de a aprecia infirmitatea: incapacitatea de m u n c , de

a c o m o d a r e etc. U n e l e criterii

iau n c o n s i d e r a i e l o c o m o i a , altele posibilitile de

a u t o n o m i e , rspunsul la terapia ocupaional, calitatea prehensiunii etc.

Am ales n cele ce u r m e a z c t e v a e x e m p l e .
A s t f e l , Invaliditatea - i n c a p a c i t a t e a de m u n c - e s t e a p r e c i a t n a r a n o a s t r
n trei g r a d e d u p c u m h a n d i c a p a t u l p o a t e s m u n c e a s c (gradul III), p o a t e n u m a i
s se a u t o s e r v e a s c ( g r a d u l I I ) , sau a r e n e v o i e de o alt p e r s o a n p e n t r u ngrijire
(gradul I).
A s u p r a acestei clasificri v o m r e v e n i n P a r t e a a IlI-a, d e d i c a t H a n d i c a p a t u l u i " .
E v a l u r i l e c a r e s e l i m i t e a z l a c o n s e m n a r e a a u t o n o m i e i d e l o c o m o i e s u n t fr
a p l i c a i e p e n t r u i n f i r m i t i l e c a r e a f e c t e a z i/sau n u m a i m e m b r e l e s u p e r i o a r e . Astfel,
pentru expertiza medico-social, un comitet american a propus urmtoarea scar de
locomoie:
0 = nu poate s ad fr sprijin;
/ = poate s ad ncajutat pe scaunul cu rotile, dar nu sc poate mobiliza singur;
2 = sc poate mica independent (fr ajutorul unei alte persoane) n scaunul cu rotile;
3 = poale merge, asistat dc cineva;
4 = poate merge cu ajutorul asistenei mecanice;
5 = poate merge cu baston sau crje;
6 = poate merge singur, fr nici-un ajutor;
7 = poate merge singur, fr ajutor, parcurgnd 50 dc picioare (15,24 m) n 45 s.
Dup cum sc vede, aceast scar dc locomoie este aplicabil i altor afeciuni, ortopedice sau
reumatismale. Ca i n cazul criteriului autoservirii sc permite i sc consemneaz folosirea unor mijloace
auxiliare (crje, orteze, fotoliu rulant etc.).
D i n t r e b i l a n u r i l e d e a u t o n o m i e , a m a l e s p e a c e l a a l lui N i c o l e Ferrieu*, e r g o terapeut:
Pentru aprecierea gradului dc autonomie individual, metoda selecioneaz 5 funcii fundamentale
pentru activitatea zilnic:
- funcie corporal
- funcie locomotoric
- funcie dc comunicare
- funcie domestic i familial
- funcie social.
* Nicole Ferrieu - Encycl. Med.-Chir., Kinesitherapie, 26030 A 10.

103

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

Diferitele activiti zilnice sunt apreciate dup cum ele: a) sc pot executa dc ctre infirm singur,
i. cu anumite dispozitive ajuttoare; b) arc nevoie dc un ajutor ocazional; c) necesit o intervenie
inent pentru anumite acte, sau d) este dependent dc ajutorul unei alte persoane. Metoda noteaz
. ttle prin incapacitate, pierdere funcional iau jen specific.
Sc analizeaz autonomia; sfincterian, pentru igien, pentru mbrcarc, pentru dezbrcare, pentru
- ; n t a r c , pentru ntoarceri, pentru locomoie, pentru folosirea mijloacelor dc transport, pentru comunicare,
--:ra funciile domestice i familiale, pentru funciile sociale. Iat i cteva exemple detailate:
Funcie corporal: sfincterian i sexual
Activitate

Ajutor

Dificultate

tehnic

de

execuie

Utilizeaz W.C.-ul
Autonomie anal nocturn
Autonomie anal diurn
-jtonomic urinar nocturn
Autonomie urinar diurn
.Arc relaii sexuale
Relaii sexuale imposibile
funciile dc igien sc consemneaz dac: sc poate spla pc partea superioar a corpului, sc poate spla
-: r n e a inferioar a corpului, i face toaleta intim, poate intra n baie, sc poate spla n baie, poate
ii du, i taie unghiile, sc spal pc dini, sc machiaz (sc rade), i spal prul, sc coafeaz, i
_-.,m ngrijirea personal.
Pentru autonomia domestic i familial trebuie s: aprind i s sting, s deschid, s nchid,
lizeze o cheie, s pregteasc un dejun, s fac cumprturi, s ntrein curenia casei, s ntrein
ayeria.
Notarea va consemna utilizarea unor mijloace speciale: un cuit cu mnerul gros, un creion uor
. erbat, crje, orteze. dispozitive speciale pentru baie etc., precum i dac respectiva activitate sc ndeplinete
c condiii sau numai la domiciliul respectiv. Testul este valoros mai ales pentru luarea n eviden
s x i a l , n.cminc, aziluri, dar i la domiciliu.
Evaluarea
.

motorie

funcional

global

(The

Gross

Motor Function

Measure)

o m e t o d b a z a t pe d e z v o l t a r e a m o t o r i e n o r m a l a c o p i l u l u i , d e z v o l t a t de c t r e

tnadienii D. Rusell i P. R o s e n b a u m cu n c e p e r e d i n 1 9 8 9 i r e l u a t n F r a n a la
Serviciul d e M e d i c i n F i z i c i R e a d a p t a r e P e d i a t r i c E s c a l e " d i n Lyon*.
EMFG c u p r i n d e 88 de i t e m u r i , g r u p a t e n 5 r u b r i c i , c o r e s p u n z t o a r e n i v e l u r i l o r
nuite d e a c h i z i i e m o t o r i e a l e u n u i c o p i l n o r m a l :
Rubrica A:

Poziia

Rubrica

B:

Poziia

Rubrica

C:

Rubrica

D:

Poziia

ortostatic

Rubrica

E:

Mersul,

alergarea

culcat

rostogolirile

eznd

P o z i i a n p a t r u l a b e i
i

eznd

sritura.

Fiecrui item i sunt descrise o poziie de debut i un c o n s e m n privind m o d u l

de e x e c u i e c o r e c t . C o t a r e a f i e c r u i i t e m se face n 4 p u n c t e :
0 = nu s c h i e a z n c e r c a r e a ;
1 = s c h i e a z n c e r c a r e a ( m a i p u i n de

10%);

Rosenbaum P., Russcll D., Cadman D., Gowland C, Jarvis S., Hardy S. (1990) - Issucs in
mcasuring change in motor function in childrcn with cerebral palsy, Physical Therapy, 70, 2, 125-131.
Russcll D , Rosenbaum P., Lanc M., Gowland C, Goldsmith C, Boycc W. - Training in thc usc
)f thc Gross Motor Function Measure: clinical and mcthodological considcrations, Develop. Med. Child.
leurol., 1992, 34 (9), 20.
Russcll D., Rosenbaum R, Cadman D., Gowland C, Hardy S., Jarvis S. (1989) - Thc gross motor
function measure: A mcans to evaluate thc cffccts of physical therapy, Develop. Med. Child. Neural, 31,
341-352.
Mctton G., Hodgkinson I., Bcrard Carolc - EMFG. Prcscntation dc l'cchclle ct application a
'enfant diplcgiquc spastiquc, 1998, Motricite cerebrale, 19, 1.

Reeducarea neuro-motorie

104

2 = n d e p l i n e t e n p a r t e n c e r c a r e a (ntre 10 i m a i p u i n de 1 0 0 % ) ;
3 = ndeplinete complet ncercarea.
R u b r i c i l e nu c o n i n a c e l a i n u m r de i t e m u r i : r u b r i c a A are 17, r u b r i c a B - 2 0 ,
r u b r i c a C - 14, r u b r i c a D - 13, r u b r i c a E - 2 4 .
Ca a t a r e , scorul fiecrei r u b r i c i se c a l c u l e a z n p r o c e n t a j e .
R u b r i c a A - Totalul p u n c t e *

100 = %

fl
R u b r i c a B - Totalul p u n c t e x

100 = %

60
R u b r i c a C - Totalul p u n c t e x

100 = %

42
R u b r i c a C - Totalul p u n c t e x

100 = %

39

>

R u b r i c a E - Totalul p u n c t e x 100 = %
P e n t r u r e a l i z a r e a u n o r p r o b e s e p o a t e s fie n e c e s a r e folosirea u n o r a u x i l i a r e
t e h n i c e sau o r t e z e . A c e s t e a v o r f i specificate, p e n t r u fiecare rubric. R u l o u r i , b a s t o a n e
c v a d r i p o d e , c a n a d i e n e sau s i m p l e sau a p a r a t e p e l v i p e d i o a s e , c r u r o - p e d i o a s e , g a m b i e r e
sau n c l m i n t e o r t o p e d i c .
n s e m n t a t e a r u b r i c i l o r va v a r i a n funcie de v r s t a p a c i e n t u l u i i g r a v i t a t e a
c a z u l u i . S c o r u l total e s t e c a l c u l a t p e n t r u un copil n o r m a l de 5 ani. P e n t r u c a z u r i l e
g r a v e se au n v e d e r e r u b r i c i l e A i B ( p o z i i a c u l c a t i e z n d ) . P e n t r u copii c a r e au
a c h i z i i o n a t m e r s u l i n t e r e s e a z r u b r i c i l e D i E ( o r t o s t a t i s m u l , m e r s u l i a l e r g a r e a ) .
P a r c u r g e r e a ntregului test d u r e a z ntre 45
kinetoterapeut antrenat.

i 60 de minute pentru un

Studii de fezabilitate, fcute n C a n a d a i n F r a n a (vezi b i b l i o g r a f i a ) au artat

v a l i d i t a t e a a c e s t u i test, c o m p a r a b i l c u alte m e t o d e d e e v a l u a r e . S t u d i i l e a u artat d e
a s e m e n e a s e n s i b i l i t a t e a a c e s t e i m e t o d e la diferite s c h i m b r i , n special la efectele
t e r a p e u t i c e , ca i r e p r o d u c t i b i l i t a t e a lui ( d e ctre acelai sau ali k i n e t o t e r a p e u i ) .
A u t o r i i d a u c t e v a detalii p r i v i n d e x a m i n a r e a ;
- C o p i l u l t r e b u i e s fie m b r c a t lejer: ort i m a i o u , fr n c l m i n t e .
- Sala de e x a m i n a r e t r e b u i e s fie s p a i o a s , l u m i n o a s , b i n e n c l z i t . Se va
p e r m i t e p r i n i l o r sau n s o i t o r i l o r s asiste.
- E x a m i n a r e a t r e b u i e s se fac n c a l m , c o p i l u l fiind ncurajat s d e p u n
efortul n e c e s a r . D a c p r o b e l e de la n c e p u t u l unei r u b r i c i p a r uor de e x e c u t a t , se
p o a t e t r e c e p e s t e ele l a p r o b e l e u r m t o a r e s o c o t i n d u - s e r e a l i z a t e .
- R u b r i c i l e 1, 2 i 3 se p o t e x e c u t a pe un covor, r u b r i c i l e 4 i 5 ( s t a i u n e i
m e r s ) s e v o r e x e c u t a p e u n sol n e t e d ( c u e x c e p i a i t e m u r i l o r 5 2 , 6 0 , 6 1 , 6 2 , care p o t
fi de a s e m e n e a executate pe covor.
- Vor fi p r e g t i t e d i n t i m p m a t e r i a l e l e n e c e s a r e : n s e m n a r e a pe sol a d o u linii
de c t e 6 m, d e s p r i t e de 20 c m , a u n u i c e r c cu d i a m e t r u l de 60 c m , c t e v a j u c r i i ,
o b a n c , o m n c u r e n t sau b a r e p a r a l e l e , un c r o n o m e t r u , o m i n g e de m r i m e a u n e i
m i n g i de fotbal, c i n c i t r e p t e cu r a m p , un t a b u r e t pe rotile.
S e v o r p e r m i t e copilului cel m u l t trei ncercri p e n t r u f i e c a r e p r o b . C o o p e r a r e a
c o p i l u l u i e s t e i n d i s p e n s a b i l . P e n t r u cei r u voitori se p o t folosi j u c r i i , ncurajri,
observarea reuitelor n decursul examinrii, repetarea unor p r o b e la sfritul examinrii.
D a c e v a l u a r e a e s t e n e c o n c l u d e n t s e v a p r o g r a m a e x a m e n u l n alt zi.

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

105

Vom cita n u m a i d o u d i n c e l e cinci r u b r i c i :

Item

A.

Culcat i rostogoliri

1. Dccubit Dorsal - Capul po linia median. ntoarce capul

pstrnd simetria membrelor.
2. Idem - Duce minile pc linia median; degetele sc ating.

Cotaii
0
0

3. Idem - Ridic capul la 45

4. Idem - Flecteaz coapsa i g e n u n c h i u l drept n toat

amplitudinea.

5. Idem - Flecteaz coapsa i g e n u n c h i u l stng n toat

amplitudinea.

6. Idem - ntinde membrul superior drept. Mna trece dc linia

median, n direcia unei jucrii.

7. Idem - Pentru membrul superior stng.

8. Idem - Sc rostogolete n dccubit ventral, trecnd pc partea

dreapt.

9. Idem - Pc partea stng.

10. Dccubit ventral - ine capul drept.

11. Idem cu sprijin pc antebrae - ine capul drept, coatele extinse.

Pieptul ridicat dc la sol.

12. Idem - sc sprijin numai pc antebraul drept, cellalt membru

superior ntins nainte.

13. Idem - sc sprijin pc antebraul stng.

14. Idem - sc rostogolete n dccubit dorsal prin dreapta.

15. Idem - sc rostogolete prin stnga.

16. Din dccubit ventral sc ntoarce 90 la dreapta, servindu-sc dc

extremiti.

17. Idem - spre stnga.

Fiecare item este explicat n ceea ce privete cotaia, poziia de plecare,

c o n s e m n e . Iat cteva e x e m p l e :
Itemul 1. 0 = nu m e n i n e c a p u l pe linia m e d i a n ; / = m e n i n e c a p u l pe linia
m e d i a n 1 la 3 s e c ; 2 = m e n i n e c a p u l pe linia m e d i a n , n t o a r c e c a p u l , e x t r e m i t i l e
fiind a s i m e t r i c e ; 3 = n t o a r c e c a p u l , e x t r e m i t i l e fiind s i m e t r i c e .
Poziia
de
p l e c a r e : C a p u l p e linia m e d i a n i, d a c e s t e p o s i b i l ,
m e m b r e l e superioare n repaus i simetrice (nu neaprat n lungul corpului).
C o n s e m n e : C e r e i c o p i l u l u i s n t o a r c c a p u l ntr-o p a r t e i n c e a l a l t sau
s u r m r e a s c u n o b i e c t . S e p o a t e cere c o p i l u l u i s n u m i t e m e m b r e l e s u p e r i o a r e sau,
n cazul u n u i c o p i l m i c , c a r e ar n c e r c a s a t i n g o b i e c t u l , se va o b s e r v a d a c m i c r i l e
m e m b r e l o r s u p e r i o a r e s u n t s i m e t r i c e sau a s i m e t r i c e .
P e n t r u o c o t a i e 2 t r e b u i e s existe o a s i m e t r i e e v i d e n t , n funcie de p o z i i a
capului.
[temui 14. 0 = nu s c h i e a z r o s t o g o l i r e a ; 1 = s c h i e a z r o s t o g o l i r e a ; 2 = se
r o s t o g o l e t e p a r i a l ; 3 = se r o s t o g o l e t e n d e c u b i t d o r s a l t r e c n d p r i n p a r t e a d r e a p t .
P o z i i a d e p l e c a r e - Instalai copilul n d e c u b i t v e n t r a l , c u m e m b r e l e
n p o z i i e c o n f o r t a b i l i c a p u l a e z a t de p r e f e r i n pe sol.

Reeducarea neuro-motorie

106

C o n s e m n e - ncurajai copilul s s e r o s t o g o l e a s c n d e c u b i t dorsal, t r e c n d

p r i n p a r t e a d r e a p t , fcnd c h i a r o d e m o n s t r a i e . La c o p i l u l m i c se p o t folosi j u c r i i .
N u s e a c c e p t p o z i i o n a r e a m e m b r e l o r s u p e r i o a r e n aa fel n c t c o p i l u l s c a d p e
spate, fr s ridice capul. Orice n c e r c a r e de n t o a r c e r e spre dreapta trebuie
c o n t a b i l i z a t . S e v a atribui cotaia 3 c h i a r d a c d u p r o s t o g o l i r e m e m b r e l e inferioare
rmn ncruciate.
Item

D.

Cotatie

Ortostatismul

52. De la sol: sc ridic inndu-sc dc o banc.

53. n picioare, menine poziia fr sprijin cu membrul superior

3 sec.

54. n picioare, sprijinindu-sc cu o mn ridic piciorul drept

3 sec.

55. Idem - piciorul stng.

56. n picioare, menine poziia fr sprijinul membrului superior

20 sec.

57. Idem - ridic piciorul stng, fr sprijin cu membrul superior,

10 sec.

58. Idem - piciorul drept.

59. Aezat pc banca suedez: sc ridic n picioare fr s sc ajute

dc membrul superior.

60. Din n genunchi: sc ridic n picioare trecnd prin postura

cavaler", folosindu-sc dc membrul inferior drept, fr s sc
ajute dc membrul superior.

61. Idem - foiosindu-sc dc membrul superior slng

62. Din n picioare sc apleac pn la aezat pc sol, fr ajutorul

membrului superior

63. n picioare, atinge poziia ghemuit fr ajutorul membrului

superior

64. n picioare, ridic un obiect dc jos, fr sprijin cu membrul

superior, revenind la poziia iniial.

TOTAL RUBRICA D

i n a c e s t caz, exist explicaii p e n t r u fiecare i t e m . D e e x e m p l u :

hemul 56 - 0 = nu m e n i n e o r t o s t a t i s m u l fr sprijinul m e m b r e l o r s u p e r i o a r e ;
1 = m e n i n e p o z i i a , fr sprijin mai p u i n de 3 s e c ; 2 = m e n i n e p o z i i a , fr sprijin,
n t r e 3 i 19 s e c ; 3 = m e n i n e p o z i i a , fr ajutorul m e m b r e l o r s u p e r i o a r e , p e s t e
2 0 sec.
P o z i i a d e p l e c a r e : Instalai copilul confortabil n p i c i o a r e , mai degrab
pe sol, d e c t pe un covor. C o p i l u l p o a t e n c e p e p r i n a se ajuta de m e m b r e l e s u p e r i o a r e ,
p e n t r u ca apoi s-i dea d r u m u l i s se m e n i n fr ajutor.
C o n s e m n e - C e e a c e d e o s e b e t e a c e s t item d e iteinul 5 3 n u este tipul d e
s u s i n e r e , c i t i m p u l ct p o z i i a este m e n i n u t . C o p i l u l p o a t e s c h i m b a poziia, dar fr
s fac v r e u n p a s n o r i c a r e d i r e c i e .
C o p i i i m a i m a r i v o r fi ncurajai s n u m e r e s e c u n d e l e .

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

107

hemul 57- 0 = nu r i d i c p i c i o r u l stng, fr sprijin cu m e m b r u l s u p e r i o r ; / =

ridic p i c i o r u l s t n g , fr sprijin, m a i p u i n de 3 s e c ; 2 = r i d i c p i c i o r u l stng, fr
sprijin, de la 3 la 9 s e c ; 3 = r i d i c p i c i o r u l stng, t a r sprijin, m a i m u l t de 10 sec.
P o z i i a d e p l e c a r e - Instalai c o p i l u l c o n f o r t a b i l n p i c i o a r e , far s s e
sprijine c u m e m b r e l e s u p e r i o a r e .
C o n s e m n e - C o p i i i m a i m a r i p o t f i ncurajai s m e n i n p o z i i a m a i m u l t
timp, i n f o r m n d u - i a s u p r a c r o n o m e t r a j u l u i . P e n t r u copiii m a i m i c i p o a t e f i n e c e s a r o
d e m o n s t r a i e , p e n t r u a fi siguri c au n e l e s acest item.
hemul 64 - 0 = nu s c h i e a z m i c a r e a ; 1 = s c h i e a z n c e r c a r e a de a r i d i c a un
obiect de pe sol; 2 = r i d i c un o b i e c t de pe sol, a j u t n d u - s e de m e m b r e l e s u p e r i o a r e ;
3 = r i d i c un o b i e c t de pe sol, fr ajutor i r e v i n e la p o z i i a n p i c i o a r e .
P o z i i a d e p l e c a r e - Instalai c o p i l u l n m o d c o n f o r t a b i l n p i c i o a r e , p e
sol sau pe covor. C o p i l u l t r e b u i e s p o a t s se m e n i n n p i c i o a r e fr sprijin p e n t r u
a a b o r d a a c e s t i t e m . P e n t r u c o t a i a 1 i 2 se a d m i t e s se sprijine cu o m n . A e z a i
pe sol o j u c r i e u o r de ridicat.
C o n s e m n e - Cerei copilului s ridice jucria i s revin n picioare. Unul
sau d o u t e s t e s u n t n e c e s a r e p e n t r u a v e d e a d a c c o p i l u l are n e v o i e de sprijin. P e n t r u
cotaia 3 r i d i c a r e a o b i e c t u l u i i r e v e n i r e a t r e b u i e s se fac fr ajutor. P e n t r u c o t a i a
2 t r e b u i e r i d i c a t j u c r i a i r e v e n i t la p o z i i a iniial. Sprijinul cu un m e m b r u s u p e r i o r
se p o a t e face pe c o r p u l su sau pe sol p e n t r u e c h i l i b r a r e .
Testul, n n t r e g i m e a lui, t r a d u s , va fi n c u r n d p u b l i c a t .
I n sfrit, v o m m a i cita c t e v a teste folosite p e n t r u a p r e c i e r e a dexteritii
m a n u a l e , att p e n t r u s c o p u r i t e r a p e u t i c e , ct i n v e d e r e a e v a l u r i i c a p a c i t i i d e
munc.
Testul B l o c u r i l o r " i al C u t i e i " . ntr-o cutie cu d o u d e s p r i t u r i , s e p a r a t e
p r i n t r - u n p l a n n a l t de 20 c m , se g s e s c 150 de c u b u r i cu l a t u r i l e de 2,5 c m . Testul
c o n s t n n u m r u l d e c u b u r i p e care p a c i e n t u l r e u e t e s l e t r e a c d i n t r - o d e s p r i t u r
ntr-alta n t i m p de un m i n u t . Testul p o a t e fi p r e c e d a t de o p r o b p r a c t i c de 15 sec.
Se p o a t e face i o p r o b de r e z i s t e n , c r o n o m e t r n d t i m p u l n c a r e p a c i e n t u l face
a c e a s t t r a n s f e r a r e n m o d r a p i d , n a i n t e de a o b o s i ( F i g . 5 1 ) .

Fig.

51 - Testul blocurilor i al cutiei (din: Occuputional Therapy,

176).

Reeducarea neuro-motorie
Testul C r a w f o r d este un test de finee a d e x t e r i t i i . Pe d o u s u p r a f e e se
gsesc 42 de guri, de o p a r t e r e a l i z a t e , pe alta insuficient r e a l i z a t e . Un n u m r de
de u r u b u r i , a c e , sau b u t o a n e sunt folosite p e n t r u a fi i m p l a n t a t e n a c e s t e guri.
Se tac c i n c i n c e r c r i , d i n t r e c a r e p r i m a e s t e c o n s i d e r a t de p r o b . T i m p u l n e c e s a r
- e n t r u n d e p l i n i r e a c e l o r l a l t e p a t r u p r o b e (fiecare a 36 de o b i e c t e ) r e p r e z i n t scorul.
Testul c a d r u l u i de s c o a b e a fost i m a g i n a t p e n t r u a p r e c i e r e a m a n u a l i t i i fine.
n v e d e r e a s e l e c i o n r i i t i n e r i l o r p e n t r u activiti m a n u a l e . Se folosete un c a d r u cu
d o u r n d u r i de cte 25 de g u r i , c e n t r a t e i s c o a b e , b u t o n i i aibe.
n p r i m a p r o b , t r e b u i e i n t r o d u s e n g u r i s c o a b e l e d e m e t a l , ct m a i adnc
posibil. Testul n u m r cte s c o a b e sunt i n t r o d u s e n 30 sec. n alt p r o b , se i n t r o d u c e
intr-o g a u r o aib, apoi un b u t o n , o a d o u a a i b i o s c o a b . S c o r u l este realizat
d e n u m r u l d e a s e m e n e a c o n s t r u c i i r e a l i z a t ntr-un m i n u t .
O serie de alte m o d a l i t i de a p r e c i e r e a funciei m o t o r i i g l o b a l e vor fi e x p u s e
n c a d r u l m e t o d e l o r a u t o r i l o r r e s p e c t i v i (vezi m e t o d e l e B o b a t h , P h e l p s , M a r g a r e t
Rood, Temple Fay).
U n e o r i sunt folositoare d o c u m e n t e fotografice i, m a i ales, c i n e m a t o g r a f i c e .

CAPITOLUL

EXAMENUL NEURO-MOTOR
N PRIMUL AN DE VIAT
!

LIGIA ROBNESCU

E x a m e n u l a c e s t a t r e b u i e s fie s i m p l u i s se fac r a p i d , n c a d r u l c o n s u l t u l u i
general pediatric.
A n a m n e z t r e b u i e s ne i n f o r m e z e a s u p r a naterii, a e v e n t u a l e l o r dificulti,
n o t a A P G A R . Ne v o m i n t e r e s a a s u p r a : - r i t m u l u i v e g h e / s o m n i a calitii s o m n u l u i ;
- calitii s u p t u l u i i d e g l u t i i e i ; - calitii p l n s u l u i (ascuit, d i s c o n t i n u u , g e a m t , cu
c i a n o z ) ; - e v e n t u a l i t i i u n o r c o n v u l s i i ( g e n e r a l i z a t e sau l o c a l i z a t e ) .
E x a m e n u l craniului p r i v e t e p e r i m e t r u l cranian, m r i m e a i c a r a c t e r u l tensionat
sau d e p r i m a t al f o n t a n e l e i a n t e r i o a r e . L i m e a de 4 - 5 mm a s u t u r i l o r s a g i t a l i
p a r i e t o - o c c i p i t a l nu au s e m n i f i c a i e p a t o l o g i c n p r i m e l e s p t m n i . D i n c o n t r a , o
d i m e n s i u n e d e 2 - 3 m m a suturii p a r i e t o - t e m p o r a l e p o a t e f i s e m n u l u n e i h i p e r t o n i i
intracraniene.
n c h i d e r e a p r e c o c e a f o n t a n e l e i a n t e r i o a r e i a suturii p a r i e t o - t e m r r o r a l e p o t
s u g e r a p e r i c o l u l u n e i atrofii c e r e b r a l e .
E x a m e n u l ocular p o a t e c o n s e m n a : - hipertonia ridictorilor p l e o a p e i superioare;
- p r i v i r e a n a p u s de s o a r e " , n c a r e irisul este parial a c o p e r i t de p l e o a p a inferioar;
- s t r a b i s m u l c o n v e r g e n t sau d i v e r g e n t ( d e v i e r e a c o n s t a n t p e s t e 5 n e c e s i t e x a m e n
de s p e c i a l i t a t e ) i/sau n i s t a g m u s u l , c a r e p e r m a n e n t fiind s e m n i f i c o p a t o l o g i e de
origine cerebral.
D i n p u n c t u l de v e d e r e al d e z v o l t r i i s e n z o r i a l e se va n o t a m o d u l n c a r e sugarul
u r m r e t e o surs de l u m i n i p r o d u c e r e a reflexului c o h l e o - p a l p e b r a l ( n c h i d e r e a
b r u s c a p l e o a p e l o r la z g o m o t u l lovirii p a l m e l o r , la o d i s t a n de 30 cm de u r e c h e a
copilului).
E x a m e n u l posturilor i al activitii motorii spontane. Se va ine cont de
c a r a c t e r u l p e r m a n e n t , o c a z i o n a l sau p r e f e r e n i a l a l u n o r p o s t u r i . V o m o b s e r v a :
a ) R T C A s p o n t a n , sau p o s t u r a l ;
b) Hipertonia anormal a extensorilor gtului, eventual opistotonus, antrennd
ntreaga musculatur extensoare a rahisului;
c) P u m n i i p e r m a n e n t n c h i i se n t l n e s c la n o u - n s c u i n s t a r e de v e g h e , dar
n s o m n se d e s c h i d . D u p 2 luni, m i n i l e sunt cel m a i a d e s e a d e s c h i s e . M e n i n e r e a
p u m n i l o r n c h i i p e r m a n e n t , c u p o l i c e l e n p a l m are p r o g n o s t i c n e f a v o r a b i l ;

Reeducarea neuro-motorie

110

d) A s i m e t r i a p o s t u r i i m e m b r e l o r p o a t e s u g e r a o a s i m e t r i e a t o n u s u l u i p a s i v ;
e ) P a r a l i z i a facial, e v i d e n t m a i ales n t i m p u l p l n s u l u i ;
f) Motilitatea spontan, viteza, intensitatea i cantitatea micrilor copilului. n
m o d p a t o l o g i c , a c e a s t a p o a t e f i : s r a c , e x c e s i v sau a s i m e t r i c . S e v a n o t a e x i s t e n a
unor s t e r e o t i p i i ( m i c r i ale m e m b r e l o r c a r e s e r e p e t n t r - u n m o d i d e n t i c ) .
De asemenea, se pot constata micri anormale: tremor continuu, salve de
m i c r i c l o n i c e . tresriri f r e c v e n t e , m i c r i p e r m a n e n t e d e m a s t i c a i e sau s u p t ;
g ) R i g i d i t a t e a labil s e p o a t e o b s e r v a m a i ales prin h i p e r e x t e n s i a g a m b e i i
p i c i o r u l u i i/sau p r o n a i a a n t e b r a u l u i .
Examinarea tonusului pasiv al musculaturii membrelor va fi redat dup
Claudine Amiel-Tison i Albert Grenier (69).
Se c e r c e t e a z e x t e n s i b i l i t a t e a d i v e r s e l o r s e g m e n t e , n stare de v e g h e , a p r e c i i n d - o
ca reflex al funciilor m o t o r i i i nu ca a n a l i z a r t i c u l a r .
a) Unghiul adductorilor. n d e c u b i t d o r s a l se face extensia i a b d u c i a m e m b r e l o r
inferioare, notndu-se unghiul realizat, eventual asimetria.
b) Proba clci-ureche. n d e c u b i t d o r s a l , prin flectarea o l d u r i l o r se n c e a r c
d u c e r e a c l c i e l o r l a u r e c h e (vezi F i g . 5 2 ) . B a z i n u l n u t r e b u i e s s e r i d i c e d e p e
p l a n u l m e s e i . La d o u luni u n g h i u l de flexie este de 100, la 9 l u n i este de 150. Se
v a n o t a t e n s i u n e a i s c h i o g a m b i e r i l o r . F l e x i a f i x a t a o l d u r i l o r este u n s e m n a n o r m a l
din p r i m e l e s p t m n i .
c) Unghiul popliteu. n a c e e a i p o z i i e se face flexia c o a p s e l o r de o p a r t e i
alta a a b d o m e n u l u i i e x t i n z n d u - s e g e n u n c h i i se va e v a l u a b i l a t e r a l u n g h i u l d i n t r e
c o a p s i g a m b . La d o u luni u n g h i u l este de c i r c a 100, la 9 luni de 160. O
asimetrie de 10-20 este semnificativ.
d) Unghiul de dorsiflexie al piciorului. Se e x e c u t flexia d o r s a l a p i c i o r u l u i
prin presiune cu policele pe planta copilului. Manevra se execut cu genunchiul
e x t i n s . Se m s o a r u n g h i u l d i n t r e faa d o r s a l a p i c i o r u l u i i g a m b . D a c m i c a r e a
28spf
M/'/ad/ne
A//J/7WJ
CJ//,'/'/ i/rec/'/e
//t/p/?/
pop///eu
(///<////
p/i/do l/Jm/Z/C?

JOsJp/JSsjp/
3t&p/
Jsp/
38 sM
f//c/0//re f/ari<t ce tor 0tper/or>
f/f/rte
pjf/ir
membri
6tt/rjc/j//
mj/
c/j/j

oh
150"

r/00
o < b

/00

tff &?p/.
rtM/te
///per/ari

od

SO"

pre/r/j/t/r
pre/r/j/t/r
t?
t?
/tjirt-i'/ </
/tjirt-i'/
</
w/c/ar/y.;
w/c/ar/y.;

ft//<7f//w
fteee/z/res
i/r
f/ex/ej
me/nore/or
s///irr/a<tre

/l////t/re s////e//a.?re
fetrt/e/itpo/o/ie
cfre
rj/r.'/// m e/rfynae

///cep///
///

Mto/trcere
/Yere/t/rej
m
Pe reren/re nf/iie/jp
f/ex/e /</{//oj
(/}/////;/J/3
f/t'Xtf
//?/'///////j/P //>
e/t/ fjf/f/J
ex/et/s/e fc///,P./~

Fig. 52 - Examenul neurologic al nou-nscutului - evoluia tonusului pasiv (dup M. Stocncscu

- Ghid de dale pediatrice, Edit. Medical. Bucureti. 1985).

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

111

rapid g e n e r e a z u n u n g h i m a i m a r e c u p e s t e 10, exist i n d i c a i a u n u i reflex m i o t a t i c

exagerat. (Fig. 5 2 ) .
e) Manevra fularului. n d e c u b i t d o r s a l , se s u s i n e c o p i l u l ntr-o p o z i i e
seminclinat, cotul e x a m i n a t o r u l u i sprijinindu-se p e m a s . C u c e a l a l t m n s e p r i n d e
m n a s u g a r u l u i , t r g n d - o spre u m r u l o p u s . E x i s t trei p o s i b i l i t i :
- cotul c o p i l u l u i nu a t i n g e linia m e d i a n ( = 1 ) ,
- c o t u l d e p e t e linia m e d i a n ( = 2 ) ,
- m i c a r e a este a m p l , nu n t m p i n r e z i s t e n , b r a u l n c o n j o a r g t u l ( = 3 ) .
f) Balansarea picioarelor. Se s c u t u r s i m u l t a n a m b e l e p i c i o a r e , p r i z a fiind la
:: \ elul gleznelor. Se o b s e r v d a c a m p l i t u d i n e a m i c r i l o r nu este i d e n t i c de a m b e l e
pri.
g) Flexia minii pe antebra. Se m s o a r u n g h i u l format de p a l m cu faa
a n t e r i o a r a a n t e b r a u l u i . Se n o t e a z n u m a i e v e n t u a l a a s i m e t r i e .
h) Balansarea minilor. Se p r o c e d e a z ca la b a l a n s a r e a p i c i o a r e l o r .
i) Rotaia capului. Se n t o a r c e c a p u l s p r e fiecare umr. Se n o t e a z n u m a i
existena unei asimetrii.
E x a m i n a r e a tonusului pasiv al axului corpului
a) Flexia repetat a capului. n c a z u r i p a t o l o g i c e se r e l e v o h i p e r t o n i e a
e x t e n s o r i l o r g t u l u i , p n la b l o c a r e a m i c r i i .
b) Flexia ventral a trunchiului. C o p i l u l are g e n u n c h i i flectai. este p r i n s de
c o a p s e , astfel nct t r u n c h i u l s se c u r b e z e , g e n u n c h i i a v n d t e n d i n a de a se a p r o p i a
d e b r b i e . D a c g e n u n c h i i a t i n g b r b i a , a c e a s t flexie p a s i v este e x a g e r a t , iar d a c
flexia nu se p o a t e r e a l i z a , t r u n c h i u l se r i d i c d r e p t , ca o p l a n .
c) Extensia trunchiului. n d e c u b i t lateral, se m e n i n e c o l o a n a l o m b a r cu o
m n , iar cu c e a l a l t se e x e c u t o t r a c i u n e pe m e m b r e l e inferioare. n m o d n o r m a l ,
curbura coloanei vertebrale nu se modific.
- O flexie i o e x t e n s i e e x a g e r a t s u g e r e a z o h i p o t o n i e g l o b a l .
- F l e x i a l i m i t a t i e x a g e r a r e a e x t e n s i e i s e m n i f i c o r e l a t i v h i p e r t o n i e a
m u c h i l o r e x t e n s o r i ai r a h i s u l u i .
d) Flexia lateral a trunchiului se face d i n d e c u b i t d o r s a l , o m n a
e x a m i n a t o r u l u i fixnd flancul, iar c e a l a l t , p r i n z n d g a m b e l e , face o t r a c i u n e b l n d
de o p a r t e , a p o i n p a r t e a cealalt. Se va n o t a d a c flexia lateral a c o r p u l u i c o n t r o l a t e r a l - este e x a g e r a t sau se p r o d u c e n m o d a s i m e t r i c .
E v a l u a r e a t o n u s u l u i activ. O c u p u n rol p r e p o n d e r e n t n e v a l u a r e , a c e a s t a
i a c n d u - s e p r i n p o z i i o n r i p a s i v e , l a c a r e s u g a r u l t r e b u i e s r s p u n d ntr-un a n u m i t
mod.
a ) M a n e v r a r i d i c a r e a n e z n d " a p r e c i a z flexorii c a p u l u i . D i n d e c u b i t dorsal,
c o p i l u l este ridicat c u b l n d e e n p o z i i e e z n d . L a n c e p u t , c a p u l c a d e p e s p a t e ,
apoi flexorii c a p u l u i a d u c c a p u l n a i n t e , c h i a r a n t e r i o r p o z i i e i v e r t i c a l e .
D e p l a s a r e a c a p u l u i este a n o r m a l c n d ( d u p 3 l u n i ) :
- c a p u l c a d e b a l a n t pe spate, a p o i - d u p t r e c e r e a liniei v e r t i c a l e - c a d e
anterior;
- exist un dezechilibru p e r m a n e n t ntre extensori i flexori, de obicei n favoarea
e x t e n s o r i l o r . n a c e s t caz, nici c n d c o p i l u l este a p l e c a t n fa c a p u l nu c a d e anterior.
b ) M a n e v r a invers s e face d i n e z n d , a p l e c a t n a i n t e . E x a m i n a t o r u l face
p r o i e c i a pe s p a t e , i n n d c o p i l u l de la n i v e l u l u m e r i l o r . i aici c a p u l p o a t e fi b a l a n t
(n funcie de g r a v i t a i e ) , sau p o a t e a v e a o p r e d o m i n a n t a extensorilor, n c a z u r i l e
anormale.
L a copilul n o r m a l c o n t r o l u l c a p u l u i a p a r e n t r e d o u i p a t r u luni, m e n i n e r e a
c a p u l u i fiind p o z i t i v , d a c c a p u l este i n u t n axul c o r p u l u i m i n i m u m 15 sec.

1 12

Reeducarea neuro-motorie

c) A c h i z i i a p o z i i e i e z n d cu ajutor t r e b u i e s se fac p n la v r s t a de 5 luni.

Sugarul exercit o traciune asupra policelor examinatorului, pe care acesta le aeaz
n p a l m e l e c o p i l u l u i . A c e a s t m i c a r e v o l u n t a r a c o p i l u l u i e s t e c o m p l e t diferit de
reflexul de p r i n d e r e " , n c a r e se p r o d u c e o c o n t r a c i e t o n i c n toi m u c h i i flexori
ai m e m b r u l u i superior.
C o p i l u l e s t e a e z a t p e m a s c u m e m b r e l e i n f e r i o a r e e x t i n s e i a b d u s e l a 90.
S n o t m c u n e o r i a c e a s t p o z i i e n u p o a t e f i luat din c a u z a s p a s m u l u i a d d u c t o r i l o r
i i s c h i o g a m b i e r i l o r . A c e t i copii - cu l e z i u n e p i r a m i d a l - ed de o b i c e i cu m e m b r e l e
i n f e r i o a r e n t r i p l flexie ( t u r c e t e ) . C o p i l u l n o r m a l t r e b u i e s s e m e n i n c t e v a
s e c u n d e c u sprijin p e m i n i .
n c a z d e n e r e u i t , c o p i l u l c a d e n fa sau p e s p a t e .
P e s t e v r s t a de 5 luni, c o p i l u l t r e b u i e s se m e n i n s i n g u r peste 30 sec.
Reaciile
primitive
(arhaice),
veflectivitatea
osteo-tendinoas
i
reflexele
posturale fac p a r t e din e x a m i n a r e a n o u - n s c u t u l u i . E l e au fost d e s c r i s e n p r i m a p a r t e
i - aa c u m s p u n e a m - c o n s t i t u i e e l e m e n t e p r e i o a s e de d i a g n o s t i c , cu ajutorul lor
stabilind i v r s t a de d e z v o l t a r e m o t o r i e a c o p i l u l u i .
P e n t r u Le M e t a y e r (90, 91, 92), n afar de motricitatea primar, d e s c r i s de
A n d r e T h o m a s i c o l a b . (2) i pe c a r e o c o n s i d e r o n t o g e n e t i c , c o n s i d e r c exist
aptitudini motrice nnscute, definitiv p r o g r a m a t e , c a r e se p o t o b s e r v a din p r i m e l e
luni de v i a i n n t r e a g a e v o l u i e m o t r i c e a i n d i v i d u l u i . n t r e a c e s t e a din u r m se
n o t e a z m i c r i l e g l o b a l e ale m e m b r e l o r s u p e r i o a r e - c o p i l u l fiind n d e c u b i t d o r s a l
-, cu timpul din ce n ce mai variate i de amplitudini mai mari.
A u t o r u l d e s c r i e la n o u - n s c u t - n d e c u b i t v e n t r a l - m i c r i de p s e u d o r e p t a i e
( p r o g r a m a r e d e f i n i t i v ) , c h i a r cu p o s i b i l i t i de d e p l a s a r e . n j u r u l vrstei de 3 luni se
c o n s t a t f l e x i i a m p l e ale g e n u n c h i l o r .
n p o z i i e e z n d , c o p i l u l este r i d i c a t p r i n m o d u l d e s c r i s m a i sus. A u t o r u l
n o t e a z c a fapt p a t o l o g i c p r e h e n s i u n e a c u t o a t e d e g e t e l e , p o l i c e l e f i i n d a d d u s , m n a
n flexie, a n t e b r a u l n p r o n a i e i n c l i n a r e c u b i t a l .
D a c , n a c e a s t p o z i i e , m i n i l e c o p i l u l u i vor fi dirijate n j o s i n p r o n a i e ,
pn cnd umerii vor cobor, se va observa un rspuns de m e n i n e r e a capului, ctre
v r s t a d e trei l u n i .
P e n t r u p o z i i a e z n d - sprijinit c h i a r - Le M e t a y e r n o t e a z u r m t o a r e l e a s p e c t e
patologice:
- p r e d o m i n e n a extensiei axei c o r p u l u i ( c d e r e a pe s p a t e a c a p u l u i ) , retroversie
a b a z i n u l u i cu a t i t u d i n e l o m b a r cifotic;
- sprijin inegal la nivelul feselor,
e x a m i n a t o r u l u i n u s e face n m o d egal;

care

caz

strngerea policelui

- h i p e r l a x i t a t e a r t i c u l a r , cu p o s t u r a d e b a t r a c i a n " ;
- u n u l s a u a m b e l e m e m b r e i n f e r i o a r e au p i c i o a r e l e n i n v e r s i e , p o z i i e c a r e se
a c c e n t u e a z n m o m e n t u l n c l i n r i i c o p i l u l u i spre s p a t e ( F i g . 5 3 ) .
Rspunsul in balansoar" pleac din postura eznd, sugarul fiind meninut dc la nivelul
antebraelor. Sc imprim o nclinare lateral, nsoit dc o pivotare pc fesa dc sprijin. Membrul inferior
opus nclinrii sc va ridica dc pc planul mesei, cu att mai repede i cu o amplitudine cu att mai marc,
cu ct viteza cu care nclinm copilul este mai marc. Genunchiul sc extinde progresiv, cu vrsta. La 8
12 luni extensia genunchiului este complet.
Rspunsuri patologice:
- membrul inferior nu sc ridic activ, sau este n adducie, sau n tripl flexie;
- piciorul sc afl n inversie exagerat (Fig. 54).
Desigur am reinut din observaiile pertinente ale lui M. Le Metayer fostul kinetoterapcut ef al
iui Tardieu - ceea cc ni s-a prut deosebit i original. Contribuia sa este ns mai important n examinarea
reaciilor sugarului la suspensia copilului pe minile examinatorului:

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

Fig. 54 - Rspunsul in balansoar

Invcrsia exagerat a piciorului
(dup Lc Metayer, 92).

113

114

Reeducarea neuro-motorie

In suspensie ventral (pc minile examinatorului):

- n primele ase sptmni, capul sc afl sub planul orizontal, trunchiul i membrele ncep s
sc extind.
- Dc la 2 la 4 luni capul sc afl n axa trunchiului.
- Dc la 4 la 8 luni, capul sc ridic peste nivelul orizontalei, cele patru membre ncep s aib
micri individualizate.
- Dup 12 luni extensia este complet. n acest timp, copilul poate apuca diverse obiecte cc i
se ofer cu minile.
Intervine reflexul Landau spunem noi (vezi Fig. 55).

Fg. 55 - n suspensie ven

tral copilul din figur nu arc
nc extensia capului (dup
Lc Metayer, 92).

Rspunsuri anormale: discordan ntre hipotonia axial i spasticitatca membrelor inferioare;

asimetria rspunsului global; rigiditatea membrelor inferioare; sugarul mai marc dc 10 luni nu apuc
obiectele cc i sc ofer sau ine pumnii nchii.
in suspensie dorsal, pc palmele examinatorului, cu bazinul orizontal, membrele inferioare sc
flcctcaz i sc ridic simetric.
Rspunsuri anormale: asimetria reaciei membrelor inferioare, reacii dc extensie, cu sau fr
ncruciarea lor.
in suspensia lateral sc va observa abducia coapsei aflat n planul superior. Reacia sc
interpreteaz numai dup 4-8 sptmni, cnd exist un control suficient al capului.
- Dup dou luni, capul este bine meninut, coapsa sc abducc net.
Dup 6 luni. trunchiul sc verticalizeaz, membrele inferioare sc extind, minile prind obiectele
ce i sc ofer (Fig. 56).

Ov

Fig. 56 - n suspensie lateral sc

produce abducia i flexia membrului
inferior aflat n plan superior (dup
Le Metayer, 92).

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

115

La 1012 luni, abducia este att dc marc.

. ^flMfeh.

'
incat membrul din planul inferior sc vcrticalizcaz i
' .
J/g? . ^ ' - m

. *~
poate lua contact cu masa.
Rspunsuri anormale: Capul poate cdea sub

w.
nivelul axei corpului; asimetric a rspunsului membrului
^P^' *
inferior; extensie brusc a membrelor superioare; lipsa
"IljNHMf
''''"'^ISSSv'-''
1
ibducici coapsei din planul superior; adducia coapselor
.
*Hht
l3SMfr
l<
ji chiar ncruciarea lor; tripla flexie a membrului inferior
'*-, W *Bk
S n H H M E
cin plan superior.
//? suspensie vertical (subaxilar) copilul trebuie
2]
V*
si sc susin singur i simetric dm prima sptmn,

%
p; nimum 5 10 sec. Este efectul reaciei primitive de
&
ortostatism.
Rspunsuri anormale membrele superioare sc
"V*^
' J' ( '
menin lipite dc toracc; asimetric la nivelul centurilor
~-^j*fM8
> f
tcapularc; extensia i ncruciarea membrelor inferioare
[Fig. 57).
In ortostatism, cu priz la nivelul trunchiului,
sprijinit cu spatele dc abdomenul examinatorului, copilul
ra reaciona la nclinrile fcute nainte, n spate sau
lateral prin redresarea corpului ctre vertical i opunerea
la aceste micri cu membrele inferioare. Aceste reacii
ipar la 6-8 sptmni.
Rspunsurile anormale constau n lipsa acestor
reacii dc redresare.
In postura ghemuit, susinut dc torace, copilul
Fig. 57 - n suspensie vertical r s p u n s
te menine ferm n poziie simetric, reacionnd la
a n o r m a l dc n c r u c i a r e a m e m b r e l o r in
nclinrile diferite n mod sincron. n nclinrile laterale
ferioare (dup Le Metayer, 92).
sunt vizibile orientrile picioarelor n eversic sau inversie.
Degetele picioarelor sc flcclcaz la deplasarea spre nainte i sc extind la cea spre napoi (programare
_.::.itiv), ca i la meninerea n ortostatism.
Rspunsuri anormale: membrele inferioare nu rspund simetric, nici proporional cu nclinrile
efectuate. Reacia degetelor de la picioare este absent sau asimetric.
Torsiunea axei corpului.
n poziie eznd, sc ntoarce ncet capul copilului cu circa 90 Lund sprijin pc fesa dc aceeai
parte, trunchiul sc va rota printr-o micare hclicoidal, membrele inferioare urmnd micarea, cu genunchii
Iertai, piciorul dc partea feei n supinaie (inversie), cel dc partea cefei n pronaie (eversic).
Rspunsuri anormale: trunchiul i membrele inferioare nu urmeaz micarea; dimpotriv, membrele
inferioare sc extind la rotaia activ sau pasiv a capului.
Rostogolirea din decubit dorsal prin stimulare la nivelul membrelor inferioare.
Copilul fiind n decubit dorsal, examinatorul flcctcaz un membru inferior i l extinde pc
. imprimnd o micare dc rotaie a trunchiului dc partea membrului inferior extins.
- Capul se va ntoarce i sc va desprinde dc pc planul mesei printr-o redresare a umrului.
- Redresarea va continua la nivelul cotului, iar cellalt membru superior va lua sprijin pc mn
p antebra.
- Odat copilul ajuns n decubit ventral, rspunsul global sc termin cu extensia trunchiului i
i patului (la minimum 3 luni).
Rspunsuri anormale: rspuns insuficient sau lipsa rotarii corpului; membrul inferior sc ntinde
In loc s rmn flcctat, avnd tendin la adducie i chiar la forfecare; redresare insuficient a capului.
R o s t o g o l i r e a din decubit dorsal, stimulat de la nivelul capului. Din decubit dorsal,
examinatorul ntoarce ncet capul cam cu 90, exercitnd simultan o presiune pc spatele umrului dc
- irtca cefei. Trunchiul i membrele inferioare sc vor rota; membrul inferior dc deasupra sc va flccta i
ua contact cu masa. Apoi. copilul sc sprijin pc cotul membrului superior din planul superior. n timp
membrul inferior sc extinde (programare definitiv).
Ultimul moment al rostogolirii, n decubit ventral, const din extensia trunchiului i a capului,
:. att mai complet, cu ct vrsta copilului este mai mare (vezi Metoda Bobath).
Pentru rspunsuri anormale vezi mai sus.
Schema asimetric de trre.
n decubit ventral, examinatorul ntoarce uor capul, astfel nct s-1 aduc cu brbia deasupra
cotului dc sprijin. Sc dezvolt o schem asimetric, o curbare a trunchiului i o rotaie a membrului
inferior, urmat dc o tripl flexie a membrului inferior dc partea feei (programare definitiv). Spre vrsta
ie 3-4 luni, genunchiul membrului inferior rmas extins se flcctcaz izolat, far flexia coapsei.

Reeducarea neuro-motorie

116

Rspunsuri anormale: dificulti n obinerea sprijinului pc cot simultan cu meninerea capului:

cele dou membre inferioare rmn n extensie; orientarea postural a membrului inferior este inversat.
Redresare lateral cu sprijin pe cot.
Din dccubit dorsal, examinatorul va flecta uor coapsa stng i i va imprima o uoar rotaie;
policclc minii drepte l va introduce n palma stng a copilului, care l va strnge automat (reflex dc
prehensiune). La imprimarea micrii dc rotaie copilul va rota capul i trunchiul, i va ridica umrul
stnd i sc va sprijini pc cot. n timpul redresrii pc cotul drept, coapsa stng sc va abduce activ, piciorul
sc va orienta n eversic (Fig. 58).

Fig. 58

Rostogolirea - Momentul sprijinului pc cot (dup Lc Mctaycr, 92)

Cu mna sa dreapt, prins dc ctre copil, examinatorul nsoete rostogolirea, fr s exercite

o traciune asupra membrului superior. O astfel dc traciune ar provoca flexia activ a membrului superior,
ntrerupnd reacia dc redresare.
ncepnd cu vrsta dc 8 sptmni, micarea sc termin cu sprijinul pc mn cu extensia complet
a degetelor. Acest rspuns nu poate fi obinut n lipsa unui control minim al capului.
Rspunsuri anormale: rspuns absent sau insuficient; exagerarea extensiei trunchiului; pronaia
antebraului dc sprijin; absena extensiei degetelor minii dc sprijin; insuficiena sau absena abducici
coapsei i eversici piciorului membrului inferior care evolueaz n plan superior.

ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC

D u p c u m am vzut exist criterii suficiente pentru a p u n e n eviden prezena
unei leziuni cerebrale i totui, interpretarea rezultatelor nu este totdeauna uoar,
d i f i c u l t a t e a r e z i d n d i n v a r i a i i l e i n d i v i d u l e a p r e c i a b i l e n d e z v o l t a r e a i e x p r i m a r e a
tonusului muscular.
In p r i m u l t r i m e s t r u de via, a n o m a l i i l e m o d e r a t e - c e l e m a i f r e c v e n t e - se p o t
grupa n dou aspecte:
- h i p e r e x c i t a b i l i t a t e a i
- h i p o t o n i a j u m t i i s u p e r i o a r e a c o r p u l u i , cu flexori i n s u f i c i e n i ai c a p u l u i i
relaxare excesiv a membrelor superioare.

Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii

117

n acest stadiu, lipsa de r e l a x a r e a m e m b r e l o r inferioare este n e c o n c l u d e n t ,

p e n t r u c l a a c e a s t v r s t l i m i t a r e a e x t e n s i e i lor este fireasc. N u m a i p r o b e d i n a m i c e
c o m p l e m e n t a r e p o t d e c e l a n a i n t e de 3 luni o a s i m e t r i e n r e a c i i , c a r e ar r i d i c a
s u s p i c i u n e a unei h e m i p l e g i i s p a s t i c e .
n c a z u l u n e i leziuni c e r e b r a l e m a i g r a v e s e m n e l e c l i n i c e sunt d e l a n c e p u t
alarmante: posibiliti reduse de contact cu copilul, tulburri de deglutiie, eventual
convulsii, m o b i l i t a t e r e d u s , h i p e r t o n i e .
n c u r s u l t r i m e s t r u l u i I I i III d e via, n c a z u l l e z i u n i l o r S N C v o m n t l n i :
persistena reflexelor p r i m a r e (lucru d e o s e b i t de i m p o r t a n t , pe care l-am m a i subliniat),
lipsa de r e l a x a r e a t o n u s u l u i p a s i v al m e m b r e l o r inferioare, d e z e c h i l i b r u l t o n u s u l u i
axial c u h i p o t o n i a e x t e n s o r i l o r t r u n c h i u l u i . C o p i l u l i m e n i n e c a p u l t r z i u , n u ade
i nu are reacii de e c h i l i b r u n e z n d . S p a s m u l a d d u c t o r i l o r c o a p s e l o r , cu forfecare
( s e m n u l Vojta), reflexul tricipital e x a g e r a t , c u c l o n u s e v e n t u a l , n e p o a t e c o n d u c e l a
d i a g n o s t i c u l u n e i d i p l e g i i s p a s t i c e (vezi F i g . 57).
Invers, un u n g h i deschis al a d d u c t o r i l o r i oarecare h i p o t o n i e pot sugera e l e m e n t e
tranzitorii. n l u n a a 7-8-a va a p r e a a s t a z i a , i n u m a i d u p 8-11 luni se va instala
o a r e c a r e h i p e r t o n i e , definind d i a g n o s t i c u l u n e i diplegii a t a x i c e .
H e m i p l e g i a spastic, pe care am s u s p i c i o n a t - o la 3 luni, d e v i n e m a n i f e s t ctre
5-6 luni, iar la 8 luni o p u t e m certifica cu toate m a n i f e s t r i l e a s i m e t r i c e din m a n e v r e l e
lui Le M e t a y e r ) .
E x a m i n a r e a n e u r o l o g i c a n o u - n s c u t u l u i , ca i a s u g a r u l u i n p r i m e l e luni de
v iat, este o p r o b l e m dificil, c a r e i n e de c u n o t i n e l e n e u r o - f i z i o l o g i c e , dar i de
o a n u m i t e x p e r i e n n aprecierea reaciilor n o r m a l e ale copilului, a tonusului muscular,
a unor a s p e c t e p a r t i c u l a r e , u n e l e t r a n z i t o r i i , dar altele n c r c a t e de o grav semnificaie
patologic.
Vom n c h e i a p r i n e n u m e r a r e a c t o r v a e x a m e n e p a r a c l i n i c e , d e v e n i t e astzi
p r e i o a s e informaii a s u p r a v i i t o r u l u i c o p i l u l u i .

INVESTIGAII PRENATALE

U L T R A S O N O G R A F I A ( E C H O ) - m e t o d inofensiv - , utilizat astzi curent.

Un fascicul de u l t r a s u n e t e este dirijat s p r e z o n a de s t u d i a t n i m p u l s u r i s u c c e s i v e , iar
u n d e l e reflectate de d i v e r s e l e s t r u c t u r i sunt c a p t a t e i p r o i e c t a t e pe un o s c i l o s c o p
c a t o d i c . A r e v a l o a r e n d i a g n o s t i c a r e a m i c r o c e f a l i e i , h i d r o c e f a l i e i sau a n e n c e f a l i e i ,
d u p a 14-a s p t m n p u t n d u - s e d e t e r m i n a i d i a m e t r u l b i p a r i e t a l .
A M N I O C E N T E Z A c o n s t n p r e l e v a r e a p r i n p u n c i e a l i c h i d u l u i a m n i o t i c i
e x a m i n a r e a c e l u l e l o r din el. Vom d e p i s t a astfel: i z o - i m u n i z a r e a feto-matern, existena
u n o r anomalii c r o m o z o m i a l e sau e n z i m a t i c e , posibilitatea u n o r malformaii, m a t u r i t a t e a
fetal.
A M N I O S C O P I A e x a m i n e a z l i c h i d u l a m n i o t i c c u ajutorul e n d o s c o p u l u i , prin
t r a n s l u m i n a r e a m e m b r a n e l o r la p o l u l inferior al o u l u i . Ea este d e s t i n a t d e p i s t r i i
p r e c o c e a s e m n e l o r de suferin fetal.
Investigaiile biochimice au d o v e d i t c r e t e r e a s e m n i f i c a t i v a alfa-feto-proteinelor a m n i o t i c e n t o a t e c a z u r i l e n c a r e ftul a p r e z e n t a t s p i n a bifida. A c e a s t
alfa-feto-protein p o a t e fi d o z a t i n serul m a t e r n .
Investigaii
Radiografia
nivel.

paraclinice
n
cazul copilului
nscut cu
suferin fetal:
cranian sau vertebral, n c a z u l m a l f o r m a i i l o r o s o a s e la

acest

118

Reeducarea neuro-motorie

Transluminarea, m e t o d ce c o n s t n a l u m i n a p r i n t r a n s p a r e n u n e l e pri ale

c o r p u l u i ( c r a n i u , d e ex.), s u b i e c t u l aflndu-se ntr-o c a m e r o b s c u r .
Tomografia computerizat. P r o c e d e u r a d i o l o g i e c o m p l e x p e r m i n d e x a m i n a r e a
pe seciuni a d i v e r s e l o r s t r u c t u r i a n a t o m i c e . Se t r i m i t e un fascicul de r a z e X care
e x p l o r e a z o r g a n u l n s t u d i u i se o b s e r v a b s o r b i a r a z e l o r X n funcie de d e n s i t a t e a
e s u t u r i l o r n t l n i t e . C o e f i c i e n t u l d e a b s o r b i e este c a l c u l a t d e u n o r d i n a t o r , c e v a
t r a n s f o r m a v a r i a i a d e n s i t i i n i m a g i n i , p e u n e c r a n c a t o d i c . E s t e u n e x a m e n perfect
- la nivelul tehnicii de azi - p e n t r u t r a d u c e r e a a n a t o m o p a t o l o g i c a leziunilor c e r e b r a l e
decelate clinic.
Rezonana magnetic nuclear ( R M N ) . A c e a s t a este o m e t o d fizic de studiere
a u n o r structuri m o l e c u l a r e , c o n s t n d n c e r c e t a r e a frecvenei care face s intre n
rezonan nuclei atomici identici, prezeni n molecule i prezentnd un m o m e n t
magnetic.
In a p l i c a i i l e m e d i c a l e se a s o c i a z R e z o n a n a M a g n e t i c a p r o t o n i l o r din apa
tisular c u t o m o g r a f i a c o m p u t e r i z a t i i m a g i s t i c a p e calculator. I m a g i n i l e o b i n u t e
astfel sunt m a i p r e c i s e d e c t c e l e o b i n u t e n u m a i prin t o m o g r a f i a c o m p u t e r i z a t .
Angioencefalografia este i m a g i n e a v a s e l o r c e r e b r a l e d u p
c i r c u l a t o r a u n e i s u b s t a n e o p a c e la r a z e l e X.

injectarea

sistemul

Ventriculografia este e x p l o r a r e a r a d i o g r a f i c a v e n t r i c u l i l o r c e r e b r a l i d u p
injectarea de aer. E s t e o i m a g i n e p r e i o a s p e n t r u verificarea n t i n d e r i i leziunilor,
astzi, ns, este n d e s u e t u d i n e , fa de m e t o d e l e m a i sus c i t a t e .
ntr-o etap ulterioar - n jur de 8-10 sptmni se poate apela la E M G , E E G ,
puncie lombar i e x a m e n e l e biochimice, necesare pentru decelarea unei deficiene
e n z i m a t i c e ( f e n i l c e t o n a ) s a u m e t a b o l i c e (diabet, c r e a t i n e m i a i c r e a t i n u r i a e t c ) .
E x a m e n e l e o f t a l m o l o g i c e i auditive la aceast vrst necesit a p a r a t u r special
i m e d i c i specialiti c a r e s le i n t e r p r e t e z e .
M a i trziu, d u p a d u n a r e a u n o r d a t e c l i n i c e i p a r a c l i n i c e suficiente n u s e v a
ezita p e n t r u r e c u r g e r e a l a e x a m e n b i o p s i e , n cazul m a l a d i i l o r m u s c u l o - n e u r o l o g i c e .

Partea a lll-a

HANDICAPUL

CAPITOLUL

DESPRE HANDICAP

Clasificarea

internaional
este

Handicapul
a

unei

deficiene sau

handicapurilor

dezavantajul social
unei

incapaciti,

ce
i

rezult pentru
care

mpiedic

un

individ,

ca

sau

limiteaz

ndeplinirea

urmare

unui rol normal (n r a p o r t cu vrsta, s e x u l , factorii sociali i c u l t u r a l i ) (104).

N o i u n e a i are o r i g i n e a n l i m b a e n g l e z , n c a r e ea s e m n i f i c n g r e u n a r e a pe
care o s u p o r t un cal de c u r s e , p e n t r u ca i ceilali cai c o n c u r e n i s aib a n s e egale.
Astfel, la c u r s e l e de t r a p , calul m a i b u n d a v a n s celorlali cai 2 0 , 4 0 , c h i a r 120 m,
iar n c u r s e l e de g a l o p se a d a u g sub a u a j o c h e u l u i folii de p l u m b p n la c t e v a zeci
de k i l o g r a m e . N o i u n e a este l e g a t de p a r t i c u l a r i t a t e a m e d i u l u i i ea t r e b u i e s indice
prin ce l i m i t e a z sau m p i e d i c n d e p l i n i r e a rolului n o r m a l al i n d i v i d u l u i . A c e a s t
vedere p a r t i c u l a r se d e o s e b e t e n e n g l e z de ,, disability " sau disablement,

termen

global, c a r e d e altfel iniial p r i v e a n u m a i h a n d i c a p u l p s i h i c .

Deficiena
substan

sau

corespunde

alterrii

unei

plan

structuri,

medical,
sau

deci

al sntii,

oricrei pierderi

unei funcii fiziologice,

psihologice

de

inclusiv

\104). D e f i c i e n a , fie c este de o r d i n p s i h o l o g i c - d e b i l i t a t e a m i n t a l de e x e m p l u sau a n a t o m i c - r e d o a r e a de g e n u n c h i - p o a t e fi de c a u z e foarte d i v e r s e . Exist i

deficiene c a r e nu s u n t legate direct de o m a l a d i e : d e f i c i e n e v i z u a l e , a u d i t i v e , d u p
c u m exist d e f i c i e n e care n u c r e e a z n m o d o b l i g a t o r i u u n h a n d i c a p : deficiena
vizual c o r e c t a t , o a m p u t a i e de g a m b b i n e p r o t e z a t . n a c e s t e c a z u r i l i m i t a r e a
rolului n o r m a l " al i n d i v i d u l u i n s o c i e t a t e este m i n i m .
D e f i c i e n a , ca i h a n d i c a p u l de altfel, se clasific d u p n a t u r a sa n:
-

Fizic;
Senzorial;

- Psihic:

intelectual

- Educaional

(social,

caracterial;
profesional).

P r e f e r m t e r m e n u l d e d e f i c i e n fizic, a c e l u i a d e d e f i c i e n m o t o r i e , fiindc
este m u l t m a i vast. E x i s t deficiene c a r e nu sunt i m p l i c a t e n l i m i t a r e a funciilor
m o t o r i i " . A a de e x e m p l u scolioza, g e n u v a r u m c h i a r la 8 cm etc.
D e f i c i e n a e d u c a i o n a l e s t e a s t z i o c a t e g o r i e g e n e r a l a c c e p t a t , att prin
n u m r u l d e s t u l de m a r e - m a i ales la a d o l e s c e n i i la tineri -, dar i prin m s u r i l e
pe care societatea le ia p e n t r u c o m b a t e r e a lor. E x p e r i e n a a artat c un tnr d e p e n d e n t
de d r o g , i n a d a p t a t social, este un h a n d i c a p a t m a i m a r e - n s e n s u l definiiei citate d e c t un a m p u t a t de c o a p s sau un infirm care se d e p l a s e a z cu crje.

122

Reeducarea neuro-motorie

D e f i c i e n a e d u c a i o n a l p o a t e f i m p r i t n: a ) c e l e c a r e n e c e s i t i n t e r v e n i a
m e d i c a l ( t o x i c o m a n i i l e : d r o g u r i , a l c o o l i s m ) , i b ) c e l e care n u sunt cazuri m e d i c a l e :
a n a l f a b e t i s m u l , i n a d a p t a r e a l a m u n c , refuzul social e t c .
A c e a s t clasificare a deficienelor are un c a r a c t e r d i d a c t i c . In practic deficiena
nu a p a r i n e de o b i c e i u n u i s i n g u r o r g a n . C e a m a i p u r deficien fizic - p i e r d e r e a
u n u i s e g m e n t d e m e m b r u - p o a t e p r o d u c e u n oc p s i h i c , g e n e r n d c o m p l e x e d e
i n f e r i o r i t a t e . S e c h e l a r u l e n c e f a l o p a t i e este un deficient m o t o r , dar a d e s e a i p s i h i c . El
p o a t e s fie i unul senzorial, att n c e e a ce privete v z u l i auzul, dar i propriocepia.
T a b e t i c u l , ataxicul n g e n e r a l p a r deficieni m o t o r i , dar ei sunt de fapt deficieni
s e n z o r i a l i . M u l i h a n d i c a p a i fizic sunt i deficieni e d u c a i o n a l i .
Clasificarea de acest tip i are ns i m p o r t a n a ei, c n d ne referim la specialitatea
m e d i c a l care se va o c u p a p r e p o n d e r e n t de r e c u p e r a r e a funcional a acestor deficiene.
DIFORMITATEA
este forma
sau
atitudinea
anormal,
permanent
i
necorectabil voluntar a
unei pri a organismului.
D i f o r m i t a t e a este, de obicei,
r e z u l t a t u l u n e i d e f i c i e n e fizice a a p a r a t u l u i l o c o m o t o r . D e e x e m p l u : p a r a l i z i a
g a m b i e r u l u i a n t e r i o r p r o d u c e p i c i o r e c h i n , s c u r t a r e a u n u i m e m b r u inferior p r o d u c e
s c o l i o z etc. Este n s a d e v r a t c i d i f o r m i t a t e a p o a t e fi la r n d u l ei c a u z a u n o r
deficiene, cnd nu este congenital.
I N C A P A C I T A T E A este, d u p d e f i c i e n i h a n d i c a p , a treia d i m e n s i u n e a
a c t u a l e i c l a s i f i c r i i n t e r n a i o n a l e . I n c a p a c i t a t e a c o r e s p u n d e oricrei reduceri
(rezultnd dintr-o deficien), parial sau total,
a capacitii de a ndeplini o
activitate n felul sau n limitele considerate ca normale pentru o
fiin
uman " (105,
188). Vom r e m a r c a relaia pe care o c a p t i n c a p a c i t a t e a cu activitile z i l n i c e , cu
a s p e c t e l e m e d i c a l e , sociale i p s i h o l o g i c e . M s u r t o r i l e i e v a l u r i l e deficienelor:
for m u s c u l a r , a m p l i t u d i n e a r t i c u l a r , b i l a n vizual i auditiv, p r o b e u r o d i n a m i c e ,
e l e c t r o m i o g r a f i e etc. t r e b u i e - n c a z u l i n c a p a c i t i i - t r a d u s e n efectele lor a s u p r a
activitii p e r s o a n e i r e s p e c t i v e . I n c e m s u r d e f i c i e n a v i z u a l afecteaz o r i e n t a r e a ,
n ce m s u r deficiena motilitii afecteaz posibilitile de a l i m e n t a r e , de a se mbrca,
de a m e r g e s i n g u r la W.C., de a se c o m p o r t a n o r m a l n s o c i e t a t e etc.
A c e s t e d a t e sunt reflectate n e x a m e n e l e f u n c i o n a l e p e care le-am p r e z e n t a t .
P e d e alt p a r t e , a c e s t e d a t e , p e care l e - a m n u m i c u u n t e r m e n g e n e r a l : f u n c i o n a l e ,
nu se refer i la factorii sociali i c u l t u r a l i , care - aa c u m am vzut - fac astzi p a r t e
din definiia h a n d i c a p u l u i .
Nu orice deficien d e v i n e o i n c a p a c i t a t e . U n e l e p o t fi p r e v e n i t e : p r e s c r i e r e a
d e o c h e l a r i p e n t r u d e f i c i e n a v i z u a l , a p a r e i e r e eficace etc.
I n c a p a c i t a t e a este n o i u n e a de b a z n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l i a unei pri
din r e a d a p t a r e a p s i h o - s o c i a l . S u c c e s u l r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e t r e b u i e j u d e c a t p e b a z a
i n d i c i l o r funcionali p r i v i n d a c t i v i t a t e a zilnic.
I n c a p a c i t a t e a p o a t e fi a s i m i l a t INFIRMITII c a r e , n definiia C o m i t e t u l u i
de E x p e r i O M S , este deficiena fizic diagnosticat medical; ea reduce aptitudinea
individului de a face fa nevoilor curente ".
In n o u a clasificare a h a n d i c a p u r i l o r p r o p u s de O M S n 1988 (104, 188) v o m
n r e g i s t r a deci u r m t o a r e a s u c c e s i u n e :
Boal ( A c c i d e n t sau A n o m a l i e ) > Deficien ( D e f e c t , A n o m a l i e , Deficit
funcional, S e c h e l ) > Incapacitate (restricie a activitii sau a funcionalitii) >
Handicap ( D e z a v a n t a j
social).
M i n a i r e P. i c o l a b . (104) ne ofer un e x e m p l u c o n c l u d e n t n tabelul u r m t o r
(tabelul I X ) .

Despre handicap

123
TABELUL IX

Deficien

Incapacitate

Limbaj
Audiie
Vedere
Locomoie

Dc vorbire
Dc auz
Dc vz
S sc mbrace
S sc hrneasc
Mers
Comportament

Psihologic

Handicap

\>

Orientare

J
)

> Independen
Mobilitate
Integrare social

A c e i a i autori (104) ne ofer i e x e m p l e m a i p r e c i s e ( t a b e l u l X ) .

TABELUL X
Deficien

Incapacitate
dc
dc
la
n

comunicare
ngrijire personal
mers
folosirea corpului

Handicap

Hemiplegie

Dificultate
Dificultate
Dificultate
Dificultate

Mobilitate redus
Independen fizic redus
Integrare social perturbat
Dificulti economice

Sfinctcr urctral insuficient

Pierderi dc urin

Mobilitate redus
Defect dc integrare social

Amputaic dc gamb

Dificultate la mers

Mobilitate redus
Defect dc integrare social
Dificulti economice

A c e a s t n o u clasificare a h a n d i c a p u r i l o r ine m a i p u i n s e a m a de i n c a p a c i t a t e
i se a x e a z pe activitile c a r e c o n t r i b u i e la i n t e g r a r e a s o c i a l a h a n d i c a p a t u l u i . Se
iau n s e a m : o r i e n t a r e a , m o b i l i t a t e a , i n d e p e n d e n a fizic, i n d e p e n d e n a e c o n o m i c ,
p o s i b i l i t a t e a de a folosi m i j l o a c e de t r a n s p o r t n c o m u n , de a-i avea de grij, a-i face
m e n a j u l i c u m p r t u r i l e ; ntr-un c u v n t de calitatea vieii". Se a t r a g e a t e n i a c
a c e a s t a p r e c i e r e p o a t e fi foarte diferit, n funcie de g r a d de c u l t u r i e d u c a i e , de
s o c i e t a t e a r e s p e c t i v , n care h a n d i c a p a t u l este integrat, de facilitile pe c a r e i le
ofer m e d i u l nconjurtor. C l a s i f i c a r e a este n curs de i m p l e m e n t a r e n rile n o r d i c e
i o c c i d e n t a l e i se s p e r c ea va d u c e la o m a i b u n luare n e v i d e n i sprijin a
handicapailor.

CLASIFICARE ETIOLOGIC
D i n p u n c t d e v e d e r e e t i o l o g i c b o l i l e s e m p a r t n: c o n g e n i t a l e i c t i g a t e .
B o l i l e c o n g e n i t a l e se clasific n :
a) Boli congenitale primare. A c e s t e a au o e t i o l o g i e g e n e t i c i sunt c o n s e c i n a
unei m u t a i i sau aberaii c r o m o z o m i a l e t r a n s m i s e e r e d i t a r ( m o t e n i t e ) , sau sunt i n d u s e
p r i n h a z a r d . P e n t r u a n s a m b l u l s i n d r o a m e l o r c u e t i o l o g i e g e n e t i c viabile, c u n o s c u t e
p n a c u m , se a p r e c i a z c r i s c u l este de 1 la 150 de nateri.
b) Bolile congenitale secundare p r o v i n p r i n a c i u n e a u n o r factori n e e r e d i t a r i ,
n t i m p u l vieii i n t r a u t e r i n e . A c e s t e a sunt de fapt e m b r i o - sau fetopatii. Se c u n o s c
agenii agresivi i sunt d e s c r i s e c o n s e c i n e l e p e n t r u m u l t e boli. Astfel:

Reeducarea neuro-motorie

124

- V i r o z e (rubeola, g r i p a ) , infecii b a c t e r i e n e , p a r a z i t o z e (luesul, t o x o p l a s m o z a ) ;

- Factori mecanici (compresiuni, oligoamniosul, traumatisme);
- B o l i ale m a m e i ( h i p e r t e n s i u n e arterial, c a r d i o p a t i i , a n e m i i ) ; boli e n d o c r i n e :
diabetul,

hipertiroidismul,

insuficiena ovarian,

insuficiena s u p r a r e n a l , n e v r o z a

astenic);
- Factori alimentari (avitaminoze, carene proteinice);
- F a c t o r i toxici i m e d i c a m e n t o i .
n t r e a c e t i a din u r m pe p r i m e l e l o c u r i se s i t u e a z n i c o t i n i a l c o o l u l , d a r i
m e d i u l t o x i c n c a r e ar lucra m a m a i d i n c a r e femeia g r a v i d ar t r e b u i s fie s c o a s
n a i n t e de 4 l u n i : zerii ( p l u m b ) , secii de lcuit m o b i l e ( a c e t o n ) , industrii c h i m i c e
n care se l u c r e a z cu d e r i v a i b e n z o i c i , sulfura de c a r b o n , m e r c u r etc.
D i n t r e m e d i c a m e n t e l e i n c r i m i n a t e , n afara t h a l i d o m i d e i , v o r f i p r o s c r i s e :
s u l f a m i d e l e h i p o g l i c e m i a n t e , h o r m o n i i steroizi, c h i n i n a , r i c i n a , m e d i c a i a p s i h o t r o p .
E x i s t o g r u p destul de n s e m n a t de boli i m a l f o r m a i i c o n g e n i t a l e la c a r e
p o t s i n t e r v i n att c a u z e p r i m a r e , ct i u n e l e s e c u n d a r e .
c) Boli cu etiologie intrapartum.

A c e s t e boli sau d i f o r m i t i a p a r n c a z u l u n u i

t r a v a l i u p r e l u n g i t , dificil, cu e v e n t u a l a p l i c a r e a u n o r m a n e v r e o b s t e t r i c a l e nefericite
sau o b l i g a t i n c r i m i n a t e :

forceps, e x t r a c i e c u vid e t c ,

care vor p r o d u c e :

asfixie,

h e m o r a g i i c e r e b r a l e c u a n o x i e , p a r a l i z i i o b s t e t r i c a l e , fracturi sau dezlipiri epifizare,

h e m a t o m sterno-cleido-mastoidian cu torticolis.
E x i s t apoi boli post-partum,

ce a p a r i m e d i a t d u p n a t e r e , n p r i m e l e zile

d a t o r a t e icterului p r e l u n g i t cu b i l i r u b i n e m i e liber (icterul n u c l e a r ) - sau n p r i m e l e

luni. P e n t r u p a r a l i z i a s p a s t i c c e r e b r a l " , D e n h o f f i R o b i n a u l t (45) clasific a c e a s t
e t i o l o g i e n:
- e n c e f a l i t e prin factori infecioi (grip, varicel, r u b e o l ) ;
- e n c e f a l i t e p r i n factori t o x i c i ;
-

tromboze

sau

hemoragii

cerebrale

(n

special

malformaiile

car

dio-vasculare).
B o l i l e c t i g a t e r e p r e z i n t a c e a p a t o l o g i e , care s e n s o e t e d e d e f i c i e n e , care
c r e e a z u n defect i c a r e l a s s e c h e l e o r g a n i c e sau f u n c i o n a l e . P e n t r u r e c u p e r a r e a
f u n c i o n a l a a c e s t o r boli e s t e b i n e s fie clasificate d u p o r g a n e l e sau s i s t e m e l e pe
c a r e le a f e c t e a z . N o i am p r o p u s o astfel de clasificare:
a) Boli ale creterii s u n t a c e l e b o l i c a r e a p a r n p e r i o a d a de c r e t e r e , fiind
legate de a p a r i i a i s u d a r e a n u c l e i l o r o s o i : apofizite i epifizite, sau de c r e t e r e i
de a p a r i i a p u b e r t i i ( s c o l i o z a i d i o p a t i c ) . Tot n a c e a s t c a t e g o r i e t r e b u i e clasificate:
d e z v o l t a r e a s o m a t i c insuficient, s i n d r o a m e l e a d i p o z o - g e n i t a l e sau o b e z i t i l e d e
alt o r i g i n e , s e c h e l e l e de r a h i t i s m , p i c i o a r e l e plate .a. Un loc d e o s e b i t ca frecven
l

o c u p Paramorfismele:

stri

morfologice paranormale

cptate,

r e p r e z e n t n d un

grad m i n i m d e d i s m o r f i s m , l a frontiera n o r m a l i t i i " ( G . S o r r e n t i n o , 7 5 6 ) . C este

v o r b a d e d i s m o r f i s m e , u o a r e m a n i f e s t r i inflamatorii, c a n cazul c e l o r m a i m u l t o r
epifizite i apofizite, sau simple p a r a m o r f i s m e , acestea constituie un capitol de biologie
p a r a n o r m a l ; ele sunt a n t i c a m e r e l e i n f i r m i t i l o r " ( 7 5 6 ) .

P e n t r u p o s i b i l i t i l e lor i n f i r m i z a n t e , ca i p e n t r u frecvena cu care se n t l n e s c

merit s citm:

epifizita

capului

femural

(boala Calve-Legg-Perthes),

epifizita

v e r t e b r a l ( S c h e u e r m a n n ) , r e s p e c t i v cifoza rezultat, s c o l i o z a i d i o p a t i c ( e s e n i a l ) i
piciorul plat.
b) Sechelele posttraumatice

reprezint

categorie

mare,

firmiti i h a n d i c a p u r i . N o i l e - a m m p r i t n p a t r u g r u p u r i :

numeroas,

de

in

125

Despre handicap
1. Deficiene
-

cauzate

de

traumatism

ntreruperea continuitii

osului

n
cu

mod

direct:

consecinele posibile:

calus

vicios

(unghiulare, scurtare), calus hipertrofie, pseudartroz;

- l e z a r e a prin c o m p r e s i u n e , e l o n g a i e , sau n t r e r u p e r e a u n u i n e r v sau a u n u i
vas;
- lezarea muscular (zdrobire, ntindere, ruptur);
- lezarea articular.
2. Deficiene indirecte c a u z a t e de f e n o m e n e l e s e c u n d a r e ale t r a u m a t i s m u l u i :
revrsatul s a n g u i n , t r a n s s u d a r e a p l a s m e i , e d e m u l , c a r e ulterior, ca u r m a r e a proliferrii
esutului c o n j u n c t i v i a o r g a n i z r i i a c e s t u i a va p r o d u c e a d e r e n e fibroase la n i v e l u l
m a s e l o r m u s c u l a r e i a t e n d o a n e l o r , cu r e t r a c i i l e r e s p e c t i v e . La n i v e l u l articulaiilor,
a c e s t e p r o c e s e stau l a b a z a r e d o r i l o r a r t i c u l a r e .
Tor p r i n m e c a n i s m e d e a c e s t o r d i n s e p r o d u c e s i n o v i t a c r o n i c p o s t t r a u m a t i c :
\ iloas ( e x s u d a t i v ) sau fibroas, ca i atrofia o s o a s ( o s t e o p o r o z a algic - SiideckLeriche).
n c a d r u l d e f i c i e n e l o r i n d i r e c t e s n o t m r s u n e t u l g e n e r a l al t r a u m a t i s m u l u i
a s u p r a o r g a n i s m u l u i (ficat, r i n i c h i ) i m a i ales c o m p o n e n t a sa p s i h i c , n c a z u l
traumatismelor grave, infinnizante.
3. Deficiene datorate imobilizrii impuse de tratament. I n t r e a c e s t e a , v o m cita
r e d o a r e a a r t i c u l a r , c a r e u n e o r i , l a o a m e n i m a i n vrst, sunt foarte g r e u d e n v i n s
i atrofia m u s c u l a r i o s o a s ( d e c a l c i f i e r i ) . n u n e l e c a z u r i , m a i ales n c e e a ce
p r i v e t e o s t e o p o r o z a , pot fi m a r i dificulti de r e c u p e r a r e funcional.
4. Deficiene datorate tratamentului ( i a t r o g e n e ) . A c e s t e a p o t fi d a t o r a t e u n o r
reduceri insuficiente a fracturilor, u n o r m a n e v r e brutale (care adaug alte
m i c r o t r a u m a t i s m e ) , sau i n t e m p e s t i v e . D e a s e m e n e a p o t f i d a t o r a t e u n o r i m o b i l i z r i
s u m a r e sau i n s u f i c i e n t e ( o s t e o p o r o z e n s p e c i a l ) , s a u u n o r i m o b i l i z r i p r e l u n g i t e , c a
i lipsei de s u p r a v e g h e r e i t r a t a m e n t a e v o l u i e i d i n t i m p u l i d u p i m o b i l i z a r e .
D e f i c i e n e l e p o s t t r a u m a t i c e sunt f r e c v e n t e la o a m e n i i n vrst; la tineri i
aduli, ele sunt n t m p l t o a r e i d e p i n d d e g r a v i t a t e a t r a u m a t i s m u l u i , d e n t r z i e r e a n
a c o r d a r e a u n u i p r i m ajutor calificat i d e c o r e c t i t u d i n e a t r a t a m e n t u l u i aplicat. L a
copii, a c e s t e s e c h e l e sunt d i n fericire r a r e i m a i u o r r e c u p e r a b i l e .
A c e s t e d e f i c i e n e sunt de o m a r e d i v e r s i t a t e , de la s e c h e l e l e unei e n t o r s e , la
p a r a p l e g i i l e m e d u l a r e p o s t t r a u m a t i c e , de la o fractur de e x t r e m i t a t e inferioar de
r a d i u s , att de frecvent i de b a n a l , la m a r i l e p o l i t r a u m a t i s m e ale b a z i n u l u i etc.
c) Deficiene preponderent osteo-articulare. E l e pot fi d a t o r a t e diferitelor artrite
( o s t e o a r t r i t e de o b i c e i ) , fie ele t u b e r c u l o a s e , g o n o c o c i c e , b r u c e l o z i c e etc. - astzi, n
e p o c a a n t i b i o t i c e l o r , din ce n ce mai r a r e , fie a r t r o z e l o r r e u m a t i c e ( c o x a r t r o z a ,
g o n a r t r o z a , s p o n d i l o z a ) . Tot a i c i t r e b u i e s e n u m e r m o s e r i e d e m a l f o r m a i i
c o n g e n i t a l e : a n o m a l i i l e d e f o r m sau n u m r ale v e r t e b r e l o r , c o a s t e l e s u p r a n u m e r a r e ,
spondilolistezisul, sternul nfundat i multe altele; acestea nu constituie obiectul
r e c u p e r r i i d e c t n m o m e n t u l c n d p r o d u c d i f o r m i t i (cifoze, s c o l i o z e , l o r d o z ) sau
deficiene funcionale.
A m t r e c u t aici a c e s t e m a l f o r m a i i , s p r e d e o s e b i r e d e altele e v i d e n t e d e l a
n a t e r e , c u m a r f i luxaia c o n g e n i t a l , p i c i o r u l s t r m b , a m p u t a i i e t c , fiindc ele sunt
d i a g n o s t i c a t e m u l t m a i t r z i u , u n e o r i la o v r s t a d u l t .
A c e a s t t r e c e r e n r e v i s t n u p o a t e f i e x h a u s t i v , lucru p e n t r u care a r trebui
parcurs un manual de ortopedie.
d) Deficiene preponderent musculare. i a c e s t e a sunt diverse, de la teno-sinovite
la fibrozele p r o g r e s i v e i alte m i o z i t e .

126

Reeducarea neuro-motorie

M a r e p a r t e din a c e a s t p a t o l o g i e este c o n g e n i t a l : a r t r o g r i p o z a , t o r t i c o l i s u l .
M i o p a t i i l e , ca i a f e c i u n i l e n e u r o g e n e c o n g e n i t a l e t r e b u i e - din p u n c t u l de
v e d e r e al r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e - s c o n s t i t u i e o c a t e g o r i e a p a r t e .
e) Deficienele

preponderent

neurologice.

Acestea

se

mpart

n:

- D e f i c i e n e p r i n b o l i ale s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l ( h e m i p l e g i a , p a r a l i z i i l e
s p a s t i c e infantile, b o a l a P a r k i n s o n , b o l i d e g e n e r a t i v e , ca i a f e c i u n i l e care p r i v e s c
i n t e l e c t u l , p s i h i s m u l , s e n z o r i u l c e n t r a l ) , i,
- d e f i c i e n e p r i n boli ale s i s t e m u l u i n e r v o s p e r i f e r i c ( p o l i o m i e l i t a , t a b e s u l .
p o l i n e v r i t e , c o m p r e s i u n i p r i n h e r n i e d e disc e t c ) .
A c e a s t g r u p d e d e f i c i e n e face o b i e c t u l d e o s e b i t a l m e t o d e l o r d e r e e d u c a r e
neuro-motorie.
f) Deficiene organice. n e l e g e m prin a c e s t e a d e f i c i e n e d a t o r a t e u n o r b o l i ale
o r g a n e l o r i n t e r n e . A c e s t e a pot avea un caracter acut, n care caz r e c u p e r a r e a funcional
p r i v e t e d e o b i c e i n u m a i c o n v a l e s c e n a sau u n c a r a c t e r c r o n i c . D u p o r g a n e l e afectate,
ele p o t fi:
- D e f i c i e n e c a r d i o - v a s c u l a r e ( d u p i n s u f i c i e n a c a r d i o - v a s c u l a r , infarct
m i o c a r d i c sau a f e c i u n i ale v a s e l o r p e r i f e r i c e ) .
- D e f i c i e n e respiratorii (dup p n e u m o n i i , dar mai ales n silicoze, astm b r o n i c
tuberculoz pulmonar).
- D e f i c i e n e e n d o c r i n e ( o b e z i t a t e a m a i ales, dar i d i a b e t u l e t c ) .
- Deficiene postchirurgicale.
- Deficiene caracteristice btrneii.
A c e a s t s u c c i n t t r e c e r e n r e v i s t se refer la h a n d i c a p u l fizic i, n acest
cadru, p r e p o n d e r e n t aceluia cauzat de leziunile aparatului locomotor. Aceasta nu
n s e a m n ns c c e l e l a l t e d e f i c i e n e , d e s p r e care a m p o m e n i t m a i sus, m a i puin
i m p o r t a n t e , n u t r e b u i e s stea m a i p u i n n atenia r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e . D i m p o t r i v ,
se a p r e c i a z c, la c o p i l , deficitul p s i h o - i n t e l e c t u a l este de 12 ori m a i n u m e r o s , fa
de cel m o t o r .
H a n d i c a p u l social-educativ ( a l c o o l i s m u l , d e p e n d e n a d e droguri, analfabetismul,
i n a d a p t a r e a l a m u n c , d e l i n c v e n t a j u v e n i l e t c ) , c o n s t i t u i e i e l a d e v r a t e infirmiti.
E l t r e b u i e luat n v e d e r e n u n u m a i p e n t r u c t r e b u i e s fac o b i e c t u l u n o r p r o g r a m e
vaste de r e c u p e r a r e i r e a d a p t a r e , dar i p e n t r u c adeseori m b r a c i aspecte m e d i c a l e .
N o i n e v o m l i m i t a ns n c e l e c e u r m e a z n u m a i l a d e f i c i e n a fizic.
S n c h e i e m a c e s t c a p i t o l r e a m i n t i n d clasificarea invaliditii d u p legislaia
noastr:
G r a d u l III - p o a t e s m u n c e a s c , fie cu p r o g r a m r e d u s , sau n r e g i m protejat.
Handicapatul se poate autoservi.
G r a d u l II - nu p o a t e s m u n c e a s c , dar se p o a t e a u t o s e r v i .
G r a d u l I - n e c e s i t o alt p e r s o a n p e n t r u a se ngriji.
A c e a s t clasificare c o n s t i t u i e b a z a u n o r d r e p t u r i p r e v z u t e d e lege, d u p c u m
vom vedea.
D i n p u n c t de v e d e r e al integritii s o c i a l e , al r e a d a p t r i i , a c e a s t clasificare
las ns m u l t de dorit. A s t z i , cu ajutorul dat de e l e c t r o n i c , n special n d o m e n i u l
c o m u n i c r i i , al d e p l a s r i i , al diferitelor o b i e c t e a d a p t a t e , h a n d i c a p a t u l t r e b u i e privit
nu n u m a i ca un p r o d u c t o r p o t e n i a l , ci s-1 v e d e m ntr-o p r i v i r e mai larg, mai
u m a n , ca m e m b r u al societii, din p u n c t u l de v e d e r e al satisfaciilor pe care viaa
i le p r o d u c e . A c e s t a t r e b u i e s fie s e n s u l R e a d a p t r i i " .

