DR RARES SOVA

NECROZA
ASEPTICA DE CAP
FEMURAL

DEFINITIE este o afectiune plurietiologica dar

monopatogenica.
- Mai este cunoscuta ca boala Chandler sau
osteocondritis disecans
- Inregistreaza o crestere semnificativa a frecventei
datorata dezvoltarii tehnicii si cunoasterii medicale
dar si prin cresterea bolnavilor dializati sau sub
corticoterapie

- Este

foarte important de a diagnostica precoce NACF

deoarece aceasta boala infirmizanta ce afecteaza in
principal tinerii poate fi oprita in evolutia sa in stadiile
initiale.
- Un alt argument pentru un diagnostoc precoce este
bilateritatea bolii ce variaza intru-un procent de 30-70%
- Medici de familie, reumatologii si radiologii trebuie sa se
gandeasca la posibilitatea unei NACF ori de cate ori
examineaza un pacient cu durerii la nivelul soldului
singura atitudine corecta cand nu poate fi identificata o
cauza a durerilor este indrumarea pacientului catre
ortoped

ANATOMIE PATOLOGICA
- Leziunea principala in NACF este o zona de necroza in forma
de pana (triunghiulara) ce se dezvolta la polul superior al capului
femural
- cartilajul articular va ramane in primele etape ale bolii intact,
nutritia acestuia realizandu-se in special prin imbibitie din lichidul
sinovial. Astfel capul femural va ramane rotund pentru mult timp
- Spatiile intratrabeculare ale osului necrotic sunt invadate de
muguri conjunctivo-vasculari porniti de la tesutul medular
sanatos indepartandu-se astfel micile fragmente necrotice
concomitent cu o depunere de os nou
- Radiologic va aparea o densificare a zonei respectice

- procesul reparator este oprit deoarece raman zone de os

necrotic neinvadat de tesutul conjunctiv
- se vor creea astfel falii intre tesutul osos necrozat si cel
reparator care (sub influenta stresului mecanic) determina
microfracturi si transfomrarea tesutului vascular in fibros

- concomitent acelasi proces are loc si la nivelul tesutului osos

subcondral producandu-se fractura subcondrala

- intervalul dintre intreaga zona

necrozata si tesutul osos medular
ocupat de tesut fibros dens
izoleaza zona ca un sechestru
- pe radiografie zona de
demarcatie este reprezentata de o
linie radiotransparenta cunoscuta
sub numele de semnul semilunei
- capul femural este inca sferic

- Solicitarile ce se vor exercita in

continuare pe zona fragilizata vor
duce la o prabusire progresiva in
zona portanta la inceput numai la o
usoara infundare a sechestrului
(semnul decrosajului)
- cartilajul datorita pierderii suportului
osos cat si prin interceptarea
aportului vascular din circulatia
subcondrala se uzeaza pana la
denudarea osului necrozat

VASCULARIZATIA CAPULUI FEMURAL

- inelul arterial de la baza colului
femural asigura nutritia atat
capului cat si colului femural
- partea posterioara a inelului
provine din artera circumflexa
mediala iar partea anterioara din
circumfleza laterala
- ramurile ascendente ale
acestui inel penetreaza capsula
dand nastere arterele epifizare si
metafizare

- arterele epifizare mediale se anastomozeaza cu

vasele epifizare mediale si vascularizeaza intre o
cincimea si o treime din capul femural
- arterele epifizare laterale (aproximativ 26) patrund in
capul femural din posterior si superior fiind protejate
de o teaca fibroasa. Vascularizeaza cea mai mare
parte a capului femural

Nutritia cartilajului articular

- se realizeaza prin imbibitie din lichidul sinovial dar si de la
nivelul circulatiei subcondrale prin stratul sau profund
- vasele precapilare subcondrale ce isi au originea in maduva
osoasa trec prin canaliculele osoase si continua cu anse lungi la
nivelul stratului cartilaginos profund
- acest tip de distributie este diferit de circulatia medulara si
este specific pentru joncitunea osteo-cartilaginoasa.

