Comele

-definitieConstienta:

se poate defini ca o stare de

cunoastere (orientare asupra) a propriei persoane si a
mediului.
Fenomenul constientei depinde de doua componente
functionale distincte si interdependente ale SNC si de
substratul lor anatomic :
Vigilitatea
Starea de cunoastere

Comele
-definitieVigilitatea: sau starea de trezie are drept substrat
anatomic sistemul reticulat activator ascendent si
diencefalul
Starea de cunoastere : implica functiile scoartei
cerebrale de la nivelul ambelor emisfere
Tulburarile acute de constienta sunt datorate frecvent alterarii in
diferite grade a vigilitatii ceea ce face imposibila evaluarea
continutului sau.

Comele
-definitieComa : este o pierdere persistenta a capacitatii de trezire
(vigilizare).
Ochii sunt inchisi
Alternanta veghe - somn este disparuta
Stimularea pacientului, chiar viguroasa, nu produce
semne ale unui raspuns psihic
In cel mai bun caz se obtin raspunsuri reflexe

Comele
-definitie coma are probabil diferite grade de profunzime

gradele de profunzime nu pot fi evaluate cu acuratete

din moment ce pacientul nu raspunde la stimuli

Comele
-definitiePentru descrierea starii constientei se folosesc urmatorii 4
termeni:
Constienta: stare de vigilitate si de cunoastere normale
Stupor: stimulii intensi restabilesc temporar si cel putin
partial starea de constienta.
Coma
Letargie: stare intermediara intre constienta si stupor

Comele
-definitieAlterarea starii de constienta reflecta o suferinta acuta sau
subacuta care duce la:
disfunctie cerebrala bilaterala
alterarea activitatii substantei reticulate
ambele de mai sus
Toate alterarile starii de constienta pot corespunde unor
suferinte grave si potential letale - sunt urgente!

Comele
-mecanismeConstienta depinde de :
integritatea SRAA : determina vigilitatea
integritatea morfofunctionala a emisferelor cerebrale: determina
continutul constientei
interconexiunile intre SRAA si emisferele cerebrale: complexe si
inca neelucidate

Comele
-mecanisme alterarea vigilitatii este datorata unei disfunctii a SRAA
si/sau a diencefalului
alterarea constientei este datorata tulburarilor functiei
cognitive prin suferinte difuze ale emisferelor cerebrale acestea produc alterarea constientei cu pastrarea vigilitatii
leziunile focale produc deficite ca : afazie, alexie,
amnezie,hemianopsie

Comele
-mecanismeComele pot fi explicate prin 4 mecanisme:
1. Suferinta difuza sau multifocala intinsa : scoarta alterata
difuz functional si/sau structural; suprimarea circuitelor
cortico-subcorticale - soc reticular
2. Leziuni directe ale SRAA
3. Deconectari intinse cortico - subcorticale
4. Suferinte difuze, metabolice

Comele
-mecanismeCauzele :
leziuni organice - procese expansive, produc distorsiuni
cerebrale care altereaza circulatia LCR si cea sanguina,
altereaza autoreglarea circulatiei cerebrale
leziuni supratentoriale
leziuni subtentoriale

tulburari functionale (metabolice sau toxice)

Proprietatea Neuromed

Comele
-mecanismeLeziunile supratentoriale
hernierea centrala: continutul supratentorial
patrunde progresiv in fosa posterioara
cauzata de mase supratentoriale mediane deplasate in jos
procese voluminoase intraemisferice inlocuitoare de spatiu
leziuni compresive extraaxiale mari

Comele
-mecanismeLeziunile supratentoriale
hernierea uncala: deplasare laterala si herniere
transtentoriala
leziuni laterale ale emisferelor cerebrale - lob temporal

Comele
-mecanismeLeziunile infratentoriale :
Leziuni de masa :
produc coma prin deplasare, compresiune, sau prin distrugerea
directa a SRAA
deplasarea in jos a bulbului cu patrunderea acestuia si a
amigdalelor cerebrale in foramen magnum ( angajare) produce
colaps cardio respirator

Comele
-mecanismeLeziuni acute intrinseci ale trunchiului cerebral :

ischemice
hemoragice
Compresiuni extraaxiale in fosa posterioara
hemoragii
infarcte
abcese
tumori cu evolutie rapida

Comele
-mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice
alcoolism, hipoglicemie, uremie, encefalopatie hepatica, uremie

tulburarea vigilitatii si a constientei

tulburarea ciclului veghe - somn

Comele
-mecanismeTulburari functionale: metabolice sau toxice
disfunctii SNC la nivele multiple : tulburari de perceptie,
halucinatii, dezorientare, tulburari de memorie,
somnolenta
tulburari motorii simetrice si bilaterale: tremor, asterixis,
mioclonii
convulsii : in sevrajul la alcool sau droguri

