SCOALA POSTLICEALA SANITARA CAROL DAVILA, TG-JIU

CALITATEA
SERVICIILOR DE
NURSING
SUPORT CURS
ANUL III
AN SCOLAR 2012-2013
-Prof.Dr. Bibere Camelia Codruta-As.med Stoicoiu Voichita Gabriela-

REZUMAT.................................................................................................................................3
INTRODUCERE........................................................................................................................4
CAPITOLUL I............................................................................................................................5
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE.......................................5
1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL.........................................................5
1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................8
1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................15
CAPITOLUL II..........................................................................................................................18
INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC........................................18
2.1. CADRU GENERAL...........................................................................................................18
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE......................................21
CAPITOLUL III.........................................................................................................................23
APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N
SECIADE CHIRURGIE ONCOLOGIC...............................................................................23
3.1.NORME GENERALE..........................................................................................................23
3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC....................................32
3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR PRIN MATERIALE
SANITARE CONTAMINATE...................................................................................................39
3.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR...................................................................,.42
CONCLUZII................................................................................................................................44
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................44
LISTA FORMELOR GRAFICE..................................................................................................45
LISTA ABREVIERILOR............................................................................................................45
LISTA CUVINTELOR CHEIE...................................................................................................46
ANEXE.....46

REZUMAT

Capitolul I este structurat n trei pri : definire conceptului de calitate , definirea

calitii serviciilor medicale si indicatorii de calitate.
Acest capitol reprezint o introducere n managementul calitii cu definirea
termenului de calitate n general, note despre sistemele de management al calitii i
cele opt principii ale sale: leadership, implicarea angajailor, abordarea bazat pe
proces; abordare sistemic a managementului; mbuntirea continu; luarea deciziilor
pe baza faptelor; relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.
A doua parte a capitolului cuprinde definiia Organizaiei Mondiale a Sntii a
calitii
serviciilor
medicale,
noiuni
despre
calitatea
ngrijirilor medicale
(calitatea tehnic/ profesional, calitatea interpersonal /
perceput de pacient/
client, calitatea total), cteva modele de mbuntirea calitii cu cele patru
principii ce stau la baza acestora(focalizarea pe necesitile pacientului,focalizarea pe
sisteme i proces, focalizarea recrearea unui sistem de date care s stea la baza lurii
deciziei, focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii), noiuni
despre ghidurile de practic medical.
Partea
a
treia
a
acestui capitol conine definiia indicatorilor de calitate, cum se construiesc
acetia,
cum se selecteaz i cum se utilizeaz aceti indicatori.
Capitolul II cuprinde o scurta istorie a infeciilor nosocomiale, obiectivele principale
ale epidemiologiei ntr-o secie de spital, respectiv de chirurgie oncologic, enumerarea
celor mai frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale i cei mai importani factori de
risc intrinseci i extrinseci pentru apariia infeciilor.
Capitolul III ne prezint modurile prin care se respect obiectivul principal al
programului de control al infeciilor nosocomiale, evitarea / eliminarea infeciilor. Adic:
responsabilitile
i
atribuiile
instituionale
i
individuale n activitatea de prevenire a infeciilor nosocomiale, asigurarea cureniei ,
dezinfeciei, efectuarea i pstrarea sterilitii obiectelor n unitile sanitare.
Capitolul IV este un protocol de prevenire a infeciilor nosocomiale n secia de
chirurgieoncologic cu referiri la: circulaia personalului n spital echipamente de proteci
e, igiena pacienilor i a lenjeriei, norme tehnice privind dezinfecia i curenia, atitudini
n cazul infeciilor cu punct de intrare tegumentar i a celor infeciilor cilor aeriene,
profilaxia antibiotic n chirurgia oncologic, proceduri pentru evitarea infeciilor prin
materiale sanitare contaminate i atribuiile personalului sanitar n cadrul acestui
protocol. Anexele cuprind protocoalele de antibioprofilaxie, de tratament n cazul
infeciilor tratate la capitolul IV i un protocol de tehnic de nursing.

INTRODUCERE
Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre
specialiti de-a lungul istoriei.
n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea
percepiei
difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl
a beneficiarului acestuia respectiv clientul (n mod specific, pacientul).
Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile
constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i
concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe
satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor
interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii.
Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt n
competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea
succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul
calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000.
Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu
care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii,
organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure
sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter
obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este
cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc
continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul
implementat.
Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente
descrise
de Donabedian:
standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele
legate de ngrijire i standardele de rezultat.
Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime,
de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este
un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor
i comunitii.
Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de
sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce
ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate.
Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent
i cea ideal, dezirabil.
Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la
cea mai bun sntate posibil".Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii
i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor
medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii
de control i asigurarea a serviciilor medicale.
Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana
asigurrii calitii serviciilor medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza
conceptului de management al calitii n sntate public.
n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi
evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.

CAPITOLUL I
TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL

Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile
nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din
perioada timpurie a epocii primitive. Odat cu apariia comunitilor umane i cu
diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate
iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere utilizator direct.
Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloa
celor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora,
apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice,
ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca
treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale)
de realizare i comercializare a produselor .
Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace dev
erificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i
gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau
reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal a meseriailor.
Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea
extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de
calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la
punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor.
Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste
aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat.
Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru
definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct
de vedere unitar) cum ar fi:
- satisfacerea unei necesiti;
- conformitatea fa de specificaie;
- gradul de satisfacere al consumatorului;
- conformitatea cu caietul de sarcini;
- un cost mic pentru o utilizare dat;
- capacitatea de a ndeplini o trebuin;
- ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil;
- conformitatea cu un model dat;
- respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie;
- satisfacerea n totalitate a beneficiarilor;
- reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor;
- corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine;
- expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface
nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n
contextul unei eficiente economice.
Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al
apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce
privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO 8402,
calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i
confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite.
Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice
calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici
5

implicite satisface cerinele. Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este
declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de
natur: fizic, senzorial,
comportamental,temporal sau funcional.
Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea
produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele
sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii.
Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine
productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul
sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i
produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile.

Sisteme de management ale calitii

Managementul calitii coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla oorg
anizaie cu privire la calitate.
NOT: Coordonare i control cu privire la calitate include n general stabilirea
politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul
calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii. ISO 9000:2000.
Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un
acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al
calitii [TQC -Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor
companiei
[CWQC
Company
Wide
Ouality
Control],
calitatea
total,
managementul total al calitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality
Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai
mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilor de vrf i ale organizaiilor care
au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp
(dup 1990).
ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat
urmtoarele aspecte:
- este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii;
- este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii;
- reprezint o strategie global a calitii;
- reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd
mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un
cost ct mai mic;
- reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii
pentru
mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea
funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul;
- reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului,
livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru
client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem
administrativ fr erori,ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n
condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind
s strneasc ncntarea, entuziasmul clientului):
- sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea
tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin
satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru
societate.
Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principiic
luzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i
anume:
- clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei
(toate acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia);
6

- activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea

reprezentnd punctul central al tuturor activitilor;
- toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip
efectiv la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau
slbi lanul calitii,fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan;
- toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei;
- orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat,
iar lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare
i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat
participarea
lor
la
reuniuni
colective
de
lucru,
de
rezolvare a problemelor i n fie, trebuie sensibilizai corespunztor;
- activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile
idezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena
organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i
pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor
sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a
unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan,
Singapore, etc).
Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN abordat de acetia, se bazeaz pe o
serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere
urmtoarele aspecte:
orientarea spre client;
conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control);
automatizarea;
deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile
cercurilor pentru calitate;
mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total;
relaii de management participativ.

Principii ale managementului calitii

Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor
principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii.
O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz,
n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de
specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale
managementului calitii.
Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea
calitii proceselor. Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea
clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului
personal.
Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii:
angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal,mbuntirea raional a calitii. In
opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea
principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire.
Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este
deosebit de important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a
urmtoarelor principii de baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea
continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor
principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a
organizaiei .In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste
1000 de organizaii,i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui
luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii,
7

n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor

fost identificate opt principii ale managementului calitii:
- Focalizare ctre client;
- Leadership; Implicarea angajailor;
- Abordarea bazat pe proces;
- Abordare sistemic a managementului;
- mbuntirea continu;
- Luarea deciziilor pe baza faptelor;
- Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii

prilor

interesate,

au

1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE

n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri
mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze:
tehnologii
medicale
sauservicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practi
cii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate,
insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru
primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o
prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i
organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze
competena n spitale bine dotate.
Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral
a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei.
Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate
n spitale pentru a ine sub control costurile.
De asupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar
printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile
sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem.
De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controvers
at, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor
umane i organizaionale.
Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie
deexperiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea
continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n
acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic,
controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct
s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori,
finanatori).
Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa,
experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale:
calitatea profesional - produsul/
serviciul
ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical
(standarde de practic);
calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacient
ul s obin de la un anumit serviciu;
managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate deutilizare
a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena).

DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de
dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, Organizaia Mondial a Sntii
definete
"Calitatea
sistemului
de
sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor
intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de
rspuns la ateptrile generale ale populaiei".
Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie
calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze
dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i
pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'"
(Donabedian, 2003 ).
Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite
nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale:
competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale,
ale managerilor i ale echipei de suport;
accesibilitatea furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere
geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice;
eficacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dori
te;
eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai
mici;
relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni
(clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijiri i
comunitate;
continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de
care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau
repetarea procedurilor de diagnostic i tratament;
sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse aletratamen
tului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate;
infrastructura fizic i confortul curenie, confort, intimitate i alte aspecte
importante pentru pacieni;
alegerea pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sautratame
ntul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate
prezentate
ncapitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: cal
itatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale.

Calitatea ngrijirilor medicale. Calitatea tehnic/profesional

Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena
tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor
de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate,
management eficient.
Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate
pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de
satisfacia furnizorului..
9

Gradul satisfaciei practicianului

este legat de
calitatea
actului medical,
dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la
creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii
ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora.

Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client

In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evaluriic
ompetenei tehnice a furnizorului saufelului n care au fost folosite msurile de control ali
nfeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost
ndeplinite.
Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un
serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din
partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament,
continuitatea
tratamentului,
scderea
ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai
important, satisfacia clientului/pacientului.
Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori,
clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o
mixtiune n probleme
personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai
degrab o
consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate.
Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologic
e careinflueneaz rezultatele ngrijirilor
i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde
s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia.
Satisfacia
pacientului
influeneaz
accesul
la
serviciile
medicale - un
client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne
putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele
ale evalurii profesionitilor.
Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile
interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre
deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul
vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor.

Calitatea total
Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un
concept nou,dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin
calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul
calitii totale extinde conceptul managementului calitii,nglobnd att participarea ct i
motivarea tuturor membrilor organizaiei.
Managementul
calitii
totale este
un
model organizaional
care
implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de
mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor.
Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de
proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt:
- focalizarea pe client;
- mbuntirea continu a calitii;
- lucrul n echip.

Modelul calitii
10

Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model

tridimensional al calitii - modelul structur proces - rezultat, n acelai timp dnd i
definiia urmtoarelor componente:
-structur" - caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale
tehnicilor,
instrumentelor
i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei iinfrastructurii unde
muncete;
-proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor
i pacient;elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n
momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit.
-rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care
poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii

Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a
calitii,rezumate n:
focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea
calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/
ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri
complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n
cadrul organizaiei;
focalizarea pe sisteme i proceseproblemele aprute n domeniul calitii sedatore
az adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemu
lui, saueecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele
sunt
deficitare,
rezultatele
vor
fi pe
msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante
i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora;
focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei
mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de
funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante
pentru realizarea analizei;
focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii pentru
mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbareinii
ate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii
exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent
utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai
(JointCommission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII - Definiie

Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agr
eat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission
of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte
de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a
aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i
sunt concepute de ctre comisii de experi.
In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, manager
ilor,terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i
performan ateptate din partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
11

s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge

obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua
dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu;
- s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;
- s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu
coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit
(ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de
radiologie);
- s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util;
- s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei;
- s fie practic i aplicabil, uor de evaluat. Pentru buna funcionare a unui spital
este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim
acceptabil al furnizrii de servicii de sntate.
De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea
reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii
acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.
Criteriile
Pentru
realizarea
i msurarea standardelor
se elaboreaz criterii
care reprezint elemente
descriptive
ale
performanei,
comportamentului,
circumstanelor sau strii clinice (Joint Commissionof Accreditation of Health Care
Organization).
Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii.
Caracteristicile unui criteriu:
- s fie msurabil, concret;
- s fie specific standardului pe care l ilustreaz;
- s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau
dorit;
- s fie uor de identificat;
- s fie relevant pentru nivelul de performan descris;
- s fie realist, posibil de atins;
- s fie clar, uor de neles;
- s suporte o eventual modificare periodic.
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de:
- structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii desuport, far
macie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,abiliti ale personalului,
proceduri informaionale);
- proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,documentare,
relaie medic-pacient etc);
- rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la
o anumit procedur etc).
Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin
mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente
metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor.
Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea
pune
accentul
pe documentaie,uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea
complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii,
creeaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi
depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea
standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practic medical

12

Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este

unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz
important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind
indicaiile corespunztoare pentru multe
forme
de
conduit
terapeutic.
n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical.
Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate
pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai
bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor".Dezvoltarea ghidurilor de
practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe studiile
existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de
calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actu
lui medical.
Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic
sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri
comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic.
Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de
practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect
pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume:
- sunt prezente la un numr mare de pacieni;
- determin costuri crescute pentru sistemul de sntate;
- exist cercetri (studii) n domeniu;
- prezint un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:
- profesionalizarea;
- responsabilizarea;
- eficiena.
Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena
reprezint idealul.
n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le
ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine
este responsabil de programul de elaborare.
Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi"
de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de
institutele de cercetare.
Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta
n natura, i, posibil, efectul programelor.
Metodologia
de
dezvoltare
folosit
n
practic
pentru
introducerea
ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape:
1. design si dezvoltare;
2. diseminare;
3. adaptare la nivel local;
4. implementare;
5. evaluare.
Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care:
- utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor
de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele
standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu
sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
- utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare
certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile
n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii.
- rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi
cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac
13

aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din

alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu
n Romnia.

Standardele ISO n calitate

Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui
grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea
standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de
calitate, asigurarea calitii,tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele
care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde.
Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al
calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de
pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic
(ultima
revizie
a
fost
realizat
n
anul
2000).
Aceste
standarde
i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul
general pentru asigurarea unui management al calitii.
n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii
linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate.
Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde,
pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui
rezultat de calitate.
Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de
management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist
unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate:
- existena unui scop bine definit,
- responsabiliti bine definite pentru angajai,
- specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii
nelese i acceptate de ctre acetia,
- procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
- mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora,
- evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora,
- rectificare sistematic a erorilor,
- investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor,
- mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite,
- ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii
acestora,
- identificare clar a
nevoilor
de formare i
calificare
a personalului, cu
demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale,
- nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus,
- reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea
organizaiei.
Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management
al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine
de
activitatea
de
evaluare
a
personalului
i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu
de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va
descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i
documentaia nsoitoare.
Principiile sistemelor de management al calitii

14

Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face

organizaia mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele
mai bune practici de management. Aceste principii sunt:
- orientarea ctre client,
- leadership participativ,
- implicarea angajailor,
- abordarea bazat pe proces,
- abordarea managerial bazat pe sistem,
- mbuntirea continu,
- abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi,
- relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.
In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de
laborator,sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare
tip curenie, buctrie etc.
Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al
Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia
nr.559/874/
4017
/2001
s-au
nfiinat
nucleele
de calitate,
n unele uniti spitaliceti din ar.
Acestea asigur
constant
i
permanent
monitorizarea intern a calitii.
Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea
nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului
Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
pe termen scurt:
autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale
furnizate;
eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii;
modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea
ateniei acordate pacientului;
evaluarea satisfaciei pacienilor;
pe termen mediu:
selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i
acceptabile la nivel naional;
realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate,
pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;
pe termen lung:
proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO
9001:2000 n unitile spitaliceti;
plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de
calitate atinse de spitalul respectiv.
MSURAREA CALITII
Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii
realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan
conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const
din identificarea ariilor de mbuntire.
Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt:
- evaluarea intern a calitii,
- monitorizarea calitii,
- evaluarea extern a calitii.
Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feedbackului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a
calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
15

observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer

review),
- evaluarea satisfaciei pacientului,
- tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient),
- revederea datelor nregistrate,
- testri ale personalului medical,
- ancheta personalului medical,
- ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei,
fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual
poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i
pacientului.

1.3. INDICATORI DE CALITATE

n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din
subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor,
acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate
problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea
problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea
procesului. (IMSS, 2000)
Ce sunt indicatorii de calitate?
Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul
,amploarea, gravitatea etc. unei probleme.
Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o
anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema.
Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compar
a dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile
n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000).
Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint
fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete
compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin).
De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntro lun de zile, n spitalul X:
a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X,
b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul
X,P = proporia/indicatorul.
Numrtor: a
-----=P
Numitor: b
Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentr
u mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la
planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare,
achiziia de materiale,. etc).
Cum se construiete un indicator de calitate?
Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai:
- descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat;
- identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris;
- descrierea indicatorului;
- stabilirea formulei de calcul;
- determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor;
- definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

16

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s

rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i
pe cine afecteaz.
Astfel,indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezult
atelor. n cazul
serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelo
r,experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate.
Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai
stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc).
Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese
datele
(surse
directe, documente, informaii,statistici, observaia direct, cercetarea consensului).
Informaia obinut trebuie prelucratmatematic (rapoarte, proporii, medii, tendin
e etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un
indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen
de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm
tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de
posibilitile de intervenie.
Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi?
Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de
sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin
imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de
existena
bazei
materiale
necesare acordrii de ngrijiri medicale
adecvate situaiei medicale i de variaiile de practicmedical.Indicatorii de rezultat se
refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate
(ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc).
Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea
adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de
proces.
Pentru
acest
tip
de
indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare anumrului mic de cazuri
ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi,
modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de
indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate.
Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau
a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte
culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient.
De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd
identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent
de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea
tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).
Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea
sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele
administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr
mare
de
cazuri,
au
permis
dezvoltarea unor
indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot
furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor,efecte
adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele
mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor
se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de
rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a
anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor
proceduri.
Printre criticile aduse acestor indicatori sunt:
17

datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz

definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea
mai multor cazuri eterogene
raportarea incomplet
cauzat fie
de greeli,
fie de
teama
de
consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea
datelor
Cum se selecteaz un indicator de calitate?

Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de

o organizaie presupune selectarea
unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de
indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor.
Totui,indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau
generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie:
- colectarea de date trebuie s fie uoar;
- datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie;
- datele trebuie s fie disponibile lunar/anual;
- datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut;
- s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme;
- s fie uor de interpretat;
- s fie sensibili la modificri mici ale datelor;
- s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor;
- s fie aplicabili la populaia general;
- s
poat fi
aplicai
diferitelor
grupuri
populaionale
(rase, sexe,
grupuri sociale,grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;
- s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai;
- s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate;
- s permit modificri.
Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?
n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop
de evaluare i pentru cercetare.
mbuntirea calitii
Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei
organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate.
Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai:
- identificarea problemelor ce pot fi mbuntite,
- selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de
baz a practicii medicale,
utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de
mbuntire a performanei.
Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna
nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc
o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp.
Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit
mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor
clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea
mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare.
Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau
regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta
msuri
interne
de
cretere a calitii. De obicei, beneficiarii
18

unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante

sau
instituii
finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic,
le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate
furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i
clasificri ale acestora.
Evaluarea performanelor
Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea
deciziilor
de
ctre
cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea,
utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului
mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea
calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a
indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii
corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii.
Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de
servicii de sntate (finanatorii sau pacienii).
Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor
sau
acordarea
de
beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de fu
rnizori pe baza datelor de performan permiteclasificarea acestora pe arii clinice, servicii
furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale
regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist
numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza
analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii
unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a
calitii n vederea acreditrii.
Cercetare
Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea
de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare
de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea
calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor
generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate.
Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, ncomparaie cu utilizarea
lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui,
utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru
cercetare.

CAP. II. INFECIILE NOSOCOMIALE N CHIRURGIA ONCOLOGIC

2.1. CADRU GENERAL
Infectia nozocomiala a devenit una din problemele majore ale asistentei medicale
contemporane. Morbiditatea crescuta si omniprezenta, consecintele ei, inclusiv
letalitatea, precum impactul negativ in starea de sanatate a celor ingrijiti, stresul psihic
apasator asupra ofertantilor deservicii medicale si pierderile economice rezultate din
costurile ingrijirilor suplimentare, impun adoptarea unor strategii fezabile si priorizate, cu
obiective orientate spre implementarea unor masuri de prevenire si limitare (control) ale
infectiilor nozocomiale.
Pe parcursul istoriei omenirii exista nenumerate dovezi pentru prezenta in randul
populatiei a unor boli infectioase care au produs epidemii sau pandemii devastatoare cu
19

pierderi umane insemnate- (ciuma, variola, pesta, holera, poliomielita, difteria, gripa,
etc.) sau care au evoluat endemic, mai putin zgomotos, dar cu consecinte tot atat de
insemnate in morbiditate si mortalitate(sifilisul, malaria, tetanosul, hepatita virala B si C,
infectia HIV, etc.).
Caracteristica comuna a acestor boli 'clasice' a fost aceea ca au afectat, in
majoritatea cazurilor, persoane sanatoase din populatie / comunitate, cu o stare de
sanatate neatinsa de infectia respectiva pana la aparitia ei incolectivitate / comunitate /
populatie.
In
controlul
si
limitarea
gravitatii
sau
extinderii
acestor
boli
transmisibile, perioada anilor 1930-1940 si anii urmatori ai secolului XX, au adus mijloace
importante de actiune prin: descoperirea chimioterapeuticelor / antibioticelor, perfection
area preventiei prin vaccinare si prin dezvoltarea tehnicilor medicale de ingrijiri.
Astfel, o serie de boli infectioase transmisibile au devenit eradicate (variola),
sporadice sau eliminate teritorial(poliomielita, difteria, tetanosul) sau controlate atat
prin terapie etiologica (sifilisul, holera, pesta)cat si prin imunoprofilaxie specifica (difteria,
tetanosul, hepatita B).
In mod paradoxal, concomitent cu dezvoltarea cunostintelor medicale, a
tehnologiei de investigare si a metodologiei ingrijirilor, in zilele noastre cel putin 80 de
infectii, cu agenti etiologici (bacteriani, virali, parazitari si micotici) vechi si cunoscuti, dar
semnificativ modificati sau, dimpotriva
cu agenti
etiologici nou
descoperiti,
patogeni sau facultativ patogeni, produc serioase probleme de boala 'secundara' la
pacientii ingrijiti, in primul rand in spitale, dar nu numai.
Caracteristica comuna a acestor infectii, pe langa indexul de gravitate crescut si
dificultatile privind eficienta terapiilor obisnuite, este aceea ca ele apar la persoane cu
diferite boli pentru care primesc ingrijiri medicale si care, prin boala de baza sau prin
terapia primita, au o deficienta imuna mai mult sau mai putin accentuata, cu limitarea
posibilitatilor de aparare prin mijloacele biologice naturale, proprii, fata de infectii. Astfel,
acesti pacienti sunt deosebit de vulnerabili in contractarea unor infectii, prin mecanisme
de transmitere a infectiei corelabile cu agresiunile din mediul de spital,tehnica ingrijirilor
medicale primite si profesionalitatea cu care sunt 'protejate' de catre prestatorii
ingrijirilor medicale.
Legislatia romana in vigoare, Ordinul Ministrului Sanatatii (Ord. MS) nr. 994 din
2004, defineste notiunea de infectie nozocomiala dupa cum urmeaza: 'Infectia
nozocomiala este infectia contractata in spital sau in alte unitati sanitare cu paturi si se
refera la orice boala datorata microorganismelor, boala ce poate fi recunoscuta clinic sau
microbiologic, care afecteaza fie bolnavul datorita internarii lui in spital sau ingrijirilor
primite, fie pacientul spitalizat sau in tratament ambulatoriu, fie personalul sanitar
datorita activitatii sale, indiferent daca simptomele bolii apar sau nu in timp ce persoana
respectiva se afla in spital'.
Pentru ca o infectie sa fie dovedita ca nozocomiala, trebuie sa nu existe dovada ca
infectia era prezenta sau nu in perioada de incubatie in momentul internarii in spital. Nu
se considera infectie nozocomiala infectia asociata cu o complicatie sau o extindere a
unei infectii prezente la internare precum si infectia transplacentara la nou-nascut.
Dezvoltarea continua a cunostintelor medicale si complexitatea progresiva a
tehnicilor deingrijiri, in mod paradoxal, cresc masa pacientilor expusi la riscul contractarii
unei infectii.
In paralel cu aceasta crestere a numarului de expusi riscului, constatam o crestere
semnificativa
sicontinua a numarului de infectii, cu tot efortul indreptat spre perfectionarea metodelor
de prevenire / evitare a infectiei.
Sunt clasice si unanim acceptate cateva elemente principale,recunoscute ca riscuri
pentru infectia nozocomiala, dupa caz, de utilitate pentru evitarea infectie inozocomiale
in cazul supravegherii / controlului acestora:
- starea
biologica a persoanei ingrijite
(varsta,
supraponderalitate, subnutritie, alcoolism,fumat,
boli
cronice
consumptive,
20

imunosupresie naturala sau postterapeutica, interventii invazive recente,

implanturi si proteze in antecedente, etc.);
- numarul si
durata interventiilor si
investigatiilor
invazive
recente
sau
actuale, intubatie, respiratie asistata, cateterism vascular central sau periferic,
sonda
de
alimentare
sau
naso-gastrica, cateterism uretrovezical, medicatia, inclusiv conduita profesionala privind utilizarea antibioticelor,
etc.;
- pregatirea profesionala a personalului medical, conduita privind utilizarea
antibioticelor,
durata
si
frecventa relatiei profesionale intre bolnav si personalul de ingrijire,comportament
ul privind conditiile de igiena a ingrijitorului si asistatului, spalarea
/
decontaminarea mainilor ingrijitorului, igiena alimentatiei bolnavului, etc.;
- intretinerea conditiilor de igiena din mediul de acordare al ingrijirilor si al spatiilor
conexe,dotarea unitatii cu utilitati, materiale sanitare si tehnica medicala, starea
economico-financiara a unitatii, etc.;
- cunostintele profesionale si comportamentul adecvat pentru respectarea principiul
ui precautiunilor universale.
In contextul complex al determinantilor si conditiilor favorizante ale infectiilor
nozocomiale se considera, pe baza statisticilor de specialitate consacrate acestui subiect
ca o treime din infectiile nozocomiale nu sunt eradicabile (sunt o realitate inevitabila,
insotitoare ale ingrijirilor medicale), o treime sunt doar partial evitabile prin
supravegherea atenta a conditiilor favorizante si de risc, respectiv comportament
preventiv adecvat, individualizat si profesionist, in toate prestatiilefurnizate pe toata
durata ingrijirilor, in timp ce o treime sunt infectii nozocomiale evitabile in cazul
respectarii conditiilor anterior evocate.
Pe baza datelor din literatura de specialitate, in tarile dezvoltate socio-economic si
cu un sistem de asistenta medico-sanitara functionala, cu tot efortul profesional si
material, ponderea infectiilor nozocomiale este intre 5 si 21 la suta din asistati si are o
tendinta obiectiv prognozabila pentru o crestere in continuare.In Romania, desi unele
investigatii
/
evaluari
tintite
indica
o
frecventa
considerabila
pentruinfectiile nozocomiale, ponderea infectiilor nozocomiale recunoscute, diagnosticat
e si / sauraportate este in cele mai multe unitati de asistenta medicala cu paturi, mult
sub 1 la suta din cei asistati medical.
La ora actuala, morbiditatea prin infectiile nozocomiale este semnificativ crescuta
in toate tarile lumii, motiv pentru care ea a devenit o problema prioritara de sanatate
publica
care
se
poateconstitui intrun criteriu de evaluare pentru calitatea ingrijirilor medicale si managementulserviciilor
de ingrijiri.
In multe tari dezvoltate supravegherea si controlul infectiilor nozocomiale a
devenit
oadevarata supraspecializare in epidemiologie si infectologie sub denumirea de epidemio
logieclinica.
Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice intr-un spital / sectie de spital:
observarea continua
si evaluarea caracteristicilor cantitative si
calitative
ale sindroamelor infectioase la bolnavii asistati, analiza si interpretarea modificarilor care
pot avea loc inspectrul de manifestare clinica si epidemiologica a sindroamelor
infectioase observate;
- identificarea cauzelor comune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza
aparitiaunor infectii nozocomiale in unitatea sanitara cu paturi (cele mai comune sau
frecvente modalitati / mecanisme de facilitare a transmiterii infectiilor de la bolnav la
bolnav, de la personal la bolnav si invers, respectiv din mediul de spital (dotari,
materiale, instrumente,etc.) la bolnav sau personalul de ingrijire;
- definirea aspectelor majore a epidemiologiei infectiilor nozocomiale in conditiile
concrete ale unitatii si cunoasterea aspectelor caracteristice a evolutiei unor sindroame
infectioase clinic manifeste din unitate;
21

cautarea, identificarea si utilizarea celor mai adecvate metode, manopere si proceduriing

lobate intr-o strategie proprie prin care pot fi prevenite si / sau eliminate principalele
cauze favorizante a aparitiei infectiei nozocomiale se poate obtine limitarea difuziunii
unei infectii aparute la bolnavii asistati sau personalul de ingrijire.
Legislatia in vigoare cuprinde un numar de 13 grupe principale de infectii
nozocomiale,
fiecare fiind
identificabila
prin elemente
clinice si paraclinice relevante, prevazute in definitia decaz standardizata si specifica:
1. Infectiile cailor urinare;
2. Infectiile postoperatorii locale (de plaga sau de cavitate operatorie) ;
3. Infectiile cailor respiratorii;
4. Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi subcutane;
5. Infectiile cardio-vasculare;
6. Infectiile osoase si ale articulatiilor;
7. Infectiile tractului digestiv;
8. Infectiile genitale;
9. Infectiile sistemului nervos central;
10. Infectiile ochiului, urechii, faringelui si cavitatii bucale;
11. Infectii sistemice diseminate (septicemia) si starea toxemica infectioasa;
12. Infectii nozocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lunga durata;
13. Infectii cu microorganisme genetic modificate artificial si cu transmitere
accidentalasau prin actiuni intentionale.
Nu pot fi considerate infectii nozocomiale acele infectii care:
- au fost prezente la admiterea bolnavului in spital sau infectiile care apar ca o
complicatie sau exacerbare a unei infectii anterior semnalate sau daca etiologia
dovedita a infectiei care apare in timpul spitalizarii este identica cu o infectie
dovedita anterior admiterii in spital;
- infectiile transplacentare ale nou nascutului care se manifesta clinic sau sunt
identificate in primele 48-72 ore de la nastere (herpes simplex,
toxoplasmoza,rubeola congenitala, citomegalia, sifilis congenital, etc.) sau daca
este posibila transmiterea infectiei in-utero sau intra-partum prin infectia dovedita
a gravidei sau parturientei (de ex. infectia HIV, Hepatita C, etc);
- colonizare microbiana identificata fara nici o manifestare clinica sau sindromul
inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenti chimici sau toxici;
- infectiile personalului medico-sanitar care sunt boli infectioase curente sau cu
frecventa in comunitate, dar nu sunt recunoscute la nivelul persoanelor ingrijite in
unitate sau cele care apar ca urmare dovedita, a nerespectarii unor proceduri sau
manopere / tehnici de protectie, disponibile si eficiente, pentru prevenirea infectiei
la locul de munca.
2.2 . FACTORI DE RISC PENTRU INFECTIILE NOSOCOMIALE
Cei mai importanti factori de risc intrinseci pentru infectie nozocomiala:
- Infectia urinara
- Patologie de baza cronica si grava
- Sexul feminin
- Varsta inaintata
- Retentie urinara sau disurie
- Pneumonie
- Alcoolism cronic
- Boli cronice cardio-vasculare
- Boli cronice pulmonare
- Infectie virala respiratorie recenta
- Interventie chirurgicala intraabdominala si intratoracica
- Imunosupresie
22

- Stare comatoasa
Infectie postoperatorie:
Varsta inaintata
Obezitatea sau subponderalitatea
Traumatisme
Diabet
Afectiuni oncologice
Psoriazis
Focar de infectie in afara campului operator
Imunosupresie si tratament cu steroide.
Bacteriemie (septicemie):
Varsta de sub 1 an si peste 60 ani
Subnutritie
Alimentare parenterala
Afectiune oncologica
Ciroza hepatica
Interventii chirurgicale vasculare si gastro-enterale
Paralizii / pareze ale membrelor
Imunosupresie
Afectiuni ale pielii prin arsuri, psoriazis
Factorii de risc extrinseci sunt in relatie directa cu ingrijirile acordate in spital si pot
fi incadrati in doua categorii: factori de risc care sunt supravegheati si controlati prin
politica si strategia de management al unitatii si factori de risc care sunt controlabili si
evitabili exclusiv prin activitatea profesionala a personalului ofertant al ingrijirilor.
In prima categorie pot fi incadrati:
- politica de acoperire a serviciilor cu personal calificat si instruit;
- accesibilitatea la supraveghere si investigarea microbiologica a riscului sau
infectiei;
- politica de antibioticoterapie preventiva si in scopuri terapeutice;
- strategia de intretinere (curatenie, decontaminare) a mediului de spital;
- strategia sterilizarii, mentinerea sterilitatii si dotarea aferenta;
- dotarea si utilizarea arealelor de interventii aseptice, septice si anexele lor;
- asigurarea circuitelor functionale si a conditiilor de izolare functionala;
- rationalitatea respectarii indicatorilor de utilizare a paturilor si rulajul bolnavilor;
- respectarea profilului si competentei de activitate acreditata pentru
unitate / sectie;
- accesibilitatea
adecvata
a personalului
pentru asigurarea igienei personale
cu accent pe igiena mainilor si utilizarea mijloacelor de protectie individuala;
- asigurarea suportului financiar necesar pentru functionarea in bune conditii a
serviciilor.
In cea de a doua categorie a factorilor de risc extrinseci pot fi incadrati:
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente in sterilizare si mentinerea sterilitatii;
- deficiente in respectarea conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
- deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;
- utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
- prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
- deficiente in pregatirea profesionala si comportamentul profilactic al personalului;
- deficiente in respectarea conceptului precautiunilor universale;
- deficiente in respectarea principiilor asepsiei, antisepsiei;
- deficiente
in sterilizare
si mentinerea
sterilitatii;-deficiente in
respectarea
conditiilor adecvate de decontaminare / dezinfectie;
23

deficiente in starea de igiena a asistatilor si alimentatia bolnavilor;

utilizarea nejustificata a explorarilor endocavitare manuale sau instrumentare;
prelungirea nejustificata a duratei de spitalizare;
deficiente in alegerea unor alternative de ingrijire cu risc mai scazut si
individualizat infunctie de evaluarea celui ingrijit si in functie de riscurile extrinseci
cunoscute:
- interventii diagnostice invazive;
- tehnici operatorii cu risc recunoscut;
- respiratie asistata, tracheostomie;
- interventii chirurgicale in urgenta;
- pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii;
- cateterisme, intubatii, drenaje;
- sutura si toaleta plagii operatorii;
- terapie imunosupresiva si antibioticoterapia;
- izolare functionala si / sau terapeutica adecvata.
- deficiente in colaborarea pluridisciplinara dupa caz investigarea etiologica a
infectiei;
- absenta sau disfunctionalitate in supravegherea si prevenirea infectiilor
nozocomiale;
- absenta nominalizarii responsabilitatilor specifice pentru
supravegherea si controlul prevenirii infectiilor nozocomiale;
- omiterea intentionata a sesizarii, raportarii si notificarii infectiei constatate;
- lipsa colaborarii profesionale cu serviciile abilitate de epidemiologie;
- adoptarea unui concept de 'infectie nozocomiala = culpa medicala',
respectiv infectia nozocomiala este un atribut al serviciilor medicale din afara
spitalului.
Interpretarea rezultatelor evaluarii se efectueaza pe baza de indicatori cantitativi
si calitativi privind:
- incidenta infectiilor nozocomiale prin raportarea numarului de cazuri noi
de infectiinozocomiale, intr-o unitate de timp si la o populatie asistata prin
spitalizare (numar externati) in acelasi interval de timp;
- prevalenta infectiei nozocomiale prin existenta la un moment dat (intr-o unitate de
timp stabilit) a unor infectii nozocomiale in evolutie, raportate la o populatie
analizata dinspital / sectie (existenti in sectie).
Indicatorii calitativi se refera la:
numarul cazurilor de infectii nozocomiale depistate / unitate si timp determinat;
- numarul cazurilor de infectii nozocomiale investigate in laborator, pentru etiologie,
in raport cu numarul infectiilor depistate;
- procentul probelor biologice pozitive in raport cu cele investigate pentru
identificare etiologica;
- numarul probelor microbiologice pozitive la care a fost testata sensibilitatea la
antibiotice;
- rata incidentei infectiilor nozocomiale raportand numarul cazurilor noi la 100
externati, pe tipuri de sectii, tipuri de infectii si unitate de timp;
- densitatea incidentei prin numarul cazurilor noi de infectii nozocomiale pe an si pe
unitate, raportata la numarul total de zile de spitalizare ale tuturor pacientilor
asistati in aceeasi unitate si perioada de timp;
respectiv, forma de manifestare a procesului epidemiologic (cazuri sporadice,
cumul de cazuri si stare endemica, episod epidemic) si indice de gravitate a
infectiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului si
mortalitatea / letalitatea specifica prin infectii nozocomiale.

