Obiectivul Terapeutic in Pia Dinamica-Analitica

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD FACULTATEA DE PSIHOLOGIE SI STIINTE ALE EDUCATIEI SECTIA PSIHOLOGIE MASTERAT PSIHOLOGIE CLINICA
SI PSIHOTERAPII ANUL II
Psihoterapii de scurta durata CURS - SEMESTRUL I -
Conf. univ. dr. H.L. GROSSMANN
OBIECTIVUL TERAPEUTIC IN PSIHOTERAPIA DINAMICA ORIENTATA ANALITIC
Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica
Pacientii vin la terapie de cele mai multe ori pentru o problema bine delimitata aparuta pe fondul unei situatii conflictuale si aceasta la fel de clar delimitata. In astfel de cazuri pacientul cunoaste suficient conflictul dar nu se simte in stare sa il solutioneze de unul singur sau sa isi modifice propria perceptie sau propriul comportament, ceea ce ar duce la ameliorarea sau chiar la inlaturarea simtomului. In acesta situatie nu este foarte dificil sa stabilim relatia directa intre conflict si simptom. Stim impreuna cu pacientul ca dupa ce conflictul va dispare vor disparea si simptomele la sfarsitul terapiei. Nu trebuie sa uitam ca in foarte multe cazuri insa, terapia esueaza datorita faptului ca fie nu am clarificat indeajuns obiectivul terapiei, fie pentru ca ne-am grabit sa definim obiectivul terapeutic. Este foarte greu de adjustat sau modificat obiectivul terapeutic in mijlocul terapiei, uneori chiar imposibil. Dezamagirea pacientului nu este verbalizata direct, dezamagirea terapeutului nu este simtita direct, intre terapeut si pacient se simte doar un disconfort vag care se accentueaza din ce in ce mai mult pana se ajunge la un fel de conflict de interese deschis. Din punct de vedere conceptual obiectivul terapiei nu se poate separa de motivatia sau gradul de motivatie a pacientului. Notiunea larg utilizata de Motivatie Terapeutica este destul de vaga. Daca terapia nu se face doar de dragul terapiei, ci reprezinta un instrument intr-un proces spre
2
binele pacientului, este necesar sa motivam pacientul sa defineasca unde anume isi doreste sa ajunga si unde poate sa ajunga. De importanta majora este intelegerea pacientului asupra metodei pe care o vom utiliza si ajustarea expectantelor sale catre realitatea metodei pe care i-o putem oferi. In cazul in care discrepanta intre obiectivele pacienului si posibilitatile si obiectivele terapeutului este prea mare, motivatia pacientului va scadea in timp iar opinia unor terapeuti ca timpul va conduce la o intelegere si prin acesta la o crestere a motivatiei pacientului este, dupa parerea mea, utopica . De acea, stabilirea expectantelor, a modificarilor dorite de catre pacient spre obiectivul final trebuie facuta deja in primele sedinte. Nu ne putem baza pe ideea ca timpul va solutiona problema. In esenta, psihoterapia dinamica este un proces constructiv activ si nu o ascultare analitica infinita in care toate problemele isi vor gasi cu timpul rezolvarea.
Cine hotareste obiectivul terapeutic Daca ne ghidam dupa criteriile formale ale serviciilor de asigurare medicala si semnificatia conferita de numerosi pacienti: SIMPTOM = BOALA, cu alte cuvinte daca am rezolvat simptomul terapia a ajuns la final. Pentru asigurarile medicale si pentru multi dintre pacienti, bineinteles ca acesta este forma cea mai ieftina.
3
Gradul de suferinta a pacientului reprezinta adesea elementul principal care intretine contactul terapeutic. Prin urmare, cand suferinta directa imediata inceteaza multi pacienti se vor retrage. Astfel, daca nu clarificam inca de la inceput impreuna cu pacientul unde ne va duce calatoria terapeutica, pacientul va cobora la prima statie si nu va mai urca in acest tren, pentru simplul motiv ca nu va vedea sensul continuarii calatoriei. Este absolut necesar ca deja la primele discutii sa stabilim clar impreuna cu pacientul ce fel de calatorie vom face impreuna, sa clarificam faptul ca nu pacientul sufera de simptome, ca el este bolnav si aceasta boala produce simptomele. Lucrurile pot parea simple, insa de multe ori este foarte greu de facut acest lucru, ne lovim de rezistentele inconstiente ale pacientului care se opune ideii ca nu simptomul este problema lui. Exemplu: Pacientul se simte nefericit si nedreptatit de viata si de oamenii care ii sunt aproape. Dezvolta o relatie terapeutica stabila cu terapeutul iar aceasta relatie compenseaza intr-un fel esecurile sale in relatiile cu ceilalti. In felul acesta, relatia terapeutica il va ajuta sa isi poata stabili si atinge propriile interese (este mai stabil) fata de ceilalti si sa fie mai increzator in tot ceea ce face. Este oare aceasta terapie ? Sigur ca nu! Aceasta este caracteristica unei consultatii psihologice, cu toate ca toata lumea e multumita, asigurarile pentru ca ii costa putin, pacientul pentru ca reuseste sa se impuna in cadrul social sau familial, adesea chiar si terapeutul pentru ca totul este aparent bine.
4
Psihoterapia insa are alte pretentii. Modificarile de tipul: ma pot adapta mai bine, ma pot impune mai bine, sunt mai respectat, nu fac parte din obiectivele clasice ale unei psihoterapii dinamice sau analitice. Mai mult, ne punem intrebarea cum putem stabili un obiectiv terapeutic cu clientul care la sfirsitul terapiei ne va raspunde la o cu totul alta intrebare si anume oare pacientul are acum posibilitatea de a-si rezolva problemele de adaptare, de a se impune, de a nu fi traumatizat de evenimentele din jur, fara relatia noastra stabila si fara ca sa-si aminteasca macar numele nostru ? Bineinteles, pentru a defini obiectivul terapeutic, este necesara, in primul rand, definirea a ce este sanatatea din punct de vedere terapeutic si nu ne referim la criteriile din ICD sau DSM. Consider ca modelul lui Hadley si Strupp (1977) este inca foarte potrivit pentru a explica ce anume este santatea din punct de vedere terapeutic.
Modelul tridimensional lui Hadley si Strupp: Dupa acesti autori, trebuie luate in considerare cel putin trei instante in stabilirea drumului terapeutic si obiectivele unei psihoterapii si anume: 1. Pacientul care doreste o viata plina de satisfactie si implinirea dorintelor sale prin terapie. Obiectivele pacientului determinate de conditiile si suferinta lui de moment. sunt
2. Este important sa vedem clar obiectivele mediului in care traieste pacientul, el nu traieste intr-un vacuum social ci se oglindeste intro societate. Un pacient multumit intr-o lume nemultumita nu va putea supravietui. In timp, rezistentele care il vor inconjura, treptat ii vor distruge stabilitatea. Un individ nu poate impune sistemul sau de valori (poate contradictoriu si in afara normelor sociale) unei societati. In cazul unui astfel de conflict intotdeauna societatea isi va impune sistemul social iar individul isi va pierde echilibrul lui sufletesc. 3. Terapeutul este sigurul care poate evalua starea de moment a pacientului, poate vedea scena, poate vedea in spatele cortinei si poate rescrie piesa pentru urmatorii ani sau chiar pentru intreaga viata. Orice obiectiv terapeutic trebuie sa fie stabilit astfel incat sa poate satisface cele trei instante in timp chiar daca, de multe ori in primele sedinte ele sunt contradictorii sau aparent contradictorii. O conditie fara care nu se poate insa, este un compromis temporar intre instanta a treia terapeutul - si prima instanta, adica pacientul.
Rolul terapeutului in conceptul lui Hadley si Strupp: Care este rolul terapeutului in stabilirea obiectivului terapeutic? In acest context terapeutul este un Expert pentru problemele de sanatate
6
sufleteasca ale pacientului. Ce face insa un expert in orice domeniu? Care sunt criteriile dupa care lucreaza un expert ? Oare chiar suntem ca terapeuti experti in santatea sufleteasca ? Oare ca experti cu acces la informatia obiectiva ne putem permite sa nu ne predam nevoilor si suferintelor imediate ale clientului ? Cel putin in faza incipienta, adica in faza de planificare a terapiei, mi se pare corect sa consideram psihoterapeutul ca fiind un expert in santate sufleteasca. Psihoterapia dinamica analitica are implicit cunostinte profunde despre procesele intrapsihice ale individului sau ale pacientului (nu ne putem preface si inchide ochii la experienta noastra si la ceea ce am invatat de-a lungul anilor). Ne punem intrebarea care dintre solutii este mai buna pentru pacient, care ar putea fi conceptul terapeutic optim. Adesea apare situatia de conflict cu interesele celorlalte instante, oare putem sa ne consideram cunoscatori care au rolul de a conduce, de a sti mai bine ce e potrivit pentru pacient? (a proceda in felul acesta ne pune in postura unui guru sau a eu stiu ce e bine pentru tine chiar daca tu crezi altfel) sau ramanem la pozitia de expert care isi ofera cunostintele si abilitatile terapeutice unui pacient, independent de alegerea lui ? Un expert, cand este chemat sa solutioneze o problema si serveste interesul clientului, unui client care cu certitudine are opinia sa proprie asupra solutiilor si problemei, expertul atunci va analiza problema, va propune solutii iar clientul va alege sau nu sa il asculte, aceasta cel putin in primele faze ale terapiei. Psihoterapeutul este sfatuit sa opteze pentru aceasta pozitie de expert neutru si neinfluentabil de celelalte instante.
7
Ca orice individ si expertul are o viata a sa si o lume a sa, dar ceea ce diferentiaza expertul bun de cel mai putin bun este, intr-adevar, capacitatea acestuia de a fi neutru si a accepta faptul ca normele sale nu sunt si normele dupa care functioneaza sistemul in care traieste pacientul. A inlege in mod empatic, profund normele si modul de functionare a clientului este adecvat pentru a ii putea oferi o parere neutra si optima.
Rolul mediului social in conceptul lui Hadley si Strupp: Mediul social, a doua instanta in stabilirea drumului terapeutic, de cele mai multe ori nu este prezent in situatia (setingul) terapeutica. Ca mediu social putem numi, familia, partenerul de viata, locul de munca dar si locul unde pacientul se afla fie zilnic, fie ocazional (nu excludem ca si vanzatorul de la supermarket, la care pacientul se duce de 3 ori pe saptamina, este o instanta sociala). Mediul social nu este prezent in cabinetul nostru, dar este permanent prezent in mintea pacientului, desigur modificat si gresit perceput prin prisma acestuia, dar este totusi prezent. Arta nostra este de a il observa cat se poate de obiectiv, chiar daca ne este prezentat cat sa poate de subiectiv. Citirea printre randuri si atentia sporita la orice nuanta si cuvant sau pauza intre cuvinte ne permite ca in timp sa ajungem sa cunoastem foarte bine acesta instanta.
Dupa parerea mea, instanta data de mediul social este cel mai important factor pentru a obtine rezultate stabile mult timp dupa ce nu mai vedem pacientul. Exemplu: Un partener de viata al pacientului care va exista si in timpul terapiei si dupa terapie si care interactioneaza cu pacientul pe sistemul invinovatirii proiective va face necesara o a doua, a treia, a patra inteventie terapeutica de-a lungul vietii pacientului. Chiar o rata la banca care nu poate fi platita de pacient reprezinta un factor al mediului social si ne va determina sa oferim pacientului un obiectiv terapeutic ce va include si tulburarile emotionale care pot proveni in urma acestui fapt. Ramane de clarificat pozitia pacientului ca instanta in stabilirea obiectivului terapeutic in acest model de sanatate sufleteasca. El va avea o pozitie oarecum dubla. Pe de o parte el este initiatorul acestei scene, el a avut initiativa si s-a adresat noua, a luat decizia de a incepe terapia si tocmai din aceste motive terapia nu va putea trece pe langa el si ceea ce el isi doreste. Pe de alta parte pozitia sa se relativizeaza in conceptul terapeutic care cuprinde trei participanti, el devenind doar avocatul uneia dintre partile implicate, adica nu este o instanta hotaritoare. Mai mult decat atat, cunostintele sale sunt relativizate prin faptul ca in el actioneaza inconstientul care nu ii este acesibil si care opune rezistenta partii sale constiente.
