UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

VICTOR BABE TIMIOARA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL

LITOGRAFIA U.M.F. TIMIOARA

2003

CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic:
1. particularitile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i
psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
2. particularitile foii de observaie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
3. examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean)
4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu Sturz)
II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
1. glosar de definiii operaionale (As. Dr. Liana Dehelean)
2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean)
3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean)
4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean)
III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea indus de alcool
(As. Dr. Liana Dehelean)
IV.

Managementul pacienilor psihici:

1. strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase
(As. Dr. Liana Dehelean)
2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz)
3. auto i heteroagresiunea pacienilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz)

V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Prof. Dr. Mircea Lzrescu)

VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar
(As. Dr. Ovidiu Sturz)
VII. Bibliografie
2

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC

CUPRINS:

OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA

CONCEPTELOR

DE

SNTATE

MINTAL,

TULBURARE PSIHIC I DIZABILITATE

2. NELEGEREA

VIZIUNII

PARTICULARITILOR

COMUNITARE

ASUPRA

BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE

SNTATE MINTAL
3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE A
UNEI PERSOANE ADULTE

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este viziunea D-voastr asupra suferindului psihic?

2. Dup ce criterii v apreciai starea de sntate mintal?

3. Ce ai atepta n calitate de beneficiar de la ofertanii serviciilor de

sntate mintal?

EXERCIII:

1.

Notai cele mai cunoscute prejudeci cunoscute despre bolnavii

psihici. Comparai-le cu ale colegilor.

2.

Care este primul aspect pe care-l observai (i l consemnai) la un client

care intr n cabinetul D-voastr?

3.

ncercai timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg n care s jucai

rolul pacientului sau al examinatorului(la alegere).
Notai-v impresiile i discutai-le cu ale partenerului de joc de rol.

I.1. PARTICULARITILE BENEFICIARULUI

SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE
I.1.1. CONCEPTELE DE SNTATE MINTAL,
NORMALITATE, ANORMALITATE, BOAL I DEFECT
PSIHIC
Sntatea n general nu se reduce conform standardelor internaionale
doar la lipsa unei boli sau a unei infirmiti, ci reprezint de fapt condiia
unei complete bunstri fizice, mintale i sociale.
Sntatea mintal se poate defini ca fiind o stare subiectiv de bine a
unui individ/colectivitate care poate fi atins printr-o dezvoltare personal
armonioas, respectiv printr-o via colectiv echilibrat, n care oamenii
comunic liber i mprtesc aceleai valori.
Din punct de vedere al definiiilor antropologice tradiionale, persoana
normal(adaptat) se definete ca fiind omul care, n acelai timp,
corespunde n ct mai mare msur normei statistice(a frecvenei maxime) i
ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc totodat rolul
funcional n cadrul sistemului socio-profesional din care face parte.
S-au formulat i alte criterii pentru a defini ct mai nuanat normalitatea
i sntatea mintal, dintre acestea prezentnd interes pentru omul adult
urmtoarele:
capacitatea de autonomie, de independen contient i responsabil
corecta autopercepie i autoapreciere, o stim de sine echilibrat i
adecvat, precum i un autocontrol cotidian
capacitatea de bun relaionare social, de evaluare a altora i de rezolvare a
problemelor practice
toleran suficient la frustrare i stres, cu o bun capacitate de a gsi
strategii de conduit pentru a depi situaiile periculoase sau dificile
capacitate suficient de a se bucura, de a fi generos, de a tri vinovia, de a
nva din experien
capacitate de creaie, de autodepire i de integrare a valorilor umanitii.
6

Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar

important a psihismului, care conduce la dezorganizarea funciilor acestuia,
putnd conduce la diverse defecte psihice.
n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu att
mai mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri psihice
i comportamentale. Privit din perspectiva elementelor comune cu bolile
organice putem distinge n cazul unei tulburri psihice o evoluie prin:
- Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via i
se remit (i revin complet), indiferent de intensitile lor (nevrotice sau
psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit,
trebuie precizat c:
- Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a perceperii
i nelegerii lumii, avnd drept consecina un comportament neadecvat, ce
necesit internarea pentru tratament. Psihozele pot fi condiionate reactiv
psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul interior al unor cauze ce se
nlnuie n timp).
Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb grav
percepia i nelegerea lumii, permind continuarea vieii subiectului n
comunitate, dar implic variate suferine subiective intense (anxietate, fric,
obsesii, tristee, etc), ce determin inhibiii n comportament i expresie precum
i o egodistonie ( = dezacord al subiectului cu sine) i deseori o dependen de
alii. Tulburrile nevrotice sunt condiionate predominent psihogen sau prin
stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice (simptomele) de tip nevrotic pot fi
prezente i n suferine somatice sau endogene.
- Episoade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice
(defecte); uneori, poate rmne o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut
pentru noi episoade.
- Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs)
defecte clinice i sociale inter-episodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe
parcurs.
Mai este de luat n considerare cazul n care episoadele psihopatologice apar la
indivizi care au o personalitate aparte, dizarmonic

Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi

rectigat, dup parcurgerea unei experienei patologice sau a unei dificulti de
adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei, statutul ei
actual-n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un episod din
ciclul de via al fiinei n cauz.

I.1.2 PARTICULARITILE BENEFICIARULUI

SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE:
n Mileniul III persoanele suferinde de diverse tulburri psihice sunt
privite nu numai ca pacieni ci i ca beneficiari, clieni sau
consumatori ai serviciilor de sntate mintal. n acest mod este subliniat
trecerea de la viziunea eminamente medical a sistemului de sntate la
viziunea comunitar a ngrijirilor de sntate mintal. n limbajul curent, va fi
evitat astfel termenul de pacient/bolnav, considerat ca etichetant i stigmatizant
n context comunitar. n locul acestui termen, se vor utiliza interschimbabil
termenul de persoan cu probleme grave de sntate, persoan cu dizabiliti,
beneficiar sau consumator de servicii de sntate. n acest mod, se d ntietate
calitii de persoan uman, mai degrab dect prezenei unui diagnostic sau a
unei dizabiliti. De exemplu, chiar atunci cnd se vorbete despre un
diagnostic specific cum ar fi schizofrenia, preferm termenul de persoan cu
schizofrenie celui de schizofrenic sau pacient schizofrenic.
n practica curent trebuie fcut diferenierea ntre individul suferind
de o tulburare psihic- care necesit ngrijiri medicale- i afectarea
funcionrii, limitarea activitilor i restrngerea participrii subiectului
respectiv-care poate beneficia de servicii de reabilitare psiho-social
pentru reintegrarea n comunitate.
Privit din perspectiva funcionalitii individul cu probleme de sntate
mintal poate prezenta o limitare substanial n activitile cotidiene specific
umane sau o dizabilitate.

Clasificarea Internaionale a Afectrilor, Activitilor i Participrii(C.I.A.D.H.2)-al O.M.S. circumscrie activiti diverse, de la cele simple spre cele
complexe. Astfel, clasificarea activitilor (care pot fi limitate) cuprinde i:
nvatul i aplicarea cunotinelor, rezolvarea problemelor, executarea
sarcinilor, managementul performanelor;
activitile de comunicare: nelegerea, producerea i comunicarea mesajelor
verbale i non-verbale;
activitile legate de micarea i deplasarea individului;
activitile vieii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de
propria sntate i bunstare;
activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti:
comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea
comportamentului propriu, ntreinerea relaiilor n familie i cu prietenii
sau colegii;
rspunsul i tratarea situaiilor particulare (medii toxice, poluate sau
periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal.
Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect definit i ca
dizabilitate), problemele legate de implicarea n situaii i relaiile cu societatea
pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca handicap).
Dizabilitatea este vzut ca o relaie complex/interactiv dintre
problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali).

Conform O.M.S. interaciunile dinamice pot fi reprezentate astfel:

PROBLEMA DE SNTATE
(BOAL/TULBURARE)

AFECTARE

ACTIVITATE

PARTICIPARE

FACTORI CONTEXTUALI
AMBIENTALI
Dac bolile somatice i consecinele acestora nu ridic de obicei
probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, relaia
afectare-dizabilitate este mai puin clar. O serie de afectri n variate domenii
(gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n cadrul
tulburrilor psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu sindromatologia i
nici cu dizabilitatea.
Din perspectiva ngrijirilor comunitere, evaluarea competenelor de
funcionare social i a dizabilitii beneficiarilor se por dovedi mai importante
n evaluarea sntii mintele dect nsi simptomatologia.
Sarcina medicului este de a mbunti calitatea vieii indivizilor cu dizabiliti
prin asistarea acestora n asumarea responsabilitii propriei lor viei i a
funcionrii, n msura posibilitilor, activ i independent n societate.

10

I.2. PARTICULARITILE FOII DE OBSERVAIE N

PSIHIATRIE
Foaia de observaie constituie unul din principalele documente utilizate n
sistemul de ngrijiri de sntate, ea avnd i o valoare medico-legal. n
psihiatrie foaia de observaie are o serie de particulariti, ea permind
descrierea specificului persoanei cu probleme de sntate mintal n contextul
microbiografiei sale i n cadrul propriei nie socio-familiale.
Medicul este responsabil de notarea exact (i lizibil) a:
datelor paaportale ale persoanei examinate(numele i prenumele
pacientului, data naterii, domiciliul complet al persoanei-inclusiv cu
numrul telefonului acestuia -, documentele de identitate: carte/buletin de
identitate, paaport, etc.; ocupaia, locul de munc; dup caz talonul de
pensii i tipul pensionrii-de vrst sau de boal -, etc.).
modalitii de internare: de urgen(DA/NU)
diagnosticului de trimitere-inclusiv numele persoanei de referin
diagnosticului la internare i la 72 ore
diagnosticului la externare*
*toate diagnosticele se vor cuantifica n sistemul european conform I.C.D. 10
Motivele internrii vor sintetiza observaiile din momentul primei evaluri a
pacientului, precum i informaii primite de la diverse persoane-cheie
identificate(nsoitori, aparintori, personal calificat, etc.).
Anamneza va cuprinde:
antecedentele heredo-colaterale patologice(n special tulburri psihice,
tentative sau suicid n familia pacientului, consum de substane psihoactive, etc.-cu precizarea gradului de rudenie cu subiectul)
antecedente personale: fiziologice(natere, dezvoltare psiho-motorie,
parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic, menarha, ciclu, S/N/A) i
patologice (tulburri de dezvoltare, boli somatice, T.C.C., etc.)
familia de origine: rang n fratrie, vrsta prinilor la naterea clientului,
structura familial, interrelaii, eventuale probleme(violen, abuz, etc.)
ciclul instructiv-profesional: coli urmate, randament colar, calificare,
motivaii, profesii exercitate, poziia profesional actual, relaii i
11

responsabiliti asumate la locul de munc, eventuale probleme de

adaptare, stagiul militar (satisfcut/nesatisfcut, dificulti raportate, etc.)
familia proprie: experiene erotice, triri afective, starea civil, numr de
copii (biologici/adoptivi), structura i inter-relaiile familiale, condiii de
habitat, venituri lunare ale gospodriei, etc.
religia actual/angajamemtul ideologic
Evenimente stresante de via(E.S.V.) i eventualele condiii care au
favorizat afeciunea actual
Reeaua de suport social(R.S.S) - gradul i tipul de suport
Caracteristici temperamentale de fond/personalitatea premorbid
Comportarea fa de mediu i eventualul consum de alcool sau droguri
Istoria tulburrii psihice actuale:
primul episod (clinic/subclinic): debut, evoluie
episoadele anterioare: condiionare, debut, tablou clinic(list de simptomecu durata i intensitatea acestora), internri, responden i aderen
terapeutic
intervale ntre episoade- inclusiv tratamente de ntreinere, eventuale
dizabiliti sau restricii n participarea social
episodul actual: debut, evoluia pn n momentul examinrii-cu elaborarea
unei liste de simptome (cu precizarea intensitii acestora n dinamic)
Examenul clinic general
Investigaii paraclinice
Examenul strii psihice actuale
Diagnostic de etap
Plan de investigaii
Strategie terapeutic
Program individualizat de reinserie socio-profesional
Epicriza-cu precizarea managerului de caz 1 i a dispensarizrii n ambulator
Pentru ntocmirea ct mai exact a unei foi de observaii este necesar i
preluarea informaiilor de la nsoitori, aparintori, profesioniti, etc.).

managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i asum
responsabilitatea pentru a asigura ca pacienii s beneficieze de ngrijiri adecvate

12

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI

Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric i a unei strategii terapeutice
adecvate este necesar s se obin i s se nregistreze o serie de informaii
despre pacient. n acest scop este necesar cunoaterea procedurilor de
examinare direct a strii psihice de la un moment dat sau dintr-o perioad
anume din viaa subiectului. Acest demers pe care-l ntreprinde medicul de
specialitate este deseori completat prin informaii ale unor persoane de referin
i prin diverse examinri speciale.
n acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de via a subiectului
dar i istoria afeciunii psihiatrice a acestuia(care comport uneori episoade
anterioare) i istoricul bolilor somatice asociate.
Examinarea sincron a strii psihice presupune observarea aspectului
general al pacientului-de la postur, igien i mbrcminte la expresia mimicogestual i privirea subiectului.
Descrierea atitudinii, a comportamentului n situaie, a modalitii de
relaionare precum i a felului n care se deruleaz dialogul medic-pacient
constituie de asemenea elemente fundamentale necesare evalurii corecte a
beneficiarului serviciilor de sntate mintal.
Dei psihiatria este o disciplin medical, n evaluarea suferindului
psihic profesionistul din domeniul sntii mintale trebuie s depeasc
modelul clasic, biologic i s cuprind dimensiunile profund umane ale
persoanei aflat ntr-un episod maladiv.
Evaluarea va include nu numai funciile dinamizante, intelective i
realizatoare ale persoanei ci i profunzimea EU-lui reflexiv al acestuia,
personalitatea precum i dimensiunea axiologic a fiinei umane respective.

13

Fig.

VALORI
ATENIA
MEMORIA
FUNCII CONATIV
VOLIIONALE

ASPIRAII
CONTIINA

EU
reflexiv

PERCEPIA
INTELIGENA

VOINA
CURIOZITATEA
AFECTIVITATEA

INSTINCTIVITATEA

Reamintim faptul c orice examinare a pacientului (chiar i a celui

suferind de o tulburare psihic) ncepe cu o atent investigare a strii somatice
generale a persoanei n cauza. Datorit conexiunilor cu sistemul nervos
examinarea neurologic atent constituie un element fundamental n
decelarea/diferenierea problemelor neurologice care pot condiiona tulburarea
psihic. Prezena simptomelor psihice poate fi legat i de consumul de
substane psiho-active (L.S.D., cocain, amfetamin sau ali inhibitori ai
apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la un toxic (de exemplu
hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Din acest motiv interviul i
investigaiile speciale ulterioare trebuie s clarifice i tulburrile legate de
consumul de substane (inclusiv de alcool).
Simularea/disimularea simptomelor psihice- ntlnit la anumite
categorii de paciei(de ex. persoane cu tulburri de personalitate) ridic
probleme de difereniere, n special pentru evaluatorul neexperimentat. Este
necesar din acest motiv corelarea informaiilor asupra comportamentului
14

subiectului primite de la diverse persoane (aparintori, colegi, vecini, ali

profesioniti, etc.).
Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat n
scopul obinerii unui beneficiu.
Prin disimulare se nelege aciunea de ascundere sau mascare a strilor
sufleteti, a afeciunilor psihice sau somatice.
Pentru evidenierea unor simptome este necesar cunoaterea unor
definiii operaionale(vezi subcapitolul Glosar de definiii operaionale) i
stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei ntr-o
anumit ordine, investigndu-se prezena unor arii sindromatice. n cazul n
care exist indicii c ntr-o anumit direcie exist o problem(tulburare), atunci
ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se detaliile privitoare la prezena
sindroamelor dintr-o anumit clas.
Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare psihopatologice
generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o ntrebare precis
cum ar fi modelul din Instrumentul Internaional Compozit de DiagnosticComposite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie semistructurate
(sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele putnd fi completate
de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd deseori precizri i
exemplificri - cum este cazul n Scala de Evaluare Clinic n NeuropsihiatrieSchedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - S.C.A.N.).
Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie s aib n
minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe care le va
cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacienii nu relateaz
spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseverena, suficient
practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora.
Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabile n cazul emoiilor unui
interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei scheme de
evaluare pe nivele funcionale(vezi schema de mai jos).
n medie examinarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre
viitorul liceniat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute.

