Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
coordonator
Prof. ...
PLANUL LUCRARII:
I Istoric
II Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului
III Ingrijirea pacientilor cu pancreatita acuta
A. Date despre boala
1. Definitie
2. Anatomie patologica
3. Etiologie
4. Patogenie
5. Diagnostic clinic
6. Diagnostic paraclinic
7. Diagnostic diferential
8. Evolutie
9. Tratament a) medical b) chirurgical
10. Masuri profilactica
B. Ingrijiri generale
C. Ingrijiri specifice
1. Proces de ingrijire
2. Studiu pe cazuri
3. Anexe
IV Concluzii
V Bibliografie selectiva
I ISTORIC
In 1889 Reginald Fitz intocmeste prima clasificare a pancreatitelor
acute, clasificare care isi pastreaza valabilitatea pana astazi. Fitz
imparte pancreatita acuta in trei categorii a caror gravitate creste
progresiv. Prima dintre acestea este pancreatita acuta edematoasa,
intalnita in cca. 90% din bolnavii cu pancreatita acuta si care este
de fapt un proces inflamator autolimitat cu raspuns favorabil la
tratamentul conservator. A doua categorie este pancreatita acuta
hemorgica, forma de gravitate crescuta, cu mortalitate ce poate
ajunge la 40%. Incidenta reala nu este cunoiscuta deoarece
diagnosticul de certitudine se pune la laparotomie sau necropsie.
Cea de-a treia forma de pancreatita, cu potentialul letal cel mai
ridicat, si care apare la bolnavii ce au supravietuit fazei hemoragice
este pancreatita acuta necroticohemorargica. Procesul inflamator si
hemoragic evolueaza catre necroza la care se adauga suprainfectia
bacteriana, procesul are tendinta sa se extinda peripancreatic in
lungul spatiului retroperitoneal, putand ajunge in mediastin sau
scrot.
In 1963 Altemainer si Alexander publica o sinteza a literaturii de
pana atunci, sinteza in care se remarca predominanta etiologiei
biliare a pancreatitei acute (56% din cazuri), uramata de cea etilica
(22% din cazuri).
In 1979 apar o serie de lucrari scrise de Frey si Lindenauer in care
se subliniaza faptul ca pancreatita acuta hemoragica este o faza
premergatoare a supuratiei pancreatice. De asemenea autorii arata
ca frecventa scazuta a pancreatitelor la bolnavii ce au evolutie
ulterioara spre abcedare se poate explica prin gravitatea formelor
de pancreatite la alcoolici, care in general nu mai ajung in faza de
abces.
In Romania au publicat studii privind pancreatita acuta si
complicatiile ei septice: Juvara, Burlui, Turai.
Juvara in 1957, in “Chirurgia pancreasului” precizeaza indicatiile
interventiei chirurgicale in pancreatita acuta, asta ca prima dintre
acestea este situata in care “apar semne ce traduc complicarea
sindromului acut cu necroza sau supuratie pancreatica”.
Cercetarile lui Burlui si colaboratorii sai, s-au concretizat in
imaginea metodei perfuzarii cu Novocaina a radacinii mezenterului
pentru tratamentul pancreatitei acute.
In 1985, Juvara si colaboratorii sai analizeaza o serie de cazuri de
pancreatita acuta subliniind importanta identificarii tuturor
expansiunilor colectiilor pentru evolutia bolnavului.
II NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A PANCREASULUI
ANATOMIE
Raporturile pancreasului
Structura
Vascularizatie si inervatie
FIZIOLOGIE
Componentele anorganice
Componentele organice
Enzimele
Enzimele amilolitice
Enzime proteilitice
Enzimele lipolitice
1. DEFINITIE
2. ANATOMIE PATOLOGICA
3. ETIOLOGIE
Factori favorizanti:
· obezi, mari mancatori si consumatori de alcool;
· teren vascular aterosclerotic;
· purtatori de afectiuni biliare (in special litiaza).
Boala apare des dupa o masa deosebit de copioasa, bogata in
grasimi si alcool. Poate aparea si in urma unor traumatisme
pancreatice, dintre acestea o categorie aparte fiind pancreatitele
postoperatorii, care apar mai frecvent in urma interventiilor in
regiune (ulcer duodenal, colecistectomii, splenectomii), insa poate
aparea si dupa orice tip de operatii.