Rolul pacientului in conceptul lui Hadley si Strupp:

9
Pacientul, ca instanta in stabilirea obiectivului terapeutic devine, de fapt, doua instante, una constienta si una inconstienta care, in cel mai nefericit caz, se lupta una cu cealalta. Acesta lupa intre pacient si pacient ne poate pune in pozitia incomoda ca expert neutru sa stam in fata la doua instante care ne cer expertiza, adica sa fim nevoiti sa parasim pozitia neutra luand hotararea asupra a ceea ce este mai bine pentru a ajunge la echilibru intre cele doua instante (constientul, inconstientul si, in cel mai nefericit caz, si preconstientul) si drumul spre santatea mentala a pacientului. Scopul discutiei sau sedintei pregatitoare este de a alinia pozitia acestor trei instante (Pacient, Expert, Mediu Social) la o pozitie (chiar minima) comuna in care, in masura posibilitatilor, sa inlaturam contradictiile dintre ele, sa descoperim, daca nu un punct comun intre dorinte, macar un aspect comun intre obiective ceea ce va inlesni initierea unui drum spre o directie generala comuna. Dezvoltarea in santatea sufleteasca a clientului nu va fi un proces lin si rapid, de multe ori va duce la constientizari dureroase si neplacute ale pacientului despre el insusi. Arta terapiei de succes va consta in a nu pierde nici o instanta ca aliat. Atingerea acestui deziderat o putem realiza in timp doar cu tehnica confruntarii neutre.
10
Tehnici de confruntare neutra (confruntare fara evaluare) Prima sedinta sau discutie terapeutica in care ne ocupam de suferinta actuala si biografia pacientului exercita deja o actiune terapetica in formularea obiectivului terapetuic. Opinia ca deja in prima sedinta trebuie sa ne conturam macar o idee daca pacientul este apt pentru terapie analitica sau pacientul poate dezvolta destule abilitati pentru a porni pe acest drum, este oarecum, eronata pentru ca ne pune in pozitia de examinator care decide daca pacientul a trecut un examen imaginar sau nu. Multi dintre psihanalistii de odinioara foloseau acesta prima sedinta pentru a testa, prin asa-zise intepretari probatorii si reflectii probatorii, capacitatile pacientului pentru a fi acceptat in psihoterapie. Daca urmam acest drum ne vom trezi cu un numar mic de pacienti intelectuali, cu grad profund de intelegere, posibilitati materiale aproape nelimitate si cu capacitate si motivatie mare pentru acesta forma de terapie (este adevarat, cum s-a intamplat in analizele lui Freud). Daca folosim prea devreme si direct tehnici de confruntare incluzive, interpretari probatorii ale relatarilor pacintului deja din prima sedinta, exista posibilitatea de a depasi limitele emtionale intime ale pacientului intr-un stadiu foarte incipient al etapei de cunoastere putand rezulta astfel, traumatizarea pacientului inainte de a incepe terapia analitica propiu-zisa. O confruntare, fie ea cat de vaga si inocenta, poate pune pacientul in situatia de a se simti suprasolicitat (exemplu: relatia cu
11
obiectele primare) si prin acesta induce pacientului in mod inconstient sentimentul de insuficienta si disconfort in relatia terapeutica. La primul contact cu pacientul neutralitatea este calea spre succes. Este important sa ne punem intrebarea de mai multe ori pentru ce facem o anumita intepretare analitica a cuvintelor pacientului si ce scop are acesta intepretare deja in stadiul acesta, ne ajuta in clarificarea carui aspect? Eu folosesc un mic chestionar intern imaginativ in prima sedinta, ma intreb la un interval de 15 minute daca ultimele minute m-au ajutat sa clarific obiectivul terapeutic sau au fost de folos pentru pacient, sau ce impresie am. Notez in cifre raspunsul pe o scala de la 1 la 10, iar daca nu imi raspund de 3 ori cu mai mult de 5, ceva nu merge bine. Notiunea de confruntare analitica este controversata intre analisti. Pentru multi confruntarea implica autoritate sau agresivitate si contravine nivelului empatic neutru. Nu trebuie insa, sa uitam ca psihoterapeutul, adica expertul pentru probleme sufletesti, are si obligatia de a prezenta pacientului adevaruri neplacute si indiferent cat de frumos si inocent sunt ele impachetate, aceste adevaruri reprezinta si o stimulare pentru cautarea de solutii (inconstiente deseori). Terapeutul se afla in fata unor intrebari principiale, la inceputul terapiei: 1. Este oare legitim ca prima sedinta terapeutica sa aiba si o nuanta neplacuta depasind chiar limitele intimitatii inconstientului ?
12
2. Daca prima obligatie a noastra este de a pastra statutul de spectator neutru cu functia de ascultator empatic, cum putem confrunta pacientul cu interpretari neplacute? 3. Cum evaluam oare informatia despre obiectivul terapetic, fara a sti si fara a cunoaste capacitatea pacientului de a suporta confruntarea neutra? Aceste intrebari nu sunt puse corect. Ne este imposibil sa nu confruntam pacientul, insusi rolul de spectator sau acultator empatic si neutru contine deja o nuanta de confruntare. Agresivitatea prin pasivitate este deseori mult mai dura si traumatizanta decat cea prin actiune. Ne vom intreba nu cum putem evita confruntarea ci doar in ce mod, in ce stil si la intensitate alegem confruntarea pacientului deja in prima ora de cunoastere.
Care sunt asteptarile unui expert la sfarsitul primei sedinte cu clientul intelegerea problemei; evaluarea gradului de suferinta; evaluarea disponibilitatii pentru schimbare; evaluarea rezistentei la schimbare;
13
evaluarea nivelului de empatie si confort nonverbal intre expert si client; Obtinerea corecta a acestor informatii depinde, in mare masura, de situatia terapeutica si de tipul si gradul de confruntare la care apelam. Confruntarea cu problema clientului se desfasoara pe doua nivele: 1. Nivelul rational, real, adica evenimentele in ordinea petrecerii lor. Expertul se centreaza pe ceea ce s-a spus si ce anume este important din ce s-a spus (nivel pasiv dpdv al terapeutului) 2. Nivelul care clarifica expertului propria pozitie rationala si emotionala fata de pacient si prima faza actiune terapetutica (nivel activ-dinamic dpdv al terapetului) In primul nivel (neproblematic, daca formarea orientata analitic este de buna calitate) este simplu. Structuram cele spuse de pacient si alegem aspectele care ne intereseaza. Putem face o schema dezvoltand si analizand aproape matematic cele spuse si extragand concluzii care, dupa cum consideram, le prezentam intr-o anumita forma pacientului. Al doilea nivel este mult mai complex si necesita sensibilitate si experienta. Daca incepem faza dinamica-activa de exemplu cu o fraza care suna: din pacate trebuie sa constat ca ........ deja ne-am pus in pozitia celui care constata, adica ne-am descalificat din start dintr-o
14
relatie pe acelasi nivel cu pacientul. Va fi foarte dificil sa revenim din nou de la egal la egal. O fraza gen nu ati remarcat ca...... ne pune in pozitia de acuzator, adica cum ?! nu ati remarcat ca........ si transmitem astfel un mesaj de sunteti insuficient. O fraza gen asta se poate intampla oricui...... este din nou problematica, deoarece ii rapeste clientului pozitia de cineva deosebit si confera terapiei o nuanta de banal. O alta greseala posibila este cea de a include in faza de clarificare a obiectivelor terapiei, in mod prematur, nuante de clarificare a problemei de baza. Spre exemplu deci, pana acum am inteles ca dvs. ........ ati facut ....... pentru solutionarea a ...... eforturi mari, lipsite de succes ..... Acesta fraza contine deja o excludere a solutiilor gasite de pacient si includerea sau pozitionarea solutiilor gasite de noi, ca experti. Aceste aspecte sunt enuntate in mod clasic in faza de clarificare analitica si nu in cea de cautare analitica. V-am oferit aceste exemple pentru a ilustra cat de mult putem influenta sau ingreuna, prin intermediul unei prime fraze de confruntare neutra, cautarea obiectivului terapeutic. Dupa cum putem observa, tehnica de confruntare neutra este usor de descris si foarte greu de aplicat. Daca ne vine prea usor sa alegem aceasta prima confruntare neutra poate insemna si faptul ca am cazut
15
intr-o capcana placuta, la fel ca si in acele cazuri in care pacientul este simpatic, corespunde viziunii noastre de pacient ideal, iar totul decurge usor si fara cusur. Atunci confruntarea neutra nu are nici un efect, iar terapia poate continua asa la infinit, dar din pacate fara nici un progres (poate doar pentru contul nostru). Se creeaza o intelegere reciproca de genul: sunt dragut cu tine, esti dragut cu mine si se continua cu aspecte irelevante la nesfarsit. In aceasta situatie, dupa parerea mea, uneori este bine de parasit atitudinea de neutralitate si trece la confruntare mai clara a pacientului cu problema lui constienta sau inconstienta (crescendo treptat), dar pastrand neutralitatea ca expert pentru probleme sufletesti ne aflam pe un teren foarte alunecos. Alegem aceasta cale doar cand suntem siguri ca mecanismele de aparare inconstiente ale pacientului sunt atat de severe, incat nu poate exista o alta alternativa. Un exemplu pentru o confruntare care depaseste limitele neutre ar fi cred ca dvs. sunteti in stare sa imi dati raspunsuri mai clare la intrebarea mea .. poate iesiti in sala de asteptare pentru 5 minute si va mai ganditi la ceea ce am discutat . va astept cu mare curiozitate si simpatie din nou, aici. Mult mai frecvent parasim insa tehnica de confruntare neutra sau neutralitate fara intentie deja la prima intervedere. Cum ne dam seama de acest fapt? Este simplu de raspuns: cand nu ne simtim comod, bine si confortabil in pielea noastra suntem pe drumul cel mai bun de a pierde neutralitatea si a prelua un alt rol emotional in contextul terapeutic. Mai concret unele exemple :
16
cand sistemul nostru de valori etice sau morale nu ne permite neutralitatea; cand ceea ce povesteste pacientul oglideste si o problema de-a noastra; cand pacientul ne produce un sentiment de antipatie, fara sa intelegem de ce; In aceste cazuri, cand ne vine foarte greu sa mentinem neutralitatea emotionala in confruntarea pacientului cu problemele lui inconstiente si capatam un mod acuzator, dominator sau parental, este necesar sa stapanim tehnica de reintoarcere rapida la neutralitate in confruntarea pacientului si sa reluam rolul de expert pentru probleme sufletesti (chiar daca inseama ca intrerupem o sedinta pentru o pauza creativa sau ne adresam urgent unui supervizor pentru clarificare).
Problema neutralitatii analitice Acesta tema a preocupat generatii intregi de psihanalisti, inca de la primii pasi ai psihanalizei si pana in ziua de astazi. In orice psihoterapie orientata analitic, una dintre cerintele de baza este crearea unui spatiu neutru in care orice actiune a pacientului este acceptata fara nici o evaluare. Acest concept se bazeaza pe ideea ca in cadrul terapiei trebuie sa existe acest cadru care ofera fanteziilor si realitatii pacientului posibilitatea de a se dezvolta si trai fara nici o
17
evaluare (ganditi-va la abuzul sexual extrem pentru a intelege cat de greu este sa oferiti acest cadru). Doar in acest spatiu se va dezvolta o interelatie de lucru cu pacientul care va asigura producerea unui transfer si contratransfer, in mod natural si sanatos. Orice vor face pacientul si terapeutul in acest timp si desigur in unele cazuri vor fi actiuni dureroase, terapeutul nu este supus unui sistem de valori conventionale. In pricipiu, sistemul de neutralitate in terapia analitica este valabil si pentru cadrul formal al terapiei, adica plata, punctualitatea, agresivitatea verbala si asa mai departe. Chiar daca hotaram sa ne oprim dupa prima sedinta o facem in acest spatiu neutru, este important sa nu uitam acest fapt. Bineinteles, nu intra in sarcina noastra ca terapeuti sa justificam orice actiune sau gand al pacientului in cadru lui social, nici nu ne este cu putinta acest lucru. Nu putem fi alibi pentru orice actiune a pacientului, nici avocatul lui in orice situatie a vietii sale reale. Nu tot ceea ce este explicabil din suferinta launtrica a pacientului trebuie sa fi acceptat si invitat in acest spatiu neutru. Limite sunt cu siguranta acolo unde ceea ce spune pacientul pune in pericol viata lui sau mediul lui social (familia sau altii). Una dintre tehnicile care ne permite sa ne exprimam in cadrul acestui spatiu neutru este cea de atitudine semi-ironica fata de realitatea pacientului (tehnica utilizata frecvent in terapia prin umor si alte terapii moderne). Aceasta tehnica isi are radacina in cunoasterea propriilor deficite iar exprimarea emotionala a acestor deficite in mod semi-ironic sau umoristic (cine sta cu pacientul pe acelasi nivel si are aceleasi
18
deficite in aceleasi situatii, devine aliat si prin acesta simpatic) ne permite sa ne expriman parerea fara a crea o situatie confruntativa care evalueaza gandurile pacientului, adica ne permite, chiar in spatiul neutru, sa nu ramanem neutri fara sa ne comportam ca mai bine cunoscatori. De exemplu, daca pacientul ne povesteste de dorinta lui ascunsa sau de fantezia lui de a dormi cu mama lui in fiecare noapte, putem povesti ca si noi, pe la varsta de 13 ani am avut o data dorinta de a dormi cu mama in acelasi pat, dar ca mama sforaia ingrozitor, pana si tata a plecat sa doarma in sufragerie si am renunat la acest proiect rapid. Acesta tehnica necesista intr-adevar un pic de talent, creativitate si experienta dar, odata invatata si traita, ne va aduce mari beneficii si chiar o placere jucausa in terapia spre binele pacientului.
