Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Caiet de Stagiu Psihiatrie An VI Medicina Generala
Caiet de Stagiu Psihiatrie An VI Medicina Generala
CAIET DE STAGIU
PENTRU PSIHIATRIE ADULI
ANUL VI MEDICIN GENERAL
CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic:
1. particularitile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i
psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
2. particularitile foii de observaie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz)
3. examinarea strii psihice a adultului
(As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean)
4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu Sturz)
II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie:
1. glosar de definiii operaionale (As. Dr. Liana Dehelean)
2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean)
3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean)
4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean)
III. Conexiuni ntre suferina neurologic, psihiatric i cea indus de alcool
(As. Dr. Liana Dehelean)
IV.
OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. ASIMILAREA
CONCEPTELOR
DE
SNTATE
MINTAL,
VIZIUNII
PARTICULARITILOR
COMUNITARE
ASUPRA
BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE
SNTATE MINTAL
3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE A
UNEI PERSOANE ADULTE
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
1.
2.
3.
Clasificarea Internaionale a Afectrilor, Activitilor i Participrii(C.I.A.D.H.2)-al O.M.S. circumscrie activiti diverse, de la cele simple spre cele
complexe. Astfel, clasificarea activitilor (care pot fi limitate) cuprinde i:
nvatul i aplicarea cunotinelor, rezolvarea problemelor, executarea
sarcinilor, managementul performanelor;
activitile de comunicare: nelegerea, producerea i comunicarea mesajelor
verbale i non-verbale;
activitile legate de micarea i deplasarea individului;
activitile vieii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de
propria sntate i bunstare;
activitile domestice i grija fa de necesitile gospodreti:
comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea
comportamentului propriu, ntreinerea relaiilor n familie i cu prietenii
sau colegii;
rspunsul i tratarea situaiilor particulare (medii toxice, poluate sau
periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal.
Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect definit i ca
dizabilitate), problemele legate de implicarea n situaii i relaiile cu societatea
pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca handicap).
Dizabilitatea este vzut ca o relaie complex/interactiv dintre
problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali).
AFECTARE
ACTIVITATE
PARTICIPARE
FACTORI CONTEXTUALI
AMBIENTALI
Dac bolile somatice i consecinele acestora nu ridic de obicei
probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, relaia
afectare-dizabilitate este mai puin clar. O serie de afectri n variate domenii
(gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n cadrul
tulburrilor psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu sindromatologia i
nici cu dizabilitatea.
Din perspectiva ngrijirilor comunitere, evaluarea competenelor de
funcionare social i a dizabilitii beneficiarilor se por dovedi mai importante
n evaluarea sntii mintele dect nsi simptomatologia.
Sarcina medicului este de a mbunti calitatea vieii indivizilor cu dizabiliti
prin asistarea acestora n asumarea responsabilitii propriei lor viei i a
funcionrii, n msura posibilitilor, activ i independent n societate.
10
managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i asum
responsabilitatea pentru a asigura ca pacienii s beneficieze de ngrijiri adecvate
12
13
Fig.
VALORI
ATENIA
MEMORIA
FUNCII CONATIV
VOLIIONALE
ASPIRAII
CONTIINA
EU
reflexiv
PERCEPIA
INTELIGENA
VOINA
CURIOZITATEA
AFECTIVITATEA
INSTINCTIVITATEA
15
CUM SE STABILETE
CONTACTUL PSIHIC
Atitudinea pacientului fa de:
medic:
cooperant
evaziv (evit rspunsurile clare)
ostil, agresiv
revendicativ
boala psihic (contiina bolii)
are contiina bolii (nevroze) sau
nu are contiina bolii (psihoze)
dei admite c sufer (din cauza
halucinaiilor auditive injurioase,
comentativ - ironice, imperative
sau datorit delirului paranoid)
dar nu pune simptomele pe seama
unei boli psihice sau a SNC
POSTURA ADOPTAT
Postura depresiv: capul flectat,
privirea n jos, minile n poale,
facies cu comisurile n jos
Postura anxioas: postur
ncordat, facies crispat
Catalepsia din stuporul cataton:
flexibilitatea ceroas cu
meninerea capului sau minii
timp ndelungat ntr-o poziie
imprimat chiar i incomod
Distonia acut: contracturi
musculare susinute de tipul:
opistotonus, trismus, torticolis,
crize oculogire
EXPRESIVITATEA
MIMICO GESTUAL
Nelinite psihomotorie:
anxietate, manie, delirium,
agitaie cataton
Inhibiie psihomotorie
depresie, stupor cataton
Stereotipii, perseverri
Echo -mimie, -praxie, -lalie
schizofrenie cataton
Manierisme
schizofrenie dezorganizant
Reacii extrapiramidale la
neurolepticele incisive: tremor,
akatizie, diskinezie tardiv
16
Nivelul
afectiv
Nivelul
cognitivintelectiv
Nivelul
voliional
Nivelul
spiritualvaloric
Funcii investigate
Gradul de vigilitate
Contiina de sine i
mediu
Instinct alimentar
Instinct sexual
Instinct vital
Instinct gregar
Instinct matern
Dispoziia afectiv de
fond
Reaciile afective
Simptome
Insomnii, obnubilare, comaruri
Orientarea temporo-spaialauto- i allopsihic
Anorexie/hiperfagie/bulimie
Disfuncii sexuale, parafilii
Tentativ de suicid
Izolare social/sociabilitate
Abandon/pruncucidere
Depresie, manie, anxietate,
fobii, iritabilitate,
Hiper/hipoexpresivitate afectiv
Labilitate afectiv, Incongruen
afectiv
Ambivalen afectiv
Inversiune afectiv
Atenia
Hipo/hiperprosexie
Percepia
Iluzii, halucinaii
Memoria
Hipo/hipermnezie de fixare sau
Gndirea
de evocare
Coeren (disociaie),
fluen(baraj mental), volum
(presiunea gndirii,mentism),
vitez (tahi/bradipsihie), grad de
abstractizare, coninut (delir,
obsesii, stereotipii)
Inteligena
Vocabular, nivel de instruire
Deliberare, decizie, trecere Incapacitate de a lua decizii
la act i persisten n act
Impulsivitate(lipsa deliberrii)
Abulie ( lipsa voinei)
Norme morale, de
Absena contiinei morale
conduit social,
Stima de sine (culpabilitate sau
creativitate
megalomanie)
17
este ceea care hotrete dac o credin este delirant, ci natura proceselor
mintale prin care ea s-a format.
Deoarece definiia clasic a delirului(vezi subcapitolul Glosar de
definiii operaionale) nu cuantific i influenele culturale exist riscul ca
examinatorul s considere ca idee delirant experiene acceptate ntr-un alt
context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su sau
dac prezint un comportanent social inadecvat, atunci este foarte probabil ca
acestea s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c muli pacieni
i ascund ideile delirante, experiena arat c odat dezvluit tematica
delirant se poate ptrunde apoi relativ uor n profunzimea acestuia.
Notarea fidel a ideilor delirante permite abordarea ulterioar n sensul
cotrii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, caracteristicilor
procesului deliriogenic, a dinamismului, gradului de sistematizare i
verosimilitate a delirului, a raportului acestuia cu dispoziia afectiv
(congruent/necongruent) precum i ncadrarea ntr-o tem delirant.
Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senzaiilor,
strilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (n special a
celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de tip parafren. n acest sens
este ntrebat pacientul asupra credinei c e controlat, condus de fore exterioare
(paranormale, etc.).
Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica atitudine
de neutralitate binevoitoare fa de problemele pacientului, fr a cdea n
capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri delirul acestuia
prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante.
Existena ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucinaia de altfel) de
comportamentul neobinuit al subiectului sau din informaiile furnizate de
aparintori.
Aspectul particular (nengrijit sau neobinuit de exemplu) al individului
alturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indicii pentru
existena unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de logic (n
ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disociaia ideo-verbal caracteristic
schizofreniei.
19
20
TESTE DE FUNCIONARE
COGNITIV
21
22
23
26
27
SINDROMUL
DISOCIATIV AL STRII
DE CONTIIN
acuze neurologice fr
substrat organic:
amnezie disociativ
global sau
parial
(selectiv pentru
evenimentele,
neplcute)
stare crepuscular cu
comportament automat
manifestat prin fug
psihogen i amnezia
episodului (datorit
ngustrii cmpului
actual de contiin)
hipo/anestezie n
mnu sau oset care
nu respect
dermatoamele, cecitate
sau vedere ca prin tunel,
sau diplopie,
afonie,
surditate,
paralizie cu reflexele
nemodificate,
criz pseudoepileptic,
tulburri de echilibru,
tremor generalizat
28
NIVEL
PSIHIC
Tahicardie
Dispnee
Uscciunea gurii
Nod n gt
Disconfort abdominal
Senzaie de lein
Parestezii
Transpiraii
Tremor
Valuri de frig sau de cldur
SOMATIC
Agitaie
COMPORTAMENTAL
sau
TULBURAREA DE PANIC
atacuri de panic
expunerii
imprevizibile
fobogene
recurente
securizare
> 4/ lun
Inhibiie
FOBII
atacuri de panic n cazul
la obiectul sau situaiile
conduit de evitare sau
29
NIVEL
PSIHIC
Tensiune muscular
Crampe
Cefalee
Lombalgii
Dureri toracice
Imposibilitatea relaxrii
Tresriri frecvente
Simptome vegetative minore
SOMATIC
Nelinite motorie
Frecarea minilor
Privire investigatorie
COMPORTAMENTAL
SINDROMUL FOBIC
Prezena OBIECTULUI /
SITUAIEI FOBOGENE
ex: aglomeraia
ATAC DE PANIC
situaional (la ntlnirea
cu obiectul / situaia
SINDROMUL
FOBIC
CONDUIT DE EVITARE a
obiectului /situaiei fobogene
sau CONDUIT DE
SECURIZARE (nsoitor)
ANXIETATE
ANTICIPATORIE atunci
cnd obiectul / situaia
fobogen nu poate fi evitat
31
SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV
OBSESIILE sunt triri
de tipul
- ndoieli
- gnduri
- ruminaii
- impulsiuni
- fobii
cu coninut:
- contaminare
- ordine, simetrie, precizie
- sexual
- agresiv
obsesiile
- religios
i caracter:
- penetrant
- persistent
- RECURENT
sunt
- acte fizice
sau mentale
cu
coninut:
+
- splare
- verificare
lentoare - colecionare
- evitare
- numrare
i caracter:
- excesiv
- repetitiv
- stereotip
COMPULSII
(ritualuri)
+
ndoial
lupt
aparin subiectului
(nu sunt introduse n
cap de la distan ca n sd
de transparen-influen
considerate absurde
(spre deosebire de ideile
delirante)
resimite neplcut
(deoarece au caracter
PARAZITANT)
Dac subiectul ncearc s
fac abstracie de obsesii i
s se abin de la actul
compulsiv apare o stare de
ANXIETATE intens
SINDROMUL DEPRESIV
INHIBIIE
PSIHO-MOTORIE
NIVEL INSTINCTIV
Izolare social
Inapeten cu scdere ponderal
Apetit sexual diminuat
Diminuarea instinctului matern
Ideaie suicidar
NIVEL AFECTIV
tristee patologic
iritabilitate (+/-)
anxietate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: concentrarea ateniei pe trecutul dureros
Percepie: percepie estompat
Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste
Gndire:lent, ideaie cu coninut trist , pesimist
delir de vinovie, de inutilitate, de incapacitate,
delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA),
delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate)
NIVEL VOLIIONAL
deliberare ndelungat
demarare dificil n act
ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise
VORBIREA
bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri,
optit
EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL
Facies depresiv, postur depresiv,
HIPOKINEZIE pn la stupor
COMPORTAMENT
Inhibat
SOMNUL
insomnie de trezire (ora 3-4 dimineaa), comaruri
cu coninut morbid (mori,cimitire)
33
SINDROMUL MANIACAL
DEZINHIBIIE
PSIHO - MOTORIE
NIVEL INSTINCTIV
Sociabilitate crescut
bulimie
hipererotism
NIVEL AFECTIV
bun dispoziie patologic
iritabilitate (+/-)
NIVEL COGNITIV
Atenie: dispers i mobil
Percepie vie, pregnant
Memorie: fixare dificil, evocare uoar
Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug
de idei, ideaie cu coninut optimist,
delir megaloman (personalitate ilustr,
filiaie ilustr, omnipoten, omniscien),
de bogie, delir mesianic, de reform social,
NIVEL VOLIIONAL
deliberare pripit
lipsa perseverenei n act
ASPECT extravagant cu fardare,
podoabe n exces culori vii
VORBIREA
tahilalie, logoree, exprimare telegrafic
aparent incoerent (n cazul fugii de idei),
pe ton ridicat
EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL
hiperexpresivitate mimico gestual
HIPERKINEZIE pn la agitaie
COMPORTAMENT
expansiv, decenzurat
SOMNUL
insomnie de adormire i de trezire
34
SINDROMUL HALUCINATOR
PERCEPIE FR OBIECT
(nu exist obiectul perceput)
ABSENA CRITICII (cu toate acestea,
subiectul e convins c obiectul exist /
(HALUCINAIE)
PREZENA CRITICII (HALUCINOZ)
PROIECIA SPAIAL n raport cu
corpul pacientului
n exterior HALUCINAIE
n interior - PSEUDOHALUCINAIE
INTERPRETARE
AUDITIVE
OLFACTIVE
GUSTATIVE
Schizofrenie
Comentative
Epilepsie (crize
Imperative (grave)
uncinate)
Psihoze (cu delir
Epilepsie
de otrvire
secundar)
VIZUALE I
TACTILE
cauz organic,
sevraj /intoxicaie
(alcool/cocain)
- delirium tremens
NEPATOLOGCE
la adormire =
hipnagogice
la trezire =
hipnopompice
dur cteva secunde
35
COMPORTAMENTUL
HALUCINATOR
Pacientul discut cu
halucinaiile auditive sau
ntoarce capul n direcia de
unde aude vocile
Pacientul privete ngrozit
halucinaiile vizuale (uneori
scenice asemntoare visului
onirice ) i poate participa la
cele scenice
Pacientul se apr nfricoat
de halucinaiile zoomorfe
(mute, gze obolani) care l
atac sau pe care le simte sub
piele (se scarpin, se cur)
SINDROMUL DELIRANT
TRIRILE DELIRANTE
DELIRUL
DISPOZIIA DELIRANT
PERCEPIA DELIRANT
AMINTIREA DELIRANT
DELIRUL:
convingere absolut
(care nu poate fi
combtut cu
argumente logice i nu
cedeaz nici n faa
evidenei) ntr-o idee
fals, ce survine pe un
cmp de contiin
clar (dg diferenial cu
delirium) i trebuie
interpretat n funcie
de tradiiile n care a
crescut subiectul
Delirul SISTEMATIZAT:
temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent
(paranoia)
Delirul NESISTEMATIZAT
temele delirante nu se leag
logic ntre ele (schizofrenie)
DELIRUL N SCHIZOFRENIE
- Delirul paranoid (tematic de
persecuie, otrvire, urmrire)
- Delir de influen xenopatic
(sd de transparen/influen sau
automatismul mental)
- Delir mistic
- Delir de posesiune demonic
- Delir de grandoare
36
TRANSPARENA
GNDIRII :
Citirea gndurilor
persoanei n cauz
Sonorizarea
gndirii
Transmiterea la
distan a
gndurilor
Trirea este de tip
egodiston cu
sentimentul neplcut
al pierderii intimitii
vieii psihice
ATENIE !!!