15

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC)

ASPECTUL PACIENTULUI
inuta vestimentar
Igiena corporal
neglijate:
schizofrenie simpl
demen
alcoolism
depresie (uneori)
inut vestimentar bizar:
schizofrenie
dezorganizant
personalitate schizoid
inut vestimentar sobr, nchis
depresie
inut vestimentar extravagant,
n culori vii, mpodobire, fardare
excesiv: manie

CUM SE STABILETE
CONTACTUL PSIHIC
Atitudinea pacientului fa de:
medic:
cooperant
evaziv (evit rspunsurile clare)
ostil, agresiv
revendicativ
boala psihic (contiina bolii)
are contiina bolii (nevroze) sau
nu are contiina bolii (psihoze)
dei admite c sufer (din cauza
halucinaiilor auditive injurioase,
comentativ - ironice, imperative
sau datorit delirului paranoid)
dar nu pune simptomele pe seama
unei boli psihice sau a SNC

POSTURA ADOPTAT
Postura depresiv: capul flectat,
privirea n jos, minile n poale,
facies cu comisurile n jos
Postura anxioas: postur
ncordat, facies crispat
Catalepsia din stuporul cataton:
flexibilitatea ceroas cu
meninerea capului sau minii
timp ndelungat ntr-o poziie
imprimat chiar i incomod
Distonia acut: contracturi
musculare susinute de tipul:
opistotonus, trismus, torticolis,
crize oculogire

EXPRESIVITATEA
MIMICO GESTUAL
Nelinite psihomotorie:
anxietate, manie, delirium,
agitaie cataton
Inhibiie psihomotorie
depresie, stupor cataton
Stereotipii, perseverri
Echo -mimie, -praxie, -lalie
schizofrenie cataton
Manierisme
schizofrenie dezorganizant
Reacii extrapiramidale la
neurolepticele incisive: tremor,
akatizie, diskinezie tardiv
16

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNCIONALE

Nivel
Cmpul
actual de
contiin
Nivelul
instinctual

Nivelul
afectiv

Nivelul
cognitivintelectiv

Nivelul
voliional
Nivelul
spiritualvaloric

Funcii investigate
Gradul de vigilitate
Contiina de sine i
mediu
Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern
Dispoziia afectiv de
fond
Reaciile afective

Simptome
Insomnii, obnubilare, comaruri
Orientarea temporo-spaialauto- i allopsihic
Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncii sexuale, parafilii
Tentativ de suicid
Izolare social/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Depresie, manie, anxietate,
fobii, iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectiv
Labilitate afectiv, Incongruen
afectiv
Ambivalen afectiv
Inversiune afectiv
Atenia
Hipo/hiperprosexie
Percepia
Iluzii, halucinaii
Memoria
Hipo/hipermnezie de fixare sau
Gndirea
de evocare
Coeren (disociaie),
fluen(baraj mental), volum
(presiunea gndirii,mentism),
vitez (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, coninut (delir,
obsesii, stereotipii)
Inteligena
Vocabular, nivel de instruire
Deliberare, decizie, trecere Incapacitate de a lua decizii
la act i persisten n act
Impulsivitate(lipsa deliberrii)
Abulie ( lipsa voinei)
Norme morale, de
Absena contiinei morale
conduit social,
Stima de sine (culpabilitate sau
creativitate
megalomanie)
17

Deoarece n practica curent decelarea simptomelor psihotice

ntmpin anumite dificulti se va prezenta mai jos o modalitate de depistare a
acestora.
Halucinaiile psiho-senzoriale pot fi depistate dac se chestioneaz
subiectul n legtur cu:
zgomotele sau vocile pe care le aude, specificndu-se i caracteristicile
acestora (de exemplu halucinaiile auditive comentative la persoana a III-a
sunt caracteristice schizofreniei). Halucinaiile imperative (de genul vocilor
care-i comand s agresioneze alte persoane sau pe sine nsui) sunt foarte
periculoase!
vedeniile, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vzute i
de alii din jur. Experiena arat c prezen fenomenelor halucinatorii
vizuale este, n mod special, dificil de evaluat n cadrul psihopatologiei
standard. Halucinaiile vizuale trebuiesc difereniate de iluzii (percepia
deformat a unui obiect real) i de fenomenele provocate de
sugestibilitate (n special n cazul personalitilor histrionice sau a
diverselor experiene mistice).
Gusturile, mirosurile (resimite n general ca neplcute). n general
caracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofren, dar
suspiciunea diagnostic trebuie s se ndrepte primordial spre o patologie a
lobului temporal.
Deoarece unii pacieni s-ar putea simi ofensai sau bruscai de
ntrebrile puse prea direct este recomandabil ca ele s fie pregtite de
elemente introductive care s justifice eventualele experiene neobinuite:
Unii oameni spun c.
Nu este neobinuit ca cineva s aib percepii ciudate, etc.
Este extrem de util notarea (n parantez) a afirmaiilor subiectului
precum i verificarea experienei exacte a acestuia(solicitnd informaii de la
diverse persoane de referin).
Medicul curant trebuie s ncerce pe ct posibil s afle i s neleag
gndurile pacientului. Ideea delirant reprezint un simptom pentru care nu se
pot formula ntrebri directe, deoarece pacientul nu o recunoate ca fiind
diferit de alte credine. Autorii anglo-saxoni accentueaz faptul c nu falsitatea
18

este ceea care hotrete dac o credin este delirant, ci natura proceselor
mintale prin care ea s-a format.
Deoarece definiia clasic a delirului(vezi subcapitolul Glosar de
definiii operaionale) nu cuantific i influenele culturale exist riscul ca
examinatorul s considere ca idee delirant experiene acceptate ntr-un alt
context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su sau
dac prezint un comportanent social inadecvat, atunci este foarte probabil ca
acestea s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c muli pacieni
i ascund ideile delirante, experiena arat c odat dezvluit tematica
delirant se poate ptrunde apoi relativ uor n profunzimea acestuia.
Notarea fidel a ideilor delirante permite abordarea ulterioar n sensul
cotrii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, caracteristicilor
procesului deliriogenic, a dinamismului, gradului de sistematizare i
verosimilitate a delirului, a raportului acestuia cu dispoziia afectiv
(congruent/necongruent) precum i ncadrarea ntr-o tem delirant.
Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senzaiilor,
strilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (n special a
celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de tip parafren. n acest sens
este ntrebat pacientul asupra credinei c e controlat, condus de fore exterioare
(paranormale, etc.).
Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica atitudine
de neutralitate binevoitoare fa de problemele pacientului, fr a cdea n
capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri delirul acestuia
prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante.
Existena ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucinaia de altfel) de
comportamentul neobinuit al subiectului sau din informaiile furnizate de
aparintori.
Aspectul particular (nengrijit sau neobinuit de exemplu) al individului
alturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indicii pentru
existena unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de logic (n
ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disociaia ideo-verbal caracteristic
schizofreniei.

19

I.4. INVESTIGAII SPECIALE PENTRU

PACIENTUL PSIHIC ADULT
Pentru ntregirea tabloului clinic - n vederea stabilirii unui diagnostic
de certitudine n cazul unui pacient psihic adult pe lng metodele interviului
i de observare medicale clasice este necesar cunoaterea i uneori
trimiterea/aplicarea unor evaluri specifice.
n acest categorie se situeaz n special testele psihologice i unele
investigaii speciale (de ex. tomografia computerizat, rezonana magnetic
nuclear, etc.). Ele se adaug bateriei de investigaii paraclinice necesare
ncadrrii nosologice.
Probele psihologice permit msurarea i descrierea aspectelor comportamentale
ale subiectului.Utilizarea testelor psihologice presupune parcurgerea obligatorie
a unui instructaj, standardizarea situaiilor de evaluare (ordine, durat, etc.),
observarea subiectului, nregistrarea obiectiv a rspunsurilor, o evaluare
statistic a comportamentului precum i o clasare funcie de grupul de referin.
Gradul contiinei bolii psihice poate fi evaluat n 4 trepte :
1. Este pacientul contient de fenomenele pe care ceilali oameni le
observ la el?
2. Recunoate (n eventualitatea c sunt contientizate) c aceste
fenomene sunt anormale?
3. Clientul crede c ele sunt efectele unei afeciuni psihice?
4. Accept pacientul tratamentul?
COMPLIANA/ADERENA
PACIENTULUI LA MIJLOACELE
TERAPEUTICE I LA MODALITILE DE CONTROL

20

Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice:

PROBA PSIHOLOGIC:
EXEMPLE:
CHESTIONARE
DE INVENTARUL MINNESOTA
PERSONALITATE
(MMPI)
TESTE PROIECTIVE

TESTUL RORSCHACH, SZONDI

TESTE DE FUNCIONARE
COGNITIV

TESTUL REY(memorie), WECHSLER

MATRICELE RAVEN(inteligen)

n afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, check-list-uri)

clinice
de psihopatologie general, de exemplu: Scala Scurt de Evaluare
psihiatric-Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.),
specifice(Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale,
Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(ex. Scala de Evaluare a
Simptomelor Pozitive i Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S.).
Pentru evaluarea personalitii premorbide a clientului se vor corela informaii
sigure asupra comportamentului anterior internrii al subiectului.
Pentru clarificarea cazului se poate apela i la realizarea unei anchete pe teren
fcute de ctre asistentul social.

21

CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE

SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE
CUPRINS:

GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE

PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE
DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE
NOSOLOGIA PSIHIATRIC

22

II.1. GLOSAR DE DEFINIII OPERAIONALE

ABULIE: absena voinei
AGITAIE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psiho-motorie
dezordonat, fr sens dar perturbatoare, nsoit sau nu de agresivitate verbal
sau fizic.
AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situaie sau ntr-un loc de unde subiectul nu
poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de panic
(frica de spaii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri, poduri, frica
de a fi departe de cas mediu securizant)
AKATISIE: nelinite psiho-motorie indus de tratamentul neuroleptic
ALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al coninutului informaional
AMBIVALEN AFECTIV: prezena simultan la acelai subiect a dou
sentimente contrare.
AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiect din
perspectiva delirului su.
ANHEDONIE: pierderea capacittii de a se mai bucura n situaii n care
anterior subiectul resimea plcere.
ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent dar
care nu poate fi precizat de ctre subiect.
ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nsoit de
simptomatologie vegetativ
AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile i aciunile
nu mai aparin subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior i contrar
voinei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea cu pierderea
intimitii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea gndurilor
subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN - INFLUEN
BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr o cauz
exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor.
BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantiti mari
de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt
COMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracter
repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau
pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor.

23

CONFABULAIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente

inventate, provenite din imaginaie, dar pe care subiectul le crede reale
(halucinaia de memorie).
DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibil
caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spaial, halucinaii
vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psiho-motorie.
n sens larg = stare confuzional.
DELIRUL :convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu
argumente logice sau care nu cedeaz nici n faa evidenei) fr substrat real,
ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar.n cazul n care convingerile
subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte, avnd deci un
caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir.
DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecuie
DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp, de
detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri
DEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul
pare lipsit de culoare, artificial sau mort.Oamenii sunt percepui ca fiind
artificiali, devitalizai.
DISFORIE : proast dispoziie iritabil
DISMORFOFOBIE: percepia propriei nfiri ca fiind schimbat, urt cu
deformarea trasturilor.
DISOCIAIA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea
unitii funcionale existente ntre percepiile, memoria, contiina de sine
(identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile
disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ, fuga
disociativ, stuporul disociativ.
DISOCIAIE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n
plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat explica
logic legtura dintre idei)
DISPOZIIA DELIRANT : dispoziie afectiv anxioas ce precede instalarea
unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri stranii ale
mediului sau propriului corp) .
ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a cuvintelor
i a mimicii altor persoane.
EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemulumire respectiv de
mulumire cu sine nsui.
24

FLEXIBILITATE CEROAS: meninerea timp ndelungat a unei poziii

imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea)
FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind iraional i
nsoit de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de securizare.
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilitii de a vorbi
n ritmul (alert) n care subiectul gndete.
HALUCINAIILE: percepii fr obiect, proiectate n afara corpului i
necriticate de subiect.
HIPEREMOTIVITATE: reacie afectiv disproporionat fa de intensitatea
stimulului.
HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacitii de concentrare a ateniei
ILUZIILE: percepii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce privete
forma, mrimea, relaia figur/fond putnd genera o fals identificare a
obiectului. Sunt criticate de subiect.
INCONGRUEN (DISCORDAN) AFECTIV: reacii afective
paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist,
tristee dup o veste bun)
INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de
afeciune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur pentru
aceast persoan.
IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reacii explozive, disproporionate fa
de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent
LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o trire
afectiv contrar celei anterioare.
MANIE : dispoziie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca intensitate,
durat, mod de apariie i reactivitate.
MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a pierdut
semnificaia funcional (mimic i gesturi fcute fr sens )
MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug
involuntar detalii fictive produse de imaginaia sa fcnd expunerea mai
spectaculoas (iluzia de memorie)
NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o
comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii)
OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul reducerii
vigilitii, asociat cu o ncetinire a funciilor psihice i lips de claritate n
gndire.
25

PERCEPII DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percepii reale

PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi iniial adecvate.
RUMINAII: tendina de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la
anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.)
STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri
SALAT DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbal n care se
pierde chiar structura gramatical a propoziiei
VERBIGERAIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau cuvinte
SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur
STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale pacientului i
reducerea marcat a reaciilor fa de mediul nconjurator.
TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendine spre acte
(absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), ruminaii, ce se impun minii
subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin prin parazitarea
gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.

26

II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE

DEFINIIE: sindromul este format din semne i simptome care se asociaz
frecvent avnd un substrat funcional comun i o coeren intern
ATENIE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate avea
mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe
sindroame
1. Sd. conversiv i disociativ
2. Sd. atacului de panic
3. Sd. anxietii generalizate
4. Sd. fobic
5. Sd. obsesiv-compulsiv
6. Sd. depresiv
7. Sd. maniacal
8. Sd. halucinator
9. Sd. delirant
10. Sd. de transparen-influen
11. Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar,
de dezorganizare, cataton
12. Sd. de delirium
13. Sd. demenial
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM
2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICAIA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV

SINDROMUL DE
CONVERSIE SOMATIC
A SUFERINEI PSIHICE

SINDROMUL
DISOCIATIV AL STRII
DE CONTIIN

acuze neurologice fr
substrat organic:

! Nu are nici o legtur cu

disociaia ideo-verbal
din schizofrenie

amnezie disociativ
global sau
parial
(selectiv pentru
evenimentele,
neplcute)
stare crepuscular cu
comportament automat
manifestat prin fug
psihogen i amnezia
episodului (datorit
ngustrii cmpului
actual de contiin)

hipo/anestezie n
mnu sau oset care
nu respect
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin tunel,
sau diplopie,
afonie,
surditate,
paralizie cu reflexele
nemodificate,
criz pseudoepileptic,
tulburri de echilibru,
tremor generalizat

Aceste sindroame se nsoesc adesea de:

Discrepan evident fa de boala organic
Teren predispozant : personalitate histrionic (sugestionabilitate
crescut)
Toleran paradoxal (la belle indiference) deoarece suferina
psihic se convertete n suferina corpului (beneficiul primar)
Context de apariie special: n prezena unei tere persoane
(beneficiul secundar), dup conflicte /frustrri

28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC

Frica de moarte iminent

Frica de a nnebuni
Derealizare
Depersonalizare

NIVEL
PSIHIC

Tahicardie
Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de cldur

SOMATIC

Agitaie
COMPORTAMENTAL

sau

TULBURAREA DE PANIC
atacuri de panic
expunerii
imprevizibile
fobogene
recurente
securizare
> 4/ lun

Inhibiie

FOBII
atacuri de panic n cazul
la obiectul sau situaiile
conduit de evitare sau
29

SINDROMUL ANXIETII GENERALIZATE

ngrijorare nejustificat
Anticiparea unui pericol
neprecizat, necontrolabil
Ateptare tensionat
Hipervigilitate cu insomnie
de adormire i treziri frecvente
Oboseal
Concentrare dificil
Iritabilitate

NIVEL
PSIHIC

Tensiune muscular
Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore

SOMATIC

Nelinite motorie
Frecarea minilor
Privire investigatorie

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxietii generalizate cnd:

sindromul are o DURAT de peste 6 luni
NGRIJORAREA nu are ca obiect:
apariia unui nou atac de panic (tulburarea de panic)
teama de a se simi stnjenit n public (fobia social)
contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv)
separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare)
creterea ponderal (anorexia nervoas)
multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare)
boal grav (hipocondrie)
30

