Sunteți pe pagina 1din 328

MARIA DORINA PACA COMUNICAREA N RELAIA MEDIC PACIENT

MARIA DORINA PACA

COMUNICAREA N RELAIA MEDIC PACIENT

Editor: University Press Autor: ef de lucrri dr. psiholog Maria Dorina Paca Disciplina: Etic i tiine Socio-Umane Refereni: ef lucrri dr. Gabriel Hancu Lector universitar dr. tefania Bumbuc

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei PACA, MARIA DORINA COMUNICAREA N RELAIA MEDIC-PACIENT / Paca, Maria Dorina, Trgu-Mure: University Press, 2012 Bibliogr. ISBN 978-973-169-177-0 316: 61

Editura University Press Tg.-Mure Director de editur: prof. univ. dr. Alexandru chiopu Coresponden / comenzi: U.M.F. Tg. Mure, Romnia Direcia editurii: Tg.-Mure, str. Gh. Marinescu nr.38 Cod 540130 E-mail: schiopua2000@yahoo.com Tel. 0744527700, 0265215551-126; fax: 0265210407

CUPRINS

Cuvnt nainte...............................................9

Capitolul 1 Comunicarea.....................11
1.1 definiii identiti..........11 1.2 structuri concepte.........20

Capitolul 2 Relaionarea......................47
2.1 definiii identiti..........47

Capitolul 3 Comunicarea
medic-pacient..................57
3.1 logistica...........................57 3.2 pacientul........................101
5

3.2.1. definiie..............101 3.2.2. copil....................112 3.2.3. adolescent...........136 3.2.4. adult....................149 3.2.5. n vrst..............161 3.2.6. cu dizabiliti......165 3.2.7.n situaii speciale.205 3.2.8. informarea..........219

Capitolul 4 Relaia medic pacient..229


4.1. logistica.................229 4.2. tipologia................238 4.3. codificarea decodificarea...........246 4.3.1. ntrebarea....246 4.3.2. modelul.......250 4.3.3. tipul............258 4.4. spitalizarea............262
6

Capitolul 5 Surse neconvenionale..274


5.1. mass-media...........274 5.2. publicitatea............278 5.3. telefonul................293 5.4. internetul...............296

Capitolul 6 Etica n comunicare......299


6.1. istoric.....................299 6.2. drepturi..................311

Bibliografie.......................................321

Cuvnt nainte
Cartea de fa se adreseaz att celor care tiu s comunice n relaia cu pacientul vs. medicul, ct i acelora care se afl la nceput de drum. Ea se constitue ca un prim reper dintr-o complex incursiune n ale comunicrii i relaionrii medic pacient, de aceea face uz att de cunotinele generale ct i de cele speciale, gsind stadiul de simbioz ntre ele. Se dorete alturi de celelalte ntmplri ntru ale scri sului, a fi o carte deschis, care s pun ntrebri i s nasc rspunsuri, ct i s creeze atitudini i s confirme comportamente. Este scris pentru minte, trup i suflet, deoarece cei alei i avnd harul de-a alina suferine, trebuie s se afle n folosul pacientului, cci lucrarea lor este: sperana, binele, iubirea i respectul, atunci cnd, att de simplu se rostete mulumesc dom9

nule / doamn doctor c triesc i m bucur, c pen tru binele meu, existai. Doar Lucian Blaga mai spunea: Eu simt c sufr de prea mult suflet i a dori ca toi citind-o, s simt c aceast suferin este cea care-l face pe om fiin i nu obiect, dovedindu-i nelepciunea. i dac, te-ai nvrednicit s-o citeti, cititorule, d un semn, adic, nu uita s comunici gndul tu bun care va duce scrisul mai departe, i zic eu, nu e ru deloc, e chiar foarte bine, cci cuvntul las urm chiar i-n nisipul splat de mare, dar i-n fonetul pdurii de la munte, dovedindu-i trinicia i nemurirea. Dr. psih. M. D. Paca

10

Capitolul 1 Comunicarea
1.1. 1.2. definiii identiti structuri concepte

1.1. definiii - identiti A porni spre o definiie a comunicrii, reprezint un lung drum al cunoaterii i identitii, deoa rece itemii ce-i putem gsi, incumb o serie de metamorfoze ale schimbrii nelesului i perceperii actului n sine. Astfel, dac am ncepe incursiunea noastr cnosologic de la cele ce urmeaz:

11

a) DEX (1975) definete comunicarea = a face cunoscut, a da de tire, a informa, a ntiina, a spune sau a vorbi; b) Lohisse J. (2002) comunicarea transmite ideea relaiei cu cellalt; c) Pruteanu t. (2000) comunicarea este cea care creaz comuniunea i comunitatea, adic mai curnd o estura de relaii, dect o cantitate de informaii; d) Lemenei i Miclea (2004) comunicarea se definete ca proces prin care se transmit informaii de la un emitor la un receptor, prin utilizarea unui sistem de semne i simboluri, am ajunge cu sigurana la un paradox doar la prima investigaie logic, aceea c ea, comunicarea, este un joc de influene reciproce intre persoane, adic ntre liberti i afectiviti, Commarmond G i Exiga A. (2005), rmnnd n expectaie atunci cnd, Pruteanu t. (2000) comunicarea scap
12

ncercrilor de a o defini, semantica termenului co municare nu ncape ntr-o definiie, dar fiecare definiie surprinde cte ceva din ceea ce este comu nicarea. n aceast contextualitate, identitatea prin defi niie a comunicrii rmne deschis, fapt care nu mpiedic conceptualizarea mult mai precis a ter menului de 1. comunicare uman: a) - intrapersonal b) - interpersonal c) - de grup d) - public e) - de mas 2. interuman Ajungem astfel a defini pentru a nelege n contextul ce va urma, comunicarea n relaia medicpacient, pronind de la:
13

1) Comunicarea (uman) este un proces prin care un individ (comunicatorul) transmite stimuli cu scopul de a schimba comportamentul altor indivizi (auditoriul), - Dinu M. (1997). Comunicarea uman nseamn totalitatea proceselor prin care o minte poate s o influeneze pe alta Warner Wezver dup Pruteanu t. (2000). Se impune a meniona faptul c studiul comunicrii umane urmrete, (Pruteanu t. 2000): - explicarea i nsuirea unor teorii, concepte i tehnici ale comunicrii eficace, persuasive; - ameliorarea imaginii de sine i dezvoltarea abilitilor i competenelor de comunicator, etc; - protejarea prin norme de etic a comunicrii, a persoanelor din grupuri i comuniti n faa unor stri speciale comunicatorului; n cadrul comunicrii umane ne vom opri asupra identittilor perceptuale ale acesteia:
14

a) intrapersonal = reprezint dialogul cu sine i propria voce interioar; comunicarea cu sinele fiind necesar i important n meninerea echilibrului psihic i emoional; b) interpersonal = reprezint dialogul dintre doi interlocutori, unul adresndu-se celuilalt; c) de grup = se asigur schimbul de idei i emoii (ntre 9 11 persoane); d) public = susinerea n faa unui auditoriu, unde publicul poate s fie: ostil, neutru, indecis, neinformat, susintor, etc; e) de mas = are loc pentru mass media cu toate componentele sale specifice. n accepia, Lesenciuc A (2010), comunicarea interpersonal este principalul vehicul n ceea ce privete comportamentul relaional, bazndu-se pe relaii interpersonale, acestea presupunnd procese continue de transformare a partenerilor comunicrii i de acordare a nelesurilor la plaja comun de
15

valori i interese. n cadrul comunicrii interpersonale, actorii comunicrii sunt pui cel mai adesea fa n fa, pentru a discuta, aceasta presupunnd comportament comunicaional n care sunt angajate valori culturale i de grup. 2) Comunicarea interuman = dup Lupu I, Zanc I, Sndulescu C (2004) este definit drept transfer al informaiei i nelesului (semnificaiei) de la o persoan la alta (Daxis i Newton 1985). Ea este considerat ca o punte de legtur ntre oameni un mijloc prin care o persoan transmite un mesaj alteia, ateptndu-se un rspuns (Johnson 1986). Aceasta presupune cel puin dou persoane n care fiecare poate juca, alternativ, rol de transmitor (emitor) ct i receptor.

ER
Comunicarea reprezint n fapt o tranzacie ntre locuitori: emitorul i receptorul sunt simul tane, emitorul fiind n acelai timp, emitor i
16

receptor, apoi receptor (reciproca este si ea valabil). Aadar, comunicarea reprezint un act social, deliberat sau involuntar, contient sau nu. Ea este n orice caz, unul dintre actele care stau la baza legturii sociale, i, nu poi s nu comunici, acestea dac pornim de la ideea, Watzla Wick (1972) Dac admitem c, ntr-o interaciune, orice comportament are valoarea unui mesaj; cu alte cuvinte este comunicare, rezult c nu poi s nu comunici, indiferent c vrei sau nu. Continund periplul identitii, din perspectiva unei analize psihosociale, comunicarea reprezint ansamblul proceselor prin care se efectueaz schimburi de informaii i de semnificaii ntre persoane aflate ntr-o situaie social dat. Din definiie desprindem itemul schimb de informaii, de semnificaii ce se ncadreaz n procesele de comunicare ce sunt esenialmente sociale, ele ntemeindu-se pe
17

fenomene de interaciune fiind determinate de acestea. Astfel, orice comunicare este o interaciune atunci cnd ea se prezint ca un fenomen dinamic care implic o transformare, aprnd un proces de influen ntre actorii sociali interaciune doi interlocutori. Practic, privind rolul actorilor comunicrii, Feertchak (1996), amintea c orice individ care comunic este direct implicat n situaia de comunicare, ajungndu-se n ea cu personalitatea sa i cu propriul sistem de nevoi care i determin motiva ia, fapt care determin i precizarea punctual necesar c ea, comunicarea, are ntotdeauna: - o finalitate i - un obiectiv ce pot fi la rndul lor:
18

-explicite - implicite

- incontiente Ca un corolar al celor legate de comunicare, e necesar a sesiza cnoseologic faptul c Pasecinic V (2000) vorbete despre psihologia comunicrii umane ca o necesitate n a cunoate, dar mai ales n a evita rezistena psihologic a interlocutorului prin: - evitai convorbirile negative, nu v plngei, nu punei pe umerii altora, propriile probleme i greuti; - evitai formele de adresare care l njosesc pe partener; - evitai manifestrile de intoleran, de iritare faa de cei din jur, mai ales n prezena lor; - nu admitei n comunicare presiunea i fora, ameninrile cu pedeapsa sau cu alte consecine negative; - nu acceptai provocarea partenerului fr argumente ponderabile, evitai certurile nevinovate;
19

- evitai s v opunei n mod demonstrativ altor oameni; - abinei-v de a v amesteca n chestiunile altor oameni, de a fi scitori. Deci, S. Rubinstein (dup Pasecinic V. 2000) inima omului este toat esut din atitudinile sale umane fa de ali oameni, iar a reui s te compori cu alii aa cum ai dori ca ei s se comporte cu tine, poate fi cu certitudine un deziderat major, un atu n arta comunicrii, lista definiiilor rmnnd nu numai deschis, dar subiectul ca atare inepuizabil, totul fiind trecut prin prisma celor care comunic. 1. 2. structuri - concepte

Pentru a realiza o comunicare nu numai eficient, dar i corect din punct de vedere al calitii i chiar cantitii informaiei transmise prin mesaj, e necesar a revedea ceea ce definete Larousse
20

actiune de a transmite, a aduce la cunotin, a mprti, a fi n raport cu, a fi legat de, a fi n relaie cu, reprezentnd practic: o stare i o aciune, menite n final de a determina o atitudine i/sau un comportament. Este de fapt momentul n care, Stanton N (1995) vorbete de atingerea unor scopuri prin procesul de comunicare, acestea fiind: - s fim receptai (auzii sau citii); - s fim nelei; - s fim acceptai; - s provocm o reacie (o schimbare de comportament sau atitudine); invocam de fapt relaia ce se stabilete ntre emitor si receptor, decodificat prin: - emitorul = persoana care iniiaz comunicarea - receptorul = persoana care primete sau recepioneaz mesajul/ informaia;
21

- mesajul = forma informaiei transmise de emiator, verbal sau nonverbal; - canalul = calea de transmitere a mesajului, fiind n strns legtur cu acesta; n acest context, ilustrativ poate fi schema lui Shannon (1952) privind transmiterea unui mesaj dintr-un loc n altul, sub forma: canal emitor codare decodare receptor

feedback unde: - emitor = care dorete s ofere o informaie; - codare = traducerea informaiei ntr-un limbaj accesibil destinatarului; - canal = mesajul este emis i vehiculat graie unui suport material; - decodare = traducerea mesajului (va fi nsuit i neles);
22

- receptor = ajunge informaia (a ajuns mesajul), Fapt ce determin reconsiderarea celor nou scopuri necesare unei comunicri eficiente, E La Monica (1994) (dup Lupu I, Zanc I, Sndulescu C 2004), acestea fiind structurate sub forma: - a nva, transmite sau primi cunotine; - a influena comportamentul cuiva; - a exprima sentimente; - a explica sau nelege propriul comportament sau al altora; - a ntreine legturi cu cei din jur/ a te integra ntr-o colectivitate sau un grup social; - a clarifica o problem; - a atinge un obiectiv propus; - a reduce tensiunile sau a rezolva un conflict; - a stimula interesele proprii sau ale celor din jur.
23

Dac iniial ne-am oprit asupra scopurilor comunicrii, Abric J. C. (2002), vorbete n contextul psihologiei comunicrii, despre anumite principii fundamental necesare aciunii ca eficien i autenticitate, enunndu-le sub forma unor reguli i anume: 1 Prima regul se refer la proeminena climatului asupra tehnicii n comunicarea uman: calitatea relaiei este principalul factor care genereaz calitatea comunicrii, cel mai bine va comunica acel individ care: - este n msur s creeze un context relaional; - este n msur s faciliteze exprimarea i receptivitatea; 2 Al doilea principiu definete actul de comunicare autentic, ca fiind constituit pe baza a cinci reguli, astfel nct, pentru ca o comunicare s fie efectiv i de calitate, este necesar:
24

a) s asculi = adic s iei n considerare punctul de vedere al celuilalt; b) s observi = altfel spus, s fii atent la toate evenimentele, de multe ori de natur nonverbal, care au loc n situaia de comunicare; c) s analizezi = n scopul de a discerne partea de explicit de cea de implicit, partea observabil de cea ascuns, de a degaja elementele care constituie cmpul psihologic i social determinant pentru indivizi; d) s controlezi = calitatea i pertinena mesajului (feedback-ul) i procesele susceptibile de a parazita interaciunea; e) s te exprimi = pentru cellalt n funcie de interlocutor i de natura obiectului comunicrii; 3 Ultimul punct fundamental = orice comunicare se nscrie ntr-un context psihologic care rmne ntotdeauna unul social i ideologic; rolul i ponderea care revin normelor sociale, reprezentrilor
25

sociale i valorilor de referin sunt considerabile, o simpl analiz psihologic a comunicrii fiind deci, insuficient. De aceea, pornind de la elementul anterior amintit, comunicarea, incumb axiomele sale, Pruteanu t. (2000) ncercnd a le da chiar o rigoare matematic: 1 comunicarea este inevitabil sau noncomunicarea este imposibil = orice comportament are valoare comunicativ, indiferent dac exist sau nu indicii, semne i semnale; 2 comunicarea se dezvolt pe dou planuri: coninutului (ofer informaii) i relaiei (ofer informaii despre informaii) = modul de rostire a cuvintelor (tonul) determin comunicarea; 3 comunicarea este un prces continuu ce nu poate fi abordat n termeni de cauz efect sau stimul rspuns = omul comunic n fiecare mo26

ment cu intreg trecutul sau/ i cu toate experienele acumulate; 4 comunicarea se bazeaz att pe informaie n form digital ct i pe informaie analogic = simbolurile transpuse n cod binar la nivelul neuronilor i sinapselor; 5 comunicarea este ireversibil = mesajul (bun sau ru) odat emis i recepionat nu mai poate fi luat napoi; 6 comunicarea implic raporturi de putere ntre parteneri, iar tranzaciile (schimburile) care au loc ntre ei pot fi simetrice sau complementare = idealul realizrii unui raport de deplin egalitate ntre interlocutori este utopic; 7 comunicarea implic procese de acomodare i ajustare a comportamentelor = nevoia parametrilor de a se armoniza i sincroniza unul cu cellalt. n acest scop, pentru a fi eficient, comunicarea trebuie s funcioneze ca un sistem circular i s se
27

autoregleze prin feedback-ul care i permite receptorului s emit reacii. Practic, o comunicare corect presupune o flexibilitate a rolurilor, o interaciune i nu o simpl transmitere. Astfel, orice comunicare trebuie s se analizeze, organizeze i realizeze ca o interaciune, ea trebuind a fi bilateral. Ajungnd la feedback ce este legat de mesaj ca fiind cel ce se transmite n comunicarea dintre persoane, poate s fie: - pozitiv = mbogete relaia; - negativ = ca o posibilitate de a (corecta) mbunti comportamentul, retroaciunea sa (feedback) corepunznd celor patru funcii: a) de control al nelegerii, al receptrii n bune condiii a mesajelor; b) de adaptare a mesajului la caracteristicile actorilor, la dificultile ntmpinate sau la alte eve 28

nimente care presupun o modificare a coninutului sau a formei; c) de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a funciilor ndeplinite de diferii actori, n msur s faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social; d) socioafectiv unde existena feedback-ului sporete sigurana (intern) a actorilor, reduce aprehensiunea i mrete satisfacia. Rentrirea mesajului prin feedback, (care reprezint prerea sau ideea pe care o persoan i-o exprim referitor la o situaie dat) acesta (mesajul) se poate transmite n unele situaii la persoana nti deoarece permite: - evitarea unui conflict; - schimbarea comportamentului deranjant; - evidenierea acelor situaii, comportamente care declaneaz emoii plcute.
29

n mod particular, mesajul comunicrii ntre medic i pacient, cel dinti trebuie s se asigure (referitor la pacient): - dac s-a neles mesajul; - cum l recepioneaz; - la ce s se atepte; - ct reprezint din tot demersul; - care este feedback-ul; astfel nct pasul urmtor s declaneze o ascultare activ. Ascultarea activ face trimitere la neles i recepionat mesajul, ceea ce presupune ncurajarea partenerului de discuii printr-o serie de gesturi i comportamente ce vizeaz: - clarificarea nelmuririlor; - demonstrarea nelegerii mesajului transmis; - interesul pentru discuii; astfel inct ca i receptor (in cazul nostru pacientul) s poat exprima o opinie viznd perceperea
30

strii de fapt ct i posibilitatea de a schimba ceva la / n situaia creat pe parcursul comunicrii cu emitorul (medicul). Dar, exist i situaii n care, se manifest, Burns D (1989) atitudini care ne mpiedic s-i ascultm pe ceilali, cum ar fi: - convingerea c dreptatea este de partea noastr = subiectul i nchipuie c numai el are dreptate i c cellalt se neal; - blamarea = individul este convins c problema a fost generat de greeala celeilalte persoane, conferindu-i dreptul de a-l blama; - nevoia de victimizare = individul i plnge de mil i consider c ceilali l trateaz n mod nedrept datorit egoismului i lipsei lor de sensibi litate; - scoaterea din cauz = persoana nu-i poate imagina c a contribuit n vreun fel la crearea
31

problemei survenite, pentru c nu sesizeaz impactul comportamentului su asupra celorlali; - defensivitatea = subiectului i este att de team de critic nct nu suport s aud nimic negativ sau dezagreabil; - hipersensibilizarea la constrngere = persoana se teme s cedeze sau s fie condus; - solicitare exagerat faa de ceilali = persoana se crede ndreptit de un tratament special din partea celorlali i se simte frustrat atunci cnd nu este tratat aa cum s-a ateptat; - egoismul = subiectul dorete un anumit lucru, intr-un moment anume i face crize de nervi dac nu-l obine i nu este interesat de ceea ce cred sau simt alii; - nencrederea = individul se nconjur de un zid de team c, dac va asculta i va cuta s neleag ce simt i ce gndesc ceilali, acetia vor profita de el;
32

- nevoia compulsiv de a oferi ajutor = subiectul simte nevoia s-i ajute pe ceilali, dei acetia nu doresc dect s fie ascultai. Ajungem a structura n continuare mesajul pornind de la cei 5 W (Who says what, in which channal, to whom, with what effect) Stanton N (1995) delimitndu-i sub forma: 1 de ce? scopul - de ce comunic? - care este scopul meu real de a scrie sau vorbi? - ce sper eu s realizez? O schimbare de atitudine? O schimbare de opinie? - care este scopul meu? S informez? S influenez? S conving? S fac conversaie? 2 cine? interlocutorul - cine este cu precizie receptorul mesajului meu?
33

- ce fel de persoan este? Ce personalitate are? Educaie? Vrst? Statut social? - cum va reaciona la coninutul mesajului meu? - ce tie el despre coninutul mesajului meu? Puin? Nimic? Mai mult sau mai puin dect mine? 3 unde i cnd? locul i contextul - unde va fi interlocutorul (receptorul) cnd va primi mesajul meu? Care elemente ale mesajului meu nu sunt cunoscute, astfel nct va fi nevoie s-i reamintesc faptele? - n ce moment sosete mesajul meu? Este prima informaie pe care o primete? - care este relaia mea cu ascuttorul? Mesajul transmis este un motiv de controvers ntre noi? Atmosfera este ncrcat sau ncordat? 4 ce? subiectul - ce vreau exact s spun? - ce a dori s spun?
34

- ce dorete el s tie? - ce informaii pot omite? - ce informaii pot da pentru a fi: clar, concis, amabil, constructiv, corect i complet? 5 cum? tonul i stilul - cum voi comunica mesajul meu? n cuvinte? In imagini? n cuvinte sau imagini? Ce cuvinte? Ce imagini? - ce mod de comunicare va fi mai apreciat? Scris sau vorbit? O scriere, o discuie personal sau un interviu? - cum voi organiza informaiile pe care s le transmit? - cum voi realiza efectul dorit? Ce ton trebuie s folosesc pentru a-mi realiza obiectivul? Ce cuvinte trebuie s folosesc sau s evit pentru a crea o atmosfer plcut? i pentru a avea feedback-ul pozitiv la toate ntrebrile anterioare, este necesar ca s facem apel
35

la modul in care-l oferim i apoi l primim ntr-un context dat: a) oferim feedback-ul prin: - descrie exact comportamentul care te deranjeaz; - expune consecinele comportamentului la care te referi: - refer-te la comportament i nu la persoan; - refer-te doar la ceea ce poi observa direct; - cnd oferi feedback negativ va fi pe un ton ferm , dar calm (ai grij de loc i de cine te mai poate asculta); - la feedback negativ introdu i aspecte pozitive; - ai grij ca persoana s neleag c este prerea ta; - verific dac persoana a neles exact ceea ce i-a plcut sau nemulumit;
36

- ofer persoanei creia i dai feedback-ul ansa de a analiza cele spuse; b) primim feedback-ul prin: - propune o alt locaie; - ascult cu atenie ce i se spune; - clarific orice nelmurire i asigur-te c s-a neles corect; - nelege c nu toat lumea tie s ofere un feedback corect i nu te supra; - privete-l ca pe o oportunitate de ai mbogi comportamentul; - asigur-te c persoana i-a spus corect prerea; - analizeaz feedback-ul primit i nu te grbi; - nu te mulumete, cere o a doua prere; - ofer-i persoanei ansa de a analiza cele spuse;
37

Se impune aadar a lua n considerare complexitatea actului comunicrii i prin structura stilului su, definit ca un set specializat de componente interpersonale utilizate ntr-o situatie dat, Craiovean M.P. (2006). Acelai autor, inventariaz o serie de stiluri de comunicare, surprinzndu-le unele caracteristici cum ar fi: 1) directiv: - comunicarea este unidirecional; - comunicatorii invit ca ideile lor s aib prioritate; - comunicatorii i conving pe ceilali s acioneze aa cum doresc ei; - comunicatorii i folosesc puterea i autoritatea pentru a se face ascultai; - comunicatorii utilizeaz manipularea interlocutorului; 2) egalitarist: - comunicarea e bidirecional;
38

- comunicatorii stimuleaz generarea de idei de ctre ceilali; - comunicarea este deschis i fluid; - comunicarea este prietenoas i cald, bazat pe nelegere reciproc; 3) structurativ: - comunicarea este orientat ctre sistematizarea mediului; - comunicatorii i influeneaz pe ceilali prin citirea procedurilor, standardelor, aplicabile situaiei; - comunicarea este orientat spre clarificarea sau structurarea problemelor; 4) dinamic: - comunicarea se exprim scurt i la obiect; - comunicatorii sunt sinceri i direci; - coninutul comunicrii este pragmatic i orientat spre aciune; 5) de abandon: - comunicatorii se supun dorinelor celorlalti;
39

- comunicatorii se arat de acord cu punctele de vedere exprimate de ceilali; - comunicatorii sunt receptivi la ideile i contribuiile altor persoane; - comunicatorii cedeaz responsabilitatea altor persoane,asumndu-i doar un rol suportiv; 6) de evitare: - comunicatorii evit procesul de comunicare; - nu se dorete exercitarea vreunei influene; - deciziile sunt luate n general independent, nu interactiv; - comunicatorii evit subiectul aflat n discuie vorbind despre altceva sau atacndu-i verbal interlocutorul; susinnd c acetia pot s se adapteze unor anumite situaii, important fiind faptul c ele, n cursul unei comunicri trebuie s-i demonstreze eficacitatea comportamentelor ce le dezvolt.
40

n cadrul aceluiai compartiment al stilurilor Joos M (dup Dinu M. 2000) vorbete despre cinci stiluri fundamentale de comunicare oral si anume: a) stilul rece, necooperant, presupunnd lipsa feedback-ului i apropierea cea mai mare de comunicarea scris; b) stilul formal, caracterizat printr-un discurs bine organizat i coerent, pregtit dinainte; c) stilul consultativ, specific relaiilor interpersonale, formale, n mediul profesional, caracterizat prin absena unei preelaborri i prin situarea intr-un cadru comunicaional informativ; d) stilul ocazional, specific conversaiilor libere ntre prieteni (cunotine) n care rigoarea discursului este abandonat n favoarea unei comunicri redundante, exprimnd apartenena comun la acelai cadru social; e) stilul intim, specific relaiilor intime, caracterizat prin recurgerea la un cod personal i prin
41

intenia exprimrii, n lipsa oricror constrngeri de natura conveniei lingvistice la nivel de grup sau cultur, a unor sentimente i triri interne ale actorilor comunicrii. Continund ideea, Lensenciuc A (2010) surprinde i alte structuri ale stilului comunicrii pornind de la atitudinea emitorului, clarificnd: a) stilul emotiv, caracterizat prin expresivitate, inhibiie, comportament dinamic, atracie fa de relaiile formale; b) stilul director, presupunnd seriozitate, preocupare, comunicare lapidar, gesturi ferme; c) stilul reflexiv, specific persoanelor care se controleaz emoional i care prefer comunicarea formal; d) stilul ndatoritor, caracterizat prin rbdare, ascultare activ, apel la fora de convingere a relaiilor personale;
42

e) stilul flexibil, caracterizat prin schimbarea continu a stilului propriu, n funcie de interlocutor; toate determinnd de facto, o atitudine comportamental a comunicrii, facilitnd n timp, noi structuri i concepte operaionale. Evident este i faptul c la nivelul conceptelor sau/ i structurilor comunicrii, logistica poate i este necesar a fi divers, datorit grupului int cruia i se adreseaz. Refleciile noastre teoretice au menirea de a pregti n prim faz medicul n demersul su atitudinal-comportamental, atunci cnd va dezvolta la nivelul pacientului su, o relaie structural de comunicare efectiv. Dar, cu toate aceste deziderate, apar iminent i situaii n care, la nivelul comunicrii se ntlnesc bariere ce minimalizeaz efectul scontat al aciunii n cauz. Stanton N. (1995) evideniaz cteva din barierele comunicrii sub forma:
43

1) diferene de percepie = modul n care noi privim lumea este influenat de experienele anterioare, astfel c percepiile ca i interpretarea unor situaii se va face n mod diferit, astfel nct aceste diferene de percepie sunt numai rdcina multor alte bariere de comunicare; 2) concluziile grbite = deseori vedem i au zim doar ce dorim, evitnd s recunoatem realitatea n sine; 3) stereotipiile = nvnd permanent din experienele proprii, vom ntmpina riscul de a trata diferite persoane ca i cum ar fi una singur, fr s facem diferene ntre ei; 4) lipsa de cunoatere = este dificil s comunicm eficient cu cineva care are o educaie diferita de a noastr, ale crei cunostine n legtur cu un anumit subiect de discuie sunt mult mai reduse, iar cel care comunic trebuie s fie contient de discre44

pana ntre niveluri de cunoatere i s se adapteze n consecin; 5) dificulti de exprimare = dac suntei emitor i avei probleme n a gsi cuvinte pentru a exprima ideile proprii, aceasta va fi n mod sigur o barier n comunicare i inevitabil, trebuie s remediai situaia, iar lipsa de ncredere ca i cauz a dificultilor de comunicare, poate fi nvins prin pregtirea i planificarea atent a mesajelor; 6) lipsa de interes = este una dintre cele mai mari bariere n comunicare legata de interlocutor pentru mesaj; acolo unde lipsa de interes este evident, trebuie acionat cu abilitate pentru a direciona mesajul astfel nct s corespund intereselor i nevoilor celui ce primete mesajul; 7) emoii = emotivitatea att a emitorului ct i a receptorului pot constitui o barier ce poate bloca complet comunicarea, de aceea n asemenea
45

situaii e necesar a evita comunicarea, dar e necesar un echilibru in controlul acestora; 8) personalitatea =ciocnirea personalittilor este una dintre cele mai frecvente cauze ale eecului n comunicare, e necesar s fim pregtii pentru orice schimbare att a noastr ct i a interlocutorului ce-l avem. Dac, pornind de la a da o definiie comunicrii, am strbtut un drum al cunoaterii, atunci cu siguran am reuit a introduce medicul n sfera complex a conceptului, lsndu-i latitudinea de a alege calea, modalitatea, practic propria logistic n care relaia sa privind comunicarea structural cu pacientul s fie benefic att pentru unul ct i pentru cellalt, sntatea i boala unindu-i de data aceasta ntr-o ecuaie n care necunoscuta se dezvluie i devine cunoscut ce are o rezolvare pozitiv.

