TORACELE

Toracele reprezint segmentul superior al trunchiului, situat ntre

regiunea cervical i abdomen. Limitele toracelui sunt reprezentate de:
- superior - planul ce trece prin incizura jugular a sternului, marginea
superioar a claviculei, articulaia acromioclavicular i apofiza spinoas a
vertebrei C7;
- inferior - linia trasat prin apendicele xifoidian, rebordurile costale
(pn la coasta X), vrfurile coastelor XI i XII i apofiza spinoas a
vertebrei T12;
- lateral - marginea anterioar a muchiului deltoid;
- inferior diafragma toraco-abdominal.
n ansamblu, toracele are form unui trunchi de con, cu baza mare
orientat superior. Proiecia coninutului toracelui, a diafragmei i a etajului
abdominal superior este ilustrat n fig1, n care se observ:
- conturul inimii i al marilor vase (linia ntrerupt) ajunge pn n
poriunea antero-medial a plmnilor;
- diafragma toraco-abdominal se ntinde superior pn la al patrulea
spaiu intercostal n dreapta i pn la al cincilea spaiu intercostal n stnga
(linia groas);
- ficatul ocup cele dou treimi drepte ale etajului abdominal superior,
fiind situat subdiafragmatic;
- vena cav superioar i aorta ascendent sunt situate napoia
manubriului sternal, iar un segment al cordului se gsete napoia corpului
sternal;
- vrful plmnilor proemin deasupra claviculelor i a extremitii
anterioare a primei coaste.
Peretele toracelui
Se mparte ntr-o regiune antero-lateral, extins, pe care se afl snul
i o regiune posterioar, fr limite precise, care corespunde spatelui. O
regiune topografic specific a peretelui toracic este regiunea mamar.
Tegumentul care nvelete peretele toracelui este modificat la nivelul
regiunii mamare, unde formeaz papilele mamare/mamelon, care la brbai i
la fetie sunt situate la nivelul spaiului patru intercostal. Fiecare papil este
nconjurat de o areol. La femeie, snii se dezvolt n fascia superficial a
peretelui toracic, iar canalele galactofore se deschid la nivelul papilelor.
Sub tegumentul i fascia peretelui antero-lateral al toracelui se afl un
numr de muchi care aparin membrului superior i care sunt tratai n cadrul
regiunilor membrului superior. Aceti muchi sunt inervai de nervi din
plexul brahial, format din nervii cervicali C5 - C8 i primul nerv toracal T1.
1

La nivelul extremitii inferioare a toracelui se gsesc muchii

peretelui abdominal anterior, care au inervaia asigurat de nervii spinali
toracali.
Profund de muchii superficiali se afl osteotoracele i muchii
intercostali, care ocup spaiul dintre dou coaste adiacente. Stratul profund
al peretelui toracic este reprezentat printr-un strat subire i incomplet de
muchi acoperii de fascia endotoracic i apoi de pleura parietal.
Tegumentul toracelui este inervat n mod segmentar de ramuri
cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali, excepie fcnd pielea
ce acoper primul spaiu intercostal, care este inervat de nervii
supraclaviculari.
Drenajul limfatic al straturilor superficiale ale peretelui toracic este
asigurat de nodulii axilari - grupul subscapular, cteva vase limfatice
ajungnd i la nodulii limfatici pectorali. n apropierea liniei antero-mediane,
vasele limfatice perforeaz extremitatea anterioar a spaiilor intercostale
pentru a ajunge n nodulii parasternali, situai de-a lungul arterei toracice
interne.
Regiunea mamar
Snii sunt prezeni la ambele sexe. La brbat rmn rudimentari de-a
lungul vieii, dei o oarecare cretere poate fi observat la natere, pubertate
sau n urma terapiei cu estrogeni. Maturaia snilor la femeie ncepe la
pubertate, atingnd maximul de dezvoltare n timpul sarcinii i alptrii. La
mamifere apar mai multe glande mamare, care se dezvolt de-a lungul unei
linii ntins de la axil la regiunea inghinal; la brbat mameloane sau glande
accesorii pot fi gsite de-a lungul acestei linii (creasta mamar din viaa
embrionar).( fig.2).
Aspectul exterior al snului la femeie este ilustrat n fig.3A.
Mamelonul este plasat n centrul unui cerc pigmentat numit areol mamar.
Areola mamar devine mai nchis la culoare n timpul primei sarcini, fr a
mai reveni la culoarea iniial. Pe suprafaa areolei se gsesc orificiile de
deschidere extern a canalelor/ ductelor galactofore, care dreneaz produsul
de secreie al glandei. Sub orificii se afl dilatri fuziforme numite sinusuri
galactofore. (fig.3C).
La femeia tnr snul se ntinde vertical ntre coastele trei i ase, iar
transversal de la linia parasternal la linia axilar anterioar. Glanda mamar
este situat pe platforma muchiului pectoral mare i pe muchiul dinat
anterior. (fig.3B).
Sub areol i mamelon se ntind fibre musculare netede dispuse n
reea - muchiul areolomamar, care prin contracie provoac erecia
mamelonului. Sub tegument se afl un strat de esut adipos, n cantitate
variabil, determinnd forma i consistena mamelei.
2

Vascularizaia snului este realizat medial prin ramuri ale arterei

toracice interne, arterele intercostale doi ase, care emit ramuri perforante,
iar lateral prin ramuri ale arterelor intercostale posterioare i din artera
toracic lateral. Venele, satelite arterelor, se vars n venele mamare interne,
tributare venei axilare.
Drenajul limfatic al snului are o deosebit importan n tratamentul
tumorilor maligne i n prognosticul lor, deoarece rspndirea tumorilor se
face de-a lungul vaselor limfatice. Limfaticele profunde ale glandei mamare
se dreneaz n trei reele - intralobular, perilobular i interlobular, care
converg pe de o parte spre plexul subareolar (superficial, cutanat), iar de aici
la nodulii pectorali, iar pe de alt parte spre nodulii axilari cotrolaterali.
Indiferent de traseul urmat, n final limfa ajunge n nodulii situai n vrful
axilei. Din teritoriile mediale ale glandei limfa se dreneaz spre nodulii
parasternali. Din nodulii apicali axilari limfa ajunge n cei infra- i
supraclaviculari, iar de aici n cei subclaviculari. (fig.4).
Osteotoracele
Toracele osos este format din:
- anterior - manubriul i corpul sternal ;
- lateral - cele dousprezece perechi de coaste mpreun cu
cartilajele lor;
- posterior - coloana vertebral toracal.
n partea posterioar, fiecare coast se articuleaz cu corpul i apofiza
transvers a vertebrei toracale corespunztoare i cu corpul vertebrei
suprajacente. Anterior, primele apte perechi de coaste se articuleaz cu
sternul prin cartilajele costale proprii (coaste adevrate), iar perechile opt,
nou i zece se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului coastei
apte (coaste false). Perechile costale unsprezece i dousprezece au
extremitatea anterioar nearticulat, la captul lor existnd doar un mic
cartilaj costal (coaste flotante). Osteotoracele are forma unui trunchi de con,
cu baza mare situat inferior (fig.5):
1.orificiul superior, mic, format din prima vertebr toracal, prima
pereche de coaste mpreun cu cartilajele lor i manubriul sternal;
2.orificiul inferior de dimensiuni mari, format din cea de a
dousprezecea vertebr toracal, rebordul costal i jonciunea xifosternal;
3.axa mare a fiecrei coaste este orientat iniial postero-anterior,
medio-lateral, supero-inferior, iar apoi latero-medial;
4.n timp ce prima coast prezint o fa superioar i una inferioar,
o margine medial i una lateral, coastele urmtoare sunt nclinate astfel
nct ele prezint o margine inferioar i una superioar, o fa medial i una
lateral.

Pe lng rolul de a proteja organele pe care le adpostesc, elementele

osoase i articulaiile cutiei toracice i asigur acesteia i posibilitatea de a-i
modifica forma, fapt necesar n realizarea ventilaiei pulmonare.
Scheletul toracelui
Descrierea coloanei vertebrale toracale este realizat n capitolul care
abordeaz regiunile spatelui. Caracteristicile vertebrelor toracale, articulaiile
lor, forma i micrile coloanei vertebrale trebuie reconsiderate aici..
Coastele
O coast tipic sau adevrat este alctuit dintr-un corp plat i arcuit,
care are o margine superioar rotunjit, o margine inferioar ascuit i dou
fee, medial i lateral. Marginea inferioar este prevzut cu anul costal.
Corpul coastei descrie un arc cu convexitatea extern, a crui raz
crete progresiv. Acest arc formeaz n partea posterioar unghiul costal.
Extremitatea anterioar a coastei este scobit n locul unde se
articuleaz cu cartilajul costal. Posterior, coasta prezint o extremitate
rotunjit - capul coastei, ntre acesta i corp situndu-se colul. (fig.6 A i B).
Se vizualizeaz n imagine:
- anul costal care adpostete mnunchiul vasculonervos intercostal;
- tuberculul costal, care prezint o suprafa prin care se articuleaz cu
procesul transvers al vertebrei toracale;
- cele dou faete articulare ale capului, prin care acesta se articuleaz
cu corpurile vertebrei toracale corespunztoare i a celei suprajacente.
Articulaiile tuberculului i capului costal cu vertebrele sunt articulaii
sinoviale.
Prima coast este atipic. Capul acesteia prezint o singur faet
articular pentru prima vertebr toracal, iar corpul o margine intern i una
extern i o fa superioar i una inferioar. nspre extremitatea anterioar a
feei superioare, spre marginea medial, exist o mic protuberan numit
tuberculul muchiului scalen, iar anterior i posterior de tubercul, traversnd
faa superioar, se afl anuri superficiale care adpostesc vena
subclavicular, respectiv artera subclavicular. (fig.7).
A doua coast se afl ntr-o poziie intermediar ntre aceea a primei
coaste i a unei coaste tipice. Capul celei de a doua coaste prezint dou
faete articulare pentru corpurile vertebrelor toracale 1 i 2.
A unsprezecea i a dousprezecea coast se articuleaz numai cu
corpurile vertebrelor corespunztoare, din aceast cauz, capetele lor prezint
doar o singur faet articular. Cartilajele acestor coaste nu se articuleaz cu
cele ale coastelor adiacente.
Centrii primari de osificare apar n corpul coastelor la sfritul celei
de a doua luni de via intrauterin. Centrii secundari pentru capul coastei i,
4

cnd sunt prezeni, pentru tubercul, apar la pubertate fuzionnd cu corpul n

jurul vrstei de 12 ani.
Sternul
Sternul este alctuit din 6 sternebre. n mod normal, sternebrele, cu
excepia primei i a ultimei, se contopesc formnd corpul sternal. Prima
sternebr rmne separat, formnd manubriul sternal, iar ultima formeaz
procesul xifoidian. Marginea superioar a manubriului prezint o depresiune
palpabil numit scobitura/incizura jugular. (fig.8). Marginea lateral a
manubriului se articuleaz cu clavicula la nivelul scobiturii/incizurii
claviculare, precum i cu primul cartilaj costal i cu o parte din cel de-al
doilea cartilaj costal.
Extremitatea inferioar se leag de corpul sternal printr-o articulaie
cartilaginoas - articulaia manubrio-sternal. Aceasta este palpabil i
marcheaz nivelul cartilajului II costal, iar unghiul pe care l formeaz
proemin anterior, subtegumentar - unghi sternal (al lui Louis).
Corpul sternal se articuleaz cu cartilajele coastelor doi- apte. La
extremitatea inferioar a corpului sternal se afl procesul xifoidian, o
poriune ngust de cartilaj hialin. n fiecare sternebr apar, ntre a cincea i a
asea lun de via intrauterin, unu sau doi centri primari de osificare. La
pubertate centrii fuzioneaz ncepnd din partea inferioar a sternului.
Spaiile intercostale
n numr de 11 perechi, sunt simetrice, situate ntre dou coaste
adiacente. Aceste spaii sunt ocupate de muchii intercostali i de esut
conjunctiv lax, n care se gsete i mnunchiul vasculonervos intercostal,
alctuit dintr-o ven, o arter i un nerv intercostal dispui n aceast ordine
dinspre superior spre inferior.
Muchii intercostali
Fibrele muchilor intercostali externi sunt orientate oblic de sus n jos
i dinapoi nainte, fiind inserate pe marginile externe a dou coaste vecine. n
partea anterioar, muchiul este suplinit de o membran fibroas - membrana
intercostal extern
Fibrele muchilor intercostali interni sunt orientate oblic de sus n jos
i dinainte napoi. n partea posterioar fibrele musculare sunt suplinite de
membrana intercostal intern.
Inervaia acestor muchi este asigurat de nervii intercostali adiaceni.
Muchii intercostali sunt muchi respiratori accesori, aciunea lor
fiind discutat dup descrierea diafragmei toraco-abdominale.
5

Nervii intercostali
Nervii intercostali i subcostali reprezint ramurile ventrale ale celor
dousprezece nervi spinali toracali. Aceti nervi se ntind de-a lungul fiecrui
spaiu intercostal pn la muchiul i membrana intercostal intern, fiind
situai sub vasele intercostale.
Nervii intercostali emit ramuri cutanate laterale care perforeaz
muchii intercostali i pe cei superficiali, ajungnd la tegumentul lateral al
peretelui toracic i ramuri colaterale care merg de-a lungul marginii
inferioare a spaiului intercostal.
Ajuni la marginea lateral a sternului, nervii trec n partea anterioar,
sub form de ramuri cutanate anterioare.
Nervul intercostal urmeaz ndeaproape distribuia ramurilor ventrale
ale unui nerv spinal tipic ( fig.9).
Primul nerv intercostal contribuie la formarea plexului brahial i doar
o mic ramur a sa se continu de-a lungul spaiului intercostal.
Ramura cutanat lateral a celui de-al doilea nerv intercostal est
numit nervul intercostobrahial i contribuie la inervaia suprafeei mediale a
braului.
Nervii intercostali apte - unsprezece prsesc peretele toracic pe sub
marginea costal i ajung la nivelul peretelui abdominal anterior. Aceti nervi
inerveaz muchii peretelui abdominal, inclusiv dreptul abdominal pe care l
traverseaz ajungnd la tegument, de-o parte i de alta a liniei mediane.
Al doisprezecelea nerv toracal sau nervul subcostal are o distribuie
asemntoare, dar este situat sub a dousprezecea coast.
Ca urmare a distribuiei ultimelor apte perechi de nervi toracali, cea
mai mare parte a tegumentului peretelui abdominal antero-lateral este
inervat de ramuri cutanate anterioare i laterale ale nervilor intercostali i
subcostali. n plus, trebuie remarcat faptul c tegumentul primului spaiu
intercostal este inervat de nervii supraclaviculari, provenind din cel de-al
patrulea segment cervical.
Arterele intecostale
Arterele intercostale sunt dispuse n anurile costale ntre venele
intercostale-situate cranial i nervii intercostali-caudal.
Fiecare spaiu intercostal conine o arter intercostal anterioar,
provenit din artera toracic intern sau din una dintre ramurile acesteia i o
arter intercostal posterioar, cu originea din aort.
Primele dou artere intercostale posterioare superioare sunt ramuri ale
arterei intercostale supreme care, la rndul su, este o ramur a trunchiului
costocervical al arterei subclaviculare.

Arterele intercostale anterioare i inferioare provin din artera

musculofrenic, una dintre cele dou ramuri terminale ale arterei toracice
interne.
Arterele intercostale anterioare i posterioare se anastomozeaz ntre
ele dnd ramuri pentru muchii intercostali, muchii superficiali ai peretelui
toracal, sni i tegument.
Cele mai importante ramuri ale arterelor intercostale posterioare sunt,
probabil, ramurile lor dorsale, din care pornesc ramurile spinale. Acestea
ptrund n canalul vertebral prin orificiul intervebral, irignd corpurile
vertebrale, meningele i mduva spinrii.
Artera i vena toracic intern
Artera toracic intern este o ramur din segmentul proximal al arterei
subclaviculare; ea coboar anterior n torace, profund de cartilajele primelor
ase coaste, pe marginea lateral a sternului.
La nivelul celui de-al aselea spaiu intercostal, artera toracic intern
se divide n artera epigastric superioar, care se ndreapt spre peretele
abdominal anterior i artera musculofrenic, care irig muchiul diafragma i
emite n poriunea inferioar arterele intercostale anterioare.
Ramurile perforante trec n partea anterioar traversnd spaiile
intercostale i nsoesc ramurile cutanate anterior ale nervilor intercostali.
Ramurile din spaiile intercostale 2, 3 i 4 dau, la rndul lor, ramuri pentru
glanda mamar.
Artera pericardico-frenic este o ramur care nsoete nervul frenic,
irignd pleura, pericardul i diafragma.
Alturi de artere i de ramurile acestora se gsesc trunchiul principal
i tributarele venelor toracice interne, care se dreneaz n venele
brahiocefalice stng i dreapt.
Artera i vena toracic intern sunt nsoite de un lan de noduli i
vase limfatice implicate n rspndirea tumorilor maligne ale snului.(fig.10).
Venele intercostale
Venele intercostale sunt situate n anurile subcostale, deasupra
arterelor intercostale.
Venele intercostale anterioare se dreneaz n venele toracale interne.
Venele intercostale posterioare ale primului spaiu intercostal urc deasupra
colului primei coaste, de unde se ncurbeaz spre anterior peste pleura
parietal apical, drenndu-se n venele brahiocefalice dreapt i stng.
Venele celui de-al doilea i al treilea spaiu intercostal din partea stng
formeaz vena intercostal superioar stng, care ncrucieaz arcul aortic
pentru a ajunge n vena brahiocefalic stng.
7

Celelalte vene intercostale posterioare se dreneaz n sistemul venelor

azigos, descris mpreun cu viscerele mediastinului.
Fascia endotoracic
Suprafaa intern a peretelui toracelui este cptuit de un esut
areolar lax, numit fascia endotoracic.
Sinteza topografic a unui spaiu intercostal
Pentru a recapitula caracteristicile unui spaiu intercostal, urmrii
fig.11 n care observm:
1. Muchii intercostali externi i interni se ntind ntre marginea
superioar i cea inferioar a coastelor adiacente.
2. Vena, artera i nervul intercostal se gsesc profund de muchii
intercostali.
3. Nervul intercostal nu este acoperit de coaste, avnd o poziie
potrivit pentru anestezie local.
4. Singurul muchi situat mai profund de pediculul intercostal este
muchiul intercostal intim, format din fascicule discontinue.
5. Trunchiul simpatic coboar peste capetele coastelor i peste
membranele intercostale posterioare, ntr-un plan situat profund celorlalte
structuri.
Muchiul diafragmatic diafragma toraco-abdominal
Este un muchi digastric care separ cavitatea toracal de cea
abdominal. Cea mai mare parte a fibrelor sale musculare pornesc de pe faa
intern a peretelui toracal i se arcuiesc spre superior, formnd un tendon
central n form de trifoi. (fig.12).
Dou fascicule musculare se desprind de pe faa posterioar a
procesului xifoidian formnd poriunea sternal. Poriunea costal i are
originea pe feele interne ale ultimelor ase coaste i cartilaje costale.
Poriunea lombar pornete de pe ligamentele arcuate lateral, medial i
median i de pe cei doi stlpi/pilieri cu origine pe primele trei vertebre
lombare.(fig.13).
Ligamentul arcuat lateral se ntinde ntre a dousprezecea coast i
procesul transvers al primei vertebre lombare, iar cel medial ntre procesul
transvers al primei vertebre lombare i marginea lateral a stlpilor
diafragmei.
Pilierul stng se desprinde de pe corpurile primelor dou vertebre
lombare, iar cel drept de pe primele trei vertebre lombare.
Marginile mediale ale pilierilor se reunesc n plan median pentru a
forma ligamentul arcuat median.
8

Aorta descendent traverseaz muchiul prin hiatul propriu situat n

poriunea lombar, printre fibrele ligamentului arcuat median i anterior de
corpul primei vertebre lombare; este nsoit de ductul toracic. Esofagul trece
prin hiatul omonim situat n poriunea lombar a diafragmei, anterior aortei,
la nivelul celei de-a noua vertebre toracale. Vena cav inferioar strbate
diafragma, printr-un orificiu plasat n tendonul central, n partea dreapt a
liniei mediane, la nivelul celei de-a opta sau a noua vertebre toracale.
Faa superioar a diafragmei este acoperit de pleura parietal i de
pericardul fibros, care ader la tendonul central.
Faa inferioar este acoperit de peritoneul parietal, cu excepia unei
mici poriuni, n care vine n contact direct cu ficatul.
Diafragma este irigat prin ramurile pericardico-frenice i musculofrenice ale arterei toracice interne, prin arterele intercostale posterioare i
inferioare, prin arterele frenice superioare i prin arterele frenice inferioare,
care reprezint primele ramuri ale aortei abdominale.
Inervaia motorie este realizat de nervii frenici, iar cea senzitiv
central (muchi, pleur i peritoneu adiacent) din nervul frenic. Inervaia
senzitiv a periferiei provine din nervii intercostali inferiori.
Trebuie s avem n vedere faptul c, dei activitatea sa pare
involuntar, muchiul diafragmatic este un muchi scheletic, primind fibre
nervoase motorii somatice de la nivelul nervilor cervicali IV- n special, dar
i III i V. Acest lucru se explic prin faptul c muchiul diafragmatic se
dezvolt n cea mai mare parte din mezenchim migrat de la nivelul
miotomului cervical IV.
Cel mai important rol al muchiului este acela de a mri capacitatea
cavitii toracale i astfel, de a favoriza micrile inspiratorii. Contracia
diafragmei cu punct fix pe coaste determin coborrea centrului tendinos, iar
aceast micare combinat cu contracia peretelui muscular abdominal
anterior determin creterea presiunii intraabdominale, cu rol n defecaie,
miciune i expulzarea ftului din uter.
CAVITATEA TORACIC
Cavitatea toracic este delimitat de peretele toracic de muchiul
diafragmatic, iar n partea superioar de domul/cupola pleural, poriunea
superioar a pleurei, care nvelete apexul pulmonar i proemin deasupra
orificiului superior al toracelui.
Cavitatea toracic se ntinde de la apertura toracal superioar pn la
diafragm i conine dou regiuni laterale simetrice - pleuro-pulmonare,
desprite printr-o a treia regiune median - mediastin, care cuprinde
pericardul, cordul, vasele mari i unele segmente ale aparatului digestiv i
respirator. ntre osteotorace i pleur se interpune o lam fibroas numit
fascia endotoracic, care deasupra domului pleural realizeaz o cupol
fibroas suspendat prin condensri fibroase de vertebra C7, prima coast i
9

teaca conjunctiv a pachetului vasculonervos al gtului - aparatul de

suspensie pleural Sebileau - Zuckerkandl.
Pleura
Pleura este format din dou foie netede i lucioase (fig.14):
a. foia parietal cptuete faa intern a cutiei toracice i se mparte
topografic n:
- pleura costal, care prin intermediul fasciei endotoracice tapeteaz
faa intern coastelor, a spaiilor intercostale i parial sternul; depete
apertura toracal superioar i acoper vrful plmnilor la nivelul domului
pleural;
- pleura diafragmatic acoper faa superioar a diafragmei;
- pleura mediastinal, dispus sagital ntre stern i coloana vertebral,
are raporturi cu organele mediastinului. n jurul hilului pulmonar pleura
mediastinal se rsfrnge n pleura pulmonar, pliul de reflexie infrahilar
formnd ligamentul pulmonar.
b. foia visceral ader la suprafaa plmnilor i ptrunde i n
scizurile acestora, delimitnd feele interlobare pulmonare.
ntre cele dou foie se delimiteaz un spaiu virtual cavitatea
pleural, care conine civa mililitri de lichid seros, cu rol n alunecarea
foielor pleurale una pe cealalt n timpul micrilor respiratorii.
Plmnii nu ating limitele cavitii pleurale nici chiar n cazul unei
inspiraii maximale. n consecin, limitele suprafeei plmnului i a pleurei
parietale nu coincid, fapt cu importan practic n puncia exploratorie.
La locul de trecere a pleurei dintr-un teritoriu n altul se formeaz un
reces/ sinus pleural. Cel mai bine reprezentat este recesul costo-diafragmatic,
situat ntre diafragma i peretele toracic i care reprezint punctul cel mai
decliv al cavitii pleurale. Recesuri similare se formeaz ntre mediastin i
diafragm i ntre mediastin i peretele toracic i poart numele de reces
frenico-mediastinal i reces costo-mediastinal.
Pleura parietal, la fel ca i peretele toracic, este irigat de arterele
intercostale i de ramuri ale arterei toracice interne, iar drenajul venos i
limfatic se face n mod similar. Pleura parietal este inervat de nervii
intercostali i de nervul frenic. Pleura visceral este irigat prin arterele
bronhice, drenajul venos i limfatic este identic cu al plmnului, iar inervaia
se realizeaz printr-un sistem nervos autonom.
Plmnii
Plmnii sunt situai de o parte i de alta a mediastinului n cavitile
pleurale. La omul viu, plmnii sunt uori, spongioi i plutesc pe ap.
Suprafaa plmnilor este marmorat, culoarea variind de la roz la cenuiu n
10

funcie de cantitatea particulelor de praf depozitate. Greutatea plmnilor este

de aproximativ 600 de grame, cel drept fiind mai greu.
Forma plmnilor este de con prezentnd un vrf/apex, o baz/fa
diafragmatic, o fa lateral convex/costal i o fa medial
sagital/mediastinal pe care se afl hilul pulmonar. Feele pulmonare sunt
delimitate prin trei margini. Marginea anterioar separ faa costal de cea
mediastinal i este ascuit, fiind scobit la nivelul extremitii inferioare a
lobului superior stng -incizura cardiac, sub care se gsete o prelungire
pulmonar numit lingul. Marginea inferioar circumscrie baza plmnilor,
iar marginea posterioar este slab reprezentat.
Att plmnul drept, ct i cel stng sunt strbtui pe faa extern de
cte o fisur oblic orientat dinspre postero-superior spre antero-inferior,
care i mparte ntr-un lob superior (antero-superior n raport cu scizura) i
ntr-un lob inferior (postero-inferior de scizur). La nivelul plmnului drept,
din treimea superioar a fisurii oblice se desprinde spre anterior fisura
orizontal, care delimiteaz mpreun cu cele dou treimi antero-inferioare
ale scizurii oblice lobul mijlociu, situat ntre lobul superior i lobul inferior.
(fig.15).
Pe faa medial a plmnilor se afl hilul pulmonar, care este
nconjurat de impresiunile produse de structurile mediastinale cu care vine n
contact plmnul respectiv. (fig.16).
La nivelul plmnului stng:
- anterior de hil: impresiunea cardiac a ventriculului stng;
- posterior de hil: anul aortei descendente, napoia creia se afl
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian;
- superior de hil: impresiunea arcului aortic i anurile arterei
subclaviculare i venei brahiocefalice de aceeai parte.
La nivelul plmnului drept:
- anterior de hil: impresiunea cardiac a atriului drept, mai slab
reprezentat, iar superior de ea anul venei cave superioare;
- posterior de hil: amprenta venei azygos, napoia creia se afl
impresiunile date de corpurile vertebrelor toracale i impresiunea esofagian;
- superior de hil: impresiunea arcului venei azygos i anul arterei
subclaviculare din dreapta.
Pediculul pulmonar
Fiecare plmn prezint la nivelul hilului un pedicul format din dou
vene pulmonare (situate antero-inferior), o arter pulmonar (posterior i
superior de vene) i o bronhie principal rezultat din bifurcarea traheei
(element situat cel mai posterior). n afara acestor elemente voluminoase se
mai gsesc arterele i venele bronhice, noduli i vase limfatice i plexuri
nervoase vegetative.(fig.16 A i B). Fiecare pedicul pulmonar este nconjurat
de reflexiunea pleurei care formeaz ligamentul pulmonar.
11

Bronhia principal dreapt se ramific la nivelul hilului, furniznd o

bronhie eparterial destinat lobului superior drept.
Pediculul pulmonar drept este ocolit de o arcad venoas cu traiect
postero-anterior, din mediastinul posterior nspre cel anterior, format de
vena azygos, crosa acesteia i vena cav superioar.
Pediculul pulmonar stng este ocolit de o arcad arterial, cu traiect
antero-posterior, din mediastinul anterior nspre cel posterior, reprezentat de
aorta ascendent, crosa acesteia i aorta descendent.
Arterele bronhice
Acestea irig parenchimul pulmonar, arborele bronhic i pleura
visceral.
n partea stng, din aorta toracic se desprind dou artere bronhice,
iar n dreapta exist o singur arter bronhic, din a treia arter intercostal
posterioar dreapt. Venele bronhice se deschid fie n venele pulmonare, fie
n sistemul venelor azygos.
Bronhiile principale
Bronhiile principale iau natere prin bifurcarea traheei i ptrund n
plmni la nivelul hilului. Structura bronhiilor principale este asemntoare
traheei - tuburi fibromusculare, ntrite de semiinele cartilaginoase i
cptuite de membrana mucoas de tip respirator. La nivelul plmnului
bronhiile principale se ramific n bronhii secundare/ lobare destinate
fiecrui lob n parte. Acestea, la rndul lor, se ramific n bronhii segmentare
sau teriare, pentru segmentele pulmonare.( fig.17)
Bronhia primar (principal) dreapt este mai scurt, dar mai
voluminoas i are un traiect aproape vertical, n continuarea traheei. Se
gsete ntr-un plan posterior fa de bronhia principal stng. Datorit
volumului i traiectului su, probabilitatea ca elementele strine inhalate s
treac n plmnul drept este mai mare. La nivelul hilului pulmonar din ea se
desprinde o bronhie secundar pentru lobul superior (bronhie eparterial). n
interiorul plmnului, bronhia primar dreapt se ramific n bronhii
secundare destinate lobului mijlociu i lobului inferior. Bronhia lobului
superior se ramific n trei bronhii segmentare/teriare, bronhia lobului
mijlociu n dou bronhii segmentare, iar cea a lobului inferior n cinci
bronhii segmentare.
Bronhia primar (principal) stng este mai lung dect cea dreapt,
dar mai ngust. Aceast bronhie are un traiect mai apropiat de orizontal i
este situat ntr-un plan anterior fa de bronhia principal dreapt, realiznd
o curb concav lateral i posterior. ntrnd n plmnul stng, se ramific n
bronhii secundare pentru lobul superior (inclusiv pentru lingul) i lobul
inferior. n mod normal, bronhia lobului superior se ramific n trei bronhii
12

segmentare/teriare pentru lobul superior i dou pentru lingul. Bronhia

lobului inferior se ramific n cinci bronhii segmentare.
Segmentele bronhopulmonare
Reprezint uniti funcionale independente ale parenchimului
pulmonar, vizibile macroscopic i care au o form prismatic, cu vrful spre
hilul pulmonar i baza la periferie. Fiecare segment pulmonar prezint un hil,
o bronhie segmentar, a arter, vene, limfatice i nervi.
Segmentele plmnului drept sunt:
- pentru lobul superior: segment apical, posterior i anterior;
- pentru lobul mijlociu: segment lateral i medial;
- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior,
bazal lateral i bazal medial.
Segmentele plmnului stng sunt:
- pentru lobul superior: segment apico-posterior i anterior; segment lingular
superior i lingular inferior;
- pentru lobul inferior: segment apico-bazal, bazal anterior, bazal posterior,
bazal lateral i bazal medial. (fig.17)
Bronhia i artera segmentar se gsesc n hil, pe cnd venele sunt
situate intersegmentar, n lamele de esut conjunctiv care despart segmente
vecine. n interiorul segmentului bronhopulmonar, bronhiile teriare se
subdivid succesiv, micorndu-i calibrul. La nivelul la care cartilajele din
perei dispar, devin bronhiole, destinate lobulilor pulmonari. n urma
diviziunilor succesive, iau natere bronhiolele respiratorii, la captul crora
se gsesc sculeele alveolare formate din alveole, unde are loc schimbul
respirator.(fig.18).
Arterele i venele pulmonare
Cele dou artere pulmonare rezult prin bifurcaia trunchiului
pulmonar, care pleac din ventriculul drept al inimii.
Artera pulmonar dreapt, mai lung i mai voluminoas dect cea
stng, trece pe sub arcul aortei i se divide la nivelul hilului pulmonar drept
ntr-o ramur superioar i una inferioar. Artera superioar este destinat
lobului superior i emite arterele segmentare pentru segmentele superioare.
Artera inferioar se bifurc la rndul ei, furniznd arterele lobului mijlociu i
inferior, din care pornesc arterele segmentelor respective.
Artera pulmonar stng, mai scurt i mai puin voluminoas, se
mparte ntr-o ramur superioar i una inferioar, destinate celor doi lobi i
segmentelor acestora.
La nivelul hilului fiecrui plmn, din venele perilobulare i cele
intersegmentare se formeaz cte o ven pulmonar superioar i o ven
pulmonar inferioar. Vena pulmonar dreapt superioar recepioneaz
13

venele lobilor superior i mijlociu, iar cea inferioar pe cele ale lobului
inferior. n stnga, fiecare ven primete aflueni de la lobii respectivi.
Inervaia plmnilor
Inervaia plmnilor este asigurat att de sistemul nervos simpatic
(ganglionii simpatici toracali doi-cinci), ct i de cel parasimpatic (din nervul
vag), care se grupeaz ntr-un plex situat anterior i ntr-unul situat posterior
de bronhia principal.
Asupra musculaturii bronhiilor parasimpaticul produce contracie, iar
simpaticul relaxare.
Drenajul limfatic al plmnilor
Frecvena mare, n prezent, a cancerului pulmonar face ca studiul
drenajului limfatic al plmnului s dobndeasc o importan major.
Limfaticele plmnului se grupeaz ntr-o reea subpleural i una
intrapulmonar, cile limfatice convergnd n hil, trecnd printr-un sistem de
noduli limfatici situai pe traseu: intrapulmonari, hilari, bronhopulmonari,
traheobronhici superiori i inferiori, paratraheali drepi i stngi. n final,
limfa se dreneaz n vena subclavicular stng sau dreapt prin intermediul
trunchiurilor bronhomediastinale. (fig.19). Pleura parietal se dreneaz prin
vase care strbat spaiile intercostale pn la nodulii limfatici parasternali sau
intercostali.
Anatomia de suprafa a plmnilor
Descrierea cavitilor pleurale i a plmnilor face acum posibil
explicarea relaiilor acestora cu peretele toracic. Cunoaterea modului de
proiecie a pleurelor i plmnilor la nivelul osteotoracelui prezint
importan n orice examinare clinic a toracelui i n executarea precis a
unei aspiraii sau a unei biopsii. (fig.20)
n partea dreapt, pleura i marginea anterioar a plmnului merg
mpreun pn la nivelul celui de-al aselea cartilaj costal. De aici, deviaz
spre lateral, marginea inferioar a plmnului intersectnd linia
medioclavicular la nivelul celui de-al aselea cartilaj costal, iar pleura la
nivelul celui de-al optulea cartilaj costal. n proiecie lateral, marginea
inferioar a plmnului traverseaz coasta a opta la nivelul liniei axilare
medii, iar pleura la nivelul coastei a zecea. n proiecie posterioar, marginea
inferioar a plmnului se afl prin extremitatea sa posterioar la nivelul celei
de-a unsprezecea vertebre toracale, n timp ce marginea inferioar a pleurei
depete limita inferioar a cutiei toracice, trecnd de coasta a
dousprezecea, astfel nct extremitatea sa posterioar se situeaz la nivelul
celei de-a dousprezecea vertebre toracale. De la nivelul extremitilor
14

posterioare, ambele formaiuni anatomice urc paraspinal i ajung la nivelul

apexului unde se continu cu extremitile anterioare, la nivelul unei linii de
proiecie situat deasupra treimii mediale a claviculei. Marginile plmnului
mpreun cu pleura converg ntr-un punct situat n apropierea liniei mediane,
n dreptul celui de-al doilea cartilaj costal, de unde s-a nceput descrierea
conturului anterior.
Proiecia plmnului i a pleurei din partea stng se deosebete de
proiecia din dreapta, prin urmtoarele:
- att plmnul ct i pleura depesc superior nivelului claviculei;
- n partea stng, plmnul i, ntr-o msur mai mic, pleura sunt
deviate de la linia median datorit proieciei ventriculului stng, care
determin incizura cardiac;
- marginea inferioar a pleurei coboar mai jos dect marginea
inferioar a plmnului. Se formeaz astfel recesul costo-diafragmatic, ntins
ntre pleura care tapeteaz peretele toracic i cea care acoper diafragma. Este
un spaiu virtual, care n timpul inspiraiei profunde devine parial ocupat de
plmn;
- recesul costo-diafragmatic depete n partea posterioar nivelul
celei de-a dousprezecea coaste, existnd pericolul deschiderii sale n cazul
unei intervenii chirurgicale asupra lojelor renale;
- proiecia la suprafa a fisurii orizontale se suprapune conturului
celei de-a patra coaste i a cartilajului costal corespunztor.
Mediastinul
ntre feele interne ale celor doi plmni nvelii de pleur se afl o
regiune median, care poart numele de mediastin.
Mediastinul reprezint o regiune mobil, care cuprinde, printre altele,
inima, vasele mari, traheea, esofagul, segmente ale ductului toracic, nervul
frenic, nervul vag i noduli limfatici. Aceste structuri sunt legate printr-un
esut conjuctiv, fapt important n cazul rspndirii unei infecii din regiunea
cervical sau prin perforarea esofagului.
nelegerea relaiei strnse dintre aceste formaiuni are, de asemenea,
o importan major n interpretarea simptomelor, mbolnvirea uneia
dintre structuri putndu-se manifesta ntr-o prim faz prin disfuncionalitatea
alteia.
Limitele mediastinului sunt reprezentate de:
- anterior - plastronul sterno-condro-costal;
- posterior - coloana vertebral toracal;
- lateral - cavitile pleurale;
- superior - apertura toracal superioar, ntre cele dou cupole
pleurale;
- inferior - diafragma toraco-abdominal.
15