SINDROMUL FOBIC

FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate al

obiectului), de al crei caracter iraional subiectul este contient

Prezena OBIECTULUI /
SITUAIEI FOBOGENE
ex: aglomeraia

ATAC DE PANIC
situaional (la ntlnirea
cu obiectul / situaia

SINDROMUL
FOBIC

CONDUIT DE EVITARE a
obiectului /situaiei fobogene
sau CONDUIT DE
SECURIZARE (nsoitor)

ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
cnd obiectul / situaia
fobogen nu poate fi evitat

31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
OBSESIILE sunt triri
de tipul
- ndoieli
- gnduri
- ruminaii
- impulsiuni
- fobii
cu coninut:
- contaminare
- ordine, simetrie, precizie
- sexual
- agresiv
obsesiile
- religios
i caracter:
- penetrant
- persistent
- RECURENT

sunt
- acte fizice
sau mentale
cu
coninut:
+
- splare
- verificare
lentoare - colecionare
- evitare
- numrare
i caracter:
- excesiv
- repetitiv
- stereotip

Impulsiunile obsesive sunt tendine

la acte n general absurde,
blasfemiatoare, auto- sau
heteroagresive, dar pe care
subiectul nu le pune niciodat n
practic dar se teme c nu va rezista
s nu le pun n practic
asediaz
mintea

COMPULSII
(ritualuri)
+
ndoial

lupt

aparin subiectului
(nu sunt introduse n
cap de la distan ca n sd
de transparen-influen
considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
resimite neplcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)
Dac subiectul ncearc s
fac abstracie de obsesii i
s se abin de la actul
compulsiv apare o stare de
ANXIETATE intens

Compulsiile reprezint uneori o strategie de

lupt mpotriva obsesiilor, reducnd anxietatea
generat de obsesii, dar nu pentru mult vreme,
deoarece apare ndoiala efecturii corecte a
ritualului(mai ales n cazul actelor automate
care nu sunt contientizate i pot fi uor uitate )
32

SINDROMUL DEPRESIV

INHIBIIE
PSIHO-MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
anxietate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire:lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri,
optit
EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori,cimitire)
33

SINDROMUL MANIACAL

DEZINHIBIIE
PSIHO - MOTORIE

NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social,
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (n cazul fugii de idei),
pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
insomnie de adormire i de trezire

34

SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
ABSENA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins c obiectul exist /
(HALUCINAIE)
PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)
PROIECIA SPAIAL n raport cu
corpul pacientului
n exterior HALUCINAIE
n interior - PSEUDOHALUCINAIE
INTERPRETARE
AUDITIVE
OLFACTIVE
GUSTATIVE
Schizofrenie
Comentative
Epilepsie (crize
Imperative (grave)
uncinate)
Psihoze (cu delir
Epilepsie
de otrvire
secundar)
VIZUALE I
TACTILE
cauz organic,
sevraj /intoxicaie
(alcool/cocain)
- delirium tremens

NEPATOLOGCE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
dur cteva secunde

35

COMPORTAMENTUL
HALUCINATOR
Pacientul discut cu
halucinaiile auditive sau
ntoarce capul n direcia de
unde aude vocile
Pacientul privete ngrozit
halucinaiile vizuale (uneori
scenice asemntoare visului
onirice ) i poate participa la
cele scenice
Pacientul se apr nfricoat
de halucinaiile zoomorfe
(mute, gze obolani) care l
atac sau pe care le simte sub
piele (se scarpin, se cur)

SINDROMUL DELIRANT
TRIRILE DELIRANTE
DELIRUL
DISPOZIIA DELIRANT
PERCEPIA DELIRANT
AMINTIREA DELIRANT

DELIRUL:
convingere absolut
(care nu poate fi
combtut cu
argumente logice i nu
cedeaz nici n faa
evidenei) ntr-o idee
fals, ce survine pe un
cmp de contiin
clar (dg diferenial cu
delirium) i trebuie
interpretat n funcie
de tradiiile n care a
crescut subiectul

Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leag
logic ntre ele (schizofrenie)

DELIRUL DIN PARANOIA

- Delir de prejudiciu material
(malpraxis, motenire, pensie)
- Delir megaloman, de invenie
- Delir de persecuie
- Delir de relaie (referin): totul are
legtur cu persoana n cauz (tiri
radio TV pres)
- Delir erotoman
- Delir de gelozie

DELIRUL N SCHIZOFRENIE
- Delirul paranoid (tematic de
persecuie, otrvire, urmrire)
- Delir de influen xenopatic
(sd de transparen/influen sau
automatismul mental)
- Delir mistic
- Delir de posesiune demonic
- Delir de grandoare

TEMELE DELIRULUI MANIACAL

(delir megaloman)
- Personalitate ilustr
- Filiaie ilustr
- Omnipoten, omniscien
- Bogie
- Reform social, religioas

TEMELE DELIRULUI DEPRESIV

- Autodepreciere (inutil, incapabil)
- Vinovie
- Ruin material
- Boal grav sau ruinoas (delirul
hipocondriac)
- Negaie, imortalitate, enormitate
(triada Cotard)

36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN

(AUTOMATISMUL MENTAL)
INFLUENA:
Se exercit n planul
- gndirii
- comportamentului
exemple:
furtul gndurilor
inseria gndurilor
impunerea de la
distan a unor
gnduri sau acte pe
care pacientul le
consider strine
(influen
xenopatic) i de
care se
desolidarizeaz

TRANSPARENA
GNDIRII :
Citirea gndurilor
persoanei n cauz
Sonorizarea
gndirii
Transmiterea la
distan a
gndurilor
Trirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplcut
al pierderii intimitii
vieii psihice

ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este
subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive
imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat
de voci). n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV, computere,
cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
SINDROMUL PRODUCTIV

SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociaie ideo-verbal
Comportament bizar,
Ambivalen,
Incongruen afectiv

Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparen - influen

pot fi
concomitente n
acelai episod sau
pot
alterna de la un
episod la altul

. ..

SINDROM CATATON

SINDROM DEFICITAR

Hipertonie cu flexibilitate ceroaos

Stereotipie
Sugestionabilitate
Negativism
Inhibiie sau agitaie psihomotorie

Retragere social
Neglijarea igienei personale i
vestimentare
Tocire / aplatizare afectiv
Alogie, Abulie

38

SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)

CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)

SIMPTOME SOMATICE
SEMNELE VEGETATIVE
DE SEVRAJ
SIMPTOME DE
INTOXICAIE
SEMNE DE FOCAR
SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
FEBR
ASTERIXIS

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA
+ TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
motorie
TIMP PERSOAN
vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau

INVESTIGAII
PARACLINICE
SPAIU SITUAIE

SD. ORGANIC ACUT

= DELIRIUM

39

Obnubilare cu
inhibiie
motorie

STARE
CONFUZIONAL

SINDROMUL DEMENIAL
COGNITIV : manifestri
progresiv ireversibile ce domin
tabloul clinic
atenia: scade concentrarea
percepia: +/- iluzii, halucinaii
memoria: iniial amnezie de
fixare (e afectat achiziionarea
de informaii noi), apoi
amnezie de evocare, sindrom
Korsakov
dezorientare temporo-spaial
apoi auto/ allopsihic
gndirea:
- lent
- restrictiv
- concret
- incoerent
- delir de prejudiciu (secundar
tulburrilor mnestice) cu ostilitate
ndreptat mpotriva membrilor de
familie sau vecinilor

AFECTIV
depresie
anxietate
iritabilitate
labilitate emoional
reacie catastrofic
tocire afectiv

COMPORTAMENT
indiferent fa de
examinator
absurd
nelinite nocturn
dezinhibiie
VORBIRE
echolalie
perseverri, stereotipii
verbigeraie
mutism

Demena Alzheimer:
Amnezie: de fixare, apoi de evocare
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie, apraxie;
anosognozie
n final caexie, incontinen sfincterian

Demena vascular
Deficit cognitiv n diferite
sectoare, cu debut acut, evoluie
fluctuant i agravare n trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Contiina deficitului cognitiv
pstrat cu reacie catastrofic =
plns la contientizarea sa)

Demena prefrontal (Pick)

Fond de apatie, abulie peste care se
suprapun bufee de iritabilitate sau euforie
dezinhibiie n plan instinctual(alimentar,
sexual) i comportamental, anosognozie

40

NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de
vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse
mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n timpul
slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea
oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a
fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia
spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care
vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:
a) sindromului de transparen-influen
b) sindrom obsesiv-compulsiv
c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie
3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La
ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie
ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv

41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE

CUPRINS:

DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE
2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA
CLINIC
3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE

42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC

fie DURATA
- episodului
(schizofrenie >6 luni)
- simptomelor
(obsesia > 1 or)

Un numr minim de
simptome dintr-o list
de mai multe simptome

fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe
lun)

TULBURARE
PSIHIC

INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI

DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL

Afectarea funcionrii
individului n
- familie
- societate
- loc de munc / coal

Excluderea
- altor boli psihice
- bolilor organice
- consumului de
medicamente sau
droguri
- simulrii premeditate

43

DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
EPISOD

SINDROM
SIMPTOME Noiunea
implic:
Simptome ce
se asociaz
avnd un
substrat
funcional
comun i o
coeren
intern

Noiunea
implic:

Noiunea
implic:

Vulnerabilita
te
Debut
Unul sau mai Istoric
multe
Evoluie
sindroame
Complicaii
Debut
Prognostic
Intensitate
Tratament
Durat
Tratament

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea

examenului psihic pe nivele funcionale ofer urmtoarele avantaje:
- ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea
ce este foarte important n cazul existenei COMORBIDITII
- ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului
psihic
SPIRITUAL
VOLITIV VALORIC

NIVEL
COGNITIV
INTELECTIV
AFECTIV
INSTINCTIV
44

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea funcionrii n familie

Afectarea funcionrii la
locul de munc

Ianuarie
Februarie

Afectarea funcionrii n
societate

Durata de la debutul
simptomatologiei

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de ex. depresia

are echivalent n normalitate tristeea. Depresia este o tulburare a dispoziiei
afective caracterizat prin tristee patologic. Caracterul patologic este dat
de
Intensitate mare
Durat mare
Mod de apariie: absena factorilor declanatori
Reactivitate : lipsa de reactivitate

45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI

FACTOR DE PROTECIE
REEAUA DE SUPORT SOCIAL
FAMILIA

I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DE FOND
- PERSONALITATEA
- ANTECEDENTELE
PATOLOGICE PERSONALE
I HEREDOCOLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTANIAL)

Ianuarie

situaia locativ
situaia familial
situaia profesional
vrsta

46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM)

Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formularea
diagnosticului psihiatric pe mai multe axe:
AXA I

TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE

AXA II

TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL

AXA III

BOLI SOMATICE ASOCIATE cu sau

fr legtur cu tulburarea psihic

AXA IV

FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I DE

MEDIU (psihotraume, evenimente stresante de
via, conflicte, frustrri, reea de suport social
ineficient)

AXA V

EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII (SCOR

GAF)

EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)

47

NTREBRI:
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie

48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC

1. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC
N PSIHIATRIE
2. TULBURRILE ANXIOS FOBICE
a. TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE = TAG
b. TULBURAREA DE PANIC = TP
c. AGORAFOBIA
d. FOBIA SOCIAL
e. FOBIILE SIMPLE
3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE
SOMATIZARE
4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE
a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR
b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB
6. SCHIZOFRENIA
7. TULBURRI LE DE PERSONALITATE
8. ALCOOLISMUL
9. DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)
10. DEMENELE
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA UNOR NOIUNI FUNDAMENTALE LEGATE
DE TULBURRILE PSIHICE
2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN
CAZURI ROBOT
3. NELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN
PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC

49

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL I SCHEMA NOSOLOGIC

N PSIHIATRIE
SIMULARE PREMEDITAT
PENTRU OBINEREA UNUI
BENEFICIU SECUNDAR

CONSUM DE
MEDICAMENTE
SAU
DE DROGURI

SIMPTOME
PSIHICE

BOLI
ORGANICE
CARE
DETERMIN
SIMPTOME
PSIHICE

TULBURRI PSIHICE
REACII
PSIHOPATOL.

acute:
stupor emoional
fuga patologic
lein isteric
criza exploziv
subacute:
rc. anxiosparanoid
rc. de doliu
rc. Ganser
rc. de stres
posttraumatic
prelungite
reacia de
adaptare

NEVROZE

PSIHOZE

depresiv
anxioas
- tulburarea
de panic
- tulburarea
anxietii
generalizate
fobic
obsesivcompulsiv
isteric
astenic

tulb. afectiv
bipolar
tulb. depresiv
recurent
schizofrenia
tulburarea
schizo-afectiv
tulburarea
psihotic
scurt
tulb.delirante
persistente
- paranoia
-parafrenia
delirul indus

50

TULBURRI DE
PERSONALITATE

personalitate
schizoid
paranoid
histrionic
antisocial
perfecionist
(anankast)
dependent
anxios-evitant

TULBURRILE ANXIOS FOBICE

TULBURAREA ANXIETII GENERALIZATE, TULBURAREA DE
PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE
Motivele internrii

Datele personale
Sex: Femei > brbai
Vrst medie de debut 20 ani TAG
25 ani TP
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

Urgen: da n caz de atac de

panic
Singur / adus

Antecedente heredo-colaterale

Familia de origine

Psihiatrice: TAG: factor genetic

important
TP: factor genetic slab
Nepsihiatrice

Antecedente personale

insomnie de adormire
atacuri de panic
frica de a mai iei din
cas

mam hiperprotectoare
uneori atmosfer
familial ncordat cu
certuri ntre prini la
care asist copilul

Familia proprie

Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via: consum secundar de
alcool pentru a prinde curaj, consumul
de cafea accentueaz simptomele
anxioase
Condiii de munc
Reea de suport: n cazul indivizilor
agorafobici care refuz s mai ias din
cas, apare dependena de membrii
anturajului imediat

51

Personalitatea
premorbid

Perfecionist
Psihasten
Anxios evitant
- nesiguran de sine,
sentiment de inferioritate
- evitarea relaiilor sociale noi
datorit fricii de critic sau
rejecie

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar
Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din
prini)
Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis
Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple
Adolescen: +/- fobie social
Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament de
evitare a din ce n ce mai multor situaii sau locuri pn se dezvolt
agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic
Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic,
+/- idei hipocondriace
+/- depresie
+/- alcoolism secundar
Episodul actual

diagnostice: Tulburarea anxietii generalizate

posibile
Tulburarea de panic
Agorafobie,Fobie social, Fobii simple
Debut
Tablou clinic
Tratament
Sd. anxietii
1. medicamentos
Fobii simple: la coal
generalizate: insomnie
- anxiolitice
Fobia social:
de adormire, griji
- antidepresive
15- 20 ani
nejustificate, oboseal, 2. psihoterapie
tensiune muscular,
- suportiv, tehnici de
TAG: 20 ani
iritabilitate, nelinite
control al fecv. resp. (n
TP: 25 ani
psihomot.,
concentrare
TP)
Agorafobie: 15 35 ani
dificil
- de relaxare:
Sd. atacului de panic: training autogen
fric de moarte
meloterapie
iminent, tahicardie,
(n caz de TAG)
transpiraii, dispnee,
comportamental
nod n gt, tremurturi, desensibilizare
senzaie de lein
sistematic (fobii)
Sd. fobic: obiect
- cognitiv
fobogen, atac de
panic,
evitare/securizare
52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin

Motivele internrii: oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de adormire,
ngrijorare nejustificat.
Antecedente heredo-colaterale: tatl cardiopatie ischemic
Antecedentele personale patologice: bolile infecto-contagioase ale copilriei
Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prinii au
studii superioare se neleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat
performanele colare ale pacientei.
Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. Soul este cu 2
ani mai mare i i dorete copii. Soia pune pe primul plan ns cariera. n
ultima vreme apar mici conflicte cu soul care i reproeaz c a devenit
extrem de iritabil.
Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de
chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist.
Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu
mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte
o stare de fric intens de foarte scurt durat nsoit de palpitaii, senzaie
de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se
enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate
trebuind s treac cel puin o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei
caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de
griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt
ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent.
Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu
reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu
ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i
ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi
agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu
(perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a
trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize
prelungite de angin pectoral).
Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat
de ordine i curenie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu
laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture
franjurii ori de cte ori sunt stricai. Nu suport scamele. Este adepta
lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai
trziu de la serviciu dect ceilali colegi. Verific ceea ce face att ea ct i
personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilitile de
serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea.
53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE

Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei > brbai

Vrst de debut: sub 30 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas

Tremor generalizat, cefalee sau

oboseal rebel, parestezii
criz de spasmofilie
sindrom amnestic, fug psihogen
acuze somatice multiple fr o cauz
organic
Urgen: da - frecvent adus de
salvare
Singur / adus frecvent adus

Antecedentele heredo-colaterale

Familia de origine
Frecvent copilrie nefericit cu
certuri ntre prini sau abuz fizic

Psihiatrice:
Nepsihiatrice
Antecedentele personale

Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soul sau copiii
prelund toate sarcinile de
gospodrie ce reveneau pacientei

Ciclu instructiv-profesional

Condiii de via:

Personalitatea premorbid

Personalitate histrionic
- egoism de tip captativ cu
- nevoia de a fi iubit, admirat i n
Ocuparea timpului liber:
centrul ateniei
- sugestionabilitate mare
Reea de suport: redus datorit
- sociabilitate, comportament
superficialitii
relaiilor
cu
hiperexpresiv i manipulator
ceilali (capacitate redus de
- toleran redus la frustrare
transfer afectiv)
Condiii de munc:

54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare)

+/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorina real de muri, ci
dorina de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori impulsiv
chiar n faa persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese mijloace sigure:
supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii n dreptul venelor. Se
iau precauii de a fi gsit n timp util sau se las la vedere flaconul de
medicament utilizat.
+/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicte
internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i
adoptnd rolul de bolnav.
Episodul actual

Debut
Frecvent n urma unui
conflict sau a unei
frustrri.
Simptomatologia este
impresionant pentru
cei din anturaj frecvent
fiind adus Salvarea
Pacientul pare
indiferent la belle
indifference
n raport cu intensitatea
simptomatologiei i se
las n grija medicului

Diagnostic: Tulburare conversiv

Tulburare disociativ
Tulburare de somatizare
Tablou clinic
Tratament
Sindrom de conversie
1. psihoterapie
somatic: parestezii sau
anestezie ce nu respect
- centrat pe
dermatoamele, paralizii cu
simptom (sugestia
reflexele nemodificate,
simpl sau armat)
cecitate, crize
pseudoepileptice
- de analiz a
Sindrom disociativ: amnezie conflictului
global sau selectiv, fug
intrapsihic
psihogen
Sindrom de somatizare:
acuze somatice multiple
2. tratament
aparinnd mai multor
medicamentos n
organe i sisteme: dureri,
caz de
simptome digestive,
comorbiditate
neurologice, din sfera
psihiatric
sexual

55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin.

Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de
familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de
suferin organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum,
este ndrumat la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic.
La primul consult pacienta este mbrcat n culori vii, fardat intens, cu
multe podoabe. Privirea este vie, prezint n ambian. n cadrul consultului,
rezult c nelege tot ce i se spune; face semne din mini i din buze pentru
a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se constat
simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C.
Datele obinute de la aparintori (so) scot n evidena urmtoarele: a
crescut ntr-o familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare
msur neglijat educativ de prini. A ngrijit-o mai mult o bunic care i-a
ndeplinit toate dorinele. Ca i copil a ost vioaie, dornic de contact cu alii,
de joac. A prezentat enuresis. Era capricioas, voia s obin tot ce
dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc. n coal a nvat
mediocru. Era simpatizat de colege i colegi, avnd iniiativ i tiind s
povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prinii s-au sesizat de
legturile sale cu un biat puin mai mare, legtur care s-a terminat cu un
scandal melodramatic. Apoi s-a cuminit. A devenit ambiioas, dorind s
urmeze medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a
angajat i s-a calificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o
legtur cu un inginer cstorit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se
cstorete la 23 de ani cu un medic i au o fat. Csnicia nu e ns fericit
i se despart dup 3 ani. Copilul rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani
cu un coleg de serviciu, un funcionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm,
care se preocup de creterea copilului. Nu au ali copii. n creterea fetiei
este hiperprotectoare. La serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu
evideniat, are diverse funcii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor
mamar. Dup multiple examinri se decide c nu e nici un pericol de
malignitate. Peste un an soul face un infarct; l ngrijete cu devoiune i
acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii prini. La serviciu se fac
reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproeaz
acum tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din
funciile pe care le deinea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar
insomnii, irascibilitate, nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai nelege
i nu o mai sprijin. Se simte prsit, i se face mil de propria situaie: iat
cum am ajuns, nimeni nu-i este recunosctor , se gndete ea. n acest
context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un biat. La aflarea vetii lein.
Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd soul o
56

ntlnete pe o banc n cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz

cefalee, plnge. Nu mai poate mnca nimic, simte c nu mai poate mica
picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu constat
modificri neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un
timp, fiica se ntoarce i n cadrul unor explicaii i spune c a fost o
mam rea, nenelegtoare, egoist, care nu a neles nimic din sufletul
copilului su. n mijlocul acestei discuii, vocea pacientei se frnge brusc.
De atunci nu mai poate vorbi.

57

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale

Motivele internrii

Sex: brbai = femei

Vrst (media de debut: 20 ani)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- consecinele obsesiilor i/sau

compulsiilor: ntrziere la serviciu,
pierderea a prea mult timp cu
ndeplinirea ritualurilor
- depresie
Urgen da/nu
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice:
Un membru al familiei perfecionist
boala ticurilor (Gilles de la Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale

Familia proprie

Ciclu instructiv-profesional
de obicei individul are un nivel
socio-economic bun

De multe ori celibat

Condiii de via

Personalitatea premorbid

Perfecionist (anankast)
- preferin pentru ordine n timp
(planificri) i spaiu
- standarde morale nalte impuse
propriei persoane dar i celorlali
activitile zilnice sunt parazitate de
- devoiune pentru munc cu ore
obsesii i ritualuri care uneori pot
peste program, imposibilitatea
ocupa toat ziua
delegrii responsabilitilor
- rigiditate, parcimonie
Condiii de munc
Ocuparea timpului liber (hobby)
Reeaua de suport social

58

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

Copilrie :

TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII

Adult

EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual

Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv

Debut

Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminaii
obsesive, impulsiuni
obsesive, ndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent i
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(splare, verificare,
evitare, colecionare)
sau mentale (numrare:
dungi, stlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv i
stereotip =ritualuri
Anxietate n cazul
reinerii de la
compulsie
Depresie

Acut dup un
eveniment stresant dar
mai frecvent cronic
La brbai boala
debuteaz la vrste mai
tinere.

59

Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
- clomipramina
- SSRI: Seroxat
Fevarin
anxiolitice
neuroleptice- n
cazurile foarte severe
(boal obsesiv)
2. psihoterapie
cognitivcomportamental
3. TEC n caz de eec
la chimio- i
psihoterapie
4. psihochirurgie (n
cazuri excepionale)

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic.

Ajunge la medicul psihiatru din proprie iniiativ, dup ce a venit de nc 5
ori la cabinetul de consultaie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la
consultaie. n cabinet se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n
care i-a sistematizat simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul
psihic este bun, dar exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine
asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine neles. Mimic
hipomobil. Bine orientat spaio-temporal i mnezic. Fr simptome din
seria psihozelor endogene. Are contiina unei suferine psihice chinuitoare
i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai ales
de insomnie, constipaie, scderea randamentului profesional, nesiguran,
dificulti n decizie, gnduri i intenii (de act) care i vin fr voia sa i nu
le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se
ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a
nchis apa, etc.).
Pacientul crete ntr-o familie de funcionare ca i copil unic. Tatl, o fire
corect, dar rigid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas
erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o
anumit or. Mama a fost i ea n serviciu, fiind plecat mult de acas. Fa
de copii a fost grijulie, hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect
afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de mic
ncpnat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost nvat s pstreze curenia.
Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit mult
iniiativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale
feei. La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat
mereu premii, fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s
citeasc, s rezolve probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a
consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i
nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult seriozitate; un
lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o
coleg sociabil, expansiv, mai mult la iniiativa acesteia. Au un biat care,
crescnd, a devenit neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat
divergenele n familie, legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz
ntlnirile mondene. Soia se plictisete, merge la spectacole cu prietenii de
familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie. Divergene apar i n
ceea ce privete educaia copilului.
La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o funcie de conducere. i ia
n serios activitatea, petrece aproape tot timpul n secie. Este mereu
frmntat de insuficienta organizare a produciei, de prea multa dezordine
pe care o constat n unele sectoare, de indiferena i neseriozitatea unor
60

subalterni, caut s compenseze deficienele constatate prin munc proprie.

i prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a
doua zi problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat.
ncepe s nu mai poat adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de
mncare. Este constipat. Devine nesigur de sine, verific de mai multe ori
dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia
sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la fel, i
vine n minte cte o melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i
paralizeaz contiina. Uneori, tot fr voia sa, numr pietrele de pavaj sau
stlpii de telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput
s se gndeasc c ar putea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i
la o infecie cronic. Se spal pe mini de 10-20 ori/zi. i face planuri
amnunite, n scris, nainte de a trece la aciune. Verific mereu totul.
Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic, tristee. Trecnd
peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In tramvai i
vine s njure pe alii i cu mare greutate se abine. Dup multe ezitri, n
sfrit, se prezint la medic.

61

Datele personale

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE

Motivele internrii

Sex: Femei >brbai (TDR)

Femei = brbai (TAB)
Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB)
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedentele heredo-colaterale

- tulburri de memorie i atenie

- acuze somatice: psihalgii,
disfuncie sexual
- inapeten, scdere ponderal
Urgen stupor melancolic
- tentativ de suicid
- episod maniacal
Singur / adus
Familia de origine

Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism

Nepsihiatrice
Antecedentele personale

- pierderea mamei la vrste mai

mici de 11 ani
Familia proprie

Depresie secundar:
- scleroza n plci, AVC
- flebo-tromboz (TAB)
Se caut activ:
- cardiopatie
- glaucom cu unghi nchis
- adenom de prostat
- epilepsie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca soluie la o problem)
Condiii de locuit precare
Condiii de munc: omaj sau
pensionarea (la btrni) cu afectarea
bugetului i pierderea statutului social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: lipsete

62

Probleme conjugale de lung

durat
Lipsa unei relaii suportive cu
un alt adult
Doliu sau singurtate (la
vrstnici)
ngrijirea a 3 sau mai muli
copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Trsturi ale personalitii
dependente
Trsturi anxios - evitante
Trsturi histrionice

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte)
TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale)
Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale)
TDR (episoade depresive)
Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

Episodul actual
Debut

diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic,

tulburare ciclotim
Tablou clinic
Tratament

Depresie exogen
Psihotraum: deces reacie psihopatologic
de doliu

- Sindrom depresiv sau

sindrom maniacal sau
sindrom mixt
cu / fr simptome
psihotice (delir
Acumulare de
congruent sau uneori
evenimente stresante de incongruent cu starea
via la o personalitate
afectiv)
vulnerabil nevroz
- Sindrom depresiv cu
depresiv
stupor melancolic
- Sindrom maniacal cu
Depresie endogen
agitaie psihomotorie
Lipsa factorilor
- Sindrom depresivdeclanatori TDR
anxios (insomnie mixt
sau TAB
i nelinite)

63

Episod depresiv
1. medicaie:
antidepresive +/stabilizatori ai
afectivitii +/neuroleptic
2. eec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitiv tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivitii

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit

Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate,
dispoziie trist, plns facil, idei de vinovie i inutilitate.
Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu
tulburare psihic n urm cu 11 ani.
Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2,
ord.2. Relaii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu
care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare,
perseverent.
Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so
este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse
agresiuni sexuale. Divorul a fost pronunat n urm cu 6 ani datorit
nepotrivirilor de caracter
Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz
ca educatoare.
Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emoional.
Evenimente stresante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani), desprirea
de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual)
Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de
psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani.
Simptomele actuale includ: dispoziie trist marcat (cu plns facil), idei de
vinovie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n
sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de
o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc
intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si
necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste,
conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece
rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de
somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant).
Uneori n timpul zilei aude voci de brbai i de femei(care nu exist n
realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional
a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre
asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispoziiei
dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu
fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n
momentul examinrii actuale contiina bolii psihice. Aderena terapeutic
este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre
medicul curant.

64

SCHIZOFRENIA
Datele personale

Motivele internrii

Sex: Femei = brbai

Vrst la debut : 15-35 ani
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie: rar termin studiile i se
angajeaz
Stare civil: rar cstorit
Confesiune religioas: ! de investigat
n cazul delirului mistic
Antecedentele heredo-colaterale

Psihiatrice: schizofrenie, tulburare de

personalitate schizoid
Nepsihiatrice
APP

Familie cu expresivitate emoional

crescut ( conflicte, rejecie)

- suferin pre/perinatal
APF: UM la femei
Ciclu instructiv-profesional
rar studii superioare
Condiii de via: adesea ca rezultat
al deteriorrii produse de boal
subiectul nu se poate descurca pe cont
propriu, necesit locuin protejat.
Condiii de munc: adesea se
impune pensionarea pacientului sau
participarea la activiti de
ergoterapie sau ateliere protejate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Reea de suport: adesea pacientul
este rejectat de familie

Adesea pacientul este necstorit

Existena unei familii proprii care
s-l susin este un factor de
prognostic pozitiv
Personalitatea premorbid

65

Agitaie psihomotorie
Comportament bizar
Randament colar / profesional
redus
Urgen: frecvent
internare forat: uneori necesar
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Familia de origine

Familia proprie

Se caut trsturile personalitii

schizoide:
- rceal afectiv
- indiferen la critic sau laud
- dezinteres pentru relaii sociale,
activitate sexual
- preferina pentru activiti solitare
i abstracte
- nonconformism, excentricitate
comportamental i vestimentar

Istoricul bolii (episoadele anterioare)

22% din cazuri

1 episod cu
remisiune complet

35% din cazuri

> episoade cu
remisiune complet

8% din cazuri

> episoade cu
remisiune
incomplet

35% din cazuri

Episodul actual
Debut
insidios cu simptome
deficitare:
- retragere social
- tulburri de atenie i
memorie
derealizare
depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
- delir
- halucinaii
- agitaie psihomotorie
- comportament bizar

>
episoade,
remisiune
diagnostic: schizofrenie paranoid,
dezorganizant, cataton, nedifereniat
Tablou clinic
Tratament
Sindrom productiv:
1. Medicamentos
- delir paranoid
Pentru delir,
- sindrom de
disociaie,
transparen-influen
halucinaii, agitaie
- halucinaii auditive
psihomotorie:
neuroleptice
Sd. de dezorganizare
- disociaie ideo-verbal
convenionale sau
- incongruen sau
atipice
ambivalen afectiv
Pentru
- comportament bizar
simptomatologie
- manierisme
deficitar:
neuroleptice atipice
Sindrom deficitar
- retragere social
sau bimodale-n
- aplatizare afectiv
doz mic
- alogie,abulie
2. Eec la tratament
medicamentos: TEC
Sindrom cataton
4. Programe
de
reabilitare
psihosocial
66

Caz M.D., sex feminin, 43 ani

Se interneaz la insistenele medicului ntreprinderii, care surprinde
ciudenii n comportamentul pacientei. n primele zile de internare,
atitudinea pacientei este rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului
despre adevratele ei probleme. Treptat, dup mai multe ntlniri cu
medicul de salon, se hotrte s vorbeasc. Antecedentele heredocolaterale i personale sunt nesemnificative. Viaa pacientei a fost extrem de
bogat n evenimente. A avut o mulime de funcii de rspundere, a fost o
fire energic, cu imaginaie vie, iubitoare de frumos, sensibil, uneori
expansiv. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv bogat;
participarea afectiv a fost intens i n bucurii i n mari pierderi.
De civa ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme
nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care
interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a
comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul soului ei (decedat n urm cu
zece ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite
semne numai de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este
deintoarea unui mare secret cunoate aciunea unor plante care ar putea
vindeca i cancerul, dar nu are curajul s divulge acest secret, pentru a nu
periclita viaa fiului ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit, verificat,
controlat, de toate mainile din ora, de oameni deghizai, de ageni strini
care o spioneaz i i urmresc aciunile. La locul de munc i acas este
influenat prin radiaii electromagnetice a cror surse sunt toate firele
electrice din perei i toate cuiele din perei; drept urmare a demontat i
acas i la locul de munc firele electrice de pe perei i a scos toate cuiele.
Mai mult chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu
care i se citesc gndurile. Aude voci care i comenteaz aciunile, vede fiine
ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se
ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce
se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiina
amenintoare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu viaa de
toate zilele a pacientei i a permis mult timp inseria ei mulumitoare n viaa
socio-profesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a
urmritorilor s-a suprapus realitii, pacienta ajunge n spital mai ales
simindu-se deranjat de influene exterioare fa de care are o reacie
afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare.
Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allopsihic. n plan perceptiv sunt prezente halucinaii auditive (zgomote
nocturne, voci care-i comenteaz aciunile i care o amenin). n planul
gndirii este prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic:
67

comunicarea cu spiritele, deinerea unui secret de importan mondial,

alturi de delirul de influen exterioar. Prezena sindromului de
automatism mental este demonstrabil att prin sentimentul i convingerea
pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin consecinele acestor triri:
demontarea parchetului, scoaterea cuielor din perei i a firelor electrice.
Inserarea pacientei ntr-o asemenea reea delirant fantastic nu-i confer
acesteia contiina bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul cnd,
epuizat, nu mai rezist influenei i urmririi. Afectivitatea ajunge s ie
intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n
momentele n care simte prezena spiritelor.

