Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.

Popa Iai
Facultatea de Medicin

Semiologie Medicala
Curs

Prof. Univ. Dr. George Ioan Pandele

PRINCIPALELE SINDROAME ALE APARATULUI RESPIRATOR

SINDROMUL BRONIC
Este reprezentat de un grup de semne i simptome care evoc suferina broniilor.
Apare n:
bronite acute i cronice;
broniectazii;
astm bronic;
emfizem pulmonar obstructiv;
boala cilor aeriene mici.
Aceste entiti se pot asocia cu:
insuficien respiratorie acuta / cronic;
cord pulmonar acut / cronic (CPC).

Sindromul bronitic
Definiie i etiologie: inflamaia acut sau cronic a arborelui respirator datorat
infeciilor virale, bacteriene, fungice, parazitare, chimic iritative (gaze toxice, pulberi,
praf), alergie fa de polen, fungi, diveri alergeni exo sau endogeni cu alterarea
mucoasei bronice, tulburri secretarii i spasm al musculaturii bronice.
Simptomatologie: tuse cu expectoraie, raluri bronice uscate i umede.
Paraclinic: absena sau discreia semnelor radiologice.
Evoluie acut sau cronic.

BRONITA ACUT
Este o inflamaie acut a peretelui bronic, limitat la mucoas i corion,
cu tulburri ale secreiei, permeabilitii, sensibilitii peretelui bronic; poate
apare primitiv sau secundar unor faringite, angine, sau ca element nsoitor al
unor boli infecto-contagioase: rujeola, varicela, tusea convulsiv, febra tifoid.
Evolueaz n trei faze:
1. Debutul, care dureaz 1-3 zile, survine consecutiv expunerii la frig, umiditate,
substane toxice, iritante, ce determin inflamaia (catarul) cilor respiratorii
superioare:
coriza (guturaiul) cu rinoree, lcrimare;
angina, cu dificultate la deglutiie;
laringita, a crei expresie este rgueala sau voalarea vocii
senzaia de uscciune la nivelul mucoasei nazale, faringiene;
astenie, cefalee, frisoane, dureri musculare.
2. Perioada de cruditate dureaz 3-4 zile: subfebrilitate / febra,
frisoane i mialgii de intensitate variabila, diminuarea apetitul, senzaia de
uscciune coboar la nivel traheal, apare mncrime i cldur retrosternal, tuse
uscat, iritativ, chinuitoare, dureri retrosternale la baza toracelui
i
excepional, dispnee n interesarea broniilor mici.
Examenul obiectiv evideniaz congestia mucoasei buco-faringiene, raluri
sibilante i ronflante pe ntreg toracele.

3.Perioada de cociune dureaz circa 6 zile; tusea devine productiv,

umed, cu expectoraie muco-purulent; obiectiv se constat raluri muzicale,
ronflante i sibilante, subcrepitante. Febra, frisonul, cefaleea dispar. Bolnavul se
vindec complet n 10 zile.
Examenele paraclinice relev: V.S.H., a2- globulinele, fibrinogenul crescute,
leucocitoz cu neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei identific flora microbian, de obicei mixt.
Examenul radiologie este normal.
BRONIOLITA CAPILAR (catarul sufocant): form de
dispneizant, prin interesarea broniilor mici, mai frecvent la copii.

bronit

acut

Complicaiile bronitei acute depind de teren. Pe o insuficien respiratorie sever,

apariia unei bronite poate fi letal, la btrni se poate complica cu o
bronhopneumonie, iar bronitele gripale pot evolua cu mici hemoptizii; bronitele
segmentare recidivante (ntr-un anumit teritoriu) sunt evocatore pentru neoplasm, corp
strin, tuberculoz.

BRONITA CRONIC
Este o inflamaie cronic nespecific a broniilor, ce se manifest clinic prin tuse,
expectoraie mucoas i muco-purulent, cel puin trei luni pe an, continuu sau
intermitent, cel puin doi ani consecutiv.
Procesul patologic intereseaz mucoasa, determinnd hiperplazia glandelor mucoase din
trahee, bronii i hiperplazia epiteliului bronic. Afecteaz predominant brbaii fumtori.
Ca factori etiologici sunt implicai: frigul, poluarea atmosferic, pulberile profesionale,
etilismul cronic.
Debutul este insidios, vrsta la care se produce este cuprins ntre 30-60 ani. Succede unei
pneumonii virale, astm bronic, dup bronite acute repetate, tuberculoz pulmonar. n
puseele de acutizare sunt prezente semnele bronitei acute.
Semne funcionale: tuse, expectoraie, dispnee mai nti la efort, sau sub forma unor
accese paroxistice de tip astmatiform. Consecutiv tusei repetate apar dureri la baza
toracelui, prin solicitarea musculaturii intercostale i diafragmului.