Aportul sanguin la nivelul structurilor

osteocartilaginoase este conditionat nu numai de
anatomia acestora dar si de un sistem dinamic care sa
fie capabil sa asigure un aport sanguin constant si
eficient
- poate fi cuantificat cu ajutorul presiunii osoase si al
fluxului sanguin

Presiunea osoasa
- a fost descrisa de Ficat
- se poate masura cu ajutorul unui trocar cu diametrul exterior de
3,2 cm si cel interior de 2 mm
- se introduce in centrul capului femural pe cale
trohanterocerviala sub control RXtv
- presiunea venoasa variaza de la o regiune la alta (epifize,
metafiza, diafiza)
- presiunea intraosoasa este legata indirect de presiunea
sistemica
- poate fi influentata de contractia musculara, ligatura arterei
femurale sau ocluzia venei femurale
- la nivelul capului femural se inregistreaza valori mai mari decat
in regiunea marelui trohanter.
- o presiunea in jur de 30 mm coloana Hg este considerata
normala

Fluxul sanguin
- poate fi studiat prin Doppler sau RMN
- este corelat cu presiunea arteriala intramedulara
- Valoarea normala este de 10ml/minut
- Este influentat de debitul cardiac si contractia
musculara

ETIOLOGIE
- Este mai frecventa la barbati decat la femei 4:1
- Varsta medie intre 40-60 ani
Sunt cunoscuti multi factori etiologici asociati cu aceasta boala :
Alcoolismul este discutabil desi procentul de alcoolici in randul
bolnavilor cu NACF este crescut
Hipercolesterolemia si hiperlipemia - sunt frecvent asociate cu
NACF actualmente presupunndu-se ca emboliile grasoase pot
produce boala

Administrarea de corticoizi utilizati ca tratament de fond

intr-o serie de boli de tip autoimun, inflamator sau alergic pot
produce NACF
- Corticoterapia prelungita cu doze mari (>30 mg
prednison /zi) este un risc major dar mecanismul patogenic nu
este inca cunoscut
- susceptibilitatea la NACF postcorticoterapie variaza de la
un individ la altul, observandu-se chiar variatii intre solduri la
acelasi individ
- in general riscul de boala creste proportional cu doza si
durata tratamentului
- administrarea de doze mari in bolus favorizeaza aparitia
NACF postcortizonice

Hiperuricemia si guta sunt frecvent prezente la pacientii cu

NACF
Anemia cu celule falciforme NACF apare atat la homozigoti
cat si la heterozigoti. Aglutinarea celulelor falciforme poate
produce embolii cu ischemie consecutiva
Boala de cheson este implicata constant in etiologia NACF.
Bulele de gaz (azot) producand obstructia vaselor

- In aproximativ 15-20% din cazuri etiologia ramane

neprecizata fiind cunoscuta ca necroza idiopatica a capului
femural
- Intr-un procent de 30-50% boala este bilaterala dar afectarea
nu este simetrica
- Rolul microfracturilor pe fond de osteoporoza in regiunea
antero-superioara nu a fost stabilit.

PATOGENIE
- NACF este un infarct osos localizat in portiunea
anterosuperioara a capului femural
- osul necrotic are un modul de elasticitate de 70% din cel al
osului sanatos iar rezistenta la fracturare scade la 50%
- In osul normal apar succesiv microfracturi trabeculare datorita
traumatismelor sau stresului fiziologic dar sunt reparate de un
proces fiziologic constant asigurat de celulele vii ale osului
- in osul necrotic aceste microfracturi se insumeaza ducand la
colapsul osos al zonei subcondrale din zona de sprijin
- va rezulta astfel o incongruenta articulara generatoare de
artroza precoce si invaliditate

Conform teoriei sindromului compartimental (Ficat) cauza

ischemiei este hiperpresiunea in microcirculatia medulara
sinusoidala ce ca duce la ischemie osoasa
- termenul de necroza avasculara presupune o leziune arteriala
si un infarct in zona corespunzatoare
- Studierea cazurilor de NACF secundare corticoterapiei a dus
la concluzia ca pe langa leziunile ischemice ale capului femural
produce si leziuni arteriosclerotice coronariene, hiperlipidemie si
hipervascozitate sanguina. Leziunile anatomopatologicer fiind
similare cu cele obervate la pacientii diabetici, cardiaci si
alcoolici.

