Noiuni de semiologie medical

CURS

Liana Mos
- 2006

Noiuni de semiologie medical

CURS
Liana Mos
- 2006 Cuprins
Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele de
boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul diferenial
al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este utilizata n
egal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical , care este
tratamentul.
Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu bolnavul
(anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, ct si principiile, metodele si
tehnica examenului fizic.
Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care descriu i
sistematizeaz principalele manifestri de boal.
Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai corect,
pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii.
La aceasta se adaug:
date de laborator i investigaii paraclinice
formularea diagnosticului

Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel:

1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei).
2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaionali).
3. factorii comportamentali: atitudinile, obiceiurile: stilul de via depinde de comportamente care, la
rndul lor, sunt condiionate de factori sociali.
4. serviciile de sntate: preventive, curative, de recuperare.

ntocmirea foii de observaie

Date generale: nume sex, vrsta, domiciliul a.
Motivele internrii
Antecedente heredocolaterale:
- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): boli cronice, HTA, DZ,
boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al vrste tinere, vrsta la deces sa.
Antecedente personale fiziologice
- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi, probleme deosebite n
cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau la
termen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de avorturi.
Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de la natere pn
n prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, intervenii chirurgicale, internri a.
Condiii de via: locuin, numr de persoane, condiii a.
Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediul
profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc i ruta profesional
Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv de
medicamente fr prescripie medical, consum de droguri
Medicaie administrat anterior internrii
Ancheta amnunit a:
1. depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant
2. factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale
3. condiii epidemiologice : contact TBC, infecios, a.
4. Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneri a.
Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile
culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.
Motivele internrii
Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge,
sput hemoptoic a.
Istoricul bolii actuale
Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la
debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.
Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai multe
forme de percepie subiectiv:
debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat aproximativ sau
poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat.
debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. n cazul afeciunilor
cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de efort agravat,
edeme, oligurie, scdere ponderal a.
Modul de debut al bolii actuale poate fi:
acut
supra acut, sau brutal n plin stare de sntate
lent i progresiv,
cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute
insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de
rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice.
De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard:
- precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.

- caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.

- existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de
miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.
Examenul general pe aparate i sisteme
Examen clinic general
Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)
Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit,
pancreatit) a.
Examenul extremitii cefalice
Fizionomie
Ochii
conjunctive (culoare, secreii)
reflexe (fotomotor, convergen, cornean)
pupile
Nasul
aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale
Gura i cavitatea bucal
buze: aspect, comisuri - ragade
dentiia, focare dentare, edentaie
limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate
mucoasa bucal: culoare, leziuni a.
amigdale: mrime, aspect, depozite
stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule
vl palatin
scurgeri n cavum
Urechi
conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a
auz
sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular
adenopatii
Gt
adenopatii
tiroid (mrime, aspect, consisten)
Tegumente i mucoase
culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a
turgor
umiditate
temperatur
erupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri hemoragice etc.
Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a
Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)
esut celular subcutanat
dispoziie
pliu subcutanat (bar, abdomen)
lipoame sau alte formaiuni localizate
Sistemul ganglionar
sediul adenopatiilor palpabile
mrime
duritatea
sensibilitatea
mobilitatea (planuri, superficiale, profunde)
aspectul tegumentului supraiacent
Sistem osteoarticular
coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase
extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local

 anomalii : de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat, mobilitate activ i
pasiv
Sistemul muscular
tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahial
Aparatul respirator
Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat, caracteristici,
particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a.
Examenul toracelui
Inspecie:
simetrie
anomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii,
modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz, a)
excursii costale
circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal
Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase,
freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateral simetric
Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:
Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric:
delimitarea cmpurilor pulmonare,
anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)
Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric!
murmur vezicular
raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente,
raportul cu tusea, caracter)
Aparatul cardio-vascular
Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului
cardiac, edeme a
Inspecie general:
cianoz
edeme
extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar)
ortopnee a
Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil, retracii a.
Palpare :
matitate cardiac
ocul apexian
puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural
Percuie:
tii cardiace
Auscultaie:
zgomote cardiace (ritm, frecven)
sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit,
procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat
auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace
bilateral.
Msurarea TA:
n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.
Aparatul digestiv
Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, vrsturi:
frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a.
tulburri de deglutiie
prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal
scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten
sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii
Inspecie:

cavitatea bucal,dentiia, limba

modificri de form ale abdomenului

punctele herniare
circulaie venoas colateral,
mobilitate cu respiraia
msurarea perimetrului abdominal
Palpare superficil i profund : puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare
muscular, reflex cutanat abdominal
Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistena,
durere.
diametrul prehepatic
suprafa, consisten, form, sensibilitate.
dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie pentru depistarea
ascitei, percuie i palpare, semnul valului.
Splina
palparea : dimensiuni, consisten, durere a
percuia n decubit semilateral drept
React
tueul rectal : hemoroizi, sngerri
anoscopie
Aparatul uro-genital
Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter, iradiere,
fenomene asociate
Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie
Urina: cantitate, aspect, a.
Inspecia: examenul lojelor renale, aspect
Palpare
puncte dureroase ale tractului urinar
palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual
Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la femeie
Sistemul nervos
Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a
orientare temporo-spaial, starea de contien
dezvoltare neuropsihic
reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate
semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II
Semnul Chwosteck.

Examenul clinic obiectiv

Reguli generale:
Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin
adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat din
cretet la degetele picioarelor!

Semnele vitale
Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale care
trebuie s-l asiste pe medic la examenul clinic.
Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate.
Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena personal?
Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.

Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul,
saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor:
1. Pot identifica existena unei probleme medicale acute.
2. Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic
rezultant. Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav.
3. Pot fi markeri de afeciuni cronice.
Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueaz aceste
determinri naintea examenului medical efectuat de medic.
Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea
repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci cnd au
un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.
Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului se
prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor
obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva minute astfel
nct s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se
determin cu pacientul n ezut.

Febra
Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central.
Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.
Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal. Oscilaiile termice
circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vrstnici/debilitai poate s
lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.
Clasificare
Dup valori:
SUBFEBRILITATE 37.5-380C
FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C
FABRA RIDICAT 39-410C
HIPERPIREXIE peste 410C
Dup durat:
- Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.
- febra de cteva zile
- febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne
- febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al
doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural,
abcese la distan, artrite septice, nefrite a.
Simptome asociate febrei:
Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;
Astenie grip, alte infecii virale;
Mialgii;
Artralgii;
Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;
Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar ( lipsete la
febra n platou)
Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;
Anorexia;
Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit
Oligonanurie;
Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.
Etiologie
Febra poate fi :
- Infecioas n infecii:
o sistemice acute: viroze
septicemii cu bacteriemie
parazitoze a
o localizate

- Neinfecioas:
o
o
o
o
o
o
o
o

TBC pulmonar sau extrapulmonar

Endocardite
Meningite
Pielonefrite
Pneumonii
Artrite septice
Localizate superficial
Erizipel
Tromboflebite
Celulite a
neoplazii
hemopatii maligne: leucemii, limfoame
colagenoze
reacii alergic sistemice
boli psihice
afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central
sindroame de deshidratare sever, n special la copii
iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein,
tiroxina a.

CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ

SCDERE N LIZ

380C
Scade n 24 ore

Scade n zile

FEBRA CONTINU
Dimineaa
400C

FEBRA REMITENT
Dimineaa

380C
Seara

Seara

Diferene de mx.10C

Diferene mai mari de 10C,

fr s fie afebrili.

Apare n boli infecioase:

- Pneumonii
- Pielonefrite
- Meningite, a.

Apare n stri grave

stri septice, febr central
septicemii, meningite, a

FEBRA INVERS
Dimineaa febril
380C
370C
Seara afebril
Dimineaa febril, seara afebril
De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.
FEBRA RECIDIVANT
Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee:
colangite, pielonefrite, TBC.
SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT
Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit
FEBRA ONDULANT

Dimineaa

380C

Seara
Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar deferevscen
lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.
FEBRA INTERMITENT
Dimineaa

380C

Seara

FEBRA RECURENT

Oscilaii periodice
La 1 zi= febr cotidian
La 2 zile= febr ter
La 3 zile=febr quart
Ex. malaria

Stri septice:
- TBC
- oteomielit
- angiocolecistite
- pielonefrite

FEBRA NEREGULAT
Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei
-

Stadiul de ascensiune febril

Brutal cu frison solemn
Progresiv sau lent, isidios
- Stadiul de temperatur maxim
- Stadiul de defervescen
n criz, cu normalizarea febrei n 24 de ore
n liz, cu normalizarea febrei n zile
n sindroamele febrile temperatura se msoar de 4 ori pe zi!

Ascensiunea febril se coreleaz cu:

Rata respiraiei
Numrul de respiraii/min. Se msoar minim 30 sec. Normal ntre 12 i 20. De regul polipnee.
Bradipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian; respiraia neregulat afectarea
centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, stri septice de regul cu alterarea strii de contien.
Pulsul
Accelerarea
pulsului
se
coreleaz
cu
gradul
febrei.
Tahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a.
Bradicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian: meningite,
meningoencefalite a.
Tabel 1. Tipuri de suferine febrile i patologia asociat
Simptome
1. Vrsta: adult sau
copil?

Cauze

DA

Atitudine practic

Febra la copii

DA
3. Avei stare
general influenat,
rinoree, cefalee
uoar?

DA

Consult de specialitate dac nu

Infecie viral uoar:
cedeaz n 48 de ore cu
guturai
tratament simptomatic.

NU
4. Crampe, frisoane,
vrsturi, crampe,
diaree?

DA

Gastroenterit?

Tratament de urgen dac

diareea este cu snge, sever,
vrsturi peste 12 ore.

NU
5. Tueti? Sput
galben, verzuie?

DA

Bronit,
pneumonie

Consult de specialitate

Meningit?

URGEN

TBC; HIV; NEO

Consult de specialitate

Boal viral.
Mononucleoz?

Consult de specialitate

Simptome severe:
apendicit,
colecistit,
pancreatit,
diverticulit, a.

URGEN!

Infecii cutanate,
celulit, limfangit

Consult de specialitate

Efect secundar?

Consult de specialitate

Pielonefrit, anexit,
pelviperitonit?

Consult de specialitate

NU
6. Cefalee, dureri de
ceaf, fotofobie,
vrsturi?

DA

NU
7. Febr intermitent,
transpiraii nocturne,
ganglioni palpabili?

DA

NU
8. Subfebrilitate
intermitent, durat
lung?

DA

NU
9. Dureri abdominale,
greuri, constipaie i
sau vrsturi?

DA

NU
10. Leziuni cutanate,
edem localizat, rou?

DA

NU
11. Ia un nou
medicament?

DA

NU
12. Disurie, dureri
lombare, frison,
febr?

DA

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinite a.
Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com.

Atitudine
Atitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul este inert, apatic, nu
coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza de astm bronic.
Poziii antalgice
- Poziia de rug mahomedan genupectoral n pericardita exudativ
- Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat
- Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capului i flexia
coapselor i a gambelor
- n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic
- Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia
Mersul i postura
- Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut
- Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old
- n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate : pai mici, corpul aplecat
nainte
- Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lovesc solul
parez de sciatic popliteu extern
- Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clciul apoi cu planta
- Mers forfecat n paraplegia spastic
Tremorul
- Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte
semne extrapiramidale
- Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i
nchide ochii
- Tremorul din hipertiroidism- Sindromul hiperkinetic
- Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine
mare
- Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice
Faciesul
Expresia caracteristic a bolnavului :
- Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat
- faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor
- Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb)
- Faciesul vultuos n stri febrile
- Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor
- Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale
- Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare,
anxioas, sindrom hiperkinetic

Statusul nutriional
Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre 18-70 de
ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).

Obezitatea
Definiie creterea IMC peste 25Kg/m2.

o
o
o
o
o

Tipuri de obezitate
Hiperpalzic din copilrie
Hipertrofic de aport
Andriod dispoziie rizomelic
Ginoid dispoziie fesier i pe coapse
Abdominal

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriional n funcie de

Indicele de masa corporal (IMC)
Status nutriional

IMC (Kg/m2 )

Subnutriie Gr. I

<16

Subnutriie. Gr II

16-17.9

Subponderal

<18.5

Slab

18.5-19.9

Normal

20 24.9

Supraponderal

25.0-29.9

Obezitate

>30.0

Clasa I

30.0-34.9 Moderat

Clasa II

35.0-39.9 Sever

Clasa III

>40.0 Foarte sever

O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea abdominal)
este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.
Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei
normoponderali.
Simptome asociate obezitii
Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:
Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii
Moarte subit
Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.
Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo
ponderalii.
Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut
(exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular
Tulburri de respiraie
insuficien respiratorie restrictiv
Sindromul Picwick;
sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de ritm i
moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste
tulburri de respiraie nocturn.
Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de
apariie a litiazei biliare.
Insuficien venoas i limfatic cronic
HTA, AVC hemoragic sau ischemic
Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.

Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul
ovarului polichistic.
Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon,
rect i prostat.
Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de factori de
risc crescut: sindromul metabolic.
Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc:
o Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai
o hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)
o scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)
o TA 130/85mmHg sau peste
o Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare
Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabet
zaharati/sau complicaile acestuia.
Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante pentru
controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scderea
esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular.
Subnutriia
Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul
caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic bazal i
rezult denutriia sau emacierea.
Denutriia extrem se numete caexie.
Cauze:
aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele
severe de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic:
arsuri extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade
maniacale
malabsorbia principiilor nutritive
pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din
insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,
sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a.

infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV,
neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal
consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect
catabolic: imunosuoresoare, citostatice a.
Simptome asociate
Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a esutului
celular subcutanat (esutul adipos).
Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea
tears, nfundai n orbite.
Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa
corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cu
turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.
Alte simptome:
- astenie,
- frilozitate
- diaree
- pierderea apetitului
- iritabilitate
- apatie
- uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor
La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.
Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.
Examenul fizic
Semne de malnutriie:
- tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii,
echimoze a.

- esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s
apar edeme prin hipoproteinemii secundare
- gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii
- depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n
hipoprtoeinemii severe
- Sistemul muscular: hipoton hipotrof
- la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale
Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz cantitatea de
grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i astfel se pot evalua
rezervele energetice ale organismului.
Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut, pierdut.
Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Standard %
100+/-20
75
60
50

Brbai cm2
54+/-11
40
32
27

Femei cm2
30+/-7
22
18
15

Masa
muscular
Normal
La limit
Sczut
Pierdut

Examenul tegumentelor i
mucoaselor
Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia capilarelor
produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale. Vasoconstricia provoac
paloare, rcirea tegumentelor.
Modificri de coloraie
Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison;
Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat
Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji i
perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral sindromul
Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.
Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou, pr
blond subire
Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome
Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la creterea
bilirubinei peste 3mg%
Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii
cronice, stri septice a.
Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5% o
secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care
intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete
hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece.
Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele
dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n
methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.
Leziuni cutanate vasculare
angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40
de ani; dispare la vitropresiune.
telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe
pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl
boala Rendu-Ossler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez,
melen a.

echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane.

Tulburri de coagulare
leziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune;
Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. In cazul
plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a.
Minile
Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.
Atenie la:
a. Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine
perfuzate sau albe/palide?
b. Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic
Fig.1 Impregnare cu nicotin

Fig.2 Onicomicoz

Unghii
Forma unghiilor i culoarea
Culoarea
Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar
Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.
Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i friabilitate:
anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n intoxicaii cu arsenic,
flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.
Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii subiate,
fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n avitaminoze,
mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.
c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung albe.
Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea
arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii
arteriale intraluminale.
d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea
s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau
vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin
albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n
sclerodermie sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De exemplu deformarea articulaiilor

metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu AR, o boal inflamatorie
autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple apa de regul
posttraumatic sau n artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas tofi gutoi a.
Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid

f.

Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu bolile
n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost
supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor
degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai
frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale,
emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.
Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian

Majoritatea pacienilor cu hipoxie cronic nu au hipocratism digital. Degete n b de toboar:

hipocratism + osteoatropatia hipertrofiant pneumic Pierre Marie-Bamberger n tumori pulmonare
sau mediastinale.

g. Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu hipoxie sau
hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii
patologice.
Fig 6. Cianoza ungial

h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocardit
subacut.
i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a
gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar
dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s
apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul
de sn.
Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intravenos, de

regul mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului
subcutanat aria afectat trebuie examinat n detaliu.
Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior

Palparea tegumentelor
Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.
Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:

1) Umiditatea.
xerosis (absena transpiraiei),
diaforeza (transpiraie n exces)
2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu respectarea
simetriei.
3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului
4) Verificm turgorul
5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n cazul
prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.
6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu
distribuie android la femei (hirsutism).
7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.
Examenul extremitilor inferioare
Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai
severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i nervilor
periferici va fi subiectul unei alte discuii.
Culoarea
Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a
tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n ortostatism
culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru insuficiena venoas.
Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea
valvulelor conivente.
Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei
arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie, datorit
dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n zonele cu ischemie
periferic.
n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale membrelor),
piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase (gangren). Celulita
(infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde, infiltrate.
Fig. 9 Insuficien arterial acut

Fig.10 Insuficien venoas cronic

Aspect marmorat
Fig. 11Gangren

Fig. 12 Edem cronic

Caracterele edemelor:
1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se extinde (deget,
glezn, genunchi etc.)?
Fig.13 Celulit bilateral

Fig.14 Tromboflebit profund mi. dr.

Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii
fungice.
Fig.15 Onicomicoz

Fig.16 Ulcer varicos

Fig.17 Mal perforant plantar

Fig.18 Ulcer neuropat la pacient

Cu neuropatie diabetic

2. Tegumentele: excrescene evidente? Pilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta circulatorie

periferic cronic? Vene superficiale dilatate, trasee varicoase? Ulceraii ale tegumentelor n
ischemia arterial cronic sau insuficiena venoas cronic.
3. Planta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la pacienii cu
diabet care au tulburri senzitive, insuficien arterial sau ambele.

Palparea tegumentelor
1. Temperatura:
- Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic
- infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai
sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna
comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde
insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei
determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta.
2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi
rezultatul:
- hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine
hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea
permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ).
- creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord (insuficiena ventricular
dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat
hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii
venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii
retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n pelvis TU
maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii venoase i limfatice).
Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice, cu
semne i simptome specifice.
Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul este aezat
mai mult timp n jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfritul zilei), este distal, cu caracter
progresiv ascendent.
Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care este asociat
insuficiena venoas.
Fig. 19 Edem al gambei

Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar, deoarece
acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele extensoare.
Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea degetului pe o suprafa osoas
cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n
insuficiena cardiac dreapt sau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme
cronice prin impregnare cu hemosiderin.
Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a
tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau
periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat celulita.
Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice
(obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gamb

Sistemul ganglionar limfatic

Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a lungul
regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular.
Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, n special dac sunt mrii
asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali).
Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a minilor. Se
examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor respective, exercitnd o
presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoarea ordine:
- occipitali
- retroauriculari, preauriculari
- laterocervicali
- supraclaviculari
Palparea ganglionilor cervicali anteriori
1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii sternocleido-mastoidieni
(SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiul mandibulei pn la clavicul. Pot fi uor
abordai dac rugm pacientul s-i roteasc capul stg-dr. Staii de drenaj pentru structurile
interne ale gtului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid.
Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n
faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea
regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute
respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului

3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii
4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe
5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea faringelui
posterior.
6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.
7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.
8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din
cavitatea intratoracic, abdomen.
Ganglioni epitrohleari
Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n procese
sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale mini,
fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul
stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a
braului. Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi.
Ganglionii axilari
Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul s-i ridice
braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul atrnat pa lng corp.
Se insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate planurile axilei
- pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei
Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim n contact
direct cu tegumentul.
Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna dreapt i
invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o minim rezisten a
structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.
Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:
- inghinali
- spaiul popliteu
- de-a lungul vaselor limfatice
Adenopatiile
Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.
Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:
Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm
Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm
Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare
probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ
Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase)
Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase
ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai,
tegumente roii calde inflamaie (adenit)
Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peiorativ
dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri ganglionare
Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile.
Diagnosticul cert este histopatologi,
extirparea unui ganglion!

prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau

Anamneza specific
n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:
- durata din momentul apariiei,
- prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,
- durere,
- infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,
- febr, transpiraii nocturne,
- scdere ponderal,
- faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat
- contact TBC
- contact HIV,
- consum de droguri, promiscuitate sexual

Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabile

Tratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexual, anamneza sexual, intervenii chirurgicale
sau transfuzii de snge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul
ultimului test PPD.
Examen obiectiv general
- Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente
- Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai: erupii veziculare,
maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.
- Ochi: icter
- Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a
- Abdomen: ficat/splin
- Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.
Examen local
n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni - limfadenite.
Ganglionii infectai sunt:
Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se
poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.
Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezultnd n
acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un balon cu ap.
Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate s ne
ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.
Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui elastici, moi, mici sub
1cm, fr caracteristicile descrise mai sus.
Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular/amigdalian i la
indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelari dup faringite mai vechi sau infecii dentare.
n neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze
n ambele cazuri aceti ganglioni sunt:
Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile adiacente,
n special cele profunde), cresc progresiv n dinamica procesului evolutiv.
Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale
sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor
teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii
locale sau la distan (adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive).
Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriul lanului ganglionar
anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.
Fig. 25 Adenopatie cervical dr.
sec. neo orofaringian

Fig. 26 Adenopatie cervical dr.