Examenul cilor aeriene superioare:

secreii purulente nazale
edem al luetei (constant n bronita tabagic)
torace de conformaie normal sau globulos
vibraii vocale normal transmise sau diminuate
sonoritate pulmonar normal sau crescut
respiraie bronic sau murmur vezicular accentuat
raluri ronflante i sibilante, laterotoracic, subscapular extern, paracardiac.

Paraclinic:
leucocitoz cu neutrofilie n perioadele de acutizare;
examenul
microbiologic
al
sputei
care
evideniaz
flor
patogen,
comun pentru cile respiratorii;
examenul radiologic:
accentuarea
desenului bronhovascular, cu sau fr
hipertransparen pulmonar:
bronhografia lipiodolata exclude prezena broniectaziilor;
bronhoscopia exclude neoplasmul, corpii strini, tuberculoza;
explorarea funcional respiratorie: disfuncie respiratorie progresiv de tip obstructiv
(scderea VEMS, scderea indicelui Tiffeneau) la care se adaug scderea CV i
disfuncie restrictiv, simultan cu creterea VR, CRF.
Evoluie:
spre astm bronic infecios;
spre bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC);
emfizem obstructiv
cord pulmonar cronic (CPC).
Bronhopneumopatia cronic obstructiv este caracterizat prin dispnee continu,
exagerat de efort, fr crize de dispnee paroxistic.

BRONSITA CRONICA: bronhografii

Patologie bronsica

ULCERATII
NISE PARIETALE

BRONSITA DEFORMANTA

Forme particulare de bronit cronic:

1.
2.
3.
4.

bronita ce complic astmul bronic;

bronita ce nsoete silicoza, antracoza, bisinoza;
bronita de staz a cardiacilor;
bronita asociat insuficienei renale cronice;

Formele clinice ale bronitei cronice:

bronita cronic simpl caracterizat prin teste ventilatorii normale;
bronita cronic obstructiv, asociat obstruciei bronice progresive,
cu diminuarea anual a VEMS cu 40-75 ml; se complic cu emfizem
centrolobular;
bronita cronic astmatiform, caracterizat prin variaii mari ale
VEMS i PEFR (variabilitatea zilnic a fluxului expirator de vrf) n cursul
nictemerului;
bronita cronic recurent purulent, caracterizat prin caracterul trenant
al episoadelor de suprainfecie, cu sput mucopuruluent i purulent, i
posibilitatea de apariie a sindromului obstructiv asociat acutizrilor.

ASTMUL BRONIC
Astmul bronic este o afeciune caracterizat prin reactivitatea bronic anormal
crescut fa de stimuli numeroi i diveri, care se manifest fiziopatologic prin
ngustarea cilor respiratorii, ce se remite spontan sau dup tratament i se exprim clinic
prin triada: wheezing, dispnee, tuse.
Boala are un caracter episodic, evolund n accese, separate de perioade asimptomatice;
crizele dureaz minute pn la ore; exist i astm cu dispnee continu.
Cnd dispneea este intens, sever i dureaz peste 24 ore vorbim de status astmaticus.
Incidena este de 5% la aduli i de 7-10% la copii, raportul biei/fete
fiind de 2:1; la aduli, raportul pe sexe este de 1:1.

Etiopatogenia astmului bronic

Factorii implicai n etiopatogenia astmului bronic:
- alergenii, care pot fi pneumoalergeni, alergeni alimentari i medicamentoi, care
ptrund pe calea digestiv, i alergenii de contact; alergenii acioneaz pe un teren atopic;
- factorii iritani care sunt reprezentai de praful de strad, fum, gaze
toxice, oxid de azot, de sulf, hidrocarburi, ozon, aer rece;
- factorii
infecioi
cum
ar fi
unele
virusuri
(sinciial
respirator,
paragripal, rinovirusuri) au un rol demonstrat n patogenia astmului bronic;
factorii microbieni sunt nc suspectai, fr ca rolul lor s fi fost demonstrat n
etiopatogenie (Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus, Hemophillus influenzae);
- endoalergenele n cazul astmului bronic intrinsec, cu infecie bronic i rspuns alergic
la antigenele bacteriene;
- factorii psihici: traume, stress, persoanele cu infantilism psihic;
- efortul fizic, mai ales la copii i tineri, cu apariia crizei de spasm bronic dup efort;
- factorii genetici: haplotipul HLA 1 i 8 pentru astmul bronic atopic.