Circulatia de la nivelul capului femural a fost studiat prin

angiografii repetate ale arterelor epifizare laterele si sectiuni
histologice. Astfel au fost descrise 3 zone de vascularizatie:
- Zona normala (NVZ)
- Zona vasculara reparatorie (RVZ)
- Zona venoasca avasculara (AVZ)

S-a ajuns la concluzia ca

blocajul circulator este localizat
la limita dintre NVZ si RVZ zona corespunde concentrarii
maxime a solicitarilor
mecanice

Emboliile grasoase pot determina ocluzii intra sau extraosoase ale vaselor mici ele fiind incriminate in etiologia NACF
- originea acestor depuneri lipidice poate fi reprezentata
de lipoproteinele plasmatice, ficatul gras sau pur si simplu
adipocitele din maduva osoasa
- hipertrofia si necroza adipocitelor din maduva osoasa
sunt leziuni primare ce pot determina boala

Este unanim acceptat ca ischemia este rezultatul hiperpresiunii

prin blocajul vascular de la nivelul osului subcondra lsi diminuarii
consecutive a fluxului sanguin.
Ischemia va duce in special la nivelul zonei portante la scaderea
rezistentei mecanice si explica aparitia fracturilor subcondrale
Dupa apartitia leziunilor necrotice medulare are loc o reactie de
tipul tesutului de granulatie ce explica si scaderea rezistentei
mecanice a osului subcondral si fracturarea trabeculelor la stresul
mecanic normal
Aceasta prima faza este succedata de sechestrarea, colapsul si
fragmentarea zonei afectate a capului femural ajungandu-se in
final la leziuni degenerative de tip artrozic

DIAGNOSTIC
- Cu cat diagnosticul este mai precoce cu atat rezultatele
tratamentului sunt mai bune
- Diagnosticul intr-o faza incipienta reprezinta idealul spre
care trebuie sa tinda orice ortoped
- Anamneza este deobicei nespecifica
- primele simptome sunt durerile urmate de mers
schiopatat si reducerea progresiva a mobilitatii soldului
- boala poate fi asimptomatica in stadiile initiale
- in 50% din cazuri afectiunea este bilaterala dar cu evolutie
asimetrica, examinarea atenta a soldului controlateral fiind
obligatorie

- Semnele si simptomelele nefiind specifice prezenta

factorilor de risc pentru NACF constituie un argument
important
- Cei mai importanti factori:
- Varsta (sub 50 ani)
- profesia (boala de cheson)
- rasa (anemia falciforma mia frecventa la rasa
neagra)
- alcoolismul
- corticoterapia
- Analizele sunt deobicei nemodificate, putand fii utile in
cazul unor etiologii specifice (anemie falciforma guta etc)

Diagnosticul imagistic include:

- Examen radiologic
- Scintigrafie osoasa
- Computertomografia
- Rezonanta magnetica nucleara

Cea mai utilizata metoda este examenul radiologic

- in stadiile initiale desi pacientul poate prezenta dureri si apartine
unei grupe de risc modificarile radiologice pot lipsi
- O radiografie de fata normala trebuie s releve urmtoarele
repere:
interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm;
U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fondului cotilului i latura intern corespunztoare peretelui intern al
bazinului;
arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea
inferioar a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern a
colului, prelungit pe corticala intern a diafizei femurale.

