11.

INFECŢII ALE PLÃGILOR

Dr. Ana Maria Tudor, Conf. Dr. Madelena I. Drăgan

DEFINIŢIE
Infecţiile plãgilor survin ca suprainfecţii la nivelul plãgilor traumatice, chirurgicale, arsurilor.
Ele au spectru etiologic foarte larg.
ETIOLOGIE
I. Plãgile traumatice se produc prin accidente de circulaţie, rãzboi. Sunt reprezentate de:
fracturi deschise, rupturi de organe cavitare. Agenţii etiologici implicaţi sunt germeni de pe
tegumente sau din mediu (praf, pãmânt). Ele sunt, de obicei, intens infectate polimicrobian.
II. Arsurile se infecteazã în primele zile cu stafilococi (S. aureus, S. epidermidis) şi
streptococi, apoi enterobacterii şi piocianic, mai târziu, cu fungi.
III. Plãgile prin muşcãtura de animal care se inoculeazã pe lângã flora localã cutanatã cu
agenţi patogeni transmişi de animal: virusul rabic (vezi ði RABIA), spori de bacil tetanic (vezi si
TETANOSUL). Majoritatea infecţiilor datorate plãgilor muşcate sunt polimicrobiene, cu germeni
aerobi şi anaerobi: pasteurella multocida (muşcãturi de câini şi pisici), streptococi, S. aureus,
specii de Bacteroides (muşcãturi de maimuţe, om).
IV. Plãgile chirurgicale se suprainfecteazã cu germeni de spital. Infecţiile care apar dupã
intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv sunt determinate, de obicei, de germeni gram negativi:
piocianic, enterobacterii (E. coli), dar şi de stafilococi şi fungi (Candida). În cazul altor intervenţii
chirurgicale etiologia este dominatã de stafilococi şi streptococi, bacteriile gram negative fiind
implicate în cazul abceselor şi a septicemiilor.
PATOGENIE
În condiţii normale de apãrare generalã a organismului, infecţiile plãgilor apar dacã intervin:
- contaminarea masivã cu germeni (peste 100.000 germeni/g de ţesut);
- asociere de germeni aerobi şi anaerobi;
- prezenţa în plagã de corpi strãini (deviazã fagocitoza de la microorganisme);
- prezenţa unei specii microbiene deosebit de patogene.
1. Plãgile traumatice se suprainfecteazã datoritã lezãrii primei linii de protecţie
antibacterianã, reprezentatã de tegumente şi mucoase.
În afara barierei fizice, pielea este acoperitã de acizi graşi cu acţiune bacteriostaticã şi
bactericidã, produşi de glandele sebacee.
Secreţiile mucoaselor conţin enzime: peroxidaze, lizozim, imunoglobuline A secretorii şi zone
cu aciditate crescutã cu rol de inhibare a dezvoltãrii bacteriene (stomac, urinã, vagin).
De asemenea, suprafeţele mucoaselor precum şi a tegumentelor conţin florã bacterianã
saprofitã care previne colonizarea cu microorganisme patogene. Flora bacterianã saprofitã
antagonizezaã germenii patogeni prin producerea de bacteriocidine (enzime antibacteriene),
modificarea potenţialului redox şi competiţionarea factorilor nutritivi. La nivelul mucoaselor existã
un mecanism local adiţional: clearance-ul mucociliar, reflexul de tuse şi celule fagocitare tisulare.
Interferarea sau distrugerea acestor mecanisme locale predispune la infecţii.