46

Capitolul 2

Relaionarea
2.1. definiii identiti 2.1. definiii identiti Dup DEX (1975) relaia reprezint acea legtur, conexiune, raport ntre lucruri, fapte, idei, procese sau ntre nsuirile acestora. Totodat, relaiile se percep ca legtur ntre dou sau mai multe persoane, ca spe a cazului nostru. Astfel, putem reduce, vorbind de un exerciiu al gndirii critice, totul la verbele: - a comunica = a spune; - a relaiona = a face;
47

n ideea n care structura lor intern determin o conduit a comunicrii n relaiile dintre semeni, n cazul nostru, special ntre medic i pacient. n acest context, cuvntul leag comunicarea i relaionarea, fapt ce determin o atitudine la mesajul transmis. Vorbim, Pruteanu t. (2000), despre faptul c relaia dintre partenerii de comunicare se dezvolt n registrul afectiv i emoional, aceasta putnd fi: a) pozitiv (acceptare, aprobare, simpatie, prietenie, supunere, admiraie); b) neutr (indiferent); c) negativ (respingere, dezaprobare, disconfort, dominan, dumnie, dispre); De asemenea, acelai autor, remarc faptul c natura relaiei, adic atitudinea i sentimentele semnalate prin limbajul paraverbal i limbajul trupului, este ceea ce se rsfrnge asupra cuvintelor i le confer adevratul lor neles, acestea reflectnd doar
48

aspectul logic i relativ neutru al coninutului mesajelor. Este necesar a argumenta situaia prin care relaia are identitatea sa atunci cnd se stabilete ntre parteneri, ea fiind: a) pozitiv = este vorba de aprobare, admiraie, entuziasm; b) neutr = este vorba de o simpl constatare; c) negativ = coninutul cuvintelor va ndemna un refuz, o ironie sau o bagatelizare; toate determinnd o atitudine ce denot apoi o conduit comportamental ntr-o situaie specific dat. Tot n acelai registru al identitii, reuim a aplica relaiei i sistemului de relaionare, structura celor 5W: a) cine? (who?) = cu cine relaionez; b) ce? (what?) = ce se ntmpl n cazul relaionrii;
49

c) unde? (where?) = unde (ca locaie) are loc stabilirea relaiei i relaionarea pe baza comunicrii; d) cnd? (when?) = cnd (ca timp) pot s dezvolt o relaie i apoi s-o transform ntr-o relaionare pe principii de cooperare i longevitate; e) de ce? (why?) = de ce e necesar relaia bazat pe o comunicare corect, coerent, stabil i consecvent, mesajul fiind sau nu motivul rela ionrii viitoare? i-am aduga noi al aselea f) cum? = cum (ca mod) reuete relaia s asigure comunicarea i comuniunea ntre oameni, determinnd la un moment dat, relaionarea sub varii aspecte dintre ei. De aceea, se pot ntlni astfel de formule de relaionare alturi de cele menionate anterior (5W), regula celor 4F, cuvintele cheie fiind: a) prietenos = friendly; b) sincer = frank;
50

c) corect, onest = fair; d) corect, la obiect = factual; care cu siguran n relaia medicului cu pacientul, pot constitui paii spre o reuit relaionar de comunicare. Relaia, aa cum amintea DEX, prin definiie, este o legtur pe care o putem dezvolta la nivel de: a) semeni (oameni) = relaii umane; b) public (publice) = relaii publice; ele fiind la rndul lor cuprinse ntr-o anumit: - normalitate; - anormalitate; ceea ce afecteaz de cele mai multe ori, echilibrul necesar coexistenei umane. Astfel, Lohise J. (2002) surprinde situaia n care relaia omului cu semenii si, poate avea loc n diverse mprejurri cum ar fi: 1) relaii de tip interpersonal, care au loc ntre dou persoane ca atare;
51

2) relaii de tip grupal: a) n interiorul unui grup, ntre membrii acestuia (intragrupal); b) ntre grupuri (intergrupal) omul fiind luat ca integrat n, sau avnd legtur cu una sau mai multe instituii transindividuale. 3) relaii de tipul celor desfurate n mas, schimb realizat la nivelul ansamblului oamenilor, al nediferenierii umane, ceea ce numim ceilali nu nseamn altceva dect noi nine, nu exist o sum de indivizi, ci exist acel un impersonal, anonim, care nu desemneaz o fiina anume, ci pe toat lumea. Tot el menioneaz c unele teorii susin c relaia reprezint un element esenial n definirea identitii individuale i n constituirea societii. Apare ca pertinent formula prin care, Brum-Popescu S. (2005) DSM IV clasific modelele de interaciune ntre sau printre membrii unei
52

relaii umane unitare. Aceste modele pot fi asociate cu slbirea funcionrii n mod semnificativ a conduitei unuia sau mai multor membri ai ntregii uniti. Muli oameni triesc ntr-o matrice relaional. n aceast relaie, subiecii pot gsi surse de confort, fericire, dar i obligaie, responsabilitate i-o oarecare agasare. Abilitatea de a funciona ntr-un sistem relaional poate fi influenat de problemele psihologice ca i de evenimente externe, cum ar fi: rz boaie, dezastre naturale, crize economice, schimbri sociale. Oamenii se pot simi izolai i deprimai dac pierd sau slbesc sistemul de relaii. Dac n anumite situaii ni se pare sinusoidal relaia uman la nivelul (i vom vedea pe parcurs) medic-pacient, relaiile publice se definesc, Dagenais B. (2002), prin nevoia de a fi, prin dorina de a aprea i prin frica de a disprea., raiunea lor se bazeaz pe cteva principii fundamentale, cum ar fi:
53

a) n societate, pentru a exista, trebuie mai inti s te faci acceptat i, pentru aceasta, trebuie s tii s te pui n valoare; b) pentru a te dezvolta, trebuie s-i construieti o imagine i s tii s te impui; c) iar pentru a rezista, trebuie s tii s te aperi; d) dar, mai nti de toate, trebuie s recunoti c nu se poate tri fr a interaciona cu mediul in care exiti. Remarcm faptul c relaiile publice ating n structura lor, componente ale relaiilor umane, moment n care balana ntre comunicare i relaionare ntr-un context dat, e necesar a fi echilibrat. Pierderea i chiar meninerea unei fragiliti n starea de relaionare a comunicrii face ca, Cleparede Ed. (1933), receptarea a ceea ce devine cunoscut prin exprimarea aparenei i ceea ce rmne ascuns ca neaparent, are un caracter mai adnc i generalizat
54

pentru fiecare fiin omeneasc dar i pentru un foarte complicat proces de ntreesere a comunicrii interumane din structurile i funcionarea vieii. Acest proces subiectivat prin relaii individuale, exprim o form de participare cunoscut ca fiind un grup de coeziune al unei societti, prin care acesta se poate asemna sau deosebi. n coeziunea celor amintite anterior, Mauss M. (1967) sublinia faptul c, persoana ca unicat al fiinei omeneti, devine o categorie potenial de calitti biogene relativ i stereotip reglate, dar ea devine distinctiv ca surs a personalitii prin pluri i multinaionala comunicare de selective informaii ce-i proiecteaz capacitatea de a selecta i a alege, ca expresie a condiiei sale de opiune fa de propria i respectabila sa libertate. Retoric ne ntrebm dac de noi depinde calitatea actului de relaionare sub toate aspectele sale?
55

Cu siguran c da i interaciunea celor dou o va confirma.

56

Capitolul 3

Comunicarea medic pacient


3.1. logistica 3.2. pacientul 3.2.2. copil 3.2.3. adolescent 3.2.4. adult 3.2.5. n vrst 3.2.6. cu dizabiliti 3.2.7. n situaii speciale 3.2.8. informarea 3.1. logistica n sanctuarele Greciei antice, Aesculap nu vorbea, ci asculta, amintete Albeaux-Fernet (dup
57

Athanasiu A 1983). A tii s asculi este prima condiie a unui dialog. Dar ce poate s spun bolnavul? n general, el nu are cunotinele medicale care s-i permit o descriere a acuzelor sale n termeni proprii i precii. El poate s tac din timiditate sau pentru c nu gsete cuvintele potrivite. El poate oferi cuvinte goale de coninut i cuvinte vagi. Este bine cunoscut (i natural) ezitarea de a vorbi tocmai despre detaliile cele mai importante, dac sunt de ordin intern sau dac ele arunc o lumin nefavorabil asupra persoanei sale. De aceea, rentorcndu-ne la elementul de ascultare, nelept ar fi ca fiecare medic s-o fac eficient, urmnd paii: - privete persoana; - oprete ce faci i ignor ce-i atrage atenia; - pstreaz o distan potrivit (30 cm 1 m); - stai drept, sau uor aplecat ctre persoana care vorbete;
58

- aprob din cap hm, neleg, da; - arat-te interesat de discuie; - dac nu nelegi, ntreab i clarific orice nenelegere; - repet cu cuvintele tale ce a spus persoana ascultat; - nu ntrerupe persoana care vorbete i mai ales, evit orice fel de afirmaie critic; - nceteaz s vorbeti; - uureaz situaia vorbitorului; - arat vorbitorului c vrei s-l asculi; - renun la gesturi care distrag atenia; - pune-te n pielea vorbitorului; - fii rbdtor; - nu te nfuria; - pune ntrebri; - nu fi dur in dispute i critici; - nu te impune ca autotcunosctor.
59

Ascultarea are/cere nevoie de timp, definit uneori ca: planificare, disciplin, gestionare atunci cnd este n calcul alocarea lui, nou nine sau/i celor din jurul nostru. De aceea, am considerat de cuviin a-l privi i percepe material, adic: - s ne concentrm pe calitatea i nu cantitatea lui; - s-l planificm n funcie de obiectivele pe care ni le-am propus; - s ni-l administrm aa cum credem de cuviina, dnd randamentul maxim; - s ne stablim n funcie de el prioritile; - s ni-l alocm n luarea deciziilor; - s fac parte din viaa noastr; - s nu ngduim nimnui a ne fura timpul (s ne ferim de hoii de timp lenea, plictiseala, internetul, jocurile de noroc, jocurile pe calculator, grupul de prieteni, strile depresive, etc.).
60

Totodat, timpul i regsete cadena i trecerea sa prin matricea proprie fiind: - zilnic; - sptmnal; - lunar; - trimestrial; - anual; ducndu-ne invariabil la versurile blagiene (n marea trecere 1924): Oprete trecerea, tim c unde nu e moarte, nu e nici iubire, i totui te rog oprete, Doamne ceasornicul cu care ne msori destrmarea Am putea deci, s ne gestionm timpul, fapt ce ne va ajuta n comunicarea cu pacientul, n aa fel nct pn la ntlnirea cu el s:
61

- nlturm stresantul nu am timp, m depete timpul; - s tim ce anume s facem n acel timp/ -moment (acum i aici); - s reconsiderm valoarea timpului pornind de la cauz i ajungnd la efect; astfel nct dialogul ascultarea i timpul s formeze elementele care s menin atenia noastr asupra interlocutorului, comportamentul s nu fie afectat de: - starea noastr afectiv; - modul de funcionare cognitiv; - sistemul de cerine; - normele morale i nu numai la care ne raportm. Acest demers face trimitere n continuare spre ceea ce reprezint comportamentul n comunicare sub aspectul forelor desfurate, ele fiind:
62

a) fore pozitive = acestea corespund nevoilor de perfecionare, de atingere a unor obiective, de autorealizare; ele creeaz tensiuni pozitive care vor da natere unui tip de comportament ce vizeaz re-zolvarea acestora, rezultanta fiind comportamentul de apropiere; b) fore negative = acestea corespund nevoilor de a ocoli anumite obiecte sau situaii, de a face n aa fel nct s se poat evita un anumit eveni ment; aceste fore creeaz tensiuni negative care stau la baza comportamentului de evitare. Este posibil ca la nceput de drum n cariera sa de medic, acesta s desfoare/dezvolte unul dintre comportamente, fiind n cutarea unei conduite ct mai accesibile i normale. n acest caz, Abric J.C. (2002), se oprete asupra factorilor care influeneaz codul i canalul de comunicare, prin variabilele ce le creaz:
63

1) psihice sau obiective = pentru orice comunicare exist un cod optim, acela care permite cea mai bun nelegere a mesajului transmis, un rol important avnd adaptarea limbajului la intrlocutor; 2) psihice i psihosomatice = unde distingem: a) efectul de hollo = este creat de rezonana simbolic pe care o poate avea un anumit cuvnt pentru actorii comunicrii; b) cuvintele oc = sunt extrem de dificil de controlat avnd n vedere faptul c de multe ori se leag de istoria proprie a individului receptor (expbolnav de cancer: canceros, mort viu, schelet ambulant, spn, mortciune vie, etc.); c) ponderea cuvintelor = poziia central a unui termen este determinat de natura i impor tana informaiei pe care acesta o vehiculeaz; de ierarhie, context i n special de finalitatea situaiei; d) ordinea cuvintelor = este important n atribuirea unor semnificaii, n general, primele
64

cuvinte sunt eseniale deoarece sunt o anticipare a continuitii mesajului, ct i ultimele, ca mesaj. Un rol important revine i modului n care are loc alegerea canalului de comunicare, acesta avnd: a) puternice conotaii date de dimensiunea social a situatiei; b) se refer la modul de transmitere a mesajului (voce, scris, gest) i a condiiilor fizice (poziia lor n spaiu, locul ntlnirii); c) existena a dou tipuri de dispunere spaial care favorizeaz comunicarea i anume: fa n fa i alturi. Acestora li se adaug piesele de baz ale comunicrii: medicul i pacientul vs. pacientul i medicul avnd amndoi rolul de actori ai comunicrii, Feertchak (1996) spunnd c, orice individ care comunic este direct implicat n situaia de comunicare, angajndu-se n ea cu personalitatea sa i cu
65

propriul sistem de nevoi care i determin motivaiile. Ei, actorii comunicrii, sunt cei mai n msur s: - aleag limbajul; - gndeasc cuvintele folosite; - nlnuiasc cuvintele n ordinea dorit; - s transmit cuvintele/informaia printr-un canal; n aa msur nct, Blakar (1979), emiatorul (actorul) este un creator care prin mesajul su, furnizeaz un ntreg ansamblu de informaii - semne cu privire la propria persoan, la viziunea sa asupra obiectului comunicrii sau la situaia social pe care o dorete sau o percepe care vor fi percepute, interpretate i evaluate de ctre interlocutor, determinnd reaciile, angajamentul, receptivitatea sau blocarea acestuia.
66

Practic, este evident c n cadrul comunicrii dintre actori, este necesar existena unui scop care: - s ating anumite obiective; - s evite situaii periculoase, menit a dezvolta un anumit comportament care s determine normalitatea actului n sine. n acest context, este important rolul mecanismelor proiective i de aprare care apar la nivelul actorilor comunicrii propriuzise, sub forma: 1) mecanismele proiective constau n: a) a asimila gndirea celuilalt, adic a pune pe seama acestuia propriile sentimente, a crede c el funcioneaz ca tine (reprezint lips de comunicare, eti nebgat n seam); b) a atribui celuilalt o serie de atitudini menite s justifice sentimentele i comportamentul subiectului fa de acesta (justific atitudinea negativ sau refuzul de a comunica);
67

2) mecanismele de aprare apar pentru meninerea sau restabilirea echilibrului individului; mesajul s corespund structurii anterioare atitudinii sale (ce nu-i convine, nu tie), se declaneaz starea ca atare ce are ca scop, protejarea sistemului personal de funcionare prin: a) scotomizarea = este echivalentul aplicrii unui filtru selectiv care nu permite dect trecerea informaiilor convenabile, neutre sau inofensive i este un proces constnd n eliminarea unei informaii incomode care nu mai este perceput deloc; b) interpretarea defensiv = a conferi unei informaii o semnificaie diferit de cea real, dar conform cu ceea ce am dori s reprezinte; informaia poate fi respectat i memorat corect, dar este transformat intr-un sens conform cu expectanele sau cu sistemul de atitudini ale subiectului; c) negarea autoritii sursei = dac informaia ridic unele probleme, individul are tendina s o
68

devalorizeze, punnd la ndoial: autoritatea, competena i buna credin ale celui ce se afl la ori ginea acesteia; informaia este devalorizat i i pierde statutul de informaie, putnd fi neglijat sau eliminat. Ca un ultim aspect n acest contextualitate o reprezint raportarea n comunicarea medic pacient a celor trei elemente i anume: 1) reprezentarea de sine = eul intim i eul public a) eul intim e ceea ce-i face individul despre: - sine; - forele i slbiciunile sale; - adevrata sa competena; - caracteristicile personale; - este privat, necunoscut de ceilali i neexpri mat;
69

- este fundamental n determinarea comportamentului individului; b) eul public = eul declarat i legat de imaginea de sine; - comportamentul va fi dictat de imaginea de sine pe care dorim s o prezentm celorlali; - individul se va comporta i va reaciona in funcie de ceea ce crede c este i de ceea ce vrea s par; 2) reprezentarea despre cellalt = este imaginea partenerului de comunicare constnd n caracteristicile: a) psihologice (personalitate); b) cognitive (competena); c) sociale (statut) al acestuia; - imaginea va interveni la rndul ei n: - natura relaiilor; - suproturile utilizate;
70

-finaliatea perceput a situaiei de comunicare; 3) reprezentarea despre sarcin sau context = apare n funcie de imaginea pe care o are de nde-plinit, individul va adopta, contient sau nu, un anu-mit tip de demers cognitiv, altfel spus, un anumit mod de raionament i va estima care dintre codurile i canalele de comunicare sunt cele mai potrivite actului comunicrii. Toate acestea conduc din nou spre comunicarea interpersonal privit ca interaciune schema S-P-E-A-K-I-N-G- Hymes D (1974)- (dup Lesenciuc A- 2010). Aceast schema ia n calcul un set mai larg de elemente componente cum ar fi: - forma i coninutul mesajului; - cadrul general i cadrul psihologic al comuni crii; - sursa; - vorbitorul (sau transmitorul);
71

- receptorul; - destinatarul; - scopurile- rezultate i scopurile intenii; - cheia comunicrii; - canalul; - formele vorbirii; - normele de interaciune i normele de interpretare; - genul comunicrii, toate reunindu-se ntr-o structur simplificat, reprezentnd acronimul a opt grupe de elemente componente ale comuniunii ca interaciune: S-P-E-A-K-I-N-G (setting and scene participants ends act sequence key instrumentalities norms gender). Aceste seturi de elemente componente ofer o perspectiv mai ampl asupra procesului de comu72

nicare interpersonal (special n cazul nostru) i reunesc: 1) cadrul general (setting) al comunicrii, care ntrunete dou componente: a) cadrul (setting) evenimentului, n general circumstanele fizice (timp, loc, micarea acto rilor comunicrii, temperatura, zgomotul, etc.); b) cadrul psihologic (scene), presupunnd definirea cultural, dar i reunind caracteristici cum ar fi gradul de formalitate; 2) participanii (participants) incluznd nu doar persoanele care schimb ntre ele replici, ci i pe toi cei prezeni, care particip, ntr-un fel sau altul, la evenimentul de comunicare, indiferent dac vorbesc sau nu, respectiv pe iniiatorii i destinatarii finali ai comunicrii: a) vorbitorul (sau emitorul); b) cel care se adreseaz (addressor); c) asculttorul (receptorul sau audiena);
73

d) cel cruia se adreseaz (addressee); 3) finalitile (ends), presupunnd scopurile imediate i de lung durat ale comunicrii, care pot mbrca una din urmtoarele forme: a) scopurile rezultate ale comunicrii (purposes out-comes), scopuri explicite, fixate; b) scopurile intenii ale comunicrii (puropses goals), situate la un nivel mai profund al intenionalitii; 4) actele (act sequence), presupunnd coninutul mesajului, att ca intenie a emitorului ct i ca interperetare a receptorului, precum i forma pe care acesta l mbrac; 5) cheia (key) n care se vorbete: tonul, maniera sau spiritul n care se performeaz actul de vorbire: seriozitate, ironie, spirit de glum, etc, i privind deopotriv i forma verbal i nonverbal pe care o mbrac actul de comunicare;
74

6) instrumentele (instrumentalities), presupunnd alegerea canalelor i mijloacelor de comu nicare, respectiv a codului de adresare i presupunnd luarea n calcul a: a) formelor vorbirii (forms of speech) n care primez proveniena resursei lingvistice: limb, dia lect, grai, etc, care cer decodare; b) stilurilor de vorbire (speech styles), n care primeaz inteligibilitatea mutual; 7) normele (norms) care pot fi: a) de interaciune cu referire la mecanismele interacionale ale conversaiei; b) de interpretare, presupunnd obinuinele comunicaionale/ normele de interaciune social; 8) genul (gender) comunicrii sau tipul de activitate de limbaj, care comport forme variate, cum ar fi: conversaia, discuia, explicarea, demonstraia, jocul de rol, raportul, etc.
75

Completnd registrul larg al comunicrii, e momentul a personaliza prin relaia medic-pacient, elementele deja prezentate generalizat (vezi cap. 1) i anume: a) verbal = reprezint tot ceea ce este scris sau spus, Jakobson R (1964), ase elenete (funcii): - emotiv; - conativ (persuasiv); - referenial (cognitiv); - fatic; - metalingvistic; - poetic; b) nonverbal = se refer n general la limbajul corpului, mimic, gestic, postur, privire, tonul i ritmul vocii, Stanton N. (1995) fiind cel care depisteaz cei unsprezece indici non verbali, sub forma: - expresia feei = un zmbet, o ncruntare;
76

- gesturi = micarea minilor i corpului pentru a explica sau accentua mesajul verbal; - poziia corpului = modul n care stm, n picioare sau aezai; - orientarea = dac stm cu faa sau cu spatele la interlocutor; - proximitatea = distana la care stm fa de interlocutor, n picioare sau aezai; - contactul vizual = dac privim interlocutorul sau nu, intervalul de timp n care l privim; - micri ale corpului = pentru a indica aprobarea sau dezaprobarea sau pentru a ncuraja interlocutorul s continue; - contactul corporal = o btaie uoar pe spate, cuprinderea umerilor; - aspectul exterior = nfiarea fizic sau alegerea vestimentaiei;

77

- aspectele non-verbale ale vorbirii = variaii ale nlimii sunetelor, tria lor i rapiditatea vorbirii, calitatea i tonul vioi (paralimbaj); - aspectele non-verbale ale scrisului = scrisul de mn, aezare, organizare, acuratee i aspectul general. Celor menionate anterior li se adaug: 1) tcerea = i are valenele sale i reprezint legtura cu ascultarea n vederea recepionrii corecte a mesajelor, lsndu-l n cazul nostru pe pacient de a se putea exprima liber, fr constrngere referitor la problema ivit i chiar s aib momentele sale de... tcere; 2) spaiul care cuprinde elementul de apropiere sau/i de deprtare ce marcheaz un rang, o poziie social, putnd a subclasa astfel: - zona intim pn la 15 cm; - zona apropiat pn la 46 cm; - zona personal 46 cm 1,22m;
78

- zona social 1,22m 2,20 m; - zona ndeprtat 2,20 m 3,60 m; - zona public peste 3,60m; aceste enunuri, deloc ntmpltoare n acest cadru, ajut la comunicarea medic-pacient privind acceptarea n spatiu sau violarea acestuia (zona apropiat i intim fr acceptul pacientului) propunndu-i n final relaionarea ambelor pri; 3) contextul i mediul reprezint, Abric J.C. (2002) factorii comunicrii, apare sub forma rolului: a) contextului material i temporal = influeneaz direct natura i calitatea interaciunii actorilor ct i rolul: locului, spaiului (nchis, deschis) i anexelor (sala, mesele, scaunele- aranjarea lor); b) contextul social = natura comunicrii, fie ea privat sau public, cu sau fr martori, este direct influenat de contextul social n care se des foar interacinuea, fr s putem ns a aplica o
79

regul unic, deoarece unul i acelai context social va juca un rol diferit n funcie de natura, complexitatea i finalitatea interaciunii; c) contextul cultural i ideologic = determin moduri de comunicare i un sistem de interac iuni care poate fi n totalitate specific, neles i aplicat exclusiv n acest context limitat, ajutndu-ne s cunoatem nainte de a comunica i contextul cultural (gest verbal, nonverbal). n acest context, comunicarea medic-pacient, Tudose Fl. (2003), este o comunicare direct, faa n fa, nemediat i neformalizat. ntre cei doi subieci ai transferului de informaie, are loc un schimb continuu de informaii, care i conduce pe fiecare dintre cei doi parteneri ctre obiectivele precise ale ntrevederii i anume: -aflarea rspunsurilor n legtur cu modificarea strii de sntate; - remediile propuse pentru nlturarea acestora;
80

- modaliti practice de aciune. De fapt, n domeniul medical, o bun comunicare este o stringent necesitate deoarece actul n sine nu poate avea altfel eficiena maxim. Este cunoscut de specialiti, fereastra lui Johari (dup Tudose Fl. 2003) unde cei doi parteneri descoper i se identific cu:

Cunoscut de ctre sine Cunoscut de alii Necunoscut alii Zona Deschis Zona de Ascuns

Necunoscut de ctre sine

Zona Oarb Zona Necunoscut

- zona D (deschis) = reprezint comportamentul cunoscut de sine i de ceilali i arat n ce msur dou sau mai multe persoane pot da i primi,
81

n mod liber, pot lucra mpreun, se pot bucura de experiene comune; - zona O (oarb) = vulnerabilitate = este cea care reprezint comportamentul necunoscut de ctre sine, dar care este evident pentru ceilali; - zona N (necunoscut dezvluire) = este zona activitii unde comportamentul nu este cunoscut, nici de individ i nici de ceilali; - zona A (ascuns intim) = reprezint comportamentul cunoscut de ctre sine, dar ascuns celorlali. Sunt de asemenea cunoscute din literatura de specialitate, implicaiile gesturilor, mimicii, posturii, exemplificate prin ceea ce nsemn: faa (ochii, gura), mna, rsul i plnsul. Dup Athanasiu A. (1983) se poate spune c faa este un index de valori psihice, de aceea, Prvu N (1967), nota c faa reprezint dou centre, focare de convergen a micrilor expresive:
82

a) ochiul = privit ca o micare i caracterizat dup mobilitate (privire obosit, vie, ferm, blnd, rtcit, nelimitat, etc.) i direcie (ascuns, pedant, vistoare) el avnd i valoare de simbol multivalent; b) gura = vzut prin expresia dat de zmbet, acesta avnd i o valoare psihodiagnostic, dar existnd i zmbet faa de situaie (exprimnd o atitudine), Athanasiu A. (1983), printre nuanele interesante pentru medic, a zmbetului, amintind: - dulce (sursul, adeseori intenionat tinznd la captarea bunvoinei i eventual la derutarea prin fermecare) - blnd; - amar; - nelept; - dispreuitor; - ironic; - de gur-casc

iar n continuare faa, Prvu N. (1967), exprimnd:


83

- emoii nnscute, primare (dezgust, groaz, team, simpatie, tristee, plcere, etc.) legate de trebuine sau instinct; - emoii secundare, ctigate, mai complexe (abandonarea, dezolarea, ngrijorarea, duioia, sperana, pudoarea, ruinea, suferina, etc.); - nsuiri constitutive ale temepramentului, mai ales iritabilitatea i emotivitatea; - starea de nebunie n contradicie cu cea normal; - trsturi morale de caracter (se pot crea standarde de exprimare: figur de artist, comerciant, boier... de medic). Este cunoscut, n acelai registru al comuni crii nonverbale i faptul c mna adun semnele i identific persoana uman, cci ea este, aa cum se nva in Kabbala microscopul sintetic al evoluiei umane, un rezultat al tuturor rezultatelor. n acest coabitare, Athanasiu A. (1983) dup
84

DArpentigny (1843) i Desbarelles ntlnim apte tipuri fundamentale de mini i anume: - elementar; - necesar (a omului practic, cu policele mari i n form de spoatul sau ptrat); - artistic (efilat, conic); - util (ungiular sau ptrat de funcionar ordonat); - filosofic (noduroas); - psihic (ascuit); - mixt. Asupra aceleiai mini i n anii apropiai, Carus C.G. (1846) descrie patru tipuri i anume: - elementar; - motric; - sensibil; - psihic, ajungndu-se n timp la remarca lui Varchide N. (1909) c asociat gndirii n mod continuu,
85

mna traduce ca i faa i contribuie la fizionomie... mna poate servi intr-adevr ca un criteriu al mentalitii umane. Totodat, din punct de vedere psiho-social, mna este, Athanasiu A. (1983) organul contactelor noastre concrete de via social, de aceea, un medic poate simi dup strngerea de mn a pacientului, acel punct de plecare pentru o diagnosticare i mai precis, fiind de asemenea i cea cu care recolteaz date ale examenului fizic, prin palpare, percuie, reprezentnd n asemenea situaii i un organ al mngierii, al atingerii, dnd n multe cazuri, ncrederea i acceptul necesar celor doi parteneri (medic i pacient) n dialogul ce-l poart. Legat de rs, e bine s nu uitm c i el are mai multe fee i c de fapt, nu se nva, ci e un dar nnscut pe care nu-l dobndeti. Astzi se vorbete despre rsul sntos c e necesar ca fiind o descar cerare nervoas care detensioneaz, readucnd pe
86

linia de plutire, triri, sentimente, chair dac cteodat facem haz de necaz. Exist situaii n care apelm la rsoterapie ca la ceva ce ne poate nva s rdem din nou, s avem ncredere n puterile noastre, oferindu-ne oare a cta oar o nou ans. Dac cu rsul, medicul se ntlnete mai rar, fcnd abstracie de cel nervos, plnsul n schimb este prezent de multe ori in arsenalul pacientului venit la consult. Se poate nva usor, apare la comand n unele situaii, este de convenie sau mimat, plnsul cel adevrat aduce compasiune, tristee i suferin, fiind totodat i un semn atunci cnd pacientul l folosete ca purttor de informaii pe care medicul trebuie s le recepteze corect. Pornind de la iptul celui mic i ajungnd la plnsul n barb sau n pumni a vrstnicului, drumul plnsului decodific: stri, manifestri, neputine, clipe chinuitoare i poate rar plns de bucurie. i totui e o arta s tii a rde i a plnge, dnd pertinen fiecrei triri afecti87

ve n parte, legitimndu-i identitatea i valoarea uman. ntr-o alt ordine de idei, comunicarea, Enatescu V, Entescu V.R. (2007), trecut printr-o analiz obiectiv, pune n eviden, trei etape definite prin dominan i anume: 1) etapa nti = un indice de dominan foarte mic, ce tinde spre zero,definete prima etap a comunicrii, n care bolnavul expune, n flux cvasicontinuu propria anamnez i simptomatologie care l-a determinat s apeleze la medic; n general n acest etap a dialogului medicul intervine foarte puin, ntrebrile sale avnd un aspect general; 2) etapa a doua = se caracterizeaz printr-o echilibrare a dialogului, avnd un indice de dominan n jurul valorilor de 0.5 ceea ce corespunde dirijrii dialogului de ctre medic prin ntrebri; 3) etapa a treia = este caracterizat prin dominana medicului n comunicare, corespunznd ex88

plicrii diagnosticului i a indicaiilor terapeutice de ctre medic, sau, eventual, aplicrii unor tehnici de psihoterapie specializat (gen terapii sugestive). Aceeai autori menioneaz faptul c raportul dintre cele trei etape depinde de mai muli factori cum ar fi: 1) domeniul de specialitate n care se realizeaz investigaia; 2) structura psihologic a bolnavului n situatia sa special de boal; 3) psihologia medicului i afinitatea sa pentru comunicare. i cu toate acestea, exist o serie de factori ce perturb procesul comunicrii, fapt care creeaz n timp disfuncionaliti n derularea actului medi cal desfurat ntre medic i pacient. n acest context, Tudose Fl. (2003), remarc trei categorii de factori i anume: a) fizici:
89

- deficiene verbale (balbismul, bolile laringiene); - deficiene acustice (hipoacuzia, surditatea); - amplasamentul (poziia vorbitorului n raport cu asculttorul); - iluminarea (slaba iluminare mpiedic receptarea comunicrii non-verbale); - temperatura (cldura excesiv sau frigul creaz stri neplcute celor doi parteneri); - ora din zi (din cea de-a doua parte a zilei comunicarea devine mai dificil datorit acumulrii oboselii) - durata ntlnirii (ntlnirile pe fug sau prea prelungite, sunt ineficiente); b) interni: - implicarea afectiv (att implicarea pozitiv ct i cea negativ, precum i felul n care ea este perceput de ctre auditor);
90

