Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICIN
TEZ DE DOCTORAT
OBEZITATEA PRIMAR LA COPIL aspecte etiopatogenice, clinice i profilactice
REZUMAT
Conductor tiinific:
Prof. univ. Dr. Dumitru Bulucea
Doctorand
Carmen Simona Cooveanu
2011
ABREVIERI
AAP American Academy of Pediatrics
AHA - American Heart Association
ARSO - Asociaia Romn pentru Studiul Obezitii
ASO - Association for the Study of Obesity
BAT - Brown adipose tissue
BMI Body Mass Index
CA Circumferina abdominal
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CNEPSS - Centru Naional de Evaluare i Promovare a Strii de Sntate
COTF - Childhood Obesity Task Force
DEXA Dual-energy x-ray absorptiometry
EASO - European Association for the Study of Obesity
ECGO European Childhood Group Obesity
FAT Procentul de esut adipos
FDA - Food and Drug Administration
HBSC - Health Behavior in School-aged Children
IASO International Association for the Study of Obesity
IJPO - The International Journal of Pediatric Obesity
IMC - Indice de Mas Corporal
IOTF - International Obesity Task Force
ISP Institutul de Sntate Public
MCR4 - Receptor 4 melanocortin
NCHS - National Center for Health Statistics
NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey
NHES - National Health Examination Survey
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PMB Perimetrul mediu al braului
RA - Rebound adipozitar
VAT - Visceral Adipose Tissue
CUPRINS
I.
INTRODUCERE 3
II.
1.2.
2.2.
2.3.
4.2.
III.
CONTRIBUII PERSONALE 55
4.2.
Analiz statistic 64
4.3.
5. Rezultate .65
5.1.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.
5.7.
5.8.
5.9.
IV.
CONCLUZII .157
V.
BIBLIOGRAFIE 162
VI.
VII.
ANEXE
..............178
I.
INTRODUCERE
II.
n 2008 ajungnd la 3,6%, iar la copiii de clasa a VIII-a a crescut de la 1,7% la 3,4%. O
prevalen mai redus a obezitii s-a nregistrat n rndul elevilor de clasa a XII-a, unde n
2001, era 1,4%, iar n 2008 de 2,8%.
Un alt studiu efectuat pe un lot de 7904 copii din clasele I-XII, provenii din 20 de
coli din Cluj-Napoca, n anul 2008, a artat o prevalen a supraponderii de 12,8%, iar a
obezitii de 8,2%. Cea mai mare prevalen s-a nregistrat la grupa de vrst 6-10 ani att
pentru suprapondere (15,9%), ct i pentru obezitate (13,3%), iar cea mai mic la
adolesceni (7,6% pentru suprapondere i 3,8% pentru obezitate) (42).
Un studiu efectuat la adolesceni, n Oradea, n 2009, de DSP Bihor, arat o
prevalen a supraponderii de 8% i a obezitii de 4,9%. Compartimentul de Igien
colar, din cadrul Direciei de Sntate Public Dolj, n anul colar 2008-2009, a
efectuat un studiu privind gradul de dezvoltare fizic la copiii din mediul urban i rural, i
a evideniat o prevalen crescut a obezitii de cauz neendocrin la fetele din clasa a
XII-a, att n mediul rural (17,3%) ct i din urban (18,5%) i la bieii din clasa a X-a din
mediul urban (20,4%) i din clasa a XII-a din mediul rural (20,7%).
Conform datelor furnizate de Centrul Naional de Evaluare i Promovare a Strii de
Sntate din Romnia (CNEPSS), prevalena obezitii la copiii 3-16 ani a crescut din 2004
n 2010 de la 0,7% n mediul rural i 1,6% n mediul urban la 1,5%, respectiv 3,1%.
2003, Hogan, 2004). Au fost identificate aproximativ 200 de gene candidate pentru
obezitate, variaiile fenotipice dovedind aspectul poligenic i multifactorial (46).
esutul adipos este un esut endocrino-metabolic extrem de activ, producnd un
numr mare de hormoni, cu rol esenial n reglarea homeostaziei energetice, a
metabolismului lipidic i glucidic, denumite adipocitokine (Friedman JM., 2000).
Leptina regleaz comportamentul alimentar prin stimularea centrului saietii de la
nivelul hipotalamusului ventromedian (Havel PJ., 2002), rolul ei n obezitate fiind explicat
fie prin mutaii ale genei sale, cu sinteza unei leptine anormale, nefuncionale, fie prin
mutaii ale genei receptorului de leptin, cu apariia rezistenei la leptin i scderea
aciunii acesteia la nivel central (Friedman JM., 2000). Adiponectina se coreleaz negativ
cu masa de esut adipos, fiind semnificativ sczut n obezitate, dar i n afeciunile
cardiovasculare aterosclerotice (Hotta K, et al., 2000).
Factorii comportamentali care contribuie la dezvoltarea obezitii acioneaz n
strns legtur ntre ei i nu este posibil specificarea unui anume comportament ca i
cauz a obezitii (Birch and Fisher, 1998).
Alimentaia dezechilibrat i n exces poate duce la un aport energetic crescut la
copil i adolescent, favoriznd apariia obezitii (16). Actualele medii alimentare sunt
obezigene, fiind bogate n zaharuri i grsimi. Cele mai spectaculoase modificri ale dietei
copiilor nu sunt numai calitative, ci i cantitative: alimente bogate n calorii, consum crescut
de sucuri acidulate, dulciuri concentrate, mncare de tip fast-food, unele obiceiuri
alimentare familiale.
Reducerea cheltuielilor energetice prin scderea activitii fizice. Inactivitatea,
lipsa de sport i de micare sunt factori ce predispun la obezitate. Inactivitatea copiilor obezi
este legat i de inactivitatea prinilor. Sedentarismul poate fi att cauz ct i efect al
surplusului ponderal.
Factorii de mediu. Creterea dramatic a prevalenei obezitii n ultimii 20 de ani
sugereaz c factorii de mediu pot influena comportamentul copilului fa de aportul
caloric i activitatea fizic i sunt rspunztori de apariia obezitii (33).
Copilul. Dei obezitatea poate s apar la orice vrst, exist perioade obezigene
legate de dezvoltarea i remanierea esutului adipos: perioada prenatal, mica
copilrie, pubertatea i adolescena (54).
