2010

Luxaia acromio clavicular

Autor:
Dr.Gheorghevici T tefan

Coordonator:
Sef Lucrari Dr. Cozma T

Luxaia acromio clavicular (LAC)

Definitie
LUXIE, luxaii, s.f. Deplasare a extremitilor osoase ale unei articulaii din poziia
obinuit, nsoit de pierderea micrilor normale; scrntitur, luxare. Din fr. luxation, lat.
Luxatio
LAC reprezinta o forma majora a leziunilor ligamentare a articulatiei AC; mai frecvent fiind
vorba de o entors.

Anatomie

articulaie plan dintre extremitatea lateral a claviculei i marginea medial a

acromionului
marimea spaiului articular: 9-19 mm
prezint menisc disc complet/incomplete ce degenereaz dup 40 ani
capsul articular subire ntrit de ligamentele AC superior i inferior
clavicula este unit cu coracoida prin ligamentele CC (conoid i trpezoid)
stabilitatea vertical dat de ligamentele AC, cea orizontal de CC
rata de micare = 200, n elevaia complet a braului rotaie n sus a claviculei cu
40-500.

Epidemiologie
Incidena leziunilor acromio-claviculare
cunoate un maxim n a doua i a treia
decad de via, iar sexul masculin este mult
mai des afectat (5:1 pn la 10:1),
traumatismele survenind frecvent n urma
practicrii unor sporturi de contact (rugby,
hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II
disjuncii) sunt de aproximativ dou ori mai
numeroase dect cele complete (tip III, IV, V
i VI luxaii acromio-claviculare).

Etiologie &fiziopatologie:
cderea pe umar, sporturi violente - rugby
ridicarea fortata a umarului nsoit de
abductia puternic a braului; aplicarea
unei fore importante pe faa superioar a
extremitii distale a claviculei+ abducie+retracia omoplatului(luxatie
subcoracoidian) - mecanism direct
rar cadere pe cot sau contractie violente a trapezului- mecanism indirect,
traumatismele ce imping acromionul in jos - mecanism indirect
Acromionul coboar brusc, iar clavicula nu l nsoete n aceast miscareleziunea
elementelor de coeziune scapulo-claviculare.

Clasificare
Clasificarea Rockwood
Tipul I mai mult entorsa AC:
leziunea ligamentelor AC fr deplasare a suprafeelor osoase
ligamente CC, muchiul deltoid i trapez nu sunt afectai
Tipul II - subluxaie AC:
ligamente AC rupte
articulaia AC cu spaiul mrit i uoar deplasare n sus a claviculei comparativ cu
umrul controlateral
leziune uoar a ligamentelor CC
spaiul CC normal
dezinserie parial a muchiului deltoid i trapez de pe clavicul

Tipul III - luxaie tipic AC:

ruptura ligamentelor AC
articulaia AC dizlocat i clavicula ascensionat
ruptura ligamentelor CC
spaiul CC >25-100% dect la umrul normal
muchii deltoid i trapez dizinserai de pe clavicula distal
4

Tipul IV :
ruptura ligamentelor AC
articulaia AC dizlocat i clavicula deplasat posterior n interiorul muchiului trapez
ruptura ligamentelor CC
spaiul CC >100-200% dect la umrul normal
muchii deltoid i trapez dizinserai de pe clavicula distal
Tipul V :
ruptura ligamentelor AC
articulaia AC dizlocat i clavicula mult deplasat n sus spre baza gtului
ruptura ligamentelor CC
spaiul CC >200-300% dect la umrul normal
muchii deltoid i trapez dizinserai de pe clavicula distal
Tipul VI :
ruptura ligamentelor AC
articulaia AC dizlocat i clavicula deplasat n jos, sub acromion sau sub procesul
coracoid
ligamente CC intacte/rupte
spaiul CC micorat
muchii deltoid i trapez intaci/ deirai /sau detaai de pe clavicula distal

Clasificarea Bezes, Juillard i de Mourgues

Stadiul I ligamentele AC sunt primele afectate:
distensie ligamentar- entorsa benign, ecart articular discret
rupture ligamentar entors grav+ ecart permanent (mobilitate n clap de pian),
ecartul dispare n abducie (manevra Glorion&Delplace)
Stadiul II
ruptura/dezinseria ligaentelor CC
instabilitate n clap de pian+deplasare posterior a claviculeisertar anteroposterior
Stadiul III
leziuna chingii delto-pectorale, clavicula poate strpunge chinga delto-trapezian,
proeminnd sub pielea fosei supraspinoase

Clasificare Allman (1967)

5

Stadiul I leziune parial a aparatului capsulo-ligamentar ACentors benign, stabil

Stadiul II ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC subluxaie, mobilitate in clap de
pian, fr sertar
Stadiul III ruptura aparatului capsulo-ligamentar AC i CCluxaie, mobilitate in clap
de pian, sertar prezent.

