Universitatea din Oradea Facultatea de Medicin i Farmacie Specializarea: Balneofiziokinetoterapie i Recuperare

Hemiplegia. Etape i abordare terapeutic.

Recuperare n Neurologie referat

Oradea 2012

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cteodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie. Hemiplegia este rezultatul leziunilor sistemului piramidal. Ea poate fi: sever, moderat sau uoar.

Hemilegia sever

Este rezultatul unei leziuni extinse care afecteaza sistemul piramidal. Adeseori colaborarea pacientului este dificil din cauza unor condiii fizice i psihice alterate : tulburri respiratorii, cardiace, stri febrile, tolerant sczut la efort, somnolent, alterarea unor funcii intelectuale. Iniial este flasc, apoi devine spastic, cu cteva variante: flasc peste 6 luni (n care perspectiva recuperrii este minim), hiperspastic ( n care membrul inferior afectat poate fi utilizat n mers ca sprijin, ca un picior de lemn; pacientul merge cu ajutorul unui baston sau unei crje, cel mai bine cu trei picioare pentru stabilitate) i cu motilitate reflex foarte mare, dar cu micri voluntare dificile

Hemiplegia flasc
Dureaza cateva saptamani, pana la 6 luni. In aceasta etapa este necesar inventarierea tuturor deficitelor i a tuturor tulburrilor asociate cutanate, ortopedice, cardiace, circulatorii, respiratorii, vezicale, etc Sunt esentiale: Poziionarea corect n decubit dorsal membrul superior afectat este pus pe o pern sau aezat pe torace, iar membrul inferior este ntins, cu piciorul n ax, la 90. n decubit lateral pacientul esta aezat pe partea sntoas, cu membrul superior susinut tot pe o pern ( nu n proiecie dorsal, aezat pe trunchi) Dac pacientul st pe marginea patului, membrul superior afectat va fi susinut n earf. Alternarea poziiilor: schimbarea pozitiei pacientului in pat din 2 in 2 ore Utilizarea saltelelor antiescare pentru prevenirea complicaiilor cutanate, ortopedice i tromboembolice. Se utilizeaz stimuli multiplii pentru a mobiliza toate rezervele pacientului, pentru a-i trezi interesul. Gimnastica respiratorie: respiraii profunde, controlate oxigenarea mai buna cerebral stare de calm, o senzaie de mai bun control asupra tuturor funciilor organismului.

Mobilizarea in hemiplegia flasc

Mobilizarea pasiv se adreseaz tuturor articulaiilor. Mobilizarea trebuie s fie blnd Este extrem de important respectarea amplitudinii fiziologice a articulaiilor i niciodat nu se trage de membrele afectate, pentru a nu produce luxaii (mai ales pentru articulaia scapulo-humeral) Pacientul este nvat s fac automobilizarea membrelor paralizate utiliznd membrele sntoase, respectnd cu strictee amplitudinea micrilor articulare i cerina de a nu trage membrele (mai ales membrul inferior) Se urmrete stimularea motricitii prin percuie, masaj uor, mai ales proximal.

Dezvoltarea posibilitatilor functionale in perioada de hemiplegie flasca

Se urmrete i stimularea sensibilitii, refacerea schemei corporale: n timpul mobilizrii pasive se cere pacientului s descrie gesturile i apoi s le reproduc pa partea sntoas La nivelul minii se insist pe percepia discriminativ: se cere recunoaterea unor obiecte, materiale. Dezvoltarea posibilitilor funcionale vizeaz: realizarea unor micri de rotaie la nivelul centurilor ntoarcerea n pat se face doar dup ce pacientul are controlul capului: din decubit dorsal, pacientul trece n decubit lateral pe partea afectat apoi n decubit ventral utiliznd membrele sntoase. Revenirea la decubit dorsal urmeaz acelai principiu realizarea unui echilibru n poziia eznd pe marginea patului participarea la transferul n fotoliu rulant ridicarea n ortostatism. ridicarea n eznd i apoi n ortostatism, prima ridicare se face n prezena medicului, urmrind adaptarea cardiorespiratorie.

Sincineziile
Sunt miscari involuntare care apar in timpul unei miscari voluntare Sincineziile pot fi: Fiziologice: ridicarea globilor oculari in sus la inchiderea pleoapelor Patologice: intinderea degetelor la ridicarea membrului superior, miscarea membrelor paralizate in timpul tusei, cascatului Sincinezii globale: miscari involuntare care apar intr-un lant motor, nu pot fi separate de miscarea voluntara (scheme motorii) Sincinezii de imitatie: miscari care apar pe partea afectata, imitand miscarile de pe partea sanatoasa.