Factorii favorizani:
Exist o corelaie strns ntre obezitatea mamei, att anterioar graviditii, ct mai
ales gestaional, i obezitatea copilului (24).
Greutate mic la natere pentru vrsta de gestaie. Din cauza unei malnutriii
intrauterine i asociat cu o cretere rapid n greutate postnatal, copilul poate s
prezinte obezitate, sindrom metabolic, DZ.
Greutatea mare la natere confer risc de obezitate. Nou-nscuii din mame obeze
sunt mai frecvent macrosomi, iar pe termen lung pot dezvolta obezitate (7,57).
Copiii care au o vrst gestaional mare, probabil din cauza insulinorezistenei
materne i intoleranei la glucoz, au risc, n viitor, pentru obezitate (57).
Istoric familial pozitiv pentru obezitate. Riscul copiilor care au dezvoltat obezitate
n primii ani de via de a deveni aduli obezi este de 80% pentru cei cu ambii prini
obezi i de 40% pentru copiii cu un singur printe obez (Gidding, 2005).
Cretere rapid n greutate n primele 4-6 luni. O cretere rapid n greutate se
asociaz cu un risc de obezitate n copilrie, cu o mas mare de adipozitate i cu o
distribuie a adipozitii la nivel abdominal la copil (24).
Absena alimentaiei naturale. AAP recomand alimentaia la sn, ca factor de
protecie mpotriva obezitii la adolescen. Riscul de apariie a obezitii scade direct
proporional cu durata alptrii (pn la 9 luni); fiecare lun de alptare scade cu 4%
riscul de obezitate (33).
Alimentaia artificial necorespunztoare. Excesul de proteine n primul an de via
este considerat un factor de risc pentru dezvoltarea ulterioar a obezitii i
suprasolicitarea organelor imature. Proteinele din laptele de vac stimuleaz n mod
particular eliberarea masiv de IGF1 (60,61).
Alimentaia n perioadele critice: diversificare precoce naintea vrstei de 4-6 luni,
alimentaie hipercaloric, hiperglucidic, hiperproteic, srcia n fibre alimentare.
8
PERCENTILA IMC
OBEZITATE
SUPRAPONDERE
GREUTATE NORMAL
SUBPONDERAL
Se poate folosi i IMC-z score care este valoarea deviaiei standard pentru un
individ de la valoarea medie a populaiei de referin care se mparte la deviaia standard a
populaiei de referin; pentru fiecare IMC-z score corespunde o percentil i invers (Krebs
et al, 2007).
Recomandrile comitetelor de experi ai AAP, IOTF sunt de a folosi BMI cut-off
n SUA i n unele ri din Europa (69). Criteriile cut-off se bazeaz pe hrile de cretere
BMI pentru vrst/sex CDC 2000. Supraponderea i obezitatea se definesc folosind BMI
cut-off pentru vrst i sex peste 25 Kg/m2 i respectiv peste 30 Kg/m2 la vrsta de 18 ani
(Onis et al., 2006, Wright et al., 2008).
Msurarea grosimii pliurilor cutanate (abdominal, tricipital, subscapular) se
realizeaz cu ajutorul caliperului i se folosete pentru a diferenia masa adipoas de
cea muscular, n cazul unui IMC crescut. AAP recomand a nu se folosi de rutin
msurarea pliului tricipital pentru evaluarea obezitii la copil (16).
Msurarea circumferinei abdominale i a oldului evalueaz adipozitatea
regional i furnizeaz informaii indirecte despre adipozitatea visceral (70).
Raportul circumferin talie/ circumferin old este o metod indirect de evaluare
a depozitelor de grsime intraabdominal i a tipului de distribuie a esutului adipos.
Este utilizat la adolescent i adult pentru evaluarea riscului cardiovascular i la
identificarea obezitii de tip android sau ginoid.
Obezitatea monogenic
3.3.
Obezitatea poligenic
1.
MOTIVAIA STUDIULUI
13
2.
OBIECTIVE
Cercetarea i-a propus urmrirea unor corelaii care exist ntre obezitate,
suprapondere i stilul de via al copiilor i o cunoatere mai bun, sub aspect etiopatogenic
i clinic, a obezitii la copil, cu scopul de a eficientiza diagnosticul la vrste timpurii i de a
elabora un program de promovare a stilului de via sntos la copiii precolari i colari.
OBIECTIVELE STUDIULUI:
1. Stabilirea prevalen ei supraponderii i obezitii la copiii 2-14 ani provenii dintr-o
coal i o grdini din Craiova i compararea ulterioar a datelor obinute cu cele
din literatura de specialitate.
2. Evaluarea factorilor de risc ai obezitii.
3. Identificarea, evaluarea, analiza i stabilirea unor corelaii ntre factorii
comportamentali (aport alimentar, obiceiuri alimentare, sedentarism, activitate
fizic), de mediu (familie, grdini, coal, comunitate) i obezitatea la copil, pe
baza chestionarelor completate de ctre copii i prini.
4. Analiza, nregistrarea i urmrirea parametrilor antropometrici.
5. Studiul manifestrilor clinice n obezitate la copil.
6. Elaborarea i implementarea unui program de promovare a unui stil de via sntos
la copiii precolari i colari i de educaie sanitar pentru modificarea stilului de
via i scdere n greutate la copiii obezi i supraponderali.
7. Realizarea de activiti de educaie sanitar n grdini i coal, care pot, pe de o
parte, s mbogeasc cunotinele copiilor despre obezitate i prevenia ei, iar pe
de alta parte, s-i contientizeze de complicaiile bolii i riscurile unei alimentaii
neechilibrate.
8. Evaluarea rezultatelor programului de promovare a unui stil de via sntos i de
educaie sanitar la copiii precolari i colari, la 2 ani de la iniiere, scopul fiind
creterea calitii vieii copiilor.
14
3.
