1 TUMORILE MALIGNE ALE PRILOR MOI ORO-FACIALE

- n Romnia, cancerul oro-maxilo-facial reprezint aproximativ 5% din totalul cancerelor (101) - cancerul oral a fost considerat ca o boal a populaiei vrstnice, 98% dintre pacienii cu cancer avnd vrsta de peste 40 de ani (54) - n prezent exist dovezi care arat o cretere a tendinei de mbolnvire prin cancer la pacienii tineri (9) ETIOPATOGENIA CANCERULUI ORO-FACIAL Factori: 1. Tutunul i alcoolul concentrat 2. Absena igienei orale 3. Agenii industriali poluani 4. Agenii virali 5. Factorii din mediul extern 6. Vrsta, ereditatea, felul alimentaiei, anemiile etc 7. Tratamentele antitumorale 8. Factorii imunitari 9. Genele supresoare de tumori

LEZIUNI ORALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE ERITROPLAZIA

- diskeratoz rar ntlnit, cu o component displazic sever, evolueaz cu regularitate spre malignizare Etiopatogenia - este necunoscut

2 Clinica bolii - afeciunea este asimptomatic i sub aceast form poate evolua pn la cancerizare 1. forma hipertrofic 2. forma atrofic Histopatologic - caracterele unui carcinom in situ Diagnosticul diferenial - stomatitele infecioase, provocate de protez i de ageni fizici sau chimici - enantemele medicamentoase - lichenul plan (forma eroziv) - leziunile luetice sau tuberculoase - candidozele cronice Evoluia - de lung durat - cu timpul ajunge s se malignizeze un carcinom spinocelular - malignizarea - apariia unor eroziuni pe suprafaa plcii eritroplazice, care se acoper de cruste Tratamentul - suprimarea factorilor presupui cauzali - instituirea unui tratament antiinflamator cu colutorii sau irigaii cu soluii alcaline, timp de 7 10 zile - tratament cu antibiotice i corticoizi

un aspect papilomatos, uor rugos, cu anuri mai mult sau mai puin adnci sau cu aspect proliferativ verucos

3 Histopatologic - se caracterizeaz printr-o keratinizare a mucoasei, cu apariia stratului cornos i granulos, care lipsesc n mod normal - n epiteliu, se pot constata displazii epiteliale de diferite grade, la nivelul feei ventrale a limbii i la nivelul planeului oral Diagnosticul diferenial 1. Leucoedemul 2. Carcinoamele de mucoas cu debut n suprafa 3. Lichenul plan, lupusul eritematos discoid, sclerodermia n form avansat, enantemele medicamentoase 4. Micozele cronice (candidozele, histoplasmozele) 5. Afeciuni virotice ale mucoasei orale (papilomatoze) 6. Glositele sifilitice 7. Boli ereditare: nevul alb spongios i diskeratoza benign intraepitelial (Wittop-Salman) Evolutie - de lung durat, ntre 1 20 de ani - un anumit procent de leucoplazii regreseaz spontan sau dup suprimarea factorilor iritativi, urmat de tratamente locale antiinflamatorii - ntr-un procent de 3 - 6%, leucoplaziile se malignizeaz (70) - forme de leucoplazie - leucoplazia ptat sau eroziv - leucoplazia verucoas leziunile infiltreaz esutul subiacent, se indureaz, se fisureaz i se ulcereaz la suprafa = carcinom spino-celular

Tratament - suprimarea factorilor presupui cauzali

4 - se evit cu strictee aplicarea n scop terapeutic a substanelor iritante, caustice, astringente, pe plcile leucoplazice - se asaneaz cu minuiozitate, ndeprtnd orice factor iritativ mecanic, infecios sau de alt natur - igien oral riguroas dar nu dur - controale periodice la 4 6 luni Tratamentul medicamentos - administrarea unei medicaii de protecie prin vitamina A - retinoizii (echivalentul vitaminei A) - tratamentul local (topic) cu bleomicin, n soluie de dimetilsulfoxid badijonri uoare cu pantotenat de calciu - drojdie de bere 3 x 1 linguri pe zi - tratamentul antiinflamator steroid este riscant - n leucoplazia verucoas - tratament chirurgical

LEUCOPLAZIA PROAS ORAL o varietate lezional ntlnit la persoanele imunosupresate cronic n peste 80% dintre cazuri, apare la persoanele cu SIDA i este asociat cu prezena virusului Epstein-Barr (89) Clinica bolii - este asimptomatic - ca o pat alb situat de-a lungul marginilor laterale ale limbii, uni sau bilateral - rar - la nivelul planeului oral, feei dorsale a limbii sau n restul cavitii orale - conturul neregulat al leziunilor, cu suprafaa deseori plicaturat, rugoas sau papilar (proas)

5 - n alte cazuri pot fi netede i maculare

Diagnosticul diferenial - cu leucoplazia idiopatic sau cea a fumtorilor - lichenul plan - candidoza cronic hiperplazic - hiperkeratoze ale mucoasei orale. Evoluie - nu s-a observat prezena displaziei - nu poate fi considerat ca o leziune premalign Tratament - cu Acyclovir - dac a aprut pe fondul bolii SIDA, tratamentul se asociaz cu cel al bolii de baz - corticoterapia topic - la cazurile cu procese inflamatorii supraadugate

LICHENUL PLAN ORAL Clinica - o keratoz cutaneo-mucoas, cu un polimorfism lezional accentuat Etiopatogenia - factori neuro-distrofici sau vegetativi - tulburri de metabolism glucidic - efecte adverse medicamentoase: bismut, sruri de aur, H.I.N. (hidrazida acidului izonicotinic), P.A.S. (acid paraaminosalicilic), antipaludice de sintez, betablocante - factori imunologici

6 Formele hiperkeratozice - senzaia de asprime a mucoasei Formele atrofice - uscciune, de iritaie sau de arsur Formele erozive sau ulcerative - sensibile la alimentaia condimentat sau fierbinte - pot fi solitare, dar de cele mai multe ori se intric - sediul - poriunea posterioar a cavitii bucale: n zona ultimilor molari inferiori, de unde se extinde pe mucoasa jugal dedesubtul interliniei ocluzale - dou aspecte - suprafee albe, opaline, uniforme, n placarde care n partea central pot lua un aspect verucos, sau - reea ramificat cu arborizaii ca nervurile unei frunze de ferig - leziunile atrofice - aspect eritematos (la fumtori) Lichenul limbii - pe faa dorsal sau pe marginile ei - erupia - sub forma unei papule poligonale, confluate avnd o nuan alb opalin Lichenul planeului oral - apare destul de rar - ca linii albicioase uneori paralele cu rebordul alveolar Lichenul plan al gingiilor, mucoasei palatine, buzelor - este mai rar ntlnit - leziunile elementare sunt aceleai ca mai sus Histopatologic - modificri dermo-epidermice, ntre care se regsesc parakeratoza, hiperkeratoza, acantoza sau degenerescena tonofibrilelor la nivelul laminei bazale i a stratului bazal Diagnosticul diferenial 1. lupusul eritematos oral 2. leucoplazia

7 3. eritroplazia 4. stomatita sau glosita candidozic 5. dermatozele buloase 6. leziunile luetice Diagnosticul de certitudine - dat de examenul histopatologic - prelevarea materialului biopsic - bisturiu clasic - fragmentul recoltat - depus n formol i trimis pentru examenul histopatologic Evoluia - de lung durat - malignizarea nu apare niciodat pe un lichen plan recent, ci totdeauna pe unul vechi, atrofic, eroziv sau verucos Tratament - corticoterapia cu Prednison, n doze de atac de 20 - 30 mg/zi, apoi 5 - 10 mg/zi - Tetraciclina 1 - 2 g/zi, timp de 3 - 4 sptmni - Griseofulvina 500 mg/zi, timp de 4 - 5 sptmni - Vitamine: D2 n doze mari, vitamina K injectabil, vitaminele PP, B1, B6, B12 (200 ), vitamina A per os - Tigason (preparat derivat de acid retinoic), n doze de 0,5 - 1 mg/kg corp/zi. Tratamentul local - se evit preparatele caustice i iritante - pentru leziunile erozive ale mucoasei orale - corticoizi administrai local (orobase) sau injecii cu corticoizi n zona afectat Tratamentul chirurgical - excizia leziunilor - tratament cu laser i chirurgia micrografic Mohs

8 - crioterapia

LUPUSUL ERITEMATOS - afeciune autoimun - boal lupic - dou forme principale - lupusul eritematos cronic discoid sau cutaneo-mucos, care este forma benign a bolii i - lupusul eritematos acut sistemic sau diseminat, care se mai numete lupo-erimatoviscerit malign. Afecteaz cu preponderen sexul feminin ntre 20 - 40 de ani Etiopatogenie - o boal dispoziional, plurifactorial, n apariia creia se intric att factori genetici, ct i factori heterogeni - caracterul imun prezena anticorpilor antinucleari circulani, anticorpi limfocitotoxici Clinica bolii - prurit sau senzaie de arsur Erupia cutanat - la nivelul feei - forma unui placard eritematos sau mai multe - la suprafaa - scuame groase, aderente, uscate sau hiperkeratoza punctat n evoluie, centrul erupiei se cicatrizeaz cicatricea - de culoare alb, uor deprimat i aderent la planurile profunde

- periferia cicatricii - o culoare roie violacee, infiltrat i hiperkeratozic - leziunea cutanat - fotosensibil Clinica bolii Erupia mucoas - senzaie da uscciune a gurii i nasului datorit atrofiei glandelor secretorii mucoase, care coexist cu lupusul - o intricare de zone atrofice, eritematoase sau ulceroase, cu altele hiperkeratozice, fine, arborizate, asemntoare lichenului plan - n alte cazuri, apar ca plci hiperplazice, reliefate, asemntoare leucoplaziilor

9 - sediul de predilecie - mucoasa jugal la nivelul molarilor, vlul palatin, gingii i roul buzelor - leziunile de la nivelul mucoasei orale i vlului palatin pot aprea i sub forma unui ulcer dureros Histopatologic - modificri asemntoare lichenului plan: hiperkeratoz sau parakeratoz, degenerescen hidropic a stratului bazal, infiltrat limfocitar dens n corion i degenerescena colagenului la acest nivel Diagnosticul diferenial - cu lichenul plan i cu leucoplazia - eritemul exudativ multiform - lupusul tuberculos Riscul de malignizare - discutabil - semnalate cazuri de apariie a carcinomului epidermoid pe leziunile lupice Tratament - antipaludicele de sintez (Hidroxoclorochinul, Clorochinul, Mepacrinul, Atebrina) - corticoizi sau citostatice - tratament calmant, creme calmante sau creme cu chinin - n formele rebele - infiltraiile sub placard cu hidrocortizon acetat - n placardele vechi - crioterapia cu zpad carbonic sau azot lichid; laserterapie

PAPILOMATOZA FLORID A CAVITII ORALE - afeciune hiperkeratozic - mase de viloziti fine, albe, cenuii sau roze sau chiar mase vegetante i papilomatoase, formnd una sau mai multe placarde, bine delimitate, uor reliefate n raport cu mucoasa vecin i dispuse pe mucoase de aspect normal - la palpare - infiltraii nodulare n toat grosimea obrazului

10 Histologic - aspect benign - dup un timp aceste leziuni se transform n toate cazurile n carcinom epidermoid numit i carcinom verucos sau tumora lui Ackermann, rapid metastazant

CANDIDOZA ORAL - prezena ei semnaleaz o deficien a sistemului imun - candidoza nu se malignizeaz i nici nu acioneaz ca un agent carcinogenetic - prezena ei alturi de leziunile maligne, semnific doar o scdere a imunitii celulare

LEZIUNI FACIALE CU POTENIAL DE MALIGNIZARE - relaie ntre dezvoltarea tumorilor maligne faciale i anumite leziuni cutanate Procesele patologice sunt reprezentate de: - leziuni neinflamatorii nedureroase - ulceraii cronice atone, ndeosebi cele aprute pe teren iradiat sau pe cicatrici vechi - nevii i nevomatozele cutanate

KERATOZELE ACTINICE (SOLARE SAU SENILE) Etiologie - expunerea prelungit la razele solare i la intemperii Clinica bolii - la nivelul tegumentelor descoperite (fa, mini) - debutul - lent, apreciat n ani sau zeci de ani - pete pigmentate, bine delimitate, de culoare brun murdar, de dimensiuni variabile, cu diametrul ntre 1 - 3 mm, plane sau uor reliefate

11 - dup un timp devin hiperkeratozice, rugoase sau chiar verucoase, acoperite de scuame uscate aderente. Ablaia crustei determin o mic sngerare i leziunea se reface Histopatologic - modificrile de tip atrofic sau hipertrofic, cu hiper sau parakeratoz iar, n stratul malpighian, celulele sunt atipice i aezate dezordonat, cu nuclei mari, neregulai, hipercromici - modificrile histopatologice pot lua uneori un aspect asemntor bolii Bowen Riscul de malignizare - n procent de 10 - 12 %, ndeosebi indivizii blonzi sau rocai, care nu dispun de pigmentul protector - poate lua forma a unui epiteliom spinocelular sau a unuia bazocelular Tratament Profilactic - msuri de protecie mpotriva radiaiilor solare Curativ - crioterapia leziunilor cu azot lichid - aplicarea de unguente cu 5 fluoro - uracil 1 %, sub pansament ocluziv - laser-terapia prin vaporizare - chiuretarea i electrocoagularea - excizia, cu margine de siguran n esutul sntos, urmat de plastia lipsei de substan post operatorie n cazul leziunilor malignizate

CORNUL CUTAN - la persoanele n vrst, n decada a 6-a sau a 7-a a vieii, mai rar la persoanele tinere - sediul - la nivelul pielii proase - la nivelul feei Etiologie - iritaii i traumatisme continue

12 Clinica bolii - dezvoltare lent, progresiv - leziunea este unic - ca o formaiune proeminent, dur, keratozic, de forma unui corn miniatural, uneori ncurbat, de culoare galben-brun, cu striuri circumfereniale - este nesensibil la palpare Histopatologic - nu se gsesc atipii sau modificri n structura epidermului Riscul de malignizare - posibil i se manifest clinic prin inflamaia i indurarea bazei de implantaie, urmat de ulceraia ei iar, histopatologic, prin nmugurirea stratului bazal Tratament - exereza chirurgical n esut sntos - n caz de malignizare, se adopt o conduit adecvat unei atare situaii RADIODERMITELE CRONICE - consecina unor efecte secundare ale razelor X asupra tegumentelor Etiologie - la nivelul feei - dup iradieri intensive n scop terapeutic - apar dup o perioad medie de 10 ani post iradiere, cu doze mici pentru eczeme, acnee, neoplasme cutanate, psoriazis, piodermite, angioame, lupus eritematos - sunt remarcate - formaiuni keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame Clinica bolii - uor disconfort, senzaie de rigiditate a tegumentului n zona afectat - ca plaje hiperpigmentate, de culoare cenuie sau maro-deschis, cu o reea teleangiectazic la suprafa. Limitele sunt imprecise, pielea fin, subire, neted i uscat, sclero-atrofic, fr pilozitate i fr glande sebacee Histopatologic

13 - acantoz, alternnd cu zone de atrofie, hiperkeratoz i modificri degenerative ale celulelor malpighiene. n derm, are loc o tumefiere a fibrelor colagene, ngroarea pereilor vasculari, dispariia foliculilor i glandelor sebacee Riscul de malignizare - ntre 5 - 25 %, lund forma carcinoamelor spino sau bazocelulare etapa hiperplazic etapa de malignizare Tratament Profilactic - msurile de protecie mpotriva iradierii sau utilizarea razelor X mai blnde Curativ - se recurge la excizii largi i plastia lipsei de substan prin una din multiplele modaliti disponibile

BOALA BOWEN - dermatoz precanceroas - denumit i hiperplazie pseudo-epiteliomatoas a mucoasei orale sau a tegumentelor feei Etiologia - necunoscut - sunt implicai factorii cauzali sau favorizani ai neoplasmului Clinica bolii - forma unor elemente discoide, infiltrate, uor denivelate, de mrime variabil, de culoare roiatic suprafaa este rugoas, acoperit de scuame sau ulcerat, acoperit cu cruste sau cu veruci

- aceste leziuni, variabile ca numr, sunt grupate formnd un placard relativ limitat Histopatologic

14 - imaginea unui carcinom n situ - pstrarea integritii membranei bazale Riscul de malignizare - este cert ia forma epiteliomului spinocelular cu perle orto i parakeratozice

Tratamentul - chirurgical sau crioterapic

KERATOACANTOMUL tumor epitelial benign, cu potenial de malignizare, aproape totdeauna unic, cu sediul mai frecvent la nivelul feei (obraji, nas) sau, mai rar, la nivelul minilor

Etiologia probabil virotic

Clinica bolii la debut - un mic nodul, bine delimitat, fr modificri de culoare, cu suprafaa neted i consisten ferm

- dup 3 - 4 sptmni de evoluie relativ rapid, nodulul ajunge la un diametru de ca. 1 cm, bine reliefat, de consisten ferm, cu o baz de implantare mai mic dect tumora - dup o perioad de 6 - 7 sptmni, se aplatizeaz, pierde din fermitate, pentru ca n 8 - 12 sptmni s regreseze lsnd o cicatrice uor atrofic Diagnosticul diferenial - cu nevii celulari i cu chistul sebaceu - epiteliomul spinocelular Clinic, keratoacantomul se distinge prin: - apariia recent - lipsa infiltraiei esuturilor din jur

15 - lipsa adenopatiei de acompaniament - lipsa ulceraiei sub crust, care se ndeprteaz fr sngerare Tratamentul - n prima faz - diatermocoagulare, excizia chirurgical sau electroexcizia tumorii, urmat de sutura primar - ntr-o faz evoluat - extirpat cu margini de siguran n esutul sntos.