Simptomatologie&diagnostic

Entorsa simpl: durere vie local, exacerbat de abducia braului

Subluxaie: durere+ edem +uoara ascensiune a extremitii externe a
claviculei+instabilitate
Luxaie:
durere intens+impoten funcional accentuat+ deformare
caracteristic a umrului n treapt de scar
asceninea extremitii externe a claviculei se reduce la apsare, dar se
reproduce de ndat ce presiunea nceteaz semnul clapei de pian
abducia>1200 imposibil
sertar antero-posterior prezent
n luxaia subacromialvrful acromionului proeminsemnul clapei
de pian lipsete
luxaia subcoracoidian este nsoit de leziuni toracice

Radiologie
inciden AP: ortostatism/aezat cu
braul atarnnd
incide axilar: apreciaz eventuala
deplasare posterioar a claviculei
inciden scapular lateral metoda
Alexander
imaginea radiologic n condiii de
stres: bolnavul n ortostatism cu braele
atrnnd pe lng corp i purtnd o
greutate la ncheieturile pumnilor (5-10
kg); poate decela o leziune gradul II de
una III.
radiografia treduie s cuprind ambii
umeri,
un ecart de 3-4 mm leziune moderat a ligamentelor AC;
un ecart de 5 mm leziunea ligamentului CC
se vor cuta eventualele fracturi parcelare

Diagnostic diferenial

contuziile umrului
fractura extremitii externe a claviculei
fractura acromionului
subluxaia AC habitual (de obicei bilateral)
luxaia SH

Evolutie
n absena tratamentului luxatiilor:
sechel inestetic prin proeminena claviculei
sechele funciomale
7

durerea acromioclavicular
oboseal la efort n elevaie sau purtatul de greuti
limitarea micrii de lansat-aruncat la sportivi
n cazul tratamentului chirurgical:
probleme estetice: cicatrice urt
migrarea sau deteriorarea MOS
infecia
leziunea marilor vase
artrita AC
fractura tardiv
diformitate recurent

Tratament
tratamentul stadiilor I i II este conservator
Leziuni tip I:
crioterapie
imobilizare in earf Mayor 7-10 zile
Leziuni tip II:
imobilizare in earf/ bandaj toraco-brahial 10-14 zile
la pacienii tineri - bandaj Robert-Jones (3 sptmni)
Leziuni tip III - controversat
tratament functional Skillful Neglect sportivi care oricum vor suferi
traumatisme repetate, pacieni vrsnici sau de vrst medie inactivi
reducerea luxatiei si imobilizare 6-8 saptamani(bandaje adezive (bandaj RobertJones), elastice, orteze performante)
tratamentul chirugical tineri, persoane active, dureri intense la nivelul articulaiei,
cnd nu se poate obine reducerea
procedeele chirurgicale vizeaz:
1. Reducerea luxaiei AC si fixarea acromio-claviculara
2. Reducerea luxaiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-clavicular
3. Rezecia extremitii distale a claviculei
4. Transferuri musculare
Leziuni tip IV, V, VI tratament chirurgical

1. Reducerea luxaiei AC si fixarea acromio-claviculara:

repararea ligamentelor prin sutur sau ligamentoplastie/ grefe tendinoase
libere(fascia lata, tendon plantar subire Tehnica Witt, Jonasch)
fixare prin broaj (ex. Proc. Bohler, Phemister, Viernstein)
8

2. Reducerea luxaiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-clavicular

ligamentorafie/ligamentoplastie
fixare CC (bucl de srm, urub) tehnica: Steindler, Bundel I, Bundel II,
Marshner, Bosworth, , Rockwood
3. Rezecia extremitii distale a claviculei tehnica Weaver-Dunn, Stewart
creaz o for
dinamic ce preia rolul ligamentelor CC rupteligamentorafie/ligamentoplastie
fixare AC sau CC
4. Transferuri musculare tehnica Furst, Dewar-Barrington
1.Reducerea luxaiei AC si fixarea acromio-claviculara - Tehnica Phemister

se expune articulatia acromioclaviculara, extremitatea distal a

claviculei i coracoida printr-o incizie
anterioara curb.
se inspecteaz articulaia AC (frecvent
exist leziuni ale cartilajului
articular/meniscului ce pot bloca
articulaia mpiedicnd obinerea
reducerii).
se practic sutura ligamentelor CC.
se inser 2 broe Kirschner la distan
de 2 cm prin marginea lateral a
acromionului, astfel nct s se
ncrucieze n centrul articulaiei AC.
tehnica poate fi simplificat prin introducere retrograd a broelor dinspre faa
articular a acromionului spre piele.
ulterior se reduce luxaia i se nainteaza broele 2.5 - 4 cm.
poziionarea corect este verificat sub control Rx-TV
se ndoaie captul broelor la 900, la marginea lateral a acromionului lsnd 0.6 cm
asemeni unui crlig ce se ingroap n tesut pentru a preveni migrarea broelor.
se repar capsula i ligamentele AC
se reinser muchiul trapez/ deltoid
imobilizare n bandaj Velpeau

CONDUIT POSTOPERATORIE

bandajul Velpeau i firele de sutur se suprim la 2 sptmni

se ncepe kinetoterapia de reeducare
broele se ndeprteaz la 8 sptmni sub anestezie local
COMPLICAII POSTOPERATORII

migrarea broelor

Reducerea luxaiei AC, repararea ligamentelor CC si fixarea coraco-clavicular Tehnica Rockwood:

explorarea i debridarea articulaiei acromio-claviculare,

sutura ligamentelor acromio-claviculare i coracoclaviculare,

stabilizarea vertical i orizontal a articulaiei AC (fixarea temporar a claviculei la
coracoid cu un urub i reinseria pe clavicul a muchilor deltoid i trapez).

