CAPrroLuL 15

GA][FA

II{IRODUCERE
Epidemiilede gripa continud sA reprezinte o importanteprobtemade senetate pub ica. In SUA se inregislreazd in medie 150.000 de spitalizeriSi 20.000de decese pe an datoratecomplicaliilor gripei.Costurile se ridica la 14,6miliardede g/epjdemie de gripa,din care 1,4 miliarde suni costurimedicate sunt costuri Si i3,2 mitiarde profesional). sociale(absenteism De$iexislade multtimp un vaccinantigripat eficienl substanie antiviSi diferite rale active, epidemiilede gripd continuese apare. In acest contexla apdrut o noud clase de substanleactive pe virusurilegripale,reprezentatd de inhibitoriide neura, minidazd izanamivir si oseltamivir). gripaiintluenza) Detinitie: esteo inleclie generalizatd, virate acula, tebrita, care slecleaTA c;ile respirarori: superoarFSi inte'ioare Etiologie Vlrusurile gripale aparlin familiei Orthanyxovindae. Ete sunt vtrusuri ARN cu anvelopa. ARN-uleste simpiu spiratat,are potaritate negativa$i nu poatejuca rot de ABN mesager Virusurile gripale (Myxovius influenzae)pot fi impertite in 3 lipuri antigenice ma.ore lA B.C) Anvelopa viralaesle alcatuirar din sptcuti (HA)Si oe hemagtutinina neurarinrodza qi proterna rNA,.Ln dublU star prdrc tV|Lin funclie de naluraHA Si NA, virusurilegripaleA sunt clasificatein mai mulle subtipuri.HA reprezinte principalatintea anticorpilor neutralizanti. Virusulgripal (mal ales A) se caracterizeazd printr-omarevariabititate antigenice. Genelecarecodjfica HA qi NA se moditicacontinuurezuttand noi subtiDuri si varian, le antigenice, lald de care populalianu este imunizate. Acestemodificdricare apar mai ales in Asla, de unde se propagasprevest, vor generanoi epidemiide gripe_ Epidemiologie Gripaevolueaza ciclicsubiormddei - pandemii-.arc sulvin la 10-15 ani, debuleaze de obiceiln Asia de Sud-Est, dupd care se extind rapid ,,'inpate de ulei' pe intreg globul.Ele suni produsemai ales de virusulgripalA. - epiclemiihivernale care apar brusc la intervalde 2-3 ani penlru virusul A, sau 5 6 ani pentru virusul B 9i alecleazepeste 2, din populaliareceptiva.Epidemiite produsede virusul gripal A sunt mai exljnseSi mai severe,cu mortalitaieridicate ta beirani, iar cele produsede virusul B sunl mai restranse 9i mai pulin severe.

302

Inteclide traclrespiraior inferiorClinica, diagnostic aiValament

- cazuti sporadice care apar inlre epidemir9i sunt produsemai ales de virusul sau nu cu virusulA. C, asociat gravidele, pacienlii (maialescardiores Copiiimici betrani, cu alectiuni cronice p rator i) lac forme severede gripa, cu complicatiifrecvenle9i letalitatemare. La prin gripa este de aproxlmativ bdtranimortalitatea 5%. pop!lalionalela risc penlruformesevere Vaccinarea anligripaleanualea grupelor gr norlal,tatea pan gflpe. scadesemnr'rclrv morbrdrlatea qi Bezervorulnaturalde virus gripal este in principaluman, dar s-a demonstrat porcin9i aviar Omul bolnaveste conlagiospe cale resrolul rezervorului extrauman, piratone, Iimp de 3 5 ,/i e de radebutul clinic. lmunitateaeste specilicede subtip, iar durataei depindede modificarileanlige nicesulerile in timDde tlrlDina virala. Anual,OMSmonitorizeaza la nivelmondialcirculalia alviru 9i profilulantigenic preimunitelii aniigripale in vederea s!rilor gripaleprecum$i profilul a populaliei, parerii vaccinu ui antigripal adecvai.

TABTOU GTIIIIC
poziliveste uForin cursulepidemiilor DiagnoslicLrl de gripe,bazandu-se numai pe crileriiclinicoepidemiologice. Pentrucazurilesuspectede gripd,suruenite in afaraunei epidemii,sunt necesare viruso ogice9i/sau serologice. conlirmari Gripanu trebuieconiundale cliniccu infecliile respiratorii virale,,non-gripale", care sunt foarte irecvente(3-6/anpeniruliecare individ).In gripa iabloul clinic este generale (tebra, cefalee, mialgii), in timp ce in infectiile dominatde manifestarile predomlna virale non-gripale manifesterile cataralerespiratorii. Vor fi prezenlate crileriile de diagnosticpentrudiieriteleforme clinice de gripe. prin: 1- Forma comune de gripa se caraclerizeazA simultand a unuinumermarede cazuricu simplomatologie - aparilia de gripa,la toate grupelede varsta,mai ales in colectiviteti, dar qi in familii. rapidaa epidemieiin populatie, cu aiingerea unui varf epidemicdupa - extinderea 2 3 sdptdmani,cand sunl afectatepesle2/3 din populalie. Epidemiase stingetreptat pfimelor dupa4-6 sapramanr de la apar,lra cazLri - debul bfusc, dupAo incubatiescurld (24 72 de orc) cut sindrcminfeclias\lebtb steriigenerale, mare39 40'C, fr soane,modificarea anorexie, astenie) 9i sindrom intensd retroorbilale, mialgiigiartralgii diiuze, lombalgii, cervicalgii). algic(cefalee dis' - apari!iadupe 2-3 zile a sindronuluirespirctot:tinoree,disfagie,odinotagie, luse seaca dureroasa. respiratorie tonie, arsuri retrosternale, Simptomatoloqia este discrete, fiind mascala de intensrtatea sindromului inleclios 9i algic. Examenul coniunclivala faringiand I mbe obiectrv estesarac(hiperemie difuza, 9i saburald, ralur bronSice). Evolutia formelor comunede gripa este benignd cu disparilia 9i autolimitanla, pol persisla lebrer in 5 7 zile T-seaSi aslenia c;leva sSpl6mani.

