Insuficienta respiratorie

a. Definitie Termenul global de insuficienta respiratorie defineste afectarea severa a functionalitatii sistemului respirator, ce are drept consecinta compromiterea schimbului gazos pulmonar si imposibilitatea mentinerii homeostaziei gazelor sanguine: oxigenul (O2) si dioxidul de carbon (CO2). Severitatea acestei afectari necesita interventia terapeutica de urgenta. Definirea, respectiv diagnosticul insuficientei respiratorii (IR), se face strict pe baza analizei gazelor sanguine arteriale. actuala, trei tipuri : 1. IR tip I (IR hipoxemica sau insuficienta pulmonara) este forma de IR in care tulburarea primara afecteaza schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-capilare, cu rasunet asupra oxigenarii sangelui arterial, si aparitia hipoxemiei. Cat timp raportul ventilatie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO2 este normala sau chiar crescuta; 2. IR tip II (IR hipercapnica, insuficienta de pompa ventilatorie sau insuficienta ventilatorie pura). Tulburarea primara afecteaza in principal eliminarea CO2, cu aparitia hipercapniei. Functionalitatea pulmonara este relativ bine conservata, modificarile raportului ventilatie/perfuzie fiind absente sau minime; 3. IR tip III (IR mixta): primele doua tipuri de IR, pe baza profilului gazelor sanguine arteriale reprezinta extremele IR, surprinse de obicei in formele de debut. Pentru orientarea rapida a practicianului, formele si cauzele ce determina IR pot fi grupate astfel: a. Insuficienta pulmonara afectarea pulmonara severa determina insuficienta schimbului gazos, compromiterea oxigenarii (hipoxemie) si cresterea travaliului respirator datorita unei compliante pulmonare scazute. b. Insuficienta de ventilatorie afectarea severa a mecanicii ventilatorii propriu-zise determina insuficienta ventilatorie, cu reducerea eliminarii CO2 (hipercapnie), in conditiile unui pulmon initial functional.Dupa durata afectarii functiei respiratorii a b. Clasificare In functie de caracteristicile modificarii gazelor sanguine sunt definite si clasificate la ora

sistemului toraco-pulmonar, IR poate fi acuta sau cronica. Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica si insuficienta respiratorie acuta pe fond cronic sunt cele doua entitati fiziopatologice intalnite relativ frecvent in terapia intensiva. Patogenie Diferitele stari patogenice pe fondul carora poate evolua IRAH ,determina in esenta leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar. Modificarea anatomopatologica specifica este reprezentata de aparitia edemului pulmonar (exces de apa in spatiul extravascular pulmonar: interstitial si apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia cresterii presiunii hidrostatice in capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a cresterii permeabilitatii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiratia continutului gastric in caile aeriene (pneumopatia de aspiratie), procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina si ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii si/sau infectioase cresterea permeabilitatii capilarelor pulmonare. Modificarile anatomopatologice amintite au o serie de consecinte asupra mecanicii pulmonare si a schimbului gazos. . Diagnostic clinic si paraclinic Clinic: Starea generala Respirator pacientii cu IRAH au o stare generala grava, dispneea - este caracteristica, apare precoce, sunt agitati, anxiosi. Progresiv apare alterarea starii de constienta pana la coma. anterior altor semne si simptome (asa-numita dispnee sine materia) in cazul leziunii pulmonare acute (ALI) si al sindromului de detresa respiratorie acuta a adultului (ARDS); tahipneea - este o alta manifestare caracteristica, frecventa respiratorie fiind de peste 25 respiratii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiratii pe minut in forme severe de IRAH; travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseste musculatura respiratorie accesorie, apar retractia intercostala, senzatia de respiratie dificila. Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a cresterii consumului de O 2 si energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiratia, alterarea starii de constienta;

 ALI si ARDS; Paraclinic:

raluri - absente, eventual murmur cular inasprit in fazele precoce ale crepitante in procesele pneumonice; subcrepitante in