Comele
-mecanismeTulburari vegetative :
hipertermie
hipotermie
convulsii

Comele
-diagnostic diferentialStari asemanatoare comei
Starea vegetativa
Locked - in syndrome
Mutismul akinetic
Catatonia

Comele
-diagnostic diferentialStarea vegetativa : stare vigila fara cunostiinta
datorata unor suferinte difuze cerebrale : traumatice,
ischemice
tranzitorie sau permanenta : persistenta dupa 1luna si
permanenta dupa 3, resp 12 luni( trauma)

Comele
-diagnostic diferential

ciclul veghe - somn prezent

miscari stereotipe prezente
nu au raspuns verbal
nu au activitate motorie orientata in vre-un scop
incontinenta pt fecale si urina
EEG nu este izoelectric

Comele
-diagnostic diferentialLocked - in syndrome
constienta pastrata
tetraplegie, paralizii ale nervilor cranieni
poate comunica doar prin clipire si miscarea ochilor pe
verticala
cauzele:leziuni pontine prin infarct, hemoragie,
demielinizare, tumori,intoxicatii

Comele
-diagnostic diferentialMutismul akinetic
aparenta de bolnav constient
nu vorbeste
este imobil
nu este paralizat
Etiologie: leziuni bilaterale in lobii frontali,tulburari ale
corelatiei intre sistemul limbic si cortex
leziuni ale substantei cenusii profunde din diencefal

Comele
-diagnostic diferentialCatatonia
Apare in boli psihice : boli afective sau in psihoze
organice ( alcoolism, encefalite ,intoxicatii)
Stare de constienta
Decubit, imobilitate, isi reaminteste episodul
Incontinenta

Abordarea in urgenta a pacientului

comatos
1. tratamentul de urgenta
2. istoricul
3. examenul clinic general
4. examenul neurologic
5. tratamentul specific
6. prognosticul

Abordarea
Tratamentul de urgenta : sustinerea functiilor vitale
respiratia
circulatia
prevenirea si tratamentul leziunilor cerebrale prin
hipoglicemie
tratamentul convulsiilor
sedarea
antidoturile
temperatura

Abordarea
Respiratia
Administrarea de oxigen
Ventilatia cu balonul si masca + oxigen

Abordarea
Respiratia
Intubatia traheala : previne aspiratia, vine in
intampinarea depresiei respiratorii
IOT cu sedare adecvata : exemplu etomidat 0,3mg/kgc
+ succinilcolina 1,5mg/kgc
Atropina este utila 1mg i.v. daca exista bradicardie

Abordarea
Respiratia
ventilatia mecanica
monitorizarea parametrilor respiratiei:
gazele sanguine : Pa O2 peste 100 mmHg si PaCO2 34 - 37
mmHg
SpO2 este util pentru monitorizare
Se va evita hipocapnia (sub 34 mm Hg)

Abordarea
Circulatia
Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala necesita o TAM in jur
de 100 mmHg

Abord venos periferic larg, multiplu daca este necesar

Analize de urgenta
Administrare de fluide : Nacl 0,9% - mentinerea TAS la
150 - 160 mmHg si a TAD la 90 - 100 mm Hg

Abordarea
Circulatia
Administrarea de hipotensoare I. V. daca este cazul se
prefera labetalol, hidralazina sau nitroprusiatul de sodiu
- medicamente care sa creasca minim PIC

Abordarea
Sondaj vezical :
monitorizarea diurezei
peste 0,5 ml/kg/oran ( 1ml/kg/ora) - semn de perfuzie tisulara
eficienta
Sondaj gastric: prevenirea aspiratiei pulmonare, probe toxicologice
Regula celor 4 sonde ( minim) : IOT, abord venos sondaj vezical,
sondaj gastric

(A. Mogoseanu)

Abordarea
Prevenirea leziunilor cerebrale prin hipoglicemie
in urgenta a 25 de g de glucoza I.v. (sol 50%) W.
Shoemaker - 2000
previne leziunile datorate unei eventuale hipoglicemii
beneficiile depasesc riscurile din hiperglicemii si stari
hiperosmolare
100 mg de tiamina concomitent

Abordarea
Tratamentul convulsiilor
este necesar pentru a preveni agravarea suferintei cerebrale

benzodiazepine : diazepam 5-10 mg I.v.,

lorazepam 2 - 4 mg, clonazepam
fenitoin injectabil : 18 mg/kgc 25 mg/min.