Gripa

303

2. Forma ,,maligna" (severd)de gripd esle rara Si deseorimortale_ Ea atecteaze mai ales bdlrani , gravidele, botnavicu va vulopati (maiatesstenozamiirata),apOC, astmbron$icdiabelzaharal, cirozehepalcd, etilcii Si mutlmai rar tineriisdnetosi. I a cdtevaztle d-pa un deb tl apdrenr banalse irslatealaun ederr pLlmonar lezronal, caredeterminA o insuficlentA respiratorie (dispnee, acutaseverd cianoze, tahipnee)cu hipoxemiereiraclara$i expectoratie deseorihemoptoicd. BolnavulDrezinia concomiient febre ridicata Fi slare generatd foade atteratd. lran]festerite posibilesuntmiocardita, extrarespiralofli pericarditd, citoliza hepatica, insuficienld renaldJunclionale, meningoencelalita cu tu/burert de constienlapane la comd, con, vulsri, reaclie meningeeana, semne neurologice de focar. Evolutia este de obicei fatala in poiida iratamentuluiinlensiv Si a asistentei respiratorii Pulinii supravieluttori pol ramanecu sechee respiratoriisevere(fibroza diiuze). Pulmonard Explorafl le paraclinicemesoar6amploarea tutburdriior fiziopatologice Si extensja lezionala: pulmonara - Radiografia arata un edem pulmonar extensivsi difuz. - Hemograma evidenliaze hiperteucocitoza 0n absenla unei supraintectii - Studiugazelor sangelu$i al echitibrului acido-bazic araiahipoxemre severd hipefcapnlca 9i acidoze potevidenlia - Examenele biochrmice cresteri ateALAT, ureeisi creatininei. - Pe EKGaparmodilicarsugestive de miocardi16 sau pericardila. Examen uI bacieriologtc al sputer (frotiuri, cutturi) aratao ftorabacteriana ioanesaraca. 3. Formeclinice de gripe in lunclie de teren: La bateni, gtuvide, valvulopali, pacienli cu BPOC apat fotme severe de qripd (uneori,,maligne"), cu compticalii frecvente ridicata. Fi mortatitate La sugariinc den\a Vipei este mai micd fale de incidenlaattorvirozenon-gripate (adenovirusuri, virusuriparagripaie virus sincjlialrespirator, enterovirusuri). Deqi gnpa poateimbreca Lrnlabloude rinoiaringitebanala,deseoriapar forme severecu (crup gripal), aringita bfonsiotite capitar6, bronhopneumonie. pe primul ptan Deseori se af e afectareamuscularacu rabdomioll26 (LDH. cre$terea enzimelor musculare Si cPK, TGO). La gravide gnpa ifibtaca deseoriformesevere(uneori,,matigne,,) cu compticalii severe. In primui tnmeslru de sarcind gripa poale avea efecl abortiv. Efectul teralogen qripaln! a losl clardemonstrat. al virusului La adulti $i la petsoanetevaccinateapat lie forme comune de gripe, fie lorme atenuateS rnaparente, dar cu rol imporlanti^n extinderea epidemiei.

c0MPUCATtI
gripalpoateproduce Virusul urmdtoarete categorii de compJicalii: a) Compl icatii rcspihtotii : . Pneumoniile interctiliale (atipice) glipate apat atat ta aduttii senato$i cat Si ta pacienli larali E e sunl caraclerizate prinir-odiscrepanla intre simptomatotoqia c|,

304

inferior. ClinicA, diagnoslic Infeclii de tractrespirator ar tfalament

nice banala(tuse seace, examenobieclivnormal)9i impo anta modilicarilorradiointerstilialehiliobazaldbanaloqice.Aspecteleradiologicepot fi variate:pneumonie opacitaliin bande,imagini sistematizateExale, inliltratelocalizalemicronodulare, al spuleiaratalloreseracS. menulbdrreriologrc in 2-3 septemani9i nu este influen Evolutiaeste sponlanlavorabilacu vindecare gripald poateevoluaspre pneumonie mrx_ Pneumonia inte|stiliale de anlibiolice. latd bacteriana. ta prinsuprainlec{ie gripalAsunt lrecvente.Rareoriapar . Beactiilepleurclecarc insotescpneumonia pteureziiserofibrinoase izolate,in cantitatemice, cu celularilatelimfocilara.Evolulia este lavorabili cu vindecarefara sechele. . Pneumonia detinestegripa ,,maligna acute seve6 eclematoase i hemoraglcd . Ctuputgripalesteolaringitasub'gloticA care aparemai ales la su edemaloase, lntensa, cu liraj,disinspiratorie gar 9i copilulmic Se manilesid clinicpfin dispnee tuse intensa,modiiicareasiarii generale.In maioritateacazuriloreste fonie/afonie, necesardspiializarea . BtunQiorta capilafiapare maiales la sugarIievolueaza rapid cdtre insuflcenta acuta severd,care jmpunespitallzarea respiratorie b) Complicaliile extnrcspiratorii apar mai ales la grupele de risc Acestea sunt: . Complicatiicafuiace:miocardite$i/saupericardile,asociatecu decompenseri colaPs. cardiace si/sau . Complicaliineurologice. mielita,pomeningo-encefalita, meningitelimfocitare, cilo-biochimice a (Guillain lombara Barr6). Punclia liradiculonevrita 9i examinarea LCReste obligatorie. . neactii cutanate:erup1ii rujeoliforme, scarlaiiniforme, alopeciepseudopeladlce (foarterar). . L4iozita CPK,mioglobinurie). la sugar (creglerea cu rabdomiolize . Compficaliidigestive:greale, versaturi, diareesau aiectarehepaticacu ciioliza (cresterea ALAT). . Insulicienld rcnale acute. principalullactor de c) Complicaliile p n suprainfectarebacterianareprezinte gravilale in griPa. Leziunile mucoasei traclului respirator favorizeazesuprainfeclia bacleriana Aceasiaesle cu atal mai frecventd9i mai gtava cu cal pacientulare afecliunirespi (bron9itA elc). cronica,BPOC,mucoviscldoza ratorii preexislenie pneu' sunl: H. influenzae, Bacleriilecele mai frecventimplicatein suprainfectie auriu. mococul Si stafilococul atunci cand: febra reaparesau perbacteriane o suprarnfeclare Se suspecteaza purulente; apare leucocilozdcu neutrofiliei sista mai mult de 7 zile; secreliiledevin generale funclia respiratorie. se altereazaslarea Si cl n ce de suprainlecliebacletiandsunt: Tablourile . in sfera ORL: sinuzite,otite, laringite.Ele apar mai ales la copil. . Supuftliite braniceaparmai ales la pacientiicu bronqitacronicd' BPOC,astm unei insuticiente bronsic, secheledupa TBC. Ele produc trecventdecompensarea respiratoriicronice.

Gripa

305

. Pneumoniile $i brcnhopneumoniile bacteriene sunt cele mai frecvente forme de suprarnfeclie bacieriand,atat la individutanteriorsendloscat Si la cel larar. in maio_ rilalea cazurilorete apar dupa 6-8 zile de evotqje a gripei. Uneoriapar concomjt;;t cu pneumon a interstiliala gripala. Evoiuliasub un tratamentantibioliccorecleste favorabild in majorilaleacazuriior . Pleureziile purutenterni- sau bitatefalepot apare tardiv dup; gripd Si sunt;; obicei inchislate,lasandsechelesevere.Eie sunt secundare unui proies pneumonic cu baciligramnegativi sau stafilococ.

cl) Compt icati i datoftte tratamentu Iui.. SindromutReye se intalnegte tacopiiicugripaAsaualteiniectiivirate (varicela . l.atati cu dsp ina LrLorstairtr-oencelalopalie dsocrara cu deqene.escenld heoati. ca Lareara evor,t.e letJ; ir I0 40.. dtn ca?u1.Marrlesta. te clintce aparia cateva zrle de la debutLrt gripei Si pot fi precedate de greale 9i vArsaturi.Utterlorapare ob nJb lare. co^ld o6t . conv-tst UloLrartresp,ralor,t. La erame.ul ICF se corsldla:drscteta oleiociroza lt-!ocrtdra cL aJbLm.lo,ahi * se dF.eleazairpe.amolrem,e. hipog,icemre. crrot,./a hepar ca $l lllTl]l_ li scaoerea concenlrattei de orotrombtne

otAGl{osTtc PARACUI{|C
InvestigatiiJe paractinice in gripdse pot clasifica in nespecifice Si specifice. l) lnvestigaliite nespecttlbe nu se recomanda cie rutine in formelecomunede gripa, tralate ambu ator.Ele sunt utile t^n lorme e severe9i complicate. . Radrcgtaf'aputmonaraeste irdicat; in lo.mere severede gnpa, la orJoetede 'rsc sr alunc'r; d se su"picioneald Lltntc o,omDtcale pJlmon:ra. tn toimacomu na de gripa aspectul radioiogic pulmonar este normalsau se pot observa irnagini hrliiuge de pneumonie Oripate.

