Din monografia proprie: MEDICINA PSIHOSOMATICA Dr.I.

Cucu

Introducere Medicina psihosomatic modern reprezint,de fapt reabilitarea la nivelul tiinelor actuale a concepiei hipocratice,concepie care privea omul bolnav sau sntos ca pe o unitate psihosomatic,organismul fiind realizat ca un tot unitar,somaticul i psihicul fiind ntr-o strns interdependen.Acest lucru ne dovedete c primii pai fcui de medicin s-au fcut n spiritul medicinii psihosomatice i c progresele tehnice i tiinifice ale ultimei sute de ani au ndeprtat medicii de aceast viziune unitarist,hipocratic,mprind organismul uman pe organe sau aparate i interpunnd ntre individ i medicul su "un ecran" de aparate i maini,care prin existena lor constituie un progres dar,care au ndeprtat pe medic de ntreg,personalitatea uman,contactul cu omul bonav,cunoaterea aspectelor sale psihologice i somatice ca un ntreg. Progresele enorme din cadrul tiinelor biologice (anatomie,histologie,microbiologie etc) aprute la nceputul acestui secol au fcut ca omul bolnav sau sntos s fie interpretat pe baza unor concepii pozitiviste,mai ales mecaniciste,acestea culminnd cu crearea unui model uman i de boal eminamente biologic.Secolul al XX-lea,i mai ales n a doua sa jumtate,va inaugurea o nou viziune general asupra bolii,pe baza desvoltrii unor noi tiine (psihologia medical,sociologia modern aplicat n medicin etc).Pe aceste baze,viziunea pur biologic asupra modelului de boal a trebuit s se modifice,fducnd la apariia unor noi modele,pe baza noilor achiziii tiinifice i n primul rnd s-a revenit la viziunea psihosomatic n medicin. prin conceptul de psihogenez,psihiatria modern i va aduce propria sa contribuie la desvoltarea noilor modele medicale,subliniindu-se importana patogenetic a facdtorilor psihici (aspect complet eludat de vechea medicin),posibilitatea explicrii bolii somatice sau psihice i n situaia cnd lipsesc factorii fizici,chimici sau anatomici,ci doar pe baza perturbrii relaiiloor interpersonale. Medicina actual,sau mai bine zis aceea care a aprut n rile desvoltate n ultimii 5o de ani (nu nc la noi) este o medicin care i-a schimbat ideologia mecanicist cu concepia dinamic,psihosomatic.De peste 5o de ani,medicina romneasc,din raiuni ideologice (ideia comunist c psihosomatic nseamn recunoaterea dualitii corp/suflet),a repudiat concepia psihosomatic,medicina noastr rmnnd "consecvent materialist" (pur biologic),n nmijlocul medicinii europene dominat de concepia psihosomatic. Cu greu se mai poate concepe astzi,n medicina modern,un tratat de medicin sau de psihiatrie fr un capitol privitor la medicinapsihosomatic i aplicarea acestei concepii n domeniul respectiv,iar maniera de tratare a bolilor i a fiziopatologiei bolilor este tot psihosomatic. Medicina psihosomatic modern a trecut demult peste epoca incertitudinilor,a trecut i peste aa zisa epoc "eroic",peste entuziasmul general care cuprinsese deceniile 4 i 5

ale acestui secol i reprezint astzi piedestalul pe care se sprijin ntreaga medicin modern. Desigur,nici concepia psihosomatic nu deine adevrul absolut i,timpul scurs deja,ne-a dovedit c ea a suferit i sufer mereu noi revizuiri.Astzi viziunea medicinii psihosomatice este mult mai larg.Abandonnd,n parte,conceptele psihanalitice primitive din primele ei etape,medicina psihosomatic a trecut cu bine i peste liniaritatea impus de prolixele cercetri privind importana emoiei i a sistemului nervos vegetativ i se orienteaz astzi,de o manier mai global,viznd nelegerea problematicilor psihologice ale bolnavului,a manierei n cqare psihicul este interesat n boal,a relaiilor cu fatorii socio-culturali,ecologici i biologici. Actualele concepii psihosomatice au trbuit s depeasc i chiar s revizuiasc conceptele clasice privind definirea stresului (att n nelesul su freudian ct i pavlovian),iar studiile sociologice i transculturale au mbogit mai mult viziunea psihosomaticii moderne.n acest cadru sunt nglobate astzi i binecunoscutelke reacii somato-psihice,despre care au vorbit vechii autori,concepul psihosomatic fiind astzi unul global (psihosomatic i somatopsihic).Vocike nihiliste sau dogmatice au amuit sau au devenit mult mai afone,aa ,nct,pe drept cuvnt,putem spune c niciodat concepia psihosomatic nu a avut un teren mai fertil i mai realist de desvoltare. Necesitatea viziunii psihosomatice asupra medicinii,din secolul n care trim,nu se mai poate pune la ndoial.Medicina a suferit prea mult efectele ultraspecializrii i ultratehnicizrii,aa nct,o reacie de umanizare,o rentoarcere la personalitatea uman se impunea cu necesitate.Medicina psihosomatic reprezint ceea ce numim n prezent medicina modern,cci trebuie subliniat c fiecare societate i are ,printre altele i,medicina pe care o merit. Rmnerea n urm a medicinii romneti nu este,aa cum artam mai sus,legat numai de "posibilitile ei materiale modeste" ci ea este i victima unei napoieri metodologice i,aceasta nu se poate reflecta mai biune dect prin respingerea (direct nainte de 1989,tacit acum) a medicinii psihosomatice i,deci,a unei viziuni umanitariste asupra medicinii. Soarta medicinii psihosomatice n ara noastr a reprezentat un adevrat calvar,n care dogmatismul comunist i-a utilizat toate mijloacele de care a putut dispune.De peste 5o de ani,adic toat epoca n care n Occident s-a desvoltat i s-a maturizat medicina psihosomatic,ara noastr a czut victima raptului unei concepii vulgare i dogmatice,care a pustiit nu numai sufletul i fiina poporului dar i progresul tiinei. Sfidnd orice progres tiinific,aa zisul materialism dialectic,de sorginte stalinist,s-a opus oricrei desvoltri,de la genetic la psihologie,de la sociologie la cibernetic.Medicina psihosomatic a fost pentru ideologii comuniti din medicin de la noi (Predescu,Constantinovici,Proca,Romil,Arsene etc)o victim uoar,cznd prad luptei pentru "puritatea ideologic" (prin respingerea necritic a aa zisului dualism cartezian),i poate drama acestei lucrri,propus n permanen pentru editare de peste 30 de ani,prezint un trist crmpei al luptei inegale dintre tiin i slujitorii unei dogme,aa zis filozofice.Ridiculizat,acceptat i apoi scoas din planurile editoriale,n ultima instan interzis (de fostul domn Ministru Proca,dup afacerea meditaiei transcedentale),lucrarea pe care o prezentm astzi,reuete s nving laitatea i nemernicia nomenklaturii noastre medicale(am amintit mai sus doar civa),lupta pentru

aceast carte reprezentnd doar un firav ghiocel al spiritului combativ de care au dat dovad medicii acestei ri. Lucrarea vine deci foarte trziu i vine pe un teren gol,pe o adevrat "sahar",ntr-o ar n care psihologia nici nu a ptruns n facultile de medicin,iar despre psihosomatic se vorbete doar n maniera cea mai amatorist.Literatura de medicin psihosomatic n ara noastr este rar iar o lucrare de amploare monografic nu exist,cu excepia unor parodii ideologice(G.Ionescu). Lucrarea se adreseaz tuturor categoriilor de medici,de la generaliti la cei ultraspecializai,se adreseaz studenilor n medicin,psihologie,tuturor oamenilor de cultur i altor categorii de ciritori interesai. n cadrul lucrrii sunt prezentate att aspectele generale,teoretice,privind concepia psihosomatic,aspectele psihologice aplicate n cadrul medicinii ct i aspecte speciale legate de psihosomatica diferitelor organe sau specialiti.Totui o prezentare exhaustiv care s includ i specialitile mai restrnse,rmne o dolean,pe care ne-o propunem pentru mai trziu. Este necesar,cu att mai mult Editurii acelor oameni de cultur,care au neles importana unei asemenea lucrri,i dei n condiii economice vitrege,au fcut s apara i n ara noastr aceast lucrare. S considerm,aceast lucrare ca pe un nceput,ca pe un nceput de recuperare a valorilor de care medicina romneasc a fost frustat