Fig. 27 Adenopatie axilar stg. - metastaz de la un cancer pulmonar

Clasificare
Adenopatiile pot fi:
Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii
Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:
o occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol;
o retroauriculari otit extern, rubeol;
o preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala ghearelor de pisic;
o cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.
o submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm;
o cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, HIV;
o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;
o supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag, abdomen, sn,
limfoame;
o axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame;
o inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital,
chlamydia, neoplasme, limfoame.
Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii:
1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici:
- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)
- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a)
- metastaze ganglionare maligne
2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici
- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);
- histiocitoza "X";
- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);
3. Boli infecioase:
- infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA;
- boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr, +/hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a).
- infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a
- infecii cu protozoare: toxoplasmoza a
- boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal
(HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.
4. Tuberculoza ganglionar
5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic.
6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze.
Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor
Laborator
Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT),
bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar.
Teste diagnostice suplimentare:
PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente.
Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV.
Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.

Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sau
trombocitopnie.
Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular.
VDRL/FTA - sifilis
Diagnostic diferenial:
n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor salivare;
procese patologice ale glandei tiroide; a.
n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic.
Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecioase eruptive cu
adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleoza infecioas) n care diagnosticul se confirm
prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu
tablou biologic clar a.
Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut.
Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i n micare. Sistemul
locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente, muchi.
Simptomele
Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt:
durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: neptoare, lancinant, sau pulsatil, vie sau
surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau
difuz, superficial sau profund. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la
nceput diagnosticul:
- dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui
efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la
posibilitatea unei hernii de disc cu lombosciatic.
- dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un
reumatism poliarticular acut.
- dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de tumefacie
articular, hidrartroz intermitent.
impotena funcional: al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total, poate
s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Din punct de vedere al
evoluiei, impotena funcional poate fi:
- trectoare sau pasager
- definitiv sau permanent
- regresiv
- staionar
- progresiv
tulburrile de sensibilitate: tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe
piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli,
furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s
apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor.
Examenul obiectiv
Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se
vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii
pasive, efectuarea unor msurtori i examenul neurologic.
1. Inspecia
La inspecia articulaiilor se pot observa:

tumefieri,
modificri de culoare
deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor,
retracia degetelor piciorului

O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element

important pentru diagnosticul artritelor.
Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar
dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional.
Atitudinile vicioase i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din
planurile de seciune:

Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral
= valgus.
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n
sensul micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de
extensie = hallux flexus sau hallus extensus
Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea
lateral = scolioz.

Tumori
Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudotumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le
modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.
Palparea
Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i fora
micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau micrile anormale.
Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase.
Tegumentele
Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul
prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde
subcutanate.
Temperatura local
Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele,
artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se
pune n evidena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.
Crepitaiile osoase
Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea
de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.
Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor
afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.
Coleciile intra articulare
Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene = fluctuena
apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de
roea, durere sau cldur local.
Fig.28 Artrit acut gutoas

Fig.29 Colecie intra articular

Durerea provocat
Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor
afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero-intern sau

antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului

traiectului de fractur.
Reflexele
O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea
reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai
comod n decubit dorsal.
Fig. 30
Distribuia osteoartritelor

Distribia spondilartropatiilor

Distribuia artritei reumatoide

Distribuia gutei

Investigaii paraclinice
Radiografia osoas standard
Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur
Biopsie sinovial
Electrodiagnostic cu stimulare muscular
Artroscopie
Tomografie computerizat (CT)
RMN
Examenul sistemului motor
Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,
fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetric.
Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului muscular.
Hipotonia/atrofia i atonia muscular
Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este definit prin
scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin scderea masei
musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:
Afeciuni ale aparatului locomotor.
Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla
imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.
Afeciuni neuromusculare:

mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia,

boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului)
nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitile
distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate
la membrele inferioare (cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite
interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri la
membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.
distrofice.
Hipertrofia muscular Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un
grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza
n scop antalgic.
Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular
nsoit de o cretere a randamentului muscular.
Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut.
Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit
anormale (tezaurismoze).
Simptome asociate
Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic leziuni de neuron
periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la persoane normale, n special
la vrstnici.
Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile miotonice cu
inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna).
Evaluarea forei musculare
Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a.
Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de
anumii factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul
cu afectat cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare.
Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular
sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora muscular este
nemodificat.
Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular
Pacientul in picioare:
Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i
micrile articulaiilor la mers.
Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical,
toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.
Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem
pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline
lateral flexia lateral.
Pacientul eznd:
Minile i articulaia radiocarpian
Inspectam minile i ncheietura minilor.
Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral
Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.
Antebra, bra , umr:
Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular:
cracmente, crepitaii osoase.
Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.
Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem
flexiei cu minile.
Gatul:

Palpm coloana cervical

Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea
umrul de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecare umr.
Pacientul in decubit dorsal
Glezne si Picioare:
Palpm articulaiile metatarsofalangiene.
Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensia sciaticului
Evaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem flexiei cu minile.
Membrele inferioare:
Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare.
Abducia forat ( se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). Examinatorul
cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, innd palmele pe partea
intern a geunchilor
Palpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.
Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii
Lipotimia
Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral. Apare n
ortostatism.
Simptome:
astenie extrem
ameeli
ntunecarea vederii
senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este
palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea normal, cu revenire
senzorial complet.
Sincopa
Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor
cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10%
neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de cauze necunoscute.
Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit,
cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu controlul
sfincterelor. Cauze:
Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).
Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai,
vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).
Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger
(hipo TA constituional cu sincope posturale).
Sincopa postprandial la vrstnici.
Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat
patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin hipotensiune
ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din:
stare general alterat,
greuri,
fosfene.
vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.
Sincopa cardiovascular:
Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem cu bloc AV
complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas,
pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes
Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent
adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente.

- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent sau
absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii
generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.
Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:
Tahicardie ventricular
Tahicardie supraventricular rapid
Pauza sinusal
Blocul AV
Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker
Infarct miocardic a.
Sincopa de efort apare n obstrucii:
Stenoz aortic/pulmonar
Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
Tetralogie Fallot
Hipertensiune/embolism pulmonar
Mixom atrial
Tromb atrial
Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la
brbierit
Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:
Hipoxia
Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii
la extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau
bilateral.
Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat
Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente
Sincope de cauze neurologice:
Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu
fenomemne neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu
revenirea progresiv a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.
Migrena n special la adolesceni i copii
Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva
secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen
sfincterian.
Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se
modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate s
apar sindromul de hiperventilaie.
Evaluarea pacientului cu sincop:
Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare i
de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.
Examenul fizic:
TA n clino i ortostatism
Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene
Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm
Manevre de provocare: (Valsalva) la indicaia medicului.
Ex. neurologic atent!
Pierderi de cunotin prelungite
Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre
cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament dificil, se
ncurc la operaii aritmetice simple.
Starea de torpoare - - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente incoerent, fr
logic.
Coma abolirea complet a strii de contien.
Cauze:

coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul este nsoit de
semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv, embolie) sau progresiv,
precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului
comei. Prezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este important
n evaluarea extensiei leziunilor cerebrale. n leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie
(respiraie Cheyne-Stokes) , ulburri EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterial, hiperglicemie
a.
comele metabolice:
coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare.
Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic (de mere verzi). Bolnavul este
flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare sever.
Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foame
imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii,
convulsii
Coma uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraie acidotic cu
halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez, oligoanurie
Coma hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat de
hematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping
tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue vacsulare, ascit a. n coma
diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linitit poate fi reversibil prin
ntreruperea diurticului i corecie electrolitic.
Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia reflexelor
trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG plat.
Convulsiile
Etiologie:
Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome
neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin
mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine: pupile miotice (strnse)/dilatate (midriatice), exces
de salivaie, etc. Anamnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau
psiholeptice.
Hipoxie
Meningite, meningoencefalite
Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sngerri subarahnoidiene, tumori).
Convulsiile febrile:
Generalizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). Pacienii sunt de
regul ntre 6 luni i 5 ani.
ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min.
Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul
post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.
unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente pozitive.
Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului.
Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a.
Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice, spastice ale
musculaturii scheltice i viscerale: exteriti n flexie spastic (spasm carpopdal), flexia
articulaiilor radiocarpiene i extensia articulaiiloe interfalangiene mna de mamo.
Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului
n regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau
semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute
spasmul carpian caracteristic.
Cefaleea
Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic.
Definiii de termeni:
Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.
Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.
Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are
evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la brbai.

Examenul pacientului cu cefalee

Istoric:
Debutul, timpul pn la paroxismul durerii
durata, localizarea, severitatea cefaleei;
frecvena,
factorii care amelioreaz sau declaneaz
simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.
Efectul terapiei aplicate anterior
Momentul de debut
Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n cursul
nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi.
Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale, care
deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever, asociat cu
fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita.
Examenul fizic
Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n
meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul vizual,
micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita
temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale, i x. ORL pentru membranele
timpanice.
Investigaii imagistice
Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale
sau simptome persistente, recurente sau recidivante a.
Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate!
Cefaleea poate fi:
primitiv: migrena cu sau fr aur
simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli
oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar
Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic.
Migrena
Migrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a
simptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj, stres
emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.
Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie
( deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur (simptome
prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.
Tabel. 5. Migrena
Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:
Cefalee cu durata de 4-72 ore.
Unilateral
Pulsatil
Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)
Agravat de activitatea fizic
n puseu apare cel puin una dintre:
Greuri sau vrsturi
Fotofobie, fonofobie
Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic
Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr
greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.
Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional
Cefalee cu cel puin dou dintre:
Caracter de presiune sau tensiune
Moderat sau sever ca intensitate
Localizare bilateral

Nu este agravat de activitatea fizic

Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic
Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar
Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal
Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu
durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are
caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre
urmtoarele simptome de partea dureroas:
Injectarea conjunctivelor
Rinoree
Lacrimaie
Mioz
Congestie nazal
Ptoz palpebral
Transpiraii pe hemifaa afectat

Cefaleea secundar
Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,
tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent
benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului
durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei
secundare.
Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul
de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar exacerbat de
micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.
Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea din
tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi, explozive
fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariia unor semne
sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.
Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.
Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea
greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata mortalitii este de 60%
la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea.
Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de insomnii, este
bilateral cu senzaie de opresiune.
Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent
Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la pacienii
peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a. VSH crescut
ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionale

Astenia
Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice,
constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45 ani.
Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sau un stres acut se
remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, nod n gt,
inapeten a. In cteva sptmni, devin evidente i celelalte trsturi ale sindromului - tulburrile
somnului, concentrarea dificil i depresia.

Oboseala
Este un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific.
Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemic, n
special betablocantele.
Sindromul de oboseal cronic
Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a calitii somnului
asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a.
Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni. Istoricul
minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.
Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat
i numit neurastenie sau depresie frust.
Neurastenia
Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i fizic
cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate, epuizare
rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomofiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas.
Reacia acut la stres
Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte
stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile interpersonale). Se
remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri este variat i include:
semne vegetative de anxietate;
rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare;
incapacitatea de a reaciona conform cu situaia;
teama, disperare, depresie, mnie.
Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau
tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).
Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect
reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de schimbri
negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un
grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab,
iritabilitate i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doar
cteva luni.

EXAMINAREA NEUROLOGIC
Examenul neurologic const din urmrirea:
1.Statusului mental
2.Nervii cranieni
3.Examen motor, coordonarea i mersul
4.Reflexele:
-Reflexe profunde
-Reflexul Babinski
-Reflexul palmar
5. Sensibilitatea:
- General
Vibratorie, termic, tactil, dureroas
Proprioceptiv - simul poziiei
6. Semne de iritaie meningeal
1. Statusul mintal
Nivelul de atenie, cooperare

Orientarea
Limbajul
Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia
Apraxia
Semne de leziuni corticale frontale
Gndire logic
2. Nervii cranieni:
I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial;
VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.
Observm :
alpebral (III)
a facial (VII)
ala (X)
ea cuvintelor (V, VII, X, XII)
normala a ochilor (III, IV, VI)
normale sau asimetrice (II, III)
Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile
extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc degetul cu
ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim cteva momente n
timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor;
componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm convergena, micnd degetul ctre rdcina
nasului pacientului. Testm reacia pupilar la lumin.
Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus)
Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s
deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul acestor
micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen. Explicm pacientului
intenia noastr.
Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de ambele
pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru ramificaiile
trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o atingere uoar cu
vata; testm reflexul cornean.
Examinarea fundului de ochi
Testarea acuitii vizual
Testm reacia pupilar la lumin: observm reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie
observat. Dac este anormal trecem la testul de acomodare.
Testul de acomodare a pupilelor: inem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului
s priveasc alternativ, la distan i la deget. Observm reaciile pupilelor la fiecare ochi. n
neurosifilis, sindromul Argyl Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular i osteoarticular):

Tonusul muscular
Fora muscular
Pronaia, supinaia
Coordonarea i mersul
Testul Romberg: cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, minile ntinse nainte, ochii
nchii i urmrim devierile axiale. Stm aproape n cazul c are tendina s cad.
Cnd ochii sunt deschii avem trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra
meninerii stabilitii posturale: simul vizual, proprioceptiv i vestibular. Dac avem leziuni vestibulare sau
a sistemului proprioceptiv uoare pacientul le compenseaz prin simul vizual cnd ochii sunt deschii.
Atunci cnd nchide ochii dac exist leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul
este incapabil s menin poziia chiar cu ochii deschii.
Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de
echilibru uoare.
4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde
Se verific cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia muchiului i a tendonului. Membrele
trebuie s fie relaxate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena amplitudinea reflexelor.
ROT se verific simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.

Dac nu determinm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractur uoar a

muchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.
Cnd exist hiperreflectivitate osteotendinoas poate s apar: clonus contracie vibratorie
muscular repetitiv n rspuns la percuia muscular sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte
grupe musculare dect cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul contralateral
(genunchi).
Fig. 31 Reflexul bicipital

Tabel. 8. ROT i nivelul radicular

Reflexe

Tehnic

Rspuns

Nivel radicular

Bicipital
Fig. 31

Antebra semiflectat. Policele

examniatorului pe tendonul
bicipital i percuia degetului.

Flexia prin contracie a

bicepsului

Stilo-radial

Antebra semiflectat, percuia

apofiyei stiloide radiale

Flexia antebraului pe bra

prin conntracia lungului
supinator

C6

Tricipital

Braul n abducie, antebraul

relaxat. Percuia tendonului
tricepsului deasupra olecranului.

Extensia antebraului pe bra

prin contracia tricepsului.

C7

Cubitopronator

Antebra semiflectat, supinaie

uoar. Percuia apofizei stiloide
cubitale.

Pronaia minii

C8

Flexia
degetelor

Percuia indexului examinatorului

plasat pe articulaia interfalangiene distale.

Flexia distal a falangelor

terminale

C8

Rotulian

Pe pat: genughi demi-flectat.

Extensia gambei pe coaps
Aezat: gambele atrnat. Percuia prin contracia qvadricepsului.
tendonului rotulian.

L4

Ahilean

Poziia genunchiului: percuia

tendonului lui ahile.

S1

Extensia piciorului prin

contracia tricepsului sural.

C5 (C6)

Amplitudinea ROT se cuantific dup urmtoarea scal:

0: absente
1: slabe sau prezente doar prin amplificare
2: normale
3: hiperrelfexie
4: clonus nesusinut
5: clonus susinut
ROT ntre 1-3 sunt considerate normale.
Reflexe cutanate plantare
Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clci la vrful halucelui pe
partea extern a plantei. Rspunsul normal este contracia degetelor.

Fig.32 Reflexul cutanat plantar

Rspunsul anormal:
extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete.
Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii pn la
un an.
Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.
Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.
Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului
corticospinal.
Reflex flexor plantar
Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi considerat
echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitilor superioare
semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de extensia
uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia semnul Hoffmann este prezent. Semnul
Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare.
Reflexe cutanate abdominale
Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce
antreneaz contractura musculaturii subiacente.
Patologic:
asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4, 5)
hipereflexia. Hiper ROT apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c amplitudinea
ROT este influenat de vrst, factori metabolici (disfuncii tiroidiene, diselectrolitemii) i nivelul de
anxietate al pacientului.
Diminuarea ROT poate apare n:
anomalii musculare,
afectri ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonciunilor neuromusculare;
leziuni acute ale neuronilor motori
factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor.
Examenul neuromotor poate diferenia leziunile neuronului motor central (NMC- care se
proiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP localizat n coarnele spinale anterioare).
Tabel. 9.
Semne
Oboseal
Atrofie
Fasciculaii
Reflexe
Tonus

Leziuni NMC
Da
Nu
Nu
Crescute
Crescut

Leziuni de NMP
Da
Da
Da
Sczute
Sczut

NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic;

5. Sensibilitatea se testeaz bilateral simetric
-Tactil atingerea cu o bucat de vat (Fig.32)
-Dureroas - ace fine, fr traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (Fig.33)
-Termic ghea, metal nclzit.
-Vibratorie plasm un obiect n vibraie pe halucele pacientului, dar nu pe os, i n cerem s
raporteze cnd vibraia se oprete

- Proprioceptiv se mic degetele de la picioare, pacientul cu ochii nchii i trebuie s

recunoasc sensul micrii (sus-jos).
-Stereodiagnosticul pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii, sau litere
cifre nscrise n palm a.
Fig. 33

Fig. 34

Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor nervoase,
cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus.
Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care ajut la localizarea leziunilor
nervoase.

Semiologia aparatului respirator

Tabel 10. Examenul pulmonar si toracic
Asigurarea condiiilor de examinare
Minimalizarea schimbrii de poziie (medic-pacient)
Adaptarea examinrii la caracteristicile si nevoile pacientului
Asigurare de confort pentru pacient
Reguli generale:
Pacientul in picioare
Dezbrcat pn la bru
Lumina adecvat
Respectarea intimitii pacientului
Inspecie general
Inspectm: nrile, buzele, unghiile, edeme a.
Observam expresia feei
Observm musculatura folosit pentru respiraie: Toracic la brbai i abdominal la femei, utilizarea
musculaturii accesorii, tiraj intercostal n obstrucii severe de ci respiratorii, tumori a.
Inspectm:
Forma toracelui i simetria

Coastele i spatiile intercostale

Tipul respiraiilor
Frecvena respiraiilor
Semne de insuficien respiratorie cianoz
Excursiile toracelui i simetria lor
Inspectm micrile respiratorii n cteva cicluri respiratorii.
TORACE
Conformaia toracelui
TORACE POSTERIOR
Inspecie:
Inspectam simetria micrilor respiratorii
Observm micrile respiratorii
Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal
Palparea:
Ampliaiile respiratorii i simetria lor
Zonele dureroase
Murmurul vezicular
Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" .
Comparm simetric
Palpm structura toracelui
Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele
se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului
s inspire profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui.
Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune
"33". Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar
Percuia:
Sonoritatea pulmonar
Bazele pulmonare
Sonoritatea vrfurilor pulmonare
Aezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale!
Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile
intercostale.
Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral
mergnd in jos. Percutam ariile laterale..
Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir
maxim.
Auscultaia:
Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic,
comparativ. Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat.
Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic:
Bronhofonie - "33"
optit pectoral "1, 2, 3"
Egofonie - "i" se aude ca "ei"
Sunete anormale:
Ronflante
Subcrepitante
Sibilante
Crepitante
Frectura pleural
Auscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex,
bilateral, comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem
raportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.

