Prezentul "Caiet de lucrari practice ORlI-" reprezinta uh ~ghid

ecesar tnsuslrf notlunllor de patologie i atltudine terapeutica in

tc-rtno-larlnqoloqia moderna.
EI a fost conceput intr-o rnanieraslmpla, rnoderna,la nivelul actual
I de~voltirii disciplj,(lei ORL, fiind destinat studentilor in medlclna,
slstentllor medicaR,rnedlcllor de familie i chiar persoanelor straine de
actica rnedicala,
Autorii s-au stradllif'sa prezln 1patologiaORLin context unitar al
ntregului organis'!i familiariza"ctr.-i pe viitorii profesioni,tJ cu
ehnicizarea accel.rrata a disciplinei. respective, oferindu-Ie'"notlunl
lementare de terapie ,i de prim-ajl1fQr pentru acttvltatea practica
iitoare.
.'.
A dori sI"~ubliniez'sprijinul ;,Fundatiei Umaniste Carol Davila",
~atrcnata de c'itre Confederatlat,iationalaa Femeilordin Romania,care
~i-au dovediil promptitudinea in realizarea unei asemenea tucrarl
tiidactice moderne.
Se ntm,arca in mod deosebit activitatea coledivlhui de cadre
idacfticeaptilttinand Clinicii ORL.din.,.5pitalul~fi")a NJaria",care au
ontrlbuit la intocmirea i apariti#"iucrar,J4(~ef jJcrari Dr. Codrut
a[;fOle~rfu, Asist..an;" George Mincu-Radulesc~~sist. univ. tterina
ella,Asist. univ. AmaliaNeagu,Asi.~niv. ValentinTheodor)...
Aceleai r"Itltluhiri EditLJrU
~arol Davila" r doamnei-dt. rJlioara
Mincu,director generalal Ccbe9iului!lcmitarCarolDaVila"

Sef lucrari
dr. CODRUT SARAFOLEANU
Asist. univ.
dr. CORINA MELLA

Asist. univ,
dr. GEORGE MI CU-RA.DULESCU

Asist. univ,
dr. AMALIA NEAGU

Asist. univ,
dr. VALENTIN THEODOR

OTO-RINOLARINGOLOGIE
- caiet de lucrari practice -

Coordonator coleclie:
Or. MIOARA

MINCU

Director general,
$coala Sanitara Postliceala "CAROL DAVILA"

Editura CAROL DAVILA

Bucuresti, 2005

Redactor de carte:
Tehnoredactor:
Coperta:

dr. Mioara MINCD

ing. Nelu tiDal
dr. Mioara MINCD

Cap itolu 1 1

RINOLOGIE
Dr.

r!...

/
Pentru comenzi va rugam sa contactati:
SCOALA SANITARA POSTLICEALA "CAROL DAVILA"
.
Bucuresti, Str. gral. Valter Maracineanu nr. 1,
Sector 1, Bucuresti, Tel.lfax: 312.23.88

Sef lucrari,

Doctor in Siinte Medicale

Situat in portiunea mediana a masivului facial, nasul constituie

primul segment al cailor aeriene si prin aceasta este primul segment
care vine in contact cu aerul inspirat. '

1. Emhriologia

Copyright 2005 Editura CAROL DAVILA

1/

ISBN 973-87185-0-3

odrut SARAFOLEANU

nasului ~i sinusurilor paranazale

Formarea embrionara a nasului are stransa legatura cu formarea

intestinului primitiv. In mugurele frontal se remarca dupa saptamana a
6-a doua invaginatii laterale separate care sunt fosetele olfactive. Ele
cornunica cu cavitatea bucala prin ~an!urile nazo-olfactive. Din ingrosarea
aces tor santuri vor lua nastere mugurii nazali - doi extemi si doi intemi,
care reprezinta inceputul fosei nazale rimitive.
MU~}lril nazali extemi dau nastere la eretele lateral al foselor
nazale ~i71aregiunea etmoidala .
.Mugurii nazali intemi ormeazaJ{iosul si varful nasului,7t>oqiunea
mediana a buzei superioare ~iYosul incisiv cu incisivii.
In jurul foselor nazale se formeaza din mezenchimul inconjurator
capsula cartilaginoasa a nasuluiYseptul cartilaginos ~i;<ama cartilaginoasa
a cometului inferior.
Cometele nazale se formeaza rin evaginarea epiteliului cavitatilor
nazale in poqiunea laterala.
Sinusun e, lau na~tere din jgheabul embrionar al infundibulul .,
din ductus medius. Epiteliul ductus medius va patrunde in mezenchimul
facial si va da nastere sinusurilor paranazale.

1.1. Anatomia piramidei

# Joselor nazale

Nasul extern sau piramida nazalii, are forma piramidala si ocupa

partea mediana a masivului facial mijlociu .. Este separat~ de regiunile
vecine prin ~anturile nazo-frontal, nazo-genian, nazo-lablal. Ba~a este
inferior la nivelul orificiilor narinare, iar central putem descne ~
cloisonul sau columela. Sub aceasta proeminenta se afla pe buza superioara ~antul subnazal sau philtrum.
Fetel~ laterale ale piramidei nazale sunt ~
In portiunea
osoasa si mobile inferior cartilaginos.
Marg~~a ventrala sau dorsum nazif este delimitata superior de
regiunea subglabelara (nasion) si inferior de baza piramidei.
Frontal

bone

Nasal bones
Frontal process

of maxilla

Lateral nasal cartilages

Septal cartilage
Lesser alar cartilage

Accessory

alar (sesamoid)

