HEMORAGIILE POSTPARTUM

Aurel Mogoeanu

Hemoragiile postpartum (HPP) constituie

una din marile urgene amenintoare de via.
De aceea se impune realizarea unui protocol
consensual ntre mai multe discipline medicale:
obstetric, anestezie-terapie intensiv, laborator,
centrul de transfuzii. Aceasta s-a i realizat pe
plan internaional n cadrul congreselor, rmnnd a fi deschis completrilor i mbuntirilor
pe parcursul achiziiilor tiinifice n materie de
tehnici, droguri volemice, aparatur.

DEFINIIE
HPP = pierderi sangvine la natere normal
mai mari de 500 ml/24h; iar la natere prin
operaie cezarian > 1000ml. Cele sub 500 ml/
24 h sunt bine tolerate.

FRECVEN
HPP apar la aproximativ 5% din nateri
(5-8% dup Hibard, 1982 i 10% dup Jacob,
1984). Mai mult de 50% din mortalitatea matern
este cauzat de HPP.

CAUZELE HPP:
A. Cauze obstetricale:
placenta praevia;
placenta acreta, increta, percreta (1/2562
nateri);
malformaii uterine;

cicatrici uterine;
hidroamnios;
sarcina gemelar ;
ft mort;
chorioamniotita;
mare multiparitate;
fibrom uterin (tumori);
atonie uterin;
inversiune uterin;
retenie de placent resturi placentare;
ruptur uterin;
plgi cervico-vaginale;
manevre obstetricale (forceps, dezlipire
manual de placent);
distocie de dinamic;
pre-eclampsie.
B. Cauze medicamentoase i
fiziopatologice:
administrare de tocolitice, MgSO4;
perfuzii prelungite de ocitocin;
hipoperfuzie uterin;
hipoxie uterin;
oc obstetrical;
hipocalcemie;
diabet.
C. Tulburri de hemostaz:
hemofiliile;
boala Willebrand;
trombopatiile;
administrarea de anticoagulante (aspirin
etc.);

Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

249

CID fibrinoliz:
mcauze obstetricale:
ruptur de placent;
ft mort;
mola hidatiform;
pre-eclampsia, HTA;
chorioamniotita;
avort septic;
declanarea de avort prin soluii
hipertone intrauterine;
mcauze neobstetricale (1):
infecii;
oc septic;
oc anafilactic;
complexe imune;
malformaii vasculare;
crize hipertensive;
tumori;
leucemie;
reacii transfuzionale;
medicamente;
traumatisme;
anemie Sikle-cell;
embolie gazoas;
arsuri;
chirurgie major;
D. HPP neateptate, fr risc
previzibil (2)
Cauzele care trebuie cercetate imediat dup
natere:
A. atonia uterin
B. retenia de placent
C. plgi cervico-vaginale i perineale
(chiar dac au fost suturate)
Precauii trebuiesc luate nc din perioada
prenatal: orice gravid poate fi considerat ca
avnd risc de HHP (3), de aceea sunt necesare
urmtoarele:
consultaii prenatale
informarea gravidelor privind:
riscurile
organizarea naterii
legatur cu clinica de obstetric ginecologie
legtur cu centrul de transfuzii
telefoanele echipei de obstetricginecologie i ATI
250

Timioara, 2006

echipa gata de lucru n 30 minute

barem medicamentos
aparatur funcional
truse chirurgicale, embolizare, transfuzii
audit pentru HPP-protocol nvat
analize de laborator i pentru transfuzii
sub o lun, eventual sub 3 luni
orientarea pacienilor cu risc ctre centre
bine dotate, cu echipe / 24 h i punct de
tranfuzii
Recomandri sistematice la natere:
la delivrare:
controlul filierii genitale suturi
control cordon ombilical
examinarea placentei
ev. revizia uterin
ocitocin imediat dup ieirea umrului
ftului (5-10 UI i.v., i.m.) sau 0.2 mg
maleat de ergometrin
delivrarea artificial a placentei dup 30
minute
precizarea diagnosticului de HPP este
element esenial de prognostic
supravegherea n sala de natere 2 ore
dup delivrare
estimarea pierderilor sangvine
pung de captare a sngelui sub pacient
dup expulzarea ftului
la cezarian pierderile sangvine sunt mai
mari dect la naterea normal.
Nu se recomand:
compresiuni neadecvate pe uter (4)
traciuni pe cordon
control instrumentar uterin
control manual uterin fr anestezie
general
ghea pe hipogastru.

MSURI LA DECLANAREA HPP:

comunicarea timpul este primordial echip multidisciplinar
notarea orei iniiale, fi parametri biologici
linie venoas funcional
monitorizare

perfuzii-iniial cristaloide
anestezie adaptat gesturilor obstetricale
(atenie aspiraie traheo-bronic)
analize de laborator (se refac)
natere artificial sub AG