Examenul clinic general n bolile respiratorii

Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea

musculaturii accesorii n timpul respiraiei !
Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a
oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, extremiti. n cianoza periferic
culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu
desaturerea hemoglobinei n periferie prin staz.
n hipocratismul digital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea
vascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu expansiunea extremitilor degetelor.
Cauze de hipocratism digital:
Carcinomul bronic
Boli supurative cronice: broiectazii
Fibroze pulmonare - alveolita fibrozant criptogenetic
Tumori pleurale
Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut
Investigaii
Teste de rutin
Hemoglobina hipoxia cronic determin poliglobulii secundare (ex. n insuficienele respiratorii
cronice).
Leucocitoza apare n infeciile acute bacteriene.
Testele de inflamaie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene.
Infecile virale i TBC sunt de regul asociate cu leucopenie. Infeciile cu germeni Gram negativi au
leucopenie cu neutropenie.
Din sput
Testele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, TBC
(coloratie Ziehl-Nielsen).
Aspiraia transtraheal: implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra
carinei pentrurecolrtarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, expectoraie
ineficient).
Explorri imagistice
Explorrile radiologice
Radioscopia pulmonar (inciden antero-posterioar sau de profil) poate arta: un sindrom de
condensare n pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale;
imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne n TBC ; epanament pleural; fibroz n grade
variate; atelectazie sau colaps pulmonar.
Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de:
Metastaze pulmonare - de regul multiple
Tuberculomul - leziune TBC stabilizat cu calcificari centrale
Abces pulmonar de regul imagine de condensare cu nivel hidroaeric
Peurezii inchistate - de regul localizate interlobar
Chiste hidatice
Noduli reumatoizi - rar
Adenocarcinoame pulmonare
Leziunile miliare sunt opaciti multiple de 1/3 mm de etiologie variat: miliar TBC,
pneumoconioze, sarcoidoz, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini
infilltratife difuze perihilare).
Tomografia computerizat
Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii X n jurul bolnavului n serii de cercuri
complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate cantitativ de
un computer care d o imagine bidimensional. La examenul TC apar tonuri diferite n funcie de
densitaile diferite ale structurilor traversate de razele X.
Plamnul este 90% aer i 10% esut moale. CT este exporarea de elecie n bolile pulmonare i
mediastinale: carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase, afecatrea
mediastinal n sarcoidoz, limfoame a.
RMN

Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. Nu este mai performanta dect CT n

determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali.
Investigaii radioizotopice
Scintigrama de perfuzie cu Techneim-99m este util pentru aprecierea pentru distribuiei
fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care
determin defecte de perfuzie.
Scintigrafia ventilaie-perfuzie : se efectueaz cu Xenon-133 inhalator, gaz a crui distribuie
este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Xenon-133 are timp de
injumtire scurt.
Testele respiratorii funcionale
Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. Valorile normale depind de sex,
vrst, nlime. Deviaiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari.
PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea
pulmonar maxim urmat de un expir forat ntr-un tub special - miniflow metru - care este inut
orizontal i se nregistreaz fluxul expirator n primele 2ms. Se repet de trei ori i se consemneaz
valorile cele mai mari. Are variaii diurne mai ales n astmul bronic i este influenat de cortizon i de
brohnodilatatoare.
Cile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate
preferenial prin PEF i MEF 25-75% (debitul expirator mediu forat n timpul eliminrii poriunii mijlocii a
capacitii vitale).
Testele respiratorii sau spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot
determin parametrii care evalueaz func-ionalitatea pulmonar.

Tabel .11. Principalele volume pulmonare

Tabel . 12. Valori normale medii (brbat de 1,70 m)

CPT
CV
VR
VC
VIR
VER
VEMS

Capacitate pulmonara totala

Capacitate vitala

Volum rezidual
Volum curent
Volum inspirator de rezerv
Volum expirator de rezerv
Volum expirator
maxim/secunda
VEMS/CV
Raport Tiffneau
FR
Frecventa respiratorie
V
Ventilatie/min. (VC x FR)
1. Volum expirator maxim VEM

= 6000 ml
= 4500-5000 ml
= 1000-1500 ml
= 500 ml
= 3000 ml
= 1000-1500 ml
= 3500-4000 ml
= 70-85%
= 12-18/min.
= 5000-9000 ml/min.

2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n prima
parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al limitrii
permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%.
n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea
fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic).
Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea
iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a
diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i
pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului.
Tabel 13. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori :
Sindrom
CPT
VR
VR/CPT
VEMS
VEMS/CV
Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
Sczut
Normal
restrictiv
Emfizem pulmonar
Crescut
Crescut
Crescut
Sczut
Sczut
Sindrom obstructiv

Normal

Normal

Normal

Sczut (*)

Sczut (*)

Sczut

Sczut

Sindrom
Sczut
Sczut
Normal
mixt
(*) Ameliorat dup bronhodilatatoare. Legend : vezi tabelul

n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar
crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.

Alte investigaii specifice :

Msurarea gazelor sangvine
Probe de effort
Puncia pleural
Biopsia pleural
Mediastinoscopia
Bronhoscopia cu fibre optice
Aspiraia traheobronic cu lavaj bronhoalveolar
Teste cutanate IDR la PPD.
Teste alergologice.
3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu i uor de utilizat. Folosirea PEAK
FLOW-meter-ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti: care au fost de
curnd spitalizai pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica
(pentru supravegherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frecvente si cu o slab
percepie a variaiilor probelor funcionale i este util n evaluarea rspunsului la tratament i a
degradrii funciei pulmonare.
Tabel 14. Nomograma PEF n funcie de vrst i nlime

Pacienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a PEF-ului, ci doar masurarea

ocazional, de exemplu sptmnal sau chiar mai rar.
Rolul monitorizrii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la
domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun
necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.
Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte severe
determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizarea
crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil.
Tabel 15. Msurarea gazelor sanguine (n snge capilar)
PaO2 (mmHg)

PaCO2 (mmHg)

SaO2

pH

Ventilaie normal

90 - 100

35 - 45

95 - 98%

7,38 - 7,42

Hipoventilatie

< 80 (hipoxie)

> 46 (hipercapnie)

< 94%

< 7,36 (1)

Hiperventilatie

= 100

< 33 (hipocapnie)

> 98%

> 7,42 (2)

Acidoz respiratorie necompensat;

Alcaloz respiratorie necompensat.
5. Testele cutanate au, n general, valoare orientativ n diagnosticul astmului alergic, n special
pentru confirmarea implicrii unui alergen presupus responsabil de declanarea crizelor. n
practica clinic se observ o coinciden ntre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici i
creterea IgE serice n proporie de peste 70%, de unde utilitatea lor i necesitatea interpretrii
acestora n contextul clinic.

Simptome respiratorii funcionale

Durerea toracic
Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este accentuat de
micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n umr sugereaz un
proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza gtului este
de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de inspir sau de mobilizare au de regul
caracter parietal!

Cauze
Afeciuni ale aparatului respirator
Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile.
Caracterul durerii este sugestiv:
de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului congestiv
pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de tuse caracteristic
cu sput ruginie caracteristic.
dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar.
la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir profund i de
poziia pe partea afectat.
dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax.
Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni:

terale:
-Pneumoniile interstiiale
-Hipertensiunea pulmonar a.

aterale:
-Pneumonia franc lobar
-Embolia pulmonar
-Neoplasmul pulmonar
-Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii
-Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural
colecie purulent n pleur.
-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea
fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar
a.
Afeciuni extrapulmonare:
Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea oaselor);
metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a.
Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect
nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix:
sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar, vertebral.
Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.
Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a.
Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul angin,
infarct
Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat nainte
pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ
Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de regul
nsoit de oc hemodinamic.
Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral - junghiul
atrial (semnul Vacquez).
Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.
Tusea
Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar i/sau
secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a).
Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii
bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la
distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a.
Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator.
Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat !
Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei frecvent cauz
a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau viral). n
majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau
reapare se impun investigaii ulterioare!
Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine
severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele
pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a.
Dup caracterul tusei avem:

Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ; bronite ;
TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv iniial ; ast bronic n
criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare
Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor,
zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv
Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC, pmumonii,
supuraii pulmonare, bronhopneumonii.
Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau
vrsturi (tuse emetizant).
Sputa
Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize :
citologie, cultur, BK !
Caracter:
Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle
Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice,
neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator.
Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sput pe zi
sugereaz broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal toaleta bronic
matinal. Colecat n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat
mucos i strat grunjos, purulent.
Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu formaiuni
globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare.
Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice.
Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare.
Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut.
Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii
pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu
puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar,
stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic
poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc.
Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut
respiratorie!

Hemoptizia
Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati
avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante.
Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i
insuficien respiratorie

Cauze de hemoptizie:
Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii.
Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.
Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC.
Fig.36 CT pulmonar

Fig.37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonar AP i CT n broniectazie cu hemoptizie i antecedente de pneumonie

franc lobar.
Dup cantitate hemoptizia poate fi:
mic 50cc/24h
medie sau 1 pahar 50cc/24h
mare: peste 20cc o dat sau 300cc/24h.
n hemoptizie cauza decesului este asfixia i nu ocul hipovolemic!
n caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx/CT pulmonar +/bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacieni cu patologie asociat i risc crescut Internare ATI/
chirurgie toracic !

Fig. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie

Fig. 39. Fibrobronhoscopie

Atenie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu

snge proaspt : hemoptizia este arat precedat de gdilitur retrosternal i tuse ; hematemeza este
u snge proaspt cu pH acid i senzaie de arsur, precedat de grea, uneori cu coninut alimentar.
Vomica
Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii:
abces pulmonar
chist hidatic vomica hidatic cu aspect clar, limpede nsoit de regul de manifestri alergice
sistemice),
empiem pleural (rar prin fistul bronho-pleural),
supuraii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.).
Dispneea
Frecventa respiratorie normal la adult este ntre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o
dificultate n respiraie. Este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resimit de
pacient ca o senzaie neplcut. Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete
de aer.
Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii :
Modificarea frecvenei respiratorii:
Creterea frecvenei respiraiei:
polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se ntmpl n timpul
efortului fizic. Poate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie psihomotorie, stres,
atac de panic a. La subiecii normali hiperventilaia determin scderea presiunii pariale a CO 2
(PaCO2). n BPOC efortul accentueaz creterea PaCO2 cu scderea PaO2
tahipneea - respiraia superficial. Apare n toate afeciunile care modific hematoza cu hipoxemie
scderea PaO2 (afectare pulmonar difuz, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive,
pneumotorax a). Se asociaz cu cianoza central (cianoza cald).
Scderea frecvenei respiraiei bradipnee:
dispneea bradipneic inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit i zgomotos apare
n obstrucii bronice, nsoit de tiraj, cornaj, cianoz - asfixie acut;
dispneea bradipneic expiratorie = bradipneea cu expir prelungit i zgomotos:
wheezing (expir uiertor) n criza de astm bronic, BPOC a.
Modificarea raportului timpilor respiratori expir prelungit n emfizemul pulmonar
Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraia superficial) i hiperpneea (creterea
frecvenei).
Alte tipuri de dispnee - respiraia neregulat este de cele mai multe ori expresia iritaiei centrului
respirator:
Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic, cu pauze de apnee ce cteva zeci de sec, apoi
de reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv crescut, urmat de alt ciclu. Cnd este contient
bolnavul nu sesizeaz dispneea. Este rezultatul scderii sensibiliti centrului respirator la creterea
presiunii PaCO2. Apare n tulburrile circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom
de hipertensiune intracranian a.

Respiraia Biot amplitudine i frecven neregulat complet, cu pauze apneice neregulate: meningite,
meningoencefalite, stri agonice TU cerebrale.
Respiraia stertoroas: ampl, zgomotoas, cu frecven crescut, cu raluri traheale: oc, stri
comatoase, afectarea trunchiului cerebral a.
Respiraia agonic: perioade lungi de apnee ntrerupte de una-dou respiraii ample - moartea clinic.
Respiraia Kussmaul ampl i rar, cu inspir amplu - pauz scurt -expir profund - pauz. Apare
caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i IRC decompensat n stadiul uremic.
Dispneea de efort
Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:
gr. l: dispnee aprut la eforturi mari
gr. ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje)
gr. lll: dispneea aprut la eforturi uoare
gr. lV: dispneea de repaus.
Dispneea din insuficiena respiratorie:
Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructive ale cilor aeriene
superioare i inferioare: astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsec a. sau n afeciuni
care evolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, a.
Dispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n: afeciuni care afecteaz suprafa mare
a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii a;
revrsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii a.
Dispnee mixt: intricarea celor dou mecanisme.
Dispneea de cauz extrapulmonar

Cauze:
Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei hemicupole
diafragmatice, a.
Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a.
Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a.
Centrale: afectarea centrilor respiratori
Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul pulmonar acut
a.
Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic.
Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul a.
Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer
viciat cu CO.
Dispneea de cauz respiratorie poate fi:
Brusc instalat:
Inhalarea de corpi strini dispnee bradipneic inspiratorie

Pneumotorax spontan
Embolia pulmonar
progresiv:
bronsic
onie masiv
zii
sm bronhopulmonar
cronic
m pulmonar
azia
ament pleural
Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare
idiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina
a), post radioterapie a.
Fig. 40 Rx grafie pulmonar AP i ex. CT n
fibroz pulmonar primitiv idiopatic

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie:

Respiratorii: btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilor
respiratori accesori.
Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA a.
Generale: paloare, cianoz, transpiraii profuze.
Cianoza
Coloraia violacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza central.
Atenie la prezena cianozei, evaluarea statusului mental i a gradului de vigilen, prezena
dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei semne de insuficien
respiratorie sever!
Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a
oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitilor.
n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene
circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin staz (insuficien venoas cronic)
sau vasoconstricie sever (oc septic sau alte cauze de oc) cu sau fr hpoxemie.
Fig.41 Cianoz central (prin hipoxie) cu cianoz periferic (vasoconstricie periferic prin oc septic) =
cianoz mixt

Fig. 42 Cianoza-diagnostic diferenial

Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie
acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic,
deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o
suferin nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l
ngrijete.

Inspecia n afeciunile aparatului respirator

Inspecia general
Poziia:
- isuficiena repiratorie clinic manifest: bolnavul este n ezut, cu minile fixate pe pat i folosirea
musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu picioarele atrnate, sau la
geam cu sete de aer n criza de astm bronic
- decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei
- decubit pe partea bolnav n pleurite pentru ameliorarea durerii
- poziii speciale n broniectazii pentru a evita bronhoreea i tusea chinuitoare
Starea de nutriie:
- TBC, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu caexie.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor:
- Faciesul vultuos roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat - semnul lui Jacqoud, cu
herpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar
- Facies palid cenuiu n TBC cazeos
- Facies cenuiu n supuraii pulmonare
- Cianoza feei coloraia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar n tulburri de hematoz:
pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC a.
- Inegalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i plexalgie sugereaz neoplasmul apical sindromul
Pancoast Tobias
- Hipocratismul digital denot hipoxia tisular cronic: supuraii plumonare, broniectazie, TBC, sau
maladii congenitale cianogene.

Inspecia toracelui
Conformaia:
Deformri toracice simetrice:
Toracele emfizematos: globulos sau n butoi
Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a.
Torace astenic longilin
Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a).
Deformaii toracice unilaterale:
De cauz vertebral: cifoscolioza
De cauz toracic:
Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a
Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a. (fig.44, 45)
Fig. 43. Pahipleurit cu retracie
pulmonar stg.

Fig.44 Toracoplastie stg.

cu restricie marcat.

Fig. 45. Sindrom Pickwick obezitate abdominal cu sindrom restrictiv i cord pulmonar. Risc
crecut de sleep apneea i moarte subit.

Modificrile dinamicii toracice respiratorii

Perturbarea frecvenei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenei respiratorii, ritm,
tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau expiratorie).
Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral
Creterea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acute
respiratorii
Scderea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar
Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masive,
atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau n pleurite, nevralgii i alte afeciuni parietale prin
mecanism antalgic.
Absena micrilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii masive,
pneumotorax cu colabarea plmnului n hil.
Modificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei:

Bombarea n expir apare n emfizemul pulmonar

Retracia n inspir poate fi bilateral: stenoza cilor aeriene superioare: laringe, trahee;
retracia parial a unor spaii intercostale: procese adereniale: pahipleurite a.
Tirajul intercostal: depresionarea esuturilor toracice n inspir pronunat i de durat apare
prin obstacol n ptrunderea aerului n alveole, datorit presiunii atmosferice superioare
presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spaiilor intercostale inferioare, reg.
suprasternal, supraclavicular. Tirajul egal i simetric denot obstrucii ale cilor aeriene
superioare. Tirajul unilateral apare n obstrucia broniei din teritoriul respectiv.
Modificarea tipului respirator normal: la brbai de tip costal inferior i la femei de tip costal
superior, cu inversare sau respiraie de tip abdominal apare n afeciuni parietale, procese intra
abdominale (ascit, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice a).
Palparea
Durerea toracic: superficial (nevralgii) accentuate de micare; profund pleural: se intensific cu
excursii respiratorii, tuse i diminu dac exercitm o presiune asupra toracelui sau n decubit
omolateral, pe partea afectat prin diminuarea excursiilor toracice (vezi durerea toracic).
Frectura pleural: este asemntoare senzaiei pe care o percepem cnd frecm dou buci de
mtase sau ndoirea unei buci de piele nou. Apar n pleurite, dispar dup apariie lichidului pleural i
poate s reapar n faza de rezorbie a pleureziei.
Crepitaiile de zpad: ptrunderea aerului n esutul subcutanat prin puncie pleural, pleuroscopii,
gangrena gazoas a.
Fluctuena: apare n colecii supuraii parietale
Senzaia de pulsaie toracic este sugestiv pentru anevrism.

Freamtul pectoral
Transmiterea vibraiilor vocale cu frecven joas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor
cuvinte cu consoane vibrante 33 n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. Nu se percepe cu
aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic: mai intens pe poriunea superioar a regiunii anterioare
a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale pulmonare.
Explorarea se face comparativ simetric i progresiv, sistematic!
Modificri patologice ale freamtului pectoral
Accentuarea freamtului pectoral:
n procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu
creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a vibraiilor
vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul alveolar
invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit.
n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care
comunic cu broniile mari.
n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau
pneumotorax total, dup lobectomii a.
Diminuarea freamtului pectoral
Alterarea mecanismului fonaiei
Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a.
Interpunerea unui:
mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax;
strat de aer n cantitate mic: pneumotorax;
pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale.
Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane:
obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin;
pleurezii masive;
pneumonii masive
pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).
Fig. 46 Reprezentare schematic a pneumotoraxului

Aer

Pulmon

Percuia
La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului
pulmonar n cutia toracic.
Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a
ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac care
se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII
sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul
gastric, zon cu sonoritate timpanic
Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la
dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu timpanismul
spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).
Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII.
Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar,
neinfluenate de fazele respiraiei.
Limitele inferioare
n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar anterioar
la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la coasta IX, pe linia
scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.
n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar
medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul vertebrei T10.
Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar
aceast manevr.

Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare

Diminuarea pn la abolirea sonoritii pulmonare
submatitate (sindroame de condensare)
matitate (sindroame de condensare)
matitate lemnoas (colecii pleurale)
Modificarea sonoritii pulmonare apare n:
- modificri patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulit a.
- modificri ale cavitii pleurale:
colecii lichidiene n pleur sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoas
ngrori pleurale
tumori pleurale: mezotelioame
- cnd plmnul nu conine aer:
sindroame de condensare masiv: pneumonie matitate pulmonar cu excepia formelor centrale;
bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uor timbru timpanic.
edem pulmonar acut infarct pulmonar: matitate, submatitate n funcie de extensia i localizarea procesului.

atelectazie pulmonar plmnul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni mediastinale,
inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului alveolar matitate pulomonar.
Chist hidatic
Tumori pleuro-pulmonare i mediastinale: matitate cu contur neregulat.
TBC apical submatitate n bandeletele Kroenig.
n abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme mari
iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea secreiilor i
nlocuirea coninutului cu aer.
Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea
intensitii freamtului pectoral!
Creterea sonoritii pulmonare
Hipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar:
Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie
Edem pulmonar
Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic
datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate.
Deasupra pneumotoraxului
n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.