Din punct de vedere topografic, mediastinul se mparte ntr-un

mediastin anterior, unul mijlociu i unul posterior. (fig.21).
Mediastinul anterior
Mediastinul anterior este situat ntre faa posterioar a plastronului
sterno-condro-costal i faa anterioar a traheei. Un plan orizontal trasat prin
baza cordului l submparte ntr-un etaj superior i un etaj inferior.
Forma i coninutul mediastinului antero-superior pot fi observate
ntr-o seciune orizontal a toracelui la nivelul corpului vertebrei toracale
patru (fig.22), iar a mediastinului antero-inferior la nivelul vertebrei toracale
opt (fig.23).
Coninutul mediastinului antero-superior dinspre anterior spre
posterior este reprezentat de:
- timusul sau resturi ale acestei glande;
- cele dou vene brahiocefalice, dreapt i stng care se vor uni n
vena cav superioar;
- trunchiul arterial brahiocefalic, n dreapta i arterele carotid
comun i subclavicular, n stnga. Aceste artere provin din convexitatea
arcului aortic;
- nodulii limfatici mediastinali anteriori, satelii venelor
brahiocefalice;
- nervii vagi, drept i stng, situai ntre planul venos i cel arterial;
Coninutul mediastinului antero-inferior dinspre anterior spre
posterior este reprezentat de:
- recesurile costo-mediastinale, drept i stng,
- pericardul;
- cordul;
- nervii frenici, drept i stng i vasele pericardicofrenice.
De la baza cordului pornesc marile vase arteriale, aorta din ventriculul
stng i trunchiul pulmonar din ventriculul drept i coboar vena cav
superioar n atriul drept.
Mediastinul mijlociu
Este situat ntre cele dou planuri tangente la faa anterioar i
posterioar a traheei, fiind o regiune ngust, turtit anteroposterior i
alungit vertical.
Coninutul mediastinului mijlociu este reprezentat de:
- trahee, cu bifurcaia ei n cele dou bronhii principale i prima
poriune a pediculilor pulmonari.
- pediculul pulmonar drept este nconjurat de un arc venos, care
realizeaz comunicarea mediastinului posterior cu cel anterior, prin
intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc venos este format astfel: din
16

mediastinul posterior urc vena azygos, care n dreptul vertebrelor toracale

patru sau cinci formeaz o cros orientat nspre mediastinul anterior,
deasupra pediculului pulmonar drept i care se vars n vena cav superioar.
- pediculul pulmonar stng este nconjurat de un arc arterial, care
realizeaz comunicarea mediastinului anterior cu cel posterior, prin
intermediul mediastinului mijlociu. Acest arc arterial este format astfel: din
mediastinul anterior urc aorta ascendent, care formeaz o cros/arcul aortei
orientat nspre mediastinul posterior, deasupra pediculului pulmonar stng i
care se continu ca i aort descendent sau toracal.
- cei doi nervi vagi coboar din mediastinul anterior, plasndu-se pe
faa posterioar a bronhiilor principale. n unghiul traheoesofagian stng se
gsete nervul laringeu recurent stng, care pornete din nervul vag stng pe
sub crosa aortei.
- peritraheal i la nivelul bifurcaiei traheei se gsesc numeroi noduli
limfatici, grupai n noduli paratraheali drepi i stngi i traheobronhici
inferiori.
Mediastinul posterior
Este situat dorsal de faa posterioar a traheei, ntre aceasta i faa
anterioar a corpurilor vertebrelor toracale. Extremitatea inferioar a acestei
regiuni, situat sub orizontala trasat prin vertebra toracal zece, ntre
coloana vertebral toracal i poriunea vertical a diafragmei, poart numele
de spaiul inframediastinal Portal.
Majoritatea structurilor pe care le conine mediastinul posterior sunt
orientate vertical.
Coninutul mediastinului posterior este reprezentat de:
- segmentul toracal al esofagului, care prsete mediastinul prin
hiatul su situat n dreptul vertebrei T9;
- poriunea toracal a aortei descendente, care la nivelul vertebrei T10
strbate diafragma mpreun cu ductul toracic;
- sistemul venelor azygos, vena azygos n dreapta i venele
hemiazygos i hemiazygos accesorie n stnga;
- ductul toracic, situat retroesofagian, urc din cavitatea abdominal i
perforeaz diafragma prin hiatul aortei;
- trunchiurile simpatice toracale, localizate pe feele anterolaterale ale
vertebrelor toracale, sub fascia endotoracic; din ele se desprind nervii
splanhnici;
- nervii vagi, ajuni din mediastinul mijlociu, pe sub pediculii
pulmonari;
- nodulii limfatici mediastinali posteriori.

17

Pericardul
Inima i prima poriune a vaselor mari sunt nvelite de un sac
fibroseros care se numete pericard (fig.24). La nivelul originii marilor vase
acest sac se contopete cu adventiia acestora. Pe feele anterolaterale se
gsesc nervii frenici i ramurile pericardicofrenice ale arterelor toracice
interne. n poriunea adiacent cavitilor pleurale este acoperit de pleura
parietal.
Pericardul este format din dou nveliuri:
- pericardul fibros, membrana groas extern, care este traversat de
vasele mari i se ancoreaz la centrul tendinos al diafragmei;
- pericardul seros, membrana intern, format la rndul ei din dou
foie:
parietal/extern
visceral/intern, care nvelete intim inima i vasele i care se
mai numete epicard.
ntre cele dou foie ale pericardului seros se delimiteaz cavitatea
pericardic, virtual, care conine o minim cantitate de lichid.
Prin reflectarea foielor pericardice la nivelul marilor vase i al
cavitilor cordului se formeaz sinusul transvers al lui Theile i sinusul oblic
al lui Haller.
Inima
Inima este situat n mediastinul anterior, etajul inferior; 2/3 ale inimii
sunt situate la stnga liniei mediosagitale a corpului.
Configuraia extern
Are form de piramid triunghiular, cu axa mare orientat de sus n
jos, de la dreapta la stnga i din posterior spre anterior. (fig.25 i fig.26).
Cele trei fee ale cordului sunt:
- sternocostal/anterioar - convex, orientat anterolateral drept;
- diafragmatic/inferioar - plan, mulat pe versantul anterior al diafragmei;
- pulmonar/lateral stng - convex, orientat posterolateral stng.
Cele trei fee prezint un sector anterior - ventricular i unul posterior
- atrial, fiind delimitate prin trei margini, una dreapt, ascuit i dou stngi,
rotunjite.
Baza cordului este posterioar, superioar i la dreapta liniei
mediosagitale, iar vrful este situat anterior, inferior i la stnga liniei
mediosagitale. Dac baza aparine sectorului atrial, vrful cordului se gsete
la nivelul ventriculului stng.
Pe suprafaa extern a cordului apar trei anuri:
- interatrial, care separ atriile;
18

- interventricular, care separ ventriculele;

- interatrioventricular/coronar, care separ atriile - situate posterior, de
ventricule situate anterior.
Faa sternocostal a inimii prezint dou segmente:
- anterior, ventricular, care conine orificiul aortic, orificiul trunchiului
pulmonar, anul interventricular anterior, cea mai mare parte a ventriculului
drept i o poriune a ventriculului stng, pe care se afl apexul;
- posterior, atrial, corespunznd celor dou urechiue/auricule.
Faa diafragmatic, cu cele dou segmente ale sale:
- anterior, ventricular, separat prin anul interventricular ntr-un ventricul
drept i unul stng;
- posterior, atrial, cu segmentul posterior al anului interatrial i orificiul
venei cave inferioare.
Faa pulmonar, mprit de partea stng a anului coronar n dou
segmente:
- anterior, ventricular, corespunznd ventriculului stng;
- posterior, atrial, care corespunde auriculului stng.
Baza cordului este mprit de anul interatrial n dou segmente:
- drept, delimitat de cele dou vene cave;
-stng, ntre cele patru orificii ale venelor pulmonare.
Vrful inimii este situat la stnga anului interventricular anterior i
aparine ventriculului stng.
Structura inimii
Inima este format dintr-un strat muscular gros, complex, care se
numete miocard, nvelit la exterior de epicard (foia visceral a pericardului
seros) i tapetat la interior de endocard.
Miocardul este alctuit din fibre musculare striate i o component
fibroas, neextensibil, care reprezint aparatul fibros al inimii.
Aparatul fibros cuprinde patru inele fibroase, situate la nivelul celor
patru orificii valvulare ale cordului i dou triunghiuri fibroase, n dreptul
orificiilor atrioventriculare, la locul emergenei aortei ascendente.
Miocardul atrial este mult mai puin dezvoltat comparativ cu cel
ventricular, diferene semnificative semnalndu-se i ntre cele dou
ventricule. Exist dou straturi musculare striate, unul superficial, care
circumscrie ambele atrii, respectiv ventricule i unul profund, care nvelete
separat fiecare dintre aceste sectoare ale cordului; la nivelul ventriculelor
stratul profund contribuie la formarea segmentului muscular al septului
interventricular.
Configuraia intern a inimii drepte
Inima dreapt este reprezentat de atriul drept i ventriculul drept.
19

Atriul drept are o form cubic, cu axa mare vertical, fiind format
din ase perei (fig.27):
- lateral - conine muchi pectinai, cu aspect dinat;
- medial, septal - prezint septul interatrial, cu fosa oval i septul
atrioventricular;
- superior - orificiul venei cave superioare;
- inferior - orificiul venei cave inferioare, cu valvula lui Eustachio i
orificiul sinusului coronar;
- posterior - cu proeminenele date de creasta terminal His (ntre
orificiile celor dou vene cave) i tuberculul intervenos Lower;
- anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular drept,
tricuspidian.
Ventriculul drept are forma unei piramide triunghiulare, cu trei perei,
o baz i un vrf (fig.27):
- anterior - corespunde feei sternocostale i prezint un muchi
papilar anterior, foarte bine reprezentat;
- septal - corespunde septului interventricular i are ataai mai muli
muchi papilari mici;
- inferior/posterior - n dreptul feei diafragmatice, cu muchii papilari
inferiori/posteriori;
- vrful - cu aspect cavernos;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian,
interpus ntre atriul drept i ventriculul drept. Acest orificiu este nchis de
valva atrioventricular dreapt sau tricuspidian, inserat pe inelul fibros i
format din trei cuspide - anterioar, posterioar/inferioar i septal. Cele
trei cuspide sunt legate de pereii corespunztori ai ventriculului drept,
respectiv de muchii papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului drept este mprit ntr-un sector
posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul drept prin
orificiul atrioventricular drept i ntr-un sector anterosuperior camera de
evacuare, continuat de infundibul (compartiment ngust), care se deschide n
trunchiul pulmonar. La nivelul comunicrii ventriculului drept cu trunchiul
arterei pulmonare se gsete orificiul trunchiului pulmonar. Acesta este
prevzut cu o valv arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de
rndunic - dreapt, stng, anterioar (fig.28 i fig.29).
Ventriculul drept are peretele muscular mult mai gros dect al atriului
drept, iar pe suprafaa intern prezint, n afara muchilor papilari, trabecule
crnoase. Una dintre acestea, trabecula septomarginal sau banda
moderatoare, este ntins ntre muchiul papilar anterior i peretele septal i
conine ramura dreapt a fasciculului atrioventricular His.
Configuraia intern a inimii stngi
Inima stng este reprezentat de atriul stng i ventriculul stng.
20

Atriul stng de form cubic, cu axa mare transversal, are ase perei
(fig.30):
- lateral - conine orificiul auriculului stng i muchi pectinai, cu
aspect dinat;
- medial, septal - prezint septul interatrial, cu valvula gurii ovale,
care nchide orificiul septal din viaa embrionar;
- superior - neted;
- inferior - neted;
- posterior - cu cele patru orificii ale venelor pulmonare, dou
superioare i dou inferioare;
- anterior - acest perete prezint orificiul atrioventricular stng, mitral.
Ventriculul stng are forma unui con, cu doi perei, o baz i un vrf
(fig.31):
- septal - corespunde septului interventricular i septului
atrioventricular (separ atriul drept de ventriculul stng); are ataai mai muli
muchi papilari mici;
- lateral stng - n dreptul feei laterale stngi a cordului, cu cei doi
muchi papilari;
- vrful - cu aspect cavernos, ocup apexul inimii;
- baza - cuprinde orificiul atrioventricular stng sau mitral, interpus
ntre atriul stng i ventriculul stng. Acest orificiu este nchis de valva
atrioventricular stng sau mitral, inserat pe inelul fibros i format din
dou cuspide anterioar/ septal i posterioar. Cele dou cuspide sunt
legate de pereii corespunztori ai ventriculului stng, respectiv de muchii
papilari descrii anterior, prin coarde tendinoase.
Cavitatea ventriculului stng este mprit ntr-un sector
posteroinferior camera de umplere, care comunic cu atriul stng prin
orificiul atrioventricular stng i ntr-un sector anterosuperior camera de
evacuare, continuat n aorta ascendent. La nivelul comunicrii ventriculului
stng cu aorta se gsete orificiul aortic. Acesta este prevzut cu o valv
arterial, format din trei valvule sigmoide, n cuib de rndunic dreapt,
stng, posterioar. Valvula semilunar posterioar este noncoronar, n timp
ce de la nivelul celorlalte dou valvule, coronare, pornesc arterele coronare,
dreapt i stng (fig.32).
Ventriculul stng are peretele muscular mult mai gros dect al
ventriculului drept (fig.33), iar pe suprafaa intern prezint, n afara
muchilor papilari, trabecule crnoase.
Sistemul excito-conductor al inimii. Miocardul specific.
Este nglobat n miocard, avnd rolul de a genera i conduce stimulii
electrici necesari activitii ritmice a cordului. (fig.34). Acest sistem se
compune din:
21

- nodulul sinuatrial, localizat n anul terminal, la locul de vrsare al

venei cave superioare n atriul drept. Este centrul primar de comand al
inimii, genernd unda de excitaie a cordului. n prezent exist dovezi
electrofiziologice i histologice suficiente care s ateste existena cilor
prefereniale pentru conducerea mai rapid a impulsului ntre atrii i spre
nodulul atrioventricular. Aceste ci sunt n numr de trei i se numesc ci
internodale.
- nodulul atrioventricular, situat pe peretele inferior al atriului drept,
n vecintatea septului interatrial i al locului de vrsare al sinusului coronar.
- fasciculul atrioventricular continu nodulul atrioventricular i este
format dintr-un trunchi comun, care strbate trigonul fibros drept i dou
ramuri, care ncalec segmentul muscular al septului interventricular. Ramura
dreapt merge spre apex, avnd traiect subendocardic, intr n trabecula
septomarginal, asigurnd inervaia muchilor papilari, iar apoi se divide n
fibre subiri (reeaua fibrelor lui Purkinje), care asigur inervai celorlalte
pri ale ventriculului. Ramura stng are un traiect superficial similar de-a
lungul feei stngi a septului, dar se ramific mai devreme n dou sau mai
multe fibre (reea Purkinje), asigurnd inervaia muchilor papilari i
ventriculari stngi..
Vascularizaia inimii
Vascularizaia inimii este asigurat de cele dou artere coronare,
dreapt i stng.
Arterele coronare reprezint primele ramuri ale aortei ascendente i
pornesc din sinusurile aortice drept i stng, situate deasupra valvulelor
valvei aortice.(fig.32, 35 i 36).
Artera coronar stng este originar din sinusul aortic stng, iar
trunchiul ei este mascat ntre trunchiul pulmonar i auriculul stng.
Ajuns n anul atrioventricular se desparte ntr-o ramur circumflex
i ntr-o ramur interventricular anterioar. Artera circumflex ptrunde n
segmentul stng al anului atrioventricular, de unde, ocolind marginea
stng a inimii ajunge n anul interventricular posterior/inferior. De-a
lungul traseului d ramuri atriale, o ramur ventricular marginal i ramuri
ventriculare posterioare spre ventriculul stng.
Artera interventricular anterioar coboar n anul omonim spre
apexul cardiac. Aceast arter emite ramuri diagonale spre ventriculul
stng i ramuri mai scurte spre ventriculul drept. De pe faa profund a arterei
se desprind ramurile septale, care asigur vascularizaia septului
interventricular.
Artera coronar dreapt se desprinde din sinusul aortic drept i se
ndreapt spre extremitatea dreapt a anului coronar, unde este mascat de
urechiua dreapt. anul coronar o conduce, ocolind marginea inferioar a
22

inimii, spre anul interventricular posterior unde devine arter

interventricular posterioar.
Artera coronar dreapt d ramuri atriale pentru atriul stng i ramuri
ventriculare spre ventriculul stng, inclusiv o ramur marginal dreapt
constant. n trecerea sa prin anul interventricular posterior, artera coronar
furnizeaz ramuri septale perforante i ramuri ventriculare scurte pentru
ventriculul stng.
Dou dintre ramurile arterelor coronare necesit o atenie deosebit
deoarece vascularizeaz zone importante ale sistemului conductor. Nodulul
sinuatrial este irigat de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare drepte n
60-70% din cazuri sau de ramura nodului sinuatrial a arterei coronare stngi
n 30-40% din cazuri.
Artera nodului atrioventricular se desprinde din artera coronar
dreapt la nivelul la care aceasta ptrunde n anul interventricular posterior
(fig.36). Fasciculul atrioventricular i ramurile acestuia sunt vascularizate de
artera nodului atrioventricular i de ramurile septale posterioare i anterioare
ale arterelor interventriculare
Distribuia arterelor coronare descris mai sus este cea mai des
ntlnit. Arterele coronare stng sau dreapt pot avea o contribuie
preponderent sau dominant n vascularizaia feei posterioare/inferioare a
ventriculelor sau pot avea contribuii aproximativ echilibrate.
Cunoaterea acestor variante anatomice dobndete o importan
deosebit n interpretarea angiogramelor coronariene. n distribuia cea mai
obinuit, artera coronar dreapt este dominant, dnd ramuri spre
ventriculul stng i ramura interventricular posterioar (fig.37). Cnd
circulaia este echilibrat, ramura circumflex a arterei coronare stngi
vascularizeaz faa posterioar a ventriculului stng n ntregime (fig.38). n
situaia n care artera coronar stng este dominant, ramura circumflex se
termin ca arter interventricular posterioar (fig.39).
Din punct de vedere anatomic, fiecare arter coronar reprezint un
circuit nchis, cu numeroase anastomoze intracoronariene i intercoronariene.
Din punct de vedere fiziologic i fiziopatologic ns, anastomozele nu sunt
funcionale, ocluzia brusc a unei artere conducnd la infarctizarea
teritoriului aferent.
Drenajul venos al inimii
Cea mai mare parte a sngelui venos al inimii este colectat printr-un
sistem de vene care converg n sinusul coronar. Acesta este situat n partea
posterioar a anului coronar i se deschide n atriul drept, ntre orificiul
venei cave inferioare i cel al valvei tricuspide.
Venele mari urmeaz traiectul arterelor, dar terminologia lor este
diferit. (fig.40). Marea ven a inimii (coronara mare) este situat n anul
interventricular anterior, fiind satelita arterei interventriculare anterioare i a
23

arterei circumflexe. Se vars n extremitatea stng a sinusului coronar. Vena

mijlocie a inimii (interventriculara posterioar) este satelita arterei
interventriculare posterioare n anul omonim i se vars n sinusul coronar
n apropierea orificiului de vrsare al acestuia n atriul drept. Vena mic a
inimii (coronara mic) este satelita arterei coronare drepte n anul
atrioventricular drept i se vars n extremitatea dreapt a sinusului coronar.
Vena oblic a atriului stng (vena lui Marshall) este situat pe peretele
posterior al acestei caviti i se dreneaz n primul segment al sinusului
coronar. Venele posterioare ale ventriculului stng se localizeaz pe peretele
inferior al cordului i se vars n sinusul coronar spre extremitatea dreapt a
acestuia.
n afara acestui sistem venos superficial, exist i un sistem profund
reprezentat de vene mici, localizate cu precdere n pereii atriului drept, dar
i vene anterioare, situate pe faa anterioar a atriului i ventriculului drept.
Aceste vene dreneaz aproximativ 40% din sngele venos al cordului i se
deschid n atriul drept.
Limfaticele inimii
Limfa inimii este drenat de trei reele (subepicardic, miocardic i
subendocardic), care se adun n dou trunchiuri colectoare, unul drept i
unul stng, de unde ajunge n nodulii mediastinali anteriori i n cei de la
nivelul bifurcaiei traheei.
Inervaia inimii
Este mixt, simpatic - de la nivelul trunchiului simpatic cervical i a
ganglionului stelat i parasimpatic - din nervul vag i nervul laringeu
recurent.
Proiecia cordului i a orificiilor valvulare pe peretele anterior al
osteotoracelui
Cordul se proiecteaz n limitele unui patrulater delimitat astfel:
a) Proiecia marginii drepte se face printr-o linie care trece:
- la dreapta articulaiei sternocondrocostale a treia;
- spre extremitatea sternal a cartilajului coastei a asea (l atinge la cca.
2,5 cm lateral dreapta de linia mediosagital). Linia reprezint conturul venei
cave superioare i a atriului drept.
b) Proiecia marginii inferioare se face printr-o linie care trece:
- orizontal de la reperul precedent spre spaiul intercostal cinci din
stnga (l atinge la cca. 8,5 cm lateral stnga de linia mediosagital); este
sediul ocului apexian. Linia reprezint conturul ventriculului drept i, pe o
mic poriune, al ventriculului stng.
24

c) Proiecia marginii stngi se face printr-o linie care trece:

- ascendent de la reperul precedent la cel de al doilea cartilaj costal
stng (l atinge la cca. 3,5 cm lateral stnga de linia mediosagital). Linia
reprezint conturul ventriculului i atriului stng.
d) Proiecia marginii superioare se face printr-o linie care trece:
- orizontal de la reperul precedent la extremitatea sternal a cartilajului
coastei a treia din dreapta.
Aceast proiecie nu trebuie considerat fix, variantele normale ale
formei inimii, poziia corpului i micrile respiratorii modificnd aspectul
descris. (fig.41). Pe viu mrimea real a cordului poate fi determinat prin
percuie, obinndu-se o arie patrulater ncadrat n limitele mai sus
menionate, numit matitate relativ. Matitatea absolut este dat de aria
cardiac care vine n contact direct cu peretele anterior al osteotoracelui, fr
interpunerea structurilor osoase sau a plmnilor. Aceast arie se proiecteaz
la stnga sternului, sub coasta a patra stng.
n fig.42 pot fi observate proieciile la suprafa ale orificiilor celor
patru valve - pulmonar, aortic i atrioventriculare:
- orificiul trunchiului pulmonar n spaiul doi intercostal drept, napoia
sternului;
- orificiul aortei n spaiul doi intercostal stng, napoia sternului;
- orificiul atrioventricular drept n spaiul patru intercostal drept, lng
stern;
- orificiul atrioventricular stng la nivelul extgremitii sternale a
cartilajului coastei a patra din stnga.
Sediul optim de auscultaie a zgomotelor cardiace nu coincide din
punct de vedere topografic cu sediul anatomic al valvelor descris anterior.
Astfel, locul de auscultaie al valvelor se proiecteaz dup cum urmeaz:
- orificiul pulmonar n spaiul doi intercostal stng, parasternal;
- orificiul aortic n spaiul doi intercostal drept, parasternal;
- orificiul atrioventricular drept/tricuspidian la baza apendicelui
xifoidian;
- orificiul atrioventricular stng/mitral n spaiul intercostal cinci din
stnga, suprapus ocului apexian.
Vasele mari
Vasele mari sunt situate n etajul superior al mediastinului anterior i
sunt dispuse n dou planuri: anterior venos i posterior arterial.
Vena cav superioar
Vena cav superioar se formeaz prin unirea celor dou vene
brahiocefalice, dreapt i stng, napoia primei articulaii sternocostale din
dreapta. (fig.43).
25

Vena brahiocefalic dreapt rezult n urma confluenei venelor

jugular intern i subclavicular din dreapta; este scurt i are un traiect
aproape vertical spre locul de unire cu corespondenta controlateral. Lateral
de ea se plaseaz nervul frenic drept, n timp ce nervul vag drept este situat
posteromedial.
Vena brahiocefalic stng rezult n urma confluenei venelor
jugular intern i subclavicular din stnga; este mai lung i are un traiect
oblic descendent, de la stnga la dreapta, ncrucind anterior artera
subclavicular stng, artera carotid comun stng, trunchiul arterial
brahiocefalic i nervii frenic i vag din stnga.
Venele toracice interne i vena tiroid inferioar se dreneaz n venele
brahiocefalice.
Vena cav superioar coboar perpendicular spre atriul drept, nainte
de a intra n acesta recepionnd crosa venei azygos, dup ce aceasta a
nclecat pediculul pulmonar drept. Lateral dreapta de ven se gsesc nervul
frenic drept i pleura mediastinal dreapt, posterior de ea artera pulmonar
dreapt i vena pulmonar superioar dreapt, iar la stnga (i posterior) aorta
ascendent i crosa aortei.
Trunchiul pulmonar
Are originea n ventriculul drept, fiind situat iniial anterior aortei
ascendente; ulterior se plaseaz la stnga aortei i intr sub crosa acesteia
unde se divide n cele dou artere pulmonare, dreapt i stng.
Artera pulmonar dreapt, mai lung, trece pe sub arcul aortic i
posterior de vena cav superioar pentru a ajunge n hilul pulmonar drept.
Artera pulmonar stng are un traseu mai scurt spre hilul plmnului stng.
n apropierea punctului de bifurcaie a trunchiului pulmonar, artera
pulmonar stng este legat de concavitatea arcului aortic printr-un fascicul
de esut fibros numit ligament arterial; posterior i n stnga acestuia se afl
nervul laringeu recurent stng, originar din nervul vag stng sub arcul aortic.
Aorta ascendent
Are originea n ventriculul stng, prezentnd la acest nivel o dilataie bulbul aortei, cruia i corespund, n lumenul vasului, buzunraele valvei
aortice din care pornesc arterele coronare. (fig.44). Este cuprins n totalitate
n sacul pericardic, la dreapta ei plasndu-se urechiua dreapt i vena cav
superioar. Iniial, se gsete posterior trunchiului pulmonar, iar apoi se
ncurbeaz la dreapta, superior i anterior, continundu-se din dreptul
articulaiei sterno-condro-costale doi din dreapta cu arcul/crosa aortei.
Arcul aortei, situat extrapericardic, continu traiectul aortei
ascendente posterior i spre stnga,de la reperul osos precedent pn pe
marginea stng a vertebrei T4, fiind situat ntr-un plan aproape sagital.
26

Punctul cel mai nalt al crosei se proiecteaz napoia mijlocului manubriului

sternal. Anterior arcului aortic se gsesc timusul i vena brahiocefalic
stng, iar posterior faa anterioar i stng a traheei i pediculul pulmonar
stng, pe care l ncalec. Sub arcul aortei se bifurc trunchiul pulmonar,
artera pulmonar dreapt trecnd posterior de cros, iar artera pulmonar
stng fiind suspendat de ea prin ligamentul arterial. Nervul vag stng se
situeaz pe versantul stng al crosei, furniznd nervul laringeu recurent stng,
care trece pe sub cros i se rentoarce n jgheabul traheoesofagian. Lateral i
anterior nervului vag stng se situeaz nervul frenic stng, nsoit de artera i
venele pericardiacofrenice. Din convexitatea crosei se desprind trei artere
mari, care dinspre dreapta spre stnga sunt: trunchiul brahiocefalic, artera
carotid comun stng i artera subclavicular stng.
Trunchiul brahiocefalic are un traiect ascendent, uor spre dreapta,
corespunznd liniei care unete extremitatea sternal a cartilajului coastei a
doua din dreapta cu articulaia sternoclavicular de aceeai parte. La acest
nivel se bifurc n artera carotid comun dreapt i artera subclavicular
dreapt. Raporturile trunchiului brahiocefalic sunt: posterior - faa anterioar
a traheei, anterior - vena brahiocefalic stng i vena tiroidian inferioar,
anterolateral dreapta vena brahiocefalic dreapt, lateral pleura
mediastinal i apexul pulmonar drept.
Artera carotid comun stng pornete posterior i la stnga
trunchiului brahiocefalic, avnd un traiect de la mijlocul manubriului sternal
spre articulaia sternoclavicular stng, pe flancul stng al traheei. Artera
este intersectat anterior de vena brahiocefalic stng.
Artera subclavicular stng se desprinde posterior i la stnga arterei
precedente, proiectndu-se pe o linie care unete mijlocul marginii stngi a
manubriului sternal cu articulaia sternoclavicular stng. Dup un scurt
traiect rectiliniu napoia articulaiei sternoclaviculare stngi, artera devine
convex superior, se plaseaz pe versantul anterior al domului pleural stng,
ncalec prima coast i ptrunde n hiatul interscalenic. Pe faa anterioar a
arterei se gsesc vena brahiocefalic stng i nervul vag stng, iar lateral
stnga vasele pericardiacofrenice stngi.
Vena cav inferioar
Cea mai mare parte a venei cave inferioare se afl n cavitatea
abdominal, segmentul su intratoracic fiind foarte scurt. Dup ce trece prin
poriunea central tendinoas a diafragmei, la dreapta liniei mediosagitale,
ocup recesul cardiodiafragmatic drept. Vena cav inferioar se deschide n
atriul drept al inimii.
Alte structuri mediastinale sau paravertebrale
Nervii frenici
27

Nervii frenici se formeaz n regiunea cervical din ramurile ventrale

ale nervilor cervicali trei, patru i cinci; n principal, ei asigur inervaia
motorie a diafragmei i accesor, inervaia senzitiv a mediastinului,
pericardului i pleurei. Traiectul nervilor poate fi urmrit n fig.45 i fig.46.
La origine nervii se gsesc n defileul interscalenic, ntre muchiul scalen
anterior i cel mijlociu, cobornd spre orificiul superior al toracelui pe faa
anterioar a muchiului scalen anterior. La baza gtului se situeaz anterior
de artera subclavicular i napoia venei subclaviculare. Nervul frenic
ptrunde n mediastinul anterior prin orificiul superior al toracelui, ntre vena
i artera subclavicular i pe faa anterioar a domului pleural.
Nervul frenic drept coboar vertical, uor oblic anterior avnd
urmtoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne;
- posterior - artera subclavicular dreapt, crosa venei azygos,
traheea, nervul vag drept, iar mai jos cu pediculul pulmonar drept;
- lateral - pleura mediastinal dreapt;
- medial - vena brahiocefalic dreapt, vena cav superioar,
pericardul, atriul drept i vena cav inferioar.
Nervul frenic stng coboar oblic inferior, anterior i lateral avnd
urmtoarele raporturi:
- anterior - timusul, plastronul sternocostal i vasele toracice interne;
- posterior - artera subclavicular stng, ductul toracic, crosa aortei,
iar mai jos cu pediculul pulmonar stng;
- lateral - pleura mediastinal stng;
- medial - arcul aortei, arterele subclavicular stng i carotid
comun stng, nervul vag stng, pericardul, atriul stng i ventriculul stng.
Deasupra feei superioare a diafragmei se termin prin diviziune n 34 ramuri terminale, destinate diafragmei, venei cave inferioare i glandelor
suprarenale.
Aorta toracic
Poriunea descendent a arcului aortic devine aorta toracic, care se
ntinde de la nivelul marginii stngi a vertebrei T4 pn la hiatul omonim al
diafragmei, fiind situat n mediastinul posterior.
Iniial aorta toracic este situat n stnga coloanei vertebrale i a
esofagului, apoi, de la nivelul vertebrei T6, se plaseaz posterior de esofag,
ndeprtndu-l de coloan, iar pe msur ce coboar prin mediastinul
posterior se deplaseaz treptat spre dreapta. n consecin, la ieirea din
cavitatea toracic, trecnd prin hiatul omonim dintre cei doi stlpi ai
diafragmei, este situat anterior fa de a dousprezecea vertebr toracal.
(fig.46).
Raporturile aortei toracale sunt:
28

- anterior - pediculul pulmonar stng i esofagul;

- posterior - n dreapta ductul toracic, vena azygos i coloana
vertebral, iar n stnga vena hemiazygos i pleura mediastinal.
Ramurile viscerale ale aortei toracale sunt arterele bronhice, care au
fost deja menionate, precum i cele destinate esofagului, pericardului i
diafragmei.
Ramuri importante sunt cele nou perechi de artere intercostale
posterioare, care vascularizeaz ultimele nou spaii intercostale.
Vascularizaia primelor dou spaii intercostale este asigurat de artera
intercostal suprem (din trunchiul costocervical), iar a ultimului spaiu
intercostal prin arterele subcostale.
Trunchiul simpatic toracic
Este format din 11-12 ganglioni toracici dispui sub forma a dou
lanuri verticale care coboar paravertebral drept i stng, n mediastinul
posterior, fiind acoperit de pleura costal. Ganglionii sunt legai ntre ei prin
ramuri interganglionare, primul fuzionnd cu ultimul ganglion cervical,
formnd ganglionul stelat - cervicotoracic.. (fig.45 i fig.46). Ganglionii
comunic cu nervii intercostali prin intermediul ramurilor comunicante albe
i cenuii.
Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive
pentru inim, nervii cardiaci, plexul aortei toracice, plexul pulmonar i cei
doi nervi splanhnici. Nervul splanhnic mare ia natere din rdcini pornite
din ganglionii simpatici T6-T9, iar nervul splanhnic mic din ganglionii
simpatici T10-T11. Nervii splanhnici coboar spre medial i perforeaz
segmentul lombar al diafragmei, ajungnd n cavitatea abdominal la nivelul
ganglionului celiac.
Din ganglionii T11-T12 pornete cel de-al treilea nerv splanhnic
imus, care trece retroperitoneal spre plexul renal.
Nervii vagi la nivelul toracelui
Nervii vagi reprezint componenta parasimpatic a sistemului nervos
vegetativ n torace.
Cei doi nervi vagi nu au traiecte identice n torace. Nervul vag drept
intr n torace n apropierea traheei, situndu-se iniial n mediastinul
anterosuperior. De aici, trece posterior spre mediastinul mijlociu, unde se
situeaz napoia bronhiei drepte i a hilului plmnului drept. La acest nivel
emite ramuri pentru plexul pulmonar anterior i posterior. Nervul i continu
traiectul spre mediastinul posterior, spre esofag unde, mpreun cu vagul
stng i fibre simpatice, formeaz plexul esofagian. Dup ce esofagul
traverseaz diafragma, nervii se individualizeaz din nou pe suprafaa
29

anterioar a acestuia i intr n cavitatea abdominal sub forma trunchiurilor

vagale anterioare i posterioare.
Nervul vag stng este separat de trahee de arcul aortic pe care l
prsete pentru a ajunge pe faa posterioar a hilului plmnului stng i
apoi la esofag. n momentul n care vagul traverseaz arcul aortei, din el se
desprinde o ramur important, nervul laringeu recurent stng. Acest nerv,
face o bucl pe sub ligamentul arterial i arcul aortei pentru a ajunge n anul
dintre trahee i esofag. Prin jgheabul traheo-esofagian nervul urc spre
regiunea cervical (nervul laringeu recurent drept are un traiect similar, dar se
desprinde din nervul vag drept sub artera subclavicular dreapt, la rdcina
gtului).
Timusul
Este o gland endocrin situat n loja omonim din partea anteroinferioar a gtului i mediastinul antero-superior. (fig.47). Timusul este
format din doi lobi alungii, situai de o parte i alta a liniei mediane.
Dezvoltarea maxim o atinge n copilrie, involund la adolescen, cnd se
transform n esut gras.
Prezint un segment cervical i un segment mediastinal.
Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheal a fasciei
cervicale i de muchii infrahioidieni. Raporturile la acest nivel sunt:
- anterior - planurile de acoperire de mai sus;
- posterior - traheea;
- lateral - pachetele vasculonervoase ale gtului;
- superior - polii inferiori ai glandei tiroide.
Segmentul mediastinal ocup planul superficial al etajului anterosuperior, fiind situat retrosternal, de la nivelul articulaiei sternoclaviculare,
pn la al patrulea spaiu intercostal. Raporturile sunt:
- anterior - tegumentul, plastronul sternocostal, arterele i venele
toracice interne;
- posterior - venele brahiocefalice, trunchiul brahiocefalic i artera
carotid comun stng;
- lateral - pleura mediastinal, nervii frenici i vasele
pericardicofrenice;
- inferior - vena cav superioar n dreapta i crosa aortei n stnga.
Vascularizaia arterial a timusului este asigurat de dou artere
timice superioare din arterele tiroidiene inferioare, de dou artere timice
laterale din arterele toracice interne i de o arter timic median provenit
din trunchiul brahiocefalic sau din crosa aortei. Drenajul venos este realizat
de vene care de vars n vena brahiocefalic stng, venele tiroidiene
inferioare, toracice interne i pericardicofrenice.