CAPITOLUL

READAPTAREA HANDICAPATULUI

R e a d a p t a r e a este un c o m p l e x de msuri medicale, educaionale i sociale, cu

a j u t o r u l c r o r a h a n d i c a p a r e a e s t e r e d u s l a m i n i m u m d i n p u n c t d e v e d e r e fizic, p s i h i c
i s o c i a l , n a a fel n c t h a n d i c a p a t u l s fie r e d a t u n e i v i e i p o t r i v i t e p o s i b i l i t i l o r
sale. F c n d t r i m i t e r e a l a p r i m u l capitol, a c c e n t u m s c o p u l calitii vieii h a n d i c a p a t u l u i .
P e n t r u n o i , r e a d a p t a r e a " este c o r e s p o n d e n t u l t e r m e n u l u i a n g l o - s a x o n Rehabilitation.

n limbile latine, reabilitarea este legat de o n o i u n e penal. D u p Frana,

d e o s e b i t d e grijulie c u l i m b a sa, a m a d o p t a t i n o i n o i u n e a d e r e a d a p t a r e " , c u a c e l a i

n e l e s . R e a d a p t a r e a c u p r i n d e a t t r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l " , ct i r e c u p e r a r e a so
cial". R e c u p e r a r e n s e a m n n limba noastr: A redobndi, a rectiga".
R e c u p e r a r e a f u n c i o n a l c u p r i n d e a s p e c t e l e m e d i c a l e , n s p e c i a l ale medicinei
fizice: f i z i o t e r a p i a ( h i d r o t e r a p i e , e l e c t r o t e r a p i e , t e r m o - i c r i o t e r a p i e , m a s a j , k i n e t o terapie

etc),

d a r i r e e d u c a r e a (fie c e a e s t e m o t o r i e - k i n e t o t e r a p i e . p r o t e z a r e ,

e r g o t e r a p i e - , fie c e s t e e d u c a i o n a l - p s i h o p e d a g o g i e , n v m n t - , f i e a v o r b i r i i
-

logopedie).
Recuperarea

social

se

face p r i n n v m n t ,

profesionalizare,

plasament n

m u n c i o c r o t i r e s o c i a l . R e c u p e r a r e a f u n c i o n a l e s t e d e c i o sfer n c a d r u l n o i u n i i
mai m a r i d e r e a d a p t a r e " ; n a c e a s t r e p r e z e n t a r e l o g i c , r e e d u c a r e a r e p r e z i n t u n
d o m e n i u i mai limitat.
n procesul dc readaptare, avnd n vedere obiectivele urmrite, vom lua n consideraie urmtoarele:
a) Tipul dc leziune. Exist handicapuri tranzitorii, determinate dc leziuni ce permit o r c s t i tu t i o
ad i n t e g r u m, dup cum altele sunt definitive - cele neurologice mai ales
sau - mai grav - cu un
prognostic ru evolutiv (miopatia dc exemplu). Recuperarea funcional, redapatarca, trebuie s in
scama dc acest aspect major i s urmreasc n consecin scopuri realiste.
b) Interesarea sau nu a sistemului nervos centrul ne va informa asupra capacitii pacientului
de a participa n mod activ la procesul dc recuperare. Motivaia handicapatului arc un rol major n reuita
recuperrii funcionale.
c) Tipul constituional ne relev att dezvoltarea fizic a handicapatului, deci posibilitatea sa dc
adaptare i rezisten la efort, ct i calitile sale psihice, voin, perseveren. Recuperarea funcional
depinde nemijlocit dc participarea subiectului, dc dorina sa dc a sc depi.
d) Precocitatea tratamentului Este dc la sine neles c recuperarea funcional va fi cu att mai
uoar i mai favorabil, cu ct tratamentul este nceput mai devreme, dup instalarea deficienei sau
diagnosticarea ci. Pc dc o parte, acest lucru va preveni atrofiile musculare, redorilc articulare, deficienele
metabolice i tulburrile psihice inerente infirmitii, pc dc alt parte, procesul dc refacere, dc corectare
sau dc recuperare funcional este mai uor n primele faze. La copilul mic n special, la care nu exist
nc o experien motorie - fie normal. ntrerupt dc un accident sau o boal -, fie patologic, care s
fi creat reflexe anormale, un stereotip dinamic viciat, precocitatea unui tratament corect este dc o deosebit
importan.

Reeducarea neuro-motorie

128

Din punctul de vedere al recuperrii funcionale, acetia pot fi mprii dup cum urmeaz:
a) Bolnavi diminuai fizic sau cu deficiene majore survenite n urma unor accidente sau boli i
care dup un tratament chirurgical, ortopedic sau medical au nevoie dc mijloace fizioterapice i
kinetoterapice pentru a-i recpta sau mbunti starea funcional.
b) Bolnavi care - congenital sau din timpul vieii extrauterinc -- prezint o deficien stabilizat.
Acetia sunt beneficiarii reeducrii ncuro-motorii, precum i ai serviciilor speciale dc nvmnt,
psihologice i dc profesionalizare, pn la readaptarea social.
c) Bolnavi cu deficiene evolutive, care vor trebui s apeleze la recuperarea funcional n mod
regulat sau intermitent. Ne gndim la miopatic, de exemplu, dar' i la sechelele poliomielitei etc.
Urmrind scopuri realizabile, va trebui s admitem la un moment dat i limitele recuperrii
funcionale.
- Unii dintre subieci vor fi capabili s ndeplineasc o munc normal, sau mai degrab o
activitate redus n condiii speciale dc munc sau n ateliere protejate.
- Pentru cazuri mai grave vom nzui doar ctre autonomie, situaie n care handicapatul s-i
poat desfura viaa de zi cu zi fr ajutorul unei alte persoane (invalizii dc gradul II).
- Alii, n sfrit - cei mai puini -, vor avea nevoie toat viaa dc ajutorul cuiva, chiar pentru
actele cele mai elementare (invalizi gradul I).

CADRU ORGANIZATORIC
Exist

astzi

numeroase

modaliti

de

acorda

asistena

de

recuperare

funcional.
La nceputul celui dc al 8-lea deceniu, cnd Partidul" a descoperit c n lumea capitalist sc fac
lucruri minunate n materie, toat lumea s-a dat dc ceasul morii s fac recuperare. A avut loc atunci
o sesiune a Academici Romne", n care s-au remarcat lucrri ca: Recuperarea Funcional a ulcerului
duodenal operat prin rezecie dc stomac", sau: Recuperarea funcional a luzici", sau: Probleme ale
recuperrii colitelor cronice" (!). Nimeni nu putea concepe c nu face recuperare, dac aa a decis
Partidul. Ori, recuperarea nu nseamn vindecarea unor boli, ceea cc este elul oricrui domeniu de
medicin. Recuperarea nseamn folosirea unor mijloace specifice - fizice n cazul deficienilor motori:
sau ale aparatului locomotor - n vederea readaptrii. Ea sc adreseaz deci unor deficieni, unor handicapuri,
ceea cc este cu totul altceva.
Recuperarea funcional trebuie s nceap n Clinica sau Secia de specialitate
c a r e a p u s d i a g n o s t i c u l i a t r a t a t p a c i e n t u l . C u m e s t e p o s i b i l ca o s e c i e de boli
c o n t a g i o a s e s nu aib un serviciu de R e c u p e r a r e f u n c i o n a l " ? n perspectiva celor
ce le tim astzi despre boal i despre precocitatea tratamentului, te ntrebi: ce se
n t m p l c u p o l i o m i e l i t i c t i , d a r c u d i v e r s e e n c e f a l i t e ? A t e p t m s p t m n i p n s-i
p u t e m transfera ntr-un Serviciu de R e c u p e r a r e . i dac nu sunt locuri? D a r o Clinic
d e O r t o p e d i e , d e N e u r o l o g i e s a u d e R e u m a t o l o g i e p o t f i c o n c e p u t e fr servicii d e
Recuperare Funcional?
n unele spitale mari exist soluia unei Secii de R e c u p e r a r e F u n c i o n a l Divizia IX-a M E D I C I N F I Z I C , c u m se n u m e a n Spitalul B r n c o v e n e s c al anului
1945 - , c a r e d e s e r v e t e t o a t e s e c i i l e ( c l i n i c i l e ) s p i t a l u l u i ( S p i t a l u l M u n i c i p a l , Spitalul
de copii etc. M gndesc la splendida i inutila secie de m e c a n o t e r a p i e a Spitalului
Floreasca de pe vremuri!).
In ideca dc a recupera" timpul pierdut, s-au construit i la noi dou Spitale dc Recuperare - la Iai
i la Cluj
spitale care au devenit curnd o nou form dc servicii dc ortopedic, neurologic i reumatologie,
cu singura deosebire c posed servicii dc Recuperare Funcional mai mari i mai bine dotate.
Seciile de R e c u p e r a r e spitaliceti ar trebui constituite pe specialiti. Aa cum
este S e c i a d e R e c u p e r a r e a C l i n i c i i d e N e u r o c h i r u r g i e d e l a S p i t a l u l G h . M a r i n e s c u " ,
sau

Seciile de

Recuperare

Funcional pentru copii,

cum

este

Secia din cadrul

Spitalului M r i e C u r i e S k l o d o w s k a din Bucureti, sau Spitalul din Sibiu, Spitalul de

R e c u p e r a r e Neuropsihic de

la

P c l i a sau

Spitalul Vlcele (pentru

miopatii).

Se

Readaptarea handicapatului

129

merge chiar mai departe, constituindu-se Secii de R e c u p e r a r e Funcional pentru

hemiplegiei sau p e n t r u t r a u m a t i s m e l e g e n u n c h i u l u i , ca s nu mai vorbim de spitalele
afectate paraplegiei p o s t t r a u m a t i c e sau scoliozelor.
E x i s t i Servicii ambulatorii,

fie

n c a d r u l p o l i c l i n i c i l o r , fie n cel al S e c i i l o r

d e R e c u p e r a r e . U n e l e d i n t r e a c e s t e a , c u m e r a n fostul S p i t a l B r n c o v e n e s c s a u c u m
este n P o l i c l i n i c a I a n c u l u i d i n B u c u r e t i o f e r s e r v i c i i d i v e r s e d e R e c u p e r a r e , e t a l n d
toat

gama

mijloacelor fizice.

S a n a t o r i i l e b a l n e a r e reprezint n ara noastr - ca n toat Europa Central

- o tradiie.

A i c i , n afara s e r v i c i i l o r M e d i c i n e i fizice, h a n d i c a p a i i b e n e f i c i a z de

condiii climaterice i de terapeutica factorilor naturali: ape termale sau acatoterme,

mofete, n m o l u r i , talasoterapie etc.
I n p a r a l e l c u a c e s t e servicii d e R e c u p e r a r e f u n c i o n a l m e d i c a l , h a n d i c a p a t u l ,
mai a l e s cel t n r , t r e b u i e s b e n e f i c i e z e d e :
- nvmnt

specializat

- Profesionalizare
- Eventual

pentru

precoce

Servicii

deficitele
coli

intelectuale

(colile

ajuttoare).

speciale.

vocaionale.

A c e a s t a n c e e a c e p r i v e t e n v m n t u l , dei s c o p u l r e a d a p t r i i t r e b u i e s f i e
a c e l a al i n t e g r r i i h a n d i c a p a t u l u i - pe ct p o s i b i l - n c o l i , n o r m a l e . S e g r e g a i a nu
este o s o l u i e n nici un d o m e n i u .
n planul proteciei sociale, exist servicii de asisten social, c m i n e i azile
pentru infirmi, copii i aduli.
O alt f o r m de p r o t e c i e o c o n s t i t u i e a t e l i e r e l e p r o t e j a t e , c a r e f u n c i o n e a z la
noi s u b f o r m a c o o p e r a t i v e l o r d e i n v a l i z i .
Bineneles c - nu numai la noi, ci i n alte ri mai dezvoltate sc pun cu acuitate cteva
ntrebri:
- Ct dc mari trebuie s fie seciile dc recuperare funcional? n rile dc cultur anglo-saxon
aceste secii sunt mici. lat cteva exemple: Secia dc recuperare funcional pentru copii a Spitalului
Columbia din New York avea 18 paturi. n general, seciile dc recuperare funcional ale Statelor Unite
nu depesc 30 dc paturi, n afara Institutului Kcnny, construit dc fundaia Roosvclt (al crei pacient a
fost preedintele), care arc 80 dc paturi.
- Nici n Anglia, Suedia sau Danemarca aceste servicii nu sunt mai mari. Am vzut n Florida
un Centru dc Recuperare pentru Copii, dotat cu tot ce sc poate imagina, dc la bazin cu ap cald la
camere dc studiul limbii engleze, a biologici, a fizicii i chimici, cu recepie, club i un sistem de servire
a mesei tip autoservice", care avea numai 25 dc locuri. Tria datorit unei plantaii dc portocali legatat
dc o pereche dc oameni bogai, care i pierduser copilul, un marc handicapat. n Suedia am vzut un
Centru ambulator, dc fapt - un centru cu program pentru o zi ntreag, cu substanial sprijin municipal -,
care primea cte 6 copii cu handicap psiho-motor grav, pentru cte 4-6 luni.
Sc prefer n general Secii cu o capacitate mic de primire. Recuperarea funcional este o
munc dc migal, care nu ngduie aglomerri inutile, aa cum sunt Spitalele noastre dc recuperare. Am
vizitat n SUA un praxis - deci unitate privat - dc recuperare, care, cu o sal marc dc tratament kinctic,
folosea 12 kinctoterapcui, dar deservea n acelai timp trei azile dc btrni, un spital i parial Centrul
dc Recuperare pentru copii dc care vorbeam mai sus, n Florida.
Dac este vorba dc uniti dc nvmnt, dc profesionalizare, sau uniti vocaionale, bineneles
c este vorba despre altceva. Este cazul unitilor balneare pentru copii, care au integrat un sistem dc
nvmnt, sau a unor uniti vocaionale (cunosc n Germania unul dc 400 dc paturi i n Statele Unite
unul dc 500 dc paturi).
- Ct dc ndelungat trebuie s fie internarea?
Tratamentul dc recuperare funcional este variabil, n funcie de caz, dc rspunsul la tratament,
dc intensitatea tratamentului aplicat (dc cte ori pc zi?), dc modul dc acomodare al handicapatului la efort,
dc eventualele lui afeciuni intercurente. n cursul unei internri trebuie s sc obin dc la pacient maximum
posibil, exploatnd toate posibilitile sale funcionale. Sc consider c o perioad dc dou-asc sptmni
este necesar acestui scop pentru cazurile obinuite. Ne referim, bineneles, la durata unei internri i nu
la tratamentul n sine, care n calc mai multe cazuri - cu intermitene - este necesar toat viaa.
-

Sunt n e c e s a r e uniti specializate pe afeciuni?

Mijloacele de recuperare funcional fiind aceleai, n general nu sunt necesare

uniti speciale. Exist i excepii. Astfel sunt:

130

Reeducarea neuro-motorie

C e n t r e l e de t r a t a m e n t p e n t r u paraplegia posttraumatic. n aceste cazuri t r e b u i e

s se a d a u g e un s e r v i c i u calificat de u r o l o g i e , posibiliti de p r o t e z a r e ( c o r s e t e , crje,
o r t e z e , fotolii r u l a n t e ) , ca i servicii de ergoterapie, cu posibiliti de reprofesionalizare.
M i o p a t i i l e . A . G r o s s i o r d c o n s i d e r a c a c e s t e afeciuni n e c e s i t u n i t i s p e c i a l e ,
d a t o r i t faptului c ele se a g r a v e a z n m o d i n e x o r a b i l . P a c i e n i i , n special c o p i i , fac
c o m p l e x e d e inferioritate c o m p a r n d u - s e c u ceilali p a c i e n i , c u alte a f e c i u n i , care
beneficiaz de tratament.
S c o l i o z a i d i o p a t i c . n F r a n a , G e r m a n i a exist uniti s p e c i a l i z a t e p e n t r u
a c e a s t a f e c i u n e , cu e v o l u i e n d e l u n g a t . n afara p o s i b i l i t i l o r de a c o m p l e t a
t r a t a m e n t u l d e r e c u p e r a r e c u m i j l o a e e o r t o p e d i c e i c h i r u r g i c a l e , a c e s t e uniti p e r m i t
n v m n t u l sau m e n i n e r e a p o z i i e i c u l c a t e sau n c v a d r u p e d i e .
Am m a i a d u g a :
Servicii de recuperare funcional a minii.
Servicii de
ortoptic, Servicii de recuperare a bolilor cardio-vasculare etc, ca s nu m a i v o r b i m
d e serviciile p e n t r u d e f i c i e n e l e p s i h i c e sau e d u c a i o n a l e .
- E s t e n e c e s a r o triere a c a z u r i l o r i n t e r n a t e n a c e s t e servicii? N u . F i e c a r e
h a n d i c a p a t t r e b u i e s aib p o s i b i l i t a t e a de a folosi serviciile de r e c u p e r a r e funcional.
S nu u i t m c r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l nu are i nu t r e b u i e s aib un s c o p lucrativ,
n c a d r a r e a i n f i r m u l u i n v i a a s o c i a l are un n e l e s foarte larg. O r i c e a s p e c t care
m b u n t e t e ct de ct v i a a u n u i h a n d i c a p a t este un c t i g p e n t r u el i p e n t r u
familia lui.
S e c i i l e sau spitalele de r e c u p e r a r e f u n c i o n a l t r e b u i e s d i s p u n de un a r s e n a l
terapeutic vast, incluznd obligatoriu, alturi de k i n e t o t e r a p e u i : fizioterapeui, psiholog,
p s i h o - p e d a g o g i l o g o p e d , ergoterapeut, protezist, p s i h o m o t r i c i a n i - n cazuri speciale
- recuperator
u r o l o g , o r t o p t i c i a n , i n g i n e r e l e c t r o n i s t e t c . Recuperarea funcional se
execut n echip i cu ajutorul efectiv al familiei.
n sfrit, t r e b u i e s ne g n d i m c nu toi h a n d i c a p a i i p a r v i n de la o situaie
de t o t a l a u t o n o m i e , nu toi h a n d i c a p a i i au o familie c a r e s se o c u p e de ei. Ce se
n t m p l c u aceti o a m e n i " , p e n t r u c a r e s-au investit i m p o r t a n t e f o n d u r i , c a r e a u
d r e p t u l la o via d e m n . C m i n e l e - s p i t a l , azilele r e p r e z i n t situaia cea m a i trist, cea
mai inacceptabil.
S ncepem prin a cita cteva prevederi legale:
n Frana, legea din 30 iunie 1975 spune:
,,Art. 1. - Prevenirea fi depistarea handicapurilor. ngrijirile, educaia, formarea i orientarea
profesional, angajarea, garantarea unui minimum de resurse, integrarea social i accesul la sporturi
la distraciile minorului i adultului handicapai fizic, senzorial sau mintal constituie o ohligan
naional".
Apoi:
Familiile, statul, colectivitile locale, instituiile publice, organismele dc protecie social,
asociaiile, grupurile, organismele i ntreprinderile publice i private i unesc interveniile lor pentru a
pune n aplicare aceast obligaie n vederea asigurrii persoanelor handicapate a ntregii autonomii dc
care ele sunt capabile".
Art. 4. - Copiii i adolescenii sunt supui educaiei obligatorii. Ei vor satisface aceast obligat:,
primind fie o educaie obinuit, sau o educaie special, determinat n funcie dc necesitile particulare
ale fiecruia dintre ci".
ntr-o circular din 1982, Ministerul Sntii i Ministerul Educaiei Naionale din Frana
precizeaz: Integrarea vizeaz s favorizeze inseria social a copilului handicapat, plasndu-1 ct dc
curnd posibil ntr-un mediu obinuit, unde s poat s-i dezvolte personalitatea i s-i fac acceptai
diferena" (115).
n Spania, dc asemenea Legea General a Educaiei din 14 august 1970 prevede n articolul obiectivul Educaiei Specializate: Spregteasc, prin tratament educativ, toi handicapaii i inadapta)
pentru o incorporare in viaa social, pe ct posibil de satisfctoare pentru fiecare caz i un sisti
de munc care s le permit s fie autonomi i s se simt utili societii".
T e n d i n a g e n e r a l e s t e a c e e a de a integra h a n d i c a p a t u l n s o c i e t a t e n m e d i u !
obinuit.

CAPITOLUL

MIJLOACE FIZIOTERAPICE
HIDROTERAPIA
S e folosesc bi t o t a l e , p a r i a l e sau s e g m e n t a r e .
B a i a p o a t e fi: - r e c e ( s u b 3 0 ) , c l d u ( n t r e 30 i 3 5 ) , fierbinte (ntre 3 7
i 4 0 ) i foarte fierbinte ( p e s t e 4 0 ) .
Aciunea hidroterapici, cunoscut dc mult vreme, nu sc refer numai la modificrile produse
asupra temperaturii tegumentelor i a circulaiei periferice, ci i asupra metabolismului, sistemului nervos,
tensiunii arteriale, secreiei endocrine i chiar asupra psihicului.
Hidrotcrapia este n general folosit pentru:
- modificarea unor procese cronice inflamatorii;
- efectele sale tonice generale;
- decontracturarc, prin aciunea sa sedativ;
- favorizarea contraciei musculare prin hiperemic;
- uurarea micrii prin efect mecanic.
n afara bilor generale, bile segmentare pot fi:
mpachetri cu ap cald sau rece (verzi termo- i crioterapia)
Du subacval
Bi segmentare cu temperaturi schimbtoare. Acestea sc folosesc pentru gimnastica vascular,
n edemele cronice sau tulburrile trofice determinate dc o circulaie lene. Pentru efectuarea acestor bi
sc cer dou vase umplute cu ap, unul la temperatura dc aproximativ 39, cellalt la aprox. 15. Pacientul
i introduce segmentul dc membru respectiv mai nti n apa fierbinte, circa trei minute, apoi n apa rece
pentru circa 30 sec. Manevra sc repet dc 5-8 ori.
Duul scoian - alternarea duului cald cu rece - sc face cu aceleai indicaii.
H i d r o k i n e t o t e r a p i a . M i c a r e a n a p , d e i c o n t r o v e r s a t , este larg a p l i c a t n
reeducarea neuro-motorie. Se folosete mai ales n leziunile nervoase periferice.
P a c i e n i i s u n t s c u f u n d a i n bi ( 3 2 - 3 5 ) , fiind a e z a i pe p a t u r i s p e c i a l a m e n a j a t e h a m a c e , c o l a c i , saltele d e c a u c i u c - , astfel n c t c a p u l s r m n afar, iar t r u n c h i u l
i m e m b r e l e s f i e s c l d a t e m a i m u l t d e j u m t a t e . S e face m o b i l i z a r e a p a s i v , a p o i
a c t i v d a c e s t e cu p u t i n . Se folosesc b i l e n trefl " c a r e p e r m i t k i n e t o t e r a p e u t u l u i
s se a p r o p i e , s m o b i l i z e z e i s s u p r a v e g h e z e fiecare s e g m e n t .
Se p o a t e face n ap i un p r o g r a m g e n e r a l de g i m n a s t i c : n o t , p r e c u m i
r e e d u c a r e a m e r s u l u i - b o l n a v u l fiind s u s p e n d a t parial cu ajutorul unui c p s t r u G l i s s o n
d e u n t r o l i u r u l a n t , sau s p r i j i n i n d u - s e c u m i n i l e d e b a r e l e l a t e r a l e ale b a z i n u l u i ,
reglate la nlimea corespunztoare pacientului.
A v a n t a j u l h i d r o k i n e t o t e r a p i e i este dat d e u u r a r e a g r e u t i i s e g m e n t e l o r d e
m e m b r u , c a r e i n t r o d u s e n a p i p i e r d o g r e u t a t e e g a l cu a c e e a a v o l u m u l u i de ap
nlocuit, c o n f o r m p r i n c i p i u l u i lui A r h i m e d e . G i m n a s t i c a n a p face p o s i b i l r e e d u c a r e a

Reeducarea neuro-motorie

132

activ a u n o r grupe m u s c u l a r e care n aer

liber n u s u n t n s t a r e n i c i

s schieze

m i c a r e a . P e d e a l t p a r t e , p e n t r u m u c h i i c u o a r e c a r e for, i n t e n s i t a t e a m i c r i l o r
executate n ap este reglat de rezistena pe care o opune acesta, conform principiului
fizic d u p care:

un

corp

care

se

deplaseaz ntr-un

fluid

ntlnete

rezisten

proporional cu ptratul vitezei sale".

n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a a f e c i u n i l o r n e u r o l o g i c e s u n t n s i a u t o r i - c u m
ar fi

Kenny

- care

contraindic

hidro-kinetoterapia,

socotind-o

un

element

de

incoordonare a micrii i un factor de descurajare p e n t r u bolnav, care n m e d i u

a t m o s f e r i c n u e s t e c a p a b i l s e x e c u t e p r o g r e s e l e r e a l i z a t e n b a z i n u l c u ap.
Contraindicaiile
bronic,

bolile

hidroterapiei

infecioase

stadiul

sunt:
acut,

bolile

de

epilepsia,

inim

decompensate,

atetoza,

eczemele

astmul
plgile

deschise, tulburrile sfincteriene.

BALNEOTERAPIA
Balneoterapia este tot o form dc hidroterapic, care folosete ape dc o anumit calitate, din
izvoare naturale, cu concentraii particulare dc sruri minerale. Efectul acestui tratament este mult mai
marc atunci cnd sc face n staiunea balneoclimateric respectiv, n condiiile n care apa folosit este
ct mai aproape dc surs.
n recuperarea funcional sunt folosite apele srate dc la Amara, Tcchirghiol, Lacul Srat, Gura
Ocnici, Sovata. Sunt recomandate n afeciunile cronice ostco-articulare, n sechelele posttraumatice, ct
i n afeciunile ncuro-muscularc.
Apele srate i iodurate dc la Govora, Bazna .a. sunt folosite n afeciunile cronice articulare,
ca i apele sulfurate dc la Cciulata, dc cx., apele termale i uor radioactive dc la 1 Mai i Bile Fclix
au dc asemenea o larg aplicare.

TALASOTERAPIA
Talasotcrapia este o form special dc balncotcrapic. Ea acioneaz asupra organismului att prin
rceal i prin bogia n sare a apei de marc - ceea cc constituie un factor dc stimulare -, ct i prin
aciunea mecanic a valurilor, ceea cc reprezint o adevrat form dc masaj i gimnastic. Sc folosesc
i bi calde cu ap dc marc.

FANGOTERAPIA
Fangotcrapia este o alt form a balncotcrapici. Nmolurile, fie provenite din descompunerea
faunei i florei din anumite lacuri - cum este nmolul dc la Tcchirghiol -, fie dc origine vulcanic, cum
este cel dc la 1 Mai, sunt folosite n aplicaii calde sau reci. Cele calde sc pot folosi, fie sub form dc
bi dc nmol, fie sub form dc mpachetri sau cataplasmc.
Nmolul rece sc folosete prin ungeri ale corpului sau ale segmentului interesat, n aer liber. Sc
las nmolul s sc usuce sub aciunea razelor solare i apoi se spal fie sub du, fie n apa lacului dc
origine. Nmolurile au o aciune hiperemiant, trofic muscular, activatoare a metabolismului i analgezic.
De aici utilizarea cu succes a nmolurilor n recuperarea funcional.

HELIOTERAPIA
H e l i o t e r a p i a f o l o s e t e r a z e l e u l t r a v i o l e t e , c a i c e l e infraroii d i n l u m i n a solar.
D u p l u n g i m e a lor d e u n d s e m p a r t n :

133

Mijloace fizioterapice

UV-A (400-315 mmicr.) care au putere dc penetraie n adncime;

UV-B (315-280 mmicr.) responsabile de critcmul i colorarea pielii (raze Dorno);
UV-C (280-100 mmicr.) cu putere germicid.
Razele ultraviolete au o important aciune biologic. Prima reacie la expunere
este e r i t e m u l , c a r e a p a r e c u a t t m a i i n t e n s , c u c t e x p u n e r e a a fost m a i n d e l u n g a t .
I n t e n s i t a t e a e r i t e m u l u i e s t e d e p e n d e n t i d e factori i n d i v i d u a l i ; c a l i t a t e a p i g m e n t u l u i ,
o b i n u i n a expunerii la soare, reactivitatea vascular etc. O p r i m c o n c l u z i e va fi
a c e e a a u n e i e x p u n e r i r a i o n a l e l a s o a r e : e x p u n e r e a s e v a face g r a d a t , n c e p n d c u
cteva m i n u t e i expunnd pe rnd ntreaga suprafa a corpului, mrind doza de
e x p u n e r e de la o zi la a l t a , astfel n c t s d m t i m p o r g a n i s m u l u i s se o b i n u i a s c .
n cazul n care se p r o d u c e un eritem, uneori o arsur de gradul II, e x p u n e r e a
trebuie ntrerupt pn la vindecare. Ungerea corpului nainte de expunere cu anumite
substane grase, c u m ar fi linimentul oleu calcar sau a uleiului de cocos, pot m p i e d i c a
a p a r i i a e r i t e m u l u i , g r b i n d a p a r i i a fazei d e p i g m e n t a r e a p i e l i i .
n a d o u a faz, t e g u m e n t e l e s e p i g m e n t e a z n b r u n .
n a f a r a a c e s t u i efect d e s u p r a f a , v a s o d i l a t a t o r , c u a c i u n e a s u p r a c i r c u l a i e i
sanguine,

se mai

noteaz modificri

activatoare

asupra glandelor endocrine

de

s t i m u l a r e a cartilajelor d e c r e t e r e , fapt d e o s e b i t d e ' i m p o r t a n t p e n t r u copii. D a r a c i u n e a

cea m a i n e t i m a i b e n e f i c e s t e a c e e a d e t r a n s f o r m a r e a e r g o s t e r i n e i d i n t e g u m e n t e
n v i t a m i n D,, adic a c i u n e a p r e v e n t i v i curativ a rahitismului. H e l i o t e r a p i a se
p r a c t i c n c l i m a t e b o g a t e n o z o n c u m e s t e l i t o r a l u l m a r i n sau a l t i t u d i n e a , l a p r i m e l e
ore ale d i m i n e i i , cnd razele solare nu au nc o bogie p r e a m a r e de raze infraroii.

CLIMATOTERAPIA
Toate aceste mijloace fizice, despre care am vorbit mai sus, sc practic n condiii climatologicc
specifice. Climatologia recurge deci la factori naturali, n scop terapeutic sau al creterii potenialului biologic.
Exist un climat de cruare, cu diferene mici dc temperatur, cum sunt la noi n ar regiunile
dc dealuri, preferabil la margine dc pdure. Alte climate sunt excitante, cum este climatul de altitudine.
Presiunea atmosferic i temperatura sczute, umiditatea redus sau abundent, bogia radiaiei ultraviolete
sunt cteva din clementele care pot influena starea fizic i psihic, ecrndu-i un efort dc adaptare,
solicitnd reacia sa.
Climatul de litoral marin arc n ara noastr o larg utilizare, date fiind condiiile geografice
favorabile dc care beneficiem. Presiunea atmosferic destul dc crescut, variaiile dc temperatur, iradierea
ultraviolet, briza marin bogat n aerosoli dc sodiu i iod constituie clemente n care organismul, n
special cel tnr, poate s dezvolte capaciti nebnuite.

ACTINOTERAPIA
Sub acest nume sc nelege mijlocul terapeutic care folosete diverse radiaii produse artificial.
Pentru razele ultraviolete se folosete lampa dc cuar. Tratamentul sc face dup aceleai norme
ca i helioterapia, inclusiv protecia ochilor cu ochelari fumurii. Tratamentul poate fi local (plgi atone,
nevralgii, boli dc piele) sau general, n scrii dc 15-20 dc edine; la copii sc poate face n grup. n timp
cc copiii sc joac.
Contraindicaiile helio- i actinoterapici sunt: tuberculoza pulmonar, nefrita cronic, epilepsia,
strile dc nervozitate excesiv.
Pentru Razele infraroii" vezi Tcrmotcrapia".

TERMOTERAPIA
C l d u r a a r e o a c i u n e v a s o d i l a t a t o a r e , p r o d u c e o h i p e r e m i e s u p e r f i c i a l i a d e s e a
o d e s c h i d e r e a s h u n t - u r i l o r c a p i l a r e p r o f u n d e , fiind astfel o p u t e r n i c a c t i v a t o a r e a

134

Reeducarea neuro-motorie

circulaiei. n acest fel hiperemia profund de staz este nlturat, se produce un

efect antiinflamator, antialgic, sedativ. Este un adjuvant preios al fibrolizei (esuturile
cicatnceale, retractile, devin mai suple). Este spasmolitic, deci decontracturant.
Favorizeaz resorbia exsudatelor i transsudatelor. n procesele inflamatorii acute
delimiteaz focarul i contribuie la exprimarea lui.
C o n t r a i n d i c a i i . n afara celor menionate la hidroterapie, subliniem interdicia
de a aplica aceast form de tratament n sngerri, n hematoame recente. Meninnd
deschise vasele, exist pericolul mririi extravazatului sanguin. De la sine neles c
n tulburrile de coagulare, n hemofilie, reprezint un adevrat agent patologic.
n procesele inflamatorii profunde, greu de supravegheat, se poate produce o
activare a infeciei, fr posibilitatea concomitent a delimitrii, ceea ce poate avea
rezultate foarte grave.
n afeciunile cronice, articulare sau paraarticulare, este posibil ca rezultatul s
fie invers, s se exacerbeze durerea i contractura; n osteoporoza algic s se mreasc
decalcifierea. Este evident c nu se va continua tratamentul n acest caz.
Termoterapia folosete urmtoarele metode:
- prin conducie, cu ajutorul: apei, aerului sau substanelor ru conductoare
de cldur;
- prin convecie, cu ajutorul: razelor calde, mijloacele hiperemiante, prin cureni
de nalt tensiune.
a) Asupra bilor calde am expus cteva date n cadrul hidroterapici. Exist i modaliti dc
aplicare local, sub forma priniului sau a cataplasmci calde. Forma cea mai complex i cea mai
rspndit este aceea recomandat dc sora Kcnny, pentru care facem trimitere la metoda respectiv.
b) Aerul nclzii este produs dc o reea de srm nroit electric, sau dc o scrie dc becuri
electrice aezate ntr-un spaiu nchis i izolat (cutii de lemn dc forme i mrimi diferite, adaptate pentru
diferite segmente ale corpului).
Sauna finlandez este tot o form de terapie general cu aer cald.
c) Dintre substanele ru conductoare dc cldur sc folosesc nmolurile, turba, ozochenta,
parafina.
Parafina este cea mai la ndemn i mai uor dc aplicat. Sc aplic n pensulri i mpachetri.
Ultimele sc fac n straturi groase, care sc nmoaie n termostate speciale, mulndu-sc apoi pc regiunea
respectiv.
Pentru pcnsularc, parafina sc topete n Bain-Manc, ntinzndu-sc apoi pc tegumente cu ajutorul
unei pensule dc vopsitorie. Parafina sc topete la 37, deci trebuie aplicat dc ndat cc sc topete, aceast
temperatur fiind maximum dc suportabilitate pentru tegumente, n special la copii. Sc pensuleaz pn
la obinerea unui strat dc 3-^1 mm i sc menine sub o ptur 15-30', dup care sc nltur uor, urmnd
procedeele kinctice, dac este cazul.
d) Razele infraroii sunt calorice. Ele au puterea dc penetraie cea mai marc ntre 0,76 i
1,2 gamma, limita vizibilitii roului. n practic sc folosesc surse artificiale: lmpi cu fir dc tungsram
sau radiatoare electrice cu reflector - Solux, Vitalux Infraphil -. Au o aciune sedativ i hiperemiant.
edinele dc infraroii sc fac gradat, modificnd fie sursa dc cldur, fie distana. Aceast terapie
trebuie s-i manifeste aciunea benefic n decursul a 6-8 edine.
c) Alte forme dc a produce cldur superficial: substanele revulsive, friciile alcoolizate, vata
termogen au dc asemenea efecte hiperemizante, terapeutice sau ca mijloc dc pregtire regional pentru
proceduri kinctoterapcuticc.

CRIOTERAPIA
Frigul scade metabolismul tisular i necesitatea n oxigen, micoreaz resorbia
i prin acelai mecanism inhib dezvoltarea microbian. n recuperarea funcional
frigul este folosit pentru efectele sale decontracturante. Se pare c ncetinete
conducerea nervoas i sensibilitatea aparatului Golgi.

Mijloace fizioterapice

135

P e n t r u detalii vezi c a p i t o l u l D e c o n t r a c t u r a r e a " .

I n c i d e n t e . T u l b u r r i l e trofice, p r e z e n t e de obicei, pot fi u n e o r i e x a c e r b a t e .
Bolnavii care sufer d e t u l b u r r i c i r c u l a t o r i i periferice n u p o t b e n e f i c i a d e acest
t r a t a m e n t . N u s e r e c o m a n d folosirea t e m p e r a t u r i l o r s c z u t e n r e g i u n i n care vasele
m a r i s u n t situate superficial, c u m a r f i r e g i u n e a p o p l i t e e sau c o t u l .
D e f i c i e n a m a r e a m e t o d e i c o n s t n s n a c e e a c efectul ei se p i e r d e d e s t u l
de r e p e d e i c nu p o a t e fi deci d e c t o m e t o d ajuttoare a c e l o r l a l t e m i j l o a c e
terapeutice.

ELECTROTERAPIA
E l e c t r o t e r a p i a c o n s t i t u i e o m e t o d foarte v e c h e , d a c ne g n d i m c m e d i c u l
S c r i b o n i u s , c o n t e m p o r a n u l m p r a t u l u i C l a u d i u s , folosea c a s u r s . . . t i p a r u l e l e c t r i c .
D e i c o n t r o v e r s a t , m a i ales n l u m e a a n g l o - s a x o n , e l e c t r o t e r a p i a face servicii
de necontestat.
E l e c t r o t e r a p i a folosete cureni de j o a s frecven ( p n la civa k H z ) i cureni
de n a l t frecven (de la 100 0 0 0 Hz la 3 0 0 0 M H z ) .
G a l v a n i z a r e a folosete c u r e n t u l c o n t i n u u d e j o a s frecven.
G a l v a n i z a r e a p r o d u c e o h i p e r e m i e important, de durat. A c i u n e a este profund,
r i d i c n d t e m p e r a t u r a local, l a n i v e l u l electrozilor, c u 2 - 3 . C a u r m a r e , sunt d e s c r i s e
efecte trofice c o n s t n d din m b u n t i r e a m e t a b o l i s m u l u i i r e g e n e r r i i e s u t u r i l o r
s u b i a c e n t e . La n i v e l u l s i s t e m u l u i n e r v o s , n special, se n o t e a z o n t r i r e a r e a c i i l o r
i a c o n d u c t i b i l i t i i n e r v i l o r m o t o r i .
Efecte antalgicc notabile au fost nregistrate la polul pozitiv, atunci cnd sc produce o uoar
vasoconstricie. Efectele deosebite la cei doi poli sunt bine cunoscute. Holzcr i Schcminsky au demonstrat
o diminuare a reflexului patclar n cazul n care anodul este aezat la ceafa i catodul n regiunea sacrat
(galvanizare ascendent); efectul este contrar - exagerarea reflexului rotulian - cnd electrozii sunt
aezai invers.
A p l i c a i a c u r e n t u l u i p o a t e s fie bipolar, cu electrozi m a r i de suprafa, ntre
c a r e se p r o d u c p r o f u n d efectele g a l v a n i z r i i , sau unipolar, c n d f o l o s i m un e l e c t r o d
m a r e , a e z a t ntr-o r e g i u n e i n d i f e r e n t i un e l e c t r o d m i c , activ, e v e n t u a l b u t o n a t , n
r e g i u n e a care n e i n t e r e s e a z . G a l v a n i z a r e a p o a t e avea loc l o n g i t u d i n a l , n s e n s u l
a x u l u i l o n g i t u d i n a l al c o r p u l u i sau s e g m e n t e l o r i t r a n s v e r s a l n s e n s u l g r o s i m i i , c n d
se folosesc electrozi m a i m a r i .
D o z a j u l c u r e n t u l u i ine d e : v r s t , s e n s i b i l i t a t e , d e z v o l t a r e fizic. La copii se
p o t folosi 1 , 3 , 10 c h i a r 25 m A , n e d i n e de 5, 10, c h i a r 20 de m i n u t e . D e s c h i d e r e a
i n c h i d e r e a c u r e n t u l u i t r e b u i e s se fac n c e t . n g e n e r a l , i n t e n s i t a t e a c u r e n t u l u i nu
t r e b u i e s d e p e a s c 0 , 3 - 0 , 5 m A / c m 2 d i n suprafaa e l e c t r o d u l u i .
G a l v a n i z a r e a e s t e folosit n s p e c i a l p e n t r u rolul su n m e n i n e r e a troficitii
m u s c u l a r e . A u t o r i francezi au artat c, d a c se taie nervii sciatici ai u n u i a n i m a l de
e x p e r i e n i s e g a l v a n i z e a z zilnic n u m a i u n u l din c e l e d o u m e m b r e p a r a l i z a t e ,
t u l b u r r i l e trofice e v o l u e a z m a i n c e t n m e m b r u l tratat. Efecte favorabile au fost
o b i n u t e n s e c h e l e l e r e c e n t e ale p a r a l i z i e i infantile.
G a l v a n i z a r e a d e c o n t r a c t u r a n t a fost d e z v o l t a t de c o a l a r o m n e a s c de
balneo-fizioterapie.
D e c o n t r a c t u r a r e a p r i n c u r e n t g a l v a n i c are l a b a z faptul c n e u r o n i i m o t o r i din
c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m d u v e i s p i n r i i p r i m e s c s i n a p s e inhibitorii din z o n e c u t a n a t e

136

Reeducarea

neuro-motorie

c o n t r o l a t e r a l e o m o l o a g e sau din z o n e l e o m o l a t e r a l e s u p r a i a c e n t e , c o r e s p u n z t o a r e
m u s c u l a t u r i i s t a b i l i z a t o a r e . E x c i t a r e a a c e s t o r z o n e c u stimuli slabi, c u m s u n t cei a i
curentului galvanic, induc inhibiia neuronilor motori, producnd scderea tonusului
n fibrele m u s c u l a r e i n e r v a t e d e n e u r o n i i r e s p e c t i v i . Astfel, d e e x e m p l u , m u s c u l a t u r a
u m r u l u i t r e b u i e s s t a b i l i z e z e m e m b r u l s u p e r i o r p e n t r u a facilita a c i u n e a m u c h i l o r
m i n i i . C o n f o r m relaiilor reflexe c u n o s c u t e d i n fiziologie, e x c i t a r e a slab a z o n e i
u m r u l u i p o a t e d e c o n t r a c t u r a flexorii d e g e t e l o r . Relaii d e acest fel sunt n c m u l t i p l e
n o r g a n i s m , j u s t i f i c n d astfel i u n e l e t e h n i c i ale a c u p u n c t u r i i .
H u f s c h m i d t (75, 76) din M i i n c h e n a p r e z e n t a t la S i m p o z i o n u l I n t e r n a i o n a l de
la Praga (1967) rezultate excelente prin aceast metod, demonstrnd cinematografic
i e l e c t r o m i o g r a f i c d e c o n t r a c t u r a r e a i s c h i o - g a m b i e r i l o r p r i n a p l i c a r e a g a l v a n i z r i i pe
m a s a m u s c u l a r c o n t r o l a t e r a l . A u t o r u l r e m a r c a faptul c r e z u l t a t e l e se m e n i n i 7
p n la 10 zile.
I o n o t e r a p i a ( i o n o f o r e z a ) r e p r e z i n t o m o d a l i t a t e de a i n t r o d u c e n o r g a n i s m
m e d i c a m e n t e prin piele sau m u c o a s e c u ajutorul c u r e n t u l u i g a l v a n i c .
P r i n t r - u n p r o c e s d e d i s o c i e r e e l e c t r o l i t i c , h i d r o g e n u l , m e t a l e l e i unii r a d i c a l i
n c r c a i p o z i t i v sunt atrai s p r e p o l u l o p u s ( c a t i o n i ) , n t i m p ce m e t a l o i d e l e i u n e l e
p a r t i c u l e ( S 0 4 d e e x e m p l u ) , n c r c a i negativ, s e d e p u n l a p o l u l pozitiv ( a n i o n i ) .
In c e e a ce p r i v e t e p e n e t r a r e a a c e s t o r s u b s t a n e n o r g a n i s m exist astzi un
c u r e n t de o p i n i e care n e a g net a c e a s t p o s i b i l i t a t e . P e n e t r a r e a se face la n i v e l u l
pielii, de u n d e larga folosire a m e t o d e i n d e r m a t o l o g i e . Soluiile, i n d i f e r e n t de
concentraie reprezint numai mediul umed necesar transmiterii curentului.
In Serviciile de B a l n e o f z i o t e r a p i e se folosesc i i o n o f o r e z e sub f o r m de bi
t o t a l e sau p a t r u c e l u l a r e .
F a r a d i z a r e a este r e p r e z e n t a t d e folosirea c u r e n t u l u i alternativ n s c o p u r i
terapeutice. ntre curentul alternativ produs de bobina de inducie i variatele forme
folosite n t e r a p i e : c u r e n t e x p o n e n i a l , c u r e n t c u i m p u l s u r i d r e p t u n g h i u l a r e , c u r e n t
d i a d i n a m i c este o d e o s e b i r e , c e e a ce a fcut ca el s fie d e s e m n a t p r i n t r - u n t e r m e n
m a i g e n e r a l : terapie cu impulsuri excitatorii. C o n t r a c i a m u s c u l a r , c a r e se p r o d u c e
la aceast form de excitaie este d e p e n d e n t de intensitatea, durata, timpul de
d e s c h i d e r e i de nchidere, deci de forma curentului alternativ (triunghiular,
d r e p t u n g h i u l a r , t r a p e z o i d a l ) . n t e r a p i a m o d e r n , graie u n e i a p a r a t u r i care p o a t e r e g l a
a c e s t e date ( a d e s e a a u t o m a t ) s e folosesc t o a t e a c e s t e forme, a l e g n d u - s e a c e e a l a c a r e
m u c h i u l r s p u n d e cel mai b i n e .
Se folosete un c u r e n t cu o f r e c v e n de c e a 50 H z . F o r m a t r i u n g h i u l a r are de
o b i c e i un i m p u l s de 1 ms i o p a u z de 20 m s . La fel de b i n e ns se p o a t e s r s p u n d
i la i m p u l s u r i s c u r t e de 0,4 m s , cu p a u z e m a i lungi, de 40 m s , sau la un i m p u l s n u m i t
thyrtron, cu o d u r a t de 5 ms i p a u z e s c u r t e de 15 m s . A l t e o r i este n e c e s a r o p a n t
de intrare mai lung.
I m p u l s u r i l e excitatorii sunt indicate p e n t r u m u s c u l a t u r a care mai p s t r e a z m c a r
p a r i a l o i n e r v a i e : n atrofia de i n a c t i v i t a t e p o s t o p e r a t o r i e sau c o n s e c u t i v u n e i
i m o b i l i z r i p r e l u n g i t e , n aa-zisa p a r a l i z i e d e n s t r i n a r e " (vezi M e t o d a K e n n y ) , c a
i n p a r e z e l e u o a r e . A p l i c a t a s u p r a m u c h i l o r a n t a g o n i t i ; n paraliziile s p a s t i c e , are
u n e o r i un efect d e c o n t r a c t u r a n t .
T r a t a m e n t u l prin c u r e n t faradic t r e b u i e n c e p u t p r i n t r - u n e x a m e n electric, c a r e
va stabili i forma, d u r a t a i frecvena la c a r e m u c h i u l r s p u n d e cel m a i b i n e . Se
a p l i c m e t o d a b i p o l a r , c u e l e c t r o z i a e z a i p e o r i g i n e a i inseria m u c h i u l u i . P e n t r u
un t r a t a m e n t analitic se prefer m e t o d a u n i p o l a r , cu a n o d u l indiferent i c a t o d u l
p u n c t i f o r m a p l i c a t n d r e p t u l plcii m o t o r i i . T r a t a m e n t u l - cu 16-20 i m p u l s u r i pe

137

Mijloace fizioterapice

Galvanizare

Impuls

dreptunghiular

i tan

'tab

tw

Impuls

Impuls

trapezoidal
Fig.

59 -

Schema

diferitelor forme

de

triunghiular
curent.

m i n u t , l a copil m a i p u i n - d u r e a z m a x i m u m 5-6 m i n u t e ; d u p aceea, m u c h i u l

o b o s e t e ( t i n d e s intre n c o n t r a c i i t e t a n i f o r m e ) , dar t r a t a m e n t u l p o a t e fi r e p e t a t de
2 - 3 ori p e zi.
M u s c u l a t u r a total p a r a l i z a t n u r s p u n d e l a a c e a s t form d e c u r e n t . n s c h i m b ,
u n c u r e n t t r i u n g h i u l a r sau t r a p e z o i d a l d e l u n g d u r a t ( 2 0 0 - 4 0 0 m i c r o s e c ) c u o
a m p l i t u d i n e m a r e c r e s c n d n d e s c h i d e r e - curent exponenial - p o a t e s p r o v o a c e
c o n t r a c t u r a a c e s t o r m u c h i , c o n s t i t u i n d u n mijloc p r e i o s d e g i m n a s t i c e l e c t r i c i d e
m p i e d i c a r e a instalrii atrofiei m u s c u l a r e .
C u r e n t u l d i a d i n a m i c c o n s t din i m p u l s u r i d e j o a s frecven m o d u l a t e ; e s t e
v o r b a deci d e u n c u r e n t s i n u s o i d a l d e 5 0 - 1 0 0 H z d e 1 0 m i c r o s e c c u p a u z egal sau
m o d u l a t n p e r i o a d e lungi sau s c u r t e . N u m e l e i-a fost dat de s t o m a t o l o g u l B e r n a r d ,
care i-a d e s c o p e r i t p r i o r i t i l e a n a l g e z i c e .
F i i n d v o r b a de fapt de o c o m b i n a i e de c u r e n t faradic i g a l v a n i c , t r e b u i e s-i
p u n e m n s e a m i calitile h i p e r e m i a n t e .
Este indicat n tratamentul contuziilor, entorselor, nevralgiilor posttraumatice
sau r e u m a t i c e , ca i n t u l b u r r i l e c i r c u l a t o r i i periferice.
T E R A P I A D E N A L T F R E C V E N folosete c u r e n i alternativi ( 1 0 0 0 0
Hz, a d i c 1-300 m i l i o a n e d e oscilaii p e s e c u n d ) .
C u r e n t u l este p r o d u s d e c t r e g e n e r a t o r i c u t u b u r i e l e c t r o n i c e : A p a r a t e l e d e
u n d e U l t r a S c u r t e , c u r e n t u l i e i n d d i n a p a r a t p r i n doi e l e c t r o z i , rigizi sau m u l a b i l i ,
ntre care se i n t r o d u c e s e g m e n t u l sau r e g i u n e a c o r p u l u i care va fi s u p u s t r a t a m e n t u l u i .
C u m n e r v i i senzitivi i m o t o r i nu sunt excitabili d e c t la frecvene p n la
3 0 0 0 H z , n o r g a n i s m acest c u r e n t nu are d e c t un efect c a l o r i c local. A c e s t t r a t a m e n t
este c u n o s c u t i s u b n u m e l e de diatermie. U n d e l e s c u r t e i u l t r a s c u r t e au o p u t e r e de
n c l z i r e p r o f u n d , t e m p e r a t u r a s e g m e n t u l u i r e s p e c t i v p u t n d s fie r i d i c a t astfel la
40.

Reeducarea neuro-motorie

138

U n d e l e scurte i ultrascurte sunt folosite n: p r o c e s e infecioase, r e u m a t i s m

c r o n i c , i n f l a m a i i p o s t t r a u m a t i c e , n e v r i t e , p r o c e s e f i b r o g e n e t i c e , p r e c u m i c a mijloc
de nclzire a musculaturii naintea programului de kinetoterapie.
Afeciunile acute se trateaz n general cu un dozaj slab 2-5 m i n u t e zilnic, n
t i m p ce afeciunile c r o n i c e utilizeaz un dozaj m a i m a r e (raze reci), 10-15 m i n u t e la
intervale mai mari.
Ultrasonoterapia
difuziune

(crete

este

folosit

permeabilitatea

pentru

efectele

membranelor).

sale
In

mecanice,

plan

termice

fiziologic

efectele

de
sunt

analgezice, microrelaxante i hiperemiante.

A p a r a t e l e d e u l t r a s o n o t e r a p i e f u r n i z e a z u l t r a s u n e t e c u f r e c v e n e c u p r i n s e ntre
8 0 0 i 1

000 kHz.

I n d i c a i i l e a c e s t e i t e r a p i i s e refer l a afeciunile r e u m a t i c e , t r a u m a t i s m e l e m i n o r e
p e r i f e r i c e , a n g i o p a t i i . F o l o s i r e a lor n a f e c i u n i l e n e u r o l o g i c e e s t e d i s c u t a b i l .
C o n t r a i n d i c a i i l e p r i v e s c o r g a n e l e i m p o r t a n t e : c r e i e r u l , m d u v a s p i n r i i , ficatul,
splina, uterul gravid, glandele sexuale, plmnii, cordul, marile vase.
Nu se vor face ultrasunete la copii i adolesceni pe zonele cartilagiilor de
cretere, deci periarticular.
Magneiuiliajluxul folosete cmpuri magnetice dc joas frecven, produse dc un curent electric
sau dc un cmp electric variabil.
n ultimul timp, sc atribuie o importan deosebit efectelor biologice ale acestor cmpuri. Sunt
puine domenii n care s nu sc fi ncercat s sc dovedeasc efectele sale benefice. Este recomandat r.
reumatismul inflamator, degenerativ i abarticular, n sechelele posttraumatice, inclusiv n algodistrofii.
n afeciuni neuro-psihice (nevroze, distonii ncuro-vcgctativc), n afeciuni cardio-vasculare, respiratorii,
cndocrinologicc i ginecologice. Noi l-am folosit n formele atetozice ale paraliziilor spastice cerebrale,
cu bune rezultate.
Contraindicaiile sunt numeroase: purttorii dc pcacc-makcr, anemii, lcucozc, bolile infecioase.
tumorile maligne, insuficiena hepatic sau renal, sindroamc endocrine majore (Bascdow, Cushing, Addisor.
e t c ) , tuberculoza pulmonar i cxtrapulmonar, psihoze decompensate, epilepsia, sarcina.
Roentgenterapia, n doze mici (50-75 r), la 34 zile interval 45 edine, constituie un important
factor antiinflamator i fibrolitic, care poate avea rezultate foarte bune n recuperarea funcional. Executat
dup control prealabil al sngelui i sub controlul unui bun specialist, nu este - aa cum sc crede - un
mijloc periculos.
Este indicat n special n reumatismul abarticular: PSU, exostoze calcanccnc, spondiloze i
discopatii, dar i n atrofii osoase, sinovite viloasc, cicatrice chcloide retractile.

CAPITOLUL

ERGOTERAPIA
LIGIA ROBNESCU

n a r a n o a s t r s e f o l o s e t e t e r m e n u l d e e r g o t e r a p i e , p e d e o p a r t e din c a u z a
influenei t e r m i n o l o g i e i f r a n c e z e n limbajul m e d i c a l , p e d e alt p a r t e din lipsa d e
(re)cunoatere a scopului acestei specialiti.
n l u m e a a n g l o - s a x o n s e folosete t e r m e n u l d e t e r a p i e o c u p a i o n a l " , m u l t
m a i a d e c v a t c o n i n u t u l u i a c e s t e i n o i u n i . E r g o t e r a p i a n u n s e a m n , aa c u m a r v r e a
s-i a r a t e n e l e s u l , n u m a i t e r a p i e f u n c i o n a l p r i n m u n c i nici, n e a p r a t , p r e g t i r e a
p a c i e n t u l u i n v e d e r e a u n e i a c t i v i t i l u c r a t i v e . In a c e s t c o n i n u t se g s e t e i t e r a p i a
d i s t r a c t i v - p r i n j o c , play therapy", c u l t u r a l , figurativ e t c . Ea este, d e c i , o m e t o d
de t r a t a m e n t a u n o r d e f i c i e n e fizice sau m e n t a l e , p r e s c r i s de m e d i c i i p u s n
a p l i c a r e d e c a d r e s p e c i a l calificate ( n v m n t n c i n e x i s t e n t n a r a n o a s t r ) , c u
scopul ameliorrii tulburrilor funcionale, a performanelor pacienilor respectivi.
E r g o t e r a p e u t u l face l e g t u r a n t r e p e r s o a n a c u h a n d i c a p i m e d i u l n c o n j u r t o r ,
p u n n d b o l n a v u l n situaii a p r o p i a t e a s p e c t e l o r vieii c o t i d i e n e (vezi m e t o d a C a r r i
S e p h e r d ) , a p r e g t i r i l o r p e n t r u c o l a r i z a r e ( v e z i m e t o d a T a r d i e u ) , sau a l o c u l u i su de
m u n c . Bolnavul este reeducat prin ergoterapie n vederea ameliorrii funciilor
d e f i c i t a r e i a favorizrii r e s t r u c t u r r i i g l o b a l e a p e r s o n a l i t i i s a l e . Se u r m r e t e
dezvoltarea capacitilor restante, p r o p u n n d u - s e soluii practice pentru favorizarea
integrrii sociale a persoanei.
Atelierul de e r g o t e r a p i e t r e b u i e s a i b un loc d e o s e b i t n serviciul de r e c u p e r a r e
f u n c i o n a l , fie el p e n t r u a d u l i sau c o p i i , s e c i e g e r i a t r i c , de c a r d i o l o g i e , ari,
neurologie, traumatologie etc. n domeniul reeducrii funcionale i al readaptrii,
e r g o t e r a p i a i v a a s u m a u r m t o a r e l e roluri p r i n c i p a l e :
a) E v a l u a r e a dificultilor p a c i e n t u l u i din p u n c t de v e d e r e al nivelului funcional
g l o b a l : s u b i e c t u l s e p o a t e m b r c a , spla, h r n i ? . . . e t c .
b ) I n s t r u i r e a g e s t u a l n situaii t e h n i c e c o n c r e t e , c u ajutorul g e s t u r i l o r din
a n u m i t e p r a c t i c i a r t i z a n a l e : t m p l r i e , olrit, m p l e t i t e t c .
c) Participarea la ameliorarea autonomiei pacientului. Spunem participare,
d e o a r e c e i k i n e t o t e r a p i a p r o p r i u - z i s i a s u m a s t z i a c e s t r o l .
d) Analizarea soluiilor privind primirea pacientului la domiciliu n condiiile
d e a u t o n o m i e d o b n d i t . E s t e rolul e r g o t e r a p i e i s g s e a s c a m e n a j r i l e n e c e s a r e :
p l a n n c l i n a t , b a r e n c a m e r a d e baie, m o d i f i c r i ale m o b i l i e r u l u i , sau ale u s t e n s i l e l o r
necesare.

140

Reeducarea neuro-motorie

e) P r e g t i r e a p a c i e n t u l u i p e n t r u r e l u a r e a u n e i p r o f e s i u n i , fie p r i n s c h i m b a r e a
v e c h i i p r o f e s i u n i p e n t r u a se a l i n i a la n o i l e posibiliti f u n c i o n a l e , fie p r i n ajustri
ergonomice.
E r g o t e r a p e u t u l , a v n d un b i l a n f u n c i o n a l al p a c i e n t u l u i i o b u n c u n o a t e r e
a c e r i n e l o r f u n c i o n a l e a d i f e r i t e l o r activiti p r o f e s i o n a l e , t r e b u i e s in c o n t i de
opiniile i gusturile p a c i e n t u l u i . U n e o r i va fi n e c e s a r s se s c h i m b e m a i m u l t e activiti,
p n la g s i r e a soluiei o p t i m e . E s t e rolul a c e e a ce se c h e a m azi: ergoterapia
vocaional.
n p r a c t i c , p r i n c i p a l e l e t e h n i c i de e r g o t e r a p i e - sau t e r a p i e o c u p a i o n a l , c u m
am p r e f e r a s se n u m e a s c - se r e z u m la 4 g r u p e :
1 . T e h n i c i l e d e b a z c u p r i n d a c t i v i t i u m a n e s i m p l e , n n s c u t e , c u m a r fi:
olrit, c e r a m i c , esut, f e r o n e r i e , t m p l r i e . S u n t n g e n e r a l activiti a t r a c t i v e , d e
u n d e i v a l o a r e a lor.
Jocul face p a r t e din a c e e a i g r u p i o c u p un loc din ce n ce m a i i m p o r t a n t ,
nu n u m a i n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a copiilor.
2 . T e h n i c i l e c o m p l e m e n t a r e s u n t activiti m a i r e c e n t e , legate d e d e z v o l t a r e a
tiinific i c u l t u r a l , c u m ar fi: e l e c t r o t e h n i c a , e l e c t r o n i c a , c a l c u l a t o r u l , t i p r i r e a (fie
p e i m p r i m a n t e , f i e p e X e r o x , sau p e G e s t e t n e r ) , a e r o m o d e l a j u l e t c .
3. Tehnicile de a d a p t a r e i de a u t o n o m i e sunt activitile vieii cotidiene. Acestea
sunt d e s t i n a t e s r e d u c d e p e n d e n a p a c i e n t u l u i .
4. Tehnici de expresie, utilizate m a i ales n bolile m i n t a l e , au ca s c o p ncurajarea
c o m u n i c r i i , p r i n e v i d e n i e r e a p e r s o n a l i t i i ( d e s e n , p i c t u r , teatru, d a n s , m a r i o n e t e
etc).
Se descriu i tehnici auxiliare. A c e s t e a folosesc aparate sau dispozitive, n e c e s a r e
e x e c u t r i i u n o r g e s t u r i sau a c t i v i t i z i l n i c e :
- O r t e z e l e p e n t r u m e n i n e r e a n p o z i i e c o r e c t a m e m b r e l o r sau a c o l o a n e i
vertebrale.
- P r o t e z e l e c a r e n l o c u i e s c u n m e m b r u sau u n s e g m e n t d e m e m b r u .
- Instalaii, a p a r a t e d i v e r s e , de fabricaie relativ s i m p l , p e r m i n d b o l n a v i l o r
a p r o p i e r e a d e a l t e p e r s o a n e sau d e o b i e c t e l e din jur.
Aceste mijloace tehnice sc pot ncadra n mai multe categorii, n funcie dc destinaia lor:
- mijloace necesare vieii cotidiene (urcarea i coborrea din pat, mbrcatul, toaleta, alimentaia,
mijloace dc comunicaie, dc distracie, sport);
- mijloace pentru deplasare (crje, bastoane, dcambulatoarc. fotolii rulante, automobile e t c ,
precum i dispozitive pentru facilitarea accesului);
- nlesniri tehnice pentru facilitarea menajului la domiciliu (ntreinere, buctrie);
- dispozitive speciale pentru amenajarea formei, greutii i modului dc aciune a uneltelor din
diverse profesiuni (obiectiv ergonomie);
- mijloace de ajutor tehnic pentru locuine individuale i cldiri publice.
La copil, ergoterapia n c e p e chiar nainte de vrsta de 4 ani, urmrind
achiziionarea independenei precoce: independena alimentar, cea vestimentar,
c o n t r o l u l sfincterian. J o c u l i j u c r i i l e o c u p un loc d e o s e b i t n t r a t a m e n t u l copilului
cu h a n d i c a p n e u r o - p s i h o m o t o r . E r g o t e r a p e u t u l , o r i c t e j u c r i i ar a v e a la d i s p o z i i e , va
a d a p t a i i n v e n t a m e r e u altele, fiecare caz avncLalte c e r i n e . De altfel, i n cazul
a c t i v i t i l o r c o t i d i e n e , a d a p t a r e a h a i n e l o r , a t a c m u r i l o r , a o b i e c t e l o r de scris (vezi
f i g . 135), r e v i n e tot e r g o t e r a p e u t u l u i . M o b i l i e r u l c o p i l u l u i p o a t e , d e a s e m e n e a , s aib
n e v o i e d e a d a p t a r e , n c e p n d c u s c a u n u l d e sugar, p n l a m a s a d e scris sau d e j o c ,
fotoliul r u l a n t e t c .
S e v a n c e p e c u s t i m u l a r e a a c t i v prin j o c u r i m u z i c a l e , j o c u r i d e r i t m (cu
ajutorul i n s t r u m e n t e l o r m u z i c a l e ) , j o c u r i c u o b i e c t e d e form, c o n s i s t e n i culori

Ergoterapia

141

diferite. D e s f u r a r e a p r o g r a m u l u i ergoterapie este c o n d i i o n a t de rezultatele bilanului.

S c h e m a t i c , e t a p e l e sunt m a r c a t e d e u r m r i r e a o b i e c t i v e l o r u r m t o a r e : a c h i z i i a d e n o i
a u t o m a t i s m e gestuale, creterea rapiditii i eficacitii gestului, a m e l i o r a r e a tulburrilor
funciiloi c e r e b r a l e s u p e r i o a r e , a l e g e r e a u n e i d o m i n a n t e l a t e r a l e , a c h i z i i o n a r e a , p e
ct p o s i b i l , a u n u i g r a d de i n d e p e n d e n .
U n alt o b i e c t i v n s e m n a t e s t e c o n f e c i o n a r e a ortezelor, c e p r e v i n d i f o r m i t i l e
i m e n i n articulaiile n poziii f u n c i o n a l e . E r g o t e r a p e u t u l va m a i folosi i c e l e l a l t e
t e h n i c i a j u t t o a r e , n p e r s p e c t i v a favorizrii i n d e p e n d e n e i b o l n a v u l u i .
E r g o t e r a p i a v a ine s e a m a n p e r m a n e n d e n a t u r a l e z i u n i i h a n d i c a p a n t e ( d a c
este definitiv, d a c exist a n s e d e a m e l i o r a r e sau d e v i n d e c a r e , d a c este i n e x o r a b i l
cu e v o l u i e rea, cu d e g r a d a r e a funciilor), i de b i l a n u l pe c a r e t r e b u i e s-1 fac
p e r i o d i c . In c a z u r i l e s e v e r e , fr posibiliti de a m e l i o r a r e , ca i n cele g r a v e stabile,
e r g o t e r a p i a i p s t r e a z rolul su i m p o r t a n t , att n e d u c a i a g e s t u a l , ct i n
i m p l i c a r e a u n o r activiti c o t i d i e n e c u c a r a c t e r distractiv, c u l t u r a l . C a m i j l o a c e , n
aceste c a z u r i , e r g o t e r a p i a ofer:
A. Activiti manuale. B o l n a v i l o r li se v o r oferi o b i e c t e ct m a i v a r i a t e , p e n t r u
a le v e d e a , p i p i , m a n i p u l a , r e a l i z n d forma, c u l o a r e a , r u g o z i t a t e a , d e s t i n a i a . A c e s t e
o b i e c t e v o r f i a s a m b l a t e , s e v o r c o a s e d o u m a t e r i a l e t e x t i l e sau s e v o r a l t u r a d o u
hrtii cu un ac de c a n a v a . P i r o g r a v u r a p o a t e fi folosit, c h i a r d a c n e c e s i t o foarte
atent s u p r a v e g h e r e a subiecilor. A c e s t e a n afara activitilor d e s p r e care am p o m e n i t ,
n m s u r a n care sunt p o s i b i l e .
B. Jocul ofer un c m p de e x p e r i e n de n e n l o c u i t , c o n t r i b u i e la d e z v o l t a r e a
o r g a n e l o r de sim, a sensibilitii, a i n t e l i g e n e i , afectivitii, s c h i m b u r i l o r s o c i a l e .
Jocul t r e b u i e b i n e ales, n funcie de g r a v i t a t e a c a z u l u i . El nu t r e b u i e s fie p r e a dificil
p e n t r u p o s i b i l i t i l e p a c i e n t u l u i , dar nici p r e a uor, c e e a ce l-ar plictisi. Jocul t r e b u i e
s p l a c p a c i e n t u l u i , s-1 p r e o c u p e , s-1 a n t r e n e z e , m o b i l i z n d posibiliti n e b n u i t e .
C. Ieirile n exteriorul locuinei.
O i e i r e n a f a r a m e d i u l u i r e s t r n s i
a r h i c u n o s c u t al locuinei sau al c m i n u l u i h a n d i c a p a t u l u i sever constituie un e v e n i m e n t ,
prilej de a d e s c o p e r i o altfel de l u m e d e c t c e a i m a g i n a t sau v z u t la televizor. Va
veni n c o n t a c t cu o a m e n i cu care va c o m u n i c a , va o b s e r v a o l u m e cu b a r i e r e de tot
felul p e n t r u el, pe care le va c u n o a t e , va o b s e r v a d i v e r s e dificulti, dar i o l u m e
agitat, n m i c a r e . Va fi un e x c e l e n t m i j l o c de o r i e n t a r e t e m p o r o - s p a i a l .
I e i r e a n n a t u r , c o n t a c t u l cu solul - iarba, florile - p o s i b i l i t a t e a de a o b s e r v a
i n s e c t e , m i c i a n i m a l e , de a p l a n t a o floare n t r - u n g h i v e c i i de a o v e d e a c u m c r e t e ,
t o a t e c o n s t i t u i e s u r s e de m b o g i r e p s i h o - a f e c t i v . P r e z e n a n c a s - sau n atelierul
de e r g o t e r a p i e - a u n o r mici a n i m a l e - h a m s t e r , c i n e , un a c v a r i u - p e r m i t e o b s e r v a r e a
lor i - m a i ales - p a r t i c i p a r e a la ngrijirea lor, p r i l e j u i n d o v a r i e t a t e g e s t u a l ( b i n e
m o t i v a t ) i o e x p e r i e n afectiv.
In toate c a z u r i l e , e r g o t e r a p e u t u l va c u t a s se c o m p o r t e i s v o r b e a s c n a t u r a l ,
c o n f o r m n e l e g e r i i ( v r s t e i ) s u b i e c t u l u i respectiv.
P r e g t i r e a p e n t r u c o a l (vezi m e t o d a T a r d i e u , P e t o ) , c a i p e n t r u v i a a social,
eventual o n d r u m a r e profesional, revine tot ergoterapiei. D u p e v a l u a r e a posibilitilor
f u n c i o n a l e i g e s t u a l e , se va n c e r c a o b i n e r e a m a x i m u l u i de i n d e p e n d e n social.
H a n d i c a p a t u l , a d o l e s c e n t u l , familia vor fi c o n t i e n t i z a i n privina valorilor i limitelor
c a p a c i t i l o r r e s t a n t e . Viitorul a c e s t o r h a n d i c a p a i g r a v p o a t e fi n c a d r a t n d o u
categorii:
a) O e x i s t e n s o c i o - c u l t u r a l " cu activiti i relaii n m i j l o c u l familiei, sau
al u n u i c e n t r u s p e c i a l i z a t . E s t e m o d u l de via al unei p e r s o a n e cu h a n d i c a p c o m p l e x ,
sever, d e p e n d e n t n m o d p e r m a n e n t de ajutorul unui nsoitor. n acest caz.

142

Reeducarea neuro-motorie

e r g o t e r a p e u t u l v a ajuta f a m i l i a p e n t r u m o d i f i c r i l e t e h n i c e n e c e s a r e n l o c u i n . n
acelai t i m p , se va p r e o c u p a de n t r e i n e r e a posibilitilor g e s t u a l e , d a r i de activitile
c u l t u r a l e , d e d i s t r a c i e ale h a n d i c a p a t u l u i .
b) O e x i s t e n s o c i o - p r o f e s i o n a l " , ce ar p e r m i t e e x e r c i t a r e a u n e i activiti,
c h i a r r e m u n e r a t e , la d o m i c i l i u , n c a d r u l unui atelier protejat sau al u n u i loc de m u n c
dotat cu u n e l e a m e n a j r i . E s t e situaia c e l o r ce au un grad de i n d e p e n d e n ce i
d i s p e n s e a z de s e r v i c i i l e u n u i nsoitor. A c e s t e c a z u r i t r e b u i e s b e n e f i c i e z e de o
p r e g t i r e p e n t r u activitile viitoare, un studiu v o c a i o n a l r e a l i z a t n c e n t r e specializate,
care s ofere, pe l n g m o t i v a i a n e c e s a r viitoarei activiti p r o f e s i o n a l e i studiul
calitii g e s t u a l e .
n serviciul de ergoterapie se vor p r e z e n t a diverse posibiliti de profesionalizare,
c o n c r e t i z n d u - s e i a d a p t a r e a la m u n c a n g r u p . c o o p e r a r e a , iniiativa, responsabilitatea,
deci e l e m e n t e de d i s c i p l i n i r e g u l a m e n t ale m u n c i i . S e n t i m e n t u l c e s t e util ct de
p u i n va fi n s c h i m b e x t r e m de t o n i c p e n t r u h a n d i c a p a t , ajutndu-1 s a c c e p t e situaia
i s se n c a d r e z e f a m i l i e i i societii, care t r e b u i e - la r n d u l lor - s-1 c o n s i d e r e
un m e m b r u al lor, cu d r e p t u r i d e p l i n e .

CAPITOLUL

PROTEZAREA - ORTEZAREA
LIGIA R O B N E S C U

P r o t e z a r e a a p a r i n e o r t o p e d i e i , d a r - n u l t i m i i 20 de a n i - ea a c p t a t o
i m p o r t a n tot m a i m a r e n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l . A c e s t fapt s e d a t o r e t e funciilor
tot m a i m a r i p e c a r e a c e s t e a p a r a t e l e iau, p r o g r e s e l o r t e h n i c e n c o n f e c i o n a r e a lor
i faptul c s-a r e u i t a d a p t a r e a u n o r m a t e r i a l e tot m a i r e z i s t e n t e i n acelai t i m p mai
uoare.
S u b t e r m e n u l d e p r o t e z a r e n e l e g e m astzi n l o c u i r e a u n u i o r g a n , a unui
m e m b r u sau a u n u i s e g m e n t de m e m b r u cu o p i e s a r t i f i c i a l " , c a p a b i l s a u nu s
n l o c u i a s c i funcia.
P R O T E Z E L E n u s e l i m i t e a z d e c i , aa c u m s-ar c r e d e , l a a c e a a p a r a t u r c a r e
n l o c u i e t e un s e g m e n t de m e m b r u ; t o t o p r o t e z este i o c h i u l artificial, s n u l s a u
placa dentar, valva cardiac.
P r o t e z e l e p o t f i clasificate d u p m a i m u l t e criterii.
D i n p u n c t d e v e d e r e m o r f o l o g i c , ele r e s p e c t sau n u r e s p e c t a s p e c t u l a n a t o m i c
normal. Mna, de exemplu, poate s reproduc amnunte anatomice pn la culoarea
ei, s a u p o a t e s fie n l o c u i t cu o u n e a l t : crlig, p e n s , m e n g h i n etc.
D i n p u n c t d e v e d e r e f u n c i o n a l , p r o t e z e l e sunt e s t e t i c e ( o c h i u l , snul, m n a d e
p a r a d " ) sau f u n c i o n a l e ( p l a c a d e n t a r , p r o t e z a m e m b r u l u i inferior, dar i a m e m b r u l u i
superior, c n d c o m a n d a s e face c u c a b l u :

c i n e m a t i c , s a u c u ajutorul s e n z o r i l o r

electronici).
P r o t e z e l e f u n c i o n a l e n s p e c i a l n e c e s i t o a t e n t r e e d u c a r e n v e d e r e a folosirii
lor cu j u d i c i o z i t a t e .
Din punct de vedere al m o m e n t u l u i apareierii recunoatem:
A. Apareierea provizorie, e x e c u t a t n g e n e r a l d i n g i p s s a u din m a t e r i a l e s i m p l e ,
c u s c o p u l d e a p e r m i t e m e r s u l c t m a i p r e c o c e . E x i s t astfel:
a) apareierea imediat, dup sutura bontului de amputaie;
b ) a p a r e i e r e a p r e c o c e , d u p c i c a t r i z a r e a b o n t u l u i , d a r fr stabilirea f o r m e i
d e f i n i t i v e a a c e s t u i a i
c ) a p a r e i e r e a d e a n t r e n a m e n t , r e a l i z a t p e b o n t u l stabilizat.
B. Apareierea

definitiv.

In

acest

stadiu,

un

rol

important

deine

starea

b o n t u l u i , sau p o r i u n e a r e s t a n t a s e g m e n t u l u i d u p a m p u t a i e (umr, old, n c a z u l

marilor dezarticulri proximale).

144

Reeducarea neuro-motorie

B o n t u l c o n d i i o n e a z fixarea, sprijinul i m o b i l i z a r e a p r o t e z e i . Se p r e f e r c n d este posibil - un b o n t de m r i m e m i j l o c i e . B o n t u l scurt sau p r e a l u n g p r e z i n t

multiple inconveniente.
La copil, se va p s t r a z o n a diafizo-epifizar a cartilajului de c r e t e r e .
Reeducarea bontului revine kinetoterapeuilor, ncepnd cu bandajele elastice
necesare reducerii edemului postoperator (masaj inclusiv) i continund cu exerciiile
de r e e d u c a r e p r o p r i u - z i s e . Se v o r face exerciii de tonifiere: la nivelul b o n t u l u i , a
m u s c u l a t u r i i care m o b i l i z e a z b o n t u l i a c o r p u l u i n g e n e r a l ( d a c p a c i e n t u l va trebui
s f o l o s e a s c a p a r a t u r a u x i l i a r : crje a x i l a r e , fotoliu rulant, el are n e v o i e de o
musculatur bun la nivelul centurilor scapulare).
n g e n e r a l , este d e d o r i t c a d u p a m p u t a i e p a c i e n t u l s b e n e f i c i e z e ct m a i
c u r n d de serviciile u n u i c e n t r u s p e c i a l i z a t de r e c u p e r a r e , p e n t r u a o b i n e un n i v e l de
r e a d a p t a r e ct m a i b u n p o s i b i l , u n n i v e l d e p e r f o r m a n ridicat n utilizarea p r o t e z e i .
R e e d u c a r e a a m p u t a t u l u i de m e m b r u s u p e r i o r se face mai greu. D a c
p r e h e n s i u n e a realizat cu ajutorul m i c r i l o r de p r o n a i e i s u p i n a i e nu p u n e p r o b l e m e
foarte m a r i , n s c h i m b , p r o t e z e l e c i n e m a t i c e , sau cele a c i o n a t e cu s e n z o r i e l e c t r o n i c i
n e c e s i t p r o g r a m e d e r e c u p e r a r e f u n c i o n a l a m n u n i t e i n d e l u n g a t e . A c e s t e a din
u r m nu vor fi p r e s c r i s e d e c t la indivizi cu intelect integru i nu nainte de v r s t a de
14 ani.
La amputai, readaptarea socio-profesional constituie un capitol deosebit.
O r i e n t a r e a p r o f e s i o n a l i r e l u a r e a activitii d e p i n d d e :
- calitatea a p a r e i e r i i i a r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e , p r o f e s i o n a l e i s o c i a l e ;
- a c c e p t a r e a de c t r e p a c i e n t pe p l a n p s i h o l o g i c a a m p u t a i e i i m o t i v a i a
readaptrii;
- c a p a c i t i l e r e l e v a t e n c u r s u l r e a d a p t r i i ( a p t i t u d i n i i n t e l e c t u a l e , g e s t u a l e ,
tehnice, psihologice).
A s i s t e n a pe p l a n p s i h o l o g i c sau p s i h i a t r i c nu i n t e r v i n e d e c t n c a z u r i l e cu
dificulti d e o s e b i t e .
Pentru reinseria profesional idealul const n gsirea unui loc de m u n c adecvat
p e n t r u fiecare p a c i e n t n p a r t e , a c e a s t a d u p e f e c t u a r e a unei serii de bilanuri, exerciii,
observaii n situaia u n o r m u n c i c o n c r e t e . A d e s e o r i se p o a t e relua profesiunea exercitat
anterior amputaiei. Aceast m u n c revine ergoterapeutului.
O R T E Z E L E sunt aparate o r t o p e d i c e destinate prevenirii sau corectrii
d i f o r m i t i l o r c o r p u l u i . Tot aici se p o a t e n c a d r a a p a r a t u r a ajuttoare a m e r s u l u i , ca
i d i v e r s e m o d i f i c r i ale u s t e n s i l e l o r p e n t r u o m a i b u n folosire a lor.
A p a r a t e l e a c e s t e a o r t o p e d i c e s u n t d e o s e b i t d e n u m e r o a s e i felurite n c e e a
ce privete forma, materialele din care sunt construite (gips, metal, piele, materiale
plastice, carton, pnz, materiale termoformabile), dispozitivele mecanice pe care le
v a l o r i f i c i n c e e a ce p r i v e t e s c o p u l f u n c i o n a l i t e r a p e u t i c pe c a r e l u r m r e s c .
A v e m astfel:
a) Oi teze de imobilizare, c a r e i m p u n r e p a u s u l a r t i c u l a r , de o b i c e i n p o z i i e
f u n c i o n a l . Astfel sunt a p a r a t e l e o r t o p e d i c e p e n t r u m e n i n e r e a a b d u c i e i o l d u l u i ,
fie n l u x a i a c o n g e n i t a l a o l d u r i l o r , fie n o s t e o c o n d r i t a c a p u l u i f e m u r a l , sau p e n t r u a da un alt e x e m p l u - c o r s e t e l e o r t o p e d i c e r e c o m a n d a t e p o s t o p e r a t o r s a u n
unele afeciuni inflamatorii. Pentru regiunea cervical gulerul ofieresc" i
MINERVA".
b) Orteze care se opun unei contracturi. A c e s t e a au rolul de a n v i n g e a c e a s t
c o n t r a c t u r i de a m p i e d i c a astfel a p a r i i a u n e i d i f o r m i t i . A c e s t e a p a r a t e se pot

145

Protezarea - Ortezarea

purta p e r m a n e n t sau n u m a i o p a r t e d i n zi sau n o a p t e . Astfel sunt atelele sau a p a r a t e l e

o r t o p e d i c e folosite n r e u m a t i s m u l c r o n i c d e f o r m a n t , o r t e z e l e b r a u l u i i a n t e b r a u l u i
in p a r a l i z i a p l e x u l u i b r a h i a l , o r t e z e l e p a r a l i z i i l o r periferice, p r e c u m i ortezele folosite
in f o r m e l e s p a s t i c e ale Infirmitii M o t o r i i C e r e b r a l e (Fig. 60 i 6 1 ) .

n IMC ortezele sunt folosite i n scopul facilitrii diverselor activiti, n special a mersului.
Iat, dup Tardieu (167), i contraindicaiile ortczclor n paralizia spastic cerebral:
a) Cnd exist tulburri locomotorii ale trunchiului i gtului, aa cum ntlnim n formele
atetozice; b) idioia; c) n cazul n care copilul locuiete foarte departe dc un centru i nu poate fi
controlat suficient de des; d) la adolescenii i copiii mari, care i-au adaptat deja o form oarecare dc
micare; c) corsetele de tipul Phclps, dc control total: aparatul corecteaz, dar copilul nu sc poate mica
n cl.
Acestor inconveniente le-am aduga faptul grav al ntinderii permanente al unor muchi spastici,
ceea cc nu poate duce ca simplu rspuns fiziopatologic, dect la creterea spasmului. Este efectul buclei
gamma.
c)

Orteze de corectare a

unei diformiti.

Ele

realizeaz:

- c o m p r e s i u n e ( c o r s e t u l S t a g n a r n cifoze, a t e l a Saint G e r m a i n e n p i c i o r u l
s t r m b c o n g e n i t a l , atelele p e n t r u g e n u v a l g u m e t c ) ;
- e l o n g a i e ( c o r s e t u l M i l w a u k e e n s c o l i o z e ) ; ( F i g . 6 2 ) ;
- d i s p o z i t i v e cu arcuri sau b e n z i e l a s t i c e ( a p a r a t p e n t r u c o r e c t a r e a c o n t r a c t u r i i
flexorilor d e g e t e l o r n b o a l a V o l k m a n n , c o r s e t u l c u t o u r n i q u e t , b l o c a r e a e x t e n s i e i
p i c i o r u l u i ntr-o p a r a l i z i e d e g a m b i e r a n t e r i o r etc.) ( F i g . 6 3 ) .
Tot aici v a t r e b u i c a t a l o g a t s u s i n t o r u l p l a n t a r p e n t r u c o r e c t a r e a p i c i o r u l u i
plat.

146

Reeducarea neuro-motorie
d) Orteze de nlocuire a
unei funcii
pierdute.
Se folosesc de o b i c e i aparatele
H e s s i n g , a l c t u i t e din b a r e laterale de dura l u m i n i u , cu sau fr posibiliti de m i c a r e n
axul n o r m a l al a r t i c u l a i i l o r a n a t o m i c e , fixate
c u m a n o a n e d e piele.
e) nclmintea
ortopedic
ndeplinete
c a m a c e l e a i roluri m a i sus e n u m e r a t e . P e n t r u
a i le n d e p l i n i , n c l m i n t e a o r t o p e d i c
t r e b u i e c o n f e c i o n a t din m a t e r i a l e de foarte
b u n c a l i t a t e . E a s e c o n f e c i o n e a z d u p mulaj
de gips, strict pe f o r m a c o r e c t a t a piciorului,
u r m n d ca p r i n d i v e r s e ntrituri, supliniri sau
a d n c i t u r i , p i c i o r u l s fie m e n i n u t n poziie
funcional o p t i m . La n c l m i n t e a ortopedic
se adaug, dup necesiti, aparate ortopedice,
susintoare plantare sau arcuri, care s m e n i n
p i c i o r u l n p o z i i e b u n (vezi fig. 6 3 ) .

Fig. 62 - Corset Mihvaukee - cu sprijin pc

crestele iliace, pe occipital i mentonier execut
extensia coloanei vertebrale n scolioz.

Aparate auxiliare de mers. Acestea

fac p a r t e din ajutoarele t e h n i c e ale r e c u p e r r i i
f u n c i o n a l e , m i j l o a c e l e d e d e p l a s a r e f i i n d cele
m a i i m p o r t a n t e , n m s u r a n care condiio
n e a z i n d e p e n d e n a h a n d i c a p a t u l u i . Ele cu
prind:
a) Bare paralele, m i n i c u r e n t e , troliuri
de sprijinire n c p s t r u G l i s s o n sau n h a m u r i
subaxilare.

b) Deambulatoare sau cadre de mers (vezi

fig.

64 i

65).

c) Crje axilare i crje canadiene. A c e s t e a se fac din l e m n sau - m a i b i n e din t u b u r i de d u r a l u m i n i u ( r e z i s t e n t e i u o a r e ) . Crjele c a n a d i e n e pot avea sprijinul
n p u m n , sau a n t e b r a h i a l ( F i g . 66).
d) Bastoane, c a r e p o t fi s i m p l e sau t r i p o d e (vezi fig. 6 7 ) . Ele p o t fi folosite
ntr-o s i n g u r m n sau n a m n d o u .

Fig. 63 - Orteze adaptate la "nclminte pentru a mpiedica piciorul s cad

n echin n paralizia dc gambicr anterior (dup Crispils Ch. i colab.
Les
Chaussures Orthopediques, n Encyl. Med. Chir. - Kincsithcrap., voi. 2, 26161
1 0 \ p. 4).

147

Protezarea - Ortezarea
Fig.
64 - Bare paralele (dup
Thcvcnin-Lemoinc E. i Scgut E., 173).

n sfrit, s c i t m trotuarul rulant, ca mijloc de r e e d u c a r e a m e r s u l u i i fotoliul

rulant. A c e s t e m i j l o a c e a u x i l i a r e de m e r s pot a v e a un c a r a c t e r t e m p o r a r sau definitiv.
F o t o l i u l r u l a n t p e n t r u invalizi e s t e a s t z i u n mijloc c o m u n p e n t r u h a n d i c a p a i i
majori, de u n d e o b l i g a t i v i t a t e a p o s i b i l i t i l o r de a c c e s n instituii i pe strad.
C o p i i i c a r e n u p o t m e r g e i c a r e n u v o r m e r g e n i c i o d a t nici c u crje t r e b u i e
deprini de mici s m n u i a s c acest fotoliu: s se d e p l a s e z e , s-1 b l o c h e z e , s t r e a c
din el n pat sau la t o a l e t i i n v e r s . D a c nici m i n i l e nu sunt valide el t r e b u i e
p r o p u l s a t de o alt p e r s o a n sau p r i n m i j l o a c e e l e c t r i c e .
S atragem atenia asupra ctorva reguli deosebit dc importante pentru handicapaii care poart
proteze sau folosesc orteze:
1. Aparatura trebuie s fie purtat n mod continuu, conform prescripiei medicale. Proteza,
orteza trebuie s ajung s fac parte organic din cl, s o foloseasc cu maximum dc posibiliti.

Fig.

65

Diferite

deambulatoare

(173).

Reeducarea neuro-motorie

148

a
Fig.

67 - Bastoane: a) simple; b) tripod; c) crab (173).

Nu exist nici un motiv ca aceast aparatur s nu fie purtat i la coal, dac este cazul.
2. Portul protezei sau al unei orteze trebuie supravegheat medical. Sc va urmri modul n care
aparatul este folosit, dac tie s-1 monteze corect. Dac evit s-1 poarte sau dac apare un mod particular
dc a se mobiliza, defectuos, medicul care 1-a prescris va lua msurile dc cuviin.
3. In cazul copiilor, prinii vor supraveghea zilnic tegumentele pentru a sesiza rosturi, zgrieturi,
btturi datorate aparatului.
4. Aparatele cu rol corector vor fi supravegheate frecvent, pentru a urmri modul n care i
ndeplinesc rolul. La copii, care cresc uneori foarte repede, sc va observa momentul n care este necesar
o nou protez sau ortez.

Protezarea - Ortezarea
5. Tehnicianul trebuie s dea lmuriri amnunite asupra modului dc ntreinere * j p a k h i a
rri pot fi splate i cu cc? Prile care trebuie lustruite, piesele care trebuie unse i cu cc
Dc ndat cc vrsta o permite, copilul trebuie nvat s aib singur grij dc proteza sau a n M M t
su, aa cum i perie hainele sau i lustruiete ghetele.
6. Dac apar defeciuni tehnice, dac sc rup cabluri, benzi elastice sau curele, dac se pierd
uruburi, trebuie apelat la tehnicianul respectiv. Nu trebuie improvizate reparaii, ncercate soluii oarecare.
S s u b l i n i e m c, o r i c t a r f i d e c o r e c t p r o t e z a r e a s a u o r t e z a r e a , r e z u l t a t u l
p o a t e f i c o m p r o m i s fr u n s u s i n u t t r a t a m e n t d e r e c u p e r a r e f u n c i o n a l . C e v a m a i
mult, d a c s u n t fcute d i n gips sau m a t e r i a l t e r m o f o r m a b i l , este rolul k i n e t o t e r a p e u t u l u i
s le c o n f e c i o n e z e , s le a p l i c e , s le m o d i f i c e d a c e s t e c a z u l .
S artm, de asemenea, c n ara noastr protezarea i ortezarea sunt gratuite
p e n t r u c o p i i i b e n e f i c i a z d e largi a v a n t a j e m a t e r i a l e p e n t r u a d u l i .