MATERIAL DE LUCRU
CRITERII DE INCLUDERE:
copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 14 ani:
precolari (copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 6 ani)
colari (copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 14 ani)
obezitate: IMC percentila 95 (+2DS) pentru sex i vrst
copii cu obezitate primar (idiopatic, esenial)
suprapondere: percentila 85 IMC < percentila 95 (+2DS) pentru sex i vrst
normopondere: percentila 5 IMC < percentila 85 (+2DS) pentru sex i vrst
(conform nomogramelor CDC 2000)
posibilitatea urmririi i evalurii rezultatelor programului de promovare a unui
stil de via sntos i de educaie sanitar la copiii precolari i colari
semnarea consimmntului de participare la studiu de ctre prinii copiilor
CRITERII DE EXCLUDERE:
obezitatea secundar: de cauz endocrin, genetic, neurologic, din cadrul bolilor
de stocaj, avnd examen clinic sugestiv, confirmat prin examene de specialitate,
imposibilitatea monitorizrii copiilor,
refuzul prinilor i/ sau al copiilor de a participa la studiu.
15
POPULAIA INT
99 copii 2-6 ani
704 copii 6-14 ani
CRITERII DE
INCLUDERE
CRITERII DE
EXCLUDERE
LOTUL DE STUDIU
(205 copii 2-14 ani)
39 copii 2-6 ani
166 copii 6-14 ani
LOTUL S
LOTUL O
LOTUL N
16
4. METOD DE LUCRU
4.1.
PROTOCOLUL DE STUDIU
EXAMEN CLINIC
EVALUAREA SUPRAPONDERII
I OBEZITII
PARAMETRII
ANTROPOMETRICI
Date anamnestice:
antecedente personale fiziologice i patologice;
anamneza familial, antecedente heredo-colaterale;
alimentaia n primul an de via;
factorii favorizani i declanani ai obezitii;
vrsta la debutul obezitii;
obezitatea asociat cu unii factori sociali.
Parametrii antropometrici:
Msurarea greutii corporale (G), cu ajutorul
cntarului,
Msurarea taliei (T), cu ajutorul taliometrului
(fig.III.1),
Fig. III.1. Taliometru cu cntar
Determinarea indicelui de mas corporal:
IMC = G (Kg) / T2 (m2)
-
fost
calculat
cu
ajutorul
programului
EXCEL
BMI
Calculator
(www.cdc.gov/healthyweight/BMI);
-
18
prin
metoda
analizei
impedanei
(fig.III.3).
Acesta
msoar
rezistena
n aparat am introdus vrsta, sexul i talia copilului; n scurt timp (20 secunde) de la
iniierea msurtorii, pe ecran au fost afiate G, IMC, FAT. Sub vrsta de 18 ani, nu se
msoar masa de esut adipos visceral i masa muscular. FAT se calculeaz:
FAT (%) = Masa de esut adipos (Kg) / Greutatea corporal (Kg) x 100
Datele obinute prin determinare au fost raportate la valorile normale pentru vrst
i sex. Valorile normale pentru copiii cu vrsta sub 6 ani sunt ntre 13,8-27%, iar la copiii
cu vrsta ntre 6-14 ani, ntre 15,134%.
19
Ancheta nutriional:
tipuri de alimente;
4.2.
ANALIZ STATISTIC
4.3.
PROBLEME DE ETIC
Studiul a fost realizat innd seama de teoria i datele existente din literatura de
specialitate. Studiul nu a intenionat s impun restricii asupra libertii de decizie a
prinilor copiilor vizai de studiu, acesta s-a efectuat prin acceptul i liberul consimmnt
ale prinilor i copiilor, care au semnat Formularul de Consimmnt Informat, avnd
dreptul de a-i retrage n orice moment participarea la studiu.
Cercetrile din cadrul proiectului s-au desfurat respectnd normele de etic i
deontologie medical. S-a avut n vedere neafectarea mediului nconjurtor.
Menionez c efectuarea studiului a avut aprobarea managerilor celor dou uniti
de nvmnt.
21
5. REZULTATE
5.1.
La populaia int, pentru copiii 2-14 ani, prevalena supraponderii a fost 8,8%
(21,2% la precolari, 7,1% la colari), iar a obezitii 13,7% (24,2% la precolari i 12,2%
la colari). La lotul de studiu, prevalena supraponderii a fost 6,7%, iar a obezitii 9,8%.
La precolari (la fete) a predominat supraponderea (15,38%) fa de obezitate
(7,69%), p<0,05. La colari au fost diferene semnificative pentru suprapondere ntre fete
(15,66%) i biei (9,03%), i pentru obezitate ntre fete (9,63%) i biei (31,32%), p<0,05
(tabel III.1).
colari
(n= 166)
5.2.
Sex
FETE
(n=18)
BIEI
(n= 21)
FETE
(n= 75)
BIEI
(n= 91)
LOTUL S
n (%)
LOTUL O
n (%)
LOTUL N
n (%)
6 (15,38%)
3 (7,69%)
9 (23,07%)
7 (17,94%)
8 (20,51%)
6 (15,38%)
26 (15,66%)
16 (9,63%)
33 (19,87%)
15 (9,03%)
52 (31,32%)
24 (14,45%)
LOTUL S
n (%)
5 (9,3%)
p=0,01
LOTUL O
n (%)
LOTUL N
n (%)
3 (3,8%)
4 (5,5%)
47 (87%)
64 (81%)
66 (91,7%)
2 (3,7%)
12 (15,2%)
p=0,05
2 (2,8%)
LOTUL S
(n=54)
32 (59,2%)
15 (27,8%)
p=0,01
7 (13%)
LOTUL O
(n=79)
37 (46,8%)
31 (39,2%)
p=0,01
11 (14%)
LOTUL N
(n= 72)
52 (72,2%)
13 (18%)
7 (9,8%)
LOTUL S
(n=54)
12 (22,2%)
22 (40,7%)
19 (35,2%)
0
1 (1,9%)
LOTUL O
(n=79)
12 (15,2%)
35 (44,3%)
26 (32,9%)
1 (1,3%)
5 (6,3%)
LOTUL N
(n= 72)
21 (29,1%)
32 (44,4%)
14 (19,4%)
1 (1,4%)
4 (5,5%)
23
LOTUL S
(n=54)
21 (38,9%)
21 (38,9%)
12 (22,2%)
LOTUL O
(n=79)
33 (41,8%)
28 (35,4%)
18 (22,8%)
LOTUL N
(n= 72)
17 (23,6%)
37 (51,4%)
18 (25%)
5.3.