cartilag

Greater alar cartilage

Lateral crus

_---H--

Medial

carti.la ele
.~ entru. b~na ~nc!ionare a ~lyei na~c::l~este esentiala
port~une lateral a c.~rtIlaJulm alar mare. De aceea 0 rezectie exagerata
m timpul riiioplastiilor poate conduce la tulburari importante de
penneabilitate nazala.
\\
Fosele nazale sunt alcatuite din vestibulul nazal si fosa nazala
propriu-zisa si In mod ideal sunt doua cavitati simetrice.
~
Vestibulul nazal se intinde de la pragul narinar pana la nivelul unei
plici mucoas denumita limen nazi. Este tapetat de tegument care contine
iiumerosi oliculi pil.o.~i ~~ fire groase de par - yibr~,
care asigura
macrofiltrarea aerului msprrat, Limen nazi are rol in diriiarea curenrulut
de aer inspirat spre eta' ul superio al foselor nazale.
I
Fosa nazalii propriu-zi
e intinde de la limen nazi la orificiul ,.
coanal omolateral. Yom descrie peretii ososi ai foselor nazale.
.
~eretele inferior 1 fosei nazale este format de la ~IJterior la postenor, din .unnat?arel~~ase:%p~na naz~la a osul~i max~lar7procesul palatin
al os~lm max~lar ~I ama onzontala a osulm palatm. Separa cavitatea
nazala de cavitatea ucala.
Peretele superior sau tavanul fosei naz~lr este constituit din
urm~to~J11e repere:/~pin~a ~a~ala ~ os~lui frontal:71ama ciuruita a etmQi~I
~IJI~tele antenoara ~I mfenoara ale corpului osului sfenoid.
Per'!tele media! ~\!. se.Ett:1nazal este 0 structura osteocartilaginoasa
ce separa cele doua fose nazale. Partea cartila inoasa situata anterior
este fermata din cartilajul patrulater (septal Partea osoasa, care ocupa

--

crus---..l.\~!!111!.:-~"'-'
Frontal sinus

Septal cartilage
Anterior nasal spine of maxilla
Alar fibrofatty
Infraorbital

tissue
foramen

Fig. 1. - Nasul extern (piramida nazalii dupii Netter).

Greater alar cartilazeb

./
----,.....11

Nasal vestibule ---3'-:!' ~;"

SCheJJtul osos al piramidei nazale este alcatuit din~asele proprii

naz.ale si "f;.pofizele asc ndente (fro~tale) ale o~selor. maxilare. Pragul
nannar este format de a ofiza alatma a sulm maxIlar.
Scheletul cartilag nos este format cJ;i~cartilajele triunghiulare~artilajele alare mici, artilajele alare mari ~iJnconstant cartilajele sesa.m~ide.
Pentru 0 mai bun a intelegere merita mentionata pozitia cartilajelor
triunghiulare intre osul propriu nazal si aripa nazala si faptul di forma
bazei nasului este data de varietatea de aspecte sub care se prezinta
6

__~Ioo......."':";~~';'~~~=,:::-~~,=.oLt

-~-i

Anterior nasal spine

Incisive canal __

Soft palate --

Fig. 2. - Peretii fosei nazale (dupii Netter).

7

treimea posterioara este fermata din lama perpendiculara a etmoidului

~i osul vomer. Devierea de la traiectul rectiliniu antero-posterior al
septului nazal apare datorita ritmului diferit de crestere al cartilajului
respectiv a structurilor osoase ce marginesc cartilajul patrulater sau posttraumatic. Aceste deviatii de sept pot produce tulburari functionale
importante cu consecinte nefaste asupra intregului arb ore respirator.
Tratamentul lor este chirurgical.
Peretele lateral al fosei nazale reprezinta zona de maxim interes
atat la examinare cat si ca implicatii patolt9gice. Anatomic, acesta este
constituit din urmato~rel~/ repere ~soas~i osul propriu .naza.I,7'apofiza
frontala a oSl].~i maxilary osul lacnmal~/cometul nazal mfenor (os de
sine sFPtator)~cometele n~zale mijl.ociu ~~sU~7rior care .ap~rtin etmoi~
dului7/lama perpendiculara ~ RsulUl palatm ~I/lama mediala a apofizei
pterigoide. ~lV- c~ *'\01&)
Aspectul endonazal al peretelui lateral Infiiti~eaza cele trei comete
nazale - inferior, mijlociu si superior, obIice inferior si lateral, descriind
o curba cu concavitatea extema si neocupand toata intinderea peretelui
lateral. Cometelor nazale Ii se descriu un ,SM>, un ~orp si 0 ~.
Intre
cometele nazale se delimiteaza meaturile nazale, deasemenea In numar
de trei Trebuie mentionat ca lucrarile de anatomie mentioneaza inconstant
preze~ta celui de-ai patrulea comet, numit suprem (Zuckerkandl).
Meatul nazal inferio se delimiteaza intre podeaua fosei nazale si
cometul nazal inferior. La 2-3 cm posterior de capul cometului, In meat
se gaseste ostiumul canalului lacrimo-nazal.
Meatul nazal mijlociu delimitat intre cometele inferior si mijlociu,
reprezinta cheia de bolta a intregii patologii rino-sinusale, Daca am

sectiona cometul mijlociu la nivelul meatului, am putea observa 0

fo~atiune
osoasa vert~cala denumita .apofiia unciforma. Posterior si
medial de aceasta se gaseste 0 proeminenta osoasa rotunda denumua
bula etrnoidala si ~terminata
de cea mai mare celula a etmoidului
'Wterior. Jntre procesul .uncinat ~i.bula etmoidala se delimiteaza un spatiu
ce poarta numele de hIatus semIlunar
ant uncibular). In aceasta zona
se gaslrc ostiumurile naturale de dr naj ale smusun or ntenoar ale
fetei
maxi ar, etmoidal anterior si ronta.
.
Me.atul pazal superior este deli~it~t intre cometele nazale mijlociu
~I supenor. In ~cest .~at se deschI.d smusurilQosteriocire)ale
fetei _
et~Oldul. postenor ~I1'm~sul sfenoidal. Acestea se pot deschide prin
ostiumun separate sau pnn recesuI sfetno-etmoidal.