30

Limfa este vehiculat spre nodulii limfatici mediastinali anteriori, iar

inervaia este dat de nervii vagi, laringei recureni, cardiaci i din plexurile
perivasculare care nsoesc arterele timusului.
Traheea la nivelul toracelui
Traheea continu laringele, de la marginea inferioar a cartilajului
cricoid (C6) la marginea inferioar a vertebrei T4. Segmentul cervical va fi
descris mpreun cu regiunile cervicale. (fig.48).
Are forma unui cilindru, turtit posterior, format din 16-20 inele
cartilaginoase anterolaterale i dintr-o membran posterioar. Ultimul cartilaj
are forma literei V i determin spre lumenul traheei un relief caracteristic,
numit carena sau pintene traheal. Lungimea este de aproximativ 18-21 cm,
2/3 aparinnd segmentului cervical. La interior este tapetat de o mucoas
alb-roz, care ncorporeaz numeroase glande seroase, mucoase i
seromucoase.
Traheea ptrunde n mediastin prin orificiul toracic superior,
situndu-se pe linia median. La nivelul aperturii toracale superioare prezint
urmtoarele raporturi (fig.49):
- anterior - planuri vasculare pretraheale: originea venelor
brahiocefalice din confluentul jugulodigastric, trunchiul brahiocefalic i
artera carotid comun stng; de asemenea, cei doi nervi vagi;
- posterior - esofagul, artera subclavicular stng i ductul toracic;
- lateral - cupolele pleurale. (fig.48)
n mediastinul mijlociu ocup o poziie central, contractnd
raporturi:
- anterioare - manubriul sternal, timusul/resturi timice, vena
brahiocefalic stng, crosa aortei cu trunchiul brahiocefalic i artera carotid
comun stng i artera tiroidian ima (inconstant);
- posterioare - esofagul toracic, coloana vertebral, ductul toracic i
trunchiurile simpatice;
- lateral dreapta nervul vag drept, noduli limfatici laterotraheali
drepi, crosa venei azygos, pleura mediastinal, plmnul drept, nervul frenic
drept;
- lateral stnga arcul aortei, artera carotid comun stng, artera
subclavicular stng, pleura mediastinal, plmnul stng, nervul vag stng
i nervul frenic stng.(fig.49).
La nivelul vertebrelor T4-T5 traheea se bifurc n cele dou bronhii
principale, dreapt i stng. Raporturile la nivelul bifurcaiei sunt:
- anterior - terminaia aortei ascendente i crosa aortei, artera
pulmonar dreapt i vena cav superioar;
- posterior esofagul, ductul toracic;
- inferior - bifurcaia trunchiului pulmonar;
31

- lateral dreapta arcul venei azygos, care ncalec pediculul

pulmonar drept, nervul vag drept i nodulii limfatici laterotraheali drepi;
- lateral stnga arcul aortei, care ncalec pediculul pulmonar stng,
nervul vag stng i nervul laringeu recurent stng.
Arterele sunt ramuri ale arterelor tiroidiene inferioare, toracice interne
i bronhice, iar venele se dreneaz n venele tiroidiene inferioare i
esofagiene. Limfaticele traheei ajung n nodulii limfatici traheobronhici i
laterotraheali. Inervaia provine din nervii vagi (prin nervii laringei recureni)
i trunchiul simpatic.
Esofagul toracic
Reprezint segmentul central al mediastinului posterior, n jurul
cruia se dispun celelalte elemente anatomice.
Esofagul este un conduct muscular, ntins ntre faringe i stomac i se
compune din mai multe segmente, care vor fi descrise la capitolele
corespunztoare. Lungimea este de aproximativ 25 cm, segmentul
mediastinal fiind cel mai lung; calibrul esofagului este variabil. La nivelul
crosei aortice i a bronhiei principale stngi prezint dou din cele patru
strmtori, ntre care se delimiteaz regiuni dilatate. (fig.50). La interior
prezint o mucoas albicioas, acoperit de un epiteliu scuamos stratificat
necheratinizat.
Segmentul toracic al esofagului este delimitat superior de orificiul
superior al toracelui, iar inferior de hiatul omonim al diafragmei, n dreptul
vertebrei T9. Esofagul ptrunde n torace la dreapta liniei mediane, plasat
ntre coloana vertebral i trahee. n partea superioar a toracelui, esofagul
este situat napoia traheei i aortei, pentru ca apoi s se deplaseze treptat
nspre anterior i spre stnga, prsind cavitatea toracic prin partea
muscular a diafragmei.
Esofagului toracic i se disting dou poriuni: una superioar retrotraheal i una inferioar -retropericardic.
Raporturile poriunii retrotraheale sunt:
- anterior traheea i originea bronhiei principale stngi;
- posterior coloana vertebral;
- lateral nervii laringei recureni, n special cel stng. Raporturi mai
ndeprtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun
dreapt, artera subclavicular dreapt, nervul vag drept i pleura mediastinal
dreapt, respectiv cu artera carotid comun stng, artera subclavicular
stng, nervul vag stng i pleura mediastinal stng.
Raporturile poriunii retropericardice sunt:
- anterior nodulii limfatici traheobronhici inferiori, pericardul i
atriul stng al inimii;
- posterior aorta toracic, vena azygos, vena hemiazygos, ductul
toracic i trunchiul simpatic, elemente care o separ de coloana vertebral;
32

- lateral pleura mediastinal i nervii vagi, dintre care cel stng se

plaseaz anterior esofagului, iar cel drept pe faa posterioar a esofagului.
(fig.50).
Vascularizaia esofagului se face prin artera tiroidian inferioar n
segmentul cervical, prin ramuri esofagiene ale aortei toracice, artere bronhice
i uneori din arterele intercostale n segmentul toracic i prin ramuri
esofagiene ale arterei gastrice stngi i arterele frenice inferioare pentru
esofagul abdominal. Sngele se ntoarce prin venele tiroidiene inferioare, prin
sistemul venelor azygos i prin venele gastrice stngi.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici cervicali profunzi,
traheali, traheobronhici, mediastinali posteriori i prin grupele de noduli
limfatici ai stomacului. Inervaia este tributar nervilor vagi, care formeaz
plexul esofagian prin mpletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din
trunchiul simpatic i aorta toracic..
Sistemul venelor azigos
Vena azygos este situat posterior i la dreapta esofagului, pe flancul
drept al aortei toracice. Aceast ven se formeaz n cavitatea abdominal,
retroperitoneal, continund vena lumbal ascendent; aceasta ajunge n
mediastinul posterior perfornd diafragma (mpreun cu nervul splanhnic
mare) i colecteaz venele hemitoracelui drept intercostalele posterioare 411, intercostala superioar dreapt, bronhice, esofagiene, mediastinale. n
continuare, se ncurbeaz spre anterior, intr n mediastinul mijlociu unde
ncalec pediculul pulmonar drept i apoi trece n mediastinul anterior
vrsndu-se n vena cav superioar.
Vena hemiazygos are aceeai origine i pn la un anumit nivel
acelai traiect. Se gsete la stnga coloanei vertebrale, ntre aceasta i aorta
descendent. ntre vertebrele T8 - T6, vena trece pe faa anterioar a coloanei
vertebrale, din stnga n dreapta i se vars n vena azygos. Vena hemiazygos
adun aceleai afluene venoase din hemitoracele stng. Deasupra
vertebrelelor T8 - T6, traiectul venei este substituit de vena hemiazygos
accesorie, care coboar la acest nivel i culege venele intercostale din partea
superioar a hemitoracelui stng. (fig.51).
Sistemul azygos formeaz o anastomoz ntre vena cav inferioar i
cea superioar, iar n cazul obstruciei uneia dintre aceste vene reprezint o
alternativ important in circulaie.
Aorta descendent
Segmentul toracic al aortei descendente continu crosa aortei. Aorta
descendent ncepe la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre
toracice, traverseaz mediastinul posterior i prsete cavitatea toracic prin
hiatul aortic al diafragmei, la nivelul celei de-a dousprezecea vertebre
33

toracice. De aici se continu cu aorta abdominal. Localizat iniial n stnga

coloanei vertebrale, aorta toracic trece treptat spre linia median i anterior
acesteia.
Raporturile aortei toracice sunt:
- anterior pediculul pulmonar stng i esofagul;
- posterior n dreapta cu ductul toracic, vena azygos i coloana
vertebral, iar n stnga cu vena hemiazygos;
Din aorta toracic pornesc ramuri viscerale i parietale. Ramurile
viscerale sunt bronhice, esofagiene, pericardice i mediastinale. Ramurile
parietale sunt reprezentate de arterele intercostale posterioare 3-11, cele din
dreapta fiind mai lungi datorit poziiei asimetrice a aortei. Din ultimul
segment al aortei toracice pornesc arterele frenice superioare
Ductul toracic
Ductul toracic reprezint un vas limfatic mare, valvular, care se
formeaz n cavitatea abdominal - retroperitoneal, n dreptul vertebrei L2
(cisterna lui Pecquet) din trunchiurile limfatice lumbale i intestinale. Ductul
ptrunde n mediastinul posterior prin hiatul aortic al diafragmei, ntre aorta
toracic i vena azygos, apoi prin deplasare la stnga se plaseaz ntre
coloana vertebral i artera subclavicular stng. La baza gtului se deschide
n punctul de confluen a venei subclaviculare stngi cu vena jugular
intern stng. (fig.51)
De-a lungul traiectului su prin torace, ductul toracic primete vase
limfatice din spaiile intercostale drepte inferioare, spaiile intercostale stngi
i de la nodulii limfatici mediastinali posteriori.
Sistemul nervos vegetativ la nivelul toracelui
Funciile sistemului nervos vegetativ la nivelul toracelui au o
importan major pentru clinician, datorit rolului acestui sistem n controlul
i reglarea activitii inimii, a presiunii sngelui i a calibrului bronhiilor.
Plexurile vegetative sunt formate din mnunchiuri de fibre
preganglionare i postganglionare aparinnd att sistemului nervos simpatic,
ct i celui parasimpatic. Participarea fiecrui sistem la formarea plexurilor
este descris mai jos.
Contribuia sistemului simpatic
Fibrele simpatice preganglionare ale toracelui provin din neuronii din
cordoanele laterale ale mduvei, din primele patru sau cinci segmente
toracale. Aceste fibre prsesc mduva spinrii prin rdcinile ventrale ale
nervilor spinali corespunztori, alturndu-se trunchiului simpatic.
34

Sinapsa cu corpurile neuronale ale fibrelor postganglionare se

realizeaz fie n ganglionii simpatici toracali superiori, fie n ganglionii
simpatici cervicali la care ajung fibrele preganglionare. De la aceti ganglioni
fibrele postganglionare sunt distribuite astfel:
- ramurile cardiace de la ganglionii cervicali superior, mijlociu i
inferior spre plexul cardiac i plexul coronar;
- ramurile de la primii cinci ganglioni toracici spre plexul aortic,
plexul pulmonar i plexul esofagian.
Contribuia sistemului parasimpatic
Fibrele parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul dorsal al
vagului sunt distribuite plexurilor toracice prin nervul vag i ramurile
acestuia. Sinapsa ntre fibrele preganglionare i postganglionare se realizeaz
n plexuri sau n peretele organului inervat. Ramurile nervilor vagi sunt:
- ramurile cardiace superioare, care iau natere n regiunea cervical
superioar i care se unesc cu ramurile cardiace cervicale ale ganglionilor
simpatici;
- ramurile cardiace inferioare, care pornesc de la baza gtului i merg
direct spre plexurile cardiace;
- ramurile cardiace toracale ale nervului vag i ale nervului laringeu
recurent;
- ramurile pulmonare anterioare i posterioare pentru plexul pulmonar
anterior i posterior;
- ramurile esofagiene pentru plexul esofagian.
Plexurile nervoase vegetative ale toracelui
Plexul cardiac superficial este localizat sub arcul aortic i este format
din ramura cardiac a ganglionului simpatic cervical superior stng i din
ramura cardiac inferioar a nervului vag stng. Acest plex comunic cu
plexul cardiac profund i cu plexul coronar stng.
Plexul cardiac profund este situat ntre arcul aortic i bifurcaia
traheei, fiind format din ramurile cardiace ale ganglionilor simpatici
cervicali, cu excepia ganglionului superior stng, din ramurile cardiace ale
ganglionilor simpatici toracali superiori i din ramurile cardiace cervicale i
toracale ale nervilor vagi i ale nervilor laringei recureni. Ramuri ale acestui
plex ajung la atrii, la plexurile coronare i la plexurile pulmonare.
Plexurile coronare sunt prelungiri ale plexurilor cardiace de-a lungul
arterelor coronare, aducnd fibre vegetative spre compartimentele atriale i
ventriculare ale inimii.
Plexul pulmonar anterior i cel posterior sunt situate anterior i
posterior de pediculul pulmonar. n ambele pri plexurile primesc fibre de la
35

nervul vag, din plexurile cardiace i de la ganglionii simpatici toracali

superiori, aceste fibre fiind distribuite bronhiilor i vaselor pulmonare.
Plexul esofagian este format din cteva ramuri ale nervului vag,
desprinse din plexul pulmonar i care se ramific pe suprafaa esofagului.
Aceste fibre se reunesc la extremitatea inferioar a esofagului pentru a forma
trunchiurile vagale anterior i posterior, care strbat diafragma. Plexul
esofagian primete i fibre de la primii cinci ganglioni simpatici superiori.
Circulaia embriofetal
n descrierea toracelui i a abdomenului au fost menionate un numr
de structuri vasculare rudimentare, a cror prezen la adult poate fi explicat
numai prin descrierea circulaiei embriofetale. La ft placenta are rolul de a
oxigena sngele i de a asigura nutriia. n fig.52 poate fi urmrit circulaia
fetal; sngele oxigenat ajunge n regiunea ombilical a ftului de la nivelul
placentei prin vena ombilical. De aici, vena ombilical merge prin marginea
liber a ligamentului falciform pn n hilul hepatic, unde emite ramuri spre
lobul stng al ficatului, nainte de a se uni cu ramura stng a venei porte. n
apropierea punctului n care aceste dou vene se unesc, se formeaz un vas
mare ductul venos. Acesta traverseaz faa visceral a ficatului prin
ligamentul gastrohepatic, pentru a se uni cu vena hepatic stng i de aici cu
vena cav inferioar. n acest mod, o cantitate mic de snge de la placent
ajunge la ficat, fie direct, fie prin vena port. Cea mai mare parte a sngelui
ocolete ns ficatul, ajungnd n vena cav inferioar prin ductul venos.
n vena cav sngele placentar se amestec cu snge dezoxigenat sosit
din extremitatea inferioar a ftului, gradul de saturaie cu oxigen fiind de 6570%. Intrnd n atriul drept, sngele din vena cav este direcionat de valva
venei cave inferioare spre foramen ovale, de unde ajunge n atriul stng. La
acest nivel, se amestec cu o cantitate mic de snge venit din circulaia
pulmonar. Sngele din atriul stng trece n ventriculul stng, iar de aici este
mpins n aort pentru a fi distribuit extremitii cefalice, gtului i
membrelor superioare prin vasele mari care pleac din arcul aortic.
Sngele dezoxigenat de la extremitatea cefalic i gt ajunge n atriul
drept prin vena cav superioar, iar de aici trece n ventriculul drept mpreun
cu o cantitate de snge oxigenat din vena cav inferioar.
Prin contracia ventriculului drept, sngele este mpins n trunchiul
pulmonar, de unde cea mai mare parte a sngelui trece n ductul arterial;
acesta se unete cu aorta sub nivelul originii vaselor mari din cros. O
cantitate mic de snge reintr n circulaia pulmonar prin arterele
pulmonare. Sngele slab oxigenat din aorta descendent trece n extremitatea
inferioar a ftului i prin arterele ombilicale, ramuri ale arterele iliace
interne, se rentoarce n cordonul ombilical i la placent.
Venele ombilicale conin snge oxigenat, iar arterele ombilicale snge
dezoxigenat.
36

La natere, odat cu debutul ventilaiei pulmonare, acest tip de

circulaie se ntrerupe.
Modificrile survenite la natere sunt sintetizate astfel:
- trombozarea i n final obliterarea venei ombilicale, cu formarea
ligamentul rotund;
- obliterarea ductului venos, formndu-se ligamentul venos;
- scderea presiunii n trunchiul pulmonar i n arterele pulmonare
prin scderea rezistenei n patul vascular pulmonar;
- se oblitereaz foramen ovale (care ndeplinete rolul unei valve) prin
creterea presiunii n atriul stng, care mpinge aceast valv spre sept.
Fuziunea lor d natere fosei ovale;
- obliterarea ductului arterial; rmiele acestuia formeaz ligamentul
arterial;
- obliterarea arterelor ombilicale de la nivelul originii ramurilor
vezicale pn la ombilic; resturile dau natere ligamentelor ombilicale
mediale.

37

ABDOMENUL
Reprezint poriunea trunchiului situat inferior toracelui, de care este
separat prin diafragma toraco-abdominal; se continu n jos cu bazinul. Are
forma unui cilindru turtit antero-posterior cu urmtoarele limite:
- superior linia care unete apendicele xifoidian cu coasta a
dousprezecea, trecnd prin arcurile condro-costale;
- inferior creasta iliac, pliul inghinal i marginea superioar a
simfizei pubiene;
- posterior marginea lateral a muchilor spinali.
Limitele exterioare nu coincid cu cele ale cavitii abdominale;
aceasta, datorit conformaiei boltite a diafragmei permite unor viscere ale
etajului abdominal superior s proemine napoia elementelor osoase care
formeaz apertura toracal inferioar.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL
Peretele anterior i cei laterali ai abdomenului au o structur musculoaponevrotic. Totodat, ei prezint i zone mai slab constituite, prin care
coninutul abdominal poate hernia. Pe lng rolul protector, muchii
abdominali laterali i anteriori ajut i la mobilizarea trunchiului, iar prin
modificarea presiunii intraabdominale particip la acte fiziologice de tipul
respiraiei, tusei miciunii i defecaiei.
Dinspre suprafa nspre profunzime straturile peretelui abdominal
sunt:
- tegumentul, care prezint cicatricea ombilical;
- esutul subcutanat, cu vase, nervi i limfatice superficiale,
- planul muscular, alctuit de trei straturi musculoaponevrotice, care
mai conine mnunchiurule vasculonervoase ale peretelui abdominal;
- spaiul preperitoneal, cu vestigii embrionare i vase dispuse
longitudinal;
peritoneul parietal.
Arterele peretelui abdominal sunt reprezentate de:
- ultimele dou-trei artere intercostale posterioare, din aorta toracic,
pentru partea superioar;
- patru-cinci perechi de artere lumbale pentru teritoriile posterior i
lateral;
- artera epigastric inferioar, ramur a arterei iliace externe, care urc
prin spaiul preperitoneal n teaca drepilor, posterior muchiului;
- artera circumflex iliac profund, din artera iliac extern, plasat
ntre muchii oblic extern i transvers abdominal;
38

- artera epigastric superioar, ramur terminal a arterei mamare

interne, care se anastomozeaz cu omoloaga inferioar la nivelul tecii
drepilor;
-artera epigastric superficial, artera circumflex iliac superficial i
arterele ruinoase externe, ramuri superficiale ale arterei femurale, pentru
subcutisul extremitii inferioare a peretelui abdominal.
Drenajul venos al peretelui abdominal este asigurat de aflueni ai
venelor cav superioar, cav inferioar i port, ntre care se realizeaz
anastomoze cu rol n derivarea circulaiei venoase, cavo-cavale i portocavale.
n vena cav superioar se dreneaz:
- ultimele trei perechi de vene intercostale posterioare;
- vena lumbal ascendent, care se continu n mediastinul posterior
sub forma venelor azygos i hemiazygos;
- venele epigastrice superioare, continuate n torace de venele mamare
interne.
n vena cav inferioar se vars:
- ultimele dou perechi de vene lumbale;
- vena epigastric inferioar, vena circumflex iliac profund, prin
vena iliac extern;
-venele epigastrice superficiale, circumflexe iliace superficiale i
ruinoase externe, prin vena femural.
Vena port culege venele paraombilicale.
Circulaia limfatic este reprezentat printr-o reea superficial i una
profund. n cadrul reelei superficiale distingem noduli limfatici axilari i
inghinali superficiali, cei profunzi fiind nodulii mamari interni, iliaci externi
i lumbali. Vasele limfatice superficiale supraombilicale dreneaz limfa
peretelui abdominal spre ganglionii limfatici axilari iar cele subombilicale
spre ganglionii limfatici inghinali. Vasele limfatice profunde conduc limfa
spre ganglionii situai de-a lungul principalelor vase sanguine din cavitatea
abdominal, cum ar fi ganglionii iliaci i cei lombari.
Tegumentul este inervat de ramurile cutanate ale nervilor intercostali
7-12 i de nervii iliohipogastric i ilioinghinal, care n apropierea liniei
abdominale median se divid n ramuri terminale cutanate laterale i
anterioare.(fig.53).
Repere de orientare pe peretele abdominal anterior
Peretele abdominal este divizat din punct de vedere anatomotopografic i anatomo-clinic prin linii sau planuri convenionale.
- planul xifosternal este orizontala dus prin vrful procesului
xifoidian i corespunde, n mare, proieciei diafragmei pe peretele toracic;
- planul subcostal unete punctele cele mai joase ale celor dou
reborduri costale;
39

- planul supracristal este orizontala prin cele dou creste iliace;

- linia medio-inghinal coboar, de fiecare parte, la mijlocul
ligamentului inghinal corespunztor.
Planurile orizontale mpart abdomenul n trei etaje, fiecare dintre
acestea fiind divizat de linia longitudinal n trei alte trei zone:
- etajul abdominal superior cuprinde regiunea epigastric, flancat
de cele dou regiuni hipocondrice, dreapt i stng;
- etajul abdominal mijlociu cuprinde regiunea ombilical sau
mezogastrul, delimitat de cele dou flancuri, drept i stng;
- etajul abdominal inferior cuprinde regiunea pubian sau
hipogastrul, flancat de cele dou regiuni inghinale, dreapt i stng.
(fig.54).
Proiecia organelor abdominale pe peretele anterior toracoabdominal
- faa superioar, convex a ficatului urmeaz conturul diafragmei i
poate ajunge superior n dreapta pn la nivelul coastei a V-a pe linia
medioclavicular, care reprezint punctul culminant al proieciei hepatice;
- pornind din dreapta, marginea anterioar a ficatului urmrete
rebordul costal, pe care-l depete la nivelul liniei medioinghinale,
intersecteaz oblic n sus epigastrul, la 1-4 limi de deget sub vrful
procesului xifoidian. Intr n hipocondrul stng i parcurge o distan de
aprox. 4 cm napoia spaiilor intercostale 5,6,7;
- fundul colecistului se proiecteaz n punctul n care marginea
lateral a muchiului drept abdominal ntlnete coasta X din stnga (punct
cistic);
- jonciunea gastro-esofagian are o poziie relativ fix n dreptul
cartilajului costal 9 sau 8 stng, iar zona fundic a stomacului este adiacent
diafragmei n dreptul cartilajului coastei V sau VI din stnga;
- jonciunea duodeno-jejunal este situat n dreptul corpului vertebrei
L2, aprox. la 3 cm n stnga liniei mediane;
- n mod normal splina este situat napoia rebordului costal stng,
astfel nct nu se poate proiecta pe peretele abdominal anterior. Ea poate fi
proiectat posterior n dreptul coastelor IX, X i XI, avnd extremitatea
posterioar situat aproximativ la 5 cm de linia median. (fig.55).
Elemente de osteologie
Descriem aici doar elementele osoase necesare abordrii sistematice i
topografice a acestui capitol, restul reperelor fiind detaliate la capitolele
corespunztoare (torace, bazin, regiunea coloanei vertebrale).

40

Limita superioar a abdomenului este reprezentat de linia trasat prin

apendicele xifoidian, rebordurile costale (pn la coasta X), vrfurile
coastelor XI i XII i apofiza spinoas a vertebrei T12.
Limita inferioar a abdomenului este dat de creasta iliac, pliul
inghinal i marginea superioar a simfizei pubiene.
Cele dou oase coxale se articuleaz posterior cu osul sacrul prin
articulaiile sacroiliace i anterior unul cu cellalt la nivelul simfizei pubiene.
nainte de pubertate, coxalul este format din 3 oase independente filogenetic,
unite ntre ele prin cartilaj hialin: osul iliac, osul pubian i osul ischion.
Marginea superioar a osului iliac, creasta iliac, se ntinde ntre spina iliac
antero- superioar i spina iliac postero-superioar; pe aceast creast se
inser posterior fascia toraco-lombar, muchiul dorsal mare i muchiul
ptrat lombar. La nivelul segmentelor anterior i intermediar ale crestei se
inser muchii care intr n alctuirea pereilor abdominali anterior i laterali.
Pe faa intern a osului pubian de fiecare parte se afl un mic tubercul pe care
se prinde ligamentul inghinal, originar de pe spina iliac antero-superioar;
acest ligament reprezint limita dintre trunchi i membrele inferioare.(fig.56).
Muchii peretelui abdominal antero - lateral
Musculatura pereilor abdominali anterior i laterali este dispus n 3
straturi:
extern muchiul oblic extern;
mijlociu muchiul oblic intern;
intern muchiul transvers abdominal.
Muchii acetia prezint o poriune lateral, crnoas i o poriune
medial, aponevrotic, ntrit de te un muchi longitudinal muchiul drept
al abdomenului, de fiecare parte a liniei mediane.
Muchiul oblic extern
Acest muchi pornete sub forma unor digitaiuni de pe faa extern a
ultimelor 8 perechi de coaste. Fibrele sale sunt orientate inferior i medial
pentru a se insera pe buza extern a crestei iliace, pe linia alb i pe
ligamentul inghinal. Deasupra tuberculului pubian poriunea aponevrotic a
muchiului se mparte n dou fascicule sau stlpi, unul medial care se prinde
de simfiza pubian i unul lateral inserat pe tuberculul pubian.
ntre stlpi se ntind fibre arciforme, care delimiteaz orificiul
superficial al canalului inghinal. (fig. 57).
Muchiul oblic intern
Fibrele care formeaz acest muchi pornesc de pe aponevroza
dorsolombar, linia intermediar a crestei iliace i jumtatea lateral a
41

ligamentului inghinal. (fig.58) Fasciculele au un traiect oblic, n sus i

medial, invers dispoziiei muchiului oblic extern. Inseria muchiului se face
pe marginea inferioar a ultimelor trei perechi costale, pe linia alb i pe
marginea superioar a simfizei i a pubelui.
Muchiul transvers al abdomenului
Fibrele transversului abdominal au o origine de pe faa intern a
coastelor 7 12, aponevroza toracolombar, buza intern a crestei iliace i
1/2 extern a ligamentului inghinal. Sunt orientate aproximativ transversal,
poriunea crnoas fiind clar delimitat de cea aponevrotic printr-o linie
convex lateral, linia semilunar a lui Spiegel. Muchiul se inser pe linia
alb, simfiza pubian i marginea superioar a pubelui. (fig.59).
Muchiul drept abdominal
Cei 2 muchi drepi abdominali sunt plai i se ntind vertical ntre
torace i simfiza pubian, dispui ntr-o teac format de aponevrozele
muchiilor de mai sus.
Originea muchiului este pe cartilajele coastelor 5, 6 i 7 i procesul
xifoidian, inseria fcndu-se pe marginea superioar a simfizei i a pubelui.
(fig.60).
Muchiul cremaster
La brbat, muchiul cremaster este format din fibre musculare care
pornesc din muchii oblic intern i transvers al abdomenului i care nfoar
cordonului spermatic i testiculul. Benzile musculare sunt inervate de ramura
genital a nervului genitofemural. Prin contracia lor ridic testiculul (reflex
cremasterian).
Muchiul piramidal
Este un muchi rudimentar, triunghiular, cu origine pe ramura
superioar a pubelui i simfizei pubiene, de unde se ndreapt spre linia alb,
n care se pierde.
Inervaia muchilor anterolaterali este realizat de nervii intercostali
5-12, iliohipogastric i ilioinghinal. Toi aceti muchi mobilizeaz coloana
vertebral, fiind totodat i muchi expiratori accesori.
Aponevrozele drepilor abdominali
Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic, n dou direcii,
realiznd o arhitectonic n grtar. Printre teritoriile uniform construite se
42

intercaleaz arii de slab rezisten zone herniare- importante pentru

practica clinic. (fig.60).
Linia alb este un rafeu tendinos ntre apofiza xifoidian i marginea
superioar a simfizei pubiene, rezultat prin ncruciarea pe linia median a
fibrelor aponevrotice ale muchilor lai ai abdomenului. La mijlocul ei se
situeaz inelul ombilical, un vestigiu embrionar, care reprezint un punct de
slab rezisten al peretelui abdominal.
Teaca drepilor este o formaiune fibroas format prin dedublarea
aponevrozelor muchilor lai la nivelul extremitii externe a muchilor drepi
abdominali. Prezint un perete anterior i unul posterior.
n cele 2/3 superioare peretele anterior este format din aponevroza
oblicului extern i foia aponevrotic anterioar a oblicului intern, rezultat
prin dedublarea acestui muchi la marginea lateral a dreptului abdominal.
Peretele posterior n cele 2/3 superioare este format din foia
aponevrotic posterioar a oblicului intern i aponevroza muchiului
transvers al abdomenului, la care se adaug fascia transversal.
La nivelul treimii inferioare toate aponevrozele muchilor oblici i
transvers trec pe faa anterioar a dreptului abdominal (formnd peretele
anterior al tecii), posterior de muchi rmnnd numai fascia transversal,
care reprezint unicul constituent al peretelui posterior.
Limita dintre poriunea superioar (aponevrotic) i cea inferioar
(fascial) a peretelui posterior este reprezentat de linia arcuat a lui Douglas,
situat la aproximativ dou degete subombilical. Locul de ntretiere a liniei
Spiegel cu arcada lui Douglas este sediul preferenial al herniilor ventrale
laterale.
Fascia transversal
Tapeteaz la interior muchiul transvers al abdomenului, participnd
la formarea peretelui posterior al tecii drepilor. Sub arcada lui Douglas este
perforat de vasele epigastrice inferioare
REGIUNEA INGHINAL
Este situat n partea infero-lateral a peretelui abdominal, fiind
strbtut de canalul inghinal, care i confer o importan practic deosebit,
prin frecvena patologiei herniare de la acest nivel.
Regiunea are form triunghiular i este situat sub planul transcristal,
limitele fiind urmtoarele:
Superior linia orizontal dintre spina iliac antero-superioar i
marginea extern a muchiului drept abdominal;
Inferior pliul inghinal, cut tegumentar suprapus ligamentului
inghinal i care reprezint limita extern dintre abdomen i membrul inferior;
Medial marginea extern a muchiului drept abdominal.
43