Figura 15.t. pnpumane g;paD ta pacie Enat tmunocompetent. . tarmd m|^ld de pneumon;cg|pata. cu alectatc intetsltlata desen putmanatmal accentuat peri 9i inhahitar) i alveotad prin suprcinlectie bacteriane?

306

Inlecli de traclrespirator inferiorClinica, diagnostic Ailratament

. Hemoleucogtama,VSH-ul,fibrinogenuli proteina C rcac ve ar valoti normae in formacomunade gripe,totu$ise poateobservaleucopenie cu neutropenie 9i limiomoIn lormeleseverecu suprainleclebacteriana nocitoza. se instaleaza rapid leucocitoze cu neulrofilie va orilorVSHului,librlnogenului C reacllve. Si creqterea Si proteinei . Analizelebochtnice uzualealesangelur penlruevaiuarea necesare sLrni iormelor severe$i complcate. . EKG esle necesaTaa bolnavrivarshici cu cardiooatiicunoscutesi cand se pericarditd). (miocardila, suspecteaza complcalii cardiace . Studiul gazelor sanguine Si al echilibtului acidobazlc se recomande numai in formelede gripa ,,malgna, sau cand se instaleaza un sindromde tnsuficienl; respiralorie acuia. . Punclia lambarA cu exaninarea cito-biochimicd a lc,g esie indicata daca se suspecteaze complicalirneurologice sau sindromReye. 2) lnvestigalii specilice Contirmarea virusolog ce sau serologicd a suspjciunii clinicede gripe nu este necesari in limpul unei epidemiide gripe (declaratd olicial), deoareceargumentele peniru clinice suni suficrenle diagnosticul de gripd. Si epiderniologice pentfususpciunile Ea esie indicala cllnice de gripd,suruenite in aJara sporadic epideri.lort pFnlu lormae alipicede boald . Dirg osricJlv'usoloqi( se bdzedz;pe Izolarea virusutilar gripale pe culluri celularc (ou embrionat) in secre{iile nazofa ringiene. Ea esteposibile in prinrele 3 zilede la debutuclinic.E o metoda laborioase specializate. ii costisiloarecare se lace numaiin laboraloare Evidenlierea virusului gflpal prin imunolluarescenE indircctd in secreliile nazale esteo melodArap da de d agnoslic,carein Romania nu se tace de uz curenl.Ea este pozltiva in pr mele3 zile de boa1a. . D agnostlcu serologic Se fac 2 prelevaride sangesimplu ia intervalde 2 septdmaniqi se studiazdtilrul de anticorpiin dinamicd.Atuncicand se inregistreaza o crestere de 4 ori a iitrului de anticorpiinire ce e 2 pfe evari reacliaeste poziiive. Beaclille serolog ce utilizate in gripasunl: Beaclia de lixarc a complenentului IRFCI (reaclia Hirsl). Ea evidenljazeanlicorpii anii - Beaclii cle hemaqlutinoinhibare hemaglulinina caresuntprotectori, imunitatea asig!rand dupeboaleSi dupdvaccin. ReacliaHirst este pozit ve atunci cand la prima deterrninare titrul de anticorpiesle maimarel/12809i ma a es atunci candlitrulcreste de 4 ori intrecele2 determinari

TRATAMEIITUI. IIOII-ETIOTOGIG
(PRE-SPITAL) TRATAMENTUL AMBULATOR
generala Medicul de medicine sau de iamilieare urmatoarele obligalii:

Gripa

307

epidemiologice a gripei9i in iiecare toamna asuprasitualiei SA se informeze preparat penlru anul respeciiv. asupracompozi!ieivaccinuluiantigripal - Se efectuezeo anamneza9i o examinareaienla 9i completefiecarui bolnav patologice complicatiilor, antecedentelor suspectde gf pa, in vederearecunoa9terii v si tratamantului stadiulul lor evolut urmat. ale bolnavului. (u9oare, ' sd stabileasca fofmaclinica comune, maligna saucomplicatA) de boale $i sa decidacare bolnavipot Ii tratall la domiciliu$i care necesitdintefnarein spital. tralamentul - Sa recomande 9l ingrijirile medicalenecesarela domiciliu9i sa urperiodc evo ulia clinicApenaua surprinde apariliaeventualelor complicalii. mdreasca precocea complicatiilor Sd informeze $i sa educebolnavi pentrurecunoa$terea (izolarea bolnavilor, evilareaaglorne- Sd aplice masurileproiilacticenespecifice (vaccinarea sau chimioprojilaxia). ratiilor a conlactului cu bolnavii) specilice $i 9i princ pa ele componente a1e traiamenluluiprespital,mai ales in vor fi prezentale perioadele epidemice. accesului lor la loculde a) lzolarearapida a bolnavilorcu gripi 9i limitarea publlce,penlrulimitarea in comun,in locurrle munce,in miiloacele de lransport primescconcediu medical in funcliede gravitatea Salariatii exlinderii epidemiei. fofmei clinice de boala. Se recomandaca activttateaproiesionalese fie reluata numaidupadelervescenla bolii. coieclilzolareabolnavuluise poatelace la domiciliu,in spital sau in izolaloarele formei clinice. vil,lilororganzale,in iuncliede gravitalea (penala 40"C, ce hiperpirexia lvledicul de familietrebuiesa explice bolnavului al lormeicomune de gripd.Ea clinicobignuit timp de 5-7 z le) facepartedin tabloul gravilate impune spitalizarea. Aiunci cand febra care sa nu reprezintdun iactor de peste7 zile se ridicasuspiciunea uneisuprainteclii bacieriene dureazd 9i se impun pulmonara, (radogralie hemoleucograme, VSH,examen bacieinvestigatiiadecvate rrologic al exslrdalulur faringan saual spule elc). evolueaza zgomotos dar benign,in ljmp ce Deseorigripa comuna,necomplicate postgripale insidios, la bevani$itaralipoi evolua cLrsimpiomabronhopneumoniie tologieslearsa,in afebrilitate. b) Tratament igaenodietetic . Repausla pat $i d eta hidro lacto zaharatdpe toaie perioadafebrlla. Batranii pierderilor, pentru ca ei sunt expu$i risclrlLri irebuie sa iie h dratat corespunzetor renale f unctionale. cleshidratdrii $i insulicienlei . lgienacavitetiibucale prin gargarisme cu ceai de muqele| c) Tratamentsimptomatic . Antipiretice 9i antialgice: (50 mg/kg/zi): Paracetamol adulli: 500 mg de 3'4 ori/zi,p.o. - copt 7 l? a1 250 ng de 2 4 o'i2i. p.o - copi 3 7 an : 250 mg de 1-2 orilzi, p.o. sau inlrarectal(supoziloare) p.o. - copii 1 3 an : 125mg de 1-3ori/zi, (opi 6 12 u1 60 ^ g de 2-3ori ,,i.P.o.