Hotrtorii n producerea bolii sunt:

1. procesele inflamatorii bronice, infiltraia cu eozinofile a peretelui bronic;
2. hiperreactivitatea bronic, ca rspuns exagerat la stimuli nespecifici.
In prezent se ncearc un concept integrativ al mecanismelor patogenice celulare,
imunologice i biochimice.
Hiperreactivitatea bronic se testeaz prin administrarea de:
histamin, metacolin n aerosoli ce produc bronhoconstricie i
scderea VEMS cu >20% din valoarea iniial;
aerosoli cu ap;
hiperventilaie de aer rece;
exerciiu fizic intens (alergatul).

Controlul nervos autonom se realizeaz prin fibre adrenergice, colinergice i

fibre non adrenergice, non colinergice.
Nu exist inervaie simpatic a cilor aeriene; controlul se realizeaz prin intermediul
receptorilor de tip alfa, care, prin stimulare, determin bronhoconstricie i de tip beta,
care determin bronhodilataia.
Mecanismul adrenergic se realizeaz prin intermediul catecolaminelor circulante
care, prin intermediul 3-5 AMP ciclic, permit ieirea calciului din celul, acionnd
asupra canalelor lente de Ca, cu relaxarea filamentelor de actin i miozin, realiznd
astfel bronhodilataia.
AMP, denumit al doilea mesager, traduce informaia la nivelul celulei; degradarea sa
este produs de fosfodiesteraz; creterea cantitii de 5-AMP ciclic permite meninerea
bronhodilataiei, cu efect benefic.
Mecanismul colinergic acioneaz n sensul constriciei bronice, prin intermediul
GMP ciclic.
Controlul neadrenergic i necolinergic se face prin VIP (vasointestinal peptide), cu
efect vaso i bronhodilatator.

Celulele implicate n patogenia AB sunt:

mastocitul:
mastocitul celule prezente n numr mare la nivelul cilor aeriene la
astmatici (puse n eviden prin spltura bronic):
elibereaz mediatori chimici preformai sau sintetizai in situ: histamin, serotonin.
factorul chemotactic al eozinofilelor (ECFA), bradikinina, factorul chemotactic al
neutrofilelor (NCFA), adenozina;
induce stimularea lanului de sintez al prostaglandinelor din
acidul arahidonic;
eozinofilul: este chemat n focarul n care s-a produs degranularea
mastocitelor de ctre ECFA i PAF (factor de activare plachetar);
are rol de protecie prin enzimele pe care le secret: histaminaza, aril-sulfataza care
blocheaz leucotrienele, fosfolipaza;
are rol toxic prin eliberarea de radicali liberi de oxigen, PMB (proteina bazic
major), care lezeaz epiteliul bronic;
neutrofilul: este recrutat prin intermediul NCF;
macrofagul: este activat n reaciile alergice ale astmului bronic i secret PAF.

Mediatorii chimici care intervin n patogenia astmului bronic:

- histamin:
produce o bronhoconstricie sever i susinut;
determin exsudare microvascular;
edem al mucoasei;
chemotactic pentru eozinofile;
puterea histaminopexic a serului este sczut;
- PG F2 alfa produce bronhoconstricie intens, antagonizat de PG I1;
- leucotrinele, n special LT D4, produc constricie bronic intens i prelungit.
Rolul stimulilor neimuni:
antigenele bacteriene induc formarea de imunoglobuline G, induc eliberarea de
mediatori, produc leziuni epiteliale, bronice;
poluanii atmosferici;
sensibilitatea la aspirin i la alte antiinflamatoare nesteroidiene ca
fenilbutazona, indometacinul blocheaz calea ciclooxigenazei i induc
formarea de leucotriene care produc bronhospasmul;
intolerana la alcool.

Leziunile anatomopatologice din arborele bronic determin:

remodelarea bronic prin rupturile epiteliale, scderea numrului de celule ciliate i
creterea numrului de celule secretoare de mucus;
edem;
ngroarea membranei bazale cu depozit de imunoglobuline G, M, A;
la nivelul submucoasei, hiperplazia glandelor submucoase, hipertrofia musculaturii
netede, infiltraia eozinofilic important.
Mecanisme patogenice n astmul bronic
1. Astmul bronic alergic este caracterizat printr-o reacie imun prin care se
elibereaz mediatori chimici cu aciune pe musculatura neted, glandele mucoase i
endoteliul capilar bronic, cu obstrucia broniilor mici.
2. Astmul infecios reprezint o intricare a reaciilor inflamatorii iritative
nespecifice, asociate sau nu reaciei imune.
3. Astmul iritativ are ca stimuli gazele toxice, praful, fumul, hiperventilaia
care induc bronhoconstricia, prin stimularea fibrelor colinergice.
4. Astmul de efort: intervin hiperventilaia, hipocapnia, hiperreactivitatea
vagal, dezechilibrul alfa i beta receptorilor.
5. Astmul la aspirin se produce consecutiv inhibiiei ciclooxigenazei i
scderii cantitii de prostaglandine cu rol bronhodilatator.