-z

Frontal sinus
Superior nasal
concha (turbinate)
Superior nasal meatus
Middle nasal concha
(turbinate)
.
Agger nasi
Atrium of middle
nasal meatus
Middle nasal meatus
Inferior nasal concha !.
(turbinate)
r .)
Limen
Vestibule
Inferior nasal meatus
Palatine process of maxilla---=~::1~~~~~~~
Incisive canal
Tongue

Cribriform plate of ethmoid bone

Probe in nasofrontal duct from
middle nasal meatus and semilunar hiatus via infundibulum
Middle nasal concha (CUI
surface)

Sphenoidal sinus
Pharyngeal tonsil
(adenoid if enlarged)
Basilar part of occipital
bone
-A-~!\---t--Pharyngobasi
lar fascia
Nasopharyngeal
operung
Torus tubari us
Opening of auditory
(Eustachian) tube
Pharyngeal recess
Horizontal plate of
palatine bone
Soft palate

.. 1.__

.!IfI!!\I!1

Ethmoidal bulla

Openings of middl
ethmoidal cells
Semilunar hiatus with
openings of anterior
ethmoidal cells
Uncinate process
Middle nasa:;;.l
__
~
concha (cut
.
surface)
OpenIng. of
nasolacnmal duc
Inferior nasal meatus

Probe in opening of sphenoidal sinus

Sphenoidal sinus
.~
Superior nasal meatus
with openings of posterior ethmoidal cells
. '
Basilar part of
'.,,',".'-:::-. ~ /
occipital bone

110

y~

__

Torus tubarius
Opening of auditory
(Eustachian) tube
Anterior tubercle of
atlas (Cl vertebral)
Dens of axis (C2
vertebral)

Opening of maxillary sinus

Fig. 4. - Peretele lateral al fosei nazale dupii sectionarea corneielor (dupii Netter).

Sphenoethmoidal recess
Opening of
sphenoidal sinus
ypophysis (pituitary
, gland) in sella turcica

Fig. 3. - Peretele lateral al fosei nazale (dupii Netter).

Coanele formeaza deschiderea posterioara a foselor nazale. Au aspect

p.atrulater. ~eretele@Pe~~ al coanei este format din corpul sfenoidului
si 0 arte dm vomer. Peretele mferio este format din lama onzontala a
osului alatin. Perete lateral ste a catuit din lama mediala a pterigoidei.
Peretele medial este constituit din marginea posterioara a vomerului.

1.2. Mucoasa nazalii

~ucoasa n.azalii acopera 0 regiune senzorial~ ~ arte superioara

!O
~ fosel ~zal~
~l 0 regrune res iratorie situat
inferior.
51. .. Mucoasa de tip respirator este un epiteli ps
atificat,ilindric,
I cIlIat ce tapeteaza peretii foselor nazale. Are ~rosime variabila fiind mai
dezvoltata l~ zonele de contact mai Indelungat cu aerul inspirat (sept,
~ornete). Este alcatuita din celule ciliate, celule bazale rotundesau
9

/
o

ovalare, glande mucoase si un cor ion bogat in elemente conjunctive (de

I
p

sustinere).
_
.
~ _ ~'
.Mucoasa senzoriaHi ocupa 0 ane restransa In port~unea supenoar~
a fosei nazale ocupand cometul superior, septul nazal adiacent come~lu!
si treimea mijlocie a pe~etelui superior al f~se~ na~ale. Culoarea ~lfe:a
de mucoasa de tip respirator ava~d 0 tent.a. gal?Ule .. Este formata .dIn
elemente celulare de sustinere (conice sau clll~dnce) ~l_celule sen~on~l:
bipolare. Axonii acestora formeaza filete olfa~tlve ce strabat lama cI~~lta
a etmoidului si fac sinapsa in bulbul olfacttv cu deutoneuronul can.

1.3. vasculariuuia foselor nazale

Vasculariuuia foselor

nazale este asigurata de ambele sisteme

carotidiene.
.
_
Din sistemul arterei carotide exteme provin urmatoarele surse
vasculare arteriale:
.
_
_ Artera maxi lara --7 Artera sfenopalatina --7 RW~~ .l~te~a (~a.
septului nazal) --7 Ramura externa (~a~ Come.telo~rl.f~noV ~l mIJloclU~;
_ Artera faciala --7 Artera labiala supenoara --7 Ramura subcloisonului (subseptala);
.
_ Artera palatina mare --7, Ram anten\:>r., "
c:>(Q.{k.

(l)1Y\

W. Il If.tu~ oU.JiM~

2. Notiuni de fiziologie nazala

Functiile nasului sunt urmatoarele:
1,- functia respiratorie;

Jv.- functia olfactiva;

3. - functia de aparare;

Q.

.M \.

Fig. 5. - Imagine de disectie a peretelui lateral al fosei nazale.

Din sistemul carotidei interne e desprind arterele etmoidale antericara si posterioara care dau mai multe. ramuri n~z~le.
_
In treimea anteroinferioara a septului nazal exista 0 zona de anast~moza a unor ramuri terminale din arterele ce vascularizeaza fosa n~zala.
Aceasta zona anastomotica se numeste pata vasculara Kisselbach ~l este
sediul eel mai fre~~ent al epist~xisului rPterior. Ramu~ile arterl~le c~ se
anastom zeaza.JHcl sunt urmatoarele: 1artera septului n~l, 7artenola
subcloisonului.jramul
anterior din artera palatina mare ~yramul septal
10

din artera etmoidala anterioara. Se poate lesne observa ca este yorba de

ozona anastornotica intre cele doua sisteme carotidiene.
Drenajul venos se face prin trei grupuri de vene: anterior, posterior
~i superior. Primul dreneaza in vena facial a, eel de-al doilea in vena
maxilara iar ultimul in venele etmoidale.
1nerva(ia Joselor nazale este tripla, a sensibilitatii generale, vegetativa si senzoriala. Inervatia sensibilitatii general se realizeaza prin ramuri
apartinand trigemenului. Inervatia vegetativa simpatica provine din
coarnele medulare C6- T2, iar cea parasimpatica este transportata pe
calea facialului, a nervului vidian la ganglionul sfenopalatin. Inervatia
enzoriala este asigurata de nervul olfactiv, prima pereche de nervi
cramem.