308

Inlecl i de tract respiralorinierior Clinica,diagnoslicai tratament

(50 mg/kg/zi): Acid acelisal cil c aspirine adu1 300 900 mg de 4-6 ori /zr p.o. din cauzarisculu - la copi mici (subvafsiade 5 ani)estecontraindicatd de s ndromReye. (50mg/kg/zi)i - Derval prrazoonrc - algocalmin p.o. adulli 500mg de 2 3 ori/zi, 1 g de 1-2orilzi, .m. 1 g de 2-3 ori/zi, supozitoare ' copi 3 15 an r 125 375mg de 2'3 oti/zt, p.a. supozrtoare. copi I 15an : 300mg de l-3 ori/zi, Aatameniantiiusiv9i nu La inceputulbolii, cand lusea este uscatase recomande expectorante: Codeina: dd-lr ''020 19de3-r'ori zi po. p.o. 'cop i >5 anl:200'300 mcg/kg de 3 4 ori/zr, - Dervalide oxeladina - paxeladine: p.o. adull 40 mg (1 geluld)de 2-3ori/zi, 2'5 mensunde s rop/zi(10mg/mensura) cop i <4 an : 1-2mensuri/zi cop i4-15 an : 2-3 mensuri/zi. sau aparesuprainlectiabacteriand Alunci cand tusea dev ne productiva se recomanda expectoranie: Aceticisteine: p.o. 'adul1:200 mg de 3 ori/zi, cop i <2 ani:50 mg de 2 ori/zi p o. p.o. cop i 2 6 ani: 100rngde 3 ori/zi, cop i 6-14ani:200mg de 2 otilzi,p.o. BromhexinA: p.o. 8-16mg de 3'4 ori/zi, - adult: p.o. - copii>T0ani:4-8 mg de 3 ori/zi, p.o. copii5-10ani:4 mg de 3-4ari/zi, - copii 1-4ani:4 mg de 2 ori/zi. . Dezobstuclia nazalA.instilali nazalecu: (Rinofug) Nafazolne 'adulti Si cop i> 3 anir1 3 p caiurlde23ori/zi ,34zle colaps). Se pol ulilizasolutii diluate de ev tat la copi i <3 ani (somrolentd, 1:2. (fedrocaina): Efedrind de 3-4ori/zl. adu1 Si copii>6 ani:3-4 picaturi copi 1 6 an T-2picaturde 3-4orilzr(prudentd la copiii<3 ani).

Gripa

309

(bixtonim): - Simpatomjmelice asociate cu corticoizi 1-2 ptcelur de 3 4 ori/z maximurn 3 4 zile.

Acestetratamente trebue sa durezemaxim5 zile din cauzalaotuluicd oroducischemramucoasercare favoflzeaze suprainfecliabacteriana.Ele producde aseme nea airoframucoaseinazale

d) Supravegherea pentrua surprindeapari clinice permanenta a bolnavului complicatii. in aceasla situalie se revizuiegte atttudjnea terapeu tia unoreventuale ticel

1. Conplicaliile uoarel medll (sinuzile,olite catarale,laringiiaacutd neobstru ante, pneumoni bacteriene)kebuie indrumatecetre medlcul speciatist ORL sau inieclionist dupacaz.Acesta va decide in urmaexamenului clinicSi paraciinic dacd bolnavultrebureinternatin spital (ORL,Boli infeclioase) sau poatelt tratat la domi, cil u sub supravegherea medicului de lamllie. Medicul specialisl va recomanda Si o schema de tralament: . Otita cataralekongesll%t s mpld nu necesitaantibioticoterapie decat in Lrrma toarele cazur: anlecedente de otitarecidivantat slgariisub6 luniprovenrti din colec livlldlitpacen1i imunodeprrmali. Se pot administra sotuliiauriculare decongesti nanteSr/sau anestezice locale cu condilta inlegritAlii iimpanului. . Otita nedie supurafi i sinuzitelelrebuieobl gatoflutratatecu antibiolice.Ele pneumococ, sunt produsece mai Irecvenlde: H. influenzae, Moraxellacataffhals, slalilococ. Avandin vederece o partea aceslorbacteniau sensrbiliiate scezutesau sunt re zistentela peniciline,macrolde 9i cotrimoxazol de primd alegerese recomanda: Amo)(ic lina+ acidclavulanic (Augmentin): ta copit80 mg/kg/zi in 3 prize;ta adult1,53 g/zl; ora e: cefuroxim - Cefalosporine axetil(Zinnat): la copil 20 mg/kg/zi ln 2 prize; adu t 0 5 1 g/zit cefixinr:adult 0,4 g/zi, copil 8 nrg/kg/zi; proxeti celpodoxim (orelox):adull O,4 g/zi, copil 8 mg/kg/zi;cefotiam hexetit:adult 0,4 g/zi; (Cetizil): cetprozll adult500 mg/zi, copil15-30 mg/kg/zi; Ca alternativese poate recurge9i la: copil:50 100mg/kg/zi - AmoxicilinA in 3 prize;aduit1,5-3 mg/kg/zi. Eritromicne (30 mg/kg/z in 3 prize) Cotr moxazo (30 mg sullametoxazol/kglzi ]n 2 ptizeJ. Duraiatratamenlulur este de 7-10zile. in caz de e$ecdupa 72 de ore se impune limpanocenteza, examinarea bacteno log ca $i antibiograrna d n otoree . Pneumonitlelobare cate sufi cel ma adesea oneumococice se oot trala la domiciliu cu penicilina G i m sau i.v.timo de 7 zile: - adu l: ? b -nrrodne Ul 7t n3-4 otizy. ptize. 50 000 150.000 - copilr Ullkglzi,in3-4 In caz de e$ec la pen ciline (lulpinicu sensibilitaie scazuld)se recomanda internarea In caz de alergiela betalaclamine (erjtromicine se aleg macrolide 30 mg/kg/zi)

