Sunteți pe pagina 1din 70

Catedra de Psihologie Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca Centrul !

pert Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca

Curs postuniversitar - Consiliere psihologic

Modulul 4

INTERVENI C!"NITIVC!M#!RT MENT $% &N T'$('R%RI )E N*IET TE

Cuprins: Introducere 1. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburarea de panic 1.1. Descriere clinic 1.2 Modele cognitiv-comportamentale ale atacului de panic 1.3 Intervenia cognitiv-comportamental n atacul de panic 2. Intervenia cognitiv-comportamental n anxietatea generalizat 1.1. Descriere clinic 1.2 Modele cognitiv-comportamentale ale anxietii generali ate 1.3 Intervenia cognitiv-comportamental n anxietatea generali at 3. Intervenia cognitiv-comportamental n fobia social 1.1. Descriere clinic 1.2 Modele cognitiv-comportamentale n !o"ia social 1.3 Intervenia cognitiv-comportamental n !o"ia social 4. Intervenia cognitiv-comportamental n fobii specifice 1.1. Descriere clinic 1.2 Modele cognitiv-comportamentale n !o"ii speci!ice 1.3 Intervenia cognitiv-comportamental n !o"ii speci!ice . Intervenia cognitiv-comportamental n tulburarea de stres post-traumatic #.1. Descriere clinic #.2. Modele explicative ale tul"urrii de stres posttraumatic #.3. Intervenii cognitiv-comportamentale n tul"urarea de stres posttraumatic !ibliografie

Introducere $ul"urarea de anxietate este de!init prin modul de procesare selectiv a informaiei negative sau aspectelor amenintoare ale unui stimul. % caracteristic a tul"urrii de anxietate este determinat de aceast caracteristic cognitiv &i anume procesarea in!ormaiei cu valen a!ectiv neutr ca !iind una negativ' n timp ce in!ormaia am"igu ca !iind una amenintoare ()ertel' 2**2+ Mat,e-s' Mac.eod' 2**2/. 0cest tip de procesare a in!ormaiilor descrie vulnera"ilitatea acestor persoane pentru de voltarea unor tul"urri de anxietate. Modul de procesare a in!ormaiilor este ns un proces nvat &i n consecin are implicaii practice relevante n reducerea simptomatologiei anxioase. 0st!el' studiile de psi,ologie cognitiv recomand ca metode de prevenie &i intervenie n anxietate reinterpretarea stimulilor externi sau interni ntr-o manier ne-amenintoare (Mat,e-s' Mac.eod' 2**2/. 0nxietatea poate !i descris &i prin convingerile despre sine i lume ale su"iecilor care i determine s interprete e lumea ca !iind amenintoare. 0ceste convingeri sau asumpii sunt de ma multe tipuri: a/ relaionate cu acceptarea (12u sunt nimic dac nu sunt iu"it34' 1Critica nseamn respingere:4' 15ntotdeauna tre"uie ca ceilali s !ie mulumii de mine.4/+ "/ competena (16unt numai nvingtori &i nvin&i n via.4' 1Dac !ac o gre&eal' voi e&ua4' 12u pot s !ac !a situaiei.4' 16uccesul celorlali i ndeprtea de mine.4' 1$re"uie s !ac totul per!ect.4' 1Dac ceva nu merge per!ect nu mai are nici o valoare.4/+ c/ responsabilitatea (16unt singurul responsa"il de modul n care simt cei care sunt cu mine.4' 16unt singurul responsa"il de reu&ita copiilor mei.4/+ d/ controlul (16unt singurul care pot s-mi re olv pro"lemele.4' 1$re"uie s am control tot timpul.4' 1Dac permit unei persoane s se apropie de mine prea mult m va putea controla.4/+ e/ anxietatea (1$re"uie s !iu calm tot timpul.4' 17ste periculos s se vad c e&ti anxios.4' 17ste anormal s i !ie team sau !ric.4 /. %dat ce o persoan de volt anxietate' modi!icrile cognitive &i comportamentale menin tul"urarea &i ntr-o situaie perceput ca !iind amenintoare persoanele selectea aspectele din situaie care par s denote pericolul. De exemplu' dac o persoan este anxioas n pre ena unui grup de persoane interpretea orice situaie ca !iind n de!avoarea ei' dac cineva se uit la ceas sau n alt parte !r s-l priveasc interpretea gestul ca lips de interes !a de persoan sau atitudine negativ (16igur m crede plictisitor4 sau 12u m place4/. $erapia cognitiv-comportamental este !olosit de asemenea n reducerea tul"urrilor de anxietate &i la copii. Intervenia la copii tre"uie s in cont de aspectele speci!ice v8rstei acestora. De aceea' principala etap n evaluare este identi!icarea msurii n care temerile' !ricile sau ngri9orrile copilului corespund stadiului de de voltare sau sunt inadecvate &i este necesar s !ie a"ordate n cadrul &edinelor de consiliere. Intervenia cognitivcomportamental la copii este condiionat de nivelul de de voltare cognitiv a acestora. Copii tre"uie s ai" a"ilitile cognitive necesare nelegerii relaiei g8nd-emoiecomportament &i identi!icrii g8ndurilor de adaptative. De aceea' recomandarea general este de a utili a terapia cognitiv-comportamental cu copii care au mplinit v8rsta de : ani. Copiii tind s se identi!ice cu pro"lema pe care o au &i s o considere o caracteristic personal. 0cest aspect cre&te di!icultatea interveniei. De aceea' speci!ic procesului de consiliere cu copii este educarea lor pentru a distinge pro"lema pe care o au (anxietate' temeri/ de caracteristicile personale. 6e recomand !olosirea unor metode care s !acilite e

copiilor perceperea di,otomiei 1propria persoan ; tul"urarea de tip anxios4: repre entarea gra!ic a temerilor sau !ricilor' numirea !iecrei temeri sau ngri9orri cu nume proprii.

<

1. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburarea de panic " Paula este o tnr n vrst de 27 ani. S-a pre entat la consiliere acu nd atacuri de panic. !cest lucru se ntmpl de " an n medie de # ori pe i. $otul se ntmpla din senin mai ales cnd era n autobu % n maga ine sau singur pe strad. Parc tia c se va ntmpla. &bserva sen aii neobinuite n ona inimii% pe urm se gndea c ceva nu e n regul% pe urm i aprea un gnd' voi face infarct% sen aiile parc o copleeau i de fiecare dat credea c va muri' inima i btea repede i tare%simea o durere n piept% ameea% simea cum o trec valuri de cldur% parc nu mai avea aer. Primul lucru era s se ae e ca s evite un infarct. Pe urm a nceput s evite s mearg cu autobusul sau s fie singur pe strad. (iaa ei devenise un calvar i nu mai suporta starea asta. Parc e un comar care nu se mai sfrete. $oi doctorii i-au is c nu are nimic cu inima dar n fiecare i simte c va muri.) 1.1. #escriere clinic $ul"urarea de panic este tul"urare de anxietate ce se caracteri ea printr-o trire brusc $i recurent a unei stri de anxietate intense. Criteriile de diagnostic al D6M-I= descrie atacul de panic prin simptomele !i iologice' emoionale &i cognitive. 0tacul de panic presupune pre ena a cel puin < simptome: respiraie ntretiat' sen aie de ameeal' sen aie de grea &i vom' palpitaii' tremur' sen aie de durere n co&ul pieptului. :-2>? din populaie a avut ast!el de experiene (%M6' 2***/. C8nd aceste simptome inter!erea cu activitatea cotidian devine pro"lem clinic &i este necesar intervenia psi,ologic &i medical. *!m observat c inima mea a *luat-o ra na) i c respiraia devine sacadat. Simt ca i cum n-a putea s respir. + simt ngro it i m imagine *ng,iind aer) i cred c o s lein. -evin confu i m ncl esc% ncep s traspir i s m simt ciudat. +intea mea o ia ra na i cred c o s nnebunesc. .red c mi pierd controlul. /nima mea bate din ce n ce mai tare i am dureri n piept. .red c o s am un atac de cord. Sunt i mai ngro it% m gndesc c aceste stri n vor disprea i nimeni nu va fi n stare s m a0ute. + tem c o s mor. (reu s fug undeva n siguran dar nu tiu unde. * Diagnosticul de atac de panic se pune doar dac pacientul experienia mai multe atacuri de panic. 0tacurile de panic nu se declan&ea ntotdeauna prin contactul cu situaia anxiogen' sau prin anticiparea acesteia. @acienii diagnosticai cu atac de panic !r agora!o"ie tind s nu-&i identi!ice situaiile care le declan&ea starea &i nu pre int evitare situaional. 0st!el' atacul de panic poate !i situaional (amorsat de un stimul anxiogen/ sau spontan (neamorsat/ (Aells' 1BBB/. Deseori' atacul de panic se de volt pe un !ond de anxietate generali at. %rimul atac de panic are o determinare' cau necunoscut ; o"oseal' !oame' consum de excitante' stres' con!lict. 7ste ns !oarte spectaculos &i determin structurarea unor expectane negative de tipul 1sigur voi !ace din nou un atac de panic.4 6en aia este perceput de clieni ca !iind

ngro itoare' au sentimentul c se va nt8mpla ceva ru' c vor muri. 5n consecin' se de volt o serie de atribuii eronate care asocia tul"urarea cu o pro"lem medical !oarte grav 1am ceva cu inima' sigur sunt "olnav.4 0tri"uirile di!er n !uncie de intensitatea simptomelor primului atac de panic. 0desea clienii interpreteaz& gre$it simptomele primului atac de panic& !iind perceput ca dovada unei "oli grave care le ameninC viaa. 6c,im"rile de mediu' un tele!on' gomot !oarte puterinic' aer !oarte rece poate ntrerupe simptomatologia atacului de panic (experimentul comportamental/. Dup atacul de panic' pacientul caut un mediu !amiliar &i se retrage' lumea !iind perceput ca un mediu ostil. 0tacurile de panicC apar n mai multe stadii: anxietatea anticipatorie' atacul 'acut( &i evitarea fobic&. 0nxietatea anticipatorie este teama nespeci!icC pe care o mani!est persoanele care au experieniat un atac de panic. 0desea apare ca o !ric de a nu mai !ace alte atacuri. 0tacul acut include instalarea' crescendo-ul &i re oluia simptomelor de panic. 7vitarea sau reactivitatea !o"ic este e!ortul pacientului de a scpa de expunerea viitoare la situaii sau emoii asociate anterior cu episoadele de panicC. 7vitarea !o"ic adesea se trans!orm n agora!o"ie. )vitarea agorafobic se caracteri ea prin trei seturi de cogniii: a/ expectane negative privind !inalitatea atacului de panic 1ceva ru mi se poate nt8mpla4' 1o s mor4' 1o s !ac in!arct4+ "/ expectane privind consecine negative sociale+ c/ ina"ilitatea de a !ace !a simptomelor atacului de panic. *gorafobia ; teama de a nu !ace atac de panic n anumite situaii sociale. 0tacul de panic poate !i cu agora!o"ie sau !r agora!o"ie. #iagnosticul diferenial se !ace cu: Claustro!o"ia care este teama de a !i n spaii nc,ise &i imposi"ilitatea de a ie&i i declan&ea un atac de panic. 0gora!o"ia care are ca principal simptom central teama de a !ace un atac de panic n spaii nc,ise. 1.2. +odele cognitive ale tulburrii de panic .iteratura de specialitate pre int mai multe modele explicative ale atacului de panic (Aells'1BBB/. Modelul care are ns cea mai mare aplica"ilitate n intervenia psi,ologic este modelul cognitiv de voltat de ClarD n 1B>E. Modelul de voltat de ClarD' denumit &i modelul cercului vicios al atacului de panic ' se !ocali ea pe !actorii cognitivi implicai n etiologia &i meninerea tul"urrii de panic. @acienii interpretea sen aiile corporale ntr-o manier catastro!ic. 0ceste semne interpretate eronat (palpitaii' su!ocare' ameeal/ sunt percepute ca &i stri !i ice sau mentale care anun un nou atac de panic. 6en aiile corporale sunt interpretate eronat &i sunt asociate cu o stare de anxietate (!ric' team/. 7xist o anumit secvenialitate n momentul producerii unui atac de panic. 7xist o mare varietate de stimuli care poate declan&a atacul de panic. 0ce&ti stimuli pot !i externi (o situaie n care indivi ii au experieniat un atac de panica/ sau interni (g8nduri' imagini si sen aii corporale/. 6tarea de !ric este consecina interpretrii eronate' catastro!ice a stimulilor !i ici' corporali ca stimuli amenintori.

%ercepie-senzaie $ierea respiraiei 6tri de le&in @alpitaii F8nduri neo"i&nuite

,ogniie- -.nd /interpretare0 6u!ocare &i convingerea c vei muri @r"u&ire iminent 0tac de cord (in!arct/ 6entimentul de pierdere a controlului asupra g8ndurilor' !rica ca o s nne"uneasc

Gn alt model explicativ al atacului de panic este modelul lui 1ec2 si 3mer4 (1B>#/ care explic atacul de panic pornind de la modul n care organismul declan&ea un rspuns n momentul perceperii pericolului. 0cest sistem de activare s-a de voltat pentru a !ace !a pericolului prin pregtirea organismului pentru a aciona' !ie prin lupta3agresivitate (H!ig,t response4/' !uga (H!lig,t response4/ sau prin in,i"area activitii3le&in (H!ree ing4/. Dar acest sistem poate alarma su"iectul prin generarea unor sen aii corporale &i dis!uncii cognitive care pot !i la r8ndul lor percepute ca &i surse de pericol' cum ar !i rata mare a "tilor inimii (ta,icardie/' stri de ameeal sau convingerea c ceva ru se poate nt8mpla. C8nd sistemul de activare de urgen (HemergencI response sIstem4/ intr n aciune' cum se nt8mpl ntrun atac de panic' !rica &i anxietatea se intensi!ic rapid' iar g8ndirea raional este scurtcircuitat. 7xperiena nspim8nttoare declan&ea la r8ndul ei intensi!icarea sen aiei de team' care la r8ndul ei acuti ea simptomele individului. Ji n acest model se pune accentul pe cercul vicios care se !ormea ntre expectane &i simptomele de !ric experieniate (Freen"erg' 1BB#/. 5n acest model' percepiile distorsionate ale pericolului 9oac un rol important. 5n consecin o persoan care are atacuri de panic tinde s supraestime e pericolul &i s-&i su"estime e resursele personale de a !ace !ata situaiei. 0&adar' sen aiile de ce!alee u&oar' palpitaii' tierea respiraiei' sen aia de su!ocare' dar &i alte modi!icri !i ice &i psi,ice sunt interpretate catastro!ic ca surse ale unui pericol iminent. 0tacul de panic se mani!est prin g8nduri &i imagini catastro!ice. 5n momentul n care trirea su"iectiv de team devine intens &i apare sentimentul de lips de control' clientul av8nd convingerea c H0sta nu poate s !ie o simpl indispo iie' o sa am un in!arct4 sau H5nne"unesc' o s mi pierd minileK4' se intensi!ic sen aiile de team &i n consecin se intensi!ic &i sen aiile corporale asociate cu !rica sau teama: H5espiraia devine din ce n ce mai grea% am sentimentul c nu o s mai pot respira. !erul parc devine mai rarefiat. !m sentimentul ca aerul nu-mi intr n plmni. 5espir din ce n ce mai greu. !poi vd o imagine n care eu fac eforturi s respir. Sunt ameit i de orientat% nu pot sa stau 0os sau sa stau nemicat% simt nevoia sa m mic. !poi ncep sa tremur si sa transpir. Simt ca nu pot sa m controle % o sa cad si o sa m rnesc. /nima ncepe sa bata mai tare si ncepe sa m doar pieptul. -evin foarte speriata% am sentimentul ca aceste sen aii nu o sa treac. !poi devin foarte suprat. !m sentimentul ca nimeni nu m poate a0uta. -evin foarte speriata ca o s mor. (reau sa fug intr-un loc unde sunt in sigurana% dar nu pot sa na gndesc unde) 61ec2 7 3mer4% "89#:. 0lte simptome n atacul de panic sunt modi!icri n percepia de sine &i a lumii (depersonali are &i dereali are/ &i o in,i"iie a !unciilor cognitive relevante pentru raionament' reactuali are &i g8ndire de perspectiv. 0cest cerc vicios conine 3 elemente eseniale: 1/ reacii emoionale' 2/ sen aii corporale &i 3/ g8nduri distorsionate despre sen aiile corporale (interpretri eronate/. De exemplu' atacurile pe care @aula le avea n maga ine aveau urmtoarea secven: irealitate (sen aie/ - dac o s !ac un atac de panicL :

(g8nd/ - speriat3anxios (emoie/ ; tremur3ta,icardie3su!ocare3irealitate (sen aie/ ; 0m un atac de panic (g8nd/. 0ceea&i secvenialitate poate !i o"servat la un alt client: ta,icardie (sen aie/ - din nou mi se nt8mpla (g8nd/ ; ngri9orare (emoie/ ; su!ocare &i !recventa mare a respiraiilor (sen aie/ ; devine din ce n ce mai ru (g8nd/ ; "u!ee &i transpiraii (sen aii/ ; mi pierd controlul (g8nd/ ; pl8ns' !rica (emoie/ ; m8inile &i picioarele devin de necontrolat (sen aie/ ; o s le&in cu sigurana (g8nd/ ; vigilena (emoie/ ; dureri n piept (sen aii/ ; g8nduri c o s-mi pierd con&tiina &i o s mor (g8nd/ ; pietri!icare (emoie/. 0lte cogniii care apar !recvent n tul"urarea de panic sunt: Hnu simt c m a!lu aici4' Hm simt ca si cum voi le&ina4' Hmi pierd controlul4' Heste cea mai nspim8nttoare experien pe care am avut-o vreodat4' aceste a!irmaii arat c8t de con!u ' de orientat &i nea9utorat se simte clientul. @oate cel mai nspim8nttor aspect al atacului de panica este sentimentul pierderii controlului. @acientul ncearc sa-si rec8&tige controlul n concentrare' aciune' atenie' g8nduri. Gneori pacienii au un sentiment at8t de puternic al pierderii controlului nc8t simt ca o sa-si piard con&tiina' de&i le&inul apare n !oarte puine dintre ca uri. Deseori' pacienii au sentimentul ca o s moar. 6entimentul acesta este declan&at de sen aii !i iologice nea&teptate pentru care nu exista o explicaie. 0&adar' pacientul interpretea stresul !i ic ca &i un semn de tul"urare !i ic' devenind din ce n ce mai anxios &i mai simptomatic' !orm8ndu-se o reacie n lan. %dat declan&at atacul de panic' cel puin ali 3 !actori contri"uie la meninerea lui: 1. !tenie selectiv pentru sen aiile corporale: din moment ce resimt teama !ata de anumite sen aii' pacienii devin ,ipervigileni &i &i Hscanea 4 corpul n mod repetat. 0tenia ndreptat spre sen aiile corporale le permite s ai" acces la sen aii pe care muli ali oameni nu le con&tienti ea . %dat o"servate' aceste sen aii sunt luate ca dove i n ceea ce prive&te o pro"lema serioasa la nivel organic sau la nivelul !uncionrii psi,ice. 2. .omportamente de sigurana: clienii se anga9ea n a e!ectua anumite comportamente cum ar !i s stea l8ng un o"iect de spri9in ca s nu se pr"u&easc. 0ceste comportamente de sigurana tind s menin interpretrile negative ale pacienilor. 0ceste rspunsuri previn discon!irmrile convingerilor catastro!ale &i pot intensi!ica sen aiile corporale. 3. 3vitarea: clienii care evit exerciiile sau e!ortul !i ic din cau a !aptului c ei cred c au o tul"urare cardiac' deci e!ortul !i ic tre"uie evitat. 2eav8nd o tul"urare cardiac' e!ectul real al evitrii exerciiului !i ic este c nu nva c simptomele pe care le experieniea sunt normale.

>

1.3. Intervenia cognitiv-comportamental n atacul de panic Interveniile cognitiv-comportamentale n ca ul atacul de panic implic at8t te,nici cognitive' c8t si te,nici comportamentale. 0ceste te,nici sunt menite s a9ute pacienii s-&i identi!ice &i s-&i modi!ice g8ndurile catastro!ice &i interpretrile eronate ale unor stimuli corporali. 5n intervenia cognitiv comportamental o etap esenial este educarea pacientului despre rolul g8ndurilor &i interpretrilor eronate n apariia &i meninerea atacurilor de panic. $erapia cognitiv-comportamental se !ocali ea pe !actorii de meninere ai tul"urrii: atenia selectiv la sen aiile corporale' comportamentele de siguran &i comportamentele de evitare. 1biectivele interveniei n atacul de panic: 0. 7valuarea clinic (descrierea pro"lemei' alte in!ormaii utile' experiene recente de atac de panic/. M. 7ducarea clientului privind mecanismele atacului de panic &i modalitile de intervenie. C. Identi!icarea stimulilor declan&atori ai atacului de panic. D. Modi!icarea interpretrilor catastro!ice ale sen aiilor corporale. 7. Controlul ,iperventilaiei &i relaxarea. N. Oeducerea !recvenei comportamentelor de evitare &i a comportamentelor de sigurana. F. 7xpunerea interoceptiv ). @revenirea recderilor. 7valuarea clinic cuprinde urmtoarele elemente (ve i grilele de automonitori are/: Descrierea pro"lemei. 1. % descriere detaliata a momentului n care a avut loc un atac de panic: a/ situaia (contextul n care a aprut atacul de panic/ "/ reaciile corporale (sen aiile !i ice mani!estate de client/ c/ cogniiile (g8ndurile care au aprut n timpul atacului de panic &i dup atacul de panic/ d/ comportamentele (mani!estrile comportamentele n timpul &i dup atacul de panic/ 2. .ista de situaii in care atacul de panic e !oarte pro"a"il sa apar din nou. 3. Comportamentul de evitare (situaii si activiti' evitare pasiva-activa/ <. Modulatori (situaii sau !actori care pot sa !avori e e sau s in,i"e starea de panica/ #. 0titudinile si comportamentele celorlali. E. Convingerile clientului legate de cau ele pro"lemei (teoria clientului despre atacul de panic/. :. De"ut &i mani!estare. Medicaie $ratament anterior (consiliere sau alte !orme de terapie/ Oesurse personale de coping' suport social' motivaie. Circumstane sociale &i !inanciare. 0ceste in!ormaii pot !i o"inute prin mai mute metode' cele mai e!iciente !iind automonitori rile &i grilele de o"sevaie.