Rolul simptomului si obiectivele terapiei . Prelucrarea sau folosirea simptomului ca element activ sau pasiv in terapie. In cursul primei sedinte terapeutice adesea pacientul prezinta doar un simptom, fie de natura psihosomatica fie psihonevrotica, a carui inlaturare este aparent obiectivul terapeutic exclusiv. Daca pacientul este fixat pe aceasta idee, pentru terapeutul care lucreaza dinamic-analitic situatia pare dificila. Acesta ajunge in situatia de a gasi pentru simptomul respectiv o explicatie psihodinamica si a prelua rolul celui care actioneaza pentru inlaturarea simptomului. Intr-un asemenea context, pacientului nu ii mai ramane nimic de facut decat sa preia rolul unui obiect asupra caruia este executata o manevra terapeutica. Astfel,
19
pacientul este condamnat la pasivitate iar terapeutul la activitate, ceea ce creeaza o situatie paradoxala terapeutului orientat analitic. Unii psihoterapeuti incearca sa rezolve aceasta situatie prin identificarea altor probleme care stau in spatele simptomului (chiar daca pentru pacient aceasta problema nu are in mod direct de a face cu simptomul) spunand parca lasati simptomul de o parte, ne vom ocupa de problema de baza si va dispare si simptomul. Aparent foarte tentant si in unele cazuri chiar merge bine asa, dar in majoritatea cazurilor pacientul insista asupra simptomului, terapeutul asupra problemei de baza si amandoi ajung la parasirea aliantei terapeutice si a spatiului neutru. Aceasta terapie este condamnata la esec inainte de a incepe. Trebuie sa acceptam ca unii pacienti sunt simptomul. Nu vom putea ocoli acest simptom si ajunge in spatele lui. Este important sa putem accepta ca pacientul in acest moment nu are o alta problema decat simptomul, iar rolul nostru, deocamdata, este doar de a trata simptomul. Important de retinut este ca in unele cazuri simptomul capata o dinamica propie, fie ea pozitiva care ne va duce la o problema de baza, fie ea negativa in care simptomul va deveni problema de baza. Un exemplu il reprezinta tulburarile de alimentatie ca anorexia in care simptomul devine problema de baza. O forma de evolutie clasica se poate exprima prin: cu cat pacientul se alimenteaza mai putin cu atat se apropie de ideea lui ca slab = frumos sau ideal. Astfel, va scadea in greutate mai mult, adica simptomul duce la succes in apropierea de ideal si se va intretine singur, in mod dinamic, pana la exces. In cazul acesta, parasirea simptomului in vederea cautarii de obiective terapeutice pentru a
20
solutiona problema de baza, va duce sigur la esecul terapiei si poate, la moartea pacientului. In aceste cazuri, vom ramane la tratarea simptomului ca problema de baza pana vom ajunge la o ameliorare, respectiv la o alimentatie cat de cat adecvata a pacientului. Unii pacienti care sunt fixati pe simptom insa, chiar cer in mod aparent paradoxal, mai intai o prelucrare a cauzelor simptomului cum este de exemplu frecvent la pacientii dependenti de droguri sau pacientii cu tulburari de anxietate. Intrebarea de baza in aceste cazuri este cum includem simptomul in obiectivul terapeutic si nu cum il inlaturam, deci cum castigam simptomul ca aliat pentru a formula obiectivul terapiei. Putem face aceasta prin analiza comportamentului pacientului fixat pe simptomul lui. Ca sa luam exemplu, in cazul unui pacient care sufera de anxietate, ne intrebam ce avantaje aduce aceasta anxietate pentru pacient (nu iese din casa, nu trebuie sa lucreze find sustinut de familie, etc.) si mai ales pentru terapie. Cat timp pacientul va ramane fixat pe anxietatea lui sigur va veni in terapie si va face eforturi, din momentul in care nu va mai fi anxios sigur nu va mai vedea necesitatea terapiei, chiar daca problema de baza este o tulburare in relatia cu obiecte primare care, cu certitudine, va readuce candva anxietatea. Sa nu uitam insa, ca terapeutii orientati dinamic-analitic trebuie, in pricipiu, sa paraseasca nivelul prelucrarii simptomelor cat se poate de rapid si sa ajunga la prelucrarea problemelor structurale sau nevrotice de
21
baza, lasand campul tratamentului centrat pe simptom celor care se simt alesi pentru a face terapie comportamentala.
Cazul I Un pacient de 36 de ani vine in terapie cu o simptomatologie de dureri vagi in zona cardiaca, senzatia de apasare pe stomac si atacuri de panica matinale. Pacientul a avut, pana in prezent, o cariera profesionala lipsita de probleme. Dupa absolvirea studiilor economice a fost angajat pe un post de mare raspundere intr-o companie multinationala, s-a casatorit cu o colega de la locul de munca, a construit o casa mare si la scurt timp dupa terminarea constructiei sotia sa i-a nascut un baiat. La aproximativ o luna dupa nasterea copilului a avut o situatie conflictuala la servici cu un alt manager dupa care, in ziua urmatoare au aparut simptomele enuntate mai sus. Pacientul releva ca dimineata cand se trezeste nu se simte odihnit si nici in forma pentru programul de munca. Simptomele apar predominant pe drumul catre munca, pacientul acuzand si stari de panica atunci cand se gandeste la ce ii va aduce ziua de astazi.
22
Gandul sau in fiecare dimineata este ca nu mai poate face fata interactiunii cu clientii firmei si colegii de servici, repetat foloseste enuntul nu ma simt pregatit pentru sarcinile de servici care ma asteapta. In urma cu doua saptamani pacientul a apelat la un medic care il si gaseste bolnav. Din acel moment aproape ca nu mai iese din casa si majoritatea timpului sta in pat. Pacientului nu ii este limpede la prima vedere, ca simptomele au legatura cu modificarile din viata sa aparute in ultimii ani. In acest caz a fost foarte simplu de gasit impreuna cu pacientul un posibil obiectiv terapeutic si anume readucerea lui in stare de functionare si multumirea in familie si la serviciu. Impreuna cu pacientul am elaborat strategii contrafobice care i-au permis acestuia o evaluare corecta a simptomelor si o defocalizare de la simptomele corporale (ceea ce a permis depasirea acestei neintelegeri intre suflet si corp). Dupa primele sedinte, pacientul a constientizat legatura, pana atunci inconstienta, intre suprasolicitarea sa psihica si simptome, a inteles ca simptomele i-au permis retragerea in spatiu de unul sigur si a inceput treptat sa revina pas cu pas la starea sa de normalitate.
23
Analitic exprimand, putem denumi problema lui o criza narcisista care a fost depasita prin demascare si prelucrare. Terapia a durat doar cca. 4 luni, simptomele s-au ameliorat treptat pana la disparitie. Masurile preventive discutate au inclus un mod de viata mai putin stresant, imbogatirea activitatilor familiale de weekend, acordarea unei atentii sporite asupra starii lui de santate mentala si fizica si apelul la ajutor profesional din timp, in cazul in care simptomele reapar. In concluzie, doua lucruri sunt importante de retinut din acest exemplu: 1. Un simptom vazut psihanalic nu este niciodata o problema izolata ci provine dintr-un mod patologic sau nevrotic de prelucrare a unei probleme mai profunde. Pe de alta parte, simptomul in sine poate invada zone mai profunde inconstiente, adica poate deveni un factor in producerea si nu doar in intretinerea problemelor de baza. 2. Modul de prelucrare a simptomului este o exprimare a activitatii, adica pacientul este in pozitia de activ actionand si prelucrand (chiar si in mod patologic) si nu doar acceptand, ceea ce ne permite cautarea unei solutii active impreuna cu el. Deja la formularea comuna impreuna cu pacientul a obiectivului terapeutic (fi el chiar intemediar) trebuie sa includem si schimbarea modalitatii de prelucrare a simptomului, nu doar disparitia simptomului.
24
De exemplu obiectivul nu va fi disparitia depresiei doar ca pacienul sa nu se razgandeasca atunci cand apar primele simptome depresive si sa sa retraga din orice interelatia sociala. Un alt exemplu al geloziei obsesive, obiectivul terapeutic exclusiv nu va fi disparitia totala si cat se poate de rapida a simptomelor, ci stoparea gandurilor de a face rau altcuiva prin comportamentul obsesiv. Fixarea pe simptom poate fi si exprimarea unei alte dorinte sau conflict si anume conflictul inconstient intre cererea de ajutor exprimata constient prin apelul la psihoterapie si frica ca in cadrul terapiei se vor discuta probleme si insuficiente ale pacientului pe care, fie nu doreste nici el sa le stie, fie nu vrea sa le impartaseasca terapeutului. Acest comportament apartent paradoxal este de inteles daca ne gandim ca pacientul nu functioneaza logic si nici in totalitate coerent. In el se unesc intr-un spatiu foarte mic multe tendinte, dorinte, conflicte constiente si inconstiente care pot fi diametral opuse. Simptomul este si o exprimare a unui compromis in aceasta batalie cruda intre forte. Orice compromis care duce la pace este mai bun decat orice razboi.. a spus candva un mare general a lui Napoleon (a fost scurtat cu un cap, apropo) asa ca trebuie sa respectam simptomul ca o solutie intermediara si sa lasam pacientul sa aleaga singur punctul in care poate face fata acestei noi batalii.
