ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

SEF LUCRARI DR. COSMIN NICOLESCU ASIST.UNIV. DR. MIRCEA MURESAN

PANCREASUL (Pancreas)
Este un organ alungit n sens transversal i aplatizat dinainte-napoi, avnd forma de ciocan sau crlig, de culoare roz-cenuie, lobulat la suprafa, consistent la palpare, cu o greutate de 70-80 g. Conformaie exterioar i raporturi de vecintate. Este format din trei pri (cap, corp i coad. Capul (Caput pancreatis) reprezint partea cea mai voluminoas a pancreasului, din care inferior se desprinde o prelungire ndreptat spre stnga, napoia vaselor mezenterice superioare (Processus uncinatus), separat de cap i corp printr-o cresttur adnc (incisura pancreatis). Cuprins i bine fixat prin tracturi conjunctive n concavitatea poriunii descendente a duodenului, anterior este acoperit de peritoneu i mprit de rdcina mezocolonului transvers n dou poriuni : supramezocolic (care privete spre vestibulul bursei omentale i poriunea piloric a stomacului) i inframezocolic (care vine n raport cu colonul transvers i ansele jejunale). Posterior contracteaz legturi directe cu ductul coledoc i arcadele vasculare pancreaticoduodenale, respectiv prin mijlocirea fasciei de coalescen Treitz cu vena cav inferioar i pediculul renal drept.

Corpul (Corpus pancreatis), de form prismatic triunghiular, lung de 810 cm, prezint trei fee: anterioar (Facies anterior) pe care se evideniaz o proeminen rotunjit (Tuber omentale); posterioar (Facies posterior) strbtut de anurile spate de vasele lienale; inferioar (Facies inferior) cea mai ngust, orientat spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul pancreasului anterior este
1

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

acoperit de peritoneul parietal, care-l separ de bursa omental i de faa posterioar a stomacului. Inferior - de-asemenea acoperit de peritoneu vine n raport cu flexura duodenojejunal,ansele jejunale i colonul transvers. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescen Treitz, are relaii de la dreapta spre stng cu: aorta abdominal i emergena arterei mezenterice superioare, cu vena renal stng i rinichiul stng, cu artera i vena lienal (care din urm primete aici vena mezenteric inferioar, formnd cu aceasta "trunchiul venos spleno-mezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali i -indirect- cu coloana vertebral i diafragmul. - Feele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini: superioar (Margo superior) care contracteaz legturi cu trunchiul celiac, plexul celiac i artera lienal; anterioar (Margo anterior) pe care se inser mezocolonul transvers; inferioar (Margo inferior) culcat pe peretele abdominal posterior. Coada (Cauda pancreatis) vine n continuarea corpului fr o limit precis, fiind foarte variabil ca form i lungime. Deobicei se socotete de la locul unde vasele splenice intersecteaz marginea superioar a pancreasului, trecnd pe faa sa anterioar. Este acoperit aproape complet de peritoneu, care se prelungete ca ligamentul pancreaticolienal pn la hilul splinei. Raporturi scheletotopice i de suprafa. Pe peretele abdominal anterior pancreasul se proiecteaz n epigastru i hipocondrul stng. Jumtatea dreapt a pancreasului are un traiect perfect orizontal; cea stng urc uor oblic n sus i n afar. Corpul pancreasului mbrieaz pe dinainte coloana vertebral, fiind situat ntr-un plan mai anterior dect cele dou extremiti ale organului. Cel mai frecvent este aezat de-a curmeziul vertebrei L1, mai rar naintea vertebrei Th12 (poziia nalt), sau naintea vertebrelor L2-3 (poziia joas). Locul de vrsare a canalului Wirsung n duoden ("punctul Desjardins") se proiecteaz n zona pancreatico-duodenal Chauffard (vezi la cile biliare) la 5-7 cm mai sus de umbilic i la dreapta. Structura pancreasului. Pancreasul este acoperit de o capsul conjunctiv subire (Capsula pancreatis) din care eman septuri slab dezvoltate (Septa interlobularia), ce separ incomplet lobulii (Lobuli pancreatis). n structura pancreasului se distinge o parte exocrin (Pars exocrina pancreatis), format din acini de tip serozimogen reprezentnd circa 97 % din masa pancreatic i o parte endocrin (Pars endocrina pancreatis) constituind cel mult 5 % din volumul su, reprezentat prin "insulele Langerhans" (Insulae pancreaticae) concentrate n special la nivelul cozii. Acinii sunt alctuii din celule, care secret sucul pancreatic (Pancreocytus exocrinus) i din celule centroacinoase (Epitheliocytus centroacinosus), care particip la formarea ductelor intercalate, tributare canalelor excretoare. Insulele Langerhans (n numr de 500.000-2.000.000) apar ca ngrmdiri celulare risipite n partea
2