LOTUL S
(n= 54)
5 (9,3%)
9 (16,7%)
1 (1,8%)
13 (24%)
LOTUL O
(n=79)
12 (15,2%)
11 (13,9%)
1 (1,3%)
24 (30,3%)
LOTUL N
(n= 72)
1 (1,3%)
3 (4,2%)
0
17 (23,6%)
24
Evalund greutatea, talia i IMC-ul, CA, PMB, FAT n raport cu vrsta i sexul la
copii, pe loturi de studiu, am observat c ele cresc odat cu vrsta (tabel III.7).
Lotul S
Lotul O
Lotul N
IMC (Kg/m )
Min. Max. media
16,9 18,5
17,5
18,4
25
20,2
14,9 17,3
16,1
Lotul S
Lotul O
Lotul N
IMC (Kg/m2)
Min. Max. media
18,2 24,5
21,5
19,4 30,3
24
13,9 20,6
17
Lotul S
Lotul O
Lotul N
CA (cm)
Min. Max. media
47,3 53,6
51
43
66,5
53,7
43,2 58,2
49,6
Lotul S
Lotul O
Lotul N
CA (cm)
Min. Max. media
53,1 88,8
70,6
45
107
76,8
48
81,9
62,3
PRECOLARI
G (Kg)
Min. Max. media
15
20
18,3
15
28
22,2
14
22
17,9
COLARI
G (Kg)
Min. Max. media
28
73
46,2
26,5 91,5
52,8
19,5
49
32,5
PRECOLARI
FAT (%)
Min. Max. media
19,3 24,4
22,1
20.2 32,6
23,6
18.2 24,8
20,4
COLARI
FAT (%)
Min. Max. media
15,7 44,1
30
19,8 42,2
31,9
14.1 32,8
21,5
T (cm)
Min. Max.
90
107
90
112
90
116
media
102
104
105
T (cm)
Min. Max.
124
174
117
187
116
160
media
145
147
137
PMB (cm)
Min. Max. media
15,2 19,5
16,9
13,6 24,5
18,5
14,1
20
17,2
PMB (cm)
Min. Max. media
18,1 33,2
24,6
19
32,8
26,4
14,1
29
21,2
25
5.4.
26
5.5.
Consumul de cereale: zilnic la 22,8% din supraponderali, 29,5% din obezi, 48,1%
din normoponderali, cel puin o dat pe sptmn la 66% din supraponderali, 56,3% la
obezi, la 45,2% din normoponderali i ocazional, n puine cazuri, 11,2% la
supraponderali, 14,2% la obezi i 6,7% la normoponderali.
Consumul de fructe a fost prezent zilnic la 18,2% din normoponderali, 5,2% din
obezi i la 34,4% din normoponderali, cel puin o dat pe sptmn la 43,3% din
supraponderali, 35,9% din obezi i 38,5% din normoponderali i ocazional la 38,5% din
supraponderali, 58,9% la obezi i 27,1% la normoponderali.
Consumul de legume a fost prezent zilnic la 20,3% n lotul S, 15,3% n lotul O,
74,6% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn 61,1% din lotul S, 49,9% la lotul O i
14,2% la lotul N, i ocazional la 18,6% n lotul S, 34,8% n lotul O i 11,2% n lotul N.
Consumul de lapte i derivate din lapte a fost prezent zilnic la 15,6% n lotul S,
42% n lotul O, 58% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 79,2% din lotul S,
51,9% la lotul O i 39,2% la lotul N, i ocazional la 5,26% din supraponderali, 6,1% la
obezi i 2,8% la normoponderali.
27
Consumul de carne i derivate din carne, ou, pete a fost prezent zilnic la
59,6% n lotul S, 79,4% n lotul O, 63,9% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la
35,6% din lotul S, 15,4% la lotul O i 33,7% la lotul N, i ocazional la 4,8% din
supraponderali, 5,2% obezi i 2,4% din normoponderali.
Consumul de dulciuri a fost prezent zilnic la 55,6% n lotul S, 42,3% n lotul O,
11% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 31% din lotul S, n 36% la lotul O i
33% la lotul N i ocazional la 13,4% din supraponderali, 21,7% la obezi i 56% din
normoponderali.
Consumul de buturi carbogazoase i sucuri a fost prezent zilnic la 38,8% n
lotul S, 38,2% n lotul O, 8,2% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 31,4% din
lotul S, n 41,8% la lotul O i 34,8% la lotul N i ocazional la 29,8% din supraponderali,
20% la obezi i 57% din normoponderali.
Consumul de mncare de tip fast-food a fost prezent zilnic la 31,8% n lotul S,
34% n lotul O, 8,3% n lotul N, cel puin o dat pe sptmn la 28,5% din lotul S, n
48,2% la lotul O i 20,5% la lotul N i ocazional la 39,7% din supraponderali, 17,8% la
obezi i 71,2% din normoponderali.
OBICEIURI ALIMENTARE
Prinii copiilor cu obezitate sunt influenai n alegerea alimentelor de ctre
copil, comparativ cu normoponderalii, p<0,05. 22,2% din prinii copiilor supraponderali
i 25,3% din cei ai copiilor obezi au considerat c, n alegerea alimentelor, este important
coninutul caloric, fa de normoponderali (69,5%), p<0,05.
Am nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul a 2 mese/ zi,
la copiii cu obezitate (22,2%, p=0,05) i la cei cu suprapondere (16,5%, p=0,01), fa de
normoponderali (4,2%). Ritmul alimentar este inadecvat, n sensul c mnnc mai mult n
a doua parte a zilei, cnd secreia insulinic este mai redus.
Am nregistrat diferene semnificative n ceea ce privete consumul de porii mari
de mncare la copiii cu obezitate (8,9%, p= 0,04) i la cei cu suprapondere (5,6%, p=0,01),
fa de normoponderali (1,4%).
Referitor la consumul de alimente la coal, am observat un consum crescut de
dulciuri la 37% din supraponderali (p=0,01), 32,9% din obezi (p=0,05) i mncare de tip
fast-food la 22,2% din supraponderali (p=0,01) i 15,2% din obezi (p=0,04), fa de
normoponderali (22,2%, respectiv 9,7%). La colari 16,7% din supraponderali, 12,6% din
obezi i 6,9% din normoponderali primesc bani de la prini pentru procurarea diverselor
28
5.6.
