PROTOCOLUL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL SINDROAMELOR

CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST (STEMI)

Adaptat dup Ghidul de management al infarctului miocardic al Ministerului Sntii, publicat in
Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009,
PRIMUL CONTACT MEDICAL I AJUTORUL MEDICAL DE URGEN
Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de
urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice,
interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan.

EMS = sistem medical de urgen STEMI = infarct miocardic avut cu supradenivelare de segment ST; MG = medic
generalist; PCI = intervenie coronarian percutanat; Sgei groase = flux ideal pt. pacient; Linia punctat = de evitat

Un astfel de sistem de ngrijire regional, bazat pe diagnosticul n prespital, triajul i transportul

rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului i mbuntete
semnificativ prognosticul.
Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.

Sgeata groas indic strategia preferabil.

DIAGNOSTICUL INIIAL I STRATIFICAREA PRECOCE A RISCULUI

Cei mai mari importani factori predictivi ai riscului crescut de mortalitate precoce:
- vrsta naintat,
- clasa Killip nalt,
- frecvena cardiac crescut,
- tensiunea sistolic sczut
- localizarea anterioar a infarctului au fost identificai ca cei mai importani predictori
independeni de mortalitate precoce
Ali predictori independeni sunt:
- infarctul n antecedente,
- durata pn la iniierea terapiei,
- diabetul zaharat,
- obezitatea
- fumatul.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Bolnavul este internat n unitatea de terapie intensiv coronarian.
Se aplic urmtoarele proceduri:
1. Ameliorarea durerii, dificultii n respiraie i a anxietii
A. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite n acest context (de exemplu, 4-8 mg
morfin, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15 min, pn la ameliorarea
durerii); injeciile intramusculare trebuie evitate . Efectele secundare includ grea i
vrstur, hipotensiune i bradicardie i depresie respiratorie.
- Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu
opioizii.
- Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin (0.5-1 mg i.v., pn la o doz
total de 2 mg),
- Depresia respiratorie poate necesita suport ventilator.
Antiinflamatoarele non-sterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii
din cauza posibilelor efecte protrombotice
B. Oxigenul (2-4 L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat la
pacienii dispneici sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc .
Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este de ajutor n decizia de administrare a
oxigenului, sau, n cazurile severe, de asigurarea ventilaiei asistate mecanic. .
C. Combaterea anxietii :
- discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan.
- adiministrarea unui tranchilizant
- doar opioizii pot fi suficieni n majoritatea cazurilor.
2. Prevenirea i tratamentul stopului cardiac
- monitorizarea ECG a bolnavului timp de minimum 24 ore de la internare
- disponibilitatea n imediata apropiere a defibrilatorului extern i a trusei de resuscitare
cardio-pulmonar
3. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic
La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu
supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau
presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau farmacologic.
A. Reperfuzia farmacologic se efectueaz cu ageni trombolitici., care se administreaz n
ambulan sau n unitatea de primire a urgenelor (U.P.U.), n absena contraindicaiilor.
2

Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau paramedici capabili sa
analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza n pre-spital este
recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie de reperfuzie. Scopul este de a
ncepe terapia fibrinolitic n 30 min de la sosirea ambulanei. Pentru pacienii care au ajuns la
spital, scopul este de a iniia fibrinoliza n 30 min (timp u-ac).
Doze ale agenilor fibrinolitici
Streptokinaza (SK)
1,5 milioane de uniti n 30-60 min
(dac nu a mai fost
administrat anterior)
Alteplaza (t-PA)
15 mg bolus i.v. , urmat de administrare n perfuzie i.v. : 0 ,75
mg/kg n primele 30 min, apoi 0,5 mg/kg n urmtoarele 60
min.
Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA)

10 UI + 10 UI, la distan de 30 min

Tenecteplaza (TNK-tPA)

Bolus unic i.v.

30 mg dac greutatea < 60 kg
35 mg dac greutatea este ntre 60 i 70 kg
40 mg dac greutatea este ntre 70 i 80 kg
45 mg dac greutatea este ntre 80 i 90 kg
50 mg dac greutatea este 90 kg

Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice:

Contraindicaii absolute
1. Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice
moment
2. Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
3. Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme
4. Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
5. Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
6. Coagulopatii cunoscute
7. Disecie de aort
8. Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Contraindicaii relative
1. Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
2. Terapie anticoagulant oral
3. Sarcin sau 1 sptmn postpartum
4. Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea
arterial diastolic > 110 mm Hg)
5. Boal hepatic avansat
6. Endocardit infecioas
7. Ulcer peptic activ
8. Resuscitare prelungit
Pacienii care prezint contraindicaii la terapia fibrinolitic au o morbiditate i o mortalitate mai
mare dect cei eligibili pentru aceast terapie. La aceti pacieni, se recomand PCI primar.
PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu oc cardiogen.
Riscurile terapiei fibrinolitice:
Terapia fibrinolitic seasociaz cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale,
cu riscul cel mai mare n prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt n
general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai trziu sunt mai frecvent trombotice
sau embolice. Factori predictivi ai hemoragiei intracraniene:
- vrsta avansat,
3

- subponderalitatea,
- sexul feminin,
- boli cerebrovasculare anterioare
- hipertensiunea sistolic i diastolic la prezentare
Angiografia dup terapia fibrinolitic
Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu > 50% la 60-90 min, aritmii
tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat dac nu exist
contraindicaii. Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz
fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este
recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes.
B. Intervenia coronarian percutanat (PCI). PCI n primele ore ale STEMI poate fi divizat n
PCI primar, PCI combinat cu terapia farmacologic de reperfuzie (PCI facilitat) i PCI de
salvare dup eecul reperfuziei farmacologice.
PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie fibrinolitic
anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci cnd poate fi
efectuat rapid de o echip experimentat. PCI primar este eficient n asigurarea i meninerea
patenei arterei coronare i evit o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. PCI primar
(inflaia balonului) trebuie efectuat n toate cazurile n dou ore de la PCM. La pacienii
prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, ntrzierea trebuie s fie mai mic. PCI
primar este terapia de preferat la pacienii cu contraindicaii ale terapiei fibrinolitice i la
pacienii cu oc cardiogen.
PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat nainte de PCI
planificat, cu scopul de a acoperi ntrzierea de timp pn la PCI. Terapia litic cu doz ntreag,
terapia litic cu jumtate de doz mpreun cu inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa sau inhibitor
de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceast indicaie. Nu exist nicio dovad
a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu niciunul dintre aceti ageni. PCI facilitat nu este
recomandat.
PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a rmas
ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. PCI de salvare trebuie avut n vedere atunci cnd exist
dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie insuficient a supradenivelrii de
segment ST (< 50%), dac exist dovada clinic sau ECG de infarct mare, evolutiv, i dac
procedura poate fi efectuat cu o ntrziere rezonabil de timp (pn la 12 ore de la debutul
simptomelor).
Co-terapia antiagregant plachetar
A. Aspirina trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI ct de curnd dup ce diagnosticul
este probabil. Exist doar cteva contraindicaii de utilizare a aspirinei:
- hipersensibilitate cunoscut la aspirin,
- hemoragie gastrointestinal activ,
- tulburri de coagulare cunoscute,
- boli hepatice severe.
- ocazional, aspirina poate declana bronhospasmul la pacienii astmatici.
Aspirina trebuie iniiat la o doz de 150-325 mg n form masticabil (formulele enterice nu
trebuie administrate din cauza debutului lent al aciunii). Dac ingestia oral nu este posibil, se
poate administrar aspirina i.v. n doz de 250-500 mg, dei nu exist date disponibile ale acestei
strategii. O doz mai mic (75-160 mg) va fi administrat apoi oral, zilnic, pentru toat viaa.
S-a demonstrat c AINS (altele dect aspirina) i inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2)
cresc riscul de deces, reinfarctizare, ruptur cardiac i alte complicaii la pacienii cu STEMI: este
indicat oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI
B. Clopidogrelul trebuie administrat la toi pacienii cu STEMI care vor efectua PCI. Se ncepe
cu o doz de ncrcare de cel puin 300 mg, ns o doz de ncrcare de 600 mg realizeaz o
inhibare mai rapid i mai puternic a agregrii plachetare. Aceasta trebuie urmat de o doz
4

