I.

GENERALITI 1. Definiie, caracteristici, scopuri i obiective ale artroplastiei protetice a oldului Artroplastia prin endoprotezare poate fi definit ca o intervenie de chirurgie reconstructiva cu sacrificiu osos i nlocuire protetic a componentelor articulare. Ea este, n final, o operaie care vizeaz restaurarea mobilitii articulare i a funcionrii normale a muchilor, ligamentelor i a celorlalte structuri periarticulare care controleaz micarea articulaiei. Eficacitatea artroplastiei pariale sau totale depinde de: - calitatea reconstruciei arhitecturale i mecanice a articulaiei artificiale; integritatea i echilibrul biomecanic al musculaturii periarticulare. Pentru a atinge acest dublu scop sunt indispensabile dou elemente: - calea de acces la articulaie care respect cel mai bine musculatura i este capabil de a restabili echilibrul articular; - proteza adecvat; Proteza trebuie s ndeplineasc anumite caracteristici obligatorii: - funcionare mecanic de joasa friciune (low friction") ntre piesele componente; - fixarea sa fie eficient, solid i durabil; - design-ul pieselor componente s reproduc ct mai exact articulaia; - s nu perturbe arhitectura articular. Prin urmare, obiectivul principal n realizarea design-uiui pentru un implant protetic poate fi enunat astfel: un dispozitiv permanent ce va fi utilizat n tehnica chirurgical de implantare avnd drept scop eliminarea durerii i mbuntirea funcionalitii n articulaia oldului, prin restabilirea geometriei i calitii de susinere a interfeei articulare". Bioinginerul i chirurgul sunt pui s rezolve dou deficiene semnificative: diminuarea calitilor tribologice i modificrile de configuraie ale articulaiei oldului. Chirurgia protetic a oldului este rezultatul unei decizii clinice luat mpreun, att de chirurg ct i de pacient, cnd se constat un grad avansat de disfuncionalitate a oldului, care justific aceast tehnic radical ca modalitate terapeutic de elecie. Elementele clinice care conduc la aceast decizie sunt, n principal, de ordin clinic i funcional." durerea i limitarea algic a mobilitii active i pasive, avnd drept efect un deficit funcional major. Radiografiile i alte explorri imagistice evideniaz, dup caz, modificri structurale ale configuraiei anatomice normale ale articulaiei oldului; acestea variaz n funcie de etiologia iniial care a condus n final la modificri de tip artrozic. Radiologie acestea se caracterizeaz prin: pensarea spaiului articular, deformarea capului femural i/sau a cotilului i modificri semnificative ale calitii osului sau diminuarea capitalului osos. Obiectivele, n ceea ce privete design-ul implantului protetic sunt, indiferent de varianta constructiv, urmtoarele: - simplitatea - att n ceea ce privete design-ul ct i inseria; - conservabilitatea - exprimat ca fiind dorina de a sacrifica o cantitate minim de esut sntos; - manufacturabilitatea; - costul; - sigurana - In special In ceea ce privete disfuncionalitatea poteniala i eecul; - durabilitatea; - service-ul - exprimat prin lrgirea opiunilor i diminuarea barierelor tehnice n chirurgia de revizie a componentelor protetice degradate. Alte elemente care trebuiesc luate n considerare sunt: - vrsta pacientului; - greutatea; - sexul;

- etiologia bolii; - condiiile patologice asociate sau preexistente; - exigenele pacientului; - statutul profesional sau familial. Scopurile artroplastiei prin endoprotez sunt simple: alinarea suferinei bolnavului prin dispariia durerilor, recuperarea mobilitii i stabilitii articulare, cu corectarea diformitilor existente. Implanturile protetice existente, actualmente, n uzul curent, dac sunt corect implantate, dau posibilitatea atingerii acestor scopuri cu o rat nalt de succes, dovedit de studii pe termen mediu i lung. Rmn totui nesoluionate complet o serie de probleme care fac obiectul unor cercetri intense la ora actual: - gsirea unui design optim al implantului; - obinerea unor materiale noi cu un comportament mai bun la uzur i cu o compatibilitate osoas i biomecanica mai bun; - optimizarea tehnicilor de fixare; - mbuntirea instrumentarului utilizat; - facilitarea operaiilor de revizie. - n acest sens, cercetrile continu s duc la mbuntirea rezultatelor, mai ales la pacienii tineri. Aceste cercetri au continuat n dou direcii importante: - eliminarea folosirii cimentului; - mbuntirea tehnicilor de cimentare a protezei. Astfel, au fost ntreprinse cercetri asupra implanturilor cu nveli poros, cu fixare prin presare sau cu nveli de hidroxiapatit, pentru a obine fixarea biologic a protezei, prin dezvoltarea ulterioar a osului i eliminarea folosirii cimentului. Pe de alt parte, s-au dezvoltat numeroase tehnici ce mbuntesc metodele de fixare prin cimentare, cum ar fi: utilizarea cimentului low-viscosity", restrictori pentru canalul medular, modaliti de reducere a porozitii i instrumente de presurizare i amestecare n vid ale cimentului.

CLINICA DE ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE SIBIU 23 Martie 2010 SFATURI UTILE PENTRU PACIENII CU ARTROPLASTIE TOTALA DE SOLD Pentru o evolutie postoperatorie favorabila trebuie sa urmati anumite sfaturi care contribuie la obtinerea unui bun rezultat dupa artroplastia totala de sold. Din pozitia culcat pe spate este recomandabil a se executa urmatoarele miscari: Masaj la nivelul muschilor coapsei, contractii izometrice ale muschilor coapsei Miscari de lateralitate ale membrului operat de aproximativ 10 ori Culcat pe partea sanatoasa ridicari cu piciorul intins 5 10 ori Miscari pasive si active de indoire si intindere ale genunchiului de aproximativ 10 15 ori Cand pacientul sta culcat este recomandabil ca picioarele sa fie usor in lateral si cu o

perna mica sub genunchiul membrului operat Ridicarea membrului operat cu ajutor de cateva ori pe zi Balans ale picioarelor din pozitia sezand la marginea patului Din pozitia in picioare ridicarea piciorului la 90 grade la manevrele de intoarcere este recomandabil ca sa faca cu o perna intre picioare, se poate sta culcat pe partea neoperata cu perna intre picioare; Mersul se face cu ajutorul cadrului sau carjelor conform indicatiilor date de medicul curant si profesorul kinetoteraput. Este bine sa evitati efectuarea de miscari ample la nivelul membrului operat.

n pr imele luni de la artroplastia totala de sold sunt interzise anumite miscari: - mbrcatul pantalonilor si al chilotilor, incaltatul fara ajutor - aezarea n genunchi , poziia ghemuit pe vine - aezarea pe fotolii prea joase, adnci sau prea moi - nu este voie picior peste picior - ntoarcerea i statul pe partea cu proteza atunci cnd suntei culcat n pat timp de aproximativ 2 luni, in functie de durere - nu are voie sa stea culcat pe partea neoperata fara perna intre picioare - ncruciarea picioarelor atunci cnd suntei n picioare, eznd sau culcat - aezarea pe un WC sau bideu prea jos montate. Cand sta pe scaun este recomandabil ca membrul operat sa fie intins nu este voie ca piciorul operat sa fie rotat spre exterior sau in timpul mersului, sa faca piruete sau intoarceri bruste pe calcaiul membrului operat - este interzisa ridicarea de greutati (galeata, damigeana, bagaje, plase etc.). - Injectiile la nivelul soldului operat sunt absolut interzise (riscul de aparitie a unor infectii) - Proteza de sold necimentata nu calca pe membrul operat8 saptamani postoperator - Proteza de sold cimentata se mobilizeaza cu sprijin partial si progresiv cu ajutorul cadrului de mers. Este indicat tratamentul cu antibiotice al tuturor infectiilor care apar: - Infecii bronho-pulmonare - Infecii cutanate - Infectii ale tractului gastro-intestinal - Infecii dentare (abces, carie) - Infecii urinar Cateva recomandari La inceput prudenta : Co Control obligatoriu postoperator la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni si 12 luni de la operatie, apoi anual. ntrol obligatoriu postoperator la 6 saptamani, 3 luni, 6 luni si 12 luni de la operatie, apoi anual.

Daca apar dificultati: Daca apar dificultati: Adresati-va in primul rand medicului care va operat Se recomanda a se utiliza mijloace ajutatoare daca unele miscari sunt inca limitate Executati zilnic programul de exercitii invatat in spital (pentru informatii suplimentare legate de recuperarea kinetoterapeutica il puteti contacta pe Prof. Tata

Artroplastia totala de old primar/pe afeciuni preexistente

De la Wikimanuale, o colecie de manuale libere ! Salt la: navigare, cutare

[modific] Protezarea soldului displazic

In functie de severitatea displaziei, capul femural poate fi situat in acetabulul displazic, poate fi subluxat sau luxat. Pentru aprecierea severitatii luxatiei, se folosesc 2 clasificari: 1) Clasificarea CROWE: are 4 grade de severitate: - gradul I: capul femural este acoperit de acetabul > 50% din suprafata sa. - gradul II: capul este acoperit 25-50%. Inca nu exista diferenta de lungime intre membrele inferioare si nici pierderea stocului osos acetabular. - gradul III: subluxarea este intre 75-100%. Exista o pierdere completa a tavanului osos acetabular, dar coloanele anterioara si posterioara sint intacte, ca de altfel si peretele medial. - gradul IV: soldul este complet luxat. Acetabulul, desi este nefunctional, poate fi recunoscut pe radiografie 2) Clasificarea HARTOFILAKIDIS: este considerata ca avind o valoare practica mai mare decit clasificarea CROWE. Imparte severitatea displaziei in 3 tipuri: - tipul 1: este displazia in care capul femural sta in interiorul acetabulului, chiar daca capul femural este putin acoperit. Tipul I Hartofilakidis corespunde gradului I si II Crowe. - tipul 2: (luxatia usoara) capul femural este situat intr-un acetabul fals, a carui podea este in contact cu tavanul adevaratului acetabul. Tipul 2 Hartofilakidis (luxatia usoara) corespunde in clasificarea Crowe gradului III. - tipul 3: (luxatia inalta) este soldul in care acetabulul fals nu mai este in contact cu adevaratul acetabul. Tipul 3 Hartofilakidis (luxatia inalta) corespunde in clasificarea Crowe gradului IV. Chirurgul va avea probleme tehnice legate de insertia cupei in functie de diferenta de lungime dintre membrele inferioare si de gradul de acoperire a cupei, in special in soldurile tip 2 (luxatia usoara) si tip 3 (luxatia inalta).

