Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul de Colon
Cancerul de Colon
I.
II.
III.
Simptomatologie i tratament
IV.
Radiodiagnostic
V.
VI.
VII.
Filmul radiografic
VIII.
Prezentri de caz
Capitolul I
Noiuni de anatomie descriptiv i topografic
Intestinul gros se ntinde de la tunica ileonului, marcat prin
valvula ileocecal, pn la nivelul canalului anal, dar aceast definiie
morfofuncional trebuie s includ apendicele i valvula
Bauhin.Aceast concepie caut s resping o unitate funcional
integratoare, dar individualitatea morfofuncional i patologic a
diferitelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe
poriuni separate.
Lungimea intestinului gros variaz ntre 100 150 cm, cu o
medie de 130 1350, creterea n lungime se poate face pe seama
ntregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate.
Aceste alungiri pot fi congenitale sau ctigate dea lungul vieii,
ducnd la dificulti n investigaia radiologic att n plenitudine ct
i n dublu contrast astfel sigmoidul i transversul au o lungime n jur
de 50 cm, ascendentul 12 17 cm iar descendentul 14 20
cm.Calibrul intestinului gros prezint o scdere progresiv ncepnd
de la cec spre sigmoid cu aproximativ 5 cm la cec i 2,5 cm la sigmoid
dar n mod normal sau condiii patologice, exist modificri de calibru
prin spasme sau dilatri, crend astfel dificulti n investigarea
colonului i mai ales n punerea diagnosticului.
1.1. Cecul
Are forma de sac nchis n interior, iar superior se continu cu
colonul ascendent, pe peretele postero-intern la unirea dintre cec i
ascendent se afl jonciunea ileocecal prevzut cu un sfincter,
numit valvula lui Bauhil. La aproximativ 2 cm sub aceasta se afl
inseria apendicelui vermicular.
Cecul poate fi invelit n ntregime de ctre peritoneu, situaie
intraperitoneal sau poate fi acoperit numai pe faa anterioar,
situaiecnd cecul este situat retroperitoneal, cu toate acestea cecul
este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alturi
de transvers i sigmoid.
2
Capitolul II
Noiuni de fiziologie rectocolic cu semnificaie
deosebit pentru investigaia radiologic
Funcia intestinului gros este determinat de constituirea bolului
fecal, stocarea acestuia i n fine evacuarea materiilor fecale . n acest
scop, colonul drept ndelinete rolul de constituire a bolului fecal,
prin absorbie i reduce a volumului, pe cnd colonul stng are rol de
stocare i evacuare.
2.2.3.Colonul distal
Prezint o intens activitate motorie sub forma micrilor de
segmentare, nu att n scopul de reabsorbie, ci ct mai mult de
continen. Propulsia se face datorit micrilor de transport iniiate n
colonul proximal.
2.2.4.Rectul
Prezint n poriunea superioar, contracii care au ca scop s
ntrzie trecerea coninutului colic n rect. n general, funcia colonului
sigmoid i a rectului este de continen i n foarte mic msur de
reabsorbie. Timpul de tranzit al colonului arat c, n toate
segmentele colonului, se produc toate tipurile de activitate motorie
menionate. Factorii de care depinde timpul de tranzit sunt:
-ingestia alimentelor,
-volumul i constituia alimentelor,
-activitatea fizic,
-factorii psihoemoionali.
2.3.Funciile de digestie i absorbie a colonului
Colonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie
sau activitate de absorbie. Totui sub aciunea enzimelor bacteriene
continua degradare a unor reziduuri, glucide neabsorbite n
insuficiene pancreatice, deconjugarea srurilor iliace neabsorbite n
intestinul subire, etc. Flora microbian a colonuluiare i o proprietate
de sintez: permite absorbia unor substane medicamentoase.
2.3.1.Funcia secretorie a colonului se refer la mucus care are
multiple roluri:
-adunarea particolelor i formarea bolului fecal;
-protecia mucoasei fa de ageni chimici i fizici;
-lubrefiant pentru deplasarea coninutului colic.