CAPITOLUL III
24

APLICAIE PROTOCOL DE PREVENIRE A INFECIILOR NOSOCOMIALE N SECIA

DE CHIRURGIE ONCOLOGIC

3.1.NORME GENERALE
Se consider c o treime din totalul infeciilor nozocomiale poate fi prevenit prin aplicarea
concomitent a urmtoarelor msuri:

1. Supravegherea local i naional a infeciilor nozocomiale. Trebuie evaluat

sensibilitatea i specificitatea msurilor de supraveghere, mai ales n cazul unor
infecii dificil de
diagnosticat,
cum este pneumonia
la
bolnavii
asistai sau ventilai mecanic. n plus, trebuie dezvoltat un sistem de evaluare i
supraveghere a infeciilor nozocomiale care apar la bolnavii ngrijii la domiciliu.
2. Asigurarea c metodele de supraveghere a infeciilor nozocomiale sunt
corespunztoare.
Sunt
necesare
dispoziii de la autoritatea care acrediteaz unitile sanitare i metode de
supraveghere a evenimentelor individual.
3. O surs de succes n profilaxia infeciilor nozocomiale este ameliorarea
dispozitivelor de monitorizare i tratament invaziv. Utilizarea unor dispozitive
moderne, menite s reduc riscul infeciilor nozocomiale este recomandat. ntre
modificarea comportamentului uman (msuri de asepsie) i ameliorarea
dispozitivelor
4. ultimul aspect s-a dovedit ntotdeauna mai fezabil i mai eficient. n acelai sens,
progresul
metodelor
neinvazive de monitorizare reduce riscul infeciilor nozocomiale prin
respectarea
barierelor naturale de aprare a pacientului (piele, mucoase).
5. Este necesar un control riguros al antibioterapiei (din punctul de vedere al
indicaiei, al antibioticului i duratei tratamentului). Se sper c n viitor vor fi
disponibile noi metode de tratament: vaccinarea i flora competitiv.
6. Introducerea pe scar tot mai larg
a xenotransplantelor
ridic problema
apariiei unor zoonoze, nemaintlnite
pn n prezent. Rolul microbiologiei
n acest context este crucial.
7. Acolo
unde
tuberculoza
a fost
stpnit, s-a
demonstrat c limitarea unei mbolnviri infecioase este posibil prin colaborarea
ntre factorii medicali, comunitari i organizaii cu rol de control. Dar pe lng
bolile infecioase, se prevede c n viitorul foarte apropiat va fi necesar
icontrolul afeciunilor provocate de noxele specifice epocii noastre: polimeri, unde
magnetice,contaminarea mediului cu medicamente, etc.
CIRCULAIA PERSONALULUI N SPITAL

a). Separarea personalului sanitar mediu, auxiliar de ngrijire pe compartimente septice

i aseptice n toate turele.
b). n cazul n care necesitile serviciului, grzi, urgene, impun medicului de a trece de
la un sector septic la unui aseptic, acesta are obligaia de a-i spla i dezinfecta minile
i de a schimba echipamentul de protecie. c). Interzicerea circulaiei personalului de la
seciile septice la cele aseptice i invers, cu excepia medicilor.
d). Interzicerea accesului n slile de operaie i slile de natere a personalului care nu
face parte din echipa de intervenie, cu excepia persoanelor cu drept de control stabilite
prin norme. Acestea pot intra n sal odat cu echipa sau ntre intervenii, dar nu n
timpul interveniilor.
e). Interzicerea accesului altui personal dect cel destinat pentru lucru n locurile
respective n blocul alimentar, laboratorul de soluii perfuzabile i n staiile de sterilizare.
25

ECHIPAMENTUL DE PROTECIE
a). Portul echipamentului de protecie prevzut de normele MS, pe tot timpul prestaiei n
unitate, de ctre personalul medico-sanitar ct i de persoanele care presteaz o
activitate ocazional sau dirijat (elevi, studeni, personal de ntreinere).
b). Portul obligatoriu al echipamentului pentru intervenii chirurgicale de ctre personalul
care lucreaz n intervenii n slile de operaii i de nateri.
c). Schimbarea obligatorie a echipamentului de ctre personalul dare lucreaz n secii de
boli contagioase i secii cu compartimente septice la ieirea din salonul respectiv.
d). Personalul care lucreaz n saloanele de mari receptivi (prematuri, distrofici, bolnavi
cu transplanturi, etc.) este obligat s pun echipament steril la intrarea n salon,
insistndu-se asupra portului corect al mtii (masca din 4 straturi de tifon, purtat pe
nas, schimbat dup30 minute de folosire).
e). Personalul care lucreaz n secii septice precum i n secii cu receptivitate mare
(anestezie terapie-intensiv) va purta obligatoriu halate colorate diferit. Se recomand
culoarea galben pentru personalul din seciile septice i culoarea albastr pentru
personalul din seciile cu receptivitate mare 1.2.2.6 Interzicerea accesului n spital a
personalului retribuit sau a celui ocazional sau dirijat cu haine i nclminte de strad n
seciile de nou-nscui, prematuri,distrofici, anestezie terapie-intensiv, blocuri
operatorii, blocuri de natere.
OBLIGAII PRIVIND ACTUL MEDICAL
a). Efectuarea anamnezei i a examenului clinic complet la internare, n scopul depistrii
oricrei infecii sau boli transmisibile (sau suspiciuni de boal transmisibil) i n caz de
suspiciune, recoltarea imediat a probelor pentru examene microbiologice.
b). Urmrirea n cadrul supravegherii clinice zilnice a semnelor i simptomelor
caracteristice strii de infecie respiratorie (coriz, tuse, strnut), boal diareic (scaune
diareice, vrsturi, pierdere n greutate la copil, etc), infecie cutanat, urinar, genital,
infecie la plag,sindrom febril, etc.
c). Recoltarea probelor de laborator pentru diagnostic microbiologic la apariia primelor
semne de infecie, nainte de administrarea de antibiotice sau chimioterapice.
d).
Recoltarea probelor de laborator la contaci pentru depistarea purttorilor, la orice
suspiciune epidemiologic.
e). Tratamentul cu antibiotice i chimioterapice orientat n funcie de antibiogram i
evoluia clinic a bolnavului, a metodelor i tehnicilor celor mai adecvate n efectuarea
interveniilor chirurgicale,
exploratorii
i
terapeutice,
pentru
evitarea
complicaiilor septice.
f). Respectarea cu strictee a regulilor de tehnic aseptic specifice fiecrei proceduri
medico-chirurgicale, n scopul eliminrii contaminrii sterilelor i evitrii introducerii
microorganismelor n esuturile i mucoasele organismului n timpul efecturii acestor
proceduri.
g). Recipientele cu produse patologice (eprubete, sticlue, borcane) folosite pentru
diagnostic delaborator, dup fiecare utilizare vor fi autoclavate la laborator, nainte de
splare, iar dup splare vor fi din nou sterilizate la autoclav.
h). Efectuarea obligatorie a diagnosticului microbiologic la bolnavii decedai n spital
cu diagnostic de infecie (cauz principal sau asociat).
i). Menionarea n foaia de observaie a oricrei stri de infecie (simptome, semne) a
probelor pentru diagnostic microbiologic i a datei recoltrilor, a rezultatelor examenelor
de laborator,diagnosticului i tratamentului antiinfecios.
j). Menionarea n foaia de observaie a diagnosticului de infecie intraspitaliceasc, ori
de cte ori sunt elemente clinice i epidemiologice care dovedesc c infecia a fost
contractat n timpul i din cauza spitalizrii.
k). nscrierea zilnic n registrul de infecii interioare existent n secie a tuturor
cazurilor diagnosticate ca infecii intraspitaliceti i raportarea ctre forul ierarhic superio
r conform reglementrilor legale.
26

l). Asigurarea izolrii prin amplasare i izolrii funcionale a bolnavilor receptivi.

m). Aplicarea msurilor antiepidemice la orice caz de infecie; transferul imediat de boli
contagioase a cazurilor sau suspecilor de boli transmisibile, carantinarea contactanilor
receptivi n saloane separate, pe perioad egal cu incubaia maxim de la ultimul
contact; izolarea bolnavilor septici n saloane sau compartimente prevzute pentru
aceasta, lund toate msurile de izolare funcional, msuri privind personalul,
efectuarea examenelor microbiologice, dezinfecia obiectelor i a echipamentului,
curenia general i dezinfecia ncperilor i a mobilierului,efectuarea dezinfeciei
salonului din care a fost evacuat bolnavul septic sau contagios, dezinfecia mijloacelor de
transport (salvri, autoturisme) care au transportat bolnavi contagioi
IGIENA BOLNAVILOR I ASISTAILOR
a). Prelucrarea igienic a bolnavului la internare (mbiere prin du, tierea unghiilor, la
nevoie deparazitare). Dac starea bolnavului nu permite mbierea, se asigur
splarea prin tergere umed.
b). Cabinetele de consultaii, la internare vor fi dotate cu: termometre dezinfectate, de
utilizare individual.
c).
Valve i specule sterile de utilizare individual n cabinete de obstetric i cele de
ginecologie.
d). Aleze curate de utilizare individual.
e). Truse individuale sterile (aparate i lame de ras) pentru toaleta local.
f). Apstoare de limb, sonde, pense, siringi, ace, etc. sterile.
g). nscrierea tuturor cazurilor de pediculoza internate n spital din teren sau prin
transfer, ntr-un caiet special i anunarea lor la centrul sanitar-antiepidemic.
h). Consultarea, trierea i repartizarea bolnavilor de la internare i conducerea lui de
ctre infirmier la salonul la care a fost repartizat.
i). Asigurarea de lenjerie curat pentru fiecare bolnav nou internat i schimbarea
acesteia ori de cte ori e nevoie i cel puin o dat pe sptmn.
j). La bolnavii care prezint incontinen de urin sau fecale, la cei care au vrsturi,
supuraii precum i la copii mici salteaua se acoper cu o muama sau hus de plastic
care se spal i se va terge cu soluie dezinfectant zilnic, precum i ori de cte ori e
nevoie.
k). Asigurarea splrii paturilor, huselor (dosurilor) de pern i de saltea ori de cte ori e
nevoie i cel puin semestrial.
l). Asigurarea n timpul internrii a toaletei zilnice a bolnavilor i mbierea acestora cel
puin
o
dat pe sptmn i de cte ori e nevoie. mbierea obligatorie n ziua dinaintea operai
ei a bolnavilor ce se supun interveniilor chirurgicale (excepie urgenele).
m). Asigurarea cu termometre dezinfectate, de utilizare individual, pentru fiecare
bolnav.
n). Asigurarea asistailor la care este necesar, cu plosc, oli sau urinar, dezinfectat i
uscat,nainte de fiecare utilizare.
o). Interzicerea purtrii n spital, de ctre bolnavi, a efectelor personale. Efectele
personale ale bolnavilor vor fi depuse la magazia pentru efectele bolnavilor.
p). Deparazitarea efectelor bolnavilor parazitai.
q). Dezinfecia efectelor personale ale bolnavilor internai n seciile de boli contagioase.
r). Reglementarea circulaiei bolnavilor n special (n aa fel nct s fie respectate
izolrile
stabilite)
i
programarea examenelor de specialitate pentru a evita supraaglomerri i
ntlnirea
bolnavilor septici i potenial septici cu cei receptivi.
s). Asigurarea obiectelor individuale (pahar sau can pentru but ap, spun prosoape i
hrtie igienic) i asigurarea pentru fiecare bolnav a lenjeriei curate de pat i de corp
conform haremurilor i schimbarea acesteia cel puin sptmnal i ori de cte ori e
nevoie.
t). Instruirea bolnavilor (i familiei) s-i procure past i perie de dini, batiste i
pieptene.
27

u). Educarea permanent a bolnavilor asupra comportamentului igienic n spital.

IGIENA LENJERIEI
a). Colectarea lenjeriei de pat i de corp utilizate va fi fcut n saci de doc curai care se
nchid la gur imediat dup colectare. Lenjeria cu umiditate excesiv se colecteaz n
saci de material plastic sau impermeabilizai. Sacii care s-au folosit pentru colectarea i
transportarea lenjeriei se dezinfecteaz chimic dup fiecare transport. Dup dezinfectare
sacii se spal odat cu lenjeria.
b). Efectuarea splrii mecanice a rufriei dup prescripiile productorului aparaturii
privind procesul de splare i respectarea timpului de splare cu ap la cel puin 80C
timp de 30 de minute sau 60 timp de 60 de minute.
c).
Rufria de pat i corp provenit de la seciile de nou-nscui, pediatrie, contagioase,
dermato-venerice i tuberculoz i de la bolnavii septici, precum i cea murdrit cu
snge sau produse patologice va fi colectat separat i transportat la spltorie unde se
supune dezinfeciei chimice nainte de splare. Aceast lenjerie se spal separat.
d). Sterilizarea nainte de splare a lenjeriei provenite de la bolnavii cu antrax.
e). Splarea n program separat a rufriei provenite de la seciile (compartimentele) de
nou-nscui, prematuri i obstetric.
f). Clcatul obligatoriu al ntregii lenjerii folosite n spital n afara celei supuse sterilizrii.
g). Asigurarea depozitrii separate a lenjeriei curate, n spaii separate ferite de praf i
umezeal i de posibiliti de contaminare prin insecte sau roztoare.
IGIENA BLOCULUI OPERATOR
a). Organizarea blocului operator astfel nct s cuprind o zon aseptic destinat
operaiilor aseptice i o zon septic, destinat interveniilor septice. Este recomandabil
ca fiecare zon s aib sal de splare chirurgical i mbrcare a echipamentului steril,
camer de colectarea instrumentelor utilizate, spaiu separat pentru depozitul de sterile.
b). Programarea nti a operaiilor aseptice i apoi a celor septice n unitile n care nu
exist dect o singur sal de operaie.
c). Slile de operaie se debaraseaz i se cur dup fiecare operaie. La sfritul
programului operator se face curenia i dezinfecia slilor de operaie i a anexelor.
d). Slile de operaie se cur i se dezinfecteaz cup fiecare operaie.
e). Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a slii).
f). n operaiile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie ct
i slile de splare a instrumentelor, splare chirurgical i mbrcare steril.
g). Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz ori de cte ori e
nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia blocului operator.
h). Limitarea la maximum a circulaiei pe coridoarele blocului operator, asigurarea
ventilaiei sau aerisirii regulate a acestora.
i). Limitarea la maximum a circulaiei, intrrilor i ieirilor n slile de operaie n
timpul programului operator printr-o bun pregtire a materialelor necesare pentru
intervenii i stabilirea msurilor de mpiedicare a ptrunderii persoanelor care nu fac
parte din echipa operatorie.
j).
La slile prevzute cu sisteme de ventilaie se va urmri eficiena instalaiilor defiltrare/st
erilizare a aerului. Slile fr asemenea sisteme se aerisesc dup programul operator, n
timpul efecturii cureniei i nainte de dezinfecie.
CONTROLUL MICROBIOLOGIC
a). Controlul microbiologic al personalului medico-sanitar i a asistailor .
b). Personalul medico-sanitar, bolnavii i asistaii se controleaz microbiologic (probe de
pe tegumente, din secreii nazale i faringe, materii fecale i altele) ori de cte ori este
nevoie,
la
apariia cazului
(suspectului)
de
infecie intraspitaliceasc. Examenele se efectueaz pentru bolnavii i asistaii contaci
cu cazul respectiv (sau expui la acelai focar de risc) i personalul care a participat la
28

