DUREREA TORACIC LA

VRSTNICI

ANAMNEZA

SEDIUL
INTENSITATEA
DURATA
CIRCUMSTANE DE APARIIE
CIRCUMSTANE DE DISPARIIE
SE MODIFIC LA SCHIMBAREA
POZIIEI/INSPIR PROFUND

ETIOLOGIE

CARDIAC ECG
RESPIRATORIE
ABDOMINAL
HEMATOLOGIC
OSTEO-ARTICULAR
DIVERSE

DUREREA TORACIC DE
CAUZ CARDIO-VASCULAR

ETIOLOGIE
IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT
ANGINA PECTORAL

ATS
SINDROMUL ANEMIC
PATOLOGIA TIROIDEI
TULBURRI DE RITM/CONDUCERE
CRIZA HIPERTENSIV
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC

DISECIA DE AORT
PATOLOGIA PERICARDULUI

INFARCTUL ACUT DE
MIOCARD LA VRSTNICI
Debutul IMA la vrstnic poate fi:
tipic, ca la celelalte categorii de vrst
silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG
atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:

dispnee
sincop
stare confuzional recent instalat
simptome vagale
semne de AIT sau TEP
durere atipic, localizat n abdomenul superior

Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente

i s nu aib nici o legtur cu IMA.

DIAGNOSTIC

ECG
ENZIMATIC
IMAGISTIC
BIOCHIMIC

ELECTROCARDIOGRAMA
ASPECTUL CLASIC
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai
mic i cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La
pacienii care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB
este adeseori omis, diagnosticul i tratamentul sunt
eronate iar mortalitatea este foarte mare.
modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:
apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu
amplitudinea 1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu
amplitudinea 1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII,
DIII, aVF sau n cel puin dou derivaii precordiale
consecutive asociat cu o cretere semnificativ a CK-MB

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Determinarea factorilor de risc
echocardiografia i coronarografia pot da rezultate fals
pozitive datorit modificrilor anatomice concordante
cu vrsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni
severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de
simptomele pacientului, motiv pentru care se va efectua
de preferin n prezena simtomelor clare de ischemie
miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus
unei tehnici de revascularizaie
scintigrafia miocardic este o metod neinvaziv ce
vizualizeaz defectele de perfuzie miocardic i este
preferat de majoritatea autorilor americani

Complicaiile IMA sunt mai severe i mai

frecvente, asociindu-se cu o mortalitate ridicat,
ce crete paralel cu vrsta:
angor post-IMA (beneficiaz de revascularizaie)
pericardit epistenocardic (tratament cu AINS)
IC
EPA
ruptur de muchi papilari, de cordaje, de valv
mitral cu evoluie spre oc cardiogen

 Localizarea inferioar are aceleai riscuri pentru

complicaii letale ca i cea anterioar, probabil
datorit creterii frecvenei IMA de VD asociat
Principalele cauze de mortalitate sunt:
ocul cardiogen
blocul AV total
ruptura cardiac (poate fi favorizat de tratamentul
trombolitic)

TRATAMENTUL IMA
A. asigurarea supravieuirii i stabilizarea
pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore de
la prezentarea la spital)
B. convalescena

FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii
examenul fizic
efectuarea unei ECG de calitate
obinerea unui abord venos
administrarea oxigenoterapiei
aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu
rspunde la 2-3 prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament
trombolitic sau angioplastie.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC
reduce mortalitatea cu 18%
induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii
de vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic
este mult mai mare.
se indic la persoanele care se prezint la spital n primele
12 ore de la debutul simptomelor anginoase i care
prezint pe ECG:
supradenivelare ST
BRS recent instalat

la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza

fa de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie
cerebral i este mai ieftin.

ANGIOPLASTIA
se recomand n urmtoarele situaii:
persistena modificrilor ischemice severe pe
ECG n pofida tratamentului medicamentos
corect administrat
prezena hipoTA
instalarea ocului cardiogen
pacienii care se prezint la spital dup 12 ore
de la debutul IMA

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ASPIRINA
se administreaz de la primele minute de
la debutul IMA i se continu toat via
deoarece:
scade mortalitatea imediat i reinfarctizarea
la toate grupele de vrst
administrarea pe termen lung prelungete
supravieuirea i previne AVC i
reinfarctizarea

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
HEPARINA
adm i.v. mpreun cu t-PA reocluzionarea
coronarei
nu se asociaz cu streptokinaza
administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA
extins i care au risc embolic mare
durata tratamentului i.v. va fi de cel puin 48 de
ore dup debutul IMA iar formele s.c. se vor
folosi pn la externarea pacientului

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
NITROGLICERINA
vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor
coronariene spre zona ischemiat
piv n primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dac
pacientul prezint ischemie recurent, IC sau HTA
induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei
trebuie atent monitorizat la pacieni cu:

IMA de VD
Hipovolemie
TAs = 90-100 mmHg
bradicardie sau tahicardie marcat

nu se vor folosi preparatele retard!

