Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Notiuni de Semiologie Medicala
Notiuni de Semiologie Medicala
Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele
de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul
diferenial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este
utilizata n egal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical ,
care este tratamentul.
Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu
bolnavul (anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, ct si principiile,
metodele si tehnica examenului fizic.
Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care descriu
i sistematizeaz principalele manifestri de boal.
Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai
corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii.
La aceasta se adaug:
date de laborator i investigaii paraclinice
formularea diagnosticului
insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de
rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice.
De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard:
- precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.
- caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.
- existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de
miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.
Examenul general pe aparate i sisteme
Examen clinic general
Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)
Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit,
pancreatit) a.
Examenul extremitii cefalice
Fizionomie
Ochii
conjunctive (culoare, secreii)
reflexe (fotomotor, convergen, cornean)
pupile
Nasul
aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale
Gura i cavitatea bucal
buze: aspect, comisuri - ragade
dentiia, focare dentare, edentaie
limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate
mucoasa bucal: culoare, leziuni a.
amigdale: mrime, aspect, depozite
stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule
vl palatin
scurgeri n cavum
Urechi
conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a
auz
sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular
adenopatii
Gt
adenopatii
tiroid (mrime, aspect, consisten)
Tegumente i mucoase
culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a
turgor
umiditate
temperatur
erupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri hemoragice etc.
Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a
Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)
tii cardiace
Auscultaie:
zgomote cardiace (ritm, frecven)
sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit,
procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat
auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace
bilateral.
Msurarea TA:
n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, vrsturi:
frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a.
tulburri de deglutiie
prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal
scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten
sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii
Inspecie:
Aparatul uro-genital
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter, iradiere,
fenomene asociate
Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie
Urina: cantitate, aspect, a.
Inspecia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare
puncte dureroase ale tractului urinar
palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la femeie
Sistemul nervos
Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a
orientare temporo-spaial, starea de contien
dezvoltare neuropsihic
reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate
semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.
Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea repetat
a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci cnd au un rol
determinant n luarea unor decizii terapeutice.
Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului se
prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor
obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva minute astfel nct
s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se determin cu
pacientul n ezut.
Febra
Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central. Temperaturile
rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.
Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal. Oscilaiile termice
circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vrstnici/debilitai poate s
lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.
Clasificare
Dup valori:
SUBFEBRILITATE 37.5-380C
FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C
FABRA RIDICAT 39-410C
HIPERPIREXIE peste 410C
Dup durat:
- Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.
- febra de cteva zile
- febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne
- febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al
doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural,
abcese la distan, artrite septice, nefrite a.
Simptome asociate febrei:
Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;
Astenie grip, alte infecii virale;
Mialgii;
Artralgii;
Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;
Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar ( lipsete la febra
n platou)
Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;
Anorexia;
Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit
Oligonanurie;
Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.
Etiologie
Febra poate fi :
- Infecioas n infecii:
o sistemice acute: viroze
septicemii cu bacteriemie
parazitoze a
o localizate
TBC pulmonar sau extrapulmonar
Endocardite
Meningite
Pielonefrite
Pneumonii
Artrite septice
o Localizate superficial
Erizipel
Tromboflebite
Celulite a
- Neinfecioas:
o neoplazii
o hemopatii maligne: leucemii, limfoame
o colagenoze
o reacii alergic sistemice
o boli psihice
o afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central
o sindroame de deshidratare sever, n special la copii
o iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein,
tiroxina a.
CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ
SCDERE N LIZ
380C
Scade n 24 ore
Scade n zile
FEBRA CONTINU
Dimineaa
400C
FEBRA REMITENT
Dimineaa
380C
Seara
Seara
Diferene de mx.10C
FEBRA INVERS
Dimineaa febril
380C
370C
Seara afebril
Dimineaa febril, seara afebril
De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.
FEBRA RECIDIVANT
Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee:
colangite, pielonefrite, TBC.
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANT
Dimineaa
380C
Seara
Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar deferevscen lent,
la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.
FEBRA INTERMITENT
FEBRA RECURENT
Dimineaa
380C
Seara
Oscilaii periodice
La 1 zi= febr cotidian
La 2 zile= febr ter
La 3 zile=febr quart
Ex. malaria
Stri septice:
- TBC
- oteomielit
- angiocolecistite
- pielonefrite
FEBRA NEREGULAT
Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.
Stadiile febrei
-
Cauze
DA
Atitudine practic
Febra la copii
DA
3. Avei stare
general
influenat, rinoree,
cefalee uoar?
DA
Infecie viral
uoar: guturai
Gastroenterit?
NU
4. Crampe,
frisoane, vrsturi,
crampe, diaree?
DA
NU
5. Tueti? Sput
galben, verzuie?
DA
Bronit,
pneumonie
Consult de specialitate
NU
6. Cefalee, dureri
de ceaf, fotofobie,
vrsturi?
DA
Meningit?
URGEN
Consult de specialitate
Boal viral.
Mononucleoz?
Consult de specialitate
Simptome severe:
apendicit,
colecistit,
pancreatit,
diverticulit, a.
URGEN!
Infecii cutanate,
celulit, limfangit
Consult de specialitate
Efect secundar?
Consult de specialitate
Pielonefrit,
anexit,
pelviperitonit?
Consult de specialitate
NU
7. Febr
intermitent,
transpiraii
nocturne, ganglioni
palpabili?
DA
NU
8. Subfebrilitate
intermitent, durat
lung?
DA
NU
9. Dureri
abdominale,
greuri, constipaie
i sau vrsturi?
DA
NU
10. Leziuni
cutanate, edem
localizat, rou?
DA
NU
11. Ia un nou
medicament?
DA
NU
12. Disurie, dureri
lombare, frison,
febr?
DA
Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinite a.
Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com.
Atitudine
Atitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul este inert, apatic, nu
coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza de astm bronic.
Poziii antalgice
Poziia de rug mahomedan genupectoral n pericardita exudativ
Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat
Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capului i flexia coapselor
i a gambelor
n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic
Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia
Mersul i postura
Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut
Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old
n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate : pai mici, corpul aplecat
nainte
Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lovesc solul parez
de sciatic popliteu extern
Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clciul apoi cu planta
Mers forfecat n paraplegia spastic
Tremorul
- Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte semne
extrapiramidale
- Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i
nchide ochii
- Tremorul din hipertiroidism- Sindromul hiperkinetic
- Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine mare
- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice
Faciesul
Expresia caracteristic a bolnavului :
- Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat
- faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor
- Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb)
- Faciesul vultuos n stri febrile
- Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor
- Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale
- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare,
anxioas, sindrom hiperkinetic
Statusul nutriional
Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre 18-70 de
ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).
Obezitatea
o
o
o
o
o
IMC (Kg/m2 )
Subnutriie Gr. I
<16
Subnutriie. Gr II
16-17.9
Subponderal
<18.5
Slab
18.5-19.9
Normal
20 24.9
Supraponderal
25.0-29.9
Obezitate
>30.0
Clasa I
30.0-34.9 Moderat
Clasa II
35.0-39.9 Sever
Clasa III
O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea
abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezitii
Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:
Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subit
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.
Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut
(exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular
Tulburri de respiraie
insuficien respiratorie restrictiv
Sindromul Picwick;
sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de ritm i
moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste
tulburri de respiraie nocturn.
Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de
apariie a litiazei biliare.
Insuficien venoas i limfatic cronic
HTA, AVC hemoragic sau ischemic
Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.
Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul
ovarului polichistic.
Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon,
rect i prostat.
Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de factori de
risc crescut: sindromul metabolic.
Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc:
o Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai
o hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)
o scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)
o TA 130/85mmHg sau peste
o Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare
Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabet
zaharati/sau complicaile acestuia.
Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante pentru
controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scderea esutului
adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular.
Subnutriia
Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul
caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic bazal i
rezult denutriia sau emacierea.
Denutriia extrem se numete caexie.
Cauze:
aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele
severe de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic: arsuri
extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale
malabsorbia principiilor nutritive
pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din
insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,
sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a.
infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV,
neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal
consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect
catabolic: imunosuoresoare, citostatice a.
Simptome asociate
Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a esutului
celular subcutanat (esutul adipos).
Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea
tears, nfundai n orbite.
Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa
corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cu
turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.
Alte simptome:
- astenie,
- frilozitate
- diaree
- pierderea apetitului
- iritabilitate
- apatie
- uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor
La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.
Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.
Examenul fizic
Semne de malnutriie:
- tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii,
echimoze a.
- esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s
apar edeme prin hipoproteinemii secundare
- gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii
- depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n
hipoprtoeinemii severe
- Sistemul muscular: hipoton hipotrof
- la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale
Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz cantitatea de
grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i astfel se pot evalua
rezervele energetice ale organismului.
Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut, pierdut.
Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Standard %
Brbai cm2
100+/-20
75
54+/-11
40
Femei cm2
30+/-7
22
Masa
muscular
Normal
La limit
60
50
32
27
18
15
Sczut
Pierdut
Examenul tegumentelor i
mucoaselor
Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia capilarelor
produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale. Vasoconstricia provoac
paloare, rcirea tegumentelor.
