Sunteți pe pagina 1din 49

c  


 
(c)

    
    
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

—  
c   
      
        
       
          
     
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

         

         
!  c"#
       $ % &'   (&''''' 
     '   (&''''' 
   
 )*  %        (&''''' 
&+,' *   -   ( &'''''  &++ 
       $'!
    *   .'!
       
          
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

 
Este cunoscută din antichitate ca o boală ´consumptivăµ
Momente mai importante în cunoaşterea bolii:
1879 - Conheim arată că infecţia este pe cale hematogenă
1882 - Se descoperă de către R. Koch ² bacilul tuberculozei (Koch)
1883 - Ziehl şi Nielsen arată că este un bacil acido-alcoolo-rezistent
(coloraţie Z-Nielsen)
1884 - Se realizează prima cultură a bacilului Koch
1908 - Calmette şi Guerin realizează vacciunul BCG
1926 - Ranke descrie cele 3 etape ale evoluţiei tuberculozei
(ciclul Ranke)
1943 - Se descoperă tratamentul efectiv antituberculos -
streptomicina (1943), PAS (1946), HIN (1952), rifampicina (1966)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

·    
Mycobacterium tuberculosis din ordinul actinomicetelor
Germeni patogeni: Germeni saprofiţi:
1. My. tuberculosis hominis (Koch, 1882) 1. My. smegmatis (în smegmă)
2. My. bovis (Schmith, 1889) 2. My. butericum (în unt)
3. My. avis (Rivalta, 1899) 3. My. graminis (în graminee)
4. My. muris (Ştefansky, 1903) 4. My. phlei (în ierburi)
5. My. ranae (broască) 5. My. xenopei
6. My. tropidonatum (şarpe)
7. My. piscium (peşte)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

!      
Bacil imobil, nesporulat
Este strict aerobic şi se dezvoltă încet pe mediile de
cultură specifice (6 săpt. / 3 luni)
Este un germene rezistent (frig, căldură, acizi-alcooli)
Nu rezistă la razele ultraviolete şi la concurenţa
microbiană
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

!      

         


(tuberculo-lipide, tuberculo-proteine, tuberculo-polizaharide)

         (agresiv)


/    0    
(coloraţie Ziehl-Nielsen)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

¦        

În probele biologice ce provin din organul afectat


(se va recolta urină, spermă, puroi, lichide aspirate,
sânge menstrual)
Eliminarea bacililor este intermitentă în urină
Necesită recoltarea în vase sterile (cap. 1 L) a urinei
timp de 12 ore
Se vor recolta probe repetate (3-5) sau chiar 12 - 15
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

!   
 
(din centrifugatul urinei recoltate)

Albastru de metilen + fuxină decolorat în alcool şi acid


Identificarea bacililor acido-alcoolorezistenţi (Erlich)
Nu poate identifica bacilii patogeni de cei saprofiţi
Necesită pentru identificarea lor însămânţarea pe mediu
de cultură sau inocularea la animale de laborator
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

·    
Löwenstein-Jensen (cartofi glicerinaţi + acizi
aminaţi + oligoelemente + extracte de organe)
! Petragnani (cu verde malachit)
" Youmans (ser de bou)
# Dubos (cu Tween 80)
$ Sula (ascită)

`         


1 0  2 
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

       


Se poate face:
Intra-peritoneal la iepure
Intra-ganglionar la cobai
În glanda mamară la femela cobai gravidă
(rezultat pozitiv în 3 zile)

Necesită observarea animalelor de laborator 5-7 săpt.


Există riscul unor rezultate fals pozitive prin contaminare
anterioară sau moartea animalului de experienţă.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

—    
    
        34      
     0 (     
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†    


   (Schema Ranke)
Infecţia tuberculoasă ² boală a întregului organism
Evoluţia bolii tuberculoase va depinde de conflictul
microorganism wmacroorganism
Ranke (1914) concepe schema de evoluţie a tuberculozei
în trei etape:

Perioada primară
Perioada secundară
Perioada terţiară
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ
†   
(complexul primar)
Pe un organism nesensibilizat se produce prima infecţie
tuberculoasă
(pe cale respiratorie ² 95%, pe cale digestivă ² mai rar)
Complexul primar tuberculos cuprinde:
a. Şancrul de inoculare pulmonar (de tip exudativ)
b. Limfangita satelită
c. Adenopatia mediastinală
Etapă caracterizată printr-o stare de hipersensibilitate
(alergie) ² ´premoniţie tuberculoasăµ cu răspuns
exagerat faţă de agresiunea microbiană (se evid.
prin reacţia la tuberculină)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†   