INSTRUMENTAR SPECIAL
pens cu dini - pentru reducere
motor i burghie ( 3,5 mm i 4,5 mm)
msurtor, tarod, urubelni
urub de diastazis, aib
fire neresorbabile Dacron nr.1.
POZIIONAREA PACIENTULUI
decubit dorsal, n poziie semieznd tip "ezlong de plaj".
capul pacientului este nclinat ctre umrul sntos i stabilizat cu
un suport (s se permit un acces optim la faa superioar a umrului care va
fi poziionat ct mai aproape de colul mesei)
medicul anestezist +echipamentul su se vor aeza n dreptul umrului sntos, permind
poziionarea chirurgului (sau a asistentului) n partea superioar a mesei.
izolarea pacientului se va face cu grij, pentru a avea acces pe toat suprafaa situat
ntre vrful umrului i baza gtului
TEHNICA CHIRURGICAL
Abordul
incizie longitudinal (interesnd tegumentul i esutul celular
subcutanat), de ~ 7-8 cm lungime, ce urmrete liniile lui Langer de la acest nivel(de la 2,5
cm posterior fa de clavicul, intersecteaz
clavicula la 2,5 cm intern fa de articulaia AC i se
continu inferior pn la un punct situat intern fa
de vrful apofizei coracoide
se secioneaz orizontal fascia deltoidului i
trapezului n dreptul feei superioare a
claviculei (sau se lrgete o dezinserie
muscular preexistent) i se expune
articulaia acromio-clavicular i poriunea
distal a claviculei pe o lungime de 5 cm.
Expunerea i debridarea articulaiei acromioclaviculare
captul distal al claviculei se ridic cu o pens cu dini (sau un clete de os) i
articulaia este curat, excizndu-se discul intraarticular i orice fragment liber
provenind din ligamentele AC
10

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

se menine clavicula n poziie
ascensionat i se ndeprteaz inferior
deltoidul, expunnd ligamentele
coracoclaviculare rupte i baza apofizei
coracoide
se identific capetele ligamentelor
coracoclaviculare i se reaproximeaz
folosind dou sau trei fire Dacron nr.1,
fr a le nnoda n aceast etap

Reducerea luxaiei i fixarea coracoclavicular

se expune faa superioar a claviculei i
se repereaz att vizual, ct i prin
palpare baza apofizei coracoide
dup reducerea luxaiei AC i
meninerea claviculei la acelai nivel cu
acromionul cu ajutorul unei pense cu
dini, se foreaz n clavicul un tunel cu
burghiul cu diametrul de 4,5 mm.
se plaseaz apoi n orificiul practicat n
clavicul un burghiu cu diametrul de 3,5 mm i sub control vizual se perforeaz
ambele corticale ale bazei coracoidei
se nurubeaz urubul de diastazis prevzut cu aib prin ambele corticale ale
claviculei, iar dup ce vrful depete a doua cortical a claviculei, acesta va fi
folosit ca ghid pentru a repera orificiul din baza coracoidei
se avanseaz urubul prin ambele corticale ale bazei apofizei coracoide
pentru o bun fixare este necesar ca poriunea filetat a urubului s strbat

11

ambele corticale ale coracoidei; (se va utiliza un

urub cu 6 mm mai lung dect distana msurat
ntre faa superioar a claviculei i faa inferioar a
bazei coracoidei
la finalul nurubrii coraco-claviculare,
faa superioar a claviculei se va gsi la acelai
nivel cu faa superioar a acromionului
se vor tensiona i nnoda firele
neresorbabile nr.1(care au fost anterior
trecute prin capetele ligamentelor coraco claviculare), dup care urubul mai este
avansat nc o jumtate de tur pentru a
elimina orice tensiune de la nivelul
ligamentelor saturate
Reinseria pe clavicul a deltoidului i trapezului
se poate realiza i sutura ligamentelor AC, dac se
reuete identificarea capetelor acestora i dac
acestea nu sunt prea efiloate.
brea de la nivelul fasciei deltoidului i a trapezului se
nchide ct mai ferm cu putin (eventual se sutureaz
n veston), gest important pentru meninerea
claviculei n poziie i ce favorizeaz cicatrizarea
ligamentelor saturate
VARIANTE TEHNICE

fixarea coraco-clavicular se poate realiza i cu un

cerclaj ce trece peste clavicul i pe sub baza apofizei
coracoide.
pentru realizarea cerclajului se pot folosi fire metalice),
grefoane recoltate din fascia lata, materiale sintetice
neresorbabile utilizate ca grefoane n
chirurgia vascular sau ca grefoane
ligamentare sau materiale sintetice
resorbabile.
n cazul n care luxaia AC se asociaz cu
o fractur a bazei apofizei coracoide,
fixarea coracoclavicular poate fi
nlocuit cu o artrosintez AC utiliznd
broe sau cuie, cu sau fr vrf filetat.