zilnic de 75 mg. Este recomandat utilizarea de rutin a Clopidogrelului n faza acut a

infarctuilui miocardic.
C. Antagonitii de GP IIb/IIIa blocheaz calea final a agregrii plachetare. Abciximabul
administrat periprocedural n asociere cu aspirina i heparina reduce mortalitatea la 30 zile cu 32%
fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral hemoragic i sngerare major.
Doze ale terapiei antiagregante plachetare

Co-terapia antitrombotic
A. Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI Heparina se
administreaz ca un bolus i.v., cu o doz de start obinuit de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt
folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Se recomand efectuarea procedurii sub control al
timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrat n doze care menin un
ACT de 250-350 s (200-250 s, dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa).
Heparina este larg folosit n timpul i dup fibrinoliz, mai ales cu alteplaz. Perfuzia de
heparin dup terapia fibrinolitic poate fi ntrerupt la 24-48 ore. Monitorizarea atent a
terapiei cu heparin i.v. este absolut necesar; valori ale aPTT > 70 se asociaz cu
probabilitate mai mare de deces, sngerare i reinfarctizare. Ajustarea dozei de heparin n
funcie de greutate poate scdea riscul de complicaii hemoragice non-cerebrale
Heparinele cu greutate molecular mic (LMWH) au fost studiate ntr-un numr limitat de
pacieni cu STEMI ce au efectuat PCI primar. De aceea, exist puine date care s susin
folosirea lor n locul heparinei n acest context.
B. Bivalirudina, inhibitor direct al trombinei, se administreaz ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg,
urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or, fr a fi ajustat n funcie de ACT i terminat de
obicei la sfritul procedurii.
C. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, nu se folosete ca unic anticoagulant la
pacienii care efectueaz PCI, datorit riscului de tromboz de cateter. Dac
coronarografia/PCI este necesar la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este
recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparin pentru evitarea trombozei de cateter.
Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie. La pacienii care se prezint n
interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de
reperfuzie, sau la pacienii prezentai dup 12 ore, aspirina, clopidogrelul i un agent
antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate ct de curnd
posibil

Dozele recomandate pentru terapia antitrombotic:

Cu PCI primar
Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt
Heparin
folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub
ghidaj ACT (timp de coagulare activat), heparina este administrat la
o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii
antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul
procedurii.
Bivalirudin

Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin

Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or

neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii
La pacienii < 75 ani i niveluri ale creatininei < 2.5 mg/mL sau 221
mol/L (brbai) sau <2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg
bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la
externare, pentru maxim 8 zile.
Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii > 75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de
0.75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c.
La pacienii cu clearance al creatininei < 30 mL/min, indiferent de
vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore.

Heparin

Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12

U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s,
monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore.

Fondaparinux

Bolus i.v. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau
pn la externare dac creatinina < 3 mg/mL sau 265 mol/L .

Fr terapie de
reperfuzie
Enoxaparin
Heparin
Fondaparinux

La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

C. Bypassul coronarian. Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian (CABG,

coronary artery bypass graft) n faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat dup eecul
PCI, ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor refractare dup PCI, oc
cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitral acut, sau
defectul septal interventricular. Dac pacientul necesit implantare de stent de urgen pentru
leziunea responsabil, dar revascularizare chirurgical ulterioar, este recomandat folosirea
stenturilor metalice n locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La
pacienii cu indicaie de CABG, de exemplu boal multivascular, se recomand tratarea leziunii
responsabile de infarct prin PCI i efectuarea ulterioar a CABG, n condiii mai stabile.
4.Betablocante adrenergice
Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit ; rolul utilizrii de
rutin intravenos este mai puin clar stabilit.
Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne
clinice de hipotensiune sau de insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat
6

cu un beneficiu modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea

pacienilor este prudent a se atepta stabilizarea nainte de a ncepe terapia beta-blocant oral.
5. Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a demonstrat n mod
convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat.
6. Inhibitorii calcici . Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a inhibitorilor calcici n
faza acut.
7. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin (BRA). Este
actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie de ejecie alterat
(FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce post-infarct. IEC ar trebui
administrai n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor . Opiniile difer n continuare n
ceea ce privete administrarea de IEC la toi pacienii sau doar la cei la risc nalt. Pacienii care nu
tolereaz IEC ar trebui s primeasc BRA .
Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron in infarctul miocardic acut
Blocant RAA
Doza iniial
Doza int
Lisinopril
5mg
10 mg
Captopril
6,25mg x 2/zi
50 mg x 2 /zi
Zofenopril
7,5 mg x 2/zi
30 mg x 2 /zi
Ramipril
2,5 mg x 2/zi
5 mg x 2/zi
Trandolapril
0,5 mg
4 mg
Valsartan
20 mg
160 mg x 2/zi
Losartan
12,5 mg
50 mg
Eplerenon
25 mg
50 mg