Trirea este de tip egodiston (e resimit neplcut) i pasiv (pacientul este
subiectul influenei i nu autorul ei)
Trebuie difereniate actele impuse (controlul comportamentului delir de
control) de executarea ordinelor primite pe calea halucinaiilor auditive
imperative (n cazul halucinaiilor imperative pacientul execut ordinul dat
de voci). n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE
MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUENA:
- vrji, descntece (mai ales n mediul rural)
- telepatie, biocureni
- unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV, computere,
cip-uri implantate) mai ales n mediul urban
37
MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE
SINDROMUL PRODUCTIV
SINDROMUL DE
DEZORGANIZARE
Disociaie ideo-verbal
Comportament bizar,
Ambivalen,
Incongruen afectiv
Sindrom halucinator
Sindrom delirant
Sindrom de transparen - influen
pot fi
concomitente n
acelai episod sau
pot
alterna de la un
episod la altul
. ..
SINDROM CATATON
SINDROM DEFICITAR
Retragere social
Neglijarea igienei personale i
vestimentare
Tocire / aplatizare afectiv
Alogie, Abulie
38
CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)
SIMPTOME SOMATICE
SEMNELE VEGETATIVE
DE SEVRAJ
SIMPTOME DE
INTOXICAIE
SEMNE DE FOCAR
SD. MENINGIAN
SAU CEFALEE
FEBR
ASTERIXIS
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA
+ TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
motorie
TIMP PERSOAN
vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau
INVESTIGAII
PARACLINICE
SPAIU SITUAIE
= DELIRIUM
39
Obnubilare cu
inhibiie
motorie
STARE
CONFUZIONAL
SINDROMUL DEMENIAL
COGNITIV : manifestri
progresiv ireversibile ce domin
tabloul clinic
atenia: scade concentrarea
percepia: +/- iluzii, halucinaii
memoria: iniial amnezie de
fixare (e afectat achiziionarea
de informaii noi), apoi
amnezie de evocare, sindrom
Korsakov
dezorientare temporo-spaial
apoi auto/ allopsihic
gndirea:
- lent
- restrictiv
- concret
- incoerent
- delir de prejudiciu (secundar
tulburrilor mnestice) cu ostilitate
ndreptat mpotriva membrilor de
familie sau vecinilor
AFECTIV
depresie
anxietate
iritabilitate
labilitate emoional
reacie catastrofic
tocire afectiv
COMPORTAMENT
indiferent fa de
examinator
absurd
nelinite nocturn
dezinhibiie
VORBIRE
echolalie
perseverri, stereotipii
verbigeraie
mutism
Demena Alzheimer:
Amnezie: de fixare, apoi de evocare
Sd. celor 3 A: afazie, agnozie, apraxie;
anosognozie
n final caexie, incontinen sfincterian
Demena vascular
Deficit cognitiv n diferite
sectoare, cu debut acut, evoluie
fluctuant i agravare n trepte
Semne neurologice de focar:
sindrom piramidal,
pseudobulbar, extrapiramidal,
Contiina deficitului cognitiv
pstrat cu reacie catastrofic =
plns la contientizarea sa)
40
NTREBRI:
1. Care din urmtoarele situaii definete o trire obsesiv:
a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de
vrsturi, la laxative sau diuretice.
b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse
mpotriva voinei sale de fore exterioare malefice
c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendine blasfemiatoare n timpul
slujbelor la care particip
d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele
financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate
e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea
oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu
2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a
fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia
spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care
vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz:
a) sindromului de transparen-influen
b) sindrom obsesiv-compulsiv
c) sindrom halucinator cu halucinaii imperative
d) sindrom delirant paranoid
e) sindrom maniacal cu agitaie psihomotorie
3. Suntei chemat s consultai un pacient care nu mic i nu vorbete. La
ridicarea mnii sale constatai hipertonia i pstrarea minii n poziie
ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip:
a) comatos produs de hiperglicemie
b) stupor melancolic
c) comatos produs de hipoglicemie
d) stupor cataton
e) mutism selectiv
41
DEMERSUL DIAGNOSTIC
CRITERII DE DIAGNOSTIC
CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI
CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZANI I PROTECTIVI
(FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI)
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE
2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA
CLINIC
3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE
42
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC
fie DURATA
- episodului
(schizofrenie >6 luni)
- simptomelor
(obsesia > 1 or)
Un numr minim de
simptome dintr-o list
de mai multe simptome
fie FRECVENA
(tulburarea de panic:
> 4 atacuri de panic pe
lun)
TULBURARE
PSIHIC
INTENSITATEA
SIMPTOMATOLOGIEI
DIAGNOSTICUL
DIFERENIAL
Afectarea funcionrii
individului n
- familie
- societate
- loc de munc / coal
Excluderea
- altor boli psihice
- bolilor organice
- consumului de
medicamente sau
droguri
- simulrii premeditate
43
DEMERSUL DIAGNOSTIC
BOAL
EPISOD
SINDROM
SIMPTOME Noiunea
implic:
Simptome ce
se asociaz
avnd un
substrat
funcional
comun i o
coeren
intern
Noiunea
implic:
Noiunea
implic:
Vulnerabilita
te
Debut
Unul sau mai Istoric
multe
Evoluie
sindroame
Complicaii
Debut
Prognostic
Intensitate
Tratament
Durat
Tratament
NIVEL
COGNITIV
INTELECTIV
AFECTIV
INSTINCTIV
44
Afectarea funcionrii la
locul de munc
Ianuarie
Februarie
Afectarea funcionrii n
societate
Durata de la debutul
simptomatologiei
45
FACTOR DE PROTECIE
REEAUA DE SUPORT SOCIAL
FAMILIA
I / SAU PRIETENII
VULNERABILITATEA DE FOND
- PERSONALITATEA
- ANTECEDENTELE
PATOLOGICE PERSONALE
I HEREDOCOLATERALE
Ianuarie
situaia locativ
situaia familial
situaia profesional
vrsta
46
TULBURRILE
CLINICE
PSIHOPATOLOGICE
AXA II
TULBURRI DE
PERSONALITATE
RETARD MENTAL
AXA III
AXA IV
AXA V
EXEMPLU:
I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT
II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST)
III. ANGIN PECTORAL
IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC
V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)
47
NTREBRI:
1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de
ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i
programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este:
a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului
pentru care pacienta a apelat la medic
b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu
cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medicaie.
c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacieni
i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este
confruntat cu o boal organic sau cu o urgen.
d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil
sindrom anxios
e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz
organic (tuse rebel produs de o afeciune pulmonar)
2. La consultaie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele
sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Iniial se mprumuta de la
colegi sau rude dar acum, prinii l acuz c a nceput s fure din cas bani.