Considerente preoperatorii: Cind capul femural este situat in acetabulul nativ, acetabulul este cel mai adesea anteversat semnificativ, abdus si putin adinc. De asemeni, colul femural are o anteversie excesiva. Pentru eliminarea problemei anteversiei excesive, se recomanda ca osteotomia de rezectie a colului si capului femural sa fie facuta cit mai jos, adica cit mai aproape de trohanterul mic. Frecvent se asociaza si un sindrom al marginii acetabulare care este dat de degenerarea labrumului datorita stress-ului la care este supus in soldul displazic. Artroscopia soldului permite, prin debridarea labrumului distrus, o ameliorare a simptomelor bolnavului si intirzierea cu citiva ani a artroplastiei. Displaziei subluxante a soldului i se mai asociaza hiperlordoza, contractura adductorilor si diferenta de lungime a membrelor inferioare. Aceste modificari asociate fac ca PTS la acesti bolnavi sa prezinte un risc crescut de luxare. La pacientii mai tineri de 45-50 de ani, vor fi luate in considerare proceduri alternative: osteotomia pelvica ( CHIARI, GANZ si PEMBERTON) si osteotomia femurala. Daca protezarea se face dupa alte interventii corectoare, este greu de restabilit pozitia anatomica a cupei din cauza cicatricilor si a deformarilor anterioare. Diferenta de lungime intre membrele inferioare: anularea diferentei de lungime dintre membrele inferioare este unul dintre scopurile importante ale trtamentului chirurgical in luxatiile unilaterale de sold de tip 2 si 3. Din nefericire, la acesti bolnavi (in special in displaziile tip 2 si 3), nervul sciatic nu atinge niciodata lungimea normala pentru virsta adulta. De aceea, nervul nu tolereaza alungirea pina la egalizarea lungimii membrului contralateral. Spre deosebire de restul pacientilor protezati, acesti pacienti sint tineri si mai ales femei si considera diferenta de lungime dintre membre ca unul dintre motivele principale de a recurge la operatie. Alungirea membrului inferior afectat se face prin coborirea acetabulului in pozitia anatomica (sau cit mai aproape de ea) si/sau prin folosirea unei componente femurale mai lungi decit lungimea osului femural rezecat. Membrul inferior poate fi alungit in timpul operatiei cu maxim 4 cm, dar cu monitorizarea nervului sciatic. In toate cazurile in care este necesara o alungire > 2cm, trebuie identificat nervul sciatic cu scopul de a-i verifica tensiunea cu componentele de proba. Este interzisa disecarea excesiva a nervului pentru a nu-l pune in pericol de devascularizare. Dar nervul trebuie bine individualizat si palpat. Verificarea tensiunii sciaticului se face dupa insertia componentelor de proba si dupa reducerea soldului si incepe cu genunchiul flectat (sciaticul este astfel in tensiune mai mica) si apoi, sub controlul tensiunii sciaticului, in extensie graduala, daca se poate pina la extensie completa. Evaluarea tensiunii nervului sciatic se face de obicei prin palpare si tine de experienta chirurgului. Ori de cite ori exista vreo suspiciune de tensionare, se va recurge la testul de evaluare prin trezirea bolnavului, caruia i se comanda sa-si extinda degetele piciorului respectiv (se considera extensia degetelor ca fiind mai sensibila decit flexia lor). Pentru aceasta, atit pacientul cit si anestezistul vor fi informati inainte de operatie. Se recomanda ca centrele ortopedice cu un volum mare de operatii complexe de protezare a soldului sa aibe un dispozitiv de monitorizare electrica nervoasa. In timpul alungirii membrului protezat poate fi afectat si nervul femural. El nu este monitorizat intraoperator, dar trebuie evaluat clinic postoperator, impreuna cu nervul sciatic. Daca se constata o paralizie a nervului femural, pacientul va fi pozitionat in pat cu soldul flectat la 70 de grade, cu scopul de a relaxa nervul. Daca sint afectati prin tensionare atit nervul femural cit si nervul sciatic, pacientul va sta in pat cu soldul flectat (pentru relaxarea nervului femural) si cu genunchiul flectat ( pentru relaxarea sciaticului).

Daca intraoperator (cu componentele de proba ) se constata tensionarea excesiva a sciaticului, se va recurge la scurtarea membrului inferior prin urmatoarele metode: - folosirea de capete protetice tot mai scurte. - reconstructia acetabulului la un nivel mai inalt. - scurtarea femurului prin:

coborirea nivelului transei proximale de osteotomie (osteotomia de rezectie a capului si colului femural). Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare mica, de 1-2 cm. Rezectia a mai mult os proximal, prezinta dezavantajul rezectiei de os metafizar, necesar stabilizarii implantului si osteointegrarii. Oricum, aceasta rezectie nu trebuie facuta mai jos de trohanterul mic. Scurtarea colului femural duce la relaxarea ilio-psoasului si a rotatorilor externi. Daca nu este suficienta, se va recurge la osteotomia subtrohanterica. osteotomie subtrohanterica, cu rezectia unui segment osos. Ea are dezavantajul potential al lipsei de consolidare. Este indicata atunci cind este nevoie de o scurtare de citiva cm sau cind este nevoie si de o derotare a membrului inferior respectiv. In general, scurtarea subtrohanterica se foloseste cind distanta dintre trohanterul mic si linia transischiadica este > 5 cm. Pentru ca fixarea la locul osteotomiei sa fie sigura, se recomanda folosirea unei cozi femurale modulare sau a unei cozi cilindrice lungi. Pentru obtinerea unei stabilitati rotationale si, in acelasi timp, a unei suprafete de contact osos mai mari, trebuie facuta o osteotomie subtrohanterica in Z. Fixarea focarului de osteotomie poate fi imbunatatita prin folosirea aditionala a unei placi cu suruburi unicorticale, atunci cind se foloseste o componenta femurala necimentata si atunci cind osteotomia subtrohanterica este transversala.

Osteotomia subtrohanterica ofera o expunere excelenta a acetabulului prin tractionarea fragmentului femural proximal spre superior si anterior. Plasarea si acoperirea cupei: intrebarea cheie este: unde sa fie plasata cupa acetabulara, in pozitie inferioara (anatomica) sau superioara (neanatomica)? Plasarea cupei depinde de: - stocul osos disponibil, astfel incit acoperirea finala sa fie optima - diferenta de lungime intre membrele inferioare. Se accepta o alungire maxima de 4 cm. Ori de cite ori este posibil, cupa va fi plasata in pozitie anatomica. Alte optiuni sint:

plasarea inalta a cupei, cu realizarea unui centru de rotatie inalt si centralizarea cupei. Se foloseste o cupa mica. Avantajele acestei optiuni sint: evita folosirea grefelor osoase structurale, permite folosirea unei cupe mici necimentate care sa fie plasata intr-un os viu, fara dezavantajul asociat autogrefelor si mai ales allogrefelor osoase (HARRIS) si este simpla tehnic. Dezavantaje: abductia poate fi limitata in pozitie neanatomica, cupa mica are peretele polietilenic subtire (uzura rapida), risc crescut de impingement cu osul ischium, risc crescut de medializare a centrului de rotatie a protezei, risc crescut de esuare atit a componentei acetabulare, cit si a celei femurale, prin folosirea colului lung (cresc fortele ce actioneaza asupra componentei femurale) si nu permite restaurarea stocului osos pentru o revizie ulterioara. Indicatii: cind stocul osos acetabular este

suficient ca sa asigure o acoperire acetabulara de minim 60% (deziderat ce poate fi obtinut si prin medializarea cupei, dar evitind alezarea tavanului acetabular), iar diferenta de lungime intre membrele inferioare este < 2-3 cm.

centralizarea cupei prin cotiloplastie (cu scopul obtinerii unei acoperiri multumitoare a cupei): tehnica consta in crearea unei fracturi controlate pe peretele medial acetabular si plasarea unei cupe mici intr-o oarecare protruzie. Daca centrul acetabulului a fost medializat > 1 cm, pentru restaurarea tensiunii muschiului gluteus medius trebuie folosita o componenta femurala care sa mareasca offset-ul femural medial (componenta sa aiba un col mai lung si mai varizat). Dezavantaje: tehnica dificila, cu riscul ca prin esuarea cupei sa creasca protruzia acesteia.

Tehnica operatorie: - preoperator, pacientul cu sold displazic trebuie examinat riguros clinic si Rx pentru masurarea diferentei de lungime dintre membrele inferioare si apoi rezolvarea ei. Daca pacientul are un pelvis oblic fix, diferenta de lungime se va masura intre ombilic si cele 2 maleole tibiale. - abordul chirurgical: in soldurile cu displazie tip 1 se foloseste un abord conventional anterolateral. In displaziile tip 2 (luxatia usoara) si tip 3 ( luxatia inalta) este nevoie de un abord care sa permita o expunere pelvica extinsa si, daca este indicata, o avansare a trohanterului mare. Osteotomia trohanterica permite o expunere pelvica excelenta, cu identificarea usoara a acetabulului fals si a celui adevarat. Ea este utila si la alungirea membrului inferior, in special osteotomia de alunecare, in alungirile > 3 cm. Fragmentul trohanteric este sectionat in plan sagital, lasind inserate pe el insertiile fesierului mijlociu si ale vastului lateral. - acetabulul: intraoperator, se poate identifica nivelul adevaratului acetabul avind drept reper gaura obturatoare. Daca exista cel mai mic dubiu in ceea ce priveste nivelul adevaratului acetabul, inainte de inceperea alezarii, se va face o radiografie de sold ( pe masa de operatie), dupa ce a fost lasat in plaga un reper metalic. Odata identificat nivelul plasarii cupei, se incepe alezarea cu cel mai mic alezor. Artificiu tehnic important: se face o gaura cu un burghiu subtire prin peretele medial al acetabulului si prin ea se trece spre pelvis un masurator de lungime a gaurii osoase care indica cit de mult (profund) poate fi alezat. Alezarea este oprita la 0,5-1 cm de corticala interna iliaca. Se pune in cavitatea alezata o cupa de proba pentru a studia acoperirea acesteia cu os acetabular. Daca mai putin de 70% din cupa este acoperita osos, se va recurge la grefare osoasa (se foloseste capul femural rezecat). Grefa este plasata la marginea superioara a acetabulului (sau chiar in acetabul) si este fixata cu 2 suruburi pentru spongioasa, de obicei de 4,5 mm diametru. Suruburile sint plasate in directie oblica, dinspre lateral si inferior spre medial si superior. Grefa osoasa din capul femural rezecat este orientata cu osul subcondral spre cavitatea acetabulara alezata si cu partea sa spongioasa spre cupa. Intre marginile grefei principale si acetabul se pun grefe morcelizate care sa regularizeze trecerea dintre grefa si acetabul. Pentru favorizarea consolidarii grefei structurale la osul iliac, pot fi facute mai multe gauri cu un burghiu subtire prin ambele oase (deci prin jonctiunea dintre ele). Frecventa neconsolidarii grefei acetabulare este de aproximativ 4%. In aceste cazuri tratamentul consta in revizia cupei. -femurul: in displazia luxanta, nivelul osteotomiei de rezectie a capului si colului femural trebuie sa fie situat cit mai aproape de trohanterul mic, pentru reducerea riscului dat de anteversia mare a

colului. In cazul unei anteversii femurale > 40 de grade, va fi aleasa derotarea prin osteotomie subtrohanterica. Atunci cind canalul medular femural este ingustat de la osteotomii anterioare, pentru a nu-l sparge in timpul insertiei cozii, el trebuie despicat in primii 8-10 cm proximali femurali, anterior si posterior. Se introduce componenta femurala si apoi femurul este fixat solid cu cabluri. Frecventa luxatiei precoce in artroplastia primara de sold variaza in functie de autori intre 3-5%. Daca tratamentul primei luxatii nu pune probleme, nu acelasi lucru se poate spune despre luxatiile recidivante. Luxatiile recidivante necesita o reinterventie pentru stabilizarea protezei. Ele reprezinta a 3-a cauza de revizie PTS (5% din cazuri), dupa cum rezulta din Registrul suedez de artroplastii totale de sold, dupa decimentarea aseptica (75% din cazuri) si infectia profunda (7,5% din cazuri). Instabilitatea protetica dupa artroplastia totala de sold primara nu se manifesta numai sub forma unei luxatii complete. Subluxatiile cronice sau spontan reductibile sint manifestari mult mai frecvente dar cu un diagnostic mai putin evident. Aceasta complicatie apare mult mai frecvent in chirurgia de revizie (6-18%, in functie de autor), comparativ cu PTS primara (3-5%). Parerile sint inca divergente in ceea ce priveste definirea intervalului de aparitie a unei luxatii precoce dupa operatie: dupa unii, in primele 5 saptamini post-operator si pentru cei mai multi, in primele 3 luni post-operator.