CAPITOLUL

CHIRURGIA ORTOPEDIC

C h i r u r g i a o r t o p e d i c e s t e p r i n nsi definiia s a r e p a r a t o a r e i c r e a t o a r e " ,

deci r e c u p e r a t o r i e .
E x i s t o g r u p d e s t u l de m a r e de m a l f o r m a i i c o n g e n i t a l e c a r e au n e v o i e de
o r t o p e d i e i de c h i r u r g i e o r t o p e d i c c h i a r de la n c e p u t ( l u x a i a c o n g e n i t a l de old.
piciorul strmb congenital e t c ) , dar n majoritatea cazurilor, aceast chirurgie nu va
interveni d e c t d u p e p u i z a r e a m i j l o a c e l o r d e r e c u p e r a r e funcional. D e c i , c h i r u r g i a
ortopedic este:
a) Reparatorie, a t u n c i c n d reface m o r f o l o g i a d e f e c t c o n g e n i t a l sau n m o d
c t i g a t ( d e ex.: p l a s t i a p s e u d a r t r o z e i c o n g e n i t a l e , o s t e o s i n t e z a fracturilor, grefele d e
piele, e x e r e z a d e g e t e l o r s u p r a n u m e r a r e e t c ) .
b) Corectoare, a t u n c i c n d se s t r d u i e t e s n d r e p t e o d i f o r m i t a t e ( d e ex.:
p i c i o r u l s t r m b c o n g e n i t a l , s c o l i o z a , g e n u flexum s p a s t i c , p i c i o r u l e c h i n , t o r a c e l e n
plnie" e t c ) .
c) Funcional, a t u n c i c n d - u n e o r i p r i n artificii - se c a u t m b u n t i r e a u n e i
funcii p i e r d u t e sau d i m i n u a t e . P e n t r u a c e s t s c o p s e p o t face t r a n s p l a n t r i d e t e n d o a n e
( t e n o p l a s t i i ) , b l o c r i a r t i c u l a r e t o t a l e ( a r t r o d e z e ) , l i m i t r i ale m i c r i l o r a r t i c u l a r e
ntr-un singur sens (artrorize), devieri ale axului osos prin o s t e o t o m i e p e n t r u modificarea
a x u l u i de g r a v i t a t e , deci al sprijinului etc.
d) Creatoare, atunci c n d r e c o n s t r u i e t e organe sau s e g m e n t e absente morfologic
sau funcional. Astfel ar fi refacerea unei articulaii, din esuturile existente (artroplastie)
sau c u ajutorul u n o r p r o t e z e ( a c r i l i c e sau m e t a l i c e ) ; sau, refacerea u n u i p o l i c e c u
ajutorul unui haluce, crearea unei p e n s e din oasele antebraului cu funcie de
prehensiune, n cazul amputaiei minii etc.
Medicul care se ocup de recuperarea funcional trebuie s cunoasc temeinic
a c e s t e soluii - a d e s e a de m a r e i n g e n i o z i t a t e - ale c h i r u r g i e i o r t o p e d i c e , p e n t r u a
mbunti situaia handicapatului, atunci cnd mijloacele fizioterapice i ortopedice
au ajuns la un i m p a s , la o l i m i t .
M o m e n t u l , ca i tipul de i n t e r v e n i e c h i r u r g i c a l i n d i c a t , c o n s t i t u i e , n special
la c o p i l , o p r o b l e m d e l i c a t . La c o p i l , u n e l e intervenii nu se vor p u t e a face n a i n t e a
u n e i a n u m i t e vrste b i o l o g i c e ( o s i f i c a r e a u n o r n u c l e i ) , iar p e d e alt p a r t e , d a t o r i t
creterii, aceste corectri chirurgicale pot fi supuse p e r m a n e n t u n o r degradri. Chirurgia
o r t o p e d i c p o a t e a v e a la c o p i l i o a c i u n e t r e c t o a r e : se n d e p l i n e t e a c e s t act n m o d
d e l i b e r a t p e n t r u un ajutor f u n c i o n a l t r e c t o r , p n la v r s t a la c a r e p u t e m d e s v r i
r e z u l t a t u l p r i n t r - o i n t e r v e n i e definitiv.

151

Chirurgia ortopedic

E x p e r i e n a c h i r u r g u l u i o r t o p e d i s t este
h o t r t o a r e n a l e g e r e a att a m o m e n t u l u i , ct
i a interveniei celei m a i p o t r i v i t e . A p r e c i e r e a
just a potenialului funcional, a vrstei osoase
reale a copilului, a d e z v o l t r i i sale i n t e l e c t u a l e
ideosebit de important pentru colaborarea
copilului n procesul de r e c u p e r a r e ) sunt factori
deosebii p e n t r u u n b u n r e z u l t a t .
Chirurgia ortopedic are i ea ns
limitele ei i este o g r e e a l la fel de m a r e a c e e a
de a a p e l a la p o s i b i l i t i l e ei n c a z u r i l e limit,
n c a r e i n d i c a i i l e nu s u n t f e r m e , n a i n t e de
vrsta la care tim c p u t e m avea rezultate b u n e .
Actul chirurgical are responsabilitile sale, care
oblig la o o p i u n e m i n u i o a s . S nu n c e r c m
e x p e r i m e n t e ! ! C e r o s t are s r e f a c e m a l i n i e r e a
m e m b r e l o r i n f e r i o a r e ( g e n u flexum, p i c i o a r e
e c h i n e ) la un copil c a r e nu se p o a t e servi de
m e m b r e l e s u p e r i o a r e ( n u are reflex p r e g t i r e a
Alungirca tcndonului ahilian prin
p e n t r u s r i t u r " ) , este deficient g l o b a l i d e s p r e Fig. 68
clasica dedublare n Z " .
care tim c nu este r e c u p e r a b i l nici m c a r la
nivel familial? M u l i c o p i i g r a v h a n d i c a p a i au o stare g e n e r a l p r e c a r . S nu u i t m c
aceti c o p i i , c h i a r c u p r o b e b i o l o g i c e n o r m a l e , s e d e z e c h i l i b r e a z foarte uor electrolitic
i implicit c r e e a z p r o b l e m e d e o s e b i t e p o s t o p e r a t o r i i . E s t e de m i r a r e c m a i n t l n i m i
astzi astfel de copii o p e r a i n m o d inutil, cu indicaii greite, i fr nici un b e n e f i c i u .
O a r e n i m e n i nu se g n d e t e - c h i a r p e n t r u aceti copii g r a v h a n d i c a p a i - la suferina
lor, la riscul o p e r a t o r ?
A d e s e o r i copilul t r e b u i e s s u p o r t e m a i m u l t e o p e r a i i , care, e f e c t u a t e s u c c e s i v
sau la i n t e r v a l e a p r e c i a b i l e , v o r a d u c e r e z u l t a t u l dorit. A c t u l chirurgical nu este l i m i t a i
s u p r e m u l oficiu. R e c u p e r a r e a f u n c i o n a l i n t e n s t r e b u i e s-i u r m e z e , p u n n d n v a l o a r e
c t i g u l realizat. Astfel el i c a p t rolul su i m p o r t a n t , d a r nu definitiv, n c o m p l e x u l
p r o c e s al r e a d a p t r i i . P e n t r u a da un s i m p l u e x e m p l u : o t r a n s p l a n t a r e m u s c u l a r n e c e s i t
r e a c t i v a r e a ei p r i n m i j l o a c e k i n e t o t e r a p e u t i c e i e v e n t u a l e l e c t r o t e r a p e u t i c e la fiecare
6 - 1 0 l u n i , p e n t r u a c o n t i n u a s f u n c i o n e z e n m o d satisfctor; sau: o s c o l i o z o p e r a t
v a f i c o m p e n s a t , c a s n u s p u n e m c o r e c t a t , atta t i m p ct p a c i e n t a v a a v e a u n b u n
tonus biologic, iar m u s c u l a t u r a anurilor vertebrale i va pstra o b u n tonicitate. Aceasta
n s e a m n un p r o g r a m de g i m n a s t i c zilnic ( F i g . 68 i 69).

Fig.

69

Artrodeza

articulaiei

subastraguliene: a) cxtraarticular
(Lambrinudi-Boppc).

(Gricc);

b)

intraarticular

CAPITOLUL

READAPTAREA EDUCAIONAL l SOCIAL

S c o p u l u l t i m al r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e este i n t e g r a r e a social, deci r e a d a p t a r e a ,

ceea ce presupune msuri de educaie, inclusiv de nvmnt, de profesionalizare i
m s u r i s o c i a l e . A c e s t e a s u n t v a l a b i l e att p e n t r u c o p i i , ct i p e n t r u a d u l i .

R O L U L FAMILIEI
I n r e a d a p t a r e , rolul familiei p e n t r u copil, a l c e l o r a p r o p i a i " p e n t r u adult,
j o a c u n rol hotrtor, a m s p u n e i n d i s p e n s a b i l . U n infirm nu-i p o a t e depi deficiena
fr m o t i v a i e , p e n t r u care, familia, a n t u r a j u l , r e p r e z i n t sprijinul cel mai i m p o r t a n t
F i i n d c , p e n t r u a-1 cita p e S f n t u l P a v e l : D a c n u este d r a g o s t e , n i m i c a n u e s t e " .
Vom n c e p e p r i n a a c o r d a un s p a i u m a i m a r e c o p i l u l u i .
S u n t e m d e p r e r e c prinii c o p i l u l u i h a n d i c a p a t t r e b u i e informai e x a c t despre
.afeciunea c o p i l u l u i i d e s p r e p e r s p e c t i v e n c o n d i i i l e unui t r a t a m e n t c o r e c t c o n d u s .
^Nu este loc p e n t r u a da s p e r a n e d i n c o l o de p o s i b i l i t i , dar nici descrieri s u m b r e ale
"unui viitor, p e c a r e nu-1 p u t e m p r e v e d e a t o t d e a u n a c u c e r t i t u d i n e .
P u i n faa realitii, p r i n i i ^vor ti s a c c e p t e o e x i s t e n n o r m a l p e n t r u ei
i s solicite a s i s t e n a p o s i b i l p e n t r u c o p i l . E v o l u i a unui copil infirm, p a r i a l sau
integral r e a d a p t a b i l , e s t e n funcie d e c a d r u l familial n care v a c r e t e . A r m o n i a
soilor, m o d u l lor de a se n e l e g e i de a-1 ajuta pe m i c u l h a n d i c a p a t este d e o s e b i :
d e i m p o r t a n t . A c e s t c o p i l are n e v o i e d e p r e o c u p r i s p e c i a l e ( n u d e fiecare m o m e n t
c u m greit c r e d unii p r i n i ) i a c e s t e a n u p o t f i n d e p l i n i t e d a c n u exist u n ajutor
reciproc contient.
A d e s e a , n t r e a g a a t m o s f e r f a m i l i a l se s c h i m b o d a t cu apariia u n u i alt copil
n o r m a l . A c e s t e v e n i m e n t face n p r i m u l r n d s s e tearg s e n t i m e n t u l d e v i n o v i e
c a r e p l a n e a z a s u p r a a m n d u r o r a . A t e n i a a c o r d a t a c e s t u i al d o i l e a sau al treilea
copil face ca grija cu c a r e m i c u l c o p i l infirm era sufocat s fie mai m i c i d i n a c e a s t
c a u z el s nu aib de o b i c e i d e c t de ctigat. E x i s t e n a u n o r copii n o r m a l i n familie
este d e o s e b i t d e favorabil e v o l u i e i m i c u l u i h a n d i c a p a t . n p r i m u l r n d fiindc, aa
c u m s p u n e a m , e c h i l i b r e a z s t a r e a p s i h i c a p r i n i l o r i i face s nu-i c o n c e n t r e z e
- n m o d n e f o l o s i t o r - n t r e a g a a t e n i e a s u p r a c o p i l u l u i infirm. n al d o i l e a rnd
fiindc a c e s t a g s e t e n fratele, fraii s a u s u r o r i l e lui, la n c e p u t un m o d e l pe c a r e se
s t r d u i e s-1 i m i t e i apoi s-1 a j u n g (n c e e a ce p r i v e t e d e z v o l t a r e a m o t o r i e ) , iar
a p o i un ajutor m o r a l i fizic. El va b e n e f i c i a de anturajul de p r i e t e n i ai a c e s t o r copii.

Readaptarea educaional i social

153

anturaj pe c a r e el nu i-1 p o a t e crea. Va fi p o a t e ajutat de a c e t i a la n v t u r , iar

p e n t r u c a z u r i l e g r a v e , va p u t e a s s u p r a v i e u i a s c d a t o r i t lor.
I m p o r t a n t este ca treptat, pe
s u r o r i l e u n u i astfel de c o p i l s nvee
lor, s o a c c e p t e i s nu a i b fa de
care t r i e s c n afara a c e s t o r p r o b l e m e .
fa de a c e s t a .

m s u r ce c o n t i i n a lor se d e z v o l t , fraii i
s n e l e a g n a t u r a infirmitii fratelui sau sorei
ea c u r i o z i t a t e a pe care o au n g e n e r a l o a m e n i i
ntr-un cuvnt: s nvee s se comporte normal

C u m p o a t e f i ajutat c o p i l u l h a n d i c a p a t f i z i c , h a n d i c a p a t u l n g e n e r a l ? G r e e a l a
cea m a i m a r e este a c e e a de a a c o r d a o p r o t e c i e e x c e s i v . E s t e a d e v r a t c unii, cu
m a r i dificulti fiziologice au n e v o i e de o grij p e r m a n e n t , d a r este g r e u de a p r e c i a t
u n d e a c e a s t grij este o n e c e s i t a t e i u n d e se t r a n s f o r m n o b i n u i n : o d e b o r d a n t
afeciune, materializnd parc sentimentul de vinovie. Pentru procesul recuperrii
f u n c i o n a l e a c e a s t p r o t e c i e e x c e s i v este d e z a s t r u o a s . C u m s f a c e m g i m n a s t i c c u
un c o p i l , c n d de n d a t ce l n t o a r c e m pe b u r t - c h i a r p e n t r u a-1 e x a m i n a - m a m a
sare s-1 m n g i e i se s p e r i e m a i r u d e c t c o p i l u l ? C o p i l u l n r e g i s t r e a z i m e d i a t
a c e a s t s p a i m i n c e p e s se zbat, r e f u z n d o r i c e a t i n g e r e strin. P e n t r u o fiin,
c u att m a i m u l t p e n t r u aceti copii h a n d i c a p a i f i z i c , n i m i c n u este m a i c o m o d d e c t
a c e a s t a r e n c a r e nu e s t e o b l i g a t s fac n i c i - u n efort, totul fiind nfptuit de ctre
alii. i c e b i n e n v a m a m e l e d o r i n e l e sau n e c e s i t i l e a c e s t o r c o p i i . D e aici s e
c r e e a z o i n f i r m i t a t e m a i grav, a c e e a care chiar n s i t u a i a n care se p o a t e autoservi,
d e v i n e un infirm c o m p l e x a t , n e s i g u r n p o s i b i l i t i l e lui, c a r e a t e a p t totul de la alii.
H a n d i c a p a t u l d e v i n e astfel un s i n g u r a t i c , se va c o n s i d e r a un n e d r e p t i t i va cere
ferm ca s o c i e t a t e a s a i b grij de el, n e c o n c e p n d c p o a t e s v a d s i n g u r de el.
R e c u p e r n d funcional t r z i u i greu, p r i m i n d o e d u c a i e l a c u n a r i o n v t u r la
care a fost de a s e m e n e a o c r o t i t , ajunge un a d o l e s c e n t / i n d i v i d l e n e , a d e s e o r i ru,
vindicativ, pe c a r e u o r se grefeaz vicii de tot felul.
P r i m a n e c e s i t a t e i c e a mai i m p o r t a n t r m n e a c e e a a t r a t a m e n t u l u i i dintre
toate cel m a i p r e i o s r m n e t r a t a m e n t u l k i n e t i c . A c e s t a n s n u p o a t e f i fcut n m o d
p e r m a n e n t n instituii s p e c i a l i z a t e , i n t e r n a t sau a m b u l a t o r . Este n e c e s a r c a individul,
familia ( m a m a n s p e c i a l ) s n v e e ce are de fcut i s c o n t i n u e la d o m i c i l i u acest
t r a t a m e n t . A p a r i i a u n o r e l e m e n t e n o i v a n e c e s i t a s c h i m b a r e a sau m b o g i r e a lui.
O r i c t de o b o s i t o r ar fi, t r e b u i e gsit t i m p u l ca 1 5 - 3 0 ' s se e x e c u t e - c o n t i i n c i o s
- p r o g r a m u l de g i m n a s t i c de d o u - t r e i ori pe zi. n c e e a ce p r i v e t e r e e d u c a r e a
n e u r o - m o t o r i e , este i m p o r t a n t ca subiecii ( s a u m a m a ) s tie de ce se face o a n u m i t
m i c a r e i ce se a t e a p t de la ea.
P r o g r a m u l de gimnastic nu trebuie s fie singura preocupare. Prinii trebuie
s se j o a c e cu c o p i l u l . J o c u l este p e n t r u el o n e c e s i t a t e , o m a n i f e s t a r e afectiv, dar
i u n e x c e l e n t m i j l o c d e e d u c a i e . Jocul t r e b u i e s c u p r i n d n e a p r a t m o d a l i t a t e a
e x p r i m r i i u n o r situaii n o i i diferite, a u n o r p o z i i i s p e c i a l e , pe care el nu le p o a t e
lua singur, a n v i n g e r i i s e n t i m e n t u l u i de fric, pe c a r e n e p u t i n a sa i-1 c r e e a z . n
acelai t i m p , el t r e b u i e s p e r c e a p o b i e c t e i s n c e r c e s e n z a i i , pe care altfel, cu
n e p u t i n a s a d e m i c a r e , le-ar d e p r i n d e m a i g r e u . C u o b r a z u l , c u m n a ( e v e n t u a l
ajutat) el t r e b u i e s s i m t d i f e r e n e l e d i n t r e m o a l e i t a r e , n e t e d i a s p r u , r e c e i cald
(s s i m t b a r b a a s p r a t a t l u i , c l d u r a caloriferului, vrful ascuit al furculiei).
Mai trziu, cnd va ncepe s se mite prin cas, cnd va putea s se serveasc
singur, el trebuie ajutat, pe de o parte protejndu-1 de e v e n t u a l e l e czturi sau a c c i d e n t e ,
pe de a l t p a r t e facilitndu-i diferite activiti. Va t r e b u i s a i b un loc u n d e s p o a t
face g i m n a s t i c , vor t r e b u i n l t u r a t e din d r u m u l lui c o l u r i l e m o b i l e i , l a m p a d a r e , sau
grilaje de fier forjat n c a r e se p o a t e lovi, s u r s e de c l d u r , v a s e pe c a r e le p o a t e

154

Reeducarea neuro-motorie

s p a r g e . P o a t e s c a u n u l lui t r e b u i e a d a p t a t cu un sprijin s p e c i a l , p o a t e W.C.-ul are

n e v o i e de un alt dispozitiv p e n t r u ca el s-1 p o a t folosi, p o a t e treptele t r e b u i e nlocuite
parial cu un p l a n nclinat pe c a r e el s p o a t c i r c u l a n fotoliu r u l a n t , p o a t e mijlocul
de n c h i d e r e al uii nu este cel m a i p o t r i v i t , p o a t e are n e v o i e la m a s de t a c m u r i
speciale.
J o c u r i l e fac p a r t e i n t e g r a n t din e d u c a i e . P r i n ele c o p i l u l ia c u n o t i n cel mai
b i n e de l u m e a n c o n j u r t o a r e : n v a diferite senzaii, i d e z v o l t a p t i t u d i n i l e fizice
i i n t e l e c t u a l e , d e s c o p e r p r i e t e n i i reguli de c o m p o r t a r e n c o l e c t i v i t a t e . E l e sunt
f o r m a c e a m a i d i r e c t de i n t e g r a r e s o c i a l . J o c u l p o a t e fi folosit i ca s t i m u l e n t ,
c u n o s c n d faptul c, n t i m p u l j o c u l u i , se p o t e x e c u t a activiti, c a r e n afara lui par
i m p o s i b i l e . Tot n t r e j o c u r i t r e b u i e a e z a t e i s p o r t u r i l e , c a r e v o r fi a l e s e p r e c o c e ,
c h i a r d a c ele vor trebui p r a c t i c a t e n c o n d i i i s p e c i a l e . E x i s t astzi m a r i c o m p e t i i i
i n t e r n a i o n a l e p e n t r u h a n d i c a p a i , d e s f u r a t e n m u l t e d i s c i p l i n e ( c u r s e n s c a u n e cu
rotile, not, tir cu a r c u l , t e n i s de m a s i c h i a r sporturi pe e c h i p e : b a s c h e t , h a n d b a l ) ,
n t r e ele o a d e v r a t O l i m p i a d , ce are loc n p a r a l e l cu J o c u r i l e O l i m p i c e .
S nu u i t m c L i n g , p r i n t e l e g i m n a s t i c i i m e d i c a l e , a fost un h a n d i c a p a t fizic:
el a d e v e n i t un e x c e l e n t s p a d a s i n . D o n a l d S c h o l a n d e r a fost n c o p i l r i e un sechelar
p o l i o m i e l i t i c ; p e r s e v e r e n a 1-a t r a n s f o r m a t n 1964 n c t i g t o r u l a p a t r u medalii
o l i m p i c e d e aur n p r o b e l e d e n a t a i e . E x e m p l e l e sunt m u l t m a i m u l t e .
E d u c a i a artistic este d e m a r e utilitate. U n h a n d i c a p a t p o a t e n u v a d a n s a , n u
se va p u t e a b u c u r a de p l i m b r i sau a s c e n s i u n i , nu va p u t e a m u n c i , d a r - e d u c a t - se
va p u t e a b u c u r a de satisfaciile m u z i c i i , ale p o e z i e i , ale picturii. Afectivitatea generoas
a h a n d i c a p a i l o r t r e b u i e c a n a l i z a t pe fgauri v a l o r o a s e . E d u c a i a artistic p o a t e fi n
acelai t i m p i un a u x i l i a r al k i n e t o t e r a p i e i . Se tie c m u z i c a este un b u n r e l a x a n t al
m i c r i l o r n e c o n t r o l a t e ( a t e t o z i c e ) , d e s e n u l sau m o d e l a j u l sunt e x c e l e n t e m i j l o a c e d e
exerciiu pentru mini.
E d u c a i a artistic p o a t e c o n s t i t u i cu t i m p u l un a d e v r a t hobby, un m i j l o c de
u m p l e r e a t i m p u l u i , att de n d e l u n g a t p e n t r u cei care nu p o t a v e a activiti d i v e r s e ,
nu m e r g la lucru. De altfel, o r i c e p r e o c u p a r e de acest fel ( c o l e c i e de t i m b r e sau de
alte o b i e c t e , r a d i o f o n i e , a e r o m o d e l i s m , e n i g m i s t i c etc.) t r e b u i e ncurajat. D o b n d i r e a
u n o r s u c c e s e n d o m e n i u l dat v a a d u g a u n s e n t i m e n t d e n c r e d e r e i d e m n d r i e d e
c a r e infirmul are m a r e n e v o i e . C h i a r d a c v o r f i n e c e s a r e o a r e c a r e eforturi m a t e r i a l e ,
ele v o r fi din plin r s p l t i t e , nu de profitul o b i n u t , ci de e c h i l i b r u l p s i h i c pe care
a c e a s t o c u p a i e l confer.
T r e b u i e c u l t i v a t d r a g o s t e a de n a t u r , c o n t e m p l a r e a i b u c u r i a de a tri n
m i j l o c u l ei. D a c nu se p o a t e vorbi de t u r i s m , s a p e l m m c a r la p l i m b r i n parcul
a p r o p i a t , fie c h i a r n fotoliu rulant.
Viaa s o c i a l este o n e c e s i t a t e p e n t r u infirmi, c h i a r d a c a p r o p i e r e a de cei care
s u n t d i f e r i i " se face cu g r e u t a t e , d a t o r i t u n u i s e n t i m e n t de j e n i inferioritate, de
t e a m de a nu fi a c c e p t a t . La copii a c e s t e c o n t a c t e t r e b u i e stabilite p r e c o c e , c h i a r dac
a l e g e r e a a d e v r a i l o r p r i e t e n i se va face abia d u p v r s t a de 9 a n i . C t e v a relaii de
acest fel sunt de n e n l o c u i t p e n t r u viaa i e v o l u i a p s i h i c i m o r a l a unui h a n d i c a p a t
fizic.
F a m i l i a t r e b u i e s i n t e r v i n a c t i v n a c e a s t p r i v i n . n p r i m u l r n d , prin
e d u c a r e a celorlali m e m b r i ai familiei, a c u n o s c u i l o r a p r o p i a i . A c e s t m e d i u a p r o p i a t
- frai, surori n special - t r e b u i e s n e l e a g n a t u r a h a n d i c a p u l u i , iar ajutorarea
a c e s t u i a s s u r v i n s p o n t a n .
- Nu obligai copiii - m a i m a r i sau m a i m i c i - s aib grij de fratele infirm.
Nu le creai obligaii n c e e a ce p r i v e t e h r n i r e a , s u p r a v e g h e r e a . n t r e i n e r e a cureniei

Readaptarea educaional i social

155

lui. Iar, pe de alt p a r t e , nu cerei c o p i l u l u i infirm s n d e p l i n e a s c p e r f o r m a n e l e

copilului s n t o s , ntr-un spirit d e c o m p e t i i e .
T r e b u i e ncurajate c o n t a c t e l e cu ali copii, eventual prietenii sau colegii celorlali
copii. T r e b u i e c r e a t n c a s o a m b i a n p l c u t , c a r e s a t r a g pe ceilali c o p i i .
A c e t i a s g s e a s c u n m e d i u p e g u s t u l lor: j o c u r i , m u z i c , discuii a d e c v a t e v r s t e i
lor.
F a m i l i e i i r e v i n e s fac o c o r e c t i p r i e t e n e a s c i n f o r m a r e a s u p r a vieii
sexuale. A c e a s t e d u c a i e t r e b u i e fcut p r e c o c e , la v r s t a la c a r e , r s p u n z n d s i m p l u
i c o r e c t la n t r e b r i , se satisface c u r i o z i t a t e a , fr nici-o e m o i e . La 4 - 5 ani se p o a t e
informa a s u p r a d e o s e b i r i i d i n t r e s e x e ; l a 8 - 1 0 ani s e p o a t e vorbi d e s p r e s a r c i n ,
d e s p r e n a t e r e , d e s p r e fiziologie s e x u a l n g e n e r a l ; d u p 12 ani a c e a s t d i s c u i e este
mai grea, m a i ales d a c nu a fost a b o r d a t n anii a n t e r i o r i .
E x i s t infirmiti g r a v e care fac i m p o s i b i l v i a a s e x u a l ; n a c e s t e c a z u r i ,
h a n d i c a p a t u l t r e b u i e p r e g t i t din t i m p p e n t r u o via solitar, d a r care s nu a l t e r e z e
nici s n t a t e a fizic, nici pe c e a p s i h i c , s nu a d a u g e n o i t r a u m e i c o m p l e x e la
deficienele e x i s t e n t e .

EDUCAIA N COAL
M a j o r i t a t e a c o p i i l o r h a n d i c a p a i fizic pot fi colarizai la v r s t a r e g l e m e n t a r
fr n i c i - u n i n c o n v e n i e n t . A c e s t lucru n u este ns o b l i g a t o r i u , n u s e n t m p l n i m i c
d a c c o l a r i z a r e a se va face 1-2 ani m a i trziu. E s t e de dorit, ori de cte ori este cu
p u t i n , ca aceti copii s nvee n colile o b i n u i t e , alturi de colegii lor de g e n e r a i e .
Ei t r e b u i e s c r e a s c alturi de ceilali c o p i i , s se n v e e cu infirmitatea - dificultile
- lor i s-i o b i n u i a s c pe cei din j u r cu a c e s t e a . O r i c t de grea ar fi d e p l a s a r e a la
coal, o r i c t de g r a v e ar fi o f e n s e l e pe c a r e le p r i m e s c , a c e a s t a este f o r m a c e a m a i
b u n de a b o r d a r e a r e l a i i l o r s o c i a l e . P e n t r u copii cu h a n d i c a p fizic, dar cu intelect
n o r m a l , o e d u c a i e solid, o v a s t c u l t u r , t r e b u i e s-i n v e e s-i g s e a s c n ei nii
r e s u r s e de v o i n i m i j l o a c e de satisfacie, pe c a r e i n f i r m i t a t e a lor i va m p i e d i c a s
le afle n m i c a r e , n relaii s o c i a l e , n m u n c a fizic. O astfel de e d u c a i e nu se p o a t e
face d e c t alturi de ceilali c o p i i , n c o m p e t i i e cu ei.
Totui, unii d i n t r e ei, afectai i i n t e l e c t u a l ( I M C ) , v o r trebui s u r m e z e coli
s p e c i a l e a j u t t o a r e - sau: pentru copii cu nevoi speciale", c u m se n u m e s c a s t z i .
La fel c u m este o g r e e a l n a ne grbi s t r i m i t e m un astfel de copil p r e a d e v r e m e
la coal, tot astfel este un m a r e r u de a-1 o b l i g a cu o r i c e c h i p s u r m e z e o c o a l
n o r m a l . E x i s t astfel de c o p i i care se c o m p o r t l a m e n t a b i l ntr-o coal g e n e r a l i
c a r e . transferai ntr-o c o a l a j u t t o a r e r e u e s c foarte b i n e , fiind capabili s t r e a c
apoi d i n n o u n n v m n t u l p e n t r u copii n o r m a l i . D u p c u m , s e c u n o s c copii c a r e
p r e a u foarte b u n i la n v t u r i c a r e , transferai d i n t r - o c o a l ajuttoare n t r - u n a
n o r m a l , a u fcut a d e v r a t e p s i h o z e . A l e g e r e a celei mai b u n e forme d e n v m n t n u
este u o a r . C o n s u l t a r e a s p e c i a l i s t u l u i n e u r o p s i h i a t r u e s t e n e c e s a r .
P e n t r u ali c o p i i , n u n e l e p r i , s e s u b v e n i o n e a z u n c a d r u n p l u s p e n t r u 4 5 astfel de copii n c a d r a i n n v m n t u l n o r m a l , sau, n c e n t r e m a i m a r i , se c r e e a z
o c l a s s p e c i a l de 6 - 8 astfel de copii n c o a l a g e n e r a l .
E x i s t n s c o p i i , c a r e din c a u z a m a r i i lor infirmiti, nu p o t f r e c v e n t a coala,
m a i ales n m e d i u l rural. P r i m e l e c l a s e d e n v m n t p o t f i p a r c u r s e n a c e s t e c a z u r i
la d o m i c i l i u , d a c prinii au o p r e g t i r e suficient p e n t r u a-i p u t e a ajuta, c e v a m a i

156

Reeducarea neuro-motorie

m u l t d e c t p r i n v i z i t e l e p e care n v t o r u l ar f i o b l i g a t p r i n lege s l e fac". M a i

trziu, d a c nu pot fi dui la c o a l de c t r e p r i n i , v o r t r e b u i n c a d r a i n i n t e r n a t e
s p e c i a l e . A f a r de c e l e de la C r a i o v a i lai - pentru fete - a c e s t e i n t e r n a t e nu sunt
la noi de c a l i t a t e a la c a r e ar trebui s se ridice.
D a c i n t e l e c t u l c o p i l u l u i este n o r m a l i copilul m a n i f e s t a p t i t u d i n i p e n t r u
nvtur, orice efort p e n t r u a-i p u t e a c o n t i n u a studiile este b i n e venit. Exist e x e m p l e
m u l t i p l e d e copii c u h a n d i c a p fizic, care a u d e v e n i t o a m e n i celebri ( T o u l o u s e L a u t r e c ) ,
literai, o a m e n i d e tiin, p o l i t i c i e n i ( R o o s v e l t ) .

PROFESIONALIZAREA
P r o f e s i o n a l i z a r e a este m o d a l i t a t e a c e a m a i i m p o r t a n t d e i n t e g r a r e
i n t e g r a r e s o c i a l , de r e a d a p t a r e . De n d a t ce r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a a t i n s
previzibil, se p u n e p r o b l e m a pentru recuperator de a aprecia m s u r a
h a n d i c a p a t u l va p u t e a s-i reia v e c h e a ocupaie sau va trebui reprofesionalizat,
cu n o i l e sale p o s i b i l i t i f u n c i o n a l e .

sau re
o limit
n care
conform

P e n t r u m u l i c o p i i h a n d i c a p a i fizic, o p r o f e s i o n a l i z a r e p r e c o c e e s t e indicat,
n c a z u l 1MC, c e l e 3, 5, 6 clase pe c a r e au reuit s le a b s o l v e t r e b u i e c o n t i n u a t e cu
o m e s e r i e pe m s u r a p o s i b i l i t i l o r lor fizice i i n t e l e c t u a l e . T i s s e y r e (175) a r a t c,
d i n t r - u n C e n t r u d e r e c u p e r a r e p e n t r u I M C , n u m a i 5 9 % d i n t r e c o p i i a u fost n stare s
urmeze o colarizare normal.
A l e g e r e a profesiunii constituie o p r o b l e m important chiar pentru copii n o r m a l i .
Psihologi, pedagogi, economiti, ergonomi ncearc s gseasc cele mai bune metode
d e i n f o r m a r e , d e e x a m i n a r e , d e t e s t a r e . n alte pri e x i s t C e n t r e v o c a i o n a l e , d e
o r i e n t a r e i p r e g t i r e p r o f e s i o n a l . S-au i m a g i n a t e x a m e n e m i n u i o a s e , teste, p r o b e de
n d e m n a r e . D a r , ct d e g r e a este a c e a s t p r o b l e m p e n t r u u n deficient f i z i c . P r i m u l
r o l r e v i n e d e s i g u r familiei, dar, a c e a s t o p i u n e - a c o p i l u l u i , a familiei - t r e b u i e s
fie realist, c o n f o r m cu p o s i b i l i t i l e fizice i m i n t a l e ale t n r u l u i .
S e c r e t a r i a t u l p e n t r u H a n d i c a p a i " are o r g a n i z a t e n u m e r o a s e coli p r o f e s i o n a l e
- speciale - p e n t r u h a n d i c a p a i , r e p a r t i z a t e n d i v e r s e o r a e a l e rii. D i n p c a t e ,
d i v e r s i f i c a r e a p r o f e s i u n i l o r n u c u p r i n d e n c arii a l e u n o r n e c e s i t i m o d e r n e :
e l e c t r o n i c , i n f o r m a t i c , b i r o t i c , m a n a g e r i a t . Ce rost a r e astzi s nvei s legi
cri?!
P r o f e s i o n a l i z a r e a , r e p r o f e s i o n a l i z a r e a t r e b u i e ajutat d e m s u r i e r g o n o m i c e , p e
c a r e legislaia n o a s t r l e f a v o r i z e a z t e o r e t i c . A c e s t e p r o b l e m e n u sunt n s r e z o l v a t e
nici n ri m a i d e z v o l t a t e d e c t a n o a s t r .

ROLUL SOCIETII
I n s e r a r e a s o c i a l a h a n d i c a p a i l o r n t m p i n m a r i dificulti i d i n m o d u l n
c a r e m e m b r i i s o c i e t i i i p r i v e s c i i p r i m e s c pe a c e t i a n m i j l o c u l lor. S-a ajuns
astzi la un g r a d de civilizaie n e b n u i t nici m c a r cu un secol n u r m , d a r se mai
g n d e t e d e s p r e infirmitate cu r e m i n i s c e n e ale trecutului. Un m o d inteligent de educaie
c e t e n e a s c t r e b u i e s n e n v e e c n acest d o m e n i u a v e m d e pltit datorii, m a t e r i a l e
i m o r a l e , s ne n v e e s t r a t m aceti o a m e n i ca s e m e n i ai n o t r i c a r e , conform
n o r m e l o r d e m o c r a t i c e au d r e p t u l la a n s e egale. M i l a , c o m p a s i u n e a , t e n d i n a de a

Readaptarea educaional i social

n d e p r t a sau de a izola aceti h a n d i c a p a i t r e b u i e n l o c u i t e cu un s e n t i m e n t de
c o o p e r a r e , d e n e l e g e r e , d e ajutor.
Studii ale O . M . S . i ale U . N . E . S . C . O . p r e v d p e n t r u anul 2 0 0 0 o c r e t e r e
i m p o r t a n t a n e c e s i t i i a s i s t e n e i de r e a d a p t a r e , c a r e , p e n t r u rile slab d e z v o l t a t e ,
p o a t e s m e a r g p n l a 5 7 % din p o p u l a i a t n r ( i n c l u s i v p e n t r u deficiene e d u c a
i o n a l e ) . S e c u n o s c p e d e alt p a r t e a v a n t a j e l e e c o n o m i c e ale r e c u p e r r i i funcionale,
a v a n t a j u l de a plti un p r o d u c t o r , n locul u n e i p e n s i i . Cu t o a t e a c e s t e a , cu t o a t
s o l i c i t u d i n e a legilor de f a v o r i z a r e a angajrii h a n d i c a p a i l o r - c u n o s c u i de altfel ca
m u n c i t o r i contiincioi i_stabili n c r i z a forei de m u n c de astzi, c n d rata omajului
d e p e t e 10%~1rTmulte ri e u r o p e n e a c e s t d e z i d e r a t r m n e tot m a i iluzoriu. P i a a
de m u n c - ne s p u n e A. G r e n i e r (70) - este tot m a i p r e t e n i o a s i fr o susinere
s u b s t a n i a l d i n p a r t e a s t a t u l u i , sau a m u n i c i p a l i t i l o r , i n t e g r a r e a n m u n c a
handicapailor rmne o vorb goal.
A t e l i e r e l e s p e c i a l e d e m u n c p r o t e j a t , f i e ele c o o p e r a t i v e p e n t r u invalizi,
t r e b u i e s ofere n t r - a d e v r sprijin. N o r m a r e a m u n c i i n a s e m e n e a uniti n u are c e
c u t a , d u p c u m n u a u c e c u t a p e r s o a n e l e c u h a n d i c a p u o r sau m i n i m , care a r p u t e a
lucra o r i u n d e a l t u n d e v a i c a r e , n a c e s t fel, c o m i t un a b u z .
n u n e l e pri (la A r n h e m n O l a n d a , n l a n d e l e A q u i t a n i e i ) s-au organizat
c o l o n i i : sate o r g a n i z a t e special p e n t r u infirmii m o t o r i c e r e b r a l i . A c e s t e c o m u n i t i s e
a d m i n i s t r e a z s i n g u r e , a s i g u r n d u - i t o a t e serviciile de care au n e v o i e i e x e c u t n d o
producie de bunuri din care s se poat ntreine.
Recent, 24-26 octombrie 1996 -, la
Biarritz, n cadrul zilelor franco-spaniole. A.
Grenier (70) i Jcannc Solomiac (155) pre
zint experiena coloniei dc IMC-ili dintr-un
sat n L a n d e , dar, mai ales, r e z u l t a t u l
implantrii a 21 dc celibatari i 6 cupluri dc
infirmi motori cerebrali n 27 dc apartamente
construite n centrul oraului Bordeaux, cu
sprijinul autoritilor municipale. A urmat o
perfect integrare social a acestor han
dicapai. Muli comerciani i-au ameliorat
condiiile dc accesibilitate; aceti handicapai
au fost integrai n problemele comunale, s-a
acceptat integrarea n restaurante, la rcvclioanc, la srbtorile locale (srbtoarea
lalelei, carnavalul, srbtorile lunii august
etc.) i ceva mai mult, au gsit dc lucru n
activiti lucrative: bibliotec, informatic,
desen publicitar, sporturi nautice. Soluia a
fost gsit optim - dup exemplul suedez i
englezesc - chiar mai satisfctor din punct
dc vedere al ncadrrii. S-a demonstrat astfel
c exist o ans a integrrii sociale a acestor
infirmi majori, cu condiia unei bune in
formri a concetenilor i dorina sincer dc
a-i primi ca membri cu statut egal.
E v i d e n t , intre s o l u i a v e c h e a
c m i n e l o r - s p i t a l i s e g r e g a i a n co
lonii, i n t e g r a r e a s o c i a l d e p l i n - cu
,
i
. .
rp a r t i c ir p a r e a lor la viata c o m u n i t i i
'
. ,
este O m a r e d e o s e b i r e . O r i c t de
m u l t ar c h e l t u i Statul Sau m u n i -

Fie. 70 Acces pentru

handicapai. Semn internaional
, , ,
,: v i
, . ,
,
., .
aprobat dc organismele nO.N.U.
pentru indicarea locurilor in
infirmii
n
fotolii
rulante
au
acces
(ascensoare,
toalete,
c a r c
hoteluri, locuri dc cultur i agrement, instituii e t c ) .

Reeducarea neuro-motorie

158

c i p a l i t a t e a p e n t r u c i l e d e a c c e s , p e n t r u e d u c a r e a , p e n t r u t r a n s p o r t u l lor. c h i a r c u
taxiurile, acestea sunt nc de puin importan, dac n comunitatea respectiv nu se
c r e e a z un spirit de a c c e p t a r e a lor, de a-i privi fr c u r i o z i t a t e , de a a c c e p t a p r e z e n a
lor - nu lipsit de e x p e r i e n e i n t e r e s a n t e - t a r d i s c r i m i n r i ( F i g . 7 0 ) .

ROLUL ORGANIZAIILOR NONGUVERNAMENTALE

I

MARIA-MONICA STANCIU
La c u m p n a dintre

1989 i

1990 r e n t e a , o d a t c u m u l i m e a d e s p e r a n e ,

c o n t i i n a civic. n c e p e a din acel m o m e n t un a m p l u p r o c e s de s c h i m b a r e a r a p o r t u r i l o r

d i n t r e c e t e a n i i n s t i t u i e , d i n t r e i n s t i t u i e i stat. P r i n D e c r e t u l - L e g e nr. 8 din
31

decembrie

1989

era

adoptat hotrrea referitoare

la cadrul juridic

pentru

n r e g i s t r a r e a i f u n c i o n a r e a p a r t i d e l o r p o l i t i c e i o r g a n i z a i i l o r o b t e t i ; a p o i a fost
r e p u s n a p l i c a r e i L e g e a nr. 21 din 6 f e b r u a r i e 1924 p r i v i n d p e r s o a n e l e j u r i d i c e ,
a s o c i a i u n i sau f o n d a i u n i " .
Printre primele organizaii

nfiinate s-au n u m r a t c e l e ale p e r s o a n e l o r c u

h a n d i c a p sau d e sprijin a l a c e s t o r a . P r o c e s u l d e c o n t i e n t i z a r e d e c t r e p e r s o a n e l e c u
h a n d i c a p a locului pe care-1 o c u p sau ar t r e b u i s-1 o c u p e n c o m u n i t a t e , a d r e p t u r i l o r
civile, a m o d u l u i n c a r e p o t nfiina v o i n a politic n c e p e a a s t f e l s se fac simit
El corespundea unei nevoi profunde, ndelung resimite, una dintre cele neacoperite
d e c e l e l a l t e s e c t o a r e ale c o m u n i t i i . A c e s t a este d e fapt rolul g e n e r a l a c c e p t a t p e n t r u
g e n e z a organizaiilor n o n g u v e r n a m e n t a l e . F a p t u l c O N G - u r i l e j o a c u n rol semnificativ
n p r o c e s u l d e m o c r a t i z r i i este r e c u n o s c u t att de D e c l a r a i a U n i v e r s a l a D r e p t u r i l o r
O m u l u i n a r t i c o l e l e 19 i 2 0 . ct i n C o n s t i t u i a R o m n i e i din 1 9 9 1 , n art. 37.
n c e p n d din 1989 s-au nfiinat m u l t e O N G - u r i . a c o p e r i n d o m a r e v a r i e t a t e , att de
forme o r g a n i z a t o r i c e , ct i de d o m e n i i de activitate. O N G - u r i l e au c t e v a caracteristici
comune:
1. E l e nu a p a r i n a p a r a t u l u i de stat; p o t influena p r o c e s u l de c o n s t i t u i r e a
p o l i t i c i i , p o t fi finanate de Stat, dar, legal i o r g a n i z a t o r i c sunt i n d e p e n d e n t e . Prin
statut ele i-au a s u m a t c o n t i e n t s a r c i n a de a a c i o n a n d e p l i n r e s p e c t fa de legile
statului.
n 6 o c t o m b r i e 1997 o H o t r r e a G u v e r n u l u i s t a b i l e t e criteriile i p r o c e d u r i l e
de a u t o r i z a r e a o r g a n i s m e l o r p r i v a t e c a r e d e s f o a r activiti n d o m e n i u l p r o t e c i e i
copilului.

P e n t r u a d e s f u r a astfel

de a c t i v i t i

respectivele ONG-uri

trebuie

n d e p l i n e a s c c t e v a c o n d i i i , iar a u t o r i z a r e a s e face d e c t r e D e p a r t a m e n t u l pentru

P r o t e c i a C o p i l u l u i sau d e c t r e S e c r e t a r i a t u l d e Stat p e n t r u P e r s o a n e l e c u H a n d i c a p .
2. Ele t r e b u i e s fie d i f e r e n i a t e de s o c i e t i l e c o m e r c i a l e sau de alte organizaii
c a r e u r m r e s c profitul. O N G - u r i l e s-au dezvoltat fie dintr-o m a r e m o t i v a i e a membrilor,
fie d i n t r - u n m a r e d e v o t a m e n t p e n t r u o c a u z .
n R o m n i a ONG-urTuF3esao~r n p r i n c i p i u activiti t a r s c o p l u c r a t i v i
ele b e n e f i c i a z de faciliti fiscale (TVA c o t a z e r o sau s c u t i r e ) . n c a z u l n c a r e o
o r g a n i z a i e d e s f o a r o a c t i v i t a t e e c o n o m i c , p r i n statut v e n i t u r i l e o b i n u t e sunt
o r i e n t a t e s p r e p r o i e c t e l e p r o p r i i , d a r n u b e n e f i c i a z d e faciliti f i s c a l e .
3 . Ele t r e b u i e p r i v i t e c a g r u p u r i d e i n d i v i z i , c a r e u r m r e s c i n t e r e s e c o m u n e . n
g e n e r a l , m e m b r i i s u n t i m p l i c a i n p r o c e s u l d e c i z i o n a l , ceea c e d u c e l a a c t i v a r e a
c e t e a n u l u i pasiv i la t r a n s f o r m a r e a lui n t r - u n h o m o p o l i t i c u s "

Readaptarea educaional i social

159

4. E l e se c a r a c t e r i z e a z definitoriu p r i n a c t i v i t a t e a lor, activitate d e s f u r a t de

m e m b r i i sau s i m p a t i z a n i la interfaa d i n t r e stat i p i a , spre d e o s e b i r e de a u t o r i t a t e a
l e g i t i m a p u t e r i i statului.
O N G - u r i l e e x p r i m c e r i n e ale c e t e n i l o r ( c a r e p a r t i c i p activ n e x p r i m a r e a
lor) i c o n d u c spre ridicarea nivelului de contiin. A c e s t e cerine pot deveni imperative
p o l i t i c e . P r o c e s u l s e p e t r e c e ntr-un d u b l u s e n s : c r e t e n i v e l u l g e n e r a l d e c o n t i i n ,
iar c o m u n i t a t e a c o n t i e n t i z e a z a c e l e c e r i n e p r i o r i t a r e ale u n u i g r u p m i n o r i t a r sau
aflat n d i f i c u l t a t e .
5 . D i v e r s i t a t e a O N G - u r i l o r n c u r a j e a z n acelai t i m p d i v e r s i t a t e a o p i u n i l o r
cetenilor. n acelai spirit, o organizaie n c u r a j e a z i d e z v o l t e x p r i m a r e a diverselor
opinii ale m e m b r i l o r ei. A se a l t u r a u n e i O N G dei e x i s t i altele, a-i e x p r i m a o
o p i n i e dei exist i o alta, p o a t e m a i c o e r e n t i m a i b i n e e x p r i m a t , face p a r t e d i n
e x e r c i i u l d e m o c r a t i c , pe c a r e fiecare c e t e a n ar t r e b u i s-1 fac.
U n a din p r o b l e m e l e p e r m a n e n t e ale O N G - u r i l o r este a c e l a de a gsi i de a
forma n o i m e m b r i . A c e t i a p o t c o n s t i u j j u i c l e e de facilitatori ai integrrii sociale i
p o l i t i c e , p e n t r u c au o m a r e e x p e r i e n n p r o m o v a r e a i r e g l a r e a d i a l o g u l u i ntre
c e t e n i , au a c e l e abiliti n e c e s a r e p a r t i c i p r i i la viaa c o m u n i t i i . Ei sunt n m a r e a
lor m a j o r i t a t e v o l u n t a r i i a s u p r a v o l u n t a r i a t u l u i ca o c a r a c t e r i s t i c e s e n i a l a
O N G - u r i l o r i n acelai t i m p ca o e x p r i m a r e a rolului a c e s t o r a ne v o m opri m a i j o s .
O N G - u r i l e sunt f o n d a t e d e o b i c e i n b a z a u n o r n e v o i c o n t i e n t i z a t e d e u n g r u p
mai rjjrn sau m a i larg de o a m e n i cu i n t e r e s e i d e n t i c e . M o t i v a i a fiecrei p e r s o a n e
de a o p t a p e n t r u un g r u p sau altul este i n d i v i d u a l , p e r s o a n a o p t n d n acelai t i m p
s a c t i v e z e v o l u n t a r , de b u n v o i e i fr nici-o p l a t . C e l e m a i m u l t e astfel de
O r g a n i z a i i se b a z e a z pe a c i u n i l e d e s f u r a t e cu sprijinul a c e s t o r v o l u n t a r i , c a r e JJT
rndul lor t r e b u i e s se m o b i l i z e z e p e n t r u a a t r a g e i alte p e r s o a n e n rndul O N G - u l u i
respectiv. P e n t r u dezvoltarelTresponsaTiuT a activitilor, r e c r u t a r e a de n o i m e m b r i
v o l u n t a r i t r e b u i e s fie o o c u p a i e p e r m a n e n t .
M e m b r i i activi al O N G - u r i l o r , c a r e d o r e s c s fie v o l u n t a r i au n e v o i e s fie
instruii, s d o b n d e a s c c u n o t i n e l e n e c e s a r e d e s p r e O r g a n i z a i a respectiv, d e s p r e
s c o p u r i l e p r o p u s e i s t a t u t u l ei. d e s p r e m u n c a n e c h i p , d e s p r e strategia i p r i o r i t i l e
a c e s t e i a . T r e b u i e s c u n o a s c l e g t u r i l e f u n c i o n a l e c u d o m e n i i l e r e l a i o n a l e ale
administraiei, s nvee cum se poate obine fondurile necesare, c u m se organizeaz
o n t l n i r e etc. E s t e foarte i m p o r t a n t ca fiecare O r g a n i z a i e s-i c r e e z e diferite c a n a l e
de i n f o r m a i e i de e d u c a r e a m e m b r i l o r si.
P r i n a c t i v i t a t e a fiecrui m e m b r u , O r g a n i z a i i l e a c e s t e a N o n - G u v e r n a m e n t a l e
pot ajuta la d e m o c r a t i z a r e a societii, acest lucru fiind p r o p u s chiar n propriajtrategie.
n p r i m u l r n d , O N G - u r i l e sunt, aa c u m s p u n e a m , l e g t u r a f i r e a s c d i n t r e /
g r u p u r i l e de p e r s o a n e cu nevoi s p e c i a l e i Stat. Ele sunt m a i a p r o a p e de o a m e n i i
r e s p e c t i v i , le c u n o s c m a i b i n e a c e s t e n e v o i i astfel p o t t r a n s m i t e statului c e r i n e l e
n e c e s a r e p r e c u m i soluiile p e n t r u diferitele p r o b l e m e . O N G - u r i l e nu-i p o t a s u m a
r e s p o n s a b i l i t a t e a S t a t u l u i de a-i servi c e t e n i i p r i n p r o g r a m e n a i o n a l e , dar l p o t
i m p u l s i o n a s a p l i c e c o r e c t i c o e r e n t p r o g r a m e l e p r o p u s e . n acest p u n c t O N G - u l
poate deveni element de presiune asupra administraiei.
A l t u r i de i n f o r m a r e a c o r e c t i t o t a l a m e m b r i l o r si a s u p r a d r e p t u r i l o r pe
care le au legal, a m o d u l u i c u m p o t sa le r e v e n d i c e i u n d e , c o n c r e t , O N G - u r i l e
t r e b u i e s i n f o r m e z e i n t r e a g a p o p u l a i e a s u p r a scornirilor lor, a s u p r a strategiei
u r m a t e n scopul obinerii u n o r m b u n t i r i a situaiei speciale a m e m b r i l o r lor. P e n t r u
'ca h a n d i c a p a t u l sTTTe integrat social - de e x e m p l u - nu s u n t suficiente legi, este
n e c e s a r ca n t r e a g a c o m u n i t a t e s n e l e a g a c e s t lucru i s n v e e c u m s se p o a r t e .

160

Reeducarea neuro-motorie

D o m e n i u l informaiei v a f i c o m p l e t a t c u C o n f e r i n e , C o n g r e s e , Publicaii, Afie.

P o s t e r e , tot c e p o a t e s a t r a g a t e n i a a s u p r a p r o b l e m e i r e s p e c t i v e .
n sfrit, O N G - u r i l e se p r e o c u p de a c c e s u l la e d u c a i e i p r o f e s i o n a l i z a r e a
m e m b r i l o r si. I n t e g r a r e a s o c i a l n u este p o s i b i l fr p a r t i c i p a r e " . N u t o t d e a u n a
este p o s i b i l ca m e m b r i i unei astfel de o r g a n i z a i i - m g n d e s c la marii h a n d i c a p a i ,
n special - s fie i e l e m e n t e p r o d u c t i v e ale c o m u n i t i i , dar, p a r t i c i p a r e a se p o a t e
m a n i f e s t a i altfel d e c t n d o m e n i u l p r o d u c i e i de b u n u r i .
Pentru handicapai i nu numai, aceste O N G - u r i trebuie s acioneze pentru un
m o d d e v i a m a i b u n . S u u r e z e a c c e s u l , dar i s u m p l e t i m p u l liber, o r g a n i z n d
d i v e r s e m a n i f e s t r i c u l t u r a l - d i s t r a c t i v e , c l u b u r i , activiti p r a c t i c e , ateliere, d a r i
e x c u r s i i , c l t o r i i , t a b e r e d e var sau iarn.
O r i c u m , n e c e s a r , i n d i s p e n s a b i l r m n e c o n t a c t u l p e r m a n e n t c u m e m b r i i si.
c u n o a t e r e a n e c e s i t i l o r lor, d a r i o r g a n i z a r e a m i j l o a c e l o r p e n t r u ca a c e t i a s poat
a p e l a o r i c n d la ajutor.

CAPITOLUL

ASPECTE PSIHOLOGICE ALE

RECUPERRII FUNCIONALE l ALE
INTEGRRII SOCIALE A HANDICAPATULUI
VASILE M A R C U

R e c u p e r a r e a i i n t e g r a r e a s o c i o - p r o f e s i o n a l a p e r s o a n e l o r cu n e v o i s p e c i a l e
nu este o p r o b l e m n o u . Ea a p r e o c u p a t tiina din t o t d e a u n a . C u g e t a r e a t e o r e t i c
p r i v i n d f o r m a r e a p e r s o n a l i t i i u m a n e a o r i e n t a t o s e a m de p r e o c u p r i i n d i r e c i a
c r e t e r i i , e d u c r i i i i n t e g r r i i a c e l o r c a t e g o r i i de c e t e n i c a r e a v e a u n e v o i e de o
preocupare special. A a a aprut psiho-pedagogia special, pe care unii au denumit-o
defectologie". Cert este faptul c a b a t e r i l e " de la n o r m a l , n sensul lipsei, a excesului,
sau a d i z a r m o n i e i ne a p a r ca d e f i c i e n e . P e r s o a n e l e c a r e au astfel de abateri a p a r ca
d e f i c i e n i , pe c a r e a s t z i le n u m i m i h a n d i c a p a t e . P r e f e r m - p e n t r u a nu j i g n i noiunile

d e p e r s o a n e c u n e v o i s p e c i a l e i, i m p l i c i t , d e p s i h o p e d a g o g i e s p e c i a l .

E x i s t o g a m larg d e d e f i c i e n e : s e n z o r i a l e , m o t o r i i , i n t e l e c t u a l e , d e c o m
p o r t a m e n t ( v a g a b o n d a j , d e l i c v e n t , p r o s t i t u i e e t c ) , deficiene a s o c i a t e i alte categorii
( p s i h o p a i , e p i l e p s i e , L a n d o n D o w n ) . A s t z i s-au d e z v o l t a t r a m u r i tiinifice p e n t r u
studierea

fiecrei

categorii

de

deficiene,

dar esena

rmne

aceeai:

compensarea,

a d i c r e s t a b i l i r e a c o m p o n e n t e l o r afectate ale p e r s o n a l i t i i d e f i c i e n t u l u i " * , c e e a c e

i m p u n e r e s t r u c t u r a r e a t u t u r o r p r o c e s e l o r p s i h i c e , b i o l o g i c e , fizice, m o r a l e e t c , p e
b a z a u n o r p r i n c i p i i c l a r e c u m s u n t cel a l i n t e g r i t i i , a l a c t i v i s m u l u i , a l c o n t i n u i t i i
t e m e i n i c i e i e t c . ( F i g . i).
A t t n tiin, c t i n d o c u m e n t e l e p o l i t i c e n a i o n a l e i i n t e r n a i o n a l e se p u n e
tot m a i m u l t p r o b l e m a gsirii u n o r m e t o d e i m i j l o a c e p r i n c a r e s se r e a l i z e z e o
integrare

deplin

socio-profesional

persoanelor

cu

nevoi

speciale,

conform

Declaraiei U n i v e r s a l e a D r e p t u l u i O m u l u i , c o n f o r m Declaraiei U n i v e r s a l e a D r e p t u r i l o r
P e r s o a n e l o r H a n d i c a p a t e . n a c e l a i c o n t e x t , O N U a stabilit i regulile s t a n d a r d p r i v i n d
educaia persoanelor cu nevoi speciale. Pe plan intern, strategia privind protecia
a c e s t o r categorii de ceteni p o r n e t e de la art. 46 al C o n s t i t u i e i R o m n i e i : Persoanele
handicapate
naionale

se

bucur

de prevenire,

de
de

protecie

tratament,

special.
de

Statul

readaptare,

de

asigur

realizarea

nvmnt,

de

unei

politici

instruire i

Dorin Damaschin - Defectologia, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1973.

de

Reeducarea neuro-motorie

162

Fig. i - relaia societate-fumilie-boalu. 1- Influene ale bolii/handicapului asupra familii i societ

2 - Influene ale bolii/handicapului personalitii; 2a - Legtura reaciilor somato-psihice asupra fam:
3 - Influene ale personalitii asupra bolii'tiandicapului; 3a - Relaiile i reaciile mediului mai rest
(familia) sau mai larg (societatea) asupra bolii i asupra personalitii (afectarea general); 2 - T r l
din trecut i reprezentrile despre boal/handicap (dac ele exist); S - Influenele acestor triri (4)
bolii/handicapului. A i B - Influene ale familiei i ale societii asupra bolii i asupra personali
bolnavului/handicapatului. (Dup Hrdi Istvan - Pszichologia a bctcggynl - Budapesta, 1981
integrare

social

prinilor i tutorilor".

handicapailor,

respectnd

drepturile

ndatoririle

ce

re

A c e a s t c a t e g o r i e a r e la b a z o s e a m de p r i n c i p i i :

P r i n c i p i u l p r e v e n i r i i deficienelor, i n c a p a c i t i l o r i h a n d i c a p u r i l o r are
vedere n e c e s i t a t e a unei m a r i diversiti de aciuni specializate n acest scop, n d o m e s n t i i , al e d u c a i e i , m u n c i i i n alte d o m e n i i .

Principiul

interveniei

educaionale p r e c o c e p r e s u p u n e ca evaluarea

i n t e r v e n i a p s i h o p e d a g o g i c s fie ct m a i t i m p u r i e , n raport cu identificarea c e r :

educative

speciale.

P r i n c i p i u l a b o r d r i i g l o b a l e i i n d i v i d u a l i z a t e a c o p i l u l u i cu c e r i n e e d u
s p e c i a l e p r e s u p u n e identificarea, v a l o r i f i c a r e a i s t i m u l a r e a t u t u r o r capacitl
disponibilitilor

cognitive,

psihomotorii,

afectiv-relaionale

social-adap

e x i s t e n t e sau p o t e n i a l e l a u n a n u m i t c o p i l .
P r i n c i p i u l d r e p t u r i l o r i a n s e l o r e g a l e p r e s u p u n e ca a c i u n e a n fa
copiilor cu handicap

s vizeze

att s a t i s f a c e r e a

necesitilor individuale.

eliminarea obstacolelor sociale.

A s i g u r a r e a d r e p t u r i l o r e g a l e i m p l i c faptul c n e c e s i t i l e fiecrui ind
d e f i c i e n e / h a n d i c a p , p r e c u m i cele ale t u t u r o r indivizilor, sunt de i m p o r t a n :
egale.
D r e p t u l la e d u c a i e p e n t r u p e r s o a n e l e cu d e f i c i e n e / h a n d i c a p este un
u m a n f u n d a m e n t a l , indiferent d e forma, tipul sau s e v e r i t a t e a deficienfei/handica|

Aspecte psihologice ale recuperrii funcionale i ale integrrii sociale a handicapatului

163

D r e p t u l la p a r t i c i p a r e i i n t e g r a r e colar-social egal, a copiilor cu deficiene,

se r e a l i z e a z p r i n i n c l u d e r e a lor n t r - u n m e d i u e d u c a i o n a l ct m a i p u i n restrictiv i
ct m a i p u i n s e p a r a t de ceilali c o p i i , de a c e e a i vrst.
P r i n c i p i u l a s i g u r r i i u n e i e d u c a i i c o l a r e de o calitate s i m i l a r cu c e a oferit
c o p i i l o r d e a c e e a i v r s t , n c o n d i i i d e o r g a n i z a r e ct m a i a p r o p i a t e d e c e l e din
instituiile colare o b i n u i t e .
De altfel, a c e s t e p r i n c i p i i se r e g s e s c i n s t r a t e g i a organizrii n v m n t u l u i
special n ara n o a s t r ( t a b e l u l A ) .
TABELUL A
Ministerul Educaiei Naionale
Direcia General nvmnt Preunivcrsitar

Comisia naional consultativ pentru

educaia copiilor cu probleme speciale

Categorii principale dc probleme

Subcomisii principale

(speciale) educative

dup criteriul

1. Educaia i ocrotirea n casele de copii

2. Copii cu tulburri dc nvare i limbaj
3. Copii cu tulburri socio-afcctivc i dc com
portament

Direcii principale de
dezvoltare i reform

a. Evaluarea complex a copiilor i cerinelor

dc cducaic-colarizarc
b. Educaia i intervenia timpurie

4. Educaia i colarizarea copiilor spitalizai

5. Copii cu deficien mintal
6. Copii cu deficiene auditive
7. Copii cu deficiene vizuale
8. Copii cu deficiene motorii
9. Copii cu deficiene asociate, severe i
profunde

c. Valorizarea, integrarea i egalizarea anselor

d. Organizarea i adaptarea curriculumului
c. Managementul educaiei speciale

Not: Dup Mria Badea - Map didactic pentru nvmntul special", Casa Corpului Didactic,
Oradea, 1997.
Avnd n v e d e r e m a r e a d i v e r s i t a t e a p e r s o a n e l o r cu nevoi s p e c i a l e , a afectrii
i n d i v i d u a l e , a p e r s o n a l i t i i fiecruia e s t e n o r m a l ca a c e s t e principii s se a p l i c e
difereniat. n e x e m p l u l c a r e u r m e a z , ne r e f e r i m la u n u l dintre principii la p r o p u n e r e a
M r i e i B a d e a (tabelul B ) .
De aici, n funcie de p a r t i c u l a r i t i l e p s i h o l o g i c e ale fiecrui i n d i v i d , r e i e s
c o n s e c i n e m e d i c o - p e d a g o g i c e d i s t i n c t e . C o n t i n u m n Tabelul C e x e m p l u l D n e i M r i a
B a d e a de la C a s a C o r p u l u i D i d a c t i c d i n O r a d e a . A n a l i z n d e x e m p l u l dat, o situaie
asemntoare se creeaz nu n u m a i pentru orice categorie de handicapai, dar i pentru
o r i c e i n d i v i d n p a r t e .

Reeducarea neuro-motorie

164

TABELUL B
Adaptarea principiului nsuirii contiente i active
a cunotinelor n raport de particularitile copilului debil mintal

Cerine

Dificulti

implicate

Msuri

ntmpinate

utilizarea

de prevenire
a

principiului

depire

situaiei.

Consecine

metodologice

NELEGEREA CLAR,
APROFUNDAT
A MATERIALULUI
NVAT IMPLICAT N:
1. actul p e r c e p e r i i (identifi
carea; diferenierea)

caracter

greoi,

nedifereniat

nelegerea

i prelucrarea

activ

scderii

a noilor cunotine (pentru c se

pragului diferenial i absolut)

sizeaz cu dificultate relaii fc-

al percepiei;

(datorit

nomen-cauz)
2. analiza materialului dc n

incapacitate

analitico-sin-

combaterea

morare

tendinei

nelegere

de

exclusiv

me
me

vat (delimitarea prilor

telic (pentru

componente)

implic analiza)

canic (nu exclude algoritmizarca)

- idem

- idem

3. comp. Diferitelor clemente

c, comparaia

cognitive
4. sinteza prilor d e l i m i t a t e
prin analiz (integrare)

caracter

complet

al

nesistematic,
sintezei,

in

al recom

punerii
5. abstracie i generalizare

concretismul gndirii

(incapa

citatea dc a sc desprinde dc o-

- evitarea verbalismului i pornirea

ntotdeauna

de

mijlocit (dc

la obiect)

la

concretul

ne

- recurgerea la comparare dirijat

(dup diferene i asemnare)

biectul concret; cx.: ierarhizarea

ntmpltoare a elem. nvat)
6. concretizare

- idem

7. descoperirea legturilor:

nedezvoltarea

- idem
funciei

se

miotice

cauz-efect

scns-scmnificaic

scoaterea

turilor

eviden

leg

prin;

- calitatea materialului didactic

- sublinierile cu cret colorat
sublinierile

verbale

8. aplicarea creatoare a cuno

tinelor nsuite
-

9. asigurarea caracterului uni

tar i dc a n s a m b l u a cu

includerea

actului

restructurrii,

a c o m o d r i i n p r o c e s u l nv

notinelor

mntului dirijat

10. verbalizarea rezultatelor n

- utilizarea

unui

de

- desfurarea procesului

rezolvarea

situaiilor

problem"

suficient

numr

vrii i a drumului urmat

situaii-problem
de

nv

mnt Ia nivelul a 3 clemente:

concret

abstract

practic

intuiie

* cuvnt

* aciune

Motivele D.M. sunt externe,

Dezvoltarea

interesului

cognitiv

imediate, legate dc moment i

motivaiei

interne

MOTIVAIA INTRINSEC

nu dc perspectiv

Aspecte psihologice ale recuperrii funcionale i ale integrrii sociale a handicapatului

165

TABELUL

Particularitile dezvoltrii psihice ale debilului mintal

Debilul mintal arc acelai traseu dc dezvoltare cu copilul normal
Etapa

dezvoltrii

(J.

Particulariti

Piaget)

ale

debilului

Consecine

mintal
0-2

ani

senzorio-motorie

etapa

activitatea dc cunoatere este

prizonier" datelor oferite de
percepie

2-7

ani

etapa

preoperatorie

atenia copilului sc concentreaz

Debilul

pc o singur trstur frapant a

Gndirea lui nu devine reversibil.

mintal se

realitii. Viaa afectiv i cog

Gndirea sa este

nitiv sunt nc instabile, dis

uicil

- sincer

continue, momentane.
Caractactcristic:

oprete

ireversibili

global-ncdifcrcniat

Nu-i este accesibil metoda ana-

tatea actului mintal

litico-sintctic

(a

nvrii

scris-cititului)
7-10

etapa operaiilor con

ani

crete

reversibilitatea gndirii concrete

La debilul mintal toate operaiile

Ex.: conservarea - cantitii

gndirii sunt accesibile dar numai

- greutii

- analiza
-

pe

baz

de

material

obiect-imugine

generalizarea

concret:

mintal

- sinteza
18 ani etapa operaiilor

12-16,

opereaz cu concepte

Debilul mintal nu ajunge niciodat

formule

la aceast etap!

Consecine metodologice: - atitudine diferit fa de diferite tipuri dc handicap

- sarcini compensatorii, obiective, programe difereniate
Debilul mintal nu este inapt dc logic. Gndirea lui este

- concret
- elementar

Nu este bolnav mintal. El este handicapat.

Handicapul

mintul

nseamn,

dc

fapt, polihandicup

manifestat

prin:-

vscozitate genetic

(ex.:

nu

mr pc degete)
= face pai mici, alunec uor
napoi
-

caructerul restrns al proximei

dezvoltri
= zon mai ngust, pai mai
mici

P r o b l e m a este s facem distincie ntre psihologia tratamentului, psihologia

v i n d e c r i i i p s i h o t e r a p i e , d e o a r e c e m e t o d e l e k i n e t i c e d e r e c u p e r a r e f u n c i o n a l fac
p a r t e - d u p m u l i a u t o r i - d i n m e t o d o l o g i a s p e c i f i c p s i h o t e r a p i e i ( F i g u r a ii).
Aceste

delimitri

sunt

absolut

necesare

mai

ales

prin

prisma

aplicaiilor

mijloacelor kinetice, ale kinetoterapiei. De asemenea, un kinetoterapeut trebuie s

constate particularitile ntregii viei psihice a individului cu nevoi speciale, p r e c u m
i a e v o l u i e i a c e s t o r a n direcia r e c u p e r r i i i a integrrii. O a r e c u m se m a n i f e s t
particularitile proceselor psihice (cognitive, afective, volitive)? C u n o a t e r e a direct

Reeducarea neuro-motorie

166

i a b s t r a c t e s t e u n e o r i g r a v a f e c t a t . U n e o r i s e n t i m e n t e l e , e m o i i l e , dispoziiile
apar contradictorii;

omul vrea s participe la propria-i

formare? La propria-:

recuperare?!
Recuperare, adaptare, integrare
Reacii la unele comportamente familiare
Conflictul cu subcontientul

Psihoterapie

U r m e psihice ale traumei

Depresii mari

Influene
familiale

Psihologia

Reacii trectoare aprute

vindecrii

n timpul tratamentului

sau sociale

4-

4-

Psihologia

Reacii generale de durere

tratamentului

i stare acut

Fig.

ii

Psihologia

tratamentului psihologia

vindecrii

i psihoterapia.

Conducerea bolnavului /handicapatului

Procese organice (fziopatologice)

Rezolvarea (tratarea) medical.

Diagnoz

Rezolvarea (tratarea) din partea personalului

medical

Apariia conceptului despre boal n psihicul

Documentarea despre boal, informare din

partea medicului i a asistentei medicale i

individului

sociale
Reacii emoionale (ngrijorare, fric, de
presie)

Legarea unor relaii cu bolnavul mai ales n

scopul ajutorrii i ngrijirii lui

Apariia sentimentelor din trecut, a unor iluzii

Necesit o ocupare mai serioas, explicaii
Mecanismul de aprare a bolnavului: neac-

clare i eventual cu dovezi tiinifice clare,

ceptarea bolii, apariia unui pozitivism (va

pe nelesul persoanei respective

trece repede) etc.

Complicaii psihologice mai grave

Consiliere psihologic i eventual psiho

terapie

Fig.

iii

Problemele

personalitii

bolnavului/handicapatului

rezolvarea

acestora.

Aspecte psihologice ale recuperrii funcionale i ale integrrii sociale a handicapatului

167

A c e l e a i f e n o m e n e s e p e t r e c n p r i v i n a a c t i v i t i l o r p s i h i c e : limbajul a p a r e
o a r e c u m deteriorat i cu o r e d u n d a n sporit, cu r e n t o a r c e r e m e r e u a s u p r a p r o b l e m e l o r
proprii; jocul, nvarea, munca au caracteristici specifice; creativitatea este
c o n t r a d i c t o r i e etc. n c o o r d o n a r e a regimului de via al h a n d i c a p a t u l u i sau al b o l n a v u l u i
trebuie avute n vedere problemele persoanei respective"*.
A p e l n d l a n s u i r i l e p s i h i c e ale p e r s o n a l i t i i , d e o b i c e i , a f e c t a r e a a c e s t o r a este
m a i p r o f u n d , d e l u n g d u r a t . Dr. H r d i I . " c o n s i d e r c efectele b o l i i / h a n d i c a p u l u i
a s u p r a p e r s o n a l i t i i s u n t d e o s e b i t e , ele t r e b u i e luate n s e a m d a c d o r i m s c u n o a t e m
i s c o o r d o n m c o m p o r t a m e n t u l p e r s o a n e i r e s p e c t i v e (figura iiii)

Sfera contientului
"EU"

Influene
socio-culturale

3
, W
31 -

N o t : Reacii de aprare, de exemplu

S t O

neacceptarea realitii "nu poate", "nu exist"

e

ls

3
3

JS

Triri, emoii, sentimente

/

Team, ngrijorare,
Deficien,
boal organic,

depresie, crispare

"'A

Coordonarea proast a

handicap
activitilor psihice

/
/

Conflicte

Fig.

iiii

Efectele

bolii/handicapului

JS

"O

>gb_

JS
E
a
3
N

Ol

E
o

asupra personalitii.

V. Marcu i colab., Introducere in deontologia profesiunii didactice, Edit. Intertonic, Cluj,

1995.
Hrdi Istvan, Pszicho/ogia a betaggynul. Budapesta,

o.
E

o
U

Contradicii

eventual toxice

o.

(A)

Imaginaii
Reacii primitive,

ra subcoi itientului

Durerea

o.
U

1987.

Reeducarea neuro-motorie

168

n a c e e a i m s u r , s u n t afectate i c o n d i i i l e facilitatoare i s t i m u l a t o a r e ale

p r o c e s e l o r , a c t i v i t i l o r i n s u i r i l o r p s i h i c e : i n t e r e s u l , m o t i v a i a , t r e b u i n e l e , a t e n i a
etc.
Dar,... ntruct n orice persoan z a c e " un posibil infirm/bolnav/handicapat...
este n e c e s a r a ntri i d e e a c n u exist infirmi d e c t s e m e n i ai n o t r i , care se c o n s i d e r
astfel d a t o r i t g r e e l i l o r n o a s t r e e d u c a t i v e " * .

Mar V. i colab., op. cit.

CAPITOLUL

CTEVA GNDURI DESPRE LEGISLAIA

DE PROTECIE A HANDICAPAILOR
N ROMNIA
MARIA-MONICA STANCIU

n s o c i e t i l e p r i m i t i v e - fie ele d e m o c r a i a a t e n i a n sau s t r l u c i t a r e p u b l i c

r o m a n - e x i s t o a t i t u d i n e c l a r de r e s p i n g e r e fa de p e r s o a n a cu h a n d i c a p . S ne
a m i n t i m c n o r a e ca Sparta, Atena, R o m a p e r s o a n e l e h a n d i c a p a t e erau, ntr-o a n u m i t
perioad suprimate. Ce s mai vorbim de societile tribale sau comunitile primitive,
dintre care multe subzist i acum?
A t i t u d i n e a n e g a t i v a s o c i e t i i fa de a c e s t e p e r s o a n e s-a t r a n s f o r m a t p u i n
cte p u i n , m a i ales s u b i n f l u e n e r e l i g i o a s e , n t r - u n s e n t i m e n t d e m i l , d e u n d e
p r o m o v a r e a c a r i t i i , a filantropiei. n c e t , n c e t , s o c i e t a t e a , pe m s u r ce s-a o r g a n i z a t
i s-a s t r u c t u r a t , a d e v e n i t c o n t i e n t de o b l i g a i i l e sale iniiind d i v e r s e f o r m e de
o c r o t i r e i a s i s t e n p e n t r u p e r s o a n e l e c u h a n d i c a p . D a c acest s i s t e m a m a r c a t u n
p r o g r e s n raport cu t r e c u t u l , eficacitatea lui s-a limitat a d e s e a la a s i g u r a r e a subzistenei.
Societile a v a n s a t e , d e m o c r a t i c e n a d e v r a t u l s e n s - nu d e m a g o g i c - c o n s i d e r
ns c a s i g u r a r e a egalitii a n s e l o r t u t u r o r m e m b r i l o r societii n s e a m n m a i ales
preocuparea pentru minoritile

dezavantajate.

Acesta

este

sensul

preocuprilor

d e o s e b i t e p e c a r e a c e s t e c o l e c t i v i t i l e a u p e n t r u m e m b r i i si c u n e v o i s p e c i a l e ,
p e n t r u i n t e g r a r e a lor s o c i a l .
La 1 n o i e m b r i e 1990 a fost e m i s H o t r r e a cu p r i v i r e la atribuiile, o r g a n i z a r e a
i funcionarea Secretariatului de Stat pentru H a n d i c a p a i . n 1998, printr-o alt H o t r r e
G u v e r n a m e n t a l , S e c r e t a r i a t u l s-a r e o r g a n i z a t i i-a s c h i m b a t d e n u m i r e a n S e c r e t a r i a t
de

Stat p e n t r u P e r s o a n e l e cu H a n d i c a p .

Acesta este

organul de specialitate al

a d m i n i s t r a i e i p u b l i c e , aflat n s u b o r d i n e a G u v e r n u l u i , c a r e r e a l i z e a z c o o r d o n a r e a ,
n d r u m a r e a i c o n t r o l u l activitii de p r o t e c i e a p e r s o a n e l o r cu h a n d i c a p , p r e c u m i
asigurarea integrrii sociale a acestora.
I m e d i a t d u p c r e a r e a sa i n c o l a b o r a r e a cu O N G - u r i l e p e r s o a n e l o r h a n d i c a p a t e ,
S e c r e t a r i a t u l s-a p r e o c u p a t d e e l a b o r a r e a d e a c t e n o r m a t i v e c a r e s r e a l i z e z e a c e a s t
protecie

special.

L e g e a nr.

53/1992

privind

Protecia

Special a Persoanelor

H a n d i c a p a t e a fost p r o m u l g a t de P r e e d i n t e l e R o m n i e i la 1 i u n i e 1992 i a intrat

n v i g o a r e la 3 s e p t e m b r i e 1992. Ea a c o n s t i t u i t o n o u t a t e p e n t r u ara n o a s t r i a

170

Reeducarea neuro-motorie

n e c e s i t a t un t i m p de a c o m o d a r e , att d i n p a r t e a p e r s o n a l u l u i de s p e c i a l i t a t e , ct i a
beneficiarilor.
ntre atribuiile Secretariatului de Stat p e n t r u p e r s o a n e l e cu H a n d i c a p , H o t r r e a
Guvernului prevede:
n t r e p r i n d e m p r e u n cu o r g a n e l e c e n t r a l e i l o c a l e i n t e r e s a t e a c i u n i c o m u n e
sociale, de e d u c a i e special i profesional n v e d e r e a atenurii,' limitrii sau eliminrii
c o n s e c i n e l o r h a n d i c a p u l u i , p r e c u m i p e n t r u reinseria n activitatea socio-profesional
a p e r s o a n e l o r c a r e i-au d o b n d i t c a p a c i t a t e a de m u n c .
A c i o n e a z p e n t r u d e z v o l t a r e a i diversificarea sistemului de protecie special
la d o m i c i l i u p e n t r u p e r s o a n e l e h a n d i c a p a t e , a c r o r o c r o t i r e se p o a t e realiza fr
c u p r i n d e r e a lor n s i s t e m u l i n s t i t u i o n a l i z a t .
A n a l i z e a z factorii de risc, de m e d i u , c a r e n i a l i g e n e r a t o r i de c a t e g o r i i de
p e r s o a n e h a n d i c a p a t e n v e d e r e a stabilirii m s u r i l o r a d e c v a t e d e p r e v e n i r e .
A c i o n e a z p e n t r u d e z v o l t a r e a formelor n e i n s t i t u i o n a l i z a t e de ocrotire social
a persoanelor handicapate.
N u m a i din aceste p u i n e p r e v e d e r i selectate se p o a t e v e d e a ce datorie a a c u m u l a t
respectivul Secretariat.
I n t r a r e a n v i g o a r e a Legii nr. 53 a n e c e s i t a t o a c t i v i t a t e c o m p l e x din partea
I n s t i t u i i l o r n v e s t i t e cu r e s p o n s a b i l i t i n a p l i c a r e a ei.
M i n i s t e r u l n v m n t u l u i - stabilirea n o r m e l o r p e n t r u p r e g t i r e a c o l a r la
d o m i c i l i u a p e r s o a n e l o r h a n d i c a p a t e n e d e p l a s a b i l e (Art. 6, lit. b ) . N i c i astzi acest
articol nu p o a t e fi aplicat, d a t fiind a g l o m e r a r e a c a d r e l o r d i d a c t i c e , pe de o parte,
i lipsa u n e i p r e g t i r i s p e c i a l e n e c e s a r e , pe de alt p a r t e .
S e c r e t a r i a t u l de Stat p e n t r u H a n d i c a p a i i M i n i s t e r u l F i n a n e l o r - avizarea
n o r m e l o r p e n t r u p r e g t i r e a la d o m i c i l i u a p e r s o a n e l o r h a n d i c a p a t e n e d e p l a s a b i l e .
stabilite de M i n i s t e r u l n v m n t u l u i (Art. 6, lit. b).
M i n i s t e r u l S n t i i - e l a b o r a r e a criteriilor de n c a d r a r e a c o p i i l o r ntr-o
c a t e g o r i e d e p e r s o a n e h a n d i c a p a t e care n e c e s i t p r o t e c i e s p e c i a l (Art. 16).
S e c r e t a r i a t u l de Stat p e n t r u H a n d i c a p a i - n c h e i e r e a de c o n v e n i i cu alte
m i n i s t e r e p e n t r u d e c o n t a r e a serviciilor a c o r d a t e p e r s o a n e l o r h a n d i c a p a t e n b a z a acestei
legi ( M i n i s t e r u l S n t i i , M i n i s t e r u l T r a n s p o r t u r i l o r , M i n i s t e r u l C u l t u r i i , M i n i s t e r u l
M u n c i i i P r o t e c i e i S o c i a l e , M i n i s t e r u l F i n a n e l o r ) . E s t e v o r b a aici d e :
- G r a t u i t a t e a asistenei m e d i c a l e n uniti sanitare i staiuni b a l n e a r e , gratuitatea
m e d i c a m e n t e l o r , g r a t u i t a t e a p r o t e z e l o r , o r t e z e l o r i a d i s p o z i t i v e l o r de m e r s p e n t r u
copii i u n e l e p e r s o a n e h a n d i c a p a t e ( v e n i t l u n a r m e d i u m a i m i c d e c t salariul m i n i m
brut p e a r , i n d e x a t ) .
- G r a t u i t a t e a t r a n s p o r t u l u i u r b a n ( p e n t r u g r a d u l I i II) i 12 cltorii pe an
i n t e r u r b a n e p e n t r u h a n d i c a p a i i g r a d u l I.
- S c u t i r e a de t a x e v a m a l e p e n t r u p r o t e z e , o r t e z e i m i j l o a c e de d e p l a s a r e .
P r i o r i t a t e la i n s t a l a r e a p o s t u l u i telefonic i g r a t u i t a t e a c o s t u l u i de i n s t a l a r e ; 5 0 - 1 0 0 de
impulsuri gratuite (400 de impulsuri pentru nevztori).
- S c u t i r e de p l a t a t a x e l o r de a b o n a m e n t R a d i o i Tv p e n t r u invalizii g r a d u l I.
- I n d e m n i z a i e , e c h i v a l a r e a v e c h i m i i n m u n c p e n t r u p e r s o a n e l e ce au n grij
un handicapat gradul I e t c , e t c
ntr-un sondaj social fcut de A S C F H - R n 1994 reieea c 3 6 , 9 % din persoanele
c h e s t i o n a t e n u c u n o t e a u p r e v e d e r i l e legii 5 3 . A u existat d e s i g u r i m u l t e a b u z u r i ,
g e n e r a t e de n e c u n o a t e r e a i n s t r u c i u n i l o r p r i v i t o a r e la a p l i c a r e a legii, d a r i d i n rea
credin.

Cteva gnduri despre legislaia de protecie a handicapailor n Romnia

171

Dificulti au mai c o n t i n u a t s fie i n l e g t u r cu c o n s t i t u i r e a F o n d u l u i de risc

i d e A c c i d e n t , care c o n s t i t u i e b a z a m a t e r i a l p e n t r u p l a t a d r e p t u r i l o r p r e v z u t e . M u l t e
n t r e p r i n d e r i , i aa d a t o a r e c t r e Stat, se e s c h i v e a z de la p l a t a acestei o b l i g a i i .
D i n c o l o d e n e m u l u m i r i l e e x i s t e n t e , d e d i f i c u l t i l e n t m p i n a t e , a c e s t act
n o r m a t i v exist i t r e b u i e aplicat n litera i spiritul legii. C e e a ce nu se p o a t e afirma
d e s p r e c e a l a l t lege, L e g e a nr. 57/1992 p r i v i n d n c a d r a r e a n m u n c a p e r s o a n e l o r
h a n d i c a p a t e , care s-a b l o c a t p r i n nsui s i s t e m u l ei de a p l i c a r e .
A m b e l e legi au fost i sunt n c o n t i n u a r e c o n t e s t a t e . E l e au c o r e s p u n s u n u i
m o m e n t i sunt n c o n t i n u m o d i f i c a r e . A u a p r u t p e p a r c u r s O r d o n a n e , c a r e a u
modificat aspecte n e r e g l e m e n t a t e suficient. Astfel, la 15 a u g u s t 1997 a aprut O r d o n a n a
nr. 16 p r i v i n d a c o r d a r e a de ajutoare p e n t r u p r o c u r a r e a de d i s p o z i t i v e m e d i c a l e n e c e s a r e
c o r e c t r i i i r e c u p e r r i i d e f i c i e n e l o r o r g a n i c e sau f u n c i o n a l e , ori c o r e c t r i i u n o r
d e f i c i e n e fizice.
P r e v e d e r i l e a c t e l o r n o r m a t i v e a r t r e b u i s r e g l e m e n t e z e serviciile d e s n t a t e ,
de e d u c a i e i cele s o c i a l e , ca a c e s t e a s v i n n n t m p i n a r e a n e v o i l o r copiilor,
t i n e r i l o r i a familiilor o c r o t i t o a r e . La o e v e n t u a l a m e n d a r e a legilor 53 i 57 va
t r e b u i s se a c c e n t u e z e c o l a b o r a r e a d i n t r e m i n i s t e r e l e r e s p o n s a b i l e i s se fixeze
principii clare dintre c o n l u c r a r e a Secretariatului d e Stat p e n t r u P e r s o a n e l e c u H a n d i c a p
i O r g a n i z a i i l e N o n - g u v e r n a m e n t a l e de profil. n a c e s t s e n s , anul 1998 a fost d e c l a r a t
d e S e c r e t a r i a t u l d e Stat p e n t r u P e r s o a n e l e H a n d i c a p a t e u n a n d e s o l i d a r i t a t e " n t r e
S e c r e t a r i a t i O r g a n i z a i i l e N e g u v e r n a m e n t a l e . S e c r e t a r i a t u l a i n c h e i a t o C o n v e n i e
c u A S C H F - R d e i n f o r m a r e r e c i p r o c d e c o l a b o r a r e n v e d e r e a m b u n t i r i i serviciilor
pentru persoana cu handicap, de colaborare n vederea schimbrii atitudinii i
m e n t a l i t i i p r i v i n d p o t e n i a l u l a c e s t o r p e r s o a n e . E s t e o d o v a d c exist interes p e n t r u
m b u n t i r e a calitii vieii a p e r s o a n e l o r cu h a n d i c a p . A c e s t interes t r e b u i e s se
b a z e z e pe efortul c o n c e r t a t att al instituiilor g u v e r n a m e n t a l e , ct i al O N G - u r i l o r ,
care m p r e u n pot realiza, pe de o parte c u n o a t e r e a n d e a p r o a p e a n e v o i l o r p e r s o a n e l o r
cu h a n d i c a p , iar pe de alt p a r t e e l a b o r a r e a de soluii p e r t i n e n t e .