4. PATOGENIE
5. DIAGNOSTICUL CLINIC
6. DIAGNOSTICUL PARACLINIC
Este foarte important avand in vedere polimorfismul clinic al
pancreatitei acute.
Examene de laborator
a) Sange
· Amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore
dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici
patagnomonica pentru pancreatita acuta;
· Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic
cu atat mai prost cu cat este mai scazuta;
· Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor
insulina si glucagon;
· VSH-ul crescut;
· Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de
citoliza si a celor de colestoza;
· Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia
aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil
care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a
organismelor);
· Poate sa apara anemia;
· Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a
catabolismului proteic;
· Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii
renale. b) Urina
· reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului
si toxemiei enzimatic;
· modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor
granulosi (semne de iritare renale);
· hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.
Explorari imagistice
a) Examenul radiologic
· radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz
extraluminal, deplasarea, pungii cu aer a stomacului, ascentionarea
emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.
· tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si
deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil.
· irigigrafia
· fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal
prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodate
· colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in
evidentierea sistemului canalar pancreatic) b) Ecografia - poate
evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau
marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in
ampula lui Vater. c) Alte examene imagistice
· tomografia
· scintigrafia
EKG
PUNCTIA ABDOMINALA
7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Afectiuni medicale
· indigestia simpla sau o gastrita acuta
· ulcer gastric sau duodenalin puseu dureros
· infarct miocardic
Afectiuni chirurgicale
8. EVOLUTIE
9. TRATAMENT
Medical
Chirurgical
a) Indicatii, contraindicatii
Se recomanda temporizarea interventiei pentru a permite
echilibrarea biologica a bolnavului in vederea interventiei si
delimitarea focarelor necrotice.
Se practica laparotomie exploratorie in cazurile de incertitudine
diagnostica, in prezenta suspiciunii de abdomen acut (urgenta
chirurgicala). Daca se gaseste pancreatita, se face:
· infiltratie cu Procaina peripancreatic si retroperitoneal
· drenaj in vecinatatea focarelor pancreatice
· controlul cailor biliare, cu tratamentul unei eventuale litiaze
biliare, sau cu drenajul extern al colecistului sau al cailor biliare
principale.
Daca existenta unor leziuni biliare este cunoscuta, bolnavul avand
icter sau antecedente biliare confirmate, se face tratamentul
leziunilor biliare care intretin si agraveaza evolutia pancreatitei
(colecistectomie, coledococolitotomie, colecistostoma).
Indicatie de tratament chirurgical este si aparitia semnelor
complicatiei, precoce sau tardiva:
· hemorargie peritoneala sau digestiva (se face hemostaza si se
instaleaza drenajul)
· perforatia discerala cu peritonita (sutura perforatiei, drenaj
peritoneal)
· abces retroperitoneal (semnalat de aparitia frebei,
hiperleucocitoza, reagravarea starii generale, se intervine pentru
plasarea unui drenaj)
Se recomanda operatia precoce de rezectie a zonelor pancreatice
necrozate. Tesutul pancreatic este modificat, apare lichefactie, iar
la nivelul spatiului retroperitoneal apar sfaceluri si puroi. In
prezent nu exista nici o modalitate diagnostica care sa permita
decelarea cu certitudine a necrozei pancreasului si in consecinta,
indicatia interventiei chirurgicale se va formula pe criterii clinice.
b) sindromul imunodeficientelor multiple de organ (conform
O.M.S. - multipe systeme organ foulure) - O.M.S.
Post operator poate sa apara M.S.O.F. caracterizat prin aparitia
insuficientelor organice multiple, instalate in etape:
Etapa I:
· stare generala: fara modificari
· functia cardiovasculara: necesita cresterea bolemiei
· functia renala: adaptabilitate limitata
· functia hepatica: necesarul de insulina crescut
· S.N.C.: confuzia
Etapa II:
· stare generala: bolnav suferind
· functia cardiovasculara: dependenta de volemie
· functia renala: azotemie minima
· functia hepatica: icter
· S.N.C.: stare variabila
· functia respiratorie: tahipnee, hipocapnie, hipoxie
· metabolism: catabolism sever
· tablou sangvin: scad trombocitele, cresc sau scad leucocitele
Etapa III:
· stare generala: evident modificata
· functia cardiovasculara: fenomene de soc, scaderea debitului
cardiac, edeme
· functia respiratorie: hipoxie severa
· functia renala: retentie azotata
· metabolismul: acidoza metabolica, hiperglicemie
· tablou sangvin: coagulopatia
· S.N.C.: bolnavul raspunde la stimuli
Etapa IV:
· stare generala: terminala
· functia cardio-vasculara: supraincarcarea volemica
· functia respiratorie: hipercapnie
· functia renala: oligurie
· metabolismul: acidoza severa, creste consumul de oxigen
· tablou sangvin: apar celule imature la periferie, coagulopatie
· S.N.C.: coma
Sindromul apare ca raspuns inflamator sistemic, excesiv la un
factor declansator pe care reactia de aparare locala nu reuseste sa-l
stapaneasca si sa-l delimiteze.