Hemiplegia spastic
Aceast etap este rezultatul reapariiei reflexelor i reaciilor asociate. Primele care apar sunt sincineziile globale: au loc contracii involuntare la nivelul degetelor cnd pacientul tuete, de exemplu. Apoi apar sincineziile de imitaie, care se organizeaz n tripl flexie i extensie. Exagerarea lor determin spasticitate Apare hipertonia de tip piramidal, care este mai accentuata pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior Apariia motilitii voluntare este ulterioar sincineziilor Primele micri declaneaz i sincinezii globale sau de coordonare, fapt care i nemulumete pe pacieni pentru ca nu le pot controla i nici nu le pot opri. Sincineziile sunt n aceast etap micri involuntare declanate voluntar.

Hemiplegia intermediar
Partea afectat are o motricitate mai evoluat dect sinergiile, dar acestea rmn n concuren cu motilitatea voluntar. Micrile voluntare sunt posibile dac elementele celor doua tipuri de micri sinergice (flexie i extensie) pot fi combinate ntr-o singur micare, fr ca aceast combinare s determine blocarea ntr-o poziie intermediar. Se pot dezvolta sinergii de coordonare n flexie i n extensie att la membrul superior ct i la membrul inferior, care pot duce la adoptarea unor poziii vicioase. Acestea pot fi i trebuie s fie corectate n cursul kinetoterapiei. Se impune evaluarea motricitii voluntare n ansamblu, apoi fora muscular segmentar n detaliu, tonusul muscular. Se urmrete existena eventualelor tulburri ortopedice. Este perioada n care apar/se agraveaz cele mai multe tulburri trofice prin exagerarea triplei flexii sau extensii.

La membrul superior predomin sincineziile n flexie

scapula este ridicat i n retropulsie prin contracia m. trapez i m. romboid umrul este n abducie, retropulsie i rotaie intern prin contracia fascicolelor mijlociu i posterior ale deltoidului. Cotul este n flexie prin contracia tuturor flexorilor Antebraul este n supinaie prin contracia bicepsului brahial Pumnul este n flexie sau extensie, dar cu deviaie cubital prin contracia m. cubital Mna este n semiflexie metacarpofalangian i flexie interfalangian cu abducia policelui prin aciunea flexorilor n absena interosoilor i mm lombricali.

Sinergii in extensie la nivelul membrului superior

scapula este cobort i uor detaata de pe peretele toracic prin aciunea m. pectoral mic care este neechilibrat de marele dinat umrul este n adducie, uoar deplasare nainte i puternic rotaie intern prin aciunea marelui pectoral cotul este n extensie uoar prin aciunea tricepsului care de regul este puin spastic antebraul este n pronaie prin actiunea m. pronator pumnul i mna au aceeai poziie ca la sinergiile n flexie

Sinergii in extensie la membrul inferior

coxofemural: cderea bazinului, adducia, rotaia extern i extensia ( care nu depete poziia neutr) a coapsei genunchiul este n extensie piciorul este n flexie plantar, cav prin spasmele musculaturii intrinseci i degetele n grif

Sinergii in flexie la membrul inferior

coxofemural: bazinul ridicat i mpins napoi, cu coapsa n abducie i flexie forte, rotaie intern slab. genunchiul este n flexie activ, n tensiune puternic prin aciunea mm. ischiogambieri piciorul este n flexie dorsal cu varus cavus i degetele n grif, ca i n cazul sinergiilor n flexie.

Atitudinea corect pentru evitarea sincineziilor

Componenta inhibitorie urmrete reglarea spasticitii i evitarea sincineziilor. pacientul s fie relaxat n poziia de pornire, toate grupele musculare care nu lucreaz s fie n repaus. Membrul afectat care nu lucreaz s fie n postur inhibitorie. Pentru stabilizarea posturii se pot utiliza saci de nisip. Membrul neafectat se pune n repaus sau face micri lente de flexie-extensie n poignet. Viteza de execuie a micrilor trebuie s fie mai mic dect cea care declanseaz sinergii de coordonare. Daca totusi acestea apar, exerciiul se oprete, se face o pauz i se reia miscarea ulterior.

Etape esentiale in recuperare

Componenta facilitatoare urmrete stimularea motilitii att la nivelul trunchiului ct i la nivelul membrelor. La membre se lucreaz din proximal spre distal. Se obine iniial independena n pat. Pacientul nva s se ntoarc din decubit dorsal n decubit lateral, apoi n decubit ventral, cu participarea activ a prii afectate Urmeaza ridicarea in sezand, initial cu sprijin, apoi independent, realizand stabilitatea pe marginea patului Apoi se fac ridicri n ortostatism, asistate de kinetotrapeut pn cnd pacientul are sigurana ridicrii. Apoi urmeaza ridicrile cu sprijin pe cadru. Abia dup ce nu mai are nici o ezitare, ridicarea se face fra efort considerabil i fr dezechilibru se poate ncerca meninerea poziiei verticale fr sprijin.