,omponentele interveniei cognitiv comportamentale n atacul de panic2 3ducarea clientului prin o!erirea acestuia a unei explicaii coerente privind cau ele simptomelor &i sen aiilor !i ice experieniate' rolul &i consecinele ,iperventilaiei' rolul cogniiilor de adaptative &i a strategiilor de evitare. Modi!icarea convingerilor eronate privind atacul de panic' n aceast !a ' se reali ea prin diverse strategii: a/ identi!icarea in!ormaiilor eronate &i modi!icarea acestora o!erind in!ormaia acurat+ "/ explicarea cau elor simptomelor atacului de panic+ c/ explicarea stategiilor de intervenie &i modi!icarea in!ormaiilor eronate privind aceste strategii. 7tapa de educare a clientului este extrem de important pentru de voltarea complianei la tratament &i cre&terea motivaiei de implicare n procesul de intervenie psi,ologic. 0plicarea unor strategii de intervenie !r o in!ormare &i educare coerent a pacientului duce la e&ecul interveniei' studiile arat c eludarea acestei etape reduce semni!icativ e!iciena te,nicilor. 7ducarea clientului se poate reali a &i prin o!erirea acestuia a unei "ro&uri in!ormative privind tul"urarea de anxietate pe care a de voltato &i care !uncionea &i ca o strategie !oarte e!icint de prevenire a posi"ilelor recderi. 7tapa de educare &i in!ormare a pacientului este o"ligatorie n orice tip de tul"urare. /dentificarea stimulilor activatori &i simptomelor atacului de panic prin metodele de evaluare (monitori ri' 9urnale ilnice' descrierea unei situaii recente n care au aprut simptomele/. 6timulii activatori pot !i interni (un g8nd ; 12u m pot controla.4/ sau externi (o situaie n care a aprut anterior un atac de panic/. 0ctivarea unui atac de panic poate !i determinat de un singur stimul sau de o serie de stimuli' identi!icarea lor !iind prima etap a interveniei. 6timulii activatori determin o stare su"iectiv de ameninare &i nelini&te 1Ce nu este n regul. % s !ac un atac de panic.4 6tarea di!u de nelini&te activea anumite sen aii corporale. 0pare ,iperventilaia care cre&te cantitatea de C%2 care duce la ameeal' simptom care este interpretat ca un semn al atacului de panic. $a,icardia este interpretat ca un simptom al in!arctului miocardic. 5n aceast etap este important anali area secvenei producerii atacului de panic pentru a sta"ili legturile concrete dintre sen aii' interpretrile catastro!ice &i strile de anxietate. 0nali a acestor legturi permite demonstrarea modelului cognitiv al atacurilor de panic pe care le experienia clienii. .ontrolul ,iperventilaiei prin: a/ in!ormarea pacientului privind ,iperventilaia (cum apare' rolul &i consecinele/+ "/ nvarea unor exerciii corecte de respiraie. )iperventilaia produce simptome similare celor mani!estate n timpul unui atac de panic. 7xerciiile de respiraie se reali ea lent' la nceputul apariiei simptomelor de anxietate &i continu pe parcursul experienierii simptomelor. Cele mai !recvente erori care se !ac n legtur cu aceste exerciii de respiraie sunt: nceperea exerciiilor mult prea t8r iu (c8t simptomele s-au accentuat/' !inali area exerciiilor prea repede c8nd nc simptomele nu au ncetat' reali area unor respiraii prea largi (se menine ridicat nivelul de C%2/' utili area unei respiraii mai degra" din piept dec8t o respiraie dia!ragmatic' negli9area respectrii ciclului de E secunde n exerciiul de respiraie. 0plicarea exerciiilor de respiraie &i o!erirea in!ormaiilor corecte privind ,iperventilaia cre&te e!iciena interveniilor cognitiv-comportamentale. +odificarea interpretrilor catastrofice se reali ea utili 8nd te,nici cognitive &i experimente comportamentale: $e,nici cognitive2 a/./dentificarea gndurilor negative: Gna dintre cele mai e!iciente te,nici de intervenie implic nelegerea de ctre client a semni!icaiei pe care o au evenimentele trecute care sunt inconsistente cu convingerile negative. De exemplu' un client care crede c are un atac de

1*

cord din cau a palpitaiilor &i a durerilor n piept e !oarte pro"a"il s mearg la spital. Dac a9unge la spital' g8ndurile negative se estompea ' n consecin' simptomele !i ice &i psi,ice cedea n urma !aptului c este in!ormat c nu a !cut atac de cord. 5ntre"8ndu-l pe client dac mersul la spital este un tratament (n sine/ pentru atacul de cord' putem s-l !acem s neleag semni!icaia evenimentului. "/.3ducarea clientului este !oarte important n modi!icarea g8ndurilor catastro!ice prin o!erirea unor in!ormaii corecte despre cau ele &i mecanismele de producere a simptomelor atacului de panic. De exemplu' un client care este ngri9orat de sen aia de le&in poate !i lmurit c presiunea s8ngelui cre&te n momentele de panic &i c le&inul este asociat cu o scdere a presiunii s8ngelui. 5n mod similar' unui client care se teme de un atac de cord i se poate spune c durerea resimit n timpul atacului de cord este mult mai intens &i nu se locali ea acolo unde simt clienii cu atac de panic durerea n piept. c/. -istragerea ateniei2 $e,nicile de distragere a ateniei' cum ar !i: !ocali area pe un o"iect' con&tienti area sen orial (!ocali area pe mediul ncon9urtor' utili 8nd mirosul' vederea' au ul' gustul.../' exerciii mentale (numrtoarea inversa de la 1***' din : n :/ reactuali area unor momente relaxante' activitii care cer resurse atenionale (pu le' cuvinte ncruci&ate/ pot !i utili ate ca &i management direct al simptomelor. Managementul simptomelor prin distragerea ateniei poate s !ie o te,nic util acolo unde nu !uncionea modi!icarea g8ndurilor negative. Distragerea ateniei veri!ic modelul cognitiv al atacului de panic . De exemplu' c8nd clientul se simte anxios n timpul unei &edine' poate !i instruit s numere invers de la 1***' din : n :' sau s descrie cu voce tare ceea ce vede prin camer. 0ceasta reduce anxietatea' suger8ndu-se clientului c dac nu mai g8ndesc catastro!ic nu mai experimentea atacul de panic' deci ceea ce cau ea atacul de panic sunt g8ndurile catastro!ice. d/. -isputa verbal a gndurilor automate: 6trategiile de disputare pot !i utili ate pentru a evalua &i modi!ica interpretrile eronate ale pacienilor' trans!orm8ndu-le n interpretri realiste. % strategie e!icient este de a nva clientul s-&i pun ntre"rile potrivite pentru a modi!ica g8ndurile negative n timpul unui atac de panic. Nolosirea unei grile de monitori are !acilitea procesul de disputare. De o"icei' clienii nregistrea : Descrierea situaie n care apar atacurile de panic 6imptomele &i severitatea lor Nrecvena strilor de panic 6en aiile corporale Interpretrile negative (pe o scala de la * la 1** convingerea c interpretarea este adevrat/ Ospunsul raional (pe o scala de al * la 1** ca interpretarea este adevrat/.

C8teva exemple de ntre"ri care sunt utile n examinarea &i testarea realitii g8ndurilor asociate cu tul"urarea de panic: Ce dove i avei ca s susinei acest g8ndL 7xist o alt modalitate prin care poate !i privit situaiaL 7xist o explicaie alternativL Cum ar vedea altcineva situaiaL Ce se nt8mpl dac o s am atac de panic L Gitai de o"icei !apte relevante sau va !ocali ai excesiv pe evenimente irelevanteL 6upraestimai pro"a"ilitatea unui evenimentL

11

6e nt8mpl s su"estimai capacitatea de a !ace !a unei situaiiL )xperimente comportamentale2 0"ordarea cognitiv este util n crearea unor interpretri alternative' non-catastro!ice. $otu&i' uneori clienii cred c o interpretare alternativ este valid doar dac validitatea ei poate !i demonstrat direct. Demonstrarea acesteia se !ace cu a9utorul experimentelor comportamentale' prin care simptomele pacienilor sunt reproduse si3sau reduse. Multe din experimentele comportamentale utili ate n tratamentul atacului de panic presupun inducerea strii de panic pentru a contracara g8ndurile negative. 0ceste experimente produc sen aii care apar &i n timpul atacului de panic dar sunt interpretate distorsionat. HInduciile de panic 4 sunt elementele c,eie ale interveniei cognitiv-comportamentale. a/ ;iperventilaia: 0ceasta este o te,nic !olosit !recvent pentru ca produce o gam larg de sen aii similare celor resimite n timpul atacului de panic' ast!el !iind util n modi!icarea interpretrilor catastro!ice. Induce sen aia de amoreal' ameeal' palpitaii' "u!ee' su!ocare. Clienii sunt rugai s respire ad8nc &i repede timp de doua minute' spun8ndu-li-se c pot s se opreasc dac simt nevoia. @acienilor nu li se spune ce se va nt8mpla pentru a nu !orma expectane' evit8ndu-se diminuarea impactului exerciiului. Imediat ce se nc,eie experimentul' clienii sunt rugai s descrie sen aiile pe care le-au avut &i sunt ncura9ai s gseasc similaritii cu situaia real. Dup ce clienii vd c ,iperventilaia 9oac un rol important n atacul de panic' consilierul i nva te,nici de control al respiraiei' li se d teme pentru acas p8n c8nd simt c pot s-&i controle e respiraia !r pro"leme. $e,nica ,iperventilaiei este contraindicat n ca ul !emeilor nsrcinate' sau celor cu tul"urri cardiace' epilepsie &i astm. .ucr8nd cu asemenea pacieni' consilierul va tre"ui s demonstre e el ,iperventilaia pentru a nu-i supune riscului pe clienii cu pro"leme. @entru ace&ti clieni este indicat de asemenea s se aleag alte te,nici cum ar !i instrucia paradoxal. "/ <ocali area pe sen aiile corporale: 0cesta este un alt exemplu prin care se poate o"serva e!ectul g8ndurilor &i !ocali rii ateniei asupra sen aiilor !i iologice. 6copul acestei sarcini este de a arta c atenia 9oac un rol !oarte important &i poate largi desc,iderea con&tiinei la anumite sen aii care nainte nu erau o"servate. 5n acest experiment' clienii sunt ncura9ai s&i !ocali e e atenia spre anumite one ale corpului' n special spre cele peri!erice (degete' picioare/. C8teva minute de !ocali are sunt urmate de ntre"rile consilierului legat de sen aiile pe care le-au resimit clienii. 6unt indicate urmtoarele ntre"ri: 1. 0i !ost con&tient de aceste sen aii nainte s te !ocali e i asupra propriului corpL 2. Ce s-a nt8mplat cu sen aiile respective c8nd te-ai !ocali at asupra lorL 3. 7xista vreo similaritate ntre ce s-a nt8mplat acum &i ceea ce se nt8mpla n timpul unui atac de panic L Dac nu' care sunt di!ereneleL Dac da' cum ai interpreta acest lucruL <. Dac aceast te,nic induce o intensi!icare a sen aiilor' cum credei c contri"uie la modelul cercului vicios pe care l-am discutatL Aells sugerea o te,nic de !ocali are asupra propriului corp prin vi uali area unor pri ale corpului (cum ar !i palma/ &i o"servarea aceea ce se nt8mpl cu percepia' perceperea mrimii' claritii imaginii &i gradul n care palma pare parte integrant a corpului. 5n acest ca ' clientul este nvat ca automonitori area exagerea rspunsul anxios cum ar !i distorsiuni perceptive &i sentimente de irealitate. c/. !morsa0ul emoional: 0ceast sarcin demonstrea rolul g8ndurilor n declan&area atacului de panic. 6copul este s a9ute clienii s neleag c g8ndurile legate de o posi"il

12

catastro! pot s determine sau s intensi!ice sen aiile corporale si3sau anxietatea. Oaionamentul utili at n aceasta procedura nu este explicat nainte de e!ectuarea ei pentru a nu o!eri expectane clienilor' expectane care vor inter!era cu scopul exerciiului. Clientului i se pre int perec,i de cuvinte anxiogene (ex: pierderea respiraiei-su!ocare+ ameeal-le&in' durere n piept-atac de cord/ &i sunt rugai s se concentre e asupra semni!icaiei cuvintelor. @e urm ei sunt rugai s raporte e ce au simit legat de aceste cuvinte. 5n timpul exerciiului clienii vor resimi anxietate &i sen aii corporale intense. 5i ntre"m dac o"serv legtura dintre g8ndurile lor' sen aiile &i emoiile pe care le resimt. 0lte te,nici de inducere a simptomelor pot !i: - 7xerciii !i ice: clienii sunt rugai s se anga9e e n comportamente care presupun e!ort !i ic' cum ar !i 9ogging urcarea3co"or8rea scrilor pentru a surprinde simptome particulare cum ar !i ta,icardia Dureri n piept: clienii sunt rugai s inspire intens &i apoi s expire !r s lase tot aerul s ias. 0st!el' clienii sunt educai c durerile n piept sunt consecina tensiunii musculare &i nu sunt de natur cardiac. $e,nici de relaxare. $e,nicile de relaxare sunt !olosite pentru a cre&te impactul controlului asupra simptomelor de panic intervenindu-se asupra componentei !i iologice. Oelaxarea cre&te accesi"ilitatea mne ic spre in!ormaiile po itive &i !acilitea gsirea alternativelor la g8ndurile automate asociate atacului de panic. 0ceast te,nic este util &i pentru clienii care semnalea di!iculti n relaxare &i sunt tot timpul tensionai. Cea mai "un metod de relaxare n acest ca este metoda ela"orat de ctre %st (1B>:/ (ve i intervenia psi,ologic n anxietatea generali at/. $e,nica poate !i aplicat &i prin ascultarea unei casete pentru !acilitarea practicrii n a!ara &edinelor de consiliere. 6pre deose"ire de alte exerciii comportamentale' consilierul ar tre"ui s averti e e clienii c vor tri sen aii neo"i&nuite la nceputul relaxrii &i !ocali area pe sen aiile corporale i poate conduce la interpretri eronate. +odificarea evitrii i comportamentelor de siguran 7vitarea &i comportamentele de siguran sunt !actorii care menin simptomatologia atacurilor de panic. 7vitarea situailor' locurilor Hpericuloase4 &i anga9area n anumite comportamente de siguran menin interpretrile catastro!ice deoarece clientul nu are posi"ilitatea s nvee c acestea nu sunt periculoase &i diminuarea anxietii este interpretat ca !iind consecina comportamentelor de asigurare. 5n etapa de expunere gradat' consilierul ncura9ea clientul s se implice n acele situaii pe care le-au evitat p8n acum din cau a sen aiilor la care duceau (ex: un client care are credina c exerciiile !i ice vor duce la un atac de cord este ncura9at s se anga9e e n asemenea comportamente pentru a vedea c alergarea' de pild' nu !ace nimic altceva dec8t s-i accelere e "tile inimii' &i nu duce la in!arct/. Clienii sunt rugai s se expun repetat la aceste situaii ntr-o manier gradat. De asemenea' clienii sunt ncura9ai s renune la comportamentele de evitare pe care le aveau la de"utul tul"urrii &i care menin credinele negative (de exemplu n ca ul n care clientul evit s !ie singur n locuri desc,ise- cum ar !i maga ine' parcuri' etc. se va plani!ica un program de expunere gradat pentru dep&irea evitrii/.(ve i intervenia n ca ul !o"iilor/. 7xpunerea poate !i reali at in vivo sau in vitro' expunerea n vivo !iind mai e!icient dec8t cea n imaginar.

13

3xpunerea interoceptiv' 7xpunerea interoceptiv se "a ea pe principiile condiionrii clasice. 6en aiile !i iologice &i corporale repre int stimuli condiionai pentru atacul de panic. Ca urmare' pentru a rupe aceast legtur se !ace expunerea clientului la sen aiile corporale neplcute care pot s apar n activitatea cotidian. @a&ii te,nicii sunt: sta"ilirea unor tipuri de activiti care generea sen aii asemntoare cu cele ale panicii: rotirea timp de 1 minut ntr-un scaun de "irou' ,iperventilaia' concentrarea ndelungat asupra unui o"iect !ix (2 minute/' exerciii !i ice' etc. Oeali area unei ierar,ii cu aceste activiti @arcurgerea pa&ilor expunerii De exemplu pentru monitori area expunerii interoceptive' @aula a primit urmtoarele instruciuni: H(om ncepe prin practicarea unor exerciii specifice prin care vom nva c sen aiile fi iologice ce apar n timpul unor exerciii fi ice nu sunt periculoase. Scopul nostru este identificarea fiecrei sen aii pe care o simi n urma exerciiului. -up ce vom reali a exerciiile pe care ni le-am propus vei scrie toate sen aiile pe care le-ai simit n timpul lui precum i gndurile care au aprut. -up ce faci asta evaluea trei aspecte ale sen aiilor)' a/. Discom!ortul !i ic al sen aiilor (pe o scal de la * la 1*' unde * P deloc &i 1* P extrem/ "/. 2ivelul maxim de anxietate pe care l-ai resimit la sen aiile !i ice (pe o scal de la * la 1*' unde * P deloc &i 1* P extrem/ c/. Fradul de similaritate al sen aiilor din exerciiu cu cele care apar n timpul atacului de panic (pe o scal de la * la 1*' unde * P deloc &i 1* P la !el/. 7xerciiile pe care le-a practicat @aula au !ost ierar,i ate n !uncie de nivelul de anxietate produs: 1. 6cuturarea capului dintr-o parte n alta timp de 3* de secunde (2*? anxietate/ 2. )iperventilaia timp de un minut. Oespir ad8nc &i repede cu c8t mai mult energie (<*? anxietate/ 3. 0plecarea capului p8n la genunc,i' ine 3* secunde &i ridicarea lui "rusc. Oepet de # ori. (E* ? anxietate/ <. 6 se roteasc n scaun timp de 1 minut iar pe urm s se ridice "rusc n picioare. (>*? anxietate/ Dup ce a terminat !iecare exerciiu iar e!ectul sen aiilor a disprut a completat un ta"el similar cu cel de mai 9os:
7xerciiu Mi&carea capului ,iperventilaie aplecri rotiri Discom!ort !i ic(*-1*/ 0nxietate (*-1*/ 6imilaritate (*-1*/

1<

Prevenirea recderilor 5n momentul terminrii tratamentului' !ocali area se sc,im" de la reducerea simptomelor la prevenirea recderilor. 5n primul r8nd tre"uie redus !recvena &edinelor consiliere pentru a vedea cum se comport clientul n mediul natural &i cum !ace !a unui posi"il atac de panic. Convingerea re idual n credinele &i interpretrile catastro!ice repre int o vulnera"ilitate pentru de voltarea unor viitoare atacuri de panic. De aceea' este e!icient o evaluare a acestor credine &i modi!icarea lor cu a9utorul te,nicilor cognitiv comportamentale. 5ntr-o &edin de prevenire a recderilor n ca ul tul"urrii de panic este indicat s !ie incluse urmtoarele componente: 3valuarea ctigurilor de pe parcursul interveniei Care sunt sc,im"rile n comportamente' g8nduri &i emoii care au !ost reali ateL Care sunt di!erenele o"iective dintre starea de la nceputul interveniei &i cea pre entL 0u !ost atinse scopurile sta"ilite la nceput intervenieiL .e am nvat din intervenie Despre mine Ce am nvat despre propria persoanL Care sunt g8ndurile distorsionate pe care o"i&nuiesc s le !olosesc n generalL Despre pro"lema mea (atacul de panic/ Cum am explicat pro"lemaL Cum se menineL Ce rol au comportamentele de evitare &i de asigurare n meninerea eiL .are sunt situaiile de risc pentru reapariia atacurilor de panic= 6ta"ilirea unei liste cu situaiile care sunt di!icile' deprimante sau n!rico&toare 6ta"ilirea unui plan pentru a !ace !a pentru !iecare din aceste situaii' !olosind ac,i iiile din &edine /dentificare primelor semne care indic o recdere Oeali area unei liste cu semnele care pot indica recderea: evitarea locurilor' !olosirea comportamentelor de siguran Stabilirea unui plan de aciune pentru situaiile n care apar recderi a/Oecderi minore Ce am nvat din aceast recdereL Ce pot s !ac pentru a nu se mai repetaL "/Oecderi ma9ore: Ce nseamn o recdere ma9orL Care este planul de urgen pe care pot s-l aplicL 0m in!ormaiile necesare despre persoanele care m pot a9uta n aceste situaiiL /ntervenia psi,ologic asupra tulburrilor asociate. Gn o"iectiv de intervenie pentru orice tip de tul"urare este intervenia n tul"urrile asociate. 0tacul de panic este adesea asociat &i cu alte tul"urri cum ar !i depresia sau anxietatea generali at. Dup reducerea !recvenei atacurilor de panic este necesar &i a"ordarea tul"urrilor asociate care menin &i uneori accentuea simptomele atacului de panic.

1#

1E

-rila de automonitorizare a simptomelor 2ume (ID/: QQQQQQQQQQQQ Data: QQQQQQQQQ.. = rugm s notai n !iecare i toate situaiile n care apar sen aiile sau simptomele unui atac de panic. 2otai n ta"el imediat ce simii toate aceste sen aii sau reacii sau dac nu este posi"il acest lucru notaile la s!8r&itul ilei. 2otai severitatea sen aiilor trite dup urmtoarea scal: 3 1 2ici experien !i ic neplcut Data' ora 2 3 < 2ivel moderat E : > B 13 7xperie !i ic !oarte neplcut

Descrierea sen aiilor !i ice &i severitii lor (*-1*/

6tri emoionale Intensitatea lor (*-1*/

.a ce v g8ndeai n acel moment sau ce !ceai n acel moment

Ce ai !cut n acele momenteL

1:

*utomonitorizarea g.ndurilor 2otai n !iecare i ori de c8te ori avei oca ia c8nd mani!estai sen aiile !i ice neplcute (dureri n piept' di!iculti de respiraie etc./. 2otai imediat ce simii aceste sen aii. 7valuai intensitatea durerii dup urmtoarea scal: 1 2 Durere u&oar Data' ora 3 < Durere moderat 7valuarea severitii (1-1*/ 6ituaia: ce !ceai n acel momentL F8ndurile imediate: la ce te-ai g8ndit n acel momentL E : > B 13 Cea mai intens durere trit 7valuai din nou acum severitatea situaiei (1-1*/

Ospunsul adaptativ3raional: care ar !i g8ndl alternativ' raionalL

1>

*utomonitorizarea atacului de panic /etapa 10 2ume (ID/: QQQQQQQQQQQQQQQQ.. Data (sptm8na/:


Di!iculti de respiraie 6en aia de nnecare $ranspiraie 6en aie de irealitate $eam de moarte' sentimentul c 1mi pierd minile4' teama de pierdere a controlului 6en aie de !rig sau cald @alpitaii sau accelerarea ritmului cardiac Discom!ort sau dureri n piept 6en aie de le&in Frea sau sen aie discon!ort !i ic $remurturi Contracturi musculare 0moreal sau nepturi

= rugm s completai acest ta"el n !iecare i pentru !iecare situaie c8nd avei un atac de panic. = rugm s citii simptomele pre entate mai sus &i s notai toate simptomele pe care le mani!estai d-voastr ntr-un atac de panic. 6everitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 1* n care 1 repre int 1nu am avut atac de panic4 &i 1* 1cel mai intesn' sever sau ngro itor atac de panic4. Riua .uni Mari Miercuri Soi =ineri 68m"t Duminic Data Descrierea situaiei 6everitatea 2umrul de simptome 2umrul atacurilor de panic

1B

*utomonitoritzarea atacului de panic /etapa 20 2ume (ID/: QQQQQQQQQQQQQQQQ.. Data (sptm8na/:


Di!iculti de respiraie 6en aia de nnecare $ranspiraie 6en aie de irealitate $eam de moarte' sentimentul c 1mi pierd minile4' teama de pierdere a controlului 6en aie de !rig sau cald @alpitaii sau accelerarea ritmului cardiac Discom!ort sau dureri n piept 6en aie de le&in Frea sau sen aie discon!ort !i ic $remurturi Contracturi musculare 0moreal sau nepturi

= rugm s completai acest ta"el n !iecare i pentru !iecare situaie c8nd avei un atac de panic. = rugm s citii simptomele pre entate mai sus &i s notai toate simptomele pe care le mani!estai d-voastr ntr-un atac de panic. 6everitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 1* n care 1 repre int 1nu am avut atac de panic4 &i 1* 1cel mai intesn' sever sau ngro itor atac de panic4.
Riua Data 6ituaia (contextul/ 6everitatea atacului de panic (1-1*/ 6en aii (descrierea a ceea ce simii n timpul atacului de panic/ Oeacii emoionale F8ndurile (care ar !i cel mai ngro itor lucru care i s-ar putea nt8mpla/ 2r. atacurilor de panic n iua respectiv.

.uni 1 Mari Miercuri Soi =ineri 68m"t Duminic

2*

*utomonitoritzarea atacului de panic /etapa 30 2ume (ID/: QQQQQQQQQQQQQQQQ.. Data (sptm8na/:


Di!iculti de respiraie 6en aia de nnecare $ranspiraie 6en aie de irealitate $eam de moarte' sentimentul c 1mi pierd minile4' teama de pierdere a controlului 6en aie de !rig sau cald @alpitaii sau accelerarea ritmului cardiac Discom!ort sau dureri n piept 6en aie de le&in Frea sau sen aie discon!ort !i ic $remurturi Contracturi musculare 0moreal sau nepturi

= rugm s completai acest ta"el n !iecare i pentru !iecare situaie c8nd avei un atac de panic. = rugm s citii simptomele pre entate mai sus &i s notai toate simptomele pe care le mani!estai d-voastr ntr-un atac de panic. 6everitatea atacului de panic o evaluai pe o scal de la 1 la 1* n care 1 repre int 1nu am avut atac de panic4 &i 1* 1cel mai intens' sever sau ngro itor atac de panic4.
Riua Data 6ituaia (contextul/ 6everitatea atacului de panic (1-1*/ 2umrul de sen aii3simptome !i ice (din ta"elul de mai sus/ 6en aia3 simptomul dominant (cu impactul cel mai mare la nivel su"iectiv/ F8ndurile (care ar !i cel mai ngro itor lucru care i s-ar putea nt8mpla/ F8ndul alternativ' adaptativ' raional 2r. atacurilor de panic n iua respectiv.