Cazul II
25
Un manager din industria chimica vine la prima sedinta cu simptomatologia de transpiratie excesiva in anumite situatii, nu s-au gasit cauze organice pentru acest simptom. O cauza psihica nu este acceptata de pacient (deocamdata). Este clar vizibila tendinta pacientului de aparare fobica (evitarea situatiei in care poate aparea simptomul). Acesta evitare ii creaza probleme profesionale din ce in ce mai mari. Pacientul descrie aparitia acestor atacuri de transpiratie ca evenimente care il lovesc din senin fara sa simta modificari premergatorare. Terapeutul banuieste sau indentifica in cadrul primei sedinte posibile cauze sau conflicte nevrotice care duc la aparitia simptomului, dar pacinetul nu acorda atentie acestor presupuneri si insista pe disparitia simptomului ca unic obiectiv terapeutic. In cursul celei de-a sasea intalniri, cand discutia s-a indreptat catre interactiunea cu colegii la locul de munca, apare, din ce in ce mai constient, o problema a pacientului, o problema pe care pana acum pacientul a ocolit-o foarte elegant si anume ca a luat din pusculita in care colegii strangeau bani pentru o excursie 50 de euro (a invitat o colega la cafea) si i-a pus la loc a doua zi. Simptomul de transpiratie excesiva a aparut pentru prima data exact in momentul in care a pus inapoi banii si s-a uitat in jur asigurandu-se ca nu il vede nimeni. Discutand cu pacientul mai amanuntit acest eveniment s-a modificat obiectivul terapeutic, nu reducerea transpiratei era acum obiectivul principal ci fobiile sociale, frica de pierdere a statutului in ierarhia
26
firmei, tendinta catre pastrarea unei imagini perfecte, discrepanta intre ideal si real si toate problemele care stau la baza fobiilor sociale. In acest caz, la fel ca si in primul caz nu era foarte greu de parasit simptomul ca element principal si ajunge la problema de dupa scena aparenta. Insa, des intalnim cazuri in care fixarea simptomului ca exprimare de rezistenta in sens analitic, este mult mai accentuata, persistenta si incipient rezistenta la inteventia analitica. Intalnim pacienti care ne povestesc cu zambetul pe buze ore intregi despre simptomele lor, aparent fiind lipsiti de suferinta, adica existand o discrepanta intre ceea povestesc pacientii verbal si ceea ce exprima nonverbal. In astfel de cazuri, daca incercam sa le distragem atentia de la simptomele existente, pacienti ne povestesc despre simptome noi si de viata roz pe care o traiesc. Fixarea pe simptom, in cazul acestei categorii de pacienti, inlocuieste orice prelucrare si confruntare cu conflictele interne sau problemele de baza. Scunfundarea in simptom este expresia rezistentei sau fricii profunde de a fi confruntat cu insufiente sau inabilitati. In aceste cazuri, daca ne propunem ca obiectiv terapeutic disparitia simptomelor, este putin probabil ca nu vom sfarsi in esec. In cazul acestui tip de pacienti este bine sa folosim tehnica confruntarii neutre deja din primele minute ale terapiei, conducand discutia spre aspectul benefic primar si/sau secundar pe care il au acesti pacienti de pe urma simptomelor. Adesea succesul acestei tehnici este si mai mare daca
27
este combinat cu ironizarea si tehnici din terapia umoristica folosite insa cu blandete si patrunzand cu ele pe usa din dos. Este important sa diferentiem beneficiul primar de beneficiul secundar, ambele dobandite pe urma simptomului. Beneficiul primar este exprimarea unui castig aparut in timp prin nasterea simptomului ca solutie la o problema nerezolvabila la nivelul aparitiei ei. Castigul pacientului este de a descoperi o solutie (exprimata prin simptom) fara a trece prin confruntarea interna, insuportabila sau grav tramatizanta (exemplu dorinte si tendinte erotice fata de obiecte primare). Beneficiul secundar este exprimarea unui castig aparut pe urma existentei simptomului, adica simptomul ma impiedica sa fac ............. si imi permite o retragere bine justificata din acea activitate neplacuta, exemplu depresia ca scuza de retragere de la orice munca. Prin ameliorarea sau chiar disparitia simptomului (chiar simptomelor) pacientul pierde un aliat in strategia lui (inconstienta) in lupta cu problemele lui profunde. Trebuie sa fim constienti de acest lucru, ca urmare poate apare o agravare sau chiar o criza in cursul terapiei, este foarte important sa discutam cu pacientul aceste aspecte. O terapie contine si un risc sau este un risc pe care pacientul trebuie sa il constientizeze si sa si-l asume: in nici un domeniu medical nu exista terapie fara risc, cu orice tableta prescrisa si administrata, cu orice
28
masura chirurgicala, cu orice masura psihoterapeutica exista riscul ca pacientului sa-i fie initial mai rau inainte de a-i fi mai bine si in unele cazuri chiar sa ramana in stare mai grava decat a a fost initial. Exemplele de pana acum ne-au aratat cat de importanta este folosirea simptomului (sau a modului de prelucrare a simptomului) ca element activ in stabilirea obiectivului terapeutic, aceasta cu precadere la pacientii fixati pe simtpomatologia lor. Exista insa si situatia in care simptomul nu poate fi bine descris si caracterizat de pacient, aceste simptome percepute doar foarte vag si difuz de catre pacient ne inscriu pe un traseu invers, adica mai intai trebuie sa delimitam si sa precizam simptomul inainte de a putea continua cu conceptul terapeutic. Pacientul ne pune in situatia de a cauta simptomatologia lui, de exemplu cand pacientul stie doar sa repete: nu ma simt bine, nu mi-e comod, nu stiu ce am dar nu este la fel si asa mai departe, terapeutul se gaseste in situatia de a cauta o problema care s-ar putea potrivi pacientului. In aceste cazuri, multi dintre terapeutii cu putina experienta tind sa lase acest proces de a cauta (sa nu il numim a creea, poate ar fi prea cinic) problema pentru mai tarziu. Uneori poate fi chiar indicat sa se procedeze asa. Dar, in multe cazuri insa, se creeaza o dilema care se resimte cel tarziu cand incepe faza terapeutica propiu-zisa. Intr-un caz de care imi aduc foarte bine aminte, pacientul m-a intrebat stati asa, despre ce vorbim noi aici, care e problema mea ?.
29
Cand simptomul nu este clar sau nu poate fi denumit clar, este bine sa pargurgem traseul invers, adica sa trecem cat se poate de repede la nivelul activ actional al pacientului, adica sa intrebam ce s-a schimbat sau ce faceti diferit de cand nu va simtiti bine, in loc de a intreba precizati va rog, suferinta dvs. sau ce simptome va deranjeaza. Fortam intr-un fel pacientul sa treaca din rol pasiv de eu sufar in rol activ de eu fac si prin acesta facem posibila o continuare a terapiei, in loc sa o blocam prin incercari de precizare imposibile la momentul de fata.
Cazul III O asistenta medicala in varsta de 31 de ani vine la prima sedinta cu un sugar in brate si releva stari de incomoditate (le numeste depresive) si fricape care o descrie ca neliniste difuza. Pacienta afirma ca simte ca ar putea exploda si face rau astfel celor din jur, mai ales copilului. Se afla in stadiu de despartire de sotul ei, care nu este de acord cu aceasta despartire, sotul ei o ameninta ca o va lasa fara nici un ban. Pacienta nu mai lucreaza de cand s-a nascut copilul. Cauza despartirii este data de conflicte cu sotul, ea spune ca acesta nu este de acord ca ea sa isi reia serviciul si este foarte gelos pe colegii ei barbati, dar si pe prietenele ei bune cu care petrece mult timp. Din acesta cauza, pacienta este de parere ca are nevoie de ajutor terapeutic.
30
In continuarea discutiei aflam ca mama pacientei a devenit depresiva dupa nasterea ei si a fost internata pentru tratament. Pacienta a avut un pacurs de viata in limite normale. S-a casatorit la varsta de 20 de ani, casnicia a durat doar 2 ani pentru ca s-a certat cu primul sot si a fugit. Inainte de actuala casatorie a avut mai multe relatii care au durat tot aproximativ doi sau trei ani. Este casatorita cu actualul sot de doi ani. Din punctul meu de vedere, aceasta pacienta, cu siguranta, avea probleme grave si nevoie de terapie. Problema mea insa, era ca ea nu a vazut nici o problema in relatiile ei cu barbatii, nici o problema in faptul ca va ramane fara posibilitati materiale de a creaste copilul dupa despartire, adica nu vedea problema ei existentiala. Singura ei problema era ca nu stia de ce se simtea inconfortabil si nelinistita si nu dorea sa ajunga la spital, la fel ca mama ei. Orice diagnostic bazat pe teorii analitice parea inutil in cazul de fata pentru ca aveam o scena de teatru fara actor, adica pacienta nu isi intelegea propriul rol in acest scenariu. Pacienta se afla in punctul in care o atitudine atat de dinamica si activista o putea duce catre un punct exploziv (precum o masina cand merge continuu cu 180 km/ora punand in pericol pe cei care calatoresc cu tine, respectiv copilul in cazul de fata). Pacienta a inteles pe parcursul terapiei ca stabilitatea este un element pozitiv structural si ca are nevoie de acea
31
stabilitate pentru a-si gasi locul in viata, ca poate fi comoda, fara frica si fara senzatia ca va exploda candva. Decizia pacientei de a incerca sa mentina situatia actuala, respectiv casnicia, facand compromisuri si nu reactionand dinamic cu exces temperamental, a dus la disparitia starii de neliniste, disconfort si teama difuza. In concluzie, putem spune ca pacientul in cusul terapiei va avea de acceptat faptul ca actiunile care sunt adesea eu sinton nu sunt totdeauna de mare ajutor pentru gasirea solutiei si uneori cele care sunt eu diston ne pot conduce spre o atitudine pozitiva. Obiectivul terapiei si obiective de viata sau in viata Important este ca la stabilirea obiectivului terapeutic impreuna cu pacientul, sa tinem seama de obiectivele de viata ale acestuia sau de includerea lor in obiectivele de viata. Multi terapeuti sunt profund dezamagiti cand intalnesc pacientul dupa o vreme, care nu mai stie sau nu mai aplica nimic din cele invatate si prelucrate in atatea ore de terapie. Deseori, acesta aparenta contradictie ia nastere din faptul ca terapeutul impreuna cu pacientul nu au tinut cont de obiectivele si contextul de viata cotidian al pacientului. Obiectivele de viata au totdeauna caracterul unei utopii, a unui ideal ireal. Cu alte cuvinte, cand este intrebat pacientul unde i-ar place sa ajunga in 10, 20 sau 30 de ani, totdeauna vom primi raspunsuri ireale, idealizate (milionar, mama a 7 copii, vreau sa plec intr-o alta tara, sa travesez America cu motocicleta, sa am casa la New York etc.). Aceste vise sau utopii sunt necesare si indeplinesc o functie importanta in
32
stabilitatea noastra mentala dar, din pacate, au foarte putin in comun cu realitatea noastra zilnica si deseori cu obiectivele terapeutice din analiza dinamica. In cadrul terapiei incercam sa atingem obiective reale, respectiv modificarea spre pozitiv sau stabilizarea aspectelor pozitive, prelucrarea problemelor si asa mai departe, deci real, rational. Conflictul intern intre obiectivele de viata ireale si cele tangibile, reale ale terapiei duc la neglijarea sau marginalizarea neplacutulului in favoarea placutului, ex. vreau sa divortez si sa-mi gasesc un print.. acesta fantezie placuta si plina de culoare va fi mereu preferata de inconstientul nostru in loc de trebuie sa stau cu grasul ala prostut, simpatic dar banal. Cu timpul, aceasta fantezie va sterge cele invatate pe parcursul terapiei. Din aceste considerente, in demersul terapeutic orientat analitic pe care il practic, incerc sa clarific mai intai obiectivele de viata ale pacientului, sa le discut amanuntit si sa le separ de caracterul fantastic, ireal, dar dominant in viata. Din momentul in care obiectivele vietii le putem cobori la ceva real si de atins putem include foarte bine si elegant obictivele terapeutice pe acest drum in viata pacientului.
Cazul IV Un ziarist de 43 de ani vine la terapie datorita unor probleme cu partenera sa. Pana la momentul actual nu si-a dorit legaturi emotionale stabile si de durata. Acum insa, constata ca desi vrea, intampina serioase dificultati in a mentine o relatie stabila. Problemele se ivesc in orice
33
relatie emotionala in care partenera il critica sau nu il considera cel mai destept, cel mai frumos etc. Atunci pacientul se simte dezvalorizat si minimalizat, motiv absolut insuportabil pentru care decide sa intrerupa relatia si sa se retraga, adesea chiar in alta relatie. Viata pacientului s-a derulat pana in prezent intr-un mod hedonist clasic. Pacientul, in mod evident, este superior intelectual parintilor depasindu-l pe tatal sau si primind intreg sprijinul din partea mamei. A urmat mai multe facultati, dar nu s-a decis asupra niciunei profesii in mod definitiv, era fascinat de lumea asta cu toate secretele si misterele ei incercand sa la descopere pe toate. In urma cu 3 ani s-a decis pentru cariera de ziarist, spunand ca nici aceasta nu il satisface si are alte ganduri fantastice pentru viitor, nu este in stare sa o faca si vrea sa schimbe ceva in viata lui de acum incolo. Este clar ca pacientul se afla deja sau este in drum spre o criza existentiala (intre 40 si 50 de ani). Cam toti barbatii cu o tendinta narcisista au acesta tulburare in viata lor, cauza fiind una simpla: fantezia si utopia ca totul este interminabil si infinit si ajung sa se confrunte cu realitatea dura conturata de finalitatea ce se apropie. Incepind de la varsta de 40 de ani totul pare a se duce catre in jos si nu mai putem cuceri pamantul. Unul dintre drumurile care au ramas deschise este cautarea unei relatii stabile cu oglindire pozitiva in partener. Din punct de vedere analitic este un drum regresiv spre obiectul primar (mama) care ne alinta si ne sprijina nelimitat si fara critica indiferent de ce facem, intr-un cuvint ne iubeste prosteste.