Partea I CONCEPIA PSIHOSOMATIC N MEDICIN

Capitolul I Medicina psihosomatic-generaliti Medicina psihosomatic,aa cum vom vedea n continuare,este un complex teoretic i practic,determinat de revalorificarea ideilor hipocratice n medicin,pe baza desvoltrii acestor idei n condiiile tiinifice actuale (psihologia medical,sociologia,conceptelor culturaliste 8i umaniste,factorilor ecologici). medicina psihosomatic poate fi realizat i ca o revoluie n procesul de umanizare a medicinii,prin aplicarea principiilor psihologice i socio-culturale n acest domeniu.nsi vechea sa denumire de medicin psihofiziologic,de la nceputurile micrii psihosomatice a trebuit s fie abandonat,n favoarea unei viziuni mai largi,o viziune biopsiho-socio-cultural. Dei o larg palet de maladii recunoc ca etiologie i patogenie dinamica psihosomatic.medicina psihosomatic a refuzat s se constituie ntr-o nou specializare medical,n realitate medicina psihosomatic fiind o orientare n cmpul medicinii,o ideologie i o metodologie care se va aplica tutror specialitilor medicale,ntregii medicine. 1.Definiie,noiuni generale Medicina psihosomatic repezint o micare de psihologizare i socializare a medicinii,care n mod tradiional se baza numai pe cunotinele furnizate de tiinele pozitive (anatomie,fizic,chimie etc). n practica nelegem medicina psihosomatic sub cel puin trei sensuri deosebite,toate reprezentnd,n fapt,entitatea n ntregime.Aceste componente sunt urmtoarele: 1.Concepia psihosomatic,ca o concepie general n medicin,reoprezentnd o asnumit atitudine privind boala i sntatea.Din acest punct de vedere,concepia psihosomatic este aplicabil tutror specialitilor medicale,n toate etapele relaiei medic-pacient.Concepia psihosomatic presupune materializarea vechii idei a raportului dintre fizic i moral i a revalorizrii factorilor psihologici i socioculturali n medicin.Din acest punct de vedere toate bolile pot fi privite prin punctul de vedere psihosomatic,omul iind o unitate psihosomatic. n fond,istoria medicinii consemneaz 2 curente generale care au format ideologia practicii medicale,curente a cror opoziie a fost i este fecund cu condiia cxa ele s fie considerate complementare: a.Curentul hipocratic care considera boala ca pe o reacie a individului la mediu,iar organismulk ca peun tot unitar; b.Concepia organicist,n care boala este intim legat de o leziune anatomic,boala aprnd,n acest context,ca un parazit care se grefeaz pe organism. Medicina psihosomatic apare acuma ca o reactivare a concepiilor hipocratice.n contextul tiinific al secolului XX.Aceast rentoarcere la principiile medicinii nttregului s-a datorat unor exagerri ale medicinii secolului XX,i anumea:

1.Prima reacie a fost mpotriva tendinei localizaioniste excesive,a unei medicini stricte de organ.Medicina a devenit la nceputul secolului XX hiperbiologizant,ea vedea doar organul i leziunea local dar pierdea din vedere personalitatea uman,organismul ca un tot unitar. 2.A doua reacie s-a produs mpotriva unei hipertehnicizri excesive i a unei ultraspecializri absurde,aparatele i analizele aprnd ca un adevrat "ecran" ntre medic i pacient,pn la ideea absurd a unui computer sau a unei maini de diagnostic.n acest context,omul ca entitate general disprea dintre preocuprile medicului,iar medicul generalist,medicul de familie era derogat de la sarcinile i importana sa. Concepia psihosomatic formeaz astzi coloana vertebral a ceea ce numim medicin modern,aducnd n cmpul cercetrii medicale cel puin urmtoarele aspecte: 1.Abordarea bolii din perspectiva unei cauzaliti multifactoriale i mai ales prin valorificarea factorului psihic; 2.Asimilarea tehnicitii i specializrii n sensul lor pozitiv,fr ns a pierde din vedere aspectul de ansamblu,personalitatea uman. 3.Lrgirea nelegerii bolnavului sub aspectul biografiei sale,a inseriei sale n mediul social,a nelegerii particularitilor sale psihologice; 4.Tendina profilactic,n care pe primul plan situiaz combaterea stresului psihic; Pentru concepia psihosomatic toate bolile sunt psihosomatice,organismul uman fiind neles n cadrul unei uniti psihosomatice.Din acest motiv,concepia psihosomatic apare ca o concepie general,important pentru ntreaga medicin. 2.Noiunea de simptom psihosomatic sau psihofiziologic,se aplic unor expresii funcionale patologice legate direct de o trire psihologic,stresant (dup formula:fric=diaree).Este vorba de o serie de manifestri somatice (simptome) ca:diareea,poliuria,tahicardia,transpiraiile etc,i care sunt legate direct i inteligibil de emoie.Ele apar deci ca simple simptome sau manifestri psihofiziologice. Din acest punct de vedere,cuvntul psihosomatic se aplic oricrui simptom funcional,n care o expresia psihologic i una fiziologic sunt coordonate (expresia fizic fiind consecina direct a unei emoii).Majoritatea acestor manifestri nu sunt persistente i ele apar n viaa cotidian ca rspuns la "evenimentele vieii" (tahicardii,leinuri etc). 3.Sindroamele i bolile psihosomatice care sunt expresii patologice bine constituite,pe baza unei psihodinamici specifice procesului de psihogenez.n cadrul acestor sindroame,n afara etiologiei bazate pe stresul psihic,mai apare ca factor cauzal i o anumit exprsie particular i prevalent legat de un anumit tip de personalitate.ntre personalitatea individului i mediul su de via apare un proces complex care duce la apariia a ceea ce se va numi,un anumit "stil de via",noiune care poate conduce n anumite situaii de schimbare la declanarea acelor tulburri psihice sau somatice "cerute" de acel "stil de via".n acest caz avem de a face cu un adevrat habitus,un anumit patern al unor reacii psiho-fiziologice care apar ca o expresie particular i frecvent a influenei anumitor condiii de via asupra unui individ. Acest grup de afeciuni a reinut n mod deosebit atenia psihosomaticienilor,constituind,de fapt grupul maladiilor psihosomatice. Din punct de vedere al etiologiei,bolile psihosomatice ar putea mbrca dou aspecte: a.Boli care au la baz psihogeneza i reprezint o expresie direct sau simbolic a factorilor psihotraumatizani.Acest fenomen ar duce la bulversarea mecanismelor de

aprare psihologic,cu supratensionarea sistemului nervos vegetativ i consecinele care decurg din aceasta. b.Bolile care au la baz o neurogenez,simptomele datorndu-se mai puin psihogenezei ci,mai degrab,unor tulburri neurogene (ca de exemplu tulburrile reglrii glicemiuei determinate de o perturbare a axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene).Este vorba deci de tulburri funcionale ale aceleiai structuri nervoase centrale,dar aici mecanismul neurogen este mai plauzibil dect cel psihogen. Medicina psihosomatic bulverseaz noiunile privind etiologia,din cvechea medicin,depind primcipiul cauzalitii fizice pure.Din aceast perspectiv simptomele i sindroamele psihosomatice ar avea trei surse etiologice principale: -Factorii biologici care determin reacia organismului,n faa unei agresiuni fizice (exemplu:tusea=corp strin); -Factorii psihologici reprezentai prin atitudini psihologice specifice,simptomele fiind intim legate fr mrfiul culturale specific.de mediul familial,mai ales n perioada copilriei; -Factorii sociali care se interfereaz cu cei personali,impatcul cu familia,coala,muna,comunitatea i care formeaz complexul numit "stilul de via",cu un rol important att n patologie ct i n starea de sntate; Medicina psihosomatic bu studiaz viaa mintal patologic n sensul psihiatriei,arat EWY,dar ea pune n centrul peocuprilor sale raporturile dintre incontient,motivaie,nvare,vi afectiv i fenomenele vitale.Medicina psihosomatic se apropie,deci de metodele psihiatrice de investigare i de maniera psihiatriei de a da o "dimensiune antropologic" actului medical.Mdicina psihosomatic studiaz fenomenele psihice i semnificaia manifestrilor lor n etiologia i definirea diferitelor boli somatice.Nu este vorba de a considera emoia printe cauzele posibile ale unei boli psihosomatice,ca elemet izolat,ci mai degrab este vorba de a relua evaluarea factorulor etiologici dup modelul de gndire din psihopatologie. Pe de alt parte,medicina psihosomatic transcede punctul de vedere al istoricului bolii i al bolnavului,cutnd a se extrage,ceea ce germanii numesc o "patografie" care duce la nelegerea bolii n semnificaia sa vital.n acest fel,fenomenele psihice i relaiile interumane devin,n cadrul explicaiilor etiologice,la fel de importante ca i procesele chimice,fizice sau bacteriologice. O problem deosebit,desbtut de literatura de specialitate.este aceea dac se mai poate vorbi astzi,n mod separat de reacii somato-psihice i psiho-somatice.Se tie c reaciile somatopsihice au fost studiate cu mult naintea marilor sindroame psihosomatice.De fapt s-a realizat c fiecare categorie reprezint doar o parte a unitii psihosomatice.Chiar tendina de a delimita ca tulburri psihosomatice numai acele expresii mediate de sistemul nervos vegetativ este considerat greit de ctre Kolb.Acest lucru nu ar fi n conformitate cu organizarea structural sau funcional a organismului,motiv pentru care sfera medicinii psihosomatice trebuie lrgit,cuprinznd toate tulburrile care privesc organele interne,funciile instinctuale, i imaginea corporal ca un ntreg. Organele interne sunt astfel controlate de sistemuzl nervos i de ctre feed-back-uri metabo i hormonale i,este clar c nu se poate crea o grani dintr3e tulburrile asumate corporal graie integrrii de ctre sistemul nervos central i cele create pe baza unor mari tensiuni psihice sau devieri mari ale personalitii individului.Este absurd,n fond,s vorbim de o medicin psihosomatic (ca reacie somatic la stresul psihicv) i de una