Partea a IV-a

METODE
KINETOTERAPEUTICE
N REEDUCAREA
NEURO-MOTORIE
l N RECUPERAREA
FUNCIONALA

CAPITOLUL

GIMNASTICA MEDICAL

A c e s t c a p i t o l , c a i cele u r m t o a r e , este n c h i n a t u n e i priviri d e a n s a m b l u

a s u p r a m e t o d e l o r de t r a t a m e n t p r i n m i c a r e (kinesis + therapeia), pe care astzi le
n u m i m c l a s i c e . M e t o d e l e sunt d e r i v a t e din p r i n c i p i i l e g e n e r a l e d e g i m n a s t i c ale lui
L i n g , m o t i v p e n t r u c a r e acest fel de g i m n a s t i c s-a n u m i t m u l t v r e m e i g i m n a s t i c
suedez".
Pehr Hering Ling (1776-1839), socotit printele gimnasticii medicale moderne,
a fost ofier s u e d e z . R n i t la un bra, i-a r e c p t a t starea a n t e r i o a r p r i n g i m n a s t i c
m e d i c a l s u s i n u t . E n t u z i a s m a t d e a c e a s t e x p e r i e n p e r s o n a l , i-a d e d i c a t n t r e a g a
via r s p n d i r i i m e t o d e i sale n ara sa, s o c o t i n d c n acest fel va c o n t r i b u i i la
r e d u c e r e a r e l e l o r s o c i a l e " - a l c o o l u l , m i z e r i a - de c a r e s u f e r e a a t u n c i S u e d i a ,
n f i i n e a z un I n s t i t u t R e g a l n S t o c k h o l m i n u l t i m u l an al vieii p u b l i c la U p s a l a
c a r t e a sa d e s p r e p r i n c i p i i l e g e n e r a l e ale g i m n a s t i c i i . G i m n a s t i c a m e d i c a l a fost
d e s v r i t ca m e t o d de ctre fiul su, H j a l m a r L i n g i c o l a b o r a t o r i i si.
De la G a l i e n i i F r a n c i s c o F u l l e r (Medicina Gymnastica - 1705) la diferitele
coli m o d e r n e , g i m n a s t i c a m e d i c a l a a v u t i are p r o m o t o r i r e n u m i i . Ca o c u r i o z i t a t e
s c i t m azi p e D o n A m o r o s , m a r c h i z d e S o t e l o , a u t o r u l u n e i m e t o d e c u v d i t e
t e n d i n e m i l i t a r e , c a r e n c l a s i f i c a r e a sa fcea loc i g i m n a s t i c i i m e d i c a l e , alturi de
cele: a) c i v i l i i n d u s t r i a l , b) m i l i t a r i c) s c e n i c sau f u n a m b u l i c . n c o n c e p i a
acestui n a i n t a ( 1 8 1 7 ) g i m n a s t i c a m e d i c a l , n t e m e i a t pe o b a z a n a t o m o - f i z i o l o g i c ,
are c o m p o n e n t e i g i e n i c e , t e r a p e u t i c e , a n a l e p t i c e sau d e c o n v a l e s c e n i o r t o - s o m a t i c e
(corectoare).
n c d e l a sfritul s e c o l u l u i trecut, g i m n a s t i c a m e d i c a l r e p r e z i n t u n mijloc
c u r e n t n t e r a p e u t i c , n special n rile i n d u s t r i a l i z a t e : G e r m a n i a , F r a n a , A n g l i a ,
A u s t r i a , Italia. P e n t r u o p r i v i r e de a n s a m b l u m e r i t de c o n s u l t a t c e l e 4 v o l u m e din
Lehrbuch
der Krankengymnastik p u b l i c a t e la H e i d e l b e r g ( 1 9 5 9 ) ,
sub p r e s t i g i o a s a
r e d a c i e a fostului p r o f e s o r de o r t o p e d i e K. L i n d e m a n n (97), Kinesitherapie, tot n 4
v o l u m e , a u n o r c a d r e de k i n e t o t e r a p i e , p u b l i c a t la F l a m m a r i o n n 1983 (94), ca i
r e c e n t u l tratat a m e r i c a n r e d a c t a t de C a t h e r i n e T r o m b l y (176) i - b i n e n e l e s i nu
la u r m - t r a t a t u l d o c t o r u l u i T u d o r S b e n g h e (203).
La n o i n a r s-a folosit foarte m u l t v r e m e i se m a i folosete un b a r b a r i s m ,
termenul de Cultur Fizic Medical". Termenul aparine epocii proletcultiste i
t r e b u i e s r e m a r c m c astzi c h i a r i n R u s i a se r e n u n la el. B i r o c r a i a n o a s t r se
mic mai greu.

176

Reeducarea neuro-motorie

P e d e alt p a r t e , n u v e d e m c u m m e t o d e l o r m o d e r n e d e r e e d u c a r e n e u r o - m o t o r .
l i s e p o a t e p u n e e t i c h e t a d e g i m n a s t i c m e d i c a l . M e t o d e l e m o d e r n e n u p r e a respeci
p r i n c i p i i l e vechii g i m n a s t i c i m e d i c a l e i sunt tot m a i d e p a r t e de c o m p l e x e l e de exercit
care stau la b a z a a c e s t o r a . Iat de ce ni se p a r e c o r e c t s a d o p t m t e r m i n o l o g i i
i n t e r n a i o n a l i a n u m e : Kinetoterapie, Kinetoterapeut,
mijloace kinetice.
N u p u t e m n c h e i a a c e a s t s c u r t t r e c e r e n r e v i s t fr n u m e l e c e l o r care a s
i n t r o d u s g i m n a s t i c a m e d i c a l n ara n o a s t r : A d r i a n I o n e s c u i A n a Strugurescu-Ki>L o r li s-au a d u g a t ali m u l i ( R o b o v i c i , L u d u , B a c i u , P a n u i dr. T. S b e n g h e ) .
e c h i p e de g i m n a s t i c s p o r t i v situate n vrful i e r a r h i e i m o n d i a l e , cu o coal ce
n a l t clas, era p c a t ca a c e s t e valori s nu fie p u s e i n slujba sntii omul.,
recuperrii.
A d r i a n I o n e s c u d e f i n e a astfel m e t o d e l e d e g i m n a s t i c m e d i c a l : c o m p l e x e d c
exerciii i p r o c e d e e , p r a c t i c a t e d u p a n u m i t e r e g u l i i p r i n c i p i i c o m u n e , n vede
u n u i s c o p final, b i n e p r e c i z a t " (80).
Principiile gimnasticii medicale
1. Obinerea unei adaptri maxime la o s c h e m d a t . A c e a s t a d a p t a r e m a x : - u r m r e t e r e c p t a r e a ct m a i u r g e n t a funciilor i n d i s p e n s a b i l e - p r e h e n s i u :
l o c o m o i a n s p e c i a l - cu p r e u l e l u d r i i a s p e c t e l o r p a r t i c u l a r e ale e x e c u t r :
Suplinirea m u c h i l o r afectai p r i n funciile a s e m n t o a r e ale altor m u c h i este ncur.
i c h i a r e d u c a t . S e p u n e tot m a i m u l t a c c e n t u l p e r e l u a r e a activitilor zilnice
p r e f e r deci o m e t o d de t r a t a m e n t g l o b a l .
2. Preponderena
micrii
active.
3. Gradarea tratamentului se face u r m n d c u r b a c l a s i c a efortului, n cai
u n e i edine i n t i m p . P e n t r u a r e s p e c t a d a t e l e clasice fiziologice, lecia de gimnari
m e d i c a l t r e b u i e s fie m p r i t n: o p a r t e i n t r o d u c t i v , o p a r t e p r e g t i t o a r e , o pi
f u n d a m e n t a l i o p a r t e de n c h e i e r e . J a q u e s L e s u r (96) ne p r o p u n e urm.":" I
desfurare:
a) L u a r e a de c o n t a c t (prise en main), care se m p a r t e n exerciii de
statice (mise en place) i l u a r e a de c o n t a c t p s i h i c (mise en condition psyci
b) Exerciii de n c l z i r e (mise en train).
c) S t u d i e r e a p o z i i i l o r f u n d a m e n t a l e i c o n t i e n t i z a r e a (n faa oc
atitudinilor corecte.
d) Exerciii fundamentale (conform planului terapeutic urmrit).
e) E x e r c i i i de r e l a x a r e .
f) E x e r c i i i de o r d i n e (mise en place).
B i n e n e l e s , acest p l a n este d e d i c a t m a i ales lucrului n g r u p u r i m i c i , organe:
pe v r s t e , sex, afeciuni i l o c a l i z a r e ( d a c se p o a t e ) .
n ceea ce privete gradarea efortului n timp, se respect n genera! la
a n t r e n a m e n t u l u i sportiv, i n n d s e a m a d e m o d u l n c a r e o r g a n i s m u l respecf
a d a p t e a z la efort i de felul i v i t e z a cu care m i c a r e a , exerciiul se a u t o m a : :
Iat, d u p N i k i t i n i P r i b l o v (109) c e l e a p t e p r i n c i p i i ale a c e s t u i a n t r e n a r
a) de la u o r la g r e u ; b) de la s i m p l u la c o m p l e x ; c) de la c u n o s c u t la n e c u r
d) de la un lucru d e p r i n s la un altul n e d e p r i n s ; e) de la c e e a ce este obia
n e o b i n u i t ; f) de la s p o r a d i c la s i s t e m a t i c i g) r e s p e c t a r e a strict i n o r d i n e a
a r t a t e m a i sus.
R e s p e c t a r e a g r a d r i i efortului n t i m p se face nu n u m a i p e n t r u ar,":
j u d i c i o a s a a p a r a t e l o r c i r c u l a t o r , r e s p i r a t o r i a m u s c u l a t u r i i nsi, dar i
faptul c sistemului n e r v o s i t r e b u i e rgaz p e n t r u nvarea, deprindersx
a u t o m a t i z a r e a m i c r i l o r n t r - u n m o d ct m a i c o r e c t .

Gimnastica medical

177

n m o d practic, micarea poate fi uurat sau ngreunat n funcie de:

a ) p o z i i a d i n c a r e s e c e r e e x e c u t a t e x e r c i i u l ; b ) f r e c v e n a (viteza d e e x e c u i e ) ; c )
d u r a t a i n u m r u l lor ( c a i n u m r u l r e p e t i i i l o r ) ; d) c a r a c t e r u l i p r e c i z i a c e r u t n
e x e c u t a r e ; e) r e z i s t e n a o p u s . Astfel, la n c e p u t , e x e r c i i i l e se v o r face din poziii
n a t u r a l e , o d i h n i t o a r e p e n t r u b o l n a v ; e x e r c i i i l e s e vor e x e c u t a n t r - u n r i t m lent i v o r
f i p u i n e l a n u m r , r e p e t n d u - s e n u m a i d e 4 - 6 ori; p e n t r u c o r e c t i t u d i n e , u n e l e d i n t r e
aceste exerciii s i m p l e vor fi asistate (ajutate) de ctre kinetoterapeut. P e n t r u n g r e u n a r e a
e x e r c i i i l o r se v o r a l e g e p o z i i i m a i dificile, se va c e r e ca a c e s t e a s fie m e n i n u t e un
timp mai ndelungat, se va introduce un n u m r mai mare de micri, repetate de mai
m u l t e ori i n t r - u n r i t m m a i a c c e l e r a t ; se va r e c u r g e la e x e r c i i i l e de a m p l i t u d i n e m a i
m a r e a m i c r i i , n c a r e sunt a n t r e n a t e m a i m u l t e s e g m e n t e .
Din punctul de vedere al poziiei de plecare, micarea poate fi ngreunat prin:
a) l u n g i r e a b r a u l u i de r e z i s t e n al p r g h i e i ;
b) d e s c r e t e r e a b a z e i de s u s i n e r e , sau fcnd ca a x a de g r a v i t a t e a c o r p u l u i s
c a d n afara s u p r a f e e i de sprijin;
c) s c u r t a r e a l u n g i m i i iniiale a m u c h i l o r efectori;
d) alegerea unei poziii de plecare mai complicate, care aduce n lucru mai
muli muchi.
E f e c t u l t e r a p e u t i c e s t e i m a i vdit n a l e g e r e a a c e l o r exerciii, care s u n t cele
m a i a p r o p i a t e c e r i n e l o r de a d a p t a r e i de a n t r e n a r e a o r g a n i s m u l u i lezat, n v e d e r e a
n d e p l i n i r i i funciilor m o t o r i i i n d i s p e n s a b i l e vieii.
4. Evitarea oboselii. A c e a s t a n s e a m n i n c l u s i v c o n t r o l u l frecvent al funciilor
vitale ( p u l s , t e n s i u n e arterial, r i t m respirator, c a p a c i t a t e v i t a l e t c ) , p e n t r u a verifica
a d a p t a r e a b o l n a v u l u i la efortul cerut, dar i p e n t r u a p r e v e n i o b o s e a l a i e v e n t u a l a
decompensare.
5. Evitarea durerii. Actul kinetoterapeutic, pasiv sau activ, nu trebuie s p r o v o a c e
d u r e r e . V o m e v i t a m a n e v r e l e sau a m p l i t u d i n e a a r t i c u l a r c a r e p r o v o a c d u r e r e a i n u
v o m persevera. D a c totui, n nvingerea unor obstacole, trebuie s p r o d u c e m durere,
v o m f i foarte a t e n i i v o m c e r e i c o l a b o r a r e p s i h i c d i n p a r t e a p a c i e n t u l u i . D u r e r e a ,
n g e n e r a l , d n a t e r e l a reflexe a n t a l g i c e , care p o t p e r t u r b a t o t a l s c o p u l t e r a p e u t i c
urmrit.
A c e s t e p r i n c i p i i a s u p r a g i m n a s t i c i i m e d i c a l e s u n t d e s p r i n s e din o b s e r v a i i
fiziologice a s u p r a o m u l u i s n t o s n a n t r e n a m e n t u l sportiv. R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e
a d u c e , ns, n u m e r o a s e critici: k i n e t o t e r a p i a m o d e r n nu se m u l u m e t e cu o a d a p t a r e
f u n c i o n a l ; e a c a u t s o b i n r e s t i t u i a m i c r i i n o r m a l e , sau ct m a i a p r o a p e d e
n o r m a l . S e n c u r a j e a z f o r m a r e a u n o r n o i l a n u r i c a t e n a r e , d e z v o l t a r e a u n o r n o i ci
reflexe, s p e c u l a r e a u n o r s t i m u l i de o r d i n variat i c a r e , e v e n t u a l , nu au fost influenai
d e l e z i u n e a r e s p e c t i v . n a c e s t e c o n d i i i , nici m i c a r e a a c t i v n u este p r e p o n d e r e n t ,
u n e o r i - c u m v o m v e d e a - fiind c o m p l e t i n t e r z i s . R e e d u c a r e a se n c e p e n m o d
pasiv, p r i n m i c a r e asistat, iar m i c a r e a liber, activ, n u este p e r m i s d e c t a t u n c i
c n d s-au refcut m o d a l i t i l e m o t o r i i n t r e v z u t e d e m e t o d a r e s p e c t i v .
O alt serie de critici se a d u c p r i n c i p i u l u i g r a d r i i efortului. S p r e c i z m c
este v o r b a de g r a d a r e a efortului ntr-o s i n g u r e d i n i nu n cel n t i m p , a s u p r a
c r u i a legile fiziologice g u v e r n e a z s u v e r a n . C e r c e t r i l e a c t u a l e tind s a r a t e c:
c u r b a e f o r t u l u i c o n v i n e a d a p t r i i o r g a n i s m u l u i , d a r n u c o n s t i t u i e cel m a i b u n
antrenament neuro-muscular.
Se c u n o s c efectele g e n e r a l e ale efortului a s u p r a d i f e r i t e l o r a p a r a t e i s i s t e m e ,
se cunosc parial aceste efecte n strile de a n t r e n a m e n t , de oboseal i de
s u p r a a n t r e n a m e n t . S e tie c p r i n a n t r e n a m e n t , p e c a r e l-am defini c a r e p e t a r e a

Reeducarea neuro-motorie

178

s i s t e m a t i c a u n o r aceleai m i c r i (n m u n c sau n s p o r t ) , se d e z v o l t nu n u m a i
c a p a c i t a t e a c a r d i o - v a s c u l a r i r e s p i r a t o r i e , d a r au loc i s c h i m b r i la n i v e l u l c e l u l e l o r
n e r v o a s e : se p r o d u c e o a c t i v a r e a s i n a p s e l o r , s c h i m b r i m e t a b o l i c e , n s p e c i a l ale
acizilor nucleici (importani prin funcia lor de a codifica i reine e x p e r i e n e l e r e p e t a t e ) .
n c e e a ce p r i v e t e m u c h i u l , e x i s t n literatur o m a i v e c h e c o n t r o v e r s :
a u t o r i i m a i vechi s u s i n e a u c p r i n a n t r e n a m e n t se p r o d u c e n u m a i o d e z v o l t a r e a
fibrilelor existente. M o r p u r g o arat, pe seciuni m i c r o s c o p i c e , c circa 7 7 % din creterea
n v o l u m a m u c h i l o r este d a t o r a t h i p e r t r o f i e i fibrelor a c e s t o r a . P e n t r u ali autori,
c r e t e r e a n v o l u m a m u c h i u l u i s-ar d a t o r a creterii a r b o r i z a i e i c a p i l a r e . Van L i n g e
i D e n n y - B r o w n arat c c r e t e r e a valorii f u n c i o n a l e a m u c h i u l u i p r i n a n t r e n a m e n t
e s t e efectul formrii u n o r noi fibrile m u s c u l a r e .
M r i r i i de v o l u m a m u c h i u l u i i c o r e s p u n d i m r i r i l e d e p o z i t e l o r de m a t e r i a l
energetic necesar contraciei:

azot ( H e l a n d e r ) , m i o g l o b i n ( V e r b o l o v i c i ) , g l i c o g e n

( J a k o v l e v i J a m p o l s k a i a ) e t c . C r e t e r e a a r b o r i z a i e i c a p i l a r e este l e g a t i ea de
p o s i b i l i t i l e s p o r i t e de a p o r t al a c e s t u i m a t e r i a l d i n alte d e p o z i t e .
E s t e u n fapt d e o b s e r v a i e c u r e n t a c e l a c m u s c u l a t u r a s e d e z v o l t m u l t mai
r e p e d e i m a i b i n e p r i n lucru intens (vezi c o n t r a c i i l e i z o m e t r i c e din c u l t u r i s m ) . Siebert
arta, n c n d e c e n i u l al treilea, c a n t r e n a m e n t u l d u c e la h i p e r t r o f i e m u s c u l a r nu
p r i n c r e t e r e a cantitii a b s o l u t e de lucru efectuat, ci prin c a n t i t a t e a r e l a t i v efectuat
ntr-un t i m p limitat. S-a a d u g a t acestui lucru c r e t e r e a r i t m u l u i m i c r i l o r i n c r c a r e a
efortului. A n t r e n a m e n t e l e s p o r t i v i l o r a m e r i c a n i a u d e m o n s t r a t a c e s t l u c r u , m e t o d e l e
lor fiind p r e l u a t e de sportivii din n t r e a g a l u m e . S p r i n t e r i i se a n t r e n e a z astzi cu
p a p u c i n c r c a i c u p l u m b , sritorii n n l i m e ridic h a l t e r e , biciclitii p e d a l e a z p e
b i c i c l e t e e r g o m e t r i c e c u roile b l o c a t e d e g r e u t i a p r e c i a b i l e , c o n t r a c i i l e i z o m e t r i c e
s u s i n u t e sunt la o r d i n e a zilei e t c .
P r i n a n t r e n a m e n t , m u c h i u l i p o a t e d u b l a g r e u t a t e a i tripla fora, d a r nici un
a n t r e n a m e n t , o r i c t d e i n t e n s , n u v a p r o v o c a v t m r i definitive, e p u i z a r e a d e efort
fiind o s t a r e reversibil.
A c e s t e a sunt c t e v a d i n t r e d a t e l e c a r e p l e d e a z p e n t r u a c e r e o r g a n i s m u l u i mai
m u l t , c a s o b i n m a i m u l t . S u n t d e c i m e t o d e c a r e n u r e s p e c t g r a d a r e a efortului,
d u p c u m n u evit nici o b o s e a l a ( K a b a t ) . B i n e n e l e s c t r e b u i e a v u t e a n u m i t e rezerve,
c a r e in de starea b i o l o g i c a i n d i v i d u l u i , de r e z i s t e n a o r g a n i s m u l u i s u n g e n e r a l i
de b o a l a r e s p e c t i v . n m o d s p e c i a l , la c o p i i , lucrul i n t e n s i v este c o n t r a i n d i c a t :
a) c n d , la spastici, o b o s e a l a p r o d u c e o c r e t e r e d e o s e b i t a s p a s t i c i t i i ;
b) n s c o l i o z e , n p e r i o a d a de s t a r e a b o l i i .
Exerciiile de g i m n a s t i c m e d i c a l au rsunet i m p o r t a n t a s u p r a t u t u r o r funciilor:
a u fost d e s c r i s e efectele efortului a s u p r a d e z v o l t r i i m u s c u l a r e ,

asupra sistemului

n e r v o s . E l e a c i o n e a z a s u p r a a r t i c u l a i i l o r p r i n m r i r e a g r a d u l u i d e stabilitate i prin
c r e t e r e a a m p l i t u d i n i i de m i c a r e , n c a z u l n c a r e a c e a s t a este l i m i t a t ca u r m a r e a
b o l i i . A s u p r a osului, c o n t r a c i a m u s c u l a r p u t e r n i c i s i s t e m a t i c m e n i n e troficitatea
i p r e v i n e d e c a l c i f i e r e a ( o s t e o p o r o z a ) .
A s u p r a funciilor c a r d i o - v a s c u l a r i r e s p i r a t o r i e , e x e r c i i u l , a n t r e n a m e n t u l le
m r e s c c a p a c i t a t e a i eficacitatea. A c e s t a e s t e un efect n o r m a l p e n t r u a c o m p e n s a
nevoile crescute de material energetic i mai ales de oxigen, p r e c u m i de eliminare
a m e t a b o l i i l o r r e z u l t a i . P e n t r u a face fa a c e s t o r n e v o i i n i m a t r e b u i e s-i m r e a s c
v o l u m u l sistolic i s-i a c c e l e r e z e r i t m u l c o n t r a c i e i . A c e a s t a d u c e la o c r e t e r e a
v o l u m u l u i i n i m i i . n acelai m o d i m u c h i i r e s p i r a t o r i sunt s u p u i u n u i efort din care
va r e z u l t a n t r i r e a lor.

Gimnastica medical

179

N u n u l t i m u l r n d , v o m s u b l i n i a a s p e c t u l p s i h o l o g i c . E s t e v o r b a d e u n efect
d i n a m i z a n t , de o n t r i r e a m o t i v a i e i a t u n c i c n d p a c i e n t u l r e u e t e s n d e p l i n e a s c
un e x e r c i i u m a i greu. P s i h i a t r i a i p s i h o m o t r i c i t a t e a folosesc e x e r c i i u l fizic nu n
s c o p u l tonifierii m u s c u l a t u r i i , c i p e n t r u m o t i v a i e i n d i v i d u a l , p e n t r u c o n t i e n t i z a r e a
s c h e m e i c o r p o r a l e , sau p e n t r u rolul su s t i m u l a t i v i s o c i a l , a t u n c i c n d se e x e c u t n
grup.
E x e r c i i i l e de g i m n a s t i c se m a i m p a r t n : exerciii globale, c a r e a n t r e n e a z
m u s c u l a t u r a n t r e g u l u i o r g a n i s m i exerciii segmentare, care p o t fi l i m i t a t e p n la
a n t r e n a r e a c o n t r a c i e i u n u i s i n g u r m u c h i (gimnastic analitic).
M i c r i l e p o t s fie e x e c u t a t e pasiv, cu ajutorul k i n e t o t e r a p e u t u l u i , sau activ.
M i c r i l e libere, la r n d u l lor, p o t folosi a p a r a t e de g i m n a s t i c , fixe, m o b i l e ori
p o r t a t i v e sau p o t f i fcute sub r e z i s t e n ; m a n u a l , c u d i v e r s e d i s p o z i t i v e sau sub
autorezisten.
G i m n a s t i c a m e d i c a l se p o a t e face n g r u p i i n d i v i d u a l . R e e d u c a r e a
neuro-motorie recurge rareori la gimnastica n grup.

CAPITOLUL

KINETOTERAPIA PASIV

Se n e l e g e p r i n k i n e t o t e r a p i e p a s i v a c e l e p o z i i o n r i i m i c r i c a r e se fac
fr p a r t i c i p a r e a a c t i v a p a c i e n t u l u i , fr s o l i c i t a r e a c o n t r a c i i l o r m u s c u l a r e . Ea se
a d r e s e a z n s p e c i a l s i s t e m u l u i o s t e o a r t i c u l a r , c u p r i n z n d t o a t e t e h n i c i l e n care
p a c i e n t u l este u n a g e n t p a s i v : m a s a j u l , m o b i l i z r i l e a r t i c u l a r e , p o s t u r r i l e articulare,
t r a c i u n i l e , s u s p e n d r i l e , i c h i a r agenii fizici.

GENERALITI
i

P o s t u r a r e a pacientului. P a c i e n t u l t r e b u i e a e z a t n m o d confortabil, sprijinii

c u p e r n e i suluri d a c este n e v o i e , n c o n d i i i o p t i m e d e t e m p e r a t u r . D e o b i c e :
p a r t e a sau s e g m e n t e l e s u p u s e a c e s t o r t e h n i c i t r e b u i e s fie d e z g o l i t e : p a c i e n t u l s
s i m t m i n i l e c a l d e ale k i n e t o t e r a p e u t u l u i . A c e a s t a i d un plus de n c r e d e r e . Dintre
p o s t u r i l e c u n o s c u t e , p e n t r u k i n e t o t e r a p i a p a s i v s e folosesc:
- decubitusul

dorsal

- decubitusul
ventral
- decubitusul lateral ( F i g .
- aezat
i
semi-aezat.

71),

3/4

ventral

sau 3/4 dorsal

(Fig.

72).

Fig. 71 - Decubitus lateral. Sta

bilitatea pacientului este asigurat di
membrul inferior dc deasupra care este
flcctat (dup Ncigcr i Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion.
1983).

E x i s t i poziii d e r i v a t e , n c a r e , n funcie de n e c e s i t i , u n u l d i n t r e m e m b r e
sau d o u pot f i flectate (vezi f i g u r i l e d e m a i s u s ) .
Poziia
de p a c i e n t , de
kinetoterapie,
a c e l a i t i m p el

k i n e t o t e r a p e u t u l u i t r e b u i e s fie c o m o d i eficace. El va fi a p r o a p e
p a r t e a s e g m e n t u l u i cu c a r e l u c r e a z , a c e s t a fiind a e z a t pe o m a s de
n aa fel n c t k i n e t o t e r a p e u t u l s nu t r e b u i a s c s stea a p l e c a t . n
t r e b u i e s u r m r e a s c pe faa p a c i e n t u l u i e v e n t u a l e l e reacii la d u r e r e

Viteza de e x e c u i e a m i c r i l o r p a s i v e - ca i a c e l o r active de altfel - r e s p e c i

c t e v a m o d a l i t i . Astfel, d a c T este t i m p u l de d u c e r e , T, t i m p u l de m e n i n e r e I

Kinetoterapia pasiv

181

Fig. 72 - Deeubitus 3/4 lateral.

Sc adaug flexia membrului su
perior sprijinul fcndu-sc n
cotul acestuia (aceeai surs).

poziiei c t i g a t e , T , t i m p u l d e n t o a r c e r e i T 4 t i m p u l d e r e p a u s , a t u n c i cel m a i
a d e s e a T, = T, = T , , iar T. = s u m a T,, T,, T , ; sau, d a c se a c c e n t u e a z pe m e n i n e r e a
I

3'

1'

2'

3'

'

u n e i p o s t u r i T, e s t e m a i m a r e d e c t T , c a r e este m a i m a r e d e c t T , iar T 4 este

variabil.

TRATAMENTUL POSTURAL
S e n e l e g e p r i n a c e s t a poziiile d e d e c u b i t sau r e c l i n a i e p e c a r e p a c i e n t u l e s t e
o b l i g a t s l e m e n i n u n t i m p ct m a i n d e l u n g a t , n s c o p u l c o m b a t e r i i a p a r i i e i
c o n t r a c t u r i l o r m u s c u l a r e . A c e s t e poziii p o t fi ajutate de diferite d i s p o z i t i v e : saci cu

Fig.

73

Tratament postural. Meninerea poziiei

funcionale a picioarelor.

n i s i p , p e r n e , s c n d u r i d e l e m n . P a s i v i t a t e a a c e s t u i t r a t a m e n t este relativ: a p l i c a r e a
u n u i p l a n d u r l a n i v e l u l p l a n t e l o r m e n i n e u n g h i u l fiziologic, dar s t i m u l e a z n acelai
t i m p c o n t r a c i i l e n e c e s a r e o r t o s t a t i s m u l u i (Fig. 7 3 ) .

MASAJUL
M a s a j u l e s t e u n u l din m i j l o a c e l e t e r a p e u t i c e c e l e m a i v e c h i . A d r i a n I o n e s c u l
d e f i n e a ca:
Ansamblul de aciuni sistematice,
manuale sau mecanice,
exercitate
asupra prilor moi ale corpului,
capabile s produc efecte fiziologice i terapeutice
utile
organismului"
(79).
A c e a s t t e h n i c p a s i v are o a c i u n e trofic d e o s e b i t n d e o s e b i a s u p r a m a s e l o r
musculare:

182

Reeducarea neuro-motorie

- pe de o p a r t e m b u n t e t e c i r c u l a i a s a n g u i n i
e l i m i n a r e a h i p e r e m i e i p a s i v e i i m p l i c i t a c a t a b o l i i l o r ;

limfatic,

ajutnd

la

- p e d e alt p a r t e , s t i m u l e a z c o n t r a c i a fibrelor m u s c u l a r e , m r i n d u - l e exci

tabilitatea.
A c i u n i i r e s o r b t i v e i se a d a u g a c i u n e a de a s u p l i z a r e , n c a r e e l e m e n t e l e fibrog e n e t i c e p o t f i m o d e l a t e , elastifiate. I n a c e l a i s e n s p o a t e f i u n factor d e m o b i l i z a r e
a depozitelor grsoase.
Masajul este un mijloc simplu i eficace pentru nclzirea muchiului nainte
de efort, d a r i p e n t r u n d e p r t a r e a o b o s e l i i .
n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l m a s a j u l e s t e i n d i c a t n special c a u n m i j l o c d e
s t i m u l a r e i t o n i f i e r e n atrofiile m u s c u l a r e c a u z a t e d e : i m o b i l i z a r e a n d e l u n g a t ,
s u f e r i n a a r t i c u l a r c r o n i c , p a r a l i z i i p e r i f e r i c e , p o s t t r a u m a t i c e sau v i r o t i c e , boli
debilitante generale, n convalescen.
P e n t r u efectele sale a s u p l i z a t o a r e este i n d i c a t n afeciunile care p r o d u c induraii,
fibrozri, c i c a t r i c e r e t r a c t i l e , cu c o n d i i a ca t e h n i c a s fie suficient de a v i z a t n a nu
p r o d u c e noi t r a u m a t i s m e g e n e r a t o a r e d e m o d i f i c r i a s e m n t o a r e .
I n i n s u f i c i e n a m u s c u l a r , d e f i n i t c a o b o s e a l m u s c u l a r , n t l n i t n special
la v r s t a p u b e r t i i i c a r e se a s o c i a z i n s u f i c i e n e i v e r t e b r a l e (cifoza a d o l e s c e n i l o r ) ,
p i c i o r u l u i plat i altor d i f o r m i t i , m a s a j u l a r e u n foarte b u n efect. U n e o r i p o a t e avea
efecte p r e v e n t i v e a s u p r a instalrii u n o r d i f o r m i t i ( a t i t u d i n i v i c i o a s e , c o n t r a c t u r i
antalgice, tulburri de static).
Masajul este c o n t r a i n d i c a t n: boli infecioase, p r o c e s e inflamatorii acute, t u m o r i ,
afeciuni ale pielii ( e c z e m e , infecii).
Masajul se practic sub form de: m n g i e r e (efleuraj), vibraii, frmntare
e t c . A s u p r a a c e s t o r t e h n i c i f a c e m t r i m i t e r e la l i t e r a t u r a de s p e c i a l i t a t e (7, 79, 9'
176,
202).

MOBILIZRILE ARTICULARE
M o b i l i z a r e a a r t i c u l a r p a s i v t r e b u i e s r e s p e c t e ase p r i n c i p i i g e n e r a l e :
a) M o b i l i z a r e a t r e b u i e s se fac n a x u l i p l a n u r i l e fiziologice ale a r t i c u l a i e :
r e s p e c t i v e . A c e a s t a p r e s u p u n e c u n o a t e r e a p e r f e c t d e ctre k i n e t o t e r a p e u t a a n a t o m i e :
i b i o m e c a n i c i i a r t i c u l a i i l o r .
b ) M o b i l i z a r e a a r t i c u l a i e i p e n t r e a g a a m p l i t u d i n e a m i c r i i . D a c aceast
m i c a r e este b l o c a t sau l i m i t a t l a u n a n u m i t n u m r d e g r a d e , r e c t i g a r e a ntreg
m i c r i , d e p i r e a o b s t a c o l u l u i ( f i b r o z c a p s u l o - l i g a m e n t a r , c i c a t r i c e r e t r a c t i l ) se
face t r e p t a t , cu b l n d e e , p n la l i m i t a s u p o r t a b i l a d u r e r i i . n nici un c a z nu se
ambiiona

mpotriva

unui

obstacol

osos.
c) S nu se p r o v o a c e d u r e r e .
d) M o b i l i z a r e a se face folii
o p r i z m o b i l i o c o n t r a p r i z fixi
A c e s t e p r i z e au rolul de a mobiliza

op^rV^i

a r t i c u l a i a r e s p e c t i v cu m a x i m u m

.
tig.

,.

eficacitate.

, .

74 - Dispozitiv pentru obinerea extensiei genun-

Contrapriz

va

fixa

ia

p u n c t s u p r a - sau s u b i a c e n t cu scopul
T

chiuiii. Contra sprijinul este deasupra rotulci (dup Ncigcr d e a n l t u r a e v e n t u a l e l e COmpeni Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). p r i n m i c r i n alt a r t i c u l a i e .

Kinetoterapia pasiv

183

e) S nu se m o b i l i z e z e o a r t i c u l a i e p r i n i n t e r m e d i u l unei alteia (vezi m a i s u s ) .

f) M o b i l i z a r e a va fi d o z a t : ca r i t m , d u p s c h e m a e x p u s n g e n e r a l i t i , ca
for i d u r a t n funcie de r e z i s t e n a p a c i e n t u l u i i de r e z u l t a t e l e o b i n u t e .
Mobilizarea articular mai recunoate:
- Mobilizarea prin atrnare, n care articulaia i m r e t e a m p l i t u d i n e a d a t o r a t
greutii s e g m e n t u l u i distal. S e p o a t e o b i n e u n r e z u l t a t m a i b u n p r i n n g r e u n a r e a
s e g m e n t u l u i c a r e a t r n cu o g r e u t a t e ( d a c p a c i e n t u l o s u p o r t ) . (Fig. 7 4 ) .
- Micarea articular maxim, n c a r e a r t i c u l a i a este forat n a m p l i t u d i n e a
m a x i m posibil (limitat anatomic, dar mai adesea de elementul durere).
- Micarea de stimulare (vezi m e t o d a K e n n y ) .

Fig. 75 - Mobilizare articular auto-pasiv cu ajutorul unui scripctc. Micarea este n

cea mai marc parte pasiv prin fora dc cdere a unuia dintre membrele superioare (dup
Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).

Mobilizarea articular pasiv folosete:

a) Gravitaia (vezi m o b i l i z a r e a p r i n a t r n a r e ) ;
b) Mobilizarea articular auto-pasiv e s t e e x e c u t a t

de

ctre

pacientul

nsui

fie:
- prin mobilizarea activ a articulaiilor nvecinate;
- prin mobilizarea manual;
- p r i n folosirea unui sistem i n s t r u m e n t a l , c u m ar fi acela al u n o r s c r i p e i .
c) Mobilizarea
articular
de
ctre
kinetoterapeut;
d) Mobilizarea articular pasiv instrumental ( F i g .
75, 76).

Fig. 76 - Mobilizare auto-pasiv la scripete. Cnd micarea arc loc n sensul

sgeii este vorba dc o micare activ sub rezisten; n sensul opus este o
micare pasiv, sub traciune (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).

184

Reeducarea neuro-motorie
A c e a s t f o r m se m a i n u m e t e i
MECANOTERAPIE i ea folosete aparate
fixe. Ea este folosit att p e n t r u gimnastica
pasiv, ct i p e n t r u c e a activ.
n p r i m u l c a z , m e c a n o t e r a p i a uu
r e a z m i c a r e a , n al d o i l e a c a z se o p u n e
efortului, n c a r c l u c r u l m u s c u l a r , p n la
anularea micrii.

Fig. 77 - Extensie pasiv a genunchiului, executat

prin traciune cu membrul superior (dup Nciger
i Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion,
1983).

D i n t r e a p a r a t e l e f i x e , cel m a i mult
folosite sunt dispozitivele cu scripei.
F o l o s i n d greuti d i n m e t a l , c u valori f i x e .
cunoscute, sau saci u m p l u i cu nisip
aceasta este forma cea mai simpl dc
kinetoterapie pasiv. Cnd greutatea
a n t r e n e a z m i c a r e a s e g m e n t u l u i respectiv
s e e f e c t u e a z m i c a r e a p a s i v , iar c t
segmentul de m e m b r u respectiv mobi
lizeaz g r e u t a t e a s e e f e c t u e a z m i c a r e a
a c t i v ( F i g . 76).

S c n p e t o t e r a p i a p a s i v p o a t e mr.
a m p l i t u d i n e a u n o r m i c r i i prin micare
a c t i v a altui m e m b r u (vezi Fig. 7 5 , 7"
A p a r a t e l e d e m e c a n o t e r a p i e sunt d e m a r e d i v e r s i t a t e . V o m r e v e n i a s u p r a lor n
d e s c r i e r e a g i m n a s t i c i i a c t i v e . S s p u n e m n u m a i c astzi e x i s t a p a r a t e e l e c t r o - m e c a n i c e , c a r e i m p r i m m i c a r e a p a s i v cu fora i r i t m u l p r o g r a m a t . Ele sunt apar..",
c u d e p l a s a r e l i n e a r sau m u l t i d i r e c i o n a l .
M e c a n o t e r a p i a , fie ea i p r o g r a m a t , este totui o m e t o d de n e r e c o m a n d a :
G r e o a i e l e a p a r a t e ( Z a n d e r ) fac m a i m u l t r u d e c t b i n e . E x p e r i e n a n e arat c acesM
a p a r a t e (nu ne r e f e r i m la s c r i p e t e ) s u n t i n c a p a b i l e de a d o z a n m o d r a i o n a l i u:
efortul. n t e r a p i a a r t i c u l a r a c i o n e a z cu b r u t a l i t a t e , c o n s t i t u i n d un p e r i c o l pentru
f u n c i a r e s p e c t i v . Nici un
mijloc mecanic nu poate nlocui micarea gradat
inteligent i priceput pe care o face kinetoterapeutul. N u m a i a c e s t a este capabil
dirijeze m i c a r e a , s e n s u l , direcia, c o o r d o n a r e a . n b o l i l e de o r i g i n e n e r v o a s , mai
ales, m e c a n o t e r a p i a este o m e t o d c a r e t r e b u i e p r o s c r i s .

TRACIUNILE ARTICULARE

P r i n e x t e n s i e a s u p r a u n e i articulaii sau a u n o r s e g m e n t e p l u r i a r t i c u l a r e cum

fi coloana vertebral se urmrete:
- d e c o m p r i m a r e a s u p r a f e e l o r a r t i c u l a r e , c e e a ce ajut t r o f i c i t a t e a cartilajuitarticular, a s u p l i z e a z structurile p e r i a r t i c u l a r e . d i m i n u e a z d u r e r e a ( f e n o m e n n d e o b *
cunoscut prin elongaiile vertebrale), favorizeaz micarea pasiv;
- n t i n d e r e a u n o r e l e m e n t e fibro-tendinoase r e t r a c t a t e . P r i n a c e a s t a , tracit::: .
a r t i c u l a r e d e v i n i factor de
- c o r e c t a r e a diformitilor.
T r a c i u n i l e a r t i c u l a r e au loc n axul l o n g i t u d i n a l al s e g m e n t e l o r , cu excep::_
articulaiei s c a p u l o - h u m e r a l e i a celei c o x o - f e m u r a l e , u n d e t r a c i u n e a este prefe
s aib loc n a x u l c o l u l u i .

185

Kinetoterapia pasiv

Traciunile se practic discontinuu, n cursul edinelor de tratament kinetic,

sau c o n t i n u u , cu ajutorul unui cpstru Glisson, a u n o r dispozitive speciale, a scripeilor,
aa c u m se practic n traumatologie pe cadru Bohler.
Extensia continu se aplic direct, cu ajutorul unei broe trecute prin os
( c a l c a n e u , e x t r e m i t a t e a inferioar a femurului, calota cranian, n scolioze), sau indirect,
a p l i c a t a s u p r a t e g u m e n t e l o r c u ajutorul b e n z i l o r a d e z i v e (Fig. 7 8 ) .

Fig. 78

Extensie continu indicrectu (cu ajutorul unor benzi adezive).

T r a c i u n e a a r t i c u l a r , d i r e c t sau i n d i r e c t , i g s e t e o larg a p l i c a r e . S d m
d e e x e m p l u g e n u n c h i u l flectat d i n p o l i a r t r i t a c r o n i c evolutiv, sau oldul e c t a t d i n
p o l i o m i e l i t , c o t u l flectat p o s t t r a u m a t i c ( F i g . 7 9 ) . Tot o form de e x t e n s i e este i
c o r s e t u l M i l w a u k e e sau L y o n e z (vezi F i g . 62).

Fig.
79 -Traciune asupra articulaiilor membrului
superior. Greutatea va fi aleas n funcie dc efortul
maxim pc care poate s-1 suporte articulaia cea mai
slab (dup Neigcr i Gcnot, Kinesithirapie, voi. 1,
Ed. Flammarion, 1983).

SUSPENSIA
S u s p e n s i a este alt f o r m p a s i v de u u r a r e a m i c r i i . Fie n c p s t r u G l i s s o n ,
n h a m a c e sau n d i s p o z i t i v e cu scripei, s u s p e n s i a are rolul de a u u r a m i c a r e a ,
e l i m i n n d g r a v i t a i a sau forele d e frecare, p e c a r e u n g r u p m u s c u l a r slbit, sub

Reeducarea neuro-motorie

186

v a l o a r e a 3, nu le p o a t e n v i n g e n m o d o b i n u i t . S u s p e n s i a se p o a t e a p l i c a la pat, n
sala d e t r a t a m e n t sau n a p ( F i g . 80).
S u s p e n s i a p o a t e fi n l o c u i t - n c e e a ce p r i v e t e frecarea - p r i n t l c u i r e a
s u p r a f e e i d e sprijin sau folosirea u n u i p r o s o p c a r e s f a v o r i z e z e a l u n e c a r e a .

Fig.
80 - Suspensia genunchiului
avnd drept scop uurarea micrii dc
extensie a coapsei (dup Al. Rdulcsc.
i CI. Baciu, 131).

POSTURILE OSTEO-ARTICULARE
Aceste tehnici se adreseaz limitrilor de micare articular, datorit altera:
s t r u c t u r i l o r p e r i a r t i c u l a r e : c a p s u l , l i g a m e n t e , m u c h i , s i n o v i a l . Se face de obicei l
d e o s e b i r e n t r e a c e s t e p o s t u r i o s t e o - a r t i c u l a r e i t e h n i c i l e d e n t i n d e r e musculo-tendinoas.
Posturile osteo-articulare respect toate principiile mobilizrii

pasi\e

articulaiilor, inclusiv evitarea durerii.

E l e se clasific astfel:
- m a n u a l e , e x e c u t a t e de c t r e k i n e t o t e r a p e u t ;
-- a u t o - p a s i v e m a n u a l e ;
- a u t o - p a s i v e i n s t r u m e n t a l e , folosind n s p e c i a l o serie de scripei.
A c e s t e d i n u r m t e h n i c i f o l o s e s c i sarcini a d i i o n a l e : t r a c i u n i p r i n saci oe
n i s i p , p r i n a r c u r i s a u b e n z i e l a s t i c e , s a u c o n t r a g r e u t i , a t a a t e la prghii cu brac
variabil (Fig. 80).
I n sfrit, e x i s t p o s t u r r i c u a j u t o r u l u n o r a e l e s a u a p a r a t e g i p s a t e , sau d n
materiale termoformabile, mulate pe segmentele i articulaia respectiv. AcesK
a p a r a t e au r o l u l de a m e n i n e g r a d u l de a m p l i t u d i n e a m i c r i i o b i n u t , pnu

v i i t o a r e l e e d i n e , c n d , p r i n o b i n e r e a u n o r n o i s u c c e s e , s e v a c o n f e c i o n a o a'.rl
ortez.
In a c e e a i g r u p p o a t e fi clasificat i c o r s e t u l cu t u r n i c h e t Riesser, p e n r m
corectarea scoliozelor.
Exist i posturri necesare marilor funciuni.
Astfel e s t e p o z i i o n a r e a s e m i - a e z a t a m a r i l o r b o l n a v i c a r d i a c i , sau p o s t i n
decliv l a t e r a l n e c e s a r d r e n r i i u n u i lob p u l m o n a r , sau a unei b r o n h i i , sau p o s t u r a r a .
d e c l i v p e n t r u u u r a r e a c i r c u l a i e i v e n o a s e etc.

Kinetoterapia pasiv

187

STIMULAREA ELECTRIC
S t i m u l a r e a c o n t r a c i e i m u s c u l a r e c u ajutorul c u r e n t u l u i faradic, s i m p l u sau
e x p o n e n i a l - aa c u m a fost d e s c r i s n t r - u n c a p i t o l a n t e r i o r - r e p r e z i n t tot o f o r m
de g i m n a s t i c p a s i v ( a c e a s t a , a t u n c i c n d m u c h i u l are o v a l o a r e 0 sau 1, c n d n
m o d n a t u r a l nu este apt de c o n t r a c i e s p o n t a n ) . A c e s t e stimulri au rolul de a m e n i n e
troficitatea m u c h i u l u i i a-1 p r e g t i p e n t r u m o m e n t u l n care va fi r e i n e r v a t i-i va
putea relua activitatea.

CAPITOLUL

KINETOTERAPIA ASISTAT
l KINETOTERAPIA ACTIV

A c e s t c a p i t o l se o c u p de a c e a p a r t e a k i n e t o t e r a p i e i c a r e folosete m i c a r e a
v o l u n t a r , deci t r a t a m e n t u l p r i n m i c a r e v o l u n t a r , ca s p a r a f r a z m definiia lui
A u g u s t e G e o r g i i ( 1 8 4 7 ) . Sunt, t o t u i , i aici de fcut c t e v a c o r e c t u r i :
- T r a t a m e n t u l stabilizrii corpului n diferite posturi, al echilibrului, nu determin
nici o m o b i l i z a r e , se p r o d u c e n u m a i o c o n t r a c i e a m u c h i l o r statici.
- C t de v o l u n t a r p o a t e s fie c o n s i d e r a t m i c a r e a p r o d u s n m o d reflex sau
p r i n s t i m u l a r e e l e c t r i c ? , c a i m o b i l i z a r e a u n o r s e g m e n t e c u ajutorul reflexelor
p r i m i t i v e la c o p i l u l foarte m i c .
Deci,
activitate

aceast

a fibrelor

automatic

sau

gimnastic

medical

musculare prin

reflex,

cu

scop

contracii

activ

trebuie

musculare,

terapeutic,

local

definit

analitic

sau

sau

punerea

ca:
global,

voluntar,

general".

POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE

G i m n a s t i c a activ s e p o a t e face d i n t o a t g a m a d e p o s t u r i ale c o r p u l u i o m e n e s c
n afara c e l o r pe care le-am m e n i o n a t la g i m n a s t i c a p a s i v s m a i e n u m e r m : eznd
n

genunchi,

stnd,

stnd pe

un

singur picior,

stnd pe

mini,

atrnat,

sprijinit.

D i n a c e s t e p o s t u r i p r i n c i p a l e s e p o t a l e g e n u m e r o a s e v a r i a n t e , dintre care s i
eznd pe clcie,

citm:
picioarele

picioarelor,

ncruciate,
Atrnat

eznd pe o parte ( a d i c pe o s i n g u r fes,

fie

pe b a n e i

8 2 ) , Jumtate n genunchi ( p o s t u r a c a v a l e r ) , In patru labe,

fie pe sol - Fig.

sau
ridicat

eu

ele

(Fig.

deprtate,
82),

Atrnat

Fandat,
n

Cu

cruce

minile pe
i

multe,

cap,

multe

Stnd .
Pe

vrfu.

altele.

n a c e s t e d i v e r s e p o s t u r i , m e m b r e l e s u p e r i o a r e i inferioare r e a l i z e a z lanfur.
cinematice

deschise

sau

nchise,

dup

cum

extremitatea

este

liber

(n

aruncare,

scris, n lovirea m i n g i e i cu p i c i o r u l ) , sau a m b e l e e x t r e m i t i s u n t fixe ( m e m b r e .

inferioare n p o z i i e s t n d , m e m b r e l e s u p e r i o a r e n p o z i i a a t r n a t ) . De aici, cte principii logice:
- In l a n u r i l e c i n e m a t i c e d e s c h i s e , m u c h i i c a r e intr n a c i u n e iau p u n c t fix
c e n t r a l i a c i o n e a z a s u p r a c a p t u l u i periferic, n t i m p ce n lanurile c i n e m a t : . ;

Kinetoterapia asistat i kinetoterapia activ

0:::::;d

d : : : ; : q
a

189

D : : : zb - _ a

Fig. 81 - Diverse posturi: a) Sprijin n mini (la bare paralele); b) Atrnat; e) Sprijin n mini (pc sol).
In toate aceste posturi membrele superioare acioneaz n lanuri cinematice nchise (dup CI. Baciu, 13).

CM
Fig. 82 - Diverse posturi: a) eznd pe o singur fes; b) Atrnat, cu coatele flcctatc (dup Margarct
Ho\Us-Pracrical Exercise Therapy. Blackwcll Scicntific Publ., 1981).

190

Reeducarea neuro-motorie
n c h i s e , m u c h i i c a r e intr n a c i u n e
iau p u n c t fix p r i n c a p t u l periferic i
a c i o n e a z a s u p r a celui c e n t r a l .
- In l a n u r i l e c i n e m a t i c e des
chise, musculatura agonist se con
t r a c t i z o t o n i c , n t i m p c e n lanurile
cinematice nchise se pot contracta
i z o t o n i c s a u i z o m e t r i c , s u c c e s i v sau
n ambele forme.

Fiv. 83 - Postura n patru labe (dup aceeai autoare).

, .

- n l a n u r i l e c i n e m a t i c e n

. ...

'

c h i s e , p r g h i i l e o s t e o - a r t i c u l a r e acio
n e a z n g e n e r a l ca p r g h i i de sprijin
( g r a d u l I). n l a n u r i l e c i n e m a t i c e d e s c h i s e , p r g h i i l e o s t e o - a r t i c u l a r e a c i o n e a z , n
g e n e r a l , c a p r g h i i d e v i t e z ( g r a d u l III).
n c e e a ce p r i v e t e g r a d a r e a efortului cele m e n i o n a t e n c a p i t o l u l 1 al acestei
pri s u n t v a l a b i l e i aici, sau m a i ales n a c e s t c a z .
n m o d clasic, m i c a r e a a c t i v p o a t e fi:
a) Micarea asistat, n care k i n e t o t e r a p e u t u l ajut m i c a r e a , de o b i c e i de for
slab, i o c o n d u c e s se p r o d u c c o r e c t . Ea e s t e o f o r m de t r e c e r e ntre m i c a r e a
p a s i v i m i c a r e a activ.
b) Micarea
liber.
c) Micarea liber cu rezisten uoar ( m u c h i v a l o a r e 3 - 4 ) .
d) Micare liber cu rezisten puternic ( v a l o a r e = 5).
A c e a s t clasificare r e p r e z e n t a a l t d a t i un m o d o b l i g a t o r i u de d e z v o l t a r e a
m i c r i i a c t i v e , i n c l u s i v m a s a j u l i g i m n a s t i c a p a s i v , cu c a r e se n c e p e a . Astzi nu
mai ine nimeni seama de aceste rigori. Chiar n leziunile nervoase, dac micarea
a c t i v este p o s i b i l , se t r e c e direct la efortul m a x i m pe care-1 p o a t e d e p u n e p a c i e n t u l .
In ceea ce privete rezistena, a c e a s t a p o a t e fi:
a) Autorezistena. Cu ajutorul m i n i l o r , d a r i al p i c i o a r e l o r , se p o a t e o p u n e
r e z i s t e n la o r i c e m i c a r e . R e z i s t e n a p o a t e fi i m p u s i de un p l a n fix: p e r e t e , o
m o b i l g r e a etc. A u t o r e z i s t e n a folosete n s p e c i a l c o n t r a c i a i z o m e t r i c i este o
form curent de antrenament n culturism.
b) Rezistena manual este r e a l i z a t de c t r e k i n e t o t e r a p e u t . T e r m e n u l m a n u a l
este g e n e r i c , d e o a r e c e r e z i s t e n a la u n e l e m i c r i se p o a t e face i cu b r a u l sau
a n t e b r a u l , sau cu p i e p t u l ( g e n u n c h i u l flectat, p i e p t u l k i n e t o t e r a p e u t u l u i se o p u n e la
e x t e n s i a p i c i o r u l u i ) . A c e s t m o d d e r e z i s t e n e s t e cel m a i profitabil:
- K i n e t o t e r a p e u t u l g r a d e a z a c e a s t r e z i s t e n , tie c n d s a n u l e z e m i c a r e a
n c o n t r a c i a i z o m e t r i c i s a l t e r n e z e c o n t r a c i a i z o t o n i c , c o n t r a c i a i z o m e t r i c i
repausul.
- K i n e t o t e r a p e u t u l g h i d e a z c o r e c t i t u d i n e a m i c r i i i o b s e r v c o n t r a c i i l e
parazitare.
- K i n e t o t e r a p e u t u l a p r e c i a z locul u n d e se a p l i c r e z i s t e n a , n funcie de
m u c h i u l c a r e t r e b u i e r e e d u c a t , acest a m n u n t " f i i n d foarte i m p o r t a n t .
- K i n e t o t e r a p e u t u l o b s e r v e v e n t u a l a d u r e r e i tie c n d m u c h i u l a devenit
epuizat prin oboseal.
c) Rezistena
mecanic
folosete:
- ncrctura direct l e g a t d i r e c t de s e g m e n t u l c a r e se m o b i l i z e a z . A c e a s t
n c r c t u r se a d a u g forei g r a v i t a i o n a l e i e s t e a t a a t de o b i c e i ct m a i distal - la
p u m n sau la g l e z n - p e n t r u ca l u n g i m e a b r a u l u i p r g h i e i s n g r e u n e z e m i c a r e a .

Kinetoterapia asistat i kinetoterapia activ

191

A c e a s t n c r c t u r p o a t e fi: saci cu n i s i p , h a l t e r e , un b r a de c o m p a s a crei p a r t e

m o b i l este n g r e u n a t c u discuri d e font, s a u : c a s c - p e n t r u c a p - , c e n t u r c p t u i t
cu plci de p l u m b - p e n t r u t r u n c h i .
- ncrctura indirect se face cu ajutorul u n o r d i s p o z i t i v e - a p a r a t e sau
scripei, m a i a l e s .
Scripetoterapia p o a t e fi: p e n d u l a r , axilar, lateral, p r o x i m a l sau indiferent.

MECANOTERAPIA
Mecanoterapia folosete o a p a r a t u r , c a r e are u n e o r i

prestabilit amplitudinea

m i c r i i , n g r e u n a r e a ei i c h i a r v i t e z a . In g e n e r a l , a p a r a t u l este a d a p t a t p e n t r u o
a n u m e articulaie. D a c este u n aparat c u p r g h i e b a s c u l a n t , c n d gravitatea a c i o n e a z
se p r o d u c e m i c a r e a p a s i v ; n f r n g e r e a
acestei fore se face prin m i c a r e activ.
Se r e c u n o s c :
- Aparate

simple.

Acestea

sunt

constituite din b e n z i elastice, e x t e n s o a r e

m e t a l i c e s a u diferite r e s o r t u r i .
-

Aparate

complexe.

Acestea

sunt a p a r a t e d e m e c a n o t e r a p i e . n g r e u
n a r e a m i c r i i s e face p r i n : frnare m e
canic (contragreutate apreciabil sau
un sistem de discuri sau de uruburi Care Fig. 84 - Platou canadian pentru antrenamentul flexici
se p o t s t r n g e d u p d o r i n ) ; frnare

degetelor (dup Neigcr i Gcnot, op. citat),

e l e c t r o m a g n e t i c ; frnare h i d r a u l i c .
R e p r e z e n t a t i v e sunt: bicicleta e r g o m e t r i c (Fig. 85), b a c u l d e a n t r e n a m e n t p e n t r u
c a n o t a j , v o l a n u l de inerie frnat i - de ce nu - t r o t u a r u l r u l a n t .
C o n t r a c i a i z o m e t r i c . C n d r e z i s t e n a o p u s u n e i m i c r i e s t e egal c u fora
c o n t r a c i e i m u s c u l a r e , m i c a r e a e s t e a n u l a t , c o n t r a c i a este i z o m e t r i c . A c e a s t a este
o m e t o d c u r e n t de g i m n a s t i c i n t e n s i v p e n t r u m u s c u l a t u r a o m u l u i s n t o s i bolnav.
Efectele ei sunt c u n o s c u t e b i n e d i n a n t r e n a m e n t u l sportiv, m e t o d a f o l o s i n d u - s e i n
reeducarea neuro-motorie.
U n i i s u s i n c fora d e c o n t r a c i e i z o m e t r i c este m a x i m l a u n g h i u l d e m i c a r e ,
la c a r e ea se a p l i c de o b i c e i n m o d n o r m a l . R a s h i P i e r s o n (133) arat, p r i n studii
e l e c t r o m i o g r a f i c e , c a c e a s t for e s t e e g a l p e s t e tot. D i n p u n c t u l d e v e d e r e a l
r e e d u c r i i m i c r i i g l o b a l e , p r e c u m i al s t i m u l r i i reflexe a a n t a g o n i t i l o r nu este
indiferent l o c u l ( d i n a m p l i t u d i n e a m i c r i i ) l a n i v e l u l c r u i a s e a p l i c r e z i s t e n a .

KINETOTERAPEUTUL
K i n e t o t e r a p e u t u l e s t e cel c a r e o r g a n i z e a z a c t i v i t a t e a d e g i m n a s t i c m e d i c a l
activ. n funcie de datele foarte b i n e c u n o s c u t e a s u p r a b o l n a v u l u i , inclusiv a bilanului
m u s c u l a r , articular, f u n c i o n a l , e l s t a b i l e t e p r o g r a m u l , p r o g r e s e l e p r o p u s e , p e e t a p e ,
i face v e r i f i c a r e a p e r i o d i c .
K i n e t o t e r a p e u t u l t r e b u i e s tie s-i a p r o p i e p a c i e n t u l , c a r e - la r n d u l su t r e b u i e s aib o d e p l i n n c r e d e r e , s a c c e p t e d i s c i p l i n a i m p u s i s c o l a b o r e z e cu
m a x i m u m d e efort, d e c a r e e s t e c a p a b i l . A c e a s t c o m u n i t a t e d e i n t e r e s e s e o b i n e cel

192

Reeducarea neuro-motorie

Fig.

85 -

Biciclet

ergometric.

m a i b i n e d a c k i n e t o t e r a p e u t u l tie s e x p l i c e c l a r i p e n e l e s u l p a c i e n t u l u i c e
u r m r e t e i de ce face un lucru sau altul.
G i m n a s t i c a m e d i c a l (kineziterapia) activ se p o a t e efectua: la p a t u l b o l n a v u l u i
(n p r i m e l e stadii p o s t o p e r a t o r i i sau de c o n v a l e s c e n ) , n sli de t r a t a m e n t i n d i v i d u a l e
( p e m e s e d e k i n e t o t e r a p i e , sau l a d i v e r s e i n s t a l a i i d e s c r i p e i s a u a p a r a t e d e
m e c a n o t e r a p i e ) , n sli d e g i m n a s t i c ( m a i ales c n d t r a t a m e n t u l are loc n g r u p , 4 8 - 1 0 p a c i e n i ) , n b a z i n e cu ap cald sau t e r m a l (vezi H i d r o k i n e t o t e r a p i a ) , pe terenuri
d e sport.
S a l a d e g i m n a s t i c m e d i c a l t r e b u i e s f i e p r e v z u t c u u n n u m r d e spaliere
e g a l cu c a p a c i t a t e a m a x i m a slii, c t e v a b n c i s u e d e z e i o b l i g a t o r i u o o g l i n d
m a r e , p e n t r u c o n t r o l u l p o s t u r i i c o r e c t e . D e a s e m e n e a , m a t e r i a l e l e n e c e s a r e felului d e
g i m n a s t i c c a r e s e face a c o l o : m i n g i m e d i c i n a l e , h a l t e r e m i c i , m i n g i m a r i ( p e n t r u
r e a c i i l e d e e c h i l i b r u ) , d a r i m i n g i m i c i u o r d e z u m f l a t e sau p a s t m o d e l a b i l p e n t r u
g i m n a s t i c a m i n i i .a.m.d.
T e r e n u r i l e de s p o r t fac astzi p a r t e i n t e g r a n t d i n r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a
h a n d i c a p a i l o r , c e v a m a i m u l t , s-a ajuns l a p e r f o r m a n e d e o s e b i t e , c a r e justific
o l i m p i a d e l e i c o n c u r s u r i l e i n t e r n a i o n a l e . A c e s t e t e r e n u r i vor fi n s a d a p t a t e la
posibilitile i necesitile handicapailor: tenisul se practic pe terenuri mai mici.
n c o n j u r a t e c u p l a s a m e t a l i c n a l t , c u fotolii r u l a n t e s p e c i a l a d a p t a t e , c o u r i l e d e
b a s c h e t p e n t r u p r a c t i c a r e a a c e s t u i s p o r t n fotolii r u l a n t e sunt a e z a t e m a i j o s etc.
G i m n a s t i c a m e d i c a l s e p r a c t i c n g r u p u r i m i c i sau n m o d i n d i v i d u a l
R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e , ca i h a n d i c a p u r i l e m o t o r i i g r a v e se p r e t e a z n u m a i la
l u c r u i n d i v i d u a l . Ea p o a t e s fie analitic s a u global. E x e r c i i i l e i m p u s e v o r cpta
u n m o d e l selectiv, n f u n c i e d e s c o p u l u r m r i t : f a c i l i t a r e , r e l a x a r e , r e e d u c a r e a
echilibrului, a coordonrii etc.

CAPITOLUL

APLICAII TERAPEUTICE
ALE GIMNASTICII MEDICALE

GIMNASTICA PROFILACTIC
O n u m i m g i m n a s t i c profilactic p e n t r u a sublinia rolul ei deosebit n ntreinerea
strii de s n t a t e . De fapt, ns, ea este o niruire s i m p l de exerciii a l e s e i c o n d u s e
c o n f o r m g r a d r i i efortului. S e a s i m i l e a z d e c i g i m n a s t i c i i p r o f i l a c t i c e : g i m n a s t i c a d e
n v i o r a r e ( e x e r c i i i l e pe c a r e fiecare le face la d e t e p t a r e ) , g i m n a s t i c a din p a u z e l e de
lucru (n p r o d u c i e " , c u m s e n u m e a ) , g i m n a s t i c a c o l a r e t c .

REFACEREA FOREI MUSCULARE

i

P r i n acest tip d e g i m n a s t i c s e u r m r e t e r e d a r e a forei m u s c u l a r e u n u i m u c h i

sau u n u i g r u p m u s c u l a r .
M e t o d e l e d i n a m i c e f o l o s e s c exerciii c u n c r c t u r foarte m a r e i u n n u m r
m i c d e repetiii, spre d e o s e b i r e d e m e t o d e l e care folosesc u n n u m r m a r e d e r e p e t r i
cu sarcini m a i m i c i . A c e a s t d i n u r m m e t o d c r e e a z m a i d e g r a b o a m e l i o r a r e a
n d u r r i i , a r e z i s t e n e i la efort s u s i n u t . Se folosete m a i ales o serie de c t e 10
c o n t r a c i i r e p e t a t de 10 ori. C o n t r a c i a c u p r i n d e 4 t i m p i : c o n t r a c i a c o n c e n t r i c (1
sec), m e n i n e r e a sarcinii (1/2 sec), r e v e n i r e a la p o z i i a aa-zis de r e p a u s (1 1/2 sec)
i r e p a u s (3 sec). ntre seriile de 10 contracii se a c o r d cte un m i n u t r e p a u s . Exerciiile
se p o t face cu sarcini c r e s c t o a r e , sau cu sarcini d e s c r e s c t o a r e , p l e c n d de la m a x i m u m
p o s i b i l (Tehnica Oxford a lui Zinovieff).
M e t o d e l e statice f o l o s e s c c o n t r a c i a i z o m e t r i c , r e z i s t e n a o p u s c o n t r a c i e i
m u s c u l a r e f i i n d d e cel p u i n 5 0 % din fora m a x i m . C o n t r a c i a d u r e a z 6 sec, u r m a t
de un r e p a u s de 6 sec, e x e r c i i u l r e p e t n d u - s e de 5 0 - 1 0 0 ori, de 3 ori pe zi.
Indiferent de m e t o d se va folosi fora m a x i m a p a c i e n t u l u i , lsnd p e n t r u m a i
t r z i u i n d u r a n a , viteza, c o o r d o n a r e a . S e v a ine c o n t d e e v e n t u a l e c o n t r a i n d i c a i i care
p r i v e s c : p a t o l o g i a p a c i e n t u l u i , s p e c i f i c i t a t e a m u c h i u l u i (fazic sau t o n i c ) , m o d u l n
care p a c i e n t u l folosete a c e s t m u c h i n m o d o b i n u i t .
P e n t r u c o m p l e t a r e a se v e d e a i t e h n i c a de facilitare n e u r o - p r o p r i o c e p t i v
(Kabat).

194

Reeducarea neuro-motorie

T e h n i c a d e r e t r o a c i u n e m i o e l e c t r i c ( b i o f e e d b a c k " ) , folosete u n c a p t a t o r
a l s e m n u l u i electric m u s c u l a r , care p e r m i t e t r a n s f o r m a r e a lui n s e m n a l s o n o r s a u
vizual.
B i o f e e d b a c k - u l este d e c i : t e h n i c a f o l o s i n d i n s t r u m e n t e e l e c t r i c e n s c o p u l d e
a r e l e v a i n d i v i d u l u i u n e l e e v e n i m e n t e i n t e r n e ( n o r m a l e sau a n o r m a l e ) sub f o r m d e
s e m n a l e vizuale sau auditive i de d e t e r m i n a r e a individului s modifice aceste s e m n a l e ,
p r i n m a n i p u l a r e a s e m n a l u l u i p e r c e p u t ( B a s m a j i a n 75) ( F i g . 86).

Fig. 86 - Biofeedback i formele sale de ieire. Forma animat (tren electric, moar dc vnt, robot
etc.) este folosit pentru copii (dup Basmajian, 15).

C u l t u r i s m u l este o form de g i m n a s t i c ( u n s p o r t ) , care u r m r e t e m r i r e a

v o l u m u l u i m u s c u l a r i al forei, i m p l i c i t p r i n c o n t r a c i i statice - i z o m e t r i c e . El p o a t e
fi folosit n r e e d u c a r e f u n c i o n a l p e n t r u c r e t e r e a forei m u s c u l a r e , dar - ca orice
m e t o d de c r e t e r e a forei m u s c u l a r e - nu p o a t e fi util p e n t r u alte s c o p u r i t e r a p e u t i c e .

GIMNASTICA DE RELAXARE
E x i s t n u m e r o a s e m o d u r i de r e a l i z a r e a r e l a x r i i p r i n e x e r c i i i . V o m cita
a n t r e n a m e n t u l a u t o g e n al lui S c h u l t z ( 1 9 0 8 - 1 9 1 2 ) i m e t o d a J a c o b s o n , e l a b o r a t cam
n acelai t i m p n S t a t e l e U n i t e ale A m e r i c i i . P r i m a este o t e h n i c de a u t o s u g e s t i e ,
a c i o n n d p e a n s a m b l u l s i s t e m u l u i n e u r o - v e g e t a t i v , c u efecte a s u p r a : m u s c u l a t u r i
v a s e l o r s a n g u i n e , i n i m i i , r e s p i r a i e i , o r g a n e l o r a b d o m i n a l e i a c a p u l u i . D i n aceast
m e t o d d e r i v t e h n i c i l e de o p e r a i i fr a n e s t e z i e , a n a t e r i l o r fr d u r e r i . M e t o d a

195

Aplicaii terapeutice ale gimnasticii medicale

J a c o b s o n folosete exerciii m i n u i o a s e c o n d i i o n a t e p r o g r e s i v c i n e s t e z i c i t o n i c , n
v e d e r e a r e l a x r i i m u s c u l a r e n p r i n c i p a l . M a i r e c e n t , v o m cita r e l a x a r e a d i n a m i c a lui
C a y c e d o , m e t o d a O r l i c ( 7 7 5 ) , e u t o n i a lui G e r d a A l e x a n d e r ( 7 ) , b i o f e e d b a c k - u l , dar i
diverse filosofii o r i e n t a l e ( V e d i s m u l , H i n d u i s m u l , B u d i s m u l , Z e n ) , b a z a t e n special
pe c o n t e m p l a i e i a u t o s u g e s t i e . M a i c u n o s c u t e sunt e x e r c i i i l e Yoga. A c e s t e a au fost
p r e l u a t e la n o i ca s i m p l e e x e r c i i i , lucru total n e i n t e r e s a n t , m a i ales la copii, d a c sunt
lipsite de s u p o r t u l lor m e t a f i z i c .

M A S A J U L R E F L E X l ALTE M E T O D E D E T E R A P I E R E F L E X
Fiind vorba de tehnici de supraspecializare ne v o m mulumi s citm cteva:
masajul e s u t u l u i c o n j u n c t i v ( D i c k e sau T e i r i c h - L e u b e ) , m a s a j u l z o n e l o r reflexe (Von
Puttkamer, Kohlrausch), masajul chinezesc, masajul punctelor nervoase (Cornelius,
M e t e r w a l d ) , m a s a j u l plantar. P e n t r u s i s t e m a t i z a r e i b i b l i o g r a f i e t r i m i t e m la J. B o s s y
(57).
n a c e e a i
electropunctura.

categorie

trebuie

i n c l u s e : presopunctura,

osteopatia,

acupunctura

GIMNASTICA RESPIRATORIE
T e h n i c i l e d e r e e d u c a r e r e s p i r a t o r i e sunt i m p o r t a n t e n u n u m a i p e n t r u r e c u p e r a r e a
p a c i e n i l o r cu boli p u l m o n a r e , n s p e c i a l p o s t o p e r a t o r , d a r i n afeciunile c a r d i a c e ,
n strile de d i m i n u a r e fizic i am z i c e c orice p r o g r a m de g i m n a s t i c n c e p e i se
sfrete p r i n exerciii r e s p i r a t o r i i .
A m p u t e a s s c h e m a t i z m a c e a s t g i m n a s t i c n: exerciii p o s t u r a l e ( u n e o r i
a c e s t e p o s t u r i sunt i m p u s e d e m e d i c p e n t r u n e c e s i t i d e d r e n a j ) , exerciii l o c a l e sub
c o n t r o l v o l u n t a r ( p a c i e n t u l e x p e r i m e n t e a z toate f o r m e l e de respiraie, la toate n i v e l e l e
- n s p e c i a l cel deficitar -, cu r i t m v a r i a b i l ) , r e n f o r a r e a m u s c u l a t u r i i r e s p i r a t o r i i
(folosindu-se i opoziia k i n e t o t e r a p e u t u l u i , gradat, n funcie de posibilitile
p a c i e n t u l u i ) , r e e d u c a r e a c o o r d o n r i i r e s p i r a t o r i i , a d a p t a r e a t r e p t a t l a efort, m a s a j . n
c a z u r i l e g r a v e se r e c u r g e la a s i s t e n v e n t i l a t o r i e , de la m a s c a de o x i g e n sub p r e s i u n e ,
la plmnul mecanic.
A c e a s t g i m n a s t i c p r e s u p u n e un c o n t r o l i o s u p r a v e g h e r e c o n t i n u . n afara
e x a m e n e l o r c l i n i c e i r a d i o l o g i c e se v o r c o n t r o l a p e r i m e t r e l e t o r a c i c e , spirografia i
e v e n t u a l : d o z a r e a o x i g e n u l u i i a b i o x i d u l u i de c a r b o n n s n g e , p H - u l sanguin, p r o b e l e
de efort. A c e s t e d a t e , c o r o b o r a t e cu s t a r e a clinic a p a c i e n t u l u i ne d a u d a t e o b i e c t i v e
a s u p r a valorii r e e d u c r i i k i n e t i c e r e s p i r a t o r i i .

GIMNASTICA CORECTOARE
Se a d r e s e a z a t i t u d i n i l o r v i c i o a s e i diformitilor, t i n z n d s le n d r e p t e cu
ajutorul m i c r i i i a p o z i i o n r i l o r a c t i v e , sau cu ajutorul a d i v e r s e o r t e z e . B i n e n e l e s
c a c e a s t g i m n a s t i c are a n s e d e s u c c e s d a c s e a d r e s e a z p r i l o r m o i (piele,
m u c h i , s t r u c t u r i p e r i a r t i c u l a r e ) i este lipsit de s e n s a t u n c i c n d a v e m de-a face cu
structuri o s o a s e .

196

Reeducarea neuro-motorie

n m a r e , a c e a s t g i m n a s t i c u r m r e t e : asuplizarea esuturilor,
ntrirea
muchilor c a r e s e o p u n d i f o r m i t i i ( n c a z u l s c o l i o z e l o r : m u s c u l a t u r a a n u r i l o r
v e r t e b r a l e , d a r i m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l i m u s c u l a t u r a fazic a s p a t e l u i : m a r e l e
d o r s a l , m a r e l e d i n a t , r o m b o i d u l ) , reeducarea posturilor corecte i ntinderea treptat
a e l e m e n t e l o r r e t r a c t a t e , de o b i c e i cu m i j l o a c e o r t e t i c e de e x t e n s i e .
D a t fiind i m p o r t a n a i r s p n d i r e a acestei f o r m e d e g i m n a s t i c , i n c h i n m
capitolul urmtor.
Alte forme de gimnastic medical se adreseaz aparatului cardio-vascular,
d e z v o l t r i i m o t o r i i a c o p i i l o r m i c i , vrstei a treia, e x c e s u l u i p o n d e r a l ( o b e z i t i i ) sau u n o r a n u m e s p e c i a l i t i : o b s t e t r i c , u r o l o g i e , c h i r u r g i e a b d o m i n a l , o n c o l o g i e , sau
a n u m i t o r b o l n a v i : ari, h e m o f i l i c i , d i a b e t i c i e t c , c a s n u m a i v o r b i m d e r e e d u c a r e a
n e u r o - m o t o r i e , n d i v e r s e afeciuni n e u r o l o g i c e - c a r e va face o b i e c t u l c a p i t o l e l o r
urmtoare.

CAPITOLUL

GIMNASTICA MEDICAL DE CORECTARE

A DEVIAIILOR VERTEBRALE

SCOLIOZA
P e n t r u P. S t a g n a r i c o l a b . Scolioza idiopatic apare ca o boal multifactorial,
al crei suport ar fi o maturaie anormal a sistemului nervos central,
genetic determinat,
asociat
unui dezechilibru al scheletului axial prin
diferene de
cretere ale diverselor elemente vertebrale,
i asupra crora ar aciona ali factori,
ca factorii chimici i neuro-musculari, despre care este greu d& spus dac sunt cauza
sau
consecinele"
(158).
i p e n t r u Al. R d u l e s c u , s c o l i o z a i d i o p a t i c e s t e o b o a l , ce se i n s t a l e a z pe
un a n u m i t tip c o n s t i t u i o n a l , c a r e are o p r e d i s p o z i i e p a r t i c u l a r ( g e n e t i c ? ) p e n t r u
forma g r a v d e s c o l i o z . A c e s t tip este a s t e n i c , c u faciesul alungit, c u t u l b u r r i
i r o i d i e n e , cu m e m b r e l e fine; p s i h i c , s u n t firi n c h i s e , n e s o c i a b i l e , s t u d i o a s e , cu o
p u d o a r e e x a g e r a t . La u n e l e t i n e r e s-a c o n s t a t a t d i s p l a z i a irisului, leziuni ale c o r p u l u i
ciliar, s i n e c h i i a n t e r i o a r e , leziuni c a r e a m i n t e s c d e b o a l a M a r f a n i p e care P o n s e t t i
le c o n s i d e r a p r o l o g u l o b i e c t i v al u n e i s c o l i o z e n e v o l u i e .
M a s o c i e z o b s e r v a i e i lui S t a g n a r n c e e a c e p r i v e t e m u l t i t u d i n e a f o r m e l o r
d e s c o l i o z , c o m p l e t diferite d e s c o l i o z a i d i o p a t i c n t l n i t n serviciile d e o r t o p e d i e .
C e l e m a i m u l t e s c o l i o z e , ' f i e ele s t a t i c e , p o s t u r a l e , a n t a l g i c e , c o n g e n i t a l e e t c . n u sunt
e v o l u t i v e . E l e p o t fi m e n i n u t e n l i m i t e r e z o n a b i l e - 1 0 - 2 0 - cu s i m p l e m i j l o a c e
k i n e t o t e r a p e u t i c e . n s , a t u n c i c n d e v o l u e a z au o r a p i d i t a t e d e z a r m a n t i eu - cel
p u i n - nu cred c p o t fi t o t d e a u n a o p r i t e nici de tijele H a r r i n g t o n !
B o g d a n o v , ntr-o foarte v e c h e l u c r a r e a r t a c 1 5 % d i n t r e copii d e vrst
c o l a r p r e z i n t o a t i t u d i n e s c o l i o t i c , d a r sub 3% fac o s c o l i o z a d e v r a t . S-a
demonstrat experimental, pe om i pe animale c poziia vicioas imobilizat - chiar
6 luni - nu p r o v o a c scolioza. C e e a ce nu n s e a m n c nu exist s c o l i o z a gondolierilor,
d e e x e m p l u . P e 5 0 0 0 0 d e radiografii e x e c u t a t e n statul D e l a w a r e , E i s b e r g ( 1 9 5 5 )
n t l n e t e s c o l i o z e n 1,9%, d a r n u m a i 0 , 5 % p e s t e 2 0 . A u t o r i p o l o n e z i n t l n e s c la
5 0 0 0 d e copii colari 2 , 5 6 % s c o l i o z e , d a r n u m a i 0 , 0 8 % c u curburi p e s t e 30.
M a i n o u , s c i t m d u p G. M o l l o n (107) teza lui P h . C l a r i s s e , c a r e , s t u d i i n d
prognosticul evolutiv al scoliozelor gsete c 6 5 % dintre scoliozele uoare (10-29)
nu sunt e v o l u t i v e la p r i m u l lor e x a m e n . T h . F u s t i e r g s e t e c h i a r c, n c u r s u l evoluiei

Reeducarea neuro-motorie

198

de la 10 la 45, n 5 7 % din c a z u r i e x i s t o p e r i o a d de r e m i s i e s p o n t a n p r e p u b e r t a r
( v r s t a f e r i c i t " a scoliozelor, d u p S t a g n a r ) . Tot d u p a c e l a i a u t o r (107), P. Klisic
s t u d i a z d o u g r u p e d e c o p i i , c u v r s t m e d i e d e 1 1 a n i , p r e z e n t n d s c o l i o z e s u b 25.
U n a din g r u p e a fcut t r a t a m e n t k i n e t i c corector, alta n u . I n p r i m a g r u p s u n t 5 8 %
a m e l i o r a i i 3 7 % a g r a v a i , fa d e 2 8 % i 6 4 % n a d o u a g r u p .
M o m e n t u l n care s c o l i o z a i d i o p a t i c se a g r a v e a z i n c e p e s e v o l u e z e este
hotrtor pentru mijloacele noastre terapeutice. Mrturisesc c am ncercat adesea s
d e s c o p r o e t i o l o g i e m u l u m i t o a r e : p o s i b i l a c o n t r a c t u r a p s o a s u l u i iliac, dezechilibre
n fora m u s c u l a r , c h i a r e v e r s i u n e a u n u i picior, cu r o t a i a c o n s e c u t i v la nivelul
oldului, au fcut obiectul u n o r studii p u b l i c a t e , dar... nu sunt toate a c e s t e a c o n s e c i n e
A c e a s t n e c u n o a t e r e a n o a s t r d e t e r m i n i e e c u r i l e n o a s t r e t e r a p e u t i c e .
S e tie n c din s e c o l u l t r e c u t c s c o l i o z a e v o l u e a z n e g a t i v n u m a i att t i m p
ct d u r e a z c r e t e r e a o s o a s . R i s c u l m a r e d e a g r a v a r e s e g s e t e n t r e m o m e n t u l
apariiei s e m n e l o r s e x u a l e s e c u n d a r e i t e r m i n a r e a creterii, pe c a r e o a p r e c i e m prir.
s u d a r e a n u c l e u l u i osos al c r e s t e i iliace ( s e m n u l R i s s e r p o z i t i v ) . A c e s t risc este i mai
m a r e p n l a i n s t a l a r e a u n u i ciclu m e n s t r u a l r e g u l a t .
n a c e a s t p e r i o a d , n c a r e s u p r a v e g h e r e a m e d i c a l t r e b u i e s fie d e o s e b i t de
atent, deformarea coloanei vertebrale se poate produce rapid. Riscul trebuie raporta:
i la n l i m e a pe c a r e c o p i l a o m a i are de c t i g a t p n la d e f i n i t i v a r e a creterii. Vt
t r e b u i d e c i s f a c e m o a p r e c i e r e ct m a i j u s t a v r s t e i o s o a s e (radiografia carpulu:
d u p t e h n i c a G r e u l i c h i P y l e ) i o r a p o r t a r e a acesteia la c a r a c t e r e l e sexuale secundare,
d u p c o t a i a Tanner.
n c a z u l u n o r s c o l i o z e g r a v e , e v o l u t i v e , a v e m d r e p t u l s i n t e r v e n i m i e n d o c r i i
M i c o r a r e a p e r i o a d e i p u b e r t a r e , r e g u l a r i z a r e a ciclului m e n s t r u a l sunt e l e m e n t e foarte
i m p o r t a n t e . A c e s t lucru s e p o a t e face ns n u m a i c u d o u c o n d i i i :
- S e x i s t e m a t u r a i a g o n a d i c ( p r e z e n a s e s a m o i d u l u i i n t e r n la p o l i c e , c o t a : : ;
T a n n e r m i n i m u m 3).
- S e x i s t e o c r e t e r e a p r o p i a t de c e a p r e v i z i b i l final.
Un alt s e m n de m a l i g n i t a t e , a s u p r a c r u i a a insistat Steindler, este translai:
o b i c e i s p r e s t n g a ) a t o r a c e l u i , a d i c d e c o m p e n s a r e a c e l o r d o u c u r b u r i . Cu ct
i n e g a l i t a t e a lor e s t e m a i m a r e , c u att m a i g r a v v a f i e v o l u i a s c o l i o z e i .
B i n e n e l e s , nu am u r m r i t aici o p r e z e n t a r e c l i n i c a s c o l i o z e i . Am socotit i
indispensabile aceste noiuni asupra evoluiei scoliozei.
K i n e t o t e r a p i a n s c o l i o z e a fost m u l t v r e m e cel m a i i m p o r t a n t mijloc ce
lupt i c o r e c t a r e a a c e s t o r d i f o r m i t i . A s t z i - fr s tim m u l t m a i m u l t d<
scolioza idiopatic - avem la n d e m n metodele de corectare ortopedic (Riesse:
C o t e r e l e t c ) , c o r s e t e l e d e e x t e n s i e ( M i l w a u k e e , L y o n e z ) , t e h n i c a c h i r u r g i c a l a lui
Harrington i Luque. Mai are rost s vorbim despre tratamentul kinetic al scolio/.
R s p u n s u l este afirmativ.
T r a t a m e n t u l prin g i m n a s t i c m e d i c a l este i n d i c a t n situaiile u r m t o a r e , c
l i m i t e l e sale:
a) P o a t e stabiliza un fond cu p o t e n i a l e v o l u t i v i s m p i e d i c e a p a r i i a formelor
i d i o p a t i c e n: a t i t u d i n e a s c o l i o t i c , s c o l i o z a p o s t u r a l , static sau c o n g e n i t a l .
b) Poate

bloca o

scolioz

idiopatic.

Aceasta n s e a m n c p o a t e

c o m p e n s e z e , s d i m i n u e c u r b u r a p r i n c i p a l i s t r a n s f o r m e astfel o form evolu;

n t r - u n a stabilizat, cu r e z u l t a t f u n c i o n a l i estetic m u l u m i t o r . Dar, ... nu t o t d e a u r . :
c) Ajut u n e i b o l n a v e s u p u s e u n u i t r a t a m e n t o r t o p e d i c s-i m e n i n o bur.i
t o n i c i t a t e m u s c u l a r , n s p e c i a l a m u s c u l a t u r i i v e r t e b r a l e i a t r u n c h i u l u i .

199

Gimnastica medical de corectare a deviaiilor vertebrale

d) P r e g t e t e o s c o l i o z i d i o p a t i c p e n t r u t r a t a m e n t u l chirurgical. R i d i c t o n u s u l
g e n e r a l al b o l n a v u l u i i c r e t e c a p a c i t a t e a i a m p l i t u d i n e a sa r e s p i r a t o r i e . A s u p l i z e a z
coloana vertebral.
e) F a c e p o s i b i l r e c u p e r a r e a f u n c i o n a l a b o l n a v e i c a r e a suferit o i n t e r v e n i e
c h i r u r g i c a l , o ajut s-i r e i a un r i t m n o r m a l de via.
D i n p u n c t d e v e d e t e h n i c s u n t d e u r m r i t trei o b i e c t i v e i m p o r t a n t e :
1. Asuplizarea coloanei vertebrale. A c e a s t a s u p l i z a r e t r e b u i e u r m r i t
p l a n frontal i sagital, ct i n d e r o t a r e a c o r p u r i l o r v e r t e b r a l e .

att

Vom e n u m e r a aici: masajul, kineziterapia analitic, elongaia vertebral,

m o b i l i z a r e a e l e m e n t e l o r g i b o z i t i i . A s u p l i z a r e a are loc p r i n exerciii c l a s i c e , dar i
p r i n m a n e v r e p a s i v e c u ajutorul m a n u a l a l k i n e t o t e r a p e u t u l u i . G i m n a s t i c a r e s p i r a t o r i e
p o a t e fi de folos.
2. ntrirea
musculaturii.
Aceste
exerciii
privesc
musculatura
anurilor
vertebrale, musculatura trunchiului, dar i musculatura abdominal. Ca n toate
exerciiile folosite n tratamentul scoliozelor, acestea sunt simetrice i mai ales
a s i m e t r i c e , n c a r e s e l u c r e a z m a i a l e s p e n t r u t o n i f i e r e a m u s c u l a t u r i i deficitare. n
m o d a j u t t o r se f o l o s e s c i s t i m u l r i e l e c t r i c e ale m u s c u l a t u r i i p a r a v e r t e b r a l e a
convexitii c u r b u r i i s c o l i o t i c e . Alii p r e f e r ca a c e a s t s t i m u l a r e s aib loc la d i s t a n
d e c o l o a n , p e n t r u efecte m a i g l o b a l e .
Stimularea electric se face - d u p P. Sibilla - t i m p de 15 e d i n e ( u n a pe zi)
a cte 20 de m i n u t e , cu o f r e c v e n de 10 s t i m u l r i pe m i n u t . Se folosete un c u r e n t
slab ( 1 - 2 m A ) faradic.
n t r i r e a m u s c u l a t u r i i este strict n e c e s a r n c a z u l n c a r e p a c i e n t a p o a r t u n
c o r s e t o r t o p e d i c , n p r e g t i r e a p e n t r u o p e r a i e , ct i n t r a t a m e n t u l p o s t o p e r a t o r .
3. Reeducarea postural se face c o n t i e n t i z n d efectele cu ajutorul oglinzilor.
Ea se face n p o z i i e e z n d i n o r t o s t a t i s m i c u p r i n d e :
- S t i m u l r i m a n u a l e , facilitnd p e r c e p i a r e d u c e r i i c u r b u r i l o r i gibozitii.
- M e n i n e r e a p o s t u r i l o r m p o t r i v a unei r e z i s t e n e .
- D e z v o l t a r e a r e a c i i l o r de e c h i l i b r u .
- M e n i n e r e a a t i t u d i n i i corijate n c u r s u l d e p l a s r i l o r .
- Transferul a c e s t e i r e e d u c r i n v i a a de t o a t e zilele.
Kinetoterapia poate pretinde s influeneze consecine, dar nu s elimine cauza.
I m p o r t a n t e s t e de a s e m e n e a s o b i n e m o h i p e r e x t e n s i e a c o l o a n e i v e r t e b r a l e .
Pe o c o l o a n cifotic nu se va p u t e a n i c i o d a t s t p n i p r o a s t a e v o l u i e a c o l o a n e i
d o r s a l e . N u m a i p e a c e l e c o l o a n e l a c a r e s-a r e u i t s s e f o r m e z e u n s p a t e p l a n s e
p o a t e o b i n e c o m p e n s a r e a i stabilizarea.
i a c u m a , iat, p e n t r u e x e m p l i f i c a r e , u n p r o g r a m d e g i m n a s t i c clasic:
n partea introductiv:
1. Mers pc vrfuri cu extensia coloanei vertebrale, ridicarea braelor deasupra capului, tensiuni
la fiecare al doilea pas.
2. Mers n echilibru pc brna bncii suedeze, cu portul unui sac dc nisip dc cteva kilograme (n
funcie de gradul dezvoltrii i dc antrenament) pc cretetul capului.
3. Micri dc flexie lateral a trunchiului, cu tensiuni. Aceast micare sc va face dc partea
convexitii.
Ca i pentru alte micri asimetrice, din partea fundamental, membrul inferior dc aceeai parte,
sau opus poate fi: flectat, abdus, sau extins - nainte, lateral sau napoi
dup cum vrem s obinem
o compensare lombar, o ntindere a psoasului iliac, o stabilizare sau o corectare a coloanei vertebrale
lombare.
n partea fundamental:
4. Mna dreapt aezat pc partea lateral a toracelui (dc partea gibozitii). Mna stng ridicat
deasupra capului. Tensiuni laterale la dreapta (Fig. 87, a).

Reeducarea neuro-motorie

202

C o r e c t a r e a u n e i s c o l i o z e l o m b a r e , d e c i , s e p o a t e face p r i n 2 p o z i i i , n c a r e
m i c r i l e d e l a t e r a l i t a t e l a a c e s t n i v e l i a u u n m a x i m u m d e a m p l i t u d i n e :
- fie n p o z i i e p e g e n u n c h i r e d r e s a t , c n d c o l o a n a e s t e l o r d o z a t ;
- fie n poziie c v a d r u p e d j o a s (sprijin pe p a l m e , braele ntinse, spate lung),
cnd coloana este cifozat.
C u m coloana lombar este a p r o a p e totdeauna lordozat, se va adopta desigur
p r i m u l fel d e l u c r u .
lat i un program dc exerciii pentru o scolioz lombar lordozat:
1. Pc genunchi redresat, minile pc olduri, ndoirea trunchiului lateral, n sensul corectrii
scoliozei.
2. Aceeai poziie, cu genunchiul stng avansat (scolioz dreapt).
3. Aceeai poziie cu mers pc genunchi, nclinare la stnga, dc fiecare dat cnd avanseaz
membrul inferior stng.
4. Aceeai poziie cu extensia membrului inferior drept.
5. Mers pc genunchi, trunchi redresat, cu nclinri laterale spre stnga la fiecare doi pai, atunci
cnd genunchiul stng sc gsete nainte.
In cazul n care c o l o a n a l o m b a r este sau p o a t e s d e v i n cifotic, se folosete
poziia cvadruped joas. D m , spre exemplu, urmtoarele exerciii:
6. Pc genunchi minile mult ntinse nainte. Ridicarea membrului inferior drept (ntinderea
psoasului-iliac).
7. Aceeai. naintare prin alunecarea braelor pc podea i deplasarea foarte mic a genunchilor
8. Aceeai. ndoirea trunchiului lateral stnga.
9. Mers pc genunchi n patru labe 1-2; la 3-4 ntinderea braelor mult spre stnga; dou arcuiri
10. Braul stng ntins, sprijinit pc cot, braul drept sprijinit lng corp. Membrul inferior drept
extins, rotat n afar.
11. Aceeai, cu minile sprijinite pc ultima bar a spalierului (fig. 88, 89).