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
BETA-BLOCANTELE
scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la
pacientul vrstnic deoarece:

previn ruptura de cord

previn tulburrile de ritm ventriculare maligne
previn reinfarctizarea
previn moartea subit

se vor administra nc de la internare, iniial i.v., apoi

p.o.
se prefer mai ales la cazurile cu ischemie recurent i
care asociaz tahiaritmii iar durata tratamentului va fi
de cel puin 2 ani de la IMA.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
IECA
se recomand mai ales:
la persoanele cu IMA anterior ntins
la pacieni cu FEj sczut (sub 40%)
n caz de IC

Tratamentul cu IECA se va ncepe din primele 24 ore

i va fi continuat indefinit deoarece prezint o serie
de beneficii, mult mai bine exprimate la vrstnic:
scade riscul morii subite
scade posibilitatea apariiei IC severe sau a disfunciei VS

ANGINA PECTORAL
STABIL

ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
sediul este arareori retrosternal
de obicei durerea este perceput:
n coloana vertebral sau la nivelul umerilor, fiind de multe
ori eronat interpretat ca fiind de origine reumatismal
n epigastru, fiind confundat cu afeciuni gastro-duodenale
senzaie de nod n gt, fiind confundat cu spasmofilia sau
neurastenia

intensitatea durerii poate fi mult diminuat sau chiar

absent deoarece pragul durerii poate fi modificat
datorit naintrii n vrst sau datorit prezenei
comorbiditilor (n special DZ i demenele)

ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:

stress-ul
mesele copioase
expunerea la frig
fumatul
mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)

de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:

dispnee de efort
tuse
tulburri de echilibru nesistematizate

ANGINA PECTORAL
STABIL
Probleme de diagnostic:
diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:
poate fi subevaluat dat fiind frecvena crescut a formelor
silenioase
poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbiditi ce
mimeaz durerea precordial
persoanele cu tulburri de memorie sau de comunicare pot da
relaii diferite fa de realitate sau de la o vizit la alta

investigaiile paraclinice sunt deosebit de importante

pentru diagnostic

ISCHEMIA SILENIOAS
Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a
segmentului ST nregistrat cu ajutorul monitorizrii Holter i
care are urmtoarele caracteristici:
are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08 secunde dup
punctul J
dureaz mai mult de 1 minut
nu se asociaz cu durere anginoas

Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice

absena durerii anginoase la aceti pacieni se datoreaz:
prezenei de tulburri cognitive
dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene datorit leziunilor
obstructive progresive
scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei autonome
caracteristice vrstnicului

ISCHEMIA SILENIOAS
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri
poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de
sensibilizare ECG:
1. Testul de efort:
efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul
rulant pn cnd FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal)
sau pn apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil)
testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice
testul de efort se ntrerupe n caz de:
dispnee (echivalent de IVS)
scderea TAs cu 15 mmHg
tahiaritmii V

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6
minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:
uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru
personal (1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de
efort la covorul rulant)
d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene
este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni,
mai ales de cei vrstnici
rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la
proba de efort la covorul rulant

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de
6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei:
astenie muscular important
afeciuni osteo-articulare
sindrom anemic sever
neuropatie vegetativ de diferite cauze (uremic,
diabetic)

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Parametrii urmrii n timpul probei:
distana parcurs n 6 minute= 360 m,
semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie
silenioas
simptomatologia pacientului la terminarea
testului (dispnee, palpitaii, fatigabilitate)
TAs, FC
aspectul ECG nainte i dup terminarea testului

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Experiena noastr a artat c:
distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m,
semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
am considerat ca semne ale ischemiei silenioase
urmtorii parametri:
absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile
confirmate cu CIC)
hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri)
modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)

ISCHEMIA SILENIOAS
3. Monitorizarea Holter ECG

permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie

silenioas precum i variabilitatea frecvenei cardiace
(VFC).
Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n
timpul zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic i la
persoanele cu afectare ischemic miocardic aceast ritmicitate
dispare iar VFC devine mult sczut sau chiar este absent.
VFC este predictor independent pentru evenimentele
coronariene i al mortalitii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru
evaluarea duratei de via i a riscului de a face o boal
cardiovascular