Clinica astmului bronic

1. Criza de astm bronic:
2. Faza prodromal (aura astmatic);
3. Faza dispneic;
4. Faza cataral;
1. Aura astmatic: strnut, hidroree nazal, senzaie de uscciune rino i
orofaringian, lcrimare, cefalee, prurit palpebral, senzaie de gdilitur
laringean, accese de tuse spasmodic.
2. Faza dispneic debuteaz dup aur.

Apare de regul n cursul nopii (dar nu obligatoriu), datorit predominanei

tonusului vagal.
Apare brusc o senzaie de plenitudine toracic, de lips de aer, anxietate major,
care oblig bolnavul s ia poziia de ortopnee, ce pune n aciune muchii
inspiratori accesori.
La examenul obiectiv este palid, cu buzele cianotice, jugularele turgide,
trunchiul aplecat anterior pentru a uura micarea diafragmului; inspirul este
scurt i ineficient, expirul este prelungit, dificil, se aude cu zgomot ca un iuit
(wheezing).

 Dispneea este de tip bradipnee expiratorie, cu frecvena respiraiilor ntre 13-15 pe minut.
Coexist o tuse iritativ, dispneizant.
Toracele este blocat n inspir profund, excursii costale de mic amplitudine, freamt
pectoral diminuat pe ambele arii pulmonare (obstrucie bronic difuz):
hipersonoritate, expresia emfizemului acut prin trapping aeric n cile
aeriene distale;
scderea/diminuarea murmurului vezicular;
raluri sibilante i ronflante diseminate, suberepitante, realiznd mpreun
"zgomotul de porumbar".
Radiografia toracic n cursul atacului de astm evideniaz:
torace blocat in inspir profund
coaste orizontalizate;
transparen pulmonar crescut;
hiluri etalate;
diafragm orizontalizat.

Faza cataral este iniiat de tusea eliberatoare; bolnavul expectoreaz o sput mucoas,
vscoas, perlat, cu mulaje bronice i spirale Curschmann evidente.
n raport cu expectoraia, exist un astm uscat, fr sput, i un astm umed, cu
expectoraie abundent.
Dup expectoraie, respiraia devine uoar, ralurile diminua, murmurul vezicular se
ascult nsprit (tonus crescut al sfincterului alveolar);
Se poate produce o criz poliuric, iar dup 3 ore bolnavul poate avea respiraia i
ascultaia toracal normale.
Forme clinice de astm bronic:
Astm bronic extrinsec (atopic, alergic): reacie alergic de tip I (dup Gell i
Coombs). indus prin inhalare de fum i gaze, umiditate, stress emoional. Anamneza
pune n eviden alergenul; la nceput atopia poate fi oligoalergenic, ulterior devine
polialergenic.
Astmul intrinsec (infecios): de etiologie obscur, incrimineaz factori infecioi
n geneza i ntreinerea astmului bronic.
Astmul indus de exerciiul fizic.
Astmul indus de antiinflamatoare nesteroidiene se asociaz cu
rinosinusopatia polipoas realiznd triada Fernand - Vidal-Samter.
Astmul profesional: crizele se produc la locul de munc.
Astmul cu determinare endocrin.

Astmul din aspergiloza bronho - pulmonar;

Astmul psihic.
Astmul latent cu tulburri clinice minime: diagnostic prin teste de provocare
bronic.
Astmul larvat: cu echivalene respiratorii i extraexpiratorii de astm bronic:
conjunctivite sezoniere (polinice);
rinita vasomotorie, periodic i aperiodic;
traheobronita spasmodic, cu crize de tuse seac, chintoas, n
prima jumtate a nopii, fr dispnee;
dermatita atopic;
urticaria;
enterocolita muco-membranoas;
migrena;
edemul Quincke;
crizele de gut.
Astmul bronic la copil este febril i cu polipnee, asemntor unei
bronhopneumonii.

Tulburrile funcionale induse de astmul bronic:

creterea rezistenei la flux in caile aeriene, predominent n expir;
scderea VEMS;
scderea capacitii vitale (CV);
capacitatea pulmonar total n limite normale sau crescut;
scderea forei de retracie elastic.
Scintigrama cu Xe133 arat modificri n repartiia sngelui n plmn (perfuzia
pulmonar), care este crescut la vrfuri, iar la baze i n periferie este redusa.