Auscultaia
Sunetele pulmonare normale
Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i expiraia
2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din expir se aud mai
greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum
i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche
printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect
la aduli.
Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis.
Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la
vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste zone zgomotele expiratorii
se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai intens. Zgomotele bronchoveziculare se
aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicular

Este un zgomot de intensitate mic, tonalitate profund, dulce, mai lung n inspir i mai scurt n expir
produs prin intrarea i ieirea aerului din alveolele pulmonare. Partea final a expirului nu se aude n
mod fiziologic. Pate fi n mod fiziologic mai aspru la copii.
Sunetele pulmonare anormale
Modificri ale suflului laringo-traheal
Transmiterea n alte zone de condensare pulmonar cu bronie liber (pneumonii) se numete = suflul
tubar. Sunt mai intense dect zgomotele respiratorii normale.
Respiraia suflant variant intermediar de suflu tubar atenuat.
Suflul pleuretic variant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu bronie liber
i lichid pleural n cantitate medie, mare.
n zone de condensare pericavitar suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar (cnd suflm n
minile fcute cu).

Suflul amforic sau cavernos suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i expir caracteristic n
pneumotorax care comunic cu arborele bronic (cavitatea pleural funcioneaz ca o cutie de
rezonan). Poate s apar n zone cu caviti pulmonare mai mari de 6cm (caverne TBC).
Modificri ale murmurului vezicular
Diminu n reducerea ventilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntre
parenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate)
Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotorax.
Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare murmur vezicular nnsprit.
n BPOC se modific raportul insir expir cu alungirea expirului expir prelungit.
Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n bronitele
acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.
Modificarea transmiterii vocii
n mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.
Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele pot fi clar
identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar.
Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici.
Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene mari.
Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant
de pneumotorax.
Zgomote supraadugate
Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene
turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.
Raluri uscate
Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i expir, cu origine
n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup tuse), fie prin ngustarea
neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).
Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i expir, uneori
numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic, bronite acute sau conice.
Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.
Raluri umede
Bronice
Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau pot s
dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza pulmonar din
insuficiena ventricular stg.
Dup calibrul broniilor pot fi:
Groase raluri buloase
Mijlocii
Fine
Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul inspirului.
Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant (timbrul se
poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n regiunea apical n TBC
cavitar.
Ralurile alveolare
Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir profund. Apar la
debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreiilor
alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. Mai
apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul
de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample
(adnci).
- de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile
devin mai gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar
i n bronhopneumonii.
Ralurile pleurale
Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai
respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau

groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita
superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.
STATUSUL RESPIRATOR!
Frecvena i tipul respiraiei
Folosirea musculaturii accesorii
Buzele i patul unghial
Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale
Configuraia toracelui, simetria
Expansiunea toracica
Vibraiile vocale
Freamtul pectoral
Tonalitatea percuiei
Murmurul vezicular
Zgomote supraadugate

Aspecte particulare n afeciunile pulmonare

Sindromul bronic
Bronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutul
este acut, cu evoluie autolimitat, fr modificari radiologice.
Examenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o
expectoratie seromucoas. Rezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n 5-6
zile, uneori pn la 10 zile.
Forme particulare la adult:
bronita obstructiv acut - evolueaz cu sindrom obstructiv difuz de ci i se caracterizeaz
prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr;
broniolita acut - boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial,
virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritativ,
febra mare i dispnee, nsoit de cianoz.
Bronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuse
productiv prin secreie exagerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin 3 luni pe an,
timp de cel puin 2 ani consecutiv:
Forme clinice:
- bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi,
expectoraie redus. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale
- bronita cronic mucopurulent se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundent cantitativ
(200-50ml/24 ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grunjos. Tusea este mai accentuat
matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurativ localizat (abces,
bronsiectazie);
- bronita cronic obstructiv presupune asocierea unui grad de obstrutie, evaluat prin metode
specifice (probe ventilatorii);
- bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accese
de dispnee paroxistic expiratorie i wheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu durat
mai mic dect n astmul bronic.
Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput,
periodic apare "wheezing".
Examenul fizic: n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme - murmur vezicular accentuat (n
stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai avansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor de
bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si
localizare.
Bronitele cronice n evoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatia
cronic obstructiv (BPOC) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficienei
respiratorii cronice.

Sindroame de hiperinflaie
Astmul bronsic
Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi
cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneic expiratorie
mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos.
Criza de astm bronic alergic tipic:
apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat;
alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee).
Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig). Criza
se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului.
Examenul fizic
Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st n
poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis.
n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni:
dispnee bradipneic inspiratorie
wheezing
anxietate cu sete de aer
torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir
hipersonoritate la percuie
murmur vezicular diminuat i expir prelungit
raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre
+/- cianoz
ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori.
La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu
dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori exist
eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale Curschman specifice pentru
astmul bronic alergic.
Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 24-48 ore
sau se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce
insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea muchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee,
torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne
hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de
edem pulmonar acut. Alte semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).

Emfizemul pulmonar
Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de
efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creterea
diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate, hipersonoritate
pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat,
expir prelungit.
BPOC
Stadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului bronic.
Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar.
Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme
fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe
msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici.
Forme clinice
A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi,
pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape
normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea
cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.

B. blue bloaters predominant bronitici - pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu

policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac dreapt (cordul
pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care domin elementele
histologice i clinice de bronita cronic). Pacienii au hipoxemie arterial marcat cu scderea PaO 2 i
valori mari ale PaCO 2 cu vasodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien pn la
confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele severe prin creterea presiunii intracerebrale.
Evoluia este progresiv, mai sever n tipul B. Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu n
cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac a BPCO.
Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia
ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
Sindoamele de condensare
Sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate
suflu tubar
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Pneumoniile
Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se
caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat clinic si
radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice variaz n funcie
de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente.
Pneumonii bacteriene
Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40 OC, junghi toracic,
astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare confuzional. Roeaa
pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia pneumococica sau pneumonia
franc lobar.
Pneumonia franc lobar
Simptome respiratorii:
- Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip diagnosticul);
sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea provocata de anaerobi.
- Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu localizarea
pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n pneumonia lobului inferior).
- Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice.
Examenul obiectiv
n pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar:
vibratii vocale accentuate,
submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta),
raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar.
Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul
evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare,
semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examenul nu este riguros.
Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se
atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice.
De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de
revrsat pleural.
Evoluie
Febra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i poliurie
(in crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale
evolueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia febrei sugereaz o
complicaie: pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la distan - de regul empiem
pleural), abcese, nefrit a.
Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular:
Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie
rapid spre abcedare
Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic

prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de
deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa
cu formarea abceselor pulmonare.
nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara,
sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor.
Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup
transplant a.
Bronhopneumonii
Sunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min), cianoz
de tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent.
n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. n focare
mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante variabile si
raluri uscate.
Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt n
conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de
raluri crepitante diseminate.
Pneumoniile interstiiale sau virale
Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri.
Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de
impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse
iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un
murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar
bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). Evoluia este autolimitat.
Atelectazia
Defect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie bronic
intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin
reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui
toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur vezicular abolit fr sufluri sau raluri
(obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.
Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a parenchimului
pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste 40 de
ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui sindromul de condensare
pulmonar n regiunile de proiecie a hilului.
Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent
asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice sistemice
Sindromul cavitar
Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin:
hipersonoritate sau submatitate
suflu cavitar
cracmente
Apare n:
Abcesul pulmonar drenat
TBC fibrocazeoas
Chist hidatic drenat
Broniectazii mari drenate
Sindromul lichidian pleural
Definiie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.

Etiologie:
Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent
Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic
Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf
Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic.
Hidrotorax transudat n anasarc
Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan
Hidropneumotorax lichid+aer:
Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut.
- dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural.
- tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).
Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural :
vibraii vocale diminuate
matitate lemnoas
murmur vezicular abolit
suflu pleuretic
frectur pleural la zona de delimitare a lichidului
Alte semne obiective la examenul clinic:
Bombarea plmnului n coleciile mari,
Ampliaii respiratorii diminuate,
Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n pleureziil
eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate
deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena cardiac congestiv.
Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie diagnostic sau
evacuare terapeutic prin toracocentez.
Examenul lichidului pleural:
Macroscopic:
lichid incolor n hidrotorax
serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator
hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale
lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii
pleurale vechi nchistate.

Laborator
Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor
LDH pleural/LDH seric o,6 n exudate
Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC
Amilaza sau lipaza pancreatic
Examen citologic:
PMN pleurezie bacterian
Limfocite pleurezie TBC
Celule neoplazice
Eozinofile a
Examen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene.
Pneumotoraxul
Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral,
hipersonoritate cu caracter timpanic.
Sindromul fizic din pneumotorax:
vibraii vocale abolite

timpanism
murmur vezicular abolit
suflu amforic
Sindromul mediastinal
Apare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare.
Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace
superior), cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas colateral
pa brae,
Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu tiraj,
cornaj
Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este rar i
apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea
ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner
Compresiunea esofagului: disfagie

APARATUL CARDIOVASCULAR
SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC
Cutia toracic (fig.47, 48)
Fig. 47. Cutia toracic

Clavicule

Jonciunea
stern-manubriu

Manubriu

Stern

Spaiul II intercostal

Coasta 2

Cordul este format de le interior la exterior din:

Clavicula

Endocard
Manubriu

Ungiul Louis
Miocard

Pericard fopia de nvelis (un spaiu vitual)

Stern

Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie).
Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48)
Valve atrioventriculare:
Tricuspida
Mitrala
Valvele semilunare:
Pulmonare
Aortice
Fig. 48.
Aorta

Artera pulmonar (AP)

VCS

Valva pulmonar (VP)

AD

VT

Ventriculul drept (VD)

Aorta
VS

Valva drept
Atriul
mitral
(AD)
(VM)

VCS=vena av superioar; AD=atriul drept; VT=valva tricuspidian;VS= ventriculul stng;

Ciclul cardiac
Sistola sincron cu pulsul periferic Z1 - Z2
Diastola Z2 Z1
Valva aotric (VAO)

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCIONALE CARDIOVASCULARE

Durerea precordial
Durerea precordial de cauz coronarian este retrosternal, imprecis delimitat, costrictiv!
Boala cea mai frecvent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai frecvent
boala coronarian la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare,
emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele mai irigate din
organism) i ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza carotidian, stenoza arterelor renale,
hipertensiunea sistolic, demena vascular a.) i valvulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral
degenerativ) a.
Cauze de durere precordial
Durerea de origine cardiac
Angina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase
cu particulariti specifice. Angina pectorala este forma de debut cea mai frecvent ntlnita a
cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala sau retrosternala
si/sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de oxigen al miocardului febra nalt a. sau alte
echivalent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate extrem care
apare la efort fizic) cu durata de la 2 min pna la 15 min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la
administrarea nitroglicerinei.
Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale
Pericardic
- Pericardita
Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea poziiei,
tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat. Este o durere
extrem de sever.
- Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii
- Sindromul post-cardiotomie
Valvular
- Prolapsul de valv mitral sindromul Barlow
Vasele mari
- Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte
intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei.
- Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine.
Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie.
- Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul
inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal.
Cauze extracardiace de durere retrosternal
- durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de:
tromboembolismul pulmonar
pkeurezii/pleurite,
pneumotorax,
mediastinite,
- durerea de cauz digestiv:
boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura
esofagian
dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.

Tulburrile de ritm
Palpitaiile
Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace.
Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii anxioi, n
timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de
cteva secunde.
Tulburprile de ritm i/sau de conducere
Palpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit
crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de ritm sau
tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea este de
semenea segestiv:
Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este
urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece
timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi atriale/supraventriculare joncionale, ventriculare.
Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de sistarea
accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul regulate.
Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre-sincop, dispnee sau
durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al cordului i poate precipita o criz
anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal.
Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total neregulat,
cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul periferic.
Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu
sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V, ritmuri
ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz de pierdere a
cunotinei.
Astenia n bolile cardiovasculare
Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac
cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard.
Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipooxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite medicamente:
n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj
digitalic.
Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe suferine organice sau funcionale.
Dispneea
Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer.
Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de
creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem
interstiial i n final alveolar.
Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n
urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort:
Gradul 1 -Fr dispnee
Gradul 2 -Dispnee la efort mediu
Gradul 3 -Dispnee la efort mare
Gradul 4 -Dispnee n repaus
Dispneea vesperal
O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se
accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a VS a crui
funcie este compromis.
Ortopneea

Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii.
Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar
central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni
dorm cu mai multe perne sub cap.
Dispneea paroxistic nocturn
Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i
trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de
cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic:
aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu
sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci
i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n
cursul nopii.
Dispneea periodic - Cheine Stokes
Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz
cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului
prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s apar la pacienii
vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori.
Antecedente personale i heredocolaterale
Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare:
DZ
HTA
Dislipdemie
obezitate, obezitate abdominal,
sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide),
antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte subit
sub 45 la brbai i 50 la femei
fumat

Examenul clinic general

Inspecia n patologia cardiovascular
Configuraia general:
sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete efilate, gigntism, torace
infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic, mitral, tricuspid), anevrism
disecant de aort, a
obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien
cardiac congestiv
coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele inferioare
Facies
faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului
acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial
cianoza central n defecte congenitale cianogene
Toarce
cifoscolioza se asociaz fercvent cu cord pulmonar
bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita
retracia asimetric a toracellui cu micare paradoxal a ocului apexian (retracie): sechele
pericardice
pulsaia paiilor intercostele III i IV sincron cu pulsul n hipertrofia ventricular stng
pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventricular dreapt
Cianoza
(vezi aparat respirator)
Edemul

Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi:

Simetric:
Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori
cianoz distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu
hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar decompensat i n
insuficiena cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme
generalizuate + ascit + pleurezie (n special drept). Edemul precede instalara ascitei (ciroza
cardiac).
Sindroame de compresiune intraabdominale
Limfedemul: dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. Pateu s apar prin obstacol abdominal
sau poate s aib caracter congenital.
Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme
palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor
inferioare (dup ortostatism prelungit)
Asimetric
Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea, cldur i
tumefacie.
Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale a.
Insuficinena venoas cronic - apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase,
boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Manevra
Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn
ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic un garou pe trunchiul safenei i se cere
bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate,
pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat
prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular venoas, a jonciunii
safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea
garoului se consider c aparatul valvular venos funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg
negativ).

Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul
trofic.

Examenul cordului i a sistemului circulator

Pacientul n decubit dorsal:
Inspecia cordului
Inspectm zona precordial. Observam orice pulsaie n zona precordial
Palpare
Palpm aria precordial )fig 49): palpm pentru pulsaii folosind vrful degetelor i trilurile sau
corespondena palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma!
Fig. 49 Palparea ariei precordiale

Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia
medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator.
Midificri ale ocului apexian:
n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia axilar
anterioar).
n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar.
Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari),
cardiomegalii a.
Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi, n
insuficiena aortic.
Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt.
Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care unete
limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia care unete
limita superioar a ficatului cu apexul.
Auscultaia
Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind
diafragmul stetoscopului (Fig.50).
Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a sngelui:
Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian
Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal
Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg.
Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr.
Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal
Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal

Fig. 50 Focarele de auscultaie

Linia medioclavicular

Linia axilar anterioar

6
Stern

5
2
1
Auscultm ritmul i frecvena
ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic i
pulmonar.
Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z 1, i Z2, pentru
orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate.
Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu
suficienta presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu
diafragmul stetoscopului.
Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolic!
din insuficiena mitral (fig.51).
Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli

Pacientul eznd:
Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului):
Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar).
S1: nceputul sistolei:

a apex
nchiderea mitralei si tricuspidei
a nceputul sistolei
recede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei
e obicei nu este dedublat
S2: nceputul diastolei:
a baza
nchiderea valvelor aortice si pulmonare
nceputul diastolei
e poate dedubla cu inspiraia
Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA!
Tenhic

Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac

sistol-diastol (fig 52).
S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este
sincron cu pulsul.
Intensitatea :
diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral
crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca o
pleznitur.
S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei).
Intensitatea:
Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA
Diminu n focarul aortic n stenoza aortic.

Ciclu cardiac normal

Fig. 52
Sistol

Diastol

Dedublarea zgomotelor cardiace

Fiziologic
La tineri poate apare dedublarea fiziologic a S2 care are dou componente: nchiderea vavelor
aortice (A2) i pulmonare (P2), mai ales n inspir, prin creterea ntoarcerii venoase i ntrzierea
nchiderii valvei pulmonare. Se aude nti A2 apoi P2. n inspir dispare i se indentific ca un singur S2.
(fig.53)
Patologic
Dedublarea fix a S2 apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal
atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept a.
Fig. 53
Dedublare fiziologic a S2

Zgomote supraadugate

I. Ritmul n trei timpi

S3:Fiziologic: apare la copii i tineri; de umplere rapid
Patologic: galop ventricular prin scderea complianei ventriculilor sau suprancrcarea
inimii.
u partea mic a stetoscopului la apex
oziie lateral stng
a nceputul diastolei
S4: zgomotul atrial
Patologic: galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea ventriculului stng!
Tonalitate joas, se ascult cu partea mica a stetoscopului
Apex
Poziie lateral stnga
La sfritul diastolei
Fig. 54.Galopul de sumaie cel mai frecvent ntlnit n practic: tahicardii, blocuri
atrioventriculare de gradul I.

Zgomote supraadugate: S3, S4

Galop de sumaie

Alte zgomote supraadugate: (se ascult cu diafragma stetoscopului)

Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 n stenoza mitral:
La nceputul diastolei
Tonalitate nalt, scurt
parasternal stg. sp 3 i 4.
Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valv mitral (PVM)
Clacment protosistolic: stenoz aortic, stenoz pulmonar
La nceputul sistolei (protosistolic)
Scurt, tonalitate nalt
Spaiul 2 intercostal drept, respectiv stng.
Suflurile sunt fenomene acustice - vibraiile produse de curgerea turbionar a ngelui prin valve sau
camerele cordului. Pot fi: organice, funcionale, accidentale/intermitente
Criterii semiologice:
n funcie de faza ciclului cardiac: sistolice (n pauza mic), diastolice (pauza mare),
sistolodiastolice continue.
iul intensitii maxime
nsitate: grad I -VI
alitate
bru
diere, de regul pentru suflurile organice
aia cu zgomotele S1 i S2.
Sufluri sistolice pot fi organoce sau funcionale!
n sistol VM i VT sunt nchise; VA i VP sunt deschise.

Fig.55. Stenoza aortic S1 n romb, suflu crescendodescrescendo, de ejecie (obstacol nainte)

Stenoz aortic

Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n
axil
Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi)
Insuficien mitral

Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i
parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55)
Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg.
Suflurile diastolice sunt de regul organice!
n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise.
Insufuciena aortic
Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic

Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de
intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare.
Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta!
Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolic, uneori
corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 i
4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!

Frectura pericardic:
Tonalitate nalt

Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii

Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la
debut.
Venele jugulare externe:
Inspectie cu pacientul sezand:
Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept!
turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular.
Presiunea venelor jugulare optional! Inspectm pacientul semieznd (la 45o ):
Observm pulsaiile jugularelor bilateral.
Estimm pesiunea venoas central (PVC) localiznd cel mai nalt nivel de pulsaie venoas
i msurm distana la unghiul sternal. Normal 5 cm.
semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir pericardita constrictiv.
SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC
Sistemul arterial
Evalum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor.
Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral, comparativ:
Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget.
Palparea pulsului periferic: frecven, ritmicitate, simetrie!
Atenie la modificrile pulsului! vezi mai jos!Modificrile pulsului
frecven: tahicardie peste 90/min n repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant i
inechipotent n fibrilaia artrial.
Puls celer et altus cu und rapid: insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic
Puls cu amplitudine mic tardus et parvus n stenoza aorti
Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mic: hipotensiune, oc
Puls alternant: und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni mocardice
severe
Puls bigminat: a doua und apare la un interval mai scurt i de amplitudine mai mic extrasistolie a.
Puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
Tabel. 16 Sistemul vascular periferic
La extremitatea cefalic
Palpam arterele temporale n regiunea temporal
Regiunea cervical
Palpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu
pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam
simultan.
Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului. Ascultam
partea dreapta apoi partea stanga!
Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inseria clavicular a sternocleidomastoidianulu, pe coasta 1.
La membrele superioare:
Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerus
Pulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului
-impotant pentru msurarea TA poziionarea stetoscopului! Palpam arterele
brahiale separat
Pulsul radial n antul radialei sau n tabachera anatomic
La membrele inferioare Observm i palpm pielea, prul i unghiile;
Controlm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor.
Palpm artera pedioas bilateral comparativ, simultan
Fig.58

Palpm artera tibial posterioar

Palpm artera n spatele maleolei interne

Fig. 59
Palpam artera poplitee
Genunchiul pacientului n poziie flectat
Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv.
Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee

Fig. 61.