somatopsihic (ca reacie psihic la o afeciune somatic),ambele tipuri fcnd parte din marele domeniu ocupat de medicina psihosomatic.Psihosomatica nu se refer exclusiv nici la psihologie sau psihopatologie i nici la fiziologie sau fiziopatologie,ci la un complex de procese ntre sistemele vii i elaborarea lor social i cvulturalk (Haynal).Psihosomazica este un proces care nglobeaz n totalitate "tranzacia" dintre mai multe sisteme:somatic,psihic,social,cultural i biologic.Pe de alt parte Kolb subliniaz i el,c n termenii teoriei generale,aceste tulburri se refer n particular la cele dou subsisteme critice prezente la toate fiinele vii:funcia organelor care produc energie i a acelora care traduc informaia biologic,la care ar mai trebui adugat i un al treilea subsistem,subsistemul informaional al creierului. 2.Istoric Ideia legturii dintre viaa psihic i cea somatic,cu corespondentul lor medical,boala,este o veche observaie n medicin.Hipocrate considera boala ca pe un proces care intereseaz organismul n ntregime,chiar boala psihic fiind considerat de el ca fiind o boal a creierului.Hipocrate credea c,n mod ferm,boala ar fi o reacie a individului la condiiile sale de existen. n contrast cu aceast viziune,primii anatomiti vor considera boala ca pe un adevrat parazit,locuind spaial,n corpul bolnavului,boala fiind aproape obligatoriu legat de o leziune anatomic. Dac n concepia hipocratic individul era un bolnav,n aceea a primilor anartomiti,individul avea o boal sau mai precis,cptase o boal.Dei deosebirile par minore sau de nuan,n realitate ele reflect dou moduri opuse de gndire,asupra crora vom reveni. Problema legturii dintre psihic i somatic a fost,dealungul timpurilor un subiect de reflecie filozofic.Anaxagora (504-428 .e.n.) vorbete printre primii de dualismul psihosomatic,dualism pe care l desvolt marii filozofi ai antichitii greceti,Platon i Aristotel.Influena enorm a acestor gnditori i,n special,concepia lui Aristotel,dup care sufletul d fprma corpului i devine principiul su vital,va domina filozofia pn n plin ev mediu. Ideea dualismului psihosomatic va fi apoi reluat i desvoltat de ctre Descartes. Dac ideea dualismului psihosomatic se pierde n negura veacurior i ideia unitii psihosomatice este tot att de veche,ncepnd cu Democrit i continund n evul mediu cu filozofi ca Hobbes,Locke (sec.XVII),Berkley,Hume,Leibnitz (secXVIII) care au vorbit de unitatea dintre trup i suflet. Dei de dat relativ recent trebuie s notm i existena unor concepii vulgare materialist-marxiste,concepii care priveau fenomenele psihice ca poe nite epifenomene ale creierului (psihicul fiind produs de ctre creier aa cum este produs bila de ctre ficat).Obstinaia de a privi ca materialiste numai procesele cu explicaii pozitiviste,au dus n rile comuniste ca tiine ca psihologia,sociologia modern,anumite concepte psihopatologice s fie negate i chiar mai grav,interzise n spirit totalitar,administrativ. n medicin,nc de la nceputurile ei,majoritatea practicienilor,chiar n cadrul gndirii medicale tradiionale,au considerat patologicul ca avnd o relaie imediat nu numai cu organismul dar i cu mediul,ceea ce a fcut ca punctul de vedere psihosomatic s apar,aa cum am mai subliniat,nc din cele mai vechi timpuri.Ideea unitii dintre psihic i somatic,n patologia uman,i-a fcut loc n mod viguros,ncepnd cu Hipocrate,pn

la Trousseau,numeroi clinicieni observnd reciprocitatea dintre tulburrile funcionale i organice i importana factorilor morali,psihologici i culturali n terapia unor maladii. Aa cum am mai artat,concepia i medicina psihosomatic au aprut n secolul XX ca o necesitate stringent,medicina secolului al XIX-lea,organicist i localizaionist nemai putnd s explice avalana de date pe care ea nsi le adusese.Era nevoie acuma de o nou concepie care s revalorifice patologia medical n lumina noilor concepii i tiine care apruser n secolul XX i,mai ales s revalorifice importana personalitii umane,mpins de medicina organicist n penumbra preocuprilor sale,Acesz luru a primut un impuls serios graie lucrrilor lui Freud,printele psihologiei medicale,care se va desvolta n a doua jumtate a secolului XX.treptat termenul de psihosomatic va fi utilizat n medicin n sensul unitii dintre psihic i som. Primul care vorbete de psihosomatic,n epoca modern este Heinroth (1818),atunci cnd se refer l rolul factorilor psihici n cadrul insomniilor,i tot el este acela care n 1828 introduce termenul de "somatopsihic".n 1890 Sommer introduce termenul de psihogenez,desemnnd prin aceasta un grup de boli determinate de factori psihici.Termenul va fi preluat apoi i fundamentat de ctre marii creatori ai teoriilor psihogenezei (P.Janet,Freud,Jaspers etc). De fapt,introducerea oficial a psihosomaticii n limbajul medical se va face n perioada 1936-1938,cnd apar i primele societi de psihosomatic,precum i primele reviste de specialitate.Numeroase experimente,aa cum vom vedea,au nceput s documenteze tot mai mult ideia corelaiei dintre psihic i somatic iar o serie de grupe de fenomene au pus n perspectiva lor necesitatea unei viziuni unitare ntre acestea.n acest sens Haynal enumer urmtoarele: Deutsch-Studiile lui W,B.Canon asupra morii unor oameni prin mijloace magice; -Observaiile lui Wolf,Goedel asupra stresului; -Observaiile lui Newman asupra mortalitii mai frecvente la indivizii nevrotici; -Experienele lagrelor de concentrare i a situaiilor create n urma ultimelor rsboaie; Studiile de statistic au pus n eviden la nevrozai sau psihotici mfrecvente manifestri patologice psihosomatice i rezultate pozitive ale tratamentelor psihologice la anumite boli somtice.A frapat mai ales raritatea reaciilor alergice la psihotici. De fapt,dup crearea termenului de psihosomatic abia n 1926 el va mai fi utilizat de ctre FGelix i Alexander,autorii introducnd,practic acest termen definitiv n limbajul medical,graie cercetrilor ntreprinse i a consideraiilor teoretice privind acest domeiu.Practic din aceast perioad numrul observaiilor clinice crete.Astfel n 1922 Eduardo Weis raporta cazul unui bonav astmatic tretat prin psihanaliz iar la Berlin se fondeaz o clinic psihanalitic n care erau tratai bolnavii somatici.Tot la Berlin,G.V.Bergman susine un curs asupra "Observrii fenomenelor psihice i rolului lor n apariia bolilor interne,importana acestor observaii n conduita terapeutic". Dac am ncerca s facem un istoric a diferitelor concepii i teorii care au aprut n domeniul psihosomaticei moderne ar trebui,de fapt s ne ocupm,n mod rezumativ de importana principalelor personaliti care au adus contribuii n acest domeniu.De numele acestor autori sunt legate introducerea unor concpte teoretice de baz n cadrul medicinei psihosomatice,precum i principalele etape a desvoltarea concepiei psihosomatice. Helen Flanders Dunbar aduce ca principal contribuie,n domeniu,problema "profiului de personalitate".Autoarea susine c diferitele boli psihosomatice sunt legate