12

COMPLICAII INTRAOPERATORII

plasarea corect a urubului de fixare coraco-clavicular poate fi dificil - tunelul

forat n clavicul trebuie s fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar urubul
trebuie s se fixeze n ambele corticale ale apofizei coracoide.
alegerea punctului de intrare este foarte important, poziia sa corect fiind mai
intern dect am stabili-o ghidndu-ne numai dup poziia vrfului coracoidei - se
recomand reperarea exact (vizual i prin palpare) a poziiei bazei apofizei
coracoide.
orificiul de intrare n clavicul va fi situat la aproximativ 3-4 cm intern fa de captul
extern al claviculei; urubul va fi introdus n orificiul din baza coracoidei sub control
vizual, poziia sa final putnd fi verificat i radiologic (cu amplificatorul de imagine
sau cu ajutorul unei casete radiologice introduce preoperator sub umrul pacientului)
sutura ligamentelor CC se poate dovedi destul de dificil i anume atunci cnd
capetele ligamentelor sunt foarte efiloate / avulsionate fie de pe clavicul, fie de pe
coracoid.
CONDUIT POSTOPERATORIE

se imobilizeaz membrul superior cu o earf pentru 1-2 sptmni, perioad n care

pacientul va fi autorizat s i foloseasc membrul pentru unele activiti personale
dup 1-2 sptmni imobilizarea cu earf va fi discontinu i pacientul va putea s
utilizeze membrul pentru majoritatea activitilor cotidiene, evitnd ns orice
micare de ridicare, mpingere sau traciune pn la 4-6 sptmni.
ntre 3 i 6 sptmni pacientul i va recpta aproape integral mobilitatea umrului.

urubul CC se extrage de rutin la 68 sptmni postoperator, cu anestezie local.

Pentru a facilita intervenia, este necesar reperarea ct mai exact a poziiei capului
urubului. Pentru aceasta, cu un ac steril se ractic o mic zgrietur pe tegument n
locul unde bnuim c se afl capul urubului (de obicei acesta se gsete la 2,5 cm
medial fa de cicatricea postoperatorie). Deasupra zgrieturii se fixeaz cu benzi
adezive un mic reper radioopac i se efectueaz o radiografie a umrului. Comparnd
poziia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a urubului, ne vom edifica dac
poziia inciziei a fost bine planificat sau este necesar schimbarea acesteia, fie
medial, fie lateral fa de marca realizat prin zgrierea tegumentului.
dup ablaia urubului, pacientului i se interzice ridicarea, mpingerea sau traciunea
obiectelor grele, precum i practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12
sptmni de la intervenia chirurgical iniial.
sportivii de performan nu vor relua sporturile de contact sau antrenamentele foarte
solicitante mai devreme de 12 sptmni postoperator i numai dup recuperarea
integral a forei i mobilitii umrului.
COMPLICAII POSTOPERATORII

complicaiile septice (infecia plgii, osteita)

artroza acromio-clavicular poate surveni n special n cazurile n care s-a realizat o
artrosintez temporar i mai rar n situaiile n care s-a efectuat un procedeu extraarticular.
(se recomand excizia poriunii distale a claviculei)
13

 pierderea fixrii i deformarea recurent pot fi evitate printr-o corect poziionare

a urubului ce trebuie s se fixeze cu partea filetat n ambele corticale ale bazei
coracoidei
fractura tardiv a claviculei a fost semnalat fie ca urmare a slbirii rezistenei
osului la nivelul tunelului forat pentru inseria urubului, fie prin erodarea
claviculei de ctre cerclajul metalic sau sintetic utilizat n unele procedee de fixare coracoclavicular
apariia osificrilor coraco-claviculare a fost remarcat att n evoluia luxaiilor
acromio-claviculare tratate chirurgical, ct i a celor tratate conservator, fr a influena ns
rezultatul funcional
osteoliza extremitii distale a claviculei este foarte rar i poate surveni la pacieni
care suport stresuri repetate la nivelul umrului; dac simptomatologia (dureri i
limitarea micrilor) nu se amelioreaz prin oprirea activitii ce suprasolicit umrul,
se recomand excizia claviculei distale.
3.Rezecia extremitii distale a claviculei - tehnica Stewart
se expune articulatia acromio-claviculara, extremitatea distal a claviculei i
coracoida printr-o incizie anterioara curb.
se incizeaz capsula articular i ligamentul AC superior pentru a permite
deperiostarea
se deperiosteaza 1cm din extremitatea lateral a claviculei
osteotomie oblic cu traiect infero-lateral
se trec fire prin capetele ligamentului CC
se inser 2 broe Kirschner la distan de 2 cm prin marginea lateral a acromionului,
astfel nct s se ncrucieze n centrul articulaiei AC.
poziionarea corect este verificat sub control Rx-TV
se tensionez i se noad firele trecute prin capetele ligamentului CC
se ndoaie captul broelor la 900, la marginea lateral a acromionului lsnd 0.6 cm
asemeni unui crlig ce se ingroap n tesut pentru a preveni migrarea broelor.
se repar capsula i ligamentele AC
se reinser muchiul trapez/ deltoid
imobilizare n bandaj Velpeau
Procedeul Weaver i Dunn
este asemntor cu tehnica Steward; difer modalitate de fixare acromio clavicular
se reduce clavicula la distana egal cu lungimea ligamentului AC
se reaproximeaz ligamentul CA i se trec cu fire neresorbabile nr 1 prin captul
acestui ligament
se practic 2 guri n extremitatea lateral reyecat a claviculei
14

 se trec firele prin cele 2 orificii dinspre canalul medular spre cortical i se noad
se repar capsula i ligamentele rupte
CONDUIT POSTOPERATORIE

se poart un earf pentru 1 sptmn

se permite o micare de circumducie activ
firele de sutur se suprim la 2 sptmni
evit efortul timp de 4 sptmni i sporturile de contact timp de 8 sptmni
4.Transferuri musculare - tehnica Dewar-Barrington
INSTRUMENTAR SPECIAL

osteotom cu limea de 1 cm,

ciocan
ciupitor de os Liston
motor,
burghiu
msurtor,
tarod,
urubelni.