NEVII - displazii cutanate circumscrise - evoluie lent, progresiv sau n pusee brute, unii putndu-se maligniza Etiologia - neelucidat - se apreciaz c au la origine o tulburare de inducie embrionar, care intereseaz predominant unul sau altul dintre elementele constituionale ale pielii - dou tipuri de nevi, n funcie de coninutul lor n celule nevice (Unna): nevi simpli epidermali sau dermali, care nu conin celule nevice Unna. Acestia nu se malignizeaz. nevi nevocelulari care conin celule nevice Unna i care se pot maligniza Clinica bolii Nevul pigmentar maculos - ca o pat de culoare brun-nchis, foarte discret reliefat, de form rotund sau neregulat ovalar - ntlnii oriunde inclusiv pe mucoasa oral Nevul pigmentar papilomatos - ca o proeminen ovoid, brun-nchis, cu suprafa papilomatoas, uneori piloas Nevul tuberos - ca o mic proeminen emisferic sesil, de consisten renitent

16 Clinica bolii Nevul n dom - aspectul unei cupole puternic bombate, de consisten ferm, cu suprafa neted, fr pilozitate, de culoare negricioas, ca antracitul Nevul prepubertar (melanomul juvenil Spitz) - acromic (nevocelular, nepigmentat) - localizat la fa sau la membrele inferioare, la copii ntre 3 - 10 ani - nodul mic, proeminent, de consisten ferm, cu suprafaa neted, fr pilozitate, de culoare albroz sau roie - evoluia este benign, putnd dispare spontan dup pubertate Clinica bolii Nevul pigmentar gigant - observat nc de la natere, se prezint ca un placard infiltrat, ntins, pigmentat, cu suprafaa neregulat i acoperit n marea majoritate cu fire de pr, ceea ce-i confer aspectul unei blni de animal Lentigo, aa numitul grunte de frumusee, poate avea sediul oriunde, fie izolat, fie ca elemente grupate - ca o pat de culoare maro nchis pn la negru, neted, plan sau uor denivelat, de civa mm diametru, bine delimitat Histologic - sunt formaiuni constituite pe seama proliferrii nevocitelor, celule similare melanocitelor Riscul de malignizare - evoluia este obinuit benign Tratament - nevii simplii epidermali sau dermali nu necesit tratament dect dac ei deranjeaz sub aspect fizionomic sau mecanic, la brbierit - prelevarea de fragmente biopsice sau extirparea parial sunt cu desvrire contraindicate, tratamentul chirurgical putnd activa procesul de malignizare

17 - nevii gigani pot beneficia de exereze chirurgicale, urmate de plastii sau grefe (vezi carcinomul facial)

MELANOZA DUBREUILH - o afeciune benign la debut, dar cu un mare procent de malignizare - leziune pigmentat brun placa pigmentar, unic dimensiuni de 8 - 12 cm ptrai

- la debut, suprafa neted, subliniindu-i aspectul benign - cu timpul devine treptat neregulat - apariia unor noduli sau a unor ulceraii pe suprafaa ei, semnific malignizarea i transformarea ei n nevocarcinom Tratamentul - exereza larg i acoperirea lipsei de substan printr-una din modalitile de plastie reconstructiv

CONCEPTUL DE CANCER PREINVAZIV I MICROINVAZIV SAU MINIMAL INVAZIV Prin termenul de leziune precanceroas sau leziune cu potenial de malignizare se nelege o stare anatomo-clinic dinamic, ce poate, dar nu este obligatoriu, s evolueze spre un cancer, aceasta depinznd de factorii favorizani sau declanatori care intervin n dinamica procesului patologic. CANCERUL PREINVAZIV - proces patologic mai avansat, lipsit ns de semnele clinice locale i generale de malignizare, dar histologic prezint toate caracterele unei tumori maligne, afar de invazia membranei bazale - denumirea de cancer intraepitelial, cancer in situ sau cancer de gradul zero - invazia este limitat la corion

18 - un numr mic de celule sau prelungiri tumorale au penetrat deja membrana bazal, ptrunznd n corion - faptul c celulele neoplazice nu au depit corionul confer bolii multe anse de vindecare, n urma tratamentului curativ - n cancerul oro-facial, aceste leziuni incipiente ale procesului neoplazic pot fi depistate mult mai uor dect n alte localizri ntruct ele sunt accesibile examenului clinic i, n acelai timp, uor abordabile CONCEPTUL DE TUMORI MALIGNE PRIMARE MULTIFOCALE (MULTIPLE) - o tumor primar malign poate s apar solitar, chiar dac ea este mono sau pluricentric sau s apar simultan cu o alt tumor primar malign, ntre aceste dou fiind o difereniere net de structur - exist posibilitatea ca tumora malign primar, mono sau pluricentric, s fie succedat de o alt tumor primar, cu o structur histologic diferit - pentru ca ele s fie etichetate ca primare i nu metastatice, ele trebuie s se ncadreze n criteriile stabilite de Warren i Gates citat de Carr i Langdon, adic: *s fie clar maligne *fiecare tumor s fie topografic distinct de cealalt; cu alte cuvinte s fie separate de un esut sntos; *s fie exclus posibilitatea ca una dintre tumori s reprezinte metastaza celeilalte regiunea capului i gtului sau a tractului aero-digestiv superior, prezint frecvena cea mai mare de cancere multifocale tutunul cancerigen, iar alcoolul - promotorul carcinogenezei

- se gsesc i ali factori predispozani - vrsta sau chiar tratamentele antitumorale deja efectuate, care contribuie la diminuarea imunitii locale

PARTICULARITILE FORMELOR DE DEBUT ALE CANCERULUI ORO-FACIAL - ca toate formele de cancer, i cel oro-facial, la debut, este asimptomatic

19 - n aceast etap, medicului stomatolog i revine rolul de importan major ca, n cadrul examenului de rutin al fiecrui pacient, s efectueze examenul oncologic preventiv, n toat sfera oro-maxilo-facial i s depisteze formele de debut La nivelul limbii - forma obinuit de debut a cancerului este cea ulcerativ i ocup mai ales marginile poriunii mobile - la debut baza ulceraiei nu este modificat sub aspectul consistenei, dar pe msur ce se extinde n suprafa i profunzime, capt o consisten mai ferm pn la dur, iar marginile devin reliefate, se indureaz i au tendina de rulare spre interior La nivelul limbii - dac nodulul este superficial, el apare ca o ngroare a mucoasei, de mic ntindere, avnd o consisten ferm, perceput, la nceput, prin intermediul papilelor linguale care devin aspre, iar mai trziu zona se depapileaz i se ulcereaz La nivelul planeului oral - domin formele ulcerative de debut, avnd aceleai caractere ca la limb - ulceraia, la debut, este discret, sub forma unei fisuri ascunse de plicile mucoase ale planeului, la jonciunea pelvi-lingual sau pelvi-alveolar, plicile glandei sublinguale sau la jonciunea frenului cu papila canalului Wharton - alteori, mai ales la consumatorii de alcool i la fumtori, n zona frontal a planeului bucal, se pot observa mici eroziuni superficiale, diseminate pe acelai fond diskeratozic, ocupnd o arie ntins, sngernd la atingere i atrgnd atenia asupra caracterului de malignitate - aceste leziuni sunt observate cu preponderen la edentaii frontal inferior la care noxa (alcoolul sau tutunul) realizeaz mai uor un contact direct cu esuturile La nivelul mucoasei jugale (obrazului) - forma ulcerativ a cancerului debuteaz, n majoritatea situaiilor, corelat cu una dintre leziunile cu potenial de malignizare deja descrise - fondul diskeratozic se indureaz, apar fisuri i ulceraii mici la suprafaa epiteliului, dar cu o baz dur, mai larg i mai profund, dect limitele acestora - la palpare, se percepe ca o nodozitate de consisten mai mare i clar distinct fa de esuturile nconjurtoare - debutul poate aprea i sub forma unui papilom pediculat sau sesil

20 La nivelul comisurii intermaxilare - debutul apare cel mai adesea sub form ulcerativ, pe fondul diskeratozelor ntreinute de pericoronaritele cronice consecutive erupiei dificile a molarilor de minte La nivelul gingiei i crestelor alveolare - forma ulcerativ este rar ntlnit - forma proliferativ este cea mai des ntlnit tumora ajunge s infiltreze destul de rapid osul, imit o stomatit ulceroas i nu rspunde la tratamentele antiinflamatorii obinuite are un debut neltor, imitnd un epulis, o gingivit hiperplazic, parodontal sau gravidic La nivelul vlului palatin sunt posibile ambele forme de debut ale cancerului, att cea ulcerativ, ct i cea nodular La nivelul tegumentelor feei formele de debut ale cancerului sunt corelate n mare parte cu afeciunile cu potenial de malignizare de la acest nivel sunt implicate, mai frecvent, acele zone ale feei care suport mai intens aciunea factorilor mecanici (brbierit) sau a factorilor actinici (razele solare). formaiunile patologice nereliefate, debuteaz malign sub form ulcerativ

La nivelul tegumentelor feei - formaiunile patologice reliefate, de la nivelul feei, cum sunt cele nodulare, verucoase, papilomatoase etc., clinic i anun malignizarea sub form proliferativ - schimbarea ritmului de evoluie, inflamaia i induraia sau lrgirea bazei de implantare, precum i fixarea la esuturile nconjurtoare a formaiunilor nodulare, atrag atenia asupra transformrii canceroase

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL CANCERULUI ORO-FACIAL

21

la instalarea sa, tumora este total asimptomatic i n consecin numai controlul oncologic de rutin, prin examenul obiectiv, poate s surprind primele semne de instalare ale procesului malign - n foarte multe cazuri, cancerul oro-facial prezint semne obiective nc din faza n care el se afl situat doar intraepitelial - pete roii plane sau uor denivelate - pete albe cu suprafaa neregulat - se pot combina ntre ele astfel: - leziuni albe i roii (fisuri sau plaje mamelonate) - hiperkeratoze combinate cu eroziuni sau ulceraii - de remarcat lipsa de omogenitate a leziunii, fie n privina culorii, fie n cea a consistenei, fie a reliefului - trebuie inute sub observaie Semnele subiective: - paresteziile sau anesteziile, cnd sunt interesate ramurile nervoase senzitive - pareza sau paraliziile, pentru tumorile care se dezvolt n vecintatea nervilor motori - otalgia, n raport cu leziunile limbii, planeului oral sau sinusului maxilar

- glosodinia, pentru tumorile limbii Semnele subiective: - odontalgia i mobilitatea dentar, pentru tumorile structurilor osoase mandibulare sau maxilare - disfagia, pentru unele tumori faringiene - sngerri spontane din sinusuri sau provocate de masticaie - limitarea micrilor limbii - trismusul, prin infiltraia muchilor ridictori de ctre procesele tumorale care evolueaz n lojele profunde ale feei

22 EXAMENUL CLINIC Datele anamnestice - leziunile cu durat mai mare de evoluie pledeaz pentru un proces patologic benign, cele cu evoluie rapid sugereaz caracterul malign - pacieni care se plng de simptome recente, dar care prezint leziuni clinice masive - sau bolnavi care se prezint cu adenopatii laterocervicale i submandibulare importante - examenul cavitii orale i orofaringelui - din cavitatea bucal: buzele, mucoasa jugal, vestibulul superior i inferior, crestele alveolare, trigonul retromolar, palatul dur, cele dou treimi anterioare ale limbii mobile, pn la papilele circumvalate i planeul oral. - din orofaringe: baza limbii, valecula, regiunile amigdaliene, inclusiv pereii amigdalieni, vlul palatin i peretele faringian posterior al orofaringelui - leziunile premaligne sunt, cel mai des, pur eritematoase - o bun expunere a esuturilor i o perfect iluminare a lor: deprttoare orale i surse de iluminare ca lampa scialitic, lampa frontal Clarck sau oglinda frontal ORL, fibroscopul optic, lupe - la edentaii total, se vor ndeprta protezele i vor fi examinate cu mare atenie zonele de risc nainte de inspecie, cu spray-ul de la unit sau cu tampoane umede, vor fi ndeprtate eventualele depozite alimentare sau de fibrin care ascund sub ele leziuni maligne dac se depisteaz o pat eritematoas, oriunde n regiunile inspectate, care persist 2-3 sptmni de la ndeprtarea factorilor iritativi, biopsia face dovada premalignitii sau malignitii n 80 % din cazuri (70)

- la nivelul tegumentelor capului i gtului, vor fi observate cu atenie toate modificrile de integritate tegumentar, de textur, de culoare palparea tuturor zonelor cavitii bucale, cu o atenie special la zonele de risc. Palparea bimanual este cea corect

COLORAIA INTRAVITAL CU ALBASTRU DE TOLUIDIN colorant bazic, se fixeaz pe acizii nucleici ai celulelor aflate n mitoz

23 intensitatea coloraiei este direct proporional cu densitatea, mrimea i faza de diviziune a nucleilor i, deci, cu gradul de malignitate acest colorant nu se fixeaz pe celulele normale dar se poate fixa pe cele inflamatorii, nu ns att de intens ca pe cele neoplazice

- cltirea gurii timp de 10 sec. pn la un minut cu o soluie apoas de albastru de toluidin 1% - se spal sau se terge mucoasa fie cu un tampon simplu, fie cu unul nmuiat n soluie de acid acetic 1% - testul este considerat pozitiv atunci cnd apare o plaj albastru nchis - colorarea permite, de asemenea, orientarea biopsiei asupra regiunilor din care va fi prelevat esutul, n mod particular pentru leziunile albe sau difuze - evideniaz extensiile infraclinice ale tumorii sau relev i alt loc de agitaie celular. n cursul supravegherii postoperatorii, ea faciliteaz diagnosticul de recidiv sau de localizare secundar

COLORAIA INTRAVITAL CU SOLUIE DE IOD - soluia de iod este reinut de ctre epiteliul normal pavimentos nekeratinizat dar nu i de ctre cel displazic sau malignizat - coloreaz n maro-negru mucoasa normal nekeratinizat - metoda nu poate fi folosit n cazul leziunilor gingivale sau ale palatului dur, cu mucoas keratinizat, dar poate fi utilizat pentru mucoasa nekeratinizat a obrazului, buzelor, anurilor vestibulare, planeului oral, limbii i vlului palatin - iodul se poate utiliza n soluie apoas (Lugol) sau n soluie de glicerin - se cltete sau se spal cu ap cavitatea oral, apoi se usuc - urmeaz aplicarea soluiei amintite prin badijonarea sau imbibiia cu o bulet de vat a leziunilor suspecte timp de 10 pn la 20 secunde - se ateapt 1-2 minute, dup care se face interpretarea colorrii prin observaia clinic - linia de demarcaie a procesului patologic este verificat prin examinri - s-a putut preciza cu o eroare mai mic de 3 mm - metoda este util numai pentru modificrile de suprafa i nu pentru cele care vin din profunzime

24

EXAMENUL CITOLOGIC urmrete aspectul microscopic al celulelor recoltate prin raclare de pe zona suspect dup etalarea lor pe lam, se coloreaz dup tehnica May-Grnwald-Giemsa i se examineaz la microscop se apreciaz modificrile componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasm) i raporturile dintre ele n funcie de amploarea tuturor acestor componente celulare i de raportul ntre ele, Papanicolau stabilete 5 grade de malignitate gradul 5 este cel mai concludent pentru o tumor malign, el consemnnd o abunden de celule atipice, izolate sau n placarde

Examenul citologic prin raclare suprafaa de examinat trebuie s fie splat cu o compres umed pentru a elimina depozitele care acoper leziunea se racleaz, fr anestezie, suprafaa suspect celulele recoltate se etaleaz pe partea central a lamei microscopice i se fixeaz imediat cu alcool sau etilen glicol sau un alt fixator se noteaz numele pacientului pe captul lamei de sticl; se mai face o recoltare pe o alt lam

- lamele se trimit la laborator nsoite de un bilet pe care sunt notate toate datele care sunt necesare ca i pentru orice examen de laborator - rezultatul unui examen citologic exfoliativ poate fi dat n cteva ore Examenul citologic prin raclare - nu poate fi luat o decizie privind terapia, exclusiv dup un examen citologic contraindicaiile - de leziunile keratinizate unde nu se pot obine celule tipice tumorale i de leziunile profunde

Examenul citologic prin aspiraie - n tumorile profunde

25 - un ac subire - coninutul aspirat se proiecteaz pe o lam, se etaleaz ntr-un strat foarte fin i apoi se coloreaz dup aceeai tehnic descris la citologia exfoliativ

EXAMENUL BIOPSIC - este indispensabil pentru precizarea diagnosticului - recoltarea unui fragment de esut n vederea examinrii lui la microscop, pentru a preciza diagnosticul histologic - buletinul de trimitere va cuprinde n mod obligatoriu descrierea leziunii sub aspectul mrimii tumorii, localizrii, duratei de evoluie, culoarea, textura, configuraia, consistena, mobilitatea, antecedentele tumorale, patologia asociat sau limfadenopatia, aspectul radiologic etc - se contraindic biopsiile n: - variaii anatomice normale: linia alb, pigmentarea rasial fiziologic; - leziunile cauzate de traume recente; - leziunile acute / subacute inflamatorii; - leziunile vasculare (hemangiom); - leziunile radiotransparente; - leziunile care implic dificulti tehnice pentru recoltare; - tumorile parotidiene, datorit riscului lezrii nervului facial sau al instalrii unor fistule salivare. Orientarea histopatologic se poate obine printr-un examen extemporaneu n cursul interveniei chirurgicale Biopsia excizional (exereza) - n cazul unor leziuni, sub 2 cm diametru, este vorba de o exerez - excizia este astfel conceput nct s cuprind i esut normal de 2 3 mm n jurul tumorii este obligatorie ptrunderea submucoas, pentru a intra i n profunzime, n esut sntos. Aceste limite de siguran sunt necesare pentru aprecierea de ctre morfopatolog a limitelor microscopice de extensie a tumorii

Biopsia incizional

26 n cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potenial de malignizare (necesitnd o extirpare chirurgical ulterioar)

- de asemenea, este indicat pentru leziunile osoase mari s fie aleas regiunea cea mai reprezentativ i s se includ n piesa biopsic i o margine de esut sntos

- n zona central, tumorile sunt necrozate i nereprezentative histopatologic

ALTE EXAMINRI COMPLEMENTARE - pentru precizarea precoce a diagnosticului de malignitate pot fi i metodele complexe reprezentate: - determinarea coninutului i dispersiei ADN-ului nuclear; - determinarea genei p53 supresoare; - utilizarea combinat a marcherilor tumorali

DIAGNOSTICUL PRECOCE AL RECIDIVELOR I METASTAZELOR TUMORALE - n pofida progreselor majore ale chirurgiei, radio sau chimioterapiei antitumorale a capului i gtului, ratele de supravieuire la 5 ani au rmas descurajant de sczute 90% din toate cancerele orale recidiveaz nainte de 2 ani de la tratament - faptul este explicat prin ntrzierea cu care se prezint bolnavii n serviciile medicale, unde ajung cu forme evoluate de boal, ce implic dificulti terapeutice i mari anse de recidiv i metastazare - detectarea recidivelor sau metastazelor, nainte ca ele s devin evidente clinic, ar ameliora considerabil prognosticul - n acest scop se pot utiliza: - citofotometria cantitativ a ADN nuclear; - acidul sialic seric - antigenul cancerului cu celule scuamoase (S.C.C.) sau spinocelular - anticorpi monoclonali ai antigenului carcino-embrionar (A.C.E.)

27

TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT) - o tehnic radiologic de mare performan - seciunile tomografice se fac n plan axial, frontal, sagital i/sau oblic - un computer, transformndu-le ntr-o imagine cu tonaliti diferite, n funcie de intensitatea i gradul de absorbie a razelor de ctre esuturi - pot s apar erori n interpretare, ele fiind generate de diverse artefacte cauzate de lucrrile metalice din cavitatea oral (obturaii, lucrri protetice - o modalitate modern de examinare este CT-ul spiral, care are avantajul achiziionrii datelor anatomice sub form de volum

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR (RMN) - este o metod de investigaie care realizeaz imagini cu o rezoluie mult superioar fa de computer tomografie, fapt care permite utilizarea ei n special n cazul tumorilor de pri moi. - imaginile sunt redate n planuri multiple: axial, coronal, sagital Diverse esuturi moi sunt reprezentate de imagini cu intensiti diferite, n funcie de coninutul n protoni. n felul acesta apare o discriminare imagistic clar a diverselor esuturi.

ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA) - o tehnic de investigaie valoroas, care se bazeaz pe principiul eco-impulsului. Undele sonore sunt reflectate parial i recepionate din nou de emitor, n funcie de o scar de frecven de 1-8 MHz - obinerea unor imagini ecografice afiate pe ecranul calculatorului - imaginile redau planurile anatomice n seciuni tomografice - imaginile sunt si dinamice - avantaj - lipsa de nocivitate, este numrul nelimitat de imagini n seciuni diferite care se pot obine asupra procesului patologic i posibilitatea de msurare cu mare precizie a dimensiunilor lui

28 - un alt factor de progres legat de ultrasonografie este dat de faptul c prin acest mijloc de investigaie se poate preciza relaia tumorii cu elementele vasculare pe care le respinge sau le infiltreaz, dup cum tumora este benign sau malign. - aspectul amintit este perfect vizibil ecografic prin ecoDoppler. Caracterul vascular sau avascular al tumorii, evideniat prin aceeai tehnic, este deosebit de important de cunoscut n vederea planificrii actului chirurgical. pentru ganglionii limfatici, ecografia este o metod de investigaie remarcabil totui, faptul c datele recente aduc orientri privind caracterul benign sau malign al ganglionilor, pe baza modificrilor hilului ganglionar, reprezint un factor esenial n aprecierea diseminrii tumorii, n stadializarea ei i n planificarea interveniei chirurgicale.

- capacitatea ecografiei de a determina numrul ganglionilor, dimensiunile lor i relaia lor cu vasele, fapt esenial n stabilirea protocolului terapeutic care, dup cum se tie, nu este ntotdeauna chirurgical. SCINTIGRAFIA - este o metod de investigaie care se bazeaz pe captarea radiailor emise de izotopi radioactivi, care se concentreaz diferit n esuturile bolnave fa de cele sntoase. - pentru domeniul oro-maxilo-facial se utilizeaz izotopul Techneiului (Tc99), care se concentreaz n glandele salivare i n structurile osoase. - tesuturile tumorale, fie ele primare, secundare sau metastatice, concentreaz acest marker - esuturile inflamate sau cele tinere, n curs de regenerare, cu o component vascular pronunat, concentreaz acest izotop - captarea radiaiilor emise de izotopi se face cu ajutorul unei camere de scintilaie care, la rndul ei, cu ajutorul unui procesor de imagini, realizeaz un desen al segmentului anatomic examinat i o marcare a punctului de concentraie maxim a izotopului - neajunsul scintigrafiei este dat de faptul c, modificrile evideniate de ea nu sunt specifice pentru procesele inflamatorii, tumorale sau reparatorii. n acest caz, contextul clinic, coroborat cu cel scintigrafic, devine relevant pentru extensia tumoral - investigaiile imagistice pot fi utilizate preponderent pentru anumite situaii, astfel: - computer tomografia - n cazul tumorilor cu interesare osoas (cele ale masivului facial) - rezonana magnetic nuclear - n tumorile prilor moi - ultrasonografia - pentru detectarea implicrii limfoganglionare i descrierii caracteristicilor acestora

29 - scintigrafia - n detectarea precoce a implicrii osoase n tumorile ce evolueaz periosos un mijloc important de urmrire a recidivelor tumorale i a metastazelor cancerelor de cap i gt se desfoar dup aceleai reguli ca cele artate anterior

EXAMENUL GRUPELOR GANGLIONARE - se face clinic i ultrasonografic - in aprecierea clinic a limfonodulilor - diseminarea limfatic nu este dependent att de suprafaa tumorii ct de grosimea ei. Acest lucru este valabil mai ales pentru cancerele aprute pe fondul diverselor disckeratoze sau a leziunilor cu potenial de malignizare. situaii n care limfonodulii sunt mrii iar clinic prezint toate caracterele unei adenopatii maligne, dar leziunea primar este greu observabil sau chiar neprecizat la fel de important este a se cunoate teritoriul de drenaj al limfonodulilor, pentru c, n funcie de grupa afectat, putem s deducem unde se afl procesul tumoral primar examenul ultrasonografic al ganglionilor cervicali este la fel de important

CLASIFICAREA I STADIALIZAREA TUMORILOR MALIGNE ALE CAVITII ORALE

nainte de nceperea tratamentului unui pacient cu cancer oral se impune consultul clinic care include anamneza detaliat, examenul clinic (fizic) al pacientului, analizele de laborator i explorrile radiologice, scopurile acestora fiind de a determina (de a aprecia) extinderea tumorii i prezena sau absena metastazelor ganglionare regionale depistabile sau ale metastazelor aflate la distan. Pentru a ndeplini aceste deziderate, fiecare tumor trebuie biopsiat pentru a obine un diagnostic histopatologic care influeneaz conduita terapeutic cancerele care apar n diferite locuri ale cavitii orale au caractere clinice diferite, evoluie i prognostic diferite prima clasificare acceptabil pentru tumorile maligne a fost fcut n 1944 de ctre P.F.Denoix. Aceast clasificare s-a bazat pe extinderea tumorii primare (T), statusul ganglionilor (nodulilor) regionali (N) i prezena sau absena metastazelor la distan (M).

30 Aceast clasificare T.N.M. a stat la baza tuturor sistemelor ulterioare de clasificare. n 1968 s-a elaborat o clasificare T.N.M. n funcie de localizrile tumorii. Aceast clasificare a fost completat i mbuntit pe parcursul anilor pn n 1987. Ea este utilizat i n prezent cu unele modificri. - in clasificarea TNM cea mai recent, a Uniunii Internaionale Contra Cancerului (UICC), se descriu dou clasificri pentru fiecare tumor: clasificarea clinic nainte de tratament (cTNM). clasificarea histopatologic postchirurgical (pTNM). Aplicat la cavitatea oral clasificarea TNM preterapeutic este urmtoarea: T = Tumora primar: TX Tumora primar nu poate fi evideniat; TO Nu exist dovezi despre tumora primar; TIS Cancer pre-invaziv ( cancer in situ); T1 Tumor de 2 cm sau mai mic n dimensiunile sale cele mai mari; T2 Tumor mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 4 cm n dimensiunile sale cele mai mari; T3 Tumor mai mare de 4 cm n dimensiunile sale cele mai mari; T4 Tumora invadeaz structurile adiacente, de exemplu osul cortical, muchii adnci (extrinseci) ai limbii, sinusul maxilar, piele, n funcie de localizarea tumorii primare. N = Ganglionii (nodulii) regionali limfatici: NX Ganglionii limfatici regionali nu pot fi dovedii; NO Nu exist metastaze n ganglionii limfatici regionali; N1 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic regional ipsilateral (de aceeai parte cu tumora), de 3 cm sau mai mic n dimensiunea sa cea mai mare; N2 Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n cea mai mare dimensiune a sa, sau n ganglioni limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea cea mai mare, bilateral sau contralateral nu mai mare de 6 cm, n dimensiunea lor cea mai mare:

31 :N2a Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare dect 3 cm dar nu mai mare de 6 cm n dimensiunea lui cea mai mare; N2b Metastaz n ganglionii limfatici ipsilaterali multipli, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea lor cea mai mare; N2c Metastaz n ganglionii bilaterali sau contralateral, nici unul mai mare de 6 cm n dimensiunea lor cea mai mare; N3 Metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 6 cm n dimensiunea lui cea mai mare. M = Metastaze la distan: MX Prezena metastazelor la distan nu poate fi stabilit (evideniat); MO Fr metastaze la distan; M1 Metastaze la distan. Clasificarea post chirurgical histopatologic folosete aceleai categorii pentru pT, pN, i pM. n clasificarea cea mai recent s-a introdus n plus ca variabil gradul de difereniere histopatologic (G): GX Nu poate fi stabilit gradul de difereniere histopatologic a tumorii; G1 Tumora este histopatologic bine difereniat; G2 Tumora este histopatologic moderat difereniat; G3 Tumora este histopatologic slab difereniat; G4 Tumora este histopatologic nedifereniat (forma cea mai agresiv). Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament este notat cu simbolul R: RX Prezena tumorii reziduale nu poate fi stabilit (evideniat); RO Fr tumor rezidual; R1 Tumor rezidual evideniabil microscopic; R2 Tumor rezidual evideniabil macroscopic.

32 Stadializarea tumorilor n clasificarea curent a UICC este urmtoarea: Stadiul O Stadiul I Stadiul II Stadiul III TIS T1 T2 T3 T1, T2, T3 Stadiul IV T4 NO NO NO NO N1 NO, N1 MO MO MO MO MO MO

orice TN2, N3MO orice Torice N M1

n concluzie la aceast stadializare se poate aprecia c: Stadiul I cuprinde orice leziune a cavitii orale care msoar mai puin de 2 cm dar fr dovada clinic de implicare a limfonodulilor; Stadiul II cuprinde orice asemenea leziune mai mare de 2 cm dar care nu depete 4 cm n dimensiunea ei cea mai mare i, de asemenea, fr dovada clinic a implicrii limfonodulilor sau a altor organe aflate la distan; Stadiul III dac exist dovada clinic a implicrii limfonodulilor alturi de o leziune primar de 4 cm sau mai mic. De asemenea, leziuni care au diametrul maxim peste 4 cm chiar dac nu sunt nsoite de limfonoduli; Stadiul IV leziuni foarte avansate, care depesc limitele menionate ale leziunii primare, cu afectarea cert a limfonodulilor sau orice tumor, indiferent de diametru, dar care infiltreaz esuturile vecine (o ulceraie de planeu care infiltreaz limba sau mucoasa alveolar). Clasificarea STNMP (52): S = Sediul sau locul leziunii tumorale; T = Dimensiunile tumorii; N = Implicarea ganglionilor limfatici; M = Metastazele la distan; P = Aspectul histopatologic al tumorii (pathology).

33 CARCINOMUL MUCOASEI JUGALE

- debuteaz pe linia ocluzal, de la comisura labial la cea intermaxilar, subliniind prin aceasta i implicaia factorului traumatic odontogen n etiologia lui. Etiologie - factori: fumatul, consumul de alcooluri distilate. Pentru cei care folosesc tutunul de mestecat, este semnalat o form particular cancerul verucos. n zonele geografice unde se folosete betelul, procentul de cancer jugal este deosebit de crescut - ali factori corelai cu apariia cancerului de obraz sunt: - traumatismele mecanice produse de dini, resturi radiculare, obturaii sau lucrri protetice necorespunztoare; - igiena oral deficitar, care sumeaz o serie de factori iritativi ce concureaz la apariia i meninerea ulceraiilor cronice; - leziuni diskeratozice cu potenial de malignizare Anatomie patologica - tumora primar - cuprins ntre comisura labial i comisura intermaxilar, i cele dou anuri vestibulare superior i inferior. - frecvena cea mai mare pare a fi pe linia ocluzal - punctul de plecare a tumorii este de obicei epiteliul mucoasei jugale i, mai rar, glandele salivare accesorii, diseminate submucos. cancerul secundar apare prin extensia la nivelul mucoasei jugale a cancerului de buz, gingie, comisur intermaxilar, tegumente ale feei sau oase maxilare. - histologic - carcinoame spinocelulare moderat sau bine difereniate. Clinica bolii n perioada de debut, subiectiv, este asimptomatic dar, n scurt vreme, devine dureros. Obiectiv, n multe cazuri, poate s apar pe fondul unor diskeratoze: eritroplazie, lichen plan, leucoplazie Forma de manifestare cea mai frecvent este cea ulcerativ, confundndu-se cu o leziune banal care nu este luat n atenie de ctre bolnav. Poate s apar i sub forma vegetant verucoas, aceasta fiind legat de fondul leucoplazic

34 Forma papilomatoas nu este exclus, prezentndu-se ca un papilom cu o baz larg de implantare Forma nodular i are punctul de plecare de la acinii glandulari submucoi i se prezint ca nite noduli interstiiali mobili la nceput, dar care i pierd mobilitatea n evoluia lor n perioada de stare, subiectiv sunt prezente durerile care se accentueaz n timpul masticaiei i vorbirii, ajungnd n final s constituie un serios impediment n alimentarea bolnavului. Apoi, ele devin spontane i creeaz bolnavului nelinite, agitaie, insomnie Obiectiv, poate mbrca dou forme: forma ulcerativ cea mai frecvent dintre ele. Dac apare pe un fond diskeratozic, ea atrage atenia prin fisurarea epiteliului diskeratozic, ulcerarea i indurarea lui. Rapid, ulceraia se extinde infiltrativ n suprafa. Baza devine dur i depete limitele ulceraiei Pe msur ce evolueaz, ea devine distructiv, se adncete, lund un caracter net de malignitate, cu marginile anfractuoase, dure, reliefate, cu tendina de rulare spre interior. Fundul ulceraiei, cenuiu murdar, este acoperit cu detritusuri celulare fetide. Tumora, apropiindu-se de tegument, l fixeaz, el devine aderent i ia aspect de coaj de portocal forma vegetant este o form exofitic. Aici, granulaia tumoral este mult mai intens, masa tumoral se dezvolt lund aspect conopidiform, dar mugurii tumorali se ulcereaz i ei la suprafa i se acoper cu sfacele necrotice. Masele de muguri crnoi sunt desprite de fisuri, anuri nguste, crevase adnci unde stagneaz o secreie cu fetiditate caracteristic Cnd tumora i are originea n glandele salivare accesorii i debuteaz nodular, de la un moment dat, acest nodul i schimb ritmul de evoluie. El crete rapid i infiltreaz esuturile, fixeaz n primul rnd mucoasa suprajacent, apoi o penetreaz i o ulcereaz. Centrul tumorii se ramolete i totul devine un crater Diagnosticul precoce este extrem de important pentru evoluia ulterioar a bolii i el este sesizat, cel mai bine, prin controlul oncologic preventiv. Recunoaterea diskeratozelor i a primelor semne clinice de malignizare este capital pentru viaa bolnavului. Orice incertitudine va fi verificat prin examen histopatologic. Diagnostic diferential se face cu toate formele ulcerative care sunt situate pe o baz supl: Ulceraiile traumatice de origine dentar sau protetic Ulceraiile tuberculoase Ulceraiile sifilitice

35 Ulceraiile herpetice Fibrosarcomul Tumorile benigne ale obrazului, adenopatiile geniene, litiaza canalului Stenon

Evoluie i complicaii - carcinomul mucoasei jugale este o form sever de cancer prin caracterul lui limfofil, dar i prin extensia sa rapid spre regiunile nvecinate: comisura labial, comisura intermaxilar, oasele maxilare i tegumentul feei. Implicarea bulei grsoase Bichat aduce o not n plus de gravitate, ntruct extensia la acest nivel este deseori subestimat i neglijat. Extensia lui la nivelul comisurii intermaxilare (trigonului retromolar) i de acolo mai departe, este un alt criteriu de apreciere a gravitii sale. Perforarea obrazului, ca i erodarea comisurii labiale, creeaz orostom i incontinen salivar. - adugnd la acestea durerile violente, sngerrile i rigiditatea obrazului, este lesne de apreciat dificultile de alimentaie i gradul de suferin al bolnavului. Halena face din bolnav nu numai un repudiat social dar i al familiei. Erodarea vaselor faciale grbete sfritul bolnavului. Prognosticul cancerului mucoasei jugale este rezervat, supravieuirea peste 5 ani fiind apreciat de ctre diveri autori ntre 14 i 70%. Aceste limite largi, ntre care este exprimat procentual supravieuirea, se explic i prin faptul c un cancer jugal surprins i tratat n faza iniial este urmat de rezultate foarte bune i de durat pe cnd unul observat i tratat tardiv, este urmat de recidive i metastaze Forma verucoas a cancerului jugal Este un tip de carcinom clinico-patologic aparte, nrudit cu carcinomul epidermoid, avnd tendina de a se extinde n arii vitale. Poate fi mult mai frecvent la cei care mestec betel, fiind observat n anul vestibular inferior i gingia vestibular. La nefumtori, afecteaz sexul feminin ntr-o proporie mai mare dect cel masculin. Se prezint ca o mas moale, compus din excrescene papilomatoase multiple, cu fisuri adnci i baz de implantare larg. Culoarea difer de la alb la rou, depinznd de gradul de keratinizare. Ulceraia nu este frecvent dar se poate produce la vrful proeminenelor papilare. Tumora crete mai mult n suprafa dect n profunzime. Dac ajunge la os, l infiltreaz i l distruge. De asemenea, tumora poate infiltra obrazul, extinzndu-se pe suprafaa extern ca o mas crnoas. Histologic, tumora apare ca o mas papilar de plici scuamoase epiteliale, bine difereniate. Metastazeaz greu. Prognosticul este bun dac terapia s-a instituit la timp. Tratamentul cancerului mucoasei jugale

36 Principiile generale de tratament sunt aceleai ca n cancerul de limb sau de planeu oral. Tratamentul chirurgical vizeaz n primul rnd strile patologice cu potenial de malignizare. Tratamentul chirurgical Dac acestea nu rspund la tratamentul antiinflamator local medicamentos, se recurge la tratamentul chirurgical n principiu, dac leziunile sunt mici, ele se preteaz la exerez. Dac leziunile sunt mai extinse sau diseminate, discontinui, extirparea chirurgical clasic are numeroase neajunsuri. n aceste condiii, se poate opta pentru chirurgia micrografic Mohs sau pentru vaporizarea cu laser, urmate de controlul histologic a esuturilor din interiorul i de la periferia tumorii. Leziunile maligne confirmate, ale mucoasei jugale, impun o conduit chirurgical n funcie de sediul, extinderea n suprafa i gradul de infiltrare n profunzime. Leziunile mici pot fi tratate prin: exerez i sutur primar; exerez i gref din piele despicat sau de piele total. Leziunile care infiltreaz muchiul buccinator, interesnd uneori i pielea, sunt tratate prin exereza n grosime integral a obrazului. Leziunile care infiltreaz i osul, impun exereza obrazului cu osteotomie marginal sau segmentar. Desigur c, exerezele care intereseaz toat grosimea obrazului, impun n plus msuri reparatorii mult mai complexe, care fac apel la lambourile pediculate sau chiar la cele microchirurgicale.

CARCINOMUL MUCOASEI GINGIVALE

Etiologia cancerului gingival, ca i la celelalte cancere ale mucoasei orale, alcoolul, tutunul i igiena oral prost ntreinut sunt semnificativ corelate. Anatomie patologic - frecvena cea mai mare este n legtur cu papilele gingivale - histologic - forma de carcinom spinocelular, adenocarcinoamele cu punct de plecare de la glandele salivare mici din grosimea gingiei Clinica bolii

37 - subiectiv nu exist acuze, el fiind total indolor - obiectiv, forma ulcerativ nu pare a fi att de frecvent ca cea proliferativ sau papilomatoas Forma ulcerativ se ntlnete mai des la nivelul gingiei superioare sediul - pe versantul vestibular al crestei alveolare, sub forma unei ulceraii cu contur neregulat i cu aspect ulcero-distructiv sau ulcero-vegetant fondul ulceraiei este granulativ, acoperit cu depozite celulare necrotice

Forma nodular sau proliferativ mai des ntlnit ca un nodul mic sau ca o mas proeminent mamelonat ce crete n dimensiuni i ptrunde n structura osoas, pe care o lizeaz. Sau, poate apare ca un papilom gingival legat de o papil interdentar, ce sngereaz la atingere - consistena tumorii este destul de ferm. n dezvoltare, ea ridic gingia la baza sa, iar suprafaa burjonat se necrozeaz i se acoper cu un depozit cenuiu - se ntinde destul de rapid, n suprafa i profunzime, n jurul dinilor de partea vestibular sau lingual sau concomitent de ambele pri, cuprinznd vestibulul sau planeul oral sau vestibulul i palatul, cnd este vorba de arcada superioar. Infiltraia poate prinde osul maxilar sau mandibular Semnele funcionale dificulti de masticaie i vorbire consecutive pierderii stabilitii dinilor sau a protezelor precum i a sngerrilor de la nivelul tumorii dificulti de alimentare ce se repercut asupra strii generale. Adenopatia este foarte divers ca sediu poate fi unilateral, bilateral, contralateral submandibular sau jugulo-carotidian. Radiografic - n perioada de debut, nu sunt prezente modificri radiologice.