Recuperarea mersului
Pacientul care menine n siguran ortostatismul se sprijin pe membrul afectat sub supravegherea terapeutului care este aezat n fa. Se poate utiliza sprijinul pe cadru. Exerciiul urmrete realizarea controlului genunchilor. Realizarea oscilaiilor membrului afectat, adic se face n mod repetat sprijin pe membrul inferior afectat, apoi acesta este ridicat Se fac exerciii de mutare a greutii corpului de pe partea sntoas pe partea afectat i invers, realiznd mersul pe loc Mersul ghidat de terapeut care trebuie s urmreasc realizarea corect a pasului pelvin. La acest exerciiu terapeutul este aezat lateral, pe partea afectat a pacientului. La nevoie, mpinge cu membrul inferior membrul inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui s simt dac exerciiul este bine condus sau nu. Cnd pacientul merge singur, cu sprijin n baston, terapeutul se plaseaz n spate, urmrete postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pailor.

Recuperarea minii
Nu se recurge la exerciii prea complicate care necesit efort intelectual. Se urmrete adaptarea automat care vizeaz prinderea obiectelor i realizarea unor gesturi.

Hemipareza uoar
Pacientul prezint tulburri motorii uoare. Revenirea este rapida, fr a trece prin stadiile spasticitii Exist: o ntrziere a automatismelor posturale la micri fine, la oboseal, repetarea micrilor i n funcie de vitez asimetria motorie este i mai mare i pot s apar sincinezii

 Se poate dezvolta o dominan a prii sntoase. Se urmrete: realizarea rapiditii, preciziei, diadocokineziei, creterea rezistenei. Sunt utile micrile contra minii terapeutului, care nu este o rezisten ci o chemare la ordine n toate diagonalele, scopul exerciiilor fiind acela de a inhiba componentele forte i de a le stimula pe cele slabe.

Faza tardiv a hemiplegiei

Pacientul poate tri la domiciliu, este stabil. Scopul urmririi pacientului este acela de meninere a autonomiei, de prevenire a deformrilor ortopedice secundare hipertoniei. Prezena unei spasticiti importante impune administrarea unei medicaii miorelaxante. ntreinerea presupune edine sptmnale de KT. Acestea pot fi ntrerupte dac pacientul are o stare stabil. Se reiau dac apare spasticitate, dureri, deteriorare funcional. Se au n vedere i alte aspecte: reinseria profesional, prezena depresiei, a tulburrilor de vorbire, afectarea funciilor intelectuale. Pentru dobndirea autonomiei se utilizeaz orteze, fotolii rulante, se iau msuri de adaptarea locuinei (bare de susinere, toalet, du cu susinere, renunarea la covoare, praguri, pardoseli alunecoase). n cazul unor deficite severe se face compensare funcional prin antrenarea membrului controlateral.

Probleme speciale in recuperarea hemiplegiei

Vrsta naintat ridic probleme majore legate de tolerana la efort, capacitatea de nvare a unor lucruri, existena unor patologii cronice multiple care intervin n procesul de recuperare. Reinseria profesional i refacerea statutului social sunt probleme importante n cazul pacienilor tineri, care necesit un ajutor susinut din partea familiei i serviciilor sociale. AVC la copii sunt rare, au adeseori cauze genetice, anomalii de dezvoltare, necesit investigaii i tratamente neurochirurgicale, medicale complexe, i apoi evaluare repetat n vederea stabilirii ct mai corecte a unui pronostic imediat i pe termen lung.. Hemiparezele cu etiologie tumoral au aspect identic cu cele din AVC. Abordarea pacienilor se face postoperator i este influenat de natura tumorii. Scopul este realizarea unui confort maxim pentru pacient: evitarea durerilor, complicaiilor, tulburrilor ortopedice, meninerea unei autonomii ct mai mari.

Bibliografie
Monica Sabu Neurologie - Note de curs Editura Universitii din Oradea, 2006 Monica Sabu Neurologie - ndrumtor pentru stagii Ed. Universitii din Oradea, 2006, Monica Sabu Neurologie: ghid pentru asistente medicale Ed. Univ. din Oradea, 2009 Mircea Ioana, Compendiu de recuperare medical, 2004