Curs: Somatopsihologia i psihologia sntii clinice Cuprins: Tema 1. Fundamente psihosomatice. 1.1 ntroducere istoric 1.

2 Relaii psihosomatice 1.2.1. Conexiuni psihofiziologice 1.2.2. Concepte psihodinamice 1.2.3. Modele bazate pe teoria general a sistemelor 1.2.4. Sociopsihosomatica 1.2.5. Concluzie asupra preceptelor Tema 2. Tulburri psihosomatice 2.1 Afeciuni ale organelor respiratorii 2.1.1. Astmul bronic 2.1.2. Tusea i singultus-ul 2.1.3. Sindromul respiraiei nervoase 2.1.4. Sindromul de hiperventilaie 2.1.5. Tuberculoza pulmonar 2.1.6. Sindromul de condensare pulmonara 2.1.7. Sindroame pleurale 2.1.8. Sindrom de supuratie pulmonara 2.2 Tulburri cardiovasculare 2.2.1. Tulburri funcionale ale inimii 2.2.2. Boala cardiac coronarian 2.2.3. Hipertensiunea esenial 2.3 Aspecte ale comportamentului fa de hran. 2.3.1. Nutriia 2.3.2. Supraalimentarea i obezitatea 2.3.3. Anorexia nervoas 2.3.4. Bulimia 2.4 Afeciunile gastrointestinale 2.4.1. Ulcere gastrice i duodenale 2.4.2. Constipaia 2.4.3. Diareea emoional 2.4.4. Colonul iritabil 2.4.5. Colita ulceroas i boala Crohn 2.5 Tulburri ale sistemului endocrin 2.5.1. Hipertiroidismul 2.5.2. Diabetul zaharat 2.6 Aspecte ale alergiei 2.7 Bolile pielii 2.7.1. Urticaria 2.7.2. Pruritul 2.7.3. Dermatita atopic 2.7.4. Pruritul anogenital 2.7.5. Psoriasis 2.7.6. Artefactul dermatologic 2.7.7. Tratamentul 2.8 Durerea de cap 2.9 Pacientul cu insomnie

2.10 Tulburri genecologice 2.10.1. Dismenoreea 2.10.2. Sterilitatea funcional 2.11 Tulburri ale sistemului osos i muscular 2.11.1. Reumatismul abarticular 2.11.2. Durerea de spate 2.11.3. Artrita reumatoid Tema 3. Tulburri psihosexuale 3.1 Noiunea de baz 3.2 Concepte patogene i terapeutice 3.3 Formele de tratament 3.4 Sexualitatea la vrste mai naintate 3.5 Experiana personal a consultaiilor n medicina psihosexual 3.6 Tulburrile sexuale Tema 4. Pacientul psihosomatic dincolo de vrsta mijlocie 4.1 Crizele la vrsta mijlocie 4.2 Tulburri psihosomatice 4.3 Tratamentul Tema 5. Bolnavul de cancer cu prognoz nefavorabil 5.1 Noiuni fundamentale 5.2 Informarea bolnavului asupra diagnosticului 5.3 Participarea familiei 5.4 Implicaii sociopsihosomatice Tema 6. Diferite aspecte ale anxietii 6.1 Noiuni fundamentale 6.2 Psihopatologia sindroamelor anxioase 6.3 Tulburrile anxioase dup definiia sistemelor de clasificare internaionale 6.4 Diferitele surse ale anxietii 6.5 Lupta cu anxietatea 6.6 Tratamentul sindromului de anxietate Tema 7. Depresia mascat Tema 8. Psihologia sntii 8.1 Introducere n Psihologia Sntii 8.1.1 Premisele apariiei Psihologiei Sntii 8.1.2.Definirea Psihologiei Sntii 8.1.3 Obiectivele Psihologiei Sntii 8.1.4 Principii i paradigme de studiu 8.1.5 Ramuri ale Psihologiei Sntii 8.1.6 Pregtirea psihologului n domeniul sntii 8.1.7 Relaia Psihologiei Sntii cu alte discipline 8.2 Modele ale sntii i bolii 8.2.1. Conceptul de sntate 8.2.2. Conceptul de boal 8.2.3. Conceptul de stare de bine 8.2.4. Conceptul de calitatea vieii 8.2.5. Modele ale sntii i bolii 8.3 Rolul factorilor cognitivi n sntate 8.3.1. Rolul teoriei social-cognitive a personalitii n psihologia sntii 8.3.2. Autoeficacitatea 8.3.3. Stima de sine 8.3.4. Locusul de control

8.3.5. Robusteea 8.3.6. Sentimentul de coeren 8.3.7.Optimismul 8.3.8. Alte forme de control 8.3.9. Relaia dintre cogniii i emoii 8.4 Rolul comportamentului n sntate 8.4.1. Conceptul de stil de via 8.4.2. Componentele stilului de via 8.4.3. Fumatul i dependena de nicotin 8.4.4. Abuzul de alcool 8.4.5. Consumul de droguri 8.4.6. Comportamentul sexual 8.4.7. Alte comportamente 8.4.8.Principii i tipuri de prevenie 8.4.9. Modele i factori care influeneaz stilul de via 8.5 Stresul i riscul pentru boal 8.5.1. Noiuni introductive 8.5.2. Precursori ai teoriei stresului 8.5.3. Modelul fiziologic i teoria rspunsului 8.5.4. Modelul cauzal i teoria stimulilor 8.5.5. Modelul interacional i teoria tranzacional 8.5.6. Modelul patogen i teoria fiziopatologic 8.5.7. Factorii de stres 8.5.8. Evaluarea stresorilor i procesul de coping 8.5.9. Rspunsul la stres 8.5.10 Consecinele stresului 8.5.11 Suportul social i ali factori socio-economici Bibliografie: 1. Athanasiu, A. Elemente de psihologie medical. Editura Medical, Bucureti, 1983. 2. Atkinson RL, Atkinson RC., Smith EE., Bem DJ. Introducere in psihologie, ed. XI-a, Ed. Tehnica, Bucuresti, 2002. 3. Cosman, D. Psihologie medical. Editura Polirom, Iai, 2010. 4. Cornuiu, G. Bazele psihologice ale practicii medicale. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 1998. 5. Derevenco, P., Anghel, I., Blan, A. Stresul n sntate i boal. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1992. 6. Doron, R., Parot, F. Dicionar de psihologie. Editura Humanitas, Bucureti, 1999. 7. Enchescu, C. Tratat de psihopatologie. Editura tiinific, Bucureti, 2000. 8. Entescu, V., Entescu, V.R. Dialogul medic-bolnav, Ediia a II-a. Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2007. 9. Gorgos, C. (ed.). Dicionar Enciclopedic de Psihiatrie, vol. I-IV. Editura Medical, Bucureti, 1987. 10. Iamandescu, I.B. Psihologie medical, ediia a II-a. Editura Infomedica, Bucureti, 1997. 11. Luban Ploza B.; Poldinger W.; Kroger F. Boli psihosomatice n practica medical, Editura medical, Bucureti 2000. 12. Lzrescu, M. Psihopatologie clinic. Editura Helicon, Timioara, 1994. 13.. Mrgineanu, N. Psihologia adncurilor i nlimilor. Editura Presa Universitar Clujean, ClujNapoca, 1999. 14. Manea, M. Psihologia medical. Editura tiinific, Bucureti, 2000. 15. Popescu-Neveanu, P. Dicionar de psihologie. Editura Albatros, Bucureti, 1978. 16. Predescu, V. Psihiatrie, vol. I. Editura Medical, Bucureti, 1989. 17. Tudose, F. O abordare modern a psihologiei medicale. Editura Litera, Bucureti, 2000. 18. Tudose, F. Orizonturile psihologiei medicale. Editura Infomedica, Bucureti,2003. 19. www.netmedic.ro 20. www.romedic.ro

Tema 1. Fundamente psihosomatice 1.1. Introducere istoric Cercetarea a artat c medicina practic de succes a fost ntotdeauna de Ia bun nceput psihosomatic n esena ei. n aceast privin, psihiatrul american O.S. English a definit cuvntul psihosomatic" ca fiind un termen relativ nou care desemneaz una din cunotinele elementare de medicin, tot att de veche ca nsi arta medical, Ideea c este imposibil s se despart sntatea corpului de cea a minii a fost exprimat nc de timpuriu n opere cum este Cartea lui Iov. De asemenea, Platon a formulat acest punct de vedere n Charmides: Vindecarea multor boli este necunoscut doctorilor Greciei, deoarece ei neglijeaz ntregul, care trebuie de asemenea studiat, pentru c partea nu se poate simi bine dac ntregul nu se simte bine". Sunt bine cunoscute structurile contrastante ale colii lui Hipocrate din Kos, bazat pe concepiile dinamic, umoral i psihic (deci i psihosomatic), precum i coala din Knidos, cu viziune mecanic i organica. Un diagnostic interesant este acela fcut de Erasistratos din coala alexandrin n secolul al III-lea nainte de Hristos; acest om a fost chemat de regele Siriei s-i examineze fiul, care suferea de ceea ce se credea c era o boal incurabil. In vreme ce medicul lua pulsul pacientului, intr n camer frumoasa Stratonike. Din reacia psihosomatic a btilor inimii, Erasistratos nelese imediat c boala tnrului fusese produs de dragostea lui fr speran pentru cea de-a doua soie a tatlui su. Pentru ca fiul su s se poat vindeca, tatl a hotrt s se despart de soie. Cei trei mari filozofi ai secolului al XVII-lea s-au preocupat de asemenea de problema relaiei dintre minte i corp: Descartes, Spinoza, Leibniz. Descartes (1596-1650) a edificat o teorie complex despre interaciunea lumii corporale (extensio) i contiin sau suflet (cogitatio). El trece drept unul din cei mai importani exponeni ai dualismului trup-suflet. n Opera sa de antropologie, Spinoza (1632-1677) a emis teza c toate evenimentele din trup au evenimente paralele n minte, ceea ce nu era altceva dect ideea corpului real (ideoplastie). Leibniz (1646-1716) a nlocuit interaciunea psihofizic printr-o armonie prestabilit: un acord predeterminat exist ntre flecare din evenimentele care au loc n trup i n suflet. Inventatorul termenului psihosomatic" este considerat a fi medicul german Johann Christian Heinroth (1773-1843), care a devenit mai trziu profesor de psihiatrie la universitatea din Leipzig. In 1818 Heinroth declar: Insomnia are de regul o origine psihic i somatic, dar orice faz a vieii poate constitui ea nsi cauza tulburrii". In 1882, Jacobi a introdus termenul somato-psihic" cu scopul de a sublinia predominana factorilor somatici n evoluia anumitor boli. Groos a adoptat de asemenea un punct de vedere psihosomatic, scriind n 1824: Dac vom cuta cauza primar a celor mai diferite boli, o vom gsi n influena direct duntoare a pasiunilor trupului". El a lucrat n presupunerea c esena bolii mintale este de natur psihosomatic" i a adoptat ceea ce el socotea a fi o poziie conciliatoare n vechea controvers dintre psihiciti" i somatociti". O mostr clasic de autoobservaie o prezint clinicianul francez Trousseau n 1830, care-i descrie experiena astfel: Cel mai grav atac de astm pe care l -am avut vreodat s-a petrecut n urmtoarele mprejurri: bnuiam c vizitiul meu fur din ovz i pentru a lmuri lucrurile am mers la hambar ca s msor rezerva de ovz. n vreme ce se proceda la msurtoare, am suferit un atac de astm extrem de puternic care, n mod evident, a fost produs de starea mea emoional provocat de gndul unui furt mrunt din gospodrie".

O concepie foarte modern a fost exprimat de Maudsley nc din 1876: Dac emoia nu se descarc ntr-o activitate fizic exterioar sau ntr-o aciune mintal adecvat, ea va aciona asupra organelor interne i le va tulbura funciile; tristeea se descarc imediat pe cale pasional prin jelire i plnset...". Totui, termenii boli psihosomatice" i medicin psihosomatic" i-au gsit accepia general doar n ultimele decenii, dup ce adjectivul psihosomatic" a fost din nou introdus n 1922 de psihanalistul vienez Felix Deutsch. El a definit medicina psihosomatic ca psihanaliz aplicat n medicin". Dei ali psihanaliti ca Groddeck (1961), Ferenczi (1965) i Jeliffe (dup Alexander n 1948) au acordat atenie tulburrilor somatice cu zece ani nainte, ei le -au definit ca nevroze de organ sau psihoze de organ (Meng, 1934, 1935). n mod deosebit, Groddeck a ncercat n cursul discuiilor sale animate i strlucite cu Freud s sublinieze c bolile organice au n cele din urm o natur psihologic. El a susinut c boala est e ntr-un anumit mod n relaie cu id-ul (sau Es - termen pe care 1-a inventat el nsui), cu fora care ne dirijeaz vieile, n vreme ce credem c noi conducem". Von Krehl, von Weizscker i von Bergmann trebuie socotii printre pionierii medicinii psihosomatice care s-au delimitat de domeniul medicinii interne. Deutsch (1939) a emigrat n Statele Unite, unde a devenit fondatorul unei medicini psihosomatice americane, care n stadiile de nceput era orientat predominant psihanalitic. Printre ceilali pi onieri au fost Dunbar (1947, 1948) i Alexander (1939, 1948). Judecnd dup numrul de publicaii, interesul n macin psihosomatic a crescut de atunci n mod extraordinar. nc n 1954, Dunbar a listat nu mai puin de 5 000 de publicaii n acest domeniu n cartea ei Emoiile i modificrile organice". Numrul acesta este astzi mai mult dect dublu, iar autorii nu se mai recruteaz n principiu din rndurile psihanalitilor, aa cum era cazul chiar acum civa ani. Conexiunile psihosomatice sunt recunoscute ca o realitate clinic n cele mai multe domenii ale medicinii. Evoluia psihoterapiei n timp ce termenul psihiatrie" cuprinde toate teoriile, orict ar fi de mari diferenele ntre autorii care ncearc s prezinte o explicaie tiinific a afeciunilor mintale, psihoterapia" este ntotdeauna ndreptat ctre individ i se ocup de particularitile i destinul iui unic. Se cuvine s menionm, n acest moment al expunerii, cteva din etapele istoriei psihoterapiei - de la magia din toate epocile, prin doctrinele yoga indiene de concentrare" i meditaie", pn ia teoriile occidentale de psihoterapie sistematic pe care le cunoatem astzi i care-i au originea n magnetismul animal". Dominat iniial de teoriile metafizice i de credine mist ice, psihoterapia a evoluat doar ncetul cu ncetul spre o disciplin tiinific. . Precursorii Toate metodele modeme care implic tehnici de sugestie deriv, ntr-o msur oarecare, din procedeele medicului vienez Franz Anton Mesmer (1734-1815). La nceputuri, hipnoza era mai ales folosit n Frana; Liebeault (1823-1904) a fondat un spital n Nancy n care a folosit hipnoza pentru tratamentul suferinelor fizice, sugerndu-le pacienilor c simptomele pe care le acuz au disprut Necesitatea abordrii tiinifice riguroase a tehnicilor de sugestie a fost recunoscut foarte devreme. Cercetarea efectelor sugestiei, sub hipnoz sau n alt fel, a atras atenia asupra faptului c anumite rezultate puteau fi obinute prin autosugestie, fr intervenia constant a unei persoane care s exercite sugestia (sugestor). Farmacistul Cou6 din Nancy era un partizan entuziast al eficienei acestui procedeu.

La Berna, Dubois (1848-1918), care la nceput a fost n primul rnd medic generalist i nu psihiatru, susinea c era capabil s liniteasc suferina pacienilor doar prin convingere (tehnica de persuasiune). El ncerca s le arate c ideile lor ipohondrice, care constituiau punctul de concentrare al tulburrilor lor mintale, erau nefondate. Totui, apelurile la raiune nu pot elimina adevratele cauze ale bolii, pentru c tulburrile psihogene nu apar din cauza proceselor de gndire greite, ci au origini mult mai adnci. Pentru a le pune n eviden pe acestea din urm i pentru a le trata, Sigmund Freud (18561939) a creat psihanaliza. Momentul decisiv Freud i-a nceput cariera la Viena, concentrndu-i mai nti atenia asupra studiului sistemului nervos central. In 1885 a mers la Salpetriere, unde Charcot putea prin hipnoz s pun n eviden i s elimine simptomele subiecilor isterici, mai mult sau mai puin intenionat. Aceasta a fost prima aplicaie a unei tehnici psihoterapeutice, dei era folosit n scopuri mai degrab legate de cercetare dect de tratament Dar hipnoza se bazeaz pe principiul autoritii: efectele curative dispreau dac autoritatea nu mai era prezent. Freud a mers apoi la Nancy, unde i-a ntlnit pe Liebeault i pe asistentul lui, Bernheim (18731939), care foloseau hipnoza n scopuri terapeutice. ntors la Viena, a fost ncurajat de opiniile lui Breuer i a conceput o serie de idei noi. La Viena, Breuer, coleg cu fiziologul Ibering, descoperise metoda cathartic i aceasta 1 -a influenat pe Freud. mpreun cu Breuer, Freud a fcut primele sale observaii psihanalitice, subiectul fiind o fat care a fost vindecat de isterie sever; aceast pacient sub hipnoz a fost determinat s -i reaminteasc experienele pe care anterior nu putuse s le admit (Studien uber Hysterie, 1895). Totui Freud i-a dat repede seama c hipnoza nu avea un efect favorabil n procesul de vindecare i c experienele puteau fi reamintite i fr ea. Astfel, hipnoza a fost abandonat i nlocuit printr -o tehnic de asociaie liber. Este uor de imaginat efectul pe care aceast tehnic 1 -a avut n acea vreme, cnd existau attea lucruri despre care nu se vorbete". n psihoterapie, abandonarea hipnozei a deschis calea evoluiei metodologice ulterioare i a adevratei psihanalize. Freud a descoperit c tririle reprimate, alungate n incontient exercit prin intermediul precontientului un efect dinamic" considerabil asupra ntregii personaliti. Experiene care nu mai aparineau contientului exercitau o influen considerabil venit din cealalt parte a pragului contiinei. Aceste descoperiri au condus la teoria incontientului care, dei inaccesibil ca atare subiectului, poate fi fcut contient cu ajutorul analizei. Experienele care nu pot fi aranjate n contient sau n precontient sunt refulate prin mecanisme de aprare n incontient (deplasare). Aa cum vom vedea, factorii emoionali implicai n tulburrile psihosomatice sunt de natur incontient (i nevrotic). n prima etap a dezvoltrii psihanalizei s-a fcut urmtoarea descoperire foarte important: visele deschid o cale de a ajunge la incontient. Pe lng vise i asociaia liber - ultima fiind cultivat ntr-o stare de relaxare mental, aa cum se dorete n psihanaliz - actele simptomatice (greeli de vorbire lapsus linguae, greeli de scriere, lapsusuri de memorie, rtcirea obiectelor) ofer de asemenea indicaii importante asupra proceselor din incontient. n afar de descoperirea mecanismelor de rezisten i aprarea i intuirea faptului c incontientul poate fi atins cu ajutorul viselor, al asociaiei libere i al actelor simptomatice, un alt fenomen important din punct de vedere metodologic i terapeutic a fost pus n eviden, i anume transferul. Orice pacient cruia i se aplic un tratament psihanalitic i transfer sentimentele, ntr-o msur mai mare sau mai mic, asupra analistului, deplasndu-i amintirile privitoare la personajele cele mai importante din copilrie (tat, mam sau chiar frate i sor). Fenomenele de transfer i de rezisten, mpreun cu complexul lui Oedip i sexualitatea infantil, sunt printre factorii cheie ai psihanalizei. Dup cum a spus Freud: Ipoteza existenei proceselor mintale

incontiente, recunoaterea teoriei rezistenei i represiunii, precum i aprecierea sexualitii i complexul lui Oedip constituie elementele principale ale psihanalizei i premisele de baz ale teoriei acesteia; nimeni nu se poate considera psihanalist dac refuz s le accepte" (Freud, 1916/1961 b). Energia" psihic a experienei refulate i dinamica mecanismului" formrii simptomelor n isterie i n alte sindroame nevrotice i au originea ntr-o for motoare din individ ntr-o msur mult mai mare dect n conflictul dintre contient i incontient. Freud a numit aceast for libido", prin care el nelegea energia impulsului sexual. Acest impuls, care servete att perpeturii speciei, ct i satisfacerii principiului plcerii, are n particular calitatea de a intra n conflict cu legile moralei dominante. Chiar dac este reprimat, el i pstreaz energia iniial i poate lua forma unor simptome (simptome de conversiune). El poate conduce la anxietate difuz (nevroz anxioas) sau la ataamentul fa de obiecte nepotrivite, care sufer o eroticizare secundar. n cazul cel mai fericit, descrcarea incomplet a libidoului va duce la sublimare, libidoul sexual iniial fiind convertit n activitate intelectual sau artistic. Importana instinctului sexual, pe care Freud abia mai trziu l-a opus tendinei distructive instinctul morii - a primit o formulare clar doar n psihanaliz. Teoria sexual a lui Freud difereniaz componenta predominant a instinctului de relaie cu obiectul, determinat de acest instinct. O difereniere ulterioar se face ntre diferitele etape ale dezvoltrii sexuale umane. Freud a atribuit plcerea pe care o are pruncul care suge la snul mamei fazei orale a sexualitii. Faza anal este etapa n care copilul i nsuete deprinderea de a fi curat; funcia excretorie a copilului este trit ca o plcere, iar ncercrile prinilor de a-1 educa n acest sens, ca frustrante, adic prohibitorii i neplcute. Acesteia i urmeaz faza genital - un termen care a condus la o nelegere greit. Cercetarea psihanalitic ulterioar a artat c experienele copilului n cursul acestor trei faze sunt cruciale pentru dezvoltarea lui n continuare. n ele nsele, fazele, ntrerupte prin perioade de laten, pot de fapt s persiste ntr-o oarecare msur sau s devin socializate". n situaii extreme, un individ poate regresa pn la una din aceste faze. Psihanaliza este o ncercare de a studia personalitatea uman n profunzime, mergnd dincolo de investigarea coninutului contiinei. Diviziunea tripartit a personalitii n id, ego i superego a fost adoptat ulterior de multe coli de psihologie, dei s-au folosit termeni diferii. Id-ul este domeniul incontientului, al instinctelor i al forelor vitale. El susine i influeneaz celelalte dou domenii. Ego-ul, care se cristalizeaz n timpul fazei de revolt, este responsabil de prile contiente ale personalitii, de contiina de sine i comportarea voluntar; ego-ul este partea organizat a personalitii, n vreme ce id-ul este neorganizat". Superego-ul se conformeaz legilor obligatorii - restrictive dar conductoare - ale societii i de aceea este rspunztor de contiin i de moralitate. Folosind terminologia de mai sus, scopul terapiei analitice, aa cum a vzut-o Freud - un scop pe care el nsui l considera utopic - era ca ego-ul s preia conducerea id-ului", adic procesele gndirii incontiente s fie pe ct posibil descoperite i redate contientului, ca s se integreze n structura existent. Conflictul real, declanat de situaii de tentaie i eec", este intensificat de balastul experienelor nerezolvate de copilrie. Contiina poate, n cele din urm, s devin dependent de dorinele instinctuale infantile i de cele reprimate. Conflictul de experien reprezint o ciocnire ntre cel puin dou tendine incompatibile care acioneaz simultan ca motivaii, determinnd experiena i comportarea" (Brautigam, 1969). Se poate nva mult din ncercarea de identificare a acestor tendine. Dac conflictele de acest tip produc stri de tensiune constructiv-creatoare sau evolueaz treptat spre maladie, aceasta depinde de personalitatea individului implicat coala psihanalitic a deschis totodat calea spre noi remedii terapeutice, bazate n parte pe una sau pe alta din teoriile emise ca ipoteze de ctre Freud.

C. G. Jung (1875-1961) a folosit termenul lui Freud libido n sens mai larg, al unui principiu patoenergetic", cuprinznd dou fore reciproc opuse, una centripet (introversiune), cealalt centrifug (extraversiune). El este totui cel mai mult citat pentru teoria sa privind incontientul colectiv, pe care el l considera nnscut i permind nelegerea sensului uman universal situat chiar n spatele unor culturi distincte. Jung a studiat i a corelat conceptele de contient, incontient i instinct Din aceast abordare s-a nscut teoria sa despre arhetipuri. Arhetipurile, care prin simbolismul lor pot exprima sentimente religioase, au semnificaia unor simboluri colective. Scopul psihoterapiei, dup Jung, este mai larg dect n psihanaliza lui Freud. Freud a asemnat metoda analitic bisturiului chirurgului care taie i elimin esutul bolnav i las Natura s vindece rana. El a avertizat n mod expres c este interzis intervenia direct a psihanalistului n viaa pacientului nevrotic, prin sfaturi i instruciuni morale sau intelectuale. Scopul lui Jung, pe de alt parte, nu era doar s elimine ce este bolnav, ci i s adauge ce este sntos i s ajute nevroticului s ctige un plus de maturitate mintal pe care chiar individul normal" nu-1 posed. In vreme ce Freud spune c "ego-ul trebuie s preia conducerea id-ului", cerina pe care o pune Jung procesului de individuaie este ca inele s ia conducerea ego-ului". Jung folosete inele" pentru a desemna ntregul psihic: att regiunea spiritual supercontient a incontientului, ct i regiunea subcontient instinctual. Scopul procesului de individuaie este s sintetizeze diferitele aspecte ale contientului i incontientului. Treptat, ego-ul, printr-o serie de transmutaii", ajunge n contrast cu arhetipurile incontientului colectiv. Dup expresia lui Jung din 1950, dac omul trebuie s triasc, el trebuie s lupte i s sacrifice dorinele sale retrograde pentru a-i ajunge propriile sale recorduri de altitudine". n limbajul lui Freud, aceasta nseamn c el trebuie s se mpace cu realitatea. Alfred Adler (1870-1937), n teoria sa despre psihologia individual", a interpretat nevroza ca pe o criz existenial a individului n ntregul su. El considera fenomenul fundamental al bolilor psihice nu ca avndu-i originea n pulsiuni, ci n caracterul nervos", adic n atitudinea de neadaptare fa de via i de semeni, atitudine format n timpul copilriei i ducnd n unele cazuri la dorina de dominaie. Adler a distins la bolnavii psihici un sentiment de slbiciune i neajutorare, pe care l-a descris prin termenul complex de inferioritate". A postulat de asemenea c anumite organe sunt inferioare (locul minoris resistentiae, miopragie) i c se produce un simptom de alegere" corespunztor. Psihologia individual a lui Adler consider simptomele nervoase ca o expresie final a luptei de nvingere a simmintelor de neadaptare. Dezvoltarea simptomelor nervoase" la individ, este socotit drept un refugiu n boal", o dorin de dominare" sau un protest masculin", menit s-i atrag atenia ctre el nsui, dorina venind n conflict cu sentimentul social. n acest context trebuie s-1 menionm i pe Stekel (1920,1927) care a introdus terapia surpriz", o tehnic ce implica intervenia rapid i intuitiv a medicului, permind dezvluirea i rezolvarea conflictelor reale aflate la originea nevrozelor. Szondi (1968) a iniiat o tehnic psihologic de profunzime care permite n special dorinelor ancestrale incontiente s devin contiente. n analiza destinului" fcut de Szondi, individul este confruntat cu posibilitile incontiente ale destinului su i cu alegerea unei forme superioare de existen personal. Maeder (1953, 1963), Pfister (1921) i Toumier (1959, 1961,1964) au ncercat n special s explice relaia dintre problemele teologice i psihologia abisal. Difereniind instinctele de via i moarte, Schultz-Hencke (1970) a deosebit tendinele de posesie, recunoatere, tandree i agresiune. El i-a descris modul de abordare ca fiind neopsihanalitic i a ncercat s rup cu rigiditatea conceptului de genotiop n psihopatie i s-l extind n conformitate cu teoria sa despre nevroze. EI a inclus ntotdeauna consideraii fiziologice n ipotezele sale de lucru

psihanalitice i a scos n eviden, ntr-o epoc timpurie, care din tulburrile funcionale somatice puteau fi atribuite represiunii anumitor emoii, nevoi i impulsuri. Erich Fromm (1966, 1968) a fost i el inclus n aceast coal neofreudian, pe nedrept n opinia sa. El a acordat o deosebit atenie factorilor sociali i a adus contribuii importante la psihoterapia activ" n sens sociopsihanalitic. Ideile internistului i neurologului Viktor von Weizscker au fost puternic influenate de cele ale lui Freud. El a emis fraza: Medicina psihosomatic trebuie s fie psihologic profund n esen sau deloc". Aplicarea sistematic a principiilor psihologice la patul bolnavului 1-a condus n cele din urm s postuleze c datoria medicului nu este limitat la repararea mainriei defecte a trupului. Att doctorul ct i pacientul trebuie s ncerce mai degrab s neleag povestea vieii pacientului i semnificaia bolii n contextul puternicelor vicisitudini din viaa uman, pacientul devenind astfel contient de criza sa existenial sau de instalarea rapid a acesteia. Esenial gndirii sale antropologice este ideea c pacientul s fie inclus n conceptul medical. Urmnd lui Kierkegaard, Heidegger (1963) a evideniat angoasa i moartea ca fiind condiiile fundamentale ale existenei umane. Scrierile sale ncearc s descopere nelesul adnc exist ent chiar n cuvintele limbajului. Astfel, el inteipreteaz existena" (Dasein) ca nsemnnd a-fi-n-lume", n vreme ce omul ateapt afar cu lucrurile i oamenii". tiina utilizeaz metodele fenomenologice de investigare; ea tinde s clarifice fenomenele existenei cu cea mai mare atenie posibil fa de subtilitile de detaliere. Analiza existenial a fost introdus n psihiatrie de Binswanger (1955) pentru studierea tulburrilor afective i mintale i de ctre Boss (1954) ca punct de plecare pentru studii psihosomatice importante i pentru aplicarea unor proceduri psihoterapeutice. n contrast cu susintorii psihanalizei i ai analizei existeniale, Staehelin (1969) crede c natura uman cuprinde mai mult dect prima realitate a aspectelor individuale biografice i ale condiiei de finitudine efemer a omului El descrie o a doua realitate specific omului, care se caracterizeaz prin caliti spaiale i spirituale legate de infinit i de nemurire, o realitate ce aparine domeniului necondiionalitii extreme, - domeniul absolutului ncrederea fundamental a omului sntos este ancorat n aceast a doua realitate. Acest tip de analiz a realitii" poate de asemenea s fie util n psihoterapia complementar. Jores (1970), specialist n medicin intern, identific drept afeciuni umane" specifice un grup de suferine n care nu se exprim att de mult efectul fizic, ct mai degrab problemele de via ale pacientului i eecurile acestuia. Ele nu se ntlnesc la animale dect dac acestora li se schimb n prealabil mediul psihosocial. Aceasta este greu de neles, deoarece organele care sufer schimbri structurale sau funcionale n bolile respective sunt n mare msur similare la om i la animale, iar fiziologia lor este de asemenea aproximativ aceeai. Din acestea, Jores conchide c dac diferena nu este de natur biologic, ea trebuie s se afle n specificul uman. Dup el, doar psihoterapia este capabil s opreasc o evoluie patologic de acest tip, schimbnd n cursul discuiilor concepia greit a pacientului asupra vieii, cauz specific uman a suferinei sale. 1.2. Relaii psihosomatice Care este motivul pentru care medicul internist are aceast nou preocupare? n ultimele decenii a devenit din ce n ce mai clar c distincia obinuit dintre maladiile organice i cele funcionale poate fi pus sub semnul ntrebrii. Medicii au nceput s neleag c bolile apar adesea pe fondul mai multor factori. De aici a rezultat un interes din ce n ce mai mare pentru rolul factorilor psihologici i sociali n boal i, ca rezultat al acestei noi orientri, practica medical a nceput s fie considerat ntr-un context mai larg. Pacientul nu mai este doar deintorul unui organ bolnav; el este socotit ca o entitate individual i tratat n consecin. Scopul medicinii psihosomatice se armonizeaz cu aceast nou concepie, deci la drept

vorbind ea se concentreaz doar asupra bolilor a cror etiologie i patogenez sunt dominate de factori emoionali. Medicina modern trebuie s fie neleas i practicat innd seama de factorii psihosomatici implicai, dac vrem ca terapia s nu rite s devin o tehnic steril. Cu alte cuvinte, nelegerea psihologic, dorina de a ptrunde pn la problemele emoionale intime ale pacientului, trebuie s fie o parte tot att de important a mijloacelor medicului ca i orice medicament sau instrument - cu att mai mult cu ct estimrile statistice i de ansamblu arat c aproximativ o treime din pacienii care se prezint la internist sufer de boli de provenien funcional sau emoional. Evoluia, durata i caracterul bolilor organice i poate chiar rezistena la tratament sunt influenate de conflictele interioare, mecanismele nevrotice i factorii psihoreacivi. Muli autori vd n medicina psihosomatic o reacie sntoas la medicina depersonalizat care a aprut ca rezultat al specializrii extreme (un ru necesar) i care, prin tot mai puternica ncredere acordat mijloacelor tehnice n diagnostic i tratament, a produs modificri eseniale n relaia doctor pacient. La aceasta se poate aduga structurarea practicii medicale prin legislaia sociomedical a rilor industrializate (care a dat de fapt acces ntregii populaii la ngrijirea medical modern) i, n sfrit, faptul c exist o tendin n cretere ca bolile acute s fie depite n numr de bolile cronice, cu toate problemele sociale pe care acestea le implic. Din tot ce s-a artat rezult c abordarea psihosomatic impune o schimbare fundamental a atitudinilor medicale. Ea va reprezenta un progres real, cu condiia s nu umbreasc cunoaterea acumulat prin studiile de anatomie, biochimie i patofiziologie. Scopul trebuie s fie mai degrab completarea realizrilor acestor discipline att din punct de vedere terapeutic ct i diagnostic. De o deosebit relevan n aceast privin sunt comentariile lui Hoff i Ringel (1964): ... nu trebuie s ncercm niciodat explicarea patogenezei vreunei boli pe baza doar a factorilor psihologici. Cele cteva ncercri fcute n acest sens au fost mult n defavoarea preocuprii noastre, deoarece astfel de atitudini pariale servesc numai la ntrirea rezistenei care exist deja n cercurile medicale mpotriva gndirii psihosomatice. Astfel c nici o subliniere nu este n plus, deoarece factorii psihogeni reprezint doar un aspect al patologiei; ei trebuie s fie pui n conjuncie cu alte aspecte nainte de a se ajunge la abordarea comprehensiv care devine att de important n zilele noastre n domeniul patogenezei". Trebuie reamintit c medicina psihosomatic nu este, aa cum adesea se susine, preocupat de pure speculaii teoretice; ea se bazeaz pe faptul c emoiile pot provoca modificri marcate n funcia organic - lucru demonstrat i confirmat experimental n repetate rnduri (Alexander i colab., 1968; Hahn, 1979; Uexkull, 1979; Weiner i colab., 1957). Subcapitolul urmtor va trata diferitele concepte ale conexiunilor psihofiziologice. Trsturile revelatoare ale acestor concepte se gsesc pe de o parte n observaiile fiziologice i pe de alt parte n abordarea psihanalitic. 1.2.1. Conexiuni psihofiziologice Reflexul condiionat Fiziologul rus Ivan Pavlov (1849-1936) a fcut deosebirea ntre dou tipuri de funcii nervoase: cele ale sistemului nervos inferior, localizate n mduva spinrii i n anumite regiuni ale creierului, avnd n esen scopul integrrii relaiei dintre diferitele pri ale corpului - i funciile nervoase superioare ce erau considerate c implic emisferele cerebrale i subcortexul, garantnd relaiile complexe normale dintre ntregul organism cu mediul nconjurtor (Pavlov). El a fcut o difereniere suplimentar n ce privete funciile nervoase superioare, i anume ntre reflexele condiionate i cele necondiionate. Dup Pavlov, reflexele necondiionate subcorticale nnscute servesc la satisfacerea unor nevoi primordiale cum ar fi cutarea hranei. Ele corespund n

general la ceea ce astzi este desemnat cu termenii de instincte i pulsiuni. Reflexele condiionate, pe de alt parte, nu sunt nnscute, ele fiind dobndite. Pavlov le-a descris ca fiind gndirea obiectiv, elementar" care permite organismului s se adapteze lumii exterioare. Spre deosebire de experienele care creeaz reflexele necondiionate, stimulul care declaneaz reflexele condiionate nu trece pe o cale predeterminat genetic; un astfel de reflex dobndit depinde de formarea unor noi conexiuni funcionale n sistemul nervos prin stimuli repetai. Aceasta se poate realiza experimental la animale, nsoind un stimul necondiionat cu un reflex iniial necondiionat, de exemplu, oferind n mod repetat hran n timp ce sun simultan un clopoel. Dup un timp, simplul sunet al clopoelului va provoca salivaie. Reflexul condiionat a nlocuit astfel stimulul iniial prin procesul de nvare sau condiionare. Rspunsul rezultant, acum devenit un reflex condiionat, nu sufer vreo modificare esenial. La om, limbajul constituie un sistem de semnalizare evoluat, pentru stabilirea unor astfel de conexiuni. n formularea teoriilor psihosomatice, modelul oferit de formarea reflexelor condiionate prezint un interes deosebit; astfel, crizele de astm pot fi produse experimental la hamsteri cu antigen sau cu histamin i dup doar cinci dublri cu un semnal acustic, crizele au fost declanate doar de semnal (Petzold, Reindell, 1977). Producerea nevrozei experimentale" la animale a fost de asemenea posibil. Dac sunt realizate dou reflexe condiionate avnd reacii opuse i stimulii declanatori sunt aplicai simultan, animalele prezint tulburri de comportament i tulburri autonome mergnd pn la producerea unor leziuni organice ireversibile (hipertensiune i infarct de miocard). Pavlov nsui a indicat posibilitile limitate de extrapolare la om a acestor rezultate experimentale, n particular a celor obinute pe animale de laborator. Din cauza dificultilor metodologice, el a preferat s exclud lumea interioar a experienei subiecive i imaginative a organismelor vii asupra crora i fcea experimentele i a rmas strict pe poziia unui fiziolog, chiar i n ceea ce privete conflictele emoionale. Cu alte cuvinte, el s-a limitat la efectuarea de observaii obiective, legate exclusiv de fenomenele externe i relaiile lor". Fiziologul Schafer scrie: Impresia noastr este c anumite situaii declaneaz anumite emoii. Aceste emoii sunt capabile s mreasc simultan secreia gastric i s inhibe producerea coloizilor de protecie, putnd astfel conduce n cele din urm la apariia ulcerului. Problemele tiinifice comport dificulti deoarece corelm o tulburare somatic cu o situaie care declaneaz emoii. Maladia existent poate s fie bine descris; specialistul poate s descopere uor un ulcer de stomac. Este mult mai greu s se defineasc o anume situaie. Mai departe, factorul cauz nu este situaia n sine ci modul n care individul reacioneaz la ea. Acesta este motivul pentru care Christian i colab. (1966) accentueaz importana personalitilor care reprezint cazuri de risc. Astfel de corelaii se pot face numai dac este investigat un lot mare de pacieni i chiar atunci mai rmne un grad de incertitudine n ce privete aprecierea cazurilor individuale. O evaluare statistic a interrelaiilor psihosomatice poate fi fcut printr-o analiz detaliat a foilor de observaie (prelucrarea n echip a cazurilor) i ncercnd apoi construirea unei teorii raionale asupra bolii; n acest scop se pot efectua experimente fiziologice suplimentare pe animale puse n situaii extreme (conform lui Pavlov i celor care l-au urmat), sau investigaii n serie pe om (epidemiologie). Experimentele pe animale se bazeaz pe presupunerea c aceste efecte au o surs emoional i reaciv, adic ele pot s fie ntr-un anume fel nelese". n cadrul unei astfel de teorii, ceea ce se produce la animale este interpretat n cele din urm fcnd analogia cu omul. ,.nelegem c o situaie dat poate fi o situaie de conflict pentru animal. Noiunea de conflict provine nu din fiziologia animal ci, n mod evident, din universul uman" (Schafer, 1968). n ciuda acestor dificulti metodologice, coala Iui Pavlov i anumite aspecte de etologie au reprezentat o ncurajare n ncercarea definirii unor concepte corespunztoare privind teoria nvrii i terapia comportamental. Reaciile la starea de criz

Fiziologul Cannon (1871-1945) a descoperit n 1934 c strile de criz predispun corpul ctre lupt sau ctre evadare. Modificrile fizice care nsoesc anumite emoii devin un mijloc spre un scop, ele pregtesc corpul fie s lupte, fie s fug. Astfel, furia aduce cu sine o adaptare a funciilor autonome la solicitri externe. Emoia pregtete organismul s fac fa imediat primejdiilor care pot s apar. Cu alte cuvinte, emoia este un ordin de mobilizare care pune n alert mijloacele de lupt sau de fug". Urmtoarea observaie ilustreaz ct de profund poate:, declana funciile organismului simpla implicare emoional. Cannon a gsit zahr n urina juctorilor n rezerv ai unui meci de fotbal, ca i la cei care au jucat efectiv. S-a gsit zahr i n urina suporterilor pasionai. De asemenea, testele efectuate asupra candidailor la examene au relevat prezena zahrului n urin ca efect al anxietii. Dup Cannon, omul este permanent ntr-o stare de alert pentru evenimente care ar putea s apar avnd un caracter de urgene. Cnd ele apar, aceast stare de pregtire este convertit n schimbri fiziologice de adaptare. Faptul dac aceste evenimente au fost interpretate incorect nu este semnificativ n ce privete rspunsul respectiv al organismului. Neurofiziologii susin c toate situaiile de stres conduc la o activare a hipotalamusului, care imediat pune n micare mecanismele de protecie i de aprare de-a lungul cilor motorii viscerale i neurohormonale. n acelai timp se transmit semnale ctre cortexul cerebral, astfel ca emoia s fie perceput i recunoscut. Dac ameninarea asupra organismului continu, forele care menin echilibrul intern trebuie s rmn active mai mult vreme. Aceasta poate duce la tulburri funcionale periferice sau chiar organice n sistemele afectate. n rezumat, putem spune c anumite emoii declaneaz anumite modificri autonome. Aceast asociere desemneaz modelul psihosomatic. Prin noiunea de reacie la starea de criz, Cannon (1975) a legat experiena emoional de reaciile provocate n organism; prin introducerea emoiilor n acest domeniu de cercetare ideile sale difer de acelea ce caracterizeaz modelul reflexelor. Stresul Selye (1946, 1959) a descris o patogenez a stresului care era o extindere a teoriilor lui Cannon i a prezentat propriul su sindrom general de adaptare. Sub termenul stresor el a inclus toi factorii de stres - fizici, chimici i emoionali - care acioneaz asupra organismului. Stresul fizic i emoional pune n faa organismului o cerin de adaptare la stresori neobinuii. Acesta este momentul n care intr n joc sindromul de adaptare, o reacie nespecific cuprinznd trei faze: 1. Stadiul reaciei de alarm. 2. Stadiul rezistenei. 3. Stadiul epuizrii. Ipotezele Iui Selye au fost verificate prin experimente pe animale i n acest fel s -au pus n eviden schimbrile morfologice i umorale, n special n substana medular a glandei suprarenale, n toate stadiile sus-menionate. Dezvoltarea sindromului general de adaptare variaz, depinznd de starea iniial a organismului. n vreme ce adaptarea propriu-zis se produce n timpul stadiului de rezisten, acest proces se consum n faza urmtoare. Dup aceasta, urmeaz colapsul mecanismelor reglato are nsoit de modificri somatice ireversibile. Cercetarea stresului s-a concentrat iniial n jurul studiilor asupra efectului situaiilor extreme de stres, care pun puternic la ncercare capacitatea de adaptare a tuturor oamenilor. Putem-exemplifica o astfel de situaie extrem analiznd nchiderea n lagrele de concentrare sau ruperea prin separare definiiv a copiilor mici de mamele lor. Studiile pe loturi mari au artat de asemenea c schimbrile obiceiurilor de via conduc n mod sigur la creterea sensibilitii la boal. O cercetare a evenimentelor vieii, efectuat de Holmes i Rahe (citat de Blomke, 1976) a artat c frecvena i intensitatea acestor schimbri - i deci a apelurilor la capacitatea de adaptare - erau crescute nainte de debutul bolii.

Engel i Schmale (1968) au investigat n mod special reacia de stres provocat de pierderea real sau imaginar a unui obiect. Ei au stabilit c maladia psihosomatic apare frecvent cnd pierderea genereaz sentimente de neajutorare i de disperare (renunare). Punctul central al cercetrii stresului sa deplasat curnd spre experiena subieciv a stresorilor externi. Oamenii triesc diferit solicitrile de a aciona, potrivit gradului de ncredere pe care l au n propria lor capacitate, plcerii pe care o resimt n exercitarea profesiei lor i a ambiiilor care-i anim. Stpnirea unei situaii este determinat de ceea ce semnific ea pentru fiecare individ. Modelul stresului s-a dovedit c este o punte util ntre fiziologie pe de-o parte i psihologie i psihanaliz pe de alta i totodat un ndemn pentru cercetarea n medicina psihosomatic. Von Uexkull (1979) prezint o sintez amnunit a descoperirilor i teoriilor fcute pe baza acestui model. Termenul stres" a fost adoptat ntr-un sens netehnic de publicul larg i folosit adesea pentru experiene i situaii solicitante considerate mpovrtoare sau suprtoare. In unul din ultimele sale articole, totui Selye (1975) accentueaz asupra nevoii de stres" n orice form de activitate fizic sau emoional. Petzold (1976) subliniaz c n ciuda folosirii imprecise a termenului, utilizarea lui a contribuit la uurarea pacienilor supui foarte adesea unor presiuni venind din interior i din afar, mai ales cnd devenea tot mai dificil gsirea unei cauze somatice a bolii lor. Pentru aceti pacieni, cuvntul stres este adesea un calmant, o posibilitate de a se retrage pe o linie de la care ncep s aib o ans de refacere", scrie Petzold i continu apoi: Dac ceva poate s ajute te rapia psihic, acel lucru este nominalizarea unei situaii pentru care pacientul nu are cuvinte s o descrie! Dac termenul stres nu exista, el ar fi trebuit inventat din motive terapeutice". 1.2.2. Concepte psihodinamice Conflicte specifice n boal-conversiune Medicul i psihanalistul Franz Alexander (1891-1964) a prezentat o teorie independent i acoperitoare pentru explicarea relaiilor psihosomatice. Prin abordarea psihosomatic el nelegea utilizarea simultan a metodelor i noiunilor fiziologice i psihologice. Premisa de baz era c examenele psihosomatice cer o descriere tot att de detaliat i de precis a proceselor psihologice ca i observaiile fcute asupra proceselor fiziologice nsoitoare. El considera c n dezvoltarea unei tulburri psihosomatice trebuie presupus un factor constituional X" (Alexander, 1951). Urmnd diferenierea fcut de Freud ntre relaiile de conversiune (de exemplu, o tulburare isteric a mersului) i simptomele vegetative nsoind nevrozele reale (de exemplu, nevrozele cardiace), Alexander a fcut o distincie ntre relaia de conversiune isteric i modificrile adaptative ale funciilor vegetative produse de tensiuni emoionale. Ca i Freud, el vede n relaia de conversiune expresia simbolic a unei emoii care putea fi nominalizat, dar este respins i refulat datorit simmintelor de vinovie sau de ruine. Trupul devine atunci instrumentul acestei exprimri. Dup Alexander, simptomele nevrozei vegetative nu reprezint o ncercare de a exprima o emoie reprimat, ci sunt mai degrab simptome fiziologice concomitente ale unor stri emoionale. n acest sens, el tinde s urmeze ideile lui Cannon, afirmnd: Creterea tensiunii arteriale la furie, de exemplu, nu descarc tensiunea emoional, ci este o component fiziologic a ntregului tablou de evenimente. Furia crete secreia sucurilor gastrice sub influena dorinei instinctive de a mnca, ceea ce nu este expresia sau descrcarea unor astfel de stri; este pregtirea adaptativ a stomacului s primeasc hrana". Alexander vorbete despre nevroza vegetativ cnd simptomele fiziologice ce nsoesc tensiunile emoionale persist datorit absenei unei aciuni externe capabile s descarce aceste efecte. n stadiul urmtor, simptomele funcionale reversibile conduc la modificri fizice ireversibile. Motivul blocrii unei aciuni declarate este considerat de Alexander ca derivnd din tipurile conflictuale care duc la actualizarea conflictelor din epoca preverbal a individului. Faptul c astfel de conflicte i au originea ntr-o perioad de difereniere limitat a structurii emoionale favorizeaz -

mpreun cu factorii constituionali - conversiunea fizic. Potrivit lui Alexander, aceste tipuri conflictuale pot fi adesea clarificate doar printr-o ndelung psihanaliz. Spre deosebire de ali psihosomaticieni ca Dunbar, care au ncercat s coreleze tipurile somatice de reacie cu nite profiluri bine constituite ale personalitii, Alexander a acordat o atenie deosebit identificrii unor tipuri conflictuale bine definite cu anumite moduri fiziologice de reacie. Linia sa principal de cercetare este c specificitatea trebuie cutat n situaia conflictual. De aceea, modelul su este adeseori descris ca o teorie a conflictelor psihodinamice specifice bolii". S-a fcut o clasificare iniial conform funciilor diferite ale sistemului nervos autonom. Alexander a fcut o distincie ntre strile simpatice i parasimpatice ale pregtirii (Bereitstellungen). Acele stri produse de sistemul simpatic sunt ntr-o oarecare msur zadarnice dac tendinelor agresive li se neag exprimarea. Oricnd se inhib n mod intenionat posibilitatea atitudinilor competitive, agresive i ostile, sistemul simpatic-adrenergic cade ntr-o stare de excitaie continu. Simptomele autonome provin dintr-un stimul simpatic mpiedicat, care continu deoarece nu se descarc ntr-o reacie de lupt-fug". Exemplul dat de Alexander n aceast privin este bolnavul cu hipertensiune esenial. Dac dorim s fim ajutai i tendinele pasive similare sunt negate, rezultatul este o stare de pregtire parasimpatic inutil; aceasta afecteaz n primul rnd tractul gastrointestinal, ceea ce Alexander a artat c este cazul n particular la bolnavii de ulcer. Distincia strict ntre influenele simpatice i parasimpatice a fost criticat de interniti, ca i cea trasat ntre boala cauzat de reacii de conversiune isteric i nevroza vegetativ. De asemenea, s -a exprimat ndoiala asupra teoriei specificitii (care leag conflictele emoionale specifice de sisteme organice specifice). Cercetarea psihosomatic este totui ndatorat studiului de nceput al lui Alexander care cuprinde investigaii foarte atente i corelaii difereniate ntre trirea emoional i reaciile fiziologice. Aceste eforturi au avut un efect de durat asupra dezvoltrii acestui domeniu al medicinii. Desomatizare - resomatizare. Refularea n dou faze Max Schur (1897-1969), medic i psihanalist, care a fost doctorul personal al lui Freud ncepnd din 1928, a elaborat un model pentru explicarea bolii psihosomatice. Acesta s-a bazat pe cercetri asupra bolilor de piele i a devenit cunoscut mai trziu sub denumirea de desomtizare-resomatizare". El a observat c la copiii mici se produce o reacie incontient (proces primar) la tulburrile de echilibru homeostatic n ce privete mecanismele lor de control fiziologic. Aceast reacie a fost atribuit structurilor psihice i somatice nedezvoltate i insuficient difereniate la copiii mici. Pe msura maturizrii, structura sporit a ego-ului permite un rspuns tot mai contient (proces secundar) la pericol i Ia strile de anxietate. Dezvoltarea continu a facultilor de percepie d posibilitatea copilului s acorde realitii o consideraie sporit, n vreme ce dezvoltarea memoriei deschide calea prevederii. Devin atunci posibile reflectarea mintal, ca i controlul asupra impulsiunilor i emoiilor. In timpul procesului de desomatizare, individul n cretere devine tot mai independent de mijloacele autonome de descrcare pentru meninerea homeostaziei. Totui, dac ego-ul se dovedete sensibil la afeciune, iar conflictele nevrotice incontiente trebuie activate sub situaii de stres, lipsa de securitate generat poate da natere la regresiune. Dac, mai mult, se depesc capacitile emoionale de asimilare, pot s apar simptome somatice n funcie de predispoziiile i strile de dezvoltare ale organelor i sistemelor. Lungul i durerosul proces de maturizare se gsete atunci ntr-o anumit msur inversat n mod brusc. Ego-ul i pierde capacitatea de gndire ca proces secundar, opereaz cu forme de energie neneutralizate i nu mai este capabil s menin desomatizarea reaciilor sale, cucerit att de greu. Acest tip de regresiune cu resomatizare este descris ca regresiune fiziologic. Concluzia care se poate trage este c apariia simptomelor somatice este legat de anumite funcii ale ego-ului. In consecin, va aprea un paralelism ntre predominana gndirii ca proces primar, eecul funciei de neutralizare i resomatizarea reaciilor.

Alexander Mitscherlich (1956) a fost inspirat de aceste idei cnd a elaborat propriul su concept de mecanism al aprrii n dou faze sau al refulrii n dou faze. Potrivit acestui cercettor, condiia primar a oricrei boli psihosomatice cronice este o nevroz grav. n cursul primei faze de refulare sau a altor mecanisme de aprare nsoite de simptome nevrotice se instaleaz o criz care nu poate fi oprit. Cnd un asemenea rspuns psihic nu este adecvat pentru nvingerea conflictului, se produce o trecere, n cea de-a doua faz, ctre mecanismele de aprare somatice dinamice. Acest model explic schimbrile frecvent observate privind simptomele nevrotice i bolile somatice. Simptomele nevrotice cedeaz n mod vizibil cnd apare boala organic i adesea revin dac ea este vindecat. Diferenierea tulburrilor de conversiune Von Uexkull (1963) s-a bazat masiv pe teoria strii de criz a emoiilor (Cannon) n discuia sa asupra aa-ziselor tulburri psihosomatice" (Bereitstellungskrankheiten). n aceste stri exist n general o oscilaie a emoiilor, produse de un eveniment cu caracter amenintor, ctre o stare de pregtire a organismului. n aceast reacie, corpul nu se mai bazeaz pe judecata bunului sim asupra faptului dac pericolul este real sau nu, ci mai curnd pe emoii i afecte. Starea de pregtire poate deveni cronic dac scopul ei iniial, de a face fa prin lupt sau fug, nu este dus la ndeplinire. Urmarea poate fi o cretere permanent a activitii funcionale a organelor i poate, de exemplu, s conduc la ulcer datorit secreiei sporite i prelungite a sucurilor gastrice. Creterile repetate ale tensiunii arteriale avnd origine psihogen pot conduce la rezisten periferic crescut i la hipertensiune esenial, ca urmare a modificrilor din arteriolele precapilare. Potrivit lui Uexkull, boala apare deoarece starea de pregtire indus nu poate fi rezolvat. Aceast situaie poate fi urmarea unei maturizri perturbate sau a unei pierderi de motivaie datorit refulrii. Simptomele de conversiune difer de tulburrile somatoforme sus-menionate prin aceea c se bazeaz pe conflicte motivaionale. Materialul refulat n form de pulsiuni, dorine i fantasme se manifest n acest caz ca acte fragmentare" n simptomele isteroide. Aceste simptome au o semnificaie expresiv i, spre deosebire de cele din celelalte tulburri somatoforme, sunt considerate drept ncercri criptice de comunicare. Ca i n cazul concepiilor lui Weizscker privind ciclul de form (Gestalt) sau conceptul conexiunii inverse (feedback) perceptuale (1940/50), modelul de ciclu de situaie al lui Uexkull a anticipat conceptele actuale de abordare a medicinii psihosomatice prin modelul cibernetic i teoria general a sistemelor. Alexitimia Termenul alexitimie" (a, lips de; lexis, cuvnt; thymos, emoie) a fost introdus de Sifneos pentru a descrie starea de reducere a imaginaiei i a vieii emoionale. coala parizian a lui Marty i De M'Uzan a descris deja, n 1963, un tip de bolnav psihosomatic caracterizat prin absena imaginaiei libere, pensie opiratoire i concretism fr vise". Percepia redus a vieii interioare i dificultatea de a comunica experiena interioar este deosebit de pronunat la bolnavii psihosomatici. n acest sens, ei se deosebesc n mod apreciabil de nevrotici, care sunt foarte dispui s vorbeasc despre viaa lor emoional ambivalen. Modul de a vorbi al pacienilor nevrotici difer de asemenea puternic de acela al bolnavilor psihosomatici, care se evideniaz adesea prin vocabularul lor srac i prin incapacitatea de a verbaliza coninutul conflictual. O alt diferen ntre aceste dou grupuri este c bolnavii psihosomatici sunt bine adaptai la ambian. Ei pot nela nu numai oamenii din preajma lor, printr-un aer de mulumire, ci i pe ei nii, poate pe durata a muli ani. Chiar atunci cnd se prezint la doctor pentru simptomele lor, o fac n iluzia de a nu avea nici o problem emoional. Pentru aceti bolnavi, limbajul organelor, durerea, este semnalul de alarm ce eman din identitatea lor nezdruncinat cu lumea, potrivit formulrii lui Weizsacker (citat de Huebschmann, 1952).

Originele alexitimiei trebuie cutate n tipul mediului familial n care exprimarea sentimentelor era considerat deplasat n comparaie cu realitile" vieii. Tendina se nrdcineaz i mai mult, dup ani de adaptare obositoare la normele sociale. Dei muli autori sunt de acord cu principalele simptome din acest model de comportare, termenul alexitimie" nu este unanim acceptat, ndeosebi n ce privete implicaiile lui clinice. Ceea ce nou ne pare important este ca doctorul s nu sufere de alexitimie, dac vrea s trateze bolnavii psihosomatici! Pierderea de obiect Pierderea de obiect este frecvent n stadiile iniiale de boal psihosomatic. Freyberger (1976) o descrie ca fiind apariia unei pierderi veritabile, iminente sau nchipuite, prin obiect nelegem factori animai sau neanimai ai mediului (adic i persoane). Exist o relaie ntre subiect i factorii de mediu, care poate lua forma unui ataament puternic. Un exemplu tipic de pierdere de obiect este absena unei persoane fa de care pacientul a devenit puternic ataat. Acest lucru este adevrat att n cazul pierderii legturii temporar sau permanent cu, s spunem, o rud, ct i n cazul pierderii serviciului. Pacienii psihosomatici sunt ru plasai n ce privete rezolvarea eficient a pierderii obiectului, datorit sentimentului lor labil de autoapreciere, aceast situaie lund forma unei traume narcisice, iar pierderea ca atare nu este depit. Urmarea poate fi o form de boal depresiv n care pacientul este dominat de complexul giving up - given up (Engel i Schmale, 1968). Depresia poate fi urmat la rndul ei de dezorganizri fizice. Folosind rezultatele lui Engel i Schmale ca punct de plecare, Freyberger (1976 b) citeaz urmtorii factori psihodinamici ca fiind caracteristici bolnavilor psihosomatici: 1. Depresie reactiv dup pierderea obiectului i trauma narcisic. 2. Elemente de regresiune oral. 3. Aprare mpotriva agresiunii. 4. Introspecie insuficient. Acestea au fost rezumate sub titlul tulburare a maturizrii pregenitale" n scopul de a descrie, ca i alexitimia, factorii ce predispun la boala psihosomatic. Pe baza termenilor alexitimie" i tulburare a maturizrii pregenitale", Freyberger a trasat concepia sa privind evoluia psihosomatic, care atribuia urmtoarele cuvinte cheie pentru titlurile simptom", conflict" i personalitate": Simptom 1. Epuizare emoional. 2. Depresie de epuizare. Conflict 1. Pierdere de obiect. 2. Traum narcisic. 3. Aprare mpotriva agresiunii. Compunerea personalitii 1. Slbiciunea ego-ului, adic introspecia insuficient, atingerea ncrederii primare", rezistena redus la frustrare, nevoile de dependen crescute, capacitatea foarte limitat de a nva un nou comportament emoional. 2. Vid emoional" datorat contientizrii reduse a percepiilor i tendina ctre procesele de gndire automat, la care se adaug o capacitate redus de a rezolva emoional problemele din cauza relaiei interioare neadecvat cu fantasmele incontientului. Paralel cu aceast caracteristic este i trstura compensatorie de a retri senzaiile fizice i elementele ipohondrice.

3. Tulburare oral-narcisic, cu tendina marcat de a tri pierderea obiectului, care nu poate fi depit. 4. Comportament defensiv; ndeosebi modul reclamant-acuzator care cuprinde o mare nevoie de dependen de figurile cheie, cu scopul de a recupera obiectele ce implic dezamgire i de a compensa boala. 1.2.3. Modele bazate pe teoria general a sistemelor Von Weizsacker a fcut s ias n eviden limitele introducerii subiectului" n medicin, prin abordarea bazat doar n termeni de cauz i efect. O rezonan egal a fost atins prin descrierea conexiunilor reciproce ntre organism i mediu n cadrul conceptului su de ciclu de form, cunoscut i ca cerc morfo-psiho-fiziologic. Conceptul de circuit de situaie al lui von Uexkull const n faptul c individul i triete i i modeleaz lumea subieciv prin interpretare (Bedeutungsgebung) i se comport n consecin (Bedeutungsverwertung). Reacia psihosomatic apare cnd este prezent o pregtire corespunztoare intern, o dispoziie purtnd pecetea trecutului persoanei. Ambele abordri pot fi privite ca prototipuri bazate pe teoria general a sistemelor. n ultima vreme, ele au fost utile n descrierea interaciunilor complexe, semnificative pentru dezvoltarea bolii psihosomatice. Trebuie subliniat faptul c teoria general a sistemelor i-a avut punctul de plecare n tiinele naturii la nceputul acestui secol i c, pn n anii '50, aspectele ei aplicative nu au deschis ci de ptrundere n domeniile activitii psihosociale i terapeutice. n special n matematic, fizic i biologie s-a produs trecerea de la modelul reducionist, cum era cel folosit de Newton i Darwin, la paradigma sistemic prin care nu se mai ncerca atribuirea cauzei pentru un fenomen dat unui singur factor, ci unei suite sau unei sume de factori. Apariia fenomenului devenea posibil doar prin interaciunea lor special. Einstein i Heisenberg au fost purttori ai acestei tendine n tiinele naturii. Conceptul sistemic privete omul ca fiind un subsistem deschis n cadrul unei ierarhii a altor subsisteme deschise. Aceast concepie a fost formulat mai precis de ctre Gunthern, care a ncercat s includ individul ntr-un concept sistemic holistic. El descrie pe de o parte diferitele niveluri ale organismului uman, respectiv fiziologic, cognitiv, emoional i tranzacional, iar pe de alt parte el privete individul ca pe o personalitate care acioneaz asupra evenimentelor socioculturale din care el nsui face parte i, simultan, sufer asupra sa aciunea acestora. Modificrile de pe un nivel al organismului care au loc, s spunem, n planul interacional, acioneaz ca stimulent, modificnd procesele ce se petrec pe alte niveluri, cum este cel somatic. n descrierea organismului uman, von Bertalanffy a elaborat conceptul ordinelor ierarhice n care sistemele mai simple (de exemplu celulele) sunt integrate ca elemente sau subsisteme n interiorul unor sisteme mai complexe (de exemplu organisme) care interacioneaz cu mediul lor pe un plan ierarhic avansat i formeaz sisteme sociale. Aceast viziune a renvia un principiu formulat de von Ehrenfels la sfritul secolului trecut: un ntreg (un sistem) este mai mare dect suma prilor sale (subsistemele). Pe msura creterii complexitii, sistemele capt noi proprieti, care lipsesc pe nivelurile subsistemelor. Adesea, limbajul i procedeele adaptate pentru sisteme mai puin complexe se dovedesc nesatisfctoare pentru descrierea fenomenelor n discuie. Soluia rmne neltoare n cazul ncercrilor de a reduce un complex nou aprut, ca psihosomatica, la un context biologic, deoarece fenomenul i pierde proprietile specifice prin recurgerea la un plan ierarhic inferior al sistemului. ncorporarea teoriei generale a sistemelor n principiile de tratament a contribuit la dezvoltarea unor diferite coli de terapie familial care nu se mai axeaz pe individ, ci i concentreaz atenia pe interaciunea a dou sau mai multe persoane. Astfel, chiar modul de a considera cauzele n astfel de

probleme a suferit o schimbare radical. Originea tulburrii nu mai este neleas ca fiind profilul personalitii individului, cu rspunsul su psihodinamic la experiena, strile i visele trecutului. Noua abordare pentru nelegerea bolii const n studierea faetelor comportamentale de interaciune ntr-o relaie multipl, avnd frecvent propriile ei coduri ascunse. Multipla constelaie pe care o prezint celula familial este conceput ca un sistem ce asigur echilibrul i este definit prin anumite reguli. Aceast atitudine are i o alt consecin, cu btaie ndeprtat: trebuie modificat formularea problemelor ce definesc vinovia i cauza. Nu mai este socotit vinovat sau bolnav un singur individ; regulile care menin familia unit ntr-un sistem constituie cauza bolii. Celula familial devine astfel inta diagnosticului i a tratamentului. 1.2.4. Sociopsihosomatica Termenul sociopsihosomatic" a fost prima oar introdus n literatura german de Schafer (1966). Delius (1975) l considera c reprezint o abordare pluralist pentru clarificarea patogenezei. Se pune aici accentul pe relaiile sociale i interpersonale iar conflictele care apar din acestea conduc la boala psihosomatic. Pentru Delius, medicina sociopsihosomatic ncepe cnd un pacient care este preocupat de sntatea sa i se simte bolnav sau este bolnav, ajunge s-i dea seama, n interaciunea sa cu doctorul i cu personalul de ngrijire, n virtutea comportrii deschise i sincere a acestora, c acetia i neleg problemele sale umane i sociale. Mitscherlich, de asemenea, a considerat psihosomatica ca medicin social, deoarece ea ncearc s identifice - chiar dac ntr-o manier oarecum fragmentar - situaiile sociale patogene n fiecare caz individual. Interrelaiile sociale i factorii constituionali capt o atenie special n lucrrile publicate de Wolff i Wolf. Ei accentueaz asupra importanei genului de situaie predominant la epoca respectiv i influenele culturale corespunztoare. Hinkle a efectuat investigaii sistematice exemplare asupra unor populaii de origine, ras i cultur diferite. Concluziile sale generale, obinute ntr-o perioad de mai mul ani la Universitatea Corneli, sunt urmtoarele: 1. n medie, cele mai multe boli apar ntr-o mic seciune din totalul populaiei. 2. Fiecare om prezint o oarecare predispoziie pentru mbolnvire, adic frecvena medie a bolii rmne constant. Cei bolnavi devin mai bolnavi, cei sntoi - mai sntoi. 3. Momentele debutului bolii nu sunt egal distribuite; ele se grupeaz n jurul anumitor evenimente, de exemplu cnd anumite desfurri din ambian sunt percepute ca amenintoare, supralicit ante, prevestind eecul, sau sunt conflictuale n alte sensuri. Blohmke a descris ramificaiile sociopsihosomatice n modul urmtor: Societatea, n sensul ei cel mai larg, incluznd mediul, acioneaz asupra individului prin influenarea direct a proceselor psihice. Acestea declaneaz emoii care duc la reacii biochimice prin intermediul hipotalamusului, al sistemului nervos simpatic i al glandelor suprarenale care, la rndul lor, afecteaz sistemul cardiovascular i rspunsul imunobiologic. Extinderea acestor reacii asupra factorilor psihosociali este larg dependent de structura personalitii individuale. Modificrile pronunate ale echilibrului emoional merg mn n mn cu frecvena mai crescut a bolii. Labhardt evideniaz n aceast privin faptul c evoluia social i tehnic din epoca recent a condus la modificarea tuturor normelor. In cursul acestei revoluii sociale, tensiunile ntre individ i mediul su cresc i devin factori care contribuie la boala psihosomatic. Forma aceasta a bolii este o urmare a dezvoltrii greite a relaiilor dintre diferite structuri sociale. n tabelul 1 se prezint sumarul concepiilor emise.

Din 1885 1899 1912 1922 1934 1943 1946 1950 1957 1963 1963 1966 1967 1973 1975 1981 1982 1985

Tabelul 1. Rezumatul prezentrii istorice Freud: Conversiune Pavlov: influena emoiei asupra proceselor fiziologice Adler: Locus minoris resistentiae Deutsch: Nevroze de organ Cannon: Stri de criz Dunbar: Profiluri ale personalitii Selye: Sindromul de adaptare Alexander Specificitatea conflictului Hinkle, Wolff: Factori de mediu von Uexkull: Diferenierea tulburrilor de conversiune Marty, de M'Uzan: Pensee operatoire Schafer: Sodopsihosomatica Engel: Pierderea de obiect Sifneos, Nemiah: Alexitimia Bateson: Teoria general a sistemelor Locke: Psihoneuroimunologie Maturana: Sisteme antopoietice Besedovsky: Dovada interaciunii ntre sistemul nervos central i sistemul imunitar

1.2.5. Concluzie asupra preceptelor Se poate spune n rezumat c medicina psihosomatic nu este att o ramur specializat a tiinei medicale, ct o abordare care ia n consideraie multitudinea divers a cauzelor de mbolnvire. Din aceast cauz trebuie s fie clar c ea acoper o arie de cercetare corespunztor de larg. O preocupare special, n particular privind problemele cercetrii, se ndreapt ctre acel grup specific de afeciuni n care factorii emoionali joac un rol important. Este ns cu totul de dorit ca, pierzndu-i eticheta distinct, psihosomatica s devin un mod de gndire care ar putea fi numit "medicin integral". Teoria bolii psihosomatice se bazeaz pe numeroase observaii clinice care n ansamblu dau un tablou convingtor. Totui, rareori componentele individuale care contribuie la astfel de tulburri pot fi explicate definiiv. De asemenea, sunt rare ipotezele confirmate experimental. n continuare, scopul cercetrii trebuie s fie cunoaterea corelaiilor psihosomatice, avnd n vedere importana lor. Organizaia Mondial a Sntii i-a luat sarcina de a pregti un raport asupra tulburrilor psihosomatice i n acest scop a emis lista problemelor ctre care trebuie ndreptat atenia. Aceasta include studii retrospective i prospective de frontier, teste psihologice, investigaii patofiziologice de laborator, studiul tendinelor comportamentale nnscute, psihofiziologia dezvoltrii i evaluarea datelor terapeutice i epidemiologice. n acest punct trebuie, de asemenea, s lum n consideraie problema liniei de demarcaie ntre tulburrile psihosomatice i bolile de alt origine. Aici atingem o problem delicat care scoate n eviden contradicia inerent din termenul psihosomatic". A restrnge utilizarea acestei expresii la anumite boli cu totul specifice ar fi s respingem conceptul monist al medicinii; dualismul trup-suflet ar rsri din nou ca pasrea fenix din cenua sa. Am fi ispitii s neglijm factorii psihici n anumite boli i pe cei somatici n altele. Raportul OMS din 1964 al comitetului de experi a pus accentul pe acest paradox dar nu a fcut nici o ncercare s rezolve problema. n ce privete linia de demarcaie, raportul afirm c poate fi trasat n ferite locuri, dup cum preocuparea de baz este profilaxia, terapia sau cercetarea. Siebeck a rezumat acest paradox n remarca lui c, dei trebuie fcut o distincie ntre corp, emoie i intelect, acestea nu trebuie nici contopite, nici separate.

Opinia lui Minkowski asupra acestei probleme (citat de Fain) caracterizeaz situaia n mod remarcabil: Combinaia celor dou clemente n fiecare din expresiile psihosomatic i somatopsihic las de dorit ntructva deoarece evoc ideea unui dualism car n realitate nu exist.. O fiin omeneasc, este: o singur entitate, fie c este sntoas ori bolnav. Nu exist de fap t un alt. mod de. a pune. problema. Dup. prerea mea, esena medicinii psihosomatice st nu att de mult n simpla aducere laolalt a factorilor psihici i somatici, ct n ncercarea de lua fiina omeneasc aa" cum este, o combinaie vie a trupului i minii". Definiie Termenul psihosomatic", aa cum este folosit n capitolele urmtoare, include o gam de sensuri care nu pot fi toate prinse ntr-o singur definiie. Un aspect cuprinde boala psihosomatic, care face deosebirea ntre simptomele de conversiune, tulburrile funcionale (nevrozele de organ) i boala n sensul mai ngust al cuvntului. Un alt aspect este medicina psihosomatic, o abordare general care ia n consideraie interaciunile somato-psihosociale implicate n dezvoltarea unei boli, n particular importana lor n structurarea terapiei.

Tema 2. Tulburri psihosomatice Reaciile psihosomatice apar n situaiile deosebit de stresante, de exemplu: ameeala ce urmeaz scprii dintr-un pericol, scderea apetitului n urma unei pierderi i chiar o btaie amoroas a inimii. Astfel de simptome dispar de obicei cnd dispare situaia care a declanat factorul excitant. Orice tip de individ poate tri reacii psihosomatice. Evoluia emoional greit nu este nicidecum o condiie esenial (Beck, 1969). Tulburrile psihosomatice au caractere diferite i pot fi desprite n urmtoarele grupuri principale: 1. Simptome de conversiune. Acestea constau ntr-un rspuns somatic secundar i dezvoltarea unui conflict nevrotic. Simptomele au un caracter simbolic i pot fi considerate ca reprezint o ncercare de a rezolva conflictul. Simptomele de conversiune se raporteaz la organele de micare i de sim. Exemple sunt: paralizia isteric, parestezia, orbirea, surzenia psihogen, vomismentele i diferitele senzaii de durere. 2. Sindroamele funcionale. Acest grup conine marele numr de pacieni cu probleme, care consult doctorul, avnd un spectru de suferine schimbtor, adesea difuz. Acestea se pot referi la sistemul cardiovascular, tractul gastrointestinal, sistemul locomotor, organele respiratorii sau tractul urogenital (vezi tabelul 2). Neputina medicului confruntat cu acest tip de plngeri este poate reflectat de marea varietate de termeni. Sunt prezente tulburri funcionale implicnd anumite organe i sisteme, dar n cele mai multe cazuri lipsete proba unei atingeri de esut Spre deosebire de simptomele de conversiune, simptomul individual nu are o semnificaie specific, constituind doar o sechel Ia o funcie organic afectat. Alexander (1951) a considerat c astfel de trsturi sunt semne nsoitoare ale afectelor i nu au un caracter expresiv. El le-a denumit nevroze de organ. Tabelul 2. Simptomele principale nsoitoare ale sindroamelor organice (dup von Uexkull) Somatice Psihice Globus nelinite interioar parestezii (gur, limb i extremiti) aprosexie, fatigabilitate respiraie perturbat , dispoziie depresiv senzaii cardiace stri de anxietate eructaii tulburri de somn Tulburri psihosomatice n sens restrns (Psihosomatoze). In spatele acestor tulburri se gsete o reacie fizic de situaie conflictual sau de stres. O astfel de reacie este nsoit de leziuni de esut demonstrabile morfologic i de punerea n eviden a unor modificri organice. Alegerea unui organ este influenat de o predispoziie. Acest grup include cele apte afeciuni psihosomatice sacre", i anume: astmul bronic, colita ulceroas, hipertensiunea esenial. neurodermatita, artrita reumatoid, ulcerul duodenal, anorexia. Alte grupri se pot alctui, cum sunt cele ale lui Engel (1967, modificate dup Heim, 1966 a, b): Afeciuni psihogene (fenomene psihice primare fr sau numai cu implicare imaginar a corpului): simptome de conversiune; reacii ipohondrice; reacii la stri psihopatologice. Afeciuni psihofiziologice (reacii somatice n cel mai larg sens, declanate de factori psihici):

 simtome fiziologice nsoind strile emoionale i tulburrile afecive; tulburri organice induse de stresul emoional. Afeciuni psihosomatice n sens restrns (tulburri somatopsihice - psihosomatice) cu urmtoarele caracteristici: debut la orice vrst (mai ntlnite la sfritul adolescenei); dat precipitate, cursul lor poate fi cronic, simplu sau recurent; stresul mintal este un factor determinant; n cele mai multe cazuri exist tulburri psihodinamice specifice corespunznd tulburrilor organice specifice; exist trsturi psihologice izbitor de constante. Afeciuni somatopsihice: reacii psihice la tulburri somatice. 2.1.Afeciuni ale organelor respiratorii Prima necesitate a unui nou-nscut cnd este desprit de corpul mamei sale este respiraia. Primul ipt care anun sfritul strii de apnee existent naintea naterii reprezint de asemenea prima expresie de via independent a copilului. Echivalarea respiraiei cu autonomia este indestructibil nscris n corp. C respiraia este legat cu exprimarea proprie este de asemenea un fapt sugerat de vorba a rsufla n voie", care este foarte natural n limbajul nostru. ntr-adevr, respiraia reflect i releveaz procesele emoionale i afective i o face mult mai exact dect orice alt funcie controlat autonom. Mhnirea reduce profunzimea respiraiei, n vreme ce fericirea o crete; oamenii anxioi au o respiraie superficial i neregulat .a.m.d. Shakespeare, n mod evident, era contient de aceste corelaii, deoarece n Macbeth" i se cere doctorului dac poate s tearg tulburrile nscrise ale creierului i... s curee pieptul ncrcat" al pacientului. 2.1.1. Astmul bronic Aspecte fundamentale Astmul bronic este o tulburare a respiraiei i se poate ivi la orice vrst. Deosebit de afectai sunt copiii pn la 10 ani. Afeciunea are o relaie strns cu bolile de piele. Se face de obicei o distincie ntre astmul alergic ( extrinsec) i cel nealergic (intrinsec), ultimul cuprinznd astmul reflex i acele forme produse de infecie i de efort. Datorit multiplelor forme de astm, afeciunea este frecvent considerat ca fiind ultima etap somatic a diferii factori organic i funcionali mai degrab dect constituind un tablou clinic uniform. Una din caracteristicile astmului bronic apare a fi condiionarea. Este astfel posibil ca un pacient alergic la flori s sufere o criz de astm la vederea de flori artificiale. n acest caz, criza este n mod evident declanat doar de semnificaia pe care florile o au pentru bolnav. Criza astmatic este adesea considerat ca echivalentul plnsului reprimat. Von Weizsacker (1951) compar criza cu iptul i plnsetul unui copil n cazul pierderii sentimentului de securitate; autorul vede criza ca pe o scen de lacrimi jucate de plmni. Observaia c o criz de astm bronic poate fi oprit printr-un plns cu suspine ine s sprijine aceast interpretare. n multe privine aceast boal se aseamn mult cu migrena i bolile de piele alergice care de asemenea pot fi amendate prin pl ns. Brautigam i Christian (1973) atribuie plnsul reprimat pacienilor care au fost supui n copilrie reproului i respingerii cnd plngeau dup mama lor. De asemenea poeii nu au ntrziat s dea interpretarea lor n ce privete sentimentele inspirate de posibilitatea de a respira liber. n Talismane (Buch des Sangers) Goethe a scris: Im Atemholen sind zweierlei Gnaden Die Luft einziehen, sich ihrer entladen Jenes bedrangt, dieses erfrischt; So wunderbar is das Leben gemischt. (Sunt doua binecuvntri n rsuflare; trgnd aerul i scondu-l. Prima de silete, a doua te mprospteaz ;ntr-att de minunat este amestecat viaa).