Prinii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool
Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prinii au observat
c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun
dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede
c e urmrit de poliie. n plus, relaiile cu prinii sunt demult tensionate,
tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia.
a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are
tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic
b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o
tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic
c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau
amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui
centru DETOX.
d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se
rzbune pe prinii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i
neimplicai
e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate
secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s
fac un debut de schizofrenie
48
49
CONSUM DE
MEDICAMENTE
SAU
DE DROGURI
SIMPTOME
PSIHICE
BOLI
ORGANICE
CARE
DETERMIN
SIMPTOME
PSIHICE
TULBURRI PSIHICE
REACII
PSIHOPATOL.
acute:
stupor emoional
fuga patologic
lein isteric
criza exploziv
subacute:
rc. anxiosparanoid
rc. de doliu
rc. Ganser
rc. de stres
posttraumatic
prelungite
reacia de
adaptare
NEVROZE
PSIHOZE
depresiv
anxioas
- tulburarea
de panic
- tulburarea
anxietii
generalizate
fobic
obsesivcompulsiv
isteric
astenic
tulb. afectiv
bipolar
tulb. depresiv
recurent
schizofrenia
tulburarea
schizo-afectiv
tulburarea
psihotic
scurt
tulb.delirante
persistente
- paranoia
-parafrenia
delirul indus
50
TULBURRI DE
PERSONALITATE
personalitate
schizoid
paranoid
histrionic
antisocial
perfecionist
(anankast)
dependent
anxios-evitant
Datele personale
Sex: Femei > brbai
Vrst medie de debut 20 ani TAG
25 ani TP
Domiciliu actual
Loc de natere
Profesie
Stare civil
Confesiune religioas
Antecedente heredo-colaterale
Familia de origine
Antecedente personale
insomnie de adormire
atacuri de panic
frica de a mai iei din
cas
mam hiperprotectoare
uneori atmosfer
familial ncordat cu
certuri ntre prini la
care asist copilul
Familia proprie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via: consum secundar de
alcool pentru a prinde curaj, consumul
de cafea accentueaz simptomele
anxioase
Condiii de munc
Reea de suport: n cazul indivizilor
agorafobici care refuz s mai ias din
cas, apare dependena de membrii
anturajului imediat
51
Personalitatea
premorbid
Perfecionist
Psihasten
Anxios evitant
- nesiguran de sine,
sentiment de inferioritate
- evitarea relaiilor sociale noi
datorit fricii de critic sau
rejecie
Motivele internrii
Antecedentele heredo-colaterale
Familia de origine
Frecvent copilrie nefericit cu
certuri ntre prini sau abuz fizic
Psihiatrice:
Nepsihiatrice
Antecedentele personale
Familia proprie
Frecvent comportament
manipulator, soul sau copiii
prelund toate sarcinile de
gospodrie ce reveneau pacientei
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via:
Personalitatea premorbid
Personalitate histrionic
- egoism de tip captativ cu
- nevoia de a fi iubit, admirat i n
Ocuparea timpului liber:
centrul ateniei
- sugestionabilitate mare
Reea de suport: redus datorit
- sociabilitate, comportament
superficialitii
relaiilor
cu
hiperexpresiv i manipulator
ceilali (capacitate redus de
- toleran redus la frustrare
transfer afectiv)
Condiii de munc:
54
Debut
Frecvent n urma unui
conflict sau a unei
frustrri.
Simptomatologia este
impresionant pentru
cei din anturaj frecvent
fiind adus Salvarea
Pacientul pare
indiferent la belle
indifference
n raport cu intensitatea
simptomatologiei i se
las n grija medicului
55
57
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV
Datele personale
Motivele internrii
Psihiatrice:
Un membru al familiei perfecionist
boala ticurilor (Gilles de la Tourette)
tulburarea obsesiv-compulsiv
tulburarea de personalitate anankast
Nepsihiatrice: coree
Antecedentele personale
Familia proprie
Ciclu instructiv-profesional
de obicei individul are un nivel
socio-economic bun
Condiii de via
Personalitatea premorbid
Perfecionist (anankast)
- preferin pentru ordine n timp
(planificri) i spaiu
- standarde morale nalte impuse
propriei persoane dar i celorlali
activitile zilnice sunt parazitate de
- devoiune pentru munc cu ore
obsesii i ritualuri care uneori pot
peste program, imposibilitatea
ocupa toat ziua
delegrii responsabilitilor
- rigiditate, parcimonie
Condiii de munc
Ocuparea timpului liber (hobby)
Reeaua de suport social
58
TICURI (uneori)
Episodul actual
Debut
Tablou clinic
Sindrom obsesiv: idei
obsesive, ruminaii
obsesive, impulsiuni
obsesive, ndoieli
obsesive, fobii obsesive
cu caracter: penetrant,
persistent, recurent i
egodistonic
Sindrom compulsiv:
acte comportamentale
(splare, verificare,
evitare, colecionare)
sau mentale (numrare:
dungi, stlpi, pomi,
etc.) ce au caracter
excesiv, repetitiv i
stereotip =ritualuri
Anxietate n cazul
reinerii de la
compulsie
Depresie
Acut dup un
eveniment stresant dar
mai frecvent cronic
La brbai boala
debuteaz la vrste mai
tinere.
59
Tratament
1. medicamentos
antidepresive:
- clomipramina
- SSRI: Seroxat
Fevarin
anxiolitice
neuroleptice- n
cazurile foarte severe
(boal obsesiv)
2. psihoterapie
cognitivcomportamental
3. TEC n caz de eec
la chimio- i
psihoterapie
4. psihochirurgie (n
cazuri excepionale)
61
Datele personale
Depresie secundar:
- scleroza n plci, AVC
- flebo-tromboz (TAB)
Se caut activ:
- cardiopatie
- glaucom cu unghi nchis
- adenom de prostat
- epilepsie
Ciclu instructiv-profesional
Condiii de via
Uneori alcoolism secundar (alcoolul
ca soluie la o problem)
Condiii de locuit precare
Condiii de munc: omaj sau
pensionarea (la btrni) cu afectarea
bugetului i pierderea statutului social
Ocuparea timpului liber: important
de investigat pentru anhedonie
Reea de suport: lipsete
62
Personalitatea premorbid
Trsturi perfecioniste (mai ales)
Trsturi ale personalitii
dependente
Trsturi anxios - evitante
Trsturi histrionice
Episodul actual
Debut
Depresie exogen
Psihotraum: deces reacie psihopatologic
de doliu
63
Episod depresiv
1. medicaie:
antidepresive +/stabilizatori ai
afectivitii +/neuroleptic
2. eec la tratam.
medicamentos: TEC
3. psihoterapie
cognitiv tip Beck
Episod maniacal
neuroleptice +
Romparkin +
stabilizatori ai
afectivitii
64
SCHIZOFRENIA
Datele personale
Motivele internrii
- suferin pre/perinatal
APF: UM la femei
Ciclu instructiv-profesional
rar studii superioare
Condiii de via: adesea ca rezultat
al deteriorrii produse de boal
subiectul nu se poate descurca pe cont
propriu, necesit locuin protejat.