Etiologia luxatiei:

In producerea luxatiei intervin 2 categorii de cauze: 1) malpozitionarea componentelor (aprox. 50 % din luxatii). Sint luxatii mai ales precoce si sint datorate in special orientarii incorecte a cupei. In timp ce anteversia medie a soldurilor stabile (normale) este de 23 de grade, in luxatiile anterioare anteversia medie a fost de 35 de grade, iar in luxatiile posterioare, de doar 10 grade. 2) factorii musculari (defecte de coaptare musculara). Reprezinta aprox. 50% din totalul luxatiilor PTS primare, sint mai tardive si mai mult posterioare si survin la pacienti virstnici, denutriti, neurologici. Pentru a realiza o artroplastie stabila, chirurgul trebuie sa realizeze un compromis intre mai multe obiective: mobilitatea soldului protezat, intinderea suprafetei de contact a articulatiei protetice si stabilitatea lui. Combinarea unei orizontalizari a cupei, cu o anteversie acetabulara si femurala mica, duce la obtinerea unei suprafete de contact mai mare, dar cu limitarea mobilitatii soldului (flexia si abductia). O cupa pozitionata mai vertical (>45 de grade), cu anteversia normala a cupei si a componentei femurale, are o adductie si o rotatie diminuate, suprafata de contact diminuata, dar celelalte miscari sint ameliorate, la fel si stabilitatea. O cupa mai orizontala si mai anteversata, diminueaza riscul luxatiei posterioare dar creste instabilitatea anterioara. Cei mai multi autori considera ca cel mai bun compromis este urmatorul: - cupa pozitionata la 45-50 de grade de abductie si 25-30 de grade de anteversie.

- componenta femurala anteversata la 10 grade. Sint obtinute astfel o mobilitate globala, o stabilitate si o suprafata de contact articular optime. Este evident ca producerea luxatiilor precoce este plurifactoriala.

Circumstantele de aparitie a luxatiilor:

1) trumatice: au un prognostic bun pentru ca luxatia este un episod unic si este reductibila. 2) pozitionala: este cu atit mai periculoasa cu cit se produce in circumstante obisnuite de viata.

Factori care influenteaza aparitia luxatiei precoce a protezei:

a) Factorii chirurgicali: - calea de abord: influenteaza relativ semnificativ frecventa de aparitie a luxatiilor precoce. Caile de abord pot fi grupate in 4 familii: anterioare pure (HUETER si derivatele), antero-laterale (WATSON-JONES, HARDINGE si derivatele), laterale pure (OLLIER, GIBSON si trohanterotomiile derivate) si postero-laterale (MOORE), cele mai putin indicate. Un studiu facut la Mayo Clinic pe 11000 de artroplastii, indica urmatoarele riscuri de luxare a protezei in functie de calea de abord: 4,3% pentru calea de abord postero-laterala, de 3 ori mai mult fata de abordurile anterioare (1,8%) si antero-laterale (1,7%). Dupa introducerea de catre HARDINGE in 1982 a caii sale de abord antero-laterale transmusculare, careia i s-au adus ulterior multiple variante, caile de abord antero-laterale au devenit caile regale. Calea de abord postero-laterala a lui MOORE da de 4 ori mai multe luxatii in primele 2 saptamini post-operator comparativ cu celelalte cai, dar pe termen mediu si lung diferenta dintre ea si celelalte cai de abord devine tot mai mica. O posibila explicatie ar fi recuperarea mai rapida dupa calea de abord postero-laterala care determina bolnavii sa devina rapid autonomi si deci mai putin prudenti. In plus, abordul postero-lateral expune si la un risc crescut de demineralizare femurala proximala, prin reducerea vascularizatiei trohanterului mare, secundara sacrificarii muschilor pelvi-trohanterieni, mai ales a patratului femural (care trebuie conservat). - orientarea implantelor: studiile care au evaluat legatura dintre luxatia protezei si orientarea implantelor au concluzii contradictorii. Dar un lucru este sigur: exista o combinatie de orientari ideale pentru fiecare tip de implant utilizat, cu variatii legate de anatomia intilnita. Cu alte cuvinte, pe masura cresterii experientei operatorului, acesta isi va cunoaste proteza sa si isi va dezvolta in timp intuitia chirurgicala. Un studiu facut pe 4230 de PTS, realizat in 3 centre ortopedice, a aratat ca numarul luxatiilor protetice era de 2 ori mai mare la operatorii juniori, comparativ cu seniorii experimentati. b) Factorii mecanici: - calibrul cuplului de frecare: riscul de luxatie diminueaza pe masura ce calibrul capului protetic creste. In schimb, mobilitatea miscarilor creste odata cu calibrul capului. La fel creste si productia de debriuri de uzura, din cauza maririi suprafetei de frecare. In cazul protezelor de sold, compromisul cel mai bun il reprezinta capetele femurale cu diametrul de 26-28 mm. - capul protetic lung/foarte lung: in 1991, HARRIS a demonstrat cresterea riscului de luxatie precoce prin folosirea capetelor femurale lungi sau foarte lungi care au o prelungire, un col. Prelungirea acestor capete vine in contact cu marginea acatabulara mult mai repede decit

capetele standard de calibru echivalent. Astfel, capetele cu col au o mobilitate mai redusa cu 1520 de grade in flexie/extensie si cu 10 grade la rotatia in flexie de 90 de grade. Acest efect de cama precoce majoreaza evident riscul de luxatie. Mai mult, capetele lungi prezinta un alt dezavantaj pe termen mediu: acela de a uza mai rapid cupa de polietilena. Explicatia? Creste offset-ul femural medial si deci cresc fortele care actioneaza asupra soldului. Uzura medie anuala a polietilenei pentru un cap protetic standard este de 0,12 mm. In cazul unui cap protetic lung ea este de 0,17 mm/an. Aceste 2 dezavantaje fac ca sa nu fie recomandabila folosirea obisnuita a capetelor lungi. -tipul implantului utilizat: daca proteza are cap lung si daca colul sau este gros, riscul de luxatie este mai mare. Cu cit bratul de levier al componentei femurale (offset-ul femural medial) este mai mare, cu atit creste riscul luxatiei. c) Factorii clinici: Starea neuro-musculara a operatului influenteaza riscul de luxare: poliomielita, sindromul Dawn, mielomeningocelul, paralizia cerebrala, boala Parkinson, sechelele de AVC. S-a constatat o frecventa mai mare a luxarii protetice atunci cind proteza a fost pusa pentru o fractura de sold, comparativ cu cele puse pentru artroza primara. Nu s-a constatat insa nici o legatura intre luxatie si gradul de mobilitate a soldului, pre si postoperator.

Tratamentul curativ:

a) pentru luxatia initiala: Consta in reducere ortopedica sub anestezie si control Rx-Tv. In ceea ce priveste tratamentul post-reducere, pentru evitarea unei recidive, nu exista inca nici un studiu si nu a fost testata inca nici o metoda de stabilizare temporara. Complicatiile luxatiei initiale: - iesirea partiala (smulgerea) componentei femurale care, in cazul cozii necimentate, nu a fost inca osteointegrata. Iesirea componentei femurale a fost intilnita si in cazul celor cimentate cu suprafata neteda sau a cozilor decimentate. - imposibilitatea reducerii ortopedice din urmatoarele cauze: incarcerare tisulara (capsula), cauza mecanica (deplasarea bilei de pe conul sau, in cazul implantelor modulare) sau din cauza musculo-tendinoasa (luxarea tendonului psoasului inapoia colului protetic dupa o luxatie anterioara). b) pentru luxatia recidivanta: Daca la a 2-a recidiva se mai accepta reducerea ortopedica, in cazul unei a 3-a luxari, tratamentul devine chirurgical. DORR si WAN au propus o clasificare care sa indice tratamentul ce trebuie ales: - categoria I: reducerea ortopedica este eficace

- categoria II: reducerea deschisa este eficace - categoria III: reducerea deschisa este urmata de o recidiva, al carei tratament ortopedic este eficace. - categoria IV: recidive multiple, multiplu operate. Categoriile III si IV au drept cauza de luxatie factori musculari, cu sau fara malpozitionarea componentelor. Acesti factori musculari sint evaluati printr-un test de abductie a soldului in decubit lateral, cu genunchiul usor flectat. Tratamentul lor consta in reatasarea muschilor pe zona trohanteriana a femurului, capsulorafie sau capsulo-miorafie. Cind instabilitatea persista, este de dorit sa se recurga la implante stabilizate.

Tratamentul profilactic:

Se face prin urmatoarele metode: 1) modificarea implantelor: se poate recurge la: - inlocuirea capului femural protetic cu unul cu col mai lung (dar atentie la grosimea colului). - folosirea unui cap cu diametrul mai mare (32 mm), ceea ce inseamna sa fie inlocuita si cupa de polietilena. Exista componente la care cupa de polietilena are acelasi diametru exterior iar cel interior are fie 28 mm, fie 32 mm. - reorientarea componentelor, ca solutie extrema. Metoda este posibila pentru componentele necimentate. 2) plastiile si suturile capsulo-musculare: au fost introduse recent de utilizatorii abordului postero-lateral. Dupa protezare, in 6-8 saptamini se formeaza in jurul protezei o pseudocapsula cicatriceala. In luxatiile precoce pseudocapsula cicatriceala este absenta. De aceea, unii autori recomanda reconstructia capsulei la sfirsitul operatiei, in scopul prevenirii luxatiei precoce. Eficacitatea capsulorafiei a fost confirmata de studii care au aratat o rata de luxatii precoce de 0% dupa capsulorafie, contra 2,5% fara sutura capsulara. Alta studii au evidentiat rolul important al muschiului fesier mic in coaptarea si stabilizarea soldului, a carui conservare sau reparare previne luxatia posterioara a protezei, muschiul avind un rol impotant de limitare a unei rotatii interne excesive. In evaluarea preoperatorie a soldului, stabilitatea lui va fi pusa inaintea egalizarii lungimii membrelor. Intotdeauna va fi va fi evaluata clinic cu atentie laxitatea naturala a soldului, inclusiv laxitatea soldului contralateral. Intraoperator, dupa luxarea soldului, trebuie apreciata orientarea naturala a cavitatii acetabulare si orientarea colului femural in raport cu axul de flexie a genunchiului. Este bine sa fie aleasa o cale de abord mai anatomica (antero-laterala). Inainte de fixarea definitiva a implantelor, trebuie controlata stabilitatea soldului prin exercitii ample de mobilitate cu implantele de proba.