Apoi este fragmentul din Fidelio de Beethoven, n care deinuii se bucur de libertatea lor din lanuri: O, ce bucurie ,s respire liber n plin aer! Doar aici este viaa! Temnia e un mormnt. Profilul personalitii Relaia alterat fa de mam, la nceputul vieii, genereaz un conflict n pacient ntre dorina de tandree pe de o parte i teama de tandree pe de alta (de Boor, 1965). Potrivit lui Heim i colab. (1970), pacientul este caracterizat prin anxietate profund cu trsturi isterice i,sau ipohondrice. n ce-l privete ,pacientul nu-i d seama de aceast anxietate. Brautigam (1969) consider c n crizele astamtice nu este vorba doar de o retenie a aerului, ci i de aceea a sentimentelor i emoiilor. Von Weizacker (1951) i Fuchs (1965) vd o corelaie ntre funcia respiratorie tulburat i capacitatea alterat a pacientului de a da i a lua . Fuchs a atribuit aceast stare unui gen de team care s-a transformat n tactici defensive agresive i unei tensiuni care a degenerat n tendina de acaparare impulsiv. Aceasta este tipul de expresie comportamental care se coace n timpul unei crize de astm, pierzndu-se orice sim normal de autocontrol. Conflictele n acest aspect de a da i a lua al problemei au fost de asemenea descrise de Marty, care a observat c n cazurile severe de alergie ,bolnavii au tendina de a se identifica cu acele persoane ce se confrunt cu ei n mod direct i, ca s spunem aa, s se contopeasc cu ele. Tratamentul Tratamentul somatic corect poate fi complementat foarte eficient prin diferite tehnice psihoterapeutice. Succesul depinde ntr-o foarte mare msur de faptul dac se poate rezolva conflictul dintre tendinele analitice marcate i cele defensive ale pacientului n ce privete doctorul su. Nu trebuie s se atepte prea mult de la confruntarea pacientului cu sentimentele aduse n joc att de apropierea terapeutului ,ct i de dialog. Petzold i Hahn au raportat o prbuire abrupt a aprrii psihologice i ducnd la simptome psihotice (decompresare), ca urmare probabil a interveniei radicale prea aproape de linia de demarcaie. Astfel de schimbri fundamentale de sindroame s-au observat frecvent. n tratamentul respirator orientat cu precdere spre terapiile corporale cum sunt antrenamentul autogen i alte tehnici de relaxare, pacientul gsete mai puine ocazii de a-i dezvlui propriul su conflict n faa terapeutului. Dar Fuchs a remarcat alte avantaje n terapia respiratorie. El a socotit c, n respiraie, procesul a da i a lua este - atmosferic vorbind- continuu,chiar dac poate fi deranjat cu uurin. Cu condiia posibilitii ca acest joc ritmic s fie refcut dup ce a fost perturbat de anxietate sau agitaie ,se poate exercita intern o influen pozitiv n msura n care condiiile interne sunt reflectate n exterior. Nu va exista o restaurare brusc a armoniei dorite, dar va fi deschis calea ctre relaxare ,destindere i deschidere. Deter a comunicat despre tratamentul ambulatoriu al astmaticilor prin terapia de grup orientat pe boal, folosind aceste linii de aciune: 1. S se dea informaii privind patologia i terapia diferitelor tipuri de astm. ndrumarea i instruirea asupra afeciunii - adesea inadecvate, dintr-o serie ntreag de motive au ca scop pe deoparte s nlture frica pacientului i pe de alta s-l motiveze pentru a face fa bolii. 2. S se fac instruirea n vederea unor moduri de comportare sntoase i adecvate. Natura multifactorial a crizelor astmice impune acest lucru cu precdere ,deoarece orice simptome emoionale vor provoca reacii nepotrivite. Astfel de simptome tind, la aceast boal, s fie deosebit de marcate ,de exemplu fiind excesiva anxietate sau negarea ei. 3. S fie explicate tehnicile de relaxare i respiraie. Acestea vor completa medicaia i-i vor permite pacientului fie s obin alinarea suferinei respiratorii prin sine nsui ,fie n caz de urgen,s o in sub control pn n momentul n care poate fi vzut de un medic sau poate fi spitalizat.

4. S se in discuii deschise n cadrul grupului. Acesta d posibilitatea pacienilor s fac schimb de idei i de experien personal i s capete un sentiment de securitate. 5. S se promoveze interaciunea de grup. Acesta poate duce la nsuirea unui anumit grad de autodinamism i s conduc la o discuie emoional ntre membrii grupului i conductorii acestuia. Revin terapeutului s contribuie la autoanaliza pacienilor. Programul de mai sus ,folosit pentru a completa tratamentul standart intern, poate ameliora bunstarea organic, emoional i social, ceea ce face posibile, prin aceasta reduceri apreciabile ale medicaiei. n privina indicaiilor ,trebuie respectat totui o discriminare: n vreme ce bolnavii de vrst medie ,cu mari tulburri emoionale i simptome somatice severe, pot beneficia att fizic ct i emoional de terapie de grup orientat pe boal ,aceasta nu este indicat pentru pacienii n vrst ,cu trsturi fobice de refuz, sau pentru cei cu funcia pulmonar deteriorat. n momentul de fa nu a fost determinat nc posibilitatea dac pacienii mai tineri cu astm nesever beneficiaz de grup cnd boala evolueaz sau necesit un alt tip de psihoterapie. 2.1.2.Tusea i singultus-ul Scopul principal al tusei este de a cura tractul respirator de obicei strine i de iritaiile nsoitoare. Ea este nrudit cu vomitarea ,echivalentul digestiv al aceluiai proces. Emoiile oprimante pot favo riza secreia bronic, tot aa cum pot stimula secreia gastric. Accesele de tuse care iniial au origine organic, dar sunt ntrite i meninute fr expectoraie ,indic o tensiune interioar. Deci tusea folosete ca uurare. Ea poate ncorpora, de asemenea ,o ncercare de a scpa de dorinele interioare care sunt receptate a fi strine i periculoase .Flegma este o i mai clar expresie de dezgust sau ostilitate, fiind apropiat de excremente n repertoriul insultelor. Cauza profund a tusei cronice este n mod frecvent un sentiment de necaz sau de furie pe care pacientul nu se simte capabil s-l exprime prin cuvinte. Jores (1976) vorbete despretusea - protest. Protestul este de regul ndreptat nspre o persoan anume, situat n raza minii contiente. Acest autor povestete cum l-a ntrebat pe un bolnav n limba german wen wollen Sie etwas husten? cui vrei s-i vorbeti sincer n fa? Dar n dialectul german respectiv, husten nseamn a tui. Pacientul a reacionat rapid la ntrebare i a neles legtura dintre agresiunea sa reprimat i tuse. Orice pacient trebuie ncurajat n cursul comunicrii terapeutice s-i formuleze protestul n cuvinte sau s schimbe prin alt mijloc situaia generatoare de suferin. De asemenea, sunt utile terapia respiratorie ajuttoare sau instruirea autogen. Singultus o afeciune inspiratorie ,se ntlnete adesea la copii expui la oscilaii imprevizibile ntre o extrem generozitate i severitatea punitiv din partea unor prinii care nu le pot oferi de fapt dragoste. Crizele apar ca urmare a agravrii acestei situaii sau ca rezultat al sentimentului lipsei de protecie . 2.1.3. Sindromul respiraiei nervoase Acest termen acoper diferite forme de afeciuni respiratorii ca respiraia cu oftat profund, hiperventilaia i ceea ce este cunoscut sub numele de corset respirator. Respiraiile cu oftat adnc se caracterizeaz printr-o respiraie prelungit, audibil la profunzimea maxim, repetat la intervale frecvente. Christian i colab. (1965) apreciaz c acest gen de respiraie este expresia unei evacuri nervoase, n rea dispoziie, dup eforturi zadarnice i dezamgire. n hiperventilaie, pacientul inspir mai mult aer dect are nevoie. El se aseamn genului de respiraie care nsoete n mod normal efortul fizic i poate fi acut sau cronic. Cauza este tensiunea emoional cu anxietate la baz. Hiperventilaia prelungit indic nevroza anxioas (Weimann,1968). Corsetul respirator este simptomul care descrie situaia n care pacientul nu e n stare s respire adnc. El nsoete frecvent simptomele cardiace i apare mai ales la pacieni avnd structuri obsesiv coercitive ale personalitii i este semn de expresie inhibat (Jores ,1976). 2.1.4. Sindromul de hiperventilaie Aspecte fundamentale

Sindromul de hiperventilaie este o afeciune emoional n care respiraia adnc ,rapid adesea neobservat de pacient este nsoit de dorina de aer i senzaia de apsare pe piept. Simptomele anginoide i durerea abdominal ,asociate de obicei cu meteorismul i flatulena, completeaz n multe cazuri profilul clinic. Simptomele acute de tetanie cu ncordarea dureroas a extremitilor sunt mai degrab rare ,n vreme ce senzaiile de arsur i nepturi n regiunea oral sunt frecvente. Crizele apar fr baz organic sau endocrinologic. Dei n mai mult de 90% din cazuri ele sunt de origine emoional ,trebuie avut n vedere diagnosticul diferenial organic (de exemplu tetanos, encefalit,tumori etc.). Rose (1976) trateaz tetania normocalcemic separat ,deoarece termenul sindrom de hiperventilaie nu red specificitatea crizelor i tulburrile nevrotice de fond ale personalitii bolnavilor cu tetanie. Lewis (1957) descrie autoprovocarea circular a sindromului de hiperventilaie , n care nu numai anxietatea conduce la hiperventilaie ,ci nsi caracteristicile sindromului intensific i prelungesc hiperventilaia, producnd un cerc vicios (fig.1). Femeile sunt afectate n proporie de trei ori mai mare dect brbaii. Cu vrsta simptomele devin mai rare la ambele sexe. Procesul de declanare psiho-somatic

Hiperventilaie Anxietate Deficit de CO2

senzaie de sufocare

alcaloz

simptome de exemplu spasm respirator Fig.1 Autointensificarea sindromului de hiperventilaie (Klussman,1986;schem modificat) Profilul personalitii De obicei ,pacienii au trsturi de caracter marcate. Nota lor predominant este depresia anxioas cu nuane ipohondrice i fobice. Afieaz frecvent un fals tonus, pentru a-i ascunde spaimele latente. Extrem de contieni de normele sociale, ei las impresia c sunt nite pacieni plcui, contiincioi i adaptabili. Obinuiesc s-i cear ce este al lor abia la sfrit. Aceti pacieni sunt puternic inhibai n ce privete trsturile de comportament expresiv i sunt ndeosebi incapabili de a-i tri pulsiunile instinctuale agresive i de a se adapta lor. Ei nii se descriu ca reinndu-i sentimentele ori c ar fi cei care suport prea mult. Aceast tendin de acceptare a preteniilor neraionale care le sunt impuse de alii i neputina de a se afirma sunt frecvent apreciate i trite ca oprimri (Bose, 1976).

O alt tendin este aceea de a deveni dependent de un partener dominator ceea ce formeaz o continuitate cu specificul copilriei. Potrivit lui Bach (1969), pacienii provin mai ales din unii cu prini grijulii,care-i ineau din scurt, ntr-o atmosfer pstoare principal i individualist cu totul nepotrivit pentru copii. Legtura mai puternic se stabilete de obicei cu printele mai slab, pentru c acesta prezenta o posibilitate relativ mai bun pentru o relaie emoional. Sentimentele de agresiune mpotriva printelui dominator sunt reprimate n mare msur pentru c ele sunt simite ca implicnd riscuri existeniale. Rose continu, spunnd c experiena arat c acetia prefer s triasc alturi de un partener mult mai puternic, chiar dac preul pltit pentru securitate implic renunarea la propriile lor dorine i nevoi. i, chiar Cnd comportarea partenerului este ofensiv sau intolerant, nici un protest nu se exprim, deoarece este considerat ca fiind fr sens. Specificul vieii acestor pacieni arat c ei se plaseaz n mod repetat n situaii de dependen n care au din ce n ce mai puin de spus ceva i, n acelai timp, triesc o anxietate sfietoare la gndul de a-i pierde partenerii persoanele ambivalente pe care s se sprijine. Situaia conflictual care precipit crizele conine pe de o parte elemente de frustrare ori de boal real sau imaginar, iar pe de alta, teama de a pierde securitatea asigurat de dependen. Crizele apar destul de des dup situaii care impun o aciune de afirmare proprie agresiv n exterior ,lucru de care pacientul nu este capabil din cauza sentimentului su de neajutorare i a fricii de a pierde protecia descris mai sus. Tratamentul Tratamentul urmrete ntreruperea crizei prin exprimarea aerului inspirat. Dup alcalinizarea sngelui ,datorit nivelului sczut de CO2 dup criza de hiperventilaie ,se realizeaz n acest fel un feedback. Acesta are un efect calmant asupra pacienilor, dintre care unii triesc anxietatea de anihilare a personalitii ca rezultat a crizelor. Ei nva astfel c sntatea sau viaa nu le sunt n pericol. n acelai timp, inspiraia le ofer o terapie care-i pregtete pentru autoreglare. Nu este lipsit de importan sentimentul pe care-l capt bolnavul, acela de a fi capabil s-i stpneasc simptomele pe care altdat nu le putea controla. Conflictele de substrat care nu au fost rezolvate pot fi abordate prin tehnici de psihanaliz modificate ,ntr-un tratament de lung durat. Manifestarea fizic a pulsiunilor agresive incontiente, n timpul crizelor, ar sugera posibilitatea aplicrii suplimentare a unor terapii care merg de la relaxare i fizioterapie pn la un nou gen de antrenament psihosomatic prin muzic. Scopul este mbuntirea percepiei sferei intrapersonale. 2.1.5. Tuberculoza pulmonar Aspecte fundamentale Doar o mic parte din cei infectai de ctre un factor potenial patogen devin bolnavi clinici. Aceasta este tot att de adevrat i n cazul tuberculozei, care este transmis prin picturi sau praf infectat, aa cum se transmit i alte boli provocate de germeni (de exemplu, menigicoci) care pot, dar nu n mod inevitabil, s conduc la declanarea unei boli infecioase. Rezistena organismului pare s implice o strns legtur ntre variabilele personale i stres, pe de o parte, i reacia sistemului imunitar pe de alt parte. Disciplina relativ recent n viitorii ani, date interesante asupra psihoneuroimunologiei va furniza cu siguran n viitorii ani, date interesante asupra problemelor de rezisten i susceptibilitate la infecii. n cazul tuberculozei exist o discrepan marcat ntre infecie i boal, realmente asociat cu morbiditatea: aproape orice adult a fost ntr-un anumit moment din viaa lui obiectul invaziei bacililor de tuberculoz. Un studiu efectuat n Elveia a artat c 80% din cei investigai au reacionat pozitiv la tuberculin la vrsta de 40ani, dar numai 5-10% din cei infectai au avut o evoluie activ progresiv a bolii. Proporia de concordan patologic, de aproximativ 50% la germenii monozigoi i de 25% la cei heterozigoi, sugereaz existena unei predispoziii genetice. Profilul personalitii nc din 1826, internistul francez Laennec a descris cu urmtoarele cuvinte ceea ce considera el a fi cauza tuberculozei pulmonare: les passions tristes profundes et de longue duree. i n psihosomatica modern se consider important durata mare a acestor stri emoionale profunde, deoarece semnificaia patogen a unor jocuri ale soartei sau a unor traume emoionale nu este suficient pentru a explica

producerea unor boli cronice. Un astfel de exemplu poate fi momentul n care se pune problema alegerii profesiei sau a celui cu care urmeaz s te cstoreti. Declanarea bolii este influenat de: ncordarea i conflictul de durat n mod permanent, dezamgiri, frica permanent sau grefarea pe o personalitate neechilibrat. n una din comunicrile sale, Huebschmann se refer la cazurile prezentate de Stern care demonstrau convingtor c boala constituie echivalentul unei decizii vitale. Acest material sugereaz c pacientul se vindec atunci cnd decizia este luat din exterior, decizia interioar n favoarea bolii devenind n acest caz inutil. Bolnavii de tuberculoz nu pot fi ncadrai ntr-un anume tip de personalitate, dar ei au totui o trstur comun - extrema vulnerabilitate la orice pierdere a dragostei, nsoit de nevoie de a rmne aproape de mam, n zona de siguran pe care aceasta o eman. n timp ce un anumit tip de pacient i va manifesta deschis nevoia de dragoste, un altul d orice ca s ias din aceast securitate pasiv, dei are aceeai nevoie anxioas de ea. Tratamentul Pe lng chemoterapie i, probabil, unele intervenii chirurgicale, este foarte important s se studieze personalitatea bolnavului. Specialistul olandez Bronkhorst a reuit s arate c, n mai mult de jumtate din cazurile studiate, leziunile cavitare s-au vindecat spontan atunci cnd ntre medic i bolnav se stabilea o relaie bun i o ndrumare medical individual adecvat. Dup Kissen, leziunea pulmonar se poate vindeca numai dac se vindec cea emoional. Tratamentul recomandat n spitale i sanatorii este de cele mai multe ori mai degrab o form de terapie personal, ajuttoare, centrat n jurul rezolvrii conflictelor bolnavului. Dup rezolvare muli pacieni necesit continuarea psihoterapiei n vederea adaptrii la ieirea din mediul protector al sanatoriului i pentru a furniza pacientului un sprijin n dificila problem ce-l ateapt reintegrarea social. Unii consider prin urmare c, n interesul siguranei terapeuticii, modele moderne medicale i chirurgicale trebuie aplicate doar ntr-un context psihosomatic, adic nsoite de psihoterapie. 2.1.6. Sindromul de condensare pulmonara Pneumonia pneumococica sau pneumonia franca lobara este o pneumopatie acuta, provocata de pneumococ, care afecteaz un lob, debuteaz acut i are evoluie ciclica. Etiopatogenie Boala este provocata de pneumococ, care poate fi gsit frecvent la indivizi sntoi, ca saprofit, n cavitatea bucala i n faringe. La bolnavi se gsete la nivelul plmnului i n sputa. Boala apare mai frecvent la barbari, n special iarna. Cauzele favorizante sunt: frigul, umiditatea, alcoolismul, oboseala fizica sau psihica, unele boli cronice ca insuficienta cardiaca, ciroza, diabetul zaharat. Se pare ca mucoasa cailor aeriene superioare, ar avea o imunitate naturala fata de pneumococ. Probabil ca unele infecii virotice ale cailor aeriene, micoreaz aceasta rezistenta. De altfel, pneumonia este aproape totdeauna secundara unei gripe, corize, laringite etc. Anatomia patologica arata o localizare predilecta pentru lobii inferiori i plmnul drept. Simptome Boala apare la individ n plina sntate. n zilele premergtoare exista adeseori o discreta infecie rinofaringian, cu astenie i cefalee, sensibilitate la frig. Debutul este brutal, putnd fi bine precizat de bolnav, datorita frisonului unic, intens, generalizat, durnd 1/2 - 2 ore, junghiului toracic submamelonar sau posterior, datorat interesarii pleurei parietale i ascensiunii febrile brute pn la 40. n perioada de stare, care se instaleaz la cteva ore dup debut, faa devine vultuoas, adic roie, congestionata, mai intens pe partea bolnava, cu buze uor cianotice i vezicule de herpes n jurul buzelor i uneori al narilor. Tusea este chinuitoare i uscata la nceput, apoi cu expectoraie roie-ruginie, vscoasa i aderenta. Apare dispneea (30 - 40 de respiraii/min.). examenul fizic pune n evidenta, ncepnd din ziua a doua, un sindrom de condensare pulmonara (vibraii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante i suflu tubar). Temperatura se menine "n platou", nsoit de transpiraii abundente, cu inapetena i sete vie. Limba este alba, sabural, uscat i ars n formele grave; urinele sunt rare, reduse i nchise la culoare.

Examenul sngelui evideniaz hiperfibrinemie (6-7 g), leucocitoza cu polinucleoza i viteza de sedimentare mult accelerata. Examenul citobac-teriologic al sputei pune n evidenta pneumococul. Examenul radiologie confirma diagnosticul clinic, indicnd o opacitate cu topografie lobal sau segmentar, uneori triunghiulara, cu vrful n hil. Evoluie naintea descoperirii antibioticelor, care au modificat aspectul clinic i evoluia, perioada de stare dura 7-9 zile, dup care aprea criza, precedata de o agravare a strii generale, cu delir i cretere a temperaturii. Criza marca vindecarea bolnavului, se instala n cteva ore i cuprindea o criza termica (temperatura cobornd chiar sub 37), sudorala (transpiraie abundenta), urinara (poliurie) i sanguina (revenire la normal a leucocitozei). De la introducerea antibioticelor, nc din ziua a doua, temperatura revine la 37, fr influenarea semnelor fizice i radiologice. Criza apare tot n ziua a noua, dar este numai urinara. Dup criza, semnele fizice mai dureaz cteva zile, n timp ce semnele radiologice pot persista mult timp. Complicaii Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt reprezentate de: pleurezie serofibrinoasa, care poate aprea fie n cursul evoluiei bolii (parapneumonica), fie dup criza (metapneumonica); pleurezie purulenta, abces sau gangrena pulmonara; complicaii cardiovasculare (fibrilaie arterial, colaps, edem pulmonar, flebite); diverse (otite, meningite, peritonite, hepatite, nefrite, artrite). Complicaiile afecteaz n special bolnavii vrstnici, debiliti sau cu boli preexistente. Prognosticul n general este bun, dar est influenat totui de vrsta, teren, complicaii i virulenta germenului. Diagnosticul este uor de pus n formele tipice, dup debutul brutal cu frison, junghi toracic i febra mare, sindromul de condensare i imaginea radiologica. Examenul sputei permite, uneori, diagnosticul de tuberculoza pulmonara sau de neoplasm, n pneumoniile care se repeta, mai ales n acelai segment pulmonar, trebuie s se caute un neoplasm bronhic sau o supuraie pulmonara cronica. 2.1.7. Sindroame pleurale Pleurezia este un proces inflamator al pleurei, caracterizat prin apariia n cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exsudat. Dup natura i aspectul lichidului se deosebesc: pleurezia serofibrinoas (tuberculoza pulmonar etc.); pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse); pleurezia hemoragic (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoza pulmonara). Pleurezia serofibrinoas este o inflamaie acut a pleurei, caracterizata prin prezenta unui exudat n cavitatea pleurala. Etiopatogenie Tuberculoza pulmonara reprezint nc cea mai frecventa cauza (50 -55%). Se presupunea n trecut ca orice pleurezie serofibrinoas care nu-i dovedete cauza este de natura tuberculoasa. Se ntlnete mai frecvent ntre 16 - 35 de ani. Rspunsul violent al seroesei pleurale la infecia tuberculoasa se datorete, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a tuberculozei, aprnd n sptmnile sau lunile care urmeaz primoinfeciei. Atingerea pleurala se produce pe cale hernatogen i n special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant l au anotimpul (martie - mai), frigul, umiditatea i bolile care scad rezistenta organismului. In ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare i pleurale, a crescut frecventa altor cauze: n principal, pleurezia canceroasa (25 - 30%); urmeaz pleurezia virala acardiac (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate (decimdare miei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din coleciile subdiafragmatice (cu sediul n dreapta), secundare pancreatitelor cronice (n stnga), cirozelor hepatice, colagenozelor.

Anatomie patologica Pleurezia serofibrinoas este precedata de obicei de o pleurit. Pleura este edemaiat i acoperit de depozite de fibrin. Simptome Debutul este brutal n mai mult de jumtate din cazuri, cu junghi toracic violent iradiind uneori n abdomen sau umr, exagerat de micrile respiratorii i calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate i febra, care n 2 - 3 zile atinge sau depete 39. Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescnd progresiv. Alteori este latent, exsudatul constituindu-se fr zgomot i fiind descoperit ntmpltor. n perioada de stare, care dureaz de la 5 zile pana la 3 sptmni, febra este constanta, n platou (39 - 40) mai rar neregulata, iar junghiul toracic, diminuat sau disprut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare scurta, mai ales cnd bolnavul se aeaz n pat, i paloare. Complicaii Moartea subita (n coleciile abundente sau n cursul unei puncii), prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza pulmonara, simfize pleurale. Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv este sugerat de apariia, de obicei brusca, la un bolnav tnr, a unei stri febrile nsoite de dureri toracice i tuse seaca. Tratament Tratamentul simptomatic urmrete combaterea durerii cu analgezice (Acid acetil-salicilic, Aminofenazona, Algocalmin, Antidoren), a tusei (Codeina) i a dispneei (oxigen), dar mai ales evacuarea lichidului. Toracenteza este indicata n revrsatele abundente, evacuarea fcndu-se precoce, de preferin n a doua zi dup instituirea tratamentului etiologic. Pleurezia purulenta Pleurezia purulenta sau empiemul este o colecie purulenta pleurala provocata de germeni piogeni. Etiopatogenie De la introducerea antibioticelor, empiemul a devenit mult mai puin frecvent. Din punct de vedere etiologic se ntlnesc: Pleurezia purulenta tuberculoasa, n majoritatea cazurilor secundara tuberculozei pulmonare. Calea de propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar n pleura. Poate aprea i ca o complicaie a pneumotoraxului terapeutic. Exista i o localizare primitiva a tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele de abces rece pleural. Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infecie pulmonara (pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecveni fiind pneumococul, streptococul, stafilococul. Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este sugerata de febra cu caracter de supuraie, atingerea severa a strii generale, de junghiul toracic rebel la tratament sau de o pneumonie care nu se vindeca. Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe prezena unei pneumopatii sau a unei tuberculoze pulmonare, la care se adaug junghiul toracic ce nu cedeaz i semne de supuraie profund: febr mare remitenta, cu transpiraii i frisoane, paloare, anorexie i astenie, V.S.H. accelerata, leucocitoza ridicata. Examenul fizic poate pune n evidenta un edem al peretelui, sensibilitate locala, eventual adenopatie axilara. Pneumotoraxul este prezenta aerului n cavitatea pleurala. Aerul poate ptrunde n pleura fie plecnd de la bronhii, fie de la peretele toracic. Se cunosc mai multe forme: pneumotoraxul spontan e forma obinuit, cauzata cel mai frecvent de tuberculoza pulmonara, chisturile aeriene, pneumoconioze, emfizem; pneumotorax acut sau traumatic apare n traumatisme toracice sau fracturi costale; pneumotoraxul terapeutic consta n introducerea aerului n pleura n scop terapeutic. Simptome Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violenta sau fr cauza aparenta. Se caracterizeaz prin junghi atroce, localizat sub-mamelonar i iradiind n umr i abdomen, urmat imediat de dispnee progresiva, intensa i tuse uscata, chinuitoare. Apar rapid semne de soc sau

asfixie, fata palida, apoi cianoza, respiraie rapida i superficiala, puls mic, tahicardie, tensiune arteriala coborta, anxietate. Examenul fizic arata mrirea hemitoracelui respectiv, cu lrgirea spatiilor intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate i tcere la auscultaie. Cordul pulmonar acut, prin obstacolul intens i violent impus inimii drepte, este complicaie grava. O forma clinica deosebita este pneumotoraxul sufocant sau cu supapa care apare cnd perforaia pleuropulmonara permite intrarea aerului n inspiraie n pleura, dar nu i ieirea lui n expiraie. Daca nu se intervine prompt i energic, bolnavul moare prin asfixie. 2.1.8. Sindrom de supuraie pulmonara Abcesul pulmonar este o colecie purulenta, de obicei unica, localizata n parenchimul pulmonar, care se evacueaz prin cile respiratorii, n urma deschiderii n bronhii, nsoindu-se de expectoraie mucopurulent i imagine radiologica hidro-aerica. Etiopatogenie Agenii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul, pneumobacilul Friedlander. Germenii ptrund n parenchimul pulmonar pe cale aeriana (prin inhalarea unor produse septice), pe cale limfatica sau hematogena (nsmnarea plmnilor cu emboli dintr-un focar supurat) i prin continuitate, de la un focar septic din vecintate. Cauzele cele mai frecvente sunt: stenoza bronhica (de obicei un cancer pulmonar), dilataia bronhica, emboliile septice, suprainfectarea unor afeciuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii etc.), diverse infecii situate la distanta (sinuzite otite infecii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.). n raport cu modul de formare, supuraia poate Z primitiva (abces cu piogeni, amibian, micotic) sau secundara unei alte afeciuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie), unei supuraii toracice sau subdiafragmatice, unei embolii septice pulmonare. Factori favorizani sunt frigul oboseala, alcoolismul, diabetul etc. Barbarii contracteaz mai frecvent boala. Anatomie patologica Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri" o cavitate care conine puroi, un perete mai mult sau mai Putin ngroat - aprnd uneori ca o membrana (membrana piogena) - i o zona de reacie inflamatoare n jur. Simptome Debutul este de obicei brutal, caracterizat prin frisoane, febr pn la 40 junghii toracice, i mai rar, insidios. Urmeaz o perioad de 5 - 10 zile cu caracter de pneumonie sau bronhopneumonie, n care exist febr (39 - 40), tuse i expectoraie mucoas. n acest rstimp apar totui unele elemente care sugereaz abcesul pulmonar atingerea sever a strii generale (facies palid, temperatur neregulat, rezisten la antibiotice) leucocitoz mare (20 000 - 30 000), cu polinucleoza. Urmeaz perioada a treia de deschidere a bronhiilor, cu evacuarea brutal a secreiei purulente, evacuare denumita vomica, i care apare ntre a 5-a i a 15-a zi de evoluie. Uneori, vomica este precedat de hemoptme sau de spute hemoptoice. Vomica poate fi unica, masiv, cnd se nsoete de asfixie, sau mai des fracionat. De obicei, dup vomica, febra scade i starea generala se amelioreaz. Ultima perioad este de drenare bronhic. n aceast perioad, tusea este frecvent, iar expectoraia mucopuralent, abundent (10 - 400 ml/zi) i dispus n trei straturi.

2.2. Tulburri cardiovasculare Activitatea inimii i tririle emoionale sunt strns legate. Acest lucru este reflectat de ctre limbajul obinuit i n zictori: salt inima de bucurie, mi s-a strns inima de durere, este un om inimos, de fric i-a stat inima". nc din epocile strvechi, inima a fost considerat sediul emoiei i pasiunii. Atomitii considerau c furia i are izvorul n inim; tot astfel Platon considera c regiunea dintre gt i diafragm adpostete mnia, curajul i sentimentul onoarei. El aprecia c inima reprezint un centru de alarmare care avertizeaz mpotriva impulsurilor rele ale trupului fie c acestea sunt dictate din afar, fie c izvorsc sin dorinele cele mai profunde. Aceste idei sunt ntr-o oarecare msur asemntoare teoriei de mai trziu a lui Freud privind anxietatea. Mayer a obinut o dovad tiinific asupra existenei acestei relaii. n cursul studiului nregistrrilor btilor inimii pe perioade lungi, el s-a convins c acestea conineau n ele un fel de nscris psihoautonom, ale crui trsturi caracteristice erau, m opinia sa, fixate deja nainte de natere. El a relatat cazul unui ginecolog din Heidelberg care susinea c lunga sa experien n acest domeniu u ddea posibilitatea s identifice un anumit individ dup nregistrrile fcute pentru urmrirea ritmului cardiac din perioada fetal. Inima este reglat printr-o multitudine de legturi nervoase, ample i complexe. Dezechilibrul neurovegetativ la care sunt expuse persoanele anxioase, i n special cele tinere, are tendina de a aciona puternic asupra inimii. n absena unei evidene organice se vorbete despre tulburri cardiace funcionale. Suferinelor cardiace fr cauz organic li s-au acordat o mulime de denumiri, care ntr-o anumit msur reflect marea necesitate a medicului de a se orient n abordarea acestor tulburri. Lista din tabelul 3 nu este complet, ea constituind doar un ghid orientativ pentru practicieni i clinicieni. Pentru punerea diagnosticului este esenial certitudinea asupra constatrilor somatice. n special la pacienii de vrst medie nu este uor, fr o descriere precis, s se disting, de exemplu, o criz cauzat de anxietate de una cu simptome clasice de angin pectoral. Astfel, datele psihopatologice exacte trebuie s constituie o baz psihogen independent a simptomelor. Tabelul 3 List selectiv a termenilor sinonimi folosii uneori pentru a reda simpt omele anxioase legate de suferinele cardiace (dup Nutzinger i colab. 1987) palpitai nervoase Hope, 1832; Williams, 1836 bti de inim nervoase Stokes, 1855 durere inframamar Coote, 1858; Inman, 1858 nevroza inimii Friederich, 1867 hiperidnesis cordis Oppolzer, 1867 inim iritabil Mc Lean, 1867; Da Costa, 1871 Neurastenie Beard, 1880 nevroz anxioas Freud, 1895 astenie neurocirculatorie Oppenheimer i colab. 1918 sindrom de efort Lewis, 1918 nevroz cardiac Hamburger. 1915; Schnur, 1939; Caughey, 1939 sindromul lui Da Costa Wood, 1941 boal cardiovascular funcional Friedmann, 1947 reacie anxioas American Psychiatric Association, 1952 ipohondrie cardiac Brutigam, 1956 Cardiofobie Kuhlenkampff i Bauer, 1960 sindrom cardiovascular funcional von Uexkull, 1962

Pentru diagnosticul funcional al tulburrilor cardiace funcionale distingem urmtoarele tablouri clinice (Kroger i colab., 1985 a, b): 3. Nevroze cardiace fobice (tipul A) i contrafobice (tipul B); 4. Sindromul cardiac hiperkineiic; 5. Tahicardia supraventriculars paroxistic. 2.2.1. Tulburri funcionale ale inimii Nevroza cardiaca Freud, care cunotea aceste simptome din propria sa experien, le descrie astfel: perturbri ale activitii cardiace implicnd tahicardie, palpitaii, spasm cardiac i aritmii de scurt durat, tulburri respiratorii (dispnee nervoas, crize de tip astmatic), accese de transpiraie, angin pectoral, tremor, bulimie, ameeal, congestie, parestezie. Parade descrie simptomele de cord nervosum dup cum urmeaz: Senzaii cardiace: palpitaii, tahicardie, hiperidnesis cordis, disritmie, angin pectoral; anxietate, opresiune, nelinite, team de moarte, deprimare Autoobservatie: tendinj de a se aga, team de dispariie Dispnee nervoas: hiperventilaie, cutarea aerului n respiraie, teama de sufocare, parestezii Simptome autonome: decompensate autonom" varietate derutant a simptomelor crizei rezisten fizic sczut Sub termenul colectiv de nevroz cardiac", Richter i Beckmann au inclus iniial orice tulburare care l fcea pe pacient s consulte un medic n legtur cu suferine ale inimii care nu -i aveau originea ntr-o boal fizic. Totui, criteriul neatribuit organic" este din pcate lipsit de precizie. Nevroza cardiac poale fi subdivizat n grupuri care difer n primul rnd prin fonia pe care o capt mecanismele de aprare bazate pe anxietate. Bolnavii avnd forma fobic de nevroz cardiac constituie un grup oarecum omogen (personaliti de tip A). Ei se evideniaz n relaia doctor-pacient prin nevoia lor analitic de a insista pentru ajutor medical i prin continua lor team de moarte pin atac de inim. n linia nti a tabloului psihodinamic se afl sentimentul ambivalent n privina despririi; incompatibilitatea dorinei de separare cu frica de separare. Grupul de bolnavi, cuprinznd aa-numitele personaliti de tip B, este n schimb mult mai eterogen. Pe lng forma contrafobic adoptat de apelul la doctor, el include pacieni cu elemente puternic ipohondrico-depresive, precum i pe cei ale cror simptome de obicei uoare, apar n contextul unui sindrom depresiv. n msura n care discutm de psihodinamic, acest grup de pacieni prezint ntr-un mod asemntor problema fundamental comun tuturor cazurilor de nevroz cardiac ambivalene n privina separrii. n comparaie cu grupul fobie avem de a face cu o diferen distinct n privina modului de a face fa anxietii. n toate contactele lor personale, inclusiv relaia doctorpacient, bolnavii contrafobici ncearc s pstreze o imagine de putere i bun dispoziie. Un criteriu important de diagnosticare a nevrozei cardiace la tipul fobie este debutul previzibil al complexului de tulburri printr-un fel de criz simpaticovagal, declanat de factori somatici i psihici paraleli, care conduc la cercul vicios caracteristic, teama de team" (Bergmann i Hahn).

Trsturile tipice ale crizei sunt ritmul rapid al inimii, tensiunea arterial crescut, ameeala, senzaia de slbiciune, accesele de transpiraie i teama caracteristic de moarte. Criza poate s se produc spontan, adeseori n cursul dimineii, la lucru, dup un somn insuficient Hahn i alii au artat c se poate Stabili n acest context diferenierea clasic dintre aceste dou tipuri de nevroz cardiac i, dac nu se poate, n orice caz ea se determin n timpul tratamentului psihoterapeutic ambulatoriu. Datele despre bolnavii care apeleaz pentru prima oar la seciile cardiologice ambulatorii sunt srace, nu numai cele privind aspectele psihodinamice ale personalitii ci i acelea relaive la criza simpaticovagal iniial. n acest fel, pacienii apar fie n situaia de a nu avea o mare nevoie de tratament, fie c rspund bine la tratamentul somatic. Sindromul cardiac hiperkinetic Acest sindrom pune n eviden vagi tulburri cardiace i multe simptome paralele autonome. Pacienii se simt slbii, forele lor scad i unii i simt inima btnd mai rapid. Spre deosebire de forma fobic a nevrozei cardiace, anxietatea e totui rar i frica de moarte mai rar ntlnit. Constatrile clinice cuprind: tahicardie sinusal, adesea hipertensiune, activitate cardiac sporit, rezisten periferic redus. Deoarece simptomele sindromului cardiac hiperkinetic reflect n mare msur efectele farmacologice ale catecolaminei asupra -receptorilor, trebuie administrate -blocante, dup excluderea hipertiroidiei pentru a confirma diagnisticul ex juvantibus. n afara apatiei i oboselii lor generale, se remarc la pacieni inhibiia caracteristic a pulsiunilor agresive fizice. Cnd erau copii, aceti pacieni erau foarte vioi i degajai i de abia dup pubertate a nceput s se manifeste aceast rezerv. Simptomele apar cnd sunt presai s adopte tipuri de comportament care depesc circumstanele i aptitudinile lor obinuite. Tahicardia supraventricular paroxistic n vreme ce n nevroza cardiac i n sindromul cardiac hiperkinetic se poate pomi cu ideea c tulburrilor sunt psihogene, aceast suferin cardiac constituie un exemplu excelent de ceea ce se ntmpl cnd factorii de stres fiziogeni i psihogeni apar simultan i se completeaz unul pe altul. n tahicardia supraventricular paroxistic exist o predispoziie la crize datorit particularitilor inervaiei autonome a auriculilor. Dei lipsite de pericol prin ele nsele, extrasistolele supraventriculare i ventriculare, mpreun cu ncordarea emoional, pot n cele din urm s produc ntreaga configuraie de simptome. Din punct de vedere psihodinamic, pacienii se caracterizeaz prin inhibiie emoional puternic, ceea ce i face uneori s apar n ochii medicului ca fiind prea pasivi, chiar echilibrai i calmi. Totui, profilul complet al personalitii include o ostilitate reprimat, care iese n cele din urm la lumin, dndu-se pe fa sub forma de izbucniri agresive ocazionale. Tratamentul Cercetrile statistice confirm c probabilitatea ca aceti pacieni s moar de o boal de inim sau s contracteze o tulburare cardiac somatic este, dac nu mai redus, nu este, aa cum ne-am atepta, mai mare dect cea pentru un lot oarecare din populaie. Bolnavii cu tulburri cardiace funcionale nu sunt ctui de puin simulani. Ei sufer intens de simptomele lor, n special cnd sunt afectai de o net tahicardie paroxistic, dispnee sau de senzaia de constricie a pieptului. Dac medicul i informeaz c suferina lor este doar" de origine nervoas, ei i pot forma impresia c nu s-a acordat consideraia cuvenit simptomelor i personalitii lor. Din primul moment i n primul rnd, pacientul trebuie asigurat c inima lui este organic n regul, pronosticul e bun i suferinele sunt de natur funcional. Cnd aceast explicaie (n combinaie cu un posibil tratament simptomatic cu sedative i -blocante n doze mici) se dovedete c nu ajut prea mult i nu se observ nici o ameliorare, este indicat o form oarecare de psihoterapie. Aceasta, combinat cu

tratamentul medicamentos sau fizioterapie, este util numai dac pacientul a nvat s sesizeze i s contientizeze comportamentele situaionale i conflictuale ale bolii sale i a devenit capabil s renune la atitudinea sa mult prea protectoare, orientat spre corp, prin reducerea strii anxioase. Tratamentul simptomatic, fr s se aib n vedere o indicaie specific, poate mai degrab s agraveze boala; n situaia lor conflictual, pacienii se pot considera nenelei i, contient sau incontient, s rspund fie printr-o schimbare, fie printr-o sporire a simptomelor iniiale. Tendina, des ntlnit la astfel de bolnavi, de a-i transfera ncrederea ctre cei care practic o medicin periferic sau neortodox poate fi prentmpinat numai folosind simpatia i nelegerea h discuiile n care se stabilete contactul. De ndat ce s-a construit o relaie de ncredere, sprijinul de durat, adesea solicitat, poate fi preluat de medicul generalist Dac ajutorul dat pacientului se dovedete inadecvat, este indicat atunci psihoterapia focal centrat pe conflict sau chiar una din terapiile de durat, individual, de grup sau familial (Hahn, 1965; Hahn i colab. 1973). 2.2.2. Boala cardiac coronarian Aspecte fundamentale Numrul de decese h urma infarctului n Germania a crescut de la 74 000 la 139 000 n perioada 1966-1976. Aceast tendin marcat a contrastat cu situaia din Statele Unite, unde mortalitatea n urma bolilor cardiovasculare a sczut cu 13,2 % n cursul anilor 1970- 1975. Pentru aceeai perioad, mortalitatea n Germania de Vest a crescut cu 13,5 %. Potrivit datelor din registrul O.M.S. privind infarctul, cu sediul la Heidelberg, rata anual la brbaii de vrst sub 50 de ani a sczut de asemenea ntre timp, la grupa de vrst de 50-60 de ani a rmas aproape constant i a sporit uor n grupa de 6065 de ani (Bergdolt i colab.). Aceast difereniere ntre grupele de vrst este asemntoare cu cea din S.U.A., unde tendina de descretere a infarctului a nceput de asemenea la tineri, apoi a continuat la grupele de vrst mai naintat. ntruct datele de la Heidelberg sunt reprezentative pentru aproximativ dou treimi din populaia Germaniei de Vest, se poate afirma din tendina constatat n acest ora i n jurul lui c ratele mortalitii date de boal sunt n declin pe ntinsul ntregii ri. Rezultatele pozitive din Statele Unite sunt evident urmarea programelor extinse de educaia sntii privind factorii de risc n infarct i este o problem de mare urgen ca autoritile germane s procedeze la fel (Schettler i Greten). Studii pe scar larg au stabilit c factorii somatici de risc includ nivelul crescut al colesterolului din snge, hipertensiune, diabetes mellitus, obezitatea, abuzul de tutun i lipsa de exerciiu fizic. Efectul cumulativ determin factorul somatic de risc, care este sporit de ctre factorii socioecologici i psihologici. Totui, considerarea factorilor individuali nu este relevant. Dei factorii somatici cresc puternic riscul de infarct, pronosticul exact se poate face abia dup ce factorii psihici au fost luai n consideraie. ncercrile actuale de a determina riscul de infarct utilizeaz o abordare multifactorial: ca entitate de compromis se pot considera att factorii somatici de risc msurabili ct i acele componente ale structurii personalitii care predispun pacientul Ia infarct n ansamblu, reiese c avem de a face cu o constelaie de riscuri att de diferit de la un individ la altul, nct nu este posibil determinarea unui profil conturat pentru toi cei ameninai de boala cardiac coronarian (Hahn, 1971). n acest context, Christian i colab. (1966) a inventat termenul personalitate de risc". Criteriile sale sunt trsturile de personalitate i factorii de mediu care, mpreun cu factorii organici de risc, contribuie la determinarea relaiei cauzale. n opinia lui Hahn i colab., ocluzia i tromboza coronarian sunt aproape invariabil rezultatul efectelor interdependente i cumulative ale factorilor de risc din

cursul unei evoluii cronice ce adesea se ntinde pe parcursul multor ani, debutul bolii propriu-zise fiind declanat de un eveniment de natur acut. Profilul personalitii Christian remarc diferena, acceptat de mult, ntre structura personalitii pacienilor cu risc de infarct i cea a nevroticilor". Personalitile cu risc de infarct nu au trsturile emoionale labile i nesigure ale acelora care sunt prea emoional contiente de boal. Pe de alt parte, ele nu se bucur de o stare de echilibru psihologic; comportarea lor s-a adaptat ntr-o prea mare msur la societatea axat pe eficien i manifest trsturi rigide i coercitive. Acelai autor se refer la studiile O.M.S. de la Heidelberg care conchid c bolnavii de infarct se conformeaz prea strict normelor sociale, adic ei se prezint n exterior deschii i sociabili, dar n acelai timp manifest atitudini cu totul contrare, n particular de anxietate combinat cu un grad de rigiditate n comportamentul lor general. Potrivit lui Freyberger, aspiraiile bolnavilor de infarct la standarde ridicate nu sunt dect parial nnscute. Restul apar dintr-o ajustare defectuoas nevrotic i servesc drept compensaie. Cnd predispoziiile psihice descrise anterior coincid cu situaii de mediu specifice, exist un risc crescut de infarct din partea laturii psihosomatice, cu condiia ca s fie prezent un aspect de acceptare somatic" n forma unei insuficiene coronariene latente sau manifeste. Situaiile de mediu precipitative, care au impactul lor asupra dispoziiei psihice date i produc infarctul n conul lor de umbr, implic frecvent o trire de pierdere de obiect. Dezamgirile din relaiile personale care sugereaz puternic o separare, ca i eecurile profesionale cu componente emoionale de pierdere, constituie un risc emoional deosebit de mare pentru cazurile poteniale de infarct, dac simultan este prezent i o tulburare narcisist. Afeciunea narcisist este prima condiie pentru integrarea" neadecvat a pierderii de obiect. Rezultatul este o labilizare a strilor emoionale de securitate interioar i bunstare, un gen de contiin de sine lahil" ce prezint trsturi depresive distincte. Manifestat sau mascat, aceast stare de contiin de sine labil" este pus n eviden n cazurile poteniale de infarct caracterizate prin aceste procese psihodinamice. Contiina de sine labil, care uneori se manifest ca senti ment de inferioritate, constituie n felul acesta un motiv interior important pentru a aspira la standarde nalte, deoarece pacientul i poate construi o pseudoncredere n sine mai mult sau mai puin stabil, prin astfel de mijloace compensatoare (Freyberger, 1976 a). Schafer distinge doi factori determinani ai riscului de infarct: unul este scleroza, cellalt este stresul. Exacerbarea acestor factori poate fi produs de obiceiuri rele privind mncatul, butul, fumatul i micarea fizic, precum i strile de anxietate, ncordare, agresivitate i constrngere, care la rndul lor pot genera o comportare ncrcat de riscuri. Blohmke a atras atenia, pe bun dreptate, c n aceast privin nu se pune niciodat problema factorilor ce acioneaz obiectiv, ci mai degrab cea a 1 tririi subiecive a pacientului. Rosetnan i Friedman, Dunbar, Jenkins i mai muli ali autori au descris complexul de trsturi comportamentale care predispun la boala coronarian. Persoanele care n mod permanent aspir s realizeze ceva sunt ndeosebi periclitate. Graba, nerbdarea, nelinitea, muchii feei constant ncordai, sentimentul de a fi presat de timp i de a purta o rspundere i pun pecetea pe pacientul aflat la risc. Astfel de pacieni tind s se identifice att de strns cu munca lor nct ei nu mai au timp pentru nimic altceva. Ei au o pasiune obsedant pentru lucrul lor. Explicaia lui Petzold (1978) n aceast privin este c pacienii se descurc mai bine n sfera muncii axate pe eficien dect o fac n cercul personal sau de familie, simind c o astfel de apropiere uman este mai degrab oprimant. Apoi, este tendina marcat a acestor pacieni de a se suprasolicita. Jenkins, de exemplu, a artat c ei sunt adesea insuficient de pregtii pentru lucrul lor. In legtur cu aceasta, riscul de infarct este n orice caz mai mare pentru cei care-i croiesc drumul n sus" dect pentru cei care deja se bucur de

succes i poziie. Pacienii cu risc ncearc s rezolve situaiile conflictuale care se ivesc din cauza surmenajului n acelai mod n care procedeaz n toate conflictele: se sforeaz s fie i mai rapizi, i mai puternici i s ating standarde de perfeciune mai ridicate. Teama la aceti pacieni c eforturile lor vor sfri cu un eec este aproape de neconceput i este ascuns cu grij n spatele unei faade de srguin impresionant. Rosenmann i Friedman (1959) au descris comportarea implicnd riscul de boal coronarian denumit tipul A i avnd trsturi de comportament prin care pacienii respectivi, n baza specificului lor personal, rspund provocrilor exterioare de situaie. Autorii au pus-o n contrast cu comportarea de tip care ocup polul opus n scara comportamental. Caracteristicile tipului A i tipului sunt moduri observabile de comportare, neconstituind prin ele nsi nici factorii de risc i nici explicaia cauzal posibil a bolii coronariene. Petzold (1976) subliniaz chiar faptul c o persoan cu comportament de tip A poate s-i gseasc o linite creatoare, dar tinde s cedeze imediat ce lucrurile iau o ntorstur proast, tensiunea intern crescnd progresiv pn ce se realizeaz 1 condiiile comportamentului tipic al pacientului care se apropie de infarctul cardiac. Tratamentul Dificultile tratrii pacienilor suferind de boala coronarian sunt ndeajuns de evidente i ele deriv din structura personalitii acestora. Din punctul de vedere al medicului problema const n faptul c el trebuie s-i dea seama c aspiraiile pacienilor ctre un nivel mai ridicat constituie o situaie conflictual. Prea rapid sunt echivalate cu sntatea-eficiena i ideea de a fi dedicat realizrilor cei ce lucreaz din plin sunt socotii sntoi. Bolnavii coronarieni tind s-i ascund conflictele. Freyberger vorbete despre o scotomizare psihic. Pentru candidaii la infarct, acest lucra se refer pe de o parte la suprancordarea constant produs de impulsul interior pentru realizare, iar pe de alt parte la riscurile provocate sntii de ctre abuzul de tutun i de consumul ridicat de calorii. legarea conflictului, este un mecanism de aprare, care face i mai grea construirea unor motivaii interioare pentru tratament. Petzold (1976) face distincii importante ntre trei tipuri de tratament. Selecia depinde de aspectele evoluiei personale i de situaia efectiv. El susine c exist urmtoarele posibiliti: 2. consultare individual, informare privind comportamentul care favorizeaz starea de sntate i atenie special acordat proceselor cognitive; 3. terapii fizice orientate pe simptom (exerciiu autogen, relaxare funcional), fr s se trateze problema rezistenei; 4. psihoterapie incluznd tratarea rezistenei i a transferului. Urmrirea psihoterapeutic a pacienilor care au avut un infarct este recomandabil numai n condiiile ce urmeaz: 1. Bolnavul acuz o suferin pe care simte c nu o poate depi cu forele lui i caut ajutorul unui doctor. 2. Doctorul care aplic tratamentul observ c bolnavul, n ciuda unei acceptri formale, nu poate urma sfaturile repetate de a-i schimba anumite trsturi de comportament. Acest gen de sfaturi se bazeaz pe argumente raionale i tiinifice. Pentru a determina genul de psihoterapie recomandat, Petzold folosete clasificarea pacienilor suferind de infarct a lui Degrecoustry, care este urmtoarea: 1. Pacieni impulsivi

2. Pacieni adaptai 3. Pacieni regresivi Pentru pacienii impulsivi, activitatea de educaie fizic i sport n grup, sub supraveghere medical, s-a dovedit foarte eficient. Astfel de activiti le satisface nevoia lor de micare. Pentru pacienii adaptai, se recomand o combinaie de terapie de grup i exerciiu autogen. Pentru cei regresivi, tratamentul preferat este psihoterapia, deoarece suferinele lor se evideniaz prin tendina de a se aga" ori prin reaciile depresive. n toate cazurile cu pacieni cu maladie cardiac coronarian, nregistrarea detaliat a datelor lor este important n vederea punerii n eviden a tulburrilor emoionale i pentru a afla cum reacioneaz pacientul la impulsiile i sentimentele sale profunde. Tulburrile nregistrate sunt foarte diverse i pot include afeciuni autonome ale altor organe sau simptome emoionale ca anxietatea i senzaia de constrngere. 2.2.3. Hipertensiunea esenial Aspecte fundamentale Cercetrile recente au avut tendina progresiv de a considera presiunea arterial mrit drept un semnal biologic nespecific, - cum ar fi viteza de sedimentare crescut a eritrocitelor sau febra - i care poate avea multe cauze primare diverse. ntr-o lucrare de sintez scris n 1977, Weiner a descris hipertensiunea esenial ca pe un tablou clinic neuniform, care se poate ivi datorit schimbrilor cantitative ale condiiilor diferite ce-i exercit influena. Pe lng factorii somatici, exist factori sociali i psihici care au o semnificaie deosebit n privina etiologiei, patogenezei i cronicitii. n Germania s-a constatat c peste 79% din grupa de vrst de 30-69 de ani la brbai i 63% la femei din aceeai grup erau hipertensivi i c presiunea lor arterial nu era urmrit n mod adecvat (Stieber i colab.). n medie, pacienii hipertensivi i consult medicul curant de 8,5,ori pe an, adic de dou ori mai frecvent dect pacienii cu tensiune normal. Acest lucru poate s dea o indicaie privind sechelele cardiovasculare deja existente, care la rndul lor pot reflecta problemele de procedur general ca i ale atitudinii acestor pacieni fa de terapia medicamentoas. Hipertensiunea a fost recunoscut ca factor de risc avnd o importan central iar terapia medical antihipertensiv a sczut n mod evident rata morbiditii i a mortalitii. Totui, problemele importante privind originea, evoluia i tendinele de cronicizare ale tensiunii arteriale ridicate rmn nerezolvate. Extinderea cercetrii, prin includerea aspectelor psihologice i sociologice, a mbuntit nelegerea factorilor care influeneaz boal i au indicat metodele de baz ale tratamentului la niveluri optime. Bernsheimer a alctuit un tabel cu frecvena i cauzele diferitelor forme de hipertensiune. Rezultatele sunt date n tabelul 4. Tabelul 4 Diferitele forme de hipertensiune i frecvena lor (dup Bernsheimer) Forma % Hipertensiune esenial 79,9 Hipertensiune renal 14,0 Hipertensiune endocrin 3,5 Hipertensiune cardiovascular 2,0 Hipertensiune neurogen 0,6 n 1982, von Uexkull a descris hipertensiunea de situaie ca fiind legtura dintre condiiile specifice ale mediului pacientului cu reaciile presiunii arteriale. Cnd exist predispoziia de a reaciona n acest fel, influenele mediului pot declana creterea tensiunii arteriale. O astfel de predispoziie se formeaz potrivit caracteristicilor individuale, n funcie de trecutul pacientului. Riscul

mrit ca boala s se instaleze l constituie variaiile ocazionale ale presiunii arteriale n cursul stadiilor incipiente ale hipertensiunii, ce depind de mrimea, durata i frecvena reaciei vasoconstrictoare. O dat cu modificrile valorilor nregistrate n baroreceptori i variaiile excreiei renale sare/ap, modificrile structurale n precapilare duc la stabilirea unei presiuni arteriale crescute. Chiar dac aceste modificri sunt reversibile n stadiile lor timpurii prin medicaie i nu sunt morfologic permanente datorit depunerilor de esut conjunciv n vasele unde exist o rezisten la fluxul sanguin, datele epidemiologice tind totui s confirme c persoanele cu presiunea arterial sistolic foarte labil sau cu reacie hipersensibil a presiunii arteriale au un risc crescut de a contracta hipertensiunea sau boala cardiac coronarian dect cei cu sensibilitate normal. Profilul personalitii . n discuia asupra personalitii bolnavului de hipertensiune, s-a fcut frecvent raportarea la conflictul intrapersonal dintre impulsiunile agresive, pe de o parte, i sentimentele de dependen, pe de alt parte. Alexander (1951) a artat faptul c hipertensiunea se leag de dorina de a exprima n exterior ostilitatea, n vreme ce exist nevoia unui comportament pasiv i adaptat. Studiile sale au fost urmate de multe altele tratnd despre structura personalitii acestor pacieni. Comportarea lor social se caracterizeaz prin a fi hiperadaptat, maleabil, axat pe eficien, pasiv, cu tendina de a evita conflictele; n plus, comportarea se resimte din cauza nfrnrii sentimentelor att pozitive, ct i negative. n vreme ce aceste trsturi puse n eviden de studiile iniiale se refer n primul rnd la comportamentul observabil al pacienilor, cercetrile mai recomandate au artat c la acetia percepia conflictului i a stresului este de asemenea alterat n comparaie cu normotensivii. ntr-un studiu asupra alterrii sntii la controlorii traficului aerian, Rose i colab. au artat c erau periclitai nu numai cei care se identificau prea puternic cu serviciul i erau foarte sociabili i adaptai, dar de asemenea i cei care refuzau s admit stresul implicat. Baer i colab. i-au dirijat atenia ctre interaciunea familial indirect prin investigarea comportrii conflictuale n cadrul familiilor cu tai hipertensivi. Ei au considerat familia ca o unitate clinic i au folosit o abordare bazat pe teoria general a sistemelor, stabilind ipoteze dup cum urmeaz. Structura personalitii unui membru de familie - de exemplu, conflictul dintre impulsiunea agresiv i dependen la hipertensiv - afecteaz interaciunea ntregii familii. Din aspectul dinamicii familiei, au ieit n eviden pentru autori, n concluzia studiului, o serie de puncte, menionate mai jos, privitoare la instalarea hipertensiunii eseniale. n orice familie, ntre prini i copii se stabilesc anumite reguli pentru a face fa conflictelor. n familiile cu tai hipertensivi, copiii nva ci mai puin eficiente de a proceda i a gsi soluii. Acest lucru este artat de predominana, n aceste familii, a comunicrii negative, neverbale, de exemplu evitarea rspunsului, ntoarcerea capului i evitarea privirii n ochi. O serie de studii indic faptul c percepia limitat a conflictului i a stresului, precum i evitarea conflictului se coreleaz cu instalarea presiunii arteriale ridicate. Astfel de modele de comportare sunt n felul acesta nsuite de ctre copii n procesul de socializare din familia cu tatl hipertensiv. Dei aspectele genetice nu trebuie neglijate, aceast abordare poate deschide o cale complementar de gndire pentru posibila reduplicare a hipertensiunii eseniale. Modelul familial de interaciune apare ca fiind n plus grevat de un fel de interdicie a comunicrii, care afecteaz chiar mijloacele neverbale; falsitile, supravegherea, controlul i interzicerea activitilor tind s-i sufoce pe cei care au o natur deschis, dornic de informare i participare (Kroger i Petzold). Tratamentul

Relaia doctor-pacient este frecvent tipizat de conflictul agresivitate/dependen al pacientului. Aceasta reflect nencrederea i atitudinile negative ale acestui grup de pacieni n privina terapiei oferite de medic i pot conduce la evitarea tratamentului medical sau la neglijarea medicamentelor. Totui, dac relaia i acceptul doctor-pacient merg uor, se pare c nu numai structura personalitii pacientului joac un rol, ci de asemenea interaciunea cu ntreaga familie. Familia tre buie, de exemplu, s vrea s lucreze mpreun cu medicul n problemele de diet i de respectare a indicaiilor. Condiiile care exist n tratamentul pacienilor hipertensivi pot fi rezumate n felul urmtor:

motivaia slab, ntruct suferinele subiective sunt de obicei nesemnificative; posibilitatea unei medicaii eficiente;

factorii de personalitate dominai de conflictul de agresivitate/dependen, ducnd la o ncordare posibil n relaiile doctor-pacient, exprimat n primul rnd prin neglijarea medicamentelor.

Se recomand ca terapie suplimentar implicarea timpurie a mediului social. Acest lucru poate include o legtur doctor-pacient neforat, care s nu activeze conflictul de agresivitate/dependen, o atitudine informativ din partea medicului, ntrirea rspunderii fa de sine i a independenei bolnavului, ca i autopercepia (de exemplu, prin msurarea propriei sale tensiuni). Natural, trebuie prescris cea mai simpl schem de medicaie posibil. Pe lng medicaie, psihoterapia se recomand numai dac suferinele sunt n mod evident de natur emoional. In ansamblu, terapia comportamental i tehnicile de relaxare se dovedesc foarte preioase n complementarea medicaiei, ntruct atunci cnd acestea sunt aplicate s -ar putea s fie necesar un tratament medicamentos mai redus.

2.3 Aspecte ale comportamentului fa de hran 2.3.1. Nutriia Obiceiurile legate de alimentaie reflecta nevoile afective i starea curent a sntii mintale n vreme ce la rndul lor ele i exercit influena asupra acestor aspecte psihice. Nu trebuie trecut cu vederea de asemenea faptul c mncatul este adesea confundat cu dragostea, aa cu exemplific numeroase expresii verbale. Exist un smbure de adevr in dictonul ,,drumul ctre o inima trece prin stomac,, n timp ce ,, mi vine s te mnnc,, reprezint expresia unei mari afeciuni. Spunem de asemenea ,,suntem nsetai de iubire,, iar gurile noastre sunt n slujba tandreei i a dragostei ct trim. Aceast legtur intre iubire i actul de hrnire are rdcinile ntr-o faz timpurie a dezvoltrii noastre. Nutriia ca experien primar n primele stadii de via, nici o alt funcie vital nu este mai important pentru dezvoltare, ca hrnirea. Potolirea foamei produce un sentiment de bunstare i securitate. n timpul alptatului, copilul triete prima senzaie de uurare a suferinelor fizice, iar contactul cu pielea dulce a mamei i da asigurarea c este iubit. Sugarul triete de asemenea senzaiile plcute din gur, buze i limb in timp ce este alptat de la sn, pe care ncearc s i le reproduc mai trziu sugndu -i degetul. n acest fel senzaia de satisfacere a foamei, de protecie i de a fi iubit sunt inseparabile n experiena timpului nou nscutului. Este indicat acceptarea gusturilor i nevoilor copilului n msura posibilului, pentru a face din hrnire o experien plcut i de a ne asigura astfel de lipsa unor tensiuni de durat ntre mam i copil. Aceasta este baza a ceea ce se numete hrnire liber la cerere. Este recomandat de soii Aldrich, un cuplu de medici calificai din Statele Unite. Ei s-au opus mai ales modului de hrnire a copiilor mici cu scopul unei educaii premature. Hrnirea liber la cerere presupune a da copilului mic o mai mare zon de libertate n alegerea orelor de mas n primele sale luni de via. Cnd copilului i este foame i plnge, el trebuie imediat pus la sn sau s i se dea biberonul. Copilul trebuie de asemenea s fie cel care hotrte cantitatea de hran, nu trebuie fcut nici o ncercare de al fora s mnnce iar hrana trebuie retras numai la sfatul medicului. Copilul nu trebuie niciodat trezit pentru a fi hrnit. Splatul trebuie fcut cnd copilul este satisfcut i, mai des, somnoros dup ce a fost hrnit. Copiii hrnii in acest fel intr in propria lor dorin intr-un ritm de moial i somn, aa cum s-a observat la popoarele primitive. n luna a patra copilul poate fi lsat s atepte puin. Se joac singur, ascult i este atent, acesta fiind momentul cel mai potrivit s fie alptat la un program. Oponenii acestei metode accentueaz ndeosebi faptul c ncordarea mamei ar fi de nesuportat dac ea trebuie s urmreasc fiecare ipt al copilului i s fie complet la cheremul lui. Ar deven i sclava copilului sau i iar fi imposibil s aib grij de propriile ei nevoi sau de cele ale altor membri ai familiei. Singurul stres fizic i mintal al mamei ar deveni o povar i nu ar fi de nici un folos nou-nscutului. Inconsistena acestui argument este c aa cum am artat mai sus copii alimentai la cerere i fac propriul lor ritm de somn trezire, lsndu-i astfel mamei posibilitatea de a se odihni. Un al punct de care oponenii hrnirii la cerere l trec cu vederea este c dorinele nesatisfcute ale copilului pentru hran i protecie, pe care mama este cea care le ofer, duc la o stare negativ ce-i poate gsi expresia n plnsete paroxistice, tulburri de somn, nelinite i tulburri digestive. Nou-nscuii care au fost lipsii prea devreme de satisfacerea nevoilor elementare de hrana i de grija matern care le nsoete vor apela in cele din urm mai mult la atenia mamei dect cei ale crora plnsete au primit la timp un rspuns i o alinare. Exist de asemenea pericolul unor tulburri evolutive de durat, care apar la nou-nscuii ale cror necesiti vitale au fost blocate prematur ntr-o manier creia ei nu-i pot face fa la o vrst att de fraged. Cnd astfel de copii sunt hrnii, ei au tendina s bea repede i s cear cantiti mari, prnd c nu se satur niciodat.. Acest tip de comportare este rspunsul nou-nscutului la o legtur nesigur i perturbat mam-copil. S-a afirmat c ntr-o asemenea situaie germineaz tendinele ulterioare spre lcomie, invidie i gelozie.

Dup cum a subliniat Freud; legtura mam-copil este chiar mai important dect metoda de hrnire. Factori ca lipsa de dragoste i de atenie, alptarea cu indiferen i n grab dau natere primului sentiment de agresiune mpotriva mamei, pe care copilul nu-1 poate exprima nici depi, ci doar l reprim. Aceasta creeaz atitudini ambivalene fa de mam. Emoiile n conflict produc diferite reacii autonome. Pe de parte, organismul copilului st ntr-o stare de ateptare a hranei pe de alta parte mama este respins. Urmrile sunt o supraenervare, crampe stomacale i vomismente, care pot reprezint primele manifestri psihosomatice ale unei evoluii nevrotice ulterioare. Un alt exemplu ce poate fi menionat constituie colicile de la trei luni. Mamele nesigure, transfer copilului ngrijorarea lor. Nesigurana produce nou-nscutului o ncordare sporit, concomitent cu colici abdominale i accese brute de plns. Mama crede c pruncului i este foame, l hrnete i, prin aceasta, mrete tensiunea deja existent, ceea ce produce din nou colici. Cercetrile efectuate de Spitz (1945-1946) au adus dovezi convingtoare c hrnirea corect a nounscuilor, cu respectarea strict a principiilor igienice, dar fr exprimarea unei griji pline de dragoste, nu-i atinge scopul. El a fcut un studiu asupra nou-nscuilor dintr-o cas de copii n care toate necesitile biologice i igienice erau respectate, dar lipsa de dragoste i de atenie era generat de insuficiena numeric a personalului de ngrijire. Un sfert din copiii care au rmas acolo mai mult de cinci luni au murit din cauza bolilor de nutriie. Restul au prezentat vtmri severe mintale i fizice care, ntr-un mare numr de cazuri, au persistat muli ani. Spitz a fcut o descoperire interesant, i anume c dac numrul de asistente era mrit n aa fel nct fiecare copil s fie inut n brae cnd i se da biberonul i dac asistentele le zmbeau "copiilor, tulburrile menionate nu apreau iar cele existente deja dispreau, din nou ns cu condiia ca ele s nu fi durat mai mult de cinci luni. Hufeland a fcut o remarc similar nc din 1798 n cartea lui, Die Kunste das menschliche Leben zu verlangem (Arta de a prelungi viaa oamenilor). El scrie c din 7000 de copii adui la orfelinatul din Paris n fiecare an, numai 180 se gsesc n via peste zece ani. El i-a dat seama c motivul acestei mortaliti ridicate const n separarea copiilor de mamele lor i n tratamentul lipsit de dragoste pe care l avem n orfelinat. Prinii anxioi se plng adesea medicului c copilul lor nu mnnc nimic". Grija" de copil a acestor prini nu trece dincolo de satisfacia de a-1 vedea mncnd bine i de a-i goli intestinele regulat. n schimb, ei pretind obraji rumeni. Silirea i apelurile la raiune i voin tind mai degrab s scad pofta de mncare dect s o creasc. Aceti copii, care se simt ntr-adevr neglijai i nsingurai, tind s vad n ndemnurile prinilor doar uri mijloc al acestora de obine propria lor pace sufleteasc i nregistreaz aceste ncercri ca ameninri subliminale de retragere n continuare a afeciunii. Copiii reacioneaz n moduri extrem de variate la un astfel de antaj al prinilor. Ei pot mnca numai cnd li se spune s o fac, i arunci doar cu trita, pot refuza mncarea n semn de sfidare sau pot tolera pasiv supraalimentarea pn la punctul dea deveni obezi: Tratamentul efectiv este posibil numai din momentul n care a fost descoperit relaia perturbat existent n spatele tulburrii de nutriie. Nutriia-experien comunicativ Am vzut c hrnirea nou-nscutului nu este doar o problem de metabolism, ci este inseparabil legat de strile emotive generate de starea de securitate, de sentimentul c este iubit i ngrijit cu atenie sau de sentimentele contrare acestora. O atare experien la nceputul vieii nu se terge niciodat complet Pe bun dreptate, Goethe a afirmat n drama sa Wilhelm Meister c nimeni nu poate scpa de obsesia primelor impresii din copilrie. Setea simbolic de siguran, dragoste sau d e apreciere poate influena stomacul de aa, manier nct s se transforme ntr-o foame adevrata. Aceast foame duce frecvent la supraalimentare, atingnd fagomania. n cercetrile asupra etiologici obezitii, Creraerius (1968) a descoperit c aceast asociere de simboluri este un factor hotrtor. Mitscherlich (1961/1962) a afirmat c pauzele de mas,de la serviciu nu sunt n realitate introduse pentru satisfacerea necesitii de acumulare de calorii, ci pentru diminuarea strii de agitaie inerent situaiei, tot aa cum nou-nscutul leag experiena mncatului de alinarea unui disconfort.

Mncatul este ntr-adevr perfect adecvat reintrrii strilor avute n trecut ntr-un cadru similar. Un observator excelent, cum a fost Proust, i-a analizat propriile senzaii de plcere n faa unei ceti de ceai i arunci prjiturile A la recherche du temps perdu", el scrie: ,Am dus linguria spre buze dup ce mi bgasem n gur o bucic de prjitur. n momentul n care prjitura i lichidul au atins cerul gurii , am simit c m strbate un fior i o senzaie extraordinar a pus stpnire pe mine. Ca din senin, m -a strbtut un sentiment de ncntare att de perfect nct nu am putut s mi dau seama de originea lui". Starea anterioar de mizerie sufleteasc dispruse, i el se ntreba de unde venea aceast fericire. S-a concentrat s descifreze cauza acestei bucurii i a revzut o scena plin de fericire din prima lui tineree: o diminea de. duminic i mtua lui care servea cu ceai i prjituri. Totul era din nou acolo, ca odinioar, casa de vacana, grdina vecinului i Combray; tabloul minunat se deschidea n faa lui ca petalele unui crin japonez pus ntr-un pahar cu ap. Datorit existenei legturii strnse ntre mncat i dispoziie, ora de masa este cea mai nepotrivit pentru certuri, moralizarea copiilor i pedepsirea lor. Neplcerea nu numai c distruge pofta de mncare, dar mpiedic i procesul de revitalizare care trebuie s nsoeasc orice mas. Alimentarea sntoas implic mai mult dect o hran sntoasa; la fel de important este i atmosfera prietenoas la mas i felurile de mncare care ne plac. Extrem de semnificativ s-a dovedit un experiment efectuat la Bethesda Institute lng Washington D.C., pentru testarea influenelor psihicului asupra poftei de mncare i a digestiei. Mai muli brbai obinuii s mnnce bine s-au oferit s participe la experiment. Li s-au servit felurile lor preferate, dar pe oaie, trebuiau s le mnnce pasate printr-un tub, ntr-o camer mic, nemobilat, cu pereii goi. Experimentul a fost abandonat curnd, pentru c cei care s-au oferit voluntar i-au pierdut pofta de mncare, au considerat mncrurile fr gust i au pierdut din greutate considerabil. Un experiment de acest tip reflect n mod natural doar situaii extreme. Totui, n practica de fiecare zi, trebuie s inem seama c modul de prezentare a alimentelor i condiiile exterioare care determin o ambian plcut n timpul mesei nu sunt de mic importan. O mas pus frumos i mncarea servit atrgtor reprezint mai mult dect satisfacerea sensibilitilor noastre estetice: Plcerea de a mnca, dac este sporit de aspectul exterior al alimentelor, este binefctoare i sntii. Deoarece mncatul este asociat n subcontientul nostru cu nevoia de afeciune i de ocrotire, hrnirea fr o ambian tandr este o dezamgire care, dac se repeta mereu, poate duna sntii. Nu se cunoate n general c nevoile noastre psihologice se reflect n obiceiurile legate de actul mncrii. ntr-un studiu fundamental, Kaufmann a clasificat alimentele potrivit implicaiilor lor psihice: alimentele pozitive sunt cele cu componente de siguran, care produc un. sentiment de bunstare cum este; laptele; alimentele care semnific. recompense sau mulumiri, ca dulciurile alimentele cu aciune magic. Concluzia practica Mncarea nu este strns legat de nevoia de atenie afectuoas; ntr-adevr, este o ocazie de comunicare. Cele spuse devin mai clare imediat ce ne gndim ca mesele necesita de obicei contribuia n munc a mai multor oameni. n plus, cei mai muli dintre noi preferm s mncm n tovria altora. Un doctor trebuie s in scama de aceste lucruri cnd ii cere pacientului s renune la unele din obiceiurile sale alimentare, care pot reprezenta puinele plceri ale vieii acestuia. O persoan care trebuie s reduc mesele sau s urmeze o anumit diet se simte adesea diminuat i frustrat de plintatea vieii. Fr ajutor psihologic, aadar, chiar o diet corect poate avea un efect nefavorabil. Din acest motiv este esenial s i se explice pe larg pacientului de ce i se cere s fac astfel de sacrificii. Cele mai bune rezultate se obin prin trezirea entuziasmului pacientului pentru obiectivul dorit. n prescrierea unui regim, doctorul trebuie desi gur s ia n consideraie situaia financiar i ocupaia pacientului. Experiena a artat c indicaiile sunt mult mai eficiente cnd sunt scrise, cnd se specific numele pacientului i conin observaii pe specificul nevoilor acestuia. Pe lng acestea, este ntotdeauna de dorit ca medicul s se intereseze de obiceiurile alimentare ale pacienilor care prezint tulburri alimentare sau gastrointestinale. Acestea pot furniza indicii preioase asupra originii suferinei abdominale, a pierderii poftei de mncare sau bulimiei pacientului.

2.3.2. Supraalimentarea i obezitatea Aspecte fundamentale n ciuda tuturor ntrebrilor. nc deschise n problema obezitii, cel puin exist un acord general c la rdcina necazului se gsete o balan pozitiv de energie. Consumul de alimente al pacienilor obezi este mai mare dect au nevoie. Totui ci se prezint cu un metabolism bazal mai sczut i, sunt capabili s-i menin greutatea constant cu mai puin consum de alimente, dect persoanele cu greutate normal. Se afirm c predomin totodat inervarea parasimpatic i reducerea n consecin a proceselor metabolice. n cazul supragreutii, exist o perturbare a controlului saturaiei normale. Pudel (1967) este de prere c pacienii obezi, n pofta lor de mncare, sunt influenai mai mult de stimuli externi dect de stimuli interni fiziologici. Ei nici nu tiu cnd le e foame. n schimb, apetitul lor este declanat de stimuli externi i de diferite forme de neplcere i nelinite. Permanenta dorin de a mnca sau bulimia subit nu sunt astfel expresia unei nevoi sporite de hran, din partea organismului. Mai degrab, aceti pacieni, cnd sunt confruntai cu conflicte i probleme personale, regreseaz ctre trsturile infantile, n ncercarea de a-i depi strile de jen i neplcere: Mncarea devine atunci o consolare pentru satisfacerea altor nevoi emoionale nemplinite. Adipozitatea i anorexia au o tangen comun n sensul c ambele exist o dependen de satisfacerea nevoilor orale. In prima, fixaia este exprimat n forma unei dependene pozitive, ca supraalimentarea forat; iar n cealalt, intr-o dependen negativ, ca refuz de a mnca. Freyberger i Struwe (1962/1963) clasific obezii, potrivit obiceiurilor de nutriie, n patru grupe mari: 1. Consumatorul pofticios. El este dintr-o dat cuprins de o poft de mncare nestpnit. Dorina sa extatic devine incontrolabil i el mnnc cantiti enorme de alimente pn cnd se satur n cele din urm. Se vorbete chiar de un orgasm oral". 2. Consumatorul fr oprire. Apetitul la acesta apare dimineaa i persist toat ziua. Acest tip de pacient poate i simte nevoia s mnnce n orice moment i i este imposibil s se limiteze la mesele zilei. Totui se pare c nu sufer din cauza acestui impuls; dimpotriv el se simte destul de bine. 3. Nestulul. Spre deosebire de fraii si de suferin din celelalte categorii, pofta nu-1 mpinge ctre o mas frumos aezat. Dar odat pornit s mnnce, foamea sa nu cunoate limite. 4. Consumatorul nocturn. Acest tip de pacient este foarte obinuit n Statele Unite. El este cuprins de foame numai dup cderea nopii. Somnul su este tulburat sau se scoal des ca s mnnce, apoi se culc din nou, iar dimineaa sufer de lips de apetit. Din aceast deplasare n polaritate ntre foame i saietate, Freyberger conchide c exist un defect n structura sau funcia nucleului ventromedial. Dar acest lucru nu a fost nc dovedit. Profilul personalitii Bruch (1957) a artat cum obezitatea poate fi declanat de prini, dac ei rspund permanent fiecrei nevoi a copilului, oferindu-i ceva de mncare i i concentreaz atenia pe acceptul copilului. Astfel de modele de comportament duc la lipsa de afinii are a ego-ului, astfel. nct frustrrilor nu li se mai poate face fa i nu pot fi depite, ci doar compensate prin supralicitare. La pacienii obezi se ntlnete frecvent o fixaie puternic de mam. Petzold i Reindell (1980) subliniaz, dominaia matern n aceste familii i rolul subordonat al tatlui. Brutigam (1976) arat, cum aceste mame prin grija lor excesiv distrug dezvoltarea motorie i capacitatea social i l fixeaz ntr-o atitudine pasivreceptiv. Din punctul de vedere psihosomatic, consumul excesiv de calorii poate fi explicat ca fiind o form de aprare mpotriva tensiunilor emoionale, neplcerilor i strilor de anxietate, n deosebi cele care au o nuan depresiv. Muli oameni obinuii i dau seama perfect c ngrarea excesiv poate proveni din supraalimentaie i c aceasta este cauzat de starea de ngrijorare. Totui este imposibil s descriem un tip standard de pacient obez se ntlnesc trsturi de constrngere interioar, apatie, resemnare trist i semnele fugii in singurtate. Actul mncatului transform strile neplcute, chiar dac numai pentru scurt timp, ntr-o stare lipsit de depresie.