38 Radiografic - in perioada de stare, apar modificri care sugereaz diagnosticul: la maxilar, o liz osoas difuz ce d aspectul de os mucat, zdrenuit, ros de molii; la mandibul, o rarefiere osoas cu margini neregulate, zdrenuite ntr-o faz mai evoluat, cnd masa tumoral a ptruns n structura osoas, putem constata o resorbie profund, cu contur neregulat la pacientul dentat, dinii care nc nu au fost expulzai apar ca suspendai deasupra pierderii de substan osoas, peste o zon larg de radiotransparen cu margini neregulate, difuz conturate. Diagnosticul in cancerul gingival, este extrem de important pentru diagnostic, modul n care sunt culese i ierarhizate datele anamnestice ntruct, proliferrile gingivale pot avea cauze multiple dar fiecare cu un istoric aparte diagnosticul clinic pozitiv se bazeaz pe datele anamnestice i pe cele obinute prin examenul clinic obiectiv, completat cu examenul radiologic. Diagnosticul diferenial se poate face cu: - ulceraiile banale, mecanice, herpetice sau aftoase - ancrul sifilitic - granulomul reparator (epulis) - tumorile cu debut endoosos - sarcoame sau tumora cu mieloplaxe Evoluie i complicaii - dou forme de evoluie: una n suprafa i alta n profunzime Evoluia n suprafa este facilitat de caracterul morfologic al gingiei i de structura mucoas, relativ subire, care permite difuziunea centrifug a procesului tumoral Evoluia n profunzime

39 gingia fiind att de subire i aderent de os, procesul tumoral ajunge rapid s invadeze osul - exist dou ci indirecte de penetrare a cancerului gingival n os: - prin spaiile periosoase (dintre periost i os), pe unde tumora se propag n profunzime sau la structurile osoase. - prin spaiul periodontal Prognostic dei este un carcinom cu debut superficial, accesibil examenului medical, nu are un prognostic prea bun, nefiind descoperit destul de precoce. n aceast apreciere, are mare importan faptul c la aceste cazuri s-au semnalat metastaze limfonodulare deja la prezentarea n serviciul de specialitate - acest lucru semnific un fapt valabil pentru toate rile i anume acela c nu funcioneaz bine dou domenii: - educaia sanitar a populaiei; - diagnosticarea precoce a leziunilor.

Tratamentul carcinomului gingival - se instituie tratament chirurgical si respectiv multimodal dect dac el a ajuns n faze avansate, interesnd osul i celelalte structuri vecine, sau dac el a dat metastaze n limfonodulii satelii. tratamentul iradiant nu este indicat deoarece el este grevat de riscul radionecrozei, tratamentul de elecie fiind cel chirurgical.

- mucoasa gingival i esuturile moi subjacente sunt att de subiri nct, carcinomul superficial chiar dac apare ca neinvaziv, epiteliul este prea aproape de os pentru a ne permite o exerez tumoral fr o rezecie osoas. Rezecia segmentar a osului este necesar acolo unde tumora invadeaz mandibula iar dac este invadat canalul mandibular, trebuie efectuat hemimandibulectomia cancerul gingival extins la mucoasa fundului de an vestibular, la cea a obrazului, planeului oral sau la fibromucoasa palatin, impune rezecia larg a acestora

40 cancerul gingival superficial, care nu invadeaz osul i care nu prezint dovada clinic a metastazelor n limfonoduli, impune excizia tumorii cu o margine de siguran de 1 cm n esut gingival sntos, asociat cu rezecia marginal a osului cancerul gingival care infiltreaz osul impune o adaptare a conduitei chirurgicale n funcie de maxilarul afectat, de suprafaa i mai ales de profunzimea infiltraiei osoase - dac procesul tumoral este pe gingia mandibular i a invadat doar corticala osoas, se poate efectua exereza tumorii cu rezecie segmentar i pstrarea continuitii mandibulei. Cancerul localizat dar cu extensie sub nivelul canalului mandibular impune rezecia segmentar cu ntreruperea continuitii mandibulei. - defectul postchirurgical, n msura posibilului, poate fi reparat fcnd apel la esuturile locale. - in cazul unui deficit extins de mucoas, defectul se poate nchide cu un lambou cutanat cervical cu pedicul nutritiv - la nivelul maxilarului superior, tumora gingival, n puine cazuri, poate fi rezecat fr a intercepta sinusul sau fosa nazal. Ca rezultat, apare o comunicare oro-antral mai mult sau mai puin accentuat - in astfel de situaii, intervenia chirurgical se finalizeaz prin aplicarea unei mee gomenolate i iodoformate sau xeroformate, n cavitatea sinusal, pn la epitelizarea plgii, dup care se confecioneaz o protez obturator care substituie defectul osos postoperator - este posibil i o alt variant de nchidere a comunicrii oro-antrale, cu ajutorul unui lambou pediculat

CARCINOAMELE PALATULUI DUR

- pot s apar ca tumor primar, secundar sau metastatic Tumora primar - originea n epiteliul de acoperire al palatului - poate fi corelat cu unele diskeratoze ca: eritroplazia, leucoplazia, lichenul plan etc.

41 - poate s apar de la epiteliul glandelor salivare mici sau ductelor acestora, rspndite la nivelul palatului, mai abundent n zona posterioar i la jonciunea palatului dur cu procesul (apofiza) alveolar sau cu vlul palatin Tumora secundar - apare ca urmare a extensiei cancerului vlului palatin, a cancerului gingival sau a cancerului sinusului maxilar Tumora metastatic - este foarte rar ntlnit ca metastaz a unei tumori renale (hipernefrom) iar, uneori, ca metastaz a unei tumori intestinale sau pulmonare Etiologia - este corelat cu abuzul de tutun i ndeosebi cu fumatul cu pipa - ingestia de alcooluri concentrate i traumele de lung durat, cauzate de protezele ru adaptate Anatomia patologic - sediul - poate fi oriunde n aria palatului dur - mai frecvent apare n treimea mijlocie i mai ales n cea posterioar - carcinomul epidermoid spinocelular, care pleac din epiteliul de nveli al palatului, ocup un procent aproximativ egal sau mai mic dect cel al carcinomului glandular, ce pleac din glandele salivare accesorii - carcinomul adenoid chistic - cel mai frecvent cancer de origine glandular - cretere lent, biologic este agresiv, infiltreaz esuturile adiacente i invadeaz pe cele perineurale - histologic, sunt bine difereniate. Anatomia patologic - sunt semnalate i cazuri de carcinoame cu structur sarcomatoas (cu celule fuziforme) denumite i carcinosarcoame sau pseudosarcoame, care afecteaz preponderent vrsta de 50 - 60 ani. Acestea sunt forme foarte agresive i radiorezistente. - carcinomul verucos Ackerman poate fi observat i la nivelul palatului dur, mai ales la marii fumtori. - carcinomul bazocelular este excepional ntlnit la acest nivel.

42 - carcinomul in situ poate fi ntlnit n legtur cu diskeratozele cu un nalt grad de displazie: eritroplazia, lichenul plan eroziv sau unele forme de leucoplazie.

Tumorile maligne ale palatului dur, cu punct de plecare de la glandele salivare accesorii, se manifest sub forma: carcinomului adenoid chistic (cilindromul) Acesta este mai frecvent la brbai n comparaie cu femeile la care afecteaz mai des vlul palatin adenocarcinoamelor, care sunt mai rare dect cilindroamele; carcinoamelor mucoepidermoide - Tumorile maligne de origine conjunctiv sunt excepional ntlnite la nivelul palatului dur. ntre ele pot fi amintite: condrosarcoamele sau osteosarcoamele. - Sarcoamele mezenchimale, n opinia autorului amintit, sunt i ele excepionale n zona palatului dur i se manifest la adultul tnr sub forma fibrosarcoamelor, liposarcoamelor etc. - Liposarcoamele, observate n aceeai msur i la nivelul vlului palatin, sunt tumori maligne cu o evoluie foarte rapid. - Hemangioendoteliomul este un angiosarcom derivat din celulele endoteliale ale sistemului vascular i se manifest sub forma unui nodul de culoare albstruie. - Hematosarcoamele, ntre care limfosarcoamele hodgkiniene, afecteaz rar cavitatea oral. Din contr, limfoamele nonhodgkiniene extranodale primitive sunt ntlnite la nivelul palatului dur i se manifest ca o tumefacie, ulcerat sau nu, avnd o cretere rapid. - Sarcomul Kapoi, probabil de origine reticulo-endotelial, este multicentric i n ultimii ani este legat de sindromul imunodeficienei dobndite (SIDA) i de etiologia viral Epstein-Barr. n mod excepional, poate fi i solitar, la nivelul palatului dur, sub forma unui nodul neregulat de culoare purpurie sau negricioas. n perioada de debut, semnele subiective lipsesc. Ele ncep s apar abia la sfritul perioadei de debut, sub forma unei dureri vagi sau a unei senzaii de jen care se asociaz cu instabilitatea protezelor adjuncte. Semnele obiective le preced pe cele subiective i se manifest oarecum diferit, n funcie de punctul de plecare al tumorii, astfel:

43 cancerele spinocelulare, care pleac de la epiteliul de nveli al palatului, debuteaz sub forma unor leziuni eritematoase sau sub forma unor eroziuni sau ulceraii discrete, cu margini neregulate, care sngereaz n timpul traumatismului alimentar sau protetic. Semnele obiective - in general, aceste leziuni sunt nconjurate de zone diskeratozice neuniforme i neregulate ca suprafa, culoare sau relief. Pot ns exista i n absena acestora. ntr-o faz mai avansat, apar ca o mas granular, uor exofitic cu centrul ulcerat; - carcinoamele care pleac de la glandele salivare accesorii, apar sub form nodular. Aceti noduli tind s creasc ncet dar continuu, asimptomatic, pn se contureaz ca o mas tumoral sub mucoas, ce deranjeaz stabilitatea protezei sau devine vizibil dac pacientul nu poart protez; - carcinomul verucos Ackerman, o varietate rar a carcinomului epidermoid, apare ca o tumor verucoas gri - albicioas puin dureroas. n perioada de stare, semnele subiective devin mai evidente sub aspectul intensitii lor. n plus, pe msura evoluiei i mai ales a extensiei procesului tumoral, apar acuze de mprumut de la zonele invadate, astfel: semne odontogene semne sinuzale semne nazale semne neurologice semne subiective semnele obiective,

- ulceraia caracteristic epitelioamelor spinocelulare, treptat se adncete, i ngroa marginile, devine infiltrativ, apoi devine granular exofitic, se extinde n suprafa i n acelai timp penetreaz structurile adiacente, interesnd sinusul maxilar, fosele nazale sau vlul palatin. - masa tumoral caracteristic epitelioamelor glandulare crete n volum iar, dac aceast mas tumoral nc neulcerat devine dureroas, trebuie s atrag atenia medicului asupra posibilitii unui carcinom adenoid chistic. Ulcerarea tumorii i durerea mai intens sunt deja simptome tardive care sugereaz invazia perineural sau osoas.

44 - in mod particular pentru aceast tumor, simptomatologia se extinde de la cteva sptmni pn la civa ani i cuprinde n general adultul tnr, predominant de sex masculin, spre deosebire de cele de la nivelul vlului palatin care afecteaz preponderent sexul feminin. - dac la nceputul perioadei de stare semnele obiective sunt caracteristice punctului de plecare, n fazele evoluate ale acestei perioade ele nu se mai disting nici ntre ele i nici fa de tumorile secundare ajunse la nivelul palatului din zonele vecine (sinus, nas, vlul palatin). - in final, toate se prezint ca o tumor exofitic, exulcerat, infectat, dureroas i hemoragic. Semnele funcionale sunt date de dificultile de vorbire i de masticaie, determinate de masa tumoral ulcerat. Ele sunt amplificate prin trismus, cnd tumora s-a extins n zona pterigo-maxilar, i de tulburri de deglutiie i fonaie, cnd tumora s-a extins n zona velofaringian. Adenopatia - metastazele ganglionare ale carcinoamelor palatului dur, aflate n stadii precoce, sunt, n general, reduse i mult mai reduse dect cele ale palatului moale - afecteaz ganglionii cervicali, dar nu sunt exclui nici cei retrofaringieni. - in cazul carcinomului spinocelular, metastazele cervicale, n general, sunt legate de o stare evoluat a tumorii, atingnd stadiul T4 (2). - in schimb, metastazele carcinoamelor glandulare sunt mai frecvente i n stadii mai timpurii. - cu referire special pentru carcinomul adenoid chistic (cilindromul), Myers i Suen (68) fac precizarea c aproape 15% din aceste cancere prezint recidive i dup 5 ani de la precizarea diagnosticului, motiv pentru care necesit o supraveghere de lung durat. Radiologic, n perioada de debut, nu apar modificri ale suportului osos, ntruct o bun perioad de timp periostul opune rezisten acestor tumori. Totui, cnd tumora ncepe s infiltreze osul, primele modificri ale acestuia nu pot fi decelate dect prin tomografia computerizat cu emisie de fotoni singulari (SPECT). - tomodensitometria computerizat deceleaz eroziunile osoase i limitele de extensie ale tumorii spre fosa nazal sau spre cavitatea sinusal. n acelai scop, pentru leziunile mai avansate, se recomand computer tomografia dar care trebuie fcut att axial ct mai ales coronal.

45 - rezultatele acestor examinri sunt importante pentru diagnostic i planificarea actului terapeutic. Diagnosticul - in faza de debut, sunt extrem de importante datele anamnestice iar modul n care ele sunt culese i relaionate cu datele obiective este definitoriu pentru un diagnostic precoce - in faza de stare, la nceputul ei, semnele clinice obiective sunt clare, pentru formele ulcerative, dar nu sunt la fel de clare pentru tumorile neulcerate care i au originea n glandele salivare minore. - in aceste circumstane, datele anamnestice i pstreaz valoarea. Ele rmn la fel de importante i n formele mai evoluate, pentru a diferenia un carcinom primar de unul secundar.

Diagnosticul diferenial - pentru formele ulcerative de debut, caracteristice carcinomului spinocelular se iau n considerare toate ulceraiile banale traumatice i ndeosebi cele protetice. De asemenea, cele inflamatorii nespecifice sau specifice, la care se adaug ulceraiile aftoase rebele, recidivante, sau cele caracteristice lichenului plan eroziv, pemfigusului etc. - mai trebuie avut n vedere ca diagnostic diferenial sialometaplazia necrotizant, o boal benign autolimitativ care clinic imit cancerul - pentru formele nodulare de debut, caracteristice carcinoamelor glandulare, se iau n considerare tumorile benigne de la nivelul palatului dur precum i unele afeciuni odontogene n fazele mai evoluate ale bolii, cnd tumora se exulcereaz i infiltreaz sau strbate structurile adiacente, caracterele de tumor malign sunt clare. Acum, apare problema diagnosticului diferenial ntre o tumor a planeului sinusului maxilar, care a invadat secundar palatul, i o tumor primar de palat, care a invadat secundar sinusul. Conduita terapeutic ntre cele dou fiind doar nuanat, rmne important de precizat structura histologic a tumorii i bineneles limitele de extensie ale ei, n funcie de care se planific actul terapeutic i se apreciaz prognosticul.

Evolutie si complicatii ritmul de evoluie - variabil, n funcie de forma histopatologic

46 sunt bine difereniate i prezint o evoluie lent, periostul acionnd ca o barier mpotriva invaziei tumorale. Chiar i mucoasa nazal pare s opun o anumit rezisten la infiltrarea tumoral. adenocarcinoamele tind s fie distructive i au o mai mare tendin la recidiv local carcinomul adenoid chistic (cilindromul) are tendin la extensie de-a lungul tecilor neurale metastazele n diverse organe sunt rare dar posibile, putnd afecta plmnii, rinichii, intestinele i oasele Prognosticul - este mai bun dect n cazul celorlalte tumori maligne ale cavitii orale - nefiind att de agresive i metastazante, dac sunt surprinse n fazele iniiale, pot fi tratate cu rezultate bune. Tratamentul tumorilor maligne ale palatului dur sunt situate pe o arie anatomic restrns pretind o terapie antitumoral nuanat. Aceast nuanare este impus de: - particulariti anatomice; - particulariti histopatologice; - particulariti funcionale; - particularitile de acces asupra tumorii. Tratamentul chirurgical - extirparea n bloc a tumorii, cu o margine de 1 - 2 cm n esut sntos - evaluarea preoperatorie a invaziei osoase se face radiologic - n funcie de rezultate, se planific rezecia osoas i eventualele msuri protetice care se impun - asanarea preoperatorie a cavitii orale este obligatorie - amprentarea cmpului protetic, pentru realizarea unei plci palatinale care s susin sau s protejeze lambourile sau pansamentele

47 Tratamentul protetic plc palatinal i protez obturator. Placa palatinal este fixat la dinii restani prin intermediul croetelor. Dac pacientul este edentat, placa protetic se fixeaz cu ajutorul unor srme trecute prin creasta alveolar restant sau cu ajutorul unor srme trecute bilateral, circumzigomatic, i scoase n vestibul la marginile protezei de care se leag. pentru rezeciile platoului palatinal, obturatorul este redus ngrijirile postoperatorii - la nceput, aparin personalului medico-sanitar apoi, pe msura rectigrii forelor fizice, bolnavul este antrenat el nsui n ntreinerea igienei orale. - ulterior, pacientul este instruit s foloseasc irigaii orale dup fiecare mas. Pe msura vindecrii, apare esutul de granulaie care sngereaz la splarea gurii. Dar, acest lucru nu trebuie s ne ngrijoreze i s ne fac s renunm la ntreinerea igienei orale. - dup finalizarea vindecrii i externarea bolnavului, igiena cavitii orale i a defectului postoperator este ntreinut n principal de medicul stomatolog care supravegheaz bolnavul

- ca i n cazul palatului dur, la nivelul palatului moale (vlului palatin), se ntlnesc: - carcinoame sau epitelioame, cu o frecven mult mai mare dect alte tumori; - sarcoame, cu o frecven rar dar cu o evoluie rapid, sever. carcinoamele pot fi epidermoide i glandulare sarcoamele, dei sunt rare, chiar excepionale, se pot prezenta sub o mare varietate de forme