Morfologia radiologic
normal a articulaiei oldului
a interliniul articular;
b U-ul radiologic;
c arcul cervico-obturator

fals profil Lequesne

permite:
- masurarea unghiul de acoperire anterioar a
cotilului (normal 25 grade):
- aprecierea exact a gradului de anteversie a
colului femural;
-stabilirea indicaiei de osteotomie a oldului

profil Dunlap
permite msurarea unghiului de anteversie, care normal se
situeaz ntre 12-15 grade. Este patologic < 10 sau > 20 grade

Stadializarea clinico-radiologic n NACF

Clasificarea Ficat si Arlet:
Stadiul 0 infraclinic i infraradiologic, n care suspiciunea de NACF
poate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear i
anamnez.
Stadiul I preradiologic, reprezint stadiul n care apar modificri
minime (uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.
Radiografia convenional este n continuare negativ sau
neconcludent
- tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma unei
imagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul
Dihlmann).
- Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare
intracefalice

Stadiul II apar primele manifestri

radiologice sub forma unor arii de
condensare (osteoscleroza
subcondral) alternnd cu zone
porotice sau geode, astfel nct
aspectul capului femural este
caracteristic, ptat.
Osteonecroza se evideniaz sub forma
unei zone lenticulare n regiunea
anterolateral a capului femural, pe
radiografii de fa i fals profil, prin
clasica imagine n coaj de ou.

Stadiul III este marcat de colapsul

osului subcondral, iar procesul de
nfundare a zonei necrotice devine
evident, transformndu-se ntr-un
veritabil sechestru.
Mai este cunoscut i ca semnul
semilunei i este patognomonic pentru
NACF stadiul III.

Stadiul IV este stadiul evolutiv

final i const n modificri
artrozice avansate.
Pensarea spaiului articular i
modificrile osoase radiologice,
sunt caracteristice
unei coxartroze secundare
evoluat.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF

utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentru
explorare curent: computer-tomograf (CT), rezonan
magnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic
(Rx).

Stadiul 0 Rx, S,CT, RMN: negative;

Stadiul I Rx: negativ,
S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II Rx: scleroz i imagine
pseudochistic a capului

Stadiul II

Stadiul III Rx: colaps

subcondral i imagine n
coaj de ou, cu
sfericitatea capului pstrat

Stadiul IV Rx: deformarea capului fr atingere cotiloidian;

Stadiul V Rx: deformarea capului cu pensare superioar i
atingere cotiloidian;
Stadiul VI Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz
avansat.

Clasificarea Comitetul Japonez de Cercetare bazat pe

mrimea i localizarea zonei de necroz
Tip 1 necroz n poriunea capului femural n contact cu
suprafaa de sprijin acetabular;
Tip 2 nfundarea zonei necrozate;
Tip 3 leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.

Tip 1A

Tip 1A

Tip 1B

Tip 1C

Tip 2

Tip 3A

Tip 3B

Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz,

clinic, gravitatea evoluiei necrozei.
Stadiile IA, IB, IC scleroz limitat;
Stadiul II deformarea capului;
Stadiul IIIA, IIIB aspect chistic.
Stadiile IA, IB, IIIA forme uoare;
Stadiile II, IIIB forme medii;
Stadiul IC form grav.

radiografic

clinic

Tomografia computerizat
Este o metod modern de diagnostic care a ctigat teren
n ultima perioad, fiind una din modalitile imagistice cele
mai fiabile de diagnostic precoce i ultraprecoce al NACF,
de regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoare
prognostic i terapeutic remarcabil
Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este n
stadiile precoce, infraradiologice, de 80-100%

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c
este neinvaziva
Principiul metodei const n evidenierea protonilor de
hidrogen care se comport ca nite dipoli ntr-un cmp
magnetic puternic
RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sau
scintigrafic, reflectnd distribuia nucleilor mobili ai moleculelor
de hidrogen. Semnalul puternic relev prezena adipocitelor i
a celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o evaluare
indirect a fluxului sanguin normal.

Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului

sanguin i anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, cele
mai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteocite i
adipocite.
Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prin
RMN, ca rezultat al distrugerii mduvei osoase, printr-un
semnal modificat, triunghiular subcondral. RMN este o
metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sau
scintigrafia, cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90
100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF

Scintigrafia osoasa
Este o metod de investigaie imagistic specific,
care se efectueaz injectnd intravenos un izotop
marcat, de regul 99Te
n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd se
observ o zon de hiperfixaie osoas pe o arie
circumscris de la nivelul capului femural afectat.
Aceasta se datoreaz unei hipercaptri a izotopului
marcat, sugernd o reacie regenerativ osoas n
jurul zonei necrozate.