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

exocrin, formate din cordoane celulare compacte cuprinznd celule ce secret insulina i glucagonul. Canalele excretoare dreneaz sucul pancreatic n duoden. Ductul pancreatic principal sau "canalul Wirsung" (Ductus pancreaticus) ncepe la nivelul cozii, parcurge n lung corpul, iar la nivelul colului se ncurbeaz n jos, spre dreapta i napoi, traversnd oblic capul pancreasului i apoi peretele duodenului. Colectoarele pe care le primete pe parcurs sunt dispuse perpendicular pe axul su, fapt ce imprim ntregului aparat excretor aspectul unui miriapod. Topografic, canalul Wirsung se situeaz mult mai aproape de faa posterioar i de marginea inferioar a glandei. n sectorul corespunztor capului pancreatic atinge diametrul maxim (3-4 mm), iar de aici spre duoden se ngusteaz brusc. La terminare (n poriunea preampular) prezint un manon de miofibre netede, sfincterul pancreatric (M.sphincter ductus pancreaticus), nainte de a se deschide n duoden se altur ductului coledoc, vrsndu-se fie separat fie unite n ampul hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale mari. Ductul pancreatic accesor sau "canalul Santorini" (Ductus pancreaticus accessorius) apare ca un afluent al ductului Wirsung, la limita dintre partea linear i ncurbat a ductului pancreatic principal. Urmnd un traiect uor concav n jos, strbate capul pancreasului i se deschide n poriunea descendent a duodenului, corespunztor papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila mare). Rareori nu are orificiu propriu de vrsare, sau -invers- poate fi independent de canalul Wirsung, drennd un teritoriu izolat al capului pancreatic.

Vasele i nervii. Datorit strnsei asocieri ntre capul pancreasului i duoden ("simbioza duodenopancreatic") aceste dou organe au surse comune de vascularizaie arterial (Arterele pancreaticoduodenale descrise la duoden). Corpul i coada sunt vascularizate de artera lienal prin
3

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

numeroase colaterale (Rr. pancreatici) mici sau mai groase, variabile ca origine i traiect (A. pancreatica dorsalis, A. pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis). Mai important este artera pancreatic magna, o punte de anastomoz ntre arterele lienal i mezenteric superioar. Ea poate proveni i direct din artera hepatic comun sau din artera lienal respectiv mezenteric superioar. Datorit faptului c pancreasul se gsete la rscrucea a trei mari teritorii vasculare (arterele hepatic comun, lienal i mezenteric superioar ) variantele vasculare sunt multiple, avnd aproape un caracter individual. Arterele se divid succesiv pn la nivelul lobulilor, dnd natere reelelor capilare periacinoase i periinsulare.

Venele nsoesc arterele i se vars n vena lienal, mezenteric superioar sau direct in trunchiul venei porte. Limfaticele se adun din reelele limfocapilare periacinoase i periinsulare, grupndu-se n patru curente: - din capul pancreasului la grupul retropiloric, subpiloric i duodenopancreatic al nodulilor limfatici hepatici; - din partea superioar a corpului direct la releul limfatic celiac (Nodi lymphatici celiaci); - din partea inferioar a corpului la nodulii mezenterici superiori, situai la emergena acestei artere; - din coada pancreasului la grupul pancreaticolienal (Nodi lymphatici pancreaticolienales). Legturi indirecte se stabilesc cu nodulii limfatici paraaortici (Nodi lymphatici lumbales) i cu cei situai n mezocolonul transvers. Nervii se detaeaz din plexul celiac, ajungnd la pancreas pe calea plexurilor vegetative periarteriale, care nsoesc artera hepatic comun, lienal i mezenteric superioar, realiznd mpreun un plex vegetativ mixt din care se desprind reele periacinoase i periinsulare.