2.3.2.Funcia de absorbie
Predominant n colonul proximal se exercit asupra apei i a
electroliilor (Na, K, Cl, etc.), datorit acestei proprieti , n colonul
proximal are loc o intens activitate de absorbie hidric i salinic cu
scopul de a modifica progresiv consistena coninutului colic i
transformrii acestuia n materii fecale.
Capitolul III
3.1.Metode de investigaie radiologic i aspectul
radio-morfo-funcional al colonului n limitele normalului
Comparativ cu intestinul subire, colonul pare mai accesibil
investigaiei radiologice, segmentul terminal al tubului digestiv
rmne grevat de o serie de dificulti tehnice i de formulare a
diagnosticului. Complexitatea metodologiei investigative a colonului,
ca i importana solicitare a bolnavului impun o informare competent
i complet din partea clinicianului, referitor la afeciunea pentru care
cere colaborarea radiodiagnosticianului.
Lungimea colonului i complexitatea structural a diferitelor
segmente reclam o conturare ct mai precis a sediului suferinei
intestinului gros. Din pcate se mai gsesc indicaii de control al
tranzitului baritat la 24 ore pentru colite cronice, suspiciune de cancer
al colonului sau polipoza malignizat, cancer al rectului fr verificare
rectoscopic etc. Clinicianul este obligat s verifice foarte bine
argumentele clinice nainte de a le solicita. n perioada actual,
asistm la o explozie metodologic de investigare a intestinului gros i
este anacronic i condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni s
se solicite examenul radiologic la 24 de ore (iradiaie inutil, fr
obinerea unor informaii concrete).
3.2.Aspectul radiologic al intestinului gros, normal n lumina
diferitelor metode de investigaie
3.2.1.Investigaia radiologic a colonului prin tranzit baritat
Explorarea baritat per dos se face prin examinarea, la 6-8 ore i
la 24 de ore, a opacifierii intestinului gros. Se admite clasic c pasajul
baritat, permite cu precdere, aprecieri asupra comportamentului
funcional, durata tranzitului, aspectele radiofuncionale spastice,
hipotonii sau atonii.
Datele experimentale din literatura de
specialitate, lucrri de fiziologie i fiziopatogenie a unor autori ca S. F.
Philip i I. Miscwicz, precum i observaiile noastre, confirm
constatarea c modificrile radiologice de ordin funcional sunt relativ
inconstante, sunt expuse la o serie de factori intercureni ca: oboseala,
consumul de alcool, excitante, droguri sau se gsesc sub influena unei
suferine digestive. Majoritatea autorilor moderni i a radiologilor cu
experien susin c aprecierile radiologice de ordin morfologic, sunt
9
10
11
12
14
Capitolul IV.
4.1.CANCERELE RECTOCOLONULUI
Studiile epidemiologice au cutat s stabileasc legturi ntre
frecvena cancerului de colon i factorul geografic, factor alimentari,
relaia cu polipii, caracterul familial al unor cancere colice, rectocolita
hemoragic, etc. Radiologul trbuie s cunoasc i s recunoasc
concentrarea acestor factori la un caz dat, n vederea focalizrii
eforturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente
infiltrative sau protruzive ale mucoasei colice.
Radiodiagnosticul, n cadrul eforturilor sale investigative, va
trebui s in seama de urmtoarele puncte de vedere:
-examinarea radiologic trebuie s-i ndrepte atenia spre fazele de
nceput ale neoplaziilor sau cel puin spre fazele utile din punct de
vedere chirurgical;
-descoperirea la timp a leziunilor protruziv-polipoide ar coincide cu
depistarea neoplasmului colic n faz de cancer intraepitelial sau
intramucos;
-investigaia radiologic va cuta s pun n eviden toate caracterele
neoplasmelor colice-infiltrante,vegetante,ulcerate,avnd n vedere
faptul c ele se intric.