TRATAMENT
- Este variabil in functie de stadiul evolutiv:
- inainte sau dupa prabusirea sechestrului capului
femural

Tratamentul inaintea prabusirii sechestrului:

I.

Tratamentul conservator cu descarcare totala sau partiala

a capului femural s-a dovededit a fi ineficace. Chiar la
pacientii in stadiul I evolutia merge catre apartitia unui
schestru si prabusirea acestuia

II. Forajul decompresiv (Ficat) pare singura metoda eficace in

aceasta etapa a bolii
- A fost practicat initial in scop diagnostic pentru determinari
manometrice
- stimuleaza ameliorarea durerii prin stimularea drenajului
venos

- forajul

incepe cu punctia capului femural pentru determinari

manometrice
- decompresia se practica manual cu o trefina de 8 mm
- Dupa foraj se indica plombarea defectului osos cu o grefa
corticospongiosa chiar vascularizata.

Forajul decompresiv da rezultate bune doar la pacientii

diagnosticatii in stadiul I Ficat
iii. Stimularea electrica asociata cu forajul decompresiv
poate sa dea rezultate mai bune
iv. Osteotomiile femurale
au ca drept scop aducerea unei suprafete de cartilaj
intact la nivelul suprafetei de sprijin
- produc si o stimulare a circulatiei si crestere a a
fluxului sanguin
- interventiile chirurgicale sunt complexe rezultatele
nefiind intodeauna pe masura asteptarilor

Tipul de osteotomie variaza in functie de dimensiunea si

topografia zonei de necroza
- examenul radiografic preoperator are drept scop stabilirea
unghiului de osteotomie ce poate deplasa zona de necroza in
afara zonei de sprijin:
- anterior osteotomie de flexie sau rotationala
- posterior osteotomie de extensie
- intern osteotomie de varizare

Kerboul a sugerat ca unghiul necrotic ce se obtine prin insumarea

unghiurilor delimitand zona de necroza pe radiografiile de fata si
profil are o valoare prognostica. O valoare a acestuia de peste 200
grade contraindica osteotomia

Tehnica osteotomiilor trebuie aleasa in functie de valoarea

unghiului Kerboul:
- osteotomie de flexie este indicata in cazurile cand unghiul
Kerboul < 150 grade
- osteotomia rotationala este indicata in cazurile cand valoarea
acestuia este intre 150-200 grade

IV. Hemiartroplastia de tip resurfacing

- este o varianta alternativa atractiva de tratament pentru
pacientii tineri cu osteonecroza avansata deorece capitalul osos
propriu este pastrat
- momentan este o tehnica aflata inca in studiu si
rezultatele nu pot fi considerante a fi relevante

Tratamentul dupa prabusirea sechestrului:

I.
II.

Osteotomiile intertrohanteriene avand rezultate mediocre in

acest stadiu sunt indicate doar inanintea prabusirii
sechestrului;
Hemiartroplastiile par a fi solutia ideala cand cavitatea
cotiloida este intacta. Este considerata justificata deoarece
conversia intr-o artropalstie totala este mai usoara din punct
de vedere tehnic

III. Artroplastiile totale constituie cea mai buna solutie la pacientii

cu prabusirea zonei de necroza
- Majoritatea pacientilor fiind tineri interventia chirurgicala
trebuie practicata cu
multa atentie
- Protezele totale necimentate sunt preferate datorita duratei
lor de viata mai lunga si riscului mai mic de complicatii
postoperatorii fiind considerate gold standard
- Trebuie subliniat riscul de infectii crescut la pacientii cu
imunodepresie si stabilitate primara si secundara deficitara la
pacinetii osteoporotici sub tratament cu corticosteroizi.