de anumite profiluri de personalitate.Folosind metodele statistice autoarea susine c acest profil se poate deduce i c pe aceast baz se pot lua msuri profilactice.Aceste previziuni nu s-au confirmat,aa nct problema profilelor de personalitate a rmas nc un deziderat pentru medicina psihosomatic. Harold Wolf se remarc prin studii experimentale privind importana factorilor stresani asupra organelor interne.Devenit factor stresant,evenimentul exterior acioneaz asupra organismului prin reacii nespecifice (anxietate,mnie),factori capabili a determina reacii pe care autorul le consider "streotipe".Wolf susine c organele au o capacitate de autoprotecie,de deviere a energiei stresului.Wolf afirm c leziunile organice se datoresc aciunii de durat a stresului iar n ceea ce privete specificitatea unui profil de personalitate el vorbete mai degrab de o "specificitate a rspunsului emoional".Fiecare situaie,spune autorul,d un anumit rspuns psihic sau corporal. Franz Alexander i coala sa din Chicago a dominat o bun parte din timp medicina psihosomatic.El a ncercat,n mod deosebit s introduc,n acest cadru conceptele psihanalitice.Alexander a creat i lansat n domeniul psihosomaticii o serie de concepte i teorii care au avut o influen extraordinar n domeniu. Una dintre cele mai importante teorii este aceea a conflictului specific i al specificitii (de care ne vom ocupa ulterior).Astfel dac energia unei emoii nu se va exprima deschis ea se va repercuta asupra unui anumit organ,unde va determina reacii funcionale.Exist,spune Alexander,ntre emoie i organ o anumit afinitate ceea ce duce la afirmaia c penru fiecare tip de emoie exist o tulburare specific.Autorul merge pn acolo nct vede o adevrat linearitate,de la cauz la efect,acordnd,totui un oarecare rol factorului constituional (pe care l denumete factorul X).Alexander arat,pe de alt parte,c desvoltarea bolilor psihosomatice se datorete vulnerabilitii ereditare a organismului respectiv,precum i aprrilor fizice defectuoase care apar n "stadiul primitiv" al vieii,situaia actual de via fiind doar un factor precipitant.Situaiile conflictuale apar att n faza "pregtirii de lupt" legate de simpaticotonie,ct i n tendina la fug,retragerea,care se asociaz cu parasimpaticotonia.n acest sens bolile osteo-articulare sau circulatorii ar fi mai ales legate de tipul de reacie simpatic,n timp ce bolile digestive sau respiratorii sunt legate mai ales de parasimpaticotonie.Bolile psihosomatice ar depinde astfel de maniera de funcionare a sistemului nervos vegetativ. Un alt concept introdus de Alexandr,este i acela al "limbajului intern" al organelor.ntre emoii i funciile fiziologice exist o legtur care dac este mpiedecat va determina utilizarea "sistemului nervos" al organului respectiv,ntre organ i emoie existnd o corelaie pe care doar psihanaliza o poate evidenia.Personalitatea utilizeaz o serie de "mecanisme psihologice de aprare",n care ar intra i necunoscutele "profiluri de personalitate".Totui teoria specificitii a neglijat numeroase variabile i multiple alte observaii practice,precum i imposibilitatea uei distincii dintre bolile datorate simpaticului i parasimpaticului. Hans Selye contribuie n domeniul medicinii psihosomatice prin introduerea n 1936 a noiunii de stres i a aceleia de reacie de adaptare,cu implicarea axei hipofizo-corticosuprarenale.Selye afirm un lucru deosebit de important,i anumea c stresul fizic este echivalent n privina capacitii de a declana reacia de larm cu aciunea stresului psihic,i c determin aceleai modifcri nervoase i humorale..Acest lucru a deschis n medicin o nou perspectiv de a nelege legturilepsihosomatice n cadrul patologiei.

I.P.Pavlov este prin studiul reflexelor condiionate a adus o contribuie important n domeniul medicinii psihosomatice.Din nefericire opera lui pavlov a fost politizat de ideologii partidului comunist din fosta US i folosit ca o contrapondere la teoriile psihologice i mai ales contra freudismului.Istoria ne arat c teoria nervist s-a desvoltat paralel cu micarea psihosomatic,concuren care a avut i multe aspecte profitabile.Pavlov a desvoltat ideile i studiile lui Secenov privind teoria reflexelor.Pavlov i coala lui i-au negat n mod netemeinic orice caractere psihologic,ei socotind c obiectul lor de studiu ar fi doar fiziologia sistemului nervos i n specialal activitii nervoase suprioare.Teoria activitii nervoase superioare a fost privit ca o "culme a matrialismului comunist".Replica la psihanaliz a fost dat de "concepia materialist" pavlovist prin sommnnoterapie.Pavlov i elevii si au susinut ideia reglrii nervoase a proceselor somatice i faptul c procesele patologice nu pot fi considerate ca procese locale ci ca rezultat al perturbrii ntregului organism.coala lui Pavlov s-a ocupat n mare msur de szudiile mecanismului neurogen din HTA (concretizat prin crearea Instiututului de Cardiologie Miasnikov din Moskova).Studiul nevrozelor experimentale determinate prin condiionarea unor conflicte a putut prefigura ceea ce astzi este bine cunoscut,influena factorilor stresani asupra diferitelor organe.Fundamentnd teorie reflexelor condiionate,Pavlov i coala sa a evideniat principiul analizei i sintezei,a excitaiei i inhibiiei i a alctuit o tipologie a sistemului nervos central.Tot Pavlov va emite i teoria "furtunii subcorticale" desvoltat mai apoi de ctre Bkov,avnd ca rezul6tat perturbarea raporturilor cortico-subcorticale (slbirea influenei scoarei cu scparea formaiunilor subcorticale de sub control). Ideile lui pavlov vor face coal i o pleiad de cercettor vor da substan direciilor sale de cercetare.Anohin,de exemplu va extinde conceptul de reflex,ntr-o viziune cibernetic,creind teorie sistemelor funcionale ale organismului,care ar lucra ca adevrate uniti psihosomatice. Bkov s-a aptopiat i mai mult de concepiile occidentale ale medicinii psihosomatice,prin concepia sa pe care a intitulat-o "teroia cortico-visceral".n cadrul acestei teorii,Bkov afirma c stresul psihic duce la scderea controlului cortical i provoac o dereglare subcortical,o adevrat "furtun" a subcortexului,de und vor porni incitaii desordonate i patologice care vor perturba funciile organelor interne.Prin feedback,de la acestea vor porni incitaiile patologice care vor duce la crearea unui cerc vicios patologic,un veritabil sindrom psihosomatic.Bkov subliniaz c fiecare organ sau sistem poate fi sediul unor atare reflexe condiionate cu efect patologic,care poate crea sindroame psihosomatice sau somatopsihice. Totui,teoria lui Bkov nu ine cont n suficient msur de importana sistemului nervos vegetativ i endocrin,iar pe de alt parte el nu vede calitatea caracteristicilor sociale ale funciei pshice a omului,iar situaiile din experimentele pe animale nu se pot extinde automat la patologiua uman (Thorn). Ca i impactul cu psihanaliza i teoriile lui Pavlov i ale elevilor lui,experimentele lor pe animale au limitele lor istorice iar ncercrile ,n ambele cazuri,de respingere sau de dogmatizare nu au reuit niciodat n mod total.Drama pavlovismului a nceput n 1917 cnd sistemul social instalat de bolevici a politizat i ideologizat munca tiinific a lui pavlov (i nu numai a lui).ncercnd cu obstinaie s dovedeasc prin teoria funcionrii reflexe a creierului,materialitatea psihicului uman (n sensul vulgar ca funcie sau secreie a creierului) dogmatismul comunict marxist a golit de coninut una dintre marile

decoperiri ale secolului nostru (pentru care n 1905 luase premiul Nobel).Impunerea administrativ,forat a pavlovismului,inclusiv n Rom'nia,nu a fcut dect sp creieze o opoziie,care uneori a mers pn la negarea oricrei valor a pavlovismului.n Occident ,i mai ales n SUA,experienele lui Pavlov au fost reluate i desvoltate,ceindu-se pe baza teorii reflexelor condiionate un nou curent psihologic,psihologia behaviorist i noi metzode de tratament pe baza acestor concepii,dovedind ct de duntor este amestecul politicului i a ideologiei politice n domeniul cercetrii tiinifice. 3.Relaia dintre medicina psihosomatic i psihanaliz Aa cum am vzut mai sus,relaia dintre psihanaliz i medicina psihosomatic reprezint unul dintre aspectele istorice cele mai pasionante i semnificative,psihanaliza gsind n cadrul medicinii psihosomatice un cadru privilegiat de aplicare.Ca i teoria nervist,psihanaliza a ncercat s-i adjudece ntegul domeniu al psihosomaticii,fr a reui ns n totaliate.Cu toatr acestea trebuie s recunotem c psihanalioza a determinat n domeniul psihisomaticii un adevrat progre,numeorase concepte psihosomatice avnd sorgine psihanalitic.Astfel ,concepoa complexelor subcontiente reprimate i imposibil de controlat de forele psihice raionale,cu perturbarea funciilor organelor interne a avut un larg ecou,n cadru lexplicaiilor psihosomatice. Prima ncercare a psihanalizei de a explica tulburrile psihosomatice a fost aceea de a aplica,n acest cadru,mecanismele psihodinamicei specifice isteriei de conversiune,n care explicaiile funcionale apar ca "simboluri" ale ideilor refulate.Tot n acest cadru s-a vorbit e stri psihofiziologice regresive (regresiune organic i regresiune psihologic),pe baza unorpaternuri care s-au desvoltat nc din perioada copilriei.Deutsch afirm chiar existena unei stri de "alergie" fa deunele expresii simbolice,organul sau sistemul reacionnd exagerat.n acest fel "forele distructive"s-ar acumula,afeciunea organic aprnd ca un "suicid" parial.Grinker evideniaz nite ipotetice "matrici" psihosomatice care s-ar instala,nc din prima lun de via,cu "regsiunea la un stadiu de difereniere insuficient ntre biologic i psihologic".n acest fel capt consisten afirmia psihosomaticienilor c,individul face o singur boal psihosomatic n viaa lui,aceea la care este "predestinat" prin "defectul su" biologic i psihologic.Tot psihanalitii au mai afirmat,n acest domeniu i existena unei "psihoze" de organ (Mang),n timp ce alii (Grinker) vorbesc de poziia intermediat,ntre psihoze i nevroze,a acestor afeciuni.Dei apropiate de nevroze,bolile psihosomatice s-ar comporta altefel dect acestea,regresiunea la bolnavul psihosomatic fiind o regresiune a eu-lui la nivel defensiv primitiv,cu puternice tendine autoagresive i autodistructive.Haynal gsete un hiposimbolism al afectelor n bolile psihosomatice,un fel de agenezie a gndirii,care ar denota un fel de lips de conexiune ntre sistemul limbic (substratul emoional) i neocortex (baza neurofiziologic a evalurii critice a sentimentelor). Influena conceptelor psihanalitice asupra psihosomaticii a fost enorm,dei astzi este aproape unanim recunoscut faptul c epoca "eroic" a medicinii psihosomatice ,cnd era invadat de concepte psihanalitice este depit.De fapt,multe din conceptele psihanalitice primitive au fost,pe parcurs abandonate,chiar de ctre psihanaliti. Grinker,de exemplu,pe bun dreptate,afirm c toi cercettorii s-au convins c sistemulnervos vegetativ sau organul nsi nu pot exprima "idei"dar este posibil ca o idee sau un sentiment oprit n desfurarea sa normal s tulbure homeostazia psihic i astfel s tulbure funcia organului.Localizarea tulburrii,maniera n care un organ este atins nu mai pot fi explicate ca n trecut pe baza unor concepte psihanaltice

