DISLIPIDEMIILE - sunt o problem de sntate public.

DISLIPIDEMIA reprezint o perturbare a nivelului lipidelor/lipoproteinelor plasmatice, termenul reflectnd att concentraiile prea mici (hipolipidemia/hipolipoproteinemia), ct i cele prea mari (hiperlipidemia/hiperlipoproteinemia), precum i modificri n compoziia acestor particule. Clasificarea lor n practic se face pe criterii etiologice i clinice: Hipercolesterolemia Hiper LDL colesterolemia: Primar Hipercolesterolemia poligenic Hipercolesterolemia monogenic: hipercolesterolemia familial datorat mutaiilor la nivelul genelor ce codific receptorul LDL, apo B sau alte proteine implicate n metabolismul lipidic Secundar Boli asociate, medicamente Hiper HDL colesterolemia Sever (sexul feminin) Sever ( deficitul CEPT) Displipidemia mixt Dislipidemia aterogen: Trigliceride crescute, HDL colesterol sczut LDL colesterol normal sau crescut, prezena particulelor LDL mici i dense caracteristic diabetului zaharat i sindromului metabolic Trigliceride crescute, coletserol total crescut: Primar Hiperlipidemia familial combinat Disbetalipoproteinemia Secundar Boli asociate, medicamente Trigliceride crescute, HDL colesterol crescut: Consum de alcool, hiperestrogenism Hipertrigliceridemia VLDL crescute, hiper chilomicronemie sau ambele Primar: Hipertrigliceridemia familial Secundar: boli asociate, medicamente alcool, sarcin Hipolipidemia Hdl colesterol sczut: primar: deficit de LCAT, boala Tangier, deficit de apo A secundar: boli asociate, medicamente Ldl colesterol sczut: 1

 abetalipoproteinemia, hipolipoproteinemia ETIOPATOGENIE Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicai factori genetici i factori dobndii. Factorii care influeneaz fraciunile lipidice: Factorii dobndii Stil de via pro-risc:
- alimentaie pro-risc - consum de alcool - fumat - sedentarism

Colesterol total -/

Trigliceride -/ -/

LDL colesterol -/ -/ -/
Particule mici i dense

HDL colesterol -/ -/ -

Condiii asociate: - Obezitatea - DZ tip 2 - DZ tip 1 - sindrom metabolic - hipotiroidism - insuficien renal - sindrom nefrotic - colestaz - insufic. hepatic - hiperuricemie Medicamente: - Beta-blocante - Corticoizi - Estrogen - Terapia antiviral (HIV)
- Diuretice tiazidice

-/

Genele implicate n displipidemiile primare: Gena LDL-R ApoB PCSK9 ARH () MTP Apo (a) Apo e HL LPL ApoC II Apoa I ABCA CETP Anomalia lipidic Hipercolesterolemia familial Defectul familial al apoB100; Hipobetalipoproteinemia Hipercolestrolemia autosomal dominant Hipercolesterolemia autosomal recesiv Abetalipoproteinemia Hiperlipoproteinemia (a) familial Displipoproteinemia tip III Deficitul de lipaz hepatic Deficitul de lipoproteinlipaz Deficitul de ApoC II Deficitul de ApoA I Boala Tangier/deficitul familial de HDL Deficitul de CETP

Defectele genetice pure (dislipidemiile monogenice) sunt foarte rare, cel mai adesea dislipidemiile fiind rezultatul interaciunilor complexe dintre mutaiile genetice i factorii de mediu, motiv pentru care sunt numite dislipidemii poligenice. Cele mai importante dislipidemii poligenice sunt hipercolesterolemia poligenic, hiperlipemia mixt familial i hipertrigliceridemia familial. Mecanisme generale de producere a dislipidemiilor: Factori de risc Genetici Mecanisme induse creterea sintezei de chilomicroni, VLDL, IDL, LDL, HDL scderea catabolismului chilomicronilor, VLDL, IDL, LDL, HDL o o o o Efecte hipercolesterolemie prin creterea LDL hipertrigliceridemie prin creterea VLDL i/sau chilomicroni hipertrigliceridemie mixt prin creterea LDL i VLDL hipoHDL-mie prin scdere HDL Dobndii