Palpm arterele femurale

Palpm arterele femurale bilateral, n spaiul inghinal
Prezena edemelor
Palpm faa dorsal a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. Apasam ferm
6 sec. de fiecare parte.
Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde!
Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet.
Traiecte varicoase
Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub
forma varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase n teritoriul safanei
interne (faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei). Inspecia
trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena
circulaiei de ntoarcere!

Investigaii paraclinice ale aparatului cardiovascular

Electrocardiografia
Fig. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia derivaiei
aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1).
Determinarea frecvenei cardiace
- Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR.
6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut.
distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25
mm/sec.
Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).

- Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec.

Determinarea axei electrice
Se determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII.
unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal
unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga
unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta
Determinarea componentelor EKG
- Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec.
- Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i
frecven: n medie 0,16 sec
- Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine
1/3 din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec.
- Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent.
Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n derivaiile
precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri de repolarizare
ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic
- Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent
abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec.
- Interval QT (nceputul Q i sfritul T) = sistol electric cardiac. Durata depinde de frecven
i nu poate fi interpretat corect dect n funcie de aceasta.
Testul EKG de efort
Testul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace
ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiac
ischemic dect la pacienii cu risc de boal ccardio-vascular. Indicaiile testului de efort: evaluarea
durerii precordiale la pacienii cu risc de a dezvolta boal coronarian, diagnosticul i provocarea unor
aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice.
Radiografia toraco-pulmonar pentru dimensiunea i configuraia cordului - indexul cardiotoracic
normal este de 1/3.
Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de kinetic parietal, dimensiunile camerale,
grosimea pereilor i a septului, fracia de ejecie (funcia sistolic) tulburrile de relaxare (funcia
diastolic), leziunile valvulare i repercursiunile hemodinamice.
nregistrarea Holter a activitii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a potenialelor
electrice pe o durat de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic silenioas sau
tulburrile de ritm i/sau conducere.
Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este indiat n
angina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antianginos cu betablocante i
nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i IM acut.
Scintigrafia coronarian +/- test de efort exploreaz irigaia coronarien cu izotopi radioactivi.
Sindroame clinice n afeciunile cardiovasculare
Angina pectoral
Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se
manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice.
Durerea, este simptomul dominant, cu carcter:
- constrictiv, sau senzaie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura;
- iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pna n ultimele dou
degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini, mandibul, faringe,
epigastru.
Condiii de apariie:
apare la efort fizic dar
expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multivascular);

poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale, colecistite,
pancreatite a.
Interogatorii
Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur
Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a
Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ?
Vechime durerii: acut, cronic ?
Sensibilitate la NTG (TNG).
Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat de
micare sau de inspir profund a.
Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal
Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr, tulburri
digestive. Atenie! La semnele vitale.
Poziii antalgice: de ex. anteflexia.
Examenul obiectiv:
IMC
prezena xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic);
Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor arteriale:
pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor;
sufluri pe arterele periferice;
asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare;
semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie.
Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara
insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri
(simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii arteriale.
Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la efort.
Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n durerea
suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic.
Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!: anemia
sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic, coronaritele din
colagenoze sau sifilis a.
Sindromul coronarian acut
Angina pectoral instabil
Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular. Durerea
precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus, este
instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima care semanleaz
suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului energic, spre infarct acut de
miocard.
Infarctul miocardic acut
Reprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul caracteristic
este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la repaus i la
nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci, uneori i de simptome
ale complicaiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, ocul
cardiogen, moartea subit.

Tabel 17 Dureri toracice de cauz cardio-vascular

Angor stabil

Sindrom
coronarian acut
IMA

Embolie
pulmonar

Disecie de
aort

Pericardit

Durere tipic

Context clinic

Examen

D Retro
sternal
Constrictiv
Iradiere tipic
Legat de efort
Test la NT +

Factori de risc

Normal

Idem angor
Intens ocant
Continu
TNT De regul precedat
de AP instabil

Brutal
La baza toracelui
Unilate-ral
Asociat cu
dispnee
Condiii
emboligene

Brutal
Iradiere post.
Migreaz des-cendent
Intens,
ocant

Locali-zat
Accentuat de
respiraie
Calmat n
anteflexie

Factori de risc

Trombo-flebit

TA

Subiect tnr

Repaus prelungit
la pat

Factori de risc

Paloare, anxietate,
teg. Transpirate
Semne digestive,
vrsturi n IMA inf.

Chirurgie

Sindrom
Marfan

Polipnee

Absena
pulsului

Pleurezie

Suflu diastolic
de I Ao

Context infecios
(virale, specifice)
Frectur
pericardic

Subfebrilitate

Sindrom de
condensare

n criz unda T
negativ

Unda Pardy

Tahicardie

ntre crize
normal

Unda Q

BRD
S1Q3 cu ax la dr.

Rx. Pulmon

Normal

Normal

Normal,
hipertranspa ren

Lrgire de
mediastin

Normal, sau
creterea siluetei
cardiace

CPK
Tropo-nina

Normale

Crescute

Normale

Normale

4Normale

Echo cord

Normal

Akinezie local

Normal, hipertrofie
dr.

Disecie de Ao.

Normal,
Lichid pleural

Test dgs.
spec-fice

EKG/EKG de
efort

EKG+ enzime de
citoliz miocardic

CT/RMN

RMN

Echo
cord

EKG

Normal!

Tulburri difuze de
repolarizere
concordante
Microvoltaj

Infarctul acut de miocard

Durerea:
Apare spontan cu localizare retrosternal.
Este intens, brutal, cu senzatie de greutate, constricie, zdrobire, anxietate.

De lunga durata (peste 30 min.-cteva ore).

Iradiaz n sus pe stnga (n membrele superioare: umr, bra, antebra, pumn, gt, mandibul).
Nu cedeaz la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete.
Rareori durerea este atipic cu localizare n: epigastru, brae, maxilare;
Examen obiectiv:
Poate fii normal!
Apariia zgomotelor III si IV;
Atenuarea zgomotelor cardiace, n unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxal a zgomotului II;
Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunciei aparatului valvular mitral cu
insuficien mitral ischemic;
Frecatur pericardiac tranzitorie (n infarctul transmural).
Scderea tensiunii arteriale n caz de oc cardiogen.
Febr, constant mai trziu (a 2-a zi), n general, n jur de 38, adeseori mai ridicat n IM extins.
Pulsaie sistolic anormal a ocului apexian, cauzat de bombarea diskinetic a miocardului infarctizat
n regiunea periapical (n infarctul peretelui anterior), care apare n primele zile i care apoi poate s
dispar;
Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: creterea n ordinea apariiei a:
troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoz.

Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde
capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se
dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv
de efort iniial apoi i n repaus.
Forme clinicopatogenice
Insuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng.
Sindromul funcional dispneea:
de efort
ortopnee
vesperal
periodic
paroxistic: edemul pulmonar acut, astmul cardiac
Modificri obiective:
hipertrofia VS
tahicardie
galop ventricular
raluri de staz la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine
hidrotorax drept
Dup modul de debut debut avem:
insuficiena cardiac cronic care apare:
fie prin creterea postsarcinii (presiunea din faa ventriculului stng): HTA, valvulopatii aortice
fie prin difuncie sistolic (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemic, miocardite, infarct de
miocard a.
insuficiena cardiac stng acut: pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii
de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut:
astmul cardiac: acces de dispnee polipneic inspiratorie, cu cianoz, frecvent n cursul nopi,
terzete bolnavul din somn ortopnee. Se poate nsoi de tuse, wheezing prin bronhospasm reflex
Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic! Tratamen t diferit.
edemul pulmonar acut: polipnee exterm, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri
subcrepitante n ploaie care urc progresiv i scad cnd dispneea se amelioreaz subcrepitatne n
maree, sput rozat aerat. Apare n crizele hipertensiv, infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm
rapid, a. Bolnavul poate deceda prin asfixie.
Insuficienta cardiaca dreapt

reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul
pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei ventruculului stng. Simptomele specifice sunt
cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare,
congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor.
Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt:
hipertofie dreapt
tahicardie
staz jugular
hepatomegalie cu reflux hepatojugular
edeme declive
ascit dup aapriia edemelor
cionoz perioronazal
Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei
cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii.
Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac
dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din cauza
scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind afectat
miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficienei cardiace.
Hipertensiunea arterial
Clasificarea HTA
- Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.)
- Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.)
- Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.)
- Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.)
Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea care este
n categoria superioara.
Diagnostic
Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n condiii
standard la cel puin trei vizite succesive.
Anamneza se axeaz pe evidenierea:
Ereditate familial a HTA
prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii
fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul);
consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii
nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive);
antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli
renale;
simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central);
Examenul fizic poate evidenia:
- edeme palpebrale sau periferice (boli renale);
- semne de insuficienta circulatorie;
- obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen prin
hipercorticism);
- creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni;
- tahicardie;
- diferena TA (> 10 mm Hg) la mini;
- cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace;
- sufluri pe arterele carotide;
- sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale;
- anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile;
- deficite neurologice.

Tulburri de conducere atrio-ventriculare

BLOC A-V gradul I

ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradus pe EKG prin alungirea constant a
intervalului PQ peste valoarea normal de vrst i frecven, 0,20 sec. la aduli.
Cauze :
Congenitale
fiziologic la vagotoni
dobndite sau patologice (cardita reumatismal, miocardite, supradozaj: digitalic, propranolol,
verapamil).
BLOC A-V gradul II
Tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach) ntrzierea progresiv a transmiterii impulsului de la atrii
la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia. Traducerea electric intervalul PQ
se alungete progresiv pn la blocarea unei unde P, dup care ciclul se reia.
Cauze: ntotdeauna patologice : RAA, miocardit, cardiopatie ischemic, supradozaj digitalic.
Tip Mobitz II periodic o und P este blocat : 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1, 7/1.
Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Aceleai cauze ca la Mobitz
BLOC A-V gradul III total sau complet: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i
ventriculi, fiecare contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. ntre undele P i complexul
QRS nu exist nici o legtur.

Tulburri de conducere intraventriculare

Bloc de ramur stng (BRS)
Deviaia axial stg. (neobligatorie).
Alungirea complexului QRS peste 0,12 sec.
Complex QRS cu aspect n dom bine vizibil n DI, DII, aVL, derivaiile precordiale stg.
Deflexiunea intrinsecoid mai mare de 0,06 sec. n derivaiile precordiale stg.
Modificri de repolarizare ventricular (neobligatorie).
Bloc de ramur dreapt (BRD)
Deviaie axial dr. (neobligatorie).
Alungirea complexului QRS peste valoarea normal, bine vizibil n V1.
Complex QRS cu aspect n M n V1, V2.
Und S n DI, V5, V6.
Tulburri de ritm cardiac
Tahicardia sinusal - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vrst i sex. Apare n :
efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominan simpatic, hipertiroidie, stri febrile, consum
exagerat de cafea, ceai, alcool.
Bradicardia sinusal ritm cardiac ncetinit. Apare la: spotivi de performan, btrni,
hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian, crize dureroase abdominale i toracice,
sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar.
Aritmia sinusal variaii ale ciclului cardiac.
aritmie respiratorie (fazic) const n creterea frecvenei n inspir, scderea n expir.
aritmia nerespiratorie (nefazic) distana RR variabil
Aritmia extrasistolic
Extrasistole atriale und P modificat + complex QRS normal.
Extrasistole nodale (joncionale) cu sediul:
und P negativ naintea complexului QRS
Mediu - und P absent + complex QRS normal
Inferior complex QRS + und P negativ
Extrasistole ventriculare und P absent + complex QRS modificat
Tahicardia paroxistic frecven cardiac mare, fix (interval RR fix) survenit
n crize cu debut i sfrit brusc.
Supraventricular und P prezent + complex Qrs fin
Ventricular - und P absent + complex QRS modificat

Fibrilaia atrial sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte
frecvente (400-600/min), haotice i ineficiente. Traducerea electric unde P absente nlocuite cu
unde f de fibrilaie + complexe QRS normale, neregulate.
Flutter atrial contracii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250-300min) ineficiente, care
nlocuiesc sistola i diastola atrial. Rspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere AV
2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electric unde P
absente nlocuite cu unde F de flutter.
Fibrilaia ventricular este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar,
anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular eficient. Traducerea
electric ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite.
Flutterul ventricular ventriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o
sistol eficient. Traducerea electric complexele ventriculare prezint o morfologie intermediar
ntre tahicardia i fibrilaia ventricular.
Modificri ekg de cauz iatrogen i diselectrolitic
Modificri EKG de cauz digitalic (supradozaj)
Subdenivelare ST cu aspect n covat
Interval PQ alungit BAV
Apariia tulburrilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrial cu bloc, ESV, tahicardii joncionale a
Scurtarea intervalului QT
Und T negativ sau difazic
Hiperpotasemie
Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l
Unda T ampl, simetric, cu baza ngustat
Interval PQ scurt
Creterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia
La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificri de morfologie a complexului
QRS.
La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaia sau asistolia ventricular.
Hipopotasemia
Aplatizarea progresiv a undei T cu creterea progresiv a undei U
Subdenivelarea segmentului ST
Pot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaie ventricular
Hipercalcemie
Scurtarea intervalului QT
Pot apare blocuri AV i extrasistole ventriculare
Hipocalcemie
Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.

Afeciunile miocardului
Cardita reumatismal
Manifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat momentul de
declanare al afeciunii.
Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresiva a
valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie ntre
insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ n interval de trei
saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara.

Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular.
Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie!
Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei
reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism
articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei.
Criterii diagnostice:
Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua
manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de
reumatism articular acut:
Manifestari majore
Cardita
Poliartrita
Coreea
Eritemul marginat
Nodulii subcutanati
Manifestari minore
Semne clinice
Artralgia
Febra
Analize de laborator
Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva)
Intervalul PR prelungit
Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici
Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere
Miocarditele
Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului
intersitial, elementelor vasculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de
cauz infectioas, autoimun sau idiopatic.
Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard!
Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresiv n
afara tratamentului specific.
Forme clinico etiologice:
Miocardite acute: infectioase, virale a.
Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele medicamente
(miocardita de hipersensibilizare).
Semne si simptome
Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie)
Tahicardie sinusal,
Atenuarea zgomotului S1,
Tulburari de ritm, ritm "de galop"
Insuficien cardiac congestiva,
Schimbri patologice pe traseul ECG,
Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei (izoenzima MB)
- (CPK-MB).
Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul terminal, asociate
cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien cardiac congestiv sunt
denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac congestiv greu reductibil sau
ireductibil..

Afeciunile pericardului
Pericarditele

Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz:

fie cu exsudat puin (max 200ml; N<30ml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat),
fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita exsudativ).
Forme clinice
pericardit acut uscat;
pericardit exsudativ (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent);
pericardit cronic.
Semne i simptome
n faza uscat:
durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n gt, umeri, apendice xifoid), amplificat de
inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte;
uneori dispnee moderat + tuse seac + sughit;
frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee);
semne generale: febr, transpiraii, scdere ponderal.
Faza exsudativ:
durerea scade n timp / prin acumularea lichidului/;
dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului;
creterea ariei matitii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil n mijlocul matitii cardiace;
frecatur pericardica+ zgomote cardiace asurzite;
Rx: cord mrit hipomobil,
ECHO lichid pericardic
Tamponada pericardic
Stere egneral grav cu insuficien cardio-respiratorie i colaps circulator
semne de tamponad cardiac - triada lui Beck (triada inimii linitite"):
cresterea PV peste 160mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie,
jugulare turgescante) fr staz pulmonar;
hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir
semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir
oc apexian n mijlocul matitii cardiace
cord linitit, cu pulsatii slabe i tahicardie moderat.
Compresiune: mediastinal: esofagian cu disfagie; recurenial cu disfonie; frenic cu sughi rebel;
bronic cu tuse iritativ; pulmonar cu dispnee (fr ortopnee), atelectazie.
Este o urgen! Atitudinea este de evacuare prin pericardocentez n urgen sau n servicii de
specialitate!
Pericardita constrictiv:
Sechele dup pericardit fibrinoas, cel mai frecvent TBC;
Sindrom de debit cardiac mic cu insuficien cardiac hipodiastolic.
Atitudinea este de pericardotomie n servicii de specialitate!

APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv
Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a tunelului
esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul
bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea
bolului alimentar n stomac.
Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile ce
rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din :
grsimi sau lipide
proteine,
glucide
i ap, vitamine, substane minerale.

Digestia i absorbia normal

Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 100g
de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50-100g
aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap.
Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate n cursul
trecerii lor prin tubul digestiv.
Prepararea lor pentru digestie ncepe cu:
Masticaia i triturarea alimentelor
Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate impregnate cu acid gastric
i pepsin din stomac n duoden
Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a ncepe digestia i
a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n continuare.
Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n perie a
enterocitelor intestinului subire.
Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros.
Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i microvilii
enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63).
Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore.
Fig. 63. Intestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor

Glucidele alimentare sunt formate n majoritate din amidon i poi sau dizaharide. Amidonul este
un polimer complex de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre amilazele din glandele
salivare i din pancreas. n marginea n perie a enterocitelor mai exist amilaze alte dextrinaze (alfadextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activiti glucoamilazice) completeaz digestia amidonului.
Oligozaharidele i dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie s fie
precedat de digestia pn la stadiul de monozaharid : glocoza sau fructoza.
Monozaharidele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de sodiu
proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor.
Digestia i absorbia proteinelor
Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap.
Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este desvrit de
tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire. Hidroliza proteinelor de
ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i oligopeptide care trebuiesc

degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe suprafaa enterocitelor. Exist sisteme
de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora.
Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i acest fenomen se petrece aproape n ntregime
n jejun.
Digestia i absorbia grsimilor
Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai.
Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia lor.
Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin eliberarea de
colecistokinin fluxul biliar.
n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul
lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le permit s
strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal.
Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n
citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte mic
(VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n limfatice.
Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt
reabsorbite n ileonul terminal.
Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale
din intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K.
O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire, iar
altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari.
n colon se absoarb apa i a electroliii.
Simptome funcionale n patologia digestiv
Durerea
Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive,
prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase i nervi.
Caracteristicile durerii abdominale:
Localizare:
poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului abdominal,
musculaturii abdominale, viscerali);
difuz, cel mai adesea.
Dup modul de debut:
- debutul brusc sugereaza:
colecistita acut
ulcer complicat
perforarea unui viscer
apendicit perforat
pancreatita acut
embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric;
torsiunea de organ, volvulus;
instalare insidioas sau progresiv:
ulcer gastroduodenal
sindroame dispeptice
colon iritabil
angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric
Dup caracterul durerii:
durerea de tip colicativ caracteristic pentru :
colica biliara necomplicat
gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros
continuu, nsoit de regul de vrsturi abundente, uneori diaree
ocluzia intestinal n faza compensat
durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite.
durerea severa intensa este prezenta n:
ulcer penetrant, perforat

infarctul intestinal,
anevrismul disecant de aorta abdominal
colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale.
Condiii de apariie sau intensificare:
n raport cu alimentaia: ex. ulcer
n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz de alcool: pancreatite actute,
gastrite acute a
n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene.
Condiii de diminuare sau dispariie:
Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal
Antispastice sau cldur: colica biliar
Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica biliar;
vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de cafea n hemoragiile digestive superioare;
pirozis-ul, regurgitaia acid; melena; scderea ponderal; simptome de deshidratare; semne clinice de
anemie a.
Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent
infarctul mezinteric;
rupturi anevrismale;
infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.
Cauze extraabdominale ale durerii abdominale
afectiuni toracice;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic.
afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).
afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a.
afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.
Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii neetde a unui organ
cavitar:
colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, vrsturialimentare sau acide:
gastrite acute, exces de alimente, a
colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere lombar,
greui, vrsturi amare bilioase, declant de alimente colecistkinetice
colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil epigasrtric (uneori
modalitate atipic de debut), onstipaie
colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc n cellalt, nsoit de
borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal vie)
colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de oc
colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii:
abdomen de lemn
Forme particulare:
n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase:
mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru
sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de alimente:
durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia durerii postprandial tardiv la 2-3
ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea.
marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn.
n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit durerea
apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar dup
evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i
pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent - poate semnifica o
complicaie sau penetraia !
Modificarea apetitului
De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia face
ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt
bine nutrii: hiperorexie.

Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua cancerul
gastric.
Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n
alergiile alimentare,; la glute n celiachie a.
Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea
Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o
afeciune digestiv.
Disfagia
Definiie
Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a
bolului alimentar pe traiectul esofagian.
Disfagia trebuie deosebit de
odinofagie - durere la nghiire,
globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil
sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.
Clasificare
Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-muscular. Disfagia
se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de
apariie (Tab. II).

Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei

Disfagie de transfer
Faza I a deglutiiei

Disfagie de
transport

Disfagie de
evacuare

Obstrucii locale

Cancer (bucal, lingual, faringian, n regiunea gtului)

Diverticul Zenker

Boli neuromusculare

Accidente vasculare cerebrale

Tumori cerebrale
Afeciuni neurologice
Tireotoxicoz

Boli esofagiene*

Cancer esofagian
Tumori esofagiene benigne
Stricturi benigne (postcaustice)
Sindrom Plummer-Vinson
Corpi strini esofagieni
Esofagite
Tulburri de motilitate esofagian

Compresiuni extrinseci

Tumori mediastinale, bronho-pulmonare

Compresiuni vasculare (anevrism aortic)

Disfuncii ale sfincterului

esofagian inferior

AchalazieCancer cardial sau al jonciunii esofago-gastrice

*-disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian

** -esofagit de natur viral, eroziv a.

Tabel 19. Clasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariie

Tipul disfagiei

Circumstane de apariie

Cauze

Disfagie adevrat

Iniial pentru solide (carne, fructe, etc.), apoi

pentru alimente pstoase i lichide

Obstacol organic care reduce

lumenul esofagian

Disfagie paradoxal

Iniial pentru lichide apoi i pentru solide

Tulburri de motilitate - acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei

Simptom asociat

Semnificaie

Senzaia de sufocare

Compresiune pe cile respiratorii superioare

Refularea lichidelor pe nas

Tulburri de coordonare neuromuscular

Tusea

Obstrucie nalt

Regurgitrile alimentare

Obstrucie joas

Imposibilitatea nghiirii salivei

Obstacol complet

Hipersalivaie
Dureri retrosternale*
* -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului
Pirozisul, greurle, vsturile
Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin
regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian,
hernia hiatal, esofagite, a.
Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent,
transpirai, vertije, eructaii.
Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia
muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului gastric. Pot fi:
- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor
digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat:
repetitiv,
aprut tardiv postprandial,
cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte,
cu miros fetid.
- acide: suc gastric
- bilioase: amare, verzui, coninut biliar
- fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.
Dup frecvena vrsturilor:
episodice
postprandiale
matinale
Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate
sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:
- pierderi acute macroscopice exteriorizate prin:
Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge digerat
cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n
stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile suprajejunale, de regul la
pierderi de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune melenice.
Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel puin 6080 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup
ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare
activ, dar arat cert existena unei sngerri recente.

Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu
pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice esofagiene, nsoite de
un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore.
Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie
ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic feriprive:
hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte)
Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare:
Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la
sfritul defecaiei)
Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin scaun)
Sindroamele dispeptice
Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente,
exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine postprandial,
saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de :
a) afeciuni ale tubului digestiv:
boli ale tubului digestiv superior:
esofagita de reflux
boala ulceroas
neoplasmul gastric
gastropareza diabetic
intolerana la lactoz.
boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic
boli ale vezicii biliare: litiaza biliar
boli extradigestive: sarcina a.
b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi, condimente,
preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a.
c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu
deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas) poate fi de
tip:
ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de
ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere
epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de
calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare
sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis
a. n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas
retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni monitorizarea
pH-ului esofagian indic existena refluxului.
3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate
postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil.
4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.
5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal.
Diareea
Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte
patologice (purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore,
nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.
Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile:
toxiinfcii alimentare
boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.
Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea
germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecioase)
Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul :
sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau
mucucs prin tranzit intestinal rapid

steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice

sacune moi cu snge i puroi: rectocolita
diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a
falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne.
Diareea din colita ichemic
Constipaia
Definitie
Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau
dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a
maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme.
Constipaia poate fi:
primar:megadolicocolon congenital
ambiental
secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate (stenz, hemoroizi), postmedicamentoase,
deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a
Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.
Boala hemoroidal
Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la
sfritul defecaiei.
Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces
malign anorectal.

Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.

Diagnosticul n bolile digestive
Echografia abdominal
Ecografia abdominal general:
Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice
TU;
Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal:
CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
Adenopatii (prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C)
Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz
ciroza;
Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze;
Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme)
Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a.
Uter, anexe.
AlteEchografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.

Explorarea radiologic a tubului digestiv

Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns specificitate i
sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau fals negative(50%) prin comparaie
cu endoscopia digestiv.
Examenul radiologic baritat este util:
n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat i
pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice apreciaz
volumul gastric
tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat; dilataia gastric
i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice decompensate;
hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare.
Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de tranzit
piloric. Este explorarea de elecie n diagnosticul stenozelor pilorice.

ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n
UG. Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este mare,
de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu evalueaz gastrita
asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre deosebire de nia gastric
malign (cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric ni n cocard.
Semne Rx. indirecte de UG :
Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale
musculaturii.
UG necesit evaluare endoscopic obligatorie!
Rx. baritat nu face diferenierea ulcer - cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric
n stadiul precoce!
Endoscopia digestiv
Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii din
gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul optim n
numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac care pot fi
descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de situaie.
Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu avei voie
s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai perioad (crete secreia
acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie.
Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat s evite
hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist riscul aspiraiei
hranei i lichidelor n cile aeriene.
Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de la cteva
ore la 1-2 zile.
Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea:
ulcerului (localizare, dimensiuni);
prezena hemoragiei;
leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul
examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter
pylori.
Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric.
Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice
Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau
neconcludent
Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimpto-matici dar
cu factori de risc
Diagnosticul gastritelor
Diagnosticul hemoragiei digestive superioare
Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei
Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6, 12 luni
pentru excluderea cancerului gastric exulcerat.
Aspect radiologic de ni n lacun
Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!.
Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode
Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric
i cu anastomoz terminolateral.
Sindromul anemic de etiologie neprecizat
Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign)

Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal

Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic
Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer
Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie
exclude leziunile maligne.
Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice
Hemoragia digestiv superioar
Dilatri: esofag, pilor
Extracie de corpi strini
Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar
Polipectomie
Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari

Manometria esofagian
Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie esofagian
care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior.
Modificat n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i
tulburri de deglutiie (fig64, 65).

Fig.64

Fig.65

Ph-metrie esofagian refluxul gastroesofagian: variaiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec

Explorarea secreiei gastrice sau chimismul gastric

Explorarea secreiei gastrice
Acidul clorhidric
Teste directe

Debitul acid bazal ( jeun i respectiv nocturn)

Testele de stimulare cu histamin
Testul de stimulare cu insulin (Hollander)
Metode indirecte
pHmetria intragastric
Pepsinogenul i pepsina
Factorul intrinsec
Electroliii din sucul gastric
Bicarbonatul
Acidul lactic
Gastrina
Gastrinemia provocat
Secreia bazal
Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie
continu sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin
concentraia de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7.
Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h :
Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ;
Ste normal sau sczut n UG ;
Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign (cancerul gastric), gastrita
atrofic.
Secreia stimulat
Cu histamin 80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin (6 microg/Kcc). Se aspir
continuu n 4 probe la 15 min interval timp de o or.
Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina seric peste
100 pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei hipersecreii : peste
5 mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup vagotomie pote explica recidivele de ulcer
peptic.
Explorarea intestinului subire
Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire, intestin
gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul.
Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie.
Analiza grsimilor fecale.
Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a fecalelor
cu Sudan III.
Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore (3 zile), perioad n care pacientul inger 80100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e mai mic de 6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai
mari de 6g indic n mod clar steatoreea.
2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor. n
timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat de ficat.
C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul expirat. n mod
normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz.
3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care se
absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin n
ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal se excret
mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal este aterat, dac
exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv.
4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare considerabil n
diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie.
5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12.
Acest test se face n 3 faze:
1. fr factor intrinsec,
2. cu factor intrinsec,
3. dup tratament cu antibiotice

Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate
indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia insuficient a
Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice.
5. Testul secretinei i alte teste pancreatice.
Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi eseniali
i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii asupra acestor teste
se gsesc n lucrri de specialitate.
6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut la
pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se folosete ca test
screening al malabsorbiei.
7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de coagulare
vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz.
8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei bacteriene
intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C 14 choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienii
care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal.
Exporarea colonului
Rx abdomen nativ
- Ocluzia intestinal
- aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile viscerale
CT/RMN n urgenele abdominate
Irigografia
Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze,
tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de
valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare
de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face numai n conditii de spitalizare,
experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului. Urmeaz
administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.
Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup
evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite
evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu excepia tumorilor
invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu
evalueaz rectul i ampla rectal!
Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care
completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia
ramne virtutea capitala a examenului endoscopic.
Colonoscopia
Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului,
marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul
ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate,
zonele spastice a.
Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative.
Anoscopia precedat de o clism joas.
Tueul rectal rectul, ampula rectal.
Alte investigaii paraclinice utile
CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni
tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a
RMN - idem
Angiografia selectiv
Scintigrafia
Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori
1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i
specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune
biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou
test pozitiv.

Fig. 66
Testul ureazei - CLO test

Imaginea de jos test pozitiv

ul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei

Hp. Hp secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv C14 administrat oral, iar bioxidul
de carbon este absorbit n snge, expirat i captat cu un dispozitiv special. Inhibitorii de pomp de protoni
trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii testului (fig.67) .
Teste indirecte:
Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i
sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena tratamentului.
Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.

Fig. 67

Testul respirator

Examenul macroscopic al scaunului

ntitatea 100-250g/24 ore

Consisten pstoas. Poate varia: diaree/constipaie
Culoarea:
galben deschis predomin procesele de fermentaie
brun - predomin procesele de putrefacie
negru lucios ca pcura melen
acolice/hipocolice n icterul mecanic total/parial
scaune cu snge
rectoragie
hematochezie
smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal
Mirosul: acid, fetid,

Forma: panglic sau creion n stenozele rectale

Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree
Cu mucus n colon iritabil
Prazii vizibili: oxiuri
Examenul microscopic al scaunului
Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g
cartofi. Se pot identifica:
fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat
grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut (steatoree) apare n
pancreati sau tranzit accelerat
amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit accelerat
celuloza apare n tranzit accelerat
ou de parazii
Examenul abdomenului
Componentele majore ale examenului abdominal includ:
Observatia
Auscultatia
Percuia
Palparea
Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntr-o alt
ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan. Examenul
pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt discutate n alt
parte.
Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele
care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat n patru cadrane:
drept superior,
drept inferior,
stng superior
i stng inferior.
Cadranele abdomenului
1 = epigastru
2 = hipocondrul drept
3 = hipocondrul stng
4 = mezogastru
5 = flanc drept
6 = flanc stng
7 = hipogastru
8 = fosa iliac dreapt
9 = fosa iliac stng
Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n
cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale sau
patologice observate.

Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului

258

41 7

369

Stomac
Ficat

Splina
Colon transvers
Aorta

Colon
ascendent

Colon
descendent

n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorul aezat n partea dreapt

a pacientului.
Observaia
Exist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea
abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere total a abdomenului la pacientul dezbrcat.
Cerem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui. Braele pacientului rmn pe
pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul este flectat se contract musculatura
abdominal ceea ce face examinarea dificil. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele ndoite) cu
talpa sprijinit pe suprafaa patului permite o mai bun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui
abdominal. ncperea terbuie s fie cald, cu o bun iluminare.
La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne:
Aspectul abdomenului:
Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri.
Destins:
Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecii intraabdominale: ascit.
Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian, abdomen
n obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate.
Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataie acut gastric,
chist pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob vezical, Tu ovar sau
uter a.
Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiunii
intraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii,
eventraii.
Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei
ombilicale (Fig. 7).

Ascit abdomen de batracian

Abdomen obez

Fig 69.

Fig. 71Hepatomegalie icter

Fig. 70.

Fig. 72Vezica biliar destins+icter

(Curvioisier Terier)

Fig. 73 Ciroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

Fig.74 Ascit cu hernie ombilical

gigant

Fig. 75 Acelai pacient

manevra Valsalva

Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz cu
absena mibilitii cu micrile respiratorii.
Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit: periombilicale n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.

Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal poate
sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale,
intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat
patologic.
Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia ventricular
dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale.
Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal,
apare n perforaiile gastrice.
Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut
necroticohemoragic.
chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul
mezenteric, ocluzie intestinal.
Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie peritoneal
i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc
poziie confortabil, antalgic.
Palparea abdomenului

Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s provoace

durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul
monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima.
Palparea superficial
Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal:
Turgor
Temperatur
Pliu cutanat
Contracturi:
localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la
decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal, urgen
chirurgical!
contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii i acestea dispar)
stezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal.
Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la
distan.
Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura
musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern.
Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu
zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul herniar. Cnd tranzitul se oprete hernia
este strangulat urgen chirurgical!

Palparea profund
Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Cistic

Xifoidian
Epigastric
Solar

Z. pancreatico-dd.

Puncte mezenterice
Apendic
Vezical
Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale:
Xifoidian: esofag inferior, cardia
Epigastric: stomac
Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice
Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar
Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite)
Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare
Punctele apendiculare
Punctele anexiale la femei
Vezical
Palparea profund
Se pot depista:
Zone dureroase
Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor intraperitoneale
(chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul a.Aceast mobilitate
se raporteaz la peretele posterior. n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic
imobilitatea acestora.
Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular
Coarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta spre deosebire
de tumori
Cecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme ( zgomote
hidroaerice intestinale).
Palparea ficatului

Fig.77. Palparea monomanual a ficatului

Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii

Marginea inferioar se determin :

Palpare bimanual: ncepnd din fosa iliac dreapt ascendent.
Palpare bimanual
Tehnica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal,
pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordul costal.
n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge
diafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea:
consistenei: elastice n hepatite acute; cresct n hepatit cronic sau ciroz; lemnoas n cancer
hepatic;
suprafaa: de obicei regulat; neregulat n ciroze, cancer hepatic;
margine: rotunjit n hepatite; ascuit n ciroz:
mobilitatea cu diafragmul: abent n cancerul hepatic;
sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staz, tromboz de
suprahepatice, cacer hepatic.
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!

Suferinale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dur

Regulat

Ferm

Elastic

Neregulat, nodular

Ciroz hepatic
Steatofibroz

Neoplasm
Hepatit cronic Hepatita acut
Ficat de staz
Steatoz

Semne clinice n insuficiena hepatic acut

Palparea splinei
Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este
palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n splenomegalii de
diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliac
dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal stng,
bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze
hepatice, stri septice, boli hematologive a.
Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect rinichiul
stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre minle
exploratorului: smbure de cireas
Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt
patologice: tumori ovariene a.
Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar
subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc 3 cm.

Percuia abdomenului
Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la
mna stng fig. .
Fig.79 Pecuia abdomenului

Exist dou suntete de baz:

Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse intestinale
destinse..
Matitate percuia unor structuri solide:
organe: ficat, splina;
mori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical
colecii lichidiene: acumulri de fliude intraperiitoneale.
Dac percuia produce durere- atenie - iritaie peritoneal!
Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuie vertical, linii
paralele cu linie mediosternal, de sus n jos, din zone cu sonoritate n zone cu matitate. Pentru
marginea inferioar se percut invers: din matitate n zone cu sonoritate crescut. Dispariia matiti
hepatice i nlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare n perforile viscerale prin acumulare de
aer subdiafragmatic: urgen chirurgical!
Percuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organului corelat cu palparea. Splina este
mai mic i complet loncalizat intratoracic. Percuia splinei pote fi util pentru determinarea
dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile (rebord costal cobort, torace longilin astenic).
Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:

Fig. 81 Ascit

Intesti
n
Interfa
aer
lichid
Lichid

Pacient n decubit dorsal

Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia se fac
radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotul timpanic
intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea produs de acumularea
de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia (fig. 81).
Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuz la percuie
Formaini TU: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia, fr
dispoziie pe flancuri.
Auscultaia abdomenului
Comparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol relativ
minor. Se execut naintea percuiei sau a palprii. Examinarea se face prin aplicarea uoar a
stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi
plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a abdomenului, n cele patru
cadrane pantru a sesiza diferene sau "variaii regionale."
Se ascult:
micrile hidroaerice intestinale;
paraombilical arterele renale;
fosele iliace arterele iliace;
inghinal arterele femurale.

Fig.82 Auscultaia abdomenului

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor
peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate.
De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru
verificarea prezenei tranzitului intestinal.
Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului:
Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus mecanic
(obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n colica renal,
hipopotasemii a).
Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente?
Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri
hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.
Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium
abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.
Explorarea funciei hepatice
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre
2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de
coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri
hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC:
creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului,
5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s
aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete
izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool,
cu FAL normal.
Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post
necrotice) sunt cele mai frecvente.
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice:
Hepatite autoimune: auto anticorpi serici:
anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, antimicrosomiali, anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson
Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza
Deficit de alfa 1 antitripsina a.
Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate

Ecografia abdominal
Ecografia abdominal pentru:
evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice
TU;
evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal:
CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic;
adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C;
sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz
ciroza;
dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze;
prezena ascitei.
TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO.
Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice
Anoscopia
Rectosigmoidocopia
Rectocolonoscopia
Simptome clinice n sindroamele abdominale
Durerea abdominal
Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei digestive si
este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a
vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi:
acut care apare pentru prima oar,
durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntr-un
interval de trei luni,
cronic i permanent
episodic.
Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare de cauze
patologice.
Cauze intra abdominale:
peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, diverticuli),
ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa;
peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita
etc.;
hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice, colica
biliar, litiaza urinar;
distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese
splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopic rupt a;
cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor
parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a.
Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii.
Cauze extraabdominale:
afeciuni toracice;
cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita;
cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic;
afeciuni ale coloanei vertebrale;
afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena
corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte (pianjenul Vduva Neagr),
intoxicaie cu plumb .a.
cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.)
Caracteristicile durerii abdominale:
- poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului
abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie;

- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie
acut;
- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul
perforant.
Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice:
- abdomen excavat i retractat - peritonit;
- abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic;
- abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal;
- abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock;
- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente.
Palparea abdomenului:
sediul durerii:
epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut;
hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit;
hipogastru: sarcina extrauterina rupta;
caracterul durerilor:
sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara
reflexa = iritaie peritoneal;
rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite;
contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat.
Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate n pneumoperitoneu;
- matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,
Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut;
- tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.
Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez detailat i un
examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de
laborator si instrumentale.
Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie de boala
de baz!
Bolile esofagului
Achalazia esofagului
Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea
sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n acelasi timp
peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.
Simptomatologia cuprinde :
disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie
paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres.
durerea toracic retrosternal
regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar
atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare.
Investigaii
Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de bariu n
stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lund aspectul
caracteristic n "cioc de pasare".
Manometria esofagian
Spasmul esofagian difuz
Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special
n cele dou treimi inferioare.
Simptomatologia clinic
Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae
sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura neted)
Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide

Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este
important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni
esofagiene !
Refluxul esofagian i esofagita
Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux
gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian constituie
esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.
Simptomatologie
Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa
esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. Pirozisul apare
postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia
continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gur.
simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo-vertebrale.
cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate anunta un
adenocarcinom.
Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el se
bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii intra-abdominale,
esofagoscopie, pH metrie.
Tumorile esofagului
Tumorile benigne
Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi fibrovasculari
a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene compresive. Se
depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic.
Tumorile maligne
n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de
plecare din esofagul Barrett.
Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt :
disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal.
durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv
mai rar apar sngerri de intensitate redus.
aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal.
Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic.
Hernia hiatal
Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de reflux.
Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale, pirozis i disfagie.
Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii.
Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care
ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric. Bolnavii
acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie, senzaie de
constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n piept.