310

Inleclii de tract respiralorinferior Clinica,diagnosticai tratament

injectabilla domiciliu se recomandd numai atunci cand pacientulil Tratamentul qi acede unicdiolosinte, personal poatefacein condilii (seringl caliii de siguranld ca0. 2. Camplicaliilesevereameninldloare de viala icrup gripal, bronEiolila capilara, severe,m ocardite/pericardite, meningoencefalile) sau cele aparu bronhopneumonii le la pacienlii cu antecedente cardiorespiratorii impunobligatoriu 9i rapid spitall zarca. e) Medicamente inutilesau contraindicate in gripa la copiiicu gripadin cauzariscuiui Reye. Aspirina estecontraindicald de sindrom Ea ooale 1i inlocuitecu oaraceiamol. In absenta unei supraintectiibacleriene,antibioticoterapia este contraindicala. pulandproducesensibilizdriipana la Ant broticele sunl inutrlesau chlar periculoase, dismicrobisme, candidoze9i selectarea de tulpini rezislenle.Admi9oc anatilactic), nistrareainlranazala de antibioticeeste contraindjcald. Ea esle inelicienta9i cre9le prinsuprainfeclie Antibioiicoprofilaxia riscul de sensibilizare. complicatiilor bacterianeexisland ne esteo problema controversatA, studiicare sa demonstreze eficienlaei. Ea poate fi eventualluatA in disculie numai la pacienlii cu boli cardiorespiratorii cronice. (injectabila) Administrarea de polidin estelolalineficiente. Ea poaleJi chiarpericuloasa atunci cand esle efecluataambulatorde catre persoanenecalificale care pot uliIza materialelncorectsierilizate(risc de transmitere a virusurilorhepatiticeB,

c. H t u.

dar Administrarea unordoze maridev tamina C sauB nu $i a dovedit eficienta, rezistenlei nespecilice a orgauniiautoriconsderaca suntutilein vederea cregterii nismului,

TRATAMEIITUI ETIOTOGIG
terapeutica in gripd. Atunci Terapia antivirala reprezinte o nouaopliune candeste precoce, in pfimele 48deoredela debut, se obline o reducere semnificaliva a instituile giduralei iniensiiatli simptomelor a absenteismului sauprotesional. Scolar Sio diminuare

M2 I I NH I B ITORPR II O TE IN E
Amantadina 9i rimantadina prima proteinei virale M2 reprezinle clasede anlivirale utilizate in gripa, Inhibitorli (Am){iinddisponibila (Rm)din 1993. din 1976, iar rimanladina amanladina Acesiedoua substanleau ca linla specilicdproteinal\r2 a virusurilorgripalede imtip A. Am 9 Rm inhjbe ireversibI activilateade canal de protonia proteinei[,12, piedicand decapsidarea$l eliberarearibonucleoproteinelor virale in celula gazdA, M2 este prezenta numaila virusurilegripale replicarea virald. Proteina bbcand astfeL gripae. numaipe acesttip de virusuri de lip A, astfe incalAm si Rm suntactive

Gripa

311

profilaclic, in SUA,Rm (Flumadine) esteavizatdnumaipenlrutralamenlul in timp ce .cle aoobala5i penlru Am {Symmerelr lralamenlulcLrd||v ln Franla esteinregrslrala numaiAm sub numee de l\,lanladix. In Romania nu suntinregistrate niciAm nici Rm. pentru Dozele Am $i Rm suntsimilare: . ln scop profilactic:1O0 mg x Zzi la pacienlii sub varsia de 65 de ani 9i 100mg x 1/zipentrupacienlii in varstede peste65 de ani. Duratatratamenlului esle de 8-10 zie dupe un conlactinJectani in familiesau de 4-6 septemani in caz de contact infectantin colecllvileli de beven . . ln scop curattv:2OO mg/zi pe durala lnfecliei$i inca 24 48 de ore dupd inteclie. Fala de aceste2 subslanlese selecleaze rapid lulpini de virus gripal rezistente. qi gastroinlestinale in plus, arnbee au efecte adverse neurologice impoftanle. Acestea sunt mai frecvente dupa Am (14%)comparativ cu Rm (6%). Efecleleadverse prevenlivde lungd durale 9i la paapar maj des la varslnici in cazul tratamentului posibile crenli cu rnsuficienta renaa. E ectele adverse neurologice sunt:verlij,in somnie, anxietate scddereacapacitetiide concentrare mai rar deiir, halucinalii 9i sau convulsri.De aceea ele sunt contraindicale la pacientiicu antecedente de convulsii sau boli pslhice Ambelesubslanleau efect teratogenqi mulagenla animale, motivpenl-- Larelunl conl.dindicale rn sarcine.

D E N E U R A MIN ID AZA I N H I B I T O RII

Neuraminidaza viralA indis de suprafald, {NA)sau sialdazaesieo glicoproleina pensabia replicaf i virusuri or gripale.Ea are activitate enzimatica catalizand clivajul reziduurior de acid s a|c de a supralalacelu/elorgazda,aceste reziduri reprezenpenlru grlpal. tandreceptofij celulari virusul Prinacestmecanism NAfaciliteazd: eli berareavirusur lor nou tormatedin celulee inlectate,previnelormareade agregate de virus dlpa eliberareaacesiora din celula gazde, previne inactivareavirala la nivelul mucoasei respralorii. lavorizand asttel difuziunea virusului la nivelul tractului resptralot lnhlbtoriide NA suntanalogi de acid sralic careimpiedica eliberarea virusurilor noulormale din ce uleleinlectate, oprind aslteldisemlnarea intectiei in traclulrespirator. E sunlactivlpevirusurilegripaleAq B 9ise parecanuinfluenteazd raspunsul gripale. imunal gazde !mane conlravirusurilor panaacum2 inhibilori S'au sintelizat de NA:zanamivir 9i oseltamivir Zanafiivir lz'l Z esle comercalizat ln SUA QiEuropasub numelede Pelerza iG,axosmithKline) 9i este condllionatsub forma de pulberepentruinhalatii,5 mg/dozd.El este inregistrat 9i in Bomaniasub numelede Belenza. Dupaadministrarea orala el are o biodisponibilitate redusii(5%),motiv pentru care esle condilionatpentru adminislrareainhalalorie. Aproximaliv4-17"/"din doza inhalatd ajunge in plasma, f ind eliminata apoipe calerenale Poso ogiarecomandata (2 x 5 mgr de 2 ori pe zi, limp estede 2 inhalatli bucale primele de 5 zile.Pentru a li ef cace.Z lrebuie in 45 de ore de ia debutul administrat sirnptomelorFDAcontraindcd Lltilizarea Z sub varstade 7 ani.