primare.Jurgen Reusch,de exemplu,afirm,n acest sens,importana teoriei comunicrii,comunicarea fiind un proces care se desfoar i n interior (integrarea intern) i n exterior (integrarea extern).Individul desvoltndu-i sistemul de comunicare trece prin etape succesive de tranziie ntre rolul copilului dependent i rolurile diferite pe care un individ le joac n mediul social.Reusch consider c bolnavii psihosomatici nu i-au elaborat moduri de comunicre "adult",lucru care face ca bolnavul s vorbeasc cu "viscerele", copilul fiind fixat astfel n "stadiul visceral al comunicrii". Este clar c n istoria medicinii psihosomatice a existat o epoc dominat,n special de studiile lui Alexander i de un impact extraordinar al conceptelor psihanalitice n domeniul psihoisomaticii,n timp ce n epoca actual cercettorii i ndreapt atenia ,mai ales spre nelegerea psihologiei bolnavului i introducerea n acest domeniu att a lulburrilot psihosomatice ct i somatopsihice,n paralel cu meninerea paralel a teoriilor privind predispoziia,a situaiilor declanatoare,precum i a studierii condiiilor psihologice ale bolii i a relaiilor medic-pacient.Factorii responsabili de sntate i boal,afirm haynal,constituie "un sistem" n sensul teoriei sistemelor,factorii psihici fiind implicai n mod diferit n patogenia diferitelor boli.Acest lucru ar fi fost cu greu acceptat n epoca "eroic" a medicinii psihosomatice,epoc dominat de concepiile psihanalitice,aproape n totalitate.n prezent,medicina psihosomatic dispune de concepte i explicaii proprii,dei numeroase din acestea pot fi i de esen psihanalitic.Multe ns sunt tributare i altor concepii psihologice.Idependena medicinii psihosomatice este asigurat mai ales de propria sa baz experimental i de abordarea cu curaj a propriului su domeniu medical de aplicare. 4.Concepia psihosomatic n practica medical; Situaia actual a medicinii psihosomatice n toate rile occidentale,n epoca de nceput,concepia psihosomatic i medicina psihosomatic au fost acceptate cu entuziasm,n ciuda exagerrilor inerente i chiar a cererilor de a se creia o nou specialitate medical care s se ocupe numai de bolile psihosomatice.Treptat,s-a acreditat ideea c medicina psihosomatic nu este prin ea nsi o specilitate medical nou,ea fiind mai mult dect o specialitate,fiind o manier larg i global prin care,n domeniul patologiei,evideniaz legtura dintre psihic i biologic,mbrcnd ntr-o perspectiv mai ampl relaiile dintre psihologie,patologie i societate.n acest fel,medicina psihosomatic va apare,tot mai mult,ca o viziune care nglobeaz medicina,n totalitatea sa. Dar medicina clasic se ocupa cu "localizarea rului la nivelul unei funcii sau organ",cu intenia de a exterioriza sau chiar de a expulza rul,punctul de vedere psihosomatic depete aceast perspectiv.Prin maniera psihosomatic de a judeca boala,cauzalitatea imediatp (dup formula:leziune=simptom) este depit i se pun n eviden modaliti explicative complexe,n care leziunea nu ocupolocul central,ea fiind precdat de o lung perioad de dereglri funcionale,adic de perioada n care experiena emoional negativ (determinat de stresul social) influeneaz fiziologia organismului. Medicina psihosomatic exercit,n prezent,o mare influen asupra practicii medicale,de la explicaiile patogenetice la terapie i pn la reevaluarea instituiei n care se acord asistena medical,inclusiv a manierii psihoteraputice n care aceasta se acord.De aceea,organizarea reelei sanitare dup principiile concepiei psihosomatice,ntr-o ar ca a noastr,care a ignorat timp de decenii evoluia medicinii moderne,va necesita modificri structurale i de mentalitate enorme,de la concepiile

generale pn la organizarea instituional.Dar fa de toate acestea,prioritar apare acuma nevoia de cunotine psihologice ale medicilor,ntr-o epoc n care chiar n fosta US psihologia se pred de zeci de ani n faculti. n ara noastr psihosomatica a fost n permanen contestat i negat aproape cu desvrire i pe cale administrativ (am relevat mai sus ce a fcut ministrul comunist Proca).Concepia nervist i n special concepia "cortico-visceral" a lui Bkov au fost impuse n ara noastr medicilor pe cale administrativ,concepia fiind politizat reprezenta o parodie de concepie psihosomatic. Este cunoscut ns,c romnia ra,n cadrul lagrului socialist una dintre cele mai ortodoxe ,viziunea marxist n ara noastr oprindu-se aproape la nivelul su primitiv,stalinist,graie "profesorilor "cu studii la Moscova(Predescu,Milea etc).Aceasta a fcut ca responsabilii romni ai medicinii s nu urmeze nici cel puin evoluia viziunii sovietice asupra problemei. De fapt,ntre cercettorii din Est i din Vest au avut loc multe ntlniri,pentru a se discuta problema divergenelor din acest domeniu.Prima ntlnire a avut loc la Jasenik,n fosta Cehoslovacie,n 1959,dar abia n 1964,la Berlin,problema a fost abordat pe larg,cu ocazia "Simposionului internaional de fiziologie,patologie i terapie corticovisceral".Reuniunea a angrenat psihosomaticieni din Est i din vest (Kurin din leningrad i E.D.Wittkower din Montreal).Wittkower a subliniat c medicina psihosomatic occidental a abordat,mai ales,problema din punct de vedere al clinicii umane,n timp ce cercettorii din est i-au concentrat mai mult atenia asupra experienelor pe animale,sibliniindu-se c cele 2 metode nu sunt ireconciliante (cea din Est fiind mai orientat spre biologic,ce din Vest spre psihologic). n cadrul aceluiai simposion,Birionkov (director al Institutului de neurologie experimental din Leningrad) s-a pronunat mpotriva atitudinilor dogmatice ale lui Kurin,care nega vehement importana psihologiei.De altfel,n fosta US,nc din 1956 apare o puternic tendin de a atribui psihologiei o importan deosebit,iar n 1962 are loc la Moscova o reuniune privind "problemele filozofice ale fiziologiei activitii nervoase superioare i psihologiei",unde au fost combtute unele interpretr dogmatice privind rolul psihologiei. Treptat,psihologia iese de sub tutela fiziologiei,ceea ce a determinat o desvoltare accelerat i o ecuperre rapid a rmnerilor n urm.Acest proces nu a avut nici un ecou ns n Romnia unde minitri ca proca respingeau orice literatur psihosomatic,pe care o considera periculoas ideologic. Cu toate acestea ,din cauza dogmatismului marxist,savanii sovietici au respins,n permanen o serie de concepii psihosomatice occidentale (n special acelea care ineau de psihnaliz),iar n interaciunea factorilor bio-psiho-sociali ei susineau c utilizeaz,n mod consecvent "tradiiile materialiste" ale colii pavloviste. Totui n fosta US s-au organizat numeroase reuniuni privind problematicile psihosomatice (Simposionul naional din 1972,Congrsul Interdisciplinar privind stresul de la Chiinu,1973,Simposionul Stresul emoional i rolul su n patologia cardiovascular,Moscova 1974 etc).n aceast perioad psihologia a devenit obiect de studiu n facultile de medicin (lucru imposibil n Romnia anilor '70). a.Importana psihosomaticii n practica medical; Problemele psihologice i psihiatrice n medicina general;