- frica (teama comunicatorului c, prin ceea ce comunic, ar putea intra ntr-o situaie neplcut, sau cea a asculttorului - c ar putea auzi lucruri neconvenabile, vor perturba mesajul); - ameninarea statului (dac cel ce comunic nu i amenin imaginea personal, va evita s transmit mesajul complet sau va denatura anumite pri din el); - presupuneri subiective (dac vorbitorul crede c asculttorul i este ostil sau indiferent i mesajul va fi distorsionat); - preocupri ascunse (dac unul din parteneri are o preocupare diferit dect scopul pentru care se afl n relaia de comunicare pecuniar, erotic mesajul va fi perturbat); - fantasme (dac medicul sau pacientul au o anumit imagine, pozitiv sau negativ despre propria persoan, diferit de realitate, aceasta va influ ena negativ comunicarea);
91

c) somatici: - vocabularul incomplet sau prea tehnicist, vor face imposibil comunicarea; - gramatica (greelile gramaticale vor denatura comunicarea, scznd relaia de ncredere i depreciind imaginea celui care le face, mai ales atunci cnd acesta este medicul); - sintaxa (construciile verbale prea complicate sau dup modelele altor limbi, perturb relaia de comunicare); - conotaiile emoionale ale unor cuvinte (anumite cuvinte, cu semnificaie deosebit pentru unul dintre partenerii comunicrii, vor perturba mesajul prin polarizarea ateniei sau suprasemnificarea unor fragmente din mesaj). Aceti factori apar i n momentul n care medicul nu face apel nici la rbdare i nici la empatie (ce reprezint starea prin care poi s simi ca i cellalt), iar empatizarea cu pacientul este deosebit de
92

important deoarece se pot crea att din partea medicului ct i a pacientului, o stare de incompatibilitate datorit unor bariere create reciproc. Dup Egner B. (1992), cele mai importante bariere ivite n comunicarea dintre medic i pacient vs. pacient medic, sunt: 1) barierele create de medic: - se pierde prea mult timp; - consumul nervos crescut, mai ales la un medic obosit, dup gard sau dup un numr mare de con sultaii, ori bulversat de propriile necazuri; - pierderea controlului asupra problemelor biomedicale ale anamnezei; - nu este treaba mea reprezint o formul de respingere a problematicii psihosociale ce acompaniaz orice suferin patologic sau nchipuit; - medicul nu se poate, n mod obiectiv, pune n situaia pacientului; 2) barierele create de pacient:
93

- tentativa de a-i ascunde emoiile n faa medicului; - teama de a fi pus ntr-o situaie jenant; - dorina de a se conforma ateptrilor doctoru lui, de a nu devia de la prezentarea tehnic a simptomelor; - teama de a fi bolnav; -teama (eventual respectul excesiv) fa de medic. Dar, aceste carene empatice pot fi ntlnite atunci cnd viitoarele scheme comportamentale de empatizare a medicului cu bolnavul, dup CohenCole (1991) pornesc de la: - reflecie; - legitimare; - respect; - suport; - parteneriat.
94

ntlnirea barierelor comunicrii reprezint att o eficiena ct i o ineficien a acesteia, fapt care determin o nou strategie cognitiv n ceea ce privete, n acest context, actul relaiei medic- pacient. Astfel, Holdevici I. (2000), comunicarea eficient are urmtoarele caracteristici: - subiectul i exprim sentimentele n mod deschis i direct; - l ncurajeaz pe partenerul su s fac acelai lucru. Mai precis, primul spune ce gndete i ce simte i ncearc s neleag ce gndete i ce simte cel din urm. Totodat, comunicarea eficient implic exprimarea deschis i ascultarea, n timp ce comunicarea ineficient presupune refuzul prilor de a-i mprti n mod deschis sentimentele i refuzul de a asculta ce are de spus cellalt. De obicei, acordm o atenie deosebit comunicrii eficiente, neglijnd secvena ineficienei sale.
95

De aceea, considerm c o cunoatere i a elementelor careniale, vor ajuta comunicarea eficient. n acest caz, Burns D (1989) prezint o astfel de list ce cuprinde caracteristicile comunicrii ineficiente, sub forma: - adevrul mi aparine = persoana insist afirmnd c numai ea are dreptate i c cellalt se neal; - blamul = subiectul afirm c problema creat se datoreaz greelii celuilalt; - maturizarea = subiectul susine c este o victim inocent; - descalificarea = persoana afirm c celalalt greete sau este un ratat, pentru c acesta totdeauna face sau niciodat nu face anumite lucruri; - lipsa de speran = subiectul abandoneaz disputa, susinnd c nu merit s ncerce;

96

- spiritul revendicativ = individul susine c are dreptul la un tratament mai bun, dar refuz s cear ceea ce dorete ntr-un mod deschis i direct; - negarea = persoana insist c nu se simte suprat, lovit sau deprimat atunci cnd de fapt aa stau lucrurile; - agresivitate pasiv = subiectul se retrage fr s spun nimic, eventual iese ca o furtun din camer, trntind ua; - autoblamarea = n loc s rezolve problema, subiectul se comport ca i cum ar fi o problem demn de dispre, autoacuzndu-se; - acordarea ajutorului cu orice pre = n loc s ascultm ct de trist, lovit sau suprat este cellalt, ncercm cu orice pre s rezolvm problema sau s-i acordm ajutorul nostru; - sarcasmul = cuvintele sau tonul reflect tensiune i ostilitate, pe care subiectul nu le recunoate deschis;
97

- tactica apului ispitor = subiectul pretinde c cealalt persoan are o problem, n timp ce el este fericit, echilibrat i neimplicat n conflict; - defensivitatea = refuz de a admite c facem ceva greit sau c avem vreo imperfeciune; - contraatacul = n loc s contientizm ceea ce simte cellalt i rspundem la critic cu aceeai moned; - diversitatea = n loc s se preocupe de modul n care cei doi parteneri se simt aici i acum, unul dintre ei sau ambii prezint liste ale nenelegerilor i conflictelor trecute. Acelai autor simplific n zece atitudini, motivele care i mpiedic pe oameni s comunice adecvat unii cu alii, oprindu-se la: - fobia de conflicte = subiectul se teme de conflicte sau de sentimentele de ostilitate exprimate de alte persoane, politica struului;
98

- perfecionismul emoional = subiectul este convins de faptul c oamenii l vor privi de sus dac vor afla ce simte cu adevrat; - teama de dezaprobare i respingere = subiectul se teme c oamenii nu l vor agrea dac i va exprima propriile idei i sentimente; - agresivitatea pasiv = subiectul i reprim sentimentele de frustrare i ostilitate, n loc s se exprime n mod deschis; - lipsa de speran = subiectul crede c a ncercat totul i c nimic nu a dat rezultat, ajunge la concluzia c situaia este ntr-adevr lipsit de speran; - nivelul sczut al autonomiei = subiectul consider c nu are dreptul s-i exprime sentimentele sau s le cear celorlali anumite lucruri; - spontaneitatea = subiectul consider c orice modificare n stilul su personal de cunoatere, este ridicol i pare fals;
99

- citirea gndului = subiectul crede c ceilai trebuie s tie ce simte i ce dorete el, fr a fi necesar s-i exprime n mod deschis sentimentele i dorinele; - teama spre maturizare = subiectul se teme s recunoasc faptul c este suprat, deoarece nu vrea s dea nimnui satisfacia de a afla c l-a rnit, suferind n tcere; - nevoia de a rezolva problema = subiectul are un conflict cu cineva, ncearc a rezolva problema, n loc s mprteasc n mod deschis sentimentele i s asculte ceea ce simte cealalt persoan. i, dup o asemenea incursiune n domeniul comunicrii, cuvintele lui I. Sflez sunt remarcabile a comunica semnific a pune sau a avea ceva n comun.

100

3.2. pacientul 3.2.1. definiie

Pentru a defini calitatea de pacient a unei persoane, considerm c e necesar a porni de la ceea ce DEX (1975) identific a fi: - bolnav = (fiina) care sufer de o boal; (om) suferind, beteag, denumind o calitate dobndit printr-o stare, i cea de: - pacient = persoan bolnav care se gsete n tratamentul unui medic, considerat n raport cu acesta; persoan supus unui supliciu; victim; martir; care are rbdare; calm; rbdtor; interaciunea dintre cele dou statusuri sociale dobndite temporar de ctre o persoan, reprezint o stare evolutiv (sunt bolnav, nu m simt bine, m tratez singur i nu apelez la medic i sunt bolnav i m gsesc sub tratamentul i ngrijirea unei persoane
101

abilitate n acest sens, un medic), i una i cealalt poate utiliza serviciile de sntate. n actul cotidian al comunitii, este folosit de cele mai multe ori n cadrul rolului social pe care l indeplinete persoana care apare n tripl ipostaz de om ce: alin suferina, vindec boala i salveaz (uneori) viaa bolnavului acesta fiind medicul ct i cea a persoanei bolnave i suferinde, i dentificnd bolnavul. Ca rol social, medicul este definit prin cinci elemente, Parsons T. (1951), acestea fiind: 1) competena tehnic = se delimiteaz ca fiind prioritar din punct de vedere al eficienei ac tului medical; 2) universalism = nu poate refuza bolnavii dup criterii arbitrare, el fiind medic pentru toat lumea, indiferent de: pozitia social, sex, ras, religia bolnavului;
102

3) specificitatea funcional = este specializat ntr-un domeniu, bine precizat, limitat la sntate i boal, neavnd dreptul s depeasc limitele domeniului medical; 4) neutralitate afectiv = raportul cu bolnavul trebuie s fie obiectiv i nonemoional, asigurndu -i obiectivitatea, nefiind prtinitor i neconfesndu-se pacientului; 5) orientarea spre colectivitate = ideologia profesiunii medicale pune accent pe devotamentul fa de colectivitate, considernd c n medicin pro fitul este cel mai puin cutat, medicul fiind un pro motor al moralitii. Rolul social al bolnavului a determinat apariia mai multor concepte privind raportarea acestuia la comunitate, prin rolul social nou pe care-l dobndete pe o perioad de timp limitat sau nu. Astfel, I.B. Iamandescu (1997), pornete de la ideea c situ103

aia de om bolnav se carcterizeaz prin cinci trsturi principale cum ar fi: a) situaia marginal a bolnavului ntre lumea sntii i cea a bolii, negnd cnd una, cnd alta, care l fac instabil, dominat de stri conflictuale; b) starea de primejdie care planeaz asupra bolnavului i care l determin s apeleze la tehnici protectoare pentru a face faa pericolului situaiei; c) restrngerea orizintului (de preocupri, ambian); d) egocentrism; e) perspectiv temporal ndelungat a bolii. Acestor delimitri le putem aduga n ideea temporalitii sau nu, a rolului de bolnav, din accepia lui Parsons T (1951) pe cele patru trsturi i anume: a) degrevarea de sarcini i responsabiliti normale n funcie de natura i gravitatea bolii;
104

b) bolnavul nu se poate nsntoi singur, printr-un act de decizie propriu, de aceea, el nu este fcut responsabil de incapacitatea sa; c) boala trebuie considerat ca indezirabil i bolnavul trebuie s doreasc s se fac bine, aceasta fiind o legitimitate condiionat a rolului de bolnav; d) obligaia bolnavului de a cuta ajutor competent i de a coopera cu cei ce rspund de ngrijirile de sntate. Ca o chintesena la cele enunate anterior, tipul de rol al bolnavului n comunitate depinde de o serie de factori cum ar fi: a) felul bolii (somatici, psihici); b) gravitatea bolii; c) cronicitatea bolii; d) genul de tratament: ambulator, staionar, spitalicesc.
105

Practic, Lupu I, Zanc I, Sndulescu C. (2004), rolul social al bolnavului legitimeaz deci, starea sa vulnerabil i incapacitatea sa obligndu-l n acelai timp s caute vindecarea. Se poate ntmpla ca pacientul s ncerce s trag foloase de pe urma strii sale i s considere boala ca pe un mijloc de a scpa de responsabiliti pe care nu le poate sau nu vrea s i le asume. Medicul trebuie s pstreze n acest sens un echilibru ntre a ajuta bolnavul i a-l refuza. A-l ajuta n relaia terapeutic pentru a-i depi starea de dependen cauzat de boal i a-i refuza tentativa de manipulare prin recompense viznd cereri ce nu decurg din starea de boal. Ajungem astfel ca ntr-o anumit conjunctur dat, s enumerm cteva dintre elementele caracteristice unei comunicri asertive, pornind de la faptul c, asertivitatea, Boume (1995) este: - un nu spus hotrt i susinut cu argumente;
106

- o atitudine i o modalitate de aciune n acele situaii n care trebuie s ne exprimm sentimente, s ne revendicm drepturile i s spunem nu, atunci cnd nu suntem dispui s facem un anumit lucru. n acest context, comportamentul asertiv reprezint calea de mijloc ntre agresivitate i supunere, la baza sa trebuie s stea convingerea persoanei c are dreptul s cear ceea ce dorete, respectndu-i propriile drepturi, aa cum ea nsi face n cazul celor din jur. Ca i drepturi personale ale adultului, acelai autor menioneaz faptul c am dreptul s: - solicit ceea ce doresc; - refuz solicitrile crora nu le pot face fa; - mi exprim sentimentele, pozitive sau negative; - mi exprim opiniile; - comit greeli i s nu fiu totodat perfect;
107

- m conformez propriilor mele sisteme de valori; - spun NU la tot ceea ce mi se pare c nu sunt pregtit s fac, consider c este periculos sau mi calc sistemele de norme i valori; - mi stabilete propriile sisteme de prioriti; - nu m simt responsabil pentru comportamen tele, aciunile, sentimentele i problemele celorlali; - solicit onestitate din partea celorlali; - m supr pe o persoan la care in; - fiu eu nsumi; - m simt speriat i s spun acest lucru celorlali; - spun nu tiu; - nu prezint scuze i s-mi motivez comportamentul; - iau decizii bazate pe propriile mele sentimente;
108

- mi satisfac propriile trebuine n timpul i n locurile pe care le consider potrivite; - m distrez i s fiu frivol; - fiu mai sntos dect cei din jurul meu; - m aflu ntr-o anumit ncercare nu se abuzeaz de persoana mea; - mi fac prieteni i m simt bine n preajma celorlali; - m schimb i s evoluez; - fiu tratat ca o persoan demn i plin de res pect; - fiu fericit; - la respect din partea celorlali faa de propriile nevoi i dorine. Din acest context desprindem faptul c la un moment dat, n actul comunicrii asertive putem ntlni att din partea pacientului ct i a medicullui, dezvoltarea unui comportament: asertiv, pasiv i
109

agresiv, legat de transmiterea unui mesaj sub forma: 1) asertiv: - problema este discutat; - drepturile tale sunt susinute; - i alege singur activitatea; - ai ncredere n tine; - recunoti drepturile tale i ale celorlali; 2) pasiv: - problema este evitat; - drepturile tale sunt ignorate; - i lai pe ceilali s aleag n locul tu; - nencredere; - vezi drepturile celorlali ca fiind mai importante; 3) agresiv: - problema este atacat; - drepturile tale sunt susinute fr a se ine cont de drepturile celorlali;
110

- ostil, acuz, blameaz; - drepturile tale sunt mai importante dect ale celorlali; fapt ce determin apariia unei atitudini viznd reacia ca rezolvare a itemului supus investigaiei de ctre actorii comunicrii. n aceast ecuaie, actorul- pacient solicit de la medic: -ncredere; - acceptare; - competenta; - sigurana; - stim; - securitate; - contiin; - nelegere;

toate acestea subordonndu-se practic situaiilor i strilor prin care se va nelege sau / i nltura de ctre acesta: - frica; - teama; - nesigurana; - instabilitatea;
111

- rigiditatea; - angoasa; - nelinitea; - intolerana;

astfel nct s fie eliminat dintre cei doi, orice conduit sau/i atitudine de risc comportamental cear putea ngreuna sau face imposibil comunicarea dintre cei doi, important fiind ca cele menionate anterior, s fie raportate la coeficientul de vrst i particularitile aferente acesteia. 3.2.2. copil ncadrat n aceast perioad a evoluiei sale de la natere i pn n jurul vrstei de 11 ani (apare pubertatea sau preadolescena), copilul manifest o anumit atitudine n dezvoltarea i evoluia sa. Astfel, se constat ciclic momente n care: 1) are nevoie stringent de mam cu care are o legtur special de la natere i pn la un an; 2) se dezvolt ntre cei doi mam i copil- o dimensiune a compatibilitii lor, adic:
112

a) potrivirea parental, contabilizeaz armonia i nelegerea prinilor cu copilul, crendu-se n timp structuri comportamentale sntoase; b) slaba potrivire parental duce la incompatibilitate i n timp, la dezvoltarea unei atitudini afective careniale; 3) apariia n jurul primilor trei ani de via ai copilului, a strilor de ruine, autonomie, a curiozitii (desface, distruge jucrii); cogniiei prin lumea ntrebrilor de ce? ct? i a jocului ce-n multe cazuri l ajut n socializrile dar i raporturile sale la un grup social; 4) iniiativa, nevinovia ct i psihologia buzunarelor pline, apare n perioda precolaritii 3 6/7 ani unde jocul, comunicarea, independena n micare, descoperirea lumii, pun amprenta pe vrst, se recunoate ca individ separat de ceilali, ajungnd chiar a se identifica cu prinii care devin
113

un ideal de via, de aceea acetia pot s fie, dup Iamandescu I. B. (2002): - autoritari; - hipertolerani; - indulgeni; - severi; - agresivi; raprturile dintre ei doi fiind deosebite. 5) copilria mijlocie 6/7 10/11 ani, se identific cu vrsta colar mic, unde copilul se transform n elev, timpul devine un timp pedago gic, apar elemente ca: hrnicia, perseverena, activitatea variat, inferioritatea, dezvolt o anumit sensibilitate, este mai sigur pe el n cadrul familiei, fapt ce-i determin o conduit atipic n cazul apariiei unor disfuncionaliti, cum ar fi divorul, certurile, btile, etc. innd cont de cele menionate anterior medicul trebuie s tie c, faa de boal, Athanasiu A.
114

(1983), copilul poate manifesta o atitudine ce depinde n mare msur de atitudinea prinilor; atitudinea de supraprotecie ca i cea pesimist este egal de duntoare, neuitnd c de obicei boala se ns oete de o emoionalitate crescut. Practic, o boal ndelungat afecteaz statusul social n grupul de copii, stnjenete dezvoltarea comportamentului social, creaz labiliti n participarea la joc iar legat de performanele coalre, gene reaz sentimente de frustrare. De aceea, e necesar ca medicul s cunoasc att etapele de dezvoltare biopsiho-sociale ale copilului, dar mai ales s dovedeasc metod n a aborda copilul, fcndu-l cooperant i reuind a realiza o anamnez eficient. Va trebui s cunoasc relaia dintre copil i prini vs printi i copil, s tie cum i petrece acesta timpul liber ct i cel pedagogic, dar mai ales s -l trateze pe pacient cu foarte mult responsabilitate. Astfel, medicul e necesar a aborda sub form de joc
115

ntreaga consultatie, aceasta innd cont de vrsta pacientului, avnd grij de a nu crea stri de panic i destructurri comportamentale. E indicat ca medicul n comunicarea i relaionarea sa cu copilul, Iamandescu I.B. (2002), s: a) cunoasc i s neleag dezvoltarea copilului; b) evalueze comportamentul copilului avnd n vedere c multe comportamente sunt doar inadap tri situaionale sau manifestri normale la o anumit vrst (n unele cazuri nefiind justificat un consult psihiatric); c) i construiasc un set de tehnici cu ajutorul crora s poat rezolva diferite tulburri de coportament, innd cont ns de faptul c exist o tehinc unic, valabil pentru toi copiii i c aceste tehnici se modeleaz dup nevoile copilului i ale familiei sale.
116

n asemenea condiii, se diminueaz att atitudinea copilului ct i implicit a familiei fa de tot ce nseamn prevenie i intervenie medical la acest nivel, comunicarea i relaionarea medic copil vs copil medic, avnd la baz elementele de cunoatere, acceptare, inelegere i ajutor reciproc. De asemenea, innd cont de faptul c atitudinea de baz n prima faz a copilriei este jocul, medicul e necesar a porni de la acest deziderat, folosindu-l direct n comunicarea i relaionarea sa cu pacientul copil, aa nct n cabinetul su s se afle, dac nu un colior special cu jucrii, msu i scaune speciale pentru copii unde s-i desfoare consultaia, cel puin cteva jucrii ndrgite de copii pe care s le foloseasc la momentul oportun (acolo unde situaia o cere). Astfel, n timpul consultaiei aa cum aminteam anterior, copilul se poate bloca, de aceea transferul fcut pe o jucrie (pe ursule l doare tare ru gtul,
117

ppua are mna rupt, motorul-burtic o doare pe mainu, etc.) l ajut pe medic n realizarea att a anamnezei ct i a investigaiei de specialitatea la care este supus copilul. Copilul s-ar putea s nu doreasc pe moment s vorbeasc, dar s vrea s dese neze (de aceea, cteva coli albe, creioane colorate) sau s coloreze pn-i ateapt intrarea n cabinet, n cri de colorat, fac ca medicul n cunotin de cauz, s aplice n aceste cazuri, anumite exerciiijoc de comunicare i relaionare ce-l vor ajuta mult n deblocarea unor situaii mai dificile. n acest caz, poate s apeleze la: 1) cartea de vizit = l roag pe copil s-i deseneze ce-l reprezint pe el n mod deosebit (i de acolo se poate porni discuia); 2) acesta sunt eu = o reprezentare printr-un personaj de poveste, un obiect sau o nsuire; 3) astzi m simt = un cerc ce reprezinta faa, copilul poate prin desenarea ochilor i gurii s
118

transmit mesajul strii sale emoionale la momentul respectiv; 4) conturul palmei = pe o foaie copilul deseneaz conturul palmei punnd pe fiecare deget o bucurie sau o suprare (atenie i la comunicarea nonverbal); 5) ai vorbit cu ce te doare? = este jocul prin care, medicul aflnd c-l doare burta, l roag s-o intrebe de ce (am mncat prea mult ngheat, n -am mncat, m-am lovit, am nghiit) palpnd chiar el organul sau locul respectiv; 6) cine eti tu? = medicul l ntreab dac tie cine este, rspunsul poate fi surprinztor, (carbu, main, superman, broasc, prines, uria, om ru, om bun, etc.) jocul rolului i al venirii la consult este edificator (pe main o doare burta ca..., omul ru [tata beat] m-a lovit aseara cu lingura de lemn) lasndu-l pe copil s se descarce sufletete deoarece
119

acesta are nevoie de ajutor, nelegere i acceptare, iar empatia din partea medicului este bine venit. Exist i momente n care medicul va face apel la elemente de terapie ocupaional expresia verbal povestea terapeutic, astfel nct comunicarea cu pacientul copil i/sau cu familia acestuia, s fie benefic. Povestea terapeutic, Paca M.D. (2008), e prezent prin mesajul su specific, innd cont de particularitile de vrt ale celui cruia i se adreseaz, fcndu-l a nelege modul n care durerii, bolii i chiar a speranei poate echilibra, metaforic vorbind, acceptarea, resemnarea i n final, starea de fapt creat. n povestea terapeutic, cuvntul are putere magic acionnd ca o for a gndirii pozitive. Ea nu se citete, ci se povestete (se spune), personajele mprumutnd de cele mai multe ori stri i fapte din viaa celor crora se adreseaz. Ca exemple, Paca M.D. (2008):
120

1) Copilului cruia i este fric de medic/ dentist Mica siren A fost odat ca niciodat o mic siren. Tria n adncul mrii ntr-un palat superb de corali, n mijlocul unei grdini uriae. Toate animalele mrii o iubeau deoarece era tare drgu, ajuta pe toat lumea i niciodat nu fcea ru nimnui. Acum, sigur credei c mica siren tria foarte fericit n mijlocul prietenilor ei n palatul minunat. Ei, dac credei acest lucru, v nelai. Mica siren era foarte nemulumit de soarta ei, deoarece nu-i plcea s fie siren. Cea mai mare dorin a ei era s fie un copil obinuit. Trist, ofta att de adnc, nct marea rsuna de oftatul ei. Animalele mrii o comptimeau: meduzele, delfinul detept, ba chiar i rechinul hmesit- toi voiau s o ajute.
121

S-a ntmplat ntr-o zi, cnd mica siren ofta mai amarnic dect de obicei, c dintr-o dat a aprut n faa ei o zn fermectoare i i-a spus: - i ndeplinesc trei dorine. Gndete-te bine ce doreti, pentru c odat pronunat dorina ta nu poate fi retras. - Nu trebuie s m gndesc mult, deoarece de ani buni mi doresc s fiu un copil obinuit! Ascult deci prima mea dorin: s am picioare n loc de nottoare i s fiu un copil adevrat. A doua dorin este s triesc departe, departe de mare i s nu mi fie dor de cas. Ulitima mea dorin este ca oamenii s m iubeasc precum animalele mrii. - Toate dorinele i se vor ndeplini. Pcat c nu i-ai dorit sntate. Sntatea este comoara cea mai scump pe pmnt. Dar, i doresc noroc. S fi un copil la fel de bun ct de bun eti ca siren! i -a spus zna i a disprut.
122

Dintr-o dat s-a auzit un zgomot i un vjit teribil. Apoi, totul s-a ntunecat. Mica siren nici n-a apucat s-i ia rmas bun de la prietenii si, anima lele din mare, cci s-a vzut imediat ntr-o csu de la marginea oraului. - Ce frumos este aici! strig fericit. Ce repede mi s-a ndeplinit dorina! Ce bine e s fi om! Deoarece era o creatur deteapt, a nvat foarte repede obiceiurile oamenilor. Nu peste mult timp i s-a ndeplinit i ultima dorin: toat lumea a ndr-git aceast feti frumoas venit de departe i peste puin timp, casa i s-a umplut de prieteni. ntr-o sear, mica siren care n-a mai simit pn atunci durerea a avut o durere ngrozitoare de dini. - O, mai bine rmneam siren, se plngea ea. Vai, mie! E bine s fii copil atunci cnd eti sntos. Vai mie, vai mie! De-a tri i acum n adncul m123

rii! De ce n-am rmas siren? Si ntr-un trziu a adormit plngnd. A doua zi dimineaa ns durerea a disprut. Mica sirena i-a povestit Cristinei, prietena ei, ct de tare a durut-o mseaua seara trecut. - Trebuie s mergi la dentist, a spus Cristina. Chiar dac acum nu te mai doare dintele. Dac nu, atunci durerea va reveni mult mai tare. Mica siren a plit. - Cum? La dentist? Cum a avea eu curaj s m duc acolo? De fapt nici nu tiu cum e dentistul. De unde s fi tiut, deoarece pe timpul cnd era siren nu avea nevoie de niciun fel de medic. - ti ce? a ntrebat Cristina. S ne jucm de-a dentistul! Atunci i vei putea nchipui cum e la den tist. i nu i va mai fi fric. Dac omul cunoate ceva, acel ceva devine mai puin nfricotor. Hai s ne jucm cum ar putea s fie de-adevratelea:
124

- Mi-e fric i de gndul de a porni la dentist. i s m aez n scaunul dentistului! S-mi deschid gura! Nu, nu, nu! Vreau s m ntroc n mare. De-a fi rmas siren! - Ct eti de la! Nu tgduiesc c i eu sunt puin emoionat cnd trebuie s m duc la medicul stomatolog. Nu pot s spun c este un lucru plcut, dar nici att de groaznic ca s fi att de speriat. Hai s ne jucm de-a dentistul! Aaz-te comod n scaunul acesta cu sptar i gndete-te la ceva frumons. De exemplu, la jocul tu de societate preferat, ori la cineva pe care-l iubeti mult. - Bine, imediat m voi gndi la ceva frumos, se bucur mica siren. - Acum imagineaz-i c ne ducem deja la dentist. Dac te ia din nou frica, uit-te la mine i gndete-te la ceva vesel! - Brrr! s-a scuturat mica siren. Nu-mi place smi imaginez astfel de lucruri.
125

- Te vei obinui, a rs Cristina. Hai s mai ncercm odat. Acum mica sirena s-a putut gndi mult mai uor la drumul spre dentist. Iar la a treia ncercare deja i se prea floare la ureche. Urmtorii pai: a sunat la ua, a intrat n salonul de ateptare, a intrat n sala de tratament, a se aeza n scaunul dentistului au urmat fr nicio problem - Acum deschide-i gura. Eu voi bzi ca... - Au! a strigat mica sirena i i-a deschis ochii speriat. - Gndete-te c o musca bzie lng tine ori o motociclet pe strad. Dintr-o dat sunetul perforatorului nu va mai fi att de neplcut. Auzi cum zboar mutele n jurul tu? Bravo! Eti foarte curajoas! Nu putem nega c sirenei nu-i plcea jocul de-a dentistul. Dar dup ce au exersat de mai multe ori, rdea la gndul c o motocicleta a intrat n gura ei i bzia acolo.
126

- Continum jocul de-a dentistul, a anunat Cristina. Ce-i adevrat e-adevrat c tratamentul uneori doare un pic. Dar mult mai puin dect te-a durut ieri mseaua. Acum iar intr motocicleta n gura ta. Zzzzzz zzz a i plecat. Bravo, bravo! Eti foarte, foarte curajoas! tii ceva? Azi trebuie s m duc la dentist. Poi veni cu mine i poi privi tratamentul. Cele dou prietene s-au i dus la dentist. Asistenta le-a ntrebat numele i ele au ocupat loc n sala de ateptare. Mica sirena s-a uitat atent n jur. Interesant, nici nu e att de ngrozitor aici, s-a gndit n sinea ei. Pot s rsfoiesc i reviste colorate! A i luat o revist si privea imaginile interesante. ntre timp a uitat cu totul c este la dentist. Atunci s-a deschis ua i doamna asistent a chemat-o pe Cristina. Cristina a rugat-o ca n mod special s poat intra i prietena ei cu ea. Astfel mica
127

siren a intrat n sala de tratament. A vzut multe instrumente iar n mijlocul camerei se afla scaunul dentistului. Cristina s-a aezat i si-a deschis bine gura. Doamna doctor i-a verificat pe rnd dinii. - Am gsit vinovatul ! a spus glumind i a apucat perforatorul. Asistenta a aezat n gura Cristinei o evuc ndoit. Prin conducta aceasta se scurge saliva, i-a explicat sirenei. Sunetul perforatorului n-a fost deloc o muzica plcut. Dar mica siren s-a gndit la jocul lor i a zmbit. n timpul tratamentului Cristina a inut ochii nchii, dar, pe cnd perforatorul ar fi pricinuit dure re mai mare a i ncetat bzitul. Doamna doctor a pus o alifie argintie n gaura fcut. - Cltete-i gura i nu muca pe partea tratat timp de dou ore. La revedere! a spus doamna doctor.