POZIIA PACIENTULUI

decubit dorsal, cu o pern de nisip plasat sub regiunea scapular i cu umrul situat
n afara mesei.

15

TEHNICA CHIRURGICAL

Abordul
pornind de la nivelul articulaiei AC, se practic o
incizie curb (cu concavitatea extern) care se
extinde oblic nuntru i n jos peste treimea
extern a claviculei ctre marginea anterioar a
deltoidului, trece intern fa de vrful apofizei
coracoide i se curbeaz distal ctre un punct situat
la mijlocul distanei ntre originea i inseria
deltoidului (aproximativ 6 cm n anul deltopectoral).
incizia intereseaz tegumentul, esutul celular
subcutanat i fascia de nveli.
se dezinser subperiostal deltoidul de pe clavicul, expunndu-se suprafaa acesteia i
articulaia AC.
Excizia extremitii distale a claviculei
se practic secionnd-o cu tietorul de os Liston la 2 cm de captul su lateral.
aceast etap a interveniei este obligatorie atunci cnd se constat modificri
degenerative sau traumatice ale suprafeelor articulare i facultativ n celelalte situaii
Transferul vrfului coracoidei pe clavicul
se identific apofiza coracoid i inseriile musculare de la acest nivel i se foreaz cu
burghiul un tunel n axul acesteia
se disec micul pectoral n lungul fibrelor la
jonciunea treimii sale externe cu cele dou
treimi interne
se realizeaz seciunea coracoidei utiliznd un
osteotom
este important ca pastila osoas detaat s
aib cel puin 1cm lungime
se aviveaz suprafaa inferioar a claviculei n
dreptul inseriei ligamentelor CC sau puin mai
intern fa de acestea (niciodat ns mai
extern)
se foreaz un tunel prin ambele corticale ale
claviculei
lungimea adecvat a urubului va fi obinut
prin nsumarea grosimii msurate a claviculei
cu cea a vrfului detaat din apofiza coracoid.
La aceast dimensiune se mai pot aduga 4-6
16

mm, astfel nct poriunea filetat a urubului s depeasc cea de-a doua cortical a
claviculei, obinndu-se o fixare ct mai ferm.
urubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis i este recomandabil s fie
prevzut cu o aib, pentru a evita nfundarea capului urubului n pastila osoas
coracoidian sau fracturarea acesteia.
vrful apofizei coracoide, mpreun cu inseriile bicepsului, coracobrahialului i o
parte din micul pectoral se fixeaz la clavicul prin nurubare, astfel nct s se
realizeze un contact ct mai ferm ntre cele dou suprafee osoase, pentru a favoriza
consolidarea.

COMPLICAII INTRAOPERATORII

lezarea intraoperatorie a nervului musculocutanat

fixarea inadecvat a vrfului coracoidei la clavicul reprezint principala
complicaie intraoperatorie( se poate datora recoltrii unei pastile coracoidiene prea
mici sau fracturrii acesteia, ca urmare a manipulrii brutale, a nurubrii excessive
sau a slabei caliti a osului (osteoporoz)). Aceste inconveniente pot fi evitate prin
respectarea exact a indicaiilor tehnicii chirurgicale (seciunea coracoidei la cel puin
1 cm fa de vrf, utilizarea unui urub prevzut cu aib i avnd lungimea potrivit)
i printr-o manipulare instrumental blnd a pastilei coracoidiene. n cazul n care
survine unul dintre incidentele menionate, fixarea vrfului coracoidei la clavicul se
va obine folosind artificiul tehnic descris anterior (suplimentarea nurubrii cu o
bucl metalic avnd forma cifrei 8) sau un cerclaj metalic trecut prin grosimea
inseriilor musculare i n jurul claviculei (n asociere eventual cu o artrosintez
acromio-clavicular realizat cu dou broe).

CONDUIT POSTOPERATORIE

membrul superior se imobilizeaz postoperator cu un bandaj toraco-brahial Velpeau

timp de 4 sptmni.
aceast perioad poate fi redus la jumtate dac se utilizeaz i fixarea suplimentar
cu bucla de srm avnd forma cifrei 8.
dup suprimarea imobilizrii se ncep gradat exerciiile de mobilizare a umrului,
evitndu-se activitatea fizic intens cel puin pn la 8 sptmni postoperator.
sportul de performan ce implic contact fizic nu va fi autorizat mai devreme de 12
sptmni de la intervenia chirurgical.
COMPLICAII POSTOPERATORII

infeciile postoperatorii,
artroza acromio-clavicular - pot fi evitate dac se efectueaz timpul chirurgical
constnd n rezecia a 2 cm din clavicula distal.
osificrile coracoclaviculare,
fractura tardiv a claviculei datorat slbirii rezistenei osului, deteriorarea fixrii i
deformarea recurent,
osteoliza claviculei distale,
cicatricea inestetic.
17