MSURI LA AGRAVARE:
instalarea celei de-a doua linii venoase;
analize de laborator Hb, trombocite, TP,
TCA, fibrinogen
bilan biologic
transfuzii snge proaspat + crioprecipitat (aduce suficient fibrinogen), MER cu
nclzitor de perfuzie. Nu se ntrzie
transfuzia.
cateter arterial
comunicare cu centrul de transfuzii
aprovizionare de snge, crioprecipitat,
mas trombocitar
meninerea Hb la 7-10 g/dl
plasm proaspt congelat 10-15 ml/kg
mas trombocitar
tla cezarian cnd trombocitele sunt
sub 50000/mm3
tla natere normal cnd trombocitele
sunt sub 30000/mm3
cnd SaO2 scade
ventilaie artificial cu protecia cilor
aeriene superioare
n caz de tulburri de coagulare, cateterul
peridural se las pe loc pn la normalizare
revizia uterin (chiar dac delivrarea a
prut complet)
revizia filierei genitale, suturi, fire n x
pe comisurile cervico-istmice, pense
hemostatice Henckel, mee hemostatice,
actualmente contraindicate (Scwartz
1989)
golirea vezicii urinare
masarea uterului (dac este hipoton)
uterotonice ( ocitocin 5-10 UI )
perfuzie cu ocitocin 5-10 UI / h timp de
2h
nu sunt recomandate prostaglandinele ca
prim intenie
antibioprofilaxie cu spectru larg

Dac nu rspunde la terapia aplicat dup

30 min:
mcontinuarea msurilor de reanimare
mcontrolul filierei genitale
msering automat cu sulproston 100-500
g/h
mnimic i.m.
mmonitorizare
murmrirea debitului urinar
Problema heparinoterapiei:
controversat
nu exist loc pentru heparin n hemoragiile obstetricale (5)
factorii de coagulare se pierd prin sngerare continu i nu prin consum, dar dac
aportul de factori de coagulare este completat prin transfuzii masive se administreaz heparin 2000 UI/3-4 h.
Tratamentul tulburrilor de hemostaz este
completat actualmente cu preparate de antitrombin III i mai recent cu Novoseven.
n funcie de condiiile spitaliceti:
transfer la uniti specializate n condiii
SMURD n vederea:
-embolizrii
-msurilor chirurgicale
Transferul:
consult ntre uniti
comunicarea testelor clinice
ateptare pregtit
documentaie pe ore
ambulana tip SMURD.

MSURI INVAZIVE - STRATEGIE

mechip antrenat
maparatur - catetere
msal angioplastie dotat
mprezena ATI-radiologie

Embolizare indicaii:
matonie uterin rezistent la uterotone
mhemoragie de origine cervicovaginal
mplacenta praevia
mdeirare cervico-vaginal
Actualiti n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

251

N.B. Embolizarea nu este contraindicat de

existena unei coagulopatii.
Se poate aplica i dup ligaturi arteriale
selective i dup histerectomie.

MSURI CHIRURGICALE
mn caz c

H.P.P. nu rspund la msurile

anterioare
m anestezie general chiar dac este
efectuat peridurala
mdac naterea a fost prin cezarian-embolizare nereusit
ligaturi vasculare i capitonaj uterin
oarterele uterine arterele
ligamentelor rotunde i arterele
utero-ovariene
oarterele hipogastrice
- simplu de realizat
- morbiditate mai mic
histerectomie de hemostaz
mdac msurile de mai sus sunt ineficiente:
histerectomia subtotal este tot aa de eficace ca i cea total, excepie uter cu placenta praevia i acreta.

PARTICULARITI:
Placenta acreta:
-n absena hemoragiei: lsat pe loc n
parte sau n totalitate
-nu sunt acorduri consensuale privind
recurgerea la tehnicile amintite: embolizare, ligaturi arteriale cu sau fr capitonaj uterin.
Histerectomia se impune de la nceput n
cazuri de HPP severe.

252

Timioara, 2006

SNGERAREA POSTPARTUM
PRELUNGIT
Sngerarea prelungit (ntrziat) este definit ca sngerarea postpartum dup primele 24
de ore pn la 6 sptmni. Incidena variaz de
la 0,1%-1% (6). Cauzele sunt multiple, resturile
placentare constituie cea mai frecvent cauz.
Terapia se bazeaz pe msurile medicamentoase
i obstetricale menionate mai sus, adaptate la caz.
n concluzie, H.H.P. severe, cauz principal direct de deces matern pot fi stpnite
printr-o bun organizare, promptitudine n diagnostic, tratament intensiv i, mai ales, prin aprecierea momentului cnd mijloacele conservatoare
nu mai sunt eficiente pentru a trece la msuri
chirurgicale. Pierderea acestui moment, odat cu
instalarea ocului hemoragic i a CID-ului,
constituie cauza frecvent de eec.
BIBLIOGRAFIE
1. MUNTEANU, I.: Tratat de obstetric, Editura
Academiei Romne, Bucureti 2000, p. 481-94.
2. CRUIKSHANK, H.S.: Surgical management of
postpartum hemmorrhage. Advances in gynecology and
obstetrics, 5th ed. New York 1989.
3. DEHAECK, C.M.C.: Transcatheter embolization
of pelvic vesses to stop intracible hemmorhage. Gynecol
Oncol 1986; 24:9.
4. SCHWARTZ, E.P.: The surgical approach to
severe postpartum hemorrhage. Advances in gynecology
and obstetrics, fifth ed. New York 1989.
5. ROMERO, R.: The management of acquired
hemostatics failure during pregnancy. Advances in
gynecology and obstetrics, 5th ed. New York 1989.
6. LUCA, V.: Hemoragiile obstetricale, Editura
Cerna, Bucureti 1993.