Bolile stomacului
Gastritele
Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori
etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie
morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le
delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas).
Forme clinice

- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut
- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, progresiv de la
forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.
Gastritele acute
Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii
i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa,
hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie, acidocetoz sau factori exogeni: alcool,
nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.
Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter
colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul
pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice,
hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile nsoite i de scaune
diareice.
Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul radiologic nu
aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect n formele
hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei.
Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrit acut
hemoragic

Gastrit antral
eroziv

Eroziuni gastrice
dup AINS

Gastritele cronice
Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice.
n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric :
care apare la scurt timp dup mese,
este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,
este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,
apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou
n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate).
La durere se poate socia :
Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii ,
saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.
Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i neurologic
n gastrita atrofic autoimun.
Investigaii
Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu
biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric.
Teste speciale
Detecia Helicobacter pylori
Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

Gastrit antral HP+

Gastrit eritematoas
difuz HP+

Gastrit atrofic

Ulcerul gastroduodenal
Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice sau
duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros,
nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.
Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade acute.
Simptomatologia clinic
Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca
o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri
puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent.
Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu
alimentaia :
n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas, iradiaz n
flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroas,
localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan sau dup la ingestia de
alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap.
n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n ulcerul
gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu
cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul stng sau
regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente.
Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup care
regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna, ceea ce
confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz mult, luni de zile
n mod sigur nu este ulcer.
De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea
continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :
penetraia ulcerului n alt organ vecin,
hemoragie digestiv,
ulcer calos a.
durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera perforaia
ulcerului n marea cavitate peritoneal.
n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri :
pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.
greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.
vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza piloric
constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal
modificri ale apetitului : este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp ce n
ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare, fie le este
fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce. Aceste modificri ale apetitului
explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer
gastric slbesc.
Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetri recente
endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor i cicatrizarea ulcerului.
Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie: hemoragie digestiv, perforaie,
stenoz piloric a.

Examenul obiectiv clinic ofer date puine. Semnul cel mai frecvent este durerea epigastric
provocat de palpare. n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi.
n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n stnga liniei mediane. Bolnavii cu stenoz
piloric prezint clapotaj epigastric pe nemncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica
instalarea unei hemoragii.
Diagnosticul este endoscopic.
Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

Ulcer gastric calos

Ulcer duodenal

Hemoragia digestiv superioar

Hemoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de:
microhemoragii sau sngerri oculte, depistate prin prezena sngelui n scaunul bolnavului (reacia
Gregersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se datoreaz micilor leziuni vasculare din
mucoasa ulcerat.
hemoragii mijlocii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziunea peretelui unei
arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaz prin hematemez (dac sngerarea este peste
500 ml) i/sau melen sau numai prin melen (dac sngerarea este mic (60ml), sau emisie de snge
proaspt prin vrstur sau hematochezie (dac pierderea digestiv este peste 1000ml).
Hemoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei anemii
acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps.
Hemoragia gastroduodenal survine n aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de obicei n
primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dect la btrni, mai fercvent n ulcerul duodenal
dect n ulcerul gastric.
Cel mai sigur mijloc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal. Hemoragia
ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical este necesar
intervenia chirurgical.

Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer g. hemoragic
cu tromb ataat de crater

Ulcer gastric cu vas erodat

n crater

Penetraia i perforaia ulceroas

Penetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i seros
gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetraiei const
din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerul necomplicat, durere nsoit
de fenomene de reacie pancreatic, contractur analgic semivoluntar abdominal, i alterarea strii
generale.
Perforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid i mijloacele
de aprare local naturale sunt depite. Apare peritonita acut care este o urgen chirurgical
major, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acut prin perforaia ulcerului
gastroduodenal este o urgen chirurgical major i survine n 3-5% din ulcere.
Simptomatologia perforaiei:
durere intens ca o "lovitur de cuit" n etajul abdominal superior care se generalizeaz n tot
abdomenul.
La examenul obiectiv :
contractur antalgic involuntar a muchilor abdominali: "abdomenul de lemn"
pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatic i se vizualizeaz radiologic.
bolnavul este n stare de oc.
Stenoza piloric
Este o complicaie relativ rar, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi:
funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce ntrzie sau oprete
evacuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate ceda spontan sau dup
terapie.
oranic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv prin constituirea unei
fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer.
Simptomatologie
n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul compensat
simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de crampe, nsoite de
vrsturi abundente.
Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul
devine inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte abundente, cu
miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm.
Sindromul Zollinger-Ellison
Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul sau mai
multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri tipice acestor
localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame)
localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric.
Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas dar
este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frecvente i la recidive
ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte
grave cu sindrom de malabsorbie.

Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid marcat

bazal i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.

Cancerul gastric
Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp.
Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz:
scderea apetitului pentru carne i grsimi,
scdere ponderal inexplicabil,
astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei gastrice, care
se traduc clinic prin astenie progresiv
paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,
rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din bolnavi se
prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric,
greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,
balonri postprandiale,
senzaie de indigestie,
gust neplcut n gur a.
n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze
peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene
meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i se poate asocia o stare
subfebril.
Debutul clinic poate sugera anumite localizri:
cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,
cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.
Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se
remarc:
paloarea tegumentar galben-pai,
casexie,
n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil
n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice
n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei axilare stngi (S.
Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm intraperitoneal).
Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i doar endoscopic prin
biopsie n stadiile precoce.

Fig. 93. CC gastric exulcerat

Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial

Bolile pancreasului
Pancreatitele acute
Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la
necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile
incipiente ale bolii.
Simptomatologie
Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment
alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul
clinic:
este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine n
poziie eznd ghemuit.
localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere:
"n bar" transversal,
n abdomenul superior i torace,
n spate "n earf"
sau chiar n hipogastru.
Concomitent cu durerea apar :
greuri,
vrsturi
balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv
Examen obiectiv
Bolnavii au un aspect :
profund suferind,
sunt nelinitii, anxioi,
deshidratai,
tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor
pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.
mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de ctre capul
de pancreas edemaiat,
febrili.
Examenul abdomenului
Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.
La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.
Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce se
datoreaz hemoperitoneului.
Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne
traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic.
Colecia abdominal- ascit mic/medie.
O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian care
traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien respiratorie.

Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

1=Stomac; 2=Bule de aer n zone de necroz;3=Vezicula biliar;4,5,6= pancreas cu zone de

necroz.
Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile caracteristice,
care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare, greuri, vrsturi, eventual
febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser sau lichidul de ascit/pleural
crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n sprijinul diagnosticului pot s vin examinrile
ecografice i CT.
La majoritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se vindec n 47 zile. Pancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci riscul decesului este mare.
Complicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la 1-2 sptmni de la debut. n
cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor : abcesului
pancreatic, opseudochiste mari complicate.
Pancreatitele cronice
Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate grade de
inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite de insuficien
pancreatic endo i exocrin.
Simptomatologie
Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal.
- Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau difuz.
Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz:
n spate,
n "bar",
n hipogastru.
Poate fi:
permanent n formele cronice lent evolutive

intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive.

- Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu
neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales sindromului
de malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree.
- O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat.
Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros, iar
explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirm acest diagnostic.

Fig. 97. Pancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade
staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la caexie,
paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12 este evident. O
complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz.
Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar.
Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee.
Cancerul de pancreas
Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon
i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5
ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici.
Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular.
Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i coad 30%
i numai pe coad n 5% din cazuri.
Simptomatologie
Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :
slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie
dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de
pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de obicei
vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui
invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar.
anorexie

icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se
intensific progresiv i se nsoete de prurit.
pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.
cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot prezenta
crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.
Examenul obiectiv pune n eviden :
prezena icterului,
hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier
splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice, i
perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei
splenice
se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.
Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15%
nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan.
Sindroamele diareice
Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul
tranzitului baritat

Colonul iritabil

Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o
afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul curant.
Boala mbrac 3 aspecte clinice:
aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic
aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de
malabsorbie
aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal
Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie
n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte psihologice particulare: stri
depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului.
Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei.
Tabloul clinic const din :
episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus
(prin tranzit intestinal accelerat),
sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.
alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori scaunele
pot s aib aspect "creionat".
sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea este
sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuz
balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru.
Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu ampula
rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal,
singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus.
Sindroamele de malabsorbie
Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie
S.M.
S.M. prin malamborbii selective
S.M. prin tulburri de digestie
Insuficiena pancreatic exocrin
Insuficiena intraluminal a srurilor biliare
Insuficiene specifice
dizaharidazice
S.M. prin tulburri de absorbie
Micorarea suprafeei de absorbie:
Defecte specifice ale celulelor
mucoasei intestinale
Boli difuze intestinale
Infecii i infestaii
Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza
Fibroze
S.M. prin obstrucie limfatic
S.M. prin mecanisme multiple
S.M. produse de droguri
Alte S.M.

Bolile
Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas,
malabsorbia calciului-rahitismul
Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic,
gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison).
Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare
microbian

Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistule

intestinale, boala Chron extensiv
Abeta lipoproteinemia, boala Hartnup, cistinuria, intoleran
la unele monozaharide, hipovitaminoza D
Leziuni imunologice sau alergice : boala Sprue nostras,
enterita eosinofilic
Lambliaza, supra-populare microbian
Scleroza sistemic, enterita de iradiere
Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul.
Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de suprapoluare
microbi-an, sclerodermia, limfomul, boala Whipple,
diabetul zaharat
Neomicin, cholestiramin, antiacide, alcool, ingestia de
laxative, biguanide
Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatia toxica
oxalic

Manifestrile clinice ale malabsorbiei

O serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte selective
cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei Vitaminei B 12, sau rahitismul datorat malabsorbiei
calciului.
Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament adecvat
poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate chiar vindeca.
Manifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt obligatorii :
slbirea se accentueaz,
apar edeme hipoproteice,
scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia proteinelor)
apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din snge.
apar tulburri hemoragipare: echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz malabsorbiei vitaminei K
(liposolubile).
glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B.
Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorit
scderii hidrolizei dizaharidelor.
La examenul obiectiv bolnavii prezint :
atrofii musculare,
abdomenul este destins, balonat,
tensiunea arterial este mic,
pielea poate fi hiperpigmentat.
n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea cauzei
specifice a acestuia este greu de aflat.
Malabsorbia lipidelor
Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. Manifestrile de debut sunt greu de nregistrat
att de medic ct i de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectul scaunului :
scaune abundente,
lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor
scdere ponderal
oboseal
astenie sau fenomene depresive
uneori apariia de edeme.
unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei ntrzierii absorbiei lichidelor intestinale.
Intolerana la gluten
Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determint de intolerana
la gluten. Glutenul se gsete n finoase (pine, paste, fidea etc.) n special din gru. Este a doua ca
frecven ntre S.M., de regul subdiagnosticat.
Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie.
Fenomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbire progresiv n
greutate. Eset reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie.
Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survine repede (12 ore) dup ingestia de finoase. Intoleranele alimentare sunt ns mai numeroase: pentru lapte,
cruditi, dulciuri i grsimi.
Malabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale:
tegumente uscate-pelagroide,
manifestri polinevritice cu parestezii distale
amenoree,
anemie,
dureri osoase,
stri depresive i anxioase.
Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digestive
fiind terse i nebgate n seam.
Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:
1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator,
2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar,

3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie.

Boala intestinal inflamatorie cronic
Simptomatologia general cuprinde:
dureri abdominale cu caracter colicativ,
scaune diareice,
astenie,
slbire n greutate,
febr sau subfebriliti de durat.
Colita ulceroas
Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie care
afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe poriuni mai mari sau mai mici,
sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr poriuni sntoase. Este considerat o
afceiune preneoplazic !
Simptomatologie clinic
scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal
dureri abdominale colicative
diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar diaree cu
snge n formele grave de boal
semne generale n formele severe extinse :
febr de tip septic,
colaps circulator
dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic
scdere marcat ponderal
uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare hpatic a.
Examenul clinic obiectiv este nespecific:
sensibilitate la palpare pe traiectul colic
un grad moderat de distensie abdominal
prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia de
urgen)
Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent,
subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic cu
biosie de mucoas intestinal.
Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie

Boala Chron
Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea
terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care
respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a, cu tendin spontan la
fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre stenoz prin vindecarea
procesului inflamator.
Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal
cronic boala Chron prezint :
simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal

la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele de suferin
intestinal:
fistule perianale, enterovezicale sau cutanate,
abcese perianale
perforaii intestinale
ocluzie intestinal
dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv
sindroame de malabsorbie
Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale
Fistul

Anus

Abces

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc
apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.
Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas.
Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal

Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste 80% din cazuri prin
nghiirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de la animale infectate. Rar
sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. Vrsta celor afectai este ntre 20-40 ani. Dup
o scdere spectaculoas a numrului de cazuri n anii trecui, trecem printr-o nou recrudescen a
bolii.

Simptomatologia este variat i corespunde evoluiei leziunilor: ulceraie, cazeificare,

cicatrizare.
Boala este precedat de o perioad prodromal de "impregnare bacilar" cu subfebriliti,
transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile.
Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente exacerbate
postprandial, localizate n fosa iliac dreapt sau/i periombilical. Scaunele devin diareice, pstoaselichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin abundente.
Starea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii, anemici. n
localizarea:
ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita.
cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive.
sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, snge, puroi i tenesme rectale.
Examenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele productive apar:
defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. n formele ocluzive apar
imaginile hidroaerice. Reacia cutanat la tuberculin este pozitiv de tip hiperreactiv - pustule,
vezicule, necroz.
Complicaiile bolii sunt: stenozri cu ocluzii consecutive, perforaii cu peritonit, fistule,
hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar TBC.
Ischemia i infarctul mezenteric
Vascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica
superioar i cea inferioar. Rentoarcerea venoas este tributar venei porte. Procesele patologice
care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul venos produc procese
ischemice acute sau cronice, ntinse sau restrnse, ale intestinului i colonului.
Clinic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenteric:
ischemia mezenteric acut: este o ugrgen chirurgical ! Se produce prin embolie arterial sau
tromboz venoas. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii dintr-o fibrilaie atrial cronic,
proteze valvulare sau endocardit valvular iar tromboza venoas a fost observat la femeile ce
uzeaz de contraceptive orale.
Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin :
dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicative apoi difuze i permanente.
bolnavul este ocat,
poate prezenta vrsturi,
diaree sangvinolent
sau constipaie.
La examenul obiectiv al abdomenului:
abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan i la palpare.
peristaltica intestinal se menine chiar n cazurile avansate
se poate constata prezena unor hemoragii mici n scaun.
Starea general este alterat profund i evolueaz apare agravarea rapid spre gangren
intestinal, peritonit i oc toxicoseptic. Spontan boala evolueaz spre deces.
- ischemia mezenteric cronic
Forme clinice:
"angorul abdominal": apare cel mai frecvent prin obstrucii vasculare pariale progresive. Bolnavii
prezint dureri abdominale intermitente, care apar la 15-30 minute dup mese i dureaz uneori cteva
ore. Apare o slbire n greutate care se datoreaz pe de o parte restriciei alimentare ce i-o impune
bolnavul i unui grad de malabsorbie. Crizele de angor abdominal pot evolua ctre infarct intestinal.
colita ischemic : la bolnavi mai vrstnici cu o circulaie splanhnic deficitar prin
ateromatoz vascular, dar fr obstrucii complete pe vasele mari, se produce un sindrom
clinic caractrizat prin dureri abdominale nsoite de sngerri moderate la care se adaug edem
al mucoasei colonului i ulceraii superficiale care pot fi vizualizate cu colonoscopul.
Fenomenele dureaz sptmni de zile cu o evoluie cronic, uneori vindecare.

Constipaia
Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal, consistena scaunului
mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale (< 35 g n 24 ore), dificultate de
emisie a maselor fecale.
Cauze
tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie,
afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,
impedimente mecanice: tumori, stenoze anale
tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet,
aport inadecvat de lichide, fibre vegetale,
efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,
abuz cronic de purgative
factori psihici a.
Investigaii de laborator
indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu cancer de colon,
polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen: diet fr proteine sau alimente cu
fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei zile consecutiv.
funcia tiroidei.
Investigaii paraclinice
radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i gazos,
irigografia clisma baritat,
tueul rectal,
anoscopia
rectosigmoidoscopie
colonoscopie
Teste speciale
manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal
manometria anorectal
Cancerul de colon i rect
Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu toate
progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i frecvena
crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidian (75% din
cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%).
Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante.
Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita
ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron.
Simptomatologie.
Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic, scdere
ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale.
Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:
forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie cronic
microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei ileocecale,
anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n scaun (reacia
Gregersen),
se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv n tumorile localizate pe colonul
transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,
febr de tip neopazic,
hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii aprui recent,
tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie, diaree, tenesme,
scaun creionat, rectoragii : scaun cu snge la debutul defecaiei, sau amestecat cu scaunul,
tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine :
vezica urinar
ureter
uterul i apare o simptomatologie de vecintate.
La examenul obiectiv se rmarc :

paloare
uneori tumori palpabile pe traiectul colonului
hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice
ascit n diseminarea peritoneal
n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal
n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de
anoscopie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie cu biopsie.

Fig. 102. Polipoz colonic

Fig. 103 Adenocarcinom colon

Examenul CT evalueaz disemniarea ganglionar i la distan.

Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea! n suferinale hepatice
acute sau cronice:
Hepatomegalie
Dur

Regulat

Neregulat, nodular

Ferm

Moale

Hepatit cr.
Ciroz hepatic

Neoplasm
Hepatit acut
Ficat de staz

Steatoz

Hepatitele cronice
Definiie
Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri
histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum 6 luni.
Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic. Puncia
biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit persistent, hepatit
lobular, hepatit activ, hepatit agresiv.
Clasificare etiologic
1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex.
citomegalovirus)
2. Hepatita cronic autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a)
4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze
5.Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri)
6. Hepatita cronic criptogenetic
Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale, digestive
i manifestri extrahepatice n HC virale.
Semnele generale sunt :
sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate,
randament intelectual sczut;
sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri
abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a;
urini hipercrome n puseele icterice.
La examenul obiectiv se constat:
hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng,
marginea anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan mai mare
dect dimensiunile ficatului;
splenomegalia este moderat, inconstant ;
icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant
+/- manifestri extrahepatice

Tabloul biologic
Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 25xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN.
Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea:
a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a
factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu
severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice.
albumina
fibrinogenul
n forme severe de hepatit cronic agresiv
colesterolul
Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor.
Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe
Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n
absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic
(colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de
inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.

megalie

Diagnosticul etiologic:
Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente
n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC:
Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali,
anti-ficat/rinichi a
Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson)
Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza)
alfa 1 antitripsina a.
Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape:
diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinico-evlutive:
Identificarea bolii cronice de ficat
Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de toxice,
medicamente, alcool a.
Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic la BT sub
3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolic a ;
confirmarea diagnosticului prin date de laborator:
probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate mezenchimal a.
Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru diagnosticul
de HC postnecrotic sau viral. Delimitarea de hepatita viral acut: transaminaze de peste 10xVN);
Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM i IgG, HCVARN, Ac VHD a.
Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de ficat!
prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare terapeutic) i
stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.

Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i regenerarea sub
form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea vascularizaiei, a funciei hepatice i a
drenajului biliar i hipertensiune portal.
Semne si simptome
anorexie;
greuri;
disconfort abdominal (balonri);
fatigabilitate;
pierderi n greutate;
prurit cutanat;
semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice
esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a.
Examen clinic:
limba roie, lcuit
atrofie muscular
pr friabil
subicter sclerotegumentar
Examenul abdomenului:
Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit,
ferm, consisten crescut.

lero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj

clinice de hipertensiune portal:
circulaie colateral,
ascit:

Fig. 104. Ascit, icter, hernie ombilical.

Fig. 105. Circulaie colateral, semnul valului.
edeme declive, care apar tardiv, dup instalarea ascitei
Fig. 106

insuficiena hepatic cronic:

Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane aromatice de origine
intestinal, normal distruse de ctre ficat, dar care n hipertensiunea portal trec n circulaia sistemic.
Poate fi prezent cu sau fr encefalopatie portal
Insuficiena hepatic cronic determin o serie de manifestri cutanate dintre care angiomul stelar este
format dintr-o arteriol subcutanat dilatat din care iradiaz mici vase care dispare la o presiune
puternic. Apar pe fa, pe membrele superioare i pe torace.
Fig. 106.Angioame stelate

Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza degetelor.
Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna ciroticului este ades
cald.
Unghiile albe semn de hipoproteinemie
icter
Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism, insuficien i
atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.