128

- Ce repede s-a terminat! A oftat uurat Cristina. Nu e o distracie, dar nici nu trebuie s ne fie team. - Dar totui, a dori s ne mai jucm o dat acas de-a dentistul nainte s vin i eu la tratament, a spus mica siren. i n timp ce se ducea i ea la dentist, se gndea la joc i la tot felul de lucruri plcute. Astfel nu i -a fost greu s fie foarte curajoas. i pentru c s -a terminat durerea, mica siren se bucura din nou c este copil adevrat. 2) Copilul care refuz s ia medicamente Siropul i Tabletia Ionel este bolnvior. l doare capul i are rou in gt. Ar vrea s se fac bine deoarece bicicleta l ateapt-n curte. Dar, nu poate ajunge pn acolo.
129

De ce? i este fric ! De cine? De vreun cine? Nu! De vreo pisic? Nu! De cloca cu pui i cocoul pin tenat? Nu! Lui Ionel i este fric de... medicamente i ochii i sunt n lacrimi. Da, sigur, el tie c ele i fac bine dar, cu toate acestea, nu-i plac, nu le vrea i nici nu i le dorete deloc. i uite aa, Ionel nu se poate face bine i ruinat, recunoate c are nevoie de ajutor. - Cine m poate ajuta? suspina el cu nencredere, spernd s-l aud cineva. - Noi, noi, auzi un glas venind de aproape. - Cine suntei voi? ntreb Ionel privind n jur. - Suntem Siropel i Tabletia, fcur cei doi de pe noptier, salutndu-l cu zmbetul de la dop i pn la ambalaj. Ionel se uit la ei cu team. Oare ce-i vor face? Dar, Siropel i Tabletia care tiau c Ionel e speriat i bolnvior, s-au aezat pe scunelele de lng patul lui, spunndu-i:
130

- tii, de noi s nu-i fie fric, deoarece te vom ajuta s te faci bine. Te tratm c-o poezioar medicament. Ascult-ne o clip: Eu sunt Tabletia, Deschide guria i m-nghite uurel Cu un strop de Siropel, Bravo ie, drag Ionel! - Vezi, nu e greu deloc. Noi avem: gust bun, miros plcut i frumos, suntem colorate i n sticlue mbrcate. Dac ne asculi i devii prietenul nostru, te vom ajuta s te-ntorci foarte repede n curte. - i ce trebuie s fac? ntreb Ionel privindu-i noii prieteni cu mult ncredere. - O nimica toat, doar s-nvei poezioara, spuser vesele Siropel i Tabletia, srind napoi pe noptier. Hai s repetm mpreun! Vrei? Ura!

131

i cei trei s-apucar s spun poezia, aa c ncetul cu ncetul, Siropel i Tabletia l-au ajutat pe Ionel s se fac bine. Unde este acum Ionel? Cum unde? n curte i se d cu bicicleta. i prietenii lui, Siropel i Tabletia? Ei, acetia stau cumini i fericii n dulpiorul cu medicamente. Sunt siguri c Ionel s-a ludat cu ei la toat lumea i de aceea nu mai plnge nicio batist i nu mai strnut niciun pantof. Pi nu? Se pot crea i situaii n care pacientul- copil s fie ncurajat s-i scrie (povesteasc) propria experiena legat de o boal, durere sau/i suferin, fcnd mai uoar comunicarea cu medicul sau relaia cu cei din jur. Ca exemple, Paca M.D. (2008): 1) Boala i... att Afar soarele strlucete i bate cu razele lui galbene, lungi i clduroase n geamul meu, n timp
132

ce civa copii sunt triti. Sunt de peste tot i triti c boala pe care o au nu mai pleac de la ei. Dar ca s vezi minunea! Tocmai astzi am primit vestea cea nu bun, ci foarte bun: au aflat cu toii c, dac urmeaz tratamentul aa cum trebuie, boala se va speria i va pleca numaidect acolo, de parte, n ri reci, da, da, nu calde, ci...reci. Iar ei? O s se vindece de tot. Sunt aa de bu curoi i veseli i-au chemat n jocul lor acum pe Sperana. De-ai ti, draga boal, ct speran au ei n ea! Te-ai speria i-ai fugi. i bine-ai face c uite ce urt se uit soarele la tine! (Carmen 10 ani) 2) Povestea Anei ntr-o zi de var, Ana se juca. Dup o or a venit Lili. Din una n alta, ele au vorbit despre culcatul singur. - Eu nu am curaj s dorm singur, a spus Ana. - De ce, o ntreb Lili.
133

- Mi-e fric. - Dar nu trebuie s-i fie fric, c nu vine nimeni n cas. - i nu se ntmpl nimic? - Sigur c nu, Ana. Dar uite, i fac o propunere. - Care? ntreb Ana. - i iei o jucrie i dormi cu ea, i propune Lili. Aa am fcut i eu i-acum dorm singur. Ei, i ce s vedei?! De atunci, cu jucria lng ea, Ana a dormit singur mereu. (Anca 7 ani) 3) Despre mine Cnd eram mai mic, am avut o boal de urechi, oreion. Nu, nu cresc urechile, dar a trebuit s stau linitit n cas. Unde? n pat, calm i rbdtor. Boala mi-a trecut abia dup dou sptmni, aa c tu nu trebuie s te sperii. Te rog nici s nu te superi pentru c am auzit c e bine s ai oreion cnd eti mic. De ce? Pi, eti n rnd cu toi copiii, dar dac vine cnd
134

eti mare, e mai ru. Nu tiu de ce, dar o s-ntreb io s-i spun. (Ovidiu 10 ani) 4) Sperana, povestea mea Povestea mea nu e vesel, ci dureroas. Nu doare chiar tare, dar cu credin i speran vei nvinge, ca i mine... tii? Toi din jurul tu te vor ajuta ca i pe mine. Eu am fost bolnav (poate c mai sunt un pic), adic, inima mea a avut o guric mic. Crezi c e uor s trieti cu aa ceva? Dar am nvins, i acum,, dup operaie sunt bine, chiar foarte bine. Mi-am pus mare speran in domnii doctori, d ar i-n medicamente. i-am fost curajoas i m bucur de orice clip. Aa am nvins boala. Acum sunt ca toi copiii. M las la coal s fac i educaie fizic, rd mult i m joc, joc, joc. Cum art? Sunt frumoas, puternic i... neastmp135

rat, dar am nvat s fiu bun cu toi cei din jurul meu. tii ce-am aflat? Cic se spune c tinereea este cea mai frumoas amintire. Dar o fi din povestea asta, sau din alta? Nu tiu, dar pe povestea mea o cheam Sperana i am scris-o pentru tine. Bucur-te de a i fi, ca i mine, o... lupttoare. (Mdlina 10ani) Medicul poate continua paleta comunicrii cu pacientul-copil, ncrederea i acceptarea fiind dominante cci mpreun trebuie s struneasc i mbln zeasc, nbdioasa... boal. Pi, nu? i cu rbd area cum stm domnule doctor?! retoric ntrebnd. 3.2.3. adolescent

Perioada celor aproximativ zece ani (10/11-20 de ani) a preadolescenei i apoi adolescenei este codificat ca o etap a identitii i/sau a confuziei
136

de rol, unde cutrile sunt cele care dau nota definitorie timpului. Aceast perioad, Tudose Fl. (2003), este conceptualizat n termenii nevoii de a rspunde la dou sarcini majore: - transformarea dintr-o persoan dependent; - stabilirea unei identiti. n acest context cutarea de sine i permanentele ntrebri: cine sunt?, ce fac?, la cine m raportez? transform aceast perioad ntr-una n care, structurile de personalitate se bazeaz pe cog niie i comportament. Fiind n cutare de rol, adolescentul se poate altura anumitor gti, crend totodat conflicte privind relaia sa cu: familia, coala i/sau societa tea. Are situaii n care i manifest nonconformis mul, sfidarea dar i teribilismul ce poate duce la consumul de alcool i/sau drog. Cu toate acestea, adolescentul se poate conforma unor standarde, reguli, dar i asumarea unor responsabiliti, acestea
137

fiind rezultatele elementelor de flexibilitate i compatibilitate cu un nou super ego, dnd n timp, stabilitatea i coeren n cretere i dezvoltare. Este perioada n care adolescentul se crede perfect sntos, lui nu i se poate ntmpla nimic ru, apelnd doar n cazuri de for major la medic i n general la asistena medical. Cu un asemenea pacient, medicul are nevoie de mult subtilitate n abordare, astfel nct, Iamandescu I.B. (2002) interviul luat unui adolescent, trebuie s furnizeze informaii utile i reale sub aspecte ca: - realizarea unei relaii interpersonale medicpacient, bazat pe ncredere; - tratarea cu respect, fr a fi criticat; - asigurarea din partea medicului c discuia este confidenial; - discuia s se desfoare conform vrstei i nivelului de dezvoltare cognitiv a adolescentului;
138

- abordarea unor subiecte cu caracter intim s fie fcut cu tact i delicatee; - ascultarea activ i empatic a adolescentului; - explicarea importanei abordrii unor comportamente sanogenetice; - flexibilitatea, simul umorului i lipsa de prejudeci n unele situaii, favorizeaz comunicarea. Pacientul adolescent pare i este destul de ambiguu n comunicarea i/sau relaionarea sa cu medicul, de aceea acesta din urm, e necesar a cunoate i aborda situatia i din alt unghi, folosindu se (sub o form sau alta) de cteva exerciii joc i/sau poveti terapeutice, Paca M.D. (2007), care n cadrul anamnezei i pot gsi foarte bine locul. 1) Cum te simi azi? = un gest, un cuvnt, o pantomim, pot s-i determine medicului o reacie la o conduit dat; 2) Strngerea de mn = prin acest gest de ncredere i apreciere medicul poate testa deja starea
139

pacientului (uscat, cald, rece, transpirat, uoar, puternic, anemic, hotrt, moale, etc.); 3) Acesta sunt eu = rugat s completeze unele enunuri, urmrind modul de implicare dar i pre zena unor elemente de autocunoatere: - mi place s... - M pricep la... - Prefer s... - Este bine cnd... - M bucur... rspunsurile privind n general gndirea pozi tiv, dar pot fi abordate i din prisma negaiei (exp. Nu mi place s...); 4) Ce fac cu valorile mele? = i se cere adolescentului s-i construiasc o scar a valorilor sau nu, gsindu-le locul n: a) rucsac = depozit personal, locul unde mi pstrez valorile i de unde le iau cnd am nevoie de ele;
140

b) maina de splat = obiectul cu ajutorul cruia cur valorile pentru a le folosi i alt dat; c) co de gunoi = recipientul unde arunc valo rile de care nu mai am nevoie; motivaia alegerilor fcute, fiind considerat deja un pas n cunoatere. 5) Ce culoare au emoiile tale? = pornind de aici, medicul poate identifica prin culoarea aleas, starea emoional a pacientului su, la momentul special creat; 6) Naufragiul = se afl ntr-o cltorie pe mare i din cauza furtunii trebuie s prseasc urgent nava; i se cere ca naufragiat s ia un singur obiect care i de ce? (discuia poate lmuri prin motivaia alegerii multe din tarele adolescentului n cauz). Exerciiile- joc pot face uz i de creativitatea i implicarea medicului n cunoaterea pacientului adolescent, exemplele fiind doar un nceput. n aceeai categorie se nscriu i povetile terapeutice
141

menite a responsabiliza persoana n cauz (partea de teorie- aceeai ca la pacientul copil). 1) Lipsa de comunicare i relaionare D-i mna ta! Un om se scufundase ntr-o mlatin n partea de nord a Persiei. Numai capul i mai ieea din mocirl. Striga din toate puterile dup ajutor. Curnd se adun o mulime de oameni la locul accidentului. Unul se hotr s ncerce s l salveze pe bietul om. D-mi mna, i strig. Te scot eu din mlatin. Dar cel vrt n noroi continua doar s strige dup ajutor i nu fcea nimic s-i ngduie celuilalt s-l ajute. D-mi mna ii ceru omul de mai multe ori. Dar rspunsul era mereu doar un strigt jalnic dup ajutor. Atunci altcineva se apropie i spuse: Nu vezi c nu i va da mna niciodat? Trebuie ca tu s i dai mna ta. Atunci l vei putea salva.
142

2) Identitatea personal nvtorul, un grdinar Munca unui nvtor este ca ceea a unui grdinar care ngrijete diferite plante. O plant iubete lumina soarelui, alta umbra rcoroas, uneia i place malul apei curgtoare, alteia piscurile sterpe ale munilor. Uneia i merge bine pe solul nisipos, alteia n pmntul gras. Fiecare cere ngrijirea care i se po trivete cel mai bine, altfel rezultatul nu este mulumitor. 3) Identitatea personal Cuiburile murdare O porumbi i schimba mereu cuibul. Mirosul puternic pe care l fceau cuiburile n timp, era insu portabil pentru ea. Se plnse de asta cu amrciune, n timp ce vorbea cu o porumbi plin de experien143

, btrn i neleapt. Aceasta din urm dduse de cteva ori din cap i zise: Nu schimbi nimic schimbndu-i cuibul tot timpul, mirosul care te deranjeaz nu vine de la cuiburi ci de la tine! 4) Incapacitatea de a-i stabili un scop n via Povestea lui Ulysse De mai mult timp, Ulysse se pregtea s plece ntr-o cltorie care s-i schimbe viaa. El a studiat mai multe limbi strine, precum i hri care s-i arate diferite zone ale lumii. Locul de destinaie era mai puin important, ceea ce-l interesa cu adevrat era s plece. Dificultile au nceput s apar n momentul n care s-a prezentat la o agenie de turism pentru a-i rezerva un bilet de avion. Brbatul de la ghieu i -a pus mai multe ntrebri obinuite pentru a afla locul i momentul cnd vrea s plece.
144

- Eu ne vreau s merg n Mexic, n Grecia sau n Italia. - Unde vrei atunci s mergei? l-a ntrebat funcionarul de la ghieu. - n mod sigur nu vreau s merg n Anglia, n Australia i nici n Germania. - Pe mine nu m intereseaz unde nu vrei s mergei, zise funcionarul din ce n ce mai nerbdtor. Pe noi ne intereseaz unde ai vrea s plecai n cltorie. - Nu m intereseaz nici Spania sau Portugalia, nici India sau Rusia, zise Ullyse. n acel moment i ddu seama de impasul n care se afla i se ntoarse acas. n acea noapte avu un vis: se fcea c se afla ntr-un aeroport i privea plecarea mai multor avioane. Deodat i apru n faa ochilor marele Lindberg, primul pilot care a traversat Atlanticul, n 1927 i care i adres urmtoarele cuvinte: Avioanele sunt pregtite s zboare, nu
145

conteaz unde. Pilotul este acela care decide locul unde aparatul va ateriza. Puin dup aceea eroul nostru adormi. Dimineaa el realiz importana cunoaterii exacte a destinaiei nainte de a pleca ntr-o cltorie, pe care el nc nu o tia. 5) Dependena faa de droguri Povestea berzei O barz foarte frumoas i-a fcut cuibul pe coul unei case. De aici putea s vad cerul i soarele, s simt vntul i s aud zgomotele din sat. Din pcate, atunci cnd propietarul casei fcea focul n sob, tot fumul se ducea asupra psrii noastre. La nceput pasrea a fost foarte incomodat de fum, dar treptat s-a obinuit s respire fumul gros, corpul su devenind din ce n ce mai intoxicat. Uneori stpnul

146

casei punea tot mai multe lemne pe foc, iar fumul devenea tot mai gros. De la un timp sntatea berzei a nceput s se deterioreze tot mai mult, ochii i lcrimau tot mai des, frumoasele sale pene deveneau tot mai negre i mai puin mtsoase. Pasrea i pierdea bucuria de a tri. ntr-un final, cnd nu a mai putut rezista, a hotrt s-i prseasc cuibul. Pentru c aripile i tremurau i privi rea i se nceoase, nu a putut zbura prea departe. A aterizat pe o plaj unde se jucau nite copii. Acetia au fost surprini s vad pasrea i s-au ntrebat ce sa ntmplat cu ea. Au decis s-i spele aripile i s i le curee de murdrie. Apoi au hrnit-o cu lapte i alte plante, pentru a-i cura corpul de toxine. Cum prinii lor aveau o caban pentru psri, au mutat barza n acel loc, departe de fum i la adpost de ploaie. n noua sa locuin pasrea se simea pe zi ce trece tot mai bine. n fiecare diminea le
147

mulumea celor ce-au ajutat-o s vad iar strlucirea soarelui i limpezimea cerului. Ca i la pacientul copil, i pe cel adolescent, medicul l poate provoca la o destinuire cerndu-i s-i spun sau scrie propria experien de via sau de natur medical, astfel nct acesta s nu mai fie aa cum el nsui se crede de multe ori, pe nedrept, marele neneles, aprnd n timp prietenul de ndejde care nu-l trdeaz niciodat jurnalul personal i albumul cu/de colecii, cu amprenta vrstei, descoperindu-se n timp, atitudini, conduite i de ce nu, comportamente de risc, ca explicaii atunci cnd pe mine chiar nu m aude, ascult i ajut nimeni semn c adolescentul nostru i triete propria criz existenial i e necesar s-i fim aproape.

148

3.2.4. adult

Este perioada pe care, n literatura de specialitate, 20-65 de ani, o gsim compartimentat sub forma: - 20 ani 25/28 ani adolescena trzie; - 28 ani 35/38 ani tineree; - 37/40 ani 65 ani maturitate, adult; iar clasificrile pot continua mult mai variat i/ sau mai sofisticat datorit faptului c aceast perioad i are conotaiile sale structurale evolutiv- valorice speciale. Astfel, predispus la schimbri aceast etap adult, oblig individul de a fi capabil s se adapteze la toate schimbrile ce pot s apar, marcnd faza de maturitate a adultului. n aceast perioad se produc fenomene ca: - desvrirea statusului educaional; - realizarea unui status social;
149

- gsirea locului i rolului social; - angajarea profesional; - apariia instituiei familiei; - apariia insatisfaciei i a omajului; - apariia copiilor i creterea acestora; - creterea rolului de printe; - prezena divorului; - stri i reacii stresante n caz de boal; - contientizarea decesului n viaa unei familii; - apariia statutului de pensionar; i lista imaginar dar plauzibil ar putea continua deoarece pentru fiecare individ n parte viaa i are prioritile ei i spectrul acceptrii sau neaccep trii reuitei sau/i eecului, duce la apariia diferenelor ntre concept, atitudine, conduit i comport ament individualizat. n aceast perioad putem vorbi n cele mai multe cazuri de realizarea unei situaii stabile de rol ceea ce face ca adultul s dovedeasc n timp,
150

capacitatea sa de a se raporta prin munc la statusul social ca parte a satisfaciei sau insatisfaciei personale. Cu toate acestea, apare criza perioadei medii sau de mijloc a vieii, atunci cnd evenimentele vieii declaneaz stagnarea i adultul se simte vulnerabil, stare ce se poate evidenia n timp, odat cu naintarea n vrst. Dac munca nnobileaz viaa de adult, dndu-i prestan, siguran, responsabilitate i valoare, mai ales n perioadele de randament maxim, n cderea brusc sau fr pregtirea psihologic special viznd ncetarea activitii profesionale creia i-a dedicat o via de om deci, apariia statusului de pensionar, poate crea turbulene i chiar dizarmonii des tul de evidente, uneori accentuate, n viaa adultului. Aici e momentul n care, dac vrsta i capaci tatea fizic i psihic permit, s intervin elementele de reconversie profesional i resocializare astfel ca adultul s se detaeze de strile de izolare i ipohon 151

drie care pot interveni n momentele mai dificile din viaa sa. Acum este timpul ca medicul s devin un aliat n meninerea i pstrarea sntii devenind n unele cazuri: - aliat; - sftuitor; - prieten de... sntate, caliti care-i permit s devin cu adevrat din medic de familie, membru al acesteia, acordndu-i adultului ansa de a-l menine sntos. n relaia sa de comunicare cu pacientul-adult, medicul trebuie s dea dovad de: - profesionalism; - ncredere; - responsabilitate; - respect reciproc; - acceptare; - tolerana;
152

- credibilitate, n aa fel nct toat investigaia medical s se desfoare cu seriozitate i probitate profesional. De data aceasta medicul nu va mai face apel la exerciiu-joc sau alte elemente de poveti terapeutice pentru vrstele mai naintate, dar pentru adolescena trzie i pentru tineree unde munca este nc o necunoscut, poate apela: 1) Lipsa de motivaie n munc Povestea focului ntr-o ar ndeprtat, focul era pzit de un gardian ales n aceast funcie pentru calitile sale: onestitate, cinste, i responsabilitate. n fiecare zi ntreinea focul, protejndu-l de vnt i nelsndu-l s se sting. Pentru a-i da vigoare i for, obinuia s pun buci groase de lemn uscat.

153

ntr-o zi, o furtun neateptat se abtu asupra acelui loc. Vntul sufla cu o putere nemaivzut i paznicul nostru se gndi c n aceste condiii este imposibil s mai reziste. i aminti ns c toi locuitorii acelei ri se bazau pe el i nu putea s-i dezamgeasc. i ncepu s se lupte cu furtuna pn ce aceasta se opri. Seara, n timp ce se trntea epuizat n patul su, observ un mesaj ciudat, scris pe perete: Omagiu celui care a nfruntat vntul i marea i a inut fla cra aprins. Paznicul n-a tiut niciodat de unde a venit acel mesaj, dar a neles c nu este singur. n cepnd din acel moment nu a mai fost niciodat ten tat s-i abandoneze postul i a continuat s-i fac munca cu dragoste, devotament, curaj i tenacitate.

154

2) Comportament certre, iritabilitate Povestea ariciului Pogonici ntr-o pdure tria un arici care obinuia s rup flori i apoi s le striveasc. ntr-o zi o cprioar l vzu rupnd flori i-l ntreb de ce face acest lucru. Pogonici simi cum l cuprinde suprarea. -Vezi-i de treaba ta c m superi, zise ariciul. - Dar nu e bine s rupi flori degeaba, c nu i-au fcut niciun ru, i rspunse cprioara. Ariciul plec mai departe. La marginea lacului vzu un iepura care dormea. Ariciul ncepu s fluiere tare: - Hei, nu vezi c dorm? strig iepuraul suprat. - Puin mi pas zise ariciul i plec mai departe. Zilele care urmar trecur la fel. Cu fiecare zi ariciul se simea tot mai singur pentru c nimeni nu mai voia s se joace cu el.
155

ntr-o sear, n timp ce se ntorcea acas, aricul czu ntr-o groap. Zadarnic strig dup ajutor, pentru c nimeni nu veni. Dac aminteam la ceilali pacieni i despre povestea lor ce-o pot spune ca experien trit i altora, ne vom permite a da ca exemplu, dou triri speciale ale unei intervenii chirurgicale pe cord (deci, inima a dou paciente adulte): 1) Povestea inimii mele ntr-un nceput de aprilie, cnd parc i primvara ncepe s-i dea n petec, am simit c se ntmpl ceva cu mine. M ngram i m dureau toate, simeam c sunt bolnav i doar zmbetul bieelului meu mi ddea speran. i aa am aflat c inima mea e att de bolnav nct trebuie s-i gsesc nlocuitor, adic, cum ar spune mecanicul de la service: Maina ta are nevoie de un motor nou.
156

Au urmat zile de spital n care ruga mea a fost una de ntrire, de ajutor si de sprean. mi doream s triesc i azi triesc mai ales pentru copilul meu care are nevoie de mine, i nu de amintirea mea. Adic cum: s se uite la mine doar n fotografia de pe perete cnd am fost mireas? Nu, eu trebuie s nving i s m bucur de zilele lui de grdinia i de coal. Alin are nevoie de mama sa. Recunosc c nu mi-e uor c am abordat doar suferina inimii mele, dar atunci cnd am simit c toi au nevoie de mine, m-am hotrt s lupt i s nving. M-am luptat cu frica n spital i am nvins. mi ngrijesc cu atenie bieelul dar nu devin sufocant i reuesc s m bucur de tot ce ma nconjoar. Tu ai simit vreodat bucuria de a tri? Eu da, alturi de dorina celor 24 de ani pe care-i am, de a ajunge mam de colar, i-apoi, bunic...
157

Ce-mi mai spune mecanicul de la service? Motorul ntreinut cu grij o duce mult i bine!... Aa fac i eu, mi ngrijesc inima-motor. Povestea mea se termin aici. Ma grbesc c m ateapt n grdin nite flori de toat frumuseea s le salut... Cum se numesc ele? Sperana i Bucu ria de a tri. ncotro? S-auzim numai de bine!... (Mariana- 24 ani) 2) Camera verde Alii cred i se viseaz n camera roz sau de ciocolat. Eu, una, m-am trezit n camera verde, ateptnd. Ce? Nu tiu, dar m uitam in jurul meu i ob servam c lipsesc florile, pomii i chiar psrile i m gndeam de ce e verdele aa de singur. Am aflat c de fapt, el era pauza mea de inim, clipa de li nite pn cnd se va supune acelor tiute i netiute mini de oameni de inimi.
158

S spun c nu mi-a fost fric? De cine m-a ascunde? De mine? Dar eu m cunosc att de bine nct nu m-am speriat nici la... prima oprire i -apoi iar pornire. Mie-mi place s ofez i m gndeam la asta ateptnd n camera verde. Eram in pauz de circulaie dar tiam c ateptnd la trecere, toi cei dragi mie vor dori s m aib aproape. Cui s-i las? Odorul meu abia ncearc s-i potriveasc paii de adolescent cu lumea, iar eu m rzboiam cu mine insmi. - Sunt tnr! Sunt o femeie puternic i pe cei ca mine Dumnezeu i are n grij. Nu pot pleca! i de ce s plec? Eu vreau s triesc, i-am s triesc, pentru c Sperana i ansa stau la mine-n gazd. Aa sunt eu, bun la suflet i iau pe toat lumea n grij. Dac m mai gndesc la operaia mea de inim? Sigur c da, dar zmbesc cu boabe de rou n ochi, gndindu-m c doctorii nu tiau c eu ii aud
159

cum se minunau ct sunt de mic, puternic i c nu m las! i nu m las, chiar dac mai visez nc o dat c sunt operat. Dar e numai n vis i totul e bine cnd soarele-mi bate iar n fereastr, trezindu-m i zmbindu-mi. Cum m simt? Hai s-i spun marele secret i anume: nu m vreau i nu m las a fi suprat, ci zmbesc, rd i m bucur de via. tiu c nu e uor, dar eu pot, pentru c vreau, iar pentru camera verde mi-am pregtit deja nite semine de flori, vreo doi-trei pomiori i, sigur o banc pentru poveti. Te-atept, cci eu am simit LUMINA! (Adriana 40 ani) Cu alte cuvinte, experiena i evenimentul de via pot i concur la existena unui stil de via s ntos, care incumb att din partea medicului ct i a pacientului-adult, mult echilibru, nelegere i accep160

tare, totul deinnd la un moment dat, o anumit valoare calitativ a existenei fiecruia dintre noi. 3.2.5. n vrst Am renunat cu bun tiin la termenul de btrn-btrnee, deoarece, n literatura de specialitate este acreditat terminologia legat de: a) vrsta cronologic = privit ca o constant, variabil, relativ egalitar pentru toate persoanele nscute la aceeai dat; b) vrsta psihologic = ca entitate general nu se refer att la complexitatea personalitii, ct la stratificarea de conduite adaptative care permit forme ascendente de adaptare i de aport social, astfel nct, la peste 65 de ani putem vorbi despre nelepciunea dobndit n timp. Aa cum spunea Athanasiu A. (1983), mbtrnirea trebuie neleas ca un proces complex de
161

involuie i restructurare, declin i compensare, eventual i de ctig, fiind considerat uneori ca o schimbare de interese, dac reprezinta expresia adaptrii la ierarhia nevoilor fundamentale. Atitudinea fa de munc, dar i cea legat de propria via, face ca perioada n sine s fie pentru unii, destul de stresant. A avea sau nu o familie, a fi sau a nu fi singur, a fi snatos sau bolnav, dar mai ales, a te teme sau nu de moarte i a fi pregtit pentru lunga cltorie reprezinta tot attea ntrebri dar i mai multe rspunsuri pe care persoana bolnava aflat la senectute le triete, fcnd de cele mai multe ori trimitere la un stil de via personal, crendu-se n timp biografii. Dup Iamandescu I.B. (2002), vrstnicul triete un veritabil complex de inferioritate, amplificat de apropierea pensionrii sau de ieirea la pensie, ct i de anturajul su social, constnd n: - sentimentul de inutilitate social;
162

- subapreciere personal; - pierderea sensului existenei toate regsindu-se ca modificri ale imaginii de sine. Tot n aceast perioad, asistm de asemenea la tulburri cognitive i afective ce apar concretizate n: - scderea memoriei; - scderea funciilor senzorio-motorii; - probleme legate de apariia strii de depresie; elemente de anxietate; - modificri structural-comportamentale; Legat de relaia medicului cu pacientul n vrst, cel dinti are caliti umane i profesionale n vederea aprecierii corecte a strii de sntate a celui consultat. E nevoie s aprecieze modificrile psihologice ale individului, conservnd de regul, nucleul personalitii. Acest mod de a vedea bolnavul ajuns n zona senectuii, permite medicului
163

s recunoasc elementele de baz ale personalitii bolnavului conservate sub trecerea timpului i, n acelai timp, s sesizeze eventuala apariie a unor modificri patologice n afara procentului de mbolnvire. i alturi de ascultare, rbdare, ncredere i certitudine, nelegerea i respectul reciproc, dau girul n comunicarea neleptului cu lumea (att me dicul ct i pacientul n vrst), piatra de ncercare dovedindu-se a fi dezamorsarea similitudinii: pensionare = inutilitate, de aceea considerm c cele ce urmeaz, ajut att o parte ct i cealalt (Berne, 2002): neleptul nepretenios Tez: Acesta este mai degrab un scenariu dect un joc, dar conine aspecte asemntoare jocului. Un om bine educat i rafinat, nva ct poate de mult despre tot felul de lucruri n afara profesiunii
164

sale. Atunci cnd iese la pensie, el se mut dintr -un ora mare n care a ocupat un post de rspundere, ntr-un ora mai mic. Acolo se afl curnd c oamenii se pot duce la el cu probleme de tot felul, de la defectarea unui motor, pn la o rud senil, i c el i ajut, att ct poate, iar dac nu, i trimite la ali specialisit. Astfel, n scurt timp, el i ctig n noul ora, poziia de nelept nepretenios, cel care nu face nazuri, ci e dispus ntotdeauna s-i ajute pe ceilali. n acest context, pacietntul n vrst i gsete din nou utilitatea, cu toate c simte c motoarele reduc turaia i greul poate ncepe, de aceea poate s-i fac din medic toiagul de sprijin acesta fiind dator a nelege nenelesuri i mai mari, dnd nc vieii sens i valoare. 3.2.6. cu dizabiliti

165

Numit n literatura de specialitate i persoan cu cerine educative speciale (CES), cel n cauz se caracterizeaz n general printr-o serie de structuri atitudinal-comportamentale crora trebuie: a) s le dovedim: - nelegere ncredere intrajutorare; b) s le nlturm: - disconfortul depersonalizarea dizarmonia; c) s ajungem la nelepciunea ce presupune: - acceptare acomodare atitudine; d) s reuim s le acordm o ans prin: - speran dragoste druire; considerndu-l egalul nostru, bucurndu-se de toate drepturile unei persoane druit cu via i menit a tri. Pentru a putea comunica, medicul e necesar s in cont de anumite elemente specifice, cum ar fi:
166

- s-i inspire ncredere; - s-i explice pe nelesul lui problema medical pe care o are; - s-i accepte explicaiile; - s-l accepte i neleag ca persoan cu dizabiliti; - s nu creeze stri conflictuale; - s-i neleag suferina; - s comunice cu prinii sau persoanele ce -l nsoesc, att cele legate de boal ct i tratamentul ce-l va urma; - s-i observe reacia corpului la anumii stimuli; - sa dezamorseze strile conflictuale; - s ia atitudine; - s determine o poziie pozitiv a pacientului fa de consultaia medical i tratament; - s dezvolte elemente de comunicare non-verbal pe nelesul acestuia;
167

- s evite iniierea unor discuii contradictorii i neconstructive; - s i controleze propria atitudine, conduit i comportament fa de pacientul su cu dizabiliti. Pentru ca totul s se desfoare ntr-o not de profesionalism, respect i comportament adecvat, pacientul cu dizabiliti (cu CES) trebuie s fie: - auzit; - vzut; - perceput; - acceptat; - protejat; - respectat;