M.S.O.F. se insoteste de o stare hipermetabolica insotita, la randul
ei, de o stare hiperdinamica a circulatiei in conditiile in care
contractilitatea cardiaca scade. In final apare alterarea macro si
micro circulatiei. In conditiile hipercatabolismului accentuat se
instaleaza suferinta hipoxica si, in final, moartea celulara.
Pentru ameliorarea functiei pulmonare se recomanda mentienerea
fractiuni de oxigen la un nivel cat mai scazut posibil in aerul
inspirat deoarece nivelul crescut de oxigen este un stimul pentru
producerea fibroplastelor care duc la aparitia fibrozei pulmonare si
a insuficientei respiratorii acute.
Importanta este si mentinerea microcirculatiei, aceasta facandu-se
prin mentinerea volumului intravascular normal in acest fel
combatandu-se staza, ceea ce duce la prevenirea trombozei si
indepartarea trombilor deja formati.
Heparina este utilizata in functie de datele clinice si de laborator
pentru modularea coagularii.
Trasylolul este folosit pentru actiunea antienzimatica si pentru
actiunea sa de inhibitie a coagularii si lizarea cheagului.
La bolnavii cu P.A.N.H. profilaxia si/sau tratamentul M.S.O.F.
trebuie inceputa imediat, acesti bolnavi fiind expusi la M.S.O.F.
inca din faza initiala a bolii datorita procesului inflamator. Cand,
ulterior se adauga si elemente septic, sindromul se accentueaza si
poate intra in faza ireversibila.
B. INGRIJIRI GENERALE
C. INGRIJIRI SPECIFICE
1. Proces de ingrijire
Clasificare:
· pancreatita acuta edematoasa constituie faza de debut a
pancreatitei acute;
· pancreatita acuta hemoragica;
· pancreatita acuta gangrenoasa.
Surse de dificulatate
Bolile cailor biliare, boala ulceroasa, gastroduodenitele,
alimentatia copioasa bogata in special in grasimi, obezitatea,
alcoolul, sifilisul si arteroscleroza, leziuni la nivelul portiunii
ampulare a duodenului sau canalului lui Wirsung (tumori,
inflamatii calculi, ascarizi).
Mecanismul principal
Pancreatita este rezultatul unui dezechilibru functional la nivelul
pancreasului sau urmarea unor leziuni anatomice.
Manifestari de dependenta
Durere in etajul superior al abdomenului cu iradiere in spate,
hipocondrul stang. Este uneori atat de intensa atat poate duce la
colaps cardiovascular.
· imobilitate cu radiere dorsala si retrosternala
· varsaturi alimentare, biliare, hemoragice
· meteorism abdominal
Obiective generale
Ameliorarea durerilor abdominale sa nu prezinte varsaturi,
meteorism, sa fie echilibrat hidroelectrolitic, sa invinga teama.
Reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata
de zi cu zi.
Plan de ingrijire
1. Nevoia de a respira
Problema: dispnee
Cauza: durere cu caracter colicativ
Obiective: amelioararea, revenirea la o respiratie normala
Interventii autonome: observarea, aprecierea si notara in foaia de
observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale
Interventii delegate: administrarea de antialgice, pentru combaterea
dureri.
3. Nevoia de a elimina
Problema: alterarea eliminarii intestinale
Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii
pancreatici
Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ
Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.