ngrijirea
lui. Aceste controale
nu nlocuiesc examenele medicale la angajare
i
controalele medicale periodice prevzute prin Ordinul MS nr.15/1982.
c).
Controlul microbiologic al sterilizrii se efectueaz pentru stabilirea modalitilor dencrc
area aparatelor dup interveniile de ntreinere i lunar, pentru fiecare aparat. Controlul
microbiologic al sterilitii materialelor sanitare se efectueaz lunar iar controlul apei
sterile de la slile de operaie, sptmnal.
d). Controlul microbiologic al condiiilor de igien (aeromicroflor, suprafee i inventar
moale,utilaje din blocurile alimentare) se efectueaz n urmtoarele mprejurri:
- n materniti, secii de nou-nscui, prematuri, distrofici, secii de pediatrie (pentru
copii 0-3 ani), la apariia oricrui caz de infecie interioar.
- n celelalte secii, la apariia de cazuri de boli transmisibile, la izbucniri de infecii
intraspitaliceti i ori de cte ori frecvena crescut a cazurilor de infecie ridic ipoteza
unor greeli de tehnic aspetic sau a unor surse sau ci de transmisie din mediul
spitalicesc.
e). Controlul microbiologic al medicamentelor injectabile se efectueaz potrivit Ordinului
MSnr. 120/1980 pentru stabilirea normelor tehnice privind prepararea,manipularea i
administrarea medicamentelor injectabile elaborate n farmaciile de spital.
f). Controlul microbiologic al medicamentelor neinjectabile se efectueaz pentru
verificarea modului de preparare, pstrare i administrare.
g).
Controlul microbiologic al condiiilor de transport, depozitare, preparare i distribuire a
alimentelor se efectueaz conform normelor n vigoare.
h). Controlul cureniei de rutin se face prin observare direct. Controlul eficienei
metodelor de curenie i dezinfecie se face n urmtoarele mprejurri:
- verificarea eficienei metodelor folosite, periodic planificate n cadrul autocontroalelor;
la introducerea de noi metode, aparate, substane sau produse de curenie i
dezinfecie;
- n izbucniri epidemice, cnd se presupune c frecvena mbolnvirilor este
legat deficiena de dezinfecie.
NORME TEHNICE SPECIALE PRIVIND CURENIA I DEZINFECIASALOANELOR, B
LOCURILOR DE OPERAII, SLILOR DE TRATAMENTE,SPLATUL I
DEZINFECTATUL MINILOR
a. Curenia general i dezinfecia ciclic a saloanelor : curenie general
(splare
cu
ap
cald i
detergeni soluie
12% aferestrelor, uilor, lambriurilor, mobilierului i pavimentelor;
dezinfecia
prin
pulverizare (stropire) a suprafeelor, mobilierului, saltelelor, pernelor i pturilor cu o
soluie de aldehid formic 3-5% i un timp de expunere de 6-12 ore urmat de
aerisire sau neutralizare cu soluie de amoniac.
Curenia i dezinfecia curent: ndeprtarea prafului i a reziduurilor solide se
va face prin metode care evit impurificarea aerului (splare, tergere umed) splarea
pavimentelor se efectueaz cu ap cald i carbonat de sodiu sol. l-2% sau detergeni
sol. 1-2% folosind glei, una n care se ine crpa de curat i una n care se descarc
(se stoarce) crpa ct mai frecvent. Splarea pavimentelor se face ori de cte ori este
nevoie i cel puin de dou ori pe zi.
Mobilierul se cur cu crpe curate, umezite n soluii dezinfectante care vor fi
schimbate la fiecare salon. Este interzis folosirea pentru curirea mobilierului a
crpelor i a recipientelor ntrebuinate la curirea pavimentelor. Dup efectuarea
cureniei, gleile folosite se spal, se dezinfecteaz prin tergere cu soluii clorigene
(0,5g% clor activ) i se menin uscate pn la utilizarea urmtoare: crpele, periile,
teurile folosite se spal, se dezinfecteaz prin submersare n soluii ciori gene (0,5 g %
clor activ) timp de 30 de minute, dup care se usuc i se menin uscate pn
la utilizarea urmtoare. Chiuvetele i lavoarele se ntrein n permanen curate prin
29

splare cu ap i soluii de detergent 1-2%.Pavimentele din saloane i sli de tratament

se dezinfecteaz cu soluii de cloramin2% (0,5g % clor activ) sau hidrod. Pavimentele
spaiilor de circulaie se dezinfecteaz cu hidrod sau soluii clorigene n concentraie de
0,5g% clor activ.
b. Curenia i dezinfecia blocurilor operatorii
La sfritul programului operatori se face:
tergerea lmpii scialitice cu o bucat de pnz curat i nmuiat n soluie
dezinfectant.
- Curirea mobilierului prin splare cu soluii de detergeni 2% n ap cldu. Dup
splarea i cltirea mobilierului (mese de instrumente, masa de operaie, etc) se
dezinfecteaz prin tergere cu o pnz curat nmuiat n alcool sanitar sau detergeni
amfolitici (ex. TEGO 103 S,soluie 2%).
- Suprafeele plane (pervazuri, ferestre, ui, etc.) i pereii se cur prin tergere cu o
soluie de cloramin 1% iar n cazul n care sunt murdrite cu produse patologice se
spal cu ap cald li detergeni sol. 2%, se dezinfecteaz n acelai mod.
- Pavimentul se spal ncepnd de la extremitatea opus ieirii din camer, cu o soluie
de detergeni 2% n ap cald i se dezinfecteaz cu o sol. Cloramin 1%.
SLILE DE OPERAIE SE CUR I SE DEZINFECTEAZ DUP FIECARE
OPERAIE.
Dezinfecia ciclic a slilor de operaie se face sptmnal (n ziua de repaus a
slii) prin formolizare (vaporizare cu formol) sau stropire cu formol n concentraii de 35% aldehid formic i o expunere de 6-12-ore, urmat de aerisire sau neutralizare cu
soluie de amoniac sau nebulizare cu sol. Vesfene 10% asigurnd lg Vesfene/m3, cu o
expunere de 2-3 ore, urmat de aerisire.
n aciunile de curire i dezinfecie menionate se cuprind att slile de operaie
ct i slile de splare instrumente i splare chirurgical i echipare steril.
Curenia spaiilor de circulaie n blocul operator se efectueaz prin tergere
umed ori de cte ori este nevoie i obligatoriu zilnic, dup curenia i dezinfecia
blocului.
Aparatura din blocul operator (anestezie, terapie intensiv, etc.) se
decontamineaz prin demontare i curire minuioas i dezinfecie, potrivit
recomandrilor productorului.
Orice pies suport sterilizarea va fi supus sterilizrii. Tubulatura, sondele
endotraheale, mtile de oxigen vor fi de preferin sterilizate prin autoclavare sau
dezinfectare prin fierbere, dac prin instruciunile de utilizare date de productor nu se
contraindic aceste metode, recomandndu-se altele.
n cazul utilizrii altor metode, aparate sau instalaii de sterilizare sau dezinfecie,
se recomand testarea eficienei acestora d ctre institutele de igien i sntate
public.

SPLAREA I DEZINFECIA MINILOR

Splarea minilor
Splatul minilor se face sub jet de ap potabil curgtoare, spunindu-se cel
puin de ou ori sau ori de cte ori este nevoie, pentru curirea complet a
tegumentelor. n seciile de nou-nscui, obstetric ginecologie, seciile cu profil
chirurgical, n slile de tratamente de orice fel se recomand utilizarea spunului lichid n
recipiente care pot fi acionate cu cotul sau cu pedal. Spunul solid se va pstra n
condiii care s permit uscarea dup fiecare folosire. tergerea minilor n seciile
menionate mai sus se face pe erveele pentru unic utilizare(tifon, pnz).Este
interzis folosirea periilor nesterile pentru splarea minilor n spital. Pentru splare
chirurgical se folosete numai ap steril i spun lichid steril sau lufe impregnate cu
spun de ras, sterilizate.
30

Dezinfecia minilor
Se utilizeaz antisepticele aprobate de Ministerul S. Antisepticele se aplic numai
dup splarea minilor prin turnare, ntr-o cantitate suficient pentru a umecta
tegumentele, timpul decontact fiind pn la uscarea minilor. Minile nu se terg dup
aplicare de antiseptice .Soluiile antiseptice se prepar n cantiti mici i se in n
flacoane cu etichet i cu data preparrii. Nu se admite utilizarea dopurilor de plut
pentru flacoanele cu soluii antiseptice.
INFECII CU PUNCT DE PORNIRE TEGUMENTENTAR
1. CATETERE VENOASE PERIFERICE
Cateterizarea venoas este cea mai frecvent manoper medical efectuat la
bolnavii din secia ATI i chirurgie oncologic. Riscul de infecie la locul de cateterizare
este dependent de mai muli factori: aplicarea aseptic, terenul bolnavului, modul i
durata de meninere a cateterului. Terenul bolnavului nu poate fi modificat, dar toi
ceilali factori sunt dependeni de personalul medical. Cel mai frecvent, flebitele asociate
cateterelor venoase periferice se datoresc ignorrii regulilor de aplicare i
meninere
aseptic, precum i meninerii n poziie timp prea ndelungat.
Profilaxia flebitelor asociate cu catetere periferice
1. Tehnica aseptic de inserie:
- Personalul va purta mnui de protecie sterile, de unic folosin
- Locul unde urmeaz s fie inserat cateterul va fi dezinfectat cu Betadin timp de 1
minut(efectul preparatului de iodin este dependent de timpul de aplicare), dup care se
va spla cu alcool sau ser fiziologic steril.
- Cateterul se fixeaz strns cu band adeziv, pe locul de puncie se aplic un ungvent
cu antibiotic, apoi un pansament steril.
2. .Meninerea
- Cateterul se panseaz zilnic, dup acelai protocol.
- Cateterul venos periferic se menine de regul 48 de ore. Pe banda cu care este
meninut n poziie se noteaz data inseriei i data pansamentului.
- n cazul n care este necesar meninerea lui mai ndelungat, se verific zilnic starea
locului de inserie i se evalueaz simptomatologia local a bolnavului (durere, jen, etc).
3. Flebitele asociate cateterelor venoase periferice
sunt mai puin frecvente n
cazul utilizrii fluturailor (ace de puncie epicranian), dar i acetia trebuie ntreinui
conform aceluiai protocol i meninui n mod normal numai 48 de ore.
Tratamentul flebitelor superficiale de cateter
1. Simptomatologie local, fr colecie purulent: fenomene celsiene localizate:
tratament local cu ungvent cu antibiotice, antiinflamatorii, msuri fizice (comprese).
2. Simptomatologie regional: flebit extins, eventual limfangit regional, cu flegmon
sau colecie purulent: tratament local (identic cu situaia anterioar), recoltare de secre
ie i antibiogram de la locul de puncie, tratament sistemic antibiotic. Deoarece n
serviciul nostru, cei mai frecvent izolai germeni au fost stafilococii i E.coli, iar infecia la
locul de puncie venoas este n marea
majoritate a
cazurilor
datorat
nsmnrii de pe minile personalului medical,tratamentul antibiotic empiric (pn la
identificarea tulpinii i a sensibilitii la antibiotice) se face cu un antibiotic a crui
spectru de aciune cuprinde ambii germeni. Cel mai bun profil n acest sens l au
Cefalosporinele de generaia a doua i Aminoglicozidele.
2. CATETERE VENOASE CENTRALE
Cateterizarea venelor centrale poate fi fcut cu sisteme nchise sau deschise.
Sistemele nchise (port) cu camere de umplere sunt mult mai puin expuse infeciilor
nozocomiale, deoarece bariera cutanat este perturbat numai pentru perioade scurte,
cu ocazia utilizrii sistemului, accesul se face pe un traseu scurt, subcutanat, cu ace
subiri.
Cateterele venoase centrale percutanate expun bolnavul la riscul infeciilor nozocomiale
prin mai multe mecanisme:
31

Infecia de la locul de puncie la vrful cateterului - este foarte rar. Semnele

celsiene la locul de puncie sunt elemente care oblig la abandonarea cii venoase
centrale i abordul alteivene.
- Infectarea vrfului cateterului - situaie care pare s fie cea mai frecvent,
datorat
n principal infectrii dea lungul lumenului cateterului prin contaminare cu ocazia manipulrii
captului
distal.
- Infecia hematogen - mai greu de documentat, posibil la bolnavii cu bacteriemie
sau septicemie.
Profilaxie
1. Inserarea cateterului conform tehnicii aseptice (vezi inserarea cateterelor periferice).
2.
Meninerea steril a locului de puncie cutanat (la fel cu meninerea
cateterelor
periferice).
3. Adaptarea truselor de perfuzie n condiii de sterilitate (mnui sterile, truse schimbate
la nceperea programului de perfuzie, sau zilnic n cazul perfuziei continue, sau imediat
dup transfuzie).
4. Monitorizarea PVC se face n condiii aseptice. Se menine cateterul n poziie ct mai
puin posibil. Se schimb poziia la maximum 14zile, sau, dac nu este posibil, se
supravegheaz semnele generale i locale de infecie, n special flebita de ven profund
abordat (subclavie, jugular intern, femural).
Tratament
1. Se suprim cateterul, se nsmneaz vrful
2.
Tratament empiric cu un antibiotic antistafilococic, deoarece infeciile
cateterelor
venoase
centrale
s-au
dovedit
a
fi
n
marea
majoritate
a
cazurilor datorate acestui germen. Tratamentul iniial (empiric) este difereniat
n
funcie de tipul de cateter i motivul care a determinat abordul cii venoase centrale.
(Tabel 5, Anexa1.).
3. Tratament antibiotic n continuare, conform antibiogramei.
3. CATETERISME ALE ORGANELOR CAVITARECATETERE NAZO-GASTRICE
Dac cavitatea bucal i faringele sunt n mod normal colonizate cu germeni
saprofiti,esofagul i stomacul sunt n mod normal sterile.
Ascensiunea florei intestinale n cile digestive superioare este de cele mai multe
ori
consecutiv
obstruciei
luminale
la
diferite
nivele
sau
n prezena
sngelui n lumen (mediu de cultur foarte bun).
Infecii digestive se pot produce prin administrarea pe sond a alimentelor
contaminate cu germeni (gastrite, enterite, etc.).
Prezena cateterului nazo-gastric (la fel ca i sonda de intubaie nazo-traheal)
poate induce o infecie nozocomial prin leziunea-edemul mucoasei nazale cu obstrucia
ostiumurilor sinusale, care are ca i consecin blocarea sinusurilor maxilare sau a
trompei lui Eustachio, rezultatul fiind sinuzita sau otita.
Gradul la care pot ajunge aceste afeciuni este dependent att de starea
bolnavului
(starea
de contient
i astfel capacitatea de a comunica simptomele) ct i de germenele nsmnat.
Profilaxie
1. Aplicare prin procedeu aseptic, dup lubrifierea cu gel hidrosolubil a cateterului.
2. Meninerea permeabilitii cii respiratorii prin toalet i soluii decongestionante.
3. Evaluarea posibilelor simptome ale bolnavului, legate de cateterul nazo-gastric.
De reinut: la un bolnav cu senzoriul alterat, cu sond nazo-gastric, n prezena febrei
de etiologie neexplicat de alte focare septice, se recomand efectuarea unei
radiografii de sinusuri maxilare.
Etiologie:
Din culturile bacteriene efectuate la bolnavii cu sinuzite datorate cateterelor
nazale s-au izolat cel mai adesea germeni Gram-negativi (Pseudomonas, Acinetobacter,
32

E.coli)(47% din cazuri)i mai rar germeni Gram-pozitivi (Stafilococul aureu) (35% din
cazuri), iar 18% din cazuri se datoresc
fungilor.
De menionat
c 80%
dintre sinuzitele asociate cateterelor nazale sunt polibacteriene.
Tratament:
1. Se suprim cateterul nazal, se recolteaz secreie pentru cultur i antibiogram
nainte de a ncepe tratamentul antibiotic empiric. Dac sinusul nu se dreneaz se
recurge la puncie-aspiraie.
2. Imipenem 0,5g IV la 6 ore sau Meropenem lg la 8 ore.
3.
Alternative ale administrrii carbapenemilor sunt urmtoarele regimuri:
Penicilin
antipseudomonas (Carbenicilin, Mezlocilin, Ticarcilin,Azlocilin, Piperacilin).
4. Ceftazidime +Vancomicin, Cefepime 2g IV la 12 ore.
4. CATETERE VEZICALE
Cauzele infeciilor urinare datorate cateterelor vezicale
1. Absena "splrii" normale a uretrei prin fluxul urinar micional.
2. Contaminarea urinii prin intermediul cateterului sau al jonciunii cu punga colectoare.
3. Refluxul retrograd de urin infectat n vezic , provenit din sistemul de colectare
Profilaxie
1. Manoper aseptic de inserie (Anexa 2 - Cateterizarea vezicii urinare)
2. Sistem nchis, steril de colectare.
3. Evitarea fluxului retrograd al urinii (pungi cu supap)
4. Meninerea corect a cateterului.
Tratament
Tratamentul infeciei urinare, conform antibiogramei.
INFECII NOSOCOMIALE ALE CILOR AERIENE
Pneumonia
Pneumonia este considerat a doua cea mai frecvent cauz de infecie
nozocomial, fiind asociat cu morbiditate i mortalitate semnificativ.
Factori de risc:
- Factori care in de bolnav: extreme de vrst, boala de baz de gravitate mare,
imunosupresia
- Factori care
favorizeaz
colonizarea orofaringelui i/sau
a stomacului
cu microorganisme (administrare de antibiotice, tratament antiacid, internare n
secii de terapie intensiv, boli cronice pulmonare, com)
- Condiii care favorizeaz aspiraia sau refluxul (intubaia endotraheal, catetere
nazo-gastrice, poziie n decubit dorsal)
- Condiii care necesit ventilaie mecanic prelungit cu expunere potenial la
echipamentul de ventilaie contaminat sau colonizarea de pe minile personalului
sanitar
- Factori care altereaz toaleta pulmonar normal (procedee chirurgicale care
implic capul i gtul, toracele sau abdomenul superior, imobilizare prelungit ca
urmare a traumatismelor sau a bolilor cronice).
- Descrierea metodelor de profilaxie, diagnostic i tratament a pneumoniei n seciil
e deterapie intensiv este prezentat n anexa 2.
INFECII SISTEMICE
Infeciile cu fungi
Candida sp. este considerat n prezent ca fiind a patra cauz de infecie
generalizat n seciile de chirurgie. Candida sp. este responsabil de cea mai mare rat
de mortalitate datorat infeciilor generalizate. n Europa se consider c 17% dintre
infeciile
dovedite
microbiologic
din
seciile de Chirurgie
Oncologic sunt
datorate Candidei sp.