Modificri de coloraie
Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison;
Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat
Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji i
perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral sindromul
Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.
Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou, pr
blond subire
Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome
Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la creterea
bilirubinei peste 3mg%
Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii cronice,
stri septice a.
Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o
secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care
intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete
hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece. Apare
n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele dou
mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n
methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.
Minile
Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.
Atenie la:
a. Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine
perfuzate sau albe/palide?
b. Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic
Fig.2 Onicomicoz
Unghii
Forma unghiilor i culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i friabilitate:
anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n intoxicaii cu arsenic,
flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.
Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii subiate,
fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n avitaminoze,
mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.
c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung albe.
Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea
arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii
arteriale intraluminale.
d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea s
apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin
albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n
sclerodermie sau alte colagenoze.
Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant
f. Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu bolile
n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost supraestimat:
Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorit
modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai frecvent n boli care
produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale, emfizemul sever, dar poate s
apar i n alte condiii, chiar constituional.
h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu
endocardit subacut.
i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a
gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar
dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s
apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul
de sn.
Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului
Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intravenos, de regul
mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului subcutanat aria
afectat trebuie examinat n detaliu.
Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior
Palparea tegumentelor
Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.
Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:
1) Umiditatea.
xerosis (absena transpiraiei),
diaforeza (transpiraie n exces)
2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu respectarea
simetriei.
3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului
4) Verificm turgorul
5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n cazul prezenei
semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.
6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu
distribuie android la femei (hirsutism).
7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.
Examenul extremitilor inferioare
Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai
severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i nervilor
periferici va fi subiectul unei alte discuii.
Culoarea
Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a tegumentelor
prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n ortostatism culoarea nchis a
tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru insuficiena venoas.
Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea
valvulelor conivente.
Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei
arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie, datorit
dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n zonele cu ischemie
periferic.
n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale membrelor),
piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase (gangren). Celulita
(infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde, infiltrate.
Fig. 9 Insuficien arterial acut
Aspect marmorat
Fig. 11Gangren
Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se extinde (deget, glezn,
genunchi etc.)?
Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii
fungice.
Fig.15 Onicomicoz
Palparea tegumentelor
1. Temperatura:
- Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic
- infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai
sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna
comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde
insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei
determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta.
2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi
rezultatul:
- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine
hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea
permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ).
- creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord (insuficiena ventricular
dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat
hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii
Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar, deoarece
acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea degetului pe o suprafa osoas
cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n
insuficiena cardiac dreapt sau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme
cronice prin impregnare cu hemosiderin.
Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a
tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau
periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat celulita.
Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice
(obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).
Fig.21 Limfedem de gamb
.
Sistemul ganglionar limfatic
Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a lungul
regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular.
Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, n special dac sunt mrii
asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali).
Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a minilor. Se
examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor respective, exercitnd o
presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoarea ordine:
- occipitali
- retroauriculari, preauriculari
- laterocervicali
- supraclaviculari
Palparea ganglionilor cervicali anteriori
1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii sternocleido-mastoidieni
(SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiul mandibulei pn la clavicul. Pot fi uor
abordai dac rugm pacientul s-i roteasc capul stg-dr. Staii de drenaj pentru structurile interne
ale gtului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid.
Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali
2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n faa
muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea regiunii
posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute respiratorii
superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).
Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului
3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii
4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe
5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea faringelui
posterior.
6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.
7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.
8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din
cavitatea intratoracic, abdomen.
Ganglioni epitrohleari
Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n procese
sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale mini,
fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul
stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a braului.
Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi.
Ganglionii axilari
Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul s-i ridice
braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul atrnat pa lng corp. Se
insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate planurile axilei
- pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei
Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim n contact
direct cu tegumentul.
Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.
Fig.24 Palparea axilei
Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna dreapt i invers.
Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o minim rezisten a
structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.
Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:
- inghinali
- spaiul popliteu
- de-a lungul vaselor limfatice
Adenopatiile
Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.
Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:
Anamneza specific
n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:
- durata din momentul apariiei,
- prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
- durere,
- infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,
- febr, transpiraii nocturne,
- scdere ponderal,
- faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat
- contact TBC
- contact HIV,
- consum de droguri, promiscuitate sexual
Examen local
n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni - limfadenite.
Ganglionii infectai sunt:
Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se
poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.
Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezultnd n
acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un balon cu ap.
Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate s ne
ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.
Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui elastici, moi, mici sub
1cm, fr caracteristicile descrise mai sus.
Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular/amigdalian i
la indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelari dup faringite mai vechi sau infecii dentare.
n neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze
n ambele cazuri aceti ganglioni sunt:
Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile
adiacente, n special cele profunde), cresc progresiv n dinamica procesului evolutiv.
Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale
sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor
teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii
locale sau la distan (adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive).
Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriul lanului ganglionar
anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.
Fig. 25 Adenopatie cervical dr.
sec. neo orofaringian
Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se
vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii
pasive, efectuarea unor msurtori i examenul neurologic.
1. Inspecia
La inspecia articulaiilor se pot observa:
tumefieri,
modificri de culoare
deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor,
retracia degetelor piciorului
O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element
important pentru diagnosticul artritelor.
Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac
nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional.
Atitudinile vicioase i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din
planurile de seciune:
Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral =
valgus.
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul
micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de extensie =
hallux flexus sau hallus extensus
Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea
lateral = scolioz.
Tumori
Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale,
de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific
aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i fora
micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau micrile anormale.
Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul
prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde
subcutanate.
Temperatura local
Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele,
artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune
n evidena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaiile osoase
Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea de
lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.
Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor
afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Coleciile intra articulare
Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene = fluctuena
apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de
roea, durere sau cldur local.
Fig.28 Artrit acut gutoas
Durerea provocat
Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor
afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero-intern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului
de fractur.
Reflexele
O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea
reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n
decubit dorsal.
Fig. 30
Distribuia osteoartritelor
Distribia spondilartropatiilor
Distribuia gutei
Investigaii paraclinice
Radiografia osoas standard
Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur
Biopsie sinovial
Electrodiagnostic cu stimulare muscular
Artroscopie
Tomografie computerizat (CT)
RMN
Examenul sistemului motor
Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,
fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetric.
Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului muscular.
Hipotonia/atrofia i atonia muscular
Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este definit prin
scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin scderea masei
musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:
Afeciuni ale aparatului locomotor.
Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla
imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.
Afeciuni neuromusculare:
mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia,
boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului)
nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitile
distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare
localizate la membrele inferioare (cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite
interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri la
membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.
distrofice.
Hipertrofia muscular Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un
grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza n
scop antalgic.
Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular
nsoit de o cretere a randamentului muscular.
Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut.
Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit
anormale (tezaurismoze).
Simptome asociate
Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic leziuni de
neuron periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la persoane normale, n
special la vrstnici.
Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile miotonice cu
inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna).
Evaluarea forei musculare
Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a. Oboseala
muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de anumii
factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul cu afectat
cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare.
Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular sau
articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora muscular este
nemodificat.
Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular
Pacientul in picioare:
Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i
micrile articulaiilor la mers.
Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical,
toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.
Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem
pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline
lateral flexia lateral.
Pacientul eznd:
Minile i articulaia radiocarpian
Inspectam minile i ncheietura minilor.
Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral
Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.
Antebra, bra , umr:
Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular:
cracmente, crepitaii osoase.
Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.
Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem
flexiei cu minile.
Gatul:
Palpm coloana cervical
Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea
Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii
Lipotimia
Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral. Apare n
ortostatism.
Simptome:
astenie extrem
ameeli
ntunecarea vederii
senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este palid,
puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea normal, cu revenire
senzorial complet.
Sincopa
Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor
cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10%
neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de cauze necunoscute.
Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit, cldur,
baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu controlul
sfincterelor. Cauze:
Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).
Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai,
vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).
Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo
TA constituional cu sincope posturale).
Sincopa postprandial la vrstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat patologic.
Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin hipotensiune ortostatic sau
postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din:
stare general alterat,
greuri,
fosfene.
vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.
Sincopa cardiovascular:
Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem cu bloc AV
complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas, pierderea
brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani).
Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent adecvat unei
perfuzii cerebrale eficiente.
- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent sau
absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii generalizate.
Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.
Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
Tahicardie ventricular
Tahicardie supraventricular rapid
Pauza sinusal
Blocul AV
Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker
Infarct miocardic a.
Sincopa de efort apare n obstrucii:
Stenoz aortic/pulmonar
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Tetralogie Fallot
Hipertensiune/embolism pulmonar
Mixom atrial
Tromb atrial
Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la
brbierit
Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:
Hipoxia
Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii la
extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral.
Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat
Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente
Sincope de cauze neurologice:
Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne
neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea
progresiv a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.
Migrena n special la adolesceni i copii
Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva
secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen
sfincterian.
Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se
modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate s
apar sindromul de hiperventilaie.
Evaluarea pacientului cu sincop:
Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare i
de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.
Examenul fizic:
TA n clino i ortostatism
Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene
Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm
Manevre de provocare: (Valsalva) la indicaia medicului.