Diagnosticul astmului bronic

1.Diagnosticul pozitiv:
- examenul clinic al bolnavului n criz;
-- examenul sputei:
eozinofilele;
spirale Curschmann;
cristale octoedrice de lizofosfolipaz Charcot Leyden;
corpi Creola;
mulaje bronice;
- modificri funcionale respiratorii:
reducerea VEMS cu mai mult de 15% din valoarea teoretic;
reducerea indicelui Tiffeneau;
creterea rezistenei la flux in caile aeriene (mai mare de 3 cm. H2O/L x s-1);
reducerea cu peste 15% a ventilaiei maxime pe minut;
VR, CRF, CPT crescute (cnd este complicat cu emfizem obstructiv);
- gazos:
hipoxemie cu normo/hipocapnie;
hipoxemie cu hipercapnie.
La criza de astm obinuit exist hipocapnie, expresia unei hiperventilaii reflexe; prezena
hipercapniei sau chiar a normocapniei constituie un semn de gravitate, anunnd eventuala
trecere spre starea de ru astmatic.

2. Diagnosticul etiologic:
- anamneza minuioas va aduce date privind antecedentele alergice
heredocolaterale i personale, inclusiv echivalenele astmatice, circumstanele de
producere a crizelor (factori profesionali), debutul crizelor (sezon polinic,
infecii respiratorii), medicamente care declaneaz criza;
- teste cutanate:
scratsch test prin scarificare;
prick test prin nepare;
reacia intradermic la diveri alergeni.
Reaciile se citesc la 15 minute sau tardiv (la 24-72 ore). Uneori rspunsul la testul
cutanat poate fi hiperergic. dar respirator, la testele inhalatorii, rspunsul este absent; n
aceast situaie se scoate alergenul respectiv din cauz.
- teste de provocare cu: acetilcolin. hislamin, metacolin: se administreaz n aerosoli,
diluie de 1%. timp de 3 minute; semnificativ este ca VEMS s scad cu 20%;
- teste de liz a bronhospasmului cu Astmopent sau Berotec, pozitive n situaia n care
VEMS crete cu 20%:

- metode de laborator pentru evidenierea alergiei:

cercetarea eozinofiliei sanguine 5-8-10%;
puterea histaminopexic a serului diminuat; testul latex- histamin, normal la
valori mai mari de 1/80; n astmul bronic puterea histaminopexic <l/80;
dozarea IgG: concentraia seric normal este de 600-1600 mg%;
dozarea IgE;
testul degranulrii mastocitare n prezena alergenului;
testul inhibiiei migrrii leucocitelor n prezena alergenului;
testul transformrii limfoblastice sub aciunea alergenului.

Complicaiile astmului bronic:

a. n criz:
pneumotoraxul spontan;
fracturi costale;
sincopa de tuse;
atelectazii limitate;
b. tardive:
emfizem pulmonar;
broniectazii;
infecii bronice repetate;
hipertensiune arterial pulmonar;
cord pulmonar cronic;
fibroze pulmonare.

Starea de ru astmatic
Este o urgen medical: criz de astm cu durat > de 24 ore, rezistent la tratament;
mortalitatea este de 17%. Se poate produce datorit interveniei urmtoarelor cauze:
infecii bronhopulmonare;
oprire brusc a corticoterapiei;

abuz de simpatomimetice fr administrare concomitent de corticosteroizi;

administrarea de medicamente ce deprim-centrul respirator ca opiacee (morfin) i
benzodiazepinice.
Are ca substrat o broniolit obliterant cu insuficien respiratorie acut i cord
pulmonar acut. Se nsoete de:
adinamie, incapacitate de a termina o propozitie
punerea n aciune a muchilor inspiratori accesorii
diametrul anteroposterior toracic devine egal cu cel transversal
tahicardie (>=110/min),puls paradoxal, jugulare turgide, semn Harzer
ascultaie srac pulmonara
apar elemente de cord pulmonar acut: galop ventricular drept, ntrirea i dedublarea
Z2 n focarul pulmonarei, hepatomegalie.