33

Mai puin de jumtate dintre aceste infecii sunt datorate Candidei albicans,
restul fiind datorate altor specii de Candida, ceea ce ilustreaz modificarea spectrului
infeciilor profunde cu fungi.
Factori de risc pentru infecii sistemice cu fungi, n principal Candida albicans, la
bolnavii din seciile de Chirurgie Oncologic:
- bolnavul neutropenic febril
- meninerea pentru durate lungi de timp a cateterelor venoase centrale
- bolnavi cu antibioterapie cu spectru larg
- toate formele de cateterisme vasculare
- ventilaia mecanic
- transfuzia sangvin
- hemodializa
- diabetul zaharat.
- tratamentul corizonic cronic
- tratamentele imunosupresive
- alimentaia parenteral total (n special administrarea lipidelor)
- prezena cateterelor urinare.
Factori de risc independeni pentru infecia nozocomial cu Candida:
- durata tratamentului antibiotic cu spectru larg anterior;
- severitatea afeciunii pentru care necesit terapie intensiv (msurat prin scorul
APACHE II);
- intensitatea colonizrii cu Candida (msurat prin numrul de locuri colonizate la
nivelul organismului)M
Lipsa unui sit de colonizare a Candidei constituie un factor de prognostic favorabil
de 100%, adic bolnavii la care nu s-a evideniat nici o localizare a infeciei cu Candida
nu va face infecie sistemic cu acest germen.
Profilaxie
Msurile generale de profilaxie
Administrarea profilactic de antimicotic, adjuvant tratamentului antibiotic, are eficien
discutabil.
Tratament
Majoritatea (75%) bolnavilor din seciile de Chirurgie Oncologic care prezint infecie
sistemic cu Candida sunt purttori de catetere venoase centrale. In aceste cazuri se
recomand scoaterea acestora. Tratamentul medicamentos se face cu medicamente
antifungice.

3.2 PROFILAXIA ANTIBIOTIC N CHIRURGIA ONCOLOGIC

PLGI CHIRURGICALE
Profilaxia infeciilor nozocomiale ale plgilor chirurgicale revine n principal
chirurgului. Tehnica chirurgical aseptic i profilaxia antibiotic sunt elementele cheie
de prevenire a infeciilor plgilor operatorii.
Definiie: Infecia constituit a plgii chirurgicale este caracterizat de eliminarea
de puroi
din plag. In aceeai categorie se nscriu ns i plgile la care chirurgul consider necesa
r redeschiderea plgii din cauza suspiciunii de infecie.
Plaga posibil infectat este acea plag operatorie care prezint semne celsiene i
care prezint o secreie seroas. Adeseori acest tip de plgi necesit tratament antibiotic
34

nainte de confirmarea microbiologic a prezenei unui anumit germen i antibiograma

aferent.
Factorii de risc pentru infecia plgii chirurgicale:
- Statusul biologic al pacientului
- Mediul local
- Natura inoculului
Statusul biologic al pacientului este determinat de:
- Boli asociate care altereaz rspunsul organismului la contaminarea microbian:
boli denutriie - diabet zaharat, caexie, boli vasculare, insuficiene de organ i sistem cirozahepatic, etc, SIDA
- Tratamente cortizonice
- Chimioterapia
- Stresul
- Vrsta extrem (sub un an i peste 60 de ani).
Un indicator mai fidel al riscului de infecie la plag l constituie evaluarea
concomitent a statusului biologic al bolnavului i caracteristicile actului chirurgical. Prin
aceast prism se definesc urmtoarele situaii cu risc crescut de infecie a plgii
chirurgicale:
- Chirurgie abdominal;
- Durata actului chirurgical mai mare de 2 ore;
- Plag contaminat;
- Prezena a trei sau mai multe boli asociate.
Ali factori care in de tehnica operatorie: tipul de sutur, drenajul, hemostaza, pro
filaxia antibiotic. Evaluarea preoperatorie a imunocompetenei pacientului
In final, toate afeciunile asociate influeneaz riscul de producere al infeciilor la
plaga operatorie prin acelai mecanism: supresia sistemului imunitar.
Cei mai importani mediatori ai imunodepresiei sunt prostaglendma E-2 (PgE- 2),
factorul de necroz tumoral (TNF),endotoxinele bacteriene, interleukina-1 i peptidul
activ supresiv (SAP).
Calitativ: Imunocompetena mediat celular se identific cel mai simplu prin
reacia de hipersensibilitate tadriv, prin intradermoreacie la tuberculin. Tehnicile
de determinare cantitativ a riscului de infecie la plag sunt n curs de esperimentare.
Mediul local al plgii
Mediul local este determinat direct de tehnica operatorie care influeneaz
contaminarea plgii. Contaminarea plgii este urmat la un interval de 3 - 6 ore de
proliferare bacterian. Aceast perioad este definit ca "perioada decisiv precoce".
Cauze care altereaz mediul local al plgii:
1. Acumularea de exudat n grosimea plgii altereaz rspunsul leucocitelor la
infecie,cel mai probabil prin diluarea opsoninelor, a complementului i a altor elemente
umorale
care
sunt
necesare
aprrii
celulare.
Evacuarea coleciei remediaz chemotactismul, fagocitoza i bacterioliza.
2. n cazul coleciilor sangvinolente, ionul de fier, liber i legat susine creterea
bacterian, ceea ce explic de ce n prezena hematoamelor este redus rezistena la
infecie a plgilor chirurgicale.
3. Spaiul mort excesiv favorizeaz de asemenea apariia infeciei. La bolnavii
obezi cu intervenii colo-rectale, riscul de infecie la plag este de 20% n cazul n care
profunzimea inciziei depete 3,5 cm, comparativ cu 10,6% la bolnavii normoponderali.
Aceste date implic obezitatea ca focator predispozant al infeciei la plaga operatorie.
4. Drenajul subcutanat menine plaga uscat, dar prin soluia de continuitate pe
care o creaz favorizeaz colonizarea plgii, De aceea se recomand utilizarea unui
sistem de drenaj aspirativ nchis sau drenajul chirurgical la nevoie.
5. Oxigenarea tisulara este un alt factor decisiv n profilaxia infeciei Hipotensiunea
intraoperatorie, insuficiena circulatorie, vasoconstricia indus de administrarea local d
e adrenalin i ischemia prin presiune altereaz att eliberarea oxigenului la nivelul
plgii ct i penetrarea local a componentelor umorale ale sistemului de aprare.
35

Oxigenoterapia cu o presiune parial a oxigenului n aerul inspirator de 45% favorizeaz

activitatea leucocitelor i ofer protecie mpotriva germenilor gram negativi.
Asocierea oxigenoterapiei cu antibioterapie profilactic acioneaz cumulativ asupra
reducerii riscului de infecie a plgii.
6.
Ali factori care influeneaz calitatea mediului local al plgii sunt: utilizarea
excesiv a electrocauterizrii, ligaturi masive, alegerea incorect a materialului de
sutur, delabrare extins, debridare incorect, utilizarea de materiale heterologe,
prelungirea duratei interveniei chirurgicale.
Natura inoculului
Clasificarea plgilor operatorii n funcie de riscul de infecie prin posibilitatea
contaminrii intraoperatorii:
Plag curat:
- Caz netraumatic
- Fr inflamaie
- Fr nclcarea asepsiei i antisepsiei
- Fr soluii de continuitate cu tractul digestiv,respirator sau urinar.
- Ex. tumori cutanate, patologia prilor moi, patologia limfo-ganglionar, tiroidian,
parotidian, castrarea.
Plag curat - contaminat:
- Soluii de continuitate cu tractul respirator, digestiv sau urinar, fr contaminare
semnificativ.
- Apendicectomie
- Deschiderea orofaringelui, vaginului, tractului urinar (cu urin steril), atractului biliar
(bil steril=
- nclcarea normelor de asepsie i antisepsie.
Plag contaminat
- nclcarea major a normelor de asepsie i antisepsie
- Contaminarea masiv din tractul gastrointestinal
- Ptrunderea n tractul genito-urinar (urin infectat) i biliar (bil infectat).
Plag murdar i infectat
- Inflamaie acut bacterian (fr puroi)
- Incizie n esut indemn pentru acces la o colecie purulent
- Plag traumatic veche cu esuturi devitalizate, corpi strini, contaminare fecal.
- Cantitatea i caracteristicile germenilor care colonizeaz plaga i competena
imunologic a pacientului sunt elementele definitorii ale agresivitii infeciei.
Aa cum am menionat anterior, plgile chirurgicale sunt clasificate conform riscului de
infecie. Pe lng acest risc, anumite proceduri chirurgicale sunt caracterizate de un
risc de infectei specific, inerent.
- Contaminarea plgii chirurgicale se poate produce de la bolnav (tegument, caviti
septice),de la personalul medical sau prin aeroflor.
Profilaxia inoculrii de microorganisme n timpul actului chirurgical
cuprinde:
1. .Dezinfecia i pregtirea cmpului preoperator
Scopul: reducerea ncrcturii bacteriene endogene care poate contribui la
contaminarea plgii.
- brbieritul zonei se face imediat preoperator. Leziunile cutanate i inflamaia rezultat
n urma depilrii n seara dinaintea operaiei constituie factori predispozania ai infeciei.
- nu este necesar baia cu antispetice dect n cazul bolnavilor cu leziuni cutanate
infectate cu germeni rezisteni (ex. stafilococul aureu meticilino-rezistent). n acest caz
soluia dezinfectant recomandat este clorhexidina.
- dezinfecia pielii cu Povidone-iodine 10% (Betadin).
2. Reducerea aero florei
- echipament de protecie, masca acoper nasul;
- curirea i sterilizarea slilor de operaie;
- reducerea circulaiei persoanelor;
36

- asigurarea unui curent de aer filtrat.

3. Splatul minilor chirurgului 2 minute cu soluie dezinfectant, portul mnuilor de
cauciuc.
4. Antibioterapia profilactic
Scopul acesteia const n reducerea numrului de microorganisme cu cel mai
probabil potenial de contaminare pentru intervenia respectiv, pn la un nivel la care
mecanismele biologice ale pacientului devin efective.
Antibioterapia profilactic nu are ca scop sterilizarea mediului plgii de toate
microorganismele potenial contaminante. Profilaxia antibiotic este justificat numai n
cazul n care riscul de infecie la plag este semnificativ sau n care consecinele unei
eventuale infecii sunt grave.
Antibioterapia profilactic se recomand n urmtoarele situaii:
1. Chirurgia digestiv i a cilor respiratorii considerat a produce plgi contaminate;
2. Bolnavi cu dou sau mai multe afeciuni asociate;
3. Bolnavi imuno incompeteni;
4. Bolnavi cu valvulopatie sau plastie de valv;
5. Chirurgia ortopedic;
6. Bolnavi cu tulburri de coagulare
Antibioterapia profilactic nu este indicat n urmtoarele situaii:
- Bolnavii cu risc redus de infecie (bolnavii fr afeciuni asociate i cu operaii
aseptice);
- Chirurgia capului i a gtului, fr soluii de continuitate ale tractului digestiv sau ale
cilor aeriene;
- Chirurgia stomacului i a cilor biliare, cu excepia unor anumite situaii:
- Hemoragie
- Obstrucie a cii digestive
- Ulceraii
- Tumori maligne
- Tratament prelungit cu anti H2
- Icter obstructiv
- Colecistit
- Litiaz coledocian
- Vrsta peste 70 de ani
Situaii n care profilaxia antibiotic este obligatorie:
- Chirurgia colonului i a rectului. Se recomand curirea mecanic a colonului i rectului
i antibioterapie profilactic cu cefalosporine de generaia a doua (cu activitate pe
germeni anaerobi).
Cefalosporinele de generaia a treia nu sunt recomandate n profilaxie n cazul
chirurgiei colo-rectale din cauza activitii reduse pe germenii gram-pozitivi i anaerobi, a
costului mare i a riscului de a produce rezisten microbian.
Asocierea antibioterapiei per orale n pregtirea preoperatorie, cu cea profilactic
nu s-a dovedit a fi superioar antibioterapiei profilactice singure.
- Chirurgia ginecologic. Antibioterapia profilactic se face cu cefalosporine de generaia
a doua.
- Chirurgia ortopedic aseptic cu implant de proteze sau fixare intern.
- Antibioterapia profilactic se face cu ageni antistafilococici.
- Cranitomia. Antibioterapia profilactic se adreseaz tot stafilococilor.
Modul de administrare al antibioterapiei profilactice:
- doz de antibiotic la inducia anestezic sau n intervalul de 2 ore preoperator
- a doua administrare se face la un interval dublu fa de semiviaa plasmatic a
antibioticului utilizat.
- administrarea antibioterapiei profilactice pentru perioade mai lungi de timp nu s-a
dovedit mai eficient.
In serviciul nostru, majoritatea germenilor izolai din aeroflor, suprafee i din
colecii purulente de la bolnavi au fost stafilococi (30%), E. coli (30%), streptococi (23%),
37

restul fiind alte tulpini. Predominnd infeciile cu stafilococ i E. coli, antibioticul preferat
n profilaxie, este unul al crui spectru s acopere ambii germeni. O clas de antibiotice a
crui spectru cuprinde ambii germeni este ce a cefalosporinelor de generaia a doua.
Aceast clas de antibiotice prezint cteva avantaje: nu interfereaz cu medicaia
anestezic, are aciune pe germenii anaerobi. Pentru bolnavii cu alergie la cefalosporine
se recomand administrarea profilactic de amoxicilin, al cror spectru de aciune este
superpozabil .
Riscul antibioterapiei profilactice:
- Reaciile alergice;
- Colita membranoas;
- Dezechilibre ale florei microbiene;
- Selectarea unor tulpini rezistente.

PROFILAXIA ANTIBIOTIC SPECIFIC PENTRU SPECIALITTI CHIRURGICALE

A. ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N CHIRURGIA COLORECTAL
1 PREGTIREA COLONULUI PREGTIREA COLONULUI PENTRU CHIRURGIE
ELECTIV
- Pregtirea mecanic a colonului nu distruge bacteriile, dar ndeprteaz o parte
dintre produii metabolici toxici ai acestora.
- Pentru profilaxia infeciei, flora bacterian trebuie suprimat. Tratamentul
profilactic antibiotic trebuie s fie activ mpotriva E. coli, enterobacteriilor i
bacteriilor anaerobe.
Pregtirea mecanic
Variante:
1. lavajul ntregului intestin, cu o zi nainte de intervenie, cu una dintre urmtoarele
soluiile:soluie electrolitic, soluie de Manitol 10% sau polietilen glicol.
2. Curire mecanic standard care presupune: regim hidric, purgative i clisme, pe o
perioad de 48 ore preoperator.
Cele dou procedee pot fi combinate.
Profilaxia antibiotic per oral - dou zile preoperator, (la domiciliul bolnavului)
1. Restricie alimentar, diet cu reziduu redus.
2. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml (15 g) p.o la ora 10 , 14 i 18.
3. Clisme pn la obinerea unui coninut clar al scaunului seara.
- o zi preoperator
1. Internare dimineaa
2. Restricie alimentar, regim hidric, hidratare parenteral la nevoie.
3. Sulfat de magneziu soluie 50% 30 ml la ora 10 i 14. sau Lavajul ntregului intestin
cusoluie Golytely (11/2-4 ore pn la obinerea unui coninut clar al scaunului) nainte d
eadministrarea antibioticului p.o., care ncepe la ora 9.
4. Nu se face clism
5. Neomicin i Eritromicin cte 1 g p.o. la orele 13, 14 i 23.
- n ziua operaiei
1. Intervenia ncepe la ora 8
2. Opional: o doz de antibiotic cu spectru larg, administrat i.v. administrat n inducia
anestezic, nainte de incizie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PER ORAL

Caracteristicile antibioterapiei per orale:
1. efect bactericid rapid i puternic asupra microorganismelor patogene gastrointestinale
2. toxicitate local i sistemic redus
3. absorbie limitat din lumenul intestinal.
Regimuri de antibioterapie profilactic per oral:
1. asocierea unui aminoglicozid cu Eritromicin;
38

2. asocierea unui aminoglicozid cu Metronidazol;