Ligamentul inghinal
Ligamentul inghinal, dependent de aponevroza muchiului oblic
extern, este o coard fibroas ntins ntre spina iliac antero-superioar i
tuberculul pubian. Poriunea lateral trece peste muchiul iliopsoas i
formeaz o platform tendinoas de inserie pentru oblicul intern i
transversul abdominal. Segmentul medial este ligamentos i se ntinde
deasupra vaselor iliace externe de unde emite expansiuni fibroase la muchii
i reliefurile osoase vecine. (fig.61).
Canalul inghinal
Canalul inghinal este un spaiu intermuscular mai larg la brbat dect
la femeie, care se formeaz n viaa intrauterin.
Se situeaz deasupra segmentului medial al ligamentului inghinal,
avnd un traiect oblic descendent latero-medial, formnd un unghi de aprox.
20 grade cu ligamentul inghinal. Prezint patru perei, dou orificii i un
coninut.
Peretele anterior este reprezentat de aponevroza muchiului oblic
extern, fiind puternic;
Peretele posterior este subire, fiind constituit din fascia
transversal. Este un teritoriu de slab rezisten al peretelui abdominal, cu
rol n producerea herniilor inghinale;
Peretele superior este format din extremitile inferioare ale
muchilor oblic intern i transversului abdominal;
Peretele inferior reprezentat de segmentul medial al ligamentului
inghinal. (fig.62, 63 i 64).
Orificiul inghinal extern sau superficial este situat la aprox. 2 cm
deasupra i lateral de tuberculul pubian, format de cele dou expansiuni
aponevrotice (stlpi lateral i medial) ale muchiului oblic extern, ntrite de
fibre arciforme. (fig.62).
Orificiul inghinal intern sau profund este proiectat aprox. la mijlocul
i deasupra ligamentului inghinal, nafara vaselor epigastrice inferioare.
(fig.65)
Cordonul spermatic
Reprezint o serie de formaiuni ataate cii spermatice i care strbat
oblic canalul inghinal, nvelite n fascii care deriv din structurile peretelui
abdominal anterior (fig.66).
Fascia spermatic extern este prelungire a fasciei exoabdominale,
ntrit de fibre aponevrotice ale oblicului extern.
44

Fascia intermediar este cea cremasteric, expansiune a oblicului

intern i a transversului abdominal i care conine i muchiul cremaster;
Fascia spermatic intern deriv din fascia transversal.
Dintre formaiunile vasculare cele mai importante sunt artera
testicular (din aorta abdominal), artera ductului deferent (din artera iliac
intern), artera cremasteric (din artera epigastric inferioar) i plexul venos
pampiniform, care formeaz venele testiculare; cea dreapt se vars n vena
cav inferioar, n timp ce cea stng se vars n vena renal.
La femeie, cordonului spermatic i se substituie ligamentul rotund al
uterului, cu traseu pn la nivelul esutului gras al labiilor mari.
Scrotul
Scrotul este o pung cutanat situat inferior penisului i care conine
testiculul, epididimul i prima poriune a cordonului spermatic. Pereii si
sunt formai din mai multe straturi concentrice, continuate superior de
planurile pereilor abdominali antero-laterali i inferior de tunicile funiculului
spermatic i ale penisului.
Prezint un rafeu sagital, care se continu posterior cu cel al
perineului i anterior cu cel penian. Din profunzimea rafeului pornete septul
scrotal, format din tunicile scrotului, mai puin tegumentul.
Scrotul este format din ase tunici concentrice, care nvelesc
testiculele:
- pielea subire, fin, extensibil, acoperit cu pr; conine glande sebacee,
sudoripare, teminaiuni nervoase;
- tunica dartos din fibre musculare netede, fibre elastice i de colagen; se
continu n perineu i n penis i contribuie la formarea septului scrotal;
- fascia spermatic extern provine din aponevroza muchiului oblic extern;
-fascia cremasteric conine fascicule ale muchiului cremaster (din
muchii oblic intern i transversul abdominal), care prin contracie ridic
testiculul (reflex cremasterian);
- fascia spermatic intern provine din fascia transversalis,
- tunica vaginal acoper testiculul i epididimul; este dependin
peritoneal, antrenat de testicul n timpul coborrii n scrot. n acest mod,
ntre peritoneul abdominal i tunica vaginal se creeaz un conduct proces
vaginal al peritoneului, care strbate canalul inghinal, ptrunde n scrot i
nvelete testiculul i epididimul. Dup natere, poriunea situat n canalul
inghinal se resoarbe, comunicarea dintre cavitatea peritoneal i tunica
vaginal ncetnd. Persistena sa reprezint o cale pentru hernierea anselor
intestinale n scrot (hernie inghino-scrotal).
Arterele provin din arterele ruinoase interne i externe; sngele venos
este colectat de venele ruinoas intern, safen intern i femural. Drenajul
limfatic este identic cu cel al penisului (vezi acolo), iar inervaia este
asigurat de ramuri din nervii ilioinghinal, genitofemural i ruinos intern.
45

Testiculul
Testiculul are form ovalar i dimensiuni de 5x3x2,5 cm. Prezint
dou extremiti sau poli, superior-orientat anterior i lateral i inferiororientat posterior i medial. Feele medial i lateral sunt desprite printr-o
margine antero-superioar i o margine postero-inferioar. Extremitile,
feele i marginea anterioar sunt acoperite de un nveli fibros gros, sidefiu,
numit tunica albuginee. De marginea posterioar se ataeaz cordonul
spermatic i epididimul. La nivelul ptrunderii vaselor, albugineea este mai
groas corpul Highmore sau mediastinul testiculului, care trimite
numeroase septuri conjunctive care divid parenchimul n lobuli; acetia
conin tubii seminiferi ncolcii/contori i drepi. Prin unirea mai multor tubi
se formeaz un tub drept, care ptrunde n corpul Highmore. Din
anastomozarea tubilor drepi rezult reeaua lui Haller/ reeaua testicular. n
interiorul tubilor sunt dispuse celulele liniei seminale n diferite stadii de
evoluie: spermatogonii, spermatocite de ordinul I i II, spermatide i
spermatozoizi. ntre tubii seminiferi se gsesc vase i celule interstiiale
Leydig, acestea din urm cu rol n secreia hormonilor androgeni. (fig.67).
Testiculul este irigat din artera testicular care este o ramur direct
din aorta abdominal, cu origine imediat sub artera renal; aceasta coboar
mpreun cu cordonul spermatic spre faa posterioar a testiculului. De aici
da ramuri care nconjoar testiculul i perforeaz albugineea pentru a ajunge
n interior.
Sngele venos este drenat de plexul pampiniform i vena testicular
de unde ajunge n vena cav inferioar (n dreapta) i n vena renal stnga
(n stnga).
Vasele limfatice ale testiculului nsoesc artera testicular n drumul
lor spre nodulii limfatici situai de-a lungul aortei.
Epididimul
Epididimul, este prima poriune a cilor genitale excretorii; are form
de virgul, fiind ncurbat anterior i fixat de extremitatea superioar a
testiculului.
Prile componente ale epididimului sunt:
Capul format din lobulii epididimari, care la rndul lor au originea
din 12-15 canale eferente desprinse din reeaua Haller, care dup un scurt
traiect rectiliniu se ncolcesc;
Corpul se muleaz pe marginea postero-inferioar a testiculului;
Coada ader la extremitatea inferioar a testiculului.
Canalele eferente se deschid ntr-un tub unic ncolcit, ductul
epididimar, cu o lungime de 6 m, care genereaz corpul i coada
46

epididimului. foarte ondulat ataat de marginea posterioar a testiculului.

(fig.68).
Este irigat de artera spermatic, venele se dreneaz prin plexul
pampiniform n venele genitale. Nodulii limfatici lombari colecteaz limfa.
Nervii sunt tributari plexului spermatic din plexul celiac.
Ductul deferent
Ductul deferent continu canalul epididimar de la nivelul cozii
epididimului i are o lungime de aprox. 50 cm.
n cordonul spermatic se situeaz posterior vaselor, strbate canalul
inghinal i ajunge n bazin prin orificiul inghinal intern. De aici, trece lateral
de vezica urinar, ncrucieaz ureterele i se deschide n prostat printr-o
poriune dilatat-ampula ductului deferent.
Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare
i testicularei, iar pentru ampul din arterele vezical inferioar i rectal
mijlocie. Venele se dreneaz n plexul pampiniform, n venele vezicale i n
plexul prostatic. Limfa este colectat de nodulii iliaci, interni i externi;
inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior.
Hernia inghinal
Hernia presupune pasajul unui sac peritoneal cu sau fr coninut
printr-un spaiu preexistent sau printr-o zon de rezisten slab a peretelui
abdominal. Locuri de herniere frecvent sunt la nivelul ombilicului, regiunii
inghinale i canalului femural. Mai rar, acestea se pot gsi i la nivelul liniei
albe, gurii obturate i unui spaiu triunghiular situat napoia marginii
posterioare libere a oblicului extern, unde doar muchii oblic intern i
transvers abdominal particip la formarea peretelui abdominal lateral. Din
punct de vedere practic, canalul inghinal reprezint cea mai important zon
de slab rezisten a peretelui abdominal, sediul herniilor inghinale.
Hernia inghinal se ntlnete frecvent i devine o urgen
chirurgical atunci cnd coninutul sacului herniar se obstrueaz sau devine
ischemic. Exist dou tipuri de hernii inghinale, congenital i dobndit,
descrise n continuare.
Hernia congenital
Hernia inghinal congenital este cauzat de lipsa obliterrii canalului
peritoneo-vaginal i urmrete traiectul canalului inghinal, fiind o hernie
oblic sau indirect; sacul herniar comunic cu seroasa care acoper testiculul
i epididimul.
Hernia dobndit
Acest tip de hernie este de obicei prezent la vrstnici. Sacul herniar
ptrunde n canalul inghinal printr-o zon slab a peretelui su posterior. Este
de dou tipuri:
47

Indirect/oblic de la nivelul orificiului inghinal profund, parcurge

canalul inghinal, oprindu-se aici (hernie funicular) sau ajunge n scrot
(hernie inghino-scrotal). Sacul nu ptrunde n cavitatea seroas a testiculului
i se plaseaz lateral de artera epigastric inferioar.
Direct sacul se situeaz medial de artera epigastric inferioar.
(fig.69).
CAVITATEA ABDOMINAL
Este delimitat superior de faa inferioar a diafragmei toracoabdominale, iar inferior de strmtoarea superioar a bazinului. Limitele sale
nu coincid cu cele ale peretelui abdominal, deoarece regiunile laterale ale
etajului abdominal superior (hipocondrul drept i stng) sunt situate napoia
rebordurilor costale formnd etajul toraco-abdominal , iar etajul
abdominal inferior coboar pn la linia ileopectineal, ncorpornd i
bazinul.
Diviziunea topografic a cavitii abdominale se face astfel:
- cavitatea peritoneal, spaiu cuprins ntre foiele visceral i parietal
a seroasei peritoneale;
- spaiul retroperitoneal situat ntre peritoneul parietal posterior i
peretele posterior al abdomenului;
- spaiul preperitoneal, mic, situat naintea peritoneului parietal
anterior;
- spaiul subperitoneal, care include viscerele bazinului.
Peritoneul
Este o membran seroas care cptuete prin foia parietal pereii
cavitii abdominale, iar prin foia visceral mbrac viscerele abdominale.
ntre cele dou foie se delimiteaz o cavitate virtual, care conine o mic
cantitate de lichid peritoneal. n condiii patologice, mari colecii lichidiene,
cavitatea devine real. Peritoneul d natere unor prelungiri, dintre care cele
mai importante sunt:
1.Mezourile acestea leag viscerele cavitii peritoneale de peretele
posterior al abdomenului. Ele sunt formate din dou foie sau lame. (fig.70).
- mezenterul - suspend intestinul subire, coninnd ntre cele dou
foie ale sale vase, plexuri nervoase i limfatice. Rdcina mezenterului se
inser pe peretele abdominal posterior printr-o linie oblic descendent de la
unghiul duodenojejunal la jonciunea ileocecal;
- mezocolonul transvers ataat colonului transvers, fixat pe peretele
posterior al abdomenului prin rdcina sa, orientat uor ascendent de la
unghiul hepatic nspre unghiul splenic al acestui segment intestinal. mparte,
mpreun cu colonul transvers, cavitatea peritoneal ntr-un etaj superior,
supramezocolic i un etaj inferior, inframezocolic;
48

-mezocolonul sigmoidian nvelete sigmoidul, rdcina sa

inserndu-se pe peretele posterior printr-o linie frnt care urmrete traseul
se S italic.
2. Epiplooanele - unesc stomacul cu viscere vecine.
- epiploonul mare coboar de pe marea curbur a stomacului, se
reflect formnd un fund de sac i se ntoarce pentru a se fixa pe mezoul
colonului transvers; (fig.71).
- epiploonul mic leag anul transversal de pe faa visceral a
ficatului cu mica curbur a stomacului, fiind format, datorit inseriilor, din
dou segmente ligamentul hepato-gastric i ligamentul hepato-duodenal.
3. Ligamentele sunt repliuri peritoneale care leag viscerele
abdominale ntre ele sau viscerele cu unul dintre pereii cavitii abdominale
sau pelviene, contribuind la pstrarea poziiei acestora: hepato-colic, gastrosplenic, gastro-lienal, gastro-frenic, gastro-colic, frenico-lienal, hepato-renal,
ligamentele falciform, coronar i triunghiulare ale ficatului, etc.
Marea cavitate peritoneal este divizat n urmtoarele spaii
topografice:
- spaiul previsceral cuprins ntre peritoneul parietal care tapeteaz
faa posterioar a peretelui abdominal anterior i stomac, ficat, epiploonul
mare i intestin.;
- etajul supramezocolic delimitat astfel
superior faa inferioar a diafragmei;
inferior colonul i mezocolonul transvers;
anterior, posterior i lateral diafragma, muchii i formaiunile
osoase ale peretelui abdominal.
Etajul supramezocolic conine esofagul abdominal, stomacul, ficatul
i splina. n acest etaj se delimiteaz depresiuni ale peritoneului numite
recesuri. Recesurile subfrenice, n numr de dou, separate prin ligamentul
falciform, sunt situate ntre faa inferioar a diafragmei i faa superioar a
ficatului, fundul i peretele anterior al stomacului i faa superioar a splinei.
Recesul subfrenic stng este mai ntins dect cel drept. Recesurile
subhepatice sunt delimitate sunt delimitate superior de faa visceral a
ficatului, iar inferior de duoden, colonul i mezocolonul transvers, rinichiul
drept i glanda suprarenal dreapt. Poriunea dreapt este mai adnc i este
delimitat de faa visceral a ficatului, rinichiul drept i glanda suprarenal
dreapt reces hepato-renal, punga lui Morison.(fig.72).
- etajul inframezocolic este delimitat
superior colonul i mezocolonul transvers;
inferior colonul sigmoidian i mezocolonul acestuia (delimitarea
este
incomplet, existnd comunicri cu cavitatea peritoneal a bazinului);
anterior epiploonul mare sau peritoneul parietal anterior (cnd
epiploonul este mai scurt);
posterior peritoneul parietal posterior;
49

Etajul inframezocolic conine intestinul subire, cecul i colonul. ntre

colonul ascendent i descendent, de o parte i peritoneul parietal, de cealalt,
se delimiteaz spaiile paracolice, drept i stng. Spaiul paracolic drept
comunic superior cu recesurile subfrenice, subhepatic drept i bursa
omental, iar inferior cu fosa iliac dreapt i cavitatea peritoneal pelvian.
ntre colonul ascendent, cel descendent i rdcina mezenterului se formeaz
spaiile mezentericocolice, drept i stng. Spaiul mezentericocolic drept este
nchis, iar cel stng comunic cu cavitatea peritoneal pelvian.(fig.73).
Bursa omental sau mica cavitate peritoneal este un diverticul al
cavitii peritoneale, ce aparine topografic etajului supramezocolic. Este
format dintr-o poriune principal, un orificiu de intrare, un vestibul i mai
multe prelungiri.
- orificiul epiploic (hiatul lui Winslow) este delimitat:
superior de lobul caudat hepatic,
inferior de prima poriune a duodenului,
anterior de extremitatea dreapt a epiploonului mic (ligament hepato-gastric)
i pediculul hepatic,
posterior de vena cav inferioar, acoperit de peritoneul parietal posterior.
- vestibulul bursei (prelungirea dreapt) are dou orificii i patru
perei:
- orificiul epiploic, la dreapta, prin care comunic cu marea cavitate
peritoneal (vezi mai sus) i orificiul stng prin care comunic cu poriunea
principal, delimitat anterior de mica curbur a stomacului.
peretele superior lobul caudat al ficatului,
peretele inferior mica curbur gastric,
peretele anterior epiploonul mic,
peretele posterior peritoneul parietal posterior care tapeteaz vena cav
inferioar, aorta abdominal, pilierul drept diafragmatic, plexul celiac.
- poriunea principal este situat napoia stomacului, fiind delimitat
astfel
superior ligamentul gastro-frenic,
inferior mezocolonul transvers,
anterior peretele posterior al stomacului i ligamentul gastro-colic,
posterior corpul pancreasului i o parte a feei inferioare a diafragmei,
la dreapta comunic cu vestibulul,
la stnga recesul splenic.
- recesurile sau prelungirile:
drept vestibulul,
stng, splenic ntre ligamentele gastro-splenic i frenico-splenic,
superior ntre esofagul abdominal i vena cav inferioar,
inferior la ft, ntre foiele epiploonului mare.
Cavitatea peritoneal pelvin reprezint poriunea cea mai decliv a
cavitii peritoneale, situat sub strmtoarea superioar a bazinului.
50

La brbat peritoneul parietal trece de pe faa anterioar a rectului pe

vezica urinar, formnd excavaia rectovezical Douglas, iar de pe vezic pe
peretele abdominal anterior.
La femeie peritoneul trece de pe faa anterioar a rectului pe fornixul
posterior al vaginei i pe faa intestinal a uterului, delimitnd excavaia
rectouterin, cel mai decliv segment al ntregii caviti peritoneale. Apoi, se
continu pe fundul i faa posterioar a vezicii urinare i formeaz excavaia
vezicouterin.
Etajul supramezocolic
Esofagul abdominal
Continu segmentul toracal al esofagului, de la nivelul hiatului
diafragmatic pn la orificiul cardic gastric; are o lungime de 2-3 cm. La
nivelul diafragmei este cuprins de fascicule musculare, care i formeaz un
canal de alunecare, ntrit de membrana frenoesofagian Treitz-LaimerBertelli i de muchiul Rouget.
Raporturile esofagului abdominal sunt:
- anterior trunchiul vagal stng i lobul stng al ficatului;
- posterior trunchiul vagal drept, diafragma i aorta abdominal;
- la dreapta - lobul caudat hepatic;
- la stnga fundul stomacului.
Structura este asemntoare cu cea a segmentului toracal.
Vascularizaia esofagului abdominal este asigurat de ramurile
esofagiene ale arterei gastrice stngi i de arterele frenice inferioare. Sngele
se ntoarce prin sistemul venelor azygos i prin venele gastrice stngi.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici ai stomacului.
Inervaia este tributar nervilor vagi, care formeaz plexul esofagian prin
mpletirea ramurilor cu fibre simpatice, provenite din trunchiul simpatic i
aorta toracic..
Stomacul
Stomacul este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv, situat ntre
esofag, proximal i duoden, distal. Feele sale anterioar i posterioar sunt
acoperite de peritoneu, care la nivelul celor dou curburi, mare i mic
formeaz epiploonul mare i epiploonul mic.
Stomacul are forma literei "J" atunci cnd este gol; forma sa variaz
de la un individ la altul i n funcie de gradul su de umplere. (fig.74).
Ca i configuraie extern stomacului i se descriu:
- un orificiu proximal, cardia, prin care comunic cu esofagul;
- un orificiu distal, piloric, prin care se continu cu duodenul;
51

- o margine dreapt, concav, numit curbura mic, aflat n

continuarea esofagului abdominal;
- o margine stng, convex, numit curbura mare, de pe care se
desprinde epiploonul mare;
- o fa anterioar, orientat uor superior;
- o fa posterioar, care privete spre inferior;
- un mic an la nivelul curburii mici, n apropierea pilorului, numit
incizura angular, care delimiteaz segmentul vertical de cel orizontal;
- incizura cardic (unghiul lui His), ntre flancul stng al esofagului
abdominal i fundul stomacului. (fig.75)
Din punct de vedere macroscopic, stomacul se compune din:
- poriunea cardic teritoriul din jurul cardiei;
- fundul sau fornixul partea situat deasupra orizontalei care trece
prin unghiul His;
- corpul continu fundul pn la un plan oblic prin incizura
angular;
- poriunea piloric ntre incizura angular i anul duodenopiloric
(dat de vena prepiloric). Aceast poriune se submparte n antrul sau
vestibulul piloric, un prim segment mai dilatat i n canalul piloric, segment
cilindric scurt;
- pilorul este poriunea terminal, format din sfincterul piloric, care
circumscrie orificiul piloric.
Poriunea cardic, fundul i corpul alctuiesc segmentul vertical al
stomacului, cu rol digestiv, n timp ce poriunea piloric reprezint segmentul
orizontal, cu funcie evacuatorie.
Configuraia intern a stomacului este reliefat prin prezena a
numeroase pliuri mucoase neregulate, iar la nivelul curburilor se remarc
pliurile longitudinale. La nivelul orificiului cardic exist o plic mucoas
constant, valvula esofagian Gubaroff. Pliurile delimiteaz, prin
anastomozare, ariile gastrice, pe suprafaa crora se observ mici ridicturi pliuri viloase, ntre care se delimiteaz depresiuni foveole sau cripte
gastrice.(fig.76).
De la interior spre exterior peretele gastric este format din patru
tunici:
- mucoasa stratul cel mai gros, cu glande secretorii (mucus, acid
clorhidric, pepsinogen, gastrin);
- submucoasa conine vase i plexul nervos vegetativ Meissner;
- musculara cu un strat longitudinal de-a lungul curburilor, un strat
circular, care la nivelul pilorului formeaz un sfincter puternic i un strat
oblic la nivelul celor doi perei;
- seroasa peritoneul care acoper stomacul, mai puin o mic zon
pe faa posterioar a fornixului, unde stomacul ader de diafragm. Peritoneul
gastric se continu la nivelul curburilor cu o serie de ligamente, care leag
52

stomacul de organele vecine: gastro-colic (ntre curbura mare i colonul

transvers), gastro-lienal (ntre fornix i faa visceral a slinei) i gastro-frenic.
Topografic, stomacul este situat n etajul supramezocolic i se
proiecteaz anterior n epigastru i hipocondrul stng. n dreapta este acoperit
de lobul stng i lobul caudat hepatic; aria rmas neacoperit vine n contact
direct cu peretele anterior al abdomenului n limitele triunghiului Labbe,
delimitat astfel:
- la dreapta marginea anterioar/inferioar a ficatului;
- la stnga rebordul costal stng;
- inferior orizontala care unete cartilajele costale IX din dreapta
i stnga.
Zona corespunztoare hipocondrului stng este acoperit de coastele
V-IX; este denumit spaiul semilunar al lui Traube, are form semilunar cu
urmtoarele limite:
- superior linia convex pe sub vrful cordului, urmnd cupola
stng a diafragmei i marginea anterioar a splinei;
- inferior rebordul costal stng.
Alte raporturi ale stomacului sunt:
- posterior prin intermediul bursei omentale cu corpul pancreasului,
polul superior al rinichiului stng, glanda suprarenal stng, faa visceral a
splinei, mezocolonul transvers i flexura duodeno-jejunal;
- orificiul cardic se proiecteaz la nivelul vertebrei T 11;
- fundul stomacului prin intermediul diafragmei vine n contact cu
pleura, baza plmnului stng i inim;
- pilorul este anterior vertebrelor L1-L2.(fig.77, 78).
Vascularizaia stomacului
Arterele care contribuie la vascularizaia stomacului sunt:
- arcada arterial a micii curburi format prin anastomozarea arterei
gastrice stngi din trunchiul celiac cu artera gastric dreapt din artera
hepatic comun;
- arcada arterial a marii curburi format prin anastomozarea arterei
gastroepiploice stng din artera lienal cu artera gastroepiploc dreapt din
artera gastroduodenal;
- ramuri anterioare i posterioare desprinse din cele dou arcade pentru cele dou fee ale stomacului;
- artere gastrice scurte din artera lienal pentru fornixul gastric
(fig.79).
Venele nsoesc arterele se dreneaz n vena port sau n venele
tributare acesteia.
Inervaia stomacului
53

Stomacul este inervat de nervi simpatici i parasimpatici. Nervii

simpatici ai stomacului deriv din plexuri autonome periarteriale, dintre care
cel mai mare este plexul celiac. Inervaia parasimpatic este asigurat de
nervul vag, care d natere unor trunchiuri, anterior i posterior, destinate
celor dou fee ale stomacului. Din ramuri fine simpatice i parasimpatice iau
natere plexurile Meissner i Auerbach, localizate n submucoas i
muscular.
Drenajul limfatic al stomacului
Vasele limfatice, n cea mai mare, parte urmresc cursul arterelor i
sunt reprezentate de dou reele mucoas i muscular, care se unesc ntr-o
reea subperitoneal cu patru teritorii de drenaj:
- noduli limfatici gastrici stngi pentru curbura mic, corp i fornix;
- noduli limfatici gastroepiploici drepi pentru pilor, partea
inferioar a corpului, prima poriune a duodenului i capul pancreasului;
- noduli limfatici pancreaticolienali pentru curbura mare;
- noduli limfatici gastrici drepi i pilorici superiori pentru partea
inferioar a curburii mici i pilor.
Din toate teritoriile de mai sus, limfa este drenat n nodulii limfatici
situai n jurul trunchiului celiac. (fig.80).
Duodenul
Duodenul este prima poriune a intestinului subire; el continu
stomacul de la orificiul piloric i se continu cu jejunul de la nivelul joniunii
duodenojejunale.
Duodenul are form de potcoav, cu concavitatea orientat n sus i
spre stnga. Msoar 30 cm, aprox. 12 limi de deget.
Configuraie extern se remarc cele patru segmente ale
duodenului, desprite prin flexuri sau unghiuri.
- poriunea superioar sau bulbul, de la pilor se continu la dreapta
spre colul veziculei biliare, trecnd anterior corpului vertebrei L1; la limita de
trecere spre segmentul urmtor formeaz flexura duodenal superioar;
- poriunea descendent coboar de-a lungul coloanei vertebrale,
anterior vertebrelor L2 i L3; la nivelul vertebrei L4 cotete la stnga, prin
flexura duodenal inferioar;
- poriunea orizontal ncrucieaz coloana la nivelul vertebrei L4;
acest segment poate lipsi;
- poriunea ascendent urc pe flancul stng al coloanei, spre
jonciunea duodenojejunal pn la vertebra L2; la acest nivel duodenul este
ancorat de pilierul diafragmatic stng prin ligamentul suspensor al
duodenului Treitz.
Configuraia intern
54

Prima poriune a duodenul este neted, pliurile circulare Kerkring,

caracteristice evideniindu-se doar de la nivelul segmentului descendent. Pe
poriunea posteromedial a segmentului descendent coboar o plic mucoas
longitudinal, dat de coledoc; aceasta se termin printr-o papil papila
duodenal mare, sediul deschiderii coledocului i canalului pancreatic
principal Wirsung. Mai sus (2-3 cm), pe acelai pliu longitudial se gsete
papila mic, unde se deschide canalul pancreatic secundar Santorini. (fig.81).
Structura duodenului este reprezentat de aceleai patru straturi
caracteristice tubului digestiv, cu cteva particulariti.
- mucoasa conine foliculi limfatici solitari;
- submucoasa prezint glandele lui Brunner, caracteristice d.p.v.
histologic duodenului, ntise pn la nivelul papilei duodenal mari;
- musculara este format din dou straturi netede, unul longitudinal
extern i unul circular intern, puternic; contracia fibrelor musculare asigur
micrile de segmentare, pendulare tonice i peristaltice;
- seroasa sau peritoneul nvelete doar primul segment asigurndu-i
mobilitatea (epiploonul mic, prin ligamentul hepatoduodenal). Restul
duodenului este situat secundar retroperitoneal i strns ataat de peretele
abdominal posterior (acoperit doar anterior de peritoneu). Rdcina
mezenterului intersecteaz poriunea orizontal a duodenului, iar rdcina
mezocolonului transvers ntretaie poriunea descendent. Din aceast cauz,
faa anterioar a duodenului are raporturi topografice att cu etajul
supramezocolic, ct i cu cel inframezocolic.
Raporturile topografice ale duodenului
Raportat la peretele abdominal anterior, duodenul se delimiteaz
astfel:
- superior orizontala care unete extremitile anterioare ale
coastelor VIII;
- inferior orizontala care ntretaie ombilicul;
- la dreapta verticala la 3-4 cm de planul mediosagital;
- la stnga verticala la 2 cm de planul mediosagital.
Cele patru poriuni ale duodenului au raporturi diferite.
Prima poriune:
- superior lobul ptrat al ficatului, colul colecistului;
- inferior capul pancreasului;
- posterior coledocul, vena port i artera gastroduodenal.
Segmentul descendent:
- antero-superior (deasupra mezocolonului transvers) faa visceral a
ficatului, colecistul, extremitatea dreapt a colonului transvers;
- antero-inferior (sub mezocolonul transvers) ansele jejunale;
- posterior aria perihilar a rinichiului drept, pediculul renal drept,
partea superioar a ureterului drept;
- lateral ficat i colon ascendent;
- medial capul pancreasului.
55

Segmentul orizontal:
- superior capul pancreasului;
- inferior ansele jejunale;
- anterior vasele mezenterice superioare;
- posterior vena cav inferioar, aorta, coloana vertebral.
Poriunea ascendent:
- anterior antrul piloric, prin intermediul mezocolonului transvers;
- posterior vasele renale din stnga;
- la dreapta aorta i rdcina mezenterului;
- la stnga marginea intern a rinichiului stng.(fig.82)
Fosetele peritoneale sau recesurile sunt situate n vecintatea
duodenului:
- superioar i inferioar: triunghiulare, delimitate de plicile
duodenojejunal i duodenomezocolic, ntinse de la poriunea ascendent i
flexura duodenojejunal nspre peritoneul parietal superior;
- retroduodenal: napoia poriunii orizontale;
- paraduodenal la stnga segmentului ascendent.
Vascularizaia i inervaia duodenului
Duodenul are o vascularizaie comun cu capul pancreasului. Din
artera gastroduodenal (ramur a arterei hepatice) se desprind dou artere
pancreaticoduodenale superioare, iar din artera mezenteric superioar alte
dou artere pancreaticoduodenale inferioare. Aceste artere formeaz, ntre
capul pancreasului i potcoava duodenal, dou arcade arteriale, din care se
desprind ramuri pancreatice i duodenale. Poriunea superioar a duodenului
este vascularizat direct din artera gastroduodenal. Venele nsoesc arterele
i se vars n vena mezenteric superioar.
Limfa de la nivelul duodenului este drenat de nodulii limfatici
pilorici, hepatici i celiaci.
Este asigurat de trunchiul vagal anterior pentru poriunea superioar
i de plexul celiac n rest.
Ficatul
Ficatul este cel mai voluminos viscer, fiind de fapt o gland anexat
tubului digestiv; cntrete aproximativ 1500-2000 g. Din punct de vedere
topografic este situat n etajul supramezocolic al marii caviti peritoneale,
proiectndu-se n hipocondrul drept, epigastru i parial n hipocondrul stng.
Configuraia extern
Ficatul se aseamn cu segmentul superior al unui ovoid orientat
transversal i secionat printr-un plan oblic ascendent de la dreapta la stnga.
Astfel, are o fa superioar convex, o fa inferioar plan, desprite printro margine anterioar ascuit i dou extremiti, cea dreapt mai
56

voluminoas. Este lucios i neted, de culoare roie-brun (n funcie de

cantitatea de snge pe care o conine), consisten dur, friabil i puin elastic.
La exterior ficatul apare format din doi lobi, drept i stng. Limita celor doi
lobi este dat de ligamentul falciform (vezi mai jos) pe faa superioar i de
anul sagital stng pe faa inferioar, astfel nct lobul drept este mai mare.
(fig.83, 84).
Faa superioar sau diafragmatic este situat aproape n ntregime
sub cupola diafragmatic, prin intermediul creia vine n raport cu pleurele,
bazele pulmonare, pericard i inim. Poriunea neacoperit de peritoneu
(parietoabdominal) are raporturi cu peretele abdominal anterior, n limitele
unui spaiu triunghiular, variabil delimitat de cele dou reborduri costale i
linia care unete extremitatea anterioar a cartilajului coastei X din dreapta cu
cel al coastei VIII din stnga. Peritoneul acoper aproape n ntregime aceast
fa, mai puin un mic teritoriu situat posterior area nuda ce ader de
diafragm.
Faa inferioar sau visceral prezint un desen dispus sub forma literei
H, determinat de dou anuri sagitale (antero-posterioare), drept i stng,
unite printr-un an transversal. anurile sagitale prezint, la rndul lor, un
segment anterior anului transversal i un segment posterior acestuia.
Segmentul anterior al anului sagital drept cuprinde fosa colecistului,
iar segmentul posterior anul venei cave inferioare.
Segmentul anterior al anului sagital stng conine fisura ligamentul
rotund al ficatului (rest al venei ombilicale obliterate), n timp ce la nivelul
anului posterior se afl fisura ligamentului venos al lui Aranius (rmia
fibrozat a canalului de legtur ntre vena ombilical i vena cav inferioar,
la ft).
anul transversal adpostete hilul ficatului, care delimiteaz lobul
ptrat situat anterior, de lobul caudat (al lui Spiegel) posterior.
Cei doi lobi ai ficatului prezint pe faa visceral raporturi diferite:
-lobul drept: impresiunea colic dat de flexura colic dreapt,
impresiunea renal dat de polul superior al rinichiului drept, impresiunea
suprarenal a glandei respective i impresiunea duodenal determinat de
flexura duodenal superioar.
- lobul stng: impresiunea gastric, mare, impresiunea esofagian i
tuberozitatea omental a ficatului, proeminen rotunjit, anterioar inseriei
epiploonului mic.
Marginea inferioar a ficatului, ascuit, este oblic ascendent de la
dreapta la stnga; ea prezint dou mici incizuri, la dreapta cea a colecistului,
iar la stnga a ligamentului rotund.
Peritoneul acoper cea mai mare poriune a ficatului. La nivelul feei
superioare d natere ligamentului falciform, dispus sagital, ascendent de la
nivelul peretelui abdominal anterior (zona ombilical), la faa diafragmatic.
Marginea inferioar a acestui ligament conine ligamentul rotund, care
abordeaz faa visceral, n fisura cu acelai nume. Prin divergena n plan
57

frontal a foielor ligamentului falciform pe faa superioar a ficatului rezult

ligamentul coronar. Acesta se continu spre cele dou extremiti ale ficatului
sub forma ligamentelor triunghiulare. Epiploonul mic se ntinde ntre
diafragm, esofagul abdominal, mica curbur gastric, prima poriune a
duodenului i faa visceral a ficatului anul transversal i poriunea
retrohilar a anului sagital stng; el cuprinde ligamentele freno-esofagogastric i hepato-duodenal. ntre foiele ligamentului hepato-duodenal se
situeaz elementele pediculului hepatic. Formaiuni peritoneale inconstante
sunt ligamentele hepato-colic (pentru flexura dreapt a colonului) i hepatorenal (pe faa anterioar a rinichiului drept).
Configuraia intern
Parenchimul hepatic este format din lobuli, care reprezint unitile
morfo-funcionale. ntre trei lobuli nvecinai se delimiteaz un spaiu
port/interlobular, care conine ultimele ramificaii ale venei porte (ven
interlobular) i arterei hepatice(arter interlobular), precum i un duct biliar
i un vas limfatic. La periferia lobulilor sunt vasele perilobulare. n cadrul
unui lobul celulele hepatice sunt dispuse sub form de lame, ntre care se
gsesc capilare sinusoide. Lamele hepatocitare i capilarele sinusoide
converg radiar spre o ven situat n axa central a lobulului, numit ven
centrolobular. Din unirea venelor centrolobulare iau natere venele
sublobulare, iar din acestea cele trei vene hepatice. ntre feele de contact ale
irurilor de hepatocite de formeaz capilarele biliare.
Vascularizaia arterial i venoas a ficatului
Ficatul prezint un pedicul aferent (artera hepatic proprie i vena
port) i un pedicul eferent (venele hepatice).
Artera hepatic comun este ramur a trunchiului celiac; napoia
pilorului se ramific n artera gastroduodenal i artera hepatic proprie.
Artera hepatic proprie asigur vascularizaia nutritiv a ficatului. De la
origine, se altur pediculului hepatic, fiind cuprins ntre foiele
ligamentului hepato-duodenal. Poziia elementelor pediculului este: anterior
stnga artera, anterior dreapta ductul biliar hepatic, posterior vena port. La
nivelul hilului se divide ntr-o ramur stng i una dreapt pentru cei doi
lobi; din ramura dreapt emite artera cistic pentru vezicula biliar. Lobul
caudat este vascularizat de ambele ramuri.

