Encefalopatia hipoxicischemic perinatal

EHIP
Dr. Raluca Ioana Teleanu

Spitalul Clinic de Copii Dr. V. Gomoiu

EHIP

Definiii
Etiopatogenie
Tablou clinic
Paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenial
Tratament
Complicaii

EHIP - definiii
Hipoxie - capacitate sczuta de eliberare a
oxigenului din snge ctre tesuturi
Ischemie scdere a debitului sanguin n esuturi
Asfixie - hipoxie, hipercapnie + acidoz

Asfixie perinatal = termen corect (ntruct poate

surveni in utero, la natere, postnatal )
OMS: a definit asfixia perinatal ca un: eec n a
iniia i susine respiraia la natere
Asfixia moderat: respiraie lent,gasping sau un
scor Apgar 4-6 la 1 minut
Asfixie sever : Nn nu respir sau un scor Apgar 0-3
la 1 minut

Asfixia perinatal
Scorul Apgar este util pentru
stabilirea prognosticului pe termen
lung la sugarii cu asfixie perinatal.

Asfixia perinatal afectare multisistemic

efecte SNC

Factori de risc EHIP

Factori prenatali (20%)
Factori perinatali (70%)- n timpul

naterii (faza de travaliu,expulzie)

Factori postnatali (10%)

Factori de risc prenatali

I. Circulatia sanguina materna
- Anemii materne
- Afectiuni pulmonare /cardiopatii cronice mama
- DZ necontrolat terapeutic
- HTA / hTA materne, necontrolate terapeutic
- Infectii severe in sarcin
II. Anomalii ale sarcinii
- Placenta praevia
- Afectiuni uterine:uter septat, uter infantil, retroversie
uterina, fibrom uterin
III.
Sarcini cu risc (<18 ani, >35 ani)
Traumatisme in sarcina
Sarcina multipla
Conditie socio-economica precara
Alcool, droguri
Lucrul in mediu toxic

Factori de risc perinatali

I) Dinamica travaliului- distocie de travaliu:
Durata normala travaliu: primipare ~8h; multipare ~6h (4-6h)
travalii scurte (1,5-2,5h)
travalii lungi epuizante (>10h)
II) Distocii de prezentatie- alte prezentatii decat craniana;
III) Patologie de cordon ombilical:

Circulara de cordon (cordon ombilical in jurul gatului copilului)

Esarfa (cordon ombilical in jurul toracelui copilului)
Nod adevarat de cordon

IV) Patologie placentara

Infarct placentar
Dezlipire de placenta
Hematom retroplacentar

V) Alte cauze de hipoxie perinatala

Eclampsie/ preeclampsie.
Situatii determinate de anestezia din op. cezariana

Prematuritate: 80-90% EHIP apar la prematuri

Factori de risc postnatali

Malformatii congenitale de cord severe

Malformatii congenitale pulmonare severe
(agenezie, hipoplazie pulmonara)
Hernia diafragmatic
Anemie hemolitica grava
oc toxico-septic
oc hipovolemic (prin deshidratare)
Deshidratare prin aport inadecvat
Enterocolite, septicemii

Detresa respiratorie prin aspiratie de lichid

amniotic/meconiu
Boala membranelor hialine

Particulariti ale circulaiei cerebrale la Nn

1. Necesitati sanguine cerebrale:
Nou-nascut: 80 - 100 ml/100 g tesut cerebral/minut crescute
fa de alte vrste
Adult: 55 - 60 ml/100 g tesut cerebral/minut
2. Raport greutate creier/ corp:
Nou-nscut: 300 g creier/ 3000 g corp = 10% mai mare
Adult: 1300 - 1400 g creier/ 70 kg ~ 2%
3. Mecanisme de reglare a circulatiei cerebrale :
Nou-nscut: imatur flux sanguin cerebral- proportional cu TA
sistemic!!
Adult: vasele cerebrale de la suprafaa i de la baza creierului
sunt mult mai bogate n fibre vegetative dect vasele oricrui alt
organ aceast modalitate de inervaie permite AUTOREGLAREA
CEREBRAL mecanismul prin care FSC cerebral rmne constant
n ciuda modificrilor TA sistemice

Fiziopatologie
Factori patologici in EHIP:
1. Factori circulatori
2. Factori metabolici
3. Afectare la nivel celular
(neurotransmitatori, etc)

1. Factori circulatori

VASCULARIZATIA CREIERULUI

1.Factori circulatori

VASCULARIZATIA CREIERULUI

A. cerebrala ant.
A. cerebrala medie
A. cerebrala post.

1.Factori circulatori- modele de

leziuni ale creierului
ilustreaz modul n care schimbrile
vasculare de aprovizionare cu
maturizarea i afecteaz modelul de
leziuni cerebrale n EHIP.
Creierul prematur (stnga) are un
model vascular ventriculopetal
hipoperfuzie ntr-o zon de frontier
periventricular (zona de nuan rosie)
a prejudiciului substanei albe
Nn la termen (dreapta) are un model
vascular ventriculofugal carese
dezvolt pe msur ce creierul se
maturizeaz zona de frontier n
timpul hipoperfuziei este mai
periferic cu afectarea substanei albe
subcorticale i cortexului parasagital
(rou zona haurat) .