Fig. S8 - Mers cvadrupedic pe genunchi a) - redresat; b) - foarte joas. Extensia membrului

inferior arc rolul dc a ntinde psoasul iliac. Aceast extensie nu trebuie s accentueze curbura
lombar, dect la nceput.

Metoda

are

maximum

de

eficacitate

p r e d o m i n a n t l o m b a r , cu o c u r b u r d o r s a l m a i

scolioza
m i c i

de

debut,

cu

curburi

nesimetric, eventual

. I

translaie lateral a trunchiului.

P e n t r u cei c a r e au v z u t r e z u l t a t e l e n Institutele s p e c i a l i z a t e , a c e s t e a au coritii
o surpriz. Se pot obine mari corecii, ceea ce nu n s e a m n c aceste rezultate -.
pstreaz.

Gimnastica medical de corectare a deviaiilor vertebrale

Fig.

203

89 - Poziiile cvadrupediei: a) - foarte joas, pc palme; b) - joas,

pc coate; c) - n patru labe; cl) - semi-redresat; e) - n genunchi.

METODA FRANCOISE MEZIERES

Metoda Francoise Mezieres, pleac de la convingerea c trebuie corectate
l o r d o z a l o m b a r i c e r v i c a l , r e s p e c t i v ; r e t r a c i a p s o a s u l u i iliac i a d i a f r a g m u l u i
pentru p r i m a i a t r a p e z u l u i i a l u n g u l u i gtului p e n t r u cea de a d o u a . B a z a t e r a p e u t i c
st n n t i n d e r e a m u s c u l a t u r i i p o s t e r i o a r e i a rotatorilor, p r i n lucru g l o b a l , n m a r e
msur izometric.

M E T O D A KABAT
M e t o d a K a b a t c o m p o r t m a i a l e s rotaii ale t r u n c h i u l u i e x e c u t a t e p e d i a g o n a l e
i s u b r e z i s t e n . E x e r c i i i l e se fac n p o z i i e de d e c u b i t lateral sau n p o z i i e e z n d .
D rezultate foarte b u n e n scoliozele incipiente, constituind t o t o d a t un mijloc excelent
de t o n i f i c a r e a m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i .
M e t o d a este ns greu de r e c o m a n d a t , pe de o p a r t e fiindc c e r e un efort
deosebit din p a r t e a k i n e t o t e r a p e u t u l u i (este vorba de c o p i l e de 11-15 ani i de p u t e r n i c a
m u s c u l a t u r a t r u n c h i u l u i ) , iar pe de alt p a r t e fiindc c e r e c u n o t i n e d e o s e b i t e d i n
p a r t e a celui c a r e o p r a c t i c .
C o r s e t u l o r t o p e d i c . A s t z i , n faa u n e i s c o l i o z e c a r e s e d e g r a d e a z , n u m a i
a v e m v o i e s n e l i m i t m l a k i n e t o t e r a p i e . Vom p r e s c r i s e u n c o r s e t d e e l o n g a i e
v e r t e b r a l , pe c a r e t n r a s-1 p o a r t e tot t i m p u l , i n o a p t e a , n afara c e r i n e l o r de
igien i a e d i n e l o r de t r a t a m e n t fizical. Se p r e s c r i u corset M i l w a u k e e , corset Lyonez,
sau B o s t o n , M a g u e l o n e , B e r c k etc.

204

Reeducarea neuro-motorie

S m a i c i t m C o r s e t u l a d e z i v S t a n i s l a s M a j o c h , c a r e p r e s u p u n e i 30/40 de
m i n u t e pe zi de reeducare postural, i
O r t e z a e l a s t i c cu 3 v a l v e C h . P i c a u l t i G. D i a n a ( 1 9 7 6 ) c a r e se a d r e s e a z
scoliozei lombare de debut (sub 20).
Este evident c tratamentul kinetic nu poate s realizeze n scolioza idiopatic
c e e a ce p o a t e s fac t r a t a m e n t u l o r t o p e d i c i cu att m a i m u l t cel c h i r u r g i c a l , d a r nici
u n u l d i n t r e a c e s t e a n u s e p o a t e d i s p e n s a d e ajutorul g i m n a s t i c i i .
P e n t r u cei c a r e c o n d u c t r a t a m e n t u l k i n e t i c a l s c o l i o z e l o r , i m p o r t a n t e s t e :
- S c u n o a s c limitele a c e s t u i t r a t a m e n t .
- S c u n o a s c m o m e n t u l n c a r e t r e b u i e s n c e t e z e a s p e r a " i s a p e l e z e la
mijloace mai puternice.
- S c u n o a s c tipul p s i h o - s o m a t i c al c o p i l e i cu c a r e are de-a face i s-i
p r o p u n s c o p u r i n funcie d e p o s i b i l i t i .
R e u i m s s t a b i l i z m s c o l i o z a a t u n c i c n d exist u n o r g a n i s m s n t o s , c n d
exist o p r e d i s p o z i i e p e n t r u m i c a r e i p l c e r e a de a o face, c n d exist d i s c i p l i n a de
a e x e c u t a c o n t i i n c i o s p r o g r a m u l i de a r e p e t a zilnic a c a s p a r t e a f u n d a m e n t a l , c n d
o r g a n i s m u l e s t e ajutat d e r e p a u s , via o r d o n a t , e v e n t u a l d e m e d i c a i e t o n i f i a n t ,
c n d p u b e r t a t e a s e i n s t a l e a z n o r m a l i e s t e ajutat s e v o l u e z e n o r m a l .
Nu r e u i m , c n d a v e m de a face cu un c o p i l dificil, n e r e z i s t e n t , rsfat, l e n e
- c a r a c t e r i a l sau o r g a n i c -, indiferent, sau a t u n c i c n d , p e n t r u m o t i v e n e c u n o s c u t e n
p r e z e n t , nici cel m a i b u n corset, nici c e a m a i p u t e r n i c tij H a r r i n g t o n n u r e u e s c s
opreasc inexorabilul drum spre prbuire.
Iat cteva principii pe care le-am r e c o m a n d a t n tratamentul kinetic al
scoliozelor:
1 . O r i c e s c o l i o z care u r m e a z u n t r a t a m e n t k i n e t i c t r e b u i e v z u t d e c t r e
m e d i c u l s p e c i a l i s t cel p u i n o d a t pe lun.
2 . P r i n i i u n e i astfel d e c o p i l e t r e b u i e avizai a s u p r a g r a v e l o r c o n s e c i n e ale
afeciunii.
3. La p r i m u l s e m n al d e c o m p e n s r i i s a p e l m la m i j l o a c e m a j o r e (corset,
chirurgie).
4 . D a c exist cifoz i n u are t e n d i n e l a r e d u c e r e , d a c sunt p r e z e n t e t u l b u r r i
hormonale, care nu par s se normalizeze, se recomand intervenia chirurgical.
5. n f o r m a r e a i d e c o m p e n s a r e a u n e i s c o l i o z e , un p s o a s - iliac c o n t r a c t a t sau
r e t r a c t a t p o a t e j u c a u n rol i m p o r t a n t .
T r a t a m e n t u l k i n e t i c a l s c o l i o z e l o r r m n e u n mijloc i m p o r t a n t , dar e l n u p o a t e
fi a c c e p t a t d e c t ca o r e s u r s a n t r e g u l u i a r s e n a l t e r a p e u t i c . I m o b i l i s m u l c o n c e p t u a l
n a t o t p u t e r n i c i a sa este tot att de d u n t o r , ca i t e n d i n a de a o p e r a o r i c e fel de
s c o l i o z , n ideea c v a l o a r e a tijei e s t e cu att m a i m a r e , cu ct i n t e r v e n i m mai
p r e c o c e . V a l o a r e a sa este d e p e n d e n t de a p r e c i e r e a e x a c t a m o m e n t u l u i n c a r e acest
m o d d e t r a t a m e n t n u n u m a i c n u m a i e s t e folositor, dar n c e p e s d e v i n d u n t o r .
A c e s t m o m e n t p o a t e s f i e l a p r i m a vizit sau n i c i o d a t .

CIFOZELE
C i f o z e l e sunt d e f i c i e n e fizice d e o s e b i t de f r e c v e n t e , m a i ales la a d o l e s c e n i :
p r i n fixarea lor, d e p e s c n e a j u n s u l estetic i c a p t un p r o g n o s t i c serios n c e e a ce
p r i v e t e p a t o l o g i a v i i t o a r e a c o l o a n e i . C e l e m a i m u l t e cifoze sunt atitudini v i c i o a s e
d a t o r a t e h i p o t o n i e i m u s c u l a t u r i i de susinere a c o l o a n e i v e r t e b r a l e , dar i a m u s c u l a t u r i i

Gimnastica medical de corectare a deviaiilor vertebrale

205

a b d o m i n a l e . A c e s t e a s e n t l n e s c a d e s e a n s o i n d p i c i o a r e l e p l a t e ale p u b e r t i i , f i e n
c a d r u l h i p o t o n i e i m u s c u l a r e g e n e r a l e , f i e c a o c o m p e n s a i e static.
Pe acest fond sau i n d e p e n d e n t , la p u b e r t a t e , se p o a t e instala o epifizita vertebral
( b o a l a S c h e u e r m a n n ) , cu sau fr h e r n i e r i ale discurilor intervertebrale, pe s u b b u r e l e t u l
m a r g i n a l , sau c h i a r n s p o n g i o a s a c o r p u r i l o r v e r t e b r a l e ( n o d u l i S c h m o r l ) . L a a t i t u d i n e a
vicioas se adaug a c u m : dureri, senzaie de oboseal care oblig tnrul s se culce
frecvent, m o d i f i c r i l e r a d i o l o g i c e c a r a c t e r i s t i c e .
Dintre

multiplele

forme

de

cifoze

existente,

fie

ele

organice

(gibozitatea

M o r b u l u i P o t t , s p o n d i l i t a a n c h i l o p o i e t i c e t c ) , f i e f u n c i o n a l e (cifoza m i o p i l o r , cifoza
profesional, insuficiena v e r t e b r a l - D u c h e n n e - a tinerelor fete, a p r u t d i n p u d o a r e a
d i s i m u l r i i a p a r i i e i s n i l o r e t c ) ; t r e b u i e s a m i n t i m i cifoza p e r s o a n e l o r n v r s t c a s n u s p u n e m senil.
C i f o z a celei d e a treia v r s t e e s t e d e o b i c e i f u n c i o n a l . E a n c e p e p r i n
slbirea aparatului m u s c u l o - l i g a m e n t a r de susinere, d a r c u r n d apar fibrozri i retracii.
M a i trziu, n formele g r a v e , r a d i o g r a f i a va d e c e l a e l e m e n t e o s t e o p o r o t i c e (osteoporoza
senil) i c h i a r osteomalacice,

c e e a ce p r e s u p u n e t u l b u r r i ale h o m e o s t a z i e i ( c a l c i u

i fosfor) i ale m e t a b o l i s m u l u i ( c a r e n i a l ) .
Kinoterapia a r e n cifoze o larg a p l i c a r e . Ea u r m r e t e , n m a r e :
C o r e c t a r e a a t i t u d i n i i , sau d i m i n u a r e a d i f o r m i t i i ( d a c este p o s i b i l ) . A c e a s t a
c u p r i n d e , l a r n d u l su: c o n t i e n t i z a r e a d e f e c t u l u i , d e p r i n d e r e a u n e i a t i t u d i n i c o r e c t e ,
p l e c n d de la poziionri s i m p l e (decubit ventral, eznd, pentru a ajunge la o r t o s t a t i s m ) .
Tot aici v a t r e b u i s s i t u m r e e d u c a r e a p o s t u r a l , c e e a c e p r e s u p u n e i a m e l i o r a r e a
reaciilor posturale, reeducarea reaciilor de echilibru. ntrirea reaciilor de redresare.
Asuplizarea coloanei vertebrale dorsale - mrirea amplitudinii articulaiilor,
ca i
C r e t e r e a forei m u s c u l a r e a m u s c u l a t u r i i a n u r i l o r v e r t e b r a l e i a s p a t e l u i ,
este b i n e s n c e a p n u m a i d u p ce a fost p o r n i t p r i m u l d e z i d e r a t , al c o r e c i e i ( m c a r
n intenie postural).
G i m n a s t i c a r e s p i r a t o r i e face p a r t e d i n p r o g r a m , c h i a r d a c n u e x i s t deficit
respirator. Creterea capacitii p u l m o n a r e de ventilaie presupune extensia coloanei.
Iat cteva exerciii specifice, mai frecvent prescrise i care vor fi alese conform legilor dc
gradare i progresiunc a efortului:
1. Mers pc vrfuri, cu ridicarea n sus a braelor, sau cu un baston ntre spate i brae (Fig. 90, a).
2. Ridicri ale braelor n sus sau n abducie, cu tensiuni (combinate cu arc mic").
3. Mers pc bara bncii suedeze, cu o greutate pc cap i controlul rectitudinii spatelui.
4. Flotri.
5. Din culcat pc spate, ridicri ale membrelor inferioare i ale trunchiului (spatele drept) - (Fig.
90, /)). Acest exerciiu arc rolul tonificrii musculaturii abdominale.
6. Folosirea cxtcnsorului cu arcuri, inut n fa - braele ntinse -, sau n spate.
7. Culcat pe burt n faa spalierului sau n patru labe ghemuit, prinderea barelor dc jos ale
spalierului, din cc n cc mai sus i tensiuni (Fig. 90, c).
8. Exerciii dc extensie a coloanei din: culcat pc burt, n genunchi, sau n picioare, cu: bastoane,
haltere, minge medicinal.
Pentru ca aciunea corectoare a cifozei dorsale s fie mai eficace i s nu sc nsoeasc dc o
accentuare compensatorie a lordozei sunt dc recomandat exerciiile care sc fac cu oldurile flcctatc. n
aceast poziie bazinul este rcclinat posterior, psoaii-iliaci sunt relaxai i lordoza este redus, chiar cnd
sc face extensia forat a coloanei dorsale.
9. Exerciii dc extensie a coloanei n poziie eznd.
10. n genunchi, pc patru labe. sprijinul pc membrele superioare sc face pc coate, n poziie joas.
Mers cu tensiuni la fiecare 2-3 pai.
11. Atrnat la spalier, braele deprtate, oldurile flcctatc (Fig. 90, ci).

206

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 90 - Kinetoterapie n cifoze.

A c e s t e exerciii s e e x e c u t n c a d r u l u n e i l e c i i d e g i m n a s t i c " , c u exerciii d e
nclzire i relaxare, de trei ori pe s p t m n , dar este n e c e s a r ca p r o g r a m u l fundamental
- 5 - 6 exerciii, n c o n f o r m i t a t e cu g r a d u l de d e z v o l t a r e i de a n t r e n a m e n t al individului
- s fie r e p e t a t zilnic, de 1-2 ori.
Exist i n u m e r o a s e metode, concepii, particulare. Bineneles c pentru
F r a n c o i s e M e z i e r e s tot l o r d o z a l o m b a r i c e r v i c a l e s t e c a u z a p r i m a r i tot n
a c e a s t d i r e c i e t r e b u i e a c i o n a t . n a c e s t e s e n s , n t i n d e r e a i s c h i o - g a m b i e r i l o r , astfel
n c t s nu se a c c e n t u e z e l o r d o z a i s nu se p r o d u c un p i c i o r e c h i n , e s t e un lucru
esenial (Fig. 91).
Metoda Kabat i a r e i ea p r o g r a m u l su p e n t r u cifoz. Nu am p u t e a s p u n e
c e m s u r i n t e r v i n e aici f a c i l i t a r e a p r o p r i o c e p t i v , d a r sigur, lucru s u b rezis
m a x i m p r o d u c e o fortificare a m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i . E x e r c i i i l e se fac m a i a l o
poziie eznd i n genunchi. Ele cuprind:
- Stimulri, cu aplicarea dc rezisten la micarea contrarie comandat: pc frunte, pc |
posterioar a craniului sau pc prile laterale.
- Presiune manual dc sus n jos pc cretetul capului. Pacientul trebuie s-i menin spate .
drept (Fig. 92, a).
- Stimularea centurilor scapularc pc diagonale, apoi a cuplului scapulo-pclvin.
Opoziie pc faa posterioar a craniului, pn cc pacientul se ridic dc pc banc. E
(Fig. 92, b).
E p i f i z i t a v e r t e b r a l . D a c a c e a s t b o a l a a d o l e s c e n e i este c o n f i r m a t rad
logic, se i m p u n e un regim de cruare, mrirea numrului orelor de odihn (pe un rr
t a r e , n l o c u i n d s o m i e r a sau a r c u r i l e c u u n p l a n t a r e d e l e m n , p e s t e c a r e s e a.
saltea n u p r e a g r o a s ) . S e v a r e c o m a n d a d e a s e m e n e a u n t r a t a m e n t tonifiant: v i t a m i r s
sruri m i n e r a l e i o a l i m e n t a i e b o g a t n p r o t e i n e ; v i a n aer liber, cur h e l i o m a r . - J .

Gimnastica medical de corectare a deviaiilor vertebrale

207

Fig. 91 - Tehnica Mezieres - ntinderea

ischio-gambierilor. Cu ajutorul pi
ciorului k i n c t o t e r a p c u t a anuleaz lordoza, iar cu mna ntinde tricepsul sural
i anuleaz flexia genunchiului (dup
Efther i Prau, 58).

sport ( n o t - c r a w l , volei, b a s c h e t , g i m n a s t i c , s c r i m ) . Prin e d u c a r e p e r s e v e r e n t , s e v a

i m p u n e m e n i n e r e a unei posturi c o r e c t e . S e v o r c o r e c t a t u l b u r r i l e d e static, n special
susinerea corect a picioarelor plate.

a
Fig. 92

b
Metoda Kahat n cifoze (dup Efther i Prau, 58).

208

Reeducarea neuro-motorie

Se va p r e s c r i e - din p u n c t de v e d e r e m e d i c a l - masaj al m u s c u l a t u r i i s p a t e l u i ,
r a z e infraroii, g i m n a s t i c m e d i c a l . A c e a s t a din u r m v a a v e a u n c a r a c t e r u o r n
faza a c u t , d u r e r o a s , c a m a i a p o i s u r m e z e c a r a c t e r i s t i c i l e d e m a i s u s .
Cu s c o p u l c a l m r i i durerilor, p r e v e n i r i i a c c e n t u r i i cifozei, d a r i a n c e r c r i i
de c o r e c t a r e a a c e s t e i a se va p r e s c r i e un c o r s e t o r t o p e d i c .
Cifozele senile t r e b u i e s suporte aceleai prescripii, inclusiv corsetul o r t o p e d i c ,
atunci cnd cifoza se accentueaz. Poate n plus, va fi necesar un tratament
m e d i c a m e n t o s al o s t e o p o r o z e i sau al o s t e o m a l a c i e i . M a i i m p o r t a n t ns este un e x a m e n
c l i n i c i d e l a b o r a t o r r i g u r o s , care s p u n n e v i d e n e v e n t u a l e l e t a r e o r g a n i c e
(tulburri de absorbie, de excreie, dezechilibre hormonale, fenomene de scleroz
etc).
Despre posibilitile de corectare pe care unele aparate ortopedice - tip
G r a d e h a l t e r - , c u t r a c i u n e p e u m e r i , c u a p s a r e p e stern, le-ar a v e a n e e x p r i m m
ndoieli. Orict ar fi c r e z u t n ele p r o m o t o r i i o r t o p e d i e i , orict de c o r e c t ar fi e x e c u t a t e ,
este g r e u de c r e z u t c ele p o t s aib a c e s t rol i n acelai t i m p s lase o libertate
suficient p e n t r u a c t i v i t a t e a d e t o a t e zilele. U n efect m a i b u n l a u c o r s e t e l e care
e x e c u t o e l o n g a i e ( M i l w a u k e e , L y o n e z e t c ) , dei, tinerii d i n zilele n o a s t r e , f i e ele
fete, a c c e p t g r e u a c e s t e m i j l o a c e , o r i c t d e c o n t i e n i a r f i d e u r m r i . I n c e e a c e
p r i v e t e pe cei b t r n i , c o r s e t u l t r e b u i e foarte b i n e a d a p t a t i s-i n d e p l i n e a s c
n t r - a d e v r r o l u l , m c a r n c e e a c e p r i v e t e u u r a r e a durerilor.
I m o b i l i z a r e a g i p s a t e s t e u n e o r i n e c e s a r : a t u n c i c n d exist leziuni o r g a n i c e
- epifizit, c u n e i f o r m i z a r e a v e r t e b r e l o r p r i n o s t e o m a l a c i e . R e c o m a n d m p r o c e d e u l
S t a g n a r p e n t r u c o n f e c i o n a r e a a c e s t o r c o r s e t e , p r i n acest p r o c e d e u u r m r i n d u - s e i o
c o r e c i e a cifozei (158). I m o b i l i z a r e a g i p s a t ar trebui s fie p u r t a t p n la v i n d e c a r e a
leziunilor, a p r e c i a t e r a d i o l o g i e C u m a c e a s t v i n d e c a r e s e p r o d u c e c a m n 8 - 1 2 luni.
ne v o m m u l u m i i cu j u m t a t e a a c e s t u i interval, s c h i m b n d gipsul o d a t - de dou
ori i u r m r i n d m a i ales d i s p a r i i a e l e m e n t u l u i d u r e r e .
In sfrit, s nu u i t m c t r a t a m e n t u l unei cifoze ( f u n c i o n a l e ) c o m p o r t n m o d
o b l i g a t o r i u u n e x a m e n o f t a l m o l o g i e i c o r e c t a r e a e v e n t u a l e l o r d e f i c i e n e d e vedere.

CAPITOLUL

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode analitice
METODA KENNY
Sora E l e o n o r Kenny, k i n e t o t e r a p e u t de origine australian, i-a desvrit m e t o d a
sa n al cincilea d e c e n i u n S.U.A., u n d e prin grija p r e e d i n t e l u i R o o s v e l t i s-a construit
un Institut n M i n n e s o t a , r e p r o d u s apoi n m u l t e ri e u r o p e n e . Ea i n t r o d u c e n
t r a t a m e n t u l p a r a l i z i e i infantile - p o l i o m i e l i t e i - o m e t o d r e v o l u i o n a r , b a z a t pe o
c o n c e p i e cu totul o r i g i n a l a s u p r a acestei boli. n 1949, dr. J o h n F. P o h l c o n t r i b u i e
la f u n d a m e n t a r e a t e o r e t i c a m e t o d e i , p u b l i c n d m p r e u n cu sora K e n n y The Kenny s
Concept

of Infantile

Paralysis".

Citatele

noastre

din

acest

capitol

sunt

culese

n t r e g i m e d i n a c e a s t l u c r a r e (124).

FUNDAMENTARE

TEORETIC

C o n c e p i a c l a s i c " a s u p r a paraliziei infantile, b a z a t p e c o n s i d e r a i i m a i ales

anatomopatologice, poate fi rezumat dup cum urmeaz:
1. M u c h i i afectai ( p a r a l i z a i ) sunt h i p o t o n i i flasci ( a t r n ca un h a m a c ntre
p u n c t e l e lor d e i n s e r i e ) .
2. Lipsa posibilitii de contracie a m u c h i u l u i

(paralizia) este datorat

d i s t r u g e r i i c e l u l e l o r m o t o r i i r e s p e c t i v e din c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m d u v e i s p i n r i i ,
fapt d o v e d i t de p r e z e n a e l e c t r o n o m i c r o s c o p i c a virusului p o l i o m i e l i t i c n alphaneuron.
3. P a c i e n t u l p s t r e a z p o s i b i l i t a t e a n o r m a l de c o n t r a c i e a t u t u r o r m u c h i l o r
neinteresai.
4. O r i c e r e l u a r e a c o n t r a c t i l i t i i m u c h i l o r p a r a l i z a i este cu totul s p o n t a n i
e a i m p l i c v i n d e c a r e a c e l u l e l o r l e z a t e din m d u v a s p i n r i i ' .
5 . M u c h i i a n t a g o n i t i , n e a f e c t a i , p o s e d u n t o n u s c r e s c u t , din care r e z u l t
s c u r t a r e a lor.
* Aici autorii exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii, ci retragerea
fenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.

210

Reeducarea neuro-motorie

6. Diformitile reprezint dezechilibrul acestui tonus muscular,

m u c h i l o r n o r m a l i d e p i n d t o n u s u l slbit a l a n t a g o n i t i l o r p a r a l i z a i .

tonusul

7. n c o r d a r e a nu este o c a r a c t e r i s t i c a bolii.
8. S p a s m u l m u s c u l a r nu este e x p l i c a t .
In opoziie cu aceast concepie, Pohl i K e n n y enun:
1. M u c h i i afectai de b o a l sunt d u r e r o i , h i p e n r i t a b i l i i n spasm*.
2 . M u c h i i flasci, care par p a r a l i z a i , sunt d e s e o r i n o r m a l i . L i p s a posibiliti:
lor de c o n t r a c i e este d a t o r a t disocierii controlului pe c a r e s i s t e m u l n e r v o s l exercit
a s u p r a funciei lor.
3. C o n t r a c i a v o l u n t a r a m u c h i l o r a b s e n i f u n c i o n a l p o a t e s r e v i n n u m a :
dup cedarea spasmului antagonitilor, cnd, cu ncetul, se restabilete continuitatea
fiziologic a c o n d u c e r i i n e r v o a s e n a p o i c t r e m u c h i .
4. Paralizia d a t o r a t morii celulei n e r v o a s e din c o a r n e l e a n t e r i o a r e este posibil,
d a r nu este o c o n d i i e o b i n u i t . A c e a s t p r e s u p u s s l b i c i u n e este d a t o r a t s p a s m u l u :
i n e f u n c i o n r i i m u c h i l o r a n t a g o n i t i c e l o r n s p a s m , d i s o c i a i .
5. n cazurile netratate se adaug cu timpul incoordonarea muscular.
6. D i f o r m i t i l e nu t r e b u i e s a p a r . A c e s t e a r e z u l t din folosirea vechilor
metode de tratament, care neglijeaz spasmul muscular.
Pe scurt - s p u n e P o h l - d e s c o p e r i r e a d-rei K e n n y c o n s t n a c e e a c n paraliz:_
infantil t u l b u r a r e a funciei s i s t e m u l u i n e r v o s este m u l t m a i i m p o r t a n t d e c t leziunea
arhitectural.

CARACTERELE

SINDROMULUI

CLINIC

n a c e a s t c o n c e p i e , s i n d r o m u l c l i n i c al p a r a l i z i e i infantile se caracteri/
prin:
1. Spasmul muscular. A c e s t a este cel m a i p r e c o c e s e m n al bolii. Muchiu
interesat (antagonistul celui considerat lezat n c o n c e p i a clasic) este dure:
h i p e r t o n i e , h i p e r i r i t a b i l , s p a s m u l fiind o c o n d i i e i n v o l u n t a r a m u c h i u l u i de a -.
c o n t r a c t a i s c u r t a . S p a s m u l p o a t e s i n t e r e s e z e o r i c e m u c h i striat al c o r p u l u i . De>
a p a r e n m o d p r e d o m i n a n t n m u c h i i p o s t e r i o r i ai c o r p u l u i - ceaf, anuri vertebr.. .
i s c h i o g a m b i e r i , g a s t r o c n e m i e n i - el p o a t e s i n t e r e s e z e i m u c h i a n t e r i o r i : p e c t o
b i c e p s u l , a b d o m i n a l i i . S p a s m u l p o a t e s a p a r n t r - u n s i n g u r m u c h i , dar d e cele mai
m u l t e ori a f e c t e a z un g r u p de muchi,, c a r a c t e r i s t i c u n e i m i c r i a r t i c u l a r e sau une:
activiti a c o r p u l u i .
P e n t r u a u u r a d u r e r e a i t e n s i u n e a m u s c u l a r , p a c i e n t u l i ia diferite atitudii
c a r e p e r m i t s c u r t a r e a m u c h i u l u i aflat n s p a s m . A c e a s t a este o r i g i n e a diformitii.:'*
c a r e se i n s t a l e a z n p a r a l i z i a infantil. A u t o r i i a t r a g a t e n i a c, n c a z u l n cai
p a r a l i z i a s e i n s t a l e a z fulgertor, s p a s m u l p o a t e t r e c e n e b g a t n s e a m .
S p r e d o e s e b i r e d e s p a s m u l m u s c u l a r n t l n i t n alte t u l b u r r i ale sistemuii:
n e u r o - m u s c u l a r , s p a s m u l din p a r a l i z i a infantil n u c e d e a z s u b a n e s t e z i e g e n e r a l i
D a c nu este tratat, el p o a t e s distrug esutul m u s c u l a r , d u c n d la scleroza muchi uiDe aici: - dei p a r e l o g i c s a f i r m m c s p a s m u l p o a t e fi iniiat n s i s t e m u l n e n :
d e o a r e c e a n t i c i p e a z p a r a l i z i i l e - , c o n c l u z i a c u n p r o c e s c o n c o m i t e n t s e dezvolt : r
m u c h i i nii p a r e de n e n l t u r a t . A c e s t a p o a t e s fie un atac d i r e c t al m u c h i u l u i dc
ctre virus sau de c t r e p r o d u s e l e sale la n i v e l u l j o n c i u n i i m i o n e u r a l e , sau
c i r c u i t u l s a n g u i n , dar, o r i c a r e ar fi m o d u l de p r o d u c e r e , d a c s p a s m u l esle netra:aa.
* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

211

r e z u l t a t u l final este foarte a d e s e a o m o d i f i c a r e s e r i o a s a s u b s t a n e i m u s c u l a r e " (124).

n a c e a s t idee, autorii au a n t i c i p a t c e r c e t r i u l t e r i o a r e : virusul p o l i o m i e l i t i c a fost
gsit n m u c h i i n m i o c a r d , c e r c e t r i h i s t o l o g i c e au artat c p l c i l e m o t o r i i p o t fi
i n t e r e s a t e i primitiv.
C o n t r a c t u r a fazei d e c o n v a l e s c e n n u r e p r e z i n t a l t c e v a d e c t r e z u l t a t u l final
al s p a s m u l u i m u s c u l a r n e t r a t a t i i n d i c faptul c m u c h i u l este scurtat p e r m a n e n t ,
fibrozat. Pe de alt p a r t e , m u c h i u l o p u s este atrofiat, p i e r z n d , n funcie de g r a v i t a t e ,
u n n u m r v a r i a b i l d i n e l e m e n t e l e sale c o n t r a c t i l e . S c u r t a r e a m u c h i u l u i d i m i n u e a z
p o s i b i l i t i l e sale funcionale prin a c e e a c el nu se m a i p o a t e c o n t r a c t a din p o z i i a
lui de l u n g i m e m a x i m , sau m c a r d i n p o z i i a f u n c i o n a l . n sfrit, adesea, un astfel
de m u c h i p i e r d e din calitatea sa de a se c o n t r a c t a lent, g r a d a t , f u n c i o n n d ca o
singur unitate.
2. Disocierea neuro-muscular. A c e a s t a este t u l b u r a r e a funcional c a r e a p a r e
n a n t a g o n i s t u l m u c h i u l u i n s p a s m , care este c o n s i d e r a t p a r a l i z a t . Prin n e f u n c i o n a r e ,
a c e s t m u c h i se terge din contiina pacientului", d e v i n e nstrinat sau divorat
de centrul su cortical motor". E s t e c e e a ce autorii n u m e s c mental alienation".
S r e p e t m c sora K e n n y nu c o n s i d e r a p a r a l i z i a p r o p r i u - z i s - prin l e z a r e a
c e l u l e l o r n e r v o a s e d i n c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m d u v e i spinrii - ca i m p o s i b i l , d a r
arta c n a c e s t e cazuri p a r a l i z i a este g e n e r a l i z a t , se n t i n d e i la a n t a g o n i t i , e s t e
i r e v e r s i b i l i este m a i rar n t l n i t .
P e n t r u e x p l i c a r e a fiziologic a d i s o c i e r i i , a u t o r i i ne ofer patru m e c a n i s m e
posibile:
a) I n h i b a r e a funciei m u s c u l a r e p r i n reflex d u r e r o s : p e r c e p i a durerii se afl n
m u c h i u l scurtat, c a r e este n s p a s m .
b) ntinderea muchiului disociat: Muchii normali se contract dintr-un
m i n i m u m d e l u n g i m e stabilit. E l o n g a i a p e r m a n e n t a m u c h i u l u i d i n c o l o d e l u n g i m e a
sa n o r m a l , d a t o r i t scurtrii a n t a g o n i s t u l u i , se i n t e r f e r e a z cu abilitatea m u c h i u l u i
de a r s p u n d e s t i m u l i l o r i astfel de m u c h i p o t fi e v e n t u a l a b a n d o n a i de c t r e c e n t r i i
m o t o r i " (124).
c) Efectul mecanic de mpiedicare de ctre muchiul n spasm.
d) I n t e r v e n i a r e c i p r o c a m u c h i l o r . C o n f o r m a c e s t e i legi a lui S h e r r i n g t o n ,
antagonistul muchiului n spasm nu n u m a i c nu va primi impulsuri pentru contracie,
dar v a p r i m i i m p u l s u r i c o n t r a r i i , d e r e l a x a r e .
n c o n c l u z i e , d i s o c i e r e a n e u r o - m u s c u l a r e s t e u n p r o c e s funcional, c o n s t n d n
n t r e r u p e r e a cii m o t o r i i ntre c e n t r u l su c o r t i c a l i m u c h i . D a c t r a t a m e n t u l este
instituit la t i m p , c a l e a m o t o r i e p o a t e fi r e s t a b i l i t i p a r a l i z i a v i n d e c a t .
3. Incoordonarea. A c e a s t a treia c a r a c t e r i s t i c a p a r a l i z i e i infantile e s t e i al
treilea m o t i v al d e z o r g a n i z r i i s i s t e m u l u i n e u r o - m u s c u l a r . I n c o o r d o n a r e a este un efect
al aciunii bolii la nivelul centrilor nervoi i al cilor n e r v o a s e i se manifest printr-o
s c h i m b a r e a direciei i m p u l s u r i l o r n e r v o a s e . M u c h i i se c o n t r a c t far utilitate i fr
ca a c e s t lucru s fie dorit de ctre b o l n a v i . E x e m p l u l cel m a i o b i n u i t este oferit de
c o n t r a c i a i s c h i o - g a m b i e r i l o r , a t u n c i c n d b o l n a v u l vrea s n t i n d g e n u n c h i u l , c e e a
ce r e p r e z i n t o p i e d i c n p l u s p e n t r u r e a l i z a r e a m i c r i i . F r n d o i a l c p r e z e n a
d u r e r i i i a s p a s m u l u i n unii m u c h i t i n d e s n c u r a j e z e stabilirea i n c o o r d o n r i i ,
c o n d i i e c a r e , n e t r a t a t , p e r s i s t i d u p d i s p a r i i a s p a s m u l u i i t r e b u i e c o n s i d e r a t ca
o t u l b u r a r e a s i s t e m u l u i n e r v o s , p r o b a b i l a a r c u l u i reflex s e n z i t i v o - m o t o r de p a r t e a
l e z a t " (124).
I n c o o r d o n a r e a nu t r e b u i e n nici un caz c o n f u n d a t cu substituia muscular.
A c e a s t a din u r m r e p r e z i n t o a c i u n e v o l u n t a r a p a c i e n t u l u i , p r i n care n c e a r c s

212

Reeducarea neuro-motorie

n l o c u i a s c f u n c i a u n u i m u c h i p a r a l i z a t p r i n f u n c i a altui m u c h i , c u a c i u n e
a s e m n t o a r e sau apropiat. D e e x e m p l u , c v a d r i c e p s u l paralizat p o a t e f i parial nlocuit
prin t e n s o r u l fasciei lata; n a c e s t caz, p a c i e n t u l m e r g e cu m e m b r u l inferior m u l t rotat
n u n t r u , c o n t r a c i a t e n s o r u l u i fasciei lata b l o c n d e x t e n s i a g e n u n c h i u l u i n m e r s , n
pasul de sprijin. Alteori, m a i frecvent, b l o c a r e a se face n rotaie extern, prin m u c h i u l
croitor. P e n t r u deltoidul paralizat, c o n t r a c i a t r a p e z u l u i sau a s u p r a s p i n o s u l u i c o n s t i t u i e
o funcie de s u p l i n i r e , n t i m p ce c o n t r a c i a p e c t o r a l u l u i m a r e , p e n t r u a fixa c a p u l
h u m e r a l n c a v i t a t e a g l e n o i d , c o n s t i t u i e o i n c o o r d o n a r e .
n l e g t u r cu i n c o o r d o n a r e a , aa c u m o e x p l i c P o h l i K e n n y , J. S i m o n a t r a g e
atenia c t e r m e n u l este i m p r o p r i u aplicat. I n c o o r d o n a r e a , n a c c e p i a n e u r o f i z i o l o g i c ,
r e p r e z i n t o m o d i f i c a r e a a n a l i z a t o r u l u i m o t o r , d e t e r m i n a t de leziuni ale e l e m e n t e l o r
p r o p r i o c e p t i v e , c e e a c e d u c e l a d e z o r d o n a r e a sau a b o l i r e a s t e r e o t i p u l u i d i n a m i c : aa
s e n t m p l n t a b e s . L e z i u n e a m e d u l a r g e n e r a t o a r e d e c o n t r a c i i d e z o r d o n a t e sau
c h i a r d e c o n t r a c i i ale a n t a g o n i s t u l u i ( c o c o n t r a c i i l e n u m e t e B o b a t h n p a r a l i z i i l e
c e r e b r a l e ) t r e b u i e d e n u m i t diskinezie sau contracie defectiv. n acest c a z p r o i e c i a
m e d u l a r este lezat parial; a s o c i e r e a leziunilor g a n g l i o n a r e g e n e r e a z conductibilitate
asincron. T e r m e n i i a c e t i a au c o r e s p o n d e n e c l i n i c e b i n e d e l i m i t a t e .
I n c o o r d o n a r e a p o a t e fi p r e v e n i t - s p u n e s o r a K e n n y - d a c p a c i e n t u l este
tratat d i n stadiul p r e c o c e al bolii.
4. Paralizia muscular. L e z a r e a celulelor cornului anterior al m d u v e i constituie
u n fapt e v i d e n t , c u c o n s e c i n e l e sale c u n o s c u t e . A c e a s t e v i d e n , r e p r e z e n t n d
fundamentul teoriilor anatomopatologice clasice, nu poate fi tgduit. Sora Kenny
a t r a g e a t e n i a c p r o c e s u l d e v i n d e c a r e s p o t a n , o r i c a r e a r f i el, d e p i n d e t o t u i d e
starea m u c h i l o r , de v i n d e c a r e a s p a s m u l u i , de felul n care m u c h i i sunt c a p a b i l i s
r e p r i m e a s c fluxul n e r v o s o d a t restabilit. D a c m u c h i i vor f i m e n i n u i n stare d e
d i s o c i e r e f u n c i o n a l , i m p u l s u l n e r v o s nu va gsi t e r e n u l p r i e l n i c p e n t r u ca s a i b loc
contracia muscular.
I n stadiul acut, m u c h i i p a r a l i z a i n u s e p o t d e t e c t a , p e n t r u c n u p u t e m face
n c o d e o s e b i r e n t r e a d e v r a t a p a r a l i z i e i d i s o c i e r e a n e u r o - m u s c u l a r . De u n d e
c o r o l a r u l : toi m u c h i i de a c e s t fel t r e b u i e tratai ca i c u m ar fi d i s o c i a i .
n concluzie, n o u t a t e a teoriei sorei K e n n y const n i m p o r t a n a acordat
a n t a g o n i s t u l u i n s p a s m , p o s i b i l lezat n m o d d i r e c t de c t r e virus i n e x p l i c a i a dat
disocierii n e u r o m u s c u l a r e .

MIJLOACE

TERAPEUTICE

Se pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor (posturare, imobilizare,

t e m p e r a t u r , a m b i a n , l u m i n , z g o m o t ) , s o c o t i n d c cele m a i m i c i abateri d e l a aceste
p r e s c r i p i i sunt c o n d i i i c a r e a g r a v e a z s p a s m u l m u s c u l a r .
T r a t a m e n t u l p o s t u r a l . D e n d a t c e s p a s m u l c e d e a z parial, d u p 4 8 - 7 2 d e
o r e , p a c i e n t u l v a p s t r a p e t o a t d u r a t a c o n v a l e s c e n e i o p o z i i e c o r e c t . P r i n aceasta
se n e l e g e c e x t r e m i t i l e i c a p u l t r e b u i e s ia c e a m a i n a t u r a l p o z i i e fa de c o r p .
ca a t u n c i c n d i n d i v i d u l st d r e p t n p i c i o a r e " (124). P o z i i a este perfect simetric,
m i n i l e se o d i h n e s c cu p a l m e l e pe cearaf, m e m b r e l e inferioare sunt ntinse, apropiate,
dar nu lipite. P i c i o a r e l e t r e b u i e m e n i n u t e n p o z i i a lor fiziologic, la 90 fa de
g a m b e . P e n t r u m e n i n e r e a acestei p o z i i i , s e a e a z sub p l a n t e u n plan tare, suficient
de nalt ca s d e p e a s c vrful d e g e t e l o r de la p i c i o a r e i paralel cu m a r g i n e a inferioar
a p a t u l u i . A c e s t lucru este n e c e s a r i s t i m u l r i i i restabilirii reflexului n o r m a l de
s t a i u n e , a t o n u s u l u i e x t e n s o r de p o s t u r ; c o n t a c t u l solului cu p l a n t e l e p r o v o a c

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

213

contracii ale tuturor m u c h i l o r care c o n t r i b u i e la staiune i ajut n acest fel restaurarea

funciei. P a c i e n t u l este instruit s a p e s e din c n d n c n d cu p l a n t e l e pe a c e s t p l a n tare
(vezi F i g . 7 3 ) .
S c h i m b a r e a acestei p o z i i i n u este p e r m i s d e c t p e n t r u c t e v a o r e n t i m p u l
zilei sau al n o p i i . D a c p a c i e n t u l st n d e c u b i t ventral, el va fi instalat cu p i c i o a r e l e
p e s t e m a r g i n e a saltelei, astfel n c t ele s fie m e n i n u t e n p o z i i e f u n c i o n a l c h i a r i
n a c e a s t situaie.
S p r e d e o s e b i r e d e c o n c e p i i l e c l a s i c e , a u t o a r e a r e s p i n g e folosirea o r t e z e l o r
pentru meninerea poziiei corecte a membrelor. Aceste aele - spune K e n n y - produc
t u l b u r r i c i r c u l a t o r i i , c o m p r i m inutil m u c h i i i f a v o r i z e a z s p a s m u l . D i m p o t r i v , e a
c e r e ca nici un o b i e c t s nu fie n c o n t a c t cu p i e l e a b o l n a v u l u i , cu e x c e p i a plantelor,
n v e l i r e a s e v a face c u cearafuri a e z a t e p e c a d r e d e s u s p e n s i e ( c o v i l t i r e ) . I n m o d
e x c e p i o n a l , un sul din c e a r a f sau o p e r n se v o r o p u n e t e n d i n e i de r o t a i e e x t e r n
a m e m b r e l o r inferioare.
O grij d e o s e b i t este a c o r d a t p a c i e n i l o r cu t u l b u r r i r e s p i r a t o r i i d a t o r a t e
lezrii c e n t r i l o r n e r v o i ( p a r a l i z i e b u l b a r ) sau p a r a l i z i e i m u c h i l o r r e s p i r a t o r i . A c e t i
p a c i e n i c o n s t i t u i e o p r o b l e m a p a r t e , de m u l t e ori o p r o b l e m de via. C o n s i d e r n d
c i aici este v o r b a d e s p r e un s p a s m m u s c u l a r , a u t o a r e a se nscrie m p o t r i v a folosirii
pulmotorului.
T r a t a m e n t u l s p a s m u l u i s e face p r i n a p l i c a r e a m p a c h e t r i l o r c a l d e . Iat m o d u l
de a p r o c e d a : p e s t e r e g i u n e a r e s p e c t i v (a m u c h i u l u i n s p a s m ) se a p l i c m p a c h e t a r e a
umed constituit din urmtoarele straturi:
1. o n v e l i t o a r e i n t e r n u m e d , fcut dintr-o flanel d u b l ;
2. un strat i m p e r m e a b i l din g u t a p e r c sau n y l o n ;
3. un s i n g u r strat de flanel;
4 . u n s i n g u r strat d i n b u m b a c sau p n z .
n v e l i t o a r e a u m e d e s t e fiart ( e v e n t u a l ntr-un fierbtor de i n s t r u m e n t e ) i la
s c o a t e r e a ei din a p este s t o a r s foarte b i n e , astfel nct s nu r m n pe ea p i c t u r i
fierbini c e p o t p r o d u c e a r s u r i . S u n t p r e f e r a b i l e n v e l i t o a r e l e v e c h i , p e n t r u c n u a u
t e n d i n a de a se s t r m t a p r i n fierberi r e p e t a t e ; sunt preferabile m a t e r i a l e din l n p u r ,
d a r sunt s a t i s f c t o a r e i a c e l e a c u u n c o n i n u t d e 7 0 % ln. M a t e r i a l u l d e b u m b a c
n u e s t e r e c o m a n d a b i l , d e o a r e c e irit p i e l e a i p r o d u c e arsuri. L n a m e n i n e b i n e
c l d u r a i s e m u l e a z foarte b i n e p e o r i c e r e g i u n e . N u este n e c e s a r u n g e r e a pielii
p e n t r u p r e v e n i r e a arsurilor.
n c a z u l p o l i o m i e l i t e i c o m p r e s e l e u m e d e s e s c h i m b l a fiecare c e a s n t i m p u l
zilei, n p e r i o a d a a c u t ; a p o i , s c h i m b r i l e se p o t face la d o u o r e i m a i rar. A c e s t e
m p a c h e t r i sunt c o n t i n u a t e zilnic pe tot t i m p u l convalescenei. V i n d e c a r e a este indicat
d e r e c p t a r e a a m p l i t u d i n i l o r n o r m a l e ale articulaiilor. S p a s m u l d u r e r o s c e d e a z d e
o b i c e i la 2 s p t m n i , iar la 6 - 8 s p t m n i m a j o r i t a t e a p a c i e n i l o r r e c a p t l u n g i m e a
n o r m a l i r e l a x a r e a m u c h i l o r afectai.
m p a c h e t r i l e fierbini ( 3 8 - 3 9 ) ajung la t e m p e r a t u r a c o r p u l u i d u p 15 m i n u t e
de la a p l i c a r e a lor. C l d u r a este p s t r a t totui i p e s t e d o u o r e . S o r a K e n n y nu
r e c o m a n d n t r e i n e r e a acestei c l d u r i c u alte m i j l o a c e : sticle c u a p c a l d , p e r n
electric, aer cald. n c l z i r e a r e g i u n i i sau a n t r e g u l u i c o r p nu r e p r e z i n t u n i c u l s c o p
al m p a c h e t r i i . C l d u r a , a l t e r n n d cu r c e a l a are un efect m u l t m a i b u n n r e s t a b i l i r e a
circulaiei i r e v i t a l i z a r e a e s u t u r i l o r r e g i u n i i afectate. D u p a u t o a r e , c l d u r a u s c a t
nu a a r t a t a c e e a i eficacitate, indiferent de f o r m a sub care a fost a p l i c a t .
Reeducarea neuro-motorie - stimularea muscular. Reeducarea neurom o t o r i e n c e p e p r i n n l t u r a r e a situaiei de d i s o c i e r e (mental alienation) a m u c h i u l u i

214

Reeducarea neuro-motorie

aa-zis p a r a l i z a t . A c e a s t r e e d u c a r e n c e p e d e n d a t c e c o n d i i i l e g e n e r a l e ale
p a c i e n t u l u i o p e r m i t i s p a s m u l m u s c u l a r a c e d a t m u l t din i n t e n s i t a t e . A c e s t lucru se
n t m p l de o b i c e i ctre a 4-a - a 5-a zi de b o a l p e n t r u p a c i e n i i tratai c o r e c t de la
n c e p u t . C a l e a a f e r e n t s e n z o r i a l r m n e i n t a c t n p a r a l i z i a infantil i e a este
a c e e a c a r e ne f u r n i z e a z p o s i b i l i t a t e a de a ne a p r o p i a de s u b c o n t i e n t i e v e n t u a l de
contient, pentru restabilirea asocierii voliionale n o r m a l e ntre centru i m u c h i "
(124). A c e a s t f o r m u l a r e este c o n f u z i nu t o c m a i c o n f o r m c u n o t i n e l o r g e n e r a l e ,
d a r e a e x p r i m ideile autorilor.
P r o c e d e u l d e r e e d u c a r e e s t e stimularea, p r i n c a r e s e e x c i t m e c a n i s m u l
p r o p r i o c e p t o r al m u c h i u l u i i t e n d o n u l u i d i s o c i a t . S t i m u l a r e a este deci p r o c e d u r a de
e x c i t a r e a r e f l e c t i v i t i i p r o p r i o c e p t i v e . E a s e e x e c u t cel m a i b i n e n t i m p u l
s c h i m b r i l o r c o m p r e s e l o r u m e d e , deci d e 6 - 8 ori p e zi. E x e r c i i u l c o n s t n m i c a r e a
p a s i v a a r t i c u l a i e i n s e n s u l e x a c t pe c a r e l-ar d e t e r m i n a c o n t r a c i a m u c h i u l u i
paralizat. M i c a r e a se face sacadat n 3^4 s e c u n d e , u r m a t de p a u z , d u p care m i c a r e a
se r e p e t . N u m r u l i frecvena s e c u s e l o r m i c r i l o r de s t i m u l a r e , ca i a m p l i t u d i n e a
lor s u n t v a r i a b i l e i vor fi c r e s c u t e , pe m s u r ce se n r e g i s t r e a z p r o g r e s e i s p a s m u l
c e d e a z . Se c e r e s se in c o n t de u r m t o a r e l e p r e c a u i i :
a) Antagonismul n spasm nu trebuie excitat prin producerea de tensiuni n
acest muchi.
b) S t i m u l a r e a , ca i m i c r i l e p a s i v e m a i a m p l e t r e b u i e s ia n c o n s i d e r a i e
l u n g i m e a n o r m a l d e funciune a m u c h i u l u i r e s p e c t i v (vezi p a r a g r a f e l e u r m t o a r e ) .
c) M e n i n e r e a c o r e c t a p o z i i e i n t r e g u l u i c o r p .
d ) S e v a m o b i l i z a n u m a i a r t i c u l a i a a s o c i a t c u t e n d o n u l m u c h i u l u i stimulat.
e) P a c i e n t u l t r e b u i e s fie relaxat i nu t r e b u i e s d e p u n nici un efort m i n t a l
sau fizic n t i m p u l s t i m u l r i i . El nu t r e b u i e s se g n d e a s c la n i m i c , p e n t r u a-i
c o n s e r v a e n e r g i a n e r v o a s . P a r t i c i p a r e a v o l i i o n a l a p a c i e n t u l u i ar p u t e a p r o d u c e
substituia unui muchi adiacent, defavoriznd procesul de vindecare.
n u n e l e c a z u r i , s t i m u l a r e a p o a t e s fie fcut i altfel d e c t p r i n m i c r i p a s i v e
a r t i c u l a r e . Astfel, p e n t r u s t i m u l a r e a e x t e n s o r i l o r d e g e t e l o r de la m i n i i de la p i c i o a r e ,
excitaia poate fi provocat prin presiuni repetate, n ritm rapid, asupra tendonului
e x t e n s o r la nivelul articulaiei m e t a c a r p o - f a l a n g i e n e sau ale celei m e t a t a r s o - f a l a n g i e n e .
n a c e s t e r e g i u n i t e n d o a n e l e au o p o z i i e superficial i p o t fi p a l p a t e . K i n e t o t e r a p e u t u l
va p u n e p o l i c e l e pe t e n d o n , iar cu i n d e x u l va p r i n d e faa p a l m a r sau p l a n t a r a
articulaiei respective.
U n alt m o d d e s t i m u l a r e s e a p l i c p e n t r u i s c h i o - g a m b i e r i . O r i g i n e a lungului
e x t e n s o r al d e g e t e l o r este situat n r e g i u n e a inseriei a c e s t o r m u c h i , astfel nct, prin
s t i m u l a r e a a c e s t u i m u c h i se excit i s c h i o - g a m b i e r i i . B i c e p s u l femural se r e e d u c prin
stimularea extensorului degetelor IV i V, de cteva ori, n s u c c e s i u n e rapid (genunchiul
p a c i e n t u l u i u o r flectat); iar p e n t r u s e m i t e n d i n o s se folosete n acelai m o d degetui
mijlociu.

CLASIFICAREA l

TIPURILE

MUCHILOR

I m p o r t a n a a c o r d a t clasificrii i t i p u r i l o r m u c h i l o r n p r o c e s u l stimulrii i
al r e e d u c r i i c o n s t i t u i e alt latur o r i g i n a l a m e t o d e i K e n n y . D u p criteriul l u n g i m i :
de funcionare sub care muchiul se contract normal, muchii scheletului pot fi
mprii n dou grupuri mari:
Grupul 1: muchi care sc contract optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi
intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri

215

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul anterior,
tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai coapsei,
tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i solcarul,
flexorii degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al femurului fa dc bazin.
Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o
contracie optim n aciunea lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo) dc
lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul
brahial, supinatorii antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi
ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor.
Regulile de comportare n stimulare i r e e d u c a r e a acestor muchi reies chiar
d i n c a r a c t e r e l e lor.
Tipul A include muchi cu o singur origine, o singur inserie i una sau dou aciuni. Reeducarea
acestor muchi nu pune probleme deosebite, dect cel mult n cunoaterea precis a aciunii lor secundare,
care nu trebuie s fie confundat cu o micare dc substituie. Aa dc exemplu, gambicrul anterior execut
dorsiflexia piciorului, dar poate n acelai timp s fac i supinaia lui.
Tipul B reprezint un grup dc muchi cu origini separate, inserie comun i aciuni multiple:
stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc.
Tipul C este reprezentat prin muchi cu origini separate, inserii duble i aciuni multiple, ca dc
exemplu; cvadriccpsul.
n cazurile tipurilor B i C, grija rccducatorului trebuie s fie aceea dc a observa contracia egal
a originilor i inseriilor, astfel ca muchiul s sc contracte n totalitate. Sc va observa, de asemenea,
reeducarea tuturor aciunilor muchilor respectivi, nlturnd astfel procesele nedorite de sustituic i
incoordonarc.
Tipul D include muchi sau grupuri musculare care stabilizeaz o poziie obinut prin activitatea
altor grupuri musculare. Aceti muchi sc contract sub lungimea lor normal dc repaus. Exemple: marele
dorsal n aciunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului n momentul abducici umrului,
marele fesier, ptratul lombclor, tcnsorul fasciei lata.

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU-ZIS

D u p n l t u r a r e a s p a s m u l u i m u s c u l a r p r i n c o m p r e s e fierbini i d u p s t i m u l r i ,
abia

la 3^1

sptmni

de

la debutul

bolii pacientul

va

fi transportat la m a s a de

k i n e t o t e r a p i e p e n t r u r e e d u c a r e . S e a p r e c i a z l a 3 2 - 3 5 d e zile p e r i o a d a d e c o n t a g i o z i t a t e ,
p e r i o a d n c a r e c o p i l u l t r e b u i e s fie i z o l a t , p r e f e r a b i l n t r - o s e c i e d e boli i n f e c t o
contagioase,

n acest timp

orice

efort p o a t e

genera spasm

autorii

sunt att de

riguroi n aceast privin, nct socotesc inutil i periculoas chiar testarea valorii
m u s c u l a r e . D u p trecerea acestui interval, chiar dac mai exist contractur, nu mai
este vorba de un spasm dureros.
1.

Restabilirea

,, contiinei mintale "

muchilor n c e p e

prin

n v a pe

bolnav

a n a t o m i a - n s p e c i a l p r o i e c t a r e a i n s e r i i l o r - i funcia m u c h i u l u i respectiv. P a c i e n t u l
t r e b u i e s c a p e t e a b i l i t a t e a d e a n t r e v e d e a a c e s t p u n c t d e i n s e r i e i efectul a s u p r a
m e m b r u l u i c n d m u c h i u l t r a g e d e a c e s t p u n c t , astfel c a e l s p o a t u r m r i n m i n t e
m i c a r e a e f e c t u a t p a s i v " (124). P a c i e n t u l u i nu i se p e r m i t e n i c i un efort activ, a t t a
t i m p ct imaginea kinestezic nu este perfect restabilit i nu se remarc o aciune
c o o r d o n a t a t u t u r o r fibrelor m u s c u l a r e . P a c i e n t u l t r e b u i e s fie c o m p l e t r e l a x a t , c u
atenia vie i nedistribuit. D a c atenia b o l n a v u l u i n c e p e s oboseasc, este mai b i n e
s n t r e r u p e m edina.
n m o d practic, pacientul se concentreaz asupra micrii, n timp ce kineto
terapeutul

execut

strict m i c a r e a r e s p e c t i v ,

de

cteva

ori.

Este

bine

uneori

ca

216

Reeducarea neuro-motorie

k i n e t o t e r a p e u t u l s fixeze cu un d e g e t pe t e g u m e n t locul inseriei, p e n t r u a ajuta cu

aceast excitaie exteroceptiv restabilirea contient.
2. Restabilirea coordonrii sau, m a i b i n e zis, c o m b a t e r e a m c o o r d o n r i i , are
loc c o n c o m i t e n t . K i n e t o t e r a p e u t u l v a c o n t r o l a p e r m a n e n t :
a) d a c m u c h i u l r e s p e c t i v n c e p e s se c o n t r a c t e de la i n s e r i e i c o n t r a c i a
progreseaz spre origine;
b) d a c nici un alt m u c h i nu n c e a r c s efectueze v o l u n t a r m i c a r e a respectiv;
c) dac muchii antagoniti nu se contract simultan.
3. Restabilirea funciei musculare. n cazul n care t r a t a m e n t u l , b i n e c o n d u s ,
d r e z u l t a t e , d u p c t e v a zile sau s p t m n i v o m n c e p e s o b s e r v m c o n t r a c i i
i n v o l u n t a r e n t i m p u l s t i m u l r i l o r sau al m i c r i l o r p a s i v e . A c e s t e c o n t r a c i i sunt
c o n s i d e r a t e d e a u t o r i c a u n s e m n a l relurii c o n t r o l u l u i c e n t r a l a s u p r a m u c h i u l u i . n
acest m o m e n t , este p e r m i s s s e n c e a p i efortul activ: d u p d o u m i c r i p a s i v e s e
va p e r m i t e b o l n a v u l u i s e f e c t u e z e o m i c a r e activ, m a i a p o i , el va e f e c t u a a c t i v i
c e a de a d o u a m i c a r e , iar, la u r m , t o a t e m i c r i l e active. n tot t i m p u l a c e s t u i p r o c e s
de reeducare se va urmri ndeaproape apariia oricrui fenomen de incoordonare, ca
i e x e c u t a r e a c o r e c t a fiecrei m i c r i . De n d a t ce a p a r e u n u l din s e m n e l e e x p u s e
mai sus, m i c a r e a a c t i v s e s u p r i m i s e r e n c e p m i c r i l e p a s i v e . P u n c t u l c u l m i n a n t
a l r e e d u c r i i e s t e d e s v r i t n m i c a r e a v o l u n t a r , c o n t i e n t . n sfrit, p r i n
a n t r e n a m e n t a c e a s t a d e v i n e s u s i n u t , r i t m i c i e f e c t i v " (124).
n tot t i m p u l t r a t a m e n t u l u i se d o a t e n i e d e o s e b i t e v e n t u a l e i a p a r i i i a
incoordonrii. Din aceste motive, m e t o d a proscrie cu energie urmtoarele mijloace
ale a r s e n a l u l u i c l a s i c " :
a ) a e l e g i p s a t e sau o r t e z e ;
b) m a s a j u l ( a c e s t a nu e s t e n g d u i t s u b nici o form, pe nici o p a r t e a c o r p u l u i ) ;
c) n o t u l i r e e d u c a r e a n a p , n g e n e r a l ;
d ) ntr-o faz m a i t r z i e , folosirea crjelor a x i l a r e , s k e e t i n g - u l , m e r s u l p e
biciclet.
4. Staiunea biped i mersul. R e e d u c a r e a a c e s t o r i m p o r t a n t e funcii n c e p e
n u m a i n m o m e n t u l n c a r e n u m a i exist s p a s m m u s c u l a r i i n c o o r d o n a r e a m i c r i i .
P a c i e n t u l v a f i r i d i c a t i n v a t s m e a r g c h i a r n a i n t e c a toi m u c h i i m e m b r e l o r
inferioare s-i fi r e v e n i t , cu c o n d i i a ca a l i n i e r e a s e g m e n t e l o r c o r p u l u i s fie b i n e
meninut.
R e e d u c a r e a a c e a s t a se face g r a d a t n c e p n d cu o j u m t a t e de o r pe zi i
c r e s c n d t r e p t a t p n la d o u o r e . M e r s u l p o a t e fi ajutat de crje de tip c a n a d i a n .
R e e d u c a r e a c o n t i n u a p o i a m b u l a t o r , fie n fiecare zi, fie de trei ori pe
sptmn.

INDICAII

METODICE

P e n t r u a nu ne r e p e t a n m o d inutil, ne v o m m u l u m i cu o p r e z e n t a r e s u m a r ,
care s s c o a t n r e l i e f t o a t e i n d i c a i i l e i m p o r t a n t e ale m e t o d e i . V o m r e d a , spre
e x e m p l i f i c a r e , detaliile r e e d u c r i i g r u p u l u i m u s c u l a r a n t e r i o r a l g t u l u i , o p r i n d u - n e
apoi n u m a i a s u p r a e l e m e n t e l o r d e o s e b i t e n c e e a c e p r i v e t e ceilali m u c h i .
E x e r c i i i p e n t r u m u c h i i gtului. G r u p u l anterior. A c e s t a este a l c t u i t din
muchii sterno-cleido-mastoidieni, m u c h i ce aparin g r u p u l u i I i tipului B ( m u c h i
cu o s i n g u r o r i g i n e , i n s e r i e d u b l i aciuni m u l t i p l e ) . A c e s t e a c i u n i sunt flexia
c a p u l u i i r o t a r e a lui, c n d se c o n t r a c t m u c h i u l de o s i n g u r p a r t e . G r u p u l m u s c u l a r
t r e b u i e s s e c o n t r a c t e egal d e fiecare p a r t e , n c e p n d c u p u n c t e l e d e inserie p e
apofizele mastoidiene, pentru a produce o micare ritmic.

217

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

Pentru reeducarea acestor muchi, pacientul va fi culcat pe mas n decubit

d o r s a l . U m e r i i p a c i e n t u l u i ating c o l u r i l e m e s e i d e t r a t a m e n t . C a p u l este susinut d e
minile kinetoterapeutului, policele acestora fiind aezate pe mastoidele bolnavului
( p u n c t de dirijare al c o n t r a c i e i m u s c u l a r e ) ( F i g . 93).

i i,
Fig.

93

Reeducarea slerno-cleido-mastoidianului.
i priza kinetoterapeutului.

Poziia

pacientului

a) Contiina mintal ". Se c e r e p a c i e n t u l u i s se r e l a x e z e i s lase n t r e a g a

greutate a capului n minile k i n e t o t e r a p e u t u l u i . Pacientului i se explic apoi ce u r m e a z
s i se fac, e x p l i c n d u - i - s e funcia s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i a n u l u i i p u n c t e l e sale de
inserie. K i n e t o t e r a p e u t u l a t i n g e u o r fruntea p a c i e n t u l u i p e n t r u a indica n c e p u t u l
m i c r i i de flexie, a s i g u r n d u - s e c p a c i e n t u l nu va m i c a t o r a c e l e , c n d va n c e p e s
se p r o d u c c o n t r a c i a m u c h i u l u i . Se va u r m r i ca m i c a r e a s n c e a p prin c o n t r a c i a
la n i v e l u l originii.
La n c e p u t , i se c e r e p a c i e n t u l u i s u r m r e a s c m i n t a l m i c a r e a , fr ns s
fac v r e u n efort fizic. M i c a r e a p a s i v se face n serii de c t e trei ori. C n d r e a p a r e
c o n t r a c i a , m i c a r e a activ este l a n c e p u t p e r m i s n u m a i d u p d o u m i c r i p a s i v e .
b) Coordonarea. M i c a r e a a c t i v va fi atent s u p r a v e g h e a t c h i a r de la n c e p u t ,
p e n t r u a u r m r i c o o r d o n a r e a ( c o n t r a c i e e g a l de fiecare p a r t e , cu d e b u t la origini,
fr s u p r a p u n e r e a altui grup m u s c u l a r ) . K i n e t o t e r a p e u t u l va observa u r m t o a r e l e detalii:
- C o n t r a c i a egal a a m b i l o r s t e r n o - c l e i d o - m a s t o i d i e n i p r o d u c e o senzaie egal
a s u p r a a m b e l o r m i n i ale k i n e t o t e r a p e u t u l u i . D a c c o n t r a c i a e s t e inegal, p a c i e n t u l
va fi ncurajat s-i c o n c e n t r e z e atenia a s u p r a apofizei m a s t o i d i e n e de partea muchiului
c a r e r e a c i o n e a z m a i slab. S p a s m u l m u c h i l o r p o s t e r i o r i ai gtului p o a t e fi i el c a u z a
unei c o n t r a c i i i n e g a l e . n a c e s t caz, t r e b u i e tratat c o r e c t s p a s m u l .
- Se vor o b s e r v a c o m i s u r i l e b u z e l o r , care nu t r e b u i e s fie trase n j o s , c e e a
ce ar trda intrarea n j o c , p r i n s u b s t i t u i e , a p i e l o s u l u i g t u l u i . D a c , la un m o m e n t
dat, se o b s e r v a c i u n i de i n c o o r d o n a r e , i se cere p a c i e n t u l u i s n t r e r u p orice efort
activ i se c o n t i n u n u m a i cu m i c r i p a s i v e .
c) Funcia muscular. D u p r e s t a b i l i r e a c o n t i i n e i i a c o o r d o n r i i , i se c e r e
p a c i e n t u l u i s n d e p l i n e a s c m i c a r e a de flexie a c a p u l u i .
A c i u n e a s e c u n d a r a m u c h i u l u i ( r o t a r e a c a p u l u i ) se r e e d u c n acelai fel.
D a c c o n t r a c i a este n e s a t i s f a c t o a r e , se va verifica s p a s m u l n g r u p u l p o s t e r i o r sau
ntr-un t r a p e z .

Reeducarea neuro-motorie

218

Grupul posterior al gtului se reeduc n decubit ventral.

- C a p u l v a d e p i m a r g i n e a m e s e i d e t r a t a m e n t , fiind i n u t n m i n i l e
k i n e t o t e r a p e u t u l u i , ca i n c a z u l g r u p u l u i anterior.
- D a c exist o i n t e r e s a r e a r o m b o i z i l o r , se v o r a e z a sub u m e r i p e r n i e sau
saci cu n i s i p , p e n t r u a a p r o p i a o m o p l a i i de linia m e d i a n .
- P i c i o a r e l e , p e n t r u a se afla n p o z i i e fiziologic, vor trebui s d e p e a s c
m a s a de t r a t a m e n t i s fie r i d i c a t e p r i n a e z a r e a s u b g a m b e a u n u i sul gros ( F i g . 9 4 ) .

Fig.

94 - Reeducarea muchilor posteriori ai gtului. Poziia pacientului

priza kinetoterapeutului (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).

R e e d u c a r e a m u s c u l a t u r i i gtului r e p r e z i n t , n c o n c e p i a acestei m e t o d e , u n
p u n c t foarte i m p o r t a n t . M i c a r e a de flexie a c a p u l u i r e p r e z i n t p r i m u l gest n actul de
r i d i c a r e d i n d e c u b i t sau d i n e z n d n o r t o s t a t i s m . A u t o a r e a c h i a r s u s i n e c a c e s t e
a c i u n i s u n t a d e s e a i m p o s i b i l e din c a u z a lipsei flexiei c a p u l u i , dei m u s c u l a t u r a
m e m b r e l o r i n f e r i o a r e este i n t e g r sau r e e d u c a t . C o r o l a r u l acestei afirmaii este
n e c e s i t a t e a de a t r a t a foarte c o r e c t s p a s m u l m u s c u l a t u r i i g r u p u l u i posterior. S t e r n o c l e i d o - m a s t o i d i a n u l a p a r i n e g r u p u l u i I i, atta t i m p ct el se afl elongat, nu p o a t e
s se c o n t r a c t e efectiv. A u t o a r e a crede c, n ceea ce privete sterno-cleido-mastoidianul.
a p r o a p e n t o t d e a u n a este v o r b a de o d i s o c i e r e n e u r o - m u s c u l a r i foarte rareori de o
paralizie adevrat.
Exerciii pentru muchii umrului.
Trapezul se r e e d u c n d e c u b i t d o r s a l . A s o c i e r e a la a c i u n e a sa a m u c h i u l u i
r i d i c t o r al o m o p l a t u l u i nu este s o c o t i t o m i c a r e d u n t o a r e .
N.B. Se va a v e a grij s se m p i e d i c e s c u r t a r e a a c e s t u i m u c h i , care este de
m a r e folos chirurgiei o r t o p e d i c e p e n t r u r e s t a u r a r e a funciei u m r u l u i , c n d deltoidul
rmne paralizat.
A b d u c t o r i i i a d d u c t o r i i . O grij d e o s e b i t se va a c o r d a s c u r t r i i u n u i a din
m u c h i , i n n d s e a m d e faptul c s c u r t a r e a u n u i a v a m p i e d i c a funcia a n t a g o n i s t u l u i
su.
P e n t r u r e e d u c a r e a deltoidului se va ine s e a m a de s p a s m u l posibil al b i c e p s u l u i
b r a h i a l i al c o r a c o - b r a h i a l u l u i . n a c e s t e c a z u r i , r e e d u c a r e a se va face cu uoara
flexie a n t e r i o a r a u m r u l u i i a c o t u l u i , p e n t r u a r e l a x a aceti m u c h i .
R o t a t o r i i u m r u l u i . P e n t r u r e s t a b i l i r e a c o n t r o l u l u i c o n t i e n t a s u p r a acestor
m u c h i , a t e n i a p a c i e n t u l u i nu va fi dirijat a s u p r a inseriilor lor p r o f u n d e , ci asupra
e x t e r o - i p r o p r i o c e p t o r i l o r d i n r e g i u n e a c o t u l u i . R o t a r e a u m r u l u i nu se p o a t e face
fr s t a b i l i z a r e a c o t u l u i . P a c i e n t u l a s o c i a z de o b i c e i reflex aceste a c i u n i . D e c i , se
i m p u n e c o n c e n t r a r e a asupra regiunii interne a cotului p e n t r u m i c a r e a de rotaie intern
i pe faa e x t e r n a c o t u l u i , p e n t r u r o t a i a e x t e r n a b r a u l u i .

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

219

N.B. S u b s c a p u l a r u l , principalul r o t a t o r intern este un m u c h i care nu se contract

d i n c o l o de l u n g i m e a sa de r e p a u s ; deci, d i n rotaia extern p n n poziia i n t e r m e d i a r ,
rotaia se face de ctre m u c h i u l m a r e l e p e c t o r a l , a s u p r a cruia trebuie s se c o n c e n t r e z e
atenia b o l n a v u l u i pe a c e a s t p e r i o a d a m i c r i i .
M a r e l e i micul romboid sunt greu de reeducat, din cauza apariiei
i n c o o r d o n r i i p r i n c o n t r a c i a c o n c o m i t e n t fie a p e c t o r a l u l u i , fie a t r a p e z u l u i .
N.B. R e e d u c a r e a f c n d u - s e n d e c u b i t v e n t r a l , t r e b u i e u r m r i t i e x p l i c a t
pacientului c presiunea asupra mesei de tratament trebuie exercitat cu pieptul i nu
c u u m e r i i . M e t o d a c o n d a m n i m o b i l i z a r e a u m r u l u i n a b d u c i e , att d e frecvent
folosit n m e t o d e l e c l a s i c e . In a c e a s t p o z i i e , d e l t o i d u l i t r a p e z u l se s c u r t e a z ,
d e z o r g a n i z n d funcia a d d u c t o r i l o r i d i s o c i i n d r o m b o i d u l . C u a s e m e n e a p r e m i s e d e
incoordonare, reeducarea devine imposibil i tulburrile se permanentizeaz.

EXERCIII P E N T R U M U C H I I B R A U L U I ,
A N T E B R A U L U I l MINII
B i c e p s u l i t r i c e p s u l brahial, m u c h i a n t a g o n i t i , c u m i c r i s i n c r o n i z a t e , s e
r e e d u c c o n c o m i t e n t . R e e d u c a r e a s e face n d e c u b i t d o r s a l . F l e x i a n u s e v a e x e c u t a
d i n c o l o d e u n g h i u l d r e p t a l c o t u l u i , i n n d s e a m a d e faptul c p e s t e a c e a s t limit
b i c e p s u l nu se m a i c o n t r a c t efectiv i p o a t e a p r e a i n c o o r d o n a r e a . n a c e s t t i m p ,
a n t e b r a u l se va gsi n s u p i n a i e .
P e n t r u pronatori i supinatori, c n d r e e d u c a r e a p r o n a i e i se face cu cotul n
flexie, se c e r e p a c i e n t u l u i s se c o n c e n t r e z e a s u p r a inseriilor r o t u n d u l u i p r o n a t o r i
b i c e p s u l u i b r a h i a l . R e e d u c a r e a c u c o t u l n e x t e n s i e cere c o n c e n t r a r e a a s u p r a p t r a t u l u i
p r o n a t o r i a l u n g u l u i s u p i n a t o r .
F l e x o r i i i e x t e n s o r i i d e g e t e l o r . Se face r e e d u c a r e a s e p a r a t p e n t r u fiecare
deget. S e n c e p e t o t d e a u n a c u m i c a r e a d e e x t e n s i e , d u p c a r e s e face flexia, c e r n d
p a c i e n t u l u i s-i transfere a t e n i a a s u p r a inseriilor flexorilor de pe faa v o l a r a
degetelor.
Toi ceilali m u c h i ai p u m n u l u i i ai m i n i i se r e e d u c separat, c o n f o r m
principiilor artate.

EXERCIII

PENTRU

MUCHII TRUNCHIULUI

Ilio-costalii se r e e d u c n p o z i i e v e n t r a l . D e o a r e c e aceti m u c h i , c n d se
c o n t r a c t s i n g u r i , se c o n t r a c t s u b l u n g i m e a lor de r e p a u s , t r u n c h i u l va fi m e n i n u t n
extensie. D a c este v o r b a d e s p r e un adult, este n e c e s a r p r e z e n a a doi k i n e t o t e r a p e u i ;
unul c a r e s m e n i n p i e p t u l i un altul care s r i d i c e m e m b r e l e inferioare. i n
r e e d u c a r e a g r u p u l u i s a c r o - s p i n a l , a t e n i a v a f i a c o r d a t tot g r u p u l u i ilio-costal, chiar
c n d n t r e g u l g r u p s e afl s u b t r a t a m e n t .
Ptratul lombelor este considerat de autori ca adevratul stabilizator al
b a z i n u l u i (nu fesierul m i j l o c i u ) . Astfel, s e m n u l T r e n d e l e n b u r g (vezi Fig. 36) s-ar
d a t o r a insuficienei p t r a t u l u i l o m b e l o r (?). n p r o c e s u l de r e e d u c a r e se va u r m r i s
n u a p a r i n c o o r d o n a r e a p r i n c o b o r r e a u m r u l u i d e c t r e m a r e l e dorsal.

EXERCIII

PENTRU

MUCHII

MEMBRELOR INFERIOARE

P s o a s u l iliac: r e e d u c a r e a se face n d e c u b i t d o r s a l . D a c m u c h i u l este c o m p l e t

disociat sau efortul p a c i e n t u l u i de c o n c e n t r a i e este m i n i m , m u c h i u l p o a t e fi s t i m u l a t
prin p r o c e d e u l u r m t o r : se sprijin m e m b r u l inferior flectat la 90 i se i m p r i m o

Reeducarea neuro-motorie

220

flexie a c c e n t u a t , n t i m p ce p a c i e n t u l flecteaz c a p u l , dirijnd astfel i m p u l s u l spre

originea fibrelor m u s c u l a r e ale p s o a s u l u i . n t i m p u l r e e d u c r i i , k i n e t o t e r a p e u t u l a b d u c e
uor p i c i o r u l i a p a s pe p a r t e a i n t e r n a g e n u n c h i u l u i . Se va u r m r i s nu se p r o d u c
o c o n t r a c i e i n u t i l a c r o i t o r u l u i sau a a d d u c t o r i l o r .
C n d s e r e s t a b i l e t e c o n t i i n a m i n t a l " a s u p r a p s o a s - i l i a c u l u i , s e v a explica
p a c i e n t u l u i a c i u n e a c o o r d o n a t a a c e s t u i m u c h i cu m a r e l e o b l i c . C n d se c o n t r a c t
psoas-iliacul, c o n t r a c i a m a r e l u i oblic va stabiliza b a z i n u l i t r u n c h i u l . n t i m p u l unui
p a s p s o a s u l r i d i c c o a p s a , n t i m p ce o b l i c u l fixeaz b a z i n u l . C o n t r a c i a s i m u l t a n a
acestor muchi este necesar.
E x t e n s o r i i c o a p s e i . R e e d u c a r e a acestei funcii t r e b u i e s n c e a p n m o d
n e m i j l o c i t c u r e e d u c a r e a b i c e p s u l u i femural ( F i g . 9 5 ) .

Fig.

95

Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu

scmi-flcctat (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).

genunchiul

R e e d u c a r e a c u p r i n d e o p r i m p a r t e c a r e se e x e c u t n d e c u b i t d o r s a l i n care
m i c a r e a se face a l t e r n a t i v cu m i c a r e a de flexie a c o a p s e i . O a d o u a p a r t e se execut
n d e c u b i t v e n t r a l . M e m b r u l inferior se afl a t r n a t la m a r g i n e a m e s e i ( d a r nu n
a b d u c i e ) . cu o l d u l flectat la 45, g e n u n c h i u l p a c i e n t u l u i sprijinindu-se pe g e n u n c h i u l
k i n e t o t e r a p e u t u l u i . S e e x e c u t e x t e n s i a c o a p s e i , c e r n d p a c i e n t u l u i s-i c o n c e n t r e z e
atenia a s u p r a i n s e r i e i b i c e p s u l u i f e m u r a l . O d a t m i c a r e a ajuns la n i v e l u l poziie,
fiziologice, se c e r e t r a n s f e r a r e a ateniei a s u p r a m a r e l u i fesier. n a c e s t caz, pacientul
r o t e a z c o a p s a n afar i folosete fesierii m i c i mijlociu i nu m a r e l e fesier. Dac
se p e r m i t e a c e a s t m i c a r e - s p u n e a u t o a r e a - p a c i e n t u l va n v a s m e a r g cu
m e m b r u l inferior r o t a t n afar ( ? ! ) .
C v a d r i c e p s u l . R e e d u c a r e a a c e s t u i m u c h i va ine s e a m a de faptul c el este un
m u c h i din g r u p u l al II-lea, c a r e se c o n t r a c t n m o d satisfctor d i n c o l o de lungime
sa de r e p a u s . C o n t r a c i a c v a d r i c e p s u l u i cu g e n u n c h i u l n e x t e n s i e - aa c u m se face
n t r a t a m e n t u l p o s t o p e r a t o r al rezeciei de m e n i s e - t r e b u i e c o m b t u t n tratamentul
paraliziei infantile. A c e s t fel de c o n t r a c i e - s p u n autorii - p r o d u c e g e n u recurvaturr.
i, m a i grav, d u c e la d i s o c i e r e m u s c u l a r . C o n t i i n a p a c i e n t u l u i este astfel gre>
dirijat a s u p r a p u n c t u l u i de inserie r o t u l i a n , n t i m p ce inseria m u c h i u l u i se t e r m i n i
pe apofiza tibial a n t e r i o a r . P a c i e n i i astfel tratai sunt c a p a b i l i s m i t e rotula. d
nu p o t e x t i n d e c o m p l e t g e n u n c h i u l f l e c t a t " (124) (Fig. 96). D a c exist s c u r t a r e ;
grupului muscular posterior al coapsei contracia cvadricepsului nu se poate produc.
D a c exist s c u r t a r e a t e n s o r u l u i fasciei lata se va o b s e r v a s nu se p r o d u c d i s o c i e r .
poriunii m e d i a l e a c v a d r i c e p s u l u i .

Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice

Fig.

221

96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului

trebuie s aib loc asupra apofizei tibiale i nu asupra rotulci.

R o t a t o r i i c o a p s e i . P e n t r u c o n c e n t r a r e a b o l n a v u l u i s e pot f i x a c a p u n c t e d e
reper u r m t o a r e l e inserii: trohanterul m a r e i respectiv spina p u b e l u i (pentru adductori),
sau - m a i b i n e - ca la u m r , feele i n t e r n e i e x t e r n e ale g e n u n c h i u l u i .
N.B. S p a s m u l fesierilor p o a t e m p i e d i c a r o t a r e a i n t e r n .
M u c h i i g a m b e i . P e n t r u tricepsul sural p a c i e n t u l este a e z a t n d e c u b i t d o r s a l .
M e m b r u l inferior a l p a c i e n t u l u i este s u s i n u t d e ctre k i n e t o t e r a p e u t , g e n u n c h i u l este
semiflectat. P a l m a k i n e t o t e r a p e u t u l u i sprijin p l a n t a p a c i e n t u l u i , cu indexul i m e d i u s u l
de o p a r t e i de alta a c l c i u l u i , p e n t r u a p r e v e n i s u p i n a i a sau p r o n a i a . A t e n i a
p a c i e n t u l u i e s t e n d r e p t a t a s u p r a inseriei s o l e a r u l u i . R e e d u c a r e a s e face a p o i c u
g e n u n c h i u l extins, atenia dirijndu-se a s u p r a apofizei p o s t e r i o a r e a calcaneului, locului
de i n s e r i e a t e n d o n u l u i a h i l i a n . P a c i e n t u l t r e b u i e s n e l e a g c e x t e n s i a p i c i o r u l u i
se face d i n t o a t e c e l e trei c o r p u r i ale m u c h i u l u i i ea t r e b u i e s a i b loc n sens strict
median (Fig. 97).

Fig.

97 - Reeducarea Iricep.sului surul. Poziia pacientului i priza

kinetoterapeutului n prima faz a tratamentului.

ASPECTE

CRITICE

M e t o d a K e n n y este n t r - a d e v r o r i g i n a l , c h i a r d a c n u e s t e t o c m a i c o n f o r m
datelor a n a t o m o - p a t o l o g i c e . A u t o a r e a n u n e a g existena leziunilor c e l u l a r e n c o a r n e l e
anterioare ale m d u v e i , c o r e s p u n z t o a r e m u c h i l o r paralizai, dar se c u n o s c i f e n o m e n e
s u p r a a d u g a t e ( r e v e r s i b i l e ) , d u p c u m este c u n o s c u t astzi i l o c a l i z a r e a m i o t r o p a
virusului p o l i o m i e l i t i c . E s t e p o s i b i l c a s p a s m u l s p r o d u c f e n o m e n e l e d e s c r i s e d e
ctre P o h l i K e n n y , iar p r o b a lor t e r a p e u t i c este c o n v i n g t o a r e .
V o m r e i n e trei p r i n c i p i i pe c a r e se sprijin m e t o d a :
a) P a r t i c i p a r e a corticalitii n e f e c t u a r e a m i c r i i .
b) N e c e s i t a t e a de a s u p r a v e g h e a i m p i e d i c a c o n t i n u u a p a r i i a i n c o o r d o n r i i i
a substituiei.

222

Reeducarea neuro-motorie
c) L u n g i m e a de c o n t r a c i e util a m u c h i l o r .
Este a d e v r a t c m e t o d a are i e x a g e r r i l e ei.

Ideea contraciei singulare a m u c h i l o r p a r e astzi o form de nelegere depit.

P e n t r u p r o d u c i a c o n t r a c i e i u n u i s i n g u r m u c h i , a unui g r u p de fibre - c u m spun
autorii - este n e v o i e de un act selectiv de c o n c e n t r a r e , un efort, care nu t i m n ce
m s u r este i n d i s p e n s a b i l r e e d u c r i i . Se t i n d e tot m a i m u l t ca r e e d u c a r e a s fie gndit
n gesturi, n a c t e .
S u b s t i t u i a m u s c u l a r a p a r e cel m a i f r e c v e n t ca o n e v o i e de a d a p t a r e a
o r g a n i s m u l u i i n u c r e d e m c e a i m p i e t e a z n aa m a r e m s u r a s u p r a u n e i c o r e c t e
r e e d u c r i . C e l p u i n d u p t r e c e r e a unei a n u m i t e p e r i o a d e d e t i m p , a c e a s t s u b s t i t u i e
t r e b u i e n c u r a j a t . A l t m i n t e r i , ce rost ar m a i avea n t r e a g a c h i r u r g i e o r t o p e d i c de
transplantare muscular?
n a c e a s t c a t e g o r i e d i s c u t a b i l intr i t o a t e c o n t r a i n d i c a i i l e r i g u r o a s e p r i v i n d
b a l n e o t e r a p i a , n o t u l , crjele a x i l a r e .
C r i t i c a p r i v i n d l i m i t a r e a m e t o d e i prin d e s c r e t e r e a n p r o p o r i e i m p r e s i o n a n t
a frecvenei p o l i o m i e l i t e i este relativ. M e t o d a are aceleai indicaii i r e z u l t a t e i n
alte leziuni ale n e u r o n u l u i m o t o r periferic.
E s t e cert c m e t o d a a m b o g i t c u n o t i n e l e n o a s t r e fiziologice cu cteva
n o i u n i de m a r e i m p o r t a n . M e t o d a s-a b u c u r a t i se b u c u r de u n a n i m e aprecieri,
r e z u l t a t e l e sale p r a c t i c e f i i n d d i n t r e c e l e m a i v a l o r o a s e .

METODA PHELPS
N u m e l e lui W. M. P h e l p s este legat de r e e d u c a r e a i de t r a t a m e n t u l n general
al paraliziilor spastice cerebrale. Strlucit reprezentant al chirurgiei ortopedice
a m e r i c a n e , el i-a d e d i c a t a p r o a p e n t r e a g a a c t i v i t a t e m i c i l o r infirmi m o t o r i de origine
c e r e b r a l . B o g a t a sa e x p e r i e n a fost n g l o b a t n m e t o d a c a r e i p o a r t n u m e l e , ei
fiind p r i n t r e cei dinti din l u m e c a r e s-au o c u p a t n m o d p r e c u m p n i t o r de aceast
problem.
M e t o d a P h e l p s nu este ns o t e h n i c o r i g i n a l i e x c l u s i v i s t , ci m a i d e g r a b
un m o d de a privi b o a l a i de a n c e r c a s o a m e l i o r e z e . Am i n t r o d u s - o printre
m e t o d e l e a n a l i t i c e , d e o a r e c e b a z a t r a t a m e n t u l u i lui P h e l p s este r e e d u c a r e a f i e c r u i
m u c h i n p a r t e , c u u r m r i r e a p r o g r e s u l u i realizat.
M e t o d a este o m b i n a r e de t e h n i c i sau m o d a l i t i , pe care a u t o r u l le r e c o m a n d a
e c l e c t i c , n funcie de f o r m a c l i n i c a c a z u l u i , de g r a v i t a t e a lui i de stadiul de
d e z v o l t a r e p s i h o - m o t o r i e . A u t o r i d i v e r i , n c e r c n d s s i s t e m a t i z e z e a c e s t e indicai:,
au gsit p n la 15 t e h n i c i r e c o m a n d a t e de autor. D i n t r e a c e s t e a v o m cita: masajul
m i c a r e a p a s i v , m i c a r e a activ, m i c a r e a sub r e z i s t e n , m i c a r e a condiiona:."
m i c a r e a a u t o m a t , r e l a x a r e a , r e p a u s u l etc. S nu u i t m c P h e l p s a fost c h i n ; : ,
o r t o p e d i s t i c p r i n t r e m i j l o a c e l e sale p r i n c i p a l e se s i t u e a z cele ale specialitii sale
n linii g e n e r a l e , m e t o d a r e s p e c t p r o g r e s i a efortului: de la s i m p l u la m i c n
m a i c o m p l i c a t e , m a i a m p l e , de d u r a t m a i l u n g i cu un efort mai m a r e . Se t r e c e dl
la m i c r i p a s i v e la c e l e a s i s t a t e i a c t i v e , de la m i c a r e a unei s i n g u r e articulaii, la
m o b i l i z a r e a s i m u l t a n a d o u sau trei a r t i c u l a i i .
P a c i e n t u l este n v a t s se r e l a x e z e , iar p e n t r u p a c i e n t u l a t e t o z i c , Phelps
n a i n t e a soilor B o b a t h , r e m a r c p o z i i i l e reflexinhibitorii, din c a r e m i c r i l e s e pot
face cu m a i m u l t u u r i n .