Pacienii se simt prost ne fcnd fa situaiilor i vulnerabili. Hiperfagia, activitatea redus i excesul de greutate rezultat din ele procur o oarecare protecie mpotriva acestui sentiment profund de neadaptare. Tratamentul Curele de slbire sunt de obicei ineficiente att timp ct nu este posibil s se schimbe comportamentul instinctual-afectiv al pacientului, astfel nct s nu se mai simt nevoia de a mnca mai mult i deci s nu devin supraponderal. n ansamblu, rezultatele tratamentului n medicina general au fost proaste, pentru c se ignor echilibrul plcere-suferin. S-a remarcat n repetate rnduri c n cursul curei de slbire peste jumtate din pacieni prezint simptome de nervozitate, iritabilitate, oboseal i depresie, n sens larg. Toate acestea i pot gsi exprimarea n nelinitea mant a pacientului. Motivele eecului des ntlnit n tratamentul obezitii sunt urmtoarele: 1. Att n diagnostic ct i n tratament, abordarea organic a medicinii tinde s se concentreze pe modificri in structurile fizice i ale funciilor acestora. Problema pacientului obez nu-i are locul Intrun astfel de concept. n sens moral, el este adesea privit ca fiind mai degrab un caraghios" dect un bolnav", concluzia fiind c el nsui este vinovat de starea sa afectiv, el este adesea un respins. 2. Analiza atent a trsturilor comportamentale specifice, mpreun cu implicaiile i motivaiile lor, este indispensabil pentru tratarea unei afeciuni de acest gen. De obicei, doctorul nu are nici calificarea potrivit, nici timp suficient la dispoziie pentru o astfel de aciune. De altminteri este greu s-i oferi pacientului o compensaie satisfctoare pentru pierderea plcerii mncatului. 3. n aprecierea epidemiologic, factorii sociali au de asemenea un rol important Ne referim aici la stimulul i tentaia oferit de varietatea i procur abilitatea mncrurilor tradiionale bogate n calorii, fa de care mncarea noastr dietetic este cu totul lipsit de atracie. 4. Pacienii se abat mult mai des de la instruciunile doctorului dect am putea crede. Acest comportament este o deosebit surs de neplcere pentru medic, deoarece el presupune c pacientul' care nu-l urmeaz instruciunile nu este pregtit s coopereze. Multe cercetri au artat totui c adesea pacienii nu neleg sau nu-i amintesc instruciunile pentru c sunt prea complicate. De asemenea, ei nu se simt bine s-i cear doctorului explicaii sau repetarea recomandrilor. Cum poate fi motivat colaborarea pacientului? De cea mai" mare importan este participarea activ a pacientului la tratament. Pentru realiza aceasta, doctorul trebuie s stabileasc n primul rnd uri bun contact cu pacientul: Cir ct se dezvolt mai bine aceast nelegere bazat pe simpatie cu att mai uoar va fi sarcina lui: De prim importan este ca medicul s-i formeze o imagine despre ct de adnc este afectat personalitatea pacientului de faptul ca nu este capabil s-i rezolve conflictele i sa-i procure plcerea: Urmtorul ps este stabilirea mpreun cu pacientul a unui plan individual de tratament; lund n: consideraie situaia personal i ocupaia acestuia. Trimitem acum cititorul la observaiile privind concluziile practice din capitolul Nutriia (2.3.1). Pacientului trebuie s i se ofere posibilitatea de a practica i controla un mod de a mnca neobinuit lui. 2.3.3. Anorexia nervoas Aspecte fundamentale Prima caracteristic n anorexia nervoas (anorexia mintal) este refuzul total al pacienilor de a mnca, ceea ce i face s piard 20-40% din greutatea pe care o aveau la declanarea bolii. Consumul de alimente este redus att de redus nct nu este rar situaia de pericol pentru viaa pacientului. Rata mortalitii n aceast maladie este de aproximativ 10%. Foarte afectate sunt femeile, al cror tablou clinic prezint, pe lng pierderea de greutate, frecvent amenoree, de obicei secundar. Alte simptome sunt vomismentele, constipaii i abuzul de laxative i diuretice; o alt trstur tipic este conservarea energiei prin inhibiie vagal, care este nsoit de scderea tensiunii arteriale, bradicardie i activitate cardiac redus (Deter i colab). n cazurile severe, tabloul somatic este completat de hipoproteinemie, modificarea valorilor electrolitice i formarea edemelor. Trsturile psihice ale simptomelor sunt caracterizate printr-o

discrepan vizibil ntre starea caectic a organismului i hiperactivitatea psihomotorie a acestor pacieni, care particip adesea la activiti sportive n ciuda condiiei sntii ]or puternic alterate. Pe lng perturbarea, obinuinei de a mnca, Bruch i Slade i, de asemenea, Russel au evideniat imaginea alterat a trupului pacienilor suferinzi ide anorexia nervoas. Un exemplu este supraestimarea respiraiei lor, un altul este incapacitatea de a ntreine contacte umane, ceea ce i face pe respectivii pacientul s par afectat, reci i distani. Acest tablou este complementat. de negarea strii lor pe care. susin cu ncpnare c ar fi normala" i par s fie mndri de orice pierdere, dei greutate n continuare. Concentrarea vizibil" pe eficien i. controlul puternic asupra impulsurilor semnific n cele din urm c pacienii ncearc s-i axeze ntreaga lor energie pe atingerea obiectivului lor pierderea greutii, controlul i stpnirea corpului lor reprezint doar o faet n plus a eficienei cu care ei simt c trebuie s o realizeze la maximum. Evoluia istoric a conceptului acestei boli, poate, fi mprit,n patru perioade. Prima din acestea acoper ncercrile iniiale de a lega boala de un anumit fel de proces de sugestionate, In doua perioada simptomele i patogeneza sindromului au fost definite mai clar . A treia faza a nceput in 1914 cu descoperirea lui Simmonds a casexiei hipofizare iar a patra se distinge prin introducerea investigaiilor psihanalitice i fenomenologice. Datorit descrierii n 1914 de ctre Simmonds a unui caz de caexie implicnd astrofia lobului anterior al glandei pituitare, s-a considerat timp de muli ani c exist o legtur ntre caexia hipofizar i anorexia nervoas, avnd ca rezultat tratarea celei din urm cu extracte de hipofiz sau chiar cu transplante. Recent, totui, anorexia nervoas a devenit o problema mai mult pentru psihiatri, care i-au concentrat atenia asupra descifrrii i interpretrii fenomenologice a maladiei (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler citndu-l pe Ringel, 1969). Zutl a subliniat c un simptom important al anorexiei const in incapacitatea pacienilor de a mnca mpreun cu alii. n acest fel, cum pune n eviden o tulburare de comunicativitate n spatele acestui complex de hrnire perturbat. Profilul personalitii Pacientul provine de obicei dintr-o familie aparinnd clasei de mijloc i este adesea unica fiic; dac are frai, ea se plnge, aproape invariabil, c este considerat inferioar lor (Jores, 1976). Multe paciente dau impresia c sunt bine adaptate, contiincioase pn la docilitate. De obicei pacienii posed o inteligen peste medie i devin intelectuali strlucii. Interesul lor se manifest n sfera intelectului, idealurile lor sunt ascetice. Sunt de obicei buni n profesiunea lor i au un nalt grad de competen general. Situaia declanatoare a strii de nutriie perturbat este destul de des prima experien erotic, pe care pacientele nu pot s o depeasc i o consider amenintoare. Ali factori pot fi intensa rivalitate cu fraii i surorile, anxietatea produs de moartea bunicilor, divor sau prsirea cercului familiei de ctre copiii ajuni la maturitate. n centrul complexului psihodinamic de fore se gsete legtura simbiotic fa de mam, dublat de o dorin puternic ambivalen de a se distana de ea (Ziolko, 1985). Pe de o parte pacientele i ntorc agresiunea distructiv mpotriva lor nsi, ca pedeaps pentru trdarea" de a-i fi dorit .separarea de mam. Pe de alt parte ele ncearc s foloseasc refuzul hranei in vederea obinerii unei griji tandre sau, dac nu reuesc, cel puin ncearc s-i supere pe ceilali membri ai familiei, n particular pe mam i s exercite un control asupra lor (Schaefer i Martin citndu-1 pe Schaefer i Schwarz, 1974). In multe familii de acest fel, subiectul dominant dnd natere la reacii de suprare este de fapt comportarea pacientului fa de mncare. Cnd se gsesc sub tratament, pacientele ncearc s transfere aceast schem de referin la personalul spitalului. Aceeai ambivalen apare evident dac refuzul de a mnca este vzut ca un pro test oral. El este n primul rnd ndreptat mpotriva mamei, care nu-i hrnete cu adevrat copilul i totui nu este pregtit s-i dea libertatea pe care acesta o cere. Scopul protestului este i el ambivalent: pe de o parte este o ncercare de a stoarce o ngrijire afectuoas, n timp ce pe de alt parte hrana este respins ntr-un efort de ctigare a independenei. Exact aceast lupt pentru autonomie duce n mod paradoxal la autodistrugere din momentul n care este dus pn la deznodmntul ei logic.

n anorexia nervoasa nu se suprim astfel agresiunea oral simpl ; negaia se refer la toate nevoile orale, iar ego-ul ncearc s se afirme i s-i capete importana respingnd toi stimulii orali. n aceast maladie se pare c ideea de a trebui s piard din greutate" constituie de la nceput o component absolut a personalitii. Specificul se afl doar n simptomele de procesele psihotice. Chiar n forme severe de anorexie, ego-ul nu lupt mpotriva ideii de care este dominat; aceasta explic i lipsa de contient a bolii i refuzul oricrui ajutor. Salvim-Palazzoli i colab. (1977; Salvini-Palazzoli, 1975) vorbesc i ei de o psihoz monosimptomatic, limitat la ideea dominant c trupul trebuie distrus prin negarea oricror dorine orale. Clauser (1976) descrie anorexia nervoasa ca pe o form cronic de sinucidere. Interpretarea psihodinamic este urmtoarea: pacientele transfer lupta lor mpotriva impulsiunilor instinctuale, n particular a celor de natur sexual, planului oral, refuznd s mnnce. Anorexia nervoasa a fost interpretat i ca o fug de feminitate i trebuie s admitem c rezultatele dorite sunt atinse prin aceea c dezvoltarea formelor feminine caracteristice sexului este oprit. Este interesant s se observe c multe paciente i afirm motivul comportrii lor ca fiind dorina de a evita cu orice pre s aib burt". Privit n acest fel, refuzul de a mnca poate reprezenta i o aprare mpotriva unei frici confuze de sarcin. Respingerea hranei nu constituie doar o lupt mpotriva maturizrii sexualitii feminine. Este o ncercare de rezisten a maturizrii ca adult, sprijinit de sentimentul neputinei n faa gndului cerinelor crescnde n procesul de maturizare. Totui nu numai profilul psihodinamic al pacientului este important n punerea diagnosticului i indicarea tratamentului; n ultimii ani s-a profilat tendina de a acorda mai mult atenie interaciunii relaiilor din familia pacientului. Atitudinea general fa de via, dominant n aceast celul social este adesea orientat ctre perfecionism, ambiie i realizare: Interaciunea ntre membrii si este puternic determinat de tendinele de supraveghere atent i, armonizare. Conflictele emoionale sunt cu ncpnare tgduite, pentru c nimeni din familie nu vede vreo posibilitate de a le soluiona prin discuie. Atmosfera n familie este de aceea mereu ncordat, dei n exterior se ofer aparena unei familii perfecte i armonioase. Minuchin (1977; Minuchin i colab.,1983) enumera caracteristicile de comporta mental acestor familii implicare complex, atenie exagerat, evitarea, conflictului, ncpnare i copii implicai n certurile prinilor. Pentru acest autor, simptomele de anorexia nervoasa constituie o lupt pentru putere a fiicei mpotriva prinilor si, n contextul unei realiti extrem de complicate n care trupul pacientei constituie ultimul traneu,, care pstreaz un oarecare grad de autonomie n faa voinei prinilor. Salvini - Palazzoli i colab. au remarcat c fiecare membru al familiei, pare preocupat s-i impun asupra celuilalt propria sa definiie a relaiei. Dimpotriv, fiecare respinge definiia celuilalt nimeni nu este pregtit s i asume conducerea in mod deschis i s accepte rspunderea lurii deciziilor. Aliana deschisa intre doi membri de familie sunt de neconceput. Coaliiile" fcute peste separaia de vrst sunt negate la nivel verbal, dei astfel sunt evidente. n spatele aparenei de acord i armonie ntreesute, zace o deziluzie reciproc adnc care nu va fi niciodat mrturisit. Pentru a arunca mai mult lumin asupra simptomelor n contextul familial Salvini -Palazzoli comenteaz ntr-un sistem n care orice ncercare de comunicare va fi ntmpinat cu foarte mare probabilitatea de un refuz, refuzul de a mnca pare s fie n acord complet cu stilul de interaciune al familiei. El se conformeaz ndeosebi cu starea de spirit, de victime ispitoare a grupului, n care suferina apare ca fiind mutarea de ah victorioas. Familia pacientei este de obicei dominat de o figur feminin autoritar, care poate fi mama sau o bunic. Tatl este exclus din sfera emoional a copilului, fiind manevrat sau minimalizat de ctre mam, fie pe fa sau n alt fel. Tatl reacioneaz n general prin retragerea n continuare din scen, cu rezultatul c mama crede c trebuie s-i consolideze i s-i extind poziia dominatoare. Wirsching i Stierlin descriu trsturile caracteristice ale familiilor cu o fiic anorexic ca fiind dominate de preteniile exagerate de realizare din partea prinilor, un ideal de altruism pentru familie, de negare a eului individului, dublat de o competiie ntre membrii si. Tratamentul

Prima grij a medicului generalist este s stabileasc dac nu exist cauze organice ale acestei tulburri. Cnd se pune un diagnostic diferenial, o atenie deosebit trebuie acordat bolilor devastatoare ca tuberculoza, tumorile maligne i hipertiroidismul i, de asemenea, enteritei cronice ca i diabetului juvenil. O afeciune confundat muli ani cu anorexia nervoas este caexia hipofizar Simmonds. Anorexia nervoas trebuie deci deosebit de anorexia simptomatic ce apare n cazurile de depresie i schizofrenie, n care sitofobia poate s se datoreze fricii de otrvire. O distincie mai fin trebuie de asemenea s se fac ntre anorexia reactiv i inhibiia psihogen i nevroza cu vomismente produs de traume emoionale datorate tulburrilor funciei mecanice a tracului. digestiv, i care conduce la o pierdere involuntar de greutate (esofagospasm, disfagie funcional, vomismente rebele etc.). Petzold (1979) acord o mare importan ngrijirii medicale generale. El consider c sarcina primordial a acesteia este nici mai mult nici mai consider c sarcina primordial a acesteia este nici mai mult nici mai puin dect s conserve ceea ce a rmas. O problem des ntlnit este informarea curent asupra strii ponderale i nutriionale a pacientei, fr ca aceasta s fie chinuit cu prea multe analize, deoarece maladia reprezint n primul rnd un protest mpotriva controlului excesiv exercitat de familie. Diagnosticul timpuriu este de prima importanta ntruct ansele de tratament eficient scad pe msur ce boala progreseaz. Contactul iniial este ngreunat de atitudinea rece pasiv i adesea lipsit de ncredere a pacientului. Freud refuza s aplice tratament ambalator. El era de prere c aceti pacieni att de aproape de moarte, au o putere de a pune ntr-att stpnire pe analistul lor, nct acestuia i este imposibil s le nving rezistena (Freud, citat de Kohle i Simons, 1979) Lipsa de ptrundere a pacientului n propria sa boala face deosebit de dificil ca tratamentul s se contureze. Ziolko vorbete de un schimb de lovituri cu doctorul care se poate finaliza n favoarea pacientei astfel ca aceasta sa ating o greutate minim. Kutemeyei relateaz ca a trebuit dedice mai mult efort i atenie problemelor pe care le avea pacienta cu ceilali pacieni cu ceilali medici i cu personalul spitalului n general dect pacientei nsi. Cu trecerea timpului, aceste probleme au sporit n aa msur nct conflictul n cretere a impulsurilor contradictorii a dat impresia de capriciu i de extrem maliiozitate. n ultimii 30 de ani, diferii autori au sugerat o gam vast de msuri terapeutice. Numrul acestora i fragmenta contradiciilor dintre recomandri individuale sunt demonstrative pentru nesigurana rezultatelor i lipsa de remedii specifice. n perioada recent, s-a remarcat o tendin crescut de a se recomanda un tratament folosind o abordare combinat, efectuat, de echipe bine coordonate, n centre speciale. Faza. iniial a tratamentului consta n hrnirea pacientului. Dac terapia comportamental nu reuete s produc o schimbare n bine trebuie s se recurg la tubul nasogastric n scopul de a ndeprta ameninarea progresiv la viaa pacientului. Hrnirea prin intubaie este apoi nlocuit, ntr-o faz ulterioar, de msuri implicnd terapia comportamental. Tratamentul se bazeaz pe principiul condiionm operante. Pacienii sunt izolai, dar situaia este ameliorat de prezena terapeutului la orele de mas. n timpul stadiilor iniiale de tratament pacientul este recompensat pentru orice cretere n greutate, n vreme ce ntr-un stadiu ulterior recompensa se acord pentru meninerea a ceea ce se consider o greutate normal. Problema doctorului care preia astfel de cazuri, este de a evita s-i. dea impresia pacientului c-l foreaz s mnnce sau, de a permite ca simptomele bolii s devin tem central a tratamentului. Intr adevr scopul este ntreruperea, oricror tendine din partea pacientului de a-i mrgini percepiile la aspecte pur fiziologice. Pe lng tratamentul comportamental s-au utilizat diferite forme de tratament, cuprinznd psihologie abisal i terapii fizice cu diferite grade de succes. Muli autori sunt acum de acord c includerea familiei pacientului n blocul terapeutic principal produce rezultate mai bune dect tratamentul individual. Mai mult, cnd se d atenie prospectelor familiale, tratamentul spitalicesc d rezultate mai bune dect simpla terapie ambulatorie (von Rad i Senf; Petzold, 1983). ntr-un studiu catamnetic,

Minuchin i colab. au gsit c peste 80% din paciente erau vindecate. Din nefericire, puine centre se afla n situaia de a conduce o astfel de terapie familial de nalt calificare. 2.3.4. Bulimia Aspecte fundamentale Bulimia (foame de bou) este asociata cu bulmorexia sau supraalimentarea urmata de obicei de vomisme induse. Principalele simptome sunt: acces de mncat frecvente de durata limitata; control activ al greutii prin vomisme provocate sau abuz de laxative. Potrivit lui Habermas i Miiller, cea mai veche descriere a bulimiei dateaz de la Wulf, din 1932 care a observat un interesant complex de simptome orale i relaia lui cu viciul. Femeile din grupa de vrst 15-25 de ani sunt afectate de aceast tulburare mult mai mult dect brbaii. Pacientele provin de obicei din familii aparinnd claselor mijlocii i ridicate. Situaia se aseamn cu cea din anorexia nervoas, n sensul c se pare c tabloul clinic s-a intensificat n ultimii ani, ceea ce se poate explica prin publicitatea sporit i creterea dorinei pacienilor (ale cror tulburri sunt de regul cronicizate) de a cere ajutorul medicului. Muli bolnavi sunt descoperii doar dup observarea de simptome somatice concomitente. Abuzul de laxative i diuretice poate produce dezechilibru electrolitic i edeme. Esofagit, leziuni dentare i umflarea cronic a glandei parotide sunt urmarea vomrii sucurilor gastrice. Masticaia frecvent duce la hipertrofia muchiului maseter, dndu-le pacienilor aspectul facial caracteristic Mrirea stomacului, constipaia dup abuzul de laxative i tulburrile menstruale ntregesc tabloul somatic. Bulimia este uneori numit sora secret a anorexiei, deoarece pacienii reuesc s-i ascund simptomele ani de zile; numai dup interogarea direct ei admit c mnnc n accese urmate de provocarea vomei i de abuzul de laxative. Aceste momente sunt adesea planificate sau formeaz o parte dintr-un ritual zilnic. ntr-un interval scurt de timp se consum cantiti mari, pn la 10000 kcal de hran de mare valoare energetic. Dup o scurt perioad de uurare, accesele sunt urmate (le tensiuni interioare confuze i de sentimente acute de ruine i vinovie. Profilul personalitii Pacienii dau la ncepui o impresie de putere, independen, ambipe, sinceritate i chiar stpnire. Dar imaginea lor exterioar difer puternic de cea pe care o au despre ei nii - vid total i lipsa unui rost sau scop. De asemenea, ei se prbuesc n stri pesimiste i depresive ce rezult din abloanele de gndire i comportament care alimenteaz sentimente de neajutorare, ruine, vinovie i neputin (Habermas i Muller). Imaginea de sine i cea ideal sunt la poli opui, astfel c pacienii tind s triasc n. public: o via aspectuoas i, n intimitate, una mizer. Ei provin frecvent din familii a cror membri acioneaz impulsiv, iar violena potenial este foarte prezent. Johnson i Flach semnaleaz, frecvena mrit, a psihozelor afective la rudele de gradul nti: taii, avnd probleme cu butura, mamele - supraponderale, iar problemele de alimentaie - pe primul plan. Structura acestor familii este n general marcat de conflicte i, impulsivitate; legturi slabe n interiorul nucleului familial; stresul este predominant iar rezolvarea problemelor practic inexistent. n acest mediu, n plus, exist un grad ridicat de presiune social, n direcia realizrii. Este vorba de o situaie n care pacienii i asum rspunderi i funcii parentale la o vrst timpurie. Sentimentelor c nu-i capt partea meritat i situaiei c sunt la cheremul toanelor prinilor, ei le opun un tip de comportament plin de ngrijorare - neajutorarea i dependena individual sunt inute n ah pn cnd n cele din urm, sunt revrsate n accese alternativ de voma. Aspectul psihodinamic este determinat de instabilitatea emoionala, impulsivitate dublat de fiica de a-i pierde controlul, neacceptarea frustrrii i o puternic spre viciu. Pacienii nu reuesc ntotdeauna s perceap i s-i exprime critic starea lor intrapsihic; astfel, ei triesc sentimentul vag al unei frici adnci, care crete gata s-i nghit. Deoarece formularea conflictului este imposibil, mecanismul de aprare prin deplasare se manifest oral, iar mncatul capt o semnificaie diferit. Foamea este interpretat greit ca o amenin are, ca o

pierdere a controlului asupra trupului, ceea ce este echivalent cu incapacitatea de a-i stpni viaa. Ospul n sine are funcii integratoare ce reduc stresul, n sensul unui act autoconsolator, dar uurarea nu este permanent, iar pacientul triete n cele din urm accesul ca o pierdere de control care-i pune n pericol autonomia i situaia de stpn al vieii sale. Voma este provocat n scopul meninerii constante a greutii corporale pe care pacientul o consider un indicator al refacerii autocontrolului i al autodeterminrii. Apoi sentimentele de vin i ruine n legtur cu ce s-a ntmplat sunt adeseori cauza izolrii sociale i emoionale, ca i a fisurii dintre o imagine exterioar, foarte prezentabil, i una ascuns, care las mult de dorit Discrepana dintre prerea despre sine i imaginea social poate provoca stri de tensiune i de vid interior. Acestea, la rndul lor, pot fi activate n situaii de stres, ca s declaneze cercul vicios al bolii. Tratamentul Pacienii nu sunt n general capabili s opreasc puternicul asalt al simptomelor dect dac devin inta unei forme structurate de tratament Trebuie ncercat cu ei s se ajung la o nelegere asupra unui plan de mese regulate i a unei greuti corporale care s rmn constant prin nedepirea unui anumit consum de calorii. Acestea se pot dovedi utile cnd sunt completate prin urmtoarea strategie: pacientul este ncurajat s-i noteze strile, gndurile i experienele din momentul accesului de bulimie sau s noteze ceea ce contribuie la declanarea lui. Se pot avea n vedere i alte metode, ca stabilirea de contacte cu anumii prieteni i rude sau nceperea anumitor activiti. Deoarece recidiva este frecvent, sunt necesare msuri de contracarare a dezamgirii. Acestea au scopul de a liniti pacientul n privina strilor sale de ruine i vinovie i de a-l feri s-i fac iluzii ntr-o vindecare imediat. Aceste metode, posibil completate prin nfiinarea unui grup de ajutor reciproc, vor reui, n condiii favorabile , s descarce energia de rdcina simptomului i sa recanalizeze spre utilizarea potenialului creator nnscut. Se va arta pacientului c, n ceea ce privete situaia declanatoare aceste simptom sunt o ncercare semnificativa, chiar dac lipsit de succese de a rezolva conflictul i ca avem la dispoziie mijloace de vindecare mai eficiente. Terapiile de grup sau individuale sunt recomandate cnd tratamentul simptomatic singur nu d rezultatele adecvate.

2.4 Afeciunile gastrointestinale Cercetarea psihosomatica a artat ca emoiile joaca un rol semnificativ n apariia afeciunilor gastrointestinale i nutriionale, au o natura cu totul specifica. Acestea sunt foarte centrate n jurul aspiraiei dup sigurana i protecie: pentru a le obine, cei mai muli pacieni adopta o cale regresiva, urmnd un complex comportamental infantil. Este destul de limpede ca securitatea a cptat o poziie dominanta n zilele noastre. Accidentele la care este supus omul civilizat au tendina de a depi orice dimensiuni imaginabile i a cptat un caracter din cele din urma anonim. Mai mult tarile avansate sunt acelea care se afla n chinurile proceselor de restructurare. Acestea desfiineaz cu rapiditate sistemul patriarhal protector al ordinii n multe domenii, n deosebi n sfera instituiilor familiei i religiei. Chiar n momentul n care oamenii sunt deosebit de contieni de pericolele care i amenin, ei sunt confruntai cu problema asumrii ntregii responsabiliti n faa noilor condiii. Muli nu sunt capabili s fac fa acestor cerine i apeleaz, n situaiile de stres, la mecanisme de aprare regresive. Nu numai comportrile nutriionale ci i sistemul digestiv este extrem de apt sa reflecte problemele somatice de securitate i protecie; hrana reprezint forma elementara de posesie n scopul asigurrii existentei, iar digestia este prima dintre toate formele de managing i utilizarea a ceva dobndit. Pe msura dezvoltrii personalitii umane, a maturizrii calitilor emoionale i fizice i apariiei contiinei, aceste tendine fundamentale evolueaz de o maniera foarte complexa: sentimentul de ispire se poate exprima prin refuzul de a mnca, vinovia prin sfidare sau voma. Bulimia devine simptomul efortului regresiv pentru securitate n fata unei condiii excesive. Lcomia i dorina de putere pot merge mina n mina cu eforturile de a obine sigurana i de a agonisi posesii: evenimentele asociate cu coninutul intestinal reflecta problemele implicate n a da i a retine, ca i n ambiia i obedienta obsesiva, pe de o parte, i sfidarea i dependenta, pe de alta parte. n ceea ce privete trsturile lor regresive pronunate, tulburrile gastrointestinale au ceva comun cu viciul i depresia, stri care au prezentat o cretere vizibila n anii din urma. Spre deosebire de aceste tulburri, totui fondul experienelor emoionale n afeciunile gastrointestinale este mai mult mascat dect explicitat: numai simptomul fizic rmne vizibil. Daca simptomul sau organul vizat este n cele din urma vindecat prin mijloace medicale sau chirurgicale (ulcer stomacal, colita ulceroasa) atunci simptomele psihice ca anxietatea depresia sau viciul devin de obicei manifeste. Din punct de vedere al analizei existeniale, totui simptomele fizice sunt nelese n contextul structurii fundamentale psihice. Utiliznd aceasta abordare fenomenologica, Staehelin(1963) considera urmtorii factori emoionali ca fiind generatorii simptomelor gastrointestinale: Dificultate n apucarea i stpnirea lucrurilor (stomatita, afeciuni ale gingiilor); Dificultate n ,,a nghii ceva (tulburri la mncare i deglutiie) Stri de dezgust sau repulsie (anorexie, grea, vom, emaciere) ,,indigestie mintala cronic, dificultate de a stpni (dureri gastrice, hipermotilitate, spasm piloric, ulcer); Incapacitatea de a duce la bun sfrit ceva( durere, enterocolita, colon iritabil); Incapacitatea de a se despri de ceva (constipaie cronic) Dorina de a scpa de ceva (diaree cronic) 2.4.1. Ulcere gastrice i duodenale. Aspecte fundamentale. Glatzel a descris ulceraia peptic ca fiind rezultatul ulcerelor gastric i duodenal care apar n anumite situaii de stres la persoane predispuse s reacioneze prin tulburri somatice ale tractului gastrointestinal, pe baza structurii personalitii i a experienei lor de via din trecut. El a, fcut distincia ntre ulcerele produse n acest mod i cele datorate cauzelor pur fizice ca: arsuri, otrvire, infecii i afeciuni circulatorii. Ulcerele duodenale apar exclusiv la pacienii care de obicei au din natere o tendin la hipersecreie.

Funciile gastrice, motricitatea, fluxul sanguin i secreia sunt strns legate cu activitatea proceselor nervoase suprapuse ca i cu starea emoional dominant. Agresivitatea i resentiment ul accelereaz trecerea hranei prin stomac, n timp ce anxietatea i emoiile puternice produc spasm piloric i o ncetinesc. Anxietatea, dorina irealizabil de a fugi, gndurile depresive sau proasta dispoziie reduc secreia de acid clorhidric, motilitatea i afluxul de snge la stomac. Anxietatea cronic i strile conflictuale, care produc reacii ostile i tendine agresive, cresc secreia gastric i, dac persist, produc modificri ale mucoasei, aa cum se ntmpl n gastrit. O mucoas care a suferit modificri n acest fel devine vulnerabil la leziuni: o traum uoar poate cauza o foarte mic eroziune care, prin contactul constant cu sucurile gastrice, poate duce la formarea ulcerului. Simptomele sunt descrise de pacieni n multe feluri, de la bolborosiri" la dureri ca o muctur" i o senzaie de gol dimineaa. Unii se refer la senzaia de vibraii interne, tremurturi i chiar senzaia de arsur n piept. Un pacient spunea c simte ca o floare deschizndu-se nuntrul lui i din ea ieind ceva foarte neplcut. Numai inima concureaz cu regiunea abdominal la atingerea unui potenial anxios" att de ridicat. Att tulburrile reale ct i cele nchipuite pot produce stri de anxietate, care la rndul lor influeneaz sistemul nervos, dnd natere la spasm i tensiune, ceea ce completeaz cercul vicios al simptomelor. Numeroasele cercetri privitoare la cauzele ulceraiei peptice au generat opinii foarte diferite. Reprbducem aici opinia lui Alexander, n primul rnd pentru c reprezint prima descriere (1934) a structurii psihosomatice" a unui bolnav de ulcer i, n al doilea rnd, deoarece poate fi luat ca model general de abordare a tulburrilor psihosomatice prin aceea c ncearc s coreleze constatrile fiziologice cu teoria psihanalitic a nevrozelor. Alexander afirm c bolnavii de ulcer nu cad n vreun grup caracteristic de personalitate. Totui, exist ntotdeauna o situaie conflictual n care dorinele i nevoile care vin din sfera oral de trire (afeciune, rsplat i dependen) sunt ngheate. Frustrarea este transformat de mecanismul regresiv n nevoia de a primi hran. Ca rezultat, stomacul primete stimuli vagali chiar n afara fazei digestive. Profilul personalitii Overbeck i Biebl au propus urmtoarea clasificare a personalitilor ulceroase, care nu este orientat exclusiv spre un model psihanalitic de nevroz: 6. Pacieni sntoi din punct de vedere emoional. Personalitile de tipul acesta posed funcii solide ale ego-ului i relaii de obiect stabile. Ei se mbolnvesc de ulcer doar din reacia psihosomatic la un stres extrem impus persoanei lor psihosociale, reacie specific sau nespecific, dar provenind din sfera oral a experienei. Aceasta este nsoit de regresia i somatizarea puternic a ego-ului i, n condiiile unei oarecare predispoziii gastrice, duce la apariia ulcerului (aceasta nu este ulceraia peptic, n sensul ngust al termenului). 7. Pacieni cu nevroz de caracter. Aceti bolnavi sunt supui formrii de reacii pseudoindependente sau au trsturi compulsiv-depresive. Conflictele orale sunt evidente la ceilali din mediul lor. Un exemplu ar fi tipul executor" care tinde s rspndeasc tensiunea agresiv. Conflictele, n cele din urm, ntr ntr-o faz cronic n circumstane speciale* cum sunt boala, eecul sau pierderea unui obiect drag. Ei se decompenseaz apoi prin formarea ulcerului dup o represie secundar. 8. Pacieni tiranici. Caracteristicile acestui grup sunt: slbiciunea ego-ului, dependen pasiv i dependen extrem fa de obiect. Aceti pacieni au tendin spre izbucniri impulsive sau moduri de comportament paranoiac-litigioase. De asemenea, i exteriorizeaz conflictele orale ca pacieni asociai (alcoolism, nevroz de pensionare). Ei se mbolnvesc la cel mai slab indiciu de eec n sfera afectiv sau de scdere a ateniei pe care o pretind. Tulburarea lor gastrointestinal ar putea fi neleas ca expresia fizic sau corelatul fiziologic corespunztor nevoilor lor emoionale. 9. Pacieni ulceroi psihosomatici". Personalitile acestora nu sunt dotate cu faculti expresive i imaginative, ei au un mod de via i relaie la obiect, deosebit de rigide i prozaice, ceea ce d medicului examinator o impresie de goliciune sufleteasc. L-ai mult, ei par capabili s se vad n ceilali numai pe ei i de obicei reacioneaz psihosomatic la orice stres sau criz, care este

deseori legat de pierderea de obiect. U. ;eraia peptic este frecvent nsoit la ei de alte tulburri psihosomatice ca: reacii febrile, simpiome cardiace, reumatism, tuberculoz etc. n plus, aceti pacieni au n trecutul lor multe accidente i operaii. 10. Pacienii normopatici". Acest grup final cuprinde bolnavii care sunt extrem de preocupai s exteriorizeze un comportament normal. Ei sunt supraadaptai, ego-ul lor fiind limitat datorit strategiilor puternice de negare (a realitii, adic a propriei lor stri de epuizare i condiii fizice). Ei sunt n general mertori manuali sau funcionari, avnd frecvent dou ocupaii; sunt implicai ntr-un stil de lucru autodistructiv, stresant, cruia i cad victim, i contracteaz simptome ulcerative de tip rapid. Tipurilor active i pasive de pacieni cu ulcer duodenal li s-a acordat mult atenie n literatura psihosomatic. Dispoziia fundamental a tipului de pacient pasiv este depresia, iar nevoile dependenei sunt exprimate ntr-o manier direct. Potrivit lui Freyberger (1972), ulceraiile apar cnd dorinele contiente sau incontiente legate de aceast dependen sufer un eec. De prim importan la bolnavul de ulcer aparinnd tipului pasiv este teama incontient de a pierde ngrijirea i protecia oferite de mam. Este o fric ducnd la o tensiune constant. Aceti indivizi caut oameni care nu sunt pur i simplu capabili s-i prseasc i s se sustrag situaiei din care ei nu pot scpa. Sunt aceia care nu sunt capabili s cread c soia nu-i mai iubete. Orice ndoial, cum ar fi absena unei priviri afectuoase, poate precipita anxietatea. Aceeai reacie poate totui s fie produs de teama fa de figura autoritar a tatlui. Nu se face nici un gest, nici un demers pentru a se ctiga independena. Ei i savureaz dependena fr s-i asume nici un risc. Toat strategia vieii lor se centreaz pe dorina de a fi protejai. Balint i-a numit pe dependeni oenofili" n opoziie cu ndrzneii filobai". Aceti, bolnavi de ulcer de tip pasiv, dependeni n mod vizibil, provin cei mai muli din familii supraorganizate, n care au fost alintai de o mam foarte atent. Ei nu au fost n stare s se narce" n sens psihic fa de mama lor. n dorina lor de a fi ajutai i protejai, ei rmn puternic ataati de chipul mamei, n vreme ce fa de tat pot asuma doar o atitudine laudativ. W. Loch descrie incapacitatea anumitor pacieni de a se dovedi tot att de perfeci ca tatl lor i de a primi, ca i acesta, aprobarea i admiraia altor brbai. Aceti bolnavi sunt mpini de nevoia unei iubiri ocrotitoare i n privina alegerii partenerului de via. Brbaii cu ulcer de acest tip caut adesea un chip matern ca soie. Dei nevoile dependenei pacienilor de ulcer hiperactivi" sunt de asemenea pronunate, acetia se opun. Ei ncearc s supun dorina lor de a satisface impulsiile orale i continu s fie frustrai. Potrivit lui Alexander, conflictul acestui tip de bolnavi de ulcer este c tendinele puternice oralreceptive sunt respinse pentru c sunt incompatibile cu eforturile de independen i aciune ale ego ului. Atitudinea contient a acestor pacieni poate fi exprimat astfel: sunt activ i harnic, mi place s dau ceva din mine altora, s-i ajut, s-mi asum rspunderi, s fiu ef; sunt o persoan activ, chiar agresiv, creia i place s fie lsat cu propriile sale gnduri. Totui, la o cercetare, descoperim n incontientul lui atitudinea exact opus: un dor puternic de afeciune i nevoia gndirii unei persoane pe care s se sprijine. Tipul hiperactiv nu este niciodat n pace cu sine nsui. El i urmrete n mod agresiv obiectivul printr-un efort compensator de independen i cu un continuu imbold forat de a dovedi ce poate". Pacientul are nevoie de o astfel de confirmare, deoarece pentru el, succesul este singura form de securitate. Totui, el scap adevratul succes pe care-1 caut, ntruct aspiraiile sale sunt de fapt ctigarea unei admiraii pline de afeciune i a prestigiului. Acetia sunt Don-Juan-ii realizrii, activi, dar nesiguri. ntr-un studiu selectiv extins, Weiner i colab. i Mirsky au investigat dac este posibil prestabilirea, pe baza criteriilor psihologice, a acelor subieci cu tendin la suprasecreie care vor face ulcer duodenal. Din 2073 de recrui s-au selectat 63 avnd mari cantiti de pepsinogen (hipersecreie) i 57 cu cantiti foarte mici (hiposecreic). Criteriile psihologice utilizate pentru prognostic au fost nevoia de

dependen i de atenie, de care recruii, n orice caz, sunt frustrai n perioada instruciei militare. Pe baza acestor criterii s-a prezis c 10 din cei 120 de tineri selectai vor contracta cu mare probabilitate ulcer duodenal. Din cei considerai n mod deosebit susceptibili la boal, 7 au fost constatai radiografie c au cptat boala; din cei 3 care nu au avut ulcer, unul provenea din cei cu hiposecreie. Din grupul total de 120 de subieci, ali 2 (ambii cu hipersecreie) au prezentat apoi ulcer duodenal. Din cei 120 de recrui examinai, s-a constatat ulterior ulcer duodenal la nou, toi cu hipersecreie. apte din cei nou pacieni aparinuser celor 8% clasai ca fiind ndeosebi periclitai. S-au pus astfel bazele unui model ipotetic de formare a ulcerului duodenal, n care rolul emoional central este jucat de nevoile de dependen ale pacientului i de dorina lui de a i se arta grij i atenie. Zander este ns de prere ca acestui aspect, descris pn acum, i s-a dat o prea mare importan. El crede c responsabil de declanarea afeciunii este un conflict de poft nemrturisit. La 70 din 77 de pacieni, Zander a gsit c dorina de posesiune i de prestigiu, i doar ntr-o mai mic msur relaiile interpersonale, a fost factorul declanator al ulcerului duodenal. Cu alte cuvinte, se produce ulcerul la un subiect care a fost silit, nfometat fiind, s-i priveasc pe alii mncnd. Cu ajutorul unui radiolog, 17 pacieni au fost examinai n faa ecranului de raze X i au fost supui unui interviu cu 11 teme acute privind pofta i foamea, punndu-se ntrebri standard. S-au nregistrat modificrile funciilor gastrice pentru fiecare din cele 11 puncte. In cursul examenului au devenit vizibile reacii surprinztoare n motilitatea gastric. In timpul discuiei asupra situaiei declanatoare, 15 din 17 pacieni au prezentat semne de spasm apreciabil, care au crescut n intensitate ctre pilor i au fost identificate prin forma triunghiular caracteristic. Aceast schimbare a formei se producea de regul spontan, frecvent cnd singurul factor declanator menionat era persoana implicat i adesea nainte de reacia verbal a pacientului. Dup Deyhle i Jenny, proporia persoanelor dezrdcinate din mediul lor iniial este semnificativ mai mare la bolnavii de ulcer dect la ceilali. ntr-un studiu pe 100 de pacieni cu suferine epigastrice, autorii au artat c 80% din cazurile la care se diagnosticase ulcerul duodenal se mutaser n noi zone. Cifra corespunztoare pentru pacienii cu alte afeciuni diagnosticate era de numai 35%, iar pentru cei normali de 47%. Acest rezultat este important, ndeosebi n privina frecvenei bolii la muncitorii strini. Tratamentul 1. Observaii generale. Odat cu introducerea blocanilor receptorilor H2, dispunem astzi de o medicaie eficient. Tratamentul medical este indispensabil n afeciunile ulcerative, dac nu pentru alt motiv, pentru oprirea durerii chinuitoare att de des ntlnit la aceti pacieni. Pe msura avansrii tratamentului acest lucru poate contribui la consolidarea relaiei medic-pacient. n faza acut, discuiile care scot la iveal conflicte trebuie evitate; ele trebuie dirijate n aa fel nct s se ajung la schimbrile pe care pacientul trebuie s le fac n viaa sa de zi cu zi. n privina aspectului psihoterapeutic, ncercrile de a influena funciile somatice care conduc la formarea ulcerului pot fi ntreprinse pe termen lung. n timpul tratamentului, doctorul trebuie s determine despre ce fel de pacient ulceros este vorba; tipul pasiv necesit o relaie protectoare medic-pacient i arta blnd a convingerii pentru ca el s primeasc medicamentele aa cum sunt prescrise. Bolnavul ulceros hiperactiv necesit o abordare diferit: doctorul trebuie s insiste ca prescripiile sale s fie urmate i s rmn cu ochii n patru la conflictul pacientului, care const n aspiraia ctre independen concomitent cu nevoia de dependen. De mare utilitate la bolnavii de ulcer s-a dovedit a fi pregtirea autogen elaborat de Schultz. Cum este frecvent cazul la pacienii psihosomatici, terapia de grup ofer avantaje considerabile n comparaie cu tratamentul individual. Este deosebit de important ca pacientul hiperactiv sa nvee s duc o via activ, ntr-o stare de relaxare. In acest tip de tratament se dovedete avantajos i un transfer pozitiv ctre terapeut. O grij special trebuie avut ca pacientul s obin ajutorul pe care-1 solicit incontient. Aceasta cere o anumit reflecie din partea medicului n privina aprecierii sensului simptomelor i capacitatea de a interpreta desele cereri de reexaminare, tratament medicamentos sau chirurgical (atitudine pasiv),

n relaia lor cu trecutul i situaia actual a bolnavului. Astfel de dorine, venind din partea bolnavului, nu trebuie n nici un caz satisfcute la presiunea acestuia. n mod paradoxal, se ntmpl adesea ca un bolnav de ulcer s se stabilizeze dup intervenia chirurgical. Se poate vorbi despre psihosomatici cu bisturiu4'. Statutul pacientului ca persoan bolnav este astfel legalizat n ochii celor din jurul su i el este privit i acceptat ca fiind cu adevrat bolnav". El poate n sfrit s-i exprime liber dorina de independen, fr s se team c va fi etichetat ca ratat, asemenea attor ali pacieni psihosomatici. Totui, dac problemele emoionale rmn nerezolvate, tratamentul chirurgical poate antrena accidente specifice, n special cnd este aplicat ntr-un stadiu timpuriu: s-ar putea obine doar o schimbare n natura simptomelor, deoarece dinamica conflictului incontient lucreaz nc. Potrivit lui Freyberger i Leutner, deplasri ale simptomelor apar dup operaiile n zona gastric destul de des, n forma abuzului de alcool, a simptomelor psihonevrotice sau a acestora din urm combinate cu simptome psihosomatice sau pur somatice. 2. Posibiliti psihoterapeutice. Meyer a artat c bolnavii de ulcer accept psihoterapia doar n sil. El d explicaia c persoanele pseudoindependente" rezist ideii de a fi dependente de psihoterapeut i tind s ntrerup tratamentul la primul semn de ameliorare a simptomelor l or. Tipul de pacient vizibil dependent este dezamgit curnd de elementul prohibitiv existent n psihoterapia tradiional. Psihoterapia de lung durat este astfel nepotrivit pentru bolnavii de ulcer. Totui sunt ntru totul recomandabile formele modificate de psihoterapie, forma de susinere fiind deosebit de potrivit tipului de bolnav ulceros pasiv. Acest pacient trebuie s fie n situaia de a -i exprima nevoile de dependen fr a se teme de un verdict depreciator din partea doctorului. Dac nu are nevoie s ascund tendinele agresive datorate sentimentului de vinovie, el va percepe n doctor o figur parental i va ncepe s-i dezvluie temerile secrete. n acest fel, se poate ajunge ca bolnavul s verbalizeze conflictele, s discute problemele la un nivel raional i s-i reduc stresul interior. Dac medicul generalist sau internist se pregtete pentru aceast sarcin, s spunem asistnd la grupurile lui Balint, el va fi n situaia de a aplica o form de psihoterapie care s satisfac princ ipalele cerine pentru aceste cazuri. Nu este inutil s subliniem n mod repetat c efectul discuiilor cu bolnavul depinde mai puin de timpul pe care-1 are la dispoziie medicul dect de pregtirea lui n diferitele aspecte ale psihosomaticii. Numai acest lucru poate ameliora rezultatele finale ale tratamentului, prin posibila reducere a numrului de recidive, poate diminua cronicizarea strilor i evita procedeele chirurgicale. 3. Confruntarea cu familia. Efectul tratamentului este ntrit cnd este posibil includerea unor membri ai familiei pacientului n procedeul terapeutic. n acest scop, Luhan-Plozza a introdus confruntarea cu familia" n tratamentul pacienilor psihosomatici. Familia formeaz o unitate organic, membrul bolnav fiind cel mai sensibil i devenind purttorul" conflictelor familiale. Abordarea dinamic a forelor emoionale implicate n confruntarea cu familia poate avea ca efect un ctig apreciabil de timp n cadrul tratamentului administrat. Cu ct familia dobndete mai mult simul rspunderii, contribuind la terapie i pacientul simindu-se neles, cu att mai clare sunt ansele de vindecare. Includerea familiei n procesul terapeutic general este de asemenea util, deoarece bolnavii de ulcer au adesea cazuri de afeciuni similare n trecutul familiei lor, n care relaiile cu familia ca un ntreg, cu un partener de cstorie sau cu copiii constituie sursa multor genuri diferite de conflict. Mai mult, confruntarea cu familia are o valoare profilactic, prin aceea c ajut l a contracararea unui oarecare grad de predispoziie ereditar, psihic, care conduce la formarea de ulcer; eliminarea nenelegerilor i situaiilor conflictuale intrafamiliale poate preveni problemele precoce de interaciune, att de tipice, ale bolnavilor de ulcer la generaiile urmtoare. 2.4.2. Constipaia Aspecte fundamentale. Cei mai muli oameni sntoi au un scaun relativ moale de aproximativ 100-200g n fiecare zi. Se vorbete de constipaie cnd trec mai multe zile fr aciune spontan a intestinelor i scaunul este foarte tare.

Constipaia cronic este o tulburare frecventa i larg rspndita. O mare proporie din populaia de sex feminin este , n particular, dependenta de o anumita forma de medicaie pentru a obine evacuarea intestinala. Cam 35% din femeile care lucreaz i 10 % din totalitatea brbailor au tendina s fie constipai i cam 25% din toate aceste persoane iau cu regularitate laxative. Chiar dac aceste suferine se datoreaz amnrii, este posibil ca s existe i o cauz somatic. Profilul personalitii. Constipaia cronic apare de obicei la pacienii anxioi i deprimai care, dei nepstori n afar, sunt ncordai n interior, lipsii de contact i cu moralul sczut. Alexander a rezumat atitudinea lor n fraza: ,,Nu atept nimic de la nimeni i de aceea nu am nevoie s dau nimic; trebuie s m asigur ca nu pierd ceea ce am. Freud vorbete, n legtur cu aceasta, de triada compusa din ncpinare, disciplin i cumptare, ale crora extreme devin intolerana, pedanteria i zgrcenia. Totui, constipaia se ivete uneori ca o compensaie a unei generoziti voluptoase. n acest caz, cei afectai sunt persona bune la suflet, care au tendina de a da din ele mai mult n orice situaie, adesea pn la epuizare. Poate ca acest lucru explica puternica predispoziie a femeilor pentru aceasta tulburare; promptitudinea de a face sacrificii a avut ntotdeauna o semnificaie major n evoluia lor social. Aceti pacieni, brbai sau femei, sunt adesea excesiv de contieni de intestinul lor. Un inginer proiectant ne-a supus atentei un grafic pe care reprezentase zilnic greutatea scaunului sau n miligrame, pe o perioada de trei luni. Schwidder a observat urmtoarele corelatei cu constipaia cronica: 1. Aportul corpului, printr-o reacie de protest. 2. ncercarea de retentive, cu scopul de a obine stpnirea sau de a persista. 3. Reinerea anxioas. 4. Anxietate i aprare n faa unor situaii prea dificile. 5. Defectarea este asociata cu impulsii ,,murdare, care sunt resimite cu vinovie sau cu un pericol iminent i trebuie combtute. Constipaia cronica n prima copilrie trebuie privita ca o reactive de protest, n particular ca un protest mpotriva instruirii exagerate pentru nsuirea deprinderilor igienice. Fromm-Reichmann reprezenta cazul unei ferite de trei ani i jumtate care sfida cu ncpinare cererea prinilor s-i uureze intestinele, chiar daca era inut mult timp pe oal. Dar imediat ce se scula i se mbrca, fcea n pantaloni. Analiza faptelor a dezvluit c tatl insista s capete raportul zilnic asupra scaunului copilului, se arta ngrijorat cnd copilul nu producea i copleea pentru asta cu reprouri pe mama. Fiica fusese, totui, permanent solicitat de rugminile i manifestrile lui de dragoste. Psihiatrul copilului a neles de curnd c se manifestau componentele anale ale personalitii tatlui, a crui preocupare pentru fiic era identic cu preocuparea pentru scaunul ei, i ncepuser s provoace copilului nevroza. Cu ajutorul funciilor sale intestinale, fiica putea s i tiranizeze prinii, sa-l fac s se certe i s capteze atenia tatlui. Dup ce prinii au ascultat sfatul medicului ca s nu mai pese de scaunul fiicei lor, acest copil de obicei docil a fost atunci obligat s dea pe fa sentimentele de sfidare i agresiune pe care nainte le exprima prin constipaie. Cnd prinii nu au mai intrat n jocul cu olia, copilul a reacionat cu accese de furie. Dup prima izbucnire, s-a instalat o modificare marcat iniial prin recidive. Dup ce a fost ignorant ,,limbajul intestinelor copilul a avut scaune normale i regulate i a cutat noi ci pentru a-si exprima impulsiile i afectele care nainte fuseser att de stins angrenate n funciile intestinului. Tratamentul Dieta i formarea unei deprinderi pot avea rezultate surprinztor de bune. Deprinderea autogena, de asemenea, are o valoare deosebita n tratarea constipaiei cornice. n primul rnd, ea da posibilitatea pacientului s practice modul de ,,a-da drumul i s adopte o atitudine mai flexibila. Daca aceste metode nu dau rezultate sunt recomandate discuiile psihoterapeutice orientate pe simptom, care pn la urm dau rezultate bune. 2.4.3. Diareea emoional

Aceasta este una din cele mai ntlnite tulburri funcionale ale intestinului. Ea este asociata cu hipermotilitatea intestinului gros i consta n diaree alternd cu constipaie. Tulburarea poate fi nsoit de perturbri autonome atipice. Cauzele de fond ale crizelor sunt de obicei situaiile productoare de nelinite i suprancordare, care la rndul lor se mpletesc cu complexul de stri de tipul ,,giving upgiven up Personalitatea pare s fie marcat de frica de autoritate i de un sentiment de dependen neajutorata. Impresia de a fi supus unor cerine excesive, alturat sentimentului de slbiciune, sunt supracompensate de o dorin exagerat de preuire i succes. Anxietatea i suprancordarea trite cronic de pacient sunt cele mai bine ilustrate prin cuvinte ce descriu spaimele de moment ale candidatului la un examen sau ale vorbitorului neobinuit cu publicul: ,,Se vede pe sine blbindu-se, neajutorat i copleit. Singura sa speran de a obine preuirea este cednd, dnd (Brautigam i Christian). Coninutul intestinelor sale reprezint o forma infantila de dar. n mod clar, singura medicaie este inadecvata tratamentului. Conflictul de substrat poate fi rezolvat cu succes n cursul terapiei individuale sau de grup, cu condiia c pacientul s fie suficient de motivat ca s-l accepte. 2.4.4. Colonul iritabil. Sinonimele sunt colon spastic, constipaie spastic i sindromul colonului iritabil. Pn la 50% din toi pacienii ce consulta medical, datorita suferinelor abdominale, au acest complex somatic, caracterizat prin durere difuz, alternana ntre constipaie i diaree i frecvent prin distensie n aceast regiune (,,burta balonata). Toate simptomele pot fi agravate de ctre situatei emoionale i de stres. Diagnosticul diferenial este complicat, deoarece implica excluderea tuturor celorlalte tulburri ale tactului gastrointestinal. Petzel i Reindell(1977) subliniaz ca toate simptomele patologice ale acestei tulburri se pot gsi la personale normale i sntoase, astfel nct diferena care hotrte este cel mai mult de natura cantitativa dect calitativa. Pacienii cu colon iritabil prezint contracii rapide non-peristaltice, mai frecvente dect normalul. Acestea apar n numr sporit n situaii de stres i duc la perturbri ale funciei colonului. Profilul personalitii. Acestor pacieni este neunogen, dei pare s include o tendina ctre transformarea obsesiv compulsiv a tririlor emoionale, cnd exista o structura de substrat depresiva (Schwidder, 1965; Reindell i colab., 1981). A fost remarcat de asemenea nivelul ridicat de anxietate al acestor pacieni. n primul rnd, regimul alimentar s-a dovedit eficient ca tratament si, atunci cnd este combinat cu psihoterapia de susinere, rata succesului este foarte ridicata. 2.4.5. Colita ulceroasa sau boala Crohn. Aspect fundamentale. Debutul colitei ulceroase poate fi acut sau fulminant ori insidios i lent. Simptomele sunt durerea abdominal i apariia de mucus nsngerat n scaune. Cursul bolii poate servi i cronic sau intermitent ori poate capt forma unor tulburri vagi producndu-se de-a lungul multor ani. Unii pacieni au vindecri spontane. Boala Crohn este o afeciune inflamatorie cronica, nespecifica, care se localizeaz de obicei n ileonul interior, dar poate cuprinde aproape tot intestinal interspaiat de segmente normale. Etiologia ambelor boli nu este clara, dei cauzele bacteriene, virale i imunologice sugereaz ca aceste maladii sunt variate ale unor procese comune patopsihofiziologice fundamentale. Profilul personalitii n 60% din cazurile noi i recidivate de colita ulceroase, semnele fizice i simptomele au fost precedate de situaii de via cu substrat depresiv i concretiznd pierderea de obiect fie reala, fie imaginara (Freyberger, 1969). Potrivit lui von Weizsacher (1962), debutul i exacerbarea bolii se coreleaz cu experiena personala a dezastrului. Pacienii provin de obicei din familii cu relaii structural simbiotic, n care sentimentele sunt rar discutate. Stima de sine este slaba i ei sunt suprasensibili la eec. Foarte caracteristice sunt dorinele lor

analitice puternice, reflectate n relaiile interpersonale n care ei au tendina de referin, care s le ofere un astfel de sprijin. Daca o astfel de relaie este pierduta, pacientul triete incontient situaia ca pe o ameninare la propria existenta. Aceasta situaie de stres - care poate s apar i n cazul unei schimbri de ocupaie sau a prsirii unui mediu devenit obinuit-furnizeaz un teren propice pentru colita ulceroasa. Boala poate s fie considerat i ca echivalentul unei reacii de suprare. Freyberger (1969) menioneaz ca n colit sunt caracteristice infantilismul, inclinarea ctre reaciile depresive, narcisismul i agresiunea inhibata. Pacienilor le lipsete experiena i comportarea agresiv contient, dar adesea prezint puternice impulsuri spre realizare, chiar daca condiia lor fizica este mult redusa. Am vorbit n alta parte despre ,,sinuciderea intestinala (Luban-Plozza i meerloo, 1968). Bolnavii i reduc orice forma de afectivitate i n consecin sunt incapabili s fac fata pierderilor sau despririlor. Acest conflict, cnd nu poate fi verbalizat, capt foarte probabil o expresie organica. Existent acestei relatai ntre somatizare i nearticularea emoional (,,lacuna lexical) este susinut de ctre Marly i De Uzan i Junker. Petzold i Reindell au emis ipoteza ca pacienii cu boala Crohn pot fi deosebii de cei cu colita ulceroasa prin consideraii fenomenologice. n timp ce bolnavii de colita ulceroasa prsesc familia relativ trziu i menine structura simbiotica a relaiilor, pacienii cu boala Crohn au tendina s se despart de prinii lor la vrste timpurii i complexul simbiotic este mai puin pronunat. Cei suferinzi de colita ulceroasa prezint o uoar tendin de individuaie, n timp ce pacienii cu boala Crohn demonstreaz o capacitate apreciabila de introspective. ntre cele doua grupuri de bolnavi a fost artata i o asemnare, prin aceea ca acestea evita de obicei disputele i sunt incapabili sa-si stpneasca sentimentele. Tratamentul Chiar n studiul acut al bolii, psihoterapia de susinere este necesara pentru completarea medicaiei, avnd n vedere condiia generala frecvent rea a pacientului i atitudinea lui regresiva. Aceasta terapie este pe termen lung i ncepe prin ncercarea de a forma relaii stabile cu obiectul. Baza dialogului de consolidare a relaiei medic-pacient este audierea atenta, sftuirea activa i instruciunile specific pentru stpnirea bolii. Scopul acestei terapii de susinere a ego-ului este promovarea forelor autonome i ncurajarea competentei. Datorita puternicei la nevoi de autonomie, pacienii cu boala Crohn par s resping sau s ntrerup tratamentul mai mult dect cei cu colita ulceroasa. Petzold i Reindell (1980) sugereaz ca tratamentul de durata al acestor bolnavi cere un grad de cooperare intre instituiile clinice i cabinetele particulare. Orice nenelegere intre medici capt rapid un aspect negative pentru pacient, care, n acest caz, acioneaz pe linia pierderii de obiect, cu efecte periclitante pentru desfurarea tratamentului. Colaborarea medicinii interne cu psihoterapia pare s prelungeasc perioadele dintre recidive, s scurteze crizele bolii, s reduc durerile i s fie de folos reintegrrii sociale a pacientului.

2.5 Tulburri ale Sistemului Endocrin Sistemul nervos i sistemul endocrin sunt ntr-o interdependen funcional strns. Sistemul nervos elibereaz ageni chimici, care pot aciona ca mediatori locali sau ca hormoni circulani. La rndul lor, o serie de hormoni pot aciona ca mediatori funcionali, n cadrul sistemului nervos central. Raportul de intercorelaie ntre cele 2 sisteme este materializat de balana funcional stabilit ntre doua structu ri anatomice - cheie pentru ambele sisteme: hipotalamusul i hipofiza. Modificarea echilibrului funcional stabilit ntre sistemul nervos i sistemul endocrin, cu consecine patologice, reprezint domeniul de studiu pentru psihoneuroendocrinologie. 2.5.1. Hhipertiroidismul Aspecte fundamentale n majoritatea cazurilor de hipertirodism cauza este reprezentat de boala Basedow, de origine autoimun, n care anticorpii produi de sistemul imunitar simuleaz o hipersecreie de tiroxin de ctre tiroid. n mod normal, anticorpii protejeaz organismul mpotriva virusurilor, bacteriilor i a al tor substane strine care ptrund n organism. Dar, n boala Basedov, anticorpii atac glanda tiroid. Cauzele acestei boli nu sunt cunoscute cu exactitate, dei factorii genetici sunt de obicei implicai. O alt form de hipertirodism se datoreaz apariiei unui adenom la nivelul glandei tiroide, care ncepe s produc hormoni n exces. Adenomul este o tumoare benign ce se dezvolt pe o gland, provocnd creterea dimensiunilor. O trstur caracteristic a hipertiroidismului este c adesea evolueaz subit, fie ca rezultat al unei emoii puternice, fie a situaiilor critice, cnd exist o predispoziie i influene sociale relevante datnd de la nceputul vieii n familie. Decesele, accidentele i experienele de pierdere pot declana tulburarea i chiar s genereze un hipertiroidism stabilizat, care se agraveaz. Chiar atunci cnd lipsesc cauzele evidente, investigarea atent a trecutului va scoate la iveal o anumit situaie generatoare de tensiune. Pacienii cu echilibrul emoional mai labil vor prezenta n mod probabil o evoluie complicat i recderi. Frecventa nelinite motorie i interioar, agitaia i iritabilitatea permanent sunt efecte ale secreiei ridicate de hormon tiroidian. Scopul primordial al acestor niveluri hormonale crescute este s nzestreze organismul n vederea efortului suplimentar pe o perioad lung de timp. Profilul personalitii Constatm c aceti pacieni sunt permanent mobilizai s-i supra ndeplineasc obligaiile. S-ar prea ca muli dintre ei sunt forai s devin independeni nc de copii, nainte de a fi pregtii; aceasta poate s se ntmple din cauza decesului timpuriu al mamei, despririi prinilor sau certurilor dintre ei, participarea precoce la conflictele din familie sau la creterea frailor i suroril or mai mici. Cu o frecven semnificativ, pacienii sunt cei mai mari dintre mai muli copii. Ei dau impresia de maturitate personal, dar nu ndeajuns de eficient pentru a face fa tuturor situaiilor, i i ascund destul de transparent slbiciunea i teama interioar de separare i responsabilitate sau de viaa sexual adult. Nelinitile lor pot s se extind pn la problema supravieuirii, deoarece noiunile de moarte i sfrit au un mare impact asupra imaginaiei pacienilor. Alexander (1951) socotete pacienii cu hipertiroidism drept oameni care au traversat viaa luptndu-se s reziste spaimelor. Puternicele aspiraii ale acestor bolnavi ctre realizare i responsabilitate apar de fapt ca avnd o funcie autolinititoare. Potrivit lui Brautigam i Christian, n mai mult de dou treimi din cazuri se constat trsturi contrafobice", iar la mai mult de o treime, negarea i regresia anxietii. Patru cincimi din pacieni se lupt pentru avansare de-a lungul ntregii lor viei, efortul lor de a-i ndeplini datoria ducndu-i la limita epuizrii. La femei aceasta se prezint sub forma unei nevoi presante de a aduce copii pe lume i, dac e posibil, de ai adopta. Tratamentul Tratamentul iniial pentru hipertiroidism const de obicei n medicamente antitiroidiene sau terapia cu iod radioactiv. Dac persoana prezint multe simptome, medicul poate recomanda medicamente antitiroidiene pentru nceput cu scopul de a ameliora simptomatologia. Mai trziu se poate decide dac

este recomandat terapia cu iod radioactiv. Medicamentele antitiroidiene au eficiena cea mai mare n hipertiroidismul uor, n boala Graves, dac este prima data Cnd se aplic tratamentul. Pe lng tratamentul medical standard, o mare varietate din punct de vedere psihoterapeutic o au influena stabilizatoare realizat n cursul consultaiei i conceptualizarea situaiei declanatoare ce se afl n focarul conflictului. Kruskemper i Kruskemper fac cunoscut c tendina pacienilor de a reaciona de o manier nevrotic a diminuat sub tratamentul antitiroidian standard. Direcionarea consistent de ctre doctorul familiei, completat cu psihoterapia de susinere, poate avea o influen pozitiv i s reduc recidivarea. 2.5.2. Diabetul zaharat Aspecte fundamentale Diabetul zaharat este cea mai frecvent boal endocrin i este caracterizat prin complicaii ce se dezvolt n timp i afecteaz ochii, rinichii, nervii i vasele de snge. Diabetul zaharat este o tulburare cronic a ntregului metabolism i se caracterizeaz prin efectul insulinei insuficiente. Dei sunt implicate metabolismul lipidelor i al proteinelor, ca i cel al hidrocarbonatelor, termenul mellitus se refer la variaiile nivelului de glucoz n snge. Diabetul predispune la dezvoltarea microangiopatiei generalizate cu consecine clinice care afecteaz rinichii, ochii i nervii. Nefropia diabet este cauza dominant a complicaiilor renale i este responsabil pentru mai mult de 40% din cazurile de complicaii renale terminale. Aproape toi pacienii dezvolt n timp retinopatie, i 40-50% progreseaz n retinopatie proliferat Cnd diabetul a ajuns la durata de 25 ani de la descoperirea bolii. Retinopaia diabetic este cea mai important cauz a diminuarii vederii n rndul pacienilor sub 60 ani. Mai mult, povara morbiditii i mortalitii microvasculare este crescut la pacienii care sufer de boli microvasculare. Locuitorii rilor industrial dezvoltate sunt periclitate n mod deosebit. Boala apare ntr-o proporie mare, n Germania, de exemplu, aceasta fiind ntre 2% i 3 %. Peste 80 % din diabetici aparin grupului de tipul II (diabet instalat la maturitate, independent de insulin). Nu au fost descoperite cauzele precise i originea diferitelor forme de diabet. Se susine, n general, ca sigur existena unui factor ereditar, dar numai acesta nu conduce la declanarea maladiei. Dac aceasta se produce, ea depinde de prezena altor factori implicai, care prin ei nii nu ar produce boala fr factorul ereditar. Instalarea diabetului de tip I se explic probabil printr-o anumit predispoziie a sistemului imunologic. Infeciile virale anterioare pot declana maladia. n ce privete diabetul de tip II, factorii implicai nu sunt numai obezitatea, tulburrile metabolismului lipidelor i lipsa de exerciiu, ci i corticoizii, catecolaminele i hormonul tiroidian (hormonul antiinsulin). n acest tip de diabet mellitus, o semnificaie centrala n profilaxie i tratament o are reglarea problemei supraponderii. Exist corelaii psihofiziologice n sensul c descrcarea de catecolamine sub tensiune emoional sau fizic inhib secreia de insulin a celulelor ale pancreasului. La rndul ei, aceast inhibiie poate produce modificri ale metabolismului hidrocarbonatelor, similare cu acelea constatate n diabet. Cannon a demonstrat c stresul emoional poate duce la creterea nivelului zahrului n snge i a glicozuriei prin creterea stimulrii simpatoadrenale. n timp ce hiperglicemia este rapid compensat la subiecii sntoi, acesta nu este cazul la diabetici. Profilul personalitii Cei mai muli diabetici tiu c, cel puin ntr-un sector, homeostazia lor nu e bine reglat. De aceea, ei ncearc sentimente de insecuritate. Defeciunea cronic poate exercita o influen negativ asupra ntregii lor strategii de via. Ei i organizeaz ntr-adevr viaa n jurul acesteia. Exist doua forme de diabet: diabet juvenile - slab, consumptiv, cu prezena de aceton n urin, dezechilibru acido-bazic i diminuarea rezervei alcaline; aceasta este de regul o form grav; diabet gras - care este o form benign ce apare la aduli i btrni. Diabetul juvenil se trateaz alopat; de obicei este insulino-dependent.

Diabetul gras, n form incipient (la valori mici ale glicozuriei i creteri moderate i uor reversibile ale glicemiei) rspunde bine la regimul igieno-dietetic, la homeopatie i fitoterapie. Dac valorile glicemiei i glicozuriei nu scad, ci chiar au tendin s creasc n condiiile terapiei de mai sus, atunci se aplic tratamentul alopat, stimulant al secreiei de insulin de la nivelul pancreasului. Acest tratament va fi condus de medicul nutriionist, iar terapia homeopat i fitoterapia vor fi numai adjuvante. Bleuler (1975) a descris diferite trsturi ale personalitii, descriind pacienii cu diabet instalat la maturitate de cei cu debut juvenil. Primii nu prezint o anxietate deosebit, dar prezena ntr-o oarecare msura a depresiei mascate este vizibil. Aceste personaliti ego-sintonice, mai degrab deschise, au tendina s manifeste reacii depresive sub tensiune. Diabeticii cu debut juvenil, totui, pot prezenta trsturi ale personalitii la limita caracteristicilor schizoide. Sub tensiune, aceti pacieni au tendina s se distaneze de probleme sau s le nege. Rudolf a sistematizat conceptele psihosomatice expuse n diferite articole asupra declarrii diabetului, dup cum urmeaz: 1. Conflicte i nevoi non-orale satisfcute prin mncat. Poft de mncare excesiv i obezitate ca rezultat, ducnd la hipergliceinie permanent, epuiznd prin aceasta insuliele Langerhans. 2. Ca efect al identificrii hranei cu dragostea, retragerea afeciunii produce experiena emoional a foamei, de aici generndu-se, independent de consumul de alimente, un metabolism al foamei, care pare s corespund metabolismului pacientului cu diabet. 3. Spaimele incontiente de o via ntreag duc la o reacie permanent de lupt - fug nsoit de hiperglicemie. Deoarece nu are loc niciodat vreo descrcare a tensiunii psihice, diabetul se produce pe baza hiperglicemiei cronice astfel provocate. n ciuda celor expuse mai sus, nu se poate afirma c exist o personalitate diabetic veritabil i aceste modele nu sunt citate nicidecum ca fiind singura explicaie a bolii. Totui mai ales la diabetul juvenil, factorii psihici au ntr-adevr efect asupra desfurrii bolii i succesului tratamentului. Groen i Loos atribuie o semnificaie deosebit modului de a se simi neglijai i lipsii de securitate, adesea constatat la aceti pacieni. Alexander descrie dorinele puternic receptive de a fi protejai i atitudinile ce favorizeaz dependena. Bolnavii capt o sensibilitate deosebit n privina frustrrii de acest e impulsiuni care sunt, analitic vorbind, de natur oral. Acest aspect corespunde vederilor lui Reindell i Colab, care constat c diabeticii au tendine ambivalente n viaa lor emoional ntre nelinite, grab i anxietate, pe de o parte, i dorina de linite i securitate, pe de alt parte. Tratamentul n cursul tratamentului de lung durat, bolnavilor li se poate ntmpla s-i piard autonomia i s le creasc dependena. Apar stri de neajutorare, disperare, care n cazuri extreme duc la depresie sever cu risc mare de sinucidere (Reindell i Colab). Potrivit lui Benedeck, riscul de ketoacidoz poate fi mrit prin forarea pacientului s urmeze o diet, ntruct aceasta poate genera anxietate, conflicte i sentimente de vinovie. O relaie pozitiv doctor-pacient formeaz de aceea o baz esenial pentru recomandarea unui regim alimentar, daca vrem ca tratamentul s reueasc. Stabilizarea strii emoionale a pacientului face de asemenea posibil atingerea echilibrului somatic. Dac, dimpotriv, doctorul evoc o stare de anxietate i suprare, aceasta poate duce la agravarea diabetului prin creterea stimulrii simpatoadrenale. Pe lng tratamentul strict medical al diabeticilor, este avantajos s lum n considerare anumite aspecte psihosomatice. Este adevrat c tehnicile psihoterapeutice speciale sunt utilizate rar; cade n sarcina medicului care trateaz cazul s sprijine pacientul, s-1 ncurajeze ca s reueasc s-i conduc viaa i s-i dezvolte un nou potenial creator, n ciuda perspectivelor limitate pe care le sugereaz boala. Totui, n cazul dezechilibrului metabolic prelungit, de mare utilitate poate fi o form bine gndit de psihoterapie. Integrarea acestor pacieni ntr-o form de terapie de grup, axat pe boala lor, sau admiterea lor ntr-o unitate spitaliceasc de psihoterapie, de unde tratamentul poate fi continuat ulterior ambulatoriu, s-a dovedit de mare valoare. Terapia n familie este de departe cea mai bun pentru copiii

diabetici. Minuchin i Colab arat c astfel de familii au dificulti serioase pentru a face fa bolii i c lipsa de comunicare dintre prini este adesea situaia care precede cu puin timp declanarea ketoacidozei la copilul diabetic.

2.6 Aspecte ale alergiei Aspecte fundamentale Alergia reprezint capacitatea alterat a esuturilor organismului de a reaciona la stimuli la care au fost expuse anterior, devenind hipersensibile. Abordarea psihosomatic este dirijat spre etiologia psihosocial a rspunsului alergic. Ea nu se limiteaz la cutarea i identificarea unui anumit alergen, ci la aflarea naturii sensibilizaii precedente n funcie de conotaia biografic pe care un alergen specific o are pentru un anumit pacient. De Boor 1965 d exemplul unui pacient astmatic al crui alergen a fost descoperit ntr-un covor. Dei covorul a fost nlturat crizele au continuat dup ce pacientul a fost externat i au ncetat cu totul doar Cnd sensul covorului pentru bolnav ia fost revelat n cursul psihoterapii: acest covor venise n cas fiind oferit de cele dou surori pe care pacientul le detesta. Un alt exemplu de conexiune ntre reacia alergic i starea emoional a persoanei este guturaiul de fn. Aceast tulburare i are originea nu numai n hiperactivitatea mucoasei nazale, cauzate de polen, ci de intensitatea i durata hiperemiei i secreiei mucoasei produse de ali factori de agresiune acetia, n special, includ situaii conflictuale i stri de anxietate. De aceea, o cantitate att de mare de alergen este posibil s nu produc o reacie dac nu intervine un stres sau o emoie ca factor precipitant. Cu alte cuvinte, factorii psihici pot scdea pragul de sensibilitate la alergeni. Potrivit lui Schur, tulburarea implic resomatizarea nevoilor catharctice difuze din prima copilrie, factorii care contribuie fiind predispoziia i mediul. Simptomul psihosomatic constituie un echivalent al anxietii iar alergenul nu const doar din substana ce poate fi identificat de teste, ci i din sensul pe care pacientul i-l atribuie incontient. Diferitele boli de piele ca urticarea i exima posed un constituent alergic. Ele pot fi tulburri de substituie care nlocuiesc astmul bronhic, al crui patogenez poate de asemenea s implice factori alergici. Scacht explic acest fenomen susinnd c pielea i mucoasele sunt organe primordiale ne specifice la copil, pentru toate experimentele ce implic un contract. Profilul personalitii Pielea formeaz intertegumentul exterior al individului. Dar dei el formeaz o incint este deschis influenilor exterioare. La pacientul alergic situaia se schimb prin faptul c n loc s fie ceva care acoper, pielea fiind ceva care descoper. O trstur caracteristic a acestor pacieni este simul lor acut de identificare cu ceilali. Marty red cazul unei femei care spunea c este incapabil s-i triasc viaa pentru sine, ci doar n strns asociere cu alii , ca parte integrat. Acest lucru avea repercusiuni n viaa sexual. Pacienta spunea c dorina sa se ntea din cea a partenerului su. Marty a descris aceast form de structur de referin, att de tipic pentru cazurile severe de alergie ca fiind o relaie cu obiectul. Pierderea reaciei cu obiectul poate avea urmtoarele consecine: Cutarea i gsirea unui nou obiect; Un simptom de somatizare; Depersonalizarea. De Boor 1965 este de prere c n spatele carapacei protectoare a raiunii adulte dobndite, n spatele ntregului efort de reglare, se desemneaz amenintoare o neputin mai tare ca viaa. Mai este i nevoia presant a proteciei de durat ntr-un climat ocrotitor, - aspect al personalitii prea des ntlnit la pacienii cu alergii serioase. Profilul ce se contureaz a fost adesea descris: sensibilitatea uor de rnit, ascunzndu-se ndartul unei inute obiective ultracorecte i deseori extrem de raionale mpotriva anxietii. O alt faet este tonul comportamental afectiv, combinat cu cunoatere intelectual nuanat. Trsturile evidente ale acestor pacieni sunt simul insecuritii emoionale i ataament continuat fa de mam. Ei sunt extrem de incapabili s suporte coexistena apropierii i a distanei n relaiile lor interpersonale. Le este caracteristic suprapunerea impulsiilor instinctive agresive cu nevoia de a elimina distana n relaiile lor personale. Cum cei mai muli dintre pacieni au agresivitatea inhibat, ei

au tendina s se in la distan prin mijloace compensatoare. Tulburarea relaiilor personale i impersonale provine dintr-un stadiu timpuriu de dezvoltare, din vremea primelor senzaii de contact dermic cu mama. De la acel moment nainte, pielea - cutanee sau mucoas a rmas sediul de aciune al conflictelor interioare. Alte aspecte ale bolilor alergice ale pielii sau organelor respiratorii sunt tratate n subcapitolele respective. Cauzele psihologice ale alergiilor Suprarea, teama, vinovia i chiar problemele sexuale se asociaz cu mncrimea psihogen. Alergiile pot fi astfel un indicator al faptului c sntatea i sentimentele acelor personale sunt ameninate. Stresul cronic i emoiile puternice pot contribui la declanarea i agravarea astmului. Pielea i mucoasele sunt locul unde conflictele i frmntrile interioare se manifest pentru a ne ateniona c ceva este n neregul n subcontientul nostru. Specialitii consider c dac suntei alergic, acest lucru semnific o nesiguran emoional i o strns dependen fa de mam. n cazul n care suferii de alergii severe, spun specialitii, avei o mare nevoie de protecie i de siguran afeciv. Persoanele uor iritabil, tensionate, agitate, ngrijorate se plng deseori de mncrimi ale pielii. Aceast deoarece pielea reacioneaz c o oglind a tririlor noastre. n general, cei care sufer de urticarie sunt vulnerabili emoional, pasivi n relaiile cu ceilali, temtori i nesiguri pe ei. Pruritul se agraveaz de obicei n situaiile tensionate, de stres puternic. Conform specialitilor, eczem infantil ar indica o tulburare a relaiei mam-copil. Componenta emoional este foarte importanta n cazul unor afeciuni c psoriazisul, astmul bronhic, urticaria.

2.7 Bolile pielii Pielea este n mod deosebit revelatoare pentru starea general de prosperitate i de sntate a unei persoane. Ea poate fi considerat ca organul psihosomatic al omului, fiind o baz de percepii senzoriale. Chiar n absena oricrei manifestri psihopatologice, pielea este unul din cele mai importante organe de expresii emoionale. Acest fapt este evident Cnd anumite tipuri de stri i excitaie produc nroirea, paloarea, transpiraia, mncrimea i,,pielea de gin. Ca pielea este de asemenea sediul de aciune a conflictelor interioare s-a tiut de mult i a fost ilustrat prin zicale, consacrate n timp, ilustrat prin zicale, consacrate n timp, ca: ,,are pielea groas ,, a nu i ncpea n piele, ai intra cuiva pe sub piele. Puine alte organe reacioneaz la stresul emoional att de prompt ca pielea. Sunt afectate anexele intertegumentare sau firele de pr. Pielea este i o barier i o interfa ntre lumea intern i cea extern a individului. Este un organ care poate da impresia unor cariti ca frumuseea i curenia, dar i a ureniei sau a ceva respingtor. Pielea este un organ de sim de la care stimulii sunt colectai i transformai n senzaii ca frigul, cldura, mncrimea i gdilatul sau atingerea cu rspuns sexual. Reacia poate lua forma unor modificri circulatorii extinzndu-se de la roirea de ruine pn la plirea de fric, de apariia eczemei i a courilor pn la formarea de coji. De aceea trebuie s presupunem c exist i o predispoziie la astfel de reacii cutanee. Embriologii nu gsesc att de surprinztoare aceste corelaii ntre factorii nervoi i psihici i anumite afeciuni ale pielii. Pielea i sistemul nervos central apar din acelai strat terminativ, ectoderma. Astfel ca pielea poate fi descris ca fiind o seciune a sistemului nervos, seciune care oarecum nu a prea fost investigat, n ciuda faptului c acest organ este poate mai uor accesibil ca oarecare alt structura pentru a deveni un ajutor n diagnoz i terapie. Se presupune din punct de vedere psihosomatic c pielea se situeaz probabil la jumtatea drumului ntre organele cu enervaie voluntar, care sunt capabile s dea expresie simbolistic proceselor mintale, i organele care sunt total independente de voin. Ultimele nu pot s dea o expresie simbolistic sensului i scopului proceselor psihice. Pielea este ns nu numai o oglind a sufletului ci i un mediu de comunicare. Pielea simte dorina dea fi mngiat, iar contactul pielii are un efect direct asupra strii emoionale a persoanei. Cei care nu au trit tandreea cnd erau copii au mari dificulti s o arate altora mai trziu. Marea semnificaie a pielii este subliniat de experiena care arat c mesajul, n special n zona cefei, poate ntri efectul medicamentelor antidepresive. Pielea este de aceea considerat uneori mediu de terapie 2.7.1. Urticaria Urticaria este o reacie alergic a organismului, exteriorizat pe tegumente, sub form de plci roii, reliefate (ca placardele provocate de urzica), pruriginoase (dnd mncrimi); sunt nsoite de o stare de nelinite, agitaie, insomnie, senzaia de arsur la nivelul tegumentelor Urticrile sunt foarte frecvente, cele postalimentare fiind cel mai des ntlnite. Pot fi afectate pielea din orice regiune a corpului, scalpul, buzele, palmele i tlpile. Tipuri de urticarie Urticaria acut persist ntre 12 i 24 de ore i cunoate dou forme: alergic, ale crei cauze declanatoare pot fi nepturile de insecte, alunele, nucile, crustaceele, medicamentele, i nealergic, declanat de medicamente sau alimente care conin amine vasoactive. Urticaria cronic persist cel puin 6 sptmni, iar evoluia acestei forme este foarte periculoas deoarece poate determina complicaii ce pot fi fatale. Urticariile fizice i cele de contact sunt cele mai frecvente forme. Cele fizice sunt provocate de un factor fizic precum presiunea, cldura, frigul, soarele i se manifest n zonele presate de pantofi, curea. n general trectoare, consecinele bolii dispar spontan.