3. asocierea unui aminoglicozid cu Tetraciclin.
ORARUL DE ADMINISTRARE PARE S FIE DETERMINANTUL EFICIENEI
-ora 13, 14 i 23 n ziua dinaintea operaiei, operaia programat la ora 8.Dac operaia
ncepe la alt or, se menine intervalul de 19 ore de pregtire.
NU SUNT INDICATE MAI MULTE DOZE DE ANTIBIOTIC DEOARECE INDUCREZISTEN
MICROBIAN.
ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC PARENTERAL
Antibiotice eficiente n profilaxia parenteral, singure sau n asociere cu un
aminoglicozid,sunt: CEFOXITIN, CEFOTETAN, METRONIDAZOL, DOXICICLINA.
Variante (n funcie de particularitile serviciului):
1. Un studiu al Grupului Norvegian de Chirurgie Colorectal propune pregtire mecanic
asociat
cu o
singur doz i.v. preoperatorie de DOXICICLiN pentru activitatea pe
germeni aerobi i TINIDAZOL pentru spectrul anaerob.
2. O singur doz de CEFOTETAN, la fel de eficient ca CEFOXITIN, mai multe doze.
Majoritatea autorilor consider limitarea antibioterapiei profilactice la una pn la
cinci doze, administrate n primele 24 de ore postoperator.
COMBINAII DE ANTIBIOTICE UTILIZATE N PROFILAXIA PARENTERAL
Antibiotice cu activitate pe bacterii aerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe
bacterii anaerobe)
Amikacina Ceftriaxon Aztreonam Gentamicin Cefoperazona Tobramicin
Antibiotice cu activitate pe bacterii anaerobe (se asociaz cu cele cu activitate pe
bacterii aerobe)
Clindamicin Mezloclim Metronidazol Ticarcilin Cloramfenicol
MONOTERAPIE ANTIBIOTIC PROFILACTIC
Cefoxitin Imipenem cilastatin Cefuroxim Piperacilina Cefotetan
1.
Asocierea unui antibiotic cu spectru larg (aerob i anaerob) - CEFOXITIN,CEFONICID, CEFT
RIAXON - cu antibioterapia p.o. a fost urmat de mai puine infecii postoperatorii.
2. Asocierea s-a dovedit eficient n urmtoarele situaii:
a). intervenii cu durat de peste 215 minute - n cazul n care nu s-a respectat orarul de
pregtire preoperatorie, situaie n care antibioticul parenteral acoper perioada critic.
PREGTIREA COLONULUI N URGEN
1. Lavajul intraoperator
2. Antibioterapia parenteral : aceleai antibiotice administrate preoperator. n funcie de
situaia local poate fi continuat cu antibioterapie curativ timp de 7 zile postoperator
3. Tratament antimicrobian local (topic) cu antibiotice aplicate pe plaga chirurgical sau
dezinfecie prin splarea plgii cu Povidon-viodin.
PREGTIREA COLONULUI PENTRU INTERVENIILE PE ALTE ORGANEABDOMI
NALE
1. Curirea mecanic prin clism
2. Lavajul intestinal total cu o zi nainte de operaie, printr-o tehnic modificat a
procedurii din chirurgia colorectal.
3. Antibioterapia profilactic per oral nu este indicat dect pentru anumite intervenii
extra colice n care e posibil transocaia microflorei colice:rezecia anevrismelor aortice,
rezecii ileale segmentare pentru obstrucie. Rolul acesteia nu a fost confirmat.
B.ANTIBIOPROFILAXIA N INTERVENIILECHIRURGICALE GINECOLOGICE
1.Msuri generale de pregtire preoperatorie
Cu 3-4 zile nainte de intervenia chirurgical se face aseptizarea vaginului cu:
39

- Irigaie vaginal cu POVIDONE IODINE

- Comprimat vaginal TRICOMICON sau MECLOZOL
La femei n postmenopauz
Pregtirea vaginului atrofie cu 4-6 sptmni preoperator cu UNGVENT CU
ESTROGENI - OVESTIN.
Pregtirea colonului - clism n seara premergtoare operaiei i n dimineaa zilei
operaiei.
2.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
Scopul antibioterapiei preoperatorii
Scade incidena morbiditii febrile la 5-10%Mod de administrare: cu 2 ore naintea
operaiei, la inducia anestezic sau n timpul interveniei.
Urmtoarele doze se administreaz la intervalele de 6 ore, n total 3 doze.
Antibioticele utilizate:
-Cefalosporine de generaia a doua: CEFUROXIM l,5g n inducia
anestezic,
urmat de 2 doze de 0,750g la interval de 6 ore
ALTERNATIVE
- Peniciline semisintetice B lactamaze semisintetice cu spectru larg
Administrarea antibioterapiei profilactice pe durat de 24 de ore (trei doze) are aceeai
eficien ca i administrarea antibioterapiei profilactice timp de 5-7 zile.
Tehnic chirurgical corect.
C.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N CHIRURGIA MAMAR
Principii:
Nu se indic n operaiile de mic amploare (sectorectomie, biopsie incizional n scop
diagnostic)
Cu excepia tumorilor exulcerate, interveniile chirurgicale pe glanda mamar sunt
considerate operaii curate la care antibioterapia profilactic este justificat de factorii de
teren i de particularitile de tehnic chirurgical.
Indicaii:
Radioterapie preoperatorie : CEFUROXIM 1,5 g n inducia anestezic, urmat de 2doze
postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore.
Chimioterapie neoadjuvant: bolnave cu leucopenie: CEFUROXIM 1,5 g ninducia
anestezic, urmat de 2 doze postoperatorii de 0,750 g la interval de 6 ore
Intervenii chirurgicale pentru tumori exulcerate:
Recoltarea de
secreie din plag, efectuarea culturii bacteriene din secreie i aantibiogramei
-Tratament dezinfectant local al leziunii septice
Tratament antibiotic preoperator, timp de 2 zile cu antibioticul eficient identificat la
antibiogram
Tratament antibiotic postoperator pe perioad de 5-7 zile cu antibioticul identificat
eficient la antibiogram
D.ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC N INTERVENIILE UROLOGICE
1. Nu se recomand bolnavilor cu urin steril.
2. Indicaii:
Penru bolnavii cu urocultur pozitiv se recomand:
CEFAZOLIN lg i.m., 1-3 doze preoperator (eficient pentru Streptococi, Stafilococi, Neisseri
a, Proteu sp), urmat de administrarea oral de chimioterapie (NITROFURANTOIN sau
TMX/SMX) pe perioada ct este meninut cateterul vezical sau pentru o perioad de 10
zile.
Pentru puncia transrectal a prostatei:
CIPROFLOXACIN 0,5g cu 12 orenainte de efectuare, doz repetat la 12 ore postmanope
r (argument:CIPROFLOXACINA reduce bacteriemia de la 37% la 7%).
- OFLOXACIN 0,2g, doz unic.
Pentru rezecia endoscopic, nefrectomie, prostatectomie (cu urin steril)
40

-CEFAMANDOL l,5g n inducie, apoi 0,750 g la 6 ore - CEFOTAXIM lg n inducie, apoi lg

la 8 ore.
- Alternativ: OFLOXACIN 200 mg, doz unic
Pentru cistectomie: se aplic protocolul standard al chirurgiei abdominale cu:
-CEFOXITIN 2g (trebuie readministrat dac intervenia depete 2 ore)(activ pentru
Enterococi, Pseudomonas, Proteu, Bacteroides)-Alternativ: DALACIN 0,6g la 12 ore.
-METRONIDAZOL lg +GENTAMICIN 4 mg, doz unic.
Pentru chirurgia scrotului, incontinena urinar, uretrotomie, cistoscopie: se efectueaz
profilaxia endocarditei bacteriene dac e necesar, conform indicaiilor.
E.ANTIBIOTERAPIA PROFILACTIC N INTERVENIILE SFEREI O.R.L.
Operaii pe laringe
a. Biopsii pe teren iradiat (durata tratamentului 24-48 ore)
b. Laringoscopie direct (durata tratamentului 24 ore)
c. Laringectomie parial (durata tratamentului 8-10 zile)
d. Laringectomie total (durata tratamentului 10 zile)
e. Faringolaringectomie total (durata tratamentului 10 zile)

ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
Cefalosporine:- FORTUM 2g/zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v. la 8 ore
Aminoglicozid- NETILMICIN 2x200mg/zi
METRONIDAZOL - (Soluie 500mg, supozitoare 500mg) l,5g /zi
ALTERNATIV
a). AUGMENTIN - 2g preoperator, apoi lg la 6-8 ore.
b). CIPROFLOXACIN - 2x200mg/zi i.v. (CIPROBAY)
c). Operaii pe ci bucale-orofaringe
i. BPTM (durata 10-14 zile)
ii. Glosectomii (durata 7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a. FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. Aminoglicozid NETILMICIN 2x200mg/zi
c. METRONIDAZOL l,5g i.v./zi (injectabil sau supozitoare)
d. SPLATURI CU BETADIN
ALTERNATIV
CIPROFLOXACIN 2x200mg i.v. /zi.
Operaii pe nas, sinusuri, maxilar (durata 5-7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a. FORTUM 2g i.v./zi la 12 ore sau KEFUROX l,5g i.v./zi la 8 ore
b. METRONIDAZOL l,5g /zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIV
a. STANDACILIN2xlg/zi,i.m.
Evidri ganglionare pe teren iradiat (durata 5-7 zile)
evidri ganglionare radicale (durata 5-7 zile)
ANTIBIOTERAPIE PROFILACTIC
a). FORTUM 2gi.v./zi la 12 ore
b). KEFUROXl,5g/zi la 8ore
c). METRONIDAZOL l,5g/zi (oral sau supozitoare)
ALTERNATIV
CLINDAMICIN 600-800mg i.v./zi
GENTAMICIN 1,5 mg/kg corp/zi.
41

3.3 PROCEDURILE PENTRU EVITAREA INFECIILOR

SANITARE CONTAMINATE

PRIN MATERIALE

Gestiunea intern a deeurilor

Pentru gestiunea intern a deeurilor este necesar s se desemneze o persoan
responsabil
cu problema
deeurilor, care
va colabora direct cu Secia
de Prevenire i Control a Infeciilor Nozocomiale i cu toi factorii componeni ai
sistemului de eliminare a deeurilor.
Pentru organizarea sistemului de gestionare a deeurilor ntr-o unitate existent se
impune un studiu prealabil al produciei i al fluxurilor (tipuri, cantiti produse, locuri de
producere, etc),adic un audit de mediu cu componenta de efect asupra sntii.
Pentru unitile noi, aflate n faza de proiectare i construcie, n studiul de impact
asupra meciului cu componenta de impact asupra sntii, se vor trata i problemele
legate de gestionarea deeurilor.
Se vor elabora proceduri scrise ca parte integrant n regulamentul de funcionare
a unitii sanitare, care s cuprind:
- Separarea i colectarea la surs
- Ambalarea i condiionarea
- Depozitarea intermediar
- Persoanele responsabile pe fiecare operaiune i secie, cabinet, etc, dup caz.
- Modul de nregistrare al datelor.
Abordarea economic a problemei deeurilor
Scderea cantitii produse: va trebui gsit un raport convenabil ntre costul i
beneficiile legate de utilizarea materialelor de unic folosin. Jumtate din costul total al
eliminrii deeurilor de spital revine colectrii interne i ambalrii.
Se recomand s se evite acceptarea unei soluii tehnice de ndeprtare foarte
scumpe care ar face s nu mai rmn fonduri disponibile pentru gestionarea intern
(saci, containere, cheltuieli de depozitare intermediar). Echivalena definiiilor deeurilor
cu denumirile din catalogul european al deeurilor
Deeuri nepericuloase: corespund codului 19 01 04, deeuri ale cror colectare i
evacuare
nu
fac
obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (cum ar fi: mbrcminte, lenje
rie,aparate gipsate, scutece);
Deeuri anatomo - patologice corespund codului 10 01 02, fragmente i organe
umane, incluznd recipienii de snge i snge conservat.
Deeuri infectate corespund codului 10 01 03, alte deeuri ale cror colectare i
evacuare fac obiectul unor msuri speciale privind prevenirea infeciilor (de exemplu,
siringi folosite);
Deeuri chimice i farmaceutice corespund codului 10 01 05, substane chimice i
medicamente expirate. Deeuri care pot fi recuperate sticla necontaminateradiografii neutilizate-resturi alimentare provenite de la blocurile alimentare ( cu excepia
unitilor care au secii de boli infecioase) hrtie cartoane - fier vechi , etc.
Materialele care sunt reutilizate trebuie s prezinte garanii sigure c nu sunt
contaminate. Stocarea lor trebuie fcut separat de deeurile periculoase, n locuri
special destinate acestui scop.
COLECTAREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN
Colectarea reprezint o etap esenial n managementul deeurilor de spital i
este legat de trierea pe categorii de deeuri.
Existena unei clasificri necorespunztoare a deeurilor duce la o colectare
defectuoas a acestora. In acest sene se poate aminti cazul deeurilor nteptoare
tietoare care sunt colectate n recipiente improprii din punct de vedere al rezistenei
mecanice (prin perforare prezentnd un potenial infecios major).
Ambalajul este prima msur de proteciempotriva expunerii la risc. Deeurile
nteptoare - tietoare se depun n recipiente etane i cu perei rezisteni. Ambalajul
42

care vine n contact direct cu deeurile periculoase trebuie s fie de unic folosin i se
neutralizeaz odat cu coninutul.
Colectarea deeurilor trebuie fcut n ambalaj dublu:
- Primul ambalaj (cel care vine n contact direct du deeurile) este un sac de
polietilen sau o cutie cu perei rezisteni pentru colectarea deeurilor nteptoaretietoare. Cutia sedepune n al doilea ambalaj, dup umplere i nchidere. Sacul de
polietilen este pus ntr-o pubel cu capac i pedal; cnd se umple la dou treimi
din volumul su, sacul se nchide prin legare i se depune n cel de-al doilea
ambalaj.
- Al doilea ambalaj este reprezentat de containerul rigid, etan, prevzut cu sistem
de nchidere i de prindere adaptat; sacii i cutiile se depun, n funcie de marcaj,
n acest container,din care nu se mai scot dect cnd ajung la locul neutralizrii.
Pentru a uura colectarea pe categorii de deeuri este necesar folosirea de
containere dimensionate dup volumele produse, marcate vizibil cu culori
distincte, uor de recunoscut i etichete specifice tipului de deeu..
Se recomand folosirea urmtorului cod de culori pentru containerele din unitile
de ngrijire medical (Conform OMS):
- Container galben pentru deeuri infecioase
- Container verde pentru deeuri anatomo-patologice
- Container rou pentru deeuri cu risc infecios major i pentru cele
nteptoaretietoare
- Container negru pentru deeuri nepericuloase (cele fr risc infecios i cele
asimilabile cu cele menajere)
DEPOZITAREA INTERMEDIAR
Depozitarea intermediar se refer la pstrarea pe o perioad limitat de timp
a deeurilor ambalate,
pn
la preluarea i transportul lor pentru a fi neutralizate definitiv.
Depozitarea intermediar trebuie realizat n funcie de categoriile de deeuri
colectate. Se interzice accesul persoanelor neautorizate n ncperile destinate acestei
etape. Durata depozitrii intermediare va fi ct mai scurt, iar condiiile de depozitare
vor respecta normele de igien referitoare la aceast etap.
O filier ideal de neutralizare nu trebuie s depeasc 72 de ore; n incinta
unitii se depoziteaz maxim 48 de ore, iar transportul i neutralizarea se vor realiza n
maxim 24 de ore. Spaiul de depozitare intermediar trebuie s existe obligatoriu n
fiecare unitate de ngrijire medical. n unitile n care acest spaiu nu a fost prevzut n
proiectul de construcie este necesar ca acesta s fie amenajat ulterior pentru a permite
desfurarea n condiii optime a filierei de eliminare a deeurilor.
Spaiul de depozitare trebuie s aib dou compartimente: unul destinat deeurilor
periculoase, prevzut cu dispozitiv de nchidere, n aa fel nct s permit numai
accesul persoanelor autorizate, i un compartiment pentru deeurile asimilabile cu cele
menajere, amenajat conform cerinelor Normelor de Igien. Condiiile spaiului de
depozitare a deeurilor periculoase:
S permit depozitarea temporar a deeurilor din interiorul unitii n condiii
conforme cu normele de igien;
- S ofere o funcionare a instalaiei de incinerare prin asigurarea unui volum
corespunztor de deeuri;
Fiind o zon cu potenial septic, spaiul de depozitare intermediar a
deeurilor periculoase trebuie separat funcional de restul construciei i asigurat prin
ncuiere. ncperea trebuie prevzut cu sifon n pardoseal pentru evacuarea apelor
uzate
n
reeaua
de canalizare
a
apelor
uzate,
rezultate
n
urma cuririii a dezinfectrii, precum i posibilitatea de a asigura ventilaiacorespunzt
oare i evitarea temperaturilor prea ridicate n interiorul spaiului de depozitare.

43

Deeurile asimilabile cu cele menajere nu necesit ncperi special amenajate

pentru depozitarea intermediar. Ele se depoziteaz i se evacueaz conform
prevederilor din Normele de Igien privind modul de via al populaiei.
TRANSPORTUL DEEURILOR (MATERIALELOR DE UNIC FOLOSIN)
INFECTATE
Transportul deeurilor periculoase pn la locul de neutralizare se face n condiii
speciale de igien i securitate, n scopul de a proteja personalul i populaia n general.
Transportul deeurilor periculoase pe drumurile publice spre locul de neutralizare
se face pe rute autorizate de ctre structurile teritoriale ale MS i ale MAPPM-urilor
abilitate. Vehiculul trebuie conceput i amenajat special pentru transportul deeurilor
periculoase. El va fi utilizat numai pentru transportul deeurilor periculoase.
Conductorul auto trebuie format profesional i informat cu privire la natura ncrcturii.
Pentru a realiza un transport sigur, vehiculul trebuie prevzut cu:
- Compartiment destinat containerelor, separat de cabina oferului i realizat din ma
terialerezistente la ageni chimici folosii la dezinfecie, imputrescibile i uor
lavabile.
- Dispozitive de fixare a containerelor n timpul transportului
- Sistem automat de preluare a containerelor, pentru a reduce la minim manipularea
lor
- Sisteme etane de nchidere a uilor, pentru a evita pierderile de orice fel n timpul
transportului
- Sisteme de asigurare mpotriva rspndirii deeurilor periculoase n mediu n caz
de accident.
Dup ce se golesc, containerele se vor spla i dezinfecta la locul neutralizrii
deeurilor. Dezinfecia se realizeaz n cadrul unitii sanitare numai dac exist dubii
asupra calitii serviciului fcut de unitatea prestatoare de servicii.