CARCINOAMELE PALATULUI MOALE

Clinica epiteliomului spinocelular al palatului moale - n perioada de debut, semnele subiective lipsesc, dar ele se instaleaz mult mai precoce dect n cazul carcinomului palatului dur. - odinofagia este un simptom relativ precoce care atrage atenia bolnavului asupra unei nereguli n faringe. Durerile sunt vagi i sunt provocate de masticaie i deglutiie. Ele

48 sunt statornice, cu mers evolutiv. Treptat, se intensific i lor li se altur iradierile spre ureche sau spre gt. Palatul pierde din flexibilitate i, ca urmare, apar modificri n deglutiie, semnalate de ctre bolnav sub forma refluxului lichidelor pe nas. n aceleai condiii, se adaug rinolalia. Semne obiective pot fi surprinse precoce, naintea celor subiective se constata leziuni de tip eritroplazic, cu margini slab delimitate, situate pe mucoasa velar sau a stlpilor amigdalieni. Leziunile leucoplazice se intric cu zone de mucoas normal. - n alte cazuri, se pot vedea leziuni leucoplazice simple sau sub form de leucoplazie ptat. Carcinoamele arcadelor (palatine) velare, ale fumtorilor i alcoolicilor nveterai, pot avea aspectul unor eritroplazii sau eriteme mucoase i nu sunt considerate dect nite simple leziuni inflamatorii ce explic disfagia. Semnele orientative de tumor malign apar trziu. n perioada de stare, semnele subiective - apar sub forma tulburrilor auditive. Bolnavul se plnge de sialoree reflex, care devine sangvinolent. Acest semn anun exulceraia tumorii, care explic totodat i halena fetid. Toate celelalte acuze semnalate n perioada de debut deja s-au intensificat. Semnele obiective. Intrat n faza de stare, epiteliomul palatului moale ia una dintre cele trei forme: ulcerativ-distructiv forma vegetant forma infiltrativ Diagnosticul clinic pozitiv - este greu de fcut n faza de debut, dar nu ridic probleme deosebite n faza de stare. Diagnosticul diferenial Eritroplazia nemalignizat Leucoplazia nemalignizat a vlului palatin Stomatitele traumatice i infecioase

49 Stomatita ulcero-necrotic ulceraiile specifice tuberculoase sau luetice Unele forme de lupus evoluia i complicaiile carcinomului spinocelular al palatului moale este mult mai accelerat dect cea a palatului dur. bogia vascularizaiei limfatice velare favorizeaz infiltraia local i invazia esuturilor adiacente extensia tumorii - cel mai frecvent spre loja amigdalian, spre comisura intermaxilar i spre peretele lateral al faringelui, invadnd constrictorii superiori. se extinde i superior, spre loja pterigomaxilar i spre tuberozitate

- complicaiile pulmonare i/sau hemoragiile masive sau fudroaiante, consecutive erodrii tumorale a vaselor mari, ncheie suferinele bolnavului Clinica carcinoamelor glandulare ale palatului moale - Carcinomul adenoid chistic este tumora glandular malign cea mai frecvent ntlnit la nivelul vlului palatin. Din aceleai glande minore ale palatului moale se dezvolt i adenomul pleomorf, care se poate maligniza. La fel i adenoamele, care pot deveni adenocarcinoame A. Carcinomul adenoid chistic - n perioada de debut, semnele subiective sunt reprezentate de durere. Spre deosebire de epiteliomul spinocelular, n cazul cilindromului vlului, durerile apar relativ precoce. Cu toate acestea, ele sunt precedate de semnele obiective. A. Carcinomul adenoid chistic Semnele obiective. Pn s provoace dureri, cilindromul palatului moale se dezvolt ca o formaiune nodular, care la nceput deniveleaz mucoasa vlului palatin. Ea are o cretere continu dar lent i mult timp nu produce modificri funcionale. Mucoasa subiacent tumorii este nemodificat, fapt care face ca, n perioada de debut, tumora s fie greu observabil la un control de rutin. - n perioada de stare, semnele subiective sunt reprezentate de dureri mai intense crora li se adaug tulburri funcionale ale palatului datorate, pe de o parte volumului tumorii, i, pe de alt parte, unui anumit grad de atrofie a fibrelor musculare, consecutive infiltraiei tumorale. n perioada de stare, semnele obiective:

50 tumora, prezint un aspect mamelonat. nainte de ulcerare, vrful tumorii sau mamelonul pare a fi o parte distinct a tumorii, de culoare roie-violacee sau dimpotriv, glbuie, sugernd chiar iminena de explozie a tumorii dup o perioad de evoluie de lung durat, dar foarte variabil de la un individ la altul,

tumora se ulcereaz la nivelul mamelonului Diagnosticul clinic pozitiv - este sugerat de evoluia lent de lung durat, de aspectul mamelonat al tumorii, cu baza mai larg n relief nodular, la care mai trziu se adaug durerile i tulburrile funcionale, care ns nu sunt att de intense ca ale carcinomului spinocelular. Diagnosticul diferenial O lung perioad de timp, pn i modific relieful sau chiar i dup aceea, este greu sau chiar imposibil de difereniat fa de un adenom pleomorf. n cele mai multe cazuri, doar examenul histopatologic face diferenierea. Diagnosticul diferenial Abcesul vlului palatin se difereniaz prin evoluie i prezena semnelor celsiene. Sarcoamele vlului, la nceput, pot prezenta un aspect asemntor cilindromului. Dg. diferential se mai face si cu tumorile benigne. Evoluia local a carcinomului adenoid chistic este extensiv spre zonele vecine: luet, palatul dur, rebordul alveolar superior, spre spaiul infratemporal, spre sinusul maxilar i spre loja amigdalian. Recidivele locale, postoperatorii, sunt frecvente i iterative. Starea general a bolnavului se nrutete cu fiecare intervenie chirurgical. Intervine infecia tumorii, hemoragiile, tulburrile de nutriie, infeciile pulmonare intercurente i n final exitus. Metastazele la distan ale acestei tumori nu sunt semnalate.

Particulariti terapeutice - tumorile avansate T4 necesit o terapie combinat, n succesiunea chirurgie radioterapie

51 - ca o alternativ pentru cancerele slab difereniate, cu o evoluie rapid, se recomand tratamentul combinat chimioterapic radioterapic, n cicluri succesive, urmate n final de tratamentul chirurgical. - terapia simultan radio i chimioterapic. - tratamentul chimioterapic al tumorilor maligne velare d rezultate n cazul hematosarcoamelor. Tratamentul protetic al defectului postoperator velar - defectele velare postoperatorii antreneaz tulburri de fonaie i deglutiie variabile, n raport nu numai cu volumul pierderii de substan dar i cu poziia topografic a acestora. n cazul opiunii pentru tratamentul protetic - cu ct defectul (orificiul) velar este mai mic, cu att partea de obturator a plcii palatinale creeaz probleme o plac, dincolo de limitele orificiului velar, nu este eficient fr obturator deoarece, n timpul funciunii, vlul palatin se ridic de pe plac, lsnd descoperit orificiul

- protezarea total faringian se face mai rapid dect cea parial i nu necesit adaptrile i readaptrile repetate pe care le pretinde proteza parial velar

MELANOMUL CUTANAT FACIAL

La nivelul capului i gtului, melanoamele maligne ating un procent de 2535%, dei aceast regiune ocup doar 9% din suprafaa corporal. Sexul cel mai afectat este cel masculin i, n general, dup vrsta de 50 de ani Etiopatogenie melanocitele nu sunt uniform distribuite pe suprafaa corpului. ele sunt mai multe pe suprafeele corporale expuse la soare. epiderma feei are de 2-3 ori mai multe melanocite dect alte regiuni ale pielii. Etiopatogenie - bronzarea, considerat ca o nuana cutanat sntoas, reprezint o lezare a pielii pricinuit de expunerea la razele UV. O bronzare treptat, gradat, pe o durat lung de

52 timp, poate fi protectoare. Dar o bronzare prin expunerea de scurt durat (de sfrit de sptmn) sau de vacan la mare, poate deveni nociv prin reaciile intracelulare biochimice, enzimatice sau genetice induse pe aceast cale. - posibilitatea ca un melanocit s degenereze i s devin neoplazic este influenat probabil de mai muli factori ntre care se amintesc: gradul de pigmentare a pielii, leziunile pigmentate instabile, predispoziia genetic (ereditar), statusul imunologic al organismului, n general, i al pielii n special, gradul (durata) expunerii la razele UV, sexul, vrsta, topografia leziunilor cutaneo-mucoase cu potenial de degenerare i traumatismele locale exercitate asupra leziunilor precanceroase. Formele precursoare ale melanomului malign - se poate vorbi despre un melanom primar i despre un melanom metastatic - (melanom metastatic cu tumor primar cunoscut i melanom cu tumor primar necunoscut melanom ocult) - melanomul malign primar poate s apar prin transformarea unor formaiuni patologice precursoare cum sunt nevii cutanai sau poate aprea de novo pe un tegument sau o mucoas aparent sntoas, fr leziuni precursoare Formele clinice ale melanomului malign - toate afeciunile cu potenial de transformare malign, cu excepia lentigoului melanic malign, i pstreaz poziia n interiorul epidermului fr a depi stratul bazal. Cu alte cuvinte, melanocitele sunt constrnse s rmn la aceast profunzime, evident n limitele reaciei imunologice pozitive a organismului sau ale unui echilibru ntre organism i tumor. - aceasta reprezint faza iniial care dureaz ani de zile. Un melanocit bine difereniat continu s i pstreze respectul pentru epiderm, putnd ns crete ncet, dar n sens orizontal nu vertical - din rndul melanocitelor, un grup mai imatur de celule devin mai agresive, mai dinamice, se extind i regreseaz mai rapid iar, ca reacie la aceast agresiune, organismul rspunde prin formare de vase i prin reacie inflamatorie. Este faza sau etapa de cretere orizontal sau radiar a tumorii, ea putnd s dureze luni sau ani de zile. - imediat ce un melanocit devine neoplazic, sunt eliminate constrngerile localizrii sale i, astfel, poate s-i prseasc poziia sa determinat de stratul bazal al epidermului. Aceasta este considerat faza sau etapa de cretere vertical care echivaleaz cu malignizarea.

53 - melanoame cu extensie sau cu diseminare orizontal, superficial (Superficial Spreading Melanoma S.S.M.); - melanoame cu extensie vertical sau melanomul nodular (Nodular Melanoma N.M.). melanomul format pe pistruii Hutchinson, numit lentigo malign melanom (L.M.M.) melanomul acral lentiginos, care afecteaz palmele, plantele i patul unghial i care, prin poziia sa topografic, nu intr n obiectivele acestui studiu.

I. Melanoamele cu extensie superficial radial (S.S.M.) - leziunea apare de obicei pe un nev joncional preexistent. Clinic - n faza iniial, se prezint ca o macul sau o pat colorat, plat, care nu modific relieful cutanat, nici la inspecie i nici la palpare, avnd o dimensiune de 0,6 cm. dup o evoluie lung (1-5 ani), apare agitaia celular leziunea i pierde uniformitatea conturului i intensitii culorii. macula i mrete dimensiunea transversal, dar nu simetric, ajungnd de la 0,6 cm la 2,5 cm

II. Melanoamele cu extensie vertical sau nodulare (N.M.) Clinic se prezint ca o leziune mai nchis la culoare dect melanomul cu diseminare radiar (superficial) sau lentigo. de dimensiuni ntre 1-2 cm ntr-un procent mic, melanoamele nodulare sunt lipsite de pigment, adic amelanice, prezentnd culoarea crnii, asemnndu-se cu nevii dermali, ns, uneori, apar pete mici pigmentate la baza leziunii.

- leziunea pigmentat devine elevat, nu plat. Ea modific relieful tegumentului, ridicndu-l sub form de bolt sau de cupol sau sub form polipoidal sau pedunculat Clinic - diferenierea fa de angioame se face prin testul de presiune digital sau prin testul de vitropresiune

54 - evoluia rapid a tumorii, ulcerarea i sngerrile, atrag atenia asupra agresivitii i intrrii ei ntr-o faz naintat. Din cauza caracteristicilor invazive precoce, melanomul malign nodular are un prognostic sever iar ratele de supravieuire sunt corelate invers proporional cu adncimea invaziei.

Diagnosticul pozitiv al melanomului primar - melanomul malign surprins n stadiul I i II, i extirpat corect, duce la vindecri ntr-un procent la fel de mare ca cel al carcinomului bazocelular. - pentru stabilirea unui diagnostic precoce - cinci condiii: 1. Medicii de orice specialitate s fie familiarizai cu aspectul clinic al leziunilor precursoare; 2. Medicii specialiti s cunoasc i s identifice populaiile cu risc crescut; 3. Introducerea n practic a programelor de screening pentru aceast boal; 4. Examenul fizic al pielii i mucoaselor s constituie obligator o etap a examenului fizic al pacientului; 5. Educaia sanitar a populaiei expus la riscul de melanom, pentru a se prezenta periodic la controlul oncologic preventiv.

VARIABILA Vrsta

DISCUIE

Melanomul are incidena maxim deseori la vrsta de 20-45 de ani dei ratele specifice v vrsta; melanomul prepubertal este neobinuit; cnd apare n primii ani de via este asocia

Sexul

Efectul sarcinii sau a hormonilor sexuali asupra declanrii melanomului i asupra comp controversat; membrele inferioare snt locuri obinuite pentru melanomul femeilor albe.

Rasa

Frecven mai mic de melanom la negri; melanoamele plantelor, palmelor, unghiilor, mu frecvente la acest grup de piei negre.

55 Este interesant de tiut dac melanomul apare dintr-o leziune precursoare, ct de rapid se pn la diagnostic.

Debut i durat Dimensiune crescut sau schimbri n culoare Prurit, sensibilitate, ulcerare, sngerare Expunerea la soare Antecedente de melanom Antecedente familiale de melanom Antecedente familiale de nevi displazici

Observate des la melanoamele precoce.

Simptome importante de avertizare pentru melanom i cu excepia pruritului snt deseori tardiv.

Expunere mrit, mai ales arsuri solare severe n anamnez i persoane blonde (cu piele d piele I i II) asociate cu risc mrit. Mrete riscul de melanom de 9 ori

Mrete riscul de melanom de 8 ori

Antecedentele familiale de nevi displazici, mai ales cazurile de melanom familial mresc

Leziune Keratoz seboreic Nevi Joncional Compus Dermal Hemangiomul Nevul albastru

Caracteristici clinice Multipl, ceroas, are un istoric lung

Macular, nepalpabil, deobicei <1 cm, maro deschis pn la maro nchis, culoa bine delimitat, modificri foarte lente de cretere. Palpabil, maro nchis, poate avea un halou depigmentat Sub form de cupol, depigmentat, are limite neregulate

Albastru-negru pn la rou, cretere nceat, dispare la presiune digital sau v este trombozat

Deobicei <5 cm, albastru-negru, palpabil, cretere lent, sufer rar degenerare

56 Granulomul piogenic Nevul Spitz Carcinom bazo-celular pigmentat Carcinom spino-celular

Form clinic de dezvoltare rapid a hemangiomului, inflamaie perilezional Mic, <2 cm, plan, roiatic, rar ulcerat

Comun, obinuit, tipic, crete ncet, sngereaz rar, are un aspect pestri, nece diferenia de melanom

Este confundat rar cu melanomul, nu este pigmentat, are proeminene cherati

CARACTERISTICI Dimensiune Margine

NEVI COMUNI DOBNDII < 5-6 mm Regulat Bine definit Simetrici

NEVI DISPLAZICI 4-12 mm Neregulat Slab definit Asimetrici

MELA

Deobi

Mai ne

Slab d

Simetrie

Asime

Coloraie

Omogen

ntmpltoare

ntmp

(mai p

Culoare

Bronzat, maro, maro-nchis, culoarea crnii

Bronzat, maro, maronchis, neagr, roz

Bronz neagr alb

Suprafaa

Deobicei papular

Cu component macular

Macul

Marginile tegumentare

Accentuate

Accentuate

Accen

Examinri complementare Biopsia

57 tehnica biopsiei, n melanoame, are anumite particulariti care sunt date de extensia orizontal sau vertical a tumorii, natura (tipul) i localizarea ei. recoltarea de esuturi se face din regiunile cele mai reprezentative, astfel:

- pentru leziunile plate (cu extensie superficial radial), recoltarea se face din zonele cele mai intens colorate; - pentru leziunile reliefate, nodulare (cu extensie vertical), recoltarea de esut se face din zona de bombare maxim, deoarece se consider c aceast zon corespunde locului de extensie maxim n profunzime.

Examinri complementare Biopsia - i n cazul melanoamelor, se utilizeaz trei tehnici biopsice: puncia biopsie, biopsia excizional i biopsia incizional Puncia biopsie sacrificiul minim de substan, care evit defectele ce ar putea prejudicia funciunile feei. indicaia - pentru regiunile periorificiale ale feei sau pentru fosa nazal

B. Biopsia excizional - excizia n totalitate a tumorii, din care apoi se face examenul histopatologic. Ea se recomand pentru leziunile suspecte care nu depesc 1,5 cm diametru i este amplasat astfel nct, cantitatea de piele recoltat s nu creeze dificulti de nchidere a plgii. C. Biopsia incizional presupune recoltarea unui fragment din leziune, cealalt parte a ei rmnnd pe loc, pn la obinerea rezultatului histopatologic. indicaia acestei biopsii este pentru situaiile n care nu dispunem de condiiile necesare unei puncii biopsice adecvate. - este indicat ndeosebi la fa unde o excizie a leziunii pigmentate, nainte de a-i cunoate structura, ar antrena prejudicii uneori nejustificate. este vorba mai ales de leziunile mari pentru care i manopera n sine, de biopsie exerez, este mai greoaie Evoluia melanomului cutanat facial

58 - evoluia clinic a melanomului cuprinde dou aspecte majore: recidiva i metastaza. I. Recidiva bolii primare - recidiva local nu nseamn neaprat reapariia leziunii pe locul ei iniial. Recidiva local este definit ca orice tumor care apare la o distan de pn la 5 cm de cicatricea unui melanom excizat anterior.

Factorii favorizani locali sunt dependeni de agresivitatea tumorii. melanoamele cu grosimea de 4 mm sau mai mare, melanoamele ulcerate sau cele localizate pe extremiti, scalp sau fa, care prezint un risc de recidiv de peste 10%, n perioada urmtorilor 5 ani.

Factorii favorizani generali sunt dependeni de precocitatea stabilirii diagnosticului i a interveniei chirurgicale i, mai ales, de sistemul imunocompetent al pacientului. n nici o alt afeciune malign sistemul imunocompetent nu pare s joace un rol att de important ca n melanom. II. Metastazele - n cazul melanomului, diseminarea pare a fi posibil att pe cale limfatic ct i pe cale sangvin. - n funcie de distana fa de tumora primar, se poate vorbi despre: metastaze n tranzit, metastaze ganglionare regionale i metastaze la distan. Metastazele n tranzit sunt definite ca tumori situate ntre melanomul primar i prima staie a bazinului ganglionar regional. Metastazele n tranzit - clinic, metastazele cutanate n tranzit se prezint sub forma unor papule sau noduli, cu sau fr pigmentare. Dimensiunea lor este mic (sub 0,5 mm), n cele mai multe cazuri i, n general, sunt de culoare roz sau albstruie. Leziunile mai mari sunt frecvent ulcerate. Metastazele regionale ganglionare sunt locul cel mai obinuit al melanomului metastatic.