Urticrile de contact rezult din contactul cu substanele vegetale, animale i/sau chimice, fiind caracterizate prin papula. Cauze urticarie Tot ceea ce este alergen poate determina urticaria, ns cele mai frecvente cauze ale urticariei sunt urmtoarele: medicamente - la unii copii aproape toate medicamentele pot provoca urticarie; consumul de ou, fructe, nuci, alune i molute (alte alimente pot provoca uneori urticarie la copii, dar nu i la aduli); infecii virale; cancer, leucemie; nepturi de insecte; boli autoimune; disproteinemii; expunere la frig, cldura, soluii apoase sau lumina soarelui; colorani i conservani alimentari; contactul cu animale, n special pisici. stresul. Atenie: urticariile sunt alergii extrem de periculoase, n cazul celor acute, de exemplu edemul Quincke, poate aprea edemul glotic care genereaz decesul. Avnd n vedere aspectele personalitii implicate n aceast tulburare - n care trebuie presupus o predispoziie alergic - ,urticarea apare n aceast lumin, ca i celelalte boli alergice. Masa PH reprezint urmtoarele trsturi evidente ale acestor pacieni: Tendina puternic spre atitudini pasive n contactele umane; nclinare spre anxietate combinat cu un grad de toleran redus fa de anxietate; Vulnerabilitate crescut n relaiile de dragoste; Grad mrit de nesiguran n comportarea general. Matthes accentueaz de asemenea, aspectul comportamental al acestor pacieni ca fiind cutarea relaiilor cu obiectul de genul ocnofil care se aga de alii. Ocnofilul are tendina de a evita oarecare risc n cutarea securitii sale. 2.7.2. Pruritul Pruritul este o senzaie neplcut, persistent la nivelul pielii, des ntlnit dar dificil de definit. Pruritul poate fi difuz (generalizat) sau localizat limitat la o anumit zon, ambele tipuri avnd o mare varietate de cauze. Cea mai bun definiie a pruritului se bazeaz pe rspunsul pe care acesta l declaneaz este senzaia nsoit de dorina de a se scrpina mereu. La persoanele sensibile avnd o predispoziie special,emoiile puternice pot provoca sau agrava pruritul. Se observ adesea c persoanele care reacioneaz cu iritare, anxietate i agitaie la tensiunea emoional. Se plng mult mai frecvent de senzaie de mncrime i arsur a pielii dect cele bine echilibrate emoional. Mai mult chiar, se constat adesea c o persoana cu pielea intact sufer de mncrimi mai mult n perioadele de tensiune emoional puternic sau de autonegare, dezamgire i stres. Problemele sexuale, strile de vinovie, team i suprare pot fi corelate cu mncrimi i scrpinat (Wittkover i Lester). S-a mai observat c pacienii cu mncrime psihogen sunt nclinai ctre o dorina nevrotic de ordine, iar impulsiile lor agresive sunt inhibate. Mnia reprimat poate duce la o criza de mncrime (Musaph). 2.7.3. Dermatit atopic (Neurodermatita diseminat) Dermatita atopic (DA) este o afeciune cutanat cronic frecvent care apare la copii i tineri cu antecedente familiale atopice semnificative. Se manifest prin scderea marcat a pragului pentru prurit i uscciunea excesiv a pielii. Pacienii cu DA prezint frecvent teste cutanate pozitive, rinita alergic i astm. La aduli, are tendina la cronicizare. Manifestrile clinice n dermatita atopic sunt variabile, iar aspectul leziunilor ca i distribuia lor sunt dependente de vrst. Astfel se descriu trei faze ale dermatitei atopice:

 Infantil (ntre 2 luni i 2 ani) n care leziunile au un caracter acut (papulovezicule i zone zemuinde), situate mai ales la nivelul capului(scalp,obraji), gtului trunchiului i feei de extensie a extremitilor. A copilriei (ntre 4 i 10 ani de via),n care leziunile sunt mai puin acute i mai puin umede, sunt frecvent localizate n zonele flexore (pliurile gtului, cotului, genunchiului, i ncheietura minii). Adolescentului i adultului, leziunile sunt n principal plci uscate, lichenificate, hiperpigmentate situate n ariile de flexie i n jurul ochilor. La adult sunt frecvent ntlnite doar manifestri reziduale:dermatita persistent a minilor; dermatita pleoapelor; dermatita retroauricular. Prima copilrie (exima infantil) Dup aspectele psihosomatice, aceast boal de piele trebuie considerat ca o expresie a tulburrii relaiei mam-copil. Spitz susine c cercetrile sale au scos la lumin doi factori activi. Copii au avut mame cu structuri de personalitate infantil. Fa de copii lor ele au manifestat un fel de ostilitate deghizat n grij. Ele au fost mame care nu simeau plcerea la atingerea copiilor lor sau la ngrijirea lor i care se abineau de la contractul cutanat. n ce privete copii, ei au predispoziie nnscut pentru reacii sensibile ale pielii, ceia ce nseamn c nsuirile perceptive ale pielii joac un rol emoional mai intens n expresie - sau, formulnd analitic, astfel de reacii duc la o cathexis libidinal a suprafeei pielii. De importan deosebit este comportarea ambivalent a mamei. Spitz a descris acest lucru afirmnd c orice eman ea nu corespunde nici atitudinii interioare i nici comportrii sale cu copilul. Acest autor continu, dnd un exemplu de ambian emoional nesntoas n care copilul mic este expus n urmtoarele mprejurri: mama evit contactul fizic cu copilul sub motivul c iar duna, el fiind att de delicat i fragil; aceast aparen de grij ascunde refuzul i ostilitatea ei. n multe cazuri, boala se rezolv n cursul primei jumti a celui de al doilea an de via al copilului. Spitz consider c acest lucru este legat de creterea activitii copilului, care atunci nu mai este dependent numai de contactul cu mama, ci intr n relaie cu lucruri i oameni pe care copilul i poate alege el nsui. Acelai autor consider c este de ateptat ca interludiu acesta de exim infantil din primii ani ai dezvoltrii emoionale a copilului s lase urme de durat, a cror natur este totui de ordinu l speculaiei. Adolescen, maturitate Dermatita atopic constituie un proces psihologic fcnd parte din grupul de boli exematoase dirijate ntr-un mod cu totul caracteristic de la centru spre sistemul nervos autonom i este astfel strns asociat cu trsturile individuale ale pacientului, ea poate s apar concomitent cu alte tulburri alergice. Pacienii reprezint frecvent o comportare pasiv vizibil. Ei au o mare dificultate n general de a se exprima pe ei nii. Conflictele tind s se produc n relaia lor cu partenerii i sunt adesea asociate cu debutul bolii. Pacieni ar putea fi mprii n dou grupuri, dup ariile care sunt distribuite procesele inflamatorii: Cnd relaiile cu partenerii pstreaz cel puin aparena c sunt intacte, distribuia este pe prile flexoare ale capului i feii; Cnd relaiile cu partenerii sunt evident ncordate distribuia este n regiunea pieptului, oldurilor, umerilor i coapselor. 2.7.4. Pruritul anogenital Pruritul anogenital este frecvent declanat de iritaii, infecii sau alte tulburri locale. Este caracterizat prin mncrimi puternice, excoriere i o spuzeal inflamat. Mncrimea nu poate fi vindecat ntotdeauna prin terapie local i eliminarea iritaiei. Plcerea procurat din aceast activitate, strile de vinovie rezultate din atacurile repetate pe piele, provocate de sentimente de agr esiune, dau natere unui cerc vicios. Scrpinatul poate deveni un substituit de masturbaie i adesea ajunge un obicei, ceia ce menine prezena simptomelor i promoveaz transformarea lor ntr-o stare permanent. 2.7.5. Psoriasis

Psoriazisul este o afeciune inflamatorie cronic a pielii care afecteaz aproximativ 1-3% din populaia lumii. Aspectul este de plci ngroate de culoare roie acoperite cu scuame argintii care se desprind de piele. Plcile de psoriazis de gsesc cel mai frecvent la nivelul coatelor, pe pielea capului (scalp) sau la nivelul genunchilor, dar pot fi localizate oriunde pe corp, de exemplu pe fa, picioare sau pe mucoase. Gradul de severitate poate varia foarte mult. Psoriazisul are o baz ereditar, dar i o component emoional care are influen asupra evoluiei maladiei. Anumite situaii de stres nespecific, cum sunt pierderea de obiect real sau imaginar ori ameninarea sntii i securitii, par s coincid frecvent cu deteriorarea strii pacientului. Exista bolnavi care prezint, pe de o parte, simptome ca anxietate sau dezndejde i, pe de alt parte, manifestri ale unei activiti exagerate. Este de marcat c pacienii cu psoriasis obinuiesc s se dezvluie de o maniera sau alta. Wittkower i Lester cred c posibilitatea aciunii factorilor psihici este de luat n considerare, mai ales cnd simptomele variaz apreciabil se produc recidive acute sau mncrimea se permanentizeaz. Totui, aspectul psihic nu este cu siguran singurul factor relevant, ntruct psoriasisul s-a dovedit a fi o boal de piele ereditar. Chiar mncrimea nu este n mod sigur ntotdeauna de origine psihic, ci depinde de intensitatea psoariasisului; ea apare cu regularitate n episoadele nodulare acute la adolesceni. Pacienii cu forme cronice de lung durat sufer rar de prurit. 2.7.6. Artefactul dermatologic Acesta se refer la autovtmarea pielii n absena oricrei intenii contiente de sinucidere manifestat direct. Pacienii, n mare parte femei, i produc leziuni, de obicei cnd sunt tinere. Din 35 de pacieni examinai n cadrul seciei de dermatologie a universitii din Basel, 27 ncercaser n trecut s se sinucid, fuseser tratai psihiatric, se dovediser vulnerabili din cnd n cnd la depresie sau aveau o component psihiatric declarat n trecutul familiei. Studiul psihologic a artat clar c aceti pacieni erau marcai de o tensiune intrapsihic apreciabil, stri depresive severe, agresiune inhibat, bloc afeciv puternic, prag de frustrare cobort, integrare a eului sensibil i tendine autoagresive intense. Din cei 35 de pacieni 19 avuse perioade de depresie n trecut sau erau deprimai n momentul anchetei medicale. 2.7.7. Tratamentul Pe lng bolile de piele menionate n paragrafele precedente, se consider c multe altele au o relaie psihosomatic pentru a numi doar cteva, amintim lichenul simplex cronic, rozaceea, alopeceia, areata, i alopicia difuz. n fiecare caz trebuie s se acorde atenie strii emoionale a pacientului. Pe fondul acestor maladii se gsesc relaii umane perturbate, ceea ce este n deosebi adevarata n cazul bolilor de piele cu component alergic. Reacia somatic este ntr-un anumit sens o barier de aprare dezintegrrii personalitii. Somatizarea poate fi privit i ca o ncetare a regresiei i astfel se constituie posibilitatea de reconstruire a personalitii ameninate. n cadrul psihoterapiei clarificarea dorinei analitice puternice, legat de teama unor relaii prea apropiate. Terapia de grup s-a dovedit foarte util pentru scoaterea pacienilor din izolare.

2.8 Durerea de cap Aspecte fundamentale Cam 70 % din populaia rii industrializate sufer de dureri de cap sporadice i n jur de 7 % de o form cronic. Aproximativ 10 % din simptome apar n asociere cu o cauz organic. Durerile de cap funcionale pot fi diagnosticate ca dureri de cap vasculare (migren) sau dureri de cap tensionale. Criza migrenoas provine din constricia spasmodic incipient a vaselor de snge craniene. Pe msura ce ea progreseaz, se produce atonia i dilatarea arterelor, nsoite de edeme, ceea ce poate prelungi durerea timp de ore sau chiar zile. n durerea de cap tensional, ncordarea continua a muchilor umerilor i cefei face durerea s se ntind de la inseriile n craniu la tot capul. Barolin se refer n mod repetat la triada: durere de cap, stri depresive i abuz de medicamente. Durerile de cap sunt un simptom banal att n diagnosticul clinic ct i n cel de medicin general, dar cu deosebit frecven n bolile mintale. Ele pot fi ntlnite n urmtoarele situaii: 1. Reacii emoionale la traume severe sau conflict acut (ca reacie psihosomatic). Muli dintre noi, din proprie experien, pot s-i aminteasc de dureri de cap aprute dup dup o ntmplare deosebit de neplcut i suprtoare. Durerile de cap sporadice pot lua locul amonizitii, suprrii i furiei. Ele pot aprea ca reacie la supraoboseal i n suprancordrii interioare sau externe, ca rspuns pe un fond de conflict n probleme de apreciere personal. Suntem nclinai s credem c situaia declasatoare a durerii de cap este efortul, implicnd un conflict n cmpul realizrii, Cnd nu exist o posibilitate de relaxare interioar. 2. n contextul ajustrii emoionale defectuoase. Aici este necesar diferenierea ntre reaciile patologice simple, n care conflictele sunt contiente, i ajustrile defectuoase, n care conflictele au fost reprimate. Ca exemplu de reacie patologic simpl este ceea ce Kjeiholz a numit depresia de epuizare, care se produce ca rezultat al ncordrii afective prelungite i parcurge de obicei trei etape, n prima etap, astenic, i hipersensibil, pacienii sunt mai presus de orice, iritabili i hipersensibili. n etapa a doua apar simptomele psihosomatice dintre care cele mai importante sunt durerile de cap. Numai n etapa a treia apar, n sfrit, adevratele simptome ale depresiei ca manifestare psihic i de asemenea epuizarea sistemului nervos adrenergic se produce la nivelul somatic (sindromul durerii de cap" tipic depresiv, n a doua jumtate a vieii). Exemple de ajustri emoionale defectuoase, n care conflictele sunt suprimate n incontient, sunt evoluiile nevrotice i tulburrile psihosomatice n sens restrns. Durerile de cap sunt un simptom foarte obinuit n ambele forme. 3. Durerile apar la indivizi cu personalitate psihosomatic, ca simptom al strilor paratimice i n situaii de stres. 4. La fel, durerile de cap se pot manifesta ca simptome psihosomatice n psihozele endogene. Acestei categorii i aparin durerile de cap prezente n schizofrenie. Un exemplu important este grupul psihozelor schizofrenice simptomatice, incluznd schizofrenia cenestezic descris de Huber, n care principalul simptom l constituie senzaiile bizare de cap Pacienii cu aceast boala au fre cvent dificulti n a-i verbaliza sentimentele i strile i descriu senzaiile de cap nu ca dureri veritabile, ci mai degrab ca o senzaie stranie care merge pn la o stare de depersonalizare. n sfrit, durerile de cap sunt un extrem de obinuit simptom psihosomatic n strile depresive. mpreun cu celelalte suferine fizice, ele pot domina tabloul clinic ntr-o aa msur, nct depresia nsi este greu de recunoscut. Depresia de acest tip este de aceea deseori numit depresie mascat. Profilul personalitii Mecanismele nevrotice pot de asemenea reprezenta un factor principal n etiologia sindromului, astfel c descoperirea unei leziuni organice nu furnizeaz ntotdeauna rspunsul la problem, dup cum se confirm prin dificultile i rezultatele inconsistente ale tratamentului. Investigarea sistematic a circumstanelor generale din existena pacienilor care sufer de dureri de cap dezvluie adesea o legtur ntre accese i episoadele tipice din viaa pacientului.

Abordarea psihosomatic i propune s descopere semnificaia general a durerilor de cap, oricare ar fi cauzele lor. Durerea de cap se constituie ntr-un obstacol suprtor pentru gndire, iar pacienii care sufer de aceasta, fie migrenoi sau de tipul obinuit, au de obicei o inteligen peste medie. Evidena obtuzitate nevrotic" a unui mare numr de bolnavi ce prezint n mod obinuit dureri de cap pare s fie adesea nimic altceva dect rezultatul inhibrii gndirii i al negativismului intelectual. Dei nu se poate vorbi despre un veritabil tip de persoan cu dureri de cap, cei cure sufer de acest simptom sunt frecvent caracterizai prin componente nevrotice puternice, ambiie, dorina de a domina, tendine perfecioniste i suprancordarea cronic, rezultant intrinsec individului. n confruntarea lui cu mprejurrile reale, standardele ridicate pe care pacientul i le fixeaz duc la anxietate, frustrare i agresivitate blocat. Acestea se pot exprima n comportamentul fizic de baz, sub forma uncii tensiuni cronice. n rezumat, putem spune c, conflictul pacientului const n a nu fi capabil s ating scopurile pe care el le consider de dorit. Migrena este o anumit form de durere de cap caracterizat printr-o durere palpitant localizat mai ales ntr-o jumtate a capului. Alte simptome includ greaa, voma fobia i tulburrile neurologice suprapuse. Pacienii ascund frecvent sentimente nbuite, descrise de Fromm-Reichmann ca fiind un amestec de ostilitate i invidie ndreptate n particular mpotriva oricrei forme de realizare intelectual. Autorul sugereaz c o mare semnificaie o are nsui organul implicat aici. Migrena poate fi privit ca o form de nelciune": ea servete s ascund conflictele emoionale pe care pacientul nu are nevoie s le comunice. Aceti pacieni pot obine compensaii secundare din crize, care le furnizeaz n general o ocazie de a domina familia i a-i pedepsi mediul. Tratamentul Dup cum este limpede din cele de mai sus, ar fi greit tratarea doar a durerilor de cap pe o baz pur simptomatic, cu analgezice, cnd exist o tensiune interioar sau extern. Atenia ar trebui dirijat ctre conflictul din substrat, care trebuie fcut accesibil tratamentului. Acest lucru se poate obine prin convorbiri cu pacientul, mai ales n forma psihoterapiei pe termen scurt, a crei experien este sporit adesea de folosirea simultan a agenilor psihotropi. Att farmacoterapia ct i psihoterapia pot fi combinate util cu msurile fizioterapeutice, ndeosebi n cazul tulburrilor mintale ce implic dureri de cap. Masajul cefei este ndeosebi preios n aceast privin deoarece durerile psihogene de cap, ca i alte dureri de cap, sunt de obicei asociate cu spasmul muchilor cervicali. La un moment ulterior, fizioterapia poate fi extins, incluzndu-se exerciii de respiraie i gimnastic de grup pe linia antrenamentului psihosomatic" (dup Luban-Plozza).

2.9 Pacientul cu insomnie Aspecte fundamentale Somnul protejeaz organismul de efectele distrugtoare ale supraoboselii. n condiii normale, el urmeaz un orar regulat, asemenea cu foamea, care apare la orele obinuite de mas. O treime din viaa noastr se scurge n somn - o proporie apreciabil, care indic marea sa importan la om. El faciliteaz funciile reparatoare vitale i relaxarea. Ca atare nu trebuie privit n lumina unei simple pierderi de contiin, ci ca un proces regulator autonom involuntar. n timpul somnului, organismul este realimentat cu energie proaspt. Se poate compara sistemul nervos uman cu un acumulator de capacitate limitat, dar flexibil, care se poate doar rencrca de ndat ce a fost descrcat. Somnul este de aceea absolut esenial vieii i sntii prin faptul c ei descarc cu regularitate tensiunea ntr-un singur sens, cu scopul de a reface potenialul n cellalt sens. Cercetri sistematice, folosind electroencefalografia n stare de somn, au artat c somnul de noapte cuprinde stadii sau cicluri n care profunzimea lui variaz. Se poate face o distincie ntre dou clase majore de somn - somnul ortodox i somnul paradoxal - care nu se pot nlocui unul pe altul. Oboseala i somnolena sunt normal urmate de adormire, care este urmat de un somn uor. Numai apoi vine stadiul somnului moderat i profund, dup care urmeaz somnul paradoxal, starea de vis. Aceast suit ohdulant se repet de trei pn la cinci ori pe noapte, profunzimea somnului descrescnd n timp ce starea de vis se lungete. Somnul cel mai profund nu este neaprat i cel mai mprosptor. Relaxarea total se petrece n cursul somnului paradoxal, n faza micrilor de ochi rapide. nregistrrile electroencefalografice au artat c, n timpul acestor perioade, activitatea creierului corespunde mai mult strii de trezie dect altor faze de somn, de aici venind i denumirea de somn paradoxal. n acelai timp, rspunsul la stimuli externi este nul. Visele se produc n timpul fazelor RED. Ochii se mic n spatele pleoapelor nchise, n timp ce corpul este ntr-o stare de relaxare muscular extern. Proporia de faze de relaxare profund fa de totalitatea somnului descrete progresiv odat cu creterea vrstei. Ea este de o cincime la 20 de ani. Somnul paradoxal este vital pentru oricine. Visele sunt astfel parte din somnul sntos, chiar dac sunt la trezire. Subiecii de prob privai sistemic de aceste faze de somn REM au cptat simptome nervoase marcate chiar dup cteva nopi fr vise i nu numai avut reacii normale. n cursul nopilor urmtoare, aceti subieci au prezentat o nevoie extrem s s prind din urm, iar timpul lor petrecut n vise a fost mult mai dect media. Visele n mod evident uureaz mintea de conflicte emoionale zilnice. Visul apare ca urmare ca slujitor credincios indisponibil somnului, protejnd sntatea mintal, exact somnul ortodox garanteaz sntatea organismului. Tulburrile somnului Numrul oamenilor care sufer subiectiv din cauza tulburrilor de somn crete din an n an. ntre 1960 i momentul de fa el s-a dublat. n Germania a fost estimat la 20 % din populaie. Muli pacieni se plng de insomnii nelegnd prin aceasta dificultatea de a adormi, somnul ntrerupt sau comarurile. Aceste tulburri de somn pot fi datorate factorilor exogeni ca zgomot , mediu nconjurtor ciudat, durerea sau indigestia. n acest caz ei sunt de natur acut i perturbarea dispare o dat cu cauza care o produce. Mai greu de combtut sunt tulburri de somn psihoreactive, n care tensiunile zilnice interfer cu ciclul somn-trezie. Facem urmtoarele distincii: 1. Insomnia iniial. La baza cestei forme de tulburare a somnului sunt conflictele din apropierea nivelului contient. Acestea i au frecvent rdcinile ntr-o evoluie nevrotic. Tensiunea psihic a multor pacieni ce sufer de insomnie iniial este reflectat n neputina lor de a nchide lumina i de a distana de nelinite, temerile i grijile lor de fiecare zi, nainte de a merge la culcare. Noapte de noapte, ei stau treji, meditnd la problemele lor, fcnd zadarnice ncercri de a stpni energia nervoas care s-a adunat n cursul zilei plin de evenimente. Factorii responsabili de tulburarea somnului lor constau n conflictele nerezolvate, rspunderea excesiv sau ncrcarea profesional, ntmplrile neobinuite sau vicisitudini de diferite genuri. Apoi un alt spectru i scoate capul: teama de a nu fi n stare s adoarm noaptea urmtoare, care poate atinge vrful prin fobia de

pat. Oamenii care sufer de acest tip de perturbare a somnului rmne obosii pe toat ntinderea zilei. Dar de ndat ce se face ora de culcare, frica pune stpnire pe e, la simpla vedere a patului, nct vor tri o alt noapte fr somn; somnul este mpiedicat de nelinite i agitaie lor interioar. Pacientul tie prea bine ce l face s stea treaz, dar el este incapabil s -i stpneasc tensiunea. De ndat ce problemele zilnice sunt rezolvate, insomnia se potolete pn n momentul cnd apare urmtoarea situaie dificil. 2. Insomnia intermitent. Factorii de substrat sunt aici conflicte situate mult sub nivelul contient. Cnd o evoluie nevrotic i-a atins punctul terminus, strile anxioase i agresive ale pacientului nu mai sunt evidente pentru el, dar se exprim ntr-o meditaie sumbr nencetat, fr s-i dea seama de cauz. Insomnia intermitent ce se petrece n ultima treime a nopii este un indiciu caracteristic pentru existena depresiei. n acest caz pacientul se plnge c se trezete n primele are ale dimineii i c nu mai poate adormi din nou. El declar de asemenea c se simte n general prost dimineile, acest detaliu poate fi reinut mai ales n depresia endogen c se ncadreaz n insomnia matinal sau terminal. Tratamentul O tulburare a somnului poate fi considerat ca prezentnd un simptom n sens psihosomatic de ndat ce a fost exclus cauza organic ori psihoza. Insomnia intermitent, de exemplu se poate manifesta de asemenea n prezena unei tumori sau a unei degenerative a creierului. Reamintim c i o evoluie psihotic latent poate da natere unei insomnii iniiale combinate cu anxietate. Dac medicul trateaz tulburrile de somn pur i simplu simptomatic, prescriind medicamente hipnotice, el se rupe, mpreun cu pacientul su, de aspectele personale ale tulburrii. Cea mai important problem care trebuie rezolvat pentru conturarea tratamentului este: care sunt tensiunile zilnice ce refuz s adoarm i de ce se ntmpl acest lucru. La aceast ntrebare se poate rspunde destul de repede n cazul formelor uoare exogene i psihoreactive ale insomniei iniiale. Trebuie neles faptul c pentru a adormi bine este tot att de important s avem sentimentul satisfaciei privitor la evenimentele din cursul zilei, ct este s fim obosii fizic i mintal. Posibilitatea ca somnul s fie perturbat de factori externi trebuie discutat serios. Mesele trzii, diferitele surse de zgomot, lipsa de exerciiu fizic pot s fi devenit att de normale nct pacientul s le mai perceap ca factori perturbai. De mare importan practic este observaia c anumii stimuli, care nu reuesc s trezeasc, pot precipita reaciile sistemului neurovegetativ. Este ceea ce susine pe baze medicale necesitatea de limitare a zgomotului strzii n timpul nopii, deoarece produce reacii i ncordare nervoas, chiar cnd somnul nu este ntrerupt, iar persoana adormit nu este contient de perturbare. Muli oameni care trebuie s triasc i s doarm n mijlocul strzilor agitate ale oraelor cred c s -au adaptat la zgomotul respectiv, deoarece sunt rareori trezii de sunetele care depesc genul obinuit. n realitate, aceste persoane se afl sub ncordare nervoas, iar sntatea lor este n acelai msur periclitat. Pentru tulburri mici ale somnului, n care lipsete tensiunea cronic provenind sin conflicte, este recomandabil pregtirea autogen. Ea i datoreaz eficiena faptului c aceia care o folosesc n acest scop nu mai ncearc s-i provoace somnul, ci i se abandoneaz involuntar. n pregtirea autogen este o stare de somn parial care este odihnitoare i recuperatoare prin ea nsi, mai mult, metoda ndeprteaz elementele perturbatoare i netezete calea ctre somnul natural. Mai specific adaptat scopul este noua instruire psihosomatic. Agenii hipnotici trebuie prescrii doar pentru cea mai scurt perioad posibil, deoarece ei nu trateaz tulburarea de fond. Folosindu-i, se poate vorbi de un somn mprumutat. Deoarece medicamentele suprim de obicei strile de vis, se acumuleaz datoria de vis a pacientului. Tensiunile suplimentare i nelinitea din cursul zilei, urmat de doze crescute sau de medicamente mai puternice luate la culcare, pot induce o stare n care pacientul se simte din ce n ce mai puin responsabil de bunstarea i somnul su, ceea ce poate duce n cele din urm la abuzul de medicamente.

2.10 Tulburri ginecologice Tulburri Ginecologie sunt anomalii n vagin, uter, col uterin, i alte pri ale sistemului femeilor de reproducere. Desi simptomele acestor afeciuni variaz n funcie de condiia specific, exist semne generale care pot spune o femeie ea are ginecologica tulburare. Tulburri de ciclu menstrual, sarcini cu risc major sau disconfort la menopauza - toate acestea sunt intr-un top al problemelor ginecologice majore cu care se confrunta la ora actuala femeile,candidoza, trichomoniaza, tulburrile menstruale sunt doar cateva dintre cele mai frecvente probleme cu care ne confruntam frecvent de-a lungul vietii. Multe tulburrii menstruale,durerea n abdomenul inferior,sterilitatea i disfunciile sexuale pot fi nelese i tratate numai n contextul general al dezvoltrii emoionalei strii afective a pacientului. Pubertatea,sarcina,nalterea, menopauza pot deasemenea s fie nsoite de tulburri i reacii psihosomatice care s apar ca sechele la boli ginecologice somatice. Adesea, analiza i teste care consum bani i timp i plus la toate sunt stresante pentru pacient,pot fievitate, dac aspectelor psihosomatice li se acord atenia necesar, n plus, chiar epoca noastr actual poart nc cicatricele unei lungi tradiii ostile fa de trup, din cauza creia n special femeile au avut de suferit. Simone de Beauvoir d un exemplu la cele spuse mai sus: n Egiptul antic, unde, altfel, femeile erau tratate cu mare respect, n ntreaga perioad de menstruaie, izolarea era obligatorie. Deasemenea, n lucrarea sa de istorie, Pliniu cel Btrn scria: Femeia afectat de reguli stric recolta, face neroditoare grdinile, face s moar albinele, vinul devine oetit la atingerea ei, laptele se ncrete, face s cad fructele. Asemenea idei i preri au persistat pn relativ recent. Chiar mai trziu, n 1878, un membru al asociaii medicale britanice a scris c dac e atins de femei cu menstruaie, carnea se altereaz. Un alt exemplu de preri similare este regulamentul instituit ntr-o fabric de zahar din nordul Franei la nceptul secolului, care se interzicea prezena femeilor menstruale n interiorul cldirilor, deoarece se spunea ca zahrul se negrete. ntr adevr, nc mai circul cuvntul blestem ca vechi echivalent al menstruaiei. Termenul "probleme ginecologice" acoper o mare varietate de simptome vom discuta n aceast seciune cteva din cele mai rspndite. Ceea ce este sigur, aproape c nu exista femeie care, ntr-o perioad sau alta a vieii sale, s nu fi avut tulburri ginecologice. Efectele unor probleme ce pot aprea ca relaiv minore au fost adeseori subestimate, deoarece pe lnga un disconfort fizic sau o durere, ele determin frecvent ngrijorri majore. De exemplu, frica de cancer, de sterilitate sau de contractarea sexual a unor afeciuni se pot nrdcina adnc n mintea unor femei cu procese benigne, neinvazive.n asemenea condiii, ncurajarea i consilierea pot fi de mai mult folos dect orice tratament prescris. ntr-adevar, asigurarea unei ambiane plcute i relaxante existente n clinicile Marie Stopes, n care reinerea nu exercit o presiune permanent n timpul unei consultaii constituie o condiie esenial pentru ca o femeie s poat vorbi despre problemele ei i s primeasc un sfat adecvat de la o persoan cu calificare superioar. Cuvntul "problem" l folosim pentru descrierea unui fenomen care o ngrijoreaz pe femeie sau i pricinuiete anumite inconveniente. Adeseori problemele nu au drept cauz o boal grav ca atare i ceea ce, pentru o femeie, poate constitui o "problem" poate fi fr importan pentru o alta. Oricum, problemele descrise n acest capitol sunt motivele cele mai obinuite care le determin pe femei s se adreseze, pentru ajutor, medicului ginecolog: 1. Dezichilibre hormonale 2. dereglri ale menstrelor Cele mai multe femei au menstre n timpul "anilor fertili". Menstrele pot avea anumite inconveniente, dar nu interfereaz cu calitatea vieii. Oricum, una din cele mai rspndite probleme ginecologice este dereglarea menstrelor.Acestea pot fi: Prea abundente (menoragie); Prelungite excesiv sau prea frecvente (polimenoree); Prea rare (oligomenoree); nsoite de dureri (dismenoree).

Somatizarea cuprinde conflictele crora nu li s-a dat expresie sau atenie n cursl vieii pacientului.Ea poate avea urmtoarele consecine. 1. Boala organic implicnd leziuni,de exemplu vrsturile repetate pe perioada sarcinii 2. Tulburri funcionale( cu perturbri fizice,fr leziuni organice), de exemplu amenoreea secundar. 3. Durerea fizic ( fr vtmare,organic sau tulburri funcionale nenelese), de exemplu dispareunia,durerea de ale,suferene pelviene. Ciclul menstrual ncepe cu o faz foliculinemic care precede ovulaia i este caracterizat printr-o cretere treptat a impulsurilor heteroxexuale. Ovulaia este urmat de o faz matern controlat de progesteron, cnd femeia simte pasiv nevoia de-a fi iubit i fertilizat. n cele din urm, n perioada premestrual,exist un reflux general al hormonilor nsoii de tendine de purificare i expulzare. Reiese c fiecare hormon exercit un efect specific asupra comportrii instictuale.Dac impulsurile declanate n acest fe nu sunt satisfcute n cursul respectivelor faze prin activitate sexu ala sau matern,se creaz tensiuni care dezichilibreaz ciclul. Acest lucru poate da natere a unei perturbri a echilibrului hormonal,care la rndul ei sporete tensiunea afeciv i creaz astfel un cerc vicios cu coninut psihosomatic. Adesea la originea afeciunii ginecologice stau relaiile perturbate cu partenerul. Amenoreia Absenta ciclului menstrual mai poarta numele de amenoree. Cele doua tipuri de amenoree sunt: primara (atunci cand pana la varsta de 16 ani nu a existat nici un ciclu menstrual) i secundara (cand nu exista cicluri menstruale timp de 3 - 6 luni, dupa ce au existat cicluri normale).Absenta menstruatiei (amenoreea) poate fi semnul unei sarcini sau a unor boli genitale sau endocrine. n schimb, atunci cind la femeia matura menstruatia nu apare timp de peste 90 de zile vorbim de amenoree secundara. Desigur, n acest din urma caz, primul lucru la care ne gindim este prezenta unei sarcini, desi exista o multitudine de motive care pot provoca tulburri ale ciclului menstrual. Investigarea i stabilirea cauzelor intirzierii menstruatiei cu ajutorul unui specialist sunt absolut necesare. Amenoreea trebuie privita ca un simptom, nicidecum o boala. Primul lucru la care te gandesti este cu siguranta "Sunt insarcinata!", ns trebuie s stii ca mai exista o multitudine de motive care pot provoca tulburri ale ciclului menstrual. Cauze multiple de aparitie a amenoreei Mult mai frecvent intilnita dect amenoreea primara, cea secundara este declanata din mai multe motive: sarcina - este cea mai des intilnita cauza a lipsei menstruatiei; bolile cronice - dupa tratarea lor afeciunea va dispare; tulburri ale glandei endocrine; menopauza precoce - nainte de 35 de ani; tumori ovariene; leziuni ale uterului datorate intreruperii de sarcina, cezarianei etc.; contraceptivele pot determina tulburri ale ciclului menstrual. De la incetarea administrarii pot trece intre trei i sase luni pn la reglarea menstruatiei; unele medicamente (chimioterapice, antidepresive etc.) stresul - menstruatia se poate opri n urma unui stres puternic, ns se poate relua dupa trecerea perioadei de tensiune mentala sau emoionala; tulburrile hormonale, cum este sindromul ovarului polichistic (nivelul ridicat al estrogenilor i al androgenilor). n majoritatea cazurilor, ovarul polichistic este asociat cu obezitatea, acneea, pilozitate faciala excesiva etc.; denutritia - tulburrile de alimentatie (anorexia sau bulimia) si, implicit, greutatea corporala prea mica duc la aparitia amenoreei; exercitii fizice intense - sport de performanta. Afeciunile implicate n inducerea amenoreei primare sunt: 1. leziuni ale tractului genital inferior i ale uterului (obstacole congenitale - existenta unor membrane care obtureaza tractul vaginal - imperforatia himenului);

2. malformatii congenitale - n urma examenului clinic se stabileste existenta sau absenta caracteristicilor sexuale secundare, se examineaza cu mare atentie organele genitale externe i interne; 3. anomalii hipotalamice sau leziunile hipofizare (glande endocrine situate la baza creierului). Efortul fizic intens sau tulburri ale alimentatiei, stresul excesiv pot duce la deregrarea funciilor normale ale acestor glande; Meninerea unui stil de viaa sanatos este cea mai buna modalitate de a evita aparitia amenoreei. Nu trebuie dect s urmezi citeva reguli simple: consuma alimente sanatoase; activitate fizica moderata; incearca s reduci stresul; elimina cauza kilogramelor n plus sau n minus; echilibreaza timpul de lucru cu cel de odihna. Conduita terapeutica Metoda de tratament se stabileste n funcie de cauza amenoreei, diagnosticul fiind hotarit n urma unui examen medical, n funcie de antecedentele bolii i pe baza simptomelor prezente. Primul pas al investigatiilor il reprezinta eliminarea ipotezei unei sarcini. Urmeaza o serie de testari ale singelui, ale nivelului de hormoni i ale glandei tiroide.In anumite situatii, ce tin de greutatea corporala sau efortul intensiv, o simpla recomandare de schimbare a stilului de viaa poate fi suficienta. n alte cazuri (anomalii ale cailor genitale, boli endocrine), interventia poate fi de natura chirurgicala sau hormonala. n momentul n care se ntimpl ca menstruatia s nu apar pe o perioad indelungata de timp este recomandat s contactati un medic specialist, pentru ca indiferent de cauze amenoreea trebuie tratata.Un efort fizic intens poate intarzia instalarea ciclului menstrual. De asemenea, unele medicamente precum antidepresivele, tranchilizantele, steroizii i heroina pot induce amenoreea.De asemenea, cand incetezi temporar s mai iei anticonceptionale s-ar putea s te confrunti cu o absenta a ciclului menstrual pentru o perioada de 1-2 luni. Identificarea cauzei amenoreei poate fi un proces destul de dificil uneori, ns trebuie s incepi in primul rand prin efectuarea unui test de sarcina (atunci cand ciclul menstrual a intarziat 1-3 saptamani). Excesul de hormoni androgeni, deficienta de estrogen sau alte probleme legate de sistemul endocrin trebuie luate in considerare in situatia de fata. De asemenea, secretia de prolactina in sange i hormonul stimulator al tiroidei trebuie verificate. Metoda de tratament se stabileste in funcie de cauza amenoreei. De cele mai multe ori, amenoreea primara nu necesita urmarea unui tratament. dezechilibrul hormonal poate fi rezolvat prin administrarea progesteronului; pentru sindromul ovarului polichistic, experii recomanda adesea administrarea anticoncepionalelor; este indicat ca persoanele supraponderale s scada in greutate corporala; schimbarea stilului de viaa (efort fizic mai redus plus o dieta echilibrata) poate fi de folos in cazul sportivelor tinere; interventia de natura chirurgicala este rareori folosita, numai in cazul unor anomalii ale cailor genitale sau boli endocrine. Amenoreea primara cauzata de afeciuni genitale nu poate fi prevenita. Cu toate ca multe dintre cazurile de amenoree intalnite nu pot fi prevenite, specialistii recomanda: respectarea unui regim alimentar echilibrat; activitate fizica moderata; mai multa odihna; evitarea stresului; evitarea tutunului i a substanelor stimulante. 2.10.1. Dismenoreea Aspecte fundamentale Ea indic prezena tensiunilor interioare. Dismenoreea obinuit ,pe de alt parte, este adesea produul unor conflicte emoionale adnc situate. Cauza lor poate proveni din atitudinea negativ a

mamei fa de menstruaie, care a fost transferat ficii. Mamele prefer s vorbeasc cu fiicele lor despre concepie, sarcina i natere, dect despre menstruaie. Situaia familiei la prima menstruaie este de mare semnificaie pentru integrarea ulterioar a feminitii i sexualitii,pe de o parte i a apariiei tulburrile menstruale,pe de alt parte.Potrivit lui Condrau(1965) i de Senarclens(1966), femeile care sufer de obicei de dismenoree sunt adesea acelea care au conflicte interioare. Ele sunt n general nevrotice, inadaptabile, frigide i contient speriate de actul sexual. Ele pot avea personaliti masculine, active i dominatoare ce se simt degradate de procesul menstrual. Altele au rmas la stadiul pasiv infantil al comportamentului emoional: ele caut protecie matern i se dau napoi de la datoria pe care o soie este inut s le ndeplineasc. Este rar ca femeile n stare dat s aib orgasm i chiar de apare aceast posibilitate, ea se ntmpl numai n cadrul unei relaii stabile, satisfctoare cu un partener. Cea mai fregvent cauz a acestor tulburri este contactul sexual rar, poate o dat pe lun sau chiar mai puin. Acesta este un lucru pe care pacienta il simte cu neliniste, c trebuie sal pastreze ca pe un secret bine pzit. Aproate ntodeauna ies n eviden frigiditatea i abstinena, ca i tensiunea neurovegetativ i insatisfacia instictual. Ceea ce odinioar s-a denumit nevroz menstrual nu esste altceva dect o form latent e nevroz anxioas. Faza premenstrual este cea n care apar cele mai multe tulburri, femeile fiind anxioase iritabile, i deseori depresive n aceast perioad.Natura perturbatiilor depinde de fixaie sau regresie, unele paciente pot prezenta disfuncii orale. (anorexie, bulemie) altele sufer de tulburri ale funciilor intestinale, cum este constipaia premenstrual. Tratament Potrivit lui Brautigam i Christian, se pot opine rezultate excelente n tratarea tulburrilor menstruale ndeosebi prin metode destinate s dezvluie conflictele de profunzime. Dac ocazia de-a aplica acest tratament este persut poate urma o serie fr sfrit de tratamente minore simtomatice i chirurgicale care nu sunt lipsite de pericol. Prill recomand deasemenea interpretarea mpreun cu pacienta a ceea ce el numete limbajul organului specific conflictului. El a elaborat un chestionar care s serveasc la ilucidarea situaiei subiecive a pacintelor sale. Ele sunt ntrebate de exemplu cum se simt la lucru, despre cele trei persoane de care au fost mai atrasen tineree i despre prima lor prietenie adevrat. Autorul este de prerea c dupa finisarea chestionarului trebuie s urmeze numai dect convorbirea asupra problemelor mai personale. Diagnosticul formei psihogene de dismenoree sau amenoree nu trebuie s fie stabilit prin diagnostic diferenial, ci prin examinare. Problemele ginecologice ale pubertatii la fete a) Dezvoltarea prematur a snilor. Se observ n prima i a doua copilrie fr a fi nsoit de alte semne de maturare sexual. Cauza acestui fenomen nu se cunoate, dar pare a fi marea sensibilitate a esutului mamar la cantiti mici de hormoni din corp. b) Dezvoltarea prematur a pilozitii pubiene Se admite ca aceasta pilozitate dezvoltat prematur, nu se datoreaz tulburrilor n funcia glandei suprarenale, ci probabil unei sensibiliti deosebite a receptorului folicului pilos (rdcina prului) la cantiti mici de hormoni androgeni. c) Acneea i hirsutismul. Medicii nclin s vad n acest tulburare un exces hormonal masculin. Dezvoltarea snilor i a celorlalte caractere feminine nu este nsa modificat. Ciclurile menstruale sunt ulterior normale. d) Dismenoreea sau menstruaia dureroasa. Primele cicluri sunt anovulatorii, fr participarea actiunii hormonului luteinic; n primele ase luni dup prima menstruaie durerile lipsesc, ele devenind frecvente mai trziu. Intensitatea i frecvena dismenoreei crete progresiv intre 15-22 de ani, mai ales la fetele nalte, astenice. Pentru a explica dismenoreea, au fost invocai mai muli factori ca: factorii psihologici, dezechilibru endocrin, prezena unui uter malformat, prezena unui obstacol n calea scurgerii sngelui menstrual, hipersensibilitatea n toat sfera genital. Tratamentul dismenoreei se face de ctre medic. e) Menoragiile i metroragiile. Sunt cauzate adesea de o tulburare funcionala, un dezechilibru hormonal si, eventual, unele leziuni organice sau tulburri ale coagulrii sngelui. Avnd n vedere

multiplele transformri ce se petrec n aceast perioad, este necesar ca supravegherea fetiei n dezvoltarea s se fac de ctre un medic ginecolog. A aparut astfel o specialitate, numita ginecologia infantil", care urmreste s previn tulburrile i s corecteze din timp abaterile pentru ca mai trziu s existe ct mai puine probleme. Probleme ginecologice n funcie de vrst Tulburri de ciclu menstrual, sarcini cu risc major sau disconfort la menopauza - toate acestea sunt intr-un top al problemelor ginecologice cu care se confrunta la ora actuala femeile. 1. Pentru adolescente, cea mai importanta problema este neregularitatea ciclului menstrual i dismenoreea (durerea in timpul menstruatiei). Cele doua semne sunt normale pana la 18 ani i fetele NU trebuie s foloseasca anticonceptionale sau alte tratamente hormonale. Aceste probleme vor fi reglate, in marea majoritate a cazurilor, de trecerea timpului. Durerile pot fi atenuate doar de un analgezic. Femeile de orice varsta trebuie s efectueze un consult ginecologic anual i un examen citovaginal. Ecografia transvaginala se indica doar cand tuseul vaginal arata prezenta unor anomalii (tumora uterina, ovariana sau tubara). Controlul sanilor se face tot anual, este inclus in controlul medical uzual. Este bine ca sfatul medicului s includa indicatia de autopalpare, lunar, in primele 10 zile dupa menstruatie. Dupa 40 ani, se va efectua o mamografie de control, apoi una la 4 ani. Pacientele cu risc crescut vor efectua un examen medical. 2. Care sunt tulburrile diagnosticate frecvent in perioada fertila?Sangerari anormale ca volum, frecventa i durata, dureri pelvine cronice, fibromatoza uterina, adica cresterea (fibrozarea) peretelui uterin, cu sangerari secundare. Diagnosticul modern inseamna histeroscopie, laparoscopie, biopsie de endometru.Leziunile colului uterin se depisteaza doar prin examene citologice i anatomo-patologice. Aspectul macroscopic la examenul cu valve ("cu ochiul liber") nu are relevanta pentru diagnostic. Uneori, colul prezinta zone rosii, dar care sunt fr importanta reala, in timp ce pe anumite coluri, cu epiteliul de acoperire perfect, exista leziuni, stadii chiar de cancer de col uterin. Deci, este important examenul microscopic, aspectul celular i al tesutului colului uterin. In funcie de gravitate, tratamentul este: cauterizare, rezectie de col uterin, amputatie de col, conizatie, histerectomie totala. Dupa aceste manevre, se recomanda repaus sexual 6 saptamani. De asemenea, se face toaleta vaginala la 5 zile cu substante speciale i e obligatoriu un control peste 2 luni. 3 Care sunt testele obligatorii pentru femeile care i doresc un bebelu? Consultul preconcepional trebuie s conina: anamneza complet (dac femeia are fei malformai la rudele de grad I, dac mama/sora/mtua matern au avut avorturi spontane repetate sau nateri premature), teste pentru infecii care determin avort spontan/moarte fetal intrauterin/natere prematur cu rupere precoce a membranelor amniotice. Acestea sunt citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, listeria. n plus, sunt obligatorii testele de snge pentru a stabili starea de sanatate a mamei - coagulograma, hemoleucograma. Tratamentul afeciunilor ginecologice Ovulele ginecologice Superforte conin cea mai reuit combinaie de plante i produse apicole, cu efect local de prevenire i tratare a afeciunilor ginecologice. Datorit untului de cacao, extractului de glbenele, morcov, ctin, suntoare i mueel, ovulele au un efect cicatrizant deosebit, trateaz rnile de la nivelul colului uterin, regleaz pH-ul vaginal, au efect antimicotic i vindec vaginitele, colpitele i leucoreea. Efectele remarcabile ale extractului de ttneas, cimbru, propolis, argil i mumio dau ovulelor o aciune puternic antiinflamatorie, antiinfecioasa i antitumoral la pacientele cu chisturi ovariene, fibroame uterine sau metroanexite. Extractul de salvie, urzic, miere i polen cu lptior de matc contribuie la efectele de reglare hormonal a ovulelor n fibromastoza chistic i n dereglrile de menstruaie. De asemenea, ovulele se mai recomand i n sterilitate, cistite, insuficien ovarian i hemoragii. Un tratament ginecologic complex i eficient se compune din 2 etape principale: tratamentul intern (cu capsule, fiole i comprimate concentrate din plante sau remedii homeopatice) i tratamentul local cu Ovulele ginecologice "Superforte" i Supozitoarele fitoapicole "E-lite".

Alimentaia pentru prevenirea tulburrilor menstruale Pentru a preveni i trata aceste neplceri specifice femeilor tineti cont de urmtoarele sfaturi. Eliminai carnea din alimentaie deoarece consumul ei este n mare parte cauza bolilor infecioase. Pentru a obine un snge bun, eliminai din diet prjelile, mncarea greu digerabil i produsele de cofetrie. n plus, este bine s abandonai toate viciile, alimentele i buturile stimulante. Utilizai numai mncruri nutritive: fructe, verdeuri i sucuri care ajut organismul n procesul de dezinflamare i n eliminarea tumorilor. Sucurile de spanac, cicoare, pepene, salat verde, elin i portocale sunt cele mai indicate. Sucurile i verdeturile bogate n vitamina C i E combat radicalii liberi i ajut organismul n procesul de dezintoxicare. Astfel, printr-o alimentaie corect vei reui s stimulai buna funcionare a organelor de eliminare (rinichi, ficat, plmni i piele), pentru ca acestea s devin active n procesul de dezintoxicare. n plus, este important s nvingei toate emoiile negative (mnia, invidia, prejudecile, rzbunarea i tensiunile nervoase) i s pstrai o contiin curat naintea lui Dumnezeu i a aproapelui. 2.10.2. Sterilitatea funcional Aspecte fundamentale Dac o cstorie rmne fr copii n ciuda dorinei cuplului, situaia este tulburtoare i trist pentru amndoi soii. La femei sunt foarte frecvente depresia reaciv i simptomele psihosomatice, iar brbaii sunt de asemenea afectai, dar ntr-o mai mic proporie. Factori care au un rol n sterilitate pot fi tendina unor femei de a evita instinctiv relaiile sexuale n timpul perioadei fertile, iar n alte cazuri ar fi micrile induse n timpul actului pentru a mpiedica sperma de a ajunge s impregneze ovulul. Se tie, de asemenea, c anxietatea latent poate produce contracia colului uterin i a trompelor, oprind intrarea spermei. In plus, o tulburare psihosomatic a echilibrului hormonal poate produce cicluri fr ovulaie. n ce privete brbatul, variaiile mari ale parametrilor spermiogramei (numrul spermatozoizilor, motilitatea, morfologia) sunt corelate cu stresul la lucru i acas, astfel c printre cauzele cstoriei fr copii trebuie cutate i acestea. Profilul personalitii Nu a fost nc stabilit un tip veridic de personalitate specific. Totui, Goldschmidt a rezumat trsturile principale ale personalitii, n felul urmtor: 1. Cultivarea caracteristicilor masculine, spirit de dominare fi, cu dorin de independen. 2. Imaturitatea fizic i emoional cu dependen predominant. Ali autori vorbesc despre respingerea rolului matern sau chiar feminin de ctre femeile cu sterilitate funcional. Aspectele psihodinamice ale aversiunii fa de sarcin, natere i maternitate ar fi asociate cu relaia timpurie cu mama. Birbing (citat de Goldschmidt) leag semnificaia sarcinii i a maternitii de relaia dintre soi, cea ntre soie i eul su propriu i de relaia ei cu copilul. In cazul c exist dorina de concepie, o relaie intens ntre parteneri nseamn n realitate c o parte din so devine o parte din eul soiei. O astfel de intruziune" trebuie s fie ntru totul acceptat de ctre femeie. Copilul reprezint atunci un fel de trinitate; un individ distinct, o ntrupare a tatlui copilului i al eului mamei. Tratamentul Prima datorie a mamei care-i dorete un copil este integrarea copilului ce se dezvolt n propriul su corp n vederea eliberrii sale ulterioare. O personalitate labil se poate simi depit de aceast situaie i s o resimt ca pe un risc de dezintegrare. Medicul trebuie de aceea s neleag c sterilitatea funcional este un mijloc personal posibil de autoprotecie i c nlturarea sterilitii poate avea uneori consecine fatale.

n practica medicinii generale, indiciile sterilitii funcionale apar cnd simptomele psihice i psihosomatice devin evidente la unul sau la ambii parteneri n acelai timp, femeia manifestnd amenoree," anovulaie sau insuficien folicular. Psihodinamica implicat n dorina nerealizat de a avea un copil poate influena i relaia doctor-pacient. Richter i Stauber compar formele de tratament n urmtoarele cazuri: 1. Cuplul steril cu o dorin exagerat de a avea copil. Gradul de suferin +++ (accese de dorin de copil, cutare de medici specialiti). Activitate exterioar n special de ctre partenerul feminin (schimb medicii unul dup altul). Deteriorarea relaiei doctor-pacient (este obligatoriu necesar o dirijare psihologic). 2. Cuplul steril cu o dorin puternic de a avea copil. Gradul de suferin ++ (insisten pentru intervenie chirurgical). Reacii depresive i feedback social negativ. Poate fi bine dirijat n cadrul unei relaii de ncredere doctor-pacient. 3. Cuplul steril cu dorin sntoas de a avea copil. Gradul de suferin + (ezitare privind tehnicile de intervenie). Dorina frustrat de a fi printe este compensat social. Relaia doctor-pacient este armonioas. Goldschmidt a atacat chestiunea dac are sens s vorbim despre paciente funcional sterile, i nu de cstorii funcional sterile, ceea ce sugereaz ca relaia partenerilor s fie inclus n planul de tratament. Modelul dominant n csnicia steril funcional este deseori de tipul simbiotic, n care partenerii se aga unul de altul. Relaia lor prezint o ordine ierarhic, stabil: unul din parteneri comand, cellalt execut. Trebuie luate n considerare dinamica intrapsihic i interaciunea n relaiile soilor, cnd posibilitatea fertilizrii extracorporal, care constituie, dup cum tim, sperana pentru multe cupluri sterile, i gsete o utilizare raional. Dorina exagerat" de a deveni printe, insistena pentru efectuarea interveniilor chirurgicale, prezena simultan a depresiei reactive i a simptomelor psihosomatice trebuie s-i atrag atenia medicului generalist c aspectele psihodinamice solicit o ngrijire special nainte ca s se recurg la astfel de tehnici. inem s adugm c psihoterapia este indicat nu numai ca tratament suplimentar al problemelor funcionale, ci n special dup operaiile care mutileaz grav aparatul genital feminin. O atare intervenie chirurgical poate avea un efect devastator asupra echilibrului afeciv i biologic al multor paciente i produce frecvent crize severe de identitate. Mai mult, chiar prescrierea terapiilor hormonale (contraceptive orale) trebuie s fie de asemenea studiat atent din cauza efectelor psihice i biologice.

2.11. Tulburri ale sistemelor osos i muscular Termenul general reumatism" include mai multe complexe de simptome care au n comun simptomul cardinal al durerii n aparatul locomotor al corpului. Sub aceast grupare simptomatologic este posibil s facem distincii etiologice, patogenetice i clinico-gnoseologice. Cele trei categorii principale sunt: procese inflamatorii ale articulaiilor i coloanei, boala degenerativ a articulaiilor i reumatismul abarticular. O a patra grupare ar fi constituit din bolile parareumatice" n care durerea localizat n structurile tisulare ale aparatului locomotor este semnul altei maladii. Implicaiile, att cele sociale ct i cele medicale ale acestui grup de boli sunt importante deoarece 5% din populaie este afectat. Din acestea 50% aparin tipului inflamator, 50% celui degenerativ i 40% reumatismului abarticular. Patogeneza tulburrilor aparatului locomotor este de obicei multifactorial. In procesele inflamatorii sunt implicate fenomene imunologice care lipsesc la celelalte tipuri de reumatism. Experiena arat c factorii emoionali au importan att n instalarea ct i n evoluia bolii. Schild (1972, 1973 a, b) arat c evoluia i exacerbarea herniei de disc sunt influenate de situaia de conflict emoional acut al pacientului. Autorul pune n contrast aspectul acestei boli fa de cel prezentat de situaia conflictual cronic produs de trsturile personalitii narcisiste la pacienii cu spondilit anchilopoietic. Au fost considerate i alte corelaii psihosomatice pentru bolile inflamatorii, n particular pentru artrita ieumatoid (vezi paragraful 2.11.3.). n evoluia afeciunilor artritice o importan special are tonusul crescut n muchiul adiacent articulaiei, care poate fi dat de tensiunea produs de descrcarea afeciv inhibat. Relaia strns dintre tonusul muscular i comunicaia interpersonal este bine descris de ctre Ajuriaguerra, care vorbete despre un dialogue tonique care face posibil nelegerea reciproc n anumite privine a dou persoane, prieteni sau cunotine apropiate, fr s schimbe un cuvnt. Semnificaia factorilor emoionali n bolile reumatice de diferite origini a fost rezumat de ctre W. Muller astfel: Cauza afeciunilor reumatice poate fi att psihic, ct i somatic. Aceasta este adevrat n special n ceea ce privete reumatismul abarticular i ntr-o mai mic msur n procesele degenerative ale articulaiilor. Afeciunile reumatice inflamatorii pot fi de asemenea modificate de factori psihogeni. Terapia trebuie s in seama de aceste aspecte iar tratamentul somatic trebuie, dac este necesar, s fie nsoit de psihoterapie i/sau psihofarmacoterapie". Declasarea conflictului ctre sistemul locomotor nu se adreseaz oricrei articulaii. Localizarea afeciv poate avea o valoare simbolic pentru conflictul specific al pacientului. O idee despre ceea ce se nelege prin limbajul organului" ne-o putem face din anumite expresii figurative. Se spune despre unii c sunt fr ira spinrii", adic nu au caracter, iar despre alii c au capul plecat". 2.11.1. Reumatismul abarticular Prin reumatism abarticular se nelege o stare dureroas a sistemului locomotor, excluznd oasele i articulaiile. Sunt incluse tendoanele, tecile sinoviale, inseriile tendoanelor, punctele de prindere ale ligamentelor, bursele mucoase, muchii, esutul gras i conjunciv. Reumatismul abarticular nu este att un diagnostic, ct mai degrab un termen colectiv simptomatologie pentru durerea nsoit de tulburarea funcional a regiunilor cu esut moale. Cauza se presupune a fi efortul excesiv, cronic, de origine endogen sau exogen asupra anumitor esuturi conjuncive. Biografia pacientului este extrem de variat, durerile schimbndu-se n timp i fiind influenate de muli factori perturbatori.

Actualele criterii de diagnostic valabile pentru tabloul clinic general sunt urmtoarele: durere spontan, localizat tipic la trunchi i/sau extremiti; semne de dureri musculare generalizate; simptome concomitente autonome i funcionale; tulburri psihice i dereglri autonome. Suferinele acestea sunt importante n practica de rutin, aceti pacieni devenind o permanent problem pentru medic, dac acesta nu reuete s recunoasc implicaiile psihosomatice. Ei manifest deosebit de frecvent ncordarea cefei, acuznd-o cu ncpnare, n ciuda faptului c rareori poate l atribuit poziiei greite la lucru sau la volan. Aceast. ,,durere de ceafa" este mai degrab o expresie a tensiunii interioare a pacientului i a neputinei de a adopta o abordare mai relaxat a vieii. Cnd bolnavii se plng, de asemenea, c sunt abtui i nu au vlag, n spatele simptomelor se poate strecura o depresie mascat. Diagnosticul este i mai probabil n aceast direcie, n cazul manifestrilor simultane de tulburri de somn, palpitaii, tahicardie i tulburri gastrointestinale. O trstur izbitoare a acestor pacieni este ntr-un fel modul lor rigid de via i standardele nalte pe care le afieaz. Personalitile lor tind ctre stpnirea de sine i perfecionism. Ele i blocheaz impulsiile agresive sntoase i ncearc s compenseze sentimentele de dezamgire i urt, lund o atitudine forte fa de ele nsei. Comportarea lor este caracterizat prin sacrificiu de sine, o tendin exagerat de ajutorare, care nu pare a veni n mod natural, ci este rezultatul unei forme interioare de obligaie. Aceast atitudine a fost bine descris prin termenii umilin ruvoitoare" sau tiranie binevoitoare". Impulsiile agresive blocate ale pacientului sunt exprimate prin ncordare muscular i, n cele din urm, prin durere localizat sau generalizat. Detaliile despre locul durerii pot varia de la o consultaie la alta. O trstur evident este c durerea scade rapid cnd ncordarea emoional diminueaz. Beck (1971) descrie pacieni care au tendine puternice ctre dependen de ndat ce afeciunea s a declarat i c ei capt o dorin marcat de a ngriji i a fi ngrijii. Simptome nevrotice evidente nsoesc frecvent reumatismul abarticular, n special strile de anxietate, dispoziiile depresive i simptomele psihosomatice sub forma de tulburri cardiace funcionale, tulburri gastrointestinale, dureri de cap i stri de epuizare. Relaia doctor-pacient este adesea pus n cumpn de dorinele ambivalene ale pacienilor: pe de o parte, ei vor s fie dependeni de medic, iar pe de alta, n ciuda atitudinii lor aparent demn de ncredere, ei sunt neltori i negativiti. Doctorul are sarcina dificil de a le da un sentiment de securitate i, n acelai timp, s se opun tendinelor de infantilism care afecteaz apreciabil tratamentul. 2.11.2. Durerea de spate Avnd n vedere timpul dedicat diagnosticului i tratamentului, durerea i neplcerile regiunii coloanei vertebrale sunt cele mai importante tulburri locomotorii, n spatele simptomului subieciv, aparent uniform al durerii de spate, stau o mulime de tablouri clinice foarte diferite. Anamneza i diagnoza implic n mod esenial toate domeniile suprapuse ale diagnosticului diferenial. La pacienii cu dureri cronice se adaug foarte frecvent i simptome somatopsihice. Se ntlnesc des tulburri emoionale, anxietate i reprimarea impulsiilor agresive. n alctuirea fiei pacientului i punerea diagnosticului trebuie avute n vedere i urmtoarele puncte: structura personalitii, tria sau slbiciunea eului, mediul social i cultural, chiar influena serviciilor sociale i de asisten cu toate laturile lor pozitive i negative. Pacienii sufer incontestabil de dureri, care nu sunt nici nchipuite, nici exagerate. Pentru medic este poate greu s accepte realitatea acestor dureri, deoarece adesea exist o discrepan ntre constatrile clinice i cele radiografice, pe de o parte, i relatrile pacientului, pe de alta. Bolnavul se poate plnge de dureri puternice n absena oricrei constatri obiective. Dar i contrariul este posibil: modificri serioase ale vertebrelor, care nu dau nici o durere, sunt uneori diagnosticate printr-o simpl ntmplare. Cazurile care cad n categoria psihosomatic sunt acelea n care somatizarea afeciunii are

pe fundal un eveniment psihodinamic. Conflictul emoional nu mai este atunci accesibil pacientului i se exprim prin limbajul organic. Weintraub (1969, 1973) a atribuit celor trei seciuni ale coloanei vertebrale semnificaiile lor specifice, dup cum se arat mai jos. Coloana cervical La om, coloana cervical susine capul. Poziia capului la om a evoluat filogenetic odat cu trecerea la poziia vertical. Spunem c o persoan ine capul sus" cnd nu cedeaz n faa obstacolelor i dificultilor; acest efort nu duce la sindromul cervical ct vreme face parte dintr-o existen armonioas. Ali factori pot genera sindromul, cum sunt neajustarea emoional, ca n cazul unei fixri ncpnate pe o situaie, i de asemenea disforia cronic n cazul n care un efort suplimentar de voin este cerut pentru ca lucrurile s mearg mai departe. O astfel de persoan se va ncpna s ncerce atingerea unui scop odat formulat (Blomfield, 1964; Rallo Romero i colab.,1969). Coloana toracic Interpretarea psihosomatic a durerilor poriunii medii a spatelui, care corespunde practic coloanei toracice (dorsale) este cu totul diferit. Aceast zon pare s reflecteze dispoziia unei persoane n cel mai mare i sugestiv grad. Mhnirea, disperarea i descurajarea pot s prbueasc la propriu un om; spinarea se ncovoaie sensibil, ncordarea muscular dureroas care urmeaz este prea adesea socotit un proces local de origine necunoscut i denumit reumatic", din simplul motiv c se neglijeaz analiza situaiei generale. Un spate ncovoiat la adolesceni nu este ntotdeauna datorat bolii Scheuermann. In multe cazuri este un defect de poziie, care a aprut pentru c aceti tineri sunt incapabili s fac fa psihic i intelectual cerinelor interioare i exterioare impuse de maturizarea lor fizic nainte de vreme. Weintraub a exprimat acest lucru afirmnd c astfel de tineri nu sunt pregtii s fie deja oameni mari (Weintraub, 1969). Coloana lombar Lumbago, durerea n partea de jos a coloanei, este o afeciune acut. Poate fi declanat de o micare brusc sau de ridicarea unui obiect greu, dar apare adesea din senin". n multe cazuri, bolile coloanei ca discopatia sau deplasarea vertebrelor nu sunt concludente. Ele pot fi factori cauzali dar, foarte adesea, lipsesc cu totul. Durerea lombar cronic este adesea expresia unei ncordri psihice. Se ntlnete de obicei la femeile care adopt o poziie rigid pentru a-i compensa sentimentul neputinei "de a face fa unei familii grele sau sarcinilor profesionale, dar este gsit i la femeile care au ncetat s mai reziste i se las copleite de povara vieii cotidiene la care nu mai sunt capabile s fac fa. Durerea lombar cronic poate fi interpretat i ca expresia frustrrii cauzate de ateptri nemplinite n relaiile interpersonale i de sentimente de insatisfacie rezultate. La brbai, durerea se ntlnete destul de frecvent i poate fi produs de admiterea incontient a eecului - fie pe linie profesional, fie n rolul lor masculin. Muli medici osteopai, care se ocup aproape exclusiv de afeciunile coloanei, confirm c pacienii au o problem emoional care, dac nu ar exista, durerea de coloan practic ar nceta. Este important s nelegem c osteopaii i chiropracticienii i datoreaz succesul nu n ultimul rnd contactului uman apropiat - contact fizic - care-i leag de pacienii lor i i face s introduc factori psihici de o eficien nendoielnic.

Tabelul 5. Sindroame pseudovertebrogene psihosomatice (dup Weintraub, 1973) Clasificarea Cauze 1. Cervicalgia Autorealizare stopat emoionai, ncercarea cu tot dinadinsul de a psihosomatic salva aparenele 2. Dorsaigia psihosomatic Mhnire, disperare, descurajare sau postur compensatoare rigid 3. Lumbalgia Suprasolicitare psihic, nehotrre, frustrare, sexualitate perturbat psihosomatic 4. Brahialgia psihosomatic Agresiune inhibat; furie, necaz Simbol: pumnul strns Este interesant, de asemenea, c aceste dureri rspund mai bine medicamentelor psihotrope dect agenilor antireumatici. In funcie de localizare, Weintraub a artat c sindromul pseudovertebrogen psihosomatic" se prezint ca cervicalgie, dorsalgie i lumbalgie. El consider c i brahialgia psihosomatic aparine aceleiai categorii; clasificarea pe care o d sindroamelor i cauzelor este dat n tabelul 5. Aceast abordare fenomenologic a clasificrii este doar una din mai multe posibile. Ea este valabil i pentru reumatismul abarticular". Sindroamele individuale pot bineneles s se suprapun sau se substituie reciproc, conform specificului conflictului sau personalitii implicate. 2.11.3. Artrita reumatoid Aspecte fundamentale Artrita reumatoid este o boal inflamatorie general care poate persista ani de zile i s lase leziuni permanente ale ncheieturilor: Femeile ntre 30 i 50 de ani sunt afectate cu o frecven mai mare dect media. Aceast boal este cea mai important dintre bolile reumatice inflamatorii. n ceea ce privete cauzele i evoluia ei, sunt implicate fenomene imunologice. Este probabil o predispoziie genetic, dar declararea efectiv a bolii este adesea strns legat de situaiile de criz att de natur emoional ct i fizic. Dei nici cauza i nici patogeneza nu au fost pn acum explicate concludent, se admite c artrita reumatoid este o boal autonom n cadrul general al unui proces imunopatologic. Profilul personalitii Pacientele dau dovad de mult ndurare i nelegere de abia n fazele avansate ale bolii, spre deosebire de tendina amputailor de a manifesta resentimente i a paraliticilor de a prezenta agresivitate. nainte de boal, multe bolnave cu artrit reumatoid sunt cunoscute pentru calmul i natura lor discret, eficient i sritoare. Atitudinea lor altruist ieit din comun, mpreun cu energia i hrnicia de care dau dovad, fac din ele mame deosebite i asistente medicale neobosite. Aceste persoane care sufer mai trziu de artrit reumatoid nu dau atenia propriei lor bunstri i nu pun accent pe persoana lor. Atitudinea lor rbdtoare, modest, contrasteaz cu suferina lor, care este incontestabil; ndurarea de care dau dovad corespunde probabil unei inhibiii interioare a unei agresiuni care totui exist. n stadiile iniiale ale bolii, pacientele sunt mai ncpnate i mai greu de tratat, deoarece nu se pot obinui emoional cu ideea cronicitii. Acest lucru se exprim prin frecventa schimbare a medicului. Natura intermitent a maladiei le tulbur nespus n aceste stadii timpurii. n stadiile ulterioare, ele se resemneaz n faa afeciunii de care sufer, fapt admirabil ilustrat prin descrierea lui Lichtwitz, dei fcut dintr-un punct de vedere oarecum parial: Femeile aflate ntr-un stadiu naintat al artritei reumatoide se aseamn foarte mult. Nu exist pacieni mai buni i mai rbdtori. Nu se plng, nu reproeaz dac nu se poate face nimic pentru ele. Am ntotdeauna impresia c vor s-l consoleze pe medic i s-i cear scuze c eforturile lui sunt zadarnice. Ele nu -i pierd credina nici un moment, l salut ntotdeauna pe doctor cu acelai zmbet panic i par fericite cnd i

admir lucrul executat cu minile lor patetic deformate. Fr a cuta s scad din admiraia fa de aceast buntate, amabilitate linitit i ndurare, trebuie spus c mictoarea comportare a acestor paciente provine dintr-o tulburare a afecivitii, din vidul i rigiditatea ce constituie elementele procesului patologic" (Lichtwitz). Istoria familiei i psihodinamica Investigaiile lui Cobb despre influenele intrafamiliale asupra pacientelor cu artrit reumatoid pot fi rezumate n cele ce urmeaz. Biografia unei femei ce sufer de reumatism dezvluie adesea un tat slab, dominat de o mam autoritar, rece, exigent, care creeaz stri de anxietate i dependen la pacient, ncepnd din copilrie. Aceste sentimente sunt nsoite de impulsuri de rebeliune suprimate prin for. Fiind obinuit de la vrste fragede s-i controleze sentimentele, pacienta tinde s-i tiranizeze pe cei din jur, ncepnd cu soul ei, pe care-1 alege slab i supus, pn la copii, cu care este strict i exigent. Caracteristicile brbatului reumatic corespund cu cele descrise mai sus pentru femei. Potrivit lui Alexander (1951), constatarea central n aceste cazuri este starea cronic, inhibat, de revolt ostil. Iniial, pacienii ncearc s in agresiunea n ah, exercitnd autocontrolul i deviind sentimentele lor de ur spre canale acceptabile. Nevoia de activiti fizice i gsete expresia n intensificarea muncii n gospodrie i n grdin i, de asemenea, n activiti sportive. De abia n a doua etap se sublimeaz agresivitatea n forma unei comportri utile i nu distructive. Succesul acestui comportament este iluzoriu; mici incidente pot s rstoarne cu uurin delicatul echilibru. ndeosebi devine din ce n ce mai greu de gsit un debueu pentru impulsiile agresive. Astfel c, n urma constrngerii sufleteti, sistemul locomotor al pacientei se rigidizeaz treptat i este purtat ca o cma de for.

Tema 3. TULBURRILE PSIHOSEXUALE 3.1. Noiuni de baz Pacienii au astzi din ce n ce mai frecvent tendina de a-i consulta doctorul n legtur cu tulburrile sexuale, tendin care este fr ndoial legat de deschiderea din ce n ce mai accentuat ce se manifest ctre problemele sexuale n general. ns libertatea n acest domeniu a adus nu numai avantaje. O cunoatere mai mare i ocazii tot mai numeroase au condus foarte uor nspre atitud ini n care angajamentele personale de acest gen sunt privite n lumina performanei sexuale i eecul este ntlnit exact n sfera acestor presiuni. Aceste presiuni i temerile de a nu ndeplini ateptrile sunt cele mai ntlnite cauze de tulburri funcionale; aceti factori sunt n general nglobai n mod periculos n reacia n care teama de simptom duce la simptom. Cealalt fa a monedei este c cercetarea tiinific i progresul n acest domeniu au deschis calea metodelor mai eficiente de tratament ntr-un interval de timp relaiv scurt. Printre aceste metode noi, care s-au dovedit n ultima vreme de o deosebit valoare n tratarea acestui grup de tulburri, sunt terapia comportamental, terapia axat pe pacient de tip combinat i terapia centrat de termen scurt. Se menioneaz n mod special lucrrile de pionierat ale lui Masters i Johnson care au deschis calea noilor strategii de tratament. Un important pas nainte este tratarea cuplului ntotdeauna mpreun. n metoda iniial, susinut de aceti autori, cuplul era tratat de doi terapeui, un brbat i o femeie. Metoda lor a fost folosit n Europa mai mult n forma ei simplificat, cu un singur terapeut. Din aceast introducere va reiei ct de important este pentru copii s fie corect informai asupra vieii i s primeasc noiuni de educaie sexual. Totui tinerii sunt contieni nu numai din ce li se prezint sub forma comunicrii verbale, ci i prin formele averbale, cum este cazul aici, de dificultile de comunicare pe care le au cu prinii. Tulburrile sexuale cel mai frecvent ntlnite n practica medical la brbai sunt impotena i ejacularea precoce, n timp ce la femei, n ordinea importanei, sunt tulburrile de libido, apoi dispareunia i n cele din urm anorgasmia. 3.2. Concepte patogenice i terapeutice Diferitele abordri teoretice care stau la baza metodelor de tratament a tulburrilor sexuale funcionale sunt urmtoarele: Informative Informare explicativ, sftuire Procese de nvare Terapie comportamental Comunicative Terapie axat pe pacient Psihodinamice Psihanaliz Existeniale Analiz Dasein Logoterapie Dup cum s-a menionat, unele tulburri sexuale pot fi atribuite informaiei explicative insuficiente. Sunt de asemenea importante abordrile bazate pe teoria nvrii, care au condus la utilizarea preioas a ntrebuinrii n acest domeniu a terapiei comportamentale. Astfel de abordri se bazeaz pe teoria conform creia dac o anumit experien sexual, de exemplu, a fost nsoit la un moment dat de ntmplri neplcute, urmarea a fost c fiecare excitare sexual ulterioar este nsoit de anxietate. n acest caz, actul sexual normal se inhib. Astfel, impotena este produs n multe cazuri pur i simplu de teama repetrii impotenei. Semnificaia abordrii comunicative devine clar cnd se nelege c actul sexual reprezint una din cele mai importante forme de comunicare averbal n relaiile interpersonale. Cnd comunicaia verbal i cea general este defectuoas, aceste relaii sunt foarte uor de perturbat. Este totui adesea foarte greu de stabilit, n cazurile individuale, dac perturbarea sexual este un efect al comunicrii defectuoase sau invers. n acest caz un rol util l are terapia axat pe pacient i se poate ajunge chiar la vindecare. Abordrile psihodinamice i psihologia de adncime continu s aib mare importan, pentru c n multe cazuri este vorba despre conflicte reprimate, conducnd la complexe ce exercit o influen incontient puternic, i avnd ca rezultat perturbri sexuale grave. Pacientul n mod natural

nu-i d seama de aceste ramificaii, care pot fi puse n eviden doar de tehnicile psihoterapeutice, i n special de cele psihoanalitice, i care pot fi astfel anulate n ce privete tulburarea. S menionm n acest context c terapia pe termen scurt s-a dovedit de o valoare deosebit n tratarea tulburrilor sexuale. Chiar Sigmund Freud, a crui atitudine fa de tratamentele de scurt durat era cel puin dezaprobatoare, a reuit s-1 vindece pe Gustav Mahler de impoten n numai trei edine. n sfrit, trebuie s menionm abordarea nu mai puin important bazat pe analiza filozofic Dasein. Acest grup include logoterapia elaborat de Victor E. Frankl, cruia i datorm conceptul de intenie paradoxal, preluat apoi de terapia comportamental. 3.3. Formele de tratament Cile posibile de tratament ale tulburrilor psihosexuale sunt rezumate n lista de la nceputul paragrafului 3.2. Sfaturi practice de ndrumare Dac este s abordm educaional problema, trebuie s recunoatem de la nceput c multe tulburri sexuale se datoreaz ignoranei ambilor parteneri n ce privete ciclurile diferite ale rspunsului sexual la brbat i la femeie. Aceast curb a fost prima oar reprezentat de ginecologul Kafka. Figura 5 red versiunea mai recent a acestuia, dup Duss-von Werth i Hauser. Vedem c faza de excitaie progreseaz rapid la brbat i c, dup o faz scurt n platou, maximul actului sexual se realizeaz prin ejaculare, ca apoi excitaia sexual s se consume rapid. Prin contrast, faza de excitaie la femeie crete foarte lent pn la o faz de platou lung i, dup orgasm, diminueaz de asemenea lent. Este, astfel, de mare importan s se previn brbaii c nu este recomandabil penetrarea imediat a vaginului. Ei trebuie sftuii s stimuleze partenera ncet, pn la excitaia sexual normal, i s se stpneasc un timp, nainte de actul propriu-zis. De ndat ce acesta a nceput, s aib grij ca femeia s ating i ea orgasmul. Dac ejacularea se produce naintea acestuia i erecia penisului scade sau brbatul nu poate continua actul din alte motive, este important ca partenerul feminin s fie condus la maximul su prin alte mijloace, de exemplu stimulare manual. Chiar dup aceea, brbatul trebuie s continue s-i exprime tandreea pn cnd excitaia femeii scade.

Fig. 5. - Ciclurile rspunsului sexual la brbat i la femeie (dup Duss-von Werth i Hauser). Figura 6 arat ambele desfurri ale ciclurilor rspunsului sexual. Cnd ele nu sunt n concordan, lipsete satisfacia reciproc. Este foarte important s menionm n acest context c diferitele tipuri de joc sexual de pregtire i au locul necontestat n formarea specificului sexualitii individuale a persoanei; este cu totul greit ideea c orice nu are direct legtur cu actul n poziia obinuit este o perversiune. Atitudinea aceasta implic problema important a schimbrii poziiilor, care n mod sigur nu este doar un subiect pentru literatura pornografic. Aceste poziii diferite pot intensifica senzaia erotic i s contribuie la ntrirea legturilor de afeciune ntr-o relaie intim de acest gen. Trebuie accentuat faptul c se poate vorbi despre o perversiune numai cnd ea constituie singurul mijloc de a obine satisfacia sexual. Ct vreme actul sexual este doar o elaborare a contactului normal i n cele din urm duce la satisfacia normal cu obiectul sexual normal, se vorbete de obicei despre variaii ale modului de a face dragoste, cu condiia ca ele s rmn o parte a unei experiene reciproce plcute i s nu dea natere la aversiune.

Fig. 6. - Ciclurile suprapuse ale rspunsului sexual la brbat i femeie, ilustrnd neconcordana i armonia (dup Duss-von Werth i Hauser). Abinerea de la actul sexual O a doua metod de tratament const n instruirea cuplului de a se abine de la actul sexual un anumit timp. Aceast restricie iniial este important prin aceea c tulburarea n sine nu mai este punctul de focalizare, locul acestuia devine medicul care a impus interdicia. De obicei, partenerii ncearc s calce restricia iar n discuiile dintre ei i n schimburile de gesturi tandre sau mngieri se ntmpl adesea c actul sexual devine deodat din nou posibil Aceasta se petrece pentru c tulburarea n sine este uitat n momentul n care partenerii ncalc abstinena impus. Exerciiul autogen Deoarece tulburrile sexuale sunt de obicei nsoite de ncordare, exerciiul autogen constituie o metod foarte indicat de tratament. Pacientul poate, de exemplu, s se distaneze de incapacitatea sa, repetndu-i o fraz ca nu-mi pas deloc de asta. Aceasta, la rndul ei, produce o ieire din preocupare i duce la relaxare. Aceste exercii de relaxare pot fi executate i prin metodele lui Jacobson, tehni ci prin care o serie de muchi sunt contractai i apoi subit relaxai. ntr-o stare de relaxare muscular subit, anxietatea este incompatibil, cel puin pentru un interval scurt de timp. Exerciiile de relaxare formeaz n consecin o parte important a terapiei comportamentale. Terapia axat pe pacient Aceast form de tratament este important deoarece tulburrile sexuale sunt adesea o problem a relaiilor interpersonale perturbate. n sens ngust, putem vorbi de o terapie centrat n jurul aspectelor de comunicare sau de o terapie combinat cnd ceea ce este absolut necesar ambii parteneri iau parte la convorbiri i nu numai cel care a solicitat tratament primul. n terapia ce utilizeaz psihologia de adncime, scopul este de a face contiente conflictele reprimate ce deveniser complexe incontiente avnd ca atare conexiuni sexuale perturbate i introducnd, de exemplu, n joc inhibiii i simptome de anxietate. Este foarte important s se neleag totui c scopul poate fi atins nu num ai n cadrul psihanalizei de lung durat, ci adesea prin terapii focalizate care utilizeaz abordarea general a psihologiei de adncime, concentrndu-se pe o problem specific. n urmtoarele enumerri (modificate dup Becker) sunt date cele mai importante probleme analitice ntlnite n tulburrile psihosexuale ale brbatului i femeii.