GESTIONAREA UNOR TIPURI SPECIFICE DE INFARCT

A. INFARCTUL DE VENTRICUL DREPT
Recunoaterea infarctului de ventricul drept este important deoarece se poate manifesta ca un oc
cardiogenic, dar strategia terapeutic adecvat este destul de diferit de cea din ocul datorat
disfunciei severe de ventricul stng. Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat n faa triadei
specifice dar puin sensibile, la un pacient cu STEMI inferior
o hipotensiune,
o cmpuri pulmonare fr raluri
o presiune venoas jugular crescut.
ECG:
- Supradenivelarea segmentului ST n V4R este foarte sugestiv pentru diagnostic;
aceast derivaie trebuie nregistrat n toate cazurile de infarct miocardic acut inferior
cu oc, dac nu este efectuat de rutin.
- Unde Q i supradenivelarea segmentului ST n V1-V3 de asemenea sugereaz infarct
de ventricul drept.
Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi
gsite n STEMI inferior.
Tratament
- Cnd infarctul de ventricul drept poate fi implicat n hipotensiune sau oc, este important
meninerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dac posibil) folosirea
medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraii, diureticele i IEC/BRA. Umplerea
cu fluide i.v. poate fi eficace n multe cazuri; iniial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea
hemodinamic atent este necesar n timpul umplerii intravenoase.
- Infarctul de ventricul drept deseori se complic cu FA. Aceasta trebuie rapid corectat,
ntruct contribuia pompei atriale la umplerea ventricular este important dat fiind contextul.
- De asemenea, dac apare un BAV, stimularea bi-cameral ar trebui efectuat.
- Angioplastia trebuie efectuat ct de devreme posibil ntruct poate duce la o mbuntire
rapid a strii hemodinamice.
- Tromboliza este cu siguran c este indicat n cazurile n care angioplastia nu este
disponibil.
7

B. INFARCTUL MIOCARDIC LA PACIENII DIABETICI

Pacienii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena cardiac la ei este o
complicaie frecvent. Pacienii diabetici care sufer un STEMI au o mortalitate dubl n
comparaie cu pacienii non-diabetici. n ciuda acestui fapt, pacienii cu diabet nu beneficiaz
de acelai tratament extins ca i pacienii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu
un rezultat mai prost, i se presupune a fi n legtur cu teama complicaiilor legate de
tratament. Tromboliza nu trebuie evitat la pacienii cu diabet la care este indicat, chiar i n
prezena retinopatiei. Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, iIEC pare a fi cel puin
la fel de eficace i de sigur la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici.
Deteriorarea metabolismului glucidic la pacienii internai pentru un sindrom coronarian acut,
reflectnd rspunsul la stresul acut legat de disfuncia brusc a funciei ventriculare stngi, pare
a avea un efect asupra evoluiei. Niveluri nalte ale glicemiei la internare se asociaz cu rate
crescute ale mortalitii la pacienii diabetici cu STEMI. O atenie strict la controlul glicemiei
folosind infuzie cu insulin urmat de un tratament multi-doze cu insulin, s-a artat a reduce
mortalitatea pe termen lung n comparaie cu antidiabeticele orale folosite de rutin la pacienii
diabetici. Deoarece hiperglicemia rmne unul din cei mai importani predictori ai
prognosticului n acest studiu, putem considera rezonabil meninerea nivelurilor glicemiei n
limite normale la pacienii diabetici. Niveluri int pentru glicemie ntre 90 i 140 mg/dl (57,8 mmol/l), au fost sugerate. O atenie special trebuie acordat evitrii scderii glicemiei sub
80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), ntruct ischemia indus de hipoglicemie poate de asemenea
influena negativ prognosticul n sindroamele coronariene acute la pacienii diabetici.
C. PACIENII CU DISFUNCIE RENAL Rata mortalitii la 2 ani la pacienii cu
STEMI cu boal renal terminal (clearance al creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare
dect n populaia general,ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalen mai mare
a factorilor de risc cardio-vasculari la aceti pacieni i pe de alt parte de faptul c strategiile
de reperfuzie acut sunt oferite mai rar acestor pacieni din pricina riscului hemoragic crescut
i al insuficienei renale secundare substanei de contrast.
Dei recomandrile pentru pacienii cu STEMI i disfuncie renal sunt n esen aceleai ca
cele pentru pacienii fr disfuncie renal, riscul unei degradri ulterioare a funciei renale
trebuie luat n considerare n momentul administrrii substanei de contrast pentru angioplastia
primar i n momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA i diuretice.

COMPLICAII ALE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT

1. Insuficiena de pomp i ocul
a. Caracteristici clinice Insuficiena cardiac se datoreaz afectrii miocardice, dar poate fi i
consecina aritmiei i a complicaiilor mecanice precum regurgitarea mitral sau defectul septal
interventricular. Insuficiena cardiac n timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un prognostic
prost pe termen scurt i lung.
Caracteristici clinice : constau n dificultate n respiraie, tahicardie sinusal, zgomot trei i raluri
pulmonare, bazale sau extinse la ntreaga arie pulmonar.
Gradul de insuficien poate fi ncadrat conform clasificrii Killip:
1. clasa 1, fr raluri sau zgomot trei;
2. clasa 2, congestie pulmonar cu raluri < 50% din cmpul pulmonar sau zgomot trei;
3. clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din cmpul pulmonar;
4. clasa 4, oc.

Categoriile hemodinamice care pot s apar n STEMI :

Msurile generale includ:

- monitorizarea ECG pentru aritmii,
- verificarea anomaliilor electrolitice i prezena condiiilor concomitente precum
valvulopatii sau boal pulmonar.
- radiografie toracic
- ecocardiografie
Insuficiena cardiac uoar (clasa Killip II)
- Oxigenul trebuie administrat precoce pe masc sau sond nazal, dar trebuie precauie n cazul
prezenei bolii pulmonare cronice. Este indicat monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui
periferic.
- Diuretice: furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval, dac este necesar. Doze
mai mari pot fi necesare la pacieni cu insuficien renal sau uz cronic de diuretice.
- Nitrai: se administreaz i.v., dac nu este prezent hipotensiunea, sunt indicai nitraii i.v.
Doza de nitrai trebuie ajustat n funcie de tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunii.
- Vasodilatatoare:inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de
receptor de angiotensin (BRA) dac IECA nu este tolerat, trebuie iniiat n 24 ore n absena
hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative .
Insuficiena cardiac sever i ocul (clasele Killip III i IV)
- Oxigen: trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicat pentru monitorizarea
saturaiei n oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat i poate fi necesar ventilaia pe
masc de CPAP sau intubare orotraheal i suport ventilator. Ventilaia non-invaziv trebuie
luat n considerare ct de curnd posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut
- Nitrai: dac pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrat nitroglicerina i.v.,
ncepnd cu 0.25 g/kg/min i crescnd la fiecare 5 min, pn apare o scdere a tensiunii
arteriale sistolice >= 30 mm Hg sau pn tensiunea arterial sistolic scade < 90 mm Hg.
- Agenii inotropi pot fi valoroi n condiii de hipotensiune. Dopamina este preferat atunci
cnd presiunea sangvin este foarte sczut ntr-o doz de 5-15 g/kg/min. Dac sunt prezente
semne de hipoperfuzie renal, trebuie avut n vedere dopamina n doz de < 3.0 g/kg/min.
9

Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avut n vedere la pacienii care nu rspund la

tratament. Pacienii cu insuficien cardiac acut pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu
ntrzierea recuperrii funciei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea
miocardului viabil urmat de revascularizare poate conduce la mbuntirea funciei VS.
ocul cardiogen reprezint starea clinic de hipoperfuzie caracterizat prin presiune sistolic < 90
mm Hg i o presiune central de umplere (presiunea capilar) > 20 mm Hg sau un index cardiac <
1.8 L/min/mp, produs prin pierderea extensiv de esut miocardic viabil.
ocul este considerat, de asemenea, prezent, dac inotropele i.v. sau balonul de contrapulsaie
intraaortic sunt necesare pentru a menine presiunea sangvin sistolic > 90 mm Hg i un index
cardiac > 1.8 L/min/mp.
Diagnosticul de oc cardiogen trebuie pus atunci cnd alte cauze de hipotensiune au fost excluse,
precum hipovolemia, reacii vasovagale, tulburri electrolitice, efecte secundare farmacologice,
tamponad sau aritmii. Se asociaz de obicei cu afectare extensiv a VS, dar poate aprea i n
infarctul de ventricul drept. Funcia ventriculului stng i complicaiile mecanice asociate trebuie
evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensional. Evaluarea hemodinamic cu cateter
cu balon flotant trebuie avut n vedere. O presiune de umplere (n capilarul pulmonar) de cel
puin 15 mm Hg trebuie avut n vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min.
n anumite cazuri de oc cardiogen, agenii inotropi pot stabiliza pacienii la risc de colaps
hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte ctre o terapie definitiv. Dopamina < 3 g/kg/min
poate fi administrat pentru mbuntirea funciei renale. Dopamina n doze mai mari sau
dobutamina 5-20 g/kg/min poate fi administrat pentru mbuntirea sau stabilizarea statusului
hemodinamic. Tratamentul suportiv cu balon pomp este recomandat ca punte ctre interveniile
mecanice. PCI de urgen sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de via i pot fi avute n
vedere ntr-un stadiu precoce.Dac niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite
dup o ntrziere lung, trebuie administrat terapia trombolitic. Dispozitivele de susinere a
VS au fost folosite la pacieni care nu au rspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de
contrapulsaie intraaortic i ca o punte ctre transplantul cardiac, dar experiena este limitat
-

2. Complicaiile mecanice:
a. Ruptura acut de perete liber Este caracterizat prin colaps cardiovascular cu disociaie
electromecanic, respectiv activitate electric cu pierderea debitului cardiac i a pulsului. Este de
obicei fatal n cteva minute i nu rspunde la manevrele standard de resuscitare cardiorespiratorie. Foarte rar exist timp suficient pentru a aduce pacientul n sala de chirurgie.
b. Ruptura subacut de perete liber n aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacut
(tromboz sau adeziuni nchiznd ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interveniei.
Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase i a supradenivelrii
segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamic brusc cu hipotensiune
tranzitorie sau persistent. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aprea, aceasta putnd fi
confirmat ecocardiografic. Doar prezena revrsatului lichidian pericardic nu este suficient
pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece prezena lichidului este relativ
frecvent dup un infarct miocardic acut. Tipic se descrie o mas intrapericardic ecodens
compatibil cu un tromb (hemopericard). Intervenia chirurgical imediat este recomandat.
c. Ruptura de sept interventricular. Diagnosticul rupturii de sept interventricular, iniial
suspectat n faa unei deteriorri clinice brutale severe, este confirmat de auscultaia unui suflu
sistolic intens, ecocardiografic i/sau detectnd o cretere a oxigenrii sngelui din ventriculul
drept. Ecocardiografia precizeaz localizarea i dimensiunea defectului septal ventricular. Un unt
stnga-dreapta poate fi evideniat prin Doppler color i poate fi cuantificat prin Doppler pulsat.
Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv, poate aduce ameliorri dac
pacientul nu se afl n oc cardiogenic, dar cea mai eficient metod de suport hemodinamic este
BCPIA, n ateptarea interveniei chirurgicale. Intervenia chirurgical n urgen este singura
metod ce ofer o ans de supravieuire n cazurile defectelor septale ventriculare largi postinfarct, complicate cu oc cardiogenic. Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic, intervenia
chirurgical este de obicei indicat precoce din cauza riscului de cretere a defectului. Cu toate
acestea nc nu exist un consens cu privire la momentul optim pentru intervenia chirurgical
10

reparatorie, ce poate fi dificil n prezena esutului necrotic friabil. nchiderea percutanat cu