59 necesitatea monitorizrii pacientului, deoarece un procent mare dintre cei afectai (25 50%), beneficiind de un tratament prompt, pot fi rezolvai numai prin evidarea ganglionar, mai mult dect att, se apreciaz c limfadenectomia paleativ poate fi benefic chiar i n cazurile incurabile.

Metastazele la distan sau metastazele sistemice odat cu declanarea metastazelor, melanomul devine una dintre cele mai maligne afeciuni. Supravieuirea este foarte scurt dup momentul detectrii metastazelor viscerale. marea majoritate a bolnavilor mor de boala diseminat plurivisceral. Au fost semnalate metastaze chiar i n inim.

- durata de supravieuire, dup instalarea metastazelor, se apreciaz n general la un an de zile. Clinic, metastazele se manifest prin disfuncii caracteristice organelor metastazate. Mult vreme (luni de zile), simptomele rmn aproape constant la un nivel de toleran dup care toat simptomatologia se precipit, starea general se agraveaz rapid, urmnd n scurt vreme decesul. Prognosticul melanomului cutanat - melanomul malign este considerat o afeciune cu un prognostic sever - exist multe variabile n funcie de care acesta poate fi prevzut. Cele mai importante dintre ele, n opinia marii majoriti a specialitilor, sunt: grosimea tumorii Breslow, nivelul de invazie Clark, ulceraia tumorii (prezena sau absena ei), sediul anatomic al leziunii primare (fa, scalp, mucoas). Profilaxia melanomului malign identificarea factorilor de mediu, ca i ai celor genetici sau a altor factori implicai n etiopatogeneza melanomului, creeaz premize pentru instituirea unor msuri de profilaxie ale cror eficien a fost verificat de ctre rile n care ponderea acestei maladii este foarte crescut: Australia, Israel, SUA, Scoia, Suedia etc.

Profilaxia melanomului malign ntre aceste msuri amintim: educaia sanitar a populaiei, instruirea personalului medical pentru msurile de profilaxie. I. Educaia sanitar: A. Educaia sanitar a populaiei pentru a evita expunerile excesive i/sau acute la razele solare, ndeosebi la mijlocul zilei

60 B. Protecia mpotriva iradierii cu UV, mai ales a persoanelor predispuse (blonde), este o msur profilactic de care trebuie contientizate aceste persoane i nu numai ele C. Educaia sanitar a persoanelor care se folosesc de industria saloanelor cosmetice de bronzare pentru a-i mbunti imaginea proprie

Profilaxia melanomului malign ntre aceste msuri amintim: educaia sanitar a populaiei, instruirea personalului medical pentru msurile de profilaxie. D. Educaia sanitar a populaiei pentru a recunoate formele clinice precursoare melanomului i recunoaterea primelor semne de malignizare E. Contientizarea populaiei asupra riscului neglijrii formelor clinice precursoare melanomului F. Antrenarea mass-mediei n educaia sanitar a populaiei n sensurile amintite s-a dovedit a fi foarte eficient n unele ri Profilaxia melanomului malign II. O alt component important a profilaxiei melanomului malign este legat de activitatea personalului medical i const n: A. Instruirea personalului medical pentru recunoaterea formelor clinice precursoare i a formelor de debut ale melanomului; B. Controale medicale periodice, n mas, pentru depistarea persoanelor cu risc, cum sunt: - cele care au n antecedentele familiale sau personale astfel de afeciuni; - cele care sunt expuse factorilor de mediu sau genetici de risc; - cele care posed nevi multipli cu potenial de transformare malign (nevii banali, tipici, nevii displazici, atipici, pistruii Hutchinson, melanoza Dubreuill); C. Examinarea pielii glabre i proase, ca parte obligatorie a examenului oncologic preventiv. D. Evidena clar i monitorizarea tuturor pacienilor cu melanom, chiar dac acesta a fost n operat stadiul I i considerat vindecat. E. Personalul medical trebuie s instruiasc toi pacienii tratai de melanom, n sensul autoexaminrii i depistrii recidivelor loco-regionale i a simptomelor date de

61 metastazele la distan. F. Examinrile radiologice de rutin, cu aparate performante (CT, RMN) G. Analizele de rutin ale sngelui i Rx-ul toracic au o valoare limitat. Tratamentul recidivelor i metastazelor I. Recidivele locale Sunt previzibile, mai ales n melanoamele de grosime intermediar i mare. Chimio- sau radioterapia profilactic nu pare s aib rezultate i, ca atare, n lumina cercetrilor recente, nu sunt justificate. Pentru recidivele locale manifeste clinic, n principiu, exist trei opiuni: excizia chirurgical, perfuzia izolat a membrului cu chimioterapia regional i hipertermie care, n melanomul capului i gtului, nu sunt aplicabile dect dac melanomul se afl n teritoriul strict terminal al unui vas i, cea de a treia opiune, radioterapia. II. Tratamentul metastazelor n tranzit - metastazele n tranzit rezult din celulele circulante de melanom aflate n vasele limfatice existente n vecintatea imediat a tumorii i c, ele reprezint de fapt metastaze subcutane sau intracutane - pn n prezent, nu s-a stabilit o conduit unic, standardizat, i optim asupra metastazelor n tranzit. n principiu, se consider c atunci cnd se poate face o rezecie chirurgical local extins (agresiv), aceasta este mai eficient dect chimioterapia sistemic. - excizia chirurgical se face fie n pies unic cu tumora primar i evidarea ganglionar, fie separat, ntr-un alt moment chirurgical, odat cu recidivele locale. II. Tratamentul metastazelor n tranzit - alte metode de tratament utilizate pentru metastazele n tranzit sunt: radioterapia, imunoterapia intralezional cu vaccin BCG sau cu dinitroclorbenzen (DNCB), crioterapia i perfuzii cu chimioterapicele antitumorale sistemice cunoscute (G.T. Wolf .a. 1993). III. Tratamentul metastazelor ganglionare - pentru ganglionii care prezint dovezi clinice de metastaze, singurul tratament eficient este cel chirurgical, rezultatele radio i/sau chimioterapiei fiind slabe, n cazul metastazelor ganglionare de melanom.

62 IV. Tratamentul metastazelor sistemice - pacienii cu melanom metastatic sistemic au slabe anse de supravieuire. De o vindecare a acestora nici nu poate fi vorba. Terapia adjuvant a melanomului cutanat facial - este o msur suplimentar de tratament care, de fapt, completeaz terapia chirurgical. Se adreseaz pacienilor operai pentru tumori primare, fr ganglioni palpabili i crora nu li s-a fcut evidarea ganglionar profilactic ns, ei prezint riscuri mari de metastaze sau pacienilor supui evidrilor ganglionare terapeutice care nu exclud posibilitatea relicvatelor celulare melanice

MELANOMUL MALIGN AL MUCOASEI ORALE Melanomul malign este una dintre cele mai agresive forme de tumor a cavitii orale, cu un prognostic extrem de nefavorabil. Spre deosebire de melanomul cutanat, incidena melanomului mucos este mai crescut la populaiile negre i la cele galbene (japonezi). Apare mai frecvent la brbai, de regul dup vrsta de 40 de ani, avnd ca localizare de predilecie, n ordine: bolta palatin, gingia superioar, limba, buza, obrazul, planeul oral, gingia inferioar.

Etiopatogenie originea - n sistemul melanocitar predispoziia genetic i statusul imunologic par s aib mai mare importan n cazul melanomului mucos dect n cazul celui cutanat. predispoziia rasial este important. Dac n cazul melanomului cutanat, rasa alb (blonzii) este cea mai predispus, n schimb, rasa neagr i cea galben sunt mai predispuse la melanomul mucos factorii de mediu nu par a influena frecvena melanomului oral. melanozele orale sunt prezente la aproximativ o treime din pacienii cu melanom i c este constatat potenialul lor de transformare malign.

Anatomia patologic

63 ca i n cazul celui cutanat, exist dou forme de melanom mucos: primar i metastatic.

Melanomul primar se prezint macroscopic sub 3 variante: Melanomul cu extensie superficial, radiar. este puin reliefat, cu limite destul de dificil de precizat diametrul acestor leziuni depete 2,5 3 cm.

II. Melanomul nodular, cu extensie n profunzime (vertical) III. debutul este nodular, brun maroniu, exofitic, cu evoluie rapid n structurile profunde. Melanomul dezvoltat pe melanoz preexistent sau lentigo melanic, localizat pe mucoasa labial. se cunoate i sub numele de lentigo malign Hutchinson sau melanoza circumscris precanceroas Dubreuilh, ce poate evolua ctre un melanom malign

Simptomatologie debutul este necaracteristic. primul semn ngrijortor este apariia pe suprafaa zonei melanice a ulceraiei, care sngereaz foarte uor, fr s doar atunci cnd aceasta se extinde n suprafa i fr si modifice consistena, acest ultim element ducnd adeseori n eroare medicul. sunt considerate ca semne precoce de malignitate: extensia rapid n suprafa, modificarea texturii mucoasei superficiale i apariia unor zone pigmentate perilezionale. Simptomatologie n formele evoluate, melanoamele mucoasei orale se prezint ca mase tumorale pigmentate, uneori friabile, alteori dure, care produc sngerri, dureri i tulburri funcionale n localizrile gingivale, este posibil apariia mobilitii dentare, prin fenomene de parodontopatie marginal i osteoliz sublezional. adenopatia apare foarte precoce. Diagnosticul melanomului oral

64 diagnosticul precoce se bazeaz aproape n exclusivitate pe examenul oncologic preventiv, efectuat de ctre medicii stomatologi, chirurgi oro-maxilo-faciali, O.R.L.-iti sau de ctre medicii de medicin general care au tangene cu cavitatea oral sau cu orofaringele. melanomul celorlalte mucoase, nazale i sinusale, se anun tardiv, prin semne indirecte de obstrucie, sngerri, epistaxis etc. Pentru leziunile cu caractere incerte se impune biopsia. Se prefer biopsia exerez n leziunile unice suspecte. Diagnosticul diferenial diagnosticul diferenial ntre un melanom primar i un melanom metastatic. examen clinic complex i atent, ndeosebi a zonelor ascunse care pot constitui sediul unor melanoame: scalp, ochi, piele sau alte mucoase (nazale, sinusale, faringiene etc.). Caractere de difereniere

Leziunea Argiroza focal Pigmentarea fiziologic Macula melanotic Melanomul

Culoare gri uniform, macular, fr modificri n timp, antecedente de traumatism

Simetric, nu este recent instalat, culoare uniform, fr diminuarea delimitrilor n Culoare uniform, macular, contur relativ uniform.

Aprut recent, culoare variabil, margini neregulate, leziuni satelite, poate fi papula

Prognosticul melanomului malign al mucoasei orale. este mai sever dect cel cutanat. factori, despre care se crede c sunt implicai n gravitatea prognosticului, sunt: - vascularizaia sangvin i limfatic bogat a cavitii orale, - dificultatea realizrii marginilor oncologice a exerezei chirurgicale, datorit restriciilor impuse de anatomia local; - recidivele locale i regionale, datorit acelorai motive, se coreleaz cu prognosticul sumbru al melanoamelor. Evoluia melanomului oral

65 este mult mai rapid dect cea a melanomului cutanat. Recidiva local se asociaz cu boala sistemic n peste 90% din cazuri. metastazele la distan se localizeaz de obicei n plmni, creier, ficat i oase. recidivele pot apare i la 10 ani sau chiar mai mult dup terapia iniial. pacienii cu melanom mucozal se sfresc, de obicei, datorit asocierii simptomelor provocate de recidiva local cu cele date de metastazele sistemice

Profilaxia melanomului malign oral sunt superpozabile aproape n totalitate cu cele luate n cazul melanomului cutanat.

Tratamentul melanomului oral n formele incipiente - chirurgia micrografic a lui Mohs exereza larg, cu margine de siguran n esut sntos evidarea ganglionar terapeutic se impune, n special n teritoriul limfonodulilor palpabili. De obicei, n melanoamele pigmentate, limfonodulii au o culoare albastr-brun (ca cerneala) Tratamentul melanomului oral Radioterapia postoperatorie este necesar, n special, cnd exist dubii privind marginile adecvate ale specimenului. Chimioterapia nu i-a demonstrat eficiena n tratamentul melanoamelor mucoase. Ea este folosit n special pentru boala metastatic. Imunoterapia este o metod n care se investesc sperane.

- Terapia cu interferon 2b se recomand n prezent ca un adjuvant al chirurgiei. - Vaccinul BCG a fost folosit i el cu unele succese. Achiziiile recente privind biologia melanomului las s se ntrevad un viitor optimist n tratamentul acestei boli.

RADIOTERAPIA ANTITUMORAL

66 tratamentul care folosete razele ionizante pentru a distruge celulele tumorale sau tumora deja constituit. n acest scop, se utilizeaz radiaiile ionizante electromagnetice i corpusculare. Radiaiile electromagnetice sunt reprezentate de:

a) factori sau raze X, produse artificial de aparate speciale: aparate Roentgen clasice, care emit razele X de mic energie sau de ortovoltaj (sub 300 KeV), acceleratorii liniari, care emit raze X de energie nalt sau de supravoltaj (4-25 milioane eV), betatroanele i ciclotroanele; b) raze gama (1,17-1,33 milioane eV), emise de elemente radioactive naturale cum sunt Radiul sau Radonul, sau emise de izotopi radioactivi cum sunt 60Co, 137Cs, 192Ir, 98Au; c) radiaii corpusculare, reprezentate de electroni, protoni i neutroni.

ACIUNEA BIOLOGIC A RADIAIILOR IONIZANTE ionizarea macromoleculelor, adic a ADN, ARN i a proteinelor complexe din interiorul celulei, se poate face direct i se obine prin iradierea cu particule: electroni, protoni, neutroni, avnd ca rezultat moartea celulei.

I. Efectele asupra tumorii n cazul - cancerului pavimentos, liza i moartea celular este observat n curs de cteva zile de la iradiere.

- adenomul pleomorf, rspunde lent la iradiere, modificrile vizibile aprnd abia dup luni sau ani. Efectul antitumoral al iradierii mai depinde de cel puin 4 factori: radiosensibilitatea, repopularea, oxigenarea esuturilor i dimensiunile tumorii II. Efectele radiaiilor ionizante asupra esuturilor normale A. Reaciile acute sau precoce - sunt proprii esuturilor cu regenerare rapid, astfel: mucoasa oral reacioneaz la aproximativ 12 zile de la instituirea tratamentului iar tegumentele la aproximativ 3 sptmni (21 zile) n mod normal, radiomucozita i radioepitelita se vindec prin regenerarea stimulat prin efectul feedback. B. Reaciile tardive ale iradierii sunt explicate, ndeosebi, prin moartea mitotic a celulelor endoteliale vasculare. Celulele endoteliale au un timp de turnover de cteva luni. Pentru practica stomatologic mai trebuie cunoscut aspectul urmtor: reamintindu-ne c prin iradierea osului sunt distruse osteoclastele vom nelege de ce proeminenele osoase

67 ale crestei alveolare vor rmne definitiv nerezorbite dup iradiere, contribuind la persistena condiiilor nefavorabile protezrii

METODE DE ADMINISTRARE A RADIOTERAPIEI

exist dou modaliti fundamental diferite de administrare a radioterapiei: teleradioterapia i brachiterapia.

Teleradioterapia este cunoscut i sub numele de iradiere extern sau transcutan i folosete un aparat care elibereaz razele direcionate spre tumor din exteriorul ei sau a pacientului. Brachiterapia, n care sursa de iradiere este aezat n interiorul sau n apropierea strns a tumorii. n tumorile maligne oro-maxilo-faciale, radioterapia se poate folosi ca modalitate singular de tratament sau n combinaie cu alte metode (chirurgicale sau chimioterapice) Teleradioterapia sau terapia cu iradiere extern este forma de radioterapie cea mai des folosit n prezent. Eficiena teleradioterapiei depinde de o multitudine de factori.

Cei mai importani dintre ei sunt: - dimensiunile sau volumul tumorii a crui rspuns terapeutic a fost deja amintit; - caracterul macroscopic al tumorii. - tipul histologic. Limfoamele rspund foarte bine la iradiere comparativ cu tumorile epiteliale sau cu sarcoamele II. Brachiterapia brachiterapia este un termen general aplicat radioterapiei administrate de la o surs de iradiere plasat foarte aproape de tumor exist dou metode de realizare a brachiterapiei: - mulajele superficiale i - implantele interstiiale.

68 Prima dintre ele se utilizeaz ndeosebi pentru tumorile endocavitare - nu are o utilizare larg. Cea de a doua, implantele interstiiale, reprezint o metod utilizat frecvent n tratamentul cancerelor orale. III. Radioterapia extern combinat cu brachiterapia se utilizeaz pentru tumorile mari, n care teleterapia nu reuete s penetreze tumora pn n zona sa central unde, de altfel, i celulele tumorale sunt hipooxigenate, iar terapia interstiial nu reuete s acioneze pn la periferia tumorii. I. Radioterapia paleativ

II. Radioterapia preoperatorie III. Radioterapia postoperatorie EFECTELE SECUNDARE ALE RADIOTERAPIEI I. Efectele acute A. Radiomucozita B. Radioepitelita C. Depilarea D. Hipo sau ageuzia E. Xerostomia F. Infecia II. Efectele tardive A. Ischemia B. Fibroza C. Necroza esuturilor moi D. Radionecroza osoas sau osteoradionecroza E. Alterrile sistemului dento-parodontal Aspect endooral al unei paciente supus cobaltoterapiei antitumorale:

69 A distrucii coronare ale dinilor frontali superiori, la 8 ani de la iradiere; B carii de colet i distrucii coronare la nivelul arcadei dentare inferioare cu pigmentarea brun la nivelul marginilor incizale ale dinilor frontali.