Condiii de munc: adesea se
impune pensionarea pacientului sau
participarea la activiti de
ergoterapie sau ateliere protejate
Ocuparea timpului liber: boala
predispune pacientul la pierderea
interesului pentru orice activitate
Reea de suport: adesea pacientul
este rejectat de familie
65
Agitaie psihomotorie
Comportament bizar
Randament colar / profesional
redus
Urgen: frecvent
internare forat: uneori necesar
Singur / adus: adus de familie sau
poliie
Familia de origine
Familia proprie
1 episod cu
remisiune complet
> episoade cu
remisiune complet
8% din cazuri
> episoade cu
remisiune
incomplet
Episodul actual
Debut
insidios cu simptome
deficitare:
- retragere social
- tulburri de atenie i
memorie
derealizare
depersonalizare
anxietate
acut: cu simptome
productive
- delir
- halucinaii
- agitaie psihomotorie
- comportament bizar
>
episoade,
remisiune
diagnostic: schizofrenie paranoid,
dezorganizant, cataton, nedifereniat
Tablou clinic
Tratament
Sindrom productiv:
1. Medicamentos
- delir paranoid
Pentru delir,
- sindrom de
disociaie,
transparen-influen
halucinaii, agitaie
- halucinaii auditive
psihomotorie:
neuroleptice
Sd. de dezorganizare
- disociaie ideo-verbal
convenionale sau
- incongruen sau
atipice
ambivalen afectiv
Pentru
- comportament bizar
simptomatologie
- manierisme
deficitar:
neuroleptice atipice
Sindrom deficitar
- retragere social
sau bimodale-n
- aplatizare afectiv
doz mic
- alogie,abulie
2. Eec la tratament
medicamentos: TEC
Sindrom cataton
4. Programe
de
reabilitare
psihosocial
66
68
70
72
TULBURRILE DE PERSONALITATE
PERSONALITATEA = modul constant de a simi, gndi, aciona i
reaciona al unui individ
PRINCIPALELE
TIPURI
SCHIZOID
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PARANOID
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
73
ANTISOCIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HISTRIONIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
INSTABIL
EMOIONAL
74
OBSESIVCOMPULSIV
(ANANKAST,
PERFECIONIST)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ANXIOS
EVITANT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DEPENDENT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
75
78
NTREBRI:
1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare
deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu
comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii
comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu
mare dificultate c prinii sunt implicai ntr-o conspiraie mpotriva
lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea
explicaii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s
clarifice aceast presupus conspiraie.. Diagnosticul cel mai
probabil este:
a) schizofrenie form simpl
b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren)
c) schizofrenie form nedifereniat
d) schizofrenie form paranoid
e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv
2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consultaie
ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr
respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului
brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asistena.
Scuip pe jos iar pantalonii sunt ptai de urin. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal
b) tulburare de personalitate antisocial
c) demen frontal Pick
d) tulburare de personalitate histrionic
e) demen Alzheimer
3. La consultaie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee,
amoreli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului.
Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are
cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup
nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel
mai probabil este:
a) paranoia cu delir de otrvire
b) tulburarea anxietii generalizate
c) depresie
d) tulburare de somatizare
e) tulburare hipocondriac
79
DELIRIUM
DEMENELE
ALCOOLISMUL
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. NELEGEREA CORELAIEI DINTRE ANATOMIA
SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA
DIN DEMEN
2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC
DIFERENIAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC
NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC
80
Debut
Faza tonic
Pierderea
cunotinei
Cdere cu
lovire
Cu cteva
zile naintea
crizei
De obicei
brutal
Strigt
Contracie
tonic
generalizat
Devierea
conjugat a
globilor
oculari
Cianoz
Emisie de
urin,
fecale
10 20
secunde
Faza
clonic
Contracii
clonice
simetrice
i ritmice
Mucarea
limbii
Faza
rezolutiv
Somn
profund
stertoros
Hipotonie
muscular
Hiperemie
facial
1 2
minute
1-4
ore
Trezire
Confuzie
cu/fr
agitaie
psihomotorie
Amnezia
episodului
Oboseal
muscular
81
Criza propriu-zis
Tipuri:
Crize psiho-senzoriale
(halucinoze vizuale-onirice,
iluzii micropsice sau
macropsice, halucinaii
auditive, olfactive-crize
uncinate)
Crize psiho-motorii:
automatisme: comportamente
stereotipe simple sau complexe
Manifestri cognitive: deja sau
jamais vu, vecu
Manifestri afective: anxietate,
depresie, euforie
post ictal
Somn /
confuzie
2-3 minute
82
SINDROMUL
PIRAMIDAL
hipertonie spastic cu
semnul lamei de
briceag
ROT accentuate
reflex cutanat
abdominal abolit
semn Babinski
prezent
clonus
Sindromul piramidal
trebuie cutat n cazul
demenelor vasculare
apare n urma afectrii
care ntotdeauna se
cilor piramidale (cortico
nsoesc de simptome
- spinale)
neurologice de tip:
-sindrom piramidal
-sindrom pseudobulbar
-sindrom
extrapiramidal
SINDROMUL
Sindrom hiperton
Sindromul
EXTRAPIRAMIDAL
hipokinetic (paleostriat)
extrapiramidal poate fi
hipertonie de tip
consecina efectului
apare n urma afectrii
plastic cu semnul roii medicaiei neuroleptice
cilor extrapiramidale
dinate
(antipsihotice) care
tremor de repaus
blocheaz receptorii
hipokinezie
dopaminergici la
nivelul conexiunii
Sindrom hipoton
substan neagr
hiperkinetic
mezencefalic
(neostriat)
ganglioni bazali
hipotonie muscular
hiperkinezie: micri
coreice sau atetozice
disfagie pentru solide
Sindromul
SINDROMUL
disartrie
(vorbire
pseudobulbar este
PSEUDO-BULBAR
exploziv cu caden frecvent asociat
apare n urma afectrii
variabil)
demenei Alzheimer
cilor cortico - bulbare
labilitate emoional
plns, rs la stimuli
minori
SINDROMUL ARTEREI Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale
CEREBRALE
sindrom de deconectare posterioar (alexie fr
agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic,
hemianopsie homonim contralateral cu pstrarea
vederii maculare, agnozie vizual, prosopagnozie
83
TALAMUS
CORP
CAUDAT
DOPAMIN
NC LENTICULAR
MEZENCEFAL
Ganglionii bazali sunt formaiuni alctuite din substan cenuie (neuroni)
situate n substana alb. Din acest grup fac parte:
nucleul lenticular : globul palid (paleostriat) i putamen (neostriat)
corpul caudat (neostriat)
Din substana neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor
dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra
acetilcolinei.
n cazul administrrii de neuroleptice incisive, care blocheaz receptorii
dopaminei din ganglionii bazali, dopamina nu se va mai putea fixa pe
receptorii si i nu va mai avea nici un efect asupra acetilcolinei care, va
determina apariia unui sindrom extrapiramidal.