 deteriorarea fixrii urmat de reapariia deformrii regiunii, nsoit de dureri i

limitarea amplitudinii micrilor umrului, se poate datora fie unei erori
intraoperatorii, fie smulgerii sau ruperii ulterioare a urubului. Acurateea executrii
tehnicii chirurgicale i o bun cooperare din partea pacientului (care trebuie s evite
reluarea prea timpurie i neautorizat a muncii fizice grele i a sporturilor de contact)
pot evita apariia acestor complicaii
lipsa consolidrii ntre vrful coracoidei i clavicul este o complicaie specific
tehnicii Dewar Barrington - poate fi evitat printr-o bun pregtire a
celor dou suprafee osoase (decorticarea minuioas a claviculei i obinerea unei
congruene ct mai bune a suprafeelor) i printr-o fixare ct mai ferm, care s realizeze
compresiune interfragmentar.

Recuperare

Leziuni tip I:

reluarea activitii sportive nu ar trebui permis nainte de dispariia durerilor

reluarea activitii n 1-2 sptmni.

Leziuni tip II:

reluarea activitii sportive este condiionat de recuperarea forei i absena

durerii la mobilizare.

reluarea activitii n 6-8 sptmni.

Leziuni tip III:

reluarea activitii este permis cu precauie dup o imobilizare i n funcie

de durere i stabilitatea articulaiei/ tehnica chirurgical.

rerioada dup care se poate relua activitatea este controvensat, muli sportivi
de performan nu i mai recapt forma fizic iniial n absena
tratamentului chirurgical.

18

19

Bibliografie

1. Alexa Ovidiu - Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare

2. Antonescu M. Dinu - Patologia aparatului locomomtor, vol.1
3. Anwar Rahij - Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma, Cambridge
University Press, 2008
4. Buckup Klaus - Clinical Tests For The Musculoskeletal System , Thieme, 2004
5. Chapman Michael W. - Orthopaedic Surgery 3 Ed, Lippincott Williams & Wilkins,
2001
6. Cozma T Entorsa i luxaia acromo-clavicular n Ortopedie-traumatologie
Georgescu N., Iasi, 1996
7. Davies A. M. - Medical Radiology - Imaging of the Shoulder, Springer, 2006
8. Floare Gheorghe - Traumatismele osteoarticulare, IMF Iasi, 1979
9. Habermeyer Peter - Classifications and Scores of the Shoulder, Springer, 2006
10. Holmes Erskine J. - A-Z of Emergency Radiology, GMM, 2004
11. Iannotti Joseph P. - Disorders of the Shoulder - Diagnosis and Management 2 Ed,
Lippincott Williams & Wilkins, 2007
12. Ip David - Orthopedic Traumatology - A Resident Guide, Springer, 2006
13. MacDonald Peter B. - Acromioclavicular and Sternoclavicular Joint Injuries , Orthop
Clin N Am 39 (2008) 535545
14. McRae Ronald - Cinical Orthopaedic Examination 4 Ed, Churchill Livingstone, 2004
15. Mostofi Seyed Behrooz - Rapid Orthopedic Diagnosis , Springer, 2009
16. Rockwood and Green's Fractures in Adults 6 Ed - Lippincott Williams & Wilkins,
2006
17. Rombouts J.J. - Pathologie par rgion de l'appareil locomoteur vol 2
18. Simon Robert R. - Emergencies Orthopedics - The Extremities 5 Ed -, McGraw-Hill
19. Skinner Harry B. - Curent Essential Orthopedics , McGraw-Hill, 2008
20. Szendri Mikls - Color Atlas of Clinical Orthopedics 1 Ed, Springer, 2009

20

Luxatia sterno-claviculara
Home

Afectiuni acute traumatice

Traumatologia membrului superior

Luxatia sterno-claviculara

15 FEB 13
o 10 comentarii
o 2514 vizualizari
Disjunctia sternoclaviculara este o afectiune rara si este considerata relativ benigna, totusi
disjuntia posterioara severa reprezinta o urgenta medicala.
Mecanism. Forta directa sau indirecta aplicata umarului, o lovitura puternica pe fata anteromediala a claviculei (accident rutier, sportivi).
Incidenta. Luxatia glenohumerala are un procent de 85%, disjunctia acromioclaviculara
12%, iar disjunctia sternoclaviculara doar 3%. Frecventa dislocari anterioare este de trei ori
mai mare fata de cea posterioara.
Patologie asociata. Compresie pe trahee, pneumotorax, compresie sau ruptura a marilor vase
(artera pulmonara, vena brahiocefalica), ruptura sau perforatie esofagiana. In cazul traumelor
puternice poate aparea in asociere cu fractura de clavicula sau dislocare scapulo-toracica.
Clasificare. Clasificarea se bazeaza pe directia dislocarii si astfel avem doua variante:
-Subluxatie sau luxatie anterioara (cea mai comuna). Capatul medial al claviculei este
deplasat anterior sau anterosuperior fata de marginea anterioara a sternului.
-Dislocare posterioara (nu foarte des intalnita). Capul medial al claviculei este deplasat
posterior sau postero-superior fata de marginea anterioara a sternului
o

Diagnostic. La examenul clinic se observa: durere, deformare locala, limitarea mobilitatii.