Diseminarea hematogenă din complexul primar :
6 luni ² 20 ani interval (media ² 8 ani)
Se face pe cale sanguină (bacteriemie) sau mai rar
pe cale limfatică (embolică)
În ordinea frecvenţei, emboliile bacilifere includ:
& 5  - 6
$ 5    7 `  
 8  , / 
 #   . ) 2 
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†   


c``

ù      


   
    * 
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†       
   
  %c&
TUG ² localizare secundară a b. Koch (1 ² 8 ani ² 20 ani)
Poarta de intrare în organism este pulmonară sau digestivă
(niciodată renală, urinară sau genitală)
Localizarea renală se face pe cale hematogenă cu 2 faze de evoluţie
anatomo- clinică:
1. Faza parenchimatoasă (închisă)
2. Faza ulcero-cazeoasă (deschisă în căi)
Tuberculoza renală odată deschisă, interesează toate segm. ap. urinar
Leziunea renală este pivot (iniţial bilaterală ² dar cu evol. asimetrică)
interesează apoi căile urinare şi organele genitale
Relaţia: tuberculoza renală ² tuberculoza genitală este aceea că bolnavul
cu tuberculoză genitală a avut, are sau va avea tuberculoză renală.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

    '


   c
            

   49   
Central ² o zonă de necroză unde găsim cazeumul
(format din germeni, celule distruse, etc.)
În jur ² dispuse în palisadă - celule Langerhans
(macrofage cu transformare epiteloidă)
La periferie ² se aglomerează macrofage, celule
limfoide şi zone de fibroză cu fibre colagene
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

· 
     
   &
$  %     
: %        & % $ 
/      0  
5   
 Ú  Ô proces care se realizează prin scleroză,
calcificări ² leziuni sclero-atrofice retractile
(a doua maladie)
  
 ² evoluează spre leziuni
cavitare (de la pielonefrita ulcero-cazeoasă la
pionefroza tuberculoasă)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Tuberculoza ureterului se localizează în


special la nivelul joncţiunii pielo-ureterale
sau porţiunea distală a ureterului pelvin.

Leziunile determină transformarea ureterului


într-un cordon voluminos şi scleros
(fără peristaltică) sau cu zone dilatate şi
zone stenozate (´şirag de mătăniiµ).
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ
    
   
%     &
Leziuni la nivelul mucoasei vezicale (granulaţii,
ulceraţii, unele acoperite cu pseudomembrane)
În special localizate în trigon (Delta-shape) sau calotă
Extensia leziunilor la detrusor poate duce la scleroză
şi retracţie: deformarea orificiilor ureterale
(´gaură de golfµ), vezică mică deformată şi
retractată (vezică trigonală, vezicalizarea uretrei)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

    


     
/       0 

Sunt secundare infecţiei vezicii urinare


Apar granulaţii ce evoluează spre leziuni ulcero-
cavernoase care pot merge spre scleroză
sau calcifiere
Veritabilă ´placă turnantăµ pentru însămânţarea
epididimului, testiculului sau uretrei.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

c    


     

c    


     

c      


     
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Î      c

Faza de tuberculoză renală parenchimatoasă este


oligosimptomatică sau asimptomatică.
Nu există nici un semn clinic specific, cel mult semne
de impregnare bacilară.
Descoperirea întâmplătoare a bacilului tuberculozei
în urină ² bacilurie pozitivă ² poate stabili
diagnosticul.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ
ù      
 (    
   
Simptomele date de cistita tuberculoasă (75 ² 85%) Ô cea mai frecventă
manifestare clinică
Polakiuria diurnă, dar mai ales cea nocturnă este persistentă şi chinuitoare
Este însoţită de piurie sterilă sau hematurie cu hemospermie uneori
Simptomatologia renală este prezentă cu dureri lombare, piurie cu urină
acidă şi sterilă, cu hematurie microscopică
Uneori pe primul loc apar simptomele date de leziunile genitale, în
special epididimare şi testiculare ce nu răspund la tratamentele
anti-infecţioase obişnuite şi merg spre fistulizare şi distrucţia
organului
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

—      )

O anamneză atentă care evidenţiază antecedentele


tuberculoase sau orice infecţie urinară rebelă
la tratament.
Examenul obiectiv atent pentru a evidenţia localizarea
bolii tuberculoase (ganglionar, osos, pulmonar, etc.)
Esenţial pentru diagnostic este punerea în evidenţă a
b. Koch şi a leziunilor specifice tuberculoase.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

    
    %  ;   0 
Este importantă urmărirea dinamică a leucocituriei
minutate (proba Addis)
Evidenţierea b. Koch în urină este esenţială (recoltarea
mai multor probe 3 ² 15; coloraţii pentru b. acido-
alcoolo-rezistenţi cu însămânţare pe medii specifice
sau inocularea la animale de laborator)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

 
Examene sanguine: hemograma completă
- VSH poate fi moderat crescut
- bilanţul bio-umoral este normal sau modificat în caz de
leziuni avansate, bilateral sau pe rinichi unic (azotemie, etc.)