I.t.- functia fonatorie;

s:-

functia estetica.
unctia respiratorie realizeaza incalzirea, umidifierea si purificarea
aerului inspirat. Purificarea se realizeaza cu ajutorul vibrizelor si a
covorului rulant muciciliar.
Fosele nazale, la nivelul cornetelor si meaturilor, prezinta zona cea
mai importanta pentru respiratia nazala. Coloana de aer este fermata
dintr-un curent laminar si unul turbionar, proportia dintre ele influentand
aspectul mocoasei nazale. Obstructia mecanica endonazala (deviatia de
sept, stenoze cicatriceale), cu respiratie orala consecutiva, induce 0 serie
de afectiuni ale mucoasei rino-sinusale.
Permeabilitatea nazala este influentata de numerosi factori: temperatura si umiditatea mediului, activitatea fizica, tarele organice (pulmo~ nare, car?iace, endocrine). Indilzirea si umidifierea aerului inspirat se
\ face la mvelul zonelor de contact cu mucoasa nazaHi mai ales in zona
10 cornetului Inferior, a carui structura de ti
lacuri san uine favorizeaza
eliberarea de ca ura.
Functia olfactiv se realizeaza prin intermediul mucoasei olfactive
si are rol in alimentatie si sexualitate.
unctia de prot~c!i se realizeaza1mecanic~
acteriologic ~i3 muno logic.
II

Aparare
ecanica e realizeaza prin ~flexul de stranut, ce vizeaza
expulzarea unui eventual corp strain din fosele nazale. Protectia
acteriolo ic ~iCfuiu~olog~este
realizata in primul rand prin aparatul
muco-ciliar - "covorul rulant", care realizeaza un proces de autocuratire
dependent de pH, temperatura, conformatia foselor nazale. Factorii de
aparare sunt nesE,ecificj" continuti in secretii (lizozim, interferon,
inhibitori ai p;;teazelor, complement) si ~ecifici (IgA, IgM, IgG).
Materialul depozitat la nivelul nasului este transportat prin miscarile
cililor spre portiunea posterioara a gatului, in 10-15 minute. Se presupune
ca virusurile sunt transportate spre portiunea posterioara a rinofaringelui,
unde sunt depozitate la nivelul amigdalei faringiene Luscka.
Functia fonatori
Cavitatile nazale ~i sinusurile paranazale fac
parte din rezonatorii supralaringieni care confera sunetului (tonului)
fundamental emis de laringe caracteristici de (timbru.j Tulburarile de
permeabilitate nazala pot influenta timbrul vocii si vorbim de rinolalie
inchisa in cazurile de adenoidite cronice hipertrofice, polipoze nazale
sau hipertrofii masive ale cozilor de comete sau de rinolalie deschisa in
cazuri de rinite atrofice s.a.
Functia esteticii re un rol foarte important in definirea personalitatii
individului si mai ales in evolutia psihologica si in capacitatea de integrare
sociala.

3. Metode de examinare a nasului

Inspectia se realizeaza odata cu inspectia masivului facial si
urmareste integritatea piramidei- aazale, eventualele leziuni ale tegumentelor, deformatii ale piramidei nazale sau orificiilor narinare.
Palparea se face bimanual si este importanta mai ales in decelarea
semnelor c1inice ale fracturilor - crepita!ii, mobilitate anormala a
fragmentelor osoase, durere la palpare.
Narinoscopia se efectueaza mobilizfmd cu policele lobulul nazal si
inspectand orificiile narinare si vestibulul nazal. Urmareste descoperirea
eventualelor asimetrii narinare, patologia tegumentelor vestibulare sau
luxatiile de subcloison.
Rinoscopia anterioara se efectueaza cu speculul nazal tip Hartmann,
care se tine intre police si index fiind manipulat cu celelalte degete. Se
introduce in fosele nazale inchis si se deschide pentru a putea examina .
detaliile anatomice. Sunt descrise doua pozitii de examinare:
12

In

Pozitia orizontala, cu capul pacientului situat

prelungirea
trunchiului, in care ~9pot observa urmatorele eleme~tp:~septul nazal in
portiunea anterioaralcapul cornetului nazal inferior ~i1intrarea in meatul
nazal inferior.
Pozitia oblica Qa 30) care completeaza examenul fosei nazale
si pe~ite observar,]a~corpul.ui cometu~ui ~?fe~ior:,?,aJeptului nazal in
cea mal mare parteya capului cornetului mijlociu ~l almtrarii in meatul
mijIociu,7t0tui pana la nivelul fantei olfactive (care este spatiul situat
intre corpul cometului mijlociu si septul nazal).
Examenul rinoscopic urmareste descoperirea tuturor modificarilnanatomice ale elementelor descrise, decelarea unor formatiuni polipoase
sau tumorale sau prezenta secretiilor patologice in fosele nazale.
Middle nasal concha (turbinate)

Bulging septum
Airway to nasopharynx
Inferior nasal concha
(turbinate)
~-~~~~'---

Inferior nasal meatus

Floor of nasal cavity

Fig. 6. - Aspectul nasului la rinoscopia anterioard (dupii Netter).

.. _~~amenul functional al nasului urmareste determinarea permeabilitatii nazale si a acuitatii olfactive. Examenul permeabilitatii nazal
se ~ace s~licitand pacientului sa expire la nivelul unei suprafete reci,
lucl~ase ~I netede. Se compara apoi petele de condens si se poate aprecia
grosier permeabilitatea nazala !?ieventualele asimetrii ale foselor nazale.
. Examenul acuitatii olfactive e face folosind substante odorante
dm .sm~.a,l!lL.-A~~~ pe care i le dam pacientului sa Ie miroasa altemativ
cu ce~e doua narine. Se poate aprecia astfel grosier acuitatea olfactiva
a pacl:~tului pentru substante odorante cunoscute lui. Se pot aprecia
~ uranle de miros de tip hiposmie/anosmie, parosmie sau cacosmie.
Slgur ca examenul care pune diagnosticul cert al unei tulburari olfactive
este 2!ctometria calitativa computerizata sau determinarea potentialelor
~Ocate olfactive.