68

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic,

necstorit.
Adus la Spitalul de Psihiatrie de prini.
Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul
nesplat), privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer
bizar, convenional, nelinitit, nemulumit de aptul c este adus la medic,
fr a opune ns o opoziie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete
distant i rece cu un aer de superioritate neneleas. Contactul cu medicul
se stabilete cu dificultate.
Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din
contr, este contrariat c a fost adus la consultaie, nefiind bolnav. Din
relatrile prinilor aflm ns: o progresiv scdere a randamentului
intelectual; a repetat a doua oar anul universitar, abandonndu-l la
jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s vad pe nimeni,
fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n cantiti
mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i vad prinii,
primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat (cantitativ
puin) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i
noapte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se
apropie de ceea ce face.
Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o
dezvoltare psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit
confruntrile directe cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate
colare peste medie, nu-l interesau fetele, prefera s citeasc dect s
mearg la o ntlnire cu colegii.
Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prinii recunosc retroactiv
modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au
interpretat ca o indispoziie consecutiv unei decepii sentimentale. A
devenit mai retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de
probleme deosebite.
Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu
oboseala survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile
la solicitrile mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea
pentru filozofie i poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o
serie de cri filozofice i de poezie.
n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prinii au observat un dezinteres
pentru materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de
prietenii care-l mai frecventau, considerndu-i incapabili s susin o
discuie intelectual. Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea
timpului, argumentnd prinilor noua sa orientare spre filozofie.
69

Repet anul universitar, dar randamentul su intelectual scade progresiv,

devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete noiuni i
categorii lipsite de coninut real; este incapabil de nelegerea i
reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien.
Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un
grad de dificultate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de
abstractizare al discuiei crete, apar net deficiene logice, incoerena
ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii
proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este
alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este
androgin).

70

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit.

Adus de urgena, cu salvarea, contenionat, dup ce a spart n cas
televizorul, geamuri, bibelouri.
Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint
escoriaii i tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe brae.
Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene,
mimic contrastant cu starea de agitaie; scuip, njur. Rde fr noim,
folosete cuvinte triviale; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate.
Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are
micri haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su;
privirea este aintit n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele
folosite sunt puse cap la cap, fr nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie
agresiv, fr obiect specific, sparge i lovete tot ce este n jurul su.
Necesit contenionare i sedare neuroleptic. La cteva zile dup internare,
perioad n care a fost n continuare agitat psihomotor, chiar dup
administrarea neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific, devine
apatic, linitit, st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat,
refuz s mnnce, iniial opunnd rezisten. La ordinele scurte i simple
face contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup
o zi, nu se mai scoal din pat, nici pentru necesitile biologice. Daca este
sculat din pat rmne n poziia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne
n aceeai poziie un timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i
se poate imprima orice form (plasticitate ceroas). Doarme n poziii
bizare, cu capul ridicat deasupra pernei, suspendat n aer (perna psihic).
Dup aplicarea electroocului starea se amelioreaz, se hrnete singur, se
scoal din pat.
Motivele internrii: stare de mare agitaie psihomotorie, incoeren verbal,
agresivitate marcat.
Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare de nelinite,
anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psihotraumatizante sau ingestii de substane toxice care s explice starea prezent.
Personalitate premorbid: dezvoltare psihomotorie n copilrie n limite
normale. Nu a excelat n privina rezultatelor colare, fiind un elev
submediocru. Provine dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat
cruia nu-i cunoate antecedentele personale. A fost un copil jucu; la
vrsta de 18 ani, nefiind pe deplin maturat, a abandonat coal dup
absolvirea a 8 clase, schimbnd trei locuri de munc, ca muncitor
necalificat, sezonier. Obinuia s se joace cu copii mai mici ca el; n ultimul
timp a fost atras n special de grupuri anomice de adolesceni. Vagabonda,
prsea locul de munc, mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea. A fost
71

amendat pentru tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria

altor tineri fr ocupaie.
Examenul psihic: criz de agitaie psiho-motorie, incoeren verbal,
discordan, stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.

72

TULBURRILE DE PERSONALITATE
PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i
reaciona al unui individ
PRINCIPALELE
TIPURI

TRSTURI GENERALE ALE TULBURRILOR DE

PERSONALITATE

SCHIZOID

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PARANOID

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

trsturile de personalitate sun accentuate

excesiv i global
comportament maladaptativ (ce afecteaz
funcionarea individului n familie, n societate
sau la locul de munc), rigid (inflexibil ntr-o
varietate mare de mprejurri) i durabil
(anevolutiv)
egosintonie (persoana este mulumit cu sine
nsi) i alloplasticitate (persoana nu simte
nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrab
pe ceilali)
vulnerabilitate pentru alte tulburri psihice
patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al
patologiei comorbide)
debut n adolescen sau la vrsta adultului tnr

indiferen fa de critic sau laud

nevoia de a duce o existen solitar
rceal afectiv (capacitate diminuat de a-i exprima
sentimentele)
dezinteres pentru relaiile strnse sau intime
preocupare pentru fantezii i introspecie
preferin pentru activiti solitare i abstracte
excentricitate, nonconformism
megalomanie, suficien
hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur cu lipsa de
loialitate a prietenilor sau colegilor
sensibilitate la critic
suspiciozitate
interpretativitate, hipervigilen
ranchiun
cverulen, procesomanie

73

ANTISOCIAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HISTRIONIC

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

INSTABIL
EMOIONAL

dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguranei celorlali

lips de conformare la normele sociale, legi
utilizarea minciunii, vicleniei, complicitii n scopul obinerii
profitului personal
iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea unor
obligaii financiare
impulsivitate, toleran redus la frustrare
iritabilitate i agresivitate
Incapacitate de a resimi vinovie sau de a nva din pedepse
nevoia de a fi n centrul ateniei, egoism de tip captativ, slab
capacitate de transfer afectiv
sociabilitate
sugestionabilitate
toleran redus la frustrare
hiperemotivitate (exagerare n exprimarea emoiilor), plns
facil
superficialitate, labilitate emoional
comportament teatral, manipulator, seductor, de atragere a
ateniei asupra sa prin aspectul fizic (seducie prin
comportament i nfiare)

Tipul impulsiv: instabilitate emoional i lipsa controlului

impulsurilor (explozii de violen la critic)
Tipul borderline:
1. relaii interpersonale intense i instabile
2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar
3. impulsivitate cu potenial de autovtmare (cheltuieli, sex,
abuz de substane, bulimie, condus auto)
4. instabilitatea imaginii de sine
5. instabilitate afectiv cu reacii afective intense (disforie,
anxietate, iritabilitate, furie i agresivitate)
6. comportament de autovtmare, ameninri, gesturi suicidare
recurente
7. sentiment de gol interior, ideaie paranoid, disociaie reactiv

74

OBSESIVCOMPULSIV
(ANANKAST,
PERFECIONIST)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ANXIOS
EVITANT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

DEPENDENT

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

perfecionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini o sarcin

datorit standardelor exagerat autoimpuse)
devoiune pentru munc (nejustificat din punct de vedere
material) n dauna distraciilor i relaiilor interpersonale
preocupare pentru ordine, reguli, organizare
aderen la conveniile sociale, la normele morale
neputina de a se dispensa de obiecte inutile, fr valoare
afectiv
reticen n a-i delega responsabilitile
rigiditate, ncpnare
parcimonie
preocupare i fric excesiv de a fi rejectat sau criticat
sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat n plan social
reticen fa de relaiile intime
reticen de a lega relaii interpersonale dac nu e sigur c este
plcut
inhibiie n relaiile interpersonale noi
reticen n a-i asuma riscuri sau responsabiliti
evitarea activitilor ce implic relaii interpersoanale
dificultate n luarea de decizii banale fr supervizare sau de a
iniia proiecte proprii
nevoia ca alii s-i asume responsabilitatea pentru el
nencredere n capacitile proprii de judecat
sentiment de neajutorare atunci cnd trebuie s ia singur
decizii
incapacitate de a-i exprima dezacordul sau acceptarea unor
sarcini neplcute pentru a obine sau a evita pierderea
suportului din partea celorlali
cutarea nentrziat a unei noi relaii de supervizare atunci
cnd precedenta se destram
preocupare nejustificat, fric de a nu fi lsat s se descurce pe
cont propriu

75

Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de

construcii-montaj; necstorit.
Internat prin Comisia de expertiz medico-legal Timioara, n vederea
stabilirii diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuzaia de furt repetat din
avutul obtesc i particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a
pacientului, iar judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur
pentru internare. Starea somatic i psihic consemnat de medicul de gard
la sosirea pacientului n spital, elev absena simptomelor subiective i a
semnelor obiective, att n plan somatic, ct i sub cel psihic.
Pacientul relateaz c prinii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n
mediul rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de
buturi alcoolice concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost
condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere si chinuie membrii de familie. A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric
i a fost supus odat unei expertize medicale. Mama pacientului este
descris de acesta ca o fire supus, pasiv, care angrenat n treburile unei
gospodrii pe care o conducea mai mult singur (soul ei lipsind adesea mai
mult de acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de educaia copiilor.
Mai are 3 frai, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu
comportament violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca
reziden i loc de munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost
mereu tensionat de scandalurile provocate de tatl su. Consider c
prinii lui au manifestat indiferen fa de el i i blameaz pentru acest
lucru: recunoate ns c nici el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A
ncheiat doar colarizarea obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a
reuit s termine nici un curs de calificare profesional. Explic
performanele colare mediocre prin nenelegerea pe care profesorii ca i
prinii si au manifestat-o fa de el, pedepsindu-l des i - consider el
pe nedrept. Dup terminarea colii a ncercat s lucreze n mai multe locuri,
dar peste tot a ntmpinat nenelegere i injustiie, motiv pentru care nu a
rmas mult n nici o ntreprindere, unde, mereu, i se repartizau munci care
nu i se potriveau.
Stagiul militar l-a efectuat integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm
c nu se mpca deloc cu un regim de ordine pe care-l consider excesiv de
autoritar i mpotriva cruia a protestat uneori, fiind sancionat pentru acest
lucru. Reia apoi activitatea ca muncitor necalificat, schimbnd iar
numeroase locuri de munc, plecnd de regul prin demisie sau desfacerea
contractului de munc pentru indisciplin.
Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de
via potrivit. n urma unei greeli de tineree este obligat prin sentin
76

judectoreasc s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil

natural. Are puini prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi
alcoolice. Acuz prietenii si de care acum se desolidarizeaz c dup
serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, acetia l-au
antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine seama ce face (fiind n stare
de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuzaia de
furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n trecu t, dar c n
adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat fr ns
a primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal la
cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l
aduc o cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis
fapte care nu-i stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu
mintea lucid.
Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei
sociale la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a
oferit cu dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a
istoriei biografice a vieii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su,
dar pacientul, din fraged copilrie a manifestat variate tulburri de
comportament acas sau la coal: era indisciplinat, obraznic, lipsea mult de
acas i de la coal, vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i
s fu re; d e timp u iru a n cep u t s b ea i s fumeze. i p lcea s ch inuie
animalele i pe copii mai mici dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin
vorb bun, nici prin sanciuni drastice. A escrocat mult lume, a sedus
multe fete, fcndu-i un titlu de glorie printre prietenii si din aceste
lucruri, fr a manifesta niciodat mil fa de suferina altora sau remucare
pentru faptele rele svrite. Consider ntotdeauna c aa trebuie trit
viaa, profitnd fr scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu
a fost tolerat n nici un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng de
repetate petreceri, urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul
su profesional a fost mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai puin i
s profite ct mai mult, dnd vina nendeplinirii normei pe ceilali. Este, de
fapt, un consumator cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase
incidente cu organele de poliie i justiie, dar a reuit pn acum s se
disculpe. Este cunoscut faptul c mpreun cu prietenii si au comis
numeroase acte delictuale; acesta din urm nu a mai putut fi negat, deoarece
a fost prins asupra faptului (n flagrant delict).
Se autocaracterizeaz (n contradicie cu implicatele biografiei sale reale) ca
un om sociabil, activ, intransigent, uneori ns influenabil. Nu crede c ar
prezenta o fire anormal.
77

Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne

semnificative pentru vreo boal psihic sau somatic.
Nu s-a administrat nici o terapie medicamentoas, nefiind nici o indicaie.
Examenele paraclinice. Examenul neurologic: fr modificri obiective;
EEG: fr grafeme patologice; Examenul testologic (Szondi, Rorschach;
Rosenzweig): slab toleran i conformism de grup, intoleran la frustrare,
hedonism, egocentrism, cenzor moral absent.
Observaia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s
fac o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des
bilete de voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.

78

NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii
comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu
mare dificultate c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva
lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea
explicaii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s
clarifice aceast presupus conspiraie.. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie
ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr
respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului
brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena.
Scuip pe jos iar pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac

79

CAPITOLUL IV. CONEXIUNI NTRE SUFERINA

NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE
ALCOOL
CUPRINS:
SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA
TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC
DIFERENIAL CU TULBURRILE PSIHICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

epilepsia generalizat crizele grand mal

sindromul piramidal
crizele epileptice pariale complexe epilepsia temporal
sindromul extrapiramidal
sindromul pseudobulbar
sindromul de arter cerebral posterioar (ACP)

DELIRIUM
DEMENELE
ALCOOLISMUL

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMEN
2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC
NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC

80

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE CRIZA EPILEPTIC

GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
EPILEPSIA GENERALIZAT criza GRAND MAL
Prodrom
(20%)
Migrene
Parestezii
Tremurturi
Disconfort
digestiv
Mioclonii

Debut

Faza tonic

Pierderea
cunotinei
Cdere cu
lovire

Cu cteva
zile naintea
crizei

De obicei
brutal

Strigt
Contracie
tonic
generalizat
Devierea
conjugat a
globilor
oculari
Cianoz
Emisie de
urin,
fecale
10 20
secunde

Faza
clonic
Contracii
clonice
simetrice
i ritmice
Mucarea
limbii

Faza
rezolutiv
Somn
profund
stertoros
Hipotonie
muscular
Hiperemie
facial

1 2
minute

1-4
ore

Trezire
Confuzie
cu/fr
agitaie
psihomotorie
Amnezia
episodului
Oboseal
muscular

Diagnostic diferenial al crizei

grand mal se face cu:

Criza pseudoepileptic din isterie

81

Prezena unei tere persoane

Cderea se produce cu evitarea
traumatismului
Absena incontinenei
sfincteriene
Contraciile sunt dezordonate
Limba nu este mucat
Lipsete amnezia episodului

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR PARIALE COMPLEXE CU

PATOLOGIA PSIHIATRIC

CRIZELE PARIALE COMPLEXE EPILEPSIA TEMPORAL

Aur n 10% cazuri

Criza propriu-zis

Criz parial simpl:

motorie: clipit
senzitiv:
parestezii
senzorial:
fosfene, zgomot
de clopote, miros
de sulf ars, gust
neplcut
vegetativ:
palpitaii,
disconfort
epigastric care se
extinde n torace,
gt

Denivelarea sau ngustarea cmpului actual

de contiin

Tipuri:
Crize psiho-senzoriale
(halucinoze vizuale-onirice,
iluzii micropsice sau
macropsice, halucinaii
auditive, olfactive-crize
uncinate)
Crize psiho-motorii:
automatisme: comportamente
stereotipe simple sau complexe
Manifestri cognitive: deja sau
jamais vu, vecu
Manifestri afective: anxietate,
depresie, euforie