34
Pacientul nostru insa, pana acum si-a trait narcisismul in mod excesiv (nu s-a crezut centrul pamantului) si nu are fantezii grandomane clasice, asa ca nu putem spune ca este vorba de o traumatizare narcisista clasica prin oglindarea cu realitatea pe care o putem declara problema centrala pentru acest pacient. Intre obiectivele de viata ale acestuia se numara libertatea si creativitatea absoluta in tot ceea ce face, independenta de oricine si orice, libertatea de a alege o partenera care corespunde idealului sau (cel putin temporar) si asa mai departe. Insa aceste obiective de viata nu vor fi compatibile cu orice obiectiv terapeutic, deci vom fi in situatia de a traumatiza pacientul spre binele sau (de a ii lua iluzii si vise), un proces dureros dar necesar, care, daca il vom face cu prudenta si atentie sporita, va fi un succes. In primul rand, pacientul va trebui sa accepte realitatea ca a depasit varsta 40 de ani, respectiv sa accepte faptul ca orice stabilitate are un pret. In cazul acesta, pretul libertatii, daca doreste o partenera stabila si o legatura emotionala profunda, va fi de a renunta la propria libertatea de a alege ceea ce ii face placere in viata. In al doilea rand, ii vom familiariza pacientului ideea ca nu este perfect si ca in orice legatura emotionala va fie nevoie sa accepte critica, mai mult decat atat sa invete sa accepte critica ca pe un element pozitiv orientat spre binele lui si nu ca o dezamagire sau minimalizare personala.
35
Toate acestea vor fi prezentate frumos prin ideea ca fac parte dintr-un proces de maturare spre satisfactia in viata si ca nu conteaza varsta la care parcurgem acest proces, la sfirsitul lui ne simtim mult mai bine. Pana in acest punct, pacientul a acceptat terapia in mod constructiv si pozitiv. Ca pas urmator am sugerat un nou obiectiv terapeutic si anume cautarea si prelucrarea problemelor sale structurale si tulburarea narcisista. Pacientul nu dorea deocamdata aceasta. A decis sa se multumeasca cu ce a inteles si prelucrat pana acum, pastrand oportunitatea de a reveni oricand va simti nevoia. Bineinteles ca am respectat si chiar admirat acesta hotarare a pacientului de a incerca sa isi continue viata fara ajutor terapeutic si i-am lasat usa deschisa spre mine. Nu consider ca acesta hotarare a pacientului a fost una gresita si nici nu sunt de acord cu alti terapeuti ca o terapie trebuie sa fie completa. Intradevar, adesea solutia de minima existenta nu este cea mai buna, dar avand in vedere ca viata este limitata nu putem face greseala pe care a facut-o si pacientul incercand sa alergam dupa utopia de a conduce sau indruma un pacient spre idealul nostru de om sanatos. De importanta semnificativa este intrebarea daca stilul de viata haotic este patologic, in sine si necesita tratament? Pacientii cu stil de viata haotic sunt adesea considerati a fi intr-un stadiu incipient de borderline, ceea ce, pana in acest moment, nu am putut confirma prin experienta proprie cu pacientii. Un stil de viata haotic este normal daca pacientul nu
36
sufera si in caz ca nu este foarte contradictoriu. In cazul pacientului din exemplul III insa, s-au evidentiat obiective de viata care erau contadictorii si anume o tendinta semnificativa catre independenta, o tendinta de separare rapida in mai multe domenii (parteneriat, profesie, serviciu), o tendinta de idealizare de sine, de a nu accepta critica, toate contrar tendintei de a cauta stabilitatea si constanta in mai multe aspecte de viata. Putem afirma ca conflictul era programat si a aparut conform asteptarilor si in perioada cronologica corespunzatoare. In acest caz, nu a fost necesara adaptarea si integrarea intr-o masura semnificativa a obiectivelor terapeutice in obiectivele de viata. Am procedat invers si pacientul a ales sa mentina unele dintre obiectivele idealizate si sa faca munca de integrare a obiectivelor si cunostintelor descoperite in contextul terapeutic in obiective de viata personale si modificate.
Cazul V O pacienta, in varsta de 32 de ani, secretara intr-o firma mare, vine cu diagnosticul pus de medicul de familie de anxietate pe fond nevrotic. Pacienta relateaza o situatie conflictuala aparent nesolutionabila cu sotul ei, un student la fizica, care s-a retras de la ea total cand ea a admis ca a avut o relatie cu alt student din facultatea lui. Sotul a dezvoltat o tulburare anxioasa grava si nu mai iese din pat sau din casa. Situatia lor financiara devine din ce in ce mai problematica de cand ea si-a pierdut
37
serviciul, iar banii proveniti de la ajutorul de somaj nu ajung pentru doua persoane. Intrebata de relatia ei cu celalalt student, spune suparata ca a hotarat sa aiba relatii sexuale cu un altul pentru ca sotul ei o insela frecvent cu alte femei. Pacienta povesteste toate acesta cu mult dramatism, aproape teatral. Rezumand tot ceea ce povesteste pacienta putem extrage o singura concluzie, viata a fost nedreapta cu ea incepand din copilaria primara. Motivul care o aduce la terapie este dorinta de a scapa de anxietatea permanenta. In cadrul discutiei ii relatam pacientei ca anxietatea este o reactie normala la un stil de viata haotic si ca intrebarea centrala nu este motivul pentru care se simte anxioasa, ci cum a putut ajunge la un asemenea stil de viata. In continuare, pacienta relateaza ca viata zilnica era marcata de conflictul intre ea si sotul ei si acest conflict s-a agravat de la o zi la alta, niciunul dintre parteneri nu a luat in considerare nici o clipa situatia celuilalt. Am explicat pacientei ca boala ei si a sotului ei era singura reactie normala pentru a opri acesta evolutie, adica singura scapare din acesta situatie si ca aceasta boala reprezinta o parte sanatoasa atat in ea cat si in sotul ei.
38
Faptul ca sotul a inselat-o era de fapt o revelatie pentru pacienta si nu un factor disturbant in interelatia cu sotulei. Prin faptul ca ea a fost inselata a gasit supapa pentru o situatie care a devenit traumatizanta sau distructiva prin statica sau blocaj, ca un fel de schema pat in jocul de sah si prin faptul ca a avut si ea curajul sa-l insele a fost de fapt mutarea ei pentru a debloca jocul. Prin acesta intepretare analitica, cu tenta pozitiva si incurajatoare s-a putut trece in cadrul terapiei la problemele structurale si nevrotice ale pacientei. Doamna a fost crescuta intr-un mediu ambivalent marcat de alintare materiala excesiva pe de o parte si neglijare emotionala absoluta pe de alta parte. Pacienta era in permanenta cautarea de stabilitate, afectiune si apropiere emotionala, pe care nu le-a avut in copilaria sa pe care insa nu le-a putut primi de la partener. Gasindu-se vinovata pe ea insasi si nu insuficienta partenerului, pacienta a dezvoltat un sentiment profund de vinovatie. Faptul ca a fost inselata i-a oferit prilejul sa scape intr-o oarecare masura din acest sentiment, dezvoltand insa axietatea ca inlocuitor. Pe de alta parte, se pare ca si sotul a avut o copilarie dificila, incarcata cu instabilitate si insuficienta de atasament emotional si s-a simtit nevoit sa caute acesta apropiere din ce in ce mai des in alte relatii. In acest caz s-au gasit doi parteneri care cautau acelasi lucru, pe care, insa erau incapabili sa si-l ofere, respectiv o insuficienta care cauta satisfactia in alta persoana cu aceiasi insuficienta, treptat situatia devenind insuportabila si traumatizanta, fiecare dintre cei doi s-a retras in boala lui.
39
Treptat si cu multa prudenta i s-a sugerat pacientei, in mod indirect, ca posibil obiectiv terapeutic sa intrerupa aceasta constelatia sau situatie, ceea ce pacienta a si facut dupa terminarea terapiei. Daca analizam ceea ce s-a petrecut in aceste prime ore de terapie, putem observa ca terapeutul: 1. a indentificat si delimitat campul problematic care era psihodinamica in partenariat; 2. a dat o interpretare analitica pozitiva simptomului de anxietate ca un posibil spatiu neutru de retragere; 3. a oferit o solutie pentru acesta situatie aparent fara solutie. Toate aceste trei elemente terapeutice au fost incluse in prima sedinta, ceea ce dovedeste din nou ca nu timpul este alitatul cel mai important a terapeutului care lucreaza psihodinamic orientat analitic, ci sensibilitatea, instinctul si pozitia de expert pentru suflete omenesti. Acest caz ne arata de ce avem nevoie deja la inceputul sedintelor de o intepretare si confruntare analitica cu pacientul pentru a putea stabili obiectivul terapeutic. In acest caz terapeutul a declarat o anumita problematica drept simptom (complexul din anxietare, nesiguranta, depresivitatea), confruntarea neutra a obiectivelor de viata nerealiste cu obiectivele terapeutice a avut un efect revelator (obiectivul vietii este dorinta de a avea o relatie familiala intacta si neproblematica pastrand
40
insa infantila si structura grav nevrotica, actualul obiectiv find necesitatea de modificare structurala). Transferul fata de terapeut in acest caz a creat o relatie a pacientei cu obiectul primar (parental), care i-a oferit o anumita siguranta in relatie dar confruntarea neutra i-a inlesnit gasirea unui grad de incredere in terapeut (deseori si in mod neasteptat pacientii apreciaza pozitv confruntarea cu unele aspecte dureroase ale realitati si au o atidudine deschisa, chiar daca acestea sunt foarte dureroase pentru ei).
Obiective terapeutice si planul vietii Asa cum difera obiectivele celor trei instante (pacient, terapeut si mediul social), chiar daca planul vietii si obiectivul final in planul vietii este acelasi, drumul spre acest obiectiv poate avea variante multiple. Acest fapt poate fi ilustrat prin exemplul unui medic care locuieste intrun orasel mic, profund religios, cu norme conservatoare si intoleranta maxima in ceea ce priveste moralitatea si sexualitatea. Acest medic mai in varsta, caruia i-a murit sotia de boala in urma cu 5 ani, doreste doar sa traiasca linistit si sa fie lasat in pace sa faca ce vrea. Intamplarea face ca acest doctor se indragosteste de o fata tanara din lumea larga si o aduce in oraselul lui mic. Acesta fata este divortata deja de doua ori, poarta imbracaminte deocheata, nu lucreaza, nu se duce la biserica duminica si nu tine cont deloc de normele etice si morale ale
41
orasului unde locuieste medicul. Nimeni nu il poate obliga pe acest medic sa accepte aceste norme, dar existenta sa materiala, stabilitatea sociala prin prieteni si cunostinte, respectul sau ca om si doctor depind de mediul in care traieste. Medicul sa afla in fata situatiei de a lua hotararea daca sa traiasca sau nu permanent impreuna cu acesta femeie. El, la fel ca si terapeutul, stie urmatoarele: Nimeni nu ii poate intezice sa o aduca pe tanara permanent in casa lui. Atunci insa, existenta lui va fi in pericol pentru ca pacienti nu vor mai veni la el, practic el va fi izolat in mediu lui social. Daca aceasta izolare si nesiguranta materiala ii produc simptome (depresivitate, anxietate, vinovatie, etc), el va veni la noi in terapie. Este important ca deja in faza incipieta cand planuim conceptul terapeutic si cautam obiectivele sa tinem cont de discrepanta dintre planul lui de viata si obiectivele de viata, respectiv dintre sistemul lui de valori si sistemul de valori al mediului in care traieste. Avem in fata mai multe variante de obiective terapeutice de agreat impreuna cu pacientul, obiective care cu certitudine se vor regasi si vor influenta obiectivele de viata si anume: Sa paraseasca acest oras mic si conservator si sa isi caute norocul in alt oras impreuna cu prietena lui rupand legaturile sociale total si construind noi relatii in alt oras. Un posibil obiectiv terapeutic
42
comun ar fi atunci intarirea dorintei de desprindere din mediul social si normativ. Poate constata ca profesia lui ca doctor il face foarte dependent existential de ceea ce spune lumea si se orienteaza profesional in alta directie (daca era padurar si nu doctorul orasului nimeni nu era deranjat de legatura dintre el si tanara), astfel existenta sa si normele sociale nu ar mai fi in contradictie. Un posibil obiectiv terapeutic comun ar fi atunci reorientarea profesionala a doctorului. Poate decide ca merita sa lupte pentru mai multa toleranta si acceptare in acest oras spre acceptarea situatiei si libertatatii lui si a ei de a hotara cu cine vor sa traiasca. Atunci obiectivul terapeutic ar fi de a il intari pentru acesta lupta. Prin resursele de care dispune, pacientul isi poate exercita influenta asupra prietenei lui ca aceasta sa isi modifice comportamentul si tinuta sa se potriveasca in timp normelor sociale si morale ale oraselului. Intarirea sau descoperirea raspunsului la intrebarea daca acesta legatura este potrivita pentru viitorul lui. In eventualitatea unui raspuns negativ, sa considere despartirea de acesta tanara.