Ex. neurologic atent!
Cauze:
coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul este nsoit de semne
neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv, embolie) sau progresiv, precedat de
cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezena
sau absena leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este important n evaluarea
extensiei leziunilor cerebrale. n leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie (respiraie
Cheyne-Stokes) , ulburri EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterial, hiperglicemie a.
comele metabolice:
coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare.
Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic (de mere verzi). Bolnavul este
flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare sever.
Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foame
imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii,
convulsii
Coma uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraie acidotic cu
halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez, oligoanurie
Coma hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat de
hematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping
tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue vacsulare, ascit a. n coma
diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linitit poate fi reversibil prin
ntreruperea diurticului i corecie electrolitic.
Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia reflexelor
trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG plat.
Convulsiile
Etiologie:
Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome
neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin
mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine: pupile miotice (strnse)/dilatate (midriatice), exces
de salivaie, etc. Anamnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau
psiholeptice.
Hipoxie
Meningite, meningoencefalite
Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sngerri subarahnoidiene, tumori).
Convulsiile febrile:
Generalizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). Pacienii sunt de
regul ntre 6 luni i 5 ani.
ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min.
Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul
post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.
unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente pozitive.
Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului.
Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a.
Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice, spastice ale
musculaturii scheltice i viscerale: exteriti n flexie spastic (spasm carpopdal), flexia
articulaiilor radiocarpiene i extensia articulaiiloe interfalangiene mna de mamo.
Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului
n regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau
semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute
spasmul carpian caracteristic.
Cefaleea
Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic.
Definiii de termeni:
Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.
Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are
evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la brbai.
Examenul pacientului cu cefalee
Istoric:
Debutul, timpul pn la paroxismul durerii
durata, localizarea, severitatea cefaleei;
frecvena,
factorii care amelioreaz sau declaneaz
simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.
Efectul terapiei aplicate anterior
Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n cursul nopii,
are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi.
Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale, care
deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever, asociat cu
fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita.
Examenul fizic
Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n
meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul vizual,
micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita
temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale, i x. ORL pentru membranele
timpanice.
Investigaii imagistice
Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale sau
simptome persistente, recurente sau recidivante a.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate!
Cefaleea poate fi:
primitiv: migrena cu sau fr aur
simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli
oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar
Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a simptomelor.
Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj, stres emoional,
alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.
Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie
( deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur (simptome
prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.
Tabel. 5. Migrena
Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:
Cefalee cu durata de 4-72 ore.
Unilateral
Pulsatil
Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)
Agravat de activitatea fizic
n puseu apare cel puin una dintre:
Greuri sau vrsturi
Fotofobie, fonofobie
Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic
Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr greuri,
vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.
Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional
Cefalee cu cel puin dou dintre:
Caracter de presiune sau tensiune
Moderat sau sever ca intensitate
Localizare bilateral
Nu este agravat de activitatea fizic
Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic
Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar
Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal
Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu
durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are
caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre
urmtoarele simptome de partea dureroas:
Injectarea conjunctivelor
Rinoree
Lacrimaie
Mioz
Congestie nazal
Ptoz palpebral
Transpiraii pe hemifaa afectat
Cefaleea secundar
Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent benign
au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la
apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei secundare.
Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul
de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar exacerbat de
micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea din
tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi, explozive fr
grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariia unor semne sau
simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.
Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea
greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata mortalitii este de 60%
la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de insomnii, este
bilateral cu senzaie de opresiune.
Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent
Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la pacienii
peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a. VSH crescut
ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.
Astenia
Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice,
constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45 ani.
Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sau un stres acut se
remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, nod n gt,
inapeten a. In cteva sptmni, devin evidente i celelalte trsturi ale sindromului - tulburrile
somnului, concentrarea dificil i depresia.
Oboseala
Este un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific. Poate
fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemic, n special
betablocantele.
Sindromul de oboseal cronic
Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a calitii somnului
asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a.
Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni. Istoricul
minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.
Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat i
numit neurastenie sau depresie frust.
Neurastenia
Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i fizic
cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate, epuizare
rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomofiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas.
Reacia acut la stres
Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte stresante
(catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile interpersonale). Se remit n
termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri este variat i include:
semne vegetative de anxietate;
rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare;
incapacitatea de a reaciona conform cu situaia;
teama, disperare, depresie, mnie.
Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau
tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).
Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect
reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de schimbri
negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un
grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab, iritabilitate
i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doar cteva luni.
EXAMINAREA NEUROLOGIC
Examenul neurologic const din urmrirea:
1.Statusului mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactil, dureroas
Proprioceptiv - simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal
1. Statusul mintal
Nivelul de atenie, cooperare
Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni:
I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial;
VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.
Observm :
lpebral (III)
a facial (VII)
la (X)
rea cuvintelor (V, VII, X, XII)
normala a ochilor (III, IV, VI)
normale sau asimetrice (II, III)
Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile
extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc degetul cu
ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim cteva momente n
timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor;
componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm convergena, micnd degetul ctre rdcina
nasului pacientului. Testm reacia pupilar la lumin.
Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus)
Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s
deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul acestor
micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen. Explicm pacientului
intenia noastr.
Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de ambele
pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru ramificaiile
trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o atingere uoar cu vata;
testm reflexul cornean.
Tehnic
Antebra semiflectat. Policele
examniatorului pe tendonul
bicipital i percuia degetului.
Rspuns
Flexia prin contracie a
bicepsului
Nivel radicular
C5 (C6)
Stilo-radial
C6
Tricipital
C7
Cubitopronator
Pronaia minii
C8
Flexia
degetelor
C8
Rotulian
L4
Ahilean
S1
Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete. Prezena
semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii pn la un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Fig. 34
Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor nervoase,
cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus.
Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care ajut la localizarea leziunilor
nervoase.
TORACE
Conformaia toracelui
TORACE POSTERIOR
Inspecie:
Inspectam simetria micrilor respiratorii
Observm micrile respiratorii
Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal
Palparea:
Ampliaiile respiratorii i simetria lor
Zonele dureroase
Murmurul vezicular
Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" .
Comparm simetric
Palpm structura toracelui
Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele
se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului
s inspire profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui.
Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune
"33". Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar
Percuia:
Sonoritatea pulmonar
Bazele pulmonare
Sonoritatea vrfurilor pulmonare
Aezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale!
Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile
intercostale.
Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral mergnd
in jos. Percutam ariile laterale..
Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir
maxim.
Auscultaia:
Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic,
comparativ. Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat.
Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:
Bronhofonie - "33"
optit pectoral "1, 2, 3"
Egofonie - "i" se aude ca "ei"
Sunete anormale:
Ronflante
Subcrepitante
Sibilante
Crepitante
Frectura pleural
Auscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex,
bilateral, comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem raportul
cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.
Examenul clinic general n bolile respiratorii
Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea
musculaturii accesorii n timpul respiraiei !
Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a oxignului
sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, extremiti. n cianoza periferic culoarea
buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturerea
hemoglobinei n periferie prin staz.
n hipocratismul digital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea
vascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu expansiunea extremitilor degetelor.
Cauze de hipocratism digital:
Carcinomul bronic
Boli supurative cronice: broiectazii
Fibroze pulmonare - alveolita fibrozant criptogenetic
Tumori pleurale
Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut
Investigaii
Teste de rutin
Hemoglobina hipoxia cronic determin poliglobulii secundare (ex. n insuficienele
respiratorii cronice).
Leucocitoza apare n infeciile acute bacteriene.
Testele de inflamaie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene.
Infecile virale i TBC sunt de regul asociate cu leucopenie. Infeciile cu germeni Gram negativi au
leucopenie cu neutropenie.
Din sput
Testele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, TBC
(coloratie Ziehl-Nielsen).
Aspiraia transtraheal: implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra
carinei pentrurecolrtarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, expectoraie
ineficient).
Explorri imagistice
Explorrile radiologice
Radioscopia pulmonar (inciden antero-posterioar sau de profil) poate arta: un sindrom de
condensare n pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale;
imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne n TBC ; epanament pleural; fibroz n grade
variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:
Metastaze pulmonare - de regul multiple
Tuberculomul - leziune TBC stabilizat cu calcificari centrale
Abces pulmonar de regul imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Peurezii inchistate - de regul localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare
Leziunile miliare sunt opaciti multiple de 1/3 mm de etiologie variat: miliar TBC,
pneumoconioze, sarcoidoz, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini
infilltratife difuze perihilare).
Tomografia computerizat
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii X n jurul bolnavului n serii de cercuri
complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate cantitativ de un
computer care d o imagine bidimensional. La examenul TC apar tonuri diferite n funcie de
densitaile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamnul este 90% aer i 10% esut moale. CT este exporarea de elecie n bolile pulmonare i
mediastinale: carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase, afecatrea
mediastinal n sarcoidoz, limfoame a.
RMN
Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. Nu este mai performanta dect CT n
determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali.
Investigaii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneim-99m este util pentru aprecierea pentru distribuiei
fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care
determin defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaie-perfuzie : se efectueaz cu Xenon-133 inhalator, gaz a crui distribuie este
perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Xenon-133 are timp de
injumtire scurt.