Aspecte analitice ale tulburrilor psihosexuale la brbat Complexul de castrare: teama de represalii Complexul lui Oedip: competiie permanent cu rivalii presupui Teama de componente agresive n propria sexualitate Ejacularea precoce Atitudine de tip Oedip idealiznd femeia: s nu vatme; s nu druiasc Fixaie uretral: este descurajat n a da (n sensul fertilizrii) Ejacularea ntrziat Sentimentul de vinovie mpiedic plcerea. Reticent n a drui (de exemplu, sperma) datorit complexului de castrare, cu tema de a-i pierde eul n regresia orgiastic (anxietatea morii). Impotena Aspecte analitice ale tulburrilor psihosexuale la femeie Complexul lui Oedip Afeciunea exagerat pentru tat complic mai trziu relaiile cu partenerul; tatl agresiv produce regresia ctre faza oral. Probleme de identitate feminin Dorina de penis conduce la proiecia omnipotentei falice asupra partenerului, care nu se ridic la idealul ei. Slbiciunea ego-ului Teama pentru pierderea eului n regresia orgiastic (pierdere de control) conduce la ruine i anxietate. Sadomasochism feminin Distruge orice posibilitate de funcie sexual normal Analiza Dasein i logoterapia O mare proporie din tulburrile sexuale se pot trata sub aspectul analitic Dasein i logoterapeutic, n special la pacienii la care tulburarea sexual este expresia unei crize generale vitale. De importan deosebit n logoterapie este metoda inteniei paradoxale, urmat de oprirea refleciei, deoarece multe afeciuni persist ntruct sunt obiectul unei reflecii excesive. Se poate spune c pentru formele mai simple, att terapia axat pe pacient, ct i metodele implicnd psihologia de adncime, nu sunt n sens strict doar domeniul psihanalistului. Este cu totul posibil nsuirea instrumentelor terapeutice necesare pentru efectuarea psihoterapiei simple, prin - s spunem - participarea la grupurile Balint i controlarea rezultatelor primelor edine. Aici trebuie poate s declarm c, dei trebuie s existe specialiti i centre de cercetare pentru problemele sexuale, aceasta nu nseamn c trebuie creat o nou specialitate sau disciplin. Dimpotriv, cunoaterea aspectelor sexuale ale medicinii, mpreun cu un know-how i o experien psihoterapeutic, trebuie s fie fcute ct mai larg accesibile fiecrui doctor pentru a le folosi n practic. Doctorul de ncredere al familiei, n particular, este persoana creia i vor cere ajutorul, cu cea mai mare probabilitate, cei cu dificulti sexuale. n plus trebuie s recunoatem c aproape oricui i vine greu s vorbeasc despre problemele sexuale. Este de aceea foarte important ca astfel de specialiti, cum sunt ginecologii, de exemplu, s includ n ntocmirea fiei pacientului ntrebri privind comportarea sexual. Terapia comportamental Presupunerea rspndit i eronat conform creia doctorul nu are posibilitatea de a nva tehnici psihoterapeutice este n special inexact n ce privete terapia comportamental. Urmnd cursuri relaiv scurte se poate dobndi suficient know-how pentru a face investigaii simple i a aplica un astfel de tratament. Fr a ncerca s acoperim toate problemele implicate n terapia comportamental, inem s prezentm totui cteva exemple privind aplicarea ei n tulburrile sexuale. Terapia comportamental const n ncercarea de a disloca anumite idei i concepii din anxietatea n care sunt nglobate, pe linia desensibilizrii, de exemplu.

Tratamentul anxietii se face prin exerciii de relaxare, prin cele recomandate de pregtirea autogen sau prin relaxarea progresiv a lui Jacobson descris mai jos. Aceasta din urm const n contractarea puternic a anumitor muchi, urmat de contientizarea relaxrii lor. Autorul a ntocmit o list cuprinztoare de muchi ce pot fi contractai i decontractai. Iat o versiune simplificat: strngei pleoapele strngeri buzele apsai brbia pe piept strngei pumnii ncordai bicepii apsai coatele pe coaste contractai muchii abdominali contractau muchii pelvieni de baz strngei genunchii unul contra celuilalt n poziia aezat, ntrii degetele mari pe pmnt. Aceste exerciii de relaxare joac i un rol important n ceea ce se numete desensibilizare, una din metodele terapiei moderne comportamentale, care a gsit o larg aplicaie n tulburrile psihosexuale. n momentul relaxrii fizice totale este imposibil s simim anxietatea i de aceast faz se poate profita pentru a separa experienele sexuale asociate cu anxietatea de componenta lor anxioas. Pentru a face astfel, totui, trebuie s alctuim nti o ierarhie a ideilor ce produc anxietatea. Chiar pacienilor li se cere s fac o list a tuturor acestor idei. Ele sunt apoi sortate ntr-o ordine de prioritate, ncepnd cu cele care strnesc cea mai mare anxietate. n lista de mai jos s-a ncercat ilustrarea acestei concepii ierarhice. La sfritul listei se gsesc aluziile erotice sau intrarea n camera de baie, care deja evoc anxietatea, iar n partea de sus se gsesc penetrarea propriu-zis a penisului i actul sexual. Acesta a fost complexul ierarhic al anxietii unei femei suferind de dispareunie: Actul sexual Ptrunderea ndeprtarea picioarelor Stimularea clitorisului Atingerea Examinarea cu privirea Mngierea snilor Dezbrcarea mbriarea i srutul Intrarea n dormitor Camera de baie Aluziile erotice Dup ce aceast niruire a fost stabilit, pacienta a nvat exerciiile de relaxare i, ncepnd de la captul de jos al listei, i s-a cerut s-i imagineze aceste situaii. De ndat ce i-a fost posibil s se gndeasc la una din aceste situaii, fr s simt vreo nelinite, i s-a permis s treac la urmtoarea. Iniial exerciiile sunt supravegheate, apoi pacientul poate s le execute singur. Dup desensibilizarea in vitro, ca s spunem aa, este apoi cu totul posibil ca perechea s continue exerciiul in vivo. Este important ca partenerul s fie bine informat i pregtit s colaboreze, n particular, n sensul de a vrea s ntrerup actul cnd partenera devine anxioas i s nu-1 reia pn mai trziu, cnd o relaxare rennoit a mprtiat anxietatea. Totui, temerile asociate cu sexul nu apar izolate n cele mai multe cazuri, ci sunt nsoite de altele, ndeosebi la pacienii nevrotici. Este important de aceea s fie ntocmit n plus tabloul ierarhic al temerilor nesexuale. Dm mai jos aceast list: Moartea unei rude apropiate Veti tulburtoare Obligaia de a vorbi cu strini Mersul pe strzi ntunecoase nensoit

Conducerea unui vehicul Neputina ndeplinirii treburilor casnice Plecarea subit a soului ntr-o cltorie Infarctul cardiac Mulimea Cabina de funicular Mersul cu avionul Soba de gtit uitat cu gazul deschis

Terapia combinat Avnd n vedere experiena noastr, este recomandabil tratarea tulburrilor sexuale iniial prin metodele descrise anterior n acest capitol adic prin informare explicativ, intenia paradoxal i abstinen de la actul sexual apoi prin terapia comportamental. De ndat ce simptomele dispar, totui trebuie fcute ncercri de a ajunge la rdcina lor, prin abordare analitic. O terapie combinat de acest fel s-a dovedit preioas ntruct terapia comportamental este deosebit de potrivit pentru eliminarea simptomului, n timp ce, n cursul terapiei prin interviu poate fi aruncat o lumin asupra proceselor incontiente, ndeosebi dac abordarea atinge psihologia de adncime. S-a publicat mult despre metodele lui Masters i Johnson, mai ales n presa pentru marele public. Principiile tratamentului lor se pot rezuma la urmtoarele puncte: Convorbiri separate i examinare Discuii reunite n jurul mesei rotunde Explicaii Discuii asupra conflictelor Modificarea practic a comportrii prin terapie focalizat pe percepere Verificarea progreselor prin discuii la masa rotund Dei metoda lui Masters i Johnson are puncte comune cu terapia comportamental, ea conine i elemente de terapie axat pe pacient. Esena tratamentului lor este utilizarea a doi terapeui lucrnd ca o echip. Discuiile se poart iniial individual cu cei doi parteneri, apoi cu ei mpreun i cu ambii terapeui. Fazele importante ale acestor discuii sunt nti explicative i informative, apoi de dezvluire n privina conflictelor, urmate de abordri comportamentale. Cum s-a artat, partenerii sunt instruii de felul n care s depeasc tulburarea in vivo prin introducerea aspectelor de terapie comportamental, n special al aspectului desensibilizrii. Metoda a dat rezultate remarcabile n Statele Unite. Conchidem prin cteva cuvinte despre succesul diferitelor metode de tratament discutate aici. Dup-cum este dificil de sesizat adevrata natur a tulburrilor sexuale, nu este ntotdeauna uor s se obin o evaluare critic a succesului atins, ndeosebi n direcia modificrii comportamentului femeilor fr orgasm i frigide. Dm mai jos o list sub form de ntrebri care pot fi puse, ndeosebi femeilor, cu scopul de a scoate n eviden gradul de succes obinut prin tratament. Intenionai s avei un raport sexual? Avei aproape ntotdeauna orgasm? Luai vreodat iniiativ n activitatea sexual? Metodele discutate aici pentru tratarea tulburrilor sexuale arat n mod sigur c nu exist mari greuti n calea dobndirii ntr-un timp relaiv scurt a instrumentelor necesare ce trebuie aplicate n practica medical actual. Suntem de prere c tratamentul afeciunilor sexuale este o preocupare util a practicii medicale; n aceast epoc de meritocraie este important s rezistm tendinei de a ne privi pacienii i reuitele numai n lumina integrrii oamenilor n munc, cnd la fel de important este s-i facem capabili de dragoste n viaa lor particular. 3.4. Sexualitatea la vrste mai naintate n acest domeniu al medicinii naintarea n vrst constituie o problem i o preocupare deosebit. Menopauza este trit i astzi ca ceva ngrozitor i adesea simit ca o pierdere de statut i de stim. Se poate atribui aceast situaie explicrii i ncurajrii insuficiente. Multe femei ntrein credina c

instalarea menopauzei aduce sfritul capacitii lor pentru dragoste i bucurie sexual. Femeile care au suferit o histerectomie sunt apsate de temeri similare. n realitate, uterul nu este important pentru libido sau pentru orgasm. Masters i Johnson au definit orgasmul femeii n modul urmtor: 1. Senzaie de suspensie sau oprire. innd doar un moment, senzaia este nsoit sau urmat imediat de un impuls separat de contient intens senzual, centrat pe clitoris, dar radiind n sus ctre pelvis. Multe femei au relatat grade de intensitate mergnd de la nivelul obinuit pn la cel de oc. A fost descris i pierderea simultan a acuitii senzoriale generale nsoind, n paralel, intensitatea i durata episodului orgasmic respectiv. 2. O senzaie de invazie de cldur, acoperind anume zona pelvian i rspndindu-se apoi progresiv n tot corpul. 3. O senzaie de contracie involuntar cu concentrare deosebit n vagin i pelvisul inferior. Frecvent, senzaia a fost descris ca pulsaie pelvic; iniial localizat vaginal ca o contracie, ea se contopete ulterior cu senzaia de pulsaie care, dei la nceput concentrat n pelvis, se simte n ntreg corpul. Este important ca, din punct de vedere al sntii sexuale i sufleteti, femeilor s li se expl ice la timp c nici menopauza, nici histerectomia nu nseamn sfritul vieii lor amoroase sau a pierderii capacitii de a avea un orgasm. Libidoul poate chiar s creasc iniial n cursul menopauzei, ceea ce are adesea un efect anxios asupra femeilor, care se ateapt la o diminuare a dorinei. Creterea se produce ca rezultat al secreiei reduse a hormonilor sexuali feminini, ceea ce las s predomine hormonii sexuali masculini, care sunt de asemenea produi n cortexul adrenal al femeii. Urmrile frecv ente ale acestui fenomen sunt primele semne ale prului de pe fa i a unei voci mai ngroate, care constituie motive de ngrijorare pentru cntree. Rspunsul la ntrebarea ct de mult vreme poate femeia s simt plcerea actului sexual este simplu: pe toat durata ct are sau poate gsi un partener. Capacitatea de dragoste sexual la femeie este deci mai puin dependent de vrst dect la brbat, n ce privete posibilitatea i nu prilejul. Este cu deosebire important ca ginecologii s atrag atenia femeilor asupra acestor fapte, mai ales n preajma unei intervenii chirurgicale majore, cum este histerectomia, deoarece este interesant de observat c acest element psihologic este uneori uitat. n legtur cu ovarectomia este ntotdeauna sugerat terapia de substituie; acest lucru este fr ndoial o consecin a orientrii somatice a programului convenional de studii medicale, care acum capt din fericire o extindere nou n dimensiunea psihologic (Pldinger, 1987). 3.5. Experiena personal a consultaiilor n medicina psihosexual n ultimii ani, cercetrile asupra tulburrilor sexuale i a metodelor de tratament elaborate pe baza lor au fcut mari progrese. Debutul acestei tendine a coincis cu ndeprtarea anumitor tabu -uri i cu liberalizarea general n problemele sexuale. Pacienii au nceput s consulte doctorii n legtur cu suferinele lor i s le fie accesibil tratamentul n aproximativ 80 % din tulburrile sexuale. Totui mai exist jen, att din partea medicilor, ct i a pacienilor. Muli pacieni ncearc un efort deosebit pentru a discuta problemele lor sexuale. n aceast privin, inhibiiile doctorilor i au sursa n credina des ntlnit de a nu fi la nlimea situaiei, nici din punct de vedere emoional, nici al pregtirii. Putem cel puin afirma, totui, c astzi nu lipsete literatura n acest domeniu, pentru ca ei s se pun la punct. Mai exist i grupurile Balint, care furnizeaz ocazia de a anula dificultile emoionale i de a ne asigura c relaia dintre pacient i terapeut este aici factorul cheie i nu observaiile pur clinice. Un grup cu bune rezultate a lucrat pe aceast linie timp de opt ani la clinica de femei a spitalului universitii din Basel (n cadrul unitii medicale sociale i de planificare familial). Acest grup Balint const dintr-un nucleu de membri permaneni, colegi de la alte secii i diferii membri ai profesiunii medicale, care se instruiesc n acest domeniu pentru o scurt perioad. Experiena a artat c participanii sunt pregtii s p reia anumite cazuri care au nevoie de informaii explicative i de tratament pe un timp relaiv scurt. Trecnd n revist diferitele tipuri de procedee folosite n consultaiile din domeniul medicinii psihosexuale elaborate n ultimii 10 ani, este posibil stabilirea urmtoarei concluzii: dei bazat pe

concepte terapeutice diferite, s-a produs o evoluie similar n efectuarea consultaiilor individuale n ce privete metodologia. Cu alte cuvinte, au putut fi promovate diferite concepte, care implicau resp ectiv terapia bazat pe axarea pe pacient, pe comportament, pe psihanaliza pe termen scurt sau pe teoria sistemelor generale. n aceast lumin trebuie considerat i suprapunerea de metode folosit de Masters i Johnson. Este de asemenea interesant de observat c s-au ncercat diferite sinteze pentru tratarea tulburrilor psihosexuale cu scopul de a unifica abordrile comportamentale i psihodinamica. Aceast tendin este de neles dac ne gndim c, de exemplu, ignorana n ce privete relaiile cauzale poate fi considerat, pe de o parte, ca represiune, i, pe de alt parte, ca urmare a unui proces de nvare defectuos, n sensul unei greite condiionri, intr-adevr, afeciunile psihosociale ce apar n acest fel pot fi concepute ca o form de perturbare a comunicaiei iar terapia pe aceast linie poate fi foarte eficient. Cercetarea n comunicaie a mbogit gama de metode disponibile. Un alt motiv de mbuntire a rezultatelor tratamentului este c n principiu partenerii sunt ntotdeauna tratai mpreun; n metoda iniial elaborat de Masters i Johnson erau folosii doi terapeui, n timp ce n Europa acest procedeu se practic numai cu ocazia cazurilor foarte dificile. 3.6 Tulburrile sexuale Tulburrile sexuale (disfunciile) sunt nclcri ale unor elemente sau aspecte ale funciilor sexuale (poten, anxieti sexuale, dorin, motivaie, capacitate orgasmic) i deviaie sexual. Tipuri de disfuncie sexual. Tulburrile se manifest n trei domenii principale: inhibarea dorinei sexuale, excitaia sexual i inhibiia problemelor asociate cu orgasmul. Tulburri n faza de dorin Faza de dorin sexual, este faza ce preced de stimulare sexuala. Aceasta include fanteziile sexuale i inteniile subiecive de implicare n activitatea sexual. Inhibarea dorinei sexuale este caracterizat de o lips de interes pentru sex, nsoit de primejdie ce conduce la conflicte ntre parteneri. Aversiunea sexual este o form mai sever de inhibare a dorinei sexuale. Aceasta este de obicei considerat ca fiind o sexofobie la stimulii sexuali care determin respingerea, furia, teama i alte emoii negative. Teama obsesiv a pacientului sporete dorina irezistibil de a evita situaiile care i provoac anxietate i experiene sexuale neplcute. Tulburri n faza de excitare . Excitarea sexual implic pe lng plcerea sexual i unele modificri fiziologice. Inhibarea excitrii sexual este o tulburare ce include incapacitatea de a obine sau de a menine erecia la brbai, sau umezirea vaginului la femei. Printre problemele specifice asociate cu faza de excitaie la femei este dispareunia (dureri la introducere), din cauza lipsei de hidratare vaginului, vaginism contracii spastice ale vaginului ce mpiedic introducerea penisului. Dispareunie fazei de excitare la brbai se manifest prin dureri sau disconfort n timpul ereciei sau friciunilor. Tulburri n faza de orgasm. Orgasmul este ncetarea brusc a umflrii vaselor de snge i a tensiunii musculare, nsoit de un sentiment subieciv al plcerii sexuale maxime. Anorgasmie (din limba greac an nu, orga a arde cu pasiune) lipsa de orgasm, forma cea mai frecvent dintre disfunciile sexuale la femei i este extrem de rar la brbai. Opiuni: lips de orgasm, dei actul sexual i este nsoit de senzaii plcute, actul sexual este irelevant, excitarea sexual i satisfacia lipsesc; actul sexual este neplcut, nsoit de senzaii dureroase, lipsa de orgasm n relaiile cu prezena lui n afara contactului sexual (anorgazmia relaiv); faza orgastica nencheiat la femei multiorgastice, nsoit de un sentiment de insatisfacie (anorgasmie fals). Ejacularea precoce. Tulburarea faza de orgasm la brbai, caracterizat prin ejaculare, nainte de faza cnd brbatul sau ambii parteneri o doresc i n lipsa controlului voluntar al procesului dat. Inhibarea de ejaculare este o tulburare mai puin frecvent n care dorina sexuala i erecia sunt meninute, dar reflexul ejaculrii este inhibat, n ciuda unui nivel corespunztor al stimulrii. Ejaculare dureroas (dispareunie) este problem destul de rar ntlnit a fazei de orgasm. Motivele apariiei: Lipsa de educaie sexual sau educaie sexual necorespunztoare, concepii greite despre sexualitate venite din copilrie, experiene sexuale traumatizante sau neplcute (umilire, frustrare, violen etc.); conflicte sexuale necontientizate, idealuri de activitate sexual nerealiste,

teama de eec, autoevaluare sczut, nencredere n partener, frica de respingere, furie fa de partener, lupt pentru putere, aversiune fizic i/sau emoional fa de partener; factori organici (oboseal fizic, boal, schimbri de vrst, disabiliti, abuz de substane psihotrope etc.) Pentru tratament se folosesc n mod eficient metode de hipnoterapie sexual, terapie cognitivcomportamental, terapia psihanalitic, de cuplu. Programele de tratament pentru disfunciile sexuale includ: terapie pentru abordarea dificultilor i tulburrilor sexuale, depirea anxietii, fric, senzaii dureroase sau neplcute; dezactualizarea sentimentelor negative i eliminarea formelor de evitare sexual, deblocarea potenialului libidoului i a barierelor de primire a plcerii, normalizarea fazelor de dorin sexual, excitare, orgasm, creterea atraciei erotice. Tulburrile psihosexuale, sau disfunciile sexuale sunt un grup de tulburri care includ tulburrile de identitate de gen, parafilii (deviaii sexuale), i disfuncii sexuale. Funcia sexual necesit un echilibru ntre corp i psihic - factorii psihologici i fiziologici - specialiti n domeniul sntii mentale acum prefera s foloseasc termenul de tulburri "psihosexuale", mai curnd dect "sexuale" . Definiii de disfuncii sexuale n acest articol se bazeaz pe Manualul de Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mentale (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Diorders) al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Tulburri de identitate sexual Identitatea de gen este contiina apartenenei la un anumit gen bazat pe experiena subieciv ("Sunt brbat" sau "Sunt femeie"). Manifestare social a identitii de gen este rolul de gen, i anume comportamente corespunztoare, fie de tip masculin, fie feminin. Transsexualismul este o nclcare a identitii sexuale. Esena lui const n neconcordana ntre sexul biologic i identitatea sexual. Transsexualul este convins c el (sau ea) este prizonier al propriului corp, care este incompatibil cu sexul adevrat. Majoritatea transsexualilor din punct de vedere biologic aparin sexului masculin, dar se consider femei i percep organele lor genitale i alte caracteristici tipice sexului masculin ca dezgusttoare. Ei caut ajutor cu un singur scop: de a realiza o intervenie chirurgical, care ar face corpul lor de sex feminin. Aproximativ 30% din transsexuali sunt femei care doresc s devin brbai. Trebuie s se fac distincie ntre transsexuali i homosexuali care se mbrac n haine de sex opus, schizofrenici, i travestii. Homosexualitatea nu mai este privit ca o nclcare a identitii de gen, aa cum se considera nainte. Specialitii deja au exclus-o din lista de boli mentale. Dei cauzele homosexualitii sunt nc neclare, muli cercettori sunt convini c aceasta este determinat de programe ce sunt plasate n creier n timpul dezvoltrii fetale. Unii o asemuiesc cu stngcia. Din aceast perspectiv, homosexualitatea, ca i heterosexualitatea, nu poate fi privit ca o chestiune de alegere contient. Parafilia pe lng dragoste, uneori menionat ca o perversiune sexual caracterizat prin excitaia sexual de la obiecte sau situaii care nu sunt considerate surse normale de excitaie, i aproape ntotdeauna indic o nclcare a capacitii pentru contacte sexuale normale cu partenerii aduli. Parafilia n cele mai dese cazuri apare la brbai, dei sadismul i masochismul la femei nu este mai puin frecvent. Adesea exist o tendin sporit de a avea fantezii pe tema dorinelor. Parafilia include fetiismul, travestismul, pedofilia, exhibitionismul, voyeurismul, masochismul sexual i sadismul sexual, precum i unele forme mai rare. Fetiismul implic utilizarea de obiecte nensufleite ca metod preferat de stimulare sexual. Fetiurile pot nlocui contactul sexual cu un partener. Ca fetiuri adesea folosite sunt obiectele de lenjerie sau pantofii. Dac un feti este inclus n relaia sexual cu un partener, el este necesar pentru a obine excitarea erotic potrivit. Travestismul este un termen pentru comportamentul brbailor heterosexuali care se mbrac n haine de femei i ating astfel un anumit grad de excitare sexual. Un astfel de comportament n public poate aduce o mare satisfacie. n ciuda acestei devieri, muli travestii sunt cstorii n cazul n care soul/soia lor s fie nelegtori. Cnd se ntmpl acest lucru, travestiii se confrunt, de obicei, cu anxietate, depresie, vinovatei i ruine asociate cu dorina de a purta haine de sex opus. Pedofilia. n cazul pedofiliei sunt preferate activitii sexuale cu copii sub vrsta de maturitate sexual. Pedofili aleg copii de acelai sex de dou ori mai rar dect de sex opus. n cazul pedofiliei heterosexuali adultul este de obicei un cunoscut de-al copilului. Privirile sau atingerile sunt mai

frecvent dect de actele sexuale. Pedofilii heterosexuali prefera fetele de la opt la zece ani, pe cnd pedofilii homosexuali prefer, de obicei, biei mai mari. Abuzul sexual asupra copiilor are o pondere semnificativ n faptele sexuale penale nregistrate. Exhibiionismul este definit ca efectuarea periodic a demonstraiei organelor genitale persoanelor ce nu se ateapt n scopul autostimulrii sexuale. Ca regul, exhibiionismul exclude toate celelalte tipuri de contacte sexuale. Aproximativ 30% din reinuii de sex masculin care au comis infraciuni de natur sexual sunt exhibiioniti. Victimele sunt aproape ntotdeauna femei. Voyerismul este un termen care desemneaz realizarea de excitare sexual, ca urmare a spionajului secret asupra persoanelor ce se dezbrc, sunt nuzi sau se afl in procesul actului sexual. Dei tulburare poate ncepe n adolescen, atitudinea fa de voyeurismul adolescentist este tolerant i cazurile de arest pentru aceasta sunt rar ntlnite. O caracteristic esenial este cutarea compulsiv a astfel de situaii. Voyeurul rareori face tentativa de a intra n contact sexual ulterior. Masochismul sexual este definit ca implicarea intenionat a persoanei n activiti, care amenin cu suferin fizic proprie, sau chiar o produce, din care cauz persona se excit sexual, adesea umilirea, btaia, legarea, sau ceva de genul acesta ce produce suferin devine un mod preferat sau exclusiv pentru stimulare sexual. Mai des sunt ntlnite fantezii masochiste, pe cnd comportamentul masochist este ntlnit relaiv rar. Potenial periculoase sunt formele de asfixiere parial prin spnzurare, sau alte moduri, care pot duce la moarte accidental. Sadismul sexual este provocarea partenerului sexual de suferine fizice sau psihice ca o modalitate de a stimula propriile stri de excitare sexual i orgasm. La individ se manifest I persist fanteziile i satisfacia sexual se realizeaz numai n acest mod. Diagnosticul se face, indiferent dac a existat un acord cu privire relaie sexual cu un partener pentru aciuni sadice. Cei mai muli violatori nu sunt sadici, dar sunt sadici care au supus victima violului brutal i torturii. Gradul extrem al dereglrii este ucigaul senzualist la care decesul victimei produce satisfacie sexual. Disfuncia sexual Funcionarea sexual satisfctoare depinde de apariia dorinei, adic a unei setri mentale anticipative, prin care se exprim dorina de a ntreine relaii sexuale. Excitarea adecvat implic erecie la brbai, lubrifiere i pulsaii vaginale la femei i orgasm. Disfuncia sexual este asociat cu nclcarea acelor faze ale ciclului sexual reflector, care sunt cauzate de o interaciune echilibrat ntre sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Cauza desincronizrii sau suprimarea reaciilor reflectorii de poluie i ejaculare la brbai i contracii vaginale la femei pot fi influena sistemului nervos central, precum i tulburrile hormonale, neurologice sau vasculare. Disfuncia sexual se poate produce toat via (primar) sau apare dup o perioad de funcionare normal (secundar). Ele pot fi generalizate sau limitate la anumite situaii c u anumite parteneri, n plus, acestea pot fi totale sau pariale. Cauzele psihologice ale disfunciei includ: ur fa de partener, teama de intimitate, pierderea controlului asupra situaiei, dependen sau de sarcin, precum i, depresie sau anxietate, vinovie care decurg din discordie matrimoniale, situaiile stresante de via, mbtrnirea, sau lipsa de experien. Dup mai multe eecuri factor semnificativ n curs de dezvoltare disfuncie devine teama de eec. Scderea dorinei sexuale este definit ca pierderea permanent sau recurent sau diminuarea fanteziilor sexuale sau a dorinei de activitate sexual la femei sau brbai. Atracia sexual este un proces psihosomatic bazat pe activitatea creierului i atitudini, inclusiv motivarea sexual. Motivele pentru scderea ei pot fi depresia, discordia n relaia marital sau orice factori neurochimici sau hormonali. Utilizarea de medicamente psihotrope sau a medicamentelor antihipertensive, de asemenea, i exercit influena sa. O astfel de disfuncie este larg rspndit, cel mai adesea apare la femei, dei de multe ori se manifest la brbai. Pierderea complet a dorinei sexuale adesea recurge intr-o aversiune fa de activitatea sexual, care se manifest prin evitarea persistent sau recurent tuturor sau aproape tuturor contactelor sexuale. Aceast condiie poate marca persoana pentru toat via, dac trauma sexual (incest sau viol) a aprut n copilrie. Uneori, persoanele cu aceast tulburare dezvolt anxietate foarte sever sau fobie datorit lipsei posibilitii de contact sexual.

Tulburarea de excitare sexual la brbai (impotena sau disfuncia erectila) este definit ca incapacitatea de a atinge sau menine o erecie suficient pentru un contact sexual normal. n acelai timp, n mai mult de 25% din cazuri, brbatul este n imposibilitatea de a finaliza actul sexual. Impotena primar, adic impoten manifestat pe tot parcursul vieii este relaiv rar. Aproximativ 50% din tulburrile secundare sunt cauzate de factori psihologici, dar chiar i n acele cazuri n care impotena are o cauz fizic, ea are ntotdeauna o component psihologic sub form de team de eec. Disfunciile erectile pot fi situaionale, asociate cu loc, de timp, partener specific, sentiment subieciv de eec sau de stima sczut de sine. Factorii fizici includ o varietate de boli sistemice, cele mai multe ori diabet zaharat. Impotena este des ntlnit n rndul persoanelor cu hipertensiune arterial. O alt cauz frecvent administrarea de antihipertensive i antidepresive. Cele mai multe cazuri de lips de excitare i orgasm la femei sunt cauzate de factori psihologici tulburare de relaii conjugale, depresie, stres emoional, precum i asocierea de sex cu pctuire i a plcerii sexuale cu vinovie. Cu toate acestea, aceast disfuncie poate fi provocat de diferite cauze fizice, inclusiv de boli sistemice i locale i n plus, efectul de le consumul de medicamente. Orgasmul inhibat la brbai este o tulburare relaiv rar i n practica de terapie sexual apare n 5-10% din cazuri. n aceast tulburare nu are loc ejacularea intravaginal. Semnificativ mai frecvent ntlnit este ejacularea precoce, la care brbatul ejaculeaz nainte sau imediat dup introducerea penisului n vagin. Ejacularea precoce este comun pentru adolesceni, cu toate acestea, i aproximativ 15% din brbaii aduli nu pot controla i reine ejacularea. Extrem de eficient pentru aceast tulburare este psihoterapia comportamental. Dispareunia este durerea n timpul actului sexual. Ea apare foarte rar la brbai, dar se manifest foarte des la femei. Dispareunia poate fi psihogen (condiionat psihologic), dar cel mai adesea apare datorit unor cauze fizice, de multe ori locale, cum ar fi cicatrici dup natere, inflamaii (cum ar fi vaginite) sau endometrioza. Dac durerea este permanent, spasmul vaginului (o contracie reflectorie involuntar a muchilor din partea inferioar a vaginului sau vaginismul) este rezultatul unei dorine incontiente de a preveni introducerea penisului. Tratamentul de disfuncie sexual Terapia include, de obicei o varietate de tehnici comportamentale i alte tehnici psihoterapeutice, iar n cazul prezenei factorilor fizici ce cauzeaz patologia - corectarea lor. Apare necesitatea aflrii ce st la originea disfunciei - factori fiziologici sau psihologici. Adesea este vorba despre factori de natur dubl i terapia eficient ar trebui s includ att impactul asupra strii psihologice ct cel asupra strii fizice a pacientului. Sexologie i patologie sexual n cupluri Tulburrile psihosexuale, n cele mai dese cazuri sunt pare, adic se manifest n cadrul unei perechi, cuplu, care l formeaz brbatul i femeia. Aceste tulburri reflect anomalii n cuplu, pe parcursul ntregii viei trite mpreun i a ntregul set de relaii interpersonale ntre un brbat i o femeie. Specificul acestor tulburri este faptul c acestea apar ntr-o relaie anumit, i n acelai timp, ele pot fi evitate n cazul n care brbatul i femeia vor ncerca s creeze un alt cuplu cu un alt partener de sex opus. Daca cuplul nou creat va fi unul de succes i relaiile interpersonale ntre parteneri vor evolua n mod favorabil, tulburrile manifestate n relaia anterioar pot s nu apar deloc sau s fie mult mai puin pronunate. Un parteneriat de succes creeaz condiii favorabile pentru nlturarea tulburrilor psihosexuale existente . Dac un cuplu nou va fi nereuit, atunci tulburrile existente cu fostul partener se pot amplifica. Un cuplu de succes depinde de alegerea corect a partenerului de sex opus. n acest caz, nu este vorba att de corespunderea structurii anatomice a organelor genitale (dei i n aceast privin pot apare nereguli n mecanica actului sexual urmate de manifestri nevrotice), ct de cea psihic i n special emoional, legat de evaluarea de ansamblu a partenerului i natura experienelor erotice (tot complexul de reacii psiho-fizice asociate cu viaa sexual n comun). Orice deficiene n corespunderea fizic i psihic a brbatului i femeii, care implic o serie de reacii care ncalc armonia vieii sexuale de cuplu, sunt definite prin noiunea de dizarmonie sexual. Lipsa armoniei sub aspect psihic conduce la o evaluare negativ a stilului emoiv n relaia sexual din partea partenerului. Acest stil este

alctuit din aciuni, cuvinte, mimic, natura de exprimare a sentimentelor i a excitaiei sexuale care determin comportamentul sexual n timpul actului intim. Lipsa de armonie sexual se reflect n faptul c stilul emoiv al partenerului, n loc de a deveni un stimulent puternic, devine pentru el o frn erotic pentru partenerul de sex opus. n acest caz, se va manifesta declinul: 1) necesitii contactului sexual i dorinei actului propriu-zis cu acest partener 2) ncordrii emoionale n timpul actului sexual, ce va determina o intensitate mai mic a orgasmului sau lipsa acestuia 3) posibilitilor sexuale n timpul actului sexual (scderea intensitii ereciei, sau lipsa complet a acesteia, reducerea secreiilor n vagin sau lipsa complet a acestora). Este de remarcat faptul c cuplul nu este o form rigid de relaie, ci se dezvolt dinamic. Acest lucru nseamn c schimbul reciproc de influene pozitive sau negative variaz n timp, ce se manifest prin schimbarea numrului de stimuli excitatori i inhibitori cu care partenerii fac schimb. ntr-o selecie reuit a partenerilor putem distinge trei faze n procesul de dezvoltare a relaiei: 1. Dac un partenerii sunt unii printr-un sentiment profund i ei pstreaz atractivitatea erotic unul fa de cellalt i ntreaga gam de relaii interpersonale progreseaz favorabil, aceasta va contribui la apariia unor experiene emoionale aprinse la fiecare contact ntre parteneri, n special la cel sexual. n multe cazuri anume contactul sexual dintre parteneri predomin fa de celelalte forme de comunicare. Aceasta chiar poate provoca pentru un timp dezechilibru ntre aspectele sexuale i non-sexuale ale vieii. 2. Atunci cnd expir perioad iniial de exaltare maxim asociat cu senzualitatea, vine o oarecare scdere a intensitii emoiilor erotice ntre parteneri. Aceasta va favoriza echilibrul ntre aspectele sexuale i non-sexuale ale vieii. 3. Faza indiferenei erotic, n care partenerul nu mai trezete ntr-o dorina erotic aprins i, adesea, o exclude totalmente, sau poate provoca chiar reticen n orice fel de contact erotic. Aceast etap este rezultatul schimbrilor emoionale care apar n timpul coexistenei pe termen lung a dou persoane i o consecin de nlocuire a unui sentiment de dragoste erotic cu alte sentimente (pozitive i negative). Reducerea sau pierderea atractivitii erotice de ctre partener conduce la faptul c fa de el apar toate reaciile descrise mai sus, caracteristice pentru lipsa de armonie sexual. Acestea pot s apar treptat, i ar in cazurile selectrii reuite a partenerilor apar doar la vrst naintat sau chiar la btrnee. Astfel, putem spune c lipsa armoniei sexuale (exprimate n grade diferite) este n cele mai dese cazuri rezultatul inevitabil al convieuirii a dou persoane. Diferenele n apariia manifestrilor de tulburare, rezultate din lipsa armoniei sexuale, nu se refer la schimbri calitative, dar a ritmului lor de dezvoltare, ca urmare a selectrii reuite sau nereuite a unui partener sexual. Aceasta nseamn c, n cazurile definite ca dizarmonie sexual ce ine de alegerea nereuit a partenerului, partenerii ncepe viaa sexual comun direct din faza a treia, caracteristic pentru cazul unei selectri de succes a unui partener. ntre aceste dou manifestri extreme de dizarmonie sexual, cum sunt dizarmonia inevitabil ntr-u parteneriat reuit i de durat i dizarmonia care decurge dintr-o selecie necorespunztoare a unui partener, exist mai multe opiuni pentru parteneriate, inclusiv, de exemplu, a fost un caz de partener de succes, dar convieuirea cu el a decurs nefavorabil, astfel nct a accelerat dezvoltarea unei dizarmonii sexuale. Deoarece o astfel de lips de armonie ntr-un sens, este fireasc i nu constituie o tulburare n termeni de boal, un medic care se confrunt cu acest gen de tulburri psihosexuale (n special tulburri cum ar fi indiferena sexual), trebuie s evalueze n mod corespunztor ntreaga gam de relaii ntre brbat i femeie - parte ai aceluiai cuplu. Acest lucru i va permite s evalueze corect aceste tulburri, l vor ajuta s descopere cauzele apariiei lor i s faciliteze selectarea tacticii unui tratament adecvat, care n unele cazuri poate fi redus doar la sfaturi corespunztoare i explicaii a cauzelor unor astfel de tulburri. O orientare insuficient de precis n relaiile complexe dintre parteneri poate conduce medicul la ncercarea fr speran de a vindeca tulburri care nu au nici o baz patologic i sunt doar o consecin a vieii comune a doi oameni. Faptul c dizarmonia sexuale este cauzat de lipsa de atractivitate, indic, n special, faptul c pacientul este nevoit s creeze n propria imaginaie imaginea altei femei (sau imaginea altui brbat n cazul pacientelor), pentru a obine un nivel mai mare de excitare sexual, care va permite realizarea actului sexual. De multe ori aceasta se ntmpl n cazul aa -numitei iubiri

conflictuale (fa de o alt persoan). Acest lucru este subliniat de experiene de excitare sexual puternic a partenerului, n diverse contacte cu alte femei n timp ce cu partenera sa, el nu poate realiza apariia unei stri asemntoare nici mcar n situaiile cele mai intime. Un rol important n cuplu l are ncrederea n relaii i ncrederea n sentimentele reciproce. n practica clinic se ntmpl adesea ca un brbat care sufer de o tulburare psihosexual care, ns, nu exclude posibilitatea actului sexual, este convins c manifestarea acestei tulburri n actul sexual cu partenera va trezi ridiculizri i a compromiteri din partea ei. n aceast situaie, n ncercarea actului sexual frica unui posibil eec, ntr-att deregleaz posibilitile sexuale, nct actul sexual nu mai poate avea loc. ncrederea n partener i convingerea c aceasta nu l va ridiculiza elimin se ntimentul de fric i favorizeaz derulrii corespunztoare a actului sexual. Specificul tulburrilor psihosexuale este puternic caracterizat prin faptul c i n cazul compatibilitii psihologice reciproc favorabile a partenerilor, asociat cu o recunoatere absolut a persoanei n calitate de partener sexual ideal, pot apare tulburri din cauza lipsei de experien sexual a unuia din parteneri sau legate de stratificarea dificultilor i schimbrilor care modific nesemnificativ derularea actului sexual la fiecare partener. Combinaia acestor complicaii pot face derularea actului sexual imposibil i pot provoca dezvoltarea diferitelor reacii nevrotice secundare. n acelai timp, fiecare dintre aceste dou persoane n alte cupluri la fel de reuite dar cu un partener mai experimentat, pot s nu resimt dificulti n derularea actului sexual sau s le nlture operativ. Astfel, la brbatul care se ndoiete de performanele sale sexuale, concentrndu -i, prin urmare, toata atenia asupra organelor genitale proprii i avnd frica de batjocur, poate s nu ating un nivel corespunztor de erecie, care, ns, s nu-l mpiedice s realizeze actul sexual. Dac acesta va ntlni o partener care de asemenea se confrunt cu dificulti n timpul actului sexual (de exemplu, himen intact, tendina spre spasme ale muchilor vaginali etc.) dar insuficiente pentru eliminarea efecturii actului sexual, cel mai des actul sexual ntre ei nu va avea loc. Pentru c stratificarea dificultilor fiecrui partener, de i acestea sunt relaive, d natere unor dificulti absolute. Eecul ntreinerii actului sexual devine un obstacol suplimentar care exacerbeaz problemele existente la ambii parteneri. Dac aceast condiie se pstreaz, traumele sexuale asociate cu ncercrile euate ale actelor sexuale, vor agrava permanent tensiunea i frica de noi eecuri i vor conduce la dezvoltarea nevrozelor sexuale, care vor exclude posibilitatea unor relaii sexuale pentru fiecare din parteneri. Astfel, adevrata cauz a nevrozelor sexuale este nsi parteneriatul. n cazul n care brbatul cu dificultile descrise mai sus va fi n cuplu cu o femeie cu experien, care nu se confrunt cu dificulti n timpul actului sexual, atunci, n ciuda dificultilor lui relaive, el va exercita un act sexual de succes. Acest fapt n sine i-ar spori ncrederea de sine i ar micora tensiunea i intensitatea fricii de posibilul eec. Ulterioarele succese sexuale ar putea elimina complet tensiunea i elimina definiiv dificultile existente. n acest caz, omul i-ar fi recptat erecia i viaa sexual comun ar decurge fr complicaii. n mod similar, la o femeie cu dificulti relaive, n parteneriat cu un brbat sntos i experimentat por s nu apar dereglri nevrotice. Performanele partenerului sexuale i-ar permite acesteia s depeasc dificultile asociate cu prezena himenului iar experiena lui sexual i-ar ajuta la nlturarea fricii de deflorare. n aceste condiii, toate obstacolele ar putea fi depite, iar viaa sexual comun ar decurge normal. Exemplele de mai sus arat c relaiile ntr-un cuplu joac un rol de baz n apariia sau nlturarea dificultilor i tulburrilor sexuale. Tulburrile sexuale nevrotice se pot dezvolta chiar i n astfel de cuplu n care unul d intre parteneri se confrunt cu unele dificulti n efectuarea actului sexual (care nu exclude, totui, posibilitatea lui) iar cellalt, nu are nicio abatere de la norm, dar fiind neexperimentat sexual nu cunoate mecanismele care stau la baza dificultilor partenerului su sexual i, respectiv, nu reacioneaz corect la manifestarea lor. Un astfel de comportament poate cauza traume partenerului i poate agrava devierile deja existente. Astfel, la persoanele cu excitabilitate sexual ridicat n timpul actului sexual poate apare ejacularea precoce. Partenera, ns, nu poate tri starea de orgasm. Dac ea netiind cauza ejaculrii precoce, i fiind dezamgit i nesatisfcut de actul sexual, n continuare refuz la intimitate cu partenerul sau o reduce la un nivel minim pentru a evita dezamgiri ulterioare, apoi ntr-o astfel de situaie, dificultile partenerului nu pot fi eliminate. Frecvena redus a actelor sexuale sporete excitabilitatea sexual i

ejacularea precoce. Acest lucru poate descuraja n continuare partenera care va ncerca s limiteze n continuare sexul cu partenerul. Ca rezultat, se poate dezvolta reticena fa de actul sexual, ceea ce va conduce la apariia unor manifestri secundare nevrotice sau isterice. n aceast situaie partenerii din diferite motive pentru o perioad mare de timp nu merg la medic i se adreseaz la el doar atunci cnd femeia refuz de a avea relaii sexuale cu partenerul su. n aceste cazuri, tratamentul devine dificil, deoarece una dintre condiiile de eficacitate este de a menine o frecvena nalt a contactelor sexuale, fapt ce se poate dovedi imposibil din cauza refuzului partenerei. Speranele n obinerea rezultate favorabile ntr-un astfel de cuplu sunt foarte mici. n cazul n care acest brbat, care sufer de ejaculare precoce, va fi cuplat cu o femeie contient de cauzele unor asemenea dificulti, ea va tinde s ntrein relaii sexuale ct mai des, fapt care, la rndul su, va ajuta la reducerea excitabilitii excesive la partener i tendina de ejaculare prematur poate s dispar i, ca rezultat s aduc la o via sexual comun normal. Evalund tendina de ejaculare prematur la brbai, trebuie s inem cont de faptul c adevrata cauz a acestora poate s fie nu excitabilitatea sexual excesiv, ci specificul sexualitii partenerei, care necesit o durat mare a actului sexual (sau un preludiu mai rafinat) pentru a atinge orgasmul. n aceste cazuri, din nou, ar trebui s sublinieze rolul relaiilor, deoarece ejacularea precoce denot ejacul area naintea atingerii orgasmului la femeie. Cu toate acestea, este dificil s se estimeze un interval de timp absolut, peste care ejacularea va fi tratat ca normal i nu prematur, n ciuda faptului c aceasta va avea loc nainte de apariia orgasmului la femeie. Majoritatea autorilor cred c de 1-2 minute sunt suficiente pentru ejaculare, care nu mai pot fi considerate ca fiind prematur. Se subnelege c acest interval de timp este foarte relaiv, avnd n vedere c actul sexual este comis de doi parteneri i c o via sexual normal este considerat aceea care aduce satisfacie pentru ambii parteneri, astfel nct durata absolut a actului sexual nu este semnificativ. Rolul de parteneriat este redus la faptul c, n unele cazuri, actul sexual dureaz foarte puin, dar n ciuda acestui fapt, ambii parteneri triesc starea de orgasm. Astfel de cupluri sunt considerate reuite i normale. n alte cazuri, n ciuda duratei incomparabil de mari a actului sexual, unul din parteneri (de obicei femeia) nu poate resimi orgasmul, n ciuda efortului depus. Astfel de cupluri sunt vzute ca fiind disfuncionale i n funcie de partenerul care, n ciuda actului sexual lung, nu ajunge la orgasm, poate fi depistat purttorul cauzei de disfuncie a actului sexual i nereuitei cuplului. Dificultile cresc i mai mult datorit diferenelor nesemnificative n timp n atingerea orgasmului, adic un partener ajunge la orgasm cu cteva secunde mai devreme i n cazul n care acesta este brbatul, acesta mpiedic experiena orgasmului celuilalt partener. (n alte cazuri, fiecare dintre ei ntr-un alt cuplu poate atinge orgasm la momentul oportun.) Aceasta stare este definit ca dizarmonie sexual i dac persist, poate provoca apariia tulburrilor secundare nevrotice i reticen la ambii parteneri n continuarea relaiilor sexuale. Toate cele expuse sugereaz c relaiile sunt ceea ce joac cel mai important rol n dezvoltarea cuplului i tratamentul tulburrilor sexuale. n practica clinic acest lucru este luat n consideraie i n fiecare caz se efectueaz o analiz clar a forelor de atracie i repulsie ce acioneaz n cuplu. Eficacitatea tratamentului depinde n mare msur de abilitatea de a contracara forele de respingere, fapt de multe ori asociat cu necesitatea de a trata nu numai pacientul sau pacienta, dar i partenerii lor.

TEMA 4. Pacientul psihosomatic dincolo de vrsta mijlocie Sntatea trupeasca i sentimentul de bunstare sunt n strns legtur cu succesul eforturilor noastre de a ne dezvolta personalitatea i de a oferi un sens vieii noastre. Tratamentul unor probleme somatice reprezint una dintre cele mai vechi aplicaii ale psihoterapiei. De la Galen i apoi prin medicina psihosomatic mereu s-a pus problema unei abordri psihologice a bolilor somatice, a unor manifestr psihofiziologice. Termenul de "psihosomatica" provine din dou cuvinte greceti, Psyche - suflet i soma corpul. Astfel, bolile psihosomaticesunt acele boli cnd organismul este bolnav, dar cauza sau sursa- n suflet. Aceast stare mental sau emoional este direct legat de starea fizic Vorbind despre psihosomatica la vrstnici" nu ne referim n acest sens la un profil clinic specific. Ceea ce inelegem prin termenul acesta acoper multiplele forme diferite prin care boala fizic se poate manifesta la persoanele n vrst, avnd n vedere crizele de situaie pe care le aduce mbtrnirea. n acelai timp, prin medicin psihosomatic nelegem n mod invariabil abordarea psihosomatic adoptat de medic n lucrul cu pacientul. De aici, psihosomatica la vrstnici" nseamn c se refer la ajutorul care poate fi dat celor care au trecut pragul dintre sfritul dezvoltarii fizice i nceputul mbtrnirii. 4.1 Crizele la vrsta mijlocie Nu exist dup vrsta mijlocie o singur criz , ci mai degrab un ir de ncercri i tranzaii crora omul le face fa mai bine sau mai ru.Cnd ntmpin dificulti mari,ajunge s spun criz. Este, deci mai corect s vorbim despre ncercrile sau tranziiile dup vrsta mijlocie.Dei toate anotimpurile vieii au ncercri, acestea sunt prezente n numr mai mare cnd omul traverseaz anotimpul vieii sale active. Majoritatea oamenilor traverseaz principalele ncercri i tranziii biologice, psihologice i sociale ale acestei perioade i se pare c o fac ntr-o manier mai dramatic dect ne sugereaz termenul criza. Uneorori, gindirea n aceti termini favorizeaz complcerea, servind drept paravan, care mascheaz n spatele crizei. Adic se pune prea puin accent pe latura pozitiv a dificultilor i ncercrilor vieii,dar ncercrile sunt ansa noastr Ele ascund multe ci de schimbare pozitiv,neex plorate sufficient.Cnd e prezent o criz a vrstei mijlocii ,aceasta i afecteaz pe oamenii educai, cu venituri medii sau peste medie. Sunt mai expuse persoanele care se identifica excesiv cu profesia, traverseaza situaii solicitante sau au insatisfactii repetate. Dei avem un fond comun, exist diferene fiziologice, psihologice,i socioculturale notabile ntre sexe n felul n care este traversat aceast etap. O diferen important este acea c la brbai ele se pot ntinde pe o perioad mai lung, de trei - zece ani, dect la femei, de doicinci ani. Asta ar sugera c femeile care trec prin criza se mobilizeaz mai bine dect brbaii.Dei declanate de factori asemntori, la brbai se pare c intervine mai des profesia, iar la femei, preponderant relaia. La ambele sexe criza se poate manifesta symptomatic : iratibilitate, brbaii sunt deseori afectai de potena diminuat, in timp ce femeile sunt afectate de tulburrile menopauzei, oboseala, proasta dispoziie, cretere n greutate, scderea tonusului i rezistenei generale a organismului. Vederea i auzul devin mai puin ascuite, n timp ce respiraia scurt, la grab sau la urcatul scrilor, ncepe s fie mai pronunat dect la oamenii mai tineri.. Pe scurt, devenim contieni n faza aceasta a vieii c,dei stim mai mult ca nainte, exist lucruri pe care nu le mai putem ndeplini tot att de bine ca n anii mai tineri. Vicisitudinile, frustrrile i strile sufleteti disforice nsoitoare au putut fi compensate nainte prin efort sporit, dar in cursul vrstei mijlocii devine limpede c aceste capaciti de efort suplimentar devin din ce in ce mai mici. Deoarece procesul degenerativ duce n cele din urm moarte, anticiparea morii capt realitate suplimentar n aceast faz a vieii. Pierderea de obiect i prpastia dintre generaii Instalarea btrneii atrage dup sine ruperea relaiilor una dup alta. Copiii prsesc caminul,prietenii i rudele mor.Mamelor n special le vine adesea mai greu s se despart de datoriile

anterioare n care era inclus ngrijirea copiilor. n realitate, persoana care mbtrnete este n generalobligat s cedeze toate formele de responsabilitate pe care le -a avut i cu care se obinuise. Dup cum se im Von Gebsattel, persoana btrn trebuie s moar de moartea imanent a vieii". Kast accentueaz c acei care se simt njumtii sau tiai n dou," dup pierderea partenerului de via nu sunt n mod obligator persoane incomplete care au ajuns implicate ntr-un trai simbiotic. Autoarea I citeaz pe Sf. Augustin, in disperarea care 1-a cuprins dup moartea prietenului su: Pentru c am simit c sufletul meu i sufletul su erau de fapt un singur suflet in dou trupuri; i de aceea viaa mea a devenit ngrozitoare pentru mine deoarece nu puteam s triesc njumtit". Confesiuni, [VI], 11, ed. Rhys E., Londra, Everyman's Library, 1946. Kast continue: Este un dat al vieii ca autocontiina s-i aib rdcinile n primul rnd n relaiile noastre cu ceilali ca s ne trim adesea eul drept ceea ce alii au trezit i continu s trezeasc n noi. Relaia noastr cu propriul nostru eu profund i ascuns este comensurat de relaiile noastre cu ceilali, de iubire n mod special". n acest context, Willi crede despre prietenia de via c are caracterul unui proces ndreptat spre trirea unor ntmplri comune care-i las pecetea i urmele. El vorbete despre eul dyadic:"partenerii nu mai pricep i nu mai triesc n mod independent zone ntregi din eul lor, din esena lor. Separarea brutal a doi ndrgostii poate s dea natere sentimentului de tiere n doua nu numai ca rupere a relaiei, ci ca frmiare a propriului eu, care este vlguit de puterea i substana lui". Pierderea rspunderilor i relaiilor duce adesea la izolare i nsingurare, care la rndul lor dau natere unui sentiment de dezndejde, crend un climat foarte favorabil tulburrilor psihosomatice (Engel i Schmale). Formele moderne ale societii noastre nu ajut n cele mai multe cazuri persoanele n vrst s-i gseasc noi responsabiliti De obicei, calitile i capacitile lor nu sunt apreciate. Persoana pe drumul mbtrniriii se gsete deodat confruntat cu generaie mai tnr crei nsi i-a aparinut nainte, dar care nu-i nelege sistemul de valori i reciproc. Atunci se afl n faa celui mai greu process de nvare din via: trebuie, s se obinuiasc i s se adapteze la mbtrnire. Aceasta nseamn c n condiiile sociale actuale btrnul trebuie s renune la idea c mbtrnirea es te decdere de la a fi apt la a fi inapt sau c este nceputul unui proces de decrepitudine (Oestereich). Capacitatea redus a persoanelor n vrst de a efectua i extinde aria de interes i activitile contrasteaz cu experiena i individualitatea lor mbogite. Aceste caliti i gsesc totui slab apreciere ntr-o societate n care condiiile se schimb accelerat, n care toat lumea se nchin la calitile dinamice, elastice i adaptative iar ataamentul la ceea ce pare nou capt teren n timp ce respectul pentru experiena de viaa este total diminuat. n aceste condiii, este foarte evident c tnra generaie nu poate accepta pe cea mai vrstnic. Pensionarea n special brbaii se simt adesea puternic lovii prin pensionare. Schultz vorbete despre crahul la pensionare", n timp ce Jores (1970) folosete termenul deces la pensionare" i asta pe baza cercetrilor sale efectuate pe funcionarii publici pensionai din Hamburg. Jores a observat c urmrile unor boli relaiv uoare cum ar fi bronita sunt n mod frecvent fatale n primul an de pensie. El consider cauza real a morii ca fiind ntreruperea brusc a rutinei zilnice. Aceast moarte profesional este urmat rapid de moartea fizic, dac pensionarul nu are sperana unei mpliniri n continuare dup ncetarea serviciului. n mod deosebit sunt periclitai aceia care s-au identificat foarte tare cu munca i responsabilitile lor. astfel de atitudine fa de munc las puin timp, libertate i preocupare pentru maturizarea individual. Dac ei nu i-au creat preocupri in afara muncii lor, pierderea rolului i funciei lor poate duce la pierderea sensului vieii. Construirea unui puternic ego ergonomic", dup atia ani, corespunde cu pierderea identitii n momentul n care cariera de munc s-a sfrit. Acest fapt este i mai adevrat la pacienii c supraidentificare cu lucrul lor constituie fug de vidul vieilor lor i i-a fcut dependeni de munc. Von Gebsattel a prezenttat descriere impresionant a acestui tip de atitudine, care este uneori echivalent cu cea a Don Juanilor realizrii". Intreruperea

silit a acestei atitudini de via poate duce la depresie; tulburri psihosomatice i, Jores a afirmat -o, la moarte psihic n primul sau al doilea an de pensionare. Dac frustrarea i starea depresiv erau compensate cu ajutorul muncii intensificate i a realizrilor, dispariia subit a unor astfel de debuee este inevitabil dezavantajoas. Chiar eliberarea abrupt din situaia unui stres continuu este trit ca un stres ce depete cu mult pe cel din situaia de ncordare prelungit. Factorul major responsabil de prbuirea multor pacieni dup pensionare este totui, fr ndoial, atitudinea lor c pierderea ocupaiei este asociat cu pierderea oricrei sperane ntr-o via cu sens de mplinire. n acest punct trebuie s ne gndim la experiena prizonierilor de rzboi i internailor din lagrele de concentrare. Muli din ei, n special ultimii, au trit n condiii inumane. Uneori numai sperana unei eventuale eliberri i repatrieri i-a inut n via. Exist rapoarte confirmate despre deinui trind ani de zile n lagre, ca s moar doar la anunul morii soiei sau a pierderii totale a familiei lor. Astfel de tragedii subliniaz clar caracterul patogen al prbuirii ndejdilor i al pierderii elului. Retrospecia mbtrnirea cere oarecare doz de retrospecie. Muli oameni vrstnici gsesc c acest lucru este greu de fcut.n definiiv, vrsta nu are mil, am devenit ceea ce suntem, dup cum se erim poetul Charles Peguy.Aruncnd privire napoi asupra vieii, prea adesea constatm c am traversat multe evenimente, dar nu am obinut mplinirea i rezultate concrete, s-ar putea ca s ne dm seama c nu am stpnit viaa, ci am fost stpnii, c nu am reuit s ne dezvoltm talentele originale i nici chiar propria personalitate. Din acest motiv, muli evit confruntarea dureroas cu viaa pe care au trit-o sau pe care nu au reuit s-o triasc. Represia pune atunci stpnire pe viaa de toate zilele. Ea se poate manifesta sub form de resemnare, un fel de paralizie mintal, sau de activitate debordant, totui lipsit de scop, pe care Kiitemeyer a denumit-o apatie harnic". Acest refuz de a recunoate trecutul ii poate gsi rsunetul intr-o anxietate crescut, sentimentul c nu au trit deloc, sau n tulburri psihosomatice. Sentimentul c nu au trit" este considerat de Fromm (1964) c se fl originea fricii iraionale de moarte. Persoanele in vrst care refuz s compare eforturile lor cu ceea ce au realizat se neal numai pe ele nsele, mpiedicnd procesul lor de maturizare. Simim tensiunea creat ntre ntreag via de munc a unui om i represia ce nsoete ideea de adevr. Dar dac moartea nu poate fi acceptat n viaa de toate zilele, nici btrnii nu pot s-o fac, tocmai ei, care ne reamintesc constant c ntr- zi moartea ne va ajunge din urm pe fiecare. 4.2 Tulburri psihosomatice Tulburrile psihosomatice apar mai frecvent n a doua jumtate a vieii. Exist diferite cauze pentru aceasta. Pe de parte, ncordarea emoional crete cu vrsta, in timp ce capacitile scad; in acelai timp exist tendin de compensare a stresului interior prin efort crescut in vederea realizrii sau pri n mecanisme similare de aprare. Pe de alt parte, pacienii mai in vrst au tendina s capete tulburri psihosomatice in loc de simptome nevrotice i funcionale. Miiller (1967) atribuie toate acestea potenialului crescut de contractare a bolilor i debilitrii pe fondul uzurii, in care problemele emoionale se pot implanta. Privite in acest fel, tulburrile psihosomatice la vrsta naintat ii pierd relaiva lor specificitate; nu ar avea nici un sens crearea, ca s spunem aa, a unui profil clinic tipic psihosomatic din nimic. Este un lucru bine cunoscut c vrsta naintat se ntovrete de un numr mai mare de dermatoze.De asemenea, mai frecvent apar gastrita cronic, spasmul intestinal i constipaia. Chiar subieciv, vrstnicii i dedic mai mult timp i atenie funciilor digestive. Busse (citatde Miiller, 1967) a interpretat acest fenomen tipic pentru vrsta inaintat drept regresie oral-anal". Durerea de cap i de spate sunt suferine frecvente. Regiunile spatelui sunt ndeosebi susceptibile pentru tulburrile psihosomatice. Aceti pacieni au, in general, dificulti n a se lupta cu problemele lor

interioare. Cnd sunt confruntai cu situaii frustrante i suferine narcisiste, ei, reacioneaz, dirijndu -i agresiunea nspre interior, c ce poate avea consecine somatice. n special in marile orae, muli brbai sufer de tulburri cardiace funcionale. Rmne mult de spus pentru a explica faptul c hipertensiunea i durerile reumatice, att de des ntlnite la btrnee, nu sunt numai urmarea uzurii anilor, ci de asemenea i efecte ale agresiunii dirijate nspre interior. Obezitatea, asocierea ei eventual cu diabetul declanat la maturitate i abuzul de alcool formeaza parte din complexul tipic de obiceiuri autodistructive ce apar puin nainte de punctul de turnur al vieii. Suferinele de origine predominant psihic au la batrnee corelaie semnificativ cu strile nemrturisite de anxietate care si au sursa in problemele de adaptare. Tulburrile organice sunt in mod frecvent expresia unei depresii mascate. Chiar depresia intalnit la menopauz apare mai ales sub forma mascat, dup cum afirm Birkmayer. Engel este de multe simptome ce apar la menopauza existau deja nainte de climacterium; dei ele devin mai pronunate n timpul menopauzei nu este n nici un caz prima lor apariie. Astfel, simptomele existente inaintea inceputului mbtrnirii se nrutesc ntr-o msur puternic dat ce acest punct de turnur a fost depit. Este un fapt deosebit de adevrat pentru situaiile de criz i este ilustrat prin observaia care urmeaz: vduv in vrst, care locuise cu familia fiului su timp de muli ani, avea pietre la vezica biliar dar mai degrab asimptomatic. Aceast situaie s-a schimbat de ndat ce s-a pus problema c fiul ei s se mute in alt ora, din motive de afaceri. Atunci pietrele din vezic s-au pus in micare" i nu numai c au declanat colici grave dar i pancreatit serioas. Ambele simptome au slbit i s-au rezolvat cu rapiditate surprinztoare dup ce au czut planurile de mutare ale fiului ei i s-a reinstalat un status quo ante. Cel mai grav risc al acestor ani caracterizai prin acum ori niciodata" este lipsa de rezonan comunicativ. Partenerii de cstorie risc s se ndeprteze unui de altul dup ce cminul lor s -a consolidat, cnd mobila i obiectele sunt instalate sau cnd au realizat casa pe care i -au visat-o mult vreme. n aceste cazuri, nu mai exist un scop semnificativ in fa, care s-i menin unii i s le structureze viaa. n vieile cuplurilor nstrinate, suferine mici capt importane disproporionate. Este ca i cum pacienii trebuiau s se mbolnveasc, ca s ntre n contact mai strns cu altcineva. Femeile sufer astfel mai frecvent de oboseal general, chiar dac nu au deficien in fier i calciu. Dac pacientul nu este capabil s integreze procesul mbtrnirii n viaa sa, acest proces se va manifesta mai intens pe planul fizic. Dac pacientul incearc s ascund regretul in faa vrstei nemiloase, s-l nege sau s-1 reprime, trupul su va suferi i mai mult. Aceti pacieni incearc s se exclud pe ei ca persoan din propriul lor corp, pn cnd trupul este acela care vorbete , n cele din urm.Conflictul lor rmne anonim. Relaia doctor-pacient Care este obiectivul medicului in contextul actual? Este bine cunoscut faptul c medicina a fcut mari progrese in prelungirea vieii. Durata medie de via ateptat, in 1950, pentru oamenii din Germania de Vest era de 65 de ani. In 1971 era de 70 de ani. In 1950, numarul celor peste 65 de ani era de 94 la mia de locuitori. Cifra corespunz-toare in 1970 era de 128, i in 1980 de 144. Dup cum se arat n tabel , aceast evoluie continu; mare proporie din populaie triete mai mult, iar numrul anilor fr simptome este n cretere.

Tabel. Tendina duratei medii de via ateptat a copiilor nou-nascui i a persoanelor de 45de ani n ultimii 30 de ani din Republica Federal Germania (G), Statele Unite ale Americii (SUA), Suedia (S) i Japonia (J) (Dup Junge, 1988). Durata via medie, de Brbai: G SUA 66,0 66,8 69,6 71,1 Femei S 70,4 71,8 72,5 73.9 J 60,5 68,8 73,2 74,8 G 69,5 73,6 76,0 78,1 SUA 71,9 74,1 77,4 78,3 S 73,2 76,6 78,9 80,1 J 64,0 74,1 78,6 80,7

Nou-nscui 1950/54 1965/69 65,2 1978 67,5 1984 69,2 1984 71,3 Creterea din 1950/54 pn n 1978 (n %) 6,1 Creterea din 1978 pn n 1984 (n%) 3,0 Persoane de 45 de ani 1950/54 27,8 1965/69 27,2 1978 28,1 29,2 Creterea din 1950/54 pn n 1978 (in %) 1,1 Creterea din 1978 3,9 pn n 1984 (in %) Creterea din 1978 pna n 1984 (in %) 3,9

5,5 2.2 26,9 27,0 28,9 29,8 7,4 3,1

3,0 1.9 29,8 30,2 30,4 31,3 2.0 3.0

21,0 2,2 25,8 28.1 31,0 32,1 20,2 3,5

9,4 2,8 30,3 31,9 33,6 35.0 10,9 4,2

7,6 1,2 31,3 32.8 35,2 35,9 12.5 2,0

7,8 1,5 31,4 33,8 35,7 36,6 13,7 2,5

22,8 2,7 28,9 32,2 35,5 37,3 22,8 5,1

3.1

3,0

3,5

4,2

2,0

2.5

5,1

n practica actual, pacientul din aceast grup de vrst cere ajutorul, iar simptomele sale dau expresie speranelor sale. Doctorul are dificila sarcin de a mpca pacientul cu faptul c mbtrnete. Cuvintele lui trebuie gndite n aa fel inct s acioneze ca un medicament mpotriva oricrui sentiment de dezndejde. Balint a stabilit c doctorul constituie pentru pacient cel mai important medicament din toate. 1984 Doctorul trebuie s ghiceasc i s diagnosticheze problemele dominante cu ajutorul simptomelor din momentul de fa i din acestea s interpreteze suferina. Adoptnd atitudine umanistic" devine ppp posibil C abordarea pacienilor nsingurai i izolai. n anumite cazuri se cere ca doctorul s ajute la parcurgerea mpreun a sarcinii de retrospecie, despre care s-a discutat la nceputul capitolului. ntregirea tabloului dat de retrospecie, ncorporarea trecutului n prezent pot deschide un viitor pacientului. Viaa la vrst naintat capt atunci un sens i poate deveni din nou activ. Pentru pacient este de mare ajutor dac vede c, n desfurarea relaiei sale cu doctorul, poate s abordeze capitolul venerabil al vieii sale. Pacientul are nevoie de acest ajutor, chiar dac expresia venerabil" cu nuanele sale de bunvoin i respect pare s dispar din limbajul curent. Aceast mod a dat natere luptei din partea celor mai btrni pentru stim i consideraie, spernd mpotriva- speranei c nu vor fi aruncai la gunoi". Doar simplele explicaii i sfaturi din partea doctorului nu sunt de mare ajutor. Bunstarea pacientului depinde de faptul dac medicul este capabil s intre el intr-o relaie de colaborare, ponderea fiind distribuit egal ntre lucrul cu bolnavul i relaia cu el. Numai n aceste condiii va ctiga

pacientul un sentiment de rezonan n comunicarea cu medicul i va obine posibilitatea de a aciona i pune n practic perspective mai pline de speran la vrsta senectuii. Alexitimia doctorului" (Luban-Plozza) poate fi aadar periculoas, n vreme ce apropiere prieteneasc, plin de simpatie, cu smn de umor, reuete s produc rezultate foarte bune. Meerloo rezum cu acuratee datoria doctorului fa de pacienii aflai la vrsta a treia": Pe aceia care cred c nu mai au nici un viitor trebuie s-i facem sa-i aminteasc trecutul, cu scopul de a-i ajuta s accepte prezentul". 4.3 Tratamentul Cnd sunt indicate, bineneles c examenul fizic complet i analizele de laborator sunt indispensabile, aceast poziie nefiind cu nimic contrar abordrii sau principiilor noastre psihosomatice. Unele aspecte de baz ale tratrii tulburrilor psihosomatice la pacienii care au depit meridianul vieii au fost deja explicate: medicul nsui acioneaz ca un medicament important, poate cel mai important. EI trebuie s contureze adevrata relaie de lucru cu pacientul. Doar astfel va ajuta apreciabil pacientul. Doctorul trebuie s-i pun siei i pacienilor serie de intrebri: n ce fel de moment critic se gsete pacientul lor vrstnic?Cum este viaa lui de zi de zi ? Ce a fcut viaa din el la vrsta aceasta? Scopul cel mai important al terapiei este s aflm acel lucru care l face pe pacient s fie util. i nu este uor s se gseasc activitate care s se potriveasc cu puterea de munc i priceperea lui. Dar de ce trebuie s fie oare baby-sitter doar elevii i studenii? Nu pot oare bunicii, chiar i strbunicii, s in locul crilor cu poveti? Nu ar da aceasta un impuls continuitii generaiilor? De asemenea reiese c ocaziile de a folosi persoane n vrst n diferitele forme de lucru n cadrul asistenei sociale nu au epuizat pn la capt resursele vrstnicilor. parte integrant din munca medicului este ncurajarea btrnilor s-i foloseasc imaginaia. Odihna bine meritata", att de des citat de ceilali, nseamn de fapt c cei tineri i doresc s fie lsai n pace. Doctorul nu trebuie s neglijeze faptul c, de multe ori, oboseala i epuizarea sunt sechelele pierderii felului i sensului n viaa unui om Puine situaii pun la incercare mai mult ca aceea de a nu avea nimic de fcut toat ziua. Ne lsm prea uor inelai de ciclul biologic de via, cu suiurile i coborurile sale. n esena lui intelectual, spiritual i social, omul are urb a vieii n continu cretere prin aceea c, intr-o oarecare msur, el nva permanent fapte noi, acumuleaz experien i pete n capitolele noi ale vieii sale cu noi responsabiliti. Cei n vrst ii pun adesea ntrebri de natur religioas sau filosofic, pe care doctorul nu ar trebui s le ocoleasc. De asemenea importante sunt sugestiile care ncurajeaz activitai plnuite sau constructive. Ce ocazii li se ofer adulilor pentru educaie prin difuzarea cursurilor sau a altor forme de lucru? Pacientul trebuie de asemenea ntrebat cnd a fost ultima la un concert simfonic. Terapia bazat pe preocupare sau pe munc, pe cluburi pentru vrstnici i excursii de zi este mai mult dect recomandri, dac furnizeaz noi contacte, promoveaz calitile creatoare i ntrete stima de sine. Tratamentele balneare pot avea i ele efecte pozitive dac dau ocazia stabilirii de noi contacte umane. Ele pot avea, totui, efectul contrar, adica reacii depresive, dac persoana in varst nu se poate adapta la atmosfera general i se simte i mai izolata. Important mai este i mplinirea, n circumstane date, a nevoilor erotice i sexuale. Contrar credinelor greite care circul, vrstnicii nu sunt asexuali. Pregtirea autogen i gimnastica uoar bine supravegheate plaseaz asupra sistemului nervos autonom ncrcare gradat i atent. Aceast pregtire are proprietatea de a reduce excitabilitatea vagal. Se obin rezultate bune i prin folosirea exerciiilor de respiraie i de relaxare funcionar, selecionate dintre formele mai active. n acest context, s menionm i posibilitile oferite de confruntarea n familie pentru tratarea tulburrilor psihosomatice a celor ce depesc vrsta mijlocie. n astfel de confruntri, vrstnicii in special prezint dorina de a vorbi. Ei sunt extrem de recunosctori pentru c sunt inclui n procesul terapeutic; este confirmare c li se atribuie pentru viaa lor trecut un grad nesperat de competen. n prezena celorlali membri de familie, ei incep s neleag treptat anumite greeli i factori emoionali din substratul suferinelor lor i sunt capabili i dispui s le discute mpreun. Obiectivul este clarificarea situaiei intregii familii i a dinamicii

implicate, n prezena unui medic oricnd gata s ofere ndrumare i ajutor fra s pronune condamnri. Cu ct medicul este mai experimentat n aspectele de diagnoz i terapeutic ce apar n aceste relaii, cu atat mai mult va putea ajuta pe btrnii respectivi i familiile lor. n general, un tratament semnificativ va avea un dublu aspect discuie i terapii orientate somatic fie n forma pregtirii fizice, fie a medicaiei - care se completeaz reciproc. Profilaxia. Bineneles c nu exist nici profilaxie impotriva btrneii, dar exist pregtiri previzibile i adecvate care pot preveni sau ntrzia unele din consecinele cele mai grave ale acesteia. n acest sens putem vorbi de form de profilaxie care, ca i celelalte, trebuie inceput ct mai devreme. Chiar la apropierea meridianului mijlocului vieii, i nainte pe ct posibil, medicii trebuie s-i avertizeze pacienii de anumite posibiliti care se gsesc n faa lor, spre a fi folosite la pensionare. Cnd sosete acel moment, ei vor fi n situaia de a spune: Acum, n sfrit, pot s fac toate lucrurile pentru care nu am avut timp cand eram n serviciu!" Btrneea devine astfel un timp al adevratei mpliniri. Sfaturi pentru a mbtrni sntos A mbtrni nu este cel mai frumos lucru din lume,iar vrsta mijlocie este cea mai frustrant ,n deosebi pentru femei. O parte din problem este c mbtrnitul vine le pachet cu nevoia unei schimbri ,dar muli nu vor s accepte asta.Ceea ce nu tiu c vrsta de peste 40 de ani nu nseamn haine plictisitoare sau pantofi cumini. 1. Antrenai-v mintea renunai la orice ide despre faptul c celulele nervoase mor pe msura ce mbtrneti, cercetrile au artat c persoanele angajate n diverse activiti rmn mult mai probabil stimulate att mintal ct i fizic i ca urmare, se bucur de o bun calitate a vieii Fii deschii pentru noi oportuniti de a nva. 2. Rmnei active din punct de vedere fizic condiia fizic permite s v adaptai mai bine la viaa de zi cu zi,s trii mai mult i s fii mai puternici chiar n faa unor problem de sntate sau n lupta cu proaste obiceiuri - Cutai oportuniti zilnice pentru a putea fi active din punct de vedere fizic. 3. Mncai sntos incluznd din belug fructe,legume,cereale integrate, acest lucru v v-a prelungi viaa.Limitarea grsimilor saturate ,a zahrului. O diet pentru o mbtrnire cu succes va include i apa din belug. 4. Fii ateni la atitudini suntei ceia ce gndii. De-a lungul vieii,este important s v concentrai asupra lucrurilor importante i s nu dai atenie celor care nu sunt cu adevrat nsemnate.Dezvoltarea capacitii de a traversa greutile i simul umorului sunt unelte care v pot ajuta s nvingei dificultile. 5. Eliminai obiceiurile duntoare dac v dorii o via lung i sntoas,evitai n special excesul de alcool i nicotina. 6. Hrnii-v spiritual pstrai-v credina! Indiferent care surs de inspiraie, este impotant s v definii i s practicai spiritualitatea. 7. Pstrai legtura cu comunitatea meninei relaii cu prieteni mai tineri.Prietenii tineri ofer entuziazmul, adulii n vrst ofer nelepciunea. 8. Planificai din timp asigurai-v c va-i definit ceea ce este important pentru voi acum i ceea ce va devein mai critic pe msura ce mbtrnii.Nu trebuie neaprat s fii bogat pentru a fi fericit, dar ncercai s avei un buget pentru nite activiti i un stil de via pe care le preuii. inei minte c anii btrneii pot fi cei mai bogai ani ai vieii voastre, dac dorii s fie aa.Alegerea ,n cea mai mare parte v aparine.

Tema 5. Bolnavul de cancer cu prognoza nefavorabila 5.1. Noiuni fundamentale Cancerul nseamn adesea pentru pacient, rude i, la fel i pentru doctori, o anumit implic are n concepiile magice" ale bolii. Cancerul este trit ca un mister i o pedeaps, din cauza durerilor pe care le provoac, i are o natur insidioas, implicnd inevitabil moartea. Exist, n plus, o tendin periculoas ca pacienii s devin izolai i chiar stigmatizai, mai degrab dect s primeasc ajutorul i atenia cuvenite. Reacii cu totul asemntoare sunt observate n concepiile active i pasive n legtur cu SIDA, a crei inciden este n cretere. Situaiile emoionale i periculoase pentru via la care este expus pacientul sunt consecina numrului mare i a varietii tumorilor posibile i a imposibilitii de a le prevedea evoluia. Un rol important l joac personalitatea pacientului, ca i prejudecile i comportarea greit ce se ntlnesc la cei ce-1 nconjoar. Anxietatea bolnavilor se centreaz n jurul noiunilor de boal incurabil i fatal, care-i gsete imaginea n neajutorarea medicului care, la rndul lui, ncepe s se gndeasc la moarte. Alte surse de anxietate sunt formele severe de tratament pline de risc, gndul la durerea de nesuportat i spaima unei mori ncete. Pentru a contracara aceste spaime, bolnavii de cancer au nevoie de rude, prieteni i doctori n care s-i pun ndejdea. Mai mult, chiar i medicul are nevoie adesea de o informaie de baz pentru a-i putea exercita sarcina dificil ce-i incumb n ngrijirea bolnavului. Muli, poate prea muli oameni stau n jurul pacientului cnd ei ajung n spital. O astfel de confruntare d bolnavului sentimentul singurtii lui de om bolnav printre sntoi. Discuiile amnunite, poate purtate n oapt, lng patul bolnavului, care nu sunt pentru el, dar sunt percepute cel puin n parte de ctre pacient, contribuie doar la accentuarea nesiguranei lui. Aceasta mpiedic n mod serios ncercrile ulterioare de comunicare. Bineneles c este de dorit s se comunice cu pacientul direct, nenarmai". Bolnavul simte c doctorul sau asistenta, echipai cu aparate ca cel de luat tensiunea, seringile etc., au un av antaj" imediat, dar randamentul lor mai bun este doar de factur tehnic. Activitatea exagerat sau abundena de medicamente nu este n interesul pacientului; ele doar promoveaz o relaie doctor -pacient ntr-un singur sens. Tendina de a lucra cu bolnavii la un nivel pur tehnic" este i mai marcat atunci cnd ei nu pot sau nu vor s se exprime. Este la mijloc o nenelegere; resemnarea, dezndejdea i anxietatea sunt receptate ca o respingere, cu consecina c aceti bolnavi vor primi chiar mai puin atenie iar izolarea lor va crete i mai mult. O eventual scuz pentru eecul stabilirii relaiei de lucru cu pacientul este prezena leziunilor i metastazelor cerebrale. Contient sau nu, apare frecvent tendina de evitare a contactului cu bolnavii de cancer. Atitudinile interioare sunt nesigure, n timp ce doctorul se refugiaz n spatele unei faade de obiectivitate prudent. Din partea medicului apar uneori Chiar temeri de a se identifica prea strns cu pacientul i cu rudele sale. Insistenele bolnavului privind pronosticul sunt nregistrate ca o confruntare cu propria sa neputin i mortalitate. Un alt motiv de relaiv neglijare a pacienilor cu cancer de ctre Unele cadre medicale este c acetia pot fi rareori nscrii ca un succes clinic". La persoanele profane se constat o team adnc nrdcinat de infecie. Dac aceast atitudine de evitare a bolnavului ncepe s cuprind cercul su de cunotine, rezultatul ar putea fi izolarea social total i excluderea. Un impediment l poate constitui chiar i preocuparea medicului pentru tratament. Uurarea suferinelor bolnavului poate fi adesea nfptuit prin medicaie, dar nu trebuie s se uite c o alt mare contribuie o are atenia dat. Nu trebuie s uitm nici c doar prezena la patul unui bolnav grav i pe moarte poate avea un efect calmant. Dup cum a spus Milton: Sunt de folos i aceia care doar stau i ateapt". Interaciunea tcut cu pacientul, ajutorul personal chiar i n lucruri mrunte, simpla prezen, consimmntul de a continua apropierea de acesta, atta vreme ct se poate, sunt toate mult preuite de bolnav care se simte astfel liber s pun ntrebri oricnd dorete.