- ca fcnd parte din comunitate, astfel nct ntreaga comunicare s decurg ntro normalitate i atmosfer fireasc, dat nsi de cei doi actori implicai n ea. Totodat, e necesar ca medicul s se implice (acolo unde este cazul) i n recomandarea unor instituii de stat i/sau private, abilitate n actul de educaie i integrare psiho-social a acestor categorii de
168

pacieni. La baza unei asemenea asistene se afl trei componente de baz i anume: a) cea psihologic ce const n: - cunoaterea particularittilor specifice dezvoltrii psihice a persoanei i a tuturor componentelor personalittii; - atitudinea i reaciile persoanei n raport cu deficiena sau cu incapacitatea sa, ct i n relaiile cu cei din jur; - modul de manifestare a comportamentului n diferite situaii; - identificarea disfunciilor la nivel psihic; - identificarea cilor de recuperare/compensare a funciilor psihice afectate; - asigurarea unui cadru de securitate i confort afectiv pentru meninerea echilibrului psihic i dezvoltarea armonioas a personalitii; b) cea pedagogic ce const n:
169

- evidenierea problemelor specifice n educarea, instruirea i profesionalizarea persoanelor cu diferite tipuri de deficiene; - adaptarea/ modifcarea coninutului nvmntului n funcie de nivelul evoluiei i dezvoltrii biopsihice a subiecilor supui educaiei; - asigurarea unui cadru optim de pregtire astfel nct fiecare subiect supus educaiei i instruirii, s asimileze un minimum de cunotine i deprinderi practice necesare integrrii sociale; c) cea social ce const n: - inseria bio-psiho-socio-cultural a persoanei n realitatea social actual sau n schimbarea pe axele: profesional, familial i social; - aciuni de prevenirea i susinerea unor politici coerente i flexibile pentru protecia i asistena social a persoanelor aflate n dificultate;

170

- informarea opiniei publice cu privire la responsabilitatea civic a membrilor comunitii fa de persoanele aflate n dificultate; - existena unor posibiliti de valorificare a potenialului atitudinal al acestor persoane cu dizabiliti n folosul comunitii. n acest context, asistena psiho-pedagogic i social a persoanelor cu dizabiliti (sau CES), constituie un ansamblu de msuri luate n vederea depistrii, diagnosticrii, recuperrii, educrii, instruirii, profesionalizrii, adaptrii i integrrii sociale a persoanelor care prezint o serie de deficiene de natur: intelectual, senzorial, fizic, psihic, comportamental sau de limbaj, precum i a persoanelor aflate n situaii de risc, datorit mediului n care triesc, resurselor insuficiente de subzistena sau prezena unor boli cronice sau fenomene degenerative care afecteaz integritatea lor biologic, psihologic sau/i social.
171

Pentru o mai bun i eficent comunicare n relaia sa cu pacientul cu dizabiliti, medicul e necesar a avea minime cunotine legate de: a) deficien = se refer la afeciunea fizic sau organic ce determin o stare critic n plan psihologic (pierderea sau deficitul unor funcii ori chiar a unui organ ce defavorizeaz desfurarea activitii); b) handicap = accentueaz consecinele, dificultile de adaptare la mediu i ia n consideraie i strile critice ce apar prin educaie deficitar, condiii de mediu ce defavorizeaz evoluia normal, perturbrile funcionale sau destructurarea lor, inadaptrile, obinuinele i comportamentele neadaptive, ntrzierile, retardurile i privaiunea temporar de o funcie, etc. Ca i structuri ntlnim: 1 handicapul de intelect (oligofrenia); 2 handicapul de auz (surdologia);
172

3 handicapul de vz (tiflologia); 4 handicapul (tulburrile) de limbaj (logopedia); 5 handicapul de motricitate 6 handicapul de comportament; 7 polihandicapul (surdo-mutitate, surdo-cecitate, autism); identitile lor conceptuale, prezentndu-se schematic sub o form accesibil nelegerii de ctre medic i acionrii sale astfel, n cunotin de cauz 1) Handicapul de intelect = se identific i printr-o serie de termeni ca: - deficiena mintal; - inadaptare; - ntrziere mintal; - oligofrenie; - debilitate mintal; - encefalopatie infantil.
173

Dup R Zazzo, debilitatea mintal este prima zon a insuficienei mentale, insuficien relativ la exigenele societii, exigene variabile de la o socieate la alta, de la o vrst la alta insuficien ai crei factori determinani sunt biologici (normali sau pa tologici) i cu efect ireversibil n stadiul actual al cunotinelor. Cauzele ce pot duce la apariia handicapului de intelect pot fi: - leziuni i disfuncionaliti ale SNC care determin forme de handicap exogen, patologic, dizar monic, etc; - factori ereditari concretizai n aberaii cromozomiale ce duc la aa-numitele forme endogene; - vrsta prea fraged sau prea naintat a prinilor i scderea funciei de procreaie; - tulburrile degenerative i metabolice care influeneaz dezvoltarea normal a sistemelor cerebrale;
174

- bolile infecionare aprute n ontogeneza timpurie ce conduc la stagnarea funcional in circuitele nervoae, sau mpiedic dezvoltarea cromozomial; - traumele fizice de la nivelul craniului, cu efecte negative asupra SNC; - intoxicaiile alcoolice sau cu diferite substane chimice ce au efecte negative i asupra evoluiei sitemului nervos; - factorii socio-economici, prin neasigurarea unei alimentaii suficiente; - privarea afectiv a copilului la vrste mici, care mpiedic achiziiile n plan intelectiv i nu stimuleaz dezvoltarea psihic; - radiaiile care exercit o aciune negativ asupra dezvoltrii generale a organismului. Handicapul de intelect se clasific n funcie de coeficientul de inteligen (QI- expimat in centile) n:
175

1) intelect de limit sau liminar, cu un QI estimat ntre 85-90 i marcheaz grania dintre normalitate i handicap; 2) handicap de intelect uor (debilitate mintal), cuprins intre 50-85 QI ce corespunde unei dezvoltri normale la vrsta cronologic ntre 7-12 ani; 3) handicap de intelect sever (imbecilitate) cu un QI ntre 20-50, corespunde unei dezvoltri normale la vrsta cronologic de la 3-7 ani; 4) handicapul de intelect profund (idioenie), sub 20 QI, vrsta cronologic normal pn la 3 ani. Dup gradul su, handicapul de intelect, poate intra n recuperri prin activiti de: - nvare; - psihoterapii/ de relaxare; - terapii ocupationale (ergo-ludo); - adaptare; - profesionale; - integrative socio-profesionale.
176

Important este ca medicul s cunoasc i apoi s recunoasc, unele sindroame care sunt legate direct de handicapul de intelect cum ar fi: - Down Trisomia 21 mongoloism recunoatere facial; - Oligofrenia fenilpiruvic absena unei enzime piele foarte sensibil blond ochi albatri; - Idioia armuratoric apare dup 3-6 luni; - Gorgoilismul statur mic nu crete nfiare de btrn; - Hipertelorismul aspect animalic; - Tourner; - Cretinismul endemic lipsa iodului; Toate aceste informaii teoretice, pot s constituie un punct de plecare n comunicarea medicului cu un pacient ce dezvolt un semenea handicap. 2) Handicapul de auz = face parte din categoria afeciunilor senzoriale, apare la vrste timpurii, intervin dificulti majore n nsuirea limbajului
177

(muenia) iar cnd degradarea auzului se produce dup achiziia structurilor verbale, are loc un proces de involuie la nivelul ntregii activiti psihice. Depistarea timpurie a handicapului se face prin sesizarea rspunsului sau nu a copilului la anumii stimuli, cum ar fi: btaia din palme, zgomotul, vo cea, iar n funcie de reacie vorbim despre: a) - pierderea redus a auzului 25-40 dB; b) - pierderea medie a nivelului auditiv 40-60 dB; c) starea grav a nivelului auditiv 60-90dB; d) - pierderea aproape n ntregime a capacitilor auditive 90-110 DB; e) - surditate totala peste 110 dB, vorbind n alt ordine de idei despre: - hipoacuzie; - surdo-mutitate; - n curs de demutizare.
178

Pe lnga educaia special de care beneficiaz aceste persoane, ele sunt nvate unele tehnici de comunicare cum ar fi labiolectura (cititul pe buze) i alfabetul/limbajul mimico-gestual, elemente care le ajut s relaioneze i socializeze cu cei din jur. n cazul unui asemenea pacient, medicul trebuie s se afle: - cu faa la el; - la nivelul lui/ ca nlime; - cu faa liber pentru a i se nelege mesajul, i s se foloseasc, dac comunicarea lor o impune, i de cteva elemente ale limbajului mimicogestual cum ar fi: - bun = rotirea palmei spre exterior, degetele rsfirate, cel mare i arttor lipite; - mulumesc = degetele unite sub brbie; - cu plcere = semnul inimii indicat locul i forma cu cele dou degete arttoare;
179

- spital = arttorul i mijlociul mpreunate i ntinse, apsnd braul aproape de umrul stng; - medic = ciupit cu mna partea exterioar a palmei stngi; - medicament = artnd cu artatorul in palma stng, sau, degetele de la mna dreapt duse la gur, iar palma stng, uor adunat (n cu); - temperatur = degetul arttor sub braul stng (la subsiori); - mut = degetul arttor pe gura nchis; - surd = arttorul i mijlociul lipite, duse la ureche; - nevztor = frecatul la ochi cu pumnul; - plasture = arttorul i mijlociul lipite, apsnd antebraul stng; - poftim = palmele ntinse spre persoan; - a cunoate = arttorul la tmpl; - a vrea = degetele ating brbia; - durere = pumnul drept uor ridicat la piept;
180

- a iubi = palma deschis apropiat de inim; - a muri = palmele trecute una peste alta; - ru = pumnul cu arttorul n form de crlig, la tmpla dreapt; - a dezbrca = palmele deschise de la umr spre exterior; - a mbrca = prinderea uoara a hainei cu degetele (ca la ciupit) - viaa = deschiderea n L a degetelor mare i arttor rotire de sus n jos; - a atepta = arttoarele ridicate, restul degetelor n pumn; - a spune = degetul arttor la gur; - a cere = palmele mpreunate la nivelul pieptului; - a rspunde = apropiate degetele mare i arttor, pumnul inchis. Cele prezentate anterior sunt doar o mic parte din ntregul limbaj mimico-gestual, important este
181

ca n momentul n care medicul devine, medic de fami-lie, s stabileasc de comun acord cu pacientul, tipul de semne i simboluri pe care le vor folosi de-a lun-gul conversaiei medicale. Dac persoana este n curs de demutizare, treptat i de comun acord se va renuna la limbajul mimico-gestual, urmnd ca sunetele i apoi vorbirea s fie principalele instrumente ale comunicrii verbale viitoare, medicul ncurajnd in permanen att efortul ct i rezultatele obinute de pacientul cu handicap de auz. 3) Handicapul de vz = apare la persoanele crora le este afectat vederea, ncepnd de la natere, sau pe parcursul vieii, din cauza unor boli sau/ i accidente. Fiind n general orgolioase, persoanele cu handicap de vz, refuz ostentativ a li se spune: chiori i/sau orbi, indicat ar fi termenul de nevztor sau ambliop celor cu vederea foarte slab. De aceea, medicul e necesar a cunoate faptul c discuia trebuie
182

s se poarte normal, c inclinarea uoar a corpului i zmbetul mai mult un rictus, sunt forme ce denot nevoia meninerii unui echilibru i dorina de a fi tratat ca o persoan absolut normal. Fiind destul de suspicioi, se va vorbi n permanen cu ei, calm i rzbttor, inlturndu-le teama i sporindu-le ncrederea, angajnd chiar un dialog menit a rspunde problemelor de sntate cu care se pot confrunta. Pentru c n general la o persoan cu handicap apare legea coompensaiei, aceti pacieni vor vedea cu degetele adic le este foarte bine dezvoltat simul tactil, alturi de cel auditiv i limbaj. n marea lor majoritate sunt apte a desfura munci ce solicit alte simuri, reintegrndu-se sub o form specific n munc. Comunic ntre ei prin scrierea Braille, iar experienele pe care le triesc n starea n care se afl, pot reprezenta prin comunicarea lor, puni de legtur cu cei din jur, dorind a fi integrai i nu margi 183

nalizai, demonstrndu-se c ei au lumin interioar. 4) Handicapul de limbaj = sau tulburarea de limbaj apare la o anumit vrst i din varii motive. Persoanele care dezvolt o tulburare de limbaj, dezvolt n general o stare de frustrare. Comunicarea cu cei din jur este destul de greoaie iar teama de a nu grei i mpiedic n multe cazuri de a mai relaiona cu cei din jur. Terapia logopedic ncepe la copii de la vrsta de 4 ani, iar n cazul persoanelor cu AVC- n momentul recuperrii. n cadrul tulburrilor de limbaj, se ntlnesc categorii ale acestora sub forma celor de: - pronunie (dislabie, rinolalie, dizortrie); - de ritm i fluen a vorbirii (blbiala, [blbism}, bradilalie); - voce (afonie, disfonie, fonostenie); - poliforme (afazie, alalie);
184

- de dezvoltare a limbjului (mutism psihogen, electiv sau voluntar, retard sau ntrziere n dezvoltarea genelor vorbirii); - bazate pe disfuncii psihice (dislogii, ecolalii); - legate de citit-scris (dislexie alexie, disgrafie agrafie). n comunicarea sa cu un asemenea pacient, medicul trebuie s dovedeasc nelegere, s-l ajute s-i inving frica/teama de a vorbi, ncurajndu-l i preuindu-i silina n acest caz. Dac n cadrul consultaiei se ivete momentul de a recomanda cteva ntlniri terapeutice cu logopedul i totul merge spre acceptare, e bine, deoarece pe lng factorii fiziologici ce pot ngreuna vorbirea (dentiia, malformaii, etc.) exist i cei psihologici ce pot declana apariia pe o perioad de timp, a b albismului (blbial) nervos, starea de muenie, tcerea prelungit, indici ai unor atitudini, conduite i comportamente speciale (agresiunea fizic, psihic,
185

sexual, abuzul psihic i fizic, divorul, decesul, mu tarea dintr-un loc n altul). Tulburarea de limbaj se poate ameliora, sau elimina cu totul, importante sunt: - etapele n care se acioneaz; - diagnosticul; - vrsta, dublate sau nu de dorina pacientului de a putea s-si rezolve sau nu problema vorbirii, inclusiv a comunicrii, vizndu-se n primul rnd: - ncrederea n sine; - stima de sine, ajungndu-se coroborate i la tulburri de comportament din partea celui care la momentul oportun n-a fost nici neles pe deplin, dar nici ajutat de ctre specialiti n mod absolut normal, fiindu-i redat n mod deosebit demnitatea uman i nu numai. 5) Handicapul de motricitate = cuprinde infirmitile motorii sau locomotorii ct i unele boli per186

manente (respiratorii, cardiopatiile, diabetul) i care influeneaz n mod negativ capacitatea fizic. Handicapul de motricitate (fizic) se clasific n: a) deficiene morfologice globale: - de cretere (nanosomie, gigantism); - de nutriie (obezitatea, debilitatea fizic); - de atitudine (insuficiena aparatului de susinere, rigiditate); - tegumente (pete, cicatrici uscate, umede); -musculatura (medie, redus, tonus sczut); - oasele (groase, lungi, scurte, rahitism); -articulaiile (deformate, mobilitate redus, exagerarea imobilitii); - de comportament (inhibat, apatic, astenic, iritabil); b) deficiene morfologice pariale: - deficiene ale capului, feei i gtului; -deficiene ale trupului (torace, abdomen, spate, coloana vertebral, bazinul);
187

- deficiene ale membrelor superioare (inegale, umerii, braele, coatele, antebraele, degetele, omoplaii); - deficiene ale membrelor inferioare (in totalitate, olduri, genunchi, glezne, degete). Pe lng aceast clasificare, literatura de specialitate prezint i o alt clasificare cum ar fi: a) deficiene ale aparatului neuro-muscular (paralizii); b) deficiene i tulburri ale aparatului i marilor funciuni: - aparatul respirator; - aparatul cardiovascular; - aparatul digestiv i ale funciilor de nutriie; - sistemul endocrin (tulburri de cretere i dezvoltare); - organe de sim. Cu un asemenea pacient, medicul trebuie s gseasc, acolo unde se poate, o legtura, astfel nct
188

ntlnirile s fie rodnice i de o parte i de alta. Acceptare, ncredere i respect, nelegere i ajutor reciproc, iat cteva din motivele unei bune comunicri ntre medic i pacientul cu handicap de motricitate. 6) Handicapul de comportament = presupune cunoaterea manifestrilor comportamentale ce au la baz unele atitudini i conduite de risc, dependente fiind de: - nivelul intelectual; - cunotinele i experienele de via; - caracteristicile organizrii sociale; - funcionalitatea relaiilor intersubiective. Acestora ca parte educativ, se adaug influena: - grupului; - strzii; - gtii; - colii,

sub diferii parametrii ai perceptualizrii lor de ctre persoanele care dezvolt un handicap de com189

portament care n destul de multe cazuri, declaneaz comportamentul deviant ce duce la delincven, procentajul celei juvenile fiind evident. Astfel, n plan intern, handicapul de comportament se manifest sub form de: - anxieti i frustrri prelungite; - slab dezvoltare afectiv i indiferen; - trirea unor tensiuni exacerbate; - izolare i evitare a celor din jur; iar n plan extern: - fric; - mnie; - minciun; - furt; - vagabondaj; - rs i plns nestpnit; - negativism; - jaf (tlhrie); - viol; - omor;.

Toate acestea apar pe fondul unei imaturiti psihice, a infantilitii i destructurrilor de personalitate. Asemenea persoane manifest inadaptare din punct de vedere:
190

- fizic; - psihic; - social, cunotine de la care medicul trebuie s plece n comunicarea cu pacientul ce dezvolt un handicap de comportament. Seriozitate, imparialitate, rigurozitate i impunerea de respect prin profesionalism, vor fi punctele tari ntr-o astfel de relaie cu pacientul, din partea medicului, iar expresia psihic i examenul psihologic vor definitiva profilul de personalitate a celui n cauz. Privind deontologia profesional el va fi tratat la fel ca toi ceilali pacieni, etichetarea sub orice form negsindu-i locul aici. 7) Polihandicapul = n cadrul acestuia ne vom opri doar asupra autismului . Introdus n secolul al XX-lea, la inceput, de ctre Bleuer, autismul, provenit din grecescul autos = nsui, este definit a fi o detaare de la realitate, insoit de o predominare a vieii interioare. Practic,
191

autismul este o boal caracterizat prin afectarea dezvoltrii creierului, a abilitilor mentale, emoionale i comunicaionale ale unei persoane. Fiind o tulburare a spectrului, aceasta afecteaz copiii n diferite moduri i grade de severitate cu privire la abilitatea de a comunica, a gndi i a interaciona la nivel social. Deoarece nu exist n general niciun indiciu la nivel fizic, copilul autist se dezvolt n felul su, tulburarea fiind destul de greu de recunoscut. De aceea, printre caracteristicile autismului enunm: - probleme de comunicare ce pot include ntrzieri n dezvoltarea vorbirii sau repetri de cuvinte; - comportament i interes repetitiv; - comportament neobinuit privind micarea minilor; iar ca i simptome specifice amintim: - hiperactivitatea;
192

- reducerea volumului ateniei; - impulsivitatea; - agresivitatea; - comportamentul autoagresiv (lovitul cu capul, mucatul degetelor, al minii sau ncheieturii minii) i n special la copiii mici, accesele de furie; - pot exista i rspunsuri neobinuite la stimuli senzoriali (un prag ridicat la durere, hiperstezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la lumin sau la mirosuri, fascinaie pentru anumii stimuli) - anomalii de comportament alimentar (limitarea dietei la cteva alimente, consumarea de produse necomestibile, consum de pine n exces, etc.); - tulburri de somn (deteptri repetate din somn n cursul nopii, cu legnare, plimbatul prin camer i fredonarea unor melodii, etc.); - anomalii ale dispoziiei sau afectului (rs puternic, sau plns fr un motiv evident, absena reaciei emotionale);
193

- poate exista o absen a fricii ca rspuns la pericole reale i o team excesiv de obiecte nevtmtoare, la toate acestea adugndu-se si alte comportamente ale copiilor cu autism, cum ar fi: - limbaj limitat la cuvinte repetitive; - oprirea comunicrii; - probleme n a comunica ce le este necesar; - nu pot stabili contact vizual cu persoanele din jurul lor; - doresc s fie singuri; - le plac jocurile imaginare i fantastice; - se angajeaz n micri repetitive; - plng sau rd fr motiv; - dificultate n a arta sau a primi afeciune; - nu suport schimbarea programului zilnic; - nu prezint fric faa de pericol; - sunt fizic foarte activi sau deloc; - lipsa rspunsurilor la chemrile dup nume;
194

- reacii anormale la sunete tari. Ramne s delimitm i faptul c autitii nu pot empatiza ca i restul oamenilor, nu dispun de imaginaie, dar n schimb sunt un model de virtute in sensul c nu pot mini, nela, pretinde, dar nici nu pot comunica, amuza sau juca. i cu toate acestea, Wing L. (1996) dup Gfei M (2009), delimiteaz patru subgrupe de persoane cu autism n funcie de tipul interaciunilor sociale, indicator i al gradului de autism, cum ar fi: 1) grupul celor distani (aloof) = form sever de autism, unde indivizii nu iniiaz i nici nu reacioneaz la interaciunea social, dei unii accept i se bucur de anumite forme de contact fizic; unii copii sunt ataai la nivel fizic de aduli, dar sunt indifereni la copiii de aceeai vrst; 2) grupul celor pasivi (passive) = form mai puin sever n care indivizii rspund la interaciunea social, ins nu iniiaz contacte sociale;
195

3) grupul celor activi dar bizari (active but odd) = in care indivizii iniiaz contacte sociale, ins ntr-un mod ciudat, repetitiv sau le lipsete recipro citatea, este vorba adesea de o interaciune unidirecional, acetia acordnd puin atenie sau neacordnd nicio atenie reaciei/rspunsului celor pe care i abordeaz. 4) grupul celor nenaturali (stilted) = n care indivizii iniiaz i susin contacte sociale, ns ntro manier foarte formal i rigid, att cu strinii, ct i cu familia sau prietenii; acest tip de interaciune social, n general, ridic probleme in nelegerea comunicrii i manifestrii, dificulti serioase n nelegerea i mprtirea emoiilor celorlali i cu ceilali. Dup depistarea i confirmarea diagnosticului, medicul poate ntmpina greuti nu n comunicarea lui prinilor i/sau celor apropiai ci n acceptarea acestuia deoarece acetia din urm pot fi:
196

- stnjenii de faptul c au un copil / persoan autist fiind speriai de el i de evoluia lui; - dezamgii de ei nii n ideea n care se n vinuiesc c nu au putut da natere unui copil sn tos; - blocai ntr-o perioad de criz netiind cum s reacioneze i ce s fac n acest stadiu; - incapabili s accepte situaia mai ales atunci cnd sunt evidente manifestrile de comportament agresiv; - neajutorai, atunci cnd au impresia c au epu izat toate resursele de nelegere i ajutor pentru o asemenea persoan. Este momentul n care medicul trebuie s in cont de aceste explicabile spaime ale prinilor i cu mult nelegere, competen i chiar empatie, caliti pe care s le dein in acest caz, s le anune acestora diagnosticul: clar, simplu i corect, pentru a diminua din sentimentul de culpabilitate pe care
197

acetia considera c-l au, unii chiar ajungnd in extremis de a i-l cultiva. Medicul este nevoit dup informarea corect i pertinent s-i indrume pe prini, punndu-le la dispoziie o serie de materiale informative ct i de reele ale organizaiilor i fun daiilor ce se ocup de acordarea unui suport specializat, astfel nct copilul/persoana autist/, s fie ct mai repede cu putin cuprins n programul psiho terapeutic de recuperare, instituindu-se totdat, programul terapeutic personalizat (innd cont de diagnostic i evoluia bolii), ce poate include, dup caz, elemente de: - terapie comportamental = pentru a ajuta bol navul s se adapteze condiiilor sale de via (mbrcat, splat, mncat,etc.); - terapie audio-vizual = pentru a-i ajuta n comunicare (neexistnd la unii comunicarea verbal, se vor cuta aleternative de comunicare, cum ar fi cea non-verbal);
198

- terapia fizic = pentru a-i ajuta n controlarea propriilor stereotipii(exp. le place apa i de aceea unii noat foarte bine); - terapia limbajului = eliminarea tulburrilor de limbaj prin exercitii logopedice; - program de integrare = s-l ajute pe bolnav n adaptarea la cerinele lumii nconjurtoare pe ct este posibil (socializarea); - asigurarea unui mediu organizat de via = este foarte important s urmeze o rutin a activitii zilnice; - controlarea regimului alimentar = exist situ aii n care unii mnnc foarte mult pine; - medicamentele = luate i recomandate dup prescripia medicului; Pentru ncadrarea ntr-un tratament eficient i durabil, e necesar a se cunoate i respecta principiile care stau la baza acestei aciuni i anume:
199

1) structurarea unui comportament ct mai apropiat de normal = care s cuprind cele trei domenii de activitate: cognitiv, limbaj, socializare; 2) stimularea copilului autist s nvee, s achiziioneze = lipsit de autodirecionare, nvarea se va face n pai mruni, fiind stimulat i premiat pentru fiecare succes minim obinut; 3) reducerea rigiditii i stereotipiei comportamentale = planificarea corect a pailor de urmat i acceptai n timp de copil ct i stimularea senzorial ce este acum foarte eficient; 4) eliminarea comportamentelor nespecifice (furie, agresiune,etc.) = activitilor psihoterapeutice specifice li se adaug i terapia medicamentoas; 5) ameliorarea tensiunii familiale = implicarea n recuperarea i socializarea persoanei autiste, nlturndu-se n timp, prin nelegere, acceptare i toleran, iminentele reacii de culpabilizare, depresii i resentimentul de a avea un copil cu handicap,
200

ncercnd a menine un echilibru sntos ntr-o astfel de familie. n final, comunicarea medicului cu pacientul autist trebuie s fie ct mai natural, ea ncadrnduse ntr-un comportament ce presupune normalitate, naturalee i ncredere, nlturnd rigiditatea i suspiciunea, apelnd chiar i la degetele de la mini ele simboliznd pentru EL deja un pas spre... comunicare: - degetul mare ce fac? (de unde pornesc); - degetul arttor cum fac? (strategiile folosite); - degetul mijlociu unde fac? (locul desfurrii); - degetul inelar cnd fac? (timpul activittii); - degetul mic cine, cu cine fac? (ce resurse folosesc), astfel nct totul s se desfoare coerent, i de ce nu, chiar empatic. Doar o colaborare bazat pe
201

calitile enunate anterior, i va apropia pe cei doi actori ai comunicrii (medic-pacient) astfel nct cel asupra cruia ne-am ndreptat ntreaga atenie, cu competen i profesionalism, s-i gseasca locul su firesc n societatea la care se raporteaz, nestingherind pe nimeni prin felul su de a fi, prin tcerea lui. Pentru comunicarea n general cu persoanele cu dizabiliti (cu cerine educative speciale) e necesar mult suflet, chiar s, cum spunea Lucian Blaga: eu simt c sufr de prea mult suflet, ne cunoatem i educm, pentru a drui att de puin ce pentru unii este att de mult, avnd valoare incomensurabil i incontestabl. De aceea, ne permitem a aduga celor prezentate pn acum, dou gnduri, sub forme diferite, care sperm s fie percepute corect i s aib impactul dorit. Vom spune doar: a) Doamne, acord-mi senintatea de a accepta lucrurile pe care nu le pot schimba, curaj s
202

pot schimba lucrurile pe care pot s le schimb i nelepciunea de a vedea diferena. (Rugciunea Senintii). b) Ruga persoanelor cu handicap - Binecuvntat e cel care ascult cu rbdare cuvintele noastre greoaie, cci aa ne dm seama dac suntem statornici i ne putem face nelei. - Binecuvntat e cel cruia nu i este ruine s se arate cu noi n public i nu i pas de ochii aintii asupra noastr pentru c n compania lui viaa noas tr e uoar. - Binecuvntat e cel care niciodat nu se grbete i de o mie de ori binecuvntat cel care nu scoate munca din mna noastr, ca s o rezolve el n locul nostru pentru c de multe ori doar de timp avem nevoie i nu de ajutor. - Binecuvntat este cel care e alturi de noi atunci cnd ncepem ceva nou, cci pentru el greelile noastre se micoreaz, alturi de rezultate.
203

- Binecuvntat e cel care ne cere ajutorul pentru c cel mai mare ajutor de care avem nevoie este s fie nevoie de noi. - Binecuvntat e cel care cu toate aceste fapte dovedete ca nu muchii notri distrofiai, nu siste mul nostru nervos distrus ne fac pe noi fiine, ci per sonalitatea care ne este dat de Dumnezeu, deoarece nici cea mai mic slbiciune nu micoreaz perso nalitatea noastr. - Binecuvntai sunt cei care tiu c i noi suntem oameni i nu ateapt de la noi s ne purtm ca nite sfini, deoarece ne-am nscut cu handicap. - Binecuvntai sunt cei care neleg fr a ne cere ceva. - Binecuvntai sunt cei care ne fac s uitm de infirmitatea trupului nostru i vd doar persoana din adncul sufletului nostru.