1. Factori circulatori

Zone watershed ("cumpna apelor"):

situate la grania ntre teritoriile de
irigare arteriala;
cele mai afectate in ischemie-hipoxie
primele care sufer ultimele care i
recupereaz oxigenarea

1. Factori circulatori
Zone watershed

diferite n funcie de vrst

Prematuri :
leziuni periventriculare leucomalacie periventriculara
deficitul motor:

diplegie spastica

Nou-nascuti la termen/ aproape de termen (>36 spt.):

cortexul cerebral, zonele parasagitale, uni/bilateral
deficitul motor:
leziune unilaterala -> hemiplegie spastic
leziune bilaterala -> tetraplegie spastica

Nou-nascut la termen: infarcte cerebrale frontale (zone watershead)

Aspecte neuropatologice majore:

NOU NSCUT LA TERMEN
Necroza neuronal selectiv
Leziuni cerebrale parasagitale
PREMATUR
Leucomalacia periventricular
Starea marmorat a ganglionilor
bazali
Leziuni ischemice focale sau difuze

Tablou clinic

Forme clinice diferite n funcie de severitatea

bolii: uoar, moderat, sever
aspect clinic foarte asemanator, indiferent dac
lipsa de oxigen la nivelul esuturilor a fost de
natur:
ischemic (flux sanguin scazut)
hipoxic (oxigen snge)

Forme clinice
EHIP form uoar:

hiperexcitabilitate, agitaie, plns iritabil

reflexe arhaice prezente
FR convulsii
Hipotonie usoara
Supt dificil
evoluia este favorabil n zile
Fr sechele neurologice ulterioare

EHIP form moderat:

letargie-stupoare
reflexe arhaice diminuate sau abolite
convulsii
hipotonie marcat
nu poate suge
recuperare n 1-2 spt.
Sechele neurologice la 20-40 %din cazuri

Forme clinice
EHIP form sever:
com
reflexe arhaice abolite
Convulsii rezistente la tratament
Hipotonie sever, flasc floppy child
Nu suge i nu respir spontan
Fenomene de hipertensiune intracranian
Sechele neurologice la 100 % din cazuri paralizie
cerebral, convulsii, retard mental

Sechele post-EHIP
1. Paralizii cerebrale
2. Epilepsie simptomatic/convulsii recurente
3. Afectare sisteme senzoriale
4. Retard psihic
5. Tulburri de comportament

Paralizii cerebrale
Criteriile eseniale pentru a defini un eveniment
intrapartum acut suficiente pentru a provoca paralizie
cerebral sunt:
1. Dovezi ale unei acidoze metabolice n sngele arterial
fetal prelevat din cordonul ombilical la natere (pH <7)
2. debut precoce de encefalopatie neonatal moderat sau
sever la sugari nscui la 34 sau mai multe sptmni
de gestaie
3. Paralizie cerebral tip tetraparez spastic sau tip
dischinetic
4. Excluderea altor etiologii identificabile, cum ar fi
traume, tulburri de coagulare, boli infecioase sau
tulburri genetice

!!!(trebuie ndeplinite toate cele patru)

Homunculus motor

Paralizii cerebrale

Epilepsie simptomatic/Convulsii recurente

pe substrat lezional -> slab responsive la
tratament
Crize:
generalizate (tonice/ tonico-clonice)
pariale (focale)
aspect polimorf

Retard psihic
grade diferite: usor/ mediu/ sever
Tulburri de comportament
fostul "copil alert" perinatal
agitatie, tulburare de atentie si concentrare
<-->tendin la violen si acte antisociale

Paraclinic
Nu exist teste specifice pentru a confirma
sau exclude diagnosticul de encefalopatie
hipoxic-ischemic (EHIP) diagnosticul se
face pe baza istoricului, examenului fizic i
neurologic, precum i a probelor de
laborator, investig. imagistice
Multe dintre teste sunt efectuate pentru a
evalua gradul de severitate al leziuni
cerebrale i pentru a monitoriza starea
funcional a organelor sistemice

Paraclinic- laborator
dozare electrolii
funcia renale: uree, creatinin, clearance de
creatinin
Enzime cardiace si hepatice
ASTRUP:
echilibrul acido-bazic
pentru a evita hiperoxia i hipoxia, precum i hipercapnia i
hipocapnia
Puncia lombar (dg. diferential cu hemoragii
intracraniene)

EEG

EEG este o parte integrant a evalurii copiilor cu

EHIP
este un instrument valoros pentru a evalua gradul de
severitate al prejudiciului i prezena convulsiilor
subclinice
este deosebit de important pentru copiii ventilai
asistat care necesit sedare sau curarizare
EEG poate releva: :

1. amplitudinea traseului de fond 30 mV (hipovoltat)