OSTEOCONDROZA SOLDULUI
(BOALA LEGG-PERTHES-CALVE)

DEFINITIE - este o entitate clinica si radiologica caracterizata

prin necroza ischemica a nucleului cefalic al femurului

ISTORIC Afectiunea a fost descrisa separat de LEGG (1910)

in SUA, PERTHES (1910) in Germania si CALVE in
Franta(1910)
- in 1920 Walderstorm o denumeste coxa plana luand in
consideratie aspectul final al capului femural

Cresterea soldului
- capul femural este format din nucleul epifizar inconjurat de
cartilajul de crestere sferic
- colul femural creste in lungime prin cartilajul de conjugare
epifizo-metafizar care are forma de L si are o activitate de
crestere particulara in 3 etape:

Zonele de crestere care sunt in armonie si intr-o crestere

normala vor definitiva morfologia extremitatii superioare a
femurului
Aceasta activitate depinde de vascularizatia zonei si de
fortele mecanice ce se exercita la nivelul regiunii
Cavitatea cotiloida joaca rolul unui mulaj emisferic si
asigura dezvoltarea congruenta a articulatiei soldului

Vascularizatia extremitatii superioare a femurului

- cartilajele de crestere sunt vascularizate de arterele
circumflexe laterala si mediala
- circumflexa laterala asigura vitalitatea nucleului epifizar si
zona germinala a placii conjugale
- partea superficiala a calotei cartilaginoase este hranita
prin imbibitie din lichidul sinovial

Anatomie patologica
Leziunea principala consta in necroza nucleului cefalic, ce se
face prin 3 stadii de evolutie histologica:
1. Faza de necroza in care se constata:
la nivelul maduvei osoase: osteocitele sunt alterate
chiar moarte; vasele sunt dilatate si pline cu sange
de staza; modificari degenerative ale maduvei osoase
- la nivelul tesuturilor moi din jur: sinoviala si capsula
sunt edematiate si congestionate

2. Faza de regenerare:
- proliferarea tesutului conjuctiv bogat vascularizat
- focare de resorbtie osoasa
- formarea de os nou si imatur
- reluarea osificarii endocondrale
Pe langa aceste semne favorabile se constata si semne
de deteriorare:
- alterari metafizare
- cartilajul de conjugare ingrosat si neregulat
- in aceasta periaoda capul femural este de consistenta
scazuta fiind expus la turtire mai ales in caz de excentrare si
incarcare (mers)

3. Stadiul tardiv
- se caracterizeaza prin reaparitia tesutului spongios normal
care ocupa in grade diferite zona necrozata
- pot persista zone de necroza, zone de tesut conjuctiv sau
cartilaginos

ETIOPATOGENIE
- predominanta masculina 4:1
- varsta de electie 4-8 ani
- tulburari ale dezvoltarii osoase: intarzierii in maturarea osoasa scheletica
- procentaj crescut la rasa de culoare neagra

Se pot sistematiza 3 factori principali:

1. Factorul vascular este cel mai adesea invocat.
- initial are loc un episod ischemic ce produce necroza
vasculara declansat de:
- o embolie arteriala
- tromboza in situ
- comprimarea vaselor nutritive de tendonul psoasului
- fenomenul de tamponada articulara: presiunea intraarticulara crescuta, hemartroza, hidartroza

2. FACTORUL MECANIC este des semnalat producand

microtraumatisme vasculare sau cartilaginoase
3. FACTORUL CONDROPATIC descris de Duriez dupa care
intarziere in maturare scheletica si alte osteocondrocite asociate
ar fi provocate de aceasta atingere a structurilor cartilaginoase
Acesti trei factori se intrica putandu-se formula concluzia: ca pe
un teren predispus se poate declansa episodul ischemic si
necroza consecutiva.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este sarac. Simptomele obisnuite sunt:
- durerea
- schiopatarea
- limitarea miscarilor
- amiotrofia coapsei
Durerea
- intensitate moderata, jeneaza mersul rareori este vie
- localizata fie la genunchi fie pe fata interna a coapsei
- este calmata de repaos si accentuata de activitate
Schiopatare
- este intodeauna prezenta
- este influentata de oboseala si durere