204

- Binecuvntai sunt cei care ne vd om, unic i ntreg i nu ne consider un rebut, greeala Creatorului. - Binecuvntai sunt cei care ne iubesc aa cum suntem i nu se gndesc la ce am fi putut deveni. - Binecuvntai sunt prietenii notri, cei de care depindem, pentru c Ei sunt esena i bucuria vieii noastre. Amin. (Marjorie Chapp) 3.2.7. n situaii speciale Am compartimentat n aceast secven acele categorii de pacieni care provin din anumite structuri cum ar fi: a) penitenciare; b) aezminte monahale; c) teatrul de operaiuni militare; d) calamiti i catastrofe naturale,
205

deoarece ele presupun, prin construcia lor aparte, nsuirea de ctre medic nu numai a unui comportament aparte i specific, dar i apelarea la o atitudine i conduit special n care comunicarea cu aceti pacieni presupunnd standarde profes ionale de nalt clas. Facem o asemenea informare deoarece sunt sitaii n care: - spiritul de observaie; - luarea unei decizii; - stpnirea de sine; - tolerana; - acceptarea situaiei; - responsabilitatea; - rapiditatea n decizii; - calmul; - sigurana, i lista ar putea continua, dnd girul reuitei comunicrii medic-pacient n situaiile speciale amintite anterior.
206

Ca i identiti vorbim despre: 1) privarea de libertate = presupune ngrdirea dreptului de micare, libertatea de expresie, exercitarea unor drepturi, pe o perioad de timp determinat sau nu de ctre o persoan. Medicul ar trebui s porneasc n primul rnd de la o minim cunoatere a evoluiei mcar a limbajului n acest compartiment. Vorbim despre: - ocn ocna; - carcer ncarcerat; - temni ntemniat; - pucrie pucria; - nchisoare nchis; - penitenciar deinut; - prnaie; - mititica; - facultate, fapt ce demonstreaz c lumea n care i desfoara activitatea, este diferit, dac privim instituia
207

ca atare. De fapt, filosofia st n faptul c: ce pedepsim? fapta sau fptaul? aa nct percepia noastr, a celor din afara incarcerrii trebuie s fie corect i dreapt, fr a pune fora pe primul plan. n aceeai ordine de idei filosofice, Constantin Noica spunea: Sunt trei tipuri de adversitate: rzboi sport dialog. n primul trebuie s nving unul. La al doilea, idealul e s nu fie nvingtori i invini. La al treilea s fie nvini amndoi, stare ce demonstreaz puterea cuvntului i a cunoaterii n comunicarea i relaia dintre oameni. E necesar ca medicul s cunoasc faptul c n starea de privare de libertate, timpul i spaiul sunt percepute special deoarece au implicaii n meninerea echilibrului personalitii deinutului ct i sntii sale sub toate aspectele. Apar tulburri comportamentale variate care necesit din partea medicului
208

o cunoatere prealabil a personalitii patogene sau nu, a celui ncarcerat (persoana deinut). n comunicarea sa direct, medicul va trebui s dea dovad de: -probitate profesionl; - echilibru; - seriozitate; - respect; - prestan; - siguran de sine; - atitudine, nelsndu-se prins n jocul att de versat, alunecos i ambiguu al unor deinui pentru care detenia i penitenciarul le sunt dac nu prima cas, sigur lo cul n care cnd n-am unde i la cine, e bine, adic... adresa de rezerv. Cel mai adesea medicul se va ntlni cu elemente ale destructurrii personalitii (frustrri, agresiuni, conduite de risc, etc.) toate determinndu209

i o atitudine care e necesar a pleca de la faptul c, chiar dac persoana este ncarcerat, n primul rnd este fiin i nu obiect, iar cnd starea sa de sntate este precar, ajutorul cerut va fi acordat imediat fra a exista reticene sau abordri neprofesionale, capitalul de ncredere din partea deinuilor fiind extrem de important. Medicul va trebui s priveasc n faa sa, persoana/pacientul care are nevoie de el i nu in fractorul, infraciunea (fapta) sau pedeapsa, chiar dac n mediul carceral deinuii nu locuiesc n nchisoare, ci stau undeva; ei stau; cei liberi locuiesc. Totodat el este omul din echip, adic alturi de: psiholog, educator, preot, asistent social, medicul se va implica sub aspectul meninerii sntii fizice i psihice ale deinutului, astfel nct reintegrarea sa n comunitate s se fac ct mai normal posibil, nltu rnd strile de izolare i marginalizare cu care cel n cauz este obinuit. Etichetarea sa ca paria este consecina eecului unei comunicri inadecvate, cci
210

i atunci cnd nu comunici, comunici, iar n situatia noastr este concludent, neuitnd c jurmntul lui Hipocrate se aplic n orice condiii, pentru toi, meseria neavnd prejudeci, iar boala, durerea i suferina nu... alege dup mrire, putere i avere. b) aezmintele monahale = sunt cele care cuprind schiturile i mnstirile unde viaa eclesiastic i continu cursul. Fie c sunt clugri, clugrie, ei reprezint o comunitate n care grija pentru snatatea sufleteasc trebuie s se mpleteasc i cu cea trupeasc. Considerm c este momentul n care putem aduce n context, cteva din refleciile legate mai ales de vindecare, prin medicina cretin care, Chiril P. (2009) este o medicin cu principii nalte, ntemeiate pe dogma i morala Bisericii, aplicate persoanei care, venind n lume, evolueaz spre Creator trecnd prin suferine i moarte. Ea nu aduce nicio impietate sau atingere medicinei, ci din contr, completeaz i
211

ajut punndu-se n slujba omului. E necesar a nelege filosofia medicinei cretine, deoarece noi dorim doar a aduce spre cunotin medicului curant c, n comunicarea cu pacienii, e bine s in cont de cele cteva pertinente observaii de bun practic, noi fcnd doar transcrierea fr implicarea de comentarii sau interpretri, din experiena bogat a practicianului, Chiril P. (2009): - Actul medical este indreptat spre persoan, adic spre trupul i sufletul persoanei. - Actul medical cretin coreleaz patologia medical cu cea spiritual, iar prognosticul este evaluat n funcie de starea sufletului, cci el decide evoluia persoanei n venicie. - Anamneza este metoda cea mai valoroas de cercetare a unui bolnav. Medicul ntreab, bolnavul rspunde. Se realizeaz relaia preioas, sfnt, ntre cele dou persoane, dintre care una are nevoie de
212

ajutor. Cercetarea bolnavului presupune obinerea unor informaii largi despre: - suferin; - nevoi; - relaii; - pocin; - anxieti; - credine; - moralitate; - cderi;

i virtuile bolnavului. - Datele obinute la anamnez rmn tainele anamnezei si nu trebuie folosite dect n scopul ajutorrii bolnavului. - Examenul obiectiv este important pentru unii bolnavi, pentru c doctorul i atinge cu mna lui i ii dovedete bolnavului c nu are nimic respingtor n el. - Investigaiile paraclinice sunt valoroase cu condiia s nu stai cu spatele la bolnav i cu faa la aparate i s nu exagerezi cu investigaiile peste bunul sim i buna msur a corelrii diagnostice.
213

- Relaia bolnav doctor preot, cu Hristos n i prin ei, este un act eclesial. De aceea, actul medi cal este marcat i ncrcat de sfinenie, ceea ce l oblig pe doctor i pe preot s-l practice cu evlavie i ntr-un mod foarte responsabil. -Urmtoarele zone trebuie explorate obligatoriu la anamneza unui bolnav: - necazurile; - nemulumirile; - suprasolicitarea. Multe necunoscute ale diagnosticului, evoluia prognosticului, etiopatogenezei i terapiei se pot lmuri dac nu uitm s ntrebm bolnavul: - Ce necazuri ai? - Ce te nemulumete cel mai mult n via? - Ct de mult munceti? - Eti cumva singur? - Ai vreun conflict grav cu cineva?
214

- Medicina personotropic = noi numim o astfel de medicin, actul medical centrat pe persoana din faa noastr- un act medical atotcuprinztor, care l copleete pe bolnav cu (ca i cum nimeni nu mai exist n jur): - anamnez; - atenia maxim; - examenul obiectiv; - solicitudinea; - efortul diagnostic; - tratamentul; - sfatul; - iubirea cretin; - rbdarea; - urmrirea evoluiei n timp. La captul acestui periplu al nelegerii c totul se desfoar pentru binele omului, medicul n-ar trebui s uite faptul c (acelai autor amintea) n re215

laia trup-suflet, lucrarea i starea sufletului sunt determinante. c) teatrele de operaiuni militare = sunt locurile unde: precizia, rigurozitatea i disciplina sunt punctele de plecare n realizarea cu maxim responsabilitate a misiunii medicale n acest context. Avnd nc din facultate formarea de medic militar, specialistul are discernmnt n puterea de a decide, fapt ce confer acestuia virtui morale speciale. n comunicarea cu pacientul: - calmul i femitatea; - nelegerea i acceptarea; - decizia i competena; - respectul i onoarea, sunt doar cteva din atuurile unei asemenea misiuni. n fapt, arma de lupt a acestor medici este... stetoscopul, iar pstrarea sntii este misiunea lor suprem, fiind modul prin care a servi patria este un deziderat major ce se traduce n primul rnd prin competena profesional i-apoi dorin de pace i
216

linite pe/n timp, dac se poate, nelimitat, cci t cerea armelor trebuie s fie cea mai minunat simfonie a lumii pmnteti. d) calamiti i catastrofe naturale = sunt domeniul n care medicului i se solicita n primul rnd timpul de reacie la evenimentul-problem cruia trebuie s-i fac fa. Este momentul n care e necesar a lua deciziile cele mai corecte i pertinente, fcnd astfel faa cu profesionalism situaiei create, dovedind calm i rbdare, ncurajndu-l i fiind aproape de cel care sufer. ntlnindu-se n general cu atacul de panic i stri depresive, medicul n relaia cu pacientul (n asemenea cazuri), e necesar s-l liniteasc i s-l asigure de tot sprijinul su, neprsindu-l doar n momentul in care s-a instalat un minim echilibru att al trupului ct i al sufletului. Stpnirea de sine i coerena n comunicarea cu pacientul, face ca situ217

aia-problem ivit n acel moment, poate s fie stpnit si primejdia un timp limitat sau nu, nlturat. Depirea primejdiei ivit n timp i spaiu, poate determina pn n clipa respectiv i atitudini i/sau conduite comportamentale aparte, de aceea, medicul e necesar a departaja starea de moment cu cea permanent, acordnd asistena de specialitate, cu tot profesionalismul, dovedindu-i i punndu-i n valoare i calitile morale pe care le are, exemplul personal putnd avea impactul pozitiv dorit n acele momente. Lista situaiilor speciale rmne deschis, important este reacia medicului n comunicarea sa cu pacientul, dnd dovad de toate calitile profesionale i etico-morale, dovedindu-i siei c st n puterea sa de a se drui omului spre linitire i vin decare atunci cnd sufletul i trupul acestuia o cere.

218

3.2.8. informarea

Medicul, n comunicarea sa cu pacientul ajunge i la momentul n care, acesta din urm dorete a afla: ce are, ce-l supra, de ce este bolnav, ce se va ntmpla cu el, cum se va vindeca, ct timp va dura totul, practic o serie de ntrebri adresate sau neadresate celui dinti. De aceea, am considerat de cuviin a ne opri i asupra unui asemenea moment, considerat de ctre noi crucial, mai ales n cultivarea relaiei viitoare dintre medic i pacient, deoarece, fie c este n faz terminal sau nu, c dezvolt o form uoar a unei boli sau nu, el, pacientul are nevoie de informare asupra constatrilor investigaiilor medicale adic diagnosticul. Nu ne vom permite a intra n ntregul demers al elaborrii, finalizrii i apoi enunrii diagnosticului i nelegerii sale de ctre pacient, ci ne vom opri auspra unor elemente de baz sub aspectul psihologic al:
219

- vetilor bune/proaste; - adevrului/minciunii; - aprofundrii/superficialitii; - sntii/bolii; - acceptrii/neacceptrii, diade care fac parte incomensurabil din existena bolii i a bolnavului. n acest context, este evident pus n balan de ctre medic n comunicarea cu pacientul, calitatea i cantitatea de informaii pe care este dispus a o comunica celui n drept s-o cunoasc, s-o afle, dac dorete sau nu. Pilling (1999- dup Skolka A. 2004) vorbete de importana comunicrii deschise, oneste cu bolnavul. Specialistul pe de o parte, trebuie s evalueze cantitatea de cunotine de care dispune pacientul i expectanele acestuia, pe de alt parte, trebuie s comunice ntr-o aa msur i manier adevrul, nct s ia n considerare capacitatea de re zistena a persoanei. Informaia transmisibil se sta220

bilete pe baza cunoaterii expectanelor bolnavului i a monitorizrii reaciilor acestuia. Neadevrul este inacceptabil. Comunicarea realizeaz treptat, ntrirea speranelor, expectanelor realiste, face posibil acceptarea adevrului. Majoritatea medicilor se gndesc la comunicarea diagnosticului, a adevrului cumplit, ca la o singur ntlnire. De regul ns, acesta trebuie s fie un proces mai ndelungat. Dac medicul, in loc s fac o declaraie, discut cu bolnavul, atunci acesta, prin ntrebri i modul n care le pune, i furnizeaz medicului repere pentru cantitatea de informaie de care are nevoie i pe care actualmente o poate prelucra. De o importan deosebit este accentuarea de ctre medic a ajutorului oferit n continuare, n mod constant. Este n continuare important a realiza faptul c, dac, medicul are pregtirea psihologic necesar citirii ct i interpretrii unui diagnostic, adic: - ct se implic emoional?
221

- ce atitudine profesional i personal ia? - cum gestioneaz sentimentele pacientului? - unde are loc comunicarea? - de ce acum i nu altcndva? motivaia? ntrebri care, n practica medical determin rspunsuri pro i contra privind acest demers, dezvoltnd chiar discuii pro i contra. Comunicarea vetilor proaste (informarea pacientului) incumb respectarea unor reguli, n ideea menajrii ct este posibil, att a unei pri ct i a celeilalte. Astfel, Tudose Fl, Budea M. (2000) propun o serie de asemenea reguli in comunicarea vetilor rele, i anume: 1) stabilii un moment ct mai puin dureros pentru pacient; 2) comunicai vestea personal, nu prin telefon; 3) alocai un timp adecvat pentru discuia n care se vor comunica vetile; 4) folosii un limbaj simplu i clar;
222

5) evitai tentaia de a minimaliza o problem; 6) asistai starea emoional a pacientului; 7) exprimai preri de ru pentru ce i se ntmpl pacientului, continuai discuia; 8) urmrii sentimentele pe care pacientul le are dup ce a primit vetile rele; 9) reasigurai pacientul c i n continuare sunteti disponibil cu tot ce v st n putere; 10) comunicai planul de ngrijire, dar nu pro mitei vindecare. Implicit apare i elementul de confidenialitate care, prezent i in jurmntul lui Hipocrate, stipuleaz c ceea ce vd sau aud n cursul tratamentului sau chiar n afara tratamentului legat de viaa oamenilor, ceea ce cu niciun chip nu trebuie rspndit, voi pstra pentru mine, considernd aceste lucruri ruinoase pentru a fi rspndite. Cu toate acestea, important, aa cum se prezenta anterior, este forma sub care i sunt comu223

nicate pacientului detaliile i adevrul despre boal, deoarece el are nevoia: - de a ti; - de protecie contra diagnosticului; - de timp (period) s-i accepte boala, avnd sau nu, familia sau pe cei dragi alturi n marea aventur a vieii lor. Comunicarea diagnosticului familiei pacientului, suscit i astzi discuii. Astfel, Shleanu V, Athanasiu A. (1973), unor membrii a familiei foarte sensibili, pentru care pierderea bolnavului ar fi extrem de dureroas i care sunt pentru pacient sprijinul de fiecare minut, adevrul nu trebuie mrt urisit pe de-a-ntregul. Pe de alta parte, este folositor de a lsa n orice situaie, o urm de speran legat de exemplu, de apariia unei noi terapeutici. Aceeai autori remarc faptul c, alegerea unei soluii depinde de aspectul psihologic al bolnavului, de comportarea sa, etc. Sunt pacieni care nu vor s
224

tie i fa de care putem rmne la relatarea unor date aproximative ct i cei care vor s tie cu orice pre, nu le vom tia orice speran, nengdindu -le cutrile de noi descoperiri, evoluii speciale i pro grese ale tiinei legate de boala sa. i cu toate acestea, mai ales la pacientul/ bolnavul n stadiul terminal, Skolka E. (2004), tcerea i neadevrul cu care sunt nconjurai de ctre perso nalul medical, este foarte duntoare ntruct acestea sunt persoane n care pacientul investete ncredere. Totodat, aceast atitudine plaseaz pacientul: - ntr-o situaie dependent; - este lipsit de control; - nu are posibilitatea de a alege. Interesant este i modalitatea prin care pacientul terminal, Pattison (Barry-1984), i poate da seama de adevrata sa stare dup: 1 aseriuni directe ale medicilor;
225

2 comentarii adresate altora, dar care sunt realizate deasupra capului bolnavului; 3 comentariile altora adresate direct bolnavului; 4 observaii realizate deasupra capului bolnavului, destinate sftuirii dintre cei din jurul bolna vului; 5 comentarii directe ale membrilor de familie, prietenilor, preoilor, juritilor; 6 modificarea comportamentului celor din jur fa de pacient; 7 modificrile intervenite n rutina medical, n proceduri, acordarea medicamentaiei; 8 modificarea locului de amplasare a pacientului; 9 autodiagnosticarea; 10 modificrile fizice, semnele corporale; 11 rspunsurile modificate/contradictorii ale celor din jur referitoare la viitor.
226

Tot n aceste cazuri exist tendina unora de a considera c pacienii nu cunosc boala lor, dar paradoxal, ei tiu prea bine ce li se ntmpl, dar simt nevoia de a nu se confrunta cu adevrul tot timpul, deoarece ei sper c sfritul nu este att de aproape, fapt ce poate duce n anumite situaii i la posibile creteri a speranei de via. i pentru c n orice situaie dat, att responsabilitatea medicului este mare, iar pacientul, fie sau nu n situaii speciale, va avea/are o reacie special i specific personalitii sale, ar fi bine s nu uitm cele spuse de Ries W (1954) c ntre adevrul a crui voce nu o nelegem ntotdeauna i minciuna a crei or nu ar trebui niciodat s sune, mai exist tcerea, puin cultivat de oameni, practic moderaia i nelepciunea, acceptarea i ncrederea, tolerana i nelegrea, pot crea echilibrul att de necesar pentru o comunicare eficient i viabil dintre medic i pacient, chiar i / dar mai ales la nivelul informa227

iilor medicale, care e necesar a circula att de la emitor ct i receptor, n ambele sensuri, dnd c oerena i credibilitate actului medical.

228

Capitolul 4 Relaia medic-pacient


4.1. logistica 4.2. tipologia 4.3. codificarea decodificarea 4.3.1. ntrebarea 4.3.2. modelul 4.3.3. tipul 4.4. spitalizarea 4.1.3 logistica Comunicarea ntre medic i pacient este strns legat, de fapt, se completeaz una cu/pe cealalt, cu, relaia ce se dezvolt ntre cei doi actori. Astfel,

229

dup Lupu I, Zanc I, Sndulescu C (2004), relaia medic-pacient este o relaie: - ntre roluri; - asimetric i consensual n acelai timp; - asimetric, ntruct medicul are o poziie de superioritate; el poate gsi soluia la problemele bolnavului; el este elementul activ, bolnavul este elementul pasiv; - consensual ntruct bolnavul recunoate puterea medicului i pentru c relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate; - ca un cuplu de roluri complementare, obligaiile (ateptrile) ce caracterizeaz rolul de medic, garanteaz bolnavului c starea sa nu va fi exploatat. De aceea, acest proces de comunicare interpersonal implic, Drgan I (1996) dialogul dintre dou (...) persoane aflate fa n fa fiind o comunicare direct i personal. n acest caz, pe lng voce, au
230

un rol important elementele care in de mimica feei i de gesturile noastre (...). Tonul vocii este foarte semnificativ: un ton amabil transmite un alt mesaj dect un ton aspru i determin un anumit comportament din partea interlocutorului. n comunicarea interpersonal, feedback-ul funcioneaz imediat, direct i continuu. Un loc aparte n actul de comunicare, dar mai ales asupra relaiei intre medic i pacient, l constituie gradul de cunoatere a problemelor i reacia celor doi asupra lor. n acest caz, studiul efectuat de Stewart M i Buck C (1977) pe pacieni din mediul rural, a pornit avnd ca obiective: a) gradul de cunoatere de ctre medic a pro blemelor pacienilor; b) reaciile medicilor fa de problemele pacienilor;

231

c) relaia dintre gradul de cunoatere a problemelor pacienilor i reaciile fa de aceste probleme, rezultatele au surpins faptul c nu ntotdeauna medicii sunt dispui a afla i a se implica n problemele de orice fel ale pacientului; reliefnd caren n ceea ce privete interrelaia dintre cei doi actori. Dar, pentru a nu dezvolta sau a ajunge n asemenea situaii, e necesar ca relaia medic-pacient ce face parte din psihologia comportamentului interpersonal, s porneasc i de la cele apte categorii, Shleanu V, Athanasiu A (1973) cum ar fi: 1) interaciunea social = produs de tendine care nu sunt propriu-zis de natur social; 2) dependena = cuprinznd acceptan, interaciune, ajutor, protecie, cluzire; 3) afiliaia = cuprinznd proximitate fizic, contact prin priviri, rspunsuri calde i prietenoase;
232

4) dominana = adic acceptarea de ctre alii a poziiei de leader, sau nvtor, sau critic, sau sf tuitor, sau judector, etc; 5) sexualitatea = cuprinznd proximitate fizic, contact corporal, interaciune intim, de obicei cu persoane de sex opus, atractive; 6) agresiunea = lezarea altora pe plan fizic, verbal, etc.; 7) auto-stima i ego-identitatea = acceptarea auto-imaginii pe care o au alii. Pornind de la aceste categorii, care n timp au fost completate cu alte modele de identitate, aceeai autori, n relaia medic-pacient, amintesc faptul c, medicul trebuie s ia n considerare premisa c individul vine n boal cu: - un anumit tip de sistem nervos i de temperament; - anumite dominante instinctuale; - un anumit caracter i fel de inteligen;
233

- o anumit ereditate; - preri preconcepute; - anumit orizont spiritual i cultural, bolnavul ia anumite atitudini nu numai fa de boal ci, n acelai timp i fa de medic: ncredere, ndoial, team, dispre, ur, simpatie, stim.n cadrul teoriei funcionaliste elaborat de T. Parsons (1951, 1975) i Th. Szasz i M. Hallender (1956) vom remarca n mod special cteva aspecte ale relaiei medic-pacient, printre care: 1) cea din perspectiva interaciunii unde surprindem: a) prestigiul profesional; b) autoritatea situaional a medicului; c) dependena situaional a pacientului; 2) cea caracterizat de autoritate i dependen unde se regsesc: a) sprijinul; b) permisivitatea;
234

c) manipularea recompenselor; d) refuzul reciprocitii, am susinut a le meniona doar pentru c ele pot suscita interes n cercetare atunci cnd suntem interesai i de concepiile sociologice ale relaiei dintre medic i pacient ca perspectiv a comunicrii interpersonale. De aceea se ntlnesc i cazuri n care relaia medic-pacient sufer anumite impedimente, obstacole, dificulti ce pot parveni att dintr-o parte ct i din cealalt. Unele din inconveniente pot surveni din: - nivelul de instruire a pacientului; - poziia socio-profesional a medicului; - identitatea pacientului; - lipsa abilitilor de comunicare; - eschivarea medicului privind comunicarea diagnosticului, elemente care pot sta oricnd la bazele informaiei n actul medical, Cockerham (1992),
235

fiind instrumentul folosit, dac satisface exigenele urmtoare: a) reducerea strii de incertitudine a pacientului; b) - asigurarea unei baze pentru aciuni ulterioare; c) ntrirea relaiei medic-pacient. Sincope n relaia medic-pacient pot aprea i n momentul n care lum n calcul sexul medicului, astfel cercetrile au artat cazuri n care se manifest aceste dificulti dintre medicii brbai i pacienii femei. Existnd situaii n care medicul nu poate relaiona cu pacientul copil, acesta crendu-i o stare de agitaie i nervozitate, aceleai manifestri avndu-le i fa de persoanele n vrst. S-a constatat de asemenea c locaia, ca i n cadrul comunicrii, este foarte important n cadrul relaiei me dic-pacient iar lista inconvenienelor de multe ori de
236

ordin strict personal din partea celor doi actori, ar putea continua. Un caz aparte consider c e necesar a-l acorda cauzelor care pot conduce la existena unor dificulti n relaia medic-pacient, mai ales cnd acesta (pacientul) se afl n faza terminal, oprindu-ne la: - lipsa echilibrului privind informaiile pe care le primete pacientul; - ncrctura emoional privind informaia legat de anumite proceduri medicale; - anxietatea n faa morii, din partea pacientului; - refuzul medicului de a participa la unele situaii speciale pentru pacient (exp. eutanasierea); - anxietatea, vinovia i mnia ca reacii emoionale din partea personalului i aparintorilor; - neputina de a ajuta bolnavul la un moment dat;
237

- pierderea unui pacient, considerat de ctre medic ca un eec personal; - teama de a nu ntrista sau nspimnta pacientul n cazul unor discuii privind eutanasia; - neincluderea ntotdeauna i a familiei n procesul de informare corect a pacientului, elemente ce pot tensiona atitudinea conduita i chiar comportamentul partenerilor din aceast secven a actului medical. i ca un corolar al celor enunate pn acum, poate fi menionat faptul c, aceast relaie medicpacient trebuie s se desfoare n dublu sens, iar eficiena sa, se traduce prin interelaia benefic dintre cei doi actori ai comunicrii aflai n timpul derulrii actului medical n sine. 4.2. - tipologia pacientului E cazul oare a spune ca medici c nu consultm un pacient pentru c este: urt, gras, frumos, tnr,
238

btrn, handicapat? i lista poate continua, important este dac inem cont cu adevrat de aa ceva sau nu. Un fapt este cert i anume c: n timpul sau cu ocazia relaiei medicului cu pacientul, acesta din urm poate prezenta anumite tipologii ce-l caracterizeaz n aceast secven de timp i care-l atenioneaz pe cel dinti de a gsi cea mai bun soluie privind eficacitatea comunicrii, prin actul n sine. Astfel, Oprescu (dup Athanasiu A 1983) n urma unor cercetri concrete deosebete 12 tipuri de bolnavi i anume: 1) cel care se autocomptimete; 2) cel pe care-l doare tot; 3) cel limbut (hipervolubil); 4) cel tcut (morocnos); 5) cel agitat (care ip i revendic cu insisten ntreaga atenie); 6) cel nestpnit; 7) cel anxios;
239

8) cel emotiv; 9) cel jovial; 10) cel care nu nelege; 11) cel vanitos; 12) cel ideal (care nu exist), clasificare care aduce n prim plan pacientul, dar i o categorie mai mic a medicilor (vinovaii sunt de ambele pri) i anume: 1) cel fr vocaie comunicaional (medicul ursuz, cel nervos, cel distant, cel ironic); 2) cel cu vocaie comunicaional (medicul permanent jovial, cel flegmatic, cel ndatoritor, cel bonom), practica de zi cu zi, definind prin regsirea tipologiilor, autenticitatea i credibilitatea lor. Tot ca un preambul al relaiei medic pacient, apare ntr-o anumit contextualitate dat, o relaie cauzal dintre tempreament i boal privit ca un preambul al depistrii tulburrilor de personalitate ce
240

pot aprea la un viitor pacient, ntr-un anumit context dat. Astfel Torris E (1954) surprinde, chair dac pare empiric sistematizarea astzi, caracterologia Heymary-Wiersma-La Senne astfel: 1) Nervoii sunt anxioi n faa bolii: ei se alarmeaz i se calmeaz tot att de uor. Nu urmresc cu perseveren vindecarea, schimb des tratamentele i medicii, prefer cteodat pe vindec tori. Tind a impune medicului o interpretare personal a bolii i chiar un anume tratament. 2) Sentimentalii sunt nclinai ctre ipohondrie. Pot stabili un raport afectiv deosebit de strns cu medicul dac acesta nu-i inhib, dar au fa de el o atitudine critic sau de suspiciune i pot fi uor dezamgii, nu sunt totui fideli. Boala este pentru sentimentali un eveniment grav. Se auotobserv i -i expun detaliat suferinele; rein date utile n anamnez i documente privind bolile din trecut. Senti 241

mentalii au mai mult ncredere n medic dect n medicin i n-au ncredere n propria lor soart. 3) Colericii, anxioi i ei n faa bolii, recurg la medic fr ntrziere; exagereaz i sunt lipsii de curaj. Boala le apare nu numai ca un obstacol ci chiar ca un scandal. Fidelitatea faa de medic pare accentuat, dar n fond este fragil, colaborarea cu medicul este satisfctoare, ns atitudinea colericului este deseori uor insolent. 4) Pasionaii nu alctuiesc un grup omogen, unii sunt apropiai de tipul sentimental, alii de constituia paranoid. Interesul pasionatului este ndreptat asupra operei la care lucreaz, ajungnd uneori la neglijarea propriei snti. Cnd s-a decis s fac apel la medic, d dovad de perseveren, bunvo in i spirit de colaborare. ncrederea sa fa de medic este deplin, ns eventuala decepie este resimit la medicul respectiv chiar fr s-i dea nicio explicaie. Este curajos n faa actului medical.
242

5) Sangvinicii sunt cei mai puin anxioi n faa bolii. Ei se supun tratamentului cu o oarecare nelegere, dar ateapt ultimul moment pentru a se consulta. Sunt indifereni fa de boal i relativ sntoi. 6) Flegmaticii consult doar pentru tulburri precise, avnd o atitudine ce poate fi corect sau in diferent n sensul de a lsa medicul s suporte tot greul tratamentului. Dac sunt fideli, constani i asculttori, acest fapt este legat mai mult de un anumit sim al datoriei, dect de participarea afectiv la pro pria dram. 7) Amorfii sunt nerbdtori n faa bolii, contiincioi n aplicarea prescripiilor, fideli, ei sunt legai de obinuin i de ascultare mai curnd dect de ncredere i de raiune. Totodat, ei sunt relativ ineri iar comunicarea lor n dialogul medic-pacient este redus.
243

8) Apaticii se prezint de o bicei cu o simptomatologie abundent, expunerea ei fiind confuz. Atitudinea lor este un complex de indiferen i de supunere. Persoana lor i intereseaz destul de puin , iar persoana medicului deloc. Tendinele lor conservatoare i fac s ia medicamentele cu regularitate, pn la obinuin sau toxicomanie. Nu caut s-l influeneze pe medic. n aceeai not de implicare a temperamentului n cunoaterea tiparului psihologic al pacientului, Punescu-Podeanu A (1969) pe baza tipologiei lui Pavlov, ntrevede modaliti de comparare n faa bolii ct i a ordonanei terapeutice. Astfel, se poate conta n boal, pe psihicul indivizilor puternic echilibrai, fie ei mobili sau ineri (adic sangvini sau flegmativi), implicit pe reaciile lor psihonegative i biologice, care sunt pozitive, favorabile, utile n genere; dar nu pe al indivizilor puternici dar dezechilibrai (colerici) i mai ales pe al indivizilor stabili
244

(melancolici), ale cror reacii sunt nearmonice, apatice, dezordonate. Cel echilibrat, puternic, mobil, se observ a fi contiincios, urmeaz contiincios prescripia, dar trebuie susinut prin comenzi repetate (avnd tendina de a abandona repede un lucru nce put). Colericul este nedisciplinat, pacient incert care se cere supravegheat. La melancolici, ca disciplin terapeutic trebuie susinut, stimulat, revigorat. Acelai autor prezint o clasificare (dup Schweisshamer, modificat) a oamenilor, chiar dup tipul lor psihoreacional la boal, deosebind: - nepstorul; - nerbdtorul; - grijuliul (hipercontientul, meticulosul); - ipohondricul; - normalul. Modalitatea de cunoatere a personalitii umane n general i n cazul de fa, special, face ca n treptrunderea unor fenomene, reacii, exprimri
245

cognitive, s realizeze n final, o atitudine pozitiv de acceptare i cunoatere de ctre medic, a pacien tului su, sub toate aspectele sale, att evolutive ct i involutive, astfel cunoaterea personalitii umane nscriindu-se n ecuaia valorii. 4.3. codificarea decodificarea 4.3.1. ntrebarea Ca o constant, Ionescu G. (1973) susine i astzi c relaia medic-pacient este una interpersonal deoarece bolnavul ntmpin o alt persoan care vine n ajutorul ei. Actul intersubiectiv care se nate din ntlnirea celor dou persoane, are o anumit semnificaie i conine ntotdeauna o condiie neantagonic:ea se datorete faptului c cele dou persoane se afl pe planuri diferite n traiectoria lor social.
246

n acest context, Tudose Fl. (2003), relaiile dintre doctori i pacieni implic o varietate de impresii, comentarii, mergnd de la idealizarea romantic i pn la disperarea clinic. Dup modul n care fiecare pacient i joac rolul, bazat pe diferite expectaii, se pot crea premisele, fie pentru o relaie satisfctoare i eficient, fie pentru alta suspicioas cu frustrri i dezamgiri. Relaia dintre cei doi este i trebuie s devin n timp, una special, deoarece, liantul este boala, fapt care i determin un anumit comportament. Rolul att al medicului ct i al pacientului, se concretizeaz pe depistarea focarelor ce-au dus la apariia bolii, fapt care necesit a fi luat n considerare. Iminent este faptul c, relaia dintre cei doi actori ai comunicrii are la baz ntrebarea ca puncte de plecare n realizarea anamnezei, dar pn atunci, Rogers C. (1989) amintete cteva reguli legate de respectul medicului faa de pacient i anume:
247