[modificare] Luxatia tardiva a protezei

Luxatia tardiva este definita ca fiind prima luxatie care apare dupa 5 ani de la protezare. Studiile recente au aratat ca luxatiile tardive sint mai frecvente decit se credea. Frecventa lor este de 2.7% din totalul PTS primare (datele provin dintr-un amplu studiu facut la Clinica Mayo pe un lot de 19680 de proteze de sold, operate intre 1969-1995). Virsta medie a pacientilor in momentul luxarii tardive a protezei este de 66 de ani. Sint mai frecvent afectate femeile. Cu cit intervalul intre protezare si luxatia tardiva este mai mare, cu atit ponderea femeilor este mai mare: daca la 5 ani post-artroplastie femeile au reprezentat 51.5% din totalul pacientilor cu luxatie tardiva, la 20 de ani post-artroplastie, ele au reprezentat 67% din total. Etiologia luxatiilor tardive: fara sa fie complet elucidata, s-au conturat urmatoarele cauze: - malpozitia initiala a componentelor: a fost cauza luxatiei la 18% dintre pacienti. Desi s-a crezut ca malpozitia initiala este implicata doar in etiologia luxatiilor precoce, s-a dovedit ca ea ramine un factor de risc de luxatie pentru toata viata protezei. Cupa este considerate pozitionata anormal atunci cind abductia este mai mare de 55 de grade si anteversia este mai mica de 0 grade si mai mare de 30 (40) de grade. - uzura polietilenei, cu protruzia capului protetic > 2 mm in polietilena acetabulara (12% din cazuri). Din cauza protruziei, impingementul dintre colul componentei femurale si cupa apare la miscari de amplitudine tot mai mica. In plus, acumularea masiva de particule de polietilena determina o reactie inflamatorie locala mare care favorizeaza decimentarea si osteoliza. - subluxatii ale protezei in antecedente: (11% din cauze). Luxatiile protezelor reprezinta de fapt doar virful icebergului. - un traumatism important in antecedente: (7%) - aparitia unei tulburari neurologice: motorii sau chiar de sensibilitate (cind pacientul nu mai este constient de pozitia membrului inferior protezat) (7%). - schimbarea pozitiei componentelor protetice: (5%). Infundarea cozii femurale, spre exemplu, reduce tensiunea tesuturilor moi si favorizeaza sau agraveaza impingementul osos. - diminuarea tonusului muscular: apare si se accentueaza pe masura inaintarii in virsta a pacientului (protezat). - virsta tinara in momentul protezarii: pacientul tinar fiind activ isi solicita mult proteza.

[modificare] Osteoliza periprotetica

Este cea mai frecventa complicatie a PTS si cea mai frecventa cauza de esuare a PTS. Osteoliza este un proces dependent de timp, initiat de reactia inflamatoare produsa de uzura polietilenei in special, a metalului componentelor si a cimentului, in urma careia rezulta debriurile de polietilena dar si de metal si polimetilmetacrilat. Osteoliza este mediata primar de macrofage, dar si de fibroblasti si de celulele endoteliale. Aceste celule sint activate de debriurile de uzura. Mediatorii chimici sint: interleukina 1 (citokina de resorbtie osoasa) si factorul de necroza tumorala.

O mare speranta de diminuare a osteolizei o reprezinta protezele cu suprafete de frecare ceramice (cap femural ceramic si cupa interioara ceramica), prin diminuarea producerii de particule de uzura. Aceste suprafete, in comparatie cu suprafata metalica de frecare a capului si mai ales cu cea a polietilenei, au o netezime mult mai mare. De asemeni, au inceput sa fie folosite tot mai mult protezele de sold cu suprafete articulare metal-metal (McMinn, Wagner, BHR, etc.). Ramine ca timpul sa confirme aceaste sperante. Osteoliza femurala: Este endostala, intracorticala si neliniara. Se vede radiologic sub forma unei linii radiotransparente in jurul cimentului sau a metalului componentei necimentate. Mecanismul osteolizei: debriurile de uzura migreaza distal in canalul medular la nivelul interfetei os-ciment sau os-metal, prin zonele de minima rezistenta. Presiunea intracapsulara este si ea o forta care impinge particulele de uzura spre interfata os-ciment sau os-metal. Acumularea in canalul medular a acestor particule este accentuata de slaba potrivire a componentei femurale in canalul alezat. Multi autori afirma ca cimentul este o bariera mai sigura in calea migrarii distale a particulelor de uzura comparativ cu componentele press fit. La 3 ani postoperator, osteoliza este intilnita la 10-30% din cozile necimentate, comparativ cu 1-2% in cazul celor cimentate dupa tehnica moderna de cimentare (sub presiune). Componentele femurale press fit acoperite poros asigura o bariera mai buna impotriva migrarii debriurilor de uzura. Si desenul cozilor femurale joaca un rol in acest sens: cozile press fit circumferentiale asigura o protectie mai buna impotriva migrarii particulelor de uzura comparativ cu inplantele press fit necircumferentiale. Osteoliza acetabulara: Osteoliza acetabulara este in general asimptomatica si poate apare chiar daca cupa este bine fixata. Tocmai pentru ca este asimptomatica, componenta acetabulara trebuie supravegheata prin examene radiologice periodice. Este important de stiut ca osteoliza acetabulara adesea poate fi evidentiata doar pe incidenta oblica. Osteoliza a fost asociata cu o rata crescuta de uzura a polietilenei in cazul componentelor acetabulare cimentate. Atunci cind osteoliza nu afecteaza fixarea cupei, cei mai multi autori recomanda lasarea ei pe loc. Se evita astfel complicatiile scoaterii implantului (in special pierderea de os) si apoi a reinsertiei unei alte cupe, de obicei mai mare decit cea scoasa. Principalul dezavantaj al lasarii pe loc a cupei este expunerea limitata a zonei de osteoliza, cu debridare limitata si grefare osoasa dificila. In cazul osteolizei in zona centrala a cupei, la o componenta acetabulara press fit, prevazuta cu suruburi, defectul osos trebuie chiuretat si apoi grefat prin gaurile suruburilor. In osteoliza periferica sau cea localizata in partea superioara a cupei, chiuretajul si grefarea osoasa pot fi facute printr-o fereastra care sa permita accesul la zona de osteoliza. Studii recente constata efectul favorabil al tratamentului cu fosamax in osteolizele incipiente.

[modificare] Impingementul dupa artroplastia totala de sold

Impingementul este una dintre cauzele rezultatelor proaste dupa PTS. El da durere (mecanism inca necunoscut), instabilitate, favorizeaza luxarea protezei si accelereaza uzura. Impingementul este favorizat de desenul componentelor, de pozitia lor, de factori biomecanici si de variabile legate de pacient. Impingementul poate fi evitat prin pozitionarea corecta a componentelor acetabulara si femurala (in special a anteversiei lor), prin alegerea unui raport potrivit cap/col femural protetic si prin restaurarea off-set-ului normal al soldului. La soldul normal, conflictul poate sa apara intre virful trohanterului mare al femurului si pelvis. In cazul soldului protezat, conflictul apare intre metalul marginii proximale a colului femural protetic si marginea laterala a cupei sau intre virful osos al trohanterului mare si osul pelvisului, deasupra articulatiei protetice. Raportul cap/col femural protetic influenteaza impingementul. El este relatia dintre diametrul capului si diametrul colului protetic. Cu cit acest raport este mai mic, cu atit creste riscul impingementului. Raportul cap/col femural protetic trebuie sa fie > 2,0. Situatia cea mai putin indicata este asocierea dintre un cap protetic mic si o cupa acetabulara mare. Alta cauza de impingement este excizia incompleta a osteofitelor acetabulare marginale. Prezenta lor favorizeaza conflictul metal col femural-os pelvis. In cazul soldului protezat, impingementul depinde de desenul implantelor si de chirurg. Desenul implantelor influenteaza raportul cap/col femural. Chirurgul influenteaza: - inclinatia cupei (in plan frontal - abductia; in plan sagital - anteversia). - profunzimea ei in acetabulul osos. - anteversia cozii. - nivelul profunzimii cozii in canalul femural. - alegerea offset-ului. Impingementul de tip cama, intre colul protetic si marginea cupei, cel intre colul protetic si osul pelvisului sau cel os-os, intre femur (trohanterul mare) si pelvis, este favorizat de: a) pozitionarea incorecta a cupei: lateralizata, orizontalizata si inserata prea profund. Inclinatia ideala a cupei acetabulare este de 45 de grade abductie si 5-30 de grade anteversie. Este compromisul cel mai bun intre stabilitate, prevenirea uzurii si risc redus de impingement. Cu cit inclinatia cupei depaseste 45 de grade, cu atit creste uzura liniara a cupei de polietilena, datorita reducerii suprafetei de sprijin. b) pozitionarea incorecta a cozii femurale: anteversia ideala este de 5-15 grade, cu o medie de 10 grade. Anteversia medie a colului femural, masurata pe cadavre este de 7 grade, cu o medie de 5 grade la barbati si 9,8 grade la femei. Studii CT post-protezare au constatat o anteversie

medie a componentei femurale de 16,8 grade. Anteversia poate fi influentata si de incurbarea > 10 grade a diafizei femurale. A fost propus inca un concept care sa evalueze pozitia optima a implantelor: anteversia combinata. Ea este definita ca numarul de grade de rotatie interna a membrului inferior respectiv, plecind din pozitia neutra pina cind capul femural se aseaza simetric in cupa (coplanar). Valorile normale ale anteversiei combinate sint de 30-45 grade la femei si 20-30 grade la barbati. Anteversia combinata < 20 grade indica retroversia. Exista chiar si o formula de calculare a anteversiei combinate: anteversia cupei + (anteversia cozii 0,7) = 37 grade. Spre exemplu, la o anteversie de 10 grade a componentei femurale, anteversia cupei trebuie sa fie de 37 grade - (10 grade 0,7) = 37 - 7 = 30 de grade. Impingementul apare de obicei la soldurile cu anteversie mica a cozii femurale (< 5 grade). In cazul soldurilor cu anteversie femurala mica, impingementul poate fi evitat prin folosirea unui cap femural protetic lung. c) respectarea pozitiei anatomice a centrului de rotatie a protezei: centrul protetic de rotatie poate fi pozitionat mai medial cu maximum 8 mm si mai proximal cu maximum 13 mm fata de cel anatomic fara sa apara consecinte clinice. Solutiile in cazul depasirii acestor valori limita sint: osteotomia mai inalta de rezectie a capului si colului femural, folosirea unui cap mai lung, folosirea unei componente femurale cu un offset mai mare sau combinarea acestor metode. d) raportul cap/col femural < 2. Cu cit capul este mai mic, cu atit sansa de impingement este mai mare. Spre exemplu, un cap de 26 mm permite o miscare a cozii fata de cupa acetabulara de 90 de grade, unul de 28 mm diametru permite o miscare de 110 grade amplitudine maxima iar capul de 32 mm diametru permite o miscare maxima de 135 grade. Rata de luxare a protezei, consecinta a impingementului este de 3,5% in cazul capetelor protetice de 28 mm diametru, de 4,8% pentru capetele de 26 mm si de 18% pentru cele de 22 mm. Folosirea capetelor femurale protetice mari (32 mm diametru sau chiar mai mari) este posibila la protezele care au cupa de polietilena realizata din polietilena de foarte inalta rezistenta (Durasul, Zimmer). Uzura liniara a polietilenei in acest caz este 0,026 mm/an in primii 4 ani postprotezare, adica comparabila cu cea a unui cap protetic de 28 mm diametru si polietilena normala. Uzura volumetrica este insa mai mare. e) desenul marginilor acetabulare: cupa hemisferica (180 de grade) favorizeaza conflictul col protetic - cupa de polietilena (cupa Wagner: ea a fost urmata de o rata mare de impingement postoperator ). De aceea, cupele produse acum sint mai putin de o hemisfera, adica au unghiul de sectiune cuprins intre 160-170 de grade. f) pozitionarea incorecta a sprincenei cupei de polietilena: este de asemeni o cauza frecventa de impingement. g) offset-ul scurt: favorizeaza conflictul femur-pelvis. Intr-o artroplastie totala de sold standard este recomandata alegerea unui offset marit cu citiva milimetrii fata de cel preoperator, avind in vedere dimensiunea redusa a capului protetic comparativ cu capul femural osos. In artroplastia de resurfacing unde capul femural protetic este mare raportul ideal cap/col este obtinut mai greu, deci riscul de impingement este crescut.