.uni Mari Miercuri Soi =ineri 68m"t Duminic

21

2. Intervenia psi4ologic n tulburarea de anxietate generalizat >?eorge este un profesor n vrst de @A de ani. Problemele lui au nceput mai demult. $oat lumea tia c este o persoan care se ngri0orea mult i se implic n toate lucrurile pe care le face. Bn ultimul an starea lui s-a agravat. 5estructurrile din nvmnt l-au dat peste cap. ! trebuit s-i gseasc un nou loc de munc ca s poat s plteasc creditele pentru main i s triasc. Cici nu i mai amintete de cnd nu a mai dormit bine% n fiecare noapte se tre ete de cteva ori% adoarme foarte greu uneori st toat noaptea cu gndul la problemele care-l copleesc. <iecare i a devenit un calvar% de fiecare dat cnd ntr ie soia i e fric c se va ntmpla ceva groa nic i e neputincios. Cu-i amintete de cnd nu a mai avut o i linitit% toate problemele i vin n minte i cu ct ncearc s le opreasc cu att mai greu sunt de oprit. Bnainte de a veni la consilier se gndea c nu-i mai poate controla deloc gndurile i c va nnebuni.) 2.1. #escriere clinic 0nxietatea generali at este o tul"urare de anxietate care su"iectiv este descris ca un sentiment de ngri0orare excesiv. 6imptomele anxietii generali ate (D6M I=/ sunt: 0. ngri9orare &i anxietate excesive' via a vis de di!erite evenimente &i activiti' pre ente aproape ilnic pe o perioad de E luni+ M. persoana simte c nu &i poate controla ngri9orrile+ C. ngri9orrile se asocia cu trei sau mai multe dintre urmtoarele mani!estri: T nelini&te &i tensionare+ T o"oseal+ T di!iculti de concentrare T irita"ilitate+ T tensiune muscular+ T tul"urri de somn+ T anxietatea &i ngri9orarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaie' o"iect etc./. Comportamentele de evitare sunt mai puin evidente n anxietatea generali at dec8t n alte tul"urri de anxietate cum ar !i !o"iile sau atacul de panic. @entru a putea !i considerate simptome de intensitate clinic acestea tre"uie s inter!ere e semni!icativ cu activitatea cotidian. Dac anxietatea nu inter!erea cu activitatea cotidian atunci nu le a"ordm pentru c ar putea deveni pro"leme. %ntogenetic primele semne de 0F apar de regul n 9urul v8rstei de 2# de ani c8nd deci iile devin mult mai importante' deci ii care i prescriu scenariu vieii ulterioare. Instalarea este lent &i insidioas. 6tudiile arat c E*->*? dintre clienii cu 0F au !ost anxio&i &i ngri9orai toat viaa lor. Cea mai "un modalitate de intervenie este ast!el prevenia care s se !ocali e e pe de voltarea sentimentului de controla"ilitate' construirea unei imagini de sine po itive. 5ngri6orrile repre int simptomele centrale ale anxietii generali ate' &i se caracteri ea printr-o stare de anxietate% contienti area moderat a unor sen aii fi ice% preocupri legate de evenimente viitoare i dificulti de concentrare. 0cestea se mani!est prin cogniii 22

negative &i control redus al acestora' su"iectiv mani!est8ndu-se prin sentimentul persoanei c nu-&i poate controla viaa. $emele ngri9orrilor sunt legate de familie% starea financiar% munc% sntateD ex. accidente (n care este implicat pacientul sau un mem"ru al !amiliei/' pro"leme la locul de munc sau &coal' incapacitatea de control n anumite situaii. De exemplu' o mam se ngri9orea excesiv pentru sntatea &i sigurana copilului ei &i are convingerea c dac nu se ngri9orea nu poate preveni ceva ru. 5ngri9orrile re!lect percepia vulnerabilitii $i ameninrii 1Ceva ru se va nt8mpla4 &i percepia abilitilor de coping ca !iind reduse 12u voi !i capa"il s !ac !a situaiei.4' percepia necontrola"ilitii. @ersoanele cu anxietate generali at se descriu ca sensi"ile sau nervoase prin natur' au tendina de a se ngri9ora excesiv pentru tot !elul de lucruri. B*? din pacienii cu 0F se ngri9orea pentru lucruri mrunte. 7ste relevat pentru consiliere natura incontrola"il a ngri9orrilor &i rolul perceput de clinei a acestora de evitare a unor consecine negative ale unor evenimente anticipate. 5ngri9orrile sunt de 2 tipuri: 1/ de ordinul / - monologuri despre pro"leme sau evenimente viitoare cu conotaie negativ asociat cu imagini catastro!ice. 2/ de ordinul // - gri9i c nu-&i pot controla pro"lemele' c &i !ac prea multe gri9i' denumite &i metangri6orri. Metangri9orarea este perceput de client ca sentimentul c nu-&i mai poate controla viaa' strile. Mediul cultural poate !avori a cest tip de anxietate printr-un anumit tip de norm socio-cultural 1persoanele care nu-&i !ac prea multe gri9i sunt super!iciale.4 6tudiile de psi,ologie general explic impactul ngri9orrilor prin mecanismul accesi"ilitii mne ice cu c8t te g8nde&ti mai mult la un lucru cu at8t el devine mai activ n memoria de lucru. 5ngri9orrile de ordin II sunt mai greu de contracarat. Identi!icarea lor c8t mai timpurie cre&te &ansa remiterilor. 0st!el' prin repetare ele devin cogniii din ce n ce mai accesi"ile. 5ngri9orarea este o strategie de adaptare la o situaie de ameninare3pericol.
#e ce apar ngri6orrile7 Mediul este incontrola"il' este incert. 5ngri9orrile au !uncie

adaptativ pentru c te a9ut s re olvi pro"lemele n anticipaie' ns dac se repet excesiv au consecine de adaptative. $rirea n anticipare este un pattern adaptativ dac nu este utili at n exces. @e msur ce apare ngri9orarea ea se autontreine. 5ngri9orrile ne determin s scanm excesiv mediul &i s descoperim lucruri care ne !ac s ne ngri9orm' descoperim surse de pericol. #iagnosticul diferenial: Cu tul"urarea o"sesiv-compulsiv - se !ace di!erenierea ntre ngri9orrile &i g8ndurile o"sesive' ngri9orrile sunt autoiniiate' n timp de g8ndurile o"sesive sunt intru ive &i de nedorit. 1.2. +odele cognitiv-comportamentale ale anxietii generalizate 5n general' secvena mecanismelor etiopatogenetice este urmtoarea: 7xistena unei stri de arousal !i iologic cronic. 6-a demonstrat rolul stilului cognitiv de adaptativ &i catastro!ic' care menine aceast stare de arousal printr-un cerc vicios. 7ste incriminat &i reactivitatea 62=. C8nd apar situaii ce generea o stare emoional n limite normale' arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaia int ampli!ic8nd trirea emoional negativ (put8nduse a9unge la atac de panic/ &i instal8ndu-se treptat comportamentul de evitare a tot mai multe

23

situaii sociale.(David' 2**3/. Conceptul c,eie este ngri6orarea care generea un arousal fi iologic cronic. +odelul metacognitiv al anxietii generalizate (Aells' 1BBB/ 5ngri9orrile sunt activate de g8nduri intru ive de tipul 1ce va !i dacQ4 sau de stimuli externi (de exemplu lui Feorge' de !iecare dat c8nd soia lui nt8r ie se g8nde&te: Hdac !ace accidentL4/. %dat cu apariia stimulului sunt activate &i metacogniiile po itive despre utilitatea ngri9orrii. 0ceste metacogniii sunt normale &i nu dau speci!icul anxietii generali ate. Metacogniiile po itive se re!er la credinele despre !uncia po itiv ngri9orrilor. De exemplu Feorge credea c: HBngri0orndu-m% m concentre pe problem% voi fi mereu o persoan prudent% dac m gndesc voi fi pregtit 8 dac m gndesc la lucrurile cele mai rele% nu voi fi luat prin surprindere). @rin ntre"rile de tipul 1dar dac...4 legate de stimulul amenintor' persoana urmre&te generarea unei serii de strategii posi"ile de a !ace !a. 0cest proces repre int ngri9orarea de ordinul I &i este asociat cu rspunsuri emoionale (simptome de anxietate somatic &i cognitiv/.De exemplu ngri9orrile lui Feorge includeau urmtoarele domenii: !amiliaHdac se va ntmpla ceva ru cu soia va fi groa nic% nici nu tiu ce voi face)+ "unuri materiale: >mi voi pierde casa i maina)+ legate de munc: >dac voi fi dat afar de la serviciu nu voi mai re ista.) 5n momentul n care procesul de ngri9orare de ordin I generea o posi"il strategie de coping accepta"il (pe care persoana o sta"ile&te con!orm !elului n care simte sau in momentul n care este convins c s-a g8ndit a"solut la toate strategiile posi"ile/' atunci anxietatea scade. @ersoana continu s se ngri9ore e p8n c8nd gse&te o strategie prin care consider c va putea !ace !a ameninrii anticipate sau c8nd apare o alt sarcin important care i distrage atenia. 5n timpul procesului de ngri9orare se activea &i metacognitiile negative despre ngri9orare' ceea ce duce la o proprie evaluare negativ a !aptului c persoana se ngri9orea . Metacogniiile negative se re!er la credinele despre !uncia negativ' distructiv a ngri9orrilor. De exemplu Feorge credea c: 1ngri0orarea m va face s-mi pierd minile% ngri0orarea e duntoare% nu este normal s te ngri0ore i% ngri0orarea asta mi va distruge viaa% mi voi pierde controlul). 0ici apare nivelul al doilea al ngri9orrii' metangri9orarea sau ngri9orarea despre ngri9orare. De exemplu Feorge a nceput s se ngri9ore e despre !aptul c se ngri9orea : 1/ar ncep s m agitE Cu m pot opriE $rebuie s m oprescE (oi nnebuni% .reierul meu nu mai re istE). Metangri9orarea generea la r8ndul su anxietate' intensi!ic8nd simptomatologia. 5ntre metacogniiile negative &i anxietate se sta"ile&te un cerc vicios' simptomele de anxietate !iind interpretate ca o con!irmare a incontrola"ilitii &i nocivitii ngri9orrii. 0st!el' devine !oarte di!icil pentru o persoana cu anxietate generali at s a9ung la atingerea o"iectivelor (gsirea unor soluii &i eliminarea ameninrii/ &i la sentimentul c este n siguran dac ncetea procesul ngri9orrii. 0nxietatea intensi!ic ngri9orarea I ' deoarece i ntre&te ideea c nu poate !ace !a ameninrii. Meninerea simptomatologiei se !ace prin mai multe mecanisme: 1/ tendina de control al gndurilor const n ncercarea persoanei de a suprima din c8mpul con&tiinei o"iectul ngri9orrii. Dar supresia e&uea &i atunci metacogniiile negative legate de control sunt ntrite+ 2/ comportamentul de evitare a situaiilor amenintoare &i cutarea unui spri9in (!i ic sau emoional/ sunt comportamente prin care persoana caut sa &i reduc anxietatea. Dar aceste mecanisme mpiedic persoana s practice alte comportamente de contracarare real a

2<

mecanismelor de generare a anxietii. 0ceste comportamente reduc posi"ilitatea pacientului de a-&i dovedi c anxietatea este controlabil. +odelul intoleranei incertitudinii (Dugas &i cola".' 1BB>/. .a "a a modelului este conceptul de incertitudine' considerat ca o sursC importantC de ngri9orare &i anxietate. 6imptomele anxietii generali ate pot !i descrise' con!orm acestui model' ca re ultatul unui nivel sc ut al toleranei la incertitudine. De&i incertitudinea este perva ivC n viaa de i cu i' scopul consilierii nu este acela de a elimina incertitudinea din viaa clientului ci de a-i a9uta sC o recunoascC' sC o accepte &i sC de volte strategii de coping atunci c8nd se con!runtC cu sentimentul de incertitudine pentru a cre&te tolerana la evenimentele incerte (Dugas &i cola".' 2**1/. 6ecvena de intervenie are ca o"iective: 1/ con&tienti area distinciei dintre ngri9orrile legate de pro"leme practice (care pot !i re olvate/ &i ngri9orri despre evenimente pro"a"ile 2/ modi!icarea metacogniiilor po itive despre ngri9orare prin te,nici de restructurare cognitiv + 3/ te,nica re olvrii de pro"leme pentru ngri9orrile legate de pro"leme practice </ expunerea la ngri9orri despre evenimente puin pro"a"ile. 2.3. Intervenia cognitiv comportamental n anxietatea generalizat %"iectivele interveniei cognitiv comportamentale implic reducerea nivelului de anxietate prin: 1. diminuarea arousal-ului cronic prin te,nici de relaxare 2. modi!icarea cogniiilor de adaptative prin te,nici de restructurare cognitiv 3. modi!icarea comportamentelor de asigurare &i reasigurare &i a celor de evitare prin te,nici comportamentale <. optimi area plani!icrii' organi rii timpului &i comunicrii prin antrenament asertiv' managementul timpului &i te,nici de re olvare a pro"lemelor ": $e,nici de relaxare. @acienii care au $0F au un nivel ridicat de tensiune muscular &i o in!lexi"ilitate caracteri at de un tonus parasimpatic de!icient. Din acest motiv' este indicat nvarea unei metode de relaxare muscular progresiv (OM@/ sau alte te,nici de relaxare. 5n a!ar de OM@ clienii cu $0F pot "ene!icia de pe urma: te,nicilor de control al respiraiei' relaxrii di!ereniate' relaxrii Menson' antrenamentului autogen' meditaiei. Clienilor li se cere s practice aceste metode cel puin de dou ori pe i pentru eliminarea tensiunii' dar ce este mai important este aplicarea relaxrii n viaa de i cu i. @entru acest o"iectiv cea mai indicat este relaxarea aplicat (%st' 1B>:/ sau alte variante ale acesteia' prin care clienii se relaxea de !iecare dat c8nd detectea indici externi sau interni ai anxietii' nainte' n timpul &i dup evenimentele stresante' de mai multe ori n timpul ilei' c,iar dac nu sunt anxio&i.Pentru paii tehnicii de relaxare progresiv, consultai modulul 1.

2#

2: $e,nici de restructurare cognitiv. Deoarece unul dintre aspectele !undamentale ale etiopatologiei 0F este repre entat de ctre ngri0orri' care sunt g8nduri negative distorsionate ce conin predicii "iasate despre pro"a"ilitatea apariiei unor evenimente amenintoare &i despre consecinele lor catastro!ice' metodele terapiei cognitive care vi ea sc,im"area acestor cogniii sunt eseniale n intervenia n 0F. 5n anxietatea generali at apar mai !recvent anumite tipuri de cogniii de adaptative: supraestimarea pro"a"ilitii evenimentelor negative' exagerarea consecinelor negative ale acestor evenimente &i evaluarea negativ a resurselor personale de coping emoional &i !ocali at pe pro"lem. 5nc de la nceputul procesului de consiliere clientului i se o!er o privire de ansam"lu asupra naturii cogniiilor anxiogenice (de exemplu conceptul de g8nd automat' natura dependent de context a prediciilor anxiogene' motivele pentru care aceste cogniii inacurate persist n timp/. Ca parte a acestei introduceri n conceptele metodelor cognitive' se acord o atenie deose"it nvrii pacientului s identi!ice interpretrile pe care le !ace unor evenimente &i impacul acestora la nivel emoional &i comportamental. 2.". $e,nici de identificare a gndurilor automate' 5n cadrul unei &edine' acestea pot include una sau mai multe dintre urmtoarele: 6": ntrebri directe de exemplu H Ce i-ai imaginat c se poate nt8mpla n situaia respectiv &i te-a !cut s te nelini&te&tiL4+ 62: imageria diri0at (ceri pacientului s &i imagine e situaia n detaliu ca o modalitate de a o!eri indicii suplimentare pentru descoperirea g8ndurilor automate care apar n acea situaie/+ (3/ 0ocul de rol. 6@: automonitori area gndurilor dis!uncionale. % pro"lem care apare !recvent este determinat de !aptul c procesul de detecie a cogniiilor anxiogene se reali ea ntr-o manier incomplet sau super!icial (de exemplu' ntreruperea prematur a &irului de ntre"ri pentru descoperirea cogniiilor anxiogene naintea identi!icrii g8ndurilor direct rspun toare de emoiile negative/. De exemplu' una dintre sugestiile care li se o!er pacienilor este s utili e e orice cre&tere a nivelului lor de anxietate ca o amors pentru automonitori are ; de exemplu' H2ivelul anxietii mele tocmai a crescut de la 2 la E. .a ce m g8ndeam atunci &i ar !i putut contri"ui la aceast cre&tere. 5n ceea ce prive&te pro"lema identi!icrii g8ndurilor speci!ice care sunt principalele responsa"ile pentru un episod anume de anxietate' ncura9m clienii s decid dac g8ndurile pe care le-au identi!icat satis!ac criteriul producerii aceleia&i emoii n ca ul altei persoane care ar !i interpretat ntr-o manier similar situaia. 0ceasta a9ut' de asemenea' terapeutul s-&i dea seama c8nd s asiste pacientul n detectarea g8ndurilor automate n cadrul &edinei terapeutice. 2.2. 3ducarea pacientului cu privin la 2 tipuri de distorsiuni cognitive. Dup ce o!er o trecere n revist a naturii cogniiilor anxiogene &i a metodelor de a le identi!ica' consilierul de!ine&te dou tipuri de cogniii distorsionate implicate n apariia anxietii: (1/ H6upraestimarea pro"a"ilitii4 &i (2/ HF8ndirea catastro!ic4. Cele dou tipuri de g8nduri sunt adesea nlnuite n &irul de ngri9orri a pacientului. 6upraestimarea pro"a"ilitii sunt acele cogniii de supraestimare a pro"a"ilitii de apariie a unui eveniment negativ (care n realitate este impro"a"il s apar/. De exemplu' un client care este anxios datorit posi"ilitii pierderii locului de munc' n ciuda unei promovrii

2E

pro!esionale recente' ar comite acest tip de eroare cognitiv n supraestimarea pro"a"ilitii de a-&i pierde locul de munc. Dup ce se de!inesc &i se o!er exemple de acest tip de g8nduri' consilierul descrie unele din motivele pentru care aceste tipuri de g8nduri pot persista n timp n ciuda in!irmrii lor repetate (de exemplu' credina c p8n n momentul de !a a !ost vor"a de noroc' credina c ngri9orarea sau comportamentele asociate ei au condus la evitarea re ultatului negativ' tendina de !ocali are' ,a"itual' pe re ultatele negative' !r luarea n calcul a celorlalte alternative/. F8ndirea catastro!ic este de!init ca tendina de a percepe un eveniment ca !iind Hintolera"il4' Hde nere olvat4' dincolo de capacitatea unei persoane de a-i !ace !a cu succes' c8nd' de !apt' el este mult mai puin Hcatastro!ic4 dec8t poate s par la prima vedere. 5n plus !a de g8ndurile catastro!ice asociate cu perceperea incapacitii de a !ace !a evenimentelor negative' indi!erent de pro"a"ilitatea lor actual de apariie includem n categoria g8ndiriri catastro!ice &i cogniiile care presupun conclu ionri exagerate sau asignarea de consecine cumplite unor evenimente minore sau nerelevante (de exemplu HDac copilul meu &i-a picat un examen nseamn c am e&uat n datoria mea de printe4/. Cogniiile care re!lect o nevoie puternic de per!ecionare sau de responsa"ilitate personal (ca &i conclu iile negative exagerate re!eritoare la consecinele !aptului de a nu !i per!ect sau responsa"il/ s-ar putea ncadra tot n aceast categorie. Consilierul introduce ideea de disputare a acestor g8nduri nu n ideea de a nlocui g8ndurile negative cu unele po itive (de exemplu Hnu exist nici un motiv de ngri9orare' totul va !i "ine4/ ci cu g8nduri alternative care re!lect acurat realitatea. 0ceast etap este introdus ca parte a procesului de examinare a validitii interpretrilor3prediciilor pe care pacientul le !ace &i pentru a a9uta pacientul s &i nlocuiasc g8ndurile distorsionate cu altele' mai realiste' "a ate pe dove i credi"ile. Importana unor ast!el de Hdisputri4 repetate &i sistematice este accentuat de !aptul c' c,iar dac g8ndurile responsa"ile de anxietate excesiv sunt' asemenea unor o"iceiuri destul de greu de dep&it' ele pot !i nlocuite cu alternative prin exerciii &i aplicri repetate ale te,nicilor de disputare. Clientul este nvat c disputarea supraevalurii pro"a"ilitii evenimentelor negative presupune urmtoarea secven: (1/ Considerarea g8ndurilor ca ipote e (mai degra" dec8t ca &i !apte/ care pot !i !ie susinute !ie in!irmate de dove ile de care dispune+ (2/ Gtili area tuturor dove ilor disponi"ile' trecute sau pre ente' pentru a examina validitatea credinei' &i (3/ 7xplorarea &i generarea tuturor alternativelor posi"ile de predicie sau interpretare a unui eveniment sau a unei situaii. 5n ca ul modi!icrii erorilor de supraevaluare a pro"a"ilitii' aceste secven este utili at pentru a evalua pro"a"ilitatea real (adic &ansele reale/ a incidenei unui eveniment negativ viitor. (</ reamintirea alternativelor &i a argumentelor care le susin n momentul cre&terii nivelului de anxietate @entru disputarea cogniiilor catastro!ice consilierul i solicit clientului: (1/ s &i imagine e c cel mai ru re ultat posi"il se nt8mpl n realitate. (2/ s evalue e critic severitatea impactului acestui eveniment negativ. 0cest lucru presupune a o!eri o estimare a a"ilitii percepute a pacientului de a !ace !a evenimentului' dac acesta s-ar produce. (3/ De asemenea' n disputarea cogniiilor catastro!ice este deose"it de util s cerem clientului s genere e c8t mai multe alternative ale celui mai de temut re ultat care este

2:

posi"il. Consilierul poate s o"serve o oarecare di!icultate din partea clientului n generarea acestor alternative pentru c pacienii cu 0F mani!est' n mod tipic' ceea ce se nume&te biasare atenional negativ. Consilierul tre"uie s accentue e !aptul c decatastro!area nu nseamn a ncerca s !aci clientul s vad un eveniment negativ ca !iind po itiv sau c,iar neutru (de exemplu H5ntr-adevr' pentru ma9oritatea oamenilor ar !i suprtor s le moar unul din prini4/+ mai degra" este necesar &i util evaluarea critic a impactului evenimentului negativ' pacientul poate a9unge s neleag c e!ectele lui ar !i limitate n timp &i surmonta"ile.