Fig. 107. Ginecomastie la un brbat cu ciroz hepatic

Sindrom hemoragipar n raport cu un defect de sintez al factorilor de coagulare produi de ficat, sau
anemie cu leuco i trombopenie datorat hipersplenismului.
sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scderea TA diastolice i a umplerii patului vascular
Sindrom hepatorenal cu retenie azoat
encefalopatie hepatic:
Asterixis-ul impropriu numit flapping-tremor. n somn i apoi n com asterixisul dispare.
Tulburrile de contiin: hipersomnie, apatie, rspunsuri ntrziate, reducerea micrilor spontane,
privire fix, lips de rspuns la stimuli. Aceast stare se deterioreaz treptat spre stare comatoas i
areflexie.
Dei evoluia este foarte variabil sub raport clinic se disting 5 grade evolutive.
Tabel 24. Gradele insuficinei hepatice
Gradul 1:

Stare confuzional, modificri de comportament i de dispoziie, defecte psihometrice.

Gradul 2:

Comportament familiar i social inadecvat. Infantilism, umor nepotrivit situaiei.

Gradul 3:

Vorbire rar, dezarticulat, confuzie accentuat, totui rspunde la comenzi verbale.

Gradul 4:
Gradul 5:

Com agitat
Com profund, areflexie total

Investigatii de laborator vezi explorarea ficatului:

- hemograma: +/-anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie.
VSH accelerata,
fibrinogen normal sau sczut,
scderea timp Qick,
hipoptroteinemie, hipergagaglobulinemie, hipocolesterolemie, scderea pseudocolinesterazei, bilirubina
crescut n specia direct, GGT i FAL +/-crescute: colestaz, ALT < AST - n CH alcoolica si ALT >AST
- n CH virala si biliara de 2-5xVN.
- examenul urinei: ubg, pigmeni
- Diagnostic etiologic:
etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei;
virus B - antigenul HBs, DNA-VHB;
virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC;
virus D- Anticorpi anti VHD, +B/C

hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1,
cresterea IgG;
ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute
ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite
Investigatii imagistice
puncie analiz lichi de ascit
endoscopie
Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic

Fig. 109. Gastropatie portal - Aspect n mozaic al mucoasei gastrice

ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie; hipertensiune
portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare
tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de ciroz
hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne!
Alte proceduri diagnostice
laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul;
biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresive.

Aparatul renourinar
n rinichii se filtreaz sngele si se formeaz urina. Urina este formata din apa si substane rezultate n
urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie eliminate. Urina formata n
rinichi se scurge prin BAZINET URETERE, VEZICA URINARA, URETRA
Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare.
n seciune se observ:
papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina;
parenchimul renal, cu zona:
cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente
zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz
mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal,
deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele
mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au ca
rezultat formarea urinii i este alctuit din:
capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem de 4-12
bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n
arteriola eferent.
tubul urinifer constituit din:
tubul contort proximal care se afl n corticala renal.
ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl.
tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si celulele
musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renina.

urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n
tubul colector din structura piramidelor Malpighi.
Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus.
Formarea urinei
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin
membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o
membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor
constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primar are o compoziie
electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat=
urina primar.
B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt reabsorbii
complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (K+).
Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan n parte.
Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum energetic,
nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai
ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-).
Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii i a
osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai 1ml/min. n tubul
contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i a Na+ sub controlul
ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului.
C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor substane din
capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele strine organismului i
substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai atunci cnd se afl n concentraii
mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv.
Reglarea funciei renale
Reglarea umoral deine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz controleaz
eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa crete
reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea
concentraiei urinei.
Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na + si K+ la nivelul
segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+.
Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i reine Ca+
i Na+.
n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a urinei ajuns
n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce angiotensina I, care se
transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei de
aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i
prin excesul de aldosteron favorizeaz retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+.
Semiologia aparatului urinar
Simptome funcionale
Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la durere de tip
colicativ de intensitate mare.
Colica renal:
durere unilateral,
violent,
cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei
caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau disconfort la
miciune).
Modificarea diurezei
Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).

Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide, n
dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de reluare o diurezei
dup insuficiena renal acut (urin hipoton).
Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita cronic a
Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ
Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore
Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi.
Incontinena urinar
Examenul obiectiv
Manevra Giordano
Palparea lojelor renale
Punctele dureroase ureterale:
Costo-vertebral: intersecia coastei a XII i marginea lateral a masei musculare sacrolombare
Costo-muscular: intersecia coastei XII cu coloana
Ureteral superior: linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal
Ureteral mijlociu. Linia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal.
Ureteral inferior: tueu vaginal/rectal
Bombarea sau mpstarea lojelor renale: abcese renale a.

Alte
Edemul renal
Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul
memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral.
HTA secundar renal
Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC
HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament.
Anemia secundar renal
Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin.
Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut
Investigaii
Laborator
Curente:
Hemograma
VSH
fibrinogen 200-400 mg/100 ml
uree
ac. uric
creatinin
Proteine totale, electroforeza
ex. urin
urocultur
monitorizare diurez
ASLO
Imunologie a.
Examenul macroscopic al urinii
Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat.
Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas.
Culoarea
roietic:
hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas
franc hematuric- TU vezicale
aspect de zeam de carne - TU renale

de bere ictere
arent: poliurie, urina izostenuric
Sedimentul urinar

A. Cristale: sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul de
concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acid permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu
i cistinei. Urina alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, srurilor de calciu a.
Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet echilibrat anun o litiaz renal.
Cristalele de urati - prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare
mari, hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut.
Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de
calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar si n litiaza renal, n
diabetul zaharat si n gut.
B. Celule :
ule epiteliale: provin din rinichi, ci urinare si vagin.
a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale
concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi.
b. Ci urinare
c. Vagin
Prezenta n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta lor
exprim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar.
Leucocitele apar normal 2-3 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depeste 10 pe cmp si
apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific
o infectie urinar.
Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de 1-3 hematii pe un cmp (n medie).
Peste acest numr este vorba de hematurie microscopic. Cnd urina este vizibil
hematuric i conine foarte multe hematii (tot cmpul microscopic acoperit) este o
hematurie macroscopic.
Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi:
renale: litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte
renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice,
etc. hematii dismorfe
vezico-ureterale: neoplasm de prostat, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii
urinare, corpi strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme
vezico-ureterale, etc.
necroz papilar n DZ complicat
extraurinare: genitale,
boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc.
Hematuria macroscopic este remarcat de bolnav, este roie-rozat, prin pstrare poate deveni brunnegricioas. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin
caracterul opac al urinei.
Proba celor trei pahare:
hematurie iniial: origine subvezical: prostat, uretr
terminal: vezical, cistite hemoragice, tumori
total: n toate paharele: renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii (mulajele
tubulare) nu sunt prezente.
Hematuria microscopic:
Poate s apar i fiziologic la:
Efort
Tranzitorie
Izolate
Sindroame hemoragipare
Supradozaj anticoagulant
TBC renal
Tumori
Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma tubilor
uriniferi.
cilindrii hialini - mulaje proteice

epiteliali hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice.

cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului
renal. Au valoare diagnostic important n pielonefrite.
cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al
hematuriei, leziune glomerular a.

entul urinar :
flor microbian, necesit examinare prin urocultur.
parazii
celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate).
spermatozoizi
filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic.
levuri (pot fi confundate cu eritrocitele)
Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale
sedimentului urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi
maxim 150 mg/24h cu o excreie a albuminei sub 20mg/zi prezent la peste 90% dintre
indivizii sntoi. Peste 150mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5g/24h este de
rang nefrotic. Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor
urinare.
Proteinuria poate fi de cauz:
Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau
neselectiv albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic,
edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic.
Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC
Prerenal: mielom multiplu a.
Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la
examenul sumar de urin.
Densitatea urinar
PH urinar urina normal este acid
Alte investigaii
ADDIS-HAMBURGER:
Hematii pn la 5000/min
Leucocite pn la 10000/min
urocultur + antibiogram: urina normal este steril
Condiii de respectat pentru o urocultur corect:
toalet prealabil local riguroas
recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu
nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur.
Imagistice: ECHO
Radiologice:
radiografia renal simpl
urografia i.v.
uretrocistografie micional, ureterocistografie)
CT
RMN
Scintigrafie renal
Investigai invazive: cistoscopie
Puncia biopsie renal - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinrii microscopice a esutului renal
extras, de a defini exact tipul de afectare renal, permite aprecieri prognostice, i masurile terapeutice
adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de ctre medicul nefrolog: in cazul prezentei unui
sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii
masive si/sau persistente de origine nalt (hematii dismorfe).

Sindroame clinice
Infecia urinar

Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, n prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie,
senzaie de miciune imperioasa, eventual durere/jena suprapubian). Infeciile urinare predomin la
sexul feminin.
Simptome urinare:
Polakiurie urinare frecvent
Disurie urinare dureroas
Dureri lombare,
Urina tulbure cu miros neplcut,
Uneori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic).
Simptome generale:
Febr
Frison
Stare general influenat.
Simptome digestive:
Greuri,
Vrsturi,
Inapeten
Examen obiectiv:
sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian.
Infecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice):
Depistare ntmpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin se gsete patologic apoi se
indic urocultura care avideniaz o bacteriurie.
Examene paraclinice:
examenul sumarului de urin:
n sediment frecvente leucocite i PMN,
posibil cilindri leucocitari n pielonefrite,
uoar proteinurie n pielonefrit.
confirmarea diagnosticului prin urocultur: care constituie un test diagnostic ct i un ghid
de conduit terapeutic.
Criterii pentru pielonefrit:
1.

clinice:

febra nalt, 39-40, frison solemn, uneori stare septic

dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar
2.
de laborator:
bacteriurie, peste 100000 g/ml, cel mai frecvent E.Coli.
prezena cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar,
leucocitoz cu polimorfonucleare crescute, uneori deviere la stnga a formulei leucocitare,
VSH crescut,
CRP crescut,
Retenie azotat posibil reversibil,
Capacitate de concentrare a urinii sczut posibil reversibil,
Clearance-ul de creatinin seric sczut posibil reversibil.
Evoluia este 7-10 zile, dup care fenomenele cedeaz, n afara apariiei complicaiilor sau a
factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcin, condiii favorizante: DZ, malformaii renale, reflux vezicourteral.

Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraii
nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune, subfebrilitate.
Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt
frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.

Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze de
jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat, vezica neuropat
din DZ, AVC a.
De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic,
densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA,
bacteriurie.
Evoluia este progresiv spre IRC.

Nefropatii tbulointerstiiale (NTI)

Combin piurie steril cu afectarea funciilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poate fi
prezent i o proteinurie moderat, sub 1g/24h. Apare de regul dup consum de analgezice,
neoplazii, amiloidoz, rejetul de transplant a.

Nefroangioscleroza benign i malign

Forma benign aApare la majoritatea subiecilor de peste 60 de ani cu HTA i/sau DZ, cu
scderea densitii urinare i un grad de proteinurie.
Forma malign apare n HTA maligne, cu minima peste 130mmHg. Netratat duce n 6-12 luni
la IRC.
Glomerulonefritele
Sindroamele glomerulare
"Glomerulonefritele" sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz
predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi: glomerulii (unitile
renale de filtrare a sngelui, cu formarea urinii primare). Se disting glomerulonefrite:
primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti,
secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc.
Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infeciei, poate influena favorabil evoluia bolii.
Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor:
1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariia brusc a unei:
hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roii deformate in urina),
proteinurii (prezenta unei cantiti semnificative de proteine in urina)
sindrom edematos cu reinerea unei importante cantiti de apa si sare, ceea ce duce la creterea
tensiunii arteriale, edeme la nivelul fetei si a gambelor, chiar insuficienta cardiaca acuta
+-/ reducerea temporar a cantitii de urina (=oligurie)
+/- eventuale reduceri tranzitorii, moderate, a funciei renale
Acest tablou clinic este caracteristic pentru GN post-streptococice si alte tipuri de GN post-infectioase.
2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut, dar cu
deteriorarea rapid, n cteva sptmni - luni, a funciei renale. Glomerulonefrita rapid-progresiva este
o varianta (rara) a practic oricrui tip de glomerulonefrit.
3. Sindromul nefrotic este o forma evolutiv cea mai sever a glomerulonefritelor care se
caracterizeaz prin permeabilitate crescut a filtrului glomerular fa de proteine. Este definit prin
pierderea masiv de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24 de ore, cu hipoproteinemie, cu
hiperlipidemie (care compenseaz hipoproteinemia n meninerea echilibrului osmotic al plasmei),
lipidurie, sindrom edematos.

4. Glomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate printr-o proteinurie redusa sau de

intensitate mijlocie i/sau hematurie variabi, cu reducerea lent, n cursul a multor ani, a funciei
renale. Pot fi prezente valori uor crescute ale TA diastolice i o tendin la formarea de edeme. Aceste
elemente sunt descoperite deseori la controale medicale de rutin.
Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin
intermediul punctiei-biopsiei renale.
Clasificarea principalelor glomerulonefrite :
Glomerulonefrita acut:
Prototipul este glomerulonefrita post-infectios. Mai frecvent,
glomerulonefrita acut post-infecioas survine dup o infecie cu streptococi. ntlnit mai ales la copii,
se manifest la 1-2 sptmni dup o infecie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la
persoanele predispuse), n rile tropicale i dup infecii ale pielii. Se formeaz complexe ntre
fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depoziteaz apoi in
rinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De
regula, vindecarea acestei maladii este completa, la aduli insa este posibila apariia unor leziuni renale
permanente.
Glomerulonefrita cu leziuni minime: este o boala renala frecventa a copilului, se poate ntlni ns i
la aduli. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic
crescuta a filtrului glomerular pentru proteine.
Glomeruloscleroza focala si segmentala variant mai sever a glomerulonefritei cu leziuni minime,
prin afectarea proceselor de fibroz a unor glomeruli izolai, sau segmente de glomeruli. Progresiunea
ctre insuficiena renal cronic terminal este posibil. Se consemneaz recidive dup transplant
renal. A fost descris n asociaie cu alte boli: rinichiul unic congenital sau chirurgical, nefropatia de
reflux, n cazul unor glomerulonefrite cu evoluie ndelungat.
Glomerulonefrita membranoasa - este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la aduli.
Factorii declanatori sunt fie necunoscui (80%), fie sunt reprezentai de tumori maligne, infectii cu
virusuri hepatitice (cu excepia virusului hepatitc A) sau medicamente. Evoluia este foarte variabila:
remisiuni spontane, sindrom nefrotic stabil fara alterarea funciei renale, dar 50% dintre pacieni ajung,
dup o evoluie de 10-20 de ani, la IRC terminal.
Glomerulonefrita membrano-proliferativ: n cele mai multe cazuri este vorba despre o reacie
glomerular n cadrul unor infecii (cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afeciuni maligne (leucemii,
limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Cnd nu se
poate identifica o cauza, se vorbete despre o glomerulonefrita membrano-proliferativ idiopatic.
Majoritatea pacienilor au sindrom nefrotic, cam 20% sindrom nefritic. La restul pacienilor, boala se
manifest prin proteinurie i hematurie de diverse grade.
Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger): este cea mai frecventa
glomerulonefrita a adultului. Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu ochiul liber)
recidivanta, urmnd unor infecii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre
episoadele de sngerare renala vizibila, este prezenta o hematurie microscopica si o proteinurie de
intensitate variabila. Evoluia este buna, dar 20-40% dup aproximativ 20 de ani de la stabilirea
diagnosticului, ajung la IRC n stadiul terminal.
Glomerulonefrita rapid-progresiva - In glomeruli se constata proliferarea celulelor epiteliale ale
capsulei glomerulare care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri terapeutice
se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile cu evoluie rapid spre
IRC terminal.
Sindromul Goodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive cu
hemoptizie, care n anumite cazuri pot amenin viata pacientului.
Tablou clinic al GNA poststreptococice
Iniial, exist infecia streptococic premonitorie: angin streptococic, infecie cutanat strept.,
scarlatin. Dup 10-21 de zile (perioad de laten asimptomatic), apar semne de debut, care este
de obicei brusc, acut. Exist mai multe forme de debut:
febr, oligurie, edeme brusc instalate;
oligurie, edeme, hematurie macroscopic;
febr, cefalee, vrsturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopic;
febr, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopic;

rar, semne neurologice severe sau de suprancrcare vascular.

Perioda de stare prezint 4 sindroame clinico-biologice:
Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaa la trezire i se nsoesc
de o n greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din sdr. nefrotic.
Sdr. urinar: caracterizat prin:
oligurie;
hematurie macroscopic (urin cu aspect de cola);
proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca n sdr. nefrotic. Iniial este neselectiv, dar pe msura intrrii n
convalescen, devine selectiv.
cilindri hematici, hialini i granuloi.
Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei moderat, dar oscilant. Rar este sever i se
instaleaz brusc encefalopatie hipertensiv.
Sdr.de retenie azotat:
ureea, cretinina i acidul uric n snge;
clereance-ul creatininei poate fi sczut temporar n primele sptmni de via.
Teste bacteriologice:
exudat faringian infecie activ a nivelul porii de intrare
titrul ASLO crescut
complement seric sczut
Prognosticul este n general bun.

Insuficiena renal acut

Caracteristic: suspendarea tuturor funciilor renale:
Excreia urinii
Reglarea metabolismului hidroelectrolitic
Reglarea homeostaziei acidobazice
Cauze:
IRA intrinsec
Prerenal:
oc: traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de strivire, a
Deshidratare
toxice: aminoglicozide, tuberculostatice, AINS a
- Postrenal: obstrucii acute de ci urinare: obstacol uretral, prostatic.
Principala manifestare clinic - oligoanuria:
scderea diurezei sub 400ml/24 ore,
densitate urinar normal,
creterea ureei, creatininei, acidului uric
hiperpotasemie: peste 7 indicaie de hemodializ de urgen. Semne clinice: pareze, paralizii, EKG:
unde T ample, complex QRS lrgit, unde P aplatizate, PQ lung, asistolie.
Acidoz metabolic cu scderea rezervei alcaline i repiraie Kussmaul.
Clinic:
astenie
adinamie
grea
vrsturi
halen amoniacal
edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare.
Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea extrarenal.
Dup 6-7 zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute.
Diureza crete progresiv urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu
reducerea progresiv a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice:
hipopotasemie!
Faza poliuric dureaz 10-20 de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza
dac agresiunea primar a fost autolimitat sau rezolvat.
Tabloul clinic al IRA se asociaz cu tabloul bolii de baz.

Insuficiena renal cronic

Apare ca o complicaie a evoluiei naturale a multiple tipurio de nefropatii tubulare, glomerulare,
interstiiale a.
Iniial afectarea funciei renale este subclinic: reducerea progresiv a clearence-ului la creatinin
cu valori normale ale ureei i creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare poliuria cu hipo sau izostenurie,
poliurie compensatorie care menine valorile normale ale ureei i creatininei, cu deshidratare
consecutiv dac aportul nu echilibreaz pierderile - este faza compensat a insuficienei renale.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie. Paralel
apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fix faza de retenie azotat
compensat.
Prin reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% apare oliguria, volumul diurezei scade
progresiv, cu creterea accelerat a reteniei azotate faza de insuficien renal decompensat.
Alte cauze care determin creterea reteniei azotate:
sindroame de deshidratare
vrsturi
diaree
febr a.
Apare acidoza metabolic cu scderae rezervei alcaline.
Creterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale.
Anemie prin deficit de eritropoetin.
n sindromul uremic pacientul este
astenic,
emaciat,
cu paloare teroas a tegumentelor (anemie + depuneri de urocromi)
simptome digestive: greuri, vrsturi, uneori incoercibile.
Hematemeze
Halen amoniacal
Respiraie acidotic
Pericardit uremic
Puls tahicardic cu hipotensiune arterial
Sindrom hemoragipar: epistaxis, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a.
Fenomene neurologice: polinevrite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin sughi rebel),
obnubilare, torpoare com.
In stadiie avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si
instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).

Bibliografie
1. Fraser, R., Clinical Method. A general practice approach, Butterworth Heinemann, 1999, Y
2. Bates B. A guide to physical examination and history taking. 5th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott,
1990.
3. Gatterman MI. Chiropractic management of spine related disorders. Baltimore: Williams & Wilkins,
1990.
4. Schafer RC. Physical diagnosis: Procedures and methodology in chiropractic practice. Arlington,
Virginia: Amer Chiropr Assoc, 1988.
5. Practice Nursing, Bailliere Tindall/RCN, 2000.
6. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y
7. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y