h) forma colului protetic: colul rotund (trunchi de con) ajunge mai repede in conflict cu marginea cupei comparativ cu colul trapezoidal, turtit antero-posterior, a carui cursa este mai mare. i) lasarea pe loc a osteofitelor acetabulare marginale: creeaza conflict fie intre colul protetic si osteofite, fie intre femur (trohanterul mare) si osteofite. j) unghiul cervico-diafizar al componentei femurale folosite: el influenteaza atit lungimea membrului inferior respectiv, cit si offset-ul. Unghiul cervico-diafizar standard al implantelor femurale este de 131 de grade. Uneori este nevoie de o componenta cu un unghi cervico-diafizar mai in varus (121 grade) ca sa fie restabilit offset-ul originar. Chiar si in reconstructiile de sold ideale persista doua cauze de impingement: - extrema flexibilitate articulara a unor pacienti (in special femei), ce au risc de impingement in timpul miscarilor extreme. Acesti pacienti pot beneficia in acest sens de alegerea pentru ei a unui cap protetic mai mare. - gradul mare de inclinare pelvica ce apare la unii pacienti in ortostatism si in timpul unor activitati, comparativ cu pozitia pelvisului in clinostatism pe masa de operatie. Chiar in cazul unei pozitionari corecte a implantelor si a unei reconstructii de sold biomecanic impecabile, flexibilitatea pelvica mare schimba relatia dintre componente, putind sa le aduca in conflict. Mai mult, variabilele ce influenteaza impingementul pot sa-si insumeze efectele. Consecintele clinice ale impingementului: Contactul dintre colul metalic al componentei femurale si marginea cupei de polietilena este urmat de: 1) limitarea miscarii soldului 2) uzura crescuta a componentelor cu eliberarea de debriuri metalice din colul metalic al cozii si de particule de polietilena din marginea cupei de polietilena, urmate de cresterea osteolizei si de esuarea timpurie a protezei. Uzura liniara normala a cupei de polietilena este de 0,18 mm/an in medie, in timp ce in soldurile protezate cu impingement ea este aproape dubla, 0,33 mm/an. La fel se intimpla si in cazul uzurii volumetrice: 70 mm cubi/an la soldurile protezate fara impingement si 160mm cubi/an la cele cu impingement. In cazul protezelor metal-metal, impingementul favorizeaza metaloza. 3) subluxarea sau luxarea protezei. Subluxarea repetata duce la esuarea protezei datorita tensiunii repetate la nivelul interfetei os-ciment sau os-componenta. 4) durerea postprotezare: este data de inflamatia capsulei articulare nou formate si a tendoanelor vecine, cind impingementul se face asupra acestor tesuturi moi. Acest conflict apare in urmatoarele situatii: - cind componenta acetabulara este mare si proemina in partea mediala a articulatiei protetice. - cind trohanterul mic, sus situat, comprima pe osul ischium tendonul iliopsoasului. - cind neocapsula este strivita intre colul protetic si marginea cupei.

- cind neocapsula este comprimata intre trohanterul mare si osul iliac. Durerea este ameliorata prin infiltratii locale cu anestezice sau prin relaxarea chirurgicala a tendonului iliopsoasului, fara a fi nevoie de revizia componentei acetabulare. Pacientii cu durere dupa artroplastie totala de sold trebuie examinati CT pentru evidentierea osteofitelor sau a malpozitiei componentelor ce creeaza impingement care, la rindul sau, favorizeaza subluxatia. Pentru evitarea impingementului postoperator, trebuie verificate palpator in momentul evaluarii functiei protezei cu componentele de proba urmatoarele spatii: - spatiul dintre virful trohanterului mic si ischion spatiul trebuie sa fie mai mare de 1-2 laturi de deget cind membrul inferior este in extensie completa. Trohanterul mic trebuie sa fie situat proximal de virful ischionului cu cel putin 1 lat de deget. - spatiul dintre virful trohanterului mare si ilion cu membrul inferior rotat extern si abdus. Trohanterul mare nu are voie sa atinga ilionul in rotatie externa si abductie. - spatiul dintre virful trohanterului mare si spina iliaca antero-inferioara cind membrul inferior este rotat intern, flectat si addus. Trohanterul nu trebuie sa atinga spina.

Tehnici pentru evitarea impingementului:

In ultima decada au fost aduse imbunatatiri desenului implantelor cu scopul evitarii impingementului: - capete femurale protetice fara guler (fusta). - cupe de polietilena cu adincitura la nivelul marginii. - col femural ingust, turtit si/sau modular. - capete femurale mari (asigura un raport cap/col acceptabil chiar si in cazul colului circular). - pozitionarea corecta a componentelor cu ajutorul navigatiei computerizate.

[modificare] Osificarile heterotopice dupa artroplastia totala se sold

Se dezvolta la aproximativ 50% dintre pacientii care au suferit o PTS primara (la 1/3 dintre acestia sint semnificative clinic). Osificarile se vad radiologic dupa 6-8 saptamini postoperator, in aria pericapsulara a soldului protezat.

Factori de risc:

- sexul masculin (sint neobisnuite la femei) - artroze post-traumatice - osificari heterotopice anterioare - PTS facute pe o artrodeza de sold

- boala Paget - boala Parkinson - osteofitoza excesiva a soldului, preexistenta protezarii - traumatismele cerebrale in antecedente - traumatisme ale maduvei spinarii

Clasificarea BROOKER:

Se bazeaza pe radiografia AP a soldului. Clasificarea este criticata pentru ca tine cont doar de incidenta AP si scapa astfel osificarile anterioare si posterioare ale soldului, care pe deasupra sint si linistite clinic, neinfluentind mobilitatea acestuia. Aceasta clasificare cuprinde 4 grade de severitate: - gradul I: soldul este inconjurat de insule de osificare in tesuturile moi vecine. - gradul II: cuprinde osificari sub forma unor ciocuri osoase pe pelvis si pe extremitatea proximala a femurului, dar care lasa intre ele un spatiu > 1 cm. - gradul III: cuprinde osteofite ale pelvisului si ale extremitatii proximale a femurului care lasa intre ele un spatiu < 1 cm. - gradul IV: indica anchiloza radiologica a soldului.

Tratament neoperator:

Sint folosite: 1) antiinflamatoarele nesteroidiene: inhiba diferentierea precursorilor in osteoblaste si intrerup sinteza prostaglandinei E2. Se recomanda administrarea indometacinului per os in doza de 25 mg/zi, 1 luna preoperator si 36 luni postoperator. 2) etidronatul: nu previne formarea osificarilor heterotopice, ci doar intirzie mineralizarea osteoidului. Bifosfonatii sint si mai eficienti daca sint administrati discontinuu. 3) radioterapia: inhiba diferentierea celulelor stem in osteoblasti. Se face preoperator in doza unica de 700-800 cGy.

Tratamentul operator:

Consta in rezectia osteofitelor. Indicatiile tratamentului chirurgical sint osteofitele mari care cauzeaza redoarea soldului, dar numai dupa ce procesul de osificare s-a maturat (s-a conturat corticala, s-a transformat osul trabecular si s-a oprit expansiunea osificarii). Majoritatea autorilor recomanda ca pina la rezectia operatorie sa se astepte aproximativ 12 luni. Principalul dezavantaj al tratamentului operator este riscul recurentei osificarilor heterotopice.

EXAMENE CLINICE PREOPERATORII OBLIGATORII:

- cardiologic - dentar - ginecologic - urologic - anestezic

CONSIDERENTE TRANSFUZIONALE PREOPERATORII:

Indicatorul principal al nevoilor transfuzionale este HB preoperatorie. HB<11g% indic necesitatea unei transfuzii majore. Autotransfuzia face ca necesarul de snge transfuzional s fie <50% comparativ cu pacienii crora nu li s-a fcut autotransfuzie. Din experiena acumulat rezult un necesar mediu de 0,8 uniti de snge cnd HB preoperatorie era >14g% i 1,6 uniti de snge cnd HB preoperatorie a fost <11g%.

ANTICOAGULANTELE PREOPERATORII:

Dac pacientul are afeciuni medicale asociate care necesit folosirea anticoagulantelor preoperator se va lua n considerare folosirea componentelor press fit, att pentru femur ct i pentru acetabul. Explicaia este aceea c anticoagulantele favorizeaz sngerarea femural centromedular, ceea ce mpiedic folosirea unei componente femurale cimentate. Componenta femural cimentat necesit o bun hemostaz femural intramedular.

ALTERNATIVE CHIRURGICALE LA ARTROPLASTIE:

- artrodeza oldului - rezecia artroplastic GIRDLESTONE

CONSIDERAII CHIRURGICALE PENTRU DIVERSE BOLI

- ARTRODEZA OLDULUI: pacienii cu anchiloz de old au un risc mare de osificri heterotopice. Osificrile preoperatorii vor fi apreciate pe baza examenului radiologic. Dac osificrile sunt mature, adic fr tendina de expansiune, iar radiologic au un contur bine individualizat, rezecia lor n timpul artroplastiei prezint dezavantajul unei recurene crescute. Rezecia unor osificri imature are riscul unor recurene i mai mari. - NECROZA AVASCULAR: artroplastia n NACF este indicat pentru stadiile III, IV i V ale bolii. Trebuie folosit o cup cu cel puin 2 mm mai mare dect acetabulul. Cea mai potrivit protez este cea necimentat. - FRACTURILE COLULUI FEMURAL: comparativ cu hemiartroplastia i cu artroplastia cu protez bipolar, artroplastia total d cele mai bune rezultate. Indicaia PTS = fracturile deplasate ale colului.

- PARALIZIA CEREBRAL: din cauza spasticitii i a instabilitii musculare, al unei anteversii femurale crescute i a unei coxa valga frecvent asociate, aceti bolnavi dezvolt olduri displazice care ajung la coxartroz, foarte dureroas. De obicei, vrsta acestor pacieni n momentul protezrii este redus. Post-operator, exist un risc crescut de luxare a protezei din cauza dezechilibrului muscular care se menine. Totdeauna va fi avut n vedere spasticitatea aductorilor i va fi tratat prin tenotomia lor. Pentru protecia protezei de instabilitatea muscular se va reduce abducia cupei i se va mri uor anteversia. De asemeni, se recomand imobilizarea gipsat post-operatorie pn la vindecarea esuturilor moi. Este bine s fie folosit o protez hibrid: cup necimentat i coad femural cimentat, pentru c aceti bolnavi au femurul osteoporotic. - ARTRITA REUMATOID: pentru a nu mpiedica integrarea osoas a componentelor prin oprirea creterii osoase trebuie oprit tratamentul antiinflamator cu metrotexat i antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene cu 2 sptmni nainte de protezare i apoi nc 8 sptmni. Cu att mai mult atunci cnd se folosesc implante press fit. Dac se folosesc implante cimentate, se poate continua tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene. n artrita reumatoid, eroziunea acetabular poate permite protruzia capului. oldul migreaz medial i proximal. n acest caz vom restabili centrul de rotaie al oldului mai lateral i mai distal. - INFECIA: trebuie s se in cont de: 1) felul infeciei: * osteomielit = manifestat radiologic ca o scleroz cu osteoporoz adiacent i subierea fuziform a corticalei, alternnd cu ngroarea ei. * artrita septic = manifestat radiologic ca o scleroz subcondral uoar i osteofite marginale. 2) activitatea infeciei (activ sau latent). 3) agentul patogen: piogeni, TBC, fungi. 4) tehnica reconstruciei. Cnd intra-operator se constat semne de infecie sau cnd examenele paraclinice preoperatorii indic un VSH crescut, proteina C reactiv crescut, un examen bacteriologic din aspirat pozitiv sau dac RMN indic o infecie, se recomand ca artroplastia s fie fcut n 2 timpi. n primul timp va fi folosit proteza PROSTALAC, temporar. Ea are coada femural i piesa acetabular din ciment cu mare concentraie de antibiotice (tobramicin: 3,6 g pulbere la pachetul de ciment de 40 g i 1,5 g vancomicin/pachet). Se administreaz i antibiotice pe cale general timp de 6 sptmni. Cnd VSH-ul i proteina C reactiv revin la normal se trece la etapa a 2-a, adic montarea protezei definitive, cimentat sau necimentat. nainte de apariia protezei PROSTALAC (din ciment i antibiotice), prima etap consta din rezecia artroplastic GIRDLESTONE (rezecia capului i a colului femural) i plasarea de ciment + antibiotice n acetabul. Aceast tehnic istoric are avantajul c nu atinge canalul femural. - PTS PRIMAR LA PACIENII CARE AU UN TRANSPLANT DE ORGAN: aceti pacieni au un risc crescut de infecie (19%). Ei au i o rat nalt de mortalitate. Folosirea ciclosporinei se asociaz cu un risc crescut de infecie.