2.F. /ntervenii asupra ngri0orrilor Identi!icarea stimulilor care activea ngri9orrile repre int prima etap n intervenie. 0ce&tia pot !i identi!icai prin monitori area activitilor de i cu i. De exemplu' un stimul poate !i sunetul tele!onului care activea ngri9orarea 1Cineva mi va transmite o veste proast.4' o nt8lnire cu ni&te colegi 15&i vor da seama de incompetena mea.4' simptomele unei rceli 1=oi !i grav "olnav.4. Dup identi!icarea ngri9orrilor consilierul mpreun cu clientul caut contraargumente relaionate cu ngri9orarea 16unt un incompetent' doar c nimeni nu a o"servat acest lucru nc.4 ; alternativa raional poate !i 15nc sunt anga9at' &e!ul nu s-a pl8ns niciodat de munca mea' am relaii "une cu colegii' mi respect mereu termenele limit.4. 7ste important ns s se !ac distincia dintre ngri9orrile realiste &i cele nerealiste. 5nvarea strategiilor de re olvare a situaiilor pro"lem previne de voltarea ngri9orrilor nerealiste. Gn alt aspect relevant n intervenie este identi!icarea convingerilor eronate pe care le au pacienii despre ngri9orrile lor. 0cestea pot !i: ngri9orarea l a9ut s evite un eveniment negativ' ngri9orrile sunt de necontrolat &i nu resurse de control al lor. @e urm se trece la nvarea pacientului a modului de plani!icare a sarcinilor' de re olvare a pro"lemelor' te,nici de distragere a ateniei. Intervenii asupra metangri9orrilor care precipit &i sta"ili ea ngri9orrile. @e l8ng modi!icarea coninutului ngri9orrilor' un element important al interveniei este modi!icarea !actorilor cognitivi care menin ngri9orrile &i accentuea impactul acestora: a0 .onvingera c ngri0orarea l a0ut% preocuparea pentru o anumit situaie l a9ut s evite rul. 5ngri9orrile sunt percepute ca realiste 1este ca &i cum te ngri9ore i de modul n care respiri sau mergi. 5ngri9orarea relaionat cu un comportament inter!erea &i pertur" reali area comportamentul respectiv. Datorit ngri9orrilor persoanele cu anxietate nu mai triesc n pre ent ci ntr-un viitor amenintor &i ngro itor 1sacri!icai pre entul pentru un viitor care nu este nici sigur dar nici total nesigur.4 b0 .onvingerea c ngri0orrile sunt necontrolabile. Clientul este nvat treptat s rec8&tige ncrederea c poate controla ntr-o oarecare msur evenimentele. @ot !i utili ate te,ncile de control al stimulilor sau cre&terea implicrii n sarcin prin reducerea comportamenteor de evitare. 6e anali ea mpreun cu clientul despre control' certitudine &i am"iguitate.

2>

c0 .onvingerea c nu mai au control asupra propriilor abiliti cognitive. % persoan cu anxietate poate s cread c nu se mai poate controla' c nu i mai !uncionea memoria' atenia. 0cest lucru devine o alt surs de ngri9orare. 7ste necesar ca prin experimente comportamentale s le redm clienilor ncrederea n capacitatea de control cognitiv. De exemplu' putem !ace cu clientul un exerciiu de genul 1v rugm s estimai cte cuvinte vei reine din acest test4' vom o"serva c re ultatele vor !i mai mari dec8t estimrile. I reamintim clientului !aptul c este deteriorat percepia noastr asupra memoriei i nu memoria. F: $e,nici comportamentale. F.". 3xpunerea la ngri0orri (Mro-n &i cola".' 2**1/ presupune urmtoarea procedur: (1/ Identi!icarea &i nregistrarea principalelor dou sau trei s!ere de ngri9orare ale pacientului (ordonate ierar,ic' ncep8nd cu cea mai puin cau atoare de distres sau provocatoare de anxietate ngri9orare/+ (2/ $raining imagistic via imaginrii unor scene plcute+ (3/ @racticarea evocrii in vitro a primei s!ere de ngri9orare din ierar,ie prin a cere pacientului s se concentre e pe g8ndurile sale anxiogene &i s-&i imagine e cel mai grav posi"il re ultat temut din cadrul acelei s!ere de ngri9orare (de exemplu' pentru o pacient care se ngri9orea c8nd soul ei nt8r ie de la serviciu acest pas ar presupune s &i imagine e soul incon&tient &i c ut peste volanul ma&inii sale/+ (</ Din momentul n care pacientul poate s &i imagine e vivid aceste situaii se introduce c,eia acestei te,nici de expunere al ngri9orri care presupune re-evocarea acestor imagini &i pstrarea lor clar n minte timp de cel puin 2#-3* de minute+ (#/ Dup ce au trecut cele 2#-3* de minute' cerei pacientului s &i imagine e c8t de multe alternative poate ale celui mai sum"ru re ultat posi"il (de exemplu HDac soul meu nt8r ie poate c a !ost reinut la lucru' a !ost "locat n tra!ic' s-a oprit la un maga in' etc.4/. F.2. /ntervenia asupra comportamentelor de asigurare sau reasigurare 6tudiile (CarsDe' Oapee et al. 1B>B/ au evideniat c mai mult de 9umtate dintre ngri9orrile care se regsesc n !ormularele de automonitori are erau asociate cu e!ectuarea unor comportamente corective' preventive sau ritualice. 0st!el' ca &i n ca ul complusiilor din tul"urarea o"sesiv-compulsiv' aceste Hcomportamente asociate ngri9orrilor4 o!er ntriri negative clienilor pentru c de o"icei conduc la reducerea temporar a anxietii. 7xemple de comportamente de asigurare sau reasigurare: comunicarea !recvent prin tele!on cu persoanele apropiate' re!u ul de a citi n iare cronicile deceselor sau despre alte evenimente negative' curenia ilnic n apartament n eventualitatea apariiei unor musa!iri' etc. Ca &i n intervenia n tul"urarea o"sesiv-compulsiv o procedur e!icient este prevenirea sistematic a rspunsurilor care sunt legate !uncional de ngri9orare. 6ecvena modi!icrii comportamentelor de asigurare (Mo-n &i cola".' 2**1/: a/ @rocedura de"utea cu asistena pe care terapeutul o acord clientului n generarea unei liste a celor mai !recvente comportamente asociate ngri9orrilor pe care le reali ea . "/ %dat ce au !ost identi!icate aceste comportamente terapeutul va cere clientului s se automonitori e e i s nregistre e frecvena cu care apare !iecare comportament pe parcursul sptm8nii. c/ Grmtorul pas const n a nva clientul s se a"in de la e!ectuarea comportamentului asociat ngri9orrii' pro"a"il e!ectu8nd un alt comportament' di!erit' n locul su (de exemplu' setarea radioului din ma&in pe un post unde se di!u ea un "uletin de &tiri pe tot parcursul

2B

condusului autove,icolului n loc s l nc,id de team s nu aud &tiri despre accidente rutiere/. d/ 5nainte de reali area exerciiilor de prevenie a comportamentelor asociate ngri9orrilor terapeutul nregistrea prediciile clientului re!eritoare la consecinele preveniei rspunsului. e/ Dup reali area exerciiilor de prevenie a comportamentelor asociate ngri9orrilor terapeutul asist clientul n compararea re ultatelor exerciiului cu propriile-i predicii (de exemplu' !recvena reali rii comportamentelor asociate ngri9orrilor nu corelea cu pro"a"ilitatea apariiei unor evenimente negative viitoare/. F.F. Bnvarea te,nicilor de management al timpului. Gnul din simptomele !recvente ale anxietii generali ate este plani!icarea de!ectuoas a timpului. 0st!el n procesul de consiliere clientul este nvat metodele de management al timpului. Datorit distorsiunilor de percepere a in!ormaiilor ntr-un mod amenintor persoanele cu anxietate au di!iculti n ierar,i area pro"lemelor cotidiene &i n consecin rm8n cu multe pro"leme nere olvate. 6trategiile de management al timpului pe care le propunem presupun trei componente "a ale: (1/delegarea responsa"ilitii' (2/asertivitatea &i (3/sta"ilirea &i urmarea unei agende.

F.@. Bnvarea te,nicilor de re olvare de probleme. % ultim component a interveniei cognitiv comportamentale n $0F este re olvarea de pro"leme. Dup cum recomand Meic,en"aum (ve i Meic,en"aum &i SaremDo' 1B>3/' te,nica este pre entat clienilor plec8nd de la o"servaia c cel mai des oamenii se con!runt cu dou tipuri de di!iculti c8nd tre"uie s re olve pro"leme: (1/ @erceperea situaiei pro"lematice prea general' vag' ntr-o perspectiv catasto!al+ &i (2/ 7&ec n a genera orice soluie posi"il. @rima di!icultate poate !i surmontat dac pacientul este nvat cum s &i conceptuali e e pro"lemele n termeni speci!ici &i s segmente e pro"lema n su"pro"leme mai u&or de re olvat (lucru care' ntr-o oarecare msur' a !ost nvat pe parcursul terapiei cognitive/. Cu c8t clientul cunoa&te mai multe strategii re olutive cu at8t anxietatea scade' ast!el c i o!erim c8t mai multe procedee re olutive pentru sarcini diverse cu care se con!runt n viaa de i cu i.

3*

3. Intervenia cognitiv-comportamental n anxietatea social -l. Pop este o persoan n vrst de F# de ani% este cstorit i e de profesie contabil. Se plnge n legtur cu sen aia de team 6anxietate: pe care o ncearc atunci cnd are ntlniri sau cnd trebuie s fac pre entri la serviciu. Sen aiile pe care le descrie 6tremurat% transpiraie excesiv% palpitaii% grea% dificulti de concentrare: sunt att de neplcute i puternice nct evit% de cte ori are oca ia% situaiile pomenite mai sus. S-a adresat psi,ologului fiindc aceast conduit i pune n pericol slu0ba. Bntrebat n legtur cu alte situaii dificile% -l. Pop a recunoscut c evit gupurile mai mari de persoane% c i este dificil s mearg la cumprturi n supermar2et-uri% i evit s stea la rnd. !tunci cnd este singur acas% sau atunci cnd este mpreun cu soia nu devine anxios. !nxietatea sa atinge cotele cele mai ridicate atunci cnd este n centrul ateniei% dar poate aprea i n situaii n care evaluarea este mult mai puin probabil% cum ar fi pre ena unui numr mai mare de persoane% sau folosirea unui telefon n public. 3ste ngri0orat mai ales c n aceste circumstane% ar putea s fac un gest 0enant sau prostesc. Bn adunri mai largi sau n edine i ntlniri i vine foarte greu s vorbeasc% din teama de a spune ceva greit. 3ste preocupat de faptul c ceilali o s observe faptul c roete sau c i tremur minile% i astfel vor ti c ceva nu e n regul cu el. .rede c din aceast cau ceilali l vor evalua negativ 6vor avea o prere proast despre el:. !ceste probleme au nceput n adolescen dar par c devin din ce n ce mai grave.

3.1. #escriere clinic 0nxietatea social se caracteri ea printr-o !ric persistent de situaiile sociale n care persoana se simte expus evalurilor celorlali. 0pare teama unor comportamente 9enante sau a unor mani!estri evidente ale anxietii. Cu toate c asemenea temeri pot !i recunoscute drept iraionale' ele sunt intrusive &i au o mare in!luen asupra strii su"iective &i asupra comportamentelor mani!este. 0pare !recvent &i anxietatea anticipatorie (teama care apare nainte de evenimentul n care persoana se simte evaluat/. 6ituaii care pot !i percepute' n mod curent' drept amenintoare de ctre ast!el de persoane cu anxietate social includ: a vor"i n pu"lic+ a lua masa n pu"lic (restaurant/+ !olosirea toaletelor pu"lice+ scrierea n !aa altor persoane+ situaii de interaciune social n care ar putea s spun sau s !ac lucruri 9enante+ s !ie ntr-o situaie n care ar putea s ro&easc sau s apar ca anxio&i.

31

$rsturile centrale ale acestei tul"urri sunt: teama de evaluare negativ ; de ex. --lui. Pop i este team de evalurile celorlali n situaii cum sunt o pre entare sau ntlnire de afaceri% o convorbire telefonic n public. strategiile de evitare ; deoarece nu reuete s fac fa acestor situaii -l. Pop ncearc% pe ct posibil s le evite. 6ursa principal a identitii de sine n ast!el de situaii de interaciune social' sunt interpretrile su"iective ale experienelor &i nu >performanele) obiective. Dl. @op simte c nu !ace !a unei &edine de lucru' c,iar dac n mod obiectiv nu spune &i nu !ace nimic prostesc sau 9enant' iar ceilali nu dau atenie !aptului c este ceva mai m"u9orat. @entru Dl. @op' o mic poticnire n lim"a9' un tremur u&or al glasului &i al m8inilor sunt semne aproape catastro!ice' &i !ace o serie de 9udeci n legtur cu aceste mani!estri. De exemplu' aceste 9udeci ar putea suna n !elul acesta: HCeilali au o"servat c nu pot vor"i coerent. 0cum ei cred c sunt prost &i c ,a"ar nu am despre ce vor"esc. 2u sunt n stare s susin nici cea mai simpl idee !r s m !ac de r8s. 0cum ei se uit &i mai atent la mine' &i vor o"serva c mi tremur m8inile. 6imt c !aa mi ia !oc. @ro"a"il c sunt !oarte ro&u. 7i vor vedea c8t de emoionat sunt &i se vor distra pe seama mea' vor avea o prere !oarte proast despre mine.4 C,iar dac ceilali' de !apt' nu dau atenie micii poticniri &i nici nu o"serv tremuratul m8inilor' c,iar dac de !apt Dl. @op construie&te o argumentaie logic' el se concentrea mai ales asupra acestor aspecte. Oelaiile sociale sunt o surs important de ntriri po itive. 6ituaiile sociale pot !i oportuniti de a!irmare dar pot activa automat &i asumpii tacite care sunt de adaptative: 1Dac cineva nu arat !aptul c m place' nseamn c i sunt antipatic.4 1Dac nu m place toat lumea' nseamn c sunt !r valoare.4 1Dac cei din 9ur vor o"serva c sunt anxios' m vor respinge4+ 1%amenii se uit la mine ca s m comptimeasc4+ 16unt ne"un &i se vede4.

5nainte de a intra ntr-o situaie de care le este team (situaie social n care pot !i evaluai ; nt8lnirea de la serviciu/' persoanele cu anxietate social: 5&i construiesc un H!ilm sau un scenariu4 pro"a"il al !elului n care vor decurge lucrurile. 5&i amintesc de nereu&ite din trecut (care pot !i catalogate ast!el pe criterii o"iective sau su"iective/. 0st!el apare evitarea - ca rspuns la situaiile la care n mod pre umtiv nu vor putea s !ac !a. 0ceste comportamente de evitare a situaiilor sociale nu permit testarea ipote elor c ar putea !ace !a situaiei+ ele scad anxietatea' ns doar pe termen scurt &i au ca e!ect conservarea asumpiilor &i sc,emelor cognitive de adaptative. )pidemiologie - 5n populaia general' prevalena este de 3?-13?+ ma9oritatea persoanelor a!ectate se tem s vor"easc n pu"lic (mai puin de 9umtate se tem s discute cu persoane strine sau s cunoasc persoane noi+ mai rar apare teama de a m8nca sau "ea n pu"lic' ori de a utili a toaletele pu"lice/+ - 5n populaia clinic' ma9oritatea pacienilor se tem de mai multe situaii pu"lice+ - @ersoanele cu !o"ie social sunt spitali ate rar+ tratamentul se !ace !recvent am"ulatoriu+

32

5n populaia general' este mai !recvent la !emei' dar n populaia clinic apare la !el de des la !emei ca &i la "r"ai (uneori c,iar mai !recvent la "r"ai/.

#iagnostic #9+ I: - ,riterii diagnostice 0. team accentuat &i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de per!orman' n care clientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlali. Clientul se teme c va aciona (sau va mani!esta anxietate/ ntr-o manier umilitoare sau 9enant+ M. contactul cu stimulul !o"ogen provoac aproape invaria"il un rspuns anxios imediat' care poate lua !orma unui atac de panic declan&at sau !avori at de o situaie (situaional/+ C. persoana recunoa&te c !rica sa este exagerat &i ilogic+ D. situaiile sociale sau de per!orman care provoac teama sunt evitate sau suportate cu di!icultate -iagnostic diferenial Tulburarea $ul"urare de atac de panic cu agora!o"ie 0gora!o"ie !r atac de panic Indici de difereniere - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau 0enant 6fobia social: versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit de voltrii unor atacuri de panic 6atac de panic cu agorafobie:. - teama de a nu aciona ntr-o manier umilitoare sau 0enant 6fobia social: versus teama de a nu se pune ntr-o postur umilitoare datorit de voltrii unor simptome de panic 6agorafobie:. - refu ul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde 6anxietate de separare: versus refu ul de a prsi casa pentru a evita situaiile socialeD disconfortul apare i atunci cnd situaia social survine acas 6fobia social:. - teama de umilire% situare ntr-o postur 0enant sau ngri0orri legate de propria performan apare i atunci cnd nu exist situaia de evaluare 6anxietate generali at% fobii simple: versus teama de umilire ulterioar evalurii celorlali 6fobia social:. - evitarea situaiilor sociale datorit lipsei de interes pentru relaionarea cu ceilali 6tulburare perva iv i tulburare de personalitate de tip sc,i oid: versus evitarea situaiilor sociale ce implic contact cu persoane necunoscute% n pre ena interesului pentru relaii sociale cu persoane cunoscute. - distincia este dat de perioada debutului tulburrii i severitatea i caracterul general al acesteia. - diagnosticul de fobie social se pune doar dac simptomele interferea puternic cu viaa familial% profesional% social a persoanei.

0nxietatea de separare

0nxietate generali at &i !o"ii simple $ul"urarea perva iv de de voltare &i tul"urare de personalitate de tip sc,i oid $ul"urare de personalitate de tip evitant 0nxietatea de per!orman' tracul de scen' timiditatea

33

Modelul generrii &i meninerii anxietii n situaii sociale3de evaluare. (Oapee U )eim"erg2***/

"udien#$ perceput$

"locarea pre)eren#ial$ a resurselor aten#ionale .ndicatori e!terni ai evalu$rilor negative

%epre&entarea 'ental$ a sinelui v$&ut de audien#$ ()elul *n care crede c$ este v$&ut de ceilal#i+ Perceperea se'nalelor interioare Co'pararea acestei i'agini cu teoria despre standardele audien#ei

,udec$#i asupra probabilit$#ii i consecin#elor evalu$rilor )$cute de al#ii

-i'pto'e co'porta'ent ale ale an!iet$#ii

-i'pto'e cognitive ale an!iet$#ii

-i'pto'e )i&ice ale an!iet$#ii

3.2. +odele cognitiv-comportamentale n anxietatea social Modelul lui Oapee U )eim"erg (2***/ o!er o imagine asupra generrii &i meninerii anxietii n situaii sociale. =om descrie n cele ce urmea !iecare etap: @entru a aprea teama de evaluare tre"uie s existe cineva care s !ac o evaluare ; cu alte cuvinte o audien perceput (in ca ul Dl. @op' colegii de servici' sau grupurile mai mari de persoane/. 6punem c este o audien perceput !iindc vor"im despre !elul n care percepe situaia cineva cu !o"ie social. %amenii dintr-un grup nu tre"uie (n mod o"iectiv/ s !ie o audien' care s !ac evaluri. 0cesta este doar modul n care acel grup de oameni este perceput de ctre persoana n cau ; a&adar: audien perceput.

3<

0tunci c8nd exist o audien perceput atenia se concentrea cu precdere asupra a dou aspecte: " - asumpii despre cum este v ut persoana de ctre ceilali G >repre entarea sinelui v ut de audien) &i datorit !aptului c s-a construit un H!ilm4 pro"a"il al evenimentelor care include e&ecul' 2 G indicatori externi ai evalurilor negative 6cum ar fi semne de nemulumire% plictiseal% etc.:. 5n acela&i timp' pe l8ng !aptul c apare aceast alocare pre!erenial a resurselor atenionale' persoana !ace predicii despre !elul n care va !i 9udecat' evaluat de ctre audien (Hudeci asupra probabilitii i consecinelor evalurilor fcute de alii/.

0ceste evaluri se "a ea pe comparaii ntre standardele pe care persoana crede c le are audiena (teoria despre standardele audienei/ &i (repre entarea sinelui v ut de audien/. $eoria despre standardele audienei ia n considerare at8t caracteristicile audienei c8t &i ale situaiei. 6tudiile arat c la persoanele cu anxietate social' nivele mai mari ale anxietii sunt nregistrate n situaii !ormale sau n interaciuni cu persoane de sex opus. 5n c8teva cuvinte' persoana &i pune pro"lema dac se comport &i are o inut la nlimea standardelor pe care crede c le au ceilali. 0ceast comparaie are ca re ultat o discrepan perceput ntre nivelul de per!orman al persoanei &i standardele audienei. Discrepana !ace ca persoana s anticipe e re ultate negative ; Hei vor vedea c nu m ridic la nivelul a&teptrilor &i m vor 9udeca prost4. 5n momentul n care Dl. @op ncepe s vor"easc n cadrul unei nt8lniri de serviciu' el prevede c nu va !i la nlimea a&teptrilor celorlali' &i este mult mai atent la orice semn c ei l evaluea negativ. @ersoana intr n situaia social cu un anumit nivel de anxietate. Discrepana perceput despre care vor"eam mai sus generea &i mai mult anxietate' care se mani!est la nivel comportamental' cognitiv &i !i ic. 6pre exemplu' nivelul de anxietate crescut al D-lui. @op se mani!est n cele trei planuri ast!el: - .ognitiv ; g8ndire catastro!ic ; se exagerea importana &i consecinele oricrui semnal' interior sau exterior' care poate !i interpretat n sens negativ (privirea Hpierdut4 a unui coleg este semn c a Dl. @op este plictisitor' c n&ir lucruri "anale ;sau' &i mai rau' inepii- &i c respectivul l dispreuie&te/. - .omportamental ; ncercarea de a compensa discrepana perceput ntre per!ormana proprie &i expectanele celorlali (Dl. @op alege s scurte e argumentaia sa' !iindc el crede c ceilali o gsesc plictisitoare sau proast+ se "8l"8ie mai des+ evit contactul vi ual direct/. - <i ic ; o stare de activare !i iologic ridicat (Dl. @op simte c se ro&e&te excesiv' c inima i "ate cu mult putere' i tremur m8inile &i glasul' palmele i transpir' i se !ace grea/. 0ceste simptome ale anxietii au in!luen asupra repre entrii mentale a sinelui v ut de audien (Hcu toii vd c nu m descurc' c tremur' m "8l"8i' c ceva nu-i n regul cu mine4/ &i asupra indicatorilor externi ai evalurilor negative. @ersoana se concentrea excesiv pe aceste sen aii corporale' despre care crede c sunt percepute 3#

aproape la !el de acut &i de ctre ceilali ; aceste sen aii negative dau &i valoarea perceput per!ormanei. ,omportamentele evitative Gn rol important n anxietatea social l 9oac comportamentele sau strategiile de evitare. 6e poate o"serva c persoana !uncionea n !uncie de ni&te ipote e' ni&te asumpii pe care le !ace cu privire la sine &i la ceilali. 0ceste ipote e determin persoana s evite implicarea n situaii sociale. Datorit !aptului c evit situaiile sociale' n care aceste ipote e ar putea !i supuse testului realitii' nu exist un !eed-"acD o"iectiv cu privire la veridicitatea lor. Niindc pre!er s evite situaiile stresante' persoana respectiv nu poate &ti dac ipote ele' scenariile pe care le construie&te (de ex. Hm voi simi ngro itor la petrecere' !iindc nu voi &ti cum s m port' iar ceilali vor avea o prere proast despre mine4/ sunt valide sau nu. % alt !orm de comportament evitativ este cutarea suportului unei persoane apropiate. 5n ca ul D-lui. @op' soia ; el pomene&te !aptul c atunci c8nd e cu soia nu devine anxios. % examinare mai detaliat a artat !aptul c de c8te ori tre"uia s mearg ntr-un loc pu"lic &i s interacione e cu ali oameni' ncerca s programe e ast!el lucrurile nc8t soia lui s poat !i &i ea pre ent. 0st!el evita s !ac !a singur situaiei pro"lematice' cut8nd spri9inul altcuiva. Comportamentele de evitare au ca e!ect o scdere a anxietii pe termen scurt' ns a0ut la meninerea asumpliilor i teoriilor de adaptative.

3E

6e poate o"serva ast!el c @ersoana intr n situaia de interaciune social cu ideea c va !i evaluat39udecat de ceiali- exist a&adar o audien perceput. @ersoana are o teorie despre standardele audienei precum &i o repre"entarea mental a sinelui v"ut de audien% &i un H!ilm4 al evenimentelor (anumite expectane negative/' care !ac ca persoana s se concentre"e mai ales semnalele care pot fi interpretate negativ &i s perceap o discrepan ntre ce a&tept ceilali &i ce e n stare s dea' lucru care !ace ca nivelul de anxietate s creasc $i simptomele asociate s se agrave"e, ceea ce' n consecin' determin o modi!icare a repre"entarrii mentale a sinelui v"ut de audien &i a discrepanei respective. @rin comportamente evitative individul menine asumpiile &i ipote ele care provoac strile de discon!ort &i anxietate.