Examinarea clinica evidentiaza

- amiotrofie a coapsei de 2-3 cm
- semnul Trendelenburg pozitiv
- limitarea miscarilor
- stare generala buna

Probele biologice - sunt normale

Modul de instalare a simptomelor este variabil:

1. Schiopatare insotita sau nu de durere cu carecter
intermitent. Dupa cateva zile aceastea cedeaza.
Radiografia este normala. Dupa cateva saptamani
simptomele reapar si radiografia arata semnele bolii
2. Mersul cu piciorul in rotatie interna, observat de parinti fara
dureri sau schiopatare
3. Descoperirea semnelor radiologice in cursul unei
examinarii pentru alte afectiuni

EXAMENUL RADIOGRAFIC
- este obligatoriu efectuarea radiografiei de fata a bazinului si
profil a extremitatii superioare a femurului
- citirea radiografiei este metodica comparativ cu soldul opus
In stadiul incipient apar primele semne radiologice:
- nucleul cefalic este mai mic
- imagine en coup dongle o linie clara subcondrala
(fractura subcondrala)

- Modificarea omogenitatii nucleului epifizar

- banda clara metafizara sub cartilajul de crestere
- Largirea interliniei articulare

Clasificarea radiologica
Clasificarea Catteral se bazeaza pe aspectul radiografic al
capului femural:

GRUPA I
- leziunea este localizata in partea anterioara a epifizei nu
exista imagine de sechestru
- reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii capului femural
deci prognostic bun

Grupa II
leziunea intereseaza mai mult de jumatate din partea
anterioara. Zona mediala, laterala si posterioara sunt
intacte
- se evidentiaza imagine de sechestru ovalar
reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii, zona
laterala intacta se opune aplatizarii

Grupa III
- leziunea intereseaza cea mai mare parte a epifizei
- cartilajul de crestere este afectat
- riscul de colaps este mare si reconstructia se face pe un nucleu
epifizar deformat

Grupa IV
se caracterizeaza prin lezarea intregii epifize
- risc de colaps foarte mare
- reconstructia se face pe un nucleu epifizar complet
deformat cu prognostic rau

Clasificarea Salter si Thompson

- Se bazeaza pe intinderea fracturii subcondrale
Grupa A
- cand fractura intereseaza mai putin din jumatate din epifiza
(grupa 1 si 2 Catteral)
- marginea laterala este pastrata si actioneaza ca o coloana
de sprijin
Grupa B
- cand fractura intereseaza mai mult de jumatate din capul
femural ( grupa 3 si 4 Caterral)
- marginea laterala este lezata cu risc mare de colaps al
epifizei

Clasificarea Salter si Thompson este mai simpla si

permite incadrarea cazului de la debut, putandu-se
stabili prognosticul
Clasificarea Cattreal necesita o perioada de 4-6 luni de
evolutie pentru a putea stabili cu certitudine un grup
prognostic stabilit tardiv

Scintigrafia vizualizeaza gaura scintigrafica in

faza preradiologica a bolii, dar nu este un
semn patognomic pentru diagnostic

Rezonanata magnetica nucleara (RMN)

- prezinta un mare interes pentru diagnosticul si prognosticul bolii
- permite vizualizarea modificarilor capului femural inaintea
semnelor radiologice

Formele clinice
- formele clinice la copilul mic sub varsta de 4-5 ani au
prognostic bun indiferent de tratamentul aplicat
- Displazia Mayer caracterizata prin aspectul muriform al
nucleului epifizar si ameliorarea constanta a afectiunii
- formele abortive manifestate prin lezarea restransa a
nucelului epifizar
- Formele bilaterale prezente la 10-15% din cazuri,
leziunea poate fi simultana si simetrica dar mai frecvent
sunt decalate in timp

Prognostic
- depinde de:
- grupa in care este incadrata leziunea dupa una din cele 2
clasificari
- existenta semnelor de risc deumite head at risk