58

Vena port asigur circulaia funcional a ficatului, aprox. 80% din

debit. Aceast ven aduce snge din segmentul infradiafragmatic al tubului
digestiv, pancreas i splin, formndu-se ca trunchi posterior colului
pancreatic, prin unirea a dou ramuri reprezentate de venele mezenterice i
lienal. Ca i artera hepatic proprie, ajunge la nivelul hilului printre foiele
ligamentului hepato-duodenal, posterior de arter i ductul biliar.(Este
singurul pedicul n care vena se plaseaz posterior arterei !!). n ficat se
ramific, comportndu-se identic arterei hepatice.
Venele hepatice asigur drenajul eferent al ficatului. n numr de trei
dreapt, intermediar i stng, conduc sngele din ficat n vena cav
inferioar.
Drenajul limfatic al ficatului
Vasele limfatice ale ficatului dreneaz n nodulii limfatici
parasternali, frenici, hepatici i celiaci.
Inervaia ficatului
Este mixt simpatico-parasimpatic, din plexul celiac i nervul vag.
Segmentarea hepatic
Ficatul este mprit n teritorii funcionale i anatomo-chirurgicale pe
baza distribuiei intrahepatice a ramurilor venei porte, dar i pe dispoziia
celor trei vene hepatice.
Segmentarea portal se bazeaz pe existena a trei scizuri sagitale,
lipsite de ramuri portale i biliare, coninnd numai vene.
Scizura principal sau intermediar ntretaie faa diafragmatic la
drepta liniei de inserie a ligamentului falciform i faa visceral de-a lungul
liniei care unete fundul fosei colecistice cu mijlocul hilului i marginea
stng a venei cave inferioare.
Scizura dreapt se suprapune celei principale pe faa visceral, iar pe
faa diafragmatic ncepe la distanei dintre fundul colecistului i
extremitatea dreapt a ficatului i se termin la vrsarea venei hepatice din
dreapta n vena cav inferioar.
Scizura stng urmeaz linia de inserie a ligamentului falciform pe
faa diafragmatic i anul sagital stng pe faa visceral.
Scizura principal mparte ficatul ntr-un lob real drept i unul real
stng. Lobul caudat aparine ambilor lobi reali, n timp ce lobul ptrat doar
celui stng. Scizura dreapt submparte lobul drept ntr-un segment anterior i
unul posterior, iar scizura stng submparte lobul stng ntr-un segment
lateral i unul medial. Fiecare din cele patru segmente se subdivid n opt
subsegmente, fiecare avnd ramuri portale i biliare proprii.
Segmentarea conform venelor hepatice are un interes practic mai
redus; din scizurile principale care adpostesc venele se desprind scizuri
secundare, ale afluenilor. Fiecare afluent al venelor hepatice dreneaz 2-3
59

segmente portale, excepie fcnd doar lobul caudat drenat direct n vena
cav inferioar.
Cile biliare
Bila format la nivelul celulelor hepatice ajunge n duoden printr-un
sistem de canale care formeaz cile biliare. Unele dintre acestea sunt situate
n interiorul ficatului i reprezint cile biliare intrahepatice, altele se gsesc
n afara acestuia formnd cile biliare extrahepatice.
Cile biliare intrahepatice au la origine canaliculele biliare; din
acestea se formeaz dou ducte hepatice, drept i stng. La rndul lor,
canaliculele biliare sunt formate din capilare biliare, care nu au perete
propriu, ele fiind dispuse sub forma unui an n peretele celulei hepatice. La
periferia lobulului hepatic capilarele se continu cu canalicule cu perei
proprii cu urmtoarea succesiune: intralobulare, perilobulare i interlobulare.
Ductul hepatic drept ia natere dintr-o ramur anterioar i una posterioar, la
care se adaug un duct de la lobul caudat. Ductul hepatic stng rezult din
unirea unei ramuri laterale, o ramur medial, plus un duct de la lobul caudat.
La nivelul hilului hepatic se formeaz ductul hepatic/biliar comun.
Cile biliare extrahepatice sunt reprezentate de ductul hepatic comun,
ductul cistic, vezicula biliar i canalul coledoc. (fig.85).
Ductul hepatic comun coboar de la nivelul hilului hepatic, situnduse ntre foiele ligamentului hepato-duodenal, mpreun cu artera hepatic
proprie i vena port. Trece posterior de prima poriune a duodenului, unde
recepioneaz ductul cistic.
Ductul cistic leag colecistul de calea biliar principal, avnd un
traiect oblic descendent, spre stnga i posterior.
Vezicula biliar sau colecistul este situat pe faa visceral a ficatului,
la nivelul segmentului anterior al anului sagital drept, fiind parial acoperit
de peritoneu. Are form de par, cu axa lung oblic ascendent spre stnga.
Prile componente sunt: fundul, corpul i colul. Fundul depete marginea
inferioar a ficatului, plasndu-se n apropierea peretelui abdominal anterior,
pe care se proiecteaz n punctul n care marginea lateral a muchiului drept
abdominal ntretaie coasta X din dreapta (punct cistic). Corpul se ngusteaz
treptat spre col, avnd un ultim segment numit infundibul. Colul se unete cu
ductul cistic pentru a forma ductul biliar i are raporturi cu flexura duodenal
superioar. Membrana mucoas care cptuete colecistul este dispus sub
forma unor pliuri, iar la nivelul colului formeaz valvule spiralate.
Irigaia arterial a colecistului este asigurat de artera cistic, ramur
din artera hepatic proprie; drenajul venos se face spre vena port.
Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici hepatici, de unde ajung n
nodulii celiaci. Inervaia este mixt, asigurat de plexul celiac i trunchiul
vagal stng.
60

Ductul coledoc continu ductul hepatic comun (mpreun cu care

formeaz calea biliar principal), de la confluena hepatocistic la poriunea
descendent a duodenului. Prima poriune este retroduodenal, devine apoi
retropancreatic, pentru ca n poriunea distal s strbat peretele intern al
segmentului descendent duodenal i s se deschid mpreun cu ductul
pancreatic principal n ampula hepatopancreatic.
n structura cilor biliare se remarc tunica de miofibre netede care,
din loc n loc, formeaz sfinctere: preampular al ductului coledoc, complexul
sfincterian Oddi, sfincterul Ltkens al colecistului, sfincterul Mirizzi al
ductului hepatic comun.
Pancreasul
Pancreasul este o gland cu secreie mixt, de form neregulat,
comparat cu un ciocan sau crlig dispus transversal, de culoare roz-cenuie,
lobulat la suprafa, consistent la palpare, dar friabil.
Pe peretele abdominal anterior se proiecteaz n epigastru i
hipocondrul stng, ntr-un patrulater delimitat astfel:
- superior: orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor
VIII;
- inferior: orizontala situat la 2 limi de deget deasupra ombilicului;
- la dreapta: verticala la 2 limi de deget lateral de planul
mediosagital;
- la stnga: verticala la 2 cm medial de linia medioinghinal.
Corpul pancreasului este situat transversal, anterior vertebrei L1,
urcnd uor de la dreapta spre stnga. Extremitile sale sunt posterioare
comparativ corpului.
Locul de vrsare al canalului pancreatic principal Wirsung n duoden
(punctul dureros) se proiecteaz pe peretele anterior al abdomenului la 5-7
cm mai sus de ombilic, pe linia care-l unete pe acesta cu axila dreapt.
Configuraia extern
Este format dintr-un cap, un corp i o coad; colul unete capul cu
corpul. (fig.86).
Capul, adpostit n curbura duodenului este un segment voluminos,
aproximativ circular, din care se desprinde o prelungire infero-posterioar
proces uncinat napoia vaselor mezenterice superioare. Anterior, capul
pancreasul este transversat de rdcina mezocolonului transvers; aceasta l
mparte ntr-o poriune supramezocolic n raport cu vestibulul bursei
omentale i pilorul i ntr-o poriune inframezocolic, care se raporteaz
colonului transvers i anselor jejunale. Posterior capului se situeaz ductul
coledoc, arcadele vasculare pancreatico-duodenale, vena cav inferioar i
pediculul renal drept. ntre faa posterioar a capului pancreatic i ultimele
dou formaiuni enumerate se interpune fascia de coalescen retroduodenopancreatic a lui Treitz.
61

Colul este un segment ngust i scurt, interpus ntre cap i corp. El

prezint dou incizuri, superioar i inferioar. n incizura superioar se
muleaz bulbul duodenal i ia natere artera gastroduodenal din artera
hepatic comun, iar n incizura inferioar se gsesc vasele mezenterice
superioare. Posterior de col se formeaz trunchiul venei porte.
Corpul este alungit transversal, ascendent de la dreapta spre stnga;
are form triunghiular, cu o fa anterioar, una posterioar i una inferioar,
desprite prin trei margini-superioar, anterioar i inferioar. (fig.87).
- Faa anterioar este acoperit de peritoneul parietal, delimitnd
mpreun cu faa posterioar a stomacului bursa omental;
- Faa posterioar vine n raport, prin intermediul fasciei de
coalescen retroduodeno-pancreatice a lui Treitz, cu aorta abdominal,
originea arterei mezenterice superioare, vena renal stng, rinichiul stng,
vasele splenice, coloana i diafragma;
- Faa inferioar, acoperit de peritoneu, prezint raporturi cu flexura
duodeno-jejunal, ansele jejunale i colonul transvers.
- Marginea superioar are raporturi cu trunchiul celiac, plexul celiac i
artera splenic;
- Marginea anterioar servete inseriei mezocolonului transvers;
- Marginea inferioar este situat pe peretele abdominal posterior.
Coada este acoperit de peritoneu i este conectat la hilul splenic
prin ligamentul pancreatico-lienal.
Configuraia intern
Capsula conjunctiv nvelete pancreasul la exterior i eman septuri
spre interior, care separ incomplet parenchimul n lobuli. Pancreasul are o
parte exocrin, format din acini (aprox.97%), care secret sucul pancreatic i
o parte endocrin (3%), insulele Langerhans, care secret insulina i
glucagonul. Sucul pancreatic este drenat n duoden prin intermediul ductului
principal Wirsung i al celui accesor Santorini.
Ductul principal ncepe la nivelul cozii, parcurge corpul, iar la nivelul
colului se ncurbeaz inferior, la dreapta i posterior, traverseaz capul,
pentru a se vrsa n poriunea descendent a duodenului;(n papila duodenal
mare, unit sau separat de canalul coledoc). Pe tot parcursul recepioneaz
colectoare, orientate perpendicular pe axa sa. La locul de drenare este
prevzut cu un manon de fibre musculare netede, asemntor unui sfincter.
Ductul accesor este un afluent al celui principal, de la nivelul colului
pancreatic. Se deschide n poriunea descendent a duodenului la nivelul
papilei mici, situat cu 2-3 cm deasupra papilei mari.
Vascularizaia i inervaia
Capul pancreasului, mpreun cu duodenul, este vascularizat de
arcadele pancreatico-duodenale superioar i inferioar. Corpul i coada
primesc ramuri din artera splenic, variabile ca origine i traiect.
62

Venele pancreasului nsoesc arterele i se dreneaz direct n trunchiul

venei porte sau n venele splenic i mezenteric superioar.
Limfaticele pancreasului urmeaz cursul vaselor sanguine spre nodulii
limfatici hepatici, celiaci, mezenterici superiori i pancreaticolienali.
Inervaia este asigurat de plexul celiac, prin intermediul unor plexuri
vegetative care nsoesc arterele hepatic comun, splenic i mezenteric
superioar.
Splina
Splina este un organ hemolimfatic, neted, roie-nchis, elastic i
foarte friabil. Topografic, splina este situat n etajul supramezocolic al
marii caviti peritoneale, proiectndu-se pe peretele anterior al abdomenului
n hipocondrul stng.
Configuraia extern
Splina are forma unui ovoid orientat dinspre postero-superior spre
antero-inferior; extremitatea anterioar este mai voluminoas dect cea
posterioar. Axa lung corespunde coastei a X-a, fr a depi ns cu
extremitatea anterioar linia costo-articular, care unete captul anterior al
coastei X din stnga cu articulaia sternoclavicular de aceeai parte. Faa
convex sau diafragmatic ptrunde superior pn n spaiul al optulea
intercostal, cobornd pn la coasta a XI-a. Prin intermediul cupolei
diafragmatice aceast fa vine n raport cu recesul pleural costodiafragmatic
stng i baza plmnului stng. Faa visceral este orientat antero-medial,
fiind mprit, datorit raporturilor de vecintate, n trei regiuni: faa
gastric, anterioar hilului, n raport cu fundul stomacului; faa renal,
retrohilar, n raport cu suprarenala stng i polul superior al rinichiului
stng; faa colic, inferioar, n contact cu flexura stng a colonului
transvers. Hilul splenic se formeaz la unirea feelor gastric i renal. Cele
dou fee sunt separate printr-o margine superioar i una inferioar. (fig.88).
Fiecare fa a splinei este acoperit complet de peritoneul visceral,
care d natere unor ligamente spre organele vecine: ligamentul lienorenal,
spre faa anterioar a rinichiului stng, ligamentul pancreaticolienal, n care
este inclus coada pancreasului, ligamentul gastrosplenic, spre curbura mare
a stomacului, ligamentul frenicocolic, care unete diafragma cu flexura colic
stng i ligamentul frenicolienal / lig. suspensor al splinei, ntre extremitatea
superioar a splinei i diafragma.
Configuraia intern
Tunica fibroas mbrac splina sub peritoneu i trimite n profunzime
septuri conjunctive (trabecule), care mpart pulpa n areole cu diametru de 24 mm; trabeculele conin artere, care prin diviziuni succesive dau natere
arteriolelor de care sunt ataai foliculii limfatici. Areolele conin esut
reticular i hematii degradate, cu care formeaz pulpa roie; pulpa alb este
reprezentat de foliculii limfatici i esutul limfoid perivascular.
63

Vascularizaia i inervaia splinei

Splina este vascularizat de artera splenic, ramur primar a
trunchiului celiac. Artera are un traiect sinuos spre stnga, transversal de-a
lungul marginii superioare a pancreasului, apoi pe faa anterioar a acestuia
de unde ajunge n hil ntre foiele ligamentului pancreaticolienal.
Venele splinei sunt drenate de vena splenic. Situat anterior arterei,
aceasta este tributar trunchiului venei porte.
Drenajul limfatic este asigurat de nodulii limfatici din hil i apoi de
nodulii limfatici pancreaticolienali.
Inervaia splinei provine din plexul celiac, printr-un plex alturat
arterei lienale.
Trunchiul celiac
Reprezint sursa principal de vascularizaie a organelor etajului
supramezocolic.
Trunchiul celiac este o ramur impar, visceral cu origine de pe faa
anterioar a aortei abdominale, n dreptul vertebrei T 12 sau L1. Are un
traiect scurt, aprox. 1-3 cm, dup care se trifurc n arterele hepatic comun,
splenic i gastric stng. (fig.79).
Artera gastric stng
Este cea mai subire ramur; are un traiect ascendent spre stnga, dup
care se ncurbeaz inferior pentru a aborda extremitatea superioar a micii
curburi gastrice. Emite ramuri anterioare i posterioare pentru cele dou fee
ale stomacului, dar i ramuri pentru esofagul abdominal. Se anastomozeaz
cu artera gastric dreapt din artera hepatic proprie i formeaz arcada
arterial a micii curburi gastrice.
Artera hepatic comun
Artera hepatic comun este ramura cea mai groas; se ndreapt spre
dreapta, pe marginea superioar a pancreasului i ptrunde ntre foiele
ligamentului hepatoduodenal. nainte de a aborda acest ligament se divide n
artera hepatic proprie i artera gastroduodenal:
Artera hepatic proprie plasat ntre foiele ligamentului
hepatoduodenal, anterior i la stnga (fa de ductul biliar-anterior i la
dreapta i vena port-posterior); sub hilul hepatic se ramific ntr-o ramur
dreapt, din care se desprinde artera cistic (pentru colecist) i o ramur
stng;
64

Artera gastric dreapt - este originar din poriunea incipient a

arterei hepatice proprii. Se anastomozeaz cu artera gastric stng din
trunchiul celiac i formeaz arcada arterial a micii curburi gastrice.
Artera gastroduodenal - emerge din artera hepatic comun napoia
primei poriuni a duodenului i se divide n artera gastroepiploic dreapt,
situat ntre foiele epiploonului mare, pe extremitatea inferioar a marii
curburi gastrice (aceasta se anastomozeaz cu artera gastroepiploic stng
din artera splenic, formnd arcada arterial a marii curburi gastrice) i artera
pancreatico-duodenal superioar, care coboar de-a lungul coledocului i
realizeaz arcada pancreatico-duodenal mpreun cu artera pancreaticoduodenal inferioar, prima ramur a arterei mezenterice superioare. Aceast
arcad irig duodenul i capul pancreasului.
Artera splenic
Artera splenic este cea mai lung ramur, avnd un traiect sinuos,
transversal spre stnga, de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Prin
intermediul ligamentului pancreaticolienal ajunge n hilul splinei. n traiectul
su spre splin furnizeaz artera gastroepiploic stng, care contribuie
mpreun cu omoloaga dreapt la realizarea arcadei arteriale a marii curburi
gastrice i la irigarea epiploonului mare, arterele gastrice scurte pentru
fornixul stomacului i numeroase ramuri pancreatice.
Etajul inframezocolic
Intestinul subire
Intestinul subire este segmentul tubului digestiv ntins ntre orificiul
piloric (care l separ de stomac) i orificiul ileocecal (de unde se continu
cu cecul). Este format din duoden (descris mai sus), jejun i ileon.
Spre deosebire de duoden, care reprezint poriunea fix, jejunul i
ileonul sunt mobile.
Jejunul i ileonul
Continu duodenul de la nivelul flexurii duodenojejunale, situat la
stnga vertebrei L2. Raportate la peretele abdominal anterior, aceste dou
segmente ale intestinului subire se proiecteaz n regiunea mezogastric
(ombilical) i regiunile laterale ale etajelor mijlociu (flancuri) i inferior
(fose iliace); cuprind cea mai mare parte a etajului inframezocolic.
Majoritatea anselor sunt plasate la stnga planului mediosagital al corpului i
n bazin, o mic parte situndu-se la stnga.
Raporturile anselor intestinului subire sunt:
Anterior prin intermediul epiploonului mare cu peretele abdominal
anterior;
65

Posterior la dreapta cu segmentul orizontal al duodenului, capul

pancreasului extremitatea inferioar a rinichiului drept i ureterul drept; la
stnga cu segmentul ascendent al duodenului, flexura stng a colonului
transvers, aorta i ureterul stng:
Superior mezocolonul transvers;
Inferior cu viscerele bazinului vezica urinar, rect, uter;
Lateral dreapta colonul ascendent;
Lateral stnga colonul descendent.
Jejunul este fixat la peretele abdominal posterior n dreptul jonciunii
duodenojejunale, iar ileonul n dreptul jonciunii ileocolice. ntre aceste dou
puncte, intestinul subire este ataat de peretele abdominal posterior prin
intermediul mezenterului, care nvelete ansele i se fixeaz de peretele
posterior printr-o rdcin.
Rdcina mezenterului are un traiect descendent de la stnga spre
dreapta, intersectnd poriunea orizontal a duodenului, aorta abdominal,
vena cav inferioar, ureterul drept i muchiul iliopsoas drept. ntre foiele
mezenterului se gsesc ramurile vaselor mezenterice superioare.
ntre faa dreapt a mezenterului i colonul ascendent se delimiteaz
spaiul mezentericocolic drept, iar ntre faa stng a acestuia i colonul
descendent se delimiteaz spaiul mezentericocolic stng (vezi la peritoneu).
Configuraia extern
Jejunul i ileonul sunt formate din 15-16 anse, orientate transversal,
superior i vertical, inferior; ansele sunt fixate de peretele posterior al
abdomenului prin mezenter. Pe ileon, la o distan de aprox. 50-70 cm de
jonciunea ileocecal, poate s apar o evaginaie sacular - diverticulul
Meckel vestigiu neobliterat al canalului omfaloenteric. Acesta poate fi
sediul unor ocluzii intestinale sau al unor procese inflamatorii, care simuleaz
o apendicit.
Configuraia intern i structura
Pe suprafaa intern se remarc existena unor pliuri semicirculare,
orientate transversal numite valvule conivente Kerkring, care se rresc i
dispar spre partea terminal a ileonului. Valvulele au rolul de a mri cu
aprox. 40% suprafaa intestinului subire. La nivelul intestinului subire exist
aceleai patru tunici, de la interior spre exterior mucoasa, submucoasa,
musculara i seroasa.
Mucoasa prezint proeminene de form cilindric sau conic numite
viloziti, mai dezvoltate pe duoden i jejun; ele mresc de aprox. 600 de ori
suprafaa de absorbie intestinal. n structura acestor viloziti exist foliculi
limfatici solitari i agregai plcile lui Payer.
n submucoas se gsesc vase, foliculi limfoizi i plexul Meissner.
Musculara este alctuit dintr-un strat extern de fibre spiralate,
longitudinale, care scurteaz intestinul i i mrete calibrul i un strat intern
circular, care ngusteaz lumenul.
Subseroasa reprezint legtura muscularei cu seroasa.
66

Seroasa nvelete ansele intestinului subire, lsnd liber linia de

inserie a peritoneului visceral, care se fixeaz pe peretele posterior al
abdomenului prin rdcina mezenterului. (vezi mai sus).
Vascularizaia i inervaia
Arterele jejunale i ileale sunt ramuri ale arterei mezenterice
superioare, ramur visceral impar a aortei abdominale. Arterele sunt
dispuse paralel i nainte de inseria mezenterului pe ansele intestinale se
divid n ramuri ascendente i descendente, care prin anastomozare formeaz
arcade primare, secundare i teriare; din ultimele se desprind arteriolele
drepte, distribuite feelor anterioar i posterioar ale peretelui intestinal.
Venele urmeaz traiectul arterelor i se dreneaz n vena mezenteric
superioar.
Din foliculii limfatici ai vilozitilor limfa ajunge n nodulii limfatici
mezenterici i prin trunchiurile intestinale n cisterna lui Pecquet, situat
anterior vertebrei L2.
Inervaia este asigurat de plexul celiac prin fibre vegetative care
alctuiesc plexul mezenteric superior; din acesta se desprind filete vegetative
care intr n constituia plexurilor Meissner i Auerbach, din peretele
intestinal. (fig.89).
Intestinul gros
Intestinul gros continu ileonul de la nivelul jonciunii ileocecale i se
termin cu orificiul anal; este mai scurt dect intestinul subire, dar are un
calibru mai mare.
Cuprinde mai multe segmente, care nconjoar ansele intestinului
subire, realiznd aa numitul cadru colic: cecul cu apendicele vermiform,
colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian
i rectul, care se deschide la exterior prin canalul anal.
Ultima ans ileal, cecul i apendicele formeaz o entitate topografic
denumit regiune ileo-ceco-apendicular. (fig.90)
Cecul se gsete n fosa iliac dreapt, avnd urmtoarele raporturi
topografice (fig.91):
Anterior dac este gol cu ansele intestinului subire, dac este plin
cu peretele anterior al abdomenului;
Posterior muchii psoas i iliac i fasciile lor;
Lateral creasta i muchiul iliac;
Medial ansele intestinale, ultima ans ileal (unghiul ileocecal se
proiecteaz pe peretele abdominal anterior n punctul McBurney, aflat la
intersecia marginii laterale a muchiului drept abdominal cu linia
spinoombilical); pe acest perete se implanteaz apendicele. Poziia
apendicelui poate varia, cea mai frecvent fiind cea descendent, pelvian
67

(nspre bazin). Mai rar se poziioneaz laterocecal, prececal sau retrocecal,

ascendent. Zona de proiecie a durerii apendiculare pe peretele anterior
abdominal este sub forma unui triunghi al lui Iacobovici delimitat de
liniile bispinoiliac (inferior), spinoombilical (superior) i marginea lateral
a muchiului drept abdominal (medial).
Colonul ascendent este plasat ntre muchii ptrat al lombelor i
transvers abdominal, lateral i muchiul psoas, medial. Are urmtoarele
raporturi:
Anterior ansele intestinale sau peretele abdominal anterior, n
funcie de gradul de plenitudine;
Posterior fascia prerenal i 1/3 inferioar a feei anterioare a
rinichiului drept;
Lateral delimiteaz mpreun cu peretele abdominal anul paracolic
(parietocolic) drept;
Medial ansele intestinului subire, poriunea descendent a
duodenului, ureterul drept;
Inferior cecul;
Superior, la nivelul trecerii spre colonul ascendent se delimiteaz
unghiul drept sau hepatic al colonului, care are raporturi cu colecistul i faa
inferioar a lobului drept hepatic. Este suspendat de diafragma prin
ligamentul frenicocolic drept.
Colonul transvers este un segment mobil cu traseu uor oblic
ascendent de la dreapta spre stnga, spre unghiul stng sau splenic; acesta din
urm are raporturi cu faa visceral a splinei, cu fascia prerenal i cu 1/3
inferioar a feei anterioare a rinichiului stng. Unghiul splenic este mai sus,
mai ascuit i mai profund situat dect unghiul hepatic. Se fixeaz de
diafragma prin ligamentul frenicocolic stng. Raporturile colonului transvers
sunt:
Anterior epiploonul mare i peretele abdominal anterior;
Posterior de la dreapta spre stnga cu faa anterioar a rinichiului
drept, poriunea descendent a duodenului, capul pancreasului, poriunile
orizontal i ascendent ale duodenului, ansele intestinului subire i faa
anterioar a rinichiului stng;
Lateral dreapta unghiul hepatic;
Lateral stnga unghiul splenic;
Inferior ansele intestinului subire.
Colonul descendent este mai profund dect cel ascendent, raporturile
fiind:
Anterior i medial ansele intestinului subire;
Lateral delimiteaz mpreun cu peretele abdominal anul paracolic
(parietocolic) stng;
Posterior faa anterioar a rinichiului drept, nervi ai plexului lombar.
Colonul sigmoidian are aspectul unui S italic i prezint un segment
iliac, concav medial, ntins de la creasta iliac la marginea medial a
68

psoasului i un segment pelvian, concav n jos i posterior, orientat

transversal de la marginea medial a psoasului stng la strmtoarea
superioar a bazinului; de aici arcuiete infero-medial pn la S2. Ansa iliac
are raporturile:
Anterior, medial i lateral ansele intestinului subire;
Posterior fascia iliac, muchiul iliopsoas.
Ansa pelvin este nvecinat cu:
Anterior i inferior vezica urinar, uterul i/sau rectul;
Posterior rectul;
Superior ansele intestinului subire.
Ultima poriune a intestinului gros este reprezentat de rect, care are
un segment pelvian, mai lung i un segment mai scurt, canalul anal. Din
considerente topografice va fi descris mpreun cu viscerele bazinului.
Configuraia extern
Intestinul gros este parcurs aproape pe toat lungimea sa de nite
benzi longitudinale, numite tenii. Acestea au originea la nivelul inseriei
cecale a apendicelui, traverseaz segmentele colonului i se termin la nivelul
rectului. Teniile sunt n numr de trei, se reduc la dou pe sigmoid i
absenteaz la nivelul rectului. Tenia liber este vizibil pe tot parcursul, tenia
mezocolic corespunde inseriei mezourilor, iar tenia epiplooic servete
fixrii epiploonului mare pe colonul transvers. De-a lungul teniilor exist
ciucurii epiploici, alctuii din esut gras acoperit de peritoneu. ntre tenii se
remarc segmente dilatate haustre cuprinse ntre incizuri, acestea din
urm proeminnd n lumen sub forma pliurilor semilunare. Rectul este lipsit
de haustre, dar i de ciucuri epiploici.
Configuraia intern i structura
La interior exist depresiuni saculare i pliuri semilunare, primele
corespunznd haustrelor, ultimele incizurilor. Pe peretele medial al cecului se
delimiteaz dou orificii; cel superior reprezint deschiderea ileonului i este
prevzut cu valvula lui Bauhin, iar cel inferior este deschiderea apendicelui
vermiform, marcat de valvula lui Gerlach.
Din punct de vedere structural exist aceleai patru tunici, de la
interior spre exterior mucoasa, submucoasa, musculara i seroasa. Mucoasa
nu are pliuri circulare sau viloziti intestinale i este format dintr-un
epiteliu simplu cilindric, care la nivel rectal inferior devine epiteliu
pavimentos stratificat necheratinizat, iar la nivel anal epiteliu stratificat
cheratinizat. (fapt cu importan patologic deosebit).
Submucoasa se aseamn cu cea a intestinului subire. Musculara
prezint un strat longitudinal extern i un strat circular intern, care prezint
numeroase sfinctere, dintre care doar unul este adevrat, n jurul canalului
anal (muchiul sfincter anal intern).
Seroasa difer de la un segment la altul. Ea nvelete complet cecul,
formnd uneori posterior acestuia un mezou mezocec sau aplicndu-l pe
peretele posterior al abdomenului. La nivelul apendicelui peritoneul d
69

natere unui mezoapendice, liber sau fixat n fosa iliac. n regiunea ileoceco-apendicular peritoneul formeaz mai multe fosete sau recesuri:
ileocecal superior ntre cec i ultima ans ileal, ileocecal inferior ntre
baza apendicelui, cec i ileon i recesul retrocecal napoia cecului.
Colonul ascendent i cel descendent sunt fixate de peretele abdominal
posterior prin fasciile de coalescen retrocolice Toldt I, respectiv II. De
asemenea, ntre aceste dou segmente ale colonului i pereii laterali
corespunztori ai abdomenului se delimiteaz anurile paracolice sau
parietocolice, drept i stng (cel stng este mai ngust, dar mai profund). ntre
rdcina mezenterului, colonul ascendent i cel descendent se formeaz
spaiile mezentericocolice, drept i stng (acesta din urm comunic cu
cavitatea pelvin).
Colonul transvers este nvelit de peritoneu care d natere
mezocolonului transvers, fixat pe peretele posterior al abdomenului printr-o
rdcin, oblic ascendent spre stnga. n traseul ei rdcina ntretaie faa
anterioar a extremitii inferioare a rinichiului drept, poriunea descendent
a duodenului, capul pancreasului, marginea anterioar a corpului
pancreasului, 1/3 superioar a feei anterioare a rinichiului stng. Colonul
transvers i mezoul acestuia mpart cavitatea peritoneal ntr-un etaj
supramezocolic i un etaj inframezocolic.
Mezoul colonului sigmoidian mezosigma are o linie de inserie pe
peretele posterior abdominal, la nivelul rdcinii, de forma literei N: ntretaie
de la stnga la dreapta faa anterioar a muchiului iliopsoas stng, urc de-a
lungul vaselor iliace externe din stnga pn n vecintatea bifurcaiei aortei,
de unde coboar la vertebra S3.
Vascularizaia i inervaia
Cecul, apendicele, colonul ascendent i 2/3 drepte ale colonului
transvers sunt vascularizate din artera mezenteric superioar. 1/3 stng a
colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoidian i poriunea
superioar a recului primesc vase din artera mezenteric inferioar. Venele
sunt paralele arterelor fiind drenate de venele mezenterice, superioar i
inferioar, de unde sngele venos ajunge n vena port. Limfa este adunat de
nodulii mezenterici superiori i inferiori.
Inervaia simpatic este asigurat de plexurile mezenterice, iar cea
parasimpatic de nervii vagi i nervii slanhnici pelvini pentru colonul stng.
Artera mezenteric superioar
Artera mezenteric superioar este a dou ramur visceral impar a
aortei abdominale, din dreptul vertebrei L1. Apare la marginea inferioar a
pancreasului, ncrucieaz anterior poriunea orizontal a duodenului i
ptrunde n rdcina mezenterului.(fig.92).
70

Prima sa ramur este artera pancreatico-duodenal inferioar, la

marginea inferioar a pancreasului, care se anastomozeaz cu artera
pancreatico-duodenal superioar din artera gastroduodenal i formeaz
arcada arterial pancreatico-duodenal.
De pe flancul stng al arterei pornesc arterele jejunale i ileale, care se
bifurc i se anastomozeaz genernd patru arcade succesive; din ultima
pleac arterele drepte din care se formeaz reeaua arterial intramural
intestinal. La nivelul jejunului arterele sunt mai puine, dar mai lungi, iar pe
ileon arterele sunt mai numeroase i mai scurte.
Artera ileocolic (ileo-biceco-apendicular) are originea la nivelul
unghiului ileocecal; ea furnizeaz ramuri pentru cec, apendice i ultima ans
ileal. Ramura de diviziune ascendent se anastomozeaz cu o ramur
descendent a arterei colice dreapt.
Artera colic dreapt pornete de pe flancul drept i se bifurc, ramura
descendent unindu-se cu ramura ascendent a arterei ileocecale, iar ramura
ascendent cu o ramur din artera colic stng.
Artera colic mijlocie este ultima ramur a arterei mezenterice
superioare; urc ctre jumtatea dreapt a mezocolonului transvers i se
mparte n dou ramuri: cea dreapt se anastomozeaz cu ramura ascendent
din artera colic dreapt, cea stng cu o ramur din artera colic stng,
ramur a arterei mezenterice inferioare. Unirea celor dou artere mezenterice
arcada Haller-Riolan - se face n treimea stng a mezocolonului transvers,
ntr-un punct numit Cannon-Bhm.(fig.93)
Artera mezenteric inferioar
Artera mezenteric inferioar este ultima ramur visceral impar a
aortei abdominale (de la nivelul vertebrei L3), destinat 1/3 stngi a colonului
transvers, colonului descendent, colonului sigmoidian i poriunii superioare
a rectului. (fig.94).
Arter colic stnga are traiect ascendent spre stnga, se
anastomozeaz cu ramura stng din artera colic dreapt; ramura
descendent se unete cu prima arter sigmoidian.
Exist trei artere sigmoidiene (superioar, intermediar, inferioar)
detaate individual sau ca trunchi comun din artera mezenteric inferioar.
Ele irig colonul sigmoidian, prima unindu-se cu o ramur a arterei
suprajacente.
Artera rectal/hemoroidal superioar este ramur terminal pentru
treimea superioar a rectului; realizeaz legturi cu arterele
rectale/hemoroidale intermediar i inferioar, ramuri ale arterei iliace
interne.
Din anastomozarea ramurilor ascendente i descendente pe toat
lungimea colonului se formeaz arcada paracolic.
71