Testele respiratorii funcionale
Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. Valorile normale depind de sex,
vrst, nlime. Deviaiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea
pulmonar maxim urmat de un expir forat ntr-un tub special - miniflow metru - care este inut
orizontal i se nregistreaz fluxul expirator n primele 2ms. Se repet de trei ori i se consemneaz
valorile cele mai mari. Are variaii diurne mai ales n astmul bronic i este influenat de cortizon i de
brohnodilatatoare.
Cile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate
preferenial prin PEF i MEF 25-75% (debitul expirator mediu forat n timpul eliminrii poriunii
mijlocii a capacitii vitale).
Testele respiratorii sau spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot determin
parametrii care evalueaz func-ionalitatea pulmonar.
Tabel .11. Principalele volume pulmonare
= 6000 ml
= 4500-5000 ml
Volum rezidual
Volum curent
Volum inspirator de rezerv
Volum expirator de rezerv
Volum expirator
maxim/secunda
VEMS/CV
Raport Tiffneau
FR
Frecventa respiratorie
V
Ventilatie/min. (VC x FR)
1. Volum expirator maxim VEM
= 1000-1500 ml
= 500 ml
= 3000 ml
= 1000-1500 ml
= 3500-4000 ml
VR
VC
VIR
VER
VEMS
= 70-85%
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.
2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n prima
parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al limitrii
permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%.
n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea
fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic).
Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea
iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a
diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i
pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului.
Tabel 13. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori :
Sindrom
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
Sczut
Normal
restrictiv
Emfizem pulmonar
Crescut
Crescut
Crescut
Sczut
Sczut
Sindrom obstructiv
Normal
Normal
Normal
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
mixt
(*) Ameliorat dup bronhodilatatoare. Legend : vezi tabelul
Sczut (*)
Sczut (*)
Sczut
Sczut
n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar
crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.
Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte severe
determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizarea
crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil.
Tabel 15. Msurarea gazelor sanguine (n snge capilar)
PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg)
SaO2
pH
Ventilaie
normal
90 - 100
35 - 45
95 - 98%
7,38 - 7,42
Hipoventilatie
< 80 (hipoxie)
> 46
(hipercapnie)
< 94%
Hiperventilatie
= 100
< 33
(hipocapnie)
> 98%
aterale:
-Pneumoniile interstiiale
-Hipertensiunea pulmonar a.
laterale:
-Pneumonia franc lobar
-Embolia pulmonar
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii
-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural
colecie purulent n pleur.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea
fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar
a.
Afeciuni extrapulmonare:
Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea oaselor);
metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.
Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix:
sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar, vertebral.
Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.
Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.
Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul angin,
infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat nainte
pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ
Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de regul
nsoit de oc hemodinamic.
Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral - junghiul atrial
(semnul Vacquez).
Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.
Tusea
Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar i/sau
secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).
Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii
bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la
distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a.
Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator.
Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !
Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei frecvent cauz a
unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau viral). n
majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau
reapare se impun investigaii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele pulmonare
cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a.
Dup caracterul tusei avem:
Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ; bronite ;
TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv iniial ; ast bronic n
criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare
Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor,
zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv
Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC, pmumonii,
supuraii pulmonare, bronhopneumonii.
Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau vrsturi
(tuse emetizant).
Sputa
Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultur, BK !
Caracter:
Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle
Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator.
Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sput pe zi sugereaz
broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal toaleta bronic matinal. Colecat
n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat mucos i strat
grunjos, purulent.
Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu formaiuni
globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.
Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice.
Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.
Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu
puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar,
stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic
poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.
Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!
Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i insuficien
respiratorie
Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcero-cazeoas,
sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.
Fig.36 CT pulmonar
Vomica
Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii:
abces pulmonar
chist hidatic vomica hidatic cu aspect clar, limpede nsoit de regul de manifestri alergice
sistemice),
empiem pleural (rar prin fistul bronho-pleural),
supuraii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.).
Dispneea
Frecventa respiratorie normal la adult este ntre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o
dificultate n respiraie. Este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resimit de pacient
ca o senzaie neplcut. Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer.
Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii :
Modificarea frecvenei respiratorii:
Creterea frecvenei respiraiei:
polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se ntmpl n timpul
efortului fizic. Poate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie psihomotorie, stres,
Cauze:
Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei hemicupole
diafragmatice, a.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul pulmonar acut
a.
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul a.
Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer viciat
cu CO.
Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie
acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic,
deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o
suferin nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l
ngrijete.
Conformaia:
Deformri toracice simetrice:
- Toracele emfizematos: globulos sau n butoi
Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a.
Torace astenic longilin
Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a).
Deformaii toracice unilaterale:
De cauz vertebral: cifoscolioza
De cauz toracic:
Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a
Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a. (fig.44, 45)
Fig. 45. Sindrom Pickwick obezitate abdominal cu sindrom restrictiv i cord pulmonar. Risc
crecut de sleep apneea i moarte subit.
vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul alveolar
invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit.
n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care comunic
cu broniile mari.
n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotorax
total, dup lobectomii a.
Diminuarea freamtului pectoral
Alterarea mecanismului fonaiei
Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a.
Interpunerea unui:
mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax;
strat de aer n cantitate mic: pneumotorax;
pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale.
Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane:
obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin;
pleurezii masive;
pneumonii masive
pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).
Fig. 46 Reprezentare schematic a pneumotoraxului
Aer
Pulmon
Percuia
La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului
pulmonar n cutia toracic.
Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a
ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac care
se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII
sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul gastric,
zon cu sonoritate timpanic
Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la dreapta
n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu timpanismul spaiului
Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.
Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,
neinfluenate de fazele respiraiei.
Limitele inferioare
n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar anterioar la
coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la coasta IX, pe linia
scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar
medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar aceast
manevr.
Deasupra pneumotoraxului
n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.
Auscultaia
Sunetele pulmonare normale
Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i expiraia
2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din expir se aud mai
greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum i
de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printrun perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect la
aduli.
Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis.
Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la
vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste zone zgomotele expiratorii
se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai intens. Zgomotele bronchoveziculare se
aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.
Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n bronitele
acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.
Modificarea transmiterii vocii
n mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.
Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele pot fi clar
identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar.
Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici.
Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene mari.
Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant de
pneumotorax.
Zgomote supraadugate
Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene turbionare
sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.
Raluri uscate
Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i expir, cu
origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup tuse), fie prin
ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).
Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i expir,
uneori numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic, bronite acute sau
conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.
Raluri umede
Bronice
Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau pot s
dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza pulmonar din insuficiena
ventricular stg.
Dup calibrul broniilor pot fi:
Groase raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul inspirului. Apare
caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant (timbrul se
poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n regiunea apical n TBC
cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir profund. Apar la
debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreiilor
alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. Mai
apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul de
ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (adnci).
- de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile
devin mai gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar
i n bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai
respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau
groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.
STATUSUL RESPIRATOR!
Frecvena i tipul respiraiei
Folosirea musculaturii accesorii
Buzele i patul unghial
Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale
Configuraia toracelui, simetria
Expansiunea toracica
Vibraiile vocale
Freamtul pectoral
Tonalitatea percuiei
Murmurul vezicular
Zgomote supraadugate
Aspecte particulare n afeciunile pulmonare
Sindromul bronic
Bronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutul
este acut, cu evoluie autolimitat, fr modificari radiologice.
Examenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o
expectoratie seromucoas. Rezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n 5-6 zile,
uneori pn la 10 zile.
Forme particulare la adult:
bronita obstructiv acut - evolueaz cu sindrom obstructiv difuz de ci i se caracterizeaz prin
dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr;
broniolita acut - boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial,
virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritativ, febra
mare i dispnee, nsoit de cianoz.
Bronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuse
productiv prin secreie exagerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin 3 luni pe an,
timp de cel puin 2 ani consecutiv:
Forme clinice:
- bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi,
expectoraie redus. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale
- bronita cronic mucopurulent se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundent cantitativ
(200-50ml/24 ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grunjos. Tusea este mai accentuat
matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurativ localizat (abces,
bronsiectazie);
- bronita cronic obstructiv presupune asocierea unui grad de obstrutie, evaluat prin metode specifice
(probe ventilatorii);
- bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accese de
dispnee paroxistic expiratorie i wheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu durat
mai mic dect n astmul bronic.
Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput,
periodic apare "wheezing".
Examenul fizic: n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme - murmur vezicular accentuat (n
stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai avansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor de
bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si localizare.
Bronitele cronice n evoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatia
cronic obstructiv (BPOC) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficienei
respiratorii cronice.
Sindroame de hiperinflaie
Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi
cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneic expiratorie
mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronic alergic tipic:
apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat;
alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig). Criza
se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st n
poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis.
n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni:
dispnee bradipneic inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir
hipersonoritate la percuie
murmur vezicular diminuat i expir prelungit
raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoz
ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu
dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori exist
eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale Curschman specifice pentru
astmul bronic alergic.
Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 24-48 ore sau
se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce
insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea muchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee,
torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne
hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de
edem pulmonar acut. Alte semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).
Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de efort,
cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creterea
diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate, hipersonoritate
pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat, expir
prelungit.
BPOC
Stadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului bronic.
Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar.
Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme
fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe msur
ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.
Forme clinice
A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi,
pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape
normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea
cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.
B. blue bloaters predominant bronitici - pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu
policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac dreapt (cordul
pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care domin elementele histologice
i clinice de bronita cronic). Pacienii au hipoxemie arterial marcat cu scderea PaO 2 i valori mari
ale PaCO2 cu vasodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien pn la confuzie i chiar
com, cu edem papilar, n formele severe prin creterea presiunii intracerebrale.
Evoluia este progresiv, mai sever n tipul B. Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu n
cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac a BPCO.
Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia
ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
Sindoamele de condensare
Sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate
suflu tubar
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se
caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat clinic si
radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice variaz n funcie
de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente.
Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40 OC, junghi toracic,
astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare confuzional. Roeaa
pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia pneumococica sau pneumonia
franc lobar.
Pneumonia franc lobar
Simptome respiratorii:
- Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip diagnosticul);
sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu localizarea
pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice.
Examenul obiectiv
n pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul
evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare,
semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examenul nu este riguros.
Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se
atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de
revrsat pleural.
Evoluie
Febra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i poliurie (in
crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale evolueaz
cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia febrei sugereaz o complicaie:
pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la distan - de regul empiem pleural), abcese,
nefrit a.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie
rapid spre abcedare
Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic
prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de
deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa
cu formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup
transplant a.
Bronhopneumonii
Sunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min), cianoz de
tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent.
n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. n focare
mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante variabile si
raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt n
conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de
raluri crepitante diseminate.
Pneumoniile interstiiale sau virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri.
Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de
impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse
iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un
murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar
bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). Evoluia este autolimitat.
Atelectazia
Defect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie bronic
intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin
reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui
toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur vezicular abolit fr sufluri sau raluri
(obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.
Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a parenchimului
pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste 40 de
ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui sindromul de condensare
pulmonar n regiunile de proiecie a hilului.
Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent
asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice sistemice
Sindromul cavitar
Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin:
hipersonoritate sau submatitate
suflu cavitar
cracmente
Apare n:
Abcesul pulmonar drenat
TBC fibrocazeoas
Chist hidatic drenat
Broniectazii mari drenate
Sindromul lichidian pleural
Definiie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.
Etiologie:
Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent
Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic
Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf
Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic.
Hidrotorax transudat n anasarc
Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut.
- dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural.
- tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).
Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural :
vibraii vocale diminuate
matitate lemnoas
murmur vezicular abolit
suflu pleuretic
frectur pleural la zona de delimitare a lichidului
Alte semne obiective la examenul clinic:
Bombarea plmnului n coleciile mari,
Ampliaii respiratorii diminuate,
Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n pleureziil
eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate
deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena cardiac congestiv.
Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie diagnostic sau
evacuare terapeutic prin toracocentez.
Examenul lichidului pleural:
Macroscopic:
lichid incolor n hidrotorax
serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator
hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale
lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii
pleurale vechi nchistate.
Laborator
Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor
LDH pleural/LDH seric o,6 n exudate
Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatic
Examen citologic:
PMN pleurezie bacterian
Limfocite pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile a
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene.
Pneumotoraxul
Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral,
hipersonoritate cu caracter timpanic.
Sindromul fizic din pneumotorax:
vibraii vocale abolite
timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic
Sindromul mediastinal
Apare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare.
Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace superior),
cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas colateral pa brae,
Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu tiraj,
cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este rar i
apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea
ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie
APARATUL CARDIOVASCULAR
SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC
Cutia toracic (fig.47, 48)
Fig. 47. Cutia toracic
Jonciunea
stern-manubriu
Clavicule
Manubriu
Stern
Spaiul II intercostal
Coasta 2
Cordul
este format de le interior la exterior din:
Clavicula
Endocard
Manubriu
Ungiul Louis
Miocard
Stern
Pericard
fopia de nvelis (un spaiu vitual)
Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).
Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48)
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice
Fig. 48.
Aorta
AD
VT
Aorta
Ciclul cardiac
(dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate extrem care apare la efort fizic) cu
durata de la 2 min pna la 15 min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea
nitroglicerinei.
Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale
Pericardic
- Pericardita
Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea poziiei,
tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat. Este o durere
extrem de sever.
- Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii
- Sindromul post-cardiotomie
Valvular
- Prolapsul de valv mitral sindromul Barlow
Vasele mari
- Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte
intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei.
- Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine.
Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie.
- Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul
inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal.
Cauze extracardiace de durere retrosternal
- durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de:
tromboembolismul pulmonar
pkeurezii/pleurite,
pneumotorax,
mediastinite,
- durerea de cauz digestiv:
boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura
esofagian
dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.
Tulburrile de ritm
Palpitaiile
Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace.
Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii anxioi, n timpul
exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de cteva
secunde.
Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este
urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece timpul
de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi atriale/supraventriculare - joncionale,
ventriculare.
Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de sistarea
accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul regulate.
Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre-sincop, dispnee sau durere
precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al cordului i poate precipita o criz anginoas).
Pot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal.
Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total neregulat,
cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul periferic.
Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu
sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V, ritmuri
ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz de pierdere a
cunotinei.
Astenia n bolile cardiovasculare
Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac cianogen,
n timpul sau dup infarctul acut de miocard.
Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipo-oxigenare
periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite medicamente: n special
betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj digitalic.
Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe suferine organice sau funcionale.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer.
Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de
creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem
interstiial i n final alveolar.
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la efort mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea vesperal
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se
accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a VS a crui
funcie este compromis.
Ortopneea
Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii. Apare
prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar central.
Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu
mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i
trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza
insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic: aazisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu sput
aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i
cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n
cursul nopii.
Dispneea periodic - Cheine Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz cu
perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului prelungit
al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s apar la pacienii vrstnici prin
tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori.
Antecedente personale i heredocolaterale
Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:
DZ
HTA
Dislipdemie
obezitate, obezitate abdominal,
sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide),
antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte subit sub
45 la brbai i 50 la femei
fumat
Examenul clinic general
Inspecia n patologia cardiovascular
Configuraia general:
sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete efilate, gigntism, torace
infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic, mitral, tricuspid), anevrism
disecant de aort, a
obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien
cardiac congestiv
coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele inferioare
Facies
faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului
acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial
cianoza central n defecte congenitale cianogene
Toarce
Edemul
Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi:
Simetric:
Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori cianoz
distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu hemosiderin
(rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar decompensat i n insuficiena
cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate
+ ascit + pleurezie (n special drept). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiac).
Sindroame de compresiune intraabdominale
Limfedemul: dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. Pateu s apar prin obstacol abdominal
sau poate s aib caracter congenital.
Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme
palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor
inferioare (dup ortostatism prelungit)
Asimetric
Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea, cldur i
tumefacie.
Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale a.
Insuficinena venoas cronic - apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase,
boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Manevra
Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn
ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic un garou pe trunchiul safenei i se cere
bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn
ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena
unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular venoas, a jonciunii safenofemurale
(semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c
aparatul valvular venos funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ).
Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul
trofic.
Examenul cordului i a sistemului circulator
Pacientul n decubit dorsal:
Inspecia cordului
Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia
medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator.
Midificri ale ocului apexian:
n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia axilar
anterioar).
n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar.
Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari),
cardiomegalii a.
Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi, n
insuficiena aortic.
Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt.
Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care unete
limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia care unete
limita superioar a ficatului cu apexul.
Auscultaia
Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind
diafragmul stetoscopului (Fig.50).
Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a sngelui:
Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian
Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal
Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg.
Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.
Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal
Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal
Linia medioclavicular
6
Stern
5
2
1
Auscultm ritmul i frecvena
ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic i
pulmonar.
Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z 1, i Z2, pentru
orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate.
Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu suficienta
presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu diafragmul
stetoscopului.
Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolic!
din insuficiena mitral (fig.51).
Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli
Pacientul eznd:
Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).
S1: nceputul sistolei:
a apex
nchiderea mitralei si tricuspidei
a nceputul sistolei
recede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei
e obicei nu este dedublat
a baza
nchiderea valvelor aortice si pulmonare
nceputul diastolei
e poate dedubla cu inspiraia
Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhic
Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac
sistol-diastol (fig 52).
S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este
sincron cu pulsul.
Intensitatea :
diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral
crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca o
pleznitur.
S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei).
Intensitatea:
Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA
Diminu n focarul aortic n stenoza aortic.
Ciclu cardiac normal
Fig. 52
Sistol
Diastol
Dedublare fiziologic a S2
Zgomote supraadugate
Fig. 54.Galopul de sumaie cel mai frecvent ntlnit n practic: tahicardii, blocuri
atrioventriculare de gradul I.
Stenoz aortic
Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n
axil
Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi)
Insuficien mitral
Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i parasternal,
stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.
Suflurile diastolice sunt de regul organice!
n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.