Abordarea
Sedarea
permite mentinerea pacientului pe ventilator
previne leziunile in cazul agitatiei
benzodiazepine i.v. midazolam 0,05 mg/kgc/h SA
Morfina i.v. 2- 4 mg bolus + 0,02 - 0,12 mg /kgc/h SA
Propofol i.v. continuu 2 - 4 mg/kgc SA

Abordarea
Administrarea de antidoturi
atunci cand exista certitudinea unei intoxicatii acute
Intoxicatiile acute reprezinta pana la 30 % din comele
care ajung in camera de urgenta
Antidoturi specifice :
naloxona 0,4 - 2mgi.v.se dau doze minime
flumazenilul 1mg/20minute
fizostigmina in cazul antidepresivelor triciclice 1-2 mg i.v.

Abordarea
Mentinerea echilibrului termic
Hipertermia :
infectii, hemoragii cerebrale, droguri anticolinergice, expunere la
temperaturi ridicate
creste metabolismul cerebral si este nociva
degradarea proteinelor cerebrale apare la valori extreme
> 40grade C -termoliza fizica, indiferent de etiologia hipertermiei

Abordarea
Mentinerea echilibrului termic
Hipotermia :
infectiile grave, intoxicatii cu sedative - hipnotice,
hipoglicemie, encefalopatia Wernicke

Abordarea
-istoricul1. Evenimente : traumatism cranian,accidente ,
conditiile in care a fost gasit
2. Aparitia comei: brusca, sau progresiva, fenomene
insotitoare
3.Antecedente imediate
4. Antecedente indepartate
5. Antecedebnte psihiatrice : depresie, tentative
suicidare, reactie la stressul socio-profesional
6. Accesul la toxice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea
-examenul generalExamenul general pe aparate
depistarea leziunilor traumatice
boli acute sau cronice
urme ale administrarii de medicamente sau droguri

Abordarea
-examenul de laboratorExaminari imediate
Sange venos
Glucoza, electroliti, uree si creatinina, osmolaritate

Sange arterial
pH, PaO2, PaCO2, bicarbonat, carboxihemoglobina

LCR
frotiu colorat Gram, celularitate, glicorahie

Electrocardiograma

Abordarea
-examenul de laboratorExaminari aminate
Sange
Sedative si hipnotice, probe hepatice, teste de coagulare,
hormoni tiroidieni si suprarenalieni, hemoculturi, teste virale

Urina
Sedative si hipnotice, culturi

LCR
Proteinorahie, culturi, virusuri si fungi

Abordarea
-examenul neurologicExamenul neurologic
Are ca obiectiv sa incadreze pacientul intr-una din
urmatoarele 4 categorii :
1. Procese expansive supratentoriale
2. Procese expansive subtentoriale
3. Come metabolice - toxice
4. Come psihogenice
( dupa W. Shoemaker 2000)

Abordarea
-examenul CTDupa stabilizarea hemodinamica si respiratorie a
pacientului :
CT- explorare rapida si utila pentru evidentierea
leziunilor de masa, hemoragiilor si a hidrocefaliei

Abordarea
-examenul CTCT -

fara substanta de contrast : indispensabil in traumatismele

craniene si accidentele vasculare cerebrale

fracturi ale boltii

hematoame intracraniene ( epidural, subdural intracerebral)
poate evidentia distorsiuni tisulare si hernieri

CT- evidentiaza mai greu encefalita, hemoragia subdurala

izodensa, infarctul cerebral sub 12 ore

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Proprietatea Serviciului
CT SPJ Timisoara

Abordarea
-examenul RMNUtilizarea sa in urgenta este limitata deoarece:
este consumatoare de timp
necesita imobilitate perfecta a pacientului
(anestezie generala daca pacientul este necooperant- comatos)
bolnavul este greu accesibil tratamentelor de urgenta

Abordarea
-examenul RMN Avantaje :
Vizualizare excelenta a fosei posterioare si a continutului sau leziunile trunchiului cerebral
Vizualizeaza zonele de ischemie, encefalita, mielinoliza centrala
pontina si leziunile traumatice de forfecare
sectiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu
setiunile sagitale evidentiaza hernierile intracraniene timpuriu
Tehnici noi de RMN functional :permit masurarea fluxului sanguin
dintr-o anumita regiune - se spera in viitor in detectarea ischemiei
si a vasospasmului

Proprietatea Neuromed

Proprietatea Neuromed

Abordarea
-tratament specificLeziunile supratentoriale
daca leziunea este stabila - imagistica : CT, eventual
RMN, Rx cranian - NU ( pierdere de timp)
daca este coma profunda cu iminenta de herniere
cerebrala - tratamentul HIC este prioritatea de urgenta:
hiperventilatie cu obiectivul PaCO2 25 - 30 mm Hg timp de o
ora dupa care 35 - 37 mm Hg
Manitol 1g/kgc : efect maxim la 20 - 60 minute , durata 6 ore

Abordarea
-tratament specificLeziunile supratentoriale
Corticosteroizii - actioneaza dupa cateva ore in tumori si in

abcese bolus initia l de 100 mg dexametazona urmat de 6 - 24

mg/6ore

Diagnosticul imagistic: precizeaza tipul de leziune

Leziuni care necesita evacuare imediata :hematoamele
epidurale sau subdurale
Leziunile acute intracerebrale - initial tratament conservator