ISCHEMIA SILENIOAS
Alte investigaii:
Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i
care nu sunt responsabile de simptomele pacientului; aceast
investigaie se va efectua de preferin n prezena semnelor clare
de ischemie miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus
unei tehnici de revascularizaie
analizele biochimice vor preciza existena factorilor de risc CV:
DZ
dislipidemiile
hiperuricemia
prezena anemiei sau a poliglobuliei
hipertiroidia

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti:
dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori
de risc
ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst!
combaterea sedentarismului i a obezitii
tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal
ale glicemiei)
meninerea TA la valori ct mai aproape de normal
tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75
de ani)
efort fizic adaptat posibilitilor

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
2. Tratamentul medicamentos
tratarea factorilor ce agraveaz angorul:
anemie
hipertiroidism
febr
tulburri de ritm
tulburri de conducere simptomatice

Tratamentul coronarodilatator:
Nitroglicerina
foarte eficient att sub form s.l. ct i sub form
retard (ISDN, ISMN)
se va respecta administrarea cu fereastr
efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA
cu tulburri de echilibru, rareori sincop. Cefaleea se
amelioreaz la tratament cu algocalmin i n
majoritatea cazurilor dispare dup cteva zile de
tratament corect; dac nu se va ncerca un alt
preparat sau nlocuirea cu un coronarodilatator
natural (ex. MOLSIDOMINA).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Beta-blocantele se folosesc n asociere cu nitraii
deoarece au efecte coronarodilatatoare complementare i
contracareaz tahicardia indus de nitroglicerin.
prin scderea rspunsului la catecholamine, determin:
FC ceea ce det diastolei i mbuntirea umplerii coron
TA i a contractil cardiace, ceea ce nec de oxigen

se vor da cu pruden n: IC, claudicaia intermitent i

AB datorit efectelor secundare cunoscute (bradicardie,
BAV, hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective
(n doze mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare
i efectele secundare sunt manifeste).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Beta-blocantele
se vor recomanda mai ales n AP + hiperactivitate SNS:

HTA
CMH
angor post-IMA
hipertiroidie
aritmii SV i V

dozele: FV s nu scad sub 55-60/min

tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece
d efect de rebound (agravarea AP, declanarea unui IMA).

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate n:
de elecie n tratamentul angorului vasospastic
situaiile n care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se
recomand cu pruden:AB
IC (dar nu verapamil sau diltiazem)
claudicaia intermitent
DZ

cnd asocierea nitrai + beta-blocante nu este suficient

pentru controlul crizelor anginoase
IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a
demonstrat c reduce reinfarctizarea.

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate n
urmtoarele situaii:
sindromul WPW!
boala nodulului sinusal deoarece exist riscul de a
agrava boala (verapamil i diltiazem)
verapamil poate induce constipaie (vrstnicul are deja
aceast problem) i tratamentul se va opri dac
aceast problem nu se rezolv cu un laxativ
dihidropiridinele pot induce edeme la membrele
inferioare

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
3. Tehnicile de revascularizaie miocardic sunt
recomandate n:
durerea anginoas persist i afecteaz
calitatea vieii dei tratamentul igieno-dietetic
i medicamentos sunt corect administrate
la pacienii care au risc crescut de evoluie spre
IMA

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
CABG se recomand mai ales:
la diabetici
la pacieni cu afectarea coronarei stngi sau cu afectare coronarian
multipl
la pacieni cu funcia VS afectat

Se prefer graft din artera mamar intern fa de cel de

safen datorit ratei sczute de ocluzionare a acesteia la
distan de 10 ani (10% fa de 40-60%).
PTCA se recomand mai ales:

vrsta peste 70 de ani

sexul feminin
operaie efectuat n urgen
IC

ANGINA PECTORAL INSTABIL I

INFARCTUL DE MIOCARD
Diferenierea dintre AP instabil i IMA este dificil de
fcut deoarece:
manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la
diagnostice eronate
modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA

Prevalena AP instabile i a IMA este crescut la

vrstnic, mai ales a formelor nonQ
30% din pacienii cu IMA au > 75 ani
50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani
40% din cazurile peste 75 ani mor nainte de a ajunge la spital.

ANGINA PECTORAL INSTABIL I

INFARCTUL DE MIOCARD
Elementele de risc ce anun evoluia unei AP stabile sau
instabile spre IMA sau moarte subit sunt:
creterea intensitii i frecvenei crizelor n ultimele 48 de
ore
dureri anginoase ce survin n repaus i dureaz > 20 min
vrsta > 75 ani
apariia tahicardiei sau bradicardiei
agravarea unui SS mitral
instalarea hipoTA
apariia EPA
troponina T > 1 mg/ml