Sistemul venei porte

Vena port colecteaz sngele venos din teritoriul irigat de cele trei
ramuri viscerale impare ale aortei abdominale. Trunchiul venei se formeaz
posterior colului pancreatic prin unirea unei rdcini drepte reprezentat de
vena mezenteric superioar cu o rdcin stng - vena splenic cu afluentul
acesteia, vena mezenteric inferioar. Trunchiul urc spre dreapta, avnd un
prim segment retropancreatico-duodenal (posterior pancreasului i primei
poriuni a duodenului) i un al doilea segment intraepiploic (ntre foiele
ligamentului hepato-duodenal). Vena port se ndreapt spre hilul hepatic,
fiind inclus ntre elementele pediculului hepatic, aflat posterior de artera
hepatic comun/proprie (anterior i la stnga) i ductul biliar (anterior i la
dreapta). (fig.95, 96).
Aflueni de origine
Vena mezenteric superioar este plasat anterior i la dreapta
arterei, avnd traiect i distribuie identice. Colecteaz venele omonime
arterelor, de la nivelul duodenului, pancreasului, marii curburi gastrice,
jejunului, ileonului, cecului, apendicelui, colonului ascendent i celor dou
treimi drepte ale colonului transvers.
Vena mezenteric inferioar paralel cu artera, culege sngele venos
din treimea stng a colonului transvers, colonul sigmoidian i partea
superioar a rectului.
Vena splenic este plasat inferior de arter i primete vena
mezenteric inferioar, precum i vene care dreneaz pancreasul i stomacul.
Venele curburii mici ale stomacului (sau vena coronara stomahic) se
vars n trunchiul venei porte la nivelul originii acesteia.
Ramurile terminale
n hilul hepatic vena port se bifurc ntr-o ramur dreapt i una
stng, distribuia acestora reprezentnd suportul segmentrii hepatice. n
ramura dreapt se vars vena cistic, iar n cea stng vestigii embrionare.
RETROPERITONEUL
Este situat n cavitatea abdominal, napoia cavitii peritoneale, ntre
peritoneul parietal posterior i peretele posterior al abdomenului. n acest
spaiu se gsesc organele urinare rinichii i ureterele, glandele suprarenale
i marile vase ale abdomenului.
Rinichii
Rinichii sunt organe pereche, simetrice de forma boabei de fasole,
care la natere mai prezint nc pe suprafaa lor lobulaia fetal, care dispare
72

n jurul vrstei de 4 5 ani, persistnd ocazional la maturitate. Au dimensiuni

aprox. de: lungime 12 cm, lime 6 cm i grosime 3 cm.
Rinichiul are axa lung orientat supero-inferior, medio-lateral i
postero-anterior, astfel nct extremitatea superioar a lor este situat intern
fa de cea inferioar. Limita superioar este plasat n dreptul vertebrei T 11,
iar cea inferioar la marginea superioar a vertebrei L3, pentru rinichiul stng
i la marginea inferioar a aceleiai vertebre, pentru rinichiul drept; rinichiul
drept este mai jos situat cu aprox. nlimea unui corp vertebral. Marginea
intern a rinichilor se proiecteaz pe verticala care unete vrful apofizelor
transverse ale vertebrelor, iar marginea lateral este marcat de verticala
trasat la dou limi de degete extern de masa muscular sacrolombar.
Configuraia extern
Rinichii prezint doi poli, dou fee i dou margini. Extremitile
sunt convexe, ca i faa anterioar i marginea lateral. Faa posterioar este
plan. n mijlocul marginii mediale se afl o fant oval hilul adncit
prin sinusul renal ocupat de bazinet sau pelvis. (fig.97, 98).
Faa anterioar are raporturi diferite n dreapta fa de stnga. Faa
anterioar a rinichiului drept este ntretiat n treimea inferioar de rdcina
mezocolonului transvers, astfel nct corespunde n cea mai mare parte
etajului supramezocolic, avnd raporturi cu lobul drept al ficatului, poriunea
descendent a duodenului i flexura hepatic a colonului. O mic parte
corespunde etajului inframezocolic, unde se raporteaz anselor intestinului
subire. Faa anterioar a rinichiului stng este ntretiat n treimea
superioar de rdcina mezocolonului transvers, venind n raport
corespunztor etajului supramezocolic cu stomacul, coada pancreasului, faa
renal a splinei i flexura splenic a colonului; n etajul inframezocolic intr
n contact cu ansele intestinului subire.
Faa posterioar are raporturi identice la ambii rinichi. Aceast fa
este intersectat de coasta a XII a, care delimiteaz o regiune superioar
toracic i una inferioar lombar. Poriunea toracic are raporturi cu
diafragma, iar prin intermediul acesteia cu recesurile pleurale
costodiafragmatice i bazele pulmonare. Poriunea lombar este intersectat
de trei nervi (subcostal, iliohipogastric i ilioinghinal, de sus n jos), apoi cu
muchiul ptrat al lombelor.
Marginea lateral la nivelul rinichiului drept are contact cu faa
visceral a lobului drept hepatic i cu colonul ascendent, n timp ce cea a
rinichiului stng cu faa visceral a splinei i cu colonul descendent.
Marginea medial n dreapta se situeaz napoia duodenului
descendent, n apropierea venei cave inferioare, n stnga are raport cu
flexura duodeno-jejunal i mai laxe cu aorta abdominal.
Polul superior repauzeaz pe muchiul diafragmatic, fiind coafat de
glanda suprarenal.
Polul inferior este plasat pe faa anterioar a muchilor ptrat femural
i iliopsoas.
73

Fiecare rinichi este acoperit de o capsul fibroas, care intr prin hil n
sinusul renal i nvelete calicele. Capsula adipoas (grsimea perirenal)
nconjoar capsula fibroas; este mai bogat posterior. La exterior rinichii
sunt nvelii de fascia renal, cu dou lame, anterioar i posterioar. Anterior
lamele acoper vena cav inferioar i aorta i fuzioneaz; posterior (fascia
lui Zuckerkandl) este fixat de capsula rinichiului. Superior, cele dou lame
se contopesc, nglobnd astfel i glandele suprarenale, iar inferior se pierd n
esutul conjunctiv lax retroperitoneal.
Fascia renal circumscrie loja renal, nchis superior, inferior i
extern. Spaiul cuprins ntre fascie i capsul se numete perirenal, iar cel
aflat la exterior de fascie pararenal. Acesta din urm este mai dezvoltat spre
posterior, unde conine un strat celulo-adipos bine reprezentat corpul adipos
al lui Gerota. (grsime de rezerv).
Configuraia intern
Corticala, brun-glbuie, este structura de suprafa, ntins sub
capsula fibroas, ca o band continu superficial i trimind, din loc n loc,
spre medular coloanele Bertin. Ea se compune din dou zone:
radiat/piramidele Ferrein cu dungi fine, paralele ntinse de la baza
piramidelor spre suprafa i cu tubii uriniferi i convolut sau labirintic
ntre striurile zonei radiata, coninnd corpusculii renali i tubii contori.
Medulara, glbuie, se gsete la interior, fiind alctuit din 7-14 piramide
Malpighi, cu baza spre periferie, flancate fiecare de dou coloane Bertin.
Vrful piramidelor se proiecteaz n sinusul renal, unde se deschid tubii
colectori Bellini, printr-o serie de orificii aria ciuruit. (fig.99).
O piramid renal mpreun cu coloanele Bertin nvecinate i
piramidele Ferrein de pe baz formeaz un lob renal.
Unitatea morfo-funcional a rinichiului este nefronul. Acesta este
alctuit dintr-un corpuscul renal Malpighi i din tubii renali. Corpusculul
renal, la rndul su este format din glomerul ghem de anse capilare i
capsula epitelial, a lui Bowman.
Tubii renali prezint segmente ncolcite, drepte, ansa lui Henle i
segmente colectoare, care se deschid prin orificiile papilare ale ariei ciuruite
n calicele mici.
Din sinusul renal pornesc cile excretoare ale urinii, reprezentate prin
calicele mici, alicele mari, bazinetul (pelvis) i ureterul. Calicele mici sunt n
numr de 8-9; se fixeaz cu o extremitate de papilele renale, cu cealalt
fuzionnd pentru a forma calicele mari. Acestea sunt n numr de trei,
superior, intermediar i inferior i converg n bazinet.
Bazinetul este o pung musculo-membranoas, turtit anteroposterior, de form triunghiular; la baz primete calicele mari, iar vrful se
continu cu ureterul.
Vascularizaia i inervaia rinichilor
74

Rinichiul este irigat de o singur arter, n mod obinuit, dei se

citeaz existena a trei-patru artere pentru un rinichi. Artera renal pornete
din aorta abdominal, n dreptul vertebrei L1 sau L2. Datorit poziiei lateral
stnga a aortei (fa de planul mediosagital), artera renal din dreapta este
mai lung dect cea stng. n traiectul lor medio-lateral, uor descendent,
arterele intersecteaz posterior stlpii diafragmatici i lanul simpatic lombar.
Artera renal dreapt este acoperit anterior de vena cav inferioar i de
vena renal omolateral, n timp ce artera renal stng numai de vena
omonim. nainte de a ptrunde n hilul renal furnizeaz artera suprarenal
inferioar, ramuri capsulare i ramuri ureterale.(fig.100).
n vecintatea hilului se divide ntr-o ramur anterioar/prepielic i
una posterioar/retropielic. Din acestea vor rezulta arterele segmentare,
patru anterioare i una posterioar, pentru cele cinci segmente renale:
superior, antero-superior, antero-inferior, inferior i posterior. ntre teritoriile
arteriale anterioare i cel posterior se delimiteaz un plan slab vascularizat (al
lui Hyrtl), frontal, la aprox. 1 cm anterior de faa posterioar.
Din arterele segmentare se desprind arterele interlobare care se
ndreapt spre baza piramidelor Malpighi, prin coloanele Bertin. La nivelul
bazei piramidei, se divid i se arcuiesc paralel cu aceasta, devenind artere
arcuate. Arterele arcuate provenite din artere interlobare nvecinate se
ndreapt unele spre celelalte, fr a se anastomoza ns. Acest lucru are o
importan clinic deosebit, explicnd necroza renal limitat la teritoriul
obstruciei unor ramuri arteriale. Spre suprafaa rinichiului arterele arcuate
furnizeaz arterele interlobulare; pe parcurs, din acestea, se desprind
arteriolele aferente pentru glomerulii renali, dar i ramuri capsulare care, prin
anastomozare cu cele provenite direct din artera renal, formeaz cercul
arterial perirenal. Din glomeruli pleac arteriolele eferente, desprinzndu-se
din ele reelele capilare peritubulare. Arteriolele eferente coboar spre
medular genernd arteriolele drepte false (sursa primar de vascularizare a
medularei); arteriolele drepte adevrate provin din arterele arcuate, fiind
sursa secundar de irigare a medularei. (fig.101, 102).
Venele renale sunt n linii mari identice arterelor. O deosebire
important este faptul c venele arcuate formeaz un cerc venos continuu la
nivelul jonciunii cortico-medulare. Venele interlobulare dreneaz venulele
stelate, situate sub capsula fibroas a rinichiului. Venele interlobare se unesc
n sinusul renal i formeaz vena renal, plasat anterior i inferior arterei
omonime. Datorit asimetriei venei cave inferioare (situat la dreapta
planului mediosagital), vena renal dreapt este mai scurt dect cea stng.
Pe traiectul spre vena cav inferioar, venele renale primesc venele
suprarenale, iar vena renal stng i vena genital de aceeai parte. (n
dreapta aceasta se vars direct n cava inferioar).(fig.97).
Pediculul renal este format din vena renal, artera renal, bazinetul
sau pelvisul, la care se adaug limfaticele, noduli limfatici i un plex
vegetativ. Raportul dintre elemente este: vena anterior, artera napoia venei i
75

superior ei, bazinetul fiind cel mai posterior. Arterele prepielice,

desprinzndu-se din artera renal proximal hilului, se situeaz anterior venei
renale.
Limfaticele renale sunt colectate de nodulii lateroaortici.
Rinichii au o inervaie predominent simpatic, asigurat de ganglionii
celiaci, mezenterici superiori i aorticorenali, mai puin parasimpatic, din
nervii vagi. Se formeaz un plex vegetativ bogat, distribuit parenchimului
prin ramificaiile arteriale.
Ureterul
Este un conduct musculomembranos, cu o lungime de aprox. 25cm,
care leag bazinetul renal cu vezica urinar. Prezint o poriune abdominal
convergent (de la origine la linia terminal a bazinului) i o poriune
pelvian, curb cu concavitatea medial (de la linia terminal la vezica
urinar). Raportat la peretele abdominal anterior ureterul se proiecteaz pe o
linie vertical, pe care se delimiteaz urmtoarele puncte:
Superior la intersecia orizontalei prin ombilic cu marginea lateral
a muchiului drept abdominal;
Mijlociu punctul Lantz = limita treimii drepte cu cea mijlocie a
liniei care leag spinele iliace antero-superioare;
Inferior limita 1/3 mediale cu 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.
Poriunea lombar are la rndul ei un segment lombar i unul iliac. n
traiectul descendent ureterul abdominal are raporturile:
Posterior muchiul psoas, fascia iliac, nervii genitofemural i
cutanat femural lateral, artera iliac extern-n dreapta i artera iliac
comun-n stnga;
Anterior peritoneul parietal, vasele genitale, vasele colice, rdcina
mezenterului-n dreapta, rdcina mezocolonului sigmoidian-n stnga;
Lateral rinichiul, colonul ascendent i cel descendent;
Medial vena cav inferioar i aorta abdominal.
La rndul ei, poriunea pelvian are un segment parietal, unul visceral
i unul intramural, n peretele vezicii urinare. Segmentul parietal, vertical,
este acoperit de peritoneul parietal, n raport cu vasele iliace interne; la
femeie delimiteaz fosa ovarian. Segmentul visceral, traversal, este plasat
ntre rect i vezica urinar la brbat i ntre vagin i vezic la femeie.
Segmentul intramural se nfige oblic n peretele vezicii urinare, la nivelul
unghiurilor posterioare ale trigonului Lieutaud (vezi la vezica urinar).
Din punct de vedere structural exist mai multe tunici, dinspre interior
spre exterior mucoasa, musculara i adventicia care-l leag de peritoneul
parietal i de peretele posterior al abdomenului.
Vascularizaia arterial este asigurat prin ramuri ureterale provenite
de la arterele renale, arterele genitale, artera ductului deferent, vezicale
76

inferioare i uterin. Venele similare arterelor se vars n venele iliace

interne, renale i n vena cav inferioar.
Limfaticele superioare se vars n nodulii lombari, iar cele inferioare
n nodulii iliaci interni.
Nervii poriunii superioare provin din plexurile renal, aortic
abdominal i din plexurile iliace pentru partea inferioar.
Glandele suprarenale
Exist dou glande suprarenale situate la nivelul polului superior al
fiecrui rinichi. Glanda suprarenal stnga are form semilunar iar cea
dreapt este piramidal. n seciune transversal glandele sunt de forma unei
piramide triunghiulare, prezentnd trei fee anterioar, posterioar i bazal
sau renal. Feele sunt desprite prin dou margini, superioar i medial.
Suprarenala dreapt este plasat pe polul superior al rinichiului drept,
iar suprarenala stng coboar i pe marginea medial a rinichiului
omolateral; astfel, dei rinichiul drept este inferior situat celui stng, datorit
poziiei glandelor suprarenale ei par la acelai nivel, n dreptul vertebrelor
T11-T12.
Raporturile suprarenalei drepte sunt:
Anterior faa visceral a lobului drept hepatic, poriunea
descendent a duodenului;
Posterior diafragma, coastele XI i XII, recesul pleural
costodiafragmatic;
Medial vena cav inferioar, ganglionul celiac drept.
Glanda suprarenal stng are raporturi cu:
Anterior coada pancreasului, fundul stomacului, faa visceral a
splinei, mezocolonul transvers;
Posterior - diafragma, coastele XI i XII, recesul pleural
costodiafragmatic;
Medial aorta, ganglionul celiac stng.
Din punct de vedere structural, fiecare gland are o poriune extern
corticala, glbuie i o poriune intern medulara, brun-roiatic,
vascularizat. La exterior, suprarenala este nvelit ntr-o capsul fibroas.
ntre glandele suprarenale i suprafaa de contact cu rinichii se interpune o
lam de esut adipos, numit septul intersuprarenorenal.
Exist trei artere suprarenale, care provin din surse diferite: cea
superioar din artera frenic inferioar, cea intermediar direct din aorta
abdominal, iar cea inferioar din artera renal. Venele se unesc ntr-o ven
unic, care n dreapta se vars n vena cav inferioar, iar n stnga n vena
renal. Limfaticele sunt drenate de nodulii lateroaortici. Nervii sunt
reprezentai de fibre simpatice cu origine n nervii splanhnici, care formeaz
plexuri vegetative. (fig.103).
77

Aorta abdominal
Continu aorta toracic de la nivelul orificiului aortic al diafragmei (la
nivelul vertebrei T11) pn la bifurcaia n cele dou artere iliace comune (n
dreptul vertebrei L4), la stnga planului mediosagital al corpului. La dreapta
aortei urc vena cav inferioar, ntre ele delimitndu-se un spaiu
intervascular, mai mare superior dect inferior. La stnga aortei se gsesc
lanul simpatic lombar (continuarea celui toracal), glanda suprarenal,
rinichiul i ureterul din stnga. Posterior de aort sunt vertebrele lombare,
originea i prima poriune a ductului limfatic toracic. (vezi la mediastinul
posterior). Pe faa anterioar aorta vine n raport de sus n jos cu lobul caudat
hepatic, corpul pancreasului, poriunile orizontal i ascendent ale
duodenului, rdcina mezenterului, vena renal stng i ansele intestinale.
nainte de a se divide n ramuri terminale, aorta furnizeaz dou tipuri
de ramuri, viscerale i parietale. Ramurile viscerale (descrise mai sus) sunt
impare trunchiul celiac, artera mezenteric superioar i artera mezenteric
inferioar i pare artera suprarenal mijlocie, artera renal, artera genital
(testicular, respectiv ovarian).
Ramurile parietale se distribuie simetric pereilor cavitii
abdominale, cele din dreapta fiind mai lungi datorit asimetriei de poziie a
aortei:
Arterele frenice inferioare pentru faa inferioar a diafragmei i
glandele suprarenale, prin artera suprarenal superioar;
Arterele lombare patru perechi, corespunznd arterelor intercostale
posterioare ale toracelui;
Artera sacral mijlocie continu aorta de la bifurcaie, pe faa
anterioar a sacrului.
Arterele iliace comune rezult din bifurcarea aortei la nivelul
vertebrei L4. Au traiect oblic descendent i medio-lateral; nu dau ramuri
colaterale. Anterior articulaiei sacroiliace se bifurc, la rndul lor, ntr-o
ramur lateral artera iliac extern i o ramur medial artera iliac
intern. Artera iliac comun stng este intersectat de mezocolonul
sigmoidian i de ureterul stng.
Artera iliac extern continu traiectul arterei iliace comune nspre
inferior i exterior, pn trece pe sub ligamentul inghinal, de unde devine
arter femural. Este intersectat anterior de ductul deferent (la brbat), de
ligamentul rotund i vasele ovariene (la femeie), iar posterior are raporturi cu
vena omonim, muchiul psoas i nervul genitofemural. n dreapta, are
raporturi speciale cu cecul, apendicele i ureterul drept, iar n stnga cu
colonul sigmoidian. (fig.104).

78

Vena cav inferioar

Vena cav inferioar se formeaz din confluena venelor iliace
comune, la nivelul vertebrei L5, n partea dreapt a planului mediosagital al
corpului. Are un traiect ascendent, la dreapta aortei, cu care delimiteaz
spaiul interaortico-cav, care n poriunea superioar cuprinde lobul caudat al
ficatului, ganglionul celiac drept i stlpul drept al diafragmei. Strbate
diafragma prin hiatul propriu situat n centrul tendinos; se vars n atriul drept
al inimii.
Raporturile venei cave inferioare sunt:
Anterior lobul hepatic drept i lobul caudat, capul pancreasului,
poriunea orizontal a duodenului, trunchiul venei porte, rdcina
mezenterului, anse intestinale;
Posterior ramurile parietale i viscerale pare ale aortei abdominale,
lanul simpatic lombar;
Lateral suprarenala dreapt, polul superior i marginea medial ale
rinichiului drept, bazinetul i ureterul drept, colonul ascendent;
Medial aorta abdominal, cu care delimiteaz spaiul intervascular.
Afluenii venei cave inferioare sunt parietali i viscerali, vene satelite
arterelor.
Afluenii parietali:
Venele frenice inferioare i venele lombare; cele din dreapta sunt mai
scurte datorit asimetriei poziionale a venei cave inferioare.
Afluenii viscerali:
Venele suprarenale mijlocii n dreapta (cele stngi se vars n vena
renal stng);
Venele renale, care dreneaz venele suprarenale inferioare i
ureterale; cea stng primete i vena genital omolateral;
Venele genitale (testiculare i ovariene) din dreapta, n stnga
drenndu-se n vena renal;
Venele hepatice, n numr de trei, dreneaz sngele adus de vena
port i strbat scizurile avasculare ale ficatului.
Afluenii de origine sunt reprezentai de venele iliace comune, care
iau natere prin unirea venelor iliace externe i interne la nivelul articulaiei
sacroiliace. Aceste vene primesc vena sacral median.
Venele iliace externe continu venele femurale de la nivelul
ligamentului inghinal i au un traiect oblic ascendent latero-medial, pn la
jonciunea cu venele iliace interne.
Limfaticele retroperitoneale
Sunt reprezentate de noduli i ci limfatice.
Nodulii limfatici se ntind de la nivelul ligamentului inghinal pn la
diafragm, fiind reprezentai de nodulii iliaci externi i cei lomboaortici;
79

acetia adun limfa din tot teritoriul subdiafragmatic, inclusiv de la nivelul

membrelor inferioare.
Cile limfatice converg spre nodulii de mai sus; ele sunt reprezentate
de plexurile iliac extern i lomboaortic. Din plexul lomboaortic se desprind
simetric trunchiurile limfatice lombare (la nivelul vertebrelor L2 sau L3),
care recepioneaz trunchiul intestinal. Anterior vertebrei L1 sau L2 se
formeaz cisterna chilului (Pecquet), prin unirea celor dou trunchiuri
lombare. Din acesta se formeaz canalul toracic, plasat prevertebral, posterior
aortei, care urc n mediastinul posterior strbtnd hiatul aortei.
Nervii retroperitoneului
Plexul lombar se formeaz prin unirea ramurilor anterioare ale
primilor patru nervi lombari (L1,2,3,4), cu o ramur din nervii spinali T12 i
L5. (fig.105, 106). Din acest plex se desprind urmtorii nervi:
Nervul iliohipogastric din T12 i L1, aflat napoia muchiului psoas,
coboar oblic n afar, anterior de muchiul ptrat al lombelor, ncrucind
posterior rinichii;
Nervul ilioinghinal din L1, are acelai traiect;
Nervul genitofemural din L2, coboar pe faa anterioar a
muchiului psoas mare i intersecteaz vasele spermatice, ureterul i artera
iliac extern; se bifurc ntr-o ramur femural i una genital;
Nervul cutanat femural lateral din L2, apare la marginea extern a
muchiului psoas mare, de unde coboar spre spina iliac antero-superioar;
Nervul femural din L2,3 i 4, coboar prin anul iliopsoic, acoperit
de fascia iliac;
Nervul obturator din L2,3 i 4, apare pe marginea medial a
psoasului i se ndreapt spre gaura obturat.
Lanul simpatic lombar continu simpaticul toracal, plasndu-se
lateral de coloan, apoi anterior acesteia. Spre deosebire de lanul toracal
format din 12 ganglioni, lanul lombar are n alctuire doar 3-4 ganglioni
fusiformi. n dreapta se gsete ntre ureter i vena cav inferioar, iar n
stnga ntre ureter i aorta abdominal. Din lan se desprind nervii splanhnici
lombari, care particip la formarea plexului hipogastric superior pentru bazin,
ramuri comunicante preganglionare i postganglionare i ramuri satelite,
destinate formrii plexului periaortic.
n jurul ramurilor mari ale aortei abdominale se dispun ganglionii
simpatici prevertebrali.
Ganglionii celiaci se gsesc la originea trunchiului celiac; sunt n
numr de doi, mediali de glandele suprarenale;
Ganglionul mezenteric superior aflat la originea arterei omonime;
Ganglionul mezenteric inferior n apropierea originii arterei
mezenterice inferioare;
80

Ganglionii aorticorenali n unghiul superior format de aort cu

artera renal;
Ganglionii renali n pediculul i hilul renal.
Ganglionii celiaci, mezenterici superiori i inferiori i cei aorticorenali
sunt ncorporai n plexul simpatic celiac, ntins ntre orificiul aortic al
diafragmei i originea arterelor renale. Particip la inervaia tuturor organelor
abdominale, fiind un important centru reflex abdominal, interesat n toate
afeciunile dureroase ale viscerelor abdominale. Acest plex primete aferene
de la nervii splanhnici mare i mic, de la nervii vagi i de la nervul frenic
drept. Trimite eferene viscerelor abdominale prin intermediul unor plexuri
vegetative situate de-a lungul arterelor acestora: gastric, hepatic, splenic,
pancreatic, mezenteric superior, renal, suprarenal, ureteral, genital. n jurul
aortei abdominale se formeaz un al doilea plex aortic, care continu plexul
celiac pn la bifurcarea aortei. Primete aferene de la plexul celiac (prin
plexul intermezenteric) i de la lanul simpatic lombar i trimite eferene sub
forma plexurilor vegetative mezenteric inferior i iliac.
PERETELE ABDOMINAL POSTERIOR
Din punct de vedere osteoarticular este format din corpurile celor 5
vertebre lombare, de discurile intervertebrale, fosa iliac a coxalului i faa
anterioar a articulaiei sacroiliace.
Anterior se dispune planul muscular cu muchiul psoas mare,
muchiul psoas mic, muchiul ptrat lombar i muchiul iliac. Acetia sunt
acoperii de fascia intraabdominal, care poart numele dup muchii
respectivi (fascie iliac, psoic, lombar). Dispoziia acestora poate fi studiat
numai dup ndeprtarea viscerelor abdominale. (fig.107).
Muchiul psoas mare
Muchiul psoas mare are originea pe discurile intervertebrale lombare
i pe zonele adiacente ale corpurilor vertebrelor lombare i cel al vertebrei
T12. ntre locurile de origine se formeaz patru arcade tendinoase, loc de
trecere pentru vase i nervi. Fasciculele musculare se unesc ntr-un corp
comun, care trece pe sub ligamentul inghinal spre membrul inferior, unde se
inser pe trohanterul mic.
Muchiul iliac
Muchiul iliac pornete de pe fosa iliac, se ataeaz marginii laterale
a precedentului, fiind separai printr-un interstiiu prin care trece nervul
femural. Formeaz mpreun cu muchiul psoas muchiul iliopsoas. Cea mai
important aciune a muchiului este flexia coapsei pe peretele anterior al
abdomenului.
81

Muchiul psoas este inervat de ramurile ventrale ale nervilor lombari

1, 2 i 3, iar muchiul iliac este inervat de ramuri ale nervului femural.
Muchiul psoas mic
Apare uneori pe faa anterioar a muchiului psoas mare i se inser
pe linia pectinee.
Muchiul ptrat al lombelor
Este situat posterior, de o parte i de alta a coloanei lombare. Fibrele
sale dispuse vertical unesc treimea posterioar a buzei interne a crestei iliace
cu marginea inferioar a ultimei coaste i apofizele costiforme ale vertebrelor
lombare. Este inervat de plexul lombar.

82

BAZINUL (PELVISUL)
Reprezint ultima poriune a trunchiului, situat ntre abdomen i
membrele inferioare, format dintr-un perete osos care adpostete cavitatea
pelvian. Bazinul osos este acoperit de componente moi, care din punct de
vedere topografic aparin membrelor inferioare, peretelui anterior al
abdomenului i regiunilor spatelui.
Bazinul este delimitat la exterior prin nite repere osoase, majoritatea
aflate pe coxal i care pot fi palpate: spinele iliace, creasta iliac,
tuberozitatea ischiadic, spina pubelui, simfiza pubian i vrful coccigelui.
BAZINUL OSOS
Bazinul osos este format din cele dou oase coxale, sacru i coccige,
care se unesc anterior prin simfiza pubian i posterior prin articulaiile
sacroiliace.(fig.108) Are forma unui trunchi de con, turtit antero-posterior, cu
baza mare orientat superior.
Suprafaa extern este format astfel:
- Anterior simfiza i arcada pubian;
- Posterior faa posterioar a sacrului i coccigelui, articulaia
sacroiliac;
- Lateral faa extern a aripilor iliace, cavitile cotiloide,
tuberozitile ischiadice.
Suprafaa intern este reprezentat de feele interne ale oaselor de mai
sus i a articulaiilor dintre ele. El se mparte intr-o poriune superioar
numit bazinul mare sau fals, situat deasupra liniei terminale i care aparine
topografic cavitii abdominale i o poriune inferioar, bazinul mic sau
adevrat. (fig.109).
Strmtoarea superioar a bazinului osos este identic cu linia
terminal, care separ bazinul mare de cel mic (fig.110). Linia terminal este
format dinspre anterior spre posterior de: marginea superioar a simfizei
pubiene, eminena iliopectinee, linia arcuat, marginea anterioar a aripii
sacrului i promontoriu. (acesta este proeminena dintre ultima vertebr
lombar i prima sacrat, formnd un unghi deschis posterior).
Strmtoarea inferioar a bazinului osos este delimitat anteroposterior de: marginea inferioar a simfizei pubiene, ramurile pubelui i
ischionului, tuberozitatea ischiadic i vrful coccisului.
ntre cele dou strmtori se formeaz canalul pelvian, de form
cilindric, cu axa longitudinal concav anterior, paralel cu osul sacru.
ntre ultima vertebr lombar i prima sacral se formeaz un unghi
deschis posterior, de aprox. 110-130, numit promontoriu.
Diferene ale bazinului osos ntre sexe
83

Bazinul osos difer la femeie fa de brbat printr-o serie de amnunte

care, pot fi observate cu uurin i care sunt folosite de antropologi n
studiile lor. Aceste diferene sunt cauzate n primul rnd de funcia
obstetrical a pelvisului. (fig.111, 112, 113):
Enumerm n continuare caracteristicile bazinului la femeie i la
brbat:
- Brbatul este n general mai nalt, cu un sistem muscular mai bine dezvoltat,
iar bazinul osos este mai solid, locurile de inserie ale muchilor fiind mai
proeminente;
- Articulaia dintre sacru i vertebra L5 este mai voluminoas la brbat,
ocupnd o treime din limea sacrului;
- Marginile ramurilor ischiopubiene sunt mai rugoase la brbat i servesc
inseriei ligamentelor penisului i muchiului ischiocavernos;
- Acetabulul este mai voluminos la brbat, diametrul su fiind egal cu
distana dintre muchia sa i simfiza pubian;
- La brbat bazinul este mai adnc i mai conic dect la femeie:
diametrul supracristal mai mare la brbat;
unghiului subpubian mai mic de 700 ( la femeie peste 800 );
diametrul biischiadic mai mic;
osul sacru la femeie este mai puin ncurbat i mai nclinat posterior;
marea scobitur ischiadic este mai larg la femeie;
peretele anterior al pelvisului este mai puin adnc la femeie, n timp
ce orificiul obturat este mai triunghiular;
- O diferen important ntre bazinul brbatului i cel al femeii este
reprezentat de strmtoarea superioar, locul prin care se angajeaz capul
ftului n timpul naterii. (fig.114 A) se poate observa forma tipic de inim a
strmtorii superioare a bazinului osos al brbatului, a crei diametru transvers
maxim este aproape de sacru. Acesta este bazinul android. Pelvisul ginoid
(fig.114 B) are o form mai rotunjit, cu diametrul transvers maxim situat
anterior de sacru. Un bazin cu strmtoarea superioar oval i care are
diametrul lung anteroposterior, este un bazin antropoid (fig.114 C) i un tip
mai rar este cel cu diametrul maxim reprezentat de cel transvers, bazinul
platipeloid (fig.114 D).
Cele mai importante diametre ale strmtorii superioare sunt (valorile
din paranteze sunt medii, normale):
Promonto-suprapubian ntre promontoriu i marginea superioar a simfizei
(11,5 cm);
Promonto-subpubian ntre promontoriu i marginea inferioar a simfizei
pubiene (12 cm);
Conjugat/adevrat, cel mai util ntre promontoriu i punctul cel mai intern
al simfizei pubiene (10,5 cm);
Oblic ntre eminena iliopectinee i articulaia sacroiliac (12,5 cm);
Transvers ntre punctele cele mai ndeprtate ale liniei arcuate (13,5 cm).
Diametrele strmtorii inferioare (valoare medie normal) sunt:
84

Transvers, biischiadic ntre tuberozitile ischiadice (11 cm);

Coccigo-subpubian ntre vrful coccigelui i marginea inferioar a simfizei
pubiene (10 cm).
Articulaiile bazinului
Simfiza pubian
Suprafeele articulare sunt reprezentate de feele simfizale ale celor
dou oase pubiene, ntre care se interpune un disc; ele sunt acoperite cu
cartilaj fibros. Articulaia nu este mobil, cu excepia ultimelor luni de
sarcin, cnd ligamentele devin laxe. Prezint dou ligamente: superior,
deasupra suprafeelor articulare ntre tuberculii pubieni i ligamentul arcuat,
inferior articulaiei, ntre ramurile inferioare ale oaselor pubiene. n aceast
articulaie micrile sunt de deprtare a celor dou oase, mrind diametrele
bazinului n sarcin i n timpul naterii.
Articulaia sacroiliac
Suprafaa articular auricular a ilionului a fost descris anterior.
Aceasta se articuleaz cu o suprafa similar ca form, aflat pe marginea
lateral a osului sacru. Aceast articulaie este o diartroz, suprafeele
articulare fiind acoperite cu cartilaj hialin.
Ligamentele care solidarizeaz capsula sunt ligamentele sacroiliace
anterioare, posterioare i interosoase, ligamentul sacrospinos ntre marginile
laterale ale sacrului i coccigelui i spina ischiadic i ligamentul
sacrotuberozitar.(fig.115). Ligamentul sacrotuberozitar este situat ntre
spinele iliace postero-inferioare, marginea lateral a sacrului i coccigelui i
marginea intern a tuberozitii ischiadice. Ligamentele sacrotuberozitar i
sacrospinos completeaz posterior scobiturile ischiadice mare i mic,
realiznd orificiile omonime. Micrile articulaiei sunt foarte reduse,
modificnd diametrele bazinului; se numesc nutaie baza sacrului spre
anterior i inferior, vrful deplasndu-se invers i contranutaie, baza sacrului
spre posterior i superior, vrful invers.
CAVITATEA PELVIAN
Bazinul osos circumscrie cavitatea pelvian; aceasta corespunde
regiunii situate sub linia terminal (bazinul adevrat, mic, inferior), deoarece
regiunea situat deasupra liniei terminale (bazinul fals, mare, superior)
corespunde peretelui posterior al abdomenului. Limitele superioar i
inferioar ale cavitii pelviene corespund strmtorilor descrise mai sus.
Cavitatea pelvian continu inferior cavitatea abdominal, cu care comunic
larg.
Din punct de vedere topografic se mparte n:
85