Pentru a uura abordarea fiziopatologic, se simplific cile metabolice ale lipoproteinelor astfel: 1. calea exogen care descrie metabolismul lipoproteinelor sintetizate n intestin dup ingestia de grsimi 2. calea endogen care cuprinde metabolismul lipoproteinelor implicate n transportul lipidelor hepatice ctre esuturile periferice 3. transportul revers al colesterolului - care cuprinde procesele prin care excesul de colesterol este transportat din periferie spre ficat, pentru catabolizare. Principalele mecanisme fiziopatologice ce determin apariia dislipidemiilor sunt: creterea sintezei sau aproduciei de lipoproteine determinante de: o dieta hipercaloric, hiperlipidic, bogat n glucide simple i creterea fluxului de acizi liberi spre ficat, cauzat de hiperlipoza trigliceridelor din esutul adipos o aceste mecanisme produc creterea VLDL, cu creterea consecutiv a IDL sau LDL scderea catabolismului lipoproteinelor prin: o scderea activitii lipoproteinlipazei, ctigat sau ereditar, care produce hiperchilomicronemie i/sau creterea VLDL o absena receptorilor LDL sau scderea activitii lor, de cauz genetic sau ctigat, care determin creterea concentraiei de LDL o anomalii ale lipoproteinei E care fac ca receptorii de LDL s nu mai recunoasc particulele IDL ce vor avea o concentraie plasmatic mare, determinnd hiperlipidemia mixt alterarea transportului revers al colesterolului cu scderea concentraiei sau a funcionalitii HDL, care determin creterea LDL i VLDL. n concluzie, patogeneza dislipidemiilor este foarte complex, rezultnd din interaciunea multiplilor factori genetici i dobndii, care acionnd prin multiple mecanisme la diferite nivele ale metabolismului lipidic, determin apariia diferitelor forme de dislipidemie. 3

MORFOPATOLOGIA Leziunile specifice din dislipidemii sunt: xantoamele (eruptive, papuloase, nodulare, plane, tendinoase, tuberose), arcul corneean/gerontoxonul, lipemia retinalis, pancreatita acut, steatoza hepatic i ateroscleroz.
TABLOUL CLINIC

este polimorf mutaiilor neidentificate pn n prezent n genele ce codific lipoproteinlipaza = expresia clinic: hiperlipeidemia mixt familial, hipertrigliceridemia familial sau hiperapobetalipoproteinemia asimptomatic, poate prezenta semne caracteristice: xantoame, arc corenean, xantelasme caracteristic complicaiilor specifice: bolii cardiovasculare sau pancreatite acute
FORME CLINICE

hipercolesterolemia poligenic hipercolesterolemia familial hiperlipidemia mixt: cea mai comun cauz pentru bolile CV precocee, arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroz carotidian hipertrigliceridemia moderat: reprezint un factor important de risc CV, fiind cea mai frecvent form de displipidemie ntilnit la supravieuitorii infarctelor miocardice hipertrigliceridemia sever Dislipidemiile secundare sau asociate reprezint pn la 40% din totalul dislipidmeiilor i sunt n general reversivile n condiiile managementului corect etiologici. Importana lor este deosebit deoarece reprezint factori de risc pentru bolile cardiovasculare i, de asemenea, pot agrava evoluia bolii care le a cauzat.
INVESTIGAII

- pe plan biochimic: parametrii lipidici care trebuiesc obligatoriu evaluai complet sunt: colesterolul total, trigliceridele (Tg=TG) HDL colesterolul, LDL colesterolul, non-HDL colesterolul, raportul colesterol total/trigliceride, raportul colesterol total/HDL colesterol +/- dozarea de apo B, apo A1 i lipoproteina (a) testul chilomicronic: pstrarea plasmei timp de 24 h la + 4 C urmat de un aspect particular n funcie de nivelul lipoproteinelor bogate n trigliceride. parametrii care evalueaz funcia renal:creatinina, clearance-ul creatininic, albuminuria parametrii care evalueaz funcia hepatic:transaminaze, gamma-glutamil transpeptidaza ali parametrii biochimici: glicemia bazal, hemoglobina glicat (A1c), acidul uric, etc. teste funcionale tiroidine/hormonii tioroidieni: TSH, free T4(fT4) teste imunologice: proteina C reactivnalt specificat (hs CRP) - pe plan clinic: inspecia regiunii feei, palmelor, coatelor, genunchilor, feselor i faa dorsal a minilor i picioarelor, tuberozitatea pretibial i tensoanele achiliene: xantoame, xantelasme, etc - examenul complet al sistemului cardiovascular: ms.TA, auscultaia: sufluri, etc. - evaluarea parametrilor antropometrici: G, I, IMC, circumferina abdominal=>O 4