Interventii delegate: administrare de laxative
2. Studiu pe cazuri
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 1)
Plan de ingrijire
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: retentie de fecale si gaze
Problema: constipatia
Sursa de dificultate: de ordin fizic-durerea
Obiectiv: pacientul sa aibe tranzit intestinal in limite normale
Interventii:
· determin pacientul sa ingere o cantitate suficienta de lichide
· urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa
scaunelor
· administrez la indicatie laxative
· recomand alimente bogate in reziduri
Evaluare: pacientul are tranzit intestinal incetinit.
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 2)
Plan de ingrijire
2. Nevoia de a elimina
Semne de dependenta: menoragii
Problema: elimninare menstruala
Sursa de dificultate: de ordin fizic - durerea
Obiectiv: pacienta sa aibve o stare de bine psihic in 24 ore
Interventii:
· linistesc pacienta in legatura cu problema sa
· administrez medicatia
· explic scopul interventiilor
Evaluare: pacienta se simte mai bine dupa administrarea
medicatiei, eliminare menstruala in limitele obisnuite.
PREZENTARE DE CAZ
(cazul nr. 3)
Protocol operator:
Celiotomie mediana xifo-ombilicala. In peritoneu se gasesc cca.
1500 ml lichid sero-hemoragic. Stomac, intestin, colon normale.
Ficat moderat marit de volum. Rare pete de citosteatonecroza la
baza mezenterului si mezocolonului transvers si pe fata anterioara
a capsulei pancreatice. Pancreas global marit de volum, consistenta
ferma, cu masiv edem pancreatic.
Se face decolare duodeno-pancreatica cefalica pana la dreapta
aortei.Capsulotomie pancreatica partiala, decolare coloparietala
stanga, mergand retropancreatic, de unde se evacueaza lichid
hemoragic.Se procedeaza la colecistostomie pe tub Petzer.Drenaj
retroperitoneal. Pansament.
Examene paraclinice:
· sange: hemoglobina 12,7 mg/l leucocite 10.800 glicemie 1,54 mg
% bilirubina T- 1,21 mg%
D- 0,20 mg%
I- 1,01 mg% amilaze 3441 UI
T.G.P 43 UI tymol 2 UML
Se intervine de urgenta pe 21.IV.2003
Plan de ingrijire
3.Nevoia de a elimina:
3. Anexe
Anexa nr. 1: Recoltarea sangelui pentru examen de laborator
Generalitati: a) sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos
constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand insa
precautii generale ca:
· spalarea mainilor cu apa curata si sapun, dezinfectarea lor
· echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari, etc.
· evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi
· mentinerea securitatii personalului medical. b) in functie de codul
de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer:
· rosu = Vacutainer pentru chimie clinica
· verde = Vacutainer cu litiu pentru analize biochimice
· galben = Vacutainer S.S.T. pentru chimie tehnica
· mov = Vacutainer E.T.A. - K3 pentru analize hematologice
· albastru = Vacutainer pentru determinari de coagulare
· negru = Seditainer pentru determinari V.S.H.
Etapele prelevarii:
· recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de
laborator se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor
sau la indicatia medicului indiferent de ora
· pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare
· verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de
recoltat indicate de medic
· alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa
· alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase
· aplicarea garoului
· dezinfectarea locului de electie
· efectuarea punctiei venoase
· efectuarea recoltarii
· aplicarea pansamentului adeziv
· reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate)
· transmiterea tuburilor la laborator.
Pregatirea materialelor: a) materiale necesare:
· holder
· ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de
siguranta si valabilitatea termenului de utilizare
· garou elastic
· solutie dezinfectanta
· tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv
· tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic
· ordinea prelevarii in tuburi este:
· flacoane pentru hemocultura
· tuburi fara aditivi
· tuburi pentru determinari de coagulare - citrat Na, DIATUBE-H
· tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina b) montare
holder-ac:
· tinem acul cu ambele maini
· efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand
loc astfel ruperea benzii de siguranta
· indepartam carcasa protectoare de culoare alba
· se insurubeaza capatul liber al acului in holder
ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt
cap al acului.
Punctia venoasa:
· in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient
· alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa
dezinfectare
· mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans
· intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii
acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca
policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand
miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor
vecine
· holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15
grade
· detasam carcasa colorata a acului
· introducem acul in vena cel putin 1 cm.