Pentru a contracara acest efect advers al medicaiei neuroleptice incisive, se
vor administra anticolinergice
84
Afazie
Broca
hemiplegie
Afazie de
conducere
Hemianestezie
Afazie
Wernicke
Hemineglijen
Sindrom
Gerstmann:
Agnozie digital
Agnozie stngadreapta
Acalculie
Agrafie
Sindrom Anton-Babinski:
Asomatognozie
Anosognozia deficitului
Apraxie
construcional i
de mbrcare
Apraxie
ideo-motorie
Prosopagnozie
Alexie
85
CARACTERISTICI
- debut acut
- evoluie scurt (dg.= demena)
- intensitate fluctuant
- inversarea ritmului somn- veghe
- tulb. de atenie cu amnezie
secundar (dg. = demena)
Mai frecvent
la btrni i
copii
SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA
+ TULBURAREA
CONTIINEI DE
VIGILITII
SINE I MEDIU
Anxietate cu
nelinite
DEZORIENTARE
motorie
TIMP PERSOAN
vizuale, tactile
+/- halucinaii
sau
SPAIU SITUAIE
86
Obnubilare cu
inhibiie
motorie
87
DEMENELE
DEFINIIA DEMENEI
deteriorare
- global a psihismului
- dobndit
- progresiv
- spontan ireversibil
alternd
funciile intelective
viaa afectiv
conduita social
acompaniindu-se n final
de deteriorare somatic
Sd. demenial general
Sd. demenei Alzheimer
Sd. demenei Pick
Sd. demenei vasculare
DEMEN
ANTERIOAR
Pick
afectarea
personalitii i
comportamentului
- abulie
- apatie
- euforie sau
iritabilitate
- labilitate
- dezinhibiie
POSTERIOAR
Alzheimer
afectarea
funciilor
cognitive
- tulb. de memorie
apoi Sd. celor 3 A
- afazie
- agnozie
- apraxie
DEMENA VASCULAR
infarcte lacunare
infarcte corticale
cauza: HTA
ateroscleroza
examinri FO, CT profil lipidic
Ramuri
l
DEMEN
DEMEN
CORTICAL SUBCORTICAL
Alzheimer:
Parkinson:
Lacunarism:
- tulb. mnezice - tulb. motorii
- afazie
- dizartrie
- apraxie
- lentoare
- agnozie
- depresie
corticale
ale ACM
Ramuri
perforante
ale ACM
SIMPTOME
UOR
capabil s
ndeplineasc
sarcini simple
SEVERITATE
EVOLUIE
ETIOLOGIE
MEDIU
trebuie asistat la
ndeplinirea
sarcinilor simple
TEMPORAR
DEPRESIE
DELIRIUM
PROGRESIV
IREVERSIBIL
DEMENE
DEGENERATIVE
PRIMARE
Alzheimer
Pick
SECUNDARE
b. Parkinson
Coreea
Huntington
SEVER
dependen
complet de
ngrijitori
DEMENE
VASCULARE
Demena
multiinfarct
Lacunele
= infarcte mici
n capsula
intern,
talamus i
ganglionii bazali
Infarctele
strategice
Boala
Binswanger
89
ALTE
DEMENE
proces
expansiv
infecii
- sifilis III
- HIV
- Creutzfeldt
Jakob
metabolice
- deficit B1
- boli hepatice
- uremie
- hipoglicemie
endocrine:
- mixedem
toxice: alcool
anoxice: IC,
IR
traumatism
hidrocefalie
cu presiune
normal
90
ALCOOLISMUL
TULBURRI INDUSE DE
ALCOOL
Psihiatrice
1. intoxicaia (+/- delirium)
2. reacia de sevraj (+/- delirium
tremens)
3. Sd. amnestic (Korsakov)
4. demen
5. tulburri afective (depresie)
6. tulburri anxioase
7. tulburri psihotice (halucinoza
alcoolic sau delir de gelozie)
8. tulburri de somn
9. disfuncii sexuale
10. suicid
DEPENDENA DE ALCOOL
consum n cantiti i pe perioade
mai mari dect ar dori subiectul
continuarea consumului n ciuda
efectelor nocive ale acestuia
dorin i ncercri euate de a
nceta consumul
toleran
reacie de sevraj la ntreruperea
consumului
cheltuirea timpului pentru
obinerea i consumul de alcool
ntietatea alcoolului fa de
familie sau carier
! reluarea consumului de alcool dup
o perioad de abstinen determin
recderea (un pahar e prea mult, iar
o mie nu sunt suficiente- AA)
Somatice
11. varice, cancer esofagian
12. Sd Mallory-Weiss gastrit ,
ulcer gastro-duodenal
13. pancreatit
14. steatoz, hepatit, ciroz
15. polineuropatie periferic
16. encefalopatia Wernicke
17. epilepsie
18. anemie macrocitar
19. imunitate deficitar cu risc
mare pentru pneumonie, TBC
20. cardiomiopatie dilatativ
21. contractur Dupuytren
22. hipoglicemie, cetoacidoz
hiperlipidemie, hiperuricemie
23. caren vitaminic B1 i B6
24. traumatisme
91
92
NTREBRI:
Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la secia de urgene medicale
n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta prezint grave
tulburri mnezice. I se face o tomografie computerizat care
evideniaz o atrofie cortical uoar i o formaiune hipodens n lobul
occipital. n plus se constat tulburri de cmp vizual. Dup ieirea din
com i reechilibrarea metabolic, pacienta este transferat la secia de
neurologie. Suntei chemat s o examinai dar constatai c tulburrile
memoriei de evocare sunt nc prezente, pacienta spunnd c nainte de
a-i pierde cunotina a ameit. Pacienta poate scrie dar nu poate citi
nimic orict de mari sunt literele. Una din fiicele ei o viziteaz i
constatai mpreun cu aceasta, c pacienta nu poate da relaii despre
familia proprie. n decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat
memoria. Opiunea diagnostic cea mai probabil este:
a) Demen vascular
b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale
posterioare
c) Tumor cerebral occipital
d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia
e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital
Diagnosticul pozitiv l punei n funcie de:
a) evoluia tulburrii de memorie
b) rezultatul tomografiei computerizate
c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent)
d) proba scrisului i a cititului
e) semne de hipertensiune intracranian
93
CUPRINS:
STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I
NEMEDICAMENTOASE
PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIENILOR PSIHICI
OBIECTIVE DIDACTICE :
1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE
MEDICAIEI PSIHOTROPE N STRNS CORELAIE CU
MECANISMUL DE ACIUNE
2. NVAREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL
A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL
3. CUNOATERE
ASPECTELOR
PRACTICE
LEGATE
DE
POSIBILITILE DE AUTO I HETEROAGRESIUNE A
PERSOANELOR CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL
94
95
NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE)
Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea
receptorilor dopaminergici
SISTEM LIMBIC
Efect antipsihotic:
antihalucinator,
antidelirant
CORTEX
PREFRONTAL
Accentuarea
simptomatologiei
deficitare
SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR
Sindrom amenoreegalactoree (SAG)
TRUNCHI
CEREBRAL
Efect antiemetic
GANGLIONI
BAZALI
Sd. extrapiramidal
(SEP)
- distonie acut
- akatizie
- sd. parkinsonian
- diskinezie
tardiv
96
H1
SEDATIV
neuroleptic
convenional
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar
INCISIVE
BIMODALE
Haloperidol
Flufenazin(Modecate) Sulpirid
Trifluoperazin
Amisulprid
Flupentixol (Fluanxol)
Strategia unui tratament antipsihotic
acut
dispariia simpt.
incisiv +
sedativ+
anticolinergic
(romparkin)
6 luni
consolidare
prevenirea recderilor
idem
SEP:
galactoree
sd. extrapiramidal
SIMPTOME POZITIVE:
I N. convenional (biterapie)
Eec sau SEP atunci
II N. atipic (monoterapie)
Ex. Olanzapin
Risperidon
Eec sau SEP
III CLOZAPIN
Eec
IV TEC
SIMPTOME NEGATIVE
N. BIMODAL SAU ATIPIC
CLASIFICARE:
CONVENIONALE
ATIPICE
SEDATIVE
Clozapina
Clorpromazina
Olanzapina
Levomepromazina
Risperidona
Tioridazin
Quetiapina
4-6 spt
ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie
meninere
prevenirea recurenelor
preparat depot
administrat
1/lun, 2/lun
injectabil im
97
Neuroleptice
depot (retard)
haloperidol decanoat
fluanxol
modecate
ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO
irev. Iproniazid,
Fenelzin
rev. Moclobemid
(Aurorix)
BLOCHEAZ
RECAPTAREA
neselectiv
SEROTONIN +
NORADRENALIN
ADT (antidepresive
triciclice)
Venlafaxina
selectiv
SEROTONIN
SSRI
selectiv
NORADRENALIN
Reboxetina (Edronax)
Maprotilina (Ludiomil)
TYR
TRP
MAO
NA
5HT
ANTAGONISM
ALFA 2
ADRENERGIC
Mianserina
Mirtazapina
(Remeron)
BLOCAREA
RECEPTORILOR
NA, ACH, H1 d n
special efecte
secundare
98
SEDATIV
antidepresiv
ANTICOLINERGIC
- midriaz
- gur uscat
- constipaie
- retenie urinar
H1
Ach
5HT
acut
disp. simpt.