-principiul conform creia este mai uor s descoperim neoplasmul
colic punnd n eviden unul dintre cele trei caractere macroscopice
trebuie respectat;
-suprainfecia necroza i ulceraiile mucoasei n ulceraie complic
destul de repede tabloul radiologic al neoplaziei colice;
-radiologul este astfel pus n situaia de a decodifica mbinarea greu
descifrabil radiologic ntre caracterul inflamator-reacional al
reliefului i peretelui colic pe de o parte, iar pe de alt parte
radiosemiologia infiltrativ-neoplazic reflectat n autoplastica
mucoasei, tonus i peristaltism;
-structura anatomo-histologic apare sub forma adenocarcinoamelor
sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anaplazic
-invazia local a neoplasmului rectocolic se face circumferenial
ducnd progresiv la stenoz;
-invazia n grosime a peretelui colic se face progresiv, de la faza
intramucoas la seroas i propagarea la organele vecine;
-invazia ganglionar este decisiv pentru excrez i cu mult mai
semnificativ dect invazia parietal;
-clarificarea TNM sau clarificarea Dukes rmn orientative pentru
radiolog, deoarece ele nu se sprijin pe datele radiologice, pe de o
15
16
17
20
Ecografia
Ecografia abdominal este util pentru identificarea maselor
parietale digestive, dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral.
Ecografia endorectal asigur explorarea peretelui rectal i al
spaiului perirectal i se realizeaz fie cu sond rigid fie cu un
endoscop.
TMC permite analiza complet a cadrului colic, nu este un
examen de prim intenie pentru diagnostic. TC este mai viabil dect
ecografia, dar nu poate identifica extensia pericolic la debut. Este
util pentru depistarea metastazelor viscerale.
21
Capitolul V
Clinica cancerului de colon (CRC)
Tablou clinic
n evaluarea clinic a pacienilor cu cancer de colon este necesar
s se in seama de dou aspecte eseniale:
1.Existena unui larg interval clinic asimptomatic datorat creterii
tumorale lente;
2.Caracterul nespecific al simptomatologiei, acesta aprnd ca urmare
a modificrilor de la nivelul tumorii i tendinei de dezvoltare
intralumenare sau intraparietale.
Tabloul clinic al cacerului de colon poate fi sistematizat n scop
didactic dup cum urmeaz:
1. Semne i simptome care sugereaz o suferin cronic
-tulburri de tranzit sau modificarea tranzitului habitual : diaree care
apare fr cauz aparent; constipaie care se accentueaz progresiv;
alternana de perioade de constipaie i diaree.
Un aspect particular este reprezentat de falsa diaree,
caracterizat prin diurii de materii fecale semiconsistente sau
lichidiene reduse cantitativ la pacienii cu neoplasme stenozante
colonice. Tulburrile de tranzit se pot nsoii sau nu de tenesme
rectale.
-dureri abdominale localizate deobicei pe traiectul colonului la nivelul
tumorii. n neoplasmele penetrante durerea devin continu i iradiaz
posterior. Tumorile de cec perforate mimeaz simptomatologia unei
apendicite acute. n cancerele obstructive durerea este iniial localizat
pe traiectul colonului pn la nivelul tumorii i se percepe intermitent
sub form de crampe nsoite de balonare la acelai nivel. Uneori ea
crete n intensitate, devine colicativ i se asociaz cu zgomote
hidroaerice produse la propulsia coninutului fecal prin zona
stenozant. Durerea dispare temporar dup emisia de gaze i
evacuarea materiilor fecale.
2. Semne i simptome specifice pentru o suferin cronic
Hemoragiile digestive superioare pot fi acute sau mai frecvent
cronice. Sngerrile acute se manifest diferit n funcie de localizarea
tumorii care s-a ulcerat. n cazul neoplasmelor de colon distal i de
rect, hemoragia se manifest ca rectoragie - snge rou amestecat cu
materii fecale sau izolat la nceputul scaunului, fie ca hematochezie
emisia de snge parial digerat de aspect rou-crmiziu. n tumorile
stenozante de cec i ascendent, ca urmare a stagnrii intralumenare a
22
23
Capitolul VI
Diagnostic pozitiv
Exist 3 moduri de diagnostic a pacienilor :
1.Depistarea cazurilor izolate datorit adresabilitii pacienilor
la medic fie pentru o simptomatologie sugestiv fie ca urmare a
examinri clinice pentru acuze legate de alte organe. Anamneza i
examenul clinic ridic suspiciunea de cancer de colon, explorrile
endoscopice i/sau imagistice detecteaz tumora, iar histopatologia
confirm natura malign a acestuia.