Efectuarea recoltarii in tuburi:
· intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale
holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul
· presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu
si asupra acului aflat in vena
· capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma
gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub
· cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder
printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor
· holderul este mentinut stabil
· in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita
puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il
rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul
din tub
· daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat
pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul
analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau
perfuzabile
· calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml
de NaCl 0,9%
· acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri
· in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi
aruncat
· este interzis sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja
utilizat - risc de contaminare prin intepare
· dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un
tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile
antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu
tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata
comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.
Complicatii posibile:
· sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa
· daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie
corect impins in holder
· daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il
impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena
· atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele
va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.
Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la
seringa sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica
de lucru, este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand
sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea
cantitatii necesare.
Examenul de urina:
· urina poate fi recoltata dintr-o singura emisie sau din emisiile
colectate timp de 24 ore
· un element important in scopul recoltarii corecte de urina este
pregatirea si educatia pacientului pentru: toatela locala, utilizarea
corecta a vaselor colectoare, sa urineze fara defectie; sa colecteze
urina imediat dupa emisie in vasul colector; pentru femei sa evite
colectarea in perioada menstruala; sa nu arunce din urina, sa nu
urineze in timpul toaletei efectuate pe plosca
· pentru examenul fizic urina trebuie recoltata timp de 24 ore
determinandu-se volumul urinar, culoarea, mirosul, densitatea
· pentru examenul chimic urina colectata pe 24 ore se
omogenizeaza si se trimite la laborator 100-150 ml sau se
recolteaza numai urina proaspata de dimineata care este cea mai
concentrata
· vasele, eprubetele, tubulatura de unica folosinta trebuie sa fie
curata si clatita cu apa distilata pentru a nu schimba compozitia
urinei recoltate.
1. volumul urinar:
· poliuria poate fi: fiziologica dupa ingestii mari de lichide,emotii,
frig, unele alimente, etc.; patologica in insuficienta renala cronica
(stadiul de compensare), insuficienta renala acuta (faza de reluare a
diurezei), diabet zaharat, diabet insipid, hipercalciurie
convalescenta unor boli infectioase, administrari de medicamente
(cofeina, diuretice, etc.); “reflexa” (colica nefretica, criza de angor
pectoris, criza epileptica, etc.)
· oliguria sau oligo-anuria se intalneste in deshidratari,
hipotensiune, hemoragii mari, decompensare cardiaca, insuficiente
renale acute (fara timpurie), obstructii ale cailor urinare,
traumatisme puternice, dureri.
2. culoarea urinei:
· incolora sau aproape incolora in diabetul insipid, diabetul zaharat,
scleroza renala, faza poliurica a insuficientei renale acute
· galben-inchis dupa afectiuni febrile acute, transpiratii profuze
· galben-verzui in afectiuni hepato-colecistice
· rosu brun in prezenta eritrocitelor, hemoglobinei,
methemoglobinei sau a mioglobinei, dupa ingestia de
medicamente, coloranti
· brun inchis in ictere
· albastru dupa ingestie de albastru de matilen.
3. mirosul urinei:
· urina proaspata este usor aromata
· mirosul se modifica dupa ingestie de cafea, cat si prin eliminarea
unor produsi.
4. densitatea urinara:
· este invers proportionala cu volumul
· hipostenuria (diureza apoasa) caracterizata prin elaborarea unei
urini cu o concentratie mai mica decat a plasmei asa cum se
intalneste in hiperhidratari, in diabetul insipid, insuficienta renala
acuta (reluarea diurezei), insuficienta renala cronica (faza
compensata)
· izostenuria caracterizata printr-o urina a carei concentratie este
egala cu osmolaritatea plasmei, intalnita in insuficienta renala
cronica
· hiperstenuria caracterizata prin elaborarea unei urini cu o
concentratie foarte mare, peste 1035, intalnita in deshidratari,
diabet zaharat, dupa administrari de substante de contrast,
hipercalcemii.
5. reactia urinii:
· acest parametru variaza in limite destul de largi, in functie de
regimul alimentar (alimentatia carnata scade pH-ul, pe cand cea
vegetariana il creste), de timpul in care se recolteaza urina
(dimineata este mai acida), de modul de recoltare
· puternic acida in cursul diabetului, insuficientei renale grave
· alcalina in infectii urinare, hiperaldosteronism, dupa varsaturi, in
perioadele de reabsortie a edemelor.