Specific fiecrui pacient

post ictal
Somn /
confuzie

2-3 minute

Diagnosticul diferenial al epilepsiei

temporale se face cu
Crepusculul isteric
Episoadele psihotice

82

EEG- normal, frecvent reacie la

frustrare, eec, conflict
Bolnavul psihotic nu critic
halucinaiile

SINDROMUL
PIRAMIDAL

hipertonie spastic cu
semnul lamei de
briceag
ROT accentuate
reflex cutanat
abdominal abolit
semn Babinski
prezent
clonus

Sindromul piramidal
trebuie cutat n cazul
demenelor vasculare
apare n urma afectrii

care ntotdeauna se
cilor piramidale (cortico
nsoesc de simptome
- spinale)
neurologice de tip:

-sindrom piramidal
-sindrom pseudobulbar

-sindrom
extrapiramidal
SINDROMUL
Sindrom hiperton
Sindromul
EXTRAPIRAMIDAL
hipokinetic (paleostriat)
extrapiramidal poate fi
hipertonie de tip
consecina efectului
apare n urma afectrii
plastic cu semnul roii medicaiei neuroleptice
cilor extrapiramidale
dinate
(antipsihotice) care
tremor de repaus
blocheaz receptorii
hipokinezie
dopaminergici la
nivelul conexiunii
Sindrom hipoton
substan neagr
hiperkinetic
mezencefalic
(neostriat)
ganglioni bazali
hipotonie muscular
hiperkinezie: micri
coreice sau atetozice
disfagie pentru solide
Sindromul
SINDROMUL

disartrie
(vorbire
pseudobulbar este
PSEUDO-BULBAR
exploziv cu caden frecvent asociat
apare n urma afectrii
variabil)
demenei Alzheimer
cilor cortico - bulbare
labilitate emoional
plns, rs la stimuli
minori
SINDROMUL ARTEREI Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale
CEREBRALE
sindrom de deconectare posterioar (alexie fr
agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic,
hemianopsie homonim contralateral cu pstrarea
vederii maculare, agnozie vizual, prosopagnozie

83

GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

TALAMUS
CORP
CAUDAT

DOPAMIN

NC LENTICULAR

MEZENCEFAL
Ganglionii bazali sunt formaiuni alctuite din substan cenuie (neuroni)
situate n substana alb. Din acest grup fac parte:
nucleul lenticular : globul palid (paleostriat) i putamen (neostriat)
corpul caudat (neostriat)
Din substana neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor
dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra
acetilcolinei.
n cazul administrrii de neuroleptice incisive, care blocheaz receptorii
dopaminei din ganglionii bazali, dopamina nu se va mai putea fixa pe
receptorii si i nu va mai avea nici un efect asupra acetilcolinei care, va
determina apariia unui sindrom extrapiramidal.
Pentru a contracara acest efect advers al medicaiei neuroleptice incisive, se
vor administra anticolinergice

84

SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I

SEMNE NEUROLOGCE
Sindrom prefrontal:
Apato-abulie
Dezinhibiie
Labilitate emoional
Euforie sau iritabilitate
Afectarea gndirii abstracte
Paralizia micrii
conjugate a globilor
oculari

Afazie
Broca

hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stngadreapta
Acalculie
Agrafie

Sindrom Anton-Babinski:
Asomatognozie
Anosognozia deficitului

Apraxie
construcional i
de mbrcare

Apraxie
ideo-motorie

Prosopagnozie

Alexie

85

DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL)

ETIOLOGIE
1. NEUROLOGIC
(AVC, infecii, postictal,
encefalopatie Wernicke)
2. INTOXICAII
3. SEVRAJE (alcool,
medicamente, droguri)
4. INSUFICIENE
Hepatic
Respiratorie
Renal
5. HIPOGLICEMIE
6. DEZECHILIBRE
HIDROELECTROLITICE
7. FEBR
SIMPTOME SOMATICE
- SEMNELE
VEGETATIVE DE
SEVRAJ
- SIMPTOME DE
INTOXICAIE
- SEMNE DE FOCAR
- SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
- FEBR
- ASTERIXIS
INVESTIGAII paraclinice
Imagistic, laborator

CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)

Mai frecvent
la btrni i
copii
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA
+ TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
motorie
TIMP PERSOAN
vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau

SPAIU SITUAIE

86

Obnubilare cu
inhibiie
motorie

Caz L.B., 50 ani, sex masculin.

Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B.
este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai
poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri,
vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat
aceeai poziie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar.
L.B. este miner. Copilria i istoria vieii nu e marcat de evenimente
deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, soia casnic. A fost
o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii,
fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat
social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o comoie cerebral fr
urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea
semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brbaii de 50 de
ani; de asemenea, potena ncepuse s scad.
n condiiile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o
bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical.
S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu
greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se
modific. Pacientul exprim suferin. Privirea nu se mai leag de
obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane.
Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i
anul n care se afl; nu ine minte informaiile care i se dau, nu tie
ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind
ceva lipsit de coeren. Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele
pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar
recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n poziie bizar,
opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.

87

DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd
funciile intelective
viaa afectiv
conduita social
acompaniindu-se n final
de deteriorare somatic
Sd. demenial general
Sd. demenei Alzheimer
Sd. demenei Pick
Sd. demenei vasculare

DEMEN
ANTERIOAR
Pick
afectarea
personalitii i
comportamentului
- abulie
- apatie
- euforie sau
iritabilitate
- labilitate
- dezinhibiie

POSTERIOAR
Alzheimer
afectarea
funciilor
cognitive
- tulb. de memorie
apoi Sd. celor 3 A
- afazie
- agnozie
- apraxie

DEMENA VASCULAR
infarcte lacunare
infarcte corticale
cauza: HTA
ateroscleroza
examinri FO, CT profil lipidic
Ramuri
l

DEMEN
DEMEN
CORTICAL SUBCORTICAL
Alzheimer:
Parkinson:
Lacunarism:
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie
- dizartrie
- apraxie
- lentoare
- agnozie
- depresie

corticale
ale ACM
Ramuri
perforante
ale ACM

ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie

computerizat
88

ALGORITM DIAGNOSTIC N FAA UNUI SINDROM DEMENIAL

SINDROMUL DEMENIAL

SIMPTOME

UOR
capabil s
ndeplineasc
sarcini simple

SEVERITATE

EVOLUIE

ETIOLOGIE

MEDIU
trebuie asistat la
ndeplinirea
sarcinilor simple

TEMPORAR
DEPRESIE
DELIRIUM

PROGRESIV
IREVERSIBIL
DEMENE
DEGENERATIVE

PRIMARE
Alzheimer
Pick

SECUNDARE
b. Parkinson
Coreea
Huntington

SEVER
dependen
complet de
ngrijitori

DEMENE
VASCULARE

Demena
multiinfarct

Lacunele
= infarcte mici
n capsula
intern,
talamus i
ganglionii bazali

Infarctele
strategice

Boala
Binswanger

89

ALTE
DEMENE
proces
expansiv
infecii
- sifilis III
- HIV
- Creutzfeldt
Jakob
metabolice
- deficit B1
- boli hepatice
- uremie
- hipoglicemie
endocrine:
- mixedem
toxice: alcool
anoxice: IC,
IR
traumatism
hidrocefalie
cu presiune
normal

Caz P.I., 70 ani, sex feminin,

Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c
o fur. Iese pe balcon i strig dup hoi.
Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se
simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea
povestete cum, nu demult, un vechi prieten al soului ei a sosit n vizit la
ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas.
Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s
revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri).
Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur
o serie de acte de proprietate. Rugat s dea relaii despre soul su, pacienta
nu-i mai amintete dect numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e
rugat s furnizeze datele biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa,
locul de natere, numele frailor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la
ce spital, etaj sau salon se afl. Nu reine cuvintele pe care e rugat s le
memoreze. Nu poate s fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu
toate acestea, pacienta nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e
cooperant.
Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide,
esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral,
reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la
membrul inferior stng, incontinen sfincterian.
Tomografia computerizat evideniaz o atrofie cortical difuz. Dup trei
sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea pacientei
rmne staionar.

90

ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicaia (+/- delirium)
2. reacia de sevraj (+/- delirium
tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen
5. tulburri afective (depresie)
6. tulburri anxioase
7. tulburri psihotice (halucinoza
alcoolic sau delir de gelozie)
8. tulburri de somn
9. disfuncii sexuale
10. suicid

DEPENDENA DE ALCOOL
consum n cantiti i pe perioade
mai mari dect ar dori subiectul
continuarea consumului n ciuda
efectelor nocive ale acestuia
dorin i ncercri euate de a
nceta consumul
toleran
reacie de sevraj la ntreruperea
consumului
cheltuirea timpului pentru
obinerea i consumul de alcool
ntietatea alcoolului fa de
familie sau carier
! reluarea consumului de alcool dup
o perioad de abstinen determin
recderea (un pahar e prea mult, iar
o mie nu sunt suficiente- AA)

Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory-Weiss gastrit ,
ulcer gastro-duodenal
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitar
19. imunitate deficitar cu risc
mare pentru pneumonie, TBC
20. cardiomiopatie dilatativ
21. contractur Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoz
hiperlipidemie, hiperuricemie
23. caren vitaminic B1 i B6
24. traumatisme

DELIRIUM TREMENS apare

la un alcoolic cu dependen
biologic dup 3 zile de la sevrajul
brutal:
- stare confuzional cu dezorientare
temporo-spaial +/- halucinaii
vizuale i tactile zoomorfe
micropsice, scene onirice, anxietate,
nelinite psihomotorie, reacie de
aprare, insomnie asociate cu
- transpiraii, vrsturi nsoite de
deshidratare i oscilaii tensionale,
tahicardie, tremurturi, midriaz
hiperpirexie +/- convulsii

91

Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer.

Este adus n serviciul de urgena psihiatric de ctre soie, care constat c
n ultimele nopi nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el,
vorbete uneori de neneles, parc vede anumite lucruri care nu exist.
La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu
teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n
ochi, parc privete cu atenie ntr-o direcie ca i cum ar vedea ceva pe care
medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su
ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporospaial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie.
Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se
urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este
prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea moleilor.
S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care
a cutat s-i domine pe toi din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15
ani, stabilindu-se la nite rude i neinnd legtura cu familia. Pacientul s-a
dezvoltat ca un om fr voin, dependent de alii, nesigur de sine, emotiv.
Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a
ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori.
Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile soiei. A
ncercat de mai multe ori s renune la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca
s nu-i mai tremure minile, spune pacientul.
Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n
aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup
trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme
noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu
uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau
se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite
persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund soia cu o rud
ndeprtat. Vorbete uneori de neneles. Nu rspunde la toate ntrebrile.
Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se
alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam
salvarea s-l duc la spital.

92

NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene medicale
n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta prezint grave
tulburri mnezice. I se face o tomografie computerizat care
evideniaz o atrofie cortical uoar i o formaiune hipodens n lobul
occipital. n plus se constat tulburri de cmp vizual. Dup ieirea din
com i reechilibrarea metabolic, pacienta este transferat la secia de
neurologie. Suntei chemat s o examinai dar constatai c tulburrile
memoriei de evocare sunt nc prezente, pacienta spunnd c nainte de
a-i pierde cunotina a ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi
nimic orict de mari sunt literele. Una din fiicele ei o viziteaz i
constatai mpreun cu aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre
familia proprie. n decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat
memoria. Opiunea diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian

Un pacient hipertensiv n vrst de 65 de ani este internat n clinica de

psihiatrie i obine un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul
minimal al strii mentale (mini mental state examination). Peste cteva
zile scorul crete la 26 (scorul normal pentru vrsta lui i nivelul su de
pregtire este de 28 ). Cum explicai aceast cretere a scorului ?

93

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU

PROBLEME DE SNTATE MINTAL

CUPRINS:
STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE
PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIENILOR PSIHICI

OBIECTIVE DIDACTICE :
1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE
MEDICAIEI PSIHOTROPE N STRNS CORELAIE CU
MECANISMUL DE ACIUNE
2. NVAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL
3. CUNOATERE
ASPECTELOR
PRACTICE
LEGATE
DE
POSIBILITILE DE AUTO I HETEROAGRESIUNE A
PERSOANELOR CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

94

IV.1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PSIHIATRIE

MEDICAIA PSIHOTROP:
1. NEUROLEPTICE
2. ANTIDEPRESIVE
3. ANXIOLITICE I HIPNOTICE
4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE
Etiopatogenia tulburrilor psihice nu este lmurit i deci
tratamentul cu medicaie psihotrop (dei este fundamentat teoretic)
rmne simptomatic determinnd la cazurile respondente o
remisiune ad integrum sau parial, cu precizarea c recurenele sunt
mereu posibile chiar sub un tratament de ntreinere urmat cu
contiinciozitate. Diagnosticul diferenial al tulburrii psihice fa de
o alt tulburare organic este important pentru a nu trata simptomatic
i ntrzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin
simptome psihice (de exemplu o tumor cerebral)
Neurolepticele i antidepresivele nu dau dependen biologic.
ntreruperea tratamentului neuroleptic sau antidepresiv se poate
nsoi de recdere sau recuren. Majoritatea anxioliticelor i
hipnoticelor pot da dependen biologic dac sunt administrate n
doze mari timp ndelungat.
Efectele secundare i interaciunile medicamentoase sunt
multiple. De aceea ele trebuie cunoscute i prevenite sau combtute.
Administrarea medicaiei psihotrope ar trebui fcut doar dup o
anamnez i un examen obiectiv somatic minuios fcute.
Datorit efectelor secundare medicaia psihotrop se va administra n
doze progresiv crescnde, se va menine o anumit perioad doza
eficient datorit riscului de recuren, apoi reducerea dozelor se va
face treptat pentru a preveni reacia de sevraj sau de rebound
dopaminergic sau serotoninergic.
Nootropele au efecte trofice cerebrale i de favorizare a plasticitii
neuronale iar anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei,
mediator cu rol important n atenie, memorie i motivaie, dar sunt
utile numai n stadiile precoce ale demenelor, n cazul n care
acestea sunt depistate.
Tratamentul cu psihotrope se poate face n spital sau n ambulator n
conjuncie cu psihoterapia i socioterapia.

95

NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE)
Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea
receptorilor dopaminergici
SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant

CORTEX
PREFRONTAL
Accentuarea
simptomatologiei
deficitare

SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR
Sindrom amenoreegalactoree (SAG)

TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic

GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sd. parkinsonian
- diskinezie
tardiv

Descoperirea medicaiei antipsihotice (neurolepticele) la jumtatea

secolului 20 a fost de o importan deosebit deoarece a permis ca
tratamente violente de tipul: duuri, come insulinice, cmi de for
i electroocuri s in de domeniul trecutului. Electroocurile
(tratamentul elecroconvulsivant TEC) sunt astzi folosite doar n
ultim instan, atunci cnd tratamentul medicamentos corect indicat
i administrat nu este eficient.
Neurolepticele sunt utilizate n psihiatria adultului pentru efectele:
antipsihotic (antihalucinator, antidelirant -NL incisive), sedativ (n
caz de agitaie psihomotorie i anxietate psihotic -NL sedative),
dinamizant (NL bimodale) i de ameliorare a funciilor cognitive
(NL atipice).