1. Semnul Gage imagine clara

pe partea laterala a epifizei
2. Calcificari externe mici
opacitati pe partea externa a
a epifizei
3. Excentrarea capului femural
4. Leziuni metafizare
5. Cristalizarea cartilajului de
conjugare

Diagnosticul diferential
1. Sinovita tranzitiva - se manifesta prin schiopatare, limitarea
miscarilor de abductie si rotatie. Radiografia este normala.
Acest sindrom este rezolutiv dupa o extensie de cateva zile
iar RX ramane normala si la 3-4 luni de la debut
2. Sinovita reumatismala a soldului scintigrafia arata
hiperfixatie
3. Condrodistrofiile prezinta leziuni pe craniu, rahis si mana
4. Osteonecrozele secundare dupa tratamentul luxatiei
congenitale a soldului dupa fracturile colului femural etc au
aspecte radiologice diferite si semne clinice corespunzatoare.

TRATAMENT
Principii
- recentrarea soldului pentru a pastra congruenta cap cotil
- descarcarea soldului in perioada cand epifiza este fragila
- pastrarea mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea
cartilajului articular

METODE TERAPEUTICE
Tratamentul ortopedic cuprinde
1. Tractiunea continua cu abductia coapselor care este aplicat in
centre specializate
Poate fi aplicata si la
domiciliu cu ajutorul unei aparaturi speciale
Are un mare dezavantaj scoaterea copilului din mediul
obisnuit si necesitatea supravegherii permanente

2. Ortezele de mers
- aparatul Chicago are sprijin ischiatic ce realizeaza o
descarcare a soldului
- aparatul Atlanta plaseaza soldurile in flexie si
abductie

Tratamentul chirurgical are ca scop scurtarea evolutiei si

obtinerea recentrarii soldului
1. Osteotomia femurala de derotare si varizare realizeaza o
derotare de 20-25 grade si un varus de 10-15 grade
- accelereaza reconstructia epifizei
- amelioreaza rezultatele anatomice: se obtin rezultate
foarte bune la 90 % din pacienti in cazuri de gradul I si
II
- diminua durata de imobilizare pana la jumatate,
imobilizarea in aparat gipsat este de 6-8 saptamani, mersul
fara incarcare se permite la 10-12 saptamani
Dezavantaje:
- favorizeaza coxa-vara
- produce o scurtare de 1-3 cm

2. Osteotomiile osului coxal au ca drept scop obtinerea unei

bune acoperiri a epifizei femurale
- o acoperire buna de catre cotil a epifizei femurale este o
conditie necesara pentru reconstructia epifizei suferinde prin
rolul de mulaj. Cotilul si epifiza influentandu-se reciproc
- corecteaza excentrarea fara a modifica unghiurile cervicodiafizare de aceea sunt de preferat
using

Indicatii terapeutice
1. pana la varsta de 5 ani
- in grupele I si II fara semne de risc abstinenta
terapeutica
- in grupele III si IV cu semne de risc se indica
tratament chirurgical in formele excentrate; tratament prin
aparat Atlanta in celalate situatii
2. Intre 6-8 ani:
- la inceput se aplica extensie continua sau aparat Atlanta
- sunt preferate osteotomiile de bazin in cazurile cu semne
de risc
3. Peste varsta de 9 ani se indica interventii chirurgicale in
functie de gradul excentrarii si stadiul evolutiv

Bibliografie
1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby
2007
2. Rockwood and Green - Fractures in adults 6th editon
Lippincot williams 2001
3. Patologia aparatului locomotor Dinu M. Antonescu Editura
Medicala 2010
4. Ortopedie Editia a II-a Paul Botez Editura Venus 2008
5. Artroplastia Protetica de Sold Editia a III-a Paul Botez
Venus 2008
6. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE ou
MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVE http://
www.pediaos.fr
7. Legg-Calve-Perthes Disease Imaging - Ali Nawaz Khan,
MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; Chief Editor: Felix S Chew
http://emedicine.medscape.com