Radiologic se poate evidentia imaginea unei condensari pneumonice, atelectazii lobare sau semnele edemului interstitial/alveolar (pulmonul vatuit); Gazele sanguine arteriale determinarea lor este esentiala pentru diagnosticul IRAH, caracteristica fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) si scaderea saturatiei in O2 a sangelui arterial (SaO2 <90%). Initial presiunea partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2) este normala (38 4 torr) sau chiar scazuta (PaCO2< 30 torr), consecinta tahipneei, care asigura eliminarea CO2 la nivelul alveolelor inca indemne. In evolutia IRAH, accentuarea fenomenului de sunt intrapulmonar si oboseala musculaturii respiratorii datorita unui W excesiv determina aparitia hipercapniei (PaCO2 >45 torr). Ecocardiografia este metoda neinvaziva prin care se poate aprecia statusul functional cardiac (dimensiunile cavitatilor cardiace si ale peretilor acestora, motilitatea peretilor, valvelor; indirect este determinata si fractia de ejectie ventriculara). Este utila in cazurile de IRAH aparuta pe fondul edemului cardiogen. Metode invazive determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale sangeranda (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale pulmonare blocate (PCWP) si a altor parametri hemodinamici (rezistenta vasculara sistemica, pulmonara, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroasa a unor eventuale stari de soc (TAMS < 80 torr) si un diagnostic diferential corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt deasemenea utile in monitorizarea Boala pulmonara cronica obstructiva (BPOC) este, de departe, cea mai frecvent intalnita. In cadrul acesteia predomina bronsita cronica, mai ales la pacienti de sex masculin, de obicei trecuti de 45 ani, mari fumatori. Modificarile anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheo-bronsic: edem inflamator si hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecretie de mucus. Acestea au drept consecinta cresterea rezistentelor la

fluxul de aer in caile respiratorii. Rezistenta crescuta fata de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generat de fluxul de aer, care la trecerea prin caile aeriene cu un calibru redus devine turbulent. In formele severe, cand obstructia este aproape completa, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseste. Fiziopatologie: Pe fondul insuficientei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, actiunea unor factori precipitanti poate determina agravarea acuta a starii preexistente, favorizand aparitia IRACr. Factorii precipitanti sunt numerosi . Elementul principal in deteriorarea acuta a IRCr sub actiunea factorilor precipitanti este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificarilor cronice aparute in diferitele stari patologice ale sistemului toraco-pulmonar apare un element comun: cresterea travaliului respirator (WR) in vederea mentinerii la valori acceptabile a functiei respiratorii pulmonare. Travaliul respirator este rezultanta activitatii musculaturii respiratorii. In conditii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de O2 al organismului, aceasta operand cu o eficienta de aproximativ 10%.Cand modificarile fiziopatologice vizeaza in principal rezistentele elastice, cu scaderea compliantei, incercarea de economisire a WR se face prin cresterea frecventei respiratorii si reducerea TV (respiratie superficiala).Sunt create astfel conditiile unei noi stari de echilibru la nivelul sistemului toraco-pulmonar, cu rasunet variabil asupra functionalitatii sale. Suprapunerea factorilor favorizanti pe aceste noi contexte de echilibru functional precar determina deteriorarea acuta manifestata prin IRACr.La baza acestei deteriorari se afla tocmai oboseala musculaturii respiratorii. Oboseala apare in conditiile in care consumul energetic al musculaturii depaseste aportul energetic adus de fluxul sanguin intr-o perioada de timp determinata. Pe functional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractila egala cu tensiunea pe care o genera anterior actiunii factorilor precipitanti. Diagnostic: Agravarea rapida a evolutiei pacientilor cu IRCr sub actiunea unor factori precipitanti atrage atentia asupra unei posibile deteriorari acute, cu instalarea IRACr. Principii de monitorizare a pacientilor cu insuficienta respiratorie acuta/acutizata in terapia intensiva Monitorizarea pacientilor in terapia intensiva (TI) vizeaza, in general:

a. diagnosticul si urmarirea evolutiei disfunctiilor diferitelor organe si sisteme; b. conducerea terapiei, aprecierea eficientei metodelor terapeutice aplicate cat si evidentierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora; c. aprecierea prognosticului. Particularitatile pacientilor din TI, in primul rand gravitatea afectiunilor si rapiditatea evolutiei acestora impun o monitorizare continua, pentru a surprinde in timp util tendintele, favorabile sau nu, in modificarea functionalitatii diferitelor organe si sisteme. In functie de modalitatea de obtinere a informatiilor in vederea analizarii diferitilor parametri functionali, tehnicile sunt neinvazive si invazive. Monitorizarea functionalitatii sistemului toraco-pulmonar implica doua aspecte, si anume: Evaluarea functiei respiratorii reflectata prin oxigenarea arteriala, eliminarea CO2 si Evaluarea parametrilor mecanici ai functiei respiratorii, respectiv volume rasunetul asupra echilibrului acido-bazic; pulmonare, presiuni in caile aeriene, complianta, etc. Monitorizarea functiei repiratorii Pulsoximetria este o metoda neinvaziva de evaluare a tendintei evolutive a saturatiei in O2 a sangelui arterial. Bazata pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesita detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui. Capnometria este metoda neinvaziva prin care se determina cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat si anume la sfarsitul expirului (PETCO2), cu ajutorul unui analizor in infrarosu. Cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat este exprimata in mmHg (torr) sau procentual, realizandu-se totodata si reprezentarea grafica, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizeaza informatii utile asupra eficientei functiei ventilatorii in eliminarea CO2. Monitorizarea parametrilor mecanici ai functiei ventilatorii. Acesti parametri pot fi monitorizati continuu la pacientii cu IRA cu suport ventilator, datorita dispozitivelor specializate in acest sens prezente la aparatele de ventilatie moderne.

Determinarea presiunilor in caile aeriene are o dubla importanta; aprecierea rezistentei fata de fluxul de aer in caile aeriene; reducerea incidentei unei complicatii severe a suportului ventilator, barotrauma, prin .Monitorizarea volumelor pulmonare este deasemenea importanta. Frecventa respiratorie si complianta pulmonara sunt deasemenea monitorizate. Concentratia de O2 in aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentratii prea mari, toxice de O2. Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacientii cu IRA, tinand cont de faptul ca aceasta entitate are rasunet asupra altor organe si sisteme sau ca evolueaza intr-un context general sever: soc septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scazut, politraumatisme, etc. Monitorizarea radiologica toraco-pulmonara este utila, uneori zilnic, pentru a putea evidentia: evolutia imaginii radiologice a patologiei pulmonare; eventualele complicatii pulmonare: revarsate pleurale, barotrauma, etc.; pozitionarea corecta a sondei de intubatie, a cateterelor intravasculare. Monitorizarea hemodinamica Electrocardiograma este obligatorie la aceasta categorie de pacienti, la care hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar in asociere cu hipercapnia, Debitul urinar orar reprezinta o modalitate simpla, indirecta, de evaluare a volumului circulant eficient si a presiunii de perfuzie periferica. Debitul urinar orar de 1ml kgcorp-lora-l este valoarea considerata optima, expresie a unui status hemodinamic acceptabil. Antibioterapia Unul din principalii factori precipitanti ai IRACr pe fondul BPOC este infectia traheo-bronsica, ceea ce justifica administrarea antibioticelor. Tratamentul poate fi inceput empiric, pe baza datelor statistice epidemiolgice asupra preponderentei germenilor in infectiile respiratorii la o anumita grupa de populatie.

evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflatie.

In aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol). Cel mai corect este tratamentul tintit, conform examenului bacteriologic prin care se identifica germenul si pe baza antibiogramei. Examenul bacteriologic se face din secretia bronsica prelevata cu ajutorul fibrobronhoscopului (prin aspiratie sau periaj bronsic). In infectiile produse de coci Gram pozitivi este indicata administrarea unei cefalosporine de generatia intai (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generatia a treia (cefotaxim, ceftriaxone). Alte metode de oxigenare si eliminare a CO2 Sunt metode invazive complexe, reprezentate de: ECMO=extracorporeal membrane oxygenation. In timp ce oxigenarea este realizata exracorporeal, printr-un by-pass arteriovenos, pulmonul este in repaosul necesar vindecarii; ECCO2-R=extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass arterio-venos prin care se incearca eliminarea CO2 in exces. Oxigenarea se realizeaza cu un suport ventilator total cu frecventa joasa, asociat unui flux continuu de aer imbogatit cu O2. Aceste metode au fost incercate in cazuri deosebit de severe de IRAH cu hipoxemie refractara la restul metodelor terapeutice si hipercapnie. Nici una nu si-a dovedit insa superioritatea prin ameliorarea ratei de supravietuire.