- INSUFICIENA RENAL: pacienii care fac regulat dializ au un risc crescut de euare timpurie a protezei. Ei au i un risc mare de infecie. Se pare c folosirea componentelor press fit reduce riscul infeciei. n cazul folosirii PTS cimentate se va folosi ciment impregnat cu antibiotice. - IRADIEREA PELVIN: la doze > 3000 centigray afecteaz activitatea osteoblastic. La doze de iradiere > 5000 centigray poate aprea infarctul osos. Modificrile radiologice ale capului femural constau n prezena petelor litice i sclerotice cu aspect asemntor bolii Paget sau chiar al unei leziuni maligne. De obicei, la 2 ani de la protezare PTS eueaz la 40-50% din cazuri. - ARTROPLASTIA LA TINERI: conform unui studiu amplu, a fost urmrit supravieuirea protezelor cimentate Charnley la pacieni cu vrsta < 40 de ani n momentul protezrii. Rata de supravieuire la 25 de ani postoperator a fost de: * 75-89% pentru componenta femural, n funcie de diagnosticul preoperator. * 58-79% pentru componenta acetabular, tot n funcie de diagnosticul preoperator. - ARTROPLASTIA BILATERAL SIMULTAN: nu difer semnificativ fa de artroplastia n 2 timpi, att din punct de vedere a tehnicii, a vindecrii plagilor, al ngrijirilor postoperatorii, ct i al complicaiilor. Durata anesteziei a fost mai mare dect n artroplastia unilateral, cu o sngerare mai mare cu 30% i cu o durat de spitalizare semnificativ mai lung.

[modificare] Evaluarea radiologic acetabular preoperatorie

ANATOMIE: - Lacrima radiologic: (U-ul radiologic) este o imagine radiologic situat n partea inferomedial a acetabulului, imediat deasupra gurii obturtorii, ce corespunde fundului acetabulului sau peretelui su medial. Buzele sale, medial i lateral, corespund pereilor acetabulari externi, respectiv interni. Buza medial este dat de proiecia unei poriuni din faa intern a bazinului. Buza lateral reprezint corticala scobiturii cotiloidiene, n partea ei infero-medial. Lacrima radiologic este ntlnit constant i nu este deformat prea mult de mici grade de rotaie, spre deosebire de linia ilio-ischiadic (linia Kocher). Lacrima radiologic apare mai puin proeminent pe radiografia oblic obturatorie. Lacrima radiologic permite o evaluare mai bun a nevoii de medializare pentru ca piesa acetabular s stea pe adevratul fund acetabular. - Linia ilio-ischiadic: (linia Kocher) trece superior prin suprafaa cortical principal a incizurii ischiadice, iar inferior trece prin suprafaa cortical a osului ischiadic, n partea sa anterioar. Aceast linie nu corespunde anatomic fundului acetabular. Pe radiografia AP a oldului (bazinului), linia ilio-ischiadic trece lateral de fundul acetabular, dar relaia va fi diferit dac exist vreun grad de rotaie. PLANING: Pe radiografia AP de bazin: pe aceast radiografie se apreciaz: - calitatea osului ce va integra cupa - ct de mult s alezm

- dac este nevoie de gref osoas, ca suport pentru cup - dac exist protruzie - dac exist osteofite. Acestea trebuie rezecate pentru c favorizeaz luxarea protezei sau chiar fac dificil luxarea capului femural. Componenta acetabular potrivit este aceea al crei contur se potrivete acetabulului pacientului dup alezare. Alezarea osului trebuie s fie economicoas. Centrul componentei acetabulare devine noul centru de rotaie a oldului. Marginea medial a cupei acetabulare trebuie s fie situat n mod normal la civa mm de buza lateral a lacrimii radiologice. Ea nu va depi niciodat lacrima radiologic. Marginea inferioar a cupei acetabulare trebuie s nu depeasc n jos fundul lacrimii radiologice. n cazul marginii superioare a acetabulului, la ntocmirea planingului, nu vom lua n considerare osteofiii marginali, pentru c acetia vor fi rezecai intra-operator, n momentul pregtirii acetabulului. Dup inseria cupei de prob, dac este cazul, se va face o nou rezecie de osteofite, astfel nct marginile cupei i cea osoas acetabular s fie la acelai nivel. Pe radiografia lateral de old: pe aceast radiografie se apreciaz: - starea coloanei osoase posterioare, mai ales n chirurgia de revizie. - componenta femural cea mai potrivit pentru ca rezecia osoas s fie cea mai mic. - linia McCOLLUM i unghiul pe care l face aceast linie cu orizontala. Linia McCOLLUM se treseaz ntre incizura ischiadic i SIAS. Apoi se msoar unghiul pe care l face linia McCOLLUM cu orizontala. Unghiul variaz ntre 0-44 grade (media = 20 grade). n cazul pacienilor cu coloana mai lordotic, unghiul este mai mic. Consideraii tehnice: - ntr-o coxartroz, osteofitele dezvoltate mping capul femural lateral, superior i posterior. Pentru restabilirea mecanicii optime a oldului, centrul de rotaie a oldului (echivalentul centrului capului femural) trebuie plasat medial, inferior i anterior. O medializare mai mare de 1 cm face ca muchii abductori s devin insuficieni i oldul mai instabil, prin modificarea forelor de reacie articular. Compensarea acestor dereglri poate fi fcut prin folosirea unei cozi femurale i a unui col i cap mai lungi, astfel nct n final membrele inferioare s fie egale n lungime. - ntotdeauna ne vom asigura c exist un stoc osos acetabular suficient pentru stabilitatea cupei. Pentru buza superioar acetabular, se duce o linie din partea lateral a acetabulului la fundul lacrimii radiologice i se msoar unghiul pe care l face aceast linie cu orizontala. Dac acest unghi este >45 grade, problema acelui old este o displazie acetabular i poate fi necesar grefarea osoas acetabular. Eroziunea osoas: dac pe partea bolnav centrul acetabulului este plasat proximal fa de cel de pe partea sntoas din cauza eroziunii osoase superolaterale, chirurgul trebuie s desfiineze aceast inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Acest lucru poate fi fcut n 3 moduri:

- printr-o osteotomie trohanterian mai proximal - prin inseria componentei femurale mai puin profund n canalul femural. - prin folosirea unui col femural mai lung. Realizarea planingului: se ncepe ntotdeauna cu acetabulul. Cu ajutorul diferitelor tipare ale planingului acetabular se va alege msur potrivit cazului respectiv i se va determina centrul de rotaie a oldului. Evaluarea femural preoperatorie: se face pe o radiografie AP a oldului, genunchiului i gleznei. Doar pe o astfel de radiografie (old + genunchi + glezn) poate fi observat orice defeciune n varus sau n valgus, ce trebuie corectat naintea artroplastiei oldului. Determinarea unghiului femural cervico-diafizar potrivit: este important s pstrm unghiul original. Acceptarea unui unghi col/diafiz mai mic, rezultat n urma deformrii prin coxartroz a oldului va fi urmat de insuficiena abductorilor, a aductorilor i a flexorilor oldului, cu instabilitatea lui. Capcane tehnice: ntotdeauna trebuie s tim dinainte ce posibiliti de modulare n lungime are implantul femural pe care l folosim pentru a asigura n final egalitatea de lungime a membrelor inferioare. Capcane radiologice: atunci cnd vrem s tim exact unghiul cervico-diafizar s fim ateni la rotaia femurului (proeminena trohanterului mic). O rotaie extern mare a femurului d impresia unei coxa valga. A face planingul femural preoperator pe baza acestui unghi ar duce la o greeal de alegere a componentei femurale i a colului i capului su. n cazul unei fracturi de col femural, nu putem aprecia unghiul cervico-diafizar adevrat. De aceea, l vom calcula pe partea contralateral, sntoas. n cazul unei coxa vara, exist 2 pericole: - fie alungirea post-operatorie corectiv este prea mare, cu o posibil paralizie nervoas. Paralizia nervoas se manifest fie pe nervul peronier comun prin paralizia acestuia, ce apare la o alungire medie de 3 cm (2-4 cm), fie pe nervul tibial, la care paralizia apare la o alungire medie de 4,5 cm (4-5 cm). Incidena medie de apariie a paraliziei sciaticului post-PTS este de 1,2% din artroplastii. Electromiografic, localizarea cea mai frecvent a leziunii neurologice este la nivelul colului fibulei i la nivelul bifurcrii sciaticului. - fie alungirea post-operatorie corectiv este insuficient, cu un neateptat old instabil (luxaia protezei). Lungimea membrelor: pentru msurarea diferenei de lungime ntre cele 2 membre inferioare, se traseaz pe radiografia AP de bazin o tangent la cele 2 tuberoziti ischiadice. Se msoar distana dintre aceast linie i o a doua linie, ce trece prin partea proximal a trohanterului mic, de fiecare parte, paralel fiecare cu prima. Diferena dintre aceste ultime 2 linii reprezint scurtarea membrului cu oldul bolnav.

n timpul operaiei, dup luxarea oldului, avem un reper important care ne indic lungimea corect ce trebuie obinut: vrful trohanterului mare corespunde centrului capului femural (centrului de rotaie a oldului). O diferen semnificativ de lungime ntre cele dou membre inferioare poate fi corectat parial din lungimile diferite ale cozii, colului i capului componentei femurale i parial din nivelul osteotomiei femurale. La stabilirea nivelului osteotomiei se va ine cont c centrul capului femural protetic se afl la acelai nivel cu vrful trohanterului mare.