NREGISTRAREA DATELOR
Controlul filierei producere - transport
neutralizare
se realizeaz prin
nregistrarea datelor referitoare la cantitile, calitatea deeurilor, data prelucrrii i
neutralizrii acestora. Aceste nregistrri vor fi pstrate n registre sau n bnci de date,
la nivelul unitii productoare. Bazele de date vor putea fi accesate de persoanele
interesate i autorizate dinafara unitii productoare.
Baza de date trebuie s conin informaii referitoare la:
- cantitile de deeuri, pe categorii, generate n fiecare secie;
- cantitile de deeuri produse n ntreaga unitate;
- cantitile
directe pentru
furnituri i
materiale utilizate
pentru colectare,depozitare, tratament, transport i eliminare;
- costurile fcute de unitate pentru educarea i formarea personalului;
- costurile pentru asigurarea proteciei muncii pentru personalul expus la risc i a
msurilor de combatere a incidentelor i a accidentelor de munc;
- costurile pentru repararea i ntreinerea incineratoarelor i a altor tehnologii de
neutralizare, dac instalaiile sunt n posesia unitii medicale-costurile pentru
serviciile contractate, etc.
O parte din datele de intrare provin dintr-un document numit borderou de nsoire
a deeurilor periculoase. Acest borderou se completeaz de ctre persoanele autorizate
la predarea deeurilor ctre agenii economici contractai pentru servicii de transport i
neutralizare. Borderoul este vizat succesiv de ctre fiecare persoan care intervine n
filier.
Dup neutralizarea deeurilor, un exemplar al borderoului este returnat unitii
productoare, care va avea astfel o eviden clar asupra cantitilor de deeuri produse,
precum i a ntregii filiere de eliminare.
Borderoul va conine:
44

- cantitile, pe tipuri, de deeuri periculoase;

- data predrii pentru transport i data neutralizrii;
- agenii economici prestatori de servicii, de transport i neutralizare;
- tratamentul aplicat deeurilor;
- numele i semnturile persoanelor responsabile cu activitile de transport i
neutralizare.
Cantitile reduse de deeuri provenite de la cabinetele stomatologice nu trebuie
s suporte un tratament special privind transportul lor. Posesorii de astfel de cabinete
trebuie s ncheie un contract cu o societate care s preia deeurile ambalate conform
normelor i s in evidena serviciilor efectuate. Fiecare productor are dreptul i
obligaia de a cere cte o copie a borderoului pentru a justifica neutralizarea deeurilor
sale.
DISTRUGEREA MATERIALELOR SANITARE DE UNIC FOLOSIN
Metodele de neutralizare se difereniaz n funcie de categoriile de deeuri ce
urmeaz a fi neutralizate. Ele cuprind totalitatea tratamentelor aplicate deeurilor
medicale i care vizeaz n special eliminarea efectelor negative produse asupra mediului
nconjurtor i asupra sntii oamenilor.
Deeurile nepericuloase, asimilabile cu cele menajere, nu necesit tratament
special i pot fi incluse n ciclul de eliminare al deeurilor municipale. Excepie fac
resturile alimentare provenite din. uniti de boli contagioase, care necesit autoclavare
nainte de a fi prelucrate deserviciile de salubritate.
Tratamentul deeurilor periculoase poate consta din:
- sterilizare, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
- dezinfecie, urmat de depozitare sanitar pe rampa municipal;
- incinerare
- depozitare controlat sanitar pe rampa special de deeuri.
In general, filiera de tratare este dictat de tipul deeurilor.
Tabelul de mai jos prezint modalitile de tratament pentru fiecare categorie de
deeuri.
Categoria
Prevenire
Pretratam
Reutilizare Combustie Incinerare
Depozitare
ent
cu
medicala
recuperare
Anatomia
*
*
patologica
Intepatoar
*
*
*
*
*
*
e
Chimice
*
*
*
*
*
Infectioase
*
*
*
*
*
Radioactiv
*
*
Tabel 3. 6. Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea
sanitar
Sterilizarea este procedeul prin care se obine distrugerea tuturor
microorganismelor saprofite i patogene, fie c sunt n stare vegetativ, fie c sunt sub
form de spori.
Principalii ageni fizici utilizai pentru realizarea sterilizrii sunt: cldura, fierberea,c
entrifugarea, radiaiile ultraviolete i mai rar, ultrasunetele.
Materialele folosite n practica medical, care se preteaz la recuperare, refolosire
ireciclare se supun procesului de sterilizare. Exemple: sticlrie de laborator, recipiente
de sticl n care au fost produse biologice, instrumentar.
SPLAREA I DEZINFECIA MATERIALELOR DE SANITARE DE
NDELUNGAT
45

FOLOSIN

Dezinfecia este un procedeu de distrugere a microorganismelor patogene, fr

a fi ns necesar distrugerea germenilor saprofii. n practic, tehnicile de dezinfecie
care folosesc n general substane chimice dezinfectante realizeaz cel mai adesea o
sterilizare.
Metodele folosite pentru dezinfecie pot fi metode fizice sau chimice. Ca ageni
fizici se folosesc microundele i radiaiile ionizante de tip gama. Dintre substanele
chimice utilizate sunt cele pe baz de clor activ.
Un dezinfectant bun trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
- s acioneze asupra unui numr t mai mare de ageni patogeni;
- s produc inactivarea ireversibil a germenilor ntr-un timp ct mai scurt i
s acioneze ct mai independent de condiiile mediului n care se desfoar
activitatea sa;
- s fie ct mai puin toxic pentru om i animale;
- s nu aib miros neplcut;
- s fie ct mai stabil i s-i pstreze calitile ct mai mult timp n
condiii obinuite;
- s fie uor manevrabil i s nu fie inflamabil sau explozibil.
Pentru neutralizarea deeurilor cu risc infecios exist procedee care se bazeaz
pe prelucrarea mecanic, urmat de dezinfecie sau sterilizare, ntregul proces
fiind complet automatizat. Prelucrarea mecanic const n mrunirea lor, n urma
acestui proces obinndu-se o reducere a volumului deeurilor cu 80%.

3.4 ATRIBUIILE PERSONALULUI SANITAR

Directorul Unitii sanitare:
1. Prevede fonduri pentru asigurarea condiiilor de igien i pentru activitile de
prevenire i control a infeciilor nozocomiale.
2. Urmrete realizarea clauzelor autorizaiei de funcionare i a recomandrilor
tehnice ale Direciei de Sntate Public i Inspectoratului de Poliie Sanitar i
Medicin Preventiv i asigur baza material pentru aducerea lor la ndeplinire.
3. Controleaz starea de curenie, comportamentul igienic i respectarea tehnicilor
aseptice de ctre personal, starea de igien a bolnavilor, a ncperilor, a
nsoitorilor, efectuarea cureniei i a dezinfeciei curente i periodice, aerisirea i
nclzirea saloanelor de bolnavi.
Directorul Adjunct Economic:
1. Asigur i rspunde de aprovizionarea unitii cu materiale necesare n
ntreinerea strii de igien a unitii i prevenirea infeciilor nozocomiale.
2. Asigur i rspunde de starea de funcionare a instalaiei de alimentare cu ap, de
nclzire, a staiei centrale de sterilizare, a staiei de oxigen, a instalaiilor
electrice, evacuarea reziduurilor solide i lichide, a instalaiilor sanitare,
incineratoarelor spltoriei, blocului alimentar i ia toate msurile pentru
remedierea imediat a defeciunilor ivite.
3. Asigur i rspunde de curenie, salubrizare i msurile DDD.
Medicul ef de secie:
1. Controleaz obligatoriu n cadrul vizitei condiiile de igien din secie, igiena
grupurilor sanitare, igiena oficiului.
2. Semnaleaz imediat Directorului adjunct economic al spitalului defeciunile servicii
lor centrale ale unitii dare afecteaz starea de igien a seciei (blocul alimentar
farmacie, staie central de sterilizare, spltorie, etc.) ct i defeciunile n
evacuarea deeurilor.
46

Medicul de specialitate:
1. Supravegheaz permanent starea de curenie i ventilaie a ncperilor.
2. Supravegheaz, instruiete i controleaz personalul n subordine n ceea ce prive
te comportamentul igienic i respectarea normelor de igien i tehnic aseptic,
pstrarea
instrumentelor
sterile.
Controleaz
permanent starea de igien i efectuarea corect a
dezinfeciei
curente
n
saloanele de care rspunde i n spaiile aferente.
Asistenta ef:
1. Rspunde de comportamentul igienic al personalului n subordine i de
respectarea regulilor de tehnic aseptic de ctre acesta.
2. Rspunde de starea de curenie n secie, de respectarea normelor de igien i
antiepidemice.
3. Propune
medicului ef
de secie
planificarea aprovizionrii
cu materialele necesare prevenirii infeciilor nozocomiale i meninerii strii de
igien.
4. Anun imediat eful de secie asupra deficienelor n asigurarea condiiilor de
igien.
Asistenta:
1. Anun imediat asistenta efa asupra deficienelor de igien.
2. Rspunde de curenia saloanelor, controleaz igiena nsoitorilor i face educaie
sanitar.
Infirmiera
1. Efectueaz
curenia
saloanelor, slilor
de
tratament, blocurilor
operatorii, blocurilor de natere, etc. coridoarelor i a grupurilor sociale.
2. Transport pe circuitul stabilit reziduurile solide din secie, la rampa de gunoi sau
la incinerator, cur i dezinfecteaz recipientele.
3. ndeplinete toate indicaiile asistentei efe privind ntreinerea cureniei,salubriz
area, dezinfecia i dezinsecia.
4. Poart n permanen echipamentul de protecie stabilit, pe care l schimb de
cte ori este nevoie.
CONCLUZII
Analiza calitii serviciilor de calitate cu trimitere ctre serviciul de chirurgie
oncologic presupune selectarea unui set de indicatori specifici.
Indicatorii sunt utilizai pentru mbuntirea calitii fie n scop de evaluare, fie
pentru cercetare. Indicatori de rezultat i de proces folosite n cadrul acestui protocol
furnizeaz date administrative obinute relativ uor prin raportri obligatorii iar pe baza
lor se pot dezvolta analize ale calitii la nivelul spitalului.
Utilizarea infeciilor nosocomiale ca dat de raporatare poate furniza informaii
screening privind poteniale probleme de siguran a pacienilor, efecte adverse,
evaluarea riscului de erori medicale.
Necesitatea unei analize complete cu raportare exact mbuntete acest
indicator cu trimitere la scderea costurilor pe spital i scderea numrului de complicaii
grave cu mbuntirea calitii serviciului.
Selectarea acestui tip de indicator de calitate cuprinde tot setul de elemente care
definesc un indicator de calitate adic: o colectare uoar a datelor, date reprezentative
pentru populaia dat, datele sunt disponibile lunar sau anual, pot fi prelucrate din surs
sigur,
verificabile,
avertizeaz
asupra existenei unei probleme n serviciul dat, este uor de interpretat, are utiliti pen
tru dezvoltarea politicilor de sntate, permite modificri n sistem.
47

Analiza infeciilor nosocomiale ca indicator de calitate se rsfrnge asupra tuturor

etapelor de ngrijire ale pacientului i a ntregului sistem de organizare al seciei de
chirurgie oncologic. Astfel cuprinde locaia n sine a spitalului cu gradul de curenie i
de organizare a circuitelor, tipul de urmrire epidemiologic, ngrijirea postoperatorie
att medical ct i de nursing cu rsfrngere direct asupra gradului de satisfacie al
pacientului i asupra costurilor finale ale fiecrui caz n parte.
Stabilirea iniial al unui protocol de depistare a infeciilor nosocomiale cu
determinareagermenilor prevaleni la nivelul seciei de chirurgie impune o antibioprofilax
ie adoptat att germenilor existeni ct i patologiei seciei iar tratamentul pn la
obinerea antibiogramelor este intit. n ceea ce privete prevenirea infeciilor
nosocomiale metodele de dezinfecie, dezinsecie, de stabilire a circuitelor , de control a
msurilor de nursing sunt cele care scad numrul acestora i n acelai timp sunt
verificate de scderea incidenei lor.

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureti,2004
2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex,
Bucureti,2002
3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis
A.M. vanden Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients perspective.
International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81.
4. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003
5. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment.
InternationalJournal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530.
6. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001.
7.
Jaradat,M.Managementul unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, Cluj- Napo
ca,2004
8. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii
9. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n managementul
organizaional din sntatea public. Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003
10.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitilesanitare
.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
11. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu,
Sibiu,2004.
12.Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004.
13. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura
AGIR,Bucureti, 2006.
14. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu,
2004.
15. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic.
EdituraULBS, Sibiu, 2004.
16. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei, Bucureti,
2004.
17. Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii
Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000.
18. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale
cunoaterii tiinifice, Editura UniversitiiLucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006.
19.Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul calitii serviciilor n unitilesanitare
.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004
20. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a
infeciilor nosocomiale
48

21. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi,

Bucureti,2002.
22. Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii
950/26.07.2004
23. Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for
Qualityin Health Care, 1999; 11 (1): 73-79.
24. Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring
qualityof care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in
Health Care,2000; 12 (4): 281-295.
25. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare
Quality Book. Vision,Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois,
AUPHA Press, Washington,D.C., 2005.
26. coala
Naional
de
Sntate
Public
i
Management
Sanitar.
Managementul Spitalului. Editura Public H Press,Bucureti,2006
27. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee.
Qualityand
continuity of care
in Dutch nurse
clinics for
people
with rheumatic
diseases. InternationalJournal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95.
28. u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii din
Piteti,Piteti, 2007.
29. u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs
universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007.
30.
u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii
durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007.
31. u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor.
Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007.
32. Vldescu,C.Managementul serviciilor de sntate. Editura Expert,Bucureti,2000

LISTA FORMELOR GRAFICE

8 tabele
Tabel 3. 1. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea antimicrobian
Tabel 3. 2. Clasificarea dezinfectanilor dup aciunea concentaiilor recomandate de clor
Tabel 4. 1. Profilaxia antibiotica pentru principalele tipuri de proceduri i intervenii
chirurgicale
Tabel 4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit bacterian
Tabel 4.3. Tratamentul infeciilor asociate cateterelor venoase centrale
Tabel 4.4. Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii
Tabel 4.5. Tratamentul infeciilor sistemice cu fungi aprute n chirurgia oncologic
Tabel 4.6 Modaliti de distrugere a deeurilor rezultate din activitatea sanitar
LISTA ABREVIERILOR
-HIV=virusul imunodeficienei umane
-HVB= hepatita virala B-ISO=Organizaia Internaional pentru Standardizare
-i.v.= injecie intravenoas
-M.S.=Ministerul Sntii
-Obs= Observaii
-PVC=presiune venoas central
LISTA CUVINTELOR CHEIE
Calitate
infecii nosocomiale
indicele de infecii nosocomiale
49

mbuntirea continu a calitii

managementul calitii
prevenire
protocol
satisfacia pacientului
servicii sanitare
standarde
Anexa 1. Tabelul 4.1. Profilaxia antibiotica pentru princialele tipuri de
proceduri si intervenii chirurgicale
Tipul de chirurgie
Chirurgia capului i a
gtului (n cazul n care
exist soluii de
continuitate cu calea
digestiv sau

Profilaxie antibiotic
a
Cefuriximel

Doza
5g IV, doz unic

Clindamicina

600-900 mg IV, doza

unica, Gentamicina
1,5 mg/kg corp, IV

Cefuroxime

1,5 g IV, cu
30 minute nainte de
debutul interveniei

Cefotetan

1-2 g IV, cu 30
minute nainte de
debutul interveniei

Cefoxitin sau
Cefazolin

1-2 g IV, cu 30
minute nainte de
debutul interveniei
1,5 g IV, cu
30 minute nainte de
intervenie, o singur
doz sau 1,5 g IV, cu
30 minute nainte de
intervenie, repetat
la 12 ore pentru 23zile
1-2 g IV+0,5 g IV (ca
singur doz) 2gIV,
apoi lg IV la 8 ore
timp de minimum 5
zile, n funcie de
semnele clinice
600mg IV la 6 ore+
1,5 mg/kg IV la 8
ore,timp de minimum
5 zile 2gIV sau IM, ca
singur doz
necesit profilaxie
antibiotica 500 mg
PO cu 12 ore nainte
de biopsie i repetat
la 12
ore dup biopsie 1,5
g IV cu 30 minute

Comentarii
Administrarea se face
cu 30 minute nainte
de debutul interveniei

Chirurgia ginecologic
Histerectomia pe cale
vaginal sau abdominal

Chirurgia gastric, biliar

i a intestinului gros
Chirurgia
gastroduodenala i
biliar
Hirurgia coloretal,
inclusivapendicectomia
-Chirurgia electiv
-Chirurgia de urgen
-Ruptur de organ
cavitar
Chirurgia ortopedic
Chirurgia/procedeele uro
logice
-puncie-biopsie prostati
c
Chirurgia
snului, herniorafla

Cefuroxime
Neomicina+Eritromici
na P.O.
Cefazohn+Metronidaz
ol
Cefoxitin
Sau
Clindamicin+Gentami
cin
Ceftriaxon
Bolnavii
fr bacteriurieni
Ciprofloxacin
Cefuroxime

50

Exist un studiu care

demonstreaz
superioritatea
Cefotetanului fat de
Pentru intervenii
prelungite se repet
doza la fiecare 4-8 ore
de operaie.

Factori de risc pentru

infecien chirurgia
gastroduodenala sunt:
obezitatea,
obstrucie ,
hipoaciditatea
gastric, hipomotilitat
ea.
Cefalosporinele
nu sunt active
mpotriva
enterococilor. n cazul
colangitelor se
trateaz ca infecie,
nu profilaxie.
Factorii de risc n
chirurgia biliar sunt:
vrsta peste 70 de
ani, colecistita acut,
vezica biliar exclus,
litiaza coledocian i
icterul obstructiv.
Pregtire
preoperatorie: preziua operaiei: (l)0ra
10a.m. 41 soluie

nainte de
intervenie.

electrolitic de etilen
glicol,ingerat n
decurs de 2 ore.
(2) ingestie exclusiv
de lichid clar, (3)ora
13, 14 i 22, lg
Neomicin+lg
Eritromicina P:0: (4)
dup ora 24 fr
ingestie alimentar.
Exist i alte regimuri,
mai puin studiate.
Regimurile per orale
sunt la fel de eficiente
ca i cele parenterale.
Nu este necesar
asocierea celor dou.
Probabil i
Norfloxacina i
Levofloxaycina sunt la
fel de eficiente.