Insufuciena aortic
Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic
Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de
intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.
Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta!
Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolic, uneori
corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 i 4,
tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!
Frectura pericardic:
Tonalitate nalt
Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii
Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la
debut.
Venele jugulare externe:
Inspectie cu pacientul sezand:
Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept!
turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular.
Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului n poziie flectat
Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.
Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee
Fig. 61.
Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia derivaiei
aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenei cardiace
- Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.
6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.
distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25
mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).
- Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.
Determinarea axei electrice
Se determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII.
unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal
unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga
unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i frecven:
n medie 0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine 1/3
din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec.
- Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent.
Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n derivaiile
precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri de repolarizare
ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent
abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec.
Disecie de
aort
Pericardit
Durere
tipic
Context
clinic
D Retro
sternal
Constrictiv
Iradiere
tipic
Legat de
efort
Test la NT +
Factori de
risc
Idem angor
Intens ocant
Continu
TNT De regul
precedat de AP
instabil
Brutal
La baza
toracelui
Unilate-ral
Asociat cu
dispnee
Condiii
emboligene
Brutal
Iradiere
post.
Migreaz descendent
Intens,
ocant
Locali-zat
Accentuat de
respiraie
Calmat n
anteflexie
Factori de risc
Trombo-flebit
TA
Subiect tnr
Repaus
prelungit la pat
Factori de
risc
Chirurgie
Sindrom
Marfan
Examen
Normal
EKG
Pleurezie
Sindrom de
condensare
Absena
pulsului
Suflu
diastolic de I
Ao
Normal!
Context
infecios
(virale,
specifice)
Frectur
pericardic
Tahicardie
Tulburri
difuze de
repolarizere
concordante
ntre crize
normal
Unda Q
Rx. Pulmon
Normal
Normal
BRD
S1Q3 cu ax la
dr.
Normal,
hipertranspa
ren
CPK
Tropo-nina
Normale
Crescute
Normale
Normale
Normal, sau
creterea
siluetei
cardiace
4Normale
Echo cord
Normal
Akinezie local
Normal,
hipertrofie dr.
Disecie de
Ao.
Normal,
Lichid pleural
Microvoltaj
Lrgire de
mediastin
Test dgs.
spec-fice
EKG/EKG
de efort
EKG+ enzime de
citoliz
miocardic
CT/RMN
RMN
Echo
cord
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde
capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se
dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv
de efort iniial apoi i n repaus.
Forme clinicopatogenice
Insuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng.
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea care este n
categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n condiii
standard la cel puin trei vizite succesive.
Anamneza se axeaz pe evidenierea:
Ereditate familial a HTA
prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii
fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii
nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli
renale;
simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen prin
hipercorticism);
- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.
Afeciunile miocardului
Cardita reumatismal
Manifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat momentul de
declanare al afeciunii.
Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresiva a
valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie ntre
insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ n interval de trei
saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara.
Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular.
Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie! Asocierea
leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei reumatismakle din
reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s-a
putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua
manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de
reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere
Miocarditele
Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului
intersitial, elementelor vasculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauz
infectioas, autoimun sau idiopatic.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresiv n
afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale a.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele medicamente
(miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Afeciunile pericardului
Pericarditele
Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz:
fie cu exsudat puin (max 200ml; N<30ml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat),
fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita exsudativ).
Forme clinice
pericardit acut uscat;
pericardit exsudativ (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent);
pericardit cronic.
Semne i simptome
n faza uscat:
durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n gt, umeri, apendice xifoid), amplificat de
inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte;
uneori dispnee moderat + tuse seac + sughit;
frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee);
semne generale: febr, transpiraii, scdere ponderal.
Faza exsudativ:
durerea scade n timp / prin acumularea lichidului/;
dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;
creterea ariei matitii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil n mijlocul matitii cardiace;
frecatur pericardica+ zgomote cardiace asurzite;
Rx: cord mrit hipomobil,
ECHO lichid pericardic
Tamponada pericardic
Stere egneral grav cu insuficien cardio-respiratorie i colaps circulator
semne de tamponad cardiac - triada lui Beck (triada inimii linitite"):
cresterea PV peste 160mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie, jugulare
turgescante) fr staz pulmonar;
hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir
APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a tunelului
esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul
bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea
bolului alimentar n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile ce
rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
grsimi sau lipide
proteine,
glucide
i ap, vitamine, substane minerale.
stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i pacientul este
emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent - poate semnifica o complicaie sau
penetraia !
Modificarea apetitului
De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia face
ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt
bine nutrii: hiperorexie.
Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua cancerul
gastric.
Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n
alergiile alimentare,; la glute n celiachie a.
Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea
Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o afeciune
digestiv.
Disfagia
Definiie
Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebit de
odinofagie - durere la nghiire,
globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil
sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.
Clasificare
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-muscular. Disfagia se
poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de apariie
(Tab. II).
Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei
Disfagie de
transfer
Faza I a deglutiiei
Obstrucii locale
Boli neuromusculare
Disfagie de
transport
Disfagie de
evacuare
Boli esofagiene*
Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
Stricturi benigne (postcaustice)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagite
Tulburri de motilitate esofagian
Compresiuni extrinseci
Disfuncii ale
sfincterului esofagian
inferior
Circumstane de apariie
Cauze
Disfagie adevrat
Disfagie paradoxal
Semnificaie
Senzaia de sufocare
Tusea
Obstrucie nalt
Regurgitrile alimentare
Obstrucie joas
Obstacol complet
Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului
Pirozisul, greurle, vsturile
Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin
regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian,
hernia hiatal, esofagite, a.
Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent,
transpirai, vertije, eructaii.
Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia
muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor
digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat:
repetitiv,
aprut tardiv postprandial,
cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, coninut biliar
- fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.
Dup frecvena vrsturilor:
episodice
postprandiale
matinale
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate sugera
diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:
- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:
Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge digerat cu
aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n
stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile suprajejunale, de regul la pierderi
de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune melenice.
Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel puin 60-80
ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup
ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare
activ, dar arat cert existena unei sngerri recente.
Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu
pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice esofagiene, nsoite de un
tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie
ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic feriprive:
hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte)
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare:
Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la sfritul
defecaiei)
Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin scaun)
Sindroamele dispeptice
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente,
exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine postprandial,
saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de :
a) afeciuni ale tubului digestiv:
boli ale tubului digestiv superior:
esofagita de reflux
boala ulceroas
neoplasmul gastric
gastropareza diabetic
intolerana la lactoz.
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi, condimente,
preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu
deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas) poate fi de tip:
ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de
ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere epigastric
care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de calitatea i
cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare sporadic (la 13-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis a. n general nu
are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni monitorizarea
pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate postprandial
precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte patologice
(purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore, nsoite de
colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
toxiinfcii alimentare
boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.
Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea
germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau
mucucs prin tranzit intestinal rapid
steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice
sacune moi cu snge i puroi: rectocolita
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimpto-matici dar
cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6, 12
luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric i
cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)
Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal
Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie
exclude leziunile maligne.
Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice
Hemoragia digestiv superioar
Dilatri: esofag, pilor
Extracie de corpi strini
Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar
Polipectomie
Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari
Manometria esofagian
Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie esofagian
care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificat
n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de
deglutiie (fig64, 65).
Fig.64
Fig.65
invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu
evalueaz rectul i ampla rectal!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia ramne
virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate,
zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile
CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni
tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a
RMN - idem
Angiografia selectiv
Scintigrafia
Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori
1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i
specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune biopsia
gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou test
pozitiv.
Fig. 66
Testul ureazei - CLO test
Teste indirecte:
Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i
sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena tratamentului.
Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.
Fig. 67
Testul respirator
i stng inferior.
Cadranele abdomenului
1 = epigastru
2 = hipocondrul drept
3 = hipocondrul stng
4 = mezogastru
5 = flanc drept
6 = flanc stng
7 = hipogastru
8 = fosa iliac dreapt
9 = fosa iliac stng
Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n cadranele
abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale sau patologice
observate.
Stomac
6
Ficat
Splina
8 Colon transvers
7
Aorta
Colon
ascendent
9
Colon
descendent
pe suprafaa patului permite o mai bun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal.
ncperea terbuie s fie cald, cu o bun iluminare.
La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne:
Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri.
Destins:
Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecii intraabdominale: ascit.
Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian, abdomen n
obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate.
Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataie acut gastric,
chist pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob vezical, Tu ovar sau
uter a.
Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiunii
intraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii,
eventraii.
Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei
ombilicale (Fig. 7).
Abdomen obez
Fig. 70.
Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz cu absena
mibilitii cu micrile respiratorii.
Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit: periombilicale n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.
Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal poate
sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale,
intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat
patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia ventricular
dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal,
apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut
necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul
mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie peritoneal i
durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc poziie
confortabil, antalgic.