Reeducarea neuro-motorie - M e t o d e analitice

223

i a c u m , c t e v a c u v i n t e d e s p r e m i j l o a c e l e o r i g i n a l e ale lui P h e l p s , m i j l o a c e p e
care le-a m b o g i t cu semnificaii f i z i o p a t o l o g i c e n o i , dei c u n o s c u t e n b u n p a r t e
i n a i n t e a lui.
M i c a r e a c o n d i i o n a t este p o a t e cea m a i i n t e r e s a n t c o n t r i b u i e a lui P h e l p s
la r e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e n I M C . A u t o r u l s o c o t e t e c, n lipsa u n o r stimuli n o r m a l i
p r o p r i o c e p t i v i , t r e b u i e c u t a t e alte ci de c o n d u c e r e a i m p u l s u l u i aferent, c a r e s
d e t e r m i n e o m i c a r e n e i n f l u e n a t d e t o n u s u l c r e s c u t din m u c h i . C u alte c u v i n t e ,
t r e b u i e s r e e d u c e alte ci s e n z o r i a l e . C o n d i i o n a r e a este n v a t d u p p r i n c i p i i l e lui
Pavlov, n s c o p u l de a stabili cile f u n d a m e n t a l e de m i c a r e a u t o m a t , c t i g a t e de
copilul n o r m a l . S e folosesc d o u c i :
a) Micarea reciproc voluntar p o a t e fi n v a t p r i n r e p e t a t e m i c r i p a s i v e ,
n m o d r e c i p r o c . A c e a s t t e h n i c e s t e folosit n h e m i p l a g i i l e s p a s t i c e , n c a r e
p r o p r i o c e p i a n o r m a l a m e m b r u l u i s n t o s va t r e b u i s influeneze favorabil i s
i m p r i m e o m i c a r e n o r m a l m e m b r u l u i lezat.
M i c r i l e se fac lent, r i t m i c , cu c a r a c t e r stimulativ i perfect s i m e t r i c . M i c r i l e
t r e b u i e a l e s e din g r u p u l m i c r i l o r c o m u n e , d e d i r e c t utilitate, legate d e n e c e s i t i l e
fiziologice cele m a i s i m p l e .
b) P h e l p s a fost p r i n t r e p r i m i i c a r e au n e l e s o b s e r v a i i l e de m a r e n s e m n t a t e
ale lui E g e l cu p r i v i r e la influena m u z i c i i a s u p r a micrilor. E g e l a artat c m u z i c a ,
la un a n u m i t r i t m , variabil de la individ la individ, este c a p a b i l s e l i m i n e m i c r i l e
i n v o l u n t a r e ale copilului a t e t o z i c . P h e l p s reia a c e a s t m e t o d i a d a u g m u z i c a r i t m i c
m i c r i i active r e c i p r o c e , c a u n c o n d i i o n a n t auditiv. C h i a r d a c r s p u n s u l n u este
condiionat, aa c u m l nelegea Phelps, stimulul auditiv interfereaz cile
p r o p r i o c e p t i v e . i ali autori au p u b l i c a t r e z u l t a t e favorabile prin folosirea m u z i c i i n
r e e d u c a r e a I M C , n special n f o r m e l e a t e t o z i c e (11, 17).
M i c a r e a a u t o m a t (confusion technique) r e p r e z i n t un alt a p o r t o r i g i n a l al
lui P h e l p s . A c e a s t a c o n s t din r e e d u c a r e a u n e i m i c r i p i e r d u t e total sau parial, p r i n
m i c a r e a sub r e z i s t e n la un alt n i v e l . Astfel, p e n t r u r e e d u c a r e a m i c r i i de flexie a
p i c i o r u l u i se e x e c u t flexia sub r e z i s t e n a g e n u n c h i u l u i sau a o l d u l u i . (A se v e d e a
metoda Kabat.)
Protezarea, a p a r e i e r e a o r t o p e d i c ( o r t e z a r e a ) - m a i b i n e zis - a r e p r e z e n t a t o
alt p r e o c u p a r e a autorului, constituind un d o m e n i u n care a a d u s n u m e r o a s e contribuii.
El a i m a g i n a t n u m e r o a s e a p a r a t e care s p e r m i t m e r s u l i s t a i u n e a a c e s t o r p a c i e n i ,
sau c e v a m a i m u l t , s a s i g u r e m e n i n e r e a u n o r p o s t u r i reflex-inhibitorii.
D i n v a s t a s a e x p e r i e n c h i r u r g i c a l , P h e l p s ne-a t r a n s m i s o b s e r v a i i l e sale
a s u p r a u n o r r e z u l t a t e r e v z u t e d u p t i m p n d e l u n g a t . C o n c l u z i a a u t o r u l u i era c, dintre
t o a t e o p e r a i i l e p r a c t i c a t e n p a r a l i z i i l e s p a s t i c e , r e z u l t a t e l e cele m a i c o n s t a n t b u n e i
d u r a b i l e sunt furnizate d e a r t r o d e z e .
n sfrit, spre d e o s e b i r e de ali autori (116), care i n d i c n a c e s t e c a z u r i un
t r a t a m e n t intensiv, e x e c u t a t d e c t e v a ori p e zi, P h e l p s c o n s i d e r c r e z u l t a t e l e c e l e
m a i b u n e se o b i n cu un t r a t a m e n t k i n e t i c e x e c u t a t o d a t la d o u zile.

CAPITOLUL

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode globale

METODA MARGARET ROOD

M a r g a r e t R o o d , k i n e t o t e r a p e u t , i-a d e z v o l t a t m e t o d a s a d e t r a t a m e n t l a
U n i v e r s i t a t e a din I n d i a n o p o l i s ( S U A ) n anul 1940. M e t o d a s e a d r e s e a z p a r a l i z i e :
s p a s t i c e c e r e b r a l e . D e i m e t o d a se a d r e s e a z selectiv prin i n h i b a r e i a c t i v a r e a unu;
s i n g u r m u c h i , e a n u este u n a a n a l i t i c , stimulii f i i n d g n d i i n m o d e l e d e p o s t u r i
g l o b a l i m i c r i c o m p l e x e . P a r a l e l cu d e z v o l t a r e a funciei m o t o r i i se p u n e un accent
d e o s e b i t pe d e z v o l t a r e a funciilor vitale i s e n z o r i a l e .
F u n c i e i m o t o r i i i se r e c u n o a t e o c o m p o n e n t m o b i l i z a t o r i e (fazic) i una
s t a b i l i z a t o r i e (tonic). R e e d u c a r e a t r e b u i e fcut n s e c v e n a d e z v o l t r i i filogene: :
senzo-motorii:
Treapta I
Mobilitatea - este reprezentat prin primele trei modele:
a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc integreaz sc?
control central reflexele tonice cervicale, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilor
b) Rostogolirea.
c) Extensia total (postura ppuii").
Aceast treapt corespunde dezvoltrii copilului normal dc la 0 la 3 luni.
Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentat de:
a) Poziia n patru labe".
b) Ortostatismul.
Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate. Aici sc integreaz: mersul, alerg.:,
prehensiunea i orice alte activiti complexe presupunnd o bun coordonare ntre postur i micare
dezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.
Treapta a IV-u - ndemnarea.

Mijloace terapeutice
M u l t e din t e h n i c i l e de t r a t a m e n t ale lui M a r g a r e t R o o d au fost astzi p r e l u a t e
alte m e t o d e (vezi m e t o d e l e B o b a t h , Vojta). Astfel sunt: p o s t u r i l e r e l a x a n t e sau fat
litatoare, s t i m u l a r e a r e a c i i l o r de e c h i l i b r u , t r e c e r e a a c t i v dintr-o p o s t u r n alta etc.
Original
Astfel a v e m :

ni

se

pare

stimularea proprioceptiv

tratamentul

disjunciili

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

225

1. S t i m u l r i la n i v e l u l t e g u m e n t e l o r :
a) Pensularea. Se folosesc p e n s u l e m o i cu m n g i e r e r a p i d n z o n e l e c u t a n a t e
c o r e s p u n z t o a r e m u c h i u l u i n c a r e v r e m s facilitm c o n t r a c i a . C o n c o m i t e n t s e
p r o d u c e i n h i b a r e a s p a s m u l u i n m u c h i u l a n t a g o n i s t . S t i m u l a r e a s e face 5 - 1 5 sec,
efectul p u t n d a v e a o l a t e n de p n la 3 0 ' . T e h n i c a n e c e s i t o b u n c u n o a t e r e a
m e r v a i e i i a d e r m a t o a m e l o r c o r e s p u n z t o a r e .
E x e m p l u l cel m a i b u n este c o n s t i t u i t d e p e n s u l a r e a m a l e o l a r e x t e r n , care
faciliteaz c o n t r a c i a g a m b i e r u l u i a n t e r i o r i r e l a x e a z t r i c e p s u l sural.
D u p a u t o a r e , s e c o n t r a i n d i c p e n s u l r i l e n u r m t o a r e l e c a z u r i : g e n u flexum
spastic, la c o p i l u l s u b 6 ani, pe c o a s t e ( c o n t r a c i a m u c h i l o r r e s p i r a t o r i ) , n r e g i u n e a
p e r i a n a l ( p o a t e p r o d u c e tulburri m i c i o n a l e ) .
b) Stimulrile cu ghea. A c e l e a i efecte se p o t p r o d u c e p r i n frecri d u r e ( d e
3-5 s e c ) cu o b u c a t de g h e a . A u t o a r e a s p u n e c d u p a c e s t e s t i m u l r i p a c i e n t u l
p o a t e d e v e n i c a p a b i l s e x e c u t e c o n t r a c i i i z o m e t r i c e . S t i m u l a r e a p e a b d o m e n ntrete
funcia t o n i c a c v a d r i c e p s u l u i ; a p l i c a t e pe p a r t e a d r e a p t a t o r a c e l u i ( s u p e r i o r )
f a v o r i z e a z r e s p i r a i a p r o f u n d ; pe b u z e i pe vrful l i m b i i a c t i v e a z n g h i i r e a i
vorbirea.
c) Mngierea uoar (3 m i n ) pe ceaf n z o n a C2 - C5 p r o d u c e r e l a x a r e a .
d) Apsarea articular are s c o p u l de a ntri s t a b i l i t a t e a p r i n s t i m u l a r e a
p r o p r i o c e p t o r i l o r a r t i c u l a r i . A p s a r e a se face n a x u l l u n g al c o r p u l u i sau al u n e i
e x t r e m i t i , cu o g r e u t a t e m a i m a r e d e c t a s e g m e n t e l o r sau c o r p u l u i respectiv. A c e a s t
t e h n i c , pe c a r e n o i am n u m i t - o stabilizare M. Rood este p a r t e a c e a m a i v a l o r o a s i
m a i f u n d a m e n t a t tiinific. A c e a s t p r e s i u n e s t i m u l e a z p r o p r i o c e p t o r i i a r t i c u l a r i i
faciliteaz c o n t r a c i i l e m u c h i l o r c u funcii p o s t u r a l e . Astfel, p r i n a p s a r e p e c a p , sau
p u r t a r e a u n o r g r e u t i , s e faciliteaz e x t e n s i a ( m u s c u l a t u r a c o l o a n e i v e r t e b r a l e ) . C o m
p r e s i a p e o l d u l flectat n a x u l f e m u r u l u i sta
b i l i z e a z p o z i i a n p a t r u l a b e " . C o m p r e s i a p e
c l c i f a v o r i z e a z flexia d o r s a l a p i c i o r u l u i etc.
(Fig. 9 8 ) .
2. Alte s t i m u l r i :
a) Ciocnirea clciului i a altor repere.
Prin ciocnirea marginii mediale plantare a
c a l c a n e u l u i s e a c i o n e a z flexorii d o r s a l i laterali:
scurtul peronier i extensorul c o m u n al degetelor.
P r i n c i o c n i r e a c l c i u l u i - p l a n t a r - se a c t i v e a z
toi flexorii dorsali ai p i c i o r u l u i . C i o c n i r e a
maleolei peroniere produce contracia peronierilor;
ciocnirea maleolei tibiale activeaz supinatorii i
adductorri piciorului.
Efecte a s e m n t o a r e se obin la nivelul
minii p r i n p e r c u t a r e a apofizei stiloide sau cubitale.
b) ndoirea
rapid
duce
la
inhibarea
m u c h i l o r flexori. n d o i r e a lent, s u s i n u t , i n h i b
m u c h i i extensori i crete tonusul flexorilor.
Efectul i n h i b i t o r al flexiei lente este p r o d u s p r i n
efecte s e c u n d a r e ale fusurilor m u s c u l a r e i are
a c i u n e n u m a i a s u p r a m u c h i l o r c u funcie p o s F j g 98 _ S t i m u I a r e a o s t o s t a t i s m u t u i prin
tural: s o l e a r u l , vatii, t e n s o r u l fasciei lata. Auapsarea pc umeri n metoda Margarct
toarea r e c o m a n d ca aceast tehnic s se execute
Rood.

226

Reeducarea neuro-motorie
cu b g a r e de s e a m n s p a s m e l e n flexie, dat
fiind c m u c h i i c a r e trec de d o u articulaii,
flexori i a d d u c t o r i , r e a c i o n e a z p r i n cre
terea tonusului muscular.
c) Micrile lente, r i t m i c e , ale e x t r e
mitilor, ca i legnarea sunt e l e m e n t e
relaxante (leagnul, balansoarul) (Fig. 99).
3. Mijloace ajuttoare
a) Se r e c o m a n d exerciiile cu inele
de cauciuc, folosite ca e x t e n s o a r e . Astfel, la
hemiplegiei, se cere ntinderea inelului cu
ajutorul feelor d o r s a l e ale m i n i l o r (se reali
z e a z i creterea rolului stabilizator al a b d u c torilor u m r u l u i ) ; pe spate culcat, cu genunchii
flectai, inelul t r e c u t la j u m t a t e a c o a p s e l o r
i g a m b e l o r se c e r e d e p r t a r e a g e n u n c h i l o r
p e n t r u c r e t e r e a forei a b d u c t o r i l o r ; inelul
p o a t e f i n t i n s c u d i n i i , n d e c u b i t ventral,
a n t r e n n d astfel extensorii cefei, dar i
m a s t i c a t o r i i . G r o s i m e a i l u n g i m e a inelelor de
cauciuc sunt adaptate scopului, vrstei
c o p i l u l u i , forei sale etc.

b) Vibraia s t i m u l e a z f i b r e l e / i
m r e t e tonusul muscular. Se aplic pe muscu
latura a b d o m i n a l sau p e t e n d o a n e 1 0 - 2 0 sec,
folosindu-se v i b r a t o a r e l e a p a r a t e l o r d e m a s a j , sau d i a p a z o n u l .
c) Prehensiunea este r e e d u c a t cu ajutorul u n o r m i n g i m i c i , a p o m p e l o r de
c a u c i u c , a p i s t o a l e l o r cu a p , ruloului de aluat, u n e o r i s i m p l e b u c i de frnghie.
A c e s t e o b i e c t e s u n t folosite n poziii diferite, p e n t r u facilitarea stabilizrii n t i m p u l
exerciiilor.
Fig. 99 - Legnarea copilului cu capul n jos.
Mijloc dc relaxare.

n c e e a ce p r i v e t e h i p e r t o n i a m u s c u l a r , aa c u m o n t l n i m n paralizia spastic
c e r e b r a l , M a r g a r e t R o o d r e c o m a n d p e n t r u r e l a x a r e : f l e x i a t o t a l ( p o s t u r a fetal).
r o s t o g o l i r e a , l e g n a r e a . M u c h i i i m p o r t a n i p e n t r u p o s t u r , a d e s e a deficitari n aceste
c a z u r i , s u n t stimulai prin p e n s u l a r e .
O c o n c e p i e cu t o t u l o r i g i n a l s u s i n e M a r g a r e t R o o d n c e e a ce p r i v e t e
dezvoltarea funciilor vitale", c r e i a i d e s c r i e 7 e t a p e :
Prima etap este cea respiratorie (inspiraia i expiraia).
A doua este consolidat la nceput dc ipt, strnut, tuse, care duc la consolidarea ritmului
respirator. Aceste reacii dc aprare sunt prezente nainte dc dezvoltarea simurilor gustului i mirosului
(funcii discriminative).
A treia fi a patra etap sunt cele ale suptului fi nghiitului, funcii corelate dc respiraie
Acestea sunt legate dc modelul dc flexie i este necesar s supraveghem contracia flexorilor gtulu:
pentru o corect integrare a acestor funcii.
A cincea etap este a fonaiei, legat i ca strns dc respiraie. Ea devine posibil cnd apare
modelul dc extensie i poate fi indus terapeutic'. Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dac nu s-au
consolidat etapele anterioare, n special suptul.
A fuseu etap este aceea a masticaiei. Este prima micare antigravitaional - spune Margaret
Rood fiind strns legat dc micrile limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la aceast etap, sc propun
exerciii speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, ntinderea cu gura (cu dinii) a
inelului dc cauciuc.
* Dc fapt ridicarea capului este mult anterioar (N.A.).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

227

Ultima etap este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea recomand multiple forme
dc stimulare, dc la frecarea peribucal cu ghea, la exerciii dc respiraie (stinsul lumnrii, spiromctrul,
gimnastica limbii e t c ) . Aceste exerciii, cnd Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante.

Aspecte critice
A s t z i , m e t o d a ne a p a r e ca o c o n s t r u c i e artificial, c a r e ne face u n e o r i s
z m b i m . Dar, r e c u n o a t e m n e a m u l t e e l e m e n t e v a l o r o a s e , observaii p r e i o a s e fcute
c u b u n sim, soluii i n g e n i o a s e . S r e m a r c m faptul c m u l t e d i n r e c o m a n d r i l e sale
a u fost p r e l u a t e d e alte m e t o d e : r e l a x a r e a n p o z i i e fetal ( B o b a t h ) , e v o l u i a n m o d e l
de flexie i de e x t e n s i e (Vojta), s t i m u l r i l e , s t a b i l i z a r e a p r i n p r e s i u n e a r t i c u l a r e t c .
S t i m u l a r e a s e n z o r i a l este de a s e m e n e a un fapt i m p o r t a n t , care a fost a m p l i f i c a t n
alte m e t o d e . M e r i t u l a u t o a r e i e s t e a c e l a de a fi fost p r i m a care s atrag a t e n i a a s u p r a
a c e s t u i fapt.
P e n t r u n o i , d e o s e b i t de utile ni se p a r exerciiile p e n t r u stabilizare i c o n s t r u i r e a
m i c r i i pe stabilizare. A c e s t e exerciii sunt n m a j o r i t a t e a l c t u i t e pe p r e s i u n i n a x u l
l o n g i t u d i n a l a s u p r a a r t i c u l a i i l o r de sprijin. De la sine n e l e s c a c e s t e exerciii se
a d r e s e a z n s p e c i a l f o r m e l o r a t a x i c e i d i s k i n e t i c e .

METODA KABAT (METODA DE FACILITARE

PROPRIOCEPTIV NEURO-MUSCULAR)
M e t o d a d o c t o r u l u i H e r m a n K a b a t d i n S a n F r a n c i s c o ( S U A ) a a p r u t ca o
r e a c i e la c o n c e p i i l e l i m i t a t i v e , l o c a l i c i s t e , ale m e t o d e i K e n n y . Ea s-a d e z v o l t a t p r i n
a p r o p i e r e a u l t e r i o a r a u n o r n o i n o i u n i de f i z i o p a t o l o g i e legate de a u t o m a t i s m u l
m i c r i l o r i de rolul s u b c o r t i c a l i t i i n fiziologia sa, p r e c u m i de i n t e r a c i i l e
facilitatoare i i n h i b i t o a r e d i n t r e n e u r o n i i m o t o r i m e d u l a r i , f i e e i h o m o l a t e r a l i , p e
acelai d e r m a t o m sau s u p r a i a c e n i , f i e e i h e t e r o l a t e r a l i ( S h e r r i n g t o n ) .

Fundamentare

teoretic

C o n t r a c i a m u s c u l a r c o m a n d a t d i r e c t de un c e n t r u cortical p a r e astzi o i d e e
s i m p l i s t . E s t e a d e v r a t c, p r i n t r - u n efort de c o n t i e n t i z a r e i de v o i n , c o r t e x u l
p o a t e s c o m a n d e c o n t r a c i a u n u i a n u m i t m u c h i , d a r a c e s t a este u n act d e s e l e c i e ,
c a r e nu se p r o d u c e n a c t i v i t a t e a o b i n u i t .
D u p c u m tim, n m i c a r e a v o l u n t a r d e s c r c a r e a p r i m a r vine d e l a c o r t e x u l
m o t o r prin calea cortico-spinal i neuronii intermediari la celulele cornului anterior
a l m d u v e i . R s p u n s u l este n s i n f l u e n a t ntr-o m s u r c o n s i d e r a b i l d e g r a d u l d e
e x c i t a i e de la nivelul s i n a p s e l o r ( r e z u l t a t d i n reflexele p r o p r i o c e p t i v e i p o s t u r a l e )
i d i n d e s c r c r i l e e f e r e n t e de la c e r e b e l , n u c l e i i b a z a l i i t r u n c h i u l c e r e b r a l . Nu
n u m a i i n t e n s i t a t e a m i c r i i este m o d u l a t d e a c e s t e excitaii, d a r sunt i n f l u e n a t e
plasticitatea, tonicitatea i c o o r d o n a r e a micrii. I n t e r d e p e n d e n a funcional a diverilor
centri m o t o r i s u p e r i o r i face ns ca m a i n t o a t e c a z u r i l e t u l b u r r i l e s fie a s o c i a t e i
n foarte p u i n e cazuri u n u l s fie c o m p l e t a b o l i t . A a se face c n t o a t e c a z u r i l e , cu
e x c e p i a p a r a l i z i i l o r t o t a l e , e x i s t t u l b u r r i nu n u m a i ale forei, ci i ale c o o r d o n r i i ,
ale plasticitii sau ale a u t o m a t i s m u l u i n s u i .
sa

P e a c e s t e d a t e d e fiziologie n e r v o a s , d o c t o r u l K a b a t i-a f u n d a m e n t a t m e t o d a
de facilitare proprioceptiv newo-muscular, ale crei idei p r i n c i p a l e s u n t :

228

Reeducarea neuro-motorie

a) Constatarea c excitaia subliminal necesar executrii unei micri poate

fi ntrit, facilitat, cu s t i m u l i d i n alte surse. Un s t i m u l e x e r c i t a t a s u p r a celulelor
c o r n u l u i a n t e r i o r al m d u v e i e x c i t unii n e u r o n i m o t o r i astfel n c t ei s d e p e a s c
p r a g u l lor i s d e s c a r c e i m p u l s u r i a f e r e n t e spre m u c h i , n t i m p ce m u l t e alte celule
din acelai m e t a m e r r m n l a u n p r a g s u b l i m i n a l d e e x c i t a i e . n s u m a r e a excitaiei
s u b l i m i n a l e a a c e s t o r c e l u l e c u alte s u r s e d e e x c i t a i e p o a t e a d u c e n i v e l u l a c e s t o r
c e l u l e p n la p r a g , i n t e n s i f i c n d r s p u n s u l m o t o r , p r i n r e c r u t a r e a a d i i o n a l a u n o r
noi g r u p u r i de n e u r o n i m o t o r i . Este c e e a ce d e s c r i a m n capitolul de fiziologie nervoas
sub n u m e l e de facilitare. A u t o r u l s p u n e : F o l o s i r e a u n o r stimuli p r o p r i o c e p t i v i variai,
care se a d a u g la eforturile v o l u n t a r e ale b o l n a v u l u i , are ca u r m a r e facilitarea funciei
i o c o n t r a c i e m u s c u l a r m a i p u t e r n i c d e c t a c e e a care p o a t e fi p r o v o c a t n u m a :
p r i n efort v o l u n t a r " (82).
b ) F a c i l i t a r e a m a x i m s e o b i n e p r i n exerciiu i n t e n s , c u m a x i m u m d e efort sub
rezisten.
L a v r e m e a sa, sub influena t e o r i i l o r lui K e n n y , n r e e d u c a r e a n e u r o - m u s c u l a r
s e p u n e a u n a c c e n t d e o s e b i t p e e v i t a r e a u n e i activiti e x c e s i v e , a c o r d n d u - s e mult
t i m p e x e r c i i i l o r p a s i v e i cu a s i s t e n , d n d u - s e o m a r e a t e n i e evitrii o b o s e l i i .
D u p K a b a t , aceast t e h n i c n u r e u e t e s activeze g r u p u r i l e m o t o r i i funcional
valoroase ale m u c h i u l u i . Fr s n e g e importana micrii pasive ca m s u r terapeutic,
autorul subliniaz c micarea pasiv nu realizeaz nimic n m o d direct n ceea ce
p r i v e t e a m e l i o r a r e a funciei m u c h i l o r p a r a l i z a i , n t r u c t nici un fel de activitate
v o l u n t a r nu este p r o v o c a t n g r u p u r i l e m o t o r i i . n t r u c t a c t i v i t a t e a g r u p u r i l o r motorii
este r e s p o n s a b i l de efectul t e r a p e u t i c al e x e r c i i u l u i , a u t o r u l i p u n e n t r e b a r e a : ce
avantaj ar fi n m e n i n e r e a majoritii m u c h i l o r n inactivitate, n cadrul unui a s e m e n e a
program terapeutic?
R s p u n s u l m a x i m v a f i o b i n u t p r i n t r - u n efort m a x i m .

Mijloace terapeutice
T r e b u i e s a r t m la n c e p u t c e x t i n d e r e a acestei m e t o d e la n t r e a g a patoloL: .
n e u r o - m u s c u l a r o b l i g l a e c l e c t i s m n c e e a c e p r i v e t e cel m a i p o t r i v i t mijloc U L
aplicat fiecrui c a z n p a r t e . De o i m p o r t a n e s e n i a l este, aa c u m s p u n e autor,
a p r e c i e r e a e x a c t a c a p a c i t i i f u n c i o n a l e a p a c i e n t u l u i , d e o a r e c e funciile m u s c u l a r e
e x i s t e n t e v o r fi folosite p e n t r u facilitarea celor slabe sau a b s e n t e . T r e b u i e avut ii
v e d e r e faptul c n u t o a t e p r o c e d e e l e s e v o r d o v e d i eficace p e n t r u o r i c e p a c i e n t . nti
t r e b u i e n c e r c a t e c e l e s i m p l e , a p o i , succesiv, p r o c e d e e l e m a i c o m p l e x e , p n s e o b i i
rezultatul urmrit. La nceputul perioadei de reeducare nu trebuie s se piard timp
inutil; d a c r s p u n s u l u n u i a n u m i t g r u p d e m u c h i este p r e a slab, t r e b u i e cuta:.,
alternativ.
P r o c e d e e l e d e facilitare folosite n p r o c e s u l d e r e e d u c a r e n e u r o - m o t o r i e sur
1. R e z i s t e n a m a x i m ; 2. n t i n d e r e a m u c h i u l u i ; 3. S c h e m e l e g l o b a l e de m i c r i : R e f l e x o t e r a p i a i 5. A l t e r n a r e a a n t a g o n i t i l o r .
1. Rezistena maxim se o p u n e m i c r i i active a p a c i e n t u l u i , p n la a n u l a r ,
ei, o b l i g n d m u c h i i r e s p e c t i v i s se c o n t r a c t e i z o m e t r i c . M e t o d a K a b a t se n s c r i e d
acest p u n c t de v e d e r e pe linia c o n c e p i e i actuale a majoritii fiziologilor |
f i z i o t e r a p e u i l o r , p o t r i v i t c r e i a c o n t r a c i a i z o m e t r i c este cea m a i v a l o r o a s pentru
c r e t e r e a c a p a c i t i i f u n c i o n a l e a unui m u c h i .
A c e a s t r e z i s t e n este u o r d e n e l e s c n d s e a d r e s e a z u n e i m i c r i globale,
n c a d r u l c r e i a m u c h i u l p a r a l i z a t sau p a r e t i c u r m e a z s fie facilitat. S u r s a -

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

229

p r o p r i o c e p t i v - p r o v i n e din g r u p u r i l e m u s c u l a r e i n d e m n e , n special a m u c h i l o r
stabilizatori. De a s e m e n e a , p o a t e fi luat n c o n s i d e r a i e i sursa m u s c u l a t u r i i m e m b r u l u i
c o n t r o l a t e r a l ( i n e r v a i a r e c i p r o c - S h e r r i n g t o n ) , cu c o n d i i a ca e x c i t a i a s fie de
a s e m e n e a sub rezisten m a x i m .
Se v o r b e t e astfel de revrsarea energiei"
(overflow), a d i c de p r o p a g a r e a c o n t r a c i e i m u s c u l a r e din a p r o a p e n a p r o a p e .
K i n e t o t e r a p e u t u l v a ti s a l e a g , n c a d r u l l a n u l u i c i n e t i c , m u c h i u l p u t e r n i c
a s u p r a cruia s exercite rezistena p e n t r u a favoriza contracia m u c h i u l u i slab. A c e a s t
rezisten nu se va exercita egal pe toat amplitudinea micrii, ci n special acolo
u n d e m u c h i u l facilitator i m a n i f e s t m a x i m a s a p o s i b i l i t a t e d e c o n t r a c i e .
R e z i s t e n a se face cu m i n i l e k i n e t o t e r a p e u t u l u i , s i n g u r u l m o d de a dirija c o r e c t
m i c r i l e i de a p l i c a a c e a s t r e z i s t e n n p u n c t u l dorit, de a a l t e r n a r e z i s t e n a m a x i m
cu repausui^,_de a s c h i m b a s e n s u l m i c r i i . P o z i i a m i n i i pe t e g u m e n t u l p a c i e n t u l u i
este h o t r t o a r e , e a n v a c u t i m p u l p e p a c i e n t c u s e n s u l m i c r i i , e l t r e b u i n d s
a c i o n e z e m p o t r i v a r e z i s t e n e i ce i se o p u n e .
2. ntinderea (elongarea muchiului). P e n t r u un m u c h i cu v a l o a r e f u n c i o n a l
n u l a p l i c a r e a r e z i s t e n e i a r p r e a lipsit d e s e n s . A u t o r u l arat n s c u n m u c h i
p a r a l i z a t p o a t e d e v e n i activ p r i n n t i n d e r e a lui, d a c i se a p l i c o r e z i s t e n .
P e n t r u unii i n t e r v i n e aici reflexul de n t i n d e r e (strechrejlex), p e n t r u G e l h o r n
c r e t e r e a t e n s i u n i i n m u c h i i s t r u c t u r i l e c o r e l a t e ( t e n d o a n e , fascii) d u c e la c r e t e r e a
s t i m u l i l o r afereni. A c e a s t e x c i t a i e m r i t a r facilita r s p u n s u l m o t o r p r i n c o b o r r e a
prajgului de e x c i t a i e a c e l u l e l o r din c o r n u l a n t e r i o r al m d u v e i . Astfel, n c a z u l
p a r a l i z i i l o r s p a s t i c e , a u t o r u l s e ferete s r e d u c c o n t r a c i a a n t a g o n i s t u l u i . n t i n d e r e a
a n t a g o n i s t u l u i , c n d a c e s t m u c h i este n e t s p a s t i c , p o a t e i n h i b a att m i c a r e a , ct i
facilitarea c o n t r a c i e i active a m u c h i u l u i a g o n i s i t . n sprijinul acestei afirmaii a u t o r u l
c i t e a z u n e x e m p l u ( n e c o n v i n g t o r ) : C o n t r a c i a g a m b i e r u l u i a n t e r i o r este m i n i m
c n d p a c i e n t u l s e g s e t e n d e c u b i t d o r s a l , c u g e n u n c h i i extini; d a r e l s e p o a t e
c o n t r a c t a p u t e r n i c d a c o l d u l i g e n u n c h i u l sunt f l e c t a t e " (82). (N.A. A i c i este v o r b a
t o c m a i d e r e l a x a r e a a n t a g o n i s t u l u i p r i n flexia g e n u n c h i u l u i ) . A u t o r u l c o n s t a t u l t e r i o r
c a c e s t p r i n c i p i u n u este valabil n a t e t o z . A i c i r s p u n s u l a g o n i s t u l u i este cel m a i
b u n c n d a n t a g o n i s t u l su e s t e n t i n s (!).
S mai spunem c rspunsul muchiului paralizat la ntindere nu corespunde
m o m e n t u l u i de d e b u t al m i c r i i , ci se p r o d u c e c e v a mai t r z i u , c n d t r e b u i e a p l i c a t
rezistena maxim.
,
A s u p r a a c e s t u i m i j l o c au s u r v e n i t clarificri, pe c a r e le v o m r e d a n p a r a g r a f u l
dedicat alternrii antagonitilor.
3. Schemele globale de micri. Un p r i n c i p i u t e o r e t i c al m e t o d e i s u s i n e c
funcia n e u r o - m u s c u l a r a c t i v n o r m a l e s t e b a z a t p e g r u p u r i m u s c u l a r e l u c r n d
c o m b i n a t . C o n t r a c i a g r a d a t - p l a s t i c - a a c e s t o r m u c h i se r e a l i z e a z p r i n t r - u n
t o r e n t de i m p u l s u r i p l e c a t e d i n aria m o t o r i e r e s p e c t i v a s c o a r e i s p r e g r u p u r i l e
m u s c u l a r e c o r e l a t e funcional, lucru c u n o s c u t s u b d e n u m i r e a de radiere. P r i n c i p i u l de
facilitare care st l a b a z a m e t o d e i c o n s t n faptul c r a d i e r e a t i g F u p u n l e m u s c u l a r e
c r e t e , d a c n g r u p u l m u s c u l a r c a r e c o n s t i t u i e s u r s a r a d i e r i i c r e t e r e z i s t e n a . C u ct
este m a i g r e u d e c o n t r a c t a t m u c h i u l c a r e e s t e s u r s a facilitrii, c u att este m a i m a r e
i r a d i e r e a n g r u p e l e m u s c u l a r e c o r e l a t e . A c e s t f e n o m e n d e r a d i e r e p o a t e f i folosit
p e n t r u a a c t i v i z a c o n t r a c i a m u c h i l o r slabi sau n u l i , p r i n e x e c u t a r e a u n o r m i c r i
g l o b a l e , c a r e c u p r i n d m a i m u l t e a r t i c u l a i i " (82). Astfel flexorii i rotatorii p u t e r n i c i
a i g t u l u i p o t f i folosii p e n t r u facilitarea c o n t r a c i e i m u c h i l o r oblici a b d o m i n a l i ,
l u n g u l p e r o n i e r p o a t e f i folosit p e n t r u flexorul d e g e t e l o r p i c i o r u l u i , flexorii c o a p s e i
p e n t r u g a m b i e r u l a n t e r i o r etc.

230

Reeducarea neuro-motorie

A u t o r u l o b s e r v , p e d e alt p a r t e , c s c h e m e l e m i c r i l o r activitii c u r e n t e
n o r m a l e a o m u l u i , care cer un efort m a r e n m u n c i n sport, se e x e c u t pe linii de
traiect diagonale n r a p o r t cu axul vertical al c o r p u l u i . A n a l i z a u n o r activiti c u r e n t e
d d r e p t a t e a u t o r u l u i : spartul l e m n e l o r , c o s i t u l , folosirea lopeii, a u n e l t e l o r de m u n c
n g e n e r a l (fie ferstru sau p i l ) , n o t u l , a r u n c a r e a u n e i m i n g i , a suliei, d i s c u l u i sau
c i o c a n u l u i , b a l a n s a r e a c r o s e i de g o l f sau a b a s t o n u l u i de base-ball. M a r e a m a j o r i t a t e
a m i c r i l o r de m a r e efort d i n a c t i v i t a t e a s p o r t i v se e x e c u t pe s c h e m e de m i c r i
g l o b a l e pe d i a g o n a l sau spiral. Astfel e x e c u t a t e m i c r i l e sunt m a i eficace, c o r e s p u n d
p o s i b i l i t i l o r de a p l i c a r e a forei m a x i m e sunt de o b i c e i m a i eficace i n c e e a ce
p r i v e t e facilitarea. A c e s t e s c h e m e d e exerciii g l o b a l e p r e z i n t avantajul c i m p l i c
n m i c a r e u n n u m r m a r e d e g r u p u r i m u s c u l a r e , t r a t a m e n t u l a d r e s n d u - s e dintr-o dat
m a i m u l t o r m u c h i i n t e r e s a i , o b i n n d u - s e astfel r e z u l t a t e m a i r a p i d e .
Pentru membrele superioare, micrile globale se mpart n dou grupe:
- M i c r i care a p r o p i e m e m b r e l e s u p e r i o a r e de a x a c o r p u l u i - micri de
nchidere.
- M i c r i care d e p r t e a z m e m b r e l e s u p e r i o a r e de a x a c o r p u l u i - micri de
deschidere.
Se p o a t e s p u n e c a c e s t e m i c r i c o r e s p u n d la d o u funcii: a l u a " i a oferi".
P e n t r u m e m b r e l e inferioare m i c r i l e g l o b a l e s e m p a r t n:
- M i c r i care d u c m e m b r e l e i n f e r i o a r e n a i n t e - micri de propulsie;
- M i c r i c a r e d u c m e m b r e l e i n f e r i o a r e n a p o i - micri de recepie.
P e n t r u a facilita c o n t r a c i a u n u i m u c h i nu este n e v o i e t o t d e a u n a s folosim
ntreaga amplitudine a unei anumite s c h e m e de micare.
Exerciiile se p o t e x e c u t a i cu o r e z i s t e n o p u s de scripei cu g r e u t i , h a l t e r e
sau g h e t e c u g r e u t i . S e p o t a p l i c a d e a s e m e n e a s c h e m e m a i s i m p l e o p u n n d u - s e
r e z i s t e n a u n o r a n u m i t e activiti, c a d e p i l d t r t u l , n a i n t e , n a p o i sau lateral,
r o s t o g o l i r e a , r i d i c a r e a , activiti care s e e x e c u t p e saltea. A c e s t e exerciii r e s p e c t
o r d i n e a apariiei lor n d e z v o l t a r e a n e u r o m o t o r i e i au rostul de a p r e g t i p a c i e n t u l
p e n t r u r i d i c a r e a n p i c i o a r e " i p e n t r u m e r s . Se folosesc, ca i n alte m e t o d e , reaciile
statice d e e c h i l i b r u .
4. Reflexoterapia. In afar de folosirea reflexului de n t i n d e r e , c u m am vzut
m a i sus, a z o n e l o r r e f l e x o g e n e c u t a n a t e (tripla flexie sau reflexul de p r i n d e r e , p r e z e n t
la c o p i l u l m i c , d a r i la h e m i p l e g i e ) i a p r o p r i o c e p i e i m u s c u l a r e , un rol i m p o r t a n t
l j o a c v z u l i a u z u l .
Vzul. In cadrul m i c r i l o r globale se cere ca p a c i e n t u l s u r m r e a s c cu privirea
t o a t a c t i v i t a t e a . Pe de o p a r t e , astfel, m i c a r e a va fi m a i b i n e p e r c e p u t i integrat
d e c t r e p a c i e n t , p e d e alt p a r t e , p e r c e p i a v i z u a l faciliteaz r e a l i z a r e a m i c r i i .
Auzul. M i c a r e a este d e p e n d e n t i de felul c u m p a c i e n t u l n e l e g e ce are de
fcut. O r d i n e l e t r e b u i e s f i e s i m p l e , s c u r t e , p r e c i s e ( t r a g e , m p i n g e , ine, c u m i n e " ,
r e z i s t " , m p o t r i v a m e a , stai, destul). O r d i n u l d e t e r m i n n c e p u t u l micrii i eventual
m o m e n t u l i n t e r v e n i e i reflexului de n t i n d e r e , o p r i r e a , r i t m u l , g r a d a r e a . n acest fel.
a u z u l d e v i n e un m i j l o c de c o l a b o r a r e i de facilitare a m i c r i i .
5. Alternarea antagonitilor r e p r e z i n t o t e h n i c de m b o g i r e a m e t o d e i Kabat.
a p a r i n n d a s i s t e n t e i sale B r i s k e r : T e h n i c a a l t e r n r i i a n t a g o n i t i l o r c o n s t i t u i e o surs
p u t e r n i c de facilitare. Ea se b a z e a z pe l e g e a i n d u c i e i s u c c e s i v e a lui S h e r r i n g t o n .
P r i n a c e a s t lege, el a c o n s t a t a t c, la v e r t e b r a t e , i m e d i a t d u p p r o v o c a r e a reflexulu:
de flexie, e x c i t a b i l i t a t e a reflexului de e x t e n s i e este m u l t m r i t . A c e l e a i f e n o m e n e se
observ i n m i c a r e a voluntar (82). A c e a s t t e h n i c const, deci, n a excita contracia
unui m u c h i i a facilita c o n t r a c i a lui p r i n c o n t r a c t a r e a n efort a a n t a g o n i s t u l u i su.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

231

Prin procedee asemntoare se poate obine i relaxarea (lucru deosebit de preios

pentru diminuarea spasticitii), dup cum v o m vedea.

Indicaii metodice
f

Din

studiul

micrilor

din

activitatea

obinuit,

pentru

membre,

Kabat

schematizat opt a s e m e n e a micri pe diagonal, care stau la b a z a ntregii sale m e t o d e ,

n E u r o p a , m e t o d a a fost r s p n d i t i d e z v o l t a t de c t r e K n o t t i Voss (86).
Exerciii pentru membrul superior
1. Diagonala I - Micarea de jos in sus (nchidere)
Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament. Membrul superior respectiv sc afl ntins pc
lng corp, n uoar abducie (sub 45), mna n extensie i n pronaie privete cu podul palmei spre
mas, degetele fiind ndeprtate, n extensie. Capul este rotat dc partea membrului respectiv.
Kinetoterapeutul st dc partea membrului superior care lucreaz. Mna sa stng - pentru membrul
superior stng -, sau dreapt - pentru membrul superior drept - prinde mna bolnavului. Degetele III, IV
i V ale pacientului sunt prinse ntre degetul marc i arttorul minii omonime a kinetoterapeutului;
mcdiusul i inelarul kinetoterapeutului sc gsesc ntre indexul i degetul marc al pacientului, n timp cc
degetul mic cuprinde primul metacarpian (Fig. 95). Cealalt mn a kinetoterapeutului cuprinde braul
pacientului, imediat sub articulaia umrului (Fig. 100).

Fig.

100 - Metoda Kabat.

Priza minii".

Micarea. Braul pacientului descrie o micare diagonal, ca i cum ar arunca ceva peste umrul
opus. Braul lc anteduce (flcctcaz), sc roteaz n afar i sc adducc; cotul sc flcctcaz uor, antebraul
sc supincaz. mna i degetele sc flcctcaz. Capul sc roteaz dc partea cealalt, urmrind micarea minii.
n tot cursul micrii, kinetoterapeutul opune rezisten tuturor componentelor ci, gradnd rezistena
i insistnd asupra clementelor eseniale pentru cazul respectiv (Fig. 101).

Fig.

101 - Metoda Kabat.

Diagonala 1 a membrului superior.

232

Reeducarea neuro-motorie

Micarea de sus in jos. Din poziia final a primei diagonale membrul superior este dus n poziia
iniial, urmrind n sens invers aceeai micare: rotaia intern, extensia i abducia umrului, pronait
antebraului, extensia minii, extensia ndeprtarea degetelor. Rezistena este aplicat la nivelul prize:
palmare, iar cu mna cealalt pe faa posterioar i extern a braului.
Pentru muchii articulaiei colului. nainte dc sfritul micrii dc jos n sus sc opune rezisteni
flexici cotului. Micarea sc execut dup aceeai schem, astfel nct, la sfritul micrii, mna cu
degetele flcctatc sc gsete n dreptul urechii opuse.
La micarea dc sus n jos sc opune rezisten extensiei cotului.
Varianta primei diagonale. Poziia pacientului este ca i la prima diagonal, cu corectivul c
umrul este uor flcctat, braul rotat nuntru, pronaia maxim, astfel nct palma privete n afar.
Rezistena sc opune flcctrii degetelor, suspinaici, flexici cotului, extensiei i abducici umrului,
astfel nct, la sfritul micrii, pumnul flcctat atinge umrul dc aceeai parte.
2. Diagonala a Il-a. Micarea de sus n jos. Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament,
cu membrul superior ridicat deasupra capului, n abducic dc 30, antebraul n pronaic maxim, brau!
rotat n afar, degetele n extensie i abducic, mna n extensie.
Kinetoterapeutul st dc partea membrului superior respectiv. Priza minii este aceeai ca i n
diagonala I. Cu cealalt mn sc aplic rezistena pc bra.
Micarea. Pacientul flecteaz degetele, apoi mna, supineaz antebraul; se adduce braul, sc
roteaz intern i se flecteaz. Cotul este relaxat n tot timpul micrii. La sfritul micrii sc execut
flexia i opoziia policelui.
n totalitate membrul superior descrie o micare diagonal ampl, pn la oldul opus, ca i cum
ar lua un obiect dc deasupra capului pentru a-1 bga n buzunarul opus al pantalonului (Fig. 102).

Fig.

102 - Metoda Kabul.

Diagonala a Il-a a membrului superior.

Micarea de jos n sus. Din poziia final dc mai sus, membrul superior este dus n pozi
iniial, executnd extensia degetelor i a minii, pronaia antebraului, abducia, extensia i rota]
extern a braului.
Pentru muchii articulaiei cotului. Pc a doua jumtate a micrii dc jos n sus sc opune rezisteni
flexici cotului, astfel nct braul ajunge n extensie, n timp cc minile ale kinetoterapeutului i
pacientului - ajung n dreptul urechii dc aceeai parte. Dc aici sc reia extensia cotului, pn la poz. i
iniial. La micarea invers sc opune rezisten extensiei cotului.
Varianta celei de a Il-a diagonale pentru cot. Sc pornete din poziia iniial a celei dc a ll-e
diagonale. Braul sc roteaz n afar i se extinde, cotul sc flecteaz, antebraul se proncaz, mna :
degetele sc flecteaz, astfel nct n final mna ajunge n dreptul peretelui lateral al toracelui. Micart
se execut la marginea mesei (Fig. 103, a i b).
Micarea contrar sc execut n sens invers, antrennd n special extensorii cotului.
A doua variant. Din poziia iniial a celei de a ll-a diagonale sc duce mna spre umrul
rsucindu-sc antebraul n pronaic.
Pentru flexorii i extensorii pumnului exerciiile au loc pc toat ntinderea schemelor, opunnd
rezisten micrilor corespunztoare din cadrul acestor scheme.
O poziie deosebit este momentul mediu al primei diagonale, cu articulaiile uor flcctatc. c o n
pacientului sprijinit pc abdomenul kinetoterapeutului. Cealalt mn a kinetoterapeutului cuprinde antebran.
pacientului.
Pentru degete, n afara schemelor globale, reeducarea micrilor degetelor sc face separat, obligare
toi muchii, mai ales cei interesai, s lucreze conform aciunii lor specifice, sub rezisten maximi
posibil.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

233

b
Fig. 103 - Metoda Kabat. Variant pentru cot: a) Poziia iniial - pronaie;
b) Poziia final - supinaie.

Exerciii pentru membrul inferior:

1. Diagonala I. Micarea de jos in sus. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior extins,
n abducie, cu uoar rotaie intern a coapsei; piciorul sc afl extins, n pronaie.
Kinetoterapeutul sc afl dc partea membrului inferior respectiv. Mna omolog cuprinde piciorul
peste faa sa dorsal astfel nct cele patru, degete sc aeaz peste faa intern a piciorului. Cealalt mn
sc aeaz pc faa intern a coapsei. Micarea sc execut cu genunchiul n extensie i arc loc gradat:
extensia degetelor piciorului, flexia dorsal a piciorului i supmaia sa, adducia, tlexia i rotarea intern
a coapsei.
ntreg ansamblul dc micri sc execut sub rezisten.
Micarea de sus in jos. Dc la sfritul micrii dc mai sus sc fac: flexia degetelor, extensia
piciorului, extensia, abducia i rotarea intern a coapsei.
2. Diagonala a II-a. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior n adducie, dincolo dc
linia median, uor rotat in afar; piciorul n extensie i supinaie, degetele flcctatc (Fig. 104 i 105).
Kinetoterapeutul face priza la fel ca n cazul diagonalei I, numai c mna prinde coapsa pe faa
sa extern.

234

Reeducarea neuro-motorie

Fig. 104 - Metoda Kabul. Diagonala a Il-a

pentru membrul inferior.

Fig. 105 - Metoda Kabat. Modul cum sc opun;

rezistena la micarea de sus n jos.

Micarea. Sc efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia piciorului, flexia coapse
abducic i rotarca sa extern. Ca i n cazul diagonalei 1, micarea arc loc n amplitudinea sa maximi
posibil.
La micarea dc sus n jos - micarea invers - kinetoterapeutul opune rezisten pc regn. .
plantar a piciorului i pc faa intern a coapsei (vezi figura 105).
Variante pentru micrile genunchiului sc pot realiza din ambele diagonale.
1. La sfritul micrii dc sus n jos a diagonalei I sc continu extensia oldului cu flcxu
genunchiului (n afara mesei dc tratament). n micarea invers sc execut mai nti extensia genunchiulapoi flexia coapsei cu rotarca ci intern (vezi figura 106).

Fig. 106 - Metoda Kabat. Variant pentru musculatura genunchiului. Flexia

genunchiului la marginea mesei. Piciorul execut flexia dorsal a gleznei.
2. Sc execut flexia genunchiului din partea final a celei dc a doua diagonale.
3. Din prima diagonal, flexia coapsei este asociat cu flexia genunchiului, astfel nct sc ar
cu clciul (piciorul n flexie) rotula genunchiului opus (vezi Fig. 107). In micarea contrarie sc n*
cu extensia genunchiului i sc continu cu extensia coapsei, rclundu-sc micarea diagonalelor.
Exerciii p e n t r u c a p .
Pacientul este culcat pc spate cu capul n afara mesei dc tratament.
Kinetoterapeutul este aezat pc scaun, la capul pacientului; cu palma minii drepte susine c
pacientului, mna stng sc aplic sub brbia acestuia.
Micarea. Sc efectueaz flexia i extensia capului sub rezisten. Preferabil, aceste mieii
execut asociat cu rotarca capului: n extensie cu rotarca la dreapta, n flexie cu rotarca la stnga. :
cnd brbia atinge clavicula i din nou extensie.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

235

Fig. 107 - Metoda Kabat. Variant pentru muscu

latura genunchiului; clciul atinge rotula dc partea
opus, cu flexic dorsal a piciorului.

Exerciii pentru trunchi.

Exerciiile pentru trunchi respect aceleai principii specifice metodei.
Ele sc fac:
- sub rezisten maxim;
- pc diagonale i asociate cu micri dc rotaie.
Iat cteva exemple:
1. Culcat pc spate, cu minile deasupra capului, mpreunate la cea 30 n stnga axei mediane
a corpului. Braele i trunchiul execut o micare dc flexic spre partea opus, ca n activitatea dc spart
lemne (Fig. 108).

Fig. 108 - Metoda Kabat. Exerciiu sub rezisten pentru musculatura trunchiului.
2. Culcat pc o parte. Kinetoterapeutul este aezat la spatele pacientului, cu o mn pc frunte i
o alta pc genunchi sc opune flexici totale a trunchiului (ghemuirii). In micarea contrarie, cu o mn pc
ceafa i alta pc coapse, deasupra spaiilor poplitcc, opune rezisten extensiei trunchiului, capului i
membrelor inferioare.
3. Pacientul eznd. Kinetoterapeutul, n faa sa, sc
opune cu ambele mini, aezate pc umeri, aplecrii nainte
a trunchiului. n micarea contrarie, cu minile pc faa
posterioar a umerilor, sc opune lsrii pc spate. Micarea
aceasta sc execut i cu rotarea trunchiului. Mna dreapt a
kinetoterapeutului sc opune proieciei anterioare a umrului
stng, n timp cc mna stng oprete umrul drept s fie
dus spre spate i invers (vezi Fig. 109).
Micrile pentru trunchi sc execut din poziie culcat
pe o parte sau pc spate -, din poziie eznd, sau din
poziie n genunchi".
Micri combinate ale membrelor. Acestea aparin
unei faze avansate a tratamentului.
Micri asimetrice
(exemplu
pentru
membrele
inferioare). Bolnavul este culcat pc spate, cu membrele
inferioare lipite unul dc altul i deviate cu 30 -40 n afara
axului median, n rotaie, cu genunchii extini, picioarele n
Fig. 109 - Metoda Kabat. Exerciii dc
extensie, cu degetele flcctatc. n aceast poziie unul din
rotarc a trunchiului, din eznd (pentru
membrele inferioare se gsete n abducie i rotaie intern
scolioze).

Reeducarea neuro-motorie

236

(n poziia iniial a diagonalei 1), iar cellalt n adducic i rotaie extern (n poziia iniial a diagonalei
a doua).
Kinetoterapeutul sc afl dc partea membrului inferior n adducic. Dac acesta este membrul
inferior stng, cu mna stng prinde labele picioarelor, iar cu faa posterioar, a antebraului ncrucieaz
gambele. Mna dreapt sc aplic pc coapse, deasupra genunchilor, ajutndu-sc dc antebra, care ncrucieaz
treimea superioar a coapselor.
Micarea. Membrele inferioare urmeaz micarea diagonalelor, conform poziiei lor iniiale. Astfel,
pentru exemplul pc care l-am ales, membrul inferior stng, flectndu-sc din old, sc roteaz intern i trece
n abducic, n timp cc membrul inferior drept, flcctnd oldul, sc roteaz n afar i trece n adducic.
Micarea sc efectueaz pn la flexia dc 90 a coapselor.
Dup acest exemplu, se pot executa micri asimetrice dup toate diagonalele, cu sau fr flexia
genunchilor sau a coatclor, cu sau fr participarea musculaturii trunchiului.
Micarea de baz asimetric pentru membrele superioare sc face cu unul dintre membre pc
diagonala I, iar cu cellalt n micarea contrar a diagonalei a doua. Astfel, n poziia iniial, dac
membrul superior stng este n abducic, cu extensia degetelor i a pumnului, membrul superior drept sc
afl n poziia final a diagonalei a doua (la buzunarul opus cu degetele i pumnul flcctatc).

Fig.

110 - Metoda Kabat.

Micri simetrice pentru membrele superioare, dar pc

diagonale diferite.

Micri simetrice. Acestea sc execut cu membrele superioare sau inferioare aezate simetric, n
una din cele dou diagonale. n aceast micare, kinetoterapeutul execut priza" i deci rezistena numai
pc extremiti (mini sau picioare). Rezistena este implicit mai mic. Aceste exerciii sc execut ctre
sfritul edinei dc tratament, cnd pacientul a folosit deja capacitatea sa dc efort n exerciiile simple
sub maxima dc rezisten (Fig. 110 i 111).
Pentru membrele inferioare micarea sub rezisten sc execut mai ales n sensul adducici i ai
rotarii interne sau al abducici i al rotarii externe a membrelor inferioare i mai puin asupra flexici
coapselor, pc care rezistena kinetoterapeutului nu o poate controla.

Fig. 111 - Metoda Kabat. Micri simetrice pentru

membrele inferioare.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

237

Micrile asimetrice, ca i cele simetrice, mbrac o marc varietate dc exerciii, ele putndu-sc
executa att din culcat, ct i din eznd. Dc exemplu, n decubit dorsal, cu picioarele alturate, se execut
flexia genunchilor cu clciele lipite. Aceast micare implic flexia picioarelor, flexia oldurilor, abducia
i rotarea n afar a coapselor, iar n extensie: adducia i rotarea intern a coapselor. Asupra tuturor acestor
micri sc aplic rezistena dc la nivelul picioarelor, clciele rmnnd tot timpul lipite.
Micri reciproce. n aceste micri, membrele execut cele dou diagonale n sens invers. Astfel,
n timp ce membrul superior drept, dc ex., execut micarea diagonalei 1 dc jos n sus, membrul superior
stng execut diagonala a Il-a dc sus n jos. La mijlocul micrii cele dou membre sc ncrucieaz.
n acelai mod sc fac exerciii reciproce cu membrele inferioare.
Micri reciproce sc execut i prin combinarea micrii dc sus n jos a unui membru superior
cu micarea dc jos n sus a membrului inferior controlatcral.
Varietatea exerciiilor asimetrice, simetrice i reciproce este foarte marc. n general, aceste micri
sunt dc mai mic rezisten, ele sunt micri dc coordonare.
Respiraia. Pentru reeducarea micrilor respiratorii, autorii recomand ca ntre exerciii s sc
execute micri dc respiraie sub rezisten.
n inspiraie, rezistena este opus dc kinctoterapcut prin aplicarea minilor pc faa anterioar sau
feele laterale ale toracelui. Minile sc opun mririi dc volum a cutiei toracice. n expiraie, kinetoterapeutul
schimb poziia minilor, n aa fel nct degetul marc al minii drepte i marginea cubital a minii
stngi opun rezisten rebordurilor costale, iar cu vrfurile celor trei degete ale minii stngi, sub apendicele
xifoid, sc opune rezisten muchiului diafragm.
Respiraia cu rezisten sc folosete i pentru diminuarea activ a oboselii ntre exerciii.

ALTERNAREA ANTAGONITILOR
1. A l t e r n a r e a l e n t a c o n t r a c i i l o r i z o t o n i c e ale a n t a g o n i t i l o r , n c a d r u l
schemelor globale de tratament.
Micarea: c o n t r a c i a m a x i m a a g o n i s t u l u i , s u b r e z i s t e n , d u p c a r e u r m e a z
c o n t r a c i a , tot sub r e z i s t e n a a n t a g o n i s t u l u i . Cu ct e s t e m a i p u t e r n i c c o n t r a c i a
a g o n i s t u l u i , cu att m a i m a r e va fi facilitarea a n t a g o n i s t u l u i . E s t e i m p o r t a n t s se
a j u n g de la n c e p u t la r e z i s t e n a m a x i m n c o n t r a c i a a n t a g o n i s t u l u i , n a i n t e de a se
o p u n e r e z i s t e n a g o n i s t u l u i m a i slab. C o n t r a c i i l e t r e b u i e s se fac lent, p e n t r u a da
posibilitatea s se obin o excitaie optim.

Tehnica se folosete nu n u m a i la

a m p l i t u d i n e a m a x i m a m i c r i i , ci pe a m p l i t u d i n i m a i m i c i .
2 . A l t e r n a r e a l e n t c u efort static c o n s t n t r - o c o n t r a c i e i z o t o m e , u r m a t
fie de o c o n t r a c i e i z o m e t r i c , fie de una e x c e n t r i c n v o l u m u l r e d u s al a c e l u i a i g r u p
muscular. Un p r o c e d e u similar se e x e c u t imediat d u p aceasta folosind grupul m u s c u l a r
antagonist.
Astfel, n m i c a r e a de flexie a c o t u l u i , de e x e m p l u , o p r i m flectarea la 2 5 i
c e r e m p a c i e n t u l u i s c o n t i n u e s c o n t r a c t e flexorii c u t o a t fora, i z o m e t r i c , a n u l n d
m i c a r e a p r i n c r e t e r e a c o r e s p u n z t o a r e a r e z i s t e n e i . C e r e m a p o i s se fac e x t e n s i a
i o b l o c m n c o n t r a c i e i z o m e t r i c la m i j l o c u l sau a p r o a p e de sfritul ei.
3. S t a b i l i z a r e a r i t m i c r e p r e z i n t b l o c a r e a m i c r i i la o a n u m i t a m p l i t u d i n e
a ei, u r m a t i m e d i a t de b l o c a r e a m i c r i i n s e n s i n v e r s . Astfel, b l o c m n t r - u n a din
d i a g o n a l e flexia i r o t a r e a c o a p s e i p r i n c r e t e r e a r e z i s t e n e i , o b l i g n d m u c h i i s se
c o n t r a c t e i z o m e t r i c , apoi c e r e m i m e d i a t p a c i e n t u l u i s e x e c u t e e x t e n s i a c o a p s e i i
r o t a r e a n s e n s invers, p e c a r e l e b l o c m , d e a s e m e n e a . A c e s t e alternri d e c o n t r a c i i
i z o m e t r i c e se pot r e p e t a de c t e v a ori.
E x p e r i e n a a u t o a r e i a r a t c a c e a s t m e t o d , a s o c i a t c u altele, este eficace n
l e z i u n i l e t r a c t u l u i c o r t i c o - s p i n a l ( p i r a m i d a l ) i ale g a n g l i o n i l o r bazali i m u l t mai
p u i n n c a z u l l e z i u n i l o r c e r e b e l o a s e . E s t e deci o t e h n i c de folosit p e n t r u r e l a x a r e a
spasmului i nu pentru c o o r d o n a r e a micrii.

Reeducarea neuro-motorie

238

4. A l t e r n a r e a l e n t - r e l a x a r e a se r e a l i z e a z p r i n c o m b i n a r e a p r o c e d e u l u i de la
p u n c t u l 7 cu o r e l a x a r e c o m p l e t , c e r u t d u p fiecare c o n t r a c i e , n a i n t e de a t r e c e la
o nou contracie izotonic.
5. A l t e r n a r e a l e n t cu efort s t a t i c i r e l a x a r e c o n s t n a p l i c a r e a p r o c e d u r i i
de la p u n c t u l 2, u r m a t de o r e l a x a r e c o m p l e t .
6. C o m b i n a r e a p r o c e d u r i l o r 4 i 5, n s e n s u l c se face a l t e r n a r e a l e n t cu
r e l a x a r e ( d u p c o n t r a c i a i z o t o n i c ) p e n t r u a n t a g o n i s t i a l t e r n a r e a lent, cu efort
static, c u r e l a x a r e ( d u p c o n t r a c i a i z o m e t r i c ) p e n t r u a g o n i s t u l slab.
U l t i m e l e trei p r o c e d u r i sunt folosite p e n t r u r e l a x a r e a spasticitii. n aceste
p r o c e d u r i este foarte i m p o r t a n t m o m e n t u l r e l a x r i i . T i m p u l de r e l a x a r e t r e b u i e s fie
suficient de l u n g p e n t r u ca b o l n a v u l s r e s i m t a c e s t lucru i k i n e t o t e r a p e u t u l s x
c o n v i n g c r e l a x a r e a este c t m a i c o m p l e t . T o a t e a c e s t e tehnici folosesc d e fap:
m e c a n i s m e l e fiziologice ale legii i n d u c i e i r e c i p r o c e a lui S h e r r i n g t o n .

Indicaii
n afara a f e c i u n i l o r n e u r o l o g i c e p e r i f e r i c e , m e t o d a K a b a t este utilizabil i l
a f e c i u n i l e n e u r o l o g i c e c e n t r a l e . T e h n i c i l e de a l t e r n a r e a a n t a g o n i t i l o r , aa c u m arr
v z u t , p o t d i m i n u a s p a s m u l m u s c u l a r , d a r u n e l e exerciii c o m b i n a t e p o t m b u n a '
c o o r d o n a r e a m i c r i i (n a t e t o z , d e e x e m p l u ) . n a f e c i u n i l e n e u r o l o g i c e cent:
m e t o d a K a b a t p o a t e f i folosit i p e n t r u c r e t e r e a forei m u s c u l a r e : n h e m i p l e g
fruste, n p a r a p a r e z e , n b o a l a P a r k i n s o n , n s c l e r o z a n plci (n afara stadiilor acute
cu c o n d i i a ca s p a s t i c i t a t e a s nu fie p r e a m a r e .
n traumatologie facilitarea p r o p r i o c e p t i v ofer o t e h n i c g l o b a l i s t prop .
r e c u p e r r i i forei m u s c u l a r e n a m i o t r o f i a post i m o b i l i z a r e n d e l u n g a t . U n e l e p r o c e d e ;
ale m e t o d e i se p o t a p l i c a i m e d i a t p o s t - o p e r a t o r .
n ortopedie a m vrea s s u b l i n i e m r o l u l d e o s e b i t p e care m e t o d a K a b a t p o a : s-1 a i b n c o r e c t a r e a d e v i e r i l o r c o l o a n e i v e r t e b r a l e , n special n s c o l i o z e , u n c e
a c t i v e a z i m p o t r i v a f a c t o r u l u i r o t a i e .
n reumatologie m e t o d a se a p l i c n u m a i n afara p u s e e l o r i n f l a m a t o r i i . Se
folosesc n special t e h n i c i l e i z o m e t r i c e . S e l u c r e a z c u a c e a s t m e t o d p e n t r u c r e t e n
forei m u s c u l a r e i n u m a i i n d i r e c t p e n t r u m r i r e a a m p l i t u d i n i i micrilor.
Vom m a i

nota utilizarea metodei

n p a t o l o g i a cardio-respiratorie i n geriatrm

Aspecte critice
F o l o s i r e a s c h e m e l o r g l o b a l e de m i c r i n p a r a l i z i i l e p a r i a l e (valori m
de la 2 la 4) d u c e , n m o d inevitabil, la a p a r i i a u n o r c o n t r a c i i i m i c r i de subs: :-~c
care m p i e d i c ntr-o larg m s u r r e e d u c a r e a m u c h i u l u i interesat. Dei autorul rr
c o n t r a z i c e a c e a s t critic, a n a l i z a o b i e c t i v i e x p e r i e n a fiecruia arat c subs::"
este p r e z e n t . A c e a s t a n u n s e a m n ns c m u c h i u l n u mai b e n e f i c i a z d e trat
aa c u m s p u n e K e n n y .
n ceea ce privete folosirea a n t r e n a m e n t u l u i m a x i m , neglijnd concepiile ;
despre regimul de cruare, datele m o d e r n e par s dea dreptate autorului.
Tehnica

are

o a n u m i t dificultate n e x e c u t a r e a ei

corect.

Alte

a n t a g o n i t i l o r necesit o b u n c u n o a t e r e a neuro-fiziologiei i o experien ir.

p e n t r u a p u t e a lucra cu real folos.
L u c r u l s u b r e z i s t e n c o m p o r t u n efort d e o s e b i t din p a r t e a k i n e t o t e r a
L a adult, m e t o d a n u p o a t e f i folosit d e c t d e c t r e k i n e t o t e r a p e u i d e o s e b i t d e

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

239

n c a z u l c o p i i l o r a c e s t fapt nu c o n s t i t u i e un i m p e d i m e n t , d a r c o p i l u l t r e b u i e s fie la
v r s t a i d e z v o l t a r e a la c a r e s p o a t s c o l a b o r e z e activ.
M e t o d a a r e r e z u l t a t e foarte b u n e n s c o l i o z a d e d e b u t , p r i n lucrul a s u p r a
m u s c u l a t u r i i c o l o a n e i v e r t e b r a l e i a t r u n c h i u l u i . D a r i aici, la o fat de 1 4 - 1 6 ani,
lucrul n u este u o r p e n t r u k i n e t o t e r a p e u t .
M e t o d a - pe care am folosit-o n m o d c u r e n t - n d r e p t e t e n c r e d e r e a n o a s t r ,
r e z u l t a t e l e fiind foarte b u n e . C e e a ce o s i t u e a z ntre m e t o d e l e de k i n e t o t e r a p i e de
m a r e u t i l i t a t e , e s t e faptul c r e z u l t a t e l e se o b i n rapid. F o l o s i t c o n t i i n c i o s , se p o t
u r m r i de la o e d i n la alta p r o g r e s e l e fcute de p a c i e n t .
n r e e d u c a r e a t r a n s p l a n t r i l o r m u s c u l a r e , ca i a a l t o r o p e r a i i de c o r e c t a r e i
a d a p t a r e , m e t o d a g s e t e o larg a p l i c a r e .
E s t e greu d e a p r e c i a t n c e m s u r b u n e l e r e z u l t a t e c o n s t i t u i e efectul facilitrii
p r o p r i o c e p t i v e sau a lucrului i n t e n s n c o n t r a c i i i z o m e t r i c e pe g r u p u r i m u s c u l a r e
largi. A d o u a p o s i b i l i t a t e p a r e s fie c e a real, cu att m a i m u l t cu ct, n c a z u l
m u c h i l o r d i m i n u a i n for, v a l o a r e a m u s c u l a r c t i g a t p r i n t r a t a m e n t s e p i e r d e
parial n t i m p . E x p e r i e n a n o a s t r ne-a artat acest fapt n n u m e r o a s e cazuri. C o r e c t i v u l
este r e p e t a r e a t r a t a m e n t u l u i d u p o p e r i o a d de c t e v a luni.

METODA BOBATH
A c e a s t m e t o d s e a d r e s e a z t r a t a m e n t u l u i s e c h e l e l o r e n c e f a l o p a t i i l o r infantile
( p a r a l i z i i l o r s p a s t i c e c e r e b r a l e ) . Este v o r b a de c e v a m a i m u l t d e c t o m e t o d de
t r a t a m e n t , este c e e a ce unii a u t o r i n u m e s c un c o n c e p t (110).

Fundamentare teoretic
M e t o d a a d e v e n i t curioscut p r i n seria de a r t i c o l e a p r u t e ntre 1 9 5 0 - 1 9 5 3 ,
a p o i , n n u m e r o a s e reviste m e d i c a l e p n d u p 1980. A u t o r i i - soii K a r e l i B e r t h a
B o b a t h - i-au f u n d a m e n t a t t e o r i a m e t o d e i lor pe b a z a u n o r o b s e r v a i i a t e n t e a s u p r a
reflexelor p r i m i t i v e i p o s t u r a l e i a u n e i e x p e r i e n e b o g a t e . D o c t o r u l K a r e l B o b a t h
este un r e p u t a t s p e c i a l i s t n n e u r o - p s i h i a t r i e infantil, c a r e i-a fcut s t u d i i l e la
U n i v e r s i t a t e a C a r o l i n g i a n din P r a g a , iar soia sa, B e r t a B o b a t h , e s t e k i n e t o t e r a p e u t
din G e r m a n i a . A m n d o i au e m i g r a t n A n g l i a ca u r m a r e a p e r s e c u i i l o r n a z i s t e . n t r e
lunile m a r t i e 1945 i n o i e m b r i e 1953 au e x a m i n a t 3 0 5 b o l n a v i , d i n t r e c a r e 160 au
u r m a t un t r a t a m e n t p r e l u n g i t , fiind revzui d u p p e r i o a d e de 6 luni.
A n a l i z n d c a u z e l e infirmitii m o t o r i i c e r e b r a l e a a c e s t o r p a c i e n i , autorii au
ajuns la c o n c l u z i a - general a d m i s astzi - c variai factori c o n t r i b u i e la c o m p l e x i t a t e a
a s p e c t e l o r o b s e r v a t e , factori c a r e p o t fi clasificai d u p c u m u r m e a z : 1. t u l b u r r i
s e n z o r i a l e de g r a d e diferite; 2. s p a s t i c i t a t e a ; 3. d e z o r d i n e a m e c a n i s m u l u i p o s t u r a l
reflex; 4 . lipsa m o d a l i t i l o r d e m i c a r e selectiv.
1. Tulburrile senzoriale p o t fi p r e z e n t e p r i n nsi c o m p l e x i t a t e a l e z i o n a l ,
dar n m a j o r i t a t e a c a z u r i l o r ele c o n s t i t u i e r e z u l t a t u l t o n u s u l u i c r e s c u t n m u c h i . A c e s t
tonus crescut, ca i micrile necoordonate pe care le produce determin n
p r o p r i o c e p t o r i i m a g i n i s e n z o r i a l e m o n s t r u o a s e , c a r e m r e s c l a r n d u l lor d e z o r d i n e a
motorie.
Tulburri ale discriminrii tactile, sensului poziiei, aprecierii micrii,
s t e r e o g n o z i e i . p e r c e p i e i s p a i a l e i c o r p o r a l e au fost g s i t e n t r - u n n u m r m a r e de
cazuri. Efectele a c e s t o r tulburri senzoriale asupra micrii sunt considerabile. Controlul

Reeducarea neuro-motorie

240

p o s t u r i i n o r m a l e i al echilibrului d e p i n d e de un s i s t e m p r o p r i o c e p t i v i n t e g r u i n i m e n i
cu un s i m p o s t u r a l lezat i fr p u n c t de o r i e n t a r e n spaiu nu va fi c a p a b i l s dirijeze
c o r e c t o m i c a r e " (24, 33). P e n t r u c o p i l u l s p a s t i c , a c e s t e t u l b u r r i s e n z o r i a l e s u n t cu
att m a i g r a v e , cu ct c o p i l u l nu a avut n i c i o d a t o p e r c e p i e c o r e c t i d e c i nu i-a
putut forma nc o imagine corect kinestezic.
2. Spasticitatea p a c i e n i l o r e s t e r e z u l t a t u l eliberrii activitii t o n i c e reflexe i.
d a c ea este sever, p o a t e s s u g e r e z e cu a p r o x i m a i e rigiditatea a n i m a l e l o r decerebrate.
C a u z a disabilitii m o t o r i i a p a c i e n i l o r este n m a r e m s u r d a t o r a t e l i b e r r i i cilor
p r i m i t i v e reflexe d e p o s t u r i m i c a r e d e s u b i n h i b i i a p e c a r e , n m o d n o r m a l , o
e x e r c i t a s u p r a lor c e n t r u l s u p e r i o r al s i s t e m u l u i n e r v o s c e n t r a l " (24). L i p s a inhibiie:
corticale e l i b e r e a z reflexele statice i reflexele t o n i c e . A s p e c t e l e fiziologice ale acestei
activiti au fost e x p u s e n c a p i t o l u l de fiziologie n e r v o a s . C u n o a t e r e a lor este de
m a r e i m p o r t a n p e n t r u n e l e g e r e a acestei m e t o d e .
I n h i b i i a c e n t r a l n u este u n f e n o m e n d e z v o l t a t n n t r e g i m e l a n a t e r e ; p e n t r u
m u l t e a c t e m o t o r i i e a s e i n s t a l e a z o d a t c u e v o l u i a i n d i v i d u l u i . C u alte c u v i n t e :
d e z v o l t a r e a i s c h i m b r i l e care au loc n t r e c e r e a de la m o d a l i t i l e p r i m i t i v e dc
m i c a r e s p r e altele e v o l u a t e i m a i i n d i v i d u a l i z a t e s e c t i g n u n u m a i p r i n a d u g a r e a
de activiti n o i , d a r i p r i n s u p r i m a r e a a c t i v i t i l o r n e d o r i t e , a d i c p r i n i n h i b i i e " (24
33).
3. Dezordinea

mecanismului

postural

reflex

mpiedic

achiziionarea

micr:

n o r m a l e active, c a r e st l a b a z a a u t o m a t i s m u l u i . A c e s t a u t o m a t i s m s e c t i g n prin.,
ani de v i a i c o o r d o n a r e a n o r m a l a a c e s t o r m i c r i f u n d a m e n t a l e este esenia 1
p e n t r u n v a r e a c o r e c t a a c t i v i t i l o r de t o a t e zilele. E x e c u t a r e a i n c o r e c t a p r i m e l o r
stadii de m i c r i la copii cu p a r a l i z i e s p a s t i c face ca m a i trziu n t r e a g a lor d e z v o l t a : I
m o t o r i e s fie p e r t u r b a t .
D i n p u n c t de v e d e r e t e r a p e u t i c , autorii subliniaz trei grupuri de reacii p o s t u r a k
a u t o m a t e : a) reacii de r i d i c a r e ; b) reacii de e c h i l i b r u ; c) s c h i m b r i a d a p t a t i v e a
t o n u s u l u i m u s c u l a r , ca o p r o t e c i e m p o t r i v a forelor g r a v i t a i e i .
P e n t r u n e l e g e r e a t u l b u r r i l o r m i c r i l o r p a c i e n i l o r c u leziuni ale sistemul
n e r v o s c e n t r a l , e s t e esenial s p r e c i z m c a c e s t e leziuni se t r a d u c printr-o coordor:..-.
a n o r m a l a a c i u n i i m u s c u l a r e i nu prin p a r a l i z i a m u c h i l o r . M o d a l i t i l e p o s t u r a
e l i b e r a t e sunt t i p i c e i s t e r e o t i p i c e i p r i v e s c n t r e a g a m u s c u l a t u r a prii afectate sa
a n t r e g u l u i c o r p . E l e s u n t n m a r e p a r t e r e s p o n s a b i l e de a s p e c t u l tipic al posturilor
i m i c r i l o r a c e s t o r p a c i e n i " ( B e r t a B o b a t h , 23).
4. Lipsa

modalitilor

de

micare

selectiv

este

prezent

toate

cazurile.

..

e x c e p i a c e l o r foarte u o a r e .
Micrile selective sunt posibile la omul

n o r m a l n u m a i d a t o r i t inhib

v a r i a t e l o r activiti m o t o r i i , p a r a z i t a r e . A c e a s t a este o funcie c o r t i c a l c t i g a t p:

d e z v o l t a r e i c a r e lipsete n I M C .
n r e z u m a t , dificultile m o t o r i i ale c o p i l u l u i spastic sunt d a t o r a t e :
a) Absenei dezvoltrii normale a motilitii. Puinele modaliti primitive c;
m i c a r e , d i n stadiile p r e c o c e ale c o p i l r i e i , r m n i n t a c t e . D e z v o l t a r e a m o t o r i e a
c o p i l u l u i s e o p r e t e l a a c e s t stadiu primitiv, dar n o r m a l .
b) Eliberrii reflexelor t o n i c e . D a t o r i t leziunii centrilor nervoi, reflexele tor _ i
p o s t u r a l e , c a r e s u n t i n t e g r a t e la un nivel inferior al s i s t e m u l u i n e r v o s , d e v i n e l i b e r a : ;
i s u p r a a c t i v e . A c e s t lucru p r o d u c e un t o n u s m u s c u l a r a n o r m a l i c o o r d o n a r e a a n o r m a l i
n p o s t u r i m i c a r e .

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

241

Mijloace terapeutice
C u a c e a s t b i n e d o c u m e n t a t i l o g i c c o n c e p i e t e o r e t i c , autorii i b a z e a z
tratamentul pe dou modaliti de influenare:
1. Inhibarea sau s u p r i m a r e a activitii t o n i c e reflexe, cu r e z u l t a t u l r e d u c e r i i
i reglrii t o n u s u l u i m u s c u l a r .
2. Facilitarea i n t e g r r i i r e a c i i l o r s u p e r i o a r e de r i d i c a r e i e c h i l i b r u n
s e c v e n a lor d e d e z v o l t a r e a d e c v a t , u r m a t d e u n p r o g r e s n a c t i v i t i l e e l e m e n t a r e "
(28, 29, 30).
A u t o r i i s u b l i n i a z c s c o p u l t r a t a m e n t u l u i nu t r e b u i e s fie n t r i r e a u n e i
m u s c u l a t u r i c a r e nu e s t e p a r a l i z a t , p r i n t r - u n efort c a r e nu va face d e c t s c r e a s c
tonusul muscular, deci spasticitatea. Este esenial ca n timpul tratamentului s dm
p a c i e n t u l u i ct mai m u l t e senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii n o r m a l e .
Este de a s e m e n e a esenial ca, printr-un diagnostic p r e c o c e , tratamentul s n c e a p
ct mai c u r n d , n a i n t e ca m i c u l p a c i e n t s-i fi d e z v o l t a t ci m o t o r i i i posturi vicioase,
nainte s fi experimentat un m o d anormal de motilitate.
T r a t a m e n t u l se b a z e a z deci nu pe un a n t r e n a m e n t m u s c u l a r " , ci pe o r e e d u c a r e
a m o d a l i t i l o r de m i c a r e " . Ori de cte ori este cu p u t i n , se va lua n c o n s i d e r a i e
c o n s e c u i a d e z v o l t r i i n o r m a l e a m i c r i l o r la c o p i l . M e t o d a nu e l i m i n ajutorul
o r t o p e d i c i c h i r u r g i c a l i p u n e m a r e p r e pe rolul familiei n e d u c a i a k i n e t i c i
intelectual a copilului.
I n h i b a r e a activitii t o n i c e reflexe se face p r i n g s i r e a p e n t r u p a c i e n t a u n o r
poziii reflex-inhibitoare. In a c e s t e p o z i i i , fluxul i m p u l s u r i l o r n e r v o a s e n c a n a l e l e
stabilite v i c i o s de b o l n a v e s t e b l o c a t , n t i m p ce se d e s c h i d n o i ci p e n t r u o a c t i v i t a t e
diferit i m a i n o r m a l . A c e s t e poziii r e f l e x - i n h i b i t o a r e l u c r e a z - d u p p r e r e a
a u t o r i l o r - c o n f o r m legii n c h i d e r i i (Schaltung) a lui M a g n u s , care se e n u n astfel:
n f i e c a r e m o m e n t , s i s t e m u l n e r v o s c e n t r a l o g l i n d e t e starea m u s c u l a t u r i i c o r p u l u i .
Starea de c o n t r a c i e i n t i n d e r e a m u c h i l o r d e t e r m i n distribuia p r o c e s e l o r e x c i t a t o a r e
i i n h i b i t o a r e n s i s t e m u l n e r v o s i d e c i fluxul excitaiei spre p e r i f e r i e " . L e g e a e s t e
f o r m u l a t p e b a z a alteia, c a r e s t a b i l e t e c: F l u x u l aferent f a v o r i z e a z c o n t r a c i a
m u c h i l o r ntini, n t i m p c e m u c h i i scurtai sunt n stare d e i n h i b i i e " ( v o n U e x k u e l ) .
G s i r e a celei mai favorabile poziii reflex-inhibitoare p e n t r u facilitarea m i c r i i
a c t i v e fr s p a s t i c i t a t e nu este un lucru uor. Este n e c e s a r o b u n c u n o a t e r e a
m o d a l i t i l o r de m i c a r e existente la p a c i e n t u l r e s p e c t i v i a legilor g e n e r a l e de a c i u n e
a reflexelor p o s t u r a l e .
P o z i i i l e r e f l e x - i n h i b i t o a r e s u n t t o t a l sau, m a i a d e s e a , parial o p u s e posturii
iniiale a n o r m a l e a p a c i e n t u l u i . P o z i i o n a r e a , fixarea p u n c t e l o r - c h e i e , n t m p i n la
n c e p u t o r e z i s t e n , care t r e b u i e n v i n s . La c o p i l u l m a i m a r e a c e s t e poziii p o t fi
m e n i n u t e activ p e n t r u u n a n u m i t t i m p c u ajutorul k i n e t o t e r a p e u t u l u i . A d u l t u l p o a t e f i
m e n i n u t t i m p n d e l u n g a t ntr-o a s e m e n e a p o z i i e sau p o a t e s n v e e s o a d o p t e
singur.
I n h i b i i a spasticitii p o a t e s:
- p l e c e de la p u n c t e l e - c h e i e ;
- s se p r o d u c p r i n n t i n d e r e lent i m e n i n u t a lanului m u s c u l a r s p a s t i c ;
- s se i n s t a l e z e prin p o z i i o n a r e , sau p r i n
- autoinhibiie.
Punctele-cheie de p o z i i o n a r e n v e d e r e a reducerii spasticitii pot fi mprite n:
Punctul-cheie central e s t e r e p r e z e n t a t d e p o z i i o n a r e a c a p u l u i , d e c i d e
p r o p r i o c e p i a m u s c u l a t u r i i cefei.

Reeducarea neuro-motorie

242

Punctul-cheie

al

mobilitii

este

reprezentat

Punctul-cheie

al

stabilitii

este

reprezentat

de
de

K i n e t o t e r a p e u t u l p o z i i o n e a z deci m a i nti

centura
centura
capul

scapular,

iar

pelvin.
gtul, apoi trunchiul,

u m e r i i i o l d u r i l e , p e n t r u a o b i n e o r e d i s t r i b u i r e a t o n u s u l u i m a i a p r o p i a t de n o r m a l
n segmentele
rezultatul

inferioare. Ajustarea pacientului

dorit.

Odat

cu

descreterea

la n o u a sa poziie este cea care d

spasticitii

prin

meninerea

poziiei

re-

flex-inhibitoare, rezistena cedeaz, kinetoterapeutul putnd s reduc n acest m o m e n t

a s i s t e n a s a p a s i v . L a sfrit, v a f i p o s i b i l s i a m i n i l e d e p e p a c i e n t , lsndu-1 s-i
controleze singur noua poziie. In acest m o d pacientul ctig treptat controlul asupra
posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
E s t e g r e u s s e d e s c r i e aici p o z i i i l e r e f l e x - i n h i b i t o a r e n t o t a l i t a t e a lor, c u at:
m a i m u l t c u c t ele s u n t v a r i a b i l e n f u n c i e d e p a c i e n t , d e f o r m a s p a s t i c i t i i lui, d e
vrsta

sa.

La

fiecare

pacient n parte trebuie

cutat calea adecvat de

inhibare,

poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor.

Vom da totui cteva exemple.
1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint o tendin dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensie
membrelor inferioare.
Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex Moro. Deci dac vom lua copilu
n dccubit dorsal, pc palmele noastre i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a membrelor,
poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi micate mai uor.
O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie poate fi obinut i prin stimularea reflexulu:
Landau, ridicnd copilul n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt.
2. Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin aezarea ntr-o anumii
poziie a capului. n acest caz, intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd n acest fc! :
extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membri:,
superior lezat. Aeznd capul rotat dc partea membrului interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea
tonusului flexor, reeducarea fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc obine mai pregnant prin rotarca
capului dc partea invers - sntoas - dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea este dictau
dc reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus (Fig. 112).

Fig. 112 - Metoda Bobath. Ridicarea din genunchi folosind aciunea facilitatoare
a reflexului tonic lateral al cefei (dup B. Bobath).
3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatca n extensie,
manifestat prin rctracia capului i a centurii scapularc, cu extensia, adducia i rotaia intern a membrelor
inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului,
aspectul sc modific: capul este ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors capul prezint
o accentuare a tonusului extensor, n timp cc membrele dc partea opus nregistreaz o descretere a
acestui tonus i pot fi flcctatc.
Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz, capul este adus n poziia simetrii
puternic flcctat, braele sunt ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru
contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare sunt flcctatc la olduri i genunchi

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

243

n aceast poziie, micarea membrelor inferioare devine liber, fr contracie spastic. Efectul inhibitor
poate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).
4. Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei i a anurilor vertebrale,
sc poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, n abducie i n rotaie
extern, picioarele fiind n extensie (Fig. 114).

Fig. 113 - Metoda Bobath. Eliminarea spasti

citii n extensie prin flexic total, n poziie
fetal.

Posturile

reflex-inhibitoare

Fig. 114 - Metoda Bobath. Extensie

pc m i n g e , prin a b d u c i e i rotaie
extern a membrelor inferioare (dup
Ndel-Ducrct F., 110).

pleac de

la

marile

articulaii

care

sunt folosite

p e n t r u u n t u r i , c a p u n c t e - c h e i e " . n a c e s t fel, t o n u s u l m u s c u l a r e s t e r e d u s n m e m b r e
i m o m e n t u l s p a s t i c n e d o r i t d i n p o z i i o n a r e a c o p i l u l u i este n l t u r a t . A d e s e a , m a i a l e s
n s t a d i i l e trzii ale t r a t a m e n t u l u i e s t e s u f i c i e n t s p o z i i o n m n u m a i p u n c t e l e - c h e i e " ,
tar s mai i m p r i m m poziia tuturor segmentelor (Fig.

115).

R e z u l t a t u l poziionrii copilului are un dublu aspect:

a) n poziiile reflex-inhibitoare, care sunt m a i mult sau m a i puin c o m p l e t
i n v e r s u l p o z i i e i a n o r m a l e a c o p i l u l u i , toi m u c h i i c a r e s e g s e a u n c o n t r a c i i s p a s t i c e
se gsesc

elongai.

Copilul

va vrea deci

s se

mite n poziia sa anormal, anterioar, dar acest

l u c r u nu t r e b u i e s i se p e r m i t . C h i a r n a f a r a
tratamentului

se

va

prefera

ca

acesta

fie

m e n i n u t n posturi flectate, g h e m u i t e , la pieptul

m a m e i sau n h a m a c .
Pentru o mai autentic nelegere, ne vom lua
libertatea s oferim un lung citat din Bcrta Bobath (24):
,,Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea
poziiilor reflex-inhibitoare, avnd n vedere faptul c,
ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate.
Perioada iniial dc rezisten este urmat dc o perioad dc
linitire i ajustare".

Fig.
115 - Metoda Bobath. K i n e t o t e
r a p e u t u l ajut la m e n i n e r e a ,.poziiilor-chcic" (dup B. Bobath).

Copilul nceteaz s mai reziste i sc poziioneaz singur. Tonusul muscular devine mai normal
i cl ncepe s sc mite mai bine, dei ntr-un mod primitiv. Micrile involuntare i grimasele nceteaz
i expresia facial devine mai vie".
La nceput, aceast perioad dc poziionare este dc scurt durat. Ea este urmat dc o faz dc
cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este
ajutat din nou s sc aeze singur i starea dc inhibiie este restabilit. Inhibnd n acest fel, n mod repetat,
activitatea tonic reflex, starea dc comparabil normalitatc este gradat prelungit, copilul este ncurajat
s ia singur aceast postur reflex-inhibitoare i s i-o controleze singur".

244

Reeducarea neuro-motorie

b) n t r a t a m e n t u l progresiv, p o s t u r i l e reflex-inhibitoare sunt m o d i f i c a t e de ndat

ce acest l u c r u este p o s i b i l p r i n t r - o n o u r u p e r e a p o s t u r i i o r i g i n a r e . n l o c u l unei
p o s t u r i c o m p l e t i n v e r s e i n t r o d u c c o m b i n a i i m a i m a r i i m a i variate d e p o z i i i flexoare
i e x t e n s o a r e . P r i n i n t r o d u c e r e a u n u i m a r e n u m r i a u n o r variate astfel de poziii
c o m b i n a t e , noi n t r e r u p e m n m o d c o n s t a n t , n m a i m u l t e p u n c t e , unturile stabilite ale
cilor reflexe t o n i c e . S l b i m astfel n m o d g r a d a t reflexele t o n i c e i d e s c h i d e m o m a r e
v a r i e t a t e de u n t u r i n o i . Influxul e x c i t a t o r este astfel redirijat n c a n a l e de activiti
m o t o r i i p o t e n i a l e , b l o c a t e p n a c u m d e a c t i v i t a t e a t o n i c reflex d o m i n a n t . P e
m s u r ce a c t i v i t a t e a t o n i c reflex s c a d e , c o p i l u l n v a t r e p t a t s o c o n t r o l e z e , m a :
nti p r i n m e n i n e r e a a c t i v a n o i i p o z i i i i, m a i t r z i u , m i c n d u - s e astfel, fr
i n t e r f e r e n a activitii t o n i c e r e f l e x e " ( B e r t a B o b a t h , 24).
A e z a r e a p a c i e n t u l u i n p o z i i e r e f l e x - i n h i b i t o a r e r e p r e z i n t n u m a i p r i m u l pas
al t r a t a m e n t u l u i . A c e s t e p o z i i i - s p u n e a u t o a r e a - nu t r e b u i e privite n m o d static, ele
sunt poziii d e p l e c a r e p e n t r u m i c r i s p e c i f i c e . K i n e t o t e r a p e u t u l t r e b u i e s v e g h e z e
cu s t r n i c i e a s u p r a m e n i n e r i i p o z i i e i r e f l e x - i n h i b i t o a r e . P a c i e n t u l u i nu i se va cere
s e x e c u t e nici o m i c a r e n a i n t e de a ne fi a s i g u r a t c m i c a r e a r e s p e c t i v nu va
n t m p i n a o r e z i s t e n spastic, cci, n a c e s t c a z , ea nu se va p u t e a e x e c u t a cu un
efort n o r m a l . K i n e t o t e r a p e u t u l i d s e a m a d e a c e a s t a e f e c t u n d m a i nti a c e e a s
m i c a r e n m o d pasiv.
U l t e r i o r , p a c i e n t u l e s t e n v a t s-i m i t e s e g m e n t e l e n m o d selectiv,
m p i e d i c n d p r i n p o z i i i r e f l e x - i n h i b i t o a r e m i c r i l e din a r t i c u l a i i l e v e c i n e . P a c i e n t u l
t r e b u i e s n v e e s se m o b i l i z e z e n c a d r u l i n afara p o z i i i l o r r e f l e x - i n h i b i t o a r e : sa*
s e r i d i c e i s-i d e z v o l t e r e a c i i l e d e e c h i l i b r u . A a c u m s e e x p r i m a u t o a r e a
S p a s t i c i t a t e a va d e s c r e t e i t o n u s u l m u s c u l a r va fi m e n i n u t d e s t u l de s c z u t atta
t i m p ct m i c a r e a este n p r o g r e s . . . D a r s i n g u r a g a r a n i e a r e d u c e r i i p e r m a n e n t e a
t o n u s u l u i m u s c u l a r c o n s t n r e a c t i v a r e a r e a c i i l o r p o s t u r a l e i n t e g r a t e l a nivel s u p e r i o r
n r e a c i i l e de r e d r e s a r e i e c h i l i b r u i n s t a b i l i r e a f e r m a c o n e x i u n i l o r lor s i n a p t i c e '
( B e r t h a B o b a t h , 24).
Facilitarea c o n s t n o b i n e r e a u n o r m i c r i de r s p u n s s p o n t a n din partea
c o p i l u l u i c o n t r o l a t ntr-o p o s t u r r e f l e x - i n h i b i t o a r e . A c e s t e m i c r i d e r s p u n s sunt
apoi ferm stabilite p r i n r e p e t i i e . Astfel, se folosesc:
a) Reaciile de redresare. A c e s t e a s u n t c e l e d e s c r i s e de M a g n u s : reac::..
l a b i r i n t i c de r e d r e s a r e a c a p u l u i , a g t u l u i , a c o r p u l u i a s u p r a c a p u l u i , a corpului
a s u p r a corpului, reacia de redresare optic. A c e s t e reacii fac posibil ajustarea normal
a c a p u l u i i a t r u n c h i u l u i n diferite poziii i p e r m i t o r i e n t a r e a spaial.
b) Reaciile de echilibru sunt s t i m u l a t e p r i n d e p l a s a r e a c e n t r u l u i de greutate,
la c a r e p a c i e n t u l r s p u n d e p r i n m i c r i a c t i v e p e n t r u a se r e e c h i l i b r a . R e a c i i l e de
e c h i l i b r u v o r fi p r o v o c a t e i ntrite p r i n r e p e t a r e n p o z i i i l e : n e z n d , n patru
l a b e " , n g e n u n c h i i n p i c i o a r e . S t i m u l a r e a se face p r i n m p i n g e r i u o a r e ale corpulu.
Astfel, n p o z i i a e z n d , se vor aplica mici i s c u r t e p r e s i u n i pe un u m r al pacierr
m p i n g n d u - 1 c n d ntr-o p a r t e , c n d n c e a l a l t sau n fa i n a p o i . P a c i e n t u l
n v a t s r e a c i o n e z e i p r i n r i d i c a r e a b r a u l u i de p a r t e a n s p r e care este urmii
(reflex n o r m a l de a p r a r e ) , n afara b r a u l u i de p a r t e a d i n c a r e este m p i n s (reacie tic
e c h i l i b r a r e ) . A c e s t reflex lipsete n cazul n care m e m b r e l e r e s p e c t i v e sunt lezate pr.r.
p a r a l i z i e s p a s t i c . A c e s t e s t i m u l r i n u n u m a i c n t r e s c r e a c i i l e d e e c h i l i b r u ale
c o r p u l u i , d a r n v a p a c i e n t u l s e x e c u t e m i c i l e m i c r i ajuttoare u n u i gest sau unei
activiti ( F i g . 116 i 117).
E s t e i m p o r t a n t ca n p o z i i a n p i c i o a r e la a c e s t e s t i m u l r i ale echilibrului
b o l n a v u l s n v e e s r e a c i o n e z e i cu m e m b r e l e i n f e r i o a r e . Astfel, m p i n s uor dir.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

245

s p a t e , s n v e e s d u c n a i n t e un m e m b r u inferior p e n t r u sprijin. E s t e o r e a c i e de
e c h i l i b r u n o r m a l , i n d i s p e n s a b i l m e r s u l u i n o r m a l (Fig. 118).