- cavitate pelvi-peritoneal deasupra liniei terminale, reprezentat de

fundurile de sac care iau natere prin reflexia peritoneului parietal pe
organele bazinului; este teritoriul cel mai decliv al cavitii peritoneale,
ocupat de ansele intestinului subire;
- spaiul pelvi-subperitoneal sub linia de reflexie a peritoneului;
reprezint adevrata cavitate pelvian, coninnd viscerele bazinului, grupate
n loji, care sunt descrise mai jos;
- perineul/planeul pelvian formaiunile anatomice moi, care nchid
inferior bazinul mic; este strbtut de canalele de evacuare digestiv i
urogenital.
Suprafaa intern a pereilor osteomusculari ai bazinului sunt tapetai
de o formaiune fibroconjunctiv numit fascie parietal intrapelvian.
Aceasta continu fascia intraabdominal i raportat la muchii pe care i
acoper poart diferite nume: obturatorie, a ridictorului anal, fascia
muchiului piriform. De asemenea, exist o a doua fascie, visceral, care
acoper organele din bazin.
Aparatul fibros pelvi-subperitoneal fixeaz viscerele i vehiculeaz
pediculii vasculo-nervoi ctre acestea. ntre faa anterioar a sacrului i
oasele pubiene se ntind, de o parte i alta a liniei mediosagitale,
retinaculele/ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, n raport cu organele cu
care au legtur. ntre acest ligament i feele laterale ale viscerelor
intrapelviene se situeaz retinacule/aripioare frontale, care cuprind pediculii
vasculo-nervoi (pentru vezica urinar, uter i rect).
Organele pelviene se gsesc n loji situate pelvi-subperitoneal, care
sunt delimitate de septuri interviscerale frontale. n completare, se dispun
cteva fascii care susin viscerele bazinului: fascia ombilico-prevezical
Testut, n spaiul prevezical/retropubian, fascia retrorectal T. Ionescu, ntre
sacru i rect, septul rectovezical, ntre rectul superior i vezica urinar, fascia
prostato-peritoneal Denonvilliers, care separ rectul de veziculele seminale
i prostat i septul recto-vaginal, ntre rect i vagin. n aceste loji,
nconjurnd organele pelviene, exist zone conjunctive periviscerale
organizate n manoane fibroase (paracisticum n jurul vezicii urinare,
paracolpium n jurul vaginului, paraproctium n jurul rectului,
parametrium n jurul uterului); extern acestora sunt zonele conjunctive
neorganizate, laxe, de esut celulo-adipos. (fig.116, 117).
Rectul
Reprezint ultimul segment al tubului digestiv; continu colonul
sigmoidian, traverseaz bazinul n loja sa i se continu n perineu,
deschizndu-se la exterior prin orificiul anal. Prezint dou poriuni,
pelvian, superioar - ampula i perineal, inferioar canalul anal. Loja
rectal este situat pelvi-subperitoneal, ocupnd la ambele sexe regiunea
posterioar a cavitii pelviene. Pereii lojei sunt:
86

Anterior septul rectovezical, fascia

prostato-peritoneal
Denonvilliers, la brbat i septul recto-vaginal, la femeie;
Posterior faa anterioar concav a sacrului i coccigelui;
Lateral muchiul ridictor anal, fascia pelvin superioar;
Superior peritoneul pelvian;
Inferior planeul pelvian, rezultat prin fuzionarea muchiului
ridictor anal cu pereii rectului.
Rectul este acoperit de peritoneu doar n poriunea superioar, la
nivelul feelor anterioar i laterale. De pe aceste fee peritoneul se reflect
anterior pe vezica urinar, la brbat sau pe uter, la femeie, lateral pe pereii
cavitii pelviene, iar posterior i superior se continu cu peritoneul parietal al
abdomenului. Antero-lateral se formeaz o depresiune larg, recto-vezical,
la brbat i recto-uterin, la femeie, care poart numele de fund de sac
Douglas (mai adnc la sexul feminin). Prin intermediul acestuia, rectul are
raporturi cu vezica urinar, ansele intestinale i colonul sigmoidian. (fig.116).
Sub linia de reflexie a peritoneului, rectul stabilete raporturi
extraperitoneale cu:
Anterior vezica urinar, faa posterioar a prostatei i veziculele
seminale, ductul deferent, segmentul terminal al ureterului, faa posterioar a
corpului i istmului uterin;
Posterior arterele sacrale, lanul simpatic pelvian, noduli limfatici
retrorectali, faa anterioar a sacrului i coccigelui;
Lateral ligamentele sacro-recto-genito-pubiene, trompa uterin
i/sau ovar.
n jurul rectului se gsesc formaiuni fibroconjunctive dense
paraproctium/pararectum i esut conjunctivo-adipos. ntre acestea i pereii
lojei se delimiteaz spaiile perirectale, anterior, posterior i laterale.
Spaiul prerectal ntre faa anterioar i fascia prostato-peritoneal,
este lipsit de elemente anatomice importante.
Spaiul retrorectal ntre faa posterioar i faa anterioar sacrococcigian, conine formaiuni vasculo-nervoase numeroase.
Spaiile laterorectale ntre ligamentele sacro-recto-genito-pubiene i
pereii laterali ai cavitii pelviene i conin vasele iliace interne, artera
uterin, ovarul i ureterul pelvian.
Configuraia extern
ncepe cu o poriune strmt, jonciunea recto-sigmoidian, urmeaz
poriunea dilatat ampula rectal (corespunde curburii sacrale, formnd
flexura sacral concav anterior) i se termin printr-o poriune ngust i
lung canalul anal (corespunde flexurii perineale convex anterior). Se
deschide la exterior prin orificiul anal.
Configuraia intern
Stratul intern este reprezentat de mucoas, la nivelul creia se
delimiteaz cteva reliefuri. 3 pliuri transversale (valvulele Houston) n
ampula rectal, dou n dreapta, una n stnga. Cea superioar se afl la limita
87

recto-sigmoidian, iar cea inferioar (Kohlrausch) marcheaz linia de reflexie

a peritoneului de pe rect pe vezica urinar. n poriune superioar a canalului
anal se schieaz 8-10 cute longitudinale (coloane Morgagni), terminate cu
valvulele anale. ntre coloanele nvecinate se delimiteaz sinusurile anale.
Zona dintre valvulele anale i orificiul anal se numete hemoroidal,
coninnd un plex venos bogat; ea este delimitat de valvulele anale printr-o
linie zigzag, linia ano-rectal, loc de interferen structural i vasculo-nervos.
Distal, se afl linia alb Hilton (intersfincterian), ntre cele dou sfinctere
anale. (fig.118, 119).
Submucoasa este slab aderent de mucoas n canalul anal, favoriznd
alunecarea prin anus (prolaps anal). Conine plexuri venoase, care prin
dilataie conduc la apariia varicelor numite hemoroizi.
Musculara se compune dintr-un strat extern longitudinal i un strat
intern circular, care n apropierea orificiului anal se condenseaz i formeaz
muchiul sfincter anal intern, neted. Muchiul sfincter anal extern, striat se
afl mai jos i la exterior, aparinnd perineului.
Seroasa este reprezentat de peritoneu, care acoper feele anterioar
i laterale ale rectului pelvian.
Vascularizaia i inervaia
Rectul primete trei artere: artera rectal superioar din artera
mezenteric inferioar, arterele rectale mijlocie i inferioar din artera
ruinoas intern, ramur a arterei iliace interne.(fig.120, 121).
Sngele venos este colectat de vena rectal superioar, tributar venei
mezenterice inferioare, deci sistemului port i de venele rectale mijlocie i
inferioar, care se vars n vena cav inferioar prin intermediul venei
ruinoase interne i venei iliace interne.
Limfa ampulei rectale se dreneaz n nodulii sacrali i anorectali, cea
a canalului anal n nodulii iliaci interni, n timp ce limfa perianal n nodulii
inghinali superficiali.
Inervaia este vegetativ, simpatico-parasimpatic, asigurat de
plexurile rectal superior, mijlociu i inferior; anusul este inervat din ramuri
ale nervului ruinos intern.
Vezica urinar
Este un sac musculo-membranos, situat posterior simfizei pubiene,
care la brbat se gsete n poriunea antero-superioar a lojei vezicogenitale, iar la femeie cuprinde ntreaga loj omonim. (fig.122). Pereii lojei
sunt:
Anterior faa posterioar a simfizei pubiene i pubele;
Posterior septul recto-vezical i fascia
prostato-peritoneal
Denonvilliers, la brbat i septul vezico-vaginal i ligamentele largi ale
uterului, la femeie;
88

Lateral muchii obturator intern i ridictor anal;

Superior peritoneul pelvian;
Inferior diafragma urogenital.
Peritoneul acoper feele posterioar i laterale ale vezicii, astfel nct
ea are raporturi peritoneale i extraperitoneale.(fig.116, 123).
Raporturile peritoneale sunt ntre partea superioar a vezicii i
peritoneul pelvian. Acesta trece de pe peretele abdominal anterior pe vezica
urinar, formnd fundul de sac prevezical/retropubian, nvelete
faaposterioar i trece posterior pe rect, la brbat i pe faa anterioar a
uterului, pn la istm, la femeie. Se formeaz fundurile de sac retrovezicale
Douglas, recto-vezical, respectiv utero-vezical. Feele laterale ale vezicii sunt
acoperite numai pn la mijloc de peritoneu, care reflectndu-se pa pareii
laterali ai bazinului d natere fundurilor de sac laterovezicale. Prin
intermediul excavaiilor vezica urinar contracteaz raporturi cu ansele
intestinului subire, cecul i apendicele, colonul sigmoidian, ampula rectal,
la brbat i faa posterioar a corpului i istmului uterin, la femeie.
Raporturile extraperitoneale se realizeaz n spaiul pelvisubperitoneal:
Anterior prin intermediul fasciei ombilico-prevezicale cu faa
posterioar a simfizei pubiene i pubele. Dac vezica este plin, poate depi
marginea superioar a simfizei, venind n contact cu peretele antero-inferior
al abdomenului.
Posterior la brbat, rectul pelvian, iar la femeie poriunea
supravaginal a colului uterin i peretele anterior al vaginului;
Lateral ductul deferent, la brbat;
Inferior la brbat, prostata, ampula ductului deferent, veziculele
seminale, ureterele.
n jurul vezicii urinare se gsesc formaiuni fibroconjunctive dense
paracisticum cuprinse de segmentul anterior al ligamentului sacro-rectogenito-pubian. ntre vezic i pereii lojei sale se delimiteaz spaiile
perivezicale, pline cu esut conjunctiv lax.
Spaiul prevezical ntre faa anterioar i simfiza pubian;
Spaiul retrovezical ntre faa posterioar i ampula rectal, la
brbat, respectiv uterul i istmul, la femeie; conine cile spermatice i
ureterul pelvin, la ambele sexe;
Spaiile laterovezicale ntre ligamentele sacro-recto-genito-pubiene
i pereii laterali ai cavitii pelviene; conine ureterul pelvin.
Configuraia extern
Vezica urinar are form piramidal i este format din vrf, corp,
fund i col. Vrful sau apexul este situat antero-superior i se continu spre
ombilic cu ligamentul ombilical median, vestigiul canalului alantoidian uraca. Corpul i fundul sunt segmentele cele mai dilatate; de pe marginile
laterale ale corpului pornesc ligamentele ombilicale mediale, rezultate prin
obliterarea arterelor ombilicale. Colul este poriunea decliv, de la nivelul
89

creia pornete uretra. Cnd este goal, vezica are form triunghiular, turtit
supero-inferior pe seciune sagital, prezentnd o fa anterioar, o fa
posterioar, dou margini laterale i o fa inferioar. Vezica plin este
ovoidal, cu vrful antero-superior i baza postero-inferior; axa sa tinde s se
verticalizeze. Pstreaz feele anterioar, posterioar i inferioar, la acestea
adugndu-se feele laterale, care nlocuiesc marginile.(fig.124).
Configuraia intern
La interior este cptuit de o mucoas roiatic, cu pliuri neregulate.
La nivelul fundului, mucoasa este neted i mai albicioas n limitele unui
spaiu triunghiular trigonul Lieutaud, delimitat supero-lateral de orificiile
ureterale i inferior de orificiul intern al uretrei. Orificiile ureterale sunt
mrginite lateral de o plic mucoas, care este apsat de urin la vezica
plin, mpiedicnd ntoarcerea urinii n uretere. ntre orificiile ureterale se
delimiteaz plica interureteral, reprezentnd limita superioar a triunghiului
Lieutaud. (fig.125).
Submucoasa este o ptur de esut conjunctiv lipsit de structur
evident.
Musculara este format din fibre netede care se mpletesc ntr-o
estur complex; acesteia i se adaug fibre elastice, cu rol n distensia
pereilor vezicali. Exist trei straturi musculare: longitudinal extern,
intermediar circular i intern plexiform. Cele trei straturi formeaz n
ansamblu muchiul vezical, cu rol evacuator. Contracia sa, la care se adaug
presa abdominal generat de muchii abdominali, determin evacuarea
coninutului vezical. Acest strat se continu pe poriunea proximal a uretrei
i formeaz muchiul sfincter intern sau neted al uretrei.
Tunica extern sau seroasa este reprezentat de peritoneu, care
acoper doar feele posterioar i laterale. Pe suprafaa extern a stratului
muscular se ntinde o tunic fibroas, care este identificat, dup unii autori,
cu fascia vezical.
Vascularizaia i inervaia
Vezica urinar primete artere superioare din artera ombilical i
artere inferioare din artera iliac intern. Acestora li se adaug ramuri mai
mici din artera obturatorie, fesier inferioar i din arterele uterin i
vaginal, la femeie.(fig.120).
Venele formeaz plexuri importante pe faa anterioar i posterioar,
care se dreneaz n venele iliace interne.
Limfaticele urmresc traiectul arterelor i se vars n nodulii iliaci
interni.
Inervaia este asigurat de un plex vegetativ, simpatico-parasimpatic,
cu origine n plexurile hipogastrice i nervii splanhnici pelvieni.
Uretra
90

Este un conduct musculo-membranos, ntins ntre orificiul intern

situat n unghiul inferior al triunghiului Lieutaud i orificiul extern, localizat
diferit la cele dou sexe. Datorit mai multor diferene prezentm separat
uretra la brbat i la femeie.
Uretra masculin
Are o lungime de circa 17-20 cm i se termin la orificiul extern situat
pe vrful glandului penian. Este format din trei segmente, n fincie de
raporturile pe care le contracteaz. (fig.126,127).
Uretra prostatic este cea mai larg, strbate prostata n apropierea
feei anterioare a acesteia. Este fuziform, pe seciune transversal avnd
forma unei potcoave deschis posterior. Pe faa posterioar se remarc
creasta uretral, o plic longitudinal a mucoasei; aceasta separ dou anuri
sau sinusuri, la nivelul crora se deschid canalele excretoare ale glandelor
prostatice. La extremitatea inferioar a crestei se gsete coliculul seminal
(creasta muntelui), avnd la mijloc un buzunra orb utriculul prostatic
(vaginul masculin). De o parte i alta a coliculului seminal se deschid
canalele ejaculatoare.
Uretra membranoas este cea mai scurt i ngust; ea strbate
diafragma urogenital, pe sub simfiza pubian. Este cuprins ntre fibrele
muchiului sfincter extern al uretrei, component al muchiului transvers
profund al perineului.
Uretra spongioas se termin la nivelul orificiului extern, fiind
segmentul cel mai lung. Strbate corpul spongios al penisului; se dilat spre
captul distal formnd fosa navicular. Orificiul extern sau meatul urinar este
o fant vertical, situat pe glandul penisului.
Din punct de vedere structural uretra este format din mai multe tunici
suprapuse. Mucoasa prezint cute longitudinale, la nivelul segmentului
spongios exist mici orificii prin care se deschid glandele uretrale Littre. De
asemenea, se remarc evaginri oarbe lacune, dintre care una se situeaz pe
faa anterioar a fosei naviculare, fiind limitat de o cut a mucoasei numit
valvula Guerin. Musculara prezint un strat intern longitudinal i unul extern
circular numai n segmentul prostatic; n rest aceast tunic aparine corpului
spongios al penisului.
Vascularizaia i inervaia este comun structurilor pe care le strbate.
Uretra feminin
Este mult mai scurt, de doar 3-5 cm i mai ngust dect cea
masculin. Perforeaz diafragma urogenital i se deschide prin orificiul
extern la nivelul vestibulului vaginal, napoia glandului clitorisului.
Structura este asemntoare cu cea a brbatului, numrul lacunelor i
al glandelor fiind mai redus, iar n apropierea orificiului extern se deschide
91

canalul excretor al unei glande parauretrale voluminoas. Musculara prezint

un singur strat circular.
Arterele provin din arterele vezical inferioar, vaginal i ruinoas
intern; venele sunt tributare venei iliac intern. Limfa se dreneaz n
nodulii iliaci interni, iar inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior
i de nervul ruinos intern.
Organele genitale
Sunt situate n loja genital, care la femeie este independent fiind
plasat cel mai posterior n cavitatea pelvian, iar la brbat este comun cu
loja vezical, formnd loja vezico-genital.
Organele genitale masculine sunt: epididimul, segmentul pelvian al
ductului deferent, funiculul spermatic, scrotul cu testiculele (prezentate mai
sus), prostata, veziculele seminale, glandele bulbouretrale i penisul.
Organele genitale feminine sunt: uterul, trompele uterine, ovarele,
vaginul i vulva.
Organele genitale masculine
Prostata
Este o gland situat pelvi-subperitoneal, posterior simfizei pubiene,
inferior colului vezicii urinare, anterior rectului i deasupra diafragmei
urogenitale.
Are o culoare cenuie-roiatic, consisten elastic i suprafa
neted.
Configuraia extern
Forma prostatei se aseamn cu a unei castane, turtit anteroposterior. I se descriu o baz aplicat pe faa inferioar a vezicii urinare, un
vrf sprijinit pe diafragma urogenital i care se continu cu uretra, o fa
anterioar, o fa posterioar i dou fee infero-laterale. (fig.116)
Faa anterioar este convex, fiind situat posterior simfizei pubiene.
Faa posterioar este plat, privete spre rect. n poriunea ei
superioar ptrund canalele ejaculatoare. Tot pe aceast fa se schieaz un
an longitudinal care mpart glanda n doi lobi laterali, drept i stng. Exist
i un lob mijlociu evideniabil numai pe aceast fa.
Feele infero-laterale vin n raport cu muchiul ridictor al anusului.
Prostata este strbtut oblic de uretr la jonciunea treimilor
anterioar i medie. Canalele ejaculatoare traverseaz prostata dinspre faa
posterior, spre uretra prostatic.
Configuraia intern
Din capsula de nveli a glandei se detaeaz spre interior septuri miofibroase, care formeaz stroma, preponderent n partea anterioar uretrei.
92

Cea de a doua component important este cea glandular, care predomin

posterior. Exist glande scurte periuretrale, care se deschid direct n uretr i
glande mari, periferice, a cror secreie se vars n vecintatea coliculului
seminal. Cu ocazia ejaculrii, secreia glandelor prostatice se adaug
lichidului seminal (al veziculelor seminale), imprimnd mirosul caracteristic
spermei. Hipertrofia glandelor (prin tulburri hormonale) d natere
adenomului, care prin ngustarea lumenului uretrei determin greuti n
eliminarea urinei.(fig.127).
Vascularizaia i inervaia
Ramurile arteriale provin din arterele ruinoas intern, vezical
inferioar i rectal mijlocie. Venele sunt colectate de un plex venos
periprostatic, iar de aici n vena iliac intern. Datorit anastomozelor cu
plexurile venoase vertebrale tumorile maligne ale prostatei pot disemina la
nivel vertebral i n SNC. Limfa este drenat n nodulii iliaci interni i sacrali,
iar nervii provin din plexul hipogastric inferior.(fig.120).
Veziculele seminale
Sunt dou glande membranoase, lobulate, situate posterior de vezica
urinar, anterior de rect i lateral de ampula ductului deferent. Au rol n
producerea lichidului seminal.(fig.124).
Direcia lor este oblic, dinspre infero-medial spre supero-lateral.
Raporturile veziculelor seminale sunt:
Anterior faa postero-inferioar a vezicii urinare; la acest nivel
ureterul le ncrucieaz anterior;
Posterior faa anterioar a ampulei rectale;
Lateral ramurile arterei vezical inferioar;
Medial ampula ductului deferent.
Veziculele seminale au forma unui tub n zigzag, ngustndu-se treptat
spre partea terminal, de unde se continu cu un canal excretor. Acesta se
unete cu ductul deferent, formnd canalul ejaculator. Canalul ejaculator
strbate prostata oblic, de sus n jos, postero-inferior, pn la vrsarea n
uretr. n timpul ejaculrii, contracia ductului deferent i a veziculelor
seminale proiecteaz sperma prin canalul ejaculator n uretr (ambele avnd o
structur fibromuscular).
Arterele provin din anastomozarea unor ramuri ale vezicalei inferioare
i testicularei, iar pentru ampul din arterele vezical inferioar i rectal
mijlocie. Venele se dreneaz n plexul pampiniform, n venele vezicale i n
plexul prostatic. Limfa este colectat de nodulii iliaci, interni i externi;
inervaia este asigurat de plexul hipogastric inferior.
Glandele bulbouretrale (Cowper)

93

n numr de dou, sunt plasate simetric postero-lateral de poriunea

membranoas a uretrei. Prezint un canal excretor care se deschide n
poriunea spongioas a uretrei. Nu prezint elemente anatomice
caracteristice.
Penisul
Este organul copulator i fiind strbtut de uretra spongioas are i rol
n miciune. Poziia, forma i dimensiunile sale difer n repaus fa de starea
de activitate.
Penisul este alctuit dintr-o poriune fix rdcina i o poriune
mobil corpul, care se termin prin gland.
Corpul este situat deasupra scrotului, antero-inferior de simfiza
pubian. n repaus coboar vertical, formnd cu rdcina (situat n perineu)
un unghi ascuit inferior. n erecie, corpul se ridic n faa peretelui
abdominal anterior, n continuarea rdcinii. Dimensiunile difer din repaus
aprox. 10 cm lungime i circumferina de 8-9 cm, n erecie aprox. 15 cm
lungime i 10-12 cm circumferin. Rdcina este fixat de perineu; prin
ligamentele fundiform i suspensor se prinde de linia alb abdominal,
respectiv de faa anterioar a simfizei pubiene.(fig. 116).
Configuraia extern
Rdcina este situat n loja anterioar/penian a perineului (vezi
mai jos); este format din dou rdcini ale corpului cavernos, situate lateral
i din bulbul penisului, situat median. Rdcinile corpului cavernos se
continu sub simfiz cu corpul cavervos, iar bulbul penisului cu corpul
spongios.
Corpul este format din corpul cavernos i corpul spongios; are
form cilindric, turtit antero-posterior. Prezint o fa dorsal, care n
repaus privete anterior, iar n erecie spre peretele abdominal i o fa
uretral, pe care proemin uretra i pe care se afl rafeul penisului (acesta se
continu cu cel al scrotului).
Glandul reprezint terminaia liber, acoperit de prepuiu. Pe
extremitatea sa se situeaz orificiul uretral extern sau meatul urinar, care este
delimitat de dou buze. Baza glandului este mai proeminent, numindu-se
coroana glandului. Glandul este legat de corp printr-un col. Prepuiul
nvelete glandul, n totalitate la copil i parial la adult, la care servete ca
material de rezerv n erecie. ntre prepuiu i gland se formeaz cavitatea
prepuial, ce are la interior anul balanoprepuial. Cavitatea i anul sunt
ntrerupte pe faa uretral de frul prepuial, plic mucoas care pleac de sub
meatul urinar, pe faa uretral, pn la prepuiu.(fig.128, 129).
Configuraia intern
Penisul este format din dou organe erectile corpul cavernos i
corpul spongios, care prin umplere cu snge determin erecia.
94

Corpul cavernos formeaz cea mai mare parte a penisului, situnduse pe faa dorsal, lateral i parial pe faa uretral. Este format din dou
rdcini, fixate re ramurile ischiopubiene ale coxalelor i acoperite de
muchiul ischiocavernos. Septul penisului submparte corpul cavernos n
dou jumti, dreapt i stng. Extremitatea sa liber se termin uor
divergent, prin dou vrfuri conice, acoperite de gland. Faa sa uretral
adpostete corpul spongios. La exterior este nvelit de tunica albuginee, de
pe a crei fa profund se desprind trabecule care delimiteaz cavernele
corpului cavernos. Cavernele centrale sunt mai mari dect cele periferice.
Corpul spongios este situat n anul de pe faa uretral a corpului
cavernos. El nvelete uretra spongioas pe toat lungimea acesteia.
Extremitatea bazal a sa se numete bulb, nvelit de muchii bulbospongioi.
Bulbul este strbtut de canalele excretoare ale glandelor bulbouretrale.
Poriunea intermediar este lung, fiind plasat n anul corpului cavernos.
Extremitatea distal este expansionat i formeaz glandul. Structura este
asemntoare corpului cavernos, trabeculele i cavernele fiind mai fine.
(fig.126).
nveliurile penisului;
Tegumentul continu pielea scrotului i formeaz prepuiul;
Tunica dartos din celule musculare netede, o continu pe cea a
scrotului;
Fascia superficial din esut conjunctiv lax, confer mobilitatea
pielii;
Fascia profund formeaz o teac comun pentru elementele
erectile, fiind foarte elastic. Ea se continu proximal cu fascia superficial a
perineului, cu ligamentul suspensor al penisului i se inser distal la baza
glandului. (fig.130).
Vascularizaia i inervaia
Arterele sunt ramuri ale arterelor ruinoase interne (pentru corpii
erectili) i ale arterelor dorsale ale penisului i ruinoasei externe superficiale,
din artera femural (pentru tunici).
Arterele profunde ale penisului, n numr de dou, ptrund prin
rdcinile corpului cavernos, strbat axa longitudinal a acestora i emit
ramuri pentru trabecule, care ajung la nivelul cavernelor profunde.
Arterele dorsale ale penisului, tot n numr de dou, strbat anul de
pe faa dorsal a penisului, medial de nerv i lateral de ven, mpreun cu
care formeaz mnunchiul vasculo-nervos dorsal al penisului (este situat ntre
corpul cavernos i fascia profund); irig albugineea, glandul, prepuiul i
tegumentul penisului.
Artera uretral irig peretele uretrei spongioase, segmentul
intermediar al corpului spongios i glandul.
Artera bulbului penisului este destinat acestuia, dar i poriunii
profunde a corpului spongios.
95

Venele dorsale superficiale, perechi, n grosimea fasciei superficiale,

adun sngele de la tunici i gland i se vars n venele ruinoase externe,
bilateral.
Vena profund dorsal dreneaz sngele de la cavernele superficiale
i de la gland; se vars, prin bifurcaie, n plexul prostatic i venele ruinoase
interne.
Venele bulbului adun sngele de la bulb i segmentul proximal al
corpului spongios; se dreneaz n venele ruinoase interne. (fig.130).
Limfa se adun n nodulii inghinali, superficiali i profunzi i n
nodulii iliaci externi.
Inervaia este subordonat centrilor medulari lombosacrai, fiind
asigurat astfel:
- pentru nveliuri de nervii iliohipogastrici, ilioinghinali i dorsali ai
penisului;
- pentru corpii erectili de ramuri ale nervului ruinos, de plexurile
hipogastric inferior i prostatic; de la acestea pornesc nervii cavernoi, care
determin vasodilataia (prin parasimpatic) i vasoconstricia (prin simpatic),
declannd erecia;
- pentru gland de ramuri din nervii dorsali ai penisului.
Organele genitale feminine
La femeie, ntre loja vezical i cea rectal, se interpune loja genital,
care adpostete organele genitale interne: uter, trompele uterine, ovarele i
vagina. (fig.117).
Limitele lojei sunt:
Anterior septul vezico-vaginal i fundul de sac vezico-uterin;
Posterior septul recto-vaginal i fundul de sac Douglas;
Lateral pereii cavitii pelviene i muchiul ridictor anal;
Superior peritoneul;
Inferior diafragma urogenital.
Uterul
Este un organ musculos, cavitar, n care se dezvolt oul, median i
nepereche. Forma, dimensiunile i poziia uterului variaz n funcie de
vrst, stri funcionale i graviditate. Este situat n centru lojei genitale.
Peritoneul acoper fundul, corpul, istmul i o parte din colul uterului, astfel
nct el are raporturi peritoneale i extraperitoneale.(fig.131).
Raporturile peritoneale sunt:
Anterior peritoneul mbrac istmul, se reflect pe vezica urinar i
formeaz fundul de sac vezico-uterin;
Posterior peritoneul acoper colul i segmentul posterior al
fornixului vaginei i prin reflectare pe rect genereaz fundul de sac Douglas;
96

Lateral este acoperit de ligamentele largi (dependin peritoneal

frontal, ntre marginile uterului i endopelvis). Ligamentele largi sunt
formate dintr-o foi anterioar, care prin trecere pe vezic i peretele anterior
al bazinului formeaz excavaia vezico-uterin i o foi posterioar, care se
reflect pe ampula rectal i pe peretele pelvian posterior, formnd excavaia
recto-uterin. Superior, foiele nvelesc trompele uterine (aflate de o parte i
de cealalt a uterului) i se alipesc dedesubtul acestora formnd
mezosalpingele (salpinge = tromp uterin). Inferior, la nivelul colului,
ligamentele devin mai dense i formeaz parametrul, care conine pediculii
vasculonervoi uterini.
Extraperitoneal uterul are raporturi doar prin col, care datorit
inseriei vaginei se mparte ntr-o poriune supravaginal i una infravaginal.
Segmentul supravaginal este situat n spaiul pelvi-subperitoneal, avnd
relaiile: anterior cu fundul vezicii urinare, posterior cu fundul de sac
Douglas, lateral cu pediculul vasculonervos uterin i cu ureterul.
De o parte i de alta a uterului se ntind sagital lamele sacro-rectogenito-pubiene, care fixeaz istmul i colul de faa anterioar a sacrului
ligamentele utero-sacrate i de oasele pubiene ligamentele pubo-uterine.
(fig.132).
Configuraia extern
Uterul are form de par, turtit antero-posterior, cu dimensiuni aprox.
de 6 cm lungime, 4 cm lime i 2 cm grosime la nulipare (femei care nu au
avut nici o sarcin) i mai mari la multipare (femei care au nscut de mai
multe ori). Este orientat cu baza superior i vrful inferior. Direcia sa variaz
n raport cu poziia femeii i cu starea de plenitudine sau de vacuitate a
organelor din jur. Prile componente ale uterului sunt: corpul, extremitatea
superioar voluminoas i colul, inferior unite printr-un istm. Axele
longitudinale ale corpului i colului formeaz un unghi de flexiune deschis
anterior, de aprox. 140-170, numit unghi de anteflexiune. ntre axele
longitudinale ale colului i vaginei se delimiteaz unghiul de versiune de 90110, deschis anterior unghi de anteversiune. Deci, poziia normal a
uterului este de anteflexiune i anterversiune. Axa longitudinal a uterului
nclinat supero-anterior spre infero-posterior, corespunde axei excavaiei
pelviene. De la aceast poziie uterul sufer variaii fiziologice, tranzitorii,
fiind deplasat de organele cu care vine n raport sau variaii patologice,
definitive. Dintre acestea, cele
mai frecvente sunt retroflexiunea,
lateroflexiunea, retroversiunea i lateroversiunea. (fig.133).
Corpul uterului corespunde celor 2/3 superioare. ncepe cu fundul,
poriunea superioar lat i rotunjit; la extremiti se formeaz unghiurile
sau coarnele tubare, de unde se continu cu trompele. Corpul are o fa
anterioar, vezical, concav i una posterioar, intestinal, convex. Aceste
fee se unesc la nivelul marginilor laterale, pe care se prind trompele,
ligamentele largi, ligamentele rotunde (de la unghiul tubar, sub locul de
inserie al trompelor) i ligamentele utero-ovariene. Cavitatea uterului are
97

form triunghiular cu baza superioar. Prezint prelungiri supero-laterale

spre orificiile de deschidere ale trompelor i o prelungire inferioar spre
canalul cervical, al colului uterin.
Colul este cilindric, bombat la mijloc, de aprox. 2 cm lungime.
Extremitatea superioar a vaginei se inser pe col, de-a lungul unei linii
oblice postero-superior spre antero-inferior. Astfel, vagina urc mai mult
posterior dect anterior. Consistena colului este ferm, elastic la virgine i
nulipare, diminund la multipare. Colul are un orificiu extern ostiul uterin,
prin care se continu cu cavitatea uterului. Orificiul are forma unei fante
transversale, care se lrgete odat cu creterea numrului sarcinilor; este
delimitat de o buz anterioar i una posterioar, unite la extremiti.
Istmul uterin este un an semicircular, puin adnc, vizibil numai pe
feele anterioar i laterale.
Configuraia intern
Peretele uterului este compus din mai multe straturi, de la interior spre
exterior mucoasa, musculara i seroasa.(fig.134).
Mucoasa sau endometrul difer n funcie de prile componente ale
uterului. La nivelul cavitii uterine este neted, conine glande numeroase,
care au aspect variabil n raport cu fazele ciclului menstrual. Sub epiteliul
simplu cilindric se gsete esut conjunctiv, foarte bine vascularizat. La
nivelul colului cervical, mucoasa este plicaturat sub forma unor plici
palmate, glandele sunt mai rare, dar mai voluminoase i secret o substan
gelatinoas, cu rol protector. Mucoasa poriunii vaginale este de tip
pavimentos, stratificat, necheratinizat i sufer o descuamaie permanent.
Musculara sau miometrul este stratul cel mai bine reprezentat. Este
format din fibre musculare netede, grupate n dou fascicule cu direcie
oblic-spiralat, ncruciate i care dau aspectul unei reele plexiforme, esut
conjunctiv i vase. Exist fibre longitudinale i circulare, ultimele formnd un
sfincter la nivelul istmului. Fibrele spiralate alunec reciproc, modificnd
dimensiunile cavitii uterine.
Seroasa sau perimetrul este peritoneul care mbrac uterul, n maniera
descris mai sus.
Vascularizaia i inervaia
Arterele provin din artera uterin, ramur a arterei iliac intern.
Strbate transversal ligamentul larg al uterului i se ndreapt spre colul
uterului. n apropierea acestuia, descrie un arc i urc de-a lungul marginilor
laterale ale uterului, mprindu-se la nivelul unghiurilor n ramuri terminale
ovarian i tubar. Aceste ramuri formeaz cu ramurile similate din
arterele ovarian arcadele paraovarian i subtubar. De pe traseu emite
colaterale destinate celor dou fee ale corpului i colului, precum i ramuri
peritoneale, vezicale, ureterale i artera vaginal. (fig.135).
Venele dreneaz n plexurile venoase uterin i vaginal i de aici n
vena iliac intern.
98