312

InJectii de tractrespratorinferior. Clinica, diagnoslic ai tratament

sau depresierespiratore dupd adminisAu fost citate cazuri de bronhospasm a Z la pacienliicu astm brongic sau BPOC,moliv penlrucareZ este trareainhalatorle la acesti pacienli. Risculde aparilie al acestorefecle adversesevere contrarndicat La persoanele fara aniecedenlerespiratoril esie cuprins inlre 1/T.000- 1/10.000. In sub 3% din cazuri pot apare reactii adverseminore acest rlsc este sub 1/10.000. (tuse greale, varsalurl, diaree). (O) Oseltamivir pe caleorald maicomode, uneladminislrari Oselamiviruarefalade Z avantajul ln vitro, pe cll\uti celulare,dupa inoculdrisuccesivecu virus gripal de lip A s a pana acum s au raportat viralefate de O. In clinrca, observat aparlia rezistenlei numai catevacazur de rezisientala O. din tubuldigesliv, dupacareeste Dupaadminrslrarea orala, O esterapidabsorbil orale a O este de ridicata metabolizat hepal c in carboxilatde O. B odisponlbilitatea (79%),nefind nJluenlata de alimente. Eliminarea este predominant de ingestia intre6-10 ore renala. Tl/2 estecuprins in tratamentul curaliv al gripel la pacienlii de toate varslele, O este recomandai precum9i in proJlaxia posl-expunere a gripe la adolescenli Si aduili. este de in tralamenlulcurat v al qrpei la adu li 9i adolescenli Dozarecomandale I irebu ie inceput in primele 2 ziledupeaparitia 75 mg x 2/zi,Iirrpde 5 zrle. Tratamentu oralei12 mg/ml) de gripe.O esiecondi{ional simplomelor 9i sublormede suspensie destinatecopirlorpestevarslade 1 an Posoogia la copiieste de 30 mg x 2/zi penlru cuprinsa mai micade 15kg,45 mg x 2/zipenvucopiiicu greuiale copiiicu greutale cuprlnseintre23'40 kg Side 75 mg intre 15-23 kg, 60 mg x 2/zi penlrucoprircu greutate x 2/zi la cop ii cu greutatepeste40 kg preventiv cu O este recomandat la pacientiiin varstade peste 13ani, Tratamentul pe loalaperioada epidem ei de gripd.Se poalerecomanda dozafiindde 75 mg x 1/zi, un tratamentpreventv de 7 zi e atuncicand a exislatun contactinfectantin urmacu epidemiei de gripa. 2 zile,in absenla O este in generalbine tolerat.Electeleadversecel mai lrecventraportalein stu diilecliniceau fostqrealaSiversAturile.

RIBAVIRINA
In ln unele tari esle av zat iratamentul cu flbavirina (pe cale rntravenoasa) produse gripale. Acest nu esle av zat de i de virusurile tralament in{ectiile respirator ribavirinei dtn cauza anliviral larg,utilizarca este limitate FDA.Degiare un spectru nrediocre adminislrarea orala. a biodisponibilildlii dupa toxicitetii hemaiologice 9i

ItESPITATIZARE iil GNIPA CRITERII

de Boli Infecinternarea intr un seviciu Medicul de lamilietrebuie sd recomande situatii: tioasein urmaioarele . Bolnavi cu forme severede gflpa.

Gripa

313

patologicesem antecedente (>60ani)careprezinte . Copii (<5 ani)9 batranii BPOC, astmbron saurespiratorie, entecardiaca vaivuopati, insufic nilicative insulicienla zaharat, cirozehepatica' diabet mucoviscidozd, $ic bronsectazii. saudobandite im!ne congenilale deficite ;enae cronica, mai de risc enumeraie la grupele aperute . Supranfeclilbacter ene respiratorii la sau cu lendinle convulsii) (delir, obnubilare, . Grlpacu fenornene encefalitice

care lntensiva de Terapie catreun serviciu vebuieindrumate cazuri Urmatoarele poateacordaas stenld resplratorle: capiare pneumoni broniiolite Si bronho . Sugarii saucopiimic cu crupgrlpal, pneumonI seveTe . Formele maligne de gripa acuia resplralorie cu insuficienla . Pneumoni severe bronhopneumonil ll . SlndromBeye

ilI SPITAT TRATAMEI{TUt

pste derlc cu cel p'e/enlalla tgienodietetic 1. Tratamentul Si simptomatic pre sprlal tratamentuL

tre bacteriana prin suprainfectare complica!iilorrespiratorii 2. Tratamentul prooab le sau zolale bacierie Iie adaptat buiesa a {osl prezenla . Pentrualite snu2tte ti pneunanillepneunococicetalarnen1ul la tratamentu PresPlIal . Pentru suprainlecli i brcnhapulmonare 30 50%dln cazuriin restulcazuri esteposb I numaiin baclerioogic D agnosiic!i probabilitate, in funcliede varstd9i de teren de lace cjupa criterii a se antibioticoterap in Ebelul 15 l suntprezentati varsb pneumoniilor in lunclie de ogrci a Agenlr et o Tabetul 15.1.Agenlii etiologici ai pneunoniilor post'gripale in lunclie de vars6

Grupade varsta
<6 ani

Agen!ietiologiciProbabili SIreptococcus p neumoniae Stafilocaccus auteus

i >6 ani

tanar

Mycoplasmapneumoniae Strep tacoccus Pneumoniae

Batrani

us pneumoniae s treptococc

314

qi tratament Infecli de tractrespiralor inleriorClinica, diagnostlc

Agentiietiologiciai pne!moniilorin funcliede tercn sunt ptezenlaliin tabelul15.2. Tabelul 15.2.Agenlii etialogici ai pneumoniilot postgripale in lunclie de tercn Teren respiratorie InsuticienF BPOC cronica, etiolooici
abi l i

Enterobacteriaceae Stalilococcus aureus Moraxella catarrhalis

Etilism

llucovlscidoza Pneumon e de inhalatje hi""!" Hf/

pneumoniae Klebsiella Anaerobi Pseudononas aerug inosa Stafilococcus aureus Asociefe de baciligram
negalivi $i anaerobl

Elementele care stau la bazadeczie lransferari bolnavului intr-unserviciu de lerapieinlens va sunt: . Frecventa > 30/min, TAsistolicd < 90 mmHg, resprratorie AV > 140/mlni . pa O, < 60 mmHg; . Necesitatea fespiratie asislalel . Afeclafe radiologicdb lateralesau multilobulardi cre9lereaopacitdlii cu >50% in 48 de ore: . Siarede $oc,oligoanuriel . Necesitatea pentru>4 ore. unui tratamentvasopresor Anlibiot coterapiade prima intenlie$i in caz de esec la 48 de ore este prezentata ln tabetut 15.3. in funclie de gravitateaformei cli i^nafara lratameniuluietiologicsunl necesare, pe nalala sau masca. brorhodi.alaloa'e. expecloranle. n ce ox'genolerdpie soloa aspirareasecrel ilor, lichefiereasecretiilor(umiditiereaaerului din incapere,hidratare corespunzatoare, aerosoli,mucolilice),punclie pleuralapentrudrenai in caz de pleurezie, respiraileasistatd,valamentulstarii de Soc. se asigura 3. In caz de gripd malignacu edempulmonarlezionaltratamentul inlr un serv ciu de terapie inlensive.Oxigenoterapia sl respiraliaasistaiasunt abso gazelor lut necesare, fAcandu-se sub controlu sanguine acidobazic. 9i a echilibrulul ln aceastd situalie antibioticoproiilaxia esle corticoterapia nu si-adovedit elicienla. justificarA

Gripa

315

respiratoriipostqtipale Antibioticoterapia in suprainlecliilebacteriene Tabelul 15.3.