succes a defectului a fost descris dar este nevoie de mai mult experien pentru a putea fi
recomandat.
d. Insuficiena mitral este frecvent i survine de obicei n primele 2 pn la 7 zile dup infarct.
n majoritatea cazurilor, insuficiena mitral acut este secundar disfunciei muchilor papilari
mai frecvent dect rupturii. Ruptura muchiului papilar se prezint tipic ca o deteriorare
hemodinamic brusc. Secundar creterii abrupte i severe a presiunii din atriul stng, suflul este
de obicei puin intens. Radiografia toracic arat congestie pulmonar (putnd fi unilateral).
Prezena i severitatea insuficienei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler
color.Atriul stng este de obicei de dimensiuni normale sau uor mrit. La unii pacieni
ecocardiografia transesofagian este necesar pentru a stabili un diagnostic de certitudine.
Cateteterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de
presiune capilar pulmonar blocat poate arta unde v largi. Majoritatea pacienilor cu
insuficien mitral acut trebuie operai precoce deoarece se pot deteriora rapid. ocul cardiogenic
i edemul pulmonar cu insuficien mitral sever necesit intervenie chirurgical de urgen.
Majoritatea pacienilor necesit introducerea BCPIA n timpul pregtirilor pentru coronarografie i
chirurgie. nlocuirea valvular este intervenia de elecie pentru ruptura muchiului papilar cu
posibilitatea efecturii unei plastii n cazuri selecionate.
3. Aritmii i tulburri de conducere n faza acut O aritmie amenintoare de via, cum ar fi
tahicardia ventricular (TV), fibrilaia ventricular (FV) i blocul atrioventricular total, poate fi
prima manifestare a unei ischemii miocardice i necesit corecie imediat. Aceste aritmii sunt
principala cauz de moarte subit cardiac (MSC) la pacienii cu sindrom coronarian acut.
Aritmiile ventriculare Incidena FV n primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi n
scdere mulumit folosirii n cretere a terapiei de reperfuzie i a beta-blocantelor. FV survenind
precoce la debutul unui STEMI a fost asociat cu o cretere a mortalitii intraspitaliceti dar nu i
a mortalitii pe termen lung. Determinanii majori ai riscului de MSC se coreleaz mai mult cu
severitatea bolii cardiace dect cu frecvena sau clasificarea aritmiilor ventriculare.
Profilaxia aritmiilor ventriculare:
- Folosirea profilactic a beta-blocantelor n STEMI reduce incidena FV.
- Corecia hipomagneziemiei i a hipokaliemiei este ncurajat din cauza contribuiei poteniale a
tulburrilor electrolitice la apariia FV.
- Profilaxia cu lidocain reduce incidena FV dar pare a fi asociat unei mortaliti crescute
probabil secundar bradicardiei i asistolei i de aceea a fost abandonat.
n general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potenial i pentru a reduce riscul
de MSC.
Tratamentul aritmiilor ventriculare. Nu exist raiune pentru a trata aritmiile ventriculare
asimptomatice n absena acestor beneficii poteniale.
a. Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial a infarctului. Indiferent de
complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen
R/T), valoarea lor predictiv pentru FV este chestionabil. Nu necesit terapie specific.
b. Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular TV nesusinut (sub 30 sec) i ritmul
idioventricular accelerat, survenind n contextul unui STEMI, nu reprezint marcri predictivi
valizi pentru FV precoce. n consecin, aceste aritmii nu necesit tratament antiaritmic profilactic.
c. Tahicardia ventricular susinut sau cu deteriorare hemodinamic (survenind n aproximativ
3% din cazuri) necesit terapie de supresie
d. TV fr puls i FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare. Tratamentul intravenos
profilactic cu amiodarona plus un beta-blocant poate fi continuat dup resuscitare.
Aritmiile supraventriculare
Fibrilaia atrial (FA) care complic pn la 10-20% din STEMI, este mai prevalent la pacienii
vrstnici i la cei cu leziune sever de ventricul stng i insuficien cardiac. Incidena
accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienii cu STEMI i FA n comparaie
cu cei fr FA. FA este asociat cu o mortalitate intra-spitaliceasc crescut.
11

Recomandrile specifice tratamentului pacienilor cu FA n contextul unui STEMI sunt bazate n

principal pe consens. n multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte
cazuri frecvena cardiac rapid contribuie la insuficiena cardic i necesit un tratament prompt .
Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite.
Administrarea unui anticoagulant este indicat la pacienii care nu primeau deja. Alte tahicardii
supraventriculare sunt rare i de obicei auto remisive. Pot rspunde la manevra de palpare a
sinusului carotidian. Beta-blocantele pot fi eficace dac nu sunt contraindicate. Adenozina iv poate
fi administrat dac starea hemodinamic este stabil; ECG-ul trebuie monitorizat n timpul
administrrii.
Bradicardia sinusal este frecvent (9-25%) n prima or, n special n infarctele inferioare. n
unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dac se asociaz unei degradri hemodinamice, trebuie
tratat .
Blocul atrioventricular (BAV) survine n aproape 7% i blocul de ramur persistent n pn la
5,3% din cazurile de STEMI. Pacienii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare
intraspitaliceasc i tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat. Mortalitatea crescut este
corelat mai mult cu extensia leziunii miocardice necesar apariiei blocului, dect cu blocul n
sine. Dei stimularea cardiac nu a artat o cretere a supravieuirii pe termen lung, poate n
continuare fi indicat n bradiaritmii simptomatice asociate STEMI.
BAV de gradul I nu necesit tratament.
BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS nguste, cu ritm de
scpare peste 40 bpm i mortalitate joas, n timp ce BAV ascociat infarctului anterior este mai
frecvent localizat sub nodul AV i se asociaz cu un ritm de scpare instabil, cu QRS largi,
secundar unei leziuni extinse de necroz miocardic.
Un bloc major de ramur stng (BRS) nou aprut indic necroz anterioar ntins cu
probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien cardiac. Implantarea preventiv a
unui electrod de stimulare cardiac temporar poate fi necesar. Abordul venei subclavii stngi
trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezena tratamentului antitrombinic. Stimularea cardiac
permanent se recomand pentru tulburri persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile)
secundare unui STEMI
Medicaii antiaritmice administrate i.v.

12

GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI

Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitaliceti va fi determinat de mrimea miocardului necrozat,
caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena comorbiditilor.
n timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune miocardic, poate prsi spitalul
dup cteva zile, n special dup o angioplastie reuit, pacienii cu disfuncie ventricular stng
semnificativ sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durat mai lung de
spitalizare.
1.Mobilizarea Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un repaus strict
la pat n primele 12-24 de ore, rstimp n care se poate vedea dac infarctul se va complica sau nu.
n cazurile necomplicate, pacientul poate sta n poziie eznd la marginea patului trziu n cursul
primei zile i i se poate permite auto-ngrijirea i auto-alimentarea.
Deplasarea poate ncepe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat i urca scri
dup cteva zile.
Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii semnificative ar trebui s respecte
repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic ar trebui crescut progresiv, depinznd
de simptome i de extinderea leziunii miocardice.
2. Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti
a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar Aceste complicaii sunt relativ
rare dup un infarct, exceptnd la pacienii meninui mult timp la pat secundar insuficienei
cardiace. Astfel de pacieni pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparin fracionat i
de folosirea ciorapilor elastici. Atunci cnd survin, ar trebui tratai cu doze anticoagulante de
heparin fracionat, urmat de anticoagulare oral timp de 3-6 luni.
b. Tromboza intraventricular i embolie sistemic Ecocardiografia poate arta prezena de
trombi intraventriculari, n special la pacieni cu infarct ntins anterior. Dac trombii sunt mobili i
protuberani, ar trebui tratai iniial cu heparin nefracionat i.v. sau heparin fracionat, i
ulterior cu anticoagulant oral timp de 3-6 luni cel puin.
c. Pericardita
- Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural. Produce creterea durerii
toracice i poate fi interpretat greit ca reinfarctizare sau angin. Durerea se distinge prin
caracterul su ascuit i prin influenarea sa de ctre poziia corpului i respiraie. Diagnosticul
poate fi confirmat de frecatura pericardic. Dac durerea este semnificativ, poate fi tratat cu
doze nalte de aspirin i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS.
- Revrsatul hemoragic cu tamponad este rar i este n principal asociat tratamentului
antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este
pericardiocenteza n cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie
ntrerupt mai puin n situaia n care exist o indicaie absolut pentru continuarea sa.
d.Aritmii ventriculare tardive TV i FV survenind n primele 24-48 de ore au o valoare predictiv
sczut pentru riscul de recuren aritmic pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc
de recuren i sunt asociate cu un risc crescut de moarte subit coronarian.
- Insuficiena cardiac trebuie tratat agresiv, i trebuie cutat i corectat ischemia miocardic
la pacienii cu tahiaritmii ventriculare.
- Revascularizarea miocardic ar trebui efectuat, atunci cnd este adecvat, pentru reducerea
riscului de MSC la pacienii cu FV sau TV polimorf.
- DCI este terapia de elecie pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie sistolic
ventricular stng semnificativ, care prezint TV susinut hemodinamic instabil sau care
au fost resuscitai n urma unei FV ce nu a survenit n primele 24-48 de ore post-infarct.
- Ablaia cu unde de radio-frecven poate fi util n cazuri selecionate - n momentul punerii n
eviden al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fascicular.
Pacienii cu TV monomorf susinut fr instabilitate hemodinamic au n general - dar nu
ntotdeauna, un risc relativ sczut pentru MSC (2% pe an).
- Dac episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivit terapie, cu
scopul de a reduce relativa ineficacitate i riscul efectelor secundare tratamentelor
medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este n acest context o alternativ terapeutic
13