IMPERATIVE PRACTICE PRIVIND ASISTENA STOMATOLOGIC A BOLNAVILOR CARE URMEAZ A FI IRADIAI

I. Pregtirea stomatologic nainte de iradiere (aduli) examenul clinic + ortopantomografie, radiografii retroalveolare, acolo unde este nevoie gradul de cooperare al pacientului i starea oro-dentar: - cariile dentare i importana lor; - malpoziiile dentare i malocluzia; - leziunile periapicale, dinii inclui, rdcinile dentare restante, chisturi sau corpi strini; - placa i tartrul dentar (criteriu de apreciere a colaborrii bolnavului cu medicul stomatolog); - stomatite i gingivite; - gradul de mobilitate dentar, existena unor pungi infraosoase i leziuni interradiculare parodontale; - obturaiile coronare i radiculare; - protezele conjuncte i adjuncte. A. Implicaii chirurgicale la bolnavii cu forme tumorale avansate - tratament ionizant paleativ, n consecin, nici extraciile dentare nu se mai execut chiar dac s-au folosit preparate fluorurate, este totui obligatorie extracia dinilor care prezint: - carii importante; - un status parodontal cu un prognostic incert, cu dinii avnd mobilitate patologic avansat, cu pungi parodontale infraosoase i resorbii la nivelul bi- i trifurcaiilor;

70 - dini cu malpoziii, expui cariilor prin retenii alimentare i o proast autocurire. Ei ngreuneaz inseria lucrrilor adjuncte sau a protezelor obturator i, totodat, pot constitui spini iritativi pentru buz, obraz, limb sau maxilarul opus; - dini inclui sau semiinclui, al cror sac folicular comunic cu mediul bucal, expunnd osul iradiat la infecii; - dini cu leziuni periapicale; - leziunile odonto-parodontale ale alcoolicilor i fumtorilor nveterai, crora le sunt strine i indiferente regulile de igien bucal. extraciile dentare - netraumatizante i alveoloplastice. osul iradiat nu se resoarbe, el rmne proeminent i constituie un punct de basculare a protezei, dac nu un spin iritativ permanent i punctul de plecare al leziunilor de decubit protetic. Din aceste motive, modelarea crestei alveolare este obligatorie nainte de iradiere. ngrijirile postoperatorii constau n periajul zilnic al dinilor restani, eventual bi de gur cu soluii slab antiseptice de tip gluconat de clorhexidin, permanganat de potasiu de culoare roz trandafirie, soluii de fenosept corespunztoare pentru mucoase pentru dureri se pot administra antialgice: algocalmin, aspirin, paracetamol. Protecia antibiotic nu este necesar dect n anumite cazuri dependente de starea general (diabet) sau local (infecii) a bolnavului. suprimarea firelor de sutur se face la apte zile postoperator iradierea antitumoral se instituie abia dup 12 zile de la tratamentele chirurgicale

B. Implicaii terapeutice odontale i parodontale C. Msuri de prevenie i igien oro-dentar la bolnavii ce urmeaz a fi iradiai D. Conduita fa de copii care trebuie iradiai cervico-facial E. Implicaii protetice Protecia dinilor restani prin gutiere cu folii de plumb

II.Problemele stomatologice ale bolnavului n cursul iradierii

71 III. ngrijirile stomatologice dup iradierea antitumoral la aduli A. Tratamentele odontale B. Tratamentele parodontale postiradiere C. Problemele protetice ale bolnavilor dup iradierea antitumoral

D. Problema extraciei dentare la bolnavii iradiai dou lucruri eseniale: - extracia dinilor aflai n afara cmpului de iradiere nu implic nici un risc - extracia dinilor din zona iradiat comport un grad nalt de risc al dezvoltrii osteomielitei pe fond de osteoradionecroz

IV. Supravegherea stomatologic a copilului iradiat

A. ngrijirile dentare B. Extraciile dentare C. Tratamentele protetice D. Tratamentele ortodontice

V. Limitarea deschiderii gurii consecutiv iradierii

CHIMIOTERAPIA ANTITUMORAL folosirea chimioterapiei n tratamentul cancerului de cap i gt este relativ nou scop paleativ, n tumorile avansate inoperabile pentru formele operabile - nu este utilizat ca metod unic de tratament radical

72 substanele chimioterapice antitumorale - droguri sau asocieri de droguri cu efect citotoxic, avnd rolul de a distruge sau de ampiedica proliferarea celulelor maligne au o aciune specific pentru celulele tumorale. Ele afecteaz n general celulele tinere, atingnd i celulele normale cu un turnover accelerat, cum sunt cele de la nivelul mucoasei orale.

MODALITI DE UTILIZARE ALE CHIMIOTERAPIEI

I. Monochimioterapia prima modalitate chimioterapic introdus n tratamentul tumorilor maligne, utiliznd un singur medicament, ntre care: Metotrexatul (MTX), Cisplatina, Carboplatina, Bleomicina, 5 Fluorouracilul (5 FU) II. Polichimioterapia a fost introdus ulterior, datorit rezultatelor modeste ale monochimioterapiei privind eficiena i durata. n cadrul polichimioterapiei se utilizeaz o combinaie de 2-3 citostatice cu efect complementar. administrarea - pe cale general, sistemic, pe cale regional, sau n perfuzii prelungite continue.

INDICAIILE CHIMIOTERAPIEI chimioterapia nu este utilizat ca modalitate unic de tratament radical al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este utilizat paleativ, pentru tumorile primare avansate i pentru tumorile secundare metastatice i/sau recidivate local avansate, la care nu mai este posibil terapia chirurgical i/sau radioterapic se urmrete o ameliorare a simptomelor cum sunt: durerea, disconfortul, inapetena, dificultatea de masticaie i deglutiie, pierderea n greutate, oboseala etc. I. Chimioterapia n cadrul tratamentului multimodal A. Chimioterapia primar sau de inducie B. Chimioterapia adjuvant

73 C. Chimioterapia neoadjuvant

PROBLEMELE STOMATOLOGICE ALE BOLNAVILOR TRATAI CU SUBSTANE CHIMIOTERAPICE ANTITUMORALE chimioterapia constituie singurul mod de tratament al afeciunilor maligne; chimioterapia poate fi folosit ca adjuvant n tratamentul tumorilor maligne pe lng procedeele chirurgicale i radioterapice; chimioterapia, ca principal mijloc terapeutic, poate fi completat cu mijloace chirurgicale, radioterapice, corticoterapice, hormonoterapie, grefele de mduv etc.

Substane chimioterapice antitumorale Agenii alchilani Antimetaboliii Antimitoticele Antibiotice antitumorale Enzime Hormoni Ali ageni: dacarbazin, cisplatin Pentru afeciunile maligne ale sistemului hematopoietic, chimioterapia se desfoar n trei faze: tratament inductiv tratament de consolidare tratament de ntreinere

CONDUITA MEDICULUI STOMATOLOG N CONTEXTUL CHIMIOTERAPIEI

74 Referitor la chimioterapia antitumoral, medicul stomatolog poate s se confrunte cu cinci situaii diferite: bolnavul se adreseaz stomatologului nainte de a i se institui tratamentul antitumoral, cel mai adesea fiind trimis de ctre oncoterapeut; bolnavul se afl sub tratament aplaziant (cura de atac) sau hipoplaziant (cura de consolidare sau cura de ntreinere); bolnavul se adreseaz medicului stomatolog n intervalul dintre curele terapeutice sau n perioada vindecrilor; bolnavul revine la stomatolog n perioada de recdere; bolnavul prezint un auto- sau homotransplant de mduv.

I. Pregtirea stomatologic a bolnavului n vederea instituirii chimioterapiei aplaziante profunde A. Probleme de igienizare oral B. Tratamentele odontale C. Tratamentele parodontale D. Extraciile dentare E. Tratamentele protetice

I. Asistena stomatologic n cursul fazei de aplazie profund II. Asistena stomatologic n faza chimioterapiei hipoplaziante III. Asistena stomatologic n perioada de remisie i vindecare postchimioterapeutic

METODE DE IMUNOTERAPIE

Metoda A. Imunoterapia activ

Ageni

75 Nespecific: local sistemic. Vaccinuri tumorale Adjuvani imuni: BCG, MER, C. parvum, levamisol etc.

Agenii biologici peptidici: interferon, interleukine, factorul de necr

2. Specific B. Imunoterapie pasiv 1. Anticorpi 2. Celule

Anticorpi mono- sau policlonali simpli sau conjugai cu toxine citos radioactive. Celule LAK Celule TIL

C. Indirect

Creterea gradului de imunocompeten prin ndeprtarea factorilor (plasmaferez), hiperalimentaie, inhibiia factorilor de cretere etc.

FACTORII REGULATORI POLIPEPTIDICI CU POSIBILE IMPLICAII TERAPEUTICE

Factor Interferon alfa

Aciune in vitro Antiviral, antiproliferativ i imunomodulatoare

Implicaii terapeutice

Aciune antitumoral i an reversoare a anomaliilor c mieloid cronic, leucemia

Tratament de ntreinere

Interferon gamma Interleukine: IL 1 IL 2

Activeaz celulele NK i macrofagele Induce IL2 n prezena antigenului i a proteinelor reactive de faz acut Activeaz i amplific limfocitele T i B

Activitate antitumoral.

Radioprotector. Faciliteaz proceselor inflamatorii.

Aciune antitumoral (cu s Mielom, boli autoimune.

76 IL 6 IL 7 Factor de cretere pentru limfocitul B Induce proliferarea limfocitelor B imature Citotoxicitate Stimuleaz celulele hematopoietice Activitate antitumoral Anemie

Factorul de necroz tumoral Factorii de cretere hematopoietici: Granulocitar (G-CSF) Macrofag (M-CSF) Granulocitar i macrofag (GM-CSF) IL 3 (multi-CSF)