5.2. Informarea bolnavului asupra diagnosticului bolnavului asupra diagnosticului Sinceritatea la patul bolnavului trebuie s fie prima noastr preocupare. Ea nu este numai obligaia medicului care ngrijete pe suferind, ci trebuie extins i asupra rudelor, personalului medical cu studii medii i a celor care sunt chemai pentru ajutor spiritual (Miiller, 1967). n practica noastr curent s ncercm i s dm pacienilor o explicaie clar privind boala lor. Aceasta trebuie s se fac individual, cu mare grij i tact avnd n vedere s se spun exact ceea ce bolnavul dorete cu adevrat s tie. Cnd acest lucru este posibil, se va face de ctre doctorul care trateaz cazul. S se explice totul n cuvinte alese cu grij i bineneles adaptate la situaia respectiv, nu dintr-odat, ci n cursul a mai multor convorbiri. Chiar i n acest caz pot s apar obiecii. Totui, posibilitatea ca explicarea situaiei s duc la sinucidere a fost negat de ctre Fox .a., pe baza studiilor asupra numrului de sinucideri la bolnavii de cancer. Dei acest numr este mai mare la cei la care s -au gsit tumori dect la oamenii sntoi, el nu se coreleaz cu numrul celor care i cunosc diagnosticul i cu ceea ce urmeaz s li se ntmple. Se obiecteaz adesea c pacienii nu sunt nici cel puin interesai s li se dea o explicaie. Acest lucru este fr ndoial adevrat doar pentru un numr restrns de cazuri, n care se poate presupune c n spatele lipsei de interes aparente este prezent o anxietate mai mare dect chiar la ceilali. Explicaia este necesar s fie dat, att pentru medic, ct i pentru bolnav. n primul r nd, ascunderea diagnosticului este echivalent cu admiterea lipsei totale de speran i deci cu lipsa de sens a tratamentului. In al doilea rnd, din cauza procedeelor pentru diagnosticarea urgent care se aplic n prezent, colaborarea cu bolnavul este indispensabil pentru tratamentul bolii ce implic intervenii chirurgicale, iradieri i citostatice. ntr-un lot de bolnavi de cancer crora li s-au acordat tratamente psihanalitice, 40. % fuseser informai imediat asupra diagnosticului de ctre medicul care-i ngrijea. Situaia lor a fost acceptat de toi pacienii, dar 17 % au criticat modul, oarecum brusc, n care au fost informai fr o pregtire psihologic, ca fiind lipsit de tact (Achte i Vankhonen). Pentru orice bolnav diagnosticul de cancer este traumatizant. Consecinele pot fi retragerea individului din relaiile sociale i interumane, regresia i pasivitatea. n acest caz, boala este trit ca o ameninare i mai mare asupra ego-ului. Aducndu-i-se la cunotin diagnosticul, pacientului nu trebuie s i se ia orice speran ci, pe ct posibil, s i se ofere o direcie de tratament Procednd n acest fel promitem de fapt bolnavilor c nu -i vom prsi lsndu-i singuri (Koch i Schmelling). n cursul discuiilor trebuie subliniate aspectele pozitive, ceea ce ntrete sentimentul pacientului de stima ctre sine, sentiment a crui pierdere poate altera mobilizarea rezervelor fizice i psihice de care dispune n mod normal bolnavul. O evoluie paralel a acestei ncrederi totale din partea pacientului poate fi resemnarea medicului. Totui, nici chiar cea mai rea prognoz nu este lipsit de o scnteie de speran. Chiar priceput i experimentat, doctorul nu poate spune cu siguran ce anume ascunde viitorul, fapt confirmat de producerea celor mai puin probabile rsturnri de situaie, n ciuda unui pronostic foarte pesimist. Recurgerea la minciuni optimiste sau la jumti de adevr aduce doar un ajutor superficial persoanei suferinde, care simte slbiciunea care-l "macin pn la oase" i triete un sentiment de izolare i mai mare dup ce speranele i-au fost spulberate de evoluia bolii. Bolnavii pot avea atunci impresia c tratamentul se face c s fie fcut, doar de form, ceea ce bineneles le mrete anxietatea i dezndejdea. Totui sperana ntreinut de dispoziia medicului de a intra ntr-o colaborare util i sincer, are pn la sfrit un efect favorabil asupra evoluiei bolii. Iat, mai jos, un exemplu de felul n care condiiile de via i climatul terapeutic general pot influena dorina de a tri. Un medic de ar de 58 de ani a fcut un cancer de colon i a fost operat. Dup 18 luni, boala a recidivat cu metastaze i ascite. El era contient de diagnostic, dar nu a spus nimnui, dei rudele sale au dedus din comportamentul lui c tie. Nu a vrut s se interneze n spital i s-a lsat tratat de un coleg mult mai tnr, ntr-un ora de provincie. Fiul su, care i el era medic, ajuta la tratament, dar a fost acceptat ntr-un grad mai mic dect cellalt medic, care era prieten cu bolnavul. Pacientul a afirmat n mod repetat c nu va lua analgezice i a rmas pe aceast poziie pn la moarte. Dup trei ani a aflat c

nora sa era nsrcinat i a vrut cu orice pre s -i vad nepotul. n ciuda unor simptome severe i a durerii intense, acest lucru a devenit preocuparea lui cea mai de seam. El i -a hotrt singur modul n care s fac transfuzii, perfuzie cu plasm i vitamine, care erau necesare supravieuirii. In momentul punciei pentru ascite, el ghida canula colegului spunnd: Nu acolo, acolo sunt esuturile tumorii, zonele canceroase. Aici e locul!" i fcea el nsui puncia prin peretele abdominal. n cele din urm, sperana lui de a-i vedea nepotul s-a realizat cnd, la o sptmn dup natere, copilul i-a fost artat. La botez, bunicul suferind avea n camer un portret al tatlui su decedat, n aa fel ca s fie reprezentate patru generaii. n cursul zilelor ce au urmat a lsat s se cread c este foarte vesel i fericit, vorbea mereu despre nepot i a murit n pace dup o sptmn, cam la 14 zile de la fericitul eveniment. Este n general stabilit ca pacientul s nu fie informat prematur, s spunem n timpul primei consultaii; trebuie ca el s-i fi exprimat bnuielile sale (Koch i Schmelling). E. Kiibler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient dup ce a fost informat despre diagnostic: 1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul n izolare. 2. Mnie i refuz. 3. Faz de negociere (ntrevederi ndeosebi cu medicul). 4. Depresie. 5. Obinuirea cu ideea. Calm i acceptare demn. Pentru doctor, este important s tie prin care din aceste etape de criz trece pacientul. Nu are sens s i se reveleze tirea pacientului, care ncepe s-i formeze o idee despre gravitatea bolii sale, dar se afl nc n faza de negare sau respingere. Totui ntrebrile directe nu trebuie evitate. Muli bolnavi nu pot nelege mare lucru din simpla formulare a unui diagnostic medical. El trebuie prezentat ntr-o form uor de neles, nainte ca orice discuie util s fie posibil. Pacienii sunt interesai s tie n primul rnd ct de mult le, rmne de trit, consecinele pe care boala le va avea asupra restului vieii lor, ncercrile ce vor veni i efectele tratamentului. ntrebrii tipice Mai este vreo ans pentru mine?" i se poate rspunde foarte greu printr-un simplu da" sau nu". n realitate, bolnavul nu vrea un anumit rspuns,ci ntrebarea trebuie; socotit ca un semnal c dorete un partener de discuie. Dezvluirea faptelor nude, este de obicei evitat pe motivul c ea nu ar fi n interesul bolnavului. O astfel de judecat ascunde destul de frecvent teama medicului ca o confruntare cu diagnosticul s nu duc la ruperea relaiei doctor - pacient. n aceast discuie trebuie s se neleag c adevrul este doar relaiv, c proporiile medii de supravieuire sau de succes nu au semnificaie pentru un anumit pacient. Trebuie spuse numai adevrurile actuale" i acestea n doze atente, legate de ntrebrile pacientului. O dezvluire nechibzuit a rezultatelor biopsiei este cu totul greit. Ea servete doar ca un mijloc de autoprotecie pentru doctor. Cnd constatm nevoia pacientului de a nega aspectul malign trebuie s o respectm, deoarece este forma unui mecanism de protecie. S fie totui clar c o prea puternic implicare n tendinele de aprare nerealiste ale bolnavului poate conduce la ruperea comunicrii, ndeosebi cnd att doctorul, ct i pacientul particip mpreun la negarea adevrului. Rezultatul este izolarea mai mare a bolnavului de doctor i de familie. Baltrusch (1969) recomand deci ca bolnavul s fie ajutat s priveasc n fa noua realitate i s primeasc ajutorul necesar pentru a renuna la tendinele patologice de aprare i negaie. Pe msur ce boala nainteaz, muli bolnavi renun la negaie i intr n faza n care se revolt cu amrciune mpotriva soartei, cutnd un ap ispitor, pe care-1 gsesc frecvent n persoana doctorului, a cadrelor medicale sau a membrilor familiei. Este foarte grea ngrijirea unui bolnav n timpul acestei faze. Cercetrile psihologice ale lui Sapir arat c adesea medicii acuz rudele apropiate ale bolnavului de a nu se manifesta corespunztor cu natura tragic a situaiei. Invers, n mijlocul anxietii i ignoranei, doctorul devine adesea apul ispitor al familiei. In rolul lui de colaborator, medicul poate fi acela care s-1 fac pe bolnav s treac mai uor prin fazele de opoziie, speran i disperare. Sunt sentimente care trec deseori brusc unul ntr-altul, dar pot exista i simultan, genernd nesigurana i determinnd bolnavul s caute un mijloc de orientare.

Experiena unei colaborri sincere, care poate anterior a lipsit, constituie o trire de o mre valoare, care, mpreun cu reducerea senzaiilor fizice, poate ajuta ca bolnavul s se mpace cu moartea apropiat. Moartea devine uneori o problem personal i nu numai rezultatul final al bolii. Este ceea ce Rilke ilustreaz n Caietele lui Malte Laurids Brigge, cnd scrie: Acest minunat hotel este foarte vechi. nc din epoca regelui Clovis se murea aici n cteva paturi. n prezent se moare aici n cinci sute cincizeci i nou de paturi. n serie bineneles. Este evident c, dat fiind o producie att de marc, fiecare moarte individual nu este prea grozav realizat, dar de altfe l aceasta nu import. Numrul este ceea ce conteaz. Cine mai acord vreo valoare unei mori bine dus la capt? Nimeni. Nici bogailor, care ar putea totui s-i ofere acest lux, nu le mai pas; dorina de a-i avea moartea proprie devine din ce n ce mai rar. Peste ctva timp va deveni tot att de rar ca o via personal. Pentru c, Doamne, totul rezid n asta. Soseti, gseti o existen de-a gata, nu ai de fcut dect s-o mpodobeti. Vrei s pleci sau, mai degrab, eti forat s-o prseti: i pe deasupra fr nici un .efort . Voila votre mort, monsieur. Se moare de bine de ru, se moare de moartea care face parte din maladia de care suferi (cci de cnd cunoatem toate bolile, se tie perfect c diferitele sfrituri n moarte depind de maladii i nu de oameni, iar bolnavul numai are, ca s spunem aa, nimic de fcut)" 5.3. Participarea familiei Unitatea de lucru ideal are la baz aliana dintre bolnav, familia sa i medicul sau echipa de terapeui. Cine este nsrcinat cu administrarea tratamentului trebuie s ia n consideraie sistemul" familial al pacientului, i gama de relaii respectiv (Stierlin, 1978). Ce semnificaie anume are boala pentru pacient? Dar pentru familie? Ce foie exist n perioada cnd bolnavul mai triete, n momentul eventual al morii i dup aceea? Odat identificate, aceste fore sunt uor de stpnit. n acest scop, politica general este ca familia pacientului s fie inut sub observaie, ca i bolnavul, i s fie, de asemenea tratat (Gutter i Luban-Plozza). Exist bineneles riscul de a furniza rudelor apropiate prea mult informaie i bolnavului prea puin. Tendina rudelor este n acest caz s jeleasc" prematur, izolnd astfel pacientul. Rudele ar fi ideal s fie informate exact n acelai grad ca i bolnavul, dac ele trebuie s stea lng el (Baltrusch, 1969). Se ntmpl frecvent ca nsi familia s cear doctorului s nege n faa pacientului diagnosticul de cancer. Se poate n aceste cazuri s se ajung la situaii ca cea care urmeaz i care trebu ie evitate cu orice pre. Un doctor preluase tratamentul soacrei sale. Toi membrii familiei s-au reinut s vorbeasc despre adevratul diagnostic, care era cancer mamar cu metastaze. Pacienta lua parte la aceast tcere, nefcnd nici o aluzie i nepunnd ntrebri privind existena metastazelor. Toi aveau impresia ci n aceste condiii situaia era linitit. Dar de fapt femeia era foarte deprimat i nu vorbea practic cu nimeni, ceea ce s-a interpretat drept existena unor metastaze la creier. La trei sptmni dup moartea soacrei lui, doctorul a descoperit din ntmplare c pacienta scrisese multe scrisori soului ei decedat pentru c, dup cum se exprima ea, simea o lips absolut de comunicare adevrat cu familia ei. Ea explica n scrisori ct de mult dorea s-i crue familia de tristeea i defavoarea de a avea un canceros printre ei. n aceast familie att de strns legat de problemele medicale, pacienta era foarte contient de consecinele bolii ei, pe cnd doctorul nu reuise s observe acest lucru. Aadar, discreia familiei" i jelirea" prematur fuseser tot att de greite pe ct de fr sens. Dubla legtur - aici fiind nivelurile diferite de informaie pentru pacient i pentru restul familiei face dificil cooperarea cu rudele. Este o situaie n care nimeni nu se poate comporta ntr-o manier, autentic i natural. Totul plutete n ceaa unei forme de inhibiie, dei dezvluirea ar fi de dorit Confruntarea cu familia (vezi subcapitolul 11.3) se dovedete adesea un ajutor preios n clarificarea situaiei. Atenia trebuie dirijat n timpul contactului cu familia pacientului ctre urmtoarele puncte: 1. Evitarea legturii duble, n sensul interzicerii crerii unui nivel fracionat de informaie n interiorul familiei. 2. Mobilizarea rezervelor disponibile n familia pacientului.

3. Detectarea oricrei forme de jelire anticipant, fie att din partea bolnavului, ct i din partea familiei. 4. Oferta de a colabora n continuare cu familia i dup moartea pacientului. Kubler-Ross a remarcat ns, c i membrii familiei bolnavului pot trece prin faze de evoluie similare celor trite de pacient n cursul bolii. Rudele apropiate sufer adesea de sentimente de vinovie i de eec. Discuiile cu familia pot oferi o uurare i preveni ca strile menionate s devin cronice. Terapeutic vorbind este o mare gaf s declari un pacient drept caz psihoterapeutic" din cauza anomaliei prezentate de situaia lui emoional i de ncordarea excepional la care este supus. Muli pacieni gsesc un ajutor n contactul personal, n timp ce alii reacioneaz negativ la cuvntul psihoterapie" ("dup ce c tot trupul mi este bolnav, acum m mai cred i nebun"). Trebuie s admitem totui c bolnavii de cancer cu prognostic fatal reacioneaz des, la acest eveniment radical din viaa lor, cu o regresie att de intens a forelor vitale, nct tabloul general este asemntor cu cel din psihoz. Ei capt o stare de vid total i epuizare. ntr-o astfel de situaie este indicat psihoterapia. Forma adoptat pentru tratament se va decide dup analizarea ntregii situaii - pe linia terapiei axate pe pacient - lund n consideraie aspectele psihosomatice ale bolii canceroase respective. Procedeul urmtor trebuie adoptat ca psihoterapie de susinere: 1. Realizarea transferului pozitiv, n contextul relaiilor de obiect stabile. 2. Asigurarea. 3. Oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare i a strilor de frustrare i agresiune. 4. Suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implic rezolvarea oricror conflicte, depresii sau tulburri ivite ntre pacieni i echipa de terapeui. 5. ncercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicnd elemente religioase, iraionale i absolute. 5.4. Implicaii sociopsihosomatice Importana conflictelor sociale pentru evoluia bolii este artat de urmtoarea serie de reacii care pot avea un efect patogen asupra organismului. n timpul conflictului exist o stimulare crescut a hipotalamusului i a sistemului limbic, n timp ce sistemul nervos simpatic are o activitate sporit. n acelai timp, cortexul adrenal i medula secret cantiti mari de, catecolamin i hormoni adrenocorticali. Creterea de catecolamin duce la accelerarea pulsului i la tensiune arterial mai ridicat, metabolism crescut i iritabilitatea miocardului, nivel crescut al lipidelor i la creterea vitezei de coagulare a sngelui. Secreia crescut a hormonului adrenocortical, ca urmare a stresului psihosocial prelungit, poate printre altele s altereze mecanismele imunologice de aprare (Blohmke). Ceea ce import aici este c dimensiunea reaciei la factorii stresani psihosociali, aa cum a fost descris mai sus, depinde de structura personalitii, adic de semnificaia pe care persoana o atribuie evenimentelor respective. Potrivit lui Blohmke, stresorii implicai sunt incompatibilitatea social, schimbarea social, urbanizarea, schimbarea locuinei, dificulti sau nemulumire la serviciu, evenimente dramatice, crize, pierderea unor prieteni sau a unei rude, mhnire, disperare, depresie i pierderea speranei. Aceti factori stresani pot bineneles s precipite multe forme de boal. Acest fapt s-a dovedit n mod deosebit c se petrece n cazurile n care pacienii au suferit o modificare a echilibrului emoional i au socotit c viaa lor este nesatisfctoare, amenintoare, ncordat i conflictual, nefiind n stare s o schimbe, Holmes i Rahe (citai de indivizii). Rezultatele corelate au artat c n cazul chiar al unor schimbri minore de via s-au produs oarecare deteriorri ale sntii la 37% din cei examinai, schimbri moderate au fost asociate cu boala n 51% i schimbri majore n 79% din cazuri. Aceste corelaii au fost investigate n special n legtur cu infarctul i cu cancerul. Dac presupunem c o proporie din tumorile maligne sunt declanate de virui endogeni, n acest caz activitatea imun cobort, ca urmare a funciei andrenocorticale intensificate n condiii de stres psihosocial, poate s avantajeze creterea n continuare a celulelor maligne. Problema dac factorii emoionali i psihosociali joac un rol n cancer este foarte veche. Chiar Hipocrat i Galen au cugetat la

teoriile actuale, bazate pe lucrrile lui Bahnson, Baltrusch i colaboratorii (1963, 1964), GrossarthMaticck, FCisscn i Le Shan, Le Shan i Schmale i Iker, ca i muli alii, pot fi rezumate dup Dillenz (citat de Blohmke), dup cum urmeaz. Trecutul bolnavilor de cancer scoate la iveal destul de frecvent: 1. Pierderea recent a unei persoane importante de referin. 2. Incapacitatea de a exprima strile i emoiile de ostilitate. 3. Ataamentul emoional anormal de puternic fa de unul din prini. 4. Tulburri sexuale. Rezultatele evideniaz o corelaie distinct ntre factorii psihosociali i apariia bolii. Ele confirm afirmaiile lui de Boor i Kiinzlcr c n cazul anumitor boli nu a fost posibil numai dovedirea semnificaiei factorilor psihosomatici, ci i explicarea unor puncte eseniale privind dinamica implicai. Ali autori continu, spunnd c nu trebuie s deducem din cele de mai sus c nu se tie nimic despre numeroase alte boli deoarece corelaiile lor de motivaie psihosomatice nu ar avea semnificaie etiologic, ci c ele nu au fost nc examinate sistematic.

Tema 6. Diferitele aspecte ale anxietii 6.1 Noiuni fundamentale ntr-un ciclu de poeme zugrvind lumea viitoare, W. H. Auden a calificat timpurile de astzi drept epoca anxietii". Pentru muli, epoca aceasta este simbolizat prin bomba atomic, care poate duce omenirea la exterminare general, n timp ce pentru alii, prin teama de a fi dezrdcinai sau c valorile umane se degradeaz. Acest concept a aprut ca definitor al unei tendine i pentru medici, pe msur ce au observat c anxietatea devine cauza real a unor simptome i chiar semne, din ce n ce mai evidente, de boal. Recurgerea tot mai mult la alcool i droguri, mpreun cu creterea numrului sinuciderilor mai ales n rile dezvoltate au fost interpretate ca un semn de cretere general a anxietii. Pentru toi cei care lucreaz n societatea noastr industrializat modern, nalt specializat, n care etica realizrii joac un rol att de important; se gsesc multe i variate mprejurri ce produc nelinite. Expansiunea industrial i marea reconstrucie care a avut loc n anii '50 ai secolului nostru au dat componenta respectiv de anxietate. n vremea aceea nu exista frica de omaj, pentru c oferta de locuri de munc era mare, mai degrab era teama de a nu pierde pasul. Apoi, odat cu nceputul recesiunii, a venit teama de a trebui s renuni la lucruri care preau sigure i, peste asta, frica de omaj. Dar anxietatea a nceput s-i fac simit prezena urt dincolo de sfera practic a existenei sociale. Filozofia a tratat i ea aceast problem. Existenialismul enunat pentru prinia oar de Kierkegaard, un pastor danez, a cptat un caracter ateist n scrierile lui Sartre i o interpretare cretin n cele ale lui Gabriel Marcel. Heidegger, care respinge pentru sine atributul de existenialist, a constituit un bloc eratic ntre aceti ultimi doi exponeni. Toui, toate aceste direcii de gndire au ceva n comun: n relaia sa cu lumea, omul este un individ dependent ce propriile sale resurse pentru a nvinge toate anxietile i a trece prin toate laptele pe care viaa i le impune, nutrind n cel mai bun caz sperana ca n viitor lucrurile s fie mai bune. Tema anxietii i-a pus amprenta i asupra artei i literaturii contemporane, nu numai prin lucrrile unor filozofi existenialiti ca Sartre, ci i prin acelea ale multor scriitori, poei, pictori i sculptori. Totui Kierkegaard a fost acela care a fcut distincia dintre teama legat de obiect i anxietatea difuz. Aceast difereniere a fost adoptat de psihiatrul Jaspers (care mai trziu a devenit filozof) i a fost folosit n psihiatrie n scopuri descriptive. Totui, Schulte a subliniat corect c aceast distincie a fost consacrat n literatur, dar n mod sigur nu n practic. Acest lucru este valabil i pentru rile de limb englez, dei exist mici diferene n folosirea termenilor n practica de zi cu zi. Termenul german Angst nu are exact acelai neles cu termenul englez anxiety, deoarece cuprinde n plus nuane de spaim. Angst cu pluralul ngste este adesea folosit n limba german curent semnificnd mai multe aspecte ale fricii, pentru c termenul german Furcht (fric) nu are plural. Un termen cuprinztor similar, folosit de medicul de limb englez, este cuvntul afraid (speriat), utilizarea lui se prelungete de la sunt speriat c-mi dezamgesc familia" pn la m-am speriat de un cine ru". Totui n englez exist o suprapunere apreciabil ntre termenii anxiety (anxietate), fear (fric) i dread (spaim) n timp ce anxietatea se refer la un sentiment de ameninare vag, frica este mai concret, iar spaima se nvecineaz cu fobia (panica). Acestea trebuie s fie reinute pentru a putea citi acest text, deoarece n el se face un compromis ntre termenii englezi i germani, dei exist feedback n ambele direcii. Gaupp a pus problema dac frica poate fi ncadrat n sfera psihologic normal i anxietatea ntre fenomenele psihopatologice. Problema a fost preluat ulterior de ctre Thiele. Se poate face oarecare lumin prin distinciile fenomenologice ntre diferitele forme de anxietate, adic ntre stri de anxietate, dispoziii anxioase i afecte anxioase. Dup Rohracher, strile anxioase nu pot fi separate de celelalte lucruri pe care le triete persoana n acelai timp, dar necesit un stimul interior sau exterior. In acest sens, ele se aseamn cu impulsiile i apar fr implicarea contientului. Ele sunt reacii psihice la stimuli interiori i exteriori n opoziie cu acestea, Rohracher vorbete despre dispoziii, cnd o stare persist o perioad lung de timp sau domin n fapt celelalte stri diferite prezente. Aceasta capt forma unei concepii mintale de baz. Rohracher descrie afectul anxios ca o stare devenit att de puternic nct excitaia i fenomenele fizice nsoitoare sunt perceptibile subieciv n conformitate cu aceast difereniere fenomenologic s-ar putea spune c strile de anxietate i afectele anxioase pot

aprea att n context normopsihologic ct i psihopatologic, n timp ce disforia anxioas care dureaz mai mult se manifest numai n context patologic. Astfel ns nu se rspunde ntrebrii dac se poate face o distincie net n psihopatologie ntre teama legat de obiect i anxietatea difuz, adic ntre fri ca dirijat intenional ntre un obiect i anxietatea care nu este legat de un obiect. n vreme ce Binder continu s pstreze aceast distincie, Kurt Schneider atrage atenia c aceast dihotomie creeaz dificulti, ntruct anxietatea poate de fapt s aib obiect, dup cum ilustreaz expresii ca: sunt nelinitit pentru cineva". El deduce prin urmare c doar frica are ntotdeauna un motiv, n timp ce anxietatea poate fi motivat sau nemoivat. El adaug totui c anxietile nemoivate nu pot fi considerate doar anxieti care i-au pierdut motivul i susine c anxietatea nemoivat este o stare fundamental a omului. Schulte este i el mpotriva unei distincii rigide. n studiul su despre sindroamele anxioase el accentueaz anxietatea pentru ceva" i subliniaz enormul interval al variaiilor posibile" n consecin ar fi mai corect s vorbim despre anxieti dect despre anxietate. 6.2 Psihopatologia sindroamelor anxioase Pacienii anxioi care vin la consultaie prezint numeroase i variate simptome. Cte odat simptomele psihopatologice sunt cele predominante, alteori cele psihomotorii i autonome: 1. Simptome psihopatologice senzaie chinuitoare de apsare. sentimentul de a fi neajutorat la cheremul unei ameninri neprecizate. nelinite i tensiune interioar. 2. Simptome psihomotorii expresia feei indicnd anxietatea; agitaie psihomotorie pn la raptus inhibiie psihomotorie pn la stupoare. 3. Semne i simptome autonome. dilatarea pupilelor, ahipnee, insomnie, paloarea feei gur uscat, absena libidoului i a potenei, accese de transpiraiei diaree, hipertensiune, tahicardie, anorexie, hiperglicemie. Simptomele psihopatologice sunt greu de descris i pacienii au frecvent dificulti n a le exprima. Dup Schulte, senzaia chinuitoare de apsare i sentimentul de neajutorare n faa unei ameninri vagi sunt n mod particular caracteristice. Pe lng expresia feei exist dou posibiliti ca anxietatea s fie observabil dup indicii psihomotorii. Unul din ele este agitaia psihomotorie pn la punctul de raptus, n timp ce cealalt este inhibiia psihomotorie pn la stupoare. Aceste dou fenomene expresive fac posibil o paralel cu rezultatele cercetrilor asupra comportamentului animalelor. Un animal atacat poate reaciona dup cum urmeaz: l.Fug. 2. Agresiune, dac fuga nu este posibil. 3. Mimarea morii (face pe mortul). Forma de agitaie pn la raptus poate fi comparat prin analogie cu aprarea agresiv, iar inhibiia pn la punctul de stupoare se aseamn cu mimarea morii, simptomele autonome au o importan deosebit. Ele pot fi uneori foarte caracteristice cnd simptomele psihopatologice fie c lipsesc, fie nu pot fi exprimate de pacient. Prin analogie cu depresia mascat" se poate vorbi n aceste cazuri de anxietate mascat". 6.3 Tulburrile anxioase dup definiia sistemelor de clasificare internaionale Strile de anxietate constituie o grupare bine cunoscut n cadrul clasificrii internaionale a bolilor (ICD) dat de Organizata Mondial a Sntii (OMS), care se gsete n prezent la a noua ediie. Combinaii diferite de manifestri fizice i psihice de anxietate, care nu pot fi atribuite unui pericol real i care se produc fie sub form de crize, fie ca stri persistente. Anxietatea este de obicei difuz i

poate evolua n panic. Pot fi prezente i alte trsturi nevrotice ca simptomele obsesive sau isterice, fr ca acestea s domine tabloul clinic. Anxietate Panic nevroz criz reacie tulburare stare (nevrotic) stare Exclude neurastenia tulburrile psihofiziologice De abia n ultimii douzeci de ani psihiatrii au dedicat timp i efort apreciabil aspectelor patologice ale anxietii, n special sindromului de panic. Totui crizele de panic fuseser de mult descrise de Sigmund Freud n cartea sa despre impulsii i fobii. n manualul de statistic i diagnoz al maladiilor mintale publicat n 1980 (DSM -III), termenul de nevroz anxioas din ICD-9 a fost subdivizat n sindromul de panic i sindromul de anxietate general. Diferena esenial ntre aceste sisteme este urmtoarea: ICD-9 insist asupra aspectelor legate de patogenez i astfel se nscrie n modelul lui Kraepelin al maladiilor mintale. DSM-III conine totui numai diagnoze cuantificabile, definiiile lor fiind standardizate, ceea ce constituie uri avantaj indiscutabil. n 1987 a aprut ediia revzut a DSM-III. Se dau mai jos definiiile DSM-III-R (revizuit) pentru anxietate i panic. Criterii de diagnostic pentru starea de panic. A. ntr-un anumit moment din cursul tulburrii, una sau mai multe crize de panic (perioade distincte de fric sau senzaie de ru intens) s-au produs (1) n mod neateptat, adic nu au aprut imediat nainte sau n contact cu o situaie care cauza aproape ntotdeauna anxietatea, i (2) nedeclanate de situaii n care persoana se gsea n centrul ateniei altora. B. Fie c s-au produs patru crize, definite ca la A, ntr-o perioad de patru sptmni, fie c una sau mai multe crize au fost urmate de o perioad de cel puin o lun de fric persistent de a avea o alt criz. C. Cel puin patru din urmtoarele simptome s-au manifestat n cursul a cel puin uneia din crize: (1) respiraie scurt (dispnee) sau senzaii de sufocare (2) ameeal, stri de pierdere a echilibrului sau lein (3) palpitaii sau puls accelerat (tahicardie) (4) tremurturi sau zglit (5) transpiraie (6) senzaie de strangulare (7) grea sau deranjare abdominal (8) depersonalizare sau pierderea simului realitii (9) amoreli sau furnicturi (parestezie) (10)zvcniri de snge n obraji (nroiri) sau senzaii de frig (11)durere sau senzaie de greutate n piept (12)fric de moarte (13)frica de a nu nnebuni sau de a nfptui ceva necontrolat Not: crizele cuprinznd patru sau mai multe simptome sunt crize de panic; crizele implicnd mai puin de patru simptome sunt crize cu simptome limitate (vezi agorafobia fr antecedente de panic). D. n timpul unor crize, cel puin patru din simptomele C s-au produs brusc i au crescut n intensitate n decursul a zece minute de la nceputul primului simptom observat n criz. E. Nu s-a putut stabili dac un factor organic a iniiat i a meninut tulburarea, de exemplu, intoxicaia cu amfetamina sau cu cafeina, hipertiroidismul. Not: prolapsul valvei mitrale poale fi o condiie asociat, dar nu nltur diagnosticul de panic. Criterii de diagnostic pentru anxietatea general

A. Anxietate i grij nerealist sau excesiv (ateptare aprehensiva) n dou sau mai multe mprejurri din via, de exemplu, grija de a nu i se ntmpla ceva ru unui copil (care nu este n pericol) i, grija financiar (fr motiv plauzibil) pentru o perioad de ase luni sau mai mult, n care persoana a suferit mai multe zile de aceste griji. La copii i adolesceni acestea pot lua forma anxietii i griji privind realizrile colare, sportive i sociale. . B. Dac o alt tulburare este prezent, centrarea anxietii i grijii din A nu este legat de aceasta, de exemplu n anxietate sau grij, bolnavul nu se teme de o criz de panic (ca n panic), nu se jeneaz n public (ca n fobia social), nici de contaminare (ca n maladia compulsiv-obsesiv), i nici nu i este team c va ctiga n greutate ca n anorexia nervoas. C. Tulburarea nu apare numai n cursul unei anomalii de dispoziie sau n stare psihotic. D. Cel puin ase din urmtoarele optsprezece simptome sunt adesea prezente la anxioi (nu sunt incluse simptomele prezente numai n crizele de panic) Tensiune motorie 1. tremurturi, spasme sau senzaie de zglial 2. ncordare muscular, dureri acute, dureri vagi 3. nelinite 4. obosire rapid Hiperactivitate autonom 5. respiraie scurt (dispnee) sau senzaii de sufocare 6. palpitaii sau puls accelerat (tahicardie) 7. transpiraie sau mini reci, umede 8. gur uscat 9. ameeal sau senzaie de cap gol 10. grea, diaree sau alte tulburri abdominale 11. nroirea i nclzirea obrajilor sau senzaii de frig 12. urinare frecvent 13. greutate la nghiit sau nod n gt Vigilen i stare de alert 14. stare de tensiune permanent sau de situaie la limit 15. tresrire exagerat la semnal extern 16. dificultate de concentrare sau cap gol din cauza anxietii 17. dificultate de a adormi sau de a dormi 18. iritabilitate E. Nu se poate stabili dac un factor organic a declanat sau meninut tulburarea, de exemplu, hipertiroidismul, intoxicarea cu cafeina. n divizarea conceptului de nevroz anxioas descris anterior, DSM-III-R difereniaz urmtoarele: fobia social, fobia simpl i anxietatea general. n desfurarea aspectelor se poate include panica, cu sau fr agorafobie, sau agorafobia fr panic. Categoriile restante ale anxietii cuprind tulburrile obsesiv-compulsive i simptomele posttraumatice. De prim importan n practic este distincia fcut ntre sindromul de panic i sindromul anxietii generale, experiena arat c medicamentele antidepresive sunt indicate mai ales la primul i anxioliticele pentru ultimul. Deoarece OMS a elaborat ICD-10, planificat s intre n vigoare n 1992, n timp ce Asociaia de psihiatrie american a i dat clasificarea ei revizuit DSM-HI-R (1987), se poate atepta ca s existe un oarecare acord ntre cele dou sisteme, dar nu o standardizare. n zonele de limb german este favorizat ICD-9 n domeniul epidemiologie clinic, n vreme ce DSM-III-R are prioritate n instituiile angajate puternic n cercetare. n ce privete medicul generalist, i este necesar diferenierea ntre diferitele sindrome acolo unde ar putea s influeneze tratamentul. Cnd cineva sufer constant de simptome care n general pot fi descrise ca nervozitate, tensiune i fric, o posibil diagnoz este sindromul general de anxietate. Dei este fundamental dificil de fcut distincia ntre anxietate i dispoziia depresiv, rmne de clarificat dac sindromul de anxietate general exist independent sau este o parte a sindromului depresiv.

NT: n englez: International Classification of Diseases (ICD). NT: n englez: Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- III). 6.4 Diferitele surse ale anxietii Dac am putea lsa de o parte pentru moment diferenierea fcut ntre frica legat de obiect i anxietatea difuz s-ar pune n eviden urmtoarele forme, att ale fricii ct i ale anxietii, innd seama de geneza lor. 1. Anxietatea real i are originea ntr-un pericol care exist cu adevrat, venit din realitatea lumii exterioare, de exemplu: posibilele accidente pe un drum necunoscut parcurs n singurtate pe strzi neluminate prin periferii. Acesta este un semnal de alarm cu intenia de a ne apra de primejdie i nu are sens s ncercm s-1 tratm. 2. Frica pentru viaa proprie (Vitalangst) nete din interiorul corpului i are de asemenea funcie de semnal de alarm. Anxietatea pe care un bolnav o are n cazul unui infarct de miocard i care l face s stea nemicat i s cear ajutor medical. Ar fi de asemenea lipsit de sens s tratm aceast reacie de alarm i nu boala de fond. Anxietatea i pierde funcia de semnal numai cnd scopul a fost ndeplinit i pacientul se afl internat n spitalul de specialitate, dup acest moment, ea poate avea o influen negativ asupra proceselor de vindecare natural i convalescen n acest caz, bineneles, este indicat tratamentul. 3. Anxietatea moral apare cnd avem nclinaia s nclcm anumite precepte pe care am fost nvai s le respectm, fie prin exemplu, fie prin interdicie. Dei specialitii moderni n educaie sunt divizai n privina valorii unei astfel de anxieti, trebuie s recunoatem c ea a condus la o mare cantitate de sublimare, pe care s-a fondat nu numai cultura european, ci i multe altele. 4. Anxietatea nevrotic este greu de separat de anxietatea moral, dar aparine n mod clar sferei patologicului, chiar dac este efectul unor conflicte din prima copilrie. Ea provine din conflicte reale, care au fost reprimate n loc s fie rezolvate. Represia conflictelor evolueaz n complexe i conduce la anxietate. Anxietatea nevrotic este pasibil de tratament, psihoterapia fiind cea mai indicat. 5. Anxietatea psihotic este prezent n depresia endogen, schizofrenie sau psihozele de organ". Ea trebuie bineneles s fie tratat i aici agenii psihotropi joac un rol important. 6. Anxietatea existenial i ia numele de la existenialism i psihoterapia orientat filozofic (logoterapie i analiza Dasein). Aceast relaiv recent categorie se apropie de conceptul de anxietate definit de Kierkegaard ca frica general de a nu fi n stare s-i conduci aceast existen. Psihologic vorbind, ea ar fi frica pentru autorealizare. Riemann a elaborat o sintez n care rezum aspectele psihanalitice i filozofice. El definete 4 forme fundamentale de anxietate: Frica de autocedare, trit ca pierdere a ego-ului i dependen. Frica de autoactualizare, trit ca lips de siguran i izolare. Frica de schimbare trit ca efemeritate i nesiguran Frica de necesitate, trit ca finalitate i pierdere a libertii. 6.5 Lupta cu anxietatea Dup cum exist o multitudine de cauze care provoac anxietatea, tot aa exist o mulime de ci prin care psihicul, mintea i organismul nostru se lupt mpotriva ei. Ele sunt ilustrate n figura 7. n mod normal, anxietatea se descarc pe cale raional prin rezolvarea problemelor sau conflictelor. Ea dispare n multe cazuri odat cu clarificarea situaiei declanatoare la nivelul contientului i cu rezolvarea ei. Ea totui poate fi preluat de procesele incontiente. n aceste cazuri, mecanismele de aprare ale ego-ului pot s apar sub forma fobiilor, de exemplu, transformarea anxietii difuze n temeri exagerate legate de obiect. Acestea se pot manifesta prin groaza fa de obiectele ascuite, bacterii sau spaiile inchise. Alte reacii, i pot asuma, forma impulsiilor obsesiv-compulsive de a numra (aritmeticomania) i a spla (ablutomania). Ultima nu este n esen urmarea fricii de murdrie sau de microbi este mai degrab un

ritual prin care bolnavul se opune anxietii de fond. Dac ea este oprit, anxietatea revine cu o nou intensitate. Anxietatea se poate converti totui n simptome fizice, att acute ct i cronice. Simptomele acute apar mai ales prin sistemul nervos central sub forma tulburrilor de conversie isterice clasice, care au devenit astzi puin frecvente. Astfel sunt paralizia isteric, orbirea isteric i convul siile isterice. Mult mai frecvente sunt astzi tulburrile de conversie cronice care se produc prin sistemul nervos autonom. Dac este doar o problem de tulburri funcionale, vorbim de boli psihosomatice (fig.8). Prin boal psihosomatic" nelegem astzi toate acele corelaii psihosomatice n care problema emoional, n primul rnd anxietatea, poate conduce nu numai la o tulburare funcional, ci i la o defeciune organic. Totui nu putem limita aceste simptome la un context pur psihosomatic, deoarec e ele sunt observate i n depresia mascat endogen. Problema ce apare este de ce o persoan reacioneaz la stres psihosomatic prelungit prin depresie mascat i alta prin boala psihosomatic. De aceea, fenomenele psihosomatice sunt de obicei inadecvate pentru diagnoza diferenial, care poate fi fcut numai pe baza constatrii psihopatologice i a cursului bolii. Dac presupunem c trauma emoional poate produce anxietatea, aceasta este n special situaia care se aplic tipului de personalitate cu predispoziia ereditar de a reaciona n mod depresiv. Represia are acelai efect, n special la tinerii cu predispoziie pentru nevroz. Astfel ntr-un caz se poate declana depresie, n cellalt un element nevrotic preexistent conduce la nevroza anxioas. Dac pentru o persoan dat, exist dintr-un motiv oarecare predispoziia de somatiza procesele i energia psihic, rezultatul poate fi depresia mascat sau afeciunea psihosomatic. Acest curs de evenimente se poate produce n ciuda absenei factorilor declanatori, sub forma fie de factori ereditari, fie de labilitate emoional mergnd n urm ctre prima copilrie (Strotzka).

Fig.7. Relaiile la anxietate i mecanismele de lupt mpotriva ei

Mecanisme de lupt

Contient Descrcare, rezolvare raional Fobie, nevroz compulsivobsesiv Mecanisme de aprare

Incontient

Conversie Acut Isterie, raptus, stupoare

Cronic Fr modificri organice Nevroz de organ

Cu modificri organice

Boal psihosomatic

Anxietate cronic sau reacie de stres Cronic Anxietatea Acut Depresie de epuizare Anxietate acut sau reacie de stres

Depresie endogen Depresie endogen Tulburare psihosomatic, nevroz de organ, modificare funcional

Evoluie nevrotic

Nevroz

Somatizare

Defeciune organic

Depresie mascat

Fig. 8 Relaia anxietii cu boala psihosomatic i psihic.

Boal psihosomatic, modificri structurale

6.6 Tratamentul sindromului de anxietate. Dialogul dintre medic i pacient este cea mai important parte a tratamentului, ntruct are o aciune de catharsis n ndeprtarea anxietii. Mai mult, n timpul consultaiei i a interviurilor ulterioare, se iau deciziile privind celelalte tipuri de terapie ce se pot aplica. Astzi, pregtirea autogen este prima care vine n minte. Totui dac anxietatea apare "n situaii i mprejurri specifice se poate folosi metoda inteniei paradoxale, aa cum a fost enunat de Frankl. Anumii pacieni, de exemplu, reacioneaz la anxietate n anumite situaii, roind. De obicei, simplul gnd de a roi este suficient pentru a declana anxietatea privind situaia dat. Folosind metoda inteniei paradoxale pacientul este antrenat s se pregteasc pentru, actul roirii, chiar exagernd, i n multe cazuri manifestarea nceteaz s se produc. Tratamentul folosind psihiatria psihanalitic sau tehnicile neanalitice n sens ngust este ndeosebi indicat la neadaptarea nevrotic i boala psihosomatic. Ca i n cazul analizei directe pe termen scurt elaborat recent, aceste procedee trebuie efectuate numai de specialiti. Dup cum s-a explicat pe larg n capitolul despre tulburrile sexuale grupurile Balint sunt de mare ajutor medicului generalist, nvndu-1 cum s procedeze cu problemele psihice ale pacienilor si. Acest lucru este bineneles la fel de adevrat n cazul problemelor de anxietate. n aceste edine, doctorii se confrunt cu propriile lor trsturi psihodinamice, care n anumite condiii pot avea o influen negativ asupra eficienei tratamentului i a validitii diagnozelor. ''Psihoterapia de grup s-a dovedit preioas n tratarea strilor de anxietate de origine social, ca nsingurarea. Terapia comportamental i are i ea locul su n acest context psihoterapeutic. Dup cum s-a explicat anterior trebuie construit o scar cu situaiile care au declanat anxietatea, pentru a fi utilizat n procesul de desensibilizare. n edine succesive, stimulii care au produs reacii de anxietate mai slabe vor fi prelucrai prin antrenarea simultan pentru relaxare. Acest procedeu va fi aplicat progresiv n trepte la urmtoarele edine, pn cnd pot fi rezolvai factori declanatori mai puternici fr s se suscite anxietatea. Pe lng fizioterapie i terapie ocupaional, terapia prin art poate ajuta mult la combaterea sindromului de anxietate. Un lucru creator nu numai c dezleag anumite afecte, dar de asemenea le aduce la lumin. Jacobi a artat c terapia artistic a imprimat eficien psihoterapiei ntr -un mod asemntor analizei viselor, deoarece tablourile pot fi i ele interpretate. n sfrit, nici un capitol asupra anxietii nu ar fi complet fr menionarea terapiei medicamentoase. Datorit progreselor rapide din domeniul psihofarmacoterapiei este acum posibil influenarea sindromului de anxietate n multe privine, prin mai multe grupuri diferite de medicamente. Psihofarmacoterapia n practica general, anxietatea i simptomele ei somatizate sunt tratate n multe cazuri prin farmacoterapia combinat cu terapia prin interviu. Ultima tinde s predomine ca singura terapie doar printre psihiatri. Grupul de medicamente i combinaiile mai frecvent prescrise de medicii generaliti este prezentat n figura 9. Fig.9. Rspunsurile la chestionarele trimise medicilor generaliti, interniti i psihiatri. Medicii generaliti Interniti Psihiatri Total: 544 doctori 33% 37% 35% 34% Tranchilizante (TR) 22% 14% 10% 19% Antidepresive (AD) 4% 2% 10% 4% Neuroleptice (NL) 2% 2% 2,5% 2% B-blocani (BB) Multiple rspunsuri inclunznd farmaco terapia combinat 16% 18% 7,5% 16% TR+AD 3% 5% 10% 4% TR+BB

AD+BB NL+AD NL+TR Altele

6% 4% 4% 6%

7% 3% 6% 6%

5% 10% 10% -

6% 4% 5,5% 5,5%

Deoarece sindromul de anxietate a fost divizat n sindrom de anxietate general i sindrom de panic, difereniere s-a produs i n farmacoterapie. n timp ce sindroamele de anxietate generalizate rspund bine la benzodiazepine, tratamentul specific sindromului de panic este medicaia pe termen lung cu antidepresive, dei crizele pot fi oprite cu doze mai mari de benzodiazepin.

TEMA 8. Psihologia Sntii 8.1 Introducere n Psihologia Sntii Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Cauzele care au condus la dezvoltarea Psihologiei Sntii. 2. Care este domeniul de studiu al Psihologiei Sntii. 3. Care sunt modelele teoretice de studiu i intervenie n Psihologia Sntii. 4. Care sunt domeniile Psihologiei Sntii. 5. Caracterul multidisciplinar al Psihologiei Sntii. 8.1.1 Premisele apariiei Psihologiei Sntii Pn nu de mult psihologia era interesat doar de sntatea i boala mental. Doar n ultimele dou decenii, sntatea global a devenit un subiect de interes pentru psihologie. Ce a determinat aceast schimbare ? Enumerm civa dintre factorii majori care au condus la apariia i dezvoltarea unei noi ramuri psihologice: Modificarea semnificativ a cauzelor mortalitii i morbiditii (peste 50% din cauzele de mortalitate i morbiditate se datoreaz unor factori care pot fi prevenii, dintre care amintim: comportamente de risc, precum fumatul, consumul crescut de alcool, alimentaie necorespunztoare, srcie, mediu poluat). Costul mare al tratamentelor medicale (rile dezvoltate cheltuiesc 12-15% din produsul naional brut pentru ngrijirile medicale). Recunoaterea limitelor modelului biomedical n explicarea i tratarea bolilor (practic un numr foarte limitat de boli sunt astzi vindecate de medicina clinic; este adevrat c multe dintre boli sunt mult mai bine diagnosticate i controlate dect acum cteva decenii). Procentul mare a consultaiilor medicale (ntre 30-50%) care nu sunt cauzate de patologie de organ ci de simptome somatice funcionale, cu substrat psihologic (migrene, oboseal, tahicardie, etc.). Interes crescut nu doar prevenirea mbolnvirilor dar i pentru promovarea sntii, a strii de bine i a calitii vieii. Maturizarea tiinelor psiho - comportamentale i sociale care au oferit modele i teorii ale sntii i bolii. 8.1.2 Definirea Psihologiei Sntii Psihologia Sntii este o disciplin relaiv tnr. Termenul a fost introdus pentru prima dat n anul 1977 de psihologul american J. Matarazzo. Acesta definea Psihologia Sntii ca ramur teoretic i aplicativ a psihologiei, care prin sinteza i aplicarea cunotinelor, datelor i tehnicilor specifice, contribuie la: promovarea i meninerea sntii, identificarea factorilor psihologice cu rol n etiologia bolilor, prevenia i tratarea bolilor i disfunciilor i la ameliorarea sistemului de ngrijire medical i a politicilor sanitare. Psihologia Sntii este considerat a fi o disciplin hibrid, care combin perspectiva tiinelor socio-umane (psihologie, sociologie, antropologie) cu cea a tiinelor naturale (medicin clinic, sntate public, imunologie). Sintetic putem defini Psihologia Sntii ca fiind domeniul interdisciplinar ce aplic cunotinele i tehnicile psihologice n domeniul sntii i bolii. 8.1.3 Obiectivele Psihologiei Sntii Promovarea sntii Meninerea sntii Educarea pentru sntate Prevenirea mbolnvirilor Identificarea factorilor cognitivi, emoionali, comportamentali i sociali cu rol n etiologia i evoluia bolilor acute i cronice

nelegere experienei bolii Asistarea bolnavului pentru o mai bun adaptare la boal, tratament i proceduri medicale Ameliorarea ngrijirii medicale i al sistemului medical.

8.1.4 Principii, paradigme i strategii de studiu Principiile de studiu i aplicative ale Psihologiei Sntii: Sntatea i boala au un determinism multiplu: biologic, psihologic i social Exist interaciuni complexe ntre somatic i psihic Abordare holistic (global) a persoanei sntoase i/sau bolnave Abordare sistemic ecologic a strii de sntate i boal (persoan, grup, comunitate, societate, mediu fizic, univers). Paradigme/perspective de studiu i de intervenie utilizate n Psihologia Sntii: Comportamental (rolul factorilor comportamentali n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor terapiei comportamentale n demersul aplicativ) Cognitiv (rolul factorilor cognitivi n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor terapiei cognitive n demersul aplicativ) Psihofiziologic (interaciunea dintre somatic i psihic n meninerea sntii sau riscului pentru mbolnvirii; aplicarea principiilor psihofiziologiei n demersul aplicativ) Constructivist (rolul factorilor sociali i culturali n construcia semnificaiilor legate sntate, boal, tratament) Ecologic (relaia dintre individ i univers) Comunitar (rolul grupului de apartenen) Cultural (rolul diferenelor culturale n meninerea sntii) Dezvoltrii (rolul etapelor de dezvoltare din ciclul vieii) Feminist (rolul genului social n vulnerabilitatea/rezistena la boal) Strategii i metode de cercetare ale sntii i bolii: I. Metode de cercetare cantitative: 1. Studii experimentale studii randomizate comparaive, trialuri experimentul cu un singur subiect 2. Studii cvasi-experimentale corelaionale longitudinale: retrospective sau prospective transversale genetice Strategii de analiz a datalor descriptiv (frecven, media, abatere standard) analiza multivriat (corelaie, regresie multipl, analiza de cale, factorial, de clusteri, de varian, regresia logistic) meta-analiza II. Metode de Cercetare Calitative interviul (analiza de coninut, tematic-fenomenologic, narativ, de discurs, conversaional) grup focus observaia studiu de caz metoda narativ

metoda biografic metoda discursiv tehnica jurnalului istoria de via

8.1.5. Domeniile Psihologiei Sntii Psihologia sntii publice (preclinice): prevenia mbolnvirilor; promovarea sntii; educarea pentru sntate. Psihologia sntii clinice: asistarea bolnavului acut; consilierea bolnavului cronic; pregtirea bolnavului pentru proceduri chirurgicale; psihocardiologie; psihooncologie; psihoneuroimunologie; psihoneuroendocrinologie. 8.1.6. Pregtirea psihologului n domeniul sntii I. Cunotine teoretice fundamentale: 1.1. de psihologia sntii i alte ramuri ale psihologiei (ex. social, clinic, psihoterapie, etc.); 1.2. din alte discipline (ex. medicin preventiv, medicin comunitar, sntate public, sociologie, antropologie). II. Abiliti fundamentale pentru: 2.1 munca preclinic i clinic: comunicare; evaluare; diagnosticare; proiectare de programe populaionale de intervenie; implementarea programelor populaionale de intervenie; consiliere i psihoterapie; intervenii individuale i de grup. 2.2. munca de cercetare. 2.3. activiti de instruire, antrenare i supervizare. 2.4. activiti de management. 8.1.7 Relaia Psihologiei Sntii cu alte discipline Psihologia sntii fiind un domeniu interdisciplinar utilizeaz i pune la dispoziie cunotine i tehnici din/pentru mai multe ramuri ale psihologiei. Totodat, datorit caracterului relaiv nou al disciplinei, mai persist confuzii n diveri termeni relaionai. Psihologia social - nu de puine ori psihologia sntii este considerat o ramur aplicativ a psihologiei sociale, n domeniul sntii i bolii. Psihologia clinic - diferena ntre cele dou discipline const n faptul c psihologia clinic vizeaz mai ales tulburrile emoionale i boala mental, n timp ce psihologia sntii se focalizeaz pe starea global de sntate, rolul factorilor psiho-sociali n etiologia bolii somatice (boal cardiovascular, cancer, SIDA), reacia, adaptarea i recuperarea din boala somatic acut (ex. infarct miocardic) sau cronic (ex. colon iritabil). Conceptele i teoriile dezvoltate de psihologia clinic (teoriile anxietii, depresiei, tulburrilor de personalitate, diagnosticul clinic) sunt deosebit de relevante pentru psihologia sntii. Psihoterapia i Consilierea ofer psihologiei sntii cunotine i tehnice de lucru cu pacienii, cum sunt cele privitoare la relaionarea psiholog- pacient, modaliti de modificare a cogniiilor nerealiste, a strii emoionale negative sau ale comportamentelor deficitare. Psihologie medical este un termen care acoperea pn acum trei decenii o bun parte din domeniul psihologiei sntii. Termenul este tot mai puin utilizat n ultimii ani datorit caracterului su restrictiv. Psihologia medical se focaliza preponderent pe relaia medic pacient i pe adaptarea bolnavului la mediul spitalicesc i starea de boal. Psihosomatica contureaz un domeniu interdisciplinar, situat la grania dintre medicina clinic i psihologie care a fcut carier pn n anii 60. Datorit faptului c modelele sale explicative i tehnicile de intervenie se bazau preponderent pe paradigma psihanalitic, astzi termenul este tot mai puin utilizat. Termenii de medicin comportamental, psihologia sntii sau cel de consultaie de legtur (consultation liason) au luat n mare msur locul celui de psihosomatic.

 Medicin comportamental este un termen care de multe ori este considerat sinonim cu cel de psihologia sntii. De cele mai multe ori, preferina pentru un termen sau altul este determinat de domeniul din care provin specialitii care l utilizeaz, psihologie sau medicin. Totui, considerm util precizarea unor diferene. Scopului primordial al medicinei comportamentale este integrarea tiinelor comportamentale cu cele medicale; de asemenea, medicina comportamental acord prioritate utilizrii tehnicilor comportamentale n medicina clinic fa de prevenia mbolnvirilor i promovarea sntii. n psihologia sntii ierarhia obiectivelor este uor diferit; aa cum am artat, obiectivul primordial este promovarea sntii i prevenirea mbolnvirilor; asistarea persoanei n stare de boal este un obiectiv ce decurge din cel enunat anterior. Sumar: Tema 1 discut premisele care au stat la baza apariiei i dezvoltrii psihologiei sntii, obiectivele i domeniile sale de activitate. Sunt prezentate principalele paradigme de studiu i intervenie, de la cele cognitive i comportamentale la paradigmele feministe, constructiviste, culturale i comunitare. Sunt puse n discuie tipurile de cunotine i abiliti pe care un psiholog care activeaz n domeniu trebuie s le posede. Se face distincia dintre diveri termeni i discipline cu obiective relaiv asemntoare cu cele ale psihologiei sntii, cum sunt psihologia medical, psihosomatica, medicina comportamental, psihologia clinic, consilierea i psihoterapia. Exerciii i aplicaii 1.O clinic de cardiologie i propune s angajeze un psiholog, iar dumneavoastr participai la concursul pentru ocuparea postului respectiv. Motivai angajatorului utilitatea, ntr-o asemenea clinic, a unui psiholog specializat n domeniul psihologiei sntii, specificnd principalele. 2. Argumentai rolul cercetrii n munca psihologului care lucreaz n domeniul psihologiei sntii. 3. Discutai principiul: Exist interaciuni complexe ntre somatic i psihic 4. Pe baza informaiilor obinute n cadrul acestui modul, de ce considerai c psihologia clinic a fost menionat ca disciplin care condiioneaz performanele n cadrul acestei discipline? 8.2 Modele ale sntii i bolii Obiective operaionale: prin parcurgerea acestei teme vei cunoate: Dimensiunile, componentele i gradele procesului de sntate Factorii care determin starea de sntate i boal Dimensiunile strii de bine i a calitii vieii Relaia dintre sntate i boal Modele explicative i aplicative ale strii de sntate i boal

1. 2. 3. 4. 5.

8.2.1. Conceptul de sntate O caracteristic esenial a psihologiei sntii este, aa cum arat i numele disciplinei, focalizarea pe sntate. Psihologia sntii se numr printre primele discipline care propune comutarea ateniei de la boal ctre sntate. Astzi se cunoate mai mult despre cauzele bolii dect despre factorii care contribuie la meninerea sntii. Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma noilor abordri reprezint dup unii autori a doua revoluie medical (Yanovitz, 1992). Sntatea este perceput de multi dintre noi doar prin prisma uneia din aceste dimensiuni: NEGATIV vs. POZITIV Sntatea ca absen a bolii i dizabilitii Sntatea ca stare de bine fizic, psihic i social. FUNCIONAL vs. EXPERIENIAL Sntatea ca adaptare i rezultat al unor procese de reglare optim (Annandale, 1999)

 Sntatea ca msur n care individul este capabil, pe de o parte, s i realizeze aspiraiile i nevoile proprii, iar pe de alt parte, s rspund adecvat mediului social, fizic i biologic (Starfield, 2001) Cercetrile realizate de Blaxter (1990) i Staiton-Rogers (1991) pe loturi populaionale largi, identificat urmtoarele percepii laice (de sim comun) asupra sntii: Sntatea ca un dat natural Sntatea ca o valoare Sntatea ca dar divin Sntatea ca responsabilitate individual Sntatea ca voin Sntatea ca drept fundamental Sntatea ca lips a bolii Sntatea ca resurs (de a muncii, de a te bucura de via) Sntatea ca produs n fapt, sntatea este o: stare complex i multidimensional stare relaiv i variabil stare procesual-dinamic Organizaia Mondial a Sntii (OMS) definite sntatea ca "integritate anatomic i funcional, capacitate de confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva mbolnvirilor i morii premature, comfort fizic, psihic, social i spiritual, ca stare de bine". Sntatea nu este o stare pe care o ai n ntregime sau o pierzi n ntregime. Starea de sntate complet este aproape la fel de iluzorie ca i cea a fericirii. Complexitatea strii de sntate este dat de dimensiunile, componentele i gradele diferite pe care le presupune: I. Dimensiunile sntii: biologic (anatomic, fiziologic i biochimic); psihologic (cognitiv, emoional, comportamental); socio-profesional (roluri, relaii, aspiraii); spiritual (valori, religie, experiene non-cotidiene) II. Componentele sntii: absena bolii, disfunciei i dizabilitii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnificaia vieii) asumarea controlului propriei vieii acceptarea de sine relaionare social pozitiv stare subieciv de bine III. Grade ale sntii: sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar Aa cum reise din definiia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupai n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerciiu fizic)

 factori psihici (cogniii, emoii, percepia i rspunsul la stres) Factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) Factori biologici (imunologici, genetici, biochimici) 8.2.2. Conceptul de boal Boala, ca i sntatea, este definit n mai multe moduri, n funcie de perspectiva din care este privit: form particular de existen a materiei vii abatere de la norm consecin a unor ageni patogeni sau traumatici semne, simptome, disfuncii manifestarea eecului n adaptare Termenul de boal (ca i condiie obiectivat i diagnosticat de medic) se relaioneaz cu alte concepte: Deficien: orice pierdere sau deviaie datorat unei boli sau traume n funcionarea fizic i psihic optim a individului Dizabilitate: orice restricie n ndeplinirea sarcinilor cotidiene i n abilitile de auto-ngrijire Handicap: orice dezavantaj social indus de deficien i dizabilitate Suferin: experien subieciv a simptomelor Boala presupune nu doar tratament medical dar i ngrijire uman, datorit faptului c boala (stare obiectiv) este acompaniat de cele mai multe ori i de suferin personal (stare subieciv). Grania dintre starea de sntate i cea de boal nu este att de distinct precum s-ar crede. Sarafino descrie procesul sntate-boal ca i un continuum, n care la un pol se situeaz sntate optim, respectiv starea de bine iar la cellat dizabilitatea creat de boal, respectiv uneori moartea prematur (figura 2.1). Moartea prematur Stare de bine

D5 D4

D3

D2

D1

C1

C2

C3

C4

C5

C6

Figura 2.1. Relaia de continuum sntate-boal Agend: D1 = disatisfacie D2 = distres D3 = disfuncii D4 = disease/boala D5 = dizabilitate D6 = death/moarte C1 = contientizare C2 = cunotine C3 = convingeri C4 = comportament C5 = sntate optim C6 = calitatea vieii

8.2.3. Conceptul de stare de bine n ultimii ani se pune un accent tot mai mare pe aspectele calitative ale strii de sntate. Prin acestea nu se diminueaz rolul integritii somatice i fiziologice a organismului dar se dorete sublinierea faptului c sntatea nseamn mai mult dect att. n acest context dou concepte devin relevante, i anume: starea de bine i calitatea vieii. Starea de bine presupune: Acceptare de sine

Relaii pozitive cu ceilali Autonomie Control asupra propriei viei Sens i scop n via Dezvoltare personal

8.2.4. Conceptul de calitatea vieii Noiunea de calitatea vieii este complex i multidimensional. Calitatea vieii este definit ca: percepia subieciv a poziiei n lume n relaie cu standardele i ateptrile personale (WHO, 1993). Calitatea vieii poate fi evaluat n diverse domenii, i anume: Ecologic, Economic, Cultural, Fizic, Social, Psihic. Dimensiunile calitii vieii relevante pentru starea de sntate sau boal sunt: fizic (mobilitate, ngrijire personal, controlul reflexelor, absena durerii, vitalitate, energie) psihic ( reacii emoionale, funcionare cognitiv) social (relaii interpersonale, comunicare, roluri) comportamental (somn, alimentatiei, recreere, hobiuri) economic (financiar) independent (sexualitate) 8.2.5. Modele ale sntii i bolii Noua morbiditate a secolului XX solicit o paradigm complex de explicare, abordare i tratare a bolilor, direcionat mai ales asupra preveniei lor prin intermediul identificrii i modificrii factorilor de risc. Stadiul actual al datelor dovedete c modelul tradiional, bio-medical de explicare i abordare a bolilor cronice este restrictiv i unilateral, nelund n considerare variabilele nonbiologice. Noua paradigm, cea biopsihosocial incorporeaz att achiziiile medicinei biologice, ct i variabilele psihocomportamentale, sociale, culturale i ecologice ca factori importani n etiologia i evoluia bolilor (Matarazzo, 1980). Cele dou modele difer n funcie de modul cum rspund teoretic dar mai ales practic la ntrebrile de mai jos: Cine cauzeaz bolile? Cine este responsabil pentru boli? Ce afecteaz boala? Cum trebuie tratat boala? Cine este responsabil pentru tratament? Care este relaia dintre soma i psihic? Care este relaia dintre sntate i boal? Care este rolul psihologiei n sntate i boal? Prin rspunsurile pe care le ofer n practicile medicale, modelul bomedical este un model reducionist (ia n considerare doar factorii biologici), i un cauzal de tip liniar (bacil boal), ncorporeaz dualismul cartezian (departajeaz somaticul de psihic), pune accentul pe starea de boal, ignor sntatea, respectiv prevenia bolilor, se focalizeaz pe organul bolnav fcnd abstracie de persoan, medicul este responsabil de tratarea bolii. Modelul biopsihosocial (figure 2.3.) s-a dezvoltat ca reacie la cel biomedical i are urmtoarele caracteristici: Boala are o cauzalitate multifactorial Psihicul nu poate fi separat de fizic i invers Subliniaz att sntatea ct i boala Pune accent nu doar pe tratament dar i pe prevenie Suferina organului induce suferin persoanei

 Responsabili de prevenia bolilor, tratament i recuperare nu este doar personalul medical, ci i societatea i persoana n cauz. Fig. 2.3. Modelul bio- psiho- social al sntii i bolii (adaptat dup ENGEL, 1977) Biologic (Virusuri, bacterii, leziuni), Psihologic (Comportament, convingeri, coping, stres, durere), Social (Clas, grup, munc, etnicitate, religie) Odat cu apariia modelului biopsihosocial s-au petrecut transformri n accentele puse pe diverse aspecte ale sntii i bolii, de la: BOAL ACUT la BOALA CRONIC BOAL la SNTATE NGRIJIREA N SPITAL la NGRIJIREA IN COMUNITATE TRATAMENT la NGRIJIRE ABORDARE CURATIV la ABORDARE PREVENTIV INTERVENIE la MONITORIZARE PACIENT la PERSOAN Alte concepte fundamentale n tiinele medicale i sociale ale sntii i bolii, relaionate cu cele prezentate mai sus, care sunt indicatori relevani pentru starea de sntate a unei populaii sunt: Speran de via; Mortalitatea general i specific; Mortalitatea infantil; Mortalitatea matern; Fertilitate; Morbiditate; Prevalen; Inciden; Vulnerabilitate (general i specific) Condiii de risc Grupuri de risc Comportament de risc Factori de risc Relaia dintre factorii de vulnerabilitate i riscul pentru bolii este redat n figura 2.4. Grupuri de risc: omeri, imigrani, minoriti etnice, homosexuali, printe unic, nsingurai. Condiii de risc: Srcie, discriminare social, inegaliti sociale, locuine precare, munc stresant, mediu poluat. Factori de risc: Hipertensiune arterial, hipercolesterolemie, obezitate, stim de sine sczut, control redus, pesimism. Comportament de risc: Consum de droguri, abuz de alcool, fumat, sex neprotejat, sedentarism, diet nesntoas. Creterea ratei bolilor ce pot fi prevenite: Boala cardiovascular, artrite, cancer, astm, diabet, boli infecioase. Variabilele de risc pot fi clasificate i dup alte dou criterii (a distanei dintre risc i mbolnvire, respectiv a rolului acestora n relaia cu patologia), i anume n factori: A: Proximali (eg. Fumat, alcool); Distali (factori macro-sociali); Intermediari (eg. ocupaie, familie, sistem medical) B: Predispozani (eg. convingeri, fumat); De precipitare (eveniment stresant); De meninere (convingeri, fumat) Sumar: Tema 2 prezint dimensiunile, componentele i gradele procesului de sntate, argumentnd de ce sntatea nu se reduce la absena bolii. Boala este descris n relaie de continuum cu sntatea. Starea de bine, cu dimensiunile sale : acceptare de sine, relaii interpersonale pozitive, autonomie, control, sens i scop i dezvoltare personal este o component fundamental a strii de sntate. Calitatea vieii, din punct vedere fizic, psihic, social, comportamental i economic este afectat negativ

n condiii de boal i tratament. Sunt descrise i aduse argumente pro i contra modelelor biomedicale i biopsihosociale explicative ale sntii i bolii. Exerciii i aplicaii: 1. Ilustrai printr-un exemplu, cele patru componente ale sntii. Descriei pe scurt comportamentul unui medic care i abordeaz pacienii exclusiv din perspectiva modelului biomedical. 2. Explicai includerea acceptrii de sine ntre dimensiunile sntii. 3. Prezentai unui prieten care dorete s renune la fumat relaia: contientizare cunotine convingeri comportament sntate optim calitatea vieii. 8.3. Rolul factorilor cognitivi n sntate Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Rolul convingerilor despre sine, lume i viitor n sanogenez i patogenez 2. Ce este autoeficacitatea perceput i cum influeneaz meninerea sntii 3. Ce este stima de sine i cum influeneaz meninerea sntii 4. Ce este controlul perceput i cum influeneaz meninerea sntii 5. Ce este robusteea i cum influeneaz meninerea sntii 6. Ce este sentimentul de coeren i cum influeneaz meninerea sntii 7. Ce este optimismul i cum influeneaz meninerea sntii. 8. Alte forme de control relevante n meninerea sntii 9. Relaia dintre cogniii i emoii 8.3.1 Rolul teoriei social-cognitive a personalitii n psihologia sntii n ncercarea de a depi controversele privind rolul factorilor interni sau externi n nelegerea personalitii, teoria social-cognitiv sugereaz c personalitatea este ntotdeauna un produs al interaciunii dintre organism i mediu. Teoria social-cognitiv furnizeaz cadrul necesar pentru studierea relevanei personalitii n contextul vulnerabilitii i rezistenei la stres i boal. Teoria social-cognitiv rejecteaz taxonomii i evaluri globale ale personalitii tipice teoriei trsturilor i ncearc s ofere informaii explicative despre mecanismele psihologice ce pot determina comportamentul uman. Variabilele personale sunt derivate din nelegerea mecanismelor i proceselor cognitive care influeneaz funcionarea individului n toate aspectele sale: motivaional, emoional, comportamental. Conform teoriei social-cognitive comportamentul manifest rezult din interaciunea mecanismelor psihologice cu factorii de mediu, deci comportamentul este n mare msur discriminativ i dependent de context. Aceasta nu nseamn negarea consistenei personalitii i a diferenelor individuale de ctre teoria social-cognitiv. Stabilitatea personalitii trebuie cutat la nivelul mecanismelor psihologice i ale evenimentelor care le activeaz iar specificitatea i discriminarea la nivelul comportamentului manifest. Diferite comportamente pot s exprime acelai mecanism. Opoziia dintre consistena personalitii n situaii diverse de via, susinut de modelul trsturilor i specificitatea comportamentului, susinut de modelul situaionist dispare prin paradigma teoriei social -cognitive. Variabilele personale sunt conceptualizate att ca produs (al nvrii cognitiv-sociale) ct i ca proces (structuri care funcioneaz aici i acum). Adoptnd acest punct de vedere, se recunoate i se subliniaz flexibilitatea adaptrii i rspunsului uman. Prin studierea modului n care per soana selecteaz, evoc, structureaz cognitiv informaia despre lume se creaz un cadru valid de nelegere a interaciunii persoan-mediu. Contextele i situaiile specifice nu pot afecta comportamentul dect prin intermediul mecanismelor cognitive. Omul este vzut mai mult ca o fiin proactiv dect ca un organism reaciv la mediu. Premisa central a teoriei social-cognitive este c omul i regleaz comportamentul pe baza expectanelor, a planificrii i prediciei, a anticiprii situaiilor i consecinelor aciunilor ntreprinse. Rotter (1966) i Bandura (1986) se numr printre primii autori care au subliniat rolul nvrii sociale n dezvoltarea gradual i sistematic a personalitii. Autorii subliniaz c facultatea de a gndi

este la om un proces modelat social, c ideile sunt internalizri ale practicilor sociale. Cogniiile trebuie vzute nu numai ca proces ci i ca produs al factorilor sociali cum sunt rolul, poziia, identitatea social, comparaiile cu indivizii din grupul de referin. Se propune propune termenul de sociocogniie pentru a descrie aceste influene. Un termen relaionat cu cel de sociocogniie este cel de reprezentare social propus de Moscovici (1986). Reprezentrile sociale sunt definite ca imagini mentale prin care oamenii fac atribuii i explicaii cauzale; sunt sociale deoarece i au originea n interaciunea i comunicarea uman, facilitnd comunicarea indivizilor care aparin acelorai grupuri sociale, totodat furniznd i un mijloc de a distinge diversele grupuri sociale. Deseori se utilizeaz i ali termeni, precum convingeri, reprezentri mentale, scheme mentale sau cogniie. Teoria social-cognitiv a personalitii plaseaz pe scara intereselor sale pe primul loc cogniiile referitoare la sine, lume i viitor. Ele sunt cele care se interpun i mediaz relaia dintre stocul de cunotiine i aciune. Capacitatea de a produce i stoca reprezentri despre sine i lume are importante consecine nu numai asupra nvrii ci i asupra proceselor motivaionale prin includerea perspectivei viitorului. Reprezentrile despre sine n aciuni viitoare pot s ajute sau s inhibe persoana n comportamentele sale. Pe aceast constatare se bazeaz diversele forme de terapie prin imagerie. De exemplu, n desensibilizarea sistematic clienii anxioi sunt pui s i imagineze reuite graduale n confruntarea cu situaia anxiogen. Aa cum am artat mai sus, oamenii nu numai c reacioneaz la mediu, dar mai ales acioneaz asupra lui lund n considerare semnificaiile i consecinele evenimentelor. Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii. Kreitler i Kreitler (1992) propun teoria orientrii cognitive a personalitii n care elementul major este acordarea de semnificaii. Aceasta nu se produce ca un proces cognitiv raional i voluntar n care se cntresc beneficiile i pierderile ci ca un proces dinamic n care convingerile i motivaiile orienteaz semnificaia i deci declanarea comportamentul. Atribuirea de semnificaii implic procesri ale informaiei despre stimul. Aceasta nu nseamn c procesarea se realizeaz ntotdeauna cu acuratee. Discriminarea i integrarea informaiei poate fi impietat de diveri factori, cum sunt presiunea timpului, ateptri prea mari sau nevoi prea stringente. Prin procesri informaionale de tip subieciv se ajunge de la stimuli obiectivi la constructe personale, termen preluat de la Kelly, prin care lumea este perceput. Un astfel de construct personal este conceptul de sine (self schema, self concept). Conceptul de sine lansat de teoria social-cognitiv a strnit un real interes n rndul cercettorilor de diverse orientri teoretice. Psihologia social-cognitiv admite c funcionarea persoanei n lume implic, pe lng reprezentri cognitive, procese motivaionale, comportamente sociale nvate i mecanisme fiziologice i biochimice. Aceti factori contribuie, alturi de cei situaionali i de procesele cognitive i motivaionale, la un anumit tip de interaciune individ-mediu. Factorii constituionali pot intensifica rspunsul fiziologic i emoiile negative rezultate din perceperea stimulului ca ostil sau amenintor, dup cum pot influena i procesele cognitive de evaluare. Paradigma social-cognitiv integreaz tipurile de interaciune genotip-mediu descrise de Plomin. Prezentm n continuare principalele dimensiuni cognitive ale personalitii studiate n psihologia sntii. 8.3.2. Autoeficacitatea (AE) n teoria social-cognitiv a personalitii, autoeficacitatea perceput reprezint o variabil central n mecanismele de autoreglare a organismului la cerinele mediului. Conceptul de autoeficacitate (AE), propus de Bandura (1982) reprezint un construct relevant pentru nelegerea factorilor protectori la stres i boal. Conform definiiei lui Bandura, autoeficacitatea se refer la "convingerea unei persoane n capacitile sale de a-i mobiliza resursele cognitive i motivaionale necesare pentru ndeplinirea cu succes a sarcinilor date" (1988, p. 1). AE perceput mai poate fi definit ca o anticipare a rezultatelor pozitive n aciunile ntreprinse datorit cunotinelor i abilitilor posedate. Percepia propriei competene modific i percepia eecului sau a performanei reduse; n aceste cazuri, insuccesul tinde s fie atribuit efortului redus investit n sarcin i n mai mic msur lipsei competenei necesare

ndeplinirii sarcinii. Altfel spus, autoeficacitatea crescut se asociaz cu atribuii autoprotectoare ale eecului sau succesului. AE ca proces cognitiv genereaz opiuni, motivaii, emoii, idei i comportamente. Persoana nu numai c i evalueaz abilitile n lumina succeselor sau eecurilor trecute, dar i opteaz pentru anumite sarcini, i dozeaz efortul, i monitorizeaz progresele n funcie de experiena anterioar. Aa cum Bandura sugereaz, evalurile optimiste ale autoeficacitii pot fi considerate un imbold suplimentar pentru inteniile de aciune i pentru persistena n depirea obstacolelor. Cu ct AE este mai accentuat cu att nivelul de aspiraie viznd atingerea scopurilor propuse este mai nalt. Convingerile despre AE afecteaz i procesele gndirii i atenionale n direcia potenrii sau reducerii eficienei lor. Persoanele cu AE perceput i focalizeaz atenia nspre analiza i gsirea de soluii la problemele cu care se confrunt. Cei ce au ndoieli asupra AE i ndreapt atenia spre propria persoan, fiind preocupate de inabilitatea lor de a face fa situaiei; aceste gnduri intruzive interfereaz cu folosirea eficient a potenialului intelectual, recanalizndu-l de la cerinele sarcinii la teama de insucces. Anticiparea succesului sau eecului declaneaz emoii pozitive sau negative, care la rndul lor vor influena cogniiile i calitatea aciunii ntreprinse. Anxietatea este indus de cele mai multe ori nu de stimulul sau situaia n sine ci de perceperea ineficienei resurselor de coping. Cercetrile au demonstrat c cei ce au convingerea c nu pot face fa situaiei experieneaz un nivel nalt de distres (Barlow, 1991). Percepia copingului deficitar poate fi acompaniat i de percepia inabilitii de a controla anxietatea. Putem afirma c este vorba de o reacie de "fric la fric" care poate culmina cu atacul de panic. Dac percepia propriei ineficaciti n relaie cu situaiile amenintoare duce la anxietate, percepia inabilitii de a atinge scopurile propuse duce la depresie (Pervin, 1993). Considerm c percepia ineficacitii personale este doar o component a depresiei. Alte cauze ale reaciei de tip depresiv rezid n tendina acestor persoane de a-i impune standarde nalte, scopuri stringente, dublate de un autocriticism excesiv. Persoanele care se consider pe sine ineficace tind s i limiteze comportamentele de iniiere i implicare n sarcini; dificultile sarcinii sunt apreciate ca insurmontabile. n contrast cu acestea, persoanele confidente n competena lor vor cuta ci diferite de a exercita control asupra mediului i de a obine performanele dorite. Relaia semnificativ dintre cele dou variabile (eficacitate i comportament) este ilustrat de cercetrile care demonstreaz c terapia focalizat spre creterea AE ajut persoanele fobice s-i depeasc frica i s adopte comportamente adecvate (Bandura, 1982). AE s-a dovedit a corela semnificativ i cu succesul renunrii la fumat sau cu tolerana durerii fizice (Karoly, 1993). Foarte recent interesul lui Bandura i a colaboratorilor si s-a ndreptat spre investigarea relaiei dintre AE i funcionarea sistemului imun. Astzi exist dovezi certe c stresul excesiv deterioreaz capacitatea de aprare a organismului (Glaser i Kielcolt - Glaser, 1994). Cercetrile lui Bandura i colab. (O' Leary, Bandura, Brown, 1990) demonstreaz c AE perceput are un important rol de "tampon" ntre stres i impactul lui asupra sistemului imun. Creterea nivelului celulelor T (cunoscute ca avnd rol n distrugerea celulelor canceroase i a viruilor) a fost demonstrat pe subiecii cu fobie de erpi implicai n antrenamentul de dobndire a sentimentului de AE (O' Leary, 1990 b). Percepia ineficacitii proprii n controlul stresorilor activeaz de asemenea i sistemul endogen opioid care s -a dovedit a fi un mediator al competenei sistemului imun (Bandura, Cioffi i Taylor, 1988). Evaluarea acurat sau nu a AE se bazeaz, conform teoriei lui Bandura (1986) pe patru surse majore de informaii: performanele anterioare; experiena dobndit prin nvarea vicariant; persuasiunea verbal; starea fiziologic din momentul anticiprii i desfurrii sarcinii.