rezonabil pentru tratamentul TV recurente susinute la pacienii cu funcie ventricular stng

normal sau aproape normal.
- Testrile medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacitii
tratamentului antiaritmic au fost abandonate. Avnd n vedere c nu exist dovezi c supresia
TV-urilor nesusinute asimptomatice poate prelungi viaa, nu exist indicaie de tratament al
TV nesusinut, exceptnd situaia cnd se asociaz cu instabilitate hemodinamic. Sotalolul i
amiodarona ar fi n acest caz cele mai adecvate, dac TV urile nesusinute sunt neresponsive la
tratamentul beta-blocant.
e. Ischemia i angina post-infarct Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea n faza
precoce post-infarct, urmnd unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaie
absolut pentru o angiografie coronarian n urgen i, dac e indicat, angioplastie sau
revascularizare chirurgical.
- Nu s-a demonstrat ca benefic angioplastia tardiv avnd ca unic scop restaurarea fluxului
coronarian.
- Revascularizarea chirurgical prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicat dac simptomele
nu sunt controlate de alte metode sau dac angiografia coronarian arat leziuni cum ar fi
stenoza de TC sau boal de trei vase cu disfuncie sistolic.

EVALUAREA RISCULUI
1. Indicaii i planificare Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri uor
identificabili n faza acut anterior reperfuziei. Dup tratamentul de reperfuzie, sunt importante
identificarea pacienilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau
deces, i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente.
Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicat.
- Dac nu a fost evaluat prin ventriculografie n faza acut a infarctului, dimensiunea zonei de
infarct i funcia VS n repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic n primele 24-48 de ore.
Planificarea investigaiilor ulterioare depinde de posibilitile tehnice locale i de faptul dac a
beneficiat de angiografie i angioplastie.
- Avnd n vedere utilizarea crescut a angioplastiei primare, evaluarea riscului nainte de
externare a devenit mai puin important din moment ce se poate presupune c leziunea
coronarian responsabil de infarct a fost tratat i c prezena sau absena altor leziuni
semnificative a fost deja evaluat.
- Dac n ciuda angiografiei efectuate n faza acut exist ndoieli legate de prezena unei
posibile ischemii inductibile n zona infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe biciclet
sau covor rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN)
este indicat n extern n urmtoarele 4-6 sptmni . Avantajele relative sau dezavantajele
testelor de stres la pacienii post-STEMI nu sunt bine stabilite.
- Dac principala ngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi
necesare naintea externrii.
- Toi pacienii necesit un bilan al marcrilor de risc metabolic incluznd colesterolul total,
LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele i glicemie plasmatic, ct i funcia renal.
S-a demonstrat c nivelul mediu al lipidelor variaz puin n primele 4 zile dup un sindrom
coronarian acut i poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare.
2. Evaluarea viabilitii miocardice Disfuncia VS dup STEMI poate fi secundar necrozei,
siderrii miocardului viabil persistent n zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei
combinaii ale celor trei. Siderarea simpl recupereaz n mod obinuit n 2 sptmni dup
leziunea ischemic acut, dac reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist,
siderarea recurent se poate transforma n hibernare i necesit revascularizare pentru recuperarea
funciei. Aceste concepte au o mare importan la pacientul cu disfuncie sistolic VS sever
secundar unui STEMI atunci cnd este evaluat necesitatea revascularizrii n vederea ameliorrii
funciei cardiace.
Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardic
de perfuzie convenional (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de
14

obicei cu dobutamin) sunt cele mai larg rspndite, n timp ce RMN-ul i PET-scanul sunt mai
puin disponibile (PET = tomografie cu emisie de pozitroni RMN = rezonan magnetic nuclear)
Evaluri imagistice: momentul efecturii lor i utilitatea lor

3. Evaluarea riscului aritmic pentru prevenia MSC

Prevenia primar (profilaxia) se refer la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au
prezentat niciodat aritmie ventricular amenintoare de via sau un episod de MSC.
- Pacienii fr aritmii simptomatice i cei la care fracia de ejecie VS este > 40% sunt la un risc
foarte sczut de MSC i nu necesit explorri suplimentare. Tratamentul profilactic nu este
indicat n acest caz.
- Factorii care n plus de o fracie de ejecie VS sczut au fost artai a contribui la creterea
riscului de MSC includ prezena de TV nesusinut, insuficiena cardiac simptomatic, TV
monomorf susinut inductibil la studiul electrofiziologic.
Este important de subliniat faptul c abilitatea clinicianului de a stratifica pacienii folosind
marcri de risc alii dect cei menionai este relativ limitat din pricina absenei unor studii largi
prospective. Dei alternana undelor T i alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulena frecvenei
cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potenialele tardive) pot fi utile, studii
suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora n evaluarea riscului de
MSC n diferite situaii clinice.
REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE
Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei ct mai normale posibil, inclusiv ntoarcerea la
munc. Trebuie s ia n calcul factori fizici, psihologici i socio-economici. Reabilitarea ar trebui
oferit pacienilor dup STEMI.
Procesul de reabilitare ar trebui nceput ct de curnd posibil dup internare i continuat n
sptmnile i lunile urmtoare. Programele de reabilitare ar trebui s fie multidisciplinare i s
urmreasc reducerea factorilor de risc pentru boala cardiac ischemic .
Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare. Detaliile
programelor de reabilitare sunt discutate ntr-o lucrare publicat de grupul de lucru ESC despre
reabilitarea cardiac i exerciiul fiziologic.
1.Aspecte psihologice i socio-economice .
a) Anxietatea este aproape inevitabil, att la pacieni ct i la anturaj, astfel nct comunicarea
explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de mare importan.
b) Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i depresie ce survin
frecvent la ntoarcerea acas.
c) Negarea bolii este de asemenea frecvent; dei n faza acut poate avea un efect protectiv, face
dificil acceptarea ulterioar a diagnosticului.
Nu sunt nc dovezi c tratamentul specific viznd aceti factori mbuntete prognosticul.
Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor cotidiene ar trebui discutate anterior
externrii.
15