Situa!ia clinica Exacerbare de bronsiia In caz do egec, Antibiotice de prim6antentie' dupa 48 de ore p.o.:adult 1,5g-3g/ziAmoxicilini+acid ctavulanicp.o. Amoxicilina g/zitcopil 2'3lzii adult1,5-3 80 mg/kg/zii copi 50-100 mg/kg/zliin in 23 Vizelzi. 7 10211e. G3 orale: Cefalosporine na p.o.: adull2g/zi; adull0,4 g/zii - cefixim: - eritromic in 2-3 prizelzi; copi a mgkg/ziain 2 ptlzelz . coprl30 mg/kg/zii proxelil: ' cefpodoxime idem. 7-14 zile. p.o.:adull300 mg/zi Ciprofloxacini p.o.:adult1 g/zi roxitromicine in 2 prizelzi(conlraindicat la copiii copil5 8 mg/kg/zrl 10z e. subvarsta de 15ani). in 2 ptizelzj;7 g/zl 'c aritromic ne p.o.: adull0,5-1 in 2 pt zelzil copil 15mg/kglztt 710 zile. G1 sau G2orale: Celalosporine g/zii aduLt 0,75-1,5 - Cefaclor: mg/kg/zi;in cop 120-40 3 prize/zl 7-10 z Ie. 1 g/zr; Cefuroxirn: adull0,5 nglkglz, in 2 ptize/zil copil2A 7-10 zile p.o. Inlernare obligalorie + acidclavulanrc, Arnoxiciline Suprainlectie G2,G3, p.o. cefalosporineG3 in,ectabil Cefalosporine BPOC+ p.o. 'ceflriaxonA i.m./i.v.: adult1 g/zi Insuticienta Ciprolloxacina, .r,g/kg/Zl; ptiziLlzil I zile capil 5A respiratorie DUlaIe:7-1O 7-1O zileinlerslitiala Ciclinep.o.: aduli200mg/zii - Doxiciclina: la copil) 1 prizelzi{contfaindicald nd (ldem) - Minocicl p.o./i.m.: adull: 3 g/zii Asocierea cu macrolide Amoxic Line mg/kg/zii copil50-100 alveolare, zile. in absenlaRx. in 2 3 pt zelzi:12-14 i.v. Internare obligalorie clavulanic Amoxiciline/acicl + G3 injeclabil + macrolidesauciprofloxacini Cefalosporine i.v. (adult1,5'2g/zr zile Metronidazol i v., 14-21 rng/kg/zi). copil30 cefalosporinede G3 injeclabe (ceflraxone .v.)+ macrolidesau i.v.;14-21 zrle ciprofloxacini

l a v ar s hic i; e tilic ii t ar at i

d e inhalalje

316

inferior. Clinica, diagnoslic Infectii de lracl respiralor aj tratamenl (continuarc) labelul 15.3.

Antibiotice de orimeinlentie' + acidclavulanic C op i l < 6 ani Amoxicilina Siluatia clinica G3 Celalosporine rnleciabil, l0 zile sau Amoxicilina 100mg/kg/zi sau mg/kg/zi s ensi b i l i l at e Cefiriaxone15-30 la Cefota(ima100mg/kg/zi scazula penicilina injecrabil 14zile

qupi !! qejle

adult1-2g/zi; in 2-3 prize. copil60 mg/kg/zi

iofmeclinice varlaza in lunclie degravilalea "Dozees durala lratamenluluiantibiolic 4, in cazul decompensarilor cardiace,respiralorii, renale,hepatice,diabetice, interdisciplinar. trebuie siabiliiin urmaunuiconsult vatamentu 5- in cazul complicatiilor neurologice se solicitaconsult neurologicai se efec_ cilo-chimicaa LCR-tn acesle siluatii, pe tueaz: punctie lombarepentruexaminarea corticolerapie. se recomande langetratamentul simptomatic, (clinic, infeclioECG)de medicul suspectate 6. Complicatiilecardiacetrebuie cu cardiologul. nisl 9i conJirnrate 9i iratate in colaborare in seruiciuide lerapie intensiva,iar lrata7. Sindromul Reye necesitainternare ini menlul consta . ReechiLibrare hidroeleclrolitica; . Intubal resplratotie; e 9i asistenla . Perfuzicu glucoza pentru hipoglicemiei; corectarea . Monitorizare hemodrnamicai . Tratarea care esie principalacauzade moarte(manitol20%, edemuluicerebral, inlracra_ glucoze monltorizarea tensiunii furosemld). Uniirecomanda hipertona, niene prinlr un cateterintraventncular; . Antibiolicoprof ilaxie; . Traiareamarilortulburarimelabolice: dialize,perfuziicu aminoacizi. 8. Durata medie a spitalizerii dife.e in funcliede gravitaleaformeiclinice de gripa. Se apreciazdcA repausulla pat lrebuiemenlanul ince 2-3 zile dupd disparilia fe" qripd 7 zile,iat cele necesite o spilalizare de aproximativ comune de brei.Formele comolicalede 2-3 sdptamani. la persoanefara un lond patologicnu necesitdurmarirepe Gripa necomplicata, cu un fond patologicar trebui dispensafl termenlung Gripa compllcaid,la persoane comclinice sapldmanab)pentrua urmerivindecarea zata 2'3 saptamani(controale plicatilorSi compensarea decompensale, atectiuniior cronice

Gripa

317

PROFILAXIE
antigripald vaceinarea a gripeicuprinde speciflca 9i chimioprofilaxia Protilaxia gripei. 1. Vaccinarea antigriqala cu virusinactivat vaccinul se utilizeazd in Fomania purificaid9i inaclivatecu lormol. Acesiaesle o suspensievirala pe ou embrionat, OMS din fieconformrecomanderilor Esie oreoaratde Inslituiul ,,Dr.L Cantacuzino" care an. Comoozitiavaccinuluieste moditicaleanual in functie de contexlulepidemioio' de lulpiniviraleA 9i B, lulpinaA iiind cea carea gic.Vaccinul conlineun amestec provocalcea mdi .ecenlaeordemiede gripe. Vaccinulantiqripaleste ambalatin fiole a cale 0,5 ml la copil sau subcutanalproiundla adult intramuscular El se adminislreaza sunt: Dozelerecomandale penlruadult: dozaare 0,5 ml; sub 10ani:dozaare0,25ml; coptlul - penlru sugar: dozaare 0,1 ml. - pentru I Canlacuzino de Instil(iul ,,Dr. in Romania,pe langavaccinulantigripalpreparat Fluarix), care conlln (Vaxigrip, In{luvac, import de vaccinuri antlgripale existasi de vrrusgriPal. tulPind aceeaqi Vaccinul antigripal se adminislreazdin liecare toamna (octombrie-noiembrie), epidemiei de gripa. izbucnirli lnaintea vacclnali se obline o proteclieelicienid penlru 6_9'12luni, care La 857. din cei Eleciul (ianuarie_marlie) in Romania perioada lncidenla maxima a gripei de acopera protector aparedupd 2 saptamani. din cazuri sau o crlrbaturdle Toleranla este buna. Pot aparereaclii localein 1O7o brilein a 5-a zi, in 5% drncazuri. ca fiind alergicela paoteinele cunoscute Vaccinuleste conlraindicalla pelsoanele infgctioase febrile in caz de boli temporizal El trebuie $i atuncicand persoana de ou. gamaglobuline. recent a primil ' nu esie nici posibila in masacu vaccinantiqripal Si nici recomandate Protilax;a sunt: vaccinului antigripal Indicaliile caminede copii sau bd. Membriico ectivitetibrinch se de copii 9i betrani(cre$e, de la varslade 6 luni trani. sectiide boli cronice)Copiil pol li vaccinaliincepand lransporluri,lurism, poli. Personalul secioare:medico-sanitar, din urmeloarele publice. comert, servicii lie, armata, cirozd . iSolnavii bronsic, insulicientecardiacesau respiratorie, cu BPOC,astm insuficientA rcnale cronica,spleneclomi_ hepaiica dlabel zaharat,neoplasme, zall erc. (inclusiv HIV). infectia . Pacienli saudobandile imunecongeniiale cu deticite el conli . Gravide.Vaccinulantigripalpoateti utilizatin limpul sarcinii deoarece vaccl_ RecentOllls a recomandat nand virus inactlvat,nu are efecl teratogen. narea sistematicd a gravidelor atlate in trjmestrul lll de sarcini in timpul receal anului. sezonului . Copiii care necesiidtraiamenlcroniccu aspirind