Nivelul atins astzi de desvoltarea medicinei,odat cu impactul ei cu altetiine (mai ales psihologia i sociologia) a determinat necesitatea unor schimbri fundamentale de viziune i organizare.S-a impus astfel necesitatea ca medicul,indiferent de specialitate,s abordeze bolnavul n mod global,ca o personalitate,s in cont de factorii de mediu,de reacia psihic a pacientului,de reacia psihic pe care boala somatic o determin,de factorii familiali i soicio-culturali. Dar pentru aceasta medicul trebuie s aib nu numai temeinice cunotine de specialitate,adic numai cunotine de biologie ci i n domeniul psihologiei i tiinelor sociale. Pe de alt parte,un element care se impune tot mai mult este colaborarea dintre medicii diferitelor specialiti cu psihologul i psihiatrul,chiar cu sociologul,pentru a putea rezolva ntrega gam de probleme pe care personalitatea bolnavului o pune. Toate domeniile au dimensiune spaio-temporal.n acest sens psihosomatica se ntinde de la natere pn la moarte,iar n ceea ce privete spaiul,acesta cuprinde nu numai marile sindroame ci,ntr-un sens mai larg ntreaga medicin. O mare importan o are revalorificarea psihologului i a psihiatrului,n cadrul spitalului general.Montassut ne arat c experiena psihiatric ne permite a sesiza etapele unei afeciuni somatice care poate prin intermediul factorilor psihoreactivi s se transforme n nevroze sau chiar n psihoze.Progresele psihologiei medicale i ale psihiatriei au suscitat un interes mai mare pentru psihologia bolnavului,inclusiv din partea medicilor somaticieni.Nevoia de intervenie psihologic i psihiatric apare adesea n evoluia bolii sonatice,oricnd putnd apare menifestri psihopatologice (depresii,anxieti,revendicativitate,stri confuzionale etc).Dar i colaborarea cu medicii somaticieni,n cadrul clinicii de psihiatrie este tot valoroas.Dac pregtirea psihologic a medicului somatician este corespunztoare,el poate rezolva numeroase cazuri,dar nu trebuie s ezite a cere ajutorul psihiatrului sau psihologului atunci cnd se consider depit.Dac situaia psihopatologic a devenit complex,medicul somatician trebuie s neleag c o metod psihoterapeutic sau folosirea unor doze mari de tranchilizante este periculoas i nu se poate improviza.Lipsa de experien n problemele de psihopatologie nu se poate nlocui.Rezult deci,c n problemele de psihosomatic numai o munc n echip poate s dea satisfacia deplin. Poate trebuie,n mod deosebit subliniat rentabilitatea de care a dat dovad crearea unei mici secii pentru tratarea bolilor psihosomatice.Astfel,subliniaz Montassut,o secie de 18 paturi a putut trata n cursul unui an 674 bolnavi,care altfel ar fi aglomerat spitalul general,n care secia a fost nfiinat. Importana deosebit pe care concepia psihosomatic o are pentru medicin este i aceea c ea pune la ndemna medicilor i concluzii terapeutice importante,introducnd psihoterapia ca metod terapeutic esenial i n cadrul seciilor de boli somatice.Colaborarea interdisciplinar i formarea echipelor de polispecialiti este unul dintre principiile fundamentale introduse n practica medicinii psihosomatice. Dac pentru medicina de acum 50-60 de ani problemele psihiatriei ocupau un loc modest,n prezent asistm la o cretere enorm pentru problemele psihologice i chiar psihiatrice.Acest lucru se datorete atmosferei sociale actuale,n care stresul i nevoia de adaptare,induc o adevrat epidemie de decompensri psihologice.Putem chiar spune c problemele ridicate de aczuala morbiditate psihiatric este similar cu aceea ridicat

cndva de marile epidemii care decimau omenirea i,ca i atunci omenirea asist la acest fenomen neputincioas. Reacionnd puternic i negativ fa de tendinele medicinii clasice de ultraspecializare i ultratehnicizare,medicina psihosomatic a repus n drepturi,m acest context,medicina general i pe medicul de fdamilie,ultratehnicizarea fiind nevoit a ceda locul contactului cald,uman,cu bolnavul pe care numai medicul generalist l poate realiza,n toat plenitudinea sa. Cu toate acestea,trebuie subliniat,c actualul medic generalist format n cadrul unui nvmnt aproape eminamente biologic nu are o pregtire psihologic corespunztoare i n consecin nu este pregtit teoretic i practic pentru abordarea problematicii ridicate de marea explozie a morbiditii psihiatrice de care se lovete n teritoriu. Pe de alt parte,exist prejudeci sociale,idei privind incurabilitatea bolnavilor psihici,idei privind caractereul "periculos" sau "agresiv" al bolnavilor psihologici.Exist,de asemenea greuti n interpretarea originii "nemateriale" a bolilor de origine psihogen.Toate aceste prejudeci mpieteaz asupra necesitii abordrii de ctre medicul generalist a problemelor psihiatrice. Trebuie avut n vedere c aria problemelor "psihiatrice" nactualul context al medicinii este foarte mare i el se ntinde de la stri de grani,greu de ocolit de ctre medicul generalist,pn la psihozele tipice. medicul generalist este ocat,adesea,n contactul su cu bolnavii cu probleme psihoilogice de unele aspecte specvtaculare ale acestora (crize isterice,preocupri ipohondrice etc) i adesea i poate dirija atenia spre posibilitatea existenei unei simulaii. Subliniind necesitatea interveniei generalistului n cazuistica cu problematic psihologic,Mayr-Gross arat c 10% dintre bolnavii cu problematici psihologice ajung de prima dat la psihiatru,ceea ce subliniaz ct de mare este sfera de contact a generalistului cu problemele de psihiatrie i psihopatologie.Incidena tulburrilor psihice,n populaie este un factr foarte important i conform datelor OMS,n rile industrializate se poate merge de la 1/10 la 1/5 din numrul total al populaiei,din care peste 1/2 sunt bolnavi cu tulburri n sfera emotivitii. O problem important,pentru medicul generalist,chemat s rezolve cazuri psihopatologice este i abilitatea lui n problemele sociale (familie,instituii etc) i a narmrii lui cu cunotine psihoprofilactice,pentru a evita recderile i reacutizrile.Medicul generalist,cunoscnd viaa social-cultural i economic a comunitii,ajut pacientul fie direct,fie sprijinind instituiile de asisten psihiatric (servicii de sntate mintal,de asisten social),Dar pentru aceasta el trebuie s dispun de un minimum de cunotine ,pe care nvmntul din ara noastr nu i-l pune la dispoziie.Tot medicul generalist trebuie s in legtura cu reeaua de asisten psihiatric i s colaboreze cu psihiatrul,pentru a trimite bolnavul la specialist dar pentru a aplicai el anumite forme de psiho i socioterapie care i sunt accesibile. Avnd n vedere complexitatea problemei,nu ne vom opri dect asupra ctorva aspecte,mai importante,care privesc contactul medicului generalist cu problemele psihologice i psihopatologice: 1.Medicul generalist i marile crize psihologice,subiect care apare adesea n practica cotidian.Problema trebuie tratat eficace dar n acelai timp uman.Bolnavii vin la medicul de familie pentru stri de panic,anxietate puternic,tentative sau idei de

suicid,agresivitate etc.Dei pacientul trebuie s ajung la specialist,medicul generalist trebuie s-i acorde prima asisten calificat.Pacientul necesit o supraveghere continu (medic sau infirmier) i un tratament sedativ adecvat,prin manipularea profesional a medicamentelor specifice (neuroleptice sau tranchilizante).Psihoterapia de susinere,contactul permanent cu bolnavii i aparintorii este de asemenea esenial. 2.medicul generalist i tulburrile psihice aprute la bolnavii somatici pe care i are sub tratament.n acest caz pot apare uneori grave stri confuzionale,revendicativitatea,depresie,anxietate.Astenia somatogen apare frecvent,avnd aspectul unor fenomene de epuizare dup munc,slbiciune muscular,tulburri de atenie,lentoare a gndirii.Tulburrile emoionale pot s se manifeste de la o simpl iritabilitate pn la agitaie,impulsivitate,labilitate afectiv.La unii bolnavi cronici somatici apar modificri de caracter i personalizate (trsturi de caracter deosebite,devin mai impresionabili,susceptibile,nemulumii n permanen,mai puin sociabili,cu un cerc de interese mai redus,nehotri,creatori de conflicte n familie i anturaj).Supraexagerarea ipohondric,autoobservarea exagerat,nencredere n vindecare,bnuiala i revendicativitatea sunt fenomene care pot apare n cursul tratamentului la un bolnav somatic.Adesea,la aceti bolnavi apar explozii de nervozitate,mnie sau conflicte,adesea sunt persoanele care cer numeroase anchete pentru a stabili "adevrul".Exist chiar anumite caracteristici n funcie de boala somatic dar,de care ne vom ocupa ulterior. 3.Medicul generalist i deteriorrile specifice unor boli somatice sau psihice,reprezint o alt problem ridicat de practica medical.Astfel la bolnavii cronici pot aparedeteriorri intelectuale (ale atniei,memoriei,gndirii).Pot apare de asemenea diferite stri intercurente.Situaia social i familial a acestor bolnavi evoluiaz,de cele mai multe ori nefavorabil,motiv pentru care adesea bolnavii devin depresivi,anxioi,izolai social,le diminuiaz potenialul economic,se alimenteaz mai prost.Este de datoria medicului de medicin general de a interveni prin toate mijloacele pentru ameliorarea situaiei bolnavului.Psihoterapia individual i familial,intervenia la locul de munc,toate trebuie s duc la activarea bolnavului cronic,la prelungirea activitii lor i la meninerea lor n societate. 4.prevenirea ideilor i tentativelor de suicid este o problem dificil cu care medicul generalist este confruntat primul.n acest sens trebuiesc evitate,mai ales influenele iatrogene,diagnostice sau explicaii eronate,atitudini "realiste" care nu in seama de posibilitile psihologice ale bolnavilor,frica de medic.Este necesar cxa toi bolnavii de deporesie,indiferent de natura sa s fie examinai un timp mai ndelungat i s se discute mai mult cu ei,chiar dac nu au idei evidente de suicid. O problem aparte o reprezint depresiunile mascate,care reprezint cauza cea mai frecvent de suicid n practica de medicin general.Adeseori este vorba de o depresie puin exteriorizat i,ndeobte mascat de plngeri cenestopate i ipohondrice.Pacienii acuz adesea variaii metereologice ale dispoziiei sau sunt legate de anumite anotimpuri.La femei perioada menstrelor este mai propice tentativelor de suicid. 5.Medicul generalist i problemele psihologice "minore",cadru n care este vorba de o serie de simptome izolate i care nu se pot nc nchega ntr-in diagnostic (oboseal,cefalee,stare de epuizare).Adeseori,din exces de zel,se pot stabili o serie de diagnostice,toate ns avnd un risc iatrogen.Raportul medicului cu familia bolnavulkui de acest tip este foarte importante.