2.Screeningul populaiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de
colon. Se realizeaz n cadrul profilaxiei secundare i identific
indivizii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau
polipi colonici din grupul celor fr semne sau simptome de boal.
3.Supravegherea, adic monitorizarea indivizilor cu antecedente
de boal rectocolonic predispozant la cancer de colon.
Diagnosticul diferenial al cancerului colorectal
Nr.
1
2
3
4
Boala
Rectocolita ulcerohemoragic
boala Crohin colonic
Diverticuloza colonic
Angiodisplazie
Diaree HIV
Colita pseudomembranoas
Colita ischemic
Tuberculoza colonic
Colon iritabil
24
27
28
Dukes B cu
risc crescut
Dukes C
Chimioterapie
Paleativ
Dukes D
Modaliti de efectuare
a)Tratamentul adjuvant al cancerului de colon se efectuiaz n
continuarea interveniei chirurgicale curative. Efectele aganilor
chimioterapeutici folosii n tratamentul CRC sunt contradictorii, dar
numai pe baz de 5-Fluorouracil sau dovedit eficieni n clinici
controlate. Chimioterapia ppoate fi efectuat pe cale sistemic sau
portal.
b)Tratamentul adjuvant al cancerului rectal sunt folosite
aceleai combinaii chimioterapice, dar exist o serie de diferene n
eficacitatea diferenelor : - administrarea de 5-FU izolat sau n
asociere cu metil-CCNU determin creterea supraveuirii dar nu
scade rata recurenilor locali.
- asocierea a 5-FU cu radioterapia este benefic pentru
reducerea recidivelor locale n stadiile 2 i 3 TNM.
Recomandrile de tratament adjuvant interveniei
Chirurgicale n CRC
Cancer de colon
Stadiile 1 i 2 TNM
Fr
Stadiul 3 TNM
Stabilit
Alternativ
5-FU +Levamisole
5-FU +Leucovorin
Stadiul 4 TNM
?(Fr/5-FU +Leucovorin)
Cancer de rect
Stadiul 1 TNM
Fr
Stadiile 2 i 3 TNM
Stabilit
Alternativ
Stadiul 4 TNM
29
30
31
32
Capitolul VII
Filmul radiografic
Este constituit dintr-un suport transparent care de obicei este un
celuloid i pe ambele suprafee se aplic trei straturi succesive:
a)o substan adeziv;
b)straturi de material radiosensibil cu bromur de Ag
c)straturi de protecie
Filmul radiologic cu care lucrm n laboratorul de radiologie este
fabricat n Romnia la firma Azomure dup licena Fuji, iar
substanele de developare sunt aduse de la aceeai firm. Filmele sunt
aduse n cutii de carton nvelite n hrtie neagr i separate ntre ele
prin coli de hrtie de mrime corespunztoare filmelor, pentru a nu se
lipi ntre ele. Filmele trebuiesc pstrate la loc uscat, cutiile trebuie s
fie nchise etan pentru a nu ptrunde lumina. Ele trebuiesc
manipulate numai n camera obscur. Sensibilitatea filmelor fa de
radiaiile X depinde de mrimea granulelor de Ag i anume cu ct
granulul este mai mare , cu att filmul este mai sensibil la aciunea
razelor X. Din acest punct de vedere filmele se mpart n trei categorii:
a)filme cu granulaie mare, foarte sensibile la radiaiile X dar
imaginea obinut este de calitate slab;
b)filme cu granulaie fin care sunt mai puin sensibile care dau
o imagine cu o foarte bun definiie;
c)de obicei se folosesc filme cu granulaie intermediar care dau
o imagine convenabil.
Filmele radiologice se pot folosi ca atare dar noi deobicei lucrm
cu ecrane ntritoare, care sunt construite din substane luminoscente
ca i ecranul radioscopic. Ecranele ntritoare au rolul de a mri
efectul radiaiilor, deoarece apariia de lumin n zonele de pe ecranul
ntritor care coincid cu zonele n care radiaiile X ajung pe film l
impresioneaz, n acest fel se poate scdea tensiunea i intensitatea
curentului, fapt ce duce la scderea iradierii persoanei i eliminarea
uzurii aparaturii. Ecranele ntritoare au subsana fluorescent sub
form de granule i n funcie de dimensiunea granulelor ecranele
ntritoare sun de mai multe tipuri: -ecrane cu granulaie foarte fin
care dau imagini cu claritate mare i detalii bogate dar necesit timp
de expunere mai mare;
-ecrane cu granulaie mare care permit timp de expunere scurt
dar dau imagini de o definiie slab;
-ecrane ntritoare cu granulaie diferit pe aceeai suprafa
care permit radiografierea unor organe care au diferit importan de
absorbie pe acelai film.