2. Sfaturi pentru modul de via Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu
pacienii i partenerii lor n timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu
privire la un regim dietetic sntos, controlul greutii, fumat i exerciiu fizic
3. Activitatea fizic Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la activitatea fizic n
funcie de gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, lund n considerare vrsta lor, nivelul
activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. n cazuri selecionate poate fi de
ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai c va oferi informaii clinice utile dar poate
i re-asigura un pacient anxios.
PREVENIA SECUNDAR. Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au
recuperat dup un STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur.
Opt pn la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an dup
externare, i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n populaia general. Dei
gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de
familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt
iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse
pacientului naintea externrii. Cu toate acestea, obiceiurile de o via nu sunt uor de schimbat, i
implementarea i urmrirea n timp a acestor schimbri sunt o misiune pe termen lung. Din acest
punct de vedere, o colaborare apropiat ntre cardiolog i medicul generalist este extrem de
important.
1. ncetarea fumatului Pacienii prezentnd un sindrom coronarian acut care fumeaz au un risc
de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI fa de cei nefumtori, indicnd un puternic efect
protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaionale arat c cei care opresc fumatul au o
mortalitate mai redus cu cel puin o treime n urmtorul an, n comparaie cu cei care continu s
fumeze. Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace msuri de prevenie secundar i
mult energie trebuie dedicat acestui scop. Pacienii nu fumeaz n faza acut a STEMI i
perioada de convalescen este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni
n ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecvent odat cu
ntoarcerea la domiciliu, i necesit un suport continuu i sfaturi n timpul reabilitrii. Tratamentul
substitutiv nicotinic, bupropione i antidepresivele pot fi utile. Patch-urile cu nicotin pot fi
folosite n siguran n sindroamele coronariene acute. Un studiu randomizat a demonstrat
eficacitatea programului ghidat de asistent.
2. Diet, suplimente dietetice i controlul ponderal. Ghidurile actuale de prevenie recomand
a) consumul unei game variate de alimente;
b) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiv;
c) consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete (n special cel uleios),
carne alb, i produse degresate;
d) nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din
legume i surse marine, i reducerea grsimilor la < 30% din aportul caloric total, din care
mai puin de o treime ar trebui s fie saturate;
e) reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Multe alimente semipreparate i preparate au un coninut bogat n sare i grsimi de o calitate ndoielnic.
Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete cu index
glicemic sczut sau terapii de scdere a homocisteinemiei dup STEMI. Rolul suplimentelor cu
acizi grai omega 3 n prevenia secundar este nc neclar.
Obezitatea este o problem n cretere la pacienii cu STEMI. Cel puin o treime din femeile
europene i unul din patru brbai cu sindroame coronariene acute, cu vrst sub 65 de ani, au un
indice de mas corporal - IMC, de peste 30 kg/m2. Ghidurile actuale ESC definesc un IMC sub
25 kg/m2 ca fiind optim i recomand scderea n greutate atunci cnd IMC depete 30 kg/m2
sau atunci cnd circumferina abdominal este > 102/88 cm (brbai/femei), deoarece scderea n
greutate poate ameliora muli din factorii de risc legai de obezitate. Cu toate acestea nu s-a
demonstrat c scderea n greutate per se reduce mortalitatea.
3. Activitatea fizic Exerciiul terapeutic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma
unui STEMI, i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac
16

ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importani n reducerea
incidenei evenimentelor cardiace:
a) ameliorarea funciei endoteliale;
b) reducerea progresiei leziunilor coronariene;
c) reducerea riscului trombogenic;
d) ameliorarea circulaiei colaterale.
Pe lng efectul benefic asupra mortalitii, exerciiul fizic de reabilitare are i alte efecte benefice.
Capacitatea de efort, tolerana cardio-respiratorie la efort i percepia unei stri de bine au fost de
asemenea ameliorate, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici.
Treizeci de minute de exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cel puin de 5 ori pe
sptmn, sunt recomandate. Fiecare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu o
reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%.
4. Tratamentul antiagregant i anticoagulant.
- Exist dovezi c dozele mici de Aspirin sunt eficace i cu mai puine efecte secundare.
- Aspirina poate fi nlocuit cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat n funcie de patologia
asociat (ex: fibrilaie atrial, tromb de ventricul stng, valve mecanice.
- La unii pacieni, exist indicaie pentru o dubl antiagregare i tratament anticoagulant oral (ex:
implantare de stent i FA).
Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atta timp ct coterapia cu clopidogrel
este pe termen scurt i riscul de sngerare este sczut.
Anticoagulantele orale mpreun cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativ
la pacienii cu risc mai mare de sngerare.
Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii care necesit
anticoagulare oral.
- Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost
studiat n prevenia secundar la
pacieni dup un sindrom coronarian acut fr
supradenivelare persistent de segment ST. S-a constatat o scdere de 20% a riscului relativ n
ceea ce privete obiectivul compozit de deces din cauze cardio-vasculare, infarct miocardic
non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un numr semnificativ mai mare de
hemoragii n grupul tratat cu clopidogrel, dei episoadele hemoragice amenintoare de via
sau AVC-urile hemoragice au avut o inciden similar n cele 2 grupuri.
Durata optim a tratamentului cu clopidogrel dup STEMI nu a fost determinat. Un tratament
de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent . Pacienii care au
primit un stent farmacologic activ pot necesita o durat mai lung de tratament tienopiridinic,
dei aceast problema nc nu a fost clarificat de studii specifice.
5. Beta-blocantele Mai multe trialuri i meta-analize au demonstrat c beta-blocantele reduc
mortalitatea i reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii ce au recuperat dup un infarct. Folosirea pe
termen lung a beta-blocantelor reducere mortalittea i morbiditatea dup STEMI chiar i n
condiiile coadministrrii de IEC. Reducerea semnificativ a mortalitii observat sub betablocante n insuficiena cardiac n general sprijin n plus utilizarea lor dup STEMI. Dovezi din
toate studiile disponibile sugereaz ca beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toi
pacienii care au recuperat dup un STEMI i care nu prezint contraindicaie.
6. Inhibitorii calcici Trialurile cu verapamil i diltiazem au sugerat c pot preveni reinfarctizarea
i decesul. Folosirea verapamilului i a diltiazemului poate fi adecvat cnd beta-blocantele sunt
contraindicate, n special n bolile pulmonare obstructive. Pruden trebuie avut n prezena
disfunciei de VS.
Trialurile folosind dihidropiridinice au euat n a arta un beneficiu n termeni de ameliorare al
prognosticului; acestea ar trebui folosite doar n cazul unor indicaii clinice clare cum ar fi HTA
sau angina.
7. Nitraii Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici amelioreaz prognosticul. Nitraii
sunt n continuare prima linie de tratament n angina pectoral.
8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al angiotensinei. Mai
multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea dup STEMI complicat cu disfuncie
sistolic (FE < 40%). Exist o indicaie n favoarea folosirii IEC la pacienii: care au prezentat
17