6. principalii corpi azotati ai urinii: a) ureea:
· excretia sa fiind direct legata de ratia de proteine alimentare
· creste dupa regimuri hiperproteice, in cursul bolilor insotite de
hipercatabolism
· scade in insuficienta renala, afectiuni hepatice, sarcina, anabolism
b) acidul uric: valorile variaza in functie de varsta, regim
alimentar, factori patologici (renali, extrarenali) c) creatinina:
· scazuta in hipertiroidism, tratament cu testosteron, casexie,
scleroza renala, etc.
· creste in hipercorticism, acromegalie, sindrom Cushing d)
aminoacizii urinari: cresc in insuficientele hepatice grave, in
mielom, sindrom nefrotic, sindromul Fanconi, in intoxicatii cu
metale grele.
7. analiza urinei mai cuprinde determinarea urmatorilor produsi: a)
urobilinogenul
· urina normala, proaspat emisa contine numai urobilinogen care,
prin oxidarea la lumina, trece in urobilina; de aceea in urina
proaspata trebuie sa cautam urobilinogenul, iar in cea care a stat
cateva ore, urobilina (practic se determina ambele substante
deodata)
· isi are originea in circuitul biliburinei, intalnindu-se cresteri in
hiperproductie biliara prin hemoliza exagerata, leziuni ale celulelor
hepatice, infectii biliare, icter obstructiv b) corpii cetonici: sunt
expresia tulburarilor metabolismului lipidic din diabetul zaharat c)
catecoaminele: crescute in special in feocromocitom.
8. electrolitii urinari: a) natriuria:
· variaza considerabil cu alimentatia
· crescuta in regimurile hipersodate, in insuficienta suprarenala,
nefropatii tubulare sau interstitiale, administrare de diuretice
· scazuta in regimurile hiposaline, prin pierderi extrarenale
(predominant digestive), sub actiunea hormonilor steroizi (stress,
Cushing, terapeutic) b) potasiul urinar:
· influentat de alimentatie
· scade in unele glomerulonefrite, pielonefrite, uremie extrarenala,
diaree, boala Addison
· creste in hiperaldosteronism, nefropatii tubulare, administrari
prelungite de diuretice, etc. c) calciuria:
· variatii care tin de regimul alimentar, gradulabsortiei intestinale,
activitatea paratiroidei, a tesuturilor dure
· redusa in insuficiente renale avansate, anumite osteopatii,
hipoparatiroidie
· cresteri se intalnesc in hiperparatiroidism, osteoporoze, metastaze
osoase, acidoze tubulare, intoxicatii cu vitamina D, hipercalcemie
idiopatica d) oxalatii: cresc dupa alimentatii bogate in saruri
oxalice si in (micro) litiaza urinara.
9. enzimele si izoenzimele urinare: utile in diagnosticul unor boli
renale si extrarenale
· fosfatazele, leucinaminopeptidaza, protease, oxidoreductaze
10. sedimentul urinar: a) sedimentul urinar neorganizat:
· se formeaza in urma separari unor substante, sub forma cristalina
sau amorfa, in functie de reactia urinii si alimentatiei
· din urina acida se separa acidul uric, uratii amorfi si cristalele de
oxalat
· din urina alcalina se separa fosfatii amorfi, cristalele de fosfati b)
sedimentul urinar organizat:
· celulele epiteliale cu interes de diagnostic limitat
· leucocitele se gasesc in numar de 1-3 pe campul microscopic sau
100-200/ml/min
· in numar mare constituie un indicator al infectiilor la nivelul
rinichilor sau cailor urinare
· piurie se intalneste in infectii urinare acute, tuberculoza urinara, o
serie de procese degenerative ale aparatului urinar
· leucocitele mari, cu granulatii animate de miscari browniene
(celule Sternheimer) se intalnesc in majoritatea infectiilor
renoureterale
· eritrocitele pot fi identificate dupa marime, conturul dublu si
absenta granulatiilor, pot fi intacte sau deformate
· prezenta eritrocitelor in sumar (mai mult de 3 pe campul
microscopic) este in general expresia unei afectari predominante la
nivelul glomerular, dar nu se poate stabili o corelatie intre numarul
acestora si gradul leziunii
· se mai intalnesc in (micro) litiaze, tumori, procese inflamatorii
ale aparatului urinar, cat si intr-o serie de boli generale
· cilindrii sunt formatiuni proteice rezultate in urma precipitarii si
mularii unor produse organice in tubii distali sau colectori, in
cursul unor afectiuni renale; dupa natura materialului organic
urinar care a coagulat si precipitat in tubii renali, cilindrii pot fi
celulari (eritrocitari, leucocitari, epiteliali) si aceculari (hialini,
granulosi, grasosi, pigmentari) c) aprecierea elementelor celulare
din sediment poate fi facuta si prin numaratoarea acestora; pentru
efectuarea uneia din aceste probe se preleva urina pe o durata
precis delimitata, iar numarul de elemente se raporteaza la ml si
min.