LOTUL S
n (%)
8 (14,8%)
20 (37%)
p= 0,01
9 (16,7%)
12 (22,2%)
p= 0,01
5 (9,3%)
p= 0,01
LOTUL O
n (%)
11 (13,9%)
26 (32,9%)
p < 0,05
21 (26,6%)
12 (15,2%)
p= 0,04
9 (11,4%)
p= 0,03
LOTUL N
n (%)
20 (27,8%)
16 (22,2%)
24 (33,3%)
7 (9,7%)
5 (7%)
Da
Nu
> 7 ore
LOTUL S
n (%)
40
14 (25,9%)
p=0,01
20
34 (62,9%)
19
LOTUL O
n (%)
50
29 (36,7%)
p=0,02
28
51 (64,5%)
21
56
16 (22,2%)
32
< 7 ore
35 (64,8%)
48 (60,7%)
40 (55,5%)
Rspuns
Da
Nu
LOTUL N
n (%)
66
6 (8,3%)
29
Vizionare
TV
Timpul
< 2 ore
2-4 ore
> 4 ore
Calculator,
jocuri video
NU
< 2 ore
2-4 ore
> 4 ore
LOTUL S
n (%)
13 (24,2%)
30 (55,5%)
11 (20,3%)
p=0,01
2 (3,7%)
21 (38,9%)
23 (42,6%)
8 (14,8%)
LOTUL O
n (%)
23 (29,1%)
44 (55,7%)
12 (15,2%)
p=0,05
1 (1,2%)
24 (30,4%)
35 (44,3%)
19 (24,1%)
LOTUL N
n (%)
19 (26,4%)
49 (68%)
4 (5,6%)
2 (2,8%)
42 (58,3%)
26 (36,1%)
2 (2,8%)
5.7.
30
5.8.
n a doua parte a tezei de doctorat am urmrit promovarea unui stil de via sntos
la copiii precolari i colari din loturile de studiu, plecnd de la rspunsurile pe care le-am
primit de la copii i de la prinii lor:
- 63,9% dintre prini cunosc Piramida alimentaiei.
- 56,6% din prini au auzit de Programul Naional de Prevenie a Obezitii la copil.
- 38,5% din prini tiu despre Legea privind un regim de via sntos n nvmntul
preuniversitar.
- 56% din copiii din studiu nu au efectuat ore de educaie sanitar la grdini i la coal.
OBIECTIVE:
1. Elaborarea i implementarea unui program de promovare a unui stil de via sntos
la copiii normoponderali i a unui program de educaie sanitar pentru modificarea
stilului de via (schimbarea comportamentului alimentar i/sau combaterea
sedentarismului) i scderea n greutate la copiii obezi i supraponderali.
2. Evaluarea rezultatelor programului de promovare a unui stil de via sntos i de
educaie sanitar la copii precolari i colari, dup 2 ani, scopul fiind creterea
calitii vieii.
Pentru elaborarea programului am studiat mai multe ghiduri de practic medical
(3,55,56,75,76,77,78,79,80). La fiecare copil, dieta a fost realizat individual, personalizat
i respectnd pe ct posibil preferinele copilului, n colaborare cu familia i pentru a-l
atrage pe copil spre un comportament alimentar sntos. Am evaluat atitudinea familiei i
copilului fa de schimbarea stilului de via.
Am elaborat pliante, jocuri, activiti de educaie sanitar care s ncurajeze adoptarea
unui regim de via echilibrat: alimentaie sntoas, activitate fizic, combaterea
sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului i a computerului
Am realizat activiti educaionale n grdini i coal, care au putut mbogi
cunotinele copiilor despre obezitate i suprapondere i prevenirea lor, iar pe de alta
parte i-a contientizat de pericolele bolii i riscurile unei alimentaii neechilibrate.
Distribuirea de pliante, tabele cu coninutul n nutrieni i calorii al alimentelor
Am organizat, ca i colaborator, 2 cursuri postuniversitare pentru medici de familie,
colari, pediatri: Regimuri dietetice n patologia pediatric i Managementul
obezitii n practica pediatric.
31
5.9.
Fig. III.7. Starea de nutriie a copiilor din studiu comparativ 2008 i 2010
32
Unul din cazurile clinice ilustrative este cel al copilului P.A., sex feminin, n vrst
de 10 ani, de la coala General Nr. 22 Mircea Eliade, din Craiova. Este al doilea copil,
provenit dintr-o sarcin cu evoluie normal i adaptare neonatal fiziologic, cu o greutate
la natere de 2700 g, talia de 46 cm, alimentat cu formul de lapte, diversificat de la vrsta
de 6 luni. Din antecedentele heredo-colaterale reinem c are un frate cu obezitate i
bunica matern cu obezitate i DZ. Excesul ponderal a devenit evident n jurul vrstei de
5-6 ani.
Din datele furnizate la ancheta nutriional reinem c: masa o ia n familie, foarte
rar la restaurant, cteodat respect orele de mas, consum 3 mese pe zi, n general porii
normale. Copilul particip la planificarea meselor, rar servete micul dejun. Prinii sunt
influenai cteodat de ctre copil n alegerea alimentelor pe care s le consume, dar nu i
de reclamele comerciale, citesc eticheta produselor alimentare (ingrediente, aditivi
alimentari) nainte de a le cumpra, dar nu sunt interesai de coninutul lor caloric. Cel mai
frecvent copilul consum legume, cereale, dulciuri (ciocolat, bomboane, jeleuri, sau
prjituri), carne i derivate din carne (pateu, mezeluri), cel puin o dat pe sptmn
mncare de tip fast-food, lapte i derivate din lapte i ocazional fructe i sucuri acidulate,
ngheat, ou. De remarcat consumul de gustri (dulciuri i mai rar fructe) n timpul
emisiunilor de la TV. La coal copilul consum n general sandwich, cteodat dulciuri i
mai rar fructe. Din ancheta activitilor fizice reinem c, n general, la coal merge cu
maina i se ntoarce pe jos, particip la orele de educaie fizic i sport, iar n timpul liber
nu desfoar nici o activitate. Durata somnului pe noapte este 8-10 ore. La TV i la
calculator, st n medie pe zi peste 4 ore.