insuficien cardiac n faza acut, chiar dac simptomele/semnele nu mai persist; care au o FE <
40%; sau un scor de cinetic miocardic de > 1.2, n absena contraindicaiilor. Aa cum s-a
discutat mai sus, exist o indicaie pentru administrarea de IEC la toi pacienii cu STEMI chiar de
la momentul internrii, n absena contraindicaiilor.
Se opun acestei strategii terapeutice incidena crescut a hipotensiunii i insuficienei renale le cei
care au primit IEC n faza acut, i slabul beneficiu al pacienilor avnd un risc relativ sczut, cum
ar fi pacienii cu un infarct inferior limitat. n favoarea folosirii lor sunt observaiile provenind din
studii pe populaii cu boal cardiovascular stabil dar fr disfuncie VS care au un beneficiu,
incluznd reducerea mortalitii i a incidenei AVC-urilor.
Folosirea IEC trebuie luat n considerare la toi pacienii cu ateroscleroz, dar, avnd n vedere
efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat ca obligatorie la
pacienii post-STEMI care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de
VS.
Valsartanul folosit n doze de 160-320 mg/zi reprezint o alternativ la IEC la pacienii care nu
tolereaz IEC i au semne clinice de insuficien cardiac sau/i o FE < 40%.
9. Blocada aldosteronului. Blocarea aldosteronului poate fi luat n considerare la pacienii postSTEMI cu FE < 40% i insuficien cardiac sau diabet, atta timp ct creatinina este < 2.5 mg/dl
la brbai i < 2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este < 5 mEq/l. Controlul de rutin al nivelului seric
al potasiului este obligatoriu i trebuie s fie cu att mai riguros n caz de asociere a altor medicaii
economisitoare de potasiu.
10. Controlul tensiunii arteriale Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale,
obiectivul este obinerea unei tensiuni arteriale < 130/80 mmHg la pacienii cu AVC, infarct
miocardic, boal renal i diabet. Farmacoterapia recomandat post-STEMI (beta-blocante, IEC,
BRA) va ajuta obinerii acestui obiectiv, n adiie cu modificrile stilului de via, respectnd
activitatea fizic i pierderea ponderal. Farmacoterapie adiional poate fi necesar.
11. Gestiunea diabetului Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu boal
coronarian i trebuie cutate n mod activ. Din moment ce un test de toleran la glucoz anormal
este un factor de risc semnificativ pentru apariia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui
infarct miocardic, este important testarea toleranei nainte sau imediat dup externare. La
pacienii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta necesit
modificri importante ale stilului de via (diet, activitate fizic, pierdere ponderal), de obicei n
adiie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandat. La pacieni cu
glicemii a jeun anormale sau toleran alterat la glucoz, sunt indicate actualmente doar
modificrile stilului de via.
12. Interveniile asupra profilului lipidic Mai multe trialuri au demonstrat fr echivoc beneficiile
folosirii pe termen lung a statinelor n prevenia unor noi accidente ischemice i a mortalitii la
pacienii cu boal cardiac ischemic. Obiectivele int stabilite de "the Fourth Joint Task Force of
the ESC and other societies" la pacienii dup infarct sunt: colesterol total - 175 mg/dl (4.5
mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dac este realizabil, i pentru LDL
cholesterol - 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dac este
realizabil.
Dei tratamentul farmacologic este foarte eficient n tratamentul dislipidemiei din boala cardiac,
dieta rmne n continuare necesar la toi pacienii cu boal coronarian.
Comparativ cu regimurile de statin mai puin intensive, regimurile mai intensive reduc
suplimentar nivelurile de LDL colesterol i reduc riscul de infarct miocardic i de AVC.
Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pn la atingerea anumitor niveluri int de LDL
colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obine aceste niveluri.
La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie, pot fi luate n considerare alte terapii
hipolipemiante (fibrai).
Ezetimibe, un produs care reduce absorbia intestinal a colesterolului, scade LDL colesterolul (i
proteina C reactiv), dar nu exist dovezi clinice care s sprijine folosirea sa curent la
supravieuitorii unui STEMI.
13. Vaccinare pentru influenza Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal
coronarian i deci i la cei care au supravieuit unui STEMI.
18

14. Terapia de resincronizare cardiac La pacienii suferind de insuficien cardiac, ce rmn

simptomatici n clasele III i IV NYHA n ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE < 35%,
dilataie de VS, ritm sinusal i complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiac
(CRT) este o opiune terapeutic acceptabil, n cazul n care se estimeaz o supravieuire de
minim un an ntr-o clas funcional rezonabil. Pacienii pot fi evaluai n vederea CRT ori de cte
ori siderarea de miocard viabil poate fi exclus.
15. Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil DCI-ul este unicul tratament
antiaritmic specific dovedit a fi eficace n reducerea riscului de MSC i a mortalitii globale.
Terapia preventiv folosind DCI a fost artat a reduce riscul de MSC la dou grupuri de pacieni:
a) pacieni cu FE < 40% i care au TV nesusinute spontane i TV susinut monomorf
inductibil de studiul electrofiziologic
b) pacienii cu FE < 30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puin 40 de zile n
urm, atunci cnd se afl n clasa funcional II sau III NYHA.
Avnd n vedere cele de mai sus, terapia cu DCI dup STEMI este rezonabil la pacienii cu FE <
= 30% pn la 35% i care se prezint n clas funcional I NYHA sub tratament medical optimal.
n general, implantarea unui DCI ar trebui decalat la minim 40 de zile dup evenimentul acut.
Evaluarea necesitii unui DCI i implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni dup procedura de
revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul necesar recuperrii. Tratamentul
medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitii.

19