3.3. Intervenii cognitiv-comportamentale n anxietatea social Intervenia psi,ologic n anxietatea social se axea pe: - tehnici de relaxare i control al respiraiei pentru controlul simptomelor anxietii' - modificarea (restructurarea cognitiv elementelor c,eie din modelul pre entat anterior ; de ex. repre entarea mental a sinelui v ut de audien% - contracararea pattern!ului de comportamente evitative &i expunerea la situaii anxiogene (situaii anxiogene P situaii care provoac anxietate crescut/ - antrenarea abilitilor sociale &i de comunicare pentru a cre&te Hper!ormana4 n interaciunile sociale (&i sentimentul de controla"ilitate ; adic sentimentul c persoana e capa"il s pre ic exact &i s controle e situaia /. )valuarea cognitiv-comportamental 7valuarea se !ace con!orm principiilor &i cu a9utorul metodelor descrise n modulul 2' H$e,nici de evaluare psi,ologic 4. 0spectele relevante sunt: intensitatea dorinei de evitare a situaiilor sociale' strategiile de evitare de voltate' distresul emoional trit n situaiile sociale' nivelul a"ilitilor sociale pe care le are clientul' descrierea detaliat (!recven' intensitate' durat' laten/ a simptomelor !i iologice' cognitive &i comportamentale n situaiile anxiogene' descrierea situaiilor care sunt evitate de client (1Ce v-ai dori s !acei &i nu puteiL4/.

3:

6pre exemplu' pentru identificarea stimulilor care activea situaia fobic putem !olosi automonitori area. @rin automonitori are se identi!ic situaiile care produc anxietate &i intensitatea anxietii pentru !iecare situaie. @utem ast!el s sta"ilim !recvena situaiilor' durata lor' latena &i intensitatea+ monitori area este e!icient at8t pentru a putea identi!ica c8t mai speci!ic situaiile care generea anxietate c8t &i pentru a putea reali a o ierar,ie a lor. Gn exemplu despre cum poate s arate o !i& de automonitori are putei o"serva n ta"elul de mai 9os.
Data3ora *2.*3.*<' ora 1> *E.*3.*<' ora 1*.3* Intensitatea acestor Ce mi s-a prut c g8ndesc ceilali idei despre mine (*-1**/ Cu prietenii la 16unt un incapa"il' nu sunt n stare 1Ce tip ciudat. 2u vede c are :* o petrecere s port o conversaie interesant4 pro"lemeL4 EB 6ituaia Cogniia (ce g8nd v-a venit n minte/ Jedin servici 16unt un plictisitorK @ro"a"il ca la spun prostii !iindc &e!ul se uita ncruntat peste ni&te ,8rtii4 1Ceilali m privesc cu dispre.4 HCe c,estii "anale pre int sta.4 HCe t8mpenii susine. 7 incompetent.4 1Ce este n neregul cu elL4 1$ipul sta nu se poate controla4 >* un B* B* 1** 1**

+odaliti de intervenie cognitiv-comportamental 6e !ace apel la te,nicile care v sunt !amiliare din cadrul modulului 1 H$e,nici &i a"iliti n consiliere psi,ologic4 Identificarea amorselor ce produc reacia socio!fobic &i educarea clientului. Identi!icarea cau elor care produc reacia socio-!o"ic este important deoarece asupra lor se va concentra o parte a interveniei. Ideea c mani!estrile pe care le are sunt date de o cau endogen' necontrola"il (cu alte cuvinte' c ceva nu e n regul cu el/ ridic prima pro"lem de re olvat n demersul de consiliere. I se explic clientului interdependena care apare ntre situaie' cogniiile &i evalurile pe care le !ace &i mani!estrile de anxietate &i discon!ort. Ideea care tre"uie transmis este c !elul n care el g8nde&te ntr-o anumit situaie provoac reaciile sale+ nu e vor"a despre o reacie endogen' provocat nemi9locit de apariia situaiei. I se explic pe larg mecanismul de producere &i meninere a anxietii n ast!el de situaii' identi!ic8ndu-se cau ele care duc la mani!estrile care l deran9ea su"liniindu-se c exist metode de a controla at8t aceste cau e c8t &i e!ectele lor. I se explic !aptul c exist posi"ilitatea de a controla situaiile de acest gen (se pot discuta de exemplu oca iile n care a !cut !a cu succes unor situaii similare' &i se poate identi!ica !elul n care a reu&it s !ac !a acestor situaii/. @e de alt parte' clientul tre"uie s ai" expectane realiste vis-a-vis de re ultatele terapiei. Gnii clieni se pot a&tepta s nu se mai simt deloc anxio&i' n nici o situaie social. Clientul tre"uie in!ormat c de&i este !oarte probabil o ameliorare sensibil a strii sale% o remisie complet a tuturor simptomelor% n toate situaiile este puin probabil . .a urma urmelor un anumit nivel de anxietate' n unele situaii sociale este normal &i de a&teptat. Identificarea i modificarea convingerilor de"adaptative ; restructurare cognitiv. Convingerile dis!uncionale care apar n anxietatea social pot lua di!erite !orme: 1$re"uie s !ii interesant pentru a !ace conversaie cu cineva.4' 1Ceilali vor o"serva c sunt anxios.4' 1%amenii nu m vor place dup ce vor o"serva c sunt anxios.4' 1Celorlali nu le !ace plcere

3>

s !ie cu mine.4 .a "a a lor stau anumite convingeri iraionale' pe care le-am pomenit mai sus' &i anume: - 1Dac cineva nu arat !aptul c m place' nseamn c i sunt antipatic.4 - 1Dac nu m place toat lumea' nseamn c sunt !r valoare. $oat lumea tre"uie s m plac.4 - 1Dac cei din 9ur vor o"serva c sunt anxios' m vor respinge4+ 1%amenii se uit la mine ca s m comptimeasc4+ 16unt ne"un &i se vede4. Modalitile de identi!icare &i modi!icare a acestor convingeri sunt descrise n modulul 1 (H$e,nici de intervenie cognitiv-comportamental4/: H-l. Pop' .red c mi-e team s nu trebuiasc s rspund la vreo ntrebare. .onsilierul' .e v provoac teama n legtur cu rspunsul la o ntrebare. P' -e cte ori rspund la o ntrebare sau la mai multe% am impresia c ceilali m privesc cu dispre% sau cu nemulumire. .' .e anume din ce fac ei v d aceas impresie= P' Pi arat foarte plictisii% se uit pe perei. Sau m privesc direct% fr nici o mimic. .' <ac asta numai cnd vorbii dvs.= P' .um adic= .' !tunci cnd vorbete altcineva au alt fel de atitudine= /ar aceast atitudine se sc,imb atunci cnd vorbii dvs.= P' Cu am stat s observ asta. !cum cnd m gndesc% nu cred c se sc,imb. !dic sunt destul de... neentu iati n ma0oritatea edinelor. .' !sta indiferent de cine vorbete= P' -epinde... dac le vorbete eful direct% devin ceva mai aleri... dar cred c altfel e indiferent de cine vorbete. .' !adar privirea lor pierdut% sau mimica >fix)% neexpresiv% 6sau care% n orice ca % exprim o plictiseal politicoas: apare i atunci cnd vorbesc alii% i nu dumneavoastr= P' -a% acuma c m gndesc% da. .' Ii ce conclu ie putem trage de aici= P' .red c sunt plictisii de edin% nu neaprat de ceea ce spun eu. /ndiferent cine vorbete sunt plictisii. .' Bntocmai.) #educerea comportamentelor de siguran. % parte important n cadrul interveniei l constituie reducerea comportamentelor evitative. 0ceste comportamente au un rol !oarte important n meninerea pro"lemei' deoarece mpiedic !ormarea unor alte modaliti de rspuns' mai adaptative. Clientul are anumite ipote e' !ace anumite predicii cu privire la comportamentul su &i al altora n situaiile sociale' cu privire la gradul de di!icultate n relaionarea interpersonal' la nivelul de anxietate pe care l-ar resimi' etc. 0ceste predicii nu a9ung niciodat s !ie testate' deoarece acest lucru l-ar putea !ace doar anga98ndu-se n situaii sociale' pe care le evit. Identi!icarea comportamentelor evitative se poate !ace printr-o serie de metode (ve i Modulul 2' H7valuare psi,ologic4/' ca de exemplu interviul' automonitori area sau experimentul comportmanetal. Dup identi!icarea comportamentelor de siguran se poate trece la

3B

construirea unor modaliti de reducere a lor. % metod de reducere a comportamentelor de siguran este sta"ilirea unor modaliti o"iective de o!erire a !eed-"acD-ului despre comportamentul clientului n situaiile pro"lematice. 0st!el de mi9loace o"iective pot !i: prerea altor persoane despre !elul n care se comport clientul' nregistrri video' sta"ilirea anterioar a unei liste cu indici o"iectivi ai per!ormanei' care apoi s !ie doar "i!ai. % dat sta"ilite modalitile de o!erire a unui !eed-"acD o"iectiv se trece la experimente comportamentale. Clientul este pus n anumite situaii ; s vor"easc cu o persoan necunoscut pe strad' s cear relaii la tele!on' s poarte o scurt discuie cu un vecin' etc. 6e discut apoi di!erena dintre per!ormana pe care o anticipa clientul &i per!ormana pe care o arat criteriile o"iective dinainte sta"ilite. 6e discut &i tririle &i sen aiile clientului n momentul executrii comportamentului &i se compar cu per!ormana o"iectiv. Ideea pe care clientul e "ine s o desprind este c sen aiile &i tririle proprii nu sunt sursa de validare a persoanei. Ceilali nu l 9udec n con!ormitate cu sen aiile interioare !iindc ei nu au acces la sen aii% ci numai la performaneE De pe urma acestui mod de lucru poate "ene!icia &i restructurarea cognitiv' !iindc modi!ic asumpiile clientului. $xpunerea gradat 7xpunerea gradat presupune implicarea clientului n situaii de interaciune social ntr-o serie de pa&i de la situaii n care are control maxim (vor"itul la tele!on ; clientul poate s ntrerup oric8nd legtura/ p8n la situaii n care nu are control aproape deloc (o petrecere de ex./. 7ste indicat ca situaiile s le lum din viaa clientului. 7xpunerea poate s !ie una in vitro (mediu arti!icial ; de ex. prin 9oc de rol/ sau' mult mai e!icient' in vivo (mediu real/. @entru expunerea in vivo tre"uie acordat atenie gradrii expunerii. Dup reali area ierar,i rii situaiilor anxiogene (prin automonitori are/ se sta"ile&te planul de expunere gradual. 6e porne&te de la situaiile mai puin di!icile &i se a9unge la cele care provoac cea mai mare anxietate. $re"uie clar sta"ilii parametrii expunerii: cu cineL va interaciona clientul+ ceL comportament (sau comportamente/ vor !i implicate+ c8ndL va avea loc expunerea+ undeL se va petrece &i pentru c8t timpL De exemplu' scopul interveniei este s-l a9ute pe client s ai" o conversaia la o petrecere: 1Cine4 ;prieteni' colegi+ 1Ce4 - s vor"easc despre ce au !cut !iecare n ultima vreme+ 1C8nd4 ; s8m"t seara' la ora 2*+ 1Gnde4 ; casa prietenilor+ 1@entru c8t timp4 ; 1* minute+ 0poi se trece la cre&terea treptat a perioadelor de expunere (de la 1* la 1#' la 2* de min' etc./ &i a momentelor din i n care are loc' la diversi!icarea persoanelor cu care interacionea (nu doar colegi &i prieteni' ci &i persoane pe care le cunoa&te puin/' la diversi!icarea locurilor n care se reali ea expunerea (casa prietenilor -V servici -V local pu"lic -V pe strada' etc./ 7xemple de sarcini de expunere: a/ pentru un client pentru care auto"usul este o situaie anxiogen ; clientul s stea n staia de auto"us c8teva minute p8n scade nivelul de anxietate (n acest timp clientul reali ea exerciiile de respiraie sau de relaxare adecvate situaiei/' clientul urc n <*

auto"us &i merge o staie !r s vor"easc cu nimeni' merge 2'3 staii' clientul urc n auto"us &i st pe un scaun l8ng o alt persoan' ulterior s cear unei persoane s !ac sc,im" de locuri !r s dea nici o explicaie' s !ac un compliment unei persoane necunoscute din auto"us etc. "/ pentru o persoan cu di!iculti de comunicare n pu"lic - s vor"easc 3* de sec. cu o persoan de la petrecere' s vor"esc 1 min. n !aa unui grup de prieteni' s vor"esc 2 min. n !aa unor persoane necunoscute de la o petrecere. 6arcinile de expunere se reali ea n !uncie de gravitatea simptomelor clientului &i se reali ea numai dup ce acesta a nvat exerciiile de respiraie &i relaxare. %esensibili"area progresiv 5n cadrul interveniei cognitiv-comportamentale poate !i !olosit &i desensi"ili area porgresiv' mai ales atunci c8nd intensitatea simptomelor este !oarte mare (n unele ca uri' la nceputul interveniei/. Desensi"ili area progresiv urmea pa&ii descri&i n cadrul acestui modul (ve i HNo"ia speci!ic4- Modaliti de intervenie cognitiv-comportamental4/. $xperimentul comportamental Gn experiment comportamental const n a !ace ceva ce p8n acum a !ost evitat &i a nota gradul de anxietate resimit (ex. * ; 1**/. 0re avanta9ul c se pot evalua separat anxietatea anticipatorie' anxietatea n timpul exerciiului &i durata total a simptomelor. =om da un exemplu de experiment comportamental n intervenia n ca ul !o"iei sociale: clientul are o vi iune !oarte negativ asupra propriilor a"iliti sociale' &i a capacitii sale de a se relaiona cu ceilali' n cele mai simple situaii ; H2u pot nici mcar s ntre" pe cineva c8t e ceasulK4. @entru a testa validitata acesor a!irmaii' se pune n parctic comportamentul n cau . Clientul va ie&i pe ,ol &i va ntre"a o persoan c8t e ceasul. Desigur' nu se trece direct la experimentul comportamental' imediat ce clientul !ace a!irmaia respectiv. Consilierul discut anumite aspecte legate de tendina de a !ace interpretri exagerat de negative' i explic clientului motivul pentru care se !ace experimentul comportamental' etc. %e"voltarea abilitilor sociale 0 avea anxietate social nu nseamn n mod o"ligatoriu c nu are a"iliti sociale. Ca urmare antrenarea a"ilitilor sociale' n lipsa restructurrii cognitive &i a contracarrii comportamentelor evitative' nu va da re ultatele scontate. 0cest antrenament este potrivit mai ales la persoanele care au ntr-adevr pro"leme de comunicare &i relaionare social. 6e poate reali a: prin modelarea comportamentelor sociale' nvarea re olvrii pro"lemelor aprute n situaii reale ; de ex. cum s rspund unei critici' cum s comunice asertiv' cum s iniie e o conversaie cu o persoan necunoscut' cum s reali e e o pre entare n pu"lic' cum s !ac o cerere' cum s-&i exprime de apro"area cum s dea un rspuns la o replic rutcioas' cum s interprete e privirea unui trector' s !ie asertiv' s discute cu o persoan necunoscut. @e l8ng nsu&irea propriu- is a a"ilitilor de relaionare social' acest antrenament are meritul de a cre&te sentimentul de contolabilitate n situaiile sociale. <1

Tehnici de intervenie la nivel biologic & tehnici de relaxare i control al respiraiei @entru ca expunerea gradat sau desensi"ili area progresiv s ai" e!ectul dorit' apariia stimului anxiogen tre"uie asociat cu scderea nivelului de anxietate. Metodele pentru controlul nivelului de anxietate pot !i te,nicile de relaxare &i control al respiraiei. Dintre te,nicile de relaxare' cele mai !olosite sunt relaxarea progresiv Saco"son' &i relaxare aplicat. $e,nicile de relaxare pot !i repetate de ctre client acas' !olosind o nregistrare cu instruciunile' ns !iecare te,nic nou de relaxare tre"uie inial exersat n cadrul unei &edine de consiliere. $e,nicile de relaxare nu vor !i de mare a9utor dac nu pot !i aplicate rapid. Ca urmare' clientul tre"uie Heducat4 cu privire la primele semne ale anxietii' pentru a aplica' atunci c8nd acestea apar' te,nica de relaxare. 7xerciiile de relaxare tre"uie s ai" ca scop o relaxare c8t mai rapid (care s ia din ce n ce mai puin timp/' &i n situaiile cele mai variate ; ntins pe pat' n picioare' n timp ce duce o plas cu cumprturi' &i n general' &i continu activitatea o"i&nuit. @entru controlul respiraiei se !olose&te aceea&i metod ca &i n ca ul !o"iei &i atacului de panic.

<2

4. Intervenii cognitiv comportamentale n fobii

Jn tnr de F@ de ani% re ident la medicin solicit consiliere pentru c are dificulti la locul de munc. !ceste dificulti sunt descrise de client ca o stare de ru general i o team intens cnd vede snge sau alte obiecte pe care le asocia cu sngele 6pansamente% tampoane de vat etc.:. Problema i afectea relaiile cu pacienii la locul de munc ceea ce este foarte neplcut pentru client. .lientul i reamintete c are aceste reacii de team i stare de ru de civa ani de cnd sunt mai frecvente interaciunile lui cu mediul spitalicesc. /i dorete foarte mult s i re olve problema pentru c nu vrea s i sc,imbe locul de munc. 4.1. #escriere clinic No"ia este o !ric excesiv &i persistent !a de un o"iect sau situaie care nu este n mod o"iectiv periculoas. 0ceast team re ult ntr-o dorin puternic de a evita situaia care provoac reacia !o"ic' cu toate c pacienii privesc adesea acest lucru drept iraional. 7xist trei tipuri de !o"ii: !o"ia simpl' !o"ia social &i agora!o"ia. No"ia simpl este limitat la teama !a de un tip de un o"iect sau situaie (teama de "or' <*tema de c8ini' de alte animale de a merge cu li!tul' de nlimi' etc./+ este o team de adaptativ' !iindc inter!erea adesea cu activitile cotidiene. No"iile speci!ice se mpart n c8teva mari tipuri &i anume !o"ii !a de: (1/ animale' (2/ mediu (de ex. nlimi' !urtuni' ap/' (3/ rnire' s8nge &i in9ecii &i (</ !o"ii situaionale (de ex. !rica de "or' de li!t' de spaii nc,ise/ 6imptomele pe care le provoac !o"ia sunt de trei tipuri ; !i iologice' comportamentale &i su"iective. Simptomele fi iologice includ: ritm accelerat al pulsului' transpiraie' tremur' respiraie rapid' tensiune muscular &i3sau sl"iciune' su!ocare3lipsa oxigenului' grea. Gneori pot !i asociate cu atacuri de panic. Jn pattern diferit apare n ca ul fobiei fa de snge sau rnire% unde apare o scdere brusc a ritmului cardiac% ceea ce poate duce la lein. Ka nivel comportamental' !o"ia se mani!est mai ales prin Hparali are4 (a !i pe moment incapa"il de vreo mi&care/ sau evitare rapid. Simptomele subiective % tre"uie deduse din relatrile ver"ale ale clientului. 7moiile care pot s apar includ team' ru&ine' 9en &i !urie. 5n !uncie de natura !o"iei' cogniiile pot s !ie di!erite (HC,estia aia putea s m omoareK4 HCeilali sunt at8t de negli9eni4' H0m s le&inK4/ ns cogniiile iraionale care n general se regsesc n reaciile !o"ice sunt de tipul H.ucrul sta este a"solut ngro itor4 &i H2u pot s suport lucrul sta a"solut de loc4. #iagnostic #9+ I: - ,riterii diagnostice 0. team ilogic' accentuat &i persistent declan&at de pre ena sau anticiparea pre enei unui o"iect sau situaie speci!ic+ <3

M. contactul cu stimulul !o"ogen provoac aproape invaria"il un rspuns anxios imediat' care poate lua !orma unui atac de panic declan&at sau !avori at de o situaie (situaional/+ C. persoana recunoa&te c !rica sa este exagerat &i ilogic+ situaia !o"ic este evitat sau suportat cu di!icultate. %iagnostic diferenial Tulburarea $ul"urarea de panic cu agora!o"ie No"ia social 6tresul posttraumatic $ul"urarea o"sesivcompulsiv 0nxietatea de separare Ipo,ondria $ul"urri alimentare ("ulimie' anorexie/ 6c,i o!renia &i alte tul"urri psi,otice

Indici de difereniere - 3vitarea unor situaii de teama unui atac de panic 6tulburare de atac de panic cu agorafobie: versus evitarea unor situaii specifice. - &biectul fricii este evaluarea social 6fobie social: versus o situaie sau obiect specific 6fobii simple:. - 3vitarea unor situaii specifice 6fobii specifice: versus evitarea situaiilor anterior asociate cu trauma 6P$S-:. - 3vitarea este asociat cu coninutul obsesiei 6&.-: versus evitarea unor situaii specifice. - 5efu ul de a prsi casa i persoanele apropiate de teama de a nu le pierde 6anxietate de separare: versus refu ul de a te expune la situaii specifice. - Preocupare cu gndul c are o boal grav 6ipo,ondrie: versus preocupare cu gndul c ar putea contacta o boal 6fobie specific:. - 3vitarea alimentelor i aspectelor legate de alimentaie 6tulburri alimentare: versus evitarea unor obiecte specifice 6fobie simpl:. - 3vitarea unor activiti ca rspuns la delir% dar teama nu e perceput ca fiind ne0ustificat i exagerat 6tulburri psi,otice: versus evitarea unor situaii specifice% iar teama este perceput ca fiind exagerat 6fobii simple:.

7pidemiologie 5n populaia general' prevalena este de 1*?-11'3?+ 0proximativ :#?-B*? dintre persoanele cu !o"ii de animale' !enomene naturale sau !orme situaionale de !o"ii sunt !emei+ 0proximativ ##?-:*? dintre persoanele cu team de nlime sunt !emei 0proximativ ##?-:*? dintre persoanele cu !o"ie de s8nge 3 in9ecii 3 rnire sunt !emei.