.
Examenul imagistic si en oscopic sunt explorari parac1inice
~oderne care impreuna cu examenul clinic corect efectuat stabilesc un
lagnostic corect.
13

(
o

Examenul imagistic se refera la computertomografie si RMN in

explorarea foselor nazale si a sinusurilor paranazale. In practic~ cur:n:a
~amenul @ este mai des folosit deoarece are 0 acuitat~ mal bun~ ~
a decela modificarile osoase sau extensiile afectiunilor mflamatorn
I
tumora e m structuri marginite de os. Se folosesc atat sectiuni axiale cat
si coronale spre 0 mal detahata exammare a zonelor implicat~ in procesul
patologic. Se pot solicita reconstructii ale imaginilor obtinute pentru
studierea detaliilor.
Examenul endoscopic
foloseste
o ticile maritoare
ti Ho kins, cu
iverse angulatii, conectate printr-un
cablu optic la sursa de lumina rece.
Posibilitatea de marire, c1aritatea imaginii, posibilitatea inregistrarii video si
acuratetea diagnosticului fac din acest
mijloc de diagnostic un "instrument"
indispensabil
in rinologia moderna.
Fig. 7. - Examen CT, sectiune axialii, Trebuie mentionat ca examenul endoce evidentiazii aspectul normal scopic tiiagnostic exploreaza zone greu
etmoido-sfenoidal.
sau imposibil de examinat cu speculul
nazal. Marind imaginea implicit acuratetea si precocitatea diagnosticului
reprezinta alte avantaje ale metodei. Peisajul endoscopic si ~etaliile
anatomice par a fi altele dar odata familiarizat cu metoda exammatorul
isi gaseste toate detaliile necesare unui diagnostic rapid si corect.
In momentul actual pentru
evaluarea si stabilirea conduitei
terapeutice
corecte asocierea
diagnosticului
endoscopic
cu
imagistica este strict necesara. In
plus continuarea diagnosticului
endoscopic cu terapeutica functionala endoscopica of era avantaje majore ~i rezultate foarte
bune in tratamentul afectiunilor
I~
Fig. 8. - Examen CT, sectiune corona a ce
rinosinusale.
Examenul endoevidentiazd un sinus maxilar septat.
scopic respecta un tipic al exa.
minarii care permite examinatorului sa nu omita nici unul din elementele
esentiale ale diagnosticului.
'if... Nu trebuie omise radio grafiile cla~ice i incidenta n~s-frunte-plac~
si
sau mci enta HIrtz ( aza de craniu) care of era

r+::

14

uneori informatii utile diagnostieului. In cazul sinuzitelor odontogene

recomand sa se solicite si 0 radiografie panoramica dentara.

3.1. Anatomia

clinicii a sinusurilor

paranazale

Sinusurile paranazale sunt cavitati pneumatiee sapate in oasele

faciale. Sunt tapetate de mueoasa de tip respirator - epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat.
Din punct de vedere anatomic si topografic sunt impartite in sinusuri
anterioare ale fetei - sinusul maxilar, frontal si etmoidal anterior, si
sinusuri posterioare - etmoidul posterior si sinusul sfenoidal. Sinusurile
anterioare ale fetei dreneaza la nivelul meatului mijlociu in timp ce
sinusurile posterioare dreneaza in meatul nazal posteri~f:

u'F~

Sinusul maxilar
Este eel mai mare sinus, avand 0 capacitate de circa 15 ml.
De obicei este constituit dintr-o singura cavitate, dar poate fi si
septat.
Poate avea recesuri (prel~~Wt. cele mai fretvent inVUnite fiind
recesurile ~x.eRJ.e.r
.~n~r~,latin:--?(~
.,,~rWl
Ostiumul sinusului maxilar se gaseste la nivelul meatului nazal
mijIoeiu, acesta fiind singurul sinus care dreneaza procliv
(antigravitational).
Sinusul maxilar are urmdtoarele raporturi:
Superior - plan~eul orbitar, care contine nervul infraorbitar.
Medial - peretele intersinusonazal, care contine ostiumul.
Anterior - peretele de abord chirurgical, adica fosa canina, care
contine gaura infraorbitara.
Posterior - separa sinusul maxilar de fosa pterigopalatina, care
contine artera maxilara, ramura maxilara a nervului trigemen,
ganglionul sfenopalatin si plexul venos pterigoridian.
fnferio - sinusul maxilar vine in raport eu riidacinile dentare, in
special ale PM2 si Ml.

<==..

Sinusul frontal
Este sinusul eu cele mai mari varia!ii de forma si de volum.
Dre
za prin canalul frontonazal la nivelul meatului nazal
miJlociu.
15

 Anterio vine In raport cu tegumentele frontale.

Posterior are raport cu polul anterior al emisferelor
(fosa cerebrala anterioara).
Inferior are raport eu 0 parte din tavanul orbitei.
Lateral se intinde in grosimea osului frontal.

cereb~e

(/1

Sinusul etmoidal

(7

Este eonstituit din 6"':'10 celule etmoidale aerate.

Este singurul sinus prezent la na~tere.
Topografic si clinic este impartit in etmoid anterior ce dreneaza
in meatul mijloeiu si etmoid posterior ce dreneaza in meatul
supenor.
. . .
Superior prin lama ciuruita are raport cu baza.~ra~mlu.l (nno~aza).
Inferior cu meaturile ~i cometele nazale ml]locm Sl supenor.
Posterior cu sinusul sfenoidal si nervul optic, direct sau prin
intermediul celulelor Onodi.
Lateral prin lamina papiracee cu orbita.