43
Cautarea conflictul primar adica frica de a fi parasit de obiecte primare si nevoia de acceptanta sociala cea care a condus pacientul la reactia nevrotica patologica. Ca obiectiv terapeutic in acest caz ar fi prelucrarea si inlaturarea conflictelor nevrotice narcisiste. Prelucrarea dependentei de partea materiala pe care i-o confera viata ca medic cunoscut in acest oras. Putem chiar incerca ca obiectiv terapeutic (cea ce este absurd) sa invitam la o discutie terapeutica persoane de mare influenta din acest oras (preot, primar etc.) si sa ii influentam impreuna cu pacientul in directia tolerantei. ..si asa mai departe. Evaluarea corecta si neutra a nevoilor constiente si inconstiente ale pacientului ne va ghida bine prin acest caz. Ne putem intreba ce doreste pacientul prin legatura cu aceasta tanara, oare acesta legatura se naste dintr-o insuficienta, indiferent cum arata ea, a copilariei, ce anume ii ofera siguranta mediului social, de ce ii este atat de importanta acesta siguranta sociala sau socio-economica, etc.? Daca revenim la obiectivul de viata al pacientului, ne amitim ca doreste sa traiasca linistit si calm la fel ca pana acum, in mediul social cunoscut de ani de zile, impreuna cu iubita lui din lumea larga si amandoi sa fie acceptati asa cum sunt si cum doresc sa fie impreuna. Observam insa
44
cate variante diferite de obiectivele terapetice putem dezvolta si cat de complexa poate fi integrarea lor in planul de viata al pacientului. Cu alte cuvinte, drumul spre fericire sau obiectivul de viata al pacientului nu poate fi un drum unic pe care il asfaltam noi ca sa poata pasi mai bine spre el, ci un labirint de drumuri care conduc spre acelas loc, demers la care trebuie sa asistam ca experti in probleme sufletesti.
Obiective terapeutice si mediul social Din cele enuntate am observat legatura profunda intre obiectivele terapeutice si mediul social. Mediul social este implicat in cea ce numim tulburarea de echilibru psihic a pacientului. Acesta implicare si legatura face necesar de multe ori ca in cursul terapiei sa fie indepartate sau eliminate temporar influentele mediului social, cu precadere in situatia in care pacientul intampina dificultati sa identifice cu precizie expectantele proprii si expectantele mediului in etapele de debut ale terapiei. Un aspect esential in formularea obiectivelor terapeutice va fi in astfel de cazuri ca obiectivul terapeutic sa fie neaparat obiectiv propriu, adica sa raspunda la intrebarea cum vreau eu, pacientul, sa ma comport sau sa traiesc in viitor cu mine insumi. Insa, aceasta ne creeaza probleme serioase in cazul in care faptul pentru care pacientul se prezinta la noi este tocmai un conflict acut cu mediul social sau probleme grave in relatia de cuplu sau probleme severe pe alt nivel cum ar fi cel la locul de munca. Acesti pacienti cu siguranta se afla intr-o situatie care necesita interventie, dar vina pentru aceste situatii nu
45
apartine exclusiv pacientului si simptomul aparut depinde de o situatie anume si nu doar de o problema proprie a pacientului. Terapia care se impune aici este adesea o forma de terapie de cuplu sau o forma de socio-terapie, nicidecum strict o terapie dinamica orientata analitic. Gradul de suferinta a pacientului si modificarile simptomatice ne permit insa incadrarea intr-o terapie individuala, dar lasa o umba de indoiala daca suntem persoana potrivita la locul potrivit. Ca sa nu trimitem acesti pacienti in alta parte unor terapeuti ce pun ca diagnostic depresia reactiva sau tulburarea de adaptare si formuleaza obiective terapeutice precum stabilizarea si intarirea resureselor pentru o stima de sine adecvate, in felul acesta intr-adevar din punct de vedere formal este implinita cerinta planului terapeutic, dar deseori pe seama credibilitatii si stabilitatii aliantei terapeutice. Daca pacientul vine la noi confruntat de exemplu cu o situatie pe care el o numeste hartuire, ne cere in mod inconstient sau constient, sa alegem o pozitie care sa reprezinte punctul lui de vedere ca ceilalti sunt vinovati si ne pune astfel intr-o dilema. Daca ceilalti sunt vinovati, cum ar putea beneficia el de o psihoterapie? Care ar fi obiectivul terapeutic, daca alegem pozitia ca nu doar ceilalti sunt vinovati, respectiv ca modul de prelucrare a unui eveniment din viata profesionala a pacientului este patologic? Ne va fi extrem de dificila stabilirea unei aliante terapeutice, ceea ce va creea serioase obstacole in a ajunge la un obiectiv terapeutic comun, iar pacientul se va intreba pentru ce ma aflu aici ? Din acesta dilema ne poate elibera doar o atitudine absolut neutra prin care vom sublinia faptul ca, indiferent de imprejurarile care l-au adus in cabinet, a
46
procedat bine si va tratat cu seriozitate. Nu promitem absolut nimic, dar semnalizam disponibilitatea absoluta.
Cazul VI O pacienta de 46 de ani vine intr-o stare depresiva la prima sedinta. Pacienta relateaza ca sotul ei, care este cu 11 ani mai tanar, i-a marturisit in urma cu 6 luni ca are o iubita mai tanara decat ea. Sotul ei nu este de acord sa se desparta de prietena lui tanara, dar nici sa divorteze de ea si sa paraseasca domiciliul conjugal. Firma pe care pacienta a preluat-o de la parinti ei este condusa de amandoi impreuna. Pacienta a trait vreme de 3 ani singura dupa ce s-a despartit de primul sot care, prin tratament abuziv frecvent (fizic si psihic), a facut-o sa duca o viata profund nefericita. Actualul sot era foarte sarac cand s-au casatorit, iar ea a facut tot ce i-a stat ii putinta sa ii asigure acestuia un inceput nou si plin de succes. Dupa numeroase si indelungi discutii actualul sot este acceptat cu dificultate de familia pacientei. Lucrurile au mers foarte bine pana in momentul in care a aparut aceasta doamna tanara in viata sotului ei. In acel moment pentru pacienta lumea s-a naruit, iar viata si-a pierdut sensul.
47
Pacienta a trecut printr-o terapie stationara (spital) unde a beneficiat de psihotarapie intensiva la care a fost invitat adesea si sotul ei. Insa, in ciuda tuturor eforturilor, situatia nu s-a schimbat in mod semnificativ. Pacienta isi iubeste in continuare sotul, dar simte ca daca continua in felul acesta se va distruge iar viata nu va mai avea nici un rost. In momentul in care a venit la cabinet, patienta se prezinta la mine ca purtatorul ultimei sperante. In acest caz nu este greu sa gasim o multime de factori daunatori in trecutul si copilaria ei. A fost singurul copil, parintii s-au ocupat de firma si nu de ea, nevoile ei emotionale ca si copil au fost intotdeauna neglijate, parintii au petrecut foarte putin timp acasa. Putem presupune ca amenintarea de a-si pierde sotul actual a reactivat frici arhaice din relatia cu obiecte primare, frica de a fi parasita, respinsa si neglijata emotional. Cat priveste faptul ca a fost maltratata psihic si fizic de catre primul sot, cu siguranta a fost tramatizata. Toate acesta ne-ar putea tenta sa demaram procesul terapeutic sub incadrarea de prelucrare nevrotica a unei relatii emotionale deficitare cu obiectele primare si traumatizare repetata, dar ar fi bine sa rezistam acestei tentatii. Simptomul, respectiv starea depresiva a pacientei, provin dintr-un conflict actual in relatia de cuplu. Prin aceasta este imposibil sa
48
formulam obiectivul nostru terapeutic. Pe de alta parte insa, obiectivul terapeutic al pacientei este ca sotul ei sa se desparta de prietena lui. Nu vad cum ar putea un psihoterapeut ajuta pacienta in acest proiect. Singurul punct care ne-ar putea detemina sa continuam sedintele este gradul inalt de suferinta al pacientei si o oarecare idee ca pacienta este in pericol de a comite suicid. Pentru a lucra cu pacienta insa, este necesar un concept. Indiferent cat de vag va fi el merita sa incercam sa scoatem pacienta din rolul ei de victima nevinovata inselata de parinti, de fostul sot, de actualul sot si de prietena acestuia. Doar cand pacienta va parasi fixarea ei pe acesta pozitie, va fi posibila o reorientare si confruntare neutra mai directa. Atunci procesul va fi dureros si lung, dar ne va duce in final la posibiltatea de a formula un obiectiv terapeutic comun cu pacienta. Indiferent de atitudinea noastra fata de acest sot este important sa pastram o distanta de respect fata de toti cei implicati chiar daca in acest caz pacienta ne va pedepsi cu suspendarea temporara a increderii neconditionate. Pana la urma, este spre binele ei sa ne pastram neutralitatea fara insa ca pacienta sa ne simta indepartandu-ne. Daca analizam neutru faptele, fara indoiala sotul se foloseste de pacienta la maxim. Dar la fel ca in majoritatea cazurilor in care un partener abuzeaza de celalalt, rolurile se pot si inversa, cel exploatat este in secret cel care exploateaza.
49
Putem vedea lucrurile si altfel, dupa divortul de primul sot pacienta si-a ales un partener care este in mare masura depedent de ea. Pacienta domina acesta constelatie, are experienta de viata mai vasta si posibilitati financiare mari, putea sa se prezinte peste tot cu un partener tanar si dinamic. Pe de alta parte, el profita de posibilitatile ei finanicare si de experienta ei de viata, astfel incat multumirea lor in acest sistem a durat vreme de 5 ani. Aranjamentul le-a adus amandurora avantaje si satisfactii evidente si a durat atat timp cat ambele parti au avut doar beneficii. Mai putem constata ca pacienta cunostea deja acest sistem de avantaje reciproce care domina un cuplu, parinti ei traiau, mai mult sau mai putin, intr-o constelatie asemenatoare pacienta devenind parte integranta a acestui sistem fara a se revolta, foarte multi ani. Prima data cand pacienta s-a importivit acestui sistem a fost atunci cand s-a casatorit cu actualul sot, pentru ea a fost sansa de a avansa in dezvoltarea personalitatii ca om matur si independent. Daca putem vorbi de un sistem de atasament functional in relatia cu obiecte primare pacienta a practicat acest sistem deja din perioada copilariei si a continuat si in relatia cu actualul sot. Simtomul sau boala pacientei provine dintr-o disfunctionalitate a unui sistem de relatii emotionale cu obiecte primare care a fost functionalizat de toti cei implicati.
50
O prelucrare a structurii pacientei si o disfunctionalizare a relatiilor emotionale, adica abandonarea principiului dau ca sa primesc cel putin tot atat daca nu mai mult ar putea reprezenta un obiectiv terapeutic, modificarea structurala a pacientei cu certitudine reprezinta un obiectiv terapeutic fara sa incercam sa ne lasam purtati catre obiectivul pacientei, obiectiv superficial si de nerealizat in contextul terapeutic pe care ni-l serveste pacienta il vreau pe sotul meu inapoi (vreau sa se modifice mediul social in care traiesc, nu vreau sa ma schimb eu) . Destul de rar vin la noi pacienti care au interesul de a modifica mediul social sub pretextul servit pe ascuns sau tacit care suna de genul vreau sa devin mai sigur pe mine ca sa fac fata mediului care ma inconjoara. Uneori acesta modificare dorita a mediului ne este servita la modul foarte deschis. In cazul acestei paciente simptomul este folosit in mod deschis impotriva partenerului uite ce ai facut cu mine sau din mine si frecvent tacit sau chiar deschis, impotriva terapeutului din cauza ca nu m-ati putut ajuta am ajuns asa. In ambele cazuri intram intr-o dilema terapeutica, o data daca tinem partea pacientului si confirmam ca raul este cel extern din mediul social vom ajunge abuzati ca unelte in razboiul pacientului importiva mediului social, daca insa, acceptam acuzatia pacientului ca ii este rau pentru ca nu am fost noi ca terapueti buni, intram intr-o pozitie defensiva din care nu ne mai putem elibera. Cea mai potrivita pozitie este, din nou, cea de neutralitate empatica, in care putem admite ca pacientului ii este rau, dar niciodata, ca mediul este cel vinovat de acest rau.