Fig. 116
Metoda Bobath.
Stimularea reaciilor dc echi
libru n eznd pc podea (dup
Bcrtha Bobath).

Fig. 117 - Metoda Bobath.

Stimularea reaciilor dc echi
libru n eznd pc banc (dup
Bcrtha Bobath).

R e a c i i l e d e e c h i l i b r u s e s t i m u l e a z p e sol, p e m a s a d e t r a t a m e n t sau p e a p a r a t e
m o b i l e , c u m ar fi p l a n e b a s c u l a n t e sau m i n g i m a r i de c a u c i u c (vezi Fig. 114).
c) Reaciile automatice de protecie a p a r la c o p i l ntr-o o r d i n e p r e c i s , d u p
achiziia u n e i p o s t u r i i n a i n t e a d e z v o l t r i i p o s t u r i i s u p e r i o a r e . A m vorbit m a i sus d e
reacia protectiv n eznd. Urmeaz extensia membrelor
superioare n cadrul reflexului pregtire pentru sritur"
(normal la 8 - 8 V , luni).
C n d a p a r p o s i b i l i t i l e d e m e r s v o r f i facilitate i
reaciile a u t o m a t i c e p r o t e c t i v e ale m e m b r e l o r i n f e r i o a r e .
d) Stimulrile
tactile
i proprioceptive
se
adreseaz
m u s c u l a t u r i i h i p o t o n e d i n c a d r u l s i n d r o a m e l o r a t e t o z i c e sau
ataxice.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal
neuro-mo
torie este un alt p r i n c i p i u e l e m e n t a r al m e t o d e i .
M e t o d a urmrete ndeaproape trecerea prin diversele
stadii de d e z v o l t a r e n s e c v e n a lor n o r m a l , de la r o s t o g o l i r e ,
trre, ridicare n eznd, poziia n genunchi, mers n patru
labe", mers n genunchi, pn la ortostatism i mers
i n d e p e n d e n t . B i l a n u l i e v a l u a r e a se fac c h i a r pe a c e s t e stadii
d e d e z v o l t a r e , aa c u m a m v z u t .
M e t o d a are m a r e l e m e r i t de a nu fi o d o g m n c h i s t a t .
Fig. 118 - Metoda Bo
A u t o r i i ei r e c u n o s c c au p r e l u a t lucrurile c a r e li s-au p r u t
bath. Stimularea reaciilor
v a l o r o a s e d e l a m u l i ali a u t o r i . B e r t a B o b a t h r e c u n o a t e c
dc echilibru n ortostatism
a fost i n f l u e n a t de i m p o r t a n a a c o r d a t de K a b a t construirii
(dup Bcrtha Bobath).
tonusului m u s c u l a r prin stimulare proprioceptiv, de stimularea
t a c t i l a lui M a r g a r e t R o o d i m a i ales, a c u m n u r m , de m e t o d a P e t o : A m nvat
m u l t din o p e r a lui P e t o , c a r e , ca i n o i , p r i v e t e p r o b l e m a din p u n c t de v e d e r e al
c o o r d o n r i i i al m o d a l i t i l o r de f u n c i o n a r e i nu ca pe o p r o b l e m m u s c u l a r . N e - a
influenat a c t i v i t a t e a sa n t r a t a m e n t u l a t e t o z e l o r , ataxiilor i al u n o r h e m i p l e g i i , nu i
al spasticitilor. Grija lui P e t o p e n t r u s i m e t r i e , folosirea minilor, c e n t u r i l o r s c a p u l a r e
i stabilitii t r u n c h i u l u i , ca i p r e g t i r e a p e n t r u activiti funcionale a fost i n t e r e s a n t
i f o l o s i t o a r e p e n t r u n o i " (56").

246

Reeducarea neuro-motorie

D i n a c e e a i s u r s ( B o h m a n I s a b e l a ) , n e v o m p e r m i t e s m a i facem u n l u n g citat
al d n e i B e r t a B o b a t h , c a r e d o v e d e t e e c l e c t i s m u l autorilor, e v o l u i a acestei filosofii a
tratamentului
de
neuro-dezvoltare
(NDT).
I n 1943 am d e s c o p e r i t posturile reflex-inhibitoare... T r a t a m e n t u l nu m e r g e a ,
c u e x c e p i a c o p i i l o r foarte m i c i . . . T r a t a m e n t u l era p r e a s t a t i c " . . . A c e s t e a n e - a u
c o n d u s la i n c l u d e r e a dezvoltrii micrilor n t r a t a m e n t . Am n v a t c fondul creterii
abilitii c o p i l u l u i n o r m a l de a se m i c a m p o t r i v a gravitaiei c o n s t n d e z v o l t a r e a
r e a c i i l o r d e r e d r e s a r e i e c h i l i b r u " F a c i l i t a r e a r e a c i i l o r d e r i d i c a r e era d e s t u l d e
b u n - la c o p i i foarte m i c i , dar c n d se a j u n g e a la p o z i i a e z n d i la folosirea
minilor trebuia ceva mai mult".
A m nvat c trebuia s lum minile n m o d gradat, pentru a da copilului
controlul p r o p r i u a s u p r a micrii i echilibrului, alternnd cu inhibiia cnd spasticitatea
devenea prea m a r e " .
Progresiv, am
activiti f u n c i o n a l e .
n v a t . . . Am n v a t
micare". Nu ne mai

v z u t n e c e s i t a t e a u n e i tranziii m a i d i r e c t e a t r a t a m e n t u l u i n
I n a c e s t s t a d i u a m ajuns a c u m ( 1 9 8 8 ) i n c m a i a v e m d e
m u l t de la P e t o i m e t o d a sa, a m o d a l i t i l o r funcionale de
r e s t r n g e m l a exerciii n d e p r t a t e d e n e c e s i t a t e a f u n c i o n a l " .

S i m i m tonusul i schimbrile de tonus cnd m i c m copilul. Testm reaciile

p o s t u r a l e . t i m apoi ce s i n h i b m , ce s facilitm, ce s n c u r a j m i ce s i n t e r z i c e m "
(36).
un

Dr. K. B o b a t h , la r n d u l su, se e x p r i m astfel: A c e a s t a nu este o m e t o d , ci

c o n c e p t de v i a " . . . Dai ajutor pentru o via mai bun, nu exerciii".

Aspecte critice
M e t o d a B o b a t h este astzi o m e t o d d e prestigiu. E a s p e c u l e a z c u n o t i n e
v a s t e de n e u r o f i z i o l o g i e i, t r e b u i e s r e c u n o a t e m , a d u c e c o n t r i b u i i i m p o r t a n t e n
t r a t a m e n t u l infirmitii m o t o r i i c e r e b r a l e .
P e n t r u n o i , e l e m e n t e l e d e m a r e p r e sunt: t e h n i c i l e d e p r o v o c a r e reflex a
a n u m i t o r m i c r i , r e e d u c a r e a reaciilor d e echilibru i u r m r i r e a s e c v e n e l o r d e z v o l t r i i
neuro-motorii.
Poziiile reflex inhibitoare constituie un p u n c t vulnerabil i discutabil al m e t o d e i ,
dei e l e s t e p o a t e cel m a i o r i g i n a l . A c e s t e p o s t u r i n u r e a c i o n e a z t o t d e a u n a aa c u m
p r e v d a u t o r i i . E l e s u n t c e l e m a i active la copilul foarte m i c , la copilul m a i m a r e fiind
d i n ce n ce m a i s l a b e . Or, t o c m a i la c o p i l u l foarte m i c a c e s t e p o z i i i sunt foarte g r e u
de i m p u s , c h i a r pasiv, i n foarte r a r e c a z u r i ele se p o t m e n i n e activ m a i m u l t de
cteva secunde.
C e e a ce nici ali autori nu r e u e s c s n e l e a g foarte b i n e este m o d u l n c a r e
e v e n t u a l e l e ctiguri realizate n poziiile reflex-inhibitoare pot fi transferate n poziiile
funcionale.
J u d e c a r e a m e t o d e i n s i n e t r e b u i e s in s e a m a m a i ales d e e x p e r i e n a p r a c t i c
a autorilor. Este foarte greu s o b i n e m rezultate c o m p a r a b i l e fr n d e m n a r e a ctigat
n t i m p i p r i n m u n c . T a r d i e u m r t u r i s e a la un m o m e n t dat c a fost i m p r e s i o n a t de
felul n c a r e d n a B o b a t h m n u i a aceti c o p i i i de ce r e u e a s o b i n de la ei. O
a s e m e n e a t e h n i c nu se n v a uor, iar m e t o d a nu p o a t e s fie j u d e c a t fr c t i g a r e a
desvririi acestei tehnici.
Procesul de reeducare n general, bazat pe buna cunoatere a dezvoltrii
n e u r o - m o t o r i i n o r m a l e i m p u n e u n t r a t a m e n t j u d i c i o s c o n d u s , u n p r o g r a m care t r e b u i e
s stea la b a z a o r i c r e i m e t o d e de t r a t a m e n t a a c e s t o r deficieni.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

247

C u a c e s t e limite i p u n c t e d e n t r e b a r e m e t o d a soilor B o b a t h r m n e p r e i o a s
i de folosit n r e e d u c a r e a infirmilor m o t o r i c e r e b r a l i , n special a c e l o r foarte m i c i .

METODA TEMPLE FAY (COALA DIN PHILADELPHIA)

M e t o d a d o c t o r u l u i T e m p l e F a y s e a d r e s e a z c o p i i l o r c u I M C c u leziuni g r a v e ,
de la c a r e nu se a t e a p t c u r n d o c o o p e r a r e activ.

Fundamentare teoretic
T e m p l e Fay, n e u r o c h i r u r g u l a m e r i c a n , u c i s n r z b o i u l d i n P a c i f i c p e u n
p o r t a v i o n , i b a z e a z m e t o d a sa pe i p o t e z a c d e z v o l t a r e a m i c r i l o r la c o p i l se face
n m o d o n t o g e n e t i c . C o n c l u z i a p r a c t i c ar fi a c e e a c r e e d u c a r e a t r e b u i e s n v e e
copilul deficient cile de d e z v o l t a r e a m i c r i l o r n o r m a l e . M e t o d a se refer la m i c a r e a
s o c o t i t de c e a m a i i m e d i a t n e c e s i t a t e i a n u m e m e r s u l , a crui d e z v o l t a r e t r e c e ,
d u p autor, p r i n stadiile o n t o g e n e t i c e . Astfel, a u t o r u l o b s e r v c p r i m e l e m i c r i d e
d e p l a s a r e ale c o p i l u l u i au un c a r a c t e r amfibian. De n d a t ce copilul p o a t e s se
n t o a r c pe b u r t , el n c e a r c s se t r a s c , m o b i l i z n d m e m b r u l s u p e r i o r i m e m b r u l
inferior d e a c e e a i p a r t e i n t o r c n d c a p u l p e p a r t e a o p u s . A p o i , d e p l a s a r e a c a p t
un c a r a c t e r reptilian (trre h e t e r o l a t e r a l ) . D e - a b i a n m o m e n t u l n care se p o a t e
r i d i c a n p a t r u l a b e " , m e r s u l c a p t c a r a c t e r u l mamalian. cu a l t e r n a r e a m e m b r e l o r
s u p e r i o a r e i inferioare.
R e e d u c a r e a are loc c o n f o r m acestei d e z v o l t r i , copilul t r e b u i n d s n v e e u n
n u m r de activiti m o t o r i i , prin r e p e t a r e a p a s i v a a c e s t o r m i c r i . Se p l e a c de la
c o n v i n g e r e a c o serie de activiti p r i m i t i v e sunt c o n d i i o n a t e a u t o m a t i c u n e l e d i n
a c e s t e a , c a r e in d e centrii m a i j o s situai i d e m d u v a spinrii, n u a u fost d i s t r u s e
d e b o a l . A c e s t e a u t o m a t i s m e " a r trebui r e e d u c a t e deci c o n f o r m d e z v o l t r i i lor
normale, pe etape ontogenice.

Profilul dezvoltrii (dup Doman-Delcato)

Mijloace terapeutice
E x e r c i i i l e specifice m e t o d e i T e m p l e F a y sunt a c e l e a care r e p e t c u e x a c t i t a t e
i p e r s e v e r e n m i c r i l e d e d e p l a s a r e c a r a c t e r i s t i c e u n u i a n u m i t stadiu d e d e z v o l t a r e .
E x e r c i i i l e n c e p n m o d pasiv, a p o i cu a s i s t e n i n c e l e din u r m activ, p n
la d e p r i n d e r e a lor, d u p c a r e se t r e c e la m i c r i l e s t a d i u l u i s u p e r i o r de d e z v o l t a r e .
A u t o r u l r e c o m a n d c a exerciiul s fie e x e c u t a t d e 5 0 - 1 0 0 d e ori, n r i t m d e 4 0 d e
m i c r i p e m i n u t . E x e r c i i u l face p a r t e c a m i j l o c f u n d a m e n t a l dintr-un p r o g r a m d e
k i n e t o t e r a p i e n e s p e c i f i c m e t o d e i , cu o d u r a t de o or. P r o g r a m u l de r e e d u c a r e se
e x e c u t de d o u ori pe zi, dar e x e r c i i u l specific m e t o d e i se p o a t e r e p e t a de 3-4 ori
p e zi. D u p autor, r e z u l t a t e l e acestei m e t o d e sunt d e o b s e r v a t d u p 6 s p t m n i p n
la 3 luni de t r a t a m e n t .

Indicaii metodice
P e n t r u e x e c u t a r e a e x e r c i i i l o r m e t o d e i T e m p l e F a y sunt n e c e s a r e trei p e r s o a n e .
C o p i l u l fiind c u l c a t n d e c u b i t v e n t r a l pe m a s a de t r a t a m e n t , doi k i n e t o t e r a p e u i se vor

Reeducarea neuro-motorie

248

a e z a u n u l d e - o p a r t e i altul de c e a l a l t , iar u n u l la capul c o p i l u l u i (vezi F i g . 119).

Vom d a m a i j o s d o u d i n c e l e m a i u t i l i z a t e exerciii:
n timpul acestor micri alternative, capul este ntors ntotdeauna dc partea braului care sc
flcctcaz. precednd cu puin flexia acestuia.
SCHEMA HOMOLATERAL. Dc o parte, kinetoterapeutul flcctcaz membrul superior i pc cel
inferior. Membrul superior sc duce prin lateral deasupra capului, pn la o abducie dc cea 160, cu cotul
flectat i degetele n flexic liber. Membrul inferior sc flcctcaz i sc abduce n old la 45 i din genunchi
la 90.
Dc partea opus, kinetoterapeutul respectiv extinde membrele n poziia lor fiziologic.
Al treilea kinctoterapcut ntoarce capul copilului cu faa spre membrul superior care sc flcctcaz,
dndu-i i o uoar nclinare lateral dc aceast parte. Micarea capului trebuie s precead cu puin flexia
membrului superior, inducnd astfel micarea membrelor. Micarea dc partea controlatcral ncepe cu
mobilizarea capului, care preced flexia membrelor extinse, n timp cc membrele flcctatc sunt extinse.
OPOZIIA ALTERN (schema ncruciat). n aceast schem, flexia braului drept este nsoit
dc flexia membrului inferior stng. n acest timp, membrul superior stng i membrul inferior drept sunt
extinse. Micrile alterneaz n acest mod aa cum recomand autorul: dc 100 de ori, cu ritmul dc 40 dc
micri pc minut.
O p e r a lui T e m p l e F a y din P h i l a d e l p h i a este c o n t i n u a t astzi de dr. I. J. D o m a n ,
elevul

su,

potenialului

aceeai

uman

instituie,

intitulat

pretenios:

Institutul pentru

dezvoltarea

".

n a c e s t I n s t i t u t , a m n d o i p r i n i i , sau d a c s e p o a t e m p r e u n c u c o p i l u l , sunt
p r o g r a m a i cu luni n a i n t e p e n t r u o s p t m n . L o c u i n d la h o t e l , t i m p de 5 zile,
prinilor li se in prelegeri a m n u n i t e a s u p r a leziunilor copilului i a s u p r a p r o g r a m u l u i
pe care-1 vor avea de executat acas. n acest t i m p , copilul este e x a m i n a t pluridisciplinar,
i n c l u s i v o f t a l m o l o g i e i a u d i o m e t r i c , i se n c e p e p r o g r a m u l k i n e t i c . Vin o a m e n i din
toat l u m e a i prelegerile sunt t r a d u s e la casc n 4 - 5 limbi de m a r e circulaie (japoneza
p a r e o b l i g a t o r i e ) . D u p 6 - 8 luni, p r i n i i sunt p r o g r a m a i din n o u , p e n t r u o alt
p e r i o a d de o s p t m n .
D o m a n , m p r e u n cu c o l a b o r a t o r i i si D e l c a t o i D o m a n (54), au o c o n c e p i e
proprie a s u p r a dezvoltrii n e r v o a s e , fiecare stadiu de dezvoltare c o r e s p u n z n d maturrii
unei structuri. D o m a n crede de asemenea c celula nervoas superioar poate fi adus
d i n n o u la via, cu alte c u v i n t e : l e z i u n e a c e r e b r a l p o a t e s se v i n d e c e p a r i a l .
M e t o d a lui T e m p l e F a y este c o m p l i c a t cu o serie de s t i m u l r i s e n z o r i a l e i de
m a n e v r e , care a u c a s c o p s m r e a s c irigaia c r e i e r u l u i , activiti c a r e , aa c u m
r e m a r c N i c o l l e L a i t i e r (88) - o e l e v a prof. T a r d i e u , care a fcut un stagiu n acest
Institut -, ar o c u p a o familie n t r e a g m a i m u l t de o zi.
P e n t r u stimularea senzorial se p r e t i n d e r e p e t a r e a de m i n i m u m trei

ori pe zi

a urmtoarelor manevre:
- S t i m u l r i t a c t i l e , n t r e c a r e frecatul n b a i e cu o p e r i e a s p r t i m p de cte
5 minute.
- E d u c a i a g n o z i c p r i n o b i e c t e de f o r m e i m a t e r i a l e diferite.
- S t i m u l a r e a v i z u a l p r i n a p l i c a r e a u n u i fascicul p u t e r n i c de l u m i n pe fiecare
o c h i , d e c t e v a ori.
- S t i m u l a r e a a u d i t i v (fluier, c l o p o e l , s o n e r i e e t c ) .
- P e n t r u o m a i b u n irigare a c r e i e r u l u i , n afara s u s p e n s i e i cu c a p u l n j o s .
autorii m a i r e c o m a n d z g u d u i r e a c o p i l u l u i din d e c u b i t dorsal, p a c i e n t u l fiind i n u t d e
m i n i i de p i c i o a r e , t i m p de un m i n u t .
De

16-18

ori pe zi

se face mascarea:

asfixierea copilului cu ajutorul unei

m t i de a n e s t e z i e , c t e v a s e c u n d e , p n la 4 0 - 6 0 s.

250

Reeducarea neuro-motorie

Aspecte critice
T r e b u i e s s u b l i n i e m faptul c exerciiile p r o p u s e d e a u t o r n u a u p r e t e n i a s
n l o c u i a s c alte f o r m e d e t r a t a m e n t k i n e t i c , p e c a r e a c e s t a l e r e c o m a n d i l e p r a c t i c
c h i a r n c a d r u l p r o g r a m u l u i de r e e d u c a r e . A c e s t e exerciii au deci un c a r a c t e r adiional,
d a r f u n d a m e n t a l , d u p autor.
B a z a teoretic a m e t o d e i sufer cteva critici n t e m e i a t e . Ideea a u t o m a t i s m e l o r "
n e c o n d i i o n a t e d e d e p l a s a r e n u p o a t e f i a c c e p t a t , l a o m cel p u i n . n t r e reflexul
n e c o n d i i o n a t de o r i e n t a r e , d e s p r e c a r e v o r b e s c unii, i a u t o m a t i s m " este o m a r e
d i f e r e n , a c e s t a din u r m p r e s u p u n n d d e p r i n d e r e a c e l u i d i n t i , r e p e t a r e a , d e c i
c o n d i i o n a r e a lui. C u p r i v i r e l a d e z v o l t a r e a o n t o g e n e t i c exist p r e r i c o n t r a d i c t o r i i .
La fel de v u l n e r a b i l este i i d e e a - total n e f o n d a t - c c e l u l a n e r v o a s s-ar
putea regenera.
n p l a n p r a c t i c , m e t o d a p a r e foarte g r e u d e r e a l i z a t . n c e n t r e l e d e r e c u p e r a r e
f u n c i o n a l este greu de gsit cte trei k i n e t o t e r a p e u i , care s l u c r e z e cu un copil de
c t e v a ori p e zi. A c a s a r t r e b u i m o b i l i z a i v e c i n i i , b u n i c i i , iar p e n t r u n d e p l i n i r e a
p r o g r a m u l u i de s t i m u l r i , m a n e v r e de irigare c e r e b r a l , h r n i r e i i g i e n a c o p i l u l u i
d o u p e r s o a n e nu p o t face fa o zi n t r e a g .

METODA VOJTA
K. Vojta, n e u r o p s i h i a t r u p e d i a t r i c , de o r i g i n e c e h ( d i n 1968 a l u c r a t la
M u n c h e n ) , e s t e a s t z i u n n u m e c u n o s c u t n t r a t a m e n t u l s e c h e l e l o r m o t o r i i ale
encefalopatiilor infantile. Am p o m e n i t deja n u m e l e su n legtur cu originala concepie
asupra dezvoltrii neuro-motorii a copilului mic.
A u t o r u l c o n s i d e r d e o s e b i t d e i m p o r t a n t d i a g n o s t i c u l p r e c o c e (are d e s c r i s u n
s e m n d e l e z i u n e p i r a m i d a l ) , care a r p e r m i t e n c e p e r e a unui t r a t a m e n t p r e c o c e . n
c a d r u l a c e s t u i t r a t a m e n t , un rol d e o s e b i t l j o a c r o s t o g o l i r e a i t r r e a , care sunt
cheia obinerii succeselor ulterioare.
n k i n e t o t e r a p i a a c e s t o r copii m i c i , a u t o r u l d e s c r i e p a t r u p u n c t e d e referin
p r i n c i p a l e i p a t r u p u n c t e a u x i l i a r e .
La m e m b r u l s u p e r i o r - p e n t r u r o s t o g o l i r e i t r r e - se folosesc: c o n d i l u l
h u m e r a l intern ( e p i t r o h l e e a ) i apofiza stiloid a r a d i u s u l u i , ca p u n c t e p r i n c i p a l e , i:
m a r g i n e a anterioar a a c r o m i o n u l u i i latura m e d i a l a o m o p l a t u l u i , ca p u n c t e auxiliare.
L a m e m b r u l inferior, cele d o u p u n c t e p r i n c i p a l e sunt: c o n d i l u l femural intern
i c a l c a n e u l ( p r i n i m p r i m a r e a unei devieri n valg), iar c e l e a u x i l i a r e : capul femural
n p l i c i n g h i n a l i m a r g i n e a p o s t e r i o a r a m a r e l u i t r o h a n t e r .
C u copilul n d e c u b i t ventral, a c i o n n d a s u p r a acestor p u n c t e , p u t e m i m p u l s i o n a
m i c r i l e de t r r e sau de r o s t o g o l i r e . n p r i m u l stadiu, ca i n m e t o d a lui T e m p l e
Fay, se p r e t i n d e o m i c a r e h o m o l a t e r a l , a m f i b i a n . P u n c t e l e p r i n c i p a l e ale m e m b r u l u i
s u p e r i o r v o r fi folosite p e n t r u a d u c e n a i n t e braul semiflectat.
C a p u l t r e b u i e s s e n t o a r c d e p a r t e a m e m b r u l u i s u p e r i o r m o b i l i z a t . Este d e
a t e p t a t ca, n acelai t i m p , s se p r o d u c flexia m e m b r u l u i inferior de aceeai parte.
D a c acest lucru nu se p r o d u c e , v o m folosi p u n c t u l c o n d i l u l u i f e m u r a l intern i v o m
flecta cu ajutorul lui oldul i g e n u n c h i u l (vezi figura 120).
Vom p r i n d e apoi braul o p u s cu d o u d e g e t e de sub apofiza stiloid a radiusului
i v o m e x e c u t a o m i c a r e a m p l de r o t a i e p r i n n a p o i n afar a n t r e g u l u i m e m b r u
superior, p n n p o z i i a d e a s u p r a c a p u l u i . Prin t r a c i u n e p e s c a l e n i sterno-cle-

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

251

Fig. 120 - Metoda Vojta. naintarea membrului inferior este fcut prin propulsarea
acestuia de pc punctul condilului femural intern.
i d o - m a s t o i d i a n - nu reflex - faa se va n t o a r c e de a c e a s t parte. C o n c o m i t e n t m e m b r u l
inferior de a c e e a i p a r t e se va flecta. D a c n u , va fi ajutat p r i n r i d i c a r e a i n a i n t a r e a
c o n d i l u l u i femural i n t e r n . Este de p r e s u p u s c n a c e a s t m i c a r e de n a i n t a r e m e m b r u l
inferior o p u s s e v a e x t i n d e . D a c acest lucru n u s e p r o d u c e , s e folosete p u n c t u l
c a l c a n e a n : o p r e s i u n e n v a l g a c a l c a n e u l u i va p r o v o c a e x t e n s i a acestui m e m b r u .
M i c a r e a d e n a i n t a r e n t r r e s e r e i a c u cellalt m e m b r u superior. D a c e l
este a p r o p i a t de t o r a c e se va folosi p u n c t u l e p i t r o h l e a n ; d a c este deprtat, se folosete
p u n c t u l apofizei stiloide.
n t r - o faz s u p e r i o a r de e v o l u i e se p r e t i n d e o t r r e h e t e r o l a t e r a l . P e n t r u
a c e a s t a este n e c e s a r folosirea p u n c t e l o r a u x i l i a r e . D a c e x t r e m i t a t e a cefalic n u

Fig

Metoda Vojta. Trrea - flexia oldului este ajutat dc apsarea de jos

n sus asupra capului femural (punct secundar).

252

Reeducarea neuro-motorie

urmrete naintarea braului se apeleaz la punctul acromial. Ridicarea umrului va

face o r i c u m s b a l a n s e z e c a p u l d e a c e a s t p a r t e .
n c a z u l n c a r e b r a u l n u s e a b d u c e suficient, a p s a r e a p e m a r g i n e a m e d i a l
a o m o p l a t u l u i va sili b r a u l s se d e p r t e z e de t r u n c h i . D a c m e m b r u l inferior nu se
flecteaz la i m p u l s u l n o s t r u de n a i n t a r e , o a p s a r e de j o s n sus pe c a p u l femural va
r e a l i z a - b i o m e c a n i c - a c e a s t flexie a o l d u l u i ( F i g . 121).
D a c p u n c t u l c a l c a n e u n u a c i o n e a z p e n t r u e x t e n s i a m e m b r u l u i inferior, o
p r e s i u n e e x e r c i t a t pe m a r g i n e a p o s t e r i o a r a m a r e l u i t r o h a n t e r va r e a l i z a a c e a s t
extensie.

Fig. 122 - Rostogolirea (dup Vojta). n rostogolirea din dccubit ventral provocarea
sc face la nivelul membrului superior pc punctul acromial. iar la membrul inferior
- flcctat - pc condilul femural intern.

Fig. 123 - Rostogolirea (dup Vojta) cu punct dc sprijin pc stern.

A c e l e a i p u n c t e sunt folosite p e n t r u r o s t o g o l i r e a c o p i l u l u i . P r e s i u n e a p e g o n i o n
este u t i l i z a t p e n t r u a i m p r i m a r o t a r e a c a p u l u i , iar p r e s i u n e a pe u n a d i n t r e m a r g i n i l e
sternului p e n t r u a i m p r i m a r o t i r e a t r u n c h i u l u i ( F i g . 122 i 123).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

253

La c o p i l u l m a i m a r e , i n h i b a r e a spasticitii se face p r i n fixarea c o p i l u l u i ntr-o

postur

ghemuit,

Pentru

pe

burt:

contractura

a a - n u m i t e l e poziii

adductorilor coapsei,

Vojta

igneti".
imagineaz

un

exerciiu

activ.

C o p i l u l este a e z a t p e b u r t l a m a r g i n e a m e s e i . B r a u l d e l a m a r g i n e a m e s e i a t r n p e
lng m a s , c e l l a l t bra ntins d e a s u p r a c a p u l u i - c a p u l n t o r s de a c e a s t p a r t e - are
plic cotului n d r e p t u l gurii. M n a k i n e t o t e r a p e u t u l u i trece p e sub c o a p s a semiflectat
de partea marginii mesei i dincolo de genunchi prinde gamba n treimea medie. Se
cere apoi c o p i l u l u i s flecteze m e m b r u l inferior d e p a r t e a o p u s , c e e a c e p r e s u p u n e
flexia i a b d u c i a o l d u l u i . n c u r s u l acestei m i c r i , b a z i n u l t r e b u i e s r m n fixat
p e m a s . D a c m e m b r u l inferior care s e m o b i l i z e a z activ are dificulti, s e p o a t e
a e z a sub g e n u n c h i u l r e s p e c t i v u n p r o s o p pluat, p e care g e n u n c h i u l s a l u n e c e m a i
u o r ( F i g . 124).

Fig.

124 - Micare activ de abducie a coapsei (Vojta). Bazinul trebuie meninut dc ctre
kinctoterapcut ct mai aproape dc planul mesei.

Pentru gemi flexum,

Vojta r e c o m a n d :

o alt c o m p o n e n t f r e c v e n t a s i n d r o a m e l o r p i r a m i d a l e ,

c o p i l u l c u l c a t p e m a s , p e o p a r t e , c u u n sul n t r e p i c i o a r e .

M e m b r u l inferior de pe m a s este extins, m e m b r u l superior de partea mesei este

d e a s u p r a c a p u l u i , s e m i f l e c t a t , c a p u l c u g u r a n plic c o t u l u i . C e l l a l t m e m b r u inferior
e s t e flectat, iar m e m b r u l s u p e r i o r d e d e a s u p r a este n a d d u c i e i d u s l a s p a t e .
K i n e t o t e r a p e u t u l p r i n d e m n a a c e s t u i a la g t u l ei i face o t r a c i u n e n s e n s d i s t a l ,
n timp ce cu cealalt m n apas pe gonion n sens proximal. Capul este rotat cu
faa s p r e m a s . S e r e c o m a n d c o p i l u l u i s n t i n d i s flecteze m e m b r u l i n f e r i o r d e
d e a s u p r a ct m a i c o m p l e t , u r m r i n d u - s e m a i ales e x t e n s i a foarte b u n a g e n u n c h i u l u i
(vezi figura

125).

Pentru piciorul echin,

la v r s t a la c a r e copilul p o a t e c o l a b o r a activ, Vojta are

d e a s e m e n e a u n p r o c e d e u i n t e r e s a n t . C o p i l u l e s t e c u l c a t p e b u r t , c l a r e p e u n sul sau
o p t u r rulat, cu o l d u r i l e i g e n u n c h i i flectai, p i c i o a r e l e d e p i n d m a r g i n e a m e s e i
d e t r a t a m e n t . U n m e m b r u s u p e r i o r e s t e d u s n a i n t e , d e a s u p r a c a p u l u i , semiflectat;

Reeducarea neuro-motorie

254

c a p u l este r o t a t d e a c e a s t p a r t e , c u g u r a n d r e p t u l plicii c o t u l u i . C e l l a l t m e m b r u
s u p e r i o r este d u s la s p a t e i k i n e t o t e r a p e u t u l t r a g e distal de m n , n t i m p ce cu
c e a l a l t m n e x e r c i t o u o a r p r e s i u n e pe g o n i o n n s e n s p r o x i m a l . Se o b s e r v c
p i c i o r u l de p a r t e a m i n i i de c a r e se t r a g e distal e x e c u t o m i c a r e a c t i v de flexie
dorsal. Prin poziionarea capului de cealalt parte i schimbarea poziiei m e m b r e l o r
s u p e r i o a r e s e l u c r e a z a s u p r a celuilalt p i c i o r (vezi F i g . 126).

Fig.

Fig.

125 -

Exerciiu pentru

126 - Exerciiu pentru

corectarea genu-flexum-\x\m

corectarea

activ

(Vojta).

a piciorului echin

(Vojta).

Aspecte critice
M e t o d a Vojta nu este o m e t o d c h i a r att de o r i g i n a l c u m se p r e t i n d e . n fond.
ea r e s p e c t p r i n c i p i i l e m e t o d e i B o b a t h . M o d u l de m n u i r e a c o p i l u l u i n e x e r c i i i l e de
r o s t o g o l i r e i t r r e este i n t e r e s a n t , d a r nu se p o a t e p r e t i n d e c p u n c t e l e de sprijin
sunt p u n c t e d e s t i m u l a r e reflex. P r o v o c a r e a m i c r i i s e face p r i n efecte b i o m e c a n i c e .
n s c h i m b , n t i n d e r i l e pe r e g i u n e a cefei - ca n u l t i m e l e p r o c e d e e - ar p u t e a a v e a un
rol r e l a x a n t a s u p r a m u s c u l a t u r i i m e m b r e l o r inferioare.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

255

METODA BRUNNSTROM
S i g n e B r u n n s t r o m , k i n e t o t e r a p e u t s u e d e z , s-a o c u p a t de adulii h e m i p l e g i e i .
M e t o d a ei p l e a c de la c o n s t a t a r e a c reflexele m e d u l a r e i c e r e b r a l e p r i m i t i v e
r e p r e z i n t u n s t a d i u a l d e z v o l t r i i n e u r o l o g i c e n o r m a l e . A p a r i i a a c e s t o r reflexe d u p
a c c i d e n t u l c e r e b r a l este efectul r e g r e s i u n i i n e u r o l o g i c e , d a r t o c m a i a c e s t e reflexe
t r e b u i e s fie folosite n t r a t a m e n t u l k i n e t i c , ca o s e c v e n n d e z v o l t a r e a n e u r o l o g i c
normal.
M o d u l de p o s t u r a r e i m i c a r e a m e m b r e l o r l e z a t e ale h e m i p l e g i c u l u i sunt
sinergiile m e m b r u l u i respectiv. A c e s t e a sunt m i c r i de flexie sau e x t e n s i e , ca r s p u n s
la un s t i m u l s a u la efortul voluntar. C a r a c t e r i s t i c h e m i p l e g i e i este a c e a s t sinergie,
a d i c m i c a r e a g l o b a l la n c e r c a r e a de m o b i l i z a r e a c t i v a m e m b r u l u i respectiv.
D e c i , la o b i n e r e a m i c r i i fine, p r e c i s e , se ajunge p r i n a n t r e n a r e a sinergiei, m i c r i i
globale, dismetrice.
R e f l e x e l e p r i m i t i v e c a r e r e a p a r d e o b i c e i n h e m i p l e g i e sunt:
- r e f l e x e l e t o n i c e c e r v i c a l e , s i m e t r i c e i a s i m e t r i c e ;
- reflexele tonice labirintice;
- r e f l e x e l e t o n i c e l o m b a r e ( r o t a r e a t r u n c h i u l u i la s t n g a p r o v o a c flexia m e m
b r u l u i s u p e r i o r s t n g i t o n u s de e x t e n s i e n m e m b r u l inferior s t n g ) .
Reaciile asociate sunt m i c r i l e s i n e r g i c e ce a p a r n alte pri ale c o r p u l u i , ca
de exemplu:
- R e z i s t e n a o p u s ridicrii u m r u l u i sau flexiei cotului m e m b r u l u i s u p e r i o r
n e i n t e r e s a t p o a t e d e t e r m i n a o s i n e r g i e n flexie a m e m b r u l u i s u p e r i o r lezat;
- R e z i s t e n a la a b d u c i a sau la p r o n a i a m e m b r u l u i s u p e r i o r n e i n t e r e s a t p r o v o a c
o s i n e r g i e n e x t e n s i e n m e m b r u l s u p e r i o r lezat;
- R e z i s t e n a o p u s flexiei m e m b r u l u i inferior n e i n t e r e s a t p r o v o a c e x t e n s i a
m e m b r u l u i inferior lezat, iar r e z i s t e n a la e x t e n s i e d e t e r m i n flexia m e m b r u l u i inferior
bolnav.
I n t e r d e p e n d e n a m i c r i l o r m e m b r e l o r inferior i s u p e r i o r de a c e e a i p a r t e se
n u m e t e sinkinezie homolateral: un tip de m i c a r e r e a l i z a t cu efort n t r - u n u i d i n
m e m b r e f a c i l i t e a z acelai tip d e m i c a r e (flexie, a b d u c i e e t c . ) n cellalt.
R e z i s t e n a la a b d u c i e sau la a d d u c i a o l d u l u i p r o v o a c a c e e a i m i c a r e n
membrul bolnav (fenomenul Raimiste).
Sinergiile membrelor pot fi p r o v o c a t e ca reacii asociate sau ca micri voluntare,
n p r i m e l e faze ale v i n d e c r i i . C n d p a c i e n t u l iniiaz o m i c a r e , toi m u c h i i sinergiei
se c o n t r a c t , d e t e r m i n n d o m i c a r e s t e r e o t i p . A c e s t e reacii sunt tipice. De e x e m p l u ,
sinergia m e m b r u l u i inferior n e x t e n s i e se e x p r i m p r i n e x t e n s i a , a d d u c i a i r o t a r e a
i n t e r n a c o a p s e i , e x t e n s i a g e n u n c h i u l u i , inversia g l e z n e i cu flexie p l a n t a r i a
degetelor.
Senzaia p a c i e n t u l u i d e s p r e p o z i i a u n u i m e m b r u sau a g r a d u l u i de c o n t r a c i e
a m u s c u l a t u r i i e s t e i m p o r t a n t . E v a l u a r e a acestei p e r c e p i i ajut k i n e t o t e r a p e u t u l s
a l e a g m o d u l de facilitare i s c e a r , d a c este n e c e s a r , ca p a c i e n t u l s se ajute de
vedere.
Ca n t o a t e m e t o d e l e , t e s t a r e a se face p e r i o d i c , s e n z o r i a l i m o t o r , n condiii
d e linite, n o t n d u - s e o r i c e p r o g r e s . Iat, d e e x e m p l u stadiile d e r e c u p e r a r e l a nivelul
m e m b r u l u i inferior:
1. Flaciditatc;
2. Micri voluntare minime;
3. Flexia oldului, a genunchiului i dorsiflexia gleznei (n eznd i n ortostatism);

Reeducarea neuro-motorie

256

4. Flexia genunchiului peste 90 i dorsiflexia gleznei cu clciul pc sol (n eznd);

5. Flexia genunchiului cu oldul extins, dorsiflexia gleznei cu genunchiul n extensie, n ortostatism;
6. Abducia oldului (n ortostatism). Rotarca genunchiului cu inversia i eversia gleznei (n
eznd).
Stadiile de recuperare la nivelul minii sunt:
1. Flaciditate;
2. Mici micri sau inactivitate n flexia degetelor;
3. Prehensiune global (dc mas). Nu exist extensie voluntar a degetelor;
4. Prehensiunea lateral, cu relaxare la micrile policelui. Extensia degetelor scmi-voluntar;
5. Prehensiune palmar. Prinde volume cilindrice sau sferice. Extensie voluntar a degetelor
(amplitudine variabil);
6. Toate tipurile dc prehensiune sunt posibile. Extensie voluntar a degetelor, micri individuale
ale degetelor.

Indicaii metodice
Baza tratamentului este recapitularea micrii normale, n secvenele dezvoltrii
n e u r o l o g i c e , de la baza sa reflexiv la controlul voluntar i micrile individualizate
care vor p u t e a fi folosite n m o d funcional.
v o r f i folosii p e n t r u n t r i r e a s i n e r g i i l o r .

Stimulii proprioceptivi i exteroceptivi

R e z i s t e n a v a f i folosit p e n t r u a t r i m i t e

i m p u l s u r i i l a ceilali m u c h i , n t i m p c e s t i m u l r i l e f a c i l i t e a z n u m a i m u c h i i c o r e l a i
de aria cutanat respectiv. C n d se p r o d u c e micarea voluntar i se cere pacientului
s i n " contractura n m o d izometric, apoi excentric (alungire controlat) i apoi
concentric (scurtarea muchiului sub rezisten). Cnd se produce controlul micrii
voluntare,

nu

se

mai

folosesc

facilitrile

(tapotamente,

zgrieri

ale p i e l i i ,

vibraii

articulare). Reflexele primitive nu se mai folosesc dup stadiul al treilea de recuperare.

D e l a a c e s t nivel l a m i c a r e a a c t i v c o r e c t s e v o r a d u g a diferite a c t i v i t i f u n c i o n a l e .
Tratamentul ncepe cu stabilizarea trunchiului n diverse poziii.
Exerciii pentru membrul superior
Dc la stadiul 1 la al 3-lea tratamentul arc rolul dc a promova controlul voluntar al sinergiilor i
folosirea lor n activiti zilnice.
Tratamentul ncepe n poziie eznd, prin micri dc ridicare i anteducie ale umrului, care pot
fi asociate cu flexia lateral a capului. Pentru facilitare sc va folosi tapotamcntul regiunii muchiului
trapez. Sc trece la ntrirea sinergici n flexie, opunndu-sc rezisten abducici. n cadrul acestei sinergii,
cel mai greu va fi dc obinut extensia activ a cotului.
Kinetoterapeutul st tot aezat sau pc genunchi - pc clcie" n faa pacientului i prinde cu
mna sa dreapt mna dreapt a pacientului i cu mna stng mna stng a pacientului, deci n
cruci". Micrile sunt astfel ghidate, n special cele dc flexie. La micrile dc extensie, antebraele fiind
n pronaic, kinetoterapeutul opune rezisten. Micrile au loc pc diagonal, cu braele n uoar abducic.
I sc comand bolnavului: ine poziia!", apoi, la ntindere: Rezist!".
Cnd sinergia extensorilor poate fi controlat activ, sc folosete sprijinul bilateral pc mini. n
aceast poziie, bolnavul sc va sprijini pc braele ntinse din cc n cc mai mult. Tapotamcntelc, stimulrile
cutanate sunt folosite n acest caz pentru activarea contraciei tricepilor. Sc adaug uncie activiti
practice: folosirea ciocanului, vopsitul, pictatul, curirea podelei etc.
Pentru a ncuraja activ micarea dc extensie, triccpsul odat activat i capabil s suporte greutatea
corpului, sc aplic rezistena, facilitndu-sc o extensie mai bun. Sc folosesc ntoarcerile capului i
rotaiile lui pentru a rupe reflexele tonice cervicale. Sinergia devenind controlabil, ca este folosit n
activiti funcionale: introducerea membrului superior pe mneca hainei sau a cmii, ducerea unui
bagaj, fluturarea mnii, baterea unui cui, vopsitul sunt activiti care folosesc alternativ flexia i extensia
Cnd pacientul ncepe s combine componentele sinergici, dc pild cnd ncepe s ntind braul,
kinetoterapeutul dirijeaz micarea spre abducia umrului concomitent cu extensia cotului pentru a rupe
sinergia. Cnd n urma acestui exerciiu sc disociaz contractura pectoralului marc dc aceea a triccpsului
brahial sinergia dispare.
Studiul al 4-lea al recuperrii. Primul exerciiu care sc face n afara sinergici este ducerea mini:
la spatele corpului, ceea cc combin abducia umrului cu extensia cotului i pronaia. Pentru a ndeplin:

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

257

aceast micare va fi folosit rotarea membrului superior, ca i un grad oarecare dc rotarc a trunchiului.
Dac pacientul este incapabil s fac micarea activ, kinetoterapeutul face micarea pasiv, lovind dosul
minii dc sacru.
A doua micare, n afara sinergiei, este anteducia braului la orizontal cu cotul ntins.
A treia micare a stadiului al 4-lea este reprezentat dc pronaie i supinaie cu cotul flectat la
90. Cnd rezistena nu mai este necesar i pacientul poate s supineze i s proneze antebraul cu cotul
lng trunchi, micarea astfel ndeplinit nc arat c pacientul este gata s intre n stadiul al 5-lea.
Stadiul al 5-lea al recuperrii. n acest stadiu, micrile sc fac din cc n cc mai mult n afara
sinergiilor. Totui efortul maxim nu este recomandabil, ca nu cumva s sc revin la micrile stercotipc.
Prima micare: braul dus orizontal n abducie, cu cotul ntins.
A doua micare: braele deasupra capului. Pentru a ndeplini aceast micare, omoplatul trebuie
s sc roteze, ceea cc nseamn eliberarea dc muchii spastici. La nceput, s-ar putea ca scapula s necesite
a fi mobilizat pasiv.
A treia micare: supinaie i pronaie cu coatele ntinse. Pentru a putea executa supinaia, cotul
este la nceput inut strns lng trunchi i apoi extins treptat.
Exerciiile stadiilor al 4-lea i al 5-lea vor trebui ntrite prin folosirea unor activiti: bgarea
cmii n pantalon la spate, splatul pc spate; nurubarea unui urub.
R a r e o r i , p a c i e n i i s e v i n d e c c o m p l e t , a d i c a t i n g stadiul a l 6-lea. P e n t r u a c e a s t a
se c e r e ca p a c i e n t u l s p a r c u r g s t a d i i l e al 3-lea i al 4-lea n d e c u r s de 10 z i l e . Cu
c t d u r a t a s t a d i u l u i flacid e s t e m a i l u n g , c u a t t e s t e m a i p u i n p r o b a b i l v i n d e c a r e a .
O

atenie

special este

acordat reeducrii

minii

a degetelor,

n s e n s u l

o b i n e r i i r e l a x r i i flexiei d e g e t e l o r . i n n d p o l i c e l e , a n t e b r a u l e s t e m i c a t n c e t i
ritmic n supinaie i pronaie. Se aplic stimulri cutanate i se c o m a n d cu voce tare
pentru a obine rapid p r e h e n s i u n e a i relaxarea. De obicei, este necesar m a n i p u l a r e a
p e n t r u a facilita flexia i a i n h i b a e x t e n s i a .
A doua m i c a r e n stadiul al 4-lea este p r e h e n s i u n e a lateral, n care policele
t r e b u i e s fac a b d u c i e i a d d u c i e a c t i v . O d a t c e p a c i e n t u l e s t e c a p a b i l s e x t i n d
degetele,

vor

(tamburin,

fi

ncurajate

talgere,

prehensiune palmar.

diferite

tob),

apoi

activiti;

meninerea

folosirea

unor

creionului

sau

instrumente

muzicale

a pensulei,

chiar cu

S e f o l o s e s c n s p e c i a l o b i e c t e c i l i n d r i c e s a u sferice.

Exerciii pentru membrele inferioare. Acestea sunt tratate n baza acelorai principii, ncepnd
cu accentuarea sinergiilor, integrarea lor n micare, apoi disocierea, n vederea trecerii la stadii superioare,
a obinerii mersului corect.

TRATAMENTUL KINETIC AL HEMIPLEGIEI

i

fiindc

ne

gsim

la

capitolul,,

Tratamentul kinetic

al hemiplegiei" s

amintim

aici i alte t e h n i c i d e r e e d u c a r e n e u r o - m o t o r i e .

TEHNICA BERTHA BOBATH

Planul de exerciii de mai j o s propus de autoare se adreseaz hemiplegicului
adult, prin accident vascular.
In primul rnd, poziia pacientului n pat are o mare importan. Decubitul
dorsal este o poziie care p r o d u c e spasticitatea extensorilor; bolnavul trebuie ncurajat
i n v a t s stea c e a m a i m a r e p a r t e d e t i m p p e p a r t e a s n t o a s , c u b r a u l b o l n a v
n t i n s d e a s u p r a c a p u l u i , c u c o t u l n t i n s , c u m e m b r u l inferior h o m o l a t e r a l n t r - o p o z i i e
n a t u r a l d e s e m i f l e x i e . C u r n d v a p u t e a sta i p e p a r t e a l e z a t , a v n d grij c a u m r u l
respectiv s fie ante proiectat i cotul extins.
Exerciiul 1. Mobilizarea pasiv a umrului, n special rotaia extern i extensia lui (Fig. 127, b).
Exerciiul 2. Braul ntins n anteducie, extensia pasiv a pumnului i a degetelor, apoi exerciii
active sub rezisten, ale acelorai segmente (Fig. 127, a).

Reeducarea neuro-motorie

258

Fig.

127 - Exerciii pentru hemiplegie (dup Bcrtha Bobath) a) cx. nr. 2 i h) cx. nr.

1.

Exerciiul 3. Ridicarea activ a braului n rotaie intern. Bolnavul duce mna pc marginea de
la cap! a patului.
Exerciiul 4. Flexia genunchiului cu flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor. oldul este
n extensie.
Exerciiul 5. ntoarcerea n dccubit dorsal. Micarea ncepe din trunchi, umrul urmnd micarea.
Braul i mna sunt meninute n extensie.
Exerciiul 6. Pacientul st n dccubit dorsal, cu genunchiul dc partea afectat uor flcctat i brau!
extins pc lng corp. Supinaia i pronaia antebraului.
Exerciiul 7. Din aceeai poziie, ridicarea braului pc lng corp n rotaie extern. Coborrea
membrului superior n sacade.
Exerciiul 8. Acelai exerciiu, cu
controlul kinetoterapeutului i cu rezistent
ap\\caV \a T \ \ M C \ U \ \mvm\\i\ (V\J.
Exerciiul 9. A c e l a i e x e r c i i u ,
supinaia i pronaia antebraului la ridicarea
maxim a membrului superior, mna spri
jinit pe marginea dc la cap a patului.
Exerciiul 10. Din poziie eznc.
pacientul i sprijin greutatea corpului pc
membrul superior afectat. Mna respectiv
sc sprijin pc planul mesei sau al banchete
pc care st bolnavul. n extensie - pc podu
palmei -, degetele fiind n abducic, policci:
la fel.
Exerciiul 11. Aceeai poziie. [ i
Fig. 12 i
Exerciii pentru
hemiplegie
(dup
Bcrtha
t r a n s f e r u l g r e u t i i dc pc un m e m b r u
Bobath). Ex. nr. 8.
superior pc cellalt (Fig. 129, u).
Exerciiul 12. n poziie eznd.
pacientul prinde cu minile umerii kinetoterapeutului, care st n picioare n faa sa, prinznd la nivclui
umerilor pacientului scapulclc acestuia i insistnd pc extensia coloanei (Fig. 129. h).
Exerciiul 13. n dccubit dorsal, ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul, ducnd palma
la frunte.
Exerciiul 14. Aceeai poziie, atingnd apoi cu palma gura, umrul opus. trunchiul i rcaducnc
mna n poziia iniial.
Exerciiul 15. Aceeai poziie, dar din dccubit lateral. Braul este dus n abducic i din 90 cotui
sc flecteaz pentru a duce mna la gur.
Exerciiul 16. In dccubit ventral, sprijinit pc antebrae i pc podul palmelor, se face flexia extensia genunchiului cu opriri intermitente.
Exerciiul 17. n aceeai poziie, transfer greutatea corpului cnd pc o mn, cnd pc cealalt.
Exerciiul 18. In genunchi, n patru labe", sc face transferul greutii corpului dc o parte i dc
cealalt.
Exerciiul 19. In genunchi, nclinare dc o parte i alta, kinetoterapeutul asistnd echilibrul i
meninnd n extensie braul, mna i degetele dc partea afectat (Fig. 130).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

Fig.

129

Exerciii pentru hemiplegie (dup

a) Ex. nr. 11; b) Ex. nr. 12.

Bcrtha

259

Bobath).

Exerciiul 20. In eznd. sprijinit cu minile pc mas, braele n rotaie extern, astfel nct
vrfurile degetelor sunt ndreptate napoi, sc face transferul greutii napoi i nainte (Fig. 131).
Exerciiul 21. In eznd, sc ridic braul n sus prin nainte, cu palma n sus.
Exerciiul 22. Ridicarea din eznd, iar ajutorul minilor, dc pc scaune dc nlimi variabile.
Exerciiul 23 n picioare, kinetoterapeutul asistnd extensia braelor, a minilor i a degetelor;
transferul greutii corpului dc pc o parte pc alta, nainte i napoi.
Exerciiul 24. n picioare, sc face flexia genunchiului cu extensia oldului, mai nti pasiv, apoi
activ, cu meninerea extensiei oldului la diferite grade dc amplitudine.
Exerciiul 25. Exerciii dc pire. Se vor nota: flexia moderat la nivelul oldului i al genunchiului
i flexia dorsal a piciorului.

Fig. 130 - Exerciii pentru hemiplegie

(dup Bcrtha Bobath). Ex. nr. 19.

Fig. 131
Exerciii pentru hemiplegie
(dup Bcrtha Bobath). Ex. nr. 20.

T E H N I C A LE METAYER
Le M e t a y e r (89) p r o p u n e o t e h n i c de r e l a x a r e a m e m b r u l u i s u p e r i o r afectat,
fr i n t e r v e n i a c i l o r g l o b a l e " p r o p u s e d e B o b a t h .
Pacientul cz.nd, kinetoterapeutul la spatele su duce braul n adducie i rotaie intern, cu
extensia cotului. n acest moment, sc face pronaia i flexia pumnului, situaie n care extensia degetelor

Reeducarea neuro-motorie

260

sc realizeaz relativ uor. Apoi urmeaz extensia pumnului, cu extensia degetelor i a policelui, supinaia
(Fig. 132, a, b. e, d). Braul este apoi dus n abducie, meninnd extensia minii. In aceast poziie, se
fac micri dc rotaie i scuturri ale braului (Fig. 132, e, J).
Dac muchii nu sunt complet relaxai, exerciiul sc continu. Braul este dus n rctroducic, cu
mna total extins. Apoi, n poziie culcat, cu umrul n adducie i rotaie i rotaie extern, sc face
extensia maxim a pumnului i a degetelor. Urmeaz extensia cu supinaie i rotaie extern; flexia cu
abducia umrului, apoi relaxare, cu umrul n rotaie intern, adducie i flexia pumnului (Fig. 133, a.
b, c. d. e, f, g).
R e e d u c a r e a n e u r o - m o t o r i e trebuie s c u p r i n d nvarea rapid a gesturilor i
a c t i v i t i l o r c o t i d i e n e (vezi M e t o d a C a r r i S h e p h e r d ) . B o l n a v u l t r e b u i e s n v e e s

Fig.

132 - Metoda Le Metayer a, b, c, d.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

261

f
Fig.

132 - Metoda Le Metuyer c, f.

m n n c e , s se m b r a c e , s se r a d , s se s p e l e singur. H e m i p l e g i c i i de p a r t e a d r e a p t
v o r fi n v a i

s scrie cu m n a stng.

E r g o t e r a p i a este de m a r e i m p o r t a n n

t r a t a m e n t u l a c e s t o r p a c i e n i . C e i tineri v o r t r e b u i , u n e o r i , s n v e e o n o u m e s e r i e ,
pe care s o p o a t n d e p l i n i cu infirmitatea lor actual.
Prof.

G a n e a ( O r a d e a ) (199) c o n s t a t efectele foarte b u n e ale t r a t a m e n t u l u i

p r e c o c e i r e c o m a n d n c e p e r e a a c e s t u i a d i n p r i m e l e zile, l a p a t u l b o l n a v u l u i , c h i a r
n a i n t e ca a c e s t a s se p o a t ridica.

METODA FRANKEL
Fundamentare teoretic
M e t o d a se adreseaz tratamentului ataxiilor locomotorii. Ea tinde s foloseasc
l a m a x i m u m resturile d e p r o p r i o c e p i e r m a s e i n d e m n e d u p b o a l i s n l o c u i a s c
s i m u l m u s c u l a r " p i e r d u t - c u m n u m e t e a u t o r u l , d u p Secenov, p r o p r i o c e p i a - p r i n
stimuli de alt o r i g i n e , r e s p e c t i v o r i e n t a r e a vizual.

M e t o d a a fost c r e a t p e n t r u

t r a t a m e n t u l ataxiei t a b e t i c e , b o a l d e o s e b i t de frecvent la sfritul s e c o l u l u i trecut,

n l o c u i n d p r o p r i o c e p i a m u s c u l a r c u vzul, b o l n a v u l are d e z a v a n t a j u l c n u v a p u t e a
m e r g e fr s se uite c u m p e t e , el nu va p u t e a m e r g e n o a p t e a i nici cu ochii
nchii.
n ataxiile d e o r i g i n e c e n t r a l , u n d e tractul c e r e b e l o s este d e o b i c e i afectat
r e z u l t a t e l e nu v o r fi tot att de b u n e ; m e t o d a ofer totui o p o s i b i l i t a t e t e r a p e u t i c ,
care nu t r e b u i e neglijat.

Reeducarea neuro-motorie

e
Fig. 133 - Metoda Le Metayer a, b, c, d, c.

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

Fig.

263

133 - Metoda Le Metaver f, g.

Mijloace terapeutice
M e t o d a c u p r i n d e o serie de e x e r c i i i c a r e se e x e c u t cu c o n t r o l u l v e d e r i i . F i i n d
v o r b a de r e e d u c a r e a u n e i m i c r i p i e r d u t e , a c e a s t a se reia de la f o r m e l e sale c e l e m a i
s i m p l e , t r e c n d u - s e t r e p t a t p r i n stadii m a i c o m p l i c a t e , p n l a n v a r e a m e r s u l u i .
Pentru o bun reeducare, se cere ca micarea s ating performana preciziei,
n e t r e c n d u - s e l a u n exerciiu m a i g r e u , p n c n d m i c a r e a n u s e e x e c u t c u r a t " i
uor. P e n t r u a e v i t a o b o s e a l a i p l i c t i s e a l a se va i n t r o d u c e o o a r e c a r e v a r i e t a t e .
In a c e s t e c a z u r i , p r o g r e s i a efortului nu cere c r e t e r e a intensitii efortului m i c r i l e , n g e n e r a l , n u t r e b u i e s i m p l i c e u n lucru m u s c u l a r intens - , c i c r e t e r e a
c o m p l e x i t i i lor. L e g e a p r o g r e s i e i m a i sufer n a c e a s t m e t o d d o u d e r o g r i : s e
n c e p e c u m i c r i m a i a m p l e i m a i r a p i d e , care sunt m a i uor d e e x e c u t a t d e c t r e
b o l n a v i se t r e c e a p o i la m i c r i de a m p l i t u d i n e m a i m i c , m a i p r e c i s e i e f e c t u a t e
ntr-un r i t m m a i lent.
In faza c n d b o l n a v u l ajunge s fie ridicat din pat, t r e b u i e a v u t o d e o s e b i t
grij ca p a c i e n t u l s nu c a d , c e e a ce ar d u c e la p i e r d e r e a n c r e d e r i i n sine.
Exerciiile se e x e c u t i n d i v i d u a l , n m o d ideal de d o u ori pe zi, cte o j u m t a t e
de or, s a u o d a t pe zi trei sferturi de o r p n la o or, fiind u r i n a t e de o e d i n
de masaj.

Indicaii

metodice

E x e r c i i i n p o z i i a c u l c a t . B o l n a v u l st p e pat, s a u p e m a s a d e t r a t a m e n t , c u
c a p u l r i d i c a t p e p e r n e sau p e u n sptar, astfel nct s-i p o a t v e d e a b i n e m e m b r e l e
i n f e r i o a r e . E x e r c i i i l e se e x e c u t alternativ, - c n d cu un m e m b r u , c n d cu cellalt
m e m b r u inferior. F i e c a r e e x e r c i i u s e r e p e t d e 3 - 4 ori ntr-o e d i n , n u m r n d u - s e
cu voce uniform, monoton.
Crupa 1 include:
1. Flexia oldului i a genunchiului, piciorul rmnnd pc planul mesei dc tratament. Extensie.
2. Flexia membrului inferior ca mai sus, abducia i adducia coapsei. Extensie.
3. Exerciiul 1, dar numai jumtate dc drum.

264

Reeducarea neuro-motorie

4. Exerciiul 3 combinat cu exerciiul 2.

5. Exerciiul 1 cu oprirea micrii la voina bolnavului (comand), n timpul flexiei i al extensiei.
6. Exerciiile dc mai sus cu oprire precis la comanda kinetoterapeutului.
Grupa a 11-a cuprinde urmtoarele exerciii:
1. Flexia oldului i a genunchiului, clciul este ridicat cteva laturi dc deget dc la planul mesei.
Extensie.
2. Clciul unui picior este dus pc rotula genunchiului opus. Sc revine n poziia iniial.
3. Ca n exerciiul 2, cu oprire voluntar.
4. Ca n exerciiul 2, cu oprire la comanda kinetoterapeutului.
5. Clciul unui picior este ridicat i aezat pc mijlocul tibiei opuse, apoi este aezat alturi dc
gamba opus. Extensie.
6. Clciul unui picior este aezat pc rotula opus, ca n exerciiul 2, apoi alturi dc genunchi.
Se aaz apoi clciul la mijlocul tibiei opuse i alturi de ca, ca n exerciiul 5; urmeaz aezarea pc
maleola intern a gambei opuse i alturi dc ca. Extensie.
7. Clciul alunec dc-a lungul gambei opuse dc sus n jos, oprindu-sc pc rotul, la mijlocul
gambei i pc maleola intern.
8. Exerciiul 7 executat dc jos n sus.
9. Flexia membrului inferior stng, cu abducia sa; simultan sc face flexia membrului inferior
drept. Membrul inferior stng este apoi adus, n timp cc membrul inferior drept este extins. Extensia
membrului inferior stng. Sc repet, schimbnd membrele inferioare.
10. Membrul inferior stng flectat, dreptul n abducie, apoi n flexic. Sc aduce membrul inferior
drept, apoi sc extind ambele, fr s fie atins masa cu clciele, pn la sfritul exerciiului.
11. Kinetoterapeutul aaz degetul pc membrul inferior al pacientului, care trebuie s duc n acel
punct clciul membrului inferior opus.
12. Ca n exerciiul 11, dar cnd pacientul atinge degetul, acesta i schimb locul i clciul
trebuie s-1 urmeze.
13. Clciul drept sc aaz pc rotula stng; membrul inferior stng sc flcctcaz n aceast
situaie.
Sc remarc fptui c exerciiile asimetrice sunt deosebit dc dificile pentru tabetici.
Pornind dc la schemele dc exerciii prezentate, sc pot imagina nc numeroase altele, cu aceeai
utilitate rccupcratoric. Autorul arc un set dc 100 de astfel dc exerciii.
Exerciii n poziia eznd. Poziia eznd nu prezint o progresie fa dc poziia culcat; exerciiile
sc pot face concomitent, ca i cele n poziia n picioare.
1. Repetarea exerciiilor din poziia culcat.
2. Ridicarea dmtr-un scaun i aezarea la loc.
- la comanda 1 sc flcctcaz uor gambele sub marginea scaunului;
- la comanda 2 sc apleac uor capul i trunchiul nainte;
- la comanda 3, sc ridic, cu extensia genunchilor i a oldurilor.
Aezarea urmeaz o calc invers.
Acest exerciiu sc face mai nti prin sprijinirea pc mini dc marginile scaunului, apoi fr sprijin
i, n sfrit, cu ochii legai.
3. Sc ating cu piciorul (vrful sau clciul) diferite puncte marcate pc podea sau indicate dc
kinctoterapcut.
4. Sc aaz scaunul n spatele altui scaun, sau n faa unui spalier. Pacientul trebuie s-i duc
piciorul i s-1 sprijine pc bara scaunului din fa sau pc una din barele spalierului. Micarea trebuie s
cuprind n ordine: flexia oldului, extensia genunchiului i lsarea plantei piciorului pc bara respectiv.
Exerciii n poziia n picioare. n aceast poziie sc face reeducarea mersului. Aceasta sc face
pe diagrame desenate pc podea sau pc o plan dc lemn. Diagrama arc o nlime dc 21,59 cm (8 1/2
inches) i este mprit longitudinal n pai dc cte 68,58 cm (27 inches). Fiecare pas este mprit n
mod vizibil n jumti i sferturi.
Reeducarea ncepe cu mersul lateral, care este considerat mai uor, fiindc poate fi ajutat dc
balansul corpului. Dac este cazul, bolnavul va fi sprijinit dc ctre kinctoterapcut dc sub axilc. Sc ncepe
cu o jumtate dc pas, micnd piciorul, apoi aducndu-1 pc cellalt lng primul i aa mai departe i
numai dup aceea sc face pasul ntreg. Apoi sc combin: un sfert dc pas la dreapta, un sfert la stnga,
o jumtate dc pas la dreapta, un pas ntreg la stnga .a.m.d. Sc comand: 1, 2, 3, la fiecare pas executat:
la 1 sc mut un picior, la 2 se transfer greutatea pc piciorul dc atac, la 3 sc mut cellalt picior lng
primul.
Sc face n acelai fel reeducarea mersului nainte i napoi.
ntoarcerile sc nva tot dup o diagram n form dc cerc, desenat pc podea. Bolnavul nva
s sc ntoarc mutnd picior lng picior, cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct s poat executa
o ntoarcere dc 180 n dou mutri (doi pai).

Reeducarea neuro-motorie - Metode globale

ntr-un stadiu mai avansat bolnavul este

nvat s urce i s coboare scri, s mearg
cu greuti n mini, s treac obstacole.
Exerciii pentru membrele supe
rioare. R e e d u c a r e a m e m b r e l o r s u p e r i o a r e
urmeaz aceleai principii: bolnavul este nvat
s-i controleze cu vederea precizia micrilor.
- Bag degetele n gurile neregulat
forate ntr-o mas sau ntr-un panou.
- Aaz beioarc sau chibrituri n
orifteii asemntoare.
- Culege obiecte mici (pietricele, perle,
piese dc ah) i le aaz sau lc cldete n
grmezi.

Fig.

134 -

Diagram pentru executarea

(dup Frnkcl).

265

ntoarcerilor

- nva s deseneze i s scrie pc

diagrame tiprite.

Aspecte critice
M e t o d a , aa c u m am mai spus, are o indicaie precis. n tabes poate da rezultate
e x c e l e n t e , fiind ajutat i de faptul c p a c i e n t u l tabetic este, de obicei, un b o l n a v
c a p a b i l s l u c r e z e m u l t i c u p e r s e v e r e n , s c o o p e r e z e activ.
Utilizarea m e t o d e i n infirmitile motorii cerebrale este de o folosin relativ.
C o p i l u l m i c n u p o a t e f i n d e m n a t s u r m e z e u n astfel d e p r o g r a m a r i d , p l i c t i s i t o r i
care cere, totui, o m a r e concentrare a ateniei. Pentru copii mai mari, cu forme de
ataxie, m e t o d a poate fi asociat altor tehnici, n special pentru reeducarea mersului.

CAPITOLUL

REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode funcionale

METODA TARDIEU
T a r d i e u a fost m a e s t r u l n e c o n t e s t a t al r e c u p e r r i i f u n c i o n a l e i al r e a d a p t r i i
c o p i i l o r cu I . M . C , El este p r o f e s o r u l majoritii c o n d u c t o r i l o r de astfel de u n i t i din
Frana.
M e t o d a T a r d i e u - d a c p u t e m vorbi de o astfel de m e t o d - p l e a c de la critica
m e t o d e l o r a n a l i t i c e i g l o b a l e de r e o r g a n i z a r e a m o t r i c i t a t i i , pe c a r e le c o n s i d e r p r e a
rigide i u r m r i n d s c o p u r i p r e a m a r i fa d e r e z u l t a t e l e p o s i b i l d e o b i n u t . A a c u m
s p u n e T a r d i e u n c e l e m a i m u l t e c a z u r i , r e l a x a r e a o b i n u t c u a t t a t r u d n sala d e
g i m n a s t i c se o p r e t e la ua a c e s t e i a " . R a r e o r i se o b i n e i n t e g r a r e a m i c r i i pe acest
c o n t e x t facilitator. n o p o z i i e c u a c e s t e a , T a r d i e u p r o p u n e u n t r a t a m e n t c a r e s ajute
m i c u l p a c i e n t s n v e e s c t i g e d e p r i n d e r i l e m o t o r i i i n d i s p e n s a b i l e u n e i viei
c v a s i n o r m a l e , c a r e s-1 e l i b e r e z e de n e c e s i t a t e a de a fi a s i s t a t i ajutat, c a r e s-1 e d u c e
n acelai t i m p i s-i p e r m i t s u r m e z e o coal. S c o p u l u l t i m este a c e l a de a face
d i n t r - u n infirm un individ i n d e p e n d e n t , care s nu fie o p o v a r familiei i societii.
A m s p u n e c, n m a r e p a r t e , m e t o d a e s t e m a i d e g r a b u n m i j l o c d e e d u c a i e , d e c t
de tratament.
M e t o d a p r e s u p u n e o b u n s e l e c i o n a r e a cazurilor, a b a n d o n n d pe cei cu deficit
i n t e l e c t u a l g r a v sau pe cei socotii i r e c u p e r a b i l i . De altfel, t e r m e n u l de Infirm Motor
Cerebral, c r e a t de T a r d i e u , se a p l i c n u m a i s e c h e l a r i l o r cu i n t e l e c t relativ b u n .

Mijloace terapeutice
n a t i n g e r e a a c e s t u i s c o p de r e e d u c a r e f u n c i o n a l , de a d a p t a r e m a x i m a
leziunilor existente la condiii de via acceptabile, autorul folosete un ntreg arsenal
terapeutic.
C o p i l u l t r e b u i e ajutat s se m e n i n n p i c i o a r e , s m e a r g i s se f o l o s e a s c
de m i n i l e sale ct m a i r e p e d e . P e n t r u a c e a s t a se a p e l e a z , la t i m p u l potrivit, att la
e x e r c i i i l e k i n e t o t e r a p e u t i c e , a l e s e d u p caz, ct i la m i j l o a c e l e o r t o p e d i c e sau
chirurgicale.

Reeducarea neuro-motorie - Metode funcionale

267

P r o c e s u l de r e e d u c a r e u r m e a z linia clasic a trecerii de la m i c r i p a s i v e la

micri active, c o n d i i o n n d u - l e e v e n t u a l reflex p r i n a d u g a r e a muzicii, ca stimul auditiv.
R e l a x a r e a . P e n t r u Tardieu, r e l a x a r e a este n p r i m u l r n d o p r o b l e m a eliberrii
de fric. P a c i e n t u l t r e b u i e s c a p e t e n c r e d e r e , s-i d e z v o l t e reaciile de e c h i l i b r u .
R e l a x a r e a este i o p r o b l e m de p o z i i o n a r e . La fel ca i P h e l p s i B o b a t h ,
a u t o r u l v e d e n nsi p o s t u r a v i c i o a s a p a c i e n t u l u i o r i g i n e a spasticitii sale c r e s c u t e .
Astfel de p o s t u r i t r e b u i e n l t u r a t e , fiind m e n i n u t cu o r i c e c h i p o p o s t u r ct m a i
a p r o p i a t d e n o r m a l . P e n t r u a c e a s t a s e folosesc m i j l o a c e m e c a n i c e : saci c u n i s i p ,
c h i n g i , a e l e o r t o p e d i c e . A c e s t e m i j l o a c e au i rolul de a m p i e d i c a c o n t r a c t u r a
m u s c u l a r i, a p o i , r e t r a c i a fibroas.
D a c c o n t r a c t u r a s-a instalat i este att de p u t e r n i c nct m p i e d i c p o z i i o n a r e a
c o r e c t i deci r e e d u c a r e a , a u t o r u l r e c u r g e la d e c o n t r a c t u r a r e cu a l c o o l diluat. T e h n i c a
va fi e x p u s n c a p i t o l u l u r m t o r .
A p a r e i e r e a o r t o p e d i c . La copilul m a i m a r e , la care se p u n e p r o b l e m a staiunii
i a m e r s u l u i , m e n i n e r e a posturii n e c e s i t folosirea u n o r diverse dispozitive o r t o p e d i c e .
S u s i n t o r i i m e t o d e l o r de r e e d u c a r e , fie a n a l i t i c e , fie g l o b a l e , sunt n g e n e r a l
mpotriva apareierii. D u p acetia, aparatele nu pot nlocui mna reeducatorului, care
g h i d e a z r e o r g a n i z a r e a m i c r i i , r e e d u c n d aici s p a s m u l , n c u r a j n d d i n c o l o c o n t r a c i a .
Tardieu, d u p P h e l p s , c o n s i d e r aparatul ortopedic strict necesar, cci cu ajutorul
a c e s t u i a se m p i e d i c r e t r a c i i l e fibroase, se r e d u c e p r o g r e s i v c o n t r a c t u r a i se o b i n e
c e d a r e a , n p a r t e , a s p a s m u l u i . P h e l p s c r e d e c a p a r a t e l e o r t o p e d i c e r e p r e z i n t cel m a i
b u n m i j l o c de r e e d u c a r e , p r i n el o b i n n d u - s e o r e l a x a r e g e n e r a l i o i m a g i n e
k i n e s t e z i c n o r m a l a m e r s u l u i (vezi F i g . 6 1 ) .
T a r d i e u r e p l i c a lui B o b a t h c a c e s t e a p a r a t e nu fac n fond a l t c e v a d e c t s
m e n i n p e r m a n e n t p u n c t e l e - c h e i e (key points) n poziii r e f l e x - i n h i b i t o a r e .
R e e d u c a r e a funcional. In a c e a s t form de k i n e t o t e r a p i e a u t o r u l a n g l o b a t
o serie de m i j l o a c e c a r e au i un n a l t c a r a c t e r educativ.
R e e d u c a r e a a c t i v i t i l o r d i n v i a a d e t o a t e z i l e l e . Prin
a c e s t e m i j l o a c e s e s u b n e l e g e r e e d u c a r e a activitilor c o m u n e : a l i m e n t a r e a , s p l a t u l ,
m b r c a r e a , t o a l e t a etc. P e n t r u a ajuta pe m i c i i p a c i e n i s p o a t n d e p l i n i a c e s t e
activiti, a u t o r u l a i m a g i n a t o m u l i m e de d i s p o z i t i v e , c o r e s p u n z t o a r e activitii
r e s p e c t i v e i c a z u l u i n p a r t e . Astfel au fost m o d i f i c a t e t a c m u r i l e , c u i e r e l e , s c a u n e l e
i m e s e l e , a r t i c o l e l e de t o a l e t ale a c e s t o r copii ( F i g . 135).

Fig.

135 - Diverse utilaje, cu adaptrile necesare folosiii lor dc ctre copii cu ! M C .

268

Reeducarea neuro-motorie

D e e x e m p l u , p e n t r u h e m i p l e g i e i , p e r i a d e m i n i are o b a n d lat elastic, c u

ajutorul creia se va p r i n d e de m n . P e r i a face funcia de a t e l i m e n i n e p a l m a i
d e g e t e l e n u o a r extensie; n t i m p u l splatului, prin frecare de m n a cealalt, m e m b r u l
s u p e r i o r r e s p e c t i v face u n e x e r c i i u f u n c i o n a l ; n a c e l a i t i m p , p e r i a d i n p a l m
stimuleaz prehensiunea.
E r g o t e r a p i a r e c r e a t i v este specific c o p i i l o r l a o v r s t relativ m i c .
Se folosesc j u c r i i , j o c u r i , c h i a r activiti de lucru la s c a r r e d u s : traforaj, c u s u t ,
m o n t a j e l e c t r o n i c , m o n t r i de c o n s t r u c i i sau m e c a n i c . J u c r i i l e i u n e l t e l e de lucru
t r e b u i e s c o r e s p u n d nu n u m a i p o s i b i l i t i l o r m i c u l u i p a c i e n t , d a r s a i b i un
c a r a c t e r e d u c a t i v . M o d e l a j u l n plastilin este un b u n m i j l o c de c r e t e r e a forei i
d e x t e r i t i i d e g e t e l o r ; m o z a i c u r i l e , c u b u r i l e , c u s u t u l c o n t r i b u i e la p r e c i z i a i fineea
m i c r i l o r ; traforajul v a f i r e c o m a n d a t p e n t r u c o o r d o n a r e , d a r i p e n t r u c r e t e r e a
forei.
Pregtirea
pentru
activitatea
c o l a r . I n a c e s t g r u p intr
m i j l o a c e d i n cele d o u g r u p u r i p r e c e d e n t e a d a p t a t e n e v o i l o r e d u c a i e i p r e c o l a r e . n
a c e s t s t a d i u , c o p i l u l t r e b u i e s fie c a p a b i l s u m b l e , s se r i d i c e i s se a e z e , s-i
d u c s i n g u r g h i o z d a n u l , s-i p o a t face n e c e s i t i l e fr ajutor, s in n m n t o c u l
i s p o a t d e s e n a sumar, chiar dac pentru aceste activiti m a i are n e v o i e de dispozitive
speciale.
E r g o t e r a p i a p r o f e s i o n a l intr n d i s c u i e m a i t r z i u . E a n u are d e
o b i c e i loc n c e n t r e l e d e k i n e t o t e r a p i e , n e c e s i t n d spaii i utilaje s p e c i a l e ( t e r a p i e
vocaional).
A c e s t e a sunt, p e scurt, p r i n c i p a l e l e p u n c t e ale m e t o d e i d e r e e d u c a r e f u n c i o n a l
a lui T a r d i e u . T r e b u i e s te fi d e d i c a t m u l t t i m p t r a t a m e n t u l u i a c e s t o r m i c i infirmi
p e n t r u a n e l e g e i m p o r t a n a a d a p t r i i u n u i s c a u n sau a u n e i c l a n e de u n s c o p u l
r e e d u c r i i m o t o r i i . Astfel copilul n v a m a i uor a c e s t e d e p r i n d e r i , s e o b i n u i e t e c u
g e s t u r i i m i c r i pe care altfel nu le-ar p u t e a face. C o p i l u l n c e t e a z s se m a i
s o c o t e a s c un h a n d i c a p a t , c a p t o ncredere n sine care-i p e r m i t e o evoluie favorabil.
C r i t i c a ce se p o a t e a d u c e - i a n u m e c t r e c e r e a de la a c e s t e d i s p o z i t i v e la o b i e c t e l e
i u n e l t e l e folosite de t o a t l u m e a l d e z a v a n t a j e a z pe c o p i l - nu este d e c t parial
valabil. A c e s t e d i s p o z i t i v e c o n s t i t u i e m i j l o a c e d e r e e d u c a r e i ele t r e b u i e p r i v i t e m a i
ales sub acest aspect.
De altfel, d u p c u m am v z u t , i soii B o b a t h t i n d e a u n u l t i m u l t i m p s p r e o
m a i m a r e a t e n i e a c o r d a t r e e d u c r i i activitilor de fiecare zi, spre o m a i m a r e a t e n i e
a c o r d a t a c t u l u i util, m i c r i i c a r e v a servi u n u i s c o p b i n e d e t e r m i n a t .

METODA PETO
M e t o d de p r e s t i g i u , a p r e c i a t astzi de toi specialitii, ea a fost e l a b o r a t de
dr. P e t o n Institutul de pedagogie conductiv a micrii, nfiinat n 1947 la B u d a p e s t a .
O p e r a lui P e t o e s t e c o n t i n u a t astzi de dr. M r i a Hari ( 7 5 ) .
n a c e s t Institut, copiii cu paralizii s p a s t i c e c e r e b r a l e sunt p r i m i i de la v r s t a
de trei ani ( p n la a c e a s t v r s t k i n e t o t e r a p i a - tip B o b a t h - e s t e e x e c u t a t de ctre
m a m la d o m i c i l i u ) p e n t r u o p e r i o a d de 3 - 4 ani, n g r u p u r i de cte 1 2 - 2 2 de copii,
s e l e c i o n a i d u p felul i g r a d u l deficitelor m o t o r i p s i h i c , v r s t i c a p a c i t i . n
ncperi s p a i o a s e , l u m i n o a s e i aerisite, aceti copii duc o via foarte aspr ( s p a r t a n ) .
m b r c a i s i m p l u , ei d o r m pe un pat de l e m n (cu o saltea s u b i r e ) , c a r e este n
acelai t i m p i m a s i b a n c de c o a l i loc de g i m n a s t i c ; folosesc un s c a u n cu

Reeducarea neuro-motorie - Metode funcionale

s p t a r nalt, care este t o t o d a t i spalier i mijloc de
un p r o g r a m foarte strict, n c a r e fiecare m i n u t este
c t r e i n s t i t u t o a r e (conductoare), c a r e stau tot t i m p u l
t u r e i a v n d m a i ales r o l u l intenionrii ritmice a
u n u i Institut s p e c i a l cu d u r a t de 4 ani.

269

s u s i n e r e n m e r s ; v i e u i e s c d u p
o c u p a t . P r o g r a m u l este dirijat de
n m i j l o c u l copiilor, l u c r n d n
gesturilor". E l e s u n t a b s o l v e n t e l e

I n t e n i o n a r e a r i t m i c se face p r i n r e p e t a r e a p n la s a i e t a t e a c o m e n z i l o r (al
d o i l e a s i s t e m d e s e m n a l i z a r e ) , p e c a r e copiii s u n t o b l i g a i s l e r e p e t e n t i m p c e
e x e c u t activ m i c a r e a r e s p e c t i v . D e e x e m p l u , c o n d u c t o a r e a c o m a n d : m nclin
n p a r t e a stng. 1 . . . 2 . . . 3 . . . 4 . . . 5 . . . " C o n d u c t o a r e a i copiii r e p e t n t i m p ce e x e c u t
micarea: m nclin n partea stng 1 ...2...3...4...5...". Prind creionul,
1...2...3...4...5...". Tempoul micrilor este i m p r i m a t prin tonalitate i ritmul
n u m r t o r i i , d u p posibilitile copiilor. S e n u m r p n c n d toi copiii e x e c u t cel
puin o dat exerciiul comandat.
P l a n u l d e exerciii, u r m n d s c h e m a d e z v o l t r i i c o p i l u l u i n o r m a l , c u p r i n d e
c o n t r o l u l c a p u l u i i al c o r p u l u i , c o o r d o n a r e a s i m e t r i c i a s i m e t r i c . M i c r i l e sunt
t o t d e a u n a active, n s o i t e d e c o m a n d a vorbit, c o r e c t a t e d e ctre c o n d u c t o a r e . S e
n c e p e c u m i c r i g l o b a l e ( c o o r d o n a r e d e m a s ) , ca, a p o i , d u p u n t i m p n d e l u n g a t ,
s se ajung la m i c r i a n a l i t i c e , d i f e r e n i a t e ( c o o r d o n a r e de finee).
Aa, d e e x e m p l u , p r e g t i r e a p e n t r u scris n c e p e n p o z i i e culcat, c u m i c r i
s i m e t r i c e ale b r a e l o r : a p l a u z e , a p u c r i , apoi se fac m i c r i a s i m e t r i c e , la n c e p u t fr
i apoi cu p r e h e n s i u n e . Se t r e c e la acelai p r o g r a m n p o z i i e e z n d i, m a i t r z i u la
exerciii a n a l i t i c e ale d e g e t e l o r .
Se
nva schema corporal, lateralitatea, orientarea spaial. Activitile
p r e g t i t o a r e p e n t r u viaa c o l a r ( m b r c a r e , h r n i r e , splat etc.) sunt u r m r i t e n
p r i n c i p a l . P e n t r u a c e s t e activiti se a c o r d un t i m p m a i m a r e , p e n t r u ca s p o a t fi
e x e c u t a t e c h i a r d e ctre copii c u u n h a n d i c a p m a i sever. D a c este n e v o i e d e u n
ajutor, a c e s t a e s t e a c o r d a t de c t r e colegii lui.
S u n t p r o s c r i s e fotoliile r u l a n t e , b a s t o a n e l e , crjele, a p a r a t e l e o r t o p e d i c e , copiii
t r e b u i n d s n v e e s se d e p l a s e z e sprijinindu-se de s c a u n u l lor.
P e n t r u p r o g r a m u l colar, la vrstele r e s p e c t i v e , se a c o r d d o u ore pe zi, u r m n d
p r o g r a m a c l a s e l o r I-IV. C o p i l u l n u e s t e ina cti v sau izolat nici u n m o m e n t n t i m p u l
zilei.
Copiii care prsesc Institutul spun c un timp ndelungat dup aceea, pentru
executarea corect a unor micri mai grele, recurg la intenionrile ritmice, vorbindu-i
n g n d : m i r i d i c p i c i o r u l 1 . . . 2 . . . 3 . . . 4 . . . 5 . . . " .

METODA CARR l SHEPHERD (REEDUCARE MOTORIE)

A c e s t p r o g r a m de r e n v a r e m o t o r i e a fost d e z v o l t a t n A u s t r a l i a de ctre
k i n e t o t e r a p e u t e l e J a n e t C a r r i R o b e r t a S h e p h e r d , c u t n d s o b i n r e z u l t a t e rapide
n r e e d u c a r e . Ele c o n s i d e r c m e t o d e l e de p o z i i o n a r e i e c h i l i b r u (vezi B o b a t h ) nu
c o r e s p u n d reeducrii adultului, t r a t a m e n t u l trebuind s nu se b a z e z e pe stimulii-rspuns
i nici pe exerciii care au d r e p t s c o p c r e t e r e a forei. T r a t a m e n t u l t r e b u i e s ajute
p a c i e n t u l s-i c o n t r o l e z e a c t i v i t i l e p e n t r u a n u m i t e funcii. Se vor a v e a n v e d e r e n
s p e c i a l m i c r i l e i activitile pe c a r e p a c i e n t u l le c u n o t e a n a i n t e a a c c i d e n t u l u i .
A u t o a r e l e c o n s i d e r c a c t i v i t a t e a zilnic t r e b u i e s n c e a p d e ndat c e c o n d i i a
m e d i c a l a p a c i e n t u l u i o p e r m i t e . C o n f o r m acestei teorii, trebuie s lum n c o n s i d e r a r e

270

Reeducarea neuro-motorie

i m o t i v a i a a c e s t o r m i c r i , c a r e e s t e d e t e r m i n a t l a a d u l t u l c u l e z i u n i ale S N C . I n
felul

acesta,

ntreaga

problem

trece

de

la

provocarea

micrii

subcorticale

la

implementarea ei contient.
Tratamentul nu se adreseaz direct spasticitii, considernd c pacientul va
nva singur s stpneasc contractura excesiv. Programul cere ca pacientul s se
c o n c e n t r e z e asupra micrilor dorite. R o l u l terapeutului, deci, este acela de a corecta
erorile care apar n executarea a n u m i t o r micri. M e t o d a consider c encefalul are
c a p a c i t a t e a d e r e o r g a n i z a r e i d e a d a p t a r e . D e fapt, n v a r e a m i c r i i e s t e u n p r o c e s
cognitiv, cu d o u c o m p o n e n t e m a j o r e : i d e n t i f i c a r e a a c e e a ce e s t e de fcut i o r g a n i z a r e a
informaiei n secvene corecte pentru ndeplinirea sarcinii.
Micrile se repet pn d e v m corecte, rolul kinetoterapeutului fiind de a corecta
i d e a oferi s u g e s t i i d e e x e c u t a r e , d e e x e m p l u : D e d a t a a s t a n c e a r c s ii c o t u l
drept".
Se folosesc activiti de b a z din via, nu exerciii. Pacientul p o a t e s s u p o r t e
la nceput experiena micrii pasive ghidate de kinetoterapeut. Exist patru etape n
aceast metod, ce urmeaz s fie parcurse.
1. Analiza funciei. Pacientul este aezat n poziia optim pentru ncurajarea activitii. Din
aceast poziie sc cer activiti simple, pc care pacientul cu siguran c lc-a fcut nainte. Dc exemplu:
prinderea furculiei, splarea pc mini. Kinetoterapeutul trebuie s cunoasc la perfecie componentele
musculo-articularc ale acestor activiti, s Ic descompun n diferite faze i s observe cc nu sc petrece
corect.
2. i 3. Antrenamentul componentelor lips i practica activitii. Principiile care stau la baza
acestor stadii sunt:
- precocitatea;
- alegerea poziiei celei mai avantajoase;
- dc ndat ce activitatea muscular izolat sc produce, aceasta trebuie s fie ncorporat n
activiti cu sens, care i permit pacientului s ctige controlul muchilor;
- recuperarea nu trebuie s aib loc obligatoriu dc la proximal la distal. Dac nu exist for
suficient, stabilitatea este asigurat dc ctre kinetoterapeut;
- micarea pasiv este permis numai pentru a ajuta pacientul s neleag micarea;
- pacientului nu i sc d voie s contracte muchii n mod incorect;
- micrile mari ale extremitii superioare nu vor fi permise, deoarece ele mascheaz micarea
analitic;
- kinetoterapeutul nu va gndi n termenii creterii forei musculare, ci n aceia ai controlului
activitii n vederea funciei cerute;
- micrile bilaterale nu vor fi permise pn cc pacientul nu va ctiga controlul asupra membrului
lezat.
Tehnicile cuprind urmtoarele:
- explicarea i demonstrarea componentelor micrilor cerute. Micarea pasiv de nvare nu va
depi una-dou demonstraii;
- controlul vizual al micrii (eventual n oglind);
- ntrirea verbal este concis i continu, n timpul micrii i dup, pentru a furniza cunotine
asupra micrii i asupra rezultatelor ci;
- corectarea pc tot parcursul ci;
- pacientul nu trebuie s piard timpul executnd ceea cc cl poate deja s fac. n mod progresiv
el va face activiti din cc n cc mai grele.
4. Transferul nvturii. Aceste exerciii executate n condiii variabile permit transferul lor dc
la terapie la activitate zilnic. Experiena clinic a autoarelor arat c aceast metod este foarte bun,
dei nu exist nc studii cuprinztoare cu privire la rezultate.
Metoda face parte din tendina actual a reeducrii ncuromotorii, n sensul criteriilor pragmatice
i dc urgen.