Totusi diagnosticul este pus pe baza examenului imagistic. La examenul radiologic de multe
ori nu este suficient o singura incidenta (anteroposterioara), astfel s-au cautat cateva incidente
menite sa scoata in evidenta imagistic disjunctia, cum ar fi: Heining, Hobbs (pacientul sta in
coate pe masa radiologica, cu capul sprijinit in palme), serendipity. Daca suspiciunea se
pastreaza si dupa examenul radiologic, un examen CT este recomandat.

21

Tratament
Majoritatea disjunctiilor sternoclaviculare pot sa fie tratate cu succes ortopedic. In
tratamentul conservator intra subluxatiile si disjunctiile acute si cronice anterioare. Disjunctia
acuta sau cronica posterioara, ireductibila, are indicatie de tratament chirurgical. Uni autori
sunt de parere ca tratamentul chirurgical are rezultate foarte bune si in cazul disjuntiei
anterioare.
Subluxatia anterioara
Are ca si indicatie tratamentul conservator. Aplicatii locale cu gheata, se incearca reducerea
inchisa si imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones timp de 4-6 saptamani. La 7 zile pacientul
poate utiliza bratul la activitatile zilnice. Un aspect foarte important este reducerea, care se
recomanda sa fie facuta cu anestezie locala sau generala. Ca si regula generala, examinatorul
trebuie sa evite la manevrele de reducere in cazul disjunctiei posterioare, lezarea traheei,
esofagului sau a plexului brahial. Anestezia generala este clar recomandata in cazul
disjunctiei posterioare.
Metode de reducere inchisa
Majoritatea disjunctiilor posterioare sunt cu succes reduse ortopedic in primele 48 de ore,
folosind cateva manevre:
-Tractiune abductie pacientul este culcat pe spate cu umarul de partea disjunctiei la
marginea mesei de examinare, un sul de cativa centimetri este pus sub umarul afectat, la
marginea mesei. Examinatorul tine bratul de partea claviculei luxate in abductie si incepe sa
22

tractioneze si sa-l duca gradat in extensie. De obicei clavicula revine in pozitia sa fiziologica,
daca nu revine cu aceasta manevra, se incearca cu degetele o tractiune directa a claviculei
dinspre posterior spre anterior. In cazul in care nici aceasta manevra nu reuseste, se
sterilizeaza zona si se incearca reducerea claviculei cu niste clesti sterili.
-Tractiune adductie pacientului in supin cu un saculet intre umeri, i se tractioneaza bratul
aflat in adductie, in acelasi timp cu apasarea umarului in jos. Aceasta manevra se aplica in
cazul in care prima nu da rezultate.

Rareori reducerea inchisa nu se poate realiza. Daca reducerea nu este facuta in primele 48 de
ore de la luxatie, acesta manevra poate deveni imposibila.
Tratament chirurgical
Desi tratamentul recomandat este cel ortopedic, exista mai multe tehnici chirurgicale menite
sa trateze disjunctia sternoclaviculara.
Enumeram cateva tehnici:
-Excizie cu repararea ligamentelor intramedulare
-Grefa semitendinoasa cu reconstructie in 8
-Reconstructie de ligament costoclavicular (se foloseste grefa din fascia lata)
-Reconstructie sterno-cleido-mastoidiana
-Reinsertie partiala a sterno-cleido-mastoidianului pe clavicula si manubriu
-Placute stabilizatoare
-Fixare cu suruburi (de-a lungul articulatiei sternoclaviculare)
-Artroplastie de interpozitie
-Simpla rezectie a claviculei (1 cm de clavicula, capatul medial)
-Fixare cu brose
Postoperator, imobilizare in bandaj in 8 watson-Jones 4-6 saptamani.
Complicati. Singura complicatie care apare in disjunctia anterioara este de natura
cosmetica. Complicatiile serioase pot sa apara la disjunctia posterioara.

Disjunctia acromio-claviculara
23

Home

Medicina sportiva

Patologia sportiva la nivelul umarului

Disjunctia acromio-claviculara

28 OCT 15
o 18 comentarii
o 8291 vizualizari
Articulatia acromioclaviculara este implicata frecvent in traumatismele ce afecteaza umarul.
Majoritatea traumelor la acest nivel sunt legate de o cadere pe umar sau de o actiune
repetitiva in care este implicat umarul (de exemplu, la atleti). Aceste afectiuni se intalnesc cel
mai des dupa a doua decada de viata, cu incidenta mai crescuta la barbati, in special hocheisti
si rugbisti.
Mecanismul producerii. Cadere pe umar cu bratul in adductie (bratul pe langa corp).
o

Afectiuni asociate (traume asociate):

-Dislocare scapulo-toracica;
-Fracturi (clavicula, acromion, proces coracoid);
-Afectarea plexului brahial;
-Osificari coraco-claviculare;
-Osteoliza a claviculei distale (osteoliza = rarefactie osoase).
Clasificare:
Tip I slabiciune minima, catre moderata, in articulatie; proces inflamator la nivelul
articulatiei, fara semne palpatorii de deplasare;
-durere suportabila, care apare doar la miscarea bratelor.
Tip II apare subluxatia articulatiei acromioclaviculare
-durere moderata spre severa;
-terminatia laterala a claviculei este instabila in directia antero-posterioara (la palpare);
-slabiciune la palparea anterioara a spatiului coraco-clavicular.
Tip III luxatie completa
-caracteristic, extremitatea superioara addusa intr-o pozitie elevata (antalgica); partea afectata
(umarul), este coborata, comparativ cu partea sanatoasa;