<<

4.2. +odele cognitiv-comportamentale n fobii 6imptomele provocate de situaiile periculoase pot !i de o"icei mprite n trei categorii ; cognitive' !i iologice &i comportamentale (pentru exemple o"servai !ig.1/. 0st!el de simptome pot s varie e mpreun sau separat. 6pre exemplu' n ca ul n care cineva evit n ultimul moment s !ie lovit de o ma&in' simptomele !ricii ar disprea rapid' &i ar putea s ai" consecine adaptative (atenie mai mare la traversare/. 6imptome similare devin de adaptative c8nd sunt provocate de ceva ce nu este de !apt at8t de periculos. @rin de!iniie' teama !o"ic este disproporionat !a de sursa ei' iar reacii ca evitarea &i atenia mrit sunt nepotrivite. Interaciunea simptome ; < = reacii
+ig, -, Rela.ia si/pto/e 012 reac.ii 1 un /odel al cercului vicios 3n an4ietatea 5o6ic - 7a8ton9 :al;ovs;is9 <ir; = Clar; >-???@

)eclanAator situa.ional

+iBiologice Palpita#ii transpira#ie tre'urat etc

Co/porta/entale )uga parali&area strigat dup$ ajutor etc

:u6iective " putea s$ cad *ngro&itor tea'$, jen$, etc

:i/pto/e

Reac.ii

+iBiologice Palpita#ii etc, epui&are

Co/porta/entale evitare, retragere din di)erite activit$#i

:u6iective Nu pot s$ )ac )a#$/ 0rebuie s$ ies/ *ncredere sc$&ut$, *ngrijorare, )rustrare, tea'$

Nelul n care pacientul reacionea la stimulii pe care i consider periculo&i este !oarte important !iindc aceste reacii pot mpiedica Hstingerea4 simptomelor. Menin pro"lema !iindc prelungesc &i cresc nivelul distresului pe de o parte ' &i !iindc provoac noi simptome

<#

cum ar !i anxietatea anticipatorie sau groa a. 5n multe ca uri' cea mai de adaptativ reacie este evitarea. 5n ca ul !o"iei' stimulul declan&ator (o"iectul !o"iei sau situaia !o"ic' de ex. c8ine' s8nge' "or cu avionul/ este asociat cu cre&terea nivelului de anxietate &i cu anumuite simptome' la nivel !i iologic' comportamental &i su"iectiv. Ca rspuns la aceste simptome ale anxietii apar reaciile pacientului (v. !ig. 1/' care pot !i !actori importani n meninerea tul"urrii. 0cestea vin s du"le e trirea su"iectiv !a de o"iectul !o"iei' s menin &i s complice tul"urarea. .a nivel comportamental apare evitarea' retragerea din situaie' ceea ce menine at8t nivelul anxietii c8t &i &i valoarea anxiogen a declan&atorului' deoarece pacientul nu are oca ia s nvee c situaia sau o"iectul de care se teme nu sunt' de !apt' periculoase (sau nu n msura n care crede el c sunt/. .a nivel subiectiv aceste reacii constau n cogniii i emoii. Cogniiile de adaptative care apar' interpretrile pe care clientul le !ace cu privire la aceste simptome ale anxietii !o"ice' pot !i: HIar&i m apucK4' H% s pierd de tot controlulK (sau minile/4' H$remur &i toat lumea o s o"serveK4' HCeva e !oarte n neregul cu mineK4. 7moiile care pot aprea !i team' ngri9orare' !rustare' ru&ine' etc. $re"uie amintit &i o alt categorie de !actori' care a9ut la meninerea !o"iei' &i anume reaciile i aciuniile celorlali. De multe ori' n special persoanele apropiate pacientului pot !ace pentru el di!erite lucruri' ast!el evit8ndu-se con!runtarea cu situaia sau o"iectul nspim8nttor. 5n etiologia !o"iilor se percepe n mod eronat ca principal cau a !o"iei experiena evenimementului traumatic neo"i&nuit ; cineva care este mu&cat de un c8ine poate de volta o !o"ie !a de c8ini. =or"im aici de de voltarea !o"iei ca urmare a experienei directe ; un pericol real sau o su!erin real au ca re ultat al unui ameninri reale (un alt exemplu: un client care su!er de claustro!o"ie a !ost "locat ntr-un li!t pentru o perioad !oarte lung de timp/. Cu toate c unul dintre mecanismele prin care se poate de volta o !o"ie se con!ormea acestui tipar' lucrurile nu stau ntotdeauna n acest !el. 7xist cel puin nc trei alte modaliti de a de volta o !o"ie' &i anume: trirea unei alarme false ntr-o situaie speci!ic' experiena vicariant a !ricii ; observarea unei alte persoane care trie&te o team !oarte intens' &i transmiterea de informaii ; cineva povestete despre pericolul asociat cu o situaie sau un o"iect. 5n general se consider c !o"iile sunt conduite nvate printr-una dintre modalitile amintite mai sus. Desigur c intervin &i caracteristicile individului. 0numite persoane pot avea o reactivitate mai mare !a de situaiile ostile sau !a de stimulii periculo&i' sau !a de in!ormaia cu valen negativ. 7ste vor"a de anumii parametrii de !uncionare neuro!i iologic care in!luenea !elul n care este prelucrat in!ormaia. 0ceste caracteristici sunt determinate genetic &i pot !i transmise ereditar. 7ste pro"a"il ca aceast tendin s repre inte un rspuns adaptativ al rasei umane (&i nu numai/ la un mediu ostil ; atunci c8nd pericolele erau de cele mai multe ori imediate' proximale &i letale' este posi"il s se !i de voltat capacitatea de a seleciona &i prelucra preponderent stimulii cu potenial amenintor. Cu toate aceste' tendina aceasta este nespeci!ic ; ea nu se re!er n mod special la o anumit categorie de stimuli (de ex. &erpi/. 2u se poate vor"i de o team de insecte mo&tenit genetic. Ceea ce se mo&tene&te este modul de prelucrare

<E

pre!erenial al in!ormaiei despre stimuli periculo&i (care pot !i pien9eni' c8ini' li!turi/. 6peci!icitatea !o"iei este Hnvat4 ; adic !o"ia de pien9eni se de volt n timp datorit experienei directe sau vicariante cu pien9enii' a unei alarme !alse sau a transmiterii de in!ormaii despre &erpi; pe !ondul de Hpregtire4 mo&tenit genetic.

4.3. Intervenia cognitiv comportamental n fobii Intervenia n !o"ii se axea pe: tehnici de relaxare i control al respiraiei pentru controlul simptomelor anxietii+ contracararea pattern!ului de comportamente evitative &i expunerea gradat la situaii anxiogene (situaii anxiogene P situaii care provoac anxietate crescut/+ modificarea cogniiilor de"adaptative cu privire la simptomele anxietii (de ex. H2u pot s m controle niciodat n situaii din acestea.4' H@recis o s nne"unesc de totK4' H$oat lumea m prive&te cu dispre.4 H$oat lumea o"serv cum m comport4H6imt c am s morK4/+ e vor"a de cogniii cu privire la incontrola"ilitatea simptomelor anxietii &i cu privire la teama !o"ic' preocuprile despre starea de sntate !i ic &i mental (perceput n momentele di!icile ca !iind precar/. )valuarea cognitiv-comportamental 7valuarea se !ace con!orm principiilor &i cu a9utorul metodelor descrise n modului 2 H$e,nici de evaluare psi,ologic 4. 7a are ca scop: determinarea precis a naturii !o"iei - Consilierul !ace evaluarea sistematic a simptomelor fi"iologice, comportamentale i cognitive, i a reaciilor fa de ele . 0cest lucru se poate !ace prin interviu' prin !i&e de automonitori are sau prin experimente comportamentale. - 'trategii de evitare folosite de client. Deoarece este !oarte pro"a"il ca cea mai mare parte a interveniei s !ie repre entat de expunerea gradat' este nevoie de in!ormaii detaliate n legtur cu acest aspect. 6pre exemplu' o persoan cu claustro!o"ie va !i ntre"at dac pentru nivelul de anxietate resimit contea pre ena sau a"sena unei !erestre la o ca"in de du&. In!ormaiile o"inute sunt importante pentru construirea unui plan de expunere gradat (v. mai 9os/. 0cest lucru devine evident c8nd lum n considerare !aptul c' la un nivel de anali super!icial' !o"ii similare pot da na&tere la strategii evitative di!erite ; o persoan cu !o"ie de pien9eni nu cur niciodat dulapurile3o alt persoan cu aceea&i !o"ie cur cu deose"it gri9 dulapurile. - (actori de meninere. @e l8ng comportmentele de evitare care' de o"icei' 9oac rolul principal' se mai pot identi!ica &i ali !actori de meninere. 0st!el' !actorii cognitivi ; de exemplu convingeri privitoare la pericolul repre entat de stimulul !o"ic' ndoieli cu privire la tratament sau la propria a"ilitate de a urma tratamentul; pot 9uca un rol important. Gn alt aspect care tre"uie luat n considerare este pre ena3a"sena unor alte tul"urari care cer sau nu atenie' tul"urrile asociate (ex. anxietate generali at sau depresie/. - )odaliti de adaptare existente. $re"uie avut n vedere care sunt metodele de coping a !olosite de client n trecut' deoarece unele dintre ele (de ex. distragerea ateniei prin rutinele cotidiene pentru a nu mai rumina asupra

<:

pro"lemei/ pot !i ncorporate n planul de tratament' iar altele pot avea e!ecte negative asupra tratamentului. De exemplu' ncercri sporadice e&uate' de a !ace !a situaiilor di!icile' pot duce la re erve !a de e!iciena tratamentului ; situaie n care tre"uie discutate posi"ilele motive ale e&ecului (ca de ex. exerciii insu!iciente' neregulate/. %efinirea scopurilor interveniei* Cu toate c scopul general al terapiei n ca ul !o"iilor este evident' este recomanda"il s se discute scopurile speci!ice pentru !iecare client ; acestea nu vor corespunde ntotdeauna cu cele ale consilierului. 6pre exemplu' clientul poate avea expectane nerealiste ; o persoan care are !o"ie de c8ini se poate a&tepta ca n urma interveniei s nu mai simt team n pre ena lor. Desigur' un anumit nivel de anxietate !a de c8ini este normal n anumite situaii ("a c,iar adaptativ/' &i deci poate !i mai util s se sta"ileasc scopuri n !uncie de teama pe care o resimte ma9oritatea oamenilor !a de c8ini. % alt di!eren care poate aprea este accentul pe care clientul sau terapeutul l pun pe un anumit scop. % persoan cu agora!o"ie poate considera c este mai important pentru ea s poat merge la cumprturi mpreun cu un prieten+ consilierul poate considera c este mai important s gseasc ncrederea n sine necesar pentru a merge nensoit la cumprturi. @unerea de acord a scopurilor este necesar pentru un ca anga9amentul clientului n terapie s !ie c8t mai puternic.

+odaliti de intervenie cognitiv-comportamental Identificarea $i modificarea convingerilor dezadaptative 0numite aspecte de !uncionare cognitiv pot avea in!luen asupra tratamentului !o"iilor. =or"im aici de "iasri care a!ectea trecutul' "iasri care a!ectea pre entul' &i "iasri care a!ectea viitorul. Miasrile sunt distorsiuni sistematice n procesarea in!ormaiilor. Miasrile ne !ac mai sensi"ili la anumite categorii de in!ormaie &i mai puin sensi"ili la altele. De exemplu o persoan cu !o"ie de pien9eni va !i n mod implicit mult mai atent la orice stimul vi ual sau tactil care poate semnala pre ena unui pian9en. In!ormaiile cu caracter am"iguu (o scam care se mi&c pe parc,et din cau a curentului' spre exemplu/ mai nt8i vor !i n interpretate implicit n con!ormitate cu "iasarea care !ace ca persoana respectiv s !ie ,ipervigilent (n acest ca punctul mi&ctor de pe parc,et poate nsemna pentru ea' c8teva momente' un pian9en/. Miasrile pot s &i ngreune e sau s "loc,e e procesarea anumitor categorii de in!ormaie. 5n ca ul tul"urrilor de anxietate spre exemplu' experienele po itive din trecut sunt mai greu de reamintit dec8t cele negative (persoanele cu claustro!o"ie &i vor aminti mai degra" starea neplcut pe care au trit-o ntr-o ncpere mai mic dec8t !aptul c n alte circumstane n acea ncpere s-au simit "ine/. +iasri fa de experiena anterioar. 0m discutat mai sus !aptul c in!ormaiile negative pot !i prelucrate pre!erenial' mai ales n ca ul persoanelor cu tul"urri de anxietate. @e l8ng acest aspect' in!ormaiile cu valen po itiv pot !i !oarte u&or ignorate. Comportamentele Hnormale4 pot !i cu u&urin ignorate tocmai !iindc sunt normale. C8nd o persoan reu&e&te s !ac un anumit lucru !r s mai !ie a!ectat de !o"ie' nu se mai g8nde&te la respectiva aciune at8t de mult' ia lucrurile ca !iind de

<>

la sine nelese. 0cest mod de a g8ndi menine perspectiva H!ocali at pe pro"lem4' &i reduce sentimentul de reu&it care aduce ncredere &i speran. Consilierul poate s a9ute modi!icarea perspectivei clientului pun8nd ntre"ri explicite n legtur cu succesele acestuia (H= putei g8ndi la o situaie n care ai !cut !a acestei pro"lemeL4 HCu ce oca ie ai reu&it s nu !ii a!ectat de pro"lema aceastaL4/' &i apoi prin concentrarea asupra aspectelor po itive ale evenimentelor respective. % alt modalitate de a aduce n atenia clientului experienele po itive este de a-l ruga s le scrie pe o ,8rtie. +iasri fa de situaiile din pre"ent. 6unt dou tipuri de "iasri care a!ectea experiena curent: ,ipervigielena &i interpretarea eronat. )ipervigilena ; persoanele cu anxietate sesi ea mai u&or potenialul periculos al unor stimuli. 5n ca ul !o"iei acest lucru se aplic mai ales o"iectului !o"iei. % persoan cu !o"ie de piene9eni va o"serva mult mai u&or un pian9en sau o p8n de pian9en. @ersoanele cu tem de "or vor o"serva imediat n iare &tirile cu privire la pro"lemele avioanelor' accidente' condiii meteo ne!avora"ile nt8lnite de piloi. 0ceast ,ipervigilen este contraproductiv &i menine simptomele. Gneori poate s !ie redus de exerciiile de expunere' alteori poate !i !olosit distragerea ateniei sau exerciiile de relaxare. Interpretarea eronat ; personalele anxioase tind s interprete e evenimentele &i evenimentele ca !iind amenintoare' mai ales dac e vor"a de situaii am"igue. 0ceast "iasare se aplic at8t situaiilor &i stimulilor externi' c8t &i celor interni. Gn exemplu este acela al unei persoane cu claustro!o"ie' care' ntr-un li!t' simte c nu are aer &i devine panicat la g8ndul c se va su!oca. 5n asemenea situaii consilierul tre"uie mai nt8i s identi!ice aceste interpretri' &i s le contracare e prin sugerarea unor explicaii alternative mai plau i"ile. 5n ca ul persoanei cu claustor!o"ie simptomele !i ice puteau !i accentuate de ,iperventilaie' ale crei e!ecte teraputul le explic clientului. 7xplicaiile alternative gsite pot !i testate n timpul exerciiilor de expunere' printr-un experiment comportamental sau o"serv8nd cu atenie ce se nt8mpl urmtoarea dat c8nd apar simptomele. 7ste important ca !iecare client s gseasc propriile explicaii alternative la interpretrile de adaptative' cu toate c la nceput consilierul va tre"ui s !ac' pro"a"il' destul de des sugestii. +iasri fa de evenimentele viitoare. 0nxietatea are de asemenea ca e!ect "iasarea prediciilor clienilor. 0ceste "iasri privesc dou aspecte: pro"a"ilitatea ca Hceva ru4 s se nt8mple &i gravitatea evenimentului respectiv. De exemplu' unui claustro!o" nu doar c i se pare c se va "loca li!tul' ci este convins c nu va !i nimeni care s-l repare cu orele' poate c,iar mai mult. 0ceast "iasare se poate extinde &i asupra terapiei ; nu doar c va !i dureros sau neplcut' nici nu va a9uta. Din nou aceast "iasare pote !i testat doar dac a !ost identi!icat &i pus n termenii clientului. 7xpunerea este o metod "un de a testa asemenea predicii ; tre"uie !cut comparaia ntre predicia clientului &i experiena din timpul expunerii. 0st!el se reali ea o sc,im"are at8t la nivel cognitiv c8t &i la nivel comportamental (H2u numai c am luat n m8n un pian9n' dar nici nu a nceput s alerge pe mine - &i am reu&it s nu strig. De !apt parc el voia s !ug de mine.4/. )ducarea clientului % component !oarte important a consilierii este &i aceea de educare a clientului. 7ducarea clientului ncepe din prima nt8lnire &i se re!er n special la dou aspecte ; procesul terapiei (de ex. normali area expectanelor clintului' relaia cu terapeutul/ &i natura !o"iei (mecanismele implicate' !undamentarea metodelor terapeutice/.

<B

7ducarea are ca scop sc,im"area cogniiilor de adaptative. 6pre exemplu' prin educarea pacientului cu privire la relaia dintre simptomele anxietii &i reacia la acestea' putem sc,im"a o serie de convingeri de adaptative (de ex. convingerea c simptomele !i iologice semnalea o iminent cdere nervoas sau !i ic de proporii' pe care o resemni!icm' ca !iind re ultatul anxietii' care pote !i controlat/. Gn alt exemplu este educarea pacientului cu privire la natura &i rolul comportamentelor de evitare n meninerea !o"iei. )xpunerea gradat Metoda care !ormea nucleul tare al terapiei n ca ul !o"iilor speci!ice este expunerea gradat. 7a se "a ea pe !aptul c !o"ia este o conduit nvat (asocierea dintre un anumit stimul &i rspunsul anxios/ &i c pentru a o vindeca este necesar nvarea unor comportamente alternative adaptative (asocierea stimulului cu un rspuns caracteri at de un grad mai redus de anxietate/. 5nvarea rspunsurilor adaptative' ca orice nvare se !ace treptat &i sistematic. @entru a !i e!icient expunerea tre"uie s !ie gradat' regulat &i sarcinile de expunere tre"uie clar specificate Ierarhiile de activiti .ista de situaii pe care clientul le evit' ordonat n !uncie de di!icultatea lor perceput sau de gradul de anxietate pe care-l provoac va g,ida expunerea. 0ceast list este alctuit de client &i de consilier. Mai nt8i se !ace o list a tuturor situaiilor evitate' !r ca acestea s !ie puse ntr-o anumit ordine. 0poi' pentru !iecare situaie se d o not de la * la 1* (sau de la * la 1**/ n !uncie de gradul de anxietate pe care-l provoac (sau de gradul n care clientul ar ncerca s evite acea situaie/. 5n mod practic poate aprea situaia c8nd exist doar itemi cu Hnote4 mici (#-1*/ &i !oarte mari (B*-1**/. 5n acest ca ar putea !i mai u&or pentru client &i consilier s Hconstruiasc4 situaii care s corespund pa&ilor intermediari (2* ; <* ; E*/. 0cest lucru se poate reali a ntre"8nd' spre exemplu: H= putei g8ndi la o situaie care ar !i cam de E*L4 iar apoi HCe ar trans!orma situaia asta ntr-una cu un scor de #*L4 HDar de :*L4. #eguli ale expunerii gradate @rim sarcin aleas pentru exerciii tre"uie s !ie destul de u&oar pentru ca pacientul s o a"orde e ns ndea9uns de di!icil nc8t s provoace anxietate. Sarcinile care nu produc anxietate nu a0ut terapia ' deoarece nu produc situaii de nvare (nu se pot trage conclu ii ca ; HDe&i mi-a !ost team' am ru&it s !ac ceea ce mi-am propus' &i acum mi este mai puin tem.4/. Niecare repetare tre"uie prelungit p8n n momentul n care anxietatea ncepe s scad. 7xerciiile vor !i cu at8t mai e!iciente cu c8t timpul dintre ele este mai scurt &i numrul de repetiii mai mare. Niecare sarcin tre"uie repetat !recvent &i regulat' p8n n momentul n care provoac puin anxietate (sau nu provoac anxietate deloc/. Dup ce sarcina provoac puin anxietate se poate trece la urmtoarea sarcin de pe list. 6pre exemplu' o persoan cu !o"ie de pien9eni' ar putea ncepe cu sarcina de a lua contact cu un stimul care i provoac team' ns este o team tolera"il (vederea unui pian9n #*

mic mort' nc,is ntr-un "orcan/. 0r privi pian9nul' l-ar examina cu atenie' p8n c8nd anxietatea ar ncepe s scad. 7xerciiul s-ar repeta p8n provoac puin anxietate sau nu provoac anxietate deloc. 0poi s-ar trece la sarcini mai di!icile cum ar !i manipularea unui pian9en mort' sau examinarea unui pian9n viu nc,is n "orcan. % variant a acestei te,nici este tehnica modelrii' n care su"iectul este expus la stimulul !o"ic gradat &i indirect' o"serv8nd involuntar comportamentul terapeutului (de a"ordare gradat/ !a de stimulul !o"ic. @acientul urmea &i imit comportamentul gradat al terapeutului !a de stimulul !o"ic. #esensibilizarea progresiv 5n anumite ca uri' ca de exemplu !rica de "or sau !rica de tunete' este di!icil de o"inut situaia de care persoana se teme' sau este di!icil de o"inut o gradaie progresiv pentru a putea !ace exerciiile de expunere. % alt situaie di!icil pre int &i clienii cu !o"ie extrem de intens' &i care tre"uie' pentru ncepu' a"ordai di!erit. 5n ast!el de ca uri se !olose&te te,nica desensi"ili rii progresive care const n urmtoarele etape: 1/ Dup identi!icarea stimulului anxiogen este alctuit lista ierar,i at ce conine aproximativ 1#-2* de situaii anxiogene de intensitate cresctoare(de la * la 1**/. Di!erena dintre dou gradaii consecutive ale listei tre"uie s !ie de aproximativ # puncte. 2/ Clientul este nvat o te,nic de relaxare (de ex. relaxare progresiv Saco"son/ 3/ I se pre int clientului pe !ondul de relaxare prima situaie de pe list' n c8t mai mare detaliu (H6untei n scara "locului. .umina e aprins. Deocamdat u&a li!tului nu se vede. 5ncepei s mergei nspre li!t. =edei u&a li!tului. 7ste gri. G&a li!tului este nc,is.4 7tc./ Dac nu apare reacie anxioas la prima situaie de pe list se trece la urmtoarea situaie. </ @re entrile primei situaii se repet p8n n momentul n care imaginea evocat nu produce o reacie anxioas. #/ 6e trece la urmtorul item de pe list' &i se procedea al !el ca &i pentru primul. )xperimentul comportamental Gn experiment comportamental const n a !ace ceva ce p8n acum a !ost evitat &i a nota gradul de anxietate resimit (ex. * ; 1**/. 0re avanta9ul c se pot evalua separat anxietatea anticipatorie' anxietatea n timpul exerciiului &i durata total a simptomelor. 7xperimentele comportamentale se pot !olosi: - pentru msurarea gradului de anxietate provocat de o situaie speci!ic+ experimentele comportamentale sunt !oarte !olositoare mai ales atunci c8nd evitarea este at8t de puternic nc8t clientul tre"uie s g,iceasc c8t de mare ar !i gradul de anxietate. - pentru a o"ine in!ormaii pe care clientul poate s nu le !i comunicat sau i sunt necunoscute (tendina de a respira prea des &i ad8nc este un exemplu/+ - pentru testarea anumitor credine de adaptative ale clientului (H5mi va !i din ce n ce mai team' p8n c8nd nu voi mai putea' voi nne"uni sau voi !ace un in!arct.4 ; exprimentul comportamental i arat clientului !aptul c dup ce a9unge la un maxim' anxietatea ncepe s scad/+ - pentru sta"ilirea punctului de pornire a expunerii gradate (n cadrul ierar,iei/.

#1

pentru cre&terea ncrederii n metoda expunerii+ deoarece experimentul comportamental este o situaie de expunere' nivelul de anxietate poate s ating maximum &i apoi s scad' dovedind ast!el clientului validitatea metodei

>e4nici de relaxare $i control al respiraiei % pro"lem care poate s apar n ca ul expunerii gradate sau3&i a desensi"ili rii progresive este sensi"ili area (cre&terea sensi"ilitii !a de stimulul !o"ic/. 0tunci c8nd expunerea nu este nsoit de o reducere a nivelului de anxietate ; datorit !aptului c expunerea nu este destul de ndelungat' sau nu este controlat n mod optim - se poate o"ine e!ectul invers expunerii' sensi"ili area ; clientul devine &i mai sensi"il la stimulul !o"ic. @entru a evita Hevadare4 din sarcin a clientului' situaia de expunere tre"uie controlat cu gri9' iar clientul tre"uie s !ie "ine pregtit n legtur cu lucrurile pe care le va tri n cadrul unui exerciiu de expunere (de ex.' iniial' discon!ortul cre&te' atinge un maxim' dup care ncepe s scad/. 0ctivare !i iologic

Bn ca ul fobiei fa de snge sau rniri exist un pattern atipic al simptomelor ' n cadrul cruia cre&terea iniial a ritmului cardiac &i a tensiunii arteriale este urmat de o cdere "rusc a acestora' &i adesea de le&in. 5n acest ca ' activarea !i iologic ; mu&c,ii "raelor' ai picioarelor' cei ai trunc,iului sunt ncordai' nu relaxai ; va preveni aceast scdere "rusc (&i deci &i le&inul/. Clientului tre"uie s i se explice motivul pentru care se simte ca &i cum ar le&ina (sau c,iar le&in/' iar te,nica ca pe o metod de adaptare care poate !i aplicat rapid &i u&or n orice situaie. Mai nt8i clientul nva' prin modelare &i exerciii' s-&i ncoarde grupele mari de mu&c,ia ale corpului pentru 1*-1# sec. o dat' pentru a se Hntoarce4 la o stare Hnormal4' nu la una de relaxare (cum ar !i ca ul n cadrul exerciiilor de relaxare' unde de la starea de ncordare se a9unge la starea de relaxare/. 0poi se trece la expunerea progresiv a cleintului la stimuli care ar determina reacii din ce n ce mai puternice' pentru a putea s identi!ice primele semne ale scderii tensiunii li ritmului cardiac' &i pentru a putea s aplice ativarea !i iologic rapid. $e,nici de relaxare

@entru ca expunerea gradat sau desensi"ili area progresiv s ai" e!ectul dorit' apariia stimulului anxiogen tre"uie asociat cu scderea nivelului de anxietate. Metodele pentru controlul nivelului de anxietate pot !i te,nicile de relaxare &i control al respiraiei. Dintre te,nicile de relaxare' cele mai !olosite sunt relaxarea progresiv Saco"son' &i relaxarea aplicat. $e,nicile de relaxare pot !i repetate de ctre client acas' !olosind o nregistrare cu instruciunile' ns !iecare te,nic nou de relaxare tre"uie inial exersat n cadrul unei &edine de consiliere. $e,nicile de relaxare nu vor !i de mare a9utor dac nu pot !i aplicate rapid. Ca urmare' clientul tre"uie Heducat4 cu privire la primele semne ale anxietii' pentru a putea aplica' atunci c8nd acestea apar' te,nica de relaxare. 7xerciiile de relaxare tre"uie s ai" ca scop o relaxare c8t mai rapid (care s ia din ce n ce mai puin timp/' &i n situaiile cele mai variate ; ntins pe pat' n picioare' n timp ce duce o plas cu cumprturi' &i n general' &i continu activitatea o"i&nuit.