11. cresterea semnificativa a eritrocitelor (hematuria): afectiune
predominant glomerurala.
12. cresterea leucocitelor: proces infectios renal sau urinar.
13. la nivelul urinei mai pot fi puse in evidenta alte elemente sau
produse:
· limfa (tumori ale aparatului urinar)
· saruri, celule tumolare, mucina, trichomonas, oua de paraziti,
bacterii, etc.
· proteinuria (nefropatii, boli infectioase)
· glicozuria (diabetul zaharat, diabetul renal).
Anexa nr. 3: Tehnica punctiei abdominale
IV CONCLUZII
V BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
PAPAVERINA
Compozitie
Un comprimat contine 100 mg clorhidrat de papaverina si
excipienti: lactoza monohidrat, amidon de porumb, alcool cetilic,
gelatina, talc.
Proprietati
Antispatice, anticolinergice propulsive.
Indicatii terapeutice
Tulburari circulatorii ale musculaturii netede digestive si biliare.
Spasm piloric, constipatie spastica, colici intestinale, diskinezie
biliara hipertona.
Colici biliare, renale, gastrice, intestinale. Dismenoree. Tulburari
circulatorii cerebrale de natura spastica sau aterosclerotica,
retinopatii, migrena, sindrom Meniere.
Tratamentul de fond al astmului bronsic (asociat cu
bronhodilatatoare, realizandu-se potentarea efectelor).
Precautii
Se administreaza cu prudenta la bolnavii cu glaucom si cu adenom
de prostata. De asemenea se recomanda prudenta in aritmii
cardiace, hipertensiune intracraniana.
Nu se asociaza cu B-adrenergice (risc de aritmii).
Interactiuni
Papaverina poate creste efectul hipotensiv al medicamentelor
antihipertensive.
Efectele papaverinei sunt accentuate de anestezice generale,
analgezice, sedative, tranchilizante si diminuate de fumat.
Paparina scade actiunea levodopei.
Atentionari speciale
Sarcina si alaptare - papaverina trece in laptele matern, astfel ca nu
se recomanda administrarea in timpul sarcinii si alaptarii.
Reactii adverse
Fenomene dispeptice, constipatie, ameteli, eruptii, vasodilatatie la
nivelul fetei, hipotensiune, transpiratii.
Supradozaj
Supradozarea provoaca somnolenta, constipatie, neplacere
epigastrica, cefalee, ameteli, astenie, sudoratie.
CEFOBID
Indicatii
Cefobid este indicat in tratamentul urmatoarelor infectii atunci
cand sunt cauzate de microorganisme susceptibile:
· infectii ale tractului respirator superior si inferior
· infectii ale tractului urinar superior si inferior
· peritonite, colecistite, colangite si alte infectii intraabdominale
· septicemii
· meningite
· infectii cutanate si ale tesuturilor moi
· infectii ale oaselor si articulatiilor
· afectiuni pelvine inflamatorii, endometrite, gonoree si alte infectii
ale tractului genital
· profilaxie (cefaperazona sodica este indicata in profilaxia
infectiilor postoperatorii la pacientii cu interventii chirurgicale
abdominale, ginecologice, cardiovasculare si ortopedice)
Terapia combinata - datorita spectrului de actiuni prezentat de
Cefobid, majoritatea infectiilor pot fi tratate adecvat numai cu
acest antibiotic. Totusi, Cefobid poate fi folosit concomitent cu alte
antibiotice daca combinatiile respective sunt indicate. Daca va fi
folosit un aminoglicozid functia renala va fi monitorizata in timpul
terapiei.