- palparea ficatului => steatoza hepatic - evidene clinice(istoric pers/fam): dovezi de diagnostice anterioare:sdr. Cushing. - alte investigaii paraclinice/explorri: electrocardiogarma (EKG)+/- echocardiografia (echografia cardiac): anomalii echografie abdominal: steatoza hepatic examenul Doppler periferic i carotidian alte explorri pt. depist. ateroscleorozei subclinice, atunci cnd judecata clinic o impune Observaii: orice anomalie lipidic identificat prin investigaii biochimice va fi corelat cu clasa de risc cardiovascular n care se ncadreaz persoana respectiv! orice persoan cu dislipidemie, nainte de iniierea managenetului clinic, trebuie investigat pentru depistarea hipotiroidismului, diabetului zaharat, a sindromului nefrotic sau a hepatopatiei cronice, att pentru excluderea unora din cele mai frecvente cauze de dislipidemie secundar, ct i pentru excluderea unor posibile contraindicaii ale terapiei antihiperlipemiante. diagnoszicul dislipidemiilor primare se va face numai dup eliminarea posibilelor cauze secundare! evaluarea riscului cardiovascular global este obligatoriu a toi pacineii cu dislipidemie! RISCURI, COMPLICAII, MORBIDITI Anomaliile lipidice, n special factorii de risc lipidici tradiionali care includ valorile crescute ale colesterolului total, LDL colesterolului i a trigliceridelor, precum i valorile sczute ale HDL colesterolului, se asociaz cu o serie de riscuri, complicaii i comorbiditi, cu implicaii majore pentru starea de sntate a persoanei. Relaia dintre scderea concentraiei LDL colesterolului i scderea riscului cardiovascular este continuu i gradual, indiferent de valoarea iniial a LDL colesterolului. HipoHDL-emia reprezint cea mai frecvent anomalie lipidic la pacienii cu boal cardiovascular. Prezena sa se asociaz cu un risc crescut pentru evenimente cardiovasculare, chiar dac valorile celorlalte fraciuni lipidice se ncadreaz n obiectivele terapeutice. Hipertrigliceridemia reprezint un factor de risc cardiovascular, att prin mecanisme directe, ct i prin asociere cu alte anomalii lipoproteice care, la rndul lor, sunt implicate n dezvoltarea procesului de aterogenez. Riscul cardiovascular se coreleaz mai mult cu numrul i dimensiunile lipoproteinelor aterogene circulante, dect cu coninutul acestora n esteri de colesterol. Toate fraciunile lipidice sunt implicate n procesul de aterogenez, participarea lor fiind n sens aterogen sau antiaterogen. Hipertrigliceridemia este un important factor de risc pentru pancreatrita acut, reprezentnd a treia cauz etiologic a pancreatitelor acute. Dislipidemia la pacienii cu boal renal cronic poate fi att consecin, ct i o cauz a acestei boli sau a progresiei sale. Se sugereaz c dislipidemiile reprezint factori de risc pentru diabetul zaharat tip 2 i pentru diferite forme de cancer, ns aceste ipoteze trebuie confimrate prin studii epidemiologice de mai mare amploare. Boala ficatului gras non-alcoolic reprezint una din cele mai frecvente complicaii/condiii asociate a hipertrigliceridemiei i a dislipidemiei atrogene. STRATEGIA ABORDRII N PRACTIC A DISLIPIDEMIILOR. TRIADA NGRIJIRII. 1. screening-ul, diagnsoticul, evaluarea i stabilirea obiectivelor controlului lipidic 5

2. managementul clinic: a. terapia propriu-zis: optimizarea stilului de via, farmacoterapia, terapia comportamental b. educaia terapeutic c. monitorizarea efectelor terapeutice i a ntregii evoluii clinice d. evaluarea realizrii obeictivelor stabilite- n funcie de rezultatele obinute 3. suportul psihosocial, organizatoric, economic i legislativ. Metodele managementului clinic al dislipidemiei:

optimizarea stilului de via dieta exerciiu fizic scdere n greutate abandanarea fumatului Managementul displipidemiei Metodele TEME limitrae consumului de alcool optimizarea psihosocial Farmacoterapie: statine Fibrai Ezetimibe Acid nicotinic Rezine -3

TERAPIE