#2

)iperventilaia &i controlul respiraiei

5i este explicat clientului relaia care exist ntre simptomele !i iologice ale anxietii &i tendina de a respira prea ad8nc &i prea rapid n situaiile anxiogene. @ercepia unei ameninri provoac tema' care se traduce la nivel !i iologic prin activarea sistemului nervos vegetativ. 5n particular' apare o cre&terea ritmului respiraiei' &i tendina de a inspira &i expira mai ad8nc.
#eclan$ator -en&a#ii proprioceptive 12nduri catastro)ice -itua#ii asociate anterior cu reac#ia )obic$

#ercep.ia unei a/enin.ri preBente sau i/inente Tea/

Interpretarea catastro5al a senBa.iilor

:ti/ularea siste/ului nervos vegetativ 7iperventila.ie

&ncercarea de a creAte rit/ul respirator,

:enBa.ii 5iBiologice

)i5icult.i 3n respira.iei

0st!el cantitatea de dioxid de car"on eliminat cre&te !oarte mult &i concentraia acestuia n s8nge scade simitor. 2ivelul sc ut al dioxidului de car"on intensi!ic o serie de simptome !i iologice cum ar !i sen aia clientului c rm8ne !r aer' sau ameeala. 0&adar' ,iperventilaia ca rspuns la sen aia de team duce la o exacer"are a sen aiilor proprioceptive. Interpretarea acestei intensi!icri n mod Hcatastro!ic4 ; ca semn al unui colaps !i ic iminent duce la intensi!icarea pericolului perceput. 6e creea ast!el un cerc vicios' n care teama determin pacientul s se ,iperventile e' ,iperventilaia intensi!ic simptomele !i iologice' care intensi!ic sentimentul pericolului' care din nou' cre&te sen aia de team. 7xplicarea acestui mecanism' atri"uirea corect a intensi!icrii sen aiilor !i iologice' ,iperventilaiei' precum &i deprinderea unor modaliti de control al ,iperventilaiei pot a9uta clientul n aceast situaie. @entru a controla ritmul respiraiei' clientul este nvat mai nt8i s recunoasc primele semne ale ,iperventilaiei' iar apoi urmtorul exerciiu:

#3

H0tunci c8nd devenii con&tient(/ de primele semne ale anxietii' oprii-v din ceea ce !acei &i a&e ai-v sau spri9inii-v de ceva. Dac n acel moment conducei ma&ina' parcai ntr-un loc sigur. 1. Winei-v respiraia &i numrai p8n la # (nu inspirai ad8nc nainte/. 2. 0tunci c8nd a9ungei la #' expirai &i spunei-v ;HOelaxea -te4;' ntr-o manier calm &i lini&titoare. 3. Inspirai &i expirai pe nas ntr-un ciclu de E-> secunde ; inspirai timp de 3< secunde' expirai timp de 3-< secunde. =ei inspira-expira ast!el de c8te 1* ori pe minut. 6punei-v HOelaxea -te4 de c8te ori expirai. <. .a s!8r&itul unui minut (a 1* cicluri inspiraie-expiraie/ inei-v din nou respiraia timp de # secunde' apoi continuai s respirai !olosind acela&i ritm de E-> secunde pentru un ciclu. #. Continuai s respirai ast!el p8n c8nd toate simptomele ,iperventilaiei au disprut. 7ste important s exersai acest exerciiu p8n c8nd devine u&or de !olosit de !iecare dat c8nd v simii anxios.4

#<

. Intervenia cognitiv-comportamental n tulburarea de 9tres %ost->raumatic


1-e cnd mi s-a ntmplat toat c,estia asta cu violul% nu tiu% parc nu mai sunt eu. $ot ce mi amintesc este c mergeam acas prin parc i cineva m-a lovitL Ii dup asta a fost totul aa de oribil c nu pot nici s m gndesc la ce s-a ntmplat. -ar uite c au trecut de0a 9 luni de cndL de cndL tiiL am trecut prin asta. Ii mi se ntmpl ca aa% dintr-o dat s mi vin n minte imagini groa nice% pe care ncerc s le alung. !m momente cnd parc ar fi din nou momentul acela i m simt nea0utorat% c triesc din nou spaima i durerea% ca i cum mi s-ar ntmpla acum. ! vrea parc s plng% dar nu reuesc% pentru c m simt aa% blocat. !sta mi se ntmpl i iua% i noaptea% cnd am comaruri groa nice. Cu mai merg acum singur% mereu am pe cineva alturi i evit aproape orice loc i olat i cu copaci. -ar tot m simt nea0utorat i expus.) 6/oana% 2" ani% victima unui viol:.

.1. #escriere clinic 0cest exemplu este al unei persoane care a de voltat o tul"urare de stres post-traumatic ($6@$/ n urma unui viol. 0ceast tul"urare apare la unele persoane care au trecut prin evenimente care pot !i traumatice (viol' a"u !i ic' accidente grave' "oli terminale' etc./ &i se caracteri ea n primul r8nd prin retrierea evenimentului traumatic. 5n ca ul Ioanei' care a !ost victim a unui viol' reapar: amintiri intrusive' nelini&titoare ale evenimentului (experiena violului/' flas4bac?-uri (Ioana are impresia c evenimentul se nt8mpl din nou atunci c8nd este n stare de veg,e/' co$maruri (evenimentul sau imagini legate de experiena traumatic a violului se repet n stare de somn/' reacii emoionale $i fizice exagerate declan&ate de stimuli (locuri' cuvinte' persoane' etc./ care aduc n minte evenimentul traumatic (ex. palpitaii &i transpiraie excesiv atunci c8nd se apropie de parcuri/. De asemenea' Ioana evit activiti (ex. activiti pe care tre"uie s la !ac singur/' locuri (ex. parcuri &i locuri mpdurite/' emoii (ex. emoii legate de stimulri sexuale/' g8nduri (ex. g8nduri legate de experiena violului/' persoane sau subiecte de discuie pe care persoana le relaioneaz cu evenimentul traumatic al violului. 5ntr-un alt ca de $6@$' Dan a !ost victim a unui accident de ma&in' &i' pe l8ng retrirea evenimentului (imagini intru ive cu ma&ina care se rstoarn' persoanele din ma&in rnite' !las"acD-uri cu mama lui care geme de durere' co&maruri cum c este prins n ma&in &i nu poate ie&i/' apare evitarea oricror cltorii cu ma&ina &i o i olare de cei apropiai (datorat sentimentului de vin &i auto"lamare legate de accident/. De asemenea mai apare pierderea interesului pentru diferite activiti cotidiene (s ias cu prietenii' s se plim"e prin ora&/ &i un sentiment de ndeprtare $i deta$are de ceilali (Dan se simte neneles de cei apropiai' dup experiena accidentului/. 5n am"ele ca uri apar di!iculti de somn' irita"ilitate &i dificulti de concentrare n sarcini. 5n ca ul lui Dan apar &i accese de furie atunci c8nd se con!runt cu situaii potenial con!lictuale. 0lte simptome ale $6@$ pot !i: #isocierea+ #epersonalizare: deta&are de sine nsu&i &i de mediul ncon9urtor+ #erealizare: sentiment puternic cum c totul (sine &i lume/ este ireal+ 0mne ie disociativ: incapacitatea de reamintire a unor elemente speci!ice legate de situaia traumatic (acest simptom apare n ca ul Ioanei' care nu-I aminte&te anumite aspecte ale experienei violului/. ##

EEE $SP$ este diferit de ma0oritatea tulburrilor de anxietate deoarece informaii despre etiologia tulburrii 6expunerea la situaia traumatic: sunt incluse n criteriile de diagnostic. $re"uie menionat ns c o serie de studii (Davidson &i Noa' 1BB2+ Mre-in &i )olmes' 2**3/ arat c reacia su"iectiv a unei persoane (percepia ameninrii vieii' violen !i ic' !ric !oarte puternic' sentiment de nea9utorare/ la un eveniment este mai important dec8t evenimentul n sine. 0st!el' nu ar !i necesar o intensitate extrem negativ a evenimentului' ci numai o percepie su"iectiv extrem negativ a acestuia pentru a se de volta stres posttraumatic. 7xemple de evenimente traumatice (Xessler' 6onnega' Mromet' )ug,es' 2elson 1BB#/ care pot duce la $6@$:
$ipuri de evenimente 0ccidente grave De astre naturale 7xemple accidente de ma&in' de avion accidente n medii industriale inundaii cutremure !urtuni !oarte puternice atac !i ic n9ung,ieri ameninri cu arma 9a!uri implicarea activ pe c8mpul de lupt incest viol viol tentativ de viol "ti arsuri provocate sau accidentale n!ometare rpiri luri de ostatici atac terorist tortur ncarcerare pri onierat n situaii de r "oi martori la un accident !oarte puternic martori la scene !oarte violente martori la moartea "rusc &i nea&teptat a unor persoane apropiate

0tacuri criminale 0ctiviti militare extreme 0"u sexual n copilrie 0"u sexual 0"u !i ic sau negli9en a copiilor

.uare de ostatici35ncarcerare3$ortur

Martori la evenimente traumatice

Gn lucru !oarte important de menionat este !aptul c nu toate persoanele care sunt expuse la situaii traumatice vor de volta $6@$ sau orice alt tip de tul"urare psi,ic. Imediat dup traum' o cdere a nivelului de !uncionare psi,o-social (ex. dup moartea "rusc a unei persoane apropiate pot aprea amintiri intru ive legate de eveniment' co&maruri' !las,"acD-uri' evitare/ este normal. Dar' ma9oritatea oamenilor reu&esc s intregre e ast!el de evenimente n contextul vieii lor !r a avea nevoie de a9utorul unui specialist. 6e disting mai multe tipuri de reacie la traum. Dup cderea iniial a nivelului de !uncionare psi,ologic' unele persoane revin la nivelul de !uncionare dinaintea traumei. 0lii rm8n la un nivel redus de !uncionare &i apare o pro"a"ilitate mare de a de volta $6@$ (ve i criteriile de diagnostic ale $6@$/. % a treia categorie sunt persoanele care' dup ce au trecut printr-o situaie traumatic' dep&ind !a a de cdere iniial' a9ung la un nivel de !uncionare psi,ic superior celui dinaintea traumei. 0&adar' nu ntotdeauna este necesar intervenia pentru $6@$ dup trirea unei traume. #E

0daptarea la o situaie extrem' potenial traumatic' durea o perioad de timp. Nactorii de vulnera"ilitate pentru de voltarea de $6@$ sunt discutai mai 9os. -iagnostic diferenial pentru $SP$ De aceea' nu putem diagnostica $6@$' dec8t dac mani!estrile3simptomele descrise mai sus se menin o perioad mai ndelungat de timp' ast!el c:
Dac durata simptomelor este de Mai puin de 1 lun 0tunci diagnosticul este @reci ri 0ceste simptome pot aprea ca e!ect imediat al expunerii la stresori puternici &i pot !i limitate &i tran itorii. De&i nu putem pune un diagnostic de $6@$' totu&i' pre ena unor simptome !oarte puternice n perioda imediat urmtoare expunerii la un eveniment traumatic' repre int un !actor de risc pentru de voltarea ulterioar a $6@$. $ratamentul terapeutic activ &i intens a !a ei acute a $6@$ contri"uie la reducerea riscului (care n mod normal este !oarte mare/ de de voltare a $6@$ cronic. 6imptomatologia de voltat pe termen lung necesit un tratament mai intens &i de mai lung durat. 5n aceast !a exist o pro"a"ilitate mai mare de de voltare a unor tul"urri asociate (comor"ide/.

9tres acut /nu >9%>0

5ntre 1-3 luni 3 luni sau mai mult

>9%> acut

>9%> cronic

,lte tulburri cu care se face diagnostic diferenial sunt*


Tulburarea cu care se face diagnostic diferenial >ulburare de adaptare 9tresul acut posttraumatic >ulburarea obsesiv-compulsiv />1,0 ,specte care trebuie urmrite c-nd se face diagnosticul diferenial stresorul constituie o situaie extrem de via .n T'PT, fa de stresorul care poate avea orice severitate .n tulburrile de adaptare simptomele se instalea" .n primele patru sptm-ni dup evenimentul traumatic i dispar .n decurs de o lun (stres acut posttraumatic fa de simptome ce persist mai mult de o lun .n T'PT g-ndurile intru"ive sunt experieniate ca fiind inadecvate (T/0 (ex. 1Peste tot sunt microbi.2 fa de g-ndurile intru"ive asociate cu o traum i resimite ca fireti, normale dat fiind situaia de traum, .n T'PT (dup un accident grav de main 1/ric-nd mi se poate .nt-mpla ceva ru2 . situaii .n care exist un beneficiu extern (financiar sau de alt natur

9imulare

Cele mai !recvente tul"urri care apar n comor"iditate cu $6@$:


$ul"urri asociate cu $6@$ 0"u sau dependen de su"stane Depresie ma9or

#:

0tac de panic cu sau !r agora!o"ie 0nxietate generali at 2evro o"sesiv - compulsiv No"ie social

)pidemiologia evenimentelor traumatice @revalena pe parcursul vieii a $6@$ este de 11? la !emei &i E? la "r"ai (Mreslau &i cola".' 1BB1/' pe grupa de v8rst ntre 1# &i #< ani. Xessler &i cola". (1BB3/ au artat c #*? din "r"aii c,estionai &i E*? dintre !emei spun c au expereniat cel puin un eveniment traumatic pe parcursul vieii lor. Di!erenele de gen n prevalena $6@$ sunt discutate (Xessler &i cola".'1BB3/ n termeni de interaciune ntre expunerea la situaii traumatice' tipul de traume &i vulnera"ilitatea pentru a de volta tul"urarea o dat ce s-a reali at expunerea la situaie. 5n timp ce "r"aii sunt expu&i n proporie mai mare la evenimente potenial traumatice' !emeile sunt expuse mai !recvent la traume asociate cu un risc mai mare de de voltare a $6@$. % dat expuse la o traum !emeile de volt mai !recvent $6@$ dec8t "r"aii' indi!erent de tipul traumei. @revalena evenimentelor traumatice este mult mai mare &i de aceea simpla expunere la situaia traumatic nu explic n mod complet de voltarea $6@$. .2. +odele explicative ale tulburrii de stres posttraumatic $ul"urarea de stres post-traumatic a nceput s !ie studiat mai extensiv din anii Y>*' o dat cu introducerea sa in D6M. Modelele explicative cognitive ale $6@$ sunt legate de prelucrarea situaiei traumatice &i de caracteristicile memoriei legate de evenimentul traumatic (!las,"acDuri' retrirea evenimentului ca 1aici &i acum4/. De asemenea' se iau n considerare &i !actorii poteniali care indic vulnera"ilitate spre de voltarea de $6@$ dup expunerea la evenimente extreme: - experiene anterioare ale persoanei (expunerea anterioar la situaii traumatice' mediul general de via al persoanei/+ - convingeri ale persoanei (se va detalia acest aspect mai 9os/+ - modaliti de adaptare utili ate curent de persoan (ex. reacii cotidiene de evitare a con!runtrii cu situaii potenial di!icile/+ - reeaua de suport social a persoanei (relaii cu !amilia' insta"ilitate n !amilie' raporturi a!ective cu cei apropiai' relaii intime/+ - a"iliti cogntive reduse (unele studii arat c persoanele cu a"iliti cognitive mai reduse au di!iculti n construirea unor mecanisme de adaptare la traum &i integrare a acesteia n contextul vieii' utili 8nd predominant mecanisme de evitare cu e!icien numai pe termen scurt ; Mre-in &i )olmes' 2**3/. @entru a ela"ora un plan de evaluare &i intervenie psi,ologic e!icient se porne&te de la modele explicative ale tul"urrii' modele care ncearc s explice pe de o parte de ce anumite persoane de volt $6@$ dup expunerea la situaii traumatice &i altele nu. @e de alt parte' aceste modele explicative ncearc s evidenie e mecanismele care generea anumite simptome (ex. amintirile intru ive/ &i modul de derulare al acestor simptome. =om descrie n continuare dou modele explicative ale $6@$' modele care sunt susinute de numeroase studii #>

de specialitate: modelul reelelor de !ric (Noa &i cola".' 1BB3' 1BBB' 2**1/ &i modelul cognitiv al $6@$ (7,lers &i ClarD' 2**1/.

+odelul reelelor de fric 6<oa i colab.% 2AA": Noa &i cola". (1B>B/ au ela"orat un modelul reelelor de fric (1!ear net-orD model4/' con!orm cruia elementul care distinge $6@$ de alte tul"urri de anxietate este !apul c evenimentul traumatic are o semni!icaie !oarte puternic &i anulea convingerile anterioare legate de securitate &i siguran personal. Gn eveniment traumatic determin o repre entare n memorie care di!er de repre entarea unor evenimente cotidiene. De exemplu' cineva care a !ost agresat !i ic pe o alee lturalnic va !orma asocieri puternice ntre aleea lturalnic' sentimentul de !ric &i reaciile comportamentale &i !i iologice din momentul agresiunii. 0ceste asocieri sunt multe mai puternice dec8t alte asocieri din situaii cotidiene cu valoare po itiv sau neutr. 6e construie&te de aceea o a&a numit 1reea de !ric4' n cadrul creia elementele mai sus menionate sunt noduri legate ntre ele. 7ste su!icient s se active e un singur element pentru ca ntrega reea s !ie pus n !unciune. De exemplu' este su!icient ca persoana s se a!le pe o alee lturalnic pentru ca toate mani!estrile emoionale (spaim' vin/' cognitive (1Mi se nt8mpl ceva ori"il.4/' comportamentale (ipete' !ug/ &i !i iologice (palpitaii' transpuraie excesiv/ s se active e. 6e !ormea ast!el' prin asociere' o reea de !ric n memorie ntre stimulii pre eni n momentul agresiunii (mirosuri' imagini' sunete/ &i emoii' cogniii &i comportamente ale persoanei. 0st!el' atunci c8nd persoana la intra din nou pe acea alee va deveni ,iper-vigilent (simptomele de activare excesiv ale $6@$/' se vor activa amintirile intru ive legate de evenimentul traumatic (retrirea evenimentului/ &i care msur de control al acestora persoana va ncerca s evite locul' anumite g8nduri &i emoii (componenta evitativ a $6@$/. Noa &i cola". (1BBB/ sugerea c aceste reele de !ric se pot activa la un nivel de stimulare destul de redus' ca de exemplu la resimirea unui miros legat de traum (ex. mirosul de as!alt/. @ersoana va prelucra ast!el n mod prioritar in!ormaiile legate de situaia traumatic ' acest lucru determin8nd particularitile de construire ale memoriei legate de traum (selectivitate negativ' imagini intru ive' !las,"acD-uri/. 0tenia este centrat pe acei stimuli care sunt ar putea nseamna o ameninare' cum ar !i gomote "ru&te' anumite mirosuri' anumite situaii (ex. s mergi singur pe strad seara/. Gn !actor de vulnera"ilitate la de voltarea de $6@$ sunt convingerile rigide pe care le are persoana nainte de expunerea la situaia traumatic (Noa &i Oiggs' 1BB3/. 0st!el de convingeri pot !i: - pe de o parte convingeri rigide po itive despre sine &i lume (ex. 1Mie nu mi se poate nt8mpla nimic ru.4+ 1.umea este un loc sigur &i predicti"il.4 - siguran+ 1@ot s controle tot ce mi se nt8mpl.4 - competen/ care sunt contra ise de evenimentul traumatic+ - pe de alt parte convingeri rigide negative despre sine &i lume (ex. 12u sunt "un de nimic.4 ; incompeten+ 1.umea este un loc nesigur &i periculos.4 ; pericol iminent/ care sunt con!irmate de evenimentul traumatic.

#B

Gn alt !actor de vulnera"ilitate pentru de voltarea de $6@$ dup expunerea la evenimente traumatice sunt evalurile date reaciilor comportamentale' emoionale &i !i iologice din momentul traumei &i post-traum. 0ceste evaluri pot s accentue e percepiile de incompeten personal. De exemplu' victima unui viol poate evalua incapacitatea de a ipa n momentul violului ca un semn de vin proprie pentru ce i s-a nt8mplat. 7valuarea dat de ea poate exacer"a ulterior simptomele' datorit construirii unor mecanisme evitative complexe &i greu de dep&it (ex. evitare cognitiv ; nu vrea s se mai g8ndeasc deloc la ceea ce s-a nt8mplat sau de voltarea unor g8nduri o"sesive legate de vina pentru viol/. +odelul cognitiv al $SP$ 63,lers i .lar2% 2AAA: Modelul cognitiv al $6@$ ela"orat de 7,lers &i ClarD (2***/ se centrea n 9urul ideii c persoanele care de volt $6@$ prelucrea situaia traumatic ca o ameninare n pre ent' susinut de g8nduri (1%ricine mi poate !ace ru.4/ &i imagini (n ca ul unei persoane care a !ost violat' imagini din timpul violului/ intru ive' retrirea evenimentului ca &i cum s-ar nt8mpla aici &i acum' emoii negative puternice (oroare' team/. @ersoana poate de volta o serie de strategii pentru controlul ameninrii &i al simptomelor' care pot !i mai mult sau mai puin adaptative. De exemplu' victima unui accident grav de ma&in poate de volta o serie de comportamente prin care evit activ sau pasiv apropierea de ma&ini (merge numai pe 9os prin locuri n care nu circul multe ma&ini' evit s cltoreasc/. Modelul este pre entat sc,ematic mai 9os &i tre"uie reinut !aptul c acest model poate !i utili at n procesul de !ormulare a ca ului &i selecie a te,nicilor de intervenie n cadrul planului de intervenie.