51
Deseori vom confrunta pacientul cu aceste fapte dar, daca nu folosim tehnica confruntarii neutre intram in pericol de confruntare care reflecta parerea noastra, de exemplu Nu dvs. vreti sa va schimbati, doriti doar ca partenerul dsv. sa devina cum il vreti dvs. Chiar daca avem dreptate, pentru pacient si terapie, aceasta exprimare va fi un dezastru, terapia va lua sfarsit inainte de a incepe. In astfel de cazuri putem folosi o tehnica de confruntare neutra care include si posibilitatea de retragere, fara sa modifice constelatia data. Bineinteles ce frumos ar fi sa aveti un partener de viata exact cum il doriti sau sa puteti influenta partenerul de viata in mod pozitiv sa devina ideal, dar din pacate, cum deseori in viata nu ni se indeplinesc toate dorintele si acesta dorinta va ramane un vis frumos si nobil cred eu,.poate exista o posibilitate totusi de a vedea daca nu puteti dv. ajunge la o situatie in care va puteti acomoda si chiar accepta situatia ...Va pot spune ca am intalnit frecvent pacienti care au fost in stare si lea mers bine dupa un timp si cine stie, cu timpul se poate schimba si partenerul . nimic nu este exclus. Avem si cazuri in care pacientul vine la terapie trimis sau presat de mediul social. In acesta constelatie terapeutul intra in dilema, chiar daca observa nevoia pacientului de terapie unde se pozitioneaza? Paraseste rolul de expert neutru si se pune in fata pacientului ca sa-l apere de mediul social care il considera bolnav? Se asociaza cu mediul social si confirma ca pacientul este bolnav ? Acesta situatie este frecventa la bolnavii internati in clinici unde familia vine si solicita ca pacientul sa fie tratat asa si asa, sa se faca bine repede,
52
sa nu mai fie atat de agresiv, s.a.m.d. Trebuie sa ne gandim in aceasta situatie ca nu suntem avocati care apara ceva sau pe cineva, dar ca avem obligatia de a reintegra pacientul in mediu lui social si de aceea, daca este posibil putem lua in considerare si dorintele deschise si ascunse ale mediului social in terapia noastra si in cautarea obiectivului terapeutic comun cu totate partile implicate.
Cazul VII Un pacient de 19 ani este trimis de mama lui la terapie, are note din ce in ce mai mici la colegiu, este in pericol de a nu putea trece anul, majoritatea timpului il petrece in camera lui ascultand muzica tare si jucandu-se la calculator. Nu prea vede necesitatea terapiei, povesteste ca nu are interes pentru scoala si pentru nimic dealtfel, vrea sa fie lasat in pace de toti, pare provocativ si nonsalant, evita contactul vizual direct si vorbeste intr-o maniera lipsita de respect. Vine in terapie si din cauza faptului ca profesorul lui a facut aceasta recomandare mamei sale. Parintii il ameninta permanent ca nu ii vor mai da nici un ban, el spune ca nu se lasa santajat si ca e treaba lui ce face sau nu. In camera lui domina haosul si neglijenta fata de orice forma de ordine. Pacientul admite ca are probleme dar nu sunt problemele mamei lui, pe undeva simt ca pacientul ma pune in rol de aliat al mamei sale si al profesorului care a propus terapia.
53
Dupa cateva sedinte frustrante-citat, se produce o modificare cand ii spun pacientului ca singura lui arma spre autonomie este refuzul de a functiona si ca inteleg dorinta lui de a deveni o persoana autonoma si nu un copil care functioneaza conform asteptarilor mediului social. Prin aceasta interpretare neutra si confruntare pacientul capata o alta atitudine fata de mine. Continui prin intarire in dorinta lui de a isi exprima pozitia folosind refuzul ca exprimare a autonomiei, el singur hotareste cum creaza egalitatea in acesta lupta si daca a ales refuzul e foarte bine, altceva nu a putut alege pentru a isi exprima dorintele constiente si inconstiente. Aceasta interpretare diferita a starii pacientului ne permite si definirea obiectivelor terapeutice respectiv absolvirea colegiului fara interventia mediului social, o atitudine de adult fata de parintii lui fara a fi santajabil si o forma de respect fata de el insusi pentru rezultate in orice domeniu fie ele bune sau nu. In cursul terapiei la care au fost invitati cu acordul pacientului si parintii s-a ajuns la un obiectiv real si comun cu toate instantele implicate si anume pacientul este lasat in pace in privinta colegiului, mama nu mai merge sa se consulte cu profesorul, pacientul isi schimba obiectul de studii dupa dorinta lui, sprijinul financiar nu mai este dependent de ceea ce face sau nu, pacientul isi cauta un servici pe langa scoala. Ca obiective ale terapetului dezvoltarea spre autonomie a pacientului si modificarea pozitiei si relatiei cu obiecte primare a fost amplasata pe primul loc.
54
Terapia a mers bine si pacientul a terminat colegiul cu note bune dupa 2 ani, relatia cu parintii este inca uneori conflictuala, dar pacientul se simte comod in acesta situatie si a inteles ca este un proces evolutiv normal. Serviciul pe care l-a avut pacientul in timpul colegiului i-a oferit o oglindire pozitiva si benefica pentru drumul lui spre maturitate si autonomie. Se remarca in mod deosebit in acest caz importanta implicarii pacientului ca factor independent in alegerea obiectivelor si cat de important este ca obiectivele terapeutice sa fie in concordanta cu contextul obiectivelor de viata, chiar daca pana la urma obiectivul instantei mediului social a corespuns intr-un fel obiectivului pacientului era important ca acesta sa simta ca el este actorul principal si nu mediul social sau terapeutul.
Stabilirea obiectivelor in cazuri speciale. Pacientul aparent fara obiectiv terapeutic In acesta categorie se incadreaza pacientul trimis adica cel care vine din partea instatei a treia adica mediul social. In inteventia de criza avem uneori aceiasi problema, pacientii in criza deseori raman apatici sau pasivi cand sunt intrebati de modificarea dorita. Aceasta pasivitate contine un mesaj important si anume dorinta inconstienta de transfer, pacientul simte nevoia sa fie protejat de un
55
terapeut omnipotent parental care sa-i inlature orice grija. Si in aceasta situatie este necesara o confruntare neutra a pacientului cu dorintele lui ascunse, regresive. Dificultati ne creeaza si pacientii a caror autodescriere este plina de contradictii la fel fiind si descrierea problemei pentru care au venit. In cazul acestor pacienti avem mari dificultati de a delimita, preciza sau denumi problema sau conflictul lor de baza. Deseori acesti pacienti ne ascund ceva sau le este rusine de un ceva sau o tema, aceasta desigur nu in mod voit. Este foarte dificil de a ajunge la o relatie terapeutica (contract) stabila de lucru, la acesti pacienti o atitudine pasiva si de asteptare din partea terapeutului va mari nesiguranta si dificultatile pacientului in a preciza si structura problema. Ca terapeuti este indicat sa preluam un rol activ de structurare, delimitare, precizare. Putem spune de exemplu am impresia ca va vine greu sa descrieti problema dvs., poate va impiedica ceva sa o faceti la momentul actual, as vrea sa incerc eu sa imi clarific gandurile cu voce tare, ma puteti intrerupe si corecta ori de cate ... vi se pare necesar, deci eu gandesc ca
Unii pacienti sunt chiar nestructurati si confuzi, in cazul acestora orice simptom prezentat va fi si el nestructurat si ambiguu, deseori tocmai acest fapt este simptomul, respectiv o atitudine total haotica fata de orice interelatie. Si in asemenea context putem adopta o atitudine mai activa de forma poate si din cauza ca dvs. insiva nu va simtiti foarte structurat la momentul de fata sau la etapa actuala din viata dvs. si cea ce imi povestiti si prezentati ca simptom mi se pare haotic si nestructurat si as
56
vrea sa incerc, cu permisiunea dvs., sa structurez si sa precizez eu ce am inteles pana acum, bineinteles ca ma puteti corecta in orice moment daca aveti o alta parere.. In felul acesta preluam un rol activ in discutie, chiar parasim spatiul neutru dar intr-un mod care permite pacientului sa intervina in orice clipa. Poate chiar putem adauga am mai intalnit cazuri in care lipsa capacitatii de structurare si delimitare a fost chiar simptomul si asta m-a facut sa gandesc ca problema in sine este dificultatea de structurare si delimitare. In aceste cazuri am avut ideea ca, poate un posibil obiectiv al terapiei ar putea fi structurarea si delimitarea problemei dv... Astfel am gasit o solutie pentru mai multe probleme: avem un obiectiv de lucru cu care putem continua, nu permitem ca structura sau lipsa de structura a pacientului sa domine terapia, ne-am lasat o usa larg deschisa de a ne intoarce in rol pasiv daca este nevoie.
Pacienti cu obiective terapeutice nerealiste Pacientii care au obiective terapeutice nerealiste, de exemplu obiective terapeutice care nu corespund obiectivelor de viata sau planului de viata, sunt de asemenea problematici, exemplu: un pacient care vine cu obiectivul terapeutic de a se putea impune si capata un rol important fata de frati, surori si familie in general. Pentru acesti pacienti insa, exista si obiectivul de viata de a se desprinde de familie si a deveni independenti
57
si autonomi. Nu putem intari ambele dorinte, pentru ca ele sunt contadictorii si vor duce fara indoiala la un conflict intern daunator si nevrotizant in timp. Intalnim si pacienti a caror obiective terapeutice depasesc capacitatea intelectuala sau talentul, de exemplu un student cu parinti medici vine cu simptomatologia de anxietate spunand ca aceste stari anxioase il impiedica sa treaca examenele la medicina cu note mari. Aici putem lucra la dorinta ascunsa de a primi afectiunea mediului social prin succes in studiu. Putem desigur intari increderea in sine si poate chiar va obtine note mai mari. Dar daca acest student se pregateste in domeniul de studiu pe care nu il doreste (inconstient) si pentru care nu are nici talent, obiectivul terapeutic se poate adapta realitatii dorintei si talentul lui de exemplu de a deveni pictor sau artist, altfel va intra in conflict nevrotic mai devreme sau mai tarziu. In aceste cazuri se dovedeste ca rolul nostru, ca expert neutru, nu este doar sa oferim o solutie pentru problema actuala dar sa oferim o solutie care rezista in timp. In conflictele familiale sau de parteneriat, frecvent vin la noi pacienti care au un obiectiv ireal fata de terapie, uneori acesti pacienti doresc sa mentina o relatie care de mult a incetat sa functioneze, alteori ei doresc sa gaseasca un mod de influentare a partenerului sa se ataseze de ei. Acesti pacienti vor discuta in primele sedinte mai mult despre partener sau atitudinea parteneului, decat despre simptomele lor. In mod inconstient, acesti pacienti incearca sa ne castige ca aliati in lupta lor, deseori eu spun pacientului probabil ati remarcat faptul ca m-am uitat la ceas in timp ce vorbiti, nu este vorba de lipsa de politete dar, daca din
58
30 de minute vorbiti 25 despre partenerul dvs. ma gandesc ca daca el nu este aici vom putea face putine pentru el , as vrea sa incerc sa aflu mai multe despre dvs. ., daca considerati ca este bine asa. Aceasta confruntare neutra deseori trezeste pacientul si il pune sa se gandeasca la un posibil obiectiv diferit in terapie. Pentru noi ca experti un obiectiv terapeutic posibil ar fi bineinteles cum putem ajuta pacientul sa se adapteaze realitatii noi ca partenerul sau de viata are deja o alta relatie si ca aceasta relatie s-a terminat.