Sphenoidal"
sinuses
---H;-r:4l~--~~~l!

sinuzale

paranazale
contribuie

la uurarea greutatii

Sinus~rile a~ ca r?l principal ventilatia si drenajul. Acestea se

fac pnn ostm~.un; cand ostiumul se blocheaza, se intrerupe
aerarea; secretiile stagneaza, devin medii de cultura pentru
microbi, apare sinuzita.
Cer~u~ vieios al sinuzitei are urmatorul aspect: ostium - ocluzie
- dl~ln..u~rea ventilati~i ~i drenajului - stagnarea secretiilor _
mo.dl~can ~I~ plf-ului - tulburari ale schimburilor gazoase _
lez~um a!e cIl~lor si epiteliului - cresterea reccptivitan, mucoasei
la infectie - inflamatia - supuratia.
Functia fonatorie a fost discutata.

3.3 .. Metode de explorare ale sinusurilor paranazale

Medial wall
of orbit

Optic nerve

sinusuritor

Aerul din cavitatile

capului.

Orbital fat
and muscleS--1i17:rr~~~
----

,f),Q

3.2. Functiile

Ethmoidal cells ---F-L.....!.:.1

~~,-f--

S~peri~r are ~aport cu ~aua turceasca unde se gaseste glanda

hipofiza antenor de care se afla chiasma optica.
Peretii anterior si inferior participa la formarea tavanului fosei
nazale.
Posterior are raport cu fosa cerebrala posterioara.
Lateral are raport cu sinusul cavemos si Artera Carotida Interna.
iar la distanta raport cu nervii cranieni III, IV, VI si ram"iUi
oftalmica a nervului V.

en)

Brain

\
f)

Horizontal
section

Fig. 9. - Raporturile sinusului etmoidal (dupii Netter).

Sinusul sfenoidal
Situat la baza craniului si sapat in corpul osului sfenoid.
Ostiumul sfenoidal se deschide In meatul nazal superior direct
sau prin recesul sfenoetmoidal.
Dezvoltarea sa incepe dupa luna a 6-a.

.Palpar~a punctelor sinusale are semnificatie in sinuzitele acute sau

cromce
ac.utJza~ Se palpeaza alternativ cele doua parti pentru a putea
d ecela sedml
dur em.
.. Punctele
nc----..;..~~~
uncte e si
sinusa Ie sunt caracteristice,' pentru maxilar
o~a ~am
pentru etrnoid [Un-=:
g.hlUImtern al orbitei iar entru
InUSUIfrontal sub arcada s nln.enoasijJ
.
Explorarea radiologica si
I~.agistica a fost amintita antenor , dar trebu:
uie su blini
imata~.importanta examenului combinat CT si
endoscopic nazo-sinusal.
sel Examenul endoscopic al foor nazale ofera informatii despre
drenaj
1
.'
Fig. 10. - Sectiune coronala CT, ce evidenu smusal ~l despre starea
[iazd 0 concha bulosa bilateral.

16
17

meaturilor nazale. Pentru a avea 0 imagine cornpleta referitoare la aspectul

endocavitar sunt necesare examinarile prin sinusoscopie.

3.4. Punctia sinusului maxilar

--

(
q

Se face in scop diagnostic sau terapeutic.

Se efectueaza in sinuzitele cronice sau subacute si este proscrisa
in cele acute datorita riscului de diseminare .:
maxilar se punctioneaza prin meatul nazal i~ferior la
Sinusul
circa 2 cm in spatele capului cornetului nazal infenor .. Daca
punctionam mai posterior exista riscul de a leza ostrumul
Iacrimo-nazal.
Anestezia
se plaseaza P~l1 stile! portva:a in meatul na
i~fenor,
iar ~
cu vasoconstnc~or se pune III meatul ~a 1 mlJ 0
Orientarea acului de punctie este urrnatoarea: de JOs III
,Ill
inainte inapoi spre unghiul extern al orbitei.
Dupa ce s-a patruns cu acul in sinus, la ac~sta se. ~t~~eaza un
furtun si 0 seringa Guyon si se incepe lavajul cavitatn.
Pacientul
apleaca capul deasupra unei tavite renale ~i sufla usor

nasul spre a elimina lichidul.

.'
_
In
functie
de
aspectul
lichidului
vorbim
de
punctle.
negatrva
sau

pozitiva. Lichidul extras este exaI?ina~ macroscopic, ~ar se pot

face culturi examene hacteriologice ~l imunologice din el.
_ La sfarsitul punctiei se introduce in sinus un cocktail antibiotic!
antiinflamator,

Accidente

~i incidente

la punctia

sinusalii

t.t..-

_ Se efectueaza dupa aceeasi tehnica cu un trocar gros care permite

rin tutorele ce rarnane in sinus, introducerea de optici maritoare pentru
p
.
exarnenul endoscopl.C...
..
Folosind OptICI cu diverse angulatii putem efectua un examen
sinusa1 complet.
.,
.
_ Se pot efectua sr rmcr manevre
terapeutice cum ar fi: ablatia unui chist,
extragerea unui corp strain sau a
materialelor dentare din sinus.
_ Se pot efectua spalaturi sau
tratamente endosinusale pe acest trocar.
_ Sinusoscopia se poate efectua
~i pe calea fosei canine sau in acelasi
tirnp pe ambele cai cand sunt necesare
rnanevre mai laborioase.
Fig. 11. - Sinusoscopia

diameaticii.