Bandura sugereaz existena i a altor surse pentru conturarea convingerii de AE. Aa este grupul de apartenen, clasa social; percepia colectiv a AE influeneaz ntr-o oarecare msur AE individual. Nu fr de critici, considerm conceptul de AE ca fiind unul major n categoria convingerilor despre sine cu rol n meninerea sntii. 8.3.3. Stima de sine (SS) Stima de sine (SS) este o component a schemei cognitive referitoare la sine i este definit n multiple moduri. Unii autori vd SS ca reprezentnd o evaluare global a propriei persoane (Rosenberg, 1965); ali cercettori sugereaz c SS este determinat de combinaia dintre evaluarea propriei valori i abilitile de a atinge scopurile dorite cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. n opinia noastr stima de sine ncorporeaz ambele aspecte; fiind o atitudine care descrie gradul n care persoana are tendina de a se autoevalua pozitiv i de a respinge atributele negative, stima de sine are att componente cognitive ct i afective (ca de altfel toate atitudinile). Stima de sine nu decurge din procesri informaionale "la rece" despre sine. Omul nu poate gndi despre sine detaat, neimplicat afeciv. El se simte bine sau ru n funcie de termenii favorabili sau negativi prin care se judec pe sine. SS este considerat a fi un concept-cheie n diverse discipline ale psihologiei: social, clinic, a sntii, a personalitii, a dezvoltrii. Ideea c oamenii au o nevoie fundamental de stim de sine nu este nou n psihologie. Acum un secol Wiliam Janes (1890) nota: "stima de sine este o dotare elementar a condiiei umane". Ali autori apreciau c stima de sine este un factor de protecie mpotriva angoasei existeniale, atunci cnd omul este confruntat cu propria fragilitate i cu condiia sa de muritor. Dispoziia de a se autoevalua este nvat n procesul socializrii cnd persoana devine contient de valoarea proprie prin raportrile la ceilali. Caracteristicile cogniiilor i sentimentelor despre sine sunt un rezultat al experienelor anterioare n care succesul sau eecul ndeplinirii scopurilor i sarcinilor propuse au un rol determinant. Cogniiile i sentimentele despre sine stimuleaz persoana s se comporte n maniera n care i permite s i ntreasc imaginea de sine. De aceea SS este conceptualizat ca o caracteristic cognitiv de autoprotecie i autontrire (Kaplan, 1996). Persoanele cu tendine de autoevaluare negativ, datorit anticiprii eecului, tind s experieneze afecte negative de genul depresiei, anxietii, mniei. SS este considerat a fi o caracteristic esenial n sntatea mental. Este dificil ns de identificat dac stima de sine este un predictor sau un indicator al sntii mentale i strii de bine. Aron Beck relev rolul major al SS sczute asociat cu evenimente de via negative n declanarea i meninerea depresiei. Dei confirmat asocierea stimei de sine sczute cu depresia, natura relaiei este controversat. Exist teorii care explic depresia prin prezena SS redus ca trstur general, relaiv stabil. Ali autori conceptualizeaz SS ca o consecin a activrii difereniate: persoanele cu SS crescut sunt activate de afecte pozitive iar persoanele cu SS redus de afectele negative. Al treilea punct de vedere, de origine psihanalitic, consider sursele sentimentului de autoevaluare i autoapreciere ca fiind externe, n sentimentele de iubire i aprobare furnizate de ceilali. Dac depresia este o expresie a cogniiilor negative despre sine, n acelai timp poate fi considerat i un mecanism defensiv pentru contracararea acelor cogniii negative. Adoptarea unei imagini de sine negative ofer persoanei posibilitatea de a se elibera de ncercri viitoare de a aciona n direcia meninerii stimei de sine. Cu alte cuvinte, convingerile negative referitoare la sine previn dezamgiri viitoare i minimalizeaz impactul eecurilor. Stima de sine crescut se asociaz cu expectane pentru succes, cu optimism privind performanele viitoare, cu lupta pentru atingerea scopului i persistena n depirea obstacolelor. SS este interpretat ca o variabil individual relevant n procesul stresului i bolii. Se asum c SS influeneaz evaluarea stimulilor, a resurselor de coping i modereaz efectele confruntrii cu circumstanele stresante. 8.3.4. Locus de control Conceptul de locus de control (LOC) este introdus de Rotter (1966). Autorul argumenteaz c atitudinile i convingerile privind relaia cauzal dintre comportament i efect se contureaz ca o caracteristic de personalitate global i relaiv stabil. Conceptul i are originea n teoria nvrii

sociale i definete modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Locusul de control intern implic convingerea c puterea i controlul personal pot influena evenimentele, c succesele proprii se datoreaz aptitudinilor i muncii depuse. Locusul de control extern se refer la convingerea c puterea personal are un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, ans sau puterea altora. Rotter relaioneaz conceptul de LOC cu alte variabile din psihologia personalitii cum sunt: alienarea, competena, autonomia, nevoia de succes, atribuirea .a. Diferenele individuale n control se manifest la trei nivele distincte: 1. cognitiv, convingerea privind posibilitatea de a exercita control asupra evenimentelor; 2. preferina i nevoia controlului; 3. comportamental - efortul depus pentru a obine controlul. Rotter (1975) consider c dezvoltarea unei tendine interne sau externe a LOC depinde de situaiile obiective i de tipul de cultur i societate. Pentru dezvoltarea internalitii, situaiile obiective cu un nivel minim de libertate i opiuni sunt o condiie sine qua non. Cnd un cadru social interpersonal este controlat de o putere ostil sau arbitrar, ca n cazul societilor dictatoriale, persoanele vor avea tendina s-i interiorizeze convingerea controlului extern. n acest sens exist o strns relaie ntre LOC i conceptul lui Seligman (1975) de neajutorare nvat. Studii interculturale confirm diferenele n LOC ntre societile tradiionale (musulmane sau hindu) i cele occidentale. Societatea tradiional nu numai c nu sprijin prin normele i valorile sale internalitatea, dar uneori chiar o reprim sau blameaz. Societatea vestic valorizeaz controlul intern iar persoanele din aa numita categorie "self-made man" se bucur de apreciere din partea semenilor i a instituiilor sociale. Diferene n LOC s-au constatat i n grupuri etnice diferite n cadrul aceleai societi, dar cu statut socio-economic difereniat. Astfel copiii evrei din Israel au dovedit internalitate mai accentuat dect cei arabi din aceai ar; copiii chinezi din SUA s-au dovedit mai externi dect cei americani, la fel ca i copii negri din Africa de Sud fa de cei albi. Formarea internalitii la copii se asociaz i cu atitudini parentale consecvente, clare i lipsite de confuzie, educativ-constructive, ce acord ncredere, autonomie i ntriri pozitive. Dei internalitatea nu este o expresie a unor capaciti intelectuale superior dezvoltate, ea are un rol motivaional pozitiv pentru aciune i performan. n prezent exist conceptualizri diferite a LOC. Rotter descrie LOC ca o trstur unidimensional, privind controlul personal asupra unei arii largi de domenii ale vieii. Alte studii, utiliznd analiza factorial interpreteaz LOC ca fiind o trstur bidimensional: o dimensiune referindu-se la controlul asupra scopurilor i succeselor personale, iar a doua - la controlul asupra sistemului socio-economic i politic. Studii recente susin modelul bidimensional, fcnd totodat distincia ntre controlul n situaii specifice i controlul generalizat. Totodat, se arat c oamenii tind s adopte, o dat cu naintarea n vrst sau prin confruntarea cu anumite experiene negative de via (ex. omajul), o orientare predominant extern. Exist opinii care interpreteaz LOC ca un continuum, aceiai persoan putnd manifesta orientare extern sau intern n funcie de situaie sau de rolul profesional. Cercetri experimentale subliniaz importana includerii LOC n studiul stresului, sugerndu-se rolul de factor protector al LOC intern. Mecanismul ipotetic prin care LOC extern devine o form maladaptativ n condiiile de stres se refer la modificrile de la nivel biologic, subieciv i comportamental pe care perceperea incapacitii de control le poate induce. Se apreciaz c persoana cu orientare intern este: a) receptiv la informaiile utile furnizate de mediu; b) preocupat de aptitudinile sale n succes i eec; c) rezistent la ncercrile externe de a fi influenat i d) va lua iniiativa n a-i mbunti condiiile de mediu. Prin aceste caracteristici devine o persoan rezistent la stres. Exist cercettori care consider c n anumite circumstane un nivel nalt de internalitate devine contraproductivi c doar o internalitate moderat determin ajustri eficiente la stres. Antonovski (1991) interpreteaz contradiciile rezultatelor privind efectul LOC n stres prin distincia pe care o consider necesar ntre tipurile de LOC.

Externalitatea poate fi defensiv (cnd persoana atribuie eecul factorilor externi, protejndu-se astfel pe sine) i pasiv (care este expresia percepiei lipsei de control, cu efecte negati ve). Internalitatea, de asemenea se poate manifesta n dou moduri: responsabil (exprimnd dorina de a-i asuma controlul i responsabilitatea pentru succes i eec) i culpabilizant (subiectul autoblamndu-se pentru eecuri dar n acelai timp neacordnd suficient importan succeselor). Autorul sugereaz c doar internalitatea responsabil este o surs de sanogenez. Unul dintre conceptele cognitive relaionate cu comportamentele sanogene este Locusul de Control al Sntii, elaborat de ctre Wallston et al. (1978). Controlul intern se refer la convingerea c propriile aciuni i decizii influeneaz sntatea i recuperarea din boal. Controlul extern este grupat de autori n: (1) controlul personalului medical, care implic convingerea c aciunile doctorilor/asistentelor influeneaz starea de sntate prin intermediul recomadrilor, ngrijirii medicale i a tratamentelor pe care le furnizeaz; (2) controlul datorat ansei presupune convingerea c sntatea i boala sunt determinate de destin. 8.3.5. Robusteea Conceptul de robustee (hardiness) a fost introdus de Kobasa (1979) ca fiind o variabil individual cu semnificaie n rezistena la stres. Robusteea a fost definit ca o dispoziie de personalitate, manifest la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Trstura rezult din percepia controlului personal, al valorii i semnificaiei implicrii i din percepia evenimentelor i schimbrilor de via ca stimulante. Conform autoarei, robusteea implic urmtoarele trei caracteristici: control angajare provocare/stimulare. Controlul exprim convingerea c evenimentele pot fi controlate i influenate; aceast convingere nu implic expectaii naive privind un control total al evenimentelor ci mai degrab perceperea abilitilor proprii de a se raporta activ la mediu, de a-i asuma cu responsabilitate propria soart. Angajarea exprim tendina implicrii i persistenei n scopul propus, convingerea c evenimentele au sens i semnificaie. Altfel spus, angajarea se refer la abilitatea de a crede n importana aciunilor ntreprinse, de a avea un interes real pentru diversele domenii ale vieii: profesie, familie, relaii interpersonale, instituii sociale. Provocarea este o caracteristic a robusteii ce deriv din percepia schimbrilor ca un aspect no rmal al vieii care pot oferi anse de dezvoltare personal; datorit flexibilitii cognitive i toleranei ambiguitii experienele noi sunt cutate i interpretate ca situaii stimulante i benefice. Provocarea se exprim i prin tendina orientrii spre viitor. Constructul de robustee a fost elaborat pe baza rezultatelor unui studiu prospectiv ce a urmrit timp de apte ani peste 900 de subieci din punctul de vedere al relaiei dintre nivelul stresului i incidena bolilor. Datele cercetrii susin c anumii subieci rmn sntoi n ciuda stresului intens la care sunt supui datorit unor particulariti de personalitate descrise de autori sub numele de robustee. Robusteea este o caracteristic ce se structureaz prin experienele bogate, variate i recompensatorii avute n copilrie, adolescen i tineree. Fundamentul teoretic al conceptului se bazeaz, dup afirmaia autorilor, pe teoria psihologiei existeniale a lui E. Fromm i pe principiile psihologiei lui G. Allport. Astzi conceptul este inclus n categoria factorilor cognitivi ce exprim atitudini i convingeri fa de lume i a generat n ultimul deceniu un considerabil interes i un numr apreciabil de cercetri. 8.3.6. Sentimentul de coeren Experiene de via concrete i dramatice ale unor semeni au influenat n mod covritor activitatea de sociolog i cercettor a lui Antonovski. n urma interviurilor cu supravieuitorii lagrelor de concentrare, absolventul eminent n sociologie a universitii Harvard este impresionat de atitu dinea pozitiv fa de via i de echilibrul emoional a unora dintre acetia. Ce determin situarea unor supravieuitori ai holocaustului spre polul de bunstare psihic i fizic a continuumului sntate-boal? Care este secretul nu doar al rezistenei psihice i fizice evenimentului traumatic, dar i al recuperrii din

experiene ce au anihilat psihic i/sau fizic attea mii de oameni? Dup trei decenii de cercetri n sociologia medical, Antonovski, devenit unul dintre cei mai prodigioi cercettori ai domeniului, consider c poate aproxima rspunsul. "Misterul" meninerii sntii n ciuda unor adversiti uneori extreme, poart numele n opinia autorului de sentiment de coeren (sense of coherence). Relaia dintre stres, coping i sntate este nti schiat de Antonovski n cartea Health, Stress and Coping nc din 1979 cnd, prea puini psihologi i ndreptau atenia spre aceast asociere. "Dezvluirea" secretului sntii este fcut de autor n celebra sa carte Unraveling the Mistery of Health (1987); iar parcursul tiinific al autorului, de la observaii empirice la formulri riguroase ale modelului de sanogenez, este redat n Personal Odyssey in Studying the Stress Process (1990). Sentimentul de coeren (SC) este definit de autor ca o orientare cognitiv global ce exprim gradul n care persoana are convingerea c: (a) stimulii externi i/sau interni ntlnii pe parcursul viei sunt explicabili i predictibili; (b) are resurse de a face fa stimulilor; (c) solicitrile au sens i scop, deci implicarea i investiia de efort este justificat. SC nu este conceptualizat de autor ca o trstur de personalitate n sensul clasic al conceptului de trstur. n ciuda numelui, sentimentul de coeren nu se refer nici la un aspect emoional al personalitii. SC este "o caracteristic esenialmente cognitiv ce exprim modul persoanei de a percepe, judeca i interpreta lumea i pe sine". Indiferent c i spunem sentiment, convingere sau imagine coerent despre lume i sine, coerena deriv din sinteza celor trei caracteristici descrise n definiie: comprehensiune; control; scop. Comprehensiunea se refer la gradul n care persoana poate nelege situaia prin care trece, i poate atribui un sens. Informaia generat de situaie este decodificat la nivel cognitiv ca fiind clar, structurat, consistent i nu haotic, redundant, accidental sau inexplicabil. O persoan cu SC anticipeaz evenimentele din viitor datorit caracterului lor previzibil. Chiar atunci cnd evenimentele se deruleaz intempestiv ele pot fi explicate i ordonate. Comprehensiunea nu are de-a face cu dezirabilitatea situaiei. Moartea, rzboiul, eecul pot avea loc, dar persoana le poate gsi explicaii. Controlul este definit ca i capacitatea persoanei de a percepe existena unor resurse disponibile n vedera confruntrii cu evenimentele stresante. "Resursele disponibile" nu se refer doar la capacitile personale de a face fa situaiei; n aceast categorie se includ toate resursele la care persoana poate apela n caz de nevoie: so/soie, prieteni, colegi, divinitate, medic, organizaie etc. n msura n care persoana percepe resursele personale i sociale, ea nu se va simi victima destinului chiar dac evenimentele trite au semnificaii personale negative. Scopul se refer la percepia unei finaliti necesare sau dorite. Scopul subliniaz importana implicrii individului n procesul de decizie i modelare a situaiilor de zi cu zi, sau a celor care determin destinul personal. Evenimentele care se includ n categoria celor cu scop perceput tind s fie vzute ca incitante i demne de implicare. Aceasta nu nseamn c a pierde pe cineva apropiat, a fi concediat sau a te supune unei intervenii chirurgicale sunt evenimente percepute de o persoan cu SC ca fiind incitante. O astfel de persoan va considera important mobilizarea efortului pentru a face fa situaiei nedorite i pentru a o depi. Dac primele dou componente vizeaz mai ales caracteristici cognitive ale SC, cea din urm reprezint elementul motivaional al SC. SC este definit ca o orientare general de a vedea lumea, i pe sine n raport cu ea. Definirea constructului ridic problema "graniei" acestei lumi. Ce reprezint lumea pentru un individ? Cu siguran, n lumea personal nu au relevan direct evenimentele de pe ntregul mapamond. Este clar c fiecare dintre noi ne stabilim graniele propriei lumi. Considerm c este mai puin important dac persoana nelege, controleaz, percepe finalitatea sau nu a evenimentelor care au loc n afara acestor granie. Diferenele individuale se manifest nu numai n gradul SC dar i n ceea ce percepe persoana ca fiind lumea sa. Pentru unii aceast lume este mai ngust, pentru alii mai larg. Conform lui Antonovski, orict de ngust ar fi lumea unei persoane ea include n mod obligatoriu patru sfere: lumea interioar (a propriilor gnduri i sentimente), sfera relaiilor interpersonale (familie, prieteni, colegi), activitatea definitorie pentru individ (ex. profesie) i probleme existeniale (ex. eec, conflicte, izolare, decese). A nelege, a avea control i a percepe rostul acestor patru sfere (cel puin, am aduga noi)

reprezint coninutul sentimentului de coeren. n opinia personal, a nega importana uneia din aceste patru sfere implic de asemenea SC redus. Conform lui Antonovski (1987), SC se formeaz n perioada copilriei i a adolescenei i se stabilizeaz n jurul vrstei de 30 de ani, ca o caracteristic cognitiv-motivaional relaiv stabil. Care sunt sursele formrii SC? Antonovski (1991) citeaz trei surse majore care conduc la SC: consistena experienelor; dificultatea sarcinilor; participarea la decizie. Consistena experienelor reflect nevoia uman de stabilitate. Dac persoana se confrunt constant cu mesaje diferite, haotice, uneori chiar contradictorii i va fi dificil s neleag lumea sa, s-i neleag propriile gnduri, sentimente sau comportamente. Evident, consistena nu implic rigiditatea sau identitatea situaiilor; totui, chiar ntr-o lume n continu schimbare sunt necesare anumite reguli, repere, criterii pentru stabilirea prioritilor. Fr o anumit continuitate ntre trecut, prezent i viitor, fr un minim grad de integrare i armonie, ajungerea la un neles (comprehensiune) asupra lumii i propriei persoane este periclitat. Echilibrul dintre dificultatea sarcinilor i resurse determin conturarea controlabilitii. Dificultile ce exced sau subestimeaz capacitile de a face fa sunt nebenefice pentru formarea controlabilitii. Din nou se scoate n eviden efectul negativ nu doar al suprancrcrii ci i al subsolicitrii. Participarea la decizii i la hotrrea efectelor furnizeaz cadrul necesar nelegerii scopului aciunii. Cnd altcineva decide n locul unei persoane, aceasta este transformat n obiect. Chiar dac n u ntotdeauna se poate vorbi de decizii proprii (ex. n acest sens sunt copiii care nu pot lua n calcul datele problemei pentru a lua o decizie) important este participarea i nelegerea motivului pentru o opiune sau alta. Nu pot fi omise nici originile culturale, sociale sau etnice ale SC. Mai multe cercetri au explorat relaia dintre SC i starea de sntate n condiii de stres. n general, datele converg spre concluzia c persoanele cu SC puternic tind s i menin sntatea chiar n condiii de stres acut, n timp ce persoanele cu SC slab sunt mai vulnerabile la stres i la boal. Se presupune c intervin urmtoarele mecanisme ce relaioneaz SC cu starea de sntate: prin evaluri cognitive mai puin amenintoare a factorilor de stres reacivitatea emoional i fiziologic este mai redus; prin adoptarea unor forme de coping adecvate situaiei problema stresant este soluionat, redus sau tolerat; prin practicarea unor comportamente sntoase (alimentaie, exerciiu fizic, consum redus de alcool etc.) starea de sntate este ntrit. 8.3.7. Optimismul Publicarea crii Helplessness: on Depression, Development and Death de ctre Seligman i colab. (1975), unde prin contrast cu aspectul cercetat autorul pomenete de "optimism nvat", poate fi considerat momentul care iniiaz studiile asupra optimismului. De altfel, 16 ani mai trziu Seligman public o carte intitulat Learned Optimism, carte care indic noua orientare din Psihologia Sntii. Scheier i Carver (1992) definesc dispoziia spre optimism ca tendin general, relaiv stabil, de a avea o concepie pozitiv asupra viitorului i experienelor vieii. Conceptul este derivat din teoria autoreglrii comportamentului n funcie de anticiparea efectelor. n acest sens, optimismul mai este definit ca o structur cognitiv-motivaional caracterizat prin reprezentri mentale i expectane pozitive privind atingerea scopurilor propuse. Persoanele care privesc viaa cu optimism - evalueaz pozitiv mediul social i fizic, investesc mai mult efort pentru a preveni problemele sau p entru a le transforma, savureaz mai mult viaa, se ajusteaz mai eficient la stres i boal. n contrast cu optimismul este descris stilul pesimist - caracterizat prin expectaii negative privind efectul aciunilor ntreprinse. Pesimitii reacioneaz la situaii problematice i dezamgiri prin renunare, evitare i negare. Repercusiunile stilului pesimist sunt agravate de asocierea cu un stil atribuional intern, stabil i global. Pesimismul din perioada de tineree s-a dovedit a corela cu deteriorarea strii de sntate la adultul de vrst medie i naintat prin mecanisme imunologice. Optimismul este interpretat ca o "trstur magic" n predicia sntii i a strii de bine, a emoiilor pozitive i a recuperrii din boal. n studiile lui Scheier i Carver (1986) efectuate pe un lot

de paciente cu cancer mamar i pe un grup de pacieni supui unei intervenii chirurgicale cardiace, optimismul a aprut a fi un bun predictor n recuperarea post-chirurgical i rata de supravieuire. Prezena optimismului la studeni la nceput de semestru a corelat semnificativ cu un numr redus de simptome somatice la sfritul semestrului i a sesiunii de examene (Scheier i Carver, 1989). S -au pus n eviden mai multe ci prin care optimismul influeneaz sntatea fizic i psihic. n primul rnd se sugereaz c optimismul influeneaz efortul oamenilor de a evita bolile prin atenia acordat informaiilor despre factorii de risc; n al doilea rnd se afirm c optimismul este un predictor pentru copingul activ n situaiile de stres i pentru utilizarea redus a formelor de coping evitativ, prin negare i retragere; de asemenea, optimismul poate influena starea de sntate i prin tendina de a-i menine dispoziia afeciv pozitiv chiar n situaii de stres acut. Exist i autori care ncearc s dovedeasc c nu att prezena optimismului are efect benefic asupra sntii, ct absena pesimismului, cu efectul su imunosupresiv. Din argumentele aduse, rezult c optimismul este o caracteristic care are nto tdeauna efecte benefice. n ciuda unor rezultate ncurajatoare, au aprut o serie de ntrebri privind efectul optimismului, n special n cazul aa-numitului optimism nerealist sau naiv. Autorii dovedesc c optimismul poate corela cu efecte negative n cel puin dou situaii: cnd optimismul determin un comportament pasiv iar efectul pozitiv este ateptat de la ans, divinitate sau ajutorul unui prieten; sau n situaiile care dei sunt netransformabile, optimistul persist cu tenacitate n schimbarea lor. 8.3.8. Alte forme de control Conceptul de control, operaionalizat n nelegere, predictibilitate, decizie, aciune, schimbare, nvare, are o relevan semnificativ n abordarea sntii i bolii. Conform modelului lui Karasek i Theorell (1992) nivelul crescut de control, neutralizeaz efectul stresant al unor situaii cu cerine multiple, transformand-o n activare, cu efecte benefice pentru sntate. n schimb, atunci cand suntem obligai s ne confruntm cu un numr mare de cerine n condiiile unui nivel redus de control, suntem expui stresului. n activitile de promovare a sntii, de prevenire a mbolnvirilor sau de recuperare din boal, urmtoarele forme de control sunt importante a fi oferite: 1. informaional (ex. cunotine); 2. cognitiv (convingeri raionale); 3. emoional (reducerea anxietii, depresiei); 4. comportamental (renunarea la fumat); 5. fiziologic (biofeedback); 6. decisional (a lua decizii potrivite situaie); 7. retrospectiv (a nelege de ce s-a intimplat); Persoanele pot s difere ntre ele i n funcie de: nevoia de control (persoane senzitive-cu nevoie de a nelege i controla vs. persoane represive (care i reprim aceast nevoie). Percepia controlului (unii au o tendin de a percepe c dein controlul, chiar n absena acestuia, care duce la iluzie a controlului, care pn la un punct poate avea un efect benefic asupra sntii mentale. 8.3.9. Relaia dintre cogniii i emoii Aceast relaie a fost studiat i descris de A.Ellis i A. Beck (vezi terapia raiune-emoie i cea cognitiv). n psihologia sntii vorbim mai ales de: Afecivitate pozitiva (propensiunea de a experienia regulat, in situaii diverse prin emoii plcute i de a avea frecvent o dispoziie stenic). Afecivitate negative (tendina de a reaciona regulat, in situaii diverse prin emoii de gen furie, depresie, fric, i de a avea frecvent o dispoziie disforic).

James W. Pennebaker (1992, 1995, 2003) cerceteaz i demonstreaz importana pentru meninerea sntii i recuperrii din traum a exprimrii emoionale prin diverse forme: verbalizare, scris, dans, pictur, etc Un alt concept relevant, este cel introdus de Sifneos (1972, 1988), i anume: alexitimia. Etimologic cuvntul de alexitimie are nelesul de analfabetism emoional sau lipsa cuvintelor pentru emoii. Cercetri recente demonstreaz c alexitimia nu se rezum la dificultatea de a pune n vorbe emoiile, ci implic un deficit de procesare a informaiei emoionale, cu dificulti de recunoatere i etichetare a emoiei (Lane i colab., 1997). Prin urmare, alexitimia este definit ca un construct de personalitate, avnd caracteristici cognitive i afective care reflect un deficit n procesarea i reglarea cognitiv a emoiilor. Alexitimia include urmtoarele cinci caracteristici fundamentale: (1) srcia i platitudinea tririlor emoionale i afecive; (2) dificulti n identificarea i diferenierea emoiilor; (3) dificulti n verbalizarea i descrierea emoiilor i sentimentelor; (4) fantezie srac i nerelaionat cu viaa afeciv; (5) stil cognitiv orientat spre exterior, cu preocupri excesive pentru detalii, aspecte concrete i utilitare ale situaiilor (Sifneos, 1996). Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt: dificulti n discriminarea strii emoionale de senzaiile corporale care acompaniaz activarea emoional, tendina de a aciona fr a verbaliza emoiile, mimic i expresie facial srac, capacitate diminuat de introspecie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat (Taylor, 1997). Alexitimia s-a dovedit a fi relaionat cu riscul pentru apariia simptomelor somatice fr substratat organic. Alexitimia ca i concept ce desemneaz un deficit emoional este strns relaionat de un alt construct psihologic, inteligena emoional, formulat recent de Salovey i Mayer (1990, 1993). Inteligena emoionnal se refer la un tip de procesare a informaiilor emoionale care include abilitatea de a monitoriza emoiile proprii i ale altora, de a discrimina emoiile ntre ele i de a utiliza aceste informaii n ghidarea gndurilor i comportamnetelor. Conceptul de inteligen emoional, ca i cel de alexitimie, sugereaz existena unor diferene individuale din punctul de vedere al abilitilor cognitive de autoreglare emoional. Alte dou constructe asociate cu alexitimia i implicit cu sntatea mental i fizic, sunt inhibiia i stilul coping represiv (Vaillant, 1992). Unii cercettorii au mers mai departe, identificnd alexitimia cu un mecanism defensiv complex ce implic negarea, represia, proiecia, comutarea i formarea reaciei contrare (Hogan, 1995). Alte tipologii caracterizate prin emoii negative cu impact semnificativ asupra sntii sunt: Tipul A (Friedman, Rosenman & Jenkins, 1978, 1986) cu risc crescut pentru patologia cardiovascular i caracterizat prin: Sentimentul de presiune a timpului; Competitivitate; Implicare in munca; Sindromul AHA (anger, hostility, aggression/ furie, ostilitate, agresivitate). Tipul C (Temoshok, 1995) asociat de unii cercettorii cu riscul pentru cancer: Reprimare emoionala; Depresie; Lipsa de speranta; Neajutorare. Tipul D (Denollet, 2000) implicat n riscul pentru distress, i n consecin pentru imbolnviri frecvente; se caracterizeaz prin: Afecivitate negativa; Inhibitie sociala. Sumar: Coninutul temei 3 pornete de la teoria social-cognitiv a personalitii, respectiv a rolului cogniiilor despre sine, lume i viitor n medierea relaiei dintre personalitate i riscul pentru mbolnviri. Sunt prezentate cogniiile care au rol de sanogenez, adic de protecie pentru sntate, cum sunt optimismul, stima de sine, controlul perceput, autoeficacitatea, sentimentul de coeren i robusteea. Sunt puse n discuie mecanismele prin care cogniiile au efecte benefice asupra strii de sntate. Exerciii i aplicaii: 1 M.A. are 56 de ani i n ultima vreme s-a simi foarte ru. I s-au fcut numeroase analize, dar de fiecare dat cnd se intereseaz n privina rezultatelor, medicul i familia evit s rspund sau ofer

informaii foarte evazive. Comentai posibilele efecte din perspectiva afirmaiei: Oamenii au o nevoie fundamental de semnificaii. 2 Doi prieteni ncearc s renune la consumul de alcool. Unul dintre ei are un locus de control preponderent intern, iar cellalt - preponderent extern. Descriei influena acestui factor asupra hotrrii luate. 3 Ilustrai, pe marginea unui exemplu efectele negative pe care le poate avea optimismul nerealist. 4 Considerai autoeficacitatea ca fiind o trstura global sau una specifica, dependenta de domenii de activitate? Argumentai rspunsul.

8.4. Rolul comportamentului n sntate Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Ce este stilul de via i impactul su asupra strii de sntate; 2. Care sunt componentele stilului de via; 3. Care sunt factorii care influeneaz practicarea unor comportamente; 4. Cum se realizeaz programele de prevenie a comportamentelor patogene; 5. Cum se realizeaz educaia pentru sntate. 8.4.1. Conceptul de stil de via Prevalena i natura bolilor s-a modificat semnificativ de-a lungul secolului XX. Dac la nceputul secolului prezent cele trei cauze majore de mortalitate erau pneumonia, tuberculoza i gastroenteritele, ncepnd cu deceniul al cincilea asistm la o modificare radical a cauzelor de deces. Bolile cardiovasculare, cancerul, accidentele iau locul bolilor microbiene i infecioase. Schimbarea se datoreaz pe de o parte succeselor medicinii moderne n combaterea bolilor infecioase, iar pe de alt parte schimbrilor n stilul de via. Modificrile sociale rapide rezultate din dezvoltarea economic, industrializare i urbanizare, destructurarea tradiiilor i coeziunii familiale, bombardarea informaional, caracterul intempestiv i imprevizibil al multor evenimente, au erodat rezistena individului la multiplele solicitri psihosociale la care este supus. Totodat s-a impus un nou stil de via n care sedentarismul, supraalimentaia, fumatul, munca hectic, consumul de alcool, devin comportamente comune. Astfel, omul modern devine vulnerabil la o nou categorie de boli, cu etiologie plurifactorial, n care stilul de via joac un rol proeminent. Acest fapt le-a conferit bolilor cardiovasculare, cancerului, diabetului, sindromului imunodeficient achiziionat, numele de boli ale civilizaiei. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Factorii comportamentali ai stilului de via se pot constitui n: 1. factori de risc pentru mbolnviri, rniri i mori premature (ex: fumat, conducerea autovehiculelor cu vitez excesiv i/sau fr centuri de siguran, relaii sexuale neprotejate etc.); 2. factori protectori ai strii de sntate (ex: practicarea regulat a exerciiilor fizice, alimentaie raional, suport social etc.). Datorit efectului stilului de via asupra sntii, prima categorie de factori comportamentali poart denumirea de stil de via patogen sau negativ, iar cea de a doua categorie constituie stilul de via imunogen sau pozitiv. Din punctul de vedere al frecvenei i intensitii, comportamentele stilului de via nesntos pot fi n exces (fumat, consum de alcool, de carne roie etc.) sau n deficit (exerciiu fizic, somn, relaxare etc.). Se vehiculeaz i clasificarea - comportament nesntos minim, moderat, sever i letal, clasificare care nu se dovedete operant, deoarece graniele ntre categoriile enumerate sunt dificil de trasat, diferenele individuale fiind deosebit de mari. 8.4.2. Componentele stilului de via Rolul factorilor comportamentali n etiologia, evoluia i recuperarea din boal este astzi tot mai clar precizat i neles. Peste 50% din cauzele de mortalitate din rile dezvoltate (inclusiv Europa central i de est) se datoreaz factorilor comportamentali (vezi tabelul 4.1) Tabel 4.1 Cauzele de mortalitate din rile dezvoltate Cauz Procent din total Stil de via 50 Factori biologici 25 Factori de mediu 15 Sistem medical 10 Surs: Organizaia Mondial a Sntii (OMS), 1993

Importana factorilor comportamentali asupra strii de sntate s-a confirmat prin acumularea unor studii epidemiologice i prospective relevante. De exemplu, studiul Alameda California, care a luat n observaie 7.000 de subieci urmrii longitudinal timp de 8 ani, a identificat apte caracteristici comportamentale care reduc semnificativ riscul pentru mbolnviri: 1. a nu fuma (i a nu fi fost fumtor) 2. activitate fizic regulat 3. meninerea greutii potrivite 4. evitarea gustrilor ntre mese (cu excepia fructelor) 5. mic dejun regulat 6. 7-8 ore somn pe noapte 7. consum moderat de alcool. Studiul a estimat c o persoan n vrst de 45 ani care practic ase-apte comportamente drept obinuine, va avea o speran de via cu 11 ani mai mare dect cea care practic doar unul-trei comportamente. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c procentul de 50% din totalul deceselor datorare stilului de via, ar putea fi evitat prin modificarea stilului de via. Astfel, doar evitarea fumatului ar reduce cu 25% mortalitatea prin cancer, iar o reducere de 10% a greutii unui brbat de 35 -55 ani ar determina o scdere a bolilor cardiovasculare cu 20%, avnd un impact pozitiv i asupra frecvenei artritei degenerative, cancerului gastro-intestinal, diabetului i a accidentelor cerebrale. Contientizarea mai profund, att la nivel individual ct i la cel populaional, a semnificaiei pozitive sau negative a fiecrui comportament sumarizat n tabelul 4.2, ar produce o reducere important a morbiditii i mortalitii prin maladiile civilizaiei. Tabel 4.2. Factorii comportamentali ai stilului de via 1. Uzul de substane: activ, pasiv, orice tip de igaret, pip) -aderena, automedicaia, auto-injectarea drogurilor) 2. Comportament alimentar: caloric(aport-necesitate)

ale, fructe vs. dulciuri, condimente) i conservare (fierbere vs. prjire, ngheare vs. proaspete) 3. Activitate fizic: -5/sptmn) -90% din capacitatea cardiac maxim) -60 minute) 4. Somn, relaxare: -8 ore de somn zilnic

5. Alte comportamente preventive: aminri (ex: palparea snilor, testiculelor) sexual prin utilizarea prezervativelor sau partener stabil) siguran, vitez redus, etc.) neprotejate a pielii la soare

ocupaionale Factorii comportamentali de risc au un rol important n etiologia i evoluia bolilor; de exemplu, peste 25% din bolile cardiovasculare ar putea fi evitate prin modificarea unui singur comportament de risc fumatul. Comportamentele de risc care sunt n relaie cu cele mai importante cauze de deces sunt: a) fumatul, sedentarismul, alimentaia necorespunztoare, stresul - n tulburrile cardiovasculare; b) fumatul, consumul de alcool, alimentaia neechilibrat, expunerea la soare neprotejat - n cancer; c) alimentaia neechilibrat, stresul, sedentarismul - n accidentele vasculare cerebrale; d) consumul de alcool, droguri, conducerea fr utilizarea centurilor de siguran, stresul - n accidente (inclusiv accidentele de main). Caracteristicile comportamentelor relaionate cu sntatea: a) Comportamentele relaionate cu sntatea sunt determinate de factori diferii. De exemplu, fumatul poate avea o funcie de rezolvare a situaiilor de stres, n timp ce activitatea fizic poate fi relaionat cu accesul la o sal de sport. b) Factori diferii pot controla acelai comportament n mod diferit la persoane diferite. De exemplu, fumatul poate fi determinat de inabilitatea adolescentului de a-i face prieteni, de abiliti sczute de management al situaiilor de stres sau de nevoia de acceptare ntr-un grup de colegi. c) Factorii care controleaz comportamentul se schimb n timp. De exemplu, un tnr fumeaz la nceput pentru a se identifica cu normele grupului su de prieteni, pentru ca mai trziu fumatul s aib o funcie de control al situaiilor de stres. Un alt exemplu este cel legat de exerciiu fizic. Elevii fac sport prin natura programei colare, ns dup ce i finalizeaz studiile renun la exerciiul fizic. d) Comportamentele relaionate cu sntatea i factorii care i controleaz difer de la individ la individ. Un tnr poate ncepe s consume alcool din motive sociale, dup care alcoolul s aib o funcie de rezolvare a problemelor emoionale; pentru un alt tnr etapele pot fi diferite. Funciile comportamentelor de risc pentru tineri (Nutbeam, Booth, 1994): 1. exprimarea opoziiei fa de autoritatea adultului i normele convenionale ale societii ex. consumul de droguri; 2. o modalitate de a se identifica cu grupul i de a fi acceptat de grup ex. fumatul; 3. exprimarea i confirmarea valorilor identitii personale ex. consumul de alcool; 4. un semn de maturitate prin adoptarea unor comportamente adulte ex. consumul de alcool, fumatul; 5. mecanism de coping, de adaptare la situaiile de stres, frustrare, inadecvare, eec sau la situaiile anticipate ca fiind de eec ex. consum de alcool, droguri, fumat; 6. o funcie de recreere, amuzament, experiene inedite sau pentru a rupe rutina ex. consumul de droguri. Studiile n domeniu arat c n general comportamentele de risc nu apar izolate ci ntr-un set comportamental. Relaia dintre fumat, consumul de alcool i consumul de droguri ca i ntre consumul de alcool sau droguri i actele sexuale neprotejate sunt cele mai semnificative. S-a evideniat o relaie invers ntre fumat i exerciiu fizic, tinerii care sunt activi din punct de vedere al activitii fizice fumeaz ntr-o proporie semnificativ mai mic dect cei care sunt inactivi sportiv. Adoptarea unor comportamente de risc poate duce uneori la dependen. Rolul preveniei n acest caz este esenial. Dependena de substane se refer la o utilizare repetitiv a unor substane psihoactive, n scopul producerii plcerii sau evitrii disconfortului fizic i emoional. Dependena de substane comport trei aspecte importante: 1) substana controleaz comportamentul consumatorului prin nevoia de autoadministrare n mod repetat; 2) substana afecteaz sistemul nervos central prin modificarea funcionrii normale a creierului. Aceste modificri au ca i efecte schimbri ale strilor emoionale, gndirii i percepiei;

3) acioneaz ca o ntrire (ca un stimul recompens) ce susine dorina persoanei de a continua s consume substana. n consecin, dependena de substane se caracterizeaz prin modificri negative comportamentale, afecive, mentale i de sntate. Dependena este de mai multe tipuri: dependena de nicotin; dependena de alcool; dependena de droguri; dependena de medicamente (ex. tranchilizante, somnifere) Toate aceste categorii enunate formeaz aa numita dependen de substane. Exist ns i alte tipuri de dependen, cum ar fi de exemplu: dependena de internet; dependena de jocuri de noroc; dependena de relaii interpersonale nesntoase. Dependena de tutun, alcool sau droguri parcurge mai multe etape pn se produce ca atare. Este important de specificat faptul c la fel ca i adulii, adolescenii i tinerii pot deveni dependeni att de nicotin ct i de alcool i droguri. Etapele consumului de substane sunt: consumul experimental, n care elevul consum substana din curiozitate (ex. la o petrecere); consum regulat, n care elevul consum substana la diversele ntlniri cu colegii, prietenii; consum devenit preocupare, n care elevul obinuiete s consume alcool, droguri, tutun n multe situaii i cutarea acestor situaii devine n sine un scop; dependena, este faza n care ntregul comportament este controlat de nevoia organismului de a fuma sau consuma alcool sau droguri. Persoana nu mai este liber, este controlat de substan! 8.4.3. Fumatul i dependena de nicotin Fumatul este unul dintre cele mai controversate comportamente nesntoase. Mult vreme s-a considerat c decizia de a fuma reprezint o alegere n cunotin de cauz; c oamenii sunt bine informai n momentul n care ncep s fumeze i, implicit, i asum responsabilitatea acestui comportament i a consecinelor lui. Totui, studiile arat c 95% dintre fumtori ncep s fumeze naintea vrstei de 20 de ani. ntrebarea care se impune este n ce msur aceti tineri dein informaii pertinente i suficiente referitoare la comportamentul de fumtor i la riscurile pe care le implic. Un studiu realizat pe un numr de 895 de adolesceni referitor la atitudinile i convingerile despre fumat a subliniat insuficienta informare despre prevalena i riscurile acestui comportament. Astfel, adolescenii: au supraestimat numrul adulilor i al adolescenilor care fumeaz; au subestimat ponderea persoanelor care au atitudini negative fa de fumat; au considerat c sunt mai puin expui riscurilor la bolile asociate fumatului. Prevalena acestor convingeri eronate era mult mai mare la adolescenii: (a) care ncepuser deja s fumeze; (b) la cei care aveau prieteni sau membri ai familiei care fumau; i (c) la cei care intenionau s nceap s fumeze n viitorul apropiat. Fumatul ncepe de obicei la o vrst timpurie. Multe sondaje relev faptul c mai mult de 15% dintre adolescenii cu vrsta cuprins ntre 12-18 ani fumeaz regulat i se consider fumtori. Fumatul este un comportament care se dezvolt treptat, de la faza de experimentare la faza de dependen i de formare a unei atitudini pozitive fa de fumat. Efectele fumatului asupra organismului Fumul de igar este duntor tuturor celor care l inspir, inclusiv nefumtorilor (fumatul pasiv). Acesta conine aproximativ 4000 de substane chimice, dintre care 40 sunt cancerigene. Una din substanele inhalate odat cu fumul de igar este nicotina. Nicotina este un drog care se afl n tutun i care are multe efecte negative asupra organismului, influeneaz sistemul nervos ntr-un mod negativ i produce grave probleme de sntate, incluznd dependena. Fumatul determin dependena de nicotin aa cum poi fi dependent de alcool sau alte droguri. Efectele nicotinei asupra organismului: creterea ratei pulsului i a respiraiei; ncetinirea activitii musculare i a reflexelor; foreaz organismul s consume mai mult oxigen, ceea ce face mai dificil funcionarea inimii; crete probabilitatea de a se forma dopuri n snge ceea ce poate duce la infarct miocardic.

Efectele asupra creierului: tulburri atenionale; dificulti de nvare; modificri ale dispoziiei afecive; ncetinirea reaciilor. Cnd o persoan fumeaz, nicotina ajunge rapid n snge prin plmni; ajunge la creier n 7 secunde de la inhalare; ajunge n alte organe rinichi, pancreas, ficat. Fumatul, prin substanele pe care le conine fumul de igar, afecteaz sntatea n diverse moduri, cauznd: cancer (al plmnilor, buzelor, pancreasului, rinichilor sau creierului), boli cardiovasculare, boli pulmonare, infarct miocardic, probleme cu sarcina (femeile care fumeaz au un risc crescut de a avea copii bolnavi). Factorii care influeneaz fumatul Grupul de apartenen joac un rol important n formarea unor norme pozitive fa de fumat. Fumatul este un comportament complex manifestat cu predilecie n situaii sociale i astfel poate avea rolul unui cod semiotic prin care grupul se difereniaz de alte grupuri sociale. Interveniile anti -fumat trebuie s descurajeze funcia social a fumatului i s ncurajeze formarea altor norme sociale. Dintre factorii de ordin social asociai cu fumatul, cel mai semnificativ este imaginea celui care fumeaz. Industria tutunului, prin reclamele i campaniile publicitare realizate, promoveaz imaginea fumtorului rebel, liber, matur i puternic. Adolescenii ajung s considere fumatul un comportament ce corespunde acestei imagini. Modificarea acestei imagini este obiectivul fundamental al campaniilor antifumat, att la nivelul colii ct i la nivelul societii. Unul dintre cele mai importante mesaje pe care trebuie s le transmit campaniile anti-fumat este cel legat de valoarea unui stil de via sntos fr fumat care are ca i consecine atractivitatea fizic, sociabilitatea i persuasiunea - norme importante pentru tineri. Convingeri eronate ale adolescenilor despre fumat Exist o serie de erori de gndire ale adolescenilor relaive la fumat. Aceste erori funcioneaz frecvent asemenea unor scheme cognitive dezadaptative, ce conserv i ntresc comportamentul de fumtor. Menionm cteva din ele: Fumatul te face atractiv.; Fumatul te face independent i mai matur.; Fumatul te face s te simi bine.; Tutunul nu este un drog, nu-i face nici un ru. Una dintre cele mai frecvente greeli ale programelor de prevenie tradiionale ale fumatului este focalizarea unidirecional pe evidenierea consecinelor de lung durat ale fumatului, cum ar fi aspectele legate de sntate i boal. Studiile arat c mesajul Fumatul duneaz grav sntii nu are eficacitatea pe care i-o doreau iniial cei care au dezvoltat acest mod de prevenie. Unul dintre principiile formrii unui comportament este cel legat de funcia imediat a ntririlor. Pentru ca un comportament s se formeze este important s fie ntrit la intervale scurte de timp. Astfel c evidenierea consecinelor de lung durat asupra sntii a fumatului nu este suficient de relevant pentru formarea unui comportament alternativ acestuia. n consecin, este mai eficient s focalizm prevenia i formarea comportamentelor pozitive pentru sntate prin analiza i contientizarea elevilor asupra consecinelor imediate ale fumatului. Un exemplu este evidenierea beneficiilor renunrii la fumat relevante pentru elevi. Aceste mesaje pot fi: Vei dobndi o form fizic mai bun, prin creterea rezistenei organismului. Respiraia, prul, hainele tale nu vor mai emana mirosul neplcut de tutun. Dantura i degetele tale nu vor mai fi nglbenite. Vei economisi zilnic o sum important de bani pe care poi s-i foloseti n alte scopuri. Evii riscul contractrii unor boli grave, adesea incurabile, precum i sensibilitatea la bolile infecioase. i vei prelungi durata de via.

Prevenia fumatului activ i pasiv are ca i componente: informaii privind consecine sociale i de sntate, de scurt durat i de lung durat ale fumatului; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de fumat; dezvoltarea deprinderilor de comunicare, asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU, Nu mulumesc, nu fumez.); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului; dezvoltarea unor comportamente alternative. Fumatul este un comportament care are o anumit funcie. 8.4.4. Alcoolul i dependena de alcool Dei alcoolul a aprut iniial din motive practice (nlocuirea apei de but impure, oficierea unor ceremonii religioase etc.) utilizarea lui s-a schimbat ulterior. Oamenii au nceput s produc diferite tipuri de alcool, iar consumul de alcool a devenit parte din cultura european. Utilizarea lui a dus ns adesea la abuz. Indiferent dac este sub form de bere, vin sau lichior, buturile alcoolice sunt substane chimice care afecteaz activitatea mental, emoional i comportamental. Alcoolul este un drog puternic. Deoarece buturile alcoolice sunt att de comune i accesibile n cultura noastr, uitm c alcoolul este un drog cu efecte similare drogurilor interzise. Iniierea comportamentului de a consuma alcool se realizeaz prin nvare social copiii i adolescenii nva, privind la cei maturi, c a consuma alcool este ceva plcut, oamenii care beau sunt veseli, rd i se simt bine. Curiozitatea i dorina de a imita adulii i determin pe muli copii s ncerce s consume la rndul lor alcool. Alcoolul devine astfel un risc din ce n ce mai mare pentru c poate fi acceptat i ncurajat de ctre cei din anturaj i cel puin temporar i poate face s par i s se simt mai mari. Consumul de alcool devine deci un comportament format pe baza nvrii sociale. nvarea social a consumului de alcool presupune urmtoarele dimensiuni: nvarea acestui comportament se realizeaz prin observarea comportamentelor unor persoane importante pentru copil sau adolescent, cum ar fi membrii familiei, prietenii, celebriti, modele personale. (A bea este ceva interesant, te face s te simi bine, s fii vesel) nvarea social presupune i formarea unor atitudini pozitive fa de efectele alcoolului; adolescenii nva astfel c a consuma alcool face parte dintr-un proces natural n urma cruia devii mai sociabil i mai matur". Adolescenii continu s consume alcool mai ales datorit influenei grupului. n aceast etap se consolideaz comportamentul lor de consum de alcool. Ca i consecine ale acestora, adolescenii tind s considere c relaiile sociale sunt facilitate i favorizate de acest comportament prin faptul c alcoolul i determin s devin mai volubili i mai lipsii de inhibiii. Un alt mecanism al consumului de alcool este utilizarea acestuia pentru rezolvarea situaiilor de criz pentru care tnrul nu i -a dezvoltat abilitile necesare. Efectele alcoolului Exist dou tipuri de efecte ale consumului de buturi alcoolice: efectele de scurt durat i efectele pe termen lung. Efectele imediate ale consumului de alcool sunt o uoar relaxare, inhibiii mai reduse i reacii mai lente. Cu ct este consumat mai mult alcool, cu att acesta va produce mai multe modificri la nivel cognitiv, emoional i comportamental. Consumul de alcool n cantiti mari i pe o perioad ndelungat poate duce la tulburri somatice i psihologice grave. Alcoolul este o substan toxic, care are ca i consecine: ciroza, boli cardiace, ulcer, cancer, boli psihice, afeciuni fatale ale creierului. Una dintre cele mai grave consecine ale consumului de alcool este alcoolismul. Organizaia Mondial a Sntii consider alcoolismul o boal. Este o boal cronic, progresiv i potenial fatal prin consumul necontrolat de alcool. Alcoolismul nu este o problem de imoralitate sau de caracter slab.

Alcoolicii sunt persoane bolnave care au nevoie de sprijin i tratament. Exist o serie de instituii i asociaii care au ca obiectiv recuperarea tinerilor i adulilor dependeni de alcool. Unul dintre programele cu eficien ridicat n recuperare dezvoltat i n ara noastr este cel al Asociaiei Alcoolicilor Anonimi (AA) ce ofer materiale informative i servicii de consiliere i terapie pentru persoanele dependente (adolesceni i aduli) i pentru familiile acestora. Efectele consumului de alcool asupra tinerilor 1. Abuzul de alcool este cauza celor mai multe accidente de main n care sunt implicai tinerii. O treime din accidentele mortale sunt legate de consumul de alcool. n plus, mii de persoane sunt rnite grav n fiecare an. n 85% din cazuri, conductorii implicai n accidente au consumat ocazional alcool. 2. Consumul de alcool, chiar i n cantiti moderate crete foarte mult riscul de a avea raporturi sexuale neprotejate. Mesajul transmis tinerilor trebuie s fie: Un singur raport sexual neprotejat te poate contamina cu virusul HIV (SIDA) sau cu alte boli cu transmitere sexual. 3. Consumul de alcool duce la violen i agresivitate. Sub influena consumului de alcool poi interpreta greit o remarc sau un gest, ceea ce poate duce la comportamente agresive i violen. Prevenia consumului de alcool are ca i componente: informaii privind consecinele sociale i de sntate de scurt i de lung durat ale consumului de alcool; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului, a familiei i a mass-mediei n formarea i meninerea atitudinilor fa de alcool; discutarea modului n care alcoolul poate diminua performanele colare, profesionale etc. dezvoltarea deprinderilor de asertivitate i de a face fa presiunii grupului (deprinderea de a spune NU); dezvoltarea abilitilor de luare a deciziilor, de gndire critic i de management al stresului. desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum sunt: sportul, muzica, artele plastice, activiti de club, voluntariatul. 8.4.5. Drogurile i dependena de droguri Drogul este o substan a crei utilizare creeaz dependen fizic i psihic i tulburri grave ale activitii mentale, percepiei i comportamentului. Consumul de droguri este deja o problem major a nvmntului romnesc. Prevenia consumului de droguri este un proces complex la care trebuie s participe ntreaga societate, familia, coala, elevii, organizaiile nonguvernamentale i cele guvernamentale. coala are un rol esenial n activitatea de prevenie, prin obiectivul ei de formare a unor elevi care pot lua decizii responsabile i sntoase. Elevii sunt din ce n ce mai expui consumului de droguri, de aceea au nevoie de informaii corecte despre droguri i de formarea unor atitudini adecvate fa de consumul de droguri. Tipurile de droguri 1. droguri de stimulare (cannabis, amfetamine, cocaina) accelereaz funcionarea sistemului nervos central, producnd alert i excitabilitate. Tinerii consum aceste droguri din nevoia de senzaii tari, iar ca efect principal este deformarea imaginii realitii i scderea percepiei riscului. 2. droguri de relaxare (tranchilizante, barbiturice, sedative) cunoscute i sub numele de sedative, ncetinesc activitatea sistemului nervos central, produc o stare de relaxare i induc somnul. Tinerii care consum aceste droguri simt nevoia de a se proteja de solicitrile i stimulrile din mediu, de a evita confruntarea cu problemele, din sentimentul de neputin n a face fa solicitrilor. Efectele posibile sunt: vorbire neclar, dezorientare, comportament specific strii de ebrietate. 3. droguri halucinogene sau psihedelice (L.S.D., ecstasy, mescalina) - produc tulburri ale funcionrii intelectuale, inducnd o stare pseudopsihotic cu iluzii i halucinaii. Efectele posibile sunt: o percepie alterat a timpului i distanei, euforie i comportament dezorientat.

Cei mai importani factori care duc la formarea unor atitudini pozitive fa de droguri sunt: 1. curiozitatea - muli tineri cred c dac consum droguri o singur dat nu vor deveni dependeni, dar n realitate este greu s te opreti; anumite droguri dau dependen dup o singur doz; 2. rezolvarea problemelor - este important ca tnrul s neleag c primul pas n rezolvarea problemelor este recunoaterea lor i nu evitarea acestora prin consumul unor substane; 3. formarea unei imagini sociale - un tnr care consum droguri crede c poate ctiga aprecierea i respectul celorlali, dar de cele mai multe ori este izolat de colegi i prieteni i crete riscul de a se afla n situaii ridicole; 4. presiunea grupului - s fie la fel ca ceilali din grup; unii tineri consum droguri pentru c prietenii lor consum i ei droguri; 5. o stim de sine sczut - un tnr cu o stim de sine sczut poate consuma droguri pentru a se simi mai curajos, mai valoros sau mai interesant; n realitate ns, consumul de droguri te controleaz i manipuleaz i duce la pierderea libertii de decizie; 6. un rspuns la singurtate - unii tineri pot consuma droguri datorit problemelor pe care le au, a dificultilor de relaionare i comunicare. Oamenii pot avea convingeri total eronate fat de riscul implicrii lor n consumul de substane, ca de ex.:Consumul unui drog o singur dat nu are efecte negative. Eu nu pot deveni dependeni. Este uor s te opreti dac doreti. Consumul de alcool sau droguri i rezolv problemele. Drogul te face s comunici mai uor. Drogul te face s te simi liber! Numai indivizii slabi ajung dependeni de droguri! Drogurile sunt oferite numai de strini! Mesajele transmise in programele de prevenie a consumului de droguri, trebuie s pun n eviden efectele grave ale consumului de droguri: Profesorii-consilieri au responsabilitatea de a semnala comportamentele directe i indirecte ale consumului de droguri i a solicita ajutorul prinilor i a specialitilor n abordarea elevului care consum droguri. Comportamentele indirecte nu nseamn n mod obligatoriu consum de droguri dar pot s constituie semne de alarm. Pot fi observate mai multe astfel de comportamente, cele mai cunoscute fiind: schimbarea brusc a comportamentului, elevul nu mai este aa cum era nainte; trece fr motiv de la veselie la tristee; devine agresiv fr motiv; i pierde apetitul chiar i pentru alimentele favorite; i pierde interesul fa de coal, activitile preferate (film, muzic, art, sport, lecturi); este somnolent i apatic fr motiv; are probleme financiare i i dispar lucruri de valoare (ceas, casetofon, biciclet); i-a schimbat grupul de prieteni; i ascunde noii prieteni i nu vorbete despre preocuprile lor; este n compania unor persoane care consum alcool sau droguri; prezint modificri afective i comportamentale: este mai agresiv sau mai ostil, devine izolat, retras sau deprimat; are probleme acas datorit consumului de alcool sau droguri; consum alcool sau droguri n cantiti mari; devine iritat i necomunicativ cnd cineva i pune ntrebri despre consumul de alcool sau droguri, neag c ar avea o problem; utilizeaz alcool sau droguri cu regularitate i n anumite perioade ale zilei (n fiecare sear sau n fiecare diminea nainte de a merge la coal); continu s consume alcool chiar i cnd ceilali nu mai consum (de exemplu, la o petrecere);

 are probleme de memorie uit evenimente care s-au petrecut n timpul consumului de alcool sau droguri; este beat sau ameit la coal; pleac de la coal pentru a consuma alcool sau droguri; rmne corigent sau repetent; are probleme la coal datorit consumului de alcool sau droguri; i asum riscuri n timpul consumului de alcool sau droguri, cum ar fi sexul neprotejat; ncalc legea cnd este sub influena alcoolului sau drogurilor; conduce maina sub influena alcoolului sau drogurilor; este implicat n accidente de main cauzate de consumul de alcool sau droguri. Prevenia consumului de droguri are ca i componente: informaii despre consecinele de sntate i sociale ale consumului de droguri; formarea unor valori i atitudini pozitive fa de un stil de via sntos; discutarea i analizarea rolului influenei grupului n consumul de droguri; dezvoltarea deprinderilor de management al situaiilor de criz prin nvarea unor strategii de coping adaptative; dezvoltarea deprinderilor de management al conflictelor i luare de decizii responsabile; discutarea modului n care drogurile i controleaz modul n care gndeti, simi i te compori; desfurarea de activiti de recreere sntoase, cum ar fi participarea la aciuni de voluntariat (ex. programe de prevenie a consumului de droguri). Tabelul de mai jos sintetizeaz exemple de comportamente alternative fumatului, consumului de alcool i a consumului de droguri: Nivel al Comportamente alternative experienei Fizic: stare de Exerciii de relaxare Dans i antrenament al micrilor bine Recreere fizic, sport Masaj Implicarea n aciuni comunitare, care pot oferi satisfacie Social: identificare i Implicarea n activiti de ajutorare social Activiti de voluntariat implicare social Intelectual Creativ Interpersonal Filozofic, spiritual Hobbiuri, lectur, antrenamente mnezice Practicarea muzicii, picturii, artei fotografice Discuii de grup, participarea la activiti de grup, relaionarea cu alte persoane Dezvoltarea abilitilor de comunicare Consiliere orientat pe clarificarea valorilor Studiul filosofiei, literaturii universale, istoriei, literaturii spirituale i a diferitelor sisteme de credine Meditaie, contemplare

8.4.6. Comportamentul sexual Sexualitatea - dimensiune complex a fiinei umane Sexualitatea este o component esenial a vieii oricrei persoane. Aspectele sale psihologice, biologice i sociale sunt ntr-o relaie de interdependen, conferindu-i astfel un caracter complex. n procesul de formare al adolescentului, rolul sexualitii este pregnant, contribuind la conturarea identitii de sine i a celei sociale. Dezvoltarea unei sexualiti armonioase la copii i adolesceni contribuie la formarea unei personaliti armonioase i n relaie echilibrat cu sine i ceilali. Este fals

echivalarea sexualitii cu relaia sexual. Sntatea sexual nseamn sntatea ntregului corp i a universului psihic al individului. n ultimul deceniu, dreptul la educaie sexual a copiilor i tinerilor este vzut ca un drept uman fundamental care trebuie respectat de orice societate democratic. Scopul educaiei sexuale Scopul fundamental al educaiei psihosexuale este promovarea sntii sexuale i implicit a sntii psihice, fizice, emoionale, sociale i spirituale, cu alte cuvinte, a strii generale de bine. Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea sexual ca integrarea aspectelor fizice, emoionale, cognitive i sociale n procesul dezvoltrii pozitive a personalitii, n care fiecare persoan are dreptul la informaii adecvate i relaii sexuale responsabile. Programele tradiionale de educaie pentru sntate sexual erau focalizate pe oferirea de informaii despre reproducerea uman, anatomia i fiziologia uman, metode de contracepie, boli cu transmitere sexual. Educaia sexual era oferit doar adolescenilor (12-18 ani), ignorndu-se astfel c despre ea se poate vorbi de la o vrst foarte mic. De asemenea, ea avea ca scop doar prevenirea unor dezastre (ex. sarcina nedorit, bolile cu transmitere sexual, violul) prin ntreinerea fricii i a sentimentului de culpabilitate. Aspectele pozitive ale sexualitii erau ignorate. Discuiile despre masturbare, homosexualitate, avort, meninerea rolurilor tradiionale ale femeilor i brbailor erau evitate. Cercetrile n domeniu au artat ns c aceste programe au o eficien redus, iar uneori efecte negative sau contrare. Un alt aspect limitativ al programelor tradiionale este faptul c interveniile nu erau integrate ntr-un proces de dezvoltare a sntii emoionale, cognitive, sociale i comportamentale (Hyde, 1994). Astzi, fiecare adult, coal, instituie, comunitate, societate, trebuie s accepte c sexualitatea este un aspect natural i firesc al vieii fiecrui copil, adolescent, adult, vrstnic i c ignorarea acestui adevr reprezint o nclcare a unui drept uman fundamental, dreptul la sntate, armonie i calitatea vieii. Educaia pentru sntate sexual este un proces continuu ce se realizeaz pe parcursul ntregii dezvoltri, cu elemente specifice fiecrei vrste i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional. nc de la vrste foarte mici copiii devin interesai de subiectele privind sexualitatea. Din nefericire, copiii i nsuesc de cele mai multe ori aceste informaii de la colegii de joac, prieteni, reviste de diverse facturi. Exist riscul ca informaiile s fie eronate i astfel se perpetueaz -atitudini care conduc la comportamente sexuale de risc (nceperea prematur a vieii sexuale, neutilizarea mijloacelor de contraceptie i protecie). Deseori prinii evit discutarea acestor teme cu copiii lor. Tocmai de aceea colii i revine un rol fundamental n oferirea unei percepii adecvate asupra sexualitii, n asigurarea cadrului n care elevii pot s discute liber despre sexualitate. Totodat, abordarea sexualitii doar la vrsta adolescenei i focalizat doar pe reproducere i contracepie are ca rezultat meninerea convingerii c sexualitatea este similar cu relaia sexual. n acest mod nu se percepe aria larg pe care o implic sexualitatea, ncepnd cu acceptarea propriei corporaliti i terminnd cu deciziile responsabile pe care le implic. Programele de educaie pentru sntate sexual trebuie realizate adecvat vrstei i nivelului de dezvoltare intelectual i emoional a elevului. Pe lng faptul c psihosexualitatea este o component esenial a procesului de dezvoltare a unei personaliti armonioase, mai exist o serie de motive pentru care abordarea acesteia este esenial: scderea vrstei la care adolescenii devin activi sexual; creterea incidenei contaminrii HIV - SIDA; creterea incidenei contaminrii cu alte boli cu transmitere sexual; creterea numrului de sarcini nedorite n rndul adolescentelor; creterea numrului de abuzuri sexuale viol, hruire sexual, incest; numrul crescut de avorturi. Este nefondat convingerea prinilor i a profesorilor c a educa sexual copiii i tinerii presupune transmiterea de informaii tehnice despre biologia i fiziologia actului sexual. Probabil din aceast convingere inadecvat apare eludarea sarcinii de educator sexual, att a profesorilor ct i a prinilor. Responsabilitatea ei este delegat ctre aa numitele persoane de specialitate (medic, asistent medical, psiholog). Printr-o astfel de delegare se medicalizeaz un aspect natural al vieii oricrui adolescent. Nu are aa mare relevan cantitatea de informaii despre sexualitate, ct mesajul c coala este i trebuie

s fie un loc n care elevii vorbesc deschis, onest i fr inhibiii, mpreun cu profesorul, despre una dintre componentele personalitii lor. Copiii i adolescenii nu vor mai echivala sexualitatea cu un subiect tabu, care nu poate fi discutat mpreun cu adulii. Elementul esenial al procesului de educaie pentru sntatea sexual este promovarea unor valori adecvate privind sexualitatea proprie i a celorlali. Valorile sexualitii: Sexualitatea este o component sntoas i natural a vieii. Toate persoanele sunt sexuale. Sexualitatea include dimensiuni fizice, etice, spirituale, psihologice i emoionale. Toate persoanele au dreptul i obligaia s ia decizii sexuale responsabile. Toate deciziile sexuale au consecine emoionale, comportamentale sau de sntate. Indivizii i societatea beneficiaz cnd copii discut despre sexualitate ca de un proces natural n atingerea maturitii psihice. Implicarea prematur n comportamente sexuale presupune riscuri. Tinerii au dreptul la acces la informaie despre serviciile de planificare familial i ngrijire medical. Persoanele i exprim sexualitatea n moduri diferite. Oamenii trebuie s respecte i s accepte diversitatea valorilor i credinelor despre sexualitate care exist n comunitatea respectiv. Abstinena sexual este cea mai eficient metod de a preveni sarcina nedorit i infecia HIV/SIDA. Educaia pentru sntatea sexual este un proces de formare de atitudini, convingeri i valori despre identitate de sine, imagine corporal, relaii interpersonale, intimitate i iubire, comunicare, decizie i responsabilitate. Educaia sexual se adreseaz componentelor psihologice (cognitiv, emoional, comportamental) sociale, spirituale i biologice ale sntii. Programele eficiente de educaie psihosexual se focalizeaz pe atingerea a 4 obiective fundamentale: 1. formarea de convingeri, valori i atitudini despre sine i ceilali - oferirea unui cadru adecvat n care adolescenii s aib posibilitatea de a-i explora propria persoan i evalua atitudinile sexuale cu scopul dezvoltrii propriilor valori. Formarea acestor valori are ca i suport dezvoltarea stimei de sine i a responsabilitii fa de sine i fa de ceilali n manifestarea sexualitii; a capacitii de a face distincia dintre iubire i atracie sexual, iubire i camaraderie; a nelegerii consecinelor comportamentului sexual activ; a meninerii unui echilibru ntre nevoia de independen i rolul de fiu/fiic, elev, frate/sor; a capacitii de a spune NU, respectiv de a accepta un refuz; perceperea efectelor streotipiilor de gen social asupra propriei persoane (ex. pentru c sunt fat/biat trebuie s.) i nelegerea faptului c bieii i fetele au drepturi i responsabiliti egale; 2. dezvoltarea deprinderilor de relaionare interpersonal - oferirea unui cadru adecvat pentru dezvoltarea deprinderilor de comunicare i relaionare pozitiv cu persoane de sex opus, cu cele adulte; de exprimare a afecivitii, iubirii i intimitii conform propriilor valori; de a face fa presiunii grupului, partenerului i mass-mediei; de a se opune relaiilor de manipulare i exploatare; de management al situaiilor de conflict dintr-o relaie; de negociere i stabilire de limite; 3. dezvoltarea responsabilitii fa de sine i ceilali - formarea de atitudini i comportamente responsabile fa de propria sexualitate i cea a partenerului; perceperea faptului c exprimarea iubirii romantice poate lua i alte forme, i fr exprimri sexuale; difereniere ntre comportamentele sexuale cu risc crescut fa de cele cu risc redus; perceperea beneficiilor ntrzierii debutului de via sexual i a abstinenei de la sex n situaii de risc; ncurajarea utilizrii metodelor contraceptive i a metodelor de protejare a sntii sexuale; respectarea deciziei celuilalt, respectarea confidenialitii; decizii responsabile privind viaa de cuplu i viaa de familie; trasarea unor scopuri de durat medie i a unor planuri de viitor. Programele de educaie sexual se focalizeaz i asupra dezvoltrii abilitilor de evitare a relaiilor de abuz fizic, emoional sau sexual. O component central a promovrii educaiei

sexuale este dezvoltarea implicrii adolescenilor n participarea la activiti de voluntariat pentru educarea celorlali tineri din coal i comunitate. 4. informarea - oferirea unor cunotine despre cretere i dezvoltare, anatomia i fiziologia reproducerii, comportament sexual, sarcin, avort, metode contraceptive, abuz sexual, boli cu transmitere sexual (BTS), HIV/SIDA, servicii medicale, sociale i psihologice, instituii i organizaii din comunitate care asist dezvoltarea copiilor i tinerilor n acest domeniu. Tematica educaiei sexuale Integrarea sexualitii n dezvoltarea psihologic presupune luarea n considerare n programele de educaie a celor 6 componente de baz: dezvoltare uman, relaii interpersonale, deprinderi personale, comportament sexual, sntate sexual, societate i cultur. Toate aceste componente se abordeaz la toate vrstele ntr-un proces de complementaritate, esenial pentru o dezvoltare armonioas. Prezentm n continuare succint cteva repere generale pentru educaia psihosexual. 1. Dezvoltarea uman Acceptarea i aprecierea propriului corp Formarea unei imagini corporale realiste Cutarea de informaii despre dezvoltarea sexual Acceptarea dezvoltrii sexuale ca o component a dezvoltrii umane Interaciunea cu ambele sexe ntr-un mod potrivit i respectuos Acceptarea diferenelor de gen Respectarea orientrii sexuale a celorlali 2. Relaiile interpersonale Dezvoltarea deprinderilor de relaionare pozitiv Exprimarea dragostei i intimitii n moduri diferite i responsabile Dezvoltarea i meninerea relaiilor semnificative Evitarea relaiilor de exploatare i de manipulare Formarea unor atitudini pozitive fa de relaiile de prietenie Luarea de decizii privind stilul de via sntos 3. Deprinderi personale A tri potrivit propriilor valori Asumarea responsabilitii pentru propriul corp Luarea de decizii responsabile Dezvoltarea asertivitii Comunicarea eficace cu familia, colegii i prietenii Abilitatea de a face fa presiunii grupului 4. Comportament sexual Trirea unor sentimente sexuale fr a le exprima printr-un act sexual Cutarea de noi informaii pentru dezvoltarea sexualitii Implicarea n relaii sexuale caracterizate prin responsabilitate, onestitate i ncredere Exprimarea propriei sexualiti respectnd drepturile altora Exprimarea sexualitii potrivit propriilor valori 5. Sntate sexual Cunoaterea i utilizarea metodelor de contracepie pentru a evita sarcinile nedorite Evitarea contactrii sau transmiterii bolilor cu transmitere sexual Informare privind modalitile de prevenire a infectrii cu virusul HIV Informare privind SIDA Prevenirea abuzului sexual 6. Societate i cultur

 Evaluarea impactului familiei, culturii, religiei, mass-mediei asupra convingerilor, valorilor i comportamentelor legate de sexualitate Respingerea abordrii vulgare i de tip pornografic a sexualitii i valorilor sexuale Atitudine critic fa de percepia social a femeii ca obiect sexual Implicarea n programele educative de educaie pentru sntate sexual Atitudinile eronate fa de sexualitate sunt generate de aa numitele mituri. Acestea sunt convingeri iraionale, neadevruri, larg rspndite ntr-o anumit cultur sau societate, astfel nct sunt considerate naturale i reale. Miturile furnizeaz rspunsuri gata confecionate la ntrebrile general umane despre noi nine, despre alii (brbai-femei), despre relaiile noastre i mediul n care trim i, dac nu sunt identificate, pot s influeneze negativ comportamentul, mai ales al tinerilor, dar nu numai. Elevii pot fi nvai s identifice miturile i s le combat att atitudinal ct i comportamental. Fiecare din miturile prezentate mai jos pot constitui punctul de plecare a unor discuii de tip d ezbatere, sau a unor exerciii prin care elevii ajung s neleag consecinele grave (uneori fatale - ex. contaminare HIV) a acestor mituri acceptate i puse n practic de ei. Deseori miturile despre sexualitate decurg din meninerea unei imagini tradiionale, de tip patriarhal, a rolurilor de sex. Aceste roluri poart numele de gen social (gender). Conceptul de gen social a fost lansat ca rspuns la nevoia de a face distincie ntre caracteristicile biologice ale brbatului i femeii i cele construite social i cultural. Noiunea de gen social are ca scop depirea perspectivei reducioniste referitoare la biologia ca i destin. Cu alte cuvinte, conceptele de sex i gender (gen social) sunt utile n scopul contrastrii setului de fapte biologice celor culturale. Cu alte cuvinte, masculinitatea i feminitate exist doar n mintea celui care percepe. Biologia determin dac suntem biat sau fat. Cultura determin ceea ce nseamn s fii brbat sau femeie i ce tipuri de comportament sau trsturi de personalitate sunt dezirabile pentru fiecare. Altfel spus, feminitatea i masculinitatea reprezint ceea ce ateapt alii de la femei i brbai. Deci, feminitatea i masculinitatea nu sunt altceva dect construcii sociale. Prin intermediul miturilor, ca forme de comunicare cultural, semnificaia noiunilor de femeie i brbat este naturalizat i biologizat, i astfel deghizat cu consecine negative att pentru femei ct i pentru brbai. colii i revine un rol important n combaterea meninerii rolurilor sociale tradiionale. Miturile adolescenilor despre sexualitate: Este inacceptabil pentru un brbat s fie virgin. Doar fcnd dragoste ne vom dovedi unul altuia ct de mult ne iubim. Brbaii trebuie s-i manifeste masculinitatea: fizic i sexual. Impulsurile sexuale sunt mai puternice la brbai. Brbaii trebuie s aib relaii sexuale cu ct mai multe fete pentru a dobndi experien. Fetelor le face plcere la fel de mult ca i bieilor s fac SEX, dar ele trebuie s spun NU pentru a-i menine reputaia. Cnd fetele spun NU este de fapt POATE sau DA. Brbaii nu vorbesc despre SEX, ei l practic. Dac nu fac dragoste cu el am s l pierd. Fetelor le face plcere s fie convinse mai mult timp (chiar i lacrimile fac parte din ritualul firesc). Bieii trebuie s fie iniiatorii actului sexual. Fetelor le plac bieii care dein controlul. Dup ce un biat se excit, el nu se mai poate controla. O fat nu poate rmne gravid dup primul act sexual. Poate am noroc i nu rmn gravid. Dac o fat folosete metode contraceptive probabil nu este prea cuminte. Iubirea ntre doi tineri nseamn ntotdeauna i relaii sexuale. Contactul fizic trebuie ntotdeauna s duc la sex. Brbaii trebuie s fie performan n domeniul sexual.

O femeie modern trebuie s aib relaii sexuale premaritale. Brbatul trebuie s aib controlul n relaiile sexuale. Femeia trebuie s rspund ntotdeauna iniiativelor sexuale ale brbatului. Brbaii doresc ntotdeauna s fac sex. Este prea jenant s vorbesc cu prietena/prietenul meu despre prezervative. Prezervativele diminueaz spontaneitatea i plcerea actului sexual. Cei mai muli adolesceni i-au nceput viaa sexual. Viaa sexual este o cale de a deveni adult.