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

ZONA DE TRANZIIE DUODENO-PANCREATIC Este plasat ndrtul peritoneului parietal secundar, n teritoriul intermediar situat la limita dintre etajul supra- i inframezocolic al cavitii peritoneale. Tratarea zonei duodeno-pancreatice ca entitate topografic n cadrul etajului supramezocolic este justificat din punct de vedere anatomo-funcional, embriologic i clinic. Aparine zonei duodeno-pancreatice prin cele trei poriuni care vin n continuarea prii superioare (descris la loja gastro-splenic), realiznd mpreun configuraia caracteristic n potcoav, "U" sau "V" majuscul. A doua poriune a duodenului (Pars descendens = DII) se ntinde de la unghiul duodenal superior pn la cel inferior, cobornd pe flancul drept al vertebrelor L1-3. Dorsal vine n raport cu suprarenala dreapt, aria perihilar a rinichiului drept, cu bazinetul renal i ureterul drept, respectiv, mai medial cu vena cav inferioar. n concavitatea potcoavei duodenale se ncadreaz capul pancreasului, delimitnd mpreun un an posterior pentru canalul coledoc. Faa anterioar este intersectat la mijloc de rdcina mezocolonului transvers, ce se continu de aici pe capul i corpul pancreasului. A treia poriune (Pars horizontalis inferior = DIII) foarte scurt, uneori inexistent, se socotete de la unghiul duodenal inferior (Flexura duodeni inferior); intersecteaz coloana la nivelul vertebrelor L3-4 de unde se continu fr o limit precis cu poriunea a patra. - Faa sa anterioar este nclecat de capul pancreasului i intersectat de vena i artera mezenteric superioar, prima situat la dreapta, a doua la stnga, ncorporate n rdcina mezenterului. - Posterior vine n raport cu ureterul drept, vena cav inferioar i coloana vertebral. - Greutatea rdcinii mezenterului, cu vasele mezenterice cuprinse n grosimea sa, n decubitul dorsal poate comprima duodenul de planul osos, provocnd aa-numita "pensare arterio-mezenterial" ce se rezolv de la sine dac bolnavul este ntors n decubit ventral. Poriunea a patra (Pars ascendens = DIV) situat la stnga de linia de intersecie a rdcinii mezenteriale, urc piezi spre flancul stng al vertebrei L2, unde se termin la unghiul duodenojejunal. Superior vine n raport cu capul pancreasului, posterior cu aorta aodominal. Exceptnd prima poriune situat n mare parte intraperitoneal, restul duodenului este acoperit de peritoneul parietal. Principalul element de fixare este capul pancreasului, mbriat de potcoava duodenal, aderent de organele retroperitoneale. Un rol adjuvant revine mezocolonului
5

1. DUODENUL

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

transvers i rdcinii mezenterului. Unghiul duodenojejunal este suspendat de cteva fascicule musculare, denumite "muchiul lui Treitz".

2. PANCREASUL
Se compune din trei pri: capul cuprins de concavitatea duodenului; corpul care ntretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulndu-se pe ele; coada alungit care ajunge n hipocondrul stng pn la hilul splinei. Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua poriune a duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depete partea piloric a stomacului, proemin accentuat n vestibului bursei omentale. Prelungirea n crlig (Processus uncinatus) care vizeaz limita ntre poriunea a treia, orizontal i a patra, ascendent a duodenului, delimiteaz incizura pancreasului, lsnd cale liber vaselor mezenterice superioare. Pe faa anterioar i posterioar a capului pancreatic arterele i venele realizeaz arcadele pancreatico-duodenale, asupra crora revenim mai jos. napoia capului pancreatic ia natere vena port, din confluena venelor mezenterica superioar i splenic, aceasta din urm recepionnd nainte de confluen vena mezenteric inferioar. Dup un scurt traiect retropancreatic vena porta intersecteaz pe dinapoi prima poriune a duodenului, continundu-i drumul n ligamentul hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena port, n anul format de concavitatea duodenului i capul pancreatic descinde canalul coledoc. n poriunea inferioar marginile antului sunt reunite de un esut conjunctiv lax, dndu-i aparena unui canal glandular complet. Important de reinut este c acest canal se situeaz pe planul profund pancreatic. - La suprafa coledocul retropancreatic se proiecteaz lateral i superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de linia median cu orizontala tras la nlimea inelului umbilical ("aria pancreatico-coledocian a lui Chauffard"). - Coledocul retropancreatic fuzioneaz cu canalul Wirsung (Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanei dintre unghiul superior i inferior al duodenului, vrsndu-se mpreun n "ampul Vater" (Ampulla hepatopancreatica). Canalul Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) ncrucieaz pe dinainte canalul coledoc i se deschide n duoden deasupra ampulei Vater. Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine n raport: anterior cu bursa omental i prin aceasta cu faa posterioar a stomacului; dorsal cu aorta abdominal i cu vertebrele L1-2 pe care se muleaz; inferior cu rdcina mezocolonului transvers, ce se fixeaz n lungul marginii sale anterioare. Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior i inferior prezint aceleai raporturi cu bursa omental i mezocolonul transvers; dorsal trece pe