96

Principalele efecte secundare ale neurolepticelor convenionale

(prin antagonizarea receptorilor):
1

H1
SEDATIV
neuroleptic
convenional

ANTICOLINERGIC

- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

SAG: sd. amenoree D2

Ach

INCISIVE

BIMODALE
Haloperidol
Flufenazin(Modecate) Sulpirid
Trifluoperazin
Amisulprid
Flupentixol (Fluanxol)
Strategia unui tratament antipsihotic

acut

dispariia simpt.
incisiv +
sedativ+
anticolinergic
(romparkin)

6 luni

consolidare

prevenirea recderilor
idem

SEP:

galactoree
sd. extrapiramidal

SIMPTOME POZITIVE:
I N. convenional (biterapie)
Eec sau SEP atunci
II N. atipic (monoterapie)
Ex. Olanzapin
Risperidon
Eec sau SEP
III CLOZAPIN
Eec
IV TEC
SIMPTOME NEGATIVE
N. BIMODAL SAU ATIPIC

CLASIFICARE:
CONVENIONALE
ATIPICE
SEDATIVE
Clozapina
Clorpromazina
Olanzapina
Levomepromazina
Risperidona
Tioridazin
Quetiapina

4-6 spt

ANTIADRENERGIC

- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie

1 an / 5 ani / toat viaa

meninere

prevenirea recurenelor
preparat depot
administrat
1/lun, 2/lun
injectabil im

oral sau injectabil n caz de noncomplian

97

Neuroleptice
depot (retard)
haloperidol decanoat
fluanxol
modecate

ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzin
rev. Moclobemid
(Aurorix)

BLOCHEAZ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (antidepresive
triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONIN
SSRI
selectiv
NORADRENALIN
Reboxetina (Edronax)
Maprotilina (Ludiomil)

TYR
TRP

MAO

NA
5HT

ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina
(Remeron)

BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H1 d n
special efecte
secundare

n depresie se constat un deficit de noradrenalin i serotonin la nivelul

sinapselor cerebrale. Antidepresivele corecteaz aceste deficite acionnd
prin:
a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor
b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori
c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii
n funcie de mecanismul de aciune, antidepresivele pot avea efect:
- antidepresiv dinamizant (utilizate n depresia cu inhibiie
psihomotorie - cu noradrenalin sczut)
- antidepresiv sedativ (utilizate n depresia anxioas - cu serotonin
sczut)
Creterea cantitii de neuromediator n fanta sinaptic determin n decurs
de 2 sptmni reducerea compensatorie a numrului de receptori
postsinaptici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul
efectului antidepresiv

98

Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau

poate proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea, vrsturi,
cefalee, insomnie, nelinite, tremor, disfuncie sexual date n special de
SSRI):

SEDATIV

antidepresiv

ANTICOLINERGIC

- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar

H1

Ach

5HT

Strategia unui tratament antidepresiv

4-6 sptmni

acut
disp. simpt.
AD
+/neuroleptic

ANTIADRENERGIC

- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie

BLOCAREA REC.
5HT2 I 5HT3 cu
efect protector

CLASIFICARE
CLINIC

3- 6 luni

consolidare
meninere
prevenirea
prevenirea
recderilor
recurenelor
AD +/- stabilizator afectiv
(Li, carbamazepin, valproat)

ATENIE
! efect antidepresiv dup 2 sptmni
! pasaj la act (sinucidere)
! viraj maniacal
! scderea pragului convulsivant
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)

99

DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramin
nortriptilin
INTERMEDIARE
ADT imipramin
clomipramin
mianserina, maprotilina
SSRI (Zoloft, Prozac,
Fevarin, Seroxat)
venlafaxina, mirtazapina
SEDATIVE
ADT amitriptilin
trimipramin
doxepin

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE

EFECT
ANXIOLITIC
= antianxios
TRANCHILIZANT
= linitire, ataraxie
SEDATIV
= scderea vigilitii
= somnolen
HIPNOTIC
= inducerea somnului

Barbituric GABA
BZD

Clor
Hiperpolarizarea celulei

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Acionnd pe

receptorii si, GABA deschide canalele de clor. Ptrunderea sarcinilor
negative de clor n celul va determina hiperpolarizarea celulei fcnd-o
neresponsiv la stimulare. Benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de
receptorii si iar barbituricele acioneaz direct pe canalele de clor.
EFECTELE I
INDICAIILE BZD

CLASIFICARE
ANXIOLITICE
BZD

non BZD

Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam

BZD

Buspiron
Meprobamat
Hidroxizin

MIORELAXANT
(anxietate generalizat)

HIPNOTICE
non BZD

Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam

ANXIOLITIC
(anxietate paroxistic i
generalizat)

Imovane
Stilnox
Barbiturice
Glutetimid

100

HIPNOTIC
(insomnii)
ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)

Efectele secundare ale benzodiazepinelor

DEPENDEN
PSIHOLOGIC I
BIOLOGIC
la administrare n doze
mari, timp ndelungat

HIPOTONIE
MUSCULAR cu
scderea timpilor de reacie
risc de accidente circulaie
Se contraindic n
miastenia gravis

SEDARE SAU REACIE

PARADOXAL cu
delirium sau agitaie la
btrni
Se contraindic consumul
concomitent de ALCOOL
BENZO
DIA
ZEPINE

Se contraindic n GLAUCOMUL
CU UNGHI NCHIS

AMNEZIE ANTEROGRAD
Se indic n preanestezie
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam

T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam

SCDEREA
RSPUNSULUI LA CO2
Se contraindic n
insuficiena respiratorie i
apneea nocturn

T1/2 peste 24h

Diazepam
Clonazepam
Nitrazepam
Flunitrazepam

Risc mai mare de dependen

Sevraj mai rapid
Sevraj mai brutal

REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)
1. tratament de scurt durat
(3 sptmni, maximum 3 luni)
2. tratament discontinuu n cazul
folosirii unui preparat
3. doza mai mare se d seara
4. evitarea asocierii cu alcoolul
5. scderea treptat a dozelor

SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzional)
Tremurturi, convulsii
Anxietate
Nelinite psihomotorie
Insomnie
101

ANTICOLINESTERAZICELE
CLASIFICARE
TACRINE
RIVASTIGMIN
DONEPEZIL
(COGNEX)
(EXELON)
(ARICEPT)
Inhibitor neselectiv de
Inhibitor neselectiv de
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz i
acetilcolinesteraz i
acetilcolinesteraz
butirilcolinesteraz
butirilcolinesteraz
Efecte secundare
Efecte secundare
Aciune mai ales
sistemice colinergice
sistemice colinergice
central
Aciune scurt
Aciune intermediar
Aciune lung
4 prize zilnice
2 prize zilnice
o priz zilnic
Interaciuni
Interaciuni
Interaciuni
medicamentoase : da
medicamentoase : nu
medicamentoase : da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct mai
exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Efectele
secundare
colinergice:
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpiraii
Lcrimare
Grea
Vrsturi
Crampe
Diaree
Convulsii

Colinesterazele
sunt enzime care
degradeaz
acetilcolina
(neuromediator cu
rol n vigilitate,
atenie, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
diminu degradarea
acetilcolinei

Mecanismul de aciune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor

colinergici
102

TIP
Intervenia n
criz (criza:
deces, divor,
catastrof
natural, etc.)

Terapia
suportiv

Psihanaliza
! este
contraindicat
n psihoze
(schizofrenie
sau tulburri
afective
periodice)

Terapia
cognitiv

PSIHOTERAPIILE
DESCRIERE
Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficient n prezent dar i
n viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvlui modaliti adecvate de
reacie la stresori ulteriori
Iniiat alturi de medicaia
psihotrop, const n ascultarea
empatic, sftuirea ncurajarea,
pacientului cu meniunea c pacientul
va fi ntotdeauna cel care ia deciziile
n ceea ce l privete!
Analistul l ajut pe pacient s-i
contientizeze conflictul intrapsihic
generator de simptome prin
interpretarea asociaiilor libere
(pacientul ntins pe canapea, fr a-l
vedea pe analist, vorbete liber i fr
rezerve despre ceea ce i vine n
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoiilor legate de persoane cu care
subiectul a avut n trecut relaii) sau a
comportamentului adoptat de pacient
n timpul sau n afara edinelor
Se bazeaz pe ideea conform creia
comportamentele maladaptative sunt
consecina unor distorsiuni de
gndire de unde i necesitatea
recunoaterii i corectrii acestora din
urm. Sunt examinate gndurile
ilogice, stereotipe i de multe ori
incontiente cu ajutorul jurnalelor
(pacientul trebuie s scrie ce gndete
n anumite situaii) oferindu-se
alternative.
103

INDICAII
Tratamentul este
scurt i intensiv
Reacii
psihopatologice
Nu necesit
pregtire
special din
partea
terapeutului
Tratamentul este
lung i costisitor
(mai multe
edine
sptmnale,
timp de civa
ani). Pacientul
trebuie s fie
bine motivat i
dispus s
vorbeasc
Nevroze
Durata este
scurt (15-20
edine n 3 luni)
Depresie
nepsihotic
(triada Beck)
Anxietate
Toxicomanii

Terapia
Terapeutul ncheie un contract
comportamental terapeutic cu pacientul avnd ca
obiectiv modificarea acelor modele
comportamentale nvate care sunt
maladaptative (generatoare de
simptome psihopatologice). Se
recurge la analiza comportamentului
pacientului utiliznd jurnale
ntocmite de acesta.
Tehnicile se bazeaz pe
- condiionarea clasic: expunere
treptat (desensibilizarea sistematic)
sau brutal (flooding) la agentul
anxiogen concomitent cu nsuirea
unor tehnici de relaxare (training
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
- condiionarea operant
Terapia familial Familia este conceput ca un sistem
sistemic
aflat n permanent schimbare
(formarea sa, apariia copiilor,
plecarea lor) i interaciune cu mediul
exterior. Intervenia nu este centrat
pe membrul familiei care prezint
simptome de boal, ci pe relaiile
disfuncionale care se stabilesc ntre
membrii familiei (coaliii, dubl
legtur) n ncercarea lor de a se
adapta i de a menine sistemul
familial n echilibru. Analiza i
explicarea interaciunilor dintre
membrii familiei are scopul de a:
- restabili ierarhii clare ntre acetia
- determina renunarea la modelele
disfuncionale de relaionare ntre
membrii sistemului familial
- ameliora comunicarea ntre acetia
- echilibra tendinele de coeziune sau
de individualizare excesiv
104

Durata n timp
este limitat
(luni de zile
pn la un an)
Fobii
Bulimie
Disfuncie
sexual
Boli n care
manifestarea
simptomelor
e influenat
de stres:
HTA, astm,
durere

edine de aprox
2 ore, o dat pe
sptmn,
durat limitat
n timp
La copil i
adolescent:
tulburri de
conduit,
refuz colar,
enurezis,
anorexie
criz
familial
(doliu,
divor...)
terapie
adjuvant n
schizofrenie,
toxicomanii

Terapiile de grup Se bazeaz pe ideea c cel mai

important factor terapeutic este
grupul nsui (prin coeziune i
interaciuni ntre participani). Ali
factori terapeutici:
- sperana insuflat restului grupului
de cei care au beneficiat cu succes de
terapie
- nvare din interaciunea cu ceilali
membri ai grupului
- posibilitatea exprimrii libere a
emoiilor i observarea feedback-ului
din partea grupului
- schimburi de informaii ntre
membrii grupului n - parte cu rol
psihoeducaional sau de
contientizare a faptului c experiena
de boal nu este ceva individual ci se
regsete i la ceilali membrii
(universalitatea problemelor)
Grupuri de alcoolici (Alcoolicii
Anonimi)
Grupuri multifamiliale (familiile
pacienilor psihotici)
Grupuri de pacieni psihotici
Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct
miocardic, diabet, etc.
Psihodram

edine de grup
de o or i
jumtate o dat
sau de dou ori
pe sptmn
Se fac n scop
psihoeducaional
(oferirea
pacienilor sau
familiilor
acestora de
informaii
despre boal sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fr
formaie
medical i de
aceea sunt
uneori privite cu
rezerv de
psihiatrii

ATENIE !
INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE FCUT
DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU DUP CE ACESTA A
ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC CARE S EXPLICE
SIMPTOMELE PSIHICE

105

NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer nsoit de nelinite psihomotorie se
trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi
salonul. Intr n alte saloane, trezete pacienii producnd mult glgie.
Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea
psihomotorie un anxiolitic. Alegei varianta cea mai probabil ;
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam (Calmepam)
2. Un medic cu insomnie de adormire, crampe musculare i nelinite
psihomotorie i autoadministreaz Alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii, dispnee, senzaie de lips de for n
picioare. n ultima sptmn i-a crescut doza la 3mg/zi (doz uzual n
atacul de panic). Deoarece consider c a luat prea mult i i este fric
s renune la Alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un medic psihiatru pe motiv c a ajuns dependent
de Alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi Alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) Alprazolamul nu d dependen biologic
d) Sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) Atacurile de panic sunt recurente, imprevizibile i nu au
legtur cu sevrajul, ci se constituie ntr-o boal numit tulburare
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) Haloperidol
b) Romparkin
c) Diazepam
d) Plegomazin
e) Fluanxol

106

IV.2. PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL(R.P.S.)

Una din preocuprile terapeutice contemporane este legat de
reabilitarea i reinseria comunitar a persoanelor cu dizabiliti psihice.
Viziunea este de (re)integrarea socio-profesional a tuturor categoriilor de
ceteni, acest demers-profund uman- constituind unul din reperele lumii
civilizate.
Reabilitarea psiho-sociala cuprinde ansamblul msurilor de ngrijire
a persoanei cu probleme de sntate mintal de lung durat n vederea
rentoarcerii beneficiarului n societate. Programele de R.P.S. se adreseaz
n special beneficiarilor(sau fotilor beneficiari) ai serviciilor de sntate
mintal, crora dup o perioad de ngrijiri curative adecvate o inserie sau o
reinserie social i profesional adecvat apare ca fiind problematic, dar
pentru care putem spera ntr-o evoluie pozitiv ntr-un timp mediu.
Programele de reabilitarea psiho-social sunt concepute pentru a
ntri abilitile i deprinderile necesare indivizilor n aa fel nct s vin n
ntmpinarea nevoilor rezideniale, vocaionale, de socializare i de
dezvoltare personal ale acestora.
Reabilitarea psiho-social presupune un demers plurimodal
individualizat, de implicare i de responsabilizare a pacientului n cadrul
contextului su social, n aa fel nct acesta s-i poat rectiga drepturile
i capacitile prin:
posibilitatea de a avea o locuin proprie, mai mult sau mai puin
protejat, n funcie de nevoi, dar care s se constituie ntr-un spaiu
existenial privat;
posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind
aceea a obinerii unui statut de productor de valori sociale sau
economice;
posibilitatea de a avea acces la reeaua de suport social i de ngrijiri
de sntate.
Reabilitarea psihosocial a persoanelor cu probleme severe de sntate
urmrete trei tipuri de schimbri:
1) reducerea direct a dizabilitii;
2) dezvoltarea unor noi abiliti care s contracareze sau s compenseze
afectarea care a generat dizabilitatea;
3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n
suportivitate i s susin o funcionare mai bun a persoanei.

107

Fig.
Planul nr. 1

Boal
TRATAMENT

Planul nr. 2

Intervenie de tip
medical

Deficit
READAPTARE

Planul nr. 3

Dizabilitate
=
limitarea
activitii
Handicap/
Planul nr. 4
Restricia
participrii

REABILITARE
REINSERIE
Intervenie
comunitar

Programele structurate de R.P.S. includ:

evaluarea nevoilor beneficiarilor serviciilor de sntate mintal;
psihoterapii(individuale sau de grup);
socioterapii;
terapii vocaionale;
programe psiho-educaionale
servicii de suport locativ

108

Fig.

Reabilitare

Readaptare

Politici
comunitare
Programe de
ngrijiri
comunitare
Programe de
continuitate i
coordonare a
ngrijirilor

Tehnici
specifice,
modulare
i
punctuale

Psihotici
cronici

Pacieni
psihiatrici
cronici

Antrenamentul
abilitilor sociale
Terapie familial
comportamental

Procesul de reabilitare
psiho-social
presupune
trecerea de la un starea de
Model
integrat i global
de ngrijiri
pacient-n mare parte dependent de serviciile medicale- spre un statut de
tehnic
eclectic respective.
cetean ct se poateFundament
de autonom
n condiiile

109

IV.3. STAREA PSIHOPATOLOGIC CU PERICOL DE AUTO I

HETEROAGRESIUNE:
SUICIDUL I PARASUICIDUL:
Tentativa suicidar se definete ca fiind un comportament n care
intenia de a-i lua viaa e cert. El este un act de autoliz pregtit cu grij,
cu precauii pentru a nu putea fi salvat, lsnd deseori n urm o scrisoare
explicativ.
Suicidul poate apare frecvent la persoane care nu au fost etichetate n
prealabil ca fiind bolnave psihic, dar sunt persoane vulnerabile sau se afl n
stri psihologice anormale intens reactive (eec, pierdere a onorii i a stimei
de sine, etc.), de criz sau la pacieni cu boli letale (cancer, SIDA, etc.) care
tot reactiv ajung la stri de disperare.
n afeciunile psihiatrice, suicidul apare cel mai frecvent la pacienii
cu:
tulburri depresive,
alcoolism cronic ,
addicie la droguri
schizofrenie,
tulburri de personalitate, etc.
N.B.: A ntreba o presupus persoan cu risc suicidar dac are nclinaii
autodistructive nu face comportamentul suicidar mai probabil!
Evaluarea si confirmarea ideilor suicidare constituie elemente vitale ale
oricrei evaluri medico-psihiatrice!

110

Formul de interviu pentru evaluarea ideilor suicidare:

1. Ai spus c suntei deprimat; putei s-mi spunei cum simii aceast
depresie?
2. Sunt momente cnd v vine s plngei?
3. Cnd v simii aa ce gnduri v trec prin minte?
4. Ai ajuns vreodat la punctul n care s imii c, dac lucrurile se prezint
n felul acesta nu mai merit s continuai?
5. Ai ajuns att de departe nct s v gndii s v luai viaa?
6. V-ai fcut un plan n acest sens?
7. Intenionai s ducei pn la capt acest plan?
8. Exist ceva care v-ar putea opri de la acest plan?
*Ce credeti ca ar trebui facut acum?
*Ce planuri de viitor aveti?