Riscul pentru HIV/SIDA Astzi, cnd boala SIDA a ajuns s fie denumit flagel mondial i riscul contaminrii cu virusul HIV pandemie (vitez i arie de contaminare mai mare dect n cazul unei epidemii), educaia sexual nu poate ignora aceast realitate postmodern: pe mapamond, n fiecare zi, aproximativ 16.000 de persoane se infecteaz cu HIV; n lume exist aproximativ 40 milioane de persoane infectate cu HIV; de la declanarea epidemiei au murit 18,8 milioane de oameni; numai n anul 1999, 620.000 de copiii sub 15 ani au fost infectai cu virsul HIV; Centrul de Statistic al Statelor Unite estimeaz c dac prevenia nu este intensificat, n anul 2010, SIDA va produce o cretere a mortalitii infantile cu pan la 75%; Romnia se situeaz pe primul loc n Europa n ceea ce privete numrul de copii bolnavi de SIDA; n ultimii ani a crescut ngrijortor de mult numrul tinerilor din Romnia infectai cu HIV. nu exist tratament sau vaccin pentru SIDA. simptomatologia bolii poate fi ameliorat sau ntrziat, dar SIDA este o boal letal. Prevenirea transmiterii infectrii cu HIV pe cale sexual se realizeaz prin utilizarea obligatorie a prezervativului, prin efectuarea testului HIV de ctre ambii parteneri, prin pstrarea fidelitii n cuplu. Singura cale perfect sigur de a evita infectarea cu HIV este abstinena sexual. Formarea unei reprezentri sau percepii corecte a bolii are un rol semnificativ n adoptarea unui stil de via sanogen i n adoptarea unor comportamente de protecie. Ca i la toate celelalte tematici despre sexualitate elevii i nsuesc multe informaii greite de la colegi sau din alte surse neadecvate de informare. Un model complet de reprezentare a bolii presupune informaii corecte despre boal, despre cauze, evoluie n timp, consecine, controlabilitate. Evaluarea miturilor despre HIV/SIDA trebuie s cuprind toate cele 5 aspecte ale unei reprezentri complete. Identificarea mecanismelor defensive fa de riscul HIV/SIDA este un alt element esenial n procesul de prevenie. Multe persoane recurg frecvent la mecanisme de aprare fa de ceva despre care nu au informaii suficiente. Ca i consecin a utilizrii acestor mecanisme defensive este implicarea n comportamente de risc (actul sexual neprotejat). Identificarea i modificarea acestor atitudini este foarte important n procesul de dezvoltare a comportamentelor de protecie. Cele mai frecvent utilizate mecanisme defensive fa de riscul contaminrii HIV sunt: negarea Eu nu m pot mbolnvi de SIDA!; proiecia Numai prostituatele i homosexualii pot s se infecteze cu virusul HIV.; raionalizarea Nici prietenii mei nu folosesc prezervativ i nu s-au mbolnvit!; represia De ce s ne gndim la ce poate fi mai ru? Dac este s se ntmple, oricum nu poi face nimic!. Prevenia transmiterii virusului HIV trebuie s cuprind: informaii corecte despre ce este HIV/SIDA, identificarea mecanismelor de aprare i a modalitilor de percepere, reprezentare a bolii, responsabilizarea individului privind propria sntate, formarea unei reprezentrii corecte a bol ii, distincia dintre un seropozitiv i a fi bolnav de SIDA, combaterea miturilor (ex. SIDA se ia prin strngere de mn, numai prostituatele i homosexualii fac SIDA), modalitile de transmitere,

modalitile de protecie, testul HIV, unde se poate face, cine ar trebui s l fac i formarea unor atitudini adecvate privind persoanele cu SIDA (eliminarea stereotipurilor fa de persoanele cu SIDA). Informarea corect a tinerilor despre SIDA i va ajuta s separe realitatea de ficiune i s anuleze riscul de mbolnvire. Mai mult dect att, elevii trebuie s fie ncurajai s devin voluntari n programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV, prin informarea altor tineri, combaterea miturilor i prejudecilor privind SIDA. Studiile de evaluare a programelor de educaie sexual au dovedit c n urma programelor de educaie sexual elevii: a) sunt mai bine i mai corect informai privind comportamentul sexual, metodele de contracepie, modalitile de prevenire a abuzului sexual; b) i-au format un set de valori sntoase despre sexualitate; c) tiu s caute i s evalueze mai corect diferitele surse de informaii despre sexualitate; d) iau decizii mai responsabile n ceea ce privete nceperea vieii sexuale; e) scade numrul de elevi activi sexual; f) reduce numrul de sarcini nedorite; g) reduce incidena bolilor cu transmitere sexual; h) crete calitatea relaiilor de cuplu i calitatea vieii. Obstacole n realizarea educaiei sexuale Studiile de evaluare a eficienei educaiei sexuale au identificat o serie de obstacole care pot s interfereze cu o activitate de formare pozitiv: a) Teama adulilor c discutarea subiectelor legate de sexualitate i va determina pe elevi s experimenteze viaa sexual i, n consecin, este mai bine ca aceste subiecte s nu fie abordate. Cercetrile arat c decizia adolescenilor privind nceperea vieii sexuale este rezultatul sistemului lor de valori i atitudini format pe parcursul ntregii dezvoltri. Cu ct aceste valori i atitudini sunt mai bine consolidate (ncrederea n sine, luarea de decizii responsabile, comunicare interpersonal armonioas), cu att adolescentul i va ntrzia debutul de via sexual. Lipsa informaiilor i nediscutarea subiectelor de interes pentru adolesceni nu duce dect la implicarea acestor a n comportamente sexuale de risc i formarea unei percepii greite despre sexualitate. b) Uneori profesorii i prinii pot s nu fie de acord cu anumite atitudini i comportamente. Profesorul nu trebuie s transmit elevilor - i cu att mai puin s impun - valorile sale personale, legate de sexualitate; profesorul consilier este un facilitator care ncurajeaz dezbaterile de opinii despre valorile sexuale. Important este ca elevii s fie nvai exerciiul argumentrii, s motiveze de ce ader sau de ce resping acele atitudini sau comportamente. Nu spiritul critic sau cel de culpabilizare trebuie s domine aceste dezbateri, ci dorina de a asculta i a nelege argumentaia adolescentului/colegului. c) Un alt obstacol este generat de teama profesorilor c nu vor ti s dea rspunsuri corecte la ntrebrile adolescentului. Ora de consiliere are ca i obiective formarea unor atitudini i valori adecvate i nvarea elevilor s evalueze diferitele surse de informaii despre sexualitate. Profesorul poate suge ra elevilor parcurgerea unor materiale de specialitate i s modereze discuia despre tema citit. d) Un impediment major n realizarea unei educaii sexuale corecte este dezvoltarea la copii i adolesceni a sentimentului de jen sau de vinovie. Unii aduli abordeaz aceste teme sub umbrela moralitii, respectiv a imoralitii, sugernd mesajul c interesul sexual al adolescenilor se afl la grania ntre moral i imoral. Sexualitatea adolescentului nu trebuie expediat de ctre adult n sfera interdiciei, vulgarului sau imoralului. Studiile au artat c adulii care au avut o educaie sexual rigid, dominat de prejudeci, bazat pe nvinovire i considerarea sexului ca un lucru ruinos, au manifestat la vrsta adult disfuncii sexuale i o via de cuplu nesatisfctoare. e) Neadecvarea discuiilor cu nivelul de dezvoltare mental i emoional al elevilor (aceast neadecvare poate fi n ambele sensuri: fie depete nivelul de dezvoltare, fie acesta este subevaluat). f) Focalizarea pe situaiile de criz: deseori educaia sexual este redus la prevenia sarcinilor i a bolilor cu transmitere sexual; aa cum am artat pn acum sexualitatea nseamn mult mai mult dect reproducere, sarcin, contracepie, boli, abuz. Este adevrat c acestea pot s devin aspecte negative i

problematice pentru un adolescent, dar sexualitatea nseamn n primul rnd asimilarea n identitatea personal a acestei dimensiuni psiho-sociale i biologice complexe a personalitii umane. g) Discutarea despre sexualitate la un nivel abstract, teoretic, tiinific i medicalizat. Nu este suficient s oferim doar informaii, este mai important s formm convingeri, atitudini i comportamente care respect drepturile umane fundamentale i au consecine pozitive asupra vieii individuale. h) Folosirea unor cliee evaluative despre anumite persoane i ridiculizarea sau discriminarea lor. i) Sentimentul de jen n discutarea subiectelor despre sexualitate poate bloca comunicarea elevadult. Abordarea sexualitii trebuie realizat gradual, n funcie de nivelul procesului de dezvoltare psihic i fizic al elevilor (vezi programa colar). Focalizarea pe aspectele legate de convingeri, atitudini i valori, i mai puin pe subiectele legate de anatomia i fiziologia organelor genitale, reduc sentimentul de disconfort al profesorului i elevilor. Profesorul-consilier, prin cursurile de formare prin care i-a dobndit noua competen, ar trebui s nu mai perceap ca fiind problematic subiectul educaiei sexuale. Totui, n cazul n care acesta simte c nu i poate depi reticenele, este indicat s invite la ora de consiliere psihologul colar sau medicul de planificare familial. n acest mod elevii nu vor fi frustrai de un drept fundamental al lor i anume informarea i discutarea despre una dintre componentele cheie ale identitii lor personale i sociale - sexualitatea. n final, putem sumariza c a face educaie sexual eficient nseamn a vorbi cu elevii notri despre: 1. cunoatere de sine 2. corp, emoii, stare de bine 3. comunicare i relaii interumane 4. valori i modele 5. presiunea grupului, mass-mediei, partenerului 6. ncredere n sine i asertivitate 7. decizie i responsabilitate 8. dragoste i ncredere 9. negociere i stabilire de limite 10. mituri sexuale 11. manipulare i influenare 12. abuz emoional i sexual 13. orientare sexual 14. stereotipii de gen social 15. comportamente sexuale de risc 16. contracepie 17. sarcin 18. avort 19. HIV/SIDA, alte boli cu transmitere sexual 20. planuri de viitor 21. educarea sexual a tinerilor de ctre tineri 22. sntate fizic, psihic, social, emoional, spiritual, sexual. 8.4.7. Alte comportamente relevante pentru sntate practicarea regulat a exerciiului fizic comportament alimentar raional evitarea expunerii la soare neprotejat verificri medicale regulate, screeninguri evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea n autovehicule a centurii de siguran sau a cstii de protecie (biciclete, motociclete) evitarea accidentelor casnice

8.4.8. Principii i tipuri de prevenie ale comportamentelor de risc Programele de promovare a sntii vor viza reducerea comportamentelor de risc, respectiv a fumatului, consumului de alcool i droguri, a comportamentului alimentar i sexual deficitar i vor ncuraja practicarea comportamentelor protective (exerciiul fizic, relaxare, etc). Programele de prevenie trebuie s respecte anumite principii care, totodat vor fi adaptate n funcie de nivelul i tipul programului de prevenie. Principiile programelor de prevenie 1. Tulburrile clinice sunt determinate de relaii complexe cu factorii de risc 2. Expunerea la mai muli factori are efecte cumulative i interactive 3. Boli/disfuncii diferite au factori de risc similari 4. Importana factorilor de risc difer n funcie de stadiul de dezvoltare a persoanei 5. Promovarea factorilor de protecie diminueaz efectul factorilor de risc 6. Prevenia eficient solicit intervenii coordonate n domenii diferite 7. Aciunile de combatere a factorilor de risc trebuie s fie iniiate naintea instalrii disfunciilor/bolii 8. Programele de prevenie trebuie s ncorporeze datele cercetrilor din domeniu 9. Programele de prevenie trebuie s vizeze n aceeai msura efectele de scurt durat ct i cele de lung durat 10. Programele de prevenie trebuie adaptate la tipul i nivelul de intervenie. Nivele de realizare a programelor de prevenie: Guvernamental (msuri legislative i politici sanitare) Comunitar (msuri la nivelul unui jude, ora, cartier) Organizaional (msuri la nivelul instituiilor, colilor, organizaiilor profesionale) Grup (adolesceni, soldai, prizonieri, abuzatori) Individual Tipuri de programe de prevenie: Primar (vizeaz intervenii la nivel populaional, nainte ca orice disfuncie sau tulburare s se manifeste). Secundar (urmrete identificarea grupurilor, situaiilor de risc i acionarea asupra lor n scopul reducerii riscului de apariiei a bolii). Teriar (se realizeaz de obicei n mediul clinic, prin abordarea factorilor de risc la persoanele bolnav, n scopul preveni recderilor i cronicizrii bolii i a unei recuperri mai rapide. 8.4.9. Modele i factori care influeneaz stilul de via Cercettorii din domeniul psihologiei sntii au dezvoltat mai multe modele explicative (de ce se practic sau nu anumite comportamente), predictive (factori, caracteristici care pot s anticipeze practicarea unor comportamente specifice) sau de intervenie (pentru modificarea comportamentelor de risc sau ntrirea a celor de protecie). Pentru a asigura eficiena interveniilor psihologice, Michie i Abraham (2004) recomand elaborarea de intervenii bazate pe teorie i date empirice. Prin urmare, i n cazul preveniei primare i secundare a bolilor, trebuie identificate acele modele i teorii care s-au dovedit eficiente n reducerea riscului de apariiei sau evoluie nefavorabil a bolii. Cele mai utilizate modele de schimbare a comportamentelor de risc i neadecvate sunt: 1. Modelul nvrii sociale (Bandura, 1977, 1986) 2. Modelul Convingerilor despre Sntate (Rosenstock, 1974) 3. Teoria Comportamentului Planificat (Fishbein & Ajzen, 1986) 4. Modelul Stadiilor Schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986).

1. Modelul nvrii sociale (Bandura) este un model explicativ care ne arat c, comportamentele sunt nvate prin imitare, datorit persuasiuni sociale sau prin ntririle primite de la grupul de apartenen, prieteni. n acest sens un rol covritor l are mass media i mesajele publicitare. Componentele principale din modelul elaborat de Bandura sunt: 1. determinismul reciproc (comportamente rezultate din interaciuni sociale) 2. cunotine (informaii relevante care pot schimba comportamentele de risc) 3. expectaii (convingeri privind probabilitatea consecinei unui comportament) 4. auto-eficacitatea (ncrederea n abilitatea de a desfura aciuni cu succes) 5. nvarea vicariant (observarea comportamentelor altora i a consecinelor acestora) 6. ntriri (recompense pentru anumite comportamente) O modalitate de aplicare a acestor principii este utilizarea diverselor forme de mass-media. Unul dintre primele programe care a utilizat o astfel de intervenie a fost programul de prevenie a BCV Stanford Three Towns. Acesta a inclus intervenii educaionale realizate prin intermediul mai multor canale media (TV, radio, brouri). De exemplu s-au prezentat persoane care modelau comportamente sanogene: participau la exerciii fizice, gteau sntos etc. Programul a obinut rezultate foarte bune n ceea ce privete modificare comportamentelor de risc pentru dezvoltarea BCV n cadrul comunitilor unde s-a desfurat (Benett et al., 2004). 2. Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, Becker): conform acestui model (figura 4.1.) persoana adopt sau nu un comportament de risc n funcie de: 1. percepia ameninrii bolii sau comportamentului de risc; 2. a vulnerabilitii personale fa de accea boal; 3. severitatea bolii care poate fi declanat de acel comportament; 4. autoeficacitatea,adic capacitatea sa de a renuna la comportamentul de risc; 5. avantajele i dezavantajele (costurile i beneficiile) practicrii acelui comportament (sntos sau de risc). Toate aceste percepii vor determina intenia care declaneaz comportamentul sanogen sau patogen. Alfel spus, percepia ameninrii este influenat de informaiile pe care un tnr le are despre acel comportament sau boal i este influenat de trei factori: a) valorile generale privind sntatea (Sunt preocupat de sntatea mea); b) convingerile privind vulnerabilitatea la o anumit boal (Mama mea este supraponderal aa c i eu voi fi supraponderal); c) convingerile despre consecinele bolilor (Voi muri dac voi avea cancer pulmonar). Ali factori care sunt relevani n percepia ameninrii: variabilele demografice (vrst, sex, ras, etnie), variabile psihosociale (caracteristici de personalitate, norme sociale, presiunea grupului), variabile structurale (cunotinele despre o boal). Evaluarea costurilor i beneficiilor adoptrii unor comportamente este un alt factor important n formarea atitudinii fa de comportamentele protectoare i de risc i are un rol important n luarea unei decizii adecvate pentru adoptarea unui stil de via sntos. Aceste costuri sau consecine pot fi materiale (Nu am bani s merg la o sal de sport) sau psihologice (Nu voi mai avea att de mult timp s stau cu prietenii mei dac merg la sport.). Persoanele trebuie nvate s evalueze aceste costuri i consecine n adoptarea unui comportament. Pe lng aceste variabile care influeneaz adoptarea comportamentului sanogen, a fost descris existena unor amorse care declaneaz aciunea. De exemplu dac o persoan sufer un infarct m iocardic, va fi mai motivat s adere la tratament sau la un stil de via sanogen, n comparaie cu o persoan care nu a avut aceast experien.

Figura 8.1 Modelul convingerilor despre sntate (Rosenstock, 1985; Becker, 1974) Comportament de risc Vulnerabilitate personal Severitatea bolii

Intenie

Comportament sntos

Autoeficacitate

Cost / beneficii comportament sntos

Figura 8.2. Teoria planificrii comportamentale

Atitudinile specifice fa de comportament convingerile despre consecinele unui comportament Dac voi face aerobic m voi simi mai atractiv evaluarea consecinelor comportamentului Este important pentru mine s m simt atractiv

Normele subiective fa de comportament convingerile normative Prietenii mei fac sport. motivaia de acceptare a convingerilor celorlali Vreau s fac sport pentru c i prietenii mei fac sport.

INTENIA de a realiza un comportament

Intenionez s merg la o sal de sport regulat s fac aerobic.

COMPORTAMENT Fac aerobic de trei ori pe sptmn.

Percepia controlului comportamental Voi fi n stare s fac aerobic regulat. (control intern) Voi avea acces la o sal de sport. (control extern)

3. Teoria comportamentului planificat -TCP (Ajzen, Fishbein, 1985, 1988) face parte din categoria teoriilor social-cognitive de explicare i predicie a comportamentelor de sntate (figura 4.2). TCP subliniaz rolul central pe care l au convingerile i atitudinile n practicarea anumitor comportamente sanogene, respectiv patogene. Aceste convingeri iau forma unor norme subiecive, care pot fi norme descriptive, adic ce crede o persoan despre modul n care anturajul apropiat se comport (ex. prietenii mei fumeaz; colegii mei fac sport; prietenii mei folosesc ntotdeauna centura de siguran cnd sunt n main; fraii mei i fac regulat controlu medical); sau norme injuncive, adic modul n care persoana percepe ncurajrile celor apropiai de a practica sau nu anumite comportamente (ex. prietenii mei doresc ca i eu s ncep s consum alcool; sau prietenii mei doresc s renun la btuturile alcoolice; sau persoanele apropiate mie ar aproba daca eu a ncepe s slbesc). Aceste norme subiecive creaz presiune asupra persoanei de a practica sau de a stopa practicarea anumitor comportamente. Totodat ele se reflect n atitudini pro sau contra unor comportamente (ex. este amuzant s merg pe jos zilnic 10 km; sau este plictisitor s am grij ce mnnc; este nelept s nu mai mnanc atat de mult ciocolat; este o prostie s m las de fumat ). Alte dou componente eseniale ale modelului TCP, alturi de norme i atitudini sunt: controlul comportamental perceput (ex. pot s m las de fumat; tiu unde trebuie s merg pentru testul Papanicolau; tiu cum s fac fa obstacolelor n a nu m lsa tentat de consumul excesiv de alcool); respectiv intenia de a practica comportamentul (intenionez ca n urmtoarele 2 luni s merg pentru un control general la medic). Normele subiecive, atitudinea i perceperea controlului comportamental sunt cei mai buni predictori pentru intenia de a practica un anume comportament, iar intenia la rndul ei este un bun predictor pentru comportament. Conform TPB cel mai bun predictor al comportamentului este intenia unei persoane de a adopta acel comportament (de ex. Intenionez s fac exerciii fizice regulat). Intenia reflect motivaia unei persoane de a adopta comportamentul, precum i timpul i efortul pe care persoana este dornic s l depun n acest scop (Ajzen, 1991). Intenia este la rndul su determinat de atitudini, norme subiecive i percepia controlului comportamental. Prin urmare, pentru schimbarea unor comportamente de risc, este necesar intervenia la nivel atitudinal, al convingerilor normative i a celor asociate cu percepia propriului control asupra acelor comportamente de risc, i al formulrii intenteniei de practicare cotidian a comportamentelor sntoase. Multe cercetri empirice susin validitatea acestui model, care nu este scutit nici de critici. 4. Modelul stadiilor schimbrii (Prochaska i DiClemente, 1984, 1986) a fost elaborat iniial pentru a nelege schimbarea comportamentului de a fuma (figura 4.3.) Ulterior a devenit unul dintre cele mai populare modele de modificare comportamental, utilizat cu succes n cazul tratamentului pentru adicii i probleme comportamentale, cum ar fi: controlul greutii, exerciiul fizic, consumul de droguri i abuzul de alcool. Asumpia din spatele acestui model este aceea c modificarea unui comportament se realizeaz treptat i presupune parcurgerea unui numr de stadii, caracterizate de atitudini, credine i valor i diferite. Prin urmare, conceptul cheie n cadrul acestui model este acela de stadiu. Modificarea comportamental presupune parcurgerea a ase stadii: (1) pre-contemplare: nu exist dorina de schimbare i/sau problema (comportamentul de risc) nu este contientizat ca problem; (2) contemplare: apare intenia de a schimba comportamentul de risc n urmtoarele 3-6 luni, dar fr realizarea unui plan concret n acest sens, fr a nva modaliti de a iniia modificri comportamentale; (3) pregtire pentru aciune: apare intenia de a trece la aciune n urmtoarea lun, intenie care de multe ori este declarat explicit, i se exploreaz modalitile n care schimbarea poate fi realizat; (4) aciunea n vederea realizrii schimbrilor scontate (de ex. scderea n greutate sau renunarea la fumat); se nva modaliti specifice de modificare sau diminuare a comportamentelor de risc, se pun n aplicare aceste modaliti i se nregistreaz progresele obinute); (5) meninerea comportamentelor noi dezirabile) achiziionate n urma procesului de schimbare;

(6) evitarea recidivelor, adic a comportamentelor de risc. Parcurgerea acestor etape pot implica i perioade de recderi n stadiile anterioare, dar acestea nu sunt considerate un eec, ci o oportunitate de nvare. Progresul de-a lungul stadiilor este atins prin diferite procese de schimbare, respectiv prin ceea ce face o persoan pentru a-i modifica comportamentele, emoiile i gndurile i a avansa la o etap urmtoare. Modelul stadiilor schimbrii este considerat n literatura de specialitate ca fiind util pentru elaborarea interveniilor de modificare comportamental. Identificarea stadiului n care se afl o persoan la un moment dat permite adaptarea interveniei astfel nct aceasta s rspund nevoilor specifice de schimbare. Scopul interveniei psihologice este acela de a ajuta persoana s progreseze de-a lungul stadiilor schimbrii comportamentului int. Prochaska (1994) descrie stadiile schimbrii ca fiind integrate ntr-un continuum cognitivcomportamental. Primele dou stadii (pre-contemplarea i contemplarea) sunt cognitive deoarece persoanele aflate n aceste stadii se gndesc doar la modificarea comportamental, evalund costurile i beneficiile implicate. Prin urmare, Prochaska (1994) recomand ca interveniile psihologice care vizeaz persoanele din aceste stadii s se focalizeze pe aspectele cognitive (de ex convingeri despre boal i consecinele acesteia, convingeri despre tratament). Dup ce persoana n cauz a formulat o intenie de schimbare comportamental, interveniile psihologice se vor focaliza pe aspectele comportamentale i vor utiliza strategii n acest sens: controlul recompenselor, controlul stimulilor, contra-condiionarea. Dac persoana se afl n stadiul de pre-contemplare, aceasta implic faptul c aceasta nu se va gndi la schimbarea stiului de via, nu va contientiza consecinele negative ale comportamentelor de risc, nu va considera c aceste consecine se aplic i propriei persoane sau va simi c nu deine controlul asupra modificrii comportamentelor. n acest stadiu trebuie utilizate strategii pentru a convinge persoana de beneficiile adoptrii unui stil de via sanogen sau a aderenei la tratament. n acest scop pot fi utilizate: strategii de relaionare interpersonal, personalizarea factorilor de risc i oferirea de informaii despre beneficiile adoptrii comportamentelor sanogene. Stadiul de contemplare se caracterizeaz printr-o ambivalen cu privire la dorina de schimbare. Perspectiva schimbrii stilului de via determin o supra-apreciere a costurilor schimbrii (ex. timp, efort, costuri financiare, psihologice, etc). Prin urmare, interveniile psihologice adresate persoanelor din acest stadiu i propun drept obiectiv analiza barierelor i beneficiilor percepute n legtur cu schimbarea comportamental. De asemenea, se vor cuta soluii pentru depirea barierelor percepute. Persoanele ajunse n stadiul de pregtire pentru aciune au luat decizia s i modifice comportamentul. De exemplu, o persoan care a decis s i schimbe dieta nesntoas, poate s nceap deja n acest stadiu s reduc consumul de sare. Interveniile psihologice se vor focaliza pe planificarea modificriilor comportamentale i recompensarea eforturilor de schimbare. n acest scop pot fi utilizate tehnici cognitiv-comportamentale. Stadiul aciunii presupune modificarea efectiv a comportamentului. Interveniile psihologice vor cuprinde n acest stadiu tehnici comportamentale cum ar fi: recompensarea, controlul stimulilor, automonitorizarea (ex. tehnica jurnalului), planificarea i utilizarea suportului social disponibil. De asemenea pot fi utilizate i tehnici cognitive precum refraiming-ul care ajut la perceperea dificultilor ntmpinate ca pe o surs de informaie pentru perfecionarea strategiilor de schimbare i nu ca pe o barier n calea acesteia. Meninerea comportamentului i prevenirea recderilor constituie stadiile finale n cadrul procesului de modificare comportamental. Pentru persoanele aflate n aceste stadii se vor analiza strategiile care s-au dovedit cele mai eficiente (de ex. Persoana va fi ntrebat ai reuit s nu fumezi timp de ase sptmni. Ce crezi c te-a ajutat n acest sens?) i vor fi recompensate modificrile comportamentale realizate. De asemenea, se va sublinia ideea c schimbarea comportamentului este un proces i prin urmare, recidivele sunt posibile i normale, fiind totodat i oportuniti de nvare. Consilierul va ncuraja pacientul n eforturile sale de a modificare compor tamental i l va ajuta s se focalizeze pe progresele nregistrate, mai degrab dect pe eec.

Figura 8.3. Modelul stadiilor schimbrii 6. prevenirea recderilor

5. meninere 4. aciune 3. pregtire 2. contemplare 1. pre-contemplare

Teoria motivaiei pentru protecie (James, Rogers, 1985) discut rolul activrii emoiilor negative (ex. anxietate) fa de comportamentele de risc. Este o teorie care integreaz factorii descrii de modelul convingerilor despre sntate, dar include i un alt factor i anume cel emoional, (ex. frica, anxietatea) care faciliteaz sau inhib practicarea comportamentului. Teama de repercursiuni negative se transform ntr-un factor motivaional de protecie. O critic a acestei teoria const n dificultatea de a cuantifica nivelul optim al emoiei negative care poate fi manipulat de informaiile oferite publicului sau pacienilor cu scopul de a stopa/reduce comportamentele de risc. Teoria difuzrii informaiei i comunicrii (Rogers, 1983). Modelul descrie opt condiii prin care mesajele despre sntate devin eficiente. Modelul mai poart i numele Modelul celor 8P de la descrierea modului n care informaiile trebuie s fie trnasmise ctre public: Pervaziv Popular Personal Participativ Pasionant Practic Persuasiv Profitabil Un model integralist de interventie i promovare a sanatatii este modelul DiagnosticheazActioneaz, elaborat de Green i Kreuter in 1991 (vezi figura de mai jos) care implica 5 tipuri de diagnostic: social epidemiologic comportamental organizaional al politicilor de sntate cu interventii la nivelul: educatiei/promovarii sanatatii, a eliminarii/reducerii factorilor de risc, a stilului de viaa patogen n vederea meninerii sanatatii i a cresterii calitatii vietii.

Sintetizand, putem afirma c educaia pentru sntate implic mai multe etape: 1. Contientizare (a faptului c anumite comportamente reprezint un risc pentru sntate) 2. Cunotine (oferirea de informaii despre comportamentele de risc) 3. Atitudine (schimbarea atitudini de acceptare a comportamentelor de risc) 4. Persuasiune (informaii i mesaje pe diferite canale i n momente diferite pentru a menine atitudinea de respingere a comportamentelor de risc i de adoptare a msurilor de schimbare de comportament) 5. Comportament (practicarea comportamentelor sanogene) 6. Meninere (a comportamentelor sanogene) 7. Prozelitism (convingerea altor persoane de beneficiile adoptrii comportamentelor sanagene). n concluzie v prezentm cteva dintre cele mai importante dificulti ale programelor de educaie a unui stil de via sntos identificate de studiile de specialitate sunt (Sarafino, 1998; Taylor, 1999): a) Consecinele pozitive ale comportamentelor sntoase apar dup intervale de timp mari. De exemplu, practicarea sportului are ca i consecine pe termen lung mbuntirea strii de bine fizice i psihice, iar consecinele nepracticrii exerciiului fizic starea fizic i psihic nrutit nu se materializeaz dect foarte trziu. Acest lucru face mai dificil focalizarea pe aceste consecine de lung durat. b) Comportamentele de risc sunt foarte greu de schimbat. Adiciile, cum ar fi fumatul sau consumul de alcool i droguri sunt foarte greu de modificat i solicit din partea persoanei i a familiei foarte mult efort consecvent n timp. Procesul de modificare a unui comportament de risc (chiar dac nu este o adicie) este un proces ndelungat, datorit factorilor care menin comportamentul i necesit realizarea unui plan de modificare de lung durat. c) Multe dintre comportamentele de risc au mai multe consecine pozitive imediate dect comportamentele sntoase. Ca urmare, multe persoane opteaz pentru comportamentul care i ofer recompensa pozitiv imediat, fr a lua n considerare consecinele negative pe termen lung. Contientizarea elevilor privind consecinele complexe ale comportamentelor i evitarea moralizrii i etichetrii lor este esenial n procesul de formare a unor atitudini pozitive fa de un stil de via sntos. Exerciii i aplicaii 1. Formulai n dou fraze un mesaj de sntate care s respecte ct mai mult dintre principiile cuprinse n modelul celor 8P (identificai componentele atinse). 2. Exemplificai modelul stadiilor schimbrii 3. Suntei Directorul unei case de asigurri i avei la dispoziie fonduri pentru finanarea a 5 programe n domeniul sntii. Trebuie s decidei cte dintre acestea vor fi programe de prevenie i cte de intervenie. Argumentai decizia pe care o luai. 4. Elaborai obiectivele unui program de prevenie a comportamentului sexual de risc, care va fi aplicat pe un grup de adolesceni cu vrste ntre 16-18 ani.

8.5.Stresul i riscul pentru boal Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Semnificaia conceptului de stres; 2. Teoriile i modelele explicative ale stresului; 3. Componentele procesului de stres; 4. Consecinele stresului 5. Rolul de tampon al suportului social 8.5.1 Noiuni introductive S-a mplinit o jumtate de secol de la primele formulri experimentale i teoretice ale teoriei stresului de ctre Hans Selye. De la munca de pionierat a lui W. Cannon i H. Selye i pn n prezent sa acumulat un numr impresionant de date, cercetri, monografii. n ciuda criticilor i impreciziilor, teoria stresului suscit n continuare interes din partea specialitilor din diversele domenii ale tiinelor biologice i sociale. n ncercarea de a ctiga o mai mare rigurozitate, teoria stresului i asimileaz noile achiziii ale neurotiinelor, ale celor cognitive i comportamentale, propunnd abordri multi i interdisciplinare. Utilitatea conceptului este dovedit i de faptul c discipline noi conturate, cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Comportamental sau Psihoneuroimunologia includ stresul ca un concept-cheie n modelele explicative ale sntii i bolii. Costurile societii legate de efectele stresului sunt extrem de mari. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 50% din totalul cauzelor de mortalitate i morbiditate se datoreaz stilului de via, n care stresul are un rol preponderent n adoptarea unor comportamente inadecvate (WHO, 1989). Bolile cardiovasculare, tulburrile mentale, dependena de substane au devenit boli ale civilizaiei. Stresul a fost i rmne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria tiinei. Astzi nimeni nu poate nega c definirea stresului difer flagrant n funcie de perspectiva disciplinei tiinifice din care ea este elaborat. Fiziologii i endocrinologii dovedesc experimental c stresul este un rspuns al organismului la stimulrile externe; sociologii ne sugereaz c stresul se datoreaz caracteristicilor mediului n care trim, iar psihologii argumenteaz c stresul rezult din perceperea unei stri de autoineficien. Constatm c diferitele definiii ale stresului au dus i la confuzii terminologice. Nu de puine ori stresul este confundat cu anxietatea. Identificm confuzii frecvente i ntre termenul de stres i activare (arousal). Aceast confuzie a dus la utilizarea termenului de distres ca echivalent a hiperactivrii simpatice. Echivalarea termenului de stres cu cel de activare are semnificaia implicit c un scop major al individului este meninerea homeostaziei (adic un anumit nivel mediu al activrii). Zuckerman (1991) dovedete c exist persoane care caut n permanen meninerea unui nivel ridicat de activare prin cutarea de senzaii. S-au formulat i opiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, considerndu-se c acesta din urm concentreaz esena fenomenului de stres (Lazarus, 1987). Definiiile inoperante ale stresului au determinat asimilarea de ctre unii psihiatri a noiunii de stres cu cea de boal psihic (Bech i colab., 1982). Este adevrat c folosirea termenului de stres ofer avantajul de a evita conotaiile negative ale unui diagnostic de nevroz sau hipomanie. n opinia noastr, distresul nu poate fi echivalat cu psihopatologia. Faptul c o persoan experieniaz anxietate sau instabilitate nu nseamn n mod necesar c ea sufer de o tulburare nevrotic; n acelai timp anxietatea sau depresia nu epuizeaz consecinele stresului. 8.5.2 Precursori ai teoriei stresului Primele observaii privind adaptarea organismului la mediu dateaz din antichitate. Hippocrate considera c boala nu e numai suferin i leziune (pathos) ci i efortul organismului de a -i restabili echilibrul (ponos). Mult mai recent, cnd progresele tiinei au permis cercetri mai riguroase, biologii i fiziologii secolului al XIX-lea au semnalat naltul grad de organizare a lumii vii care faciliteaz o adaptare activ. C. Bernard (1878) indic capacitatea organismului de a-i menine constant mediul intern n raport cu

stimulii externi. Procesul de adaptare activ al organismului la mediu extern n continu schimbare este posibil datorit unor mecanisme dinamice, compensatorii, de neutralizare i corectare a disfunciilor survenite. Termenul de stres, a crui semnificaie originar era de adversitate, dificultate, suferin, poate fi gsit nc din secolul al XIV-lea. Trei secole mai trziu, termenul este folosit mai ales n inginerie, desemnnd acea for sau presiune care deformeaz corpurile. Modificarea structurii sub influena acelei fore este desemnat prin noiunea de strain (Levi, 1985). Persistena acestei interpretri o regsim la autorii contemporani care asimileaz stresul cu cerinele externe care exercit presiuni asupra organismului. De abia n secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de tiinele biologice. El este utilizat iniial cu sensul de boal mintal. Sir William Osler (cit. n Hinkle, 1973) echivala stresul cu munc mult i cu probleme. La nceputul secolului al XX-lea, fiziologul american Walter Cannon (1929), utilizeaz termenul de stres pentru a demonstra existena unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului mpotriva agenilor perturbatori (1929). Aceste mecanisme de natur fiziochimic, enzimatic, endocrin i nervoas, menin temperatura corpului, pH, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale constante n condiiile modificrii factorilor externi. Cannon (1932) are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multipl i complex a sistemului simpato-adrenal i ai mediatorilor medulosuprarenali n adaptarea organismului la stimulii fizici i psihici din mediu. Cannon folosete termenul de stres n legtur cu reacia autonom a organismului, denumit "reacie de urgen", binecunoscut astzi n literatur sub numele de reacie "lupt sau fug" (fight or flight). Datele experimentale obinute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indic participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbrile brute ale ambianei. Dei fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurt durat la situaii acute i nu a detaliat alte posibile reacii, prin cercetrile sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului. Contribuii la problematica adaptrii i indirect a stresului aduce i I. Pavlov prin teoria nvrii bazate pe reflexe condiionate cu funcii anticipative. Teoria lui S. Freud despre nevroz i mecanismele incontiente de aprare abordeaz dintr-un punct de vedere complet nou problematica adaptrii individului la situaii conflictuale. Aproape concomitent cu Selye, fiziologul francez A. Reylly i publica teoria "sindromul de iritare", care descrie importana rspunsului sistemului nervos autonom atunci cnd organismul este expus la diverse noxe. 8.5.3. Modelul fiziologic i teoria rspunsului Modelul fiziologic, numit i model biologic i are originea n cercetrile lui H. Selye i pune accentul pe rspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestat prin reacii nespecifice ca rspuns la agenii perturbani. Stresul biologic, iniial descris sub numele de sindrom general de adaptare (SGA), comport trei faze: reacia de alarm stadiul de rezisten stadiul de epuizare. Investignd mecanismele fiziologice i consecinele SGA, Selye (1968, 1980) demonstreaz c stresul implic att adaptare i stimulare ct i uzura organismului, descris sub numele de strain. Pentru a realiza aceast distincie Selye (1983) introduce termenii de: eustres (stimulare optim, antrenare, adaptare) distres (solicitare intens, prelungit, suprancrcare, efecte de ncordare i tensionare, de dezadaptare). n cadrul modelului fiziologic al stresului constatm completri i dezvoltri ulterioare teoriei lui Selye care nuaneaz nelegerea rspunsului organismului la factorii de stres. Studiile lui Frankenhaeuser (1982) urmresc stabilirea unor relaii ntre patternurile de rspuns endocrin la stres i trsturile psihologice. Astfel, strile afective negative se traduc prin activarea adrenalinei i cortisolului, iar cele pozitive numai prin adrenalin. Frankenhaeuser dovedete specificitatea

rspunsului la stres i prin diferenele reaciei endocrine n funcie de sex. Att la brbai ct i la bieii de vrst colar secreia de adrenalin este mai mare dect la persoanele de sex feminin (1986). Aa cum am artat n paginile anterioare, una din limitele abordrii fiziologice este identificarea stresului cu activarea, chiar dac unii cercettori extind termenul i asupra activrii psihologice. Este meritul lui Lundberg (1980) i Ursin (1984) de a demonstra experimental c att supraactivarea ct i subactivarea induc stres exprimat prin modificri n plan fiziologic, psihologic i comportamental cu repercursiuni asupra nivelului performanei umane. Alturi de stresul de suprasolicitare se impune astfel i conceptul de stres de subsolicitare. Modelul de stres oferit de Karasek i Theorell (1990) se distaneaz de asemenea de i dentificarea activrii cu stresul. Activarea este urmarea pozitiv a unor cerine intense dar n prezena controlului. Conform autorilor citai, stresul se produce doar la intersecia dintre solicitri intense i opiuni de control minime. Apreciem modelul ca avnd valene aplicative deosebite pentru mediul ocupaional. Relevana modelului este susinut i de datele epidemiologice privind relaia dintre caracteristicile psihosociale ale muncii i organizaiei i incidena unor boli cronice, cum este boala coronarian. Meritul de a integra factori sociobiologici n modelul fiziologic de stres revine teoriei propus de Henry i Stephans (1977), chiar dac ea se bazeaz doar pe studii experimentale realizate pe roztoare i maimue. Autorii dovedesc specificitatea rspunsului endocrin la stres n funcie de clasificarea animalelor n tipul dominant/agresiv i tipul subordonat/pasiv. Prima categorie de animale opteaz pentru un rspuns activ de tip "lupt sau fug", nsoit de modificri ale activitii simpatoa drenale, cu descrcri catecolaminice. Animalele subordonate aleg un comportament pasiv, de supunere, caracterizat prin activarea sistemului hipofizo-corticoadrenal i secreia de corticosteroizi, rspuns considerat mai nociv dect primul. Complexitatea modulrii tipului de reacie este dovedit de Henry (1980) i prin includerea factorului situaional: mediu securizant, deprivare matern, ambian nou, lipsa posibilitilor de control. Potenialul de nocivitate asupra organismului a reaciei fiziologice determinat de combinaia dintre perceperea lipsei controlului i atitudinea de pasivitate i supunere este confirmat i de studiile realizate pe subieci umani (Seligma ci i o multitudine de macanisme neuronale coordonate de sistemul nervos central (SNC). Participarea SNC accentueaz componenta specific a rspunsului organismului i evideniaz capacitatea de nvare i persisten n timp a strategiilor adecvate de ajustare la stres. 8.5.4. Modelul cauzal i teoria stimulilor Un al doilea punct de vedere, identific stresul cu factorii de stres, numii i stresori, stimuli sau ageni stresani. Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiie a mediului (Holmes i David, 1989, Dohrenwer, 1986). Spielberger sugereaz c termenul de stres trebuie s se refere la caracteristicile obiective ale situaiei (cit. n Patterson i Neufeld, 1989, p.10). Pearlin (1981, 1989) propune modelul sociologic al stresului, subliniind faptul c structurilor i relaiile sociale sunt principalele surse de stresori. n cadrul modelului sociologic, Rapaport (1978) i Toffler (1973, 1978) acord o importan deosebit factorului cultural n atribuirea de semnificaii stresorilor sociali. Modelul cauzal denumit i model ingineresc, consider persoana, prin analogie cu modelele tehnice, ca avnd o capacitate nnscut (coeficient de toleran) de a face fa unor factori poteniali duntori din mediu, definii drept nivel de ncrcare. Depirea nivelului optim cauzeaz reaciile de stres, respectiv alterri ale funciilor psihofiziologice. Modelul cauzal conceptualizeaz stresul drept o funcie a stimulilor, exprimabil prin formula S=f(s). Relaia dintre stimuli i reacii este una similar din behaviorismul radical, adic unilateral i unidirecional, de tipul S - R. Asumarea ideii, de ctre modelul cauzal, c stresul rezult exclusiv din proprietile stimulilor reprezint o abordare unidimensional i restrictiv. Teoria stimulilor ignor complexitatea relaiei dintre fiina uman cu mediul su i existena diferenelor interindividuale n reaciile la stres. Este adevrat c factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieii cotidiene. Totui unii oameni percep mai intens i reacioneaz mai acut dect alii la impactul cu factorii de stres social. Cu excepia unor evenimente de via extreme, cum este moartea unei fiine dragi, stimulii psihosociali nu pot avea aceeai semnificaie pentru toi indivizii. A interpreta stresorii n sine ca o cauz de

maladaptare reprezint o simplificare pe modelul unui determinism reducionist, mecanicist, poziie de care ne distanm. n acelai timp nu putem omite faptul c modelul cauzal aduce contribuii valoroase la nelegerea i aprofundarea unui segment al procesului de stres, i anume rolul structurilor sociale n generarea de posibili stresori. 8.5.5 Modelul interacional i teoria tranzacional O dat cu publicarea teoriei lui Lazarus cercetrile asupra stresului ncep s fie comutate din cadrul biologic n cel psihologic, conturnd n final teoria tranzacional a stresului (Lazarus i Folkman, 1984). Analiza noii paradigme de cercetare permite identificarea a patru concepte fundamentale care definesc teoria tranzacional a stresului: interaciunea sau tranzacia; sistemul cognitiv; evaluarea; copingul. De altfel chiar definiia stresului dat de Lazarus i Folkman (1984, p. 19) reflect integrarea conceptelor teoretice enumerate: "stresul este o relaie particular ntre persoan i mediu, n care persoana evalueaz mediu ca impunnd solicitri care exced resursele proprii i amenin starea sa de bine, evaluare ce determin declanarea unor procese de coping, respectiv rspunsuri cognitive, afective i comportamentale la feed-backurile primite". Termenul de tranzacie desemneaz relaia bidirecional dintre persoan i mediu, negocierea activ ntre cerinele i presiunile mediului i ierarhizarea scopurilor individuale. Se subliniaz astfel faptul c ameninarea (termen preferat de Lazarus fa de cel de stresor) nu exist n sine, ca proprietate a unei a din cele dou subsisteme implicate - persoan i mediu - ci numai n relaia dintre ele. Conform definiiei stresului, ameninarea decurge din perceperea unui dezechilibru ntre cerinele impuse i capacitatea de rspuns, din discrepana dintre starea actual i cea dorit de subiect. Natura subieciv a evalurilor determin o arie larg de stresori. Dac iniial era utilizat termenul de interaciune sau relaie, ulterior a fost preferat cel de tranzacie care indic nu numai unitatea organic dintre cele dou subsisteme, dar elimin i caracterul static al relaiei mediu-persoan. Termenii pot fi utilizai i ca sinonimi. Autorii introduc i conceptul de proces strns legat de cel de tranzacie pentru a sublinia intercondiionrile reciproce dintre varia bilele implicate. Abordarea convenional a stresului interpreteaz stresorii ca punct de start iar sntatea mental ca punct final al acestui fenomen. Este adevrat c deteriorarea sntii mentale este una din consecinele stresului dar a limita emoiile negative la variabila de consecin este prea restrictiv; n realitate emoiile negative pot deveni la rndul lor surse de stres care vor influena att evaluarea ct i formele de coping. Sublinierea rolului sistemului cognitiv ca mediator al evalurii, copingului i emoiei este consecina revoluiei cognitive din psihologia deceniului al aselea. Dac psihologia tradiional considera c emoia este cea care modeleaz adaptarea, psihologia cognitiv abordeaz aspectele motivaionale i emoionale ale adaptrii prin prisma proceselor informaionale. Medierea cognitiv este elementul care distinge teoria psihologic a stresului de cea sociologic i fiziologic. Tocmai datorit acestei note specifice, teoria lui Lazarus i colab. era cunoscut iniial sub numele de teoria cognitiv a stresului. Prin prisma teoriei cognitive, stresul nu mai este determinat de nivelul reaciilor sau de o situaie n sine, ci de evaluarea cognitiv a situaiei i a resurselor de a face fa. O prim categorie de cercetto ri cognitiviti ai stresului se focalizeaz asupra abordrilor de tip normativ ale proceselor i abilitilor cognitive de procesare a informaiei. n acest context distresul este generat de limitarea capacitii de procesare a informaiei datorit fie unor abiliti cognitive neadecvate, fie unui exces sau deficit informaional. Cercetrile de acest gen ignor diferenele individuale de procesare a informaiei, de acordare de semnificaii personale informaiei. Subliniem c stresul nu presupune numai suprastimulare sau substimulare informaional ci i procesarea unei informaii interpretat de subiect ca aversiv, irelevant sau deosebit de important pentru scopul urmrit. Cercettorii ncadrabili n a doua categorie sunt interesai mai mult de stilul i schema cognitiv a persoanei care descriu maniera i preferina n care informaia este stocat, organizat i activat n acordarea de semnificaii personale situaiilor de via (Miclea, 1994).

n cadrul teoriei interacionale s-au impus i alte modele, fiecare reliefnd importana unor aspecte ale procesului de stres. Modelul ecologic propus de Levi i Kagan (1981) sugereaz abordarea holistic a persoanei umane n interaciunea dinamic cu ambiana sa fizico-chimic i psihosocial. Conform modelului, stresul psihosocial se datoreaz urmtoarelor cinci mari categorii de factori: 1. discrepana dintre nevoi i posibilitatea satisfacerii lor; 2. discrepana dintre abilitile umane i cerinele mediului; 3. suprastimularea i substimularea; 4. incompatibilitatea dintre rolurile pe care le are persoana i 5. schimbri rapide ce scap controlului individului. Modelul sugereaz i strategiile de reducere i combatere a stresului la nivel individual i social prin identificarea situaiilor, grupurilor i reaciilor cu risc crescut. Pornind de la prezumia c scopul principal al persoanei este de a obine, pstra i proteja resursele, Hobfoll (1988, 1993, 1994) dezvolt unul din cele mai recente i acceptate modele ale stresului, numit "modelul conservrii resurselor". n concepia autorului resursele reprezint ceea ce individul valorizeaz ca important pentru sine, de la valori obiective la caracteristici personale, condiii sau energii. Conform autorului, stresul apare n oricare din cele trei circumstane: ameninarea pierderii resurselor; pierderea lor; sau privarea persoanei de posibilitatea ctigrii unor resurse pentru care se investesc eforturi. Considerm c modelul are relevan pentru adaptarea uman prin surprinderea unor tipuri diverse de relaii individ-mediu, de la macrosistemele sociale, la structurile organizaionale i relaiile interpersonale. 8.5.6. Modelul patogen i teoria fiziopatologic Studierea consecinelor stresului asupra strii de sntate a dus la formularea unei variante a modelului fiziologic i anume modelul patogen sau fiziopatologic al stresului. Observaiile privind asocierea stresului cu patologia nu au aprut doar odat cu formularea modelului susmenionat. Prima descriere a relaiei dintre stres i boal dateaz din 1910 i aparine lui Sir W. Osler, care consemna c angina pectoral este o boal caracteristic oamenilor de afaceri, intens absorbii de munca lor (cit. n Hinckle, 1973). Relevarea relaiei dintre psihic i somatic a determinat apariia Psihosomaticii, marcat n special de studiile lui Dunbar (1938), Wolf (cit. n Henry i Stephens, 1977) i Alexander (1950). Iniial, modelul oferea o imagine simplist, unilateral, dominat strict de ideile psihanalitice, n care relaia dintre un anumit conflict intrapsihic i o boal specific era considerat ca fiind direct i liniar. Continuatorii colii pavloviene, Bcov i Kurin (1949) demonstreaz experimental unitatea dintre psihic i fiziopatologic i contureaz orientarea corticovisceral. Primele dovezi de laborator ale lui Selye (1956) viznd rolul agenilor perturbatori asupra organismului erau involuia timusului i ulceraiilor gastrointestinale. Ulterior, Selye (1976 b) dezvolt teoria bolilor de adaptare ce cuprind bolile reumatoide, alergice i colagenozele, ca rspunsuri nespecifice la stres. Chiar i cei mai sceptici autori privind teoria stresului, accept rolul conceptului n depirea punctului de vedere unilateral privind specificitatea cauzei bolii. Sub influena descoperirilor lui Virchow i Pasteur, medicina secolului XIX i nceputului de secol XX a fost dominat de un determinism strict biologic. Engel (cit. n Sarafino, 1990), subliniind cauza multifactorial a bolii, n care elementele specifice (biologice) se nlnuie cu cele nespecifice (psihologice i sociale) contureaz modelul biopsihosocial al bolii, considerat mult mai pertinent. Astzi, n cadrul modelului patogen, un numr mare de cercetri ncearc s elucideze rolul predispozant sau precipitator al stresului pentru diverse boli (Brown i Harris, 1989, Kasl i Cooper, 1987, Holmes i David, 1989, Markides i Cooper, 1989, Brown i Harris, 1989, Friedman, 1990, Iamandescu, 1993). Dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, i anume Psihoneuroimunologia este relevant n acest sens (Ader, 1982, Whalley i Page, 1989, Bban, 1992). n concluzie, modelul fiziologic, cel patogen, respectiv teoria rspunsului acoper o mare parte din cerectrile asupra stresului. Studii de laborator i n cadrul natural, pe subieci umani i pe animal e, ncearc s elucideze o verig esenial n procesualitatea stresului, i anume rspunsul la stres. n msura n care aceste cercetri se limiteaz numai la aspectele de reacie i conceptualizeaz stresul ca o sum a rspunsurilor organismului la stimulii nocivi, abordrile ne apar unilaterale i restrictive. Ignorarea rolului personalitii i situaiei n rspunsul individual face ca demersul de cunoatere s

devin incomplet i inadecvat. Se impune necesitatea integrrii reaciei la stres n studiul procesului dinamic rezultat din interaciunea variabilelor personale cu cele situaionale. n acelai timp, focalizarea cercetrilor doar pe tipul de evaluare i confruntare cu situaia stresant, fr a identifica costurile i beneficiile rspunsului, este un demers la fel de unilateral ca i cel anterior menionat. Cnd costul controlrii stresorului este mai ridicat dect beneficiile nregistrate, copingul nu numai c nu reduce distresul, dar l intensific, stare obiectivabil n reaciile de scurt durat i consecinele pe termen lung. n continuare prezentm componentele stresului: factorii de stres; evaluarea; copingul (ajustare); rspunsul la stres. 8.5.7. Factorii de stres Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiii ale mediului, suficient de inteni sau frecveni care solicit reacii fiziologice i psihosociale din partea individului (Elliot i Eisdorfer, 1982). Stresorii sunt divizai convenional n trei mari categorii: fizici; psihici; sociali. Clasificarea ne apare a nu fi operaional deoarece, de cele mai multe ori, n mediul ambiental n care oamenii i desfoar activitatea aspectele fizice interacioneaz cu cele sociale i psihice. Propunem o alt clasificare a stresorilor: Evenimente majore de via (deces, boli fizice, divor, emigrare, pensionare) Trasturi cotidiene (suprastimulare, substimulare, izolarea social, aglomerarea social, conflicte de rol, contrarierea nevoii de afirmare, afeciune, afiliere, surse financiare insuficiente) Experiene traumatice i catastrofale (dezastre, calamiti, ameninarea integritii fizice, rzboaie, accidente aviaice, feroviare). Evenimentele critice de via sunt numite factori de stres acut. Primele observaii sistematice privind impactul unor evenimente majore de via asupra sntii dateaz nc de la nceputul secolului al XXlea i aparin psihiatrului Adolf Meyer. Pentru nelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, Meyer propune alctuirea unei "hri a vieii" pentru fiecare pacient (cit. n Rahe, 1990). Ulterior, cercetrile lui Meyer sunt continuate de H. Wolff, S. Wolff jr. i Hinkle, care simplific relaia dintre harta vieii i sntate, focalizndu-i atenia doar asupra unui singur sistem organic. Holmes i Rahe, care s-au impus prin ncercrile de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de via (Holmes i Rahe, 1967, Rahe, Ryan i Word, 1980) definesc evenimentele de via drept schimbri obiective n structurile i relaiile psihosociale ce determin reoganizri ale circumstanelor uzuale i impun organismului un efort de reajustare psihic i social, perioad n care persoana este mai vulnerabil la stres i boli fizice i mentale. Limitele teoriei lui Holmes i Rahe decurg tocmai din cele dou caracteristici de baz ale sale: (1) asumarea ideii c schimbarea n sine este stresant, indiferent de caracterul negativ sau pozitiv al ei; i (2) impactul subieciv egal al evenimentelor pentru toate persoanele, indiferent de particularitile individuale. Cercettorii propun discriminarea evenimentelor n funcie de diferite criterii: Dezirabilitatea evenimentului (n ce msur este dorit); Controlabilitatea lui; Predictibilitate (este aniticpabil sau nu); Caracterul pozitiv sau negativ; Implic ctig sau pierdere; Gravitate. Dac evenimentele critice de via sunt asimilate cu stresul acut, tracasrile zilnice (daily hassles), numite i nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price i Wortman, 1985). Autorii definesc "hruiala zilnic" drept "experiene i condiii ale vieii zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenintoare pentru starea sa de confort fizic i psihic" (Lazarus i colab., 1984, p. 376). Dei, ca intensitate, tracasrile zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvena i caracterul lor cronic coreleaz mai semnificativ cu simptomatologia somatic i psihic dect evenimentele de via (Weinberger, Hiner i Tierney, 1987). Tracasrile sunt generate de diversele domenii ale vieii cotidiene: profesional (suprancrcare, termene fixe); financiar (insuficiena banilor); familial (certuri); via personal (probleme sexuale, de intimitate); sntate (probleme proprii sau ale

membrilor familiei); responsabiliti casnice (gtit); relaii sociale (conflicte, competiie); mediu ambiental (poluare); ntmplri ghinioniste (pierderi, ratri). Experiena rzboaielor, cutremurelor, accidentelor de avion, main sau tren a impus n atenia cercettorilor o nou categorie de stresori denumii traumatici. Cercetri sistematice asupra stresorilor traumatici au fost ntreprinse abia dup terminarea rzboiului americano -vietnamez. Experiena traumatic a multor combatani din acel rzboi a condus la conturarea aa-numitului "sindrom postVietnam". Observaii privind rolul factorilor psihotraumatizani asupra strii fizice i psihice fuseser descrise mai demult fie sub titlul de nevroz traumatic sau de "sindromul cordului iritabil" (cit. Taylor, 1989). Similitudini ale reaciei post-rzboi cu cele datorate catastrofelor, cataclismelor sau dezastrelor naturale sau provocate de om au determinat apariia unei noi entiti clinice -sindromul de stres posttraumatic (PTSD). Termenul apare pentru prima dat n 1980 n Manualul de Diagnostice-Statistice ale Bolilor Psihiatrice (DSM III) (1980). PTSD este definit ca un sindrom caracterizat prin dezvoltarea unor simptome psihice, comportamentale i somatice ce apar dup evenimentele traumatizante ieite din rangul experienelor umane considerate normale (Friedman, 1989). Pentru ca un stresor s fie considerat traumatic trebuie ca el s reprezinte: ameninare la viaa proprie sau a celor apropiai; distrugerea brusc a propriei case sau a comunitii; implicarea direct sau ca martor n uciderea sau rnirea grav a altor persoane. Natura stresorilor traumatici implic de cele mai multe ori att factori fizici, ct i psihici (ex. n tortur: bti i sentimentul de neputin, anihilare sau anxietate). Experiena traumatizant poate fi trit n grup, cum este cazul accidentelor de avion sau cutremure, sau individual (ex. violul). Din punctul de vedere al intensitii, stresorii traumatici pot fi acui, bruti, inteni, catastrofali, cnd persoana nu are timp s i mobilizeze resursele adaptive (ex. accidente rutiere, feroviare, aviaice, incendii) sau cronici, cnd stresorii sunt extremi, dar permit n timp mobilizarea mecanismelor adaptive (ex. lagrele de prizonieri) (Cohen, 1991). Copiii, persoanele n vrst, persoanele cu antecedente psihiatrice sunt subieci mai vulnerabili la impactul cu stresorii traumatici (Gist i Lubin, 1989). Retrirea repetat a traumei (prin gnduri intruzive, revenirea aceluiai tip de vise, flash-backuri) sau dimpotriv, "anestezia" afeciv, detaarea i nstrinarea de via, reprimarea evenimentului traumatic, sunt modele tipice de reacie la experienele traumatice, ambele necesitnd intervenii psihoterapeutice (Williams, 1987). Cunotinele clinice i practice legate de stresorii traumatici acumulate din experienele nefaste de pn acum au condus la conturarea de ctre psihologi a unor programe de prevenire i intervenie primar a PTSD n situaii limit, cum a fost cazul rzboiului din Golf din 1990 (Hobfoll, Spielberger, Brenitz i colab., 1991). Caracteristicile vieii contemporane determin confruntarea cotidian a omului cu factorii psihosociali de stres, ceea ce explic de ce n mod preponderent cercetrile sunt focalizate asupra acestei categorii de stresori. Levi (1971), n acord cu noiunea de nespecificitate a lui Selye, consider c stimulii din mediu devin stresori doar n funcie de intensitate, n timp ce calitatea emoiei provocate de stimul nu are importan. n opinia noastr calitatea stresorului (anticipabil, controlabil, indezirabil etc.) este cel puin la fel de important ca i intensitatea lui. Noiunea de factor psihosocial de stres implic un concept complex, dificil de definit, cu o multitudine de aspecte. Factorii psihosociali rezult din interaciunea individului cu mediul su socio economic, profesional i familial. Ca aceast interaciune s se realizeze optim este necesar armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice i sociale ale persoanei cu structura ambianei, obiectiv dificil de realizat. Stresorii psihosociali i pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate i societate. La nivel individual factorii de stres rezid uneori n structura de personalitate, n tipul de reacivitate emoional, n capacitile intelectuale i stilul cognitiv, n caracteristicile atitudinale i comportamentale.

Sursele de stres de la nivel familial sunt multiple: apariia unor noi membrii n familie, personaliti i sisteme de valori diferite ntre membrii familiei, conflicte maritale i filiale, divor, comunicare redus, alcoolism, violen intrafamilial, boala, invaliditatea, decesul unui membru al familiei (Shaffer, 1982). Datorit faptului c familia reprezint de cele mai multe ori universul individului, fisurile sau eecurile funcionrii ei se transform n factori de stres acui sau cronici. Profesia ca surs de identitate, scop, apartenen i venituri, reprezint un alt reper existenial pentru individ. Inadecvarea condiiilor profesionale la factorii umani-individuali se repercuteaz asupra strii de confort fizic i psihic al persoanei genernd stres. Factorii de stres profesionali provin din: ambiana fizic: zgomot, vibraii, temperatur, noxe, iluminat etc.; ambiana social: relaii interpersonale reduse, lipsa cooperrii, atitudini critice sau dictatoriale, nesigurana locului de munc etc; caracterul i organizarea muncii: suprasolicitare/subsolicitare, munc repetitiv, ritm impus, orar prelungit, munca n schimburi, nivel de responsabilitate i decizie, automatizare excesiv, ambiguitatea sarcinii sau a rolului, control redus, perspective de avansare. omajul, care de multe ori implic pierderea resurselor financiare de trai, demoralizarea cauzat de scderea stimei de sine, de schimbarea statusului social, de izolare i inactivitate, reprezint poa te cel mai grav factor de stres legat de profesie. Apartenena individului la o microcomunitate, n afara celei familiale i profesionale (cartier, club, biseric, organizaii sociale sau politice) ofer nu numai suport social, dar i posibile surse de str es psihosocial. n cazul n care survin relaii conflictuale, cooperare redus, competiie negativ, restricii inutile, rigiditatea regulilor, criticism exagerat sau sentimentul frustrrii de apreciere, stim, grupul de apartenen devine surs de stres. Caracteristicile societii contemporane au determinat apariia unui spectru larg de factori de stres, dintre care enumerm succint: supraaglomerarea din metropole, birocraia, depersonalizarea instituiilor sociale, suprancrcare informaional, deprivarea de tradiii, srcie, discriminare, violen, izolare, valori n continu schimbare, crize economice i politice (Levi, 1990). Nivelele i structurile individuale i sociale enumerate interfereaz i se intercondiioneaz reciproc genernd alte categori i de stresori psihosociali. Un exemplu al intersectrilor contradictorii dintre aspiraii, nevoi i motive personale pe de o parte i cerinele i organizarea structurilor sociale (familia, munca, societatea) pe de alt parte, sunt conflictele de rol, obiect de studiu mai ales pentru psihologia social (Pearlin, 1983, 1989). 8.5.8. Evaluarea stresorilor i procesul de coping Evaluarea continu a ceea ce se petrece n mediul nconjurtor este o caracteristic esenial att a fiinei umane ct i a animalelor. Evaluarea presupune un proces continuu de cutare i monitorizare de informaii asupra a ceea ce se ntmpl i atribuirea de semnificaii personale informaiilor obinute. Lazarus distinge dou tipuri de evaluri, cu funcii i surse de informaii diferite: primar; secundar. Prin evaluarea primar situaia este definit ca avnd sau nu semnificaie pentru confortul persoanei. Evaluarea situaiei ca benign sau pozitiv rezult ntr-o stare emoional neutr sau plcut. Evaluarea primar implic trei tipuri diferite de informaii nsoite de emoii diferite: daun deja produs (informaie asociat cu sentimentul de furie sau depresie); anticiparea unei ameninri viitoare (trit afeciv ca fric sau nelinite); provocare, care rezult din cerine dificile cu care suntem confruntai dar dublate de convingerea n ansa de control, ctig i efecte pozitive (la nivel emoional este trit ca nerbdare, ncredere, bucurie). Prin evaluarea secundar se identific alternativele adaptative pe care subiectul le are la ndemn pentru a face fa situaiei. n evaluarea secundar persoana este angajat ntr-un dialog intern cu sine n vederea lurii unei decizii ca efect al evalurii primare. Evaluarea secundar poate s confirme evaluarea primar a ameninrii, s o intensifice sau s o reduc, n funcie de evaluarea resurselor i opiunilor de coping. Odat cu semnalarea ameninrii activitatea cognitiv nu ia sfrit ci iniiaz un ntreg lan de procese cognitive. Evaluarea primar i secundar nu trebuie nelese ca desfurndu-se secvenial, ci ca un proces continuu, ca o "cascad de evaluri i reevaluri" (Miclea, 1995, p.14). n opinia noastr evaluarea secundar uneori poate s o precead pe cea primar.

Reevaluarea are loc atunci cnd se obin noi informaii despre schimbri interne sau externe, schimbri provenite deseori ca urmare a eforturilor de coping sau a activitii intrapsihice de tip defensiv. Uneori reevaluarea n sine este folosit ca o strategie coping de neutralizare sau minimalizare a informaiei aversive. Evaluarea nu reprezint o simpl percepie a elementelor unei situaii. Ea este o activitate cognitiv declanat i susinut de factori emoionali i motivaionali. Evaluarea implic judeci, raionamente, deducii, discriminri n vederea integrrii informaiilor ntr-un cadru cognitiv care s faciliteze "diagnosticul" situaiei, cutarea i luarea deciziei. Tolerana la ambiguitate apare ca unul dintre cei mai importani factori n evaluare i coping. Persoanele cu toleran crescut la ambiguitate i incertitudine sunt apte s se implice ntr-o cutare vigilent de informaii, s ia n considerare aspectele multiple ale realitii i deci s adopte comportamente flexibile, adaptate circumstanei; cei cu toleran sczut la ambiguitate vor avea tendina de a reaciona rapid, deseori neglijnd informaii relevante despre situaie. n opinia noastr tolerana la ambiguitate reprezint o caracteristic a maturitii emoionale. Evaluarea este determinat de dou categorii de factori: situaionali i personali. Factorii situaionali se refer la noutatea, severitatea, ambiguitatea, iminena, durata, predictibilitatea stimulilor. Evaluarea situaiei ca amenintoare sau ca situaie -problem este determinat n principiu de ase tipuri de condiii: 1. ameninarea integritii fizice; 2. anticiparea eecului a crui consecine duce la o trire negativ; 3. autodezaprobarea eecului; 4. dezaprobarea din partea celorlali pentru neconfirmarea expectanei; 5. destabilizarea lumii personale, sociale i culturale a persoanei; 6. interferarea aciunii altora cu valorile i convingerile personale. Spre sfritul anilor '70 conceptul de coping (ajustare) devine o variabil central n cercetrile stresului psihologic, n nelegerea efectelor adaptive de scurt i lung durat, a strii subiecive de bine, a sntii. Conform teoriei tranzacionale copingul este definit "ca efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale" (Lazarus i Folkman 1984, p.141). Definiia citat pune n eviden patru caracteristici eseniale ale copingului: (a). rolul proceselor cognitive i al aciunii; (b). copingul este ntotdeauna un proces de tranzacie ntre persoan i mediu, deci implic schimbri calitative i cantitative continue ale acestui raport; presupune de asemenea i intercondiionri reciproce ntre coping, evaluare i emoie; (c). face distincia ntre mecanismele de ajustare i cele nnscute de adaptare, fiind necesar efortul; (d). subliniaz existena formelor eficiente i mai puin eficiente de coping. Copingul parcurge trei etape: 1. anticiparea (avertizarea), cnd situaia poate fi amnat sau prevenit, cnd persoana se poate pregti pentru confruntare, cnd poate evalua "costul" confruntrii; 2. confruntarea (impactul) cnd are loc rspunsul, redefinirea situaiei i reevaluarea; i 3. post confruntarea cnd se analizeaz semnificaia personal a ceea ce s-a ntmplat. De multe ori momentul anticiprii este mai intens n reacii psihofiziologice dect confruntarea. Acest fapt a determinat conturarea aa numitului stres de anticipare. Acolo unde nu exist momentul antici pativ (de ex. n impactul intempestiv cu un anumit stimul) reaciile psihofiziologice pot s se manifeste dup confruntare (Lazarus, 1982). Trecerea n revist a studiilor viznd copingul permite evidenierea mai multor puncte controversate: 1. este copingul un rspuns contient sau incontient la factorii de stres? 2. este copingul o trstur de personalitate sau un proces influenat de situaie ? 3. cte dimensiuni are copingul ? Cea mai utilizat clasificare este cea dihotomizat n: coping focalizat spre problem; coping focalizat spre emoie. Ajustrile focalizate spre probleme sunt aciuni orientate direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situaiei stresante; mai poart numele i de ajustare instrumental. Ajustarea focalizat spre emoie, numit i ajustare indirect, este orientat spre persoan, n scopul reducerii sau controlrii

rspunsului emoional la stresori. n aceast categorie sunt incluse i aa numitele strategii paleative, cum sunt uzul alcoolului, sedativelor i tranchilizantelor, drogurilor, tehnicilor de relaxare etc. 4. n al patrulea rnd, exist controverse privind efectele copingului. Unii autori identific copingul cu succesul, respectiv controlul asupra situaiei i rspunsului emoional. Mai multe studii aduc argumente c strategiile coping focalizate spre problem sunt asociate pozitiv cu starea de bine iar tendina de a folosi strategii de coping focalizate spre emoie tind s fie asociate cu o sntate mental precar (Folkman i colab., 1986). Astzi se pun sub semnul ntrebrii evidenele c ajustarea direcionat spre probleme este ntotdeauna mai adaptativ dect cea emoional. Exist studii care dovedesc c formele de ajustare activ au un impact mai mare asupra sistemului nervos simpatic, care la rndul lor influeneaz funcionarea sistemului cardiovascular (Obrist, 1981). Multe surse de stres din mediu nu pot fi controlate, dar o form de coping eficient poate permite unei persoane tolerarea sau ignorarea factorului de stres. Considerm c funcionalitatea sau disfuncionalitatea copingului depinde de: cine folosete o anumit strategie, cnd, sub ce circumstane ambientale i psihice i tipul de ameninare. Copingul emoional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar mpieta eforturile de soluionare a problemei; similar, copingul focalizat spre problem poate determina evaluri mai puin amenintoare, deci va reduce distresul emoional. Mai mult chiar, copingul de succes pe termen scurt poate avea "costuri" fiziologice, psihologice i sociale mari pe termen lung. Deci, a trana copingul n forme de succes i insucces nu este un demers simplu. 8.5.9. Rspunsul la stres Astzi, apare ca o certitudine faptul c rspunsul la stres este un proces complex ce include att reacii fiziologice ct i cele cognitive, emoionale i comportamentale. Doar spre sfritul anilor '60, rspunsul fiziologic este abordat interactiv cu cel psihologic. Redm n tabelul 1.3 o sistematizare a reaciilor la stres fr a o considera exhaustiv. Chiar i acum mai exist cercettori care ignor aspectele psihologice de rspuns la stimuli. Cercettorii de orientare biologic apreciaz c se ctig n rigurozitate i obiectivitate focalizndu -se doar asupra reaciilor fiziologice. Considerm c punerea n eviden a unor modificri fiziologice de stres, demers deosebit de util, nu epuizeaz complexitatea fenomenului. Corelri ntre evaluri ale stimulilor i rspunsul fiziologic, ntre tipul de coping i patternul de rspuns hormonal, ntre trsturile de personalitate i tendinele reactive ofer alternative mai pertinente de studiu. De aceea subliniem importana cercetrilor interdisciplinare, n care fiziologii i psihologii s proiecteze mpreun abordri interactive de investigaie. Din pcate, exist puine studii de acest gen n literatur. Prin prisma teoriei rspunsului evaluarea nivelului prezumtiv al stresului se face pe baza caracterului i amplitudinii reaciilor psihofiziologice i comportamentale. 8.5.10. Consecinele stresului Unii autori includ disfunciile i bolile psihosomatice la reaciile fa de factorii stresani inteni i prelungii, i n acest sens stresul apare ca un efect cumulativ. Apreciem ca eronat aceast poziie i subliniem necesitatea distingerii reaciilor de consecinele stresului. Consecinele apar drept sechele ale reaciilor de lung durat, cronice (Elliot, 1982). Consecinele pot fi globale, afectnd starea de sntate i comfort fizic i psihic n general, sau particulare, afectnd unul dintre nivelele structurale i funcionale ale organismului, de la cel molecular i fiziologic pn la cel psihologic i social. Consecinele nu pot fi efectul confruntrii cu un singur factor de stres ci sunt rezultatul modului n care persoana reuete s fac fa n timp mai multor stresori. Tabelul 1.3. Reacii la stres FIZIOLOGICE EMOIONALE Sistem scheleto-muscular: tensiune muscular, ticuri, bruxism, frustrare, ostilitate, fasciculaii, dispnee, hiperventilaie. anxietate, tensiune, Sistem cardiovascular: nervozitate, nelinite, tahicardie, aritmii, presiune arterial depresie, demoralizare,

crescut insatisfacie, sentiment Sistem gastrointestinal: de neputin, autoevaluare sialoree, uscciune, intensificarea negativ, labilitate, tranzitului gastrointestinal. culpabilitate, alienare. Sistem neuroendocrin: nivel sczut de CA i CO n snge i urin, betaendorfine, testosteron, prolactin, hormonul creterii, colesterol, acizi grai liberi. Sistem imun: modificri la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM; celule naturale ucigtoare proliferarea limfocitelor induse de substane mitogene titru de anticorpi la virusul latent Epstein-Barr. Nivel dermal: modicri n conductana electric a pielii, a potenionalului electric, hipertranspiraie. COGNITIVE COMPORTAMENTALE deteriorri ale memoriei de scderea performanei scurt i lung durat instabilitate i fluctuaie scderea gradului de concentrare profesional, absenteism; creterea ratei de erori i confuzii evitare/evadare, pasivitate scderea capacitii de decizie, agresivitate/intoleran/ dezacord; de planificare i organizare deteriorarea relaiilor interpersonale, cutare redus de informaii accidente; rspuns "totul sau evitare sau negare nimic",excesul sau pierderea inhibiii i blocaje apetitului, insomnii; creativitate redus utilizare crescut de alcool, ideaie obsesiv i iraional tutun, cafea, tranchilizante, toleran redus la criticism suicid Distincia dintre reacii i consecine nu e ntotdeauna uor de realizat, de cele mai multe ori diferenele interindividuale determin grania dintre reacii i consecine. Conceptul de reacivitate (Strelau, 1989) este un concept cheie n nelegerea i explicarea diferenelor interindividuale de intensitate i amplitudine a reaciilor la stres. Reacivitatea, definit ca o variabil plurifactorial ce include att aspecte biologic-constituionale ct i cele de structur psihic, exprim diferenele de activare psihofiziologic dintre starea de repaus i cea de dup expunere la stimulii stresani (Williams, 1986). Dup criteriul reacivitii, persoanele se clasific n: normoreactive; hiperreactive. Hiperactivitatea, ca trstur individual stabil, reprezint veriga explicativ n mecanismul trecerii de la reacii la procese patologice. Cercetrile recente asupra consecinelor stresului cronic au impus n literatur un nou concept, i anume sindromul de extenuare (burn-out) caracterizat prin: epuizarea emoional; epuizare fizic; epuizare mental. Epuizarea din sindromul de extenuare se exprim n: aplatizare afeciv; depersonalizare; scderea realizrilor personale. Sindromul de extenuare rezult dintr-o implicare de lung durat n activiti profesionale cu oamenii i este n general specific cadrelor didactice, medicale i a celor din domeniul legislativ-juridic. Figura de mai jos red relaia dintre componentele stresului ca fenomen psihosocial
Evaluarea primar: "Este evenimentul stresant pentru mine?"

REACII LA STRES

POTENIALII STRESORI

Evaluarea secundar: "Pot s fac fa acestui eveniment?"

COPING, MECANISME DE ADAPTARE

Figura 8.4. Componentele stresului Teoria stresului nu trebuie interpretat ca un sistem de idei revolut, ci doar o concepie deschis spre asimilri noi, apte s determine noi orizonturi de cercetare. Numai prin sumarea i confruntarea unor multipliciti de date, prin demersuri interdisciplinare i integrative, teoria stresului va putea atinge criteriile tiinifice necesare oricrei teorii: coeren, exhaustivitate, simplitate, relevan. 8.5.11 Rolul de tampon al suportului social Relaia dintre singurtate i riscul pentru mbolnviri este astzi cunoscut. n acest context suportul social a devenit o variabil relevant n psihologia sntii prin rolul su protector, de mediere ntre stres i boal. Termenul de suport social descrie o reea de relaii interpersonale care ofer persoanei: sentiment de acceptare i iubire; stim de sine i apreciere; comunicare i apartenen; ajutor mutual. Din definirea suportului social se pot desprinde mai multe tipuri de suport: suport emoional (sentiment de a fi iubit, de apartenen, de afeciune i ngrijire, empatie); suport apreciativ (valorizare i recunoatere personal, stim de sine, sentiment de identitate); suport informaional (sfaturi, sugestii, direcii i orientri, ndrumare, consiliere de specialitate); suport instrumental (ajutor material, concret). O distincie important atunci cnd facem referire la suportul social este aceea dintre disponibilitatea acestuia, i compatibilitatea sa. n acest sens vorbim de: suport social perceput (disponibilitatea este concomitent cu compatibilitatea) suport social primit (situaie n care nu ntotdeauna compatibilitatea este perceput, n ciuda faptului c un anumit gen de suport s-a obinut) Alii autori atrag atenia asupra altor caracteristici ale suportului social la fel de importante: stabilitatea sa proximitatea sa fizic (locaie apropriat) sincronizarea dintre accesul la suport i situaiile de criz sau stres. Nu este un acord asupra conceptualizrii suportului social ca: variabil de personalitate ? caracteristic social ? sau dimensiune psiho-social? Se ridic i ntrebarea ce este mai relevant n efectul pozitiv al suportului social asupra sntii: calitatea? (chiar dac numrul persoanelor care ofer suport social este foarte redus?); cantitatea ? (care crete ansa stabilitii, proximitii i sincronizrii). Sursele de suport social pot fi diferite: familia rude prieteni colegi i comunitatea profesional vecini i comunitatea de cartier

 grupuri informale (cluburi, biseric) specialiti (medici, psihologi, centre de informare, etc.) Rolul negativ al lipsei sau deficienelor de suport social au fost larg investigate. Efectul principal al su este acela de amortizare a stresului. Exist i cercettori care atribuie un efect direct, benefic asupra sntii. Indiferent dac mecanismul de protecie al suportului social este direct sau mediat, rolul su pozitiv este atestat. Exist cercetri care dovedesc rolul protector al suportului social n prevenirea mbolnvirilor, n recuperarea din boal, n efectul tratamentului, n reducerea mortalitii, n creterea aderenei la tratament. Alti factori sociali implicai in sntate i boal Srcia este astzi considerat un factor de risc major pentru sntate. Pentru combaterea ei sunt necesare intervenii macro-economice naionale, internaionale i globale. Sumar: Tema 5 discut relevana teoriei stresului pentru sntate i vulnerabilitatea la boal. Sunt prezentate primele teorii ale stresului elaborate de Selye (teoria sindromului general de adaptare) ct i modelele actuale (fiziologic, cauzal, interacional i patogen). Este redat clasificarea factorilor de stres n: evenimente majore de via, tracasri cotidiene i experiene catastrofale. Procesul de evaluare i cel de coping, ct i formele lor sunt descrise ca repere fundamentale n adaptarea la stres. Reaciile la stres sunt clasificate n: fiziologice, emoionale, cognitive i comportamentale. Consecinele stresului vizeaz impactul fiziopatologic ct i sindromul de extenuare cronic. Tipurile i formele de suport social sunt prezentate cu funciile sale de mediator-tampon ntre stres i sntate. Exerciii i aplicaii 1. Prezentai relaia dintre stres i starea de sntate, fcnd referire la conceptul de stil de via 2. Discutai distincia mecanisme de coping/mecanisme de aprare 3. Ilustrai printr-un exemplu afirmaia: Astzi se pun sub semnul ntrebrii evidenele c ajustarea direcionat spre probleme este ntotdeauna adaptativ. 4. A.I. i B.S. au absolvit coala postliceal sanitar. A.I. va lucra ca asistenta la oftalmologie, iar B.S. la oncologie. n care dintre cele dou cazuri considerai c probabilitatea de apariie a sindromului de extenuare este mai mare. De ce? 5.Suntei psiholog intr-o clinica de boli cardiovasculare. Care credei ca sunt atribuiile legate de acest post ? Facei o scurt descriere a activitilor pe care le-ai desfura i argumentai alegerea. 6. Ilustrai etapele copingului, utiliznd ca i cadru aflarea diagnosticului la o boal cronic. 7. Discutai modalitatea aplicrii modelului convingerilor despre sntate n elaborarea program de prevenie a fumatului. 8. Descriei 3 tehnici de cretere a stimei de sine pe care le-ai utiliza ntr-un program de dezvoltare personal pentru adolesceni. 9. Avantajele i importana paradigmei biopsihosociologice n abordarea sntii i bolii. 10. Ilustrai, printr-un exemplu, rolul autoeficacitii n adoptarea unui stil de via sntos.

Tema 9. Depresia mascat Prin depresie mascat se nelege existena strilor depresive n care simptomele psihosomatice sunt att de accentuate nct este greu s recunoatem simptomele psihopatologice reale. Ele nu constituie n nici un fel o nou form de depresie, termenul fiind de natur explicativ. Este un principiu didactic s se in seama de prezena unei depresii cnd exist o suferin fizic, n special o durere pentru care nu exist constatri obiective i nici tratament somatic la care s se rspund. Pentru a recunoate depresia, se recomand s se cunoasc elementele psihice, psihomotorii i psihosomatice ale sindromului. Acestea sunt prezentate mai jos. Cnd ele capt preponderen, simptomele psihosomatice domin ntregul tablou prezentat de o depresie mascat. n manualele vechi, aceste simptome erau trimise n note de subsol, n vreme ce astzi sunt considerate de importan major. Sindrom depresiv. Simptome clasificate dup regiunea afectat funcional. Simptome psihice Dispoziie depresiv, indecizie, inhibiia gndirii, apatie sau nelinite interioar, anxietate, gnduri triste, pierderea sentimentelor, vid interior. Simptome psihomotorii inhibiie psihomotorie (hipokinezie, hipomimie sau amimie, inhibiia expresiei vocale) sau agitaie psihomotorie (nelinite fizic, comportare obsesiv, activitate inutil). Simptome psihosomatice Pierderea vitalitii (astenie, lips de vlag). Tulburri autonome n sens restrns (ameeal, aritmie cardiac, uscciunea gurii, constipaie, suferine respiratorii). Tulburri autonome n sens larg (tulburri de somn, senzaii de durere, apsare i frig, pierderea poftei de mncare, scdere n greutate, tulburri menstruale, impoten). Este important s fim avertizai n privina depresiei mascate, dei aceasta nu este suficient; pacientului trebuie s i se pun ntrebri relevante pentru a i se stabili diagnosticul. In acest scop, n cel e ce urmeaz sunt redate pe scurt mai multe ntrebri. Rspunsurile la acestea i la alte ntrebri trebuie s dea posibilitatea s se determine dac depresia prezent este endogen sau nu. ntrebri pentru descoperirea depresiei

Descurajare Pierderea plcerii Pierderea interesului i a iniiativei

V simii apsat i descurajat? V vine s plngei uneori? Putei s mai facei ceva care s v procure plcere? Artai mai puin iniiativ n lucrul dumneavoastr i n economia de timp dect acum cteva sptmni sau luni? V intereseaz tot att ca nainte evenimentele zilnice, s spunem, din ziare, de la TV sau radio? Hobby-urile dumneavoastr v dau aceeai plcere ca nainte? Considerai c suntei un ratat? V reproai adesea ceva? Avei sentimente de vinovie sau de inferioritate? Privii viitorul mai pesimist dect nainte, avei uneori sentimentul c totul este lipsit de sens? Cugetai, fr s vrei, vreme ndelungat la subiecte sumbre? V vine greu s luai o decizie? Avei mai puin contact cu prietenii i rudele dect nainte sau v simii neglijat? Dormii mai ru ca nainte? V vine greu s adormii? Putei dormi pn dimineaa i v trezii devreme? Avei o poft de mncare mai redus? Ai pierdut n greutate i suferii de constipaie? Avei dificulti sexuale? Ai avut n familie cazuri de depresie, episoade maniace sau sinucideri? Ai avut perioade de descurajare sau faze maniace nainte?

Eec Stri de vinovie

Pesimism Gnduri negre Nehotrre Pierderea contactului social Tulburri de somn Pierderea poftei de mncare Pierderea libidoului Ereditate Faze timpurii

Dimineaa neagr" Cnd v simii mai rii? Dimineaa sau seara? Trezirea devreme La ce or v trezii dimineaa? Tabelul 9 Etapele depresiei de epuizare (dup Kielhotz) Etapa astenic, hiperestetic Psihic Iritabilitate, hipersensibilitate, sentiment de eec Tulburri . psihosomatice Somatic Epuizarea sistemului simpatic, ergotropic, adrenergic Etapa psihosomatic Etapa depresiv Depresie

Dac tabloul general este n aceste mprejurri acela al unei depresii, este evident c avem de a face cu un caz de depresie mascat. n prezena psihozelor neendogene, de exemplu, depresia nevrotic, diagnosticul diferenial pentru tulburrile i bolile psihosomatice devine foarte dificil, ti esen, totui, se poate presupune c depresia mascat este n primul rnd o form de depresie endogen nsoit de simptome psihosomatice grave, n vreme ce tulburrile i bolile psihosomatice sunt nevroze somatizate, ceea ce ntr-adevr nseamn anxietate somatizat (Poldinger, 1982). Diagnosticul precis i diagnosticul diferenial sunt importante mcar din motiv c formele mascate de depresie rspund foarte bine la tratamentul antidepresiv, ndeosebi cnd au un caracter endogen. n cazul depresiei mascate neendogene sau al tulburrilor psihosomatice, farmacoterapia combinat cu psihoterapia s-au dovedit de mare valoare. Medicamentele de elecie sunt de fapt n mod invariabil antidepresivele, cnd exist o eviden a depresiei; prin contrast cu derivaii de benzodiazepin, ele nu constituie un pericol de obinuin sau de alte efecte nocive (Poldinger, 1984). Printre formele neendogene de depresie cu simptome psihosomatice nsoitoare, trebuie inclus depresia de epuizare, prima oar descris de Kielholz. Ea se produce dup perioade de ncordare emoional prelungite pe luni sau chiar ani. Tabelul 9 ilustreaz cum depresia de epuizare trece prin etapa astenic hiperestetic, caracterizat prin iritabilitate, hipersensibilitate i randament funcional sczut. A doua etap este cea a dezvoltrii tulburrilor psihosomatice n special autonome, ceea ce corespunde vechiului diagnostic de neurastenie" cu simptome accentuate de oboseal i slbiciune. Doar mult mai trziu apar adevrate simptome depresive, fie dup o perioad de stres suplimentar sau concomitent cu o uurare brusc a ncordrii psihice; atunci aceste simptome domin etapa a treia i completeaz tabloul clinic al depresiei.