O serie de reacii,ca diferite anormaliti comportamentale,crize emotive,acuze ipohodrice trebuiesc nelese ca reacii ntr-un anumit context familial i trebuie intervenit,pe aceast cale,recomandndu-se tratarea lor cu indulgen. 6.n fine,o problem deosebit o ridic,n faa medicului generalist,patologia psihosomatic pur.Considerate cndva,ca nevroze de organ,maifestrile psihosomatice frapeaz astzi prin extraordinara lor ascenden.n practic,medicul generalist este confruntat cu o serie de situaii,cum ar fi: -reacii isterice,diferite sindroame de conversiune organic sau funcionale extraordinar de polimorfe; -Reacii psiho-vegetative dup emoii puternice; -Sindroame psihosomatice n faza de organicitate (HTA,ulcer etc); -Elaborri ipohondrice nevrotice pe fond organic (tulburri somato-psihice) determinate de factori psihologici i fiziologici; n faa unui caz psihosomatic,medicul generalist trebuie s realizeze faptul,c din punct de vedere psihic,el se afl n faa unei nevroze i,ca atare va utiliza aceleai metode de psihoterapie,de tratament cu tranchilizante i ergoterapie.Totui aa cumam mai subliniat,i n cadru bolilor psihosomatice plurietiologia este de obicei regula. 7.Tulburri de comportament i de personalitate,deviaii sexuale,toxicomanii,situaii n care medicul generalist este implicat i care necesit din acest punct de vedere o abilitate deosebit. Toate aceste probleme deosebite,ridicate n faa medicului generalist,de ctre practica medical,ne arat importana cunoaterii principiilor de baz a medicinii psihosomatice i narmarea medicului cu cunotine psihologice i chiar de psihiatrie.prezena psihologului,alturi de generalist se impune,prin vastitatea actual a actului medical i multilateralitatea sa. b.Manifestri somato-psihice Aa cum subliniam la nceput,viziunea medicinii psihosomatuce este global,n ea incluzndu-se att manifestrile psihologice din bolile somatice,psihopatologia bolilor soamtice,bolile i sindroamele determinate prepoderent psihogen i aspectele somatopsihice care pot apare n diferite sindroame psihiatrice.Puternicele dereglri psihice,marile tensiuni afective din patologia psihiatric au o repercursiune important asupra strii somatice,uneori aprnd adevrate sindroame somatice la bolnavii psihici.n clinica psihiatric,problema tulburrilor somatice la bolnavii psihici este important,n marile spitale de psihiatrie existnd secii speciale unde sunt tratai bolnavii psihiatrici cu afeciuni somatice. Din cauza lipsei de discernmnt,bolnavul psihic se plnge trziu de unele acuze somatice,refuz rxamenul fizic iar uneori poate disimula timp ndelungat simptomele sau sindroamele somatice.Dieta,efectuarea problelor de laborator,tratamentele specifice devin la marii bolnavi psihici adevrate probleme.Unele tratamente (cum ar fi cele hormonale) nu sunt tolerate de ctre bolnavii psihici sau pot ele nsele s determine o serie de ulburri psihice sau s agraveze pe cele existente anterior(corticoterapia). Fenomene ca negativismul,starea stuporoas,agitaia psihomotorie din unele boli psihice fac imposibil orice contact cu bolnavul,inclusiv orice manevr terapeutic (perfizii,medicaie oral).Exist i situaia invers,cnd bolnavi cu sindroame psihopatologice exagerea z plngerile subiective,cutnd n mod exagerat medicul i solicitnd medicamente n cantitate tot mai mare.

n cele ce urmeaz vom prezenta aspecte privind tulburrile somatice n cadrul unor afeciuni psihiatrice. Tulburrile somatice n nevroze.Bolnavii cu nevroze pot prezenta adesea HTA,dischinezii biliare,colite,acuze reumatice,adic tipuri de boli psihosomatice cu etiologie similar nevrozei nsi.De altfel clinica nevrozelor ne dovedete c bolnavii prezint aproape constant simptome somatice cum ar fi cefaleea,cenestopatii mai ales cardiace (dureri anginoase,tulkburri de ritm,sensaie de lips de aer).Apar de asemenea tulburpri neurologice ca:exacerbarea reflexelor osteotendinoase,tremurturi,micri automate.Numeroase manifestri viscerale funcionle pot apare n nevroze (modificri de hemodinamic,paloare,rcirea extremitilor,dureri precordiale,epigastrice etc).Hiperpneea nevrotic poate duce la declanarea unei stri de alcaloz cu numeroase tulburri funcionle (parestezii,vertij etc).Tot n nevroze pot apare i tulburri sensoriale ca :tulburride vedere (nceoarea vederii,fodfene),auditive (acufene),ale sensibilitii tactile i dureroase (parectezii,criestezii).Foarte frecvent la nevrotici apar transpiraii abundente,tahicardie,tremurturi,mai ales n cursul crizelor de anxietate acut.Frecvena i persistena diferitelor simptome,fondul anxios pe care se desvolt face,ca adeseori,atenia pacienilor s se polarizeze asupra unoir organe,care devin centrul ateniei pentru bolnav,motiv opentru care acetia cer foarte multe investigaii.Uneori neurastenia mbrac haina unor suferine organice sau de cele mai multe ori pacientul apare n postura de suferin dubl;nevrotic i psihosomatic. Tulburri somatice n psihozele afective.i n aceste cazuri observaia clinic atest o asociere cu diferite boli somatice i mai ales psihosomatice (HTA,hipertiroidism,colecistita,dischinezii biliare,coliteetc).i n acest caz se remarc ponderea mare a bolilor psihosomatice. n melancolii s-au descris cele maim multe tulburri psihosomatice :dureri reumatoide,algii diferite.Dintre diferitele organe,sistemul digestiv ocup un loc oprivilegiat.Pacienii melancolici sunt de regul inapeteni sau chiaranorexici,cu stare sabural a aparatuluidigestiv,cu scderea peristaltismului,blonare,supraexacerbarea microbismului intestinal.Bolnavii n aceast stare au repulsie pentru alimente,greuri.Constipaia este,de obicei,regula (consecin a inhibiiei vagale,bolnavii sunt balonai. Modificrile cardio-vasculare sunt mai frecvente n formele anxioase i agitate i se manifest cu palpitaii,tulburri de ritm,dureri anginoase.La nivelul aparatului respirator apare sensaia lipsei de aer,dispnee,sensaia de sufocare. Apar,de asemenea,fenomene de polakiurie,disurie sau chiar de retenie urinar. Contrar deprsivului,maniacalul se simte ntr-o perfect stare de sntate,putnd astfel s disimuleze numeroase simptome organice.Datorit simpaticotoniei,pacienii pot prezenta tahicardie,hiperemie,scdere n greutate. Problema depresiunii mascate.Este vorba de ceea ce vechii psihiatri numeau "depresie sine depression",adic o stare n care depresia nu apare pe primul plan.Viziunea vechilor psihiatri a fost completat n mod fericit de ctre noile studii de antropologie cultural,care arat c dei fenomenul biochimic al depresiei este univesal,maniera fenomenologioc de manifestare a ei depinde de mediul socio-cultural,de condiiile culturii n care individul triete.Se tie c n exprimarea simptomelor psihologice exist o manir existenial de exprimare (pentru cei care se pot autoanaliza,au un grad de cultur,triesc ntr-o cultur n care noiunile psihologice sunt comune) i maniera