BRONIECTAZIA
Broniectazia reprezint dilatarea patologic i ireversibil a broniilor prin
compromiterea structurii musculoestatice a peretelui bronic.
Clinic se caracterizeaz prin bronhoree purulent, hemoptizie, pneumopatii recurente.
Clasificarea broniectaziilor:
Congenitale:
traheo-bronho-megalia (sindromul Mounier Kiihn);
sindromul Williams-Campbell (anomalii de dezvoltare parial sau total a cartilajului
bronhiilor de gradul 2 i 3);
boala polichistic pulmonar asociat sau nu cu afectare renal, splenico-hepatic etc;
atrezia de arter pulmonar (sindrom McLeod)
sechestraia pulmonar (malformaie pulmonar caracterizat prin prezena de chisturi
bronice ntr-un teritoriu pulmonar situat intra sau extralobar, vascularizat doar de vase
eferente din aort sau din ramurile ei;
hipoplazia limfatic (sindromul unghiilor galbene) asociaz broniectazie, revrsate
pleurale recidivante, limfedem, limfangiectazie intestinal.

Ereditare:
mucoviscidoza (fibroza chistic): maladie genetic transmis autosomal recesiv,
caracterizat prin producia de mucus vscos datorit anomaliei canalelor de clor CFTR
(cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), interesnd mucoasa respiratorie,
digestiv i genital.
Bolnavul prezint concentraii crescute de clorur de sodiu n sudoare i infecii
bronice recurente cu flor agresiv (Hemophyllus influenzae, Burkholderia cepacia,
Pseudomonas aeruginosa).
Boala intereseaz 1/2000 nou nscui i aproximativ 1/20 din aduli sunt purttori
sntoi. Broniectazia se dezvolt n lobii superiori;
deficitul n 1-antitripsin: protein sintetizat n ficat, constituie inhibitorul seric
pentru enzimele proteolitice (elastaze, colagenaze, antiproteaze) eliberate de neutrofile
i macrofage n esutul pulmonar.
Genotipul normal, notat cu MM se caracterizeaz prin titruri plasmatice egale sau mai
mari de 250 mg/dl.
Genele asociate cu deficitul i broniectazia (2 i 5) realizeaz, n forma homozigot ZZ
i SS, valori sczute pentru concentraia plasmatic a 1 antitripsinei la 0-50 mg/dl;

deficit de gamma-globulin;
deficit al neutrofilului i macrofagului alveolar;
sindrom Kartagener (situs inversus total, broniectazii, sinuzit recurent sau
polipoz nazal);
broniectazia asociat cu defect septal ventricular, luxaie congenital de old,
polidactilic;
sindrom Marfan (diselastoz);
sindrom Ehlers-Danlos. (diselastoz);

Dobndite:
a. consecutiv infeciilor sau altor boli inflamatorii:
infecii cu Stafilococ, Klebsiela, Hemophillus, Mycoplasma, Bordetella
pertusis (agentul tusei convulsive);
broniectazie interesnd broniile lobare n aspergiloza alergic;
sarcoidoza pulmonar;
fibroze interstiiale difuze.
b. stenoze bronice:
localizate: leziuni metatuberculoase, corpi strini, adenopatii, tumori
benigne sau maligne;
difuze: n astmul bronic i n emfizemul pulmonar, dup o evoluie
ndelungat.
In patogenia bolii broniectatice se incrimineaz staza i infecia secreiilor bronice.
Se pot localiza n lobii inferiori (cel mai frecvent) sau n lobul mijlociu, constituind
sindromul de lob mijlociu. Leziunile anatomo-patologice n cazul broniectaziilor sunt
urmtoarele: subierea peretelui bronhie, hiperplazia aparatului secretor, infiltrat
histiocitar i limfoplasmocitar n corion.

Tablou clinic
Simptomatologia poate debuta insidios, prin tuse cronic, productiv, mai ales
dimineaa, fr efort, poziional; cantitatea de sput depete adesea 100 ml/zi.
Sputa abundent sedimenteaz n patru straturi: spumos, seros cu stalactite de
mucus, purulent i grunjos. n caz de suprainfecie cu anaerobi, mirosul devine fetid.
Hemoptiziile sau sputele hemoptice se produc prin lezarea vaselor din pereii
broniiior dilatate.
In perioada de acutizare i retenie bronic bolnavul prezint diminuarea
bronhoreei, febr, astenie, transpiraii, scdere n greutate.
Examenul fizic
1. Sindromul bronic este de tip localizat: raluri ronflante i sibilante cu topografie
constant.
2. Sindromul cavitar:
creterea amplitudinii freamtului pectoral pe teritoriul respectiv;
hipersonoritate la percuie;
suflu cavitar, ral cavernos, cavernulos, rar garguiment (combinaia ral cavitar i suflu
cavernos), suflu amforic.