La examenul clinic am observat prezena adipozitii la nivel abdominal, un
tegument mai aspru, uscat, dezvoltare motorie i intelectual normal, n rest examenul
clinic pe aparate i sisteme a fost normal. G= 43 Kg, T= 144 cm, IMC= 20,7 Kg/m2 (ntre
percentila 85 i 95 pentru vrst/sex), CA= 64 cm, PMB= 24 cm, FAT= 19%.
Fiind un copil supraponderal, am recomandat un stil de via sntos: o diet
flexibil, echilibrat, variat i proporional n principii nutritive cu consum de legume,
fructe, cereale integrale, fibre vegetale, carne slab, pete i consum redus de grsimi
saturate, zaharuri, sare; eliminarea produselor de tip fast-food, a buturilor acidulate i
nlocuirea lor cu lapte, ap plat, consumul zilnic de mic dejun. Recomandri privind
activitatea fizic: s fie efectuat progresiv i gradat, adaptat preferinelor ei, cu creterea
33
treptat a duratei, gradului i frecvenei exerciiilor fizice, cel puin 60 minute de activitate
fizic moderat pe zi i evitarea sedentarismului prin reducerea timpului petrecut la
televizor i la computer sub 2 ore pe zi.
Dup 2 ani, la reevaluare: G= 49,5 Kg, T= 156 cm, IMC= 20,3 Kg/m2 (ntre
percentila 50 i 85 pentru vrst/sex), a devenit normoponderal, CA= 64 cm, PMB= 25
cm, FAT= 18%. Prinii i copilul au dorit s schimbe stilul de via: alimentaie sntoas,
privitul la TV i calculator s-a redus la 2 ore pe zi i n timpul liber merge la dansuri de
societate.
Discuii: Perioada 4-6 ani este o perioad critic, cnd apare rebound-ul adipozitar
(cnd IMC-ul pentru vrst/sex atinge un minim nainte de a ncepe treptat s creasc spre
adolescen), fiind considerat o perioad critic, de cretere a riscului de apariie a
obezitii n copilrie. n aceast perioad se pot produce modificri la nivelul organelor,
esuturilor. Copiii care devin supraponderali sau care au o cretere rapid a IMC-ului n
perioada RA au o probabilitate mai mare de a deveni obezi n copilrie i mai trziu
(Fitzgibbon, et. al, 2002).
Copilul a reuit s devin normoponderal ca urmare a faptului c prinii ei au
neles scopurile programului de promovare a unui stil de via sntos i au vrut s
corecteze vechiul stil de via, considernd obezitatea o problem major de sntate, care
ar putea determina complicaii la vrsta de adult.
34
IV. CONCLUZII
1. n populaia int, prevalena supraponderii a fost 8,8% (21,2% la precolari i 7,1% la
colari), iar a obezitii 13,7% (24,2% la precolari i 12,2% la colari). Prevalena
supraponderii la lotul de studiu a fost 6,7%, iar a obezitii 9,8%.
2. Am observat c la fete predomin supraponderea, iar la biei obezitatea. La
precolari, obezitatea predomin la biei, fr diferene pentru suprapondere ntre fete
i biei. La colari obezitatea predomin la biei, iar supraponderea la fete.
3. 3,7% din copiii supraponderali i 15,2% din copiii obezi au avut o greutate la natere
mai mare de 4000 g, comparativ cu normoponderalii (2,8%). Greutatea la natere mai
mic de 2800 g a fost nregistrat la 9,3% din supraponderali i 3,8% din obezi, fa de
5,5% din normoponderali. Greutate mare la natere s-a corelat cu o talie mare la
natere i cu risc mai mare de obezitate la copil, predominnd la biei.
4. n primele 6 luni de via, alimentaia artificial a predominat la copiii cu
suprapondere (27,8%) i obezitate (39,2%) fa de normoponderali (18%).
5. Dup vrsta de 6 luni, majoritatea copiilor supraponderali i obezi au primit formule
de lapte i lapte de vac, procentul copiilor care au continuat s primeasc lapte de
mam a fost mult mai redus dect n primele 6 luni.
6. Diversificarea alimentaiei s-a efectuat nainte de vrsta de 4 luni la 41,8% din copiii
cu obezitate, la 38,9% din copiii cu suprapondere, fa de normoponderali (23,6%).
Aproximativ 50% din copiii care au avut o greutate la natere mai mic de 2800 g,
respectiv mai mare de 4000 g i care au fost diversificai nainte de vrsta de 4 luni au
devenit supraponderali i obezi.
7. Copiii care au ambii prini obezi au un risc mai mare de a deveni obezi (13,9%), iar
cei care au un singur printe obez au un risc de a deveni att supraponderali (16,7%)
ct i obezi (15,2%).
8. Procentul copiilor supraponderali (22%) i obezi (24%) care au n familie prezent
obezitatea asociat cu DZ este mai mare dect al celor normoponderali (18%).
9. La precolari am ntlnit o dispoziie a adipozitii uniform, armonioas n 15 cazuri,
la nivel abdominal n 9 cazuri, iar la colari la nivel abdominal n 37 cazuri, la nivelul
umerilor, feei posterioare a braelor i cefei n 35 cazuri, la nivelul oldului, fesier i
coaps n 34 cazuri i la nivelul regiunii mamare n 11 cazuri. Dezvoltarea motorie i
intelectual a copiilor a fost normal n toate cazurile.
35
10. Talia, n medie, a fost mai mare la precolarii normoponderali dect la supraponderali
i obezi, i la colarii supraponderali i obezi fa de normoponderali. La precolari,
valorile, n medie, pentru FAT au fost 22,1% la supraponderali i 23,6% la obezi, fa
de 20,4% la normoponderali, iar la colari, valorile FAT n medie au fost mai mari la
copiii supraponderali (30%) i obezi (31,9%), fa de normoponderali (21,5%).