Limfaticele corpului ajung n nodulii lombo-aortici, o mic parte fiind

colectat de nodulii inghinali. Limfaticele colului se vars n nodulii iliaci
comuni i interni.
Inervaia este asigurat de plexul simpatic uterovaginal, din
ganglionul mezenteric inferior. Acestuia i se adaug fibre parasimpatice din
nervii spinali S3-S4.
Trompele uterine (salpingele)
Sunt conducte musculo-membranoase, ntinse ntre unghiul lateral al
uterului i ovar. Ele recepioneaz ovulul expulzat de ovar i l dirijeaz spre
cavitatea uterin.
Configuraia extern
Trompa uterin se compune din mai multe segmente: infundibulul sau
pavilionul, ampula, istmul i poriunea uterin.(fig.133).
Infundibulul sau pavilionul este segmentul incipient, de forma unei
plnii cu un orificiu central orificiul abdominal al trompei uterine, de la
care pleac radiar ciucurii sau fimbriile. Fimbriile se ncurbeaz pe faa
medial a ovarului.
Ampula arcuiete deasupra ovarului, descriind un traiect ansiform n
jurul acestuia; reprezint 2/3 din lungimea trompei. Se ngusteaz treptat spre
extremitatea distal.
Istmul este segmentul cel mai ngust, ncurbat posterior. Ptrunde n
cornul uterului, ntre ligamentul ligamentul rotund i ligamentul uteroovarian i se deschide prin orificiul uterin al trompei uterine.
Poriunea uterin sau interstiial strbate peretele uterului, fiind
segmentul cel mai scurt.
n raport cu ovarul, trompa se comport astfel: de la extremitatea
inferioar a acestuia, urc pe marginea anterioar a lui, ocolete extremitatea
superioar i coboar pe marginea posterioar. Ovarul este acoperit anterior,
posterior, superior i medial.
Configuraia intern
Mucoasa prezint pliuri longitudinale, orientate de la orificiul uterin
spre cel abdominal al trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric simplu, cu
celule ciliate i aciliate, secret o pelicul de lichid cu flux continuu spre uter,
ntreinut de cilii care bat n aceast direcie. Curentul lichidian favorizeaz
ascensiunea spermatozoizilor.
Musculara este format din fibre netede, dispuse ntr-un strat intern
circular i unul extern longitudinal. Contracia musculaturii determin
micri peristaltice (nspre uter) i antiperistaltice (favorizeaz ascensiunea
spermatozoizilor).
Seroasa este identic cu peritoneul care nvelete suprafaa extern i
se oprete la baza infundibulului. Ea d natere unui mezou mezosalpinge,
de care se prinde posterior mezoovarul.
99

Vascularizaia i inervaia
Cea mai important arter este ramura tubar a arterei uterine, care
trimite colaterale i se anastomozeaz cu artera ovarian. Venele se dreneaz
ntr-un plex uterin.
Limfa se vars n nodulii lombari, iar inervaia este mixt, asigurat
de plexul hipogastric inferior i de parasimpaticul sacral.
Ovarul
Gonada feminin are rol de a produce ovulele, dar i rol de glande
endocrine, prin secreia hormonilor sexuali; se situeaz n cavitatea pelviperitoneal, posterior de ligamentul larg al uterului, pe peretele lateral al
bazinului.
Ovarul are forma unui ovoid dispus cu axa mare vertical; i se descriu
dou fee (medial i lateral), dou margini (liber i mezoovarian) i dou
extremiti (tubar i uterin). Consistena este elastic i ferm, devenind
fibros. Are suprafaa neted pn la pubertate, apoi prin involuia corpilor
galbeni devine neregulat, cicatricial. Dimensiunile ovarului sunt: 4 cm
lungime, 3 cm lime i 1 cm grosime.(fig.133).
Poziia ovarului difer de la nulipare la multipare. Astfel, la nulipare
foseta ovarian (a lui Krause) este cuprins n unghiul de bifurcaie al arterei
iliace comune, acoperit de peritoneu. Raporturile fosetei sunt:
Anterior ligamentul larg al uterului;
Posterior artera iliac intern i poriunea descendent a ureterului
pelvian;
Superior artera iliac extern;
Inferior originea arterelor ombilical i uterin.
La multipare ovarul este mai jos situat n foseta subovarian (a lui
Claudius), delimitat astfel:
Anterior ureterul i artera uterin;
Posterior marginea lateral a osului sacru.
Configuraia extern
Ovarul nu este acoperit n totalitate de peritoneu, el fiind prins ntr-o
despictur a acestuia (ca o ghind n capsula proprie). Ligamentul larg al
uterului suspend ovarul, la acesta adugndu-se i alte ligamente: uteroovarian, tubo-ovarian i mezoovar. Gonada feminin contracteaz
urmtoarele raporturi:
Faa lateral sau parietal privete spre peretele excavaiei pelviene
i rspunde fosetei ovariene (descris mai sus);
Faa medial sau tubar este acoperit de trompa uterin i de
mezosalpinge; are raporturi cu ansele ileonului, colonul sigmoidian, cecul i
apendicele;
100

Marginea mezoovarian sau anterioar este legat de ligamentul

larg al uterului prin mezoovar; aici se gsete hilul ovarului;
Marginea liber sau posterioar are raporturi cu ansele intestinului
subire;
Extremitatea tubar sau superioar d inserie ligamentelor tuboovarian (spre infundibulul trompei) i suspensor (spre mezoapendice n
dreapte i mezosigm n stnga) ;
Extremitatea uterin sau inferioar pe ea se prinde ligamentul uteroovarian (spre unghiul uterului).
Structura intern
La suprafa ovarul este acoperit de un epiteliu cubic sau cilindric
simplu, care de-a lungul marginii anterioare se continu cu mezoteliul
peritoneului. Dedesubt avem albugineea, esut conjunctiv, care acoper
stroma ovarului, bogat vascularizat.
Stroma prezint o zon periferic corticala i una central
medulara. Corticala adpostete foliculii ovarieni aflai n mai multe stadii de
dezvoltare:
- foliculi primordiali, dintr-o celul germinal nconjurat de un singur rnd
de celule foliculare;
- foliculi n cretere, celula germinal mare, nconjurat de mai multe rnduri
de celule foliculare;
- foliculi cavitari sau veziculari, cu o cavitate lichidian ntre celulele
foliculare;
- foliculi Graaf, cu aspect chistic de aprox. 1 cm diametru, ce proemin la
suprafaa ovarului. Acetia adpostesc ovulul (cea mai mare celul din
organism). Dup expulzia acestuia cavitatea folicular este inundat de
snge. Celulele stratului folicular se nmulesc i depoziteaz
intracitoplasmatic o substan galben, numit lutein. O a doua surs de
lutein o reprezint teaca foliculilor Graaf. Celulele care conin lutein
luteocite, contribuie la formarea corpului galben, care secret progesteronul.
Dac ovulul nu este fertilizat i reapare menstruaia, corpul galben
degenereaz i se transform ntr-o cicatrice fibroas alb , numit corpul
albicans. n caz contrar, corpul galben crete i i continu activitatea de
gland cu secreie intern, pn aproape de termenul final al sarcinii.
Medulara conin vasele i nervii ovarului, identificndu-se cu hilul
ovarului.
Vascularizaia i inervaia
Artera ovarian, aflat n grosimea ligamentului larg, se
anastomozeaz cu ramura ovarian a arterei uterine i formeaz arcada
ovarian, cuprins n mezoovar. (fig.135).
Venele se adun n plexul ovarian, omolog al celui pampiniform de la
brbat; de aici sngele ajunge n venele ovariene, apoi la vena cav inferioar.
101

Limfa este drenat de nodulii lombari. Inervaia este vegetativ mixt,

din plexurile mezenteric superior, renal i rectal. n medular exist celule
ganglionare simpatice.
Vaginul
Este organul copulator al femeii, situat ntre rect, posterior i vezica
urinar, anterior. Vaginul este un conduct musculomembranos, ntins de la
colul uterului pn la vulv; are o lungime de aprox. 7-9 cm.
Din punct de vedere topografic are dou segmente, unul superior,
pelvian i unul inferior, perineal. Doar segmentul superior este plasat n loja
genital, n partea inferioar a acesteia. Axa lung formeaz cu uterul unghiul
de anteversie.(fig.117).
ntre vagin i organele vecine se intercaleaz septurile rectovaginal,
uretrovaginal i vezicovaginal, care l fixeaz; acestora li se adaug
diafragma urogenital.
Prezint un perete anterior i unul posterior. Poriunea superioar
larg, care se inser circular pe segmentul vaginal al colului uterin se
numete fornix sau bolt.
Raporturile sunt:
Peretele anterior fundul vezicii urinare, trigonul Lieutaud, septul
uretrovaginal;
Peretele posterior fundul de sac Douglas, faa anterioar a rectului, septul
rectovaginal;
Lateral esutul conjunctiv al spaiului pelvisubperitoneal (paracolpium),
plexul venos vaginal;
Fornixul formeaz cu colul uterin un fund de sac circular, care are
un segment anterior i unul posterior (fornixul propriu-zis) mai adnc, vecin
fundului de sac Douglas.
Configuraia extern
Cei doi perei sunt aplicai unul pe cellalt i delimiteaz un spaiu de
forma literei H. Extremitatea superioar fornixul - este mai larg i se
ngusteaz progresiv spre inferior, n special la nivelul vulvei, unde este sub
efectul constrictor al muchilor ridictor anal i transvers profund al
perineului.
Configuraia intern
Pe suprafaa intern prezint cute transversale sub forma a dou
coloane mediane pe cei doi perei. Coloana median anterioar se termin
printr-un mic tubercul orientat spre orificiul extern al uretrei carina uretral
a vaginului.
Mucoasa este alctuit dintr-un epiteliu stratificat necheratinizat, al
crui aspect este influenat hormonal i de vrsta femeii. Glandele colului
uterin i celulele descuamate formeaz un coninut seromucos permanent.
102

Mucoasa este nvelit de un esut conjunctiv lax, bogat n plexuri venoase,

care n partea inferioar a peretelui posterior formeaz o pern erectil.
Musculara este format din esut neted, grupat ntr-un strat
longitudinal extern i fascicule circulare profunde. Aranjamentul oblic
spiralat al fibrelor favorizeaz relaxarea acestui strat n timpul expulziei
ftului.
La exterior exist un esut conjunctiv paracolpium care se
condenseaz anterior i posterior n cele dou septuri: vezico-uretro-vaginal
i recto-vaginal.
Vascularizaia i inervaia
La nivelul colului uterin, din artera uterin se desprinde artera
vaginal, care se anastomozeaz cu ramuri din arterele vezicale inferioare i
rectale mijlocii.
Venele sunt similare celor uterine. Nodulii limfatici iliaci, comuni i
interni, colecteaz limfa poriunii superioare, n timp ce nodulii inghinali o
primesc pe cea a segmentului inferior.
Inervaia este identic cu cea a uterului, la care se adaug nervul
ruinos intern.
Arterele bazinului
Pereii bazinului i viscerele acestuia sunt vascularizate de artera
iliac intern sau hipogastric. Aceasta ia natere prin bifurcare arterei iliace
comine la nivelul articulaiei sacroiliace.
Artera iliac intern
Coboar anterior aripii sacrale, fiind acoperit de peritoneu. Anteromedial este intersectat de ureter, posterior de ea se afl vena iliac intern,
iar lateral nervul obturator.
De-a lungul traseului emite ramuri parietale i viscerale, destinate
viscerelor bazinului, pereilor acestuia, perineului i rdcinii membrului
inferior.(fig.120).
Ramurile parietale
Artera iliolombar irig muchii psoas mare, ptratul lombelor,
iliacul; emite o ramur spinal;
Arterele sacrale laterale superioar i inferioar, trimit ramuri
spinale prin gurile sacrale anterioare;
Artera fesier superioar iese din bazin prin orificiul suprapiriform;
Artera fesier inferioar - iese din bazin prin orificiul infarapiriform;
103

Artera obturatorie iese din bazin prin canalul subpubian, mpreun

cu vena i nervul;
Artera ruinoas intern pentru perineu i organele genitale externe
(descris la perineu).
Ramurile viscerale
Artera ombilical este permeabil la ft, unde se situeaz n
cordonul ombilical; dup natere devin un cordon fibros (ligament ombilical
lateral). Doar din baza, rmas permeabil, emite arterele vezicale superioare;
Artera vezical inferioar emite ramuri ureterale i artera
deferenial (la brbat), pentru ductul omonim;
Artera uterin este ramura cea mai voluminoas. ncepe lateral pe
peretele bazinului unde delimiteaz foseta ovarian, apoi intr n baza
ligamentul larg al uterului, formeaz o cros ndreapt medial i superior de-a
lungul marginii laterale a uterului, ntre foiele ligamentului larg. De-a lungul
traiectului prezint numeroase flexuoziti necesare adaptrii modificrilor de
volum uterine. Emite urmtoarele ramuri:
- artera vaginal : din crosa uterin, pentru vagin i col;
- ramura ovarian: se anastomozeaz cu artera ovarian;
- ramura tubar: pentru tromp.
Artera rectal sau hemoroidal mijlocie irig ampula rectal,
veziculele seminale i prostata; se anastomozeaz cu arterele rectale
superioar i inferioar.
Venele bazinului
Sunt satelite arterelor i adun sngele n vena iliac intern sau
hipogastric, situat lateral i posterior fa de artera omonim. Aceast ven
se unete, la nivelul articulaiei sacroiliace, cu vena iliac extern i formeaz
vena iliac comun. Colecteaz aflueni parietali i viscerali.
Afluenii parietali
Venele iliolombare i venele sacrale laterale de pe faa intern a
bazinului;
Venele fesiere i obturatorii aparin membrului inferior;
Vena ruinoas intern de la nivelul perineului i organelor genitale
externe (vezi la perineu).
Afluenii viscerali
Plexul venos vezical de o parte i alta a vezicii urinare; din ele se
desprind venele vezicale. Aferente venei iliace interne;
104

Plexul venos prostatic antero-lateral de prostat; colecteaz venele

vezicii urinare, prostatei, veziculelor seminale, vena dorsal a penisului. Se
dreneaz prin vena ruinoas intern;
Plexul venos uterin n jurul uterului, ntre foiele ligamentului larg;
din ele se desprind venele uterine, care se vars n vena iliac intern;
Plexul venos vaginal - n jurul vaginului;
Plexul venos rectal sau hemoroidal dreneaz n venele iliac intern,
mezenteric inferioar i ruinoas intern.
Limfaticele bazinului
Exist noduli limfatici viscerali i parietali, primii reprezentnd prima
staie de drenaj a limfei.
Nodulii viscerali se grupeaz n jurul organelor bazinului:
- vezicali pe feele anterioar i laterale ale acesteia;
- parauterini, paravaginali n jurul organelor omonime;
- rectali lateral i superior de acesta.
Nodulii parietali sunt a doua staie de drenaj:
- iliaci interni de-a lungul arterei iliace interne, avnd conexiuni cu
nodulii iliaci externi i comuni;
- sacrali pe faa anterioar a sacrului, n jurul arterei sacrale.
De la aceste nivele, limfa bazinului se dreneaz extrapelvin n nodulii
inghinali superficiali i profunzi, mezenterici inferiori i lombo-aortici.
Inervaia bazinului
Este dat de ramurile anterioare ale nervilor sacrali i coccigieni, care
formeaz plexuri somatice sacral, ruinos, coccigian, la care se adaug
poriunea pelvian a sistemului nervos vegetativ.
Plexul sacral se formeaz din nervii spinali L4, L5, ramura
anterioar a S1, S2 i S3. ramurile sale sunt destinate membrului inferior i
sunt descrise la capitolul respectiv. (fig.136).
Nervul ruinos inerveaz perineul i organele genitale externe.
Nervul coccigian- pentru muchii i tegumentul perineului posterior.
Lanul simpatic pelvian continu simpaticul lombar, pe faa
anterioar a sacrului. Prezint patru ganglioni sacrali, unii prin fibre
interganglionare. Emite:
- ramuri comunicante pentru plexul sacral;
- nervii splanhnici sacrali pentru viscerele bazinului.
Plexul hipogastric superior este prelungirea inferioar a plexului
aortic abdominal. Prin nervii hipogastrici drept i stng, ramuri de diviziune,
face legtura cu plexul hipogastric inferior.

105

Plexul hipogastric inferior reprezint centrul vegetativ al bazinului,

fiind situat lateral de rect, de-a lungul ligamentelor sacro-recto-genitopubiene. Aferenele se grupeaz n urmtorii pediculi:
- postero-superior nervii hipogastrici din plexul hipogastric superior,
cu fibre simpatice ale simpaticului lombar;
- postero-mijlociu nervii splanhnici sacrali din lanul simpatic
sacral, pentru organele genitale externe;
- postero-inferior - nervii splanhnici pelvieni, reprezentnd rdcina
parasimpatic a plexului pelvian.
Eferenele sale formeaz plexuri pentru rect, vezica urinar, ductul
deferent, prostat, uter, vagin, corpii erectili.
Parasimpaticul pelvian nervii splanhnici pelvieni, din parasimpaticul
S2-S4; se ataeaz nervului ruinos. Asigur inervaia parasimpatic a
viscerelor din bazin i perineu.

106

PERINEUL
Este format din totalitatea formaiunilor moi care obtureaz inferior
cavitatea pelvian, fiind strbtut de canalele de eliminare digestiv, urinar i
genital.
Perineul este delimitat astfel:
Anterior marginea inferioar a simfizei pubiene;
Posterior vrful coccigelui;
Lateral ramurile ischiopubiene i tuberozitile ischiadice.(fig.137).
La exterior se delimiteaz de membrul inferior prin plica genitofemural i se ntinde n profunzime pn la diafragmele planeului pelvian.
Linia biischiadic l mparte ntr-o regiune anterioar perineul
anterior/regiune uro-genital i ntr-o regiune posterioar perineul
posterior/regiunea anal.
Perineul este constituit din muchi, fascii, vase i nervi.
Muchii se mpart n muchi ai planeului, muchi ai perineului
anterior i muchi ai perineului posterior.(fig.119, 138, 139, 140, 141).
Muchii planeului pelvian
- muchiul ridictor anal pereche, romboidal; coboar oblic de pe
pereii laterali ai bazinului spre canalul anal. Are originea pe faa intern a
pubelui, a spinei ishiadice i de pe fascia muchiului obturator intern i se
inser pe rafeul ano-coccigian (dintre anus i vrful coccigelui) i n jurul
rectului perineal. Cteva fascicule se inser pe prostat, vezica urinar i
vagin. Formeaz diafragma pelvin, nchide ieirea din bazin, suport
greutatea viscerelor pelviene, ridic i dilat anusul n defecaie. Contracia
spastic la femeie produce vaginismul superior. Inervaia este asigurat de
nervul ruinos.
- muchiul coccigian triunghiular, plasat posterior i n acelai plan
cu precedentul. Are originea pe faa intern a spinei ischiadice i pe
ligamentul sacrospinos, de unde se ntinde n form de evantai, pentru a se
insera pe marginile laterale ale coccigelui i sacrului. Trage coccigele
anterior, aciunea fiind slab. Este inervat de nervul S4.
Muchii perineului anterior la brbat
- muchiul ischiocavernos nvelete rdcina corpului cavernos; are
originea pe faa medial a tuberozitii ischiadice i a ramurii ishiopubiene i
se inser pe faa lateral sau pe cea dorsal a corpului cavernos. Contribuie
la meninerea ereciei prin comprimarea rdcinii corpului cavernos i
trimiterea sngelui spre corpul penisului.
- muchiul bulbospongios nvelete bulbul penisului; pornete de pe
faa inferioar a bulbului i de pe centrul tendinos (formaiune musculofibroas rezultat din intricarea tuturor fibrelor musculare i tendinoase ale
muchilor perineului) i se ndreapt spre faa dorsal a penisului i pe
diafragma urogenital. Se contract la sfritul miciunii, eliminnd ultimele
picturi de urin, se contract n timpul ejaculrii, propulsnd sperma;
107

particip la erecie, prin comprimarea corpilor erectili i a venei dorsale a

penisului.
- muchiul transvers superficial al perineului se ntinde ntre faa
intern a tuberozitii ischiadice i centrul tendinos; prin contracie simultan
pune n tensiune i fixeaz centrul tendinos al perineului.
- muchiul transvers profund al perineului de pe faa intern a
ramurii isciopubiene pe centrul tendinos; face parte din diafragma
urogenital. Consolideaz diafragma urogenital, pune n tensiune centrul
tendinos i susine organele bazinului; particip la erecie, la propulsarea
spermei i urinei.
- muchiul sfincter al uretrei este un muchi striat, ntins de la
diafragma urogenital la colul vezicii urinare. nchide uretra (oprete voluntar
miciunea) i expulzeaz cu putere sperma.
Toi aceti muchi sunt inervai de ramuri ale nervului ruinos: S2-S4.
Muchii perineului anterior la femeie
- muchiul ischiocavernos aceeai origine de mai sus, dar se inser
pe feele lateral i inferioar a rdcinii clitorisului. Comprim rdcina
clitorisului, mpiedic rentoarcerea venoas i contribuie la erecie.
- muchiul bulbospongios pleac de pe centrul tendinos, acoper
glandele i bulbul vestibulului i se inser pe feele lateral i dorsal ale
clitorisului. Prin comprimarea bulbului i venei dorsale a clitorisului
contribuie la erecie; comprim glandele mari i le evacueaz coninutul;
contracia spastic provoac vaginismul inferior.
- muchiul transvers superficial identic cu al brbatului.
- muchiul transvers profund aceeai dispoziie ca la brbat.
- muchiul sfincter al uretrei slab dezvoltat; se ntinde pe toat
lungimea uretrei, de la col la meat. Are numai funcie urinar, nchiznd
uretra.
Toi aceti muchi sunt inervai de ramuri ale nervului ruinos: S2-S4.
Muchii perineului posterior
- muchiul sfincter extern al anusului striat, voluntar; are originea pe
ligamentul anococcigian i vrful coccigelui i se termin pe centrul tendinos.
Acoper muchiul sfincter intern, neted. Acest muchi ine nchis anusul i
canalul anal, se opune contraciei muchilor abdominali i a muchilor netezi
rectali. Este inervat de ramuri din nervii S2-S4.
- muchiul rectouretral (la brbat) neted, se ntinde ntre rect i
uretra membranoas.
- muchiul rectovaginal (la femeie) ntins de la unghiul rectal (dintre
cele dou segmente ale rectului) i vagin.
PERINEUL ANTERIOR
Datorit faptului c organele genitale externe sunt ataate perineului
anterior, acesta difer la cele dou sexe.
108

Perineul anterior la brbat (regiunea urogenital)

Se situeaz anterior liniei biischiadice i are form triunghiular.
Configuraia extern
Median se gsete bulbul penisului i rafeul perineului linie
pigmentat ntins ntre anus i scrot. Lateral, se palpeaz ramurile
ischiopubiene. Extremitatea anterioar este ocupat de organele genitale
externe (scrotul i penisul)
Stratigrafie
n seciune frontal avem:
Pe linia median prostata strbtut de uretr;
Lateral muchii ridictori anali, de o parte i de alta a prostatei,
cobornd latero-medial, n plnie, spre diafragma urogenital;
Inferior i transversal diafragma urogenital, strbtut de uretr;
Sub diafragma urogenital fascia perineal superficial;
ntre diafragma urogenital i fasia superficial - loja penian cu
rdcinile corpilor erectili;
Sub fascia perineal superficial planul subcutanat;
Sub planul subcutanat pielea.
Deasupra diafragmei urogenitale, lateral i inferior muchilor
ridictori anali avem prelungirea anterioar a fosei ischiorectale.(fig.142).
Diafragma urogenital este format din fascia perineal mijlocie (ntre
ramurile ischiopubiene), care cuprinde ntre foiele sale: muchii transvers
profund i sfincterul uretrei, uretra membranoas, glandele bulbouretrale,
vasele ruinoase interne i nervul dorsal al penisului.
Loja penian conine corpii erectili, nvelii de muchii
ischiocavernoi i bulbospongioi i muchiul transvers superficial al
perineului. Lateral se gsesc rdcinile corpului cavernos, iar median bulbul
spongios.
Concluzionnd, de la suprafa spre profunzime avem: tegumentul,
esutul subcutanat, loja penian, diafragma urogenital, prelungirea anterioar
a fosei ischiorectale, diafragma pelvian (format din muchii ridictori
anali).
Perineul anterior la femeie (regiunea urogenital)
Cea mai mare parte este ocupat de formaiunile constitutive ale
vulvei.
Vulva

109

Cuprinde toate organele genitale externe ale femeii. Se compune din

muntele pubelui, labiile care mrginesc vestibulul vaginal i aparatul erectil.
(fig.143).
Muntele pubelui
Este o proeminen situat anterior simfizei pubiene, acoperit cu pr,
format din tegument i un corp adipos. Anterior se continu cu hipogastrul,
de care este desprit printr-o cut transversal, iar posterior cu labiile mari.
Formaiunile labiale
Sunt dou perechi de plice tegumentare, care delimiteaz vestibulul
vaginei. Dup dimensiuni sunt labii mari i mici.
Labiile mari se ntind de la muntele pubelui la corpul perineului. ntre
ele se delimiteaz fanta vulvar. La extremiti sunt unite prin comisura
anterioar i posterioar. naintea comisurii posterioare se gsete o plic
transversal numit frul labiilor. Anterior acestuia, ntre el i himen/resturile
lui se afl fosa vestibulului vaginei. n structura labiilor mari avem tegument
pigmentat, bogat n glande sebacee i sudoripare, tunic dartos, esut
subcutanat i un nveli fibroelastic.
Labiile mici sunt acoperite de cele mari. Feele mediale ale lor
delimiteaz vestibulul vaginal, spaiu virtual. Extremitatea anterioar se
bifurc i prin unire cu cea de partea opus mbrieaz clitorisul. Se
formeaz posterior frul clitorisului, iar anterior prepuiul acestuia. Labiile
mici sunt formate dintr-o cut tegumentar cu aspect de mucoas, sunt lipsite
de pr i de glande sudoripare, dar posed numeroase glande sebacee
voluminoase i corpusculi senzitivi (ai voluptii).
Vestibulul vaginei
Este delimitat anterior de clitoris, lateral de feele mediale ale labiilor
mici, iar posterior de frul labiilor. Cu labiile alipite este un spaiu virtual; se
transform ntr-o despictur tronconic cu labiile deprtate. n el se deschid
orificiul extern al uretrei, orificiul vaginei i glandele vestibulare. Orificiul
extern al uretrei sau meatul urinar se gsete la extremitatea anterioar,
posterior de clitoris, dar anterior orificiului vaginal. Orificiul vaginei
reprezint deschiderea extern a cilor genitale; la virgine este ngustat de
himen; devine ovalar la femeia care a avut contacte sexuale sau care a nscut.
Himenul este o membran dispus ntre canalul vaginal i vestibulul vaginei,
are forme variate i permite introducerea degetului mic. Este format dintr-o
cut mucoas, avnd i esut conjunctivo-elastic. Ruperea sa la primele
raporturi sexuale este nsoit de o mic hemoragie. Adevrata sa ruptur se
produce doar la prima natere. n poriunea anterioar a vestibulului, n
vecintatea orificiului extern al uretrei se deschid glandele mici. Glandele lui
Bartholin sunt dou glande mari, situate n loja bulbo-clitoridian; canalul lor
de excreie se deschide n treimea posterioar a vestibulului, ntre labiile mici
i himen. Secreia glandelor lubrifiaz vulva n timpul actului sexual.

110

Organele erectile
De dimensiuni mai reduse dect la brbat, acestea au aceeai
dispoziie. Sunt reprezentate de clitoris i bulbii vestibulului.
Clitorisul este situat n partea anterioar a vulvei, posterior comisurii
labiale anterioare; este format din dou rdcini, un corp i un gland.
Rdcinile se inser pe ramurile ischiopubiene, urc de-a lungul ramurilor
osoase i se unesc pe linia median, dedesubtul simfizei pubiene, pentru a
forma corpul. Corpul se ndreapt postero-inferior i se termin printr-o
extremitate rotunjit numit gland. Din punct de vedere structural este format
din doi corpi cavernoi similari penisului, separai la nivelul corpului de un
sept i nvelii de o fascie fibroelastic. Epiteliul glandului conine corpusculi
senzitivi (ai voluptii).
Bulbii vestibulului sunt dou formaiuni erectile, simetrice, pe prile
laterale ale vestibulului vaginei, n loja bulboclitoridian. Feele lor laterale
sunt acoperite de muchii bulbospongioi. Au structur de organe erectile,
slab dezvoltate.
Vascularizaia i inervaia
Arterele ruinoase externe, ramuri din artera femural irig muntele
pubelui i partea anterioar a labiilor. Arterele ruinoase interne emit arterele
labiale posterioare, artera bulbului vestibulului, artera profund i artera
dorsal a clitorisului.
Vena femural colecteaz sngele venos din partea anterioar a
labiilor (venele labiale anterioare) i din reeaua superficial a clitorisului
(vena dorsal superficial a clitorisului). Vena ruinoas intern adun
sngele venos din partea posterioar a labiilor (venele labiale posterioare) i
de la corpii erectili. Venele bulbilor vestibulari i reeaua profund a
clitorisului se vars, prin intermediul plexului vezico-vaginal, n vena
ruinoas intern.
Limfa este drenat n nodulii inghinali superficiali; de la nivelul
glandului clitorisului spre nodulii inghinali profunzi i iliaci externi.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramurile genitale ale nervilor
iliohipogastric, ilioinghinal i genitofemural (ramuri labiale anterioare), dar i
de ramurile labiale posterioare i nervul dorsal al clitorisului din nervul
ruinos. Plexul hipogastric inferior asigur inervaia simpatic.
Ca i la brbat, perineul anterior se situeaz anterior liniei biischiadice
i are forma unei depresiuni romboidale, la femeia n poziie ginecologic
(decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen).
Stratigrafie
n seciune frontal avem:
Pe linia median vagina;
Lateral muchii ridictori anali, de o parte i de alta a vaginei,
cobornd latero-medial, n plnie, spre diafragma urogenital;
111

Inferior i transversal diafragma urogenital, strbtut de vagin i

uretr;
Sub diafragma urogenital fascia perineal superficial;
ntre diafragma urogenital i fasia superficial - loja bulboclitoridian cu rdcinile corpilor erectili i glandele Bartholin;
Sub fascia perineal superficial planul subcutanat;
Sub planul subcutanat pielea.
Deasupra diafragmei urogenitale, lateral i inferior muchilor
ridictori anali avem prelungirea anterioar a fosei ischiorectale.
Loja bulbo-clitoridian conine corpii erectili (rdcinile clitorisului i
bulbii vestibulului), nvelii de muchii ischiocavernoi i bulbospongioi,
glandele Bartholin i muchiul transvers superficial al perineului.
Concluzionnd, de la suprafa spre profunzime avem: tegumentul,
esutul subcutanat, loja bulbo-clitoridian, diafragma urogenital, prelungirea
anterioar a fosei ischiorectale, diafragma pelvian (format din muchii
ridictori anali).
PERINEUL POSTERIOR (REGIUNEA ANAL)
Este situat posterior liniei biischiadice, de form triunghiular. n
ortostatism este ascuns ntr-un an sagital interfesier. Se examineaz prin
ndeprtarea feselor, n decubit dorsal.
Configuraie extern
Central, se remarc anusul, ntre dou regiuni bombate, fosele
ischiorectale.(fig.138).
Stratigrafie
n seciune frontal avem:
Pe linia median rectul;
Lateral muchii ridictori anali, ntini de pe fascia muchiului
obturator intern la muchiul sfincter anal extern.
Regiunea este acoperit de esut celular subcutanat, continuat cu
corpul adipos al fosei ischiorectale i de tegument.
Fosele ischiorectale au form piramidal, delimitate astfel:
Baza planurile superficiale;
Vrful la unirea pereilor medial i lateral;
Peretele lateral ischion, muchiul obturator intern i fascia sa; n
fascia acestui muchi se gsete canalul Alcock, cu pachetul vasculonervos
ruinos intern;
Peretele medial muchii ridictor anal i sfincter anal extern.
Spaiul trimite o prelungire spre perineul anterior i una posterioar,
sub muchiul fesier mare. Conine corpul adipos, vase i nervi.

112

Artera ruinoas intern

Este ramur parietal a arterei iliace interne, destinat perineului i
organelor geniatale externe. Iese din bazin prin orificiul infrapiriform,
ocolete spina ischiadic i ajunge n perineul posterior (mpreun cu vena i
nervul), pe peretele lateral al fosei ischiorectale, n canalul Alcock. Strbate
planurile perineului, pn la margine inferioar a simfizei pubiene.
(fig.139).Emite urmtoarele ramuri:
- artera rectal sau hemoroidal inferioar: traverseaz fosa
ischiorectal, se ramific n peretele canalului anal, anastomozndu-se cu
ramuri din arterele rectale superioar i intermediar;
- artera perineal: irig muchii perineului i d ramuri scrotale i
labiale;
- artera bulbului penian/bulbului vestibular: pentru formaiunile
omonime i diafragma urogenital;
- artera uretral: pentru corpul spongios al penisului, pn la nivelul
glandului;
- artera profund a penisului/clitorisului: pentru corpii cavernoi;
- artera dorsal a penisului/clitorisului: este ramura terminal,
destinat tunicilor de nveli ale organelor genitale externe i corpii
cavernoi.
Vena ruinoas intern
Adun sngele de la perineu i organele genitale externe. Urmeaz
acelai traiect cu artera, fiind situat intern de ea. Colecteaz ramurile satelite
ale arterei ruinoase interne, cu excepia venei dorsale a penisului, care prin
drenarea n plexul vezico-prostatic ajunge n vena iliac intern.
Nervul ruinos
Inerveaz perineul i organele genitale externe. Ia natere din ramura
anterioar a S4 i ramuri anastomotice din S2 i S3. iese din bazin prin
orificiul infrapiriform i se plaseaz pe peretele lateral al fosei ishiorectale, n
canalul Alcock. (fig.141). Se ramific n:
- nervii rectali/hemoroidali inferiori pentru sfincterul anal extern i
tegumentul regiunii anale;
- nervii perineali pentru muchii i tegumentul perineului anterior;
- nervul dorsal al penisului/clitorisului asigur inervaia senzitiv a
acestora.

113

Nervul coccigian
Inerveaz muchii i tegumentul perineului posterior. Se formeaz din
ramura anterioar a S5 i din nervul coccigian.

114