1) s te prezini chiar i s specifici motivul pentru care te afli acolo; 2) s te interesezi cum se simte pacientul n sitaia n care se afl (internat, n cabinet); 3) s discui stnd la nivelul pacientului, ntrun loc n care poi fi uor urmrit, vzut, auzit; 4) s previi pacientul nainte de a face manevre medicale dureroase, in timpul examinrii fizi ce i atunci cnd, in cadrul anamnezei, v vei referi la lucruri care ar putea provoca suferina moral; 5) s reacionezi astfel nct pacientul s fie contient c ai auzit ce spune. i rentorcndu-ne la ntrebri Tudoase Fl (2003)- dup Lipkin (1989) medicul face uz de ele n relaia cu pacientul, iar prin provocarea rspunsurilor se poate ncepe decodificarea anumitor structuri comportamentale i anume: 1 Care este problema dumneavoastr? 2 Ce credei c a provocat-o?
248

3 De ce credei c a nceput n acel moment? 4 Prin ce v supr boala? 5 Ct de sever este? 6 Ce evoluie a avut? 7 De ce v temei cel mai mult n legtur cu suferina dumneavoastr? 8 Care sunt dificultile eseniale pe care boala vi le provoac? 9 Ce fel de tratament ai primit? 10 Care sunt cele mai importante rezultate pe care le sperai de la tratament? 11 Ce ai fcut pn acum pentru a v trata boala? i ele ar putea continua ntr-o logic structural anume. Rmne doar a ne mai ntreba retoric c: dac necredina apare atunci cnd nu-i mai pui nicio ntrebare, atunci anamneza ar exista fr ele? Doar practica medical ne-ar putea da un rspuns coerent
249

i plauzibil la ntrebarea noastr retoric adresat n eter. 4.3.2. modelul Tot ca i titlu informativ ne rentoarcem la teoria funcionalist i apreciem faptul c n concepia sa, Parsons (1951), cu privire la relaia dintre medic i pacient, semnaleaz faptul c accentul excesiv se pune pe dimensiunile sociale ale bolii, minimalizeaz rolul simptomelor ca elemente determinante ale adoptrii rolului de bolnav. n timp, Szasz i Hollender (1956) aduc mbuntiri conceptului, ast fel nct, vorrbim de trei modele principale de interaciune medic pacient, pornind de la severitatea simptomelor, i anume: 1 cel bazat pe activitate-pasivitate = apare n cazurile grave sau urgente (traumatisme, accidente grave, com) pacientul joac un rol pasiv, iar medi 250

cul, unul activ (situaia este analoag relaiei dintre un printe i copilul su neajutorat); 2 cel bazat pe orientare-cooperare = se aplic acelor cazuri n care pacientul este capabil s evalueze i singur eficacitatea tratamentului i s urmeze prescripiile indicate, iar scopul medicului const n uurarea suferinei bolnavului; medicul orienteaz din acest punct de vedere pacientul, iar acesta coopereaz cu medicul, oferindu-i informaiile necesare (situaia este analoag relaiei dintre un printe i copilul su adolescent); 3 cel bazat pe participare reciproc = este aplicat n general bolnavilor cronici, care particip alturi de medic la controlul bolii, medicul ajut pacientul s se ajute singur (situaia este analoag relaiei dintre doi aduli, dintre care unul are cuno tine de specialitate, iar cellalt le solicit). Legat de teoria schimbului, dezvoltat de Bloom S (1963) in care se impune un model de in251

teraciune, Hayes-Bautista (1976), n care pacientul percepe inadecvat tratamentul prescris de medic, i dorind ca acesta s fie schimbat. n aceast situaie, in actul de interaciune, pacientul dispune de dou strategii i anume: 1 tactica de convingere = pacientul ncearc s argumenteze susinnd c tratamentul este insuficient ncercnd modificarea lui; ca tactici de convingere folosind: a) cererea de schimbare a tratamentului prescris; b) evidenierea faptului c acesta nu a dat rezultatele scontate de medic; c) sugestia-sugerarea altui tratament; d) ntrebri care sugereaz rspunsul, folosite pentru a schimba n direcia dorit concepia medi cului cu privire la regimul de tratament; 2 tactici de contraatac = pacientul crede c regimul de tratament este inadecvat att din punct de
252

vedere al unor deficite, ct i al unor excese, avnd convingerea c medicul fie nu dorete, fie nu este capabil s schimbe tratamentul; ca tactici de contraatac folosind: a) cretere simpl tratamentul nu este suficient de puternic i e nevoie de creterea eficacitii sale; b) cretere suplimentar tratamentul este prea slab i trebuie rectificat prin remedii suplimentare; c) diminuare simpl - tratamentul trebuie s aib un efect mai redus i solicit reducerea la jumtate; d) diminuare substractiv (prin eliminare) tratamentul perceput ca declannd efecte adverse, eliminarea sau nlocuirea lui. Cea de-a treia teorie, cea a conflictului, Freidson E. (1970), subliniaz ideea c orice interaciune dintre medic i pacient este caracterizat de interese,
253

percepii i puncte de vedere divergente, de aceea autorul, prezint n studiul su, cele amintite anterior, se regsesc n trei tipuri de ngrijire medical: 1 echipa interprofesional (interdisciplinar) format din medici aparinnd mai multor specialiti i din personal paramedical; 2 ngrijirea acordat individual de pediatri sau interniti, integrai activitii echipei interprofesionale; 3 ngrijirea de ctre medicii care activeaz individual, n propriile lor cabinete din cadrul spitalului, iar alegerea uneia din aceste modaliti de ngrijire de ctre pacient, depinde de modul de via al acestora ct i de atitudinea lor faa de sntate i / sau actul medical n sine. Pornind de la aceste teorii ce codifc apoi decodific modelele de interaciune, medic-pacient, vom continua a prezenta, dup Tudose Fl(2003) modelul:
254

a) activ-pasiv = completa pasivitate a pacientului i preluarea de ctre medic a tratamentului; pa cientul nu i asum virtual nicio responsabilitate pentru propria ngrijire i nu particip la tratament, iar acest model este adecvat atunci cnd pacientul este incontient, imobilizat sau n delir; b) profesor-student = dominarea de ctre medic, al crui rol este paternalist i de control; rolul pacientului este n mod esenial unul de dependen i ateptare, iar dup punerea diagnosticului, medicul dirijeaz, ndrum ntr-o manier mai mult sau mai puin autoritar i apreciaz cooperarea pacien tului; acesta putnd decide, avnd i opinie prin care s demonstreze c apreciaz i nelege cele ce i se spun (dar se constat c el greete adesea n apreci erile pe care le face); c) participarea mutual = implic egalitatea ntre medic i pacient, ambii avnd nevoie i depin znd de aportul celuilalt, n acest caz pacientul poate
255

aprecia ceea ce-i recomand medicul, iar medicul trebuie s evalueze ct mai corect trebuinele momentane sau cele constante ale pacientului; d) prietenia = reprezint i implic adesea o perpetuare nedeterminat a relaiei i o strngere a granielor dintre profesionalism i initimitate, mai degrab dect un sfrit adecvat. n acelai traseu al modelelor relaionale dintre medic i pacient, pot fi incluse i urmtoarele, Balint M. (1966): a) tutore autoritar = pretinde o ascultare necondiionat din partea bolnavului, fr a-i da acestuia explicaii asupra bolii; b) mentor = adopt n general afeciunile cronice sau n care este necesar o profilaxie a recidi velor i la bolnavii cooperani; c) savant detaat = las pacientului libertatea alegerii uneia dintre variantele terapeutice dup ce a analizat avantajele i dezavantajele fiecreia i se
256

dovedete util relaia cu pacienii ce au un nivel intelectula ridicat i tendine ipohondrice ct i pentru cei ce vin cu prejudeci terapeutice; d) bun printe protector = caut s-l fereasc pe pacient de o serie de nouti neplcute n evoluia bolii i s-l menajeze de acele responsabiliti greu tolerate; e) avocat al adevrului nainte de toate = este acel medic a crei concepie implic necesitatea de a spulbera ndoielile bolnavilor, prin comunicarea adevrurilor chiar neplcute, avnd sperana n beneficiul unor msuri de reabilitare a securitii emoio nale a pacientului. Nu putem conchide spunnd c am epuizat exemplele de modele ale relaiei medic-pacient, cele prezentate fiind orientative, deoarece fiecare medic, dup trsturile sale de personalitate, i va alege strategia de comunicare i relaionare cu pacientul,
257

pornind de la cel mai important deziderat, i anume, respectul. 4.3.3. tipul n aceeai not a exemplificrii vom ncerca s surprindem cteva din tipurile atitudinale pe care medicul le poate dezvolta n aceeai relaie cu pacientul. Astfel, Boetcher citat de Rosler N.D. i colaboratorii 1996- dup Iamandescu I.B. 2002) vorbesc despre: 1) Tipul demonstartiv a) caliti: - activ, plin de elan, simpatic; - boala este pentru el un meci al vieii; - pentru toate el gsete o soluie; - poate obine mai mult (cu o batist umed) dect alii cu o jumtate de farmacie; - fiecare pacient este pentru el o provocare;
258

- deschis, spontan, direct; b) defecte: - sensibil la admiraia/laudele pacientului; - se demobilizeaz uor i i scade repede interesul pentru pacient, n caz de insucces terapeutic; - i lipsete rbdarea i dispoziia pentru o munc migloas; - iubete efectele spectaculoase; - practic polipragmazia i este adeptul no ilor medicamente; - ordinea, linitea i obiectivitatea nu i sunt specifice; 2) Tipul autoritar (tiranic) a) caliti: - constant, grijuliu, responsabil, consecvent i perseverent; - competen profesional, nu i scap nimic din ceea ce are pacientul;
259

- examinare minuioas (palpare, ascultare); - ordine desvrit n sectorul su; - opereaz riguros, coordonnd impecabil echipa operatorie; b) defecte: - conservatorism, axare excesiv pe reguli; - teama de a omite ceva, ceea ce l macin; - poate dezvolta la pacienii si reacii de tip ipohondric; - idealizeaz ncrederea n forele naturale sanogenetice ale organismului; - susine ntr-un mod agresiv legea, ordinea i datoria, ca i iertarea; - tinde s se fereasc permanent de greeli, disprndu-i spontaneitatea; - aerul glume, sau pasional; 3 Tipul depresiv a) caliti: - cldura, apreciere fa de bolnav;
260

- harnic, eficient; - tcut dar comunicativ; b) defecte: - nu poate s spun nu; - vulnerabil la bolile psihosomatice (devotat pna la sacrificul de sine); - autoculpabilizare; - incapabil de agresivitate; 4) Tipul schizoid: a) caliti: - subtilitate, superinteligen; - obiectivitate maxim n evaluarea suferinei pacientului; - calm, olimpian, eficien maxim operatorie; b) defecte; - rceal, distan; - nchis n sine;
261

- poate favoriza un climat impersonal n clinic. Ca un argument la toate cele menionate pn n acest punct, Ionesc G. (1973) precizeaz faptul c e necesar reechilibrarea denivelrii relaiei medicbolnav/pacient i stabilirea unei comuniuni printrun efort reciproc de nelegere. Medicul va trebui s neleag starea subiectiv a persoanei din faa sa, tratnd omul, indiferent de afeciune, ca pe o exis ten cu un nalt grad de subiectivitate. La rndul su, bolnavul (pacientul) va trebui s neleag sensul actului investigaiei sau terapeutic i s-l accepte, cu convingerea utilitii i eficienei sale. 4.4. spitalizarea Definirea instituiei-spital incumb o mare responsabilitate, de aceea la baza organizrii cu o maxi262

m eficien, dup Perow Ch. (1965)- Rdulescu S.M. 2002: a) sistemul cultural, care stabilete scopurile (sistemul de apreciere a valorilor); b) tehnologia, care ofer mijloace pentru realizarea scopurilor; c) structura social a organizaiei (diviziunea muncii, tipul de autoritate, responsabilitile, reelele de comunicare); stabilindu-se raporturi care dau unitate structural i ofer posibilitatea de exercitare a funciilor instituiei spitaliceti. Legat de spital, apare i termenul de internare (perioad de timp limitat n care pacientul este supus unor investigaii medicale desfurate ntr-un spaiu anume, bine delimitat i funcional), care poate con stitui pentru pacient un element de stres, Azamfirei L. (2010) din mai multe motive cum ar fi:
263

1 Internarea ntr-un spital este, de cele mai multe ori, o confirmare c boala de care cineva sufer nu poate fi tratat la domiciliu, fiind, fie mai grav, fie mai complex. Chiar i internarea pentru stabilirea unui diagnostic, creeaz prin ngrijirile asociate ntrebrilor la care se caut un rspuns, o stare de preocupare care se adaug simptomelor bolii propriu-zise.. 2 Mutarea, chiar i temporar, dintr-un mediu familial i familiar, n care i gsesc locu l obiceiurile zilnice, persoanele dragi sau mcar cunoscute, ntr-un mediu strin, nu totdeauna prietenos, in care funcioneaz reguli i n care intimitatea este deseori agresat, face ca acela care urmeaz s se interneze, s se desprind greu de locul de unde pleac i s se adapteze greu locului n care intr; 3 Necesitatea de a intra n contact direct i dintr-o dat cu persoane pn de curnd necunoscute (colegi de salon, personal medical) poate crea o stare
264

de inhibiie mai ales persoanelor care nu au uurina altora de a fi sociabili, de a se deschide celor din jur, de a comunica i de a se mprieteni. Dup exemplificarea elementului de internare din perspectiva pacientului, este necesar a se umaniza spitalul, fiind un loc n care medicul s-l neleag pe cel dinti, s-i insufle ncredere i speran, neuitnd nicio clip calitatea de om, de fiina i nu de obiect, a celor n cauz, astfel ca relaia celor doi actori s menin echilibrul n noul rol social dobndit-internat, spitalizat- schimbare ce incumb reacii noi i unele neateptate din perspective psiho sociale. n acest context sunt recunoscute strile care bulverseaz persona devenit pacient, prin spitalizare, ajungnd uneori a nu se mai recunoate, putndu-se vorbi la un moment dat de fenomenul de depersonalizare dnd natere unei nonpersoane, a unui obiect sau lucru, ajungndu-se n unele situaii,
265

la tendine ce pot separa prin relaia intrapersonal eul fizic de eul psihic, crend chiar confuzie n legtur cu controlul exercitat asupra propriei viei. La toate acestea se poate ajunge atunci cnd, exist anumite mecanisme de control care accentueaz depersonalizarea pacientului, Coe R.M. (1970), surprinde asemenea mecanisme sub forma: a) dezbrcarea i impunerea unei anumite vestimentaii = este cea care nltur orice simbol distinct ale personalitii bolnavului sau al diferenei dintre bolnavi i separarea de orice pre zentare care poate marca, anterior internrii n spital, poziia social diferit a fiecruia; n spital, simplul fapt de a mbrca o pijama servete ca simbol pentru noul rol al bolnavului, ct i ca uniform, care permite identificarea persoanei ca fiind pacient; b) controlul resurselor i al autoritii = se refer att la prerogativele personelor medicale de a manipula i distribui resursele din mediul spitali266

cesc, indiferent de dorinele personale ale pacienilor, ct i monopolul informaiilor din spital pe care-l dein; bolnavul nu are ntotdeauna informaii pertinente i viabile dspre boala sa, fapt ce poate duce la crearea unui blocaj al informaiilor, ceea ce oscileaz intre atitudinile i ateptrile pacientului faa de medicul ce-l trateaz; c) restrngerea mobilitii = constituie att o cerin cu caracter clinic, care are ca scop izolarea pacientului de orice influen strin actului medical, ct i o cerin cu caracter organizaional, de terminat de necesitatea ca bolnavul s fie accesibil n orice moment personalului medical; stare pe care pacientul o poate percepe i sub forma reducerii cuprinsului lumii lui. Cele trei mecanisme de control menionate, Rdulescu S.M. (2002), au ca scop principal, necesitatea de anulare a diferitelor poziii sociale deinute de pacieni anterior internrii i de uniformizare a
267

conduitelor sau aciunilor, pentru a spori eficacitatea actului medical, contribuind la o reglementare unitar a raporturilor dintre bolnavi i corpul medical, aceste mecanisme antreneaz i numeroase efecte negative, dintre care depersonalizarea bolnavului este cea mai dezagreabil. Neputnd controla i nici influena cursul evenimentelor n care este integrat, bolnavul se simte alienat, depersonalizat, suferind un proces de modificare a propriei sale personaliti i de izolare fa de contextele de via obinuite. n aceste condiii, cel mai mult are de suferit, fapt ce duce n extremis la apariia conflictului de roluri, datorit faptului c, adaptarea pacientului la spitalizare este dificil, acomodarea la un alt sistem de valori (din punct de vedere al celui ce sufer) face ca rolul social al acestuia, s sufere modificri. El, (pacientul) dovedete s ineleag, s caute, s i se explice, s se fac prta la tot ce i se ntmpl, dar mai ales, s nu fie considerat obiect, ci fiin, deoa 268

rece toate aceste neparticipri, pot la o adic, s identifice un nou comportament care nu este benefic nici pacientului n sine i nici medicului sau intregului personal medical. Se percep astfel, anumite comportamente ale bolnavului spitalizat, care au la baz factori de stres i care mpiedic prin prezena lor: asimilarea, adaptarea, participarea, integrarea cultural i cea emoional, enumerarea putnd continua n folosul pacientului. Printre factorii de stres la care este supus pacientul in timpul spitalizrii, dup literatura de specialitate, amintim: - examen clinic n prezena unei tere persoane (asistent, sor medical); - izolarea; - distana social i limbajul medical; - procedurile i diagnosticele terapeutice; - situaia inferioar in ierarhia organizaiei; - boala sau decesul altor bolnavi;
269

- reguli impersonale; - lipsa de informaie; - supunere n loc de spirit critic; - limita spaial; - tratamentul depersonalizat i centrat numai asupra bolii; - caracterul incomprehensibil al vizitei medicale. Adaptarea sau nu a pacientului la perioada de spitalizare, i pot declana acestuia anumite stri ce-l pun n situaia de a lua o atitudine, Coe R.M.(1970), plauzibil sau nu prin corectitudine din partea celui care o aplic, sub form de: 1) retragerea (renunarea) = reprezint reacia pasiv i reflex, se retrag ntr-o pseudocomunitate, opun rezisten la asumarea rolului de pacient spitalizat, refuznd s accepte standardele de comportament solicitate de noul rol;
270

2) agresiunea = reacie definit de rezisten deschis a pacientului fa de regulile i normele spitalului, pornind de la nesupunerea fa de ordinele i principiile medicului i ajungnd la agresiunile fizice asupra personalului medical; se manifest din partea pacienilor, mai ales elementele de agresivitate verbal (plngeri, ameninri, reclamaii, injurii) ce ngreuneaz n fond, stadiul de spitalizare i insntoire a celui n cauz; 3) integrarea = reprezint deja o form de acomodare a bolnavilor ntre ei ct i la mediul spi talicesc, stabilitatea rolurilor de pacient i medic, faciliteaz participarea la viaa de spital a celui dinti; se manifest cu precdere atunci cnd intervine o internare prelungit n spital, i const de fapt, din adoptarea unor valori comune i a unor modele de interaciune specifice, fiind determinat de conti entizarea unei situaii comune (aceleai anse n faa
271

vindecrii sau a bolii, oferind unele ajustri mai eficiente in raport cu problemele impuse de boal; 4) consimirea silit = este caracteristic pacienilor spitalizai, mai ales n prima faz, fiind i o consecin a ocului nchiderii ntr-un spital; consimind fr niciun fel de entuziasm la imapctul cu adaptarea. n atenuarea acestor stri de oc care pot aduce prejudicii personalitii pacientului, un rol important l are medicul i alturi de el, psihologul, care vor ncerca a minimaliza efectele spitalizrii, dar i familia, excluznd eecul neadaptrii la starea de spi talizare, prin utilizarea unor tehnici personalizate ce vor face trimitere la/pentru medic i psiholog: - contactul cu familia bolnavului; - cunoaterea bolnavului sub aspectul dezvoltrii personalitii sale; - realizarea unei stri de siguran emoional; - comunicarea i relaionarea i cu ali pacieni;
272

- existena unor relaii benefice att terapeutice ct i psihoterapeutice. Nu dorete nimeni s transforme spitalul n cas de vacan, dar stabilitatea i sigurana emoional a pacientului, va da prin relaia sa direct cu medicul, viabilitatea i reuita actului medical la care este supus, astfel nct, pstrarea sntii devine i rmne prioritar, alturi de locaia ei, important i ea i de nebagatelizat i uitat.

273

Capitolul 5 Surse neconvenionale


5.1. mass-media 5.2. publicitatea 5.3. telefonul 5.4. internetul 5.1. mass-media Pentru muli dintre noi, mass-media reprezint calea cea mai direct de informare, n accepia croraradioul, televizorul i presa spun ntotdeauna adevrul i numai adevrul. Bineneles c exist i situaii n care afirmaia anterioar este destul de facil, de aceea, vom ncerca a trasa cteva repere n acest caz, privind mai ales informaia medical pe
274

care att medicul ct i pacientul o gsesc n massmedia i fac sau nu uz de ea n relaia pe care o dezvolt mpreun. Astfel: a) Radioul este sursa care pe unde transmite informaia, n cazul nostru, cea medical, existent n cadrul emisiunilor de santate i nu numai. Este destul de dificil de a pune diagnostic prin radio, iar informaiile cerute de pacient n cadrul unor emisiuni pornind de la diagnostic i ajungnd la tratament, poate fi destul de incert, deoarece medicul cruia i se cere prerea, face un consult doar pe auzite i nu pe vzute, fapt care pune la ndoial veridicitatea profesional, n asemenea cazuri. Totui, dac exist asemenea situaii, deontologia profesional i va cere medicului n cauz, de-a indica pacientului un consult ct mai repede la medicul de familie i/sau specialist, recompensndu-l
275

astfel pe cel n cauz cu toat gratitudinea i respectul ce i-l poart. b) Televiziunea este n situaia de a prezenta i imaginea, aa nct pacientul care urmrete, fie emisiunile de tiri i/sau cele dedicate sntii, educaiei, se cere a fi una complex ca rezultant a aciunii sale asupra celui care le vizioneaz. Intervine aadar interesul pentru informaia medical, completat cu imagini i comentarii, mesajul transmis fiind unul cu impact asupra publicului direct interesat. De aceea, n relaia medic-pacient, informaia dobndit de la televizor poate intra n discuie, important este veridicitatea sa n cazul n care comunicarea celor doi face trimitere la secvena respectiv. Atenie! S nu uitm de unicitatea personalitii noastre, n sensul c ce i-e bun ie, nu-mi este bun i mie, iar medicamentaia dup ureche este mai mult dect duntoare. i totui, se pot iniia
276

discuii pe baza emisiunilor i informaiilor primite, cel mai adesea este semnalat att cazul bolnavilor cronici sau de lung durat, unde sperana este cel mai bun, trainic i de durat aliat i prieten. Practic, e necesar a discerne ce este bun, folositor i necesar fa de tot ce reprezint ambalaj, vnzare i chiar, de ce nu, iresponsabilitate. c) Presa, att cea dedicat meninerii sntii, specializat n acest sens, ct i cea ocazional, tran smit mesajul care, de cele mai multe ori, subliminalul prinde la cititori, astfel c pacientul vine la medic, narmat cu cele citite i dornic de avea i el reuit. Grija medicului n acest sens este de a-l determina pe pacient s ajung la calitatea i nu can titatea informaiilor, iar implicarea n procedurile medicale prezente n pres, s fie ct mai rezervat, pn n momentul n care, literatura de specialitate confirm sau nu, cunotinele medicale citite.
277

Paginile speciale, revistele i alte modaliti de promovare a regulilor pentru meninerea sntii, sunt necesare atunci cnd devin veridice i au avizul specialitilor, diletanii negsindu-i locul n asemenea situaii. A tii s faci cunoscute lumii, inclusiv celor ce citesc cunotine tiinifice, este extraordinar, doar strategia i logistica transmiterii lor e necesar a fi special, avnd n vedere: vrsta, educaia, sexul, religia i statusul social a celor crora se adre seaz, reuita constnd n a contientiza c o via sntoas ajut att la trup ct i la suflet. 5.2. publicitatea Dac pornim de la ideea c publicitatea, Rusu A, Paca MD, Hancu G. (2011), reprezint un ansamblu de tehnici i mijloace utilizate pentru popu larizarea unui produs sau serviciu, a unei companii, instituii sau persoane, atunci, impactul ei asupra
278

grupului int prin mesajul transmis este nu numai foarte mare, dar in general i foarte puternic. Astfel, fcnd uz din nou de mesajul subliminal, transmis prin: reclam, anun publicitar,zvon, la care putem aduga ca parte de cunoatere: cartea de vizit, ecusonul i uniforma, ajungem ca n compartimentul comunicrii i relaionrii medicului cu pacientul, cele enunate anterior avndu-i nu numai importana lor, dar i locul bine contientizat pentru a transmite mesajul i a obine informaia, s fie elocvente. Vom ncerca a aduce cteva secvene lucrative n care medicul, apelnd la instrumentele publicitii (doar la unele dintre ele), poate comunica i relaio na eficient cu pacientul. Trebuie s remarcm faptul c nu e necesar ca persoana s se ocupe de aceste momente ale publicitii, dar cnd unele din ele pot fi personalizate, rezultatul va fi cel scontat. Aadar:
279

a) Reclama = provine din latinescul advertere a se indrepta ctre ceva/cineva, astfel inct mesajul transmis are menirea de a atrage atenia cititorului. Ea se bazeaz pe ideea c cititorul abordeaz activ textul pentru a decoda mesajul. Pentru realizarea unei bune reclame e necesar a ti: - care este obiectul publicitii (produs, idee, imagine); - cui i se adreseaz (grupul int). Faptul c mesajul trebuie s atrag atenia, reprezint secvena n care acesta este observat ca receptor (R) producnd asupra lui o reacie sau nu de aceasta depinznd n final i calitatea reclamei. Ca i elemente tehnice, emitorul (E) e necesar a cunoate c este important s: - existe o imagine care s produc senzaie sau s ocheze;
280

- facem apel la paralimbaj ca cel ce susine limbajul verbal, ca imagine; - lucrm n absena limbajului ca o modalitate de atragere a ateniei, imaginea fiind totul; - folosim eficient spaiul; - ne adresm direct, prin folosirea pronumelui personal; - ne adres, tiind c i pas cuiva; - s dm atenie cuvntului, neuitnd c reclama este un indicator de atitudine ce se poate manifesta att pro ct i contra. Un singur lucru trebuie s nu-l uitm i el ine de etica mass-media, i anume c, scopul reclamei este acela de a ne face s gndim sau s acionm n concordan cu intenia agentului publicitar, fie amabil, ori josnic, dar, s avem mare grij la consecin e, deci totul e necesar s se fac echilibrat i, in cazul nostru, n cunotin de cauz cu cererea i oferta unor asemenea servicii, iar atunci cnd ele sunt
281

cerute i e nevoie de un astfel de instrument publi citar, reacia va fi n consecin, att pozitiv ct i negativ. b) Anunul publicitar = aa cum amintete, Pruteanu t. (2000) trebuie s-i ating scopul atunci cnd structura sa interioar rspunde unor cerine cum ar fi: - f anunul: ocant, atractiv, excitant, plcut sau mcar dureros; - caut: textul, sloganul, head line-ul sau replica de deschidere exploziv!; - exprim-te simplu, n stilul oral! - fii concret! Ofer dovezi i probe! - folosete un limbaj precis! - evit abuzul de adjective i superlative; - nu lsa loc pentru ironii! Fii clar i explicit! - scrie textele cu litere mici, nu cu majuscule! - fii concis!
282

ndeplinind aceste cerine, anunul publicitar al medicului specialist i / sau celui stomatolog, va transmite exact informaia, dar i mesajul spre grupul int (viitori pacieni), aici avnd gri de particularitile lor de vrst, deoarece decodificarea e corect doar atunci va putea fi fcut cu eficiena maxim. Vom prezenta cteva mostre de anunuri publicitare realizate de studenii mediciniti (medicin general i medicin dentar) n cadrul cursului i lucrrilor practice centrate pe aceast tem, innd cont de toate ingredientele enunate anterior: a) aparatur medical : Alege viaa! Primul pas spre vindecare e un diagnostic corect i rapid. Te ajut tomograful meu. Caut-m! b) stil de viaa sntos: Fii responsabil! nva s mnnci sntos i s ai grij de sntatea ta. Vino la un curs gratuit
283

prin care te nvm cum s i alegi alimentele pe care le consumi. Contm pe tine. Nu lipsi! c) cabinet stomatologic: Zmbeti cu spor, zmbeti cu noi! Unii oameni o numesc obsesie, noi o numim... pasiune, pentru c ne plac zmbetele strlucitoare! d) clinic specialitate: - Clinica Help Sntatea nainte de toate! ntro lume nesigur, conteaz pe noi! - Clinica de psihiatrie ntre dou lumi- Ofer-ne ansa de a ptrunde n lumea ta! Te ateptm! e) cabinet de radiologie i imagistic medical pediatric: Aici vei vedea ceea ce nu se poate observa cu ochiul liber. f) cabinet cardiologie: Ai grij de inima ta i ajut-o dac vrei s te mai ajute. g) diverse:
284

Vnd halate personalizate! mbrac-m! Alege termometrele noastre, cci cu ele n-o s fi nicidat... ridicol! c) Zvonul asigur circulaia informaiei i nu are ntotdeauna nevoie de adevr, cuvintele ce-l compun putnd fi att magice ct i tragice. d) Cartea de vizit n construcia sa poate: - fi o form prin care existm i avem ceva de oferit; - ine loc de: - pliant; - brour; - scrisoare de reprezentare; - gen de reclam de buzunar; i conine informaia; - tipic, simpl, la obiect; - despre afaceri, produse, persoane de contact, program, sediu, rute de acces.
285

Aa cum aminteam i la celelalte modaliti neconvenionale de comunicare i relaionare, cel mai important este grupul int, de aceea forma i mesajul, vor fi speciale i deosebite. Cteva idei de cri de vizit, lucrate de studenii mediciniti, dar cu specificarea c: 1) atunci cnd grupul int au fost copiii i medicul s-a gndit s-i amplaseze cabinetul sau clinica ntr-un cartier cu muli copii i/sau n peri metrul unitilor de nvtmnt (grdinia, cmin, coal), atunci vizita de cunoatere i transmitere de informaii fcut prin cartea de vizit i lsat la precolari i colari, avnd bine intit mesajul, ar putea avea una din formule: (se difereniaz cele ale medicului stomatolog faa de ale medicului generalist, pediatru sau specialist) enunate mai jos; 2) ceea ce trebuie neaprat s atrag la o carte de vizit, este designul, practic, comunicarea nonverbal, completeaza mesajul. Exemplele ce vor ur286

ma surprind mesajele adresate grupului int ce, n marea lor majoritate e bine s fie nsotite i de o imagine cheie, de fapt ca i sloganul: - Noi avem grij de inima ta! (cardiolog) - Descarc-i rinichii! (urolog) - Redau strlucirea dinilor! (stomatolog) - Inima ta e o legend vie, las-m s-i aflu povestea! (cardiolog) - Eu iubesc copiii! (pediatru) - Te dor diniorii? Sun-m! (stomatolog) - Respect-i ochii! (oftalmolog) - Sntatea oaselor tale se afl n minile mele! (ortoped) - Mnnc linitit... noi operm pentru tine! (chirurg plastician) - Ofer bebeluului tu un plus de sntate! (neonatolog) - Ochii ti sunt mai mult dect o poveste! (oftalmolog)
287