Palparea abdomenului
Palparea profund
Cistic
Xifoidian
Epigastric
Solar
Z. pancreatico-dd.
Puncte mezenterice
Apendic
Vezical
Palparea ficatului
Dur
Regulat
Ciroz hepatic
Steatofibroz
Ferm
Elastic
Neregulat, nodular
Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Ficat de staz Steatoz
Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este
palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n splenomegalii de
diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliac
dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal stng,
bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze
hepatice, stri septice, boli hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect rinichiul
stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre minle
exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt
patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar subombilical.
Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc 3 cm.
Percuia abdomenului
Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la mna
stng fig. .
Fig.79 Pecuia abdomenului
Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:
Fig. 81 Ascit
Intestin
Interfa
aer
lichid
Lichid
Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor
peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.
De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru
verificarea prezenei tranzitului intestinal.
Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului:
Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus mecanic
(obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n colica renal,
hipopotasemii a).
Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri
hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium
abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT)
ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de
coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri
hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea
gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5
nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib
corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n
consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL
normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post
necrotice) sunt cele mai frecvente.
cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor
parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a.
Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
afeciuni toracice;
cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
afeciuni ale coloanei vertebrale;
afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena
corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte (pianjenul Vduva Neagr),
intoxicaie cu plumb .a.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)
Caracteristicile durerii abdominale:
- poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului
abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie;
- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie
acut;
- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul
perforant.
Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice:
- abdomen excavat i retractat - peritonit;
- abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic;
- abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal;
- abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock;
- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente.
Palparea abdomenului:
sediul durerii:
epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut;
hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
caracterul durerilor:
sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara
reflexa = iritaie peritoneal;
rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.
Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,
Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.
Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez detailat i un
examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de
laborator si instrumentale.
Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie de boala de
baz!
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n acelasi timp
peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie paradoxala:
apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar
atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare.
Investigaii
Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de bariu n
stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lund aspectul
caracteristic n "cioc de pasare".
Manometria esofagian
Spasmul esofagian difuz
Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special n
cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae sau
gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura neted)
Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide
Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni esofagiene !
Refluxul esofagian i esofagita
Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux
gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian constituie
esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa
esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. Pirozisul apare
postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia
continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gur.
simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo-vertebrale.
cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate anunta un
adenocarcinom.
Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori
etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie
morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le
delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas).
Forme clinice
- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, progresiv de la
forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute
Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii i
infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa,
hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie, acidocetoz sau factori exogeni: alcool,
nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul
pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice,
hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile nsoite i de scaune
diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul radiologic nu
aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect n formele hemoragice
pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic
Gastrit acut
hemoragic
Gastrit antral
eroziv
Eroziuni gastrice
dup AINS
Gastritele cronice
Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.
n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric :
care apare la scurt timp dup mese,
este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii ,
saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i neurologic
n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu
biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori
Gastrit eritematoas
difuz HP+
Gastrit atrofic
Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice sau
duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros,
nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca o
arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri
puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia :
n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas, iradiaz n
flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroas, localizat
n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan sau dup la ingestia de alimente,
bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap.
n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n ulcerul
gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu
cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul stng sau regiunea
toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup care
regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna, ceea ce confer
durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz mult, luni de zile n mod
sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea continu
care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
penetraia ulcerului n alt organ vecin,
hemoragie digestiv,
ulcer calos a.
durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera perforaia
ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri :
pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
Ulcer duodenal
Ulcer g. hemoragic
cu tromb ataat de crater
Simptomatologie
n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul compensat
simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de crampe, nsoite de
vrsturi abundente.
Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul devine
inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte abundente, cu miros fetid,
provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm.
Sindromul Zollinger-Ellison
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul sau mai
multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri tipice acestor
localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame)
localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric.
Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas dar
este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frecvente i la recidive
ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte
grave cu sindrom de malabsorbie.
Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid marcat bazal
i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.
Cancerul gastric
Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp.
Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz:
scderea apetitului pentru carne i grsimi,
scdere ponderal inexplicabil,
astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei gastrice, care se
traduc clinic prin astenie progresiv
paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,
rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din bolnavi se
prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric,
greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,
balonri postprandiale,
senzaie de indigestie,
gust neplcut n gur a.
n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze
peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene
meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i se poate asocia o stare
subfebril.
Debutul clinic poate sugera anumite localizri:
cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,
cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.
Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se
remarc:
Bolile pancreasului
Pancreatitele acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la necroza
organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile incipiente ale
bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul
clinic:
este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine n poziie
eznd ghemuit.
localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
"n bar" transversal,
n abdomenul superior i torace,
n spate "n earf"
Pancreatitele cronice
Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate grade de
inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite de insuficien
pancreatic endo i exocrin.
Simptomatologie
Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal.
- Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau difuz.
Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz:
n spate,
n "bar",
n hipogastru.
Poate fi:
permanent n formele cronice lent evolutive
intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive.
- Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu neoplaziile.
Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales sindromului de
malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree.
- O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat.
Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros, iar
explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirm acest diagnostic.
Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la caexie,
paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12 este evident. O
complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon i
sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5 ori
mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular. Dup
localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i coad 30% i
numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie
dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de pancreas
de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de obicei vag, surd,
iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui invadarea
spaiului retroperotoneal i a plexului solar.
anorexie
icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se intensific
progresiv i se nsoete de prurit.
pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot prezenta crize
de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden :
prezena icterului,
hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier
splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice, i
perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei
splenice
se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15%
nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan.
Sindroamele diareice
Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul
tranzitului baritat
Colonul iritabil
Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o
afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul curant.
Boala mbrac 3 aspecte clinice:
aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic
aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de malabsorbie
aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie
n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte psihologice particulare: stri
depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului.
Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic const din :
episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus (prin
tranzit intestinal accelerat),
sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori scaunele
pot s aib aspect "creionat".
sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea este
sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuz
balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu ampula rectal
goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal, singurul
aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus.
Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie
S.M.
S.M. prin malamborbii selective
S.M. prin tulburri de digestie
Insuficiena pancreatic exocrin
Bolile
Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas,
malabsorbia calciului-rahitismul
Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare
microbian
tegumente uscate-pelagroide,
manifestri polinevritice cu parestezii distale
amenoree,
anemie,
dureri osoase,
stri depresive i anxioase.
Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digestive
fiind terse i nebgate n seam.
Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:
1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator,
2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar,
3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie.
Boala intestinal inflamatorie cronic
Simptomatologia general cuprinde:
dureri abdominale cu caracter colicativ,
scaune diareice,
astenie,
slbire n greutate,
febr sau subfebriliti de durat.
Colita ulceroas
Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie care
afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe poriuni mai mari sau mai mici,
sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr poriuni sntoase. Este considerat o
afceiune preneoplazic !
Simptomatologie clinic
scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal
dureri abdominale colicative
diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar diaree cu snge n
formele grave de boal
semne generale n formele severe extinse :
febr de tip septic,
colaps circulator
dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic
scdere marcat ponderal
uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare hpatic a.
Examenul clinic obiectiv este nespecific:
sensibilitate la palpare pe traiectul colic
un grad moderat de distensie abdominal
prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia de
urgen)
Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent,
subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic cu
biosie de mucoas intestinal.
Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie
Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea
terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care
respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a, cu tendin spontan la
fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre stenoz prin vindecarea
procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal
cronic boala Chron prezint :
simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal
la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele de suferin
intestinal:
fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
abcese perianale
perforaii intestinale
ocluzie intestinal
dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
sindroame de malabsorbie
Fistul
Anus
Abces
La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc
apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon
Constipaia
Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal, consistena scaunului
mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale (< 35 g n 24 ore), dificultate de
emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,
abuz cronic de purgative
factori psihici a.
Investigaii de laborator
indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu cancer de colon,
polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen: diet fr proteine sau alimente cu
fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei zile consecutiv.
funcia tiroidei.
Investigaii paraclinice
radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i gazos,
irigografia clisma baritat,
tueul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal
manometria anorectal
Cancerul de colon i rect
Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu toate
progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i frecvena
crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidian (75% din
cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%).
Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante.
Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita
ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron.
Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic, scdere
ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale.
Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:
forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie cronic
microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei ileocecale,
anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n scaun (reacia
Gregersen),
Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea! n suferinale hepatice
acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur
Regulat
Hepatit cr.
Ciroz hepatic
Ferm
Moale
Neregulat, nodular
Neoplasm
Hepatit acut
Ficat de staz
Steatoz
Hepatitele cronice
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum 6 luni.
Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic. Puncia
biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit persistent, hepatit
lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
2. Hepatita cronic autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze
5.Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri)
6. Hepatita cronic criptogenetic
Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale, digestive i
manifestri extrahepatice n HC virale.
Semnele generale sunt :
sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate,
randament intelectual sczut;
sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri abdominale
recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a;
urini hipercrome n puseele icterice.
La examenul obiectiv se constat:
hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng, marginea
anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan mai mare dect
dimensiunile ficatului;
splenomegalia este moderat, inconstant ;
Tabloul biologic
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 25xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu
severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic
(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de
inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.
Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC:
Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, antimicrosomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson)
Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza)
alfa 1 antitripsina a.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinico-evlutive:
Identificarea bolii cronice de ficat
Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool a.
Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic la BT sub
3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolic a ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate mezenchimal a.
Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru diagnosticul
de HC postnecrotic sau viral. Delimitarea de hepatita viral acut: transaminaze de peste 10xVN);
Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM i IgG,
HCV-ARN, Ac VHD a.
Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de ficat!
prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare terapeutic) i
stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.
Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i regenerarea sub
form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea vascularizaiei, a funciei hepatice i a
drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
anorexie;
greuri;
disconfort abdominal (balonri);
fatigabilitate;
pierderi n greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a.
Examen clinic:
limba roie, lcuit
atrofie muscular
pr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit,
ferm, consisten crescut.
megalie
lero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj
clinice de hipertensiune portal:
circulaie colateral,
ascit:
Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza degetelor.
Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna ciroticului este ades
cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism, insuficien i
atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.
Gradul 2:
Gradul 3:
Gradul 4:
Gradul 5:
Com agitat
Com profund, areflexie total
hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1,
cresterea IgG;
ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute
ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite
Investigatii imagistice
puncie analiz lichi de ascit
endoscopie
Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic
ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie; hipertensiune
portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de ciroz
hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne!
Alte proceduri diagnostice
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul;
biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresive.
Aparatul renourinar
n rinichii se filtreaz sngele si se formeaz urina. Urina este formata din apa si substane
rezultate n urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie eliminate. Urina
formata n rinichi se scurge prin BAZINET, URETERE, VEZICA URINARA, URETRA
Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare. n
seciune se observ:
papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente
zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz
mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal,
deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele
mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au ca
rezultat formarea urinii i este alctuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem de 4-12
bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n
arteriola eferent.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se afl n corticala renal.
ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl.
tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si celulele
musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renina.
urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus.
Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii
trece prin membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca
o membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor
constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primar are o compoziie
electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat=
urina primar.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt
reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi
secretai (K+). Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan n
parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum energetic, nu
este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai
ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii i a
osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai 1ml/min. n tubul
contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i a Na+ sub controlul
ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor substane
din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele strine organismului i
substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai atunci cnd se afl n concentraii
mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv.
Reglarea funciei renale
Reglarea umoral deine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz
controleaz eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa
crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea
concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na + si K+ la
nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K + i reine Ca+
i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a urinei
ajuns n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce angiotensina I, care
se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei de
aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i
prin excesul de aldosteron favorizeaz retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+.
Semiologia aparatului urinar
Simptome funcionale
Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la durere de tip
colicativ de intensitate mare.
Colica renal:
durere unilateral,
violent,
cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei
caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau disconfort la
miciune).
Modificarea diurezei
Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).
Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide, n dibetul
zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de reluare o diurezei dup
insuficiena renal acut (urin hipoton).
Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita cronic a
Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ
Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore
Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.
Incontinena urinar
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul memebrelor
inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundar renal
Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC
HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament.
Anemia secundar renal
Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinin
Proteine totale, electroforeza
ex. urin
urocultur
monitorizare diurez
ASLO
Imunologie a.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat.
Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas.
Culoarea
roietic:
hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas
franc hematuric- TU vezicale
aspect de zeam de carne - TU renale
de bere ictere
rent: poliurie, urina izostenuric
Sedimentul urinar
A. Cristale: sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul de
concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acid permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu
i cistinei. Urina alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, srurilor de calciu a.
Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet echilibrat anun o litiaz renal.
Cristalele de urati - prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare mari,
hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut.
Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de calciu
se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar si n litiaza renal, n diabetul
zaharat si n gut.
B. Celule :
ule epiteliale: provin din rinichi, ci urinare si vagin.
a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale
concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi.
b. Ci urinare
c. Vagin
Prezenta n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta lor
exprim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar.
Leucocitele apar normal 2-3 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depeste 10 pe cmp si
apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific o
infectie urinar.
Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de 1-3 hematii pe un cmp (n medie).
Peste acest numr este vorba de hematurie microscopic. Cnd urina este vizibil hematuric
i conine foarte multe hematii (tot cmpul microscopic acoperit) este o hematurie
macroscopic.
Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:
renale: litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte
renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice,
etc. hematii dismorfe
vezico-ureterale: neoplasm de prostat, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii
urinare, corpi strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme
vezico-ureterale, etc.
necroz papilar n DZ complicat
extraurinare: genitale,
boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.
Hematuria macroscopic este remarcat de bolnav, este roie-rozat, prin pstrare poate deveni brunnegricioas. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin
caracterul opac al urinei.
Proba celor trei pahare:
hematurie iniial: origine subvezical: prostat, uretr
terminal: vezical, cistite hemoragice, tumori
total: n toate paharele: renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii (mulajele
tubulare) nu sunt prezente.
Hematuria microscopic:
Poate s apar i fiziologic la:
Efort
Tranzitorie
Izolate
Sindroame hemoragipare
Supradozaj anticoagulant
TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma tubilor
uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice
epiteliali hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice.
cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului
renal. Au valoare diagnostic important n pielonefrite.
cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al
hematuriei, leziune glomerular a.
entul urinar :
flor microbian, necesit examinare prin urocultur.
parazii
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale
sedimentului urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi
maxim 150 mg/24h cu o excreie a albuminei sub 20mg/zi prezent la peste 90% dintre
indivizii sntoi. Peste 150mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5g/24h este de
rang nefrotic. Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor
urinare.
Proteinuria poate fi de cauz:
Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau
neselectiv albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic,
edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenal: mielom multiplu a.
Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la
examenul sumar de urin.
Densitatea urinar
PH urinar urina normal este acid
Alte investigaii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii pn la 5000/min
Leucocite pn la 10000/min
urocultur + antibiogram: urina normal este steril
Condiii de respectat pentru o urocultur corect:
toalet prealabil local riguroas
recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu
nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
Sindroame clinice
Infecia urinar
Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, n prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie,
senzaie de miciune imperioasa, eventual durere/jena suprapubian). Infeciile urinare predomin la
sexul feminin.
Simptome urinare:
Polakiurie urinare frecvent
Disurie urinare dureroas
Dureri lombare,
Urina tulbure cu miros neplcut,
Uneori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic).
Simptome generale:
Febr
Frison
Stare general influenat.
Simptome digestive:
Greuri,
Vrsturi,
Inapeten
Examen obiectiv:
sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian.
Infecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice):
Depistare ntmpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin se gsete patologic apoi se
indic urocultura care avideniaz o bacteriurie.
Examene paraclinice:
examenul sumarului de urin:
n sediment frecvente leucocite i PMN,
posibil cilindri leucocitari n pielonefrite,
uoar proteinurie n pielonefrit.
clinice:
Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraii
nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune, subfebrilitate.
Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt
frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.
Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze de
jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat, vezica neuropat
din DZ, AVC a.
De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluia este progresiv spre IRC.
Sindroamele glomerulare
"Glomerulonefritele" sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz
predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi: glomerulii (unitile
renale de filtrare a sngelui, cu formarea urinii primare). Se disting glomerulonefrite:
primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti,
secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc.
Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infeciei, poate influena favorabil evoluia bolii.
Clinic:
astenie
adinamie
grea
vrsturi
halen amoniacal
edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.
Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea extrarenal.
Dup 6-7 zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute.
Diureza crete progresiv urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu
reducerea progresiv a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice:
hipopotasemie!
Faza poliuric dureaz 10-20 de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza dac
agresiunea primar a fost autolimitat sau rezolvat.
Tabloul clinic al IRA se asociaz cu tabloul bolii de baz.
Insuficiena renal cronic
Apare ca o complicaie a evoluiei naturale a multiple tipurio de nefropatii tubulare, glomerulare,
interstiiale a.
Iniial afectarea funciei renale este subclinic: reducerea progresiv a clearence-ului la creatinin cu
valori normale ale ureei i creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare poliuria cu hipo sau izostenurie,
poliurie compensatorie care menine valorile normale ale ureei i creatininei, cu deshidratare
consecutiv dac aportul nu echilibreaz pierderile - este faza compensat a insuficienei renale.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie. Paralel
apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fix faza de retenie azotat
compensat.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% apare oliguria, volumul diurezei scade
progresiv, cu creterea accelerat a reteniei azotate faza de insuficien renal decompensat.
Alte cauze care determin creterea reteniei azotate:
sindroame de deshidratare
vrsturi
diaree
febr a.
Apare acidoza metabolic cu scderae rezervei alcaline.
Creterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale.
Anemie prin deficit de eritropoetin.
n sindromul uremic pacientul este
astenic,
emaciat,
cu paloare teroas a tegumentelor (anemie + depuneri de urocromi)
simptome digestive: greuri, vrsturi, uneori incoercibile.
Hematemeze
Halen amoniacal
Respiraie acidotic
Pericardit uremic
Puls tahicardic cu hipotensiune arterial
Sindrom hemoragipar: epistaxis, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a.
Fenomene neurologice: polinevrite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin sughi rebel),
obnubilare, torpoare com.
In stadiie avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si
instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).