E*

Modelul cognitiv al $6@$ (7,lers &i ClarD' 2***/ ,aracteristicile ale situaiei traumatice

A
$xperiene anterioare ale persoanei 0onvingeri ale persoanei Modaliti de adaptare utili ate curent de persoan #eeaua de suport social a persoanei %relucrarea cognitiv n timpul situaiei traumatice

,aracteristicile memoriei legate de traum


6timuli contextuali decla&atori

)valuarea negativ a traumei $i a sec4elelor acesteia

*meninare n prezent F8nduri &i imagini intrusive 6imptome care indic un nivel ridicat de activare 7moii puternice

9trategii pentru controlul ameninrii $i al simptomelor

@egend2 In!luenea Determin 5mpiedic modi!icri n

E1

.3. Intervenii cognitiv-comportamentale n tulburarea de stres posttraumatic

#.3.1. 9tructura intervenei cognitiv-comportamental n >9%> 6e disting urmtoarele etape de intervenie' cu speci!icare c numrul de &edine alocat pentru !iecare etap depinde de caracteristicile ca ului &i c aceste etape sunt complementare (ex. evaluarea cognitiv-comportamental este un proces iterativ' dup cum s-a discutat n Modulul 2/: .3.1.1. )valuarea cognitiv-comportamental 7valuarea cognitiv-comportamental repre int "a a pentru sta"ilirea planului de intervenie psi,ologic &i g,idea o"iectivele pentru &edinele de consiliere. %"iective: - identi!icarea celor mai di!icile &i mai dureroase momente ale evenimentului traumatic+ - explorarea caraterisiticilor memoriei legate de evenimentul traumatic (amintiri intru ive' !las,"acD-uri' co&maruri' amne ie disociativ/+ - explorarea emoiilor predominante legate de situaia traumatic (vin' ru&ine' tristee' !ric' !urie/+ - anali a convingerilor clientului legate de simptomele pe care le mani!est (1Cred c nne"unesc.4+ 12u vreau s m mai g8ndesc deloc la ceea ce a !ost.4/' legate de viitorul lor (1Ceea ce mi s-a nt8mplat m-a marcat pentru tot restul vieii.4+ 12u o s mai !iu niciodat ca nainte.4/ sau legate de comportamentele celorlali oameni (1Ceilali cred c nu sunt normal.4+ 1Ceilali m nvinovesc.4/. $e,nici utili ate: - interviul de evaluare+ - te,nici de automonitori are &i monitori are+ - alte te,nici de evaluare cognitiv-comportamental' care au !ost discutate detaliat n Modulul 2 ($e,nici de nregistrare a g8ndurilor 3 Surnal' %"servaii 3 monitori are reali at de persoane apropiate/. Interviul de evaluare vi ea o"inerea unor date relevante despre: <actori cognitivi tiatul !irului ("lacD-out/ g8nduri intrusive co&maruri !las,"acD-uri3retrirea evenimentelor amne ie selectiv capacitate redus de concentrare <actori subiectivi dereali are disociere depersonali are sen aii proprioceptive E2

percepia durerii

<actori emoionali dispo iie depresiv reacii emoionale reduse irita"ilitate 3 accese de !urie vin ru&ine <actori comportamentali evitarea unor activiti' persoane' su"iecte de discuie legate de tram pierderea interesului pentru activiti cotidiene i olare <actori fi iologici di!iculti de somn (insomnii' di!iculti de adormire/ ,ipervigilen reacii !i iologice accelerate sau mult reduse ("tile inimii' transpiraie' respiraie' etc./ atunci c8nd au loc con!runtri cu stimuli legai de traum /storia problemei 0nali a situaiei traumatice se poate reali a prin: - identi!icarea comportamentelor de neutrali are a simptomelor (ex. prin reali area de automonitori ri ale modalitilor de neutrali are a g8ndurilor intru ive de tipul 10 !ost numai vina mea.4 la victima unui viol+ se identi!ic comportamente de neutrali are: anga9area compulsiv n activiti de curenie' consumul excesiv de alcool/+ - identi!icarea coninutului &i particularitilor de mani!estare a amintirilor intrusive (ex. se poate reali a prin te,nica 9urnalului sau prin te,nici de expunere la stimuli legai de situaia traumatic/+ - identi!icarea comportamentelor de evitare (evitare pasiv sau3&i activ/+ - relaii semni!icative din trecut sau din pre ent (pentru a identi!ica reeaua de suport existent/+ - anali a experienelor timpurii care au putut in!luena procesarea traumei (ex. a"u uri sexuale n copilrie n ca ul unei persoane care a !ost victima unui viol/. 1bservaia B +onitorizarea 6e poate reali a at8t n cadrul &edinelor de consiliere' c8t &i n a!ara acestora. 6e urmresc caracteristicile comportamentelor de evitare &i de neutrali are a simptomelor' precum &i condiiile n care acestea se mani!est mai intens sau mai redus -ata Situaia .e am fcut .e am simit Ka ce m-am gndit 3fectele situaiei 6.um s-a terminat situaia:

E3

Mai pot !i utili ate n procesul de evaluare: Z Surnalul amintirilor intrusive3!las,"acD-uri [ msurarea !recvenei sau3&i a duratei acestora+ Z 6cale pentru discon!ort' anxietate' depresie. .3.1.2.)ducarea clientului %"iective: - explicarea simptomelor $6@$ care apar ca reacie normal dup expunerea la un eveniment traumatic+ se descriu mecanismele de !uncionare ale memoriei legate de traum (imagini intru ive' rememorare dureroas a traumei' nivel crescut de activare' !las,"acD-uri/+ - integrarea reaciilor persoanei la traum ntr-o sc,em compre,ensi"il' care permite nelegerea unor mani!estri mai 1ciudate4' ca de exemplu sen aia c evenimentul traumatic se petrece din nou' 1aici &i acum4 (explicarea modului de !uncionare al memoriei legate de traum' e!ectul contraintenional/ sau activarea automat a unor detalii legate de traum (imagini' mirosuri' emoii/+ $e,nici utili ate: - experimente comportamentale - c,estionare socratic 7xemplu de comunicare a in!ormaiilor legate de reacii la traum' unei persoane care a !ost victim a unui viol (adaptat dup Muran &i DiFiuseppe' 2**1/: *+anifestrile de stres post-traumatic pot aprea dup ce o persoan a trecut printr-un eveniment foarte dificil% mai ales cum este un viol% care i-a pus n pericol viaa. !ceste manifestri pot s afecte e modul n care i desfori viaa de i cu i i relaiile tale cu ceilali. $e pot influena i atunci cnd retrieti violul% n gndurile tale i n visele tale. S-ar putea s simi adesea nevoia s evii activiti% situaii% emoii i gnduri pe care le legi de experiena violului. S-ar putea s te sperii foarte uor i s fii mereu *n pri )% atunci cnd ve i sau i aminteti de ceva legat de viol. Probabil vei fi speriat i deseori vei plngeD s-ar putea s ai i unele dificulti legate de alimentare i de somn. S-ar putea s simi dureri fi ice sau amoreli n corp% mai ales n acele one unde ai fost lovit i rnit. .,iar dac ncerci s nu te mai gndeti la ceea ce s-a ntmplat% n unele momente vei ncerca s i imagine i ce ai fi putut s faci ca s previi sau s sc,imbi ce i s-a ntmplat. -up violuri% ma0oritatea femeilor se simt degradate% nu mai au ncredere n ele nsele% resimt depresie% ruine% vin% furie. $oate aceste emoii pot aprea la o intensitate foarte mare i adesea simultan. Poi avea stri foarte sc,imbtoare i poi fi cnd speriat% cnd furioas% i aceste stri pot influena modul de relaionare cu ali oameni. -ac persoana care te-a violat a fost cineva pe care l cunoti% atunci ncrederea ta n oameni ar putea fi afectat. Ii dac nu l-ai cunoscut pe cel care te-a violat% s-ar putea s cre i c lumea nu mai este un loc sigur. Bn unele situaii s-ar putea s consideri c dac te i ole i i evii oamenii% atunci vei fi mai n siguran% te vei simi mai prote0at. Bncearc totui s i aminteti c acum% mai mult dect oricnd% ai nevoie de suportul i a0utorul familiei tale i a prietenilor ti.

E<

(iolul este o experien grea% dar nu eti singur% i sunt muli oameni care te pot a0uta. ) .3.1.3.%rocesarea $i integrarea traumei %"iective: - identi!icarea &i evaluarea strategiilor de adaptare pe care persoana le-a construit pentru a !ace !a retririi evenimentului traumatic (evitarea unor locuri sau persoane' ritualuri' etc./+ - restructurarea memoriei legate de traum (ex. n ca ul unei persoane care a !ost victim ntr-un accident de ma&in' se reali ea treptat recuperarea memoriei legat de tram prin derularea complet a evenimentului traumatic' 1retrirea4 evenimentului traumatic/+ - contexuali area experienei traumatice' ast!el nc8t acesta s nu mai !ie perceput ca o ameninare pre ent ; ve i modelul lui 7,lers &i ClarD (ex. trauma ca eveniment care a avut loc n trecut' eveniment nc,eiat' etc./+ - identi!icarea &i modi!icarea unor cogniii &i convingeri de adaptative ale persoanei legate de situaia traumatic' care nu permit integrarea traumei (ex. victima unui a"u !i ic: 10m primit ce am meritat. 0 !ost numai vina mea.4+ supravieuitorul unui accident de ma&in: 12u meritam s triesc. 7u eram cel care tre"uia s moar.4/. $e,nici utili ate: - te,nici de expunere (care sunt detaliate mai 9os/ - te,nici de restructurare cognitiv (discutate mai 9os/ - te,nici de management al anxietii .3.1.4. %revenirea recderilor 0ceast etap de intervenie presupune asimilarea sau per!ecionarea unor a"iliti ale clientului de a !ace !a unor situaii di!icile (ex. la o persoan care a !ost a"u at !ici c' posi"ilitatea unor a"u uri !i ice n viitor/ viitoare. De asemenea' se vi ea &i ntrirea reelei de suport a persoanei' pentru a primi a9utor n situaii critice (ex. implicarea !amiliei n asistarea unei tinere care a !ost violat' n situaia n care se va nt8lni !a n !a cu a"u atorul n cadrul unui proces/. .3.2. >e4nici de intervenie n >9%> $e,nicile de intervenie n $6@$ care urmea a !i pre entate sunt acelea a cror e!icacitate a !ost demonstrat empiric. 0ceste te,nici de intervenie se utili ea complementar' n !uncie de evaluarea cognitiv-comportamental speci!ic clientului &i !ormularea ca ului care a !ost reali at dup caracteristicile acestuia. $e,nicile de intervenie n $@6$ sunt ntotdeauna integrate n planul de intervenie psi,ologic &i e!iciena lor este monitori at permanent prin strategiile de monitori are discutate la modulul 2. >e4nicile de expunere la stimuli sau situaii legate de traum' pe care victima le consider a !i aversive' periculoase' amenintoare. 7xpunerea la ast!el de situaii se reali ea gradual: E#

mai nt8i expunere in vitro (retrirea' rememorarea unor aspecte di!icile ale situaiei traumatice n cadrul &edinelor de consiliere psi,ologic/ &i apoi expunere in vivo (con!runtarea e!ectiv n mediul real de via al clientului cu evenimente sau stimuli legai de traum/. 5n $6@$' metodele de expunere vi ea prelucrarea' acceptarea &i integrarea traumei n contextul istoriei de via a clientului. 6e urmre&te ast!el: con&tienti area n ansam"lu a situaiei traumatice evidenierea caracteristicilor situaiei traumatice sta"ilirea parametrilor memoriei legate de traum (goluri n reamintirea evenimentului' incoeren n structurarea memoriilor legate de traum' emoionalitate intensiv negativ legate de anumite aspecte ale situaiei traumatice' construirea unor mituri legate de situaia traumatic/ identi!icarea mecanismelor de aprare utili are n con!runtarea cu evenimentul traumatic (negare' raionali are' deta&are' evaluare di,otomic' etc./ investigarea semni!icaiilor acordate traumei (ex. trauma ca stigmati are pe via' trauma ca pedeaps divin' trauma ca nenoroc/ identi!icarea modalitilor speci!ice utili ate pentru prelucrarea in!ormaiei legat de traum. 7xpunerea la situaii' evenimente traumatice se reali ea treptat' de la sarcini simple spre sarcini complexe' de la mediul securi ant al &edinelor de consiliere (expunere in vitro/' la mediul complex &i nea&teptat al activitilor cotidiene (expunere in vivo/. 5n prima etap a te,nicilor de expunere se reali ea ierar4izarea acestor situaii anxiogene8 legate de situaia traumatic. Ierar,i area are rol de sta"ilire a sarcinilor de expunere' prin gradarea acestora' de la sarcini mai simple &i cu un grad mai redus de di!icultate' la sarcini mai complexe' pe care clientul le percepe ca !iind !oarte dureroase. -e exemplu% n lucrul cu o persoan care a fost violat ntr-un parc% prin monitori ri succesive se gradea situaiile anxiogene. !ceast persoan are flas,-bac2uri i amintiri intrusive% nelinititoare ale evenimentului n primul rnd cnd intr n parcuri 6atunci intensitatea i durata acestor triri este maxim:% apoi i n grdina proprie i rar cnd intr n florrii. Se reali ea ierar,i area situaiilor care declanea simptomatologia $SP$% i se construiesc sarcinile de expunere conform principiilor menionate mai sus. @entru un client pentru care mersul cu auto"u ul este o situaie anxiogen datorit asocierii cu o situaie traumatic' un accident grav pe care l-a avut n timp ce mergea cu un auto"u ' se pot construi urmtoarele sarcini de expunere gradual: -a sta n staia de auto"us c8teva minute p8na scade nivelul de anxietate (n acest timp clientul reali ea exerciiile de respiraie sau de relaxare adecvate situaiei/+ -clientul urc n auto"us &i merge o staie !r s vor"easc cu nimeni' merge 2' 3 staii+ -clientul urc n auto"us &i st pe un scaun l8ng o alt persoan' ulterior s cear unei persoane s !ac sc,im" de locuri !r s dea nici o explicaie+ -clientul va !ace un compliment unei persoane necunoscute din auto"u .

EE

>e4nici de restructurare cognitiv. 0ceste te,nici a9ut clientul n modi!icarea unor asumpii sau convingeri nerealiste' a unor g8nduri negative' dis!uncionale care duc la emoii dis!uncionale sau la o !uncionare cotidian necorespun toare. De exemplu' victimele unor traume au sentimente nerealiste de vin legate de traum. =ictima unui viol poate avea de exemplu sentimente !oarte puternice de auto-"lamare pentru acest eveniment (g8ndul: 17 numai vina mea c am !ost violat.4/. 6copurile principale ale terapiei cognitive sunt identi!icarea unor g8nduri dis!uncionale ale clientului &i evaluarea adapta"ilitii acestor g8nduri pentru !uncionarea sa cotidian &i adaptarea la situaia traumatic. 0poi' se vi ea modi!icarea lor pentru a cre&te nivelul de adaptativitate cotidian a clientului (restructurare cognitiv/. Identificarea g.ndurilor disfuncionale Identi!icarea g8ndurilor dis!uncionale relaionate cu situaia traumatic este un prim pas n demersul de restructurare cognitiv. Gnele dintre cele mai !recvente g8nduri dis!uncionale care apar n $6@$ sunt: 15ncep s nne"unesc.4 H2u mai am control asupra mea.4 1%rice ru mi se poate nt8mpla de acum nainte.4 17 vina mea tot ce s-a nt8mlat.4 H2u mai reu&esc s !ac nimic "ine.4 H2u voi mai !i niciodat ca toi ceilali.4 Modalitile de identi!icare a g8ndurilor dis!uncionale: a/ discutarea n edina de consiliere psi,ologic a unei experiene emoionale recente &i identi!icarea g8ndurilor care au aprut n momentul tririi acelei experine 1Care a !ost cel mai ngro itor g8nd care i-a trecut prin minte atunciL4+ "/ listarea gndurilor asociate cu diferitele sen aii trite de client - discutarea relaiei dintre sen aie &i interpretarea negativ (catastro!ic/ ; de ex. palpitaii ;1% s !ac in!arct' ceva grav se nt8mpl cu mine.4' respiraie accelerat ; 12u o s mai pot respira' o s su!oc &i o s mor.4' ameeal ; 1% s cad.4' g8nduri negative ; 15mi pierd minileK4 c/ utili area unor te,nici de monitori are a unor g8nduri dis!uncionale identi!icate n &edina de consiliere d/ utili area imageriei sau a 0ocului de rol pentru discutarea unei experiene emoionale provocatoare de rememorarea situaiei traumatice ; c8nd este di!icil identi!icarea g8ndurilor de adaptative se utili ea imageria sau 9ocul de rol pentru !acilitarea identi!icrii lor+ e/ determinarea semnificaiei unei situaii pentru client ; de exemplu' pentru clienta care a !ost violat ntr-un parc' se poate sta"ili 1Ce nseamn pentru tine apropierea de parcuriL4' un rspuns posi"il put8nd !i: 1C8nd m apropiu de parcuri mi se pare ca nu mai sunt n siguran' &i mi se pare c orice mi se poate nt8mpla &i eu nu pot !ace nimic. 4. +odificarea g.ndurilor disfuncionale

E:

@rimul pas n procesul de modi!icare a g8ndurilor dis!uncionale este monitori area acestora. 6e utili ea di!erite modaliti de monitori are' care au !ost discutate anterioar (ve i Modulul 2/. 6e reine !aptul c selecia procedurilor de monitori are se !ace n con!ormitate cu !ormularea ca ului &i planul de intervenie sla"ilit mpreun cu clientul. Grmea apoi modi!icarea g8ndurilor dis!uncionale' care este un proces de durat' ce cuprinde testarea gndurilor disfuncionale prin: -gsirea de argumente pro &i contra pentru o ast!el de g8nduri -testarea progresiv a g8ndurilor dis!uncionale' utili 8ndu-se experimente comportamentale' argumente logice' 9ocuri de rol. De exemplu' n ca ul unui t8nr care a !ost "tut puternic ntr-o sear c8nd se ntorcea acas' unul din g8ndurile dis!uncionale identi!icate este: 10m primit ce am meritat' pentru c nu am !ost n stare s m apr.4. Fsirea de argumente pro i contra la acest g8nd contri"uie la restructurarea cognitiv' deoarece t8nrul a9unge' prin listarea acestor argumente' s con&tienti e e !aptul c a !cut tot ce i sttea n putere ca s se apere. 6e construie&te o cogniie adaptativ de tipul 10m !cut tot ce am putut ca s m apr.4' care !acilitea integrarea &i acceptarea traumei prin o!erirea unui sentiment de control asupra situaiei. Mai menionm' n cadrul te,nicilor de restructurare cognitiv te,nica experimentului comportamental pentru testarea &i apoi restructurarea unei cogniii dis!uncionale. 7xperimentele comportamentale sunt reali ate !ie n cadrul &edinei de consliere' !ie n mediul cotidian al persoanei. De exemplu' victima unui accident grav de ma&in consider c 1$otul n viaa mea e imprediciti"il.4. 6e ela"orea mai multe experimente comportamentale prin care sunt identi!icate aspecte ale !uncionrii sale cotidiene care pot !i predicti"ile (ex. note la &coal n !uncie de cum nva' relaia cu persoana iu"it' relaia cu !amilia/' pentru a permite restructurarea cogniiei dis!uncionale ntr-o cogniie adaptativ de tipul 1Multe lucruri n viaa mea sunt predicti"ile4. >e4nici de management al anxietii. 0ceste te,nici a9ut clientul s do"8ndeasc sau s &i per!ecione e anumite a"iliti de adaptare la situaii stresante. @ot !i utili ate' printre altele: +etode de relaxare: clienii sunt nvai c &i controle e !rica &i anxietatea prin relaxarea sistematic a grupelor musculare principale. +etode de respiraie controlat: clienii sunt nvai te,nici de respiraie a"dominal pentru a reu&i s se relaxe e sau atunci c8nd apare pericolul ,iperventilrii. ?ndire po itiv i dialog interior po itiv' clienii sunt nvai c nlocuiasc gndurile negative' dis!uncionale (ex. H2u voi !i n stare niciodat s !ac nimic.4/ cu g8nduri po itive &i !uncionale (ex. H0m reu&it s !ac lucrul sta o dat' deci pot s-l !ac din nou.4/ atunci c8nd anticipea sau se con!runt e!ectiv cu o situaie stresant. $e,nici de antrenament al asertivitii: clientul este nvat cum s &i exprime opiniile' dorinele sau emoiile n mod corespun tor' !r a-i ataca sau a-i exclude pe ceilali. $e,nici >StopE Cu te mai gndi.): te,nici de distragere a ateniei prin oprirea' Hstoparea4 g8ndurilor ruminative legate de traum (ex. HDac rm8n singur sigur mi se nt8mpl ceva ru.4/ >erapie prin 6oc: metod terapeutic extrem de e!icient n lucrul cu copiii. @rin intermediul 9ocurilor pot !i a"ordate anumite aspecte mai di!icile legate de traum' !acilit8ndu-se ast!el expunerea la' procesarea &i apoi resemni!icare amintirilor traumatice.

E>

!ibliografie2 Mre-in' C. )olmes' 7. (2**3/. @sIc,ological t,eories o! posttraumatic stress disorder' .linical Ps4c,olog4 5evieM' 23' pg. 33B;3:E 7,lers' 0.' U ClarD' D. M. (2***/. 0 cognitive model o! posttraumatic stress disorder. 1e,aviour 5esearc, and $,erap4' 3>' 31B;3<#. Noa' 7. M.' Oiggs' D. 6.' Massie' 7. D.' U \arc o-er' M. (1BB#/. $,e impact o! !ear activation and anger on t,e e!!icacI o! exposure treatment !or posttraumatic stress disorder. 1e,avior $,erap4' 2E' <>:;<BB. Noa' 7. M.' Oiggs' D. 6. (2**1/. Mrie! OecoverI @rogram !or $rauma 6urvivors. GniversitI o! @ennsIlvania. Noa' 7. M.' NesDe' G.' MurdocD' $. M.' Xo aD' M. S.' U McCart,I' @. O. (1BB1/. @rocessing o! t,reat-related in!ormation in rape victims . Hournal of !bnormal Ps4c,olog4' 1**' 1#E;1E2. OesicD' @. 0.' 2is,it,' @.' Aeaver' $. ..' 0stin' M. C.' U Neuer' C. 0. (2**2/. 0 comparison o! cognitive-processing t,erapI -it, prolonged exposure and a -aiting condition !or t,e treatment o! c,ronic posttraumatic stress disorder in !emale rape victims. Hournal of .onsulting and .linical Ps4c,olog4' :*' >E:;>:B. Marlo-' D. ).' U CrasDe' M. F. (1B>B/. +aster4 of 4our anxiet4 and panic. 0l"anI' 2\: FreI-ind. MecD' 0. $.' 7merI' F.' U Freen"erg' O. .. (1B>#/. !nxiet4 disorders and p,obias. 2e\orD: Masic MooDs. 1ec2% !. $.' Ous,' 0. S. 6,a-' M. N and 7merI g. 6"878:. .ognitive t,erap4 for depression. 3ditura. ?uilford. Mro-n' $.0.' %].earI' $.0.' U Marlo-' D.). (2**1/. Fenerali ed anxietI disorder. In D.). Marlo- (7d./' .linical ,andboo2 of ps4c,ological disorders% t,ird edition . 2e\orD: Fuil!ord @ress. ClarD' D. M. (1B>E/. 0 cognitive approac, to panic disorder. 1e,aviour 5esearc, and $,erap4% 2@% <E1-:* ClarD' D. M. (1BB:/. @anic disorder and social p,o"ia. In D. M. ClarD U C. F. Nair"urn (7ds./' Science and practice of cognitive be,aviour t,erap4 (pp. 121-1#3/. 2e- \orD: %x!ord GniversitI @ress. David' D.' )oldevici' I.' 6 amosDo i' 6.' M"an' 0. (1BB> :. Psi,oterapie i ,ipnoterapie cognitiv-comportamental% 7ditura Oisoprint' Clu9-2apoca. Dugas' M. S.' U .adouceur' O. (2***/. $reatment o! F0D: $argeting intolerance o! uncertaintI in t-o tIpes o! -orrI. 1e,avior +odification% 2@' E3#-E#: Dugas' M. S.' U .adouceur' O. (2***/. $reatment o! F0D: $argeting intolerance o! uncertaintI in t-o tIpes o! -orrI. 1e,avior +odification% 2@' E3#-E#: )o-ton &i cola".' (1BBB/. Cognitive Me,aviour $,erapI !or @sIc,iatric @ro"lems. 7ditura: %x!ord GniversitI @ress. .adouceur' O.' Dugas' M. S.' Nreeston' M. ).' .^ger' 7.' Fagnon' N.' U $,i"odeau' 2. (2***/. 7!!icacI o! a cognitive-"e,avioral treatment !or generali ed anxietI disorder: 7valuation in a controlled clinical trial. Hournal of .onsulting and .linical Ps4c,olog4% N9' B#:-BE< Muran' 7.' DiFiuseppe' O. (2**1/. Oape $rauma. 5n Dattilio' N. ' Nreeman' 0 . .ognitive 1e,avioral Strategies in .risis /ntervention' Fuil!ord @ress' 2e- \orD

@apageorgiou' C.' U Aells' 0. (2**</. Depressive Oumination: 2ature' $,eorI' and $ratment. So,n AileI U6ons .td. @ersons' S.M.' Davidson' S.' $ompDins' M. 0..' (2**1/. 7ssential components o! cognitive "e,avior t,erapI !or depression. 7ditura' 0merican @sIc,ological 0ssociation. Aells' 0. (1BBB/ 0 cognitive model o! generalised anxietI disorder. Me,aviour Modi!ication' 23' #2E-###. Aells' 0. (1BBB/ 0 metacognitive model and t,erapI !or generalised anxietI disorder. Clinical @sIc,ologI and @sIc,ot,erapI' 2' >E-B#.

:1