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

dinaintea hilului renal stng, ajungnd pn la hilul splinei de care se fixeaz direct sau prin intermediul ligamentului pancreaticosplenic. Relaiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul su constituie un specific al acestei zone. Ocupnd o poziie central n cavitatea abdominal, pancreasul ntreine raporturi de vecintate cu o serie de artere i vene de importan major n irigaia sanguin a organelor din etajul supra- i inframezocolic (Planul vascular retropancreatic). Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului pancreatic, rezult artera hepatic comun, ce se orienteaz spre dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Ptrunznd n ligamentul hepatoduodenal, d natere arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) care se strecoar ntre DI i capul pancreasului, ramificndu-se n artera gastroepiploic dreapt i artera pancreaticoduodenal superioar. Aceasta din urma se mparte n dou ramuri, care anastomozeaz cu corespondentele lor inferioare provenite din artera mezenteric superioar, genernd "arcadele pancreaticoduodenale" anterioar i posterioar, plasate pe versantele respective ale capului pancreatic. Artera lienal (A.lienalis) -cea de a treia ramur a trunchiului celiac- ia direcia stng de-a lungul marginii superioare a corpului i cozii pancreasului n care sap un an. La vrstnici prezint un traiect erpuit i ntreine relaii intime cu esutul glandular. Artera mezenteric superioar (A.mesenterica superior) se desprinde din aorta napoia corpului pancreatic, imediat sub emergena trunchiului celiac. Coboar i deviaz uor spre dreapta, ptrunznd n rdcina mezenterului ntre DIII i capul pancreatic. O meniune separat merit faptul c vena splenic se afla totdeauna retropancreatic. Posterior se formeaz trunchiul venei porte iar n spaiul retroperitoneal, pancreasul vine n raport cu vena cav inferioar i aorta abdominal, de care se separ prin lama de coalescen a lui Treitz. Vasele situate ndrtul pancreasului realizeaz planul vascular retropancreatic n care elementele se succed n urmtoarea ordine: cel mai ventral, n relaie direct cu pancreasul, rdcinile i trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenteric superioar; mai napoi i la dreapta vena cav inferioar cu cele dou vene renale; cel mai dorsal aorta aodominal i arterele renale.

ANATOMIA DESCRIPTIVA SI TOPOGRAFICA A PANCREASULUI

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. A.Hafferl -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer, Berlin, 1969. 2. A.Lee McGregor, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed. Wright, Bristol, 1969. 3. Brs Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Kyung Won, Ph.D. Chung Kyung WonChung, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review , Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group ,2003. 5. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997. 6. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G. Thieme, Stuttgart, 1965. 7. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. 8. Gray's Anatomy, Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator), Barnes & Noble, 2000. 9. Gross Anatomy (Board Review Series), Kyung Won, Ph.D. Chung , Williams & Wilkins, 1995. 10.Gross Anatomy ,Richard S. Snell, Little Brown and Company , 1990. 11.H.Rouviere, A.Delmas -Anatomie umaine, Ed.Masson, Paris, 1967. 12.Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford University Press, 1995. 13.J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin, Paris, 1969. 14.K.L. Moore -Clinically oriented Anatomy, Ed. Williams and Wilkins, 1985. 15.L. Seres Sturm -Anatomia trunchiului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1992. 16.L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia abdomenului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 2001, 17.L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia toracelui, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1999. 18.Review of Gross Anatomy (6th ed) , Ben Pansky, Mcgraw-Hill , 1995. 19.Review of Gross Anatomy: Text and illustrations, Ben Pansky, Macmillan, 1984. 20.T. Maros, L. Seres Sturm -Anatomie practic aplicativ, Ed. UMF Tg.Mure, 1987. 21.T. Maros, L.Lazar, L. Seres Sturm -Anatomia descriptiv i topografic a omului, Ed. UMF Tg.Mure, 1976.