4. Elemente de patologie nazo-sinusala

4.1. Epistaxisul
Epistaxisul sau scurgerea sangelui din nas este 0 afectiune frecventa
si cu cauze multiple. Desi cu 0 evolutie in general benigna, controlabila,
epistaxisul poate avea 0 evoutie foarte dificila, producand moartea.
Datorita acestui fapt, diagnosticul si tratamentul epistaxisului trebuie
bine cunoscute de orice practician.
.
Etiologie

3.Se disting doua categorii de epistaxis in functie de cauza:

a. Epistaxisul de cauza locala - intranazala.
b. Epistaxisul de cauza generala sau epistaxisul simptomatic.

ij,

fosei

3.5. Sinusoscopia
_ Reprezinta 0 punctie sinusala largita care are drept scop explorarea
endocavitara a sinusului maxilar.
18

a. Epistaxisul de cauzii locdlii:

- Epistaxisul idiopatic - putin abundent, recidivant al copilului si
adolescentului.
- Epistaxisul traumatic:
- microtraumatism vascular al zonei Kisselbach;
- abundenta redusa, recidivant, benign.
19

 Epistaxisul rinitelor anterioare crustoase - hipo- si atrofice:

produse sub influenta unor substante chimice;
_ sub influenta unor factori termici;
_ senzatia de uscaciune a nasului.
Epistaxi~ul prin actiunea factorilor de mediu:
altitudinea;
_ aerul uscat din spatiile inchise (aerul conditionat);
_ spargerea unui anevrism.
Epistaxisul prin corpi straini:.. .
_ corpi straini diferiti - neglijati;
- rinolit.
h. Epistaxisul de cauza generalii:
HTA - cauza cea mai frecventa.
Coagulopatii:
scorbutul;
boala lui Muller-Barlow (copii);
purpura Henoch-Schoenlein;
- purpura reumatoida.
.
Epistaxisul din uremie si din insuficienta hepatica.
Epistaxisul de cauza endocrina:
in perioada de menstruatie;
- in timpul sarcinii;
- in feocromocitom.
Epistaxisul din boala bsler-Rendu:
telangiectazia hemoragica ereditara;
in portiunea anterioara si mijlocie a septului;
hemoragia este tenace, recidivanta.

epistaxisului

Abordarea pacientului ell epistaxis. Prezentarea pacientului la

Camera de Garda, in urgenta, impune 0 anamneza rapida si clara, gesturi
terapeutice locale si masuri generale.
asurile generale
Calmarea pacientului (si apartinatorilor), asezarea acestuia in
pozitie sernisezanda
si suflarea nasului pentru eliminarea
eventualelor cheaguri.
Aprecierea gravitatii pierderii de sange prin semne generale ca:
paloarea, transpiratia, tahicardia, polipneea sau hipotensiunea.
Abordul unei linii venoase pentru tratamentele parenterale si/sau
corijarea hipovolemiei .
Cercetarea unei insuficiente respiratorii
sange in caile aeriene inferioare.

secundare aspirarii de

Oprirea sau inlocuirea anticoagulantelor.

Bilantul sanguin (hemograma, hematocrit, coagulograma, probe
hepatice, grup sanguin, Rh, in vederea unui diagnostic etiologic
si a evaluarii necesitatii tratamentului de substitutie cu sange
izogrup, izoRh, plasma, mas a eritrocitara.
In functie de localizare, de gravitate, de starea generala a bolnavului
~i de nivelul dotarii serviciului la care acesta se adreseaza autorii moderni
recomanda esalonarea manevrelor terapeutice in trei trepte.
I. Manevre terapeutice minore
Cauterizarea chimica cu nitrat de ar int care trebuie evitata la
pacientit hipertensivi si car n se practic bilatera in aceea i
~edinta.

Diagnosticul epistaxisului
1. Anamneza.
2. Localizarea

Tratamentul epistaxisului

si determi-

narea cauzei.
3. Controlul tensiunii arteriale.
4. Teste biochimice sanguine si teste de
coagulare.
5. Imagistica nazo-sinusaHi.
Fig. 12. - Sectiune coronald CT, ce 6. Consult interdisciplinar pentru deterevidenJiazii patologia
meatului
minarea cauzelor generale.

Cauterizarea electrica - se face sub control endoscopic cu cauter

monopolar sau bipolar. Eficacitatea metodei in literatura este
prezentata la 60-80% din cazuri (Jankowski). Sunt .d,escrise si
efecte "apverse s.~cund.are difuziu~i termice si anumeYparestezii
velare;fobstructu lacrimo-nazale j'leziuni ale nervului optic.
Tamponamentul nazal anterior este binecunoscut fiind practic
principaluL mijloc terapeutic intalnit in practica de zi cu zi
in tara noastra. Modern insa, trebuie sa tinern cant de tipul

miJlociu.

21
20

1>

materialului cu care tamponam. Acesta trebuie sa nu fie toxic,

alergic sau iritant, eventual hemostatic si adaptabil anatomiei
nazale. In plus, ar fi ideal sa nu favorizeze infectiile locale si sa
fie usor de introdus in fosa nazala. Sunt numeroase tipuri de
materiale disponibile, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.
Produsele neresorbabile sunt reprezentate de mesele imbibate cu
sub stante grasoase si de tampoanele nazale expandabile. Acestea
din urma daca poseda si proprietatea de a ramane umede, se pot
extrage rara riscuri. Produsele resorbabile (surgicel) poseda
avantajul ca pot fi lasate pe loc si ajuta la hemostaza.
Irigatiile nazale cu apa calda - tehnica descrisa de Guice si
Fayette in 1879, a fost preluata si modificata de autorii modemi
(Tran Ba Huy) care propun etanseizarea cavumului cu un balonet
spre a evita aspiratia pulmonara a lichidului. Dispozitivul consta
intr-un cateter cu dublu canal care se plaseaza similar cu sonda
de tamponament posterior. Dupa umflarea balonasului se practica
irigarea fosei nazale cu 500 ml de apa calda (51). Experimental
Stangemp si Thomsen au evidentiat ca efectul hemostatic apare
datorita edemului de mucoasa care reduce calibrul fosei si
comprima vasele sanguine, vasodilatatiei vaselor sanguine din
mucoasa care indue scaderea fluxului ~i presiunii sanguine si
curatarii fosei de cheaguri care intretin hemoragia. Sunt autori
care sustin ca irigatiile cu apa calda accelereaza cascada hemostatica.
II. Manevre de in erventie
, secundarii
Tamponamentul posterior este indicat atunci cand localizarea
sangerarii si esecul tamponamentului anterior impun etanseizarea
posterioara a fosei nazale. Se efectueaza cu sonde cu balonas,
b este traumatizant ~i trebuie mentinut 48-72 de ore. Ideal ar fi ~a
If bolnavul sa fi
emedic
entru a mic ora erce tia durerii. In
. u ele servicii III
at practica tamponamentul posterior cu
tampon de tifon (compresa). Tehnica este clasica si este descrisa
in diverse alte monografii.
ComplicatV}e acestei manevre
traumatizante sunt:Ysincope hipovolemi~:p-eflex
nazo-vagal cu
bradicardie, hipotensiune si apnee sau7complicatii infectioase
precum sinuzite acute, bacteriemie, soc septic, necroze.
22