11. Copiii supraponderali i obezi, comparativ cu normoponderalii, consum zilnic
dulciuri (55,6%, respectiv 42,3%, vs. 11%), buturi acidulate (38,8%, respectiv 38,2%,
vs. 8,2%), mncare de tip fast-food (31,8%, respectiv 34%, vs. 8,3%), carne i derivate
din carne (59,6%, respectiv 79,4%, vs. 63,9%) i ocazional fructe (38,5%, respectiv
58,9%, vs. 27,1%), legume (18,6%, respectiv 34,8%, vs. 11,2%), cereale (11,2%,
respectiv 14,2%, vs. 6,7%), lapte i derivate din lapte (5,2%, respectiv 6,1%, vs.
2,8%). Copiii supraponderali i obezi care provin din familii cu nivel de instruire
parental superior consum mai frecvent dulciuri i sucuri acidulate.
12. Prinii copiilor cu suprapondere i cu obezitate sunt influenai n alegerea alimentelor
de ctre copil i nu consider important coninutul lor caloric, comparativ cu
normoponderalii, p<0,05.
13. Am remarcat o tendin att la copiii obezi ct i la supraponderali de a nlocui una sau
2 mese cu gustri. Consumul de porii mari de mncare a fost asociat cu prezena
supraponderii i a obezitii la copil.
14. Referitor la consumul de alimente la coal, copiii supraponderali i obezi consum
cel mai frecvent dulciuri (37%, respectiv 32,9%), sandwich (16,7%, respectiv 26,6%)
i mncare de tip fast-food (22,2%, respectiv 15,2%), comparativ cu normoponderalii
(22,2%, 33,3%, respectiv 9,7%). La colari, 16,7% din supraponderali, 12,6% din
obezi i 6,9% din normoponderali primesc bani de la prini pentru procurarea
diverselor alimente. Consumul de fructe a fost ntlnit la 13,9% din obezi, la 14,8%
din supraponderali i la 27,8% din normoponderali.
15. n urma anchetei activitilor fizice am constatat c 25,9% din supraponderali i 36,7%
din obezi, comparativ cu 8,3% din normoponderali, nu particip la orele de educaie
fizic i sport. 62,9% din copiii supraponderali i 64,5% din obezi nu desfoar o
activitate fizic n timpul liber, comparativ cu normoponderalii 22,2%. Copiii cu
suprapondere i obezitate desfoar n timpul liber n general activiti fizice uoare
sau moderate, care nu necesit un efort fizic deosebit, comparativ cu copiii
normoponderali care particip la activiti fizice moderate sau chiar la sporturi de
performan. n timpul activitilor fizice desfurate, 38,8% din copiii supraponderali,
36
37,9% din cei obezi, comparativ cu 20% din copiii normoponderali obosesc n timpul
efortului fizic.
16. 44,4% din copiii supraponderali, 50,6% din copiii obezi, i 15,2% din normoponderali
au fost considerai ca fiind sedentari de ctre prinii lor. 5,6% din copiii
supraponderali i 3,8% din copiii cu obezitate dorm peste 10 ore pe noapte,
comparativ cu 1,4% din normoponderali.
17. Majoritatea copiilor privesc la televizor i se joac la calculator ntre 2 i 4 ore n
medie pe zi. La peste 4 ore, am ntlnit diferene semnificative la copiii supraponderali
(20,3%, respectiv 14,8%) i copiii cu obezitate (15,2%, respectiv 24,1%), comparativ
cu normoponderalii (5,6%, respectiv 2,8%).
18. n timpul vizionrii programelor TV peste 2 ore, 36,8% din copiii supraponderali i
obezi consum alimente (dulciuri, snacks-uri i mncare de tip fast-food), comparativ
cu normoponderalii (8,3%).
19. n urma anchetei nutriionale i a activitilor fizice la precolari i colari, am
observat un abuz alimentar cantitativ dar i calitativ asociat cu scderea activitii
fizice. Copiii petrec mai mult timp n faa TV i jucnd la computer dect efectund
activitate fizic. Sedentarismul poate fi att cauz ct i efect al surplusului ponderal.
20. La reevaluare am remarcat c numrul cazurilor de obezitate a sczut (de la 79 de
cazuri n 2008 la 64 n 2010), i a crescut numrul cazurilor de suprapondere (de la 54
la 62 cazuri) i de normopondere (de la 72 la 79 de cazuri). Din cei 54 de copii
supraponderali, 8 copii au devenit obezi i 13 normoponderali. Din 79 copii cu
obezitate, 22 au devenit supraponderali i 2 normoponderali. Din cei 72 copii
normoponderali, 7 au devenit supraponderali i 1 copil obez.
21. 38% dintre copii au neles scopurile programului de promovare a unui stil de via
sntos i au vrut s-i corecteze vechiul stil de via. 12% dintre copii au vrut s-i
modifice comportamentul alimentar, dar nu au reuit pe termen lung i au revenit la
consumul de dulciuri i mncare de tip fast-food cu care erau obinuii anterior. 2%
din copii au acuzat motive de natur financiar pentru a urma o diet corespunztoare
unui regim de via sntos. 25% dintre copii au spus c nu-i intereseaz s-i
modifice obiceiurile alimentare i s respecte o alimentaie sntoas.
22. Pentru profilaxia obezitii la copil este important s se realizeze identificarea
barierelor de mediu, socio-economice i educaionale prin implicarea unei echipe
multidisciplinare format din medic de familie, medic pediatru, educator, nvtor,
psiholog, formator i nutriionist.
37
V. BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Flynn MA, McNeil DA, Maloff B., et al. Reducing obesity and related chronic disease
risk in children and youth: a synthesis of evidence with 'best practice' recommendations,
Obes Rev. 2006; Suppl. 1:7-66, ISSN 1467-7881.
2. Wang Y., Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J
Pediatr Obes 2006; 1:11-25.
3. Barlow Sarah E., the Expert Committee. Expert Committee Recommendations
Regarding the Prevention, Assessment, and Treatment of Child and Adolescent
Overweight and Obesity: Summary Report, Pediatrics 2007; 120:S164-S192.
5. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, et al. Interventions for preventing obesity
in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Suppl 3, No. CD001871.
6. Hedley AA, Ogden CL, Johnson CL, Carroll, Curtin LR. Prevalence of overweight
and obesity among US children, adolescents, and adults, 1999-2002. JAMA 2004;
291:2847-2850.