24

-durere moderata, care creste in intensitate la miscarea de abductie;

-spre deosebire de tipurile IV si V, tipul III de disjunctie poate fi redus si ortopedic.
Tipul IV toate semnele clinice ale tipului III;
-clavicula (partea distala) deplasata catre posterior;
-durerea la miscarea umarului este mult mai accentuata decat la tipul III datorita devierii
posterioare a claviculei;
-articulatia sternoclaviculara se examineaza pentru a se exclude o posibila dislocare
anterioara asociata.
Tip V este o exagerare a tipului III
-partea distala a claviculei fiind deplasata superior, aproape intepand pielea;
-durerea este mult mai accentuata, mai ales in jumatatea distala a claviculei;
-uneori, datorita deplasarii inferioare mari a extremitatii superioare, pacientul poate prezenta
simptome de tractiune a plexului brahial.
Tip VI foarte rare;

-aparent nu sunt deformari ca si in celelalte tipuri de disjunctii; se vorbeste totusi de o

dislocare subcoracoida a claviculei, cu sanse mari de asociere a unei fracturi de clavicula si
afectare a plexului brahial.
Diagnostic. Examenul radiologic este extrem de important, recomandandu-se ca incidenta sa
fie facuta direct pe articulatie si nu radiografie normala de umar. Incidentele sunt: anteroposterioara si axilara. Se efectueaza si o radiografie de stres in care pacientul va tine in mana,
pe partea afectatata, o greutate de 15kg. Aceasta greutate va accentua in momentul efectuarii
radiografiei disjunctia si va certifica diagnosticul.

25

Tratament:
Descrierea tratamentului este facuta in functie de tipul disjunctiei acromio-claviculare:
Tip I tratament ortopedic. De obicei, simptomele dispar dupa 7-10 zile de repaus; gheata
local, in primele 12-24 de ore; imobilizare cu esarfa. Se intrerup activitatile sportive si
ridicarea greutatilor pentru o perioada mai indelungata ( pana la disparitia simptomelor si a
durerii palpatorii).

-tratament chirurgical se indica atunci cand se dezvolta o artrita simptomatica la 6 luni dupa
tipul I de disjunctie acromioclaviculara. Practic, esecul tratamentului conservator 3-6 luni
recomanda o interventie chirurgicala, care consta in rezectia ultimilor 5 mm din extremitatea
distala a claviculei.
Tip II ortopedic, comun cu tipul I de disjunctie, 14 zile de imobilizare in bandaj Dessault,
dupa 7 zile de la imobilizare, daca simptomele se atenueaza, se indica miscari usoare ale
bratului, pentru activitati necesare zilnice. Activitatile grele, ridicarile, sporturile de contact,
nu sunt recomandate timp de 6 saptamani.
-chirurgical, are indicatii ca si in cazul tipului I de disjunctie.
Tip III ortopedic/chirurgical in functie de gradul de activitate al pacientului. In cazul
tratamentului ortopedic, perioada de imobilizare este de 14-21 zile, reluarea activitatilor
obisnuite, dupa 21 zile (la atenuarea simptomelor). La 4 saptamani mobilitatea este la 80%
fata de umarul sanatos. Recuperarea totala se obtine in 3 luni.
26

-chirurgical consta in fixarea claviculei in pozitie normala cu ancore sau prin plastie
musculara. Recuperarea dupa o interventie chirurgicala este de 1 luna, pana la recapatarea
completa a mobilitatii si 6 luni pana la practicarea activitatilor sportive.
Tipurile IV, V si VI au intotdeauna indicatie chirurgicala.
Optiunile tratamentului chirurgical:

-reconstructie anatomica a ligamentelor acromioclaviculare, coracoclaviculare prin sutura lor

(se indica doar in urgenta).
-fixare acromioclaviculara intraarticulara (pinuri Steinmann, brose percutane Kirschner,
suruburi) multe din aceste procedee chirurgicale si principiul fixarii acromioclaviculare in
sine, sunt abandonate in prezent, datorita riscului de a dezvolta o artroza zgomotoasa clinic,
la nivelul acestei articulatii

27

-reducerea si fixarea claviculei de procesul coracoid cu ajutorul ancorelor sau surubului

Bosworth.
-reconstructia deltoidului si a trapezului.
Video Player
http://www.lectiadeortopedie.ro/wp-content/uploads/2013/01/AC-TightRope-disjunctiaacromio-claviculara.flv
00:00
00:00
00:40

Dr. Andrei Ioan Bogdan efectueaza in stadiile III-VI, indiferent daca leziunea este recenta sau
cronica, reducerea disjunctiei si fixarea cu un implant special TightRope si suprastabilizeaza
implantul si reducerea cu tendonul ms. gracilis, pe care il recolteaza de la pacient. Aceasta
metoda ofera pacientului sansa de vindecare in proportie de 92% din cazuri. Perioada de
recuperare a mobilitatii este de 30-40 de zile, iar activitatile sportive sunt permise dupa 6
luni. Pretul implantului este de 350e.
Dr. Andrei Ioan bogdan este supraspecializat in patologia sportiva a umarului. Pentru
programari va rugam sa sunati la numarul: 0734137954.

28