Anexa 1. Tabelul 4.2 Bolnavi cu afeciuni cardiace cu risc de endocardit

bacterian
Profilaxia endocarditei este recomandat
n:
Afeciuni cardiace asociate cu risc de
endocardit bacterian
Risc crescut:
protez de valv , indiferent de tipendocardite
n antecedente
cardiopatie congenital cianogen: ventricol
unic, transpoziia vaselor mari,tetralogie Fallot
sunt pulmonar chirurgical
Risc moderat:
- alte cardiopatii congenitale cianogene,
cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv
mitral cu regurgitare
Proceduri chirurgicale la care este indicat
profilaxia n cazul bolnavilor cu risc crescut i
moderat de endocardit bacterian
Stomatologice :
- extracii dentare, proceduri periodontale
- implanturi, deschiderea canalului, operaii
subgingivale anestezie intreligamentar
- proceduri la care se anticipeaz hemoragie
Respirator
tonsilectomie, adenomectomie
chirurgie pe mucoasa respiratorie
bronhoscopie cu bronhoscopul rigid Gastrointestinal
scleroterapie pentru varice esofagiene
dilataia stricturilor esofagiene
chirurgia cilor biliare n cazul obstruciei
Genito-urinar
chirurgia prostatei
cistoscopie
dilataia uretrei

Profilaxia endocarditei nu este recomanda

t n:
Risc neglijabil de endocardit (identic cu cel al
populaiei generale)defect de sept atrial sau
ventricular prezent sau operat duet
arterial persistent prolaps mitral, fr infarct
miocardic sufluri cardiace funcionale i
fiziologice cardit reumatismal sau boala
Kawasaki fr distrucii de valve Pacemaker
cardiac sau defibrilator implantat
Proceduri chirurgicale la care nu este indicat
profilaxia n cazul bolnavilor cu risc crescut i
moderat de endocardit bacterian
Stomatologice: plombe cu anestezie local
scoaterea firelor, ndeprtarea aparatelor
de ortodonie adjustri ortodontice, Rx dentar
Respirator intubaie traheal bronhoscopie cu
fibroscopul flexibil Gastro-intestinale cografie
cardiac transesofagian gastroscopie fr
biopsie Genito-urinar histerectomia vaginal
natere, operaie cezarian, inserie de cateter
uretral (dac urina e steril).,avort terapeutic,
chiuretaj, aplicare-ndeprtare de sterilet
Altele cateterizare cardiac, angioplastie cu
balon, implantare de pacemaker,defibrilator,
stent coronarian biopsie cutanat, circumcizie

51

Anexa 1. Tabelul 4.3 Tratamentul asociate cateterelor venoase centrale

Tipul cateterului
i motivul
pentru care a
fost inserat

Agentul etiologic

Regimuri de antibioterapie

Prim alegere
Alternativ
Vancomicin lg IV la 12 ore
S.aureus: se scoate cateterul,
antibioterapia variaz de la 26sptmni.
S.epidermidis: se poate tenta
meninerea cateterului.
Vindecarea la 7-10 zile. S-a raportat
vindecare dup administrarea de
concentraii mari de Vancomicin pe

Cateter venos
central netunelizat
(subclavie,
jugular intern)
sau inserat
periferic,
percutanat,hepari
nizat

Stafilococus
Epidermidis
Stafilococus aureus

Cateter venos
central tunelizat
(Brovlac, Hickman,
Groshong,Quinton)
sau catetere
tunelizate, cu
dublu lumen,
pentru
hemodializ.

Stafilococusepidermidis
Stafilococus aureus
Candida sp.
Rar:leuconostoc
saulactobacili, ambii
rezisteni la
Vancomicin

Organism
imunodeprimat

Aceeai ca mai sus,

+Pseudomonas
sp.,Enterobacteriacee,C
orinebacterium
jeikeium, Aspergilius.Rh
izopus.

Vancomicin+Cefalosp
orin gen.3
Vancomicin+penicilin
eantipseudomonas
-Imipenem
-Cefalosporine gen3 +
Aminoglicozide

Catetere de
alimentaie
parenteral total

Aceeai ca mai sus

+Candida sp. i
Candidasp. rezistente la
tratament

Pentru Candida:
Amfotericin B 0,6-0,6
mg/kglV la 6 ore, doza
total de 5mg/kg
Fluconazole 400 mg/zi
IV,timp de 7 zile, apoi
PO timp de 14zile dup
ultima cultur pozitiv

52

Comentarii

Se consider c
prezena a mai mult
de 15 colonii
de Stafilococ aureu
sau Stafilococ
epidermidis n cultura
vrfului cateterului
este sugestiv pentru
infecie. In caz de
infecie, nu se
nlocuiete cateterul
prin metoda
Seldinger, n aceeai
poziie
Infecie
cu S.epidermidis,
cateterul lsat pe loc,
Vancomicin vindec
80%din cazurile n
care infecia
esteexclusiv distal,
dar numai 25% din
cazurile la care exist
infecie i n tunelul
subcutanat. n cazul
infeciei cuS.aureus,
cateterul lsat pe
loc,Vancomicin
vindec 10% dintre
infeciile distale i 0%
dintre infeciile
tunelului subcutanat.
Se recomand
In general se
asociaz cu
tromboflebit septic.
Se recomand iopsia
venoas pentru a
detecta fungii. In
cazul infeciei fungice
se recomand:
excizie chirurgical+
Amfotericin B.
Drenajul chirurgical
Dac este posibil se
scoate cateterul i se
ntrerupe
antibioterapia. Se
recomand consult
oftalmologie. Sunt
necesare hemoculturi
pentru fungi. Unii
autori recomand o
doz de amfotericin
de 3mg/kg, dar cu
aceasta s-au
nregistrat eecuri
(abcesehepatice,
endoftalmite). Ali

Administrare de e
mulsie de lipide

Stafilococus eidermidis

Vancomicin l la 8 ore

Malassezia furfur

Amfotericin B

autori recomand
doza de 7mg/kg, mai
ales la bolnavii
neutropenici. Efectul
Se ntrerupe administ
rarea emulsiei de

Anexa 1. Tabelul 4.4 Tratamentul infeciilor iatrogene ale plgilor operatorii

Chirurgie, nafara
celeidigestive i a
tractuluigenital
feminin.
F r
stare setic
Cu stare septic

Stafilococusaureus
Streptococi grup.A
Enterobacteriacee

Chirurgia digestiv
(inclusiv a
orofaringelui,esofa
gului) i a tractului
genital feminin

Ca mai sus
+Bacteroides sp.,ali
anaerobi,Enterococi,Str
eptococi de grup B i C

Fasceita
necrozant post
operatorie

Streptococi degrup A, C,
G.,Clostridia
sp.,Polimicrobian:aero
bi+anaerobi,rareori
coliformi

Cefalosporine de
generaia 1
Sau
Amoxicilin+clavulanat

Dicloxacilin

POFluoro
chinolone

Ticarcilin+clavulanat
Sau
Piperacilin+tazobacta
m

Cefalospori
nede
generaia1,
2,3

Cefazolin sau Cefotetan

sauTicarcilin+clavulanat sau
Ampicilin+sulbactam sau
Cefalosporine gereraia 2,
3+Metronidazol sau Imipenem sau
Meropenem
Clindamicin 900mg
Ceftriaxon
IVla 6 ore+PenicilinG
2g IVla 12
24mil.U IV divizat n
ore
prize,administrate la 4- sauEritromi
6 ore
cin lg IVla
6 ore

Se recomand
examenul pe lam
din secreia din
plag pentru a
determina dac
germenele este
Gram+ sau-. Drenajul
chirurgical,
ntotdeauna necesar,
este uneori suficient.
Dac predomin
stafilococii meticilinrezisteni se
administreaz
Vancomicin. Bolnavii
fr infecie
sistemic pot
fi trecui pe
tratament PO dup
72de ore de
tratament parenteral.
A se ine seama de
posibilitatea
peritonitei asociate

Debridarea
chirurgical trebuie
efectuat ct mai
rapid. Se recomand
oxigenoterapie
hiperbar n cazul
infeciei anaerobe,
mai ales n cazul unei
debridri insuficiente,
dei eficiena este
discutabil

Anexa 1. Tabelul 4.5. Tratamentul infeciior sistemice cu fungi aprute n

seciile de Chirurgie Oncologica
Relaia gazd- microorg
anism
Bolnav fr neutropenie, i
nfecie sistemica

Etiologie

Tratament

Comentarii

C. albicans

Amfotericin B

Bolnav fr neutropenie,
infecie sistemic

Candida
nonalbicans (C.
glabrata,
C.Kruseii, C
lipolitica)

Fluoconazole 800
mg/zi, cel puin14
zile

Majoritatea bolnavilor cu aceast

situaie au catetere venoase
centrale, care au fost scoase.
Concentraia minim inhibitorie a
Fluconazolului estemai mare n
cazul infeciilor cu C.non-albicans
(16-32mcg/ml, n timp ce CMI
pentru C. albicans este de

53

Bolnav fr
neutropenie,suspectat de
infecie sistemic fungic

Candida sp.,
Aspergillus.

Amfotericin B
0,50,75mg/kg/zi,timp
de 10-14 zile
Fluoconazole
800mg/zi, timp de
10-14zile

n instituirea tratamentului
trebuie inut seama de 4
factori:1.Bolnavii cu risc de
infecie fungic
sistemic:tratament steroid
cronic, HIV/SIDA2.Locul infeciei:
n mod special
endoftalmit sauendocardit3.Org
anismul infectant: Candida sp.,
Aspergillus. La bolnavii care au
urmat tratament antimicotic cu
Fluoconazole pot apare reinfectri
cu fungi, alte tulpini dect
C. albicans, datorit faptului c
aceste specii au CMI pentru
Fluoconazole mai mare de
8 mcg/ml.

Anexa 2.PROTOCOL- CATETERIZAREA VEZICII URINARE

Cateterizarea vezicii urinare reprezint inserarea n vezica urinar a unei piese
care asigur drenajul urinii. Cateterizarea poate fi intermintent sau continu.
Cateterizarea intermitent a vezicii urinare este recomandat pentru golirea
rezidiului de urin din vezic rmas dup miciune. Este recomandat fie postoperator, fie
n cazul unor afeciuni urinare: incontinen urinar, strictur uretral, cistit, obstrucie
de cauz prostatic,vezic neurogen sau alte afeciuni care altereaz evacuarea vezicii
urinare.
Cateterizarea permite evitarea distensiei vezicale cauzat de obstrucia uretrei
sau disfunctia neurogen a vezicii,tranzitorie sau definitiv. Cateterizarea vezici urinare
permite monitorizarea diurezei n condiiile n care evacuarea vezicii este compromis.
Pregtirea bolnavului pentru cateterismul vezical
Bolnavul este informat asupra necesitii cateterizrii i asupra procedurii. Se
menioneaz disconfortul potenial i faptul c de cele mai multe ori cateterizarea vezici
nu este dureroas. De asemenea se asigur bolnavul c n cazul apariiei unui disconfort
major se sisteaz procedura. Se pregtesc materialele necesare.
Tehnica cateterizrii vezicii urinare
Procedura de cateterizare a vezicii se desfoar ntr-un loc n care se poate
asigura intimitatea bolnavului. Este necesar de asemenea o surs de lumin pentru
vizualizarea meatului uretral.
1.1.1 Poziionarea pacientului
a. Pacientele. Femeile se poziioneaz n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i
ambii genunchi flectai. n cazul n care bolnava nu poate menine aceast poziie, se
flecteaz numai un genunche. Cellalt picior se deprteaz i rmne pe pat.
b. Pacienii. Brbaii se poziioneaz n decubit dorsal cu picioarele apropiate,
ntinse pe pat. Pacientul este instruit s-i menin aceast poziie pe tot parcursul
procedurii.
1.1.2 Cateterizarea vezicii
Se spal regiunea perineal a bolnavului cu ap i spun (dac este necesar), i
apoi se usuc. Dup aceast manoper este necesar splarea minilor. Se plaseaz o
compres impermeabil ntre picioarele pacientului, care se fixeaz sub olduri.
Persoana care execut cateterizarea ia mnui sterile. Se pune apoi un cmp steril
(din trusa special pentru cateterizare) care acoper abdomenul inferior, coapsele i
perineul posterior, n aa fel nct se izoleaz numai organele genitale ale pacientului. Se
verific sonda urinar iar dac se insereaz o sond cu balona - sond Foley se
recomand verificarea acesteia prin umflarea balonaului cu 8-10 ml ser fiziologic sau
ap steril.
54

Dac balonaul este etan, se golete lichidul lsnd siringa plin, ataat la
supap. Se lubrifiaz vrful cateterului i urmtorii 5-7 cm cu un lubrifiant hidrosolubil.S
e mbib trei tampoane de vat cu soluie dezinfectant. Soluia dezinfectatn folosit
esteB etadina care trebuie lsat s acioneze 1 minut.
1. La femei: se vizualizeaz meatul urinar prin ndeprtarea labiilor mici cu o
mn, iar cu cealalt se dezinfecteaz o labie, apoi labia de cealalt parte i n final
meatul urinar, de fiecare dat utiliznd un alt tampon de vat mbibat n dezinfectant i
de fiecare dat printr-o singur micare de sus n jos.
2.
Brbai: se prinde penisul cu o mn; la brbaii fr circumcizie sedecapeaz
glandul pentru a vizualiza meatul urinar. Cu mna liber se dezinfecteaz meatul urinar
cu un tampon de vat cu dezinfectant prin micri circulare, pornind de la meatul
urinar nspre anul balan-prepuial. Se repet dezinfecia cu un nou tampon cu
dezinfectant. Se ia cu mna liber cateterul prinzndu-1 la cea. 7 cm de vrf i se
introduce n meatul urinar.
Pentru a facilita introducerea se cere pacientului s tueasc n momentul
introducerii. Se avanseaz apoi uor n uretr (aproximativ 7,6 cm la femeie i 15-18 cm
la brbat), sau pn ncepe s se elimine urin. n acest timp se cere pacientului
s respire profund i rar, n acest fel prevenind spasmul sfmcerului. Pentru a facilita
introducerea cateterului la brbat se creeaz o traciune i se ndreapt penisul la un
unghi de 60-90 pentru a ndrepta uretra. Dup introducerea cateterului se repune
prepuul n poziia iniial pentru a preveni apariia edemului i a ischemiei consecutive
acestuia. Este contraindicat avansarea forat a cateterului n timpul introducerii, n
cazul n care se ntmpin rezisten la avansare, se manevreaz cateterul n timp
ce bolnavul este rugat s tueasc.
Dac cateterizarea nu este posibil nici n aceste condiii este ntrerupt i se
apeleaz la un medic. In cazul n care cateterizarea se face pentru drenarea rezidiului
vezical se colecteaz urina ntr-un recipient gradat pentru a putea fi msurat. Dup
golirea vezicii se retrage cateterul, avnd grij ca manevra s fie fcut n condiii de
asepsie.
Dac se introduce o sond Foley se procedeaz la fel, dar dup ce fluxul urinar a
ncetat se umfl balonaul cu ser fiziologic steril (sau ap steril) i apoi se retrage pn
la apariia unei rezistene. Aceast rezisten este semnul c poziia sondei n vezica
urinar este corect (n cea mai de cliv poziie).Dup montarea cateterului se ataeaz
punga colectoare, avnd grij ca aceasta s fie poziionat sub nivelul vezicii; n acest fel
este favorizat golirea vezicii i este prevenit refluxul urinii din punga colectoare
n vezic.
Atenie: nu se umfl balonaul nainte de apariia fluxului de urin pentru a nu
poziiona greit captul sondei n uretr. Dac n momentul cateterizrii vezica este
goal, se avanseaz cateterul15-18 cm nainte de a umfla balonaul.
1.2 Monitorizarea i ngrijirea bolnavului cu cateter vezical
In timpul introducerii sondei se monitorizeaz bolnavul n ceea ce privete durerea,
apariia transpiraiei, a palorii i a spasmelor vezicale. In cazul apariiei unuia dintre
aceste
semne
sec
lampeaz
sonda
i
este anunat
medicul.
Dup
introducerea sondei vezicale
se consemneaz uurina cu care a decurs
procedura,
disconfortul bolnavului i cantitatea i calitatea urinii drenate.
Orice anomalie (durere, miros fetid al urinii, hematurie) se comunic
medicului.Dup introducerea sondei vezicale pacientul este monitorizat din punct de ved
ere al bilanului hidric 8ingestie i excreie, n special volumul urinar).
Pacientul este ncurajat s ingereze o cantitate de aproximativ 3000 ml lichide/zi
(n cazul n care nu este necesar restricia de lichide), ceea ce favorizeaz un flux urinar
continuu prin cateter i reduce riscul infeciei i al obstrurii sondei.
Pe perioada n care se menine cateterul vezical este necesar o toalet riguroas
a regiunii perineale, cu accent asupra meatului urinar care trebuie curat cel puin o
dat pe zi, sau mai des ncazul apariiei unei secreii n jurul cateterului.
55

Apariia unei secreii mucoase minime dup introducerea sondei este normal.
Apariia unei secreii excesive, sangvinolente sau purulente este anormal i trebuie
imediat raportat
medicului.Pentru profilaxia infeciei urinare este containdicat detaarea sondei de tubul
pungiicolectoare. Golirea pungii se face prin intermediul supapei inferioare. Pe perioada
cateterizrii se urmresc semnele infeciei urinare i ale obstrurii cateterului. De
asemenea se monitorizeaz fluxul urinar orar. Semne de alert sunt: reducerea fluxului
urinar sub 0,5 ml/kg/or, spasme vezicale persistente i severe, pierderea de urin pe
lng cateter i globul vezical.
1.3. Msuri de ngrijire la domiciliu a bolnavului cu cateter vezical
Bolnavul este instruit s consume cel puin 21 de lichide/zi, cu excepia cazurilor la
care se recomand
limitarea ingestiei de lichide. Bolnavul este instruit cum s
menin igiena zilnic a meatului urinar. Se accentueaz asupra necesitii splrii
minilor naintea manevrrii sondei vezicale i a sistemului de colectare. Se explic
bolnavului c poate face du dar nu baie n timpul n care este meninut cateterul
vezical.In cazul n care bolnavul este purttor cronic de cateter vezical cu sistem de
colectare ataat la picior, se instruiete bolnavul s schimbe piciorul de care este ataat
acesta la fiecare dou zile i s menin permanent sistemul de colectare sub
nivelul vezicii urinare.
Se instruiete bolnavul s goleasc punga colectoare cnd este plin pe jumtate
i modul n care se face golirea. Se instruiete bolnavul s raporteze medicului orice
anomalie
care
apare
n
timpul menineriicateterului (scurgere de urin pe lng cateter, hematurie, semne de inf
ecie urinar, urin purulent, febr, frisoane, durere, spasme vezicale).

56