[modificare] Protruzia acetabular

Protruzia acetabular este rezultatul unor fracturi repetate de stress ale peretelui acetabular medial care au ca rezultat subierea acestui perete, pn la dispariia lui parial. Ea este ntlnit cel mai adesea la pacienii cu coxartroz. Dar poate fi produs i de artritele inflamatorii. Protruzia acetabular poate fi primar i secundar. Protruzia acetabular primar: este ntlnit mai frecvent la femeile de vrst medie, fiind cauzat de o osteomalacie. La 1/3 din pacieni este bilateral. Existena unei protruzii acetabulare necesit grefare osoas larg cu os spongios i cortical pe care l obinem din capul femural rezecat. Dar poate fi folosit, cu rezultat bun i o component acetabular mare. Clinic se manifest prin durere i redoare articular de la o vrst tnr. Protruzia acetabular secundar: - cauze: proteze de cap femural (Moore, bipolar), cup metalic de artroplastie, artrite septice, fracturi-luxaii centrale acetabulare, PTS euate cu osteoliz. Deformarea poate progresa pn cnd colul femural ajunge n pelvis. Adesea, din cauza migrrii mediale a femurului, nervul sciatic se apropie mult de articulaie. Examenul radiologic n protruzia acetabular: - un unghi Wiberg > 35 grade indic protruzia - dac capul femural este situat medial fa de linia ilio-ischiadic (linia Kocher) atunci este prezent protruzia. - frecvent se ntlnesc i semnele artrozei Alegerea componentei acetabulare n protruzie: componenta ideal n cazul protruziei trebuie s aib o margine periferic care s mpiedice medializarea progresiv a cupei. De asemenea, sunt utile i uruburile cu care se fixeaz cupa. Este bine s fie folosite ct mai multe uruburi. Tehnica operatorie: n cazul multor pacieni cu protruzie, pentru a nu risca o fractur n momentul ncercrii de luxare a capului (gestul este uneori imposibil de fcut), se va face o osteotomie foarte proximal (subcapital), urmnd ca scoaterea capului din acetabul s fie fcut cu tirbuonul sau dup spargerea lui. Peretele medial al acetabulului este de obicei subire sau poate fi chiar parial membranos i nu trebuie penetrat.

Dac nu vom reui s restabilim poziia normal, mai lateral, a centrului articular de rotaie apare riscul instabilitii posterioare datorit mpingement-ului dintre colul femural protetic i marginea antero-superioar a acetabulului care tinde s scoat capul protetic afar din cup. Este esenial ca n timpul alezrii acetabulului s nu l adncim. n protruzie, alezarea acetabular urmrete s obin un perete periferic apt pentru fixarea cupei. Atunci cnd se folosete o cup necimentat, ea va fi plasat n poziie anatomic, adic mai lateral, prin folosirea unor grefe osoase din capul femural rezecat. Astfel, pe de o parte, este reparat defectul acetabular medial, iar pe de alta, se lateralizeaz cupa. Cupa va fi fixat cu uruburi. n cazul pacienilor tineri cu protruzie acetabular secundar unei artrite inflamatorii de lung durat, cei mai muli autori recomand ntrirea peretelui medial acetabular, subiat i deplasat medial, folosind un bloc osos spongios din capul femural anterior rezecat. Paradoxal, au fost obinute rezultate mai bune n protruziile moderate i severe, reconstruite cu grefe osoase i apoi protezate, comparativ cu protruziile mici, care nu au fost grefate osos n momentul protezrii. Nu au fost constatate diferene semnificative de supravieuire ntre cupele fixate cu uruburi i cele care au o margine antinfundare.

[modificare] Biomecanica componentei acetabulare

Restaurarea centrului normal de rotaie a oldului n reconstrucia acetabular, restaureaz i biomecanica normal a oldului. n funcie de plasarea cupei, pot aprea unele consecine: - plasarea medial a cupei: crete eficiena muchilor abductori ai oldului. - plasarea lateral a cupei: creeaz fore de reacie articular sporite. n plus, cupa acetabular risc s rmn neacoperit n partea ei supero-lateral. - plasarea anterioar a cupei: reduce fora de contracie a flexorilor oldului i o mrete pe cea a extensorilor. - plasarea superioar a cupei: necesit folosirea unor coluri protetice lungi ca s fie restaurat momentul braului abductorilor, cu efect negativ mare pe aceti muchi. Protezele cu col lung dezvolt un stress de ndoire lateral foarte mare n timpul activitilor zilnice. - plasarea inferioar a cupei: slbete abductorii i poate determina o artroplastie instabil.

[modificare] Poziionarea componentei acetabulare

Pentru ca componenta acetabular s nu fie supus unui stress mare i pentru a-i prelungi durata de via trebuie s o poziionm n poziie anatomic, la nivelul adevratului cotil. n cazul unei cupe cimentate, cupa trebuie orientat astfel nct s fie bine cuprins n osul nconjurtor ca ea s dureze ct mai mult. Msuri de siguran: ele previn mpingement-ul i luxaia: - unghiul de poziionare a cupei va fi calculat ntotdeauna fa de poziia normal a pelvisului. Ca s o orientm corect, vom ine seama mereu de particularitile de orientare a pelvisului pe masa

de operaie. Poziia pe masa de operaie care schimb cel mai mult orientarea normal a acetabulului este decubitul lateral. - cupa trebuie poziionat la 45 de grade de abducie i 30 de grade de flexie (anteversie). Astfel, oldul poate face 90 de grade de flexie i de rotaie intern fr mpingement. - cnd cupa este abdus < 30 de grade, apare mpingement-ul n flexie. - cnd cupa este abdus > 50 de grade, capul tinde s se luxeze. Deci, la o flexie de 30 de grade a cupei, poziia ei de siguran este cuprins ntre 30-50 de grade de abducie. - n ceea ce privete unghiul de flexie (anteversie), acesta trebuie s fie de 20-40 de grade. - dac cupa este poziionat ntr-o flexie < 20 de grade, apare mpingement-ul la flexie de 90 de grade i peste. Conflictul apare ntre colul protezei i marginea anterioar a cupei. De aceea, pentru a-l elimina, cupa va fi pus n flexie de 30 de grade (20-40 grade). - de mare importan pentru aprecierea adncimii de alezare (medializarea cupei) este ca radiografia AP a bazinului s nu fie rotat spre dreapta sau spre stnga ca sa nu indice un perete medial fals mai gros sau mai ngust. - linia McCOLLUM: ideea acestei linii s-a nscut din observaia c poziia pelvisului nu este ntotdeauna n aliniere cu cea a restului trunchiului. n poziie lateral, pelvisul pacientului poate fi flectat n raport cu trunchiul, ceea ce va pcli adesea chirurgul, care va pune cupa n retroversie, dac gradul de anteversie este calculat fr s se in cont de poziia trunchiului. n ortostatism, lordoza lombar reduce unghiul de anteversie al cupei cu 10-20 de grade. Dac cupa este orientat la doar 10-20 de grade de flexie fa de axul longitudinal al trunchiului, n momentul ridicrii n ortostatism, ea poate s ajung chiar n uoar retroversie. Linia McCOLLUM se ntinde de la SIAS pn la incizura ischiadic. Ea ajut chirurgul s-i stabileasc unghiul de alezare i de inserie a cupei. Astfel, linia de alezare (i inserie) este perpendicular pe linia McCOLLUM sau uor anterioar fa de ea.

[modificare] Grefarea osoas n defectele acetabulare

Prevenirea migrrii cupei se face printr-o bun fixare acetabular periferic, pe un suport solid osos. Pentru aceasta se folosesc allogrefe sau autogrefe spongioase. Ne vom asigura c grefele vor intra n contact maxim cu suprafaa sngernd a acetabulului pentru a favoriza vindecarea. Clasificarea defectelor: - defectele segmentare: sunt reparate cu grefe structurale. Defectul segmentar central nseamn lipsa peretelui medial. - defectele cavitare: coloanele osoase anterioar i posterioar sunt intacte, la fel i osul periferic. Defectele sunt umplute cu grefe. - discontinuitatea pelvic: este un defect uria, ntlnit rareori n cazul artroplastiei primare (dup infeciile oldului) i mai ales n artroplastia de revizie. n grefarea osoas acetabular se folosesc 2 feluri de grefe: morcelizate i structurale. Grefele osoase morcelizate: sunt folosite n:

- recrearea stocului osos din protruzie, defectele cavitare, defectele peretelui medial. - grefele morcelizate se revascularizeaz i remodeleaz ntr-un timp mai scurt ca cele structurale. - peste grefele osoase morcelizate se inser cupa antiprotruzie (cu margine contra nfundrii). Grefele osoase structurale: sunt grefe spongioase sau cortico-spongioase sub form de fragmente, de mrime i forme diferite, allo sau autogrefe. Sunt indicate atunci cnd componenta acetabular are contact acetabular osos < 50%. Se folosesc grefe structurale i componenta acetabular cimentat. HASEGAWA i colab. (1996) au artat c atunci cnd cupa are acoperire osoas > 65%, la 13 ani postoperator nu au fost revizii acetabulare. Pn la o acoperire a cupei de 70-60%, nu sunt necesare grefe structurale.

Strategia operatorie: n defectele acetabulare, grefa/grefele osoas/e va fi inserat fr ciment.

Dac cupa rmne neacoperit doar 30-40% din suprafaa sa, nu este nevoie de grefare osoas. Dac lipsa de acoperire a cupei este > 50% sau dac exist discontinuitate pelvic se va lua n considerare folosirea, alturi de grefe, a unei cupe acetabulare cimentate. Tehnica operatorie n grefarea osoas superioar cu grefe structurale: cavitatea acetabular este curat de esuturi moi i cicatriceale. Apoi se nepenesc n defecte grefe osoase croite pe forma defectului. Trabeculele grefei se aliniaz n axul de ncrcare al scheletului. n funcie de dimensiunea grefei se folosesc uruburi de spongioas care sunt inserate n lungul axului de sprijin. Dup aplicarea i fixarea grefei ncepe alezarea grefei n mod obinuit. Rezultatele grefelor structurale: depind de mrimea defectului acetabular. Defectele prost delimitate ale coloanelor acetabulare, care afecteaz > 50% din acetabul, au rezultate modeste. Rezultatele sunt bune cnd defectul implic < 30% din acetabul. Principalul mod de euare a unei grefe osoase (mai ales allogrefe) este colapsul i resorbia grefei. Acest lucru este i mai evident atunci cnd sunt folosite grefe masive. La 10 ani postoperator, aproximativ 50% din allogrefele structurale se distrug. Distrugerea se produce mai ales la jonciunea grefei cu osul gazd. Succesul unei grefri depinde direct de mrimea ariei de contact. Cnd aria de contact a fost >75%, rata de succes a fixrii grefei a fost mare. Invers, cnd aria de contact a fost < 50%, la 16 ani postoperator, mai puin de 20% dintre grefe mai erau fixate rigid. Pentru aprecierea resorbiei grefei se compar radiografia recent cu cea fcut imediat postoperator.

[modificare] Expunerea acetabular n artroplastia total a oldului

Este bine s fie lsat intact jumtatea superioar a capsulei articulare anterioare, cu scopul de a evita instabilitatea anterioar a oldului protezat. Jumtatea inferioar a capsulei este secionat cu foarfeca la nivelul inseriei sale pe femur.

Plasarea deprttoarelor: - un deprttor Homan este plasat sub capsula articular rmas (i sub iliopsoas), avnd grij s nu producem traumatisme vasculare. - un al doilea deprttor Homan este plasat imediat inferior de 1/3 posterioar a ligamentului transvers acetabular. Din pcate, vrful deprttorului se sprijin pe suprafaa ischiadic posterioar i comprim muchiul obturtor extern. - un al treilea deprttor este plasat n partea postero-superioar a marginii acetabulare. Ligamentul transvers acetabular i labrumul: trebuie expus n totalitate circumferina acetabular pentru a putea scoate toate osteofitele marginale, cu excepia osteofitelor marginii superioare care pot fi lsate pe loc pentru c rareori favorizeaz mpingementul i, atunci cnd sunt solizi, ajut la acoperirea cupei. Se excizeaz n totalitate i labrumul acetabular. Ligamentul transvers acetabular, adesea hipertrofiat i calcificat, trebuie scos cel puin parial (jumtatea intern, cea dinspre cotil). Acest gest este frecvent nsoit de traumatizarea arterei obturtoare. Atunci cnd trebuie scos n totalitate, se recomand ca s fie scoas nti jumtatea lui posterioar pentru evitarea sngerrii din artera obturtoare.