Contraindicatii
Cefobid este contraindicat la pacientii cu alergii cunoscute la
antibiotice din clasa cefalosporinelor.
Inainte de instituirea tratamentului cu Cefobid se va cerceta atent
daca pacientul nu a prezentat anterior reactii de hipersensibilizare
la cefalosporine, peniciline sau alte medicamente. Cefobid va fi
administrat cu atentie pacientilor care prezinta hipersensibilizare la
penicilina. Antibioticele trebuie administrate cu atentie oricarui
pacient care a prezentat forme de alergie in special la
medicamente.
Daca apare o reactie alergica, tratamentul trebuie intrerupt si
instituita terapia corespunzatoare. Reactiile anafilactoide severe
necesita tratament de urgenta cu adrenalina. Este indicat a I se
administra oxigen, steroizi intravenos, deblocarea cailor
respiratorii, inclusiv intubatia.
Cefobid este intens excretat in bila. Timpul de injumatatire
plasmatic este de obicei prelungit si ecretia urinara a
medicamentelor creste la pacientii cu afectiuni hepatice si/sau
obstructie biliara. Chiar si in cazul disfunctiilor hepatice severe, se
obtin concentratii terapeutice de Cefobid in bila, observandu-se o
crestere de numai 2 pana la 4 ori a timpului de injumatatire.
In cazuri severe de obstructie biliara, afectiuni hepatice severe sau
disfunctii renale coexistente poate fi necesara modificarea dozelor.
La pacientii ce prezinte concomitent disfunctii hepatice si
insuficienta renala, concentratiile serice de Cefobid vor fi
monitorizate si dozajul ajustat dupa caz. In aceste cazuri dozajul nu
va depasii 2 g/zi fara o atenta monitorizare a concentratiilor serice.
Ca si in aczul altor antibiotice, s-a observat la cativa pacienti
deficienta vitaminei K in urma tratamentului cu Cefobid.
Mecanismul este cel mai probabil legat de supresia florei
intestinale care in mod normal sintetizeaza aceasta vitamina.
Categoriile cu risc in acest sens include pacientii cu dieta saraca,
cu sindrom de malabsortie si pacientii cu regim prelungit de
alimentatie parenterala. La acesti pacienti trebuie monitorizat
timpul de protrombina si este indicata administrare de vitamina K
dupa necesitate.
In cazul ingestiei de alcool in timpul tratamentului sau pana in 5
zile de la terminarea tratamentului cu Cefobid s-a observat o
reactie caracterizata prin hiperemie, transpiratie, cefalee si
tahicardie. O reactie similara a fost observata si la alte
cefalosporine pacientii vor fi preveniti asupra ingestiei de bauturi
alcolice concomitent cu administrarea de Cefobid.
Reactii adverse
Hipersensibilizare: Ca in cazul tuturor cefalosporinelor s-au descris
cazuri de hipersensibilizare manifestata prin resh maculopapular,
urticarie, eozinofilie si febra. Aceste reactii apar mai ales la
pacientii cu alergii, mai ales la peniciline.
Hematologice: S-au descris cazuri de scadere usoara a
neutrofilelor. Ca si in cazul altor antibiotice beta-lactaminice, dupa
o administrare prelungita, poate aparea neutropenia reversibila.
Cazuri izolate au dezvoltat test Coombs direct pozitiv in timpul
tratamentului cu antibiotice din clasa cefalosporinelor. S-au
semnalat scaderi ale hemoglobinei si hematocritului, aceste
observatii fiind in concordanta cu literaturapublicata referitoare la
alte cefalosporine. Au mai fost observate eozinofilie tranzitorie si
hipoprotrombinemie.
Hepatice: Au fost observate cresteri tranzitorii ale SGOT SGPT si
ale fosfatazei alcaline.
Gastrointestinale: au fost raportate tulburari in tranzit intestinal
(scaune moi si diaree). In majoritatea lor aceste manifestari au fost
usoare sau moderate. In toate cazurile aceste simptome au raspuns
la tratamentul simptomatic sau au incetat cand terapia a fost
intrerupta.
Reactii locale: Cefobid este bine tolerat in urma administrarii
intramusculare. Ocazional, dureri trecatoare pot insoti
administrarea pe aceasta cale. Atunci cand cefobid este administrat
prin cateter intravenos unii pacienti pot dezvota flebite la locul
infuziei.