AD
+/neuroleptic
ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic
- congestie nazal
- disfuncie ejaculatorie
BLOCAREA REC.
5HT2 I 5HT3 cu
efect protector
CLASIFICARE
CLINIC
3- 6 luni
consolidare
meninere
prevenirea
prevenirea
recderilor
recurenelor
AD +/- stabilizator afectiv
(Li, carbamazepin, valproat)
ATENIE
! efect antidepresiv dup 2 sptmni
! pasaj la act (sinucidere)
! viraj maniacal
! scderea pragului convulsivant
! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic)
99
DINAMIZANTE
I MAO
ADT desipramin
nortriptilin
INTERMEDIARE
ADT imipramin
clomipramin
mianserina, maprotilina
SSRI (Zoloft, Prozac,
Fevarin, Seroxat)
venlafaxina, mirtazapina
SEDATIVE
ADT amitriptilin
trimipramin
doxepin
Barbituric GABA
BZD
Clor
Hiperpolarizarea celulei
CLASIFICARE
ANXIOLITICE
BZD
non BZD
Alprazolam
Diazepam
Bromazepam
Oxazepam
BZD
Buspiron
Meprobamat
Hidroxizin
MIORELAXANT
(anxietate generalizat)
HIPNOTICE
non BZD
Nitrazepam
Flunitrazepam
Temazepam
Triazolam
ANXIOLITIC
(anxietate paroxistic i
generalizat)
Imovane
Stilnox
Barbiturice
Glutetimid
100
HIPNOTIC
(insomnii)
ANTICONVULSIVANT
(status epilepticus)
(mioclonii)
HIPOTONIE
MUSCULAR cu
scderea timpilor de reacie
risc de accidente circulaie
Se contraindic n
miastenia gravis
Se contraindic n GLAUCOMUL
CU UNGHI NCHIS
AMNEZIE ANTEROGRAD
Se indic n preanestezie
T1/2 sub 5h
Midazolam
Triazolam
T1/2 5-24h
Alprazolam
Lorazepam
Temazepam
SCDEREA
RSPUNSULUI LA CO2
Se contraindic n
insuficiena respiratorie i
apneea nocturn
REGULILE TRATAMENTULUI CU
BENZODIAZEPINE (BZD)
1. tratament de scurt durat
(3 sptmni, maximum 3 luni)
2. tratament discontinuu n cazul
folosirii unui preparat
3. doza mai mare se d seara
4. evitarea asocierii cu alcoolul
5. scderea treptat a dozelor
SEVRAJUL LA BZD
Delirium (stare confuzional)
Tremurturi, convulsii
Anxietate
Nelinite psihomotorie
Insomnie
101
ANTICOLINESTERAZICELE
CLASIFICARE
TACRINE
RIVASTIGMIN
DONEPEZIL
(COGNEX)
(EXELON)
(ARICEPT)
Inhibitor neselectiv de
Inhibitor neselectiv de
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz i
acetilcolinesteraz i
acetilcolinesteraz
butirilcolinesteraz
butirilcolinesteraz
Efecte secundare
Efecte secundare
Aciune mai ales
sistemice colinergice
sistemice colinergice
central
Aciune scurt
Aciune intermediar
Aciune lung
4 prize zilnice
2 prize zilnice
o priz zilnic
Interaciuni
Interaciuni
Interaciuni
medicamentoase : da
medicamentoase : nu
medicamentoase : da
Eficien: n fazele PRECOCE ale demenei Alzheimer, att timp ct mai
exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert
Efectele
secundare
colinergice:
Depresie
respiratorie
Bradicardie
Hipo TA
Sialoree
Transpiraii
Lcrimare
Grea
Vrsturi
Crampe
Diaree
Convulsii
Colinesterazele
sunt enzime care
degradeaz
acetilcolina
(neuromediator cu
rol n vigilitate,
atenie, memorie)
Prin efectul lor
inhibitor asupra
colinesterazelor,
anticolinesterazele
diminu degradarea
acetilcolinei
TIP
Intervenia n
criz (criza:
deces, divor,
catastrof
natural, etc.)
Terapia
suportiv
Psihanaliza
! este
contraindicat
n psihoze
(schizofrenie
sau tulburri
afective
periodice)
Terapia
cognitiv
PSIHOTERAPIILE
DESCRIERE
Utilizarea unor tehnici de rezolvare a
problemelor cu scopul de a determina
o adaptare eficient n prezent dar i
n viitor. Criza poate provoca o
schimbare din partea pacientului sau
poate dezvlui modaliti adecvate de
reacie la stresori ulteriori
Iniiat alturi de medicaia
psihotrop, const n ascultarea
empatic, sftuirea ncurajarea,
pacientului cu meniunea c pacientul
va fi ntotdeauna cel care ia deciziile
n ceea ce l privete!
Analistul l ajut pe pacient s-i
contientizeze conflictul intrapsihic
generator de simptome prin
interpretarea asociaiilor libere
(pacientul ntins pe canapea, fr a-l
vedea pe analist, vorbete liber i fr
rezerve despre ceea ce i vine n
minte atunci), a viselor, fanteziilor,
transferului (asupra analistului a
emoiilor legate de persoane cu care
subiectul a avut n trecut relaii) sau a
comportamentului adoptat de pacient
n timpul sau n afara edinelor
Se bazeaz pe ideea conform creia
comportamentele maladaptative sunt
consecina unor distorsiuni de
gndire de unde i necesitatea
recunoaterii i corectrii acestora din
urm. Sunt examinate gndurile
ilogice, stereotipe i de multe ori
incontiente cu ajutorul jurnalelor
(pacientul trebuie s scrie ce gndete
n anumite situaii) oferindu-se
alternative.
103
INDICAII
Tratamentul este
scurt i intensiv
Reacii
psihopatologice
Nu necesit
pregtire
special din
partea
terapeutului
Tratamentul este
lung i costisitor
(mai multe
edine
sptmnale,
timp de civa
ani). Pacientul
trebuie s fie
bine motivat i
dispus s
vorbeasc
Nevroze
Durata este
scurt (15-20
edine n 3 luni)
Depresie
nepsihotic
(triada Beck)
Anxietate
Toxicomanii
Terapia
Terapeutul ncheie un contract
comportamental terapeutic cu pacientul avnd ca
obiectiv modificarea acelor modele
comportamentale nvate care sunt
maladaptative (generatoare de
simptome psihopatologice). Se
recurge la analiza comportamentului
pacientului utiliznd jurnale
ntocmite de acesta.