[modificare] Alezarea acetabular n artroplastia total a oldului

Chirurgul trebuie nti s se asigure c pacientul nu este rotat anterior pentru a nu pune componenta acetabular n retroversie. El trebuie s expun larg articulaia. Femurul este retractat anterior pentru a permite trecerea alezoarelor spre acetabul. Dac femurul nu este retractat anterior suficient de mult, el poate fora alezarea posterioar a acetabulului, cu o subiere excesiv a coloanei posterioare. Urmeaz rezecia ligamentului transvers acetabular. Lama bisturiului va fi inut superficial i va tia doar cu vrful pentru a nu seciona artera obturtoare cere trece pe sub el. Identificarea fundului acetabular: fundul acetabulului corespunde buzei laterale a lacrimii radiologice. Poriunea central acetabular, fr cartilaj articular (fovea centralis), ptrunde n adncime peste adevratul fund acetabular cu civa mm. Identificarea adevratului fund acetabular este esenial pentru determinarea adncimii de alezare. Alezarea se face pn cnd dispare fovea centralis, transformnd suprafaa interioar acetabular ntr-o emisfer. Linia ilioischiadic nu corespunde adevratului fund acetabular dect pe o radiografie AP de old/bazin perfect, fr rotaie, unde st chiar pe fundul acetabular. Cea mai mic rotaie dreapta-stnga altereaz raportul. Din pcate, ntregul perete medial poate fi eliminat prin alezare fr ca linia ilio-ischiadic s fie ntrerupt.

Tehnica:

- se scot n ntregime ligamentul rotund, esuturile moi din fovea centralis i ntregul cartilaj articular. - dac s-au dezvoltat osteofite peste fundul acetabulului (aa cum se ntmpl n coxartroz, prin deplasarea lateral, superioar i posterioar a capului femural), formnd chiar o plac

unicortical, vom scoate aceste osteofite prin alezare cu un reamer mai mic, care s alezeze mai mult central dect periferic, pn cnd vor fi expuse esuturile moi, componente ale fundului acetabulului. Adevratul fund acetabular este expus abia dup ce au fost scoase esuturile moi din fovea centralis. Trebuie evitat medializarea excesiv: pentru aceasta vom slbili nivelul de profunzime al suprafeei interne a jumtii superioare a foveei centrale. Dac nivelul de profunzime va fi stabilit dup jumtatea inferioar a foveei, exist riscul unei medializri excesive deoarece acetabulul are o nclinare dinspre supero-lateral spre infero-medial. Mai mult, folosirea ca punct de referin a poriunii inferioare a foveei centrale prezint i riscul plasrii prea jos a cupei. Trebuie evitat lateralizarea excesiv: lips de alezare pn la adevratul fund acetabular are drept consecin 3 efecte negative: - lateralizarea cupei, cu creterea forelor reactive articulare (i accentuarea uzurii). - neacoperirea complet a poriunii supero-laterale a cupei (sau acoperirea ei printr-o abducie nepotrivit). - poziionarea cupei n aria de vascularizaie suboptimal a zonei acetabulare de sprijin.

Alezarea:

- orientarea alezorului se face dup un unghi de abducie de 35-45 de grade i dup un unghi de anteversie de 30 de grade. - orientarea alezorului se face astfel: cu pacientul culcat n poziie lateral pe masa de operaie, chirurgul i plaseaz un deget n incizura ischiadic i un alt deget pe SIAS. Se trage o linie ntre cele 2 puncte cu albastru de metil. Alezorul se orienteaz perpendicular pe aceast linie. - n coxartroz alezm mai mult centrul dect periferia. Invers n protruzia acetabular, cnd alezarea este mai mult periferic sau numai periferic i cnd vor fi folosite alezoare mari i cupe mari. - alezarea urmrete s obin o acoperire complet a cupei acetabulare. Iniial se folosete un alezor cu diametrul mic, apoi alezoare cu diametre progresiv cresctoare, pn la cel corespunztor mrimii cupei alese la planing. Pentru evitarea plasrii cupei n poziie superioar, alezarea iniial trebuie fcut mai mult medial. - alezarea acetabular nu trebuie s depeasc 1 mm din grosimea osului, mai ales la pacienii cu osteoporoz. O alezare > 2 mm din grosimea osului poate fi urmat de fractur acetabular la mai mult de 20-25% din cazuri. Atunci cnd intra-operator se descoper o fractur acetabular produs dup o alezare excesiv vom mri fixarea cupei prin folosirea a ct mai multe uruburi. Alezarea complet a osului subcondral slbete structura de suport. - dac ntr-o regiune a acetabulului rmne os sclerotic dens, nseamn c alezarea a fost excentric i c exist riscul plasrii excentrice a cupei. Osul sclerotic rmas va fi rezecat cu ajutorul unei freze mai mici. - este bine c osul subcondral s fie pstrat, mai ales n partea superioar i n periferia acetabulului. Dar asta doar dup ce am probat adncirea complet a cupei de prob pn n fundul cotilului. - trebuie avut grij s nu penetrm peretele medial n timpul alezrii.

- poriunea central a acetabulului necesit mai mult alezare dect periferia. - excesul osos al marginii inferioare acetabulare trebuie rezecat, dup ce am plasat cupa de prob n poziie corect. Altfel, exist riscul mpingement-ului n timpul aduciei i chiar riscul luxrii protezei. Trebuie menionat riscul mare de sngerare din artera obturatorie atunci cnd se face aceast rezecie. - alezarea este complet cnd s-a scos tot cartilajul, toate osteofitele marginale i cnd cotilul a devenit emisferic. - dup ce am putut poziiona corect cupa de prob, se face toaleta atent a acetabulului prin lavaj+aspiraie+periaj, n scopul ndeprtrii tuturor detritusurilor. - dac se constat pe suprafaa osoas de suport a cotilului prezena unor chisturi osoase, ele vor fi umplute cu grefe morcelizate din capul femoral rezecat.

[modificare] Inseria cupei n artroplastia total a oldului

Componenta acetabular emisferic este mai potrivit pentru un acetabul osteoporotic sau unul mai puin adnc. Componenta neemisferic este mai indicat n cazul unei protruzii acetabulare sau atunci cnd trebuie fcut o medializare mai mare. Grosimea componentei de polietilen este important n special atunci cnd ea intr ntr-o component metalic press fit. Dac componenta acetabular metalic ce trebuie folosit este mic, va fi luat n considerare un cap cu diametrul de 26 mm i nu unul cu diametrul de 28 mm. n scopul prevenirii osteolizei se recomand folosirea unor componente acetabulare mai mici, (cu cap de 26 mm). Productorii de proteze fac reamer-ul corespunztor unei cupe de o anumit mrime mai mic cu 1-2 mm n diametru n cazul unei cupe necimentate i mai mare cu 1-2 mm pentru cupa cimentat. Pentru a asigura protezei o durat de via lung, chirurgul trebuie s nepeneasc bine componentele n os (att n diametru, ct i n adncime). Este o mare greeal s lai o cup fr s se sprijine pe fundul osos al acetabulului pentru c ea va eua rapid. De asemenea, chirurgul s nu se atepte ca o lips rezidual metal-os s se umple cu os. Este cazul n special al cupelor neemisferice. n aceste cazuri, vom scoate cupa i o vom nlocui cu una emisferic, dup alezarea corespunztoare a acetabulului. Astfel, contactul metal-os este maximizat. n cazul cupelor mari exist 2 pericole: ca poriunea central a cupei s nu aib un contact osos optim i ca n zona periferic a componentei s se poat produce o fractur, mai ales pe un cotil osteoporotic. Riscul fracturilor apare chiar i la o component cu doar 2 mm mai mare dect reamer-ul. Pacienii cu osteoporoz nu vor primi componente supradimensionate. n cazul lor se prefer componente cimentate i nu press fit. Pentru c o fractur prin nfundare a cotilului protezat este greu de diagnosticat Rx, la cea mai mic suspiciune vom recurge la interzicerea sprijinului dup protezare timp de 3 luni.

Dac dup inseria complet i definitiv a cupei constatm prin gurile de vizitare ale cupei lips de contact metal-os, vom recurge la fixarea cupei cu uruburi, care vor compacta i mai mult cupa n cotil n momentul strngerii.

[modificare] Fixarea cupei cu uruburi

Fixarea cupei cu uruburi este nc o problem controversat pentru c uruburile au i avantaje dar i dezavantaje. Cupele trebuie s aib o suprafa poroas de contact cu osul ct mai mare. De aceea se consider c folosirea doar a 2-3 guri pentru uruburi este suficient.

Cupa acetabular nserat fr uruburi: avantaje:

- timp operator scurtat - n funcie de situaia local, cupa este poziionat mai uor, mai flexibil. Din contr, cupa cu guri pentru uruburi trebuie poziionat astfel nct uruburile s corespund unui suport osos bun. - nu exist riscul complicaiilor vasculare ca n cazul cupelor cu fixare prin uruburi. - n timpul reviziei, dac este necesar, cupa se scoate mai uor.

Cupa acetabular fixat cu uruburi: indicaii:

- cnd acoperirea osoas a cupei este insuficient (indicaia major) - n cazul necongruenei dintre alezoare i cup. - n cazul osului osteoporotic (asigur o fixare suplimentar cupei). Controverse: dei iniial asigur o fixare excelent, uruburile accelereaz cu timpul procesul de uzur prin suprafaa mai mare de formare de debriuri metalice, dar i ca loc de trecere a debriurilor polietilenice. Acestea stimuleaz un proces inflamator (de fagocitare) mai mare i deci favorizeaz osteoliza. De aceea, atunci cnd este indicat fixarea suplimentar cu uruburi a cupei, se recomand folosirea a ct mai puine uruburi, dar care s fixeze totui bine cupa.

Consideraii privind plasarea uruburilor: ATENIE! Plasarea uruburilor nu va ncepe niciodat cu o gaur excentric pentru c urubul poate scoate cupa de pe fundul acetabulului atunci cnd este strns.

Pentru plasarea uruburilor, acetabulul a fost mprit n 4 cadrane, dup o linie ce merge de la SIAS la centrul acetabulului: - postero-superior: este cel mai bun cadran pentru inseria uruburilor, pentru c nu exist riscul ca uruburile s ias n pelvis i pentru c dac au o lungime > 25 mm se nfig ntr-un os puternic (osul din jurul incizurii sciatice este foarte puternic). Exist ns riscul ca n cazul folosirii unor uruburi foarte lungi s se ajung n incizura sciaticului, cu afectarea nervului sciatic i a vaselor fesiere superioare. Pentru protejarea nervului sciatic, n timpul inseriei uruburilor se va controla digital apariia vrfului urubului n notch-ul sciatic. - postero-inferior: plasarea uruburilor n acest cadran prezint riscul lezrii nervului sciatic dac se folosesc uruburi > 25 mm.

- antero-superior: este cadranul care trebuie evitat pentru c uruburile ies n pelvis, cu riscul lezrii venei (mai ales) i arterei iliace. - antero-inferior: nici acest cadran nu este de ales pentru c uruburile pot leza nervul obturtor i artera i vena obturtoare.