Factorii protectivi pot fi reprezentai de existena copiilor aflai n

ngrijire i uneori de convingerile religioase ale subiectului.
De asemenea sunt necesare evaluarea resurselor, a reelei de suport
social i a capacitilor de a face fa stressului ale individului n cauz.
Factorii de risc:
bolnavi cu diverse boli somatice letale/cronice (dureroase, etc.)
diverse tulburri psihiatrice
personalitatea impulsiv
izolarea social
vrsta a treia
omaj
unele profesii (ex. medici)
Risc este crescut n cazul pacienilor disperai, lipsii de speran,
fr planuri de viitor i/sau cu idei/planuri suicidare.
CAVE! Tentativa suicidar constituie o urgen medical i necesit
supraveghere responsabil i/sau internarea obligatorie!

111

PARASUICIDUL:
Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult
demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei
aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea
consecine letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu
a avut intenia suicidar ferm.
Dei la o prim evaluare este dificil de difereniat, parasuicidul are
caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n
raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de
personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc.
Estimarea riscului de repetiie a parasuicidului presupune evaluarea:
gradului de impulsivitate
implicarea / prezena altor persoane
probabilitatea de a fi gsit n timp util
solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate
modalitatea comiterii actului de autovtmare
problemele actuale ale subiectului

112

ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL BOLNAVULUI PSIHIC

AGITAT, VIOLENT I AGRESIV:
Bolnavi psihici pot prezenta stri de agitaie psiho-motorie, cu
manifestari violente i/sau agresive(verbale sau fizice).
Aceste stri se pot ntlni n special la subieci:
cu tulburri severe de personalitate(ex. antisocialul)
cu schizofrenie,
cu manie coleroas,
dependeni de droguri, alcool, etc.
Medicul trebuie s fac fa cu mult calm situaiei, linitind anturajul
i pstrnd o distana suficient de mare fa de bolnav, evitnd totodat
contrarietile cu acesta(pentru a nu se expune agresiunii). Este de preferat
ca n msura posibilitilor s se constituie un cadru sigur att pentru pacient
ct i pentru cei din jur(inclusiv echipa terapeutic). Evaluarea cazului este
n acest caz scurt(aproximativ 3-5 minute). Este de asemenea necesar
solicitarea prezenei unui personal instruit pe ambulane i n ambulator i
uneori prezena organelor de Poliie pentru a se putea reui contenionarea
bolnavului i sedarea sa rapid, apoi transportarea acestuia la cea mai
apropiat secie de psihiatrie.
N.B. In caz de contenie fizic medicul nu trebuie sa participe direct
la actul respectiv!
n anticiparea probabilitii unui comportament violent cel mai
important indicator de evaluare l constituie antecedentele de agresiune!
CAVE! Starile de agitatie psiho-motorie constituie urgene
psihiatrice, care necesit prezena unui psihiatru capabil s ia decizii
rapide privind atitudinile terapeutice, dar care s activeze n cadrul
unei echipe complexe multidisciplinare de interventie.

113

PROBLEMA BOLNAVULUI PSIHIC DENUMIT

PERICULOS:
Prin bolnav psihic periculos se nelege acel bolnav psihic care
este periculos pentru sine i pentru alii, adic prin comportamentul su
neadecvat poate provoca distrugeri de bunuri, rnirea sau chiar decesul altor
persoane, sau s-i provoace singur vtmri grave. Unii bolnavi psihic (de
ex. unii pacieni suferind de schizofrenie, manie, farmacodependen, etc.)
nu au contiina bolii lor si nici discernmntul faptelor lor; astfel, ei
neconsiderndu-se bolnavi, refuz att internarea, ct i tratamentul,
oblignd societatea s ia msuri de siguran (tratament i/sau internare
obligatorie) mpotriva voinei acestora.
CAVE! Unii pacienti cu tulburari depresive severe pot avea idei
de omucidere!
SFATURI PRIVIND CONDUITA N CAZUL PACIENILOR
AGITAI SAU PERICULOI:
ATEPTAI-V NTOTDEAUNA LA CEVA NEATEPTAT
INFORMAI-V CT MAI BINE ASUPRA PACIENTULUI
EFECTUAI EXAMINAREA STRII PSIHICE ASISTAT DE
CINEVA
PSTRAI-V CONTROLUL N ORICE SITUAIE
ASIGURQAI O ATMOSFER DE LINITE I CALM
CONTENIA FIZIC TREBUIE REALIZAT DE CTRE ECHIPA
DE INFIRMIERI
CAVE: RISCUL ESTE MAXIM
ANTECEDENTE DE VIOLEN!!

114

LA

PERSOANELE

CU

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:
1. Care este punctul de plecare n stabilirea unui program terapeutic?

2. Care considerai c sunt ansele de reabilitare psiho-social a unui

pacient cu schizofrenie?

3. Care este prerea D-voastr asupra suicidului?

EXERCIII:

1. Enumerai trei medicamente anxiolitice i trei antidepresive.

2. Concepei un proiect terapeutic indidualizat(P.T.I.) pentru un pacient cu
probleme severe de sntate mintal.
3. Care credei c trebuie s fie conduita D-voastr n cazul unui pacient
violent? Comparai rspunsul D-voastr cu cel al colegilor.

115

CAPITOLULV. LEGTURA PSIHIATRIEI CU ALTE

DISCIPLINE
Interferenele ntre psihiatrie i alte domenii ale patologiei se realizeaz din
mai multe incidene.
Exist tulburri specific psihiatrice care prezint simptome somatice n
nsi manifestarea lor. La debut sau n fazele de intensitate uoar sau
medie acestea pot aprea n prim plan sugernd pacientului i medicului o
suferin somatic astfel o mascheaz pe cea psihiatric. n depresie
ntlnim inapeten cu scdere n greutate, cenestopatii i algii, spasme pe
organele interne (constipaie, staz biliar, accentuarea crizelor migrenoase
i artritice), preocupri hipocondriace, etc. n anxietate ntlnim: tahicardie,
creterea TA, transpiraii, greuri i regurgitaii, accelerarea tranzitului
intestinal, balonri, ameeli, hiperpnee, hiperreactivitate neuro-muscular
(ca n spasmofilie), etc. n tulburrile conversive ntlnim: pareze, anestezii,
crize de lein, micri involuntare, scderea vederii i auzului, etc.
Menionm nc algiile psihogene. Toate aceste manifestri fac necesar
deseori prezena psihiatrului (i a echipei sale) n variate servicii medicale
precum ar fi: neurologie, neuro-chirurgie, endocrinologie, cardiologie,
gastroenterologie, pneumologie, etc. Dac printr-o examinare obiectiv,
anamneza, examen psihologic, investigaie sociologic, etc se dovedete c
nu exist argumente de boal somatic, dar exist cele pentru tulburare
psihic, se realizeaz un important ctig (pentru pacient, societate,
medicin) aplicndu-se un tratament adecvat.
2. Exist tulburri organice care, prin afectarea direct sau indirect a
funcionrii creierului, prezint importante perturbri psihopatologice mai
ales din seria: delirium, sindrom diskinetic, deteriorare cognitiv; tulburri
de personalitate. Aa se ntmpl n infeciile cu afectare
cerebral (mega-encefalitice) sau generale (nsoite de un sindrom febriltoxic), n intoxicaii
exogene i endogene, insuficien circulatorie
cerebral, tumori intra-craniene, epilepsie, traumatisme craniene, etc.
n toate aceste cazuri pot apare i alte simptome psihopatologice,
precum: depresia, anxietatea, halucinaiile, delirul, agitaia psihomotorie.
Cele dou situaii menionate mai sus fac necesar prezena psihiatrului n
echipa de diagnostic (pozitiv i diferenial), din multiple specialiti
medicale.
3. Exist tulburri predominant somatice diagnosticate i tratate n diverse
specialiti n care sunt prezente simptome psihopatologice, divers
conturate. Cele mai frecvente sunt: simptomul depresiv, simptomul anxios,
simptomul astenic, simptomul conversiv (i de somatizare). E vorba de
116

aproape orice domeniu de patologie. Prezena acestor tulburri psihice poate

fi o stare reactiv fa de situaia de boal sau fa de deteriorarea calitii
vieii pe care suferina o induce (de exemplu n cancer, diabet, etc.). Pe de
alt parte, ele pot avea un substrat etiopatogenetic comun (ca n tulburrile
endocrine, obezitate, insuficien circulatorie cerebral, etc). n sfrit, e
vorba i de perspectiva psiho-somatic care consider ca unele stri
maladive au n combinaia lor etio-patogenic i factori psihici (n HTA i
boli coronariene, ulcere gastro-intestinale, astmul bronic, o serie de
suferine dermatologice i ginecologice, chiar declanarea mai rapid a
cancerului). Indiferent de etio-patogenia sindroamelor psihopatologice, care
sunt concomitente comorbide cu tulburrile somatice, ele intervin n
lanul evolutiv, motiv pentru care trebuie diagnosticate i tratate. Astfel, de
exemplu, prezena depresiei are ca consecine: scderea imunitii
organismului, reducerea ritmului de refacere biologic, reducerea dorinei de
vindecare a pacientului, i, n consecina, participarea sa n calitate de coterapeut la tratament, apariia ideaiei suicidare, etc.
n continuare, vor fi expuse schematic cteva domenii de patologie n care
interferena somato-psihic necesit implicarea psihiatrului.
- Hipertensiunea arterial, boala coronarian, aritmii, diverse
probleme psihice dup intervenii chirurgicale pe cord;
- Tulburri gastro-intestinale funcionale, la nivelul esofagului
(globus), dispepsie, aerofagie, bulb iritabil, algii abdominale i anorectale, diaree i contribuie funcional la boala ulceroas, colita
ulcerativ;
- Obezitate, anorexie, bulimia nervoas;
- Boala astmatic, boala obstructiv pulmonar cronic (probleme
corelate fumatului);
- Tulburri endocrine: hiper i hipotiroidism, hipercortizolemie,
hiperprolactinemie, sindromul ovarului polichistic, acromegalie;
- Tulburri dermatologice: alopecia, urticaria, aneea, purpura
psihogen;
- Tulburri musco-scheletale: artrita reumatoid, lupus eritematos,
fibromialgia;
- Oncologie. n ultimele decenii s-a dezvoltat intens o specialitate de
psiho-oncologie.
4. Psihiatria de legtur. Pentru beneficiul bolnavului, a familiilor lor, a
societii i pentru reducerea costurilor asistenei medicale, este important ca
psihiatrul i echipa sa (psiholog, asistent social, psihoterapeut) s fie inclui
sau, cel puin, consultai n procesul diagnostico-terapeutic al diverselor
specialiti i a medicului de familie. Se realizeaz astfel o psihiatrie de
117

legtur, denumit astfel deoarece nu se intervine de obicei psihiatric direct,

ci indirect. Uneori, pacienii de exemplu cei cardiologici au reticene n a
avea o legtur cu psihiatrul; dar accept discuia cu un psiholog. La fel se
prezint cazul n unele suferine dermatologice sau canceroase. Pot interveni
psihoterapeuii (ce posed diverse tehnici utile), fiziokinetoterapeuii,
meloterapeuii, socio-terapeuii, etc. n cazul edinelor de dializ renal este
util s fie consiliat psihoterapeutic la nevoie chiar personalul medical
(asistente, medici) care sunt suprasolicitai afectiv de pacieni. O bun cur
terapeutic n obezitate nu se poate fac fr terapie cognitivcomportamental. Pregtirea pentru o natere fr dureri implic exerciii
conduse de psiholog.
n practica medicului de familie psihiatria de legtur este de asemenea
deosebit de important. La acest nivel pot fi depistate precoce tulburrile
anxioase, depresive, psihotice, psihosomatice, alcoolismul, demena. De
asemenea, se pot inventaria influenele pe care le are asupra ntregii familii
prezena unui membru al ei bolnav somatic sau psihic. i, n primul rnd,
influenele negative asupra copiilor. Pot fi de asemenea depistate
disfuncionaliti n dinamica relaiilor intrafamiliale cu posibile intervenii
terapeutice familiale.
Din toate considerentele prezentate anterior reiese rolul fundamental
meninerii legturii dintre psihiatru i colegii din celelalte specialiti
medicale.

118

CAPITOLUL VI. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL

I PSIHIATRIA COMUNITAR
CUPRINS:

OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE:
1. CUNOATEREA SISTEMULUI
MINTAL DIN JUDEUL TIMI.

ACTUAL

DE

2. NELEGEREA
IMPORTANEI
I
ROLULUI
MULTIDISCIPLINARE DE NGRIJIRI DE SNTATE.

SNTATE
ECHIPEI

3. NSUIREA SARCINILOR SPECIFICE ALE MEDICULUI CURANT

N CADRUL COMUNITII.

119

ACTIVITI DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLECIE:

1. Care este rolul medicului de familie n cadrul ngrijirilor comunitare a

persoanelor cu probleme psihice?

2. Care sunt avantajele lucrului n echipe multidisciplinare?

3. Care sunt elementele sistemului de sntate mintal din arealul nostru

pe care le cunoatei i pe care le putei eventual recomanda?

EXERCIII:

1. Enumerai caracteristicile unei echipe funcionale de ngrijiri de

sntate.
2. Descriei conduita D-voastr n cazul n care sesizai existena unor
probleme de sntate mintal la pacientul pe care-l examinai la
cabinetul privat.

120

SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA

COMUNITAR
Medicul de familie constituie elementul de legtur ntre sferele de
ngrijiri de sntate mintal, avnd rolul de susinere a beneficiarului n
procesul de tranziie spre autonomia acestuia n comunitate.
Schema sferelor ngrijirilor de sntate mintal:
Sfera
medical
instituional

Sfera sociomedical

Sfera sociofamilial

PACIENT-CLIENT
heteronomie

COMUNITATE
autonomie

Sarcina medicului este de a oferi grupului populaional din sectorul arondat

servicii sanitare de nalt calitate, de a rspunde nevoilor reale ale
comunitii i de a conlucra cu membrii echipei multidisciplinare n scopul
prevenirii bolilor, promovrii sntii, ngrijirii i susinerii persoanelor cu
probleme
de
sntate
sau
a
celor
cu
dizabiliti.

121

ECHIPA MULTIDISCIPLINAR A SERVICIILOR DE

SNTATE MINTAL:
MEDIC DE FAMILIE
PSIHIATRU

FIZIOKINETOTERAPEUT

MELOTERAPEUT

PSIHOPEDADOG
PACIENT-

CLIENT
ERGOTERAPEUT
PSIHOLOG
ASISTENT SOCIAL
ASISTENT
MEDICAL
ASISTENT
COMUNITAR

122

SISTEMUL SNTATE MINTAL DIN JUDEUL TIMI

POLIC.
1,2,3,4

AMB.
SPIT.

POL.
PRIV.

CABINETE
PRIVATE

SP.CLIN.JUD.1
TIMIOARA

CLINICA
PSIHIATRIC

EDUARD PAMFIL

STAIONAR DE ZI

PACIET
CLIENT

LABORATOR DE
S.M.

ERGOTERAPIE
AMBULATORIE

MEDIC DE
FAMILIE
SPIT.JEBEL

SPIT.GTAIA

SPIT.DE NEUROPSIHIATRIE INFANTIL

LUGOJ

SPIT.
PEDIATRIE
CLINICA DE
N.P.I.

ASOCIAIA
ALZHEIMER

SPIT.LUGOJ
Secia psihiatrie

ASOCIAIA
SPERANA

CENTRUL
PENTRU VOI

POLICLINICA
LUGOJ

ASOC.
ARMONIA
C.P.S. REABILITARE

PSIHOSOCIAL

123

VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Internaional a Afectrilor,
Activitilor i Participrilor, O.M.S., 2001
2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
Bucureti, 1998.
4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie
comunitar modern, Editura Fundaiei PRO, Bucureti, 2001
5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de
diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV
- TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001
6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de
psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T.
Timioara, 1998
7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed.
Fundaiei PRO, Bucureti, 1997
9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic,
Ediia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical,
Bucureti, 2001
10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994
11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i
psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001
12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate
mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000
13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacolog y- Neuroscientific Basis and
Practical Applications, second edition, Cambridge University Press,
Cambridge, 2002
14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope,
Geneva, World Health Organization, 2001
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994

124