Tehnicile se bazeaz pe
- condiionarea clasic: expunere
treptat (desensibilizarea sistematic)
sau brutal (flooding) la agentul
anxiogen concomitent cu nsuirea
unor tehnici de relaxare (training
autogen) sau utilizare de
medicamente anxiolitic
- condiionarea operant
Terapia familial Familia este conceput ca un sistem
sistemic
aflat n permanent schimbare
(formarea sa, apariia copiilor,
plecarea lor) i interaciune cu mediul
exterior. Intervenia nu este centrat
pe membrul familiei care prezint
simptome de boal, ci pe relaiile
disfuncionale care se stabilesc ntre
membrii familiei (coaliii, dubl
legtur) n ncercarea lor de a se
adapta i de a menine sistemul
familial n echilibru. Analiza i
explicarea interaciunilor dintre
membrii familiei are scopul de a:
- restabili ierarhii clare ntre acetia
- determina renunarea la modelele
disfuncionale de relaionare ntre
membrii sistemului familial
- ameliora comunicarea ntre acetia
- echilibra tendinele de coeziune sau
de individualizare excesiv
104
Durata n timp
este limitat
(luni de zile
pn la un an)
Fobii
Bulimie
Disfuncie
sexual
Boli n care
manifestarea
simptomelor
e influenat
de stres:
HTA, astm,
durere
edine de aprox
2 ore, o dat pe
sptmn,
durat limitat
n timp
La copil i
adolescent:
tulburri de
conduit,
refuz colar,
enurezis,
anorexie
criz
familial
(doliu,
divor...)
terapie
adjuvant n
schizofrenie,
toxicomanii
edine de grup
de o or i
jumtate o dat
sau de dou ori
pe sptmn
Se fac n scop
psihoeducaional
(oferirea
pacienilor sau
familiilor
acestora de
informaii
despre boal sau
tratament)
sau de
autoajutor
Frecvent aceste
terapii sunt
utilizate de
persoane fr
formaie
medical i de
aceea sunt
uneori privite cu
rezerv de
psihiatrii
ATENIE !
INIIEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE FCUT
DOAR LA INDICAIA MEDICULUI PSIHIATRU DUP CE ACESTA A
ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC CARE S EXPLICE
SIMPTOMELE PSIHICE
105
NTREBRI:
1. Un pacient cu demen Alzheimer nsoit de nelinite psihomotorie se
trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi
salonul. Intr n alte saloane, trezete pacienii producnd mult glgie.
Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea
psihomotorie un anxiolitic. Alegei varianta cea mai probabil ;
a) meprobamat
b) alprazolam
c) diazepam
d) midazolam (Dormicum)
e) bromazepam (Calmepam)
2. Un medic cu insomnie de adormire, crampe musculare i nelinite
psihomotorie i autoadministreaz Alprazolam pentru crize de anxietate
paroxistic cu tremor, palpitaii, dispnee, senzaie de lips de for n
picioare. n ultima sptmn i-a crescut doza la 3mg/zi (doz uzual n
atacul de panic). Deoarece consider c a luat prea mult i i este fric
s renune la Alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se
hotrte s consulte un medic psihiatru pe motiv c a ajuns dependent
de Alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e
dependent pentru c:
a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi Alprazolam
b) atacul de panic nu seamn cu reacia de sevraj
c) Alprazolamul nu d dependen biologic
d) Sevrajul implic prezena strii confuzionale
e) Atacurile de panic sunt recurente, imprevizibile i nu au
legtur cu sevrajul, ci se constituie ntr-o boal numit tulburare
de panic
3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la secia de
urgene medicale prezentnd o deviaie conjugat a globilor oculari n
sus nsoit de contractur muscular susinut. Se va administra:
a) Haloperidol
b) Romparkin
c) Diazepam
d) Plegomazin
e) Fluanxol
106
107
Fig.
Planul nr. 1
Boal
TRATAMENT
Planul nr. 2
Intervenie de tip
medical
Deficit
READAPTARE
Planul nr. 3
Dizabilitate
=
limitarea
activitii
Handicap/
Planul nr. 4
Restricia
participrii
REABILITARE
REINSERIE
Intervenie
comunitar
108
Fig.
Reabilitare
Readaptare
Politici
comunitare
Programe de
ngrijiri
comunitare
Programe de
continuitate i
coordonare a
ngrijirilor
Tehnici
specifice,
modulare
i
punctuale
Psihotici
cronici
Pacieni
psihiatrici
cronici
Antrenamentul
abilitilor sociale
Terapie familial
comportamental
Procesul de reabilitare
psiho-social
presupune
trecerea de la un starea de
Model
integrat i global
de ngrijiri
pacient-n mare parte dependent de serviciile medicale- spre un statut de
tehnic
eclectic respective.
cetean ct se poateFundament
de autonom
n condiiile
109
110
111
PARASUICIDUL:
Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult
demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei
aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea
consecine letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu
a avut intenia suicidar ferm.
Dei la o prim evaluare este dificil de difereniat, parasuicidul are
caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n
raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de
personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc.
Estimarea riscului de repetiie a parasuicidului presupune evaluarea:
gradului de impulsivitate
implicarea / prezena altor persoane
probabilitatea de a fi gsit n timp util
solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate
modalitatea comiterii actului de autovtmare
problemele actuale ale subiectului
112
113
114
LA
PERSOANELE
CU
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
1. Care este punctul de plecare n stabilirea unui program terapeutic?
EXERCIII:
115
118
OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVITI DIDACTICE
MATERIAL DE STUDIU
TESTE
OBIECTIVE DIDACTICE:
1. CUNOATEREA SISTEMULUI
MINTAL DIN JUDEUL TIMI.
ACTUAL
DE
2. NELEGEREA
IMPORTANEI
I
ROLULUI
MULTIDISCIPLINARE DE NGRIJIRI DE SNTATE.
SNTATE
ECHIPEI
119
ACTIVITI DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLECIE:
EXERCIII:
120
Sfera sociomedical
Sfera sociofamilial
PACIENT-CLIENT
heteronomie
COMUNITATE
autonomie
121
FIZIOKINETOTERAPEUT
MELOTERAPEUT
PSIHOPEDADOG
PACIENT-
CLIENT
ERGOTERAPEUT
PSIHOLOG
ASISTENT SOCIAL
ASISTENT
MEDICAL
ASISTENT
COMUNITAR
122
AMB.
SPIT.
POL.
PRIV.
CABINETE
PRIVATE
SP.CLIN.JUD.1
TIMIOARA
CLINICA
PSIHIATRIC
EDUARD PAMFIL
STAIONAR DE ZI
PACIET
CLIENT
LABORATOR DE
S.M.
ERGOTERAPIE
AMBULATORIE
MEDIC DE
FAMILIE
SPIT.JEBEL
SPIT.GTAIA
SPIT.
PEDIATRIE
CLINICA DE
N.P.I.
ASOCIAIA
ALZHEIMER
SPIT.LUGOJ
Secia psihiatrie
ASOCIAIA
SPERANA
CENTRUL
PENTRU VOI
POLICLINICA
LUGOJ
ASOC.
ARMONIA
C.P.S. REABILITARE
PSIHOSOCIAL
123
VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Internaional a Afectrilor,
Activitilor i Participrilor, O.M.S., 2001
2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric
Association, Washington D.C., 2000
3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL,
Bucureti, 1998.
4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie
comunitar modern, Editura Fundaiei PRO, Bucureti, 2001
5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de
diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV
- TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001
6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de
psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T.
Timioara, 1998
7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed.
A.P.L.R., 1994
8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed.
Fundaiei PRO, Bucureti, 1997
9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic,
Ediia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical,
Bucureti, 2001
10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994
11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i
psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001
12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate
mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000
13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacolog y- Neuroscientific Basis and
Practical Applications, second edition, Cambridge University Press,
Cambridge, 2002
14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope,
Geneva, World Health Organization, 2001
15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second
edition, W.B. Saunders Company, 1994
124