CAPITOLUL

DECONTRACTURAREA
Contractura este tulburarea funcional a unui m u c h i sau a unui grup muscular,
c a r a c t e r i z a t p r i n t r - u n t o n u s m u s c u l a r c r e s c u t c o n t i n u u , c a r e nu p o a t e fi n v i n s activ,
iar n m o d p a s i v m u c h i u l p o a t e f i e l o n g a t n m i c m s u r . P e r m a n e n t i z a r e a acestei
stri a n o r m a l e d u c e la s c u r t a r e a m u c h i l o r , la o r g a n i z a r e a leziunii (fibrozarea esutului
m u s c u l a r , e l a s t i c ) , pe c a r e o n u m i m refracie muscular. D e o s e b i r e a dintre a c e s t e
d o u stri s e p o a t e face a d e s e a n u m a i sub a n e s t e z i e : c o n t r a c t u r a m u s c u l a r c e d e a z
sub a n e s t e z i e , n t i m p c e r e t r a c i a m u s c u l o - t e n d i n o a s n u este influenat.
C o n t r a c t u r a m u s c u l a r este u n s e m n c o m u n a l p a t o l o g i e i a p a r a t u l u i l o c o m o t o r .
O n t l n i m n a f e c i u n i l e t r a u m a t i c e (fracturi, luxaii, e n t o r s e ) , i n f l a m a t o a r e (artrite,
m i o z i t e , t o r t i c o l i s u l s i n d r o m u l u i G r i s e l e t c ) , d e g e n e r a t i v e ( d i s c o p a t i e vertebral,
c o x a r t r o z , s p o n d i l o z e t c ) , n t u l b u r r i l e de static ( p i c i o r u l p l a t ) , ca i n leziunile
n e r v o a s e . C e l m a i a d e s e a , c o n t r a c t u r a este r s p u n s u l reflex la o e x c i t a i e d u r e r o a s ,
dar ea a p a r e i ca o t u l b u r a r e d i n a m i c sau ca o d e r e g l a r e a n s u i m e c a n i s m u l u i de
contracie.
S t e i n d l e r (160) clasific astfel c o n t r a c t u r a :
1. P r i n t u l b u r a r e a d i n a m i c a b a l a n e i m u s c u l a r e .
2. De natur nervoas spastic:
a) Prin leziuni cerebro-spinale;
b) R e f l e x (ca n fracturi);
c) A n t a l g i c (ca n a r t r i t e ) .
3 . P r i n s c h i m b r i i n t r i n s e c e n m u c h i ( m i o z i t e , r e t r a c i e i s c h e m i c , ruptur
musculo-tendinoas).
4. C o n t r a c t u r a de la p u n c t u l 2 o r g a n i z a t n f o r m a de la p u n c t u l 3 (fibrozare
muscular).
C u m n a c e a s t clasificare s e n t r e p t r u n d e c o n t r a c t u r a m u s c u l a r din fracturi
cu c e a d i n p a r a l i z i a spastic, ne p e r m i t e m s s u g e r m o alt clasificare:
1. Contractura

antalgic:

a) Din cauze de vecintate;

b) D i n cauze intrinseci.
2. Contractura

prin

3. Contractura

prin

tulburarea
tulburarea

dinamicii.
mecanismului

de

contracie:

a ) T e m p o r a r ( d e o r i g i n e i n f l a m a t o r i e , m e d i c a m e n t o a s sau f u n c i o n a l ) .
b) Permanent (organic).

272

Reeducarea neuro-motorie
R e t r a c i a m u s c u l a r a p a r i n e altei c a t e g o r i i a n a t o m o - p l a t o l o g i c e .

C o n t r a c t u r a a n t a l g i c d e v e c i n t a t e este d a t o r a t , c u m a r t a m , u n u i factor
t r a u m a t i c , i n f l a m a t o r sau d e g e n e r a t i v . Ea e s t e r s p u n s u l reflex la d u r e r e , u n e o r i
c o r e s p u n z n d unui f e n o m e n de a p r a r e . C o n t r a c t u r a intrinsec este datorat unei leziuni
a m u c h i u l u i nsui ( r u p t u r fibrilar sau t e n d i n o a s , h e m a t o m i n t r a m u s c u l a r , m i o z i t
e t c ) . C o n t r a c t u r a p r i n t u l b u r a r e static, aa c u m o n t l n i m n p i c i o r u l p l a t este n
m a r e m s u r tot o c o n t r a c t u r a a n t a l g i c ; a l t e o r i e a c a p t u n c a r a c t e r d i n a m i c .
T u l b u r a r e a d i n a m i c c l a s i c e s t e a c e e a din p o l i o m i e l i t : p a r a l i z i a u n u i m u c h i r u p e
echilibrul dintre a g o n i s t i a n t a g o n i s t , d e s f i i n e a z i n t e r v e n i a r e c i p r o c i n h i b i t o a r e i
face ca a n t a g o n i s t u l m u c h i u l u i p a r a l i z a t s se c o n t r a c t e z e i s se s c u r t e z e . A c e s t
m e c a n i s m n u t r e b u i e c o n f u n d a t c u c e e a c e sora K e n n y d e n u m e t e s p a s m i c a r e este
o contractura antalgic.
C o n t r a c t u r a tipic d e o r i g i n e i n f l a m a t o a r e care tulbur m e c a n i s m u l d e contracie
este c o n t r a c t u r a t e t a n i c . C o n t r a c t u r a prin i n t o x i c a i e cu s t r i c n i n a ni se p a r e tipic
p e n t r u c e a de o o r i g i n e m e d i c a m e n t o a s . Isteria p o a t e p r o d u c e c o n t r a c t u r i f u n c i o n a l e .
I n sfrit, c o n t r a c t u r a din l e z i u n i l e c i l o r n e r v o a s e p r o d u c e s p a s m u l o r g a n i c . A c e s t a ,
la r n d u l su, p o a t e fi m p r i t n s p a s m i r i g i d i t a t e , p r e c u m i n c o n t r a c i e de tip
a l p h a i de tip g a m m a . A c e s t e a din u r m se p o t d e o s e b i prin infiltraia cu a l c o o l diluat
a punctului motor (Tardieu), contractura prin grupa g a m m a fiind aceea care cedeaz
n a c e s t caz.
B i n e n e l e s c f e n o m e n e l e s e i n t r i c . E s t e d e n e c o n c e p u t c a ntr-o c o n t r a c t u r a
antalgic de lung d u r a t s nu a p a r i tulburri ale m e c a n i s m u l u i n e r v o s de contracie.
In acelai m o d , trebuie c o n c e p u t i p a r t i c i p a r e a tulburrilor d i n a m i c e . ntr-o coxartroz
v e c h e , a b d u c t o r i i se a t r o f i a z p r i n n e f u n c i o n a r e i a d d u c t o r i i c a p t a s c e n d e n t u l unui
g r u p m a i p u t e r n i c , f u n c i o n n d n e x c e s , d e z e c h i l i b r n d echilibrul a g o n i s t - a n t a g o n i s t :
c a t e g o r i e i a n t a l g i c e i se a d a u g d e c i , n a c e s t c a z , un factor d i n a m i c .
C o n t r a c t u r a este o s t a r e p a t o l o g i c a o r g a n i s m u l u i i ca atare este v t m t o a r e :
- m p i e d i c funcia n o r m a l a s e g m e n t u l u i r e s p e c t i v ;
- n t r e i n e un c e r c v i c i o s de f e n o m e n e care n t r z i e v i n d e c a r e a sau a m e l i o r a r e a
n b u n e c o n d i i i a a f e c i u n i i e t i o l o g i c r e s p o n s a b i l e ;
- genereaz diformiti;
- mpiedic procesul n o r m a l de reeducare.
n l t u r a r e a c o n t r a c t u r i i se face prin v i n d e c a r e a bolii care st la b a z a ei, dar i
i n v e r s u l acestei a x i o m e are a c e e a i v a l o a r e , v i n d e c a r e a bolii d e p i n d e d e n l t u r a r e a
contracturii, n mare msur.
C o n t r a c t u r a a n t a l g i c p o a t e fi nlturat: a) medicamentos (direct a s u p r a leziunii,
flogistic, sau prin a n a l g e z i c e ) ; b) prin imobilizare; c) chirurgical (artrotomie de drenare.
osteotomie de varizare, neurotomii senzitive e t c ) .
n ceea ce privete contractura de etiologie nervoas:
a) P u t e m d i m i n u a informaia aferenial, deci excitaia proprio-, i exteroceptiv.
b ) P u t e m s c d e a e f e r e n i e r e a g a m m a a s u p r a p l c i l o r m o t o r i i prin infiltraie c u
alcool (Tardieu).
c) P u t e m a c t i v a rolul i n h i b i t o r al c o r t e x u l u i p r i n n e u r o t r o f i c e .
d) P u t e m inhiba aferentele intramedulare excitante prin inhibarea neuronilor
i n t e r c a l r i , fie a m e c a n i s m e l o r s i n a p t i c e .
e ) P u t e m i n h i b a m e c a n i s m e l e reflexe p r i n k i n e t o t e r a p i e .
Mijloace c h i m i c e . n anul

1957 M a t t h e w s i R u s h w o r t h (101) d e m o n s t r a u

p o s i b i l i t a t e a de a s u p r i m a reflexul t o n i c de n t i n d e r e prin infiltraii cu p r o c a i n .

Decontracturarea

273

ntr-o serie de a r t i c o l e p u b l i c a t e d u p 1964, T a r d i e u i c o l a b o r a t o r i i (165, 169,

170) au artat, m a i nti e x p e r i m e n t a l , a p o i n p a r a l i z i i l e s p a s t i c e la copii c infiltraia
cu a l c o o l 4 5 - 5 0 r e a l i z e a z o s u p r i m a r e s e l e c t i v a s p a s m u l u i g a m m a , cu efecte
d u r a b i l e de s p t m n i i u n e o r i de a n i .
A l c o o l u l p u r (foarte p u r ! ) n d o i t cu ser fiziologic se injecteaz. n c a n t i t a t e de
2 m l , e p i d u r a l ( a s e m n t o r tehnicii cu fenol a a u t o r i l o r a m e r i c a n i , 101) sau n p u n c t e l e
m o t o r i i ale m u c h i u l u i respectiv. A c e a s t infiltraie are rolul de a p r o d u c e o p a r a l i z i e
p a s a g e r a fibrelor f u s o - m o t n c e , d u c n d la a m e l i o r r i de c t e v a zile p n la p e s t e un
a n , cu o m e d i e de 2 - 3 luni.
n u l t i m u l t i m p - n a c e l a i s c o p , d a r cu un efect m u l t m a i p r e l u n g i t - se
folosete t o x i n a b o t u l i n i c .
n c e e a ce p r i v e t e medicaia inhibitoare (n s p e c i a l de la p u n c t u l d neuroleptice), a c e a s t a nu are aplicaie n p a t o l o g i a infantil. Paralizia spastic c e r e b r a l
nu r e a c i o n e a z nici la M y d o c a l m , nici la L i o r e s a l . D a n t r o l a n u l sodic a c r e a t la un
m o m e n t dat sperane, care s-au d o v e d i t nejustificate. Diazepamul, ca neuroleptic central,
folosit c u p a r c i m o n i e , astfel n c t s n u m o l e i m p a c i e n t u l d i n cale afar, p o a t e a v e a
rezultate bune.
Mijloace fizioterapice
Electricitatea. D e c o n t r a c t u r a r e a p r i n c u r e n t g a l v a n i c are la b a z a sa c u n o a t e r e a
faptului fiziologic c n e u r o n i i m o t o r i d i n c o a r n e l e a n t e r i o a r e ale m d u v e i spinrii
p r i m e s c s i n a p s e i n h i b i t o a r e din m u c h i i a n t a g o n i t i i din z o n e l e c u t a n a t e (tactile)
c o n t r o l a t e r a l e o m o l o g e . E x c i t a r e a a c e s t o r z o n e c u s t i m u l i slabi, c u m sunt cei a i
curentului galvanic, ar i n d u c e i n h i b a r e a n e u r o n i l o r motori, d u c n d la scderea t o n u s u l u i
muscular n fibrele inervate de neuronii respectivi.
C e v a m a i m u l t , este d e r e i n u t i e x i s t e n a z o n e l o r c o r e l a t e m o t o r l a n i v e l u r i
m a i n a l t e . Astfel, d e e x e m p l u , m u s c u l a t u r a u m r u l u i t r e b u i e s s t a b i l i z e z e m e m b r u l
s u p e r i o r , p e n t r u a p e r m i t e a c i u n e a m u c h i l o r m i n i i . C o n f o r m r e a c i i l o r reflexe
c u n o s c u t e din fiziologia n e r v o a s , se p o a t e , deci p r e s u p u n e c e x c i t a i a slab a z o n e i
c u t a n a t e a u m r u l u i p o a t e d e c o n t r a c t u r a flexorii d e g e t e l o r m i n i i . Relaii de a c e s t fel
sunt n c m u l t i p l e n o r g a n i s m .
T e h n i c a d e c o n t r a c t u r r i i p r i n c u r e n t g a l v a n i c a fost e x p e r i m e n t a t i s e
a t e a p t de la ea n o i c o n t r i b u i i la f i z i o l o g i a r e f l e x e l o r . H u f s c h m i d t (75, 76) a
obinut rezultate excelente prin aceast metod, demonstrnd cinematografic i
electromiografic decontracturarea ischio-gambierilor prin aplicarea galvanizrii
pe masa muscular omolog controlateral. Autorul remarc meninerea decon
tracturrii t i m p de 7 - 1 0 zile.
Ulterior, H u f s c h m i d t (76) i n t r o d u c e t e h n i c a alternrii r a p i d e a c u r e n t u l u i de
mic intensitate pe agoniti i pe antagoniti cu scopul decontracturrii. Curentul
d r e p t u n g h i u l a r , cu o d u r a t de p n la 1 m s , s u c c e d n d u - s e la d i s t a n e de a s e m e n e a
s c u r t e ( 1 0 0 - 3 0 0 m s ) , t i m p n care este e x c i t a t a n t a g o n i s t u l , d e v i n e d e fapt u n c u r e n t
n e o f a r a d i c . A c e s t e i m p u l s u r i de j o a s f r e c v e n , t e t a n i z a n t e , se obin cu ajutorul a
dou circuite de excitaie separate, produse de dou aparate cuplate printr-un cablu
s p e c i a l sau i n t e g r a t e n a c e l a i a p a r a t . E f e c t e l e de r e l a x a r e p o t fi p r e l u n g i t e la 3-4
s p t m n i p r i n r e p e t a r e a aplicaiilor, H u f s c h m i d t n o t n d i efecte a n t a l g i c e .
Este g r e u de s p u s n ce m s u r c e l e l a l t e t e h n i c i de d e c o n t r a c t u r a r e care folosesc
e l e c t r i c i t a t e a a c i o n e a z a s u p r a m e c a n i s m u l u i c o n t r a c i e i sau sunt s i m p l e m i j l o a c e
a n t a l g i c e sau a n t i f l o g i s t i c e .
Cldura. E s t e c u n o s c u t de m u l t v r e m e faptul c la c a l d c o n t r a c t u r a m u s c u l a r
c e d e a z . S e f o l o s e a u a l t d a t , p e n t r u u u r a r e a s p a s m e l o r m u s c u l a r e , bi c l d u e ,
r e l a x a n t e " , din c a r e nu l i p s e a u felurite i e r b u r i i flori, ntre care b a n a l a Chamomilla

274

Reeducarea neuro-motorie

are i azi r e p u t a i e . S p a s m e l e fibrilare ale u n u i m u c h i c o n t u z i o n a t se p o t o l e s c prin

a p l i c a r e a d e c o m p r e s e u m e d e sau bi d e aer cald.
U n u l d i n c e l e mai o b i n u i t e m i j l o a c e d e d e c o n t r a c t u r a r e p r i n c l d u r este
m p a c h e t a r e a cu parafin. A c e a s t a se face fie sub forma aplicrii unei m a s e de parafin
g r o a s d e 2 - 3 m m , f i e s u b f o r m a p e n s u l r i i . P a r a f i n a t o p i t (37 este p u n c t u l d e
t o p i r e ) este n t i n s p e p i e l e c u ajutorul u n e i p e n s u l e d e v o p s i t o r , p n s e f o r m e a z u n
strat g r o s d e 0 , 4 - 1 c m . Suprafaa p e n s u l a t t r e b u i e s m b r a c e c o m p l e t r e g i u n e a
m u c h i u l u i i m a i ales a t e n d o n u l u i respectiv. P r o c e d u r a se f o l o s e t e i n retraciile
m u s c u l a r e i n c i p i e n t e , d u p a p l i c a r e a p a r a f i n e i e x e c u t n d u - s e n t i n d e r i ale m u c h i u l u i
respectiv.
P e n t r u c o m p r e s e l e c a l d e folosite d e K e n n y n s p a s m u l a n t a g o n i s t u l u i f a c e m
trimitere la m e t o d a respectiv.
Frigul. D e c o n t r a c t u r a r e a prin r c i r e local este i ea c u n o s c u t de m u l t v r e m e
n m o d e m p i r i c . D e m o n s t r a i a fiziologic a fost fcut de c t r e D o u g l a s i M a l c o l m ,
c a r e a u a r t a t c frigul, sub forma u n e i aplicri l o c a l e , e s t e c a p a b i l s n c e t i n e a s c
conducerea nervoas.
F i z i o p a t o l o g i a acestui efect a p a r e n t p a r a d o x a l c o n s t i t u i e o b i e c t u l u n o r a m p l e
discuii. P r e r i l e se m p a r t ntre teoria r e d u c e r i i c o n d u c t i b i l i t i i n e r v o a s e i a c e e a a
u n o r c o r e l a i i s i m p a t i c e . E f e c t u l p e cale s i m p a t i c p o a t e f i p u s p e s e a m a a c i u n i i
d i r e c t e a a c e s t u i a a s u p r a c o n t r a c t i l i t i i m u s c u l a r e sau pe s e a m a v a s o c o n s t r i c i e i .
V a s o c o n s t r i c i a este u r m a t i m e d i a t d e v a s o d i l a t a i e . A c e a s t v a s o d i l a t a i e d u p r c i r e
acut a fost d e s c r i s de c t r e L e w i s sub n u m e l e de Lewis' hunting reaction, definit
astfel p e n t r u i n c o n s t a n a c u c a r e a p a r e . Efectul n u este n m o d sigur d e o r i g i n e sau
m e d i a i e h i s t a m i n i c , d e o a r e c e s-a d e m o n s t r a t , e x p e r i m e n t a l , c a n t i h i s t a m i n i c e l e n u
modific reacia.
In sfrit, t r e b u i e luat n c o n s i d e r a r e i p o s i b i l i t a t e a ca frigul s a c i o n e z e
a s u p r a g r a d u l u i de p o l i m e r i z a r e a m o l e c u l e i de m i o z i n .
Procedura. Regiunea muchiului respectiv este nfurat ntr-un prosop dc pnz deas i
aspr (in). nmuiat n ap rece cu ghea la 5-8. Partea uscat a acestui prosop sc rsfrnge peste
prosopul umed pentru a menine temperatura sczut. Dup 2-3 minute, prosopul este schimbat cu un
altul, pregtit n acelai fel. Sc schimb astfel prosoapele de 3-4 ori, pn cc sc obine o rcire
satistctoarc a regiunii, dup care kinetoterapeutul prinde n mini cele dou segmente (gamba i
piciorul, dc exemplu, pentru tcndonul ahilian). peste prosopul ud. i le mobilizeaz din articulaie,
astfel nct muchiul contractat s sc ntind. ntinderea trebuie s sc fac lent, cu efort susinut, ca
n toate manevrele dc acest fel.
Sc pot obine uneori, fr a provoca nici-o durere, lungiri spectaculoase. Alungirca trebuie meninut
ct mai mult cu putin (10-15 m i n ) , schimbnd nc unul sau dou prosoape, pentru ca efectul frigului
s nu nceteze.
Manevra este repetat 5-6 zile consecutiv, uneori mai mult, fiind urmat dc programul dc reeducare.
n legtur cu acest program ulterior dc reeducare sunt dc citat dou observaii: Nukada (III)
arat c prin rcire rezistena la oboseal a muchiului crete n mod considerabil. n acelai sens, Clarkc
i Hcllon menioneaz c exerciiile ritmice globale sc fac cu mult mai mult for, n timp cc exerciiile
rare, ca i cele dc detaliu sau dc precizie sc fac mai greu.
Pierderea dexteritii ca urmare a frigului este atribuit, n general, modificrilor suferite dc
esuturile periarticulare i nu dc ctre muchi.
E x p e r i e n a n o a s t r pozitiv p r i v e t e ns nu n u m a i c o n t r a c t u r i l e postencefalitice,
ci i c o n t r a c t u r a t r i c e p s u l u i sural din c a d r u l p i c i o r u l u i p l a t sau c o n t r a c t u r a r e z i d u a l
a g a m b i e r u l u i p o s t e r i o r d i n p i c i o r u l s t r m b c o n g e n i t a l . E f e c t e l e cele m a i b u n e se
o b i n ns n p a r a l i z i i l e s p a s t i c e . D a c a r f i s c r e d e m p e K a b a t , efectele n a c e s t e
c a z u r i s-ar p r o d u c e i la d i s t a n . Astfel ar fi suficient s c u f u n d a r e a p i c i o r u l u i i a
g l e z n e i n a p r e c e t i m p de un m i n u t , p e n t r u ca s se c o n s t a t e o r e l a x a r e a spasticitii
i la n i v e l u l g e n u n c h i u l u i i al o l d u l u i .

Decontracturarea

275

D o n T i g n y (57) se a l t u r i el c e l o r ce r e c u n o s c a c i u n e a favorabil a frigului

a s u p r a m u c h i u l u i c o n t r a c t a t . D u p acest autor, a p l i c a i a d e frig s c a d e e x c i t a b i l i t a t e a
fusurilor m u s c u l a r e , p r i n s c d e r e a excitabilitii fibrelor g a m m a , a c i u n e care este m a i
p r e l u n g i t i nu este i n f l u e n a t nici de m i c a r e , n i c i de m a s a j u l superficial. A u t o r u l
c o n s t a t ns c, d a c r c i r e a se c o n t i n u p n la a p a r i i a t r e m u r t u r i l o r ( f r i s o n u l u i ) ,
c r e t e i s p a s m u l e x i s t e n t . P e n t r u a m p i e d i c a a p a r i i a a c e s t o r f e n o m e n e n e d o r i t e se
r e c o m a n d a p l i c a r e a de c l d u r n alt r e g i u n e a c o r p u l u i .
Incidente. T u l b u r r i l e trofice, de o b i c e i p r e z e n t e n u n e l e c a z u r i , s u n t u n e o r i
a c c e n t u a t e , m a i ales d u p u n n u m r m a i m a r e d e aplicaii l o c a l e reci.
B o l n a v i i care sufer de t u l b u r r i v a s c u l a r e periferice nu p o t b e n e f i c i a de a c e s t
t r a t a m e n t . D e a s e m e n e a , e l n u este i n d i c a t b o l n a v i l o r h i p e r t e n s i v i .
N u s e r e c o m a n d folosirea t e m p e r a t u r i l o r s c z u t e n r e g i u n i n c a r e v a s e l e s u n t
s i t u a t e superficial i s u n t n m o d d e o s e b i t s e n s i b i l e la s p a s m , c u m ar fi c o t u l , sau
regiunea poplitee.
D e f i c i e n a m a r e a m e t o d e i c o n s t n faptul c efectul ei se p i e r d e d e s t u l de
r e p e d e i c ea nu p o a t e fi d e c t o m e t o d a j u t t o a r e a c e l o r l a l t e m i j l o a c e t e r a p e u t i c e .
Mijloace kinetoterapeutice. D e c o n t r a c t u r a r e a prin micare se bazeaz pe
s p e c u l a r e a u n o r m e c a n i s m e n e u r o f i z i o l o g i c e de i n h i b a r e a n e u r o n i l o r m o t o r i respectivi.
Astfel, o p r i m form p o a t e fi furnizat n c a d r u l m e t o d e i B o b a t h p r i n p o z i i i l e
r e f l e x - i n h i b i t o a r e , d e s p r e c a r e am v o r b i t la l o c u l c u v e n i t . n acelai fel, ar a c i o n a
m i c a r e a r e c i p r o c a lui P h e l p s .
M e t o d a K a b a t folosete p e n t r u d e c o n t r a c t u r a r e , aa c u m a m v z u t , p r i n c i p i i l e
legii lui S h e r r i n g t o n de i n e r v a i e r e c i p r o c i i n d u c i e s u c c e s i v . A c e a s t l e g e de
i n d u c i e s u c c e s i v se a p l i c m i c r i i active i cu ct este mai p u t e r n i c c o n t r a c i a
a g o n i s t u l u i , cu att m a i m a r e va fi r e l a x a r e a i a p o i c o n t r a c i a s u c c e s i v " a
a n t a g o n i s t u l u i . A c e s t e legi sunt folosite n trei m a n e v r e :
a) C o n t r a c i a a c t i v a g r u p u l u i spastic m p o t r i v a r e z i s t e n e i , deci o c o n t r a c i e
i z o t o n i c n v o l u m m a x i m d e m i c a r e . U r m e a z r e l a x a r e a g r u p u l u i m u s c u l a r respectiv.
Apoi k i n e t o t e r a p e u t u l e x e c u t o m i c a r e de e x t e n s i e m a x i m , p e n t r u a n t i n d e m u c h i u l
contracturat.
Iat, dc exemplu, cum sc procedeaz pentru masa ischio-gambicrilor:
- Sc ntinde muchiul n poziie de extensie maxim posibil a genunchiului i sc cerc pacientului
s execute o flexic a genunchiului sub rezisten. Aproape dc nchiderea unghiului dc flexic, kinetoterapeutul
mrete rezistena, blocnd micarea. Menine un timp aceast contracie izometric.
- Sc cerc apoi pacientului s sc relaxeze.
- Sc execut n t i n d e r e a m a x i m a g e n u n c h i u l u i . Dup un a s e m e n e a exerciiu, masa
ischio-gambicrilor sc las ntins mai uor i mai mult.
b) C o n t r a c i a sub r e z i s t e n a g r u p u l u i s p a s t i c , r e p e t a t de 3 - 4 ori, p n fora
de c o n t r a c i e a a c e s t u i a s c a d e . Se cere a p o i e x e c u t a r e a m i c r i i a n t a g o n i s t e s u b
r e z i s t e n , deci o c o n t r a c i e i z o m e t r i c , u r m a t de o c o n t r a c i e i z o t o n i c pe v o l u m
m a x i m posibil de micare.
Iat exemplificarea pentru acelai grup:
- Sc execut flexia genunchiului, sub rezisten, dc 3^4 ori, pn cnd fora ischio-gambicrilor
scade n intensitate.
- Sc cerc pacientului s execute extensia genunchiului, opunndu-i rezisten.
- Se comand apoi o extensie activ, liber, maxim a genunchiului.
c ) G r u p u l spastic este c o n t r a c t a t p u t e r n i c , n v i n g n d m a x i m u m d e rezisten,
astfel ca m i c a r e a s se d e s f o a r e totui. D u p o s c u r t r e l a x a r e a m u c h i u l u i spastic,
u r m e a z o c o n t r a c i e a c t i v m a x i m a a n t a g o n i s t u l u i slab. G r u p u l spastic este n felul

276

Reeducarea neuro-motorie

a c e s t a a l u n g i t . Cu ct este m a i m a r e fora c o n t r a c i e i iniiale a a g o n i s t u l u i s p a s t i c , cu

att m a i m a r e va fi - d a t o r i t i n d u c i e i s u c c e s i v e - c o n t r a c i a a n t a g o n i s t u l u i slab. In
t i m p u l c o n t r a c i e i m u c h i u l u i slab are loc, ntr-o a n u m i t m s u r , o r e l a x a r e r e c i p r o c
n g r u p u l s p a s t i c .
Iat exemplu pentru acelai grup:
- Sc execut contracia ischio-gambierilor sub rezisten pn la maximum dc flexie a genunchiului.
- Sc cerc apoi pacientului s relaxeze grupul respectiv. Relaxarea va fi nconjurat verbal i va
fi controlat prin palparc.
- Sc indic apoi o contracie activ a cvadriccpsului, urmrindu-sc obinerea maximului dc
extensie a genunchiului.
A c e s t e p r o c e d u r i nu r e p r e z i n t a l t c e v a , de fapt, d e c t t e h n i c a de a l t e r n a r e a
a n t a g o n i t i l o r , p e c a r e a m d e s c r i s - o p e larg n c a d r u l m e t o d e i K a b a t .
L e g n a r e a constituie o veche metod de relaxare. Programul Bobath ncepe
p r i n l e g n a r e a c o p i l u l u i n p o z i i e fetal. R e l a x m p a r a l i z i i l e s p a s t i c e p r i n l e g n a r e a
copilului cu capul n jos. Se mai folosesc: plane basculante, balansoare, mingi mari,
h a m a c e etc.
B a l a n s a r e a c o p i l u l u i are o a c i u n e d u b l a s u p r a c o n t r a c t u r i l o r m u s c u l a r e : pe de
o p a r t e b a l a n s a r e a are un efect r e l a x a n t g e n e r a l , p r i n t r - u n m e c a n i s m c e n t r a l , pe de alt
parte, s c h i m b a r e a frecvent a poziiei corpului dezvolt reaciile de echilibru, stimuleaz
t o n u s u l e x t e n s o r , face s intre n j o c n fiecare m o m e n t , alternativ, g r u p u r i m a r i de
m u c h i , c a r e c o n t r i b u i e l a m e n i n e r e a p o s t u r i i n o r m a l e . C u alte c u v i n t e , este v o r b a d e
o gimnastic indirect a posturii.
A c e s t e efecte p o t f i n t r i t e p r i n folosirea u n e i m u z i c i r i t m a t e l e n t e , relativ
monoton.
N u t r e b u i e neglijat nici a c i u n e a s e c u n d a r d e n t i n d e r e p a s i v a m u c h i l o r p e
c a r e l e g n a r e a o e x e r c i t . Astfel, n n c l i n a r e a n a i n t e - pe p l a n a b a s c u l a n t , de ex.
- att t i m p ct clciul e s t e m e n i n u t pe sol, se p r o d u c e i flexia d o r s a l a p i c i o r u l u i ,
deci n t i n d e r e a t r i c e p s u l u i sural.
In sfrit, exist n g i m n a s t i c a m e d i c a l clasic o d i v e r s i t a t e m a r e de m i c r i ,
care-i p r o p u n s d e c o n t r a c t u r e z e m u c h i u l scurtat. Aceste micri lucreaz ns printr-o
s i m p l n t i n d e r e a e l e m e n t e l o r r e t r a c t a t e . E l e nu au o a c i u n e d i r e c t a s u p r a fiziologiei
fibrei m u s c u l a r e , nici a s u p r a c o n d u c e r i i n e r v o a s e . C a atare, s o c o t i m c ele n u s e
ncadreaz n procedeele de decontracturare.
In lipsa u n e i e x p e r i e n e p e r s o n a l e am t r e c u t cu v e d e r e a i alte p r o c e d e e , c u m
a r f i : a c u p u n c t u r a , p r e s o p u n c t u r a , m p a c h e t r i l e c u n m o l etc.

ANEXA

Muchii mai importani ai corpului o m e n e s c

Sterno-cleido-mastoidianul
Origine: apofiza mastoidian.
Inserii: manubriul stcrnal i clavicula (n vecintate).
Clasificare Kenny: grupul I, tipul B.
Aciuni: 1. flexor al capului; 2. flexor lateral al capului (cnd sc contract dc o singur parte; 3. rotator
al capului - (contracia dc o singur parte, n afara flexiei laterale dc aceeai parte, produce rotaia
capului dc partea opus).
Muchi suhslilutor: piclosul gtului.
Trapezul
Origine: occipitalul i coloana cervical.
Inserie (spre care converge n evantai"); 1/3 extern a claviculei, acromionul i buza superioar a spinci
omoplatului.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul C.
Aciuni: ridictor al umrului; apropie omoplatul dc coloana vertebral.
Antagonist: marele dorsal.
Muchi suhstitutor:
marele pectoral.
Marele dorsal
Origine: apofizclc spinoase ale ultimelor 6-7 vertebre dorsale i ale celor 5 lombare, 1/3 posterioar a
buzei externe a crestei iliacc i faa extem a ultimelor 3-4 coaste.
Inserie: marginea posterioar a culisei bicipitalc a humcrusului.
Clasificare Kenny: grupul al 11-lea, tipul D.
Aciuni: adductor, rotator extern i retroductor al humcrusului. Cnd i ia punct fix pc humerus extinde
coloana vertebral. Fixeaz unghiul inferior al scapulci, fiind un important stabilizator pentru
musculatura capului humeral.
Antagonist: deltoidul pentru adducie i marele pectoral pentru rotaie.
Muchi substitutor: marele pectoral (dar i incoordonator).
Marele pectoral
Origine: marginea anterioar a claviculei (2/3 interne), faa anterioar a sternului, aponevroza marelui
oblic i primele 6-7 coaste.
Inserie: marginea anterioar a culisei bicipitalc a humcrusului.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B.
Aciuni: adductor. rotator intern i anteductor al humcrusului; muchi inspirator (cnd ia punct fix pc
humerus).
Antagoniti: deltoidul pentru adducie i marele dorsal pentru rotaie i anteducic.
Muchi substitutor: marele dorsal.
Deltoidul
Origine: clavicula (1/2 inferioar), acromionul i buza inferioar a spinci omoplatului.
Inserie: V"-ul dcltoidian dc pc faa extern a humcrusului.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul B.
Aciune: abductor al braului.
Muchi substitutor:
supraspinosul.
Incoordonator:
trapezul.
Cronaxie: 0.08-0,16 ms.
Supraspinosul
Origine: fosa supraspinoas a scapulci.
Inserie: faa superioar a marii tuberoziti a capului humeral.
Clasificare Kenny: grupa I. tipul A.
Aciuni: abductor al umrului. Acest muchi este iniiatorul micrii, deltoidul intervenind abia dup
abducia dc 10-15.
Antagoniti: marele pectoral i marele dorsal.

Reeducarea neuro-motorie

278
Substituie:

este

substitutorul

deltoidului.

Subspinosul
Origine: fosa subspinoas a scapulci.
Inserie: faeta mijlocie a marii tuberoziti a capului humcral.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul A.
Aciuni: rotator extern al extremitii superioare a humcrusului. Cnd ia punct fix pc humerus, apropie
capul humcral dc cavitatea glenoid.
Antagonist:
subscapularul.
Muchi substitutor: micul rotund.
Subscapularul
Origine: fosa subscapular.
Inserie: mica tuberozitate a capului humcral.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A.
Aciuni: rotator intern i adductor al braului.
Antagoniti: supraspinosul i subspinosul.
Acest muchi sc retracta precoce n paraliziile plexului brahial, fixnd braul n adducic i rotaie
intern.
Supraspinosul este afectat dc procese degenerative reumatoide, sc poate rupe spontan, constituind
mai mult dc jumtate din patogenia periartritei scapulo-humcralc.
Muchii abdominali (marele i micul oblic, transversul abdominal)
Aciuni

1. Cobortori ai coastelor (muchi expiratori). 2. Flcxori ai toracelui pc bazin. Cnd sc contract

de o singur parte execut flexia lateral a trunchiului. 3. Comprim viscerele abdominale.
Antagoniti: extensorii coloanei vertebrale.
Muchi suplinitor: psoasul-iliac.
Paralizia dc o parte a acestor muchi produce scolioz paralitic. Pentru Fr. Mcziercs transversul
abdominal arc un rol primordial n determinarea scoliozei idiopatiec.
Psoasul-iliac
Origini: dc la penultima vertebr dorsal i pc primele patru lombare; pc fosa iliac intern (iliacul).
Inserie: micul trohanter.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul B.
Aciuni: 1. Flcxor, adductor i rotator extern al coapsei. 2. Flcxor al trunchiului. 3. Cnd sc, contract dc
o singur parte, nclin trunchiul lateral i l roteaz, astfel nct faa privete dc partea opus
muchiului care sc contract. 4. Uneori, n ortostatism, cnd exist o contractura n flexie i
adducic a oldului, muchiul poate fi rotator intern al coapsei (n 2 5 % din aceste cazuri).
Antagoniti: muchii fesieri.
Muchi substitutori: dreptul anterior.
N.B. - Contracia dc o singur parte, patologic (inflamaii apcndicularc, ovarienc), este considerat
factor important n ctiopatogenia scoliozei idiopatiec.
Bicepsul brahial
Origine: scurta poriune pc apofiza coracoid; lunga poriune pc unghiul extern al omoplatului, deasupra
cavitii glenoide.
Inserie: tuberozitatca bicipital a radiusului.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B.
Aciuni: flcxor al antebraului pc bra i supinator al antebraului.
Antagoniti: triccpsul brahial, rotundul pronator.
Muchi substitutor: lungul supinator (brahio-radialul).
Cronaxie: 0,08-0,16 ms.
Tricepsul brahial
Origine: lunga poriune pc unghiul extern al omoplatului, sub cavitatea glenoid; vastul extern pe faa
postero-extern i vastul intern pc faa postero-intern a humcrusului.
Inserie: pc apofiza oleeranian.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B.
Antagonist:
bicepsul
brahial.
Muchi substitutor:
extensorii degetelor.
Cronaxie: 0,08-0,16 ms.
N.B. - Sc reeduc concomitent cu bicepsul brahial.

Anexe

279

Rotundul pronator
Origine: cpitrohlca i apofiza coronoid (buza extern).
Inserie: 1/3 medic a feei externe a radiusului.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul B.
Aciuni: pronator; pc ultima faz dc contracie este flexor al antebraului pc bra.
Antagonist: lungul supinator, bicepsul brahial.
Muchi substitutor: ptratul pronator.
Cronaxie: 0,24-0,36 ms.
N.B. - Funcia sa este mai puternic la nceputul pronaici, n timp cc ptratul pronator acioneaz mai
ales n ultima parte.
Flexorii degetelor
Origine: cpitrohlca, faa antero-intern a cubitusului (1/3 sup.), faa anterioar a radiusului, ligamentul
interosos.
,
Inserie: cel superficial pc falanga a Il-a a degetelor IIV prin dou langhctc, printre care trece tendonul
flcxorului profund, care sc insera pc ultima falang..
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A.
Aciune: flcxori ai degetelor i ai minii, flcxorul superficial este i flexor al cotului.
Antagoniti:
extensorii
degetelor.
Muchi substitutori: palmarii,
lombricalii.
Cronaxie: 0,24-0,36 ms.
N.B. - Sc reeduc concomitent cu extensorii.
Lungul supinator (brahio-radialul)
Origine: marginea extern a humcrusului, sub anul dc torsiune.
Inserie: baza apofizei stiloide a radiusului.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A.
Aciuni: flexor al antebraului; este supinator cnd antebraul sc gsete n pronaiic maxim i pronator,
cnd antebraul este n supinaie maxim; n semi-pronaie aciunea lui rotatoric este nul.
Antagoniti: pronatorii i extensorii minii.
Muchi substitutor:
bicepsul brahial.
Cronaxie: 0,08-0,16 ms.
Fesierii
Origine: faa postero-extern a osului iliac.
Inserie: marele trohanter.
Clasificare Kenny: grupul I, tipurile D (marele fesier) i B (micul i mijlocul fesier).
Aciuni: marele fesier este stabilizator al coapsei extinse pc bazin i rotator extern, mijlocul fesier este
abductor i rotator intern al coapsei - menine orizontalitatea bazinului n sprijinul uniped; micul
fesier este abductor i rotator intern al coapsei.
Antagoniti: flexorii coapsei pc bazin, iar aciunile secundare adductorii i rotatorii coapsei.
Muchi substitutori: ischio-gambicrii, tcnsorul fasciei lata.
Cronaxie: 0,10-0,18 ms. (marele fesier).
N.B. - Micul fesier poate fi cauza rotaiei interne persistente a coapsei n cadrul paraliziilor spastice
cerebrale.
Cvadricepsul
Origine: dreptul anterior pc spina iliac antero-superioar i prin tendonul su reflectat deasupra sprncenei
cotiloidicne vastul intern, cel extern i cvadriccpsul medial pc faa anterioar i cele laterale ale
femurului.
Inseria: pc apofiza anterioar a tibiei prin tendonul rotulian, care include n el rotula.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul C.
Aciune: extensor al genunchiului.
Antagoniti:
ischio-gambicrii.
Muchi substitutori: croitorul (cu rotaie extern a coapsei) i tcnsorul fasciei lata (cu rotaie intern a
coapsei).
Cronaxie: 0,10-0.18 ms.
N.B. - Cvadricepsul medial este considerat responsabil pentru extensia ultimelor grade, aciune care se
reeduc cel mai greu, n special dup interveniile chirurgicale asupra genunchiului (mcnisccctomii).

280

Reeducarea neuro-motorie

- Fibrozarca muchiului la copil duce la fixarea genunchiului n extensie. Cnd fbroza intereseaz numai
dreptul anterior, genunchiul sc poate flecta dac oldul este meninut n flexie. (Scurtarea distanei
ntre origine - spina iliac antero-posterioar - i inserie).
Ischio-gambierii
Origine: ischionul.
Inserii: bicepsul pc capul peroneului: scmitcndinosul i scmimcmbranosul pc partea postero-intern a
extremitii superioare a tibiei (pc laba dc gsc").
Clasificare Kenny: grupul 1, tipurile A (scmitcndinosul i scmimcmbranosul) i B (bicepsul).
Aciune: flexori ai gambei i extensori ai coapsei.
Antagoniti: cvadriccpsul i flexorii coapsei pc bazin.
Muchi suhstitutori: fesierul marc i fesierul mijlociu.
Cronaxie: 0,44-0,72 ms.
N.B. - Fora musculaturii ischio-gambierc n flexia genunchiului intervine numai dup cc sc obine o
flexie dc 10-15, prin contracia gastroencmicnilor. Extensia coapsei pc bazin sc face numai cu
genunchiul n extensie.
Adductorii coapsei
Origine: unghiul pubisului pentru adductorul mic i mijlociu i dreptul intern, ramura ischio-pubian i
ischionul pentru adductorul marc.
Inserii: creasta intern a femurului pentru adductorul mic i mijlociu, tuberculul supero-intern al condilului
intern al femurului pentru adductorul marc i laba dc gsc" pentru dreptul intern.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul A.
Aciune: adductori ai coapsei; cu genunchiul scmiflcctat, ca n paralizia spastic, dreptul intern este i
rotator intern al coapsei.
Antagoniti: tcnsorul fasciei lata, marele fesier.
Muchi substitutor: micul fesier.
Gambierul anterior (tibialul anterior)
Origine: tuberozitatca extern a tibiei, tuberculul lui Gcrdy i faa antero-extern a acestui os n cele
2/3 superioare.
Inserie: pc regiunea antero-intern a primului cuneiform i a bazei primului metatarsian.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A.
Aciuni: flcxor dorsal al gleznei, adductor i supinator al piciorului (in varus).
Antagoniti: triccpsul sural pentru funcia flexoarc i peronicrii pentru funcia supinatoric.
Muchi substitutor: cxtcnsorul propriu al halucclui (suplinirea sc face cu preul deformrii n ciocan"
a degetului marc).
Cronaxie: 0,44-0,72 ms.
Lungul peronier lateral
Origine: partea antero-extern a capului peroneului i 1/3 superioar a feei externe; formaiunile
aponevrotice din vecintate.
Inserie: tuberculul extern al bazei primului metatarsian, scafoidul, faa plantar (dup traversarea plantei).
Clasificare Kenny: grupul I, tipul A.
Aciuni: abductor i promotor al piciorului (in valgum); susintor al bolii plantare.
Antagonist: gambierul posterior; gambierul anterior pentru funcia supinatoric a acestuia.
Muchi substitutor: flcxorul propriu al degetului marc.
Cronaxie: 0,28-0,36 ms.
Trieepsul sural
Origine: gemenii (gastrocnemicnii) pc feele mediale ale condililor femurali: solearul pc feele posterioare
ale tibiei i peroneului.
Inserie: tuberozitatca posterioar a calcancului, prin tendonul ahilian.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul B.
Aciune: extensor al piciorului; n secundar gemenii sunt flexori ai genunchiului, pentru primele 10-15,
dup care funcia este preluat dc ischio-gambieri.
Antagonist: gambierul anterior.
Muchi suhstitutori: flcxorul comun al degetelor, plantarul subire. Aceast aciune altur piciorului talus
determinat dc paralizia triccpsului sural, piciorul scobit.
Cronaxie: 0,44-0,72 ms.

Anexe

281
ANEXA

II

TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE R E C U P E R A R E

N BOLILE A R T I C U L A R E LA COPII

Boala

Scopul
urmrit de
. . . .
.
kmetoterapie

,.
' oace
kinetoterapeutice
r

^g

ijiouce

Imobilizare

Traumatisme

j Rctonificarc

Metoda

Raze

a) Contuzia

(muscular

Kabat

ultrascurte reci

Idem

Gimnastic

Rcctigarca

articular activ

b) Entorsa

amplitudinii

3-10 zile

5-8

Idem

Imobilizare

8-15 zile

Diatcrmic

gipsat sau

Hidrotcrapic

bandaj

articulare
c) Fractura
(intraartic)

La cte zile
ncepe
. .
tratamentul
ale

elastic

3-14 zile

Idem

Gimnastic

Hidrotcrapic

Dup

pasiv apoi,

Aer cald

imobilizare

activ, sub

Elcctrotcrapic'

15-21 zile

15-21 zile

rezisten'
Masaj
Leziuni

/Rctonificarc

Masaj.

Tcrmotcrapic

Dup

posttraumalicc

I muscular

Gimnastic

Hidrotcrapic

vindecarea

a) Edemul

< nlturarea

activ intens

(du scoian)

traumatismului

| tulburrii

Elcctrotcrapic

Vcirculatorii

(nalt
frecven)

b) Sinovita
cronic

Rctonificarc

Masaj.

muscular

Gimnastic
tiv

sub

Idem

Numai n

ac Infiltraii

cazurile dc

rezis hidrocortizon

ten
c) Redoarca
articular"

Sechele
post infectioase

acutizri
7-15 zile

Rctonificarc

Idem

Hidrotcrapic

Dup

muscular

Idem

Tcrmotcrapic

vindecarea

Rcctigarca

Gimnastic

(parafin,

leziunii

amplitudinii

articular

cald).

traumatice.

articulare

Scripctotcrapic

Elcctrotcrapic

Precoce

,,
Idem

,,
..
Idem

aer

Procedeele calde
sunt proscrise

Idem

D u
Pd
stabilizarea
suiuiu^ca

infeciei

n msura n care mijloacele chirurgicale dc fixare o permit.

Anchiloza osoas sau fibroas este dc domeniul tratamentului ortopcdico-chirurgical.
Tratamentul kinctic va fi ntrerupt dc ndat cc apar semne dc acutizarc.

ANEXA

III

TABEL SINOPTIC AL S I M P T O M E L O R IMPORTANTE l PRINCIPIILOR DE TRATAMENT N BOLILE SISTEMULUI NERVOS

(dup Tidy's Massage aiul remediul exercises) (tabel prelucrat i actualizat dc autor)
Neuron

motor

inferior

Neuron

motor

cerebral

Neuron

senzitiv

Paralizii

agitante

Leziunea

Celulele din coarnele anterioare ale

mduvei. Rdcinile anterioare ale
mduvei

Celulele din scoara cerebral.

Ganglionii rcticulari. Cile pira
midale. Cile vcstibulo-rcticulare. Rareori, n u m a i celulele
ccrcbcloasc

Fasciculele gracilis i
neali

Deficitul intelectual

Nu

Adeseori (cea 35%)

Nu

Nu

Vorbirea

Normal

ntrziere n dezvoltarea limba

jului. Uneori, dislalic, disartric

Normal

Monoton

Tonusul muscular

Flaciditatc
Atonic
Atrofie

Hipertonie. Spasm tonic sau clonic. Diskinczie. Persistena refle

xelor primitive (postulare)

Hipotonic
Atonic

Rigiditate difuz

Funcia muscular

Pierderea forei
Paralizie

Pierderea controlului micrii.

Fals paralizie

Ataxic

Diminuarea forei i a preci

ziei. Fr paralizie

Rcflcctivitatea
noas

Pierdut (n regiunea afectat)

Exagerat. Reflexe patologice

Pierdut

Normal sau exagerat

Micri involuntare

Nu

Atctoz n leziunile extrapiramidalc. Trcmor n leziunile ccrc

bcloasc

Nu

Trcmor. Pierderea unor micri

automate

Intcrcsarca clinic (to

pografic)

Dc la o fibr la aproape toi muchii

Diplcgic (tctraplcgic). Paraplcgic. Hemiplegie

Dc obicei, n membrele infe

rioare

Toi muchii schclctali.

Nu cei netezi

Mersul

Dc obicei, posibil chioptat, uneori

cu aparat ortopedic sau/i cu crje.
Rareori, fotoliu rulant

Mers spastic. Segmentul afectat

n flexie i rotaie intern. Gemi
/lexum. Foarte des picior echin
spastic

Mers ataxic

Mers festinant

tendi-

cu-

Ganglionii bazali

Modificri

senzoriale

Nu

Nu

Dureri profunde. Sim mus

Creterea temperaturii

cular i articular lezat. Parcs-

Crampe i dureri

locale

tezii sau anestezii

Modificri

trofice

1. Piele i unghii.

Nu.

Marcate, mai ales la oase i

2. Atrofie

Artroze la btrni

articulaii. Tendin la ulcer

muscular.

3. ncetinirea creterii osoase.

perforant plantar

Principiile tratamentului

1. Meninerea trofici taii esuturilor.

1. Relaxarea muscular.

kinctic

2. Prevenirea

2. Prevenirea

diformitilor.

Nu

1. Meninerea troficitii e

diformitilor.

3. Reeducarea musculaturii afectate.

3. Controlul posturilor.

4. Reeducarea mersului.

4. Reeducarea controlului mi

2. P r e v e n i r e a

dc relaxare general.
injuriilor

suprasolicitrilor

crilor.
5. Reeducarea funciei.

1. Atingerea unui anumit grad

suturilor.
i

2. m b u n t i r e a

3. Reeducarea posturii, mi

culare.

crii i mersului.

3. R e e d u c a r e a c o o r d o n r i i

6. Reeducarea micrilor fine.

micrilor

circulaiei

generale.

arti

cu

ajutorul

4. Meninerea bunei stri fi

zice i psihice.

vederii.
4. Reeducarea mersului.
Mijloacele

kinctotera-

St. I. Metoda Kenny

Metoda Bobath

St. 11. Metoda Kabat. Masaj. Balnco-

Metoda Phelps. Metoda Kabat.

pcutice
terapic

Metoda Frcnkcl. Masaj

Masaj. Metoda Kabat, Micri

ritmice (Frcnkcl, Phelps)

Metoda Tardieu. Metoda Vojta

etc.

Alte mijloace

Ergoterapie.
Balncotcrapic.
Elcctrotcrapic.
Protczarc

Neurochirurgia

Ncurorafie (n seciuni traumatice)

Rareori, stercotaxic n diskinezii Nu

Da

Chirurgia ortopedic

Da

Da

Nu

Da

Reeducarea neuro-motorie

284

ANEXA

IV

SUGESTII T E R A P E U T I C E N C O N T R A C T U R I L E
MAI D E S N T L N I T E N IMC
MRIA MERTOIU

oldul licitat, addus i rotat intern

Muchii implicai n aceast diformitate sunt:
Flexorii oldului: Dreptul anterior, psoasul-iliac. Adductorii coapselor i Rotatorii interm.
Dac flexia i adducia coapselor a fost rezolvat i persist totui rotaia intern, trebuie s ne interesm
dc:
- Gambierul posterior, adductor al piciorului, a crui hipertonie nsoete uneori contractura triccpsului
sural.
- Dreptul intern (gracillis subtilis), care n cazul unui genu flexum, pc lng funcia adductoarc o arc i
pc aceea dc rotaie intern a coapsei.
- Micul fesier.
- Psoasul-iliac, care n condiiile oldului flcctat i addus este rotator intem al coapsei (n 2 5 % din
cazuri).
Poziionare
- Dccubit dorsal cu membrele inferioare deprtate i rotate extern. Poziia sc menine cu perne, saci dc
nisip, rulouri etc. Unii folosesc orteze dc abducic. Asupra acestora din urm avem uncie reineri.
- Poziia eznd, cu membrele inferioare deprtate, n scaune sau scoici dc plastic special construite.
- eznd clare pe o banc suedez, sau pc rulouri, cu membrele inferioare deprtate.
- Poziionare n ortostatism pc diverse dispozitive dc abducic.
Kinetoterapie
- La copilul mic, extensia i abducia pasiv a oldurilor, n dccubit dorsal, la marginea mesei, pc mingea
dc plastic, pc rulouri.
- n timpul cxcrciiilor dc rostogolire i trre sc va controla abducia, extensia i rotaia extern a
membrelor inferioare. Ridicarea din poziia n genunchi n ortostatism prin postura cavaler".
- La copilul marc, cooperant, sc fac exerciii dc abducic i rotaie extern a membrelor inferioare, din
dccubit dorsal, lateral i din ortostatism (sprijinit la spalier).
-

n cadrul unui program Kabat, alternarea antagonitilor sub rezisten maxim (abducic-adducic,
rotaie intern-rotaie - extern).

- Exerciiul special al lui Vojta (Vojta III) (vezi pag. 230).

Indicaii
chirurgicale:
Ncurotomia obturatoric. Alungirca tcndoanclor retractate: gambicr posterior, psoas-iliac; miotomia dreptului
intern. Nu sc recomand tenotomia muchilor adductori. n cazurile grave este preferat osteotomia
dc derotarc (cnd exist i subluxaie a oldului) sau secionarea capului femural.
Genu flexum
Sc datoreaz hipertonici musculaturii ischio-gambierc i insuficienei contraciei cvadriccpsului. La copilul
mai marc, n afara hipertonici ischio-gambierc, recunoatem un genu flexum static, datorit scurtrii
muchiului cvadriceps i alungirii tendonului rotulian, caz n care cvadriccpsul nu se mai poate
contracta suficient pentru a extinde genunchiul, i un genu flexum dinamic, datorat flexici fixate
a oldului i piciorului echin.
Poziionare
Dccubit dorsal cu genunchii ntini, cu ncrctur pc genunchi (sculci cu nisip). Sc pot folosi dc
asemenea i orteze (n ortostatism), din fei gipsatc, materiale tcrmoformabilc sau aparate cu arcuri
dc oel.
Kinetoterapie
Exerciii pasive dc ntindere a genunchilor. Sc va supraveghea extensia complet a genunchiului n cadrul
cxcrciiilor dc trre. La copilul mai marc, cooperant, sc vor executa genuflexii, urmate dc extensii,
sub rezisten.

Anexe

285

Urcare i coborre la spalier, cu extensie ct mai complet a genunchilor. Lucru la bicicleta ergometric,
cu ncrcare, supraveghind extensia total a genunchilor,
n cadrul programului Kabat - variant pentru genunchi - alternarea antagonitilor. Un exerciiu bun, prin
care sc realizeaz o bun extensie a genunchiului este cel descris dc Vojta (vezi pag. 250).
Indicaii

chirurgicale

Tratat bine i struitor genu flexum nu trebuie s ajung la indicaie chirurgical. Se practic mai ales
transplantarea ischiogambicrilor mediani pc condilul femural intern (Eggcrs), cu sau fr secionarea
dreptului intern.
n genu flexum static, autori francezi preconizeaz plicaturarca tendonului rotulian.
Genu recurvatum
Sc ntlnete rareori n IMC.
Muchi implicai. Spasmul tricipital, n special solcarul, creeaz un picior echin. Alteori, genu recurvatum
este efectul unei alungiri excesive sau transplantrii ischio-gambicrilor pc rotul, fr o fundamentare
fiziologic.
Terapeutic sc vor folosi toate mijloacele dc corectare ale piciorului echin (vezi mai jos). Apoi copilul va
fi reeducat s menin un uor genu flexum, dat fiind c mersul sc face - pentru aceti copii - mai
uor cu genu flexum.
Piciorul echin
Spasmul tricipital trebuie examinat factorial (Tardieu). El poate s fie datorat:
- Contraciilor triccpsului sural nestpnite, n repaus, datorate factorilor bazali (B) sau emoionali (E).
- Exagerrii excesive a spasmului la contact sau presiune la nivelul plantei (propnocepici). O reprezentare
monstruoas a reaciei statice segmentare.
- Exagerarea reflexului miotatic. Aceasta poate fi la rndul su mprit n spasm dc tip alpha i ganuna.
Poziionarea
- Culcat pc spate cu dorsiflexia piciorului sprijinit dc o suprafa dur.
- eznd sau stnd cu toat planta pc sol i piciorul n abducie.
- Ghete ortopedice corectoare. Aparatele cu arc, ca i ortczelc dc corectare au valoare discutabil. Uneori
exacerbeaz

spasmul.

Kinetotcrapie
Pentru relaxarea triccpsului sural sc folosete fie parafin pc muchi, fie aplicarea dc ghea pc tendon,
urmate dc ntinderi pasive. Sc ine genunchiul flectat i cu o mn sc prinde gamba deasupra
gleznei, iar cu cealalt piciorul. Cu blndee sc face dorsiflexia piciorului, n timp cc genunchiul
sc extinde pasiv. ntinderea trebuie s fie nceat i meninut.
Alte sugestii: - Trrea stimuleaz dorsiflexia, ca i flexia genunchiului.
Pcnsularca pc maleola intern (Margaret Rood) stimuleaz contracia gambicrului anterior, ca i compresia
calcancului, sau ciocnirca mijlocului plantar al acestui os.
- Ciocnirca marginii mediale plantare a calcancului activeaz extensorii degetelor.
Plana basculant (cu clciul pc sol) sau urcarea unui plan nclinat, cu toat planta pc sol.
- Urcri i coborri la spalier (eventual cu tensiuni la fiecare treapt).
Exerciiul recomandat dc Vojta (vezi pag. 254).
Alternarea antagonitilor, sau dorsiflexia corect n cadrul diagonalelor Kabat.
Indicaii

chirurgicale

Alungirca tendonului ahilian. La o vrst mai marc - dac exist i deviere lateral sc face artrodez
subastragalian.
La copilul mai mic se poate face artrodeza cxtraarticular Gricc.
Diformitile membrului superior
n mod obinuit, paralizia spastic cerebral determin un umr flectat, addus i rotat intern, fiind
implicai marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mic, subscapularul; cot flectat, cu implicarea
flexorilor cotului, dar mai ales rotundul pronator i flcxorul comun al degetelor; pronaia antebraului,
mna flectat i deviat cubital, degetele flcctatc sc datoreaz contracturii i apoi rctracici flexorilor
minii i ai degetelor, cubitalului anterior pentru devierea cubital; n sfrit, adducia policelui uneori prins n pumn

este datorat contraciei i rctracici adductorului policelui.

286

Reeducarea neuro-motorie

Poziionare
Ridicarea braelor pc o mas, o minge, sau un rulou, mcninndu-lc rotate n afar. Pentru mini, ele se
aaz pc o suprafa plan, cu extensia articulaiei pumnului i a degetelor.
Meninerea poziiei corectoare la nivelul cotului i - mai ales al minii - cu ajutorul ortczclor. Tot cu
ajutorul unei atclc palmare sc fixeaz i abducia policelui.
Kinetoterapie
ntinderi pasive ale musculaturii contractate, eventual retractate.
Micarea activ privete ntreg membrul superior.
- Trrea este un bun exerciiu pentru mobilizarea membrelor superioare.
- Mers n 4 labe cu sprijin pc palma deschis i trecerea greutii dc pc o mn pc cealalt.
- Din poziie de cvadrupedic sau din eznd, ridicarea membrului superior ntins pentru a prinde un
obiect, cu cotul extins, rotaie extern a umrului, supinaic i desfacerea degetelor.
- Educarea prehensiunii cuprinde toate poziiile corective ale membrului superior, n diferite poziii ale
corpului.
Aezat cu mna pc un plan drept, sc apas articulaia pumnului n jos, ecrndu-sc copilului s apuce un
obiect plasat deasupra nivelului articulaiei pumnului, ridicnd mna spre obiect. Sc poate folosi o
atel care s asigure extensia minii i astfel copilul s nvee s prind obiectele cu mna extins.
La muli copii spastici extensia pumnului este posibil numai n poziie medic; la o extensie
excesiv a articulaiei pumnului degetele se flecteaz i meninerea unui obiect devine imposibil.
Pentru educarea prehensiunii sc folosesc bastoane, mingi, obiecte tubularc atrgtor colorate; pentru priza
policc-indcx sc folosesc monezi, cartonae, mrgele etc.
Un rol important n stimularea prehensiunii i revine ergotcrapeutului.
- Sunt copii a cror spasticitate la nivelul minii este att dc mare, nct nu pot elibera obiectul pc care
l-au apucat. n aceast situaie, desfacerea degetelor sc face numai dac pumnul este flcctat.
- Supinaia antebraului dc ctre kinetoterapeut faciliteaz extensia i abducia policelui.
- Deviaia cubital a minii poate fi mbuntit dac obiectele sunt desprinse dintr-o cutie aezat de
partea radial a minii.
- Apucarea marginilor crilor este un mod dc a nva copilul s prind cu degetele ntinse.
- Extensia degetelor poate fi obinut i prin perieri uoare pc faa extern a degetelor (Margarct Rood).
Tehnici de facilitare
a) Kinetoterapeutul poate s roteze centura scapular, s trag umerii n fa sau napoi pentru a iniia
automatic poziia braelor, ca n tehnica rostogolirii sau a trrii.
b) Prin rctroducia umrului i practicarea unui masaj dc jos n sus medial fa dc marginea intern a
scapulci sc obine desfacerea activ a minii i a degetelor.
c) Copilul poate fi stimulat s caute jucrii sau s ia parte la un anume joc pentru a provoca folosirea
unor poziii specifice ale braului.
d) Activitile zilnice ca mncatul, splatul pot folosi multe poziii dorite ale membrului superior, dac
activitile sunt dirijate cu grij,
c) Pentru copilul mai marc, cooperant, sc indic diagonalele Kabat, cu variantele lor.
Obinerea unei relaxri a contracturilor ntregului membru inferior sc face cu ajutorul tehnicii Le Metayer
(vezi pag. 259).
Indicaii
chirurgicale
Mult mai restrnse dect la membrele inferioare i cu rezultate mai inegale, acestea sc refer la refracia
musculaturii pronatoare (desprindere, secionare sau transplantare) i a adductorului mic al policelui.

Bibliografie
1. A L E X A N D E R G. - Le corp retrouve par l'eutonie, Ed. Tchou, 1977.
2. A N D R E TH., CHESNY Y SAINT-ANNE DARGASSIES S. - Etude neralogique sur le nouveau ne
et le jeune nourrisson,

Masson,

Paris,

1952.

3. ANDRE J. M., BARMON H C L A U D O T G. - L'acccsibilitc pour lcs pcrsonncs mobilitc rcduitc

des locaux ouvcrts au public a Nancz, Rev. Readapt. fonc, profess., soc,

1989,

12, VII, 26.

4. A N D R E J. M., PAQUIN J. M., X E N A R D J. - Appareillage des handicapees moteurs, Ed. VII. Inst.
Regional dc Readapt., Nancz, 1991.
5. ANDRE J. M, PAQUIN J. M., MARTINET N. - Appareillage ct reeducation des amputes du membre
sup., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26269 A'".
6. ALLEIGRE SOPHIE - Jcu ct education thcrapeutique, Motricite cerebrale - 1989,

10, 61-70.

7. ANGE R CHEVARIN P., LEDUC A., MARGULIES D. - Massagc, Encycl Med. Chir, Kinesilherapie,
voi. I, 26050 A'", 1991.
8. APERCE J. M., G R E L L E T J., BRAULT J. I-., RIDEAU Y. - Apparcillagcs des amputes des membres
tnf., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26270 A" 1 - 1991.
9. ARSENI

C,

CONSTANTINESCU

AL.

I.,

MARETSIS

- Semiologia neuro-chirurgical,

M.

Edit.

Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977.

10. ARSENI C, HORVATH LENK.E, C1UREA V, G O N E A A. - Patologia neuro-chirurgical infantil.
Edit. Medical, Bucureti, 1977.
11. A U D E O U D J. - Sauvegard de l'enfant,

1954,

1, 2, 38.

12. AYRES A. J. - Ontogenie principlcs in thc dcvclopmcnt of arm and hand function, n: The Development
of Sensory Integrative
13. BACIU

Theoiy and Practice,

Kcndall,

Hunt

CL. - Anatomia Funcional a Aparatului Locomotor,

Publ.

Co.

cd. a 111-a.

1974.

Edit.

Stadion.

Bucureti,

1975.
14. BACIU CL. -Aparatul locomotor,

Edit.

Medical,

Bucureti,

1981.

15. BASMAGIAN J. V. - Biofccdback in Rchabilitation, a revicw of principlcs and practices, Arch. Phys.
Med..

1981, 62, 10, 469-475.

16. BAUER J. H. - Spasticit}', its causes and clinicul significances, n: Birkmaycr (red), Ed. Hans Huber.
Viena,

1971.

17. B E N A C H O W S K Y F.. G W O Z D Z I E W I C Z J. - Neural Pol, 1961, 2, 187.

18. BERGE A. - Copilul dificil (traducere), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti,
19. BERGES J. - Pediatrie,

1972.

1963, 18, 3, 301.

20. BERTHOLES PH., BRAULT ' F., LEGRAND C, BURLOT P. M VERHAEGHE M.. CHARPENTIER
P. - Appareillage temporairc, Encyclop. Med. Chir-Kinesitherupie, voi. 2. 26150 A 1 ". 1991.
2 1 . BINGLER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol Dev,

1982, 3, 3, 97.

22. BLASIG W., S C H O M B U R G E. - Das Zerebralparetische Kind,

Ed. G. Thicmc, Stuttgart,

1968.

23. BOBATH BERTA - Physioterapy, 1954, 8, 9, 10 i 11; 1959, 1; 1960, 1 i 3; 1963, 4, 15; 1971, 11.
24. BOBATH BERTA - Dev. Med. Child. Neural, 1967, 9, 4. 373.
25. BOBATH

BERTA - Anomaliei des reflexei de postare dans Ies lesions cerebrules,

Maloinc, Paris, 1974.

26. BOBATH BERTA, N A N C I E FINNIE - Occup
27. BOBATH

Therap..

K., BOBATH BERTA - Occup. Therap..

28. BOBATH K. - Folia Psvhiati; Neerl.

1959. 62. 5, 448.

29. BOBATH K. - Cerebr Palsy. Bull, 1959. 1. 8. 13.

1958. 21, 6, 23.

1958, 21, 5, 9.

cd.

Il-a,

Ed.

Reeducarea neuro-motorie

288

30. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The second National Spasticity's Socicty
Study Group, Oxford, 1960.
K.. BOBATH BERTA - Physiolherapy,

3 1 . BOBATH

32. BOBATH K. - Acta Paedopsyhiatr,

1962, 6,

12.

1965, 4, 141.

3 3 . BOBATH

K., BOBATH BERTA - Physiolherapy,

34. BOBATH

K. - Clin. Dev. Med., 1971, 23, 7.

35. BOBATH

K. - C.D.I., 1974, 4 (cd. englez), 9.

1964, 8, 1.

36. B O H M A N N ISABELA-Ncwslcttcr (Chicago), 1985, 8.

37. BOSSY J. - Lc massagc reflexe ct autres methodes de therapic manucllc reflexe, Encycl. Med. Chir,
Kinesilherapie, voi. 2, 26130 A 1 ".
38. BROOK S., WECHSLER J.S. - Arch. Ncurol. Psychiatr. (Chicago), 1927, 17, 14.
39. B R U N N E T J., LEZINE J. - Le Developpement de Ia Premiere Enfance,
40. B R U N N S T R O M S. - Movement Therapy in Hemiplegia,

Ed. Prcssc Univ.,

Ed. Harpcr & Row, Ncw-York,

1965.
1970.

4 1 . B R U N N S T R O M S. - Associated reactions of thc uper extremity in adults patients with hemiplegia,

Phys. Ther. Rev,

1956, 36, 255.

42. BURGER-WAGNER

A.

- Reeducation

en

Orthopedie pediatrique,

Ed.

Masson,

Paris,

1990.

4 3 . BUSS1ENNE J. E., RENAULD J. M., CRETIN A M . - Lc devoirc scolaire ct profcssionncl des IMC
scolariscs ct rccduquccs dans lc cadre dc l ' E N P dc Flavigny, Rev. Readapt. Fonc. Prof. el soc,
1983, 11, 25.
- A motor relearning programme for a stroke,

44. CARR J. H., SHEPHERD R. B.

Rockvillc,

Aspcn. Syst. Corp.,

1986.

4 5 . C A H U Z A C M., NICHIL J., O U S S E T A. - Rev. Chir. Orthop,

1966, 52, 4, 375.

46. CASAI J., AUZIAS M A J U R I A G U E R R A (dc) J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4,
2, 5 1 .
47. CASSAGNE R, MAZAS Y., BORNCHOW1TSCH O, GREC O J. - Fabrication, survcillancc ct entretien
des prothescs des membres, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2-26162 A'" - 1991.
49. C R A W F O R D

J.

E.,

CRAWFORD

Psychological Corp, Ncw-York,

D.

M.

Manual

Crawford-Small

Parts

Dexterity

Test,

Thc

1950.

50. DANIELS LUCILLE, WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution de la fonction musculaire (trad.),

Ed. Maloinc, Paris, cd. a V-a, 1990.
5 1 . DEAVER G. C. - The Cerebral Palsy. Bcllvuc Med. Ccntr., Ncw-York,

1955.

52. D E N H O F F E., ROB1NAULT I. P. - Cerebral palsy related disorders, Mc. Graw Hill Book Comp.,
Ncw-York,
53. DIMEGLIO

1960.
A.

Orthopedie pediatrique

quotidienne,

Souramps

Med.

1991.

54. D O M A N J. R., SPITZ B. E Z U C M A N ELISABETH, DELCATO H. C, DOMAN G. - / Am. Med.

Assoc, 1960, 174, 3, 257.
55. D O M A N J. R. - A life for a cause, W. B. Saundcrs Comp., Philadelphia.
56. DONSKOI

D.

Biomechanic der Korperubungen

(trad.),

Sportvcrlag-Bcrlin,

1961.

57. DON TIGNY R. K., SHELDON R. W. - Arch. Phys. Med., 1962, 4 1 , 5, 235.
58. E F T H E R O, PRAU I

P. -

Mcthodc gymniquc dc reeducation vertebrale, Encycl. Med.

Chir,

Kinesilherapie, voi. 1, 26050 A 1 ", 1991.

59. FAY T E M P L E - Am. J. PHYS.

THERAP,

60. FAY T E M P L E - Am. J. Psychiatr,

61. FELDKAMP

MARGRET,

Bewegungsstbrung,

Ed.

DANIELCIK

Pflaum,

1954, 33, 347.

1955, 111, 644.

INGE

Munchcn,

Krankengymnastiche

Behandlung

der

cerebralei!

1978.

62. F E L L E R - D U P O N T R E N E , VAUR PH., SONDY L., S E V E S T R E D., L E G O I C C, B L A N C S.,

D E S P L A N D R E CL., H E N N E Q U I N CL., BUSNEL M. - Ergothcrapic, Encycl. Med.

Chir,

Kinesitherap., voi. 2, 26150 A 1 ". 1991.

6 3 . F R E N K E L K. - Tabeiic Ataxia (trad.), Williams Hcincmann Med. Books Ltd., Londra, 1896.
64. G A B L E C , JOUBERT E., XKNARD J - Lc bilan 400 points, Rev Readap. fonc, prof, el soc. 1989,
19, 55.
65. G E S S E L A., ARMATRUDA C.

S. - Developmenlal Diagnosis,

66. G R A N I T R. - Proc. Roy Soc. Med..

1968, 61, 69.

67. G R E N I E R A. - C.D.L, 1973, 2 (cd. englez), 21.

Harpcr, Londra,

1947.

289

Bibliografie

68. GRENIER A., BALAIS-SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev.,

1980, 1, 1, 19.

69. GRENIER A., AM1EL-TISSON C. - La surveillance neurologique au caurs de la premiere annee

de la vie, Ed. Masson, Paris, 1985.
70. G R E N I E R A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev.,

1997,

18, 3, 8 1 - 8 3 .

7 1 . G R O S S I O R D A., HELD P. J. i colab. - ev. Neural.. 1959, 98, 4, 263.

72. HELD J. R, DIZ1EU O. - Reeducation dc l'hcmiplcgiquc, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap., voi. 4,
26455 A 1 ", 1991.
73. HARI M R I A - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev,
74. HOLT K. S. - Motr. Cerebr Readapt. Neural. Dev.
75. H U F S C H M I D T

H.

J.

1980, 1, 2, 115.
1980, 1, 1,5.

- Electrotherapy of spastic children,

Symp.

Praga.

1967.

76. H U F S C H M I D T H. J. - Rev. Neural.. 1967, 117, 1, 169.

77. HYON-JOMIER M., L A C H E N D A L B., BONT B. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev,

1982, 3,

3, 103.
78. ILLINGWORTH R. S. - The development ofthe infant and voung child, cd. a IlI-a, Ed. Livingstonc,
Edinburgh.

1966.

79. IONESCU A. - Masajul, cd. U C F S , 1955.

80. I O N E S C U A.,

MOTET

D.

Corectarea deficienelor fizice la

copiii de vrst colar,

Edit.

Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1964.

8 1 . JEAN P1ERRE C , DALER S. - Corset Toile dc Saint Eticnnc. Rev. Readap. fonc, prof, el soc,
1985. 13, 3 9 - 4 1 .
82. KABAT H., M c L E O D M A R G A R E T - Physwtherapy.
83. KASATKIN

N.

- Dezvoltarea

I.

1959, 45, 4, 87 - 1960, 46. 5, 125.

activitii nervoase superioare

la sugar (trad.).

Editura

tiinific

i Tehnic, Bucureti, 1953.

84. KAYSER PH. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 1, 20.
85. K N O B L O C H H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrici,
86. KNOTT

M.,

VOSS

- Bruxelles,
87. KREINDLER

D.

Facilitation

1966, 38, 6, 1095.

neura-musculaire proprioceptive.

Ed.

Maloinc-Prodim,

Paris

- Anatomofiziologia clinic a sistemului nervos central,

Edit.

1977.
A.,

VOICULESCU

V.

Academici, R.P.R., Bucureti, 1957.

88. LAITIER N I C O L L E - C.D.L, 1974, 3 (cd. englez), 16.
89. LE METAYER M. - C.D.L, 1973, 1 (ed. englez), 31.
90. LE METAYER M. - Motr. Cerebr. Read. Neurol. Dev, 1981, 2, 2, 115-11,8.
91. LE METAYER M. - Bilan ncuromotcur du jeune cnfant. Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi.

1,

26028 B : ", 1989.

92. LE

METAYER

M. - Reeducation

cerebro-motrice du jeune enfant,

93. LEROY A. - Mcthodc de Kabat, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap.,

Ed.

Masson,

1991, voi.

Paris,

1993.

1, 26060 B"', 1991.

94. LEROY A.. P1ERRON G. - Kinesilherapie active, n Kinesilherapie. voi. 1, Ed. Flammarion, Paris,
1983.
95. LEROY D. - Readaptatian.
96. LESUR J.

1960, 68. 3.

10.

- Manuel de gymnastique medicale,

Masson,

97. L1NDEMANN K. - Lehrhuch der Krankengvmnastik.

Paris,

98. M A R I N E S C U G. - Le tonus musculaire. Ed. Masson, Paris,

99. MATHIOWETZ V. i colab. - Am. J. Occup

1956.

cd. G. Thicmc-Stuttgart.

Therap.,

1959.

1937.

1985. 39, 388-391 i 1986, 40, 174-199.

100. MARTIN B. - Le retour domicilc des pcrsonncs handicapees, Rev Readapt. fonc, prof. el soc,
1989. 12, 26.
101. MATTHEWS P. B. C. RUSHWORTH G. - Physiology (Londra), 1957, 135, 2, 245.
102. MAUPAS J. C. - Mcthodcs dc relaxation cn reeducation, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 2,
26137 A 1 ", 1991.
103. MIGLIETTA O. - Am. .1. Phys. Med.. 1962, 41, 4. 148.
104. MINAIRE R, CHERPIN J., FLORES J. L., WEBER D. - La classification des handicaps, Encvci
Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1, 26006 A 1 ", 1991.
105. MINAIRE R, CHERPIN J. - Lcs Handicapees dans la Vie, n: Medicine et Reeducation (A. Grossiord,
J. P. Hcld), Ed. Flammarion, Paris, 1981.
106. MOBERG E. - Thc role of cutancous affcrcnts in position sensc. kincsthcsia and motor function of
thc hand, Brain.

1983, 106,

1-19.

Reeducarea neuro-motorie

290

107. MOLLON G. - Kincsithcrapic des scolioscs, Encycl. Med.

Chir.-Ktnesitherap., voi. 3, 26300 A

10

i 26305 A" 1 .
108. M O L N A R GABRIELA - Pediatr. Ann.,

1979, 8,

10.

109. NIKITIN T. R., PR1BLOV N. K. - Controlul medical al educaiei

Bucureti,

fizice

(trad.), Ed. Medical,

1955.

110. N O E L - D U C R E T F. - Lc Concept Bobath, Encycl.

Med.

Chir,

1, 26060 B 1 ",

Kinestiherap, voi.

1991.
111. NUK.ADA

W. - Arbeitsphysiol,

1955.

112. OGG H. L. - Am. J. Phys. Ther,

16,

74.

1963, 4 3 , 10. 717.

113. O'REILLY D. E. - Dev. Med. Child. Neurol, 1971, 5, 635.

114. OUSTLANT P. - Fabrication d ' u n apparcil dc verticalisation precoce pour l'cnfant I.M.C., Motr.
Cerebr. Readupt. Neurol. Dev.,

1983. 4, 1-9.

115. ORLIC M. L. - L'education gestuelle,

Ed.

Soc. F r a n c , Paris,

1970.

116. PARDO B. - C D . / . , 1979, 80, 5.

117. PETAJAN J. H., WATTS N A N C Y - Am. J. Phys. Ther,

1962, 4 1 , 6, 240.

118. PHELPS W. M. - Am. J. Phys. Ther, 1938, 1, 111.

119. PHELPS

W.

M.

- A

syllabus of cerebral palsy treatment techniques,

Columbia Univ.

Press,

New

York, 1953.
120. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy, n: Nelson 's Textbook bf Pediatria, cd. a Vl-a, cd. W. B. Saundcrs
Co., Philadelphia.
121. PILLARD D., TAUSSIG E. - Apparcillagc chez lcs cnfants IOMC, Cahiers d'enseignement de la
SOFCOT

1989. 36,

103-109.

122. P1ERA J. B.. G R O S S I O R D A. - La marche, Encycl. Med

Chir Kinestiherap., voi. 1, 26013 A"',

1991.
123. PIERQUIN L.. ANDRE J. M., FARCY P. - Ergolherapie, Ed. Masson, Paris, 1990.
124. POHL J. F KENNY E L E O N O R - The Kenny concept of infantile paralysis, Brucc Publ. Co., SaintPaul (Minn.), 1949.
125. POL LE COEUR M. - Readaptation.
126. POPESCU V. - Pediatria,

1963,

104, 27.

1977, 3, 193.

127. PORRAS M. - Cadre legal dc l'education spccialiscc cn Espagnc, Motr.

Dev.,

Cerebr. Readapt. Neurol.

1997, 18, 2, 60-68.

128. PR1CU R., POPESCU V. - Encefalografia pediatric,

129. RADU H. i colab.

- Dtsch. Z. Nervenheilk.,

130. RADU H. - Patologia unitii motorii,

Edit.

Edit. Medical, Bucureti,

Medical, Bucureti.

1978.

131. RDULESCU AL., BACIU CL., R D U L E S C U ALICE - Orlopedia chirurgical,

Bucureti,

1973.

1968, 193, 118.

Edit. Medical,

1956.

132. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Artroplastia, Edit. Academici R.P.R., Bucureti,

1957.

133. RASH PH., PIERSON W. R. - Am. J. Phys. Therap., 1964, 1, 10.

134. RATHK.E F. W., K N U P F E R H. - Das spastische gelhmle Kind,
135. ROBNESCU N., BRAUN EVA - Viaa Med.,

Ed. G. Thicmc, Stuttgart,

136. R O B N E S C U N. - Reeducarea neuro-motorie, cd. 1 i II, Edit. Medical, Bucureti,

137. ROBNESCU N., BARDOS H. - Pediatria,

1966.

1964, 11, 14, 995.

1968,

1992.

1972, 3. 243.

138. R O B N E S C U N. - Le diagnostique precoce dans ihemipurese spastique,

al

Vl-lca Congres,

Int.

Med. Fizic, Barcelona, 1972.

139. ROBNESCU N. - Viaa Med.,
140. ROBNESCU

N.

1975, 22, 3, 14.

- Readaptarea

copilului

handicapat fizic.

Edil.

Medical,

Bucureti,

1976.

141. ROBNESCU N., PRIBOIANU LIGIA, B A R D O S H. - Ann. Med. Phys., 1975, 18, 1. 30.
142. ROBNESCU N ROBNESCU LIGIA - Viaa Med., 1979, 6. 245.
143. ROBNESCU N. - Pediatria,
144. ROBNESCU
Bucureti,

N.

1979, 28, 2, 171.

Tratamentul

sechelelor

motorii

ale

encefalopatiilor

1983.

145. ROBNESCU N., ROBNESCU LIGIA - Pediatria,

146. ROBNESCU N. - Pediatria,

1983, 3, 231.

147 ROY F. - C.D.l. 1973, 2 (cd. englez), 39.

1983, 2, 171.

infantile.

Edit.

Medical,

291

Bibliografie

148. RUCH TH., FULTON J. - Medical physiology and biophysics, Ed. W. B. Saundcrs, Philadelphia,
1960.
149. RUSU O., IORGULESCU MARIANA, DECIU LILIANA. TNASE M., LUCA M. - Pediatria,
1973, 3, 207.
150. SCHALTENBRAND G. -

Dlsch,

Z. Nervenhailk., 1925, 87, 23.

151. S C H A L T E N B R A N D G. - Arch. Neurol. Psychiatr., 1927, 720 (Chicago).

152. S C H A R L L MARTHA - Orthopudische Krankengymnastik, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1961.
153. S H E R R I N G T O N C. S. -- The inlegrutive uction ofthe nervous systcm, Cambridgc Univ. Press, 1947.
154. S O L D A N O A., C H E R O N V. - J. d'ergotherapie. 1990, 12, 2, 14-56.
155. S O L O M I A C J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1997, 18, 12, 67-69.
156. S O R R E N T I N O G. - Le Deformitu Infantili, Torino, 1932.
157. SPOCK B., LERR1GO O. M A R I O N - Caring for your disabled child, Collicr Books, New York,
1965.
158. STAGNAR P. - Les deformations du rachis. Ed. Masson, Paris, 1985.
159. STAMATOIU I., ASGIAN B., VAS1LESCU C. - Electromiografie clinic, Edit. Medical, Bucureti,
1981.
Kinesiology ofthe human hody. Ed. Ch. Thomas, Springficld (111), 1955.

160. S T E I N D L E R A.

161. STRASSER H. - Lehrbuch der MVSKEI und Gelenhnechanik. Ed. Springcr, Berlin, 1971.
162. S T U P P L E R

A. - Physiological andpathophysiological axpects of skeletal inuscle stone,

n Spasticity,

W. Birkmayer (red.), Ed. Hans Hubcr, Vicna, 1971.

163. S Z E N T - G Y O R G Y I A. - Chemistry of muscular contraction, Press Inc. Publ. New York, 1951.
164. SWINYARD A. CH., M A G O R A A. - Arch. Phys. Med., 1962, 43, 1, 36.
165. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 1 (cd. englez), 5.
166. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 2 (cd. englez), 7.
167. TARDIEU G. - Lc dossicr cliniquc de 1T.M.C, C.D.L, 1979, 39, cd. I, II.
168. TARDIEU G. i colab. - Arch. Fr. Pediatr., 1964, 1, 5.
169. TARDIEU G TARDIEU C, HARIGA J C A G N A R D L. - Dev. Child. Neurol.. 1968, 10, 5, 555.
170. TARDIEU C, TARDIEU G., C A G N A R D L., TABARY C. - Rev. Prad., 1969, 19, 10, 1, 35.
171. TARDIEU G., TARDIEU C, HARIGA J. - Rev. Neurol, 1971, 125, 1, 63.
172. T E O D O R E S C U

EXARCU

I.

- Fiziologia i fiziopatologia

sistemului

nervos,

Edit.

Medical,

Bucureti, 1978.
173. T H E V E N I N - L E M O I N E E., SEGUY E. - Aidcs la marche, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap.. voi.
2, 26170 B 1 ", 1991.
174. THYEFFRY S Z U C M A N ELISABETA - Rev. Pract., 1969. 19. 10, 1, 507.
175. T I S S E Y R E D. - Ann. Med. Phys., 1969, 12, 2, 101.
176. T R O M B Y CATHERINE - Occupalional Therapy for Physical Dysfunclion. Ed. Williams & Wilkins,
Baltimorc, Ed. a III-a, 1989.
177. T R U S C E L L I D. - C.D.L. 1979, 78, 2 1 .
178. VAILLANCOURT M. - L'crgonomic au service des pcrsonncs handicapees, Motr. Cerebr. Readapt.
Neurol. Dev., 1992, 13, 133-138.
179. VASSELA F. - Die Neurologische Untersuchung des Suglings und Kleinkindes,

Ed. Kargcr, Basci,

1968.
180. V O I C U L E S C U V. - Bazele

fiziologice

ale recuperrii dup leziuni ale sistemului nervos central,

Simpozion, Bucureti. 1980.

181. VOJTA V. - Kmderheilk., 1968, 104, 319.
182. VOJTA V. - Ortopdie, 1969, 107, 1.
183. VIDAI J P E R D R I O L L F R., MARNAY TH., BOITARD J.. B O U S Q U E T P.
des scolioses ideopathiqites par Ia methode Maguelone,
184. WALSH

F. M.

R.

On

Ed.

Masson,

Traitement orthopedique

Paris,

1989.

ihe contribution ofclinica! study lo the physiology ofthe cerebral cortex,

Ed. Livingstonc, Edinburgh, 1946.

185. ZATEPIN T. - Ortopedia infantil ( t r a d ) , Edit. Medical, Bucureti, 1952.
186. Z U C M A N ELISABETA, ZUCMAN I. - Readaptation, 1963. 104. 11, 43.
187. Z U C M A N ELISABETA - Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev, 1982, 3, 1, 38.
188. * * * - Ctassification internaionale des Handicaps, G T N E R H I - I N S E R M - O M S ,
189. * * * - Dicionar medicul, Edit. Medical. Bucureti. 1970.

1988.

292

Reeducarea neuro-motorie

190. * * * -

53 - Protecia special a persoanelor handicapate. Monitorul Oficial,

L E G E A nr.

119,

4.06.1992.
191. * * * - LEGEA nr. 57, Monitorul Oficial,
192. * * *

193. * * * -

Evaluare

asupra

aplicrii Legii

Ghid informativ privind Protecia

119, 4.06.1992.
53/1992 - ASCHF-R

Copilului in Romnia,

A S C H F - R , cu sprijin

UN1CEF,

1996.
194. * * *

Situaia copilului cu handicap

n cadrul familiilor membre ASCHF - A.S.C.H.F.-R.

195. * * * -

Comite d'experts de la Readaptation - I-erc

196. * * * -

Journe d'etude sur la methode Peto - Motr Cerebr. Readapt. Neurol. Dev.,

197. * * * -

Tidy's massage and remediul exercises, cd. J. Wright, Bristol,

Rapport - O.M.S..

1958.
1981, 2, 2, 92.

1961.

ADDENDA
198. CAPLAN FR. - The First Twelve Months of Life, Bantam Books Inc..

1978. New York.

199. G A G N A I R E P BURBEAU R, D A U S S A N G E J., M O N G O U R P M E N S I R E A.. LAGUENY A. Utilisation dc la toxine botuliniquc dans lc traitement du pied spastiquc chez l'cnfant I.M.C.,
Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev..

1997, 18, 4. 125.

200. G A N E A V. - Tratamentul precoce al hemiplegiei la adult.

2 0 1 . LEVITT SOPHIE -

Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay, Blackwell Scientific Publ,

Sec.

Ed., 1988.
202. N O R D I N

MARGARETA,

FRANK.EL

V.

H.

- Basic Biomechanics

of the Musculosketetal System.

cd. a Il-a, Lea & Fcbigcr, Philadelphia, Londra, 1989.

203. S B E N G H E

T.

Bucureti,

Recuperarea

medical

sechelelor posttraumatice

T.

Kinetologie profilactic,

205. SBENGHE

T.

Prevenirea suferinelor musculoarticulare,

206

T. - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului,

204. S B E N G H E

ale

membrelor,

Edit.

Medical,

Medical,

Bucureti,

1981.
terapeutic

si

de

recuperare,

Edit.

1987.
SBENGHE

Edit.

Medical,
Edit.

Bucureti,

Medical,

1991.

Bucureti,

1996.

C T E V A DIN R E V I S T E L E M E D I C A L E A B R E V I A T E
Am. J. Occup. Therap.

- Thc American Journal of Occupational Thcrapy

Am. J. Phys. Therap.

- Thc American Journal of Physical Thcrapy

Ann. Med. Phys.

- Lcs Annales dc Mcdicinc Physiquc (Paris)

Arch. Phys. Med.

- Thc Archivcs of Physical Mcdicinc

Clin. Dev. Med.

- Clinical Dcvclopmcntal Mcdicinc

C.D.L

- Cahicr du Ccrclc dc Documentation ct d'Information pour la

Dev. Med. Chil. Neurol.

- Dcvclopmcntal Mcdicinc and Child Neurologic

reeducation des infirmes motcurs ecrebraux (Paris)

Motr.

Cerebr. Readapt.

Neurol.

Dev.

Motricitc Cerebrale. Readaptation. Neurologic du dcvcloppcment

(Masson)

Proc. Roy. Soc. Med.

- Thc Procccdings of thc Royal Socicty of Mcdicinc.