33
34
Camera obscur
1.Particularitile camerei obscure
n camera obscur imaginea latent de pe film se transform n
imagine vizibil prin intermediul unor procedee chimice. O
developare efectuat n condiii optime i totdeauna aceeai poate
decela erorile de expunere i corectarea lor pe cnd o developare cu
erori sau defectuoas, neglijena duce la anihilarea efectelor unor
tehnici radiologice perfecte. n camera obscur procedeele reprezint
50% din calitatea unei radiografii. O camer obscur trebuie s aib
dimensiuni suficiente pentru o bun manipulare a filmelor i s
asigure o ventilaie lipsit de praf. Pereii trebuie s fie vopsii n ulei
mat de culoare galben. Pardoseala trebuie s fie din ciment sau
mozaic, cu scurgere central, iluminarea trebuie s fie cu filtru
inactiniu rou-rubiniu, rou-crmiziu, verde inactinic sau lamp cu
vapori de natriu i filtru adecvat. Camera de developare trebuie s aib
o mas de lucru, un dulap considerat locul uscat, bazinul cu ap
curgtoare i tancurile de developat numite locul umed. Camera
obscur trebuie s fie prevzut cu mai multer prize electrice pentru
aparatura anex i anume:
-dulapul usctor de filme;
-aspiratorul de praf;
-lumina inactinic.
2.Lucrarea filmului radiologic
2.1.Revelatorul poate fi gata preparat de ctre firma
productoare sau pregtit n laboratorul fotografic, soluia gata
preparat are avantajul obinerii unei granulaii foarte fine pe film dar
deobicei revelatorul se prepar prin dizolvarea n ap a unui amestec
de 4 feluri de substan:
-reductoare
-conservatoare
-alcaline
-atenuatoare
Substanele reductoare sunt metilul i hidrochinonai reduc
bromura de argint n argint metalic, n acelai timp oxidndu-se i
completeaz reciproc efectul oxidant avnd o mare putere de negrire
prin aciunea oxigenului din aer i ap, de aceea trerbuie adugat sulfit
de Na ai crui ioni de sulfit dau cu oxigenul ioni de sulfat blocnd
oxigenul n exces. Sulfitul de Na face parte din substanele
conservatoare. Substanele alcaline asigur ntotdeauna un pH mai
35
37
Defecte de film
Se mpart n 3 categorii :
1.Pstrarea filmelor la umezeal i n apropierea razelor X i de
lumin
-casete cu defecte
-folii cu defecte ( ndoituri, rosturi, pete, praf, buci de hrtie, etc)
2.Manipularea defectuoas a filmului, zgrieturi, voalare, filme mai
mari dect folia, etc.
3. Greelile n timpul developrii sunt pete date de gurile de aer de
pe film , pete opace, dungi opace, iroiri, dungi negre, precipitarea
argintului care d linii metalice pe film , voal gri, voal de oxidare,
inversiunea imaginii, developare prea ndelungat, pete de cristal din
revelator , zgrieturi, pete din timpul fixatului, pete negre la lumin,
voal glbui sau rocat, pete glbui, suprafee neregulate ca pielea aspr
cu bulbucturi. Bule de aer negru, dungi i pete galbene sau imagine
nefixat, mat i nnegrit. Greelile n timpul splatului i uscrii,
depozite albicioase dup o splare insuficient, topirea emulsiei la
uscare.
Dintre aceste de manipulare i developare, de pstrare a filmelor
se pot corecta numai defectele de film atunci cnd filmul a fost
subexpus sau supraexpus sau inut n revelator i fixator prea
puin/prea mult timp.
Corectarea negativului.
n cazul de supra/sub expunere i numai atunci cnd pe clieu
mai apar imagini vizibile se poate corecta imaginea expus greit.