318

lnlectii de tract respiratorinferior. Clinicd, diagnosticAi tratament

2. Chimioprof ilaxiagripei gripei nu este lnca toa e bine definit. in profiiaxia Locul terapreiantivirale Practice(USAIconsideracd profilaxiagrlper Advisary Commilleeon Immunization lrebuielolosite antigripala anuale,iar antiviralele trebuiesa se bazezepe vaccinarea la risc in cursul de gripe,la pacientii ai vaccinarii, epidemiilor numaica ,,adiuvanti' pentruiorme severede boale.Scopulasocieriiacestor,,adjuvanli" este sporireaca_ gripeiesle utile la pacienlii prolectoare pacitatii cu a vaccinului. Chimloprolilaxia cand vaccinuleste ineficient. contraindicatiiDentruvaccin sau atLJnci . Amantadind. Rimantadine proiilaceste avizatdnumai pentrutratamentul in SUA,Rimantadina(Flumadine) penlru (Symmelrel) curativ. ln este aprobalaSi tratamentul tic, in timp ce Amantadina ln nu numai Am numele de Mantadix Romanta esle Ffanla estein'egistata suo 'nregistrala nici una din acestedoud substante. sunt: 100mg x 2/zi la pacienlii sub varsta ln scop proiilacticdozelerecomandate de 65 de anl Fi 100mg x 1/zi penlrupacienliiin varstade pesle 65 de ani. Duratalrazile dupa un contactinlectantin familie sau de 4-6 seplemani tamentului este de I 1O in caz de contacl inlectant in colectivitatide balrani. La copilul sub I ani doza este de 2,2 mg/kgx 2/zi,latA a depe9i150mg/za. recomandata . Oseltamivir poale li recomandat gripei la adolescenli in profilaxia Oseliamivirul $i adullj (dupa este de 75 mg x 1/zi, pe toate perioadaepide_ varsia de 13 ani). Doza recomandata un tratamentpreventivde 7 zile atunci cand a miei de gripa. Se poate recomanda exislal un coniact lnlectanlin urma cu 2 zile, in absentaepidemietde gripd. gripeiesie indicata in urmatoarele situalii: Chimioprofiiaxia allate in grupelede risc penlrulorme severede gripe, care fie nu au - persoanele lost vaccinateantigripal,fie au Jostvaccinatetardiv (dupeincepereaepidemiei),fie de vaccin. ce sunt mplicatelulpini vlrale neacoperite atunci cand se presupune - pacienlii imunodeprimali,deoareceraspunsullor imun postvaccinalpoate fi inadecvat. persoare din vaccin. a erg'celd ovdlbum:na de debutul irebuiese inceapA cal mai aproape Pentrua li eficace,chimioprolilaxia pulin pe perioada inca 2 sdptemani du loala acesteia cel epidemiei,sa se inlinda 9i pa stingereaepidemiei. Persoanele vaccinaledupa inceputulepidemiei trebuiesa pane la instalarea primeascachimioprofilaxie raspunsuluiimun poslvacinal(2 sap-

temani). psihice pot renale lapersoanele cuinsuliciente Lavarstnici, Silaceicuprobleme

(somnolenld, anxieminoreprin mecanismdopaminergic aparetulburarineurologice reducerea dozelorla jumatatate, convulsir,halucinaliietc). La ace$liase recomade gastriceFi eruptai cutanale. te. Mai pot apare intoleranta cresteeficienlaacestuia. cu vaccinu, chimioproiilaxia Adminisvala concomitent

Gr pa

319

1.Angelescu l',1 Tetapia cu antibiotice. Ed. ldedicate, Bucurctli, 1998.Pag: 37 98;279 319 321-U3. 2. Atana Victoria. Vrcze respnatarii, G pa, Pneumonii infectioase. in: al Bali lnt'eclioase pag: Curs untversitar", vol.ll, subrcdaclia Prcf. A. Mncea Chiatan. Ed. Shik, Bucuteti, 1997, 143 64. 3. L Associaltan des prctesseurs de Pathalogie lnfectieuse et ttapicate de France. Le POPI guide de ttaitenent en Maladies lnfectieuses. 6-e edition, Pans, 20A1. 4. Chiotan M. Boli lnfeclioase. Ed. Nalionat, Bucurc7ti,1998:pag:40 100; 133-137;197200; 243 210. r Gnaasn I Bottte dpctdtutui resptatot in tuled,.ina tnt na , vot t t o Lledrcata Bucure1ti, 1995;pag: 13 1At 18 3A: 3A 91. 6. Sanfotd J., Gilbe D., Moeleting 8., Sande M. The Sanlord - Guide to antinicrobial

7. Shetuood L Gotbach, Jahn G. Ba lett, Matthew Falagas, Oavidson H Haner Guidetines pag: 3-44: 231259; 273 325. for lnlectious Diseases in Primary Carc, 1999: 8. Chidiac Chtistian Prise en charge de la g pe. cuide pratique 2001 9. Whitley RJ. rraitement de la gtippe pat oseltamivn orat chez lentant Pediatr Int'ectDis J.2041:20:127-133. 14. Iteanot J. Efficacite et tolerance de Ibseltanivir inhibiteu de la neunminidase. adntntstre pat vorc orate dans le traitenent de la gtipe. JAMA. 2000; 283 1016-1024. 1l Weliver R. Etficacite de Ioseltanlvi utilise en prcphylaxie de lagrippe au sein du crccle familial JAMA 2aa1: 6:74a-755. 12. ltlcctetan K. L'asettamivh anlyse rcactualisee de son utilisation dans tagrippe. Drugs 2001: 6l:263-283 13 Batuett JG Ajlanagenent af rcspiratory ttacl inlections, 1999 14 Baftle JG Packet baak ot intectious disease thenDu 2003. 15.Bauvet E Guide cles antiviraux. 2-ene edition. 2000.