7. Popa Ioan, Brega Daniela, Alexa Aurora. Obezitatea copilului i esutului adipos,
Editura Mirton, Timioara, 2001.
8. Arion C, Dragomir D, Popescu V. Obezitatea la sugar, copil i adolescent, Editura
Medical Bucureti, 1983.
9. Nader PR et al. Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics 2006; 118:
e594e601.
11. http://www.apporg. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition.
Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 2003;112:424-430.
12. Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obesity
Reviews 2003, 4(4):195-200.
14. http://www.cdc.gov/growthcharts. Centers for Disease Control and Prevention,
National Center for Health Statistics. CDC Growth Charts: United State.
16. Krebs F. Nacy, Himes H. John, Jacobson Dawn, Nicklas A Theresa. Assessment of
Child and Adolescent Overweight and Obesity Pediatrics, 2007; 120, Suppl. 4: S193-S228.
18. Muntean RA. Obezitatea primar la copil definitie, epidemiologie, etiopatogenie,
metode de evaluare, Revista Romn de Pediatrie, Vol.LIV Nr.3, 2005, p.260-291.
19. Kumanyika Shiriki, Brownson, Ross. Handbook of Obesity Prevention, (Eds.) 2007,
XXVI, 537 p. 122 illus., Hardcover, ISBN: 978-0-387-47859-3.
21. Ogden CL, Carroll MD, Flegal KM. High Body Mass Index for Age Among US
Children and Adolescents, 20032006. JAMA 2008; 299:240105.
22. http://www.iotf.org. International Obesity Task Force, European Association for the
Study of Obesity: Obesity in Europe the case for action.
23. http://www.who.int/child-adolescent-health. World Health Organization, Obesity:
preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation, Geneva.
24. Freemark, Michael, Pediatric Obesity Etiology, Pathogenesis, and Treatment, 1st
Edition, XV, 2010, ISBN 978-1-60327-873-7.
25. http://www.cdc.gov/nchs/data/overweight_child. Centers for Disease Control and
Prevention. Prevalence of Overweight Among Children and Adolescents US, NHANES.
26. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high
body mass index in U.S. children and adolescents, 2007-2008, JAMA 2010; 303(3):242-9.
32. James, Philip. IOTF Chilhood Obesity Report, May 2004.
33. Moreno L., Pigeot A., Wolfgang A., Epidemiology of Obesity in Children and
Adolescents. Prevalence and Etiology, Springer Series on Epidemiology and Public Health
Vol. 2, 1st Edition, ISBN 978-1-4419-6038-2, 2011, access: http://www.spring.com.
38
42. Vleanu C, Ttar S, Nanulescu M, Leucuta A, Ichim G., Prevalence of obesity and
overweight among school children in Cluj Napoca, Acta Endocrinologica, Vol. V, No.2,
2009, p.213-219.
52. Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI, Institute of Medicine; Committee on
Prevention of Obesity in Children and Youth, Preventing Childhood Obesity: Health in the
Balance, eds. Washington, DC: National Academies Press; 2005.
54. Lobstein T., Dibbs S. Evidence of a possible link between obesogenic food
advertising and child overweight. Obes Rev 2005; 6:203-208.
55. Sharma M International school-based interventions for preventing obesity in children.
Obes Rev, 2007; 8: 155167.
56. Leigh, Deborah Anderson, Bernadette Mazurek, Melnyk, Prevention and Early
Treatment of Overweight and Obesity in Young Children: A Critical Review and Appraisal
of the Evidence, Pediatr Nurs. 2007; 33(2):149-161.
57. Harder G, Bergmann R, Kallischnigg G, Duration of breastfeeding and risk of
overweight: a meta-analysis. American Journal of Epidemiology 2005; 162:397-403.
60. Ziegler EE. Growth of breastfed and formula fed infants. Nestle Nutrition Workshop
Series Pediatric Program Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 58;51-64.
61. Axelesson I. Effects of high protein intakes. Nestle Nutrition Workshop Series
Pediatric Program Lippincott Williams & Wilkins, 2006, 58;121-32.
62. Miheiu Maria, Evaluarea strii de nutriie la copil, Pediatru.Ro, Nutriie pediatric,
Anul III, Nr. 8. Decembrie, 2007, 54-59.
70. Eisenmann JC. Waist circumference percentiles for 7- to 15-year-old Australian
children. Acta Paediatr.2005; 94:1182 1185.
72. Muntean RA. Obezitatea primar la copil tablou clinic, diagnostic pozitiv,
diagnostic diferenial, evoluie, complicaii, tratament, Revista Romn de Pediatrie,
Vol.LIV Nr.2, 2005, p.111-126.
75. www.dietaryguidelines.giv.
76. Davis MM, Bonnie GC, Sandra Hassink Recommendations for Prevention of
Childhood Obesity, Pediatrics 2007; 120:S229-S253.
77. Hilbert A., Ried J., et al., Primary Prevention of Childhood Obesity: An
interdisciplinary analysis, Obesity Facts 2008; DOI: 10.1159/000113598.
78. Bonnie A. Spear, Sarah E. Barlow, Chris Ervin, Recommendations for Treatment of
Child and Adolescent Overweight and Obesity, PEDIATRICS Vol. 120 Supplement
December 2007, pp. S254-S288.
79. Jennifer L. Miller, Janet H. Silverstein, Management Approaches for Pediatric
Obesity, Nat Clin Pract Endocrinol Metab, 2007; 3(12):810-818.
80. Graur Mariana i colab., Ghid pentru alimentaia sntoas, Editura Performantica,
Iai, 2006.
81. www. comunitate-sntoas.ms.ro.
83. http://www.mypyramid.gov.
95. Winter et al. Newborn Adiposity by Body Mass Index Predicts Childhood Overweight
Clin Pediatr 2010; 49:866-870.
141. Collins et al. Measuring effectiveness of dietetic interventions in child obesity: a
systematic review of randomized trials, Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:906-22.
150. Lacey Benson, Heather J. Baer, David C. Kaelber, Trends in the diagnosis of
overweight and obesity in children and adolescents: 1997-2007, Pediatrics 2009;123:e 153e158.
39