Acolo unde nu se vd detalii pe filmul radiologic operaiile de
corectare sunt inutile deoarece urmele hiposulfitului de Na pteaz
imaginea n timpul corectrii.
Operaiile de slbire sau ntrire se fac n general la lumin deci
se urmresc vizual fapt ce uureaz mult obinerea coreciei. Slbirea
imaginii este un procedeu prin care se dizolv n ap o parte din
argintul oxidant . Pentru aceasta se folosete o formul pentru slbirea
imaginii ce const n: -15 g tiosulfat de Na/100g ap
-2g Fericianur de potasiu/100 ml ap.
nainte de utilizare se amestec cele dou soluii n pri egale i
se introduce filmul n aceast soluie la lumin atta timp ct este
nevoie. Dup slbire filmul se spal i se ine timp de 10 minute n
fixator dup care i se face splarea final i apoi uscarea
ntrirea imaginii
Prin acest procedeu se crete densitatea imaginii prin depunerea
unor substane insolubile n ap peste argintul emulsie. Se pot corecta
38
39
Capitolul VIII
CAZURI PRACTICE
Cazul nr. 1.
Bolnava T.D. n vrst de 46 ani prezint de aproximativ 5 luni
tulburri de tranzit, diaree alternnd cu episoade de constipaie, dureri
abdominale, scdere ponderal, ameeli, lipsa poftei de mncare .
Interveniile clinice i paraclinice pun n eviden la palpare o
formaiune de aproxamativ 6 cm n flancul drept, mobil, VSH
crescut, sindrom anemic.
Clisma baritat pune n eviden o formaiune tumoral pe
ascendent sub unghiul hepatic.
40
Cazul nr. 2.
Bolnava C.G. n vrst de 23 ani fcnd un examen de rutin
(hemoleucograma), se constat VSH crescut ( 45 mm/h ), uoar
anemie (Hb=8 g/mm3). Fiind ntrebat dac nu o supr nimic ea
afirm c de aproximativ 5-6 luni prezint jen n hipocondrul drept,
tulburri de tranzit i scdere ponderal, scaune cu stiuri
sanguinolente.
Examenul baritat pune diagnosticul de neo de cec i ascendent.
41
Cazul nr. 3.
Bolnavul D.C. n vrst de 65 ani se interneaz pentru dureri
abdominale difuze, astenie, ameeli, scdere ponderal, tulburri de
tranzit intestinal, scaune sanguinolente.
Investigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de
colon transvers unghi hepatic.
42
Cazul nr. 4.
Bolnavul V.D. n vrst de 56 ani n plin stare aparent de
sntate se interneaz pentru dureri abdominale dup o lung perioad
de constipaie.
Tranzitul baritat retrograd pune diagnosticul de cancer de colon
descendent.
Se intervine chirurgical stabilindu-se diagnosticul de cancer de
colon. Se externeaz cu recomandarea de a urma tratament cu
citostatice i va fi dispensarizat prin secia de oncologie.
43
Cazul nr. 5
Bolnavul G.S. n vrst de 63 ani se interneaz pentru rectoragii
i scaune cu snge, tulburri de tranzit, dureri abdominale, scdere
ponderal.
Investigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de
sigmoid.
Se intervine chirurgical i se face anastomoz terminohernial,
se recomand s fie dispensarizat prin secia de oncologie.
44
Cazul nr. 6
Bolnavul H.V. n vrst de 75 ani se interneaz pentru scdere
ponderal, lipsa apetitului, dureri abdominale, episoade diareice,
scaune cu snge.
Investigaiile clinice i paraclinice stabilesc diagnosticul de
cancer la nivelul cecului i transversului ( unghiului hepatic ). Se
intervine chirurgical recomandndu-se dispensarizare prin secia de
oncologie.
45
Bibliografie
1. Diagnostic radiologic 1984
DOCUMENTA GEGY
2. Apecte ale tehnologiei imaginilor radiologice
MICLUIA M.
RDULESCU P.
3. Bolile aparatului digestiv Volumul II
GHERASIM ION
4. Tratat de radiologie a tubului digestiv
AUREL ORDEANU
46