Pneumotoraxul

Plan
Definitie
Rolul pleurei in ventilatie

Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici

Diagnosticul
Factori care influenteaza gravitatea
Principii si algoritm terapeutic
Bilant necesar

Definitie
Pneumotoraxul este definit ca prezenta de
aer in spatiul pleural adica intre pleura
viscerala si cea parietala
Termenul de pneumotorax a fost introdus in
1803 de Itard, un student a lui Laenec,
acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic
Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei
parietale fie la nivelul pleurei viscerale

Rolul pleurei
Pleura este o foita fina care inveleste
plamanul, peretele toracic si mediastinul

Cavitatea pleurala este un mod

normal virtuala
Prezenta

lichidului

pleural

permite alunecarea usoara

Acest sistem transmite si repartizeaza
presiunea negativa intratoracica in
inspir si nu permite colapsul alveolar

Clasificare etiologica
Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP
Fumatori (x20), tineri, longilini
Asociat cu leziuni de tip bulos

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei

patologii pulmonare)
BPOC, emphysem, astm bronsic,
Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare
necrozante, Lymphangio-leio-miomatoza (80%)

Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)

Etiologii putin
cunoscute
Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in
timpul petrecerilor Techno Rave Party )
Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii
HIV+ (2-6% !!!)
Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva
frecventa, mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!
Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
Endometrioza pleurala

Epidemiologie (PSP)
Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani
(16-28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei
(1-6 cazuri/100000 loc/an)
Nu exista o predominanta dr/stg
Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)

Fiziopatologie (PSP)
Majoritatea autorilor considera ca PSP este
secundar rupturii unei bule de emfizem

DAR:

In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule

Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:
3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85)
25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3)
73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

20% din nefumatori au bule

Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

Blebs

Plaman Normal

Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU Lille

Bule

Pneumotoraxul:
O boala inflamatorie ?
A. Acumularea

de lichid si celule inflamatorii este

o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura

DAR:

B.

Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural

(PMN si eozinofile)
Exista o reactie inflamatorie in sange
Inflamatie la nivel pulmonar ?

Noi ipoteze

Sahn, NEJM 2000;342:868-74

Diagnosticul pozitiv
Se bazeza pe doua elemente
SUSPICIUNEA CLINICA
Confirmarea radiologica

Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)

la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++)

la pacientii sub ventilatie mecanica

Examenul clinic
Durere thoracica

brutala (poate dispare dupa 24-48

ore) de intesitate variabila
Majorata in inspir

Semne fizice

Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)

Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat

Uneori
distensia
hemitoracelui
(volum
mare,
pneumothorax sub presiune)
Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul
sub presiune!!) absent in pneumotoracele mic <15%

Examenul radiologic
Radiografie de torax sistematica
Radiografia de fata in inspir
este suficienta
Radiografia

in

decubitus

lateral in PTX mici

Volumul este evaluat prin:
Indexul lui Light :
D23

%PTX = (1)X
3
D1
100
Sau prin distanta intre perete si pleura

Examenul radiologic
TDM toracic nu este indicat in acut cu
EXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanica

Examenul radiologic
Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un
epansament lichidian minim
Exceptie fac pacientii care

au bride pleurale
(hemopneumotorax)

Examenul radiologic

pneumotorax complet
compresiv

Diagnosticul
diferential

Durerile toracice si dispneea

Embolia pulmonara
Pneumoniile acute

Hipertransparenta
toracica
Bule de emfizem

Gravitate
Un pneumotorax este grav
fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub
presiune sau pneumotoraxul sufocant)

Fie pentru ca el survine la pacienti care

au o rezerva respiratorie limitata
(insuficient respirator cronic)

Principii terapeutice
Asigurarea

expansiunii

complete a plamanului
Prevenirea recidivelor

Decizia este influentata de

1. Toleranta clinica
2. Volumul pneumotoraxului
3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
4. Antecedentele de pneumotorax
5. Existenta unei patologii subjacente
6. Activitatea pacientului (Parasutisti, scafandri, personal navigant)
7. Factorii de risc de recidiva :

sex feminin, varsta>60, BMI

8. Modalitatile terapeutice disponibile

Categorii terapeutice
Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:
Scafandri
Parasutistii sau pilotii
In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la
primul episod
Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)

Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie

drenat sistematic
Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica

Optiuni terapeutice
(PSP)
Supraveghere simpla
Exsuflatie
Drenaj pe tub de dren
Valva Heimlich sau drenaj aspirativ
Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva
(dar CRESTE durata de spitalizare)

Pleurodeza sub toracoscopie

Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm
(15%) SI asimptomatic
Primul episod
Supraveghere 6-8 ore
Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta
- Poate intelege explicatiile medicale
- Control radiologic posibil de catre
medicul de familie
- Absenta de comorbiditati

Recidiva
Pleurodeza

SAU spitalizare si administrare de oxygen nazal

oxigenulINCAZgrabesteDEESECexsuflatie/drenajresorbtia pneumotoraxului (x4)

In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi

Arbore decizional B.
Pneumotorax >2cm
Primul episod
1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 6080%) Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta
- Poate intelege explicatiile medicale
- Rx torace dupa 48-72h

Recidiva
Pleurodeza

2. IN CAZ DE ESEC
- drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj
aspirativ) drenajul aspirativ este obligatoriu
daca plamanul nu revine la perete dupa 24h
3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

C. Pneumotorax
simptomatic SI cel
secundar
Primul episod
1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)

Recidiva
Pleurodeza

2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10

zile) (in special in cazurile de pneumotorax secundar cu
risc ridicat de recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA

TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!

Supraveghere
Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu
este predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa
12-24h in absenta bulajului
In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi
pus pe o valva Heimlich (daca este bine tolerata)
deoarece drenajul aspirativ poate intretine o
fistula broncho-pleurala
Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU
este necesara (100% succes)
O radiografie facuta la 48-72h este importanta

Bilant necesar
Discutat
Unii autori propun realizarea unui TDM
toracic SISTEMATIC
Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o
schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in
care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara
(limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc)

O explorare functionala este indicata la fumatori

Prognostic
In general foarte bun
Mortalitate extrem de redusa

Dar exista o mortalitate semnificativa asociata

anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%)

Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza;

sub 5% dupa pleurodeza
Marea majoritate in primii 2 ani
Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)

De citit

British Thoracic Society:

BTS Guidelines for the management of spontaneous

pneumothorax , Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52

American College of Chest Physicians

Management of spontaneous pneumothorax :
consensus conference Chest 2001;112:590-602