3. Sindromul de condensare pulmonar generat de bronit superificial

(broniile fiind obstruate de secreii purulente), pneumonit n jurul bronhiilor
dilatate i fibroz peribroniectatic:
intensificarea freamtului pectoral sau abolirea transmiterii vibraiilor vocale, dac
bronia respectiv este blocat de secreii vscoase sau dopuri de puroi;
matitate la percuie;
respiraie suflant, suflu tubar; raluri crepitante, suberepitante, consonante.
4. Sindromul pleuretic:
afectarea pleurei parietale i viscerale prin procesul de pleurit acut (pleuritis sicca);
ascultator: frecturi pleurale, raluri frectur;
revrsat lichidian al cavitii pleurale produs prin nsmnarea pleurei pe cale limfatic
i sanguin: freamt pectoral redus, matitate, murmur vezicular redus sau chiar abolit; la
limita superioar se poate asculta suflu pleuretic sau tubopleuretic;
pahipleurit regional: submatitate, diminuarea murmurului vezicular, raluri frectur.
Manifestri la distan: hipocratism digital, cianoz, scderea n greutate.

Examene paraclinice
1. Examenul radiologie pulmonar poate fi discrepant cu bronhoreea bolnavului; se
pot observa: accentuarea desenului bronho-vascular, condensri liniare tubulare,
rozete Ameuille (imagini areolare bazale).
Bronhografia, realizat prin introducerea de lipiodol pe sond Metras n cile
respiratorii, i, mai recent i nemvaziv, computertomografia relev:
prezena dilataiilor;
sediul lor;
tipul: cilindrice, ampulare (fusiforme), moniliforme (succesiune de dilataii cu zone
de calibru normal sau ngustat), sacciforme;
eventual etiologia (corpi strini, neoplazii, anomalii congenitale etc).
Contraindicaii de brohografie: stare febril, sputa n cantitate crescut, disfuncia
respiratorie important, hemoptizia recent.

Triunghiul bronsiectatic

BRONSIECTAZIE BILATERALA: suprainfectie

Bronsiectazie

BRONSIECTAZIE: ROZETA AMEUILLE

BROHOGRAFIE

BRONSII NORMALE

BRONSIECTAZIE

2. Examenul bronhoscopic se execut cu bronhoscopul rigid sau cu fibrobronhoscopul;

se vizualizeaz arborele bronic pn la broniile segmentare; este indicat n:
fistule gangliobronice;
hemoptizii;
corpi strini;
bronholii;
tumori benigne i maligne;
prelevare direct a secreiei bronice, necontaminat de flora bucal;
spltur bronic.
Examenul microscopic al sputei pune n eviden PMN integre i alterate, acizi grai,
cristale de leucin i absena fibrelor elastice (n broniectazie, spre deosebire de abcesul
pulmonar).
Examenul bacteriologic arat prezena pneumococului, streptococului, stafilococului,
micrococului cataral i germenilor anaerobi n dilataiile mai mari (sacciforme).
3. Examenul biologic
Cresc reactanii de faz acut ai inflamaiei: fibrinogenul, VSH, a2 globulina, proteina C
reactiv i leucocitoz cu neutrofilie.

Evoluia de lung durat este net ameliorat de antibioterapie.

Complicaii:
hemoptizii
pleurite
pleurezii
empieme
piopneumotorax
metaplazia epitelial
proliferarea cu caracter polipoid
cancerul bronic
pneumopatii acute supurate i nesupurate
pioscleroze
metastaze septice la distan (abcese cerebrale, hepatice, renale, osteomielit)
amiloidoza
osteoartropatia hipertrofiant pneumic Pierre-Marie-Bamberger
cord pulmonar cronic (rar).

EMFIZEMUL PULMONAR

Definiie (anatomic): condiie morbid caracterizat prin dilatarea cilor aeriene distale
de bronhiola terminal, interesnd bronhiola respiratorie, conductele alveolare, sacii
alveolari, alveolele pulmonare, cu creterea coninutului aeric al plmnului.
Incidena maxim este dup vrsta de 50 de ani, fiind asociat cu tabagismul, expunerea la
pulberi, variaii mari de temperatur, prezena n antecedente a bronitei cronice,
astmului bronic, tuberculozei pulmonare, profesiilor cu risc crescut (sufltorii n sticl,
muzicanii sufltori).