- Inima ta are dreptul s bat! Sun-m! (cardiolog) - Nu te baza pe Zna Mselu! Nu ea este cea la care trebuie s apelezi! Caut-m! (stomatolog) - N-ai cu cine vorbi? ncearc i-i voi rspunde! (psihiatru) - Te doare dintele? Cheam-m! (stomatolog) e) Ecusonul i are identitatea sa special putnd fi purtat permanent- ca semn de identitate- recunoatere, ct i ocazional- vizite, manifestri tiinifice de toate rangurile, ntlniri de afaceri; semn de recunoatere. Ecusonul: - poate vorbi despre persoan fiind personalizat prin scris, vizibil numele mic n situaiile n careadresa direct este o provocare, avnd sau nu nsemnele cabinetului i /sau fotografia (imaginea) deintorului;
288

- poate fi agat de piept sau purtat dup gt, eliminnd o bun parte din formalitile de prezentare; - poate stimula contactul discuiilor chiar i prin designul pe care-l conine; - poate reprezenta i un act de identitate, asigu rnd n anumite situaii securitatea persoanei respec tive ct i identitatea (rang, funcie, titlu). f) Uniforma (halatul, n cazul nostru) este perceput ca un semn distinctiv i un simbol al ima ginii publice. Ea ajunge n postura n care cei ce o poart se identific cu simbolul ce-l conine. Totodat, n cazul nostru, halatul aduce: - un plus de prestan; - mult respect; - mult distincie; - o anumit rezerv; - impune o limit; - pentru unele persoane, disconfort;
289

- nencredere; - incredere; - siguran, reprezentnd chiar n unele situaii, o form foarte bun de publicitate. n cazul compartimentului n care lucreaz medicul, n relaia sa cu pacientul poate sau nu s fac uz de halat, dar i n viaa medical se observ, ncepe s difere mult dup culoare, specialitatea, clinic. Astfel, chirurgii prefer culorile odihnitoare, calde (n general nuane de verde), sau impimeuri care le gsim (i-ar fi bine) la pediatrii (lumea desenelor animate). Deoarece albul obosete uneori pacientul, crendu-i anumite stri emoionale, sau i se pare prea auster, medicii stomatologi au trecut n bun parte la halatul colorat, fapt ce pentru unii bolnavi are un impact pozitiv n relaiile ce se stabilesc ntre cei doi.
290

Alturi de uniform (halat) un impact special asupra pacientului, l poate avea modul n care este amenajat cabinetul medical, n spe cel stomatologic, mai ales pentru pacientul copil. n aceast situaie, n urma unui studiu efectuat pe un eantion format din precolari, grupa pregtitoare (6-7 ai) a reieit faptul c acetia i doresc n cabinete: a) scaune sub form de: - cel; - urs; - leu; - delfin; - ppu; - minge; - cu picele; - cu floricele; - cu desene animate;

b)- halatele medicilor s fie: - verzi; - galbene; - albe; c) culoarea pereilor: - roz ca pantera; - albastr ca marea; - verde ca iarba;
291

- nu alb c mi-e fric; comparativ cu cele menionate de eantionul de colari mici- clasele I - IV (10-11 ani) care au printre preferine: a) scaune n form de: - dinte; - floare; - fructe; - animale; - maini; - minge de fotbal;

b) halatele medicilor s aiba culoarea: - verzi pentru linite; - albastre ca cerul; - albe da, nu mi-e fric; c) pereii s fie zugrviti n culori: - albastru cu imagini; - verde cu flori; - galben cu maini; - alb cu figuri; rezultatele demonstrnd nu numai nevoia copilului de a cunoate i a se simi n siguran i bine
292

ntr-un asemenea cabinet, dar i impactul educativ pe care-l poate i trebuie s-l aib asupra unui asemenea grup int. Este de fapt un pas important spre educaia pentru sntate, prin meninerea unui corp i a unei mini sntoase, nlturndu-i n primul rnd teama frica de halatele albe i actul medical, i apoi apropiindu-l prin prevenie de boal i tot demersul mai puin plcut i chiar nedorit de ni meni sub nicio form, dar care totui, n anumite situaii speciale este absolut necesar. 5.3. telefonul Din observaiile zilnice, rezult faptul c telefonul face parte integrant din viaa noastr, chiar dac influena sa nu este totdeauna benfic. Ca i celelalte surse neconvenionale de comunicare, tele fonul transmite informaia, o recepioneaz cnd e cazul, ajungnd ca n anumite situaii s o prelucreze
293

sau nu. Att medicul, dar mai ales pacientul, folosesc telefonul ca modalitate de comunicare atunci cnd: - pacientul nu este transportabil; - se anun o urgen; - se confirm un simptom; - distana dintre cei doi este prea mare; - e necesar o informaie n plus; - pacientul este imobilizat, ajungnd n decodificare i la pacientul care nu are cu cine vorbi, fiind singur i atunci apeleaza la telefon n orice situaie chiar dac nu este ntotdeauna vorba de o problem medical. Atenie! Medicul prin telefon nu va: - da consultaii; - anuna vetile proaste; - nu se va implica n tratament; - emite preri pertinente sau nu despre un simptom al pacientului,
294

toate acestea, la care se mai pot aduga, atunci cnd nu cunoatem pacientul (i nici atunci ntotdeauna), avnd grija la modul n care, cnd este cazul, va folosi o anumit modalitate n comunicare dar va parcurge i paii de: a) deschiderea (atitudinea cu care rspunde la telefon); b) investigarea (atenie la tonul vocii, pauzele, tririle emoionale, folosirea parafrazrii pentru nelegerea corect a informaiei transmise); c) transmiterea informaiilor (atenie la feedback-ul solicitat); d) nchiderea (se poate solicita i o consultaie la cabinet, iar dac nu, atenie la feedback-ul din partea pacientului). Durata unei convorbiri telefonice va fi moderat ca timp, important fiind primirea i transmi terea de informaii n ambele sensuri, fcnd totui
295

din acest instrument, o modalitate preioas n co municarea i relaionarea celor n cauz. 5.4. internetul n clipa de fa este considerata cea mai rapid, consistent, la mod, accesibil, util surs de informaii, putnd fi relativ uor de accesat i gsindu-se la ndemna oricui, n cazul nostru, att a medicului ct i a pacientului, internetul fiind un mijloc universal de comunicare, o surs inepuizabil de informaii medicale, fapt care determin i o folosire cteodat exagerat a sa. Pacientul caut informaia mai mult sau mai puin tiinific care-l intereseaz, o prelucreaz sau nu, dar de multe ori, aplic cele citite fr a avea acceptul medicului. Medicul folosete internetul pentru informarea sa tiinific, dar i aici e nevoie de discernmnt in a prelucra i aplica cele citite. De fapt, cu moderaie
296

i echilibru orice surs neconvenional aprut n relaia medic-pacient, este binevenit. i totui internetul poate crea o relaie de comunicare ntre medic i pacient, atunci cnd cel din urm dorete s cunoasc mai mult despre boala sa cronic, s vorbeasc i s afle i de la ali suferinzi, ceea ce-l ateapt sau triete acum. De aceea, informaia i legtura cu asociaii, fundaii, ctre i alte modaliti de comuniune (scleroza n plgi, diabetul. AVC, dializa, transplantul, cancerul, etc.) ajut la nelegerea i acceptarea momentelor prin care trec cei suferinzi. Comunicarea ntre bolnavi (pacieni) pe baza internetului este frecvent ca form de exprimare, pentru unii avnd rol de catharsis, dar e bine a cunoate i a putea face delimitarea ntre real i imaginar, buntate i-nelciune. Cu msur, rmnem la ideea de baz, de informaii filtrate corect i nelese prin discutarea lor de
297

ctre pacient n relaia sa cu medicul curant i / sau specialist.

298

Capitolul 6

Etica n comunicare
6.1. istoric 6.2. drepturi 6.1. istoric Pentru o bun nelegere, acceptare i existen a comunicrii n relaia medic-pacient, este momentul de a evidenia importana respectrii legilor scri se i nescrise, ale acestei ntlniri dintre cei doi, aproape ntotdeauna n condiii speciale. Ca exemplu, Duescu B. (1980) nc n epoca vedic, cu aproximativ 5000 de ani n urm, vindectorul era ndrumat n conduita sa profesional de un veritabil cod deontologic:
299

Nu-i vei pierde niciodat rbdarea i vei fi mereu atent, ndeplinind totul cu spiritul concentrat asupra muncii tale. Acionnd umil i dup reflexe din toat inima. Te vei strdui s aduci vindecarea celor ce sunt bolnavi i fra s-i exploatezi n favoarea ta. Parcurgnd etap istoric, una dup cealalt, n care responsabilitatea i morala stau la baza actului pus n slujba sntii, ajungem la Hipocrate, din nelepciunile sale, avnd i astzi ce nva. Astfel, el pune bazele actului medical prin: - stabilirea comemorativelor; - examenul strii prezente; - precizarea diagnosticului i a prognosticului; - principiile de baz ale terapeuticii;
300

- colaborarea dintre medic i bolnav, sintetizndu-le sub forma, Hipocrate (1960): S cercetm cele ce s-au petrecut, s cunoatem cele prezente, s prevedem cele ce se vor ntmpla. S ne ngrijim de toate aceste lucruri. n boli s urmrim urmtoarele dou fapte: s fim de folos, ori s nu vtmm. Meteugul medicinei se exercit prin trei factori: boala, bolnavul i medicul. Medicul este slujitorul naturii, iar bolnavul trebuie s-l ajute pe medic n lupta cu boala. n acelai context, Duescu B. (1980), Hipocrate formuleaz cu o rigurozitate deosebit cerinele fundamentale ale profesiunii medicale, ntreaga deontologie medical este bine circumscris, gravitnd n jurul a doi poli: boal i bolnavul pe de o parte, medicul pe de alta parte; profesiunea medical nceteaz s mai fie sacerdotal, devenind o profesiune de cunoatere cauzal, concret, de prevedere, nte301

meiat pe o relaie profund uman, de colaborare ntre medic i pacient. Aceleai principii le stipuleaz i la propriu, jurmntul ce reprezint i astzi simbolul naltei responsabiliti i profundul umanism al profesiunii medicale, iar pentru frumuseea lui moral, ne permitem a-l reda n ntregime ca document al eticii profesiunii medicale: Jur pe Apolo, medicul, pe Aesculap, pe Higieia i Panakeia i pe toi zeii i zeitile, pe care i iau ca martor, c voi mplini complet, dup puterea i judecata mea, acest jurmnt i acest legmnt scris. Voi considera pe cel care m-a nvat aceast art egal prinilor mei i voi mpri cu el cele necesare traiului, i dac va fi nevoie i voi da ajutor, socotindu-i pe urmaii lui ca pe fraii mei i nvndu-i fr plat sau legmnt scris arta, dac vor avea nevoie s i-o nsueasc. i voi ajuta prin per302

cepte, lecii i toate celelalte nvturi, pe copiii mei, pe aceia ai dasclului meu sau pe elevii care au fcut legamnt scris i jurmnt dup legea medical i pe nimeni altul. Voi ntrebuina regimurile n folosul celor bolnavi, dup puterea i judecata mea i m voi feri s-i vatm i s-i nedreptesc. Nu voi da nimnui un medicament care s-i provoace moartea i nici nu voi sugera o aemenea intenie. De asemenea, nu voi aplica vreunei femei un pesar abortiv. Voi petrece viaa mea i voi practica arta mea n puritate i sfinenie. Nu voi face litotomie, ci voi lsa n seama brbailor care execut aceast practic. n toate casele n care voi merge, voi intra pentru folosul bolnavilor, strin de orice nedreptate voluntar i vtmtoare i de acte nedemne fa de femei i brbai, de oameni liberi sau scalvi.
303

Asupra celor ce voi vedea sau auzi n timpul tratamentului i n afara tratamentului, privind viaa oamenilor i care nu trebuie divulgat n afar, voi pstra tcere, socotind c nu trebuie spus. Dac voi executa astfel, n chip desvrit acest jurmnt i nu l voi clca, s m bucur de via i de art, stimat totdeauna de toi oamenii, iar dac l voi clca, s mi se ntmple dimpotriv. Vechimea documentului, nu-l scoate de pe pia, frumuseea lui i a momentului rmne, ct i uzanele de astzi ale eticii medicale, sub forma: a) recunotina fa de cei care ne-au iniiat n tainele profesiunii i datoria moral de a dezvolta i transmite generaiilor urmtoare cunotinele dobndite; b) datoria absolut a medicului de a sluji viaa, utilizarea tuturor cunotinelor sale n folosul bol navului;
304

c) probitatea profesional a medicului n tot ceea ce el ntreprinde: interzicerea tratamentelor vtmtoare, bolnavului; d) spiritul de omenie al medicului i curenia sa moral; e) discreie (atitudine etic cunoscut mai ales sub forma secretului profesional). Astzi, absolvenii facultilor de medicin, urmaii lui Hipocrate n timp, jur, ncercnd a duce mai departe deosebita noblee i omenie a acestei meserii, devenind n timp, maetrii ai artei: O dat admis printre membrii profesiunii de medic: M angajez solemn s-mi consacru viaa n slujba umanitii; Voi pstra profesorilor mei respectul i recu notina cu care le sunt dator;
305

orientarea

activitii

folosul

Voi exercita profesiunea cu contiin i demnitate; Sntatea pacienilor va fi pentru mine obligaie sacr; Voi pstra secretele ncredinate de pacieni chiar i dup decesul acestora; Voi menine prin toate mijloacele, onoarea i nobila tradiie a profesiunii de medic; Colegii mei vor fi fraii mei; Nu voi ngdui s se interpun intre datoria mea i pacient, consideraii de: nationalitate, ras, religie, partid sau stare social; Voi pstra respectul deplin pentru viaa uman de la nceputurile sale, chiar sub ameninare i nu voi utiliza cunotinele mele medicale, contrar legi lor umanitii; Fac acest jurmnt n mod solemn, liber, pe onoare!
306

naintnd n istorie, vom remarca figura Renaterii- Paracelsus care-i ndemna n permamnen pe medici s studieze continuu, s-i perfecioneze meteugul spre a fi mereu de folos celor n suferin i s acioneze din dragoste de oameni, iar nu pentru satisfacerea propriilor interese materiale. Ca un corolar al clipelor de istorie a eticii medicale att de necesar nu numai n comunicarea i relationarea medicului cu pacientul, dar i pentru propriul su comportament, ne vom opri asupra Decalog al personalului sanitar formulat de profesorul spaniol B. Masci (dupa Duescu B-1980) n primele decenii ale secolului douzeci, i anume: 1 Onoreaz pe bolnavul tu de orice vrst ar fi: copil tnr sau btrn. Cnd a ajuns n minile tale, este o fiin fr aprare, care nu are alt arm de susinere dect apelnd la tiina i la caritatea ta. 2 D aceeai stim i atenie sracului ca i bogatului. n dragostea ta de oameni, sracul se sim307

te bogat. Respect nuditatea maladiei, spectacolul mizerie i al suferinei. 3 Respect nobila ta misiune, incepnd cu nsi persoana ta. S nu o profanezi. Poart-te demn, cuvincios, cu omenie. Nu specula pe bolnav, cci profesiunea ta nu e ca oricare alta. Sacrificiul tu, ajutorul tu nu poate fi preuit ca o meserie obinuit. 4 Oboseala ta s fie luminat de credin i de dragoste. Atunci cnd tiina nu mai poate face nimic, buntatea ta, purtarea ta, s susin pe bolnav. nvinge greuttile inerente profesiunii tale, stpnete suprarea i nerbdarea ta; gndete-te c cel suferind este dezarmat, fr putere i are nevoie de ajutorul i ngrijirea ta. 5 S nu umileti pe bolnav, care i aa e umi lit de boala lui. S nu distrugi niciunui bolnav iluzia vindecrii, chiar de a fi vorba de un muribund. Sunt
308

oameni care au nevoie s-i ntovreti pn la ultima lor clip, pentru a nu-i lsa s ghiceasc sfritul. 6 S nu uii niciodat c secretul ce i se ncredineaz, n ceea ce privete o maladie, este ceva sfnt, care nu poate fi trdat, destinuit altei persoane. Profesiunea ta este un sacerdoiu. Tu nu tre buie s faci nicio deosebire de clas social, de cre dine religioase. naintea ta toi s fie tratai deopo triv, cci toi oamenii sunt tratai deopotriv de legile firii... 7 S nu vezi n ngrijirea bolnavilor ti o po var, o corvoad. Acest sentiment ar ngreuia exerciiul meseriei tale. nva s cunoti bolnavii ti i s-i nelegi n felul lor de a cere ceva, cnd au nevoie de ajutorul tu, cnd au nevoie de somn, de odihn, de mncare, etc. Defectele, preteniile, toanele bolnavilor sunt datorate suferinei. La fel ai fi i tu cnd ai fi bolnav.
309

8 Niciodat, faa de bolnav, s nu te ari nencreztor n reuita tratamentului. Menine-i sperana, credina. F ca bolnavul s nu se simt singur, izolat. Dac a suferit e greu, dar a suferi singur e incomparabil mai greu. Poart-te astfel ca bolnavul s fie sigur ca are n tine un spijin. D-i curaj, cnd l vezi trist, amrt, suprat. 9 Nu ajunge numai bunvoin, ci se cere i tiin n ngrijirea bolnavilor. Zilnic se descoper noi mijloace pentru alinarea suferinelor. Nu te mul umi i nu te mrgini numai la tiinele i cunotinele ce le-ai dobndit n coal! mprospteaz-le mereu! nva mereu! Citete mereu cri i reviste medicale. 10 Nu discuta i nu contrazice nicodata prescripiile medicale n faa bolnavului. i rpeti ncrederea n medicin, i distrugi sperana n vindecare...
310

Cu alte cuvinte: Mensa sana in corpore sano nglobeaz dorina de a lega mintea de trup i de a le menine n orice condiii sntoase, chiar i de-a lungul istoriei, exemplele anterioare demonstrnd acest lucru, din plin i cu prisosin. 6.2. drepturi Nu ne vom ocupa i nici opri in mod special la intreaga literatur de specialitate privind etica i morala medical ct i bioetica medical, ci doar vom reflecta modul n care cele menionate se concretizeaz n relaia de comunicare dintre medic i pacient. Astfel, Morariu I (1967) relaiile dintre medicul deintor al cunotinelor specifice i al mijloacelor terapeutice, pe de o parte i bolnavul cu particularitile sale psihice specifice, pe de alt parte, relaii care se ntemeiaz pe ncredere, confer o latur pregnant moral practicii medicale. La toate
311

acestea putem aduga faptul c, Duescu B (1980), acest deziderat al cooperrii nu poate fi realizat fr ncrederea reciproc dintre medic i pacient, care trebuie s se desfoare pe termen lung sau att ct este nevoie, totul depinznd de boal. Se remarc n tot acest demers al comunicrii i relaionrii dintre cei doi actori c medicul trebuie s fie i un bun psiholog, adic s aiba tact (tactul fiind expresia fineei de spirit indispensabil orcrui medic). De aceea, buna pregtire filosofic, psihologic i pedagogic, i sunt necesare medicului pentru a putea analiza rapid la patul bolnavului, sau n cabinetul de consultaii, multitudinea de informaii i sentimente, mentaliti i reacii legate de fiecare caz n parte, s poat diagnostica i nu numai starea de sntate, dar i tipologia bolnavului (vezi 4.2.), nivelul su cultural i starea sa sufleteasc. Toate aceste operaii trebuie desfurate n primele momente pentru ca, n funcie de rezultatele la care se ajunge,
312

medicul s poat coordona i direciona nu numai discuia cu pacientul, dar i relaia cu el. Dac n demersul nostru cnosologic o bun parte am acordat-o medicului acesta fiind fora motrice n meninerea sntii, este momentul n care, n buna funcionare a actului de comunicare i relaionare cu pacientul, acesta din urm, pe lng rolul pe care-l joac, trebuie s-i cunoasc invariabil, drepturile care-i aparin. Evaluate i evoluate n timp, drepturile pacientului au suscitat nu numai discuii, dar i controverse, ele demonstrnd att necesitatea unei astfel de instituii ct i modul de implementare a lor (a drepturilor) aducnd astfel mbuntiri majore n desfurarea actului medical n sine. Astfel, Declaraia AMN privind drepturile bolnavilor (Lisabona 1918- dup Scripcaru Gh, Ciuc Astrstoae V, Scripcaru C. -1998) stipuleaz cteva din principiile pe care medicul cunoscndu-le, va
313

cuta s le respecte i implementeze n relaia sa direct cu pacientul i anume: 1 Bolnavul are dreptul s-i aleag singur medicul. 2 Bolnavul are dreptul de a fi ngrijit de un medic liber de a lua o decizie clinic i etic, independent de orice intervenie exterioar. 3 Dup ce a fost informat asupra tratamentului propus, bolnavul are dreptul s-l accepte ori s-l refuze. 4 Bolnavul are dreptul ca medicul s respecte natura confidenial a tuturor datelor medicale i personale ce-l privesc. 5 Bolnavul are dreptul de a muri n mod decent. 6 Bolnavul are dreptul s primeasc sau s refuze ajutor spiritual i moral, inclusiv acela al unui preot al religiei potrivite.
314

n aceeai textur a demnitii, eticii i moralei medicale i nu numai, Organizaia Mondial a Sntii (OMS)- Biroul Regional pentru Europa, prezint drepturile paceinilor care trebuie puse de comun acord cu documentele privind drepturile omului i avnd o baz legal n conformitate cu legislaia rii. Enumerate, acestea sunt: 1 Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiina uman. 2 Fiecare persoan are dreptul la autodeterminare. 3 Fiecare persoan are dreptul la integritate fizic i mental i la securitatea persoanei sale. 4 Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii sale. 5 Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale i culturale i convingerilor filosofice. 6 Fiecare are dreptul la protecie corespunztoare a snatii, asigurat prin msuri preventive
315

i de ngrijire a sntii, urmrind atingerea nivelului personal optim de sntate. i-atunci, considerm ca act de normalitate, respect i probitate profesional cnd n incinta cabinetelor medicale i a spitalelor sub o forma accesibil, li se aduc la cunotina pacienilor, drepturile lor, (adic acetia au dreptul legat de condiia i starea lor) la: - informare; - acces; - opiune; - siguran; - intimitate; - confidenialitate; - demnitate; - confort; - continuitate;

316

fapt ce ne certific nc o dat c avem n faa noastr o fiin i nu un obiect, pe care trebuie s o respectm. Toate acestea converg spre o nou modalitate a dreptului i tiinei de a fi n folosul omului. De fapt, bioetica (Scripacru Gh, Ciuc A, Astrstoae V, Scripcaru C-1998) este definit ca parte a filosofiei morale care se ocup de aspectele interveniei omului n cmpul biologic i medical, Gia Galeno (120200 .Hr.) spunea c un bun medic trebuie s fie i un bun filosof. n aceast conjunctur, artau aceeai autori, bioetica pleac de la realitatea faptului c dreptul la via i sntate constituie nucleul central al drepturilor omului, de unde decurg consecine inevitabile, i anume: a) ca ntre demintatea uman i resursele sale economice, sociale i juridice, s fie o concordan;
317

b) ca ntre individualitatea drepturilor omului i universalitatea cuceririlor tiinifice i juridice s fie o inevitabil filiaie; c) ca ntr-o societate pluralist i deschis, prin bioetic i tiin, legea s fie dinamic i flexi bil; d) ca ntre primordialitatea drepturilor persoanei i nevoile comunitii, s fie o concordan deplin pentru ca, astfel, declaraiile n domeniu s nu fie doar retorice. De fapt, toate se regsesc n structura lor intern n ceea ce putem identifica a fi etica - o tiin care are n vedere studiul teoretic al valorilor i con diiei umane, privite din perspectiva principiilor moralei i a rolului lor n viaa social, fiind reprezentat de totalitatea normelor de conduit moral corespunztoare. Etica se impune a fi practic o filo sofie a moralei, a binelui i a rului, a datoriei i a respectului ce-l datorm semenilor notri.
318

Etica n comunicare reprezint cumulul de norme i valori morale ce trebuie s-i gseasc locul n relaia dintre medic i pacient, amndoi pornind de la statutul de colaboratori i nu invini i nvingtori. Respectul fa de om i natura sa, incumb i dezvolt o atitudine, ce duce la conduit i determin un comportament, de aceea comunicarea n relaia celor doi actori, e nevoie a porni ntotdeauna de la principiul c n primul rnd s nu faci ru neuitnd c harul de a ngriji omul bolnav i a -l tmdui, este dat numai celor alei, astfel nct aa cum spunea Hipocrate n jurmntul su: Voi petrece viaa mea i voi practica arta mea n puritate i sfinenie. Este mai mult dect un jurmnt pentru medi c, adic, el trebuie s devin cu adevrat crez al valorii sale profesionale i nu numai, demonstrnd c exis319

tena sa nu este efemer, ci viabil i pus n slujba sntaii, progresului, respectului i demnitii umane.

320

Bibliografie
1. Athanasiu, A (1983) Elemente de psihologie medical, Bucureti 2. Azamfirei, L. (2010) E bine s tii! O carte pentru oameni sntoi i bolnavi, Ed. Via i Sntate, Bucureti 3. Balint, M (1960) Le medicine san malade et la maladie, Payot, Paris 4. Berne, E (2002) Jocuri pentru aduli, Ed. Almatea, Bucureti 5. Bruno, t (2006) Mediul penitenciar romnesc, Institutul European, Iai 6. Brum-Popescu, S(2005) Psihologia sntii, Ed. Paralela 45, Piteti 7. Burns, D(1989) - The Feeling Good Hand-book, A Plume Book, New York 8. Cleparede, E(1933) Educaia funcional, Ed. Lumina, Bucureti
321

9. Chiril, P(2009) Vindecarea, Ed. Christiana, Bucureti 10.Christians CG, Fackler, M; Rotzol, KB; McKee, KB (2001) Etica mass-media, Ed. Polirom, Iai 11.Commarmond, G; Exiga, A(2003) Arta de a comunica i de a convinge, Ed. Polirom, Iai 12.Craioveanu, PM(2006) Introducere n psihologia resurselor umane, Ed. Universitar, Bucureti 13. Coe, RM(1970) Sociology of Medicine Ne York, London, McGraw-Hill Book 14.Cockerham, W(1992) Medical Sociology, fifth edition, New Jersey, Prentice Hall, Englewood, Cliffs 15.Cucu, I (1980) Psihologie medical, Ed. Litera Bucureti 16.Dinu, M(1997) Comunicarea, Ed. tiinific, Bucureti 17.Dagenais, B(2002) Profesia de relaionist, Ed. Polirom, Iai
322

18.Drgan, I(1996) Paradigme ale comunicrii de mas, Casa de Editur i Pres unsa, Bucureti 19.Duescu, B(1980) Etica profesiunii medicale 20.Egner B(1997) Empathy in Feldman MDChristensen J.F. Behavioural Medicine in Primary 21.Entescu V, Entescu VR (2007) Dialogul medic-bolnav, Ed. Dacia, Cluj Napoca 22.Florian Gh(2001) , Psihologia penitenciar Ed. Oscar Print, Bucureti 23. Florian Gh. (2003) Fenomenologie penitenciar, Ed. Oscar Print, Bucureti 24.Gfei, M (2009 Autismul la precolari, Ed. Rovimed Publishers, Bacu 25.Goddard, A(2002) Limbajul publicitii, Ed. Polirom, Iai 26. Hipocrate (1960) Texte alese, Ed. Medical, Bucureti

323

27.Holdevici, I (2000) Ameliorarea performanelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Ed. Orizonturi, Bucureti 28.Ilioi D, Lesenciuc A, Ciperc E, Ciuperc C, Szilagy A, Paca MD (2010) Consiliere i comunicare interpersonal, Ed. Antet, Bucureti 29.Ionesc, G(1973) Introducere n psihologie medical, Ed. tiinific, Bucureti 30.Iamandescu IB (1997) Psihologie medical, Info Medica, Bucureti 31.Jakobson, R (1964) Lingvistic i poetic n probleme de stilistic, Ed. tiinific, Bucureti 32.Lupu I, Zanc I, Sndulescu C (2004) Sociologia sntii- de la teorie la practic, Ed. Tiparg, Piteti 33.Lupu I, Zanc I (1999) Sociologie medicalTeorie i aplicaii, Ed. Polirom, Iai 34.Lohisse, J (2002) Comunicarea - de la transmiterea mecanic la interaciune, Ed. Polirom, Iai
324

35.Moscovici, S (1998) Psihologia social a relatiilor cu cellalt, Ed. Polirom, Iai 36.Mauss, M (1967) Sociologie et antropologie, P.U.F. Paris, Frana 37.Mitrofan I, Buzducea D (2002) Psihologia pierderii i terapia durerii, Ed. Sper, Bucureti 38.Morar, I (1967) Medicina legal, Ed. Medical, Bucureti 39.Paca, M.D. (2007) Noi perspective n psihologia medical, Ed. University Press, Tg. Mure 40.Paca, MD (2007) - Consilierea psihologic n mediul universitar, Ed. University Press Tg. Mure 41.Paca M.D. (2008) Povestea terapeutic, Ed. V& Integral, Bucureti 42.Pasecinic, V. (2006) Psihologia imaginii, Ed. tiina, Bucureti 43. Parson, T. (1951) The Social System, New York, The Free Press
325

44.Punescu-Podeanu, A (1969) Bolnavi dificili, Ed. Medical, Bucureti 45.Pirozynski T, Scripcaru G, Berlescu M E (1996) Psihologie relational, Ed. Junimea, Iai 46.Pop, D. (2000) Introducere n teoria relaiilor publice, Ed. Dacia, Cluj Napoca 47.Popescu GR, Rdulescu S. (1976) Sociologia medicinei, Ed. Medical, Bucureti 48.Prutian, t. (2000) Manual de comunicare i negociere n afaceri - comunicarea, Ed. Polirom, Iai 49.Rdulescu, S.M.(2002) Sociologia sntii i a bolii, Ed. Nemira, Bucureti 50.Rogers, C. (1989) Developpment de la personne, Paris, Dunod 51.Rusu A, Paca M.D, Hancu G. (2011) Ghidul farmacistului n comunicarea cu pacientul, Ed. University Press, Tg. Mure
326

52.Shleanu V, Athanasiu A. (1973) Psihologia profesiunii medicale, Ed. tiinific, Bucureti 53.Slama-Cazacu, T. (2000) Stratageme comunicaionale i manipularea, Ed. Polirom, Iai 54.Scripcaru GH, Ciuc A, Astrstoaie V, Scripcaru C. (1998) Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului, Ed. Polirom, Iai 55.Stanton, N. (1995) Comunicarea, Ed. tiin i Tehnic, Bucureti 56.Skolka, E (2004) Aspecte ale asistenei bolnavului aflat n stadiul terminal, Ed. Casa Crii de tiin, Cluj Napoca 57.Stewart M, Buck C (1977) Physicians Knowledge of and Response to Patients Problems, Medical Care 58.Torris, G (1954) Lacte medical et la caractere du malade, P.U.F. Paris, Frana 59.Tudose, FL. (2003) Orizonturile psihologiei medicale, Ed. Medical, Bucureti
327

60.Verza, E. (1997) Psihopedagogie special, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti *** - DEX (1975) Ed. Academiei, Bucureti *** - S construim poduri, Ed. Hifa-Ro, Tg. Mure

328