II. Mij/oace terapeutice

deosehite (de in ten fie finalii)

Aceste mijloace sunt: chirurgia de hemostaza si embolizarea. Ele
nt indicate in urmatoarele circumstante:
~
.,
fi
~. EpistaxIs postenor ce nu a putut 1 control at corect prin alte
metode si dateaza de 72 de ore.
Epistaxis mai mare de 1,5 J.
3. Epistaxis cu 0 valoare a hemoglobinei mai mica de 8g/J.
~. Complicatii sau contraindicatii ale metodelor precedente.

.%..

. Chirurgia de hemostazii
.1, Ligatura arterei carotide externe.
z.Ligatura transmaxilara a arterei maxilare interne se face in fosa
pterigopalatina cu atentie spre a repera ramificatiile arterei (aceasta se
ligatureaza inainte de ramificatii).
j. Ligatura endoscopies a arterei sfenopalatine se face in zona cozii
cornetului nazal mijlociu dupa anemizarea corespunzatoare a fosei.
Cornetul mijlociu este fie luxat medial fie rezecat partial. Zona de abord
este situata intre cozile cornetelor nazale inferior si mijlociu si la
3-5 mm posterior de fontanela posterioara. Lamboul de mucoasa se
decoleaza antero-posterior pana la gaura sfenopalatina unde apare artera
sfenopalatina sau ramurile sale. Reperele arteriale sunt coagulate sau se
plaseaza clipsuri pe ele si apoi lamboul se reaseaza la loc.
~.Ligatura arterelor etmoidale este mai dificila si necesita abord extern.
Tehni:a este descrisa de Goodyear in 1937, dar este dificil de apreciat
~ficacltatea sa in conditiile in care extrem de rar se efectueaza ca gest
rzolat, de obicei insotind ligatura de artera sfenopalatina,
2. Emholizarea
Descrisa de Sokoloff in 1974 este actual mente apanajul centrelor
dotate cu unitati de radiologie interventionala.
Se practica sub anestezie locala sau sub neuroleptanalgezie. Calea
femuralg este cea mai folosita. Un microcateter este plasat in
arterele facials si maxi lara rara a urmari extravazarea produsului
de contrast sau depistarea bresei vasculare. Arterele sunt
em?olizate cu microparticule
intre 300-500 I..l pentru artera
faciala. Embolizarea propriu-zisa este precedata de 0 arteriografie
care va oferi detalii suplimentare referitoare la anomaliile
vasculare.
Embolizarea permite obliterarea patului vascular distal, care
evita revascularizatia prin anastomoze.
23

Abordarea

_
-

- Evacuarea cheagului
- Anestezia locala
- Anemizarea
mucoasei
pentru VIZU ALlZARE
- Gesturi terapeutice
standard

Calmarea pacientului
Evaluarea
Anamneza
Bilantul clinic

Ancheta

Cauze generale

I I

Afectiuni hematologice
Tulburari de hemostaza
HTA
Iatrogen
Rendu Osler

Esentiale

Rinosinuzitele

Cauze locale

- Posttraumatice
- Postchirurgicale
- Tumori benigne
sau maligne
- Rendu-Osler
- Rinopatii diverse

Este contraindicata
Examen endoscopic

al rinosinuzitelor
Rinosinuzitele

acute

Tabloul clinic dominat de'-

Simptomul subiectiv: durerea si senzatia de distensiei

Simptome obiective:
_ Impast~e, tumefactie si roseata locala;
_ ea1parea zonei este foarte dureroasa.
Evolutia este de cateva zile - spre abcedere spontana sau
~hirurgicala;
Sc poate complica cu tromboza si flebita venei angulare si a
j
sinusului cavernos, de aceea este total contraindicata orice
manevra de "stoarcere" a furunculului.
Tratamentul se face prin incizie cand furunculul este colectat si
a aparut burbionul. Se asociaza antibioterapia antistafilococica
si tratamentul simptomatic.

Tabel comparativ

HTA
Afectiuni hematologice
Aport medicamentos
Altele

etiologica

unui pacient eu epistaxis

~n'iI'

punctia sinusala
si CT de urgenta

cronice

Semnul principal este"'Se efectueaza

punctii evacuatorii

Examenul endoscopic ~i imagistic se

pot efectua dupa cateva punctii sinus ale

Uneori necesita tratament de urgenta

radical (nefunctional)

In functie de etapa evolutiva a bolii

se pot efectua interventii functionale

Pot fi insotite de cornplicatii

orbito-oculare si cerebrale

Complicatiile

infectioase

la distants sunt mai rare

Tratament simptomatie general:

repaus la pat;
~ .
pozitia bolnavului va fi cu toracele aplecat inamte;
va fi statuit sa nu Inghita;
comprese cu gheata pe frunte;
compresiunea aripilor nasului;
~ scuipa sangele care Ii vine in gura;
Furunculul nazal
Este

infeetie stafiloeoeiea

eu sediul in aripa nasului sau in

subcloazon;
25
24