Clasificarea emfizemului pulmonar:

- Emfizem acut:
fiziologic: la efort fizic;
patologic:
- vezicular: criza de astm bronic, obstrucii prin corpi strini, tusea convulsiv,
travaliu prelungit, asfixie;
- interstiial: traumatic, intervenii operatorii.
- Emfizem cronic:
a) difuz:
- obstructiv, de tip bronitic;
- neobstructiv, de tip atrofie, senil.
b) localizat, compensator, n caz de pleurezii, compresiuni, cicatrice fibroas (emfizem
paracicatriceal) sau bulos (bule mici sau mari).
Emfizemul difuz generalizat se caracterizeaz prin creterea VR i a CPT.
Emfizemul panacinar: distrucia intereseaz ntreg lobul-panlobular (PL) att n ceea
ce privete structurile respiratorii, ct i vasculare (se aseamn cu exereza
pulmonar).
Emfizemul centro-lobular (CL): cu pstrarea structurilor periferice ale lobulului
(vascularizaia); ventilaia este deficitar, dar circulaiaeste prezervat; fiziopatologic
se aseamn cu un sunt dreapta-stnga, de unde suma de deosebiri clinice ntre cele
dou tipuri.

Simptome funcionale
Sunt reprezentate de dispnee de efort i, n cursul puseelor de infecie bronic,
urmat de dispnee permanent.
Tusea uscat, iritativ este provocat de efort, de contactul cu aer rece sau poluat i
de pusee de infecie bronic.
n emfizemul de tip CL, tusea cu expectoraie mucoas i muco-purulent predomin
net asupra dispneei, realiznd tipul bronitic al emfizemului pulmonar.
n emfizemul de tip PL, dispneea predomin asupra expectoraiei. Este adeseori
continu, accentuat de eforturi minime i de tuea uscat, chinuitoare.

Examenul fizic
Faciesul este cianotic, cu ochii exoftalmici i conjunctivele cu mici vase congestionate
n emfizemul CL, realiznd aspectul clasic de "scrumbie albastr" sau "blue bloatter".
Gtul pare mai scurt datorit ascensiunii sternului i claviculelor, jugularele sunt turgide i
cresc n volum n cursul fiecrui inspir; cartilajul tiroid are o poziie mai joas, apropiat
de manubriul sternal, uneori plonjnd endotoracic n spatele acestuia, astfel nct
nlimea traheei suprasternal (normal 3-4 limi de deget) reprezint un bun indice pentru
aprecierea severitii emfizemului (semnul Campbell).
Muchii sternocleidomastoidieni i scaleni prezint contracii evidente la fiecare inspir,
ceea ce reprezint "pulsul respirator".

Inspecia toracelui. Gropile supraclaviculare terse bombeaz n expir. Diametrele

antero-posterior i lateral sunt crescute, spaiile intercostale lrgite, unghiul epigastric
obtuz, coastele imobile, toracele respir n bloc. n formele avansate se constat aspiraia
inspiratorie a bazei toracelui ctre planul sagital, realiznd respiraia paradoxal (semnul
Hoover).

La palpare, transmiterea vibraiilor vocale este diminuat simetric bilateral, la percuie

se constat extinderea limitei inferioare a plmnului, coborrea i micorarea matitii
hepatice, micorarea sau dispariia matitii cardiace.
La ascultaie, diminuarea murmurului vezicular cu prelungirea expirului, raluri
bronice uscate (ronflante i sibilante), uneori subcrepitante i ral frectur.

La emfizemul pulmonar PL
bolnavul prezint exoftalmie
cianoza este moderat sau absent
la fiecare expir bolnavul i uguie buzele pentru a crete presiunea expiratorie n
cile aeriene mici i a mpiedica colapsul lor precoce.
Toracele poate fi astenic sau globulos, ascultaia plmnului relev expir prelungit i
raluri sibilante.

Examenul radiologic
Evideniaz hipertransparena pulmonar, orizontalizarea coastelor cu spaii
intercostale lrgite, diafragm cobort, cu excursii reduse. n forma de emfizem
CL desenul pulmonar este accentuat i poate fi prezent n mantia plmnului,
spre deosebire de emfizemul PL unde structura vascular este mult srcit, cu
zone de hipertransparena extinse i absena desenului n mantie.

EMFIZEM PULMONAR

Explorarea funcional respiratorie

Obiectiveaz sindrom de hiperinflaie pulmonar, cu creterea VR, CRF i CPT. La
acestea se asociaz sindromul de obstrucie bronic, cu reducerea VEMS i a indicelui
Tiffenau, ameliorate n grade variabile la testul farmaco-dinamic, creterea rezistenei la
flux, a travaliului respirator, prelungirea timpului de mixic.
Suni evidente semne de pierdere a elasticitii pulmonare, hipercompliana pulmonar
static, cu reducerea CV n formele severe.
Gazometria sanguin permite identificarea insuficienei pulmonare latente sau manifeste.
Complicaiile emfizemului pulmonar:
infecii bronhopulmonare;
pneumotorax spontan;
fracturi costale datorate tusei n emfizemul pulmonar obstructiv;
tromboze venoase favorizate de poliglobulie;
cordul pulmonar cronic.