CAUZE CE POT PRECIPITA

DUREREA ANGINOAS

SINDROMUL ANEMIC
Hb < 12 g/dl la femei i < 13 g/dl la brbat
reprezint o urgen geriatric prin faptul c poate
decompensa i agrava evoluia bolilor
concomitente:
IC
CIC
hipoTA ortostatic
tulburrile cognitive
Este cea mai frecvent boal hematologic ntlnit la
vrstnic (10-20%)

SINDROMUL ANEMIC
N URGEN:
corecia prompt a hipoxiei (oxigenoterapie) i
hipovolemiei (SF n piv)
odat stabilit tipul i gradul anemiei se va evalua
necesitatea transfuziei de snge:
pacienii cu IMA necesit transfuzie la Hb < 10 g/dl
restul pacienilor primesc transfuzie la Hb < 7 g/dl

+ tratamentul substitutiv

CRIZA HIPERTENSIV
cel mai important factor de risc modificabil
deoarece peste 50% din persoanele vrstnice
au creteri tensionale
HTA sistolic izolat (Isolated Systolic
Hypertension, ISH) care poate fi ncadrat fie
ca boal fie n contextul modificrilor de
structur a aortei consecutive procesului de
mbtrnire.

 HTA sistolic izolat (ISH = Isolated Systolic

Hypertension) este o condiie specific vrstnicului,
definit drept creteri ale TAs 140 mmHg n timp ce
TAd < 90 mmHg. Prevalena crete odat cu vrsta:
5% la grupa de vrst 60-69 de ani
10% la grupa de vrst 70-79 ani
20% la cei peste 80 de ani.

Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de

mortalitate prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC
de 2,5 ori i de mortalitate general de 1,5 ori

TRATAMENTUL CRIZEI HTA

TA>200/115 mm Hg
Prespital
Dac are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v
Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau Urapidil
12,5 mg i.v lent
Spital:
- Se continu medicaia, eventual IEC Enalapril i.v. sau
Metoprolol 5-10 mg i.v lent TA = 160/100 mm Hg i va
menine aceast valoare!
A doua zi:
Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrnd
dozele treptat ca s aducem TA la valoarea propus.

HIPOTENSIUNEA
ORTOSTATIC
scderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg
la trecerea din clinostatism n ortostatism
este foarte frecvent la vrstnici, aproximativ 50% din
persoanele instituionalizate au acest fenomen
prevalena sa crete odat cu naintarea n vrst i
odat cu creterea valorilor TA
persoanele care au ISH (msurat n decubit dorsal sau
n poziie eznd) au variaii mult mai mari de TA la
trecerea n ortostatism iar riscul apariiei simptomelor
cerebrale (sincop, cdere, moarte subit) este mai mare

ETIOLOGIE

deshidratare
sedentarism
afeciuni neurologice: boala Parkinson, AVC
DZ
amiloidoz
alcoolism
tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa,
clonidin, IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene
imobilizare prelungit la pat
varice voluminoase la membrele inferioare

DUREREA TORACIC DE
CAUZ RESPIRATORIE

ETIOLOGIE
EMBOLIA PULMONAR
PATOLOGIA PLEUREI AFECTARE
PULMONAR CONCOMITENT
SINDROMUL MEDIASTINAL
PNEUMOTORAX

DUREREA TORACIC DE
CAUZ ABDOMINAL

ETIOLOGIE

COLICA BILIAR
HEPATOMEGALIA
ULCERUL GASTRIC/DUODENAL
ISCHEMIA MEZENTERIC
PANCREATITA ACUT

ISCHEMIA MEZENTERIC
Ischemia mezenterica este una dintre cele mai
impotrtante cauze de deces de abdomen acut la
varstnic, atingand 70-90%
Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta
cariaca
Durerea ischemica este violenta, continua si
tenace, difuza, rezistenta la analgezice, se
insoteste de tulburari psihice, are reluari paroxistice
Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare
fecaloide.

Diagnosticul precoce este aproape

imposibil de pus!!!
Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii
sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa
ne gandim si la o ischemie mezenterica, mai
ales daca apar la o persoana varstnica cu
patologie cardiovasculara cunoscuta. Cnd
durerea este brutala este vorba de o
embolie; cand se intensifica prgresiv,
suspectam mai ales tromboza.

DUREREA TORACIC DE
CAUZ HEMATOLOGIC
MIELOMUL MULTIPLU

DUREREA TORACIC DE
CAUZ OSTEO-ARTICULAR

ETIOLOGIE

SPONDILODISCARTROZA DORSAL
OSTEOPOROZA
SINDROMUL TIETZE
FRACTURA COSTAL

DUREREA TORACIC DE
CAUZE DIVERSE

ETIOLOGIE

NEVRALGIA INTERCOSTAL
ZONA ZOSTER
CHIST SEBACEU SUPRAINFECTAT
HIDROSADENIT
CANCER MAMAR
CANCER DE PIELE