Cazul VIII Un student de 22 de ani urmand studii de politologie si filosofie ne solicita ajutor terapeutic pentru tulburari de concentrare si dificultati in a urma cursurile facultatii enuntand frica extrema de persoane autoritare masculine, probleme de desprindere din familie, nu se simte luat in serios de parinti si in mod deosebit se simte minimalizat si ridiculizat fata de ceilalti de catre tatal sau. Pacientul defineste propriile obiective terapeutice ca: success mai mare in studii, desprinderea rapida si independenta fata de familie, autonomia si maturitatea fata de tatal lui. Pentru noi, pacientul prezinta o simptomatologie diferita, are dificultati de vorbire, un balbism extrem, o gesticulatie ciudata, si o gestica si mimica destul de bizare, evident fiind ca obiectivul terapeutic ar putea consta in adaptarea acestui tanar la realitatea lui de om cu handicap. In fata noastra se afla un om care, fara indoiala, avea urgenta nevoie de ajutor, un pacient cu obiective clar formulate si dorite de el dar, din dpdv terapeutic, de neatins.
59
Acest caz demonstreaza ca terapeutul uneori se plimba pe marginea unei prapastii, un pas gresit si suntem in cadere liberea, adica relatia terapeutica se termina inainte de a incepe. Daca incercam sa atragem atentia pacientului la hadicapul lui suntem in pericol de a prelua rolul tatalui si de a il rani profund, pe de alta parte nu putem oglindi o realitate care nu exista pentru ca si in felul acesta facem rau pacientului. Solutia a constat in incercarea de a ajunge la o intelegere cu pacientul, adica o oferta deschisa facuta din partea terapeutului as dori sa va intreb ceva in ce masura va puteti imagina o terapie in care obiectivele dvs. si ale mele nu sunt indentice ? eu as vrea sa discut un pic cu dvs. despre cum reusiti sa va descurcati atat de bine cu tulburarea verbala, dvs. vreti sa discutati problema cum va puteti descurca mai bine cu facultatea ........... Am avut cazuri care au mers bine pana la urma chiar daca la inceput eu am avut alte idei decat pacientul despre ce putem face aici . oare va simtiti destul de puternic si intelept pentru o asemenea intelegere ? Pacientul a fost de acord, fara sa se simta ofensat. Dupa acceptul pacientului si trei sedinte am ajuns la obiective terapeutice care s-au apropiat realitate, printre care intarirea pacientului ca om valoros si functional in multe domenii dar cu un handicap de vorbire. Am vazut insa si cazuri in care divergenta intre obiectivul terapeutic al pacientului si obiectivul terapeutului au fost atat de contradictorii incat am apreciat ca orice incercare de a apropia pacientul la realitatea terapeutului ar face mai mult rau decat bine, exemplu o persoana in varsta care prezinta un simptom fizic minor ca exprimare la o problema
60
nevrotica grava de baza, dar pentru care o prelucrare a problemei de baza ar insemna o rupere totala din mediul social, familial, profesional etc.. Pentru acesti pacienti uneori eu consider ca cea mai buna terapie este sa nu faca terapie, chiar acceptand ca acesti pacienti traiesc cu o calitate a vietii sub-optimala dar evitand riscul de decompensare totala. Desigur ca tinerii psihoterapeuti, plin de entuziasm, nu ma vor aproba dar este pana la urma, la latitudinea fiecaruia dintre noi sa hotareasca si sa decida ce face sau nu.
Pacientii cu obiective terapeutice neconcludente sau foarte instabile O parte dintre problemele frecvente in terapie provin din faptul ca nu putem fixa, chiar dupa mai multe ore de terapie, obiectivul terapeutic al pacientului sau ca pacientul schimba obiectivul terapeutic frecvent in cursul terapiei. In aceste cazuri este bine sa ne gandim la motivele inconstiente ale pacientului pentru terapie si nu la motivele aparente care stau in contradictie cu motivele pe care ni le serveste pacientul. Tipic pentru aceasta constelatie sunt luptele cu partenerul care s-a sustras din relatie din motive necunoscute sau care nu poate oferi pacientului sprijinul si afectiunea asteptata si dorita. Pacientul vine la noi cu o simptomatologie vaga, la care apeleaza ca bilet de intrare in terapie. In mod inconstient, terapia devine o forma de razbunare pe partener (familie, prieteni etc.) acuma am pe cineva care imi poate oferi ceea ce tu nu poti, nu mai am nevoie de tine, vezi tu acum cum te descurci fara mine sau alt motiv
61
inconstient exprimat prin terapeutul sa stie ce rau ma tratezi tu si ce nedreptate imi faci sau dorinta apelativa inconstienta imi merge atat de rau pentru ca nu te ocupi de mine ca am nevoie chiar de psihoterapie. In majoritatea cazurilor acesti pacienti au problema de baza ca au invatat sa se foloseasca de relatia cu obiectele primare ca scop pentru a atinge obiective personale (o forma de manipulare emotionala a mediului inconjurator). Terapeutul, odata sesizand aceasta incercare de manipulare inconstienta, trebuie sa mentina cu orice pret pozitia neutra de expert, orice indiciu sau atitudine care poate fi interpretata de pacient (inconstient) ca luare de parte va fi daunatoare in cursul terapiei. O alta categoria de pacienti care ne creeaza o incomoditate in cursul terapiei sunt cei care vin cu dorinta exprimata direct de a se gasi pe ei insisi sau de a ajunge la partile lor foarte profunde. Acesti pacienti, de obicei, cer o atitudine analitica, ceea ce adesea ne face sa ne simtim alintati, nu este oare, scopul cel mai inalt al psihanalizei de a face pacientului posibil sa sa descopere singur ? Acesti pacienti sunt de obicei bine documentati cu teoriile analitice, este de importanta majora sa clarificam care este simptomul acestor pacienti, autocunosterea nu este un obiectiv in cadrul unei psihoterapii. La baza problemei a numerosi dintre acesti pacienti sta dorinta de a primi un fel de ajutor pentru dificultati generale in viata, adica ma pun pe canapea si ma trezesc ca nou, acesti pacienti nu vor prezenta simptome clare de suferinta nevrotica sau structurala, simptomele prezentate vor fi foarte vagi si vaste si altele in fiecare sedinta, fara a sa lasa fixati. Ramane la
62
atitudinea fiecaruia dintre terapeuti daca poate lucra cu asemena pacienti.
Cazul IX Un domn de 43 de ani profesor de liceu se prezinta cu dorinta de terapie. Aflam ca pacientul a fost in psihanaliza aproximativ 8 ani, cu frecventa de 2 sedinte pe saptamana. Psihanalistul lui a murit subit. Simptomatologia de anxietate era expresia strategiei de evitare in toate domeniile vietii pacientului. In timpul analizei simptomatologia a fost ameliorata insa acum, dupa moartea psihanalistului, pacientul se simte iarasi foarte rau, se simte parasit, lasat balta depresiv si anxios. In analiza anterioara pacientul in majoritatea timpului a povestit despre visele lui iar analistul le-a gasit interpretare. Criza actuala provine dintr-un conflict cu directorul scolii, care i-a atras atentia asupra faptului ca a scazut calitatea in cadrul cursurilor sustinute (pacientul admite ca interesul lui fata de elevi si scoala este din ce in ce mai mic). Interesul fata de sotie a scazut iar el este profund preocupat sa ajunga la straturi mai profunde ale sufletul sau. Intrebat despre progresele facute in timpul analizei, pacientul povesteste ca s-a simtit mai bine dar nu poate enumera modificari concrete si reale in atitudine sau interelatia cu mediul social.
63
Acesta reprezinta un exemplu clasic si trist de terapie intensa, de lunga durata, care a decurs pe langa subiect. Intr-adevar este nobil sa acorzi atata timp unui caz, dar problemele structurale de baza nu au fost prelucrate, insuficientele lui in interelatia cu mediul social si tulbuarea lui (banuiesc) narcisista nu a fost atinsa in terapie. Este adevarat ca interpretarea viselor corespunde procedurii clasice in psihanaliza dar nu poate ocupa un spatiu atat de vast intr-o terapie care totusi trebuie sa aiba, dupa parera mea, o limita in timp si un obiectiv terapeutic. Acestui pacient i-am oferit o terapie dupa modelul practicat de mine, respectiv cu un obiectiv terapeutic cat se poate de clar si o prelucare a insuficientelor structurale de baza incluzind confruntarea neutra. Din pacate, pacientul a ales sa caute un alt terapeut care lucreaza orientat spre analiza clasica si nu cea dinamica.
Imposibilitatea de a ajunge la un compromis in obiectivul terapeutic Ramane de mentionat grupul de pacienti cu care nu se poate ajunge la un obiectiv terapeutic comun. In aceste cazuri atmosfera sedintelor devine din ce in ce mai tensionata sau poate fi o atmosfera marcata de discutii banale in care nu se ajunge mai departe, poate fi o atmosfera de apasare si tacere. Multi terapeuti, cu putina experienta, tind sa creada ca au gresit cu ceva si incep sa devina din ce in ce mai activi nervos in cautarea posibilului obiectiv comun si procedeaza in acest mod dintr-un sentiment inconstient de vinovatie.
64
Acesti pacienti care nu accepta terapeutul ca expert in probleme sufletesti de obicei au aceasta atitudine datorita unui conflict intern intre obiectivul constient si cel inconstient. Exista pacienti care vin in terapie doar pentru a demonstra ca nimeni nu ii poate ajuta. Acesti pacienti simt in interiorul lor ca au nevoie de o forma de ajutor terapeutic dar in mod constient nu accepta aceasta forma de ajutor. Exista pacienti care sunt intr-un conflict inversat, din lecturi si discutii cu altii ei stiu ca psihoterapia ii poate ajuta dar in mod inconstient le este frica, daca nu chiar groaza, de orice descoperire analitica. In asemena situatii frecvent imi cer o pauza creativa din terapie, fara a pune la indoiala insa intentiile sincere si suferinta pacientului. Nu pot prelua rolul atribuit de pacient ca dovada ca nu se poate sau ca dovada ca eu, ca profesionist, nu pot. Adesea realmente aceasta pauza este creativa, descopar idei sau pacientul descopera idei si dupa cateva saptamani sau luni reusim sa stabilim acel minim obiectiv comun necesar pentru o terapie. Putem si sa gandim ca, in aceste cazuri in care nu se poate ajunge la un obiectiv terapeutic, in inconstientul si preconstientul pacientului psihoterapia are alt rol decat ii atribuim noi de a fi in folosul si ajutorul pacientului. 1. Psihoterapia ca traumatizare a unui spatiu intim al pacientulu nu trebuie sa uitam ca in fata noastra stau oameni care ascund de ei insisi unele fapte sau probleme, iar noi precum chirurgii incercam
65
sa disecam si sa patrundem in straturi profunde si pana acum bine ascunse; 2. Psihotarapia ca demascare - oricine dintre noi are parti de care ii este rusine fie la modul constient fie inconstient, psihoterapia demasca aceste parti ceea ce reprezinta un process traumatizant generator de anxietate si opozitie; 3. Psihoterapia ca proces juridic - inconstientul poate interpreta orice cuvant si gest ca o acuzatie pentru insuficientele pacientului, pana la urma sta o persoana cu un defect sau deficit fata de o persoana cu puterea de a inlatura sau solutiona acest deficit sau conflict, uneori pacientul simte inconstient doar puterea si nu doar intentia de a ajuta. 4. Psihoterapia ca element educativ (relatia profesor-elev) inconstientul deseori, poate intepreta faptul ca terapeutul stie si pacientul nu stie ca o inegalitate, adica procesul de invatare poate avea sau reactiva si o tenta negativa de elemente scolastice. Odata constient de acesti factori, terapeutul poate corecta sau interveni verbal pentru a modifica aceasta atitudine, mai intai a partilor constiente si treptat, a partilor de rezistenta inconstienta a pacientului.
66

Obiectivul Terapeutic in Pia Dinamica-Analitica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Obiectivul Terapeutic in Pia Dinamica-Analitica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS ARAD FACULTATEA DE PSIHOLOGIE SI STIINTE ALE EDUCATIEI SECTIA PSIHOLOGIE MASTERAT PSIHOLOGIE CLINICA

Psihoterapii de scurta durata CURS - SEMESTRUL I -

Conf. univ. dr. H.L. GROSSMANN

OBIECTIVUL TERAPEUTIC IN PSIHOTERAPIA DINAMICA ORIENTATA ANALITIC

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Rolul pacientului in conceptul lui Hadley si Strupp:

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica

Obiectivul terapeutic in psihoterapia dinamica-analitica