393
 2. Arsurile. Condiţiile locale determinate de arsuri favorizeazã multiplicarea bacterianã, dat
fiind devitalizarea localã şi trombozele vasculare, care nu permit aportul facturilor de apãrare.
Deasemenea, în cazul arsurilor grave existã un rãspuns imun deficitar datorat disfuncţiilor
neutrofilelor, rãspunsului scãzut în anticorpi (hipogamaglobulinemie). Poarta de intrare este
reprezentatã de arsurile tegumentare, leziunile tractului respirator, leziunile tractului urinar prin
cateterizãri şi, probabil, leziuni ale tractului gastrointestinal. Infecţiile arsurilor se complicã cu
septicemii.
3. Plãgi prin muşcãturi de animale. Plãgile muşcate se caracterizeazã prin inocularea de
germeni patogeni care se multiplicã datoritã condiţiilor de anaerobiozã secundare leziunilor:
hematom, ţesuturi devitalizate, edem.
4. Plãgile chirurgicale. Numãrul de germeni prezenţi în plaga chirurgicalã determinã riscul
de suprainfecţie. Aceasta duce la clasificarea plãgilor chirurgicale în funcţie de gradul de
contaminare bacterianã şi a riscului care derivã din aceasta:
Rãni curate (clean wounds) sunt plãgile chirurgicale care nu sunt însoţite de semne
inflamatorii la nivelul tractului respirator, digestiv sau genito-urinar şi care nu implicã orofaringele.
Inciziile chirurgicale indicate în traumatismele nepenetrante sunt incluse în aceastã categorie.
Rãni curate potenţial contaminate sunt plãgile chirurgicale din cadrul intervenţiilor pe
tractul respirator, digestiv sau genito-urinar necontaminate preoperator (nu existã semne de infecţie
şi nici încãlcarea regulilor de asepsie): colecistectomie, apencicectomie, intervenţii genitale
transvaginale, amigdalectomie.
Rãni contaminate – sunt de obicei rãnile deschise, accidentale, sau în caz de încãlcare gravã
a mãsurilor de asepsie, sau existã un proces inflamator acut.
TABLOU CLINIC
Plãgile suprainfectate, indiferent de tipul lor, prezintã semne inflamatorii acute: durere, edem,
roşeaţã, scurgere de secreţii purulente sau piosanghinolente, care uneori au aspecte macroscopice
sugestive (infecţii cu piocianic, anaerobi etc.).
Plãgile muşcate suprainfectate prezintã secreţii purulente, celulitã, limfangitã şi adenitã
regionalã.
COMPLICATII
Complicaţia cea mai gravã este septicemia, şocul toxico-septic, caz în care riscul de deces este
ridicat. Semnele de septicemie în cazul arsurilor sunt hiper sau hipotermie, tahipnee,
trombocitopenie, oligurie, hipertensiune sau hipotensiune, anxietate, tulburãri ale conştienţei.
Alte complicaţii sunt: osteomielitã, artritã septicã, abces, tenosinovitã.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se pune pe: date anamnestice, semne clinice şi date de laborator.
Diagnosticul microbiologic are ca scop precizarea etiologiei. Se face frotiu şi culturã din
secreţiile plãgii sau din fragmentul tisular (ţesuturi excizate în cursul intervenţiilor chirurgicale). De
asemenea se pot face hemoculturi, uroculturi.
PROGNOSTIC

394
 Prognosticul este în general rezervat şi este deosebit de sever în cazul infecţiilor
polimicrobiene sau cu germeni rezistenţi la antibiotice.
TRATAMENT
1. Tratament profilactic:
- prevenirea suprainfecţiilor plãgilor chirurgicale prin respectarea asepsiei şi antisepsiei;
- tratament profilactic preoperator cu antibiotice în funcţie de clasificarea plãgilor chirurgicale:
- plãgile curate nu necesitã tratament profilactic (excepţie intervenţiile pentru diverse
implanturi sau la imunodeprimaţi),
- plãgile potenţial contaminate ca şi cele contaminate vor fi tratate pre şi post operator cu:
cefalosporine de generaţia a doua – Cefazolin, 12,5 mg/Kg corp i.v. cu 30 – 60 minute înainte, şi
repetat la 6 ore, 2 zile (chirurgie la nivelul capului, gâtului, cavitãţii orale, cardiovasculare, tract
biliar) sau cu Oxacilinã 50mg/Kg corp la 4 – 6 ore sau Vancomicinã 20mg/Kgcorp la 6 ore (în
intervenţiile pe cord, neurochirurgicale) sau Eritromicinã 15 – 50mg/Kgcorp + Neomicinã
25mg/Kgcorp pe cale oralã în intervenţiile pe colon, sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore +
Gentamicinã 2mg/Kgcorp la 8 ore i.v. (în intervenţiile pe tractul digestiv şi în traumatismele
abdominale penetrante) sau Cefoxitin 40mg/Kgcorp i.v. la 6 ore + Metronidazol 15 – 50mg/Kg/zi
în apendicectomii cu perforaţie apendicularã, Augumentin sau Penicilina V 50.000
unitãţi/Kgcorp/zi (în plãgile muşcate de om şi câine).
- Arsurile: antibioticele utilizate vor fi alese pe baza antibiogramei. Ele se vor administra
înainte şi dupã efectuarea pansamentelor sau a transplanturilor de piele.
- îngrijirea plãgilor chirurgicale – dezinfecţia, pansamente sterile.
- prevenirea suprainfecţiei plãgilor traumatice prin: tratament local cu antiseptice, toaleta
plãgii, îndepãrtarea ţesuturilor devitalizate, sutura plãgilor, profilaxia cu antibiotice.
- prevenirea suprainfecţiilor în plãgile produse prin muşcãtura de animale prin toaleta plãgii
cu apã şi sãpun, bromocet, apã oxigenatã, soluţii iodate, antibiotice, prevenirea tetanosului şi
infecţiei cu pasteurella, imunizare activã sau/si pasivã antitetanica, antirabică.
2.Tratamentul curativ al suprainfecţiilor plãgilor:
- local: - toaleta (spãlare, drenaj, pansament);
- antiseptice
- antibiotice.
- general - cu antibiotice (monoterapie sau asociere) în funcţie de antibiogramã sau de
etiologia presupusã a infecţii.

395