Testul de tuberculină:
- se face prin injectarea intradermică
- se dezvoltă o reacţie inflamatorie la 48 ² 72 ore, care
dacă are ' 10 mm este considerat pozitiv
(arată că a fost infectată tuberculos)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

¦   


- va aduce date sugestive dar nu certe de diagnostic
al tuberculozei uro-genitale. Astfel:

Radiografia reno-vezicală pe gol:


- poate arăta calcificări în aria aparatului urinar atât
superior cât şi inferior (aspect particular faţă de
litiaza ap. urinar)
- alte localizări ale bolii tuberculoase (osoase, ganglionare)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Urografia intravenoasă: Institutul Clinic ´Fundeniµ

- probă morfo-funcţională ce furnizează date despre funcţia


şi leziunile morfologice produse
- în faza parenchimatoasă (închisă) ² nici un semn urografic
- în faza deschisă ² leziunile ulcero-cazeoase şi stenozante
(prin cicatrizare) pot da semne urografice sugestive
(dar nu certe).
Astfel, întâlnim:
- dilataţii şi stenoze pielo-caliceale descrise ca: ´floare de
margaretăµ, ´floare ofilităµ, ´labă de elefantµ
- stenoze etajate parţiale sau complete ale tijelor caliceale:
spicul caliceal (imagine patognomonică)
- leziuni avansate ² caverne sau leziuni distructive
(rinichi mastic, pionefroza tuberculoasă)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

    
%*&
apare frecvent cu peristaltica modificată, uneori
cu opacificare completă prin stază

alteori ureterul apare dilatat sau îngroşat, rigid,


cu zone stenozante ce îi dă aspect moniliform
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

*   
poate fi evidenţiată în faza cistografică a urografiei

Se apreciază morfologia vezicii urinare ce poate fi:


contractată (´trasă cu compasulµ)
mică (vezică ´mică tuberculoasăµ)
neregulată, tracţionată, deformată prin sleroza
pereţilor vezicali ce determină defecte de
umplere a vezicii (semnul Froidenberg,
Mussiani, Constantinescu, etc.)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ


   
   %† 
   0    * 
 2      
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ
Pielografia percutană anterogradă:
- pentru a vizualiza rinichiul nefuncţional sau conţinutul
cavităţilor tuberculoase
Arteriografia: în cazul când se preconizează operaţii conservatoare
(pe rinichi unic)
Investigaţii radioizotopice: nu oferă date suplimentare asupra
testelor funcţiilor renale
Ecografia: valoare diagnostică limitată, dar prin caracterul
neinvaziv poate fi investigaţia iniţială
Tomografia computerizată: pentru diagnosticul unor imagini
înlocuitoare de spaţii (pseudo-tumorale) sau studiul
pelvisului (aspecte patologice ale veziculelor seminale)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Cistoscopia:
- pentru evidenţierea leziunilor specifice tuberculoase
la nivelul vezicii urinare (sau a rezultatelor
tratamentului)
Biopsia vezicală:
- pentru certificarea leziunilor specifice tuberculoase
(histologice) şi a diferenţierii de T.V.
Ureteroscopia:
- rar indicată şi se va face când permite investigaţia
(frecvente stenoze ale ureterului)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

  
    

1. Hematurice - hematurie izolată (terminală ² totală)


2. Dureroase - de intensitate variabilă
3. Febrile - cu evol. spre diseminare sau suprainfectare
4. Piurice - piurie izolată, acidă (pledează pt. tuberculoză)
5. Pseudo-neoplazice ² cu rinichi mare, pseudotumoral
6. Disurice şi polachiurice ² cistită tuberculoasă este manif. clinică
7. Descoperirea unor leziuni genitale ² urmare a tuberculozei renale
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

  


c       
1. Forme cu insuficienţă renală ² stadiul final al tuberculozei
renale bilaterale sau pe rinichi unic
2. Forme cu hipertensiune arterială ² secundară leziunilor avansate
renale (prin hipoxie)
3. Forme cu litiază fie asociată tuberculozei, fie evocatoare acestei
afecţiuni
4. Forme ce evoluează cu alte afecţiuni ² cancer renal, chist hidatic
sau anomalii şi malformaţii congenitale
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

—        
Cistita tuberculoasă ² diferenţiată de alte cistite particulare
cum sunt: cistita cronică nespecifică, cistita intersti-
ţială, cistopatia endocrină, cistita neoplazică,
cistita radică, etc.