Crete refacerea medular chimioterapiei (doz, ritm

TERAPIA GENETIC A TUMORILOR MALIGNE ORO-FACIALE

~~~ &&& ~~~

77

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

Frecventa predispoziie net a carcinoamelor sinusului maxilar (60%), n comparaie cu localizrile nazale sau n celelalte sinusuri paranazale raportul dintre sexe este de 2:1 brbai fa de femei iar, pe categorii de vrst, frecvena maxim este la grupa cuprins ntre 60-80 ani, sub limita de 40 ani fiind mai rar ntlnit celelalte tumori maligne, ndeosebi cele neepiteliale, pot fi ntlnite i la vrste tinere sau chiar la copii

ETIOPATOGENIE ntre factorii de risc ce par a se corela cu apariia tumorilor maligne sinusale sunt citate numeroase noxe profesionale ca: nichelul pigmentul de crom alcoolul izopropilic i hidrocarburile iperita praful de lemn praful de ln praful de tutun (tutun de prizat)

ANATOMIE PATOLOGIC Tumorile maligne ale maxilarului superior pot aprea ca: tumori primare tumori secundare

78 tumori metastatice

- de la cancerul mamar, pulmonar, renal, ovarian i, foarte rar, prin diseminarea condroamelor, meningioamelor, tumorilor maligne pituitare sau melanoamelor

CLASIFICARE

Clasificarea francez tumori de infrastructur, cu debut la nivelul palatului i procesului alveolar tumori de mezostructur, sino-nazale (cu referire la sinusul maxilar i nu la celelalte sinusuri paranazale) tumori de suprastructur etmoido-orbito-maxilo-malare

Clasificarea anglo-saxon tumorile platoului palato-alveolar tumorile nazale i ale sinusurilor paranazale

Clasificarea lui Oehngren are importan nu att clinic, ct prognostic i mparte topografic tumorile maligne ale etajului mijlociu al feei n funcie de o linie imaginar care trece de la cantusul intern al orbitei la unghiul mandibulei

CLINICA simptomatologia clinic este ntr-o oarecare msur diferit la tumorile maligne de infrastructur sau palato-alveolare fa de celelalte forme, de mezo i suprastructur sau ale sinusurilor paranazale

79 TUMORILE DE INFRASTRUCTUR MAXILARA

simptomatologie de suprafa sunt depistabile n faze iniiale, la controlul oncologic preventiv

I. Cnd debuteaz n planeul sinusal i se extinde spre inferior se remarc prin semne odontale. Acestea sunt prezente att n carcinomul de infrastructur, ct i n cel de mezostructur

II. Extensia anterioar sugereaz un debut la nivelul peretelui antero-lateral al sinusului maxilar tumora evolund n direcia obrazului i osului malar se produce o tumefacie genian difuz care desfiineaz anul nazo-genian crend o asimetrie ce se accentueaz progresiv, fr s fie nsoit de temperatur, dureri sau alterarea acut a strii generale pielea se infiltreaz progresiv i se fixeaz de osul subiacent infiltraia tumoral poate interesa i osul zigomatic i, mai ales, pachetul vasculo-nervos infraorbitar extensia concomitent spre anterior i inferior produce un aspect clinic clasic de deformare a obrazului i palatului care, n perioada de stare, devin evidente la inspecia exo i endooral

III. Extensia superioar sugereaz un debut la nivelul plafonului sinusal, cu alte cuvinte, n planeul orbitei penetrarea procesului tumoral n orbit produce o simptomatologie complex dar care nu este patognomonic pentru procesul tumoral malign. ea poate aparine i tumorilor benigne sau proceselor inflamatorii progresiunea rapid a tumorii din sinus spre orbit poate produce dou sindroame:

80 - sindromul orbitar anterior sau de planeu al orbitei; - sindromul orbitar posterior sau de con al orbitei

A. Sindromul orbitar anterior - este mai frecvent ntlnit dect cel posterior - se manifest prin: tumefierea pleoapei inferioare i marginii infraorbitare care adeseori este desfiinat de tumora ce se simte la palpare prin intermediul pleoapei - se remarc de asemenea chemozis, epifor prin obstrucia canalului nazo-lacrimal i, consecutiv, narina uscat de partea respectiv, deplasarea n sus a globului ocular prin compresiunea tumoral, cu diplopia consecutiv, limitarea micrilor globului ocular att prin compresiune ct i prin pareza sau paralizia dreptului inferior - este posibil i apariia enoftalmiei, atunci cnd tumora exercit presiune asupra globului ocular dinspre anterior spre posterior

B. Sindromul orbitar posterior - apare consecutiv invaziei tumorale a elementelor anatomice de la nivelul conului orbitei, ca urmare a extensiei orbitare posterioare sau retroorbitare a tumorii sinusale sau etmoidale. Clinic, se remarc prin semne neurologice reprezentate de diminuarea acuitii vizuale pn la cecitate consecutiv nevritei nervului optic. n plus, se instaleaz pareza pn la paralizia global a ochiului i anestezia corneei. Protruzia globului ocular este evolutiv

IV. Extensia medial sugereaz un debut la nivelul peretelui medial (nazal) al sinsului maxilar epistaxisurile mici dar repetate atrag atenia asupra strii patologice tumora poate prolifera n fosa nazal, aprnd n meatul mijlociu sub forma unui polip care obstrueaz orificiul Highmore. prin obstrucia tumoral a orificiului de drenaj natural al sinusului n meatul mijlociu, fenomenele inflamatorii sinusale se acutizeaz i tind s domine simptomatologia. Caracteristic pentru aceast faz este cacosmia subiectiv i obiectiv foarte accentuat i secreia sangvinolent-purulent ce se acumuleaz n meatul mijlociu;

81 V. Extensia posterioar sugereaz un debut la nivelul posterior, tuberozitar, al sinusului maxilar penetrnd peretele posterior al sinusului, ptrunde n spaiul infratemporal implicnd muchii pterigoidieni, vase i nervi cu interes vital atinge repede baza craniului n regiunea gurii rotunde, pe unde poate s ptrund n endobaz extensia se mai poate face i spre etmoid, de unde ptrunde n fosa cerebral anterioar se mai poate extinde spre sinusul sfenoidal i spre nazo-faringe, provocnd obstrucia trompei lui Eustachio, ce are drept rezultat otita medie i surditatea tumora cu debut i extensie posterioar se distinge mai pregnant prin trei particulariti:

- evoluia silenioas care i mascheaz prezena pn n faze foarte evoluate; - invazia elementelor anatomice cu interes major din spaiul infratemporal i extensia endocranian n fazele amintite face tumora inoperabil sau, n orice caz, cu anse minime de eradicare.

DIAGNOSTICUL TUMORILOR MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

pentru diagnosticul cazurilor suspecte trebuie parcurs un protocol de investigaii care include: - examenul clinic al feei i cavitii orale; - endoscopia nasului, sinusurilor i rinofaringelui, cu endoscoape speciale, flexibile; - examinarea ganglionilor limfatici regionali; - examinarea radiologic; - examinarea neurologic i oftalmologic; - biopsia; - examenul medical general.

I. n tumorile de infrastructur diagnosticul se bazeaz n principal pe anamnez i examenul clinic obiectiv

82 solicitarea pacientului poate fi determinat de o proliferare sau o ulceraie gingival sau palatinal care a fost observat ntmpltor fr alte acuze sau care a provocat sngerri, halen, mobiliti dentare sau perturbri masticatorii diagnosticul corect poate fi pus numai n condiiile: - unei anamneze corect conduse cu referire expres la ritmul de evoluie; - unei interpretri imagistice corecte; - unui examen histologic acolo unde suspiciunea clinic justific biopsia

II. n tumorile de mezo- i suprastructur predispoziia pentru vrsta peste 50 de ani i pentru sexul masculin; antecedentele heredo-colaterale sugereaz predispoziia familial pentru tumori maligne; activitile de lung durat la un loc de munc cu noxele deja menionate; episoadele repetate de sinuzit maxilar, apariia unor schimbri n alinierea unor dini sau a unei grupe de dini sau chiar a mobilitilor dentare precedate sau nu de dureri odontale i de senzaie de strepezire a dinilor, n absena leziunilor parodontale la nivelul celorlali dini, apariia unei instabiliti a protezelor adjuncte, apariia epistaxis-ului unilateral repetat, cacosmia subiectiv i obiectiv accentuat, senzaia de obstrucie nazal, apariia tulburrilor senzitive cutanate i gingivale n teritoriul ramurii a doua trigeminale sau a nervului sfeno-palatin sub forma durerilor difuze mai mult sau mai puin sistematizate, instalarea unui trismus inexplicabil, surditate progresiv etc.

Datele clinice obiective - sub forma sinuzitei maxilare avansate agravate - modificri morfologice i funcionale endo- i exoorale, astfel: - endooral schimbri n poziia sau alinierea pe arcad a unor dini i chiar mobilitatea acestora, cu localizare limitat, deformri sau boltiri vestibulare sau palatinale, de regul nedureroase, cu mers progresiv i chiar proliferarea unei mase tumorale orale i/sau faringiene, nsoite de trismus dac extensia masei tumorale a evoluat spre posterior, toate acestea antrennd i modificri funcionale, instabilitate protetic i/sau tulburri masticatorii

83 exooral deformri nazo-geniene, genio-zigomatice, genio-suborbitare, eno- sau exoftalmii unilaterale, cu modificri funcionale ale globului ocular - adenopatia submandibular i/sau latero-cervical cu caracter tumoral examinri de specialitate ORL, oftalmologice, neurochirurgicale i cu examinrile complementare, astfel:

1. Examinrile radiografice 2. Computer tomografia (CT) 3. Rezonana magnetic nuclear (RMN) 4. Angiografia 5. Ultrasonografia 6. Biopsia

Diagnosticul diferential Se face cu: Sinuzitele maxilare subacute, banale Empiemul sinuzal Sinuzita cronic maxilar Sinuzita cronic etmoidal Chisturile maxilare supurate Osteomielita maxilarului superior Infeciile specifice ale maxilarului Tumorile maligne primare ale fosei nazale care obstrueaz orificiul de drenaj sinuzal. Tumorile de granulaie nespecific (epulisul, tumora cu mieloplaxe); Tumorile maxilare cu debut central osos: ameloblastomul, tumora cu mieloplaxe, displazia fibroas, osteodistrofii, mixoame

84

Evolutia indiferent de structura lor histologic, tumorile maligne primare ale maxilarului superior, debuteaz n sinusul maxilar carcinoamele evolueaz silenios astfel c, atunci cnd sunt descoperite, ele ating dimensiuni importante, ocupnd o mare parte din sinus foarte rar i cu totul ntmpltor, ele sunt descoperite n faz incipient pn cnd ajung s se exteriorizeze, penetrnd pereii sinuzali, se consider c ele au o evoluie local i, n consecin, simptomatologia este dominat mai degrab de statusul local, dect de metastaze

tulburri morfologice i funcionale: n cavitatea oral - provoac tulburri de masticaie, deglutiie i vorbire, prin contactul cu arcadele antagoniste care de altfel i las amprenta pe tumor ramolismentul i necroza esuturilor creeaz o halen insuportabil la nivelul orbitei provoac eno sau exoftalmie i tulburri de vedere pn la amauroz la nivelul fosei infratemporale - tumorile provoac tulburri de ordin nervos iar, prin dimensiunile atinse, devin inoperabile

la nivelul feei, tumora poate prolifera nelimitat, se ulcereaz, sngereaz, se infecteaz i creeaz pacientului o stare greu de suportat. Metastazele limfatice apar numai dup ce tumora s-a extins dincolo de sinusul din care ea a luat natere Metastazele la distan sunt rare i vizeaz creierul, plmnii i oasele Incidena cea mai mare de metastazare la distan o au carcinoamele adenoid chistice iar cea mai mic adenocarcinoamele. n final, pacientul se sfrete prin caexie, sindrom toxico-septic sau complicaii hemoragice

Prognostic

85 tumorile de infrastructur (palato-alveolare) au un prognostic mai bun dect cele de mezo sau suprastructur. Acest fapt este justificat de: - posibilitatea stabilirii unui diagnostic timpuriu; - posibilitatea eradicrii tumorii prin extinderea limitelor rezeciei tumorale n esut sntos fr riscuri de complicaii majore. tumorile de mezo- i suprastructur prezint un cu totul alt prognostic. De regul, cu ct tumora se afl pe un plan mai nalt (superior), cu att are un prognostic mai sever. n ciuda faptului c metastazele ganglionare sunt moderate i practic apar abia dup ce tumora prsete sinusul maxilar, c metastazele la distan sunt rare (n jur de 10%) i c att investigaiile ct i tehnicile operatorii au atins performane remarcabile, prognosticul tumorilor maligne maxilare rmne rezervat. statisticile mondiale se nscriu n jurul procentului de 25% privind supravieuirea la 5 ani postoperator. Aceasta mai ales pentru tumorile care se nscriu postero-superior de linia Oehngren prognosticul este esenial influenat de localizarea tumorii, extinderea ei, direcia pe care a luat-o infiltrarea tumoral, diseminarea sa regional (n noduli) i la distan

OPIUNI TERAPEUTICE PENTRU TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARULUI SUPERIOR

protocolul terapeutic al tumorilor maligne ale maxilarului superior este dependent de localizarea tumorii, stadiul de evoluie i structura histologic a ei n funcie de aceti parametri, exist opiuni chirurgicale, radioterapeutice, chimioterapeutice etc., fiecare dintre ele avnd indicaii pentru aplicarea separat (monomodale) sau n diverse combinaii (poli sau multimodale).

OPIUNEA CHIRURGICAL

Este cea mai frecvent. Ea trebuie s se supun la trei imperative:

86 - stabilirea preoperatorie a structurilor osoase i de pri moi care vor fi incluse n limitele exerezei; - alegerea unei ci de abord care s asigure o expunere adecvat a tumorii n scopul eradicrii ei i, totodat, pentru a putea pstra esutul funcional i integritatea cosmetic ori de cte ori este posibil, evitnd sacrificii inutile; - planificarea preoperatorie a modalitii de reabilitare imediat, obinuit protetic; reconstrucia morfo-funcional a segmentelor anatomice pierdute sau reabilitarea protetic intermediar i de durat. Aceste deziderate pot fi realizate de ctre chirurg (vezi reconstrucia morfo-funcional) sau de ctre echipa chirurg-protetician;

Chirurgia singular este n general acceptat pentru tumorile de infrastructur i pentru cele de mezostructur, T1 i T2 bine difereniate i limitate la mucoasa antral n aceste cazuri, se practic rezecia infrastructurii, respectiv rezecia parial de maxilar. Rezecia infrastructurii presupune exereza blocului incisivo-canin, segmentului lateral al procesului alveolar sau platoul palato-alveolar, linia de incizie trecnd de regul transsinusal cnd tumora interfereaz i cu peretele medial al sinusului, se practic maxilectomia subtotal, cu rinotomia lateral dac este interesat osul zigomatic, inclusiv marginea infraorbitar, i este posibil exereza in sano se poate face reconstrucia plastic prin lambouri mixte compuse, osteo-fasciocutanate, pediculate sau prin transferuri microchirurgicale de esuturi

II. Chirurgia i radioterapia n aceast combinaie pot aprea trei secvene, astfel: chirurgie urmat de radioterapie; chirurgie precedat de radioterapie; chirurgie precedat i urmat de radioterapie. prima secven se utilizeaz mai des i, de regul, este aplicabil n tumorile T3 i T4, acolo unde marginile rezeciei nu sunt sigur negative sau sunt dovedite histologic pozitive

87 cea de a doua secven se recomand n tumorile avansate unde extensia in sano a rezeciei este problematic. n aceste cazuri se planific de regul o doz de 55 Gy, dup care se intervine chirurgical prin rezecia total de maxilar la un interval de 4 sptmni de la sfritul iradierii. Aceast conduit nu este agreat n unanimitate de specialiti, din cauza dificultilor de vindecare a plgilor aprute n urma iradierii postoperatorii cea de-a treia secven se recomand n tumorile foarte evoluate n care prin iradierea preoperatorie se urmrete reducerea tumorii n limitele operabilitii, iar cea postoperatorie se aplic n completarea interveniei chirurgicale, pentru marginile microscopic pozitive. una dintre deciziile terapeutice cu cea mai mare ncrcare emoional pentru pacient este cea legat de rezecia de maxilar asociat cu exenteraia orbitei aceast intervenie se recomand de fiecare dat cnd tumora ptrunde n orbit, astfel:

- dac tumora ptrunde dinspre etmoid, se recomand maxilectomia parial superioar, cu exenteraia orbitei - dac tumora ptrunde dinspre sinus, interesnd planeul orbitei, se recomand maxilectomia total cu exenteraia orbitei - dac tumora ptrunde n orbit dinspre spaiul infratemporal, se recomand rezecia craniofacial, care include i exenteraia orbitei

OPIUNEA RADIOTERAPEUTIC

combinaia dintre radioterapie i chirurgie n secvenele menionate este cea mai utilizat n combinaia chirurgie radioterapie trebuie s rmn un contact strns ntre chirurg i radioterapeut, mai ales dac tumora este la limita operabilitii sau dac exist un pericol de lezare prin iradiere a structurilor nvecinate, cum ar fi ochiul i creierul

OPIUNEA CHIMIOTERAPEUTIC este rareori utilizat ca metod unic de tratament deoarece, pn la ora actual, rezultatele n privina prelungirii vieii nu sunt dovedite, cel puin n utilizarea singular, fie ea mono- sau polichimioterapic. Totui, au fost citate rezultate surprinztoare de

88 remisie a tumorilor, folosind combinaia dintre Metotrexat, Bleomicin, Cisplatin i 5 Fluoro-uracil (5FU) chimioterapia selectiv intraarterial a dat rezultate ncurajatoare n tumorile localizate care sunt situate pe un traiect arterial ce poate fi utilizat n acest scop de regul, chimioterapia se utilizeaz n tumorile sensibile la chimioterapice sau n tumorile inoperabile, ca terapie paleativ, n combinaie cu chirurgia i radioterapia

TRATAMENTUL ADENOPATIEI METASTATICE

n privina conduitei fa de nodulii (ganglionii) limfatici prevertebrali i retrofaringieni se apreciaz c, n unele cazuri, ei pot fi inclui n exereza tumorii primare includerea diseciei elective a gtului n protocolul terapeutic al tumorilor sinuzale este mai problematic dect n celelalte tumori ale capului i gtului, din dou motive:

- din cauza probabilitii statistice mici de invazie a ganglionilor limfatici n acest tip de tumor; - fiind o patologie ganglionar silenioas n compartimentul faringeal, evidarea n bloc devine imposibil.

Pentru conduita activ se preconizeaz: A. disecia radical a gtului, imediat ce apar ganglioni limfatici n timpul perioadei de monitorizare, la pacienii din grupa a-c; B. evidarea ganglionar, o dat cu extirparea tumorii, dup cum urmeaz: 1. disecia radical a gtului, pe partea bolnav, pentru ganglionii clinic manifeti; 2. dac exist o tumor maxilo-facial extins, fr ganglioni cervicali clinic manifeti (apareni), se decide disecia funcional de partea tumorii (ipsilateral); 3. pentru tumora extins bilateral, dar fr ganglioni palpabili, se face neckdissection funcional bilateral; 4. pentru ganglionii cervicali bilaterali palpabili, se face disecia bilateral, n funcie de mrimea i mobilitatea lor

89 pentru tumorile ajunse n stadiile avansate sunt concepute tratamente multimodale agresive. Se ncearc prin iradiere o convertire a tumorii n limitele operabilitii iradierea este urmat de o chirurgie agresiv alt variant de tratament const n administrarea intraarterial a chimioterapicelor, n principal 5 FU i o iradiere simultan. se pare c cel mai bun regim terapeutic al tumorilor inoperabile este combinaia dintre chimioterapie, iradiere i debridarea chirurgical limitat.

ADENOCARCINOAMELE

sunt mai des ntlnite la nivelul cavitii nazale superioare i n sinusurile etmoidale, de unde se extind spre maxilar i orbit letalitatea lor se datoreaz de regul progresiei letale agresive. conduita terapeutic pentru acest tip de tumor este cea chirurgical, ele fiind radiorezistente. Se instituie un tratament chirurgical agresiv, cu rezecie n bloc, respectnd limitele largi oncologice dei adenocarcinoamele prezint o inciden sczut a metastazelor la distan, durata vieii nu este mai lung fa de carcinoamele adenoid chistice.

CARCINOAMELE ADENOID-CHISTICE

apar cu o frecven asemntoare adenocarcinoamelor, dar predilecia lor este pentru sinusul maxilar, nu pentru nas sau etmoid caracterul lor invaziv se manifest de-a lungul tecilor nervoase. Spre deosebire de adenocarcinom, carcinomul adenoid-chistic (cilindromul) prezint o inciden mai mare a metastazelor la distan tratamentul chirurgical trebuie s fie agresiv, ndeosebi acolo unde nu exist trunchiuri nervoase n relaie cu tumora, aa cum se ntmpl la nivelul palatului, tuberozitii maxilare, planeului orbitei, gurii infraorbitare

90

SARCOAMELE

la maxilar, sarcoamele se ntlnesc cu o inciden mult mai mic n comparaie cu mandibula. la aduli, se prezint sub form de sarcoame osteogenice i condrosarcoame se manifest printr-o progresie local agresiv i o simptomatologie clinic similar cu celelalte tumori. tratamentul este chirurgical , la rndul lui agresiv, cu rezecie larg n esut sntos, urmat de iradiere, dac este posibil, cu raze neutronice aceast iradiere se recomand ndeosebi pentru tumorile neabordabile sau inoperabile

LIMFOMUL non HODGKIN

este cea mai comun tumor neepitelial malign a sinusurilor i cavitii nazale deriv din seria B limfocitar i din limfocitele T clinic, simptomatologia este nespecific, manifestndu-se prin hemoragie (epistaxis) i sindrom obstructiv nazal tumora umple cavitatea sinuzal sau nazal, extensia ei n nazo-faringe fiind frecvent apariia sub form de polipi nazali este deseori observat la examenul clinic examenul radiologic pune invariabil n eviden distrucia pereilor sinuzali.

TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR LA COPII

91 la vrsta pediatric, rareori apar tumorile maligne de origine epitelial. La aceast vrst predomin tumorile conjunctive, ntre care se disting prin frecven rabdomiosarcoamele tumora are origine din musculatura scheletic i este cel mai comun sarcom al prilor moi la tineri afecteaz cu preponderen copiii pn la 10 ani dar i adulii tineri tumora este deosebit de agresiv, demonstrnd o progresare rapid i diseminare n aceeai msur. tratamentul este multimodal: chirurgical, radio i polichimioterapic

chirurgia trebuie suplimentat cu radio i chimioterapie

REABILITAREA PROTETICA A PACIENILOR TRATAI PENTRU TUMORI ALE MAXILARULUI SUPERIOR

I. Sprijinul sau suportul protezei este reprezentat de rezistena suportului organic restant la tendina de micare sau nfundare a protezei pe cmpul protetic II. Meninerea sau retenia este reprezentat de rezistena la tendina de detaare vertical sau cdere a protezei de pe cmpul protetic III. Stabilitatea reprezentat de rezistena la deplasrile determinate de forele funcionale n hemirezecia de maxilar, cele mai frecvente fore disfuncionale sunt cele de rotaie a protezei creterea stabilitii protezei poate fi obinut folosind la maximum resursele de sprijin i meninere, cum sunt dinii naturali sau esuturile dure restante extinderea obturatorului n zonele de sprijin i meninere ale cavitii contribuie la creterea stabilitii

PROTEZA POSTOPERATORIE IMEDIAT

92 proteza obturator imediat este utilizat ndeosebi la cazurile la care li se cptuete cavitatea postoperatorie cu autogref de piele despicat n etapa postoperatorie, proteza imediat are urmtoarele roluri: menine mea iodoformat sau autogrefa de piele aplicate n cavitatea rmas dup maxilectomie i implicit menine conturul facial, prevenind prbuirea esuturilor moi faciale realizeaz separarea cavitii orale de cea sinuzal i nazo-faringe, asigurnd astfel desfurarea n condiii acceptabile a funciilor de masticaie, deglutiie i fonaie.

- elimin necesitatea alimentrii pe sonda nazo-gastric; - ajut pacientul s fac fa impactului dat de handicapurile disfuncionale amintite; - previne dezechilibrul psihologic rezultat din starea acut de infirmitate; - reduce perioada de spitalizare

PROTEZA POSTOPERATORIE INTERMEDIAR este o protez care va fi utilizat din momentul renunrii la plac sau la proteza obturator imediat, pn la stabilizarea evoluiei postoperatorii trebuie tiut c vindecarea leziunilor postoperatorii nu se finalizeaz n 10-14 zile

PROTEZA OBTURATOR DE DURAT SAU DEFINITIV termenul de protez definitiv poate fi considerat impropriu deoarece, mai ales n cazul tumorilor, modificarea statusului local poate interveni oricnd, oblignd astfel la schimbarea protezei. termenul de protez de durat ar corespunde mai bine condiiilor ei de timp i de funcionare. aceast protez poate fi luat n considerare atunci cnd defectul postoperator s-a vindecat complet, epiteliul care l acoper s-a maturizat, iar dimensiunile cavitii s-au stabilizat i lipsesc orice semne de recidiv tumoral la pacienii cu instabilitate protetic mare, utilizarea implantelor i magneilor poate fi foarte util pentru augmentarea stabilitii i meninerii protezei

93

TUMORILE MALIGNE ALE MANDIBULEI Forme clinice de debut

Forma superficial

CARCINOAMELE MANDIBULEI

Clasificarea T.N.M. a cancerelor cu debut superficial T0 = Tumor nedecelabil clinic

T1= Tumor pn la 2 cm diametru, localizat la nivelul gingiei i parodoniului, fr mobilitate dentar T2= Tumor de peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, cu distrucia procesului alveolar i mobilitate dentar. T3= T4= Tumor mai mare de 4 cm, cu invazie n profunzime, tulburi de sensibilitate. Tumora invadeaz structurile nvecinate, planeul oral, obrazul, fosa infratemporal.

N0= N1=

Limfonoduli nepalpabili Limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pn la 3 cm. N1a= Apreciai clinic neinvadai N1b= Apreciai clinic invadai

N2=

Limfonoduli homo, bilaterali i contralaterali mobili, cu diametru ntre 3 -6 cm N1a= Apreciai clinic neinvadai N1b= Apreciai clinic invadai

N3=

Limfonoduli masivi homolaterali, contralaterali sau bilaterali fixai de esuturile adiacente.

94 M0= M1= Fr metastaze la distan Cu metastaze la distan

Forma profund

Clasificarea T.N.M. a cancerelor cu debut endoosos T0 = Tumor nedecelabil clinic

T1= Tumor central, pn la 2 cm diametru, cu hipoestezie i odontalgii, fr deformaie osoas. T2= Tumor de peste 2 cm, cu deformare osoas, mobilitate dentarredus, neexplicat printr un factor local (pung parodontal, traum ocluzal) T3= Tumor mai mare de 4 cm, cu erodarea corticalei, pstrnd ns integritatea periostului. infratemporal, loja

T4= Tumora invadeaz prile moi: planeul oral, obrazul, fosa submandibular. N0= N1= Limfonoduli nepalpabili.

Limfonoduli unici, homolaterali, mobili, cu diametrul pn la 3 cm.

Radiologie

Diagnosticul diferenial

In formele cu debut periferic, diagnosticul diferenial se face cu: ulceraii banale, care au origine decelabil si care remit dup 10 12 zile de la ndeprtarea cauzei sau sub tratament antiinflamator. ulceraii specifice, n care se pot identifica semnele bolii respective.

n formele cu debut endoosos, diagnosticul diferenial se face cu:

95 osteit i osteomielita, care au o evoluie acut tumori benigne endoosoase, care au o evoluie lent, sunt bine delimitate i nu invadeaz. osteodistrofia

SARCOAMELE MANDIBULEI sarcoamele apar la tineri i copii, la brbaii frecvena fiind mai mare

Histopatologie n funcie de elementele histologigice din care iau natere sarcoamele se disting: sarcomul osteoblastic, sarcomul fibroblastic, sarcomul condroblastic. De asemenea se enumar sarcoame odontogene (fibrosarcom ameloblastic, odontosarcom ameloblastic), sarcomul Ewing, limfoame maligne, sarcomul Burkitt

Forme clinice de debut sarcoamele pot debuta la periferie (sarcoame periostale), sau profund, endoosos, sarcoame centrale

In formele cu debut periferic apare deformarea tbliei osoase, cel mai frecvent cea vestibular, care se accentueaz progresiv, avnd aspect de tumor ce face corp comun cu mandibula In formele cu debut profund endoosos exist o perioad in care simptomatologia este minim i necaracteristic. Astfel bolnavul poate prezenta dureri dentare sau nevralgiforme, tulburri parestezice n teritoriul de inervaie al mentonierului, mobilitate dentar. Ulterior apare o deformare a corticalei osoase, cu suprafa neregulat , care face corp comun cu mandibula si are consisten variabil, n raport cu tipul histopatologic al tumori

96 Radiologie

Diagnostic diferenial se face cu epulisul n formele cu debut periferic, cu tumora cu mieloplaxe n cel cu debut endoosos, cu osteodistrofiile, cu osteomielita, cu tumorile benigne etc. evolutia clinic rapid, imaginile radiologice, dar mai ales biopsia furnizeaz date pentru un diagnostic rapid i corect

TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE ALE MANDIBULEI

n tumorile maligne ale mandibulei se practic urmtoarele tipuri de intervenie: - rezeciile arcului anterior al mandibulei, n localizrile anterioare; - hemirezecie, n localizrile laterale; - rezecii subtotale, n tumorile extinse sau plurifocale

Reconstructia defectelor osoase dupa rezectii (maxilare si mandibulare): cu transplante osoase autogene libere (nevascularizate) si revascularizate microchirurgical