Abordarea
-tratament specificLeziunile supratentoriale
Daca exista hidrocefalie sau daca HIC nu raspunde la
tratamentul conservator : drenaj ventricular extern - evacuare
+ monitorizare PIC
PPC > 80 mm Hg
Complicatia majora: ventriculita cu stafilococ epidermidis
Prevenire: indepartarea sau schimbarea cateterului la 5 - 7 z

Abordarea
-tratament specificLeziunile infratentoriale
leziuni intrinseci ale trunchiului cerebral
leziuni extrinseci care comprima trunchiul cerebral
trunchiului cerebral

Abordarea
-tratament specificIn caz de deteriorare rapida
Scaderea HIC ca pt. lez supratentoriale in lez extrinseci
Compresiunea prin infarct sau hemoragie cerebeloasa :
evacuare rapida
Leziuni intrinseci ale trunchiului : trat conservator
infarct in progresiune - heparinoterapie
tumora compresiva manitol, corticosteroizi urmate de
chirurgie si/sau radioterapie

Abordarea
-tratament specificComele metabolice - toxice
tratamentul vizeaza protectia cerebrala
din sangele prelevat se fac probe toxicologice si
metabolice

hipoglicemia
tulburarile acidobazice
hipoxia
meningita bacteriana acuta
intoxicatiile

Abordarea
-tratament specificConditii care pot altera rapid si ireversibil creierul

hipoglicemia
tulburarile acidobazice
hipoxia
meningita bacteriana acuta
intoxicatiile

Abordarea
-tratament specificHipoglicemia
este extrem de daunatoare
25 g glucoza I.v. rapid permit diagnorsticul - se continua
cu pev glucoza
in caz de eroare - hiperglicemie - este mai usor tolerata
glucoza hipertona reduce temporar HIC indiferent de
cauza

Abordarea
-tratament specificTulburarile acido - bazice
Bolnavul comatos care hiperventileaza poate fi in
acidoza metabolica severa
Analiza gazelor sanguine permite precizarea de
diagnostic acidobazic
Administare de bicarbonat 1 mEq/kgc
Cautarea si tratamentul cauzei : intoxicatie exogena,
cetoacidoza diabetica, acidoza lactica, insuficienta renala

Abordarea
-tratament specificHipoxia
Insuficienta pulmonara
Carboxihemoglobinemia : ventilatie cu FiO2 1 sau
oxigenoterapia hiperbara

Methemoglobinemia: albastru de metilen 1-2 mg/kgc

Anemia : Ht> 25 %
Intoxicatia cu cianuri : nitrit de amil 1fiola inhalata / minut +
nitrit de sodiu 300 mg I.v.+tiosulfat de sodiu 12,5 gi.v.

Abordarea
-tratament specificMeningita acuta bacteriana
coma +
febra
redoare de ceafa
CT cerebral ( pentru a exclude un proces expansiv)
punctie lombara
riscul de angajare este mic in meningita ; mai ales la
copii cu Haemophyllus Influenzae

Abordarea
-tratament specificdaca apar semne de herniere cerebrala
(aprofundarea comei, convulsii, semne de focar)

tratamentul HIC : hiperventilatie, manitol

tratamentul cu antibiotice - dupa un frotiu colorat Gram
daca frotiul este negativ : se da asociere
Cefalosporina de gen.III ( ceftriaxona 100mg/kgc sau ceftazidim
80 mg /kgc)+
Vancomicina 30mg/kgc in 2 - 3 prize /zi

Abordarea
-tratament specificIntoxicatiile
Sustinerea functiilor vitale
Indepartarea substantelor toxice :
dupa stabilizarea functiilor vitale - sonda gastrica , de preferat cu lumen
dublu si lavaj gastric , bolusuri de 200- 300 ml , pana lichidul aspirat se
clarifica
dupa lavaj se adauga 1-2 linguri de carbune activat
barbituricele, glutetimida, aspirina, metanolul, litiul, beneficiaza de
hemodializa
antidoturi specifice - deja prezentate

Abordarea
-tratament specificExemple de substante toxice intalnite in practica
Monoxid de carbon
Salicilati
Cianuri
Anticonvulsivante
Sedative - hipnotice
Alcool etilicAlcool metilic
Etilenglicol
Opiacee

Abordarea
-tratament specificExemple de substante toxice intalnite in practica
Stimulante
Psihodisleptice
Antidepresive
Neuroleptice
Litiu
Organofosforice
Alte insecticide : carbamati, organoclorurate

Abordarea
-prognostic-

Foarte diferit in functie de diagnostic , de

precocitatea tratamentului .