O serie de afecţiuni renale ² pielonefrita cronică, nefrocal-


cinoza, papilita necrozantă, rinichiul spongios
(evoluţii particulare), micoze renale
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

—      
Prin stabilirea etiologiei tuberculoase a leziunilor

! 
  
)  

 
  %      
       %     
 42     
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†      
      

1. Predominant medical ² afecţiune bilaterală a unei boli


generale, a întregului organism
2. Aplicat cât mai precoce ² ideal în faza parenchimatoasă
3. Scheme terapeutice asociate ² bi-, tri- sau multiplu
medicamentoase antituberculoase
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

4. Tratament permanent ² preferabil zilnic (în special în


perioada de atac 2 ² 3 luni)
5. Tratament prelungit ² până la 9 ² 24 luni în funcţie de
rezultatul clinic
6. Tratament adaptat evoluţiei:
- de atac: primele 2-4 luni (minim 3 bacteriostatice)
- de întreţinere: 6-9 luni (cu 2 antituberculoase majore)
- de siguranţă: 9-24 luni (cu 1 tuberculostatic major)
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

7. Tratamentul specific va fi completat cu măsuri generale


de nutriţie, igienă, etc.
8. Va fi individualizat în funcţie de alte tare ale organismului
(uremici, alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci, etc.)
9. Supravegherea evoluţiei cu teste clinice, bacteriologice
şi urografice la maxim 3 luni interval
10. Este necesară dispensarizarea permanentă în reţeaua
antituberculoasă teritorială
11. Sunt scoşi din evidenţă atunci când se apreciază vindecarea
(oprirea în evoluţie) pe criterii clinice / radiologice şi
în special bacteriologice.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

†     


        
Tuberculostatice Tuberculostatice Tuberculostatice
ordinul I (majore) ordinul II ordinul III
Izoniazida (HIN) Cicloserine Viomicina
Rifampicina Kanamicina Neomicina
Etambutol Streptomicina Tetraciclina
Pirazinamida
Ciprofloxacina
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Î     


Î    
Se asociază 3 ² 4 medicamente antituberculoase timp de 2 ² 3 luni
HIN (Izoniazida):
5 mg/kg/zi (doză uzuală 300 mg/zi) (hepatotoxică, polinevrite)
Rifampicina:
10 mg/kg/zi ² doză de 450-600 mg/zi
(hepatotoxică, produce antigene specifice la întreruperea
tratamentului ² la reluare ² reacţii adverse)
Ethambutol:
15 mg/kg/zi ² doză de 900-1200 mg/zi (nevrita n. optic)
Pirazinamida: în doze de 1000 ² 2000 mg/zi
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Î     


Î    
Este bi-medicamentoasă şi cele mai frecvente sunt:

HIN + Rifampicina
Rifampicină + Pirazinamidă
Se poate aplica de 2 ² 3 ori pe săptămână timp
de 3 ² 4 luni mergând până la 9 ² 18 luni.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

Î     


Î     +   

;` - Aplicată discontinuu 1 lună ² 3 luni


timp de 24 luni de la începutul tratamentului

Tratamentul medical corect va fi condus


conform sensibilităţii decelate pe antibiogramă.
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

c      
`   .'!    - persistenţa baciluriei
- stenoza căilor sau retracţia acestora
- distrucţii ale organelor
Va consta în excizia ţesuturilor distruse
Nefrectomia ´oportunăµ (nu precoce, nu tardivă)
(de obicei operaţia radicală Ô nefroureterectomia radicală)
Nefrectomia parţială ´în leziuni limitateµ (la un pol renal)
Cavernotomia (speleotomia) ² mai recent pe cale percutană
Epididimectomia ² este indicată în abcese cazeoase cu
tendinţă la fistulizare
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

!   
   
/      
   0   %  ``
  

     


         
Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă şi Transplant Renal
Institutul Clinic ´Fundeniµ

c    


  
- fără semne clinice evocatoare
- se manifestă prin: sterilitate primară, avorturi repetate,
tulburări menstruale
- baciloscopie pozitivă în sângele menstrual, secreţii colul vezical
sau puncţii în hidrosalpings
 
- propagată prin căile urinare
- prostatită ² epididimo-deferentită
- epididimite cronice - orhiepididimite
- leziuni bipolare sau în balanţă
- însoţite de prostato-veziculite sau uretrite