"visceral2 sau corporal de exprimare,n care simptomul se exprim printr-o senzaie subiectiv i funcional somatic.n acest caz putem spune c pacientul se exprim cu corpul.probabil c aceasta este i maiera de exprimare a depresiilor mascate.Din aceste motive,aceste depresii nu ajung la psihiatru,ci din cauza exprimrii lor viscerale ele ajung mai aes la medicul somaticieni,prin cabinetele crora se perind,fr a putea fi vindecai,pn la tentative au suiciduri realizate. Dup Kielholz depresia mascat este un proces depresiv manifestat n primul rnd pe plan somatic,dei n oaarecare msur fiecare depresie are i un mod de exprimare somatic.Natura acestor depresii mascate este de cele mai multe ori endogen,motiv pentru care lipsa ei de cauzalitate pare evident pentru pacient sau somaticianul fr experien. Fenomenul depresiei mascate este vunoscut n literatura de specialitate sub diferite denumiri:stri depresive minore endogene,astenie periodic endogen,depresii prin distonie neurovegetativ,depresie somatic etc.Lopez-Ibor clasific simptomele echivalenelor depresive astfel: 1.Algii i parestezii (inclusiv cefalee).Durerile au caracter anxios i sunt acompaniate de elemente fobice; 2.Cteva forme de anorexie periodic i chiar anumite forme de anorexie mental; 3.Un numr de fenomene psihosomatice (inclusiv anumite forme de alcoolism periodic); n prezent arat Mangu echivalenele somatice ale depresiei se caracterizeaz prin urmtoarele: -Caracterul de "dureri surde",descrise cu dificultate de ctre bolnav,adeeori trebuind mult timp pentru ca pacientul s exprime ceea ce simte; -Durerile au caractrul unor cenestopatii,schimbndu-e de la un moment la altul; -Asocierea durerii cu anxietatea ,ceea ce face ca efectul social s fie mai grav dect n situaia unoei dureri organice reale; Greoen vorbete de "Syndrome Shift",adic o alternan a fenomenelor psihologice,existeniale ale depresiei i fenomenul somatic propriuzis.n acest sens autorul vorbete de "metabaz patologic",motiv pentru care poate exista dureri fantom ulceroase,reumatice etc. Pe de alt parte Gruhle i colab.sesiznd un element deosebit de important n cadrul depresiilor endogene,contiina bolii,susine c exist depresii endogene n care contiina bolii este clar,bolnavii fiind contieni i expunndu-i suferinele.Tot el sublkiniaz n sfera depresiilor endogene o tendin crescut de a reaciona la factorii psihotraumatizani,ceea ce pune serioase probleme de diagnostic diferenial.Kielholz arat c 59% dintre viitorii bolnavi PMD au o emotivitate crescut,lips de ncredere n sine,sunt nchii,sobri.Tot el subliniazp faptul c primul acces depresiv este de regul ignorat,att de ctre bolnav ct i de ctre anturaj,mascarea fiin fcut de ctre diferite boli somatice.i ali autori subliniaz prezena unor depresii dechizate n care acuzele ipohondrice nu ating intensiti mari i n care componenta depresiv se pune cu greu n eviden. O problem deosebit i foarte serioas este ridicat de formele inclasabile descrise d K.Schneider.S-au desdris,astfel,o serie de stri deprsive care nu se ncadreaz uor n sfera PMD,fiind denumite i "distimii endoreactive".Ele nu pot fi bine delimitate ca ciclotimii,dar preziunt caracteristiuca c se instaleaz treptat i tot la fel dispar,avnd o

evoluie prelungit.Acest luru este deosebit de important n susinerea totui a endogenitii lor,dei adeseori n antecedentele acestor bolnavi se pot evidenia elemente caracteristice.Dei triti,arat Grule i colab.,aceti bolnavi nu au sentimentul primar al vinoviei,iaracuzele ipohondrice sunt prezente aproape n toate cazurile.Se subliniaz,totui la aceste persoane frecvena unor personaliti astenice,fragile,nclinate spre depresii prelungite. Lopez-Ibor (citat de Mangu) enumer o prte din echivalenele somatice ale depresiei,care se adaug la cele enumerate anterior: -Brahialgii parestezice care survin dimineaa i dispar dup primele micri; -Sindromul Moebius; -Sindromul "picioarelor nelinitite"; -Vertijul (adesea de tip meniere); -Anumite forme de aritmie cardiac; Pichot descrie n cadrul acestor depresii mascate caracterul vag al plngerilor,centrarea mai ales pe tractul digestiv,ntimp ce Ey distinge 2 tipuri de manifestare a depesiei la nivel somatic: -Cenestopatiile propriuzise; -Preocuprile ipohondrice; Rezumnd,putem conchide c n cadrul epresiilor mascate intr o serie de manifestri care au ca elemente comune o serie de manifestri depresive polimorfe,fr o cauzalitate extern inteligibil,cu o depresie de intensitate mic,deseori mascat,cu difereniere greoaie i adeseori cu numeroase greeli de diagnostic i tratament.noi considerm c n acest cadru putem integra cel puin urmtoarele forme de depresie: 1.Manifestri afective din cadrul familiilor pacienilor cu PMD,n aceste familii existnd o serioas fragilizare a reaciilor afective 2.Manifestri premorbide la viitorii bolnavi cu PMD; 3.Unele forme uoare de depresie endogen; 4.Stri inclasabile sau timopatii caracterizate prin incertitudine etiologic,evoluie periodic,stri asociate cu manifestri psihosomatice evidente; i Mangu consider c dintre simptomele somatice care mascheaz depresia doar 4 ar fi importante:astenia,algiile,tulburrile de somn,cefaleea . Astenia ar fi constant i nu ar avea legtur cu efortul,odihna sau somnul,fiind legat de variaia strii afective (mai accentuat dimineaa).Algiile sunt frecvente i variabile ca localizare(coloan,articulaii,membre).Diagnosticul de reumatism cronic,lumbago este foarte frecvent,n ciuda examenelor negative de laborator.Tulburrile de somn preced cu mult nainte sindromul depresiv.Somnul poate fi redus pn la insomnii rebele de zile sau sptm'ni.cel mai frecvent somnul este superficial,pcintul nu are senzaia intrrii n somn,aa nct el poate suine c nu doarme de luni de zile.Mai frecvent este insomnia de trezire.Visele au caracter neplcut,lucru care sporete anxietatea pacientului.n formele severe de depresie rspunsul insomniei la hipnotice ste foarte slab,fenomen care poate servi i ca diagnostic diferenial.Cefaleea este prezent n 50% din cazuri,avnd o mare variabilitate de frecven,intensitate,durat,localizare,rezisten la analgezice. Poate avea caracter migrenoid (multe migrene fiind echivalene ale sindromului depresiv).La aceste simptome mangu mai adaug pierderile ponderale. Pe un lot de 5o de cazuri studiate de noi am constatat c pacienii fceaunparte din urmtoarele entiti clinice:membrii ai familiilor bolnavilor cu PMD,suspeci ca viitori

bolnavi cu PMD sau care ar fi la primul acces,stri inclasabile.Dei pacienii acceptau pasiv c sunt depresivi nu exprimau acest lucru spontan.Ei fuseser tratai anterior pentru diferite boli somatice (gastrite,colite,atonii veziculare etc).Elementul caracteristic a fost rspunsul n toate cazurile la tratamentul antidepresiv,n timp ce tratamentele somaice nu le-a fost de prea mare ajutor.Ererditatea ncrcat.lipsa unor factori cauzali ceri,periodicitatea,rspunsul la antidepresive ar putea constitui criteriipentru diasgnosticul diferenial. Tulburrile somatice n schizofrenie.Constantinescu pe 5oo de cazuri de schizofenie gsete doar n 10 cazuri asocierea unor boli somatice.Bolnavii prezentau diabet,stenoz mitral,hepatit cronic,deci boili de etiologie diferit i care nu par a avea legtur cu dchizofrenia.Lipsesc aproape complet boli psihosomatice.La schizofreni s-a vorbit de scpderea reactivitii organismului i a rezistenei n faa agenilor nocivi,o ncetinire a schimburilor metabolice i a unor modificri n funcia unor organe i aparate.Astfel sisstemul nervos vegetativ este interesat,pacienii prezentnd adesea acrocianoz,transpiraii,rigiditate pupilarn catatonie curbele glicemiei sunt plate,cea ce denot o dereglare diencefalo-hipofizar (apare atonie capilar,scderea TA,acrocianoz). G.D.Constantinescu enumer la schizofreni urmtoarele simptome mai frecvente: -Fenomene digestive ca scderea apetitului,a secreiei salivare,alternarea diareei cu constipaia,la catatonici staza duodenal i insuficiena hepato-biliar (Buscaino a pus n eviden chiar prezena toxinelor colibacilare). -la nivelul aparatului urinar pot apare retenii de urin,polakiurie. -S-au mai descris o scdere a indicelui oscilometric,amenoreea,impotena sexual,modificri aletabloului sanghin. Tulburri somatice n alte boli psihice.Conform studiului lui G.D.Constantinescu tulburrile somatice au mai fost prezente i n alte boli psihice. n cadrul reaciilor psihogene s-au descris ca i n nevroze multiple sindroame opsihosomatice (HTA,hipertiroidie reactiv,spasmofilie,colecistit etc) n psihopatii s-au ntlnit multe spondiloze,hepatite cronice (pe baza consumului de alcool),hipotiroidii,colite etc. O problem studiat de Constana tefnescu-Parhon a fost aceea a tulburrilo endocrine ndiferite boli psihiceS-au notat granulaii lipidice sau acumulri de coloid n tiroida pacienilor cu schizofrenie,cianofilie la epileptici,iodemia sczit n melancolii i crecut n manie.Hiperfuncia tiroidian ar favoriza elementele obsesivo-fobicen melancolie s-au pus n eviden o acidofilie crescut n frotiul vaginal,s-au fcut diferite referiri ntre diferitele boli psihice i tulburrile menstruale. Corelaia TBC-bolile psihice rmne o problem de istoric,atunci cnd bolnavii psihici i mai ales schizofrenii mureau de TBC(cam 60% din cazuri) i cnd s-au fcut anumite legturi etiologice.S-a remarcat c frecvena TBC era dat nu de bolile psihice ca atare ci de condiiile din azilelel de psihiatrie,lipsa de micare,alimentaia deficitar,lipsa medicamentelor antituberculoase.