2. suppresion burst traseu cu amplitudine minim (0-2
mV) fr variabilitii pe care periodic survin descrcri
de unde ascutite (> 25 mV )
3. interval interburst 30 de secunde
4. crize electrice
5. absena ciclurilor de somn-veghe la 48 de ore

Paraclinic

24-72h: suppression-burst

EEG

0-24h: hipovoltat

>72h: hipovoltat

Ecografia transfontanelar (ETF)

ETF are o sensibilitate sczut (50%) pentru
detectarea anomaliilor asociate cu encefalopatie
hipoxic-ischemic
Poate evidenia creterea global n ecogenitii
cerebrale i obliterarea de lichid cefalorahidian
(LCR), spaii care conin sugestive de edem cerebral.
Creterea n ecogenitii structurilor cerebrale
profunde poate fi, de asemenea identificat la 7 zile
de via
ETF este util la internare pentru a exclude
hemoragii intracerebrale sau intraventriculare

Ecografia transfontanelar (ETF)

la prematur

S. alb periventricular zona de

elecie LEUCOMALACIE
PERIVENTRICULAR

ETF la nou nscut la termen

Zone watershead- zone de elecie leziuni
parasagitale cortico-subcorticale

IRM- imageria prin rezonan

magnetic
IRM este modalitatea imagistic de elecie pentru
diagnosticul i follow-up n formele
oderate/severe (EHIP)
secvenele convenionale IRM (T1w i T2w)
furnizeaz informaii privind starea de mielinizare
preexistent i defectele de dezvoltare a
creierului
Dac se efectueaz dup prima zi (i n special
dup ziua 4), imaginile pot demonstra cu exactitate
modelul prejudiciu

IRM la prematur
S. alb periventricular zona de elecie
LEUCOMALACIE PERIVENTRICULAR

Prematur 30spt. (T1)

Leucomalacie periventricular

IRM la nou nscut la termen

Zone watershead- zone de elecie

T2 hipersemnal -Cortexul
parasagital i s.alb
subcortical lobii occipitali

CT neonatal
CT este cea mai puin sensibil
modalitate de evaluare a EHIP, din
cauzaconinutului ridicat de ap al
creierului Nn. i coninutului ridicat de
proteine din lichidul cefalorahidian,
care duce la rezoluie slab a
parenchimului cerebral.
are dezavantajul expunerii la radiaii

Aspecte imagistice - sechele EHIP

CT

IRM

Sugar 1an (nscut 28spt.): dilataie

ventriculara ex vacuo postleucomalacie
periventricular

Diagnostic pozitiv
date anamnestice:

alura cordului fetal monitorizat electronic (bradicardie);

prezena de meconiu gros n lichidul amniotic

aspectele patologice specifice ale placentei.

date clinice
date paraclinice inclusiv imagistic

Dg. diferenial
Stroke-ul neonatal
Hemoragii cerebrale neonatale
Boli metabolice:
acidemia metilmalonic
acidemia propionic

Tratament
Studiile estimeaz o fereastr terapeutic scurt de 2-6 ore, n
care interveniile pot fi eficace n reducerea severitii leziunilor
cerebrale finale

Oxigenare
Oxigenare
/ventilaie
/ventilaie

Mentine
Mentine
Perfuzia
Perfuzia
cerebral
cerebral

Asfixie
Asfixie
perinatal
perinatal

Menine
Menine
Ht
Ht
normal
normal

Menine
Menine
Trat
Trat
glicemia
glicemia
crizelor
crizelor
normal
normal Menine
Menine
Calcemia
Calcemia
normal
normal

Tratament
EHIP NU beneficiaz de un tratament specific
PRESUPUNE ECHIP MULTIDICIPLINAR
formele uoare

meninerea PaO2 i PaCO2, a pH-ului, tensiunii arteriale i glicemiei n

limite normale

formele moderate i severe

n plus

tratamentul convulsiilor
edemului cerebral (evitarea suprancrcrii lichidiene, monitorizarea
atent i continu a nivelului electroliilor serici, a osmolaritii,
diurezei i greutii corporale).

Tratamentul n faza acut

1.Ventilaie adecvat: SaO2
2. Evitarea hTA TA medie 30-40mmHg

hipoalbuminemie -> perfuzii albumina umana

hTA refractara -> dopamina/dobutamina
...

3. Corectare dezechilibre metabolice :

hipocalcemie,
hiponatremie,
hipoglicemie,
acidoza metabolica,
hiperbilirubinemie

4. Tratament convulsii:

Fenobarbital: doz de atac 20 mg/kg corp IM/ iv

Doza de ntreinere -5 mg/kg/zi.
Fenitoin: Doza de atac este de 20 mg/kg/zi
Doza de ntreinere este de 5 mg/kg/zi
Lorazepam:0,05 mg/kg i.v. lent.

5.Tratamentul edemului cerebral acut

n studiu:
Hipotermie (3-4 C sub T. bazal), pentru max 6 ore
Neuroprotecie

V mulumesc pentru atenie!